Co je Graham Still noise. Srdeční šelesty
)
diastolický, auskultovaný v oblasti projekce chlopně plicního kmene s jeho relativní nedostatečností v důsledku výrazné plicní hypertenze a dilatace plicního kmene s výrazným zúžením levého atrioventrikulárního ústí.
1. Malá lékařská encyklopedie. - M.: Lékařská encyklopedie. 1991-96 2. První zdravotní péče. - M.: Velká ruská encyklopedie. 1994 3. Encyklopedický slovník lékařské termíny. - M.: Sovětská encyklopedie. - 1982-1984.
Podívejte se, co je „Graham Still noise“ v jiných slovnících:
- (Graham Steell, 1851 1942, anglický lékař; syn.: Graham Still's NRC murmur, Still's murmur) diastolický šelest, slyšitelný v oblasti projekce plicní chlopně s její relativní nedostatečností v důsledku významného plicního .. .... Velký lékařský slovník
- (G. Steell, 1851 1942, anglický lékař) viz Graham Steel hluk ... Velký lékařský slovník
Velký lékařský slovník
I náhodná kombinace zvuků různé síly a frekvence; může mít nepříznivé účinky na organismus. Zdrojem Sh. je jakýkoli proces, který způsobuje místní změnu tlaku nebo mechanické vibrace v pevné, kapalné a ... ... Lékařská encyklopedie
Viz Graham Still noise... Velký lékařský slovník
Viz Graham Still noise... Velký lékařský slovník
- (nrk; Graham Steell, 1851 1942, anglický lékař) viz Graham Steel hluk ... Lékařská encyklopedie
- (G. Steell, 1851 1942, anglický lékař) viz Graham Steel hluk ... Lékařská encyklopedie
Srdeční vady jsou získané organické změny chlopní nebo defekty ve stěnách srdce, které jsou důsledkem onemocnění nebo úrazu. Intrakardiální hemodynamické poruchy spojené se srdečními vadami tvoří patologické stavy, ... ... Lékařská encyklopedie
- (18511942), anglický kardiolog. Popsaný (1888) diastolický srdeční šelest se zúžením levého atrioventrikulárního ústí (Stillův šelest nebo Graham Stillův), stejně jako pulsace přední stěny hruď s ním sousedící ... ... Velký encyklopedický slovník
Plicní srdce (cor pulmonale) je patologický stav charakterizovaný hyperfunkcí myokardu pravého srdce v důsledku plicního arteriální hypertenze v důsledku patologie bronchopulmonálního aparátu, cév plic nebo hrudníku ... ... Lékařská encyklopedie
Umožňuje detekovat další zvukové jevy, tzv zvuky. Vznikají při zúžení otvoru, kterým protéká krev, a při zvýšení rychlosti průtoku krve. Takové jevy mohou být způsobeny zvýšením srdeční frekvence nebo snížením viskozity krve.
Srdeční šelesty rozdělen na:
- šelesty generované v samotném srdci ( intrakardiální),
- šelesty mimo srdce extrakardiální nebo extrakardiální).
Intrakardiální šelesty nejčastěji se vyskytují v důsledku poškození srdečních chlopní, s neúplným uzavřením jejich chlopní během uzávěru odpovídajícího otvoru nebo když je zúžený lumen srdečních chlopní. Mohou být také způsobeny poškozením srdečního svalu.
Existují intrakardiální šelesty organické A funkční(anorganické). První z nich jsou diagnosticky nejdůležitější. Označují anatomické léze srdečních chlopní nebo otvorů, které uzavírají.
Srdeční šelest, který vzniká při systole, tedy mezi prvním a druhým tónem, se nazývá systolický, a během diastoly, tedy mezi druhým a další první tón - diastolický. V důsledku toho se systolický šelest časově shoduje s tepem apexu a tepem na krční tepně a diastolický šelest se shoduje s velkou srdeční pauzou.
Studium techniky poslechu srdečních ozvů je lepší začít se systolickým (s normálním srdečním rytmem). Tyto zvuky mohou být jemné, foukající, drsné, škrábavé, hudební, krátké a dlouhé, tiché a hlasité. Intenzita kteréhokoli z nich se může postupně snižovat nebo zvyšovat. Podle toho se jim říká klesající nebo rostoucí. Systolické šelesty obvykle klesají. Jsou slyšet během celé systoly nebo její části.
Naslouchání diastolický šelest vyžaduje zvláštní dovednosti a pozornost. Tento hluk je objemově mnohem slabší než systolický a má nízkou barvu, je obtížné jej zachytit tachykardií (srdeční frekvence je více než 90 za minutu) a fibrilace síní(nepravidelné stahy srdce). V druhém případě je třeba využít dlouhé pauzy mezi jednotlivými systolami k poslechu diastolických šelestů. Diastolický šelest, v závislosti na fázi diastoly, je rozdělen do tří typů: protodiastolický(klesající; nastává na samém začátku diastoly, bezprostředně po druhém tónu), mezodiastolický(klesající; objevuje se uprostřed diastoly, o něco později po druhém tónu) a presystolický(vzrůstající; tvoří se na konci diastoly před prvním tónem). Diastolický šelest může trvat po celou dobu diastoly.
Organický intrakardiální šelest, způsobené získanými srdečními vadami, mohou být systolické (s insuficiencí dvou- a trikuspidální chlopně, zúžení aortálního ústí) a diastolické (se zúžením levého a pravého síňokomorového ústí, nedostatečnost aortální chlopně). Typ diastolického šelestu je presystolický šelest. Vzniká při mitrální stenóze v důsledku zvýšeného průtoku krve zúženým otvorem na konci diastoly s kontrakcí levé síně. Pokud jsou nad jednou z chlopní nebo otvorů slyšet dva zvuky (systolický a diastolický), znamená to kombinovanou vadu, tj. nedostatečnost chlopně a zúžení otvoru.
Rýže. 49. :
a, b, c - systolický, v tomto pořadí, s nedostatečností dvou a třílistých chlopní, se stenózou aortálního otvoru;
d - diastolický s insuficiencí aortální chlopně.
Lokalizace případného hluku srdce odpovídá místu nejlepšího poslechu ventilu, v jehož oblasti se tento hluk vytvořil. Může se však provádět podél krevního toku a podél hustého svalu srdce při jeho kontrakci.
systolický šelest nedostatečnost bikuspidální chlopně(Obr. 49, a) je nejlépe slyšet na vrcholu srdce. Provádí se směrem k levé síni (II-III mezižeberní prostor vlevo) a do axilární oblasti. Tento hluk je zřetelnější při zadržení dechu ve výdechové fázi a v poloze pacienta vleže, zejména na levém boku a také po fyzická aktivita.
systolický šelest nedostatečnost trikuspidální chlopně(obr. 49, b) je dobře slyšet na bázi xiphoidního výběžku hrudní kosti. Odtud je vedena nahoru a doprava, směrem k pravé síni. Tento hluk je lépe slyšet v poloze pacienta na pravé straně při zadržení dechu ve výšce nádechu.
systolický šelest zúžení aortálního otvoru(obr. 49, c) je nejlépe slyšet v mezižeberním prostoru II vpravo od hrudní kosti a také v mezilopatkovém prostoru. Má zpravidla pilovitý, škrabací charakter a je unášen proudem krve nahoru do krčních tepen. Tento hluk je zesílen v poloze pacienta vleže na pravém boku se zadržením dechu ve fázi nuceného výdechu.
Časný systolický šelest
Průměrný systolický šelest (anglicky):
Nevinný systolický ejekční šelest
Pozdní systolický šelest
Pozdní systolický šelest s prolapsem mitrální chlopeň(Angličtina):
diastolický šelest at mitrální stenóza, který se vyskytuje na začátku nebo uprostřed diastoly, je často lépe slyšet v oblasti projekce bikuspidální chlopně (místo, kde je třetí žebro připojeno k hrudní kosti vlevo), než na apexu. Presystolic je naopak lépe slyšet v apexu. Téměř nikam se nenosí a hlavně je dobře slyšet vertikální poloze pacienta, stejně jako po cvičení.
diastolický šelest at nedostatečnost aortální chlopně(obr. 49, d) je také auskultován v mezižeberním prostoru II vpravo od hrudní kosti a je prováděn podél průtoku krve dolů do levé komory. Často je lépe slyšet v 5. bodě Botkin-Erb a zvyšuje se ve vertikální poloze pacienta.
Organické intrakardiální šelesty, jak již bylo uvedeno, mohou být výsledkem vrozené srdeční vady(neuzavření síně - foramen ovale, defekt komorového septa - Tolochinov-Rogerova choroba, neuzavření tepny - ductus arteriosus, zúžení plicní tepna).
Na neuzavření síňového otvoru jsou zaznamenány systolické a dastolické šelesty, jejichž maximální slyšitelnost je detekována v oblasti připojení třetího žebra k hrudní kosti vlevo.
Na defekt komorového septa objevuje se škrábavý systolický šelest. Auskultuje se podél levého okraje hrudní kosti, na úrovni III-IV mezižeberních prostor a je vyveden do mezilopatkového prostoru.
Na rozštěp ductus arteriosus(aorta je napojena na pulmonalis) vlevo v mezižeberním prostoru II je slyšet systolický šelest (někdy s diastolickým). Přes aortu je slyšet slaběji. Tento hluk je veden do mezilopatkové oblasti blíže k páteři a ke karotidám. Jeho zvláštností je, že je kombinován se zesíleným druhým tónem na plicní tepně.
Na zúžení plicní tepny je slyšet hrubý systolický šelest v II mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti, málo přenášený do jiných míst; druhý tón v tomto místě je oslabený nebo chybí.
Hluk může být také způsoben rozšíření srdečních dutin bez organického poškození ventilového aparátu a odpovídajících otvorů. Například, povýšení krevní tlak v systému velkého okruhu krevního oběhu (hypertenze, symptomatická hypertenze) může vést k rozšíření dutiny levé komory srdce a v důsledku toho k protažení levého atrioventrikulárního otvoru. V tomto případě se cípy mitrální chlopně neuzavřou (relativní insuficience), což má za následek systolický šelest na srdečním hrotu.
Může se objevit systolický šelest s aortální skleróza. Je slyšet vpravo v mezižeberním prostoru II na okraji hrudní kosti a je způsoben relativně úzkým aortálním otvorem ve srovnání s jeho rozšířenou vzestupnou částí. Tento hluk se zvyšuje se zvednutýma rukama (příznak Sirotinina-Kuoverova).
Zvýšení tlaku v plicním oběhu, například při mitrální stenóze, může vést k rozšíření ústí plicní tepny a následně k výskytu diastolický Graham-Stillův šelest, který je auskultován v mezižeberním prostoru II vlevo. Ze stejného důvodu se při mitrální stenóze rozšiřuje pravá komora a dochází k relativní insuficienci trikuspidální chlopně. Současně je v oblasti IV mezižeberního prostoru vpravo, v blízkosti hrudní kosti a u xiphoidního výběžku slyšet foukající systolický šelest.
Na zrychlení průtoku krve v důsledku tachykardie, se snížením její viskozity v důsledku anémie, s dysfunkcí papilárních svalů (zvýšení nebo snížení tonusu), v jiných případech se mohou objevit funkční systolické šelesty.
Při nedostatečnosti aortální chlopně na srdečním hrotu je často slyšitelná funkční diastolický (presystolický) šelest - Flintův šelest. Objevuje se, když jsou cípy mitrální chlopně zvednuty silným proudem krve vycházejícím z aorty během diastoly do levé komory a tím způsobují přechodné zúžení levého atrioventrikulárního ústí. Na vrcholu srdce je slyšet Flintův šelest. Jeho objem a trvání nejsou konstantní.
Raný diastolický šelest
Průměrný diastolický šelest (anglicky):
Pozdní diastolický šelest
Funkční srdeční šelesty jsou zpravidla slyšet v omezené oblasti (nejlépe na vrcholu a častěji na plicní tepně) a mají nízkou hlasitost, měkký zabarvení. Jsou nekonzistentní, mohou se objevovat a mizet při jiné poloze těla, po fyzické námaze, v různé fáze dýchání.
NA extrakardiální šelesty zahrnují perikardiální tření a pleuroperikardiální šelest. Tření osrdečníku dochází při zánětlivých procesech v něm. Je slyšet během systoly i diastoly, lépe se detekuje v oblasti absolutní tuposti srdce a nikde se neprovádí. Pleuroperikardiální šelest nastane, když zánětlivý procesčást pleury přiléhající k srdci. Připomíná třecí hluk osrdečníku, ale na rozdíl od něj se zvyšuje při nádechu a výdechu a při zadržení dechu se snižuje nebo úplně mizí. Pleuroperikardiální šelest je slyšet na levé straně
4276 0
Všechny funkční zvuky jsou podmíněně rozděleny do tří skupin:
Dynamické, ke kterým dochází při výrazném zvýšení rychlosti průtoku krve normálními otvory chlopní nebo velkých cév (například dynamický hluk při tyreotoxikóze, horečnaté stavy);
Anemický, spojený se snížením viskozity krve a určitým zrychlením průtoku krve u pacientů s anémií různého původu;
Hluky relativní nedostatečnosti ventilů nebo relativní zúžení ventilových otvorů.
Dynamické a anemické šelesty jsou často kombinovány s konceptem „nevinných šelestů“, protože k nim dochází bez jakéhokoli organického srdečního onemocnění.
Funkční šelesty relativní chlopenní insuficience nebo relativní chlopenní stenózy jsou ve většině případů důsledkem expanze vazivového prstence AV chlopní s těžkou dilatací komor, dysfunkcí chlopenního aparátu (strun a papilárních svalů), hemodynamickým posunem chlopně letáků, rozšíření aorty nebo plicní tepny (například funkční diastolický Graham-Stillův šelest).
- Rozšíření vazivového prstence AV chlopní s výraznou dilatací komor vede k neúplnému uzavření anatomicky nezměněných hrbolků AV chlopní a rozvoji relativní insuficience těchto chlopní s turbulentním průtokem krve z komor do síní. Charakteristika zvuků relativní insuficience mitrální a trikuspidální chlopně je v těchto případech podobná jako u odpovídajících organických defektů (viz výše).
- Relativní nedostatečnost mitrální chlopně se může vyvinout s dilatací LK u pacientů s hypertenzí, onemocněním aorty, především ve stadiu dekompenzace (tzv. „mitralizace“ onemocnění aorty), u pacientů s městnavým srdečním selháním jakéhokoli původu. Relativní insuficience trikuspidální chlopně v důsledku dilatace pankreatu se často rozvíjí v pozdních stadiích mitrální stenózy a při dekompenzovaném plicním srdci. Funkční regurgitační šelest se zjišťuje u pacientů s dysfunkcí chlopenního aparátu (akordy a papilární svaly), např. s infarktem papilárního svalu, vrozeným prodloužením nebo získanou rupturou jedné z chord AV chlopně. V těchto případech dochází při systole komor k rozvoji prolapsu (protruze, vychýlení) jedné z chlopní do síňové dutiny. To vede k neúplnému uzavření cípů a rozvoji relativní insuficience AV chlopně. Současně se ozve krátký systolický šelest (většinou mezo- nebo pozdní systolický), obvykle se zachovaným prvním tónem.
- Graham-Stálý hluk - funkční diastolický šelest relativní insuficience plicní chlopně, ke kterému dochází při déletrvajícím zvýšení tlaku v plicnici (například u pacientů s mitrální stenózou, primární plicní hypertenzí, cor pulmonale). V mezižeberním prostoru II nalevo od hrudní kosti a podél levého okraje hrudní kosti je slyšet tichý, klesající diastolický šelest, začínající okamžitě tónem II.
- Hluk pazourku - Presystolický šelest relativní (funkční) stenózy levého AV foramenu, který se někdy vyskytuje u pacientů s organickou insuficiencí aortální chlopně v důsledku elevace cípu mitrální chlopně silným proudem krve proudícím z aorty do levé komory během diastoly. To vede k obstrukci průtoku krve z LA do LK během aktivní systoly síní. Současně je na srdečním hrotu kromě drátového organického diastolického šelestu aortální insuficience slyšet i presystolické zesílení šelestu, funkční Flintův šelest.
- Coombsův hluk - funkční mezodiastolický šelest v důsledku relativní stenózy levého AV foramenu, který se vyskytuje u pacientů s těžkou organickou insuficiencí mitrální chlopně, s výraznou dilatací LK a LA a absencí expanze vazivového prstence chlopně. Za těchto podmínek srdce (LV a LA) připomíná tvar přesýpacích hodin s relativně úzkým „můstkem“ v oblasti levého AV foramenu. V okamžiku vyprazdňování LA ve fázi rychlého plnění tento otvor zapnut krátký čas se pro zvýšený objem krve stává relativně úzkým a dochází k relativní stenóze levého AV foramenu s turbulentním průtokem krve z LA. Na srdečním hrotu je kromě organického systolického šelestu mitrální insuficience slyšet krátký a tichý mezodiastolický šelest v důsledku funkční mitrální stenózy, dále funkční šelesty s abnormálně umístěnými chordami LK (trabekulami), napětí což vede ke vzniku systolického šelestu.
A.V. Strutýnský
Stížnosti, anamnéza, fyzikální vyšetření
Srdeční šelesty jsou zvláštní zvuky, které se vyskytují zpravidla v patologických stavech, ale někdy i v zdravých lidí.
Na rozdíl od srdečních ozvů, které jsou správné, rychle slábnoucí zvukové vibrace vnímané jako krátký zvuk, srdeční šelesty jsou nepravidelné, dlouhodobě neklesající zvukové vibrace a jsou vnímány jako souvislý zvuk.
Klasifikace srdečních šelestů
Podle místa výskytu se rozlišují intrakardiální a extrakardiální šelesty.
Intrakardiální šelesty se objevují, když jsou vytvořeny podmínky pro jejich vzhled uvnitř samotného srdce:
vady chlopňového aparátu srdce, které vedou ke zúžení otvorů mezi srdečními dutinami nebo ke zúžení cest odtoku krve ze srdečních komor do hlavních cév;
defekty ve chlopňovém aparátu srdce, vedoucí k regurgitaci průtoku krve z hlavních cév do srdečních komor nebo ze srdečních komor do síní;
získané léze velkých cév - ateroskleróza aorty, syfilitická mezaortitida, aneuryzma aorty;
vrozené vady ve struktuře srdce, které narušují intrakardiální hemodynamiku - defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba), stenóza levého atrioventrikulárního ústí a neuzavírání oválného okénka (defekt septa síní) - Lutembasheova choroba;
vrozené vady velkých hlavních cév, aorty a plicnice: neuzavření arteriálního (botallova) vývodu, nebo otevřený ductus arteriosus; izolovaný
s t e n o s a. pulmonalis (chlopenní stenóza; subvalvulární - infundibulární stenóza - zúžení kmene a. pulmonalis);
izolovaná stenóza aortálního ústí (valvulární, subvalvulární - infundibulární stenóza a supravalvulární - vzácně); koarktace aorty - vrozené zúžení v omezené oblasti, umístěné poněkud distálně od místa, kde levá podklíčková tepna vychází z aorty;
vrozené kombinované vady stavby srdce a velkých cév, např. triáda, tetrada nebo pentáda Fallotova (zúžení výtokového traktu z pravé komory, mezikomorová vada
dceřiná přepážka, změna polohy iniciální části aorty s jejím výtokem přes defekt přepážky, hypertrofie pravé komory);
poškození srdečního svalu (myokarditida, infarkt myokardu, kardioskleróza, dilatační kardiomyopatie), což vede ke snížení jeho tonusu. V tomto případě vzniká šum
2 mechanismy: 1) oslabení papilárních svalů držících cípy chlopně; 2) expanze srdečních komor (myogenní dilatace), v důsledku čehož se otvor mezi srdečními dutinami rozšiřuje a cípy nezměněných chlopní jej nejsou schopny uzavřít;
porušení reologických vlastností krve - snížení její viskozity během anémie, kdy se zvyšuje rychlost průtoku krve a objevují se turbulence, když krev prochází otvory
srdce;
zvýšení rychlosti průchodu krve srdcem za určitých patologických stavů (tyreotoxikóza, infekční choroby kardiopsychoneuróza).
Extrakardiální šelesty: 1) perikardiální rub; 2) pleuroperikardiální šelest; 3) kardiopulmonální hluk. Tyto zvuky budou podrobněji diskutovány níže.
Podle příčiny vzniku rozlišují: a) organické a b) anorganické, neboli funkční, nebo nevinné zvuky.
Organické šelesty se tvoří v důsledku přítomnosti organických defektů získaného nebo vrozeného původu v srdci.
Dosud bylo prokázáno, že jak chlopenní nedostatečnost, tak stenóza otvorů jsou důsledkem rozvoje sklerotických změn. Mohou být způsobeny revmatismem,
ateroskleróza, infekční endokarditida, syfilis, systémový lupus erythematodes.
Funkční intrakardiální šelesty jsou způsobeny oslabením tonusu srdečního svalu, porušením reologických vlastností krve a zrychlením průtoku krve. Tyto zvuky tedy odrážejí spíše závažné změny srdečního svalu nebo charakteru průtoku krve a u zdravých lidí se mohou vyskytnout jen příležitostně (podrobněji viz níže).
Kromě toho jsou zvuky rozděleny v závislosti na fázích srdeční činnosti: systolický - vyskytuje se v systole, je určen mezi I a II tóny; diastolický – vyskytuje se v
diastola, stanovená mezi II a I tóny; systola-diastolická - zabírá období systoly i diastoly.
Příkladem systolicko-diastolického šelestu je šelest způsobený neuzavřením arteriálního (botallového) vývodu. V tomto případě je systolická složka šelestu vždy delší a hlasitější než diastolická; hluk má zvláštní zabarvení - „strojový“ hluk.
Varianty systolického šelestu
Pansystolický šelest – zaujímá celou systolu a splývá s tóny.
Časný systolický šelest.
Střední systolický šelest neboli mezosystolický.
Pozdní systolický šelest.
Holosystolický šum - zabírá celou systolu, ale neslučuje se s tóny I a II.
Funkční šelesty, na rozdíl od organických, nejsou nikdy pansystolické, ale zabírají pouze část systoly.
Varianty diastolického šelestu
Protodiastolický. Vyskytuje se na začátku diastoly bezprostředně po tónu II. Souvisí s nedostatečností aortálních chlopní a plicních chlopní, protože v protodiastole dochází
jejich uzavření.
Mezodiastolický. Vyskytuje se uprostřed diastoly s výraznou insuficiencí mitrální nebo trikuspidální chlopně (funkční Coombsův šum).
Presystolický. Vyskytuje se na konci diastoly před I tónem, častěji při mitrální stenóze.
Pandiastolický – zabírá celou diastolu.
Systolický šelest se časově shoduje s tepem apexu a tepem na krční tepně a diastolický šelest se shoduje s velkou srdeční pauzou předcházející tónu I.
Hlukové mechanismy
Existuje 7 variant generování hluku.
1. Zúžení plavidla v omezené oblasti. Dochází k víření tekutiny a vzniká hluk (zúžení atrioventrikulárních otvorů, aortálních otvorů, plicní tepny, koarktace
aorta atd.). Při prudkém zúžení lumenu však není slyšet hluk, jehož příkladem je „afonická“ mitrální stenóza.
2. Rozšíření plavidla v omezené oblasti. Vznikají vírové pohyby krve (aneuryzma aorty a dalších velkých cév).
3. Proudění tekutin v opačném směru – regurgitace, reflux (nedostatečnost mitrální, trikuspidální a semilunární chlopně aorty a plicnice).
4. Model komunikujících cév (neuzavřenost duktů, arteriovenózní aneuryzmata atd.).
Zbývající 3 mechanismy jsou spojeny s funkčním šumem; jejich výskyt je způsoben:
5. Snížený tonus myokardu.
6. Snížení viskozity krve.
7. Zvýšení rychlosti průtoku krve.
S přihlédnutím k těmto mechanismům u organických srdečních vad se šelesty dělí na následující:
1. Hluky návratu (regurgitace) - při nedostatečnosti chlopní (mitrální, aortální, trikuspidální, plicní).
2. Zvuky vypuzovací - se stenózou ústí a ústí (levé a pravé síňokomorové ústí a ústí aorty a plicnice).
3. Plnící zvuky - se stenózou levého a/nebo pravého atrioventrikulárního otvoru v době plnění komor na začátku diastoly v důsledku zrychlení průtoku krve ze síní
kvůli vysokému tlakovému gradientu.
Charakterizace intrakardiálních srdečních šelestů by se měla odrazit v následujících údajích:
a) v jaké fázi srdeční činnosti se šelest vyskytuje,
b) místo jeho nejlepšího poslechu,
c) zóna vedení hluku,
d) síla hluku,
e) dobu trvání hluku,
e) zabarvení hluku,
g) změny intenzity hluku,
h) přítomnost nebo nepřítomnost chvění hrudní stěny doprovázející hluk.
FÁZE PŘÍCHODU HLUKU
Systolický šelest je nejčastěji zaznamenán s následujícími patologiemi.
Získané srdeční vady:
1. Stenóza ústí aorty.
2. Insuficience mitrální chlopně.
3. Insuficience trikuspidální chlopně.
Vrozené srdeční vady:
1. Zúžení ústí plicní tepny.
2. Defekt komorového septa (VSD).
3. Defekt septa síní (ASD).
4. Koarktace aorty a další vzácné patologie.
Patologie aorty:
1. Ateroskleróza ascendentní aorty.
2. Aneuryzma aorty.
3. Syfilitická mezaortitida.
Diastolický šelest je zaznamenán s následujícími získanými srdečními vadami.
1. Zúžení mitrálního ústí.
2. Zúžení pravého atrioventrikulárního otvoru.
3. Insuficience aortální chlopně.
4. Insuficience chlopně plicní tepny. Nejčastěji dochází k relativní insuficienci pulmonální chlopně v důsledku post- a prekapilární plicní hypertenze.
Hluky na srdečním hrotu (v 1. bodě) jsou častěji spojeny s poškozením mitrální chlopně nebo stenózou levého atrioventrikulárního ústí.
1. Systolický šelest - s nedostatečností nebo prolapsem mitrální chlopně.
2. Diastolický šelest - se stenózou levého atrioventrikulárního ústí.
3. Systolický a diastolický šum - s komplexním (kombinovaným) mitrálním defektem. Převaha jakéhokoli hluku může nepřímo naznačovat převahu té či oné neřesti.
Hluky ve 2. bodě (vpravo u hrudní kosti v I mezižeberním prostoru).
1. Systolický - s aortální stenózou, aterosklerózou, aneuryzmatem aorty, syfilitickou mezaortitidou.
2. Diastolický - s insuficiencí aortální chlopně, ale lepší hluk s touto vadou je slyšet v 5. bodě.
3. Kombinace systolického a diastolického - s komplexním (kombinovaným) aortálním defektem.
Hluky ve 3. bodě (vlevo u hrudní kosti v mezižeberním prostoru II).
1. Systolický šelest - se zúžením ústí plicní tepny.
2. Diastolický (Graham-Stillův šum) - s relativní nedostatečností chlopní plicní tepny.
3. Systolodiastolický - s neuzavřením arteriálního (botallového) vývodu.
Hluky ve 4. bodě (ve spodní třetině hrudní kosti na bázi xiphoidního výběžku) - poškození trikuspidální chlopně.
1. Systolický - s insuficiencí trikuspidální chlopně.
2. Diastolický - se zúžením pravého atrioventrikulárního ústí. Tento hluk je však lépe určen v mezižeberním prostoru III na pravém okraji hrudní kosti.
Hluky v 5. bodě (na levém okraji hrudní kosti v mezižeberním prostoru III) jsou charakteristické pro poškození aortálních chlopní.
Funkční zvuky
Tyto zvuky jsou způsobeny 3 skupinami důvodů: 1) poškození srdečního svalu s rozšířením srdečních dutin, snížením tonusu papilárních svalů a rozšířením vazivových prstenců mezi dutinami
srdce; 2) zrychlení průtoku krve; 3) snížení viskozity krve.
Vlastnosti funkčního hluku:
v naprosté většině případů jsou systolické;
v témbru měkké, foukající;
nestálý;
jsou lokalizovány a neprovádějí se mimo zóny původu;
není doprovázeno chvěním hrudníku.
Funkční zvuky spojené se zrychlením průtoku krve se vyskytují u horečnatých stavů, vegetovaskulární dystonie, tyreotoxikózy, tachykardie jiné etiologie.
Funkční šelesty spojené se snížením viskozity krve jsou pozorovány u anémie a nazývají se hydremické funkční šelesty.
Následující funkční šelesty se rozlišují v důsledku rozšíření srdečních dutin (myogenní funkční šelesty).
1. Systolický šelest na apexu (1. bod) s relativní insuficiencí mitrální chlopně (se stenózou aortálního ústí, insuficiencí aortální chlopně, myokarditidou, infarktem
myokard, arteriální hypertenze atd.).
2. Systolický šelest v dolní třetině hrudní kosti na bázi xiphoidního výběžku (4. bod), spojený s relativní insuficiencí trikuspidální chlopně (myogenní
dilatace pravé komory u myokarditidy, dilatační kardiomyopatie, postkapilární a/nebo prekapilární plicní hypertenze, mitrální stenóza, chronická plicní
srdce atd.).
3. Grahamův-Stillův protodiastolický šelest v II mezižeberním prostoru vlevo (3. bod) s mitrální stenózou v důsledku rozvoje relativní nedostatečnosti chlopní pulmonalis.
v důsledku vysoké plicní hypertenze.
4. Flintův presystolický šelest v 1. bodě s insuficiencí aortální chlopně. Vznik hluku je spojen s funkční mitrální stenózou, ke které dochází tím, že proud při regurgitaci krve z aorty zvedá cíp mitrální chlopně směrem k proudu krve ze síně.
Extrakardiální šelesty
1. Tření osrdečníku.
2. Pleuroperikardiální šelest.
3. Kardiopulmonální šelest („systolické dýchání“ Po-
tena).
Auskultační pro mitrální stenózu charakteristický:
1. Tleskání (zvuk tympánů) první tón v horní části srdce.
Vzhled abnormálně hlasitého prvního tónu byl vysvětlen různě. Někteří autoři navrhují nedostatečné plnění levé komory. Toto vysvětlení podporuje i fakt, že hlasitý první tón není slyšet při nedostatečném plnění levé komory, např. při současné aortální insuficienci. Mnohem pravděpodobnější však je, že příčina je ve zvláštní poloze mitrální chlopně při mitrální stenóze, v jejímž důsledku se při namáhání hlasitě zamává jako lodní plachta, když ji náhle poryv větru napřímí. . Zde tedy působí stejný mechanismus jako při dělové salvě, pokud je mezi kontrakcí síní a komor krátký časový interval (systola komor s uvolněnými mitrálními chlopněmi). První tón se ztiší nebo dokonce úplně zmizí s mitrální stenózou, pokud se prodlouží atrioventrikulární vedení. Tuto skutečnost by také nebylo možné vysvětlit z hlediska teorie plnění.
K zesílenému prvnímu tónu dochází také bez přítomnosti mitrální stenózy u autonomní neurózy, tyreotoxikózy, předčasného výskytu extrasystol a také v některých případech energeticky dynamického srdečního selhání.
2. Presystolický stoupající (crescendo) šelest, počínaje koncem diastoly, postupně se zvyšující a dosahující maxima bezprostředně před úplně prvním tónem. Tento presystolický šelest často chybí u velmi mírných případů mitrální stenózy a také mizí, pokud dekompenzace překročí určitý stupeň.
Protože stoupající hluk způsobenou silnou kontrakcí síně, pak chybí kromě terminálních stadií onemocnění se silně nataženou a tedy již neschopnou silné kontrakce síně, také ve všech případech fibrilace síní.
S aortální insuficiencí může být slyšet presystolický šelest Všeobecné, jako u mitrální stenózy, nazývané "Flintův hluk". Tento Flintův šum je způsoben krví proudící zpět z aorty v diastole, procházející funkčně zúženým mitrálním otvorem. V jednom z našich případů (48letá žena) byl Flintův šelest zaměněn za šelest organického původu (mitrální stenóza) s odůvodněním, že s hlasitým diastolickým šelestem na bázi srdce a sotva hmatatelným pulzem bez jakékoli známky pulsus celer, aortální insuficience byly vyloučeny a rozhodl se pro diagnózu relativní plicní arteriální insuficience (Graham Stillův šelest). Při pitvě byla zjištěna prudká změna na aortálních chlopních, která spolu s insuficiencí vedla k výrazné stenóze. Systolický šelest nad aortou byl však vyjádřen velmi málo.
3. Diastolický stenotický šelest, který je většinou slyšet jen na určitém místě, aniž by se někam šířil. Podobá se tření a lze jej snadno odlišit od měkkých, nalévaných a škrábavých zvuků jiného původu. Vzhledem ke své zvláštní povaze není diastolický mitrální stenotický šelest často rozpoznán jako šelest, ale je mylně považován za rozdělený tón, někdy podobný cvalovému rytmu. Stenotický mitrální šelest nezačíná ihned po druhém tónu, ale vždy po krátké pauze, což je další diferenciálně diagnostický znak, který odlišuje diastolický stenotický šelest od diastolického aortálního šelestu.
4. Tón otevření mitrální chlopně(0,06-0,12 sekundy po začátku druhého tónu).
5. Zdůraznění druhého tónu na plicní tepně. Toto znamení věc neřeší, protože při absenci stagnace v malém kruhu se nikdy nepozoruje. Při počínající mitrální stenóze a v pozdějších stadiích, kdy stagnace v játrech v důsledku přidružené insuficience trikuspidální chlopně dosahuje silnějšího stupně, není druhý tonus na pulmonální tepně akcentován. Tato komplikující insuficience trikuspidální chlopně není diagnostikována ani tak na základě přidaného čerstvého šelestu ve čtvrtém mezižeberním prostoru vpravo od hrudní kosti, ale na základě pozitivního žilního pulzu na krku, difuzního jaterního pulzu a ostře zvětšená pravá síň.
Druhý tón na plicní tepně u mladých lidí je téměř vždy zvýšený a opět je významný zejména u lidí se zvýšenou reaktivitou autonomního nervového systému.
Nemá moc diagnostická hodnota také bifurkace druhého tonu na bázi srdce, která je často pozorována u mitrální stenózy.
By měl rozlišit diastolické šelesty s mitrální stenózou z foukacích zvuků, které se někdy objevují v pozdějších stádiích s relativní nedostatečností chlopní plicní tepny (Graham Stillův hluk). Insuficience chlopní plicní tepny se vyskytuje pouze při stagnaci v malém kruhu. V důsledku toho je důraz druhého tónu na plicnici a expanze této tepny vždy současně.
Nedostatečnost plicní chlopně na podkladě endokarditidy (hlavně po pneumokokové sepsi) je pozorován velmi vzácně.
