Диспансеризация терапевтических больных в поликлинике. Реабилитация и диспансерное наблюдение
Раннее выявление детей с хронической патологией и организация системы активных мероприятий по оздоровлению, профилактике осложнений и лечению основного и сопутствующих заболеваний - основная цель диспансеризации.
Работа по организации диспансерного наблюдения строится на основе стандартов качества диспансеризации и включает в себя:
Постановку на диспансерный учет. Для этого в истории развития ребенка оформляется вводный эпикриз, в котором отражается история жизни и заболевания, жалобы и основные клинические и лабораторные проявления, указывается наличие в анамнезе прецедентов стационарного лечения и всех видов предыдущего обследования, описывается подробный статус больного, в строгом соответствии с классификацией устанавливается и обосновывается диагноз.
Далее разрабатывается план диспансерного наблюдения на последующий год или весь период диспансеризации, в котором отражаются: сроки диспансерных осмотров педиатром и специалистами узкого профиля, лабораторных и инструментальных методов обследования, плановых госпитализаций и реабилитационных мероприятий.
Разрабатываются оздоровительные, профилактические и лечебные назначения, которые включают в себя: индивидуальный режим, рациональную диету (лечебное питание), комплекс медикаментозных, физиотерапевтических и прочих мер.
На каждого больного заводится «Контрольная карта диспансерного наблюдения».
Сведения о новом диспансерном больном заносятся в паспорт участка.
Контроль правильности проведения диспансеризации, за ее эффективностью осуществляет заведующий педиатрическим отделением поликлиники.
Вопросы комплексной диагностики состояния здоровья ребенка занимают в работе участкового педиатра ключевое место
Первую группу составляют здоровые дети, не имеющие отклонений в состоянии здоровья, не болеющие или редко болеющие за период наблюдения.
Вторая группа делится на подгруппы А и Б . К группе риска 2А относятся дети, имеющие неблагоприятные факторы в биологическом, генеалогическом или социальном анамнезе, но без клинических проявлений. В группу риска 2Б (высокого риска) включают детей, которые, кроме отягощенного анамнеза имеют проявления какого-либо транзиторного заболевания периода новорожденности и младенчества, в т.ч. рано (до 2 месяцев) отлучённые от груди. А также дети с наличием функциональных изменений, пограничных состояний, комплексом малых аномалий развития, часто (4 и более раз в году) или длительно болеющие острыми заболеваниями, реконвалесценты.
Начиная с момента выписки детей 2-й группы здоровья из родильного дома или стационара, участковый врач-педиатр должен проявлять к ним особое внимание. Первичный патронаж к новорожденному проводится в день выписки или на следующий день. Ребенка на 1-м месяце жизни должен осмотреть заведующий отделением. В дальнейшем кратность наблюдения за ребенком определяется степенью риска. Дети 2Б группы (высокого риска) осматриваются на втором-третьем месяце жизни не реже двух раз в месяц. Иногда по показаниям эта кратность осмотров сохраняется до шести месяцев. Далее профилактические осмотры проводятся один раз в месяц. Наблюдение за детьми 2Б группы до 3-х месяцев необходимо проводить в домашних условиях. Семья должна быть обеспечена весами. История развития детей группы риска маркируются (желтая наклейка - 2 группа здоровья).
Третья , четвертая и пятая группы объединяют детей с хроническими заболеваниями или врожденной патологией в состоянии компенсации, суб- и декомпенсации соответственно.
Основные показатели, определяющие отнесение больных в ту или иную группу, следующие:
Компенсация (3 группа здоровья): до 2 обострений в год, в легкой форме, не более 1 месяца, ремиссия полная, интеркуррентные заболевания не более 3-х.
Субкомпенсация (4 группа здоровья): 3-4 обострения в год, в легкой и среднетяжелой форме, длительностью 1-1,5 месяца, ремиссия полная или частичная, интеркуррентные заболевания – 4-7.
Декомпенсация (5 группа здоровья): более 4-х обострений в год, в тяжелой форме, более 2-х месяцев, ремиссия неполная, интеркуррентные заболевания более 7-ми.
Правильность определения группы здоровья ребенка и направленность риска во многом зависит от достоверности и полноты документации, поступающей в детскую поликлинику из родильного дома. В обменной карте родильного дома должно быть отражено: наличие у матери экстрагенитальной и гинекологической патологии, отклонения в акушерском анамнезе, течение настоящей беременности и родов, оценка состояния ребенка по шкале Апгар, росто-весовые показатели ребенка при рождении и выписке, состояние здоровья ребенка в роддоме, проводившиеся манипуляции.
Необходимо отметить заболевания матери, развившиеся в послеродовом периоде. Среди них большое значение имеют инфекционно-воспалительные заболевания гинекологической сферы, гнойничковые заболевания кожи, трещины сосков, маститы и др. Обязательного отражения в выписке из роддома требуют отклонения в состоянии здоровья ребенка: большая и вторичная потеря массы; гнойничковые заболевания кожи; конъюнктивиты; позднее отпадение пуповинного остатка; наличие воспалительных изменений в пупочной ранке и др. Как итог на основе комплексной оценки в обменной карте новорожденного выставляется группа здоровья. Во время первого патронажа к новорожденному, после осмотра его участковый педиатр с учетом биологического, генеалогического и социального анамнеза, состояния ребенка в роддоме также выставляет диагноз, группу здоровья ребенка, определяет степень риска и его направленность.
Для диагностики групп здоровья используют оценочные факторы и критерии.
Первая группа – факторы определяющие здоровье, это наличие отклонений в биологическом, генеалогическом и социальном анамнезах:
это характеристика особенностей онтогенеза (т.е. биологический анамнез),
условий роста и развития ребёнка (т.е. социально-средовой анамнез),
а также наличие патологического признака или болезни в семье, роду, степень его влияния на уровень здоровья (т.е. генеалогический анамнез).
Ключевыми позициями для каждого из перечисленных видов анамнеза являются:
Биологический анамнез
Отягощения акушерского анамнеза;
Функциональные отклонения периода новорожденности и младенчества;
Раннее отлучение от груди.
Генеалогический анамнез рассчитывается с помощью индекса генеалогической отягощенности (ИГО).
ИГО = отношению числа всех выявленных хронических заболеваний к числу кровных родственников о которых имеются сведения;
Оценка: анамнез считается отягощенным, если ИГО >= 0,7.
Социально-средовой анамнез может считаться отягощенным по причине:
Неполной семьи;
Диссоциального характера семьи (алкоголизм, наркомания, маргинальное поведение);
Низкого материального уровня;
Неблагоприятных бытовых и/или экологических условий.
Неблагоприятный анамнез при отсутствии других отягощений дает нам основание снизить группу здоровья до 2А.
Ниже приводятся критерии, характеризующие здоровье.
Уровень физического развития и степень его гармоничности. Он подразумевает оценку физического развития с помощью региональных, постоянно обновляемых центильных таблиц.
Наиболее стабильным показателем физического развития, определяющим его общий уровень, является длина тела. В том случае, если данный показатель оказывается меньше уровня 10-го или больше 90-го центиля, итоговая оценка физического развития ребенка существенно повлияет на диагностику группы здоровья, снижая ее до 2Б (при благоприятной оценки прочих критериев здоровья). Результаты антропометрии меньше уровня 3-го или больше 97-го рядов могут указывать на хронический характер патологии. Подобным образом влияет на оценку состояния здоровья значительный дефицит и (или) избыток массы, а также гармоничность физического развития ребенка.
Уровень нервно-психического развития (НПР). Здоровый ребенок, находясь в адекватных условиях ухода и воспитания, обнаруживает присущие возрасту показатели развития психики и моторики. Сравнивая их с нормативными мы имеем возможность оценить развитие ребенка по набору ведущих линий (общие движения, активная речь, игра и др.). Для тонкой диагностики используются группы нервно-психического развития. Выделяют четыре группы:
В первую относят детей, уровень НПР которых соответствует возрасту или опережает его. Во второй находятся дети, отстающие от возрастных критериев развития по одному и более показателей на один эпикризный срок. В третьей - имеющие задержку развития на два эпикризных срока. В четвертой - на три. Распределение детей в две последние группы НПР влияет на диагностику группы здоровья. Так дети с третьей группой НПР зачастую имеют 2Б группу здоровья, а четвертая группа развития характерна для хронических больных.
Следующий критерий - уровень резистентности организма ребенка. Он определяется количеством острых заболеваний, а также травм (кроме натальных повреждений) и отравлений, за истекший год наблюдения. Результаты оцениваются следующим образом: не болел - высокая резистентность, 1-3 заболевания - средняя резистентность, 4-7 заболеваний - низкая, 8 и более - очень низкая. Низкая и очень низкая резистентность является неблагоприятным диагностическим фактором и определяет снижение уровня здоровья до 2Б группы.
Уровень функционального состояния является следующим критерием здоровья. Он оценивается по частоте сердечных сокращений, частоте дыханий, уровням артериального давления и гемоглобина в периферической крови, а также по поведенческим реакциям ребенка (сон, аппетит, бодрствование, эмоции, игра). В том случае, если указанные параметры лежат в пределах средневозрастных норм, функциональное состояние оценивается как хорошее (или удовлетворительное). Пограничные значения свидетельствуют об ухудшенном функциональном состоянии, запредельные - о плохом. Плохое функциональное состояние является поводом для снижения группы здоровья до 2Б.
Последняя группа критериев - это наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития . Их наличие и степень компенсации определяют распределение детей в 3, 4 или 5 группы здоровья.
Осуществленная таким образом комплексная диагностика здоровья позволяет определить круг рекомендаций для каждой из пяти групп.
Первая группа здоровья подразумевает выработку профилактических назначений. Вторая А - кроме профилактических назначений определяет индивидуализацию сроков осмотров специалистами узкого профиля, лабораторных и инструментальных обследований ребенка. Примером этого может служить изменение сроков и кратности осмотров эндокринологом, а также назначение дополнительных исследований крови и мочи для определения уровня гликемии и гликурии детям с отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом.
Во второй Б группе присутствуют не только профилактические, но и оздоровительные назначения. В третьей, четвертой и пятой - оздоровительный компонент сменяется лечебным.
Учебно-методический материал:
Схема профилактических медицинских осмотров
(динамическое наблюдение за здоровыми детьми) с 1 месяца до 17 лет 29 дней
|
Возраст |
Педиатр |
Хирург-ортопед |
Офтальмолог |
Невролог |
ЛОР-врач |
Стоматолог |
Логопед |
Психолог |
Эндокринолог |
Дерматолог |
Гинеколог/Анд-ролог |
Клинический анализ крови |
Общий анализ мочи |
|
Перед ДОУ | |||||||||||||
|
За 1 год до школы | |||||||||||||
|
Перед школой | |||||||||||||
|
В конце 1 класса | |||||||||||||
Примечания:
В обязательном порядке
± - желательно
С 7 лет ежегодно измеряется артериальное давление; в 5 и 10 классе – 2 раза в год.
С 15 лет проходят флюорографию (1 раз в 2 года).
В 8 классе определяется группа крови и Rh-фактор.
В 14-15 лет проводится профилактический осмотр мальчиков допризывного возраста, результаты передаются в районные военкоматы.
О РЕАБИЛИТАЦИИ И ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Под реабилитацией инфекционного больного понимается комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на более быстрое восстановление здоровья и нарушенной болезнью работоспособности.
Реабилитация направлена прежде всего на поддержание жизнедеятельности организма и приспособление его к условиям после болезни, а затем - к труду, обществу.
В итоге медицинской реабилитации человек, перенесший инфекционное заболевание, должен полностью восстановить как здоровье, так и работоспособность.
Реабилитация начинается часто еще во время пребывания инфекционного больного в стационаре. Продолжение реабилитации, как правило, происходит дома после выписки из стационара, когда человек еще не работает, имея на руках "больничный лист" (листок нетрудоспособности). К сожалению, у нас еще редко создаются центры и санатории по реабилитации инфекционных больных.
Общие принципы реабилитации преломляются через призму того, какое заболевание перенес больной (вирусный гепатит, менингококковую инфекцию, дизентерию, ОРЗ и др.)
Среди лечебно восстановительных мероприятий необходимо выделить следующие: режим, питание, лечебная физкультура, физиотерапия, проведение бесед с переболевшими, фармакологические средства.
Режим является основным для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий.
Тренировка основных систем организма должна привести к реализации основной цели - возвращение к труду. С помощью режима создаются условия для лечения и отдыха.
Диета назначается с учетом тяжести и клинических проявлений инфекционного заболевания, учитывается преимущественное поражение органов: печень (вирусные гепатиты), почки (геморрагическая лихорадка, лептоспироз) и т.п. Конкретно диета рекомендуется врачом перед выпиской из стационара. Всем больным назначаются поливитамины в дозе, в 2-3 раза превышающей суточную потребность.
Лечебная физкультура способствует быстрейшему восстановлению физической работоспособности переболевшего. Простейшим объективным показателем соответствующей физической нагрузи является восстановление частоты сердечных сокращений (пульс) через 3-5 мин после физической нагрузки.
Физиотерапия проводится по назначению врача по показаниям: массаж, УВЧ, соллюкс, диатермия и др.
Целесообразно проведение бесед с выздоравливающими: о вреде алкоголя после перенесенного вирусного гепатита, о необходимости избегать переохлаждения после перенесенной рожи и т.п. Такие воспитательные беседы (напоминания) на медицинские темы могут проводиться и дома родственниками больного.
Фармакологическая терапия препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевшим инфекционными заболеваниями, существует и назначается врачом перед выпиской больных из стационара.
Основными этапами медицинской реабилитации инфекционных больных являются: 1.Инфекционные стационары. 2.Реабилитационный центр или санаторий. 3.Поликлиника по месту жительства - кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ).
Первый этап - острый период болезни; второй этап - период выздоровления (после выписки); третий этап - в КИЗе, где решаются в основном вопросы медико-социальной экспертизы (бывший ВТЭК), связанные с трудоустройством.
В КИЗе осуществляется также диспансерное (активное динамическое) наблюдение за выздоравливающими после инфекционных болезней в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. N 408 от 1989 г. и др.) Большинство переболевших инфекционными заболеваниями берутся на учет в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ), где их наблюдает врач-инфекционист. Наблюдение проводится после перенесения больными следующих инфекций: дизентерия, сальмонеллез, острые кишечные инфекции неустановленной природы, брюшной тиф, паратифы, холера, вирусные гепатиты, малярия, клещевой боррелиоз, бруцеллез, клещевой энцефалит, менингококковая инфекция, геморрагические лихорадки, лептоспироз, псевдотуберкулез, дифтерия, орнитоз.
Продолжительность и характер диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными заболеваниями, хронически больными и бактерионосителями (А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина, В.А. Неверов)
| Название | Продолжительность наблюдения | Рекомендуемые мероприятия |
| Брюшной тиф, паратифы А и В | 3 мес. независимо от профессии | Медицинское наблюдение с термометрией еженедельно в первые 2 мес., в последующий месяц - 1 раз в 2 нед; ежемесячное бактериологическое исследование испражнений, мочи и в конце наблюдения - желчи. Реконвалесценты, относящиеся к группе пищевиков, в 1-й месяц наблюдения обследуются бактериологически 5-кратно (с интервалом 1-2 дня), далее 1 раз в месяц. Перед снятием с учета однократно производится бактериологическое исследование желчи, и исследование крови. Назначаются диетотерапия и медикаментозная черйшта по показаниям. Трудоустройство. Режим труда и отдыха. |
| Сальмонеллезы | 3 мес. | Медицинское наблюдение, а у пищевиков и лиц, к ним приравненных, кроме этого, ежемесячное бактериологическое исследование испражнений; при генерализованньк формах однократное бактериологическое исследование желчи перед снятием с учета. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний. Режим труда и отдыха. |
| Дизентерия острая | Работники пищевых предприятии и лица, к ним приравненные, - 3 мес., недекретированные - 1-2 мес. в зависимости от тяжести заболевания | Медицинское наблюдение, а у пищевиков и лиц, к ним приравненных, кроме этого, ежемесячное бактериологическое исследование испражнений. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний. Режим труда и отдыха. |
| Дизентерия хроническая | Декретированная категория - 6 мес., недекретированная - 3 мес. после клинического выздоровления и отрицательных результатов бакобследования. | Медицинское наблюдение с ежемесячным бактериологическим обследованием, ректороманоскопия по показаниям, при необходимости консультация гастроэнтеролога. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний. |
| Острые кишечные инфекции неустановленной этиологии | Декретированная категория - 3 мес., недекретированная - 1-2 мес. в зависимости от тяжести болезни | Медицинское наблюдение, а у пищевиков и лиц, к ним приравненных, ежемесячное бактериологическое обследование. Назначаются диетотерапия и ферментные препараты по показаниям. |
| Холера | 12 мес. независимо от болезни | Медицинское наблюдение и бактериологическое обследование испражнений в 1-й месяц 1 раз в 10 дней, со 2-го по 6-й месяцы - 1 раз в месяц, в последующем - 1 раз в квартал. Бактериологическое исследование желчи в 1-й месяц. Режим труда и отдыха. |
| Вирусный гепатит А | Не менее 3 мес., независимо от профессии | Клиническое и лабораторное обследование в течение 1-го месяца лечащим врачом стационара, в последующем через 3 мес после выписки - в КИЗ. Помимо клинического осмотра - исследование крови на содержание билирубина, активность АлАТ и осадочные пробы. Назначается диетотерапия и по показаниям - трудоустройство. |
| Вирусный гепатит В | Не менее 12 мес, независимо от профессии | В поликлинике реконвалесценты обследуются через 3, 6, 9, 12 мес после выписки. Проводятся: 1) клинический осмотр; 2) лабораторное обследование - билирубин общий, прямой и непрямой; активность АлАТ, сулемовая и тимоловая пробы, определение HBsAg; выявление антител к HBsAg. Переболевшие временно нетрудоспособны - в течение 4-5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни, подлежат трудоустройству сроком на 6-12 мес., а при наличии показаний и дольше (освобождаются от тяжелой физической работы, командировок, спортивных занятий). Снимаются с учета по истечении срока наблюдения при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном результате исследований на HBs-антиген, проведенных с интервалом в 10 дней. |
| Хронический активный гепатит | Первые 3 мес. - 1 раз в 2 нед., затем 1 раз в месяц | То же. Медикаментозное лечение по показания |
| Носители вирусного гепатита B | В зависимости от длительности носительства: острые носители - 2 года, хронические - как больные хроническим гепатитом | Тактика врача в отношении острых и хроничес носителей различна. Острые носители наблюдаются течение 2 лет. Обследование на антиген проводят по выявлении, через 3 мес., а затем 2 раза в год до снятия с учета. Параллельно с исследованием на антиген определяются активность АлАТ, АсАТ содержание билирубина, сулемовая и тимоловая пробы. Снятие с учета возможно после пятикратных отрицательных анализов в течение наблюдения. Если антиген обнаруживается более 3 мес., то такие носители расцениваются как хронические с наличием у них в большинстве случаев хронического инфекционного процесса в печени. В этом случае они требуют наблюдения, как больные хроническим гепатитом |
| Бруцеллез | До полного выздоровления и еще 2 года после выздоровления | Больные в стадии декомпенсации подлежат стационарному лечению, в стадии субкомпенсации ежемесячному клиническому обследованию, в стадии компенсации обследуются 1 раз в 5-6 мес., с латентной формой болезни - не реже 1 раза в год. В период наблюдения проводятся клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования, а также консульта специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога, гинеколога, психиатра, окулиста, отоларинголога. Трудоустройство. Лечебная физкультура. Санаторно-курортное лечение. |
| Геморрагически лихорадки | До выздоровления | Сроки наблюдения устанавливаются в зависимости от тяжести перенесенной болезни: с легким течением 1 мес., со среднетяжелым и тяжелым с выражение картиной почечной недостаточности - длительно бессрочное. Переболевшие осматриваются 2-3 р по показаниям консультируются нефрологом и урологом, производятся анализы крови и мочи. Трудоустройство. Санаторно-курортное лечение. |
| Малярия | 2 года | Медицинское наблюдение, исследование крови методом толстой капли и мазка при любом обращении к врачу на протяжении этого периода. |
| Хронические тифо-паратифозные бактерионосители | Пожизненно | Медицинское наблюдение и бактериологическое обследование 2 раза в год. |
| Носители дифтерийных микробов (токсигенных штаммов) | До получения 2 отрицательных бактериологических анализов | Санация хронических заболеваний носоглотки. |
| Лептоспироз | 6 мес | Клинические осмотры проводятся 1 раз в 2 мес., при этом назначаются клинические анализы крови, мочи, переболевшим желтушной формой - биохимические пробы печени. При необходимости - консультация невропалога, офтальмолога и др. Режим труда и отдыха. |
| Менингококковая инфекция | 2 года | Наблюдение у невропатолога, клинические осмотры в течение одного года один раз в три месяца, далее осмотр один раз в 6 месяцев, по паказаниям консультация офтальмолога, психиатра, соответствующие исследования. Трудоустройство. Режим труда и отдыха. |
| Инфекционный мононуклеоз | 6 мес. | Клинические осмотры в первые 10 дней после выписки, далее 1 раз в 3 мес., клинический анализ крови, после желтушных форм - биохимический. По показаниям реконвалесценты консультируются гематологом. Рекомендуется трудоустройство на 3-6 мес. Перед снятием с учета желательно обследование на ВИЧ-инфекцию. |
| Столбняк | 2года | Наблюдение у невропатолога, клинические осмотры проводятся в первые 2 мес. 1 раз в мес, далее 1 раз в 3 мес. Консультация по показаниям кардиолога, невропатолога и других специалистов. Режим труда и отдыха. |
| Рожа | 2 года | Медицинское наблюдение ежемесячно, клинический анализ крови ежеквартально. Консультация хирурга, дерматолога и других специалистов. Трудоустройство. Санация очагов хронической инфекции. |
| Орнитоз | 2 года | Клинические осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес., далее 1 раз в год. Проводится обследование - флюорография и РСК орнитозным антигеном один раз в 6 мес. По показаниям - консультация пульмонолога, невропатолога. |
| Ботулизм | До полного выздоровления | В зависимости от клинических проявлений заболевания наблюдаются или кардиологом, или невропатологом. Обследование специалистами по показаниям 1 раз в 6 мес. Трудоустройство. |
| Клещевой энцефалит | Сроки наблюдения зависят от формы заболевания и остаточных явлений | Наблюдение проводит невропатолог 1 раз в 3-6 мес в зависимости от клинических проявлений. Консультации психиатра, офтальмолога и других специалистов. Режим труда и отдыха. Трудоустройство. Лечебная физкультура. Санаторно-курортное лечение. |
| Ангина | 1 мес | Медицинское наблюдение, клинический анализ крови и мочи на 1-й и 3-й неделе после выписки; по показаниям - ЭКГ, консультация ревматолога и нефролога. |
| Псевдотуберкулез | 3 мес. | Медицинское наблюдение, а после желтушных форм через 1 и 3 мес. - биохимическое обследование, как у реконвалесцентов вирусного гепатита А. |
| ВИЧ-инфекция (все стадии болезни) | Пожизненно. Серопозитивные лица 2 раза в год, больные -по клиническим показаниям. | Исследование иммуноблотинга и иммунологических показателей. Клинико-лабораторное обследование с привлечением онколога, пульмонолога, гематолога и других специалистов. Специфическая терапия и лечение вторичных инфекций. |
К лечебно-оздоровительным мероприятиям, проводимым диспансерным больным, относятся следующие:
противорецидивное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях;
лечение в дневном стационаре поликлиники;
стационарное лечение в плановом порядке;
оздоровление в санаториях, пансионатах, санаториях-профилакториях, домах отдыха, на курортах;
трудоустройство;
занятие лечебной гимнастикой;
массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия;
диетическое питание;
психотерапия, психологическая коррекция.
Кроме того, динамическое наблюдение включает в себя оценку эффективности диспансеризации, ведение первичной документации и анализ информации в банке данных.
Виды диспансеризации.
В настоящее время выделяют следующие виды диспансеризации:
диспансеризация больных, перенесших острые терапевтические заболевания;
диспансеризация хронических больных;
диспансеризация декретированных контингентов;
диспансеризация здоровых людей.
Работа врача-терапевта по диспансеризации
Полнота и качество контроля за обследованием больных определяются возможностями лечебного учреждения, наличием, оснащенностью диагностических кабинетов, укомплектованностью штатов, в том числе специалистами. Однако, независимо от этих возможностей, при каждом контрольном наблюдении за диспансерным больным обязательным является исследование мочи и крови. В зависимости от заболевания и по показаниям проводятся и другие лабораторно-инструментальные исследования.
При некоторых заболеваниях возникает необходимость в консультациях специалистов (указанных в приказе № 770): отоларинголога, невропатолога, стоматолога и др., рекомендации которых и их реализация могут оказать существенное влияние на течение и прогноз заболевания диспансерного больного. Задача врача-терапевта организовать необходимую консультацию. Естественно, что врач-терапевт не в состоянии наблюдать всех больных своего участка, и поэтому под его наблюдением находится только часть больных (150-170 человек) с определенной патологией внутренних органов.
Диспансеризацию другой части больных терапевтического профиля проводят врачи других специальностей (кардиолог, ревматолог и др.). Для них установлен перечень заболеваний, при которых больные подлежат диспансеризации именно у них. Это вполне оправдано и обосновано, т. к. квалификация врачей-специалистов пока остается выше, чем у терапевтов.
В настоящее время врачи-терапевты и другие специалисты проводят диспансеризацию в основном по отношению трех групп больных: первой - больных, перенесших острые заболевания, второй - больных, страдающих хроническими заболеваниями, и третьей - больных с врожденными (генетическими) заболеваниями и пороками развития.
Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими острые заболевания, необходимо с целью предотвращения перехода болезни в хроническое течение и возникновения осложнений. Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера течения острого процесса, возможных последствий. Оно должно проводиться с учетом характера остаточных явлений перенесенного заболевания, которые вызвали лишь кратковременную потерю трудоспособности и не привели к стойкому нарушению по трудоспособности, инвалидности.
В зависимости от указанных обстоятельств динамическое наблюдение за больными, перенесшими острые заболевания, может быть кратковременным (от 2-х недель до 3-х месяцев) и продолжительным (от 6-ти месяцев до 24-х месяцев). По исчезновении последствий или отсутствии таковых при остром заболевании эти больные могут быть переведены в группу здоровых. В случае перехода, в силу различных причин, острого заболевания в хроническую форму больные подлежат динамическому наблюдению как страдающие хроническими заболеваниями.
При отборе больных хроническими заболеваниями врачи отдают предпочтение тем из них, кто страдает наиболее распространенной патологией внутренних органов, дающей высокие показатели заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, приводящей к инвалидности и смертности, значительно влияющей на среднюю продолжительность жизни. Сюда относятся сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др. Для облегчения работы терапевтов и врачей-специалистов и соблюдения единства принципов диспансеризации всех групп больных разработаны и используются примерные схемы динамического наблюдения за больными с каждой нозологической формой. В них указываются кратность наблюдения, перечень осмотров специалистами и их периодичность, наименование и частота лабораторных, инструментальных и других диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, критерии эффективности диспансеризации.
У врача-терапевта подлежат диспансерному наблюдению следующие контингенты населения:
Это больные, страдающие длительно протекающими хроническими заболеваниями, временная нетрудоспособность которых обусловливает высокий уровень заболеваемости на производстве. Из них подлежат 100%-му охвату диспансерным наблюдением больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом, перенесшие пневмонию, язвенной болезнью, хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим нефритом.
Кроме того, под диспансерным наблюдением должны находиться лица, часто и длительно болеющие. К таковым относятся больные, имеющие в течение календарного года 3-4 и более случаев и 30-40 и более дней временной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию или заболеваниям, этиологически и патогенетически связанным между собой. К этой же группе относятся больные, у которых на протяжении года было 5-6 и более случаев и 50-60 и более дней временной нетрудоспособности по заболеваниям, этиологически и патогенетически между собой не связанным.
Диспансеризация должна проводиться и среди лиц «угрожаемых» в отношении возможного развития ряда заболеваний. Возможность возникновения ревматизма имеется у лиц - носителей одного или нескольких очагов хронической дистонии по гипертоническому типу. «Угрожаемыми» по ИБС следует считать лиц, имеющих избыточную массу тела, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, курящих. Вероятность развития заболевания особенно повышается при наличии у пациента нескольких факторов риска ИБС.
Указанные контингенты диспансеризуемых подлежат длительному динамическому наблюдению. По отношению же к ряду острых заболеваний, чреватых возникновением серьезных и стойких осложнений, переходом в хроническое течение, в настоящее время проводится пока кратковременная диспансеризация. Не исключено, что со временем и больные с этими заболеваниями станут объектом длительного диспансерного наблюдения у терапевтов.
Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больными, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (УФ-025/у). Чтобы отличить эти карты от остальных, на их корешках ставится буква Д или шифр заболевания, по которому больной состоит на диспансерном учете. В «Медицинскую карту» должны регулярно заноситься результаты обследования, лечения, рекомендации по трудоустройству и другие необходимые сведения.
При взятии на диспансерный учет пациента врач заполняет первичный эпикриз, в конце года пишется этапный эпикриз в 2-х экземплярах, один из которых остается в «Медицинской карте», а второй передается в кабинет статистики.
В этапном эпикризе должны быть отражены обязательно следующие моменты:
исходное состояние больного;
проведенные лечебно-профилактические мероприятия;
динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострений, снижение числа дней нетрудоспособности);
подведение итогов оценки состояния здоровья (ухудшение, улучшение, без перемен).
