Gold хобл на русском что изменилось. Степени и фенотипы хобл: отличия, особенности диагностики, лечения
Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.
Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.
По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.
История вопроса
Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.
Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.
В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.
Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:
- степень бронхиальной обструкции;
- выраженность клинических проявлений;
- риск обострений.
В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.
Степени тяжести
Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.
Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.
Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.
Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.
Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.
Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:
- атрофия мышц;
- кахексия;
- снижение массы тела.
Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.
Выраженность симптомов
Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:
MRC | |
---|---|
0 | Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке |
1 | Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность |
2 | Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание |
3 | Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага |
4 | Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь |
САТ | ||||
---|---|---|---|---|
Пример:
У меня хорошее настроение |
0 1 2 3 4 5 |
У меня плохое настроение |
Баллы | |
Я совсем не кашляю | 0 1 2 3 4 5 | Кашель постоянный | ||
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту | 0 1 2 3 4 5 | Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой | ||
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке | 0 1 2 3 4 5 | Я чувствую очень сильное сдавление в груди | ||
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку | 0 1 2 3 4 5 | Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку | ||
Я спокойно выполняю работу по дому | 0 1 2 3 4 5 | Мне очень сложно выполнить работу по дому | ||
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких | 0 1 2 3 4 5 | Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких | ||
У меня спокойный и полноценный сон | 0 1 2 3 4 5 | Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких | ||
Я вполне энергичен (-на) | 0 1 2 3 4 5 | Я лишен (-а) энергии | ||
СУММАРНЫЙ БАЛЛ | ||||
0 — 10 | Влияние незначительно | |||
11 — 20 | Умеренное | |||
21 — 30 | Сильное | |||
31 — 40 | Очень сильное |
Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.
Риски и группы ХОБЛ
При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):
- снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
- нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.
При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:
В оценке рисков обострения существует 3 способа:
- Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
- Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
- История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.
Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:
- Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
- Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
- Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
- Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
- Определить группу.
Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.
На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.
Критерии | Группы | |||
---|---|---|---|---|
А
«низкий риск» «меньше симптомов» |
В
«низкий риск» «больше симптомов» |
С
«высокий риск» «меньше симптомов» |
D
«высокий риск» «больше симптомов» |
|
Частота обострений в год | 0-1 | 0-1 | ≥1-2 | ≥2 |
Госпитализации | Нет | Нет | Да | Да |
САТ | <10 | ≥10 | <10 | ≥10 |
MRC | 0-1 | ≥2 | 0-1 | ≥2 |
GOLD класс | 1 или 2 | 1 или 2 | 3 или 4 | 3 или 4 |
Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.
Фенотипы ХОБЛ
Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.
Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.
Показатели | Эмфизематозный тип ХОБЛ | Бронхитический тип ХОБЛ |
---|---|---|
Манифестация болезни | С одышки у лиц с 30-40 лет | С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет |
Телосложение | Худощавое | Склонность к увеличению массы тела |
Цианоз | Не характерен | Выражен сильно |
Одышка | Значительно выражена, постоянна | Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения) |
Мокрота | Незначительная, слизистая | Большой объем, гнойная |
Кашель | Наступает после одышки, сухой | Появляется до одышки, продуктивный |
Дыхательная недостаточность | Последние стадиях | Постоянная с прогрессированием |
Изменение объема грудной клетки | Увеличивается | Не меняется |
Хрипы в легких | Нет | Да |
Ослабленное дыхание | Да | Нет |
Данные рентгена грудной клетки | Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера | Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях |
Емкость легких | Возрастает | Не меняется |
Полицитемия | Незначительная | Сильно выражена |
Легочная гипертензия в покое | Незначительная | Умеренна |
Эластичность легких | Значительно снижена | Нормальная |
Легочное сердце | Терминальная стадия | Быстро развивается |
Пат. анатомия | Панацинарная эмфизема | Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема |
Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.
Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:
Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.
Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.
Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.
Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.
12.10.2017
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) - Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) - является документом, на который ориентируется сегодня каждый практикующий врач Европы, имеющий дело с больными ХОЗЛ. Распространенность заболеваний, протекающих с явлениями бронхообструктивного синдрома (БОС), в частности ХОЗЛ, с каждым годом растет.
При этом наука и медицина не стоят на месте, постоянно совершенствуются методы лечения БОС, создаются новые препараты и их комбинации, улучшаются приспособления для доставки лекарственных веществ, пополняется доказательная база по тем или иным препаратам. Именно поэтому авторы стратегии GOLD считают необходимым отражать динамику успехов мировой борьбы с ХОЗЛ регулярно, выпуская ежегодные обновления рекомендательного документа. Так, в феврале 2017 года вышло очередное обновление рекомендаций GOLD. Какие же изменения содержит обновленное руководство GOLD‑2017? Попробуем детально разобраться.
GOLD-2017: изменения в сравнении с версией 2016 года
Основные изменения:
Пересмотрено определение ХОЗЛ;
Представлен новый, усовершенствованный принцип оценки принадлежности к группам ABCD;
Представлен новый алгоритм фармакологического лечения с возможностью эскалации и деэскалации.
Определение. «ХОЗЛ является распространенным заболеванием, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, возникающих вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, как правило, вызванных значительным воздействием вредных частиц или газов».
Стратификация пациентов по группам ABCD для последующего выбора терапии происходит на основе оценки симптомов (с помощью стандартных опросников CAT или mMRC) и истории обострений. Данные спирометрии, вместе с симптомами и историей обострений, остаются важным аспектом диагностики, прогноза и решения о других необходимых терапевтических подходах.
Кроме того, впервые представлен алгоритм фармакотерапии ХОЗЛ – сдвиг в сторону более персонализированного подхода со стратегией эскалации или деэскалации терапии в рамках группы пациентов.
GOLD‑2017: изменения в оценке
Основные принципы оценки тяжести ХОЗЛ образца 2017 года приведены на рисунке 1.
ОВФ 1 – объем форсированного выдоха за 1 с;
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.
Классификация пациентов по GOLD‑2017
Группа A: низкий риск обострений, мало симптомов.
Группа B: низкий риск обострений, много симптомов.
Группа C: высокий риск обострений, мало симптомов.
Группа D: высокий риск обострений, много симптомов.
mMRC 0-1 балл или CAT <10 баллов означает «мало симптомов».
mMRC ≥2 баллов или CAT ≥10 баллов означает «много симптомов».
«Низкий риск обострений»: 0 или 1 обострение (без госпитализации) за предшествующий год.
«Высокий риск обострений»: ≥2 обострений или ≥1 обострения, приведшего к госпитализации, за предшествующий год.
Основные изменения в алгоритме лечения
Фармакотерапия определяется на основе клинических характеристик, степень ограничения воздушного потока не является определяющим фактором.
Комбинация β-адреномиметики длительного действия (БАДД)/М-холинолитики длительного действия (МХДД) стала первым выбором для большинства пациентов.
Основные изменения в выборе терапии отражены на рисунке 2.
Группа А
Всем пациентам группы А должны быть назначены бронходилататоры в зависимости от их влияния на одышку. Это могут быть как препараты короткого, так и длительного действия.
Данное лечение может быть продолжено, если отмечается положительное влияние на симптомы.
Группа В
В качестве инициальной терапии следует выбрать бронходилататор длительного действия.
Нет доказательств преимущества того или иного класса бронходилататоров длительного действия в уменьшении симптомов у данной группы пациентов. Выбор между классами препаратов осуществляется на основе индивидуального восприятия пациентом уменьшения симптомов.
Пациентам с персистирующей одышкой, находящимся на монотерапии рекомендовано применение двух бронходилататоров.
У пациентов с тяжелой одышкой два бронходилататора могут рассматриваться в качестве начальной терапии.
Если добавление второго бронходилататора не привело к уменьшению симптомов, следует вернуться к монотерапии.
Пациенты группы В, вероятно, имеют коморбидность, которая может добавить симптоматики, повлиять на прогноз и требовать дополнительного обследования.
Группа С
Стартовая терапия должна состоять из монотерапии бронходилататором. В двух прямых сравнениях МХДД лучше профилактировал обострения, чем БАДД. Таким образом, рекомендовано начинать терапию в данной группе с МХДД.
Пациенты с персистирующими обострениями могут иметь преимущества от добавления второго бронхолитика или от приема комбинации БАДД/ИКС. Так как ИКС увеличивают риск развития пневмоний у некоторых пациентов, первым выбором является комбинация БАДД/МХДД.
– БАДД/МХДД в исследованиях оценивались пациентами как более эффективное лечение, чем монопрепараты. Если для инициальной терапии выбран монобронходилататор, то МХДД предпочтительней в плане профилактики обострений, чем БАДД.
– БАДД/МХДД эффективнее профилактируют обострения, чем БАДД/ИКС, а также имеют преимущества по влиянию на другие конечные точки у пациентов группы D.
– Пациенты группы D имеют высокий риск развития пневмоний при приеме ИКС.
У некоторых пациентов первым выбором могут рассматриваться ИКС/БАДД. Это касается пациентов с историей или признаками, указывающими на наличие АCOS. Высокий уровень эозинофилов крови также может рассматриваться как критерий, поддерживающий назначение ИКС, однако данный вопрос находится в процессе обсуждения.
У пациентов с обострениями, несмотря на терапию БАДД/МХДД, существуют два альтернативных пути:
– Эскалация до БАДД/МХДД/ИКС. Сравнение эффективности профилактики обострений БАДД/МХДД и БАДД/МХДД/ИКС находится в процессе исследования.
– Переключение на БАДД/ИКС. Однако нет доказательств того, что переключение с БАДД/МХДД на БАДД/ИКС приведет к лучшей профилактике обострений. Если терапия БАДД/ИКС не имела положительного влияния на симптомы/обострения, может быть добавлен МХДД.
Если у пациента при приеме БАДД/МХДД/ИКС сохраняются обострения, следует рассмотреть:
– Добавление рофлумиласта. Решение может быть принято у пациентов с ОФВ1 <50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.
– Добавление макролида. Лучшей из существующих доказательных баз обладает азитромицин. Возможность развития резистентности также следует учитывать при принятии решения.
– Отмена ИКС. Недостаток эффективности, повышение риска нежелательных явлений (включая пневмонии) и доказательная база, демонстрирующая их отмену без какого-либо ущерба, поддерживают данную рекомендацию.
Как видим, новая редакция GOLD достаточно ощутимо отличается от версии 2016 года. Большое количество новых исследований, накопление данных об эффективности тех или иных схем терапии в различных «квадратах» ХОЗЛ дает надежду на то, что в ближайшие годы мы сможем говорить о полном контроле над таким заболеванием, как ХОЗЛ.
GOLD‑2017: Global Strategy for the Diagnosis,
Реферативный перевод с англ. Александры Меркуловой
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (39), травень 2017 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей
Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....
Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...
21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом
Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...
5
1 ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
2 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
3 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск
4 ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, Владивосток
5 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет глобальную проблему, что связано с широкой распространенностью заболевания и высокой смертностью. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.
Несмотря на приоритетное значение в лечении больных ХОБЛ ингаляционных длительно действующих бронходилататоров, целью авторов было привлечь внимание читателя к терапии фиксированными комбинациями ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)/длительно действующих β 2 -агонистов (ДДБА), подчеркивая приоритет экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля при ХОБЛ, и комбинациями ИГКС/ДДБА в сочетании с длительно действующими антихолинергетиками (ДДАХ). Приводится разбор рекомендаций и клинических наблюдений по лечению данной нозологии, а также исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ по сравнению с эффективностью и безопасностью других вариантов регулярной терапии ХОБЛ.
Ключевые слова: ХОБЛ, ингаляционная терапия, рекомендации, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие β 2 -агонисты, экстрамелкодисперсные аэрозоли.
Для цитирования: Лещенко И.В., Куделя Л.М., Игнатова Г.Л., Невзорова В.А., Шпагина Л.А. Резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск // РМЖ. 2017. №18. С. 1322-1324
Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk
Leshchenko I.V. 1 , Kudelya L.M. 2 , Ignatova G.L. 3 , Nevzorova V.A. 4 , Shpagina L.A. 2
1 Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
2 Novosibirsk State Medical University, Russia
3 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
4 Pacific State Medical University, Vladivistok, Russia
Currently, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a global problem, which is associated with the prevalence of the disease and high mortality. The main cause of the death of patients with COPD is the progression of the disease. In 2016-2017 years there were a number of major authoritative meetings, where the therapeutic options of the treatment of patients with COPD were discussed, taking into account the phenotypes, the need of prevention of exacerbations, as well as the features of inhalation therapy. Despite the fact that the inhaled long-acting bronchodilators take the first place in the treatment of COPD patients, the aim of the authors was to draw the reader"s attention to the therapy with fixed combinations of inhaled glucocorticosteroids (ICS) / long-acting β 2 -agonists (LABA), emphasizing the priority of the extra-fine particles aerosols in COPD, and a combination of ICS / LABA together with long-acting anticholinergics (LAMA). Recommendations and clinical observations of the treatment of this nosology are given, as well as results of comparative studies of efficacy and safety of the triple combination ICS / LABA / LAMA versus other COPD therapies presented.
Key words:
COPD, inhalation therapy, recommendations, inhaled glucocorticosteroids, long-acting β 2 -agonists, extra-fine-particles aerosols.
For citation:
Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. et al. Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. № 18. P. 1322–1324.
Представлена резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск
Прозрачность исследования.
Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях.
Авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и в написании ру-
кописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
В 2017 г. опубликован очередной пересмотр «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», содержащий значительные изменения, как в стратификации пациентов, так и в схеме выбора терапии .
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой, что связано с широкой распространенностью и высокой смертностью.
В опубликованном поперечном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3%.
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смертности. Около 10–15% всех случаев ХОБЛ составляет профессиональная ХОБЛ, что усиливает социальную значимость заболевания .
Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50–80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин, связанных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, пневмонией, либо от тяжелой сердечно-сосудистой патологии или злокачественных новообразований.
В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.
Лечение
В настоящее время основными препаратами, используемыми в терапии ХОБЛ, являются длительно действующие антихолинергетики (ДДАХ) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), недавно появившиеся фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ, фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС)/ДДБА и иГКС/ДДБА в сочетании с ДДАХ .Хотя значение воспаления исключено из определения новой редакции GOLD-2017, патофизиология заболевания по-прежнему соответствует воспалительной модели развития ХОБЛ, в которой большая роль отводится воспалению малых дыхательных путей . Особенность воспалительного процесса при ХОБЛ заключается преимущественно в поражении малых дыхательных путей, приводящем к их ремоделированию, паренхиматозной деструкции и обструкции . Выраженность воспаления, определяемая уровнем содержания биомаркеров воспаления (нейтрофилов, макрофагов, CD-4, CD-8-клеток), и окклюзия мелких бронхов коррелируют со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду . В этой связи применение экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля иГКС/ДДБА, а также сочетания иГКС/ДДБА с ДДАХ у больных ХОБЛ становится особенно актуальным.
Сравнительный анализ опубликованных данных, представленный на ежегодном конгрессе Американского торакального общества в Сан-Франциско 18 мая 2016 г., показал, что использование у пациентов с ХОБЛ экстрамелкодисперсных фиксированных комбинаций, содержащих иГКС, закономерно приводит к значимому снижению частоты обострений, улучшению клинических проявлений и качества жизни пациентов по сравнению с эффектами применения ДДБА (в среднем на 25–30%) . Это подтверждает важность использования иГКС-содержащих комбинаций в профилактике обострений ХОБЛ и дополнительные преимущества экстрамелкодисперсных препаратов, обеспечивающих лучшую доставку действующих веществ в дистальные отделы респираторного тракта.
Исследование FLAME продемонстрировало преимущества конкретной фиксированной комбинации ДДБА/ДДАХ перед конкретной фиксированной комбинацией иГКС/ДДБА в отношении снижения числа обострений. Стоит отметить, что данное исследование имело ограничения, т. к. у подавляющего большинства пациентов отмечались редкие обострения в анамнезе и только 20% имели 2 и более обострений за предшествующий год. При проведении дополнительного анализа частоты обострений у пациентов, имевших более одного обострения в анамнезе, комбинация ДДБА/ДДАХ превосходства по сравнению с комбинацией иГКС/ДДБА не показала.
До настоящего времени нет доказательств, что замена ДДБА/ДДАХ на иГКС/ДДБА предотвратит обострения. Если комбинация иГКС/ДДБА не дает эффекта в снижении симптомов и обострений, требуется добавление ДДАХ .
В настоящее время проводится ряд клинических исследований фиксированной комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации по сравнению с другими вариантами регулярной терапии ХОБЛ. Имеются доказательства преимущества тройной терапии по сравнению с терапией иГКС/ДДБА. Проводятся исследования по сравнению эффектов комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ и комбинации ДДБА/ДДАХ относительно предотвращения обострений ХОБЛ.
Что касается риска развития пневмоний, связанных с применением иГКС, Европейское медицинское агентство указывает, что снижение частоты обострений ХОБЛ превышает риск увеличения частоты пневмоний, ассоциированных с применением иГКС, а повышение риска возникновения пневмоний не приводит к повышению риска смерти у пациентов .
Таким образом, клинические исследования и реальная клиническая практика показывают, что у целого ряда пациентов фиксированная комбинация иГКС/ДДБА или тройная комбинация иГКС/ДДБА/ДДАХ обеспечивают значительные преимущества перед другими схемами лечения.
Пациенты этой категории имеют следующие показания:
2 и более обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации на фоне проводимой терапии ДДАХ или ДДБА/ДДАХ;
бронхиальная астма, манифестирующая в возрасте до 40 лет, в анамнезе ;
эозинофилия мокроты или крови вне обострения (по данному биомаркеру нет консенсуса) . По мнению экспертов GOLD 2017, требуется проведение проспективных исследований для оценки эозинофилии в качестве предиктора ответа на терапию иГКС, чтобы определить пороговые значения и их ценность в клинической практике. До сих пор механизм, усиливающий ответ на терапию иГКС у пациентов с ХОБЛ и эозинофилией крови, остается неясным .
Как показывает клиническая практика, если терапия комбинацией иГКС/ДДБА приносит пациенту явную пользу (улучшение легочной функции, облегчение симптомов или уменьшение частоты обострений), то ее отмена нецелесообразна. При этом, если у больного ХОБЛ достигнут клинический эффект (отсутствие обострений и выраженных симптомов) на фоне высокой суточной дозы иГКС, то в дальнейшем, через 3 мес., целесообразно постепенное снижение суточной дозы иГКС с высокой до средней или низкой в сочетании с ДДБА или на фоне тройной терапии иГКС/ДДБА/ДДАХ.
Для снижения риска возникновения пневмоний и улучшения эффективности терапии целесообразно использовать экстрамелкодисперсные иГКС, содержащие комбинации, которые оказывают противовоспалительное действие непосредственно в малых дыхательных путях.
Литература
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. et al. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care // Occup Med (Lond). 2015. Vol. 65(4). P. 270–282.
3. Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Хроническая обструктивная болезнь легких [Электронный ресурс]. 2016. URL: http://pulmonology.ru . 2016. URL: http://pulmonology.ru (in Russian)].
4. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 709–721.
5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. et al. The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. et al. Survival after Lung Volume Reduction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Insights from Small Airway Pathology // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. P. 454–459.
7. Singh D. Comparison of extra fine beclomethasone dipropionate/formoterol fumarate versus other double combinations on reduction of moderate/severe exacerbations. Доклад на ATS, 18.05.2016.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD // N Engl J Med. 2016. Vol. 374. P. 2222–2234.
9. PRAC reviews known risk of pneumonia with inhaled corticosteroids for chronic obstructive pulmonary disease. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Association of Inhaled Corticosteroids with Incident Pneumonia and Mortality in COPD Patients; Systematic Review and Meta-Analysis // COPD. 2016. Vol. 13. P. 312–326.
11. Kerwin Е. A new alphabet for COPD care // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. P. 972–975.
Глобальная стратегия диагностики, курации и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Версия январь 2017 года, Европейский респираторный медицинский журнал)
Глобальная стратегия диагностики, курации и профилактики хронической обструктивной болезни легких 2017 (доклад) Европейский респираторный медицинский журнал. Опубликовано 30 января 2017 года Copyright 2017 by the European Respiratory Society. Аннотация Это резюме Глобальная Стратегия диагностики, управления и профилактики ХОБЛ (GOLD) 2017 докладе основное внимание уделяется пересмотренным и новым частям документа. Наиболее значительные изменения включают в себя: I) оценка ХОБЛ была усовершенствована, чтобы отделить оценка спирометрических от оценки симптомов. Группы АВСD теперь предлагается исключительно для симптомов пациента и истории их обострений; II) для каждой из групп от А-D, предлагается стратегия эскалации для фармакологического лечения; III) вводится концепция де-эскалации терапии в схему оценки лечения; IV) всесторонне представлена нефармакологическая терапия; в) рассматривается значимость коморбидных состояний при ведении ХОБЛ. Содержание Введение Определение и факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХОБЛ Ключевые моменты Определение и патогенез Диагностики и Первоначальная Оценка Ключевые Пункты Диагностика Симптомы Одышка Кашель Выделение мокроты Хрипы и стеснение в груди Дополнительные характеристики тяжелого течения болезни История болезни Физическое обследование Спирометрия Экспертные вопросы Классификация тяжести оценки ограничения воздушного потока Оценка симптомов Выбор оценки риска обострения Подсчет эозинофилии крови Пересмотренной комплексной оценки ХОБЛ Пример Альфа-1-антитрипсина дефицит Дополнительные исследования Комбинированные шкалы оценки Дифференциальные диагнозы Другие соображения Профилактика и поддерживающая терапия Ключевые пункты Отказ от Курения Продукты замещения никотина Фармакологического средства Программы отказа от курения Прививки Вакцины против гриппа и Пневмококковые вакцины Фармакологическая терапия стабильной ХОБЛ Обзор лекарственных средств Бронходилятаторы Бета2-агонисты, Антимускариновые препараты Метилксантины Комбинированная бронхолитическая терапия Противовоспалительные средства ICS withdrawal Тройная ингаляционная терапия Пероральными глюкокортикоидами Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Антибиотики Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) и антиоксиданты (N-ацетилцистеин, карбоцистеин) Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом, связанные с ингаляционной терапией Альфа-1-антитрипсина повышающая терапия Противокашлевые средства Вазодилататоры Легочная реабилитация Образование Самоуправление Комплексные программы ухода Поддержку, Паллиатив, в конце жизни, и Хосписная помощь В конце жизни и Хосписная помощь Другие методы лечения Оксигенотерапия и Респираторная Поддержка Кислородная терапия Вентиляторная поддержка Интервенционная терапия Хирургические Вмешательства Уменьшение объема легких хирургии Буллэктомия Трансплантация легких Бронхоскопических вмешательств для уменьшения воздушности при тяжелой эмфиземе Ведение стабильной ХОБЛ Ключевые Моменты Выявление и снижение воздействия факторов риска Лечения стабильной ХОБЛ Медикаментозное лечение алгоритмы фармакологического лечения Группа А Группа B Группа C Группа D Нефармакологическое лечение Образование и самоменеджмент в конце жизни и паллиативная помощь Нутрициальная поддержка Вакцинация Оксигенотерапия Респираторная Поддержка Неинвазивная ИВЛ Инвазивная ИВЛ Выписки из стационара и последующее наблюдение Предотвращение обострений ХОБЛ и сопутствующие заболевания (коморбидность) Ключевые моменты Сердечно-Сосудистые Заболевания Сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца аритмии Заболевание Периферических сосудов, гипертонической болезнью Остеопороз Тревога и депрессия ХОБЛ и рак легких Метаболический синдром и сахарный диабет, Гастроэзофагеальная Рефлюксная Бронхоэктазы Обструктивного Апноэ Сна Введение Это резюме Глобальная Стратегия диагностики, управления и профилактики ХОБЛ (GOLD) 2017 доклад составлен на основе научных публикаций по октябрь 2016 года. Уровни доказательств присваиваются научно-обоснованные рекомендации в случае необходимости. Категории, используемые для оценки уровня доказательств, представленных в таблице S1 в дополнительном приложении. Определение и факторы, влияющих на развитие и прогрессирование ХОБЛ Определение и факторы, влияющих на развитие и прогрессирование ХОБЛ
Ключевые пункты
|
Key Points boxes as they were in original GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).]
|
Ключевые пункты
|
![](https://i1.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/Bez-imeni-122.jpg)
Уточните диагноз ХОБЛ и провести спирометрию, если любой из этих показателей проявляются у человека старше 40 лет. Эти показатели сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких ключевых показателей увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Спирометрия является обязательным для установления диагноза ХОБЛ. |
Одышка что это: прогрессирует с течением времени.Усиливается при физических упражнениях.Длительная, продолжительная. |
Хронический кашель: может быть временным и может быть непродуктивным.Периодические хрипы. |
Хроническая выделение мокроты: любого вида. |
Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей |
Сбор факторов риска: Факторы хозяина (таких как генетические факторы,врожденные аномалии/развития и т. д.).Табачный дым.Дыма от домашней кухни и отопительным топливом.Наличие пыли, паров, дыма, газов и других химических веществ. |
Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторов детства: например, низкий вес при рождении, детские респираторных инфекций. |
Consider COPD, and perform spirometry, if any of these indicators are present in an individual over age 40. These indicators are not diagnostic themselves, but the presence of multiple key indicators increases the probability of a diagnosis of COPD. Spirometry is required to establish a diagnosis of COPD. | |
Dyspnea that is: | Progressive over time. Characteristically worse with exercise. Persistent. |
Chronic cough: | May be intermittent and may be unproductive. Recurrent wheeze. |
Chronic sputum production: | With any pattern. |
Recurrent lower respiratory tract infections | |
History of risk factors: | Host factors (such as genetic factors, congenital/developmental abnormalities etc.). Tobacco smoke.Smoke from home cooking and heating fuels. Occupational dusts, vapors, fumes, gases and other chemicals. |
Family history of COPD and/or childhood factors: | For example low birthweight, childhood respiratory infections. |
|
![](https://i1.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/144.jpg)
Ключевые Моменты
|
|
|
|
Ингаляционные кортикостероиды
|
Inhaled corticosteroids |
|
Oral glucocorticoids |
|
PDE4 inhibitors |
|
Antibiotics |
|
Mucolytics/antioxidants |
|
Other anti-inflammatory agents |
|
Key Pointsrisk
|
All individuals who smoke should be supported to quit. |
The main treatment goals are reduction of symptoms and future risk of exacerbations. |
Management strategies are not limited to pharmacologic treatments, and should be complemented by appropriate non-pharmacologic interventions. |
|
|
|
|
![](https://i0.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/Bez-imeni-122.jpg)
![](https://i1.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/5.jpg)
Ключевые Моменты
|
Key Points
|
|
Short-acting inhaled beta2-agonists, with or without short-acting anticholinergics, are recommended as the initial bronchodilators to treat an acute exacerbation (Evidence C) . |
Systemic corticosteroids improve lung function (FEV1), oxygenation and shorten recovery time and hospitalization duration. Duration of therapy should not be morethan 5-7 days (Evidence A) . |
Antibiotics, when indicated, can shorten recovery time, reduce the risk of earlyrelapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy should be 5-7 days (Evidence B) . |
Methylxanthines are not recommended due to increased side effect profiles(Evidence B) . |
NIV(Noninvasive mechanical ventilation) should be the first mode of ventilation used in COPD patients with acute respiratory failure who have no absolute contraindication because it improves gas exchange, reduces work of breathing and the need for intubation, decreaseshospitalization duration and improves survival (Evidence A) . |
Key Points
|
- Supplementary Appendix
Категориядоказательности | Источники доказательств | Определения |
А | Рандомизированные контролируемые исследований (РКИ) RCTs Большинство доказательств высокого качества без каких-либо существенных ограничений или предвзятости | Доказательства по конечным точкам хорошо -разработанного RCTs которое обеспечивает последовательныевыводы в популяции, для которой рекомендации даются без важных ограничений Требует высокого качества доказательства;; 2 клинических испытаний с участием значительного числа субъектов, или один высокого качества РКИ с участием значительного числа пациентов без каких-либо предвзятости |
В | Рандомизированные контролируемые исследований (РКИ) RCTs с важными ограничениями Ограниченная совокупность доказательств | Доказательства из рандомизированных клинических исследований, которые включают только ограниченное количество пациентов, постгоспитальный или анализ подгрупп РКИ или мета анализ РКИТакже относится, когда существует несколько РКИ, или важные ограничения очевидны (методологические недостатки, небольших количествах, короткая продолжительность, выборки в популяции, которая отличается от целевой популяции и рекомендации, или результаты несколько противоречивы |
C | Нерандомизированные исследования Обсервационные исследования | Доказательства от результатов неконтролируемогоили нерандомизированных исследований или из Обсервационных исследований |
D | Панели суждение консенсуса | Панель решения консенсусом считается оказание методической помощи ценным но клинической литературы по данному вопросуявляется недостаточным. Панель консенсус основывается на клиническом опыте или знаниях, которые не отвечают вышеперечисленным критериям |
Evidence Sources of evidence Definition category | |
А | Randomized controlled Evidence is from endpoints of well- trials (RCTs) designed RCTs that provide consistentfindings in the population for which the Rich body of high quality recommendation is made without any evidence without any important limitations. significant limitation or bias Requires high quality evidence from ;; 2 clinical trials involving a substantial number of subjects, or a single high quality RCT involving substantial numbers of patients without any bias. |
в | Randomized controlled Evidence is from RCTs that include only a trials (RCTs) with important limited number of patients, post hoc or limitations subgroup analyses of RCTs or metaanalyses of RCTs. Limited вody of Evidence Аlso pertains when few RCTs exist, or important limitations are evident (methodologic flaws, small numbers, short duration, undertaken in a population that differs from the target population of the recommendation, or the results are somewhat inconsistent). |
C | Non-randomized trials Evidence is from outcomes of uncontrolledor non-randomized trials or from Observational studies observational studies. |
D | Panel consensus judgment Provision of guidance is deemed valuable |
but clinical literature addressing the subject | |
is insufficient. | |
Panel consensus is based on clinical | |
experience or knowledge that does not | |
meet the above stated criteria. |
|
![](https://i2.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/4.jpg)
![](https://i0.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/5.jpg)
Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy |
|
Antitussives |
|
Vasodilators |
|
Легочная реабилитация
|
Pulmonary rehabilitation |
|
Education and self-management |
|
lntegrated care programs |
|
|
Кислородная терапия
|
Oxygen therapy |
|
Ventilatory support |
|
Операции по уменьшению объема легких
|
Lung volume reduction surgery |
|
Вullectomy |
|
Тransplantation |
|
Вronchoscopic interventions |
|
![](https://i0.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/Bez-imeni-2.jpg)
![](https://i0.wp.com/visualrheumatology.ru/wp-content/uploads/2017/03/Bez-imeni-21.jpg)
Образование, самоуправление и легочной реабилитации
|
Education, self-management and pulmonary rehabilitation |
|
Vaccination |
|
Nutrition |
|
End of life and palliative care |
|
Тreatment of hypoxemia |
|
Тreatment of hypercapnia |
|
lntervention bronchoscopy and surgery |
|
|
|
|
lntervention class | lntervention |
Вronchodilators | LАвАs LАMАsLАвА + LАMА |
Corticosteroid-containing regimens | LАвА + lCSLАвА + LАMА + lCS |
Anti-inflammatory (non-steroid) | Roflumilast |
Anti-infectives | VaccinesLong term macrolides |
Mucoregulators | N-acetylcysteine Carbocysteine |
Various others | Smoking cessation RehabilitationLung volume reduction |
Классификация ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких) широка и включает в себя описание наиболее распространённых стадий развития заболевания и вариантов, в которых оно встречается. И хотя не у всех больных прогресс ХОБЛ проходит по одному и тому же сценарию и не у всех можно выделить определённый тип, классификация всегда остаётся актуальной: большинство пациентов в неё вписываются.
Стадии ХОБЛ
Первая классификация (спирографическая классификация ХОБЛ), которая определяла стадии ХОБЛ и их критерии была предложена ещё в 1997 году группой учёных, объединённых в комитет под названием «Всемирная инициатива по ХОБЛ» (на английском название звучит «Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease» и сокращается в аббревиатуру GOLD). Согласно ей, существуют четыре основных стадии, каждая из которых определяется преимущественно ОФВ – то есть, объёмом форсированного выдоха в первую секунду :
- ХОБЛ 1 степени не отличается особенными симптомами. Просвет бронхов сужен совсем немного, поток воздуха также ограничен не слишком заметно. Больной не испытывает трудностей в повседневной жизни, одышку переживает только во время активной физической нагрузки, а мокрый кашель – только изредка, с большой вероятностью по ночам. На этой стадии к врачу обращаются единицы, обычно из-за других заболеваний.
- ХОБЛ 2 степени становится более выраженной. Одышка начинается сразу при попытке заняться физической активностью, кашель появляется по утрам, сопровождается заметным отходом мокроты – иногда гнойной. Больной замечает, что стал менее выносливым, и начинает страдать от повторяющихся респираторных заболеваний – от простого ОРВИ до бронхита и пневмонии. Если причиной обращения к врачу не становятся подозрения на ХОБЛ, то рано или поздно больной всё же к нему попадает из-за сопутствующих инфекций.
- ХОБЛ 3 степени описывается, как тяжёлая стадия – если у больного хватит сил, он может подать документы на инвалидность и уверенно ждать, когда ему выдадут справку. Одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках – вплоть до подъёма на лестничный пролёт. У больного кружится голова, темнеет в глазах. Кашель появляется чаще, не реже, чем дважды в месяц, приобретает приступообразный характер и сопровождается болями в груди. Параллельно изменяется внешность – грудная клетка расширяется, на шее набухают вены, кожа меняет оттенок либо на синюшный, либо на розоватый. Масса тела либо резко уменьшается, либо резко снижается.
- 4 стадия ХОБЛ означает, что о всякой трудоспособности можно забыть – воздушный поток, поступающий в лёгкие больного, по объёму не превышает тридцати процентов от необходимого. Любое физическое усилие – вплоть до переодевания или гигиенических процедур – вызывает одышку, хрипы в груди, головокружение. Дыхание само по себе тяжёлое, надсадное. Больному приходится постоянно пользоваться кислородным баллоном. В худших случаях требуется помещение в стационар.
Однако в 2011 году GOLD пришла к выводу, что такие критерии слишком расплывчатые, а ставить диагноз исключительно на основе спирометрии (с помощью которой и определяется объем выдоха) – неправильно. Более того, далеко не у всех пациентов болезнь развивалась последовательно, от лёгкой стадии к тяжёлой – во многих случаях определение стадии ХОБЛ было невозможно. Был разработан опросник CAT, который заполняется самим пациентом и позволяет определить состояние более полно. В нём больному необходимо определить по шкале от одного до пяти, насколько выражены у него симптомы:
- кашель – единица соответствует утверждению «нет кашля», пятёрка «постоянно»;
- мокрота – единица — это «мокроты нет», пятёрка — «мокрота отходит постоянно»;
- чувство сдавленности в грудной клетке – «нет» и «очень сильное» соответственно;
- одышка – от «нет одышки вообще» до «одышка при малейшей нагрузке»;
- бытовая активность – от «без ограничений» до «сильно ограниченна»;
- выход из дома – от «уверенно по необходимости» до «нет даже по необходимости»;
- сон – от «хороший сон» до «бессонница»;
- энергичность – от «полон энергии» до «совсем нет сил».
Результат определяется подсчетом баллов. Если их меньше десяти – болезнь почти не влияет на жизнь пациента. Меньше двадцати, но больше десяти – оказывает умеренное влияние. Меньше тридцати – оказывает сильное влияние. Больше тридцати – оказывает на жизнь огромное влияние.
Также учитываются объективные показатели состояния больного, которые можно зафиксировать с помощью приборов. Основные среди них – напряжение кислорода и насыщение гемоглобина. У здорового человека первое значение не снижается ниже восьмидесяти, а второе не падает ниже девяноста. У больных, в зависимости от тяжести состояния, цифры варьируются:
- при относительно лёгком – до восьмидесяти и девяноста при наличии симптомов;
- на течении средней тяжести – до шестидесяти и восьмидесяти;
- при тяжёлом течении – меньше сорока и около семидесяти пяти.
После 2011 года по GOLD ХОБЛ больше не имеет стадий. Существуют только степени тяжести, которые указывает на то, сколько воздуха проникает в лёгкие. А общий вывод о состоянии больного выглядит не как «находится на определённой стадии ХОБЛ», а как «находится в определённой группе риска обострений, неблагоприятных последствий и смерти из-за ХОБЛ». Всего их четыре.
- Группа A – риск маленький, симптомов немного. Пациент относится к группе, если за год у него было не больше одного обострения, по CAT он набрал меньше десяти баллов, а одышка возникает только при нагрузках.
- Группа B – риск маленький, симптомов много. Пациент относится к группе, если обострений было не больше одного, но при этом одышка возникает часто, а на CAT набрано больше десяти баллов.
- Группа C – риск большой, симптомов мало. Пациент относится к группе, если у него было больше одного обострения за год, одышка возникает при нагрузках, а по CAT меньше десяти баллов.
- Группа D – риск большой, симптомов много. Больше одного обострения, одышка возникает при малейшей физической нагрузке, а по CAT больше десяти баллов.
Классификация, хоть и была сделана так, чтобы максимально учитывать состояние конкретного пациента, всё же не вместила в себя два важных показателя, которые влияют на жизнь больного и указываются в диагнозе. Это – фенотипы ХОБЛ и сопутствующие болезни.
Фенотипы ХОБЛ
У хронической обструктивной болезни лёгких существует два основных фенотипа, которые определяют то, как выглядит больной и как проходит течение болезни.
Бронхитический тип:
- Причина. Причиной его становится хронический бронхит, рецидивы которого происходят на протяжении минимум двух лет.
- Изменения в лёгких. На флюорографии видно, что стенки бронхов утолщены. На спирометрии видно, что поток воздуха ослаблен и попадает в лёгкие только частично.
- Классический возраст обнаружения болезни – пятьдесят и старше.
- Особенности внешности пациента. Больной отличается выраженным синюшным цветом кожи, грудная клетка бочкообразная, масса тела обычно растёт из-за повышенного аппетита и может приближаться к границе ожирения.
- Основной симптом – кашель, приступообразный, с отходом обильной гнойной мокроты.
- Инфекции – часто, поскольку бронхи не способны отфильтровать возбудитель.
- Деформация сердечной мышцы по типу «лёгочное сердце» – часто.
Лёгочное сердце представляет собой сопутствующий симптом, при котором правый желудочек увеличивается, а сердечный ритм ускоряется – таким образом организм пытается компенсировать недостаток кислорода в крови:
- Рентген. Видно, что сердце деформировано и увеличено, а рисунок лёгких усилен.
- Диффузная способность лёгких – то есть, время, нужное для того, чтобы молекулы газов попали в кровь. В норме, если и снижается, то ненамного.
- Прогноз. Согласно статистике, бронхитический тип отличается большей смертностью.
В народе бронхитический тип называют «синий отёчник» и это достаточно точное описание – больной с таким типом ХОБЛ обычно бледный в синеву, с лишним весом, постоянно кашляет, но бодр – одышка не так поражает его, как больных с другим типом.
Эмфизематозный тип:
- Причина. Причиной становится хроническая эмфизема лёгких.
- Изменения в лёгких. На флюорографии чётко видно, что перегородки между альвеолами разрушаются и формируются заполненные воздухом полости – буллы. При спирометрии фиксируется гипервентиляция – кислород в лёгкие попадает, но не усваивается в кровь.
- Классический возраст обнаружения болезни – шестьдесят и старше.
- Особенности внешности пациента. Больной отличается розовым цветом кожи, грудная клетка также бочкообразная, на шее набухают вены, масса тела снижается из-за пониженного аппетита и может приближаться к границе опасных значений.
- Основной симптом – одышка, которая может наблюдаться даже в состоянии покоя.
- Инфекции – редко, потому что с фильтрацией лёгкие всё же справляются.
- Деформация по типу «лёгочное сердце» — редко, недостаток кислорода не так выражен.
- Рентген. На снимке видно буллы и деформацию сердца.
- Диффузная способность – очевидно сильно снижена.
- Прогноз. Согласно статистике, продолжительность жизни у этого типа больше.
В народе эмфизематозный тип называют «розовый пыхтельщик» и это тоже довольно точно: больной с этим типом ходл обычно худой, с неестественно розовым цветом кожи, постоянно задыхается и предпочитает лишний раз не выходить из дома.
Если у больного сочетаются признаки обоих типов, говорят о смешанном фенотипе ХОБЛ – он встречается достаточно часто в самых разнообразных вариациях. Также в последние годы учёными выделены несколько подтипов:
- С частыми обострениями. Ставится, если больной отправляется в больницу с обострениями не реже четырёх раз в год. Встречается на стадиях C и D.
- С бронхиальной астмой. Встречается в трети случаев – при всех симптомах ХОБЛ больной испытывает облегчение, если использует средства для борьбы с астмой. Также у него отмечаются астматические приступы.
- С ранним началом. Отличается быстрым прогрессом и объясняется генетической предрасположенностью.
- В юном возрасте. ХОБЛ – болезнь пожилых, но может встречаться и у молодых людей. В этом случае она, как правило, в разы опаснее и отличается большой смертностью.
Сопутствующие болезни
При ХОБЛ у больного есть большой шанс страдать не только от непосредственно самой обструкции, но и от болезней, сопровождающих её. Среди них:
- Сердечно-сосудистые заболевания, от ишемической болезни сердца до сердечной недостаточности. Встречаются почти в половине случаев и объясняются очень просто: при недостатке кислорода в организме, сердечно-сосудистая система переживает большие нагрузки: сердце двигается быстрее, быстрее течёт по венам кровь, сужается просвет сосудов . Через какое-то время больной начинает отмечать боли в груди, сбивающийся пульс, головные боли и усиление одышки. Треть больных, ХОБЛ которых сопровождают сердечно-сосудистые заболевания, от них умирают.
- Остеопороз. Встречается в трети случаев. Не смертелен, но очень неприятен и также провоцируется недостатком кислорода. Его основной симптом – ломкость костей. В результате у больного искривляется позвоночник, портится осанка, болят спина и конечности, наблюдаются ночные судороги в ногах и общая слабость. Снижается выносливость, подвижность пальцев. Любой перелом заживает очень долго и может оказаться смертельным. Часто встречаются проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры и поносы, которые вызваны давлением искривлённого позвоночника на внутренние органы.
- Депрессия. Встречается почти у половины больных. Часто её опасности остаются недооцененными, а больной между тем страдает от пониженного тонуса, отсутствия энергии и мотивации, суицидальных мыслей, повышенной тревожности, чувства одиночества и проблем с обучением. Всё видится в мрачном свете, настроение постоянно остаётся подавленным. Причина – и недостаток кислорода, и то влияние, которое ХОБЛ оказывает на всю жизнь пациента. Депрессия не смертельна, но с трудом поддаётся лечению и значительно снижает удовольствие, которое больной мог бы получать от жизни.
- Инфекции. Встречаются у семидесяти процентов больных и становятся причиной смерти в трети случаев. Объясняется это тем, что лёгкие, поражённые ХОБЛ, очень уязвимы для любого возбудителя, а снять в них воспаление сложно. Более того, любое увеличение выработки мокроты – уменьшение воздушного потока и риск развития дыхательной недостаточности.
- Синдром ночного апноэ. При апноэ больной ночью перестаёт дышать дольше, чем на десять секунд. В результате страдает от постоянного кислородного голодания и может даже умереть от дыхательной недостаточности.
- Рак. Встречается часто и становится причиной смерти в одном случае из пяти. Объясняется, как и инфекции, уязвимостью лёгких.
У мужчин ХОБЛ часто сопровождается импотенцией, а у пожилых людей становится причиной катаракты.
Постановка диагноза и инвалидность
Формулировка диагноза ХОБЛ подразумевает целую формулу, которой следуют врачи:
- наименование болезни – хроническая болезнь лёгких;
- фенотип ХОБЛ – смешанный, бронхитический, эмфизематозный;
- степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости – от лёгкой до крайне тяжёлой;
- выраженность симптомов ХОБЛ – определяется по CAT;
- частота обострений – больше двух частые, меньше редкие;
- сопутствующие заболевания.
В результате, когда обследование по плану прошло, пациент получает диагноз, который звучит, например, так: «хроническая обструктивная болезнь лёгких бронхитического типа, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными симптомами, частыми обострениями, отягощённая остеопорозом».
По итогам обследования составляется схема лечения и пациент может претендовать на инвалидность – чем тяжелее ХОБЛ, тем больше вероятность, что будет поставлена первая группа .
И хотя ХОБЛ не лечится, больной должен сделать всё от него зависящее, чтобы поддерживать своё здоровье на определённом уровне – и тогда и качество, и продолжительность его жизни повысятся. Главное – сохранять в процессе оптимизм и не пренебрегать советами врачей.