Карта история болезни по гинекологии. Острый двусторонний сальпингоофорит
Паспортная часть. 1. Ф.И.О. Касаткина Елена Сергеевна 2. Возраст 17 лет Пол женский Профессия Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка. Домашний адрес г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111. Время поступления в клинику 12. 05. 99г. Направившего учреждения НМФ период половой зрелости 8. Диагноз при поступлении. НМФ по типу опсоменореи. 9. Диагноз клинический. Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. II. Данные субъективного обследования Жалобы больного: На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней. Анамнез заболевания: Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня. Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ. Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было. Опреаций не производилось. Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99. В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года). Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно. Противозачаточные средства не применялись. Беременностей не было. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает. Вредных привычек не имеет. Условия труда и быта хорошие. III. Данные объективного исследования. Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см, вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Нижние границы лёгких: | Линии | | | | |Справа |Слева | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |Лопаточная | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистый отросток XI | | |грудного позвонка | Сердечно-сосудистая система. Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. |Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость | |Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины | | |правого | | | |края грудины | | |Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от | | |срединно-ключичной |срединно-ключичной | | |линии |линии | Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст. Пищеварительная система. Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система. Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу. Нервная система. Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено. Гинекологическое исследование. Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые. Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна. Своды свободные. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии; Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз: Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. Данные лабораторных и инструментальных исследований. > Общий анализ крови 14.05.99 г. Эритроциты 4.0 х1012/л Гемоглобин 114.7 г/л Цветной показатель 0.9 Тромбоциты 245000 Лейкоциты 8,7 х109/л Базофилы 1% Эозинофилы 2 % Нейтрофилы: Миэлоц. --- Юные --- Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 53 % Лимфоциты 33 % Моноциты 9 % СОЭ 4 мм/час > Общий анализ мочи 14.05.99г. цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1013 прозрачность п/п белок нет сахар нет ацетон нет Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки 8. Плоские 1-1-2 в п/з 1. Лейкоциты 2-1-2 в п/з 2. Эритроциты отр. 3. Цилиндры 0-2-1 в п/з Гиалиновые Зернистые 5. Кл-ки почечного эпителия отр. 6. Слизь + 7. Бактерин отр. 8. Соли отр. > Метод – ИФА исследование гормонов. А) тестостерон – дети до половой зрелости (норма 0,2 – 0,7 моль/л) – 0,6 Б) фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65 В) лютропин (1 – 14 Ед/л) – 12,15 Г) пролактин – (540 – 13000 МЕ/л) – 124,0 > По Вассерману 14.05.99 г. отрицательная > Мазок на кольпоцитологию 15.05.99 г. Слизь – 28% Флора – 72% Гонококк – КИ – 20% Трихомонады – Р1 III > Глюкоза крови 15.05.99 г. 4,3 ммоль/л > Биохимия крови 16.05.99 г. Биллирубин - 8,85 мкмоль/л Холестерин - нет реактива Мочевина – 5,55 ммоль.л Остаточный азот – 4,6 Креатинин – 58,99 мкмоль.л Общий белок – 67,7 г/л Белковые фракции - нет расстройства АСТ – 0,194 мкмоль/л АЛТ – 0,39 мкмоль/л > Формоловая проба – отр > ЦРБ – отр > УЗИ – исследование матки и придатков 14.05.99. Размерами: продольный Общая длина – 76 мм Длина тела – 45 мм Длина шейки – 31 мм Соотношение между телом и шейкой матки 1: 1,5 Угол между шейкой и телом не выражен Структура миометрия: однородная. Полость матки не деформирована Передне-задний размер эндометрия 2 мм Яичники: Левый 43х24х31 Правый 41х20х31 Расположение у маточных углов Фолликулярный аппарат до 5 мм ЗАКЛЮЧЕНИЕ: генитальный инфантилизм > ВАГИНОСКОПИЯ Выделения слизистые. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Заключение: совокупность изменений на ЭЭГ косвенно отражает гиперреактивность стволовых структур мозга, толерантность мозга к гипоксии снижена. Пароксизмальных форм активности на момент исследования не выявлено > ЭКГ Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса. Дифференциальный диагноз. Нарушение менструальной функции по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантелизм нужно отдифференцировать от врождённого эндометриоза, кторый чаще встречается у девочек из семей, «неблагополучных по эндометриозу», чего у данной больной не прослеживается. Часто диагноз эндометриоза легко ставится лишь при запущенных, тяжёлых формах генитального эндометриоза с распространеним процесса на соседние органы, но в дифференциальной диагностике помогают такие симптомы, как боль, альгодисменорея есть и у нашей больной, но не так выражена, как при врождённом эндометриозе, тогда как при нём альгодисменорея сопровождается рвотой и даже симптомами «острого живота», характерно появление болей в первые годы после менархе, прогрессирование клиническогтечения с возрастом. У данной больной боли намного менее интенсивные, боли появились с первой менструацией и со временем, с каждой последующей менструацией становятся менее интенсивными. Так же при врождённом эндометриозе вторичные половы признаки выражены, а у данной больной выражены слабо. Так же необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями, так как для них так же характерны болезненные и нерегулярные менструации, в частности с сальпингоофоритом, так как это воспалительный процесс, то для него характерны общевоспалительные реакции организма в виде (умеренное повышение числа лейкоцитов, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка). Лабораторные исследования у данной больной выявили нормальное количество лейкоцитов, отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле, СОЭ равное 4 мм в час, отсутствие С-реактивного белка и отрицательная формоловая проба). Так же в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза заболевания. При остром начале сальпингоофорита характерны интенсивные боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, выраженные изменения крови присущие воспалительному процессу, озноб, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей, в придатках могут наблюдаться выраженные изменения вплоть до нагноения, при влагалищно-брюшностенном исследовании придатки увеличены. При хроническом процессе характерно уплотнение, ограничение подвижности, не резко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса, наличие обострений. В анамнезе заболевания данной больной отсутствуют указания на вышеперечисленные симптомы, боль внизу живота возникает только при наступлении менструации, в течение первых 2-х дней, в другие периоды боль не беспокоит. Объективно бимануальное исследование выявило, что придатки с обоих сторон не увеличены, абсолютно безболезненны. Всё вышеперечисленное позволяет отвергнуть сальпингоофорит. Нарушение менструального цикла по типу альгоопсоменореи, нужно дифференцировать с эндометритом при котором, есть аналогичные симптомы: боли внизу живота, циклические нарушения менструального цикла, в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза, который при эндометрите выявит внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла, чего у данной больной не было, ещё в анамнезе при эндометрите повышение температуры, чего так же не наблюдалось. Выделения при эндометрите слизисто- гнойные, жидкие, иногда с неприятным запахом, тогда как у данной больной выделения слизистые, прозрачные, без запаха. Объективное исследование при эндометрите определяет слегка увеличенную болезненную матку мягкой консистенции; а у данной больной при бимануальном исследовании матка плотная, подвижная, безболезненная. Окончательный диагноз и его обоснование. На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза, результатов лабораторно-инструментального исследования (Метод – ИФА исследование гормонов: фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65 (увеличение в крови содержания фолликулотропного гормона; заключение УЗИ исследования матки и придатков – генитальный инфантилизм; вагиноскопия - выделения слизистые, слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет) можно выставить окончательный диагноз: Нарушение менструального цикла, период полового созревания, по типу опсоменореи. Генитальный инфантилим. Гипофункция яичников. Этиология и патогенез данного заболевания. Нарушение менструальной функции у больной происходит по типу гипоменструального синдрома, который развивается в результате замедленного созревания фолликула, запаздывания овуляции с появлением неполноценной лютеиновой фазы или отсутствием овуляции и второй фазы цикла, что клинически выражается редкими (один раз в 2-3 месяца) и скудными менструациями. По тестам функциональной диагностики часто обнаруживается снижение эстрогенной насыщенности организма и часто отсутствие или неполноценность лютеиновой фазы. У больной констатируется генитальный инфантилизм и гипофункция яичников. Среди причин инфантилизма, помимо генных нарушений, осложнённого течения внутриутробного развития, имеют так же значение постнатальные факторы: нарушение питания (в частности гиповитаминоз), детские инфекции, тонзиллит, ревматизм, опреации на яичниках. В данном случае половой инфантилизм, сопровождающийся овариальной недостаточностью. Этот тип инфантилизма выражается в гипофункции яичников, неполноценных циклических изменениях эндометрия и других изменениях. При инфантилизме часто наблюдается врожденная рефрактерность или пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишений (матка, влагалище, молочные железы) – к стероидным гормонам. Так же при инфантилизме характерно снижение сократительной способности матки, что связано со снижением чувствительности или уменьшением содержания эстрогенных рецепторов. Немаловажную роль играют наблюдаемые при инфантилизме нарушения иннервации, а так же внутриорганной и тазовой гемодинамики. Гормоны яичников оказывают влияние на слизистую оболочку матки, вызывая в ней характерные циклические изменения (пролиферацию, секрецию, десквамацию). Так как снижена чувствительность рецепторов яичников к тропным гормонам, следовательно и они будут выделять меньше гормонов, то согласно закону «обратной связи», часто увеличивается содержание тропных гормонов, которые воздействуя в большем количестве на яичники, стимулируют постепенное развитие фолликула, это, возможно, приводит к персистенции фолликула, то есть фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования жёлтого тела и секреции прогестерона во торой фазе цикла, необходимого для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и нормального его отторжения. Может быть и атрезия фолликулов – обратное развитие не созревшего фолликула, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов. По принципу «обратной связи» стимулируется выделение гонадотропинов, созревание очередного фолликула. Атрезия является непрерывным процессом созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих стадии зрелости, необходимой для овуляции. Для обоих видов ановуляции характерно удлинение первой фазы цикла. Альгодисменорею при инфантилизме связывают, во-первых, с недостаточной эластичностью матки; во-вторых, с затруднением прохождения менструальной крови и фрагментов эндометрия по длинному и узкому цервикальному каналу; в- третьих, с аномалиями иннервации, приводящими к дискоординации сокращений различных отделов матки и к патологической импульсации в ЦНС. Существенную роль в генезе альгодисменореи играет так же повышение продукции простагландинов. Лечение. КОНСЕРВАТИВНОЕ. 1) По возможности устраняется первопричина отставания половых органов в развитии. 2) Рациональное питание, организация режима отдыха, климатотерапия. 3) У девушек, находящихся в пубертатном периоде, гормональная терапия показана невсегда, по крайней мере не сразу. Предварительно в течение 3 мес следует создать «фон готовности», для этого предусматривается применять вещества (витамины Е,С,В1,В6), предназначенные для сенсибилизации половых органов к воздействию на них в дальнейшем половых гормонов. Одновременно проводится курс димедрола, тавегила и др в минимальной разовой дозе такой же продлжительности. 4) Далее при отсутствии эффективности, приступить к гормональной терапии, следует ещё раз убедиться в отсутствии порочных гонад с бластоматозной потенцией. В течение следующих 3 – 4 мес предпринимают циклическое введение эстрогенов и прогестерона в минимальных дозах. 5) Параллельно гормональной терапии рекомендуется проводить физиотерапию, электрорефлексотерапию (акупунктура, электропунктура, интраназальный электрофорез с витамином В1, воротник по Щербаку, электростимуляция рецепторов шейки матки, абдоминальная декомпрессия, лечебная гимнастика), бальнеофизиотерапия, ионогальванизация в сочетании с седативными средствами и транквилизаторами, витаминами А,С,Е, группы В. Дневник. |24.05.99.г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |на нерегулярные и |Стол N 15 | |АД 120/70 |болезненные менструации |Vit Е,А,С | |мм.рт.ст. |При осмотре: |Vit В6 – 5% - 1мл | |Рs 74 уд/м |В лёгких - везикулярное |в/м | |ЧДД 16 в / |дыхание, хрипов нет. |ИРТ | | |Сердце - тоны ясные, |ЛФК | | |ритмичные. |ФТЛ | | |Язык влажный, чистый. Живот|Рекомендовано: | | |мягкий, безболезненный. |Электрофорез | | |Стул и диурез в норме. |витамина В | | | |(эндоназально по | | | |схеме через день N | | | |8) | | | |Чередуя с | | | |электрофорезом Zn по| | | |брюшно-крестцовой | | | |методике через день | | | |N 8 | |26.05.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,7оС |прежние |Стол № 15 | |АД 120/70 |В лёгких - везикулярное |Vit Е,А,С | |мм.рт.ст. |дыхание. |Vit В1 – 5% - 1мл | |Р 70 в / |Сердце - тоны громкие, |в/м | |ЧДД 16 в / |ритмичные. |Электрофорез Vit B | | |Живот мягкий, |ИРТ | | |безболезненный. |ЛФК | | |Стул и диурез в норме. |Рекомендовано: | | |St. genitalis: |Воздержаться от | | |Наружные половые органы |Zn-электрофореза. | | |сформированы правильно, с | | | |признаками гипоплазии. | | | |Оволосение по женскому | | | |типу. Hymen кольцевидной | | | |формы. | | | |Уретра и парауретральные | | | |ходы не изменены. Слизистая| | | |входа во влагалище розовая.| | | |Выделения слизистые. | | | |Per rectum: | | | |матка в ante versio меньше | | | |нормальных размеров, | | | |плотная, подвижная, | | | |безболезненная. | | | |Угол между телом и шейкой | | | |не выражен. Придатки с | | | |обеих сторон не увеличены, | | | |область их при пальпации | | | |безболезненна. | | | |Своды свободные. | | |28.05.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |прежние |Стол N 15 | |АД 115/65 мм. |В лёгких - везикулярное |Vit Е,А,С | |рт.ст. |дыхание. |Vit В6 – 5% - 1мл | |Р. 70 в / |Сердце - тоны громкие, |в/м | |ЧДД 17 в / |ритмичные. |ИРТ | | |Живот мягкий |ЛФК | | |безболезненный. |Электрофорез Vit В | | |Стул и диурез в норме. |(эндоназально по | | |Получен анализ крови на |схеме) | | |гормоны – соответствует |Sol. Analgini50% - | | |возрастной норме и дню |2,0 | | |менструального цикла. |Sol.Dimedroli 1% - | | |Началась менструация в |1,0 | | |срок. |в/м при | | | |возникновении болей.| | | | | Эпикриз. Больная Касаткина Елена Сергеевна, 17 лет, поступила в плановом порядке в ЦМР, с жалобами на нерегулярные и болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: нарушение менструального цикла, период полового созревания, по типу опсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. Назначено и проводится лечение, в результате которого наблюдается некоторая положительная динамика – в срок началась менструация. В связи с окончанием курации наблюдение за больной прекращено. Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный. Использованная литература. 1. ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской М. Медицина 1985 г. 2. Н.В. Кобзева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин Гинекология детей и подростков Ленинград «Медицина» 1988 г. 3. СПРАВОЧНИК ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ Под ред. академика РАМН Г.М. Савельевой М. «Медицина» 1996 г. 4. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Под ред. академика РАМН Г.М. Савельевой, проф., д.м.н. Л.Г. Сичинава 5. акад. Петровский Б.В. БМЭ М. Советская Энциклопедия 1978 г. 6. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.
Заведующая кафедрой
Акушерства и Гинекологии
лечебного факультета
СПбГМА
проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК
преподаватель: асс.
ПЕТРОВ А. Е.
история болезни N 1513
Клинический диагноз:
Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Время курации с 19.02 по 23.02.97
Куратор-студент 532 группы
Мамонтов С.Е.
I. Общие сведения
Фамилия Беглова
Имя Нина
Отчество Ефимовна
Возраст 57 лет
Семейное положение Замужем с 1964 года
Профессия Крановщица
Образование Среднетехническое
Дата поступления 10.02.97
II. Жалобы
Жалоб на момент
осмотра не предъявляет
III.Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.
В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.
Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.
IV. Anamneis vitae
Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет.
В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках.
Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями, гриппом.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.
V. Anamnesis gynecolgica
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
Имела шесть беременностей:
Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.
Третья- в 1967 году- закончилась абортом.
Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.
Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.
Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.
Выкидышей не было.
Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 1971 годах), без осложнений.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Гинекологические заболевания больная отрицает.
VI. Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен.
Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное,
речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и
память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не
выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
Менинингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены,
живо реагируют на свет.
VII. Специальное исследование.
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы относительно чистые.При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.
VIII. Лабораторные данные
Биохимический анализ крови от 14.02.97
Сахар 5,0 ммоль/л
Калий 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,5 ммоль/л
В-липопротеид 43 ед.
Клинический анализ мочи от12.02.97
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд.вес 1015
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-1 в п/зр.
Эпителий 2-4 в п/зр.
Изосерологическая лаборатория от 11.02.97
Группа крови В(III)
Резус принадлежность (-) отрицательная
Коагулограмма от 11.02.97
Протромбиновый индекс 78 %
Тромботест 5
Время рекальцификации 70 сек.
Фибриногент 2,25 г/л
Фибринолитическая активность 3 ч.40 мин.
Дневные колебания сахара от 13.02.97
11.00 4,2 ммоль/л
21.00 7,5 ммоль/л
Цитологическое исследование от 11.02.97
В мазках-кровь,одиночный пластик типического
эндометриального эпителия.
Цитологическое исследование от 11.02.97
Шейка матки-плоский эпителий с реактивными изменениями лейко +.
Цервикальный канал-неинформативный.Повторить.
Исследование мазков на гонококк от 11.02.97
Из уретры
Эпителий плоский 320
Лейкоциты 1020
Эпителий плоский 510
Лейкоциты 2030
Гонококки не обнаружены.
Кольпоскопия от 11.02.97
Слизистая шейки матки и влагалища с явлениями диффузного кольпита.
Фиброгастродуоденоскопия от 12.02.97
Пищевод не изменен.Кардия в норме.Просвет желудка,луковица и залуковичная области двенадцатиперстной кишки обычные, слизистая их местами гиперемирована, складки не изменены, стенки эластичные. Перистальтика активная. В желудке немного слизи. Опухолевых заболеваний в осмотренных областях не выявлено.
Заключение:Гастродуоденит.
Ректороманоскопия от 12.02.97
Снаружи и per rectum без особенностей. Стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой обычные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сосудистый рисунок выраженный. Сфинктер без особенностей. Внутренние геморроидальные узлы.
Заключение: Внутренний геморрой.
IX. Осмотр специалистами.
Консультация эндокринолога от 14.02.97
Страдает узловым нетоксическим зобом с 1990 года. Жалоб нет. Вес снизился за 4 года на 4 кг. Менопауза 4 года, стойкая. Наследственность не отягощена. А-4, Р-2, 3700, 4200.
Объективно: Рост 164. Вес 81. Кожные покровы влажные. Щитовидная железа- увеличена, II-ст. за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.
Ps 90 уд. в 1 мин., на вдохе не урежается. Тоны сердца ясные, чистые, соотношение сохранено. Язык влажный с отпечатками зубов.
2)ЭКГ- повторно
3)УЗИ- щитовидной железы
4)сахар крови
X. Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза
Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать от саркомы матки и фибромы яичника.
Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мере прогрессирования процесса возникают циклические и ациклические кровотечения, боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В более поздних стадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением. Данной симптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения, боли, бели не предъявляет, но имеется недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.
Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки матки характерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая саркома матки обычно определяется в канале шейки матки или за его пределами в виде узла опухоли.
В данном случае бимануально выявлено следующее:
Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см.
Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленной во время операции.
У курируемой больной соответствующей клинической картины не наблюдается.
При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичника было бы найдено:
Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, с узловой или гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют от микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующей клинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
Данные бимануального исследования у нашей больной были приведены выше.
На основание характера клинической картины и результатов бимануального исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотя окончательно это можно будет сделать при микроскопическом исследовании удаленной опухоли.
На основании данных анамнеза заболевания:
Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров не беспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января после гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.
Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.
Данных анамнеза жизни:
Напряженный физический труд, связанный с вредными химическим факторами, переохлаждением(всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет- на агрегатных станках).
Мать страдает опущением стенок влагалища.
Данных гинекологического анамнеза:
Месячные начались поздно(в 17 лет). Относительно короткий менструальный цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1964 году, в браке).
Данных специального исследования:
При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища.
Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.
Данных цитологического исследования:
Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениями лейко +.
Можно поставить следующий окончательный диагноз.
XI. Клинический диагноз
Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Относительное недержание мочи.
XII. Этиология и патогенез данного заболевания
Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли.
В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.
Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.
У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико- адреналовой системы, что отражает компенсаторно-
приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.
Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
XII. Лечение
Режим до операции III . Диета до операции 5.
Учитывая большие размеры опухоли в сочетании с патологией мышц матки и опущением стенок влагалища больной, находящейся в стойкой постменопаузе. Показано оперативное лечение в два этапа.
I. этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой.
II. этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксирование культи круглыми связками.
0 Дневник
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 66 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/70 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
Предопреционный эпикриз.
Больная Беглова Н. Е., 57 лет находиться в 21-2 с 10.02 . Оперироваться подготовлена. Влагалище санировано.
Диагноз: Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Показано оперативное лечение в два этапа.
I этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой.
II этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксация культи круглыми связками.
В ходе операции планируется аутогемо-
трансфузия. Согласие больноц на операцию получено.
Операция.
II. Чревосечение. Экстирпация матки с придатками. Фиксация культи круглыми связками матки.
I. По слизистой передней стенки влагалища, отступя 1,5 см. от устья уретры, выполнен линейный разрез.
Слизистая отсепарована, излишки отсечены. Уретра сужена 3 капроновыми швами. Мочевой пузырь погружен 2 кисетными кетгутовыми швами. Слизистая зашита непрерывным и 2 отдельными кетгутовыми швами. На слизистой задней стенки влагалища выполнен разрез в виде бабочки, слизистая отсепарована, отсечена. Вскрыты фасции ложа ножек m.levator ani с двух сторон, мышцы сшиты 3 кетгутовыми швами. На прямую кишку наложены 2 гемостатических кетгутовых шва и 1 погружной циркулярный. Слизистая зашита 2 ступенчатыми и непрерывными кетгутовыми швами. Целость промежности восстановлена послойно, на кожу 3 капроновых шва. Моча по катетеру светлая 1100. Кровопотеря 250,0.
II. Нижнесрединная лапаротомия. Обнаружено: тело матки увеличено до 13 нед. За счет интрамурального узла диаметром 8 см., в дне матки субсерозный узел на ножке диаметром 8см. Ov. и придатки матки без патологии. Произведены пересечение и лигирование круглой, воронко- тазовой связок. Вскрыта pl. venro uterina. Мочевой пузырь низведен. Пересечены и лигированы пучки aa. uterina в два этапа. Влагалище вскрыто в передней связки. Матка отсечена на уровне влагалищных связок. Культя зашита кетгутом. Гемостаз полный. Круглые связки подшиты к задней стенке влагалища. Перитонизация. Туалет. Ревизия брюшной полости. Счет тампонов и инструментов верен. Брюшная стенка зашита послойно. На кожу косметический шов. Кровопотеря 250,0.
Моча 700,0 светлая.
Препарат: в полости матки субмукозные узлы диаметром 3 см., эндометрий гладкий, все узлы на разрезе однородной структуры.
Диагноз после операции:
Миома матки, смешанная форма.
Опущение передней и задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле. Ректоцеле.
Относительное недержание мочи.
Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. В сознании. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, тошноту.
Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.Hg. Пульс 66 в минуту, ритмичный. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот не вздут. Асептическая повязка в норме. Диурез по катетеру.
22.00 С целью обезболивания:
Sol. Omnoponi 2% - 1,0 в/м
Sol. Droperidoli 1,0 в/м
XV. Эпикриз
Больная 57 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА по направлению из поликлиники по месту жительства(с диагнозом- Фибромиома матки (12 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Относительное недержание мочи.) на плановое хирургическое лечение. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно- инструментальные исследования: биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, определена группа крови и резус- фактор, коагулограмма, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала. Исследование мазков на гонококк, кольпоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия. При этом было выявлено: при биманульном исследовании определяется матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.
Был поставлен окончательный клинический диагноз - Фибромиома матки (14 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. Относительное недержание мочи.
В клинике больной была произведена радикальная операция- экстирпация матки с придатками. Прогноз при правильно выполненной операции благоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения.
XVI. Графическое дополнение к истории болезни
Паспортная часть
- Ф. И. О. больного: Курко Людмила Леонидовна
- Возраст: 19 лет
- Место жительства: Смоленск, пр. Гагарина, 50
- Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ
Жалобы
Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.
Anamnesismorbi
Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.
Anamnesisvitae
Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.
Наследственность не отягощена
Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.
Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.
Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
Акушерско- гинекологический анамнез
Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.
Физическое исследование
Общее исследование
Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.
Дыхательная система
1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.
2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.
3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система
1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.
2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.
3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.
Пищеварительная система
1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.
2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.
3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.
Нижняя граница абсолютной тупости печени
| l.axillaris anterior dextra | 10 ребро |
| l.medioclavicularis | На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги |
| l.mediana anterior | На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка |
Высота печеночной тупости
| l.axillarisanteriordextra | 12 см |
| l.medioclavicularis | 10 см |
| l.parasternalis dextra | 9 см |
Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.
Эндокринная система
Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Специальные исследования
Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.
План исследования
- Клинический анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Анализы мочи в динамике: пробы Нечипоренко;
- УЗИ органов малого таза;
- Исследование на гонофлору;
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови (17.02.04)
Эритроциты- 3,9´10 9 / л Лейкоциты- 11,8´10 9 / л
Hb- 115г/л палочкоядерные- 2%
Цвет. показатель- 0,9 сегментоядерные- 75%
лимфоцитов- 19%
моноцитов- 3%
Заключение: лейкоцитоз и ускорение СОЭ говорят о наличии в организме воспалительного очага
Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Мутная
Реакция кислая
Уд. вес 1008
Белок 0,033 %
Эритроциты густо — в поле зрения
Заключение: гематурия, протеинурия.
УЗИ (20.02.04)
Заключение: двусторонний сальпингоофорит.
Исследование на гонофлору
Лейкоциты покрывают все поле зрения
Гонококки не обнаружены
Трихомонады не обнаружены
Заключительный диагноз и его обоснование
Диагноз острый двусторонний сальпингоофорит поставлен на основании:
А) Жалоб пациента: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.
Б) Внутреннего гинекологического исследования: слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки.
В) При пальпации ЖКТ определяется умеренная болезненность в гипогастральной области.
Г) Для подтверждения диагноза были проведены следующие дополнительные исследования:
Клинический анализ крови: лейкоцитоз говорит о наличии в организме воспалительного очага
Общий анализ мочи: гематурия свидетельствует о заболевании (поражении) органов малого таза
УЗИ: двусторонний сальпингоофорит.
Дифференциальный диагноз
Острый двусторонний сальпингоофорит следует дифференцировать с:
Аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника и параметральным воспалительным инфильтратом.
Для аппендицита характерно острое начало, появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область, тошнота, рвота. Лейкоцитоз уже в первые часы заболевания + быстрое нарастание его с выраженным лейкоцитарным сдвигом влево. Болезненное образование не определяется. Четко выражены симптомы раздражения брюшины.
Для перекрута ножки опухоли яичника характерны внезапное начало, обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при перемещении.
При параметральном воспалительном инфильтрате инфильтрат более плотный, переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна.
Этиология и патогенез
Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.
Лечение
- Постельный режим
- Кормакс (1 табл. 2 раза/ сут)
- Метронидазол (0, 25 г в сут)
- Свечи с индометацином
- Анальгин (50% р-р по 2,0), димедрол (1% по 1,0)
- Цефозолин (1 г 2 раза/ сут)
- Полифенон (1 ст. ложка 3 раза/ сут)
- Витамины В1, В12 (по 1,0 в/м)
- Гемодез (400 мл в/в), дисоль (200 мл в/в)
Дневник курации
Жалобы на тянущие боли внизу живота.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 105/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Эпикриз
Больная 18 лет поступила в гинекологическое отделение БСМП с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на повышение температуры. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, при влагалищном исследовании — слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови. На основании этого был поставлен диагноз: «Острый двусторонний сальпингоофорит». Проводилось медикаментозное лечение, направленное борьбу с воспалением (антибиотики, противовоспалительные препараты, витамины группы В и др.). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.
Продолжительность занятия – 6 час.
Цель занятия : приобретение практических навыков обследования гинекологических больных.
Студент должен знать : последовательность первичного обследования гинекологических больных.
Студент должен уметь: провести первичное клиническое гинекологическое обследование, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте.
Место занятия : учебная комната, гинекологическое отделение.
Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, набор гинекологических инструментов.
План организации занятия :
Организационные вопросы - 5 мин.
Особенности оформления истории болезни гинекологических больных - 45 мин.
Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 210 мин.
Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин.
Содержание занятия Последовательность первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни
Паспортная часть:
Профессия
Дата поступления в стационар, как поступила (по направлению врача женской консультации или поликлиники, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»)
Дата начала курации.
Фамилия, имя, отчество
Жалобы : патологическая секреция из влагалища (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влагалища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; прощупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы.
При выяснении жалоб больной студент в первую очередь должен обращать внимание на основные жалобы, характерные для гинекологических больных. Таковыми являются: боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, бели. Если больные жалуются на боли, то необходимо выяснить их локализацию, интенсивность, характер (ноющие, схваткообразные, резкие, внезапно возникающие или постоянно нарастающие); иррадиацию болей (в поясницу, бедро, прямую кишку, промежность); боли постоянные или периодически возникающие.
При предъявлении жалоб на кровяные выделения необходимо выяснить количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные, со сгустками или без сгустков); постоянные или периодически появляющиеся (при половом контакте, запорах, физическом напряжении).
Если больную беспокоят бели, надо уточнить, когда они появились, периодические или постоянные, связаны ли с менструацией; количество (обильные, умеренные, скудные); характер белей - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах; раздражают ли бели окружающие ткани; их консистенция (жидкие, густые, пенистые, творожистые).
Однако у больных может быть ряд других сопутствующих жалоб (слабость, озноб, повышение температуры тела и др.).
Таким образом, во время беседы с больной необходимо подробно выяснить все жалобы с их полной характеристикой.
Функции соседних органов: характер мочеиспускания, симптом Пастернацкого (отрицательный или положительный с одной или с обеих сторон); характер дефекации, наличие или отсутствие спастических, схваткообразных болей в подвздошных областях, не связаны ли они, по наблюдению больной, с процессом пищеварения, менструальным циклом, с наступившей беременностью.
Анамнез жизни.
Общий анамнез: наследственность, венерические заболевания, перенесенные детские заболевания, в подростковом и взрослом возрасте, диспансерное наблюдение по поводу какого-либо общего заболевания в настоящее время. Эпидемиологический анамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). Аллергоанамнез. Перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения). Гемотрансфузии (показания, осложнения). Условия труда и быта. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).
Специальный анамнез у гинекологической больной заслуживает особого внимания: тщательное и подробное выяснение его может помочь в понимании истории настоящего заболевания и в постановке правильного диагноза.
3.1. Время наступления первой менструации (менархе).
3.2. Менструации установились сразу или через какой-то период времени.
3.3. Тип менструации: по сколько дней и через какое время наступают, регулярные или нерегулярные.
3.4. Характер менструации: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время проявления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие.
3.5. Изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов и каким образом.
3.6. Дата последней менструации (начало, конец), были ли особенности.
Половая функция: с какого возраста половая жизнь, в браке или вне брака; половая жизнь регулярная или периодическая; количество половых партнеров; боли при половом акте, контактные кровяные выделения; способ предохранения от беременности; половое влечение, чувство удовлетворения.
Репродуктивная функция: через какое время после начала половой жизни наступила беременность; сколько было беременностей; перечислить все беременности в хронологическом порядке и как каждая из них протекала; в отношении родов указать - физиологические или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок; в отношении абортов указать - самопроизвольный или искусственный, срок беременности; при самопроизвольном или внебольничном аборте было ли выскабливание стенок полости матки; выяснить и отметить осложнения во время аборта, в раннем и позднем послеабортном периодах.
Гинекологические заболевания: перечислить все гинекологические заболевания, которые больная перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.
Секреторная функция: наличие выделений, их характер.
История развития данного заболевания . В этом разделе должна быть подробно освещена история развития данного заболевания. С какого времени женщина считает себя больной. Заболела сразу, внезапно или заболевание развивалось постепенно. С каких симптомов началось заболевание. Когда впервые обратилась к врачу, лечилась амбулаторно или в стационаре.
Объективное исследование .
Общее исследование: общее состояние больной (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура, рост, масса, конституция, окраска кожи и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наличие варикозного расширения вен, отеков.
Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, сукровичная жидкость).
Органы дыхания: жалобы (кашель, насморк), перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.
Органы кровообращения: жалобы, границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца (ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм).
Органы пищеварения: жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка); язык (влажный, сухой, чистый, обложен); живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации живот болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздражения брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул (нормальный, запор, диарея).
Органы мочевыделения: жалобы, симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия.
Нервная система: жалобы, сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени. Патологические рефлексы (в том числе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов)
Гинекологическое исследование .
Осмотр наружных половых органов : развитие, наличие патологических изменений, характер оволосения; нет ли смещения половой щели (при гематомах вульвы); кисты бартолиневых желез и др.; одинаково ли развиты большие и малые половые губы, нет ли их недоразвития и других патологических состояний (гипертрофии, сморщенности, ороговения, кондилом, дерматозов, гнойников, отеков, гиперемии, липкого налета гноя и др.).
Состояние промежности (высокая, наличие рубцов); зияние половой щели; не опускаются или не выпадают при натуживании стенки влагалища (передняя, задняя, обе стенки), обе стенки влагалища с мочевым пузырем (цистоцеле) или прямой кишкой (ректоцеле); нет ли опущения матки и тела матки, выпадения матки.
Состояние заднепроходного отверстия (наличие геморроидальных узлов).
Осмотр шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, ложкообразных и створчатых): состояние слизистой, форма шейки матки и наружного зева, характер выделений.
Влагалищное исследование: одноручное, двуручное (влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное) и инструментальное. При влагалищном исследовании оценивают: влагалище - емкость (узкое, широкое); аномалии развития (чрезмерно узкое и длинное, короткое), наличие перегородок (продольной, циркулярной, полной, частичной); состояние стенок влагалище (опущение, наличие физиологической складчатости (выражена ясно, слабо, отсутствует); нет ли свищевых ходов, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или кишечником; наличие или отсутствие инфильтратов. Двуручное влагалищное исследование (состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища): тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки - величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертрофированная), длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на уровне lineainterspinalis), приподнятое или опущенное положение шейки матки (elevatio uteri, desensus uteri), выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus), выход шейки матки и тела матки за пределы влагалища (prolapsus uteri completus), форма шейки матки (коническая, субконическая, цилиндрическая), деформированная при опухоли, разрывах, рубцах, поверхность шейки матки (гладкая, бугристая, бархатистая, неровная с эластичными выпячиваниями), консистенция (плотная, размягченная, отечная, чрезмерно плотная), подвижность (свободная, ограниченная, отсутствует), болезненность при ощупывании и экскурсии (отсутствует, выражена слабо или сильно), состояние маточного зева (закрыт, открыт, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели, звездчатый, с глубокими старыми или свежими разрывами), шеечный канал (проходим для кончика пальца, всего пальца частично или на всем протяжении), смещение шейки матки (вправо, влево); выделения из влагалища; исследование тела матки - положение (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), подвижность, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность; исследование придатков матки - трубы, яичники, связочный аппарат; архитектоника сводов (симметричность правого и левого сводов, переднего и заднего сводов (в физиологическом состоянии задний свод глубже переднего), нет ли укорочения, уплотнения или выпячивания, болезненности.
После гинекологического исследования ставится диагноз. Он может быть окончательным или предварительным.
Затем намечается план обследования больной, уточняется диагноз, назначается лечение.
I .Общие сведения
Фамилия Беглова
Имя Нина
Отчество Ефимовна
Возраст 57 лет
Семейное положение Замужем с 1964 года
Профессия Крановщица
Образование Среднетехническое
Дата поступления 10.02.97
II .Жалобы
Жалоб на момент осмотра не предъявляет
III . Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.
В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.
Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.
IV . Anamneis vitae
Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет.
В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках.
Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями, гриппом.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.
V . Anamnesis gynecolgica
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
Имела шесть беременностей:
Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.
Третья- в 1967 году- закончилась абортом.
Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.
Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.
Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.
Выкидышей не было.
Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 1971 годах), без осложнений.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Гинекологические заболевания больная отрицает.
VI . Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен.
Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
