Дифференциальный диагноз между тэла и оим. Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочных артерий

4.2 Дифференциальная диагностика при ТЭЛА

Доминирующие в случае ТЭЛА одышка и удушье могут привести врача к мысли о наличии у больного сердечной или бронхиальной астмы. В случае диагностических трудностей нужно обращать внимание на факторы риска развития тромбоэмболических осложнений, аускультативную картину в легких, не забывать при этом о вероятности развития ТЭЛА. Основные дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Нарушение проходимости ЛА возможно в случае первичного тромбоза, жировой, воздушной, септической и опухолевой эмболизации. На эти причины обтурации ЛА указывают прежде всего данные анамнеза, а именно сведения о перенесенных тяжелой политравме, остеомиелите, хирургическом вмешательстве, пункции вен, сепсисе, онкологических заболеваниях. В случае жировой эмболии ЛА, наряду с одышкой, отмечают признаки отека легких, ирритации больного, нарушения сознания, частое развитие петехиальных кровоизлияний на шее, передней поверхности грудной клетки, в конъюнктиве.

В случае воздушной эмболии легочных сосудов, наличии воздуха в правом желудочке появляется специфический шум «мельничного колеса».

В случае возникновения тяжелой ангинозной боли может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с острым инфарктом миокарда (табл. 3.).

Таблица 3.

Проводя дифференциальную диагностику в относительно поздние сроки заболевания, следует учитывать, что инфаркт миокарда (в особенности его правожелудочковая локализация) может осложняться ТЭЛА.

Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки ТЭЛА и инфаркта миокарда приведены в таблице 4.

Таблица 4.

В случае абдоминального болевого синдрома иногда следует дифференцировать ТЭЛА с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта: острым холециститом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. О наличии ТЭЛА в этих случаях свидетельствует резкое увеличение печени в сочетании с набухшими венами шеи, гепатоюгулярным рефлюксом, одышкой, шумом трения плевры, артериальной гипотонией.

Болезнь легионеров

Диагноз болезни легионеров предполагается на основании клинической картины заболевания. Сочетание лихорадки, респираторных симптомов...

Диагностика и лечение нефроптоза

Дифференцировать нефроптоз следует прежде всего с дистопией почки (аномалия расположения почек). Для этой цели применяют экскреторную урографию, ретроградную пиелографию...

Дивертикулез толстой кишки

Достоверно подтвердить наличие у больного именно дивертикулярной болезни -- часто нелегкая задача, особенно, если первая манифестация заболевания сразу была обусловлена воспалительными осложнениями...

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов

Ишемический инсульт необходимо дифференцировать, прежде всего, от внутримозговых кровоизлияний. Решающую роль играют нейровизуализирующие исследования - КТ или МРТ...

Заболевание периферических сосудов и тромбофлебит

При острой ишемии нижних конечностей наиболее частую проблему представляет дифференциация эмболии и тромбоза. Признаки и симптомы ишемии не зависят от ее причины. Тем не менее, анамнез и объективное исследование могут дать информацию...

Изучение результатов оказания первой медицинской помощи, лечения больных с острым стенозом гортани

Диагностика не составляет труда. Диагноз выставляется врачом скорой помощи, педиатром или оториноларингологом на основании данных анамнеза, типичной клинической картины заболевания...

Острая почечная недостаточность. Показания к острому гемодиализу

В выявлении ОПН существенную роль играет анамнез, так как в большинстве случаев он позволяет установить причину ее развития. Полное отсутствие мочи - анурию - следует дифференцировать с острой задержкой мочеиспускания...

Острый аппендицит

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет большие сложности. Это связано с тем...

Рак щитовидной железы

Наибольшую сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов, хронического тиреоидита...

Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике столбняка. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционных заболеваний. Динамика и сравнительный анализ заболеваний столбняка в Сальском районе за период 2013-2014 гг.

Дифференцировать столбняк приходится от отравления стрихнином, которое также проявляется судорогами, напоминающими столбнячные. В отличие от столбняка в промежутках между судорогами мышечная ригидность полностью отсутствует...

Синдром анемии – железодефицитная анемия

Железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении...

Современные достижения в диагностике злокачественных новообразований

Симптомы, появление которых связывают с патологией определенной системы органов или области тела, могут на самом деле не иметь к ним никакого отношения; это симптомы-миражи...

Токсоплазмоз

В острой стадии токсоплазмоза проводят с инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией, туберкулезом, туляремией, острым лейкозом, лимфогранулематозом. Если в клинической картине ведущие симптомы - признаки поражения ЦНС...

Тромбоэмболия легочной артерии

Рассмотрим девять методов лабораторно-инструментальной диагностики этой патологии. 1. В случае массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение РаО2 ниже 80 мм рт. ст. (и/или сатурации кислорода SatO2 менее 88%) при нормальном или сниженном РаСО2...

Физиология водно-электролитного обмена

Дифференциальную диагностику различных форм дисгидрии осуществляют, исходя из анамнестических, клинических и лабораторных данных. Выяснение обстоятельств, приведших больного к той или иной дисгидрии, имеет важнейшее значение...

Дифференцировать инфаркт миокарда наиболее часто приходится от затянувшегося приступа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости, расслаивающей анев ризмы аорты, иногда - от спонтанного пневмоторакса.

При затянувшемся приступе стенокардии следует учиты вать, что к причинам увеличения длительности привычной ангинозной боли относятся сохраняющееся повышение артериального давления, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение. Ухудшение реакции на прием нитроглицерина может быть связано со снижением его активности. Особенно должны настора-

живать случаи изменения привычной локализации или иррадиации боли, которые обычно свидетельствуют о дестабилизации течения стенокардии или развивающемся инфаркте миокарда.

Для дифференциальной диагностики непроникающего (без патологического зубца Q) инфаркта миокарда и стенокардии рекомендуют регистрировать ЭКГ до и после сублиигвалыюго приема нитроглицерина (глава 7). При необратимых изменениях в сердечной мышце динамика реполяризации на ЭКГ не отмечается, однако надежность данного теста невысока.

При ТЭЛА встречается ангинозноподобпый вариант болевого синдрома, напоминающий клиническую картину инфаркта миокарда. Однако ведущим симптомом при ТЭЛА всегда является одышка. Для ТЭЛА характерно наличие таких симптомов, как одышка со скудной аускультативной симптоматикой, артериальная гипотензия, тахикардия, наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений (глава 8).

При острых заболеваниях органов брюшной полости (пер-форативной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите, тромбозе мезептериальных артерий и даже остром аппендиците) боль может напоминать ангинозную. Трудность диагностики усугубляется тем, что при некоторых заболеваниях (остром панкреатите, остром холецистите) возможно появление изменений на ЭКГ, аналогичных таковым при острой коронарной недостаточности или нижнем инфаркте миокарда; часто отмечается ослабление боли после приема нитроглицерина. Дифференциальная диагностика основывается на детальном изучении анамнеза, тщательном мануальном исследовании, определении активности ферментов в крови и анализе ЭКГ в динамике.

При спонтанном пневмотораксе "кинжальная" боль в грудной клетке возникает внезапно, сопровождается удушьем, одышкой, страхом. Объективно на стороне пневмоторакса определяется резкое ослабление дыхания, перкуторно - высокий тимпанит. На рентгенограмме - воздух в плевральной полости, коллабиро-ванное легкое.

При расслаивающей аневризме аорты клинические проявления зависят от уровня поражения. Особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и повреждение грудного отдела аорты.

В этих случаях боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной

интенсивности, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артери альная гипертензия (на поздней стадии - гипотензия), расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда - признаки гемоперикарда, асимметрия пульса.

При дифференциальной диагностике следует учитывать резкое несоответствие интенсивности и длительности боли скудным изменениям на ЭКГ.

Дифференциально-диагностические признаки инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты обобщены в табл. 6.1.

Во всех сложных для диагностики случаях серьезным подспорьем является тест с тропонином-Т или тропонином-1.

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда. Острый перикардит. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями.

Затянувшийся, тяжелый приступ Ст.

Острый перикардит - острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую) усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза). Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИМ. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при ИМ). На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при ИМ они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом.

Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - в период ФН у больного может (в 30-50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста П02 гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из ЛЖ. В период ФН или после ее окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы — результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения ЛЖ в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП — нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются ГЛЖ, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).

Последнее может ложно указать на имеющийся ИМ. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология пищевода (ГЭРБ, нарушение моторики пищевода), которая может быть причиной боли (похожей на ишемическую) в грудной клетке (нередко эти нарушения комбинируются с ИБС, что затрудняет дифференциальную диагностику); острый холецистит (изредка сочетается с нижним ИМ; может усилить клинические симптомы и изменения ЭКГ, появляющиеся при ИМ), протекающий с болезненностью в правом подреберье, лихорадкой и лейкоцитозом; панкреатит и аппендицит.

Пищевое отравление.

Спонтанный пневмоторакс - идиопатический или чаще вызванный эмфиземой и ТВС легких. Появляются острая боль на стороне поражения (нередко сохраняющаяся часами), обморок, одышка, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание. Рентгенография легких позволяет верифицировать данный диагноз.

Расслаивающаяся аневризма аорты (встречающаяся чаще на 6-м десятилетии жизни) - драматичное событие с точки зрения высокой летальности. Так, в первые часы от начала болей умирает треть больных, в первый день - 15 больных в час и в первую неделю - более 70% пациентов. Болеют чаще мужчины с АГ, тогда как у женщин эта патология может начаться в молодом возрасте, особенно с синдромом Марфана. Выделяют следующие виды данной патологии: расслоение аневризмы аорты вне покрытия перикардом (тип В) и внутриперикардиально (тип А, характеризующийся худшим прогнозом с точки зрения развития фатальных осложнений - тяжелая аортальная недостаточность, тампонада сердца, инсульт); 2/3 эпизодов касаются внутриперикардиальной аорты (чуть повыше аортальных клапанов), 1/5 случаев локализации — ниже отхождения левой подключичной артерии, еще реже поражается дуга аорты или ее брюшной отдел. У пациентов типа А появляется внезапная «разрывающая» острая (огромной интенсивности), рецидивирующая боль, локализованная в центре грудной клетки и возникающая из грудино-реберных сочленений.

Эта боль в начале имеет максимальную интенсивность, часто иррадиирует в спину и нижние конечности. Пульс и АД на руках асимметричны, обычно отсутствует пульсация на одной или нескольких центральных артериях. Определяются набухание вен шеи и диасто-лический шум над аортальным клапаном. Могут быть признаки ишемии конечностей или инсульт. При типе В боль локализуется в тыльной части грудной клетки, АД повышено симметрично на обеих руках. Отмечается наличие жидкости в плевральной полости. На ЭКГ не определяются признаки острой ишемии миокарда (что указывает на расслаивающуюся аневризму аорты). Иногда отмечаются признаки ИМ нижней стенки вследствие закрытия правой коронарной артерии. Рентгенологически можно выявить расширение средостения из-за увеличения аорты и жидкость в полости перикарда, а на ЭхоКГ - участок расслоения восходящей аорты. Триада признаков (острая боль в грудной клетке, расширение средостения, асимметрия пульса) помогает врачу быстро диагностировать данную патологию и затем ее адекватно лечить

ТЭЛА - характерна возникшая внезапно одышка, связанная с болью в грудной клетке (в 65% случаев) плеврального характера, нет признаков ОЛ. ТЭЛА следует подозревать в случае появления у больного (особенно с наличием ФР ТЭЛА) неясной одышки и/или болей в грудной клетке с отсутствием ишемических изменений на ЭКГ (иногда определяюгся S1,Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-3). Рентгенография легких — обычно без явных отклонений от нормы. По данным ЭхоКГ можно оценить нарушение систолической функции ЛЖ и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. Более информативны — легочная ангиография, КТ легких и оценка уровня Д-димеров

Левосторонний фибринозный плеврит (чаще сопутствующий болезням легких) - боль часто сильная и связана с дыханием, кашлем (в отличие от постоянной боли при ИМ), больной лежит на больном боку, дыхание поверхностное. На стороне поражения отмечаются снижение подвижности нижнего края, шум трения плевры и ослабление везикулярного дыхания

Обострение остеохондроза межреберная невралгия .

К неинвазивной визуальной диагностике инфаркта миокарда относят рентгенографию грудной клетки, которая дает важную информацию и в ряде случаев помогает исключить причину болей в грудной клетке (пневмоторакс, ТЭЛА с инфарктом легких, переломы ребер, расслоение аорты). У больных ИМ рентгенография легких может быть полезна в выявлении ОЛ, оценке размеров сердца (есть или нет кардиомигалия), решении вопроса о том, является ли СН (кардиального или клапанного генеза) острой или хронической

Для верификации диагноза инфаркта миокарда (особенно когда при затяжном болевом приступе после снятия ЭКГ типичные изменения на ней отсутствуют и диагноз сомнителен, неясен) важна и неинвазивная ЭхоКГ в двух режимах Определяют симптомы возможного некроза нарушение региональной сократимости миокарда (участки акинезии, гиподискинезии) даже у больных с нетрансмуральным ИМ, ФВЛЖ, размеры камер сердца и разные осложнения ИМ — перфорацию (дефекты) межжелудочковой перегородки (ДМЖП), разрывы миокарда, аневризмы желудочков, выпот в полость перикарда, разрыв или отрыв сосочковых мышц, митральную регургитацию. Нормальная локальная сократимость миокарда ЛЖ часто помогает исключить ИМ в этой зоне. Для ИМ ПЖ характерны расширение ПЖ, тяжелая его дисфункция, которая часто сочетается с таковой нижней стенки ЛЖ Катетеризация ЛА выявляет повышенное давление в ППр на фоне неизмененного ДЗЛА. Недостатки ЭхоКГ - невозможность отличить свежий ИМ от старого рубца (следов ранее перенесенного ИМ) и субъективность анализа данных (в ряде случаев их нельзя оценить количественно)

Если ЭКГ и изменения ферментов не позволяют достоверно подтвердить диагноз инфаркта миокарда, то в течение первых 2-5 дней проводят сцинтиграфию сердца с изотопом технеция (или радионуклидную вентрикулографию) Технеций накапливается в зоне некроза, и на сцинтиграмме появляется «горячий очаг». Сцинтиграфия менее чувствительна, чем определение МВ-КФК Она, как и ЭхоКГ, не позволяет отkичить свежий ИМ от старого рубца. При некрозе миокарда ионы кальция выходят из миокардиоцита и пирофосфат соединяется с ними так, что выявляемые поля его фиксации указывают на участки некроза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и опреде-лить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

а) другие клинические формы ИБС;

б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

Продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

Характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

Иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

Боль, как правило (за редким исключением), — чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как «взяли в тиски», «на грудь положили плиту», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

При приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

Для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне бо-левого приступа патологического зубца Q(более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочаго-вого инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического по-вреждения (смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимиче-ские: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-мы.

ПЕРИКАРДИТЫ.

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардиче-ской она имеет свои особенности:

При сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

По характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

Усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Вы-раженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффек-та.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда — громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарас-тает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном — перикардиальная щель и уровень жидкости.

МИОКАРДИТ.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагруз-кой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых фор-мах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ — изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и несвязанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.

Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значи-тельное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приво-дит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, несвязанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА может вызывать боли, очень похожие на стено-кардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III — IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте.

Диагноз пролабирования ми-трального клапана ставится на основании данных аускульта-ции — мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет Эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки ми-трального клапана в полость левого предсердия.

Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не ис-ключает атеросклероза коронарных артерий.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Боли при данной патологии существенно отли-чаются от болевого симптомокомплекса при стенокардии. Наиболее частые признаки кардиалгий при НЦД следующие:1. Непостоянство болевых ощущений по всем основным параметрам, используемым для оценки боли, т.е. интенсивности, длительности, локализации, оттенку болевых ощущений, условиям возникновения.2. Определенный эффект от использования валокардина, валидола, седативных средств, горчичников. Боль может уменьшаться при физической нагрузке.3. Сопутствующие симптомы, из которых наиболее частыми являются ощущение нехватки воздуха, тревожное состояние, перебои в работе сердца.

Боли в области сердца, умеренно или слабо выражены, носят ноющий, щемящий, давящий характер. Возникают беспричинно с локализацией чаще в области верхушки. Боль сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет без явной тенденции к ухудшению.

Приведем наиболее информативные критерии диагностики нейроциркуляторной дисто-нии. Первая группа признаков основывается на жалобах больного:1. Неприятные ощущения или боль в области сердца.2. Ощущение нехватки воздуха и чувство неудовлетворенности вдохом3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной области.4. Чувство вяло-сти, слабости по утрам и повышенная утомляемость.5. Невротические с-мы, раздражитель-ность, беспокойство,бессонница.6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные ко-нечности.

КАЖДЫЙ КРИТЕРИЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ МАЛОСПЕЦИФИЧЕН, однако множественность жалоб весьма характерна, для диагностики допускается отсутствие не более 2 критериев.

Вторая группа критериев связана с объективными данными: 1. Неустойчивость, лабиль-ность сердечного ритма, склонность к тахикардии. 2. Лабильность АД со склонностью к ги-пертензии. 3. Дыхательные расстройства — диспноэ, тахипноэ.

4. Признаки периферических сосудистых расстройств — гиперемия,

мраморность кожи. 5. Зоны гиперальгезии в области сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стой-

кий дермографизм.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

И НЕКОТОРЫХ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

I. ПЛЕВРИТЫ.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плев-рального выпота.

Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением темпе-ратуры, интоксикацией.

II. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ.

Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диаг-ноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, «ржавая мокрота», в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспали-тельные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

III. ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ.

При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Ди-агностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

IV. ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развивают-ся симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространя-ется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усилива-ется при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения элект-рического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохон-дроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвон-ков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противо-воспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондраль-ный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля. Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая сте-нокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с аб-солютно интактными коронарными артериями.

Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются:

Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью бо-лее 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ.

Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагруз-ке.

Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий.-

Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии.

Большинство авторов связывают этот синдром с диффузным поражением мелких венечных артерий, их генерализованным спазмом или морфологическими изменениями. Считается, что X-СИНДРОМ имеет благоприятный прогноз, очень редко сопровождается сердечной недостаточностью. Лечение малоэффективно, можно ожидать положительного эффекта бета-адреноблокаторов, возможно, препаратом выбора станет корватон

– окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта . ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА - это:

  • длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность , сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
  • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
  • злокачественные новообразования - некоторые виды гемобластозов , истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
  • варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
  • нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение , сахарный диабет , тромбофилия);
  • хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
  • артериальная гипертензия , застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты ;
  • травмы спинного мозга , переломы крупных костей;
  • химиотерапия;
  • беременность, роды, послеродовый период;
  • курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) - сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную - объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) - наблюдается потеря сознания, гипотония , тахикардия , кардиогенный шок , легочная гипертензия , острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность , остановка дыхания, коллапс , фибрилляция желудочков . Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым , при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый :

  • острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
  • острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией .
  • острое легочное сердце . Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
  • острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме - отек мозга , мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты , менингиальные симптомы .

2. Легочно-плевральный :

  • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
  • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
  • инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника , раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит , уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

  • тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
  • общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
  • ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита

    Лечение ТЭЛА

    Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

    С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода . Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

    В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

    В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

    Прогноз и профилактика

    При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной терапии №2
Дифференциальная диагностика и
лечение тромбоэмболии легочной
артерии
ЛЕКЦИЯ
у студентов 6 и 7курса
лечебного факультета (очнозаочной формы обучения)
Проф. Р.А. Давлетшин

Дифференциальная диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Атлас к практическим занятиям у
студентов 6 курса лечебного
факультета (очно-заочной формы
обучения)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия
ствола или основных ветвей легочной артерии
частичками тромба, сформировавшимися в венах
большого круга кровообращения или правых камерах
сердца и занесенными в легочную артерию с током
крови.
ТЭЛА является одной из основных причин госпитализации,
смертности и потери трудоспособности. ТЭЛА занимает
третье место в ряду наиболее частых причин смерти,
второе - в ряду причин внезапной смерти и является
наиболее частой причиной госпитальной летальности.
Ежегодно от ТЭЛА умирает 0,1 % населения.

Иногда очень сложно различить
тромбоэмболию и локальный
тромбоз в системе легочной
артерии, поэтому их рассматривают
как единый симптомокомплекс.

ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА

Экспертами Европейского кардиологического общества предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения.

ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациентов
развиваются явления кардиогенного шока и/или
гипотензия (снижение систолического АД ниже 90 мм
рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. и более от исходного
уровня, которое длится более 15 минут и не связано с
гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА

более 50 %.
Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов со
стабильной гемодинамикой без выраженных признаков
правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА
развивается при обструкции сосудистого русла легких
менее 50 %.
Среди пациентов с немассивной ТЭЛА при условии
выявления признаков гипокинезии правого желудочка
(при проведении эхокардиографии) и стабильной
гемодинамики выделяется подгруппа - субмассивная
ТЭЛА. Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции

По остроте развития выделяют следующие формы ТЭЛА: - острая - внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, п

По остроте развития выделяют следующие формы
ТЭЛА:
- острая - внезапное начало, боль за грудиной,
одышка, снижение артериального давления, признаки
острого легочного сердца, возможно развитие
обструктивного шока;
- подострая - прогрессирование дыхательной и
правожелудочковой недостаточности, признаки тромбинфарктной пневмонии;
- хроническая, рецидивирующая - повторные
эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной
пневмонии, появление и прогрессирование
хронической сердечной недостаточности с периодами
обострений, появление и прогрессирование признаков
хронического легочного сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

1)
2)
3)
4)
5)
6)
молниеносная (или синкопальная);
острую (быструю), с наступлением смерти в
течение нескольких десятков минут;
подострую (замедленную), с наступлением
смерти через несколько часов или дней;
хроническую, когда в течении нескольких
месяцев или дней прогрессирует
правожелудочковая недостаточность;
рецидивирующую с ремиссия различной
продолжительности и многократными
рецидивами;
стертую или малую

Основные клинические синдромы при тромбоэмболии легочной артерии

Кардиальный синдром:
- острая недостаточность кровообращения;
- обструктивный шок (20-58 %);
- синдром острого легочного сердца;
- подобная стенокардии боль;
- тахикардия.
Легочно-плевральный синдром:
- одышка;
- кашель;
- кровохарканье;
- гипертермия.
Церебральный синдром:
- потеря сознания;
- судороги.
Почечный синдром:
- олигоанурия.
Абдоминальный синдром:
- боль в правом подреберье.

Диагностика ТЭЛА

При подозрении на ТЭЛА необходимо решить
следующие диагностические задачи:
подтвердить наличие эмболии;
установить локализацию тромбоэмболов в
легочных сосудах;
определить объем эмболического поражения
сосудистого русла легких;
оценить состояние гемодинамики в большом и
малом круге кровообращения;
выявить источник эмболии, оценить вероятность
ее рецидива.

Обязательные исследования при ТЭЛА (проводятся у всех больных)

исследование газов артериальной крови,
регистрация электрокардиограммы - ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки,
эхокардиография,
перфузионная сцинтиграфия
легких/спиральная компьютерная
томография,
ультразвуковое исследование
магистральных вен ног,
определение Д-димера);

Исследования по показаниям

ангиопульмонография,
измерение давления в
полостях правых отделов
сердца,
контрастная флебография

ЭКГ при ТЭЛА. Синдром Mc Ginn-White: S1Q3T3

ЭхоКГ могут косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии следующих признаков: гипокинезия и дилатация ПЖ; парадоксальное движение межже

ЭхоКГ могут косвенно подтвердить
диагноз ТЭЛА при наличии следующих
признаков: гипокинезия и дилатация ПЖ;
парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки;
трикуспидальная регургитация;
отсутствие/уменьшение инспираторного
спадения нижней полой вены; дилатация
ЛА; признаки ЛГ; тромбоз полости
правого предсердия и желудочка. Могут
обнаруживаться перикардиальный выпот.
Шунтирование крови справа налево через
открытое овальное окно.

ЭхоКГ при ТЭЛА

Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ).

Метод основан на визуализации периферического
сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов
альбумина человека, меченного 99 mТс. Для дефектов
перфузии эмболического генеза характерны: четкая
очерченность, треугольная форма и расположение,
соответствующее зоне кровоснабжения пораженного
сосуда (доля, сегмент); нередко множественность
дефектов перфузии. При выявлении перфузионных
дефектов, захватывающих долю или целое легкое,
специфичность сцинтиграфии составляет 81% (высокая
степень вероятности ТЭЛА). Наличие лишь сегментарных
дефектов снижает этот показатель до 50% (средняя
степень вероятности ТЭЛА). а субсегментарных - до 9%
(низкая степень вероятности ТЭЛА). ПСЛ не позволяет
установить точную локализацию тромбоэмболов,
поскольку она выявляет зону, которую кровоснабжает
пораженный сосуд, а не сам пораженный сосуд.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов. Этот метод позволяет визуализировать тромбы в ЛА, а также изменения

Спиральная компьютерная томография
(СКТ) с контрастированием сосудов. Этот
метод позволяет визуализировать тромбы в
ЛА, а также изменения легких, обусловленные
другими заболеваниями органов грудной клетки
(опухоли, сосудистые аномалии,
ангиосаркома), которые могут проявляться
дефектами перфузии при ПСЛ или дефектами
наполнения при АПГ. Критерии диагностики
эмболии при этих исследованиях аналогичны
таковым при АПГ. Чувствительность этого
метода более высокая при локализации эмбола
в крупных ЛА и существенно ниже при
поражении субсегментарных и более мелких
артерий.

АПГ показана

неопределенные данные сцинтиграфии
легких
отсутствие признаков флеботромбоза по
результатам ультразвукового
исследования (УЗИ), флебографии при
клиническом подозрении на развитие
ТЭЛА;
решения вопроса о проведении
тромбоэмболэктомии у больных с острым
легочным сердцем и/или кардиогенным
шоком;
рецидивирующая ТЭЛА;
регионарное введение гепарина и
тромболитических препаратов (особенно
при высоком риске кровотечения).

1. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и бо

1. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее
характерный ангиографический признак ТЭЛА.
Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и
большой диаметр, что свидетельствует о
первичном формировании их в илиокавальном
сегменте.
2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда,
обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА
этот симптом на уровне долевых артерий
наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его
обнаруживают на уровне долевых артерий,
дистальнее тромбоэмбола, расположенного в
главной легочной артерии..

Определение Д-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение ф

Определение Д-димера в крови. У большинства
больных с венозным тромбозом наблюдается
эндогенный фибринолиз, который вызывает
разрушение фибрина с образованием Д-димеров.
Чувствительность повышения уровня Д-димера в
диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99%, однако
специфичность составляет лишь 55%, поскольку
уровень Д-димера может повышаться при инфаркте
миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях. после
хирургических вмешательств и при других
заболеваниях. Нормальный уровень Д-димера
(менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам
иммуноферментного метода ELISA) позволяет с
точностью более 90% отвергнуть предположение о
наличие ТЭЛА

"Золотым стандартом" для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию

"Золотым стандартом" для
подтверждения диагноза ТГВ является
контрастная флебография,
позволяющая установить наличие,
точную локализацию,
распространенность венозного тромбоза.
Илеокавография является обязательным
исследованием для решения вопроса об
имплантации кавафильтра.

Наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТГВ являются дуплексное УЗИ и допплерография. Признаки тромбоза при ультразв

Наиболее информативными неинвазивными методами
диагностики ТГВ являются дуплексное УЗИ и
допплерография. Признаки тромбоза при
ультразвуковом сканировании: неподатливость стенок
вены при сдавлении, повышенная эхогенность по
сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока
в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при
ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие
или снижение скорости кровотока, отсутствие или
ослабление кровотока при дыхательных пробах,
увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее
исследуемого сегмента, появление ретроградного
кровотока при сдавлении ноги проксимальнее
исследуемого сегмента.

На первом этапе проводится оценка клинической вероятности ТЭЛА, которая базируется на выявлении у больного: 1) ФР ВТЭ, 2) одышки/тахипноэ, пл

На первом этапе проводится оценка клинической
вероятности ТЭЛА, которая базируется на выявлении у
больного: 1) ФР ВТЭ, 2) одышки/тахипноэ, плевральной
боли или кровохарканья и 3) исключении (по данным
ЭКГ и рентгенографии грудной клетки)
синдромносходных с ТЭЛА заболеваний.
Больные, у которых заболевание манифестирует
развитием циркуляторного коллапса, острой ПЖнедостаточностью, относятся к группе с высокой
клинической вероятностью ТЭЛА (массивной). При
низкой и средней клинической вероятности проводится
исследование Д-димера. Отрицательный результат
анализа позволяет исключить ТЭЛА.

На втором этапе выполняются исследования. позволяющие подтвердить диагноз ТЭЛА. уточнить локализацию и объем эмболического поражения лег

На втором этапе выполняются исследования.
позволяющие подтвердить диагноз ТЭЛА.
уточнить локализацию и объем эмболического
поражения легочного артериального русла
(ПСЛ, АПГ или СКТ с контрастированием ЛА);
оценить тяжесть нарушений гемодинамики в
малом и большом круге кровообращения
(ЭхоКГ); установить источник эмболизации
(УЗИ вен, илеокавография - ИКГ).

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется

соблюдение строгого постельного режима с
целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
катетеризация вены для проведения
инфузионной терапии;
внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД
гепарина;
ингаляция кислорода через носовой катетер;
при развитии ПЖ-недостаточности и/или
кардиогенного шока - назначение
внутривенной инфузии добутамина,
реополиглюкина, при присоединении инфарктпневмонии - антибиотиков.

Рекомендации лечения ТЭЛА: 1. Для большинства пациентов с ТЭЛА не рекомендуется системная фибринолитическая терапия (степень 1A). Предлагае

Рекомендации лечения ТЭЛА:
1. Для большинства пациентов с ТЭЛА не рекомендуется системная
фибринолитическая терапия (степень 1A). Предлагается ограничить применение
системного тромболизиса только для пациентов с нестабильной
гемодинамикой (степень 2B), при дисфункции правого желудочка возможно
введение тенектеплазы.
2. Не использовать локальную чрескатетерную фибринолитическую терапию
(степень 1C).
3. У пациентов с ТЭЛА, которые получают фибринолитическую терапию,
предлагается отдавать предпочтение кратковременным фибринолитическим
режимам (степень 2C).
4. У большинства пациентов с ТЭЛА не рекомендуется эмболэктомия из легочной
артерии (степень 1C). У некоторых пациентов, находящихся в критическом
состоянии, которое не оставляет достаточно времени для фибринолитической
терапии, показана легочная эмболэктомия (степень 2C).
5. У пациентов с противопоказаниями или осложнениями антикоагулянтной
терапии, а также с рецидивирующей тромбоэмболией, несмотря на адекватную
антикоагулянтную терапию, рекомендуется установка нижнего кава-фильтра
(степень 2C).

Рекомендации для длительной профилактики ТЭЛА: 1. Для пациентов с первым эпизодом ТЭЛА с обратимыми факторами риска рекомендуется долговр

Рекомендации для длительной профилактики ТЭЛА:
1. Для пациентов с первым эпизодом ТЭЛА с обратимыми
факторами риска рекомендуется долговременное лечение
непрямыми антикоагулянтами в течение 6 месяцев (степень 1A).
2. Для пациентов с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА
рекомендуется лечение непрямыми антикоагулянтами не менее 12
месяцев, но необходимо пожизненное применение (степень 1A).
Цель терапии непрямыми антикоагулянтами - поддержание INR
(МНО) на уровне 2,5 (диапазон 2,0-3,0) (степень 1A).
3. Не рекомендуется режим высокой интенсивности терапии
непрямыми антикоагулянтами (INR диапазон от 3,1 до 4,0)
(степень 1A). Не рекомендуется терапия непрямыми
антикоагулянтами низкой интенсивности (INR диапазон от 1,5 до
1,9) (степень 1A).

В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются НМГ (низкомолекулярный гепарин), не уступающие НФГ (нефракционированный гепар

В настоящее время при лечении немассивной
ТЭЛА используются НМГ (низкомолекулярный
гепарин), не уступающие НФГ
(нефракционированный гепарин) по
эффективности и безопасности, но
значительно реже вызывающие
тромбоцитопению и не требующие
мониторирования лабораторных показателей,
за исключением числа тромбоцитов.
НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в
течение 5 дней и более из расчета:
эноксапарин 1 мг/кг (100 МЕ). надропарин
кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100-120 МЕ/кг.

С 1-2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидаемым поддержи

С 1-2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают
непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в
дозах, соответствующих их ожидаемым
поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг
синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом
результатов мониторирования МНО, которое
определяют ежедневно до достижения
терапевтического его значения (2,0-3,0), затем 2-3 раза
в неделю в течение первых 2 нед, в последующем - 1
раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от
стабильности результатов.
Продолжительность лечения непрямыми
антикоагулянтами зависит от характера ВТЭ и наличия
ФР.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Она может назначаться в пределах 14 дней с момента развити

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана
больным с массивной и субмассивной ТЭЛА.
Она может назначаться в пределах 14 дней с
момента развития заболевания, однако
наибольший эффект от лечения наблюдается
при раннем проведении тромболизиса (в
течение ближайших 3-7 сут).
Обязательными условиями проведения
ТЛТ являются: надежная верификация
диагноза (ПСЛ, АПГ), возможность
осуществления лабораторного контроля.

Хирургическая эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к ТЛТ и неэффективности интенсивной медикаментозной

Хирургическая эмболэктомия обоснована
при наличии массивной ТЭЛА,
противопоказаний к ТЛТ и неэффективности
интенсивной медикаментозной терапии и
тромболизиса. Оптимальным кандидатом на
операцию является пациент с субтотальной
обструкцией ствола и главных ветвей ЛА.
Операционная летальность при эмболэктомии
составляет 20-50%. Альтернативой
хирургическому вмешательству является
чрескожная эмболэктомия или катетерная
фрагментация тромбоэмбола.

Имплантация кава-фильтра (КФ)

противопоказания к антикоагулянтной терапии
или тяжелые геморрагические осложнения при
ее применении;
рецидив ТЭЛА или проксимальное
распространение флеботромбоза на фоне
адекватной антикоагулянтной терапии;
массивная ТЭЛА;
тромбоэмболэктомия из ЛА;
протяженный флотирующий тромб в
илеокавальном венозном сегменте;
ТЭЛА у больных с низким
кардиопульмональным резервом и тяжелой ЛГ;
ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии
гепарином или при противопоказаниях к
применению антикоагулянтов.

Прогноз ТЭЛА

При ранней диагностике и адекватном
лечении прогноз у большинства (более
90%) больных с ТЭЛА благоприятен.
Летальность определяется в значительной мере
фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем
собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36%
дефектов на перфузионной сцинтиграмме
легких исчезает в течение 5 дней. К концу 2-й
недели отмечается исчезновение 52% дефектов,
к концу 3-й -73% и к концу первого года - 76%.
Артериальная гипоксемия и изменения на
рентгенограмме исчезают по мере разрешения
ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, ПЖнедостаточностью и артериальной гипотензией
госпитальная летальность остается высокой
(32%). Хроническая ЛГ развивается менее чем у
1% больных.
Похожие статьи

© 2024 dvezhizni.ru. Медицинский портал.