Difüzyon kafası. Yaygın aksonal beyin hasarı

BAĞ DOKUSUNUN Diffüz Hastalıkları

Yaygın bağ dokusu hastalıkları (DCTD) veya kollajenozlar (tarihsel öneme sahip bir terim), bağ dokusu ve türevlerinin sistemik immün-inflamatuar lezyonları ile karakterize edilen bir hastalık grubudur. Bu bir gruptur, ancak nozolojik bir kavram değildir ve bu nedenle bu terim bireysel nozolojik formları belirtmek için kullanılmamalıdır.

DZST oldukça fazla sayıda hastalığı birleştirir. En yaygın olanları SLE, SJS ve DM'dir. Bu hastalık grubu, geleneksel olarak kardiyovasküler sistem hastalıkları bölümünde açıklanan ARF'yi de içerir. Şu anda, DZT ile otoimmün süreçlerin gelişiminde ifade edilen derin immün homeostaz ihlalleri olduğu kanıtlanmıştır, yani. kişinin kendi vücudunun antijenlerine yönelik antikorların veya duyarlı hale getirilmiş lenfositlerin oluşumu ile birlikte bağışıklık sisteminin reaksiyonları.

Otoimmün bozuklukların temeli, baskılayıcının baskılanması ve T-lenfositlerin yardımcı aktivitesinin artması, ardından B-lenfositlerin aktivasyonu ve çeşitli spesifik otoantikorların hiper üretimi ile ifade edilen bir immünoregülatör dengesizliktir.

DZST'yi birleştiren bir dizi ortak özellik vardır:

Patogenezin genelliği, kontrolsüz otoantikor üretimi ve kanda dolaşan ve dokularda sabitlenen “antijen-antikor” immün komplekslerinin oluşumu ve ardından şiddetli bir enflamatuar reaksiyonun gelişmesi şeklinde immün homeostazın ihlalidir. özellikle mikro damarlarda, böbreklerde, eklemlerde vs.);

Morfolojik değişikliklerin benzerliği (bağ dokusunun temel maddesindeki fibrinoid değişiklikler, vaskülit, lenfoid ve plazma hücre infiltratları, vb.);

alevlenme ve remisyon dönemleri ile kronik seyir;

Spesifik olmayan etkilerin (bulaşıcı hastalıklar, güneşlenme, aşılama vb.) etkisi altında alevlenme;

Çoklu sistem lezyonları (cilt, eklemler, seröz zarlar, böbrekler, kalp, akciğerler);

İmmünsüpresif ajanların (glukokortikoidler, sitostatik ilaçlar) terapötik etkisi.

Bu gruba dahil olan tüm hastalıklar klinik ve morfolojik özellikler bakımından farklılık gösterir, bu nedenle her durumda doğru bir nozolojik teşhis için çaba gösterilmelidir.

Bu bölümde SLE, SJS ve DM için bir teşhis araması sunulmaktadır.

sistemik lupus eritematoz

Sistemik lupus eritematozus (SLE), gençlerde (çoğunlukla kadınlarda) ortaya çıkan ve kişinin kendi hücrelerine ve bileşenlerine karşı kontrolsüz antikor üretimine yol açan, genetik olarak belirlenmiş immün düzenleyici süreçlerin kusurunun arka planında gelişen sistemik bir otoimmün hastalıktır. otoimmün ve immünokompleks kronik lezyonların gelişimi (V.A. Nasonova, 1989). Hastalığın özü, bağ dokusu, mikrovasküler yapı, deri, eklemler ve iç organların immünoinflamatuar bir lezyonudur ve visseral lezyonlar, hastalığın seyrini ve prognozunu belirleyen başlıca lezyonlar olarak kabul edilir.

SLE insidansı, 100.000 popülasyonda 4 ila 25 vaka arasında değişmektedir. Hastalık en sık doğurganlık çağındaki kadınlarda gelişir. Hamilelik sırasında ve doğum sonrası dönemde alevlenme riski önemli ölçüde artar. Kadınlar SLE'den erkeklerden 8-10 kat daha sık muzdariptir. Zirve insidansı 15-25 yaşlarında ortaya çıkar. Çocuklarda kız ve erkek hasta oranı azalmış ve 3:1'dir. SLE'de ölüm oranı genel popülasyona göre 3 kat daha fazladır. Erkeklerde de hastalık en az kadınlarda olduğu kadar şiddetlidir.

SLE, genetik olarak belirlenmiş bir hastalığa aittir: popülasyonda yürütülen araştırmalar, SLE oluşumuna yatkınlığın, belirli sınıf II histokompatibilite (HLA) genleri, belirli tamamlayıcı bileşenlerin genetik olarak belirlenmiş bir eksikliği ve ayrıca polimorfizmler ile ilişkili olduğunu göstermiştir. bazı reseptörlerin genleri ve tümör nekroz faktörü α (TNF-α).

etiyoloji

SLE'de spesifik bir etiyolojik faktör belirlenmemiştir, ancak bir takım klinik semptomlar (sitopenik sendrom, eritem ve enantem) ve hastalığın gelişimindeki belirli paternler, SLE'yi viral etiyolojili hastalıklarla ilişkilendirmeyi mümkün kılar. Şu anda, RNA virüsleri (yavaş veya gizli virüsler) önem taşımaktadır. Ailesel hastalık vakalarının saptanması, ailelerde diğer romatizmal veya alerjik hastalıkların sık görülmesi ve çeşitli bağışıklık bozuklukları, ailesel genetik yatkınlığın olası önemini düşündürür.

SLE'nin tezahürü, bir dizi spesifik olmayan faktör tarafından kolaylaştırılır - güneşlenme, spesifik olmayan enfeksiyon, serum uygulaması, belirli ilaçların alımı (özellikle hidralazin grubundan periferik vazodilatörler) ve ayrıca stres. SLE doğumdan veya kürtajdan sonra başlayabilir. Tüm bu veriler, SLE'yi multifaktöriyel bir hastalık olarak görmemizi sağlar.

patogenez

Virüsün bağışıklık sistemi ve muhtemelen antiviral antikorlar üzerindeki etkisi nedeniyle, kalıtsal yatkınlığın arka planına karşı, hümoral bağışıklığın hiperreaktivitesine yol açan bir bağışıklık tepkisi düzensizliği meydana gelir. Hastaların vücudunda çeşitli doku, hücre ve proteinlere (çeşitli hücre organelleri ve DNA dahil) karşı kontrolsüz antikor üretimi meydana gelir. Otoantikorların SLE'de iki yüzden fazla potansiyel antijenik hücresel bileşenin yaklaşık kırkına kadar üretildiği saptanmıştır. Daha sonra, bağışıklık komplekslerinin oluşumu ve bunların çeşitli organ ve dokularda (esas olarak mikro damarlarda) birikmesi meydana gelir. Sitokinlerin (IL-6, IL-4 ve IL-10) hiper üretimi ile birlikte immünoregülasyondaki çeşitli kusurlar karakteristiktir. Daha sonra, lizozomal enzimlerin salınmasına, organ ve dokularda hasara ve bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açan sabit bağışıklık komplekslerinin ortadan kaldırılmasıyla ilişkili süreçler gelişir. Bağ dokusunun iltihaplanması ve yok edilmesi sürecinde, yeni antijenler salınır, bu da antikorların oluşumuna ve yeni bağışıklık komplekslerinin oluşumuna neden olur. Böylece hastalığın kronik seyrini sağlayan bir kısır döngü oluşur.

sınıflandırma

Şu anda, ülkemizde SLE seyrinin klinik varyantlarının çalışan bir sınıflandırması aşağıdakileri dikkate alarak kabul edilmiştir:

Akışın doğası;

Patolojik sürecin etkinliği;

Organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri. Hastalığın seyrinin doğası

Akut seyir, çoklu organ değişikliklerinin (böbrekler ve merkezi sinir sistemi hasarı dahil) hızlı gelişimi ve yüksek immünolojik aktivite ile karakterize edilir.

Subakut seyir: Hastalığın başlangıcında, ana semptomlar, ciltte ve eklemlerde spesifik olmayan hasar meydana gelir. Hastalık, ilk semptomların başlamasından itibaren 2-3 yıl içinde periyodik alevlenmeler ve çoklu organ bozukluklarının gelişimi ile dalgalar halinde ilerler.

Kronik seyir, bir veya daha fazla bulgunun uzun süreli baskınlığı ile karakterize edilir: tekrarlayan poliartrit, diskoid lupus sendromu, Raynaud sendromu, Werlhof sendromu veya Sjögren sendromu. Çoklu organ lezyonları hastalığın 5-10. yıllarında ortaya çıkar.

Sürecin aşaması ve faaliyet derecesi:

Aktif (yüksek aktivite - III, orta - II, minimum - I);

Aktif değil (remisyon).

Lezyonların klinik ve morfolojik özellikleri:

Cilt ("kelebek" belirtisi, kapillarit, eksüdatif eritem, purpura, diskoid lupus, vb.);

Eklemler (artralji, akut, subakut ve kronik poliartrit);

Seröz zarlar (poliserozit - plörezi, perikardit ve splenit);

Kalp (miyokardit, endokardit, mitral kapak yetmezliği);

Akciğerler (akut ve kronik pnömonit, pnömoskleroz);

Böbrekler (lupus nefrit nefrotik veya karışık tip, üriner sendrom);

Sinir sistemi (meningoensefalopiradikülonörit, polinörit).

Hastalığın kronik seyrinde, hastaların% 20-30'unda, venöz ve (veya) arteriyel tromboz, çeşitli obstetrik patoloji biçimleri, trombositopeni ve çeşitli organlar dahil olmak üzere bir klinik ve laboratuvar semptom kompleksi ile temsil edilen antifosfolipid sendromu gelişir. lezyonlar. Karakteristik bir immünolojik işaret, fosfolipidler ve fosfolipid bağlayıcı proteinlerle reaksiyona giren antikorların oluşumudur (antifosfolipid sendromu hakkında daha fazla bilgi ileride tartışılacaktır).

Ayrıca, potansiyel olarak geri dönüşümlü immün-inflamatuar hasarın ciddiyetini karakterize eden ve her bir hastanın tedavisinin özelliklerini belirleyen patolojik sürecin üç dereceli aktivitesi vardır. Aktivite, hasta için potansiyel olarak tehlikeli olan geri dönüşü olmayan değişikliklerin toplamını ifade eden hastalığın ciddiyetinden ayırt edilmelidir.

Klinik tablo

Hastalığın klinik tablosu, organ ve sistem lezyonlarının çokluğu, seyrin doğası, enflamatuar sürecin fazı ve aktivite derecesi ile ilişkili olan son derece çeşitlidir.

Bir fikir oluşturmanın mümkün olduğu temelinde bilgi alırlar:

Hastalığın başlangıcı hakkında;

Hastalığın seyrinin doğası;

Belirli organ ve sistemlerin patolojik sürecine dahil olma derecesi;

Önceki tedavi, etkinliği ve olası komplikasyonları.

Hastalığın başlangıcının varyantları çok çeşitli olabilir. Çoğu zaman, çeşitli sendromların bir kombinasyonu ile temsil edilir. Monosemptomatik başlangıç ​​genellikle tipik değildir. Bu bağlamda, SLE hastalığı varsayımı, bir hastada böyle bir kombinasyonun keşfedildiği andan itibaren ortaya çıkar. Bu durumda belirli sendromların tanısal değeri artar.

SLE'nin erken döneminde en sık görülen sendromlar eklemlerde, deride ve seröz zarlarda hasar ve ayrıca ateştir. Bu nedenle, SLE ile ilgili olarak en şüpheli kombinasyonlar şunlar olacaktır:

Ateş, poliartrit ve trofik cilt bozuklukları (özellikle saç dökülmesi - alopesi);

Poliartrit, ateş ve plevra lezyonları (plörezi);

Ateş, trofik cilt bozuklukları ve plevral lezyonlar.

Deri lezyonu eritem ile temsil edilirse, bu kombinasyonların tanısal önemi önemli ölçüde artar, ancak hastalığın ilk döneminde vakaların yalnızca% 25'inde kaydedilir. Bununla birlikte, bu durum, yukarıdaki kombinasyonların teşhis değerini azaltmaz.

Hastalığın oligosemptomatik başlangıcı tipik değildir, ancak SLE'nin başlangıcı, nefrotik veya karışık tipte diffüz glomerülonefritin (lupus nefriti) en başından itibaren gelişmesine bağlı olarak masif ödemin başlamasıyla kaydedildi.

Çeşitli organların patolojik sürecine katılım, enflamatuar lezyonlarının semptomlarıyla (artrit, miyokardit, perikardit, pnömonit, glomerülonefrit, polinörit, vb.) Kendini gösterir.

Önceki tedavi hakkında bilgi, aşağıdakileri yargılamanıza izin verir:

Optimalliği hakkında;

Hastalığın seyrinin şiddeti ve sürecin aktivite derecesi hakkında (glukokortikoidlerin başlangıç ​​​​dozları, kullanım süreleri, bakım dozları, ciddi bağışıklık bozuklukları için tedavi kompleksine sitostatiklerin dahil edilmesi, lupus nefritinin yüksek aktivitesi) , vesaire.);

Glukokortikoid ve sitostatik tedavinin komplikasyonları hakkında.

İlk aşamada, hastalığın uzun seyri ile teşhis konusunda kesin sonuçlar çıkarılabilir, ancak başlangıçta, çalışmanın ileri aşamalarında tanı konur.

Üzerinde organlara verilen hasarı ve işlevsel yetersizlik derecesini gösteren birçok veri alabilirsiniz.

Kas-iskelet sisteminin yenilgisi, elin küçük eklemlerinin (proksimal interfalangeal, metakarpophalangeal, radyokarpal) ve büyük eklemlerin (daha az sıklıkla) simetrik bir lezyonu ile RA'ya benzeyen poliartrit olarak kendini gösterir. Hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile periartiküler ödem nedeniyle eklemlerin şekil bozukluğu belirlenir. Hastalığın seyri sırasında küçük eklemlerde şekil bozuklukları gelişir. Eklem değişikliklerine diffüz miyaljiler şeklinde kas hasarı ve çok nadiren ödem ve kas güçsüzlüğü ile birlikte gerçek PM eşlik edebilir. Bazen lezyon sadece artralji ile temsil edilir.

Ciltte hasar, eklemler kadar sık ​​görülür. En tipik olanı, zigomatik kemerler ve burnun arkası ("kelebek") bölgesindeki yüzdeki eritematöz döküntülerdir. "Kelebeğin" ana hatlarını tekrarlayan burun ve yanaklardaki iltihaplı döküntüler çeşitli seçeneklerle temsil edilir:

Vasküler (vaskülitik) "kelebek" - yüzün orta bölgesinde siyanotik bir renk tonu ile cildin dengesiz, titreşimli, yaygın kızarması,

dış etkenler (güneş, rüzgar, soğuk) veya huzursuzluk ile ağırlaştırılmış;

. "kelebek" tipi santrifüj eritem (cilt değişiklikleri yalnızca burun bölgesinde lokalizedir).

"Kelebeğe" ek olarak, diskoid döküntüler tespit edilebilir - keratik rahatsızlık ve ardından yüz, uzuvlar ve gövde derisinde atrofi gelişimi ile eritematöz yükselen plaklar. Son olarak, bazı hastalarda ekstremite ve göğüs derisinde spesifik olmayan eksüdatif eritem ve ayrıca vücudun açık kısımlarında fotodermatoz belirtileri kaydedilmiştir.

Deri lezyonları, parmak uçlarında, tırnak yataklarında ve avuç içlerinde küçük noktalı hemorajik bir döküntü olan kapillarit içerir. Deri lezyonları sert damakta enantem ile ilişkili olabilir. Ağız mukozasında veya nazofaringeal bölgede ağrısız ülserasyonlar bulunabilir.

Seröz membranların yenilgisi hastaların% 90'ında görülür (klasik tanısal üçlü - dermatit, artrit, poliserozit). Özellikle sıklıkla, plevra ve perikard lezyonları bulunur, daha az sıklıkla - periton. Plörezi ve perikardit semptomları önceki bölümlerde açıklanmıştır, bu nedenle aşağıda yalnızca SLE'deki özellikleri listelenecektir:

Daha sıklıkla kuru plörezi ve perikardit vardır;

Efüzyon formlarında eksüda miktarı azdır;

Seröz membranların yenilgisi kısa ömürlüdür ve genellikle röntgende plöroperikardiyal adezyonlar veya kostal, interlobar ve mediastinal plevranın kalınlaşması saptandığında retrospektif olarak teşhis edilir;

Yapıştırma işlemlerinin (her türlü adezyon ve seröz boşlukların obliterasyonu) gelişimine belirgin bir eğilim kaydedilmiştir.

SLE, hastalığın seyrinin çeşitli aşamalarında ortaya çıkan kardiyovasküler sistem hasarı ile karakterizedir.

Çoğu zaman, nüks eğilimli olan perikardit bulunur. Daha önce düşünülenden çok daha sık olarak, mitral, aort veya triküspit kapakların yaprakçıklarında siğil endokardit (lupus endokardit) şeklinde endokardiyal hasar görülür. Sürecin uzun bir seyri ile, aramanın ikinci aşamasında, ilgili valfin yetersizliği belirtileri tespit edilebilir (kural olarak, deliğin darlığı belirtisi yoktur).

Fokal miyokardit neredeyse hiç kaydedilmez, ancak yaygın lezyonlara, özellikle ciddi vakalarda, belirli semptomlar eşlik eder (bkz. "Miyokardit").

Vasküler hasar, soğuk veya heyecanın etkisi altında ortaya çıkan ellere ve (veya) ayaklara arteriyel kan akışının paroksismal gelişen bozuklukları ile karakterize edilen Raynaud sendromunu gösterebilir. Bir saldırı sırasında paresteziler not edilir; parmakların derisi soluklaşır ve (veya) siyanotik hale gelir, parmaklar soğur. Ağırlıklı olarak, ellerin ve ayakların II-V parmaklarında bir lezyon vardır, daha az sıklıkla - vücudun diğer distal kısımlarında (burun, kulaklar, çene, vb.).

Akciğer lezyonları altta yatan hastalığa ve sekonder enfeksiyona bağlı olabilir. Akciğerlerdeki enflamatuar süreç (pnömonit) akuttur veya aylarca sürer ve pnömonidekine benzer şekilde akciğer dokusunda enflamatuar infiltrasyon sendromu belirtileri ile kendini gösterir. Sürecin özelliği, nefes darlığı ile birlikte verimsiz bir öksürüğün ortaya çıkmasıdır. Akciğer hasarının başka bir varyantı, X-ışını muayenesi sırasında yavaş ilerleyen nefes darlığı ve akciğer değişikliklerinin gelişiminde ifade edilen kronik interstisyel değişikliklerdir (perivasküler, peribronşiyal ve interlobüler bağ dokusunun iltihabı). Pratik olarak hiçbir karakteristik fiziksel veri yoktur, bu nedenle teşhis araştırmasının ikinci aşamasında akciğerlerin böyle bir lezyonunu yargılamak neredeyse imkansızdır.

Gastrointestinal sistemin yenilgisi, kural olarak, ilk aşamada tespit edilen öznel belirtilerle temsil edilir. Fizik muayenede bazen epigastrik bölgede ve pankreasın izdüşüm bölgesinde belirsiz ağrı ve ayrıca stomatit belirtileri görülür. Bazı durumlarda, hepatit gelişir: karaciğerde bir artış ve ağrı görülür.

Çoğu zaman, SLE ile, evrimi hastanın sonraki kaderine bağlı olan böbrek hasarı (lupus glomerülonefrit veya lupus nefriti) meydana gelir. SLE'de böbrek hasarı çeşitli seçenekler şeklinde ortaya çıkabilir, bu nedenle hastanın doğrudan muayenesinden elde edilen veriler çok çeşitli olabilir. İdrar sedimentindeki izole değişikliklerle, fizik muayene sırasında herhangi bir rahatsızlık bulunmaz. Nefrotik sendromla ortaya çıkan glomerülonefrit ile masif ödem ve sıklıkla AH belirlenir. Sabit hipertansiyonlu kronik nefrit oluşumu sırasında, sol ventrikülde bir artış ve sternumun sağındaki ikinci interkostal boşlukta II tonunun vurgusu bulunur.

Otoimmün trombositopeni (Werlhof sendromu), ekstremitelerin iç yüzeyindeki deride, göğüs ve karın derisinde ve ayrıca mukoza zarlarında çeşitli boyutlarda hemorajik lekeler şeklinde tipik döküntülerle kendini gösterir. Küçük yaralanmalardan sonra (örneğin diş çekildikten sonra) kanama meydana gelir. Burun kanamaları bazen çoğalır ve kansızlığa yol açar. Cilt kanamaları farklı bir renge sahip olabilir: mavi-yeşilimsi, kahverengi veya sarı. Sıklıkla SLE, diğer tipik klinik semptomlar olmadan uzun bir süre sadece Werlhof sendromu ile kendini gösterir.

Sinir sistemindeki hasar, değişen derecelerde ifade edilir, çünkü neredeyse tüm bölümleri patolojik sürece dahil olur. Hastalar migren baş ağrılarından şikayetçidir. Bazen nöbetler meydana gelir. Felç gelişimine kadar olası serebral dolaşım ihlalleri. Bir hastayı muayene ederken, hassasiyet ihlali, sinir gövdeleri boyunca ağrı, tendon reflekslerinde azalma ve parestezi ile polinörit belirtileri bulunur. Organik beyin sendromu, duygusal değişkenlik, depresyon atakları, hafıza bozukluğu ve bunama ile karakterizedir.

Retiküloendotelyal sistemin yenilgisi, sürecin genelleşmesinin erken bir semptomu ile temsil edilir - poliadenopati (önemli bir dereceye ulaşmayan tüm lenf düğümü gruplarının genişlemesi) ve kural olarak, dalağın orta derecede genişlemesi ve karaciğer.

Görme organındaki hasar, lakrimal bezlerdeki patolojik değişikliklerden ve işlevlerinin ihlalinden kaynaklanan kuru keratokonjonktivit ile kendini gösterir. Kuru gözler, konjonktivit, kornea erozyonları veya görme bozukluğu ile keratit gelişimine yol açar.

Antifosfolipid sendromu ile venöz (tekrarlayan pulmoner emboli ile alt ekstremitelerin derin damarlarında) ve arteriyel (beyin arterlerinde, felçlere ve geçici iskemik ataklara yol açan) trombozlar tespit edilebilir. Kalp kapak hastalığı, kalp miksomasını taklit eden intrakardiyak trombüsler ve MI gelişimi ile koroner arterlerin trombozu kaydedilir. Antifosfolipid sendromundaki deri lezyonları çeşitlidir, ancak en yaygın olanı livedo retikülaris'tir. (canlı reticularis).

Böylece, muayenenin ikinci aşamasından sonra, çoklu organ lezyonları tespit edilir ve dereceleri çok farklıdır: klinik olarak zar zor farkedilenden (subklinik) diğerlerine göre belirgin olana kadar, bu da teşhis hataları için ön koşulları oluşturur - bunların yorumlanması bağımsız hastalıkların belirtileri olarak değişir (örneğin, glomerülonefrit miyokardit, artrit).

Teşhis araştırmasının üçüncü aşaması SLE ile çok önemlidir, çünkü:

Kesin tanı koymaya yardımcı olur;

Bağışıklık bozukluklarının ciddiyetini ve iç organlara verilen hasarın derecesini gösterir;

Patolojik (lupus) sürecin aktivite derecesini belirlemenizi sağlar.

Üçüncü aşamada ise en önemlisi laboratuvar kan testidir. İki gösterge grubu vardır.

Doğrudan teşhis değeri olan göstergeler (ciddi immünolojik bozuklukları gösterir):

LE hücreleri (lupus eritematozus hücreleri), ANF tarafından parçalanan diğer kan hücrelerinin nükleer proteinlerini fagositize eden olgun nötrofillerdir.

ANF, hücre çekirdeğinin çeşitli bileşenleri ile reaksiyona giren ve kanda dolaşan heterojen bir otoantikor popülasyonudur (hastaların% 95'inde 1:32 ve üzeri titrede bulunur). Vakaların büyük çoğunluğunda ANF'nin olmaması, SLE tanısına karşı bir kanıttır.

ANA - doğal (yani tüm moleküle) DNA'ya karşı antikorlar. Konsantrasyonlarındaki artış, hastalığın aktivitesi ve lupus nefriti gelişimi ile ilişkilidir. Hastaların %50-90'ında bulunurlar.

Sm-nükleer antijenine (anti-Sm) yönelik antikorlar, SLE için oldukça spesifiktir. Ro/La ribonükleoprotein antikorlarının SLE'ye özgü olduğu kabul edilir (vakaların %30'unda immünofloresan ile, hastaların %20'sinde hemaglütinasyon ile tespit edilirler).

"Rozet" fenomeni, lökositlerle çevrili, dokularda serbestçe yatan değiştirilmiş çekirdeklerdir (hematoksilen cisimcikler).

SLE'de antifosfolipid sendromunun teşhisi, fonksiyonel testler (artan tromboplastin süresinin belirlenmesi) kullanılarak kan pıhtılaşmasını belirlerken tespit edilen fosfolipidlere özgü antikorlar olan lupus antikoagülanlarının ve enzim immünoassay kullanılarak kardiyolipin antikorlarının belirlenmesine dayanır. "Lupus antikoagülanı" terimi doğru değildir, çünkü yukarıdaki antikorların varlığının ana klinik belirtisi kanama değil trombozdur. Bu antikorlar ayrıca, tromboz, obstetrik patoloji, trombositopeni, livedo retikülaris ve otoimmün hemolitik aneminin meydana geldiği bağımsız bir hastalık olan sözde birincil antifosfolipid sendromunda da bulunur.

Aşağıdakileri içeren spesifik olmayan akut faz göstergeleri:

Yüksek miktarda α2 - ve γ-globulin içeren disproteinemi;

CRP tespiti;

Fibrinojen konsantrasyonunun arttırılması;

ESR artışı.

Küçük bir titrede şiddetli eklem lezyonlarında, IgG'nin Fc fragmanına bir antikor olan RF tespit edilebilir.

Periferik kan çalışmasında, lökosit formülünde lenfopeni (lenfositlerin% 5-10'u) ile kombinasyon halinde genç formlara ve miyelositlere kayma ile lökopeni (1-1.2x10 9 / l) tespit edilebilir. Sarılık, retikülositoz ve pozitif Coombs testinin eşlik ettiği bazı vakalarda hemolitik anemi olmak üzere orta derecede hipokromik anemi mümkündür. Bazen trombositopeni, Werlhof sendromu ile birlikte kaydedilir.

Böbrek hasarı, aşağıdaki gibi sınıflandırılabilen idrardaki değişikliklerle karakterize edilir (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinik proteinüri (idrarda 0.5 g / gün protein içeriği, genellikle küçük lökositüri ve eritrositüri ile birlikte);

Subakut veya aktif lupus nefritine eşlik eden nefrotik sendromun bir ifadesi olarak hizmet eden daha belirgin proteinüri.

Çok yüksek proteinüri (örneğin amiloidozda olduğu gibi) nadiren gelişir. Orta derecede hematüriye dikkat edin. Lökositüri, hem böbreklerdeki lupus enflamatuar sürecinin bir sonucu hem de idrar yolunun ikincil bir enfeksiyöz lezyonunun sıklıkla eklenmesinin bir sonucu olabilir.

Böbreklerin delinme biyopsisi, genellikle bir fibroplastik bileşen ile spesifik olmayan mezanjiyomembranöz değişiklikleri ortaya çıkarır. Karakteristik olarak kabul edilir:

Renal dokuda (hematoksilen cisimcikler) serbestçe bulunan değiştirilmiş çekirdeklerin preparatlarında tespit;

Tel halkalar şeklinde kılcal glomerüler zarlar;

Elektron yoğun birikintiler şeklinde fibrin ve immün komplekslerin glomerüllerinin bazal membranında birikme.

WHO sınıflandırmasına göre, aşağıdaki morfolojik lupus nefrit tipleri ayırt edilir:

Sınıf I - değişiklik yok.

Sınıf II - mezangiyal tip;

Sınıf III - fokal proliferatif tip;

Sınıf IV - yaygın proliferatif tip;

Sınıf V - membranöz tip;

Sınıf VI - kronik glomerüloskleroz.

Röntgen muayenesi şunları ortaya çıkarır:

Eklemlerdeki değişiklikler (eklem sendromu ile - ellerin ve bilek eklemlerinin eklemlerinde epifiz osteoporozu, kronik artrit ve deformiteler ile - eklem boşluğunun subluksasyonlarla daralması);

Pnömoni gelişimi sırasında akciğerlerdeki değişiklikler (uzun bir hastalık seyri ile - diskoid atelektazi, yüksek ayakta diyafram ile birlikte pulmoner paternin güçlenmesi ve deformasyonu);

Lupus hastalığı veya eksüdatif perikardit gelişimi ile kalpteki değişiklikler.

EKG, ventriküler kompleksin son kısmındaki spesifik olmayan değişiklikleri tespit etmenizi sağlar (dalga T ve bölüm ST), miyokardit ve perikardit için daha önce tarif edilenlere benzer.

Beynin BT ve MRG'si, merkezi sinir sistemine zarar veren patolojik değişiklikleri tespit eder.

Teşhis araması yaparken, lupus sürecinin aktivite derecesini de belirlemek gerekir (Tablo 7-1).

Tablo 7-1. Sistemik lupus eritematozusta patolojik sürecin aktivitesi için kriterler (Nasonova V.A., 1989)

Masayı bitirmek. 7-1

Teşhis

SLE'nin klasik seyri vakalarında, teşhis basittir ve teşhis titrelerinde LE hücrelerinin veya ANF'nin varlığıyla desteklenen klinik teşhis üçlüsünü oluşturan bir "kelebek", tekrarlayan poliartrit ve poliserozitin saptanmasına dayanır. İkincil öneme sahip olan, hastaların genç yaşı, doğumla bağlantısı, kürtaj, adet fonksiyonunun başlangıcı, güneşlenme ve bulaşıcı hastalıklardır. Diğer durumlarda, özellikle yukarıdaki klasik tanısal özellikler yoksa, tanı koymak çok daha zordur. Bu durumda Amerikan Romatoloji Derneği'nin (ARA) 1982'de geliştirdiği ve 1992'de revize ettiği tanı kriterleri (Tablo 7-2) yardımcı olmaktadır.

Tablo 7-2. Sistemik lupus eritematozus (ARA) için tanı kriterleri

Tablonun sonu. 7-2

Dört veya daha fazla kriter karşılandığında tanı kesinleşir. Dört kriterden daha azı mevcutsa, SLE tanısı şüphelidir ve hastanın dinamik olarak izlenmesi gerekir. Bu yaklaşımın açık bir gerekçesi vardır: bu tür hastalara glukokortikoid reçete edilmesine karşı uyarır, çünkü kullanımlarının kontrendike olduğu aynı semptomlarla başka hastalıklar (paraneoplastik sendrom dahil) ortaya çıkabilir.

Ayırıcı tanı

SLE bir takım hastalıklardan ayırt edilmelidir. SLE'de patolojik sürece dahil olan organ ve sistemlerin listesi ne kadar genişse, bir hastada yanlış teşhis edilebilecek hastalıkların listesi de o kadar geniştir. SLE, çeşitli patolojik durumları büyük ölçüde taklit edebilir. Bu, özellikle hastalığın başlangıcında ve ayrıca bir veya iki organın (sistemlerin) baskın lezyonu ile olur. Örneğin plevral lezyonların hastalığın başlangıcında saptanması tüberküloz etiyolojili plörezi olarak değerlendirilebilir; miyokardit romatizmal veya nonspesifik olarak yorumlanabilir. Özellikle SLE glomerülonefrit ile başlarsa birçok hata yapılır. Bu gibi durumlarda, sadece glomerülonefrit teşhisi konur.

SLE'nin sıklıkla ABY (romatizma), EE, kronik aktif hepatit (CAH), hemorajik diyatez (trombositopenik purpura) ve BDH grubundaki diğer hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.

Romatizma ile ayırıcı tanı ihtiyacı, kural olarak, ergenlerde ve genç erkeklerde hastalığın başlangıcında - artrit ve ateş ortaya çıktığında ortaya çıkar. Romatizmal artrit, semptomların daha şiddetli olması, büyük eklemlerde baskın hasar ve geçicilik açısından lupustan farklıdır. SLE'nin klinik belirtilerinin gelişmesine neden olan spesifik olmayan bir faktör olarak hizmet edebileceğinden, önceki bir enfeksiyöz lezyona (tonsillit) ayırıcı tanı değeri verilmemelidir. Romatizma teşhisi, kalp hasarı belirtilerinin (romatizmal kalp hastalığı) ortaya çıktığı andan itibaren güvenilir hale gelir. Sonraki dinamik gözlem, ortaya çıkan kalp hastalığını tespit etmeyi sağlarken, SLE'de mitral kapak yetmezliği oluşursa, o zaman hafifçe ifade edilir ve belirgin bir şekilde eşlik etmez.

hemodinamik bozukluklar. Mitral yetersizlik hafiftir. SLE'den farklı olarak, romatizmanın akut evresinde lökositoz görülür. ANF ​​algılanmıyor.

SLE ve RA arasındaki ayırıcı tanı, klinik tablonun benzerliği ile ilişkili olan hastalığın ilk aşamasında zordur: elin küçük eklemlerinde simetrik bir lezyon oluşur, sürece yeni eklemler dahil olur, sabah tutukluğu tipik. Ayırıcı tanı, RA'da etkilenen eklemlerdeki proliferatif bileşenin baskınlığına, etkilenen eklemleri hareket ettiren kasların erken hipotrofi gelişimine ve eklem lezyonlarının stabilitesine dayanır. SLE'de eklem yüzeylerinin erozyonları yoktur, ancak RA'nın karakteristik bir belirtisidir. Yüksek bir RF titresi RA'nın karakteristiğidir. SLE ile nadiren bulunur ve düşük titrededir. SLE'nin ayırıcı tanısı ile RA'nın visseral formunun ayırıcı tanısı son derece zordur. Her iki durumda da rafine bir teşhis, tedavinin doğasını etkilemez (glukokortikoid reçetesi).

KAH ile ateş, artrit, plörezi, deri döküntüleri ve glomerülonefrit şeklinde sistemik bozukluklar ortaya çıkabilir. Lökopeni, trombositopeni, LE hücreleri ve ANF saptanabilir. Ayırıcı tanı yapılırken aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:

CAH genellikle orta yaşta gelişir;

Anamnezde, KAH'lı hastaların geçmiş viral hepatit belirtileri vardır;

CAH ile karaciğerin yapısında ve işlevinde belirgin değişiklikler tespit edilir (sitolitik ve kolestatik sendrom, karaciğer yetmezliği belirtileri, hipersplenizm, portal hipertansiyon);

SLE ile karaciğer hasarı her zaman oluşmaz ve hafif hepatit şeklinde ilerler (orta derecede sitolitik sendrom belirtileri ile);

CAH ile viral karaciğer hasarının çeşitli belirteçleri (antiviral antikorlar ve viral antijen) saptanır.

Birincil EE'de kalp hasarı (aort veya mitral kapağın yetersizliği) hızla ortaya çıkar ve antibiyotik tedavisinin etkisi nettir. LE hücreleri, anti-DNA antikorları ve ANF genellikle yoktur. Zamanında bakteriyolojik inceleme ile patojenik mikrofloranın büyümesi tespit edilir.

Trombositopenik purpura (idiyopatik veya semptomatik), SLE'de görülen birçok sendromdan, tipik laboratuvar bulgularından (LE hücreleri, ANF, anti-DNA antikorları) ve ateşten yoksundur.

BDH grubundan diğer hastalıklarla en zor ayırıcı tanı. SJS ve DM gibi koşullar, SLE ile birçok özelliği paylaşabilir. Bu durum bu hastalıklarda daha düşük titrede de olsa ANF ve LE hücrelerinin saptanma olasılığını artırmaktadır. Ana ayırıcı tanı belirtileri, SLE'de iç organlarda (özellikle böbreklerde) daha sık ve belirgin hasar, SJS'de tamamen farklı bir cilt lezyonu yapısı ve DM'de belirgin bir miyopatik sendromdur. Bazı durumlarda doğru teşhis ancak uzun süre konulabilir.

Hastanın dinamik gözlemi. Bazen aylar ve hatta yıllar alır (özellikle minimal aktivite derecesine sahip kronik SLE'de).

SLE'nin ayrıntılı bir klinik teşhisinin formülasyonu, hastalığın çalışma sınıflandırmasında verilen tüm başlıkları dikkate almalıdır. Teşhis şunları yansıtmalıdır:

Hastalığın seyrinin doğası (akut, subakut, kronik) ve kronik bir seyir durumunda (genellikle mono- veya oligosendromik), önde gelen klinik sendrom belirtilmelidir;

Süreç etkinliği;

Fonksiyonel başarısızlık aşamasını gösteren organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri (örneğin, lupus nefriti ile - böbrek yetmezliği aşaması, miyokardit ile - kalp yetmezliğinin varlığı veya yokluğu, akciğer hasarı ile - varlığı veya yokluğu) solunum yetmezliği vb.);

Devam eden tedavinin endikasyonu (örn. glukokortikoidler);

Tedavi komplikasyonları (varsa).

Tedavi

Hastalığın patogenezi göz önüne alındığında, SLE hastaları için karmaşık patogenetik tedavi önerilmektedir. Görevleri:

Bağışıklık iltihabının ve bağışıklık kompleksi bozukluklarının baskılanması (kontrolsüz bağışıklık tepkisi);

İmmünsüpresif tedavinin komplikasyonlarının önlenmesi;

İmmünsüpresif tedavi sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi;

Bireysel, belirgin sendromlar üzerindeki etki;

CEC ve antikorların vücuttan uzaklaştırılması.

Her şeyden önce, psiko-duygusal stresleri, güneşlenmeyi dışlamak, eşlik eden bulaşıcı hastalıkları aktif olarak tedavi etmek, çoklu doymamış yağ asitleri, kalsiyum ve D vitamini açısından yüksek az yağlı yiyecekler yemek gerekir. Hastalığın alevlenmesi sırasında ve tedavinin arka planına karşı sitostatik ilaçlarla aktif kontrasepsiyon gereklidir. Hastalığın şiddetlenmesine neden oldukları için yüksek östrojen içeriğine sahip doğum kontrol hapları almamalısınız.

SLE tedavisinde immün enflamasyonu ve immün kompleks bozukluklarını baskılamak için ana immün baskılayıcı ajanlar kullanılır: kısa etkili glukokortikoidler, sitostatik ilaçlar ve aminokinolin türevleri. Tedavi süresi, ilaç seçimi ve idame dozları aşağıdakiler tarafından belirlenir:

hastalık aktivitesinin derecesi;

Akışın doğası (keskinlik);

İç organların patolojik sürece kapsamlı katılımı;

Glukokortikoidlerin veya sitostatiklerin tolere edilebilirliği ve ayrıca immünosüpresif tedavinin komplikasyonlarının varlığı veya yokluğu;

Kontrendikasyonların varlığı.

Hastalığın ilk aşamalarında, sürecin minimal aktivitesi ve klinik tablodaki eklem hasarı prevalansı ile, glukokortikoidler küçük dozlarda reçete edilmelidir (10 mg / gün'den az bir dozda prednizolon). Hastalar, hastalığın alevlenmesinin ilk belirtileri ortaya çıktığında, doktorun optimal dozda glukokortikoidlerle tedaviyi derhal reçete edebilmesi için dispanserde kayıtlı olmalıdır.

Deri lezyonu baskın olan hastalığın aylarca süren kronik seyrinde klorokin (0,25 g/gün dozunda) veya hidroksiklorokin kullanılabilir.

İç organların tutulumu ile sürecin yüksek aktivite ve genelleşme belirtileri varsa, hemen glukokortikoidlerle daha etkili bir immünosüpresif tedaviye geçmek gerekir: prednizolon 1 mg / gün veya daha fazla bir dozda reçete edilir. Yüksek dozların süresi 4 ila 12 hafta arasında değişmektedir. Doz azaltımı, dikkatli klinik ve laboratuvar kontrolü altında kademeli olarak yapılmalıdır. İdame dozları (5-10 mg/gün) hastalar tarafından uzun yıllar alınmalıdır.

Bu nedenle, SLE'nin ana tedavisi glukokortikoidlerin kullanılmasıdır. Bunları kullanırken aşağıdaki ilkelere uyulmalıdır:

Tedaviye yalnızca SLE tanısı doğrulandığında başlayın (şüpheleniliyorsa bu ilaçlar kullanılmamalıdır);

Glukokortikoid dozu, patolojik sürecin aktivitesini baskılamak için yeterli olmalıdır;

Aşırı dozda tedavi, belirgin bir klinik etki elde edilene kadar yapılmalıdır (genel durumda iyileşme, vücut ısısının normalleşmesi, laboratuvar parametrelerinde iyileşme, organ değişikliklerinin pozitif dinamikleri);

Etkiyi elde ettikten sonra, kademeli olarak idame dozlarına geçmelisiniz;

Glukokortikoidlerle tedavi komplikasyonlarının zorunlu olarak önlenmesi. Glukokortikoidlerin yan etkilerini önlemek için şunları kullanın:

Potasyum müstahzarları (orotik asit, potasyum klorür, potasyum ve magnezyum aspartat);

Anabolik ajanlar (5-10 mg'lık bir dozda metandienon);

Diüretikler (salüretikler);

Antihipertansif ilaçlar (ACE inhibitörleri);

Antasitler.

Şiddetli komplikasyonların gelişmesiyle birlikte:

Antibiyotikler (ikincil enfeksiyon için);

Tüberküloz önleyici ilaçlar (tüberküloz gelişmesiyle birlikte, daha sık - pulmoner lokalizasyon);

İnsülin müstahzarları, diyet yemekleri (diabetes mellitus için);

Antifungal ajanlar (kandidiyazis için);

Antiülser tedavisi (steroid ülser oluşumu ile).

Glukokortikoidlerle tedavi sırasında, ekstra yüksek dozlarda prednizolon (üç gün boyunca 30 dakikada 1000 mg'lık bir dozda intravenöz damla) uygulanmasının gerekli olduğu durumlar vardır:

Görünüşte optimal tedaviye rağmen, sürecin aktivitesinde (III derece) keskin bir artış (sıçrama);

Daha önce olumlu bir etki sağlayan dozlara direnç;

Şiddetli organ değişiklikleri (nefrotik sendrom, pnömonit, jeneralize vaskülit, serebrovaskülit).

Bu tür nabız tedavisi, DNA'ya karşı antikorların sentezinin inhibisyonu nedeniyle bağışıklık komplekslerinin oluşumunu durdurur. İkincisinin konsantrasyonunda glukokortikoidlerin neden olduğu bir azalma, daha küçük bağışıklık komplekslerinin oluşumuna yol açar (daha büyük olanların ayrışmasının bir sonucu olarak).

Nabız tedavisinden sonra sürecin aktivitesinin önemli ölçüde baskılanması, küçük idame dozlarında glukokortikoidlerin daha fazla uygulanmasına izin verir. Nabız tedavisi, hastalığı kısa süreli olan genç hastalarda en etkilidir.

Glukokortikoidlerle tedavi, aşağıdakilerden dolayı her zaman başarılı olmaz:

Bu tür bir tedavinin belirli bir hastada etkili olmasına rağmen, komplikasyonların gelişmesiyle dozu azaltma ihtiyacı;

glukokortikoidlere karşı toleranssızlık;

Glukokortikoidlerle tedaviye direnç (genellikle yeterince erken saptanır).

Bu gibi durumlarda (özellikle proliferatif veya membranöz lupus nefritinin gelişmesiyle birlikte), sitostatikler reçete edilir: siklofosfamid (en az 6 ay boyunca 0.5-1 g / m2'lik bir dozda aylık intravenöz bolus uygulaması ve ardından her 3 ayda bir 2 kez yıl) 10-30 mg/gün dozunda prednizolon ile kombinasyon halinde. Gelecekte, glukokortikoidlerle tedaviye geri dönebilirsiniz, çünkü onlara karşı direnç genellikle ortadan kalkar.

Hastalığın daha az şiddetli fakat glukokortikoidlere dirençli semptomlarının tedavisi için, azatiyoprin (1-4 mg/kg/gün) veya metotreksat (15 mg/hafta) ve siklosporin (günde 5 mg/kg'dan daha düşük bir dozda) ) düşük doz prednizolon (10-30 mg/gün) ile birlikte reçete edilir.

Sitostatik kullanımının etkinliğini değerlendirme kriterleri:

Klinik belirtilerin azalması veya kaybolması;

Steroid direncinin ortadan kalkması;

Proses aktivitesinde kalıcı azalma;

Lupus nefritinin ilerlemesinin önlenmesi. Sitostatik tedavinin komplikasyonları:

lökopeni;

Anemi ve trombositopeni;

Dispeptik fenomen;

bulaşıcı komplikasyonlar

Lökosit sayısında 3.0x10 9 /l'den daha az bir azalma ile ilacın dozu, vücut ağırlığının 1 mg / kg'ına düşürülmelidir. Lökopenide daha fazla artış olması durumunda ilaç kesilir ve prednizolon dozu %50 artırılır.

Ekstrakorporeal tedavi yöntemleri - plazmaferez ve hemosorpsiyon yaygın olarak kullanılmaktadır. CEC'yi vücuttan çıkarmanıza, hücre reseptörlerinin glukokortikoidlere duyarlılığını artırmanıza ve zehirlenmeyi azaltmanıza izin verirler. Genelleştirilmiş vaskülit, şiddetli organ hasarı (lupus nefriti, pnömonit, serebrovaskülit) ve ayrıca glukokortikoidlerle tedavisi zor olan şiddetli bağışıklık bozuklukları için kullanılırlar.

Ekstrakorporeal yöntemler genellikle nabız tedavisi ile birlikte veya etkisizse tek başına kullanılır. Sitopenik sendromda ekstrakorporeal yöntemlerin kullanılmadığına dikkat edilmelidir.

Kanda yüksek titrede antifosfolipid antikorları olan, ancak klinik antifosfolipid sendromu belirtileri olmayan hastalara küçük dozlarda asetilsalisilik asit (75 mg / gün) reçete edilir. Klinik belirtilerin eşlik ettiği doğrulanmış antifosfolipid sendromu ile sodyum heparin ve küçük dozlarda asetilsalisilik asit kullanılır.

Kas-iskelet sistemi bozukluklarının (artrit, artralji, miyalji) ve orta derecede serozitin tedavisi için, NSAID'lerin olağan dozları kullanılabilir.

Tahmin etmek

Son yıllarda, etkili tedavi yöntemlerinin kullanılması nedeniyle prognoz iyileşti: tanıdan 10 yıl sonra hayatta kalma oranı% 80 ve 20 yıl sonra -% 60'tır. Özellikle böbrek hasarı (kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi nedeniyle ölüm meydana gelir) veya serebrovasküliti olan hastaların %10'unda prognoz olumsuz kalır.

önleme

SLE'nin etiyolojisi bilinmediği için birincil korunma yapılmamaktadır. Bununla birlikte, her şeyden önce hasta yakınlarını ve ayrıca izole bir deri lezyonundan (diskoid lupus) muzdarip kişileri içeren bir risk grubu ayırt edilir. Güneşten, hipotermiden kaçınılmalı, aşı yapılmamalı, çamur tedavisi ve diğer balneolojik işlemler uygulanmalıdır.

sistemik skleroderma

SJS, deri ve iç organlarda iltihaplanma ve yaygın fibro-sklerotik değişiklikler ile karakterize, bağ dokusu ve küçük damarların sistemik bir hastalığıdır. Hastalığın bu tanımı, cildin ve kan damarlarının ayrılmaz bir parçası olan iç organların çerçevesi olarak hizmet eden bağ dokusunun lifli bir dönüşümü olan SJS'nin özünü yansıtır. Kontrolsüz fibrozis gelişimi, fibroblastların işlev bozukluğu nedeniyle aşırı kollajen oluşumu ile ilişkilidir.

SJS'nin prevalansı, aynı bölgede yaşayanlar da dahil olmak üzere farklı coğrafi bölgelerde ve etnik gruplarda farklıdır. Birincil insidans, yılda 1 milyon nüfus başına 3,7 ila 19,0 vaka arasında değişmektedir. SJS daha çok 30-60 yaş arası kadınlarda (oran 5:7.1) kayıtlıdır.

etiyoloji

Hastalığın gelişiminin nedeni bilinmemektedir. SJS oluşumundaki rollerine dair dolaylı kanıtlar olduğu için virüslere önem veriyorlar: etkilenen dokularda virüs benzeri inklüzyonlar ve artan bir antiviral antikor titresi bulundu. Hastaların akrabalarında hipergamaglobulinemi, Raynaud sendromu ve bazen SJS şeklinde protein metabolizmasında değişiklikler bulunduğundan, SJS'ye ailesel bir genetik yatkınlık kurulmuştur.

Hastalığın tezahürüne ve alevlenmelerine katkıda bulunan olumsuz faktörler arasında çevresel faktörler (polivinil klorür ile uzun süreli temas, silikon tozu), ilaç kullanımı (bleomisin, triptofan), ayrıca soğutma, travma, bozulmuş nöroendokrin fonksiyonlar ve mesleki maruziyet yer alır. form titreşimlerindeki tehlikeler.

patogenez

Patogenez, çeşitli hücrelerin (endotel, vasküler duvarın düz kas hücreleri, fibroblastlar, T ve B lenfositleri, monositler, mast hücreleri, eozinofiller) birbirleriyle ve bağ bileşenlerinin etkileşim sürecinin ihlaline dayanır. doku matrisi. Yukarıdakilerin hepsinin sonucu, apoptoza dirençli ve neofibrillojenezi aktive eden ve bağ dokusunun temel maddesinin glikoproteinlerinde bir değişikliğe katkıda bulunan otonom bir maksimum sentetik aktivite modunda işlev gören bir fibroblast popülasyonunun seçilmesidir. . Sonuç olarak, bağ dokusunda fibrosklerotik değişiklikler gelişir. Aynı zamanda, vücudun, kendi dokularına (otoantikorlar) aşırı antikor üretiminde ifade edilen, virüsün girişine karşı bağışıklık tepkisinde bir düzensizlik vardır. Daha sonra, mikro damarlara ve iç organlara yerleşen ve bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açan bağışıklık kompleksleri oluşur. SJS'de immün ve otoimmün bozuklukların şiddeti SLE'deki kadar büyük değildir.

Bağ dokusundaki fibrosklerotik değişiklikler, immün enflamasyon sonucu kan damarlarında ve iç organlarda hasar, hastalığın çeşitli klinik belirtilerine neden olur (Şekil 7-1).

sınıflandırma

Ülkemizde, seyrin doğası, hastalığın gelişme aşaması ve organ ve sistemlere verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri dikkate alınarak SJS'nin çalışan bir sınıflandırması benimsenmiştir.

Akışın doğası:

Hızla ilerleyen;

Kronik.

Sahne:

İlk;

genelleştirilmiş;

Terminal.

Pirinç. 7-1. Sistemik sklerodermanın patogenezi

Lezyonun klinik ve morfolojik özellikleri:

Deri ve periferik damarlar - yoğun ödem, sertleşme, hiperpigmentasyon, telenjiektazi, Raynaud sendromu;

Kas-iskelet sistemi - artralji, poliartrit, psödoartrit, PM, kireçlenme, osteoliz;

Kalpler - miyokardiyal distrofi, kardiyoskleroz, kalp hastalığı (çoğunlukla - kapak yetmezliği);

Akciğerler - interstisyel pnömoni, skleroz, yapışkan plörezi;

Sindirim sistemi - özofajit, duodenit, ladin benzeri sendrom;

Böbrek - gerçek skleroderma böbrek, kronik yaygın glomerülonefrit, fokal glomerülonefrit;

Sinir sistemi - polinörit, nöropsikiyatrik bozukluklar, vejetatif kaymalar.

Cilt sıkışmasının şiddeti, 4 noktalı bir sisteme göre palpasyonla değerlendirilir:

0 - mühür yok;

1 - hafif sıkıştırma;

2 - orta sıkıştırma;

3 - belirgin sıkıştırma (katlanamama).

Son yıllarda preskleroderma, diffüz kutanöz skleroderma, sınırlı (sınırlı) skleroderma sendromu dahil CREST(bu sendrom aşağıda tartışılacaktır) ve skleroderma olmaksızın skleroderma (bu varyant çok nadirdir ve SJS'li tüm hastaların %5'inden fazlasını oluşturmaz).

SJS'nin en karakteristik özelliği olan kronik seyir, Raynaud sendromu tipinde kademeli olarak gelişen vazomotor bozukluklar ve bunların neden olduğu trofik bozukluklarla karakterizedir ki bu, hastalığın uzun yıllardır tek belirtisidir. İleride cilt ve periartiküler dokuların kalınlaşması, iç organlarda (yemek borusu, kalp, akciğerler) osteoliz ve yavaş ilerleyen sklerotik değişikliklerin gelişmesiyle birleşir.

Hızla ilerleyen seyir, hastalığın ilk yılında şiddetli fibröz periferik ve visseral lezyonların ortaya çıkması ve gerçek skleroderma böbreğinin tipine göre (hastalarda en yaygın ölüm nedeni) sık böbrek hasarı ile karakterize edilir.

Hastalığın ilerleyici doğası göz önüne alındığında, patolojik sürecin gelişimini ve büyüme derecesini değerlendirmek için kursun üç aşaması ayırt edilir:

Evre I - ilk belirtiler - esas olarak subakut eklem değişiklikleri ve vazospastik - kronik seyirde;

Aşama II - sürecin genelleştirilmesi - birçok organ ve sistemin polisendromik ve polissistemik lezyonları;

Aşama III - terminal - şiddetli sklerotik, distrofik veya vasküler-nekrotik süreçlerin baskınlığı (genellikle bir veya daha fazla organın belirgin işlev bozuklukları ile).

Klinik tablo

Hastalığın klinik tablosu, genelleştirilmiş doğasını yansıtan polimorfik ve polisendromiktir. Patolojik sürece dahil olmayan neredeyse hiçbir organ veya sistem yoktur.

Açık teşhis araştırmasının ilk aşaması hastalığın teşhisi ve başlangıcı, sürecin seyrinin doğası, çeşitli organların patolojik sürece katılımı, önceki tedavi ve etkinliği hakkında bir fikir oluşturmanın mümkün olduğu bilgileri almak; yanı sıra komplikasyonlar.

Daha sıklıkla hastalık bir cilt lezyonu ile başlar ve ardından organ hasarı yavaş yavaş birleşir (tipik form). Diğer vakalarda (atipik form), en başından itibaren klinik tabloya, teşhisi zorlaştıran minimal cilt değişiklikleri ile iç organlardaki hasar hakimdir. Hastalık ilerledikçe, seyrinin doğası hakkında bir fikir edinilebilir (akut, subakut ve kronik).

İç organların patolojik sürecine dahil olan hastaların şikayetleri, lezyonlarının birindeki veya diğerindeki (plörezi, artrit, Raynaud sendromu, duodenit, vb.) Sübjektif semptomlara karşılık gelir. Aynı zamanda, hastalar SJS'nin en karakteristik şikayetlerini sunabilir: üst kısımdaki hasarın bir sonucu olarak yutma güçlüğü ve yutkunma sırasında boğulma.

yemek borusunun parçaları. Raynaud sendromundaki vazospastik bozukluklar parmaklarla sınırlı olmayıp el ve ayaklara kadar uzanır. Çoğu zaman hastalar dudaklarda, yüzün herhangi bir yerinde ve dilin ucunda uyuşma hissi yaşarlar. Ağız ve konjunktivanın mukoza zarının kuruluğundan ve ağlayamamaktan (gözyaşı yok) şikayet ederler. Yüz derisinin yenilgisi, ciltte ve ağızda bir gerginlik hissiyle ifade edilir (ağzı açmak zordur). Kural olarak, vücut ısısı artmaz. Kilo kaybı (bazen önemli) genellikle hastalığın ilerlemesi ve genelleşmesi ile not edilir.

İlk aşamadan sonra (uzun bir hastalık seyri ile), teşhis hakkında kesin bir sonuca varılabilir. SJS'nin semptomları birçok yönden CTD grubundaki (SLE, RA, DM) diğer koşullara ve mono- veya oligosendromlu diğer hastalıklara benzediğinden, bunu en başta yapmak son derece zor olabilir. bir organ (kalp, akciğerler vb.)

Ha teşhis araştırmasının ikinci aşaması organ ve sistemlerde hasar ve bunların fonksiyonel yetersizliğini gösteren veriler alır. Hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile hastaların büyük çoğunluğunda cilt lezyonları görülür. Yüz ve ellerde baskın lokalizasyon ile ödem, sertleşme ve ardından atrofinin sıralı gelişimi ile ifade edilir. Deride depigmentasyon, belirgin vasküler patern ve telenjiektaziler şeklinde trofik değişiklikler de mümkündür. Mukoza zarlarının yenilgisi, artan kurulukta ifade edilir. Ciltte ülserasyon ve püstüler döküntü oluşabilir; saçlar dökülür, tırnaklar deforme olur. Hastalığın son aşamasında yüz derisi yoğunlaşır, kıvrım haline getirmek imkansızdır. Yüz mimiktir, maske gibidir. Ağzın şekli karakteristiktir: dudaklar incedir, genişlemeyen kıvrımlarda toplanır, ağzı geniş açma yeteneği yavaş yavaş kaybolur ("kese torbası" belirtisi).

Raynaud sendromunda cilt yüzeyinin beyazlaması şeklinde vazospastik değişiklikler yüz, dudaklar, el ve ayaklarda bulunur.

Eklem hasarı, periartiküler dokulardaki baskın hasarın yanı sıra eksüdatif-proliferatif veya fibröz-enduratif değişikliklerin baskın olduğu gerçek skleroderma poliartritinden dolayı şekil bozukluklarında ifade edilir. Sklerodermalı bir elin gelişimi karakteristiktir: tırnak falanjlarının osteolizine bağlı olarak parmakların kısalması, uçlarının incelmesi, tırnakların deformasyonu ve hafif fleksiyon kontraktürleri. Böyle bir fırça, bir kuşun pençesiyle (sklerodaktili) karşılaştırılır.

Morfolojik olarak fibröz interstisyel miyoziti veya distrofik ve nekrotik değişikliklerle miyoziti temsil eden kas hasarı, miyastenik sendrom, atrofi, kas kütlesinde azalma ve hareket bozukluklarında ifade edilir. Belki de kaslarda ağrılı mühürlerin (kireçlenmeler) oluşumu. Özellikle parmakların yumuşak dokularında sıklıkla kalsiyum tuzları birikintileri bulunur.

Gastrointestinal sistemin yenilgisi (özofajit, duodenit, malabsorpsiyon sendromu veya kalıcı kabızlık) esas olarak teşhis araştırmasının birinci ve üçüncü aşamalarında tespit edilir.

Solunum sisteminin yenilgisi, akut veya kronik olarak yavaş yavaş meydana gelen pnömoni şeklinde ifade edilir. Fiziksel veriler son derece azdır, ciddi vakalarda sadece amfizem saptanır. SJS'nin özelliği olan bilateral bazal pnömosklerozun saptanmasında önemli yardım sağlayan X-ışını muayenesi önemli ölçüde daha fazla bilgi sağlar.

Şiddetli pnömoskleroz ve uzun süreli varlığı ile pulmoner hipertansiyon gelişir ve önce sağ ventrikül hipertrofisine, sonra da yetmezliğine yol açar. Pulmoner hipertansiyon, siyanoz, sternumun solundaki ikinci interkostal boşlukta II tonunun vurgulanması, nefes darlığı, egzersiz toleransında keskin bir azalma ve sağ ventrikül hipertrofisine bağlı olarak epigastrik bölgede nabızda belirgin bir artış ile kendini gösterir. .

Kalp hastalığı, hem sıklık hem de hastalığın sonucu üzerindeki etkisi açısından SJS'nin visseral semptomları arasında önemli bir yer tutar. SJS, miyokardda önceki nekrotik veya enflamatuar değişikliklerle ilişkili olmayan, sözde birincil kardiyoskleroz ile karakterize edilir. Kalpte bir artış (bazen önemli) ve ayrıca ekstrasistol veya MA şeklinde kardiyak aritmiler not edilir. Endokardiyumun yenilgisi, neredeyse her zaman kalp hastalığının gelişmesine yol açar - mitral yetmezliğe. İkincisinin bazı durumlarda kardiyoskleroz ile kombinasyonu, tüm karakteristik özellikleriyle kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. SJS'de perikardit nadirdir ve daha sıklıkla kuru olarak ilerler.

Küçük damarların yenilgisi - skleroderma anjiyopati - vazomotor bozuklukları (Raynaud sendromu) gösterir ve parmak derisinin renginde karakteristik bir değişiklik dizisi (beyazlaşma, siyanoz, kızarıklık), gerginlik hissi ve paroksismal vazospazm ile karakterizedir. ağrı. Şiddetli vakalarda, Raynaud sendromu kanamalara, parmak dokularının nekrozuna ve telenjiektazilere yol açar.

SJS'de böbrek hasarı (hastaların %80'inde) kan damarlarındaki patolojik değişikliklerden kaynaklanır, ancak fibroz gelişiminden kaynaklanmaz. En şiddetli semptom, yaygın SSc'li hastalarda genellikle hastalığın ilk beş yılında gelişen ve malign hipertansiyon (BP 170/130 mm Hg'nin üzerinde), hızla ilerleyen böbrek yetmezliği, hiperreninemi (hastaların %90'ında) ile kendini gösteren skleroderma renal krizidir. durumlar) ve spesifik olmayan işaretler. İkincisi nefes darlığı, baş ağrısı ve kasılmalarla temsil edilir. Fizik muayene sırasında idrar sedimentinde izole değişiklikler şeklinde böbrek hasarı ile, önemli bir patolojik bulgu saptanmaz.

Sinir sistemine verilen hasar, bozulmuş refleksler ve hassasiyet ile polinörit semptomları ile temsil edilen vasküler, distrofik ve fibrotik değişikliklere dayanır.

Böylece ikinci aşamadan sonra cilt ve türevlerinin baskın olduğu bir çoklu organ lezyonu saptanır. Değişikliklerin derecesi çok farklıdır - subklinikten önemli ölçüde belirgin olana kadar. Baskın bir cilt lezyonu ile SJS tanısını koyma olasılığı

visseral bozuklukların baskınlığından daha yüksektir. İkinci durumda, herhangi bir organın (böbrek, kalp) yenilgisi ön plana çıkarsa, teşhis hatası yapmak için ön koşullar vardır.

Yapabilirsiniz:

Sürecin faaliyet derecesini belirleyin;

İç organlara verilen hasarın ciddiyetini belirtin;

Kronik BDH grubundan diğer hastalıklarla ayırıcı tanı yapın.

Hastalık aktivitesinin derecesini belirlemede, aşağıdakileri içeren spesifik olmayan akut faz göstergeleri büyük önem taşır:

2 - ve γ-globulinlerin konsantrasyonunda bir artış ile disproteinemi;

CRP içeriğini arttırmak;

Fibrinojen konsantrasyonunun arttırılması;

ESR artışı.

Bağışıklık bozukluklarının varlığı ve ciddiyeti, RF (vakaların %40-50'sinde bulunur), antinükleer antikorlar (%95'te) ve LE hücrelerinin (hastaların %2-7'sinde) tanımına göre değerlendirilebilir. SLE'nin aksine, SKD'de tüm bu göstergeler çok daha düşük titrede ve daha az sıklıkla bulunur.

En büyük teşhis değeri, sözde skleroderma antikorlarına bağlıdır.

Scl-70 antikorları daha çok yaygın SJS formlarında bulunur (%40). HLA-DR3/DRw52 taşıyıcılığı ile birlikte bunların varlığı, Raynaud sendromlu hastalarda olumsuz bir prognostik faktördür ve SJS'de pulmoner fibroz gelişme riskini 17 kat artırır.

Sentromere (kromozomun bir elemanı) karşı antikorlar hastaların %20-30'unda bulunur (çoğunda CREST sendromu belirtileri vardır).

RNA polimeraz I ve III'e karşı antikorlar, SJS için oldukça spesifiktir. Ağırlıklı olarak diffüz formlu hastalarda bulunurlar ve böbrek hasarı ve kötü prognoz ile ilişkilidirler.

Böbrek hasarı ile, değişen derecelerde ifade edilen proteinüri, idrar sedimentindeki minimum değişikliklerle (mikrohematüri, silindirüri) birlikte not edilir. Gerçek bir skleroderma böbrek ile (böbrek damarlarının hasar görmesi nedeniyle böbrek dokusunun nekrozu gelişimi), kandaki kreatinin içeriğinde bir artış ile akut böbrek yetmezliği gelişebilir.

SJS ile böbrek dokusunda belirgin morfolojik değişiklikler ve delinme biyopsisi ile saptanan kan damarlarında ve nispeten hafif klinik (laboratuvar dahil) böbrek hasarı belirtileri arasında ayrışma kaydedilmiştir. Böbrek hasarına bağlı olarak hipertansiyon gelişirse, gözün dibindeki değişiklikler (damarların daralması ve damarların genişlemesi) not edilir.

Kalp hasar gördüğünde, EKG, ventriküler kompleksin son bölümünde spesifik olmayan değişiklikleri saptar (genlikte azalma ve dalganın inversiyonu). T), ve bazen - intraventriküler iletim ihlalleri. Kalpte bir artışı radyolojik olarak görselleştirin. röntgen yardımcı olur

parmakların kaslarının ve yumuşak dokularının kireçlenmesini saptamanın yanı sıra SJS'deki eklem değişikliklerini RA'daki bozukluklarla ayırt eder (SJS'de eklem yüzeylerinde erozyon yoktur). Vakaların %60-70'inde radyografide gastrointestinal sistem lezyonu (özellikle yemek borusu ve bağırsaklar) görülür. Yemek borusundaki değişiklikler, alt üçte birlik daralma, peristalsis zayıflaması ve duvarların bir miktar sertliği ile birlikte yaygın genişlemesi ile temsil edilir.

Deri, sinovyum ve kas biyopsisi, vasküler hasarın yanı sıra SJS'ye özgü fibrotik değişiklikleri ortaya çıkarır. Morfolojik muayene verileri tanı koymada belirleyici değildir.

Teşhis

Hastalığın tanısı majör ve minör tanı kriterlerinin saptanmasına dayanır.

Büyük kriterler arasında proksimal skleroderma - parmak derisinin ve metakarpophalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerin proksimalinde yer alan derinin simetrik kalınlaşması, kalınlaşması ve sertleşmesi yer alır. Değişiklikler yüzü, boynu ve gövdeyi (göğüs ve karın) etkileyebilir.

Küçük Kriter:

sklerodaktili - yukarıdaki cilt değişiklikleri, parmakların patolojik sürece dahil edilmesiyle sınırlıdır;

Parmak uçlarında yara izi veya ped malzemesi kaybı;

Bilateral bazal pulmoner fibroz.

SJS'li bir hasta ya majör kriteri (majör) ya da en az iki minör kriteri karşılamalıdır. Duyarlılık - %97, özgüllük - %98.

SJS için en tipik olanı kalsifikasyon, Raynaud sendromu, özofajit, sklerodaktili ve telenjiektazilerin (sendrom) bir kombinasyonudur. CREST- listelenen semptomların İngilizce adlarının ilk harfleriyle).

SJS'nin erken evrelerde teşhisi, ilk belirtilerin (en erken ortaya çıkan) üçlüsünün saptanmasına dayanır: Raynaud sendromu, eklem sendromu (daha sık - poliartralji) ve derinin yoğun şişmesi. Önemli ölçüde daha az sıklıkla, sürecin iç organ yerleşimlerinden biri erken bir aşamada tespit edilir.

SJS tanısındaki önemli zorluklar, iç organların şiddetli polisendromik lezyonları (skleroderma içermeyen SJS olarak adlandırılan) olan hastalarda karakteristik bir deri sendromunun olmaması ile ilişkilidir. Bu durumlarda, özofagus motilitesini ve genişlemesini ve ayrıca duodenum ve kolonun genişlemesini tespit etmeye izin veren bir X-ışını muayenesi çok yardımcı olur.

Ayırıcı tanı

SJS, bir dizi hastalıktan ve her şeyden önce diğer BDH'lerden ve ayrıca klinik tablosu SJS'deki bir organ lezyonuna çok benzeyen hastalıklardan (ek olarak olması şartıyla) ayırt edilmelidir.

madencilik). Örneğin, skleroderma kalp hastalığı ile ayırıcı tanı, aterosklerotik kardiyoskleroz, romatizmal kalp hastalığı ve spesifik olmayan miyokardit ile gerçekleştirilir; akciğer lezyonları ile - kronik pnömoni, tüberküloz ve mesleki akciğer hastalıkları (pnömokonyoz); yemek borusu etkilenirse kanseri ekarte edilmelidir.

Ayırıcı tanının temeli, SJS'ye özgü belirtilerin saptanmasıdır.

SLE'deki cilt değişikliklerinin aksine, Raynaud sendromu ve SJS'de hafifçe belirgin laboratuvar verileri ile kombinasyon halinde tuhaf cilt lezyonlarının baskınlığı, patolojik sürecin daha yüksek aktivitesi ile birlikte (laboratuvar çalışmalarına göre).

SLE'nin aksine, SJS'de iç organlara verilen hasar, ciddi bağışıklık bozuklukları ile bir arada değildir (ANF, RF ve anti-DNA antikorları daha düşük titrelerde bulunur, tespit sıklığı ve LE hücrelerinin sayısı da düşüktür).

SJS'deki eklem sendromu, RA'nın aksine, kas kontraktürleri, yumuşak doku ve kaslarda kalsiyum birikimi, fibröz ankiloz ve terminal falanksların osteolizi ile birleşir. SJS'de kemik dokusunda yıkıcı değişiklikler yoktur, periartiküler dokularda hasar baskındır.

Koroner arter hastalığından farklı olarak, SJS'de kalp yetmezliğine anjinal ağrı eşlik etmez. EKG'de önceki bir MI belirtisi yok. Romatizmal kalp hastalığının aksine, SJS asla darlıklar (mitral, aort orifisi) geliştirmez; genellikle orta derecede belirgin izole mitral yetmezlik vardır.

SJS'de herhangi bir sistem veya organın baskın lezyonu her zaman cilt ve kas değişiklikleri ve Raynaud sendromu ile birleşir. SJS'yi ayırt etmenin gerekli olduğu diğer hastalıkların (kronik pnömoni, aterosklerotik kardiyoskleroz, bağırsak hastalıkları, peptik ülser) klinik tablosu için monosendromisite karakteristiktir.

SJS'de cilt değişiklikleri ve Raynaud sendromu hakimken, DM'de bir tür mor paraorbital ödem (“gözlük semptomu”) ile birlikte kas hasarı ön plana çıkar.

SJS'deki glukokortikoidler, SLE'deki kadar çarpıcı bir pozitif etki göstermezler.

Bazı durumlarda, SJS kendini eklem, cilt ve astenovejetatif sendrom olarak gösterdiğinde, yalnızca uzun süreli dinamik bir gözlem doğru bir teşhis yapılmasına izin verir.

Ayrıntılı bir klinik tanı formülasyonu, çalışma sınıflandırmasında verilen başlıkları dikkate almalıdır. Teşhis şunları yansıtmalıdır:

Akışın doğası;

sahne;

Vücudun organlarına ve sistemlerine verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri, fonksiyonel yetersizlik aşamasını gösterir (örneğin,

önlemler, pnömoskleroz ile - pulmoner yetmezlik aşaması, böbrek hasarı ile - böbrek yetmezliği aşaması, vb.).

Tedavi

SJS tedavisi kapsamlı olmalı ve aşağıdaki hususları dikkate almalıdır:

Vasküler komplikasyonlar ve her şeyden önce Raynaud sendromu üzerindeki etkisi;

Fibrotik değişikliklerin gelişimi üzerindeki etkisi;

İmmün baskılama ve anti-inflamatuar etki;

Hastalığın yerel semptomları üzerindeki etkisi.

Soğuğun etkisi, sigara, lokal titreşime maruz kalma, stresli durumlar ve periferik damar spazmına neden olan ilaçların (damar genişletici etkisi olmayan beta blokerler) alınmasından kaçınılmalıdır.

Raynaud sendromunun ilaç tedavisi, yavaş kalsiyum kanal blokerlerinin - amlodipin (5-20 mg / gün), uzun etkili nifedipin (30-90 mg / gün), felodipin (5-10 mg / gün) ve ayrıca uzun süreli verapamil etkisi (240-480 mg/gün) veya diltiazem (120-360 mg/gün).

İyi bir etki, pentoksifilin alımıdır (günde 3 kez 400 mg). Antiplatelet ajanlar da reçete edilir - dipiridamol (300-400 mg / gün) veya tiklopidin (500 mg / gün).

Kritik durumlarda (pulmoner hipertansiyon, kangren, böbrek krizi), 2-5 gün boyunca 6-24 saat, sentetik prostaglandinler intravenöz olarak uygulanır: alprostadil (0.1-0.4 mcg/kg/dakika) veya iloprost (0 .5-2 ng/ kg/dakika).

Kollajen molekülündeki iç bağları yok eden ve aşırı kollajen oluşumunu engelleyen ilaç penisilamindir. Subakut seyirli, hızla artan enduratif deri değişiklikleri ve ilerleyici jeneralize fibrozis semptomları için aç karnına gün aşırı 250-500 mg/gün dozunda reçete edilir. Daha önce tavsiye edilen yüksek dozlar (750-1000 mg/gün) tedavinin etkinliğini artırmamakla birlikte yan etki insidansını önemli ölçüde artırmaktadır. Penisilamin ile tedavi edilirken, idrarın laboratuvar parametrelerinin izlenmesi gereklidir, çünkü tedavinin başlangıcından itibaren 6-12 ayda proteinüri gelişebilir. 0.2 g / gün'e çıkması ile ilaç iptal edilir. Şiddetli cilt lezyonları için enzim tedavisi önerilir. Etkilenen bölgelerin yakınında deri altı hiyalüronidaz enjeksiyonu veya bu ilaçla elektroforez atayın.

SJS'nin erken (inflamatuar) evresinde ve hastalığın hızlı ilerleyen seyrinde antiinflamatuar ve sitotoksik ilaçlar kullanılmaktadır.

Küçük dozlarda (15-20 mg/gün) glukokortikoidler, ilerleyici yaygın deri lezyonları ve belirgin klinik inflamatuar aktivite belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, refrakter) için kullanılır.

artrit ve tendosinovit). Yüksek dozlarda alınması önerilmez (skleroderma böbrek krizi geliştirme riski).

12 ay boyunca günde 2 mg/kg dozunda uygulandığında, siklofosfamid yalnızca diffüz SSc'li hastalarda kaşıntıyı azaltır.

SJS, RA veya PM ile birleştirildiğinde metotreksat reçete edilir.

Skleroderma böbrek krizinde damar spazmlarını ortadan kaldırmak ve skleroderma böbrek gelişimini önlemek için kan basıncı kontrolü altında ACE inhibitörleri (kaptopril 100-150 mg/gün, enalapril 10-40 mg/gün) kullanılır.

Özofagusta hasar olması durumunda, disfajiyi önlemek için, sık kesirli öğünler ve 18 saatten sonra gıda alımının dışlanması önerilir Disfajinin tedavisi, prokinetiklerin (3-4 kez 10 mg metoklopramid) atanmasını içerir. bir gün). Reflü özofajit ile omeprazol reçete edilir (ağızdan, 20 mg / gün).

Hastalığın lokal semptomları üzerindeki etki, %25-50'lik bir dimetil sülfoksit çözeltisinin uygulanmasını içerir. Patolojik sürecin hareketsiz olduğu dönemlerde egzersiz terapisi ve masaj önerilebilir.

Tahmin etmek

SJS ile prognoz, kursun varyantı ve gelişim aşaması tarafından belirlenir. Hastalığın ilk belirtilerinin (özellikle Raynaud sendromunun) başlangıcından ileri aşamaya ne kadar çok zaman geçerse, prognozun o kadar olumlu olduğu belirtilmektedir. Beş yıllık sağkalım %34 ile %73 arasında değişmektedir ve ortalama %68'dir. SJS'de ölüm riski genel popülasyona göre 4,7 kat daha fazladır.

Kötü prognoz belirteçleri:

Hastalığın yaygın formu;

Hastalığın başlangıç ​​yaşı 47'nin üzerindedir;

Erkek cinsiyeti;

Hastalığın ilk üç yılında akciğer fibrozu, pulmoner hipertansiyon, aritmiler, böbrek hasarı;

Anemi, yüksek ESR, hastalığın başlangıcında proteinüri.

önleme

Risk grubu, vazospastik reaksiyonlara, poliartraljiye eğilimli kişileri ve ayrıca çeşitli yaygın bağ dokusu hastalıklarından muzdarip hastaların akrabalarını içerir. Kışkırtıcı etkenlere (soğutma, vibrasyon, travma, kimyasallara maruz kalma, bulaşıcı ajanlar vb.) maruz bırakılmamalıdırlar. SJS'li hastalar dispanser kayıtlarına alınır. Sistematik olarak yürütülen tedavi (özellikle uygun şekilde seçilmiş idame tedavisi), alevlenmeleri önlemenin en iyi yoludur.

DERMATOMYOZİT (POLİMİYOZİT)

DM, iskelet, düz kaslar ve derinin sistemik inflamatuar bir hastalığıdır. Daha az sıklıkla, iç organların patolojik sürece dahil olduğu not edilir. Deri lezyonlarının yokluğunda "polimiyozit" PM terimi kullanılır.

Hastalığın ana semptomu, proksimal ekstremite kaslarının baskın bir lezyonu ile ilerleyici şiddetli nekrotizan miyozite bağlı şiddetli kas güçsüzlüğüdür. Hastalık ilerledikçe kas dokusu atrofiye olur ve yerini fibröz doku alır. Miyokardda da benzer süreçler meydana gelir. Parankimal organlarda distrofik değişiklikler gelişir. Kas damarları, iç organlar ve cilt de patolojik sürece dahil olur.

DM (PM) nadir görülen bir hastalıktır. Popülasyonda görülme sıklığı, yılda 1 milyon nüfus başına 2 ila 10 vaka arasında değişmektedir. Hastalık, olgun yaştaki (40-60 yaş) insanları, kadınlardan daha sık erkekleri etkiler (oran 2:1).

etiyoloji

DM'nin (PM) iki formu vardır - idiyopatik ve ikincil (tümör). İdiyopatik DM'nin etiyolojisi belirsizdir, ancak bu hastalığın tezahürüne ve daha fazla alevlenmesine katkıda bulunan bilinen faktörler vardır:

Güneşlenme;

hipotermi;

Enfeksiyöz lezyonlar (ARI, grip, tonsillit, vb.);

Hormonal değişiklikler (menopoz, gebelik, doğum);

duygusal stres;

Fiziksel travma, cerrahi;

İlaç duyarlılığı (klorpromazin, insülin preparatları, antibiyotikler, penisilamin);

aşılama;

Epoksi reçineler, fotosolventler ile temas;

Fizyoterapi prosedürleri.

Muhtemelen kalıtsal-genetik yatkınlık önemlidir: hastalarda HLA sisteminin B-8 / DR3, B14 ve B40 antijenleri bulunur. Bu, hastalığın kendisiyle değil, belirli bağışıklık bozukluklarıyla ve her şeyden önce miyosine özgü otoantikorların aşırı üretimiyle yakından ilgilidir.

Tümör (ikincil) DM, tüm hastalık vakalarının %25'ini oluşturur ve kötü huylu tümörleri olan hastalarda gelişir. Çoğu zaman DM, akciğer kanseri, bağırsaklar, prostat, yumurtalık ve ayrıca hemoblastozlarla ortaya çıkar. 60 yaşın üzerindeki kişilerde DM'nin ortaya çıkması, hemen hemen her zaman tümörün kökenini gösterir.

patogenez

Bir virüsün ve genetik yatkınlığın veya tümör antijenlerinin etkisi altında, ifade edilen bağışıklık tepkisinin ihlali (düzensizliği) meydana gelir.

lenfositlerin B ve T sistemlerinin dengesizliğinde meydana gelir: vücutta iskelet kaslarına karşı antikorlar üretilir ve T lenfositlerin bunlara karşı duyarlılığı gelişir. "Antijen-antikor" reaksiyonu ve kasa duyarlılaştırılmış T-lenfositlerin sitotoksik etkisi, çeşitli organların kaslarında ve mikro dolaşım yatağında bağışıklık komplekslerinin oluşumuna ve birikmesine katkıda bulunur. Bunların ortadan kaldırılması, lizozomal enzimlerin salınmasına ve kaslarda ve iç organlarda bağışıklık iltihabının gelişmesine yol açar. Enflamasyon sırasında, hastalığın kronikleşmesine ve daha önce sağlıklı kasların patolojik sürece dahil olmasına yol açan bağışıklık komplekslerinin daha fazla oluşumuna katkıda bulunan yeni antijenler salınır. DM'nin patogenezindeki ana bağlantılar, Şek. 7-2.

Pirinç. 7-2. Dermatomiyozitin patogenezi

Klinik tablo

Hastalığın klinik tablosu sistemik ve polisendromiktir.

Ana Sendromlar:

Kas (miyozit, kas atrofisi, kireçlenme);

Deri (eritem, deri ödemi, dermatit, pigmentasyon ve depigmentasyon, telenjiektazi, hiperkeratoz, ürtiker);

Eklem (artralji, periartiküler dokularda hasar, nadiren - gerçek artrit);

Visseral (miyokardit, kardiyoskleroz, pnömonit, aspirasyon pnömonisi, pnömofibrozis, gastrointestinal kanama, miyoglo-

Akut böbrek yetmezliği, polinöropati gelişimi ile bulinürik böbrek). Hastalığın seyrinin aşağıdaki dönemleri ayırt edilir:

I dönemi (başlangıç) - birkaç günden 1 aya kadar sürer, yalnızca kas ve (veya) cilt değişikliklerini gösterir;

II dönemi (belirgin) - hastalığın ayrıntılı bir resmi;

III dönem (terminal) - iç organlardaki distrofik değişiklikler ve belirgin fonksiyonel yetersizliklerinin belirtileri ile temsil edilir (komplikasyonlar gelişebilir).

Hastalığın seyrinin üç şekli vardır:

Akut form, iskelet kaslarının genelleştirilmiş bir lezyonu hızla arttığında, hastanın tamamen hareketsiz kalmasına yol açar. Faringeal halka ve yemek borusu kaslarında ilerleyici hasar (disfaji, dizartri). İç organlarda (özellikle kalpte) hasar, hastalığın başlangıcından itibaren 2-6 ay içinde ölümcül bir sonuçla hızla gelişir;

Semptomlarda daha yavaş, kademeli bir artış ile subakut form. 1-2 yıl sonra ciddi kas hasarı ve iç organ iltihabı ortaya çıkar;

Uzun bir döngüsel seyir ile kronik form. Atrofi ve skleroz süreçleri baskındır. Muhtemel yerel kas hasarı.

Açık teşhis araştırmasının ilk aşaması hastalığın başlangıcının doğası hakkında bilgi almak - akut (38-39 ° C'ye kadar ateş, ciltte kızarıklık ve kas ağrısı) veya kademeli (orta derecede halsizlik, hafif miyalji ve artralji, egzersiz, güneşlenme veya diğer yan etkilerden sonra şiddetlenir) .

En karakteristik şikayetler kas hasarından kaynaklanır: hastalar zayıflığa dikkat çeker, kendi başlarına oturamaz veya ayakta duramazlar, merdiven çıkmaları son derece zordur ve kas ağrısı nadir değildir. Kas zayıflığı ve ağrıları, proksimal uzuvlarda, sırtta ve boyunda simetrik olarak lokalizedir.

Faringeal kasların hasar görmesi ile hastalar yutulduğunda boğulmaktan şikayet ederler, burundan sıvı yiyecekler dökülür. Nazal ses tonu ve ses kısıklığı, gırtlak kaslarının hasar görmesinden kaynaklanır.

Cilt lezyonlarında, hastalar güneşe maruz kalan yerlerde (dekolte, yüz, eller) ve ayrıca uylukların ve bacakların dış yüzeylerinde renginde kalıcı bir değişiklik olduğunu fark eder. Leylak paraorbital ödem ("gözlük semptomu") oluşumu ile karakterizedir. Mukoza zarlarının yenilgisiyle hastalar kuruluk, gözlerde yanma ve gözyaşı olmamasından ("kuru" sendrom) şikayet ederler.

Çeşitli organların patolojik sürecine katılım, miyokardit, kardiyoskleroz, pnömonit, glomerülonefrit, polinörit, artrit vb.

Devam eden tedavi hakkında bilgi, doğru seçimini ve dolaylı olarak - kursun doğası hakkında yargılamamıza izin verir: aminokinolin ilaçlarının kullanımı kronik bir seyir gösterir, prednizolon ve sitostatik kullanımı - daha akut.

Açık teşhis araştırmasının ikinci aşaması hastalığın ayrıntılı bir klinik tablosu ile, her şeyden önce, simetrik bir kas lezyonu not edilir: yoğun, dokunulduğunda hamurlu, genişler ve palpasyonda ağrılıdır. Mimik kaslarının yenilgisi ile yüzün bir miktar maskelenmesi fark edilir. Gelecekte, özellikle omuz kemerinin yanında belirgin olan kas atrofisi meydana gelir. Solunum kasları ve diyafram da etkilenir. Kasların palpasyonunda, deri altı yağ dokusunda da bulunan kalsifikasyonlar olan yerel mühürler tespit edilebilir. Kalsifikasyon sıklıkla, akut bir seyrin subakut veya kronik hale geçişi sırasında yaygın kas hasarı olan gençlerde gelişir. Genellikle vücut ağırlığında 10-20 kg azalma olur.

Deri lezyonları DM'nin zorunlu bir belirtisi değildir, ancak mevcut olduğunda, vücudun açık kısımlarında (eklemlerin üzerinde - supra-artiküler eritem, periungual bölgelerde, koyu noktalar şeklinde mikronekroz ile birlikte) ödem, eritem not edilir. - Gottron sendromu), kılcal damarlar, peteşiyal döküntüler ve telenjiektaziler. Eritem, kaşıntı ve pullanma ile birlikte büyük bir kalıcılık, mavimsi bir renk tonu ile karakterizedir. Tipik bir "cam semptomu" göz çevresindeki eritemdir. Çoğu zaman, avuç içi derisinde kızarıklık, soyulma ve çatlama ("tamirci veya zanaatkar eli"), kırılgan tırnaklar ve artan saç dökülmesi görülür.

Oldukça sık, belirgin bir Raynaud sendromu kaydedilir.

SJS'de olduğu gibi DM'de de visseral lezyon belirtileri, SLE'nin aksine çok parlak değildir. Organlardaki patomorfolojik değişikliklerin şiddeti ile bunların klinik tezahürü arasında bilinen bir ayrışma olduğu not edilebilir. Kalbe verilen hasar (miyokardit, kardiyoskleroz), boyutunda bir artış, tonlarda sağırlık, taşikardi ve ekstrasistol şeklinde ritim bozukluğu gibi spesifik olmayan belirtilerle temsil edilir. Miyokardda belirgin değişiklikler kalp yetmezliği semptomlarına yol açabilir.

Akciğerlerin zatürree şeklinde yenilgisine aşırı derecede zayıf semptomlar eşlik eder. Gelişmekte olan fibroz, amfizem ve solunum yetmezliği belirtileri ile tespit edilir. Aspirasyon pnömonisi tüm tipik semptomlarla karakterizedir.

Gastrointestinal sistemin yenilgisi için disfaji ile karakterizedir: burundan katı ve dökülen sıvı gıdaların yetersizliği vardır. Mide ve bağırsak damarlarındaki patolojik değişiklikler gastrointestinal kanamaya neden olabilir. Bazen karaciğerde orta derecede bir genişleme görülür, daha az sıklıkla - lenf düğümlerinde artış ile hepatolienal sendrom.

Nörolojik bozukluklar, duyarlılıktaki değişikliklerle temsil edilir: periferik veya radiküler hiperestezi, hiperaljezi, parestezi ve arefleksi.

Açık teşhis araştırmasının üçüncü aşaması Enflamatuar sürecin ciddiyetini ve kas hasarının prevalansını değerlendirmeye izin veren araştırma yöntemleriyle önemli yardım sağlanır.

Sürecin ciddiyeti, spesifik olmayan akut faz göstergeleri (ESR'de bir artış, fibrinojen ve CRP içeriğinde bir artış,

hiper-a 2-globulinemi) ve bağışıklık değişiklikleri belirtileri (düşük RF titresi, γ-globulin içeriğinde artış, nükleoprotein ve çözünür nükleer antijenlere karşı antikorlar, Mi2, Jol, SRP antikorları ve idiyopatik durumda) DM - IgG konsantrasyonunda bir artış).

Hastalığın kronik, yavaş seyrinde, akut faz göstergelerinde değişiklik olmayabilir (ESR genellikle normaldir).

Kas hasarının prevalansı, bir dizi biyokimyasal değişiklikle karakterize edilir. Kreatininüride azalma ile idrarda kreatin varlığı ile ilişkili kreatin / kreatinin indeksi artar. Önemli kas hasarı ile miyoglobinüri oluşabilir. Transaminaz aktivitesinde bir artış, iskelet kası hasarı için tipik değildir. Miyopatik sendromlu bazı hastalarda bu, hepatiti düşündürür.

İmmünolojik inceleme miyozite özgü antikorları ortaya çıkarır. Bunlar, transfer RNA'nın aminoasil sentetazlarına (antisentetaz antikorları) karşı antikorları ve her şeyden önce histidil-tRNA sentetazına (Jo1) karşı antikorları içerir. Jo1 antikorları, DM (PM) hastalarının yarısında bulunurken, diğer antisentetaz antikorları oldukça nadirdir (%5). Anti-sentetaz antikorlarının üretimi, akut başlangıçlı, ateş, simetrik artrit, interstisyel akciğer hastalığı, Raynaud sendromu ve tamirci elleri ile karakterize edilen anti-sentetaz sendromunun gelişimi ile ilişkilidir.

Erkeklerde tümör kaynaklı DM için, kadınlarda prostata özgü bir antijenin saptanması karakteristiktir - CA-125 (yumurtalık tümörü antijeni). Ek olarak, tümörün farklı bir lokalizasyonu ile diğer tümöre özgü antijenler tespit edilebilir.

Kas hasarının teşhisinde önemli yardım, kasların normal elektriksel aktivitesini gönüllü gevşeme ve düşük genlik durumunda - gönüllü kasılmalarla tespit etmeyi mümkün kılan elektromiyografi ile sağlanır.

Deri ve kasların biyopsisi sırasında, kas liflerinin enine çizgilenmesinin kaybı, parçalanma, granüler ve mumsu dejenerasyonun yanı sıra nekroz odakları, lenfoid-plazmosellüler infiltrasyon ve fibroz fenomenleri ile şiddetli bir miyozit resmi not edilir. Hastalığın karakteristik klinik, laboratuvar ve enstrümantal belirtileri varlığında bile DM tanısını doğrulamak için kas biyopsisi yapılır. Patolojik sürece dahil olan ancak şiddetli atrofisi olmayan kasın en bilgilendirici biyopsisi.

Diğer araştırma yöntemleri (EKG, X-ışını ve endoskopik) aşağıdakiler için gereklidir:

Etkilenen iç organların durumunun değerlendirilmesi;

Tümör kaynaklı DM şüphesi durumunda bir tümör arayın.

Teşhis

DM (PM) tanısı için aşağıdaki tanı kriterleri kullanılmalıdır.

Deri lezyonu:

Kediotu döküntüsü (göz kapaklarında mor-kırmızı döküntüler);

Gottron belirtisi (ellerin eklemlerin üzerindeki ekstansör yüzeyinde mor-kırmızı, pullu, atrofik eritem veya yamalar);

Dirsek ve diz eklemleri üzerindeki uzuvların ekstansör yüzeyinde eritem.

Proksimal kas zayıflığı (üst ve alt uzuvlar ve gövde).

Kanda CPK veya aldolaz aktivitesinde artış.

Palpasyon veya miyalji ile kas ağrısı.

Elektromiyografide miyojenik değişiklikler (spontan fibrilasyon potansiyelleri olan motor ünitelerin kısa polifazik potansiyelleri).

Jo1 antikorlarının saptanması (histidil-tRNA sentetaz antikorları).

Tahribatsız artrit veya artralji.

Sistemik inflamasyon belirtileri (37 ° C'den yüksek ateş, CRP veya ESR konsantrasyonunda 20 mm / saatten fazla artış).

Enflamatuar miyozit ile tutarlı morfolojik değişiklikler (kas liflerinin dejenerasyonu veya nekrozu, aktif fagositoz veya aktif rejenerasyon belirtileri ile iskelet kasında inflamatuar infiltratlar).

En az bir tür deri lezyonu ve en az dört başka bulgu saptanırsa, DM tanısı güvenilirdir (duyarlılık - %94,1, özgüllük - %90,3).

En az dört özelliğin varlığı PM tanısı ile uyumludur (duyarlılık %98,9, özgüllük %95,2).

Ayırıcı tanı

Kriterlerin yüksek duyarlılığı ve özgüllüğüne rağmen, DM (PM) tanısı, özellikle hastalığın başlangıcında büyük zorluklar arz etmektedir.

DM (PM), bulaşıcı ve nörolojik hastalıklar, SJS, SLE ve RA'dan ayırt edilmelidir. Ayırıcı tanının temeli aşağıdaki değişikliklerdir:

RA'da artiküler sendromun devam etmesi, röntgen muayenesi sırasında kemiklerin eklem yüzeylerinde erozyonların saptanması, deri ve kaslarda DM'ye özgü değişikliklerin olmaması.

SLE'nin aksine DM'de visseral bozukluklar çok belirgin değildir ve çok daha az sıklıkta ortaya çıkar. DM'nin klinik tablosunda kas hasarı baskındır ve laboratuvar parametreleri (özellikle immünolojik olanlar) çok daha az değişir.

SJS'den farklı olarak, DM'deki cilt değişiklikleri tamamen farklı bir karaktere sahiptir: ellerde tipik bir değişiklik yoktur ve önde gelen kas sendromu (şiddetli kas zayıflığı dahil) olarak kabul edilir. Bununla birlikte, SJS ve DM'nin ayırıcı tanısı en zor olanıdır. Zor durumlarda elektrofizyolojik ve morfolojik araştırma yöntemlerinin kullanılması gerekir.

DM'nin akut seyrinde, hastanın dinamik izlenmesi ile mümkün olan enfeksiyöz bir lezyonu (septik durum, erizipel vb.) Dışlamak gerekir.

Dinaminin baskınlığı ve bozulmuş reflekslerle, hastanın bir terapist ve bir nöropatolog tarafından ortak gözlemi ile gerçekleştirilen nörolojik hastalıklarla ayırıcı tanı yapmak gerekli hale gelir.

DM'nin ayrıntılı bir klinik teşhisinin formülasyonu şunları yansıtmalıdır:

akış süresi;

akış şekli;

Önde gelen sendromları ve organların (sistemlerin) fonksiyonel yetersizliğinin varlığını veya yokluğunu gösteren, sistem ve organlara verilen hasarın klinik ve morfolojik özellikleri.

Tedavi

Ana görev, bağışıklık reaksiyonlarının ve iltihaplanma sürecinin aktivitesini bastırmanın yanı sıra, en çok etkilenen organ ve sistemlerin işlevini normalleştirmektir. Tedaviye erken başlanması (semptomların başlamasından sonraki ilk 3 ay içinde) daha sonraya göre daha iyi bir prognoz ile ilişkilidir.

Glukokortikoidler en iyi etkiye sahiptir: DM'de prednizolon (günde 1-2 mg/kg) reçete etmek en çok tercih edilenidir. İlk haftalarda, günlük doz üç doza bölünmeli ve ardından tamamı sabah bir kez alınmalıdır, çünkü hastanın durumundaki iyileşme SLE veya SJS'ye göre daha yavaş gelişir (ortalama olarak 1-3 ay sonra). ). 4 hafta içinde pozitif dinamiklerin yokluğunda, glukokortikoid dozu arttırılmalıdır. Etki elde edildikten sonra (kas kuvvetinin ve CPK aktivitesinin normalleşmesi), prednizolon dozu, her ay toplamın 1 / 4'ü kadar çok yavaş bir şekilde idameye düşürülür. Doz azaltımı sıkı klinik ve laboratuvar kontrolü altında yapılmalıdır.

Nabız tedavisi nadiren etkilidir. Disfajinin hızlı ilerlemesi (aspirasyon pnömonisi riski) ve sistemik lezyonların (miyokardit, alveolit) gelişimi için reçete edilir.

Prednizolon tedavisi etkili değilse veya hoşgörüsüzlük ve komplikasyonların gelişmesi nedeniyle reçete edilemiyorsa, sitotoksik ilaçlar kullanılmalıdır.

Şu anda, hastaların prednizolon idame dozlarına daha hızlı geçişine izin veren metotreksatın erken uygulanması tavsiye edilmektedir. Metotreksat oral, subkutan veya intravenöz olarak 7.5-25 mg/hafta dozunda uygulanır. İlacın intravenöz uygulaması, ağızdan alındığında yetersiz etkinlik veya zayıf tolere edilebilirlik ile tavsiye edilir. Unutulmamalıdır ki, prednizolon tedavisinin etkisizliği, bir tümör ANF'sinin var olma olasılığını gösterir, bu nedenle, sitostatik ilaçlar reçete etmeden önce, malign bir tümörü dışlamak için kapsamlı bir onkolojik araştırma yapılmalıdır.

Hastalığın prednizolona dirençli formları olan hastalara günde 2.5-5.0 mg/kg dozunda oral siklosporin reçete edilir.

Azatiyoprin, metotreksattan daha az etkilidir. Maksimum etki daha sonra gelişir (ortalama olarak 6-9 ay sonra). İçerideki ilacı 100-200 mg / gün olarak atayın.

Siklofosfamid, interstisyel pulmoner fibroz için tercih edilen ilaçtır (günde 2 mg/kg).

Aminokinolin ilaçları (klorokin, hidroksiklorokin) aşağıdaki durumlarda kullanılır:

Proses aktivitesi belirtileri olmadan hastalığın kronik seyrinde (cilt lezyonlarını kontrol etmek için);

Olası bir alevlenme riskini azaltmak için prednizolon veya sitostatik dozunda bir azalma ile.

Glukokortikoidler ve metotreksat veya sitotoksik ilaçlarla kombinasyon halinde şiddetli, diğer tedavilere dirençli DM (PM) hastalarında plazmaferez düşünülmelidir.

Son yıllarda, TNF-α inhibitörleri tedavi için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Umut verici bir tedavi yönü, rituximab kullanımı ile ilişkilidir. Maksimum etki, periferik kandaki CD20+ B-lenfosit içeriğindeki azalma ile ilişkili olan ilk enjeksiyondan 12 hafta sonra gelişir.

Tahmin etmek

Şu anda, akut ve subakut formlarda prednizolon ve sitostatik kullanımı ile bağlantılı olarak, prognoz önemli ölçüde iyileşmiştir: beş yıllık sağkalım oranı% 90'dır. Hastalığın kronik bir seyri olması durumunda, hastanın çalışma yeteneği geri kazanılabilir.

İkincil (tümör) DM'nin prognozu, cerrahi müdahalenin etkinliğine bağlıdır: başarılı bir operasyonla, hastalığın tüm belirtileri kaybolabilir. Hastalığın prognozunu kötüleştiren faktörler: ileri yaş, geç tanı, hastalığın başlangıcında yanlış tedavi, şiddetli miyozit (ateş, disfaji, akciğer, kalp ve gastrointestinal sistem hasarı), antisentetaz sendromu. Tümör DM ile beş yıllık sağkalım oranı sadece %50'dir.

önleme

Alevlenmelerin önlenmesi (ikincil koruma), destekleyici tedavi, enfeksiyon odaklarının sanitasyonu ve vücut direncinin arttırılması yoluyla sağlanır. Hastanın yakınları birincil önleme yapabilir (aşırı yük, güneşlenme, hipotermi hariç).

: belirtiler, tanı

Yaygın değişiklikler, aşağıdaki belirtilerin varlığını düşündürür: performansta bozulma, yavaşlık (özellikle başka bir faaliyet türüne geçerken), dikkatte bozulma, psikolojik değişiklikler (özgüvende azalma, ilgi alanlarının daralması). Bu tür ihlaller elektroensefalograma (EEG) göre tespit edilir. İnsan beyni şartlı olarak normal elektromanyetik aktiviteye sahiptir. EEG sonuçlarına göre farklılık gösteren aktivite saptanabilir ve ciddi bir patoloji yoktur. Bu durumda doktor hastanın biyoelektrik olduğu sonucuna varır. EEG'deki bu tür sapmalar genellikle sağlıklı insanlarda görülür.

Bazen, bu tür değişikliklerin arka planına karşı, hastanın iyilik halindeki sapmalarla ilgili şikayetleri ile doğrulanan diensefalik kök yapılarının işlev bozuklukları ortaya çıkar. Çoğu zaman, bu tür değişikliklere baş dönmesi, diğer rahatsız edici durumlar eşlik eder. Yaygın değişiklikler önemliyse ve aynı zamanda konvülsif hazırlık eşiğinde güçlü bir düşüş varsa, bu, kişinin epilepsiye yatkınlığı olduğu anlamına gelir.

Serebral kortekste artan biyoelektrik aktivite odakları varsa, kişi epileptik nöbetler yaşayabilir.

Diffüz beyin lezyonları

Ensefalit, menenjit, ateroskleroz, beynin toksik lezyonları, kural olarak, iltihaplanma, ödem, yara izi ve doku nekrozu ile ilişkilidir. EEG'de önemli patolojik değişiklikler olduğunu düşündürürler. Diffüz beyin hasarı ile EEG'de aşağıdaki patolojik süreçler kaydedilir:
- baskın düzenli biyoelektrik aktivitenin yokluğunda polimorfik poliritmik aktivitenin varlığı;
- elektroensefalogramın ana ritimlerinin dağılımının ihlalleri, genlik ilişkileri, beynin simetrik bölümlerindeki dalgaların fazındaki tesadüflerle eşzamanlı olarak, doğası gereği düzensiz olan asimetri ile ifade edilen elektroensefalogramın normal organizasyonunun ihlalleri ;
- yaygın patolojik dalgalanmalar (normal genlik göstergelerini aşan delta, teta, alfa).
"Diffüz lezyonların" teşhisi, yalnızca ana olanı sonuncusu olan bu üç işaretin varlığında yapılır.

Genellikle, elektroensefalogramda (hipotalamus ve hipofiz bezi yapılarındaki hasar nedeniyle ortaya çıkan bir semptom kompleksi) diensefalik sendromun semptomları baskındır.

Travmatik beyin hasarının sonucu olan beyin sarsıntısı, beyinde yaygın aksonal hasardır. Bu durumda EEG, kök veya subkortikal yapıdaki geçici veya kalıcı değişikliklerle karakterize edilir. Hastanın durumunun ciddiyeti, aksonlara verilen hasarın derecesine ve diğer komplikasyonların eklenmesiyle ikincil semptomların (ödem, metabolik bozukluklar) ciddiyetine bağlıdır. Aksonal diffüz beyin hasarı geçirmiş hastaların iyileşmesi, yaralanmadan sonra birkaç aydan bir yıla kadar veya daha uzun sürebilir.

Ana substratı yaygın akson yırtıkları veya yırtıkları olan ciddi bir travmatik beyin hasarı çeşidi. Klinik olarak, yaralanmanın ilk dakikalarından itibaren bitkisel bir duruma geçebilen kök lezyonu semptomları olan bir koma görülür. Tanı, travmatik anamnez, klinik özellikler ve tomografik verilere göre yapılır. Koma tedavisi mekanik ventilasyon ve yoğun bakımdan oluşur, komadan çıktıktan sonra vasküler, nootropik, metabolik ilaçlar, fizyoterapi egzersizleri, psikostimülasyon, konuşma terapisi düzeltmesi kullanılır.

ICD-10

S06.7 Uzamış koma ile intrakraniyal yaralanma

Genel bilgi

Beynin yaygın aksonal yaralanması, ayrı bir ciddi TBI tipi olarak 1956'da tanımlandı, terim 1982'de önerildi. Diffüz aksonal yaralanma (DAI), TBH anından itibaren meydana gelen uzun süreli bir koma ile karakterizedir. Morfolojik substratı, beyin yapılarına yaygın olarak yayılmış, travmanın neden olduğu akson yırtılmaları ve küçük odaklı kanamalardır. En tipik hasar alanları beyin sapı, hemisferlerin beyaz maddesi, korpus kallosum ve periventriküler bölgelerdir. DAP, esas olarak gençler ve çocuklar arasında yaygındır. Çocuklukta daha şiddetli nörolojik bozukluklar ve daha derin bir koma eşlik eder.

Bazı yazarlar, şiddet derecesine göre bir DAP bölümü önermektedir. Hafif bir derece, 6-24 saatlik bir koma süresine karşılık gelir, orta derece, bir günden daha uzun, ancak kaba kök belirtileri olmayan bir komaya karşılık gelir. Şiddetli diffüz aksonal hasar, dekortikasyon ve deserebrasyon semptomları ile uzamış koma ile karakterizedir. Her halükarda DAD, bitkisel hayat ve ölüm riski yüksek olan ciddi bir durumdur. Bu bağlamda, etkili tedavisi, pratik travmatoloji ve nörolojinin acil bir sorunu olmaya devam etmektedir.

Yaygın aksonal hasarın nedenleri ve morfolojisi

DAP, başın açısal ivmesinden kaynaklanan yaralanmalar sonucu oluşur. Bu durumda başın katı bir cisimle direkt teması olmayabilir. Bu nedenle, bazı DAP hastalarında kafatası kırığı veya diğer görsel lezyonlar yoktur. Gözlemler, sagittal düzlemdeki hızlanmanın beyin maddesinde kanamaların oluşmasıyla ağırlıklı olarak damar hasarına neden olduğunu, oblik ve yanal düzlemlerdeki hızlanmaların ise akson yaralanmasına neden olduğunu göstermiştir.

DAP'nin nedenleri başlıca araba yaralanmaları, yüksekten düşme (katatravma) ve barotravmadır. Bu tür yaralanmalarda başın açısal ivmesi meydana gelir. Bu durumda, beynin daha hareketli olan yarım küreleri rotasyona tabi tutulur ve daha sabit gövde bölümleri bükülür. Ek olarak, beynin tek tek katmanlarının veya bölümlerinin karşılıklı olarak yer değiştirmesi mümkündür. Serebral yapıların hafif bir yer değiştirmesi bile, küçük damarların yanı sıra aksonların kısmen veya tamamen yırtılmasına yol açabilir.

Morfolojik olarak 3 bulgu DAP için patognomoniktir: korpus kallozumdaki lezyon, beyin sapındaki lezyon ve yaygın aksonal yırtılmalar. İlk 2 belirti makroskobiktir ve başlangıçta 5 mm'ye kadar normal bir kanama (hematom) gibi görünür. Bazen kenarları kana doymuş kumaşta bir yırtık gibi görünürler. TBY'den birkaç gün sonra lezyonlar pas rengi alanlara dönüşür ve ardından yerlerinde yara izleri oluşur. Corpus callosum'daki lezyonlar küçük kistlerin oluşumu ile düzelebilir.

Aksonal hasarın tanımlanması, yalnızca beyin dokularının özel mikroskobik incelemeleriyle (immünohistokimyasal yöntemle ve gümüş emprenye ile) mümkündür; Diğer değişiklikler, reaktif mikrogliositler ve astrositlerin ortaya çıktığı bir makrofaj reaksiyonu ile karakterize edilir. Bölünmüş elemanların yokluğu, DAP'nin resmini beyin kontüzyonu sırasında meydana gelen değişikliklerden keskin bir şekilde ayırır. 2-3 hafta sonra hasarlı aksonların parçalanması ve demiyelinizasyonu gözlenir. Ayrıca, demiyelinizasyon süreci iletim yolları boyunca yayılma eğilimindedir ve koma ve bitkisel yaşam ne kadar uzun sürerse, o kadar sık ​​görülür.

Diffüz aksonal hasarın belirtileri

DAP'nin diğer TBH'lerin kliniğine kıyasla ayırt edici bir özelliği, yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkan uzun süreli orta veya derin bir komadır. Yetişkinlerde orta ila derin koma vakalarının oranı %63 ila %37, çocuklarda %43 ila %57'dir. Ortalama koma süresi 3 ila 13 gün arasında değişmektedir.

DAP'ta koma için tipik olan, çeşitli uyaranlarla kışkırtılan, yaygın bir yapıya sahip postural-tonik reaksiyonlar, adinaminin arka planına karşı periyodik motor uyarımıdır. Kök semptomlar karakteristiktir: fotoreaksiyon ve kornea reflekslerinde azalma veya tamamen kayıp, anizokori, öğrencilerin yatay olarak farklı bir düzenlemesi, solunum ritmi ve solunum hızı bozukluğu. Ayrıca değişken spontan nistagmus, boyun kasları sertliği ve Kernig semptomu, vejetatif semptomlar (hiperhidroz, arteriyel hipertansiyon, hipersalivasyon vb.) nörolojik durumda sıklıkla saptanır.

Hareket bozuklukları genellikle büyük bir piramidal ekstrapiramidal tetrasendrom ile temsil edilir. Kurbanların çoğunda, elleri sarkık kollar vücuda getirilir ve dirseklerde bükülür (“kanguru bacakları” denir). Tendon refleksleri önce artar, sonra azalır veya tamamen kaybolur. Genellikle patolojik ayak işaretleri vardır. Kas tonusu bozuklukları, genelleştirilmiş hipotansiyondan hormetoniye kadar değişir, değişme eğilimindedir, sıklıkla asimetrik veya dissosiyatif bir karaktere sahiptir.

Diffüz Aksonal Yaralanmanın Sonuçları

Hayatta kalan hastalarda, DAP'nin ilerideki seyri 2 yöne gidebilir: komadan çıkış ve bitkisel duruma geçiş. İlk durumda, bakışların izlenmesi ve sabitlenmesi ile birlikte gözlerin açılması gerçekleşmeye başlar. Hem kendiliğinden hem de çeşitli uyaranlarla (ses, ağrı) tetiklenebilir. Yavaş yavaş, bilinç geri yüklenir, basit talimatların yerine getirilmesi mümkün hale gelir, sözlü iletişim genişler. Bu sürece nörolojik belirtilerin yavaş bir gerilemesi eşlik eder.

Çoğu durumda uzun süreli koma, kalıcı veya geçici olabilen ve 1-2 günden birkaç aya kadar sürebilen bitkisel bir duruma geçişe yol açar. Bitkisel bir durumun başlangıcı, bakışların sabitlenmesi ve izlenmesinin eşlik etmediği gözlerin açılmasıyla gösterilir. Yarım küre ve gövde yapılarının ayrılma belirtileri vardır - değişken, olağandışı, değişen odak belirtileri. Kalıcı vejetatif hallerle, nörotrofik bozukluklar (yatak yaraları dahil) ve vejetatif-iç organ bozuklukları (taşikardi, hipertermi, yüz kızarması, taşipne, vb.) gelişir. İkincisinin ortaya çıkmasında önemli bir rol, bir komplikasyon (çoklu organ yetmezliği) ve araya giren enfeksiyonlar (pnömoni, piyelonefrit, sepsis) olarak ortaya çıkan somatik organların lezyonu tarafından oynanır.

Yaygın aksonal hasarın teşhisi

Ortaya çıkan TBI'nın başın açısal ivmesi ile mekanizması, yaralanmadan hemen sonra koma başlangıcı ve kliniğinin karakteristik özellikleri DAP lehine tanıklık eder. Ayırt edici bir özellik, uzun süreli koma durumunda bile, DAP'li hastaların oftalmoskopisi sırasında optik disklerde konjestif değişikliklerin olmamasıdır. Ancak bir nörolog ve bir travmatoloji uzmanının DAP'ı klinik olarak teşhis etmesi oldukça zordur.

Beynin MRI veya BT taramasında patognomonik makroskopik belirtilerin varlığı, "Diffüz aksonal hasarı" güvenilir bir şekilde teşhis etmeyi mümkün kılar. Akut dönemde beynin BT ve MRG'sinde, ventriküllerde ve subaraknoid boşluklarda azalma ile serebral ödem belirlenir; sıklıkla ön loblarda sıvı birikimi görülür. Makroskopik bulguların genellikle bulunmadığı, beyin ödemi ve kanamaların hafif olduğu ve bazı durumlarda tomografik tablonun normdan önemli ölçüde farklı olmadığı hafif ve orta dereceli DAP'ın teşhisi daha zordur. Böyle bir durumda, tipik tomografik dinamiklere güvenirler - ventrikülleri genişletme eğilimi ile kanamaların ve ödemin gerilemesi, ardından ventrikülomegali ve serebral yapıların yaygın atrofisinde artış.

Yaygın aksonal hasarın tedavisi

Komadaki DAP'li hastalar, homeostazı ve temel vücut sistemlerini sürdürmeyi, beyin ödemini durdurmayı ve enfeksiyöz komplikasyonları önlemeyi amaçlayan uzun süreli mekanik ventilasyona, parenteral beslenmeye ve yoğun tedaviye ihtiyaç duyar. Belirgin bir motor uyarma olayı olması durumunda, bazen anestezinin terapötik kullanımına başvurmak gerekir. Komadan çıktıktan sonra, psiko-duygusal bozuklukların hızlı bir şekilde gerilemesi için erken psikostimüloterapiye, motor aktiviteyi eski haline getirmek ve eklem kontraktürlerini önlemek için egzersiz terapisine, konuşma bozukluklarının düzeltilmesi için konuşma terapisine başlanması tavsiye edilir. Merkezi sinir sisteminin işleyişini iyileştirmek için nootropik (nikergolin, pirasetam, korteksin, gama-aminobütirik asit) ve vasküler (vinposetin, sinnarizin) ilaçlar reçete edilir. Belirtilmişse, tedavi rejimi antikolinesteraz (neostigmin, galantamin) ajanları ve nörotransmitterleri (levadopa, piribedil) içerir.

Cerrahi tedavi endike değildir. Sadece serebral kompresyon gelişimi için tehlikeli olan eşlik eden kafa içi yaralanmaların (subdural veya intraserebral hematomlar, ezilme odakları, çökmüş kafatası kırıkları, vb.) Varlığında gerçekleştirilir.

Diffüz aksonal hasarın prognozu

DAP'nin sonucu ciddiyetine bağlıdır. Son zamanlarda, çocuklarda ve genç kurbanlarda olası akson rejenerasyonu hakkında bir öneride bulunulmuştur, bu da DAP geçirenlerde zamanla ortaya çıkan nörolojik ve zihinsel işlevlerin kısmen iyileşmesiyle kanıtlanmaktadır. Bununla birlikte, koma ne kadar uzun sürerse ve ne kadar şiddetli nörolojik semptomlar eşlik ederse, kurban hayatta kalırsa ciddi sakatlık olasılığı o kadar artar. 7 günden fazla sürmeyen koma ile yaygın aksonal hasar, iyi bir iyileşme veya orta derecede sakatlık ile sona erer. 8 günden uzun koma ile DAP, kural olarak, ciddi sakatlığa veya bitkisel hayata geçişe yol açar.

DAP sonrası rezidüel etkiler parezi ve felç, hafıza bozuklukları, mental bozukluklar, konuşma bozuklukları, bulbar sendromu, ekstrapiramidal bozukluklardır. Bitkisel durumu terk eden hastalarda, ekstrapiramidal semptomlar baskındır: şiddetli zihinsel bozuklukların (demans, afektif bozukluklar, unutkanlık konfüzyonu, kendiliğindenlik) eşlik ettiği ikincil parkinsonizm ve hafif hiperkinezi. Kalıcı bir bitkisel durum, nörotransmiter reaksiyonlarının tükenmesi ve somatik komplikasyonların ortaya çıkması nedeniyle ölüme yol açar.

Yaygın aksonal yaralanma (DAI), aksonların gerildiği veya yırtıldığı travmatik bir beyin hasarıdır.

Bir akson, sinir uyarılarını innerve edilmiş organlara ve diğer sinir hücrelerine ileten uzun bir sinir hücresi sürecidir.

Başın ani hızlanması veya yavaşlaması sırasında (örneğin bir trafik kazasında) yaygın aksonal hasar meydana gelebilir.

• Sitedeki tüm bilgiler bilgilendirme amaçlıdır ve bir eylem kılavuzu DEĞİLDİR!
• Size DOĞRU TEŞHİS verin sadece DOKTOR!
• Kendi kendinize ilaç KULLANMAMANIZI rica ediyoruz, ancak bir uzmandan randevu almak!
• Size ve sevdiklerinize sağlık!

Daha az sıklıkla, bu tür yaralanmalar düşme, darbe ve dayak nedeniyle oluşur. Çocuklukta DAP, "beyin sarsıntısı sendromuna" eşlik eder. DAD vakaları gençlerde daha sık görülür.

Patolojik sürecin seyri

Yaygın akson hasarı ile birlikte, kas tonusunda akut değişikliklerin eşlik ettiği uzun süreli bir koma meydana gelir (uzuvlarda keskin bir düşüşten spontane, paroksismal bir artışa kadar).

Kök bölgeye hasar verildiğinde, beyinde aşağıdaki yaygın aksonal hasar belirtileri not edilir:

• sabit bakış yukarı;
• göz zarının tahriş olmasına tepki olarak zayıflama veya refleks yokluğu;
• okulosefalik refleksin inhibisyonu, vb.

Duruma hemen hemen her zaman meningeal sendrom (boyun kaslarının elastikiyeti, tahriş edici maddelere karşı toleranssızlık, parezi) eşlik eder.

Bitkisel bozukluklar telaffuz edilir:

• vücutta aşırı ısı birikmesinden kaynaklanan aşırı ısınma;
• artan terleme;
• artan tükürük;
• bir ventilatörün bağlanmasını gerektiren solunum fonksiyonunun ihlali.

DAP'nin klinik seyri, komadan stabil veya geçici bir bitkisel duruma sık sık geçişlerle karakterize edilir. Bu, gözlerin kendiliğinden açılmasıyla veya zorla (bir uyarana yanıt olarak) kanıtlanır. Aynı zamanda, bakışı takip etme veya sabitleme belirtisi yoktur.

DAP'deki vejetatif bozukluklar birkaç gün veya aylarca, hatta bazı durumlarda yıllarca sürebilir. Bunlara yavaş yavaş yeni nörolojik belirti sınıfları - serebral hemisferlerin ve subkortikal gövde yapılarının fonksiyonel veya anatomik izolasyonunun semptomları - katılır. Bu, kaotik, kontrolsüz okülomotor, glossofaringeal ve diğer fenomenlerin ortaya çıkmasına neden olur.

Hiperrefleksi (artan refleksler), postural-tonik reaksiyonlar ("konumsal refleksler") ve koordine olmayan refleksler, kendiliğinden veya uyaranlara yanıt olarak not edilir:

• tonik;
• baş döner, eğilir;
• karın kaslarının paroksismal gerginliği;
• ayak parmaklarının zorla bükülmesine yanıt olarak kalça ve diz ekleminde bacağın bükülmesi (“üçlü kısalma”);
• yüksek genlikli hareketler;
• kırık el duruşları;
• hareketlerin amaçsız tekrarı;
• el titriyor

Kısa bir süre içinde, bir hastada bu tür reaksiyonların şekli ve bileşimi birçok kez değişir.

DAP ile fasiyal sinkinezi (diğer hareketlere eşlik eden istemsiz kas kasılmaları) gözlemlenebilir:

• çiğneme;
• esnemek;
• yutma
• şapırdatma vb.

Bitkisel durumdan çıkışta, nörolojik reaksiyonlar sarkma semptomlarının yerini alır:

• ekstrapiramidal sendrom (aşırı veya yetersiz motor aktivite, bu durumda belirgin sertlik not edilir);
• hareketlerin bozulmuş koordinasyonu;
• bradikinezi (arkadaşça hareketlerin yavaşlığı);
• konuşmanın yoksullaşması;
• kas gruplarının ani kontrolsüz hareketleri;
• ataksinin yürüme özelliği.

DAP seyrinin her aşamasında ruhsal bozukluklar mevcuttur. Bunlardan başlıcaları bilinç karışıklığı, akıl bulanıklığı, hafıza kaybıdır. Belirgin fiziksel ve zihinsel yorgunluk, motor, konuşma ve diğer aktivite biçimleri için motivasyon yoktur, gözlenir (nöropsişik zayıflık).

hastalığın tanımı

Genel olarak, travmatik bir beyin hasarı, vücut için tehlikeli (bazen geri döndürülemez) sonuçlar doğuran ciddi bir beyin hasarıdır.

Lezyonun üç derece şiddeti vardır:

İkinci tip, beyin kanamasının eşlik ettiği büyük ölçekli bir aksonal lezyon şeklinde sunulur. Klinik tablo, beyaz ve gri cevherin birleştiği yerde bir lezyon ile karakterizedir. Gövdenin üst kısmı olan korpus kallozumda, yarı oval bölgede küçük kanamalar bulunur.

Beyindeki yaygın aksonal hasar, yaşamı tehdit eden ciddi, son derece tehlikeli bir durumdur. Yaralanmanın arka planında hematomlar oluşur, beyinde bozulmuş çıkış nedeniyle likör (beyin omurilik sıvısı) birikimleri oluşur. Şişkinlik, çökük kırıklar görülür. Bu fenomenler, DAP'tan önce gelir.

Ana klinik tezahür, sonunda bitkisel bir duruma dönüşen uzun süreli bir komadır. İkincisi ile kortikal aktivite yoktur. Bu bir yıldan fazla sürebilir.

Beynin önceki durumunu geri yüklemek neredeyse imkansızdır, çok az insan normal hayata dönmeyi başarır. Hasta yaralanmadan kurtulduysa, bir uzmanla ömür boyu takip ve yaralanmanın dikkatli bir şekilde izlenmesi endikedir.

Teşhis

Yaygın aksonal beyin hasarının teşhisi, travmatik beyin hasarının biyomekaniğine ve klinik tablonun tanımına dayanır. TBH'nin biyomekaniğinin bir analizi, birincil beyin hasarının çeşitli varyantlarını ve ciddiyet derecelerini önermenin yanı sıra ikincil hasar mekanizmalarının gelişimini tahmin etmeyi mümkün kılar.

DAD'nin akut evresindeki bilgisayarlı tomografi verileri, beyin hacminde orta veya güçlü bir artış, lateral boşlukların ve beyin tabanının daralması veya sıkışması ile karakterize edilir. Doku yoğunluğu genellikle normal kalır, ancak azalabilir veya artabilir.

Beyaz cevherde, korpus kallozumda ve gövde bölümlerinde küçük kan birikintileri sıklıkla bulunur. DAP'li hastalarda bilgisayarlı tomografinin dinamikleri, dejeneratif sürecin semptomlarının hızlı gelişimi ile karakterizedir.

Yaralanmadan 3-4 hafta sonra frontal bölgelerde ve hemisferler arasında beyin omurilik sıvısı pıhtıları saptanır ve bunlar nöropsikiyatrik durum normale döndükçe kaybolabilir.

DAP'ta elektroensefalografi, subkortikal veya gövde yapılarında kalıcı veya geçici değişiklikler ile karakterize edilir. Elektroensefalografi sıklıkla diensefalik sendromun belirtilerini ortaya çıkarır.

Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller, akım tarafından uyarıldığında sinir yapılarının tepkisidir. DAP'de, yaralanmanın ciddiyeti ile ilişkilidirler. SSVZ'nin geri kazanımı birkaç aydan bir yıla kadar (veya daha fazla) sürebilir, bu da bir rejenerasyon sürecini gösterir.

DAP'ta nörotransmitterlerin reaksiyonunun karakteristik bir özelliği, dopamin salınımının inhibisyonu ve adrenalinin aktivasyonu ile serotonin konsantrasyonunda uzun süreli bir artıştır. Bu, sempatik-adrenalin sisteminin reaksiyonlarını sınırlamayı amaçlayan ilaçların karmaşık tedavisinde kullanımının temeli olabilir.

Bilgisayarlı tomografi sonuçlarına göre, kabaca kafa içi basıncın varlığı veya yokluğu varsayılabilir. Muayene sırasında üçüncü ventrikül ve baziler sisterna görülemiyorsa veya bunlara bası belirtileri varsa kafa içi basınç olasılığı yüksektir. Bu durumda, kafa içi basıncını tespit etmek ve düzeltmek için bir sensör bağlanabilir.

Bilgisayarlı tomografi, BOS çıkış yollarının (üçüncü ventrikül ve bazal sarnıçlar) korunduğunu gösteriyorsa, kafa içi basıncın normal kalması muhtemeldir. Düşürmeyi amaçlayan önlemlerden fayda sağlama olasılığı o zaman düşüktür. Komplikasyon varlığında çalışmanın bilgi içeriği azaltılabilir.

Yaygın aksonal beyin hasarının tedavisi

DAP için çıkarılacak bir madde olmadığı için ameliyat gerekmez. Hastanın uzun süreli mekanik ventilasyona (orta modda) ve aşağıdakiler dahil karmaşık yoğun bakıma ihtiyacı vardır:

• nootropik ve vazoaktif ilaçlar almak;
• sonda ve ebeveyn beslenmesi yoluyla metabolik süreçlerin sürdürülmesi;
• asit-baz ve su-elektrolit dengesinin ayarlanması;
• ozmotik ve koloidal basıncı normalleştirmeyi amaçlayan eylemlerin uygulanması;
• homeostazın düzenlenmesi.

Pürülan-enflamatuar ve pulmoner komplikasyonlar geliştirme olasılığı yüksekse, antibiyotikler ve immünostimülanlar reçete edilir.

Motor fonksiyonu eski haline getirmeyi, kontraktürleri önlemeyi ve konuşma bozukluklarını düzeltmeyi amaçlayan fizyoterapi egzersizlerinin erken başlatılmasına izin verilir.

Merkezi sinir sisteminin aktivitesini normalleştirmek ve iyileşme sürecini hızlandırmak için, nootropik ve vasküler ajanların, dokulardaki metabolik süreçleri iyileştiren ilaçların ve nörotransmitterlerin (belirtilmişse) uzun süreli sistemik alımı gereklidir.

tahminler

Hastanın durumunun ciddiyeti ve DAP'nin sonucu, birincil akson hasarının boyutuna ve ikincil kafa içi faktörlerin (şişlik, beyindeki metabolik bozukluklar, şişlik vb.) şiddetine bağlıdır. Ekstrakraniyal komplikasyonların varlığı da rol oynar.

Prognoz, beyin hasarının ikincil mekanizmalarını ve komplikasyonların gelişimini ortadan kaldırmayı amaçlayan tedavinin etkinliğine bağlıdır. Koma ne kadar uzun ve şiddetli sürerse, olumsuz sonuç riski o kadar yüksek olur ve iyileşme şansı azalır.

Hasta uzun bir süre komada kalsa ve ardından birkaç ay bitkisel bir durum izlese bile, nörolojik bozukluklarda bir azalma ile kaybolan zihinsel işlevleri tamamen veya kısmen geri yüklemenin mümkün olduğuna dikkat edilmelidir.

Bu, beyindeki yaygın aksonal hasar sonucu oluşan yapısal bozuklukların geri dönüşümlü olduğunu gösterir.

10653 0

Diffüz beyin hasarının patogenezi farklıdır. Birincil travmatik beyin hasarı, yaralanma mekanizmasına bağlı olarak, yaygın aksonal beyin hasarı veya fokal beyin kontüzyonu ile yaygın aksonal yaralanmanın bir kombinasyonu olarak ortaya çıkabilir. Beynin yaygın lezyonları, sözde beyin sarsıntısını içerir.

Sekonder travma sonrası yaygın beyin hasarı, aşağıdakilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar: 1) yaygın beyin ödemi; 2) yaygın serebral hipoksi; 3) yaygın dolaşım bozuklukları.

beyin sarsıntısı

Bilindiği gibi beyin sarsıntısının klasik tanımı, makroskopik beyin hasarının olmadığını varsayar.
Kısa süreli bilinç kaybı ve fokal beyin hasarının nörolojik belirtilerinin olmaması ile karakterize edilen bir beyin sarsıntısı kliniğine zarar veren morfolojik bir substrat arayışı son birkaç on yılda yapılmıştır. Deneysel beyin sarsıntısının patomorfolojisini ve klinik gözlemlerin otopsi materyalini açıklayan ilk bilimsel yayınlar 40'lı yılların ortalarına kadar uzanmaktadır. Ve yine de, 60'ların ortalarında bile, Zilberstein Kh.N.

Ve 90'larda, beynin durumunun intravital görüntülemesi (CT, MRI) olmadan, beyin sarsıntısının klinik teşhisinin her durumda doğru olma ihtimalinin düşük olduğu açık olmaya devam ediyor. Klinik beyin sarsıntısı olan bir hastanın, yalnızca elektron mikroskobik düzeyde tespit edilen değişikliklerden makroskopik olarak görülebilen fokal lezyonlara kadar çeşitli beyin dokusu hasarına sahip olabileceği bilinmektedir. Böylece T. Gennarelli beyin sarsıntısı geçiren hastaların %28'inde kortikal kontüzyon şeklinde makroskopik lezyonlar bulmuştur.

Deneysel sarsıntı (ECM) vakalarında beynin ince yapısının en eksiksiz çalışması 1988'de O. V. Kopyev tarafından gerçekleştirildi.

O. V. Kopyev'e göre, erken ultrastrüktürel reaksiyonlarda (deneysel sarsıntıdan 5 dakika ve 2 saat sonra) merkezi ve önde gelen yer, serebral korteks ve diensefalik bölgenin sinaptik aparatındaki değişiklikler tarafından işgal edilir. Yaralanmadan sonraki bu süre boyunca beyin kök hücrelerinin ince yapısındaki değişiklikler belirlenmemiştir. Değişikliklerin ikinci bileşeni, hücre içi ve hücreler arası sıvının yeniden dağılımıdır.

ESM'den 5 dakika sonra şunları bulabilirsiniz:
a) sinaptik aparatın aktivasyonu (Şekil 5-1);
b) sadece astrositlerin işlemlerinin şişmesi; c) hücreler arası boşlukların genişlemesi; nöronların erken hiperkromisi; d) doku sıvısının yeniden dağıtılması; e) mitokondrinin sıkıştırılması.

Pirinç. 5.1. Deneysel beyin sarsıntısından 5 dakika sonra sensorimotor korteks. Axodendritic sinapsın odak yıkımı, X50.000 (materyal: O.V. Kopyev).

Pirinç. 5.2. ESM'den 2 saat sonra hipotalamik bölge. Travma sonrası değişikliklerin mozaik doğası. Sinaptik veziküllerin sayısı ve aktif bölgelerin azalma derecesi bakımından farklılık gösteren sinapslardan oluşan bir glomerulus. Membran yapılarının parçalanması ve dendritik sonlanmanın şişmesi, X40.000.

Pirinç. 5.3. ESM'den 7 gün sonra sensorimotor korteks. Birbirine bitişik plazma zarlarının invajinasyonu, X38.000.

Pirinç. 5.4. ESM'den 14 gün sonra serebral su kemerinin merkezi gri maddesi. Ayrışma, miyelin çıkıntısı; eksenel silindirdeki tübüllerin parçalanması, X22.000.

ESM'den 2 saat sonra, aşağıdakiler not edilir: a) sinaptik aparatın işlevinin tükenmesi (Şekil 5-2); b) glial hücre gövdelerinin şişmesi; c) nöronal tükenme hiperkromisi; d) dendritlerin mikrovakuolizasyonu; e) mitokondri şişmesi.
DS Beyin sarsıntısını akut diffüz beyin hasarı türlerinden biri olarak gören Sarkisov ve diğerleri, ayrıca sinaptik temaslarda birincil bir bozulma veya sözde disinapsi buldular.

O.V. ESM'den sonraki ilk gün Kopyov, serebral kortekste, diensefalik bölgede ve beyin sapında çok yönlü yapısal ve fonksiyonel değişikliklerle değiştirilir.

ESM'den sonraki 3-7 gün içinde serebral korteksin ince yapısı tamamen yenilenir ve 14 gün sonra zaten kontrol materyaline benzer. Oysa diensefalik bölgede ultrastrüktürel değişiklikler korunur ve beyin sapında daha da şiddetlenir.

7 gün sonra, beyin sapının merkezi gri maddesinin nöropili, ESM'den 2 saat sonra serebral kortekste bulunan değişikliklere karşılık gelir (Şekil 5-3).

Beyin sarsıntısının patomorfolojisi hakkında benzer fikirlerin 1945'te R. Groat ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olması ilginçtir. Primatlar üzerinde yapılan bir deneyde, yaralanmadan 6-8 gün sonra beynin histolojik hazırlıklarını inceleyen R. Groat, gövdedeki nöronlarda serebral kortekse göre önemli ölçüde daha belirgin değişiklikler ortaya çıkardı.

Hatta ESM'den 1-4 ay sonra O.V. Kopyev, beynin diensefalik ve mezensefalik bölgelerinde nöronlarda, glia'da, nöronal-glial ilişkilerde kalıcı ultrastrüktürel değişiklikler buldu (Şekil 5-4; 5-5; 5-6).

Pirinç. 5.5. ESM'den 1 ay sonra serebral su kemerinin merkezi gri maddesi. Presinaptik sondan postsinaptik sona kadar karmaşık bir zar kompleksinin invajinasyonu, X53.000.

Pirinç. 5.6. ESM'den 1 ay sonra hipotalamik bölge. Bir nöronun akson terminali ile sitoplazması arasında karmaşık bir zar kompleksinin doğrudan değişimi, X30.000.

Deneysel sarsıntı sırasında aksonlardaki değişiklikler, yani kısa süreli bilinç kaybına yol açan hafif bir kafa travması, uygun nörolojik belirtilerin tezahürü ve makroskopik olarak görünür beyin hasarı olmadan ilgili veriler, örneğin D gibi diğer araştırmacıların çalışmaları tarafından doğrulanmıştır. Katz ve diğerleri, P. Blumberg ve diğerleri Bu bağımsız 1994 yayınlarında, yazarlar iyi bilinen aksonal globüller şeklinde yaralanmadan 2 saat sonra ortaya çıkan aksonal lezyonları gösterdiler. Aynı zamanda, tek aksonların, paralel demetlerin veya kesişen sinir liflerinin zarar görebileceği ortaya çıktı. Yaralanmaya karşı en savunmasız olanlar korpus kallozum ve forniksin aksonlarıydı.

1982'den başlayarak ve sonraki yıllarda deneysel ve klinik çalışmaları birleştirerek beyin sarsıntısının yaygın beyin hasarı türlerinden biri olarak kabul edilmesi gerektiğine ikna eden T. Gennarelli'de giderek daha fazla takipçi ortaya çıkıyor. Ve birçok araştırmacı beyin sarsıntısının aslında hafif derecede yaygın aksonal hasar olduğu ve ardından gelen tüm sonuçlar olduğu sonucuna varıyor (bkz. DAP bölümü). Hem klasik nörohistolojik hem de immünohistokimyasal yöntemlerle tespit edilen aksonal toplara ek olarak, bireysel beyin sarsıntısı vakalarının histolojik preparatlarının incelenmesinde, nöronlardaki "bir sinir hücresinin retrograd reaksiyonu" resmine uyan değişiklikler, yani. merkezi kromatoliz, çekirdeğin sitoplazmanın çevresine kayması, hücre gövdesinin ve çekirdeğin şişmesi.

Literatürde bilinen patomorfologların beyindeki yapısal değişikliklerin incelenmesine yönelik çalışmalarını özetleyerek, yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak, beyin sarsıntısı sırasında morfolojik değişikliklerin yalnızca ultrastrüktürel değil, ışık- optik, ama hatta makroskopik düzeyde.

Beyin sarsıntısının klinik teşhisi için en yaygın morfolojik substrat, sinaptik aparattaki hasar ve doku sıvısının yeniden dağılımıdır. Daha şiddetli vakalarda, bu değişikliklere nöronların ve aksonların eksenel silindirlerinin ince yapısının ihlalleri eşlik eder.

Beyin sarsıntısı sırasında dolaşım bozukluğu, beynin beyaz maddesindeki, Sylvian su kemerinin duvarlarının subependimal tabakasındaki ve dördüncü ventriküldeki küçük damarların ve kılcal damarların hasar görmesi (hemoraji) sonucu oluşabilir.
dur).

Yaygın aksonal beyin hasarı (DAI)

Klinik çalışmalar, yaygın aksonal beyin hasarının, BT veya MRG'de beyinde hasar veya sıkışma belirtisi olmayan durumlarda, uzun süreli travma sonrası koma için önemli bir patolojik substrat olduğunu ortaya koymuştur.

Neredeyse 30 yıldır, aksonlarda birincil travmatik hasar sorunu, travma sonrası ensefalopatisi olan ölen bir hastanın beyninde yapılan çalışmada birçok durumda aksonal hasar bulunması nedeniyle nöropatomorfologların dikkatini çekmiştir.

Patologların, yazarların aksonun travmatik bir yırtılma veya yırtılma olasılığını müteakip ikincil aksotomi ile tartıştığı ilk yayınları, 1950'lerin ortalarına kadar uzanıyor.

N.I. Pirogov, beynin sinir liflerinin olası bir birincil travmatik rüptürü hakkında, kafa travması anında hemen yazdı, bu tür TBI'yı tanımlamadaki öncelik Sabina Strich tarafından kabul ediliyor. 1956'da Sabina Strich, uzun süre (1,5-2 yıla kadar) travma sonrası bitkisel hayatta kalmış hastaların beyinlerinin makroskopik preparatlarına ilişkin çalışmaların sonuçlarını yayınladı. Bunlar, "ağır travmatik beyin hasarı" teşhisi ile hastanede yatan Amerikan-Kore savaşına katılanlardı. Bununla birlikte, 15 vakanın hiçbirinde otopsiler beyin hasarı belirtileri göstermedi. Tüm bu vakalarda ortak olan, beyin ağırlığında keskin bir azalma ve genç kurbanlarda beyin körelmesinin tüm belirtileriydi.

Klasik nörohistolojik teknikler kullanılarak yapılan mikroskobik inceleme, beyaz cevherde diffüz dejenerasyonu ortaya çıkardı. S. Strich'e göre tespit edilen değişiklikler, doğrudan bir kafa travması sırasında meydana gelen birincil akson yırtılmasının sonucudur. S. Strich'in muhalifleri, özellikle de aksonlardaki dejeneratif değişikliklerin nedenlerine ilişkin yorumuna katılmayan K. Jellinger, aksonal dejenerasyonun nedeninin, herhangi bir travmatik beyin hasarının sabit bir bileşeni olan vasküler bozukluklar olduğunda ısrar etti.

S. Strich, travmada gözlenen akson geriliminin, sinir liflerinde birincil yırtılma veya kısmi hasara neden olduğuna inanıyordu. Varsayımlarını A. Holbourn'un teorik çalışmasına ve R. Pudenz ile C. Shelden'in deneylerine dayandırdı. Fizikçi A. Holbourn, TBI mekanizmasını incelemek için beynin jelatin modelini kullanarak kesin bir sonuca vardı. Ona göre beyin dokusunda en büyük hasar basınçtan çok gerilim kuvvetlerinin etkisi altında gözlemlenmelidir. A. Holbourn, başın açısal ivmesinin beyin dokusunda mekanik hasara yol açması gerektiğini savundu.

Birkaç yıl sonra, 1946'da, R. Pudenz ve C. Shelden, primatlar üzerinde yaptıkları bir deneyde, maymunun takkesini şeffaf plastikle değiştirdiler ve kafaya vurduktan (veya kafasına vurduktan) sonra, serebral hemisferlerin nasıl döndüğünü gözlemleyebildiler. hareket.

TBI'da üç tip doku kuvvete maruz kalır: kemikler, kan damarları ve şekil bozukluklarına karşı toleransları büyük ölçüde farklılık gösteren beyin maddesi (nöropil). Beynin özü, gerilime ve kesme kuvvetine intraserebral damarlardan ve hatta kafatası kemiklerinden daha düşük bir toleransa sahiptir. Bu nedenle, hızlanma/yavaşlama mekanizmasının neden olduğu bir yaralanma sırasında aksonlarda görülen hafif bir gerilim bile aksonlarda yapısal değişikliklere yol açar.

1982 yılında T. Gennarelli ve ark. Primatlarda deneysel beyin hasarı üzerine yapılan bir çalışma sonucunda insanlarda yaygın aksonal beyin hasarının morfolojisine benzer veriler elde edildi. Ek olarak, aynı araştırmacılar, aksonal hasarın ciddiyetinin, kural olarak, açısal ivme oranıyla orantılı olduğunu bulmuşlardır.

Zaten 1982'de, "diffüz aksonal yaralanma" (DAI) terimi ilk kez önerildiğinde, akson hasarının başın keskin bir ani açısal dönüşünün sonucu olduğu ve darbeye bağlı olarak geliştiği teorik, deneysel ve morfolojik çalışmalarla gösterildi. atalet kuvvetleri ve travmatik bir özne ile temas değil.

O sırada, T. Gennarelli ve ortak yazarları tarafından aktif olarak ifade edilen, 6 saatten uzun süren ve makroskopik beyin hasarı belirtilerinin olmadığı durumlarda travma sonrası komanın nedeninin yaygın olduğu yönünde bir görüş oluştu. beyinde aksonal hasar.

Bilyiovsky'ye göre gümüş emdirme gibi klasik nörohistolojik teknikleri kullanan P. Pilz, ölümcül beyin hasarı vakalarının %34'ünde ve 12 saatten fazla beyin hasarı yaşayan vakaların %53'ünde aksonal hasar ortaya çıkardı.

Benzer veriler T. Gennarelli ve diğerleri, J. Adams ve diğerleri tarafından elde edildi. Üç yıl sonra, 1986'da, D. McLellan liderliğindeki bir grup yazar, S. Strich'in çalışmalarını tekrarlayan veriler sundu. DAP'nin vejetatif durumun ve uzun süreli komanın yapısal temeli olduğu gösterilmiştir (CT ve MRI'da görülebilen beyin hasarı yokluğunda).

Çeşitli ülkelerde yapılan çok sayıda çalışma, beyin DAP'sinin çoğunlukla trafik kazasında ve daha az sıklıkla yüksekten düşme sırasında alınan travmatik beyin hasarının sonucu olduğunu göstermiştir. Elde edilen verileri bir trafik kazası koşullarındaki duruma göre tahmin ederek, trafiğin hızı ne kadar yüksek olursa, aksonlarda ciddi hasar koşullarının o kadar yüksek olduğu söylenebilir.

Primatlar üzerinde geliştirilmiş deneysel çalışmalar, vücudun (kafanın) hareket hızında keskin bir yavaşlama anında beynin çeşitli bölgelerinde dönme hareketlerinin meydana geldiğini göstermiştir. Sagittal düzlemde başın açısal ivmesinin esas olarak kan damarlarında hasara yol açtığı gösterilmiştir. Baş ön düzlemde hızlandığında, aksonlar seçici olarak hasar görür. En büyük gerilim, korpus kallozumun sinir liflerinde, beynin bacaklarında ve serebellumun bacaklarında meydana gelir. DAP'ın karakteristik makroskobik değişiklikleri bu alanlarda ortaya çıkar. Bunlar, korpus kallosumdaki küçük odaklı yırtıklar ve bu bölgede kanama (Şekil 5-7), beyin sapının ön kısımlarında küçük odaklı kanamalardır.

Pirinç. 5.7. Corpus callosum'da fokal yırtılma ve kanama. Beyinde yaygın aksonal hasar. Trafik kazasından 5 gün sonra ölüm.

DAP vakalarının üçte birinde makroskopik değişiklikler saptanmaz (Şekil 5-8; 5-9). Sadece mikroskobik inceleme, beyin sapının ön kısımlarında, iç kapsülde, başta korpus kallosum olmak üzere aksonlarda hasar olduğunu gösterir.

Pirinç. 5.8. DAP durumunda beyinde makroskopik olarak görülebilen kortikal lezyonların olmaması. Trafik kazasından sonraki 15. günde ölüm.

Pirinç. 5.9. DAP durumunda beyin sapı ve serebellumun ön bölümleri (yaralanmadan sonraki 9. günde ölüm). Beyin sapında makroskopik olarak görülebilen lezyonların yokluğu.

Gümüş emprenye ile açıkça tanımlanan akson topları, yaralanmadan 12 saat sonra bile tespit edilebilir (Şekil 5-10). İlk üç günde aksonlar, sinir liflerinin konturlarının düzensizliği ve düzensiz renkleriyle kendini gösteren ilk dejenerasyon belirtileri gösterir (Şekil 5-11).

Pirinç. 5.10. Aksonların düzensiz şişmesi, sinir liflerinin tahrip olması, aksonal toplar. Bilypovsky'ye göre gümüş emprenye

Pirinç. 5.11. Tipik akson topları. Bilypovsky'ye göre gümüş emprenye, x400.

Aksonal toplar, hematoksilin ve eozin ile boyanmış geleneksel histolojik preparatlarda bulanık konturlu eozinofilik toplar şeklinde de görülebilir. Aynı müstahzarlarda beyaz cevherde zayıf bir lekelenme kaydedilmiştir.
Çoğu zaman, aksonal yaralanmalar kortikospinal yol, medial döngü ve uzunlamasına demetlerde bulunur.

Beyin hasarından sonraki ikinci hafta boyunca, daha önce bahsedilen değişikliklere ek olarak, CNS'nin iletken yolları boyunca beyaz cevherde sekonder dejenerasyon belirtileri ortaya çıkar (Şekil 5-12). Aksonların konturları boyunca çok sayıda küçük dejenere miyelin granülü belirlenir (Şekil 5-13; 5-14).

Pirinç. 5.12. Beyin sapı ve beyinciğin enine kesiti. Serebellar pedinküllerde miyelin dejenerasyonu (Mark'ın yöntemi). Beyin yaralanmasından 25 gün sonra ölüm.

Pirinç. 5.13. Sinir lifleri boyunca yer alan miyelin topları, x100 (Mark'ın yöntemi). Beyin hasarından 5 gün sonra ölüm.

Pirinç. 5.14. mislin dejenerasyonu

Pirinç. 5.15. Dejenere miyelin parçalarıyla yüklenen makrofajlar, x400 (Mark'ın yöntemi).

Pirinç. 5.16. Merkezi kromatoliz şeklinde nörondaki aksonal reaksiyon, çekirdeğin eksantrik düzenlenmesi, x200 (Nissl boyası).

Birinci haftanın sonunda sinir lifleri, yer yer parçalanmış varisli çıkıntılarla kıvrımlı bir görünüme sahip olur. Beyin dokusunun yırtıldığı yerlerde, granül topların fokal birikimi şeklinde bir makrofaj reaksiyonu gelişir (Şekil 5-15).

Aksonu hasar görmüş bir sinir hücresi, retrograd veya aksonal tepki olarak bilinen spesifik değişikliklere uğrar. Bu durumlarda sinir hücresi yuvarlaklaşır, merkezi bir kromatoliz ve çekirdeğin eksantrik bir düzenlemesi vardır (Şekil 5-16).

Akson yırtılma bölgesi nöronun gövdesine ne kadar yakınsa, nöronda ölümüne kadar olan değişiklikler o kadar şiddetli olur. Kortikal nöronların ölümü, genellikle yaralanmadan ortalama üç ay sonra gözlenen transnöronal dejenerasyonun bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.

İki haftadan uzun bir süre boyunca bir yaralanma yaşandığında, akson toplarının sayısı azalır ve ayın sonunda tespit edilemeyebilirler. Yaralanmadan iki ay veya daha uzun süre sonra, birincil akson hasarı alanları, sözde "yıldızların" oluşumuyla birlikte fokal bir mikroglial reaksiyonla tespit edilir (Şekil 5-17). Bu sırada, Wallerian, retrograd, transnöronal dejenerasyon, piramidal yol boyunca (Şekil 5-18) gövde boyunca omuriliğe yayılır ve ayrıca subkortikal beyaz cevhere ulaşır (Şekil 5-19).

Pirinç. 5.17. Beyinde yaygın aksonal hasar. Yaralanmadan 101 gün sonra (Spielmeier boyası). Mikroglial nodüllerin oluşum yerinde çoklu demiyelinizasyon odakları.

Pirinç. 5.18. Medulla oblongata'daki piramidal yoldaki miyelin dejenerasyonu. DAP, yaralanmadan 101 gün sonra.

Pirinç. 5.19. Subkortikal beyaz cevherde miyelin dejenerasyonu (Mark'ın yöntemi). DAP, yaralanmadan 101 gün sonra.

Wallerian, retrograd ve transnöronal dejenerasyon, ventriküler sistemin telafi edici genişlemesi (ventrikülomegali) ile birlikte beyin atrofisine yol açar.

Her durumda aksonal hasarın miktarı ve lokalizasyonu, yaralanmanın ciddiyetine göre belirlenir. Akson hasarını belirlemede kritik bir faktör açısal ivmenin büyüklüğü, süresi ve oranı ile kafa hareketinin yönüdür.

Başın hareket ettiği yön, herhangi bir durumda akson hasarının miktarı ve dağılımında önemli bir rol oynar. Aksonlardaki en büyük hasar, başın yanal hareketi durumunda tespit edilir. Aksonal lezyonlar herhangi bir yöne hareketle saptanmakla birlikte, en şiddetli ve sık görülen aksonal yaralanmalar, korpus kallozum ve beyin sapındaki yırtıklar ile küçük fokal hemorajiler başın yana doğru hareketi ile saptanır.

Deneysel beyin hasarının sonuçlarını değerlendirmeye yönelik klinik ve morfolojik yaklaşım, T. Gennarelli ve ark. çeşitli DAP türlerini tanımlayın. Bu alt bölümleme, hızlanma/yavaşlama tipine göre bir yaralanmanın sonucu ile DAP morfolojisi arasındaki doğrudan korelasyon hakkındaki verilere dayanıyordu. Hayvanın tamamen iyileştiği durumlarda, hiçbir DAP belirtisi bulunmadı. Kısmi sakatlıkla, sadece mikroskobik inceleme, DAP'nin I ve II derecelerine karşılık gelen DAP belirtilerini ortaya çıkardı.

Ölümcül bir sonucu olan uzun süreli bir koma veya vejetatif bir duruma geçişle birlikte, makroskopik DAP belirtileri de bulundu - korpus kallosumda yırtılmalar, yazarlar tarafından DAP III derecesi olarak kabul edilen gövdede kanamalar. Bu durumlarda sadece aksonlarda değil damarlarda da yırtılma olur.

1928'de nöromorfolojinin klasiklerinden biri olan Ramon Cajal, aksonun bütünlüğü bozulduğunda dışarı akan aksoplazmanın bir top şeklini aldığını açıkladı. Daha sonra, sonraki beyin morfolojisi araştırmacıları, beynin patolojik odağının çevresi boyunca akson toplarının tespit edilebileceğini ve bunun da aksonlara zarar verdiğini keşfettiler. Örneğin iskemik veya hemorajik enfarktüsün perifokal bölgesinde hematom, beyin apsesi, neoplazmalar vb. Akson topları görülebilir. Tüm bu durumlarda, akson topları sadece sınırlı bir alanda tespit edilir.

S. Strich, beyin hasarı sırasında sadece birincil sinir lifi kopması olasılığını değil, aynı zamanda yaralanma sırasında aksonlarda kısmi hasar ve ardından ikincil aksotomi olasılığını da kabul etti. Ve daha sonra, J. Povlishock, W. Maxwell, P. Blumberg, D. Graham tarafından 90'larda gerçekleştirilen deneysel beyin hasarı (hızlanma / yavaşlama tipi) ile ilgili morfolojik çalışmaların gösterdiği gibi, doğrudan yaralanma sırasında meydana gelen birincil akson rüptürü , yalnızca ciddi veya orta dereceli yaralanma ile mümkündür.

DAP modellerini oluşturan çok sayıda deney, aksonlardaki reaktif değişikliklerin çok daha sık geliştiğini ortaya çıkardı ve bu, bir dizi değişikliğe uğrayarak sözde ikincil aksotomiye yol açabilir. Ve en savunmasız olanlar, kılcal damarı veya hücre gövdesini saran sinir liflerinin bölümleridir.

Aksonlarda yapısal hasarı gösteren veriler ve hafif TBI vakalarında bile bulunan sekonder gecikmiş aksotomi en çok ilgi çeken verilerdi. Ölümcül TBI vakalarında, aksonal hasarın daha önce düşünülenden çok daha sık meydana geldiği ve sadece DAI teşhisi konulan vakalarda olmadığı gösterilmiştir.
Deneysel DAP morfolojisinin incelenmesi, ikincil aksotominin başlama zamanının yaralanma modeline, yaralanmanın yoğunluğuna ve deney hayvanının türüne bağlı olduğunu göstermiştir. Örneğin, kedilerde ve domuzlarda sekonder aksotomi, farelere göre daha sonra gerçekleşir. Deney hayvanlarında sekonder aksotomi, beyin hasarından ortalama 2 ila 6 saat sonra saptanır.

Ölümcül beyin hasarı vakalarında, yaralanmadan sonraki 3 ila 12 saat arasındaki zaman aralığında sekonder aksotomi tespit edilir. Aynı zamanda, aksondaki hasarlı liflerin sayısı ile birincil veya ikincil aksotominin başlangıcı arasındaki ilişki açıkça belirlenir.

Nörofilamentlerin %20'den fazla birincil gerilimi ile, birincil aksotomi 1 saatten daha kısa sürede gerçekleşir. Nörofilamentlerin %15-20'lik primer gerilimi durumunda en az 4 saat sonra sekonder aksotomi görülür.
W. Maxwell ve ark. 1982'den 1997'ye kadar, yalnızca deneysel beyin hasarı materyalini değil, ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal çalışmaları da içeren birincil ve ikincil aksotomi mekanizmaları hakkında yayınlanan literatürün bir incelemesini sundu. Özellikle yaralanmadan sonra kısa bir hayatta kalma süresi olan durumlarda, taze donmuş veya parafin kesitlerinde aksonal hasarı tespit etmek için immünohistokimyasal yöntemlerin kullanılması büyük pratik kullanım olabilir.

Nörofilament alt birimlerine yönelik antikorlarla reaksiyon, deneysel beyin hasarından 15 dakika sonra nörofilamentlerdeki hasarı tespit etmeyi mümkün kılar.

F. Sherriff ve ark. beta APP'ye (beta-amiloid öncü protein) karşı antikorların, yaralanmadan hemen sonra (2-3 saat sonra) akson hasarını tespit etmek için kullanılabileceğini gösterdi.

Akson hasarını tespit eden immünohistokimyasal belirteçler de P. Blumberg ve diğerleri, S. Gültekin ve diğerleri tarafından kullanılmıştır. Ardışık travma sonrası akson değişikliklerinin, yaralanmadan en az 99 gün sonrasına kadar oldukça uzun bir süre boyunca ilerleyebileceği gösterilmiştir.

İntraaksonal değişikliklerin genelleştirilmiş dinamikleri, W. Maxwell ve diğerleri tarafından yapılan incelemede sunulmuştur. Böylece, membranların geçici depolarizasyonuna yol açan nörofilamentlerin %5'inden daha az olan birincil gerilimi, akson yapısının tam bir restorasyonu ile sona erer.

Aksolemma zarlarının geçirgenliğinde lokal bir bozulma, mitokondriyal ödem ve mikrotübüllerin fokal kaybı (Şekil 5–20a; 5–20b) veya lokal bir değişikliğin eşlik ettiği nörofilamentlerin %5–10'luk gerilimi (gerilmesi) mikrotübüllerin konumunda yaralanmadan 5-15 dakika sonra tespit edilir ve bu da aksoplazmik akımın odaksal olarak bozulmasına yol açar.

Filamentlerin %10-15'lik ilk geriliminden 2-6 saat sonra lokal akson ödemi gelişir ve aksoplazmik taşıma bozulur ve akson kesitinin balon şeklinde bir uzantısı ortaya çıkar, ancak bütünlüğü bozulmaz (Şekil 5). –21).

Ve son olarak, filamentlerin %15-20'lik birincil gerilimi, akson bölümünün maksimum şişmesine yol açar, ardından yaralanmadan 4 saat veya 99 gün sonra proksimal bölümün distalden ayrılması ve akson topunun oluşması gelir. .

Bu verileri klinik malzemeye uyarlayarak, tespit edilen aksonal topların büyük olasılıkla doğrudan yıkımın sonucu olmaktan ziyade aksondaki ilerleyici değişikliklerin sonucu olduğu varsayılabilir.

Diffüz aksonal hasar ve fokal beyin hasarının kombinasyonu

Yaralanmanın darbe ve sıkıştırma mekanizmaları, bir trafik kazasında TBH'nin en karakteristik özelliği olan beynin dönme hızlanmasının gelişmesine neden olan impuls mekanizması ile zaman içinde çakışırsa, hem DAP hem de fokal beyin hasarı belirtileri tespit edilebilir. vivo ve otopside (Şekil 5).-22; 5 - 23; 5 - 24).

Pirinç. 5.21. Aksonun yaralanmadan 2 saat sonra şişmesi (elektron kırınım modelinin merkezinde) aksoplazmadaki sinir lifi ve tek mikrotübüllerin (ok) geriliminden kaynaklanır.

Pirinç. 5.22. DAP ve beyin hasarının kombinasyonu. Beynin her iki yarıküresinden çizilen ön kesitler.

Pirinç. 5.23. Corpus callosum'da odak yırtılması ve kanama (Şekil 5.22'deki parça).

Pirinç. 5.24. Sağ ön lobda beyin kontüzyonu (Şekil 5.22'deki detay).

Pozitron emisyon tomografisinin (PET) ortaya çıkmasıyla, iki TBI tipinin (diffüz ve fokal) bir kombinasyonunun en belirgin intravital tanısı mümkün hale geldi. Ancak şimdiye kadar PET gibi yeni ve pahalı ekipmanların yokluğunda bile, klinisyenlerin iki tür beyin hasarının olası bir kombinasyonuna karşı uyanık olması, hem beyin BT tomografisinin hem de kapsamlı bir klinik ve nörolojik muayenenin doğrulamasını sağlar. varsayımlarını reddederler. TBH'nin bu kadar incelikli bir teşhisinin her durumda hastanın tedavi taktiklerini değiştirmeye zorlamaması mümkündür, ancak bu bilginin kurbanın durumunun ciddiyetini ve olası bir prognozu doğru bir şekilde değerlendirmesine izin verdiği oldukça açıktır.