Indikacijos pleuros punkcijai. Pleuros punkcija: indikacijos, technika, vaizdo įrašas.

(vėlyvoji lotyniška pleuralis reiškia pleurą; sinonimas pleurocentesis, thoracocentesis) – tai krūtinės ląstos sienelės ir parietalinės pleuros punkcija tuščiavidure adata arba troakaru, siekiant diagnozuoti (diagnostinė punkcija) ir (ar) gydyti (terapinė punkcija). Diagnostinės užduotys dažnai derinamos su terapinėmis.

Pleuros punkcija daugiausia atliekama su eksudaciniu pleuritu, pleuros empiema, hidrotoraksu; be to, gaminasi su hemotoraksu, chilotoraksu, spontaniniu ar trauminiu pneumotoraksu, rečiau įtariant pleuros naviką. Tai leidžia nustatyti eksudato, transudato, kraujo, oro buvimą pleuros ertmėje, gauti jo turinį bakteriologiniams, citologiniams ir fizikiniams bei cheminiams tyrimams.

Pleuros punkcijos pagalba išsiurbiamas patologinis pleuros ertmės turinys, atliekamas praplovimas ir į ją suleidžiami įvairūs vaistai (antiseptikai, antibiotikai, proteolitiniai fermentai, fibrinolizinės, hormoninės ir priešnavikinės medžiagos). Pleuros punkcija taip pat atliekama, kai pneumotoraksas taikomas gydymo ar diagnostikos tikslais.

Pleuros punkcijos technika:

Paprastai punkcija atliekama paciento sėdimoje padėtyje.

Pleuros ertmėje susikaupus skysčiui, paciento galva ir liemuo turi būti pakreipti į priekį, o petys punkcijos šone patrauktas aukštyn ir į priekį, kas leidžia išplėsti tarpšonkaulinius tarpus; turi būti palaikoma paciento galva ir ranka. Esant dideliems pleuros procesams, pleuros punkciją saugiau atlikti paciento gulimoje padėtyje ant sveiko šono; tualetinio ar operacinio stalo galvos galas šiek tiek nuleistas. Ši padėtis padeda išvengti galvos smegenų kraujagyslių oro embolijos, jei pažeidžiama plaučių vena ir į ją patenka oras.

Pleuros punkcija atliekama laikantis aseptikos taisyklių, kaip taisyklė, taikant vietinę nejautrą, naudojant 0,5% novokaino tirpalą (10-15 ml). Skysčiui pašalinti iš pleuros ertmės punkcija atliekama septintoje ar aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje tarp vidurinės pažasties ir mentės linijų; oro siurbimui - antroje arba trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos. Punkcijos vieta patikslinama naudojant perkusiją, auskultaciją ir fluoroskopiją. Krūtinės sienelė pradurta išilgai viršutinio šonkaulio krašto, kad nebūtų pažeisti tarpšonkauliniai kraujagyslės ir nervas, esantis palei apatinį kraštą.

Pleuros ertmės turinys siurbiamas įprastu švirkštu, Janet švirkštu ar įvairiais specialiais siurbimo įtaisais. Švirkštas arba siurbimo aparatas yra prijungtas prie adatos (trokaro), įdėtos pleuros ertmė, naudojant čiaupą arba guminį vamzdelį. Siurbiant orą ar skystį iš pleuros ertmės, prieš atjungiant švirkštą, ant vamzdelio uždedamas spaustukas arba uždaromas vožtuvas, kuris padeda išvengti oro patekimo į pleuros ertmę. Pašalinus pleuros turinį, kartais šiek tiek pasikeičia adatos kryptis. Evakuacija didelis skaičius oras ar skystis iš pleuros ertmės turi būti išleidžiamas lėtai, kad nebūtų greitas tarpuplaučio poslinkis. Skysčių mėginiai, skirti laboratoriniai tyrimai surenkami į sterilius mėgintuvėlius, likęs skystis – į matavimo kolbą. Skylė odoje po pleuros punkcijos užplombuojama kolodiju arba Novikovo skysčiu.

Pleuros punkcijos komplikacijos:

Atliekant pleuros punkciją, galimos komplikacijos: plaučių, diafragmos, kepenų, blužnies, skrandžio punkcija, kraujavimas į pleurą, smegenų kraujagyslių oro embolija.

Pradūrus plaučius atsiranda kosulys, o sušvirkštus į plaučių audinį vaistai jų skonis jaučiamas burnoje. Jei per pleuros punkciją atsiranda intrapleurinis kraujavimas, į švirkštą patenka raudonas kraujas, o esant bronchopleurinei fistulei, įvyksta hemoptizė.

Smegenų kraujagyslių oro embolija gali pasireikšti ūminiu aklumu vienoje ar abiejose akyse, daugiau sunkūs atvejai- sąmonės netekimas, traukuliai. Kai adata per diafragmą patenka į skrandį, švirkšte galima aptikti oro ir skrandžio turinį. Esant visoms komplikacijoms pleuros punkcijos metu, būtina ištraukti adatą iš pleuros ertmės, paguldyti pacientą ant nugaros į horizontalią padėtį, iškviesti chirurgą, o esant smegenų kraujagyslių oro embolijai – neuropatologą ir reanimatologą.

Komplikacijų prevencija apima kruopštų punkcijos vietos ir adatos krypties nustatymą, griežtą manipuliavimo metodikos ir technikos laikymąsi.

Pleuros punkcija dažniausiai yra diagnostinė punkcija, kurioje skysčiai kaupiasi sergant įvairiomis ligomis, pvz., sergant plaučių augliu, širdies edema, tuberkulioze ar pleuritu. Šis faktas yra pleuros punkcijos pagrindas. Skysčio lygis ertmėje nustatomas perkusija, rentgenografija arba pleuros ertmės ultragarsu. Empiema, intrapleurinis kraujavimas ir transudatas pleuros ertmėje taip pat yra tiesioginės procedūros indikacijos.

Pleuros punkcija. Technika

Diagnostinė pleuros punkcija atliekama persirengimo kambaryje arba paciento kambaryje. Pacientui skiriamas novokainas, procedūros metu pacientas sėdi, atloštas rankas. Bet kokia diagnostinė punkcija dažniausiai baigiasi terapines priemones, būtent visiškas patologinio turinio pašalinimas iš ertmės, plovimas antiseptiku ir antibakterinių vaistų įvedimas į ertmę. Hemotorakso atveju drenažas atliekamas autologine kraujo paėmimo sistema. Pirmąją turinio dalį iš pleuros ertmės gydytojas vizualiai įvertina, siekiant gauti pilnesnę, išsamesnę informaciją, turinys siunčiamas citologiniam, biocheminiam ir bakteriniam tyrimui.

Pleuros punkcija. Galimos komplikacijos

Procedūra reikalauja specialių gydytojo įgūdžių, tačiau net ir kompetentingai prižiūrėjus, pacientas manipuliacijos metu gali patirti įvairių komplikacijų. Tai gali būti staigus tarpuplaučio poslinkis, tachikardija, kolapsas. Siekiant išvengti tokių reiškinių, gydytojas turi atidžiai stebėti paciento būklę ir pleuros punkcijos metu vamzdelį suspausti spaustuku.

Koks yra pleuros punkcijos tikslas?

Pleuros ertmėje bet sveikas žmogus nuolat yra apie 50 ml skysčio. Plaučių ir pleuros ligos gali sukelti edeminio ar uždegiminio skysčio kaupimąsi tarp pleuros lapų. Kadangi tai labai pablogina paciento būklę, ji pašalinama pleuros punkcija. Jei skysčių mažai, tuomet pacientui atliekama diagnostinė punkcija, ji padeda nustatyti patologinių ląstelių buvimą ir nustatyti susikaupusio skysčio pobūdį.

Pasiruošimas pleuros punkcijai

Į pleuros punkcijos rinkinį įeina dvidešimt gramų švirkštas, 7-10 cm ilgio ir 1-1,2 mm skersmens adata su aštriu nuožulniu galu, guminiu vamzdeliu sujungta su švirkštu. Kad procedūros metu oras nepatektų į pleuros ertmę, ant jos uždedamas specialus spaustukas. Norint siųsti eksudatą tirti, reikės dviejų-trijų mėgintuvėlių rinkinio, be jų dar reikia turėti sterilų dėklą su pincetu, tamponais, vatos tamponais, taip pat alkoholiu, jodu, kolodija ir apalpimo atveju. paciente.

Pleuros punkcija dėl pneumotorakso

Spontaninis pneumotoraksas taip pat yra tiesioginė pleuros punkcijos indikacija. Šios manipuliacijos technika niekuo nesiskiria nuo įprastos, išskyrus tai, kad pneumotorakso atveju oras iš pleuros punkcijos yra išsiurbiamas švirkštu arba pleuroaspiratoriumi. Vystantis, oras įkvėpimo metu nuolat patenka į pleuros ertmę. Kadangi nėra atvirkštinio drenažo, po pradūrimo ant vamzdžio neuždedamas spaustukas, o paliekamas oro nutekėjimas. Nepamirškite, kad po pleuros punkcijos pacientą reikia skubiai hospitalizuoti chirurgijos skyriuje.

Pleura yra plaučių gleivinė, kuri būna dviejų formų. Visceralis tiesiogiai apgaubia organą, o parietalinis yra ant krūtinės ertmės sienelių. Tarp jų susidaro tarpas, kuriame yra nedidelis skysčio kiekis. Būtina tepti pleuros lakštus. Sergant kai kuriomis ligomis, jo tūris padidėja, dėl to labai pablogėja kvėpavimas ir bendra būklė. Tokiu atveju atliekama pleuros ertmės punkcija.

Pleuritas: veislės

Pleuritas yra būklė, kai pleuros ertmėje yra padidėjęs skysčių kiekis (paprastai jo yra minimalus kiekis). Išskirkite transudacinius ir eksudacinius tipus. Dažnai ši būklė nėra savarankiška liga, o vystosi kaip komplikacija. Pirmojo tipo pleurito atsiradimo priežastys yra šios: širdies nepakankamumas, kepenų, inkstų problemos, piktybiniai navikai. Eksudacinis tipas būdingas plaučių uždegimui, tuberkuliozei, grybelinėms infekcijoms, krūties navikams, apsinuodijimui toksinėmis medžiagomis. Taip pat yra infekcinis ir aseptinis pleuritas. Pirmąjį provokuoja stafilokokas, pneumokokas ir kiti mikroorganizmai. Aseptika atsiranda dėl kitų ligų. Tokios būklės, kaip pleuritas, simptomai yra labai pastebimi. Žmogui skauda krūtinę, jam darosi sunku kvėpuoti, galimas kosulys, karščiavimas. Siekiant palengvinti būklę ir pašalinti skysčių perteklių, atliekama pleuros punkcija.

Paciento paruošimas

Specialus pasiruošimas šiai manipuliacijai nereikalingas. Pleuros punkcija apima papildomą paciento tyrimą rentgeno spinduliu. Tai padės nustatyti skysčio kiekį ir jo vietą. Gydytojas privalo įspėti, kad manipuliacijos metu negalima judėti (taip pat giliai kvėpuoti ar kosėti). Visi nereikalingi judesiai gali pažeisti plaučius. Pasirengimas pleuros punkcijai neapsieina be slėgio, pulso matavimo, anesteziologo apžiūros. Jei adatos injekcijos vietoje yra plaukų linija, ji pašalinama.

Medžiagos procedūrai

Pleuros punkcijos rinkinyje yra trys adatos procedūrai, maišelis šalinamam skysčiui (1500 ml, 2000 ml), švirkštas (jo tūris 50 ml). Jame taip pat yra kaniulė ir vamzdeliai, skirti prijungti prie rezervuaro. Galimi kai kurie šių paketų variantai su įrankiais. Svarbu pažymėti, kad toks rinkinys pleuros punkcijai yra sterilus (apdorotas etileno oksidu). Be to, procedūrai atlikti reikės sterilios tvarsčio medžiagos, pinceto, alkoholio, jodo, novokaino (arba lidokaino) tirpalo. Taip pat naudojami sterilūs vamzdeliai (arba trijų krypčių vožtuvas), kurie neleidžia orui patekti į pleuros ertmę.

Pacientas užima sėdimą padėtį. Gydytojas papildomai apžiūri skysčių kaupimosi vietą. Dūrimo vieta dezinfekuojama. Tada atliekama vietinė anestezija. Į tarpšonkaulinį tarpą įduriama adata, vamzdeliu sujungta su didelio tūrio švirkštu. Pleuros punkciją gali atlikti tik patyręs specialistas. Įrankis įkišamas tol, kol pajaučiama vadinamoji laisva erdvė. Špice pasirodžius skysčiui iš pleuros, adata pakeičiama į ilgesnę, išimamas švirkštas, kaniulė prijungiama prie specialaus vakuuminio siurblio ir taip išpumpuojamas drėgmės perteklius. Po visų manipuliacijų gauta medžiaga siunčiama į laboratoriją, punkcijos vieta uždedama steriliu tvarsčiu. Pacientas grįžta į palatą, jam reikia laiko atitolti nuo gautos narkozės. Kelias valandas draudžiama naudoti vandenį ir maistą. Po procedūros būtinas lovos režimas, gydytojas skiria tam tikrus vaistus, fiziologines procedūras.

Rezultatų analizė

Gautas skystis pereina reikiamus tyrimo etapus: įvertinama išvaizda, atliekami bakteriologiniai ir biocheminiai tyrimai. Tai leidžia nustatyti, kas yra prieš mus: eksudatas ar transudatas. Jei baltymų kiekis yra didesnis nei 3 gramai 1 litre, galime kalbėti apie eksudacinį efuziją. Paprastai pleuros skystis yra skaidrus, turi šiek tiek gelsvą atspalvį. Tačiau jei ji balta spalva, rasta pūlių intarpų, kraujo, aštraus ir nemalonaus kvapo, klampios konsistencijos – tada galima kalbėti apie buvimą įvairių ligų. Pavyzdžiui, kraujas, esantis šioje medžiagoje, gali rodyti vystymąsi piktybiniai navikai apie tuberkuliozę. Būklės diagnozei svarbus ir leukocitų, eritrocitų, esančių skystyje, skaičius. Gliukozės kiekis taip pat yra gana informatyvus. Be pleuros ertmės punkcijos, tiriamas ir paciento kraujas. Kitas pleuros skysčio tyrimo metodas yra jo rūgščių ir šarmų pusiausvyros nustatymas. Šios medžiagos citologinis tyrimas gali padėti įtarus piktybinių navikų buvimą.

Galimos komplikacijos po punkcijos

Pleuros punkcija yra tam tikra chirurginė intervencija, todėl yra galimybė tobulėti įvairios komplikacijos. Visų pirma, galimas alpimas ar kolapsas. Priežastis gali būti vaistai anestezijai ar slėgio mažinimui. Tokiu atveju būtina sustabdyti visas manipuliacijas, ištraukti adatą. Kartais, kad širdis veiktų tinkamai, prireikia antišoko ar vaistų nuo šoko. Pneumotoraksas gali atsirasti dėl plaučių (adatos) sužalojimo arba nuotėkio. Kvėpavimas pastebimai susilpnėja, šalia pažeistos pusės jo gali visai nebūti. Komplikacijos taip pat apima pūlingos intoksikacijos požymių atsiradimą. Yra ir traumų Vidaus organai(kepenys, blužnis ir kt.). Taip yra dėl netinkamo adatos įdėjimo vietos pasirinkimo. Tokiu atveju galite pastebėti vidinio kraujavimo simptomus.

Procedūros kontraindikacijos

Nors pleuros punkcija paprastai yra saugi, yra keletas kontraindikacijų. Visų pirma, tai padidėjęs kraujavimas, širdies ligos, jo dešinės pusės padidėjimas. Bet koks odos pažeidimas punkcijos vietoje (kerpės), piodermija taip pat yra veiksniai, dėl kurių pleuros punkcija neįmanoma. Nėštumo, žindymo laikotarpiu, esant dideliam svoriui, prieš procedūrą būtina pasitarti su specialistu.

Dietos lentelės numeris 13

Dietos lentelės numeris 14

Dietos lentelės numeris 15

hipoalerginė dieta

8. Bendras paciento ištyrimas, taisyklės ir būdai. Sąmonės, paciento padėties įvertinimas. Kūno balas.

9. Galvos, veido, akių, vokų, nosies, burnos, kaklo apžiūra.

10. Paciento odos tyrimas (spalva, elastingumas, drėgmė, bėrimai, randai) Odos apžiūra Atkreipkite dėmesį į odos spalvą, elastingumą, drėgmę, įvairius bėrimus ir randus.

11. Limfmazgių, raumenų sistemos, sąnarių, galūnių apžiūra ir palpacija.

12. Krūtinės ląstos apžiūra. Ženklai, lemiantys krūtinės formą. Fiziologinės ir patologinės krūtinės formos.

14. Kvėpavimo tipo, simetrijos, dažnio, kvėpavimo gylio, krūtinės ląstos kvėpavimo ekskurso nustatymas.

15. Krūtinės ląstos palpacija. Krūtinės ląstos skausmo, elastingumo nustatymas. Balso drebėjimo nustatymas, jo stiprėjimo ar susilpnėjimo priežastys.

16. Plaučių perkusija. Fizinis metodo pagrindimas. perkusijos metodai. Perkusijos garso rūšys.

17. Traubės erdvės apibrėžimas, diagnostinė reikšmė.

18. Lyginamasis perkusija į plaučius. Perkusijos tono garsumo pasiskirstymas įvairiose krūtinės ląstos vietose yra normalus. Patologiniai perkusijos garso pokyčiai.

19. Topografinė plaučių perkusija. Plaučių viršutinės ir apatinės ribos nustatymas, jų vieta normali. Plaučių apatinio krašto ekskurso nustatymas.

20. Plaučių auskultacija, pagrindinės taisyklės. Pagrindiniai kvėpavimo garsai. Vezikulinio kvėpavimo pokyčiai (silpnėjimas ir stiprėjimas, sakadinis, sunkus kvėpavimas).

21. Patologinis bronchų kvėpavimas, jo priežastys ir diagnostinė reikšmė. Bronchovezikulinis kvėpavimas, jo atsiradimo mechanizmas.

22. Nepageidaujami kvėpavimo garsai, jų atsiradimo mechanizmas, diagnostinė reikšmė.

23. Bronchofonija, nustatymo metodas, diagnostinė reikšmė

25. Pleuros punkcija, jos technika, indikacijos ir kontraindikacijos. Pleuros efuzijos tyrimas, jo rūšys. Analizių interpretavimas.

26. Pagrindiniai kvėpavimo sistemos funkcinės būklės vertinimo metodai (spirografija, pneumotachometrija, pneumotachografija, Pa o2 ir PaCo2 nustatymas arteriniame kraujyje).

27. Spirografija, pagrindiniai plaučių tūriai. Pneumotachometrija, pneumotachografija.

28 Bronchoskopija, indikacijos, kontraindikacijos, diagnostinė reikšmė

29. Restrikcinio tipo ventiliacijos sutrikimų funkcinės diagnostikos metodai.

30. Bronchų obstrukcinio sindromo diagnostikos metodai.

31. Širdies ligonio apžiūra. Pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, išvaizda. Objektyvūs požymiai dėl kraujo stagnacijos mažuose ir dideliuose kraujotakos ratuose.

32. Kaklinių kraujagyslių apžiūra. Diagnostinė "miego arterijų šokio" reikšmė, venų patinimas ir pulsavimas (neigiamas ir teigiamas veninis pulsas). Vaizdinis cvd apibrėžimas.

33. Širdies srities tyrimas (širdies ir viršūnės plakimas, širdies kupra, epigastrinis pulsavimas).

34. Širdies srities palpacija. Viršūninis, širdies impulsas, epigastrinis pulsavimas, sistolinis ir diastolinis drebulys, didžiųjų kraujagyslių palpacija. diagnostinė vertė.

2. Kraujo išstūmimo laikotarpis (0,25 s)

III. Skilvelinė diastolė (0,37 s)

2. Izometrinio (izovolummetrinio) atsipalaidavimo laikotarpis (0,08 s)

3. Skilvelių prisipildymo laikotarpis (0,25 s)

Širdies vožtuvų projekcijos ir auskultacijos taškai.

Širdies auskultacijos taisyklės:

37. Širdies ūžesiai, jų atsiradimo mechanizmas. Organiniai ir funkciniai triukšmai, jų diagnostinė reikšmė. Širdies ūžesių auskultacija.

Bendrieji modeliai:

38. Arterijų ir venų auskultacija. Viršutinės dalies triukšmas ant jungo venų. Dvigubas tonas Traube. Patologinis ūžesys Durozier.

52. Paviršinis pilvo apčiuopa, technika, diagnostinė vertė.

53. Pilvo giluminio slydimo palpacijos metodas. diagnostinė vertė.

54. Ūmaus pilvo sindromas

56. Helicobacter pylori nustatymo metodai. Pacientų, sergančių žarnyno ligomis, apklausa ir ištyrimas.

57. Bendrosios idėjos apie riebalų, baltymų ir angliavandenių pasisavinimo žarnyne tyrimo metodus, virškinimo sutrikimo ir rezorbcijos sindromus.

58. Skatologinis tyrimas, diagnostinė reikšmė, pagrindiniai skatologiniai sindromai.

60. Kepenų perkusija ir apčiuopa, jų dydžio nustatymas. Kepenų konsistencijos krašto, paviršiaus pokyčių semiologinė reikšmė.

61. Blužnies perkusija ir palpacija, diagnostinė reikšmė.

62. Laboratoriniai sindromai sergant kepenų ligomis (citolizės, cholestazės, hipersplenizmo sindromai).

63. Imunologiniai kepenų patologijos tyrimo metodai, virusinio hepatito žymenų samprata

64. Kepenų, blužnies ultragarsinis tyrimas. diagnostinė vertė.

65. Radioizotopų metodai kepenų funkcijai ir struktūrai tirti.

66. Kepenų šalinimo ir neutralizavimo funkcijų tyrimas.

67. Pigmentų metabolizmo kepenyse tyrimas, diagnostinė vertė.

68. Baltymų apykaitos kepenyse tyrimo metodai, diagnostinė vertė.

69. Pacientų paruošimas skrandžio, žarnyno, tulžies takų rentgeno tyrimui.

70. Tulžies pūslės ligų tyrimo metodai, tulžies pūslės srities palpacija, rezultatų įvertinimas. Šlapimo pūslės simptomų nustatymas.

71. Tulžies pūslės, bendrojo tulžies latako ultragarsinis tyrimas.

72. Dvylikapirštės žarnos zondavimas. Tyrimo rezultatų interpretacija. (1 variantas).

72. Dvylikapirštės žarnos zondavimas. Tyrimo rezultatų interpretacija. (2 variantas. Vadovėlis).

73. Tulžies pūslės rentgeno tyrimas (cholecistografija, intraveninė cholegrafija, cholangiografija, retrogradinės cholangiografijos samprata).

74. Kasos tyrimo metodai (apklausa, tyrimas, pilvo apčiuopa ir perkusija, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai).

75. Bendros idėjos apie endoskopinius, rentgeno, ultragarsinius virškinimo trakto tyrimo metodus.(Kvailas klausimas – kvailas atsakymas).

89. Cukrinio diabeto diagnostikos metodai (klausimas, tyrimas, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai).

Pleuros punkcija

Punkcijos metu pacientas sėdi ant kėdės, veidu į nugarą, sukryžiavęs rankas ant krūtinės. Prieš punkciją atliekamas gydymas alkoholio jodo tirpalu ir numatytos punkcijos vietos vietinė anestezija. Punkcija atliekama išilgai užpakalinės pažasties linijos perkusinio garso maksimalaus duslumo zonoje, kuri anksčiau buvo nustatyta perkusija, dažniausiai septintoje arba aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai apatinio šonkaulio viršutinio krašto, nes tarpšonkaulinės kraujagyslės eina išilgai apatinis kraštas (26 pav.). Bandomajai punkcijai naudojamas 10 ml švirkštas, prie kurio pritvirtinta gana stora ir ilga adata, o norint ištraukti didelį kiekį skysčio, naudojamas Poten aparatas arba elektrinis siurbimo įtaisas. Kai adata patenka į pleuros ertmę, atsiranda „laisvos vietos“ jausmas; kartais punkcijos metu juntama kliūtis, kuri dažniausiai būna susijusi su pleuros sustorėjimu. Diagnostikos tikslais paimama 50-150 ml skysčio ir siunčiama fizikiniams-cheminiams, citologiniams ir bakteriologiniams tyrimams. Pleuros ertmėje susikaupus dideliam skysčių kiekiui, gydymo tikslais pašalinama 800-1200 ml. Iš pleuros ertmės pašalinus didesnį kiekį skysčių, tarpuplaučio organai greitai pasislenka į sergančią pusę ir gali lydėti kolapsas. Ištraukus adatą, pradūrimo vieta sutepama 5% alkoholio jodo tirpalu.

Pleuros skysčio tyrimas. IN sveiko žmogaus pleuros ertmėje yra nedidelis skysčio kiekis, panašus į limfą, o tai palengvina pleuros lakštų slydimą kvėpuojant. Gali padidėti pleuros skysčio tūris (efuzija), tarsi būtų sutrikusi kraujo ir limfos cirkuliacija plaučiuose – neuždegiminis išsiliejimas arba transudatas, ir su uždegiminiais pleuros pokyčiais, eksudatas. Eksudatas gali atsirasti kliniškai dėl pirminės pleuros infekcijos arba būti kartu su kai kuriomis įprastomis infekcijomis ir daugeliu plaučių bei tarpuplaučio ligų (reumatu, širdies priepuoliu, plaučių vėžiu ir tuberkulioze, limfogranulomatoze ir kt.). Pleuros skysčio tyrimas atliekamas šiais tikslais: 1) nustatyti jo pobūdį (transudatas, eksudatas, pūliai, kraujas, chilous skystis); 2) skysčio ląstelių sudėties tyrimas, suteikiant informaciją apie patologinio proceso pobūdį, o kartais (kai randamos naviko ląstelės) ir apie diagnozę; 3) patogeno pažeidimo infekcinio pobūdžio nustatymas ir jo jautrumo antibiotikams nustatymas. Pleuros skysčio analizė susideda iš makroskopinių, fizikinių ir cheminių, mikroskopinių ir kai kuriais atvejais mikrobiologinių ir biologinių tyrimų.

makroskopinis tyrimas. Išvaizda pleuros skystis daugiausia priklauso nuo jo ląstelių ir iš dalies nuo cheminės sudėties. Skiriami seroziniai, seroziniai-fibrininiai, fibrininiai, seroziniai-pūlingi, pūlingi, puviniai, hemoraginiai, chiluziniai ir į šilumą panašūs išsiliejimas.

Transudatas ir serozinis eksudatas yra skaidrūs arba šiek tiek opaliniai. Eksudato drumstumą sukelia gausūs leukocitai (seropūlingas ir pūlingas eksudatas), eritrocitai (hemoraginis eksudatas), riebalų lašeliai (chilous eksudatas), ląstelinis detritas (chilous eksudatas). Ląstelių prigimtis atpažįstama mikroskopu. Eksudato chiloziškumas nustatomas atliekant bandymą su eteriu – jo įpylus drumstumas išnyksta. Toks išsiliejimas gali atsirasti dėl limfos stagnacijos arba krūtinės ląstos limfinio latako sunaikinimo dėl naviko ar sužalojimo. Eksudatas įgauna panašią į čilę išvaizdą, o ląstelėse degeneruojasi daug riebalų. Abiem atvejais riebalai dažomi Sudan III.

Spalva transudatas šviesiai geltonas, serozinis eksudatas - nuo šviesiai iki aukso geltonumo, su gelta - iki sodrios geltonos spalvos. Pūlingas eksudatas yra pilkšvai balkšvas, žalsvai gelsvas, su kraujo priemaiša - su raudonu atspalviu arba dažniau rusvai pilku; puvimo eksudatas turi tokią pačią spalvą. Hemoraginė efuzija, priklausomai nuo kraujo kiekio ir buvimo krūtinėje trukmės, gali būti įvairių atspalvių: nuo rožinės iki tamsiai raudonos ir rudos. Esant hemolizei, efuzija įgauna lako išvaizdą. Chylous eksudatas panašus į praskiestą pieną.

Nuoseklumas transudatas ir eksudatas dažniausiai būna skysti. Pūlingas eksudatas tirštas, kreminis, kartais sunkiai prasiskverbia pro pradūrimo adatą. Pūliai iš senos encistruotos empiemos gali būti tyrės pavidalo, trupiniai, su fibrino dribsniais.

kvapas(nemalonus, nemalonus) turi tik puvimo eksudatą, stebimą esant plaučių gangrenai. Šis kvapas atsiranda dėl baltymų, kuriuos gamina anaerobinės floros fermentai, skilimo.

Fizikiniame ir cheminiame pleuros skysčio tyrime didžiausią reikšmę turi santykinio tankio ir baltymų kiekio nustatymas, nes jie yra pagrindiniai kriterijai, skirti atskirti eksudatus nuo transudatų.

Santykinis tankis pleuros skystis nustatomas hidrometru; Paprastai tam naudojamas urometras (žr „Šlapimo analizė“). Santykinis transudato tankis yra mažesnis nei 1,015, dažniau 1,006-1,012, eksudato didesnis nei 1,015, dažniausiai 1,018-1,022.

Baltymų kiekis transudate yra mažiau nei eksudate ir yra ne daugiau kaip 3% (dažniausiai 0,5-2,5%), eksudate - 3-8%. Iš metodų, kaip jį nustatyti pleuros skystyje, patogiausias yra refraktometrinis, tačiau galima naudoti ir kitus metodus: biureto, gravimetrinį, Robertso-Stolnikovo metodą (žr. "Šlapimo analizė") ir kt.. Eksudato baltymų frakcijų sudėtis artima kraujo serume esančiai; transudate vyrauja albuminai; fibrinogeno jame beveik arba visiškai nėra, todėl transudatas nekrešėja. Eksudatuose fibrinogeno yra mažiau nei kraujyje (0,05-0,1 proc.), tačiau jų pakanka daugumos jų savaiminiam krešėjimui. Bendro baltymų kiekis transudate kartais siekia 4-5 %; tokiais atvejais naudojami papildomi tyrimai transudatui atskirti nuo eksudato.

Rivalta testas: cilindras pripildomas vandens, parūgštinamas keliais lašais acto rūgšties ir į jį įpilama 1-2 lašai taškinio. Eksudato lašai, besileidžiantys, palieka debesuotą pėdsaką, panašų į cigarečių dūmus; transudato lašai nepalieka pėdsakų.

Lucherini testas: lašelis taškinio tirpalo įlašinamas į 2 ml3% vandenilio peroksido tirpalą ant laikrodžio stiklo (juodame fone). Esant eksudatui, atsiranda opalinis drumstumas. Abu tyrimai atskleidžia, kad eksudate yra seromucino-mukopolisacharido komplekso, kurio nėra transudatuose.

Mikroskopinis tyrimas. Šis tyrimas yra veikiamas pleuros skysčio nuosėdų, gautų centrifuguojant. Eksudatas gali krešėti prieš centrifugavimą arba centrifugavimo metu, tada jo nuosėdos netinkamos tyrimams, nes daugumą ląstelių „užfiksuos“ krešulys. Siekiant išvengti krešėjimo, į tašką pridedama natrio citrato arba heparino. Nuosėdų ląstelės tiriamos keliais metodais: tiriami natūralūs preparatai, sausi tepinėliai, nudažyti pagal Romanovsky-Giemsa arba Papanicolaou; ieškant navikinių ląstelių, taip pat naudojama fluorescencinė mikroskopija, histologinis parafinu įterptų nuosėdų ar ląstelių kultūros tyrimas.

Norint paruošti natūralų preparatą, lašelis nuosėdų uždedamas ant stiklelio ir uždengiamas dengiamuoju stikleliu. Preparatas tiriamas sausa sistema paprastu arba fazinio kontrasto mikroskopu. Įvertinkite formos elementų skaičių (daug, vidutiniškai, mažai). Tikslus leukocitų ir eritrocitų skaičius nėra ypač svarbus, nes jų skaičius preparate labai priklauso nuo centrifugavimo trukmės ir greičio. mažas raudonųjų kraujo kūnelių skaičius gali būti bet kokioje punkcijoje dėl traumos punkcijos metu; taip pat daug jų yra hemoraginiame eksudate su navikais, traumomis ir hemoragine diateze. Didelis skaičius leukocitų atsiranda su bakterine pleuros infekcija. Leukocitų transudate yra nedaug, tačiau dažnai daug mezotelio ląstelių. Kartais efuzijoje aptinkamos ląstelės, kurios įtaria navikines ląsteles, tačiau natūraliame preparate sunku tiksliai nustatyti jų pobūdį. Tepinėliai daromi iš nuosėdų su minimaliu supernatanto kiekiu. Dažymas leidžia atskirti nuosėdų elementus: neutrofilus, limfocitus, eozinofilus, monocitus, makrofagus, mezotelio ląsteles ir navikus. Leukocitai atrodo taip pat kaip kraujyje.

mezotelio ląstelės didelis, suapvalintas arba daugiakampis, kartais su 2-3 branduoliais. Apvaliame branduolyje su gana subtiliu chromatino tinklu kartais pastebimas branduolys. Citoplazma yra mėlyna, dažnai vakuolizuota. makrofagai skiriasi nuo monocitų, kai citoplazmoje yra fagocitozės produktų. Auglio ląstelės turi tas pačias savybes, kaip aprašyta skyriuje „Skreplių tyrimas“. Nustatyti jas pleuros skystyje kelia didelių sunkumų, nes mezotelio ląstelės užsitęsusių ir kartais ūmių pleuros pažeidimų atveju, taip pat transudatuose įgyja daug blastomos ląstelėms būdingų požymių. Čia gali padėti liuminescencinė mikroskopija: dažant kai kuriais fluorochromais (akridino oranžine spalva, rodaminu), naviko ląstelės šviečia kitaip nei įprastos.

Per pirmąsias 5-7 dienas po bet kokios etiologijos efuzijos atsiradimo jame randami neutrofiliniai leukocitai, kurie vėliau pakeičiami limfocitais sergant tuberkulioziniu ir reumatiniu pleuritu. Neutrofilais turtingas efuzija stebima, kai pleuros ertmė yra užkrėsta piogenine flora. Yra eksudatų, kuriuose yra daug, kartais vyraujančių eozinofilų.

Mikrobiologiniai tyrimai. transudatai, dažniausiai sterilūs, bet gali užsikrėsti daugybiniais pradūrimais. Eksudatai gali būti sterilūs, pvz., išsiliejimas sergant reumatine pneumonija, plaučių vėžiu. Seroziniame tuberkuliozės etiologijos eksudate bakterioskopiškai mikobakterijų aptikti dažniausiai nepavyksta, tačiau jūrų kiaulyčių paskiepijimas arba taškinio skiepijimas kartais duoda teigiamą rezultatą. Sergant piogeninės floros sukeltu pleuritu, jį dažnai galima aptikti jau atliekant gramo dažyto tepinėlio bakterioskopiją; kitu atveju reikia sėti. Be pneumokokų, eksudatuose randami streptokokai, stafilokokai, enterokokai, Klebsiella, Pfeiffer bacilos, Escherichia coli ir kt.. Tiksliniam paciento gydymui tikrinamas nustatytų mikroorganizmų jautrumas antibiotikams.

Pleuros ertmės punkcija (kitaip - pleuros punkcija) yra labai informatyvi diagnostinė ir efektyvi medicininė manipuliacija. Jo esmė slypi audinių pradūrime krūtinė iki pleuros, po to atliekamas pleuros ertmės turinio tyrimas ir jo evakuacija (pašalinimas).

Apie atvejus, kai ši procedūra rodoma, kai, priešingai, nerekomenduojama, taip pat punkcijos technika bus aptarta mūsų straipsnyje.

Indikacijos, kontraindikacijos

Indikacijos pleuros ertmės punkcijai yra didelis skysčio ar oro kiekis joje.

Diagnozei nustatyti atliekama pleuros ertmės punkcija, kai:

• uždegiminio skysčio buvimas jame - transudatas arba eksudatas;
• kraujo kaupimasis pleuros ertmėje - hemotoraksas;
• limfinio skysčio kaupimasis pleuros ertmėje - chilotoraksas;
• pūlingų masių buvimas jame - empiema;
• oro buvimas jame.

Norint nustatyti, ar kraujavimas pleuros ertmėje sustojo, atliekamas Revelois-Gregoire punkcijos testas - stebimas iš ertmės paimtas kraujas, o jei susidaro krešuliai, tai kraujavimas vis dar tęsiasi.

Ši manipuliacija yra būtina daugelyje medicinos šakų:

• pulmonologija (su kitokiu pobūdžiu, pleura ir pan.);
• reumatologija (su ir kt sisteminės ligos jungiamasis audinys);
• kardiologija (su);
• traumatologija (su ir kitais krūtinės sužalojimais);
• onkologija (daug piktybinių navikų metastazuoja į pleurą).

Dažniausiai diagnostinė punkcija derinama su gydomąja punkcija – iš pleuros ertmės ištraukiamas patologinis skystis ar oras, nuplaunamas antiseptiniu ar antibiotikų tirpalu. Ši manipuliacija padeda palengvinti paciento būklę ir dažnai išgelbėti jo gyvybę (pavyzdžiui, esant įtemptam pneumotoraksui).

Punkcija neatliekama, jei pleuros ertmės lakštai yra sulituoti vienas su kitu, tai yra, įvyksta jos sunaikinimas.

Ar reikia pasiruošimo

Jokių specialių parengiamųjų priemonių pleuros ertmės punkcijai atlikti nereikia. Prieš procedūrą pacientui atliekama krūtinės ląstos rentgenograma arba ultragarsas. Tai būtina norint galutinai įsitikinti, ar būtina manipuliuoti, nustatyti skysčio ribas.

Punkcija bus kuo saugesnė pacientui, atsižvelgiant į jo ramų elgesį ir tolygų kvėpavimą. Todėl, jei pacientas nerimauja dėl stipraus kosulio arba jį jaučia stiprus skausmas, jam bus rekomenduota vartoti skausmą malšinančių ir (arba) vaistų nuo kosulio. Tai žymiai sumažins komplikacijų tikimybę procedūros metu.

Atlikite pleuros punkciją tam tikromis sąlygomis gydymo kambarys, apsirengimas. Jei paciento būklė sunki ir jam nerekomenduojama judėti, punkcija atliekama tiesiai palatoje.

Metodika

Manipuliacijos metu pacientas yra sėdimoje padėtyje ant kėdės atsuktos į nugarą, į kurią atsiremia rankomis, arba atsigręžęs į stalą (tada į jį atsiremia rankomis). Su pneumotoraksu pacientas gali atsigulti ant sveiko šono, ir viršų perimti galvą.

Dūrimo vieta padengiama steriliomis sauskelnėmis, oda apdorojama antiseptiniais tirpalais.

Labai svarbu teisingai nustatyti punkcijos vietą. Taigi, jei pleuros ertmėje yra oro, punkcija atliekama 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos (jei pacientas sėdi) arba 5-6 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos (jei jis guli). ). Įtarus skysčio tarp pleuros, punkcija atliekama išilgai užpakalinės pažasties ar net mentės linijos 7-9 tarpšonkaulinio tarpo lygyje. Pacientas turi sėdėti. Tuo atveju, kai tokia padėtis neįmanoma, punkcija tarp šių dviejų linijų arčiau užpakalinės pažasties.

Tuo atveju, kai pleuros ertmėje susikaupia ribotas skysčių kiekis, gydytojas perkusijos būdu pats nustato punkcijos tašką (kur sutrumpėja smūgio garsas ir yra viršutinė riba skystis) privalomai atsižvelgus į rentgeno duomenis.

Prieš atliekant tiesioginę punkciją, pažeistos vietos audiniai turi būti anestezuojami. Tam naudojama infiltracinė anestezija - į audinius palaipsniui įvedamas anestezijos tirpalas (paprastai naudojamas 0,5% novokaino tirpalas). Gydytojas ant švirkšto uždeda maždaug 10 cm ilgio guminį vamzdelį, ant jo – ilgą adatą, kurios skersmuo ne mažesnis kaip 1 mm, į švirkštą įtraukia anestetikų, kaire ranka fiksuoja odą būsimos punkcijos vietoje, šiek tiek traukdamas žemyn palei šonkaulį, o dešine ranka įsmeigia adatą į audinius tiesiai virš viršutinio šonkaulio krašto. Lėtai judindamas adatą gilyn, jis paspaudžia stūmoklį, prieš adatą siųsdamas anestezinį vaistą. Taigi jis patenka į odą, poodinį audinį, raumenis, tarpšonkaulinius nervus ir parietalinę pleurą. Kai adata perveria šį lapą ir patenka į paskirties vietą – pleuros ertmę, gydytojas pajunta nesėkmę, pacientas jaučia skausmą.

Svarbu pradurti tiksliai išilgai viršutinio šonkaulio krašto, nes tarpšonkaulinė kraujagyslė ir nervas praeina išilgai apatinio krašto, o tai labai nepageidautina pažeisti.

Adatai „įkritus“ į ertmę, gydytojas traukia švirkšto stūmoklį į save ir stebi, kaip į ją patenka ertmės turinys. Tuo pačiu metu jis gali vizualiai įvertinti jo pobūdį ir jau šiame etape padaryti tam tikras išvadas dėl diagnozės.

Kitas žingsnis – evakuoti turinį. Kai švirkštas užpildomas skysčiu, vamzdelis užspaudžiamas (kad į pleuros ertmę nepatektų oro), švirkštas atjungiamas ir ištuštinamas, tada vėl prijungiamas ir kartojama, kol ertmė visiškai ištuštėja. Jei skysčio tūris didelis, naudokite elektrinį siurblį. Yra specialūs vienkartiniai rinkiniai pleuros punkcijai.

Skystis surenkamas į sterilius mėgintuvėlius, kad vėliau būtų galima ištirti diagnostikos laboratorijoje.

Išsiurbiant skystį pleuros ertmė plaunama antiseptiniais tirpalais, ten suleidžiamas antibakterinis vaistas.

Pasibaigus šioms manipuliacijoms, gydytojas ryžtingu rankos judesiu nuima adatą, pradūrimo vietą apdoroja jodo turinčiu preparatu ir užsandarina gipsu. Po to pacientas vežamas į palatą ant gurkšnio ir ten gulimoje padėtyje dar 2-3 valandas.

Visos procedūros metu šalia dirba gydytojas slaugytoja. Ji atidžiai stebi tiriamojo būklę – stebi jo kvėpavimo ir pulso dažnį, matuoja arterinis spaudimas. Jei nustatomi nepriimtini pokyčiai, slaugytoja apie juos informuoja gydytoją ir punkcija sustabdoma.

Komplikacijos

Jei dūrioji adata pažeidžia tarpšonkaulinę arteriją, išsivystys hemotoraksas, o pažeidžiant vieną iš pilvo organų – kraujavimas pilvo ertmė.

Pleuros punkcija yra gana rimta manipuliacija, kurios metu gali išsivystyti daugybė komplikacijų. Paprastai jie atsiranda, kai gydytojas nesilaiko aseptikos, punkcijos technikos taisyklių arba netinkamai elgiasi pacientas procedūros metu (pavyzdžiui, staigūs judesiai).

Taigi, galimos komplikacijos:

• plaučių audinio pažeidimas (oras iš alveolių patenka į pleuros ertmę – išsivysto pneumotoraksas);
• kraujagyslių pažeidimas (jei pažeidžiama tarpšonkaulinė arterija, kraujas teka į tą pačią pleuros ertmę – išsivysto hemotoraksas);
• diafragmos sužalojimas, kai pradūrimo adata įsiskverbia į pilvo ertmę (dėl to gali būti sužalotos kepenys, inkstai, žarnynas, o tai sukels vidinį kraujavimą arba peritonitą);
• ir paciento sąmonės netekimas (kaip reakcija į anestetiką arba pačią punkciją);
• pleuros ertmės infekcija (jei nesilaikoma aseptikos taisyklių).

Į kurį gydytoją kreiptis

Paprastai pleuros punkciją atlieka pulmonologas. Tačiau jis naudojamas traumatologų, kardiologų, reumatologų, ftiziatrų ir onkologų praktikoje. Bet kurios iš šių specialybių gydytojas turėtų sugebėti atlikti tokią manipuliaciją, atsižvelgdamas į krūtinės ląstos ultragarso ar rentgeno tyrimo duomenis.

Išvada

Pleuros punkcija yra svarbi diagnostinė ir gydomoji manipuliacija, kurios indikacijos yra oro ar patologinio skysčio buvimas tarp pleuros lakštų - eksudato, transudato, pūlingos masės, kraujo ar limfos. Priklausomai nuo klinikinis atvejis atlikti tai kaip planuota arba kaip skubi pagalba nukentėjusiajam.

Procedūros metu gautas skystis surenkamas į sterilius mėgintuvėlius ir tiriamas laboratorijoje (jie nustato jo ląstelių sudėtį, konkretaus infekcijos sukėlėjo buvimą, jautrumą antibakteriniams vaistams ir pan.).

Kai kuriais atvejais punkcijos metu išsivysto komplikacijų, dėl kurių reikia nutraukti manipuliavimą ir suteikti skubi pagalba. Kad jų išvengtų, gydytojas turi paaiškinti pacientui procedūros svarbą, jo veiksmus jos metu, taip pat griežtai laikytis punkcijos technikos ir aseptikos taisyklių.

Maskvos gydytojo klinikos specialistas kalba apie pleuros ertmės punkciją.