Uždaryti ir atviri krūtinės sužalojimai. Širdies žaizdos, pneumotoraksas, hemotoraksas

■ VSP p a O 2 metu< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg pastebėta 15% pacientų.

■ EKG pakitimai dažniausiai nustatomi tik esant įtampos pneumotoraksui: širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę arba kairę priklausomai nuo pneumotorakso vietos, sumažėjusi įtampa, T bangų suplokštėjimas ir inversija laiduose. V1–V3.

Krūtinės ląstos organų rentgenograma

Diagnozei patvirtinti būtina krūtinės ląstos rentgenograma (optimali projekcija yra anteroposterior, su vertikali padėtis pacientas).

Radiografinis pneumotorakso požymis - plonos visceralinės pleuros linijos (mažiau nei 1 mm), atskirtos nuo krūtinės, vizualizacija (1 pav.).

Pneumotoraksas

Res. 1. Antrinis spontaninis pneumotoraksas dešinėje pacientui, sergančiam Pneumocystis pneumonija.

■ Dažnas pneumotorakso radinys yra tarpuplaučio šešėlio pasislinkimas į priešingą pusę. Kadangi tarpuplauis nėra fiksuota struktūra, net ir nedidelis pneumotoraksas gali sukelti širdies, trachėjos ir kitų tarpuplaučio elementų poslinkį, todėl tarpuplaučio priešingasis poslinkis nėra nei sunkaus pneumotorakso, nei įtampos pneumotorakso požymis.

■ Apie 10–20 % pneumotorakso atsiranda nedidelis pleuros efuzija(sinuso viduje), o jei pneumotoraksas neištiesinamas, gali padidėti skysčių kiekis.

■ Nesant pneumotorakso požymių pagal rentgenogramą anteroposteriorinėje projekcijoje, tačiau esant klinikiniams pneumotorakso duomenims, nurodomos rentgenogramos šoninėje padėtyje arba šoninėje padėtyje šone ( decubitus lateralis), leidžianti patvirtinti diagnozę dar 14 proc.

■ Kai kurios rekomendacijos rekomenduoja sunkiais atvejais rentgenografiją atlikti ne tik įkvėpimo aukštyje, bet ir pasibaigus galiojimo laikui. Tačiau, kaip parodė naujausi tyrimai, iškvėpimo plėvelės neturi pranašumų, palyginti su įprastomis įkvėpimo plėvelėmis. Be to, intensyvus iškvėpimas gali žymiai pabloginti pneumotorakso sergančio paciento būklę ir netgi sukelti asfiksiją, ypač esant įtampai ir dvišaliam pneumotoraksui. Štai kodėlNerekomenduojama daryti rentgeno iškvėpimo aukštyje pneumotorakso diagnostikai.

Radiologinis pneumotorakso požymis pacientui horizontalioje padėtyje (dažniau mechaninės ventiliacijos metu) - gilios vagos požymis (gilus vagos atodūsis) - gilėjimaskostofrenijakampas, kuris ypač pastebimas lyginant su priešinga puse (2 pav.).

■ Mažiems pneumotoraksams diagnozuoti KT – daugiau patikimas metodas palyginti su radiografija. KT jautrumas nustatant pneumotoraksą po transtorakalinės plaučių biopsijos yra 1,6 karto didesnis.

■ Didžiųjų emfizeminių pūlių ir pneumotorakso diferencinei diagnostikai jautriausias metodas yra KT SU .

■ KT yra skirta antrinio spontaninio pneumotorakso priežastims nustatyti (buliozinė emfizema, cistos, ILD ir kt.) D.

Pneumotorakso dydžio nustatymas

Pneumotorakso dydis yra vienas didžiausių svarbius parametrus, lemiantis pasirinkimą terapinė taktika. Plačiausias pritaikymas

Pneumotoraksas

Res. 2. Pneumotoraksas pacientui atliekant mechaninę ventiliaciją: gilaus vagos atodūsio požymis, baltos rodyklės.

Pneumotoraksas

žinios buvo gautos pagal Šviesos formulę, remiantis pozicija, kad plaučių tūris ir pusrutulių tūris yra proporcingas jų skersmenų dydžiui, pakeltam iki trečiosios laipsnio. Pneumotorakso dydis pagal Light formulę apskaičiuojamas taip:

pneumotorakso tūris (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kur DL – plaučių skersmuo, DH – pusrutulio skersmuo krūtinės ląstos rentgenogramoje (3 pav.).

Pacientams, sergantiems PSP, koreliacija tarp apskaičiuotų duomenų ir oro tūrio, gauto paprastu aspiravimu, yra r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Res. 3. Laiko nustatymas	Res. 4. Pneumotorakso tūrio apskaičiavimo pavyzdys
pneumotorakso matas.	pagal Šviesos formulę.
Kai kuriuose susitarimo dokumentuose siūloma dar daugiau
paprastas būdas nustatyti pneumotorakso tūrį; pavyzdžiui, in
British Thoracic Society vadove pneumotoraksai skirstomi į
skirstomi į mažus ir didelius su atstumu tarp plaučių ir krūtinės
siena< 2 см и >atitinkamai 2 cm.
Pasikartojantis pneumotoraksas
■ Atkryčiai, pvz. pakartotinio pneumotorakso atsiradimas po pakartotinio
pasikartojantis pirminis pneumotoraksas yra vienas iš svarbiausių
pacientų valdymo aspektus. Atkryčių, kaip taisyklė, nėra
pabloginti trauminio ir jatrogeninio pneumotorakso eigą.
Remiantis literatūros duomenų analize, atkryčių dažnis
Praėjus 1–10 metų po patirties, PSP svyruoja nuo 16 iki
	Pneumotoraksas

52%, vidutiniškai 30%. Dauguma atkryčių atsiranda per pirmuosius 0,5–2 metus po pirmojo pneumotorakso epizodo.

■ Po pasikartojančio pneumotorakso vėlesnių atkryčių tikimybė didėja palaipsniui: 62 % po 2 epizodo ir 83 % po 3 pneumotorakso.

■ Viename didžiausių tyrimų, kuriuose dalyvavo 229 VSP sergantys pacientai, atkryčių dažnis buvo 43 proc.

■ Pagrindiniai recidyvų išsivystymo rizikos veiksniai pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu (ir PSP, ir SSP), yra plaučių fibrozės buvimas, vyresni nei 60 metų amžiaus, aukštas pacientų ūgis ir prasta mityba. Subpleurinių pūslelių buvimas nėra atkryčio rizikos veiksnys.

Diferencinė diagnostika

■ Plaučių uždegimas ■ Plaučių embolija

■ Virusinis pleuritas ■ Ūminis perikarditas

■ Ūminis koronarinis sindromas ■ Šonkaulių lūžis

■ Gydymo tikslai: pneumotorakso pašalinimas ir pakartotinio pneumotorakso (atkryčių) prevencija.

■ Indikacijos hospitalizuoti. Hospitalizacija yra skirta visiems pacientams, sergantiems pneumotoraksu.

■ Gydymo taktika. Šiuo metu yra žinomi du konsensuso dokumentai dėl pacientų, sergančių spontaniniu pneumotoraksu, diagnozavimo ir gydymo – British Thoracic Society vadovas (2003) ir Amerikos krūtinės gydytojų koledžo vadovas (2001). Nepaisant kai kurių pacientų valdymo taktikos skirtumų, šiose gairėse siūlomi panašūs pacientų gydymo etapai: stebėjimas ir deguonies terapija paprastas aspiracinis drenažo vamzdelio įrengimas, cheminis spjaudymas

	Rhodesis chirurginis gydymas.
	Stebėjimas ir deguonies terapija
	■ Apsiribokite tik stebėjimu (t. y. neatlikdami procedūros

Pneumotoraksas	Mažas atminties pralaidumas (mažiau nei 15 % arba atstumu tarp
Pneumotoraksas	mithoraksą per 24 valandas. Taigi, visiškai
	plaučiai ir krūtinės sienelė mažesnė nei 2 cm, pacientams be išsikišimo
	susijęs dusulys), su VSP (atstumas tarp plaučių ir
	krūtinės sienelė mažesnė nei 1 cm arba su izoliuota viršūne
	nom pneumotoraksas, pacientams be sunkaus dusulio)C. Sco-
	pneumotorakso išsiskyrimo greitis yra 1,25% tūrio

15% pneumotoraksui išspręsti prireiks maždaug 8–12 dienų.

■ Visiems pacientams, net ir turintiems normalią arterinio kraujo dujų sudėtį, skiriamas deguonis (10 l/min per kaukę, tačiau teigiamas poveikis pastebimas ir deguonį leidžiant per kaniulę), nes deguonies terapija gali pagreitinti pneumotorakso išnykimą. 4-6 kartus C. Deguonies skyrimas yra absoliučiai skirtas pacientams, sergantiems hipoksemija, kuri gali pasireikšti esant įtemptam pneumotoraksui net ir tiems pacientams, kuriems nėra plaučių patologijos. U pacientų, sergančių LOPL ir kiti lėtinės ligos plaučius, skiriant deguonį, būtina stebėti kraujo dujas, nes gali padidėti hiperkapnija.

■ Esant stipriam skausmo sindromui, jis skiriamas analgetikai, įskaitant narkotines medžiagas; Jei skausmas nesuvaldomas narkotiniais analgetikais, gali būti atliekama epidurinė arba tarpšonkaulinė blokada.

Paprastas siekis

■ Paprasta aspiracija (pleuros punkcija su aspiracija
racijos) yra skirtos pacientams, sergantiems PSP, kurių tūris didesnis nei 15%; skausmas -
nym su VSP (atstumu tarp plaučių ir krūtinės sienelės
mažesnis nei 2 cm, be sunkaus dusulio, jaunesnis nei 50 metų) B.
■ Paprasta aspiracija atliekama adata arba, pageidautina,
tiksliau kateteriai, kurie įvedami į 2 tarpšonkaulinį tarpą viduryje
neraktikaulinė linija; aspiracija atliekama naudojant didelį
švirkštas (50 ml); baigus oro ištraukimą iš adatos

Baigę aspiraciją, palikite kateterį 4 valandas.
■ Jei pirmasis bandymas aspiruoti nepavyksta (skundai išlieka
pacientą) ir evakuoti mažiau nei 2,5 l pakartotinius bandymus aspiruoti
trečdaliu atvejų B.
■ Jei įsiurbus 4 litrus oro nepadidėja
pasipriešinimas sistemoje, tada tikriausiai yra nuolatinis
patologinio bendravimo tendencija, toks pacientas yra indikuotinas
drenažo vamzdžio montavimasC.	Pneumotoraksas
po 7 dienų - 93 ir 85%, o atkryčių skaičius per metus -	Pneumotoraksas
■ Paprastas aspiracija veda prie plaučių išsiplėtimo į 59–83%
su PSP ir 33–67% su VSP. Pagal vieną iš pastarųjų
atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys
pirmą kartą PSP, greita sėkmė su paprastu siekiu
drenažas pleuros ertmė buvo 59 ir 64 proc.

26 ir 27 proc. Tačiau, nepaisant panašaus abiejų metodų efektyvumo, paprastas aspiracija turėjo svarbių privalumų: procedūra yra mažiau skausminga ir gali būti atliekama nespecializuotuose skyriuose (priimamajame, terapijos skyriuje ir kt.).

Pleuros ertmės drenažas

	■ Pleuros ertmės drenavimas drenažo vamzdžiais -
	ki indikuotinas: jei paprastas aspiracija nepavyksta pacientams, sergantiems PSP;
	su PSP atkryčiu; su VSP (atstumu tarp plaučių ir
	krūtinės ląstos sienelė daugiau nei 2 cm, pacientams, sergantiems dusuliu ir vyresniems
	50 metų) B .
	■ Labai svarbu pasirinkti tinkamą drenažo vamzdžio dydį.
	vertė (vamzdžio skersmuo ir, kiek mažesniu mastu, jo ilgis
	nustatyti srauto greitį per vamzdelį). Pacientai, sergantys PSP pakartotinai
	Rekomenduojama montuoti mažo skersmens 10–14 FC vamzdžius
	(1 prancūzų k. – F = 1/3 mm). Stabilūs pacientai, sergantys VSP, kurie

	vamzdeliai, kurių skersmuo 16–22 F. Pacientai, sergantys pneumotoraksu, besivystantys
	mechaninės ventiliacijos metu, kuriems yra labai didelė rizika susirgti
	bronchopleurinė fistulė arba įtampos susidarymas

	(28-36 F). Pacientams, sergantiems trauminiu pneumotoraksu (dėl

	didelio skersmens vamzdžiai (28–36 F).
	■ Drenažo vamzdelio uždėjimas yra skausmingesnė procedūra
	palyginus su pleuros punkcijos Su ir konjuguotas (labai retai)
	ko!) su komplikacijomis, tokiomis kaip prasiskverbimas į plaučius, širdį,
	skrandžio, didelių kraujagyslių, pleuros ertmės infekcijos.
	Montuojant drenažo vamzdį, būtina atlikti
	vietinių anestetikų injekcija į pleurinę ertmę (1% lidokaino
	20–25 ml)B .
	■ Dėl pleuros ertmės drenažo plečiasi plaučiai

	■ Nenaudokite siurbimo (neigiamo slėgio šaltinio)
	privaloma atliekant pleuros juostelės drenavimą -
Pneumotoraksas	tee. Šiuo metu labiausiai priimta technika yra pridėti
Pneumotoraksas	iki – 20 cm vandens stulpelis B .
	drenažo vamzdžio prijungimas prie „vandens užrakto“ (duomenys ant
	Heimlicho vožtuvas neturi pranašumo prieš „vandens užraktą“.

	nuotėkio srautas išlieka ilgiau nei 48 valandas po drenažo įrengimo
	nėra vamzdžioB. Optimalus slėgio lygis yra -10

■ Ankstyvas siurbimo panaudojimas po krūtinės ląstos vamzdelio įdėjimo (ypač pacientams, sergantiems PSP, kuris įvyko prieš kelias dienas), gali sukelti pakartotinį išsiplėtimą ( ex vacuo) plaučių edema. Kliniškai pakartotinė plaučių edema pasireiškia kosuliu ir padažnėjusiu dusuliu arba krūtinės užgulimu, įkišus drenažo vamzdelį. Krūtinės ląstos rentgenogramoje edemos požymiai gali būti matomi ne tik pažeistame plautyje, bet ir priešingoje pusėje. Išsiplėtimo plaučių edemos paplitimas naudojant siurbimą gali siekti 14%, o jos rizika yra žymiai didesnė, kai pneumotoraksas išsivysto ilgiau nei 3 dienas, visiškai kolapsas plaučiai ir jauni pacientai (iki 30 metų).

■ Kai išsiskiria oro burbuliukai, drenažo vamzdžio užspaudimas (suspaudimas) yra nepriimtinas, nes dėl tokio veiksmo gali išsivystyti įtemptas pneumotoraksas. SU . Nėra sutarimo dėl būtinybės užspausti vamzdelį, kai nutrūksta oro praradimas. Metodo priešininkai baiminasi pasikartojančio plaučių kolapso išsivystymo, o šalininkai kalba apie galimybę aptikti nedidelį oro „nutekėjimą“, kurio „oro užraktas“ negali aptikti.

■ Drenažo vamzdelis pašalinamas praėjus 24 valandoms po to, kai per jį nustoja tekėti oras, jei (pagal krūtinės ląstos rentgenogramą) buvo pasiektas plaučių išsiplėtimas.

Cheminė pleurodezė

■ Viena iš pagrindinių pneumotorakso gydymo užduočių yra užkirsti kelią
pasikartojančių pneumotoraksų (atkryčių) rotacija, bet ne
pulko aspiracija, nei pleuros ertmės drenažas
padėti sumažinti atkryčių skaičių.
■ Cheminė pleurodezė – tai procedūra, kurios metu
į pleuros ertmę suleidžiama medžiagų, vedančių į aseptiką
kam visceralinių ir parietalinių lapų uždegimas ir sukibimas,
pleura, dėl kurios išnyksta pleuros ertmė.
■ Cheminė pleurodezė skirta: pacientams, kuriems pirma ir paskesnė
mi VSP ir pacientams, sergantiems antruoju ir vėlesniu PSP, nuo	Pneumotoraksas
nėra intrapleurinės anestezijos - ne mažiau kaip 25 ml 1% tirpalo	Pneumotoraksas
padeda išvengti pneumotorakso pasikartojimo.
■ Cheminė pleurodezė dažniausiai atliekama įkišant per
doksiciklino drenažo vamzdelis (500 mg 50 ml fiziologinio tirpalo)
tirpalas) arba talko suspensija (5 g 50 ml fiziologinio
sprendimas). Prieš procedūrą būtina atlikti atitinkamą

ra lidokainas. Suleidus sklerozuojančios medžiagos, drenažo vamzdelis uždaromas 1 val.

Atkryčių skaičius įvedus tetracikliną yra 9–25%, o įvedus talką - 8%. Ypatingą nerimą kelia komplikacijos, kurios gali atsirasti suleidus talko į pleuros ertmę – ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS), empiema, ūminis kvėpavimo takų sutrikimas. ARDS išsivystymas gali būti susijęs su didele talko doze (daugiau nei 5 g), taip pat su talko dalelių dydžiu (mažesnės dalelės absorbuojamos ir vėliau išsivysto sisteminis uždegiminis atsakas); Būdinga tai, kad ARDS atvejai po talko vartojimo buvo užfiksuoti daugiausia JAV, kur natūralaus talko dalelių dydis yra daug mažesnis nei Europoje.

Chirurginis pneumotorakso gydymas

	Pneumotorakso chirurginio gydymo tikslai: bulių rezekcija
	ir subpleurinės pūslelės (pūslės), plaučių defektų susiuvimas
	audinių, atlieka pleurodezę.
	Chirurginės intervencijos indikacijos:
	plaučių išsiplėtimo trūkumas po drenažo
	5-7 dienas;
	dvišalis spontaniškas pneumotoraksas;
	kontralateralinis pneumotoraksas;
	spontaniškas hemopneumotoraksas;
	pneumotorakso pasikartojimas po cheminio spjaudymo

	pneumotoraksas tam tikrų profesijų žmonėms (susijęs su
	skraidymas, nardymas).
	Visas chirurgines intervencijas galima suskirstyti į dvi:
	tipas: vaizdo torakoskopija (PVM) ir atvira
	Rakotomija. Daugelyje centrų PVM yra pagrindinė chirurginė intervencija
	pneumotorakso gydymo metodas, kuris yra susijęs su privalumais
	metodas (palyginti su atvira torakotomija): laiko sumažinimas
	eksploatacijos laikas ir drenažo laikas, sumažinamas po-
	chirurginių komplikacijųB ir analgetikųB poreikis, sumažėjo
Pneumotoraksas	pacientų hospitalizavimo laiko pokytis, ne toks ryškus
Pneumotoraksas	pleuros ertmės drenavimo laikas (2 lentelė).
	dujų mainų sutrikimai. Pasikartojančių pneumotoraksų skaičius po
	PVM yra 4%, o tai panašu į atkryčių skaičių po įprasto
	torakotomija – 1,5 proc. Apskritai pleurodezės veiksmingumas
	baigtas per chirurginės intervencijos, puikiai
	atliekamos cheminės pleurodezės efektyvumą

2 lentelė. Antirecidyvinis gydymo efektyvumas

Skubūs įvykiai

Esant įtampos pneumotoraksui, nurodoma neatidėliotina trakocentezė(naudojant adatą ar kaniulę venų punkcijai ne trumpiau kaip 4,5 cm, 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos), net jei diagnozės patvirtinti radiografija neįmanoma.

Pacientų švietimas

■ Po išrašymo iš ligoninės pacientas turėtų vengti fizinė veikla metu 2–4 savaites, o lėktuvu – 2–4 savaites.

■ Pacientui reikia patarti vengti barometrinio slėgio pokyčių (šokimas parašiutu, nardymas).

■ Pacientui reikia patarti mesti rūkyti.

Indikacijos konsultacijai su specialistais

■ Jei kyla sunkumų interpretuojant krūtinės ląstos rentgeno duomenis, nurodoma rentgeno metodų specialisto konsultacija.

■ Būtina pulmonologo (ar intensyviosios terapijos specialisto) ir krūtinės chirurgo konsultacija: atliekant invazines procedūras (įrengiant drenažo vamzdelį), nustatant indikacijas pleurodezei, papildomas priemones (torakoskopija ir kt.).

Tolesnis valdymas

■ Kai pneumotoraksas išnyksta, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą.

■ Pulmonologo konsultacija per 7-10 dienų po išrašymo iš ligoninės.

RCHR ( Respublikonų centras Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos sveikatos priežiūros plėtra)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2013 m.

Kitas spontaninis pneumotoraksas (J93.1), Spontaninis pneumotoraksasįtampa (J93.0)

Krūtinės chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisija
Nr.23 nuo 2013-12-12

Spontaninis pneumotoraksas yra patologinė būklė, kuriai būdingas oro susikaupimas tarp visceralinės ir parietalinės pleuros, nesusijusios su mechaniniais. plaučių pažeidimas ar krūtinės ląstos dėl traumos ar medicininės manipuliacijos, infekcinio ar naviko sunaikinimo plaučių audiniuose. .

I. ĮVADAS DALIS

Protokolo pavadinimas: Spontaninis pneumotoraksas
Protokolo kodas:

TLK-10 kodas:
J 93 spontaninis pneumotoraksas
J 93.0 spontaninės įtampos pneumotoraksas
J 93.1 kitas savaiminis pneumotoraksas

Protokole naudojamos santrumpos:
BPD – pūslinė plaučių liga
BEL – pūslinė plaučių emfizema
IHD - išeminė liga plaučiai
CT - KT skenavimas
SP - spontaniškas pneumotoraksas,
CFG OGK - skaitmeninė krūtinės organų fluorografija,
EKG - elektrokardiograma,
VATS – vaizdo pagalba atliekama torakoskopinė chirurgija

Protokolo parengimo data: 2013 metai
Paciento kategorija: suaugusiems pacientams, sergantiems pneumotoraksu
Protokolo naudotojai: Krūtinės chirurgai, pulmonologai, terapeutai, kardiologai, ftiziatrai ir onkologai ligoninėse ir poliklinikose.

Pastaba:Šiame protokole naudojamos šios rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

Įrodymų lygis		apibūdinimas
1++		Aukštos kokybės metaanalizė, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgos arba RCT su labai žema rizika klaidų.
1+		Gerai atlikta metaanalizė, sistemingos RCT peržiūros arba RCT su maža šališkumo rizika.
1?		Metaanalizės, sistemingos RCT arba RCT peržiūros, turinčios didelę šališkumo riziką.
2++		Aukštos kokybės sisteminės apžvalgos, atvejų kontrolės arba kohortos tyrimai arba aukštos kokybės atvejų tyrimai kontroliniai arba kohortiniai tyrimai su labai maža duomenų paklaidos ar tikimybės rizika ir didele tikimybe, kad ryšys yra priežastinis y.
2+		Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su maža šališkumo rizika duomenis, arba atsitiktinumą, ir vidutinę tikimybę, kad ryšys yra priežastinis.
2?		Atvejo kontrolės arba didelės rizikos kohortos tyrimai šališkumas, duomenų klaida arba atsitiktinumas ir didelė rizika m, kad ryšys nėra priežastinis.
3		Neanalitiniai tyrimai, pvz., atvejų ataskaitos ir atvejų serijos.
4		Eksperto nuomonė.
Rekomendacijos lygis
A	Bent 1 metaanalizė, sisteminė peržiūra arba RCT, klasifikuojama kaip 1++ ir tiesiogiai taikoma tikslinei populiacijai; arba sistemingai apžvalga, RCT arba įrodymų visuma, kurią daugiausia sudaro tyrimai, klasifikuojami kaip 1+, tiesiogiai taikomi tikslinei grupei ne populiaciją ir parodyti bendrą rezultatų homogeniškumą.
B	Įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimus klasifikuojamas kaip 2++, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir parodo bendrą rezultatų homogeniškumą arba ekstrapoliaciją Įrodymai iš tyrimų, klasifikuojamų 1++ arba 1+.
C	Įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimus tyrimai, klasifikuojami kaip 2+, tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodantys bendrą rezultatų homogeniškumą arba papildomi patobulinti įrodymai iš tyrimų, klasifikuojamų kaip 2++.
D	Įrodymų lygis 3 arba 4 arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, klasifikuotų kaip 2+.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija :
- Pirminis (idiopatinis) pneumotoraksas
- Antrinis (simptominis) pneumotoraksas
- Katameninis (menstruacinis) pneumotoraksas

Pirminis (idiopatinis) pneumotoraksas išlieka 5:100 tūkst. žmonių: tarp vyrų – 7,4:100 tūkst., tarp moterų – 1,2:100 tūkst. gyventojų, dažniausiai suserga darbingo amžiaus 20-40 metų žmonės.
Antrinis (simptominis) pneumotoraksas yra: vyrų 6,3:100 tūkst., moterų 2,0:100 tūkst. gyventojų, apima platesnį amžiaus intervalą ir dažnai yra viena iš plaučių tuberkuliozės apraiškų.
Katameninis (menstruacinis) pneumotoraksas yra reta pneumotorakso forma, kuri pasireiškia moterims. Pasaulyje aprašyta daugiau nei 230 katameninio pneumotorakso atvejų.

Priklausomai nuo pneumotorakso tipo, yra :
- Atviras pneumotoraksas.
- Uždaras pneumotoraksas.
- Įtempimo (vožtuvų) pneumotoraksas.

At atviras pneumotoraksas yra ryšys tarp pleuros ertmės ir broncho spindžio, taigi ir su atmosferos oru. Įkvėpus oras patenka į pleuros ertmę, o iškvepiant – per visceralinės pleuros defektą. Tokiu atveju plaučiai griūva ir išjungiami nuo kvėpavimo (plaučių kolapsas).
Esant uždaram pneumotoraksui, oras, patekęs į pleuros ertmę ir sukėlęs dalinį bei visišką plaučių kolapsą, vėliau praranda ryšį su atmosferos oru ir nesukelia grėsmingos būklės.
Esant vožtuvo pneumotoraksui, oras laisvai patenka į pleuros ertmę įkvėpimo metu, tačiau jo išėjimas yra sunkus dėl vožtuvo mechanizmo buvimo.
Pagal paplitimą jie skirstomi į: visišką ir dalinį pneumotoraksą.
Priklausomai nuo komplikacijų buvimo: nekomplikuotos ir komplikuotos (kraujavimas, pleuritas, tarpuplaučio emfizema).

Diagnostika

II. DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Pagrindiniai:
1. Istorijos rinkimas
2. Krūtinės ląstos apžiūra, auskultacija ir perkusija
3. Bendras kraujo tyrimas
4. Bendras šlapimo tyrimas
5. Biocheminiai kraujo tyrimai
6. Kraujas pagal kraujo grupę ir Rh faktorių
7. Kraujo koagulograma
8. Mikroreakcija
9. Kraujo tyrimas dėl hepatito ir ŽIV
10. Išmatos ant kirmėlių kiaušinėlių
11. EKG
12. Radiografija dviem projekcijomis

Papildomas:
1. Krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija spiraliniu režimu
2. Fiberoptinė bronchoskopija
3. Specialistų konsultacijos (pagal indikacijas)

Diagnostikos taktika ambulatorinėje (priešhospitalinėje) stadijoje:
- Atsiradus staigiam (spontaniniam) skausmui krūtinėje ir įtarus SP, nurodoma krūtinės ląstos rentgenograma (priekinėje ir šoninėje projekcijose).
- Jei radiografijos atlikti neįmanoma, pacientą būtina siųsti į chirurginę ligoninę.

Diagnostikos taktika bendrosios chirurgijos ligoninėje.
Pagrindinis diagnostikos tikslas chirurginėje ligoninėje – nustatyti tikslią diagnozę ir nustatyti terapinę bei chirurginę taktiką.
- krūtinės ląstos organų rentgenograma priekinėje ir šoninėje projekcijoje iškvėpimo metu (tiesioginis vaizdas, šoninė projekcija pneumotorakso pusėje);
- krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija spiraliniu režimu (papildomai, pagal indikacijas);
Kompiuterinę tomografiją rekomenduojama naudoti atliekant pneumotorakso ir pūslinės emfizemos diferencinę diagnostiką, jei įtariamas netinkamas drenažo išdėstymas, taip pat tais atvejais, kai krūtinės ląstos rentgenogramos išaiškinimas apsunkintas dėl poodinės emfizemos (C lygis).

Diagnostinė taktika krūtinės ląstos skyriuje.
Norint nustatyti spontaninio pneumotorakso priežastį, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos segmento KT tyrimą ir, remiantis jo rezultatais, nusprendžiama atlikti planinę chirurginis gydymas.

Diagnostikos kriterijai
SP daugeliu atvejų atsiranda jauname amžiuje ir jam būdinga recidyvuojanti eiga.
SP priežastys gali būti:
1. Plaučių emfizema, dažniausiai pūslinė (71-95%)
2. LOPL
3. Cistinė fibrozė
4. Bronchų astma
5. Reumatoidinis artritas
6. Ankilozuojantis spondilitas
7. Dermatomiozitas
8. Sisteminė sklerodermija
9. Marfano sindromas
10. Ehlers-Danlos sindromas
11. Idiopatinis plaučių fibrozė
12. Sarkoidozė
13. Histiocitozė X
14. Limfangioliomiomatozė
15. Plaučių endometriozė

Skundai ir anamnezė:
IN klasikinė versija SP prasideda atsiradus:
- staigus krūtinės skausmas,
- neproduktyvus kosulys,
- dusulys.
15-21% atvejų pneumotoraksas yra besimptomis arba su neryškiu klinikiniu vaizdu be būdingų skundų dėl kvėpavimo nepakankamumo. .

Medicininė apžiūra:
Pagrindiniai pneumotorakso požymiai objektyvaus paciento tyrimo metu yra šie:
- priverstinė padėtis, blyški oda, šaltas prakaitas ir (arba) cianozė
- galimas tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, pažeistos krūtinės pusės kvėpavimo atsilikimas, kaklo venų patinimas ir pulsavimas, poodinė emfizema.
- perkusijos metu, susilpnėjus ar nesant balso drebulio pažeistoje pusėje, būgnelio garsas (apatinėse pleuros ertmėje susikaupus skysčiui nustatomas nuobodulys), viršūninio impulso srities ir ribų poslinkis širdies nuobodulys į sveikąją pusę.
- kvėpavimo susilpnėjimas auskultuojant
Diagnozuojant ir pasirenkant gydymo taktiką, sudėtingoms spontaninio pneumotorakso formoms reikalingas specialus požiūris:
- įtampos pneumotoraksas
- hemotoraksas, besitęsiantis intrapleurinis kraujavimas
- dvišalis pneumotoraksas
- pneumomediastinum.

Laboratoriniai tyrimai: neinformatyvus

Instrumentinės studijos:
- krūtinės ląstos organų rentgenograma priekinėje ir šoninėje projekcijoje iškvepiant (tiesioginis vaizdas, šoninė projekcija pneumotorakso pusėje): nustatomas kolapsuotas plautis, laisvo oro buvimas; :
- EKG (skirta diferencinei diagnostikai sergant išemine širdies liga);
- Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija spiraliniu režimu: pneumotorakso KT vaizdas, pūsliniai pokyčiai. :

Indikacijos konsultacijai su specialistu:
Skirtingo profilio specialistai – esant atitinkamai gretutinei patologijai arba antriniam ir pasikartojančiam pneumotoraksui planinės hospitalizacijos metu.
Anesteziologas: nustatyti anestezijos tipą, jei reikalinga chirurginė intervencija, taip pat suderinti priešoperacinio laikotarpio valdymo taktiką.
Reanimatologas: nustatyti indikacijas gydyti pacientą intensyviosios terapijos skyriuje, derinti paciento, sergančio SP, valdymo taktiką.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnozė:

Nozologijos	Būdingi sindromai ar simptomai	Diferenciacijos testas
IHD	Ūmus skausmas už krūtinkaulio, gniuždomo pobūdžio, spinduliuojantis į kairę viršutinė galūnė. Gali būti angina arba yra rizikos veiksnių (rūkymas, arterinė hipertenzija, diabetas, nutukimas).	EKG – išemijos požymiai (ST segmento izoliacija, T bangos inversija, kairiojo pluošto šakos blokada)
Apatinės skilties pneumonija	Produktyvus kosulys su karščiavimu, auskultacija - bronchų kvėpavimas, krepituojantis švokštimas, nuobodu perkusija.	Rentgeno spinduliai - patamsėjimas apatinėse plaučių dalyse pažeistoje pusėje.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai: Visiškas plaučių išsiplėtimas pneumotorakso pusėje.

Gydymo taktika

Nemedikamentinis gydymas
Dieta: lentelė Nr.15, lovos režimas hospitalizacijos metu.

Gydymas vaistais
Antibiotikų terapija nėra būtina konservatyvus metodas gydymas. Pagrindinė jo paskirtis – prevencinė ir sudėtingoms SP formoms gydyti. Terapijos trukmė m pooperacinis laikotarpis priklauso nuo klinikinės eigos ypatybių. Sudėtingais atvejais jis gali būti pratęstas pagal indikacijas. 24 valandas nėra karščiavimo simptomų, normalūs rodikliai Leukocitų kiekis kraujyje yra kriterijai sustabdyti antibakterinis gydymas.

Kiti gydymo būdai

Chirurginė intervencija

Gydymo taktika ambulatorinėje (priešhospitalinėje) stadijoje
Esant įtemptam pneumotoraksui, punkcija arba drenažas nurodomas pneumotorakso šone II tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos arba išilgai krūtinės ląstos šoninio paviršiaus III-VII tarpšonkaulinėje erdvėje, siekiant dekompresuoti pleuros ertmę.

Gydymo taktika bendrojoje chirurginėje ligoninėje
„Nedidelė operacija“ - Pleuros ertmės drenažas: Pleuros ertmę reikia drenuoti ne mažesnio kaip 14 Fr -18 Fr skersmens drenažu su aktyvia aspiracija su 20-40 cm vandens vakuumu. Art. arba pagal Bulau. (B lygis)
Aktyvus pleuros ertmės aspiravimas naudojant vakuuminius aspiratorius (stacionarius ir nešiojamus).

Norint nuspręsti dėl tolimesnės valdymo taktikos, būtina atlikti krūtinės chirurgo apžiūrą.

N/B! SP su besitęsiančiu intrapleuriniu kraujavimu, įtampos pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone yra neatidėliotinos ar skubios operacijos indikacija. Pašalinus komplikacijas, reikalinga pleuros indukcija. Antirecidyvinė operacija nerekomenduojama pacientams, sergantiems nekomplikuota SP eiga nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.

Gydymo taktika krūtinės ląstos skyriuje
- pacientą paguldius į krūtinės ląstos skyrių po rentgeno tyrimo, jei neįmanoma atlikti skubios KT, atliekama diagnostinė torakoskopija. Priklausomai nuo pleuros ertmės pakitimų, procedūra gali būti baigta drenuojant pleuros ertmę arba atliekant antirecidyvinį chirurginį gydymą.
- jei pacientas, sergantis SP, perkeliamas iš kitos gydymo įstaigos su jau drenuota pleuros ertme, būtina įvertinti drenažo funkcijos adekvatumą. Jeigu drenažas funkcionuoja adekvačiai ir diagnostinė torakoskopija buvo atlikta kitoje gydymo įstaigoje, pakartotinis drenavimas nereikalingas, o sprendimas dėl antirecidyvinės operacijos būtinumo priimamas remiantis nustatyta SP priežastimi.
- jei oro srautas per drenus tęsiasi 72 valandas, taip pat nurodoma torakoskopinė operacija arba vaizdo pagalba mini torakotomija. Operacijos apimtis priklauso nuo konkretaus intraoperacinio radinio.
- SP atkryčio atveju būtina nusausinti pleuros ertmę, siekiant išplėsti plaučius. Chirurginis gydymas turi būti atliekamas atidėtai arba planingai.

N/B! Antirecidyvinis gydymas – tai operacija krūtinės ertmėje, siekiant nustatyti ir pašalinti pneumotorakso priežastį, taip pat vienaip ar kitaip sukelti pleurą, kad būtų išvengta pneumotorakso pasikartojimo.

Po bet kokio spontaninio pneumotorakso gydymo metodo, konservatyvaus ar chirurginio, galimi atkryčiai.

N/B! Jei pacientas atsisako hospitalizuoti, pacientą ir jo artimuosius reikia įspėti galimos pasekmės. Situacija turi būti užfiksuota atitinkamu įrašu medicininė kortelė ir ligos istorija.

Pageidautina priešatkryčio operaciją atlikti mažai traumuojančiu būdu, naudojant vaizdo asistuojamą torakoskopinę technologiją arba vaizdo asistuojamą technologiją (VATS). (C lygis). Jei tikėtini techniniai sunkumai atliekant torakoskopiją, galima operacija taikant torakotomiją arba sternotomiją. .
Pacientams, kuriems reikalingas anti-recidyvinis gydymas, tačiau kuriems yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui, galima pleuros indukcija ir pleurodezė naudojant cheminius sklerozantus, įvedamus į drenažą arba per troakarą.

Chirurginės intervencijos SP tikslas:
1. Plaučių ir pleuros ertmės apžiūra pašalinant oro įsiurbimo šaltinį:
- bulių rezekcija
- bulių tvarsčiai
- broncho-pleuros fistulės susiuvimas
- krešėjimo pūslės
- kitų bulių, kuriuose nėra defekto, iškirpimas, susiuvimas ar susiuvimas
- pleurektomija
- pleurodezė
- ekonomiška skilties rezekcija
Nepriklausomai nuo pūslinių pokyčių buvimo ar nebuvimo, būtina atlikti plaučių audinio biopsiją.

N/B! Chirurginio gydymo apimtis ir metodas priklauso nuo plaučių ir pleuros ertmės pokyčių sunkumo ir pobūdžio, komplikacijų buvimo, paciento amžiaus ir funkcinės būklės. Chirurginė taktika gali keistis operacijos metu.

Prevenciniai veiksmai: Specialios SP prevencijos nėra.

Tolesnis valdymas
Pooperaciniu laikotarpiu pleuros ertmė drenuojama vienu ar keliais drenažais, priklausomai nuo operacijos tipo ir apimties. Drenai, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 12 Fr. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nurodomas aktyvus oro išsiurbimas iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art. (D lygis).
Norint kontroliuoti plaučių išsiplėtimą, atliekamas dinaminis rentgeno tyrimas. Kiekį nustato krūtinės chirurgas pagal indikacijas kiekvienam pacientui individualiai.
Galimybės pašalinti pleuros drenažą kriterijai yra: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, oro srautas per drenažą 24 val., o išskyros per pleuros drenažą mažiau nei 150 ml/d.
Prieš išimant krūtinės ląstos vamzdelius, pacientams patariama profilaktiškai skirti antibiotikų terapiją.
Išleidimas nekomplikuotu pooperaciniu laikotarpiu galimas pašalinus pleuros drenažą, prieš išleidimą atliekant privalomą rentgeno stebėjimą.

Protokole aprašytų diagnostikos ir gydymo metodų gydymo efektyvumo ir saugumo rodikliai:
- pilnas plaučių išsiplėtimas, nustatytas radiografiškai;
- oro srauto per pleuros drenažą nutraukimas 24 valandoms.
Nepaisant privalomo visų protokolo punktų įgyvendinimo, kiekvienam pacientui turi būti pritaikytas individualus požiūris, pagrįstas faktine klinikine situacija.

Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti
Skubi hospitalizacija su rentgeno spinduliais patvirtinta SP diagnoze.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai, 2013 m.
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Ispanijos pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos draugijos (SEPAR) rekomendacijos. Spontaninio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo gairės. Ach. Bronconeumolis. 2008 m.; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getmanas V.G., Makarovas A.V. Torakoskopija skubios krūtinės chirurgijos metu. Kijevas. „Sveikas, aš“ 1986 - 128 p. 3. Akhmedas D.Yu. Mažųjų prieigų chirurgija spontaninio pneumotorakso korekcijoje // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Bisenkovas L.N. Krūtinės chirurgija. Vadovas gydytojams. Sankt Peterburgas. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelmanas M.I. Faktinės problemos krūtinės chirurgija // Chirurgijos metraštis.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radiologijos paslaptys. Sankt Peterburgas. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualijos krūtinės chirurgija. Mokomasis ir metodinis vadovas. Almata “Alash” 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. ir kt.. Kompiuterinės tomografijos svarba krūtinės ląstos chirurgijoje // Krūtinės ląstos ir širdies ir kraujagyslių chirurgija. – 2002. – Nr.4. – 49-54 p. 9. Pakhomovas G.A., Khayamov R.Ya. Bulių, emfizemos, komplikuotų spontaniniu pneumotoraksu, gydymo taktika // Medžiaga XIV tarptautinis kongresas pulmonologijoje. – M., 2004. – P. 303. 10. Putovas N.V., Fedosejevas G.B. Pulmonologijos vadovas. – L., 1978. – 385 p. 11. Chukhrenko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontaninis (patologinis) pneumotoraksas. M. Medicina. 1973 – 296 psl. 12. Jasnogorodskis O.O. Vaizdo pagalba atliekamos intratorakalinės intervencijos // Diss...doc., M., 2000. - 182 p.

Informacija

III. PROTOKOLO ĮGYVENDINIMO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI

Kūrėjų sąrašas:
Takabajevas A.K. – kandidatas medicinos mokslai, krūtinės chirurgas, FNPRIDO UAB „Astanos medicinos universitetas“ Chirurginių ligų katedros Nr.2 docentas.

Recenzentai:
Turgunovas E.M. – medicinos mokslų daktaras, profesorius, aukštasis chirurgas kvalifikacinė kategorija, Karagandos valstijos RSE Chirurginių ligų skyriaus Nr. 2 vadovas medicinos universitetas» Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, nepriklausomas akredituotas Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ekspertas.

Jokio interesų konflikto atskleidimas: Interesų konflikto nėra.

Protokolo peržiūros sąlygų nurodymas: Protokolas peržiūrimas kartą per 3 metus arba kai atsiranda naujų patvirtintų duomenų apie pneumotorakso chirurginį gydymą.

Prikabinti failai

Dėmesio!

Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
Pasirinkimas vaistai o jų dozę reikia aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
„MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Kitas spontaninis pneumotoraksas (J93.1)

Krūtinės chirurgija, Chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Apibrėžimas:

Spontaninis pneumotoraksas (SP) yra sindromas, kuriam būdingas oro susikaupimas pleuros ertmėje, nesusijęs su plaučių pažeidimu ar medicinine manipuliacija.

ICD 10 kodas: J93.1

Prevencija:
Pleurodezės indukcija, tai yra sąaugų susidarymas pleuros ertmėje, sumažina pasikartojančio pneumotorakso riziką [A].
Mesti rūkyti sumažina ir pneumotorakso išsivystymo, ir jo pasikartojimo riziką [ C].

Atranka:
Pirminio pneumotorakso patikra netaikoma.
Antriniam - siekiama nustatyti ligas, kurios provokuoja spontaninio pneumotorakso vystymąsi.

klasifikacija

Klasifikacijos

1 lentelė. Spontaninio pneumotorakso klasifikacija

Pagal etiologiją:
1. Pirminis yra pneumotoraksas, kuris anksčiau sveikiems asmenims atsiranda be akivaizdžių priežasčių.	Sukelia pirminė pūslinė plaučių emfizema
	Sukelia pirminė difuzinė plaučių emfizema
	Sukeltas pleuros komisūros avulsijos
2. Antrinis- pneumotoraksas, atsirandantis dėl esamos progresuojančios plaučių patologijos.	Sukeltas kvėpavimo takų ligų (žr. 2 lentelę)
	Sukelta intersticinės plaučių ligos (žr. 2 lentelę)
	Iškviestas sisteminė liga(žr. 2 lentelę)
	Katameninis (pasikartojantis SP, susijęs su menstruacijomis ir pasireiškiantis per 24 valandas iki jų pradžios arba per kitas 72 valandas)
	ARDS pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija
Pagal mokymosi dažnumą:	Pirmas epizodas
Pagal mokymosi dažnumą:	Recidyvas
Pagal mechanizmą:	Uždaryta
Pagal mechanizmą:	Vožtuvas
Pagal plaučių kolapso laipsnį:	Viršutinė (iki 1/6 tūrio - oro juostelė, esanti pleuros ertmės kupole virš raktikaulio)
	Mažas (iki 1/3 tūrio - oro juosta ne daugiau kaip 2 cm parakostališkai)
	Vidutinis (iki ½ tūrio - oro juosta 2-4 cm parakostaliniu požiūriu)
	Didelis (daugiau nei ½ tūrio - oro juosta daugiau nei 4 cm parakostalinėje dalyje)
	Iš viso (visiškai sugriuvę plaučiai)
	Ribotas (su sąaugomis pleuros ertmėje)
Šone:	Vienpusis (dešinis, kairysis)
	Dvišalis
	Vieno plaučio pneumotoraksas
Dėl komplikacijų:	Nesudėtingas
	Įtemptas
	Kvėpavimo takų sutrikimas
	Minkštųjų audinių emfizema
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotoraksas
	Hidropneumotoraksas
	Piopneumotoraksas
	Kietas

2 lentelė. Dauguma bendrų priežasčių antrinis pneumotoraksas

Pastaba: Oro kaupimasis pleuros ertmėje, atsirandantis dėl ertmių plyšimo ir plaučių audinio sunaikinimo (sergant tuberkulioze, abscesine pneumonija ir ertmės forma plaučių vėžys) neturėtų būti klasifikuojamas kaip antrinis pneumotoraksas, nes tokiais atvejais išsivysto ūminė pleuros empiema.

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnozuojama remiantis klinikinėmis ligos apraiškomis, objektyvaus ir radiologinio tyrimo duomenimis.

IN klinikinis vaizdas pagrindinę vietą užima: krūtinės skausmas pneumotorakso šone, dažnai spinduliuojantis į petį, dusulys, sausas kosulys.

Reti nusiskundimai – dažniausiai pasireiškia sudėtingomis SP formomis. Pasikeičia balso tembras, pasunkėja rijimas, padidėja kaklo ir krūtinės ląstos dydis su pneumomediastinum ir poodine emfizema. Sergant hemopneumotoraksu, išryškėja ūminio kraujo netekimo apraiškos: silpnumas, galvos svaigimas, ortostatinis kolapsas. Įtemptam pneumotoraksui būdingas širdies plakimas ir pertrūkių jausmas širdyje (aritmija). Vėlyvosios pneumotorakso komplikacijos (pleuritas, empiema) sukelia intoksikacijos simptomus ir karščiavimą.

Esant antrinei SP, net jei jis yra mažo tūrio, yra ryškesni klinikiniai simptomai, priešingai nei pirminis SP [D].

Objektyviai ištyrus nustatomas pusės krūtinės kvėpavimo atsilikimas, kartais tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, būgnų tonusas perkusijos metu, kvėpavimo susilpnėjimas ir balso drebulys pneumotorakso šone.

Dėl įtampos pneumotorakso klinikinės apraiškos ryškesnis [D].

Įkvėpimo metu privaloma daryti priekinės ir šoninės projekcijos rentgenogramas, kurių pakanka pneumotorakso diagnozei nustatyti. [A]. Abejotinais atvejais būtina padaryti papildomą iškvėpimo nuotrauką tiesioginėje projekcijoje.

Pagrindiniai SP radiologiniai simptomai yra šie:

plaučių modelio nebuvimas atitinkamo hemitorakso periferinėse dalyse;
sugriuvusio plaučių kontūro krašto vizualizacija;

Esant sunkiam plaučių kolapsui, gali būti aptikti papildomi radiologiniai simptomai:

sugriuvusių plaučių šešėlis;
gilių vagų simptomas (gulintiems pacientams);
tarpuplaučio poslinkis;
keičiant diafragmos padėtį.

Vertinant rentgenogramas, būtina prisiminti riboto pneumotorakso, kuris, kaip taisyklė, yra viršūninės, paramediastininės ar supradiafragminės lokalizacijos, galimybę. Tokiais atvejais būtina daryti rentgenogramas įkvėpimo ir iškvėpimo metu, kurių palyginimas duoda visa informacija apie riboto pneumotorakso buvimą.
Svarbus rentgeno tyrimo uždavinys – įvertinti ir pažeisto, ir priešingo plaučio parenchimo būklę.

Vertinant rentgenogramas, pneumotoraksą reikia skirti nuo milžiniškų bulių, destruktyvių procesų plaučiuose, tuščiavidurių organų išnirimo nuo pilvo ertmėį pleuros erdvę.

Prieš drenuojant pleuros ertmę, būtina atlikti rentgenografiją 2 projekcijomis arba polipozicinę fluoroskopiją, kad būtų nustatytas optimalus drenažo taškas [D].

Spiralinė krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (SCT) vaidina svarbų vaidmenį nustatant pneumotorakso priežastis ir diferencinę SP su kitomis patologijomis diagnozę. SCT reikia atlikti po pleuros ertmės drenažo ir maksimaliai išsiplėtus plaučius. Atliekant SCT įvertinami šie požymiai: plaučių parenchimos pakitimų buvimas ar nebuvimas, pvz., infiltracija, diseminuotas procesas, intersticiniai pakitimai; vienpusiai ar dvišaliai pūsliniai pokyčiai; difuzinė emfizema.
Laboratorinių tyrimų rodikliai nekomplikuoto spontaninio pneumotorakso atvejais, kaip taisyklė, nekeičiami.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymas:
Visi pacientai, sergantys pneumotoraksu, turi būti skubiai hospitalizuoti krūtinės chirurgijos ligoninėse, o jei neįmanoma, skubios pagalbos chirurgijos ligoninėse.

Spontaninio pneumotorakso gydymo tikslai:

plaučių išsiplėtimas;
oro srauto į pleuros ertmę nutraukimas;
ligos atkryčio prevencija;

Pagrindiniai taškai nustatant pneumotorakso chirurginę taktiką yra šie: kvėpavimo ir, netgi, hemodinamikos sutrikimų buvimas, formavimosi dažnis, plaučių kolapso laipsnis ir pneumotorakso etiologija. Visais atvejais prieš operaciją būtina išsiaiškinti plaučių parenchimos pokyčių pobūdį visais įmanomais metodais, geriausia SCT.
Skubus atvėjis chirurginė priežiūra spontaniško pneumotorakso atveju pirmiausia reikia dekompresuoti pleuros ertmę ir užkirsti kelią kvėpavimo bei kraujotakos sutrikimams, o tik po to atlikti radikalią operaciją.
Įtampos pneumotoraksas atsiranda tais atvejais, kai plaučių defektas veikia kaip vožtuvas, o intrapleurinio slėgio padidėjimas sukelia visišką plaučių kolapsą, laipsnišką alveolių ventiliacijos susilpnėjimą paveiktoje pusėje, o po to sveikoje pusėje. kraujotakos manevravimas, taip pat tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę, dėl kurio sumažėja insulto kraujotakos tūris iki ekstraperikardo širdies tamponados.

Spontaninio pneumotorakso gydymo metodai:

konservatyvus – dinaminis stebėjimas;
pleuros punkcija;
pleuros ertmės drenažas;
cheminė pleurodezė per pleuros drenažą;
chirurginė intervencija.

1. Dinaminis stebėjimas
Konservatyvus gydymas apima klinikinį ir radiologinį stebėjimą kartu su apsauginiu režimu, skausmo malšinimu, deguonies terapija ir, jei reikia, profilaktiniu antibakteriniu gydymu.
Stebėjimas, kaip pasirinkimo metodas, rekomenduojamas esant nedideliam, nepatemptam pirminiam SP, pasireiškiančiam be kvėpavimo nepakankamumo [ B].
Esant nedideliam viršūniniam ar ribotam pneumotoraksui, pleuros punkcijos rizika viršija jos gydomąją vertę [ D]. Oras iš pleuros ertmės rezorbuojasi maždaug 1,25% pusrutulio tūrio per 24 valandas, o įkvėpus deguonies oro rezorbcija iš pleuros ertmės padidėja 4 kartus.

2. Pleuros punkcija
Skirtas jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas, kurio tūris yra 15–30%, be sunkaus dusulio. Punkcija atliekama naudojant adatą arba, pageidautina, ploną kateterį. Tipiška punkcijos vieta yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės raktikaulio linijos arba 3-4-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai pažasties linijos, tačiau punkcijos tašką reikia nustatyti tik atlikus polipozicinį rentgeno tyrimą, kuris leidžia išsiaiškinti sąaugų lokalizacija ir didžiausios oro sankaupos. Svarbu atsiminti, kad jei pirmoji punkcija neveiksminga, pakartotiniai bandymai aspiruoti būna sėkmingi ne daugiau kaip trečdaliu atvejų [B].
Jei po pleuros punkcijos plaučiai neišsiplečia, rekomenduojamas pleuros ertmės drenažas. [A].

3. Pleuros ertmės drenažas
Kai pleuros punkcija neveiksminga, nurodomas pleuros ertmės drenavimas; su dideliu SP, su antrine SP, pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, ir vyresniems nei 50 metų pacientams [B].
Drenažas turi būti įrengtas taške, parinktame pagal rentgeno tyrimo rezultatus. Nesant sąaugų, drenažas atliekamas 3-4 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos arba 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos.
Dažniausi pleuros ertmės drenavimo metodai pneumotorakso atveju yra stiletas ir troakaras. Drenažą taip pat galite įrengti per kreipiamąją vielą (Seldingerio technika) arba naudodami spaustuką. Pleuros ertmės drenavimo procedūra atliekama aseptinėmis sąlygomis persirengimo kambaryje arba operacinėje.
Drenažas įvedamas į 2 - 3 cm gylį nuo paskutinės skylės (įkišus vamzdelį per giliai jis negalės tinkamai funkcionuoti, o dėl skylučių vietos minkštuosiuose audiniuose gali išsivystyti audinių emfizema) ir yra patikimai pritvirtintas odos siūlais. Iš karto po drenažo drenažas nuleidžiamas į stiklainio dugną su antiseptinis tirpalas(Bülau drenažas) ir vėliau prijungtas prie pleuroaspiratoriaus. Pleuros ertmė atliekama naudojant aktyvią aspiraciją, individualiai pasirenkant vakuumą, kol sustos oro išleidimas. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad užsitęsus plaučių kolapsui prieš hospitalizavimą, padidėja reperfuzinės plaučių edemos atsiradimo rizika po jos išsiplėtimo. [D].

Diagnostinė torakoskopija (DT), atliekama drenažo metu.
Jei SCT atlikti neįmanoma skubiai, siekiant nustatyti pneumotorakso priežastį ir nustatyti tolimesnę taktiką, drenažo metu patartina atlikti diagnostinę torakoskopiją. Reikia atsižvelgti į tai, kad DT nesuteikia visiškos galimybės nustatyti intrapulmoninius pokyčius.
Operacija atliekama taikant vietinę nejautrą pneumotorakso šone, ligoniui gulint ant sveiko šono. Vieta torakoportui įrengti parenkama remiantis rentgeno tyrimo rezultatais. Pacientams, kuriems yra visiškas plaučių kolapsas, torakoportas įrengiamas 4 arba 5 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos.
Paeiliui apžiūrima pleuros ertmė (ar yra eksudato, kraujo, sąaugų), apžiūrimi plaučiai (pūslės, pūslės, fibrozė, infiltraciniai, židinio pakitimai), o moterims specialiai įvertinama diafragma (randai, per defektus, tamsios dėmės). DT metu nustatyti plaučių parenchimos ir pleuros ertmės makroskopiniai pokyčiai turėtų būti įvertinti pagal Vanderschuren R. (1981) ir Boutin C. (1991) klasifikaciją.

Pacientų, sergančių spontaniniu pneumotoraksu, pleuros ertmėje ir plaučių parenchimoje nustatytų morfologinių tipų klasifikacija
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tipas - regos patologijos nebuvimas.
II tipas - pleuros sąaugų buvimas, kai nėra plaučių parenchimos pokyčių.
III tipas – mažos subpleurinės pūslės, kurių skersmuo mažesnis nei 2 cm.
IV tipas – stambūs buliai, didesni nei 2 cm skersmens.

Operacija baigiama drenuojant pleuros ertmę. Pleuros ertmė palaikoma aktyvioje aspiracijoje tol, kol sustoja oro išleidimas. Aktyvus siurbimas su 10-20 cm vandens stulpelio vakuumu laikomas optimaliu. [ B]. Tačiau naudingiausia yra aspiracija su minimaliu vakuumu, kuriame plaučiai visiškai išsiplečia. Optimalaus vakuumo pasirinkimo būdas yra toks: kontroliuojant fluoroskopiją, vakuumą sumažiname iki tokio lygio, kai plaučiai pradeda griūti, po to vakuumą padidiname 3 - 5 cm vandens. Art. Kai pasiekiamas visiškas plaučių išsiplėtimas, oras nepraeina 24 valandas, o skysčio suvartojimas yra mažesnis nei 100-150 ml, drenažas pašalinamas. Tikslaus drenažo pašalinimo laiko nėra, aspiracija turi būti atliekama tol, kol plaučiai visiškai išsiplės. Kasdien atliekamas plaučių išsiplėtimo rentgeno stebėjimas. Jei oro srautas iš pleuros ertmės nutrūksta per 12 valandų, drenažas uždaromas 24 valandoms ir tada daroma rentgeno nuotrauka. Jei plaučiai išlieka išsiplėtę, drenažas pašalinamas. Kitą dieną po drenažo pašalinimo būtina atlikti kontrolinį krūtinės ląstos rentgeną, patvirtinantį pneumotorakso pašalinimą.
Jei, nepaisant drenažo, plaučiai neišsiplečia ir oro srautas per drenažą tęsiasi ilgiau nei 3 dienas, nurodomas skubus chirurginis gydymas.

4. Cheminė pleurodezė
Cheminė pleurodezė – tai procedūra, kurios metu į pleuros ertmę įvedamos medžiagos, sukeliančios aseptinį uždegimą ir sąaugų susidarymą tarp visceralinio ir parietalinio pleuros sluoksnių, dėl kurių pleuros ertmė išnyksta.
Cheminė pleurodezė taikoma, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti radikalios operacijos. [B].
Stipriausias sklerozuojantis agentas yra talkas, jo patekimas į pleuros ertmę retai lydi kvėpavimo distreso sindromo ir pleuros empiemos išsivystymo. [ A] . 35 metų tyrimai, naudojant chemiškai gryną talką be asbesto, įrodė, kad jis nėra kancerogeninis. [ A]. Talko pleurodezės technika yra gana daug darbo reikalaujanti ir prieš išleidžiant pleuros ertmę specialiu purkštuvu, įvestu per troakarą, reikia išpurkšti 3-5 gramus talko.
Svarbu atsiminti, kad talkas sukelia ne sukibimą, o granulomatinį uždegimą, dėl kurio plaučių mantijos zonos parenchima susilieja su giliais krūtinės ląstos sluoksniais, o tai sukelia didelių sunkumų tolesnei chirurginei intervencijai. . Todėl talko pleurodezės indikacijos turėtų būti griežtai apribotos tik tais atvejais (senatvės amžius, sunkus lydinčios ligos), kai tikimybė, kad vėliau prireiks pašalintos pleuros ertmės operacijos, yra minimali.
Kiti veiksmingiausi vaistai nuo pleurodezės yra tetraciklinų grupės antibiotikai (doksiciklinas) ir bleomicinas. Doksiciklino reikia skirti 20 - 40 mg/kg doze, jei reikia, procedūrą galima kartoti kitą dieną. Pirmą dieną skiriama 100 mg bleomicino, o, jei reikia, 200 mg bleomicino pleurodezė kartojama kitomis dienomis. Dėl skausmo stiprumo pleurodezės metu tetraciklinu ir bleomicinu, šiuos vaistus būtina praskiesti 2% lidokainu ir būtinai premedikuoti narkotiniais analgetikais. [SU]. Po drenažo vaistas suleidžiamas per dreną, kuris užspaudžiamas 1–2 valandoms, arba, esant nuolatiniam oro išleidimui, pagal Bulau atliekamas pasyvus aspiravimas. Per šį laiką pacientas turi nuolat keisti kūno padėtį, kad tirpalas tolygiai pasiskirstytų visame pleuros paviršiuje.
Kai plaučiai neišsiplėtę, cheminė pleurodezė per pleuros drenažą yra neveiksminga, nes pleuros sluoksniai nesiliečia ir nesusidaro sąaugų. Be to, šioje situacijoje padidėja pleuros empiemos išsivystymo rizika.
Nepaisant to, kad klinikinėje praktikoje naudojamos ir kitos medžiagos: natrio bikarbonato tirpalas, povidono jodas, etilo alkoholis, 40 % gliukozės tirpalas ir kt., reikia atminti, kad šių vaistų veiksmingumo įrodymų nėra.

5. Endobronchinių vožtuvų ir obturatorių naudojimas
Jei oro išleidimas tęsiasi ir neįmanoma išplėsti plaučių, vienas iš būdų yra bronchoskopija su endobronchinio vožtuvo arba obturatoriaus įrengimu. Vožtuvas montuojamas 10-14 dienų naudojant ir standųjį bronchoskopą taikant anesteziją, ir šviesolaidinį bronchoskopą taikant vietinę nejautrą.
Daugeliu atvejų vožtuvas arba obturatorius leidžia užsandarinti defektą ir sukelti plaučių išsiplėtimą.

6. Chirurginis gydymas

Indikacijos ir kontraindikacijos
Indikacijos skubiai ir skubiai operacijai:
1. hemopneumotoraksas;
2. įtampos pneumotoraksas su neveiksmingu drenažu.
3. nuolatinis oro išleidimas, kai neįmanoma išplėsti plaučių
4. nuolatinis oro išleidimas ilgiau nei 72 valandas, kai plaučiai išsiplėtę

Planinio chirurginio gydymo indikacijos:
1. pasikartojantis, įskaitant kontralateralinį pneumotoraksą;
2. dvišalis pneumotoraksas;
3. pirmasis pneumotorakso epizodas, kai aptinkamos pūslės ar sąaugos (II-IV tipo pakitimai pagal Vanderschuren R. ir Boutin C.);
4. nuo endometriozės priklausomas pneumotoraksas;
5. įtarus antrinį pneumotoraksą. Operacija yra terapinio ir diagnostinio pobūdžio;
6. profesinės ir socialinės indikacijos – pacientai, kurių darbas ar pomėgiai susiję su kraujospūdžio pokyčiais kvėpavimo takų(pilotai, parašiutininkai, narai ir muzikantai, grojantys pučiamaisiais instrumentais).
7. standus pneumotoraksas

Pagrindiniai spontaninio pneumotorakso chirurginio gydymo principai
Chirurginė spontaninio pneumotorakso taktika yra tokia. Atlikus fizinį ir polipozicinį rentgeno tyrimą, leidžiantį įvertinti plaučių kolapso laipsnį, sąaugų buvimą, skysčių buvimą, tarpuplaučio poslinkį, būtina atlikti pleuros ertmės punkciją arba drenavimą.
Pirmajame pneumotorakso epizode galimas konservatyvaus gydymo bandymas – punkcija arba pleuros ertmės drenažas. Jei gydymas veiksmingas, būtina atlikti SCT, o jei pūslės, emfizema ir intersticinės ligos plaučius, reikėtų rekomenduoti planinę operaciją. Jei plaučių parenchimos pakitimų, kuriems taikomas chirurginis gydymas, nėra, galime apsiriboti konservatyviu gydymu, rekomenduodami pacientui laikytis režimo. fizinė veikla ir SCT kontrolė kartą per metus. Jei dėl drenažo neišsiplečia plaučiai ir oro srautas per drenus tęsiasi 72 valandas, būtina skubi operacija.

Jei pneumotoraksas kartojasi indikuotina operacija, tačiau visada pageidautina iš pradžių atlikti pleuros ertmės drenažą, pasiekti plaučių išsiplėtimą, tada atlikti KT tyrimą, įvertinti plaučių audinio būklę, ypatingą dėmesį skiriant difuzinės emfizemos, LOPL požymiams, intersticinės ligos ir plaučių audinio naikinimo procesai; ir atlikti operaciją pagal planą. Pageidautinas metodas yra torakoskopinis. Išimtis išlieka retais atvejais komplikuota pneumotorakso eiga (vystantis masinis intrapleurinis kraujavimas, fiksuotas plaučių kolapsas), vieno plaučių ventiliacijos netoleravimas.
Chirurginiai pneumotorakso gydymo metodai gali būti suskirstyti į tris etapus:
auditas,
modifikuotos plaučių srities chirurgija,
pleuros ertmės obliteracija.

Spontaninio pneumotorakso peržiūros technika
Torakoskopinis tyrimas leidžia ne tik vizualizuoti tam tikrai ligai būdingus plaučių audinio pokyčius, bet ir prireikus gauti biopsijos medžiagą morfologiniam diagnozės patikrinimui. Emfizeminių pakitimų parenchimoje sunkumui įvertinti patartina naudoti R. Vanderschuren klasifikaciją. Išsamus emfizeminių pokyčių sunkumo įvertinimas leidžia numatyti pasikartojančio pneumotorakso riziką ir priimti pagrįstą sprendimą dėl operacijos, kuria siekiama panaikinti pleuros ertmę, tipą.
Operacijos sėkmė labiausiai priklauso nuo to, ar buvo rastas ir pašalintas oro tiekimo šaltinis. Dažnai paplitusi nuomonė, kad atliekant torakotomiją lengviau nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, yra teisinga tik iš dalies. Daugelio tyrimų duomenimis, 6–8% spontaninio pneumotorakso atvejų neįmanoma nustatyti oro įsiurbimo šaltinio.
Paprastai šie atvejai yra susiję su oro patekimu per nesuplyšusios pūslės mikroporas arba atsiranda, kai nutrūksta plonas pleuros sukibimas.
Norint nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, patartina atlikti šiuos metodus. Į pleuros ertmę supilkite 250 - 300 ml sterilaus tirpalo. Chirurgas visas įtartinas vietas po vieną spaudžia endoskopiniu įtraukikliu, panardindamas į skystį. Anesteziologas sujungia atvirą endotrachėjinio vamzdelio bronchų kanalą su Ambu maišeliu ir, chirurgo nurodymu, šiek tiek kvėpuoja. Paprastai nuodugniai nuosekliai apžiūrėjus plaučius, galima nustatyti oro įsiurbimo šaltinį. Kai tik pamatysite burbuliukų grandinę, kylančią nuo plaučių paviršiaus, atsargiai manipuliuodami įtraukikliu turėtumėte pasukti plaučius taip, kad oro įleidimo šaltinis būtų kuo arčiau sterilaus tirpalo paviršiaus. Neišimant plaučių iš po skysčio, reikia sučiupti jo trūkumą atraumatiniu spaustuku ir įsitikinti, kad oro tiekimas sustojo. Po to pleuros ertmė nusausinama ir prasideda defekto siuvimas arba plaučių rezekcija. Jei, nepaisant nuodugnios apžiūros, nepavyko aptikti oro įsiurbimo šaltinio, būtina ne tik pašalinti esamas nepažeistas pūsleles ir pūsles, bet ir būtinai sudaryti sąlygas pleuros ertmės ištrynimui – atlikti pleurodezę. arba endoskopinė parietalinė pleurektomija.

Plaučių operacijos stadija
Pasirinkta operacija – pakitusios plaučių srities (kraštinės, pleišto formos) rezekcija, kuri atliekama naudojant endoskopinius segiklius, užtikrinančius patikimo hermetiško mechaninio siūlo susidarymą.
Kai kuriais atvejais gali būti atliekamos šios intervencijos:
1. Pūslių elektrokoaguliacija
2. Bulių atidarymas ir susiuvimas
3. Bulių klijavimas be atidarymo
4. Anatominė plaučių rezekcija

Dėl pūslių galima atlikti elektrokoaguliaciją, susiūti plaučių defektą arba rezekuoti plaučius iš sveiko audinio. Pūslės elektrokoaguliacija yra paprasčiausias ir, atidžiai laikantis technikos, patikimas veikimas. Prieš koaguliuojant pūslės paviršių, būtina kruopščiai koaguliuoti jo pagrindą. Po apatinio plaučių audinio krešėjimo prasideda paties pūslelinės krešėjimas, todėl reikia stengtis, kad pūslės sienelė būtų „suvirinta“ prie apatinio plaučių audinio, tam naudojant bekontakčio krešėjimo režimą. Perrišimas naudojant Raederio kilpą, kurį propaguoja daugelis autorių, turėtų būti laikomas rizikingu, nes ligatūra gali nuslysti plaučiams iš naujo išsiplėtus. Siuvimas EndoStitch aparatu arba rankiniu endoskopiniu siūlu yra daug patikimesnis. Siūlas turi būti dedamas 0,5 cm žemiau pūslės pagrindo, o plaučių audinys turi būti surištas iš abiejų pusių, o po to pūslelė gali būti koaguliuojama arba nupjauta.
Dėl bulių reikia atlikti endoskopinį pagrindinės parenchimos susiuvimą arba atlikti plaučių rezekciją naudojant endostaplerį. Bulių koaguliacija negali būti naudojama. Jei viena pūslė plyšta ne daugiau kaip 3 cm dydžio, plaučių audinį, laikantį buožę, galima susiūti rankiniu siūlu arba EndoStitch aparatu. Jei vienoje plaučių skiltyje yra daug pūslelių ar dėmių, plyšus pavieniai milžiniški pūliai, endoskopiniu segtuvu reikia atlikti netipinę plaučių rezekciją sveikame audinyje. Dažniau su bulomis reikia atlikti kraštinę rezekciją, rečiau - pleišto formos. Atliekant pleišto formos 1-ojo ir 2-ojo segmentų rezekciją, būtina kuo labiau mobilizuoti tarpslankstelinį griovelį ir atlikti rezekciją nuosekliai uždedant segtuką nuo šaknies iki plaučių periferijos išilgai sveikų audinių ribos.
Endoskopinės lobektomijos indikacijos pacientams, sergantiems SP, yra labai ribotos; ji turėtų būti atliekama esant cistinei plaučių skilties hipoplazijai. Ši operacija yra daug sunkesnė techniškai ir gali būti rekomenduojama tik didelę torakoskopinės chirurgijos patirtį turintiems chirurgams. Kad būtų lengviau atlikti endoskopinę lobektomiją, prieš pradėdami gydyti šaknies skilties elementus, cistas galite atidaryti naudodami endoskopines žirkles su koaguliacija. Atidarius cistas, skiltis suyra, sudarydama optimalias sąlygas manipuliuoti plaučių šaknyje. Endoskopinė skilties arterijos ir venos izoliacija, kaip ir tradicinėje chirurgijoje, turi būti atliekama pagal „auksinę Overholdo taisyklę“, pirmiausia apdorojant matomą priekinę, tada šoninę ir tik po to užpakalinę kraujagyslės sienelę. Pasirinktas skilties kraujagysles lengviau susiūti naudojant EndoGIA II Universal arba Echelon Flex aparatą su balta kasete. Tokiu atveju techniškai lengviau jį po laivu pakišti „aukštyn kojom“, t.y. ne kasetė, o plonesnė prietaiso dalis žemyn. Bronchą reikia susiūti ir sukryžiuoti segtuku su mėlyna arba žalia kasete. Plaučių skilties pašalinimas iš pleuros ertmės su cistine hipoplazija, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų ir gali būti atliktas naudojant išplėstinę trokaro injekciją.
Endoskopinė anatominė plaučių rezekcija yra techniškai sudėtinga ir reikalaujanti didelis kiekis brangios eksploatacinės medžiagos. Vaizdo pagalba atliekama lobektomija iš mini prieigos šių trūkumų neturi, o pooperacinio laikotarpio eiga nesiskiria nuo endoskopinės lobektomijos.
Vaizdo lobektomijos atlikimo technika buvo išsamiai sukurta ir įdiegta klinikinė praktika T. J. Kirbis. Technika yra tokia. Optinė sistema įvedama į 7-8 tarpšonkaulinį tarpą išilgai priekinės pažasties linijos ir atliekamas išsamus vizualinis plaučių patikrinimas. Kitas torakoportas įrengiamas 8-9 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties linijos. Skiltis izoliuojama nuo sąaugų ir sunaikinamas plaučių raištis. Tada nustatomas tarpšonkaulinis tarpas, patogiausias manipuliacijoms su skilties šaknimi, o išilgai atliekama 4-5 cm ilgio mini torakotomija, per kurią perleidžiami standartiniai chirurginiai instrumentai - žirklės, plaučių spaustukas ir disektatoriai. Kraujagyslių susikirtimas atliekamas naudojant UDO-38 aparatą, privalomai papildomai perrišant centrinį laivo kelmą. Bronchas kruopščiai izoliuojamas nuo aplinkinių audinių ir limfmazgių, tada susiuvamas UDO-38 aparatu ir perpjaunamas.
Ypatingus techninius sunkumus sukelia difuzinis pneumotoraksas emfizema. Bandymai tiesiog susiūti emfizeminio plaučių audinio plyšimą, kaip taisyklė, yra bergždi, nes kiekvienas siūlas tampa nauju ir labai stipriu oro patekimo šaltiniu. Šiuo atžvilgiu pirmenybė turėtų būti teikiama šiuolaikinėms siuvimo mašinoms, kuriose naudojamos kasetės su tarpikliais arba siūlės naudojant tarpiklius.
Kaip tarpiklis gali būti naudojamos ir sintetinės medžiagos, pavyzdžiui, Gore-Tex, ir laisvi biologinio audinio atvartai, pavyzdžiui, pleuros atvartas. Geri rezultatai pasiekiami sutvirtinus siūlę Tahocomb plokštele arba BioGlue klijais.

Pleuros ertmės sunaikinimas
Britų krūtinės chirurgų draugijos gairėse, 2010 m. [ A] Apibendrinti I ir II įrodymų lygio tyrimų rezultatai, kuriais remiantis buvo padaryta išvada, kad plaučių rezekcija kartu su pleurektomija yra technika, užtikrinanti mažiausią atkryčių procentą (~ 1%). Torakoskopinės rezekcijos ir pleurektomijos pasikartojimo dažnis yra panašus į atvira operacija, bet labiau pageidautina dėl skausmo, reabilitacijos ir hospitalizacijos trukmės, funkcijos atkūrimo išorinis kvėpavimas.

Pleuros ertmės obliteracijos metodai
Cheminė pleurodezė torakoskopijos metu atliekama parietalinę pleurą patepant sklerozuojančia medžiaga – talku, tetraciklino tirpalu arba bleomicinu. Pleurodezės, valdomos torakoskopu, privalumai – galimybė visą pleuros paviršių apdoroti sklerozuojančia priemone ir procedūros neskausmingumas.
Mechaninę pleurodezę galite atlikti naudojant specialius torakoskopinius instrumentus, skirtus pleuros šlifavimui, arba paprastesniu ir efektyvesniu variantu – sterilizuotos metalinės kempinės gabalėlius, naudojamus kasdieniame gyvenime indams plauti. Mechaninė pleurodezė, atliekama šluostant pleuros tuferiais, yra neveiksminga dėl greito jų drėkinimo, todėl nerekomenduojama naudoti.
Taip pat numatyti fiziniai pleurodezės metodai gerų rezultatų, jie yra paprasti ir labai patikimi. Tarp jų reikėtų atkreipti dėmesį į parietalinės pleuros gydymą elektrokoaguliacija - šiuo atveju labiau patartina naudoti koaguliaciją per marlės rutulį, sudrėkintą druskos tirpalu; Šis pleurodezės metodas pasižymi didesniu įtakos pleuros plotu ir mažesniu srovės įsiskverbimo gyliu. Patogiausias ir efektyviais būdais fizinė pleurodezė – parietalinės pleuros sunaikinimas naudojant argono plazmos koaguliatorių arba ultragarso generatorių.
Radikali pleuros ertmės pašalinimo operacija yra endoskopinė pleurektomija. Ši operacija turi būti atliekama pagal toliau nurodytą procedūrą. Ilga adata fiziologinis tirpalas įšvirkščiamas subpleuraliniu būdu į tarpšonkaulinius tarpus nuo plaučių viršūnės iki užpakalinio sinuso lygio. Išilgai stuburo kostovertebralinių sąnarių lygyje elektrochirurginiu kabliu išpjaustoma parietalinė pleura per visą jos ilgį. Tada pleura išpjaustoma išilgai žemiausio tarpšonkaulinio tarpo užpakalinio freninio sinuso lygyje. Pleuros atvarto kampas suimamas spaustuku, o pleuros atvartas nulupamas nuo krūtinės sienelės. Taip atsiskyrusi krūtinplėvė nupjaunama žirklėmis ir pašalinama per torakoportą. Hemostazė atliekama naudojant rutulinį elektrodą. Išankstinis hidraulinis pleuros paruošimas palengvina ir saugina operaciją.

Pneumotorakso chirurginės taktikos ypatybės pacientams, sergantiems ekstragenitaline endometrioze
Moterims, sergančioms SP, ligos priežastis gali būti ekstragenitalinė endometriozė, kuri apima endometriumo implantus ant diafragmos, parietalinės ir visceralinės pleuros, taip pat plaučių audinio. Operacijos metu, nustačius diafragmos pažeidimą (endometriumo fenestracija ir/ar implantacija), rekomenduojama naudoti jos sausgyslės dalies rezekciją arba defektų susiuvimą, diafragmos klijavimą ar plastines operacijas su sintetiniu polipropileno tinkleliu, papildytu. atliekant šonkaulio pleurektomiją. Dauguma autorių [ B] mano, kad būtina atlikti hormonų terapija(danazolas arba gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas), kurio paskirtis – slopinti menstruacinę funkciją ir išvengti pneumotorakso pasikartojimo po operacijos.

Pooperacinis gydymas nekomplikuotais atvejais
1. Pleuros ertmė drenuojama dviem 6-8 mm skersmens drenais. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nurodomas aktyvus oro išsiurbimas iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
2. Plaučių išsiplėtimui kontroliuoti atliekamas dinaminis rentgeno tyrimas.
3. Galimybės pašalinti pleuros drenažą kriterijai yra: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, oro ir eksudato nebuvimas per drenažą per 24 val.
4. Išrašymas nekomplikuotu pooperaciniu laikotarpiu galimas praėjus vienai dienai po pleuros drenažo pašalinimo, prieš iškrovimą atliekant privalomą rentgeno stebėjimą.

Sergančiųjų SP tyrimo ir gydymo taktika priklausomai nuo gydymo įstaigos kategorijos.

1. Diagnostinės ir gydymo priežiūros organizavimas ikihospitalinėje stadijoje:
1. Esant bet kokiam krūtinės skausmui, būtina tikslingai pašalinti spontaninį pneumotoraksą, naudojant krūtinės organų rentgenografiją dviem projekcijomis, jei neįmanoma atlikti tyrimo, pacientą reikia nedelsiant nukreipti į chirurginę ligoninę.
2. Įtempto pneumotorakso atvejais pleuros ertmės dekompresiją rodo punkcija arba drenažas pneumotorakso šone 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos.

2. Diagnostinė ir terapinė taktika nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.
Diagnostinės stadijos užduotis chirurginėje ligoninėje – patikslinti diagnozę ir nustatyti tolesnę gydymo taktiką. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientų, sergančių komplikuotomis spontaninio pneumotorakso formomis, identifikavimui.

1. Laboratoriniai tyrimai:
bendra analizė kraujas ir šlapimas, kraujo grupė ir Rh faktorius.
2. Techninės įrangos tyrimai:
- privaloma atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą dviem projekcijomis (priekinė ir šoninė projekcija iš įtariamo pneumotorakso pusės);
- EKG.
3. Nustatyta spontaninio pneumotorakso diagnozė yra drenažo indikacija.
4. Patartina aktyviai siurbti orą iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
5. Komplikuotas spontaninis pneumotoraksas (su besitęsiančio intrapleurinio kraujavimo požymiais, tempimo pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone) yra indikacija skubiai operacijai taikant torakotomiją. Pašalinus komplikacijas, pleuros ertmės pašalinimas yra privalomas.

7. Nesugebėjimas atlikti SCT ar diagnostinės torakoskopijos, pasikartojantis pneumotoraksas, antrinių plaučių audinio pakitimų nustatymas, nuolatinis oro išsiskyrimas ir/ar plaučių neišsiplėtimas 3-4 dienas, taip pat vėlyvų komplikacijų buvimas. (pleuros empiema, nuolatinis plaučių kolapsas) yra indikacijos krūtinės chirurgo konsultacijai, paciento siuntimui ar pervežimui į specializuotą ligoninę.
8. Pacientams, sergantiems nekomplikuotu spontaniniu pneumotoraksu, nerekomenduojama atlikti antirecidyvinės chirurginės intervencijos nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.

3. Diagnostinė ir terapinė taktika specializuotoje (krūtinės) ligoninėje.

1. Laboratoriniai tyrimai.
- bendra kraujo ir šlapimo analizė, biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, cukraus kiekis kraujyje, protrombinas), kraujo grupė ir Rh faktorius.
2. Techninės įrangos tyrimai:
- SCT yra privaloma, jei neįmanoma, krūtinės ląstos rentgenograma dviem projekcijomis (priekinė ir šoninė projekcija iš įtariamo pneumotorakso pusės) arba polipozicinė fluoroskopija;
- EKG.
3. Jei pacientas, sergantis spontaniniu pneumotoraksu, buvo perkeltas iš kitos ligoninės su jau drenuota pleuros ertme, būtina įvertinti drenažo funkcijos adekvatumą. Jei pleuros drenažas nefunkcionuoja tinkamai, patartina atlikti diagnostinę torakoskopiją ir pakartotinį pleuros ertmės drenavimą. Jei drenažas funkcionuoja tinkamai, pakartotinio drenažo nereikia, o sprendimas dėl antirecidyvinės operacijos būtinybės priimamas remiantis tyrimo duomenimis.
4. Pleuros ertmė drenuojama, patartina aktyvi oro aspiracija iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
5. Komplikuotas spontaninis pneumotoraksas (su besitęsiančio intrapleurinio kraujavimo požymiais, įtempimo pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone) yra neatidėliotinos operacijos indikacija. Pašalinus komplikacijas, reikia sužadinti pleurodezę.
6. Kriterijai šalinant pleuros drenažą yra: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, per 24 valandas per drenažą nepateka oro ir neišsiskyrimas per pleuros drenažą.

Klaidos ir sunkumai gydant SP:

Drenažo klaidos ir sunkumai:
1. Drenažo vamzdelis įkišamas giliai į pleuros ertmę ir yra sulenktas, todėl negali pašalinti susikaupusio oro ir ištiesinti plaučių.
2. Nepatikimas drenažo fiksavimas, jam iš dalies arba visiškai išeinant iš pleuros ertmės.
3. Aktyviojo aspiracijos fone išlieka masinis oro išleidimas ir didėja kvėpavimo nepakankamumas. Nurodyta operacija.

Ilgalaikio pooperacinio laikotarpio valdymas:
Po išrašymo iš ligoninės pacientas turi vengti fizinio aktyvumo 4 savaites.
Pirmąjį mėnesį pacientui reikia patarti vengti barometrinio slėgio pokyčių (šuolio su parašiutu, nardymo, kelionių lėktuvu).
Pacientui reikia patarti mesti rūkyti.
Nurodytas pulmonologo stebėjimas ir išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas po 3 mėn.

Prognozė:
Mirtingumas nuo pneumotorakso mažas, dažniau stebimas sergant antriniu pneumotoraksu. ŽIV užsikrėtusių pacientų mirtingumas ligoninėje dėl pneumotorakso išsivystymo siekia 25 proc. Pacientų, sergančių cistine fibroze ir vienpusiu pneumotoraksu, mirštamumas yra 4%, su abipusiu pneumotoraksu – 25%. Sergantiems LOPL, kai išsivysto pneumotoraksas, mirties rizika padidėja 3,5 karto ir yra 5 proc.

Išvada:
Taigi spontaninio pneumotorakso chirurginis gydymas yra sudėtinga ir daugialypė problema. Dažnai patyrę chirurgai spontaninį pneumotoraksą vadina krūtinės ląstos apendicitu, o tai reiškia, kad tai yra paprasčiausia operacija, atliekama sergant plaučių ligomis. Šis apibrėžimas yra dvigubai teisingas – kaip apendektomija gali būti ir pati paprasčiausia, ir viena sudėtingiausių operacijų pilvo chirurgijoje, taip ir banalus pneumotoraksas gali sukelti sudėtingų problemų, kurias reikia įveikti per iš pažiūros paprastą operaciją.
Apibūdinta chirurginė taktika, pagrįsta daugelio pirmaujančių krūtinės chirurgijos klinikų rezultatų analize ir didele kolektyvine patirtimi atliekant operacijas tiek labai paprastais, tiek labai sudėtingais pneumotorakso atvejais, leidžia padaryti torakoskopinę chirurgiją paprasta ir patikima. , ir žymiai sumažinti komplikacijų ir atkryčių skaičių.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Rusijos chirurgų draugijos klinikinės rekomendacijos
1. 1. Bisenkovas L.N. Krūtinės chirurgija. Vadovas gydytojams. – Sankt Peterburgas: ELBI-SPb, 2004. – 927 p. 2. Varlamovas V.V., Levašovas Ju.N., Smirnovas V.M., Egorovas V.I. Naujas neoperacinės pleurodezės metodas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu // Vestn.khir. - 1990. - Nr.5. - P.151-153. 3. Porkhanovas V.A., Mova V.S. Torakoskopija gydant pūslinę plaučių emfizemą, kurią komplikavo pneumotoraksas // Krūtinė ir širdis. kraujagyslių chirurgija. - 1996. - Nr.5. - 47-49 p. 4. Pičurovas A.A., Oržeškovskis O.V., Petrunkinas A.M. ir kt. Spontaninis pneumotoraksas – 1489 atvejų analizė // Vetn. Chirurgija pavadinta I.I.Grekova. – 2013. – 172 tomas. – P. 82-88. 5. Perelmanas M.I. Aktualios krūtinės chirurgijos problemos // Chirurgijos metraštis.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Seagalas E.I., Žestkovas K.G., Burmistrovas M.V., Pikinas O.V. Torakoskopinė chirurgija. „Knygų namai“, Maskva, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaniškas pneumotoraksas - etiopatogenezė, patomorfologija (literatūros apžvalga) // Uralas. medus. žurnalas - 2008. - Nr 13. - P. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologija. Nacionalinė vadovybė . Trumpas leidimas. GEOTAR-Media. 2013. 800-ieji. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Gydymo taktikos pasirinkimas ir galimybė prognozuoti atkryčius pacientams, kuriems yra pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas // Medicina XXI amžius - 2005. - Nr. 1. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Savaiminis pneumotoraksas: paprasto drenažo, talko pleurodezės ir tetraciklino pleurodezės palyginimas // Thorax.- 1989.- T. 44.- Nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. ir kt. Spontaniško pneumotorakso valdymas: Amerikos krūtinės gydytojų koledžo Delphi konsensuso pareiškimas // Krūtinė. - 2001. - T. 119. - Nr. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktinė torakoskopija / Niujorkas, Berlynas, Heidelbergas: Springer-Verlag. - 1991. - 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- t. 65, rugpjūtis- tiekimas. 2.- 18 –31 val. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. ir kt. Dviejų metodų, skirtų pneumotorakso dydžiui įvertinti pagal krūtinės ląstos rentgeno spindulius, palyginimas // Respir. Med. – 2006. – T. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy pirminio spontaninio pneumotorakso atveju // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- t. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Dvišalė vienalaikė torakotomija dėl vienašalio spontaninio pneumotorakso, ypač atsižvelgiant į operacinę indikaciją, atsižvelgiant į jos kontralateralinio pasireiškimo dažnį // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. ir kt. Spontaninio pneumotorakso valdymas: Britų krūtinės ląstos draugijos pleuros ligos gairės, 2010 m. // Krūtinė. – 2010. – T. 65. - Priedas. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. ir kt. Eksperimentinė plaučių edema po pakartotinio pneumotorakso išsiplėtimo // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – T. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. ir kt. Rankinė aspiracija, palyginti su krūtinės ląstos vamzdelio drenažu pirmuosiuose pirminio spontaninio pneumotorakso epizoduose: daugiacentris, perspektyvus, atsitiktinių imčių bandomasis tyrimas // Am. J. Respira. Krit. Priežiūra. Med. - 2002. - T. 165. - Nr. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraksas // Europos kvėpavimo sistemos monografija. - 2002. - T. 07. - Nr. 22. - P. 279-296. 21. Pearsonas F.G. Krūtinės chirurgija. - Filadelfija, Pensilvanija: Churchill Livigstone, 2002. - 1900 m. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. ir kt. Spontaninio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo gairės / Ispanijos pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos draugija // Arch. Bronconeumolis. - 2008. - T. 44. - Nr. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaninis pneumotoraksas // N. Engl. J. Med. - 2000. - T. 342. - Nr. 12. - P. 868-874. 24. Skydai T.W. Bendroji krūtinės chirurgija. - Niujorkas: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ir kt. Torakoskopinės pleurodezės poveikis pirminiam spontaniniam pneumotoraksui: viršūninė parietalinė pleurektomija, palyginti su pleuros abrazija // Korėjos J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- t. 45, N 5.- P. 316-319.

Informacija

Darbo grupė klinikinių rekomendacijų tekstui rengti:

Prof. K.G.Žestkovas, docentas B.G.Barsky (Rusijos medicinos magistrantūros akademijos Krūtinės chirurgijos katedra, Maskva), mokslų daktaras. M.A.Atyukovas (Intensyvios pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos centras, Sankt Peterburgo valstybinė biudžetinė sveikatos priežiūros įstaiga „GMPB Nr. 2“, Sankt Peterburgas).

Ekspertų komisijos sudėtis: Prof. A.L.Akopovas (Sankt Peterburgas), prof. E.A.Korymasovas (Samara), prof. V.D.Paršinas (Maskva), narys korespondentas. RAMS, prof. V.A.Porchanovas (Krasnodaras), prof. E.I.Sigal (Kazanė), prof. A.Yu.Razumovskis (Maskva), prof. P.K.Jablonskis (Sankt Peterburgas), prof. Stephenas Cassivi (Ročesteris, JAV), Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas prof. Gilbert Massard (Strasbūras, Prancūzija), prof. Enrico Ruffini (Turinas, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Ispanija)

Prikabinti failai

Dėmesio!

Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
„MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Terminą „spontaninis pneumotoraksas“ (SP) (priešingai nei terminas „trauminis pneumotoraksas“) pirmą kartą pasiūlė A. Hardas 1803 m. Per metus SP diagnozuojama 5-7 žmonėms 100 tūkst. gyventojų. Pacientai, sergantys SP, sudaro 12% visų hospitalizuotų pacientų, sergančių ūminėmis krūtinės ląstos organų ligomis. Netrauminis SP gali atsirasti, kai įvairios ligos, taip pat medicininių manipuliacijų metu (jatrogeninis pneumotoraksas (IP)) (1, 2 lentelė). Mirtingumas nuo sunkių klinikinių pneumotorakso formų siekia nuo 1,3 iki 10,4%.

SP gydymo tikslai yra pneumotorakso pašalinimas (plaučių išsiplėtimas) ir pasikartojančio pneumotorakso prevencija (atkryčio prevencija). Natūralu, kad šių tikslų įgyvendinimo taktika priklauso nuo pneumotorakso priežasties, jo apimties ir bendros paciento būklės. Galimi pneumotorakso gydymo metodai (dėl tikrojo oro pašalinimo iš pleuros ertmės):
- pleuros ertmės punkcija su oro aspiracija;
- pleuros ertmės drenažas pagal Bulau;
- pleuros ertmės drenažas su aktyvia aspiracija.
Papildomu vaistų skyrimu medicininei pleurodezei siekiama užkirsti kelią atkryčiui.
Atvirosios operacijos ir vaizdo intervencijos taikomos stambių plaučių audinio defektų susiuvimui, pūslinių plaučių sričių rezekcijai, pavieniams dideliems pūliams ir kt. Tokiu atveju galima papildoma mechaninė, terminė ir cheminė pleurodezė. Chirurginių intervencijų metu atliekamos pleurodezės efektyvumas yra pranašesnis už pleurodezės, atliekamos drenuojant pleuros ertmę, efektyvumą.

Komplikacijų dažnis po tradicinės torakotomijos dėl SP gali siekti 10,4-20%, o mirštamumas - 2,3-4,3%, o tai susiję su komplikacijų išsivystymu pooperaciniu laikotarpiu, pvz., pleuros empiema, pooperacinė pneumonija, šakų tromboembolija. plaučių arterija.

Pastaraisiais metais specializuotose SP ligoninėse daugiausia buvo atliekamos vaizdo asistuotos operacijos, o tarp visų torakoskopinių operacijų vaizdo torakoskopija (VTS) SP sudaro apie 45 proc. Daugelyje centrų pagrindinė torakoskopija yra vaizdo pagalba chirurginis metodas pneumotorakso gydymas. Metodo privalumai, lyginant su atvira torakotomija, yra akivaizdūs: sutrumpėja operacijos ir drenavimo laikas, sumažėja pooperacinių komplikacijų skaičius, mažiau ryškus. skausmo sindromas pooperaciniu laikotarpiu bendras lovos dienų skaičiaus sumažėjimas. Daugiacentrio tyrimo duomenimis, pneumotorakso pasikartojimo dažnis po PVM yra 4 proc. Kiti autoriai pažymi dar mažesnį SP atkryčio dažnį po VTS gydymo – 1,3%, o standartinei torakotomijai būdingų komplikacijų nėra. PU išsivystymo dažnis: atliekant transtorakalinę smulkios adatos punkcijos biopsiją - 15-37%, vidutiniškai - 10%; centrinių venų kateterizavimo metu - 1-10%; su toracenteze - 5-20%; su pleuros biopsija - 10%; su transbronchine plaučių biopsija - 1-2%; dirbtinės ventiliacijos metu – 5-15 proc.

medžiagos ir metodai
61-osios miesto klinikinės ligoninės krūtinės chirurgijos skyriuje nuo 1970 iki 2013 metų nuo pneumotorakso gydyti 882 pacientai (1970-1986 m. - 144, 1987-1995 m. - 174, 1996-2013 m. - 564). Iki 1987 m. klinikoje buvo priimtas vienintelis pneumotorakso gydymo būdas – pleuros ertmės drenavimas aktyvia aspiracija. Aktyviai aspiracijai buvo naudojami įvairūs prietaisai: nuo „OP-1“ iki modernesnių „Elema-N PRO 1“ ir „Medela“.

Nuo 1987 m., be pleuros ertmės drenavimo, pradėta naudoti vaistų pleurodezė. Tam naudojome tetracikliną (20 mg 1 kg paciento kūno svorio), morfocikliną 0,3 g ( kasdieninė dozė), pastaruoju metu – doksiciklinas (20 mg 1 kg paciento kūno svorio). Medicininė pleurodezė atlikta tiek chirurginio, tiek konservatyvaus pneumotorakso gydymo metu. Chirurginio gydymo metu į pleuros ertmę buvo suleista 0,8 g (didžiausia paros dozė) doksiciklino tirpalo 50 ml 0,9 % NaCl. Iš viso 1987–2013 metais konservatyvaus pneumotorakso gydymo metu atlikta 250 vaistinių pleurodezių. Per laikotarpį nuo 1987 iki 1995 metų buvo atliktos tik 2 operacijos - netipinės plaučių rezekcijos UDO, UO ir US segtuvais. Operacijų metu taikyta šoninė torakotomija. Pradėjus taikyti vaizdo endoskopijos technologijas (nuo 1996 m.), chirurginis aktyvumas gydant pneumotoraksą siekė 28,5%, per pastaruosius 3 metus šis skaičius išaugo iki 61,7%, išsivystant pneumotoraksui pacientams, sergantiems pūsline plaučių liga. 1996–2013 metais iš viso atlikta 170 pneumotorakso operacijų.

Endostapleriai naudojami VTS atliekant netipinę pūslinių plaučių audinio sričių rezekciją. Atliekant operacijas su vaizdo pagalba naudojant mini prieigą, dažniausiai naudojami segikliai yra UDO-20 ir UDO-30. Termochirurginiai instrumentai buvo naudojami pūslinėms-fibrozinėms plaučių sritims koaguliuoti, o plačiau – subpleurinių pūslelių koaguliacijai ir terminei pleurodezei.
Pasirinkta operacija – VTS su netipine plaučių rezekcija, bulių koaguliacija terminiais chirurginiais instrumentais, parietalinės pleuros terminė pleurodestrukcija tais pačiais instrumentais ir medicininė pleurodezė doksiciklino tirpalu.

Rezultatai ir DISKUSIJA
Atlikta 140 VTS operacijų: 114 VTS + netipinė plaučių rezekcija (81,4%), 26 VTS + pūlių ir/ar depleurizuotų plaučių zonų koaguliacija (18,5%). Veiksmingiausias tapo pūlių ir pūslių koaguliacija plazmos srautu. 36 pacientams buvo atlikta netipinė plaučių rezekcija taikant mini torakotomiją su vaizdo pagalba ir naudojant UDO segtukus. Tradicinė torakotomija buvo taikyta 8 kartus netipinei plaučių rezekcijai atlikti.

Pastaraisiais metais (2003-2013 m.) Miesto klinikinės ligoninės Nr. 61 krūtinės ląstos skyriuje buvo stebėti 165 pacientai, sergantys JP, iš Maskvos ligoninių perkelta 94, iš kitų ligoninės skyrių – 71 pacientas. Pagrindinės PU priežastys buvo: centrinės (daugiausia poraktinės) venos kateterizavimas ir pleuros punkcija dėl įvairios kilmės hidrotorakso, rečiau - barotrauma dirbtinės plaučių ventiliacijos metu, o dar rečiau - transtorakalinės ar transbronchinės punkcinės plaučių biopsijos metu. . Pagrindinė perkėlimo į skyrių iš kitų ligoninių priežastis buvo pneumotorakso pasikartojimas po trumpalaikio pleuros ertmės drenažo: drenažas buvo pašalintas pirmą dieną (arba iš karto) po plaučių išsiplėtimo, dėl kurio reikėjo kartoti (dažnai daugybinį). ) pleuros ertmės drenažas. Ankstyvas drenažo pašalinimas buvo paaiškintas baime užsikrėsti pleuros ertmę ir su tuo susijusių komplikacijų - pleuros empiemos - išsivystymu.

Atkryčiai gydant SP naudojant drenažą ir pleuros ertmės punkciją, buvo pastebėti 21,5% atvejų; su drenažu, po kurio atliekama medicininė pleurodezė – 5,5 proc. Ankstyvųjų atkryčių nebuvo (po drenažo be pleurodezės 4,9 proc. atvejų išsivystė pasikartojantis pneumotoraksas per kitas 10 dienų po išleidimo). Vienintelė pleuros ertmės drenažo komplikacija yra poodinė emfizema. Su medicinine pleurodeze susijusių komplikacijų nebuvo.

Remiantis nacionalinėmis klinikinėmis SP diagnozavimo ir gydymo gairėmis, laukiamas gydymas yra priimtinas, jei spontaninio riboto viršūninio pneumotorakso tūris yra mažesnis nei 15 % pacientams, kuriems nėra dusulio. Jei tokie pacientai serga pūslinėmis ligomis ir nėra kontraindikacijų, recidyvo profilaktikai bus taikomas chirurginis gydymas iki pūlingų plaučių audinio sričių rezekcijos. Kai pneumotorakso tūris yra iki 30% pacientams, kuriems nėra stipraus dusulio, galima atlikti vieną pleuros punkciją su oro aspiracija. Atkryčio prevencija pasiekiama taip pat, kaip ir ankstesniu atveju.
Pleuros ertmės drenažas nurodomas, kai pneumotorakso tūris didesnis nei 30%, pasikartojantis pneumotoraksas, neefektyvi punkcija, esant dusuliams ir vyresniems nei 50 metų pacientams. Pagrindiniai klausimai teisingas nustatymas drenažas: privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas prieš drenavimą ir drenažo padėties stebėjimas, prireikus koreguojant po manipuliavimo.
Tačiau SP gydymo vien tik punkcijomis ir pleuros ertmės drenavimu pacientų, sergančių pūsline liga, rezultatai negali būti laikomi patenkinamais: pneumotorakso pasikartojimas stebimas 20-45% atvejų gydant pleuros punkcija, 12-18% atvejų. po uždaro pleuros ertmės drenažo. Atsižvelgiant į tai, šiuo metu, nesant kontraindikacijų VTS, visiems pacientams, sergantiems pūsline plaučių liga, atliekamos operacijos su ribine rezekcija ir terminiu pūslinių plaučių sričių destrukcija.
Operacija užbaigiama medicinine pleurodezė tetraciklinų grupės antibiotikų tirpalais, siekiant panaikinti pleuros ertmę, kuri yra pneumotorakso profilaktika net ir pūslei plyšus (1-4 pav.).

UP, skirtingai nei SP, vystosi sveiko plaučių audinio fone arba plaučių parenchimos pakitimams, kurių nepakanka savaiminiam plaučių plyšimui, todėl UP yra indikacija tik konservatyvus gydymas. Šiuo atveju svarbu, kad aktyvi aspiracija tęstųsi tol, kol plaučiai visiškai išsiplės, o po išsiplėtimo – mažiausiai 5-7 dienas, kol pleuros ertmėje susiformuos sąaugos. Plaučius išsiplėtus, pleuros ertmės užkrėtimo ir pleuros empiemos išsivystymo pavojaus nėra, nes pleuros ertmėje nėra tikrosios ertmės.

Literatūra
1. Shulutko A.M., Ovchinnikovas A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopinė krūtinės ląstos chirurgija. M.: Medicina, 2006. 392 p.
2. Rabedžanovas M.M. Videotorakoskopijos vaidmuo diagnozuojant ir pasirenkant spontaninio pneumotorakso gydymą: baigiamojo darbo santrauka. ...kand. medus. Sci. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraksas // Eur Respir Mon. 2002. T. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontaninio pneumotorakso aktualijos // Eur Resp J. 1997. T. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Vaistinė pleurodezė gydant spontaninį pneumotoraksą ir hidrotoraksą: Dis. ...kand. medus. Sci. M., 1993. 106 p.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. ir kt. Subklavinių venų kateterizavimo komplikacijos ir nesėkmės // N Eng J Med. 1994. T. 331. R. 1735-1738.
7. Groganas D.R., Irwinas R.S., Channickas R. ir kt. Komplikacijos, susijusios su torakocenteze. Perspektyvus atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginami trys skirtingi metodai // Arch Intern Med. 1990. T. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. ir kt. Transbronchinės biopsijos saugumas ambulatoriškai // Krūtinė. 1991. T. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Uždaros pleuros biopsijos jautrumas, specifiškumas ir numatomos vertės // Arch Intern Med. 1984. T. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Plaučių barotrauma mechaninėje ventiliacijoje. Pavyzdžiai ir rizikos veiksniai // Krūtinė.1992. t. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. ir kt. Intrapleurinis tetraciklinas pasikartojančio spontaninio pneumotorakso prevencijai: Veteranų reikalų departamento bendradarbiavimo tyrimo rezultatai // JAMA. 1990. T. 264. R. 2224-2230.

Panašūs straipsniai

Diskutuojama:

Nuo ko padeda Smecta, kaip ją skiesti ir vartoti?: Išleidimo forma, sudėtis ir pakuotė Vaistas patvirtintas naudoti kaip...
Ar galima pastoti sergant pūsleline (genitalijomis) – planuojate nėštumą, jei jūsų vyras užsikrėtė virusu?: Gydytojai primygtinai rekomenduoja visoms pastoti planuojančioms poroms...
Vitamino E dozavimas planuojant ir nėštumo metu: Sąmoningas vaiko planavimas yra šiuolaikinės visuomenės norma. Teisingai...
Akių vitaminai regėjimui gerinti: sąrašas, apžvalgos: Atnaujinta: 2018-10-19 15:14:41 Ekspertas: Borisas Kaganovičius *Geriausių...