Düşük yapan hamile kadınları yönetmek için algoritma. Düşük patogenezi

Postterm gebeliğin tanımı.

Teşhis.

doğum taktikleri.

Post-term gebelikte CS cerrahisi endikasyonları.

Düşük son adetin 1. gününden itibaren sayılarak, gebelikten 37. haftaya kadar çeşitli zamanlarda kendiliğinden kesilmesini düşünün.

alışılmış düşük("alışılmış gebelik kaybı" ile eşanlamlı) - arka arkaya 2 veya daha fazla kez kendiliğinden düşük.

prematüre - 28 ila 37 hafta (259 günden az) açısından spontan düşük.

Gebeliğin 22 haftadan önce sonlandırılması spontan düşük (düşük) ve 22 ila 36 hafta arası erken doğum olarak adlandırılır.

Düşük yapma sıklığı tüm gebeliklerin %10-30'udur (spontan düşükler %10-20) ve azalma eğilimi göstermez. Düşük sorununun aciliyeti, yüksek perinatal kayıplarda yatmaktadır.

perinatal dönem 28. gebelik haftasında başlar, doğum dönemini içerir ve yenidoğanın yaşamının tamamlanmış 7 gününden sonra biter. Gebeliğin bu dönemlerinde ve neonatal dönemde bir fetüsün veya yenidoğanın ölümü perinatal mortaliteyi oluşturur. DSÖ tavsiyelerine göre, perinatal mortalite, 500 g veya daha ağır bir fetüs ile 22 haftalık gebelikten itibaren dikkate alınmaktadır.

perinatal mortalite yaşamın ilk 7 günü içinde ölü doğum ve yenidoğan ölüm vakalarının sayısına göre hesaplanır. Bu gösterge 1000 doğum başına hesaplanır. Erken doğumda bu rakam 10 kat daha fazladır. Erken doğum sorununun aciliyeti budur.

Prematüre bebekler, organ ve sistemlerin derin olgunlaşmamışlığı, intrauterin enfeksiyon, doğum travması nedeniyle ölürler, çünkü prematüre bebekler doğum travmasına karşı kararsızdır. Yenidoğanın ağırlığı ne kadar düşükse, prematüre bebekler o kadar sık ​​ölür.

2500 gr'a kadar doğan yenidoğanlar düşük doğum ağırlıklı, 1500 gr'a kadar - çok düşük doğum ağırlıklı, 1000 gr'a kadar - aşırı düşük doğum ağırlıklı olarak kabul edilir. Çoğu zaman, son iki grubun çocukları yenidoğan döneminde ölür.

düşük etiyolojisiÇeşitlidir ve düşüğün nedeni çeşitli faktörler veya hatta bunların kombinasyonları olabilir.

BEN üç aylık dönem olmak kemerler:

embriyonun kromozomal anormallikleri;

hamile bir kadının yumurtalıklarının hormonal fonksiyonunun yetersizliği;

hamile bir kadında hiperandrojenizm;

rahim hipoplazisi ve / veya rahim gelişimindeki anormallikler;

diyabet;

hipo ve hipertiroidizm;

akut viral hepatit;

glomerülonefrit.

Düşük etiyolojisi III üç aylık dönem gebelik:

plasenta yetmezliği;

istmik-servikal yetmezlik (ICN);

antifosfolipid sendromu;

annenin somatik patolojisi (hipertansiyon, bronşiyal astım, idrar yolu hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları).

Düşük etiyolojisi III üç aylık dönem gebelik:

• plasentanın konumundaki anomaliler;

normal yerleşimli bir plasentanın (PONRP) erken ayrılması;

polihidramnios ve/veya çoğul gebelik;

fetüsün yanlış pozisyonu;

membran rüptürü ve korioamniyonit.

Hamilelik her an sona erebilirAşağıdaki nedenlerden dolayı dönem:

genital enfeksiyon;

rahim ve rahim miyomlarının gelişimindeki anomaliler;

diyabet;

• mesleki tehlikeler;

  immünolojik bozukluklar;

  fetal hipoksiye yol açan herhangi bir neden.

Düşük patogenezi

I. Zarar verici faktörlerin etkisi ® trofoblastlarda hormonal ve immün bozukluklar (plasenta) ® trofoblast ® plasental dekolman üzerinde sitotoksik etki.

II. Lokal faktörlerin aktivasyonu (prostaglandinler, sitokinler, fibrinoliz sistemi) ® uterusun uyarılabilirliğini ve kasılma aktivitesini arttırır.

Döllenmeden sonraki 7.-10. günlerde, blastokist, bölünen koryonik gonadotropin (CG) yumurtasının birincil koryon tarafından salınması nedeniyle endometriuma nidatlanır. Daldırma işlemi 48 saat sürer. CG, korpus luteumun işlevini sürdürür ve onu, hamileliğin korpus luteumu (WTB) gibi yeni bir çalışma moduna sokar.

Gebeliğin korpus luteumu 16 haftaya kadar progesteron ve estradiol salgılayarak, FSH ve lüteinize edici hormon üretimini azaltarak trofoblastın fonksiyonlarını destekler. Trofoblast (plasenta) oluşumundan sonra, hamile kadının homeostazını kontrol ederek (gebeliğin 10. haftasından itibaren) VTB'nin işlevini ve tüm endokrin işlevini devralır. Bir kadının vücudundaki hormon seviyesi keskin bir şekilde yükselir.

Plasenta yeterince yoğun bir şekilde oluşmamışsa, bu tür gebeliklerin karmaşık bir seyri vardır ve her şeyden önce erken aşamalarda (12 haftaya kadar). Kesinti tehdidiyle karmaşıklaşıyorlar. Sonuç olarak, kürtaj tehdidinin gelişmesi için ana mekanizmalardan biri, koryonun yetersiz gelişmesidir.

Hormon seviyelerindeki artışla bağlantılı olarak, gebelik proteinlerinin yoğun sentezi başlar. Aynı zamanda annenin bağışıklık sistemi de engellenir (yabancı proteinlere karşı antikor üretimi). Bunun sonucunda bulaşıcı hastalık riski artar, kronik enfeksiyonlar ağırlaşır.

mekanizmakesinti tehdidi daha sonraki bir tarihte hamilelik şu şekildedir: her organda damarların sadece% 30'u çalışır, geri kalanı sadece yük altında açılır, bunlar yedek damarlardır. Rahim çok sayıda yedek damara sahiptir. Hamilelikte kan akışı 17 kat artar. Kan akışı yarı yarıya azalırsa (trofik eksiklik), çocuk hipoksi yaşar. Fetüsün idrarında, hemoglobin metabolizmasının tamamen oksitlenmemiş ürünleri - miyoglobin belirir. İkincisi, fetüsün amniyotik sıvısına girerek, prostaglandin sentezinin güçlü bir uyarıcısıdır. Gebeliğin herhangi bir aşamasında doğum eylemi prostaglandinler tarafından tetiklenir, bunlar fetal yumurtanın yaprak döken ve sulu zarları tarafından üretilir. Fetal hipoksiye yol açan herhangi bir neden, doğum eyleminin gelişimini tetikleyebilir. Doğum sırasında, uterus kasının güçlü bir şekilde kasılmasının bir sonucu olarak uteroplasental kan akışı azalır ve emek aktivitesindeki artışla birlikte miyoglobin sentezi artar.

Başlamış olan emek faaliyetini durdurmak mümkün değildir. Rahim kasının iskemisi nedeniyle kasılmalar sırasında ağrı. Bu nedenle, kürtaj tehdidinin tedavisi, yedek damarları (yatak istirahati, antispazmodikler, uterus kasılmalarını hafifleten ilaçlar) harekete geçirmeyi amaçlamalıdır.

Obstetrikte düşük, 37 haftaya kadar olan gebeliğin kendiliğinden sonlanması olarak anlaşılır. Ard arda iki gebeliği kendiliğinden düşükle sonuçlanan kadınlar "tekrarlayan düşük" kategorisi altında riskli olarak sınıflandırılır ve olanların nedenlerini araştırmak için kapsamlı bir derinlemesine inceleme yapılır.

düşük nedenleri

Bildiğiniz gibi, bir kadının vücudundaki herhangi bir değişiklik sebepsiz olmaz. Herhangi bir şey kürtaja neden olabilir: stresli bir durum, kötü alışkanlıklar, kötü ekoloji, vücudun bireysel özellikleri vb. Kural olarak, düşük, hamileliğin seyrini aynı anda veya sırayla etkileyen birkaç olumsuz faktörün varlığının sonucudur.

Düşük yapmanın temel nedenini belirlemek hiç de kolay değildir, çünkü hamileliğin erken sonlandırılmasına yol açabilecek birçok stres faktörü vardır:

• hormonal bozukluklar;
• genetik başarısızlıklar ve bağışıklık sorunları;
• otoimmün hastalıklar;
• istmik-servikal yetmezlik;
• bulaşıcı hastalıklar;
• genital çocukçuluk (genital organların az gelişmişliği);
• rahim ve yumurtalıkların patolojisi;
• kronik somatik hastalıklar.

Düşük, çoğu kadının aynı anda birkaç nedenin kombinasyonuna sahip olduğu çok faktörlü bir patolojidir. Bu nedenle, böyle bir teşhisi olan hastaların, modern klinik, laboratuvar ve enstrümantal yöntemler de dahil olmak üzere derinlemesine kapsamlı bir muayeneye ihtiyacı vardır.

Teşhis

Kadınların düşük yapma kategorisinden incelenmesi, yalnızca kendiliğinden düşük yapma nedenlerinin bulunmasını değil, aynı zamanda gelecekte gebeliğin erken sonlandırılmasını önlemek için üreme sisteminin ve genel olarak vücudun durumunun tam bir değerlendirmesini içerir.

"Modern Tıp Kliniği" nde, pratik çalışma konusunda geniş deneyime sahip yetkin uzmanlar, kadın doğum uzmanları-jinekologlar randevuları yürütür. Güçlü bir teşhis temeli, en son teknolojilerin ve araştırma yöntemlerinin kullanılması, vakaların ezici çoğunluğunda düşüklerin kesin nedenini belirlemeyi ve vücudun durumunu tedavi etmek veya düzeltmek için etkili bir program geliştirmeyi mümkün kılar.

Jinekolog ile birlikte diğer dar görüşlü uzmanların da teşhis araştırmasına katılması gerekir: genetikçi, immünolog, endokrinolog, bulaşıcı hastalık uzmanı vb. Kapsamlı teşhis, çok çeşitli klinik, laboratuvar ve enstrümantal çalışmaları içerir:

• hastalık anamnezinin ve obstetrik anamnezin analizi;
• Klinik muayene;
• kan testleri - pıhtılaşabilirlik için, genel, biyokimyasal;
• bulaşıcı tarama - smear analizi, virüs taşıyıcıları için PCR teşhisi, vb.;
• hormonal arka planın incelenmesi;
• otoimmün hastalıkları tespit etmek için bir kan testi;
• karyotip çalışması;
• histeroskopi;
• sitogenetik çalışma;
• histerosalpingografi;
• Pelvik organların ultrasonu;
• endometrial biyopsi;
• ilgili uzmanların istişareleri - genetik, immünolog, endokrinolog, psikolog vb.

Tam bir muayeneden sonra, elde edilen sonuçlara bağlı olarak, doktor bir dizi terapötik önlem geliştirecek ve uygun bir tedavi süreci önerecektir. Patogenetik olarak kanıtlanmış, zamanında tedavi ve dinamik izleme, spontan düşük tehdidi riskini en aza indirmeyi mümkün kılar.

Tekrarlayan düşüklerde gebeliğin yönetimi

Kendiliğinden kürtaj, herhangi bir kadın için bir trajedidir ve bu bir veya iki defadan fazla olursa, o zaman adil cinsiyetin en güçlü temsilcisi bile pes edebilir. Neyse ki ileri teknoloji çağında yaşıyoruz ve düşük çok ciddi bir sorun olsa da tıbbi bir çözümü var.

"Modern Tıp Kliniği" uzmanları, düşük yapmayı bir sorun olarak değil, bir kadının anneliği bulmasına yardımcı olmak için çözülmesi gereken bir görev olarak ele alıyor. Alışılmış düşük ile gebelik bir takım klinik özelliklere sahiptir. Kliniğimizin doktorları, tüm hamilelik süresi boyunca tam teşekküllü tıbbi destek sağlayacak ve tamamen sağlıklı bir bebeğin zamanında doğması için mümkün olan her şeyi yapacaktır.

"Modern Tıp Kliniğinde" tekrarlayan düşüklerle hamilelik yönetimi, bebek taşımayla ilgili tüm risklerin yokluğuna, kişisel bir doktorla 24 saat iletişim, en son teşhis ve tedavi şemalarına, olası komplikasyonların önlenmesine tam bir güvendir. ve hamilelik sürecinin normal seyri.

Düşük- Hamileliğin 22. haftasına kadar olgunlaşmamış ve cansız bir fetüsün doğumuyla veya 500 gramdan daha hafif bir fetüsün doğumuyla sona eren spontan düşük ve ayrıca 3 ve/veya daha fazla gebelikte spontan düşük 22 haftaya kadar (tekrarlayan düşük).

ICD-10 ve ICD-9 kodları arasındaki korelasyon:

ICD-10		ICD-9
kod	İsim	kod	İsim
O02.1	Cevapsız düşük	69.51	Hamileliği sonlandırmak için uterusun aspirasyon kürtajı
O03	kendiliğinden kürtaj	69.52	Rahim kürtajı
O03.4	Komplikasyonsuz tamamlanmamış kürtaj	69.59	Aspirasyon küretajı
O03.5	Genital sistem ve pelvik organların enfeksiyonu ile komplike olan tam veya tanımlanmamış kürtaj
O03.9	Komplikasyonsuz tam veya belirlenmemiş kürtaj
O20	Erken gebelikte kanama
O20.0	kürtaj tehdidi
O20.8	Erken gebelikte diğer kanamalar
O20.9	Erken gebelikte kanama, tanımlanmamış
N96	alışılmış düşük

Protokolün geliştirilme/revizyon tarihi: 2013 (2016'da revize edildi).

Protokol Kullanıcıları: GP'ler, ebeler, kadın doğum uzmanları-jinekologlar, dahiliyeciler, anestezistler-resüsitatörler

Kanıt düzeyi ölçeği:

Önerilerin derecelendirilmesi
Kanıt düzeyi ve türü
1	Çok sayıda iyi dengelenmiş randomize çalışmanın meta-analizinden elde edilen kanıtlar. Düşük yanlış pozitif ve yanlış negatif hatalarla randomize denemeler
2	Kanıtlar, en az bir iyi dengelenmiş randomize çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. Yüksek yanlış pozitif ve yanlış negatif hata oranlarına sahip randomize denemeler. Kanıtlar, iyi tasarlanmış, randomize olmayan çalışmalara dayanmaktadır. Bir hasta grubuyla yapılan kontrollü çalışmalar, bir grup tarihsel kontrolle yapılan çalışmalar vb.
3	Kanıtlar, iyi tasarlanmış, randomize olmayan çalışmalara dayanmaktadır. Bir hasta grubuyla yapılan kontrollü çalışmalar, bir grup tarihsel kontrolle yapılan çalışmalar vb.
4	Randomize olmayan denemelerden elde edilen kanıtlar. Dolaylı karşılaştırmalı, tanımlayıcı korelasyon ve vaka çalışmaları
5	Klinik vakalara ve örneklere dayalı kanıtlar
A		Düzey I kanıt veya sürdürülen çoklu Düzey II, III veya IV kanıt
İÇİNDE		Düzey II, III veya IV kanıtlar genellikle güçlü kanıtlar olarak kabul edilir
İLE		Düzey II, III veya IV kanıt, ancak kanıtlar genellikle kararsızdır
D		Zayıf veya sistematik olmayan deneysel kanıt

sınıflandırma

kendiliğinden kürtaj

Gebelik yaşına göre:
erken - gebeliğin tam 13 haftasından önce kendiliğinden sonlandırılması.
geç - 13 ila 22 hafta arasında kendiliğinden düşük.

Gelişim aşamalarına göre:
kürtaj tehdidi;
Kürtaj devam ediyor
tamamlanmamış kürtaj
tam kürtaj;
Kürtaj başarısız oldu (embriyo / fetüsün gelişiminin durması) - gelişmeyen gebelik.

Teşhis (poliklinik)

HASTA SEVİYESİNDE TEŞHİS

Teşhis kriterleri

Şikayetler ve anamnez:
Şikayetler:
adet gecikmesi;
Alt karın bölgesinde değişen yoğunlukta ağrı görünümü;
Farklı yoğunlukta genital sistemden kanlı akıntı.

Kürtaj tehdidi için:
Alt karın bölgesinde değişen yoğunlukta ağrı;
Genital sistemden orta derecede kanlı akıntı.

Devam eden bir kürtaj sırasında:
Artan dinamiklerle yoğun, kramp karakterine sahip alt karın bölgesinde uzun süreli ağrı;

Eksik/tam kürtaj için:
Alt karın bölgesindeki ağrıyı çeken, dinamik olarak yoğun olana kadar artan, kramp karakterine sahip olabilir, periyodik olarak azalır;
Genital sistemden bol miktarda kanlı akıntı.

Gelişmeyen gebelik için:
Sübjektif hamilelik belirtilerinin kaybolması, bazen genital sistemden kanlı akıntı.

Alışılmış düşük ile: 22 haftaya kadar üç veya daha fazla gebeliğin kesilmesi.

Anamnez:
Kendiliğinden düşükler olabilir;
adet fonksiyonunun ihlali;
1 yıldan fazla hamilelik olmaması (kısırlık);

Eksik/tam kürtaj için:
yumurtanın dışarı atılması.

Alışılmış düşük ile:
üç veya daha fazla kürtaj bölümü.

Priistmik-servikal yetmezlik:
Ani membran rüptürü ve ardından nispeten ağrısız kasılmalar
Önceki gebeliklerde 4-6 cm'ye kadar spontan ağrısız servikal dilatasyon vakaları;
Rahim ağzına cerrahi müdahalelerin varlığı, geçmiş doğumlarda ikinci/üçüncü derece rahim ağzı yırtıkları;
gebeliklerin yapay olarak sonlandırılması sırasında serviksin enstrümantal dilatasyonu.

Fiziksel Muayene:
Kan basıncı, nabız (kürtaj tehdidi durumunda, hemodinamik stabildir, kürtaj devam ediyor/tam/tamamlanmamış kürtaj durumunda, kan basıncında düşüş ve kalp atış hızında artış olabilir).

Aynalara bakmak:
• Kürtaj tehdidi ve gelişmeyen gebelik ile az veya orta düzeyde lekelenme olabilir.
Devam eden kürtaj / tam / eksik kürtaj durumunda, dış os açık, çok miktarda kanlı akıntı, servikal kanalda fetal yumurta parçaları, amniyotik sıvı sızıntısı (gebeliğin erken döneminde olmayabilir).
· alışılmış düşük, ektoserviksin konjenital / edinilmiş anatomik kusurları, fetal mesanenin dış servikal ostan sarkması.

Bimanuel vajinal muayene:
Kürtaj tehdidi durumunda: servikste yapısal değişiklik yoktur, uterus kolayca uyarılabilir, tonu artar, uterusun boyutu gebelik yaşına karşılık gelir;
devam eden kürtaj sırasında: servikal kanalın açılma derecesi belirlenir;
Tam / eksik kürtaj ile: uterus yumuşaktır, boyut gebelik yaşından küçüktür, değişen derecelerde servikal dilatasyon;
Gelişmeyen gebelikte: Rahim boyutu gebelik yaşından küçüktür, servikal kanal kapalıdır;
· Alışılmış düşükte: Uterus kasılmaları olmadığında serviksin 25 mm'den daha az kısalması / servikal kanalın 1 cm'den fazla genişlemesi mümkündür.

Laboratuvar çalışmaları [EL-B,S]:

Geliştirme aşaması	Kandaki hCG konsantrasyonunun belirlenmesi	APS muayenesi (lupus antikoagülan, antifosfolipid ve antikardiolipid antikorlarının varlığı)	hemostasiogram	Karyotip araştırması ve	Diabetes mellitus ve tiroid patolojisi için muayene,	Progesteron seviyesinin belirlenmesi	TORCH enfeksiyonu testi
kürtaj tehdidi	+ seviye gebelik yaşına karşılık gelir	–	–	–	–	–	–
Kürtaj devam ediyor	–	–	–	–	–	–	–
Tam/eksik kürtaj	–	–	–	–	–	–	–
Gelişmeyen gebelik	+ gebelik yaşının altında seviye veya seviyede tanısal olarak önemsiz artış	–	+ 4 haftadan fazla embriyo ölümü durumunda INR, AchTV, fibrinojen tayini	–	–	–	–
Tekrarlayan düşük, düşük tehdidi	_	+ 12 hafta boyunca orta veya yüksek titre düzeyinde (40 g/l veya ml/l veya 99 persentil üzerinde) immünoglobulin G ve/veya M'nin iki pozitif titreli lupus antikoagülan veya antikardiolipin antikorlarının varlığı (bir 4-6 haftalık aralık).	+ AhTV, antitrombin 3, D-dimer, trombosit agregasyonu, INR, protrombin zamanı tayini - hiper pıhtılaşma belirtileri	+ kalıtsal trombofili (faktör V Leiden, faktör II - protrombin ve protein S) dahil olmak üzere kromozomal anormalliklerin taşınmasının saptanması.	+	+ 25 nmol / l'nin altındaki progesteron seviyesi - yaşanmaz gebeliğin bir göstergesidir. 25 nmol / l'nin üzerindeki bir seviye - gebeliğin yaşayabilirliğini gösterir. 60 nmol / l'nin üzerindeki bir seviye - hamileliğin normal seyrini gösterir.	+ enfeksiyon şüphesi olan veya geçmişte enfeksiyon varlığı veya tedavisi hakkında bilgi sahibi olunan durumlarda

Enstrümantal araştırma:

Ultrasonografi:
Kürtaj tehdidi ile:
Fetal kalp atışı belirlenir;
Rahim boşluğuna çıkıntı yapan bir silindir şeklinde miyometriyumun lokal kalınlaşmasının varlığı (klinik belirtilerin yokluğunda, bağımsız bir önemi yoktur);
fetal yumurtanın konturlarının deformasyonu, uterus hipertonisitesine bağlı olarak girintisi (klinik belirtilerin yokluğunda bağımsız bir önemi yoktur);
Koryon veya plasenta (hematom) ayrılma alanlarının varlığı;
birkaç embriyodan birinin kendini küçültmesi.

Devam eden bir kürtaj ile:
Fetal yumurtanın tamamen / neredeyse tamamen ayrılması.

tamamlanmamış kürtaj ile:
Rahim boşluğu > 15 mm dilate, serviks açık, ovum/fetüs görüntülenemiyor, heterojen eko yapılı dokular görüntülenebiliyor.

Tam kürtaj ile:
rahim boşluğu<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Gelişmemiş bir hamilelik ile:
Teşhis kriterleri :
fetal KTR 7 mm veya daha fazla, kalp atışı yok;
Fetal yumurtanın ortalama çapı 25 mm veya daha fazladır, embriyo yoktur;
ultrasondan 2 hafta sonra kalp atışı olan bir embriyonun olmaması, yumurta sarısı olmayan bir gebelik kesesi gösterdi;
Ultrasondan 11 gün sonra kalp atışı olan bir embriyonun olmaması, yolk kesesi olan bir gebelik kesesi gösterdi.
Fetal kese 25 mm ve üzerindeyse, embriyo yoksa ve/veya kalp atışı kaydedilmiyorsa ve CTE 7 mm veya üzerindeyse hastada kesinlikle %100 olasılıkla gebelik gelişmez.
Transvajinal ultrason ile gelişmeyen gebelik için prognostik kriterler: - Fetüsün CTE'sinin 7 mm'den az olması, kalp atımının olmaması, - Fetal kesenin ortalama çapının 16-24 mm olması, embriyo olmaması, - yokluğu ultrasondan 7-13 gün sonra kalp atışı olan bir embriyonun yolk kesesi olmayan bir fetal kese göstermesi - ultrasondan 7-10 gün sonra kalp atışı olan embriyo yok yolk kesesi olan gebelik kesesini gösterdi - embriyo yok son adetten 6 hafta sonra - yumurta kesesi bitti 7 mm - embriyo boyutuna göre küçük gebelik kesesi (fetal kesenin ortalama çapı ile fetüsün CTE'si arasındaki fark 5 mm'den azdır).

Tekrarlanan ultrasonlarda, şu durumlarda kaçırılmış bir gebelik teşhis edilir:
7 gün sonra hem ilk ultrasonda hem de ikinci ultrasonda embriyo ve kalp atışı yok;
Boş gebelik kesesi 12 mm veya daha fazla / yolk saclı gebelik kesesi, 14 gün sonra aynı sonuçlar.
Not! Fetal kalp atışının olmaması, gelişmeyen bir hamileliğin tek ve zorunlu bir işareti değildir: kısa bir gebelik süresi ile, fetal kalp atışı henüz gözlenmez.

Alışılmış düşük ile, düşük tehdidi:
Üreme organlarının yapısındaki konjenital / edinilmiş anatomik bozuklukların tanımlanması;
17-24 haftalık periyotta transvajinal servikometri sonuçlarına göre serviksin 25 mm veya altına kısalması. Serviksin uzunluğu, erken doğum riski ile açık bir şekilde ilişkilidir ve erken doğumun bir göstergesidir. Prematüre için risk gruplarında rahim ağzı uzunluğunun transvajinal ultrasonla ölçülmesi gerekli bir standarttır.

Erken doğum için risk grupları şunları içerir:
semptomların yokluğunda erken doğum öyküsü olan kadınlar;
Kısa serviksli kadınlar<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Bu hamilelik sırasında erken doğum tehdidi olan kadınlar;
herhangi bir zamanda 2 veya daha fazla gebelik kaybetmiş kadınlar;
retrokoriyal ve retroplasental hematom oluşumu ile erken gebelikte kanaması olan kadınlar.

Teşhis algoritması:
Şema - 1. Düşük teşhisi için algoritma

Not! Uterin gebelik doğrulanana kadar hemodinamik parametreler dikkatle izlenmelidir.
Not! Mevcut protokollere göre genital sistemden kanlı akıntı ve alt karın bölgesinde ağrı ile karakterize edilen patolojik durumların hariç tutulması:
Endometriyal hiperplazi;
serviksin iyi huylu ve kanser öncesi süreçleri;
Rahim leyomiyomu
Üreme ve perimenopozal yaştaki kadınlarda disfonksiyonel uterin kanama.

Teşhis (ambulans)

ACİL DURUMDA TEŞHİS VE TEDAVİ

Teşhis önlemleri:
Şikayetler:
genital sistemden kanama, alt karın bölgesinde ağrı.
Anamnez:
adet gecikmesi
Fizik muayene, hastanın genel durumunun ciddiyetini değerlendirmeyi amaçlar:
ciltte solukluk ve görünür mukoza;
kan basıncında azalma, taşikardi;
dış kanama derecesinin değerlendirilmesi.

Acil acil bakım aşamasında sağlanan ilaç tedavisi: kanama ve şiddetli ağrı sendromu yokluğunda bu aşamada tedavi gerekli değildir.

Teşhis (hastane)

SABİT SEVİYEDE TEŞHİS

Hastane düzeyinde tanı kriterleri: ambulasyon düzeyine bakın.

Teşhis algoritması: ambulasyon düzeyine bakın.

Ana teşhis önlemlerinin listesi:
UAC;
OMT ultrasonu (transvajinal ve/veya transabdominal)

Ek teşhis önlemlerinin listesi:
kan grubu tayini, Rh faktörleri;
kan pıhtılaşması;

Ayırıcı tanı

Ek çalışmalar için ayırıcı tanı ve gerekçe

Teşhis	Ayırıcı tanı gerekçesi	Anketler	Teşhis Hariç Tutma Kriterleri
dış gebelik	Semptomlar: adet gecikmesi, alt karın bölgesinde ağrı ve genital bölgeden lekelenme	Bimanuel vajinal muayene: Rahim, hamileliğin bu dönemi için kabul edilen normdan daha küçüktür, uzantılar alanındaki oluşumun test tutarlılığının belirlenmesi	Ultrason: Rahim boşluğunda fetal yumurta yoktur, fetal yumurtanın görüntülenmesi, rahim boşluğu dışında bir embriyo olması mümkündür, karın boşluğunda serbest sıvı saptanabilir.
adet düzensizliği	Semptomlar: adet gecikmesi, genital bölgeden lekelenme	Aynalarda: bimanuel muayene: Rahim normal büyüklükte, rahim ağzı kapalı.	hCG için kan negatiftir. Ultrason: Fetal yumurta belirlenemez.

Tedavi (ayaktan)

HASTA SEVİYESİNDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri:
antispazmodik tedavi - kürtajı önlemek için etkili ve güvenli kullanım kanıtı yoktur (LE-B).
· yatıştırıcı tedavi - kürtajı önlemek için etkili ve güvenli kullanımına dair kanıt yoktur (LE-B).
hemostatik tedavi - hemostatik. Kürtaj tehdidindeki etkinliklerine dair kanıt temeli yoktur ve gebelik için FDA güvenlik kategorisi belirlenmemiştir.
Progesteron preparatları (kürtaj tehdidi ile) - 20 güne kadar adet gecikmesi (5 haftaya kadar hamilelik) ve stabil hemodinami ile. Progestojen tedavisi, düşük yapma tehdidinin tedavisi için plaseboya veya tedavi verilmemesine göre daha iyi bir sonuç sağlar ve anne için yan etkiler olarak gestasyonel hipertansiyon veya doğum sonu kanama insidansında ve ayrıca konjenital anomali insidansında artış olduğuna dair bir kanıt yoktur. yenidoğanlarda (LE-C).
Sürmekte olan kürtaj, tamamlanmamış kürtaj, gelişmemiş gebelik sırasında bir MVA şırıngası kullanılarak manuel vakum aspirasyonu ile fetal yumurtanın alınması ("Tıbbi kürtaj" klinik protokolüne bakın). Gelişmeyen gebeliklerde tıbbi düşük kullanılması önerilir.

Not! Muayene sonuçları, bu gebeliğin prognozu ve ilaç kullanımına bağlı olası komplikasyonlar hakkında hasta bilgilendirilmelidir.
Not! Tıbbi ve cerrahi müdahaleler için yazılı onay alınması zorunludur.
Not! 8 haftalık gebeliğin altında düşük tehdidinin klinik belirtileri ve gebeliğin ilerlemesinin olumsuz belirtileri varsa (bkz. Tablo 2), gebelik koruyucu tedavi önerilmemektedir.
Not! Hasta hamileliği sürdürmeyi amaçlayan tedaviyi uygulamakta ısrar ederse, hamileliğin bu aşamasındaki yüksek orandaki kromozomal anormallikler hakkında uygun şekilde bilgilendirilmelidir; bunlar, terminasyon tehdidinin en olası nedenidir ve herhangi bir tedavinin düşük etkinliği .

İlaçsız tedavi: HAYIR.

Tıbbi tedavi
progesteron müstahzarları (UD - V):

Progesteron preparatları:
progesteron solüsyonu (kas içi veya vajinal);
mikronize progesteron (vajinal kapsüller);
Progesteronun sentetik türevleri (ağızdan).

Not! Çeşitli progesteron reçeteleme yöntemlerinin (i / m, oral, intravajinal) etkinliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Aynı anda verilemezler. Aynı zamanda, ilacın biyoyararlanımı, kullanım kolaylığı, mevcut güvenlik verileri ve hastanın kişisel tercihleri ​​dikkate alınarak kişiselleştirilmiş bir ilaç seçimi yapmak önemlidir. Üretici tarafından önerilen dozu aşmayın. Düşük yapma tehdidi durumunda progestin ilaçlarının rutin olarak reçete edilmesi gebelik yüzdesini artırmaz ve bu nedenle haklı değildir (LE - A) (9,10,11)

Progesteron kullanımı için endikasyonlar: 1. Kürtaj tehdidinin tedavisi 2. İlk trimesterde iki veya daha fazla spontan düşük öyküsü (tekrarlayan düşük) 3. Gebeliğe getirilen luteal faz eksikliği 4. Luteal fazın yetersizliği ile ilişkili birincil ve ikincil kısırlık 5. Yardımcı üreme tekniklerinden kaynaklanan gebelikler

Antifosfolipid sendromu (UD-B) kurarken:
· asetilsalisilik asit 75 mg/gün - gebelik testi pozitif çıkar çıkmaz asetilsalisilik asit başlanır ve doğuma kadar devam edilir (LE-B, 2);
· heparin 5.000 IU- her 12 saatte bir deri altı / ortalama profilaktik dozda düşük moleküler ağırlıklı heparin.
Not! Ultrason yardımıyla embriyonun kardiyak aktivitesi kayıt altına alınır alınmaz heparin kullanımına başlanır. Heparin 34. gebelik haftasında kesilir (LE-B, 2). Heparin kullanırken trombosit seviyeleri ilk üç hafta haftalık olarak, ardından her 4 ila 6 haftada bir izlenir.
Önceki gebeliklerde tromboz meydana geldiyse, tedaviye doğuma kadar ve doğum sonrası dönemde devam edilebilir (bkz. CP: "Obstetrikte tromboembolik komplikasyonlar" pr. 7, 27 Ağustos 2015, doğum aşamasında tedavi taktikleri).

progesteron, enjeksiyon %1, %2.5, 1 ml; jel - %8, 90 mg
mikronize progesteron, 100-200 mg kapsüller,
Didrogesteron tabletleri 10 mg

asetilsalisilik asit 50-75-100 mg, tabletler;
heparin 5000ED
nadroparin kalsiyum 2850 - 9500 IU anti-Xa

Tablo - 1. İlaçların karşılaştırılması:

İlaç	UD	Sonlandırma semptomlar	Maksimum tedavi süresi	Not
progesteron enjeksiyonu	İÇİNDE	+	Alışılmış bir düşükle, ilaç uygulanabilir Hamileliğin 4. ayına kadar.	Gebeliğin 2. ve 3. döneminde kontrendikedir, ektopik gebelik ve tarihte kaçırılmış kürtaj. Hamilelik sırasında eksojen progesterona maruz kalmayla ilişkili, her iki cinsiyette cinsel anomaliler dahil olmak üzere konjenital anomali riski tam olarak belirlenmemiştir.
Mikronize progesteron 200 mg kapsüller (vajinal kapsüller)	İÇİNDE	+	36 haftaya kadar hamile	Uzman Konseyi, Berlin 2015 - 17-24. haftalarda (MISTERI çalışması) servikometriye göre serviks uzunluğu 25 mm veya daha az olan tekil gebeliklerde erken doğumun önlenmesi için vajinal progesteron 200 mg dozunda kullanımını düzenler. Günde iki kez 400 mg 200 mg progesteron hem anne hem de fetüs için güvenli görünmektedir (PRO-MISE çalışması). Bu nedenle, endikasyonlara göre, hamileliğin 12 haftasından daha uzun bir süre için gebe kalma öncesi hazırlık ve uzatma ile tedaviye başlamak haklı çıkar.
Didrogesteron, sekme 10 mg	İÇİNDE	+	20 haftaya kadar hamile	2012 sistematik bir incelemesi, günde 2 kez 10 mg didrogesteron kullanımının plaseboya kıyasla spontan düşük riskini% 47 azalttığını ve didrogesteronun tekrarlayan düşüklerde etkinliğine dair kanıtlar olduğunu gösterdi. Avrupa progestin kulübü, spontan düşük insidansını önemli ölçüde azalttığı için klinik olarak düşük tehdidi olan hastalar için didrogestron önermektedir.

Acil durumlarda eylem algoritması:
şikayetlerin incelenmesi, anamnez verileri;
Hastanın muayenesi
hemodinami ve dış kanamanın değerlendirilmesi.

Diğer tedavi türleri:
bindirme peser(ancak bugüne kadar etkinlikleri hakkında güvenilir veri yoktur).
Belirteçler:
Kısa bir serviksin tanımlanması.

Not! Bakteriyel vajinozun tespiti ve tedavisi erken gebelikte spontan düşük ve erken doğum (LEA) riskini azaltır.

bir hematolog konsültasyonu - antifosfolipid sendromu ve hemostasiogramda anormallikler tespit edilmesi durumunda;
bir terapistin konsültasyonu - somatik patolojinin varlığında;
TORCH enfeksiyonu belirtileri olan bir bulaşıcı hastalık uzmanına danışılması.

Önleyici faaliyetler:
Erken doğum ve/veya serviks kısalması öyküsü olan kadınlar, zamanında vajinal progesteron uygulaması için düşük yapma açısından yüksek risk grubu olarak tanımlanmalıdır: erken gebelikten, serviksin kısalması ile erken doğum öyküsü varsa - kurulduğu andan itibaren.
ART kullanımından sonra luteal fazı desteklemek için progesteron kullanımı. Progesteronun veriliş yöntemi önemli değildir (ilaçlar için verilen talimatlara uymalısınız).

Hasta izleme: tanı konulduktan sonra ve tedaviye başlanmadan önce embriyonun/fetüsün canlılığının ve sonraki gebelik prognozunun belirlenmesi gerekir.
Bunu yapmak için, bu gebeliğin olumlu ya da olumsuz prognozu için kriterleri kullanın (tablo No. 2).

Tablo 2. Gebelik İlerlemesi İçin Öngörü Kriterleri

işaretler	Olumlu prognoz	olumsuz prognoz
anamnez	İlerleyen gebelik	Kendiliğinden düşüklerin varlığı
		Kadının yaşı > 34
sonografik	6 mm fetal KTR ile kalp kasılmalarının varlığı (transvajinal olarak) Bradikardi olmaması	Fetüsün KTR'si 6 mm (transvajinal olarak) 10 mm (abdominal olarak) - bradikardi ile kalp kasılmalarının olmaması.
		7 haftalık gebelikte 15 mm, 8 haftalık dönemde 21 mm çapında boş fetal yumurta (İşaretin güvenilirliği %90,8)
		İçinde embriyo ya da yumurta sarısı kesesi bulunmayan fetal yumurtanın çapı 17-20 mm ya da daha fazladır. (İşaretin güvenilirliği %100).
	Embriyo boyutunun fetal yumurta boyutuna uygunluğu	Embriyonun boyutu ile fetal yumurtanın boyutu arasındaki uyumsuzluk
	Fetal yumurtanın dinamik olarak büyümesi	7-10 gün sonra fetal yumurtanın büyüme eksikliği.
	–	subkoriyal hematom. (Subkoryonik hematom boyutunun prediktif değeri tam olarak açıklanamamıştır, ancak subkoryonik hematom ne kadar büyükse prognoz o kadar kötüdür.)
Biyokimyasal	Normal biyokimyasal belirteç seviyeleri	Gebelik yaşı için normalin altında HCG seviyeleri
		HCG seviyeleri 48 saatte (gebeliğin 8 haftasına kadar) %66'dan daha az artar veya azalır
		Progesteron seviyeleri gebelik yaşı için normalin altındadır ve düşmektedir.

Not! Gebeliğin ilerlemesinin olumsuz belirtilerinin birincil olarak saptanması durumunda, gebelik sonlandırılmamışsa 7 gün sonra ikinci bir ultrason yapılmalıdır. Nihai sonuç hakkında herhangi bir şüphe varsa, ultrason daha üst düzey bir bakım kurumunda başka bir uzman tarafından yapılmalıdır.

Tedavi etkinliği göstergeleri:
hamileliğin daha fazla uzaması;
Fetal yumurtanın boşaltılmasından sonra komplikasyon yok.

Tedavi (hastane)

SABİT SEVİYEDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri

İlaçsız tedavi: HAYIR

Tıbbi tedavi(hastalığın ciddiyetine bağlı olarak):

Nozoloji	Olaylar	notlar
Kürtaj devam ediyor	Çıkarıldıktan sonra veya kürtaj sırasında kanama olması durumunda, uterus kontraktilitesini iyileştirmek için uterotoniklerden biri uygulanır: Oksitosin 10 IU / m veya / dakikada 40 damla hızında 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde damla; rektal misoprostol 800 mcg. Profilaktik antibiyotik kullanımı zorunludur. Anti-Rh antikorları olmayan tüm Rh negatif kadınlara mevcut protokole göre anti-D immün globulin verilir.	Antibiyotik profilaksisi, testten sonra intravenöz 2.0 gcefazolin verilerek manipülasyondan 30 dakika önce gerçekleştirilir. Dayanılmazsa/bulunamıyorsa klindamisin ve gentamisin kullanılabilir.
Tam kürtaj	Profilaktik antibiyotik ihtiyacı.
tamamlanmamış kürtaj	misoprostol – Bir hastanede bir kez intravajinal olarak 800-1200 mcg. İlaç aynalara bakıldığında bir doktor tarafından vajinanın arka forniksine enjekte edilir. Birkaç saat sonra (genellikle 3-6 saat içinde) misoprostolün verilmesi, uterus kasılmaları ve yumurta kalıntılarının dışarı atılması başlar. Gözlem: Bir kadın sınır dışı edildikten sonra bir gün hastanede gözlem için kalır ve aşağıdaki durumlarda hastaneden taburcu edilebilir: Önemli kanama yok Enfeksiyon belirtisi yok · Günün her saatinde aynı sağlık kuruluşuna hemen başvurma imkanı. Not! Ayakta hastaneden taburcu olduktan 7-10 gün sonra hastanın kontrol muayenesi ve ultrason yapılır. Tıbbi tahliyeden sonra cerrahi tahliyeye geçiş aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir: önemli kanama oluşumu; enfeksiyon semptomlarının ortaya çıkışı; misoprostol uygulamasından sonraki 8 saat içinde kalıntıların boşaltılması başlamadıysa; 7-10 gün içinde ultrason sırasında uterus boşluğundaki fetal yumurta kalıntılarının tanımlanması.	Tıbbi yöntem kullanılabilir: · sadece ilk üç aylık dönemde teyit edilmiş tamamlanmamış kürtaj durumunda; cerrahi tahliye için mutlak endikasyon yoksa; Sadece 24 saat acil yardım sağlayan bir tıp kurumunda hastaneye yatış şartıyla. Kontrendikasyonlar mutlak: adrenal yetmezlik; glukokortikoidlerle uzun süreli tedavi; hemoglobinopatiler / antikoagülan tedavi; anemi (Hb<100 г / л); · porfiri; mitral stenoz; · glokom; Son 48 saat içinde steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlar almak. Akraba: Hipertansiyon şiddetli bronşiyal astım Rahim boşluğu içeriğinin tıbbi tahliye yöntemi · Ameliyat ve genel anesteziden kaçınmaya çalışan kadınların isteği üzerine kullanılabilir; Yöntemin etkinliği, çeşitli faktörlere, yani: toplam doz, uygulama süresi ve prostaglandinlerin uygulama yöntemine bağlı olarak %96'ya kadar çıkabilir. En yüksek başarı oranı (%70-96), vajinal yoldan uygulanan yüksek dozlarda prostaglandin E1 (800-1200 mcg) kullanıldığında gözlenir. İlaç yönteminin kullanılması, pelvik enfeksiyon insidansında önemli bir azalmaya katkıda bulunur (%13,2'ye kıyasla %7,1, P<0.001)(23)
kaçırılan kürtaj	Mifepriston 600 mg Misoprostol 800 mg	Bkz. Klinik Protokol "Tıbbi Düşük".

Not! Hasta muayene sonuçları, bu gebeliğin prognozu, planlanan terapötik önlemler hakkında bilgilendirilmeli ve tıbbi ve cerrahi müdahalelerin yapılması için yazılı onay vermelidir.
Not! Misoprostol kullanımı erken düşük (LE-A) için etkili bir müdahaledir ve devam etmeyen gebelik (LE-B) durumlarında tercih edilir.

Temel ilaçların listesi:
Mifepriston 600 mg tablet
Misoprostol 200 mg tablet #4

Ek ilaçların listesi:
Oksitosin, 1.0 ml, ampuller
Sefazolin 1.0 ml, küçük şişeler

Tablo - 2. İlaçların karşılaştırılması. 22. gebelik haftasına kadar mevcut kanıta dayalı tıbbi düşük rejimleri, DSÖ, 2012

İlaç/Modlar	UD	Zamanlama	Önerilerin aciliyeti
ağızdan mifepriston 200 mg Misoprostol 400 mcg oral (veya 800 mcg vajinal, buccal, sublingual) 24-48 saat sonra	A	49 güne kadar	yüksek
ağızdan mifepriston 200 mg Misoprostol 800 mcg vajinal (bukkal, dil altı) 36-48 saat sonra	A	50-63 gün	yüksek
ağızdan mifepriston 200 mg Misoprostol 800 mcg vajinal yoldan 36-48 saatte bir, ardından 400 mcg vajinal veya dil altı 3 saatte bir 4 doza kadar	İÇİNDE	64-84 gün	Düşük
ağızdan mifepriston 200 mg Misoprostol 800 mcg vajinal veya 400 mcg po 36 ila 48 saat sonra, ardından 400 mcg vajinal veya dil altı her 3 saatte bir 4 doza kadar	İÇİNDE	12-22 hafta	Düşük

Cerrahi müdahale:

Nozoloji	Olaylar	notlar
Kürtaj devam ediyor	Uterus boşluğunun duvarlarının manuel vakum aspirasyonu / küretajı.	Uterus boşluğunun duvarlarının küretajı veya vakum aspirasyonu, yeterli anestezi altında gerçekleştirilir; paralel olarak kan kaybı hacmine göre hemodinamiği stabilize etmeye yönelik faaliyetler yürütürler.
tamamlanmamış kürtaj		Cerrahi yöntem için mutlak endikasyonlar(küretaj veya vakum aspirasyonu): yoğun kanama Rahim boşluğunun genişlemesi> 50 mm (ultrason); Vücut ısısında 37,5 °C'nin üzerine çıkan bir artış. Profilaktik antibiyotik tedavisinin zorunlu kullanımı. Aspirasyon küretajının, daha az travmatik olması ve lokal anestezi (UR-B) altında yapılabilmesi nedeniyle uterus boşluğunun küretajına göre avantajları vardır.
kaçırılan kürtaj
alışılmış düşük	Servikste önleyici sütür.İkinci trimesterde üç veya daha fazla düşük öyküsü olan yüksek riskli kadınlar için endikedir / CCI dışında başka nedenlerin yokluğunda preterm doğum. 12 ila 14. gebelik haftalarında gerçekleştirilir [LE: 1A]. Kadında daha önce 1 veya 2 gebelik kaybı varlığında rahim ağzı uzunluğunun kontrol edilmesi önerilir. Rahim ağzı açık olan kadınlarda acil serklaj yapılır.<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Spontan preterm doğum öyküsü olan veya 24. gebelik haftasından önce servikal uzunluk ≤ 25 mm ise olası servikal yetmezlik öyküsü olan kadınlarda tekil gebeliklerde serklaj düşünülmelidir. Arada sırada ultrasonda serviks kısalığı saptanan ancak önceden erken doğum için herhangi bir risk faktörü olmayan bir kadında serklajın bir yararı yoktur. (II-1D). Mevcut kanıtlar, erken doğum öyküsü olsa bile çoğul gebeliklerde dikiş atmayı desteklememektedir, bu nedenle bundan kaçınılmalıdır (EL-1D)	ICI düzeltmesi, "Erken doğum" klinik protokolüne bakın

Diğer tedavi türleri: HAYIR.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
bir anestezi uzmanı-resüsitatör ile konsültasyon - hemorajik şok / kürtaj komplikasyonları varlığında.

Yoğun bakım ünitesine transfer ve resüsitasyon endikasyonları:
Hemorajik şok.

Tedavi etkinliği göstergeleri.
kürtaj tehdidi ve alışılmış düşük yapma durumunda hamileliğin uzaması;
Fetal yumurtanın boşaltılmasından sonra erken komplikasyonların olmaması.

Daha fazla bakım (1.9):
Enfeksiyöz ve enflamatuvar hastalıkların önlenmesi, kronik enflamasyon odaklarının rehabilitasyonu, vajinal biyosinozun normalleştirilmesi, TORCH enfeksiyonlarının varsa/tarihte belirtilmişse tanı ve tedavisi;
hastanın spesifik olmayan önyargı hazırlığı: kürtajdan sonra hastaya psikolojik yardım, anti-stres tedavisi, diyetin normalleştirilmesi, gebe kalmadan 3 ay önce günde 400 mcg folik asit reçete edilmesi, çalışma ve dinlenme rejimi, terk edilmesi önerilir Kötü alışkanlıklar;
· Gebeliğin sonlandırılmasından önce tekrarlayan düşük/doğrulanmış fetal malformasyonu olan kadınlar için genetik danışmanlık;
Tekrarlayan düşüklerin anatomik nedenlerinin varlığında, cerrahi olarak çıkarılması endikedir. Rahim içi septum, sineşi ve submukozal fibroid düğümlerin cerrahi olarak çıkarılması, vakaların% 70-80'inde (UD-C) düşüklerin ortadan kaldırılmasına eşlik eder.

Not! Abdominal metroplasti, postoperatif infertilite (LE-I) riski ile ilişkilidir ve sonraki gebeliklerin prognozunda bir iyileşmeye yol açmaz. Rahim içi septumu çıkarmak için yapılan ameliyattan sonra, sineşi, kontraseptif östrojen-progestin preparatları reçete edilir, geniş lezyonlarla birlikte, 3 adet döngüsü için hormon tedavisinin arka planına karşı uterus boşluğuna bir intrauterin kontraseptif (rahim içi araç) veya bir Foley kateter yerleştirilir; ardından bunların çıkarılması ve 3 döngüden fazla hormon tedavisine devam edilmesi izledi.
üçüncü düşükten (tekrarlayan düşük) sonra kadınlar, düşükün genetik ve anatomik nedenleri hariç tutularak, olası pıhtılaşma bozukluğu (aile öyküsü, lupus antikoagülan / antikardiyolipin antikorları, D-dimer, antitrombin 3, homosistein, folik asit) açısından incelenmelidir. , antisperm antikorları).

hastaneye yatış

Planlı hastaneye yatış endikasyonları:
İstmik-servikal yetmezlik - cerrahi düzeltme için.

Acil hastaneye yatış endikasyonları:
Kürtaj devam ediyor
Tamamlanmamış spontan kürtaj
Başarısız kürtaj
gelişmeyen gebelik.

DERS 15

HAMİLELİK MİSYONU

1. Geç gebelik tespiti.

2. Teşhis.

3. Obstetrik taktikler.

4. Post-term gebelikte sezaryen ameliyatı endikasyonları.

Düşük son adetin 1. gününden itibaren sayılarak, gebelikten 37. haftaya kadar çeşitli zamanlarda kendiliğinden kesilmesini düşünün.

alışılmış düşük("alışılmış gebelik kaybı" ile eşanlamlı) - arka arkaya 2 veya daha fazla kez kendiliğinden düşük.

prematüre - 28 ila 37 hafta (259 günden az) açısından spontan düşük.

Gebeliğin 22 haftadan önce sonlandırılması spontan düşük (düşük) ve 22 ila 36 hafta arası erken doğum olarak adlandırılır.

Düşük yapma sıklığı tüm gebeliklerin %10-30'udur (spontan düşükler %10-20) ve azalma eğilimi göstermez. Düşük sorununun aciliyeti, yüksek perinatal kayıplarda yatmaktadır.

perinatal dönem 28. gebelik haftasında başlar, doğum dönemini içerir ve yenidoğanın yaşamının tamamlanmış 7 gününden sonra biter. Gebeliğin bu dönemlerinde ve neonatal dönemde bir fetüsün veya yenidoğanın ölümü perinatal mortaliteyi oluşturur. DSÖ tavsiyelerine göre, perinatal mortalite, 500 g veya daha ağır bir fetüs ile 22 haftalık gebelikten itibaren dikkate alınmaktadır.

perinatal mortalite yaşamın ilk 7 günü içinde ölü doğum ve yenidoğan ölüm vakalarının sayısına göre hesaplanır. Bu gösterge 1000 doğum başına hesaplanır. Erken doğumda bu rakam 10 kat daha fazladır. Erken doğum sorununun aciliyeti budur.

Prematüre bebekler, organ ve sistemlerin derin olgunlaşmamışlığı, intrauterin enfeksiyon, doğum travması nedeniyle ölürler, çünkü prematüre bebekler doğum travmasına karşı kararsızdır. Yenidoğanın ağırlığı ne kadar düşükse, prematüre bebekler o kadar sık ​​ölür.

2500 gr'a kadar doğan yenidoğanlar düşük doğum ağırlıklı, 1500 gr'a kadar - çok düşük doğum ağırlıklı, 1000 gr'a kadar - aşırı düşük doğum ağırlıklı olarak kabul edilir. Çoğu zaman, son iki grubun çocukları yenidoğan döneminde ölür.

düşük etiyolojisiÇeşitlidir ve düşüğün nedeni çeşitli faktörler veya hatta bunların kombinasyonları olabilir.

Gebeliğin ilk üç ayındaki düşüklerin etiyolojisi:

Embriyonun kromozomal anormallikleri;

Hamile bir kadının yumurtalıklarının hormonal fonksiyonunun yetersizliği;

Hamile bir kadında hiperandrojenizm;

Rahim hipoplazisi ve/veya rahim gelişimindeki anomaliler;

Diyabet;

Hipo ve hipertiroidizm;

Akut viral hepatit;

Glomerülonefrit.

Gebeliğin ikinci üç aylık dönemindeki düşüklerin etiyolojisi:

plasenta yetmezliği;

İstmik-servikal yetmezlik (ICN);

antifosfolipid sendromu;

Annenin somatik patolojisi (hipertansiyon, bronşiyal astım, idrar yolu hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları).

Gebeliğin üçüncü trimesterindeki düşüklerin etiyolojisi:

plasentanın konumundaki anomaliler;

Normal yerleşimli bir kişinin erken ayrılması
plasenta (PONRP);

Polihidramnios ve/veya çoğul gebelik;

malpozisyon;

Membranların yırtılması ve korioamniyonit.

Hamilelik aşağıdaki nedenlerle herhangi bir zamanda sonlandırılabilir:

genital enfeksiyon;

Rahim ve rahim miyomlarının gelişimindeki anomaliler;

şeker hastalığı;

Stres

mesleki tehlikeler;

immünolojik bozukluklar;

Fetal hipoksiye yol açan herhangi bir neden.

Düşük patogenezi

I. Zarar verici faktörlerin etkisi ® trofoblastlarda hormonal ve immün bozukluklar (plasenta) ® trofoblast ® plasental dekolman üzerinde sitotoksik etki.

II. Lokal faktörlerin aktivasyonu (prostaglandinler, sitokinler, fibrinoliz sistemi) ® uterusun uyarılabilirliğini ve kasılma aktivitesini arttırır.

Döllenmeden sonraki 7.-10. günlerde, blastokist, bölünen koryonik gonadotropin (CG) yumurtasının birincil koryon tarafından salınması nedeniyle endometriuma nidatlanır. Daldırma işlemi 48 saat sürer. CG, korpus luteumun işlevini sürdürür ve onu, hamileliğin korpus luteumu (WTB) gibi yeni bir çalışma moduna sokar.

Gebeliğin korpus luteumu 16 haftaya kadar progesteron ve estradiol salgılayarak, FSH ve lüteinize edici hormon üretimini azaltarak trofoblastın fonksiyonlarını destekler. Trofoblast (plasenta) oluşumundan sonra, hamile kadının homeostazını kontrol ederek (gebeliğin 10. haftasından itibaren) VTB'nin işlevini ve tüm endokrin işlevini devralır. Bir kadının vücudundaki hormon seviyesi keskin bir şekilde yükselir.

Plasenta yeterince yoğun bir şekilde oluşmamışsa, bu tür gebeliklerin karmaşık bir seyri vardır ve her şeyden önce erken aşamalarda (12 haftaya kadar). Kesinti tehdidiyle karmaşıklaşıyorlar. Sonuç olarak, kürtaj tehdidinin gelişmesi için ana mekanizmalardan biri, koryonun yetersiz gelişmesidir.

Hormon seviyelerindeki artışla bağlantılı olarak, gebelik proteinlerinin yoğun sentezi başlar. Aynı zamanda annenin bağışıklık sistemi de engellenir (yabancı proteinlere karşı antikor üretimi). Bunun sonucunda bulaşıcı hastalık riski artar, kronik enfeksiyonlar ağırlaşır.

Kesinti Tehdit Mekanizması daha sonraki bir tarihte hamilelik şu şekildedir: her organda damarların sadece% 30'u çalışır, geri kalanı sadece yük altında açılır, bunlar yedek damarlardır. Rahim çok sayıda yedek damara sahiptir. Hamilelikte kan akışı 17 kat artar. Kan akışı yarı yarıya azalırsa (trofik eksiklik), çocuk hipoksi yaşar. Fetüsün idrarında, hemoglobin metabolizmasının tamamen oksitlenmemiş ürünleri - miyoglobin belirir. İkincisi, fetüsün amniyotik sıvısına girerek, prostaglandin sentezinin güçlü bir uyarıcısıdır. Gebeliğin herhangi bir aşamasında doğum eylemi prostaglandinler tarafından tetiklenir, bunlar fetal yumurtanın yaprak döken ve sulu zarları tarafından üretilir. Fetal hipoksiye yol açan herhangi bir neden, doğum eyleminin gelişimini tetikleyebilir. Doğum sırasında, uterus kasının güçlü bir şekilde kasılmasının bir sonucu olarak uteroplasental kan akışı azalır ve emek aktivitesindeki artışla birlikte miyoglobin sentezi artar.

Başlamış olan emek faaliyetini durdurmak mümkün değildir. Rahim kasının iskemisi nedeniyle kasılmalar sırasında ağrı. Bu nedenle, kürtaj tehdidinin tedavisi, yedek damarları (yatak istirahati, antispazmodikler, uterus kasılmalarını hafifleten ilaçlar) harekete geçirmeyi amaçlamalıdır.

Düşük yapma sorunu, modern pratik obstetrik ve jinekolojideki merkezi sorunlardan biridir. Diğer en acil sorunlar arasında ilk sıralardan birini işgal ediyor çünkü doğum oranını olumsuz yönde etkilediği için sadece tıbbi değil, aynı zamanda sosyo-ekonomik önemi de var.

Kronik veya alışılmış düşük, özel ilgiyi hak eder. Etiyolojisi, patogenezi, hastaları yönetmeye yönelik spesifik taktikleri temelde sporadik spontan tek başına kürtajdan farklıdır.

düşük istatistikleri

Düşük, son adetin ilk gününden, yani gebe kalma anından gebeliğin tam 37 haftasına kadar sayılan 259 güne kadar herhangi bir zamanda kendiliğinden sonlanmasını içerir. Tekrarlayan düşük, tarihte (geçmişte, tarihte) 3 veya daha fazla spontan düşüklerin varlığıdır.

Son yıllarda, kadının obstetrik öyküsüne bağlı olarak iki tür patoloji ayırt edilmiştir: birincil ve ikincil düşük. İlk durumda, istisnasız tüm gebelikler düşükle sonuçlandı, ikincisinde spontan düşüklerle birlikte isteyerek düşükler ve/veya doğumlar oldu. Tüm gebelikler arasında alışılmış düşük ortalama %15-20 olup, bunun %15'i spontan düşüklerdir ve geri kalan vakalar spontan düşüklerdir. Tüm spontan düşüklerin %75-80'i erken dönemde kaydedilmektedir ve bu oranlarda düşüş eğilimi yoktur.

Pek çok yazar, erken aşamalardaki (ilk trimesterde) düşüklerin sıklıkla germ hücrelerine zarar veren değişken bir faktörün neden olduğu fetal gelişimdeki anomalilerin bir sonucu olarak meydana geldiğine inanmaktadır. Bu durumda, kromozom seti hasarlı bir yumurtanın (veya normal bir yumurta, ancak anormal bir sperm hücresi) döllenmesi ve ardından kromozom kusurları olan cansız bir embriyonun gelişimi gerçekleşir.

Bununla birlikte, bu neden rastgeledir ve esas olarak sporadik (bireysel) vakaların karakteristiğidir. Doğadaki doğal biyolojik seçilimin mekanizmalarından biridir ve daha sonra kadın vücudunun üreme işlevinin ihlal edilmesine yol açmaz.

Ve aynı zamanda, ilk düşükten sonra düşük yapma riski% 12-17'ye, ikinciden sonra - yaklaşık 2 kat ve 3 düşükten sonra% 24'e kadar - 4'ten sonra% 30'a kadar - 50'ye kadar %. İlk spontan kürtajdan sonra rehabilitasyon tedavisi yapılmadıysa, sonraki vakaların yarısında tekrarlayan düşükler meydana gelir.

sınıflandırma

Düşük durumunda gebelik yönetiminin ana taktikleri büyük ölçüde nedenlerine bağlıdır. Patolojinin nedensel faktörlere ve patogeneze göre sınıflandırılması geliştirilmemiştir, çünkü bilimin gelişmesiyle birlikte yeni nedenler eklenir ve önceden belirlenmiş olanların önemi açıklığa kavuşturulur. Şu anda, gebeliğin zamanlamasına bağlı olarak bir düşük sınıflandırması vardır:

1. Spontan fesih - 28 haftadan önce gebeliğin sonlandırılması.
2. Erken doğum - 28 ila 37 haftalık hamilelik dönemlerinde.

Kendiliğinden kesinti, sırayla, ayrılır:

1. Erken - gebe kalma anından 12 haftaya kadar. Bu tür kendiliğinden düşükler% 85'tir. Ne kadar erken ortaya çıkarlarsa, kesinti semptomları embriyonun ölümünden sonra o kadar sık ​​​​görülür.
2. Daha sonra - 13. - 21. haftalarda.
3. 22 - 27. Haftalarda kendiliğinden kesinti, ancak doğan çocuk 7 gün yaşıyorsa bu tür doğumlar erken doğum olarak sınıflandırılır.

Patolojinin gelişme nedenleri

Düşüğün ana nedenleri genetik, endokrin, immünolojik, trombofilik, bulaşıcı, anatomiktir. Kronik düşük, şu anda çoğu yazar tarafından, sırayla veya aynı anda hareket eden birkaç faktörün etkisine evrensel birleşik bir yanıt olarak kabul edilmektedir.

Gebeliğin her aşamasının kendine özgü hassas "noktaları" vardır. Düşük yapma tehdidi ve zamanlaması, her dönemin nedenlerinden kaynaklanmaktadır.

Periyot 5. - 6. hafta

Bu aşamada liderler:

• ebeveynlerin karyotipinin (tam bir kromozom setinin bir dizi özelliği) özelliklerinden kaynaklanan genetik nedenler. İhlaller, kromozomal mutasyon türlerinden biri ile ifade edilebilir - translokasyon (bir kromozomun bir bölümünün diğer bölümüne veya homolog olmayan bir kromozoma transferi, homolog olmayan kromozomlar arasında belirli bölümlerin değişimi); inversiyon (kromozomun bölümlerinden birinde 180 o döndürme şeklinde değişiklik); silme (bir kromozomun bir kısmının kaybı veya ayrılması); çoğaltma (bölümlerinden birini ikiye katlama); kromozomal mozaisizm (dokulardaki hücrelerin genetik farklılığı), vb.; 35 yaşından sonra kadınlarda genetik risk yaşla birlikte artar;
• insan lökosit antijenleri (HLA) sistemine göre yüksek düzeyde uyumluluk;
• virüs bulaşmış hücreler ve tümör hücreleri için toksik olan büyük granüler lenfositlerin (NK hücreleri) endometriumunda yüksek derecede içerik; periferik kanda ve endometriyumda yüksek düzeyde T-sitotoksik ve NK hücreleri, annenin bağışıklık sisteminin fetüsten gelen “sinyallere” yeterince yanıt vermesini engeller;
• bağışıklık tepkisinde yer alan proinflamatuar sitokinlerin yüksek kan seviyeleri.

7 ila 10 haftalık bir süre için

Bu dönemdeki kronik düşükler, esas olarak annedeki hormonal bozukluklar ve endokrin ve otoimmün sistemler arasındaki ilişkinin bozuklukları nedeniyle oluşur. Hormonal dengesizliğe bağlı düşükler genel olarak tüm düşüklerin %30-78'ini oluşturur. Endokrin bozuklukların kaynağı ve türü ne olursa olsun, bunların uygulanması, korpus luteumun fonksiyonel ve yapısal yetersizliği nedeniyle gerçekleşir ve kanda düşük progesteron seviyesine neden olur.

Hormonal bozukluklar esas olarak şu şekilde ifade edilir:

• nedenine bakılmaksızın luteal (yumurtlamanın sonundan adetin başlangıcına kadar) fazın yetersizliği; düşüklerin %20 ila 60'ını oluşturur;
• hipotalamus-hipofiz sistemi hastalığı ile foliküllerin () veya / ve karışık kökenli (yumurtalık ve adrenal) olgunlaşmasının ihlalinden kaynaklanan hiperandrojenizm;
• kanda aşırı prolaktin seviyeleri ve hipotiroidizm veya hipertiroidizm ile kendini gösteren tiroid hastalıkları;
• ana (baskın) folikülün seçimi sırasında kanda düşük östrojen seviyeleri;
• yumurtanın yetersiz gelişimi veya tersine aşırı olgunlaşması;
• luteal cismin kusurlu oluşumu;
• endometriyumun sekresyon açısından kusurlu transformasyonu.

Bütün bunlar, endometriyumun eksik dönüşümüne, salgılama işlevinin yetersizliğine ve sonuç olarak uterus mukozasının hamilelik için yetersiz hazırlanmasına yol açar. Bazı yazarlar, düşük yapma nedeni olarak vücudun progesterona karşı otosensitizasyonunu dışlamamaktadır.

10 hafta sonra son tarih

10 haftadan sonraki gebelik kayıplarının başlıca nedenleri immünolojik nedenlerdir. Fetüsün gelişimindeki ana rol, annenin dolaşım sisteminin - plasenta - fetal dolaşım sisteminin bir kompleksi olan normal işleyen fetoplasental sisteme aittir. Bu sistemdeki ana düzenleyici bağlantı plasentadır.

Plasentadaki sentez ve büyüme faktörleri de dahil olmak üzere çok sayıda biyolojik olarak aktif protein ve hormonal bileşenlerin kana salınması sayesinde, bu organ yabancı (birçok faktöre göre) çocuk organizmanın korunmasına ve olgunlaşmasına katkıda bulunur. annenin vücudu Özellikle, büyüme faktörleri ve reseptörleri, çeşitli lenfosit tiplerindeki kantitatif değişiklikleri düzenler; bu da, döllenmiş bir yumurtanın girmesi ve gelişmesi için endometriyuma ve bir bütün olarak anne organizmasına yeterli bir bağışıklık tepkisi sağlar.

Bağışıklık bozuklukları, otoimmün ve alloimmün süreçler şeklinde gerçekleşebilir. İlk durumda, annenin bağışıklık sisteminin saldırganlığı kendi dokularına yöneliktir ve bunun sonucunda fetüsün dolaylı etkileri ikinci kez maruz kalır. Alloimmün süreçlerde, kadının bağışıklık sisteminin saldırganlığı, fetüsün potansiyel olarak yabancı baba antijenlerini yok etmeyi amaçlar.

Hem edinilmiş hem de genetik olarak belirlenmiş kan pıhtılaşma bozuklukları olan hematojen trombofililer, otoimmün bozukluklarla doğrudan ilişkilidir. Trombofili'nin en yaygın biçimlerinden biri antifosfolipid sendromudur (APS). Klinik tablosu tekrarlayan damar trombozları, plasental infarktlar, plasenta yetmezliği gelişimi ve erken belirtilere bağlıdır.

Gebelik dönemi 15. - 16. hafta

Gebeliğin 15-16. haftalarında diğer düşük nedenleri arasında rahim ağzı yetmezliği ve bulaşıcı nedenler ön plana çıkmaktadır. İkincisi, bu gebelik dönemleri için tipik olan, kadının vücudu tarafından yerel bağışıklık tepkilerinin baskılanması nedeniyle daha sık ortaya çıkar.

Bununla birlikte, böyle bir fizyolojik reaksiyonun bir sonucu olarak, mantar ve diğer enfeksiyon türleri aktive olur ve çoğalır, hamile kadınlarda piyelonefrite ve alt genital sistemin mukoza zarının iltihaplanmasına neden olur.

İstmik-servikal yetmezlikte bulaşıcı patojenler vajinadan daha yükseğe nüfuz eder ve neden olur (endometriyumun iltihaplanması), biyokimyasal süreçlere müdahale eder, fosfolipazın aktivasyonuna ve araşidonik asidin ondan ayrılmasına neden olur. İkincisinin prostaglandinlere dönüşümü, miyometriyumun kasılma aktivitesini, amniyotik sıvının erken yırtılmasını tetikler.

Maksimum gebelik kaybı riski (% 66'ya kadar) ve sitomegalovirüs enfeksiyonu (% 32), daha az ölçüde - klamidyal enfeksiyon (% 18), bakteriyel bir nedenin kolpitis (% 10-15.5) varlığında ortaya çıkar. mikoplazmanın neden olduğu kolpitis ve servisit (%9.5).

Dönem 22. - 27. hafta

Bu dönemde, düşüklerin ana nedenleri şunlardır:

• istmik-servikal yetmezlik;
• fetal mesanenin prolapsusu (sarkması);
• amniyotik sıvının erken boşalması;
• enfeksiyona katılmak;
• fetal malformasyonlar;
• enfeksiyonla komplike olan çoğul gebelikler.

28. haftadan 37. haftaya kadar olan dönem

Erken doğumların yaklaşık% 32'si 28-33 haftalarda, geri kalanı - 34-37 haftalarda meydana gelir. Erken doğumda, fetüs için sonuçlar, tam süreli gebelikteki sonuçlarla neredeyse karşılaştırılabilir. Nedenleri çok faktörlüdür, ancak en olası ve yaygın olanları şunlardır:

• akut veya kronik asendan veya sistemik viral veya bakteriyel enfeksiyonun gelişmesine bağlı olarak proinflamatuar sitokinlerin içeriğinde artış (%40);
• genellikle enfeksiyonla ilişkilendirilen amniyotik sıvının (%30) erken boşalması;
• hamile kadınların preeklampsisinde plasental yetmezliğin neden olduğu kronik fetal distres sendromu veya kronik hipoksisi, trombofilik sendrom, akciğer hastalıkları, kardiyovasküler sistem, vb.
• fetüsün veya kadının, fetüsün veya / veya annenin kortikotropin salgılayan hormonunun kan konsantrasyonunda artışa ve plasenta yetmezliğinin gelişmesine neden olan ekstragenital patolojik durumlar nedeniyle stresli durumları;
• trombofili şeklinde otoimmün bozukluklar, artan trombin ve prostaglandin seviyeleri ile sonuçlanır; bütün bunlar tromboza ve onun ayrılmasına yol açar;
• polihidramnios ve (%20) uterusun aşırı gerilmesine yol açar;
• rahim reseptör aparatının malformasyonları ve bozuklukları;
• rahim içi yapışıklıklar ve rahim tümörleri, genital çocukçuluk ve rahim malformasyonları (çiftleşme, eyer, bir ve iki boynuzlu rahim, intrauterin septum).
• yukarıdaki nedensel faktörlerin birkaçının bir kombinasyonu.

Bu nedenle, düşük için tek bir gen yoktur. Bu patoloji, genetik olanlar veya bunların bir kombinasyonu dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden kaynaklanmaktadır.

Düşük tehdidi durumunda muayene ve teşhis

Düşük nedenleri ve mekanizmalarının bu kadar önemli bir çeşitliliği, hamilelik dışında ve sırasında yapılan bu patolojinin teşhisinin ve klinik önerilerin kadın doğum uzmanı-jinekolog ve ilgili uzmanların profesyonelliğine, modern immünolojik, genetik, hemostazolojik başarısına bağlı olduğunu göstermektedir. , endokrinolojik, mikrobiyolojik ve diğer birçok çalışma.

Anamnez toplanması

Dikkatli, amaca yönelik bir anamnez toplanması ve uygun bir incelemeden oluşur ve çoğu durumda düşüklere neden olan patolojik bir durumun teşhisine olanak tanır.

Anamnez toplanması sırasında aşağıdaki özellikler açıklığa kavuşturulur ve netleştirilir:

1. Kadının ve kocasının veya partnerinin kalıtsal öyküsü, herhangi bir kalıtsal hastalık varlığı, ölü doğum, ebeveynleri ve yakın akrabalarında gelişimsel anomaliler. Serebrovasküler kazalar, tromboz, kalp krizi ve tromboembolizm yani trombofilik bozuklukların varlığının tespitine özellikle dikkat edilir. Ayrıca bir kadın, ailede ne tür bir çocuk olduğunu, zamanında doğup doğmadığını öğrenir, çünkü prematüre bebekler genellikle çeşitli hormonal bozuklukları annelerinden alırlar.
2. Sosyal koşullar ve geçmiş hastalıklar. Enfeksiyöz hastalıkların, kronik enfeksiyonların (kronik tonsillit, rinosinüzit, piyelonefrit, romatizma varlığı), ekstragenital hastalıkların ve tromboembolizm gibi komplikasyonların sıklığına özel önem verilmektedir.
3. Adet döngüsünün başlangıcı ve doğası. Örneğin, düzensiz ve uzun (30 günden fazla) bir adet döngüsü genellikle polikistik over sendromunun veya adrenal korteksin konjenital hiperplazisinin bir sonucudur ve adetin geç başlaması (15-16 yıl sonra), yetersiz ve kısa adet kanaması ile ortaya çıkar. çocukçuluk, içinde sineşi bulunan uterusun malformasyonları.
4. Genital organların kronik enflamatuar hastalıklarının varlığı ve alevlenme sıklığı, genital organ hastalıklarının tedavisi ve doğası (cerrahi, kriyoterapi, lazer tedavisi vb.).
5. Obstetrik ve jinekolojik tarihin en önemli bölümlerinden biri olan üreme fonksiyonu. Cinsel aktivitenin başlangıcından hamileliğin başlangıcına kadar geçen sürenin süresi, gebeliklerin sayısı ve seyrinin doğası, kesintinin nedeni ve zamanlaması, aralarındaki kısırlığın süresi (endokrin doğayı gösterebilir) ortaya çıkar. düşükler), spontan düşüklerden sonraki komplikasyonlar ve devam eden tedavi. Ayrıca kadını korumanın yolları, önceki gebeliklerde uygulanan tedaviler, varsa doğumun seyri, gebelik yaşına uygunluğu vb. hususlar netleştirilmektedir.

Tüm bunlar, prematüre için daha fazla inceleme ve önleyici tedbirler belirlememize ve hamileliği yönetmek için bir protokol geliştirmemize olanak tanır.

Anket

Bir jinekolog tarafından yapılan genel muayene, doğrudan jinekolojik muayene ve özel enstrümantal ve laboratuvar yöntemlerinin kullanılmasından oluşur.

Genel muayene

Doktor bunu sistemler ve organlar aracılığıyla gerçekleştirir. Aynı zamanda, metabolik ve hormonal bozukluklar, boy ve vücut ağırlığı (vücut kitle indeksi), hirsutizm varlığı, obezite ve doğasından şüphelenmeyi mümkün kılan fiziğin doğasına özel önem verir. ikincisi, ikincil cinsel özelliklerin şiddeti, deri çizgilerinin varlığı, lokalizasyonu ve şiddeti (hiperandrojenizmin özelliği), kardiyovasküler sistemin durumu ve karaciğerin boyutu.

Hastanın psiko-duygusal dengesizliği, hafif uyarılabilirliği veya uyuşukluğu, üşümesi veya tersine aşırı terlemesi, cildinin nem derecesi, solgunluğu veya hiperemisi, vücut ısısı, nabzı ve kan basıncı rakamları, kronik bir stres durumunun varlığını düşündürür. , hiper- veya hipotiroidizm, vejetatif nevroz, bozukluklar.

jinekolojik muayene

Saç büyümesinin tipini (kadın, erkek) belirlemek, servikste yara izlerinin varlığını belirlemek ve servikal kanalın dış farenksinin boyutunu (istmik-servikal yetmezlik oluşturma olasılığı), boyutunu belirlemekten oluşur. serviksin kendisi (hipoplazinin teşhisi için). Muayene ayrıca enflamatuar süreçleri, kondilomları, uterusun malformasyonlarını ve hipoplazisini, tümörleri tespit etmenize ve yumurtalıkların boyutunu belirlemenize olanak tanır.

Düşük teşhisi için özel yöntemler

2 aşamada gerçekleştirilir. İlk aşamada üreme sisteminin durumunun genel bir değerlendirmesi yapılır ve embriyonik gelişim bozukluklarının en yaygın nedenlerinin varlığı ortaya çıkarılır, ikinci aşamada kronik gebelik kaybının patogenezi aydınlatılır.

Bu yöntemler şunları içerir:

• veya ;
• laparoskopik teşhis (gerekirse);
• veya sonohisterosalpingografi;
• baz sıcaklığın ölçülmesi ve programının hazırlanması;
• Bir dizi laboratuvar teşhis araştırma yöntemini içeren düşük için "testler" - hormon testleri, immünolojik testler, bulaşıcı patojenlerin varlığı için mikrobiyolojik çalışmalar, hemostasiogramın belirlenmesi, genetik çalışmalar.

Hormonal çalışmalar

Davranışlarının amacı, gerekli düzeltici tedaviyi seçmek için luteal faz yetmezliğinin nedenlerini belirlemek ve hormonal dengesizliği belirlemektir. Bunun için adet döngüsünün evrelerine göre folikül uyarıcı ve lüteinize edici hormonlar, prolaktin, testosteron, estradiol, progesteron, tiroid uyarıcı hormon ve serbest tiroksin içeriğine yönelik analizler yapılır. Hiperandrojenizmden şüpheleniliyorsa kortizol, dehidroepiandrosteron sülfat, testosteron, prolaktin ve 17-hidroksiprogesteronun kan konsantrasyonları belirlenir.

immünolojik testler

Kandaki immünoglobulinlerin belirlenmesi, immünofenotipleme, fosfolipitlere, belirli glikoproteinlere ve protrombine, büyüme hormonuna ve koryonik gonadotropine, progesteron ve tiroid hormonlarına karşı otoantikorların saptanmasından oluşur. Ek olarak, interferon durumu, düzenleyici ve proinflamatuar sitokin seviyeleri ile ilgili çalışmalar yürütülmektedir.

Bakteriyolojik, bakteriyoskopik ve virolojik çalışmalar

İdrar, vajinadan materyal, serviks ve gerekirse uterus boşluğundan yapılan bir çalışma temelinde gerçekleştirilirler. Sadece antijenlerin kendileri (enfeksiyona neden olan ajanlar ve fragmanları) değil, aynı zamanda kandaki antijenlere karşı antikorlar da tespit edilir.

hemostasiogram

Kan pıhtılaşma sisteminin fonksiyonel durumunun kapsamlı bir kalitatif ve kantitatif analizidir. Pek çok yöntem ve gösterge içerir, ancak pratik çalışmalarda esas olarak aşağıdakiler kullanılır:

• plazma veya tam kan ile trombelastografi - kan pıhtılaşma dinamiklerinin grafiksel bir gösterimi; fibrinin mekanik özelliklerini, bir trombüsün oluşum ve çözünme süreçlerini (fibrinoliz) karakterize eder;
• esas olarak protrombin indeksi (PI), protrombin zamanı (PT), aktif parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) ve aktif yeniden kalsifikasyon zamanı (ART) içeren koagülogram;
• trombosit agregasyonu;
• yayılmış intravasküler pıhtılaşma sendromu belirteçlerinin tanımlanması - RKMF (fibrin monomerlerinin çözünür kompleksleri), PDF (fibrin bozunma ürünleri) ve D-dimerler;
• trombofili genlerinin polimorfizmi: antitrombin-III seviyesi, “S” ve “C” proteinleri, metilentetrafolat redüktaz ve protrombin geninin mutasyonu, faktör V'in Leiden mutasyonu, plazminojen aktivatörünü inhibe eden genin polimorfizmi.

genetik araştırma

Bir kadına ve eşine, esas olarak erken aşamalarda düşük öyküsü olan durumlarda, ölü bir çocuğun bilinmeyen bir nedenle doğum vakalarında, alternatif teknolojilerin kullanımının etkisizliğinde, yaşla birlikte reçete edilirler. 35 yaş üstü evli bir çiftin. Böyle bir inceleme, tıbbi genetik konsültasyonda 2 aşamada gerçekleştirilir:

1. Düşüklerin, malformasyonların, kısırlığın rastgeleliğini veya düzenliliğini anlamamızı sağlayan, elde edilen verilerin müteakip analizi ile aile soyağacının açıklığa kavuşturulması ve incelenmesi.
2. Mozaizm, inversiyonlar, translokasyonlar, trizomi ve diğer kromozomal bozuklukları tanımlamak için erkek ve kadınların karyotiplerini (belirli bir organizmanın hücrelerinin tam bir kromozom seti özelliği) belirleyen bir sitogenetik çalışma yürütmek.

Ek olarak, genetik danışmanlık, insan majör histokompatibilite kompleksi (HLA) sisteminin bir parçası olan lökosit antijenlerinin - "yabancı" yı "kendi" den ayıran hücre genlerinin bir değerlendirmesini içerir.

gebelik yönetimi

Patolojisi olmayan hamile kadınların yönetimine yönelik protokol temeldir ve kronik düşük yapmış hamile kadınlar için de geçerlidir. İkincisini sürdürme taktikleri, patolojinin yerleşik veya şüpheli nedenlerini dikkate alarak ek incelemelerden oluşur.

Bu nedenle, hamile bir kadının jinekoloğa ilk ziyaretinde ve onu dikkate alarak, kadının ayrıntılı bir öyküsü, genel ve jinekolojik muayenesi yapılır, ardından temel protokole uygun olarak ultrason ve laboratuvar testleri reçete edilir.

Bu aşamada hemostasiogram sonuçlarına göre trombofili tespit edilirse (daha önce teşhis edilmemişse), nedenini belirlemek için muayeneler yapılır ve gerekli tedavi yapılır.

Ek olarak, plasenta yetmezliğinin bir belirteci olan TBG (trofoblastik globulin) seviyesi de incelenir. 5 - 8 veya 17 - 20. haftalarda konsantrasyonunda 2-4 kat azalma, olası bir spontan düşük riskini gösterir.

Kadının kan grubu 0 (I) ise ve eşi A (II) veya B (III) ise, bağışıklık grubu antikorlarını belirlemek için ve bir kadında Rh negatif ve Rh pozitif kan ile ek bir kan testi yapılır. bir partnerde, kanda Rh- antikorlarının varlığı.

Düşük riskleri dikkate alınarak ileri tarihlerde muayeneler yapılır.

15-20 haftada:

• istmik-servikal yetmezlik semptomlarını saptamak için serviksin ve ultrasonun hedefe yönelik muayenesi; varsa cerrahi tedavi önerilir;
• vajina ve serviksten smearlerde artan lökosit içeriği ile, sitomegalovirüs, B grubu streptokok, ürelazma vb. varlığını dışlamak için PCR teşhisi şeklinde bakteriyolojik inceleme önerilir;
• fetüste Down hastalığını dışlamaya izin veren alfa-Fp, beta-CG, E3 testi; öykü ve yaş dikkate alınarak bu testi yapmak mümkündür.

24. haftada:

• tutulmuş ;
• serviks nedeniyle düşük yapma tehdidini ortadan kaldırmak için transvajinal ultrason yapılır ve risk altındaki kadınlarda serviksin manuel muayenesi yapılır;
• vajina ve servikste mantar enfeksiyonu, streptokok ve diğer enfeksiyöz patojenlerin varlığının dışlanması ve risk altındaki kadınlarda, proinflamatuar sitokinler veya fibronektin glikoprotein ayrıca servikal kanaldan bir yaymada belirlenir;
• yoluyla fetal-plasental ve uteroplasental kan akışının değerlendirilmesi.

28-32 haftalarda:

• fetüsün motor aktivitesinin doğası belirlenir ve uterusun kasılma aktivitesi de kontrol edilir;
• risk altındaki kadınlarda serviksin durumu transvajinal ultrason kullanılarak değerlendirilir;
• bir kadında Rh negatif kan ve kanında antikor olmaması ile Rh duyarlılığının önlenmesi gerçekleştirilir;
• hemostasiogramın tekrarlanan kontrolü;
• vajinada enfeksiyon varsa uygun tedavi yapılır;
• erken doğum belirteçleri belirlenir - kandaki servikal mukusta, estriolde (tükürükte) proinflamatuar sitokinler, fibronektin ve/veya IL-6 içeriği - kortikotropin salgılayan hormon seviyesi;
• hastanede yatış, risk altındaki kadınlarda fetüste uygun tedavi ve solunum sıkıntısı sendromu gelişiminin önlenmesi - plasenta yetmezliğinin önlenmesi.

34-37 haftalarda:

• tokografi ile rahmin kasılma fonksiyonu ve fetüsün durumu değerlendirilir;
• şeker, toplam protein ve beyaz kan hücreleri için kan testleri ve idrar tahlili yapılır; ikincisinde artan lökosit içeriği ile, Nechiporenko'ya göre bir idrar testi ve bakteriyolojik muayenesi reçete edilir;
• endikasyonlara göre (yukarıya bakın) - grup ve Rh antikorlarının varlığı için bir kan testi;
• bir hemostasiogram reçete edilir;
• vajinadan smear incelemesi; sonuçları lökosit normunu aşarsa, PCR ve bakteriyolojik inceleme yapılır;
• 37. haftada - hepatit "B" ve "C", HIV ve RW için kan testleri.

Tedavi

Düşük tedavisi, belirlenen nedenlere bağlıdır. Örneğin, alt bir luteal faz ile antispazmodikler (No-shpa) ve bitkisel yatıştırıcılar (kediotu rizomlarının infüzyonları veya tentürleri), "Magne B 6", hormonal ajanlar (Dufaston, insan koryonik gonadotropin) reçete edilir. Progesterona karşı duyarlılık durumunda, bunlar kullanılır (Dufaston, glukokortikoidler), immünoglobulin preparatları, eşin lenfositleri verilerek immünoterapi yapılır. Plasenta yetmezliğinin önlenmesi veya tedavisi Piracetam, Actovegin, Infezol yardımı ile gerçekleştirilir. Amniyotik sıvının erken boşalması veya bulaşıcı patojenlerin varlığı durumunda, tokolitik ilaçlar, antibiyotikler, antifungal ve antibakteriyel maddeler vb.

Düşük yapma tehdidi varsa, endikasyonlara göre sıkı bir dinlenme verilir, magnezyum sülfat, hekzoprenalin sülfat, salbutamol sülfat, fenoterol, terbütalin sülfat, steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar (İndometasin) ile şemalara göre tedavi yapılır. ), kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin), seks hormonları (oksiprogesteron kapronat) vb.

Alerjik hastalıklar, ilaç intoleransı, gebelik gestozu, antifosfolipid sendromu, yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunun kronik seyrinin belirtilerinde artış olması durumunda, distres sendromunu önlemek için plazmaferez yapılır (3 seansa kadar). Özü, vücutta dolaşan kanın tüm hacminden tek seansta 600.0-1000.0 ml plazmanın uzaklaştırılması ve bunun protein ve reolojik solüsyonlarla değiştirilmesinde yatmaktadır. Bu, bazı toksinleri, antijenleri çıkarmanıza, kan mikrosirkülasyonunu iyileştirmenize, artan pıhtılaşmasını azaltmanıza, zayıf tolerans durumunda ilaç dozunu azaltmanıza olanak tanır.

Bu nedenle, her bir vakada düşük yapma tedavisi, bu patolojinin önlenmesinin yanı sıra, belirli bir bireysel yaklaşımı gerektirir.

patolojinin önlenmesi

Önlemenin ana ilkeleri:

1. Düşük yapma riski taşıyan kadınların belirlenmesi.
2. Evli bir çiftin hamilelik öncesi amaçlı muayenesi ve rasyonel hazırlıkları.
3. Enfeksiyöz komplikasyonların olası oluşumu ve yeterli anti-inflamatuar, antibakteriyel ve immünoterapi üzerinde sistematik kontrol. Bu amaçla, hamile bir kadının bir jinekoloğa ilk ziyaretinde ve ardından aylık olarak, bakteri varlığı için Gram lekeli smear ve idrar çalışması ve ayrıca intrauterin enfeksiyonun erken belirtilerinin belirteçlerinin tanımlanması yapılır. dışarı. Bu belirteçler, servikovajinal mukusta fetal (fetal) fibronektin, sitokin IL-6 (servikal mukusta), TNF için bir kan testi, interlökin IL-1beta için bir kan testi vb. içerir.
4. 24 haftaya kadar ve çoğul gebeliklerde - 26-27 haftaya kadar bir transvajinal prob kullanarak manuel değerlendirme ve ultrason muayenesi yoluyla servikal yetmezliğin zamanında teşhisi.
5. Eşlik eden ekstragenital hastalıkların rasyonel tedavisinin yürütülmesi.
6. Hamileliğin erken döneminden itibaren trombofilik kökenli bozuklukların ve plasenta yetmezliğinin önlenmesi ve zamanında tedavisi.
7. Bir patoloji tespit edilirse ve olumsuz sonuçlardan kaçınmak mümkün değilse - kadına alternatif gebe kalma ve çocuk doğurma yöntemlerini seçmesi için kapsamlı bilgi sağlanması.

Yalnızca doktorun bilgisi, patolojik sürecin genetik belirteçlerini, kan pıhtılaşmasındaki değişiklikleri ve hormonal bozuklukları vb. deşifre etme ve analiz etme yeteneği, nedensel faktöre ve bireye bağlı olarak belirli bir hastayı nasıl tedavi edeceğine karar vermesine izin verecektir. kadın vücudunun özellikleri.