Paroxysmální fibrilace síní - Pohotovostní pomoc. flutter síní

10669 0

Vyskytuje se při ischemické chorobě srdeční, myokarditidě, srdečních vadách, tyreotoxikóze, chronickém plicním srdci.

Příznaky

Náhlý výskyt pocitu bušení srdce a přerušení činnosti srdce. Namáhavý bolestivá bolest v oblasti srdce, slabost. Puls je častý, s fibrilací síní a nepravidelnou formou flutteru síní - arytmický, se správnou formou flutteru síní - rytmická, poněkud oslabená náplň. Při fibrilaci síní se zjišťuje pulzní deficit. Typické změny EKG.

Urgentní péče se objevuje u akutního srdečního selhání, hypotenze, recidivující anginy pectoris. V ostatních případech - sedativní terapie.

První pomoc

První pomoc

Mír. Inhalace zvlhčeného kyslíku. Uvnitř 1 záložka. fenazepam.

Lékařská pohotovost

Zdravotní středisko

Intravenózně pomalu 0,5-1,0 ml 0,06% roztoku korglikonu nebo 0,3-0,5 ml 0,05% roztoku strofantinu v 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 10 ml 5% roztoku glukózy. Současně se intravenózně nakape 400 ml 5% roztoku glukózy se 4-6 jednotkami inzulínu, uvnitř 4-6 g chloridu draselného ve 100-200 ml vody. Při přetrvávající tachykardii - intravenózně bolus 2 ml 0,25% roztoku anaprilinu (kontraindikováno při arteriální hypotenzi). Pokud není účinek, intravenózně frakčně v intervalech 5-10 minut, 2,5 ml 10% roztoku novokainamidu do 10 ml se současným podáním 0,3-0,5 ml 1% roztoku mezatonu pod kontrolou krve tlak a EKG.

Po obnovení sinusového rytmu nebo dosaženém snížení frekvence komorové frekvence stabilizace krevního tlaku, eliminace syndrom bolesti a zmírnění plicního edému evakuace do nemocnice (omedb) sanitkou vleže na nosítkách v doprovodu lékaře.

Omedb, nemocnice

Intravenózně nakapejte 400 ml 5% roztoku glukózy s 10 IU inzulínu a 40 ml pananginu nebo 2 g chloridu draselného ve formě 4% injekčního roztoku. Na tomto pozadí intravenózní bolus po dobu 0,5-1 min 2-6 ml 0,25% roztoku verapamilu (finoptin). Pokud nedojde k žádnému účinku po 15-20 minutách, intravenózně 10 ml 10% roztoku novokainamidu pod kontrolou krevního tlaku. S arteriální hypotenzí nebo nedostatečným účinkem z medikamentózní terapie- elektropulzní terapie s flutterem síní - transezofageální stimulace.

Fibrilace síní je typ arytmie, při které se síně stahují s frekvencí 350-700 za minutu, ale pouze část impulzů se dostává do komor, což vytváří předpoklady pro jejich nekoordinovanou činnost a projevuje se nepravidelností pulzu. .

Fibrilace síní je považována za jednu z nejčastějších variant srdečních arytmií. Vyskytuje se všude, hlavně mezi lidmi zralého a staršího věku a v průběhu let se pravděpodobnost arytmie jen zvyšuje. Patologie má nejen velký sociálně-medicínský význam kvůli vysokému riziku závažných komplikací a úmrtí, ale i ekonomický, protože vyžaduje značné materiálové náklady na prevenci a léčbu.

Podle statistik tvoří fibrilace síní až 2 % všech srdečních arytmií a počet nemocných neustále roste v důsledku všeobecného stárnutí světové populace. Ve věku 80 let dosahuje prevalence fibrilace síní 8 % a u mužů se patologie projevuje dříve a častěji než u žen.

Fibrilace síní velmi často komplikuje chronické srdeční selhání, které následně postihuje většinu lidí s ischemická choroba srdce. Nejméně čtvrtina pacientů s chronickým oběhovým selháním již má stanovenou diagnózu fibrilace síní. Kombinovaný účinek těchto onemocnění způsobuje vzájemné zhoršení průběhu, progresi a závažnou prognózu.

Dalším běžným názvem pro fibrilaci síní je fibrilace síní , je častější mezi pacienty, ale aktivně jej využívají i zdravotníci. Nahromaděné zkušenosti s léčbou této patologie umožňují nejen odstranit arytmii, ale také včas zabránit paroxysmům fibrilace síní a jejich komplikacím.

uspořádaná tvorba impulsů v sinusovém uzlu, spouštění srdeční kontrakce v normě (vlevo) a chaotická elektrická aktivita při fibrilaci síní (vpravo)

Diagnostika a EKG známky fibrilace síní

Při podezření na fibrilaci komor, i když k záchvatu došlo pouze podle pacienta a do doby vyšetření ustal, potřeba provést důkladné vyšetření. K tomu se lékař podrobně ptá na povahu stížností a příznaků, čas jejich výskytu a spojení se stresem, zjišťuje, zda pacient netrpí jinou srdeční nebo jinou patologií.

Vyšetření na podezření na fibrilaci komor lze provést ambulantně, i když v případě primárního záchvatu záchranka preferuje odvoz pacienta do nemocnice po provedení kardiogramu, který potvrdí přítomnost arytmie.

Fibrilace síní na EKG má řadu charakteristických rysů:

1. Zmizení vlny P kvůli nedostatku koordinovaných síňových kontrakcí;
2. Vlny f, charakterizující stahy jednotlivých vláken a mající proměnnou velikost a tvar;
3. RR intervaly různého trvání s nezměněným komorovým komplexem.

K potvrzení fibrilace síní musí mít alespoň jeden svod EKG typické změny. Pokud se v době studie útok zastavil, bude pacientovi nabídnuto každodenní sledování.

Echokardiografií lze detekovat chlopenní defekty, intraatriální tromby, ložiska strukturální změny v myokardu. Kromě studií srdce jsou zobrazeny testy na hormony. štítná žláza, funkce jater a ledvin, .

Video: EKG lekce pro nesinusové arytmie, fibrilace a fluttery

Principy léčby fibrilace síní

Při plánování léčby fibrilace síní stojí lékař před volbou: pokusit se dosáhnout návratu správného rytmu, nebo arytmii udržet, ale s normální tepovou frekvencí. Nedávné studie ukazují, že obě možnosti léčby jsou dobré a kontrola pulzu, dokonce i v přítomnosti arytmie, zlepšuje míru přežití a snižuje výskyt tromboembolie jako komplikací.

Léčba pacientů s fibrilací síní má za cíl eliminovat negativní příznaky arytmií a předcházet závažným komplikacím. K dnešnímu dni byly přijaty a použity dvě strategie léčby pacientů:

• Ovládání srdeční frekvence- obnovení sinusového rytmu a léková prevence recidivy arytmie;
• Ovládání srdeční frekvence(tepová frekvence) - arytmie přetrvává, ale tep se zpomalí.

Všem osobám se stanovenou diagnózou arytmie, bez ohledu na zvolenou strategii, je podávána antikoagulační léčba k zabránění vzniku síňového trombu, jehož riziko je u fibrilace síní, trvalé i při paroxyzmu, velmi vysoké. Na základě projevů arytmie, věku, komorbidity je individuálně sestaven léčebný plán. Může to být kardioverze, lékové udržování cílové srdeční frekvence, prevence opakovaných epizod fibrilace a tromboembolického syndromu je povinná.

Antikoagulační terapie

Fibrilace síní je doprovázena extrémně vysokým rizikem trombózy s embolií ve velkém kruhu a projevem nejnebezpečnějších komplikací, zejména - embolická mrtvice, proto je velmi důležité předepisovat antikoagulační terapii - přímé nebo nepřímé působení.

Indikace pro jmenování antikoagulancií jsou:

Antikoagulační léčba zahrnuje:

• Nepřímá antikoagulancia - warfarin, pradaxa - jsou předepisována dlouhodobě pod kontrolou koagulogramu (INR obvykle 2-3);
• Protidestičkové látky - kyselina acetylsalicylová (trombo zadek, aspririn kardio atd.) v dávce 325 mg, dipyridamol;
• Nízkomolekulární hepariny – používají se v akutních situacích, před kardioverzí, zkracují dobu pobytu v nemocnici.

Je třeba mít na paměti, že dlouhodobé užívání léků na ředění krve může způsobit nežádoucí účinky ve formě krvácení, proto by lidem se zvýšeným rizikem takových komplikací nebo snížením koagulace podle výsledků koagulogramu měly být předepsány antikoagulancia s extrémní opatrností.

A. Strategie kontroly rytmu

Strategie kontroly rytmu zahrnuje použití farmakologické látky nebo elektrická kardioverze k navrácení správného rytmu. U tachysystolické formy arytmie je před obnovením správného rytmu (kardioverze) nutné snížit srdeční frekvenci, k čemuž jsou předepisovány beta-adrenergní blokátory (metoprolol) nebo antagonisté vápníku (verapamil). Kardioverze navíc vyžaduje povinnou antikoagulační terapii, protože samotný postup výrazně zvyšuje riziko trombózy.

Elektrická kardioverze

1. prokainamid;
2. amiodaron;
3. propafenon;
4. Nibentan.

Prokainamid podávaný intravenózně, ale způsobuje mnoho vedlejší efekty - bolest hlavy, závratě, hypotenze, halucinace, změny ve vzorci leukocytů, proto je evropskými specialisty vyloučen ze seznamu léků na kardioverzi. V Rusku a mnoha dalších zemích se prokainamid stále používá kvůli nízké ceně léku.

propafenon Je k dispozici ve formě roztoku i tablet. Při perzistující variantě fibrilace a flutteru síní nemá požadovaný efekt, je kontraindikován i u chronických obstrukčních plicních onemocnění a je vysoce nežádoucí pro předepisování lidem s ischemií myokardu a sníženou kontraktilitou levé komory.

Amiodaron se vyrábí v ampulích, podává se intravenózně a doporučuje se pro použití v přítomnosti organických lézí srdečního svalu (např. poinfarktových jizev), což je důležité pro většinu pacientů trpících chronickou srdeční patologií.

Nibentan je k dispozici jako roztok pro intravenózní infuzi, ale může být použit pouze na jednotkách intenzivní péče, kde je kontrola rytmu možná po celý den po jeho podání, protože lék může vyvolat závažné komorové arytmie.

Indikací k farmakologické kardioverzi jsou případy, kdy se poprvé objevila fibrilace síní nebo došlo k paroxyzmu arytmie s vysokou srdeční frekvencí vedoucí k negativním symptomům a hemodynamické nestabilitě, neupravené léky. Pokud je pravděpodobnost následného udržení sinusového rytmu malá, je lepší odmítnout lékařskou kardioverzi.

Farmakologická kardioverze dává nejlepší výsledky, pokud byla zahájena nejpozději do 48 hodin po začátku záchvatu arytmie. Za hlavní léky na síňové arytmie vyskytující se na pozadí městnavého srdečního selhání jsou považovány amiodaron a dofetilid, které jsou nejen vysoce účinné, ale také bezpečné, zatímco použití novokainamidu, propafenonu a dalších antiarytmik je nežádoucí kvůli možným vedlejším účinkům .

Většina efektivní nástroj amiodaron je považován za obnovující rytmus při paroxysmální fibrilaci síní. Podle výsledků výzkumu se při jeho dvouletém příjmu pacienty s chronickým srdečním selháním snižuje celková mortalita téměř o polovinu, pravděpodobnost náhlé smrti - o 54 % a progrese srdečního selhání - o 40 %.

Antiarytmika mohou být předepisována dlouhodobě, aby se zabránilo opakovaným poruchám rytmu, ale v tomto případě je třeba vzít v úvahu vysoké riziko nežádoucích účinků spolu s relativně nízkou účinností. O vhodnosti dlouhodobé terapie se rozhoduje individuálně a pro předepisování jsou vhodnější sotalol, amiodaron, propafenon, etasizin.

b. Strategie řízení rychlosti

Při volbě strategie kontroly srdeční frekvence se ke kardioverzi vůbec neuchyluje, ale předepisují se léky zpomalující srdeční frekvenci - (metoprolol, karvedilol), (verapamil, diltiazem), amiodaron s neúčinností předchozích skupin.

Výsledkem zvolené strategie by měl být puls ne vyšší než 110 za minutu v klidu. Pokud jsou příznaky výrazné, pak se srdeční frekvence udržuje na úrovni až 80 tepů za minutu v klidu a ne více než 110 při mírném cvičení. Pulzní kontrola snižuje projevy arytmií, snižuje rizika komplikací, ale nezabrání progresi patologie.

PROTI. Katetrizační ablace

Při vzácných paroxyzmech fibrilace síní, které se však vyskytují s těžkými příznaky, lze implantovat intrasíňové kardiovertery-defibrilátory, které arytmii nezabrání, ale v případě jejího výskytu ji účinně eliminují.

Prevence recidivy arytmie

Prevence opakovaných ataků fibrilace síní má velmi velká důležitost, neboť ve více než polovině případů se arytmie v příštím roce po kardioverzi opakuje a sinusový rytmus lze udržet pouze u třetiny pacientů.

Cílem preventivní léčby- nejen k prevenci opakovaných epizod arytmie, ale i k oddálení rozvoje její trvalé varianty, kdy se výrazně zvyšuje pravděpodobnost embolie, progrese srdečního selhání a náhlé smrti.

K prevenci ataku fibrilace síní se doporučují 3 betablokátory – bisoprolol, karvedilol a metoprolol. Pro zachování správnosti rytmu je lepší předepsat amiodaron.

Schémata prevence rekurentních ataků fibrilace síní rovněž zahrnují látky snižující lipidy (), které mají kardioprotektivní, antiischemický, antiproliferativní a protizánětlivý účinek. U pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční pomáhají statiny snižovat pravděpodobnost recidivy arytmie.

Úleva od paroxysmu fibrilace síní se provádí vždy v případě jejího primárního výskytu. K tomu se provádí kardioverze pomocí jedné z výše popsaných metod, předepište léčba drogami antiarytmika souběžně s antikoagulační léčbou. Zvláště důležité je užívání antikoagulancií při arytmii trvající déle než dva dny.

Na vaši otázku odpoví jeden z přednášejících.

Na otázky v této sekci aktuálně odpovídá: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, terapeut

Můžete poděkovat specialistovi za pomoc nebo libovolně podpořit projekt VesselInfo.

Kritéria: Rytmus je špatný, intervaly R-R různé, P vlny chybí. Detekují se vlny f (vlny fibrilace síní) - velké nebo malovlnné kolísání s frekvencí 350-600 / min.

V tomto příkladu jsou vlny fibrilace sotva patrné - jedná se o malovlnnou fibrilaci síní.

Fibrilace síní (termín akceptovaný v Rusku) nebo fibrilace síní (mezinárodní terminologie) je porucha rytmu charakterizovaná chaotickou excitací a nepravidelnou kontrakcí skupin síňových kardiomyocytů o frekvenci 350-600 za minutu, což vede k absenci koordinovaného systole atria.

Podle délky existence a schopnosti ukončit (spontánně nebo pod vlivem antiarytmik nebo kardioverze) se rozlišují následující formy fibrilace síní.

■ Paroxysmální forma fibrilace síní. Nejdůležitějším rozlišovacím znakem této formy je schopnost spontánního ukončení. Zároveň je u většiny pacientů doba trvání arytmie kratší než 7 dní (nejčastěji méně než 24 hodin).

□ Z praktického hlediska se na SMP rozlišuje paroxysmální formafibrilace síní až 48 hodin a více než 48 hodin.

■ Stabilní (trvalý) forma fibrilace síní.

Nejdůležitějším rozlišovacím znakem této formy je neschopnost spontánního zastavení, ale to lze odstranit pomocí lékařské nebo elektrické kardioverze. Stabilní forma fibrilace síní se navíc vyznačuje mnohem delší dobou existence než paroxysmální forma. Dočasným kritériem pro stabilní formu fibrilace síní je její trvání déle než 7 dní (až rok nebo déle).

■ Permanentní forma fibrilace síní. Permanentní forma zahrnuje ty případy fibrilace síní, kdy ji nelze odstranit pomocí lékařské nebo elektrické kardioverze, bez ohledu na délku trvání arytmie.

Podle frekvence kontrakcí komor se rozlišují následující formy fibrilace síní:

■ tachysystolický (více než 90 za minutu);

■ normosystolický (60-90 za minutu);

■ bradysystolický (méně než 60 za minutu).

Léčba

Rozhodnutí o nutnosti obnovení sinusového rytmu v přednemocničním stadiu závisí především na kombinaci dvou faktorů:

■ formy fibrilace síní;

■ přítomnost a závažnost hemodynamických poruch: akutní selhání levé komory (arteriální hypotenze, plicní edém), koronární insuficience (anginózní záchvat, známky ischemie myokardu na EKG), poruchy vědomí.

Obnovení sinusového rytmu

Indikace pro eliminaci fibrilace síní v přednemocničním stadiu:

■ Paroxysmální forma fibrilace síní trvající méně než 48 hodin bez ohledu na přítomnost hemodynamických poruch.

■ Paroxysmální forma fibrilace síní trvající déle než 48 hodin astabilní forma fibrilace síní, doprovázená těžkou komorovou tachysystolií (srdeční frekvence 150 nebo více za minutu) a závažnými hemodynamickými poruchami (hypotenze<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента SVATÝ, ztráta vědomí).

U všech ostatních forem fibrilace síní (včetně paroxyzmu neznámého trvání), které vyžadují urgentní léčbu, bychom neměli usilovat o obnovení sinusového rytmu v přednemocniční fázi.

Existují dva způsoby, jak obnovit sinusový rytmus u fibrilace síní v přednemocničním stadiu: lékařská a elektrická kardioverze.

■ V případě závažných hemodynamických poruch (hypotenze<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента SVATÝ, ztráta vědomí), měla by být provedena nouzová elektrická kardioverze (počáteční výboj 200 J).

■ K rychlému odstranění fibrilace síní v přednemocničním stadiu použijte antiarytmikum třídy I A prokainamid(novokainamid *), který se používá pod kontrolou srdeční frekvence, krevního tlaku a EKG. Prokainamid se podává intravenózně v dávce 100 mg každých 5 minut do celkové dávky 1000 mg (až 17 mg/kg tělesné hmotnosti), přičemž 10 ml 10% roztoku se zředí 0,9% roztokem chloridu sodného na 20 ml (koncentrace 50 mg/ml). V době obnovení sinusového rytmu je podávání léku ukončeno. Aby se zabránilo poklesu krevního tlaku, zavedení se provádí v horizontální poloze nemocný.

Při rychlém intravenózním podání se často objevují nežádoucí účinky: kolaps, porucha síňového nebo intraventrikulárního vedení, komorové arytmie, závratě, slabost. Kontraindikace: arteriální hypotenze, kardiogenní šok, těžké srdeční selhání, prodloužení intervalu Qt. Jedním z potenciálních nebezpečí použití prokainamidu k úlevě od fibrilace síní je možnost transformace fibrilace síní na flutter síní s vysokým koeficientem vedení do srdečních komor a rozvoj arytmogenního kolapsu. To je způsobeno skutečností, že prokainamid blokuje sodíkové kanály, což způsobuje zpomalení rychlosti vedení.excitaci v síních a zároveň zvyšuje jejich efektivní refrakterní periodu. V důsledku toho se počet cirkulujících excitačních vln v síních začíná postupně snižovat a bezprostředně před obnovením sinusového rytmu může být snížen na jednu, což odpovídá přechodu fibrilace síní na flutter síní. Aby se předešlo takové komplikaci, doporučuje se zavést před zahájením zastavení fibrilace síní prokainamidem verapamil(například isoptin *) v / v 2,5-5,0 mg.

To jednak umožňuje zpomalit rychlost vedení vzruchů podél AV junkce a tím se i v případě transformace fibrilace síní na flutter síní vyhnout těžké komorové tachysystolii. Na druhou stranu u malého počtu pacientů může být podání verapamilu dostatečné k zastavení paroxysmu fibrilace síní. V Rusku, když je prokainamid podáván ke korekci hypotenze, je praktikován k použití fenylefrin(mezaton * 1 % 0,1-0,3 ml). Je však třeba připomenout, že lék je špatně pochopen, může způsobit fibrilaci komor, anginu pectoris, dušnost. Fenylefrin je kontraindikován u dětí do 15 let, těhotných žen, fibrilace komor, akutního infarktu myokardu, hypovolémie. S opatrností kdyfibrilace síní, hypertenze v plicním oběhu, těžká aortální stenóza, glaukom s uzavřeným úhlem, tachyarytmie; okluzivní cévní onemocnění (včetně anamnézy), ateroskleróza, tyreotoxikóza, u starších osob.

■ K odstranění fibrilace síní můžete použít antiarytmikum III třída amiodaron. Vzhledem ke zvláštnostem jeho farmakodynamiky však nelze amiodaron doporučit k rychlé obnově sinusového rytmu, protože nástup antiarytmického působení (i při použití intravenózních „nabíjecích“ dávek) se rozvíjí po 8-12 hodinách.následná hospitalizace pacienta s pokračování v infuzi léku v nemocnici. Amiodaron (více než 50% jednotlivá injekce bez účinku) - intravenózní infuze 150 mg (3 ml) ve 40 ml 5% roztoku dextrózy po dobu 10-20 minut.

Amiodaron není v roztoku kompatibilní s jinými léky. Při rychlém intravenózním podání se často objevují nežádoucí účinky: hypotenze a bradykardie. Je třeba mít na paměti, že při intravenózním podání existuje riziko rozvoje polymorfní ventrikulární tachykardie. Kontraindikace: hypersenzitivita (včetně jódu), kardiogenní šok, arteriální hypotenze, hypotyreóza, tyreotoxikóza, intersticiální plicní onemocnění, těhotenství.

■ Před obnovením sinusového rytmu je vhodné zavést IV heparin sodík 5000 ME. Hlavní kontraindikace: přecitlivělost na heparin, krvácení, erozivní a ulcerózní léze trávicího traktu, onemocnění se zvýšenou krvácivostí (hemofilie, trombocytopenie atd.), těžká arteriální hypertenze, hemoragická cévní mozková příhoda, recentníchirurgické zákroky na očích, mozku, prostatě, játrech a žlučových cestách, těhotenství.

Neschopnost obnovit sinusový rytmus

U následujících variant fibrilace síní byste neměli obnovit sinusový rytmus v přednemocničním stádiu.

■ Paroxysmální forma trvající déle než 48 hodin, doprovázená středně závažnoukomorová tachysystolie (méně než 150 za minutu) a klinický obraz středně těžkých hemodynamických poruch: akutní selhání levé komory (městnavé vlhké chrochty pouze v dolních částech plic, STK > 90 mm Hg), koronární insuficience (menší trvající anginózní bolest než 15 minut a bez známek ischemie myokardu na EKG).

■ Stabilní (perzistentní) forma doprovázená středně závažnou komorovou tachysystolií (méně než 150 za minutu) a klinickým obrazem středně těžkých hemodynamických poruch (viz výše).

■ Trvalá forma provázená komorovou tachysystolií a klinickým obrazem akutního onemocnění levé komory jakékoli závažnosti nebo koronární insuficiencejakýkoli stupeň projevu.

Provádět medikamentózní terapii zaměřenou na zpomalení srdeční frekvence na 60-90 tepů za minutu, redukci známek akutního selhání levé komory (úprava krevního tlaku, zmírnění plicního edému) a úlevu od bolesti s následnou hospitalizací pacienta.

Pro kontrolu srdeční frekvence použijte jeden z následujících léků (doporučuje se vybrat podle pořadí prezentace).

■ Digoxin(přednostně za přítomnosti projevů srdečního selhání, včetně pacientů užívajících β-blokátory) - v / v proudu 0,25 mg v 10 -20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.Převádí flutter síní na fibrilaci řízenou srdeční frekvencí. Kontraindikováno u WPW syndromu, akutního infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, infarktu myokardu.

■ Verapamil(při absenci známek srdečního selhání u pacienta) - IV bolus v dávce 5 mg po dobu 2-4 minut (aby se zabránilo rozvoji kolapsu nebo těžké bradykardie) s možným opakovaným podáním 5-10 mg po 15. -30 minut při zachování tachykardie a bez hypotenze.

Kontraindikováno u WPW syndromu, arteriální hypotenze (SBP menší než 90 mmHg), kardiogenního šoku, chronického a akutního srdečního selhání a také u pacientů užívajících β-blokátory z důvodu vysokého rizika rozvoje kompletní AV blokády nebo asystolie.

SÍNÍ FLUTTER

Flutter síní v poměru 4:1 Kritéria: Chybí P-vlny, místo nich jsou zaznamenávány "pilovité" vlny F - vlny flutteru síní s frekvencí 250-350/min (typ I) nebo 350-430/min (typ II).

V tomto příkladu jsou intervaly R-R stejné (každá čtvrtá vlna F je vedena do komor).

Kritéria: Chybí P-vlny, místo nich jsou zaznamenávány "pilovité" vlny F - vlny flutteru síní s frekvencí 250-350/min (typ I) nebo 350-430/min (typ II).

V tomto příkladu jsou intervaly R-R odlišné v důsledku různého stupně AV blokády – každá druhá nebo třetí vlna F je dodávána do komor.

Flutter síní - výrazné zvýšení kontrakcí síní (až 250-450 za minutu, obvykle v rozmezí 280-320) při zachování správného síňového rytmu. Komorová frekvence závisí na vedení v AV uzlu a ve většině případů je do komor veden pouze každý druhý (2:1) nebo třetí ektopický impuls (3:1).

Léčba

Algoritmus akcí v přednemocničním stadiu s flutterem síní se neliší od algoritmu s fibrilací síní a závisí na formě flutteru síní, povaze srdečního onemocnění, proti kterému došlo k poruše rytmu, jakož i na přítomnosti a závažnosti hemodynamické poruchy a koronární oběh.

Flutter síní s vysokým poměrem atrioventrikulárního vedení (3:1, 4:1) bez závažné komorové tachysystoly a absencí komplikací nevyžaduje urgentní terapii. V případě flutteru síní s vysokou frekvencí komorové kontrakce v závislosti na závažnosti hemodynamických poruch a ischemie myokardu buď obnovení sinusového rytmu pomocí medikamentózní nebo elektrické kardioverze, nebo medikamentózní terapie zaměřená na zpomalení srdeční frekvence a korekci hemodynamické poruchy (viz obr. 3) -23).

Nekomplikovaný flutter síní s vysokou komorovou frekvencí v přednemocničním stadiu vyžaduje pouze snížení srdeční frekvence, k čemuž se používají srdeční glykosidy (digoxin) nebo blokátory kalciových kanálů (verapamil, diltiazem); použití pro tento účel (β-blokátory (propranolol) je nejméně vhodné, i když možné.

Při nestabilní hemodynamice, rozvoji komplikací na pozadí flutteru síní s vysokými komorovými kontrakcemi (AV vedení 1: 1) je indikována nouzová elektropulzní terapie synchronizovaná s R zub (počáteční výboj 100 J). Při neefektivnosti výboje 100 J se energie výboje zvýší až na 200 J.

Indikace k hospitalizaci. Stejně jako u fibrilace síní.

Klinické příklady

Žena 70 let. Stěžuje si na přerušení činnosti srdce, slabost, bolest lisování za hrudní kostí po dobu jedné hodiny. Trpí onemocněním koronárních tepen, fibrilací síní. Bere sotahexal. Včera v noci (před 8 hodinami) byl narušen srdeční rytmus. Vzal jsem si 2 tablety cordaronu po 200 mg. Záchvaty arytmie jsou obvykle zastaveny cordaronem (užíváním pilulek nebo nitrožilním podáním léku).

Objektivně: stav je uspokojivý, vědomí je jasné. Kůže normální barvy. Dýchání je vezikulární. Tepová frekvence 115 za minutu, palpace: puls je arytmický, srdeční ozvy jsou nepravidelné, nerytmické. TK = 160/90 mm Hg Břicho je měkké a nebolestivé.

EKG ukazuje fibrilaci síní.
D.S. . ischemická choroba srdeční. Paroxysmus fibrilace síní.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 10 ml

Lék nebyl podán, protože se pacient cítil lépe. Rytmus srdce se obnovil sám. Na opakovaném EKG - sinusový rytmus, srdeční frekvence - 78 za minutu. Neexistují žádné údaje pro akutní koronární patologii.

Číst:

MA (fibrilace síní, fibrilace síní)- porušení srdečního rytmu, při kterém v průběhu celého srdečního cyklu dochází k častému (od 350 do 700 za minutu) chaotickému buzení a kontrakci jednotlivých skupin svalových vláken síní, přičemž chybí jejich koordinovaná celá kontrakce a je nepravidelný komorový rytmus založeno.

Etiologie MA paroxysmu:

a) srdeční faktory. IM v akutním období, akutní myokarditida, akutní perikarditida, kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně, hypertenzní krize, přítomnost dalších drah (častěji s WPW syndromem), kardiochirurgie (zejména CABG a protetické srdeční chlopně)

b) extrakardiální faktory. požití velkých dávek alkoholu, plicní embolie, syndrom tyreotoxikózy, akutní psycho-emocionální a fyzický stres, úraz elektrickým proudem, hypokalémie

Klinika a diagnostika MA paroxysmu:

- stížnosti na bušení srdce, závratě, dušnost (zejména u pacientů s mitrální stenózou a HCM), celková slabost, únava, někdy bolest na hrudi, mdloby

- známky CHF se mohou zvýšit (až do rozvoje srdečního astmatu), charakteristické jsou epizody tromboembolie (zejména v době obnovy rytmu)

- při vyšetření pulsu je charakteristický: nepravidelný výskyt pulsových vln (pulzní arytmie), neustále se měnící amplituda pulsových vln (všechny pulsové vlny různé náplně), pulsový deficit (HR je větší než počet pulzních vln na radiále tepna v důsledku výrazného poklesu VR při kontrakcích levé komory po krátké diastole), změna srdeční frekvence i v úplném klidu

- vyznačující se neustálým kolísáním hodnot krevního tlaku

- poklep - rozšíření levého okraje relativní tuposti srdce (s mitrální stenózou - a horní)

- auskultační: absolutně nestálá, arytmická činnost srdce (delirium cordis), neustále se měnící hlasitost prvního tónu (vzhledem k měnící se délce diastoly a různému plnění komor se po krátké diastole zvětšuje objem prvního tónu )

- EKG: vlna P chybí ve všech svodech; jsou časté vlny fibrilace síní f ve svodech II, III, aVF, V1, V2 (až 350-700/min); R-R intervaly se liší v trvání (rozdíl je více než 0,16 sec); v závislosti na frekvenci komorové kontrakce může existovat tachy-, normo- a bradyarytmická forma MA

Patogenetické varianty MA paroxysmu:

a) hyperadrenergní varianta- na základě vysokého tónu sympatického oddělení ŘLP

b) vagová varianta- v základu - vysoký tón bloudivý nerv

c) hypokalemická varianta- na podkladě hypokalémie, nejčastěji po forsírované diuréze nebo požití alkoholu

d) kardiodystrofická alkoholická varianta- na základě škodlivého účinku alkoholu a jeho metabolitu acetaldehydu na myokard síní, excitace SNS, zvýšená syntéza a uvolňování KA, uvolňování draslíku, hořčíku, fosforu z kardiomyocytů a jejich přetížení vápníkem atd.

d) stagnující varianta- na základě vzniku mnoha lokálních poruch excitability a vedení v důsledku remodelace stěn LA při městnavém srdečním selhání

e) tyreotoxický variát- v jádru - zvýšení aktivity SNS, zvýšení hustoty a citlivosti beta-adrenergních receptorů myokardu na CA, zvýšení potřeby kyslíku myokardem, snížení koncentrace draslíku v myokardiocytech a jejich přetížení draslíkem a další patogenetické mechanismy základní tyreotoxikózu.

Neodkladná opatření pro PT v ambulantním prostředí.

Indikace pro obnovení rytmu v přednemocniční fázi:

1. Paroxysmální forma fibrilace síní trvající méně než 48 hodin bez ohledu na přítomnost hemodynamických poruch

2. Paroxysmální forma fibrilace síní trvající déle než 48, doprovázená těžkou komorovou tachysystolií (HR 150/min a >) a závažnými hemodynamickými poruchami (hypotenze< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента SVATÝ, ztráta vědomí)

U všech ostatních forem FS (včetně paroxyzmů neznámé délky), které vyžadují urgentní léčbu, bychom neměli usilovat o obnovení sinusového rytmu v přednemocničním

Způsoby obnovení rytmu v přednemocniční fázi. lékařská a elektrická kardioverze:

- v případě závažných hemodynamických poruch by měla být provedena nouzová elektrická kardioverze (počáteční výboj 200 J)

— pro rychlé lékařské odstranění MA můžete použít

a) prokainamid (novokainamid) IV pomalu 100 mg každých 5 minut do celkové dávky 1000 mg pod kontrolou srdeční frekvence, krevního tlaku a EKG (10 ml 10% roztoku zředěného 0,9% roztokem chloridu sodného na 20 ml, lék koncentrace 50 mg/ml); v době obnovení rytmu je podávání léku zastaveno; kontraindikace: arteriální hypotenze, kardiogenní šok, těžké srdeční selhání, prodloužení QT intervalu; protože novokainamid může způsobit přeměnu MA na flutter síní s vysokým koeficientem vedení do žaludku a rozvoj arytmogenního kolapsu, před vysazením MA se doporučuje nasadit verapamil / isoptin IV 2,5-5,0 mg

b) amiodoron: IV infuze 150 mg (3 ml) ve 40 ml 5% roztoku glukózy po dobu 10-20 minut, následovaná udržovací infuzí v nemocnici (u 50% jedna infuze nefunguje)

Aby se předešlo tromboembolickým komplikacím, je indikována jednorázová intravenózní injekce heparinu sodného 5000 IU před začátkem obnovy rytmu (při absenci kontraindikací).

Léčba MA v nemocnici:

Úleva od útoku:

1. S flutterem síní s hemodynamickou poruchou - EIT (elektrická kardioverze)

2. Při absenci hemodynamických poruch není nutné řešit otázku nutnosti obnovení rytmu, neprovádí se v případech: 1) těžkého organického poškození srdce, 2) častých paroxyzmů FS ( více než 3 za rok nebo obnovený rytmus trvá méně než 4-6 měsíců), trvání FS je více než 3-5 let, 3) souběžná patologie, která určuje nepříznivou prognózu pro život, 4) věk pacienta je více než 70 let , 5) bradysystolická forma AF nebo Frederickův syndrom (kombinace AF a kompletní AV blokády)

3. Pro obnovení rytmu je možné použít následující léky (ne však více než 2 najednou):

1) verapamil 0,25 % - 4 ml IV (pozor s WPW)

2) prokainamid 10% - 5-10 ml IV (pozor - způsobuje výraznou hypotenzi)

3) chinidin sulfát perorálně 200 mg každé 2-3 hodiny až do celkové dávky 1000 mg nebo do úlevy od paroxysmu (pouze při perzistující MA po dobu alespoň 3 dnů)

4) amiodaron 1200 mg/den, z toho 600 mg IV po dobu několika hodin, zbytek IV dávky rychlostí 0,5 mg/min po zbytek dne

Pokud paroxysmus trval déle než 48-72 hodin, minimálně 6 hodin před obnovením rytmu se provádí antikoagulační léčba.

4. Prevence záchvatů:

a) pokud je přítomen CHF - srdeční glykosidy (digoxin perorálně nebo intravenózně 0,25-0,5 mg jednou, pak 0,25 mg každých 6 hodin do celkové dávky 1,0-1,5 mg, pak udržovací dávka perorálně 0,125-0,375 mg 1krát denně pro dlouhá doba s pravidelnou kontrolou EKG)

b) pokud není CHF - betablokátory (propranolol 30-120 mg/den) nebo amiodaron (100-600 mg/den, 1x ročně - rentgen orgánů hruď a kontrola štítné žlázy)

c) pokud jeden lék není účinný: beta-blokátor + srdeční glykosid nebo beta-blokátor + amiodaron

d) k prevenci tromboembolických komplikací trvale kyselina acetylsalicylová 150 mg/den perorálně

154. Kopřivka a angioedém: pohotovostní péče, lékařská taktika– viz otázka 165.

Hlavní formy tachykardie, vlastnosti EKG diagnostiky, neodkladná lékařská péče, taktická řešení

1. Paroxyzmy fibrilace (flicker) a flutter síní jsou shrnuty pojmem „fibrilace síní“. Klinické projevy fibrilace síní jsou spojeny se změnami komorových komplexů, patologií síňových zubů a QRS komplexy. Při paroxyzmu flutteru síní jsou místo P vln zaznamenávány pilovité F-vlny fibrilace s frekvencí až 200 za 1 min nebo více a F-F intervaly jsou si navzájem rovné. V tomto případě jsou obvykle pozorovány následující varianty změn v komorovém komplexu:

- zachován správný komorový rytmus, každému QRS předchází stejný počet vln F. Komplex QRS je rovnoměrně zúžený, ale nedeformovaný. Intervaly R-R jsou zkrácené, ale navzájem stejné, R-R frekvence 120 za 1 minutu a více;

- komplex QRS je deformován. Intervaly R-R jsou nerovnoměrné v důsledku deformace komplexu QRS, frekvence R-R je o něco menší než 120 za 1 min, ale může dosáhnout 300, pokud existuje 1 komplex QRS pro 2 nebo 1 F fibrilační vlnu. Vysoká srdeční frekvence není hemodynamicky produktivní a vede k poruchám koronárního průtoku krve, které mají za následek fibrilaci komor.

U paroxysmální fibrilace síní nejsou vlny P, F a F-F intervaly definovány a nepravidelná fibrilace síní je obvykle pozorována jako nerovnoměrná linie. V tomto případě jsou obvykle detekovány následující varianty změn v komorovém komplexu:

- R-R intervaly mají různou délku, tj. neexistuje správný komorový rytmus, i když se komplex QRS nemění;

- R-R intervaly jsou stejné, tj. rytmus komorových kontrakcí je správný (v důsledku komorového automatismu s úplnou blokádou AV vedení).

Fibrilace síní je tedy klinicky charakterizována změnou frekvence a rytmu periferního pulzu.

Diagnóza je uvedena na základě klinických, anamnestických a EKG dat v přibližném znění "Fibrilace síní, ataka." Při rozpoznání základního onemocnění, komplikovaného fibrilací síní, předchází jeho diagnostika formulaci diagnostického závěru (např.: „Kardioskleróza, chronické srdeční selhání, fibrilace síní“ nebo „Akutní infarkt myokardu, fibrilace síní“). Diagnóza je doplněna o charakteristiku formy fibrilace síní - ve formě záchvatu, který se objevil jako první, znovu zaútočit nebo trvalá forma.

Nouzový(před tím, než je pacient předán lékařskému, kardiologickému nebo intenzivnímu týmu pohotovostní péče):

- při náhlé zástavě srdce - kardiopulmonální resuscitace;

- při kardiogenním šoku a kardiogenním plicním edému - urgentní léčba těchto akutních stavů (viz články Kardiogenní šok, Kardiogenní plicní edém);

- s paroxysmální fibrilací síní, bez indikací ke kardioresuscitaci, bez známek kardiogenního šoku a plicního edému a za přítomnosti klinicky významných poruch (tachykardie, anginózní bolest, zvýšení kardiálních a neurologických příznaků), jakož i se spolehlivými znalostmi známý způsob tlumení záchvatů, zdravotnický tým před příjezdem zdravotnického týmu, podle indikací se provádějí tato neodkladná lékařská opatření:

a) při absenci arteriální hypertenze:

- chlorid draselný 4% 20 ml smíchaný se síranem hořečnatým 25% 5 ml ve 100 ml 5% roztoku glukózy intravenózně rychlostí 40-60 kapek za minutu nebo injekčními stříkačkami intravenózně pomalu;

- novokainamid 10% roztok 10 ml smíchaný s mezatonem 1% 0,2 (0,5) ml intravenózně rychlostí injekce 0,5-1 ml za 1 min;

b) s arteriální hypotenzí:

- digoxin 0,05 (0,025)% roztok nebo strofantin, nebo corglicoi 0,06% roztok - 1 ml na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo vody na injekci;

- verapamil (finoptin) 0,025% roztok - 2 ml intravenózně pomalu. Verapamil lze užívat perorálně v dávce 40-80 mg.

Je třeba mít na paměti, že použití srdečních glykosidů, verapamilu a dalších blokátorů kalciových kanálů je u WPW syndromu kontraindikováno. EKG známkou WPW syndromu je rozšířený QRS komplex s delta vlnou. V tomto případě by se mělo omezit na zavedení novokainamidu (prokainamidu) 10% -10 ml intravenózně pomalu rychlostí injekce 0,5-1 ml za minutu za povinného sledování EKG a hladin krevního tlaku. Je třeba připomenout, že prokainamid (prokainamid) je kontraindikován u trvalé formy fibrilace síní a u prvního paroxysmu fibrilace síní. Pokud dojde ke komplikacím léčby novokainamidem (akutní arteriální hypotenze), použijte:

- 0,9% roztok chloridu sodného intravenózně pod kontrolou krevního tlaku, dokud se nestabilizuje na transportní úrovni (100-110 mm Hg), a pokud se nedostaví žádný účinek, přidejte do infuzního roztoku:

- norepinefrin 0,2% roztok - 1 ml nebo mezaton 1% roztok - 1 ml a proveďte infuzi pod kontrolou krevního tlaku.

S flutterem síní při čekání na lékařský tým a možnou terapií elektrickými impulsy:

- strofantin (korglikon) 0,06% roztok - 1 ml na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (voda na injekci);

- nebo novokainamid (prokainamid) 10% roztok intravenózně pomalu 0,5-1 ml za 1 minutu pod kontrolou EKG a krevního tlaku. Lék je kontraindikován u syndromu WPW, stejně jako se zvýšením tachykardie.

taktické činnosti.

1. Přivolat lékařský tým o pomoc s nepostradatelným osobním předáním pacienta, aby byla zajištěna kontinuita a následnost lékařských událostí. Je přijatelné zahájit transport do nemocnice týmem záchranářů s předáním pacienta pod lékařským dohledem po cestě a zdravotnický tým jede do sanitky týmu záchranářů. Přeprava na nosítkách, vleže. Doručení na jednotku kardio intenzivní péče, bypass přijímací oddělení, je povinný osobní předání pacienta k lékaři nemocnice.

2. Indikace pro nouzové doručení do nemocnice:

- záchvat fibrilace síní, který se objevil poprvé;

- záchvat komplikující akutní koronární insuficienci nebo jí komplikující;

- komplikace antiarytmické terapie, i zastavené;

- opakované paroxyzmy fibrilace síní:

- neřešitelný záchvat fibrilace síní i bez klinické projevy oběhové selhání.

Rozhodnutím lékaře přivolaného lékaře záchranného týmu může být pacient ponechán do domácího ošetření, pokud je eliminován paroxyzmus fibrilace síní s kontrolou EKG a při absenci klinických projevů akutní koronární insuficience i periferní oběhová nedostatečnost. V tomto případě je předána výzva k aktivní návštěvě terapeuta nebo rodinného lékaře na polikliniku v den, kdy pacient kontaktuje "03". V mimopracovní době pro polikliniku lékařský tým ambulance aktivně provádí druhý hovor v tentýž den.

2. Supraventrikulární tachykardie. Příčinou supraventrikulární tachykardie je obvykle intoxikace alkoholem, narkotiky, barbituriky a jinými drogami, stejně jako dysuretická hypokalémie v důsledku nekontrolovaného užívání a předávkování draslík šetřícími diuretiky (například furosemid nebo hypothiazid za účelem snížení hmotnosti nebo snížení krevního tlaku tlak). Tepová frekvence přitom dosahuje 160 tepů/min, s vyšší frekvencí se puls stává nehmatatelným. Na EKG je stanoven pravidelný, přísně správný rytmus s jednotnými R-R intervaly.

Diagnóza je uvedena na základě klinických, anamnestických a EKG údajů v přibližném znění "Záchvat supraventrikulární tachykardie" udávající (pokud možno) nosologickou formu onemocnění komplikovanou tímto záchvatem (intoxikace alkoholem, diuretická hypokalémie apod.), případně komplikující záchvat (například akutní koronární insuficience, arteriální hypotenze atd.).

Nouzový. Jednostranná (!) masáž zóny karotického sinu. tlak na oční bulvy může vést k závažným komplikacím, a proto se nedoporučuje pro praxi sanitního záchranáře.

Při nepřítomnosti účinku a při normálním krevním tlaku:

- verapamil 0,25% roztok - 2 ml (5 mg) intravenózně zředěný 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo vody na injekci, podávaný pomalu. Verapamil je kontraindikován u arteriální hypotenze a WPW syndromu. Pokud není efekt z úvodního podání verapamilu, opakuje se ve stejné dávce ještě dvakrát s odstupem 5 minut s celkovým množstvím podaného léku 15 mg, resp. 6 ml, nebo 3 ampulky po 2 ml 0,25% roztok. Hypotenze a (nebo) bradykardie, které komplikovaly použití verapamilu, se zastaví intravenózním podáním 10% roztoku chloridu vápenatého - 10 ml.

S neúčinností verapamilu:

- novokainamid 10% roztok 10 ml smíchaný s 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózně pomalu (rychlost injekce 0,5-1 ml za 1 min), pouze v horizontální poloze pacienta pod kontrolou kontinuálního monitorování EKG. V době obnovení rytmu by měla být infuze okamžitě zastavena! Pokud je infuze komplikovaná kolapsem - mezaton 1% roztok 0,3-0,5 ml smíchaný s 2-5 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózně.

S hypotenzí a nepřítomností účinku zavedení verapamilu, stejně jako když EKG odhalí nepřítomnost vlny P a přítomnost širokého deformovaného komorového komplexu:

- novokainamid podle schématu:

- ATP 1% roztok 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenózně, rychle po dobu 3 - 5 s v ředění 5-10 ml izotonického roztoku chloridu sodného (voda na injekci). ATP (adenosintrifosfát sodný, trifosadenin), metabolický, působí antiarytmicky. Do seznamu léky Příloha č. 13 vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace z roku 1999 není zahrnuta, může ji však doplňovat. Registrováno v Ruské federaci č. 71/2. ATP doporučuje M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) aj. ATP je kontraindikován u akutního infarktu myokardu, AV blokády, arteriální hypotenze, zánětlivá onemocnění plíce, bronchiální astma.

Taktické aktivity:

1. Přivolání pomoci lékařského týmu (specializovaného, ​​kardiologického nebo intenzivní péče) s nezbytným osobním předáním pacienta pro zajištění kontinuity lékařských akcí. Cestou je možné převést pacienta do lékařského týmu. Ale bez překládání pacienta z auta do auta. Na nosítkách, vleže a převoz pacienta v nemocnici k lékaři na jednotce kardio intenzivní péče s obcházením pohotovosti.

2. Indikace pro nouzové doručení do nemocnice:

- nevyřešená komorová arytmie;

- komplikace antiarytmické terapie, včetně zastavené;

- první paroxyzmus komorové arytmie.

Rozhodnutí ponechat pacienta doma, tedy odmítnutí doručení do nemocnice, může učinit pouze lékař záchranné služby přizvaný „na pomoc“. Pacienti mohou být ponecháni na místě po odstranění známek paroxysmální supraventrikulární tachykardie s potvrzením EKG, při absenci klinické dekompenzace srdeční aktivity, stejně jako indikace k urgentní hospitalizaci spojené s příčinou komorové tachykardie. Pacienti jsou překládáni pod dohledem místního terapeuta popř rodinný doktor navštívit ve stejný den. V mimopracovní době pro kliniku je povinnost navštívit pacienta tentýž den lékařským týmem SMP.

3. Komorová tachykardie. Fibrilace a flutter komor.

Tachykardie levé komory se vyskytuje v naprosté většině případů v akutní fázi infarktu myokardu, s nestabilní anginou pectoris, u pacientů s postinfarktovou kardiosklerózou, zejména s postinfarktovým aneuryzmatem levé komory a hypertenze(poslední nemoci se zjišťují anamnesticky pomocí lékařských potvrzení). Kromě toho může být tachykardie levé komory způsobena předávkováním antiarytmickými léky, srdečními glykosidy, stejně jako otravy domácími insekticidy FOS a domácí a atmosférickou elektřinou. Klasickým EKG znakem levokomorové tachykardie je přítomnost rozšířených (více než 0,12 s) QRS komplexů a také atrioventrikulární disociace, tedy vzájemně nezávislý rytmus P vln a QRS komplexů, s tachykardií detekovanou klinicky i na EKG. . Nepříznivá je zejména ischemická tachykardie levé komory pro riziko přechodu do fibrilace komor se zástavou srdce.

Tachykardie pravé komory je projevem hypertrofie a přetížení pravého srdce u chronických respirační selhání, komplikující tuberkulózu, pneumosklerózu, bronchiektázie a další chronická onemocnění plíce. Tachykardie pravé komory se může objevit i při akutním respiračním selhání, komplikujícím tromboembolii. plicní tepna(PE), status astmaticus nebo prodloužený záchvat bronchiálního astmatu, spontánní pneumotorax, exsudativní zánět pohrudnice s masivním výpadem, splývající zápal plic, pooperační období při chirurgických zákrocích na orgánech hrudníku (po propuštění pacienta z nemocnice). EKG příznaky pravokomorové tachykardie, kromě zvýšené srdeční frekvence, jsou rozštěpení komorového komplexu ve svodech III, V1, V2, V3 a ve svodu aVF - známky blokády pravá noha svazek Jeho.

Diagnóza je postaven na základě klinických dat, anamnézy a výsledků EKG studií s povinným stanovením základního onemocnění, které způsobilo ataku komorové tachykardie, fibrilace a ventrikulárního flutteru a promítnutí těchto patologických syndromů do vzorce diagnózy.

Nouzový prováděno v souladu se základním onemocněním, které bylo komplikováno tachykardií levé komory, flutterem a fibrilací komor. U akutního infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, zhoršení průběhu hypertenze s komorovou tachykardií, ale zpočátku se stabilní hemodynamikou:

- lidokain 2% roztok - 2-2,5 ml (80-100 mg) nebo 1-2 mg na 1 kg tělesné hmotnosti, tj. 0,5 ml na izotonický roztok chlorid sodný 5-10 ml pomalu intravenózně během 3-5 minut na injekci, dokud se neobjeví klinický účinek nebo až do celkové dávky 3 mg na 1 kg tělesné hmotnosti (celkem 120 mg nebo 3 ml 2% roztoku lidokainu). Bez účinku:

- novokainamid podle výše uvedeného schématu:

- EIT (lékařská událost):

- při akutní zástavě srdce - kardiopulmonální resuscitace.

Tachykardie pravé komory obvykle rychle odezní

správná neodkladná lékařská péče pacientovi bronchiální astma nebo spontánní pneumotorax.

Taktické aktivity:

1. Zavolejte o pomoc lékařský nebo specializovaný kardiologický, kardioresuscitační tým.

2. Expresní doručení na specializované oddělení multioborové nemocnici nebo na kardioreanimační oddělení, na nosítkách, vleže nebo ve funkčně výhodné poloze v polosedě při akutním respiračním selhání. Po trase je možné převézt pacienta k lékařskému týmu, aniž by byl přeložen do jiného vozu. Řízení funkcí podpory života při tranzitu. Připravenost k neodkladné kardioresuscitaci v ambulanci.

3. Předání pacienta v nemocnici pohotovostnímu lékaři s obcházením pohotovosti.

Paroxysmální fibrilace síní - co to je? Patologie s charakteristickými porušeními koordinace kontraktilních pohybů svalové vlákno myokardu. Je poměrně častý, ale zřídka diagnostikovaný jako samostatný jev, působí především jako nepřímý příznak onemocnění srdce, cévního a dýchacího systému.

Paroxysmální fibrilace síní je vyjádřena v periodických selháních v práci sinusového uzlu, ve kterých myocyty síní kolísají chaotickým způsobem (frekvence dosahuje 400 kontrakcí / min). To znamená, že ze 4 srdečních komor nadále plní své funkce pouze komory, což negativně ovlivňuje činnost celého systému průtoku krve.

Paroxysmální fibrilace síní (PMA) – kód ICD 10:

• I00-I99 třída IX (nemoci oběhového systému),
• I30-I52 (jiná srdeční onemocnění),
• I48 (fibrilace síní a flutter).

Hlavní příčina PMA je jedna – jde o onemocnění srdce a cév:

• ischemie srdce;
• všechny formy srdečního selhání;
• myokarditida, endokarditida, perikarditida a další poruchy srdce způsobené zánětem;
• získané a vrozené srdeční choroby (s expanzí komor);
• genetická kardiomyopatie (hypertrofická a dilatační).

Dešifrování kardiogramu s paroxysmální artmií

Predispozicí

Mezi provokativní faktory třetích stran patří:

• zneužívání tabáku a alkoholu, stimulačních drog;
• nerovnováha elektrolytů s nedostatkem hořčíku a draslíku;
• strukturální patologie orgánů a tkání dýchacího systému.
• infekční invaze v akutní formě;
• pooperační stavy;
• patologie endokrinního systému;
• terapie adrenomimetiky, srdečními glykosidy;
• chronický stres.

Paroxyzmus fibrilace síní, který se projevil neidentifikovanými příčinami, se nazývá idiopatický.

Formy a typy paroxysmální fibrilace síní

Paroxysmální forma fibrilace síní je porušení srdečního svalu, trvá maximálně týden. Pokud změněný stav trvá déle, kardiologové diagnostikují chronickou formu.

V závislosti na frekvenci síňových kontrakcí

• Typické blikání nad 300 tepů/min.
• Demonstrativní flutter s frekvencí nepřesahující 200 kontrakcí/min.

Formy paroxysmální arytmie

Z frekvence komorové kontrakce

Bez ohledu na to, jak dobře fungují síně, ne každý vodivý impuls dosáhne komor. Podle frekvence komorových kontrakcí lze ACA rozdělit na:

• bradysystolická forma: frekvence nižší než 60 abbr/min;
• tachysystolický: frekvence více než 90 kontrakcí/min;
• normosystolický nebo střední, s proměnnou frekvencí.

Podle lokalizace

Pokud jde o lokalizaci ložisek zvýšené tvorby impulsů, u fibrilace síní se rozlišují 3 typy paroxysmu:

• síňová arytmie - v síňovém uzlu se tvoří impulsy;
• ventrikulární arytmie - impulsy pocházejí z převodního systému komor;
• smíšená arytmie - s několika patologickými ložisky.

Podle klinického průběhu

Nejběžnější je střední forma poruch rytmu. Recidivující ataky PMA jsou považovány za recidivující arytmie.

Příznaky a projevy onemocnění

Závažnost symptomů je přímo závislá na frekvenci komorových kontrakcí. Drobné odchylky od normy (90-100 kontrakcí/min) se neprojevují zřetelně.

Tachysystolická forma, která je nejčastěji diagnostikována, má následující vlastnosti:

• pocit "vyblednutí" srdce, hmatatelná přerušení;
• častý srdeční tep;
• nerovnoměrný puls;
• , zhoršené fyzickou námahou;
• mělké dýchání, zadržení dechu ve vodorovné poloze, závratě;
• bolest na hrudi;
• mdloby, svalová atonie;
• pocení, hyperhidróza;
• panický záchvat.

Kritické snížení frekvence kontrakcí vede k hypoxii a zhoršení zásobení mozku krví. Pacient omdlí, někdy je provázen zástavou dechu. Jedná se o mimořádný stav vyžadující neodkladnou resuscitaci.

Diagnostické metody

Za účelem objasnění předběžné diagnózy poslouchá kardiolog srdeční rytmy. Uvádí se arytmie, kromě případů, kdy se flutter objevuje každé 2, 3 nebo 4 kontrakce.

V takové situaci uznejte správná forma MA a přiřadit pacientovi EKG. Kardiogram je metodou volby pro diagnostiku patologických změn rytmu.

Jako doplňková diagnostická metoda se používá ultrazvuk srdce s ECHO-KG. Rozdíl důležité parametry: velikost síně, stupeň opotřebení ventilu. Výběr taktiky léčby závisí na získaných výsledcích.

Základy léčby nemocí

Fibrilace síní paroxysmální arytmie, jejíž léčba je možná pouze v nemocnici, je nebezpečná s proměnlivým průběhem. Výběr metod je založen na promlčecí lhůtě útoku:

• pokud to bylo před méně než 2 dny, pak se snaží obnovit rytmus (sinus);
• pokud uplynulo více než 2 dny, pak se zvyšuje riziko embolie způsobené obnovením rytmu.

Jako adjuvans se používá "Warfarin", který má antikoagulační vlastnosti. Ředění krve by mělo zabránit vzniku trombózních krevních sraženin. Obnova rytmu začíná nejdříve o 3 týdny později.

Ke sledování stavu pacienta se používá transesofageální ultrazvuk, během kterého se zjišťuje přítomnost / nepřítomnost sraženin v síni. Pacienti s negativním testem jsou převedeni do intenzivního léčebného cyklu, aniž by čekali předepsané 3 týdny. S tímto přístupem je riziko embolie minimalizováno.

Lékařské ošetření

Pharmaceutics nabízí několik základních prostředků pro úlevu od PMA útoků:

• na bázi novokainu - snižuje tlak;
• na bázi digoxinů - ke kontrole frekvence kontrakcí;
• "Kordaron", "Propanom" - pro domácí použití.

Přípravy na intravenózní injekce podávat pouze pod lékařským dohledem. Urgentní opatření pro paroxysmální fibrilaci síní zastaví záchvat s pravděpodobností 95 %.

Elektropulzní terapie

Pokud medikamentózní léčba nepřinesla pozitivní výsledky, je pacient odeslán na kúru terapie pomocí elektrického výboje.

Elektropulzní terapie je také předepsána za přítomnosti komplikací, které se staly důsledky paroxysmálních záchvatů.

Co to pacientovi dává? Převodní systém se restartuje, rytmus se stabilizuje díky excitaci sinusového uzlu.

Chirurgická operace

Při recidivující fibrilaci síní je pacient odeslán do chirurgický zákrok. Ke kauterizaci použijte laser patologické zaměření stimulace v myokardu.

K provedení postupu se pomocí několika katétrů provede arteriální punkce. Efektivita operace metodou radiofrekvenční ablace (RFA) je asi 85 %. Pokud první operace nebyla úspěšná, postup se opakuje.

První pomoc při paroxysmální fibrilaci síní

Paroxysmus fibrilace síní - pohotovostní péče při fibrilaci síní:

• intravenózní podání "Aymalin" a / nebo "Novocainamid", "Ritmilen". Kontraindikace - hemodynamické poruchy, plicní edém, prudký pokles krevního tlaku;
• pokud zavedení výše uvedených léků není možné, uchýlí se k působení elektrického impulsu;
• snížit frekvenci komorového rytmu prostředky na bázi nebo použít Isoptin, Verapamil, Finotipin. Kontraindikace -.

Přednemocniční stadium neznamená úlevu při déletrvajících záchvatech paroxysmu, pacient je hospitalizován. Při nízké frekvenci komorových kontrakcí by měla být aktivní nouzová taktika se jmenováním perorálních léků "" a / nebo "Quinidin".

Paroxysmus fibrilace síní - pohotovostní péče pro flutter síní:

• Hemodynamika s flutterem je prakticky nezměněna ve srovnání s porušením s flickerem. Pacient se nemusí cítit vůbec. Nouzová pomoc nejsou poskytovány a jsou převedeny na plánovanou léčbu;
• Pokud se přesto projeví hemodynamické poruchy, což se projevuje tupou bolestí v hrudní kosti, použijte léky, které snižují frekvenci rytmu, například Verapamil nebo Propranolol. Kontraindikace - arteriální hypertenze A ;
• V 10 % případů lze flutter síní zastavit pouze pomocí elektrických impulsů.

Možné komplikace

Paroxysmální fibrilace síní, při které byla pohotovostní péče ignorována nebo nebyla plně poskytnuta, vede ke změnám intenzity průtoku krve. Což zase způsobuje embolii do síňové dutiny. Navíc odmítnutí zdravotní asistence bude provokovat:

• plicní edém v důsledku akutního srdečního selhání. Zhoršuje poruchy rytmu;
• hypoxický šok s charakteristickým poklesem tlaku a poruchou transportu kyslíku do vnitřní orgány. Vyvíjí se jako výsledek kriticky vysoké (více než 150 kontrakcí/min) nebo kriticky nízké (méně než 40 kontrakcí/min) frekvence komorového flutteru;
• srdeční zástava;
• mdloby;
• patologické změny koronárního průtoku krve, s rizikem anginy pectoris a rozvojem srdečního infarktu.

Paroxysmus fibrilace síní: co to je - tromboembolické komplikace?

Riziko tromboembolie se stává závažnějším, pokud od záchvatu uplynuly více než dva dny.

Během této doby se v atriu tvoří sraženiny působivé velikosti. Krevní sraženiny putují do mozku, končetin a srdce, což vede k infarktu, mrtvici nebo gangréně.

Prognóza a prevence onemocnění

S touto nemocí je to celkem příznivé. Nejdůležitější je kontrolovat frekvenci kontrakcí a udržovat ji uvnitř věková norma. Neméně účinná je prevence tromboembolie.

Baňkování časté záchvaty vyžaduje prevenci krevních sraženin užíváním "Warfarinu", což je doplněk k antiarytmické léčbě a antagonista vitaminu K.

Kontrolní krevní test provádí pacient 1x měsíčně, ukazatelem úspěšnosti terapie je INR (international normalized ratio), udržovaný na úrovni 2,5-3,5.

1. Léčba patologií, které vedly k arytmii.
2. Doplnění nedostatku hořčíku a draslíku.
3. S patologií nervový systém, proti kterému se vyvíjí paroxysmální fibrilace síní:

• pohybová aktivita je snížena na minimum, je předepsána léčba zácpy a obezity, je potlačena činnost bloudivého nervu (vagový typ postižení nervové soustavy);
• předchází se emočnímu stresu, předepisují se sedativa, prodlužuje se doba odpočinku, zavádí se omezení užívání nápojů s obsahem kofeinu, tabáku, užitečná je šetřící cvičební terapie (hyperadrenergní typ postižení nervového systému).

Užitečné video

Co je plné předčasného zahájení léčby fibrilace síní a podrobnější informace o této nemoci - to vše je v následujícím videu:
Záchvaty fibrilace síní se vyskytují téměř u každého. První věc, kterou by oběť měla udělat, je vyhledat pohotovost zdravotní péče, bez ohledu na sílu a projevy paroxysmu. Je kriticky důležité obnovit sinusový rytmus v prvních 2 dnech po záchvatu, pomůže to zabránit rozvoji embolie.