Головокружения. Системное и несистемное головокружение

Одной из самых частых жалоб, при посещении врача, является жалоба на периодические головокружения. Этот симптом бывает настолько обременителен, что способен омрачить личную и профессиональную жизнь человека. Он ухудшает нормальную повседневную деятельность и негативно влияет на психическое состояние. Головокружение не является болезнью, а лишь симптомом, который может быть связан с различными заболеваниями. Это своего рода предупреждение, что с организмом что-то не так и нужно обратиться за помощью к врачу, чтобы найти источник причины.

Термин «головокружение» для различных людей означает разные вещи. Некоторые используют его для описания потери равновесия и устойчивости в пространстве, ощущения кружения своего тела или окружающих предметов. Другие указывают на чувство дурноты, тошноты, предчувствия потери сознания, слабости. Поскольку симптом является достаточно неопределенным и способен вызываться различными факторами, не всегда легко определить основную причину.

Головокружение делится специалистами на 2 вида:

• вестибулярное;
• несистемное.

В нашей статье речь пойдет о несистемном виде, еще его называют — псевдоголовокружение.

Как проявляется несистемное головокружение?

По сравнению с системными головокружениями, псевдоголовокружения наблюдаются чаще, и включают в себя 3 типа: липотимические состояния, головокружение смешанной природы и психогенные головокружения.

1 тип. Липотимические состояния

Такие состояния можно охарактеризовать, как предобморочные. Появляется дурнота, слабость ног, потливость, бледность, сужение поля зрения, ощущение предчувствия обморока. Человек может испытывать тошноту, потерю равновесия, озноб, звон в ушах, потемнение в глазах, предметы могут казаться размытыми. Это происходит в связи с появлением ортостатической гипотензии, внезапное падение артериального давления, особенно при резком изменении положения тела из положения лежа. Падение давления обычно длится недолго и быстро выравнивается.

Тем не менее, у некоторых людей, особенно пожилых, такое головокружение может быть очень тяжелым и сохраняться в течение нескольких минут. Часто несистемное головокружение могут испытывать беременные женщины, особенно в первый триместр и больные сахарным диабетом.

Причин, вызывающих липотимические состояния, множество. В пожилом возрасте на эту проблему может указывать неправильное функционирование сердца. Например, при синдроме низкого сердечного выброса. Это означает, что сердце во время систолы выбрасывает маленький объем крови. Недостаточность кровообращения связана с дефицитом кислорода и питательных веществ, поступающих к органам, это способно нарушить работу мозга.

Головокружение способно вызываться атеросклеротическими поражениями сосудов мозга за счет сужения артерий, которые поставляют кровь к мозгу (стеноз сонной артерии, позвоночной). Аналогичная ситуация возможна при транзиторной ишемической атаке, когда мозг испытывает дефицит кислорода. Другой причиной бывает гипогликемия, или слишком низкий уровень глюкозы в крови, которая является основным источником энергии для мозга. Гипогликемия часто встречается у людей, страдающих сахарным диабетом. Высокая температура, действие на мозг токсинов алкоголя, наркотиков, сигарет, физические нагрузки, обезвоживание, тепловой удар, анемия, менопауза и многие другие причины могут вызвать головокружение.

2 тип. Головокружение смешанной природы

Труднообъяснимый тип несистемного головокружения. Проявляется он при движении и может выражаться в дезориентации собственного тела в пространстве, нарушении походки, неустойчивости, потери равновесия, зрительных расстройствах. Возможные причины несистемного головокружения этого типа — дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, например, остеохондроз, остеопороз.

Врожденная аномалия развития мозга (синдром Арнольда-Киари), травмы шейного отдела (сжатие позвоночных артерий) также могут вызывать головокружения.

3 тип. Психогенные головокружения

Тревога и панические расстройства являются наиболее распространенными источниками головокружений данного типа. Панические атаки характеризуются внезапным, необъяснимым чувством страха. Который обычно сопровождается одним или несколькими из симптомов:

• сердцебиением, одышкой;
• потливостью;
• ощущением удушья или затрудненным дыханием;
• болью или дискомфортом в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс;
• парестезией;
• потерей равновесия.

Психогенные головокружения могут быть постоянными, а не кратковременными и длиться месяцами, а иногда годами. Нередко они возникают в рамках многих психических расстройств, например, при депрессивном синдроме. Часто, чтобы распознать причину этих симптомов требуется много времени. Существует еще 1 тип головокружений, который относится к системному виду.

На чем базируется лечение?

Людям, которые испытывают постоянные или , следует обратиться к врачу. Как упоминалось ранее, головокружение может являться симптомом различных заболеваний. Поэтому должно быть проведено тщательное обследование.

Лечение несистемного головокружения будет зависеть от причины и тяжести симптомов. В острой фазе используется чаще всего лекарственная терапия. Назначаются антигистаминные препараты, например, циннаризин, циклизин, прометазин, они помогут облегчить состояние, уменьшить или избавиться от тошноты, дурноты. Чтобы снять тревожность применяют седативные средства, транквилизаторы. Иногда назначаются сосудистые и воспалительные препараты.

Если головокружения беспокоят регулярно, следует обратиться к врачу. Это может быть признаком серьезного заболевания, такого как инсульт.

Многообразие проявлений головокружения требует четкой классификации. Ведь под головокружением люди понимают различные ощущения, описания при этом зачастую крайне субъективны и не всегда информативны. При этом существует крайне большое число патологий, приводящих к головокружению, имеются особенности восприятия головокружения при поражении различных структур головного мозга или вестибулярного анализатора. По наиболее расхожей классификации головокружение подразделяют на два типа – системное (истинное, вестибулярное) и . В настоящей статье пойдет речь о системном головокружении.

Определение

Системным можно назвать такое головокружение, которое сопровождается вращением мира вокруг человека или ощущением вращения тела человека по определенной оси (по часовой стрелке, по сагиттальной плоскости и т.д.). При этом именно истинное, системное головокружение зачастую проявляется рядом неприятных ощущений, связанных с перераздражением вегетативных структур, а именно тошнотой, рвотой, потливостью, иногда нарушением координации движений, ощущениями тревоги и страха. Нередко системное головокружение усиливается при смене положения тела или головы человека в пространстве.

Причины и особенности

Причин системного головокружения достаточно много. Среди них наиболее часто (характерной особенностью является достаточно кратковременные, не более 1-2 минут, рецидивирующие позиционные приступы с развитием и постепенным угасанием нистагма при провоцирующих маневрах , Макклюра-Пагнини), (характерны относительно долгие, рецидивирующие приступы, которые сопровождаются характерными для мигрени проявлениями, такими как фото- и фонофобия и т.д.), (вызывается вирусом герпеса, развивается нередко после перенесенного ОРВИ, характерен классический периферический , усиливающийся при выключении фиксации взора ), (характеризуется приступообразными рецидивирующими головокружениями, также очень характерны акустические жалобы во время приступа на шум или звон в ушах, снижение слуха, которое постепенно прогрессирует и становится стойким). Нередко системное головокружение является признаком или геморрагического инсульта, хотя в изолированном (только головокружение без сопутствующих симптомов) виде оно отмечается не так уж часто. Системное головокружение также имеет место при обострении рассеянного склероза, в том числе (развивается постепенно, также опухоли, приводящие к головокружению, чаще дебютируют с односторонних акустических жалоб на снижение слуха или , голове), имеет место после ЧМТ ( или ), (развивается чаще после травмы), может встречаться , особенно при наличии по анамнезу эпизода истинного головокружения.

Стоит также сказать, что системное головокружение практически никогда не развивается при хронических сосудистых поражениях головного мозга (), его острое развитие на фоне хронических дисциркуляторных процессов может сигнализировать о декомпенсации состояния (транзиторная ишемическая атака или инсульт).

Заключение

В заключение необходимо отметить тот факт, что не всегда изолированное системное головокружение говорит о угрожающем здоровью или жизни состоянии. Однако оно требует тщательного подхода к дифференциальной диагностики и в идеале своевременном назначении лечения,

Если у человека нет проблем с желудочно-кишечным трактом, но его все время тошнит, повышенное давление – это одно из возможных объяснений этому симптому. Тошнота при этом обычно сопровождается сильной головной болью и головокружением. Особенно характерны такие признаки для устойчивой артериальной гипертензии, колебаний давления, гипертонических кризов. Почему организм именно так реагирует на повышение артериального давления, всегда ли головокружения связаны с подобным состоянием? Ответив на эти вопросы, легче будет понять, как можно избавиться от неприятных симптомов.

Что значит тошнота при повышенном давлении

Тошнота при повышенном артериальном давлении – это дискомфортные ощущения в области глотки и подложечной зоне. Такое состояние часто возникает как позыв к рвоте, и часто именно этим оно и заканчивается.

При гипертонии вместе с тошнотой появляются:

• частые сокращения сердца;
• боли в сердце, головные боли;
• головокружения, пелена перед глазами;
• тревожное состояние, паника;
• излишняя раздражимость;
• затрудненное дыхание.

Какие причины приводят к приступам тошноты и рвоты при повышенном давлении:

1. Так как увеличился сердечный выброс, и крови стало больше – увеличился приток ликворной жидкости. Избыток ликвора вызывает повышение внутричерепного давления. Когда высокое давление представляет реальную угрозу для жизнедеятельности организма, головной мозг дает сигнал удалить всеми возможными способами лишнюю жидкость из организма. Именно так можно объяснить рвоту и предшествующую ей тошноту, а также усиленную работу потовых желез, частые позывы к естественному выведению мочи.
2. Повышение давления вызывает нарушение кровообращения, в том числе и в тканях головного мозга, вызывая его отек. Он способствует раздражению рвотного центра в мозговом стволе.
3. Паническое поведение свидетельствует о мощном выбросе адреналина. Этот гормон создает излишнее напряжение симпатического отдела нервной системы, которое провоцирует тошноту и рвоту.

Когда констатируется повышенное артериальное давление и тошнота, это значит, что гипертония перешла во вторую стадию развития, и в организме начинаются серьезные изменения. В головном мозге из-за нарушения кровообращения могут развиться непоправимые осложнения (инсульт). Повышает риск возникновения опасных состояний резкое повышение артериального давления – гипертонический криз.

Опасные симптомы

Если развивается инсульт, тошноту сопровождают:

• затрудненная речевая функция;
• раздвоение зрительных образов;
• расстройство двигательных функций;
• рвота, сильное головокружение;
• резкая головная боль;
• обморочное состояние;
• вялость, сонливость;
• потеря чувствительности в отдельных частях тела.

Констатировать наступление гипертонического криза можно, когда вместе с тошнотой и высоким давлением наблюдаются:

• ухудшение четкости зрительного восприятия объектов;
• покраснение отдельных участков тела: шея, лицо, руки;
• боль в грудной клетке;
• одышка;
• сильное сердцебиение;
• озноб, тремор конечностей;
• потливость;
• приступы рвоты и головокружения;
• страх, беспокойство.

Игнорировать тошноту при высоких показателях тонометра не стоит, тревожный сигнал – повод срочно принимать меры.

О слабости и головокружении

Головокружение часто сопровождает артериальную гипертензию. Обычно этот симптом указывает на перепады давления. Другое обозначение этого состояния – вертиго.

Истинное головокружение (системное, вестибулярное) можно описать как утрату ориентирования в пространстве, сопровождающуюся нарушением равновесия. При этом у человека возникает ощущение, что «земля уходит из-под ног», все видимые объекты движутся или вращаются вокруг него, невозможно сфокусироваться на отдельном предмете. Вертиго может привести к нарушению координации движений, неустойчивости положения тела, падениям.

Каковы причины возникновения неприятных симптомов, сопровождающих артериальную гипертензию? Головокружение и слабость как признаки устойчивого повышения давления могут появиться вследствие кислородного голодания тканей головного мозга. При высоких значениях тонометра, кровь в большом количестве прибывает к мозгу, что может вызвать его отек или разрыв мелких сосудов. Для предупреждения этой ситуации существует автономная система регуляции мозгового кровообращения.

Она предполагает сужение сосудов головы при значительном повышении интенсивности кровотока. Чем выше поднимется давление, тем более выраженной будет компенсаторная реакция саморегулирующей системы, тем больше сузятся стенки сосудов. Резкие скачки давления – это причины спазма сосудов и развития острой ишемии мозга, которая проявит себя головокружением и приступом слабости.

Ишемия мозга может существовать в хронической форме, когда наблюдается постоянный дефицит кислорода. Такое осложнение возникает, если гипертония долгое время не лечится. В этом случае сосуды мозга подвергаются сильному напряжению в течение длительного периода. Ослабев, они не могут уже вернуться в прежнее состояние, расширение сосудистых стенок становится невозможным. Хроническое нарушение кровоснабжения мозговых отделов сопровождается частыми головокружениями и хроническим упадком сил.

Голова может кружиться при высоком, пониженном и даже при нормальном давлении. Не всегда то, что больной воспринимает как головокружение, действительно относится к этому состоянию. Субъективная оценка своего самочувствия человеком может лишь отчасти напоминать вертиго. В этом случае речь идет о ложном головокружении, чаще всего врачи диагностируют именно такой вид патологии.

Типология и проявления

Различают несколько видов вертиго. Определить их также помогают симптомы, описываемые человеком.

1. Истинное головокружение (системное или вестибулярное).

• Центральная форма патологии (когда поражены участки головного мозга – мозжечок, кора головного мозга, мозговой ствол).
• Периферическая форма патологии (нарушение работы периферического отдела нервной системы, связано с поражением вестибулярного аппарата или слухового нерва во внутреннем ухе).

1. Ложное головокружение (несистемное или физиологическое).

Истинное головокружение при нормальном давлении всегда связано с нарушениями функционирования трех систем, ответственных за пространственную ориентацию: зрительной, вестибулярной, опорно-двигательной.

Причины истинного головокружения:

• шейный остеохондроз;
• патологии головного мозга, вызванные травмой, инфекцией, опухолью, пороками, нарушением мозгового кровотока;
• расстройство вегетативной нервной системы;
• воспалительный процесс в области внутреннего уха, спровоцированный травмой, симптомом Миньера, инфекционным поражением, отитом.

Самое частое нарушение вестибулярного аппарата – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Возникает при резких движениях головой, внезапной смене положения тела. Длится состояние несколько секунд, симптомы проходят самостоятельно, в лечении такой вид вертиго не нуждается.

Ложное головокружение не вызвано поражением вестибулярного аппарата. Такое состояние связывают со следующими признаками:

• слабость;
• дурнота;
• тошнота;
• звонкий гул в ушах;
• пелена перед глазами;
• предчувствие потери сознания;
• обильно выделяется пот;
• тремор в конечностях;
• неустойчивая походка.
• ноги «подкашиваются», человеку кажется, что он сейчас упадет.

Возможные причины такого состояния:

• страх высоты, морская болезнь, сильная усталость;
• авитаминоз, повышен уровень глюкозы у диабетиков, анемия,
• психогенный фактор (депрессии, мании, панические атаки, фобии, истерический синдром);
• беременность.

Лекарства

Лечение симптоматики в первую очередь должно начинаться с лечения патологии, ее вызвавшей. Что делать при частых приступах тошноты и головокружений? Нужно обратиться за консультацией к врачу, чтобы выявить причину этих признаков, избежать осложнений и получить квалифицированную помощь.

Лекарства, используемые для устранения неприятных проявлений:

1. Если возникло головокружение при повышенном давлении, нужно принять мочегонные, гипотензивные, расширяющие сосуды препараты. Прием противорвотных препаратов в этом случае не совсем уместен.
2. Остановить рвоту и приступы тошноты помогут «Метоклопрамид», «Пироцетам», «Циннаризин», «Церукал», «Амизанин».
3. Устранить тревожный синдром, сопровождающий тошноту и рвоту, можно транквилизаторами «Диазепамом», «Лоразепамом», «Реланиумом».
4. При психогенных и других головокружениях помогут антигистаминные препараты: «Бетагистин», «Бонин», «Пипольфен», «Димедрол», «Меклозин».
5. Гомеопатические препараты: «Авиа-море», «Вертигохель».
6. Блокаторы М-холинорецепторов: «Аэрон».

Лечение домашними средствами

Чеснок. Это средство эффективно снижает давление, уменьшает содержание холестерина, увеличивает количество гемоглобина, укрепляет сосуды. Поможет ежедневное употребление чеснока, если кружится голова при гипертонии.

Морская капуста. Ее можно есть в любом виде: сушеном, свежем, консервированном. Также полезно употреблять ламинарию в виде порошка (можно купить в аптеке). Морепродукты нормализуют работу эндокринной системы, укрепляют вестибулярный аппарат.

Настой из душицы. Настаивать траву надо целый день в термосе, залив кипяченой водой две столовые ложки измельченного растения. После того, как настой процедят, его употребляют 4 раза в день по полстакана. Такое лечение помогает от головокружений.

Травяные чаи. Чаи на основе мелиссы, перечной мяты, цветков липы и клевера успокаивают и улучшают самочувствие, приводят к норме нервную систему.

Соки. Сок граната поможет наладить процесс продуцирования клеток крови при анемии, улучшит кровяной состав. Свекольный сок борется с отложениями холестерина, предотвращает атеросклероз, снижает высокое давление, а с ним и неприятные симптомы.

Крапива на молоке. В стакан закипевшего молока всыпать измельченную крапиву в сухом виде (чайная ложка). Дать настояться и пить: чайная ложка несколько раз в день. Лечить таким способом тошноту надо до полного ее прекращения.

Уксус. Лечение яблочным уксусом, разбавленным в воде (взять один стакан), поможет убрать симптомы тошноты различной этиологии.

Мятные леденцы. Помогут быстро устранить приступ тошноты и подступающей рвоты. Рассасывание мятных конфет облегчает дыхание, они эффективны при морской болезни.

Масло полыни. При первых приступах тошноты по причине артериальной гипертензии можно понюхать масляный экстракт этого растения, состояние заметно улучшится.

Лук. Луковая ингаляция поможет быстро снять такие симптомы, как слабость и головокружение. Порезать лук мелко и вдыхать в себя его пары. Лук измельчить и залить медом (в пропорции 1:1), дать постоять 5 суток в холодном месте. Принимать лекарство надо на голодный желудок с утра. Если головокружения сильные, можно пить два раза в день. Разовая доза – 2 ложки столовые. Луком можно натирать височные участки. Такой метод тоже помогает, когда развилось повышенное давление в артериях и головокружение.

Такие симптомы, как резкая слабость, тошнота и головокружение при артериальной гипертензии нельзя оставлять без внимания. Эти признаки не только значительно ухудшают самочувствие и препятствуют привычному образу жизни. При высоком давлении они могут указывать на развитие гипертонического криза и других тяжелых состояний. Не стоит пить таблетки от головокружения и тошноты без назначений врача, так как существует множество причин для возникновения подобной симптоматики. Но применение народной медицины весьма оправдано, простые рецепты облегчат состояние без вреда для здоровья.

Кандыба Дмитрий Викторович
врач-невролог, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины
Головокружение
Лекция для студентов 6 курса
Санкт-Петербург
2017

Головокружение – это сенсорная реакция,
выражающаяся в нарушении нормального восприятия
отношения тела к пространству с ощущением
дезориентации в пространстве и нарушения
устойчивости тела и его частей
Головокружение
Системное
Несистемное
Физиологическое

Системное головокружение
Системное (вестибулярное, истинное)
головокружение (вертиго) патогенетически связано с
дисфункцией вестибулярного анализатора и
представляет собой ощущение мнимого вращения или
поступательного движения пациента в различных
плоскостях, или иллюзорное смещение неподвижной
окружающей среды в любой плоскости
Системное головокружение является основным
симптомом вестибулярного синдрома
Причиной появления головокружения является
острое одностороннее или асимметричное поражение
вестибулярного анализатора с односторонним
угнетением или раздражением его функции

Основные заболевания, вызывающие вестибулярное
(системное) головокружение
(по данным международных эпидемиологических исследований)
головокружение (ДППГ)
Болезнь Меньера
Вестибулярный нейронит
Лабиринтит
Мигрень-ассоциированное головокружение

Несистемное головокружение
Несистемное головокружение не связано с патологией
вестибулярного анализатора и представляет собой
следующие ощущения: нарушение равновесия и шаткость
при стоянии и ходьбе, предобморочное состояние,
ощущение «дурноты или «тумана в голове», потемнение
перед глазами, дезориентация в пространстве
Чаще всего связано с соматическими и
психовегетативными заболеваниями, патологическими
состояниями (гипогликемия, гипергликемия, гипоксия,
гипотония, гипопротеинемия, гиповолемия и др.)

1. Невестибулярные нарушения равновесия:
патология мозжечка (ЦВБ, наследственные атаксии и др.);
экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона и
др.);
патология ствола головного мозга (нейродегенерация,
ЦВБ, интоксикации, последствия ЧМТ, последствия
нейроинфекции, гидроцефалия и др.);
сенситивная атаксия (полиневропатия ног, спинная
сухотка, миелопатия, фуникулярный миелоз);
прием лекарственных препаратов (бензодиазепины,
антиконвульсанты, нейролептики и др.).

Основные заболевания, приводящие к
развитию несистемного головокружения
2. Предобморочные (липотимические) состояния:
резкое снижение системного АД (ортостатический
обморок, вазовагальный обморок, гиперчувствительность
каротидного узла, пароксизмальные нарушения сердечного
ритма и проводимости);
соматические заболевания и состояния (гипогликемия,
анемия, гипопротеинемия, дегидратация);
передозировка лекарственных препаратов, особенно у
пожилых пациентов (антигипертензивные,
антиконвульсанты, седативные средства, диуретики,
препараты леводопы, сосудорасширяющие средства,
сочетание данных препаратов у одного пациента).

Основные заболевания, приводящие к
развитию несистемного головокружения
3. Психогенное головокружение (возникает при
невротических и психовегетативных расстройствах):
агорафобия;
различные фобии;
нейрогенная гипервентиляция;
другие соматоформные расстройства вегетативной
нервной системы;
депрессия;
тревога;
панические атаки;
ипохондрический синдром;
истерия.

Физиологическое головокружение возникает при
чрезмерном или непривычном раздражении
вестибулярного аппарата и наблюдается в случаях резкой
смены скорости движения (укачивание), при длительном
вращении, наблюдении за движущимися предметами,
пребывании в невесомости – входит в синдром укачивания
(кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь)
Около 5-10 % людей страдают от систематического
транспортного укачивания
Во время пользования морским транспортом, укачивание
отмечают 50-60 % пассажиров

Физиологическое головокружение
Факторы, усиливающие укачивание:
повышение возбудимости симпатической и
парасимпатической вегетативной нервной системы,
активация внимания,
невротическое расстройство, страх, тревога,
неприятные запахи и звуки,
повышение температуры окружающей среды,
употребление алкоголя,
психоэмоциональное и интеллектуальное
переутомление,
детский и старческий возраст.

Эпидемиология головокружения

В амбулаторной практике, головокружение встречается
примерно у 20-40 % людей в общей популяции и уступает
по распространенности среди церебральных симптомов
только головной боли
Международное эпидемиологическое исследование причин
головокружения:
32,9 % случаев - заболевания внутреннего уха
21,1 % случаев – сердечно-сосудистые заболевания
11,2 % случаев – неврологические болезни
(из них всего 4 % составили цереброваскулярные болезни)
11 % случаев – метаболические расстройства
7,2 % случаев – психические расстройства

Вестибулярное головокружение
При вестибулярном синдроме выявляются 3 группы
симптомов:
вестибулосенсорные: ощущение системного (чаще) или
несистемного (реже) головокружения
вестибуловегетативные: тошнота, рвота, гипергидроз,
бледность кожных покровов, изменение цифр АД и ЧСС
вестибулосоматические: нистагм в сторону раздраженного
лабиринта, отклонение туловища и конечностей в
противоположную сторону

1. Internal vertigo – головокружение, при котором в
покое возникает ощущение мнимого перемещения
собственного тела или искаженное ощущение
перемещения собственного тела при движениях головы
2. Non-vertiginous dizziness – головокружение, при
котором возникает ощущение нарушения или ослабления
пространственной ориентации, без мнимого или
искаженного ощущения движения

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

3. Вестибуловизуальные симптомы - зрительные
симптомы, возникающие при патологии вестибулярного
аппарата или его связей: мнимое ощущение движения или
наклона окружающих объектов, искаженное восприятие
пространства в результате вестибулярных, а не зрительных
расстройств. Головокружение исчезает при закрытии глаз
3.1. External vertigo – головокружение, при котором
возникает мнимое ощущение кругового движения и
вращения или текущего перемещения окружающих
предметов в определенной плоскости и направлении

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

3.2. Осциллопсия - мнимое ощущение колебательных,
прыгающих, толчкообразных движений окружающих
объектов
3.3. Visual lag (зрительная задержка) – мнимое ощущение
движения окружающих предметов вслед за движением
головы или медленного их перемещения после остановки
движения (ощущение менее 1-2 секунд)
3.4. Visual tilt (зрительный наклон) – статическое
восприятие мнимого наклонного положения окружающих
предметов по отношению к вертикальной плоскости (угол
наклона предметов фиксирован и не меняется)
3.5. Movement-induced blur (зрительная размытость,
индуцированная движением) – чувство визуального
размытия и снижения остроты зрения, возникающее во
время или сразу после движения головы

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

4. Постуральные симптомы – нарушения равновесия,
которые появляются в вертикальном положении, а именно
при сидении, стоянии и ходьбе, и уменьшаются, если
пациент пытается удержаться руками за какую-нибудь
дополнительную опору
Если удерживание неэффективно, то у пациента, скорее
всего, имеется вестибулярное головокружение
Вестибулярные постуральные симптомы:
неустойчивость и шаткость (Unsteadiness)
направленная пульсия (Directional pulsion)
завершенное падение (Balance-related fall)
незавершенное падение (Balance-related near fall)

Вестибулопатия

Периферическая
Поражение
периферических отделов
вестибулярного
анализатора (полукружные
каналы лабиринта,
вестибулярный ганглий,
вестибулярный нерв)
Обследование и лечение у
ЛОР-врача, отоневролога,
вестибулолога
Центральная
Поражение центральных
отделов вестибулярного
анализатора
(вестибулярные ядра и их
многочисленные связи,
височные доли мозга)
Обследование и лечение
у невролога

Основные заболевания, приводящие к развитию вестибулопатии

Периферическая
Доброкачественное
пароксизмальное
позиционное
головокружение (ДППГ)
Вестибулярный нейронит
Болезнь Меньера или
синдром Меньера
Лабиринтит
Перилимфатическая
фистула
Центральная
Мигрень-ассоциированное
головокружение
Хр. ВБН (ДЭ-II ст.)
Инсульт в ВББ
Опухоли ствола мозга и
мостомозжечкового угла
Травма головы и шеи
Височная эпилепсия
Рассеянный склероз
Стволовые энцефалиты
Аномалии КВО
Нейродегенеративные заб-я

Основные заболевания, приводящие к поражению периферических и центральных отделов вестибулярного анализатора

1. Цереброваскулярные заболевания
2. Последствия черепно-мозговой травмы
3. Интоксикационная энцефалопатия и вестибулопатия
(в том числе лекарственная)
4. Арахноидит мостомозжечкового угла и задней
черепной ямки
5. ДДЗП и аномалии шейного отдела позвоночника
6. Базилярная мигрень

вестибулопатии
пароксизмальное головокружение в сочетании с
шумом в ухе или снижением слуха, заложенностью
в ухе на стороне быстрого компонента нистагма
вращательное интенсивное головокружение
зависимость головокружения и появления
нистагма от перемены положения головы
выраженные вестибуловегетативные реакции
(тошнота, рвота, гипергидроз, бледность)

Основные характеристики периферической
вестибулопатии
спонтанный нистагм равномерной амплитуды,
направлен в одну сторону (ирритация / деструкция),
всегда бинокулярный, горизонтальный или
горизонтально-ротаторный, истощается при пробах
отклонение туловища и конечностей (с двух
сторон) в сторону медленного компонента нистагма
нистагм самостоятельно исчезает через 2-3
недели

Основные характеристики периферической
вестибулопатии
медленная фаза нистагма направлена в сторону
пораженного лабиринта;
нистагм усиливается при отведении глаз в сторону
его быстрой фазы (закон Александера);
фиксация взора подавляет нистагм (исследование
лучше проводить в очках Френзеля);
часто головокружение возникает ночью лежа в
определенном положении или утром после
пробуждения;
головокружение обычно начинается быстро и в
короткий срок достигает своего максимума.

вестибулопатии
отсутствие кохлеарных и вегетативных
симптомов
сочетание с кохлеарной симптоматикой
возможно только при остром сосудистом
поражении ствола мозга (боковые отделы
моста)
менее интенсивное, но более длительное (дни /
месяцы) головокружение, чаще не зависящее от
изменения положения головы в пространстве
разнообразные виды спонтанного нистагма:
горизонтальный, горизонтально-ротаторный,
вертикальный, диагональный, конвергирующий

Основные характеристики центральной
вестибулопатии
особенности нистагма: неравномерная
амплитуда, может иметь элементы
моноокулярности, направлен в обе стороны,
наблюдается длительно (месяцы / годы), может
изменять направление при изменении
положения головы, не истощается при пробах
фиксация взора не уменьшает ни нистагм, ни
головокружение
наличие отчетливого выраженного спонтанного
нистагма у пациента без жалоб на
головокружение свидетельствует о центральной
вестибулопатии

Основные характеристики центральной
вестибулопатии
наблюдается дисгармоничное (остаются на
месте или отклоняются в сторону быстрого
компонента нистагма) отклонение рук и
туловища
сочетание головокружения с потерей сознания
и очаговой (поражение черепных нервов,
гемипарез и др.) церебральной симптоматикой

Виды вестибулярных синдромов

Острый
Эпизодический
Хронический
От нескольких дней до От нескольких секунд
нескольких недель
до нескольких часов
От нескольких месяцев
до нескольких лет
Острое нарушение
функции
вестибулярного
анализатора, обычно
возникает однократно
Причины:
Вестибулярный
нейронит
Острый лабиринтит
Инсульт в ВББ
Рассеянный склероз
Постоянное /
хроническое
прогрессирующее
расстройство
периферического или
центрального отдела
вестибулярного
анализатора
Причины:
Опухоль ЗЧЯ
ДЭ
Мозжечковые
дегенерации
Преходящие и
повторяющиеся
приступы системного
головокружения и
неустойчивости
Причины:
ДППГ
Болезнь Меньера
ТИА в ВББ
Панические атаки
Вестибулярная
мигрень

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

По данным литературы, тщательно собранный
анамнез позволяет установить причину
головокружения с постановкой нозологического
диагноза в 75 % случаев

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
субъективное ощущение типа головокружения (системное,
несистемное, физиологическое); максимально подробно
описать свои ощущения, связанные с нарушением
равновесия, не используя термин «головокружение»
время появления головокружения в течение суток и его
длительность (секунды, минуты, часы, дни, месяцы)
постоянное или приступообразное головокружение
(длительность и частота приступов)
впервые появилось головокружение или оно рецидивирует
условия, в которых возникает головокружение

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
факторы, провоцирующие возникновение или усиление
головокружения
факторы, уменьшающие или прекращающие
головокружение
дополнительные сопутствующие симптомы, сочетающиеся
с головокружением (шум в ушах, снижение слуха, тошнота,
рвота, побледнение кожи лица, гипергидроз, головная
боль, снижение зрения, двоение перед глазами, онемение
лица или слабость лицевых мышц, нарушение глотания и
речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение
сознания, непроизвольные движения или судороги в
конечностях, одышка, сердцебиение, боль в области
сердца и др.)
обморочные состояния (потеря сознания в анамнезе) в
момент головокружения или в межприступный период

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
наличие других церебральных симптомов в период
отсутствия головокружения
уровень АД и ЧСС при головокружении
наличие хронического неврологического,
оториноларингологического, соматического или
эндокринного заболевания в анамнезе
ЧМТ, травма шейного отдела, инфекция, ОРВИ, отит - в
ближайшие 3 месяца
перечень и доза постоянно принимаемых или недавно
назначенных лекарств
субъективная оценка своего психоэмоционального
состояния в ближайшие 3 месяца (стрессы, конфликтные
ситуации, состояние эмоциональной сферы, нарушения
сна, уровень тревоги и психологической напряженности,
фобии)

Основы клинического обследования при
головокружении (для врача общей практики)
Измерение АД и ЧСС (лежа и сидя)
Аускультация сердца и бифуркации сонных артерий
Краткий соматический осмотр (особенно актуален при
несистемном головокружении): аускультация сердца и легких,
пальпация живота, симптом Пастернацкого и т.д.
Исследование неврологического статуса: черепные нервы
(особенно функцию кохлеовестибулярного нерва), глубокие рефлексы,
сила и чувствительность в конечностях, мозжечковые функции,
пальпация шейного отдела позвоночника, менингеальные симптомы
Оториноларингологический осмотр (необходим при
периферической вестибулопатии и кохлеарных симптомах)
Специальные вестибулярные клинические диагностические
тесты: Дикса-Холлпайка, Хальмаги, Унтербергера и др.
Специальные вегетативные диагностические тесты
(проводятся при несистемном головокружении): ортостатическая
проба, клиностатическая проба, проба Даньини-Ашнера и др.

Нистагм – непроизвольные быстрые ритмичные
колебательные движения глаз
Направление нистагма при вестибулопатии определяют
по его быстрой фазе
При поражении (угнетении) вестибулярного аппарата с
одной стороны медленная фаза нистагма направлена в
сторону пораженного уха, а быстрая фаза нистагма в
сторону здорового уха
При ирритации (раздражении) лабиринта
направленность фаз нистагма противоположная
Во время острого вестибулярного головокружения
возникает ощущение движения или вращения
окружающих предметов в противоположном
направлении от пораженного лабиринта и в направлении
быстрой фазы нистагма
Нистагм практически всегда усиливается при отведении
глаз в сторону его быстрой фазы

Визуальные характеристики нистагма
Направление (оценивается по быстрому компоненту нистагма,
который направлен в сторону ирритации лабиринта или в здоровую
сторону при угнетении функции одного лабиринта)
Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный,
ротаторный)
Амплитуда (мелкоразмашистый, среднеразмашистый,
крупноразмашистый)
Частота (число толчков за опред. время, оживленный, замедленный)
Сила:
I степень – нистагм выявляется только при взгляде в сторону его
быстрого компонента;
II степень – нистагм выявляется при взгляде не только в сторону
быстрого компонента, но и при взгляде прямо;
III степень – нистагм сохраняется и при взгляде в сторону
медленного компонента
выраженность компонентов (клонический – обычное чередование
быстрой и медленной фазы, тонико-клонический или тонический –
удлинение медленной фазы нистагма, встречается при центральной
вестибулопатии)

Проба Ромберга
Обследуемый находится в положении
стоя с плотно сдвинутыми ногами
(должны соприкасаться носки и пятки),
прямые руки вытягивает вперед перед
собой и закрывает глаза
Вестибулярная атаксия:
Пациент отклоняется в сторону
пораженного лабиринта – в сторону
медленного компонента спонтанного
нистагма
При периферической вестибулопатии
изменяется направление отклонения
тела при изменении положения головы

Диагностические тесты при головокружении
Проба Унтербергера (шаговая проба Фукуды)
Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами и вытягивает руки
вперед, держа их горизонтально
Далее обследуемому предлагают сделать 100 шагов на одном месте
или ходить в течение одной минуты, с максимально высоким подъемом
коленей вверх
При наличии односторонней
вестибулярной дисфункции пациент во
время ходьбы постепенно вращается
вокруг своей оси, поворачиваясь в
сторону пораженного лабиринта
Проба считается положительной при
повороте в сторону более чем на 45°
Для более наглядной объективизации
угла поворота при данной пробе,
рисуют круг диаметром 1 метр и
разделяют его на радиальные сектора,
а в центр круга становится пациент

Диагностические тесты при головокружении
Проба Бабинского-Вейля (звездная проба)
Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять
шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад по
прямой линии, в течение 30 секунд
Если имеется одностороннее
вестибулярное поражение, то
маршрут пациента будет
иметь форму звезды с
отклонением от
первоначального направления
иногда до 90° и более в
сторону патологического
процесса

Диагностические тесты при головокружении

Используется для диагностики периферической
вестибулопатии - ДППГ (отолитиаз) – жалобы на
позиционное головокружение, в том числе лежа
Для проведения пробы обследуемый должен сидеть на кушетке,
фиксируя свой взор на лбу врача
Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем,
удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так,
чтобы голова свешивалась назад на 20–30° ниже уровня кушетки
Это движение должно быть достаточно быстрым и не должно
занимать более 3 секунд
Врач наблюдает за движением глаз пациента в течение не менее 20
секунд при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления
Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную
сторону

Диагностические тесты при головокружении
Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)

Диагностические тесты при головокружении
Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)
Диагностический тест считается положительным, если
возникает позиционное вестибулярное головокружение,
сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом
и продолжающееся 20-40 секунд
При поражении заднего полукружного канала наблюдается
ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха
При поражении горизонтального полукружного канала также
отмечается горизонтальный нистагм в сторону нижележащего ух.
Отличительными особенностями периферического
позиционного нистагма являются наличие латентного
периода (длительностью обычно несколько секунд),
затухающий характер нистагма (как правило, он
продолжается менее 1 мин, чаще – 15–20 секунд) и
вертикально-торсионное или горизонтальное направление

Диагностические тесты при головокружении


Пациенту, находящемуся в
положении сидя, предлагают
зафиксировать взор на
переносице расположившегося
перед ним врача
Обследующий быстро
поворачивает голову пациента
поочередно в одну и другую
сторону примерно на 15-20° от
средней линии
В норме благодаря
компенсаторному движению
глаз в противоположном
направлении глаза остаются
фиксированными на переносице
врача и не смещаются вслед за
поворотами головы (рис. А)
А
В

Диагностические тесты при головокружении
Проба Хальмаги (исследование горизонтального
вестибулоокулярного рефлекса)
При утрате функции одного из
лабиринтов глаза возвращаются
в исходное положение с
опозданием - уже после
поворота головы возникает
коррекционная саккада,
позволяющая вернуть взор в
исходное положение (рис. В)
Положительная проба Хальмаги
высоко специфична для
периферической
вестибулопатии (при остром
головокружении)
При центральной
вестибулопатии эта проба
отрицательная
А
В

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ)
По данным зарубежной литературы этот вид
головокружения встречается в 17-35 % случаев среди
пациентов с периферической вестибулопатией и является
самым распространенным вестибулярным заболеванием
Средний возраст пациентов с ДППГ составляет 50-70 лет
ДППГ связано с перемещением фрагментов отолитов в
эндолимфатическое пространство полукружных каналов
лабиринта, что именуется термином каналолитиаз или
купулолитиаз

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ)
Клиника ДППГ - приступообразное кратковременное
системное головокружение, возникающее всегда при
определенном положении головы, которое
сопровождается тошнотой и другими вегетативными
симптомами, а также нистагмом
Приступ длится 30-60 секунд и самопроизвольно проходит
Провокационными движениями являются: поворот головы
и туловища в постели, принятие горизонтального
положения тела из вертикального или наоборот, наклон
головы и туловища вперед и вниз, запрокидывание
головы назад
ДППГ редко встречается в положении стоя или сидя и при
нем нет кохлеарных симптомов

Болезнь Меньера
Болезнь Меньера выявляется у 5,9% пациентов с жалобой
на головокружение
По данным литературы, болезнью Меньера страдают около
0,1% всего населения Европы
Основной морфологический субстрат болезни представляет
собой эндолимфатический гидропс (гиперпродукция
эндолимфы и снижение ее резорбции с повышением
внутрилабиринтного давления)
В 85 % заболевание одностороннее, однако в дальнейшем
около 30-50 % пациентов отмечают переход
патологического процесса на противоположную сторону
Средний возраст развития болезни Меньера от 30 до 50 лет

Болезнь Меньера
Клиника болезни Меньера: приступы выраженного
системного головокружения, прогрессирующее снижение
слуха, флюктуирующий шум в ухе, чувство распирания и
давления в ухе
Продолжительность приступа вариабельна и чаще всего
составляет несколько часов (от минут до нескольких дней)
В межприступный период отмечается субъективное
ощущение полного здоровья пациента и при обследовании
регистрируется экспериментальная вестибулярная
норморефлексия

Болезнь Меньера
Диагностические критерии болезни Меньера по
критериям американской Академии отоларингологии и
хирургии головы и шеи (достоверная болезнь Меньера):
в анамнезе отмечены 2 и более приступа головокружения,
возникающих самопроизвольно и продолжающихся 20
минут и более
развивается снижение или потеря слуха, которая хотя бы
однократно подтверждена данными аудиологических
исследований (аудиометрией)
отмечается шум в ухе, возникает ощущение заложенности
или распирания в пораженном ухе
исключены другие причины для развития вестибулярных и
кохлеарных расстройств

Болезнь Меньера
Классификация болезни Меньера:
1. Кохлеарная форма болезни Меньера, при которой
заболевание начинается со слуховых расстройств,
встречается в 50 % случаев
2. Классическая форма болезни Меньера, при которой
развивается одновременное нарушение вестибулярной и
слуховой функции, отмечается в 30 % случаев
3. Вестибулярная форма болезни Меньера, при которой
заболевание начинается с вестибулярных расстройств,
отмечается в 20 % случаев

Вестибулярный нейронит
Вестибулярный нейронит является третьей по частоте
причиной периферической вестибулопатии, после ДППГ и
болезни Меньера и встречается у 4,3% пациентов с
жалобой на головокружение
Чаще всего, вестибулярный нейронит развивается остро /
подостро на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ,
преимущественно у пациентов в возрасте 30-60 лет
Этиопатогенез вестибулярного нейронита связан с
избирательным вирусным или инфекционно-аллергическим
воспалением вестибулярного нерва

Вестибулярный нейронит
Клиника: приступ острого системного головокружения с
тошнотой, рвотой, шаткостью при ходьбе
Длительность головокружения от нескольких часов до
нескольких суток
Системное головокружение усиливается при движении
головой или изменении положения тела, сопровождается
спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и в ряде
случаев осциллопсией
В отличие от ДППГ, при котором головокружение тоже
усиливается при движениях головой, при вестибулярном
нейроните головокружение не проходит и в покое
Снижения слуха, как правило, не отмечается. Может
отмечаться шум и заложенность в ухе с нормальными
показателями аудиологического обследования

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Чаще развивается центральная вестибулопатия с
поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга и
их многочисленных связей, которая сопровождается не
только вестибулярными, но и другими очаговыми
неврологическими симптомами:
– зрительные симптомы (двоение, гомонимная гемианопсия, корковая
зрительная агнозия),
– статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия,
– нарушение функции черепных нервов (чаще бульбарной группы),
– двигательные и чувствительные нарушения в противоположных
конечностях по альтернирующему типу,
– приступы падения и обморочные состояния,
– шейно-затылочная головная боль,
– нарушения памяти
– синдром Горнера
– парез горизонтального взора

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Ишемическое сосудистое поражение лабиринта с
клинической картиной периферической вестибулопатии
при ВБН встречается редко
Острый вестибулярный синдром с признаками
периферической вестибулопатии может развиваться:
– при изолированном лакунарном поражении моста мозга
в области вестибулярных ядер;
– при локальном ишемическом очаговом поражении
узелка (nodulus) мозжечка
Изолированное системное головокружение практически не
встречается при сосудисто-мозговых заболеваниях, а в
большинстве случаев обусловлено заболеваниями
внутреннего уха с периферической вестибулопатией

Лечение головокружения
Лечение несистемного головокружения
представляет собой комплексную терапию
основного этиологического заболевания,
синдрома или патологического состояния
Вестибулярные супрессанты при
несистемном головокружении
малоэффективны и их назначение у данных
больных не рекомендуется

Лечение головокружения

головокружения:
1. Вестибулярные супрессанты (применяются в лечении
острой вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Дименгидринат (драмина) таб. 50 мг, по 50 мг 3-4 раза
в сутки, не более 400 мг в сутки;
Меклозин (бонин) таб. 25 мг, по 12,5-25 мг 3-4 раза в
сутки, не более 100 мг в сутки;
Прометазин (пипольфен) др. 25 мг, амп. 2 мл (50 мг)
по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки или в/м 1 мл 25 мг
однократно, не более 150 мг в сутки;
Лоразепам (лорафен, мерлит) таб. 1 мг, таб. 2,5 мг, по
1-2,5 мг 1-2 раза в сутки, не более 5 мг в сутки;
Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) таб. 5 мг, по
2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, или 5-10 мг (1-2 мл) в/м
однократно, не более 20 мг в сутки.

Лечение головокружения
Симптоматическая терапия системного
головокружения:
2. Противорвотные средства (применяются при острой
вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, амп. 2 мл (10 мг),
по 10 мг 1-3 раза в сутки или 2 мл 10 мг в/м однократно,
не более 30 мг в стуки;
Тиэтилперазин (торекан) драже 6,5 мг, суппозитории
6,5 мг, амп. 1 мл (6,5 мг), по 6,5 мг внутрь или ректально
1-3 раза в сутки, или 1 мл (6,5 мг) внутримышечно
однократно, не более 20 мг в сутки;
Ондансетрон (зофран, латран) таб. 4 мг, таб. 8 мг,
амп. 2 мл (2 мг), флаконы 50 мл (в 5 мл 4 мг),
суппозитории 16 мг, по 4-8 мг 2 раза в сутки, или
внутримышечно 4-8 мг, не более 24 мг в сутки.

Лечение головокружения
Дополнительные средства (могут использоваться для
улучшения вестибулярной компенсации в восстановительном
периоде лечения вестибулопатии):
Бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, вестибо,
бетавер, тагиста) таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза
в сутки в течение 1-2 месяцев;
Гинкго билоба – EGb - 761 (танакан, мемоплант) таб.
40 мг, 80 мг, по 40-80 мг 3 раза в сутки в течение 1-2
месяцев;
Циннаризин (стугерон) таб. 25 мг, по 25-50 мг 3 раза в
сутки в течение 1-2 месяцев;
Пирацетам (ноотропил) капс. 400 мг, по 400-800 мг – 23 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

Лечение головокружения
Патогенетическая терапия системного
головокружения определяется нозологической
принадлежностью вестибулярного синдрома:
при периферическом вестибулярном синдроме лечение
согласовывается с ЛОР-врачом и отоневрологом /
вестибулологом;
при центральном вестибулярном синдроме – с неврологом;
острая патология внутреннего уха или острая центральная
вестибулопатия с очаговыми неврологическими
симптомами – срочный вызов скорой помощи и
госпитализация в стационар.

Патогенетическое лечение ДППГ
o Основу лечения и профилактики ДППГ составляют
специальные вестибулярные маневры (Эпли, БрандтаДароффа, Семонта, Лемперта и др.), которые представляют
собой повороты головы и туловища пациента,
производимые в определенной последовательности и
темпе, что приводит к возврату отолитов из полукружного
канала в мешочек
o В литературе приводятся данные о полном излечении 83 %
пациентов с ДППГ после однократного вестибулярного
маневра, выполненного специалистом (отоневролог,
вестибулолог)
o Из лекарственных препаратов в лечении ДППГ
используются вестибулярные супрессанты и
противорвотные средства, а также бетагистина
дигидрохлорид

Патогенетическое лечение болезни Меньера
o Для купирования приступа головокружения при болезни
Меньера применяют: вестибулосупрессоры, например
дименгидринат и бензодиазепиновые транквилизаторы
o Для профилактики приступов применяется:
o 1) бессолевая диета (не более 1,5 г соли в сутки);
o 2) диуретики, например азетазоламид или
гидрохлортиазид, триамтерен;
o 3) бетагистина дигидрохлорид
o При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев –
хирургическое лечение (дренирование и декомпрессия
эндолимфатического мешка)

Патогенетическое лечение вестибулярного
нейронита
o В лечении вестибулярного нейронита применяется:
o санация очагов хронической инфекции
o вестибулосупрессоры
o противовирусные и другие препараты (в зависимости
от этиологии нейронита)
o кортикостероиды
o дезинтоксикационные средства
o Препаратом выбора считается метилпреднизолон в
начальной дозе 100 мг в сутки с последующим снижением
дозы на 20 мг через каждые 2 дня

Немедикаментозное лечение и профилактика
o Исключение лекарственной интоксикации
вестибулярного и слухового анализаторов:
стрептомицин, канамицин, гентамицин, фуросемид,
этакриновая кислота, фенобарбитал, карбамазепин,
индометацин, бутадион, амитриптилин, имипрамин и др.
o Нормализация образа жизни: необходимо исключить
курение и употребление алкоголя, нормализация питания и
снижение веса при ожирении, регулярная динамичная
аэробная физическая активность, нормализация режима
сна, контроль АД и ЧСС
o Реабилитация в виде вестибулярной гимнастики
(методики Брандта-Дароффа и др.). При этом
вестибулярная компенсация происходит быстрее у
пациентов с периферической вестибулопатией

Головокружение - частый симптом у пациентов с проблемами шейного отдела позвоночника. Для дискогенной патологии шейного отдела позвоночника (межпозвонковые грыжи или протрузии) характерен ряд симптомов. Достоверно на грыжу или протрузию шейного отдела позвоночника указывает сочетание таких симптомов, как головокружение, скачки давления и головная боль. При этом боли в шее может не быть. Симптомы возникают из-за затруднения кровотока к головному мозгу вследствие сдавления позвоночных артерий. Другими симптомами поражения шейного отдела являются онемение пальцев рук, боль в плече, боль под лопаткой, боль в руке.

Сочетание головокружения с любым описанным симптомом указывает на проблему в шее.

Головокружение. Диагностика и лечение головокружения

А.Д.Соловьева

Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова г. Москва

Головокружение является одной из наиболее частых жалоб: на приеме у врача общей практики жалобы на ощущение головокружения выявляются у 5% пациентов, у специалиста-оториноларинголога - у 10% (W.Osterveld, 1991).

Головокружение представляет собой симптом и никогда не является болезнью . W.Osterveld (1985 г.) описал около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение , в 40% случаев причину установить было трудно. Головокружение может быть симптомом самых различных заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, глаз, ушей и других соматических страданий.

Больные, имеющие ведущим симптомом головокружение, относятся к "трудным" как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении. Головокружение, как боль, страх или подавленное состояние, относится к субъективным жалобам больного. Сообщая врачу о головокружении , пациент может иметь в виду самые разнообразные ощущения - чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки.

Диагностика головокружения

Для того чтобы определить, испытывает ли человек истинное или системное головокружение , необходимо предложить пациенту подробно описать типичный приступ. При таких его утверждениях, как: "Мне казалось, что комната вращается вокруг меня", - можно с убежденностью судить о наличии головокружения . Важным является наличие таких сопровождающих симптомов , как тошнота и рвота . Собирая анамнез, необходимо отметить длительность головокружения , связь с переменой положения. Следует также помнить, что ряд антигипертензивных, противоэпилептических, противоревматических и других средств может вызывать побочное действие в виде головокружения .

Существуют простые диагностические пробы для выявления головокружения. Прежде всего необходимо измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя. Значительное снижение АД в вертикальном положении свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии и говорит о том, что симптом, имеющийся у пациента, не является истинным головокружением, а связан с липотимией, когда пациент резко встает.

Для оценки поддержания равновесия традиционной является проба Ромберга . Важный диагностический критерий - выявление нистагма.

Нистагм - это непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок. Нистагм можно наблюдать, если больной держит голову прямо при отведении глазных яблок в стороны. Нистагм может также быть спровоцирован изменением положения головы.

При специальном исследовании у ЛОР-врача используются температурные тесты, когда наружный слуховой проход орошается водой, имеющей температуру на 7°С выше или ниже температуры крови. Температурные тесты могут провоцировать чувство вращательного движения и нистагм. Нистагм отмечается во время головокружения и является объективным критерием наличия истинного головокружения. Продолжительность нистагма можно зафиксировать методом электронистагмографии. Наконец, используют ротационное тестирование, при котором пациента вращают на специальном стуле вокруг вертикальной оси и регистрируют движения глазных яблок.

В последнее время оказался перспективным метод исследования следящей функции глаз в фоне и отсутствие зрительных помех, а также на фоне ориентационных иллюзий и вестибулярной стимуляции. Вестибулярная и зрительная системы в своем функционировании тесно взаимодействуют, и характер их взаимодействия определяет точность слежения за зрительным объектом. Изменения вестибулярной функции обязательно сказываются на всех формах зрительного слежения. В лаборатории вестибулярной физиологии ИМБП РАН был разработан метод определения функционального состояния окуломоторной системы компьютерных стимуляционных программ (Л.Н.Корнилова и соавт., патент №1454374).

Механизмы поддержания равновесия

К механизмам поддержания равновесия у человека относятся: вестибулярная, зрительная системы, глубокая и поверхностная чувствительность. Вся информация интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС) и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой мозга, лобно-височными долями больших полушарий мозга. Первостепенная роль отводится вестибулярным рецепторам, они определяют силы гравитации, переводят информацию в импульсы, которые расшифровываются мозгом (Luxon, 1984). В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, ему доступна информация, которая управляет позными движениями. Деятельность вестибулярных ядер (верхнего, латерального, медиального и нижнего) модулируется и интегрируется множеством афферентных входов (Brodal, 1974). Известно, что вестибулярные ядра связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами через продольный медиальный пучок мультисинаптическими связями с ретикулярной формацией; моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные пути и частично медиальным продольным пучком; мозжечком; вегетативной нервной системой, поэтому "полом" в этой разветвленной системе в любом отделе может приводить к ощущению головокружения и потере равновесия.

Типы головокружения

Головокружение подразделяется на системное и несистемное , а также на различные типы. Первый тип - это системное головокружение .

Второй тип головокружения связан с липотимическими состояниями и обмороками различной природы.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу и представляет собой нарушения походки и неустойчивость.

Четвертый тип - психогенное головокружение . Второй, третий и четвертый типы головокружений носят несистемный характер. Несистемное головокружение наблюдается значительно чаще, чем системное вестибулярное головокружение. Оно не связано с поражением самой вестубулярной системы, для него не характерно снижение слуха, отрицательны вестубулярные пробы, как правило, не наблюдается тошнота, особенно рвота.

Системное головокружение

Первый тип - системное головокружение - называют также вестибулярным , или истинным , головокружением , или вертиго . Этот вид головокружения проявляется иллюзией вращения собственного тела или окружающих предметов в определенном направлении в пространстве, сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением ), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом . Этот тип головокружения может быть обусловлен поражением вестибулярной системы как на периферическом, так и центральном уровнях.

При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга (А.С.Шеремет, 2001), т.е. периферическим поражением вестибулярного анализатора многие авторы считают уровень страдания первого нейрона, а некоторые - патологию только лабиринта (это лабиринтиты, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнение хронического гнойного отита и др.). Поражение вестибулярной порции между пирамидой и мозгом (задняя черепная ямка - ЗЧЯ) выделяют в особую промежуточную форму (невринома VII черепно-мозгового нерва). Причина периферического поражения вестибулярного анализатора разнообразна: лабиринтиты различной этиологии - вирусные и бактериальные, воздействие ототоксичными антибиотиками, термические, травматические, тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения лабиринтной артерии, разрушение костной стенки холестеатомой, травмы височной кости с переломом пирамиды, заболевание крови, профессиональные заболевания (шумовые, вибрационные). Нередко вестибулярное головокружение возникает на фоне шейного остеохондроза с вертеброгенно-базилярной недостаточностью, при атеросклерозе, заболевании щитовидной железы, сахарном диабете. Лабиринт может поражаться при сифилисе, ВИЧ-инфекции, при патологии желудочно-кишечного тракта, при вегетососудистой дистонии, наследственной патологии лабиринта и т.д.

Болезнь Меньера является классическим примером острого рецидивирующего системного (вестибулярного) головокружения и считается самостоятельной нозологической формой. При этом поражается преимущественно внутренне ухо. Начало заболевания внезапное или постепенное. Головокружение при болезни Меньера может продолжаться долго (до 12-24 ч). Частота приступов от 1 раза в год до нескольких раз в день. Для болезни Меньера характерно понижение слуха и наличие вегетативных симптомов. Патогенез болезни до сих пор не ясен, известен лишь патоморфологический субстрат болезни (эндолимфатический гидропс ).

Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом - горизонтальным или горизонтально-ротаторным различной интенсивности. Характеристика нистагма зависит от положения глаз: нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает в сторону медленного компонента. При периферическом поражении состояние глаз нормальное, нарушения глазодвигательных нервов нет. Чаще всего процесс бывает односторонним, сопровождается понижением слуха. Приступы всегда без потери сознания. Для периферического головокружения характерны вегетативные нарушения, которые проявляются тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др. При неврологическом обследовании патологии не выявляется. Внешние факторы (свет, звук, речь, мелькание предметов, движение глаз) приводят к усилению головокружения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ ) - наиболее распространенное вестибулярное нарушение. Оно характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища, особенно при наклонах вперед-назад. Больной ощущает, что "комната поехала". Головокружение длится несколько секунд. Неврологической симптоматики нет. Течение заболевания может быть самым различным. Иногда приступ бывает кратковременным, возникает один или несколько раз в жизни. Лишь изредка ДППГ сохраняется длительное время. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, среднего отита или стапедэктомии, а также при интоксикациях и вирусных инфекциях. Идиопатические случаи заболевания связаны с дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в полукружном канале, в результате чего повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.

Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит). Проявляется внезапным продолжительным головокружением с тошнотой, рвотой, чувством страха и нарушением равновесия. Головокружение продолжается несколько дней, далее развивается слабость, неустойчивость. Больные переносят это состояние крайне тяжело. Характерен спонтанный нистагм, часто отмечается позиционный нистагм. Слух не снижен, однако могут возникать шум и заложенность в ухе. У половины больных приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина заболевания не известна. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели самостоятельной нозологией.

Лабиринтиты (серозные и гнойные). Основными причинами поражения лабиринта являются вирусные заболевания, острый и хронический отиты различной этиологии, травмы и операции. Расстройство равновесия и системное головокружение сопровождаются снижением слуха. В пожилом возрасте могут возникать и сосудистые нарушения при наличии гипер- или гипотонии. В этих случаях лабиринтит возникает в результате сосудистого криза, сопровождается системным (вестибулярным) головокружением, снижением слуха. Симптоматика постепенно регрессирует на фоне патогенетической терапии.

Невринома статоакустического нерва (VIII пара черепно-мозгового нерва). Начало заболевания постепенное. Головокружения редкие. Снижение слуха наступает быстро при развитии опухоли во внутреннем слуховом проходе, но чаще она локализуется в области мостомозжечкового угла, и тугоухость развивается годами. Невринома VIII нерва в некоторых случаях может проявляться острым системным головокружением, что может привести к ошибочному диагнозу болезни Меньера , вестибулярного нейронита, лабиринтита и др. Для невриномы характерно сочетанное поражение лицевого, тройничного нервов, признаки поражения мозжечка, изменения на глазном дне. Необходимо раннее обследование с привлечением отоневролога, окулиста, невропатолога, однако наибольшую диагностическую ценность имеет проведение магнитно-резонансной томографии.

Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня может быть обусловлено ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями ЗЧЯ, а также опухолями в других отделах . Патологические процессы, развиваясь в мозге, приводят к нарушению связей вестибулярного аппарата с корой головного мозга (стволовые энцефалиты, выраженная внутричерепная гипертензия, вертебробазилярная недостаточность , при дегенеративном заболевании мозга). При центральном поражении вестибулярного аппарата вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены. Понижение слуха не характерно.

Вертебробазилярная недостаточность - частая причина головокружения у пожилых людей, имеющих сосудистые факторы риска. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут, сопровождается нарушением равновесия, тошнотой и рвотой. Кардинальным признаком вертебробазилярной недостаточности являются дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебробазилярной недостаточности сомнителен. Такие признаки, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда изгиб одной или обеих позвоночных артерий, обнаруженный при ультразвуковом исследовании сосудов шеи , также не являются достаточными основаниями для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы.

Несистемное головокружение

Второй тип головокружения - несистемное головокружение в картине липотимического состояния характеризуется ощущением дурноты (общей слабости, тошноты), холодным потом, предчувствием падения или потери сознания. В основе его лежат липотимические состояния или обмороки. Причиной синкопы могут быть вазодепрессорный синкоп, гипервентиляционный синдром (в том числе и психогенного генеза), синдром гипервозбудимости каротидного синуса, кашлевой синкоп, никтурический, гипогликемический синкоп, ортостатические обмороки разного происхождения). При головокружении данного типа нередко имеется артериальная гипотензия. Головокружение сопровождается астеническим состоянием после острых инфекционных и соматических заболеваний, анемии, острой потери крови.

Несистемное головокружение возникает при резких поворотах головы, в душных помещениях, появляются звон в ушах, нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин - сахарный диабет. Головокружение второго типа нередко возникает как проявление периферической вегетативной недостаточности, при таких неврологических заболеваниях, как синдром Шая-Дрейджера и других дегенеративных заболеваниях ЦНС.

Для уточнения природы головокружения и обмороков необходимо кардиологическое обследование с целью исключения кардиальной патологии. Определенное диагностическое значение имеют проба Даньини-Ашнера, проба Вальсальвы . Эти пробы указывают на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие больные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу, это состояние трудно оценить словесно, возникает оно при передвижении больного и проявляется в неустойчивости тела, нарушении походки, зрительными или взорными расстройствами. Характер головокружения неоднороден и не всегда четко определяется. Данный тип головокружения может возникать при патологических процессах в области шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной костной патологии (синдром Арнольда-Киари ), при шейном остеохондрозе и остеопорозе (например, в картине заднего шейного симпатического синдрома), гиперэкстензии, хлыстовой травме. Существенное значение имеет наличие патологического процесса в шее, что может привести к синдрому Унтерхарншейдта .

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.

Головокружение может возникать у некоторых людей при неудачно подобранных линзах, а также может быть побочным эффектом некоторых фармакологических препаратов. Четвертый тип - психогенное головокружение . Жалобы на головокружение входят в "десятку" самых частых жалоб, предъявляемых пациентами с психогенными, а именно с невротическими расстройствами. Психогенное головокружение облигатно сопровождается выраженными страхом и тревогой, а также вегетативными нарушениями - сердечно-сосудистыми и дыхательными. Наиболее часто головокружение отмечается на фоне гипервентиляционного синдрома, учащенное и поверхностное дыхание приводит к метаболическим расстройствам, повышению нервно-мышечной возбудимости и др. При этом пациенты определяют свои ощущения как дурноту, легкость в голове, нередко симптомы головокружения сочетаются с шумом и звоном в ушах, повышенной чувствительностью к звуковым стимулам, неустойчивостью при ходьбе.

Нередко психогенное головокружение возникает во время панической атаки . Ее симптомы в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, "предобморочного состояния", страха падения и нарушения равновесия.

Интересным является тот факт, что психогенное головокружение нередко возникает у пациентов с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства в виде плохой переносимости транспорта, качелей, каруселей, высоты и и.д. В этих случаях существующая с детства вестибулопатия принимает участие в симптомообразовании при психогенном заболевании и тем самым играет важную роль в возникновении жалоб на головокружение.

Лечение головокружения

Лечение головокружения складывается из нелекарственных методов и лекарственной терапии. Больные, имеющие вертиго , подвергаются определенной тренировке. Разработаны специальные комплексы упражнений (адаптационной терапии), которые развивают у пациентов способность контролировать головокружение .

К лекарственной терапии относится применение противотошнотных препаратов , таких как прохлорперазин и циннаризин, положительный эффект дают меклозин, пирацетам . Анксиолитики назначают для купирования приступов страха при острых приступах головокружения при болезни Меньера , применяют диуретики и диету с низким содержанием соли. Используют и хирургическое лечение.

Около 80 лет назад Генри Дейл обнаружил, что гистамин (-аминоэтилимидазол ) входит в состав большинства тканей млекопитающих (название "гистамин " происходит от греческого hystos - ткань). Гистамин участвует в различных процессах, взаимодействуя со специфическими рецепторами, обнаруживаемыми в различных клетках-мишенях (H.Dale, 1953; P.Grass, 1982). Свыше 30 лет тому назад гистамин был использован при лечении водянки лабиринта внутреннего уха (болезнь Меньера ).

Роль гистамина в ЦНС до конца не изучена. Предполагают, что в области внутреннего уха гистамин может играть аналогичную роль, что и в периферических тканях, т.е. роль медиатора как иммунологических , так и воспалительных реакций (J.Arrang и соавт., 1983, 1985; H.Timmerman, 1991). Однако в большей степени гистамин является также передаточным элементом в нейронах подобно тому, как, например, ацетилхолин или норэпинефрин . В ЦНС с помощью иммуноцитохимических методов локализованы нейроны, содержащие гистамин в области заднего подбугорья - гипоталамуса (nucleus tuberomammilaris). Гистаминергическая система играет определенную роль в сердечно-сосудистых рефлексах, в интенсификации диуреза, выделении желудочного сока и некоторых гормонов, в метаболических превращениях, феноменах сна и бодрствования, а также оказывает влияние на мозговую циркуляцию. В настоящее время различают три типа гистаминовых рецепторов: постсинаптические Н1 и Н2, а также пресинаптический Н3.

Бетагистин - синтетический препарат, имеющий сродство к Н1- и Н3-гистаминовым рецепторам, расположенным во внутреннем ухе, вестибулярных ядрах ЦНС. Механизм действия его полностью неизвестен. Действует он главным образом на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистин увеличивает кровоток в базилярных артериях. Бетагистин также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва. Нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. Клиническим эффектом являются снижение частоты и интенсивности головокружения, уменьшение шума в ушах, улучшение слуха в случае его понижения.

В отечественной литературе появились сообщения о влиянии бетагистина на венозный отток из полости черепа, который уменьшал ощущение головокружения (С.А.Афанасьева и соавт., 2003).

Нами проведено лечение бетагистином 39 больных, имеющих четыре описанных ранее типа головокружения. Результаты исследования показали, что бетагистин оказывает положительный эффект. Он не только купировал и или уменьшал ощущение головокружения, улучшал слух, уменьшал шум в ушах, но и значительно уменьшал психовегетативные (гипервентиляционный и эмоционально-аффективные) расстройства, улучшал качество жизни. Наибольший положительный эффект отмечен у больных, страдающих психогенным головокружением.

Как видно из сказанного, головокружение для больных является эмоциональным стрессом. Поэтому к ним должно применяться щадящее отношение и продуманные терапевтические воздействия.

Литература

• Шеремет А.С. Concilium medicum. 2001; Приложение: 3-8.
• Arrang J, Garbarg M. Nature 1983; 302: 149-57.
• Dale HH. Adventures in physiology. London: Pergamon Press 1953.
• Grass PM. J Cereb Blood Flow Metab 1982; 2: 3-23.
• Osterveld WJ. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991; 479 (Suppl.): 29-34.
• Osterveld WJ. Drugs 1985; 30: 275-83.
• Timmerman H. Acta Otolaryng (Stockh.) 1991; 479 (Suppl.): 5-11.
• Афанасьева С.А., Горбацева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Неврол. журн. 2003; 4 (8): 38-42.
• Бродал А., Вальберг Ф., Потпедио О. Вестибулярные ядра. Связи, анатомия, функциональная коррекция (пер. с англ.). М.: Наука, 1966.