Традиционный метод лечения аппендицита у детей. Как проводятся санация и дренирование брюшной полости Назначение дренирования абдоминальной полости
Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.
По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.
В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта .
Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:
- выбор метода обезболивания;
- широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
- тщательная санация брюшной полости;
- декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
- выбор метода завершения операции;
- многоцелевая послеоперационная.
На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).
Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.
Диагностический этап предоперационной подготовки
Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.
Лечебно-корригирующую
Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:
- борьба с болевым синдромом;
- декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
- устранение метаболического ацидоза;
- коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
- коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
- коррекция анемии;
- устранение нарушений микроциркуляции;
- коррекция белковых расстройств;
- антибактериальная терапия;
- терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
- антиферментная терапия;
- непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).
Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.
В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.
После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.
В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.
Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.
После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.
После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.
Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.
Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.
Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.
В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.
Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.
Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.
Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.
Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.
Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.
Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.
Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.
Назначение процедуры
Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.
Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.
По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.
Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.
В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.
Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.
Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.
Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.
На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.
Методы дренирования
Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.
На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:
- физиологический;
- хирургический.
При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.
Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.
Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.
Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.
Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.
Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.
Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.
При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.
Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.
Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.
В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:
- метода дренирования;
- ориентации дренажной трубки;
- качеством антибактериальных препаратов.
Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.
В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.
Требования к дренажу
В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.
Перечень включает в себя следующие элементы:
- трубки из резины, пластика и стекла;
- выпускники перчаточные из резины;
- катетеры и мягкие зонды;
- тампоны из марли и ваты.
Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.
Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.
Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.
После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.
Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.
Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.
Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.
Установка дренажа
Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.
Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.
За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.
После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.
После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.
Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.
Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.
Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.
Показания к дренированию
Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.
Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.
Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.
Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.
В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.
В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.
Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.
Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.
Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.
Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.
Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.
103. Принципы и техника дренирования брюшной полости. Дренирование суставов. Дренажи-микроирригаторы для введения медикаментов.
Дренирование может быть пассивным, основанным на самостоятельном оттоке содержимого, и активным, когда отток осуществляется под действием разрежения, создаваемого в дренажной системе.
К дренажам следует относиться как к страховке - они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.
Дренирование осуществляют как для эвакуации обнаруженного во время операции содержимого, так и с профилактической целью (установка так называемого контрольного дренажа). В последнем случае конец дренажной трубки располагают вблизи швов, наложенных на желудок, кишку или какой-либо другой внутренний орган. При возникновении несостоятельности швов содержимое полого органа выделяется по дренажу наружу. Надежное дренирование и отграничение процесса позволяют обойтись без повторного хирургического вмешательства.
При дренировании брюшной полости следует соблюдать осторожность, так как значительное разрежение в дренаже (300 мм вод. ст.) может вызвать нарушение кровообращения и перфорацию стенки кишки. Дренажи для аспирации содержимого брюшной полости извлекают на 3 - 8-е сутки.
Дренажи, поставленные для оттока, убирают только после прекращения выделения патологического содержимого.
Контрольные дренажи, поставленные к зоне швов, убирают на 7 - 8-е сутки, когда станет ясным, что расхождения швов не произошло.
В ряде случаев в мягких тканях и полостях организма хирург оставляет микроирригаторы или дренажи для введения лекарственных препаратов - антибиотиков или антисептиков.
Микроирригаторы - мягкие трубки из полимерных материалов, диаметром от 1 до 5 мм, наружные концы которых перевязаны шелковой нитью. Лечебные препараты вводят через прокол иглой этих трубок, тщательно соблюдая правила асептики. Введение антибиотиков по ирригаторам продолжают до тех пор, пока не стихнет воспалительный процесс, после чего ирригаторы удаляют.
Дренажные трубки, предназначенные для оттока патологического содержимого из плевральной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, изготавливают из эластичных материалов.
104. Дренирование полых органов. Показания.Гастроинтестинальные и ректальные зонды.
В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей, дренирование ЖКТ решает задачи:
создаются благоприятные условия для заживления анастомозов, ликвидируется внутрикишечная гипертензия - восстанавливается микроциркуляция.
освобождение ЖКТ от токсического содержимого, организация через него энтерального питания. Длинные кишечные зонды устанавливаются перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, при рецидивирующей непроходимости кишечника и карциноматозе брюшины. Для этих целей используют зонды Миллера-Эббота, Кантора, Джонстона или Бейкера-Нельсона. Зонды устанавливают только при сохраненной перистальтике. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят в прерывистом режиме с малым разряжением. Для поддержания проходимости зонд периодически промывают. Извлечение длинного зонда нельзя выполнять одномоментно. Каждый час извлекают на 15 см, и только когда кончик зонда достигнет желудка, его убирают полностью.
Дренирование полых органов
Активное дренирование заключается в откачивании содержимого желудка при помощи надетого на наружный конец зонда большого шприца емкостью 200 см (шприц Жане) или при помощи специального отсоса.
В клинической практике довольно часто приходится прибегать к введению в полые органы разнообразных трубок - зондов, катетеров с целью эвакуации содержимого с лечебной или диагностической целью. Как правило, зондирование проводится через естественные отверстия: рот, носовые ходы, заднепроходное отверстие, мочеиспускательный канал и др., реже проводится зондирование через искусственные (хирургические) свищи.
Приступая к зондированию, необходимо четко представлять цели манипуляции, анатомическое строение и особенности функционирования органа, предвидеть возможные осложнения и знать способы их лечения. Особое внимание следует обращать на безукоризненное соблюдение правил антисептики. При проведении манипуляции надо стараться причинять больному как можно меньше болезненных ощущений, в ряде случаев даже прибегая к дополнительной анестезии.
Клизмы. Это лечебное или диагностическое воздействие, заключающееся в ретроградном введении в толстую кишку какого-либо жидкого вещества.
Газоотведение из кишечника . При атонии, нарезе кишечника в его просвете скапливается большое количество газов, образующихся вследствие происходящих процессов гниения и брожения. Чаще всего это происходит при перитоните и после операций на брюшной полости. Избыточное скопление газов причиняет боли, затрудняет дыхание, ухудшает самочувствие. 08d.ru В обычных условиях газы выходят под действием перистальтики через заднепроходное отверстие. После операций возникает спазм сфинктеров и нарушается моторика кишечника, препятствующие отхождению газов. При введении в задний проход резиновой трубки газы выходят наружу вследствие повышенного внутрикишечного давления даже при отсутствии перистальтики. Газоотводную трубку обычно ставят после послабляющей клизмы или микроклизмы с глицерином.
Катетеризация мочевого пузыря . Введение катетера в мочеиспускательный канал (уретру) проводят для:
эвакуации мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания;
промывания мочевого пузыря;
получения мочи из мочевого пузыря для лабораторного исследования.
Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала (неизбежно инфицирование мочевого пузыря), при повреждении мочеиспускательного канала, при спазме сфинктера мочевого пузыря. Для катетеризации применяются мягкие (резиновые или пластиковые) и жесткие (металлические) катетеры.
Желудочные зонды:
Используются для аспирации содержимого и промывания желудка, а так же для энтерального питания.
Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.
Предлагаются зонды с проводником (мандреном).
Ректальные зонды:
Используются как газоотводная трубка, а так же для введения лекарственных средств и дренажа прямой кишки. Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.
Просвет не перекрывается при скручивании.
Специально обработанная поверхность снижает потребность в применении смазывающих средств.
Цветовые воронкообразные коннекторы позволяют быстро определить диаметр изделия и могут использоваться со всеми стандартными адапторами.
Материалы:Трубки: Поливинилхлорид медицинского назначения, без фталатов.
Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической школы. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.
На фоне этапного лечения возможны варианты: дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях этапного хирургического лечения перитонита эффективен U-образный дренаж - непрерывная перфорированная трубка длиною около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости. Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперационном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространённом панкреанекрозе используют дренажи Пенроуза, сменяемые при каждой этапной санации.
Определение метода ведения лапаростомы .
В условиях этапного лечения технологии ведения лапаротомной раны призваны одновременно разрешать несколько крайне важных для успеха лечения в целом и, казалось бы, противоречивых задач и функций:
· обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать наилучшие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов;
· осуществить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения;
· реализовать принцип декомпрессии и адекватного дренирования брюшной полости;
· минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной стенки;
· максимально способствовать последующей полной реконструкции передней брюшной стенки.
Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Обычно применяют вентрофилы, вакуумные повязки либо застёжки типа «молния» или «репейник», синтетические сетки с фиксацией их к краям апоневроза.
В условиях неотложной абдоминальной хирургии наиболее практично, быстро и дёшево сведение краёв лапаротомной раны отдельными узловыми швами, лавсаном или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-S см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на казалось бы значительную травматизацию, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже после 7-9 этапных вмешательств.
Хирургическая санация раны при этапных вмешательствах должна исключать обширное иссечение её краёв. Выполнение очередной, но не заключительной этапной санации требует крайне бережного отношения к тканям; возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует разрешать в пользу сверхактивных хирургических действий. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краёв раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжёлых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.
При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем*. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорсовентраль- ного дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей её длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника или большой сальник укрывают синтетической перфорированной плёнкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем* или другой мазью на основе поливинилпирролидона. Используют биологически инертную, обязательно мягкую и желательно прозрачную синтетическую плёнку размером примерно 40x40 см с перфорациями 1-5 мм (любой, обязательно мягкий стерильный полиэтиленовый пакет, например, из-под операционного халата или простыни). Её края низводят в поддиафрагмальное и подпечёночное пространство, боковые каналы и полость малого таза. Применение такой плёнки позволяет защитить сальник и прилежащие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки или тампонами (это предотвращает возникновение кишечных свищей и арозивных кровотечений). Кроме того, в сочетании с U-образным дренажем она обеспечивает универсальный дренажный комплекс практически для всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины, что позволяет санировать брюшную полость в межоперативном периоде.
Туберкулез органов брюшной полости, туберкулезный перитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Туберкулёз - повсеместно распространённое хроническое инфекционное заболевание с поражением всех органов, но преимущественно лёгких.
Абдоминальный туберкулёз
Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеегных лимфатигеских узлов встречается редко.
При первичной форме заражение происходит алиментарным путём, при вторичном туберкулёзе кишечника инфицирование развивается при попадании в желудочно-кишечный тракт возбудителя с мокротой (туберкулёз лёгких), гематогенным и/или лимфогенным путём (туберкулёз лёгких или других органов).
В 90% случаев поражается илеоцекальный отдел кишечника (терминальная часть подвздошной кишки и слепая кишка).
Заболевание начинается с образования в слизистой оболочке кишечника туберкулёзных гранулём.
· При прогрессировании процесса развиваются следующие формы туберкулёза кишечника: язвенная (множественные язвы на слизистой оболочке),
· гипертрофическая (утолщение стенки с распространением воспаления на всю толщу кишки, на брыжеечные лимфатические узлы - мезаденит)
· язвенно-гипертрофическая (комбинация обеих форм).
Клиника:
Начало заболевания может протекать бессимптомно, при прогрессировании его возникают слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, лихорадка, позднее - жалобы на схваткообразные боли в животе, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, а затем и кишечная непроходимость, иногда в правой подвздошной области можно пальпировать опухолевидный конгломерат.
Осложнения :
массивные кишечные кровотечения (довольно редко), перфорация кишечника, образование псевдополипов, кишечных свищей, стеноза, острая кишечная непроходимость.
Течение болезни длительное, ремиссии чередуются с рецидивами.
Диагностика из-за отсутствия патогномоничных симптомов трудна.
· Жалобы на расстройство стула, боли в животе, общее ухудшение состояния у лиц с туберкулёзом лёгких или других органов, при отсутствии признаков обострения, позволяют заподозрить абдоминальный туберкулёз.
· Рентгеноконтрастное исследование кишечника и колоноскопия. Визуализируют укорочение и деформацию слепой и терминальной части подвздошной кишок, язвенные дефекты слизистой оболочки этих отделов кишечника, псевдополипы, рубцовые стенозы, свищи.
· Лабораторные исследования: анемия, положительные туберкулиновые пробы, положительная реакция на скрытую кровь и растворимый белок в кале.
Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит) чаще развивается вторично из первичного очага в лёгких в результате гематогенной диссеминации или при распространении с органов брюшной полости.
· На висцеральной и париетальной брюшине образуются высыпания в виде специфических мелких бугорков, в брюшной полости скапливается прозрачный экссудат.
· Характерны лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела, реже возникают разлитые боли в животе, возможны запоры или поносы, рвота, у некоторых пациентов определяется гепатоспленомегалия.
· Диагноз подтверждается гистологическим исследованием поражённого участка брюшины (биопсия во время лапароскопии) и биологическими пробами.
Лечение с абдоминальным туберкулёзом заключается в длительной противотуберкулёзной химиотерапии.
· Хирургическое лечение проводят при возникновении осложнений: острой кишечной непроходимости, кишечных свищей, казеозного распада, перитонита.
Когда толщина передней брюшной стенки не позволяет выполнить такую диагностическую пункцию, то используют пункционную иглу Chiba 18 G. Как правило, иглу проводят сбоку от датчика, чтобы иметь максимальный обзор за ее манипуляциями на всех этапах прохождения через переднюю брюшную стенку. Однако в отдельных случаях, если сбоку от жидкостного скопления фиксированы петли кишечника, возможна пункция по центру датчика; это требует определенного навыка, так как угол обзора при этом существенно меньше.
В случаях если есть показания для дренирования брюшной полости, через канал иглы проводят мягкий или жесткий проводник, иглу извлекают, при необходимости пункционный канал бужируют, а затем устанавливают дренаж любой имеющейся модификации и нужного диаметра (методика Сельдингера). Все эти этапы можно производить только под ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.
Методика Сельдингера хороша тем, что помогает безопасно дренировать даже очень небольшие жидкостные прослойки в брюшной полости, расположенные под печенью или между петлями кишечника (например, при подтекании желчи после операции).
Если же прослойка жидкости достаточно большая и уже изначально есть показания для дренирования брюшной полости, лучше пользоваться комплексом стилет-катетер для одноэтапного вмешательства. Для дренирования могут быть использованы стилет-катетеры любой модификации диаметром 8-12 Fr. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) выбирают место наибольшей толщины жидкостной прослойки в брюшной полости (как правило, это область гипогастрия) и выполняют местную инфильтрационную анестезию. После рассечения кожи и подкожной клетчатки узким скальпелем на ширину 3-4 мм под постоянным ультразвуковым контролем проводят стилет-катетер.
Момент прокалывания брюшины сопровождается ощущением «провала», на экране ультразвукового монитора определяется кончик стилета в виде яркого сигнала. Сначала необходимо извлечь стилет и убедиться в поступлении жидкости по внутреннему каналу. Если жидкость пассивна или при аспирации не получена (не удалось проколоть брюшину), необходимо снова установить стилет и повторить пункцию. После получения жидкости жесткую внутреннюю канюлю извлекают, одновременно низводя дренаж внутрь. Дренаж фиксируют П-образным швом и устанавливают на пассивный отток.
Таким способом можно установить в брюшную полость столько дренажей, сколько нужно, - во все видимые при УЗИ жидкостные скопления, чтобы проводить в последующем проточное промывание и иметь возможность контроля количества и характера отделяемого. В целом ряде случаев эта тактика позволяет избежать дополнительной ревизии брюшной полости лапаротомным или лапароскопическим способом.
Осложнения
При правильно соблюдаемой технике дренирования осложнений практически не возникает. В редких случаях может произойти травма какой-либо сосудистой ветви передней брюшной стенки, что приведет к гемоперитонеуму; при продолжающемся кровотечении больному показана ревизия брюшной полости, лучше - лапароскопическим способом. Травма кишки маловероятна, так как при асците петли кишечника лежат свободно и легко смещаются при компрессии передней брюшной стенки ультразвуковым датчиком.
