Suvremene metode za procjenu učinkovitosti trombolize u bolesnika s infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice. Suvremeni problemi znanosti i obrazovanja Kakva bi trebala biti taktika liječenja

Kohnov sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija;

Cushingov sindrom;

tumor hipofize, akromegalija;

Glukokortikoidi, estrogeni;

Mineralokortikoidi;

Podići krvni tlak, s bolestima endokrinih žlijezda:

Kohnov sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija;

Cushingov sindrom;

tumor hipofize, akromegalija;

Metil - testosteron;

Uzroci izoliranog povećanja sistoličkog krvnog tlaka, kao simptoma druge bolesti:

Insuficijencija aortnog ventila;

Stenoza aortnih ventila;

Arteriovenska fistula;

tireotoksikoza;

Pagetova bolest;

Uzroci izoliranog povećanja sistoličkog krvnog tlaka, kao neovisne bolesti:

tireotoksikoza;

Pagetova bolest;

Hipotireoza;

Sistolička arterijska hipertenzija u mladih;

Sistolička arterijska hipertenzija u starijih osoba.

Bolesti praćene akutnim porastom krvnog tlaka:

Psihogena hiperventilacija;

hipoglikemija;

Nakon operacije srca;

respiratorna acidoza;

Stanja u kojima postoji akutno povećanje krvnog tlaka:

Nakon operacije srca;

respiratorna acidoza;

Encefalitis;

Migrena.

Visoki normalni krvni tlak (KT) i arterijska hipertenzija (AH) "bijele kute" - njihova prognostička vrijednost i medicinska taktika u odnosu na njih (koje od tvrdnji imaju znanstvenu potvrdu):

U osoba s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom "bijele kute", prognoza života ne razlikuje se od onih s optimalnim krvnim tlakom;

Među onima koji su umrli od koronarne arterijske bolesti, otprilike 20% tijekom života imalo je BP u rasponu od 130-139 mm Hg, a BP 180 - u 7%;

Osobe s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom "bijele kute" ne zahtijevaju preventivne mjere;

Osobama s visokim normalnim krvnim tlakom prikazano je da uzimaju tečajeve antihipertenzivne terapije;

Osobe s hipertenzijom "bijele kute" često imaju dijastoličku disfunkciju, povećan periferni vaskularni otpor.

U osoba s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom "bijele kute", prognoza života ne razlikuje se od onih s optimalnim krvnim tlakom;

Među onima koji su umrli od koronarne arterijske bolesti, otprilike 20% tijekom života imalo je BP u rasponu od 130-139 mm Hg, a BP 180 - u 7%;

Osobe s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom "bijele kute" ne zahtijevaju preventivne mjere;

Osobama s visokim normalnim krvnim tlakom prikazano je da uzimaju tečajeve antihipertenzivne terapije;

Osobe s hipertenzijom "bijele kute" često imaju dijastoličku disfunkciju, povećan periferni vaskularni otpor.

Visoki normalni krvni tlak (KT) i arterijska hipertenzija (AH) "bijele kute": njihova prognostička vrijednost i medicinska taktika u odnosu na njih (koje od tvrdnji imaju znanstvenu potvrdu):

Osobe s hipertenzijom "bijele kute" liječe se antihipertenzivima;

Osobe s hipertenzijom "bijele kute" često imaju pretilost, dislipidemiju, hiperinzulinemiju i dijabetes melitus;

Pokazalo se da se osobe s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom bijele kute promatraju 6 mjeseci. i pružanje nefarmakološke intervencije;

Prisutnost kod ovih osoba ukupnog rizika od razvoja koronarne arterijske bolesti više od 20% tijekom 10 godina služi kao indikacija za liječenje bez lijekova i liječenje lijekovima, uklj. usmjeren na kontrolu krvnog tlaka.

Visoki normalni krvni tlak (KT) i arterijska hipertenzija (AH) "bijele kute": njihova prognostička vrijednost i medicinska taktika u odnosu na njih (koje od tvrdnji nemaju znanstvenu potvrdu):

Osobe s hipertenzijom "bijele kute" liječe se antihipertenzivima;

Osobe s hipertenzijom "bijele kute" često imaju pretilost, dislipidemiju, hiperinzulinemiju i dijabetes melitus;

Pokazalo se da se osobe s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom bijele kute promatraju 6 mjeseci. i pružanje nefarmakološke intervencije;

Prisutnost kod ovih osoba ukupnog rizika od razvoja koronarne arterijske bolesti više od 20% tijekom 10 godina služi kao indikacija za liječenje bez lijekova i liječenje lijekovima, uklj. usmjeren na kontrolu krvnog tlaka.

Obavezne metode pregleda bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH):

Ispitivanje pacijenta, uključujući anamnezu, obiteljsku anamnezu;

Sistematski pregled;

Palpacija i slušanje karotida, bubrežnih arterija, aorte;

EKG, radiografija srca;

Opća analiza krvi i urina;

Dodatne metode pregleda bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH):

Opća analiza krvi i urina;

Protrombinski indeks krvi;

Ukupni kolesterol u krvi, trigliceridi, kreatinin, šećer u krvi;

Echo KG, ultrazvuk karotidnih arterija, aorte, bubrežnih arterija, bubrega;

Dnevno izlučivanje kateholamina, aktivnost renina u krvi, sadržaj aldosterona u krvi.

Metode kojima se utvrđuje prisutnost i težina oštećenja ciljnih organa u bolesnika s arterijska hipertenzija(AH):

MR tomografija ili rendgenska tomografija nadbubrežnih žlijezda;

ECHO KG, ultrazvuk karotidnih arterija;

Ultrazvuk bubrežnih arterija;

Ultrazvuk aorte;

Procjena stanja fundusa.

Metode utvrđivanja prisutnosti bolesti koje uzrokuju arterijsku hipertenziju (AH):

MR tomografija ili rendgenska tomografija nadbubrežnih žlijezda;

ECHO KG, ultrazvuk karotidnih arterija;

Ultrazvuk bubrežnih arterija;

Ultrazvuk aorte;

Aortografija;

Indikacije za dodatni pregled bolesnika s arterijskom hipertenzijom:

Hipertenzija otkrivena u bolesnika mlađih od 20 godina;

AH koja se javila u bolesnika starijeg od 65 godina;

Otporan na kombiniranu terapiju hipertenzije;

Otkrivanje kardiomegalije u bolesnika s hipertenzijom;

Pojava ventrikularne tahikardije.

Indikacije za hospitalizaciju bolesnika s arterijskom hipertenzijom:

Hipertenzija otkrivena u bolesnika mlađih od 20 godina;

AH koja se javila u bolesnika starijeg od 65 godina;

Otporan na kombiniranu terapiju hipertenzije;

Otkrivanje kardiomegalije u bolesnika s hipertenzijom;

Pojava ventrikularne tahikardije.

Kod zdravih ljudi povećanje razine inzulina povezano je s hranom;

Otprilike polovica bolesnika s hipertenzijom ima trajnu hiperinzulinemiju;

Sve pretile osobe imaju hiperinzulinemiju;

Pojava hiperinzulinemije kod pretilosti i hipertenzije djelomično je posljedica smanjenja unosa inzulina u jetri;

Ne postoji povezanost između pretilosti i hiperinzulinemije.

Kod zdravih ljudi povećanje razine inzulina povezano je s hranom;

Otprilike polovica bolesnika s hipertenzijom ima trajnu hiperinzulinemiju;

Sve pretile osobe imaju hiperinzulinemiju;

Pojava hiperinzulinemije kod pretilosti i hipertenzije djelomično je posljedica smanjenja unosa inzulina u jetri;

Ne postoji povezanost između pretilosti i hiperinzulinemije.

Odnos između hiperinzulinemije u normi i kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom (izjave imaju dokaze):

Hiperinzulinemija u hipertenziji je posljedica pojavljivanja tolerancije tkiva na korištenje glukoze pod utjecajem inzulina i ne utječe izravno na razinu krvnog tlaka;

Inzulin pojačava aktivnost simpatoadrenalnog sustava i može povećati krvni tlak;

Inzulin ne utječe na razinu krvnog tlaka kod hipertenzivnih bolesnika;

Odnos između hiperinzulinemije u normi i kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom (izjave nemaju dokaza):

Hiperinzulinemija u hipertenziji je posljedica pojavljivanja tolerancije tkiva na korištenje glukoze pod utjecajem inzulina i ne utječe izravno na razinu krvnog tlaka;

Inzulin pojačava aktivnost simpatoadrenalnog sustava i može povećati krvni tlak;

Inzulin ne utječe na razinu krvnog tlaka kod hipertenzivnih bolesnika;

Inzulin uzrokuje vazodilataciju potičući stvaranje dušikovog oksida i sprječava porast krvnog tlaka.

Prevalencija RVAG među svim bolesnicima s povišenim krvnim tlakom nije veća od 1%;

Ateroskleroza bubrežnih arterija, kao uzrok RVAG, javlja se u gotovo 2/3 bolesnika;

Prevalencija RVAG među svim bolesnicima s povišenim krvnim tlakom nije veća od 1%;

Ateroskleroza bubrežnih arterija, kao uzrok RVAG, javlja se u gotovo 2/3 bolesnika;

Ateroskleroza bubrežnih arterija, kao uzrok RVAG, otkriva se u 10%.

Prevalencija renovaskularne arterijske hipertenzije (RVAH):

Prevalencija RVAG među svom djecom s visokim krvnim tlakom je visoka;

Učestalost otkrivanja renovaskularne arterijske hipertenzije (RVAH) u visokorizičnim skupinama:

Fibromuskularna displazija u bolesnika s RVAG-om otkriva se u 10-15% slučajeva;

Fibromuskularna displazija u bolesnika s RVAH otkrivena je u gotovo 1/3 bolesnika;

Radioizotopna renografija nakon testa s kaptoprilom otkriva značajno smanjenje protoka krvi na strani lezije;

Određivanje aktivnosti renina u plazmi, koja se naglo smanjuje nakon testa s kaptoprilom;

Prevalencija RVAG-a u skupini bolesnika s visokim rizikom od njegove prisutnosti doseže 25%.

Dijagnostičke metode renovaskularne arterijske hipertenzije (RVAH):

Fibromuskularna displazija u bolesnika s RVAG-om otkriva se u 10-15% slučajeva;

Fibromuskularna displazija u bolesnika s RVAH otkrivena je u gotovo 1/3 bolesnika;

Radioizotopna renografija nakon testa s kaptoprilom otkriva značajno smanjenje protoka krvi na strani lezije;

Određivanje aktivnosti renina u plazmi, koja se naglo smanjuje nakon testa s kaptoprilom;

Prevalencija RVAG među svom djecom s visokim krvnim tlakom je visoka;

Uzroci arterijske hipertenzije kod tumora lokaliziranih u nadbubrežnim žlijezdama:

paraganglioma;

Primarni hiperaldosteronizam;

Tumor koji izlučuje renin;

Cushingova bolest;

Uzroci arterijske hipertenzije kod tumora lokaliziranih izvan nadbubrežnih žlijezda:

paraganglioma;

Primarni hiperaldosteronizam;

Tumor koji izlučuje renin;

Cushingova bolest;

Cushingov sindrom (ACTH stimulira hiperglukokortikoidizam);

Uzroci arterijske hipertenzije kod urođenih defekata u sintezi hormona:

Tumor koji izlučuje renin;

Cushingova bolest;

Cushingov sindrom (ACTH stimulira hiperglukokortikoidizam);

Hiperaldosteronizam zbog supresije sinteze deksametazona;

Mineralokortikoidna hiperkapnija (nedostatak enzima 11 beta-hidroksisteroid dehidrogenaze).

Nekorelirani čimbenici, čija je važnost za određivanje veličine koronarnog rizika tijekom 10 godina života pacijenta utvrđena u epidemiološkim studijama (osobito u Framinghamu):

pretilost;

hiperinzulinemija;

Hiperurikemija;

Dijabetes;

Dob;

Korelirani čimbenici, čija je važnost za određivanje veličine koronarnog rizika tijekom 10 godina pacijentova života utvrđena u epidemiološkim studijama (osobito u Framinghamu):

hiperinzulinemija;

Hiperurikemija;

Dijabetes;

Pušenje.

Stupanj povećanja krvnog tlaka (1-3 stupnja);

Muškarci - stariji od 55 godina, žene - starije od 65 godina;

žene u menopauzi;

Pušenje;

Prekomjerna tjelesna težina;

Muškarci - stariji od 55 godina, žene - starije od 65 godina;

žene u menopauzi;

Pušenje;

Prekomjerna tjelesna težina;

Sužavanje arterija mrežnice;

Sužavanje arterija mrežnice;

Dezinsercija retine;

Moždani udar, prolazni cerebrovaskularni inzult;

Bezbolne depresije ST segmenta otkrivene na Holter EKG-u.

Čimbenici rizika koji utječu na prognozu, a koje treba uzeti u obzir prilikom stratifikacije rizika u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (preporuke WHO-a i International Group of Task Forces):

Dijabetes;

Obiteljski slučajevi razvoja kardiovaskularnih bolesti nakon 60 godina;

Oštećenja ciljnih organa koja utječu na prognozu, što treba uzeti u obzir prilikom stratifikacije rizika u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (preporuke WHO i MTF):

Hipertrofija lijeve klijetke;

Prisutnost aterosklerotskih plakova u arterijama;

kongestivno zatajenje srca;

Proteinurija, koncentracija kreatinina u krvi 1,2 - 2 mg%; I. Zatajenje bubrega;

Popratne bolesti koje utječu na prognozu, a koje treba uzeti u obzir prilikom stratifikacije rizika u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (preporuke WHO-a i ITF-a):

Obiteljski slučajevi razvoja kardiovaskularnih bolesti nakon 60 godina;

Hipertrofija lijeve klijetke;

Prisutnost aterosklerotskih plakova u arterijama;

kongestivno zatajenje srca;

zatajenja bubrega;

Disecirajuća aneurizma aorte, intermitentna klaudikacija.

Visok rizik (20 - 30%) razvoja kardiovaskularnih komplikacija tijekom 10 godina u sljedećim skupinama bolesnika s arterijskom hipertenzijom I. stadija. (SZO i preporuke MTF-a):

Muškarac 60 godina, kolesterol - ispod 6,5 mmol/l, bez drugih čimbenika rizika, ehokardiogram - debljina interventrikularnog septuma 13 mm;

Žena 55 godina, kolesterol - ispod 6,5 mmol/l, promjer arterija i vena retine 1:3;

Žena 50 godina, kolesterol manji od 6,5 mmol/l, ultrazvučni pregled karotidnih arterija - aterosklerotsko suženje arterije lijevo za 40%;

Žena 50 godina, kolesterol manji od 6,5 mmol/l, bez drugih čimbenika rizika, koncentracija kreatinina u krvi 2 mg%;

Muškarac 45 godina, angina pri naporu, kolesterol - 6,8 mmol/l, bez drugih čimbenika rizika;

Vrlo visok rizik (više od 30%) od razvoja kardiovaskularnih komplikacija tijekom 10 godina u sljedećim skupinama bolesnika s I stadijem arterijske hipertenzije. (SZO i preporuke MTF-a):

Muškarac 60 godina, kolesterol - ispod 6,5 mmol/l, bez drugih čimbenika rizika, ehokardiogram - debljina interventrikularnog septuma 13 mm;

Žena 55 godina, kolesterol - ispod 6,5 mmol/l, promjer arterija i vena retine 1:3;

Žena 50 godina, kolesterol manji od 6,5 mmol/l, ultrazvučni pregled karotidnih arterija - aterosklerotsko suženje arterije lijevo za 40%;

Muškarac 45 godina, angina pri naporu, kolesterol - 6,8 mmol/l, bez drugih čimbenika rizika;

50-godišnja žena u 48. godini života imala je hemoragijski moždani udar, kolesterol - 6 mmol/l, bez drugih čimbenika rizika.

Provođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 mjeseci. prikazano u bolesnika s rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 20%;

Provođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 mjeseci. prikazano u bolesnika s rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 40%;

Liječenje lijekovima i nemedicinska intervencija počinju odmah u bolesnika sa stabilnim porastom krvnog tlaka (180/100 mm Hg ili više).

Mjere bez lijekova treba provoditi samo u bolesnika s umjerenim povišenjem krvnog tlaka;

Provođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 mjeseci. prikazano u bolesnika s rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 20%;

Provođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 mjeseci. prikazano u bolesnika s rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 40%;

Liječenje lijekovima i nemedicinska intervencija počinju odmah u bolesnika sa stabilnim porastom krvnog tlaka (180/100 mm Hg ili više).

Koji su bolesnici s hipertenzijom indicirani za kontrolu krvnog tlaka bez lijekova:

Liječenje lijekovima i nemedicinska intervencija započinju odmah kod hipertenzivnih bolesnika s oštećenjem ciljnih organa;

Liječenje lijekovima započinje u bolesnika s koronarnim rizikom od 20% ili više, uz održavanje krvnog tlaka unutar 140/90 mm Hg i više, unatoč tome što se provodi 3 mjeseca. mjere bez lijekova;

Liječenje lijekovima započinje u bolesnika s koronarnim rizikom manjim od 20% uz održavanje krvnog tlaka iznad 160/95 mm Hg, unatoč intervencijama bez lijekova tijekom 3 mjeseca;

Nemedikamentozne mjere provode se u mladih bolesnika s arterijskom hipertenzijom I. sv. unutar 6-12 mjeseci.

Kojim je bolesnicima s hipertenzijom indicirana medicinska kontrola krvnog tlaka:

Liječenje lijekovima i nemedicinska intervencija započinju odmah kod hipertenzivnih bolesnika s oštećenjem ciljnih organa;

Liječenje lijekovima započinje u bolesnika s koronarnim rizikom od 20% ili više, uz održavanje krvnog tlaka unutar 140/90 mm Hg i više, unatoč tome što se provodi 3 mjeseca. mjere bez lijekova;

Liječenje lijekovima započinje u bolesnika s koronarnim rizikom manjim od 20% uz održavanje krvnog tlaka iznad 160/95 mm Hg, unatoč mjerama bez lijekova koje se poduzimaju tijekom 3 mjeseca;

Nemedikamentozne mjere provode se u mladih bolesnika s arterijskom hipertenzijom I. sv. unutar 6-12 mjeseci.

Prvi izbor antihipertenzivne terapije u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre:

metil dopa;

Atenolol;

nadolol, celiprolol;

verapamil, diltiazem;

skupina nifedipina;

Drugi izbor antihipertenzivne terapije u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre:

metil dopa;

Atenolol;

nadolol, celiprolol;

verapamil, diltiazem;

Diuretici.

Lijek prvog izbora u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i poremećajima ritma (sinusna tahikardija, supraventrikularne, ventrikularne aritmije):

Diuretici;

središnji antagonisti;

verapamil;

Diltiazem;

Lijek prvog izbora u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i aritmijama ( sinusna bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, AV blokada):

Diuretici;

središnji antagonisti;

Nifedipin-retard i drugi lijekovi ove skupine;

ACE inhibitori;

Prvi izbor antihipertenzivne terapije, koju treba provoditi dulje vrijeme, u bolesnika s izraženim oblikom dislipidemije:

Diltiazem-retard;

Verapamil-retard;

Kardioselektivni beta-blokatori;

Dugodjelujući ACE inhibitori (enalapril);

Drugi izbor antihipertenzivne terapije, koju treba provoditi dulje vrijeme, u bolesnika s izraženim oblikom dislipidemije:

Diltiazem-retard;

Verapamil-retard;

Kardioselektivni beta-blokatori;

Dugodjelujući ACE inhibitori (enalapril);

ACE inhibitori kratkog djelovanja (kaptopril);

Lijekovi prvog izbora u bolesnika s povišenim krvnim tlakom i sistoličkim oblikom kroničnog zatajenja srca (KZS):

srčani glikozidi;

Nitrati;

ACE inhibitori;

Umjereni diuretici (hipotiazid, indapamid, oksodolin);

Diuretici petlje (furosemid, uregit);

Lijekovi drugog izbora u bolesnika s povišenim krvnim tlakom i sistoličkim oblikom kroničnog zatajenja srca (KZS):

srčani glikozidi;

Nitrati;

ACE inhibitori;

Umjereni diuretici (hipotiazid, indapamid, oksodolin);

Diuretici petlje (furosemid, uregit);

Lijekovi koji imaju najizraženiji antihipertenzivni učinak u monoterapiji:

Beta-blokatori;

antagonisti kalcija;

ACE inhibitori;

Alfa1 - blokatori;

Lijekovi koji ne narušavaju kvalitetu života i najučinkovitije snižavaju krvni tlak u monoterapiji:

Beta-blokatori;

antagonisti kalcija;

ACE inhibitori;

Alfa1 - blokatori;

Lijekovi koji ne utječu negativno na druge čimbenike rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija, a najučinkovitije snižavaju krvni tlak kada se koriste sami:

Beta-blokatori;

antagonisti kalcija;

ACE inhibitori;

Alfa1 - blokatori;

Cilj – ispitati utjecaj stadija ishemije miokarda na prvom EKG-u u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom s elevacijom ST segmenta na učinkovitost trombolitičke terapije i incidenciju aneurizme lijeve klijetke. Istraživanjem je obuhvaćeno 114 pacijenata koji su bili podvrgnuti koronarografiji za procjenu učinkovitosti trombolize. U 49 bolesnika otkrivena je 2., u 65 - 3. faza ishemije prema Sklarovsky-Birnbaumu. U stadiju 2 tromboliza je bila učinkovita u 100%, u stadiju 3 - u 35,4% slučajeva (p=0,05), međutim, aneurizma se razvila u 28,6% bolesnika sa stadijem 2 i u 58,5% bolesnika sa stadijem 3 (p

aneurizma lijeve klijetke

akutni koronarni sindrom

trombolitička terapija

1. Steg G. ESC smjernice za liječenje infarkta miokarda u bolesnika s elevacijom ST segmenta. Radna skupina za liječenje akutnog infarkta miokarda Europskog kardiološkog društva (ESC) // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. – P.2569–2619.

2. O'Gara P.T. 2013 ACCF/AHA Smjernice za liječenje infarkta miokarda s ST-elevacijom // J. Am Coll. kardiol. - 2013. - Vol. 61, br. 4. – Str. e78–140.

3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Kriteriji prikladne uporabe za koronarnu revaskularizaciju u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom // J. Am Coll. kardiol. - 2017. - God. 69, br. 5. – Str. 570–591.

4. Sklarovsky S. Elektrokardiografska klasifikacija akutne ishemije miokarda // Isr. J. Med. sci. - 1990. - Vol. 26. – Str. 525.

5. Demidova M.M., Platonov P.G. Elektrokardiogram u akutnom razdoblju infarkta miokarda: od težine ishemije i veličine oštećenja do prognoze / M.M. Demidov, P.G. Platonov // Kardiologija. - 2014. - 1. br. – Str. 80–86.

6. Chesebro J.H. Ispitivanje trombolize kod infarkta miokarda (TIMI), faza I: Usporedba između intravenoznog tkivnog aktivatora plazminogena i intravenske streptokinaze. Klinički nalazi otpusta iz bolnice // Circulation. - 1987. - Vol. 76, br. 1. - Str. 142 - 154.

7. Lang R.M. Preporuke za kvantifikaciju srčane komore ehokardiografijom u odraslih: ažuriranje Američkog društva za ehokardiografiju i Europske udruge za kardiovaskularno oslikavanje // J. Am Soc. ehokardiografija. - 2015. - Vol. 28.–Str. 1–39.

8. Westerhout C.M. Utjecaj vremena od pojave simptoma i strategije reperfuzije na jednogodišnje preživljenje kod infarkta miokarda sa ST-elevacijom: objedinjena analiza rane fibrinolitičke strategije u odnosu na primarnu perkutanu koronarnu intervenciju iz CAPTIM-a i WEST-a // Am Heart J. - 2011. - Vol. . 161. - Str. 283-290.

9. Armstrong P. Fibrinoliza ili primarna PCI kod infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368. - P. 1379-1387.

10. Bonnefoy E. Usporedba primarne angioplastike i prehospitalne fibrinolize u ispitivanju akutnog infarkta miokarda (CAPTIM): 5-godišnje praćenje // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - Str. 1598-1606.

11. Carrillo X. Rani infarkt miokarda s ST elevacijom u nesposobnim centrima za perkutanu koronarnu intervenciju: fibrinoliza in situ vs. perkutani koronarni intervencijski prijenos // Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37, br. 13. - Str. 1034-1040.

12. Huang H.D. Usporedba angiografskog nalaza u bolesnika s akutnim anteroseptalnim infarktom miokarda s elevacijom ST-segmenta prednje stijenke // Am J. Cardiol. - 2011. - Vol. 107. - Str. 827.

13. Rentrop K.P. Promjene u punjenju kolateralnog kanala odmah nakon kontrolirane okluzije koronarne arterije angioplastičnom kuglicom u ljudskog subjekta // J. Am Coll. kardiol. - 1985. - Vol. 5, br. 3. – Str. 587–592.

Osnova akutnog koronarnog sindroma s elevacijom ST segmenta na elektrokardiogramu (ACS-ST) je tromboza koronarne arterije, izazvan rupturom nestabilnog aterosklerotskog plaka, što dovodi do nekroze ishemijskog područja miokarda. Stoga je glavni cilj liječenja ACS-ST što ranije uspostavljanje protoka krvi u arteriji povezanoj s infarktom trombolitičkom terapijom (TLT) ili perkutanom koronarnom intervencijom (PCI). TLT je pristupačniji, ali manje učinkovit, jer ne dovodi uvijek do lize tromba i obnove koronarnog protoka krvi. U tom smislu, čini se relevantnim tražiti prediktore neuspjeha TLT-a, budući da u takvih bolesnika samo PCI može ograničiti područje nekroze. Moguće je da je stadij ishemije miokarda, procijenjen prema Sklarovsky-Birnbaum klasifikaciji, na prvom elektrokardiogramu (EKG) snimljenom nakon početka klinički simptomi bolesti.

Cilj: usporediti učinkovitost TLT-a u ACS-ST u bolesnika s razne faze ishemija miokarda na prvom EKG-u.

Materijal i metode

Istraživanjem je obuhvaćeno 114 bolesnika s prednjim ACS-ST-om koji su bili podvrgnuti TLT-u uz naknadnu procjenu njegove učinkovitosti prema koronarografiji (CAG). Obvezni kriterij uključivanja bila je prisutnost prvog EKG-a snimljenog nakon pojave kliničkih simptoma bolesti. Dob bolesnika varirala je od 30 do 81 godine (medijan - 58,5 godina, 1. i 3. kvartil - 52,0 i 65,0 godina). Među pacijentima uključenim u studiju bilo je 94 (82,5%) muškaraca i 20 (17,5%) žena.

Prema prvom EKG-u snimljenom nakon pojave kliničkih simptoma određen je stadij ishemije po Sklarovsky-Birnbaumu. 1. stadij karakterizira pojava visokih, šiljastih (koronarnih) T valova, 2. stadij - elevacija ST segmenta bez promjena na završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, 3. stadij - elevacija ST segmenta i promjene na završnom dijelu ventrikularnog kompleksa. (Sl. 1).

Riža. 1. Odvod s terminalnim S valom (V3) na različite faze ishemija miokarda

1. stadij ishemije je kratkotrajan i stoga je već na prvom EKG-u rijedak. U našoj studiji nije bilo takvih bolesnika. Drugi stadij ishemije zabilježen je u 49 (43,0%) bolesnika uključenih u ovu studiju, treći - u 65 (57,0%).

Učinkovitost TLT-a procijenjena je prema CAG-u. Kriterij učinkovitosti bio je odsutnost okluzije koronarne arterije s protokom TIMI 2-3. Volumen oštećenja miokarda lijeve klijetke i prisutnost njegove akutne aneurizme procijenjeni su ehokardiografijom, koja je učinjena nakon CAG i PCI.

Za kvantitativna svojstva izračunata je srednja vrijednost i 95% interval pouzdanosti (95% CI). Međugrupne razlike u slučaju normalne distribucije procijenjene su Studentovim t-testom za nepovezane varijable, u slučaju odstupanja od normalne distribucije korišten je Mann-Whitneyev test. Za kvalitativna svojstva izračunat je udio uzorka i njegov 95% CI. Razlike u udjelima uzoraka procijenjene su metodom Fisherove kutne transformacije.

rezultate

Prema CAG-u, TLT je bio učinkovit u 72 (63,2%) od 114 bolesnika uključenih u ovu studiju, au 42 (36,8%) - neučinkovit. Kao što slijedi iz podataka prikazanih u Tablici 1, bolesnici s učinkovitim i neučinkovitim TLT-om bili su usporedivi u dobi, spolu, prevalenciji popratnih hipertenzija(GB) dijabetes(DM) i angina pri naporu koja je prethodila razvoju ST-ACS.

stol 1

Karakteristike bolesnika sa ST-ACS u kojih je TLT bila učinkovita i neučinkovita

	trombolitička terapija
	učinkovit (n = 72)	neučinkovito (n = 42)
Dob, godine	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
Muškarci, n (%)
Povezani GB, n (%)
Popratni DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dana	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
TLT kašnjenje, sati	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Broj zahvaćenih segmenata
Aneurizma, n (%)
3. stadij ishemije, n (%)

Napomena: * - str<0,001.

Trajanje razdoblja predinfarktne ​​angine u obje skupine bilo je isto. Prosječno vrijeme proteklo od pojave prvih simptoma ST-ACS-a do početka TLT-a (kašnjenje TLT-a) također je bilo isto. Nije bilo statistički značajnih razlika u prosječnoj vrijednosti oštećenja miokarda i učestalosti akutne aneurizme lijeve klijetke. Međutim, ishemija 3. stupnja na prvom EKG-u otkrivena je u svih bolesnika s neučinkovitom trombolizom i u manje od trećine bolesnika u kojih je TLT bio učinkovit. Zbog toga je relevantno usporediti bolesnike sa stadijem 2 i 3 ishemije miokarda na prvom EKG-u (Tablica 2).

tablica 2

Karakteristike bolesnika sa ST-ACS s različitim stadijima ishemije miokarda

	Stadij ishemije
Dob, godine	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
Muškarci, n (%)
Povezani GB, n (%)
Popratni DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dana	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
TLT kašnjenje, sati	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Broj zahvaćenih segmenata
Aneurizma, n (%)
TLT učinkovitost, n (%)

Bilješke: * - str<0,001; ** - p <0,005.

Kao što slijedi iz podataka prikazanih u tablici 2, bolesnici s 2. i 3. stadijem ishemije bili su usporedivi u većini znakova uzetih u obzir u ovoj studiji. Međutim, učinkovitost TLT-a drastično se razlikuje: u 2. stadiju ishemije TLT je bio učinkovit u svih bolesnika uključenih u studiju, u 3. stadiju - u nešto više od trećine slučajeva.

Osim toga, treba napomenuti da se, unatoč gotovo jednakoj količini oštećenja miokarda, akutna aneurizma lijeve klijetke u 3. stadiju ishemije na prvom EKG-u razvila 2 puta češće nego u bolesnika s 2. stadijem ishemije. Može se pretpostaviti da je češći razvoj aneurizme lijeve klijetke u bolesnika sa stadijem 3 ishemije posljedica manje učinkovitosti TLT-a. Međutim, nije. Aneurizma lijeve klijetke razvila se u 15 (65,2 %) od 23 bolesnika sa stadijem 3 ishemije, kod kojih je TLT, prema CAG-u, bio učinkovit. To je 2,3 puta više od učestalosti aneurizme u bolesnika sa stadijem 2 ishemije s učinkovitom trombolizom.

Dakle, otkrivanje faze 3 ishemije miokarda na prvom EKG-u ima prognostičku vrijednost kako u smislu vjerojatnosti uspješne trombolize, tako i rizika razvoja akutne aneurizme lijevog ventrikula. Dakle, omjer izgleda (OR) za razvoj akutne aneurizme lijeve klijetke u bolesnika sa ST-ACS s 3. i 2. stadijem ishemije iznosi 3,52 (1,59-7,77). Teže je izračunati omjer izgleda neuspjeha trombolize, budući da jedno od polja tablice s četiri polja sadrži nultu vrijednost (neuspješna TLT u bolesnika s ishemijom u stadiju 2). Međutim, ako se ova vrijednost ekstrapolira na opću populaciju, tada će interval pouzdanosti od 95% biti 0,0-7,3%. Na temelju gornje granice intervala pouzdanosti može se pretpostaviti da bi od 49 bolesnika sa stadijem 2 ishemije tromboliza mogla biti neučinkovita u najviše 4 bolesnika. U ovom slučaju, OR neučinkovitosti TLT-a u ishemiji 3. i 2. stadija bit će 20,5 (6,56-64,3).

Rasprava

Prema sadašnjem istraživanju, volumen oštećenja miokarda u bolesnika sa STEMI s učinkovitom i neučinkovitom trombolizom pokazao se gotovo jednak (tablica 1), što može dovesti do potpuno pogrešnog zaključka o besmislenosti TLT-a u ovoj patologiji. Učinkovitost TLT-a u ACS-ST, kako u smislu smanjenja područja nekroze, tako iu smislu neposredne i dugoročne prognoze, dokazana je brojnim studijama, čiji rezultati trenutno nisu upitni.

“Paradoksalni” rezultati ovog istraživanja povezani su s činjenicom da su njime obuhvaćeni samo oni bolesnici koji su liječeni u skladu s farmakoinvazivnom strategijom, koja predviđa CAG što je prije moguće nakon završetka TLT-a, bez obzira na procjenu njegove učinkovitost prema EKG kriterijima. Ako je TLT prema CAG podacima bio neučinkovit, bolesnici su bili podvrgnuti revaskularizaciji PCI-om, čime su se izravnale razlike u veličini oštećenja miokarda u bolesnika s učinkovitom i neučinkovitom trombolizom.

Osvrnimo se sada na rezultate ove studije, koji su izravno povezani s njezinim glavnim ciljem - usporediti učinkovitost TLT-a u ACS-ST u bolesnika s različitim stadijima ishemije miokarda na prvom EKG-u. Na vrlo visokoj razini statističke značajnosti (str<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Jasno je da težina ishemijskog oštećenja miokarda, odnosno stadij ishemije po Sklarovsky - Birnbaumu, ovisi o težini i trajanju ograničenja opskrbe miokarda krvlju. U bolesnika uključenih u ovu studiju prosječno vrijeme od pojave kliničkih simptoma do registracije prvog EKG-a u 2. i 3. stadiju ishemije praktički se nije razlikovalo (Tablica 2). To znači da su razlike u težini ishemijske ozljede miokarda bile povezane s ozbiljnošću ograničenja opskrbe miokarda krvlju. Što može smanjiti ozbiljnost ishemije miokarda u totalnoj okluziji koronarne arterije? Možda protok krvi u ishemičnoj zoni kroz kolaterale.

U prisutnosti kolateralnog protoka krvi, ishemijsko oštećenje miokarda razvija se sporije nego u odsutnosti. Otuda različiti stupnjevi ishemije po Sklarovsky - Birnbaumu u isto vrijeme nakon pojave prvih simptoma bolesti. U nedostatku kolateralnog krvotoka, trombolitik dolazi s krvlju u tromb samo iz proksimalnog dijela trombozirane koronarne arterije. U prisutnosti kolaterala, trombolitik, iako u minimalnim količinama, ulazi u tromb ne samo iz proksimalnih, već i iz distalnih dijelova trombozirane arterije. U ovom slučaju dolazi do "bilateralne" lize tromba, što predodređuje visoku učinkovitost TLT-a u 2. fazi ishemije. Dakle, prisutnost kolateralne opskrbe krvlju, s jedne strane, smanjuje težinu ishemijskog oštećenja miokarda, as druge strane, stvara povoljne uvjete za otapanje tromba. Ovo može objasniti odnos između stadija ishemije miokarda i učinkovitosti TLT-a.

Stanje kolateralnog protoka krvi također može objasniti činjenicu da se, s istim područjem oštećenja miokarda, aneurizma lijeve klijetke u bolesnika s 3. stadijem ishemije miokarda razvila 2 puta češće nego u bolesnika s 2. stadijem ( Tablica 2). Može se pretpostaviti da je u prisutnosti kolateralnog protoka krvi u području nekroze sačuvan određeni broj održivih kardiomiocita, sprječavajući razvoj aneurizme.

Naravno, gornja razmatranja nisu ništa više od hipoteza, za čiju su potvrdu potrebne „rafiniranije“ studije, posebice usporedba stupnja kolateralnog krvotoka na Rentropovoj ljestvici s učinkovitošću TLT-a i incidencijom lijevog ventrikularna aneurizma.

Zaključak

U bolesnika s ACS-ST prednje lokalizacije s 3. stadijem ishemije miokarda prema klasifikaciji Sklarovsky-Birnbauma, u usporedbi s bolesnicima s 2. stadijem ishemije, učinkovitost TLT-a je 3 puta niža i razvoj aneurizme lijeve klijetke može se očekivati ​​2 puta češće.

Bibliografska poveznica

Mazur V.V., Mazur E.S., Rabinovich R.M., Kuznetsova N.S., Kudryashova E.A., Myasnikov K.S., Sidorenkova A.E., Ignatenko K.V. UČINKOVITOST TROMBOLITIČKE TERAPIJE KOD PACIJENATA S AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM ST-ELEVACIJE U RAZLIČITIM STADIJEMA ISHEME MIOKARDA // Suvremeni problemi znanosti i obrazovanja. - 2017. - br. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (datum pristupa: 31.01.2020.). Predstavljamo vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

Metoda se temelji na kontinuiranom 12-kanalnom EKG praćenju u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom s ST elevacijom tijekom trombolitičke terapije. U slučaju da nakon primjene trombolitičkog lijeka dođe do oštrog i brzog (u vremenu ne dužem od 10 minuta od početka porasta elevacije) povećanja stupnja ST elevacije do 140% ili više od početni s brzom obrnutom dinamikom (ne više od 15 minuta), zatim napraviti zaključak o učinkovitoj trombolitičkoj terapiji. Analiza ST pomaka uz kontinuirano praćenje EKG-a može značajno smanjiti vrijeme potrebno za procjenu učinkovitosti trombolitičke terapije u usporedbi s procjenom diskretno snimljenog elektrokardiograma - manje od 90 minuta u svih bolesnika, manje od sat vremena - u gotovo polovice bolesnika, što je izuzetno važno za pravovremeno određivanje daljnjeg liječenja.taktika.

Tehnologija je namijenjena kardiolozima, bolničkim reanimacijama, liječnicima hitne pomoći. Razina korištenja dijagnostičke tehnologije je federalna.

Organizacija-programer:

Savezna državna ustanova „Savezni centar za srce, krv i endokrinologiju nazvan po N.N. V.A. Almazova Rosmedtechnologii. Pravna adresa: 197341, St. Petersburg, ul. Akkuratova, 2.

dr.sc Demidova M.M., dr. med Tihonenko V.M., dr. med Burova N.N.

Tehnologija je izdana: Federalnoj državnoj ustanovi „Federalni centar za srce, krv i endokrinologiju nazvan po N.N. V.A. Almazova Rosmedtechnologii.

POPIS KRATICA

ACS - akutni koronarni sindrom

AMI - akutni infarkt miokarda

PCI - perkutane intervencije

EKG - elektrokardiogram

LPNG - lijeva noga Hisovog snopa

PNPG - desna noga Hisovog snopa

LV - lijeva klijetka

UVOD

Akutni koronarni sindrom (AKS) jedan je od vodećih uzroka smrti i invaliditeta radno sposobnog stanovništva diljem svijeta. Prema međunarodnim studijama, smrtnost od akutnog infarkta miokarda (AIM) s elevacijom ST segmenta tijekom prvog mjeseca kreće se od 30 do 50%. Značajno smanjenje mortaliteta moguće je uz brzu obnovu koronarnog krvotoka u arteriji povezanoj s infarktom. Tako je uvođenje trombolitičke terapije i koronarnih intervencija u kliničku praksu smanjilo mortalitet kod AIM s elevacijom ST s 18% na 8,4%.

Trenutačno je reperfuzijska terapija glavna strategija liječenja bolesnika s AIM s elevacijom ST spojnice. Odabir metode reperfuzijske terapije određen je vremenom od pojave bolnog sindroma, prognozom bolesnika, rizikom trombolitičke terapije te dostupnošću kvalificiranog laboratorija za transluminalnu balon angioplastiku. Provođenje transluminalne balon angioplastike, uz neosporne prednosti, povezano je s metodološkim poteškoćama, potrebom za skupom opremom i timom iskusnih operatera. Široka uporaba perkutanih intervencija za ACS u Rusiji ograničena je nedostatkom dovoljnog broja rendgenskih endovaskularnih laboratorija koji ciljano rade na akutnom koronarnom sindromu 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu. Prednosti trombolitičke terapije su relativna jednostavnost postupka i veća dostupnost, uključujući iu prehospitalnom stadiju te u bolnicama koje nemaju mogućnost izvođenja perkutanih intervencija (PCI). Stoga je trombolitička terapija trenutno najraširenija metoda reperfuzijske terapije.

Učinkovitost trombolitičke terapije moguće je procijeniti ili procjenom protoka krvi u arteriji povezanoj s infarktom pomoću TIMI ljestvice tijekom koronarografije, što je u kliničkoj praksi često teško izvesti, ili indirektnim znakovima. To uključuje nestanak sindroma boli, uspostavljanje hemodinamske i / ili električne stabilnosti miokarda i dinamiku ST segmenta prema elektrokardiogramu (EKG).

Smjernice za liječenje bolesnika s AIM s elevacijom ST segmenta pokazuju da smanjenje ST segmenta za više od 50% u odnosu na početnu vrijednost u odvodu s maksimalnim stupnjem elevacije ST nakon 180 minuta od početka terapije ukazuje na uspješnu terapiju. reperfuzije s vjerojatnošću od 90%. Prema drugim izvorima, predlaže se smanjenje ST-a smatrati potpunim ako je bilo ≥70%, djelomično - u rasponu od 30% -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Prema suvremenim ruskim i međunarodnim preporukama, zaključak o učinkovitosti trombolitičke terapije prema neizravnim kriterijima donosi se nakon 90 i 180 minuta od početka primjene lijeka.

U slučajevima kada je trombolitička terapija neuspješna, ponovljena primjena trombolitičkih lijekova je neučinkovita - pacijentu je prikazana transluminalna balonska angioplastika. Budući da je volumen spašenog miokarda usko povezan s vremenom proteklim od početka anginoznog napadaja do trenutka uspostave koronarnog krvotoka, odluku o provođenju "spasonosne PCI" treba donijeti u kratkom vremenu. S obzirom na iznimnu važnost pravodobnog donošenja odluke o potrebi kirurške revaskularizacije u bolesnika s neuspješnom trombolizom, potrebno je tragati za ranijim neinvazivnim markerima učinkovitosti trombolitičke terapije.

Tehnologija omogućuje značajno smanjenje vremena potrebnog za procjenu učinkovitosti trombolitičke terapije u usporedbi s procjenom korištenjem diskretno snimljenih elektrokardiograma. Smanjenje vremena potrebnog za procjenu učinkovitosti trombolitičke terapije važno je za pravodobno određivanje daljnje taktike liječenja, posebice odluke o upućivanju bolesnika na PCI nakon neučinkovite sustavne trombolize, budući da je volumen spašenog miokarda i preživljenje bolesnika usko ovisno o na vrijeme ponovne uspostave krvotoka kod srčanog udara.pridružena arterija.

INDIKACIJE ZA UPORABU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Akutni koronarni sindrom s ST elevacijom, trombolitička terapija.

KONTRAINDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Nema apsolutnih kontraindikacija.

Relativne kontraindikacije - situacije u kojima je teško procijeniti krajnji dio ventrikularnog kompleksa na EKG-u - potpuna blokada LBBB, potpuna blokada RBBB, izražene cikatricijalne promjene s EKG znakovima aneurizme LV.

LOGISTIČKA I TEHNIČKA PODRŠKA MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Dnevni 12-kanalni EKG monitor, na primjer, "Kardiotechnika - 04", Inkart, St. Državni broj registracija - FS022b2004/0046-04.

OPIS MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Provodi se u bolesnika s ACS-om s ST elevacijom tijekom trombolitičke terapije uz kontinuirani 12-kanalni EKG monitoring.

Prije početka trombolitičke terapije pacijentu se postavljaju elektrode za snimanje EKG-a u 12 odvoda. Ako se za snimanje EKG-a koristi Holter monitor, tada se elektrode s gornjih ekstremiteta prenose u područje ključne kosti s desne i lijeve strane, elektrode s donjih ekstremiteta - na područje ilijačnih grebena. Počinje kontinuirano snimanje elektrokardiograma. Izračunava se iznos ST pomaka u standardnoj točki - 0,08 s od točke j za svaki od odvoda. Pogodnije je koristiti opremu za snimanje EKG-a koja vam omogućuje da to učinite automatski. U tijeku trombolitičke terapije analizira se dinamika ST segmenta kontinuirano, tijekom 60 minuta, u svim snimljenim odvodima. U slučaju porasta ST elevacije u odvodu gdje je elevacija bila maksimalna, do 140% ili više od početne u vremenu koje ne prelazi 10 minuta od početka povećanja elevacije i oporavka na početnu razinu u ne više od 15 minuta, predviđa se hoće li trombolitička terapija biti uspješna.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE I NAČINI NJIHOVOG OTKLANJANJA

Nema komplikacija jer se za praćenje elektrokardiograma koriste hipoalergene jednokratne elektrode.

UČINKOVITOST KORIŠTENJA MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Kako bi se procijenila učinkovitost medicinske tehnologije, ispitano je 30 bolesnika s AIM s ST elevacijom u dobi od 53±9 godina, od kojih su 24 bili muškarci. Svi bolesnici primljeni su u kliniku unutar 6 sati od razvoja simptoma infarkta miokarda, što je indikacija za trombolitičku terapiju, i nisu imali kontraindikacija. Po prijemu pacijentima su stavljene elektrode i počelo je kontinuirano snimanje 12-kanalnog EKG-a. ST vrijednost je izračunata na računalu uz medicinsku provjeru i ST crtanje. Neposredno nakon početka kontinuiranog snimanja EKG-a, učinjena je sistemska tromboliza s prourokinazom od 6 milijuna jedinica prema standardnoj shemi. Kao kontrolu koristili smo metodu za procjenu učinkovitosti sistemske trombolize prema standardnim neizravnim elektrokardiografskim kriterijima - za to je snimljen EKG prije početka, 90 i 180 minuta nakon reperfuzijske terapije.

U analizi kontinuiranog snimanja EKG-a tijekom trombolitičke terapije, u 53% ispitanika, 5-7 minuta nakon početka primjene prourokinaze, zabilježen je šiljati ST pik. Unutar 5,6±3,7 minuta došlo je do porasta ST elevacije na 140-500% od početne vrijednosti, a zatim se elevacija ST segmenta odmah smanjila - 9,8±5,1 minutu prije početnih vrijednosti. Prema podacima eksperimentalnih istraživanja, u vrijeme reperfuzije dolazi do brze hiperpolarizacije stanica, još većeg kratkotrajnog skraćivanja trajanja akcijskog potencijala u odnosu na razdoblje ishemije, što je popraćeno promjenama na površinskom EKG-u. u obliku pomaka u pozitivnom smjeru razina TQ, ST i vrha T-vala, što daje razlog da se šiljasti vrh ST elevacije smatra rezultatom obnove protoka krvi u arteriji povezanoj s infarktom. Reperfuzijske aritmije, uglavnom predstavljene ubrzanim idioventrikularnim ritmom ili teškom sinusnom bradikardijom, otkrivene su u 50% onih koji su imali karakterističan uzorak ST grafikona s oštrim vrhom, zabilježeni su u vremenskom intervalu blizu ST vrha.

U 81% slučajeva, kada je zabilježen šiljati vrh porasta ST elevacije, nakon ST pika, potpuno se smanjio i stabilizirao na razini blizu izolinije - nakon 94±52 minute od početka trombolize. U skupini u kojoj nije bilo specifičnog vrha, vrijeme sniženja ST-a bilo je 243±151 minuta, kod 3 osobe uopće nije bilo sniženja ST-a unutar 36 sati. U skupini u kojoj nije zabilježen tipični vrh, vrijeme sniženja ST do izolina iznosilo je više od 140 minuta u 85% bolesnika, dok je u skupini s vrhom samo u 25% (razlike među skupinama prema Fisherova metoda p = 0,00095).

Pri provođenju kontinuiranog EKG praćenja s analizom obrazaca ST promjena, bilo je moguće zaključiti o učinkovitosti trombolitičke terapije nakon registracije šiljatog vrha, nakon čega se ST počeo smanjivati. U 46% pregledanih bolesnika zaključak o učinkovitosti trombolitičke terapije donesen je unutar 90 minuta. Pri procjeni učinkovitosti trombolitičke terapije prema standardnoj metodi kod istih bolesnika nakon 90 minuta, terapija je bila učinkovita samo u 33% bolesnika, a tek nakon 180 minuta - u 63%. Primjenom predložene metode značajno je smanjeno vrijeme za procjenu učinkovitosti trombolitičke terapije.

BIBLIOGRAFIJA

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Prirodna povijest akutnog koronarnog srčanog udara. Studija zajednice. Br.Heart J.1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Doprinos trendova u stopama preživljenja i koronarnih događaja promjenama u mortalitetu od koronarne bolesti srca: 10-godišnji rezultati iz 37 populacija projekta WHO MONICA. Praćenje trendova i determinanti kod kardiovaskularnih bolesti. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. Prospektivno istraživanje karakteristika, liječenja i ishoda bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u Europi i mediteranskom bazenu. Euro Heart Survey o akutnim koronarnim sindromima (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
4. ACC/AHA smjernice za liječenje pacijenata sa ST-elevacijom infarkta miokarda Circulation 2004;110:e82-e293.
5. Liječenje akutnog infarkta miokarda u bolesnika s elevacijom ST-segmenta/ESC smjernice. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
6. Dijagnostika i liječenje bolesnika s AIM s EKG-om s ST elevacijom. Preporuke ruskog VNOK-a. Moskva 2007 152 str.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Ispitivanje trombolize kod infarkta miokarda (TIMI). Faza I: usporedba između intravenskog tkivnog aktivatora plazminogena i intravenske streptokinaze. Klinički nalazi pri otpustu iz bolnice. Naklada 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Usporedba prediktivne vrijednosti rezolucije elevacije ST segmenta 90 i 180 minuta nakon početka streptokinaze u akutnom infarktu miokarda: podstudija studije Hirudin za poboljšanje trombolize (HIT)-4/ Eur. Heart J. 1999;20:1563-1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. Rezolucija ST-segmenta i prohodnost i protok arterija povezanih s infarktom nakon trombolitičke terapije. Am. J. Cardiol., 2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Aritmije u procjeni reperfuzije koronarnih arterija nakon trombolitičke terapije. Prsa. Listopad 1988.;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et al. Reperfuzijska aritmija: biljeg obnove antegradnog protoka tijekom intrakoronarne trombolize za akutni infarkt miokarda. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Prediktivna vrijednost ventrikularnih aritmija za prohodnost koronarne arterije povezane s infarktom nakon trombolitičke terapije Br.Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC smjernice za perkutane koronarne intervencije Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Rano trombolitičko liječenje u akutnom infarktu miokarda: ponovna procjena zlatnog sata Lancet 1996,348(9030):771-775.
15. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju M., 2001.-528 str.
16. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Iskustvo u primjeni domaće trombolitičke rekombinantne prourokinaze (purolaze) u liječenju bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Prakt.vrach 2003, br. 2, str. 21-22.
17. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Purolaza je domaći trombolitički lijek treće generacije. Primjena kod akutnog infarkta miokarda. Ruski medicinski časopis (kardiologija) 2004, v.12, br. 9, str.3-7.
18. Carmeliet E. Srčane ionske struje i akutna ishemija: od kanala do aritmija Physiol. vlč. 1999, Vol.79(3):917-1017.

Za citat: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Antitrombotička terapija u akutnom koronarnom sindromu s elevacijom ST segmenta // BC. 2008. broj 11. S. 1616

Trenutno se pojava akutnog koronarnog sindroma (AKS) obično razmatra u okviru koncepta aterotromboze. Patogeneza ovog stanja povezana je sa stvaranjem nestabilnog aterosklerotskog plaka, njegovim naknadnim pucanjem i stvaranjem tromba na ulceriranoj površini koji začepljuje lumen krvne žile. Prema koronarografiji, arterijska tromboza otkriva se u više od 90% slučajeva AKS s elevacijom ST segmenta. Ovi podaci određuju važnu ulogu lijekova koji utječu na sustav hemostaze u liječenju bolesnika s infarktom miokarda.

Trombolitička sredstva
Iskustvo u primjeni trombolitičke terapije (TLT) kod infarkta miokarda (IM) ima gotovo pola stoljeća. Godine 1958. A.P. Fletcher je prvi uspješno dao streptokinazu pacijentu s MI. Daljnje studije pokazale su dobrobit ovog pristupa liječenju kod velikog broja pacijenata.
Trenutačno korišteni TLT lijekovi ne uništavaju izravno fibrinski ugrušak, već na njega djeluju kroz fiziološki sustav fibrinolize (slika 1). Ovaj sustav razgrađuje netopljive niti fibrina u topive fragmente, što dovodi do lize tromba. Fiziološki proces fibrinolize pokreću tkivni aktivatori plazminogena, koje izlučuju endotelne stanice. Aktivatori plazminogena pretvaraju plazminogen u plazmin, protein koji hidrolizom izravno uništava fibrin. Osim fibrina, plazmin može uništiti i druge komponente sustava zgrušavanja krvi, kao što su fibrinogen, faktori V, VIII i XII, kao i protrombin. Stoga povećanje razine plazmina ne samo da lizira tromb, već i usporava stvaranje tromba.
Trombolitici različitim mehanizmima utječu na sustav fibrinolize. Dakle, streptokinaza tvori kompleks s plazminogenom, zbog čega se otvara njegovo aktivno mjesto. Ovo mjesto potiče prijelaz drugih molekula plazminogena u plazmin. To dovodi do pojave kompleksa streptokinaza-plazmin, koji su otporni na neutralizirajuće djelovanje a2-antiplazmina i uzrokuju fibrinolitički učinak. U isto vrijeme, kompleks streptokinaza-plazminogen približno jednako aktivira i molekule povezane s fibrinskim trombom i slobodne molekule plazminogena koje cirkuliraju u krvi.
Za razliku od streptokinaze, rekombinantni tkivni aktivatori plazminogena su sredstva specifična za fibrin, tj. oni izravno potiču prijelaz plazminogena vezanog na fibrin u plazmin cijepanjem peptidne veze.
Trenutno su na domaćem tržištu dostupna četiri trombolitička lijeka: streptokinaza, prourokinaza, alteplaza i tenekteplaza.
Streptokinaza
Streptokinaza je izravni aktivator plazminogena. To je jednolančani polipeptid bez ugljikohidrata molekulske mase 47 000 D, koji se proizvodi iz kulture b-hemolitičkog streptokoka skupine C.
Poluživot streptokinaze je 15-25 minuta. Streptokinaza se dobiva iz kulture bakterija, zbog čega ima antigenska svojstva. U ljudskoj krvi uvijek se nalaze protutijela protiv streptokinaze, što je povezano s visokom prevalencijom streptokoknih infekcija u općoj populaciji. Titri antistreptokinaznih protutijela brzo rastu nekoliko dana nakon primjene i dosežu vrhunac nakon nekoliko tjedana. Ovaj vrh može biti 1000 puta veći od početnih titara antitijela protiv streptokinaze. U nekih se bolesnika titar antistreptokinaza protutijela vraća na početnu razinu (prije primjene) nakon 6 mjeseci, no u mnogim slučajevima titar tih protutijela ostaje povišen u bolesnika koji su primili streptokinazu prije 2-4 godine, uzrokujući otpornost na ponovnu primjenu lijeka, kao i alergijske reakcije.
U liječenju akutnog MI obično se propisuje streptokinaza u dozi od 1 500 000 IU, koja se razrijedi u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze i daje tijekom 60 minuta. Bržim uvođenjem 1500 000 IU lijeka (u 30 minuta) povećava se učinkovitost trombolitičke terapije, procijenjena učestalošću prohodnosti koronarne arterije povezane s infarktom, ali se značajno povećava rizik od razvoja hipotenzije.
Djelotvornost streptokinaze dokazana je u nekoliko randomiziranih studija (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 i EMERAS). Prema meta-analizi Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, primjena streptokinaze u prvih 6 sati nakon pojave MI spašava 30 života na 1000 pacijenata, a kada se lijek primijeni unutar 7 do 12 sati, 20 života po 1000 pacijenata.
Prourokinaza
Prourokinaza, ili jednolančani aktivator plazminogena tipa urokinaze, ima visoku specifičnost za plazminogen vezan na fibrin (u usporedbi sa strepto- i urokinazom), kao i duži poluživot. Pro-urokinaza preferirano aktivira plazminogen vezan za fibrin, koji ima drugačiju konformaciju u usporedbi s cirkulirajućim plazminogenom.
Prvo izvješće o primjeni prourokinaze kod ljudi napravio je Van de Werf 1986. U narednim godinama provedeno je niz velikih kliničkih studija s lijekom dobivenim genetskim inženjeringom korištenjem nativne molekule prourokinaze - saruplaze (PASS, SESAM). , COMPASS), koji je pokazao učinkovitost usporedivu s r-tPA.
Alteplaza
Tkivni aktivator plazminogena (TPA), alteplaza, je serinska proteaza molekulske mase 72 000 D, koju sintetiziraju pretežno vaskularne endotelne stanice. TPA se izlučuje u krvotok kao jednolančana molekula (molekularne težine 70 000 D), koja se pod djelovanjem plazmina, tripsina, kalikreina ili faktora Xa sustava zgrušavanja krvi pretvara u dvolančanu molekulu. Jedinstveno svojstvo tPA je njegova vrlo visoka selektivnost za plazminogen vezan za fibrin, što osigurava njegovu preferencijalnu aktivaciju na površini fibrinskog tromba. Međutim, ova se selektivnost u velikoj mjeri gubi kada se tPA koristi u terapijskim dozama.
tPA nema antigenska svojstva i nema značajan učinak na hemodinamiku; Pirogene i alergijske reakcije kao odgovor na tPA su rijetke. Za kliničku upotrebu tPA se proizvodi metodom rekombinantne DNA.
Za liječenje akutnog MI alteplaza se obično propisuje u ukupnoj dozi od 100-150 mg tijekom 3 sata, pri čemu se prvih 6-10 mg lijeka daje u bolusu tijekom 2 minute. Budući da je alteplaza u ukupnoj dozi od 150 mg često izazivala hemoragijske komplikacije, a 3-satna infuzija prekasno dovodila do rekanalizacije infarktom povezane koronarne arterije, predložena su dva nova režima primjene rekombinantnog tPA u zadnjih godina.
K. Neuhaus i sur. (1989) predložio je režim za "ubrzanu" primjenu rekombinantnog tPA: 100 mg tijekom 90 minuta, s prvih 15 mg lijeka primijenjenim kao bolus, zatim počinje infuzija (50 mg tijekom 30 minuta i 35 mg tijekom preostalih 60 minuta). minuta) .
Još jednu shemu primjene alteplaze u akutnom razdoblju MI predložili su J. Puruis i sur. (1994.): lijek se daje u dva bolusa od 50 mg s razmakom između bolusa od 30 minuta. S režimom s dva bolusa rekombinantnog tPA, 90-minutna prohodnost koronarne arterije povezane s infarktom primijećena je u 78 od 84 (93%) bolesnika, s potpunom prohodnošću u 88% slučajeva.
U komparativnoj procjeni učinkovitosti streptokinaze i alteplaze u studiji GUSTO-I, koja je uključivala više od 41 tisuću pacijenata, pokazalo se da je u pozadini upotrebe alteplaze 30-dnevna smrtnost bila 14% niža s neznatnim veća učestalost hemoragijskih moždanih udara.
Tenekteplaza
Lijek tenekteplaza, dobiven tehnologijom rekombinantne DNA, najuspješniji je pokušaj znanstvenika da poboljšaju prirodni ljudski tPA promjenom strukture različitih regija komplementarne molekule DNA. Kao rezultat strukturnih modifikacija dobivena je molekula s duljim poluživotom u plazmi, povećanom specifičnošću fibrina i većom otpornošću na inhibitor aktivatora plazminogena tipa 1 (PAI-1) u odnosu na prirodni tPA.
Rezultati multicentričnih randomiziranih ispitivanja ASSENT-I i ASSENT-II, objavljeni 1999. godine, pokazali su da su oba ova trombolitička sredstva, kada se koriste u bolesnika s infarktom miokarda (IM), jednako učinkovita. Nedvojbena prednost tenekteplaze kada se koristi u ovoj kategoriji bolesnika je poboljšani sigurnosni profil lijeka i mogućnost njegove pojedinačne bolusne primjene.
Učinkovitost TLT-a uvelike ovisi o vremenu njegovog početka. Širenje zone nekroze kod MI raste poput lavine, pa je zato istinita izreka: "Vrijeme je miokard". Najveći broj života može se spasiti na početku TLT-a unutar 1 sata od pojave simptoma MI, što prehospitalnu trombolizu čini posebno relevantnom.
Acetilsalicilna kiselina
i klopidogrel
Acetilsalicilna kiselina (ASK) inhibira agregaciju trombocita inhibicijom ciklooksigenaze i smanjenjem sinteze tromboksana A2. Do danas je učinkovitost ASK u bolesnika s ACS s elevacijom ST segmenta nedvojbena. Prema studiji ISIS-2, imenovanje ASK smanjilo je relativni rizik od smrti za 23%, au kombinaciji s trombolitičkom terapijom streptokinazom - za 42%. Treba napomenuti da je ASK pokazala istu učinkovitost kao streptokinaza kada se daje zasebno (slika 2).
Prema meta-analizi Roux S. i sur., imenovanje ASK nakon trombolitičke terapije smanjuje rizik od reokluzije (11% u skupini ASK i 25% bez nje, p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Druga meta-analiza pokazala je da uporaba ASK kao sredstva sekundarne prevencije smanjuje rizik od ponovnog MI, moždanog udara i kardiovaskularne smrti za 25%.
Trenutno se može smatrati dokazanim (a to se odražava iu preporukama za liječenje ACS) da se ASK treba propisivati ​​svim bolesnicima s MI i koji nemaju kontraindikacije. ASK u dozi od 160-325 mg preporučuje se žvakati. U budućnosti se lijek propisuje u dozi od 75-325 mg / dan. .
Klopidogrel selektivno i ireverzibilno blokira vezanje ADP na trombocitne receptore, inhibira njihovu aktivaciju, smanjuje broj funkcionalnih ADP receptora (bez oštećenja), sprječava sorpciju fibrinogena i inhibira agregaciju trombocita. Klopidogrel je predlijek, biotransformiran u jetri u aktivni metabolit.
U preporukama za dijagnostiku i liječenje ACS s elevacijom ST segmenta, imenovanje klopidogrela smatralo se alternativom ASK u slučaju njegove nepodnošljivosti. Međutim, od objave ovih preporuka provedene su dvije velike studije: COMMIT-CCS-2 i CLARITY-TIMI-28, koje su procjenjivale učinkovitost dvojne antitrombotske terapije (ASA + klopidogrel) u bolesnika s ACS-om s elevacijom ST-segmenta.
Studija COMMIT-CCS-2 uključila je 45 852 bolesnika koji su primali ASK 162 mg/dan uz osnovnu terapiju. 75 mg klopidogrela (bez udarne doze) u prosjeku 14,9 dana. Kombinirana krajnja točka smrti, ponovnog infarkta miokarda i moždanog udara bila je 10,1% u skupini koja je primala placebo i 9,2% u skupini koja je primala klopidogrel (RR 0,91; 95% CI 0,86-0,97; p= 0,002). U skupini koja je primala klopidogrel također je primijećeno smanjenje ukupnog mortaliteta (7,5 odnosno 8,1%, p = 0,03). Učestalost intrakranijalnih hemoragija i krvarenja nije se značajno razlikovala (0,55% u placebo skupini i 0,58% u klopidogrelu; p = 0,59). Učinak propisivanja klopidogrela uočen je neovisno o trombolitičkoj terapiji.
Studija CLARITY-TIMI-28 uključila je 3491 bolesnika. Klopidogrel je primijenjen kao jednokratna doza od 300 mg nakon koje je slijedila doza od 75 mg/dan. Primarna krajnja točka uključivala je okluziju arterije povezanu s infarktom prema koronarnoj angiografiji, smrt i ponovljeni MI. U skupini koja je primala klopidogrel učestalost primarne krajnje točke bila je 15%, u skupini koja je primala placebo - 21,7% (RR 0,64; 95% CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Podaci iz tih studija zahtijevali su izmjene postojećih smjernica za dijagnostiku i liječenje bolesnika s ACS-om s elevacijom ST spojnice, a dopune su objavljene 2007. godine.
Trenutno, imenovanje klopidogrela u dozi od 75 mg / dan. preporučuje se svim bolesnicima s ACS-om s elevacijom ST-segmenta najmanje 14 dana, neovisno o tome je li provedena trombolitička terapija (klasa I, razina A). Za bolesnike mlađe od 75 godina, bez obzira na trombolitičku terapiju, preporučuje se udarna doza klopidogrela od 300 mg (klasa IIa, razina C). Dugotrajna terapija klopidogrelom (unutar godinu dana) razumna je u bolesnika s ACS-om s elevacijom ST-segmenta, neovisno o reperfuzijskoj terapiji (klasa IIa, razina C).
varfarin
Povijest uporabe varfarina u MI ima više od 50 godina. Još 1956. godine ovaj je lijek dodijeljen američkom predsjedniku D. Eisenhoweru.
Unatoč tome, indikacije za dugotrajnu primjenu varfarina u bolesnika s ACS-om s ST-elevacijom i danas su kontroverzne.
Kombinirana terapija s niskim dozama varfarina (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
U studiji LoWASA, 1659 pacijenata je primalo 1,25 mg varfarina/dan + 75 mg ASK. Kontrolnu skupinu koja je primala ASK u dozi od 75 mg/dan činio je 1641 bolesnik. Razdoblje praćenja bilo je 5 godina. I u ovoj studiji, dodavanje niskih doza varfarina nije smanjilo učestalost kombinirane krajnje točke (smrt, ponovni MI, moždani udar), koja je bila 28,1% odnosno 28,8%.
Puno ohrabrujući rezultati uočeni su kod srednje i intenzivne antikoagulacije. U studiji APRICOT II, ​​kada se varfarin primjenjivao do INR-a od 2,0-3,0, u kombinaciji s 80 mg ASK u usporedbi s 80 mg ASK, bila je manja incidencija reokluzije (15 naspram 28%, p<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Studija WARIS II obuhvatila je 3630 bolesnika koji su podijeljeni u 3 skupine: liječeni varfarinom do INR 2,8-4,2, varfarinom do INR 2,0-2,5 + ASK 75 mg i 160 mg ASK. Razdoblje praćenja bilo je 4 godine. U usporedbi s ASK, u bolesnika 1. skupine došlo je do smanjenja relativnog rizika kombinirane krajnje točke, koja uključuje smrt, MI i embolični moždani udar, za 19% (p=0,001), a u bolesnika 2. skupine - za 29% (p=0,03). Međutim, nije dobivena razlika u preživljenju, a prednost je postignuta smanjenjem incidencije MI i moždanog udara. Osim toga, bila je veća stopa krvarenja u skupini koja je primala varfarin, a oko 35% pacijenata prekinulo je uzimanje varfarina.
Studija ASPECT bila je sličnog dizajna i dala je usporedive rezultate. Učestalost kombinirane krajnje točke (smrt, MI, moždani udar) u skupini liječenoj antikoagulantima visokog intenziteta (INR 3,0-4,0) bila je 5%, u skupini liječenoj kombiniranom terapijom (INR 2,0-2,5 + ASK 81 mg) - 5% i u skupina ASK 81 mg - 9%. Međutim, kombinirana skupina imala je najveću učestalost manjih krvarenja (velika krvarenja nisu se razlikovala između skupina). Istovremeno je 20% pacijenata prestalo uzimati varfarin, a samo 40% imalo je ciljnu razinu antikoagulacije.
Iako se antikoagulacija umjerenog intenziteta s varfarinom u kombinaciji s ASK pokazala učinkovitom u smanjenju rizika od ponovnog MI i moždanog udara u gore navedenim studijama, to je postignuto povećanjem stopa krvarenja. Osim toga, rezultati su dobiveni kod bolesnika mlađih od 75 godina. Drugi problem bila je visoka stopa odvikavanja od varfarina i teškoća u postizanju ciljeva INR-a.
Trenutačno se imenovanje varfarina u akutnom infarktu miokarda smatra prikladnim samo u bolesnika s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija: s velikim prednjim infarktom, prisutnošću intrakardijske tromboze, epizodama tromboembolije u sustavnoj i plućnoj cirkulaciji, u prisutnosti atrijalne fibrilacija i u bolesnika s dubokom venskom trombozom donjih udova. Bolesnicima s ovim čimbenicima rizika nakon terapije heparinom za vrijeme boravka u bolnici preporučuje se nastavak liječenja varfarinom. U slučaju prisutnosti intrakardijalnog tromba, preporučuje se nastavak terapije varfarinom najmanje 3 mjeseca. S konstantnim oblikom fibrilacije atrija, varfarin se mora stalno uzimati. INR se preporučuje održavati na razini od 2,0 do 3,0.
Nefrakcionirani heparin
Stvaranje tromba na površini nestabilnog plaka igra ključnu ulogu u patogenezi ACS-a. Trombolitička terapija otklanja arterijsku okluziju otapanjem tromba, ali ne utječe na ponovno zgrušavanje te stoga, unatoč uspješnoj trombolizi, postoji velika vjerojatnost reokluzije ciljne žile.
Nefrakcionirani heparin (UFH) koristi se u liječenju MI više od 40 godina. U bolesnika koji primaju trombolitičku terapiju, primjena UFH ovisi o vrsti lijeka koji se koristi. Nespecifični trombolitici (streptokinaza, antistreplaza i urokinaza) smanjuju koagulacijski potencijal smanjujući koncentraciju faktora V i VIII i stvaranje velike količine produkata razgradnje fibrina. Zbog toga potreba za dodatnim propisivanjem antikoagulansa tijekom njihove primjene nije toliko očita.
Ova teorijska stajališta podupiru podaci iz studija u kojima nije postignuta značajna korist od dodatnog propisivanja UFH. Prema meta-analizi Collinsa i sur. imenovanje heparina nakon sistemske trombolize streptokinazom spašava 5 života na 1000 liječenih bolesnika po cijeni od 3 krvarenja na 1000 bolesnika. Iako je razlika bila statistički značajna, ukupni je učinak bio mali. Stoga je u trenutnim preporukama imenovanje UFH nakon trombolize streptokinazom indicirano samo za bolesnike s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija (s opsežnim prednjim MI, fibrilacijom atrija, poviješću tromboembolije ili prisutnošću intrakardijalnog tromba).
Za razliku od streptokinaze, fibrin-specifični lijekovi (alteplaza i tenekteplaza) imaju mnogo manje izražen učinak na sustavnu koagulaciju, a nakon njihove uporabe potrebno je imenovanje antikoagulansa. Terapija UFH započinje bolusom od 60 U/kg (ali ne više od 4000 U) nakon čega slijedi infuzija od 12 U/kg/h (ali ne više od 1000 U/h) kako bi se povećalo aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) za 1 5-2 puta od početne vrijednosti (do oko 50-70 s). Trajanje infuzije je najmanje 48 sati.
Kao alternativa, u slučaju intolerancije na heparin ili u slučaju razvoja heparinom izazvane trombocitopenije, može se koristiti bivalirudin, ali je ovaj lijek vrlo skup i kod nas ga nema.
Heparini niske molekulske mase
i fondaparinuks
Potreba za dugotrajnom intravenskom infuzijom i čestim praćenjem aPTT čini upotrebu UFH prilično nezgodnom. Ovi nedostaci su lišeni heparina niske molekulske mase (LMWH). Reviparin i enoksaparin ili sintetski inhibitor faktora Xa fondaparinuks trenutno se predlažu kao alternative UFH. Posljednja dva lijeka su dostupna u našoj zemlji. Podaci o učinkovitosti i sigurnosti lijekova prikazani su u tablici 1.
Enoksaparin nakon trombolize propisan je uzimajući u obzir dob bolesnika i klirens kreatinina. Bolesnicima mlađim od 75 godina lijek je propisivan kao IV bolus od 30 mg nakon čega je slijedila supkutana injekcija od 1 mg/kg (ne više od 120 mg) 2 puta dnevno. U osoba starijih od 75 godina lijek se primjenjivao samo supkutano i to u smanjenoj dozi (0,75 mg/kg) 2 puta dnevno. Uz smanjenje klirensa kreatinina, enoksaparin je propisan u dozi od 1 mg / kg jednom dnevno. Bolesnicima s povišenim razinama kreatinina (muškarcima iznad 2,5 mg% i ženama iznad 2,0 mg%) ne propisuje se enoksaparin.
Fondaparinuks se propisuje pacijentima s razinom kreatinina ispod 3,0 mg% u dozi od 2,5 mg IV nakon čega slijedi supkutana primjena 2,5 mg 1 puta dnevno. Trajanje terapije enoksaparinom i fondaparinuksom je od 2 do 8 dana. Oba lijeka preporučuju se u posljednjoj reviziji ACC/AHA smjernica, s najvišim stupnjem i razinom dokaza (IA).
Oba su lijeka indicirana u bolesnika s ACS-om s ST-elevacijom i u odsutnosti trombolitičke terapije.
inhibitori IIb/IIIa receptora
trombociti
Ova skupina lijekova, kako je pokazalo niz studija, nema reperfuzijsko djelovanje. Ali mogu se koristiti u kombinaciji s tromboliticima specifičnim za fibrin, pri čemu se potonji koriste u pola doze. Stoga je studija GUSTO-V uspoređivala upotrebu pune doze reteplaze i kombinirane terapije u obliku polovice doze reteplaze i pune doze abciximaba tijekom prvih 6 sati od početka MI. Smrtnost se nije značajno razlikovala u obje podskupine (5,6 odnosno 5,9%), ali je u skupini na kombiniranoj terapiji bila manja incidencija ponovljenih srčanih udara i komplikacija infarkta miokarda. Istodobno je značajno povećana učestalost krvarenja pri primjeni kombinirane terapije (4,6 prema 2,3%; p=0,001), osobito u skupini bolesnika starijih od 75 godina. U istoj dobnoj skupini povećana je i učestalost intrakranijalnih krvarenja. Slični rezultati dobiveni su s kombinacijom ab-ciximaba s pola doze tenekteplaze u studiji ASSENT-3. Dakle, takav pristup ima pravo postojati kod osoba mlađih od 75 godina, posebno kod onih kojima je zakazana perkutana koronarna intervencija.
U našoj zemlji nema stranih inhibitora IIb/IIIa receptora, ali postoji domaći lijek iz ove skupine - monofram, koji su razvili stručnjaci RKNPC. Trenutno nema podataka o kombiniranoj primjeni monoframa i trombolitika, ali je poznato da je lijek pokazao visoku učinkovitost u perkutanim intervencijama na koronarnim arterijama u visokorizičnih bolesnika.
Zaključak
Posljednjih godina antitrombotička terapija u bolesnika s ACS s ST-elevacijom postaje sve agresivnija. Tienopiridini, LMWH, fondaparinuks uvedeni su u današnju kliničku praksu kao obvezni trombolitici. Broj intrakoronarnih intervencija raste, što zahtijeva posebne režime antitrombotske terapije. Istodobno, u našoj se zemlji još uvijek nedovoljno koristi trombolitička terapija, koja je u ranom razdoblju MI po učinkovitosti usporediva s angioplastikom.
Nije daleko pojava na tržištu novih lijekova koji utječu na hemostazu - prasugrel, indraparinuks i, moguće, izravni inhibitori trombina, posebno dabigatran. Moguće je i uvođenje u praksu oralnih inhibitora faktora Xa, rivaroksabana i apiksabana. Njihova učinkovitost i sigurnost predmet su budućih kliničkih ispitivanja.

Književnost
1. ACC/AHA smjernice za liječenje bolesnika s infarktom miokarda s ST-elevacijom. Naklada, 2004;110:e82-292.
2. Indikacije za fibrinolitičku terapiju kod sumnje na akutni infarkt miokarda: zajednički pregled rezultata ranog mortaliteta i velikog morbiditeta iz svih randomiziranih studija na više od 1000 pacijenata. Suradnička skupina ispitivača fibrinolitičke terapije (FTT). Lancet, 1994.; 343:311-322.
3. GUSTO Istražitelji. Međunarodno randomizirano ispitivanje koje uspoređuje četiri trombolitičke strategije za akutni infarkt miokarda N. Engl. J. Med., 1993.; 329:673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. et al. Tromboliza i pomoćna terapija u akutnom infarktu miokarda. Škrinja 2004.; 126 549S-575S.
5. Suradnička skupina ISIS-2. Randomizirano ispitivanje intravenske streptokinaze, oralnog aspirina, oboje ili nijednog među 17 187 slučajeva sumnje na akutni infarkt miokarda: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
6 Roux S. i sur. Učinci aspirina na koronarnu reokluziju i rekurentnu ishemiju nakon trombolize: meta-analiza J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Suradnja s antitrombotičnim ispitivačima. Suradnička meta-analiza randomiziranih ispitivanja antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara u visokorizičnih pacijenata. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Dodavanje klopidogrela aspirinu u 45 852 bolesnika s akutnim infarktom miokarda: randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet, 2005.; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Dodatak klopidogrela aspirinu i fibrinolitičkoj terapiji infarkta miokarda s elevacijom STsegmenta. N Engl J Med., 2005.; 352:1179-1189.
10. 2007. Usmjereno ažuriranje ACC/AHA 2004 Smjernica za liječenje bolesnika s infarktom miokarda s ST-elevacijom. Naklada, 2008.; 117: 296-329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Istraživači Randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje fiksne niske doze varfarina s aspirinom nakon infarkta miokarda. Lancet, 1997.; 350:389-396
12. Herlitz J. et. al. Učinak fiksne niske doze varfarina dodanog aspirinu dugoročno nakon akutnog infarkta miokarda. Eur. Srce J., 2004.; 25: 232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirin plus kumarin naspram samog aspirina u prevenciji reokluzije nakon fibrinolize za akutni infarkt miokarda: rezultati ispitivanja antitrombotika u prevenciji reokluzije u koronarnoj trombolizi (MARELICA)-2. Naklada, 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Varfarin, aspirin ili oboje nakon infarkta miokarda. N Engl J. Med, 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE za istraživačku skupinu antitrombotika u sekundarnoj prevenciji događaja kod koronarne tromboze-2 (ASPECT-2). Aspirin i coumadin nakon akutnog koronarnog sindroma (studija ASPECT-2): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet, 2002.; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirin, heparin i fibrinolitička terapija kod sumnje na akutni infarkt miokarda. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

Trombolitike treba primijeniti što je prije moguće nakon pojave prvih simptoma tromboze. Najbolji rezultati trombolize postižu se unutar prva 1-4 sata od pojave kliničkih simptoma, pa se s trombolizom započinje bez čekanja na rezultate studija o markerima nekroze miokarda, tim više što nalaz može biti negativan u prvim satima. Vrijeme od trenutka dolaska bolesnika do početka primjene trombolitika ne smije biti duže od 30 minuta.

Odluka o propisivanju trombolitika donosi se nakon pomne usporedbe mogućih koristi i rizika takvog liječenja. Uz relativne kontraindikacije za trombolizu, ponekad je poželjnija kirurška intervencija ako je moguća u kratkom vremenu.

Trombolitici se daju intravenozno bez miješanja s drugim lijekovima. Zbog kratkog poluživota potrebna je relativno duga ili ponovljena intravenska infuzija lijeka za postizanje učinka. Iznimka su lijekovi duljeg poluvijeka (anistreplaza, reteplaza, tenekteplaza), koji se mogu primijeniti u jednom bolusu, što je pogodno u prehospitalnom stadiju.

Fibrinoliza izazvana lijekovima popraćena je reaktivnim povećanjem trombogenosti krvi (uglavnom zbog aktivacije trombocita), stoga je za sprječavanje reokluzije u ACS-u (15-20% bolesnika) potrebno istodobno propisati antitrombocitne lijekove (ACSK + klopidogrel) i antitrombini (heparin, LMWH (enoksaparin), fondaparinuks) nekoliko dana.

Pozitivan učinak trombolize na prognozu AKS-a puno je jači u težih bolesnika, raste proporcionalno riziku smrti.

U 10-40% bolesnika s arterijskom trombozom trombolitici mogu biti neučinkoviti. Mogući uzroci uključuju: netrombotičnu arterijsku okluziju (krvarenje plaka, disekcija, okluzija dijela tkiva nakon PCI, jaki koronarni spazam kod trovanja kokainom), loš pristup tromboliticima (poremećena perfuzija zbog kardiogenog šoka ili slabog kolateralnog protoka krvi), neke značajke od tromboze.

Potrebno je stalno praćenje bolesnika najmanje 3, a najbolje 24 sata nakon početka trombolize radi procjene njezine učinkovitosti i pravovremenog prepoznavanja komplikacija.

Glavna komplikacija trombolitičke terapije je krvarenje, uključujući intrakranijalno krvarenje. Streptokinaza i anistreplaza (APSAK) također karakteriziraju alergijske reakcije i rijetko - anafilaktički šok.

Indikacije za trombolizu (u nedostatku kontraindikacija):

OKS s podizanjem segmenta ST in tijekom prvih 12 sati od pojave kliničkih simptoma, podložno porastu ST više od 1 mm u najmanje 2 susjedna prsna odvoda ili najmanje 2 odvoda udova;

ACS unutar prvih 12 sati od pojave kliničkih simptoma s pojavom "nove" ili vjerojatno "nove" potpune blokade bloka lijeve grane.

Tromboliza je također prikladna ako:

Stražnji bazalni (pravi posteriorni) infarkt miokarda unutar prvih 12 sati od početka kliničkih simptoma (karakteriziran

visoki zubi R u V 1-2, depresivni segment ST in V 1-3 i/ili izolirani lift ST in stražnji odvodi (V) i često visoki šiljasti zubi televizor V 1-3); infarkt miokarda s elevacijom segmenta ST(in razdoblje 12-24 sata nakon pojave simptoma) s perzistentnim simptomima ishemije i ST elevacijom za više od 1 mm u najmanje dva susjedna prsa ili najmanje dva odvoda ekstremiteta. Unatoč velikom broju fibrinolitika proučavanih u angiografskim i kliničkim studijama, u praksi se prednost daje streptokinazi, alteplazi, a također je pogodnije koristiti tenekteplazu i reteplazu.