Врожденное отсутствие пигментации кожи. Меланоциты при увядании кожи: почему появляются коричневые пятна? стадия формирования опухолевого узла

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса. Их количество колеблется в разных участках кожи. Меланоциты синтезируют меланин в специализированных органеллах - меланосомах, в этом процессе участвует тирозиназа. Данный фермент катализирует превращение тирозина в диоксифенилаланин (ДОФА), который в ходе других биохимических реакций превращается в меланин. По ним распространяются меланосомы, которые выделяют меланин во внеклеточное пространство. Там меланин захватывается кератиноцитами, где под действием лизосомных ферментов расщепляется. Главное его назначение заключается в защите подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе интенсивность загара у лиц европейской расы) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с их активностью.

Витилиго. Это нарушение пигментации кожи, выражающееся в появлении депигментированных макул разных размеров и очертаний, имеющих молочно-белый цвет и окантовку в виде узкой зоны умеренной гиперпигментации. Витилиго встречается у представителей всех рас, но более всего оно выражено у людей с темной кожей. У лиц европейской расы изменения кожи могут быть совсем незаметными до тех пор, пока окружающая нормальная кожа не покроется загаром. С клинической точки зрения витилиго, как правило, является бессимптомным заболеванием. Размер макул колеблется от нескольких до многих сантиметров; поражается обычно кожа запястий и подмышечных впадин, кожа вокруг рта и глазниц, а также покровы половых органов и вокруг ануса.

Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Это убедительно доказано с помощью электронной микроскопии. Таким образом, витилиго радикально отличается от другого диффузного пигментного заболевания - альбинизма, при котором имеются меланоциты, но в связи с прекращением или нарушением синтеза тирозина в них не продуцируется меланин. Оба заболевания можно отличить от других форм гипопигментации (не связанных с отсутствием меланоцитов или тирозиназы) с помощью гистохимического определения активности тирозиназы меланоцитов. Прогрессирующее нарушение образования меланина объясняют влиянием аутоиммунных и нейрогуморальных факторов, токсических промежуточных продуктов синтеза меланина, приводящих к саморазрушению меланоцитов. Наибольшее количество доказательств собрано в пользу первого механизма. Речь идет о наличии у больных циркулирующих антител к меланоцитам и связи витилиго с заболеваниями, которые могут стимулировать аутоиммунные механизмы: пернициозной анемией (см. главу 12), болезнью Аддисона и аутоиммунным тиреоидитом (см. главу 23). Кроме того, недавно обнаружены аномалии клеток Лангерганса эпидермиса и Т-лимфоцитов периферической крови, которые свидетельствуют о возможности участия в патогенезе витилиго отклонений в клеточно-опосредованном иммунитете.

Веснушки. Это наиболее распространенные пигментные изменения кожи в детском возрасте у людей европейской расы со светлой кожей. Веснушки представляют собой маленькие (1- 10 мм в диаметре) рыжие или светло-коричневые макулы, которые впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Однажды возникнув, веснушки исчезают зимой и появляются снова весной в своеобразном цикличном режиме. Гиперпигментация, появляющаяся в элементах веснушек, обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. В то же время число меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя некоторые из этих клеток могут быть увеличены в размерах. Остается неясным, отражают ли веснушки очаговую аномалию синтеза меланина или доставку увеличенного количества этого пигмента к прилежащим кератиноцитам базального слоя или и то, и другое.

Меланодермия (меланоз кожи). Меланоз - избыточное отложение меланина в коже, но более выраженное, чем в элементах веснушек. Обычно меланодермия представляет собой маскообразную зону гиперпигментации на лице, которая часто возникает во время беременности. Речь идет о едва заметных макулах, появляющихся на щеках, висках и лбу с обеих сторон. Солнечный свет может усилить эту пигментацию, которая часто проходит спонтанно (особенно по окончании беременности).

Различают два гистологических типа меланодермии: эпидермальный, при котором образуется повышенное количество меланина в клетках базального слоя эпидермиса, и дермальный, характеризующийся скоплением макрофагов в сосочковом слое дермы, которые фагоцитировали меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина). Распознать оба типа очень важно, так как кожа при меланодермии эпидермального типа может реагировать на гидрохинон, обладающий местным обесцвечивающим действием (гидрохинон является промежуточным продуктом в производстве красителей, ингибитором полимеризации, антиоксидантом, проявляющим реактивом в фотографии). Патогенез меланодермии связан с функциональными изменениями в меланоцитах, которые приводят к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты или дермальные макрофаги. Помимо того, что меланодермия бывает связана с беременностью, она может возникнуть при использовании оральных противозачаточных препаратов и может быть неясного происхождения.

Лентиго. Эта гиперплазия меланоцитов, которая встречается в любом возрасте, но особенно часто в младенчестве и раннем детстве. Половой и расовой предрасположенности не выявлено, а причина и патогенез лентиго неясны. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Оно проявляется в виде маленьких (5-10 мм в диаметре) овальных коричневых макул. В отличие от веснушек лентиго не темнеет при воздействии солнечного света. Основным его гистологическим признаком является линейная гиперплазия меланоцитов (происходящая в плоскости эпидермиса), в результате которой формируется базальный слой, содержащий избыточное количество пигмента. При лентиго часто отмечается истончение сетчатого слоя дермы.

Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Родинка представляет собой одну из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых опухолей кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов. Самый обычный (приобретенный) невоклеточный невус - это маленькая рыжевато-коричневая, однородно пигментированная, плотная папула, имеющая, как правило, менее 6 мм в диаметре и хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса, важнейшие из которых приведены в табл. 25.1. Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат не очень заметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна.

Поверхностная форма опухоли отражает раннюю стадию ее развития и называется пограничным невусом. Постепенно большинство пограничных невусов прорастает в подлежащую дерму в виде клеточных гнезд и тяжей (сложный невус) (рис. 25.2, А). В более зрелых новообразованиях указанные гнезда могут быть уже полностью изолированы от эпидермиса. Это дермальный (интралермальный) невус (рис. 25.2, Б). Сложные и дермальные невусы, как правило, возвыиаются над поверхностью кожи в отличие от их пограничных аналогов. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дерматоэпидермального стыка в подлежащую дерму сопровождаемся процессом, который называют созреванием. Несмотря на ш полное созревание, те невусные клетки, которые находятся ближе к поверхности кожи, имеют более крупные размеры, тенденцию к продукции меланина и формированию гнезд. Более:релые невусные клетки, располагающиеся глубже, отличаются меньшими размерами. Они растут тяжами и синтезируют небольшое количество меланина или

Таблица 25.1.

Характеристика морфологических форм невоклеточных невусов

Совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине опухоли, где они часто приобретают веретеновидную форму и растут пучками, напоминая нервную ткань. У таких не синтезирующих пигмент, глубоко расположенных невусных клеток, похожих на структуры нерва, отмечают изменения активности ферментов (прогрессирующая потеря активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы).

Более редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с описанными являются голубой невус (рис. 25.3, А, Б) и гало-невус (рис. 25.3, В).

Диспластический невус. Связь невоклеточного невуса с развитием злокачественной меланомы обнаружена более 160 лет назад. Однако истинный предшественник злокачественной меланомы был детально изучен лишь около 20 лет назад. В 1978 г. W.H.Clark и соавт. подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичес-

Рис. 25.2.

Невусы различного типа

А - сложный невус, Б - дсрмальный (ннтрадсрмальный) невус (негативы Т А,Новицкой и И.Н.Чупрова).

Рис, 25.3,

Невусы различного строения

голубой невус

Общий вид, в глубоких отделах дермы располагаются массы меланина; Б - лишенные пигмента светлые клетки в так называемой пролифератнвной части голубого невуса.

Рис. 25.3. Продолжение.

галоневус, очаги невусных клеток в сосочковом слое дермы

Вдающиеся в эпидермис (негативы Т. А. Новинкой и И.Н.Чупрова).

Кие невусы) крупнее других приобретенных родинок: часто их диаметр превышает 5 мм. Это плоские макулы, или бляшки, немного выступающие над поверхностью кожи и обладающие неровной поверхностью. Как правило, степень их пигментации варьирует, а края имеют неровные контуры.

В отличие от веснушек диспластические невусы появляются на поверхности кожи, как подвергающейся воздействию солнечных лучей, так и закрытой одеждой. Эти новообразования обнаруживают у многих членов семей, у которых имеется склонность к развитию злокачественных меланом (страдающих синдромом наследственной меланомы). Генетические анализы, которые проводили у таких лиц, выявили аутосомо-доминантный тип наследования диспластических невусов. Высказано предположение об участии в наследственной передаче чувствительного гена, который локализован на коротком плече хромосомы 1 около локуса Rh [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Диспластические невусы могут возникать и как самостоятельные новообразования, не связанные с синдромом наследственной меланомы, в этом случае риск малигнизации низок. С помощью серийного изучения биоптатов клинически и гистологически у некоторых лин была прослежена трансформация диспластического невуса в раннюю форму меланомы. Выяснилось, что она происходит в течение нескольких недель. Однако большинство таких невусов все же являются стабильными (доброкачественными) новообразованиями.

Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератиноциты базального слоя, распространяясь вдоль дерматоэпидермального соединения. При этом отмечается атипия невусных клеток, проявляющаяся в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные отделы дермы. Здесь обнаруживают редкие лимфоидные инфильтраты, утрату меланина из разрушающихся невусных клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), а также характерный линейный фиброз сетчатого слоя. Вероятность развития меланомы у лиц в возрасте 60 лет с синдромом диспластического невуса в настоящее время оценивают в 56 %.

Злокачественная меланома. Это относительно широко распространенное заболевание, которое не так давно рассматривалось почти исключительно как смертельное. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки: полости рта, половых органов, зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза (см. ниже). Изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и желчевыводящих путей.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет. Например, у мужчин она часто развивается на верхней части спины, а у женщин - на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К меланомогенным факторам относится не только солнечный свет. Наличие предсуществующего невуса (особенно диспластического), наследственные факторы или даже воздействие определенных канцерогенов - все это имеет важное значение в происхождении новообразований. Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важным симптомом - изменение цвета пигментного поражения. В отличие от окраски доброкачественного (недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цвета. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Границы меланомы нечеткие, а форма неокруглая, как при невоклеточном невусе. Они имеют вид неправильной, извитой и не везде четко определяемой линии.

Рис. 25,4.

Злокачественная лентигомеланома

поверхностное распространение опухоли

Рис. 25.5.

Злокачественная меланома

А - поверхностный тип распространения опухоли; Б - деталь строения зоны поверхностного распространения (аппозиционного роста)

Рис. 25.5. Продолжение.

стадия формирования опухолевого узла

(препараты А.С.Горделадзс).

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к горизонтальному распространению (росту) в эпидермальных и поверхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию. Существует три разновидности радиального роста меланомы: злокачественное лентиго (рис. 25.4, А, Б), поверхностное распространение (рис. 25.5, А, Б), лентигинозные поражения слизистых оболочек и конечностей. Они определяются по общей композиции роста и строению опухолевых элементов в эпидермальном слое, а также по биологическому поведению меланомы. Например, злокачественное лентиго в фазе радиального роста обычно возникает на поврежденной солнцем коже лица пожилых людей; оно может существовать несколько десятилетий перед тем, как неожиданно дает метастазы. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный. В виде экспансивно увеличивающейся массы ткань меланомы устремляется в более глубокие слои дермы. В этой массе клетки остаются на стадии низкой дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. При этом на основе предшествующей фазы плоского и радиального роста визуально (клинически) отмечают формирование опухолевого узла (рис. 25.5, В). Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Вероятность метастазирования может быть предсказана с помощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая определяется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса.

Как правило, клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидермиса или в дерме. Как и при других злокачественных опухолях, важно отметить не только степень гистологической дифференцировки опухолевых гнезд и комплексов, но и наличие меланина и глубину инвазии. Важными прогностическими показателями принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхиматозных комплексов новообразования.

Что касается меланомы глаза, то заболеваемость этой опухолью составляет V5o от аналогичного показателя для меланомы кожи (об этой опухоли см. главу 26).

Осень в жизни женщины может быть теплой, уютным периодом, или – грустной порой увядания. Психологи уверяют: все зависит от восприятия возрастных перемен, от того, как женщина относится к морщинкам, пятнышкам на коже. Меланоциты при увядании кожи играют огромную роль. Это они повинны в появлении возрастных «веснушек».

В раннем возрасте меланоциты распределены в коже равномерно. Напомним: эти вещества нужны, чтобы защищать кожу от ультрафиолета. Чем интенсивнее солнце, тем сильнее реакция; чем сильнее реакция, тем темнее кожа.

Когда в организме начинаются возрастные перемена, меланоциты локализуются в определенных местах. Чаще это тыльная сторона ладоней, спина, верхняя часть груди. Нередко – лицо, ноги.

На клеточном уровне происходит вот что:

регенерация (восстановление) клеток замедляется;
изменяется количество белка;
нарушается жировой обмен;
возникает дефицит влаги в глубоких слоях;
замедляется микроток крови в капиллярах;
нарушается работа меланоцитов.

Возрастная пигментация проявляется не у всех. Главенствующий фактор – страсть к загару. Ультрафиолет действует на кожу разрушающе. Косметологи уверены, что места, на которых располагались ожоговые пузырьки, — самые вероятные для появления коричневых пятен.

В меланоцитах зарождается опаснейшее новообразование – меланома. Нельзя относиться к загару легкомысленно. Все новые родинки, пятнышки и прочие явления необходимо показывать хирургу, дерматологу, онкологу.

Неравномерное размещение меланина провоцирую еще и такие изменения:

гормональные (в том числе прием гормональных контрацептивов);
авитаминоз или гипервитаминоз;
все ;
механические, химические повреждения кожи;
ослабленный иммунитет.

Профилактика и лечение пигментации

Применение отбеливающих средств (ежедневно, длительно).
Использование средств с эффектом УФ-защиты.
Профессиональные процедуры.
Деструкция (удаление) клеток, содержащих меланин.

Маска-скраб от пигментных пятен. Памятка!

Средства с отбеливающим эффектом

К отбеливающим веществам относят такие препараты:

Арбутин (угнетает синтез меланина);
азелаиновая кислота (препятствует синтезу пигмента меланина);
экстракт солодки;
аскорбиновая кислота (проникает в глубокие слои кожи, хорошо отбеливает веснушки, старческие пятна);
койевая кислота (отшелушивающие свойства);
ретиноиды;
гидрохинон (вызывает гибель меланоцитов, дает необратимый отбеливающий эффект, иногда чрезмерный; применяют с осторожностью);
низкопотентные кортикостероиды и др.

Все эти препараты применят с осторожностью, особенно после свежего загара, во время беременности и кормления грудью, герпеса в острой стадии, при предрасположенности к келоидному рубцеванию кожи.

Еще в прошлом столетии косметическая индустрия с успехом использовала ртуть, как одно из самых эффективных отбеливающих средств. Но, как заявили ученные, «чем больше мы изучаем ртуть, тем токсичнее она становится». «Жидким серебром» лечили Ивана Грозного, страдавшего «постыдной болезнью». Ртуть использовали для отбеливания лица, рук и зубов. Есть версия, что именно этот удивительный по своим свойствам металл стал причиной смерти безумствующего царя и многих знатных красавиц, желающих гордиться белоснежной кожей.

Профессиональные процедуры

Отношение к профессиональным косметическим процедурам весьма неоднозначно. Даже косметологи не могут прийти к единому мнению: опасны ли для кожи химические пилинги, лазеры и прочее, или безвредны?

Химические пилинги. Используют фетиновую, миндальную кислоту; ретиноиды. Ретиноиды дают быстрый эффект и требуют длительной реабилитации. Тогда как кислоты действуют мягче, но при этом требуется большее количество процедур.

Мезотерапия, или лечение пигментации инъекциями. Используют гликолиевую кислоту, линолевую; витамин С, эмоксипин, экстракт плаценты, поливитамины.

Криотерапия, применяют жидкий азот. С помощью аппликатора препарат прикладывают к пятну на 10-15 секунд. Позже в этом месте появляется активное шелушение, параллельно идет активная регенерация кожного покрова. Через 3 недели процедуру можно повторить.

Микродермабразия, аппаратный пилинг. Назначают при разных видах пигментации. Имеет серьезные недостатки – пациент рискует заполучить рубцы, лейкодермит, послеоперационное инфицирование. Сегодня метод мало популярен.

Лазерные технологии. Используют лазеры настраиваемой добротности и длины импульсов. В основе технологии способность пигментных пятен активно поглощать лазерное излучение, что в дальнейшем приводит к разрушению меланина. Довольно успешный метод, но из-за постоянного воздействия на кожу солнечных лучей, есть риск новой пигментации.

Видео. Отбеливающие маски для лица в домашних условиях

Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов, они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме).

В целом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепочки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение образования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам.

Гипермеланозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличением содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности меланоцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную коричневую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых.

Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Италии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментированной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и некоторых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина . Больные с нарушениями пигментации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появление «белых» или «родимых пятен», у других наступают глухота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологических факторах, нежели на симптоматологии.

Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альбинизм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистрирован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выраженный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, светобоязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный альбинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный альбинизм).

Витилиго , идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна. При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распределение пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что практически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локтевые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В процесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впадины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и подошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увеличиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% больных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типичного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдромах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его связывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

Факторы питания . При хроническом дефиците питания появляются гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета, особенно на коже туловища. При некоторых дефицитах избирательного характера, например при белковой недостаточности, сопровождающей квашиоркор, или при потере белка, что происходит при хроническом нефрозе, язвенном колите и синдроме мальабсорбции, иногда уменьшается интенсивность окраски волос, которые становятся красновато-коричневыми и в конечном итоге седыми. При других болезнях, например спpy, возможен коричневый гипермеланоз в любой части тела. При пеллагре же зона пигментации ограничивается участками кожи, подверженными воздействию света или травматизации. Дефицит витамина B12 сопровождается прежде-временным поседением волос и гипермеланозом, особенно отчетливо выраженным вокруг мелких суставов кистей

Эндокринные факторы . Диффузный коричневый гипермеланоз относится к яркой отличительной черте надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона). при которой отмечается выраженная гиперпигментация кожи в местах давления на нее (позвонки, межфаланговые суставы, локтевые и коленные суста-вы), в складках тела, на ладонных поверхностях, слизистой оболочке десен. Особая форма диффузной гиперпигментации развивается после адреналэктомии у лиц с болезнью Кушинга, у которых обычно обнаруживаются симптомы опухоли гипофиза, причем во всех известных случаях опухоли представляли собой хромофобные аденомы. Третий вид меланоза аддисонова типа встречается у больных с опухолями поджелудочной железы и легких.

Хлоазма беременных обнаруживается у женщин, использующих пероральные контрацептивы, и у некоторых в других отношениях здоровых женщин и мужчин. Этот ограниченный коричневый гипермеланоз эпидермиса (в некоторых случаях с дермальным сине-серым компонентом) появляется обычно на коже лба. щек, верхней губы и в области подбородка. Уровень МСГ при этом находится в пределах нормы. Сходная гиперпигментация встречалась также у больных, принимавших дифенин или мезантоин. Лечение местными депигментирующими препаратами и наложение непрозрачных повязок эффективно примерно у 50% больных.

Химические факторы . Депигментация может быть вызвана воздействием ряда химических веществ, особенно полузамещенных производных фенола. Местное применение гидрохинона приводит к временной депигментации кожи, в связи с чем его можно использовать при хлоазме, а монобензилэфир гидрохинона вызывает стойкую витилигоподобную лейкодерму даже после его удаления с места аппликации, поэтому может применяться только для полной депигментации нормально пигментированной кожи при обширном витилиго. Гипермеланоз кожи аддисонова типа может быть следствием лечения миелосаном; гипермеланозы могут развиться и после лечения циклофосфаном и метилмочевиной. Неорганические трехвалентные соединения мышьяка также могут вызвать гипермеланоз аддисонова типа и вместе с тем рассеянный макулярный гипомеланоз и точечный кератоз на ладонных и подошвенных поверхностях. При длительном лечении большими дозами аминазина, миноциклина и амиодарона отмечалась сине-вато-серая пигментация немеланиновой природы.

Физические факторы . К развитию гипо- или гипермеланозов могут привести механическая травма и ожоги (термические, связанные с ультрафиолетовыми лучами, воздействием a-, b-и g-лучей). Степень влияния этих факторов на пигментацию связана с интенсивностью и длительностью их воздействия, а локализация измененной зоны определяется границами подвергшейся воздействию области. Гипомеланоз обусловливается разрушением меланоцитов.

Воспалительные и инфекционные факторы . Многие пролиферативные процессы в эпидермисе завершаются с изменением пигментации в этих зонах. Как послевоспалительный гипермеланоз (синевато-серый, коричневый или тот и другой), так и гипомеланоз могут наступить после красной волчанки, экземы, псориаза, плоского лишая, кожных реакций на лекарственные средства, пемфигуса, вирусных экзантем и др. Эпидермальные гипермеланозы обычно исчезают спонтанно в течение нескольких месяцев, тогда как гипермеланозы дермальные регрессируют значительно медленнее. Белые ареолы вокруг псориазных бляшек обусловлены нарушением синтеза простагландинов и не относятся к изменениям в синтезе меланина.

Меланоциты — единственные клетки кожи, продуцирующие меланин. Меланины являются природными пигментами , образующимися в результате окислительно-восстановительной полимеризации на белковой матрице тирозина, диоксифенилаланина или катехоламинов. Меланины делятся на эумеланины и феомеланины. Эумеланин имеет цвет от коричневого до черного. Феомеланин имеет цвет от желтого до красного и образуется только в волосяных фолликулах, в остальной коже он отсутствует.

Усиление меланогенеза связано с ликвидацией блока тирозиназы, которая заблокирована глютатионом и пептидазами. Основным активатором меланогенеза являются ультрафиолетовые лучи. Под действием ультрафиолета глютатион и пептидазы разрушаются выходящими из поврежденных лизосом ферментами. Кроме этого, под влиянием ультрафиолета происходит усиление выработки кератиноцитами фактора роста фибробластов, который активирует и меланоциты.

Меланоциты могут локализоваться как в эпидермисе, так и в дерме. Меланоциты эпидермиса располагаются в его базальном слое, однако их тела лежат несколько ниже базальных кератиноцитов. Также встречаются меланоциты, расположенные между базальными кератиноцитами. Меланоциты эпидермиса выполняют важную роль в защите организма от и кожи от действия ультрафиолетовых лучей и могут быть включены в число клеточных популяций, поддерживающих барьерно-защитные функции кожи.

Количество меланоцитов зависит от топографии кожного покрова и составляет 10-25% от всех клеток базального слоя. Среднее число меланоцитов в различных областях кожи одинаковое, за исключением передней поверхности грудной клетки и живота, где их количество несколько меньше, чем в остальных участках кожного покрова. С возрастом число меланоцитов не изменяется. Однако имеются половые различия: у мужчин меланоцитов в коже несколько больше, чем у женщин.

Для чего нужны, или функции меланоцитов

Основной функцией меланоцитов является синтез меланинов. Функции меланинов следующие:

они являются защитным экраном по отношению к ультрафиолетовым и к видимым лучам солнечного света;
защищают от продуктов свободно-радикального перекисного окисления липидов;
меланосомы (органеллы, в которых осуществляется синтез меланина) способны связываться с солями тяжелых металлов и других токсических веществ, в том числе и фармакологических;
меланосомы являются резистентными не только к ультрафиолету, но и к ионизирующей радиации (в связи с этим пигментные опухоли более резистентны к облучению, чем непигментные);
меланин препятствует рассеиванию тепла, содержащегося в организме.

Усиление меланогенеза приводит к компенсаторной активности синтеза адренокортикотропного и меланинстимулирующего гормонов гипофиза, которые регулируют секреторную деятельность надпочечников.

Расстройства пигментации представляют собой изменения нормальной пигментации кожи и слизистых оболочек в результате нарушения синтеза и распределения меланина.

Нарушения меланиновой пигментации может быть приобретенной или наследственной.

Стимулировать пигментообразование могут различные расстройства, связанные с повышением уровня АКТГ (болезнь Аддисона), гормонов щитовидной железы, половых гормонов, кофеина. Колхицина, соединений мышьяка, серебра, висмута, ингибиторов сульфгидрильных групп, а также рентгеновские лучи в небольших дозах.

Как проявляется нарушение пигментации

Веснушки — гиперпигментированные пятна, симметрично расположенные, не выступающие над поверхностью кожи от бледно-желтого до темно-коричневого цвета. Веснушки регистрируются преимущественно у лиц с нежной, белой кожей, могут передаваться по наследству. Чаще всего веснушки располагаются на лице, предплечьях, кистях. В зимнее время года при снижении уровня УФ-излучения высыпания бледнеют, в весенний период их окраска становится более яркой.

Хлоазма — гиперпигментированные пятна, чаще всего располагающиеся на лице. Наиболее частой причиной возникновения хлоазмы являются заболевания органов малого таза у женщин, ведущие к возникновению дисбаланса половых гормонов, а также заболевания щитовидной железы.

При беременности же хлоазма может располагаться не только на лице, но и на сосках и вокруг них, на срединной линии живота, наружных половых органах.

Пятна могут сохраняться в течение длительного времени или исчезать после устранения этиологического признака.

Дерматоз пигментный околоротовой Брока — является приобретенным гипермеланозом. Чаще встречается у женщин и связан с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта или нервной системы. Представляет собой пигментацию вокруг рта, в носогубных складках и на подбородке.

Механические гиперпигментации возникают в местах частого механического раздражения (в проекции ремня брюк, застежек бюстгалтера, в подмышечных впадинах, на коже шеи, в паховой области).

Актиническая гиперпигментация возникает после интенсивного солнечного облучения. В облученных зонах возникает эритема (покраснение), а затем в результате стимуляции меланогенеза отмечается возникновение пигментации.

Лентигины — пигментные пятна округлой формы, имеющие темную окраску, встречающиеся на различных участках тела. Чаще всего появляются в возрасте 3-5 лет. Темные пятна при увеличении их роста и диаметра, рекомендуется исследовать гистологически для исключения меланомы.

Некоторые гиперпигментации (веснушки, лентигины) лечения не требуют, в остальных случаях при наличии выраженных эстетических проблем, возможно уменьшение интенсивности цвета пятен при применении химических пилингов, мезотерапии и отбеливающих профессиональных уходов за кожей.

Одним из самых распространенных примеров депигментации является заболевание витилиго. .