Сестринское обследование пациента при заболеваниях щитовидной железы. Сестринский процесс
Неотложная помощь при гипотиреоидной коме.
| Действия медицинской сестры | Обоснование |
| 1. Вызвать врача. | Для оказания квалифицированной помощи |
| 2. Успокоить пациента, согреть (укрыть, грелки к конечностям, теплое питье), придать удобное положение в постели. | Для нормализации теплообмена и комфортного состояния |
| 3. Дать увлажненный кислород. При необходимости перевести на искусственную вентиляцию легких. | Уменьшить гипоксию |
| 4. Снять ЭКГ. Контроль АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела. | Контроль состояния |
| 5. Подготовить и ввести по назначению врача в/венно капельно 5% глюкозу, реополиглюкин, полиглюкин. | Для коррекции гиповолемии |
| 6. В/венно глюкокортикостероиды преднизолон, гидрокортизон 200-400 мг/сут. | Для нормализации гемодинамики |
| 7. Тиреоидные гормоны: левотироксин 400-500 мкг в/венно медленно. | Для восполнения дефицита гормонов |
| 8. Раствор натрия гидрокарбоната 4% в/венно капельно. | Для коррекции ацидоза |
| 9. Экстренная госпитализация в ОИТР. | Для дальнейшего лечения |
Лабораторные методы: В общем анализе крови отмечаются признаки анемии и ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе крови : гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Анализ крови на гормоны : при первичном гипотиреозе высокий уровень ТТГ (тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом) и низкий уровень Т3 и Т4 в крови; при вторичном и третичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен при низком уровне Т3 и Т4.
Инструментальные методы: при радиоизотопном исследовании щитовидной железы снижается поглощение щитовидной железой радиоактивного йода.
Лечение. Режим свободный. Диета – стол Б (№ 15) с повышенным содержанием белка, витаминов, ограничением углеводов и жиров. Медикаментозная терапия гипотиреоза заключается в пожизненном замещении дефицита гормонов щитовидной железы. В настоящее время чаще всего назначается L-тироксин , препарат синтетического гормона, который по структуре ничем не отличается от человеческого гормона. Доза L-тироксина для взрослых составляет от 100 до 200 мкг в день, принимается 1 раз в сутки, за 30 минут до завтрака. Правильность дозы L-тироксина определяют по данным анализа уровня ТТГ в крови, который необходимо поддерживать на нормальном уровне. Об эффективности лечения судят через 1-3 месяца от начала лечения. Также назначаются другие препараты: трийодтиронин гидрохлорид, тиреоидин, тиреотом и др. Особого контроля требуют больные с ИБС, т.к. прием тиреоидных препаратов может вызвать приступ стенокардии. При вторичном или третичном гипотиреозе необходимо устранить причину заболевания со стороны гипофиза или гипоталамуса – удалить опухоль, провести противовоспалительную терапию, лучевую терапию и т.д. Может применяться препарат тиреолиберин (заместительная терапия при поражении гипоталамуса). Если диагноз гипотиреоза был поставлен правильно, то заместительную терапию следует проводить пожизненно. В большинстве случаев причина недостаточной функции щитовидной железы постоянная и прогрессирующая. Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза проводится антиоксидантами (антиоксидантный комплекс – витамины А, Е, С или тривит),средствами, улучшающими микроциркуляцию (курантил, трентал, кавинтон). Проводится массаж, ЛФК, водные процедуры.
Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает физический и психический покой пациенту, контролирует соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты с ограничением жиров, углеводов, холестерина и высоким содержанием витаминов А, Е и С, морепродуктов, продуктов, обогащенных йодом (хлеб, поваренная соль), обеспечивает проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание, при необходимости – оксигенотерапию. Медицинская сестра должна четко и своевременно выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств, наблюдать за внешним видом пациента, измерять АД, ЧСС, ЧДД, регулярно взвешивать, контролировать физиологические отправления, проводить подготовку и забор материала для лабораторных исследований, подготовку к инструментальным исследованиям и консультациям специалистов.
Сестринский процесс при гипотиреозе. Пациентка Э., 46 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. Больная заторможена, речь замедленная, голос низкий, грубый. Отмечает безразличие к окружающему, происходящим событиям, увеличение массы тела. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое, волосы тонкие, редкие. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд/мин, ритмичный, ЧДД 16 в минуту.
Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.2. Установить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: спать, работать, общаться, быть здоровой, поддерживать в норме температуру тела.
Проблемы настоящие: быстрая утомляемость; снижение работоспособности; апатия, снижение интереса к жизненным проявлениям; сонливость; увеличение массы тела.
Проблема потенциальная: риск возникновения миокардиодистрофии.
Приоритетная проблема: быстрая утомляемость.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение самочувствия, уменьшение утомляемости к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие быстрой утомляемости после курса лечения.
| Сестринские вмешательства | Мотивация |
| 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим, соблюдение назначенной диеты. | Для создания психического и эмоционального покоя |
| 2. Регулярно измерять АД, определять пульс, ЧДД, взвешивать пациентку | Для осуществления контроля за эффективностью лечения |
| 3. Организовывать досуг пациентки | Для поднятия эмоционального тонуса |
| 4. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 5. Контролировать физиологические отправления | Контроль состояния |
| 6. Осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за кожей, волосами | Для эффективного лечения |
| 7. Провести беседу с пациенткой и родственниками о сущности заболевания, лечения и ухода | Для эффективного лечения |
Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациентка отмечает повышение жизненного интереса, активности, отсутствие быстрой утомляемости. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы. Вторичная : диспансерное наблюдение у эндокринолога.
Эндемический (йоддефицитный) зоб – это компенсаторное увеличение щитовидной железы, которое развивается вследствие йодной недостаточности у людей, проживающих в местности, где в почве и воде мало солей йода.
Этиология. Основная причина болезни – недостаток йода в продуктах питания, производимых в данном регионе. В сутки взрослый человек должен получать с пищей и водой от 100 до 200 микрограмм йода. Дети и подростки до периода полового созревания должны получать до 100 мкг йода в сутки, в период полового созревания–до 200 мкг, взрослые –до 150 мкг, беременные и кормящие женщины – до200 мкг йода в сутки. Если количество йода снижается, происходит компенсаторное увеличение размеров щитовидной железы, и развивается эндемический зоб. По данным ВОЗ, у 13% всего человечества имеют место те или иные йоддефицитные заболевания. В регионах с нормальным потреблением йода зоб имеет спорадический характер, и его распространенность составляет около 5%. Об эндемическом зобе говорят, если 5% детей и 30% взрослых имеют увеличение щитовидной железы первой и выше степеней. В СНГ такими регионами является Беларусь, некоторые районы Украины, республики Средней Азии и Закавказья, регионы Сибири, Урала, Среднее Поволжье.
Однако болеют не все жители неблагополучной по зобу местности. Для развития эндемического зоба нужны способствующие факторы : 1) нерациональное питание, при котором в пищу поступает недостаточное количество белка, витаминов; 2) недостаток микроэлементов в пище: медь, цинк, селен, кобальт; 3) избыток в пище кальция, фтора, марганца; 4) употребление продуктов, называемых струмогенными, т.е. продуктов, препятствующих усвоению йода щитовидной железой (капуста, редька, морковь, соя, редис, арахис); 5) наследственная предрасположенность к развитию зоба; 6) воздействие ионизирующей радиации (блокирование щитовидной железы радиоактивным йодом). У женщин, по разным данным, эндемический зоб встречается в 4-8 раз чаще, чем у мужчин.
Патогенез. Недостаточное поступление йода в организм сопровождается его недостаточным поступлением в щитовидную железу и, как следствие, снижением выработки гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина. По закону обратной связи недостаток этих гормонов в крови вызывает повышение продукции тиреотропного гормона (ТТГ) в гипофизе, который в свою очередь стимулирует щитовидную железу и вызывает ее компенсаторное увеличение. Однако отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к стимуляции ТТГ, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Впоследствии в отдельных активно делящихся тиреоцитах накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение имеют так называемые активирующие, в результате которых дочерние клетки приобретают способность автономно, т.е. вне регулирующих эффектов ТТГ, продуцировать тиреоидные гормоны, что приводит к гипертиреозу. Поэтому конечным этапом развития йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб . Этот процесс занимает многие десятилетия, поэтому узловой и многоузловой токсический зоб наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста.
Классификация эндемического зоба.
По морфологии различают: 1) диффузный зоб (равномерное увеличение железы без узлов); 2) узловой зоб (опухолевидное разрастание участка ткани в виде плотного узла; 3) диффузно-узловой или смешанный зоб – на фоне диффузного увеличения определяются узлы.
В соответствии с классификацией ВОЗ по размерам зоб подразделяется на степени 0,1,2 (см. выше).
По функции выделяют:
Ø Гипертиреоидный зоб (функция железы повышена),
Ø Гипотиреоидный зоб (функция железы снижена),
Ø Эутиреоидный зоб (функция сохранена).
Около половины пациентов имеют зоб с нормальной функцией щитовидной железы.
Клиническая картина. Длительная нехватка йода поначалу приводит к снижению функции щитовидной железы . У детей и подростков это вызывает задержку умственного, физического и полового развития, снижение успеваемости и склонность к хроническим заболеваниям. У взрослых и пожилых снижается работоспособность и физическая активность, появляется утомляемость, нежелание жить и работать. У женщин детородного возраста дефицит йода приводит к тяжелому течению или невынашивании беременности, анемии. У новорожденных – к высокой перинатальной смертности, множеству врожденных пороков, впоследствии к сниженному интеллекту.
При нормальной функции щитовидной железы пациента могут беспокоить только неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
В дальнейшем при повышении функции щитовидной железы появляются жалобы, характерные для гипертиреоза : похудание, тремор рук, повышенная возбудимость, раздражительность, мышечная слабость, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, нарушение сна, поносы, снижение работоспособности.
Диагностика . Диагноз эндемического зоба устанавливается в местности, эндемичной по данному заболеванию при обнаружении у пациента увеличения щитовидной железы. Самым простым объективным методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы , которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований. В анализе крови на гормоны щитовидной железы определяются тиреотропный гормон (ТТГ или TSH) – при эндемическом зобе повышено его содержание в крови; тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) – их содержание понижено или повышено в зависимости от функции щитовидной железы на данном этапе. По данным УЗИ зоб может быть диагностирован, если объем щитовидной железы превышает у женщин 18 мл, у мужчин - 25 мл. Проводятся также КТ щитовидной железы и сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом – при гипертиреозе увеличено поглощение йода щитовидной железой, при наличии узлов поглощение становится неравномерным: функционирующие узлы выглядят как «горячие», то есть они в избытке продуцируют тиреоидные гормоны и поэтому поглощают йод, а узлы без накопления радиоактивного йода выглядят как «холодные». При обнаружении в щитовидной железе узловых образований дополнительно проводится пункционная биопсия , выполненная под контролем УЗИ, для исключения опухоли.
Лечение эндемического зоба. Тактика лечения эндемического зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы, ее структуры и состояния функции. Все пациенты должны соблюдать режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе). Диета должна обеспечить восполнение недостатка йода в организме с продуктами питания. Рекомендуются: морепродукты (креветки, кальмары, крабы, треска, сельдь, палтус, минтай), морская капуста; продукты, содержащие йод: йодированная соль, йодированный хлеб; фрукты: лимоны, ягоды (брусника, черника, черная смородина, рябина, шиповник); свежевыжатые соки; минеральная вода. Исключаются из питания острые блюда, алкоголь, крепкий чай.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавлению окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. Консервативное лечение включает медикаментозную терапию: при небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются введением в рацион продуктов богатых йодом, назначением йодида калия прерывистым курсом, йодомарина (взрослым 1 таблетка в сутки, беременным 2 таблетки в сутки курсом не менее 6 месяцев). В случае если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе (например, йодомарин 1/2-1 табл. в день) с целью предотвращения рецидива зоба. Обязательно соблюдение правильной дозировки йода, т.к. его передозировка не только вызывает воспаление слизистой желудка, аллергизацию на йод, но и провоцирует воспалительные изменения в щитовидной железе. Необходимо учитывать случаи, когда йодные препараты противопоказаны (индивидуальная непереносимость йода, повышенная функция щитовидной железы при тиреотоксикозе). Курсами назначается витаминотерапия (антиоксидантный комплекс с йодом).
Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то назначается заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреотом, левотироксин, L-тироксин, эутирокс, тиреокомб) или комбинированными препаратами L-тироксина и йода (йодтирокс) под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови.
Профилактика эндемического зоба. Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики:массовая йодная профилактика – т.е. профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб) и групповая йодная профилактика – профилактика в масштабе групп населения, имеющих повышенный риск развития йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Эта профилактика осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Каждый житель йододефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода: дети – 100 мкг; подростки – 200 мкг; взрослые – 150 мкг; беременные и кормящие – 200 мкг. Дети грудного возраста получают йод с молоком матери. Существует также индивидуальная йодная профилактика –это профилактика у отдельных лиц путем длительного приема лекарственных средств, содержащих физиологические дозы йода. Индивидуальная профилактика назначается пациентам, которые перенесли операцию на щитовидной железе или лицам, работающим со струмогенными веществами. Одновременно рекомендуется употребление йодированной соли и пищи, богатой йодом: морская капуста, морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, хурма. Следует помнить, что йодированная поваренная соль не должна храниться больше срока, указанного на упаковке, так как соли йода разрушаются, это же происходит и при хранении соли во влажной атмосфере. Солить пищу необходимо после приготовления. При нагревании йод улетучивается.
Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, тиреотоксикоз) - заболевание, характеризующееся повышенной секрецией гормонов щитовидной железы.
Основное значение в этиологии заболевания придают наследственной предрасположенности. В возникновении заболевания имеют также значение: психотравмы, инфекции (ангины, грипп, ревматизм). солнечная радиация, беременность и роды, органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), заболевания других эндокринных желез.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются: увеличение щитовидной железы, повышенная возбудимость, раздражительность. плаксивость. Изменяется поведение больного, его характер: появляются суетливость, торопливость, обидчивость, тремор рук.
Жалобы и анамнез при расспросе излагаются пациентом плохо, нередко он фиксирует внимание на мелочах и упускает важные симптомы. Пациенты часто жалуются на повышенную потливость, плохую переносимость тепла, субфебрильную температуру, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, нарушение сна. значительное и быстрое похудание при хорошем аппетите. Часто имеются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, перебои в области сердца. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла. При осмотре обращает на себя внимание внешний вид пациента: выражение лица нередко приобретает «гневный» или «испуганный» вид из-за глазных симптомов и в первую очередь из-за экзофтальма (пучеглазия) и редкого мигания. Появляются симптом Греффе (отставание верхнего века при опускании глаз, при этом видна белая полоска склеры) и симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать предметы на близком расстоянии), блеск глаз и слезотечение. Больные могут жаловаться на боли в глазах, ощущения песка, инородного тела, двоение в глазах. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается выраженная тахикардия до 120 уд. мин, возможна мерцательная аритмия, повышение артериального давления.
Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе:
Проблемы пациента
:
А. Существующие (настоящие):
- раздражительность;
- плаксивость:
- обидчивость:
- сердцебиение, перебои в области сердца:
- одышка; боли в глазах;
- снижение массы тела:
- повышенная потливость;
- дрожание конечностей;
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушение сна;
- плохая переносимость тепла.
Б. Потенциальные:
- риск развития «тиреотоксического криза»;
- «тиреотоксическое сердце» с явлениями недостаточности кровообращения;
- страх перед возможностью оперативного лечения или лечения радиоактивным иодом.
Сбор информации при первичном обследовании
:
Сбор информации у пациента с диффузным токсическим зобом иногда вызывает затруднения из-за особенностей в ею поведении и требует от медсестры тактичности и терпения при беседе с ним.
А. Расспрос пациента о:
- наличии заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников;
- перенесенных заболеваниях, травмах ЦНС; особенностях профессиональной деятельности; связи заболевания с психотравмами;
- отношении пациента к пребыванию на солнце, загару:
- давности заболевания;
- наблюдении у эндокринолога и давности обследования, его результатах (когда и где обследовался в последний раз);
- лекарственных препаратах, применяемых пациентом (лоза, регулярность и длительность приема, переносимость);
- для женщин выяснить, не связано ли проявление заболевания с беременностью или родами, а также нет ли нарушений менструального цикла;
- жалобах пациента в момент обследования.
Б. Осмотр пациента:
- обратить внимание на внешний вид пациента, на наличие глазных симптомов, тремора рук, тела;
- провести осмотр области шеи;
- оценить состояние кожных покровов;
- измерить температуру тела;
- определить пульс и дать ему характеристику;
- измерить артериальное давление;
- определить массу тела.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента
:
1. Обеспечить физический и психический покой пациенту (желательно поместить его в отдельную палату).
2. Устранить раздражающие факторы - яркий свет, шум и т. п.
3. Соблюдать деонтологические принципы при общении с пациентом.
4. Провести беседу о сущности заболевания и его причинах.
5. Рекомендовать полноценное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, с ограничением кофе, крепкого чая. шоколада, алкоголя.
6. Рекомендовать ношение более легкой и свободной одежды.
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты.
8. Информировать о лекарственных препаратах, назначенных врачом (дозе, особенностях приема, побочных эффектах, переносимости).
9. Контролировать:
- соблюдение режима и диеты;
- массу тела;
- частоту и ритм пульса;
- артериальное давление;
- температуру тела;
- состояние кожных покровов;
- прием лекарственных препаратов, назначенных врачом.
10. Обеспечить подготовку пациента к дополнительным методам исследования биохимический анализ крови, тест на накопление щитовидной железой радиоактивного йода, сцинтиграфия. УЗИ.
11. Провести беседу с родственниками пациента, объяснив им причины изменений в поведении пациента, успокоить их, рекомендовать быть с пациентом более внимательными и терпимыми.
Гипотиреоз – заболевание, обусловленное снижением функции щитовидной железы или полным ее выпадением.
Причины:
аутоиммунный тиреоидит
врожденная аплазия щитовидной железы
хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы)
медикаментозное воздействие (передозировка мерказолила)
Жалобы пациентов:
Объективный осмотр:
Внешний вид – адинамия, мимика лица скудная, речь замедлена
Лицо одутловатое
Глазные щели сужены, веки отечны
Кожа сухая, холодная на ощупь, плотный отек стоп и голеней (при надавливании ямки не остается)
Температура тела снижена
Нарастание массы тела
Снижение АД,
Снижение частоты пульса - менее 60 уд. в мин (брадикардия)
Лабораторные методы:
Клинический анализ крови (анемия)
Биохимический анализ крови:
Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 – уровень снижен)
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен
Уровень антител к ткани щитовидной железы
Уровень холестерина – гиперхолестеринемия
Инструментальные методы:
Поглощение радиоактивного йода J 131 щитовидной железой (исследование функции щитовидной железы)
Сканирование щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы
Лечение:
Диета № 10 (исключить продукты богатые холестерином, уменьшение энергетической ценности пищи, рекомендовать продукты, содержащие клетчатку)
Медикаментозная терапия - заместительная гормональная терапия: тироксин, L-тироксин
Осложнения :
Снижение интеллекта,
Нарушения
удовлетворения потребностей:
есть, выделять, поддерживать температуру
тела, быть чистым, одеваться, раздеваться,
работать.
Проблемы
пациента:
Нарастание массы тела.
Мышечная слабость
Зябкость
Снижение памяти
Сестринский уход:
Дать рекомендации по диетотерапии (исключить продукты, содержащие жиры животного происхождения, включить продукты богатые клетчаткой – хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты, ограничить употребление углеводов).
Контроль частоты, пульса, АД, контроль веса, частоты стула,
Обучить пациента соблюдению личной гигиены.
Обучить родственников особенностям общения с пациентами
Обучить родственников уходу за пациентами.
Выполнять назначения врача.
Диспансеризация:
Регулярные контрольные явки к эндокринологу.
Контроль за уровнем гормонов щитовидной железы, уровнем холестерина.
Контроль ЭКГ 1 раз в полгода.
Контроль массы тела.
Эндемический зоб - заболевание, встречающееся в местностях с ограниченным содержанием йода в воде и почве. Оно характеризуется компенсаторным увеличением щитовидной железы. Заболевание широко распространено во всех странах мира. Иногда встречается спорадический зоб увеличение щитовидной железы без предшествующего йодного дефицита.
Помимо дефицита йода в окружающей среде, имеют определенное значение и употребление зобогенных пищевых веществ, содержащихся в некоторых сортах капусты, репы, брюквы, турнепса. В ответ на внешний недостаток йода развивается гиперплазия щитовидной железы, изменяется синтез тиреоидных гормонов и йодный обмен.
Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба. Функция щитовидной железы может быть не нарушена, повышена или понижена. Чаще, однако, отмечается гипотиреоз. Типичным проявлением недостаточности щитовидной железы у детей в эндемических районах является кретинизм. Значительные размеры зоба могут вызывать сдавление органов шеи, нарушения дыхания, явления дисфагии, изменения голоса. При загрудинном расположении зоба могут сдавливаться пищевод, крупные сосуды, трахея.
Поглощение щитовидной железой I131 обычно повышено, в крови снижен уровень Т3 и Т4 (при гипотиреозе), повышен уровень ТТГ. В диагностике помогает УЗИ, при загрудинном и внутрисредостенном расположении зоба - рентгенография.
Лечение узловой и смешанной форм зоба только оперативное. То же относится и к зобу больших размеров и эктопической локализации. В остальных случаях применяют антиструмин, микродозы йода (при ненарушенной функции железы), тиреоидин, тиреокомб, тироксин. При гипотиреозе используют заместительную терапию тиреоидными гормонами в компенсирующих дозировках. В эндемических очагах показан профилактический прием йодированных продуктов и препаратов йода, антиструмина.
В настоящее время известен целый ряд болезненных состояний, обусловленных влиянием йодной недостаточности. Консенсус (согласованное мнение) ведущих специалистов‑эндокринологов нашей страны по проблеме эндемического зоба считает, что недостаточное поступление йода в организм человека в различные периоды его жизни вызывает следующие заболевания.
Заболевания,
вызванные йодной недостаточностью
1.1 Клиническая картина гипотиреоза
Гипотиреоз у взрослых описан впервые в конце XIXвека (1873 г.) Галлом. Заболевание долгое время обозначалось как «микседема», реже – болезнь Галла. Термин гипотиреоз стал использоваться уже после того, как была установлена взаимосвязь симптомокомплекса «микседемы» с недостаточностью щитовидной железы.
Гипотиреоз в настоящее время определяют, как клинический синдром, обусловленный недостаточной выработкой тиреоидных гормонов вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. В зависимости от уровня поражения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Первичный гипотиреоз обусловлен поражением самой щитовидной железы, при вторичном гипотиреозе патологический процесс локализуется в гипофизе, при третичном -в гипоталамусе. Две последние формы принято обозначать как гипотиреоз центрального генеза (гипоталамо-гипофизарный или вторичный).
1.2 Диагностика гипотиреоза
Лабораторная диагностика синдрома гипотиреоза достаточна проста и предполагает при подозрении на снижение функции щитовидной железы проведение гормонального исследования, прежде всего определение уровня ТТГ сыворотки крови, а в ряде случаев и уровня свободного Т4. Однако не всегда гипотиреоз проявляется яркими клиническими симптомами, в значительном числе случаев имеют место «моносимптомные» формы болезни, что отвлекает врача от правильной оценки общего состояния больного и может явиться причиной установления ошибочного диагноза алиментарного ожирения, анемии, дискинезии желчевыводящих путей, почечного заболевания, сопровождающегося отёчным синдромом, депрессивного состояния, ишемической болезни сердца с явлениями сердечной недостаточности, аменореи, бесплодия и др. Поэтому диагностика гипотиреоза в ряде случаев встречает значительные трудности, а больные могут длительно наблюдаться у кардиолога, нефролога, гинеколога, психиатра и врачей других специальностей по поводу различных соматических заболеваний. Поводом для проведения гормонального исследования в этих случаях может служить отсутствие ожидаемого лечебного эффекта от проведения традиционных лечебных мероприятий. Заподозрить гипофункцию щитовидной железы у этих больных может помочь и обнаружение отдельных клинических симптомов, таких как брадикардия, плохая переносимость холода, сухость кожи, запоры. При возникновении подозрения на гипотиреоз достаточно определить только уровень ТТГ в сыворотке крови, являющийся наиболее чувствительным показателем функционального состояния щитовидной железы.
1.3 Общие принципы лечения и профилактики гипотиреоза
Лечение как первичного, так и вторичного гипотиреоза предполагает пожизненную заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, обеспечивающую нормализацию тиреоидного гормонального статуса и хорошее качество жизни пациентов. Длительное время с лечебной целью применялись препараты, содержащие порошок высушенной щитовидной железы убойного скота, в частности, - тиреоидин, хотя их использование не гарантировало обеспечения точной дозировки тиреоидных гормонов в крови больного и создавало определенные трудности в проведении терапевтических мероприятий. Все вышеперечисленное, а также угроза для здоровья и жизни пациента, принимающего препараты из органов убойного скота, несущие опасность передачи вирусоподобных частиц-прионов (подобных возбудителям губчатого энцефалита) явились основанием для запрета использования их в лечебной практике.
2.1 Анализ деятельности терапевтического отделения
Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи - одно из крупнейших лечебных учреждений Мурманской области. Больница работает 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году. В зоне ее обслуживания проживают более 300 тысяч человек. Из них ежегодно пациентами стационара становятся более 14 000 человек, 85 % из них доставляются по экстренным показаниям. Более 1300 сотрудников готовы незамедлительно оказать высококвалифицированную помощь по 20 профилям. Одновременно в стационаре получают лечение более 580 человек. В составе больницы более 50 структурных подразделений, сотрудники которых, работая в тесном взаимодействии, обеспечивают непрерывность лечебно-диагностического процесса, которая во многом является залогом успешного лечения пациентов.
2.2 Роль медицинской сестры в лечебном процессе при гипотиреозе
Медицинская сестра должна в большей степени соответствовать нуждам населения, а не потребностям системы здравоохранения. Она должна трансформироваться в хорошо образованного профессионала, равного партнера, самостоятельно работать с населением, способствуя укреплению здоровья общества. Именно медицинской сестре сейчас отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни.
2.3 Оценка эффективности и качества сестринского ухода за пациентами с гипотиреозом
С целью изучения удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи на отделении проведено социологическое исследование в форме анкетирования. Для проведения опроса разработана авторская анкета (Приложение К), состоящая из 15 вопросов с предложенными вариантами ответов, которые были распределены на два блока. Первый блок анкеты (6 вопросов) посвящен характеристике особенностей пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Болезни щитовидной железы являются одной из самых распространенных форм патологии человека. В последние годы во многих регионах России отмечен значительный рост частоты тиреоидных заболеваний, что связано с ухудшением экологической обстановки, недостаточным поступлением йода, негативными сдвигами в питании населения, возрастанием частоты аутоиммунных болезней. В структуре патологии щитовидной железы по частоте и социальной значимости одно из ведущих мест занимает гипотиреоз.
Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, вызванный недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Рассмотрев в своей работе деятельность терапевтического отделения, в составе которого функционируют эндокринологические койки, мы пришли к выводам, что за анализируемый период времени не изменилось количество врожденного гипотиреоза.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Таблица А.1 - Штаты отделения
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Таблица Б.1 - Показатели работы отделения
ПРИЛОЖЕНИЕ В
Таблица В.1 - Структура госпитализированных больных по нозологическим формам в 2013 году.
ПРИЛОЖЕНИЕ Г
Таблица Г.1 - Структура госпитализированных больных по нозологическим формам в 2014 году
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
Таблица Д.1 - План сестринского ухода за пациенткой с гипотиреозом
ПРИЛОЖЕНИЕ Е
Таблица Е.1 - Структура пациентов по возрасту и полу
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж
Таблица Ж.1 - Факторы, определяющие самочувствие и состояние здоровья респондентов
ПРИЛОЖЕНИЕ И
Таблица И.1 - Мнение пациентов о важности качеств медицинских сестер, которыми они должны обладать
ПРИЛОЖЕНИЕ К
Анкета для пациентов
В рамках проводимого исследования просим Вас заполнить анкету, посвященную оценке удов¬летворенности пациентов качеством медицинской помощи в отделении.
Введение…………………………………………………………………………3
Глава 1. Заболевания щитовидной железы
1.1 Гипотериоз…………………………………………………………………..4
1.2 Гипертериоз………………………………………………………………….6
1.3 Эндемический зоб………………………………………………………….12
Глава 2.Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы…….16
Общие выводы………………………………………………………………….22
Список литературы…………………………………………………………….24
Приложения
Введение
Актуальность. В настоящее время заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных в мире. Так, препараты тиреоидных гормонов входят в число 13 наиболее часто выписываемых препаратов в США. В Великобритании эти же гормоны получает более 1% населения страны. Большая распространенность болезней щитовидной железы ставит их в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы. По некоторым данным, распространенность заболеваний щитовидной железы еще выше, чем известно на сегодняшний день. Это связано с частым бессимптомным, или субклиническим течением многих ее болезней.
Проявления поражений щитовидной железы многообразны. Самым распространенным и известным среди населения симптомом заболевания щитовидной железы является увеличение щитовидной железы - развитие зоба.
Заболеваемость растет дальше, что обусловлено многими факторами, среди которых особенно важными являются дефицит йода, повышенный радиационный фон и загрязнение окружающей среды.
Поэтому патологии щитовидной железы требуют пристального внимания, не только со стороны медицины, но и экологии, как науки, которая ставит целью сократить последствия жизнедеятельности человека.
Цель: рассмотреть сестринский процесс при заболеваниях почек
Задачи:
1.Изучить литературные данные по теме.
2.Рассмотреть характеристику заболеваний щитовидной железы
3. Конкретизировать особенности сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы
Глава 1.Заболевания щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы подразделяются на:
- уменьшение активности щитовидной железы (гипотиреоз);
- увеличение активности щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз);
- эндемический зоб.
1.1 Гипотериоз
Гипотиреоз - заболевание, характеризующееся понижением функции щитовидной железы.
Этиология
Заболевание могут вызвать отсутствие щитовидной железы, задержка развития щитовидной железы (гипоплазия), дефект ферментных систем щитовидной железы, воспалительные и аутоиммунные процессы в щитовидной железе, хирургическое удаление железы вследствие опухолевых патологой, воспалительные или опухолевые процессы в гипофизе и гипоталамусе.
Клинические проявления
Врожденный гипотиреоз (микседема) выявляется в период новорожденности. Характерны большая масса ребенка при рождении (более 4 кг), вялость, сонливость, желтуха новорожденного, грубые черты лица, широкая переносица, широко расставленные глаза, большой отечный язык, затрудненное дыхание через нос, низкий голос, большой живот с пупочной грыжей, сухая кожа, акроцианоз, длинное туловище, короткие конечности. В дальнейшем отмечаются задержки физического и умственного развития, дистрофические нарушения, медленное созревание костной ткани.(Приложение 1.Рис 1)
Приобретенный гипотиреоз отличается появлением одутловатости лица, заторможенностью речи и движений, неуспеваемостью в школе, нарушением памяти, выпадением волос, ломкостью ногтей, сухостью кожи, запорами, зябкостью.
Исследование крови при гипотиреозном состоянии выявляет повышенную концентрацию тиреотропного гормона и снижение уровня тироксина и трийодтиронина. Концентрации этих гормонов всегда взаимозависимы, так как нейрогуморальная регуляция щитовидной железы построена по принципу обратной связи. Если щитовидная железа вырабатывает мало гормонов, то увеличивается синтез тиреотропного гормона гипофиза.
Осложнения
Гипотиреоидная кома.
Диагностика
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови.
4. Определение уровня гормонов щитовидной железы.
5. УЗИ щитовидной железы.
6. ЭКГ.
7. Консультации эндокринолога, невропатолога.
8. Рентгенография черепа и трубчатых костей.
Лечение
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Медикаментозная терапия: заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы, витамины, препараты железа, при аутоиммунных процессах - иммуносупрессивная терапия.
4. Физиотерапия.
5. ЛФК.
6. Массаж.
7. При опухолевой природе заболевания - хирургическое лечение.
Профилактика
Включение в пищевой рацион богатых йодом продуктов. Увеличение дозы тиреоидных гормонов у беременных при наличии заболеваний щитовидной железы, сопровождаемых гипотиреозом, для профилактики врожденого гипотиреоза у плода.
Сестринский уход
1. Дети с гипотиреозом испытывают зябкость, у них холодные конечности, поэтому их рекомендуется тепло одевать.
2. Для профилактики запоров нужно давать ребенку свежие соки, фрукты, овощи, а также блюда из них. Конечно, питание при этом должно соответствовать возрасту ребенка. Необходимо обогащать рацион продуктами с высоким содержанием витаминов.
3. Изменения кожи при гипотиреозе требуют особенного ухода. Надо увлажнять и смягчать кожные покровы детскими косметическими средствами (детскими кремами, маслом для ухода за кожей).
1.2 Гипертериоз
Диффузно-токсический зоб - заболевание, в основе которого лежит гиперфункция и гиперплазия щитовидной железы. Возникающий при этом гипертиреоз (повышенная продукция гормонов) приводит к нарушению работы всех органов и систем организма.
При диффузно-токсическом зобе проводят исследование уровня гормонов крови: определяют повышенную концентрацию в крови трийодтиронина, тироксина и пониженную - тиреотропного гормона.
Этиология
Токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, передаваемым по наследству.
Клинические проявления
Поражение нервной системы: повышенная возбудимость, раздражительность, торопливая речь и суетливые движения, беспокойство, плаксивость, повышенная утомляемость, нарушение сна, общая слабость.
Вегетативные нарушения: субфебрильная температура тела, потливость, чувство жара, дрожание рук, век, языка, иногда тремор всего тела, нарушение координации.
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: ощуще........
Список литературы
1. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М. Медицина, 2011
2. Валдина Е.А, Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). Москва, 2012
3. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи, Ростов-на-Дону, Феникс. 2014
4. Палеева А.В. Медицинский уход. Полный справочник медицинской сестры. Москва. 2011
5. Интернет ресурсы
Medicina/zabolevanija_shitovidnoi_zhelezy_lechenie_i_profilaktika/p4.php
