Šiuolaikiniai trombolizės veiksmingumo vertinimo metodai pacientams, patyrusiems miokardo infarktą su ST segmento pakilimu. Šiuolaikinės mokslo ir švietimo problemos Kokia turėtų būti gydymo taktika
Conhn sindromas, įgimta antinksčių hiperplazija;
Kušingo sindromas;
Hipofizės navikas, akromegalija;
Gliukokortikoidai, estrogenai;
Mineralokortikoidai;
Skatinimas kraujo spaudimas, nuo endokrininių liaukų ligų:
Conhn sindromas, įgimta antinksčių hiperplazija;
Kušingo sindromas;
Hipofizės navikas, akromegalija;
Metil – testosteronas;
Pavienio sistolinio kraujospūdžio padidėjimo, kaip kitos ligos simptomo, priežastys:
Aortos vožtuvo nepakankamumas;
Aortos vožtuvo stenozė;
Arterioveninė fistulė;
tirotoksikozė;
Pageto liga;
Pavienio sistolinio kraujospūdžio padidėjimo, kaip savarankiškos ligos, priežastys:
tirotoksikozė;
Pageto liga;
hipotirozė;
Sistolinė arterinė hipertenzija jauniems žmonėms;
Sistolinė arterinė hipertenzija vyresnio amžiaus žmonėms.
Ligos, kurias lydi ūmus kraujospūdžio padidėjimas:
Psichogeninė hiperventiliacija;
Hipoglikemija;
Po širdies operacijos;
Kvėpavimo takų acidozė;
Sąlygos, kai yra ūmus kraujospūdžio padidėjimas:
Po širdies operacijos;
Kvėpavimo takų acidozė;
Encefalitas;
Migrena.
Aukštas normalus kraujospūdis (BP) ir „balto chalato“ arterinė hipertenzija (AH) – jų prognostinė reikšmė ir su jais susijusi medicininė taktika (kurios teiginiai turi mokslinių įrodymų):
Asmenų, turinčių aukštą normalų kraujospūdį ir „balto chalato“ hipertenziją, gyvenimo prognozė nesiskiria nuo tų, kurių kraujospūdis optimalus;
Tarp mirusiųjų nuo išeminės širdies ligos maždaug 20 % kraujospūdis per gyvenimą buvo 130–139 mm Hg, o 7 % – 180;
Asmenims, turintiems aukštą normalų kraujospūdį ir balto chalato hipertenziją, prevencinių priemonių nereikia;
Asmenims, kurių aukštas normalus kraujospūdis, patariama atlikti antihipertenzinio gydymo kursus;
Asmenims, sergantiems „balto chalato“ hipertenzija, dažnai sutrinka diastolinė funkcija ir padidėja periferinis kraujagyslių pasipriešinimas.
Asmenų, turinčių aukštą normalų kraujospūdį ir „balto chalato“ hipertenziją, gyvenimo prognozė nesiskiria nuo tų, kurių kraujospūdis optimalus;
Tarp mirusiųjų nuo išeminės širdies ligos maždaug 20 % kraujospūdis per gyvenimą buvo 130–139 mm Hg, o 7 % – 180;
Asmenims, turintiems aukštą normalų kraujospūdį ir balto chalato hipertenziją, prevencinių priemonių nereikia;
Asmenims, kurių aukštas normalus kraujospūdis, patariama atlikti antihipertenzinio gydymo kursus;
Asmenims, sergantiems „balto chalato“ hipertenzija, dažnai sutrinka diastolinė funkcija ir padidėja periferinis kraujagyslių pasipriešinimas.
Aukštas normalus kraujospūdis (BP) ir „balto chalato“ arterinė hipertenzija (AH): jų prognozinė reikšmė ir su jais susijusi medicininė taktika (kurios teiginiai turi mokslinių įrodymų):
Asmenis, sergančius „balto chalato“ hipertenzija, rekomenduojama gydytis antihipertenziniais vaistais;
Asmenims, sergantiems balto chalato hipertenzija, dažnai nustatomas nutukimas, dislipidemija, hiperinsulinemija ir cukrinis diabetas;
Asmenis, kuriems yra aukštas normalus kraujospūdis ir „balto chalato“ hipertenzija, nurodoma stebėti 6 mėnesius. ir teikiant nemedikamentines intervencijas;
Jei šiems asmenims bendra rizika susirgti IŠL per 10 metų yra didesnė nei 20 proc., tai yra nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo indikacija, įskaitant. skirtas kraujospūdžio kontrolei.
Aukštas normalus kraujospūdis (AKS) ir „balto chalato“ arterinė hipertenzija (AH): jų prognostinė reikšmė ir su jais susijusi medicininė taktika (kurie teiginiai neturi mokslinių įrodymų):
Asmenis, sergančius „balto chalato“ hipertenzija, rekomenduojama gydytis antihipertenziniais vaistais;
Asmenims, sergantiems balto chalato hipertenzija, dažnai nustatomas nutukimas, dislipidemija, hiperinsulinemija ir cukrinis diabetas;
Asmenis, kuriems yra aukštas normalus kraujospūdis ir „balto chalato“ hipertenzija, nurodoma stebėti 6 mėnesius. ir teikiant nemedikamentines intervencijas;
Jei šiems asmenims bendra rizika susirgti IŠL per 10 metų yra didesnė nei 20 proc., tai yra nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo indikacija, įskaitant. skirtas kraujospūdžio kontrolei.
Privalomi pacientų, sergančių arterine hipertenzija (AH), tyrimo metodai:
Paciento apklausa, įskaitant ligos istoriją, šeimos istoriją;
Medicininė apžiūra;
Miego arterijų, inkstų arterijų, aortos palpacija ir auskultacija;
EKG, širdies rentgenografija;
Bendra kraujo ir šlapimo analizė;
Papildomi pacientų, sergančių arterine hipertenzija (AH), tyrimo metodai:
Bendra kraujo ir šlapimo analizė;
Protrombino kraujo indeksas;
Bendras cholesterolio kiekis kraujyje, trigliceridai, kreatininas, cukraus kiekis kraujyje;
Echo CG, miego arterijų, aortos, inkstų arterijų, inkstų ultragarsas;
Kasdienis katecholaminų išsiskyrimas, kraujo renino aktyvumas, aldosterono kiekis kraujyje.
Metodai, skirti nustatyti organų taikinių pažeidimo buvimą ir sunkumą pacientams, sergantiems arterinė hipertenzija(AG):
MRT arba antinksčių rentgenas;
ECHO CG, miego arterijų ultragarsas;
Inkstų arterijų ultragarsas;
Aortos ultragarsas;
Dugno būklės įvertinimas.
Arterinę hipertenziją (AH) sukeliančių ligų nustatymo metodai:
MRT arba antinksčių rentgenas;
ECHO CG, miego arterijų ultragarsas;
Inkstų arterijų ultragarsas;
Aortos ultragarsas;
Aortografija;
Indikacijos papildomam pacientų, sergančių arterine hipertenzija, ištyrimui:
Hipertenzija nustatyta jaunesniam nei 20 metų pacientui;
hipertenzija, pasireiškianti vyresniems nei 65 metų pacientams;
Hipertenzija, atspari kombinuotam gydymui;
Kardiomegalijos nustatymas pacientams, sergantiems hipertenzija;
Skilvelinės tachikardijos atsiradimas.
Indikacijos pacientų, sergančių arterine hipertenzija, hospitalizavimui:
Hipertenzija nustatyta jaunesniam nei 20 metų pacientui;
hipertenzija, pasireiškianti vyresniems nei 65 metų pacientams;
Hipertenzija, atspari kombinuotam gydymui;
Kardiomegalijos nustatymas pacientams, sergantiems hipertenzija;
Skilvelinės tachikardijos atsiradimas.
Sveikiems žmonėms insulino kiekio padidėjimas yra susijęs su maistu;
Maždaug pusei pacientų, sergančių hipertenzija, yra nuolatinė hiperinsulinemija;
Visiems nutukusiems asmenims pasireiškia hiperinsulinemija;
Hiperinsulinemijos atsiradimą nutukimo ir hipertenzijos atveju iš dalies lemia sumažėjęs insulino pasisavinimas kepenyse;
Nėra ryšio tarp nutukimo ir hiperinsulinemijos.
Sveikiems žmonėms insulino kiekio padidėjimas yra susijęs su maistu;
Maždaug pusei pacientų, sergančių hipertenzija, yra nuolatinė hiperinsulinemija;
Visiems nutukusiems asmenims pasireiškia hiperinsulinemija;
Hiperinsulinemijos atsiradimą nutukimo ir hipertenzijos atveju iš dalies lemia sumažėjęs insulino pasisavinimas kepenyse;
Nėra ryšio tarp nutukimo ir hiperinsulinemijos.
Ryšys tarp hiperinsulinemijos normaliomis sąlygomis ir pacientų, sergančių arterine hipertenzija (teiginiai turi įrodymų):
Hiperinsulinemiją, sergant hipertenzija, sukelia audinių tolerancija panaudoti gliukozę veikiant insulinui ir neturi tiesioginio poveikio kraujospūdžio lygiui;
Insulinas padidina simpatoadrenalinės sistemos veiklą ir gali padidinti kraujospūdį;
Insulinas neturi įtakos hipertenzija sergančių pacientų kraujospūdžio lygiui;
Ryšys tarp hiperinsulinemijos normaliomis sąlygomis ir arterine hipertenzija sergančių pacientų (teiginiai neturi įrodymų):
Hiperinsulinemiją, sergant hipertenzija, sukelia audinių tolerancija panaudoti gliukozę veikiant insulinui ir neturi tiesioginio poveikio kraujospūdžio lygiui;
Insulinas padidina simpatoadrenalinės sistemos veiklą ir gali padidinti kraujospūdį;
Insulinas neturi įtakos hipertenzija sergančių pacientų kraujospūdžio lygiui;
Insulinas plečia kraujagysles, skatindamas azoto oksido susidarymą ir apsaugo nuo kraujospūdžio padidėjimo.
RVAH paplitimas tarp visų aukštą kraujospūdį turinčių pacientų yra ne didesnis kaip 1 %;
Inkstų arterijų aterosklerozė, kaip RVAH priežastis, pasireiškia beveik 2/3 pacientų;
RVAH paplitimas tarp visų aukštą kraujospūdį turinčių pacientų yra ne didesnis kaip 1 %;
Inkstų arterijų aterosklerozė, kaip RVAH priežastis, pasireiškia beveik 2/3 pacientų;
Inkstų arterijų aterosklerozė, kaip RVAH priežastis, nustatoma 10 proc.
Renovaskulinės arterinės hipertenzijos (RAH) paplitimas:
RVAH paplitimas tarp visų vaikų, kurių AKS yra didelis;
Renovaskulinės arterinės hipertenzijos (RVAH) nustatymo dažnis didelės rizikos grupėse:
Fibromovaskulinė displazija tarp pacientų, sergančių RVAH, nustatoma 10-15% atvejų;
Fibromuskulinė displazija tarp pacientų, sergančių RVAH, nustatoma beveik 1/3 pacientų;
Radioizotopų renografija po tyrimo su kaptopriliu atskleidžia reikšmingą kraujotakos sumažėjimą paveiktoje pusėje;
Plazmos renino aktyvumo nustatymas, kuris smarkiai sumažėja po tyrimo su kaptopriliu;
RVAH paplitimas pacientų, kuriems yra didelė rizika susirgti, grupėje siekia 25 proc.
Renovaskulinės arterinės hipertenzijos (RVAH) diagnozavimo metodai:
Fibromovaskulinė displazija tarp pacientų, sergančių RVAH, nustatoma 10-15% atvejų;
Fibromuskulinė displazija tarp pacientų, sergančių RVAH, nustatoma beveik 1/3 pacientų;
Radioizotopų renografija po tyrimo su kaptopriliu atskleidžia reikšmingą kraujotakos sumažėjimą paveiktoje pusėje;
Plazmos renino aktyvumo nustatymas, kuris smarkiai sumažėja po tyrimo su kaptopriliu;
RVAH paplitimas tarp visų vaikų, kurių AKS yra didelis;
Arterinės hipertenzijos priežastys navikuose, lokalizuotuose antinksčių liaukose:
Paraganglioma;
Pirminis hiperaldosteronizmas;
Reniną išskiriantis navikas;
Kušingo liga;
Arterinės hipertenzijos priežastys navikams, esantiems už antinksčių liaukos:
Paraganglioma;
Pirminis hiperaldosteronizmas;
Reniną išskiriantis navikas;
Kušingo liga;
Kušingo sindromas (AKTH skatina hipergliukokortikoidizmą);
Arterinės hipertenzijos su įgimtais hormonų sintezės defektais priežastys:
Reniną išskiriantis navikas;
Kušingo liga;
Kušingo sindromas (AKTH skatina hipergliukokortikoidizmą);
Hiperaldosteronizmas dėl deksametazono sintezės slopinimo;
Mineralokortikoidų hiperkapnija (fermento 11 beta-hidroksisteroido dehidrogenazės trūkumas).
Nekoreliuoti veiksniai, kurių svarba nustatant koronarinės rizikos dydį per 10 paciento gyvenimo metų buvo nustatyta epidemiologiniuose tyrimuose (ypač Framinghame):
Nutukimas;
Hiperinsulinemija;
Hiperurikemija;
Diabetas;
Amžius;
Koreliaciniai veiksniai, kurių svarba nustatant koronarinės rizikos dydį per 10 paciento gyvenimo metų buvo nustatyta epidemiologiniuose tyrimuose (ypač Framinghame):
Hiperinsulinemija;
Hiperurikemija;
Diabetas;
Rūkymas.
kraujospūdžio padidėjimo laipsnis (1-3 laipsnis);
Vyrai - vyresni nei 55 metų, moterys - vyresni nei 65 metai;
Moterys menopauzėje;
Rūkymas;
Per didelis kūno svoris;
Vyrai - vyresni nei 55 metų, moterys - vyresni nei 65 metai;
Moterys menopauzėje;
Rūkymas;
Per didelis kūno svoris;
Tinklainės arterijų susiaurėjimas;
Tinklainės arterijų susiaurėjimas;
Tinklainės dezinsercija;
Insultas, trumpalaikis smegenų kraujotakos sutrikimas;
Holterio EKG nustatyta neskausminga ST segmento depresija.
Rizikos veiksniai, darantys įtaką prognozei, į kuriuos reikia atsižvelgti stratifikuojant riziką pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (PSO ir ITF rekomendacijos):
Diabetas;
Šeimos širdies ir kraujagyslių ligų atvejai po 60 metų;
Tikslinių organų pažeidimas, turintis įtakos prognozei, į kurį reikia atsižvelgti stratifikuojant riziką pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (PSO ir ITF rekomendacijos):
kairiojo skilvelio hipertrofija;
Aterosklerozinių plokštelių buvimas arterijose;
Stazinis širdies nepakankamumas;
Proteinurija, kreatinino koncentracija kraujyje 1,2 - 2 mg%; I. Inkstų nepakankamumas;
Gretutinės ligos, turinčios įtakos prognozei, į kurias reikia atsižvelgti stratifikuojant riziką pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (PSO ir ITF rekomendacijos):
Šeimos širdies ir kraujagyslių ligų atvejai po 60 metų;
kairiojo skilvelio hipertrofija;
Aterosklerozinių plokštelių buvimas arterijose;
Stazinis širdies nepakankamumas;
Inkstų nepakankamumas;
Disekuojanti aortos aneurizma, protarpinis šlubavimas.
Didelė rizika (20-30%) susirgti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis per 10 metų šiose pacientų, sergančių pirmos stadijos arterine hipertenzija, grupėse. (PSO ir DTF rekomendacijos):
60 metų vyras, cholesterolis mažesnis nei 6,5 mmol/l, kitų rizikos veiksnių nėra, echokardiograma rodo, kad tarpskilvelinės pertvaros storis 13 mm;
Moteris, 55 m., cholesterolis - mažiau nei 6,5 mmol/l, tinklainės arterijų ir venų skersmuo 1:3;
50 metų moteris, cholesterolis mažesnis nei 6,5 mmol/l, ultragarsinis miego arterijų tyrimas - kairėje arterijos aterosklerozinis susiaurėjimas 40%;
50 metų moteris, cholesterolis mažesnis nei 6,5 mmol/l, kitų rizikos veiksnių nėra, kreatinino koncentracija kraujyje 2 mg%;
Vyras, 45 m., krūtinės angina dėl krūvio, cholesterolis - 6,8 mmol/l, kitų rizikos veiksnių nėra;
Šių pacientų, sergančių I stadijos arterine hipertenzija, grupėms labai didelė rizika (daugiau nei 30 proc.) susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis per 10 metų yra. (PSO ir DTF rekomendacijos):
60 metų vyras, cholesterolis mažesnis nei 6,5 mmol/l, kitų rizikos veiksnių nėra, echokardiograma rodo, kad tarpskilvelinės pertvaros storis 13 mm;
Moteris, 55 m., cholesterolis - mažiau nei 6,5 mmol/l, tinklainės arterijų ir venų skersmuo 1:3;
50 metų moteris, cholesterolis mažesnis nei 6,5 mmol/l, ultragarsinis miego arterijų tyrimas - kairėje arterijos aterosklerozinis susiaurėjimas 40%;
Vyras, 45 m., krūtinės angina dėl krūvio, cholesterolis - 6,8 mmol/l, kitų rizikos veiksnių nėra;
50 metų moteris hemoraginį insultą patyrė būdama 48 metų, cholesterolio - 6 mmol/l, kitų rizikos veiksnių nėra.
Nemedikamentinės intervencijos vykdymas per pirmuosius 3-6 mėnesius. skirtas pacientams, kuriems rizika susirgti vainikinių arterijų liga yra 20%;
Nemedikamentinės intervencijos vykdymas per pirmuosius 3-6 mėnesius. skirtas pacientams, kuriems rizika susirgti vainikinių arterijų liga yra 40%;
Pacientams, kurių kraujospūdis stabiliai padidėja (180/100 mm Hg ar daugiau), nedelsiant pradedamas gydymas vaistais ir nemedikamentinės intervencijos.
Nefarmakologinės priemonės turėtų būti taikomos tik pacientams, kurių kraujospūdis vidutiniškai padidėjęs;
Nemedikamentinės intervencijos vykdymas per pirmuosius 3-6 mėnesius. skirtas pacientams, kuriems rizika susirgti vainikinių arterijų liga yra 20%;
Nemedikamentinės intervencijos vykdymas per pirmuosius 3-6 mėnesius. skirtas pacientams, kuriems rizika susirgti vainikinių arterijų liga yra 40%;
Pacientams, kurių kraujospūdis stabiliai padidėja (180/100 mm Hg ar daugiau), nedelsiant pradedamas gydymas vaistais ir nemedikamentinės intervencijos.
Kuriems pacientams, sergantiems hipertenzija, rekomenduojama kraujospūdžio kontrolei be vaistų:
Pacientams, sergantiems hipertenzija ir organų taikinių pažeidimu, nedelsiant pradedamas gydymas vaistais ir nemedikamentinės intervencijos;
Gydymas vaistais pradedamas pacientams, kurių koronarinė rizika yra 20% ar daugiau, kai kraujospūdis išlieka 140/90 mm Hg ar didesnis, nepaisant to, kad jis buvo tęsiamas 3 mėnesius. nefarmakologinės priemonės;
Gydymas vaistais pradedamas pacientams, kurių koronarinė rizika mažesnė nei 20 %, kai kraujospūdis išlieka didesnis nei 160/95 mmHg, nepaisant 3 mėnesius taikytų nemedikamentinių priemonių;
Jauniems pacientams, sergantiems I stadijos hipertenzija, atliekamos nemedikamentinės priemonės. per 6-12 mėn.
Kuriems pacientams, sergantiems hipertenzija, rekomenduojama kontroliuoti kraujospūdį vaistais:
Pacientams, sergantiems hipertenzija ir organų taikinių pažeidimu, nedelsiant pradedamas gydymas vaistais ir nemedikamentinės intervencijos;
Gydymas vaistais pradedamas pacientams, kurių koronarinė rizika yra 20% ar daugiau, kai kraujospūdis išlieka 140/90 mm Hg ar didesnis, nepaisant to, kad jis buvo tęsiamas 3 mėnesius. nefarmakologinės priemonės;
Gydymas vaistais pradedamas pacientams, kurių koronarinė rizika mažesnė nei 20 %, kai kraujospūdis išlieka didesnis nei 160/95 mm Hg, nepaisant 3 mėnesius taikytų nemedikamentinių priemonių;
Jauniems pacientams, sergantiems I stadijos hipertenzija, atliekamos nemedikamentinės priemonės. per 6-12 mėn.
Pirmasis antihipertenzinio gydymo pasirinkimas pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi:
metildopa;
atenololis;
Nadololis, celiprololis;
Verapamilis, diltiazemas;
Nifedipino grupė;
Antrasis antihipertenzinio gydymo pasirinkimas pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi:
metildopa;
atenololis;
Nadololis, celiprololis;
Verapamilis, diltiazemas;
Diuretikai.
Pirmasis vaisto pasirinkimas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir ritmo sutrikimais (sinusine tachikardija, supraventrikuline, skilveline aritmija):
Diuretikai;
centriniai antagonistai;
Verapamilis;
Diltiazemas;
Pirmasis vaisto pasirinkimas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir ritmo sutrikimais. sinusinė bradikardija, sergančio sinuso sindromas, AV blokada):
Diuretikai;
centriniai antagonistai;
Nifedipine retard ir kiti šios grupės vaistai;
AKF inhibitoriai;
Pirmasis antihipertenzinio gydymo pasirinkimas, kuris turėtų būti atliekamas ilgą laiką, pacientams, sergantiems sunkia dislipidemija:
Diltiazemo retard;
Verapamilis retard;
kardioselektyvūs beta adrenoblokatoriai;
Ilgai veikiantys AKF inhibitoriai (enalaprilis);
Antrasis antihipertenzinio gydymo pasirinkimas, kuris turėtų būti atliekamas ilgą laiką, pacientams, sergantiems sunkia dislipidemija:
Diltiazemo retard;
Verapamilis retard;
kardioselektyvūs beta adrenoblokatoriai;
Ilgai veikiantys AKF inhibitoriai (enalaprilis);
Trumpo veikimo AKF inhibitoriai (kaptoprilis);
Pirmojo pasirinkimo vaistai pacientams, sergantiems aukštu kraujospūdžiu ir sistoline lėtinio širdies nepakankamumo forma:
Širdį veikiantys glikozidai;
Nitratai;
AKF inhibitoriai;
Vidutinio stiprumo diuretikai (hipotiazidas, indapamidas, oksodolinas);
Kilpiniai diuretikai (furosemidas, uregitas);
Antrojo pasirinkimo vaistai pacientams, sergantiems aukštu kraujospūdžiu ir sistoline lėtinio širdies nepakankamumo forma:
Širdį veikiantys glikozidai;
Nitratai;
AKF inhibitoriai;
Vidutinio stiprumo diuretikai (hipotiazidas, indapamidas, oksodolinas);
Kilpiniai diuretikai (furosemidas, uregitas);
Vaistai, turintys ryškiausią hipotenzinį poveikį monoterapijai:
Beta blokatoriai;
kalcio antagonistai;
AKF inhibitoriai;
Alfa1 adrenerginiai blokatoriai;
Vaistai, kurie neblogina gyvenimo kokybės ir veiksmingiausiai mažina kraujospūdį, kai vartojami vieni:
Beta blokatoriai;
kalcio antagonistai;
AKF inhibitoriai;
Alfa1 adrenerginiai blokatoriai;
Vaistai, kurie neturi neigiamos įtakos kitiems širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksniams ir veiksmingiausiai mažina kraujospūdį, kai vartojami vieni:
Beta blokatoriai;
kalcio antagonistai;
AKF inhibitoriai;
Alfa1 adrenerginiai blokatoriai;
Tikslas: ištirti miokardo išemijos stadijos įtaką pirmajai EKG pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu su ST segmento pakilimu, trombolizinio gydymo efektyvumui ir kairiojo skilvelio aneurizmos dažniui. Tyrime dalyvavo 114 pacientų, kuriems buvo atlikta koronarinė angiografija trombolizės veiksmingumui įvertinti. 49 pacientams nustatyta 2-oji, o 65 – 3-ioji išemijos stadija pagal Sklarovsky-Birnbaum. 2 stadijoje trombolizė buvo efektyvi 100 proc., 3 stadijoje – 35,4 proc. atvejų (p 0,05), tačiau aneurizma išsivystė 28,6 proc. pacientų, sergančių 2 stadija ir 58,5 proc.
kairiojo skilvelio aneurizma
ūminis koronarinis sindromas
trombolizinis gydymas
1. Steg G. ESC gairės, skirtos miokardo infarkto gydymui pacientams, kuriems nustatytas ST segmento pakilimas. Europos kardiologų draugijos (ESC) ūminio miokardo infarkto valdymo darbo grupė // Eur. Širdis J. – 2012. – T. 33. – P.2569–2619.
2. O'Gara P.T. 2013 m. ACCF/AHA rekomendacijos dėl miokardo infarkto su ST pakilimu valdymo // J. Am Coll. Kardiolis. – 2013. – T. 61, Nr. 4. – P. e78–140.
3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Tinkami vainikinių arterijų revaskuliarizavimo kriterijai pacientams, sergantiems ūminiais koronariniais sindromais // J. Am Coll. Kardiolis. – 2017. – T. 69, Nr. 5. – P. 570–591.
4. Sklarovsky S. Ūminės miokardo išemijos elektrokardiografinė klasifikacija // Isr. J. Med. Sci. – 1990. – T. 26. – P. 525.
5. Demidova M.M., Platonovas P.G. Elektrokardiograma ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu: nuo išemijos sunkumo ir žalos dydžio iki prognozės / M.M. Demidova, P.G. Platonovas // Kardiologija. – 2014. – Nr.1. – P. 80–86.
6. Chesebro J.H. Trombolizės miokardo infarkto metu (TIMI) tyrimas, I fazė: intraveninio audinių plazminogeno aktyvatoriaus ir intraveninės streptokinazės palyginimas. Klinikinės išvados išrašant iš ligoninės // Cirkuliacija. – 1987. – T. 76, Nr. 1. – P. 142 – 154.
7. Lang R.M. Suaugusiųjų širdies kameros kiekybinio įvertinimo echokardiografija rekomendacijos: Amerikos echokardiografijos draugijos ir Europos širdies ir kraujagyslių vaizdavimo asociacijos atnaujinimas // J. Am Soc. Echokardiografija. – 2015. – T. 28. – P. 1–39.
8. Westerhout C.M. Laiko nuo simptomų atsiradimo ir reperfuzijos strategijos įtaka 1 metų išgyvenamumui sergant miokardo infarktu su ST padidėjimu: jungtinė ankstyvos fibrinolizinės strategijos ir pirminės perkutaninės koronarinės intervencijos analizė iš CAPTIM ir WEST // Am Heart J. – 2011. – Vol. . 161. – P. 283–290.
9. Armstrong P. Fibrinolizė arba pirminė PCI sergant ST segmento pakilimu miokardo infarktui // N. Engl. J. Med. – 2013. – T. 368. – P. 1379–1387.
10. Bonnefoy E. Pirminės angioplastijos ir priešhospitalinės fibrinolizės palyginimas sergant ūminiu miokardo infarktu (CAPTIM): 5 metų stebėjimas // Eur. Širdis J. – 2009. – T. 30. – P. 1598–1606.
11. Carrillo X. Ankstyvas ST pakilimo miokardo infarktas nepajėgiuose perkutaninės koronarinės intervencijos centruose: in situ fibrinolizė vs. perkutaninis koronarinės intervencijos pervedimas // Eur. Širdis J. – 2016. – T. 37, Nr. 13. – P. 1034–1040.
12. Huang H.D. Angiografinių radinių palyginimas pacientams, sergantiems ūminiu anteroseptiniu ir priekinės sienelės miokardo infarktu su ST segmento pakilimu // Am J. Cardiol. – 2011. – T. 107. – P. 827.
13. Rentropas K.P. Užšalimo kanalo užpildymo pokyčiai iš karto po kontroliuojamo vainikinių arterijų okliuzijos angioplastikos kamuoliuku // J. Am Coll. Kardiolis. – 1985. – T. 5, Nr. 3. – P. 587–592.
Ūminis koronarinis sindromas su ST segmento pakilimu elektrokardiogramoje (ST-ACS) yra pagrįstas tromboze vainikinė arterija, kurį išprovokavo nestabilios aterosklerozinės plokštelės plyšimas, sukeliantis išeminės miokardo srities nekrozę. Todėl pagrindinis NSTE-AKS gydymo tikslas yra kuo anksčiau atstatyti kraujotaką su infarktu susijusioje arterijoje, taikant trombolizinę terapiją (TLT) arba perkutaninę koronarinę intervenciją (PCI). TLT yra prieinamesnis, bet mažiau efektyvus, nes ne visada sukelia trombų lizę ir vainikinių arterijų kraujotakos atstatymą. Šiuo atžvilgiu atrodo aktualu ieškoti TLT gedimo prognozių, nes tokiems pacientams tik PCI gali apriboti nekrozės sritį. Galbūt tokie pranašumai apima miokardo išemijos stadiją, įvertintą pagal Sklarovskio-Birnbaumo klasifikaciją, pirmoje elektrokardiogramoje (EKG), užfiksuotoje po to, kai prasidėjo klinikiniai simptomai ligų.
Darbo tikslas: palyginti TLT efektyvumą sergant NSTE-AKS pacientams, sergantiems įvairūs etapai miokardo išemija pirmoje EKG.
Medžiaga ir metodai
Tyrime dalyvavo 114 pacientų, sergančių priekine NSTE-AKS, kuriems buvo atlikta TLT, vėliau įvertinus jo veiksmingumą pagal koronarinę angiografiją (CAG). Privalomas įtraukimo kriterijus buvo pirmosios EKG, užregistruotos po klinikinių ligos simptomų atsiradimo, buvimas. Pacientų amžius svyravo nuo 30 iki 81 metų (mediana – 58,5 metų, 1 ir 3 kvartiliai – 52,0 ir 65,0 metų). Tarp tyrime dalyvavusių pacientų buvo 94 (82,5 %) vyrai ir 20 (17,5 %) moterų.
Remiantis pirmąja EKG, užfiksuota po klinikinių simptomų atsiradimo, buvo nustatyta išemijos stadija pagal Sklarovsky-Birnbaum. 1-ajai stadijai būdingas aukštų, smailių (koronarinių) T bangų atsiradimas, 2-asis - ST segmento pakilimas nekeičiant galutinės skilvelio komplekso dalies, 3-asis - ST segmento pakilimas ir paskutinės skilvelio dalies pasikeitimas. kompleksas (1 pav.).
Ryžiai. 1. Laidas su gnybtu S banga (V3) ties skirtingi etapai miokardo išemija
1-oji išemijos stadija yra trumpalaikė, todėl reta net pirmoje EKG. Mūsų tyrime tokių pacientų nebuvo. 2 stadijos išemija registruota 49 (43,0 %) šiame tyrime dalyvavusiems pacientams, 3 stadijos – 65 (57,0 %).
TLT efektyvumas buvo įvertintas naudojant CAG duomenis. Veiksmingumo kriterijus buvo vainikinės arterijos okliuzijos nebuvimas su TIMI 2-3 kraujotaka. Kairiojo skilvelio miokardo pažeidimo apimtis ir ūminės aneurizmos buvimas buvo įvertintas pagal echokardiografiją, kuri buvo atlikta po CAG ir PKI.
Kiekybinėms charakteristikoms buvo apskaičiuotas vidutinis ir 95 % pasikliautinasis intervalas (95 % PI). Tarpgrupiniai skirtumai normaliojo pasiskirstymo atveju buvo įvertinti naudojant Stjudento t-testą nesusijusiems kintamiesiems, o esant nukrypimui nuo normalaus skirstinio, taikytas Mann-Whitney testas. Kokybinėms charakteristikoms buvo apskaičiuota imties dalis ir jos 95% PI. Mėginio proporcijų skirtumai įvertinti Fišerio kampinės transformacijos metodu.
rezultatus
CAG duomenimis, TLT buvo veiksminga 72 (63,2 proc.) iš 114 į šį tyrimą įtrauktų pacientų, o neveiksminga – 42 (36,8 proc.). Kaip matyti iš 1 lentelėje pateiktų duomenų, pacientai, kuriems buvo veiksmingas ir neveiksmingas TLT, buvo panašūs pagal amžių, lytį ir gretutinių ligų paplitimą. hipertenzija(GB), cukrinis diabetas(DM) ir krūvio krūtinės angina, kuri buvo prieš NSTE-ACS išsivystymą.
1 lentelė
Pacientų, sergančių NSTE-ACS, kuriems TLT buvo veiksmingas ir neveiksmingas, charakteristikos
|
Tromolitinis gydymas |
||
|
efektyvus (n = 72) |
neveiksmingas (n = 42) |
|
|
Amžius, metai |
58,6 (56,2-61,0) |
56,4 (53,3-59,5) |
|
vyrai, n (%) |
||
|
Susijęs galvos skausmas, n (%) |
||
|
Kartu sergantis diabetas, n (%) |
||
|
krūtinės angina, n (%) |
||
|
Angina, dienos |
21,5 (13,5-29,5) |
23,0 (12,5-33,5) |
|
TLT vėlavimas, valandos |
2,95 (2,63-3,27) |
3,12 (2,54-3,70) |
|
Paveiktų segmentų skaičius |
||
|
Aneurizma, n (%) |
||
|
3 stadijos išemija, n (%) |
||
Pastaba: * - p<0,001.
Priešinfarktinės krūtinės anginos laikotarpio trukmė abiejose grupėse buvo vienoda. Vidutinis laikas nuo pirmųjų NSTE-ACS simptomų atsiradimo iki TLT pradžios taip pat buvo toks pat (TLT delsimas). Vidutinio miokardo pažeidimo dydžio ir ūminės kairiojo skilvelio aneurizmos formavimosi dažnio statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Tačiau 3 stadijos išemija pirmoje EKG buvo nustatyta visiems pacientams, kuriems trombolizė buvo neveiksminga, ir mažiau nei trečdaliui pacientų, kuriems TLT buvo veiksminga. Dėl to svarbu lyginti pacientus, sergančius 2 ir 3 miokardo išemijos stadijomis atliekant pirmąją EKG (2 lentelė).
2 lentelė
Pacientų, sergančių NSTE-AKS, su skirtingomis miokardo išemijos stadijomis, charakteristikos
|
Išemijos stadija |
||
|
Amžius, metai |
57,2 (54,5-59,9) |
58,1 (55,4-60,8) |
|
vyrai, n (%) |
||
|
Susijęs galvos skausmas, n (%) |
||
|
Kartu sergantis diabetas, n (%) |
||
|
krūtinės angina, n (%) |
||
|
Krūtinės angina, dienos |
24,3 (13,9-34,7) |
19,8 (12,5-27,1) |
|
TLT vėlavimas, valandos |
3,07 (2,68-3,46) |
2,97 (2,55-3,39) |
|
Paveiktų segmentų skaičius |
||
|
Aneurizma, n (%) |
||
|
TLT efektyvumas, n (%) |
||
Pastabos: * - p<0,001; ** - p <0,005.
Kaip matyti iš 2 lentelėje pateiktų duomenų, pacientų, sergančių 2 ir 3 išemijos stadijomis, daugumos charakteristikos, į kurias buvo atsižvelgta šiame tyrime, buvo panašios. Tačiau TLT efektyvumas labai skyrėsi: 2 stadijos išemijos atveju TLT buvo veiksminga visiems į tyrimą įtrauktiems pacientams, 3 stadijoje – kiek daugiau nei trečdaliui atvejų.
Be to, reikia pažymėti, kad nepaisant beveik identiško miokardo pažeidimo tūrio, ūminė kairiojo skilvelio aneurizma, esant 3 stadijos išemijai, atliekant pirmąją EKG, išsivystė 2 kartus dažniau nei pacientams, sergantiems 2 stadijos išemija. Galima daryti prielaidą, kad pacientams, sergantiems 3 stadijos išemija, dažniau išsivysto kairiojo skilvelio aneurizma dėl mažesnio TLT efektyvumo. Tačiau taip nėra. Kairiojo skilvelio aneurizma išsivystė 15 (65,2 proc.) iš 23 pacientų, sergančių 3 stadijos išemija, kuriems TLT, CAG duomenimis, buvo veiksminga. Tai yra 2,3 karto didesnis nei aneurizmos išsivystymo dažnis pacientams, sergantiems 2 stadijos išemija ir taikant efektyvią trombolizę.
Taigi 3 stadijos miokardo išemijos aptikimas atliekant pirmąją EKG turi prognostinę reikšmę tiek sėkmingos trombolizės tikimybei, tiek ūminės kairiojo skilvelio aneurizmos išsivystymo rizikai. Taigi, ūminės kairiojo skilvelio aneurizmos išsivystymo tikimybė pacientams, sergantiems NSTE-AKS ir 3 ir 2 išemijos stadijomis, yra 3,52 (1,59–7,77). Sunkiau apskaičiuoti trombolizės nesėkmės šansų santykį, nes viename iš keturių laukų lentelės laukelių yra nulinė reikšmė (neefektyvus TLT pacientams, sergantiems 2 stadijos išemija). Tačiau jei ši reikšmė ekstrapoliuojama į bendrą populiaciją, 95 % pasikliautinasis intervalas bus 0,0–7,3 %. Remiantis viršutine pasikliautinojo intervalo riba, galima daryti prielaidą, kad iš 49 pacientų, sergančių 2 stadijos išemija, trombolizė gali būti neveiksminga daugiausiai 4 pacientams. Šiuo atveju TLT gedimo OR 3 ir 2 išemijos stadijose bus 20,5 (6,56–64,3).
Diskusija
Remiantis šiuo tyrimu, miokardo pažeidimo apimtis pacientams, sergantiems NSTE-AKS, kuriems atlikta veiksminga ir neveiksminga trombolizė, buvo beveik vienodas (1 lentelė), todėl galima daryti absoliučiai klaidingą išvadą apie TLT netikslingumą šiai patologijai. . TLT veiksmingumas NSTE-ACS, tiek mažinant nekrozės plotą, tiek trumpalaikės ir ilgalaikės prognozės požiūriu, buvo įrodytas daugybe tyrimų, kurių rezultatai šiuo metu nekelia abejonių.
„Paradoksalius“ šio tyrimo rezultatus lėmė tai, kad į jį buvo įtraukti tik tie pacientai, kurių gydymas buvo atliktas pagal farmakoinvazinę strategiją, kuri apėmė koronarografijos atlikimą kuo greičiau po TLT užbaigimo, neatsižvelgiant į jo veiksmingumo įvertinimas pagal EKG kriterijus. Jei pagal CAG duomenis TLT buvo neveiksmingas, pacientams buvo atlikta revaskuliarizacija naudojant PCI, kuri išlygino miokardo pažeidimo dydžio skirtumus pacientams, kuriems atlikta veiksminga ir neveiksminga trombolizė.
Dabar pereikime prie šio tyrimo rezultatų, tiesiogiai susijusių su pagrindiniu jo tikslu – palyginti TLT veiksmingumą sergant NSTE-AKS pacientams, sergantiems skirtingomis miokardo išemijos stadijomis atliekant pirmąją EKG. Esant labai aukštam statistinio reikšmingumo lygiui (p<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?
Akivaizdu, kad išeminio miokardo pažeidimo, tai yra Sklarovsky-Birnbaum išemijos stadijos, sunkumas priklauso nuo kraujo tiekimo į miokardą apribojimo sunkumo ir trukmės. Į šį tyrimą įtrauktų pacientų vidutinis laikas nuo klinikinių simptomų atsiradimo iki pirmosios EKG registravimo 2 ir 3 išemijos stadijose buvo praktiškai toks pat (2 lentelė). Tai reiškia, kad išeminio miokardo pažeidimo sunkumo skirtumai buvo susiję su miokardo aprūpinimo krauju apribojimo sunkumu. Kas gali sumažinti miokardo išemijos sunkumą visiškai užsikimšus vainikinei arterijai? Gali būti, kad kraujas į išeminę zoną patenka per kolaterales.
Esant kolateralinei kraujotakai, išeminis miokardo pažeidimas vystosi lėčiau nei jo nesant. Taigi skirtingi išemijos laipsniai, pasak Sklarovskio - Birnbaumo, tuo pačiu metu po pirmųjų ligos simptomų atsiradimo. Nesant kolateralinės kraujotakos, trombolizinis agentas tiekiamas krauju į trombą tik iš proksimalinės trombozės vainikinės arterijos dalies. Esant kolateralėms, trombolizinis agentas, nors ir minimaliais kiekiais, pasiekia trombą ne tik iš proksimalinės, bet ir iš distalinių trombuotos arterijos dalių. Šiuo atveju atliekama „dvišalė“ trombo lizė, kuri lemia aukštą TLT efektyvumą sergant 2 išemijos stadija. Taigi užstato aprūpinimas krauju, viena vertus, sumažina išeminio miokardo pažeidimo sunkumą, kita vertus, sukuria palankias sąlygas trombui ištirpti. Tai gali paaiškinti ryšį tarp miokardo išemijos stadijos ir TLT veiksmingumo.
Šalutinės kraujotakos būklė taip pat gali paaiškinti tai, kad esant tokiai pačiai miokardo pažeidimo sričiai, kairiojo skilvelio aneurizma pacientams, sergantiems 3 stadijos miokardo išemija, išsivystė 2 kartus dažniau nei pacientams, sergantiems 2 stadija (2 lentelė). Galima daryti prielaidą, kad esant kolateralinei kraujotakai nekrozės zonoje, lieka tam tikras skaičius gyvybingų kardiomiocitų, neleidžiančių išsivystyti aneurizmai.
Žinoma, minėti samprotavimai yra ne kas kita, kaip hipotezės, kurioms patvirtinti reikia „patobulintų“ tyrimų, visų pirma, lyginant kolateralinės kraujotakos stadiją Rentropo skalėje su TLT efektyvumu ir kairiojo skilvelio aneurizmos dažnumu. .
Išvada
Pacientams, sergantiems priekine NSTE-AKS ir 3 stadijos miokardo išemija pagal Sklarovsky-Birnbaum klasifikaciją, lyginant su pacientais, sergančiais 2 stadijos išemija, TLT efektyvumas yra 3 kartus mažesnis, o kairiojo skilvelio aneurizmos išsivystymas gali būti 2 kartus didesnis. dažnai.
Bibliografinė nuoroda
Mazuras V.V., Mazuras E.S., Rabinovičius R.M., Kuznecova N.S., Kudrjašova E.A., Myasnikovas K.S., Sidorenkova A.E., Ignatenko K.V. TROMBOLITINĖS TERAPIJAS VEIKSMINGUMAS ŪMINIU ST SEGMENTO PAdidėjimo KORONARINIU SINDROMU SU SKIRTINGomis MIOKARDO IZEMIJOS ETAPĖMIS PACIENTAIS // Šiuolaikinės mokslo ir švietimo problemos. – 2017. – Nr.5.;URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (prisijungimo data: 2020-01-31). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos mokslų akademija“ leidžiamus žurnalus
Metodas pagrįstas nuolatiniu 12 laidų EKG stebėjimu pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu su ST pakilimu trombolizinio gydymo metu. Jei po trombolizinio vaisto vartojimo staigiai ir greitai (per ne ilgiau kaip 10 minučių nuo pakilimo padidėjimo pradžios) ST pakilimo laipsnis padidėja iki 140% ar daugiau nuo pradinio. greita atvirkštinė dinamika (ne ilgiau kaip 15 minučių), tada padaryti išvadą apie veiksmingą trombolizinį gydymą. ST poslinkio analizė su nuolatiniu EKG stebėjimu gali žymiai sutrumpinti laiką, reikalingą trombolizinio gydymo veiksmingumui įvertinti, palyginti su vertinimu naudojant diskretiškai įrašytas elektrokardiogramas – mažiau nei 90 minučių visiems pacientams, mažiau nei valandą beveik pusei pacientų. itin svarbu laiku nustatyti tolesnę gydymo taktiką.
Ši technologija skirta kardiologams, ligoninių reanimatologams ir greitosios medicinos pagalbos gydytojams. Diagnostikos technologijų naudojimo lygis yra federalinis.
Kūrėjų organizacija:
Federalinė valstybinė institucija „Federalinis širdies, kraujo ir endokrinologijos centras, pavadintas. V.A. Almazova Rosmedtechnologii“. Juridinis adresas: 197341, Sankt Peterburgas, g. Akkuratova, 2.
Ph.D. Demidova M.M., medicinos mokslų daktarė Tikhonenko V.M., medicinos mokslų daktaras Burova N.N.
Technologiją išleido: Federalinė valstybinė institucija „Federalinis širdies, kraujo ir endokrinologijos centras, pavadintas. V.A. Almazova Rosmedtechnologii“.
TRUMPINIŲ SĄRAŠAS
ACS – ūminis koronarinis sindromas
AMI – ūminis miokardo infarktas
PCI – perkutaninės intervencijos
EKG – elektrokardiograma
LPNG – kairioji ryšulio šaka
RBBB – dešinioji ryšulio šaka
LV – kairysis skilvelis
ĮVADAS
Ūminis koronarinis sindromas (ŪKS) yra viena iš pagrindinių darbingo amžiaus gyventojų mirties ir negalios priežasčių visame pasaulyje. Tarptautinių tyrimų duomenimis, mirtingumas nuo ūminio miokardo infarkto (ŪMI) su ST segmento pakilimu pirmąjį mėnesį svyruoja nuo 30 iki 50 proc. Greitai atstačius koronarinę kraujotaką su infarktu susijusioje arterijoje, galima žymiai sumažinti mirtingumą. Taigi, klinikinėje praktikoje įdiegus trombolizinį gydymą ir vainikinių arterijų intervencijas, mirtingumą nuo ŪMI su ST padidėjimu sumažinti nuo 18% iki 8,4%.
Šiuo metu reperfuzijos terapija yra pagrindinė pacientų, sergančių ŪMI su ST segmento pakilimu, gydymo strategija. Reperfuzinės terapijos metodo pasirinkimą lemia laikas nuo skausmo atsiradimo, paciento prognozė, trombolizinio gydymo rizika ir kvalifikuotos transluminalinės balioninės angioplastikos laboratorijos prieinamumas. Transluminalinės balioninės angioplastikos atlikimas kartu su neabejotinais pranašumais yra susijęs su metodiniais sunkumais, brangios įrangos poreikiu ir patyrusių operatorių komanda. Plačiam perkutaninių intervencijų AKS naudojimui Rusijoje trukdo tai, kad nėra pakankamai endovaskulinių laboratorijų, dirbančių specialiai ūminiam koronariniam sindromui gydyti 24 valandas per parą, 7 dienas per savaitę. Trombolizės terapijos pranašumai yra santykinis procedūros paprastumas ir didesnis prieinamumas, įskaitant ikihospitalinę stadiją ir ligoninėse, kuriose nėra galimybės atlikti perkutaninių intervencijų (PCI). Todėl šiuo metu trombolizinis gydymas yra plačiausiai taikomas reperfuzijos terapijos metodas.
Trombolizės terapijos veiksmingumą galima įvertinti arba įvertinus kraujotaką su infarktu susijusioje arterijoje, naudojant TIMI skalę atliekant koronarinę angiografiją, kurią dažnai sunku atlikti klinikinėje praktikoje, arba remiantis netiesioginiais įrodymais. Tai apima skausmo išnykimą, miokardo hemodinaminio ir (arba) elektrinio stabilumo ir ST segmento dinamikos atkūrimą pagal elektrokardiogramą (EKG).
VNOK rekomendacijose pacientams, sergantiems MI su ST segmento pakilimu gydyti, nurodoma, kad ST segmento sumažėjimas daugiau nei 50% nuo pradinio pirmaujančiojo su maksimaliu ST pakilimo laipsniu 180 minučių nuo gydymo pradžios su 90 % tikimybė rodo sėkmingą reperfuziją. Remiantis kitais šaltiniais, ST sumažėjimą siūloma vertinti kaip visišką, jei jis buvo ≥70%, dalinis - 30% ribose -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .
Remiantis šiuolaikinėmis Rusijos ir tarptautinėmis rekomendacijomis, išvada apie trombolizinio gydymo veiksmingumą, remiantis netiesioginiais kriterijais, daroma praėjus 90 ir 180 minučių nuo vaisto vartojimo pradžios.
Tais atvejais, kai trombolizinis gydymas yra nesėkmingas, pakartotinis trombolizinių vaistų skyrimas yra neveiksmingas – pacientui skiriama transluminalinė balioninė angioplastika. Kadangi išsaugoto miokardo tūris labai priklauso nuo laiko, praėjusio nuo krūtinės anginos pradžios iki koronarinės kraujotakos atkūrimo momento, sprendimas atlikti „gelbėjimo PCI“ turi būti priimtas per trumpą laiką. Atsižvelgiant į tai, kad labai svarbu laiku priimti sprendimą dėl chirurginės revaskuliarizacijos poreikio pacientams, kuriems trombolizė nepavyko, reikia ieškoti ankstesnių neinvazinių trombolizinio gydymo veiksmingumo žymenų.
Ši technologija gali žymiai sutrumpinti laiką, reikalingą trombolizinio gydymo veiksmingumui įvertinti, palyginti su vertinimu naudojant diskretiškai įrašytas elektrokardiogramas. Sutrumpinti laiką, reikalingą trombolizinio gydymo veiksmingumui įvertinti, svarbu laiku nustatyti tolesnę gydymo taktiką, ypač priimant sprendimą dėl paciento siuntimo atlikti PKI po neveiksmingos sisteminės trombolizės, nes sutaupyto miokardo tūris ir paciento išgyvenamumas yra labai svarbūs. priklausomas nuo kraujotakos atstatymo laiko infarkto metu.susijusi arterija.
MEDICINOS TECHNOLOGIJŲ NAUDOJIMO INDIKACIJOS
Ūminis koronarinis sindromas su ST pakilimu, trombolizinis gydymas.
MEDICINOS TECHNOLOGIJŲ NAUDOJIMO KONTRAINDIKACIJOS
Absoliučių kontraindikacijų nėra.
Santykinės kontraindikacijos - situacijos, kai EKG sunku įvertinti galutinę skilvelio komplekso dalį - visiška LAP blokada, visiška PNPG blokada, sunkūs stuburo pakitimai su EKG KS aneurizmos požymiais.
MEDICINOS TECHNOLOGIJOS MEDŽIAGINĖ IR TECHNINĖ PARAMA
24 valandų 12 kanalų EKG monitorius, pvz. “Cardiotechnika - 04”, Inkart, Sankt Peterburgas. Valstybinis numeris registracija – FS022b2004/0046-04.
MEDICINOS TECHNOLOGIJOS APRAŠAS
Jis atliekamas pacientams, sergantiems ŪKS, kai yra ST pakilimas trombolizinio gydymo ir nuolatinio 12 kanalų EKG stebėjimo metu.
Prieš pradedant trombolizinį gydymą, pacientui uždedami elektrodai 12 laidų EKG registravimui. Jei EKG įrašymui naudojamas Holterio monitorius, tada elektrodai iš viršutinių galūnių perkeliami į raktikaulio sritį dešinėje ir kairėje, o apatinių galūnių elektrodai perkeliami į klubinių žandikaulių sritį. Prasideda nuolatinis elektrokardiogramos registravimas. Apskaičiuojamas ST poslinkio dydis standartiniame taške - 0,08 s nuo taško j kiekvienam iš laidų. Norint užregistruoti EKG, patogiau naudoti įrangą, kuri leidžia tai padaryti automatiškai. Atliekant trombolizinę terapiją, ST segmento dinamika visuose užfiksuotuose laiduose 60 minučių nepertraukiamai analizuojama. Padidėjus ST pakilimui priekyje, kai pakilimas buvo didžiausias iki 140 % ar daugiau pradinės vertės per ne ilgesnį kaip 10 minučių laikotarpį nuo pakilimo padidėjimo pradžios ir atkūrimo iki pradinio lygio ne ilgiau daugiau nei 15 minučių, prognozuojama, ar trombolizinis gydymas bus sėkmingas.
GALIMI KOMPLIKACIJOS IR JUMS PAŠALINTI BŪDAI
Komplikacijų nėra, nes stebint elektrokardiogramą naudojami hipoalerginiai vienkartiniai elektrodai.
MEDICINOS TECHNOLOGIJŲ NAUDOJIMO EFEKTYVUMAS
Medicinos technologijų efektyvumui įvertinti buvo ištirta 30 pacientų, sergančių ŪMI su ST pakilimu 53±9 metų amžiaus, iš jų 24 vyrai. Visi pacientai buvo paguldyti į kliniką per 6 valandas nuo miokardo infarkto simptomų atsiradimo, o tai yra trombolizinio gydymo indikacija, ir neturėjo kontraindikacijų. Priėmus pacientus, buvo uždėti elektrodai ir prasidėjo nuolatinis 12 laidų EKG registravimas. ST reikšmė buvo apskaičiuota kompiuteriu su gydytojo patikrinimu ir ST grafikų konstravimu. Iškart po nepertraukiamo EKG registravimo pradžios, pagal standartinį režimą buvo atlikta sisteminė trombolizė su 6 mln. vienetų prourokinaze. Kaip kontrolinį metodą taikėme sisteminės trombolizės efektyvumo vertinimo metodą taikant standartinius netiesioginės elektrokardiografijos kriterijus – tam buvo registruojama EKG prieš, 90 ir 180 minučių po reperfuzijos terapijos.
Analizuojant nuolatinius EKG įrašus trombolizinio gydymo metu, 53% tiriamųjų buvo užfiksuotas ryškus ST pikas praėjus 5-7 minutėms nuo prourokinazės vartojimo pradžios. Per 5,6±3,7 min. ST pakilimas padidėjo iki 140-500% pradinės vertės, vėliau ST segmento pakilimas iš karto sumažėjo - 9,8±5,1 minutės prieš pradines reikšmes. Remiantis eksperimentiniais tyrimais, reperfuzijos metu vyksta greita ląstelių hiperpoliarizacija, dar didesnis trumpalaikis veikimo potencialo trukmės sutrumpėjimas, palyginti su išemijos periodu, kurį lydi paviršiaus EKG pokyčiai. TQ, ST lygių ir T bangos smailės teigiamos krypties poslinkio forma, o tai suteikia pagrindo smailų padidėjusio ST pakilimo piką laikyti sukeltu su infarktu susijusio kraujotakos atstatymo. arterija. Reperfuzijos aritmijos, dažniausiai pasireiškiančios pagreitėjusiu idioventrikuliniu ritmu arba sunkia sinusine bradikardija, buvo nustatytos 50% tų, kuriems būdingas ST modelis su aštriu smailės tašku, užfiksuotas laiko intervalu netoli ST smailės.
81% atvejų, kai buvo užfiksuotas staigus ST pakilimo padidėjimo pikas, po smailės ST visiškai sumažėjo ir stabilizavosi tokiame lygyje, kuris yra artimas izoliacijai – 94±52 min. nuo trombolizės pradžios. Grupėje, kurioje specifinio piko nebuvo, ST sumažėjimo laikas buvo 243 ± 151 min., 3 žmonėms ST per 36 valandas visiškai nesumažėjo. Grupėje, kurioje nebuvo užfiksuotas tipiškas aštrus pikas, ST sumažinimo laikas iki izoliacijos buvo daugiau nei 140 minučių 85% pacientų, o grupėje su piko tik 25% (skirtumai tarp grupių, naudojusių Fisher's). metodas p = 0,00095).
Atliekant nuolatinį EKG stebėjimą su ST pokyčių modelio analize, išvada apie trombolizinio gydymo veiksmingumą buvo galima padaryti užfiksavus staigų piką, po kurio ST pradėjo mažėti. 46% tirtųjų išvada apie trombolizinio gydymo veiksmingumą buvo padaryta per 90 minučių. Vertinant trombolizinės terapijos efektyvumą standartiniais metodais tiems patiems pacientams, po 90 minučių gydymas buvo veiksmingas tik 33 proc., o tik po 180 minučių – 63 proc. Siūlomo metodo naudojimas leido žymiai sutrumpinti trombolizinio gydymo veiksmingumo įvertinimo laiką.
BIBLIOGRAFIJA
- Armstrongas A., Duncanas B., Oliveris M.F. ir kt. Natūrali ūminių koronarinių širdies priepuolių istorija. Bendruomenės tyrimas. Br Heart J 1972;34:67-80.
- Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. ir kt. Išgyvenamumo tendencijų ir koronarinių įvykių dažnio įtaka mirtingumo nuo koronarinės širdies ligos pokyčiams: 10 metų rezultatai iš 37 PSO MONICA projekto populiacijų. Širdies ir kraujagyslių ligų tendencijų ir determinantų stebėjimas. Lancet 1999;353:1547-57.
- Hasai D., Begar S., Wallentin L. ir kt. Perspektyvus pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, charakteristikų, gydymo ir baigčių Europoje ir Viduržemio jūros baseine tyrimas. Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Širdis J 2002;15:1190-201.
- ACC/AHA gairės, skirtos pacientų, sergančių ST pakilimo miokardo infarkto cirkuliacija, valdymo gairės, 2004; 110:e82-e293.
- Ūminio miokardo infarkto gydymas pacientams, kuriems yra ST segmento pakilimo / ESC rekomendacijos. Eur HJ 2003, 24:28-66.
- Pacientų, sergančių ŪMI su ST segmento pakilimu EKG, diagnostika ir gydymas. Rusijos VNOK rekomendacijos. Maskva 2007 152 p.
- Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. ir kt. al. Trombolizės miokardo infarkto (TIMI) tyrimas. I fazė: intraveninio audinių plazminogeno aktyvatoriaus ir intraveninės streptokinazės palyginimas. Klinikiniai radiniai išrašant iš ligoninės. Tiražas 1987;76:142-154.
- Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. ST segmento pakilimo skiriamosios gebos nuspėjamosios reikšmės palyginimas 90 ir 180 min nuo streptokinazės pradžios sergant ūminiu miokardo infarktu: Hirudino potyris trombolizės (HIT)-4 gerinimui/ Eur. Heart J 1999;20:1563-1571.
- de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H. ir kt. ST segmento skyrimas ir su infarktu susijęs arterijų praeinamumas ir tėkmė po trombolizinio gydymo. Am J Cardiol 2000; 85: 299-304.
- Gore'as J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Aritmijos vertinant vainikinių arterijų reperfuziją po trombolizinio gydymo. Krūtinė. 1988 spalis;94(4):727-30.
- Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. ir kt. Reperfuzijos aritmija: antegradinio srauto atkūrimo žymuo intrakoronarinės trombolizės metu ūminio miokardo infarkto atveju. Am Heart J 1983 sausis;105(1):26-32.
- Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Nuspėjamoji skilvelių aritmijų reikšmė su infarktu susijusios vainikinės arterijos praeinamumui po trombolizinės terapijos Br. Heart J 1991;66:143-146.
- ESC Perkutaninių koronarinių intervencijų gairės Eur. H.J. 2005;26:804-847.
- Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Ankstyvas trombolizinis gydymas ūminio miokardo infarkto atveju: auksinės valandos pakartotinis įvertinimas Lancet 1996, 348 (9030): 771-775.
- Orlovas V.N. Elektrokardiografijos vadovas M., 2001.-528 p.
- Staroverovas I.I., Kotkinas K.L. Buitinės trombolizinės rekombinantinės prourokinazės (purolazės) vartojimo patirtis gydant pacientus, sergančius ūminiu miokardo infarktu. Praktikas 2003, Nr.2, p. 21-22.
- Staroverovas I.I., Kotkinas K.L. Purolazė yra vietinis 3 kartos trombolizinis vaistas. Vartoti sergant ūminiu miokardo infarktu. Rusijos medicinos žurnalas (kardiologija) 2004, t. 12, Nr. 9, p. 3-7.
- Carmeliet E. Širdies joninės srovės ir ūminė išemija: nuo kanalų iki arterijų ritmų Fiziol. Rev. 1999, T.79(3):917-1017.
Dėl citatos: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Antitrombozinis gydymas ūminiam koronariniam sindromui su ST segmento pakilimu // Krūties vėžys. 2008. Nr.11. S. 1616
Šiuo metu ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) atsiradimas paprastai laikomas aterotrombozės sąvokos rėmuose. Šios būklės patogenezė yra susijusi su nestabilios aterosklerozinės plokštelės susidarymu, vėlesniu jos plyšimu ir trombo susidarymu ant išopėjusio paviršiaus, užkemšančiu kraujagyslės spindį. Remiantis vainikinių arterijų angiografija, arterijų trombozė nustatoma daugiau nei 90% AKS su ST segmento pakilimu atvejų. Šie duomenys lemia svarbų hemostatinę sistemą veikiančių agentų vaidmenį gydant pacientus, sergančius miokardo infarktu.
Trombolitinės medžiagos
Miokardo infarkto (MI) trombolizinės terapijos (TLT) taikymo patirtis siekia beveik pusę amžiaus. 1958 metais A. P. Fletcheris pirmasis sėkmingai paskyrė streptokinazę pacientui, sergančiam MI. Tolesni tyrimai parodė šio gydymo metodo naudą daugeliui pacientų.
Šiuo metu vartojami TLT vaistai fibrino krešulio tiesiogiai nesunaikina, o veikia jį per fiziologinę fibrinolizės sistemą (1 pav.). Ši sistema suskaido netirpias fibrino grandines į tirpius fragmentus, todėl trombas lizuojasi. Fiziologinį fibrinolizės procesą inicijuoja audinių plazminogeno aktyvatoriai, kuriuos išskiria endotelio ląstelės. Plazminogeno aktyvatoriai plazminogeną paverčia plazminu – baltymu, kuris hidrolizės būdu tiesiogiai sunaikina fibriną. Be fibrino, plazminas gali sunaikinti ir kitus kraujo krešėjimo sistemos komponentus, tokius kaip fibrinogenas, V, VIII ir XII faktoriai, taip pat protrombinas. Todėl padidinus plazmino kiekį ne tik lizuojamas trombas, bet ir sulėtėja trombų susidarymas.
Tromboliziniai vaistai veikia fibrinolizinę sistemą įvairiais mechanizmais. Taigi streptokinazė sudaro kompleksą su plazminogenu, dėl kurio atsidaro jos aktyvi vieta. Ši sritis skatina kitų plazminogeno molekulių perėjimą į plazminą. Dėl to atsiranda streptokinazės-plazmino kompleksų, kurie yra atsparūs neutralizuojančiam a2-antiplazmino poveikiui ir sukelia fibrinolizinį poveikį. Šiuo atveju streptokinazės-plazminogeno kompleksas maždaug vienodai aktyvina tiek su fibrino trombu susietas, tiek laisvąsias plazminogeno molekules, cirkuliuojančias kraujyje.
Skirtingai nuo streptokinazės, rekombinantiniai audinių plazminogeno aktyvatoriai yra specifiniai fibrinui agentai, t.y. jie tiesiogiai skatina su fibrinu susieto plazminogeno perėjimą į plazminą dėl peptidinės jungties skilimo.
Šiuo metu vidaus rinkoje yra keturi tromboliziniai vaistai: streptokinazė, prourokinazė, alteplazė ir tenekteplazė.
Streptokinazė
Streptokinazė yra tiesioginis plazminogeno aktyvatorius. Tai vienos grandinės polipeptidas, kurio sudėtyje nėra angliavandenių, kurio molekulinė masė yra 47 000 D, gaunamas iš b-hemolizinio streptokoko C grupės kultūros.
Streptokinazės pusinės eliminacijos laikas yra 15-25 minutės. Streptokinazė gaunama iš bakterijų kultūros, todėl ji turi antigeninių savybių. Antikūnai prieš streptokinazę visada aptinkami žmogaus kraujyje, o tai siejama su dideliu streptokokinių infekcijų paplitimu bendroje populiacijoje. Antistreptokinazės antikūnų titrai greitai padidėja per kelias dienas po jo vartojimo ir pasiekia piką per kelias savaites. Šis pikas gali būti 1000 kartų didesnis už pradinius anti-streptokinazės antikūnų titrus. Kai kuriems pacientams antistreptokinazės antikūnų titrai grįžta į pradinį lygį (prieš jo skyrimą) po 6 mėnesių, tačiau daugeliu atvejų pacientų, vartojusių streptokinazę prieš 2–4 metus, šių antikūnų titrai išlieka aukšti ir sukelia atsparumą pakartotinis vaisto vartojimas, taip pat alerginės reakcijos.
Gydant ūminį MI, dažniausiai skiriama 1 500 000 vienetų streptokinazės dozė, kuri praskiedžiama 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo ir suleidžiama per 60 minučių. Greičiau (per 30 minučių) suleidus 1 500 000 vienetų vaisto, trombolizinio gydymo efektyvumas, vertinamas pagal su infarktu susijusios vainikinės arterijos praeinamumą, didėja, tačiau žymiai padidėja hipotenzijos išsivystymo rizika.
Streptokinazės veiksmingumas buvo įrodytas keliais atsitiktinių imčių tyrimais (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 ir EMERAS). Remiantis Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group metaanalizė, streptokinazės vartojimas per pirmąsias 6 valandas nuo MI pradžios išsaugo 30 gyvybių 1000 pacientų, o suleidus vaistą per 7–12 valandų – 20 žmonių. gyvybių tenka 1000 pacientų.
Prourokinazė
Prourokinazė, arba vienos grandinės urokinazės tipo plazminogeno aktyvatorius, pasižymi dideliu specifiškumu su fibrinu surištam plazminogenui (palyginti su strepto- ir urokinaze), taip pat ilgesniu pusinės eliminacijos periodu. Pro-urokinazė pirmiausia aktyvuoja su fibrinu surištą plazminogeną, kurio konformacija skiriasi nuo cirkuliuojančio plazminogeno.
Pirmąją ataskaitą apie prourokinazės naudojimą žmonėms 1986 m. pateikė Van de Werf. Vėlesniais metais buvo atlikta daugybė didelių klinikinių tyrimų su vaistu, gautu genų inžinerijos būdu, naudojant natūralią prourokinazės molekulę – saruplazę (PASS, SESAM, COMPASS), kurių efektyvumas buvo panašus į r-tPA.
Alteplase
Audinių plazminogeno aktyvatorius (tPA), alteplazė yra serino proteazė, kurios molekulinė masė yra 72 000 D, kurią daugiausia sintetina kraujagyslių endotelio ląstelės. TPA išskiriama į kraują kaip vienos grandinės molekulė (molekulinė masė 70 000 D), kuri veikiama plazmino, tripsino, kallikreino ar kraujo krešėjimo sistemos faktoriaus Xa paverčiama dvigubos grandinės molekule. Unikali tPA savybė yra labai didelis selektyvumas su fibrinu surištam plazminogenui, kuris užtikrina pirmenybę jo aktyvavimui fibrino trombo paviršiuje. Tačiau šis selektyvumas iš esmės prarandamas, kai tPA naudojamas terapinėmis dozėmis.
tPA neturi antigeninių savybių ir neturi reikšmingos įtakos hemodinamikai; Pirogeninės ir alerginės reakcijos į tPA vartojimą yra retos. Klinikiniam naudojimui tPA gaunamas DNR rekombinantiniu metodu.
Ūminiam MI gydyti paprastai skiriama 100–150 mg alteplazės per 3 valandas, o pirmieji 6–10 mg vaisto suleidžiami boliuso pavidalu per 2 minutes. Kadangi alteplazė, vartojant bendrą 150 mg dozę, dažnai sukėlė hemoraginių komplikacijų, o 3 valandų infuzija per vėlai lėmė su infarktu susijusią vainikinių arterijų kanalizaciją, pastaraisiais metais buvo pasiūlyti du nauji rekombinantinio tPA vartojimo režimai.
K. Neuhaus ir kt. (1989) pasiūlė „pagreitinto“ rekombinantinio tPA vartojimo schemą: 100 mg per 90 minučių, pirmieji 15 mg vaisto suleidžiami boliuso pavidalu, tada pradedama infuzija (50 mg per 30 minučių ir 35 mg per likusias dalis). 60 minučių).
Kitą alteplazės skyrimo schemą ūminiu miokardo infarkto periodu pasiūlė J. Puruis ir kt. (1994): vaistas skiriamas dviem 50 mg boliusais su 30 minučių intervalu tarp boliusų. Taikant dviejų boliusų rekombinantinio tPA režimą, 90 minučių su infarktu susijusios vainikinės arterijos praeinamumas buvo pastebėtas 78 iš 84 (93 %) pacientų, o visiškas praeinamumas 88 % atvejų.
Lyginamuoju streptokinazės ir alteplazės veiksmingumo vertinimu GUSTO-I tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 41 tūkst. pacientų, nustatyta, kad vartojant alteplazę, mirtingumas per 30 dienų buvo 14% mažesnis, o dažnis šiek tiek didesnis. hemoraginių insultų.
Tenekteplazė
Vaistas tenekteplazė, gauta naudojant rekombinantinės DNR technologiją, yra sėkmingiausias mokslininkų bandymas pagerinti natūralų žmogaus TPA dėl įvairių komplementarios DNR molekulės dalių struktūros pokyčių. Dėl struktūrinių modifikacijų molekulės pusinės eliminacijos laikas plazmoje buvo ilgesnis, fibrino specifiškumas padidėjo ir atsparumas 1 tipo plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriui (PAI-1), palyginti su natūraliu tPA.
Daugiacentrių atsitiktinių imčių tyrimų ASSENT-I ir ASSENT-II, paskelbtų 1999 m., rezultatai parodė, kad abu šie tromboliziniai preparatai buvo vienodai veiksmingi pacientams, sergantiems miokardo infarktu (MI). Neabejotinas tenekteplazės pranašumas, kai ji vartojama šios kategorijos pacientams, yra geresnis vaisto saugumas ir galimybė jį skirti vieną kartą.
TLT efektyvumas labai priklauso nuo jo pradžios laiko. Nekrozės zonos išsiplėtimas MI metu didėja kaip lavina, todėl yra teisingas posakis: „Laikas yra miokardas“. Daugiausia gyvybių galima išgelbėti, kai TLT pradedama per 1 valandą nuo MI simptomų atsiradimo, todėl trombolizė priešstacionarinėje stadijoje yra ypač aktuali.
Acetilsalicilo rūgštis
ir klopidogrelis
Acetilsalicilo rūgštis (ASA) slopina trombocitų agregaciją, slopindama ciklooksigenazę ir sumažindama tromboksano A2 sintezę. Iki šiol ASR veiksmingumas pacientams, sergantiems AKS su ST segmento pakilimu, nekelia abejonių. ISIS-2 tyrimo duomenimis, ASA skyrimas santykinę mirties riziką sumažino 23 proc., o kartu su tromboliziniu gydymu streptokinaze – 42 proc. Pažymėtina, kad ASR, vartojama atskirai, pasižymėjo tokiu pat veiksmingumu kaip ir streptokinazė (2 pav.).
Roux S. ir kt. atliktos metaanalizės duomenimis, ASR skyrimas po trombolizinio gydymo sumažina pakartotinio užkimšimo riziką (11 % ASA grupėje ir 25 % be jo, p.<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Kita metaanalizė parodė, kad ASR naudojimas kaip antrinės profilaktikos priemonė gali sumažinti pasikartojančio MI, insulto ir mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką 25%.
Šiuo metu galima laikyti įrodytu (ir tai atsispindi ŪKS gydymo rekomendacijose), kad ASR turi būti skiriamas visiems MI sergantiems pacientams, kuriems nėra kontraindikacijų. ASR rekomenduojama kramtyti 160-325 mg dozę. Vėliau vaistas skiriamas 75-325 mg per parą. .
Klopidogrelis selektyviai ir negrįžtamai blokuoja ADP prisijungimą prie trombocitų receptorių, slopina jų aktyvaciją, mažina veikiančių ADP receptorių skaičių (be žalos), neleidžia sorbuoti fibrinogeno ir slopina trombocitų agregaciją. Klopidogrelis yra provaistas, biologiškai transformuojamas kepenyse, kad susidarytų aktyvus metabolitas.
Rekomendacijose dėl ST segmento pakilimo AKS diagnozavimo ir gydymo klopidogrelio skyrimas buvo svarstomas kaip alternatyva ASR jo netoleravimo atveju. Tačiau nuo šių gairių paskelbimo buvo atlikti du dideli tyrimai: COMMIT-CCS-2 ir CLARITY-TIMI-28, kurių metu buvo įvertintas dvigubo antitrombozinio gydymo (ASA + klopidogrelis) veiksmingumas pacientams, sergantiems ST segmento pakilimu AKS.
COMMIT-CCS-2 tyrime dalyvavo 45 852 pacientai, kurie kartu su baziniu gydymu vartojo 162 mg ASR per parą. 75 mg klopidogrelio (be įsotinamosios dozės) vidutiniškai 14,9 dienos. Sudėtinės baigties – mirties, pasikartojančio miokardo infarkto ir insulto – dažnis buvo 10,1 % placebo grupėje ir 9,2 % klopidogrelio grupėje (HR 0,91; 95 % PI 0,86–0,97; p= 0,002). Klopidogrelio grupėje taip pat buvo pastebėtas bendro mirtingumo sumažėjimas (atitinkamai 7,5 ir 8,1 proc., p = 0,03). Intrakranijinio kraujavimo ir kraujavimo dažnis reikšmingai nesiskyrė (0,55 % placebo grupėje ir 0,58 % klopidogrelio grupėje; p = 0,59). Klopidogrelio vartojimo poveikis buvo stebimas nepriklausomai nuo trombolizinio gydymo.
CLARITY-TIMI-28 tyrime dalyvavo 3491 pacientas. Klopidogrelis buvo paskirtas kaip vienkartinė 300 mg dozė, po to 75 mg per parą. Pirminė vertinamoji baigtis buvo su infarktu susijusios arterijos užsikimšimas pagal koronarinę angiografiją, mirtis ir pasikartojantis MI. Klopidogrelio grupėje pirminės vertinamosios baigties dažnis buvo 15%, placebo grupėje - 21,7% (OR 0,64; 95% PI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Šių tyrimų duomenys reikalavo pakeisti esamas rekomendacijas dėl ST segmento pakilimo AKS sergančių pacientų diagnostikos ir gydymo, o jų papildymai buvo paskelbti 2007 m.
Šiuo metu skiriama 75 mg klopidogrelio per parą. rekomenduojamas visiems pacientams, sergantiems ST segmento pakilimo AKS mažiausiai 14 dienų, neatsižvelgiant į tai, ar buvo taikytas trombolizinis gydymas, ar ne (I klasė, A lygis). Jaunesniems nei 75 metų pacientams, neatsižvelgiant į trombolizinį gydymą, rekomenduojama įsotinamoji 300 mg klopidogrelio dozė (IIa klasė, C lygis). Ilgalaikis klopidogrelio gydymas (metus) patartinas pacientams, kuriems yra ST segmento pakilimo AKS, neatsižvelgiant į reperfuzijos terapiją (IIa klasė, C lygis).
Varfarinas
Varfarino vartojimo miokardo infarktui gydyti istorija siekia daugiau nei 50 metų. Dar 1956 metais šis vaistas buvo paskirtas JAV prezidentui D.Eisenhoweriui.
Tačiau šiandien ilgalaikio varfarino vartojimo indikacijos pacientams, kuriems buvo atlikta AKS su ST segmento pakilimu, išlieka prieštaringi.
Kombinuoto gydymo su mažomis varfarino dozėmis (INR<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
LoWASA tyrimo metu 1659 pacientai vartojo 1,25 mg varfarino per parą + 75 mg ASR. Kontrolinėje grupėje, vartojusioje 75 mg ASR per parą dozę, buvo 1641 pacientas. Stebėjimo laikotarpis buvo 5 metai. O šiame tyrime pridėjus mažos dozės varfarino kombinuotos baigties (mirtis, pasikartojantis miokardo infarktas, insultas) dažnis nesumažėjo, atitinkamai 28,1 ir 28,8%.
Daug labiau džiuginantys rezultatai buvo pastebėti naudojant vidutinio sunkumo ir intensyvų antikoaguliaciją. APRICOT II tyrime, kai varfarinas buvo skiriamas norint pasiekti 2,0–3,0 INR kartu su 80 mg ASR, palyginti su 80 mg ASR, buvo pastebėtas mažesnis reokliuzijos dažnis (15 ir 28%, p.<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
WARIS II tyrime dalyvavo 3630 pacientų, kurie buvo suskirstyti į 3 grupes: varfariną, kol INR buvo 2,8–4,2, varfariną, kol INR buvo 2,0–2,5 + 75 mg ASR ir 160 mg ASR. Stebėjimo laikotarpis buvo 4 metai. Palyginti su ASR, 1 grupės pacientams santykinė kombinuoto baigties, apimančios mirtį, MI ir embolinį insultą, rizika sumažėjo 19 % (p=0,001), o 2 grupės pacientams – 29 % (p=0). ,03). Išgyvenamumas nesiskyrė, o nauda buvo pasiekta sumažinus MI ir insulto dažnį. Be to, varfarino grupėje buvo pastebėtas didesnis kraujavimo dažnis ir apie 35 % pacientų nutraukė varfarino vartojimą.
ASPECT bandymas buvo atliktas pagal panašų planą ir buvo gauti palyginami rezultatai. Kombinuotos vertinamosios baigties (mirties, MI, insulto) dažnis didelio intensyvumo antikoaguliacijos grupėje (3,0–4,0 INR) buvo 5%, kombinuotos terapijos grupėje (2,0–2,5 INR + ASR 81 mg) – 5% ir ASR 81 mg grupė – 9%. Tačiau kombinuotos terapijos grupėje buvo didžiausias nedidelio kraujavimo dažnis (didelio kraujavimo dažnis grupėse nesiskyrė). Tačiau 20% pacientų nustojo vartoti varfariną ir tik 40% turėjo tikslinį antikoaguliacijos lygį.
Nors minėtų tyrimų metu vidutinio intensyvumo antikoaguliacija varfarinu kartu su ASR buvo veiksminga mažinant pasikartojančio miokardo infarkto ir insulto riziką, tai buvo pasiekta padidėjus kraujavimo dažniui. Be to, rezultatai buvo gauti tarp jaunesnių nei 75 metų pacientų. Kitas rūpestis buvo didelis varfarino vartojimo nutraukimo dažnis ir sunkumai siekiant INR tikslų.
Šiuo metu varfarino skyrimas ūminiam MI yra tinkamas tik tiems pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika: esant dideliems priekiniams infarktams, esant intrakardinei trombozei, tromboembolijos epizodams sisteminėje ir plaučių kraujotakoje, esant prieširdžių virpėjimui. o sergantiesiems apatinių venų giliųjų venų tromboze.galūnių. Pacientams, kuriems yra šie rizikos veiksniai po gydymo heparinu, gydymą varfarinu rekomenduojama tęsti gydymo ligoninėje metu. Esant intrakardiniam trombui, gydymą varfarinu rekomenduojama tęsti mažiausiai 3 mėnesius. Esant nuolatiniam prieširdžių virpėjimui, varfariną reikia vartoti nuolat. INR rekomenduojama palaikyti nuo 2,0 iki 3,0.
Nefrakcionuotas heparinas
Trombozė ant nestabilios plokštelės paviršiaus vaidina pagrindinį vaidmenį AKS patogenezėje. Trombolitinė terapija pašalina arterijų okliuziją ištirpindama trombą, tačiau tai neturi įtakos pasikartojančiam trombų susidarymui, todėl, nepaisant sėkmingos trombolizės, išlieka didelė tikslinės kraujagyslės pakartotinio užkimšimo tikimybė.
Nefrakcionuotas heparinas (UFH) MI gydymui naudojamas daugiau nei 40 metų. Pacientams, kuriems taikomas trombolizinis gydymas, UFH skyrimas priklauso nuo vartojamo vaisto tipo. Nespecifiniai tromboliziniai vaistai (streptokinazė, antistreplazė ir urokinazė) sumažina krešėjimo potencialą, nes sumažina V ir VIII faktorių koncentraciją ir didelio kiekio fibrino skilimo produktų susidarymą. Dėl šios priežasties poreikis papildomai skirti antikoaguliantų juos vartojant nėra toks akivaizdus.
Šias teorines pozicijas patvirtina tyrimų duomenys, kuriuose papildomos UFH naudos nebuvo gauta. Pagal Collins ir kt. metaanalizę. heparino skyrimas po sisteminės trombolizės su streptokinaze leidžia išgelbėti 5 gyvybes 1000 gydytų pacientų, o tai kainuoja 3 kraujavimus 1000 pacientų. Nors skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, bendras poveikis buvo nedidelis. Todėl pagal dabartines rekomendacijas UFH po trombolizės su streptokinaze skiriamas tik tiems pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika (esant dideliam priekiniam miokardo infarktui, prieširdžių virpėjimui, buvusiam tromboembolijai ar intrakardiniam trombui).
Skirtingai nuo streptokinazės, fibrinui specifiniai vaistai (alteplazė ir tenekteplazė) turi daug silpnesnį poveikį sisteminei krešėjimui, todėl po jų vartojimo būtinas antikoaguliantų receptas. UFH terapija pradedama 60 vienetų/kg (bet ne daugiau kaip 4000 vienetų) boliusu, po to infuzuojama 12 vienetų/kg/val. (bet ne daugiau kaip 1000 vienetų/val.), kol pailgėja aktyvuoto dalinio tromboplastino laikas (aPTT). 1,5-2 kartus nuo pradinės vertės (iki maždaug 50-70 s). Infuzijos trukmė yra mažiausiai 48 valandos.
Kaip alternatyva, esant heparino netoleravimui ar esant heparino sukeltai trombocitopenijai, galima vartoti bivalirudiną, tačiau šis vaistas yra labai brangus ir jo mūsų šalyje nėra.
Mažos molekulinės masės heparinai
ir fondaparinukso
Dėl ilgalaikės intraveninės infuzijos ir dažno aPTT stebėjimo UFH naudojimas yra gana nepatogus. Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) neturi šių trūkumų. Šiuo metu kaip UFH alternatyva siūlomi reviparinas ir enoksaparinas arba sintetinis Xa faktoriaus inhibitorius fondaparinuksas. Paskutiniai du vaistai yra prieinami mūsų šalyje. Duomenys apie vaistų veiksmingumą ir saugumą pateikti 1 lentelėje.
Enoksaparinas po trombolizės buvo paskirtas atsižvelgiant į paciento amžių ir kreatinino klirensą. Jaunesniems nei 75 metų pacientams buvo skiriamas 30 mg boliusas į veną, po to po oda 1 mg/kg (ne daugiau kaip 120 mg) 2 kartus per dieną. Vyresniems nei 75 metų asmenims vaistas buvo skiriamas tik po oda ir sumažinta doze (0,75 mg/kg) 2 kartus per dieną. Sumažėjus kreatinino klirensui, kartą per parą buvo skiriama 1 mg/kg enoksaparino dozė. Pacientams, kurių kreatinino kiekis yra padidėjęs (vyrams daugiau nei 2,5 mg%, o moterims daugiau nei 2,0 mg%), enoksaparinas neskiriamas.
Fondaparinuksas skiriamas pacientams, kurių kreatinino koncentracija yra mažesnė nei 3,0 mg%, skiriant 2,5 mg IV dozę, po kurios švirkščiama po oda 2,5 mg vieną kartą per parą. Gydymo enoksaparinu ir fondaparinuksu trukmė svyruoja nuo 2 iki 8 dienų. Abu vaistai rekomenduojami naudoti pagal naujausią ACC/AHA gairių peržiūrą, turint aukščiausią klasę ir įrodymų lygį (IA).
Abu vaistai skirti pacientams, kuriems yra padidėjęs ST segmento AKS, kai nėra trombolizinio gydymo.
IIb/IIIa receptorių inhibitoriai
trombocitų
Ši vaistų grupė, kaip buvo parodyta daugelyje tyrimų, neturi reperfuzinio aktyvumo. Bet jie gali būti naudojami kartu su fibrinui būdingais tromboliziniais vaistais, o pastarieji vartojami per pusę dozės. Taigi GUSTO-V tyrime buvo lyginamas visos reteplazės dozės vartojimas ir kombinuotas gydymas pusės reteplazės dozės ir visos abciksimabo dozės forma per pirmąsias 6 valandas nuo MI pradžios. Mirtingumas abiejuose pogrupiuose reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai 5,6 ir 5,9%), tačiau kombinuotos terapijos grupėje rečiau sirgo pasikartojančiu infarktu ir miokardo infarkto komplikacijomis. Tačiau taikant kombinuotą gydymą kraujavimo dažnis reikšmingai padidėjo (4,6 vs. 2,3 %; p = 0,001), ypač vyresnių nei 75 metų pacientų grupėje. Toje pačioje amžiaus grupėje padidėjo ir intrakranijinių kraujavimų dažnis. Panašūs rezultatai gauti naudojant ab-ciksimabo ir pusės tenekteplazės dozės derinį ASSENT-3 tyrime. Taigi toks požiūris turi teisę egzistuoti jaunesniems nei 75 metų žmonėms, ypač tiems, kurie planuoja atlikti perkutaninę koronarinę intervenciją.
Mūsų šalyje nėra svetimų IIb/IIIa receptorių inhibitorių, tačiau yra vietinis šios grupės vaistas - monoframas, sukurtas RKNPK specialistų. Šiuo metu nėra duomenų apie monoframo ir trombolizinių vaistų vartojimą kartu, tačiau žinoma, kad didelės rizikos pacientams perkutaninės intervencijos į vainikines arterijas parodė didelį vaisto veiksmingumą.
Išvada
Pastaraisiais metais antitrombozinis gydymas pacientams, sergantiems ST segmento pakilimu AKS, tapo vis agresyvesnis. Tienopiridinai, LMWH ir fondaparinuksas buvo įtraukti į dabartinę klinikinę praktiką kaip privalomi tromboliziniai vaistai. Daugėja intrakoronarinių intervencijų, kurioms būtini specialūs antitrombozinio gydymo režimai. Tuo tarpu mūsų šalyje vis dar nepakankamai taikoma trombolizinė terapija, kuri ankstyvuoju MI laikotarpiu savo veiksmingumu prilygsta angioplastikai.
Naujų vaistų, turinčių įtakos hemostazei, pasirodymas rinkoje nėra toli – prasugrelis, indraparinuksas ir, galbūt, tiesioginiai trombino inhibitoriai, ypač dabigatranas. Taip pat gali būti, kad praktikoje bus pradėti vartoti geriamieji Xa faktoriaus inhibitoriai – rivaroksabanas ir apiksabanas. Jų veiksmingumas ir saugumas bus vertinamas atliekant būsimus klinikinius tyrimus.
Literatūra
1. ACC/AHA gairės, kaip gydyti pacientus, sergančius miokardo infarktu su ST pakilimu. Tiražas 2004;110:e82-292.
2. Fibrinolizinio gydymo indikacijos įtariamo ūminio miokardo infarkto atveju: bendra ankstyvojo mirtingumo ir didelio sergamumo apžvalga, gauta iš visų atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose dalyvavo daugiau nei 1000 pacientų. Fibrinolizinės terapijos bandytojų (FTT) bendradarbiavimo grupė. Lancetas, 1994; 343:311-322.
3. GUSTO tyrėjai. Tarptautinis atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginami keturios ūminio miokardo infarkto trombolizinės strategijos N. Engl. J. Med., 1993; 329: 673-682.
4. Menonas V., Harringtonas R.A. ir kt. Ūminio miokardo infarkto trombolizė ir papildoma terapija. Krūtinė 2004; 126 549S-575S.
5. ISIS-2 bendradarbiavimo grupė. Randomizuotas intraveninės streptokinazės, geriamojo aspirino, abiejų arba nė vieno, tyrimas iš 17 187 įtariamo ūminio miokardo infarkto atvejų: ISIS-2. Lancet 1988;2: 349-360.
6. Roux S. ir kt. Aspirino poveikis vainikinių arterijų reokliuzijai ir pasikartojančiai išemijai po trombolizės: metaanalizė J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Antitrombozinių bandytojų bendradarbiavimas. Bendra atsitiktinių imčių antitrombocitinės terapijos tyrimų, skirtų didelės rizikos pacientų mirties, miokardo infarkto ir insulto prevencijai, metaanalizė. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP ir kt. Klopidogrelio pridėjimas prie aspirino 45 852 pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu: atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas. Lancetas, 2005; 366:1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM ir kt. Klopidogrelio papildymas aspirinu ir fibrinoliziniu gydymu miokardo infarktui su ST segmento pakilimu. N Engl J Med., 2005; 352:1179–1189.
10. Tikslus 2007 m. ACC/AHA 2004 m. pacientų, sergančių miokardo infarktu su ST pakilimu, gydymo gairių atnaujinimas. Tiražas, 2008; 117: 296–329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) tyrėjai Atsitiktinių imčių dvigubai aklas fiksuoto mažos dozės varfarino ir aspirino tyrimas po miokardo infarkto. Lancetas, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. et. al. Fiksuotų mažų varfarino dozių, pridedamų prie aspirino, poveikis ilgą laiką po ūminio miokardo infarkto. Euras. Širdis J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR ir kt. Aspirinas ir kumarinas, palyginti su vien aspirinu, siekiant užkirsti kelią pakartotinei užkimšimui po fibrinolizės dėl ūminio miokardo infarkto: antitrombozinių vaistų, skirtų koronarinės trombozės reokliuzijos prevencijai (APRICOT)-2 tyrimo rezultatai. Tiražas 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Varfarinas, aspirinas arba abu po miokardo infarkto. N Engl J Med 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE už antrinės koronarinės trombozės 2 prevencijos (ASPECT-2) tyrimų grupę. Aspirinas ir kumadinas po ūminių koronarinių sindromų (ASPECT-2 tyrimas): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancetas, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirinas, heparinas ir fibrinolizinis gydymas įtariamo ūminio miokardo infarkto atveju. N Engl J Med 1997;336:847-860.
Pasireiškus pirmiesiems trombozės simptomams, trombolizinius vaistus reikia vartoti kuo greičiau. Geriausi trombolizės rezultatai pastebimi per pirmąsias 1-4 valandas nuo klinikinių simptomų atsiradimo, todėl trombolizė pradedama nelaukiant miokardo nekrozės žymenų tyrimų rezultatų, juolab kad pirmosiomis valandomis rezultatas gali būti neigiamas. Laikas nuo paciento priėmimo iki trombolizinio vartojimo pradžios neturi viršyti 30 minučių.
Sprendimas skirti trombolitikus priimamas kruopščiai palyginus galimą tokio gydymo naudą ir riziką. Kai yra santykinių trombolizės kontraindikacijų, kartais pageidautina atlikti chirurginę intervenciją, jei tai įmanoma per trumpą laiką.
Trombolitikai leidžiami į veną, nemaišant su kitais vaistais. Dėl trumpo pusinės eliminacijos periodo, norint pasiekti efektą, būtina palyginti ilga arba pakartotinė vaisto infuzija į veną. Išimtis yra vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra ilgesnis (anistrplazė, reteplazė, tenekteplazė), kuriuos galima suleisti kaip vieną boliusą, o tai patogu priešhospitalinėje stadijoje.
Vaistų sukeltą fibrinolizę lydi reaktyvus kraujo trombogeniškumo padidėjimas (daugiausia dėl trombocitų aktyvacijos), todėl, siekiant išvengti pakartotinio AKS (15-20% pacientų), vienu metu skiriami antitrombocitai (ACS + klopidogrelis) ir antitrombinai. heparinas, LMWH (enoksaparinas), fondaparinuksas) keletą dienų.
Teigiamas trombolizės poveikis ŪKS prognozei yra žymiai stipresnis sunkesniems ligoniams ir didėja proporcingai mirties rizikai.
10-40% pacientų, sergančių arterijų tromboze, trombolitikai gali būti neveiksmingi. Galimos priežastys: netrombozinis arterijų okliuzija (apnašų kraujavimas, disekacija, audinio gabalo užsikimšimas po PCI, sunkus vainikinių arterijų spazmas dėl apsinuodijimo kokainu), bloga prieiga prie trombolizinių vaistų (susilpnėjusi perfuzija dėl kardiogeninio šoko arba prastos kolateralinės kraujotakos). , kai kurie trombozės požymiai.
Nuo trombolizės pradžios reikia nuolat stebėti pacientą mažiausiai 3, o geriausia – 24 valandas, kad būtų galima įvertinti jos efektyvumą ir laiku atpažinti komplikacijas.
Pagrindinė trombolizinio gydymo komplikacija yra kraujavimas, įskaitant intrakranijinį kraujavimą. Streptokinazei ir anistreplazei (APSAK) taip pat būdingos alerginės reakcijos ir retai – anafilaksinis šokas.
Trombolizės indikacijos (jei nėra kontraindikacijų):
ACS su segmento pakilimu ST in per pirmąsias 12 valandų nuo klinikinių simptomų atsiradimo, atsižvelgiant į pakilimą ST daugiau nei 1 mm bent 2 gretimuose priešširdiniuose laiduose arba bent 2 gretimuose galūnių laiduose;
AKS per pirmąsias 12 valandų nuo klinikinių simptomų atsiradimo, kai atsiranda „naujas“ arba, tikėtina, „naujas“ pilnas kairiosios pluošto šakos blokada.
Trombolizę taip pat patartina atlikti, jei:
Posterobazalinis (tikras užpakalinis) miokardo infarktas per pirmąsias 12 valandų nuo klinikinių simptomų atsiradimo (būdingas
Aukšti dantys R V 1-2, depresinis segmentas ST in V 1-3 ir (arba) izoliuotas keltuvas ST in užpakaliniai laidai (V) ir dažnai aukšti smaili dantys televizorius V 1-3); pakilęs miokardo infarktas ST(in laikotarpis po 12–24 valandų nuo simptomų atsiradimo) su nuolatiniais išeminiais simptomais ir ST pakilimu daugiau nei 1 mm bent dviejuose gretimuose krūtinės ląstos laiduose arba bent dviejuose galūnių laiduose. Nepaisant to, kad angiografiniuose ir klinikiniuose tyrimuose tirta daug fibrinolitikų, praktikoje pirmenybė teikiama streptokinazei, alteplazei, taip pat tenekteplazei ir reteplazei, kurios yra patogesnės naudoti.
