Реферат: Микозы. Дерматофитии (микозы кожи) - актуальная проблема современной дерматологии Клинические проявления микоза стоп и ногтей

Введение

Микозы - широкораспространенная группа инфекций, вызванных большим числом видов(более 200) различных патогенных и условно-патогенных грибов.

Грибы принадлежат к эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Помимо высокого уровня клеточной организации, микроорганизмов этой группы характеризуют морфологическое разнообразие, сложные жизненные циклы, половые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать в виде олноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожжеподобные грибы), однако чаще им свойственен мицелиальный тип строения.

Большинство грибов является свободно живущими обитателями различных естественных субстратов окружающей среды, и только немногие из них могут выступать в качестве возбудителей инфекционных заболеваний человека.

Особенности метаболизма, химического состава и морфо- функциональной организации грибов определяют своеобразие инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. Так, наличие в составе клеточной стенки гриба хитина и сравнительно крупные размеры их основных клеточных форм затрудняют инактивацию возбудителя факторами иммунитета хозяина. Одной из черт такого своеобразия является резистентность возбудителей микозов к действию антибактериальных антибиотиков.

Грибы, вызывающие инфекции, в таксономическом отношении распределены в различных семействах, подклассах и классах этой обширной группы несовершенных растений. Их систематизация и подробная характеристика детально освещены в специальной литературе (Кашкин П. Н. и соавт. 1978, 1979; Rippon J.W.,1982).

Краткий анализ современного состояния сложной проблемы микозов показывает:

Резкое увеличение за последние время частоты и тяжести грибковых инфекций, в том числе с хроническим течением, и глубоких микозов;

Значение иммунодефицитных состояний в возникновении, патогенезе, течении и исходе заболевания, в особенности в связи с врожденными иммунодефицитами и пандемии ВИЧ-инфекции;

Большой удельный вес микозов в проблеме так называемых
“оппортунестических” инфекций;

Влияние, как это не парадоксально, достижений в других областях медицины (успехи антибиотико- и гормонотерапии, комбинированная терапия, транспланталогия, ряд хирургических вмешательств) на увеличение частоты и длительности течения микозов. Необходимо также отметить, что появление длительно живущих лиц с глубокими нарушениями деятельности иммунной системы создает условия для появления патогенных свойств у грибов, ранее не считавшихся потенциальными возбудителями микозов.

Трудности лечения микозов в связи с многообразием различных по свойствам видов грибов и локализацией патологического процесса;/5/

Проблема микозов на сегодняшний день стоит достаточно остро. Во-первых грибковые поражения обезображивают кожу больного, во-вторых при заболевании происходит аллергизация организма(за исключением кератомикозов), в-третьих поражаются многие органы и ткани(системные микозы), происходит образование гранулем, нарушающих функции многих органов/5/.

Возбудители системных микозов, проникая в кровеносное русло, могут вызвать так называемый грибковый сепсис, который нередко заканчивается летально. Проблема кератомикозов в большинстве случаев косметическая, тогда как субкутанные микозы помимо обезображивания кожных покровов приводят к тяжелым формам аллергий/5/.

Распространению грибковых заболеваний во многом способствуют наши условия существования, а именно, теплота и влажность, отсутствие вентиляции, а также многие детергенты и мыла, удаляющие липидный слой кожи вместе с аутохтонными бактериями, естественными антагонистами грибов.Грибы попадают в наш организм также и при медицинских манипуляциях. Снижение естественной резистентности организма вследствие таких заболеваний как злокачественные новообразования, сахарный диабет, иммуносуп-пресивная терапия, а также длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, длительные инфузии плазмозамещающих растворов, и иммунодефициты, имеющие особое значение при системных микозах, приводят к инвазивному росту экзогенных и эндогенных грибов. Необходимо отметить, что в любом случае состояние макроорганизма оказывает определяющее влияние на возникновение, течение и исход заболевания, независимо от того, является ли возбудитель патогенным или условно-патогенным микроорганизмом/5/.

Из сказанного выше ясно, что грибковые заболевания возникают чаще всего у лиц с иммунодефицитами и с поражениями кожи негрибкового происхождения(вледствие снижения естественной резистентости последней).Таким образом, планируя противогрибковую терапию необходимо уделить особое внимание следующим аспектам:

1. Влияние препарата на возбудителя(фунгистатическое или фунгицидное);

2. Влияние препарата на макроорганизм(учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чуствительность к данному веществу);

Таким образом, противогрибковый препарат должен отвечать следующим требованиям:

Иметь широкий спектр действия;

Обладать избирательным противогрибковым(фунгицидным или фунгистатическим) действием

Хорошо проникать в кожу, ткани, жидкости организма, в том числе и в спинномозговую жидкость (СМЖ);

Быть хорошо совместимым с препаратами других фармакологических групп;

Быть нетоксичным даже в случае длительного применения;

Чтобы к данному препарату как можно длительнее не развивалась резистентность;

Быть устойчивым и хорошо всасываться из ЖКТ;

Длительно действовать;

Быть экономически доступным;/3/

К сожалению, на сегодняшний день, такого препарата в арсенале медицинских средств пока нет. Утешает то, что ведутся активные исследования, и, вполне возможно, что такие препараты вскоре будут найдены.

Современные противогрибковые препараты

В течении десятков лет в распоряжении врачей были средства, которые могли применяться только местно. Это такие препараты как клотримазол, микозалон, микосептин, хинофунгин, нитрофунгин, октицил, анмарин, пластырь эпилиновый. Лечение же системных микозов представляло большие трудности.
Обнаружение амфотерицина В, нистатина, леворина, пимарицина представляло собой первый большой шаг вперед в лечении висцеральных микозов(до обнаружения данных препаратов системные микозы в большинстве случаев имели летальный исход). Наряду с полиеновыми антибиотиками во всем мире применяются противогрибковые средства, производные пиримидина и имидазола.
Данные группы средств, несомненно, представляют особый интерес в качестве химиотерапевтических средств для лечения микозов, так как имидазолы и триазолы обладают высокой степенью биодоступности, в том числе активны при применение per os. Различной степенью противогрибковой активности обладают также различные группы антисептиков широкого спектра действия, например препараты йода, производные ундециленовой кислоты, фенола, применяющихся для местного лечения микозов в виде тех или иных лекарственных форм.
Также, при лечении микозов целесообразно применять стероидные противоспалительные препараты для снятия аллергических реакций(в основном
ГЗТ), довольно часто сопровождающих данные заболевания/2/.

Прежде чем перейти к характеристике отдельных групп препаратов, целесообразно кратко рассмотреть вопросы механизма противогрибкового действия антимикотиков.

Трудности противогрибковой терапии обусловленны сходством некоторых структурно-биохимических свойств клеток гриба и макроорганизма, относящегося к эукариотам (в отличие от бактерий-прокариотов). Общие метаболитические процессы и возможные мишени действия осложняют поиск препаратов, высокоактивных в отношении грибов и малотоксичных для клеток макроорганизма. Общие для тех и других мишени (ферментные системы) в первую очередь связаны с синтезом стеролов (эргостерин, холестерин) и гормонов надпочечников. Производные имидазола и триазола нарушают нормальный синтез эргостерола в плазматических клетках гриба, ингибируя стадию 14а- демитилирования ланостерола за счет инактивации С14-демитилазы. Процесс находится в прямой зависимости от нормальной функции цитохрома Р-450. На молекулярном уровне показано, что атом азота в положении 4 триазольного цикла и в положении 3 имидазольного цикла связывается с гемом железа в цитохроме Р-450, ингибируя активность и соответствующую функцию цитохрома./8/Подавление синтеза эргостерола мембран обеспечивает фунгистатический эффект азолов. Ингибируя синтез эргостерола, азолы, таким образом, являются антагонистами полиенов и амфотерицина В в частности. В основе фунгицидного действия последних лежит прямое избирательное связывание с эргостеролом мембран и как следствие нарушение мембранных структур и проницаемости мембран с конечным лизисом и гибелью клетки/3/.

Способность азолов ингибировать цитохром Р-450-зависимые реакции существенна с точки зрения влияния на синтез гормонов в макроорганизме, где указанные реакции имеют место практически на всех стадиях синтеза стероидных гормонов и простагландинов. Азолы ингибируют в различной степени эти реакции и нарушают синтез стероидов в макроорганизме/3/.Показаны различие в степени чувствительности цитохрома Р-450 клеток гриба и человека и различная степень инактивации в зависимости от структуры азола. Нет принципиальной разницы между имидазолами и триазолами в механизме нарушения стадии деметилирования ланостерола, однако существенным является большее сродство триазолов (например, интраконазола) к цитохрому Р-450 клеток гриба и соответственно меньшая токсичность для клеток макроорганизма. При воздействии высоких концентраций азолов имеет место и прямое повреждающее мембраны действие, подавление функции фосфолипидов и как следствие фунгицидный эффект. Кроме того, эти соединения активируют оксидазно- пероксидазную систему клетки, что приводит к накоплению в клетке токсичных эндоперекисей с последующим цитолизом/3/. Важным является свойство азолов в низких концентрациях предотвращать трансформацию дрожжевой фазы грибов
Candida в мицелиальную, что купирует развитие кандидозного процесса, в патогенезе которого большое значение имеет формирование мицелиальной фазы гриба/10/.

Производные аллиламина и тиокарбомата ингибируют фермент эпоксидазу и нарушают превращение сквалена в ланостерол. Высокоактивные препараты этой группы (например, тербинафин) проявляют фунгицидное действие, которое объясняют накоплением очень больших количеств сквалена в клетке с последующим полным нарушением ее функции. Степень влияния аллиламинов на синтез стеролов зависит от вида гриба; в наибольшей степени к ним чуствительны дерматофиты и Candida/2/.

5-Фторцитозин (5-ФТЦ) характеризуется принципиально другим механизмом действия, что позволяет сочетать его с ингибиторами синтеза эргостерола и с полиенами. Клетки гриба за счет цитозинпермеазы обеспечивают проникновение 5-ФТЦ в клетку, клеточная цитозиндезаминаза катализирует превращение 5-ФТЦ в активный метаболит 5-фторурацил, конкурентно замещающий урацил в РНК. Подавление синтеза РНК в клетке приводит к фунгистатическому эффекту. Одновременно в клетке идет образование 5- фтордезоксиуридинмонофосфата с последующим ингибированием тимидилатсинтетазы и подавлением синтеза ДНК, что приводит к цитотоксическому и антибактериальному эффектам. Тогда как в клетках макроорганизма нет ферментных систем, катализирующих превращение 5-ФТЦ в 5- фторурацил. 5-фторурацил для лечения микозов в настоящее время применяется нечасто, так как он медленно проникает в клетку гриба и одновременно высокотоксичен для макроорганизма. При длительном применении 5-
ФТЦ некоторые представители кишечной микрофлоры могут приобретать способность вырабатывать ферменты, катализирующие превращение 5-ФТЦ в 5- фторурацил, что повышает риск развития побочных реакций в виде лейко- и тромбоцитопении, диспепсических расстройств, поражения печени/8/.

Препараты, применяющиеся с целью общерезорбтивного действия.

1)группа полиеновых антибиотиков:

Амфотерицин В - эффективен в отношении многих грибов. Характерной особенностью амфотерицина В по сравнению с другими современными противогрибковыми препаратами является его эффективность при глубоких и системных микозах. Он эффективен при ряде грибковых заболеваний, не поддающихся лечению другими средствами: бластомикозе, криптококкозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, плесневых микозах и др., а также при хронических гранулематозных диссеминированных формах кандидоза/1/.

Препарат довольно токсичен, но в ряде случаев его применяют в связи с его большой эффективностью/1/.

Пути введения: ингаляционно(во флаконах по 50 000 ЕД - порошок), внутривенно(во флаконах по 50 000 ЕД с растворителем -5% раствором глюкозы), местно(мазь на вазелиновой основе 30 000 ЕД in 1,0). При введении в ЖКТ препарат практически не всасывается(возможно, происходит изменение химической структуры молекулы вследствие присоединения Н+ в кислой среде к двойным связям)/1/.

При внутривенном введении возникают тошнота, рвота, озноб, диарея, температурные реакции, головная боль, изменения электролитного состава крови, изменения ЭКГ. К наиболее серьезным осложнениям относятся: нефротоксический эффект и гипокалемия. Унекоторых больных развивается анемия, возможно появление флебитов в месте введения/1/.

Препарат противопоказан больным с сахарным диабетом, при заболеваниях печени, почек, кроветворной системы, и в случае индивидуальной непереносимости/1/.

Амфоглюкамин- является производным амфотерицина В. По спектру действия аналогичен амфотерицину В, но выгодно отличается от него тем, что хорошо всасывается в ЖКТ и относительно хорошо переносится/2/.

И амфотерицин В и амфоглюкамин неэффективны при дерматофитиях и кератомикозах/2/.

Нистатин-действует на патогенные грибы и особенно на патогенные грибы рода Candida, а также на аспергиллы; в отношении бактерий неактивен.
Применяют нистатин при кандидозе слизистых оболочек (рта, влагалища и др.), кожи и внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, почек, легких). С профилактической целью препарат назначают при длительном применении антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина, неомицина и др., а также истощенным и ослабленным больным/2/.

Нистатин малотоксичен; побочных явлений обычно не вызывает, при повышенной чувствительности к антибиотику возможны тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела, озноб и др/1/.

Пути введения: per os (таблетки в оболочке по 250 000 и 500 000 ЕД), местно (суппозитории вагинальные и свечи по 250 000 и 500 000 ЕД; мазь по
100 000 ЕД в 1,0); необходимо учитывать, что препарат плохо всасывается внутрь!/1/

Леворин(леворина натриевая соль)-обладает химиотерапевтической активностью в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и других.
Является препаратом выбора при неэффективности нистатина/2/.

Применяют леворин местно и внутрь. При поражении слизистых оболочек леворин назначают в виде водной взвеси (1: 500) для полоскания, для смачивания тампонов при лечении грибковых поражений влагалища; при поражении ЖКТ и кандидоносительстве назначают покрытые оболочкой таблетки по 500 000 ЕД; для лечения кандидозов половых органов у женщин назначают суппозитории, содержащие по 250 000 ЕД леворина; при кандидозных поражениях кожи применяется мазь, содержащая 500 000 ЕД в 1,0/1/.

Имеются данные о некоторой эффективности леворина при лечении аденомы предстательной железы у мужчин (уменьшение дизурических явлений, субъективное улучшение, уменьшение размеров аденомы)/1/.

Леворин противопоказан при болезнях печени, при острых заболеваниях
ЖКТ негрибковой этиологии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при беременности/1/.

Побочное действие леворина -тошнота, кожный зуд, дерматит, диарея.Осторожность необходима при назначении больным с бронхиальной астмой, а также с индивидуальной чувствительностью к леворину/1/.

Леворина натриевая соль действует подобно леворину, но при растворении в воде образует коллоид, который может использоваться при лечении кандидозного поражения легких(введение препарата осуществляется ингаляционно)/1/.

Нистатин и леворин неэффективны при мукорозах, риноспоридиозах, дерматофитии, кератомикозах/2/.

Микогептин-активен в отношении возбудителей глубоких системных микозов и дрожжеподобных грибов(кокцидиоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз, аспергилез, кандидоз)/2/.

Применяют микогептин внутрь в таблетках по 50 000 и 100 000 ЕД. При лечении наружных проявлений микозов (межпальцевые эрозии, хейлиты, поражения складок кожи и наружных половых органов) применяется мазь, содержащая 15 000 ЕД в 1,0/1/.

При приеме препарата внутрь возможны нарушения со стороны ЖКТ, почек, аллергические реакции/1/.

Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, нарушении функции почек, заболеваниях ЖКТ негрибковой этиологии/1/.

Неэффективен при риноспоридиозе, кератомикозах, дерматофитии/2/.

Примицин-также относится к полиенам. Применяется в виде 0,2% геля при гнойных ранах, ожогах и других кожных поражениях/1/.

Механизм действия полиеновых антибиотиков:

Полиены необратимо связываются со стероловыми компонентами клеточной мембраны, что приводит к функциональному поражению клетки и, наконец, к некрозу(вполне возможно, что полиены, связываясь со стиролами биологических мембран, делают последние более хрупкими, так как нарушают трансмембранный транспорт, взаимодействуя с липидными переносчиками, находящимися в мембране/2/.

2)группа производных имидазола:

Кетоконазол(низорал, ороназол)-важной особенностью препарата является его высокая избирательная активность в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней, возможность перорального применения благодаря его низкой токсичности и хорошей растворимости в кислой среде желудка, а также его способность избирательно накапливаться в волосяных фолликулах кожи, в потовых и сальных железах/3/. Назначают препарат при дерматомикозах и онихомикозах, вызванных бластомицетами; микозе волосистой части головы; влагалищном микозе; бластомицетоме полости рта и ЖКТ, мочеполовых органов и других микозах внутренних органов. Профилактически может применяться для предупреждения грибковых инфекций при пониженной иммунологической резистентности организма./1/

В терапевтических концентрациях кетоконазол действует как фунгистатик, поэтому полная стерилизация органов при клиническом выздоровлении может не достигаться, что создает возможность рецидивов./3/

Имеются данные об эффективности кетоконазола при некоторых гормоназависимых формах рака предстательной железы. Эффект обусловлен ингибированием образования андрогенов./1/

Применение: внутрь(таблетки по 0,2 г), также в некоторых случаях применяется эмульсия(1 таб разводится в 5 мл 4,5% раствора борной кислоты)./1/

При приеме кетоконазола возможны рвота, понос, гепатиты(повышение уровня трансаминаз крови у 10% больных). Серьезным осложнением является дозазависимое ингибирование кетоконазолом синтеза тестостерона (у больных наблюдаются гинекомастия, нарушения менструального цикла, олиго- или аспермия, импотенция; возможно нарушение синтеза кортикостероидов, однако клиника недостаточности функции надпочечников наблюдается редко); препарат практически не вызывает индукции микросомальных ферментов печени. Также при применении препарата могут наблюдаться головная боль, кожный зуд, сонливость, артралгия, алопеция./1/

Механизм действия кетоконазола заключается в подавлении цитохрома Р-
450 и цитохрома С-оксидазы возбудителя, что приводит к избирательному торможению биосинтеза эргостеролов, входящих в состав клеточной стенки гриба, и нарушению проницаемости последней, что в свою очередь способствует внутриклеточному накоплению препарата и изменению текучести мембран растущей клетки гриба./2/

Миконазол-действует на дерматомицеты, дрожжи и др.Плохо всасывается в желудке, в основном применяется местно(гель, содержащая в 1,0-20 мг миконазола, жидкость, содержащая в 1г 20мг препарата, а также спиртовой раствор кетоконазола)./1/

После назначения per os в ЖКТ всасывается 25-30% препарата, максимальный уровень в сыворотке находится в пределах 1мкг/мл, 90% связывается с белками плазмы; препарат плохо проникает в СМЖ/3/.

Ценность препарата ограничена обилием побочных эффектов. При приеме кетоконазола могут развиваться тошнота, диарея, понос, аллергические явления, озноб. Препарат противопоказан при заболевании печени, почек, при беременности, кормлении грудью./1/

Помимо вышеперечисленных препаратов в клинике применяются: сульконазол
(применяют при поверхностном кандидозе и при отрубевидном лишае), вибуназол
(в клинике препарат характеризовался хорошей переносимостью и высокой эффективностью при дерматомикозах, поверхностных формах кандидоза; некоторых системных микозах), изоконазол и бифоназол эффективны при поражениях, вызванных грибами рода Candida./1/

Клотримазол(канестен, лотримин) - препарат достаточно эффективен как против системных так и против поверхностных микозов, но из-за высокой токсичности препарат применяется только местно. Обладает высокой активностью и применяется в основном при влагалищном кандидозе/2/.

Механизм действия имидазолов:

Основной механизм действия имидазолов заключается в блокаде биосинтеза эргостеринов./2/

3) группа производных триазола:

Преимуществом веществ данной группы является их более высокая по сравнению с имидазолами липофильность, высокая специфичность действия, возможность применения как перорально так и наружно./2/

Флюконазол(дифлюкан, фторконазол)- Является ценным препаратом для лечения органных микозов. Оказывает фунгицидное действие на возбудителя криптококкоза(применяют также при криптококкоковом мененгите); широко применяется при системном кандидозе, для профилактики грибковых заболеваний при злокачественных новообразованиях, при трансплантации органов и др./2/

Обычно препарат хорошо переносится. Побочные реакции возможны менее чем у 5% больных. Возможны диарея, метеоризм, кожная сыпь. Не рекомендуется назначать флуконазол лицам с нарушением функции печени, почек, беременным, кормящим грудью./1/ Показано что препарат почти не влияет на продукцию половых гормонов/8/

По фармакокинетическим свойствам препарат принципиально отличается от других азолов с системным действием. Флуконазол быстро абсорбируется из
ЖКТ, характеризуется высокой степенью биодоступности (в пределах 85%) при введении per os и парентерально; он слабо связывается с белками плазмы, медленно выводится из организма (период полураспада в плазме составляет 30 часов), хорошо проникает во все органы и ткани, в СМЖ (до 60% от концентрации в крови при невоспаленных оболочках мозга, и до 80% - при воспалительных процессах)/3/. Также немалым преимуществом препарата является то, что он избирательно инактивирует энзимы грибов, оставаясь при этом относительно малотоксичным в отношении макроорганизма./2/

Об исключительной эффективности препарата в отношении вагинального кандидоза можно судить по следующим данным: однократный прием пероральной дозы дифлюкана - 150 мг обеспечивает клинический эффект, который достигается при общепринятой схеме лечения низоралом по 400 мг в сутки в течении 5 дней./4/

Интраконазол- в концентрации в 100 раз меньшей чем кетоконазол подавляет включение 14С-ацетата в эргостерин клеток гриба, что объясняется высоким сродством препарата к соответствующим ферментным системам.
Активность препарата показана в опытах на мышах, морских свинках, кроликах при инфекциях, вызванных Candida, Aspergillus, Coccidioides immitis,
Cryptococcys neoformans, Hystoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii при различных путях заражения (в том числе на моделях менингита) и введение препарата внутривенно и per os./2/

Интраконазол по сравнению с кетоконазолом характеризуется лучшей биодоступностью (99-99,8%), более медленным выведением из организма (Т 1/2
- 17ч), более широкими уровнями максимальных концентраций (

Препарат успешно применяется для лечения поверхностных микозов, однако наибольшее значение имеет его активность при системных микозах./2/

Интраконазол малотоксичен, хорошо переносится больными, однако частота диспепсических реакций (тошнота) колеблется от 1 до 20%; транзиторный подъем уровня печеночных ферментов происходит без клинических симптомов гепатита. Препарат практически не влияет на метаболизм стероидов в макроорганизме. Вместе с тем при лечении интраконазолом рекомендуется контролировать возможные нарушения продукции половых гормонов/3,2/.
Побочные реакции при лечении интраконазолом (5-8%) регистрируются в 3-5 раз реже, чем при назначении кетоконазола/3/

Саперконазол - имеет широкий противогрибковый спектр, аналогичный другим азолам с системным действием, который сочетается с очень высокой активностью. Препарат может применяться как местно, так и парентерально/2,3/.

Препарат обеспечивает фунгицидные концентрации в крови при введении per os, хорошо проникает в СМЖ. Большее сродство к ферментным системам гриба позволяет предполагать меньшее влияние на метаболизм стероидов в организме./3/

Введенте фтора в структуру производных триазола позволило существенно повысить активность соединений, главным образом благодоря повышению растворимости и оптимизации фармакокинетических свойств препаратов.

Фторхинолоны - одни из наиболее демонстративных примеров. В случае фторконазола имеет место именно этот эффект при сравнении его биологической активности с кетоконазолом. Высокая противогрибковая активность препарата, по-видимому, также связана с наличием не только триазольных циклов, но и атомов фтора в молекуле/3/.

4)группа производных аллиламина:

Тербинафин(ламизил) - препарат с широким спектром действия, активен в отношении дерматофитов, плесеней(в том числе и аспергилл), диморфных грибов, с первичным фунгицидным действием и очень высокой активностью при системном применении на моделях поверхностных микозов - трихофитии и микроспории./1/

Тербинафин хорошо всасывается из ЖКТ, не обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием и побочными эффектами, характерными для азолов./2/

Препараты,применяющиеся как перорально и парентерально,так и местно.

Препараты для лечения поверхностных микозов включают антибиотик гризеофульвин(препарат применяется внутрь); производное нитрофенола - нитрофунгин; имидазолы- клотримазол, тербинафин; препараты йода- раствор йода спиртовой, калия йодид. Также применяются: ундециловая кислота, которая входит в состав таких мазей, как “Цинкудан”, “Ундецин”, микосептин, препарат анмарин(производное псоралена), пластырь эпилиновый./1,3,4/

1) группа антибиотиков:

Гризеофульвин-эффективное противогрибковое средство,антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans. Оказывает фунгистатическое действие на различные виды дерматомицетов(трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны), неэффективен при кандидозе. Является одним из основных средств для лечения больных дерматомикозами./6/

Из ЖКТ препарат всасывается хорошо, максимальные концентрации в плазме обнаруживаются уже через 4-5 часов, а период полураспада составляет около
20 часов. Препарат избирательно накапливается в клетках эпидермиса, которые образуют кератин, и, таким образом волосы и ногти приобретают устойчивость по отношению к грибам-дерматомицетам. Выводится препарат в основном почками и кишечником, метаболизируется в печени./6,7/

Применяется: внутрь (таблетки по 0,125 и суспензия- в 1мл содержится
0,1г гризеофульвина), местно (0,25% линимент)/1/.

При применении гризеофульвина возможны тошнота, головокружение, изменение картины крови, явления дезориентации, крапивница.

Противопоказания: лейкопения, заболевания печени и почек, порфириновая болезнь, злокачественные новообразования, беременность, кормление грудью/1/.

Механизм действия гризеофульвина;

По мнению одних авторов фунгистатическое действие гризеофульвина связано с угнетением синтеза пептидогликана клеточной стенки грибов, другие утверждают, что данный препарат влияет на образование нуклеиновых кислот у грибов, третьи - что гризеофульвин взаимодействует с микротрубочками веретена деления, необратимо их разрушая и тем самым останавливая процесс деления/6,7/.

2) группа производных пиримидина и пиридина:

Анкотил(3,5-фторцитозин). Препарат обладает узконаправленным действием в отношении дрожжеподобных грибов (C. albicans, C. neoformans,
T. glabrata.), а также эффективен при кожных формах кандидоза, криптококкозе/7/.

Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, практически не оказывает токсического действия на организм, хорошо и быстро проникает в спинномозговую жидкость. Недостатками препарата являются его быстрое выведение из организма и выработка устойчивости к нему у микроорганизмов/1,2,3,/.

Переносится препарат хорошо. Из побочных действий изредка наблюдаются расстройства ЖКТ, аллергические явления. Анкотил противопоказан лицам с заболеваниями органов кроветворения/1/.

Механизм действия обусловлен нарушением синтеза нуклеиновых кислот грибковой клетки. Под влиянием цитозиндезаминазы гриба препарат превращается в 5-фторурацил, который активно включается в синтез РНК гриба, что приводит к появлению в клетке дефектной РНК, которая в свою очередь приводит к необратимым нарушениям в метаболизме клетки/3/.

Циклопироксоламин(циклопирокс, батрафен)-антимикотик широкого спектра действия, высокоактивен в отношении дерматомицетов, а также дрожжевых грибов, грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм и трихомонад. Фунгицидное действие препарата связано с подавлением трансмембранного транспорта аминокислот, К+ и фосфатов в растущих клетках грибов/2,8,9/

Данный препарат почти не оказывает токсического действия на организм, хорошо высвобождается из основы, избирательно накапливается в эпидермисе и его дериватах/2/.

Яритин - препарат для наружного применения, эффективен при неосложненых формах поверхностных дерматомикозах. Механизм действия препарата аналогичен вышеуказанному/1/.

3) группа производных тиокарбаминовой кислоты:

Толциклат- высокоактивен в отношении дерматофитов, грибов рода
Candida и плесневых грибов (A. niger). Толциклат обладает высокой способностью проникать через роговой слой за счет хорошей растворимости в липидах, и, кроме того препарат имеет высокое сродство к эпидермальным структурам человека и животных. Препарат нетоксичен, хорошо переносится больными, применяется в виде крема или мази/2/.

Толнафтат(хинофунгин)- антимикотик узкого спектра действия, неэффективен против дрожжей. Применяют в виде кремов, мазей, присыпок для лечения поверхностных дерматофитий. По эффективности препарат сопоставим с клотримазолом и нистатином/2/.

4)группа производных нитрофенола:

Нитрофунгин- комплексный препарат, содержащий нитрофенол. Назначают для лечения поверхностных микозов: эпидермофитии, трихофитии, грибковых экзем, кандидоза кожи и др. Применяется препарат в виде раствора/1,2/.

Также применяются препараты: галопрогин, фенгифен и др. Данная группа препаратов эффективна не только против грибов, но и против грамположительной и грамотрицательной микрофлоры/2/.

5)группа производных ароматических(салициловой, бензойной и др.) и алифатических(лауриновой и ундециленовой) кислот:

Препараты этой группы обладают неспецифической фунгицидной и фунгистатической активностью и применяются в основном в качестве кератолитических средств, а также в составе комплексной терапии при лечении больных, страдающих разноцветным лишаем, эритразмой, поверхностными грибковыми поражениями и др.

Салициловая кислота- применяется в виде присыпок, мазей, 1-5% спиртовых растворов или как один из компонентов противогрибковых и кератолитических средств. Ее производное N-бутил-4-хлорсалициламид входит в состав салифунгина/2,3/.

Производные бензойной кислоты также широко применяются для лечения поверхностных микозов (фитекс, содержащий 3,4,5- борилидинтриоксибензойную кислоту)/2/.

Октицил- содержит производное циклопропанкарбоновой кислоты-2-октил- циклопропан карбоновой кислоты. Представляет маслянистую жидкость, плохо растворимую в воде. Применяется для лечения дерматофитий, эритразмы, отрубевидного лишая/2,3/.

Ундициленовая кислота- включена в состав многих мазей и аэрозолей, растворов, присыпок: “ Ундецин”,” Цинкудан”,” Микосептин”,” Дустундан” и др./1/

6) группа серосодержащих препаратов:

Гексилкарбонсульфид и Эсулан- препараты, содержащие эфир тиосульфаниловой кислоты. Эффективны при дерматофитиях и поверхностном кандидозе, но в значительной степени уступают другим противогрибковым средствам для наружного применения/2/.

7) группа красителей(производные трифенилметана):

В данную группу входят бриллиантовый и малахитовый зеленый, кристаллический фиолетовый, фуксин и др. Красители оказывают специфическое фунгистатическое действие, взаимодействуя со структурами клеточной стенки гриба. Обычно красители применяют в виде спиртовых растворов, фуксин входит в состав фукорецина(жидкость Кастеллани)/1,2,3,5/.

8)группа производных имидазола:

Бифоназол(микоспор) - характеризуется широким антимикотическим спектром - эффективен в отношении плесеней, дрожжевых и диморфных грибов.
Также препарат действует на грампозитивную флору. По сравнению с другими азолами данный препарат более длительно задерживается в коже (до 40 - 72ч) и эффективен в отношении кандид/3/.

К числу препаратов данной группы относятся также оксиконазол, терконазол, тиоконазол, которые по эффективности хотя и уступают бифоназолу, но применяются более широко вследствие их меньшей токсичности.
Также заслуживают упоминания такие препараты, как эконазол и изоконазол, для которых характерен более широкий спектр действия нежели у других препаратов данной группы/8,9/.

Поисковые исследования в области синтетических антимикотиков.

Поиск антимикотиков ведется широким фронтом в различных рядах химических веществ. К перспективным препаратам относятся:

1. Фторсодержащие азолы - к ним относятся такие уже хорошо известные соединения, оправдавшие себя при применении в клинике, как саперконазол, фторконазол и др., а также препарат ICI - 153066, достаточно активный при введении per os и с широким спектром действия, ICI - 195739, который действует в очень маленьких дозах- 12-20мг/сут (для сравнения: кетоконазол
200-400мг/сут);/8,9/

Оксазолидины

У данной группы препаратов антимикотическая активность изучена пока еще не достаточно, но исследования показывают что в дальнейшем удастся найти немало производных оксазолидинов и изооксалидинов, эффективных против возбудителей микозов. Недавно обнаруженный PR - 967234, производное оксазолидинов, эффективен в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней./8/

Тиокарбаматы

Заслуживает внимания новое производное тиокарбаматов - пиритетрат с очень высокой активностью в отношении дерматофитов, диморфных грибов, плесеней; по активности препарат существенно превосходит толнафтат.
Притетрат малотоксичен при различных путях введения, однако как антимикотик эффективен только при применении местно./9/

Ведутся поиски активных антимикотиков в рядах таких соединений, как нитровинилиндолы, аминотимолов, гидразидо-гидразонов, тиосемикарбазидов, тиодиазола, триазолов./9/

Заключение.

Очевидны трудности проблемы химиотерапии микозов, обусловленные большим числом возбудителей и многообразием клинических проявлений.
Имеющиеся неудачи в терапии микозов определяли интенсивное развитие исследований по комбинированной терапии этих инфекций, в том числе по изучению комбинированного действия только синтетических препаратов, их сочетание с противогрибковыми антибиотиками и с синтетическими препаратами другой направленности действия. Важными задачами в случае комбинированной терапии являются повышение прямого противогрибкового эффекта, терапевтической эффективности за счет более оптимальных фармакокинетических свойств одного из компонентов сочетания, предотвращения развития лекарственной резистентности. Проблема приобретенной лекарственной резистентности для грибов не является столь серьезной, как в случае химиотерапии бактериальных и вирусных инфекций. К большинству синтетических антимикотиков, за исключением 5-ФТЦ, резистентность грибов в клинике развивается достаточно медленно или редко. Значительно большее значение имеет природная видовая резистентность грибов к антимикотикам. Важно, что большинство противогрибковых препаратов одновременно активны и против грампозитивной флоры, а некоторые (например, циклопроксоламин) и в отношении грамнегативных бактерий/3,5|.

В плане дальнейших работ по химиотерапии микозов в области антимикотических средств рпедставляется важным отметить следующие направления исследований: поиски новых малотоксичных антимикотиков для приема per os, разработка депо-препаратов, создание препаратов, активных при аспергиллезе, глубоких микозах и пражениях волос, определение выбора антимикотиков при иммунодефицитных состояниях, особенно у детей/3/.

Cписок использованной литературы.

1. М. Д. Машковский.- Лекарственные средства.- 1993.- 12-е издание - том 2- стр. 427-436, 312-319.

2. В. А. Силин, В. М. Лещенко, Н. Д. Шеклаков // Синтетические противо
- грибковые средства // Вестник дерматологии и венерологии - 1988.
-

№10 // стр. 26-31.

3. Е. Н. Падейская, О. В. Бакланова // Синтетические химиотерапевти- ческие препараты для лечения микозов (обзор) // Химико- фармацев- тический журнал. - 1993. - №4 // стр. 12-21

4. Н. В. Дмитриева, Е. Н. Соколова, Е. Е. Махова, И. Н. Петухова
// Опыт применения дифлюкана (флюконазола) у больных вагинальным канди- дозом // Антибиотики и химиотерапия. - 1993. - том 38.- №12
// стр. 39-

5. П. Н. Кашкин, Н. Д. Шеклаков. Руководство по медицинской микологии

6. П. Н. Кашкин и др. Антибиотики- 3-е издание -1970

7. П. Н. Кашкин, В. В. Лисин, Практическое руководство по медицинской микологии - “Л”1983.

8. Saag M.S., Dismukes W.E. // Antimicrob. Agents Chemother.-
1988- Vol.

32 -N 1.- P.1-8.

9. Georgopapadakon N. H. // Perspectives in Antimicrob.
Therapy.-Wiesba- den, 1989 - P. 60-67.

10. Jonson E. M., Richardson M. D., Warnok D.M. // Antimicrob.
Agents Che- mother. - 1993 - Vol. 12.- P. 303-316.

безопасности Гиммлера, начальника главной канцелярии нацистской партии Бормана и министра вооружений Шпеера. Выход из создавшегося положения нацистские вожди видели в использованиии противоречий в противостоявшей им коалиции. Предполагалось, что при дальнейшем углублении этих противоречий могут возникнуть условия, делающие возможным сепаратный договор с одной из враждебных сторон. При этом имелись в виду два возможных сценария. Один был ориентирован на соотношение с Соединенными Штатами Америки и Англией и образованием совместно с ними единого фронта против СССР. Его сторонниками выступали, остававшиеся во всем остальном непримеримыми соперниками,
Геринг, Гиммлер и Шпеер. В основе другого мнения - расчет на сепаратное соглашение с Советским Союзом. Возможность такого сценария взвешивал
Геббельс. Сам Гитлер воздерживался от оценки того или иного сценария.
Он выжидал, рассчитывал, видимо, что внутренние противоречия взорвут коалицию, развязав руки нацистской Германии.

Дело, естественно, не ограничивалось размышлениями. одновременно шел интенсивный поиск каналов связи с противной стороной. Гиммлер, используя подчиненный ему аппарат, нащупывал связь через Швецию и
Швейцарию. Задание в Швеции осуществлялось, в частности, начальником зарубежной разведки Главного Управления имперской безопасности
Шелленбергом, установившем контакты с представителем Международного
Красного Креста шведским аристократом Бернадоттом, а в Швейцарии - руководителем службы безопасности итальянского фронта Вольфом, вступившим в переговоры с эммисаром разведслужб США А. Даллесом и видными представителями английской разведки. Пыталось установить связь и нацистское министерство внутренних дел. С этой целью в Ватикан был направлен статс-секретарь германского МИД Вайцзеккер, в Стокгольм - видный чиновник этого министерства Хессе, в Швейцарию - советник фон
Шмиден. Одни инициаторы не всегда знали, что делали другие.

Однако изменения на советско-германском фронте все изменило.
Победа Советсткой Армии и захват Берлина поставил точку существованию нацистской Германии.

С победой в Великой Отечественной войне расстановка сил в Европе кардинально изменилась. Образовался новый социалистический лагерь в
Европе, возникло новое противостояние. В связи с появлением в арсенале современного оружия, атомной бомбы, резко обострилась опасность новой, могущей принести гораздо более разрушительных и горьких последствий, войны. Холодная война привела к развитию гонки вооружений.
В Западных странах нагнеталась истерия угрозы с Востока. Создается впечатление, что ядерное оружие сдерживало начало третьей Мировой войны
- ведь она могла бы принести колоссальные жертвы- победивших в этой войне вряд ли было бы. Освободительные войны в третьих странах привели к возникновению целого ряда государств, выбирающие свой путь развития.
СССР активно включился в борьбу за влияние в этих странах. Возникло соперничество 2-х супердержав: CCCH и США. Как пример обострения отношений между двумя странами можно привести Карибский кризис. Весь мир стоял на пороге катастрофы. Но разум взял верх и державы сумели мирно договориться.

В результате гонки вооружений на Земле накопилось столько оружия, что можно было бы им уничтожить все живое на Земле несколько десятков раз. Даже самые огалтелые антикоммунисты понимали абсурдность ведения войны с СССР. НО гонка вооружения продолжалась. Это сильно отразилось на экономике СССР, которая была уже не в состоянии нести этот груз, что и привело к тем реформам и преобразованиям, по грандиозности которые можно сравнить с Великой Октябрьской социалистической революцией.

Победа в Великой Отечественной войне высоко подняла престиж
Советсткого Союза как державы на политической арене. С ней стали считаться. Никто уже не считал СССР “колоссом на глиняных ногах”.
Успехи в науке и технике, победы в космосе, военный автортет - благодаря этому Советсткий Союз вырвался в разряд супердержав, одной из двух. Историю не перепишешь - это был самый грандиозный взлет нашего государства.

РАЗОБЛАЧЕНИЕ АНТИЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ

Фащизм в Германии потерпел серьезное поражение, но не исчез.
Партии фашистского толка появляются даже в нашей стране. Поэтому актуальность в современное время (фашизм) антифашистской борьбы приняло вновь обостренные формы. Чтобы бороться с фашизмом, надо знать его истоки, чем питается эта многоголовая гидра. Новые источники, которые мы имеем в связи с демократизацией общества, дают нам широкие возможности. Особенность тоталитарного госудорства в том, что его граждане не обладают самостоятельным мышлением и способностью независимого суждения. Вместо этого государственная пропаганда вырабатывает у них единообразный условный рефлекс на те или иные имена, события, процессы. Отныне достаточно назвать при гражданине имя художника, философа, политика, как он автоматически выпаливает обязательный набор прилагательных к этому имени. Даже если образцовый гражданин тоталитарного государства не видал картин художника, не читал книг философа, имеет самое приблизительное представление о словах и делах политика, он тем не менее обладает способностью дать развернутую характеристику каждому из них, воспроизводя заученные пропагандисткие мнения. А наиболее законопослушные и лояльные сумеют добавить и пару собственных реплик, разумеется, в том же духе.

Стоит сегодня назвать имя Ницше, как обязательно найдется кто-то, кто скажет, что это небезызвестный мракобес и пресловутый антикоммунист, идеолог немецкого фашизма, хотя едва ли этот кто-то вспомнит названия написанных Ницше книг. Назвав Ницше идейным отцом фашизма, он будет, видимо, очень горд своей принципиальностью и идейной непримиримостью, не подозревая, что он просто повторил утверждение
Геббельса и Розенберга, и не догадываясь, как много пришлось потрудиться нацистским пропагандитстам, чтобы сформулировать и распространить именно такой образ философа.

Действительно, Ницше был практически объявлен официальным философом третьего рейха. Адольф Гитлер лично возглавлял комиссию по переизданию его трудов, фотографировался рядом с его бюстом, подарил своему соратнику Бенито Муссолини ко дню рождения роскошно изданное собрание сочинений Ницше в переплетах из телячьей кожи. Но только ли одного Ницше пыталисьб сделать духовным отцом национал-социализма?
Нет!

Башкирский государственный медицинский университет
КАФЕДРА ВОЕННОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЛЕКЦИЯ по общественно-государственной подготовке для офицеров кафедры по командирской подготовке

ТЕМА № 6: “ Уроки Великой Отечественной Войны
(1941 - 1945 г. г.). Актуальные проблемы борьбы с проявлениями фашизма в современных условиях “.
ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ:Ознакомить офицеров с уроками ВОВ (1941 - 1945 г. г.) и вопросами борьбы с фашизмом в современных условиях.
ВРЕМЯ: 2 ЧАСА.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Причины неудач в ходе ВОВ.
Расстановка сил на международной политической арене после окончания второй мировой войны.
Разоблачение античеловеческой сущности фашизма.
Реакционная сущность фашизма и естественной науки.

Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Т.А. Малярчук
Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП

В 2012-2013 гг. проведено многоцентровое исследование по изучению встречаемости поверхностных микозов кожи у амбулаторных больных на дерматологическом приеме. В исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Изучено 5025 анкет. Преобладали дерматофитии (55,4%). Доля микозов стоп составила 35,7%. Эпидермофития в 1,4 раза преобладала над рубромикозом. Преобладали интертригинозная форма эпидермофитии стоп (41,2%) и сквамозно-гиперкератотическая формы рубромикоза. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза зарегистрирован в 48,2% случаев, чаще на III-IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождающимся минимальным онихомикозом. Побочные эффекты лечения не зарегистрированы.
Ключевые слова: микоз стоп, эпидермофития и рубромикоз стоп, онихомикоз, дифференциальная диагностика, лечение сертаконазолом.

Results of a multicenter trial to investigate the incidence of superficial mycoses in the regions of the Russian Federation and to evaluate the efficiency of their treatment with sertaconazole

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHIK, T.A. MALYARCHUK
Medical Institute for Postgraduate Training of Physicians, Moscow State University of Food Production

In 2012-2013, a multicenter trial of the incidence of superficial mycoses was conducted in outpatients when seeing a dermatologist. A total of 174 patients from 50 cities and towns of the Russian Federation participated in the survey. 5,025 questionnaires were analyzed. There was a preponderance of dermatophytosis (55.4%). The proportion of foot mycoses was 35.7%. Epidermophytosis showed 1.4-fold dominance over rubromycosis. The intertrigo form of foot epidermophytosis (41.2%) and the squamous-hyperkeratotic form of rubromycosis were prevalent. Minor onychomycosis was recorded in 25.2% of the patients. The hypertrophic type of onychomycosis was observed in one half of cases (51.8%) uniquely in the area of the little toe. The normotrophic type of onychomycosis was recorded in 48.2% of cases, more often in 3-4 toes. Certaconazole (Zalain) cream was proved to have a high therapeutic efficacy in treating foot mycoses. One month later, recovery occurred in virtually all the patients with foot epidermophytosis (99.6%) and rubromycosis (95.7%) without onychomycosis and in most patients (82.5%) with foot mycosis accompanied by minor onychomycosis. No side effects due to treatment were recorded.
Key words: foot mycosis, foot epidermophytosis and rubromycosis, onychomycosis, differential diagnosis, sertaconazole.

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются проблемой практического здравоохранения во всех странах мира . Они регистрируются у 20% на- селения земли . Результаты многоцентрового исследования , проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев. Этим данным противоречат результаты, полученные дерматологами Испании. При целевом обследовании населения микозы стоп выявлены только в 2,9% случае, а онихомикозы - в 2,8% . Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек .

Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37-40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а ежегодный прирост заболеваемости составил 5% . Интенсивный показатель заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику медицинского Центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг., составил 63,9‰ . В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения земли . Дерматофитии занимают второе место после пиодермий . Их нередко называют болезнями цивилизации .

Среди дерматофитий уверенно лидирует микоз стоп (составляет более 1/3 случаев) . По данным российских дерматологов , микозами стоп болеют 10-20% взрослого населения, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. В возрасте старше 70 лет микоз стоп регистрируется у каждого второго пациента. В настоящее время микозы стоп нередко выявляют у детей. В Европе каждый третий пациент дерматолога имеет микоз стоп . Публикации из Азии свидетельствуют о том, что микоз стоп у мужчин регистрируется в 1,5-3 раза чаще и его распространенность увеличивается с возрастом . С 2002 г. по 2006 г. заболеваемость микозами стоп и кистей в Российской Федерации увеличилась на 3,9% . В 20-40% случаев при микозах стоп поражаются ногтевые пластинки, что затрудняет тактику ведения больных только топическими антимикотиками . За рубежом онихомикоз выявляется у амбулаторных больных только в 9% случаев .

Рост заболеваемости микозами стоп обусловлен рядом объективных причин. Среди них наиболее значимы сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сосудистая недостаточность и др.); прием антибиотиков, цитостатиков, ряда химиотерапевтических препаратов, нарушение иммунного статуса; эволюция патогенных и условно-патогенных грибов, развитие резистентности возбудителей микозов к антимикотикам в результате их бесконтрольного применения и несоблюдения схем лечения, миграция населения, изменение режима питания, низкий культурный уровень населения и др. .

Среди возбудителей микозов стоп в Российской Федерации и странах Европы лидирует Trichophyton rubrum. В России его доля в структуре выделенных культур дерматофитов составляет 80% . Доказана возможность распространения T. rubrum лимфогематогенным путем .

Отмечен интересный факт: лекарственная непереносимость, особенно к антибиотикам пенициллинового ряда, развивается в 4 раза чаще у пациентов с микозом стоп, а аллергический дерматит - в 3 раза чаще . Осложнение микоза стоп вторичной инфекцией наблюдается у 25-30% больных. В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются лечению . С другой стороны, длительная персистенция грибковой инфекции нередко приводит к возникновению или утяжелению течения ряда серьезных аллергических заболеваний, таких как крапивница, атопический дерматит, микробная и истинная экзема, бронхиальная астма, аллергический ринит и др. .

Имеются указания на изменение клинической картины микозов стоп (преобладание скрытых форм заболевания, быстрая хронизация процесса и его распространение) .

Новое тысячелетие ознаменовалось увеличением количества больных с бактериально-грибковыми поражениями кожного покрова. Это обусловлено частым использованием препаратов, обладающих иммуносупрессивным эффектом, добавлением в косметические и гигиенические средства для ежедневного ухода за кожей веществ с выраженным антимикробным эффектом (триклозан, диоксидин), что приводит к нарушению биоценоза кожного покрова . В связи с этим при лечении микозов актуально использовать топические монопрепараты, оказывающие выраженное антимикотическое и антибактериальное действие. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин). Эффективность залаина при микозах стоп доказана в многочисленных исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом .

Цель исследования - по данным амбулаторного приема изучить встречаемость, структуру, особенности течения микозов стоп, существующую практику их лечения и дать оценку эффективности сертаконазола (Залаин) при данной патологии через 7 лет с момента его применения в РФ.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках двух многоцентровых исследований, проведенных фирмой «Эгис» (Венгрия) в 2010-2011 гг. и 2012-2013 гг. Использованы два авторских варианта анкет. Первая анкета (2010-2011 гг.) позволила изучить заболеваемость амбулаторных больных ПМК в целом и микозами стоп, в частности, с использованием интенсивного показателя (ИП), который рассчитывали в промилле (‰) на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с разными дерматозами. Вторая анкета (2012-2013 гг.) позволила изучить структуру, особенности течения и эффективность лечения микозов с использование топического антимикотика сертаконазола (Залаина) .

В 2010-2011 гг. в исследования участвовали 62 дерматолога, работающих в 42 ЛПУ в 19 регионах РФ. В течение 2 мес врачи учитывали количество амбулаторных больных (50 398 человек), обратившихся на прием к дерматологу, в том числе с поверхностными микозами кожи (7005 человек) и микозами стоп (1650). В 2012-2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Им был предложен авторский вариант унифицированной анкеты «Поверхностные микозы кожи: встречаемость, структура, особенности течения и эффективность лечения». Инструкция по заполнению анкеты была оформлена в виде презентации, в которой был объяснен порядок заполнения каждого ее пункта и приводились фотографии клинических случаев. Анкета позволяла оценить эффективность сертаконазола при разных вариантах течения микозов стоп (эпидермофития и рубромикоз, в том числе с минимальным поражением ногтевых пластинок).

Работа выполнялась в течение 1,5 мес (с 15.10.12 по 31.12.12). Заполнено 5025 анкет.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Stastica 6.0. Использовали t-критерий Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (р.

Перед началом исследования были отработаны критерии включения и исключения пациентов.

Критерии включения:
- больные ПМК (дерматофитии, в том числе микозы стоп, поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, кератомикозы), включая рецидивирующие и осложненные формы;
- ПМК, в том числе микозами стоп, при неэффективности предыдущего лечения;
- микоз стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок. В соответствии с клиническим индексом оценки тяжести онихомикоза Сергеева(КИОТОС) местную терапию можно проводить при поверхностной форме онихомикоза или его дистальной форме при поражении не более 1/3 длины ногтя при отсутствии или умеренно выраженном гиперкератозе .

Критерии исключения:
- другие формы онихомикоза.

Собственные исследования
Результаты первого многоцентрового исследования показали, что доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. ИП заболеваемости ПМК - 94,5‰, дерматомикозами - 62,5‰, микозами стоп - 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 - был ниже . Это исследование определило цель и задачи второго этапа работы, так как продемонстрировало значимую роль микозов стоп в патологии кожи в целом и среди ПМК в частности.

В данной публикации представлены результаты второго многоцентрового исследования, в котором приняли участие 50 врачей из 174 городов РФ. По лученные результаты основаны на анализе 5025 анкет. Из одного города в исследовании участвовали 1-24 врача, которыми было заполнено от 10 до 644 анкет.

Установлено, что встречаемость ПМК в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) была неоднозначной. Более половины выборки (55,4%) составляли больные дерматофитиями (В.35). Поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) встречались одинаково часто (у 22,4 и 22,2% пациентов соответственно).

Классификация дерматофитий в соответствии с МКБ-10 основана на топике процесса. Зарегистрированы 2784 больных с дерматофитиями. Их встречаемость и структура представлены на рис. 1.

Рис. 1. Структура и встречаемость дерматофитий (МКБ-10) на амбулаторном приеме врачей РФ (n=2784).

В структуре дерматофитий лидировал микоз стоп, составивший более 35,7% случаев. Второе место занимали дерматофитии крупных складок, зарегистрированные более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций регистрировались реже: конечностей (кроме стоп и кистей) - в 7,8% случаев, кистей - в 6,3%, лица - в2,9%.

Изучена встречаемость нозологических форм микозов стоп у 995 больных амбулаторного приема. Мужчины достоверно в 1,4 раза преобладали над женщинами (57,8 и 42,3% соответственно; p

Рис. 2. Встречаемость микозов стоп с учетом возраста больных.

На рис. 2 представлено распределение больных микозами стоп с учетом возраста. Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. В выборке достоверно преобладали лица старше 50 лет (37,8%). В 1,8 раза реже микоз регистрировался в возрасте 40-49 лет и в 1,6 раза реже у 30-39-летних. Дети болели крайне редко (1,3%), а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходилось 17,8%. Давность заболевания (рис. 3) до 1 мес и более встречалась одинаково часто (40,9 и 49,1% случаев). Существенно, что 17,2% больных болели более 1 года. Более 36,3% пациентов имели сопутствующую патологию (рис. 4).

Рис. 3. Распределение больных микозами стоп с учетом давности заболевания.

Рис. 4. Структура и встречаемость сопутствующей патологии у больных микозами стоп.

Наиболее часто регистрировался сахарный диабет (25,4% случаев), несколько реже - вегетососудистая дистония (22,2%) и разные дерматозы (атопический дерматит, псориаз и др. - 16,9%). Последнее указывает на наличие у врачей настороженности в отношении микозов стоп и необходимость учитывать возможность грибов выступать в роли триггерного фактора, отягощающего течение дерматозов разного генеза. Нередко (в 14,8% случаев) микоз стоп возникал на фоне сердечно-сосудистой патологии, реже (9,5%) - органов пищеварения.

Анализ анкет позволил оценить существующую практику лечения микозов стоп в амбулаторных условиях (рис. 5). Ранее лечение получали 49,8% больных, в том числе 100% топическими антимикотиками, а системными - всего 6,8%. Отсутствие эффекта от лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы у 36,3% больных, ранее лечившихся препаратами из группы азолов, 34,4% - аллиламинов, 10,8% – нафтифинов и 17,5% - препаратами других групп.

Рис. 5. Группы антимикотиков, применяемые больных микозами стоп до проведения настоящего исследования.

По данным российских дерматологов, эпидермофития стоп в 1,4 раза преобладала над рубромикозом (58,5 и 41,5% соответственно). Это не случайно, так как по условиям эксперимента в выборку не должны были включаться пациенты с микозом стоп, протекающим с поражением ногтевых пластинок (за исключением случаев, отмеченных в критериях включения). Такая форма онихомикоза преобладает при эпидермофитии. Важно отметить, что диагноз заболевания ставился клинически и бактериоскопически. Последний метод позволял определить только нити мицелия без видового определения возбудителя. Это также могло повлиять на статистику учета нозологических форм микоза стоп. Кроме того, можно предположить и недостаточное знание врачами амбулаторного приема дифференциально-диагностических критериев эпидермофитии и рубромикоза стоп.

В связи с этим мы приводим дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп с акцентом на клиническую картину заболевания (таблица).

Таблица 1.
Дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп

Признак	Эпидермофития стоп	Рубромикоз стоп
Возбудитель	T. mentagrophytes var. interdigitale	T. rubrum (purpureum)
Заболеваемость	10-40% от микозов стоп	60-90% от микозов стоп
Предрасполагающие факторы	Повышенная потливость стоп	Сухость кожных покровов. Прием антибиотиков, цитостатиков, гормонов, антидепрессантов
Жалобы	Зуд, опрелость в межпальцевых складках, высыпания в области свода стопы	В большинстве случаев протекает бессимптомно. Больные чаще обращаются при поражении ногтевых пластинок
Клинические варианты	Интертригинозная Сквамозная Дисгидротическая Острая	Дисгидротическая экссудативная Сквамозно-гиперкератотическая
Локализация процесса	Только стопы	Стопы и кисти
Преимущественная локализация на стопах	I и IV межпальцевые складки Свод стопы	Все межпальцевые промежутки Вся подошва Боковые поверхности и тыльная сторона стоп Тыл пальцев
Клинические проявления	Интертригинозная эпидермофития - опрелость, мацерация, трещины и эрозии в межпальцевых складках стоп Дисгидротическая эпидермофития - сгруппированные напряженные пузырьки в области свода стопы, нередко сливающиеся в многокамерные пузыри, эрозии, пустулы, серозные и гнойные корочки Сквамозная эпидермофития - небольшое шелушение в области свода стоп	Сквамозно-гиперкератотическая - гиперемия кожи, инфильтрация, гиперкератоз, муковидное шелушение, резкая выраженность кожных борозд на поверхности Дисгидротическая экссудативная - см. дисгидротическую эпидермофитию. Но процесс захватывает всю подошву и распространяется на боковые поверхности и тыльную сторону стопы
Поражение ногтевых пластинок на стопах	Чаще I и V пальцы, преимущественно по нормотрофическому типу	Поражаются все ногтевые пластинки, преимущественно по гипертрофическому типу
Поражение кистей	Возможно, но причина не грибок, а аллергическая реакция на него. Возникают везикулезные и везикуло-буллезные эпидермофитиды	Кисти поражаются грибком. Не может быть поражения кистей без поражения стоп. Заболевание чаще протекает как сквамозно-гиперкератотическая форма с минимальными клиническими проявлениями за счет частого мытья рук
Поражение ногтевых пластинок кистей	Не характерно	Нередко вовлекаются в процесс, особенно при большой давности заболевания

Указанные клинические критерии позволяют врачу уже на амбулаторном приеме с достаточной долей вероятности поставить этиологический диагноз микоза стоп. Ошибка в диагностике может отражаться на эффективности лечения. Лечение рубромикоза более длительное.

Рис. 6. Встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме (n=582).

Рис. 7. Клинические варианты эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме.
а - интертригинозная, б - дисгидротическая, в - сквамозная.

Изучена встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у 583 пациентов (рис. 6). Преобладала интертригинозная форма (41,2%). Около 31,3% имели сквамозную форму, около 23,4% - дисгидротическую. В 4,1% случаев форма не была уточнена. На рис. 7 представлены фотографии больных с разными клиническими вариантами эпидермофитии стоп. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп у 413 больных представлена на рис. 8. Сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически экссудативной (63,2 и 29,1% соответственно) (рис. 9). По условиям исследования в выборку не должны были включаться пациенты с онихомикозами, однако по анкетам они зарегистрированы у 251 (25,2%) из 995 больных с микозами стоп. При этом поражались 1-2 ногтевые пластинки II-V пальцев. Гипертрофический (51,8%) и нормотрофический (48,2%) типы онихомикоза встречались одинаково часто. Гипертрофический тип наблюдался исключительно в области мизинца. При этом гиперкератоз был выражен слабо (рис. 10). Нормотрофический тип онихомикоза наблюдался на III-IV пальцах.

Рис. 8. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп
у больных на амбулаторном приеме (n=413).

Рис. 9. Клинические варианты рубромикоза стоп у больных на амбулаторном приеме.
а - дисгидротически-экссудативная; б, в - скамозно-гиперкератотическая.

Рис. 10. Дисгидротически-экссудативная форма рубромикоза стоп.
Гипертрофическая форма онихомикоза на мизинце.

Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией и микотической экземой, зарегистрирован у 51 (5,1%) больного. Вторичная пиодермия в 2 раза преобладала над микотической экземой (66,7% по сравнению с 33,3%) (рис. 11). Лабораторно диагноз микоза стоп подтвержденн в 91% случаев. Основной метод диагностики – бактериоскопический.

Рис. 11. Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией (а)
и микотической экземой (б).

По условиям эксперимента для лечения ПМК был использован топический антимикотик сертаконазол (Залаин). Выбор препарата был обусловлен несколькими причинами:

• Залаин применяется более чем в 60 странах мира. В России используется с 2006 г.;
• в мировом масштабе эффективность и безопасность препарата подтверждены при лечении более 8 млн больных;
• благодаря накопленному опыту по безопасности Залаин в 2012 г. получил статус безрецептурного препарата;
• Залаин относится к новому поколению антимикотических препаратов, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием;
• спектр специфической активности препарата достаточно широк. Он вызывает гибель дерматофитов, дрожжеподобных грибов, липофильных дрожжей, условно-патогенных плесневых грибов, грам-положительных штаммов стафило- и стрептококков, трихомонад;
• Залаин в виде монотерапии с успехом используется при микозах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией;
• высокая липофильность сертаконазола приводит к его накоплению в глубоких слоях кожи, что обеспечивает сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч после аппликации;
• резистентность возбудителей микозов к Залаину не зарегистрирована;
• рецидивы микозов после полноценного курса лечения практически отсутствуют;
• препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными;
• длительность назначения препарата определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая и в среднем составляет 2-4 нед;

Залаин можно применять у детей со 2-го месяца жизни месяца жизни. В соотвествии с инструкцией по применению Залаина, его втирали в очаги поражения 2 раза в сутки. Топическая терапия антимикотиками применена 94% больных, только 6% получали и системные антимикотики. Эффективность терапии оценивали через 1, 2 и 4 нед. Для этого использовали следующие критерии: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Кроме того, рассчитывали критерий общей терапевтической эффективности. Его определяли как сумму выздоровевших больных и больных со значительным улучшением. Если этот показатель превышает 80%, то препарат считатся эффективным.

Оценка эффективности лечения микозов стоп Залаином проведена с учетом клинической формы заболевания. Выделены три группы: больные эпидермофитией стоп (1-я группа), рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок (2-я группа) и микозом стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок (3-я группа). Результаты исследования представлены на рис. 12. Через 1 нед после применения Залаина выздоровевших в трех группах практически не было. Однако значительное улучшение процесса отметил каждый пятый пациент в 1-й группе (20,7%), каждый шестой - во 2-й (15,9%) и 8,8% - в 3-й. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано у 27% больных эпидермофитией стоп и 14,6% больных рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок. В эту группу входили больные с локализованным процессом (поражение 1-2 межпальцевых складок, при высыпаниях только в области свода стопы или при минимальных проявлениях гиперкератоза). Выздоровление 18,7% больных с микозами стоп, протекающими с минимальным поражением ногтевых пластинок, наступило у пациентов, выполнявших рекомендации врача, которые включали теплые мыльно-содовые ванночки для стоп, тщательное механическое удаление ножницами или маникюрными кусачками пораженного края ногтевой пластинки, соскабливание верхнего блестящего слоя ногтя с последующим втиранием Залаина. Общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) был досточно высоким уже через 2 нед и составлял 91% в 1-й группе, 69,5% - во 2-й и 70,1% - в 3-й. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (в 99,6% случаев) и рубромикозом (в 95,7% случаев) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. В 3-й группе значительное улучшение зарегистрировано у 14,7% больных. Разрешились кожные проявления микоза стоп, но пораженная ногтевая пластинка полностью не отросла, что было типично для лиц старшей возрастной группы. Медикаментозных осложнений и побочных эффектов врачи зарегистрировано.

Рис. 12. Эффективность лечения микозов стоп с учетом клинической формы заболевания.

Заключение

Результаты многоцентрового исследования по изучению встречаемости ПМК у амбулаторных больных на дерматологическом приеме свидетельствуют о резком преобладании дерматофитий (55,4%), в структуре которых лидировал микоз стоп.

Сравнительный анализ данных двух исследований, проведенных с интервалом в 1 год в разных регионах Российской Федерации (2010-2011 гг. и 2012-2013 гг.), позволяет утверждать, что микозы стоп в структуре ПМК составляют более 1/3 случаев (34,6 и 35,7% соответственно).

Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет (37,8%). Дети болели крайне редко (1,3%). Микоз стоп более чем у 1/3 пациентов протекал на фоне сопутствующей патологии. В связи с проблемой формирования резистентности возбудителей микозов к антимикотикам особый интерес представляла существующая практика лечения микозов стоп в амбулаторных условиях. Половина больных ранее получали антимикотик. В большинстве случаев отсутствие эффекта лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы при применении препаратов из группы азолов и аллиламинов, реже - нафтифинов и других групп.

Преобладание эпидермофитии стоп над рубромикозом в 1,4 раза связано с условиями эксперимента, основным из которых была возможность включать в выборку только тех пациентов с онихомикозом, у которых его лечение в соответствии с индексом КИОТОС можно проводить только топическими антимикотиками. Такая ситуация более типична для эпидермофитии. На большом контингенте больных показано, что в структуре эпидермофитии стоп преобладала интертригинозная форма, а сквамозная и дисгидротическая встречались реже. При рубромикозе сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически-экссудативной. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных с микозами стоп. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза отмечен в 48,2% случаев, чаще на III-IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза, а также и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. Приступая к лечению топическим антимикотиком больных с минимальным онихомикозом, врач обязан разъяснить пациенту, что условием успешной терапии является тщательное механическое удаление поврежденного края ногтевой пластинки и соскабливание ее поверхностного блестящего слоя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айзятулов Р.Ф. Грибковые заболевания кожи (лекции). Журн дерматовенерол и косметол 2001; 1: 35-49.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М: Бином-пресс 2003.
3. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками. Клин дерматол и венерол 2006; 3: 92-95.
4. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская И.А. Динамика заболеваемости дерматомикозами в РФ в 2003-2007 гг. Клин дерматол и вене-рол 2009; 2: 26-31.
5. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project. Mycoses 2003; 46: 496-505.
6. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Prevalence and risk factors of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain. J Clin Microbiol 2000; 38: 9: 3226-3230.
7. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку – в начале третьего тысячелетия. Пробл мед микол 2000; 2: 6-12.
8. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестн дерматол и венерол 2002; 3: 31- 35.
9. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М: Национальная академия микологии. Медицина для всех 2007.
10. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М 2003.
11. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. Медицина для всех 2003.
12. Зуев А.В. Анализ действия брендов и дженериков в микологии. Клин дерматол и венерол 2005; 1: 80-82.
13. Горячкина М.В., Белоусова Т.А., Потекаев Н.Н. Сертаконазол в местном лечении поверхностных микозов кожи. Клин дерматовенерол 2012; 5: 42-47.
14. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. СПб 2003.
15. Лещенко В.М. Грибковые заболевания: современное состояние проблемы. Междунар мед журн 1999; 5: 3: 51-55.
16. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии. Клин дерматол и венерол 2011; 4: 27-31.
17. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. Результаты клинического изучения 1% крема Тербизил при лечении микозов гладкой кожи. Cons Med (Дерматовенерология) 2004; 5-7.
18. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом. Пробл мед микол 2005; 7: 4: 13-18.
19. Лукашева Н.Н. Особенности клинической диагностики дерматофи-тий. Cons Med (Дерматология) 2007; 2: 24-28.
20. Белоусова Т.А. Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии. РМЖ 2008; 333: 23: 1555-1558.
21. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Topical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis. Hautarzt 2008; 59: 12: 986-991.
22. Stock I. Antimycotic therapy of Tinea pedis and other foot mycoses. Med Monatsschr Pharm 2008; 31: 7: 247-258.
23. Valichanov U.A., Hamidov S.A., Baltobaev M.K. Dynamics and structure of dermatomycoses. JEADV 2004; 18: 1: 102-103.
24. Кубанова А.А., Мартынов В.А., Лесная И.Н. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы. Вестн дерма-тол венерол 2008; 1: 4-22.
25. Баткаев Э.А., Верхогляд И.В., Аветесян С.С. Терапия микозов стоп с помощью комплексного аппарата АЛОМ. Эксп и клин дерматокос-метол 2007; 5: 10-12.
26. Evans E.G. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treatment 1990; 1: 47-48.
27. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М: ФИД Деловой экспресс 2001.
28. Белоусова Т.А., Горячкина М.В., Грязева Т.М. Принципы наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии. Cons Med (Дерматология) 2011; 2: 16-20.
29. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses Worldwide. Mycosis 2008; 51: 4: 2-15.
30. Босак И.А., Котрехова Л.П. Действие изоконазола в отношении избранных бактерий. Пробл мед микол 2010; 12: 4: 49-51.
31. Соколова Т.В., Гладько В.В., Малярчук А.П. Сертаконазол в лекарственной форме «Залаин» при лечении дерматомикозов. Пробл мед микол 2006; 2: 2: 87-88.
32. Мишина Ю.В., Шебашова Н.В. Залаин (cертаконазол) в терапии грибковых заболеваний кожи. Пробл мед микол 2009; 11: 2: 98-99.
33. Евсеенко И.А. Залаин (сертаконазол) в комплексной терапии себо-рейного дерматита. Рецепт 2008; 3: 115-120.
34. Alomar C., Bassas S., Casas M., Crespo V. Multi-centre double-blind trial on the efficacy and safety of sertaconazole 2% cream in comparison with mi-conazole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Arz-neimittel-Forschung 1992; 42: 5A: 767-773.
35. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Кальменсон В.В. Опыт применения препарата залаин при некоторых микотических заболеваниях кожи. Вестн дерматол и венерол 2005; 5: 19-22.
36. Баткаев Э.А. Актуальные проблемы лечения разноцветного лишая в практике дерматокосметолога. Терапия кремом Залаин. Вестн после-дипломн мед обр 2005; 3-4: 45-46.
37. Сергеева И.Г., Криницына Ю.М. Исследование эффективности и безопасности крема залаин (2% сертаконазол) в терапии микозов кожи. Клин дерматол и венерол 2006; 2: 89-91.
38. Адаскевич В.П. Эффективность крема Залаин для местной терапии поверхностных грибковых инфекций кожи. Рецепт 2010; 4: 153-157.
39. Иванов О.Л., Самгин М.А., Монахов С.А., Изюмова И.М. Крем Залаин в терапии микотических поражений кожи. Рос журн кожн и вен бол 2005; 6: 54-57.
40. Новикова Л.А., Бялик Л.Р., Донцова Е.В. Опыт применения крема «За-лаин» в лечении микозов гладкой кожи у пациентов с болезнями соединительной ткани. Пробл мед микол 2009; 11: 2: 103.
41. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Шекрота А.Г., Макушина З.В. Применение сертаконазола в лечении микроспории гладкой кожи. Клин дерматол и венерол 2010; 3: 32-36.

Микоз гладкой кожи – дерматрофия, при которой на покрове формируются красноватые пятна с шелушащимися краями. При отсутствии медикаментозного лечения в местах поражения появляются чешуйки, которые покрываются папулами и пустулами без центрального вдавления.

Современные специалисты делят такой микоз на дерматомикоз и кератомикоз. Нужно отметить, что от них могут также страдать ногтевые пластины и волосы.

Причины

Спровоцировать развитие микоза гладкой кожи может огромное количество факторов . Нужно отметить, что, согласно статистике, с таким заболеванием сталкивался каждый второй человек на Земле.

Вызвать подобные микозы могут:

Нужно отметить, что микоз гладкой кожи может развиться лишь при ослабленном иммунитете. Если у человека будет все в порядке с защитными функциями, то патогенные микроорганизмы не смогут развиться. Они проявят себя отличительными признаками лишь при снижении иммунитета. По этой причине вы должны регулярно пропивать витаминные комплексы и соблюдать правила здорового образа жизни.

Симптомы и формы

Распознать такое поражение кожи, симптомы которого появляются лишь при длительном развитии, достаточно просто. Человек постепенно начинает сталкиваться с рядом проблем, которые усложняют его жизнедеятельность. Распознать микоз кожи удается по:

1. шелушению покрова;
2. появлению красных воспаленных пятен;
3. воспаленности и отечности;
4. формированию папул;
5. возникновению опрелостей;
6. постоянному зуду и жжению.

При появлении каких-либо признаков подобного заболевания следует незамедлительно посетить лечащего врача. Только он сможет выявить поражение и назначить наиболее подходящее лечение. Не стоит игнорировать поражение, так как в противном случае вы рискуете допустить развитие серьезных осложнений. Также специалист сможет выявить, какого типа у вас микоз гладкой кожи:

Медикаментозное лечение

Очень важно, чтобы лечение микоза гладкой кожи проходило под полным контролем врача. Для терапии необходимо применять противогрибковые препараты, без которых не удастся избавиться от возбудителя. Они необходимы как для местной, так и для общей терапии. Нужно отметить, что подбором лекарства должен заниматься врач – только он сможет оценить степень повреждения, а также индивидуальные особенности организма. Обычно для терапии подобного заболевания применяются крема Тербинафин, Миконазол и другие. Их наносят на кожу 2 раза в сутки.

Тербинафин Кетоконазол Клотримазол Миконазол

Также необходимо регулярно обрабатывать пораженные участки серной настойкой, салициловой кислотой или . Это поможет создать кислую среду, которую не переносят грибки. Также невозможно обойтись без приема таблеток, которые убивают возбудителей внутри организма. Ни в коем случае не назначайте их себе самостоятельно – это может привести к печальным последствиям. Для лечения микоза гладкой кожи на бедрах или голенях необходимо заклеивать поврежденные участки пластырем и удалять волосы при помощи эпиляции.

Серная настойка Салициловая кислота йод

Отлично справиться с подобным заболеванием сможет молочно-салициловая коллодия, которую необходимо использовать 4-5 раз в день. Также вы можете делать компрессы из салициловой либо цинковой мази, которые отлично снимают воспаление. Со временем вы сможете заметить, как все признаки недуга уходят, а кожа, волосы и ногти начинают восстанавливаться. Вам придется сделать , чтобы точно убедиться в правильности лечения.

Лечение народными средствами

На начальной стадии микоза гладкой кожи можно попробовать лечение народными средствами. Однако нужно придерживаться всех мер предосторожности и учитывать, что при длительном отсутствии эффекта от выбранной терапии следует незамедлительно обратиться к врачу.

Справиться с подобным повреждением поможет даже обычный кофе – вам всего лишь нужно заварить этот напиток и развести его в ванной. Ее нужно принимать каждый день в течение 2 недель. Со временем вы заметите, как кожа становится гладкой и шелковистой, а воспаление и отечность начинают уходить. Также для подобной терапии применяются следующие рецепты.

А. Ю. Сергеев, кандидат медицинских наук,

О. Л. Иванов, доктор медицинских наук, профессор

Грибковые инфекции кожи, волос и ногтей относят к группе поверхностных микозов. В то же время поражения кожи могут наблюдаться и при подкожных, и при глубоких микозах, что происходит намного реже. Около половины из 400 с лишним возбудителей микозов вызывают инфекции кожи.

По данным наиболее крупного эпидемиологического исследования «Ахиллес», проводившегося в 1997-1998 годах и охватившего 11 европейских стран, включая Россию, микозы гладкой кожи составляют около 2%, а микозы стоп и онихомикозы (микозы ногтей) - 22% причин обращения к врачу. Около трети пациентов врачей-дерматологов приходят на прием по поводу микозов стоп, а почти половина обращается по поводу онихомикозов.

Современные классификации выделяют различные поверхностные микозы в зависимости от локализации поражения либо от вида (группы) возбудителя.

Микозы стоп

Микозы стоп (Tinea pedis) распространены повсеместно и встречаются чаще, чем любые другие микозы кожи. По разным данным, ими страдает до 1/5 всего населения. Главным возбудителем микоза стоп является T. rubrum, гораздо реже микоз стоп вызывают T. mentagrophytes var.interdigitale, еще реже - другие дерматофиты. Микозы стоп, обусловленные T. rubrum и T. Mentagrophytes, имеют особенности эпидемиологии и клинической картины. В то же время возможны варианты микоза стоп, типичные для одного возбудителя, но вызванные другим.

Заражение микозом стоп, вызываемым T. rubrum (руброфития стоп), чаще происходит в семье, при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду или общие предметы обихода. Инфекция отличается хроническим течением, поражением обеих стоп, частым распространением на гладкую кожу и ногтевые пластинки. При длительном течении характерно вовлечение кожи ладоней, как правило, правой (рабочей) кисти - синдром «двух стоп и одной кисти» (Tinea pedum et manuum). Обычно T. rubrum вызывает хроническую сквамозно-гиперкератотическую форму микоза стоп, так называемый «мокасиновый тип». При данной форме поражается подошвенная поверхность стопы. В пораженной области отмечается легкая эритема, умеренное или выраженное шелушение, а в ряде случаев - и толстый слой гиперкератоза. Гиперкератоз наиболее выражен в точках, несущих наибольшую нагрузку. В тех случаях, когда очаг сплошной и покрывает всю поверхность подошвы, стопа становится как бы одетой в слой эритемы и гиперкератоза наподобие мокасины. Заболевание, как правило, не сопровождается субъективными ощущениями. Иногда проявления руброфитии стоп минимальны, представлены легким шелушением и трещинами на подошве - так называемая стертая форма.

Заражение микозом стоп, обусловленным T. mentagrophytes (эпидермофития стоп), чаще происходит в местах общественного пользования - спортивных залах, банях, саунах, бассейнах. При эпидермофитии стоп обычно наблюдается межпальцевая форма Tinea pedis. В 3-й, 4-й, иногда в 1-й межпальцевой складке появляется трещина, по краям окаймленная белыми полосками мацерированного эпидермиса, на фоне окружающей эритемы. Эти явления могут сопровождаться неприятным запахом (особенно при присоединении вторичной бактериальной инфекции) и, как правило, болезненны. В ряде случаев поражается окружающая кожа и ногти ближайших пальцев стопы (I и V). T. mentagrophytes является сильным сенсибилизатором и иногда вызывает везикулезную форму микоза стоп. В этом случае на пальцах, в межпальцевых складках, на своде и боковых поверхностях стопы образуются мелкие пузырьки. В редких случаях они сливаются, образуя пузыри (буллезная форма).

В лечении микоза стоп используют как местные, так и системные противогрибковые средства. Местная терапия наиболее эффективна при стертой и межпальцевой формах микоза стоп. Современные антимикотики для местного применения включают кремы (например, ламизил, экзодерил, низорал), аэрозоли (ламизил, дактарин), мази (например, различные препараты клотримазола). Если эти средства недоступны, используют местные антисептики (жидкость Кастеллани, фукорцин и пр.). Продолжительность лечения составляет от двух недель при использовании современных препаратов до четырех - при использовании традиционных средств. При хронической сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп, вовлечении кистей или гладкой кожи, поражении ногтей местная терапия зачастую обречена на неудачу. В этих случаях назначают системные препараты - тербинафин (ламизил, экзифин) - по 250 мг в сутки в течение не менее двух недель, итраконазол (орунгал) - по 200 мг два раза в день в течение одной недели. При поражении ногтей сроки терапии продлеваются. Системная терапия показана и при островоспалительных явлениях, везикуло-буллезных формах инфекции. Наружно в этих случаях используют примочки, растворы антисептиков, аэрозоли, а также комбинированные средства, сочетающие в себе кортикостероидные гормоны и антимикотики (тридерм, лоринден С, кандид Б, микозолон). Показана десенсибилизирующая терапия.

Онихомикозы

Онихомикозы поражают около 1/10 всего населения и распространены повсеместно. Заболеваемость повышается с возрастом (до 30% после 65 лет), что связано прежде всего с патологией сосудов, ожирением, остеоартропатиями стопы, а также с сахарным диабетом. Основным провоцирующим фактором являются повреждения ногтей и кожи стопы, чаще всего при ношении тесной обуви. Онихомикозы на стопах встречаются в три–семь раз чаще, чем на кистях. Основной возбудитель онихомикозов - T. rubrum. Однако до 1/4 инфекций ногтей может быть вызвано плесневыми и дрожжевыми грибами, устойчивыми к ряду противогрибковых средств.

Выделяют три основные клинические формы онихомикоза: дистально-латеральную, проксимальную и поверхностную, в зависимости от места внедрения возбудителя. Наиболее часто встречается дистальная форма. При этом элементы гриба проникают в ноготь с пораженной кожи в области нарушенного соединения дистального (свободного) конца ногтя и кожи. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста ногтя в обратном направлении. Рост ногтя замедляется с возрастом (до 50% после 65-70 лет), в связи с чем онихомикозы и преобладают у пожилых людей. Клинические проявления дистальной формы - утрата прозрачности ногтевой пластинки (онихолизис), проявляющаяся как беловатые или желтые пятна в толще ногтя и подногтевой гиперкератоз, при котором ноготь выглядит утолщенным. При редкой проксимальной форме грибы проникают через проксимальный валик ногтя. Белые или желтые пятна появляются в толще ногтя у его корня. При поверхностной форме онихомикоз представлен пятнами на поверхности ногтевой пластинки. Каждая из форм онихомикоза со временем может привести к поражению всех отделов ногтя, разрушению ногтевой пластинки и утрате функции ногтя. Подобные варианты онихомикоза относят к так называемой тотальной дистрофической форме.

Кандидоз ногтей обычно сопровождается паронихией - воспалением околоногтевого валика. В результате периодических обострений паронихии возникают дистрофические изменения ногтя, проявляющиеся поперечными бороздами на ногтевой пластинке.

Основным средством подтверждения диагноза является микроскопия патологического материала (фрагменты ногтевой пластинки и выскобленный из-под нее материал) и его посев с выделением культуры. Последнее удается далеко не всегда и доступно не всем отечественным лабораториям.

В лечении онихомикозов также используют местную и системную терапию или их сочетание - комбинированную терапию. Местная терапия применима в основном только при поверхностной форме, начальных явлениях дистальной формы или поражениях единичных ногтей. В прочих случаях более эффективна системная терапия. Современные местные средства для лечения онихомикозов включают противогрибковые лаки для ногтей, в частности препарат лоцерил с удобной схемой применения (один раз в неделю). Местная терапия ведется до клинико-микологического излечения. Системная терапия включает препараты тербинафина (ламизил, экзифин в таблетках), итраконазол (орунгал в капсулах) и флуконазол (дифлюкан в капсулах). Препараты тербинафина эффективны при онихомикозе, вызванном дерматофитами T. rubrum и T. mentagrophytes, дифлюкан - дерматофитами и дрожжевыми грибами Candida, а орунгал - при онихомикозе любой этиологии. Ламизил или экзифин назначают по 250 мг в сутки в течение 6 недель и более при онихомикозе кистей и от 12 недель - при онихомикозе стоп. Орунгал назначают в режиме пульс-терапии по 200 мг два раза в сутки в течение одной недели с трехнедельным интервалом, а затем повторяют этот цикл один раз при онихомикозе кистей и не менее двух раз при онихомикозе стоп. Продолжительность лечения любым препаратом зависит от клинической формы онихомикоза, распространенности поражения, степени подногтевого гиперкератоза, пораженного ногтя и возраста больного. Для расчета продолжительности в настоящее время используется специальный индекс КИОТОС [Сергеев А. Ю., 1999]. Комбинированная терапия может быть назначена в тех случаях, когда только системной терапии недостаточно или она имеет большую продолжительность. Эффективной и удобной схемой комбинированной терапии является сочетание препарата дифлюкан (по 150 мг один раз в неделю) с одновременным или последующим назначением лака лоцерил, также один раз в неделю, до клинического излечения.

Микозы гладкой кожи и крупных складок

Микозы гладкой кожи (Tinea corporis s. circinata) встречаются реже, чем микозы стоп или онихомикозы. Как правило, в России они вызываются T. rubrum (руброфития гладкой кожи) или Microsporum canis (микроспория гладкой кожи). Встречаются также зоонозные микозы гладкой кожи, вызванные более редкими видами дерматофитов. Микозы крупных складок (Tinea cruris) вызываются обычно T. rubrum и Epidermophyton floccosum, встречается также кандидоз крупных складок.

Очаги микоза гладкой кожи имеют характерные особенности - кольцевидный эксцентрический рост и фестончатые очертания. За счет того, что в инфицированной коже постепенно сменяются фазы внедрения гриба в новые участки, воспалительной реакции и ее разрешения, рост очагов от центра к периферии выглядит как расширяющееся кольцо. Кольцо образовано валиком эритемы и инфильтрации, в центре его отмечается шелушение. При слиянии нескольких кольцевидных очагов образуется один большой очаг с полициклическими фестончатыми очертаниями. Для руброфитии как правило, поражающей взрослых, характерны распространенные очаги с умеренными явлениями эритемы, при этом у больного можно обнаружить и микоз стоп или кистей, онихомикоз. Для микроспории, как правило поражающей детей, заражающихся от домашних животных, характерны небольшие монетовидные очаги на закрытых участках кожи, нередко - очаги микроспории волосистой части головы.

В некоторых случаях врачи, не распознав микоз гладкой кожи, назначают на очаг эритемы и инфильтрации кортикостероидные мази. При этом воспалительные явления стихают, и микоз принимает стертую форму (так называемый Tinea incognito).

Микозы крупных складок, обусловленные дерматофитами (Tinea cruris), также сохраняют характерные черты: периферический валик, разрешение в центре и полициклические очертания. Наиболее типичная локализация - паховые складки и внутренняя сторона бедра.

Для кандидоза в этой локализации характерны трещины, эрозии и участки мацерированной кожи в глубине складки, сливающиеся эрозии, папулы и пустулы, составляющие очаг поражения, и аналогичные элементы-отсевы по краям очага. Все высыпания в паховой области, как правило, сопровождаются зудом.

В лечении микозов гладкой кожи и складок используют те же принципы, что и в лечении микозов стоп. На изолированные очаги назначают местные противогрибковые средства, при распространенных очагах назначают системные препараты по аналогичным схемам, а при сочетании с поражениями ногтей или волос назначают системную терапию по схемам, принятым для этих локализаций. Лечение местными препаратами ведется до клинико-микологического излечения, после чего добавляется еще одна неделя.

Разноцветный лишай

Разноцветный (отрубевидный) лишай вызывает гриб Pityrosporum orbiculare (син. Malassezia furfur). Заболевание распространено в жарких странах, а в нашем климате поражает до 5-10% населения. Разноцветный лишай развивается чаще у лиц с повышенной потливостью, характерны обострения в жаркое время года.

Элементы разноцветного лишая располагаются на коже груди, верхней части спины, плечах. В этой области появляются мелкие пятна сначала розового, а затем желтого или кофейного, светло-коричневого цвета. На фоне загорелой кожи пятна выглядят более светлыми. Пятна склонны к слиянию с образованием крупных очагов, но могут существовать изолированно. Воспалительные явления отсутствуют, имеется незначительное отрубевидное шелушение.

В диагностике разноцветного лишая используется йодная проба Бальзера: пятна смазывают настойкой йода, после чего они приобретают темно-коричневую окраску. Под лампой Вуда очаги разноцветного лишая дают желтое свечение.

Лечение разноцветного лишая обычно проводится местными антимикотиками: кремами (низорал, ламизил), аэрозолями (ламизил, дактарин). Эти средства используют два раза в день в течение двух недель. Удобной формой является противогрибковый шампунь низорал. Его используют один раз в день в течение 5-7 дней. При распространенных поражениях и частых рецидивах разноцветного лишая назначают системные антимикотики: низорал или орунгал по 200 мг в сутки в течение одной недели.

Литература

1. Родионов А. Н. Грибковые заболевания кожи. СПб: Питер, 1998.

2. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М.: МСД, 1999.

3. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей. М.: Гэотар-медицина, 1998.

4. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000.

5. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. М.: Крон-Пресс, 1996.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология заболеваемости грибковыми поражениями кожи.

1.2. Этиопатогенез.

1.3 Клиническая картина и диагностика.

1.4 Лечение и профилактика грибковых заболеваний кожи.

Глава 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Обоснование необходимого объема исследования.

2.2. Обоснование применения клинических методов исследования.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИБКОВЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

4.1. Характеристика методов лечения больных в исследуемых группах

4.2. Оценка динамики основных клинических проявлений и лабораторных показателей в процессе лечения.

4.3. Динамика качества жизни у больных в исследованных группах.

Рекомендованный список диссертаций

• Микозы кожи и ее придатков у пациентов, получающих системные глюкокортикостероиды 2006 год, кандидат биологических наук Гудкова, Юлия Игоревна

• Особенности клиники и лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска 2008 год, кандидат медицинских наук Вашкевич, Арина Александровна

• Новые подходы к комплексной терапии микозов стоп 0 год, кандидат медицинских наук Петрасюк, оксана Александровна

• Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней. 2009 год, кандидат медицинских наук Махулаева, Айшат Магомедовна

• Совершенствование критериев рациональной терапии онихомикозов 2005 год, кандидат медицинских наук Терещенко, Анастасия Владимировна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микоз стоп: рационализация терапии»

Актуальность проблемы

Поверхностные микозы являются одними из наиболее распространенных заболеваний в практике врачей-дерматологов .- В структуре кожной патологии заболеваемость грибковыми поражениями кожи продолжает занимать лидирующее положение: по разным данным на долю микозов приходится от 37 до 42% всех заболеваний кожи и ногтей . Одним из путей снижения уровня заболеваемости микозами стоп является необходимость изучения специфических для каждого региона эпидемиологических условий, степени урбанизации, условий работы, клинических особенностей с целью повышения эффективности борьбы с микозами стоп [Короткий Н.Г., 2001]. По данным Министерства Здравоохранения Республики Татарстан заболеваемость микозами в РТ на 2006 год составила 152,2 на 100 тыс. населения . Хотя в 2007 году отмечено ее уменьшение на 9,6%, все же она, в целом, остается высокой .

В большинстве случаев микозы стоп являются основными источниками распространения грибковой инфекции среди населения , своего рода «перевалочным пунктом» для распространения патологического процесса на ногти стоп, кожу и ногти кистей [Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.В., 2005].

Микозы стоп оказывают негативное воздействие на качество жизни и общее состояние здоровья больных, поражая наиболее трудоспособное население, и делают эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. По данным различных авторов, клиника микозов стоп претерпевает в настоящее время определенные изменения - отмечается тенденция к быстрой хронизации и распространенности процесса [Перламутров Ю.Н., Ольховская Н.Б., 2006].

В настоящее время у соматически отягощенных больных нередко встречается одновременно несколько кожных заболеваний. У таких больных при длительно существующем микозе возникает еще один дерматоз . Наиболее часто к микст-заболеваниям следует отнести экзему, псориаз, ангииты кожи, рожистое воспаление .

После появления и внедрения в практику системных противогрибковых препаратов у многих дерматологов появились сомнения в целесообразности проведения местной антифунгальной терапии у некоторых категорий больных. Однако, через некоторое время стало ясно, что не у всех больных возможно применение системных противогрибковых препаратов из-за высокого риска развития нежелательных явлений и возможных лекарственных взаимодействий. Кроме того, при ограниченных поражениях кожного покрова не было необходимости назначать системные антимикотики [Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О.С., Боровицкая О.Н., 2005].

На первый взгляд, лечение ограниченных микозов кожи не представляет сложности при имеющемся разнообразии современных аптифунгальных препаратов для наружного применения. Однако, в ряде случаев, антимикотики для наружного применения не только не оказывают необходимого эффекта, но и способствуют обострению воспалительного процесса, которое проявляется усилением зуда, гиперемией, экссудацией и появлением везикуляции и мокнутия. Как правило, это обусловлено двумя причинами. Во-первых, возбудители микозов кожи оказываются малочувствительными к назначенному антимикотику. Во-вторых, если микотический процесс протекает остро с выраженной экссудацией, то назначение даже эффективного антифунгального средства может привести к усилению проявлений воспалительного процесса. В таких случаях противовоспалительной активности антифунгального препарата для местного лечения оказывается недостаточно [Васенова В.Ю., 2008; Васильева Н.В. и соавт., 2007].

Отсюда возникает практическая необходимость настойчивых поисков и апорбации лекарственных препаратов, обладающих широким спектром биологической акттивности.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение эпидемиологии, современных этиологических и клинических аспектов течения грибковой инфекции стоп в регионе Республики Татарстан и оценка эффективности новой методики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить современное состояние заболеваемости и частоту встречаемости возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан.

2. Проанализировать клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан с определением удельного веса и структуры их осложненных форм.

3. Оценить клиническую эффективность природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02 от 24.11.2003 г.) в лечении осложненных форм микозов стоп.

4. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненными формами микозов стоп в процессе комплексной терапии.

5. Оценить гепатотоксичность и нефротоксичность предложенной новой методики лечения.

Научная новизна

Изучено современное состояние заболеваемости грибковой инфекцией, установлен видовой состав возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан, определен удельный вес и структура их осложненных форм.

Изучены изменения иммунного статуса больных микозами стоп в зависимости от наличия грибковых ассоциаций.

Показана возможность увеличения адгезии гриба С. albicans в составе грибковых ассоциаций, выделенных от больных микозами стоп.

Впервые разработан способ терапии осложненных форм микозов стоп с применением препарата «Абисил», доказана его эффективность и безопасность.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования установлена распространенность, определены ведущие возбудители грибковых заболеваний кожи, удельный вес и структура осложненных форм микозов стоп на территории Республики Татарстан, что представляется важным для практического здравоохранения.

Проведение активного выявления и клипико-лабораторного скрининга микозов стоп и онихомикозов включало расширение информированности врачей первичного звена здравоохранения.

Разработан и апробирован метод комплексного лечения осложненных форм микозов стоп с использованием препарата «Абисил», повышающий эффективность лечения и обладающий минимальным побочпым эффектом.

На основании результатов проведенного исследования подготовлена и опубликована монография «Микозы стоп в Республике Татарстан».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В Республике Татарстан отмечается высокая заболеваемость микозами, определяющая треть всей дерматологической заболеваемости (27,8%). В этиологической структуре данной патологии ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде грибковых ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами. Микозы стоп в общей структуре грибковой заболеваемости составляют 75,3%).

2. Среди микозов стоп осложненные формы определяют 14,8%, представляя серьезную медицинскую проблему в Республике Татарстан.

3. Применение препарата «Абисил» в комплексной терапии осложненных форм микозов стоп повышает эффективность и сокращает сроки лечения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе Набережночелнинского кожно-венерологического диспансера (КВД) и Чистопольского КВД, а также в учебном процессе кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседаниях Татарстанского отделения Российского научного общества дерматовенерологов (2006, 2007, 2008 гг.), региональной научно-практической конференции «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений» (2007 г.), междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (2008 г.). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии, лаборатории микологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора РФ, Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера.

Публикация материалов исследования

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 85 отечественных и 66 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами, 15 рисунками.

Похожие диссертационные работы по специальности «Кожные и венерические болезни», 14.00.11 шифр ВАК

• Особенности клиники и течения сочетанных поражений кожи стоп 2012 год, кандидат медицинских наук Савенко, Екатерина Леонидовна

• Заболеваемость военнослужащих микозами стоп. Современные иммунологические показатели, роль их коррекции 2009 год, кандидат медицинских наук Захарченко, Наталья Валериевна

• Совершенствование лабораторной диагностики онихомикозов на основе метода полимеразной цепной реакции 2008 год, кандидат медицинских наук Сергеев, Василий Юрьевич

• Эффективность системной антимикотической терапии осложненных форм онихомикозов, обусловленных Trichophyton rubrum, с учетом данных анализа клеточного и гуморального иммунитета 2009 год, кандидат медицинских наук Айрапетян, Наринэ Рубеновна

• Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа 2006 год, кандидат медицинских наук Белова, София Георгиевна

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Хисматулина, Ирина Мансуровна

1. В структуре дерматологической заболеваемости населения Республики Татарстан отмечается высокий удельный вес грибковых поражений кожи и ногтей (27,8%). Микозы стоп составляют 75,3%. Основными возбудителями являются дерматомицеты, которые представлены Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%). Прослеживается достоверное увеличение количества выделенных грибковых ассоциаций с увеличением возраста пациентов (р<0,05). Самыми весомыми грибковыми ассоциациями являются сочетания дерматомицетов с дрожжеподобными грибами (32,8%), преимущественно с Candida albicans.

2. Клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан характеризуются большим удельным весом их осложненных форм - 14,8%. Определена следующая структура осложненных форм: наличие вторичной инфекции - 62,0%, экзематизация - 30,5%, наличие микидов - 7,5%. У трети больных онихомикозом стоп (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30.

3. Применение природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02) в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп повышает его эффективность. Сроки этиологического и клинического излечения сокращаются соответственно на 2,0±0,7 и 3,3±0,6 дней.

4. У больных микозами стоп, осложненными вторичной инфекцией, отмечены нарушения клеточного звена иммунитета в виде достоверного (р<0,01) снижения абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3/4+), увеличения лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса. Проведенная комплексная коррекция препаратом «Иммунал», совместно с наружным лечением микоза стоп, показала свою эффективность.

5. Гепатотоксичности и нефротоксичности при применении препарата «Абиеил» в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп не наблюдалось.

1. Чаще всего возбудителями микозов стоп в Республике Татарстан являются дерматомицеты, представленные Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum - (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale - (13,8%). Отмечено увеличение удельного веса ассоциаций грибов: Trichophyton spp., (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) и Candida albicans, а также сочетания Trichophyton spp. с Aspergillus niger и Penicillum chrysogenum. Необходим дальнейший мониторинг определения возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан с целью оптимизации этиологического лечения.

2. В этиологической структуре микозов стоп прослеживается достоверная зависимость частоты выявления грибковых ассоциаций от возраста больных (р<0,05), при этом определено, что у пациентов старше 60 лет их наличие в 2 - 6 раз больше, чем в возрастной группе до 29 лет. Это диктует необходимость усиления внимания врачей к больным пожилого возраста.

3. У трети больных (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30, что свидетельствует о запущенных формах онихомикозов, требующих длительной системной терапии и удаления ногтевой пластинки, что вызывает необходимость усиления просветительской работы по проблеме микозов среди населения.

4. Применение препарата «Абисил» в терапии осложненных форм микозов стоп на 2,0±0,7 дней сокращает сроки этиологического и на 3,3±0,6 дней клинического излечения. Это позволяет рекомендовать его в местном комплексном лечении осложненных форм микозов стоп в практическом здравоохранении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хисматулина, Ирина Мансуровна, 2009 год

1. Аникеенок М.О. Новые препараты производные азулена, борнана и пинена - как возможные индукторы мутаций /Курсовая работа//. - М.О. Аникеенок. - Казань. 2004. - 26 с.

2. Аравийский P.A. Диагностика микозов / P.A. Аравийский, H.H. Климко, Н.В. Васильева СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186 с, ил.

3. Бакулев А.Л. Об отдаленных результатах эффективности тербинафина (ламизила) при онихомикозах, ассоциированных с дерматофитами / А.Л. Бакулев // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. №4. - С.64-66.

4. Белоусова Т.А. Критерии выбора системного антимикотика /Т.А. Белоусова, М.В. Горячнина// Русский медицинский журнал. 2006. - Том 14, №15.-С.1145- 1149.

5. Белоусова Т.А. Терапевтические возможности фармакотерапии дерматомикозов / Т.А. Белоусова, М.В. Горячнина // Русский медицинский журнал 2004. www./RMJ.ru.

6. Брага П.К. Тимол: антибактериальная, противогрибковая и антиоксидантная активность /П.К. Брага// 12-й Всемирный конгресс по репродукции человека 10-13 марта 2005, Венеция, Италия, 2005, С. 115 - 117.

7. Васенова В.Ю. Показатели цитокинов у больных онихомикозами / В.Ю. Васенова, Г.Т. Сухих, Л.З. Файзуллин // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. - №6. - С. 61-64.

8. Верхогляд И.В. Фармакоэкономическая оценка антимикотиков группы тербинафина / И.В. Верхогляд // Вестник последипломного медицинского образования. 2008. - №2. - С. 39-40.

9. Вичканова С.А. Эфирные масла как источник новых противогрибковых препаратов /С.А. Вичканова, В.В. Адгина, С.Б. Изосимова. Киев, Наукова дума, 1972.-262 с.

10. Влияние комплексной терапии онихомикоза на клинико-иммунологические параметры. Сообщение 3 / В.Ю. Васенова и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - №2. С.48 -51.

11. Грибковые аллергены в КНИИЭМ: двадцатилетний опыт разработки и производственного выпуска / Глушко Н.И. и др. // «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний».:Тез. докл.- Казань, 2000. - С.67-72.

12. Динамика распространения дерматофитий в Российской Федерации / Кубанова А.А. и др.// Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - № 4, С.15-16.

13. Иванов O.JI. Вопросы фармакокинетики и эффективность системной терапии онихомикозов /О.Л. Иванов, Ю.В. Сергеев// Иммунология, аллергия, инфектология. 2000. №2. - С. 88-96.

14. Иммунный статус у больных рубромикозом ногтей /Е.В. Свирщевская и др.// Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - №2. - С. 43-48.

15. Кабишев К.Э. Фитопрепараты в отечественной дерматологической практике /К.Э. Кабишев// Вестник ВГУ. Серия: Химия, Биология, Фармация 2005. -№.1 - С. 189-204.

16. Капулер О.М. Trichophyton rubrum как возбудитель микозов и онихомикозов стоп: этиологические и клинико-иммунологические особенности: автореф. дис. . мед. наук/ О.М. Капулер Уфа., 2002. - 23с.

17. Кашкин ГТ.Н. Дерматомикозы. Этиология, лабораторная диагностика и эпидемиология / П.Н. Кашкин Л., Медгиз, 1950. - 71с.

18. Клинико-иммунологические корреляции у больных онихомикозом. Сообщение 2 / В.Ю. Васенова и др.// Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. - №6. - С. 51-54.

19. Клинический опыт применения Ирунина в терапии онихомикозов /Новикова JI.A. и др.//Российский журнал кожных и венерических болезней.1 -2005.-№3.-С. 46-47.

20. Короткий Н.Г. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Н.Г. Короткий, A.B. Таганов, A.A. Тихомиров/ Под ред. Н.Г. Короткого. - Тверь: «Губернская медицина», 2001. - 528 с.

21. Корсун В.Ф. Фитотерапия кожных болезней / В.Ф. Корсун, А.Е. Ситкевич, Ю.А. Захаров Мн.: Беларусь, 2001. - 446 с.

22. Котрехова Л.П. Сахарный диабет и онихомикоз стоп: этиология, клиника, лечение / Л.П. Котрехова // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. -№5.-С.81-85.

23. Крем «Залаин» в терапии микотических поражений кожи / Иванов О.Л. и др. //Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №6. - С. 45-57.

24. Кубанов A.A. Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации /A.A. Кубанов, Н.В. Фриго// Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 4. - С. 6 - 11.

25. Кубанова A.A. Концепция определения качества жизни в дерматовенерологии /A.A. Кубанова, A.A. Мартынов// Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №4. - С. 16 - 19.

26. Кубанова A.A. Руководство по практической микологии / A.A. Кубанова, Н.С. Потекаев, H.H. Потекаев М., 2001.- 144 с.

27. Лацерус Л.А. Эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей препаратом Абисил (экспериментально-клиническое исследование): дис. . канд. мед. наук/ Л.А. Лацерус. М., 1999. 131с.

28. Лацерус Л.А. Терпеноидсодержащие препараты из хвойных пород деревьев в лечении воспалителных процессов. Фармвестник №8 (371) 2005.

29. Лещенко В.М. Опихомикоз / В.М. Лещенко // Consilium medicum 2005. -(приложение) - С. 15-18.

30. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии. /Лещенко В.М. // CONSILIUM MEDICUM. 2004. - т.6, №3. - С. 10-14.

31. Лисовская С.А. Лабораторная модель для определения адгезивных свойств дрожжеподобных грибов / С.А. Лисовская, Н.И. Глушко, Е.В. Халдеева // Проблемы медицинской микологии. 2006. - Т.8, №3 - С.36-39.

32. Ломоносов К.М. Роль неовира в терапии дерматомикозов / К.М. Ломоносов, А.А. Цыкин // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №5. - С. 49-50.

33. Мартынов А.А. Современные требования, предъявляемые к клиническим рекомендациям, и актуальность их создания при микозах стоп / А.А. Мартынов, Ж.В. Степанова, О.А. Козюкова // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 2. - С. 18-21.

34. Местная терапия микозов гладкой кожи / Степанова Ж.В. и др. // Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С. 24-26.

35. Методы экспериментальной микологии: Справочник. Киев: «Наукова думка», 1982.-340 с.

36. Минуллин И.К. Современные медицинские технологии лечения грибковых болезней ногтей как альтернатива хирургическому методу / И.К. Минуллин, P.M. Галимзянова, Л.Р. Сатарова // Практическая медицина. -2005.-№4(13).-С. 4-5.

37. Мониторирование чувствительности клинически значимых микромицетов к изоконазолу, оценка его эффективности и безопасности в лечении больных микозами кожи / Васильева Н.В. и др.// Проблемы медицинской микологии 2007. - Т.9, №2. - С.9 - 12.

38. Муравьева Д.А. Фармакогнозия / Д.А. Муравьева. М.: Мед.книга, 1981. -411 с.

39. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора / М.П. Кутырева и др. // Вопросы биомедицинской химии. 1998. - т. 44, №2. - С. 172 - 178.

40. Особенности диагностики и клиники онихомикоза стоп / Новиков А.И. и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - №5. - С. 66-70.

41. Особенности иммунного статуса больных онихомикозом. Сообщение 1 / В.Ю. Васенова и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2007. №4.-С. 63-66.

42. Оценка терапевтической эффективности тербизила в лечении онихомикозов у больных хроническими дерматозами /Баткаев Э.Л. и др.// Вестник последипломного медицинского образования. 2004. -№2.- С. 36-39.

43. Пат. № 2000113057 (Россия). МКИ A61L2/16. Дезинфекционное средство «Лесептик»./ Слинина А.И., Седельников А.И., Лазовская А.Л., Воробьева А.Л., Трофимов А.Н. № 2000113057/134, заявлено 25.05.2000.; опубл. 02.10.2003. Юс.

44. Пат. № 2206315 (Россия). МКИ А61К7/48 Лечебно-косметический крем./ Борзенкова Н.В.; Попов В.Е.; Черных С.Л.; Черных А.Л.; Попов П.В. № 2206315/С2, заявлено 08.07.2000.; опубл. 06.02.2003. 8 с.

45. Пат. № 2002107924 (Россия). МКИ А61К9/02. Полиактивные суппозитории на основе терпенов, обогащенных монотерпеноидами, для лечения и /или профилактики урологических, проктологических, гинекологических заболеваний./ Пинигина Н.М., Лацерус Л.А., Дулькис

46. М.Д., Матула Г.Т. № 2002107924/14, заявлено 29.03.2002.; опубл. 10.06.2005. 2 с.

47. Перламутров Ю.Н. «Ламизил» при лечении микозов стоп у женщин / Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. - №5, С. 62-64.

48. Перламутров Ю.Н. Оптимизация терапии микозов стоп у женщин с применением 1% крема Ламизил / Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская // Клиническая дерматология и венерология. 2006. - №2. - С. 13 - 14.

49. Петрасюк O.A. Иммунологические аспекты комплексной терапии онихомикозов итразолом с применением вобэнзима /O.A. Петрасюк, М.М. Гафаров // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - №1. - С.56-57.

50. Пирогова Е.П. Некоторые данные эпидемиологии микозов стоп /Е.П. Пирогова, Т.В. Каминская, Н.В. Сутурина // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. - № 3-4, С. 56-57.

51. Показатели деятельности дерматовенерологической службы Республики Татарстан за 2005-2006 годы. Казань, 2007. - 17 с.

52. Показатели деятельности дерматовенерологической службы Республики Татарстан за 2006-2007 годы. Казань, 2008. - 18 с.

53. Потекаев H.H. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными аитимикотиками /H.H. Потекаев, И.М. Корсупская, Д.Н. Серов// Клиническая дерматология и венерология. - 2006. №3. - С.92-94.

54. Потекаев Н.С. Профилактика грибковых заболеваний. Перспективы совершенствования / Н.С. Потекаев // Практическая медицина. 2005. -№4(13). - С. 15-16.

55. Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых / Н.С. Потекаев //Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С. 12-14.

56. Потекаев H.H. Роль мониторинга микотической инфекции в реализации эффективной терапии / Н.Н. Потекаев, P.O. Жуковский // Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №2. - С. 65-66.

57. Проблема микотических поражений кожи и ногтей на Украине. Обоснование наиболее рациональной терапии / Коладенко В.Т. и др. 8-й Всерос. съезд дерматовенерологов.: Тез. докл. М., 2001 - Т. 1. - С. 151.

58. Разнатовский К.И. Дерматомикозы / К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 184 с.

59. Разнатовский К.И. Современные данные об этиопатогенезе и комплексной терапии дерматомикозов / К.И. Разнатовский, Л.П. Котрехова, А.К. Ляшко // Consilium medicum 2005; - экстравыпуск - С. 10-13.

60. Рациональная антимикогическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом / Лыкова С.Г. и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №6. - С. 58-60.

61. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии / Р.Н. Реброва М., Медицина, 1989. - 123 с.

62. Роль тербинафина (Ламизила) в терапии онихомикоза / Потекаев Н.С. и др.// Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - № 1, С. 19-31.

63. Романенко Г.Ф. Применение Бинафина при онихомикозе / Г.Ф. Романенко, Л.А. Петренко, Ф.В. Афонин // Вестник последипломного медицинского образования. 2004. № 3-4. - С. 56-58.

64. Рукавишникова В.М. Микозы стоп/В.М. Рукавишникова М.; 2003: 317 с.

65. Рюмин Д.В. Микогенная аллергия / Д.В. Рюмин // Вестник последипломного медицинского образования. 2007. - № 2. - С. 44-53.

66. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей / Сергеев А.Ю. 2-е изд. -М.: Национальная академия микологии, 2007. - 164 е.: илл.

67. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции. Руководство для врачей / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // М.: 2003. - 604 с.

68. Сергеев Ю.В. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // Успехи медицинской микологии. М.: -2003. Т. 2. -С. 153-154.

69. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов / А.Ю. Сергеев М.:

70. Национальная академия микологии, 2000. 140 с.

71. Сергеев Ю.В. Фармакотерапия микозов / Ю.В. Сергеев, Б.И. Шпигель, А.Ю Сергеев. М., 2003. - 135 с.

72. Синтез сульфидных производных карапового ряда реакциям 3,4-эпоксикаранов с функциональными тиолами / Н.П. Артемова и др. // Химия природных соединений.-1991 .-№2.-С. 193-196.

73. Системная терапия онихомикоза в России: новые препараты и старые проблемы / Ю.К. Скрипкин и др. // Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С.43-46.

74. Скрипкии Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин М.: «Триада-фарм», 2005. - 688 с.

75. Современные подходы к ведению больных онихомикозами /Глебова Л.И. и др.// Вестник последипломного медицинского образования. 2006. - №3-4, С. 350-52.

76. Степанова Ж.В. 1% крем Тербизил при лечении поверхностных микозов кожи / Ж.В. Степанова, А.Ю. Новоселов, И.В. Воробьева // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов. М., 2005. - Т. 1. - С. 73.

77. Суворов А.П. Новые подходы к терапии больных микозом стоп / А.П. Суворов, А.А. Шабогина // Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С.38-40.

78. Степанова Ж.В. К этиологии онихомикоза./ Ж.В. Степанова // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - №2. - С. 57-58.

79. Тарасенко Г.Н. Современные аспекты практической микологии. / Тарасенко Г.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2006. №6-С. 49-61.

80. Тарасенко Г.Н. Современные подходы к наружной терапии дерматомикозов / Г.Н. Тарасенко и др. // Клиническая дерматология и венерология. 2007. -№1. - С. 35-38.

81. Терпеноиды хвойных растений. / В.А. Пентегова и др.// Новосибирск: Наука, 1987.-97 с.

82. Хамаганова И.В. Опыт применения препарата залаин при некоторых микотических заболеваниях кожи / И.В. Хамаганова, А.Э. Карамова, В.В. Кальменсон // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. - №5. - С.19-22.

83. Эффективная терапия микозов стоп однократным применением новой формы тербинафина пленкообразующего раствора Ламизил УНО / H.H. Потекаев и др. // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - №4. - С. 85-88.

84. Эффективность терапии грибковых заболеваний кожи и ногтей / Н.В. Кунгуров и др. // Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №2. - С. 9-16.

85. Юцковский А.Д. Эпидемиологические особенности микозов в регионе Приморского края и их лечение / А.Д. Юцковский, Л.М. Кулагина, А.М Березников, Е.С. Ивлиева, О.М. Паулов // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. - №1. - С.52-55.

86. Aetiology of onychomycosis in AI, A in United Arab Emirates / H. Nsanze et al. // Mycoses. 1995. - Vol. 38(9/10). - P. 421-424.

87. Akinci Sibel, Metmet Maruji Hah, Serap Ozturckon, Reyham Egelmez // Microbiyoloji Bulteni. 1996. - Vol. 30, N 3. - P.289 - 300.

88. Analysis of the dermatophyte species isolated in the British isles between 1980 and 2005 and review of worldwide dermatophyte trends over the last three decades / A. M. Borman et al. // Medical Mycology. 2007. - Vol. 45(2). - P. 131-143.

89. A new classification of onychomycosis / R. Baran et al. // Br. J. Dermatol. -1998.- 139(4).-P. 567-571.

90. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong / S. Cheng, L. Chong // Chin. Med. J. 2002. - Vol. 115 (6). - P. 860865.

91. Baran R. Onychomycosis: The Current Approach to Diagnosis and Therapy / R. Baran. London, 1999. - 135 p.

92. Carson C. F. Antimicrobial activity of the major components of the essential oil of Metallica alalternifolia / C. F. Carson, T.V. Riley // Journal of Applied Bacteriology. 1995. - Vol. 78(6). - P. 264.

93. Chemical compositions and antifungal activity of essential oil from Cymbopogon nardus / K. Nakahar et al. // JARQ. 2003. - Vol. 3(6). - P. 249252.

94. Chemical compositions and antimicrobial activity of the essential oils from the gum of Turkish pistachio (Pistacia vera L.) / M. H. Alma et al. // J. Agric. Food Chem. 2004. - Vol. 52(12). - P. 3911-3914.

95. Cocker W. A. Convenient preparation of (-)-P-3,4-Epoxycarane / W. A. Cocker, D. H. Grayson // Tetr. Lett. 1969(51). - P. 4451-4452.

96. Collaborative evaluation of optimal antifungal susceptibility testing conditions for dermatophytes / B. Fernandez-Torres et al. // Blackwell Synergy Mycoses. - 2007. - Vol. 50(2). - P. 125-129.

97. Composition and antimicrobial activity of the essential oils of Micromeria cristata subsp. phrygia and the enantiomeric distribution of borneol / N. Tabanca et al. // J. Agric. Food Chem. 2001. - Vol. 49(9). - P. 4300-4303.

98. Emily F. Histopathology of the nail / F. Emily // Dermatology online journal Electronic resource. Electronic journal. - 2001. - Vol. 7(1). -P. 23G.

100. Epidemiology of onychomycosis in Paris (France) / C. Lacroix et al. // Ann. Dermatol. Venereol. 2002. - 129(1). - P. 607-842.

101. Epidemiology of superficial mycosis in an United Arab Emirates population / G. G. Lestringant et al. //Ann. Dermatol. Venerol. 2002. - Vol. 129(1).1. P. 843-845.

102. Eriksson K. Identification of cis- and trans- verbenol in human urine after occupational exposure to terpens / K. Eriksson, J. O. Levin // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1990. - Vol. 62(5). - P. 379-383.

103. Evans E. G. V. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problems / E. G. V. Evans, R. K. Scher // J. Derm. Treat. 1990. - Vol. 1(1). - P. 47-48.

104. Factors influencing coexistence of toenail onychomycosis with tinea pedis and other dermatomycosis / C. Jacek et al. // Arch. Dermatol. 2006. - Vol. 142(7).-P. 1279-1284.

105. Foster K.W. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002 / K. W. Foster, M. A. Ghannoum, В. E. Elewski // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. - Vol. 50(7). - P.748-752.

106. Gill D. A review of the epidemiology of tinea unguium in the community / D. Gill, R. Marks // Austral. J. Dermatol. 1999. - Vol. 40(1). - P. 6-13.

107. Griffin S. G. The role of structure and molecular propertie of terpenoids in determining their antimicrobial activity // S. G. Griffin, S. G. Wyllie, J. L. Markham // Flavour and Fragrance Journal. 1999. - Vol. 5(2). - P. 322-332.

108. Gupta A. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey / A. Gupta, N. Konnikov, P. MacDonald // Br. J. Dermatol. 1998. - Vol. 139(4). - P. 665-671.

109. Gupta A. The prevalence and management of onychomycosis in diabetic patients/A. Gupta, S. Humke//Eur. J. Dermatol. 2000. - Vol. 10(5). - P. 379-384.

110. Gupta A. K. An evaluation of intermittent therapies used to treat onychomycosis and other dermatomycoses with the oral antifungal agents / A. Gupta, J. Q. Del Rosso // Int. J. Dermatol. 2000. - Vol. 39(6). - P. 401-411.

111. Gupta A. K. Onychomycosis in the elderly / A. K. Gupta // Drugs Aging. -2000. Vol. 16(6). - P. 397-407.

112. Hammer K. A. Antimicrobial activity of essential oils and its plant extracts / K. A. Hammer, C. F. Carson, T. V. Riley // Journal of Applied Microbiology. -2003. Vol. 2(3). - P. 853-860.

113. Hamnerrius N. Pedal dermatophyte infection in psoriasis /N. Hamnerrius, J. Berglund, J. Faergemann // Br. J. Dermatol. 2004. - 150(6). - P. 1125-1128.

114. Hay R. Lamil the Evidence / R. Hay. New York; London, 2001.- 135 p.

115. Heikkila H. The prevalence of onychomycosis in Finland / H. Heikkila, S. Stubbs //Br. J. Dermatol. 1995. - 133(5). - P. 699-703.

116. Himejima M. Antimicrobial terpens from oleoresin of ponderosa pine tree // M. Himejima, K. R. Hobson, T. Otsuka // Journal of Chemical Ecology. 1992. -Vol. 1(8).-P. 1809-1818.

117. Hopkinson N. D. The prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in Nottingham, UK, 1989-1990 /N. D. Hopkinson, M. Doherty, R. J. Powell // Brit. J. Rheumatol. 1993. - Vol. 32(2). - P. 110-115.

118. Immunologie study of basal cells in normal skin and allergic dermatoses/

119. B. Safai et al.// Clin. Immunol. Immunopath. 1999. - Vol. 13(1). - P. 402-429.

120. Immunophenotypyng skin cells / V. Bakels et al. // J. Pathol. 1993. -Vol. 170(3).-P. 249-255.

121. In vitro activity of voriconazole against dermatophytes, Scopulariopsis brevicalis and other opportunistic fungi as agents of onychomycosis / A. J. Carrillo-Munoz et al. // International Journal of Antimicrobial Agents. 2007. -Vol. 30(2) - P.157-161.

122. Jeffrey M. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis / M. Jeffrey, K. Evelyn // Dermatology online journal Electronic resource. Electronic journal. - 2001. - Vol. 7(1). - P. 23G.

124. Kashihara-Sawami M. Comparative analysis of histological and immunohistological in mycosis / M. Kashihara-Sawami, J. Morris // J. Invest. Derm. 1992. - Vol. 98(1). - P. 741-747.

125. Kemna M. E. A US epidemiologic survey of superficial fungal diseases / M. E. Kemna, В. E. Elewsky // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. - Vol. 35(4). -P. 539-542.

126. Levy L. A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk groups / L. A. Levy // J. Am. Pediat. Med. Ass. 1997. - Vol. 87(12). - P. 546-550.

127. Methods for diagnosing onychomycosis: comparative study and review of the literature / M. A. Lawry et al. // Arch. Dermatol. 2000. - Vol. 136(9).1. P. 1162-1164.

128. Miyasaki S. H. A fourt secreted aspartic proteinase gene (SAP4) and a CARE2 repetitive element are located upstream of the SAP1 gene in Candida albicans / S. H. Miyasaki, Т. C. White, N. Agabian // J. Bacterion. 1994. - Vol. 176(6).-P. 1702-1710.

129. Molecular recognition in (+)-alpha-pinene oxidation by cytochrome P450cam / S.G. Bell et al. // J. Amer. Chem. Soc. 2003. - Vol. 125(3). - P. 705-714.

130. Murphy M. Terbinafine-induced lupus erythematosus / M. Murphy, L. Barnes // Brit. J. Derm. 1998. - Vol. 138(4). - P. 708-709.

131. Non-dermatophyte onychomycosis / A. K. Gupta et al. // Dermatol. Clin. -2003. Vol. 21(2). - P.257-268.

132. Onychomycosis in children: a survey of 46 cases / C. Romano et al. // Current. Medical. Chemistry. 2004. - Vol. 3(4) - P. 297-323.

133. Pierard G. Onychomycosis and other superficial fungal infections of the foot in the elderly: a pan-Europaen survey / G. Pierard // Dermatology. 2001.1. Vol. 202(3).-P. 220-224.

134. Picker L. J. Skin cytokines / L. J. Picker, E. C. Butcher // Ann. Rev. Immunol.-1992.-Vol. 10(3).-P. 561-591.

135. Piraccini B. M. White superficial onychomycosis: epidemiological, clinical, and pathological study of 79 patients / B. M. Piraccini, A. Tosti // Arch. Dermatol. 2004. - Vol. 140(6). - P. 696-701.

136. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians offices: a multicenter Canadian survey of 15,000 patients / A. K. Gupta et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - 43(2). - P. 244-248.

137. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists" offices in Ontario, Canada a multicenter survey of 2001 patients / A. K. Gupta et al. // Int. J. Dermatol. - 1997. - 36(10). - P. 783-787.

138. Prevalence and risk factors for superficial fungal infections among Italian Navy Cadets / Vito Ingordo et al. // Dermatology. 2004. - Vol. 209(3). - P. 190-196.

139. Purim K. S. Fungal infection of the feet in soccer players and non-athlete individuals / K. S. Purim, G. P. Bordignon, F. Queiroz-Telles // Rev. Iberoam. Micol. 2005. - Vol. 22(1). - P. 34-38.

140. Raman A. Antimicrobial effects of tea-tree oil and its major components on Staphylococcus aureus, Staph, epidermidis and Propionibacterium acnes / A. Raman, U. Weir, S. F. Bloomfield // Lett. Appl. Microbiol. 1995. - Vol. 21(4). -P. 242-245.

141. Risk of serious skin disorders among users of oral antifungals: a population-based study / J. Castellsague et al. // BMC Dermatology. 2002(2). - P. 14.

142. Kingdom: results of an omnibus survey / D. T. Roberts // Br. J. Dermatol. 1992. -Vol. 126(9).-P. 23-37.

143. Roseew D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists / D. Roseew // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 1999.-Vol. 12(1).-P. 6-9.

144. Smith P. H. Fungicidal activity of N-(2-cyano-2-methoximinoacetyl) methionine and its derivatives and analogyes / P. H. Smith // Pesticide Science. - 2006.-Vol. 45(1).-P. 357-361.

145. Szepietowski J. C. Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens / J. C. Szepietowski // Fungi in Human and Animal Health / R. S. Kushwaha, ed. Jodhpur: Scientific Publishers, 2004. - P. 39-54.

146. Tebbe B. Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus erythematosus / B. Tebbe, C. E. Orfanos // Lupus. 1997(6). - P. 96-104.

147. Terpenoids of Aristolochia and their biological activities / T. S. Wu et al. // Nat. Prod. Rep. 2004. - Vol. 21(5). - P. 594-624.

148. Tosti A. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases. / A. Tosti, B.M. Piraccini, S. Lorenzi //J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - Vol. 42(2). - P. 217 - 224.

149. Vander Straten R. M. The role of nondermatophyte molds in onychomycosis: diagnosis and treatment / R. M. Vander Straten, M. M. Balkis, A. M. Ghannoum // Dermatologic. Therapy. 2002. - Vol. 15(9). - P. 89-98.

150. White T. C. Three distinct secreted aspartic proteinases in Candida albicans / T. C. White, S. H. Miyasaki, N. Agabian // J. Bacterion. 1993. - Vol. 175(19). -P. 6126-6133.

151. Zaias N. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum /N. Zaias, G. Rebell // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. - Vol. 35(3). - P. 17-20.

152. Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis / N. Zaias // Clin. Exp. Dermatol. 1992.-Vol. 17(1).-P. 6-7.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.