Преходящая ав блокада 2. Атриовентрикулярная блокада

АВ блокада является сердечной патологией, сопровождающейся нарушением сердечного ритма и гемодинамики. Она развивается как результат нарушения прохождения нервных импульсов проводящей системой сердца, что приводит к асинхронной работе предсердий и желудочков. Наиболее распространенной и часто диагностируемой является AV блокада 2 степени, при которой наблюдается частичное нарушение проводимости. 1-я степень характеризуется замедлением прохождения импульсов через нервные волокна, а при 3 степени прекращается полностью.

Атриовентрикулярная блокада – нарушение функции проводимости электроимпульса между предсердиями и желудочками

Причины болезни

Блокада атриовентрикулярная может иметь функциональную или органическую природу. Органические нарушения связаны непосредственно с сердцем, а функциональные возникают на фоне патологических процессов в парасимпатическом узле. Возможны следующие причины:

Ночная активность блуждающего нерва. Нарушение развивается в период отдыха у молодых людей, занимающихся спортом и ведущих активный образ жизни. В данном случае нарушение проводимости имеет временный характер и относится к нормальному состоянию. Это связано с тем, что в ночной период блуждающий нерв работает более активно, чем в дневное время суток.
Кардиальные. Причиной развития являются склеротические и идиопатические поражения проводящей системы. Они развиваются на фоне различных заболеваний сердца. В самом начале нарушение несет частичный характер, далее развивается полная АВ блокада.

Чаще всего патология носит приобретенный характер

Отравления. Блокады могут развиваться в результате острой интоксикации организма при употреблении лекарственных препаратов и ядов.
Повреждение проводящей системы сердца при хирургических вмешательствах. Операции на сердце могут стать причиной повреждения нервных волокон или пучка, что вызывает нарушение проводимости сердца.
Врожденная. Данная патология встречается редко. У младенцев, рожденных с таким заболеванием, частично отсутствуют проводящие участки, что и вызывает развитие патологии.

Признаки отклонения

Интенсивность и характер патологии зависит от степени заболевания. АВ блокада 1 степени может проходить совершенно бессимптомно, в таком случае ее сложно диагностировать.

Заболевание 1 степени может снижать переносимость физических нагрузок

При данной патологии большое значение имеет локализация процесса. Если он находится в районе атриовентрикулярного узла без симптомов брадикардии, то обнаружить его по клиническим признакам невозможно. Выраженная симптоматика может возникать в случае, когда сокращается количество сердечных сокращений, на их фоне может возникать вялость, слабость и одышка при физических нагрузках. Это связано с гипоксией из-за недостаточного объема выбрасываемой крови. Замедление АВ проводимости может сопровождаться периодическими головокружениями, слабостью и потерей сознания.

АВ блокада 2 степени характеризуется отсутствием синхронности в работе предсердий и желудочков, в результате чего возникает ощущение нарушения сердечного ритма, развиваются аритмии.

При возникновении нарушения 3 степени у пациента сокращается число сердечных сокращений, он чувствует слабость, может падать в обморок, возникает боль в области сердца, слизистые оболочки и кожа приобретают синюшный оттенок.

Пациенты с атриовентрикулярной блокадой 2 степени часто жалуются на аритмию

Виды АВ блокад

Все атриовентрикулярные блокады условно делятся на частичные и полные. В зависимости от характера патологии они могут быть постоянными или временными. Все они делятся на три группы, в зависимости от локализации и интенсивности нарушений проводимости импульса из атриовентрикулярного узла в области предсердий к пучку и ножкам Гиса в желудочках. Особенности форм отражены в таблице.

Транзиторная АВ блокада 1 степени	Патология характеризуется тем, что из-за поражений миокарда развивается замедление внутрипредсердной проводимости нервного импульса. Данная форма очень распространена среди людей различных возрастов, но чаще всего встречается у пожилых. Диагностика осложнена полным отсутствием клинической картины или слабой интенсивностью проявлений. Может иметь временный характер при повышенной возбудимости блуждающего нерва в ночное время, утром состояние нормализуется. При развитии на фоне сердечных патологий носит постоянный характер, переходящий во вторую, а затем и третью степень заболевания.
Атриовентрикулярная блокада 2 степени	АВ блокада 2 степени мобитц 1. Данное нарушение развивается по причине интоксикаций и инфаркта. Характеризуется тем, что проводимость ухудшается после каждого сокращения. В результате чего выпадает одно сокращение желудочка, после чего проводимость нормализуется. Далее процесс начинается сначала. На первых стадиях заболевания соотношение систол предсердий и желудочков составляет 3:2 или 4:3.
	АВ блокада 2 степени мобитц 2. Данная патология развивается в результате серьезных поражений миокарда, эта форма может часто переходить в третью степень заболевания. Характеризуется тем, что при работе сердца выпадает сокращение желудочка. Связи с ухудшением проводимости от сокращения к сокращению не отмечается. Отсутствие систолы желудочка может быть цикличным или проявляться хаотически.
	АВ блокада 2 к 1. Развивается на фоне серьезных поражений сердца. Характеризуется тем, что каждая вторая систола желудочка отсутствует.
	Прогрессирующая АВ блокада. В данном случае сердечная проводимость настолько нарушена, что из цикла может выпадать более одного желудочкового сокращения, что свидетельствует о прогрессии заболевания.
Полная поперечная блокада. 3 степень.	Характеризуется тем, что нервный импульс не в состоянии пройти от атриовентрикулярного пучка к ножкам Гиса вследствие полной блокады.

Методы диагностики

Диагноз ставят на основании анамнеза, электрокардиограммы, аускультации сердца и дополнительных исследований. Обнаружение в анамнезе заболеваний сердца, отравление ядами или прием некоторых препаратов могут стать причиной подозрения развития АВ блокады.

По результатам ЭКГ врач-кардиолог может выявить патологию и определить степень ее развития

При прослушивании сердца ритм не нарушается, но появляются длинные паузы, которые говорят о выпадении систолы желудочков. При блокаде обнаруживают выраженную брадикардию и пушечный тон Старжеско.

Наиболее результативным исследованием в постановке диагноза является ЭКГ, позволяющая диагностировать АВ блокаду и точно определить ее тип.

АВ блокада 1 степени на ЭКГ обнаруживается как удлинение интервала между сокращениями предсердий и желудочков, при этом все остальные показатели остаются в норме. Другие формы патологии имеют свои характерные изменения в результатах исследования. АВ блокада первой степени на ЭКГ выглядит, как полное отсутствие связи с показателями работы предсердий и желудочков.

При выявлении других сердечных патологий, сопровождающих болезнь, назначают ЭХО сердца, УЗИ и МРТ. Для мониторинга общего состояния больного назначают дополнительные исследования крови и мочи.

При проведении диагностики у пациента с патологией прослушивается периодическое появление громкого первого тона

Способы лечения

Терапия может осуществляться следующими способами:

Атриовентрикулярная блокада 1 степени не имеет специфического лечения, назначают симптоматические лечебные процедуры для нормализации состояния больного.
Блокада, вызванная интоксикацией организма, устраняется с помощью нейтрализующей терапии.
Возникновение патологии на фоне заболеваний миокарда требует назначения адреностимуляторов для возобновления проводимости сердечных импульсов.
Для устранения патологии может быть применена процедура имплантации сердечных стимуляторов. Методика является радикальным решением проблемы, показана при диагностике АВ блокады 3 степени.
При развитии отеков назначают мочегонные препараты, вазодилататоры и сердечные гликозиды.

При обнаружении симптомов АВ блокады следует обратиться к специалисту для установки точной причины и лечения нарушения внутрипредсердной проводимости. Для снятия приступа рекомендуется ввести больному Атропин и дать таблетку Изопреналина. После купирования опасного состояния пациента следует срочно доставить в больницу.

Патология 1 степени специальной терапии, как правило, не требует

Возможные осложнения

AV блокада сердца 1 степени наименее опасна развитием осложнений. 2 и 3 степень заболевания приводят к более существенным изменениям состояния пациента. Основной проблемой является развитие патологий, связанных с регулярными нарушениями сердечной проводимости. Это приводит к развитию сердечной недостаточности и обострением ее хронических форм. Отсутствие синхронной работы сердца приводит к тому, что организм компенсирует сердечную недостаточность аритмиями и желудочковой тахикардией.

Наиболее опасна третья степень заболевания. Во время приступов может возникать гипоксия тканей головного мозга и других органов, что приводит к развитию серьезных патологий внутренних органов. Длительное отсутствие питания мозга может стать причиной гибели нейронов и смерти больного. Во время сильных приступов больному могут понадобиться реанимационные мероприятия для сохранения жизни.

Больному с 1 степенью заболевания врачи дают благоприятный прогноз

АВ блокада на ЭКГ проявляется в виде нарушений согласованности работы сердца, что может стать причиной развития других сердечных патологий.

Профилактика патологии

Нарушение внутрисердечной проводимости связано с рядом факторов, для профилактики развития заболевания рекомендуется своевременно выявлять и назначать лечение сердечных патологий. Это позволит избежать развития блокады.

АВ блокада 1 степени является начальным этапом заболевания, протекающего бессимптомно. При своевременном выявлении и назначении курса лечения, можно избежать развития 2 и 3 степени болезни.

Для профилактики развития полной АВ блокады рекомендуется имплантация кардиостимулятора на ранних стадиях. Это позволит избежать усугубления патологического процесса и улучшить качество жизни пациента.

Из видео вы подробнее узнаете об атриовентрикулярной блокаде, ее признаках и способах лечения:

Октябрь 08, 2018 Нет комментариев

Атриовентрикулярная (АВ) блокада третьей степени, также называемая полной блокадой сердца, представляет собой расстройство сердечного ритма, возникающее в результате нарушения в системе сердечной проводимости, в которой отсутствует проводимость через атриовентрикулярный узел, что приводит к полной диссоциации предсердий и желудочков. Механизм выхода желудочков может происходить где угодно от АВ-узла до системы Пуркинье.

АВ-блокада третьей степени на ЭКГ характеризуется:

Регулярным интервалом P-P
Регулярным интервалом R-R
Отсутствием видимой связи между Р-волнами и комплексами QRS
Большим количеством Р-волн, чем комплексов QRS

Обратите внимание, что не у всех больных с атриовентрикулярной диссоциацией имеют полная блокада сердца. Например, у больных с желудочковой тахикардией имеется АВ диссоциация, но не полная блокада сердца; в этом примере АВ диссоциация обусловлена тем, что скорость желудочков была быстрее, чем внутренняя интенсивность синуса. На электрокардиографии (ЭКГ) полная блокада сердца представлена комплексами QRS, проводимыми по собственной шкале и полностью независимыми от Р-волн.

АВ-блокада возникает из-за различных патологических состояний, вызывающих инфильтрацию, фиброз или потерю связи в частях здоровой системы проводимости. Она может быть либо врожденной, либо приобретенной.

Первоначальная диагностика больных с полной блокадой сердца заключается в установлении симптомов, оценки жизненно важных признаков и поиска доказательств скомпрометированной периферической перфузии. В частности, результаты физиологического обследования пациентов с АВ-блокадой третьей степени будут иметь значение при брадикардии, которая может иметь тяжелую форму.

Лечение блокады третьей степени основано на уровне блока. Первым, а иногда и самым важным, методом лечения блокады сердца является устранение любых потенциально отягчающих или возбудимых лекарственных препаратов. Лечение полной блокады сердца ограничено пациентами с расстройством проводимости атриовентрикулярного узла.

Первоначальные усилия по лечению должны быть направлены на оценку необходимости временной стимуляции и начала стимуляции. Большинству больных, у которых блокада не поддается лечению, потребуется размещения постоянного кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Патофизиология

В сердце начинается инициализация нормального импульса в синусовом узле. Затем волна возбуждения проходит через предсердие. За это время на электрокардиографических (ЭКГ) записях показана волна Р. После внутрипредсердной проводимости в область нижней межпредсердной перегородки этот волновой фронт достигает входа в атриовентрикулярный узел. Затем АВ-узел проводит импульс к пучку Гиса. Пучок Гиса делится на правую и левую ножки, которые распространяют этот импульс на желудочки.

Во время прохождения импульса через предсердия, АВ-узла и системы Гиса-Пуркинье наблюдается сегмент PR. Блокада сердца возникает, когда происходит замедление или полная блокировка этой проводимости. Традиционно, атриовентрикулярную блокаду классифицируют на блокаду первой, второй и третьей степени.

АВ-блокада первой степени

Атриовентрикулярная блокада первой степени является расстройством, при котором существует связь 1: 1 между Р-волнами и комплексами QRS, но интервал PR длиннее 200 мс. Таким образом, она представляет собой задержку или замедление проводимости. В отдельных случаях АВ-блокада первой степени может быть связана с другими нарушениями проводимости, включая межжулудочковую блокаду и фасциальные блокады (бифакулярную или трифаскулярную блокаду).

АВ-блокада второй степени

АВ-блокада второй степени диагностируется, когда на ЭКГ присутствует больше Р-волн, чем QRS-комплексов, но связь между Р-волнами и комплексами QRS все еще существует. Другими словами, не все P-волны сопровождаются комплексами QRS (проводится). Традиционно этот тип блокады сердца делится на две основные подкатегории: тип Мобитц I (Венкебах) и тип Мобитц II.

При АВ блокаде второго типа Мобитц I интервал PR продлевается до тех пор, пока на P-волну не последует комплекс QRS. В типичном случае блокады Мобитц I типа длительность PR-интервала максимальна в первом интервале и постепенно уменьшается с последующими интервалами. Это отражается на сокращении интервала R-R и увеличении общего интервала PR. Кроме того, интервал R-R, охватывающий паузу, менее чем вдвое превышает длительность первого интервала R-R после паузы.

На ЭКГ атриовентрикулярная блокада второго уровня типа Мобитц I приводит к характерному появлению группировки битов; наоборот, наличие сгруппированных битов должно побуждать к тщательной оценке проводимости Венкебаха (хотя следует отметить, что не все такие проводимости являются патологическими).

При АВ блокаде второго типа Мобитц II PR-интервал постоянный, но случайные P-волны не сопровождаются комплексами QRS (непроводящими). Иногда первый PR-интервал после непроводящих P-волн может быть короче на целых 20 мсек.

Чтобы провести различие между блокадой типа Мобитц I и блокадой типа Мобитц II, в на электрокардиограмме должно присутствовать как минимум три последовательных P-волны. Если проводится только любая другая P-волна (2: 1), блокада второй степени не может быть классифицирован ни в одну из этих категорий.

Также сообщалось об атриовентрикулярной блокаде, напоминающей АВ-блокаду второй степени, с внезапными скачками тонуса вагусного нерва, вызванными кашлем, икотой, глотанием, газированными напитками, болью, мочеиспусканием или манипуляциями с дыхательными путями у здоровых людей. Отличительной особенностью является одновременное замедление скорости пазухи. Это состояние пароксизмальное и доброкачественное, но его необходимо тщательно различать от истинной АВ-блокады второй степени, потому что прогноз очень отличается.

АВ-блокада третьей степени

Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада сердца) диагностируется, когда имеется больше P-волн, чем QRS-комплексов, и между ними нет никакой связи (т. е. отсутствует проводимость). Блок проводимости может находиться на уровне АВ-узла, пучка Гиса или системы волокон Пуркинье. В большинстве случаев (приблизительно 61%), блок происходит ниже пучка Гиса. Блокада в АВ-узле составляет примерно одну пятую всех случаев, тогда как блокада в пучке Гиса составляет чуть менее одной пятой всех случаев.

Продолжительность комплекса QRS зависит от места блокады и места нарушения стимуляции ритма.

Когда блокада находится на уровне АВ-узла, ритм обычно возникает от пейсмекера с частотой 45-60 бит / мин. Больные с эктопическим водителем ритма часто являются гемодинамически стабильными, и их частота сердечных сокращений увеличивается в ответ на физические упражнения и прием атропина. Когда блокада находится ниже АВ-узла, ритм возникает из пучка Гиса или системы волокон Пуркинье с частотой менее 45 ударов / мин. Эти больные обычно гемодинамически нестабильны, и их сердечный ритм не реагирует на физические упражнения и атропин.

Атриовентрикулярная диссоциация

АВ-диссоциация присутствует, когда активация предсердий и желудочков не зависит друг от друга. Это может быть результатом полной блокады сердца или физиологической рефрактерности ткани проводимости. Диссоциация может также возникать в ситуации, когда частота предсердий / синусов медленнее, чем частота сокращений желудочков (например, при желудочковой тахикардии).

В отдельных случаях частота предсердий и желудочков настолько близка, что кардиограмма предполагает нормальную АВ-проводимость; только тщательное изучение длинной ритмической полосы может выявить изменение в интервале PR. Эта форма АВ-диссоциации называется изоритмической атриовентрикулярной диссоциацией. Прием лекарственных средств, приводящих к ускорению частоты сокращений предсердий / синусов, приведут к восстановлению нормальной проводимости.

Причины

Атриовентрикулярная блокада обусловлена различными патологическими состояниями, которые вызывают инфильтрацию, фиброз или потерю связи в участках нормальной системы проводимости. АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца) может быть врожденной или приобретенной.

Врожденная форма полной блокады сердца обычно происходит на уровне АВ-узла. Пациенты относительно бессимптомны в состоянии покоя, но позже у них развиваются симптомы, потому что фиксированный сердечный ритм не способен приспосабливаться к физическому напряжению.

Общими причинами приобретенного АВ-блокады являются следующие:

Лекарственные препараты;
Дегенеративные заболевания: болезнь Ленгера (склерогенерирующий процесс с участием только системы проводимости) и болезнь Льва (кальцификация системы проводимости и клапанов), кардиомиопатия без компромиссов, синдром ногтевой пателлы, митохондриальная миопатия
Инфекционные причины: Боррелиоз Лайма (особенно в эндемичных районах), инфекция трипаносомы, ревматическая лихорадка, миокардит, болезнь Шагаса, миокардит Aspergillus, вирусная инфекция ветряной оспы, абсцесс клапана
Ревматические заболевания: анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, рецидивирующий полихондрит, ревматоидный артрит, склеродермия
Инфильтративные процессы: амилоидоз, саркоидоз, опухоли, болезнь Ходжкина, множественная миелома
Нервно-мышечные расстройства: мышечная дистрофия Беккера, миотоническая мышечная дистрофия
Ишемические или инфарктные причины: блок AV-узла (AVN), связанный с инфарктом миокарда нижней стенки, блок Гиса-Пуркинье, связанный с передней стенкой миокарда (см. ниже)
Метаболические причины: Гипоксия, гиперкалиемия, гипотиреоз
Токсины: «Безумный» мед (граанотоксин), сердечные гликозиды (например, олеандрин) и другие
Блокада IV фазы (блокада, связанная с брадикардией)
Ятрогенные причины

Инфаркт миокарда

Передняя стенка миокарда может быть причиной полной блокады сердца; это тяжелое состояние. Полная блокада сердца развивается чуть менее чем в 10% случаев острого нижнего ИМ и гораздо менее опасен, часто разрешается в течение нескольких часов до нескольких дней.

Исследования показывают, что АВ-блокада редко усложняет ИМ. При ранней стратегии реваскуляризации частота АВ-блокады уменьшилась с 5,3% до 3,7%. Окклюзия каждой из коронарных артерий может привести к развитию болезни проводимости, несмотря на избыточное кровоснабжение сосудов АВ-узла от коронарных артерий.

По сравнению с пациентами с острым коронарным синдромом без атриовентрикулярной блокады у больных с полной блокадой сердца чаще всего назначался желудочковый инфаркт миокард, а также худшие результаты во время госпитализации (более высокая частота кардиогенного шока, желудочковых аритмий, потребность в инвазивной механической вентиляции, смерти).

Чаще всего окклюзия правой коронарной артерии сопровождается АВ-блокадой. В частности, проксимальная окклюзия имеет высокий уровень АВ-блокады (24%), потому что участвует не только AV-узловая артерия, но также и правая верхняя нисходящая артерия, которая исходит из самой проксимальной части правой коронарной артерии.

В большинстве случаев АВ-блокада быстро контролируется после реваскуляризации, но иногда курс длится. В целом прогноз благоприятный. Тем не менее, атриовентрикулярная блокада при установке окклюзии левой передней нисходящей артерии (особенно проксимальной к перфокальному перфокатору) имеет более худший прогноз и обычно требует имплантации кардиостимулятора. АВ-блокада второй степени, по причине межжелудочковой тахикардии, является показателем постоянной стимуляции.

Сентябрь 13, 2018 Нет комментариев

Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени или блокада сердца второй степени – это заболевание проводимости сердечной системы, при котором проводимость импульса предсердия через узел АВ и / или пучок Гиса задерживается или блокируется. Больные, имеющие блокаду сердца 2 степени, могут не испытывать симптомов или испытывать различные симптомы, такие как головокружение и обморок. Блокада вида Мобитц II типа может прогрессировать до полной блокады сердца, что приводит к повышенному риску смертности.

На электрокардиографии некоторые P-волны не сопровождаются комплексом QRS. АВ-блокада может быть постоянной или временной, в зависимости от анатомического или функционального нарушения в системе проводимости.

АВ блокада второй степени классифицируется как Мобитц I или блокада Мобитц II. Диагноз АВ-блокады второй степени Мобитц I и II основывается на электрокардиографических (ЭКГ) образцах, а не на локализации анатомического участке блокады. Однако, точная локализация участка блокады в специализированной системе проводимости имеет решающее значение для надлежащего лечения людей с АВ-блокадой второй степени.

Блокада Мобитц I характеризуется прогрессивным продолжением интервала PR. В конечном счете, предсердный импульс не проходит, комплекс QRS не генерируется, и не происходит сокращения желудочков. Интервал PR является самым коротким в первом такте в цикле. Интервал R-R сокращается во время цикла Венкебаха.

Блокада АВ Мобитц II характеризуется внезапным непроводящим предсердным импульсом без предварительного измеримого удлинения времени проводимости. Таким образом, интервалы PR и R-R между проводимыми зубцами являются постоянными.

Помимо классификации Мобитц I и II, имеются и другие классификации, используемые для описания форм АВ-блокады второй степени, – это 2: 1 АВ-блокада и высококачественная АВ-блокада. Сам по себе блокада АВ 2: 1 не может быть классифицирован как Мобитц I или Мобитц II, поскольку для анализа перед блоком доступен только 1 PR-интервал. Тем не менее, могут быть обнаружены сведения о месте проведения блока проводимости на полосе ритма. Например, наличие обычного PR-интервала и широкого QRS указывает на наличие инфранодальной блокады. Обе блокады АВ 2: 1 и блок, включают в себя 2 или более последовательных синусоидальных P-волны, иногда упоминаются как высококачественная АВ-блокада. При высококачественной АВ блокаде проводятся некоторые удары, в отличие от АВ-блокады третьей степени.

Признаки и симптомы

У пациентов с АВ-блокадой второй степени симптомы могут существенно различаться:

Не наблюдаться симптомов (более распространено у пациентов с блокадой I степени, например, у спортсменов и лиц без структурной болезни сердца)
головокружение или синкопе (чаще встречаются при II типе)
Боль в груди, если сердечная блокада связана с миокардитом или ишемией
Аритмия, нерегулярное сердцебиение
Может присутствовать брадикардия
Симптоматические пациенты могут иметь признаки гипоперфузии, включая гипотензию

Диагностика

ЭКГ используется для идентификации присутствия и типа АВ-блокады второй степени. Типичные результаты ЭКГ в блоке АВ Мобитц I (Венкебах) – наиболее распространенная форма АВ-блокады второй степени:

Постепенное прогрессирующее удлинение интервала PR происходит до блокирования импульса синуса
Наибольший прирост PR обычно происходит между первым и вторым битами цикла, постепенно уменьшающимися в последующих битах
Укорачивание интервала PR происходит после блокированного импульса синуса при условии, что P-волна проводится в желудочек
Могут возникать удары с помощью перехода с непроводящими P-волнами
Пауза возникает после блокированной волны P, которая меньше суммы двух ударов перед блоком
Во время очень длинных последовательностей (обычно> 6: 5) продление PR-интервала может быть неравномерным и минимальным до последнего удара цикла, когда он резко становится намного большим
Ускорение PR-интервала после блока остается краеугольным камнем диагностики блока Мобитц I, независимо от того, имеют ли периодичность типичные или нетипичные признаки
Интервалы R-R сокращаются по мере увеличения интервалов PR

Последовательные биты с тем же интервалом PR сопровождаются заблокированной волной синуса P
Уровень блока, АВ-узла или в инфранодальной зоне (т. е. в специализированной системе проводимости His-Purkinje), имеет прогностическое значение, а именно:
АВ-узловые блоки не несут риска прямого прогрессирования в блокада Мобитц II или полный блокада сердца; однако, если есть основополагающая структурная болезнь сердца как причина блока АВ, более продвинутый АВ-блокада может проявляться на более поздних стадиях заболевания
Инфранодальные блокады несут значительный риск прогрессирования до полного блока сердца.

Типичные результаты ЭКГ в блоке АВ Мобитц II следующие:

Последовательные удары с тем же интервалом PR сопровождаются заблокированной волной синуса P
PR-интервал в первом такте после блока аналогичен интервалу PR перед блоком АВ
Пауза, охватывающая заблокированную волну P, равна ровно вдвое длиннее синусового цикла

Уровень блока, АВ-узла или в инфранодальной зоне (т. е. в специализированной системе проводимости Гис-Пуркинье), имеет прогностическое значение, а именно:

АВ узловые блоки, которые составляют подавляющее большинство блоков Мобитц I, имеют благоприятный прогноз
АВ-узловые блоки не несут риска прямого прогрессирования в блокада Мобитц II или до полной блокады сердца; однако, если есть основополагающая структурная болезнь сердца как причина блока АВ, более продвинутый АВ-блокада может проявляться на более поздних стадиях заболевания
Инфранодальная блокада может прогрессировать до полной блокады сердца.

Оценка стабильности синусового курса имеет важное значение, поскольку условия, связанные с увеличением тонуса вагусного нерва, могут приводить к одновременному замедлению синуса и АВ-блоку и, следовательно, имитировать блокада Мобитц II. Кроме того, диагностика блокады Мобитц II при наличии сокращенного послеблочного PR-интервала невозможно.

Для постановки диагноза инфранодальной блокады требуется инвазивная запись его связки; однако показания ЭКГ относительно блокады следующие:

Блокада Мобитц I с узким QRS-комплексом почти всегда находится в АВ-узле
Нормальный PR-интервал с незначительными приращениями в задержке АВ-проводимости может предпологать инфранодальную блокаду Венкенбаха; однако большие приращения в АВ-проводимости не обязательно исключают инфранодальную блокаду Венкенбаха.
При наличии широкого QRS-комплекса АВ-блокада чаще всего является инфранодальной
Инкремент PR-интервала более 100 мсек способствует созданию блока в АВ-узле.

Диагностическое электрофизиологическое исследование может помочь определить характер блока и потенциальную необходимость установки постоянного кардиостимулятора. Такое тестирование показано для пациентов, у которых имеется подозрение на блокаду в системе Гис-Пуркинье, например, следующие:

Блокада Мобитц I второй степени с широким комплексом QRS при отсутствии симптомов
2: 1 АВ-блокада второй степени с широким QRS-комплексом при отсутствии симптомов
Мобитц I блокада второй степени со случаями обмороков с неустановленной причиной.

Другими показаниями к электрофизиологическому тестированию являются:

Наличие псевдо-АВ-блокады и преждевременной скрытой дезактивации, которая может быть причиной АВ-блокады второй или третьей степени
Подозрения на другую аритмию как причину симптомов (например, те, кто остается симптоматичным после размещения кардиостимулятора) у лиц с блокадой АВ второй или третьей степени
Однако в большинстве случаев дальнейший мониторинг (мониторинг стационарного ритма или амбулаторный мониторинг ЭКГ) обеспечивает адекватную диагностическую информацию, так что в настоящее время редко проводится электрофизиологическое исследование исключительно для оценки нарушения проводимости.

Лабораторные исследования для выявления возможных основных причин заключаются в следующем:

Определение уровня электролитов в сыворотке, кальция и магния
Уровень дигоксина
Исследование сердечного биомаркера у пациентов с подозрением на ишемию миокарда
Лабораторные исследования, связанные с миокардитом (например, титры Лайма, серология ВИЧ, цепная реакция энтеровирусной полимеразы [ПЦР], аденовирусная ПЦР, титры Шагаса)
Исследования, связанные с инфекцией, по поводу абсцесса клапанного кольца
Исследование функции щитовидной железы.

Лечение

Терапия острой АВ-блокады второго типа Мобитц I типа выглядит следующим образом:

У пациентов с симптомами или у которых есть сопутствующая острая ишемия миокарда или инфаркт миокарда (ИМ), прием указывается на единицу с контролем телеметрии и возможностями чрескожной стимуляции
Симптоматическим пациентам следует немедленно лечить атропином и чрескожной стимуляцией, а затем проводить трансвенозную временную стимуляцию до тех пор, пока дальнейшая работа не выявит этиологию заболевания
Атропин следует вводить с осторожностью больным с подозрением на миокардиальную ишемию, поскольку могут возникать желудочковые дисритмии. Атропин увеличивает проводимость в АВ-узле. Если блокада проводимости является инфранодальной (например, если блокада Мобитц II), увеличение АВ-узловой проводимости атропином только ухудшает задержку инфранадольной проводимости и увеличивает АВ-блок.

Лечение острой АВ-блокады второго типа Мобитц II выглядит следующим образом:

Применение чрескожной и трансвенозной стимуляции
Разумно использовать кардиостимулятор для всех новых случаев блокады типа Мобитц II
Гемодинамически нестабильным пациентам, которым не требуется консультация по неотложной кардиологии, должны пройти размещение временного транскрибирующего проводника в отделении неотложной помощи с подтверждением правильного позиционирования рентгенографией грудной клетки.

АВ-блокада второй степени, связанная с такими нарушениями, как брадикардия, сердечная недостаточность и асистолия в течение 3 секунд или дольше, пока пациент бодрствует
АВ-блокада второй степени с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая мышечная дистрофия, дистрофия Эрба и атрофия малоберцовой мускулатуры, даже у бессимптомных пациентов (прогрессирование блока непредсказуемо у этих пациентов); у некоторых из этих пациентов может потребоваться имплантируемый дефибриллятор кардиовертера
Мобитц II второй степени с широкими комплексами QRS
Асимптоматический тип Мобитц I второй степени с блоком на внутри- или инфра-уровневом уровне, обнаруженном при электрофизиологическом тестировании. Некоторые из электрофизиологических находок блока Int-His включают интервал HV, превышающий 100 мс, удвоение интервала HV после введения прокаинамида и наличие разделенных двойных потенциалов на записывающем катетере.

В некоторых случаях следующие указания могут также указывать на необходимость установки кардиостимулятора:

Стойкая, симптоматическая АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно если он связана с блоком пучка Гиса; АВ-блокада, полученная в результате окклюзии правой коронарной артерии, как правило, разрешается в течение нескольких дней после реваскуляризации по сравнению с левой передней нисходящей артерией, что приводит к постоянной АВ-блокаде
Высококачественная АВ-блокада после переднего инфаркта миокарда.
Стойкая АВ-блокада второй степени после хирургии сердца.

Постоянная стимуляция может не потребоваться в следующих ситуациях:

Переходная или бессимптомная АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно после окклюзии правой коронарной артерии
Блокада АВ второй степени у пациентов с токсичностью лекарственных препаратов, болезнью Лайма или гипоксией во сне
Всякий раз, когда исправление базовой патологии, как ожидается, разрешит АВ-блокада второй степени
АВ-блокада может произойти после имплантации аортального клапана транскатетера. Это относительно новая технология, и нет достаточных достаточных доказательств для руководства терапией пациента в этой ситуации. В некоторых случаях, в зависимости от типа имплантированного клапана, особенности ЭКГ базовой линии, степень и местоположение кальцификации аортального клапана и сопутствующие заболевания пациента, имплантация постоянного кардиостимулятора вне обычных критериев может быть разумным и безопасным подходом.

Прогноз

Характер блокады определяет прогноз. АВ-узловые блоки, которые составляют подавляющее большинство блокад Мобитц I, имеют благоприятный прогноз, тогда как инфранодальная блокада, например, Мобитц I или Мобитц II, могут прогрессировать до полной блокады с худшим прогнозом. Однако блокада Мобитц I АВ может быть значительно симптоматичной. Когда блокада Мобитц I происходит во время острого инфаркта миокарда, смертность увеличивается. вагусно-опосредованная блокада, как правило, доброкачественная с точки зрения смертности, но может приводить к головокружениям и обморокам.

Мобитц I АВ-блокада второй степени не связана с повышенным риском тяжелых последствий или смерти в отсутствие органического заболевания сердца. Кроме того, нет риска прогрессирования блока Мобитц II или до полной блокады сердца. Однако риск прогрессирования к полному блоку сердца является значительным, когда уровень блока находится в особой системе проводимости Гис-Пуркинье.

Блокада Мобитц типа II несет риск прогрессирования до полной блокады сердца и, следовательно, связана с повышенным риском смертности. Кроме того, она связана с инфарктом миокарда и всеми его сопутствующими рисками. Блокада Мобитц II может производить синкопальные атаки Стокса-Адамса. Блокада Мобитц I, локализованная в системе Гис-Пуркинье, связана с теми же рисками, что и блоки типа II.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени – это патология, при которой нарушается функция проводимости сердечной мышцы, что проявляется замедлением проведения импульса из предсердий к желудочкам.

АВ блокада 1 степени на ЭКГ выглядит как увеличение интервала PR более 0,20 секунды. Это приводит к нарушению движения крови по сосудам и сбою сердечного ритма. Данное состояние организма является крайне опасным и при определенных условиях может привести к резкому ухудшению здоровья пациента и даже к летальному исходу. Код по МКБ 10 АВ блокада 1 степени – I44.0.

Причиной АВ блокады чаще всего являются нарушения в работе приводящей системы сердечной мышцы, которая отвечает за сокращение предсердий и желудочков.

Предрасполагающими факторами могут стать повышенные физические нагрузки или употребление некоторых лекарственных препаратов (например, папаверина или дротаверина).

Данная патология может возникать под воздействием следующих причин:

Занятия спортом, связанные с повышенной физической нагрузкой. У профессиональных спортсменов АВ блокада первой степени может наблюдаться как результат усиления тонуса блуждающего нерва.
Миотоническая дистрофия.
ИБС. АВ блокада 1 степени при инфаркте миокарда наблюдается примерно у 15% пациентов, проходивших терапию.
Инфильтративные заболевания (например, саркоидоз или амилоидоз).
Стенокардия.
Системные коллагенозы, течение которых сопровождается поражением сосудов.
Некоторые инфекционные заболевания.
Дегенеративные патологии проводящей системы неясной этиологии.Некоторые лекарственные препараты (Дигоксин, бета-блокаторы, Амиодарон и ряд других).
Болезнь Лева. Ее течение характеризуется кальцификацией и дегенеративным фиброзом сердечных структур (основания аорты, перегородки, митрального кольца и так далее).

Виды

Различают следующие виды блокады:

стойкая;
транзиторная ав блокада 1 степени (другое название — преходящая ав блокада 1 степени);
перемежающаяся.

По локализации АВ блокада 1 степени может быть дистальной и проксимальной, а также комбинированной.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени и типа блокады. Неполная АВ блокада 1 степени в большинстве случаев характеризуется бессимптомным течением. Если наблюдается выраженная брадикардия, то могут появиться такие симптомы, как одышка и слабость (редко приступы стенокардии).

Если наблюдается выраженное снижение кровотока, то возможны головокружения и обмороки. По мере прогрессирования блокады могут появляться дополнительные симптомы (аритмия, общая слабость, потемнение в глазах).

АВ блокада 1 степени у детей является следствием патологического внутриутробного развития. Наиболее часто это заболевание возникает тогда, когда плод поражается различными инфекциями (хламидии, стафилококки, стрептококки и так далее). В ряде случаев АВ блокада является следствием генетического сбоя. Заболевание также может развиться после операции по поводу пороков сердца.

Клинически АВ блокада проявляется у детей потерей концентрации, болями в сердце, одышкой, слабостью, головными болями. Если ребенок находится в критическом состоянии (что при АВ блокаде первой степени бывает редко), то показано вживление кардиостимулятора.

Диагностика

Основным способом диагностики данной патологии является ЭКГ, при помощи которой не только выявляют болезнь, но и определяют ее степень. Помимо ЭКГ существует еще ряд дополнительных исследований, которые помогают составить более точную клиническую картину заболевания.

Диагностика АВ блокады включает в себя:

1. Сбор анамнеза . Врач проводит опрос больного, выясняет, какие жалобы имеются у пациента, был ли в прошлом перенесен миокардит или инфаркт, принимал ли пациент препараты, нарушающие функцию атриовентрикулярного узла (бета-блокаторы, дигиталис и другие).

2. Осмотр больного (физикальное обследование). При АВ блокаде первой степени ослаблен первый тон сердца, иногда наблюдается нерегулярный ритм и брадикардия.

3. Атриовентрикулярная блокада 1 степени на ЭКГ :

интервалы P-Q удлинены (более 0,16 секунд у детей и более 0,20 секунд у взрослых);
величина интервалов постоянна, за каждым Р идет комплекс QRS.

4. Дополнительные исследования:

при гиперкалиемии – определение содержания в крови электролитов;
при передозировке лекарственных средств, влияющих на сердечный ритм – определение их концентрации в крови.

Лечение АВ блокады 1 степени чаще всего не требуется. Нужно устранить причины блокады, скорректировать электролитный обмен.

Профилактика заболевания заключается в прохождении регулярных профилактических осмотров, особенно это актуально для пожилых людей. При обнаружении заболевания необходимо следовать рекомендациям врача, правильно питаться, употреблять продукты, содержащие магний и калий.

неполные , потому что АВ-соединение проводит к желудочкам хотя бы часть импульсов. При полной сердечной блокаде передача импульсов от предсердий к желудочкам отсутствует. Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Предсердия по-прежнему стимулирует синусовый узел. Желудочки стимулирует эктопический водитель ритма, расположенный ниже участка блокады в АВ-соединении. Частота ритма желудочков в покое при полной блокаде может быть менее 30 в минуту или 50-60 в минуту. Частота сокращения предсердий обычно выше, чем желудочков.

Примеры полной сердечной блокады представлены на рис. 17-5,17-6.

Рис. 17-5. Атриовентрикулярная блокада III степени. Полная сердечная блокада на фоне синусового ритма с независимой активностью предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS); ритм предсердий почти всегда быстрее, чем ритм желудочков; все интервалы Р-R разные; синусовые зубцы Р совпадают с зубцами T, меняя их форму; при совпадении с комплексами QRS зубцы Р «пропадают»; нормальная ширина комплекса QRS свидетельствует о том, что источник ритма желудочков – АВ-соединение; сравните этот пример с рис. 17-6, на котором изображена полная блокада с очень широкими комплексами QRS, поскольку источник ритма, вероятно, расположен ниже АВ-соединения (идиовентрикулярный водитель ритма).

Рис. 17-6. Атриовентрикулярная блокада III степени. Пример полной сердечной блокады; очень медленный идиовентрикулярный ритм и более быстрый независимый синусовый ритм предсердий.

Электрокардиографические признаки атриовентрикулярной блокады III степени при синусовом ритме:

Наличие , ритм сокращений предсердий регулярный, быстрее, чем ритм желудочков.
Наличие с медленным (обычно постоянным) ритмом желудочков.
Зубцы Р абсолютно не связаны с комплексами QRS , все различны, потому что сокращения предсердий и желудочков разобщены.

Полная сердечная блокада также может возникать у больных с ТП или ФП. В этих случаях ритм желудочков очень медленный, почти регулярный.

При полной сердечной блокаде ширина комплексов QRS может быть нормальной или они патологически расширены (см. рис. 17-6), как при . Ширина комплекса QRS частично зависит от уровня блокады в АВ-соединении. При блокаде его верхней части (АВ-узла) стимуляция желудочков обычно происходит из АВ-узла и комплексы QRS узкие (см. рис. 17-5) при отсутствии блокады ножек пучка Гиса.

При блокаде нижележащих отделов, особенно пучка Гиса, идиовентрикулярный эктопигеский водитель ритма (желудочковый водитель ритма обычно расположен в системе Пуркинье или миокарде желудочков) вызывает появление широких комплексов QRS (см. рис. 17-6). Как правило, полная сердечная блокада с широкими комплексами QRS - менее стабильное состояние , чем полная блокада с узкими комплексами QRS , потому что желудочковый эктопический водитель ритма обычно более медленный и менее надёжный.

Причины возникновения АВ-блокады III степени

АВ-блокада III степени может возникать по многим причинам. Наиболее часто её наблюдают у пожилых больных с хроническими дегенеративными изменениями (склероз или фиброз ) проводящей системы, не связанными с инфарктом миокарда. При возможна АВ-блокада не только II, но и III степени. АВ-блокады различной степени, включая полную, бывают при болезни Лайма. Остро АВ-блокада III степени может развиться после операций на открытом сердце, особенно на аортальном клапане.

АВ-блокада III степени может возникнуть остро как осложнение . В этом случае прогноз и лечение блокады в основном зависят от локализации инфаркта миокарда (передний или нижний). Преходящие нарушения АВ-проводимости обычно появляются при остром из-за общего кровоснабжения АВ-узла и нижней стенки ЛЖ правой коронарной артерией. Её поражение при нижнем инфаркте миокарда часто вызывает кратковременную ишемию АВ-узла, иногда с полной сердечной блокадой (кроме того, острый инфаркт миокарда нижней стенки может привести к повышению тонуса блуждающего нерва). Полная сердечная блокада при инфаркте миокарда нижней стенки ЛЖ - часто обратимое осложнение . Обычно оно не требует временной при отсутствии у больного гипотензии или сопутствующих приступов тахиаритмии.

Прогноз при сочетании острого инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ и полной сердечной блокады более серьёзный. В этом случае повреждение миокарда обычно более обширное. Возникает эктопический желудочковый ритм , чаще медленный и нестабильный. По этой причине устанавливают временный электрокардиостимулятор (впоследствии - постоянный ).

При слишком медленном ритме желудочков сердечный выброс снижается, и больной может потерять сознание. Эпизоды потери сознания, связанные с полной сердечной блокадой (или другими видами брадикардии), - приступы Морганъи-Адамса-Стокса . У некоторых больных полная АВ-блокада постоянная . У других она бывает преходящей и её можно диагностировать только при длительном ЭКГ-мониторировании.