Вирус марбург лечение. Лихорадка Марбург: симптомы и лечение

– острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим филовирусом (марбургским вирусом), протекающее с тяжелым капилляротоксикозом и высокой летальностью. Симптомы геморрагической лихорадки Марбург включают высокую лихорадку, выраженную интоксикацию, тяжелую диарею и рвоту, кожные геморрагии, внутренние кровотечения, поражение печени, сердца, почек, ЦНС. При диагностике учитываются эпидемиологические и клинические данные, результаты лабораторных (вирусологических, серологических, электронно-микроскопических) исследований. Больные с геморрагической лихорадкой Марбург подлежат госпитализации и изоляции; лечение, в основном, симптоматическое; иногда эффективны интерферонотерапия, введение плазмы реконвалесцентов.

Общие сведения

Геморрагическая лихорадка Марбург – природно-очаговая инфекция, характеризующаяся тяжелым интоксикационным и геморрагическим синдромом, поражением печени, ЖКТ, ЦНС и других внутренних органов. Геморрагическая лихорадка Марбург относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций, отличающихся высокой заразностью и летальностью. Первая вспышка заболевания была зарегистрирована в 1967 г. в городах Марбург и Франкфурт, отчего инфекция получила название «Марбургской геморрагической лихорадки», «болезни Марбурга»; также синонимами данной патологии являются «геморрагическая лихорадка Мариди», «болезнь зеленых мартышек» и др. Кроме Германии, случаи геморрагической лихорадки Марбург наблюдались в Сербии, Судане, ЮАР, Кении.

Причины геморрагической лихорадки Марбург

Возбудитель геморрагической лихорадки Марбург (Marburgvirus) относится к семейству филовирусов. Вирионы имеют спиралевидную, червеобразную или округлую форму; длину 665-1200 нм и диаметр 70-80 нм; содержат РНК и липопротеин. Устойчивость вируса во внешней среде средняя. По своей морфологии и свойствам марбургский вирус сходен с вирусами, вызывающими лихорадку Эбола , однако между ними имеются некоторые различия в антигенной структуре.

Источником европейской вспышки геморрагической лихорадки Марбург в 1967 г. послужили завезенные из Африки зеленые мартышки, большая часть которых погибла от неизвестного заболевания. Геморрагическая лихорадка тогда развилась у людей, контактировавших с приматами, а также у медицинского персонала, ухаживающего за больными. Всего из 25 заболевших геморрагической лихорадкой Марбург скончалось 7 человек. Позже аналогичные случаи заболевания регистрировались в природных местах обитаниях африканских зеленых мартышек, что дало основание рассматривать их как основной источник инфекции и резервуар марбургского вируса.

Инфицирование человека возможно контактным путем при соприкосновении с кровью и другими выделениями больного; воздушно-капельным путем при попадании вируса на слизистые ротовой полости и конъюнктиву; инъекционным путем при уколах. Известен случай заражения геморрагической лихорадкой Марбург половым путем. После перенесенной инфекции формируется длительный иммунитет; случаи повторного заболевания не известны. После проникновения и первичной репликации вируса в клетках моноцитарно-макрофагальной системы развивается массивная вирусемия, подавляющая иммунные реакции. Это приводит к генерализованным нарушениям микроциркуляции и развитию ДВС-синдрома , капилляротоксикоза и полиорганным поражениям. Очаги кровоизлияний и некрозов при геморрагической лихорадке Марбург образуются в миокарде, легких, печени, почках, надпочечниках, селезенке и других органах.

Симптомы геморрагической лихорадки Марбург

От момента инфицирования до появления первых симптомов проходит от 2 дней до 3-х недель. Манифестация заболевания острая, без продромальных явлений. Характерными признаками геморрагической лихорадки Марбург служат длительная (в течение 2-х недель) и высокая лихорадка (до 39-40°С), ознобы, выраженная интоксикация, сопровождающаяся головной болью, разбитостью, миалгиями и артралгиями . С первых суток у больного обнаруживается энантема, конъюнктивит , эрозии на слизистой полости рта. На 3-4 сутки течение геморрагической лихорадки Марбург отягощается схваткообразными болями в животе, рвотой, водянистой диареей, в результате чего развивается быстрое обезвоживание организма.

На 5-6 день заболевания на туловище, верхних конечностей, шее и лице появляется макулопапулезная сыпь, нередко сопровождающаяся кожным зудом и шелушением кожи. В дальнейшем развивается геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу и конъюнктиву; десневые, носовые , маточные , желудочно-кишечные кровотечения . К исходу первой недели у больных геморрагической лихорадкой Марбург определяются признаки гепатита , миокардита , поражения почек. Изменения со стороны ЦНС характеризуются адинамией, заторможенностью, судорогами, потерей сознания.

Максимальной выраженности признаки токсикоза, дегидратации, геморрагических проявлений и полиорганных нарушений достигают на второй недели заболевания. Гибель больных геморрагической лихорадкой Марбург может наступить от отека легких или мозга, гиповолемического шока , ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности . У выживших пациентов период реконвалесценции имеет затяжной характер: долго сохраняется астенизация , головные и мышечные боли, периодические абдоминалгии; часто развивается алопеция . К числу осложнений и остаточных явлений геморрагической лихорадки Марбург относятся увеит , энцефалит , миелит , орхит , атрофия яичек, пневмония , психические и интеллектуальные нарушения.

Диагностика геморрагической лихорадки Марбург

Диагностика геморрагической лихорадки Марбург основывается на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. При сборе анамнеза выясняется факт пребывания пациента в природно-очаговой местности, контакт с переносчиками заболеваниями и больными людьми. Неспецифические изменения крови включают лейкопению, тромбоцитопению , повышение уровня печеночных ферментов. С целью подтверждения диагноза геморрагической лихорадки Марбург используются молекулярно-биологические и серологические (ОТ-ПЦР, РИФ, ИФА, РСК, РН), электронно-микроскопические исследования. Тестирование биоматериала проводится в специальных лабораториях с соблюдением требований максимальной безопасности.

Для оценки поражения внутренних органов выполняется ЭКГ, УЗИ почек и УЗИ печени , исследование коагулограммы, общего анализа мочи, КОС. В связи с развитием полиорганных нарушений больные нуждаются в консультации нефролога , невролога , гастроэнтеролога, кардиолога , гематолога, офтальмолога .

Дифференциальная диагностика проводится с другими

Этиотропная терапия геморрагической лихорадки Марбург не разработана, поэтому основное внимание уделяется патогенетическим и симптоматическим мероприятиям. Проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия и оральная регидратация, внутривенное введение тромбоцитной массы. Есть сведения об эффективности введения плазмы реконвалесцентов, проведения интерферонотерапии, . При развитии бактериальных осложнений назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика геморрагической лихорадки Марбург

Заболевание имеет серьезный прогноз и представляет повышенную опасность в плане возникновения эпидемических вспышек. Смертность среди заболевших геморрагической лихорадкой Марбург составляет 25-70%. При выявлении случаев марбургской геморрагической лихорадки необходимо строгое соблюдение мер предосторожности, рекомендуемых при работе с особо опасными инфекциями. Транспортировка и лечение больных производится в специальных изоляторах. Уход за пациентами должен осуществлять специально подготовленный персонал, использующий индивидуальные средства защиты. Специфической профилактики геморрагической лихорадкой Марбург не разработано. Целесообразно организовывать эпидемический контроль за лицами, приезжающими из эндемичных регионов.

Часть названия «Марбург» в названии взята по названию места первой вспышки в 1967 году в Марбурге , Германия.

Вирусология

Структура

Структура вириона характерна для филовирусов с длинными нитевидными частицами, соразмерными диаметру , но сильно различающимися по длине в среднем от 800 до 14 000 нм с пиком инфекционной активности около 790 нм. Вирионы (вирусные частицы) содержат семь известных структурных белков . Хотя он практически идентичен по структуре вирусу Эбола, вирус Марбург имеет антигенные отличия от него, другими словами, они вызывают выработку разных антител в инфицированных организмах . Он был идентифицирован как первый филовирус.

Геном

Естественные источники

Вирус Марбург был обнаружен в 2007 году у экземпляров египетских летучих собак , подтвердив подозрение, что этот вид может быть естественным резервуаром вируса .

Эпидемиология

Распространённость

Вспышки геморрагической лихорадки Марбург были в Центральной Африке, где, как считается, был обнаружен естественный резервуар инфекции.

Передача

Напишите отзыв о статье "Вирус Марбург"

Примечания

1. на сайте Международного комитета по таксономии вирусов (ICTV) (англ.)
2. на сайте ICTV (англ.) (Проверено 3 июля 2016) .
3. Büchen-Osmond, Cornelia . International Committee on Taxonomy of Viruses (25 апреля 2006). Проверено 9 февраля 2009.
4. Hevey, M.; Negley, D.; Pushko, P.; Smith, J.; Schmaljohn, A. (Nov 1998). «Marburg virus vaccines based upon alphavirus replicons protect guinea pigs and nonhuman primates». Virology 251(1) : 28-37. DOI :10.1006/viro.1998.9367 . ISSN 0042-6822. PMID 9813200 .
5. Towner, J., Amman, B., Sealy, T., Carroll, S., Comer, J., Kemp, A., Swanepoel, R., Paddock, C., Balinandi, S., Khristova, M., Formenty, P., Albarino, C., Miller, D., Reed, Z., Kayiwa, J., Mills, J., Cannon, D., Greer, P., Byaruhanga, E., Farnon, E., Atimnedi, P., Okware, S., Katongole-Mbidde, E., Downing, R., Tappero, J., Zaki, S., Ksiazek, T., Nichol, S., & Rollin, P. (2009). Isolation of Genetically Diverse Marburg Viruses from Egyptian Fruit Bats PLoS Pathogens 5(7) : e1000536. DOI :10.1371/journal.ppat.1000536 Retrieved 2010-06-10.
6. . CDC special pathogens branch. Проверено 3 мая 2007. .
7. . Проверено 3 мая 2007. .

Литература

• Kuhn Jens H. Filoviruses - A Compendium of 40 Years of Epidemiological, Clinical, and Laboratory Studies. Archives of Virology Supplement, vol. 20. - Vienna, Austria: SpringerWienNewYork, 2008. - ISBN 978-3211206706 .
• Ebola and Marburg Viruses - A View of Infection Using Electron Microscopy. - Columbus, Ohio, USA: Battelle Press, 2004. - ISBN 978-1574771312 .
• EBOLA and MARBURG VIRUSES - Molecular and Cellular Biology. - Wymondham, Norfolk, UK: Horizon Bioscience, 2004. - ISBN 978-0954523237 .
• Klenk Hans-Dieter. Marburg and Ebola Viruses. Current Topics in Microbiology and Immunology - Ergebnisse der Mikrobiologie und Immunitätsforschung, vol. 235. - Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1999. - ISBN 978-3540647294 .
• Marburg Virus Disease. - Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1971. - ISBN 978-0387051994 .

Дополнительная литература

Ссылки

• материал из Европейского агентства по предупреждению и контролю за заболеваниями, агентство ЕС
• World Health Organization , .

Современные акты биотеррора Противодействие биотерроризму Биологические агенты (переносчики) Связанные темы

Отрывок, характеризующий Вирус Марбург

В то время как проходил этот Апшеронский батальон, румяный Милорадович, без шинели, в мундире и орденах и со шляпой с огромным султаном, надетой набекрень и с поля, марш марш выскакал вперед и, молодецки салютуя, осадил лошадь перед государем.
– С Богом, генерал, – сказал ему государь.
– Ma foi, sire, nous ferons ce que qui sera dans notre possibilite, sire, [Право, ваше величество, мы сделаем, что будет нам возможно сделать, ваше величество,] – отвечал он весело, тем не менее вызывая насмешливую улыбку у господ свиты государя своим дурным французским выговором.
Милорадович круто повернул свою лошадь и стал несколько позади государя. Апшеронцы, возбуждаемые присутствием государя, молодецким, бойким шагом отбивая ногу, проходили мимо императоров и их свиты.
– Ребята! – крикнул громким, самоуверенным и веселым голосом Милорадович, видимо, до такой степени возбужденный звуками стрельбы, ожиданием сражения и видом молодцов апшеронцев, еще своих суворовских товарищей, бойко проходивших мимо императоров, что забыл о присутствии государя. – Ребята, вам не первую деревню брать! – крикнул он.
– Рады стараться! – прокричали солдаты.
Лошадь государя шарахнулась от неожиданного крика. Лошадь эта, носившая государя еще на смотрах в России, здесь, на Аустерлицком поле, несла своего седока, выдерживая его рассеянные удары левой ногой, настораживала уши от звуков выстрелов, точно так же, как она делала это на Марсовом поле, не понимая значения ни этих слышавшихся выстрелов, ни соседства вороного жеребца императора Франца, ни всего того, что говорил, думал, чувствовал в этот день тот, кто ехал на ней.
Государь с улыбкой обратился к одному из своих приближенных, указывая на молодцов апшеронцев, и что то сказал ему.

Кутузов, сопутствуемый своими адъютантами, поехал шагом за карабинерами.
Проехав с полверсты в хвосте колонны, он остановился у одинокого заброшенного дома (вероятно, бывшего трактира) подле разветвления двух дорог. Обе дороги спускались под гору, и по обеим шли войска.
Туман начинал расходиться, и неопределенно, верстах в двух расстояния, виднелись уже неприятельские войска на противоположных возвышенностях. Налево внизу стрельба становилась слышнее. Кутузов остановился, разговаривая с австрийским генералом. Князь Андрей, стоя несколько позади, вглядывался в них и, желая попросить зрительную трубу у адъютанта, обратился к нему.
– Посмотрите, посмотрите, – говорил этот адъютант, глядя не на дальнее войско, а вниз по горе перед собой. – Это французы!
Два генерала и адъютанты стали хвататься за трубу, вырывая ее один у другого. Все лица вдруг изменились, и на всех выразился ужас. Французов предполагали за две версты от нас, а они явились вдруг, неожиданно перед нами.
– Это неприятель?… Нет!… Да, смотрите, он… наверное… Что ж это? – послышались голоса.
Князь Андрей простым глазом увидал внизу направо поднимавшуюся навстречу апшеронцам густую колонну французов, не дальше пятисот шагов от того места, где стоял Кутузов.
«Вот она, наступила решительная минута! Дошло до меня дело», подумал князь Андрей, и ударив лошадь, подъехал к Кутузову. «Надо остановить апшеронцев, – закричал он, – ваше высокопревосходительство!» Но в тот же миг всё застлалось дымом, раздалась близкая стрельба, и наивно испуганный голос в двух шагах от князя Андрея закричал: «ну, братцы, шабаш!» И как будто голос этот был команда. По этому голосу всё бросилось бежать.
Смешанные, всё увеличивающиеся толпы бежали назад к тому месту, где пять минут тому назад войска проходили мимо императоров. Не только трудно было остановить эту толпу, но невозможно было самим не податься назад вместе с толпой.
Болконский только старался не отставать от нее и оглядывался, недоумевая и не в силах понять того, что делалось перед ним. Несвицкий с озлобленным видом, красный и на себя не похожий, кричал Кутузову, что ежели он не уедет сейчас, он будет взят в плен наверное. Кутузов стоял на том же месте и, не отвечая, доставал платок. Из щеки его текла кровь. Князь Андрей протеснился до него.
– Вы ранены? – спросил он, едва удерживая дрожание нижней челюсти.
– Раны не здесь, а вот где! – сказал Кутузов, прижимая платок к раненой щеке и указывая на бегущих. – Остановите их! – крикнул он и в то же время, вероятно убедясь, что невозможно было их остановить, ударил лошадь и поехал вправо.
Вновь нахлынувшая толпа бегущих захватила его с собой и повлекла назад.
Войска бежали такой густой толпой, что, раз попавши в середину толпы, трудно было из нее выбраться. Кто кричал: «Пошел! что замешкался?» Кто тут же, оборачиваясь, стрелял в воздух; кто бил лошадь, на которой ехал сам Кутузов. С величайшим усилием выбравшись из потока толпы влево, Кутузов со свитой, уменьшенной более чем вдвое, поехал на звуки близких орудийных выстрелов. Выбравшись из толпы бегущих, князь Андрей, стараясь не отставать от Кутузова, увидал на спуске горы, в дыму, еще стрелявшую русскую батарею и подбегающих к ней французов. Повыше стояла русская пехота, не двигаясь ни вперед на помощь батарее, ни назад по одному направлению с бегущими. Генерал верхом отделился от этой пехоты и подъехал к Кутузову. Из свиты Кутузова осталось только четыре человека. Все были бледны и молча переглядывались.
– Остановите этих мерзавцев! – задыхаясь, проговорил Кутузов полковому командиру, указывая на бегущих; но в то же мгновение, как будто в наказание за эти слова, как рой птичек, со свистом пролетели пули по полку и свите Кутузова.
Французы атаковали батарею и, увидав Кутузова, выстрелили по нем. С этим залпом полковой командир схватился за ногу; упало несколько солдат, и подпрапорщик, стоявший с знаменем, выпустил его из рук; знамя зашаталось и упало, задержавшись на ружьях соседних солдат.

Лихорадка Марбург - острое высококонтагиозное вирусное эндемичное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, лолиорганными поражениями, геморрагическим синдромом и высокой летальностью.

Febris Marburg.

Англ. - Marburg disease.

Краткие исторические сведения. Первые случаи тяжелого «нового» заболевания были зарегистрированы в г. Марбург, когда в научно-исследовательском институте, занимающемся производством биологических препаратов, в августе-сентябре 1967 г. внезапно заболели 20 человек, 5 из которых вскоре погибли. Почти одновременно подобные заболевания возникли у сотрудников института Пауля Эрлиха во Франкфурте (из 6 заболевших умерли 2) и в Белграде, где заболели ветеринарный врач и его жена, заразившаяся от мужа.

Тщательное расследование всех этих случаев позволило установить очень важную закономерность: помимо сходных клинических проявлений во всех случаях прослеживался контакт заболевших с зелеными мартышками, вывезенными из Уганды (в биологических лабораториях всех учреждений, где возникли первые случаи заболевания, приходилось работать с подопытными животными, в частности с мартышками).

B том же году (1967) был выделен возбудитель новой болезни, получивший название «вирус Марбург» (по названию города, где впервые зарегистрировано заболевание), а само заболевание назвали «лихорадка Марбург».

B последующие годы эту инфекцию берет под свой контроль ВОЗ. Целенаправленные исследования позволили установить, что подобное заболевание встречается в различных странах Африки (ЮАР, Зимбабве, Кения), а в Судане оно даже получило свое название - «лихорадка Мариди» (по названию деревни, где впервые было зарегистрировано).

Актуальность. Уже сам факт того, что первые случаи заболевания были описаны далеко за пределами природного очага инфекции, свидетельствует о возможности завоза тяжелой, нередко смертельной болезни практически во все регионы земного шара. Заразиться и заболеть могут не только сотрудники лабораторий, работающие с зелеными мартышками, но и туристы, посещающие эндемичные зоны (такие случаи представлены в медицинской литературе).

Множественность путей передачи, легкость заражения значительно затрудняют контроль за распространением инфекции, к тому же пока не найдены средства специфической профилактики.

Этиология. Вирус Марбург (Marburg virus) относится к числу новых вирусов. Долгое время его не могли включить ни в какую существующую систематику микроорганизмов, поэтому рассматривали как «неклассифицированный». Однако в настоящее время его и очень сходный с ним по структуре и свойствам вирус Эбола объединили в род Filovirus семейства Filoviridae. Само название «филовирусы» отражает особенности структуры новых вирусов - это нитевидные вирусы (от лат. filum - нить), которые могут обнаруживаться в виде прямых нитей, спиралеобразных и ветвящихся форм. Вирус Марбург может даже образовывать формы в виде колец.

Вирус содержит одноцепочечную РНК, покрыт оболочкой, на поверхности которой расположены отростки (шипы), облегчающие проникновение его в клетку. Длина вируса- 665-1200 (чаще 790) нм, т.е. он несколько короче, чем вирус Эбола, но диаметр такой же - около 80 нм. B состав вируса входят несколько белков, в том числе гликопротеин генома, полимераза, нуклеокапсидный протеин, матриксный протеин и некоторые другие.

Структура этих антигенов у вирусов Марбург и Эбола различается, поэтому они не дают перекрестного иммунитета. Оба вируса не имеют гемагглютинина и гемолизина. Вирус Марбург, в отличие от вируса Эбола, не имеет растворимого протеина, токсически действующего на эндотелий сосудов.

K настоящему времени выделено 2 субтипа вируса Марбург, отличающихся по степени патогенности. Перекрестный иммунитет между ними отсутствует.

Вирус достаточно устойчив к нагреванию - инактивируется лишь после 30-минутного прогревания при температуре 60 °С плазмы и крови. При комнатной температуре суспензия печени обезьян сохраняет инфекциозность в течение 4-5 нед. Еще лучше вирус переносит замораживание: в ткани печени при -70 °С он сохраняется до 1 года. Достаточно устойчив к действию дезинфицирующих растворов - 1 % раствор формальдегида инактивирует вирус, находящийся в суспензии ткани печени, в течение часа. Через 30-120 с он погибает при воздействии УФА.

Для выделения вируса чаще всего используют культуры клеток (VERO идр.). Особенностью вируса Марбург является то, что его размножение, в отличие от вируса Эбола, не сопровождается цито- патическим эффектом.

K вирусу высокочувствительны многие лабораторные животные. Так, у обезьян при любом способе заражения возникает заболевание со смертельным исходом; высоковосприимчивы к инфекции и морские свинки, невосприимчивы - белые мыши и взрослые хомяки, слабовосприимчивы - хомяки-сосунки.

Эпидемиология. До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что именно зеленые мартышки являются источником инфекции, что именно от них происходит заражение. Предполагают, что у зеленых мартышек возможно существование латентной инфекции, но это всего лишь гипотеза, тем более, что у этих приматов, как и у человека, возникает смертельное заболевание при любом способе заражения (экспериментальные данные). He доказана и роль грызунов как источника инфекции. B последние годы выявлен факт способности вируса Марбург размножаться в организме комаров Aedes aegypti, но могут ли они в дальнейшем передавать инфекцию трансмиссивным путем и длительно ее хранить - не установлено. Существует даже гипотеза, что вирусы Эбола и Марбург - это вирусы растений.

Тем не менее, пока можно все же говорить об эндемичности этого заболевания. Считают, что существуют восточноафриканские и южноафриканские очаги болезни Марбург. Случаи заболевания зарегистрированы в Уганде, ЮАР, Кении, Зимбабве. Как происходит заражение человека в естественных, природных очагах, пока не установлено. Имеются лишь данные, позволяющие установить пути передачи инфекции в условиях лаборатории от человека человеку.

B лаборатории человек может заразиться при контакте с больным животным (его кровью, органами), при работе с инфицированной посудой. Практически все зарегистрированные внутрилабора- торные случаи заражения произошли от зеленых мартышек при их вскрытии, извлечении органов. Заразиться можно и при работе с искусственно зараженными лабораторными животными (морскими свинками), поэтому необходимо самое строгое соблюдение правил безопасности в таких лабораториях. Очень опасно попадание инфицированного материала на поврежденную кожу, слизистые оболочки, конъюнктиву. Можно заразиться и при вдыхании воздуха, содержащего вирусы (туда они могут попасть с капельками слизи из носоглотки больных обезьян).

Передача инфекции от человека человеку может произойти различными путями - контактным, воздушно-капельным и даже половым, поскольку в семенной жидкости также содержится вирус (в ней он обнаруживается даже более длительно, чем в крови, моче, содержимом носоглотки, - до 12 нед).

Восприимчивость к болезни всеобщая.

Патогенез. Вирусы проникают в организм различными путями - через царапины и ссадины на коже и слизистых оболочках, через конъюнктиву, дыхательные пути, с семенной жидкостью.

Первичная реакция в месте внедрения вирусов отсутствует, они сразу попадают в кровь и гематогенным путем разносятся по всему организму, оседая главным образом в ткани печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, лимфатических узлов, яичек, яичников, в костном мозге, где происходит их активное размножение, сопровождающееся повреждением клеток, в которые вирусы внедрились (прямое повреждающее действие вирусов). Это обусловливает особенности морфологических изменений в органах - очаговые коагуляционные некрозы без признаков воспаления.

Размножение и накопление вирусов в паренхиматозных органах совпадает с инкубационным периодом, их массовый выход в кровь (вирусемия) - с началом клинических проявлений. Ha фоне виру- семии развивается геморрагический синдром, генез которого еще недостаточно изучен. У вируса Марбург, в отличие от вируса Эбола, отсутствует растворимая субстанция, повреждающая эндотелий сосудов; тем не менее, геморрагии при тяжелом течении образуются на коже, слизистых оболочках, в ткани внутренних органов, ЦНС, усугубляя возникшие в них еще на фоне размножения вируса нарушения. Способствуют возникновению геморрагий снижение количества тромбоцитов, протромбинаидрутих факторов свертываемости крови.

При лихорадке Марбург в процесс вовлекается ЦНС - выявляются застойные явления в сосудах мозга, отек и гиперемия мягких оболочек, глиальные узелковые повреждения в сером и белом веществе и даже в некоторых корешках спинальных нервов. Изменения в ЦНС бывают столь значительны, что могут стать причиной смерти больного, а возникающие при этом клинические проявления соответствуют картине энцефалита.

Значительные поражения возникают в яичке (разлитой некроз) и в семявыводящих протоках (разрушение). B них вирусы задерживаются длительно: в сперме их можно обнаружить иногда спустя 2 мес после начала болезни.

Примерно столь же долго вирусы обнаруживаются в передней камере глаза; повреждение структур глаза может быть причиной развития увеита.

Ha фоне инфекционного процесса формируется специфический иммунитет - в крови на 2-й неделе появляются специфические ви- руснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела.

Клиническое выздоровление не всегда сопровождается полным очищением организма от вирусов, в отдельных органах они могут сохраняться еще 3 мес.

Клиника. Клинические проявления болезни Марбург весьма сходны с таковыми при лихорадке Эбола (см. далее).

Инкубационный период составляет 2-15 сут (чаще 3-9).

Начало острое, внезапное, без продрома, с быстрого на фоне озноба повышения температуры тела - уже через несколько часов она может достигать 39 °С, а в последующие дни и 40°С, сохраняясь

на этом уровне около недели. Co 2-й недели начинается постепенное снижение температуры. Весь лихорадочный период продолжается около 2-3 нед; в конце 2-й недели возможен кратковременный «подскок» температуры тела на 1,5-2 0C на фоне продолжающегося в дальнейшем ее снижения.

Кроме лихорадки с 1-го дня у больных появляются и другие признаки интоксикации- сильная головная боль, локализующаяся преимущественно в лобной и височной областях, но нередко принимающая разлитой характер, мышечная боль (особенно сильная в мышцах спины и поясницы), боль в суставах, груди (при дыхании), горле (при глотании). Нередко уже в 1-е сутки на фоне высокой температуры и головной боли возникает рвота. Иногда интоксикационный синдром уже в первые часы бывает столь выражен, что у больных возникает состояние прострации.

При осмотре больного уже в первые часы болезни можно выявить конъюнктивит, боль при надавливании на глазные яблоки, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки. Нередко в первые дни на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба, языка на фоне гиперемии обнаруживаются мелкие везикулы, которые, вскрываясь, в последующем превращаются в поверхностные эрозии, эпителизирующиеся через несколько дней. При тяжелом течении у больных на коже лица, туловища и конечностей может появляться разлитая синеватая эритема. Пальпация мышц поясницы, живота резко болезненна, может выявляться даже защитное напряжение их.

Ha З-и - 4-е сутки у большинства больных появляются больвжи- воте схваткообразного характера и диарея. Стул частый (иногда до 10 раз в сутки и более), обильный, водянистый, нередко с примесью алой крови. Существует корреляция между выраженностью диарей- ного синдрома и тяжестью течения, т.к. на фоне продолжающейся диареи и рвоты быстро прогрессирует обезвоживание. Рвота и понос сохраняются около недели, у отдельных больных рвота, хотя и не столь частая, как в первые дии, возможна в течение всего лихорадочного периода.

Y части больных появляется кашель, преимущественно сухой. B первые дни болезни пульс замедлен, АД падает.

Геморрагический синдром- весьма грозный признак, наиболее отчетливо он бывает выражен в конце 1-й недели (4-5-й день болезни). B это время могут возникать обильные носовые, маточные, желудочные кровотечения, при этом рвотные массы содержат сгустки крови или имеют вид кофейной гущи. B каловых массах может содержаться не только алая кровь, стул приобретает вид мелены. Геморрагии появляются на коже, слизистых оболочках. Возможна гематурия.

Следует, однако, отметить, что геморрагический синдром возни-

кает не у всех больных, а лишь при тяжелом течении болезни (около 50 % клинически выраженных форм).

B конце 1-й недели болезни (5-7-й день) у большинства больных на коже ягодиц, туловища, верхних конечностей, лица появляется мелкая (величиной с булавочную головку) папулезная сыпь темнокрасного цвета. Уже через сутки она приобретает характер пятнистопапулезной с четко очерченными краями. Элементы высыпаний на отдельных участках могут сливаться, образуя диффузные поражения, на поверхности некоторых элементов появляются мелкие везикулы. Высыпания часто сопровождаются кожным зудом. Сыпь сохраняется около 5-6 дней, затем постепенно угасает. Ha 3-й неделе на месте бывших высыпаний возникает шелушение, которое может продолжаться до 2 нед. Нередко одновременно с кожными высыпа- ниямиубольных появляетсядермагитв области мошонки и больших половых губ.

При пальпации лимфатических узлов в эти сроки можно обнаружить их небольшое увеличение (до размеров крупной горошины) и легкую болезненность. Такую реакцию дают преимущественно затылочные, шейные и подмышечные лимфатические узлы.

При лихорадке Марбург возможно развитие ОПН не только пре- ренального характера (гиповолемия), но и в результате повреждения почек (почечных канальцев).

Характерно поражение ЦНС. Уже с первых дней у больных на фоне головной боли и нередко прострации выявляется менингеальный синдром, а в последующие дни возможно нарушение сознания и даже развитие мозговой комы. Ha фоне нарастающего отека мозга бывают судороги. Часто возникают парестезии, тремор конечностей. Bce эти явления наиболее выражены в конце 1-й - начале 2-й недели болезни.

Процесс выздоровления идет медленно, затягиваясь иногда на несколько недель.

Осложнения. Кровотечения, дегидратация - наиболее постоянные осложнения болезни. Угрожают жизни больного и такие осложнения, как мозговая кома, ИТШ, ОПН, сердечная недостаточность. Острый период может осложняться миелитом, психозами, панкреатитом, увеитом.

B более отдаленные сроки у больных могут также развиваться увеиты (чаще односторонние), поперечный миелит, алопеция, иног- дадлительно сохраняются возникшие в острый период психические расстройства.

Исходы. Летальность при лихорадке Марбург достигает 33 %.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Для разгара болезни характерны выраженная тромбоцитопения, лейкопения со сдвигом формулы влево и появле

нием незрелых элементов, прогрессирующая (при наличии геморрагического синдрома) анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофиль- ная зернистость эритроцитов. C началом стихания острых проявлений эти показатели постепенно нормализуются; в период реконва- лесценции выявляютлимфоцитоз и эозинофилию. СОЭ может быть нерезко увеличена.

Анализ мочи. B разгар болезни повышено содержание белка, возможна не только микро-, но и макрогематурия.

Спинномозговая жидкость - в большинстве случаев не изменена даже при наличии менингеального синдрома и общемозговых явлений. Возможно повышение содержания белка.

Биохимические методы исследования. Несмотря на повышение активности АлАТ и AcAT (AcAT > АлАТ), содержание билирубина в крови обычно остается нормальным. Ha фоне рвоты и диареи бывает снижено содержание калия и натрия в сыворотке крови. Уменьшено содержание белка и I, V, VII, VIII, X факторов свертываемости крови, а также снижен уровень протромбина. При развитии олигурии и особенно анурии повышается уровень мочевины и креатинина.

5 октября 2014 года Министерство здравоохранения Уганды сообщило о смерти медицинского работника, причиной которой стал Марбургский вирус. Ранее это заболевание было известно, как геморрагическая лихорадка Марбурга. Поступившая новость представляет интерес в связи с тем фактом, что Марбургский вирус является близким родственником вируса печально известной геморрагической лихорадки Эбола. Оба заболевания имеют похожие клинические признаки и симптомы, которые зачастую очень трудно отличить. Сотрудники Минздрава Уганды заявили, что около 80 человек, имевшие контакты с умершим, находятся под наблюдением, которое продлится в течении трех недель. У брата погибшего медработника, к сожалению, уже появились первые симптомы смертельного заболевания. Таким образом, еще одно африканское государство может стать полигоном для разворачивания вспышки новой смертоносной вирусной инфекции.

История

В 1967 году работники лаборатории, расположенной в Марбурге, Германия, были госпитализированы с симптомами неизвестной болезни. Среди госпитализированных пациентов врачи наблюдали лихорадку, диарею, рвоту, массивные внутренние кровотечения, и коллапс системы кровообращения. Во время этой вспышки инфицированными оказались 31 человек, из которых семеро умерли. Предполагаемым источником инфекции оказались африканские зеленые мартышки, которые были привезены из Уганды для проведения экспериментов с вакцинами против полиомиелита.

Обнаруженный вирус был назван в честь города Марбурга и в конечном итоге оказался первым выявленным вирусом из семейства Filoviridae. Другими членами этого семейства являются пять видов вирусов Эбола.

Возбудитель и эпидемиология

Представители Filoviridae состоят из одной нити РНК, покрытой конвертом из липидной мембраны.

Возбудители геморрагических лихорадок Марбурга и Эбола считаются зоонозными инфекциями, то есть передаются человеку от животных, седи которых циркулируют в процессе жизненного цикла. До конца не ясно какие животные являются резервуаром этих вирусов, однако ученые считают, что оба они могут передаваться человеку от обезьян и летучих мышей (Африканский крылан и Летучие собаки).

Сведений, доказывающих участие в передаче вирусов тех или иных насекомых в настоящее время нет.

Как происходит заражение от животных пока не известно (возможно при употреблении в пищу их мяса или в результате попадания на тело человека биологических жидкостей животного), но ясно, что от человека к человеку вирус передается при непосредственном контакте с инфицированными биологическими материалами, например, со слюной, слезой, выделениями, рвотными массами и кровью. Воздушно-капельный путь передачи считается маловероятным.

Кто рискует заболеть?

В группы риска Марбургской лихорадки входят:

• Люди, контактирующие с африканскими обезьянами и летучими мышами, например, ветеринары. Также были зарегистрированы несколько вспышек среди африканских шахтеров, которые во время работы находились вблизи мест обитания летучих мышей.
• Ученые, проводящие исследования Марбургского вируса.
• Медицинские работники, ухаживающие за пациентами с Марбургской геморрагической лихорадкой.
• Сотрудники лабораторий, исследующих биологические материалы и органы больных лихорадкой.

Симптомы

Симптомы Марбургской геморрагической лихорадки, как правило, появляются внезапно после инкубационного периода от пяти до 10 дней.

Первые проявления болезни – это лихорадка, озноб, и боли в мышцах.

Примерно через пять дней после начала заболевания у некоторых пациентов появляется сыпь на груди, спине и животе. Кроме того, наблюдается тошнота, рвота, диарея, боли в горле, животе и груди.

Со временем симптомы становятся более серьезными – развивается желтуха, признаки панкреатита, стремительная потеря веса, печеночная недостаточность, дисфункция внутренних органов, бред, галлюцинации и массивные внутренние кровотечения.

Показатели смертности среди инфицированных Марбургским вирусом варьируют от 23% до 90%.

Большинство симптомов этой болезни сходи с другими инфекционными заболеваниями, такими как лихорадка Эбола, малярия, брюшной тиф и др. Поэтому для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики большое значение имеют специфические диагностические тесты.

У больных Марбургской геморрагической лихорадкой первые признаки инфекции появляются не позднее 14 дней с момента заражения, но изоляция и наблюдение за всеми контактными продолжается в течении 21 дня, поскольку клинические проявления болезни практически идентичны проявлением лихорадки Эбола, инкубационный период которой может достигать трех недель.

Диагностика и лечение

Клинические проявления заболевания малоинформативны, однако во время вспышек вышеперечисленные симптомы должны насторожить врачей и послужить поводом для изоляции пациентов с подозрением на Марбургскую геморрагическую лихорадку.

Возбудитель определяется с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA).

Специфические методы лечения Марбургской лихорадки отсутствуют. В условиях стационара больным назначается поддерживающая терапия, включающая инфузии водно-солевых растворов, переливания крови, оксигенотерапию.

Профилактика

Одобренные вакцины против Марбургского вируса пока не существуют.

Профилактика распространения инфекции основывается на своевременной изоляции потенциальных больных людей, а также использовании медработниками барьерных средств защиты, таких как халаты, маски, перчатки, очки, обувь и т.п.

По словам экспертов, лучшее средство профилактики Марбургской геморрагической лихорадки – общевойсковой защитный комплект (ОЗК) и человек, который умеет им пользоваться.

Что дальше?

Исследования вирусов лихорадок Марбурга и Эбола продолжаются.

Sarepta Therapeutics разрабатывает препарат, называемый AVI-7288. Действие препарата направлено против нуклеокапсидного белка вируса, и представители компании сообщили об эффективности у обезьян (повышение защиты на 83-100% при введении через четыре дня после заражения вирусом лихорадки Эбола). С мая 2014 года этот препарат проходит испытания безопасности.

Компания Tekmira Pharmaceuticals из Британской Колумбии разрабатывает липидную наночастицу, препятствующую репликации вирусов (препарат имеет названия TKM-Marburg, NP-718m-LNP). Средство на ее основе также показало эффективность в экспериментах на обезьянах.

Почему в Африке наблюдаются вспышки относительно редких лихорадок Эбола и Марбурга?

По мнению исследователей для этого есть несколько причин:

• Уничтожены и уничтожаются места обитания летучих мышей и обезьян, что увеличило число контактов между этими животными и людьми.
• Бедность и нищета большинства африканцев заставляет их охотиться с целью пропитания на диких животных, в том числе обезьян.
• В больницы крупных африканских городов поступаю пациенты из отдаленных деревень, у которых не был своевременно поставлен диагноз и которых просто не изолировали от других людей, что способствует непреднамеренному распространению инфекции.

В настоящее время Африка переживает страшную эпидемию геморрагической лихорадки Эбола. Кроме того, как минимум у одного человека заражение произошло за пределами Африки (медсестра в Испании). Ученые опасаются, что остановить распространение опасной вирусной инфекции станет трудно, если на арену выйдет еще один участник – геморрагическая лихорадка, вызываемая вирусом Марбург.

КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР

Рассеянный склероз, вариант Марбурга (клиническое описание)

О.В. Трифонова1, А.В. Переседова1, М.Н. Захарова1, И.А. Завалишин1,

Т.С. Гулевская1, В.А. Моргунов1, М.В. Кротенкова1, А.Г. Коршунов2, Л.В. Шишкина2

Научный центр неврологии РАМН, Москва

2НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва

Рассеянный склероз, вариант Марбурга, является редким заболеванием, характеризующимся тяжелым быстро прогрессирующим течением с частым выявлением превдотуморозных очагов демиелинизации и типичными для рассеянного склероза гистопатологическими изменениями. В статье представлено описание морфологически подтвержденного случая рассеянного склероза, варианта Марбурга. Представлен литературный обзор по этиологии, патогенезу, морфологии, МРТ и терапевтическим подходом при данном варианте. В отличие от большинства наблюдений, в представленном случае показана эффективность сочетанного иммуносупрессивного лечения (метилпреднизолон и митоксантрон).

Ключевые слова: рассеянный склероз, вариант Марбурга.

Рассеянный склероз (РС) - мультифакториальное, хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с выраженной клинической вариабельностью и непредсказуемостью прогноза в ряде случаев. Наиболее частыми его формами являются ремиттирующий и вторично-прогрессирующий РС. Реже регистрируется первично-прогрессирующий РС. Помимо вышеперечисленных вариантов редко встречаются атипичные формы, к которым, в частности, относится первично-злокачественный тип Марбурга . В связи с наличием в литературе лишь единичных клинических наблюдений, представлялось целесообразным описать морфологически подтвержденный случай РС, вариант Марбурга.

Больная П., 1982 года рождения, поступила в нейроинфек-ционное отделение Научного центра неврологии РАМН 26 марта 2007 г. с жалобами на слабость в руках и ногах, больше в левых, шаткость при ходьбе, головокружение с тошнотой и рвотой при перемене положения тела, тонические судороги в правой ноге, левой руке с поворотом головы к правому плечу, снижение зрения на оба глаза, выпадение полей зрения, нарушение речи, снижение памяти.

Анамнез заболевания. В июне-июле 2006 г. в течение 1,5 месяца отмечала повышение температуры тела до 37,4 °С. 22 октября 2006 г. появилось затруднение речи, проявляющееся перестановкой слогов в сложных словах. При МРТ головного мозга (от 03.11.06 г.) (рис. 1 а, б) в левом полушарии в глубоких отделах белого вещества и субкортикально без распространения на кору в височно-теменной области определялся очаг неправильной формы измененного МР-сигнала с достаточно четкими контурами без признаков объемного воздействия; в центре вышеописанной зоны выявлена венозная ангиома. После введения контрастного вещества (Гадовист 7,5 мл) получено неоднородное интенсивное его накопление. МР-картина была расценена как нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне терминальных ветвей средней мозговой артерии слева в поздней подострой стадии. 04 ноября

2006 г. с жалобами на затруднение речи, нарушение письма и счета, умеренную головную боль давящего характера поступила в неврологический стационар. В неврологическом

статусе отмечены парафазии, дисграфия, дискалькулия, а также анизорефлексия и патологические рефлексы справа. 14 ноября 2006 г. выявлено выпадение полей зрения на оба глаза по типу гомонимной правосторонней гемианопсии. Был поставлен диагноз: венозная ангиома левой теменной доли головного мозга (область зоны Вернике); ишемический инсульт в левой теменной доле в бассейне мелких ветвей средней мозговой артерии слева. На фоне сосудистометаболической терапии отмечалась отрицательная динамика неврологической симптоматики в виде головной боли, ухудшения зрения, речи (дислексия), появления тошноты. 28 декабря 2006 г. стала подволакивать правую ногу, появилась шаткость при ходьбе. 29 декабря 2006 г. по СМП госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина. В неврологическом статусе дополнительно были выявлены гипостезия с гиперпатией, таламические боли в правой половине тела. При контрольной КТ головного мозга от 04.01.07 г. (рис. 1 в) отмечена отрицательная динамика в виде появления новых очагов в обоих полушариях мозга. За 11 дней стационарного лечения состояние больной ухудшилось. В неврологическом статусе отмечались выраженная, преимущественно мнестическая, афазия, недоведение глазных яблок до наружных спаек, легкий парез лицевого нерва справа, правосторонний гемипарез до 3 баллов в дистальных отделах правой ноги, легкая правосторонняя гипостезия, нарушение суставно-мышечного чувства в пальцах правой стопы. Для дообследования и хирургического лечения 09 января 2007 г. переведена в 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского с диагнозом: объемное образование (глиального характера) левой теменно-затылочной области, мозолистого тела, правой затылочной доли головного мозга с отечнодислокационным синдромом, правосторонней пирамидной недостаточностью, правосторонней гемигипостези-ей; венозная ангиома левой теменной доли головного мозга. Проводилась дегидрационная, противосудорож-ная и симптоматическая терапия. На МРТ головного мозга от 16.01.07 г. (рис. 1 г), выполненных до и после контрастного усиления, определяется значительное увеличение патологической зоны с распространением на мозолистое тело в левом полушарии головного мозга. 22 января

2007 г. пациентка переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 25.01.07 г. проведена стереотаксическая би-

опсия (СТБ) объемного образования теменной области справа. Патологоанатомический диагноз: острое очаговое демиелинизирующее заболевание.

При микроскопическом исследовании биоптата был выявлен демиелинизирующий процесс с характерными для него гибелью олигодендроглиоцитов, скоплением липофа-гов, поглощающих продукты распада миелина (рис. 2 а), лимфоцитарными инфильтратами вокруг микрососудов (рис. 2 б) - признак иммунного воспаления, макрофагами в стенках более крупных сосудов (рис. 2 в). Среди липофа-гов выявлялось большое количество гипертрофированных и волокнообразующих астроцитов (рис. 2 в), вблизи которых обнаруживались единичные аксональные сфероиды (рис. 2 г), являющиеся признаком поражения и гибели ак-

сонов в очаге демиелинизации, что характерно для острой формы РС. Кроме того, были обнаружены митозы астро-цитов, что отражает их высокую пролиферативную активность, пролиферация микроглиоцитов (глиальных макрофагов), а также гиперемия сосудов и резко выраженный отек ткани мозга на границе с очагом демиелинизации, что характерно для нарушения проницаемости гемато-энцефа-лического барьера.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При МРТ головного мозга от 31.01.07 г. (рис. 1 д), выполненных через неделю после проведения стереотаксической биопсии мозга, по сравнению с МРТ от 16.01.07 г. - некоторое уменьшение размеров зоны повреждения в левом полушарии головного мозга.

рис.1: МРТ и КТ головного мозга пациентки с РС, вариант Марбурга (в динамике А-И)

Проведены иммунологические исследования на цитомега-ловирус, вирус краснухи, простого герпеса, показавшие отрицательный результат; выявлено незначимое повышение ^ класса G к вирусу Эпштейна-Барра.

08 февраля 2007 г. больная поступает на стационарное лечении в Научный центр неврологии РАМН. При поступлении в неврологическом статусе: правосторонняя гемианоп-сия, правая глазная щель больше левой, вялая реакция зрачков на свет, ослаблена конвергенция, расходящееся косоглазие, горизонтальный мелкоамплитудный нистагм, сглаженность правой носогубной складки; правосторонний гемипарез (в дистальном отделе руки - 4 балла, дистальном отделе ноги - 3,5-4 балла, в проксимальном отделе ноги - 3-3,5 балла); мышечная гипотония; оживление сухожильных и периостальных рефлексов, клонусы стоп, больше справа; интенция при выполнении координатор-ных проб, больше справа, неустойчивость в пробе Ромберга, учащенное ночное мочеиспускание, паретико-атакти-ческая походка с поддержкой, сенсомоторная афазия. На МРТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга от 22.02.07 г. изменений в спинном мозге не выявлено.

рис. 2: Морфологические изменения ткани головного мозга, характерные для очагового демиелинизирующего процесса, обнаруженные в биоптате А - скопления липофагов; б - лимфоцитарный инфильтрат вокруг микрососудов;

В - макрофаги в стенке сосуда (1), гипертрофированные волокнообразующие астроциты (2); Г - аксональный сфероид (1), гипертрофированные волокнообразующие астроциты (2). А, Б, В, Г - окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 400.

На фоне проведенного лечения (пульс-терапия солу-медро-лом в курсовой дозе 6,0 г, метаболические препараты, затем таблетированный преднизолон по 50 мг через день с последующим снижением и отменой в течение 3 недель) состояние несколько улучшилось: наросла сила в правых руке и ноге, улучшилось зрение, стала ходить без поддержки. Однако спустя 3 дня после отмены преднизолона отмечено ухудшение в виде нарастания шаткости при ходьбе, снижения зрения, появления слабости в левой руке. В течение 1 недели присоединилось головокружение, тошнота, рвота при перемене положения тела, периодические тонические судороги в правой ноге и левой руке с поворотом головы к правому плечу, перестала ходить. 26.03.07 г. пациентка вновь госпитализирована в Научный центр неврологии РАМН.

Неврологический статус: состояние тяжелое; глазные щели, зрачки равные; конвергенция ослаблена; реакция на свет вялая; горизонтальный мелкоамплитудный нистагм в крайних отведениях; сглаженность правой носогубной складки; глотание не нарушено; девиация языка вправо; тетрапарез, больше в проксимальных отделах рук и ног (в руке - 3 балла, в ноге 2,5 - 3 балла); гипотония; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, справа выше; брюшные не вызываются; клонусы стоп, больше левой; вынужденное положение тела: на спине, голова наклонена к правому плечу; рвота при перемене положения тела; периодически тонические судороги в правой ноге и левой руке с поворотом головы к правому плечу; сенсомоторная афазия.

Данные дополнительных методов исследования____________

За исключением печеночных трансфераз (АЛТ 132 Ед/л при норме 0-35, АСТ 51 Ед/л при норме 0-35), показатели крови и мочи в пределах нормальных значений. Жизненная емкость легких от 12.04.07 г. составила 1,37 л, что соответствует 45,9 % ДЖЕЛ, газовый состав крови в пределах нормальных величин. ЭКГ - синусовая тахикардия 108 уд. в минуту; выраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка. По данным эхокардиографии (10.04.07 г.): гипокинез передней стенки левого желудочка в базальном и медиальном отделах; общая сократимость левого желудочка не нарушена (фракция выброса составляет 57%).

Несмотря на проводимое лечение (3 сеанса плазмафереза и 7 г общей дозы солу-медрола), с 30 марта присоединились расходящееся косоглазие за счет левого глаза, горизонтальный и вертикальный нистагм с рототорным компонентом, снижение глоточного рефлекса. С 02 апреля отмечены пле-гия в левой руке, нарастание пареза в левой ноге, дисфагия, но регрессировал вертикальный нистагм. 11 апреля ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии назначен ми-токсантрон в дозе 10 мг/м2. Состояние после первого введения митоксантрона оставалось относительно стабильным. С 12 по 30 апреля пациентка находилась на зондовом питании через назо-гастральный зонд. Спустя 10 дней отмечалась некоторая положительная динамика в виде нарастания силы в левых руке и ноге, а спустя еще неделю восстановление глотания. Однако при МРТ головного мозга до и после внутривенного введения контрастного вещества (Гадовист 7,5) от 23.04.07 г. (рис. 1 е, ж, з, и): в глубоких и субкортикальных отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга, теменных долях, правой височной доле, средних мозжечковых ножках, полушариях мозжечка, стволе мозга выявлялись очаги интенсивного сигнала и неоднородно накапливающие контрастное вещество.

* *г < *> £ЯІ і -

*♦ » *’ ■

■ *-■ 2- ■

- . " /К. »

Рекомендованной схемой назначения митоксантрона является 1 введение 1 раз в 3 месяца, однако в нашем случае это представлялось слишком большим временным интервалом. Учитывая небольшую положительную динамику после первого его введения, 10.05.07 г. митоксантрон назначен повторно в дозе 8 мг/м2 в сочетании с 1 г солу-мед-рола. В течение недели отмечено повышение двигательной активности (сидит с опорой на подушки, стоит с поддержкой), регрессировали головокружение, тошнота и рвота при перемене положения тела. Пациентка была выписана из стационара.

В данном наблюдении выявление острого демиелинизиру-ющего процесса по данным стереотаксической биопсии (при исключении инфекционной этиологии) позволили нам уже при первой госпитализации пациентки в Научный центр неврологии остановиться на диагнозе идиопатичес-кого воспалительно-демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы. Однако острое начало с мо-нофазным течением, быстрым прогрессированием мультифокальной неврологической симптоматики и обширным поражением головного мозга по нейровизуализационным данным в течение 3,5 месяцев к моменту первой госпитализации были не характерными ни для одного из типичных вариантов течения этого заболевания. Указанные особенности позволили заподозрить одну из редких форм идио-патических воспалительно-демиелинизирующих заболеваний ЦНС, которая рассматривается как вариант РС, вариант Марбурга.

В 1906 г. Отто Марбург описал наблюдение 30-летней женщины, у которой остро развились сонливость, головная боль, тошнота, рвота, нестабильность при ходьбе, левосторонний гемипарез с летальным исходом через 26 дней от начала болезни . При гистологическом исследовании выявлены типичные для острого и подострого РС изменения белого вещества. Автор классифицировал этот случай как тяжелый острый вариант РС. С этого момента острая фульминантная форма РС с быстрым прогрессированием без ремиссий с летальным исходом описывается как вариант Марбурга . В литературе опубликовано несколько других единичных описаний данного варианта РС, каждое из которых характеризовалось развитием в течение нескольких недель мультифокального неврологического дефицита с симптомами поражения большого мозга, мозжечка, ствола и спинного мозга с фульминатным течением и летальным исходом в течение от нескольких недель до нескольких месяцев .

При исследовании ЦСЖ обычно выявляется повышение уровня белка при нормальном или несколько повышенном количестве клеток обычно. Олигоклональные цепи отмечаются с меньшей частотой, чем при типичном РС . При МРТ визуалиируются большие очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, часто с объемным воздействием вследствие сопутствующего отека. Также иногда выявляются еще и небольшие перивентрикулярные гиперинтенсив-ные очаги в режиме Т2 . При контрастном усилении может наблюдаться ограниченное накопление контрастного вещества . Из МРТ-методик достаточно информативной является МР-спектроскопия, выявляющая паттерн изменений, характерных для демиелинизирующего процесса, а именно увеличение пика холина и снижение ^ацетил-ас-партата. Однако более важное значение придается повторному проведению МРТ через короткие периоды времени с

целью выявления уменьшения или образования новых очагов, что позволяет проводить дифференциальный диагноз с опухолью без проведения биопсии мозга .

Гистопатологические изменения при болезни Марбурга типичны для РС, но с более интенсивным и тяжелым демие-линизирующим и аксональным повреждением. Распространенная демиелинизация наблюдается в виде диффузного или мультифокального поражения белого вещества, которое сливается между собой; деструктивные процессы приводят к образованию кистозных изменений. Так как вариант Марбурга характеризуется прогрессирующим течением, очаги демиелинизации проходят последовательные стадии развития. Ранние гистопатологические изменения острого очага включают выраженную клеточную инфильтрацию, наличие гигантских астроцитов, иногда некроз и отсутствие образования глиальных волокон. Воспалительные инфильтраты в основном состоят из макрофагов, содержащих фрагменты миелина, позитивные на общий белок миелина (ОБМ). Аксональная патология также наблюдается в острых очагах в виде их набухания. При длительности заболевания более 2 месяцев клеточные скопления содержат астроциты и макрофаги с продуктами распада миелина. Различное количество олигодендроцитов и признаки ремиелинизации могут выявляться в подострых очагах .

Этиология и патогенез варианта Марбурга считаются сходными с типичным течением РС. Однако причины, определяющие подобное клиническое течение и нейропатологи-ческие изменения, точно не установлены. В одном наблюдении болезни Марбурга при аутопсийном исследовании было показано, что увеличение молекулярного веса ОБМ по сравнению с нормой или хроническим течением РС сопровождалось уменьшением катионного потенциала по сравнению с нормальным белым веществом . Кроме этого было выявлено увеличение соотношения менее катионного основного цитрулинированного компонента С8 к наиболее катионному компоненту С1, что характерно для незрелой, нестабильной формы данного белка. В связи с этим было высказано предположение, что вариант Марбурга представляет собой генетический дефект, приводящий к развитию нестабильной формы миелина .

При варианте Марбурга в большинстве случаев прогноз неблагоприятный. Быстро прогрессирующее течение на протяжении нескольких месяцев заканчивается летальным исходом, который наступает в результате острого поражения нижних отделов ствола головного мозга или верхнешейных отделов спинного мозга. Однако, по мнению ряда авторов, раннее проведение иммуносупрессивной терапии может повлиять на выживание пациентов . В некоторых случаях на фоне иммуносупрессии наблюдалась ремиссия заболевания с улучшением состояния.

Терапевтические подходы при варианте Марбурга включают проведение высокодозной терапии глюкокортикоида-ми. В литературе имеется описание пациентки с острым РС типа Марбурга с улучшением состояния на фоне терапии маннитолом и стероидной терапии, включавшей пульс-терапию метилпреднизолоном в курсовой дозе 6000 мг с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 2 месяцев. В дальнейшем в ходе 4-летнего наблюдения отмечено типичное для ремиттирующего РС течение болезни . В случаях, нечувствительных к стероидной тера-

пии, используется внутривенное введение ^. Учитывая предполагаемое участие в патогенезе варианта Марбурга не только клеточного, но и гуморального иммунитета, возможно использование плазмафереза , который, как было показано, обладает терапевтическим эффектом .

Наконец, опубликовано описание одного наблюдения РС варианта Марбурга, в котором при отсутствии эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном в курсовой дозе 5000 мг терапевтический эффект был отмечен после введения митоксантрона в максимальной дозе (12 мг/м2) с последующим дополнительным введением метилпреднизо-лона еще в дозе 5000 мг. Улучшение неврологических нарушений в данном случае началось через 10 дней после введения митоксантрона, через 1 год положительная динамика

была выявлена не только по клиническим, но и нейровизу-ализационным данным .

В заключение хочется отметить, что патоморфоз, характерный для РС в целом и обусловленный развитием современных высокотехнологичных терапевтических подходов, наблюдается и при его атипичном течении, в частности, в варианте Марбурга. Если при его первых описаниях одним из характерных признаков считался неизбежный фатальный исход, то именно использование мощной иммуносупрес-сивной терапии (плазмаферез, высокодозная глюкокорти-коидная терапия, митоксантрон) определяют некоторый оптимизм в отношении прогноза при течении РС по варианту Марбурга в настоящее время.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Силуянова В.А. и др. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе. В кн.: Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. (ред.). Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004: 158-180.

2. AllenI.V. Demyelinating disesases. In: Adams L.H., Corsellis J.A.N., Duchen L.W. (eds.). Greenfield"s neurology. 4th ed. New York: Wiley Medical, 1985: 338-384.

3. Bachir K., Whitaker J.N. Handbook of multiple sclerosis. Williams &Wilkins, 2002.

4. Capello E., Mancardi G.L. Marburg type and Balo"s concentric sclerosis: rare and acute variants of multiple sclerosis. Neurol. Sci. 2004; 25 (Suppl. 4): S361-363.

5. GiubileiF., Sarrantonio A., TiseiP. et al. Four-year follow-up of a case of acute multiple sclerosis of the Marburg type. Ital. J. Neurol. Sci. 1997; 18: 163-166.

6. Jeffery D.R., Lefkowitz D.S., Crittenden J.P. Treatment of Marburg

variant multiple sclerosis with mitoxantrone. J. Neuroimaging 2004; 14: 58-62.

7. MarburgO. Die sogenannte "acute multiple Sklerose". Jhrb. Psychiatr. Neurol. 1906; 27: 211-312.

8. Mendez M.F., Pogacar S. Malignant monophasic multiple sclerosis or "Marburg"s disease". Neurology; 1988: 1153-1155.

9. Rodriguez M., Karnes W.E., Bartleson J.D. et al. Plasmapheresis in acute episodes of fulminant CNS inflammatory demyelination. Neurology 1993; 43: 1100-1104.

10. Wegner C. Pathological difference in Acute Inflammatory Demyelinating Diseases of the central nervous system. Int. MS J. 2006; 12: 12-19.

11. Weinshenker B.G. Therapeutic plasms exchange for acute inflammatory demyelinating syndromes of the central nervous system. J. Clin. Apher. 1999; 14: 144-148.

12. Wood D.D., Bilbao J.M., Connors P.O. et al. Acute multiple sclerosis (Marburg type) is associated with developmental^ immature myelin basic protein. Ann. Neurol. 1996; 40: 18-24.

Multiple sclerosis, the version of Marburg (clinical description)

O.V. Trifonova1, A.V. Peresedova1, M.N. Zakharova1, I.A. Zavalishin1, T.S. Gulevskaya1, V.A. Morgunov1, M.T. Krotenkova1, A.G. Korshunov2, L.V. Shishkina2

Research Center of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 2N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery, Moscow

Key words: multiple sclerosis, Marburg type.

Marburg"s variant is the rare form of multiple sclerosis (MS) with rapidly progressive course and appearance of pseudotumor-ous lesions of demyelination, as well as of typical for MS histopathological changes. In the paper the clinical case of morphologically confirmed Marburg"s variant is described. The

overview of ethiology, pathogenesis, morphology, MRI and therapy of this form of the disease is presented. Compared with the majority of observations, in our case the efficacy of combined immunosuppressive therapy is shown.