Savremene metode za procenu efikasnosti trombolize kod pacijenata sa infarktom miokarda sa elevacijom ST segmenta. Savremeni problemi nauke i obrazovanja Kakva bi trebala biti taktika liječenja

Kohnov sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija;

Cushingov sindrom;

tumor hipofize, akromegalija;

Glukokortikoidi, estrogeni;

Mineralokortikoidi;

Podići krvni pritisak, sa bolestima endokrinih žlijezda:

Kohnov sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija;

Cushingov sindrom;

tumor hipofize, akromegalija;

Metil - testosteron;

Uzroci izolovanog povećanja sistolnog krvnog pritiska, kao simptoma druge bolesti:

Insuficijencija aortne valvule;

Stenoza aortnih zalistaka;

Arteriovenska fistula;

tireotoksikoza;

Pagetova bolest;

Uzroci izoliranog povećanja sistoličkog krvnog tlaka, kao neovisne bolesti:

tireotoksikoza;

Pagetova bolest;

hipotireoza;

Sistolička arterijska hipertenzija u mladih ljudi;

Sistolna arterijska hipertenzija u starijih osoba.

Bolesti praćene akutnim porastom krvnog pritiska:

Psihogena hiperventilacija;

hipoglikemija;

Nakon operacije srca;

respiratorna acidoza;

Stanja u kojima dolazi do akutnog povećanja krvnog pritiska:

Nakon operacije srca;

respiratorna acidoza;

Encefalitis;

Migrena.

Visok normalan krvni pritisak (BP) i arterijska hipertenzija (AH) "bijeli mantil" - njihova prognostička vrijednost i medicinska taktika u odnosu na njih (koja od tvrdnji ima naučne dokaze):

Kod osoba s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom "bijelog mantila", prognoza života se ne razlikuje od onih s optimalnim krvnim tlakom;

Među onima koji su umrli od koronarne bolesti, oko 20% tokom života imalo je krvni pritisak u rasponu od 130-139 mm Hg, a krvni pritisak 180 - u 7%;

Osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom i hipertenzijom "belog mantila" ne zahtevaju preventivne mere;

Pokazano je da osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom uzimaju kurseve antihipertenzivne terapije;

Osobe s hipertenzijom "bijelog mantila" često imaju dijastoličku disfunkciju, povećan periferni vaskularni otpor.

Kod osoba s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom "bijelog mantila", prognoza života se ne razlikuje od onih s optimalnim krvnim tlakom;

Među onima koji su umrli od koronarne bolesti, oko 20% tokom života imalo je krvni pritisak u rasponu od 130-139 mm Hg, a krvni pritisak 180 - u 7%;

Osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom i hipertenzijom "belog mantila" ne zahtevaju preventivne mere;

Pokazano je da osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom uzimaju kurseve antihipertenzivne terapije;

Osobe s hipertenzijom "bijelog mantila" često imaju dijastoličku disfunkciju, povećan periferni vaskularni otpor.

Visok normalni krvni pritisak (BP) i arterijska hipertenzija (AH) "bijeli mantil": njihova prognostička vrijednost i medicinska taktika u odnosu na njih (koja od tvrdnji ima naučne dokaze):

Osobe s hipertenzijom "bijelog mantila" liječe se antihipertenzivnim lijekovima;

Osobe s hipertenzijom "bijelog mantila" često imaju gojaznost, dislipidemiju, hiperinzulinemiju i dijabetes melitus;

Pokazalo se da se osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom i hipertenzijom belog mantila posmatraju 6 meseci. i pružanje nefarmakoloških intervencija;

Prisustvo kod ovih osoba ukupnog rizika od razvoja koronarne bolesti veće od 20% tokom 10 godina služi kao indikacija za nemedikamentozno i ​​medikamentozno liječenje, uklj. ima za cilj kontrolu krvnog pritiska.

Visok normalni krvni pritisak (BP) i arterijska hipertenzija (AH) "bijeli mantil": njihova prognostička vrijednost i medicinska taktika u odnosu na njih (koja od tvrdnji nema naučne dokaze):

Osobe s hipertenzijom "bijelog mantila" liječe se antihipertenzivnim lijekovima;

Osobe s hipertenzijom "bijelog mantila" često imaju gojaznost, dislipidemiju, hiperinzulinemiju i dijabetes melitus;

Pokazalo se da se osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom i hipertenzijom belog mantila posmatraju 6 meseci. i pružanje nefarmakoloških intervencija;

Prisustvo kod ovih osoba ukupnog rizika od razvoja koronarne bolesti veće od 20% tokom 10 godina služi kao indikacija za nemedikamentozno i ​​medikamentozno liječenje, uklj. ima za cilj kontrolu krvnog pritiska.

Obavezne metode pregleda bolesnika sa arterijskom hipertenzijom (AH):

Ispitivanje pacijenta, uključujući anamnezu, porodičnu anamnezu;

Pregled;

Palpacija i slušanje karotida, bubrežnih arterija, aorte;

EKG, radiografija srca;

Opća analiza krvi i urina;

Dodatne metode pregleda bolesnika sa arterijskom hipertenzijom (AH):

Opća analiza krvi i urina;

Protrombinski indeks krvi;

Ukupni holesterol u krvi, trigliceridi, kreatinin, šećer u krvi;

Echo KG, ultrazvuk karotidnih arterija, aorte, bubrežnih arterija, bubrega;

Dnevno izlučivanje kateholamina, aktivnost renina u krvi, sadržaj aldosterona u krvi.

Metode kojima se utvrđuje prisustvo i težina oštećenja ciljnog organa kod pacijenata sa arterijska hipertenzija(AH):

MR tomografija ili rendgenska tomografija nadbubrežnih žlijezda;

ECHO KG, ultrazvuk karotidnih arterija;

Ultrazvuk bubrežnih arterija;

Ultrazvuk aorte;

Procjena stanja fundusa.

Metode za utvrđivanje prisustva bolesti koje uzrokuju arterijsku hipertenziju (AH):

MR tomografija ili rendgenska tomografija nadbubrežnih žlijezda;

ECHO KG, ultrazvuk karotidnih arterija;

Ultrazvuk bubrežnih arterija;

Ultrazvuk aorte;

Aortografija;

Indikacije za dodatni pregled pacijenata sa arterijskom hipertenzijom:

Hipertenzija otkrivena kod pacijenta mlađeg od 20 godina;

AH koja se javila kod pacijenta starijeg od 65 godina;

Refraktorna na kombinovanu terapiju hipertenzije;

Otkrivanje kardiomegalije u bolesnika s hipertenzijom;

Pojava ventrikularne tahikardije.

Indikacije za hospitalizaciju pacijenata sa arterijskom hipertenzijom:

Hipertenzija otkrivena kod pacijenta mlađeg od 20 godina;

AH koja se javila kod pacijenta starijeg od 65 godina;

Refraktorna na kombinovanu terapiju hipertenzije;

Otkrivanje kardiomegalije u bolesnika s hipertenzijom;

Pojava ventrikularne tahikardije.

Kod zdravih ljudi, povećanje nivoa insulina povezano je sa hranom;

Otprilike polovina pacijenata sa hipertenzijom ima perzistentnu hiperinzulinemiju;

Sve gojazne osobe imaju hiperinzulinemiju;

Pojava hiperinzulinemije kod pretilosti i hipertenzije dijelom je posljedica smanjenja unosa inzulina u jetri;

Ne postoji povezanost između pretilosti i hiperinzulinemije.

Kod zdravih ljudi, povećanje nivoa insulina povezano je sa hranom;

Otprilike polovina pacijenata sa hipertenzijom ima perzistentnu hiperinzulinemiju;

Sve gojazne osobe imaju hiperinzulinemiju;

Pojava hiperinzulinemije kod pretilosti i hipertenzije dijelom je posljedica smanjenja unosa inzulina u jetri;

Ne postoji povezanost između pretilosti i hiperinzulinemije.

Odnos između hiperinzulinemije u normi i kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (izjave imaju dokaze):

Hiperinzulinemija kod hipertenzije nastaje zbog pojave tolerancije tkiva na iskorištavanje glukoze pod uticajem inzulina i ne utiče direktno na nivo krvnog pritiska;

Inzulin pojačava aktivnost simpatoadrenalnog sistema i može povećati krvni pritisak;

Inzulin ne utiče na nivo krvnog pritiska kod hipertoničara;

Odnos između hiperinzulinemije u normi i kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (izjave nemaju dokaza):

Hiperinzulinemija kod hipertenzije nastaje zbog pojave tolerancije tkiva na iskorištavanje glukoze pod uticajem inzulina i ne utiče direktno na nivo krvnog pritiska;

Inzulin pojačava aktivnost simpatoadrenalnog sistema i može povećati krvni pritisak;

Inzulin ne utiče na nivo krvnog pritiska kod hipertoničara;

Inzulin izaziva vazodilataciju stimulirajući stvaranje dušikovog oksida i sprječava povećanje krvnog tlaka.

Prevalencija RVAG-a među svim pacijentima sa povišenim krvnim pritiskom nije veća od 1%;

Ateroskleroza bubrežnih arterija, kao uzrok RVAG-a, javlja se kod skoro 2/3 pacijenata;

Prevalencija RVAG-a među svim pacijentima sa povišenim krvnim pritiskom nije veća od 1%;

Ateroskleroza bubrežnih arterija, kao uzrok RVAG-a, javlja se kod skoro 2/3 pacijenata;

Ateroskleroza bubrežnih arterija, kao uzrok RVAG-a, otkriva se u 10%.

Prevalencija renovaskularne arterijske hipertenzije (RVAH):

Prevalencija RVAG-a među svom djecom s visokim krvnim tlakom je visoka;

Učestalost otkrivanja renovaskularne arterijske hipertenzije (RVAH) u grupama visokog rizika:

Fibromuskularna displazija kod pacijenata sa RVAG-om se otkriva u 10-15% slučajeva;

Fibromuskularna displazija kod pacijenata sa RVAH je otkrivena u skoro 1/3 pacijenata;

Radioizotopska renografija nakon testa s kaptoprilom otkriva značajno smanjenje protoka krvi na strani lezije;

Određivanje aktivnosti renina u plazmi, koja naglo opada nakon testa s kaptoprilom;

Prevalencija RVAG-a u grupi pacijenata sa visokim rizikom od njegovog prisustva dostiže 25%.

Dijagnostičke metode za renovaskularnu arterijsku hipertenziju (RVAH):

Fibromuskularna displazija kod pacijenata sa RVAG-om se otkriva u 10-15% slučajeva;

Fibromuskularna displazija kod pacijenata sa RVAH je otkrivena u skoro 1/3 pacijenata;

Radioizotopska renografija nakon testa s kaptoprilom otkriva značajno smanjenje protoka krvi na strani lezije;

Određivanje aktivnosti renina u plazmi, koja naglo opada nakon testa s kaptoprilom;

Prevalencija RVAG-a među svom djecom s visokim krvnim tlakom je visoka;

Uzroci arterijske hipertenzije kod tumora lokaliziranih u nadbubrežnim žlijezdama:

Paraganglioma;

Primarni hiperaldosteronizam;

Tumor koji luči renin;

Cushingova bolest;

Uzroci arterijske hipertenzije kod tumora lokaliziranih izvan nadbubrežne žlijezde:

Paraganglioma;

Primarni hiperaldosteronizam;

Tumor koji luči renin;

Cushingova bolest;

Cushingov sindrom (ACTH stimulira hiperglukokortikoidizam);

Uzroci arterijske hipertenzije kod urođenih defekata u sintezi hormona:

Tumor koji luči renin;

Cushingova bolest;

Cushingov sindrom (ACTH stimulira hiperglukokortikoidizam);

Hiperaldosteronizam zbog supresije sinteze deksametazona;

Mineralokortikoidna hiperkapnija (nedostatak enzima 11 beta-hidroksisteroid dehidrogenaze).

Nekorelirani faktori, čiji je značaj za određivanje veličine koronarnog rizika tokom 10 godina života pacijenta, utvrđen epidemiološkim studijama (posebno u Framinghamu):

gojaznost;

hiperinzulinemija;

hiperurikemija;

dijabetes;

Dob;

Korelirani faktori, čiji je značaj za određivanje veličine koronarnog rizika tokom 10 godina života pacijenta, utvrđen epidemiološkim studijama (posebno u Framinghamu):

hiperinzulinemija;

hiperurikemija;

dijabetes;

Pušenje.

Stepen povećanja krvnog pritiska (1-3 stepena);

Muškarci - preko 55 godina, žene - preko 65 godina;

žene u menopauzi;

Pušenje;

Višak tjelesne težine;

Muškarci - preko 55 godina, žene - preko 65 godina;

žene u menopauzi;

Pušenje;

Višak tjelesne težine;

Suženje arterija mrežnice;

Suženje arterija mrežnice;

Dezinsercija retine;

Moždani udar, prolazna cerebrovaskularna nezgoda;

Bezbolne depresije ST segmenta otkrivene na Holter EKG-u.

Faktori rizika koji utiču na prognozu, a koje treba uzeti u obzir prilikom stratifikacije rizika kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (preporuke SZO i Međunarodne grupe radnih grupa):

dijabetes;

Porodični slučajevi razvoja kardiovaskularnih bolesti nakon 60 godina života;

Oštećenje ciljnog organa koje utiče na prognozu, što treba uzeti u obzir prilikom stratifikacije rizika kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (preporuke SZO i MTF):

Hipertrofija lijeve komore;

Prisutnost aterosklerotskih plakova u arterijama;

kongestivnog zatajenja srca;

Proteinurija, koncentracija kreatinina u krvi 1,2 - 2 mg%; I. Zatajenje bubrega;

Popratne bolesti koje utiču na prognozu, a koje treba uzeti u obzir prilikom stratifikacije rizika kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (preporuke SZO i ITF-a):

Porodični slučajevi razvoja kardiovaskularnih bolesti nakon 60 godina života;

Hipertrofija lijeve komore;

Prisutnost aterosklerotskih plakova u arterijama;

kongestivnog zatajenja srca;

otkazivanja bubrega;

Disecirajuća aneurizma aorte, intermitentna klaudikacija.

Visok rizik (20 - 30%) od razvoja kardiovaskularnih komplikacija tokom 10 godina u sljedećim grupama bolesnika s arterijskom hipertenzijom I stadijuma. (preporuke SZO i MTF-a):

Muškarac star 60 godina, holesterol - manji od 6,5 mmol/l, nema drugih faktora rizika, ehokardiogram - debljina interventrikularnog septuma 13 mm;

Žena 55 godina, holesterol - manji od 6,5 mmol/l, prečnik arterija i vena retine 1:3;

Žena 50 godina, holesterol manji od 6,5 mmol/l, ultrazvučni pregled karotidnih arterija - aterosklerotsko suženje arterije na levoj strani za 40%;

Žena 50 godina, holesterol manji od 6,5 mmol/l, nema drugih faktora rizika, koncentracija kreatinina u krvi 2 mg%;

Muškarac star 45 godina, angina pri naporu, holesterol - 6,8 mmol/l, bez drugih faktora rizika;

Vrlo visok rizik (više od 30%) od razvoja kardiovaskularnih komplikacija tokom 10 godina u sljedećim grupama bolesnika s I stadijumom arterijske hipertenzije. (preporuke SZO i MTF-a):

Muškarac star 60 godina, holesterol - manji od 6,5 mmol/l, nema drugih faktora rizika, ehokardiogram - debljina interventrikularnog septuma 13 mm;

Žena 55 godina, holesterol - manji od 6,5 mmol/l, prečnik arterija i vena retine 1:3;

Žena 50 godina, holesterol manji od 6,5 mmol/l, ultrazvučni pregled karotidnih arterija - aterosklerotsko suženje arterije na levoj strani za 40%;

Muškarac star 45 godina, angina pri naporu, holesterol - 6,8 mmol/l, bez drugih faktora rizika;

Žena od 50 godina je u 48. godini doživjela hemoragični moždani udar, holesterol 6 mmol/l, bez drugih faktora rizika.

Sprovođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 meseci. prikazano kod pacijenata sa rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 20%;

Sprovođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 meseci. prikazano kod pacijenata sa rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 40%;

Kod pacijenata sa stabilnim porastom krvnog tlaka (180/100 mm Hg ili više) odmah se započinje liječenje lijekovima i neliječnička intervencija.

Nemedikamentne mere treba sprovoditi samo kod pacijenata sa umerenim porastom krvnog pritiska;

Sprovođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 meseci. prikazano kod pacijenata sa rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 20%;

Sprovođenje nemedicinske intervencije u prvih 3-6 meseci. prikazano kod pacijenata sa rizikom od razvoja koronarne arterijske bolesti 40%;

Kod pacijenata sa stabilnim porastom krvnog tlaka (180/100 mm Hg ili više) odmah se započinje liječenje lijekovima i neliječnička intervencija.

Koji pacijenti s hipertenzijom su indicirani za kontrolu krvnog tlaka bez lijekova:

Liječenje lijekovima i neliječnička intervencija odmah se započinje kod hipertoničara s oštećenjem ciljnog organa;

Liječenje lijekovima počinje kod pacijenata sa koronarnim rizikom od 20% ili više, uz održavanje krvnog tlaka unutar 140/90 mm Hg i više, uprkos tome što se provodi 3 mjeseca. mjere bez droga;

Liječenje lijekovima počinje kod pacijenata sa koronarnim rizikom manjim od 20% uz održavanje krvnog tlaka iznad 160/95 mm Hg, uprkos intervencijama bez lijekova tokom 3 mjeseca;

Nemedikamentne mere provode se kod mladih pacijenata sa arterijskom hipertenzijom I st. u roku od 6-12 meseci.

Koji pacijenti sa hipertenzijom su indicirani za medicinsku kontrolu krvnog pritiska:

Liječenje lijekovima i neliječnička intervencija odmah se započinje kod hipertoničara s oštećenjem ciljnog organa;

Liječenje lijekovima počinje kod pacijenata sa koronarnim rizikom od 20% ili više, uz održavanje krvnog tlaka unutar 140/90 mm Hg i više, uprkos tome što se provodi 3 mjeseca. mjere bez droga;

Liječenje lijekovima počinje kod pacijenata sa koronarnim rizikom manjim od 20% uz održavanje krvnog tlaka iznad 160/95 mm Hg, uprkos mjerama koje se ne uzimaju u obzir tokom 3 mjeseca;

Nemedikamentne mere provode se kod mladih pacijenata sa arterijskom hipertenzijom I st. u roku od 6-12 meseci.

Prvi izbor antihipertenzivne terapije kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre:

metil dopa;

Atenolol;

nadolol, celiprolol;

Verapamil, diltiazem;

Nifedipin grupa;

Drugi izbor antihipertenzivne terapije kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre:

metil dopa;

Atenolol;

nadolol, celiprolol;

Verapamil, diltiazem;

Diuretici.

Prvi izbor lijeka kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom i poremećajima ritma (sinusna tahikardija, supraventrikularna, ventrikularna aritmija):

Diuretici;

Centralni antagonisti;

Verapamil;

Diltiazem;

Prvi izbor lijeka kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom i aritmijama ( sinusna bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, AV blokada):

Diuretici;

Centralni antagonisti;

Nifedipin-retard i drugi lijekovi ove grupe;

ACE inhibitori;

Prvi izbor antihipertenzivne terapije, koju treba provoditi dugo vremena, kod pacijenata sa izraženim oblikom dislipidemije:

Diltiazem-retard;

Verapamil-retard;

Kardioselektivni beta-blokatori;

ACE inhibitori dugog djelovanja (enalapril);

Drugi izbor antihipertenzivne terapije, koju treba provoditi dugo vremena, kod pacijenata sa izraženim oblikom dislipidemije:

Diltiazem-retard;

Verapamil-retard;

Kardioselektivni beta-blokatori;

ACE inhibitori dugog djelovanja (enalapril);

ACE inhibitori kratkog djelovanja (kaptopril);

Lijekovi prvog izbora u bolesnika s visokim krvnim tlakom i sistoličkim oblikom kronične srčane insuficijencije (CHF):

srčani glikozidi;

Nitrati;

ACE inhibitori;

Umjereni diuretici (hipotiazid, indapamid, oksodolin);

Diuretici petlje (furosemid, uregit);

Lijekovi drugog izbora u bolesnika s visokim krvnim tlakom i sistoličkim oblikom kronične srčane insuficijencije (CHF):

srčani glikozidi;

Nitrati;

ACE inhibitori;

Umjereni diuretici (hipotiazid, indapamid, oksodolin);

Diuretici petlje (furosemid, uregit);

Lijekovi koji imaju najizraženiji antihipertenzivni učinak u monoterapiji:

Beta-blokatori;

antagonisti kalcijuma;

ACE inhibitori;

Alpha1 - blokatori;

Lijekovi koji ne narušavaju kvalitetu života i najefikasnije snižavaju krvni tlak u monoterapiji:

Beta-blokatori;

antagonisti kalcijuma;

ACE inhibitori;

Alpha1 - blokatori;

Lijekovi koji ne utiču štetno na druge faktore rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija i najefikasnije snižavaju krvni pritisak kada se koriste sami:

Beta-blokatori;

antagonisti kalcijuma;

ACE inhibitori;

Alpha1 - blokatori;

Cilj – ispitati uticaj stadijuma ishemije miokarda na prvom EKG-u kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom sa elevacijom ST segmenta na efikasnost trombolitičke terapije i incidencu aneurizme leve komore. Studija je obuhvatila 114 pacijenata koji su podvrgnuti koronarografiji kako bi se procijenila efikasnost trombolize. Kod 49 pacijenata otkrivena je 2., u 65 - 3. faza ishemije prema Sklarovsky-Birnbaumu. U stadijumu 2 tromboliza je bila efikasna u 100%, u stadijumu 3 - u 35,4% slučajeva (p 0,05), međutim, aneurizma se razvila kod 28,6% pacijenata sa stadijumom 2 i u 58,5% pacijenata sa stadijumom 3 (p

aneurizma lijeve komore

akutni koronarni sindrom

trombolitička terapija

1. Steg G. ESC smjernice za liječenje infarkta miokarda kod pacijenata sa elevacijom ST segmenta. Radna grupa za liječenje akutnog infarkta miokarda Europskog kardiološkog društva (ESC) // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. – P.2569–2619.

2. O'Gara P.T. 2013 ACCF/AHA Smjernica za liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST // J. Am Coll. cardiol. - 2013. - Vol. 61, br. 4. – P. e78–140.

3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Prikladni kriteriji upotrebe za koronarnu revaskularizaciju kod pacijenata s akutnim koronarnim sindromom // J. Am Coll. cardiol. - 2017. - Vol. 69, br. 5. – P. 570–591.

4. Sklarovsky S. Elektrokardiografska klasifikacija akutne ishemije miokarda // Isr. J. Med. sci. - 1990. - Vol. 26. – Str. 525.

5. Demidova M.M., Platonov P.G. Elektrokardiogram u akutnom periodu infarkta miokarda: od težine ishemije i veličine oštećenja do prognoze / M.M. Demidov, P.G. Platonov // Kardiologija. - 2014. - br. 1. – str. 80–86.

6. Chesebro J.H. Ispitivanje trombolize kod infarkta miokarda (TIMI), faza I: Poređenje između intravenoznog tkivnog aktivatora plazminogena i intravenske streptokinaze. Klinički nalazi otpusta iz bolnice // Circulation. - 1987. - Vol. 76, br. 1. - Str. 142 - 154.

7. Lang R.M. Preporuke za kvantifikaciju srčane komore ehokardiografijom kod odraslih: ažuriranje Američkog društva za ehokardiografiju i Europskog udruženja za kardiovaskularno snimanje // J. Am Soc. ehokardiografija. - 2015. - Vol. 28.–S. 1–39.

8. Westerhout C.M. Utjecaj vremena od pojave simptoma i strategije reperfuzije na jednogodišnje preživljavanje kod infarkta miokarda s elevacijom ST: objedinjena analiza rane fibrinolitičke strategije naspram primarne perkutane koronarne intervencije CAPTIM-a i WEST-a // Am Heart J. - 2011. - Vol. . 161. - P. 283-290.

9. Armstrong P. Fibrinoliza ili primarni PCI kod infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368. - P. 1379-1387.

10. Bonnefoy E. Poređenje primarne angioplastike i prehospitalne fibrinolize u ispitivanju akutnog infarkta miokarda (CAPTIM): 5-godišnje praćenje // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 1598-1606.

11. Carrillo X. Rani infarkt miokarda sa ST elevacijom u nesposobnim centrima za perkutanu koronarnu intervenciju: in situ fibrinoliza vs. perkutani koronarni interventni transfer // Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37, br. 13. - P. 1034-1040.

12. Huang H.D. Usporedba angiografskog nalaza u bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta u odnosu na prednji zid // Am J. Cardiol. - 2011. - Vol. 107. - P. 827.

13. Rentrop K.P. Promjene u punjenju kolateralnih kanala neposredno nakon kontrolirane okluzije koronarne arterije angioplastičkom kuglom na ljudskom subjektu // J. Am Coll. cardiol. - 1985. - Vol. 5, br. 3. – P. 587–592.

Osnova akutnog koronarnog sindroma sa elevacijom ST segmenta na elektrokardiogramu (ACS-ST) je tromboza koronarne arterije, izazvan rupturom nestabilnog aterosklerotskog plaka, što dovodi do nekroze ishemijskog područja miokarda. Stoga je glavni cilj liječenja ACS-ST što prije moguće obnavljanje krvotoka u arteriji povezanoj s infarktom trombolitičkom terapijom (TLT) ili perkutanom koronarnom intervencijom (PCI). TLT je pristupačniji, ali manje efikasan, jer ne dovodi uvijek do lize tromba i obnavljanja koronarnog krvotoka. U tom smislu, čini se relevantnim tražiti prediktore neuspjeha TLT-a, jer kod takvih pacijenata samo PCI može ograničiti područje nekroze. Moguće je da stadij ishemije miokarda, procijenjen prema klasifikaciji Sklarovsky-Birnbaum, na prvom elektrokardiogramu (EKG) snimljenom nakon pojave kliničkih simptoma bolesti.

Cilj: uporediti efikasnost TLT u ACS-ST kod pacijenata sa razne faze ishemija miokarda na prvom EKG-u.

Materijal i metode

Studijom je obuhvaćeno 114 pacijenata sa prednjim ACS-ST koji su podvrgnuti TLT-u uz naknadnu procenu njegove efikasnosti prema koronarografiji (CAG). Obavezni kriterijum za uključivanje bilo je prisustvo prvog EKG snimljenog nakon pojave kliničkih simptoma bolesti. Starost pacijenata varirala je od 30 do 81 godine (medijan - 58,5 godina, 1. i 3. kvartil - 52,0 i 65,0 godina). Među pacijentima uključenim u studiju bilo je 94 (82,5%) muškaraca i 20 (17,5%) žena.

Prema prvom EKG snimljenom nakon pojave kliničkih simptoma, određen je stadijum ishemije prema Sklarovsky-Birnbaumu. Stadij 1 karakteriše pojava visokih, šiljastih (koronarnih) T talasa, stadijum 2 - elevacija ST segmenta bez promena u terminalnom delu ventrikularnog kompleksa, stadijum 3 - elevacija ST segmenta i promene u terminalnom delu ventrikularnog kompleksa (Sl. 1).

Rice. 1. Elektroda sa terminalom S talasa (V3) na različite faze ishemija miokarda

1. stadijum ishemije je kratkotrajan pa je i na prvom EKG-u rijedak. U našoj studiji nije bilo takvih pacijenata. 2. stadijum ishemije registrovan je kod 49 (43,0%) pacijenata uključenih u ovu studiju, 3. - kod 65 (57,0%).

Efikasnost TLT-a je procenjena prema CAG. Kriterijum efikasnosti bio je odsustvo okluzije koronarne arterije kod protoka TIMI 2-3. Volumen oštećenja miokarda lijeve komore i prisustvo njegove akutne aneurizme procijenjeni su ehokardiografijom koja je rađena nakon CAG i PCI.

Za kvantitativne osobine izračunata je srednja vrijednost i 95% interval povjerenja (95% CI). Međugrupne razlike u slučaju normalne distribucije procijenjene su Studentovim t-testom za nepovezane varijable, a u slučaju odstupanja od normalne distribucije korišten je Mann-Whitney test. Za kvalitativne osobine izračunata je frakcija uzorka i njegov 95% CI. Razlike u proporcijama uzoraka procijenjene su metodom Fisherove kutne transformacije.

rezultate

Prema CAG-u, TLT je bio efikasan kod 72 (63,2%) od 114 pacijenata uključenih u ovu studiju, a kod 42 (36,8%) - neefikasan. Kao što slijedi iz podataka prikazanih u Tabeli 1, pacijenti sa efektivnim i neefikasnim TLT bili su uporedivi po dobi, spolu, prevalenci istodobnih hipertenzija(GB) dijabetes(DM) i angine pri naporu koji su prethodili razvoju ST-ACS.

Tabela 1

Karakteristike pacijenata sa ST-ACS kod kojih je TLT bio efikasan i neefikasan

	trombolitička terapija
	efektivno (n = 72)	neefikasan (n = 42)
Starost, godine	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
muškarci, n (%)
Povezani GB, n (%)
Popratni DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dana	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
TLT kašnjenje, sati	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Broj zahvaćenih segmenata
Aneurizma, n (%)
3. stadijum ishemije, n (%)

Napomena: * - str<0,001.

Trajanje perioda preinfarktne ​​angine u obe grupe je bilo isto. Prosječno vrijeme proteklo od pojave prvih simptoma ST-ACS do početka TLT-a (TLT kašnjenje) je također bilo isto. Nije bilo statistički značajnih razlika u prosječnoj vrijednosti oštećenja miokarda i incidenci akutne aneurizme lijeve komore. Međutim, stadijum 3 ishemije na prvom EKG-u otkriven je kod svih pacijenata sa neefikasnom trombolizom i kod manje od trećine pacijenata kod kojih je TLT bio efikasan. Ovo čini relevantnim poređenje pacijenata sa stadijumom 2 i 3 ishemije miokarda na prvom EKG-u (Tabela 2).

tabela 2

Karakteristike pacijenata sa ST-ACS sa različitim stadijumima ishemije miokarda

	Stadij ishemije
Starost, godine	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
muškarci, n (%)
Povezani GB, n (%)
Popratni DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dana	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
TLT kašnjenje, sati	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Broj zahvaćenih segmenata
Aneurizma, n (%)
Efikasnost TLT, n (%)

Napomene: * - str<0,001; ** - p <0,005.

Kao što slijedi iz podataka prikazanih u Tabeli 2, pacijenti sa 2. i 3. stadijumom ishemije bili su uporedivi u većini znakova uzetih u obzir u ovoj studiji. Međutim, efikasnost TLT-a se drastično razlikovala: u 2. stadijumu ishemije, TLT je bio efikasan kod svih pacijenata uključenih u studiju, u 3. fazi - u nešto više od trećine slučajeva.

Osim toga, treba napomenuti da se unatoč gotovo istoj količini oštećenja miokarda, akutna aneurizma lijeve komore u 3. stadijumu ishemije na prvom EKG-u razvijala 2 puta češće nego kod pacijenata sa 2. stadijumom ishemije. Može se pretpostaviti da je češći razvoj aneurizme lijeve komore kod pacijenata sa stadijumom 3 ishemije posljedica manje efikasnosti TLT-a. Međutim, nije. Aneurizma lijeve komore razvila se kod 15 (65,2%) od 23 pacijenta sa stadijumom 3 ishemije, kod kojih je TLT, prema CAG, bio efikasan. Ovo je 2,3 puta više od incidencije aneurizme kod pacijenata sa stadijumom 2 ishemije sa efikasnom trombolizom.

Dakle, otkrivanje ishemije miokarda trećeg stupnja na prvom EKG-u ima prognostičku vrijednost kako u pogledu vjerovatnoće uspješne trombolize tako i rizika od razvoja akutne aneurizme lijeve komore. Dakle, omjer šanse (OR) za razvoj akutne aneurizme lijeve komore kod pacijenata sa ST-ACS sa 3. i 2. stadijumom ishemije iznosi 3,52 (1,59-7,77). Teže je izračunati omjer izgleda neuspjeha trombolize, jer jedno od polja tabele sa četiri polja sadrži nultu vrijednost (neuspješan TLT kod pacijenata sa ishemijom 2. faze). Međutim, ako se ova vrijednost ekstrapolira na opću populaciju, tada će interval pouzdanosti od 95% biti 0,0-7,3%. Na osnovu gornje granice intervala pouzdanosti, može se pretpostaviti da bi od 49 pacijenata sa stadijumom 2 ishemije tromboliza mogla biti neefikasna kod najviše 4 pacijenta. U ovom slučaju, OR neefikasnosti TLT-a kod ishemije 3. i 2. stadijuma biće 20,5 (6,56-64,3).

Diskusija

Prema ovoj studiji, pokazalo se da je volumen oštećenja miokarda kod pacijenata sa STEMI sa efikasnom i neefikasnom trombolizom skoro isti (tabela 1), što može dovesti do apsolutno lažnog zaključka o besmislenosti TLT u ovoj patologiji. Efikasnost TLT u ACS-ST, kako u smislu smanjenja površine nekroze, tako iu pogledu neposredne i dugoročne prognoze, dokazana je u brojnim studijama, čiji rezultati trenutno nisu upitni.

“Paradoksalni” rezultati ove studije vezani su za činjenicu da je obuhvatila samo one pacijente koji su liječeni u skladu sa farmako-invazivnom strategijom, koja predviđa CAG što je prije moguće nakon završetka TLT-a, bez obzira na procjenu njegove efikasnost prema EKG kriterijumima. Ukoliko je TLT prema CAG podacima bio neefikasan, pacijenti su podvrgnuti revaskularizaciji pomoću PCI, čime su ujednačene razlike u veličini oštećenja miokarda kod pacijenata sa efikasnom i neefikasnom trombolizom.

Pređimo sada na rezultate ove studije, koji su direktno povezani sa njenim glavnim ciljem - uporediti efikasnost TLT u ACS-ST kod pacijenata sa različitim stadijumima ishemije miokarda na prvom EKG-u. Na vrlo visokom nivou statističke značajnosti (str<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Jasno je da težina ishemijskog oštećenja miokarda, odnosno stadijum ishemije prema Sklarovskom - Birnbaumu, zavisi od težine i trajanja ograničenja opskrbe krvlju miokarda. Kod pacijenata uključenih u ovu studiju, prosječno vrijeme od pojave kliničkih simptoma do registracije prvog EKG-a u 2. i 3. stadijumu ishemije praktično se nije razlikovalo (Tabela 2). To znači da su razlike u težini ishemijske ozljede miokarda bile povezane s ozbiljnošću restrikcije krvotoka miokarda. Šta može smanjiti težinu ishemije miokarda u totalnoj okluziji koronarne arterije? Možda protok krvi do ishemijske zone kroz kolaterale.

U prisustvu kolateralnog krvotoka, ishemijsko oštećenje miokarda se razvija sporije nego u njegovom odsustvu. Otuda različiti stupnjevi ishemije prema Sklarovskom - Birnbaumu u isto vrijeme nakon pojave prvih simptoma bolesti. U nedostatku kolateralnog krvotoka, trombolitik dolazi s krvlju u tromb samo iz proksimalnog dijela trombozirane koronarne arterije. U prisustvu kolaterala, trombolitik, iako u minimalnim količinama, ulazi u tromb ne samo iz proksimalnih, već i iz distalnih dijelova trombozirane arterije. U ovom slučaju dolazi do "bilateralne" lize tromba, što predodređuje visoku efikasnost TLT-a u 2. fazi ishemije. Dakle, prisustvo kolateralne opskrbe krvlju, s jedne strane, smanjuje težinu ishemijskog oštećenja miokarda, as druge strane stvara povoljne uslove za otapanje tromba. Ovo može objasniti vezu između stadijuma ishemije miokarda i efikasnosti TLT.

Stanje kolateralnog krvotoka može objasniti i činjenicu da se, s istim područjem oštećenja miokarda, aneurizma lijeve komore kod pacijenata sa 3. stadijumom ishemije miokarda razvija 2 puta češće nego kod pacijenata sa 2. stadijumom ( Tabela 2). Može se pretpostaviti da je u prisustvu kolateralnog krvotoka u području nekroze sačuvan određeni broj živih kardiomiocita, koji sprečavaju razvoj aneurizme.

Naravno, gornja razmatranja nisu ništa drugo do hipoteze, za čiju potvrdu su potrebne „profinjene“ studije, posebno poređenje stadijuma kolateralnog krvotoka na Rentropovoj skali sa efektivnošću TLT-a i incidencom levog krvotoka. ventrikularna aneurizma.

Zaključak

Kod pacijenata sa ACS-ST prednje lokalizacije sa 3. stadijumom ishemije miokarda prema klasifikaciji Sklarovsky-Birnbaum, u poređenju sa pacijentima sa 2. stadijumom ishemije, efikasnost TLT je 3 puta manja i razvoj aneurizme leve komore može se očekivati ​​2 puta češće.

Bibliografska veza

Mazur V.V., Mazur E.S., Rabinovich R.M., Kuznetsova N.S., Kudryashova E.A., Myasnikov K.S., Sidorenkova A.E., Ignatenko K.V. EFIKASNOST TROMBOLITIČKE TERAPIJE KOD PACIJENATA SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM ST-ELEVATIONS U RAZLIČITIM STADIJIMA ISHEMIJE MIOKARDA // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. - 2017. - br. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (datum pristupa: 31.01.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"

Metoda se zasniva na kontinuiranom praćenju EKG-a u 12 odvoda kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom sa ST elevacijom tokom trombolitičke terapije. U slučaju da nakon primjene trombolitičkog lijeka dođe do oštrog i brzog (u trajanju ne dužem od 10 minuta od početka porasta elevacije) porasta stepena ST elevacije do 140% ili više od početni sa brzom reverznom dinamikom (ne više od 15 minuta), zatim napraviti zaključak o efikasnoj trombolitičkoj terapiji. Analiza ST pomaka uz kontinuirano praćenje EKG-a može značajno smanjiti vrijeme potrebno za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije u odnosu na procjenu diskretno snimljenih elektrokardiograma – manje od 90 minuta kod svih pacijenata, manje od sat vremena – kod gotovo polovine pacijenata, što je izuzetno važno za pravovremeno određivanje daljeg lečenja.taktika.

Tehnologija je namijenjena kardiolozima, reanimatorima bolnica, ljekarima hitne pomoći. Nivo upotrebe dijagnostičke tehnologije je federalni.

Organizacija-programer:

Federalna državna ustanova „Federalni centar za srce, krv i endokrinologiju N.N. V.A. Almazova Rosmedtechnologii. Pravna adresa: 197341, Sankt Peterburg, ul. Akkuratova, 2.

dr Demidova M.M., MD Tikhonenko V.M., MD Burova N.N.

Tehnologija je izdata: Federalnoj državnoj ustanovi „Federalni centar za srce, krv i endokrinologiju N.N. V.A. Almazova Rosmedtechnologii.

LISTA SKRAĆENICA

ACS - akutni koronarni sindrom

AIM - akutni infarkt miokarda

PCI - perkutane intervencije

EKG - elektrokardiogram

LPNG - lijeva noga snopa Hisa

PNPG - desna noga snopa Hisa

LV - lijeva komora

UVOD

Akutni koronarni sindrom (AKS) jedan je od vodećih uzroka smrti i invaliditeta u radno sposobnom stanovništvu širom svijeta. Prema međunarodnim studijama, mortalitet od akutnog infarkta miokarda (AMI) sa elevacijom ST segmenta tokom prvog mjeseca kreće se od 30 do 50%. Značajno smanjenje mortaliteta moguće je brzim obnavljanjem koronarnog krvotoka u arteriji povezanoj s infarktom. Dakle, uvođenje trombolitičke terapije i koronarnih intervencija u kliničku praksu smanjilo je mortalitet kod AIM sa ST elevacijom sa 18% na 8,4%.

Trenutno je reperfuzijska terapija glavna strategija za liječenje pacijenata sa AIM sa elevacijom ST segmenta. Izbor metode reperfuzijske terapije određen je vremenom od pojave bolnog sindroma, prognozom pacijenta, rizikom od trombolitičke terapije i dostupnošću kvalificirane laboratorije za transluminalnu balon angioplastiku. Izvođenje transluminalne balon angioplastike, uz neosporne prednosti, povezano je s metodološkim poteškoćama, potrebom za skupom opremom i timom iskusnih operatera. Široka upotreba perkutanih intervencija za ACS u Rusiji ograničena je nedostatkom dovoljnog broja rendgenskih endovaskularnih laboratorija koje ciljano rade na akutnom koronarnom sindromu 24 sata dnevno, 7 dana u sedmici. Prednosti trombolitičke terapije su relativna jednostavnost procedure i veća dostupnost, uključujući u prehospitalnoj fazi i u bolnicama koje nemaju mogućnost izvođenja perkutanih intervencija (PCI). Stoga je trombolitička terapija trenutno najraširenija metoda reperfuzijske terapije.

Učinkovitost trombolitičke terapije moguće je procijeniti ili procjenom protoka krvi u arteriji povezanoj s infarktom pomoću TIMI skale tokom koronarne angiografije, što je često teško izvesti u kliničkoj praksi, ili indirektnim znacima. To uključuje nestanak sindroma boli, obnovu hemodinamske i/ili električne stabilnosti miokarda i dinamiku ST segmenta prema elektrokardiogramu (EKG).

Smjernice za liječenje bolesnika s AIM sa elevacijom ST segmenta ukazuju da smanjenje ST segmenta za više od 50% u odnosu na početnu vrijednost u elektrodi s maksimalnim stepenom elevacije ST nakon 180 minuta od početka terapije ukazuje na uspješan reperfuziju sa vjerovatnoćom od 90%. Prema drugim izvorima, predloženo je da se smanjenje ST smatra potpunim ako je ≥70%, djelomično - u rasponu od 30% -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Prema savremenim ruskim i međunarodnim preporukama, zaključak o djelotvornosti trombolitičke terapije prema indirektnim kriterijima donosi se nakon 90 i 180 minuta od početka primjene lijeka.

U slučajevima kada je trombolitička terapija neuspješna, ponovljena primjena trombolitičkih lijekova je neučinkovita - pacijentu je prikazana transluminalna balon angioplastika. Budući da je zapremina spašenog miokarda usko povezana sa vremenom proteklim od početka anginoznog napada do trenutka obnavljanja koronarnog krvotoka, odluku o sprovođenju „spasonosne PCI“ treba doneti u kratkom roku. S obzirom na izuzetan značaj pravovremenog donošenja odluke o potrebi hirurške revaskularizacije kod pacijenata sa neuspešnom trombolizom, postoji potreba za traženjem ranijih neinvazivnih markera efikasnosti trombolitičke terapije.

Tehnologija omogućava značajno smanjenje vremena potrebnog za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije u odnosu na procjenu korištenjem diskretno snimljenih elektrokardiograma. Smanjenje vremena potrebnog za procjenu efikasnosti trombolitičke terapije važno je za pravovremeno određivanje taktike daljeg liječenja, a posebno za odluku o upućivanju pacijenta na PCI nakon neefikasne sistemske trombolize, budući da su volumen sačuvanog miokarda i preživljavanje pacijenata usko zavisni. na vrijeme obnavljanja krvotoka kod srčanog udara.povezana arterija.

INDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Akutni koronarni sindrom sa ST elevacijom, trombolitička terapija.

KONTRAINDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Ne postoje apsolutne kontraindikacije.

Relativne kontraindikacije - situacije u kojima je na EKG-u teško procijeniti krajnji dio ventrikularnog kompleksa - potpuna blokada LBBB, potpuna blokada RBBB, izražene cicatricijalne promjene sa EKG znacima aneurizme LV.

LOGISTIKA I TEHNIČKA PODRŠKA MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Dnevni 12-kanalni EKG monitor, na primjer, "Kardiotechnika - 04", Inkart, Sankt Peterburg. Državni broj registracija - FS022b2004/0046-04.

OPIS MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Izvodi se kod pacijenata sa ACS sa ST elevacijom tokom trombolitičke terapije uz kontinuirano praćenje EKG-a u 12 odvoda.

Prije početka trombolitičke terapije pacijentu se postavljaju elektrode za snimanje EKG-a u 12 odvoda. Ako se za snimanje EKG-a koristi Holter monitor, tada se elektrode iz gornjih ekstremiteta prenose u regiju klavikule s desne i lijeve strane, elektrode iz donjih ekstremiteta - u regiju ilijačnih grebena. Počinje kontinuirano snimanje elektrokardiograma. Izračunava se količina ST pomaka u standardnoj tački - 0,08 s od tačke j za svaki od odvoda. Pogodnije je koristiti opremu za snimanje EKG-a koja vam omogućava da to učinite automatski. U toku trombolitičke terapije analizira se dinamika ST segmenta kontinuirano, tokom 60 minuta, u svim snimljenim odvodima. U slučaju povećanja elevacije ST u elektrodi gdje je elevacija bila maksimalna, do 140% ili više od početne za vrijeme ne duže od 10 minuta od početka povećanja elevacije i oporavka na početni nivo u ne duže od 15 minuta, predviđa se da li će trombolitička terapija biti uspješna.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE I NAČINI NJIHOVOG OTKLANJANJA

Nema komplikacija, jer se za praćenje elektrokardiograma koriste hipoalergene jednokratne elektrode.

EFIKASNOST UPOTREBE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Za procjenu efikasnosti medicinske tehnologije, pregledano je 30 pacijenata sa AIM sa ST elevacijom u dobi od 53±9 godina, od kojih su 24 bili muškarci. Svi pacijenti su primljeni u ambulantu u roku od 6 sati od razvoja simptoma infarkta miokarda, što je indikacija za trombolitičku terapiju, i nisu imali kontraindikacije. Po prijemu pacijentima su stavljene elektrode i počelo je kontinuirano snimanje EKG-a u 12 odvoda. ST vrijednost je izračunata na računaru sa medicinskom verifikacijom i ST iscrtavanjem. Odmah nakon početka kontinuiranog snimanja EKG-a urađena je sistemska tromboliza sa prourokinazom 6 miliona jedinica po standardnoj šemi. Kao kontrolu koristili smo metod za procenu efikasnosti sistemske trombolize prema standardnim indirektnim elektrokardiografskim kriterijumima – za to je sniman EKG pre početka, 90 i 180 minuta nakon reperfuzione terapije.

U analizi kontinuiranog snimanja EKG-a tokom trombolitičke terapije, kod 53% pregledanih, 5-7 minuta nakon početka primjene prourokinaze, zabilježen je šiljasti ST pik. U roku od 5,6±3,7 minuta došlo je do povećanja elevacije ST na 140-500% od početne vrijednosti, zatim se elevacija ST segmenta odmah smanjila - 9,8±5,1 minuta prije početnih vrijednosti. Prema podacima eksperimentalnih istraživanja, u vrijeme reperfuzije dolazi do brze hiperpolarizacije stanica, još većeg kratkotrajnog skraćenja trajanja akcionog potencijala u odnosu na period ishemije, što je praćeno promjenama na površinskom EKG-u. u obliku pomaka u pozitivnom smjeru nivoa TQ, ST i vrha T-talasa, što daje razlog da se smatra da je šiljasti vrh ST elevacije posljedica obnove krvotoka u arteriji povezanoj s infarktom. Reperfuzijske aritmije, uglavnom predstavljene ubrzanim idioventrikularnim ritmom ili teškom sinusnom bradikardijom, otkrivene su kod 50% onih koji su imali karakterističan obrazac ST grafa sa oštrim vrhom, zabilježeni su u vremenskom intervalu blizu ST pika.

U 81% slučajeva, kada je zabilježen šiljasti vrh elevacije ST, nakon vrha ST, on se potpuno smanjio i stabilizirao na nivou blizu izolini - nakon 94±52 minuta od početka trombolize. U grupi u kojoj nije bilo specifičnog vrha, vrijeme smanjenja ST je bilo 243±151 minuta, kod 3 osobe nije bilo nikakvog smanjenja ST u roku od 36 sati. U grupi u kojoj nije zabilježen tipičan pik, vrijeme smanjenja ST do izoline bilo je više od 140 minuta kod 85% pacijenata, dok je u grupi sa vrhuncem samo u 25% (razlike između grupa prema Fisherova metoda p = 0,00095).

Provođenjem kontinuiranog EKG praćenja uz analizu obrazaca ST promjena, bilo je moguće donijeti zaključak o djelotvornosti trombolitičke terapije nakon registrovanja šiljastog vrha, nakon čega je ST počeo opadati. Kod 46% pregledanih pacijenata zaključak o efikasnosti trombolitičke terapije donesen je u roku od 90 minuta. Prilikom procjene efikasnosti trombolitičke terapije standardnom metodom kod istih pacijenata nakon 90 minuta, terapija je bila djelotvorna samo kod 33% pacijenata, a tek nakon 180 minuta - kod 63%. Primenom predložene metode značajno je smanjeno vreme za procenu efikasnosti trombolitičke terapije.

BIBLIOGRAFIJA

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Prirodna istorija akutnog koronarnog srčanog udara. Studija zajednice. Br.Heart J.1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Doprinos trendova u preživljavanju i stopama koronarnih događaja promjenama u mortalitetu od koronarne bolesti srca: 10-godišnji rezultati iz 37 populacija projekta WHO MONICA. Praćenje trendova i determinanti kardiovaskularnih bolesti. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. Prospektivno istraživanje karakteristika, tretmana i ishoda pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom u Evropi i Mediteranskom basenu. Euro Heart Survey o akutnim koronarnim sindromima (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
4. ACC/AHA smjernice za liječenje pacijenata sa cirkulacijom infarkta miokarda s elevacijom ST 2004;110:e82-e293.
5. Liječenje akutnog infarkta miokarda kod pacijenata sa elevacijom ST-segmenta/ESC smjernicama. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
6. Dijagnoza i liječenje bolesnika sa AIM sa EKG elevacijom ST. Preporuke ruskog VNOK-a. Moskva 2007 152 str.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Ispitivanje trombolize kod infarkta miokarda (TIMI). Faza I: poređenje između intravenoznog tkivnog aktivatora plazminogena i intravenske streptokinaze. Klinički nalazi nakon otpusta iz bolnice. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Poređenje prediktivne vrijednosti rezolucije elevacije ST segmenta na 90 i 180 min nakon početka streptokinaze kod akutnog infarkta miokarda: podstudija Hirudina za poboljšanje studije trombolize (HIT)-4/ Eur. Heart J. 1999; 20:1563-1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. Rezolucija ST-segmenta i prohodnost arterije povezane s infarktom i protok nakon trombolitičke terapije. Am J. Cardiol 2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Aritmije u procjeni reperfuzije koronarne arterije nakon trombolitičke terapije. Prsa. 1988 Oct;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et al. Reperfuzijska aritmija: marker obnavljanja antegradnog protoka tokom intrakoronarne trombolize za akutni infarkt miokarda. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Prediktivna vrijednost ventrikularnih aritmija za prohodnost koronarne arterije povezane s infarktom nakon trombolitičke terapije Br.Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC smjernice za perkutane koronarne intervencije Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Rano trombolitičko liječenje akutnog infarkta miokarda: ponovna procjena zlatnog sata Lancet 1996,348(9030):771-775.
15. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju M., 2001.-528 str.
16. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Iskustvo u primjeni domaće trombolitičke rekombinantne prourokinaze (purolaze) u liječenju bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Prakt.vrach 2003, br. 2, str. 21-22.
17. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Purolaza je domaći trombolitički lijek treće generacije. Upotreba kod akutnog infarkta miokarda. Ruski medicinski časopis (kardiologija) 2004, v.12, br. 9, str.3-7.
18. Carmeliet E. Srčane jonske struje i akutna ishemija: od kanala do aritmija Physiol. Rev. 1999, Vol.79(3):917-1017.

Za citiranje: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Antitrombotička terapija akutnog koronarnog sindroma s elevacijom ST segmenta // BC. 2008. br. 11. S. 1616

Trenutno se pojava akutnog koronarnog sindroma (AKS) obično razmatra u okviru koncepta aterotromboze. Patogeneza ovog stanja povezana je s stvaranjem nestabilnog aterosklerotskog plaka, njegovim naknadnim pucanjem i stvaranjem tromba na ulceriranoj površini koji začepljuje lumen žile. Prema koronarografiji, arterijska tromboza se otkriva u više od 90% slučajeva AKS sa elevacijom ST segmenta. Ovi podaci određuju značajnu ulogu lijekova koji utiču na sistem hemostaze u liječenju pacijenata sa infarktom miokarda.

Trombolitička sredstva
Iskustvo u primeni trombolitičke terapije (TLT) kod infarkta miokarda (MI) ima skoro pola veka. Godine 1958, A.P. Fletcher je bio prvi koji je uspješno dao streptokinazu pacijentu s IM. Dalja istraživanja su pokazala dobrobit ovog pristupa liječenju kod velikog broja pacijenata.
Trenutno korišćeni TLT lekovi ne uništavaju direktno fibrinski ugrušak, već deluju na njega kroz fiziološki sistem fibrinolize (Sl. 1). Ovaj sistem razlaže nerastvorljive fibrinske niti u rastvorljive fragmente, što dovodi do lize tromba. Fiziološki proces fibrinolize pokreću tkivni aktivatori plazminogena, koje luče endotelne ćelije. Aktivatori plazminogena pretvaraju plazminogen u plazmin, protein koji hidrolizom direktno uništava fibrin. Pored fibrina, plazmin je u stanju da uništi i druge komponente sistema zgrušavanja krvi, kao što su fibrinogen, faktori V, VIII i XII, kao i protrombin. Stoga povećanje nivoa plazmina ne samo da lizira tromb, već i usporava stvaranje tromba.
Trombolitici utiču na sistem fibrinolize kroz različite mehanizme. Dakle, streptokinaza formira kompleks s plazminogenom, zbog čega se otvara njeno aktivno mjesto. Ovo mjesto promovira tranziciju drugih molekula plazminogena u plazmin. To dovodi do pojave kompleksa streptokinaza-plazmin, koji su otporni na neutralizirajuće djelovanje a2-antiplazmina i izazivaju fibrinolitički učinak. Istovremeno, kompleks streptokinaza-plazminogen približno podjednako aktivira i molekule povezane s fibrinskim trombom i slobodne molekule plazminogena koji cirkuliraju u krvi.
Za razliku od streptokinaze, rekombinantni tkivni aktivatori plazminogena su fibrin-specifični agensi, tj. direktno promovišu tranziciju plazminogena vezanog za fibrin u plazmin cijepanjem peptidne veze.
Trenutno su na domaćem tržištu dostupna četiri trombolitička lijeka: streptokinaza, prourokinaza, alteplaza i tenekteplaza.
Streptokinaza
Streptokinaza je direktni aktivator plazminogena. To je jednolančani polipeptid bez ugljikohidrata s molekulskom težinom od 47.000 D, koji se proizvodi iz kulture grupe C b-hemolitičkog streptokoka.
Poluživot streptokinaze je 15-25 minuta. Streptokinaza se dobiva iz kulture bakterija, zbog čega ima antigena svojstva. U ljudskoj krvi se uvijek nalaze antitijela protiv streptokinaze, što je povezano sa visokom prevalencijom streptokoknih infekcija u općoj populaciji. Titar antistreptokinaznih antitijela se brzo povećava u roku od nekoliko dana nakon njegove primjene i dostiže vrhunac nakon nekoliko sedmica. Ovaj maksimum može biti 1000 puta veći od početnih titara antitijela protiv streptokinaze. Kod nekih pacijenata titri antistreptokinaze se vraćaju na početni nivo (prije njene primjene) nakon 6 mjeseci, međutim, u mnogim slučajevima titar ovih antitijela ostaje povišen kod pacijenata koji su primili streptokinazu prije 2-4 godine, što uzrokuje otpornost na ponovljenu primjenu. lijeka, kao i alergijske reakcije.
U liječenju akutnog IM obično se propisuje streptokinaza u dozi od 1.500.000 IU, koja se razrijedi u 100 ml izotonične otopine natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze i primenjuje tokom 60 minuta. Bržim uvođenjem 1500000 IU lijeka (za 30 minuta) povećava se učinkovitost trombolitičke terapije, procijenjena učestalošću prohodnosti koronarne arterije povezane s infarktom, ali se rizik od razvoja hipotenzije značajno povećava.
Efikasnost streptokinaze je dokazana u nekoliko randomiziranih studija (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 i EMERAS). Prema metaanalizi Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, upotreba streptokinaze u prvih 6 sati nakon pojave IM spašava 30 života na 1000 pacijenata, a kada se lijek primjenjuje u roku od 7 do 12 sati, 20 života po 1000 pacijenata.
Proukinaza
Prourokinaza, ili jednolančani aktivator plazminogena tipa urokinaze, ima visoku specifičnost za plazminogen vezan za fibrin (u poređenju sa strepto- i urokinazom), kao i duži poluživot. Pro-urokinaza prvenstveno aktivira plazminogen vezan za fibrin, koji ima drugačiju konformaciju u odnosu na cirkulirajući plazminogen.
Prvi izvještaj o upotrebi prourokinaze kod ljudi napravio je Van de Werf 1986. godine. U narednim godinama provedeno je niz velikih kliničkih studija s lijekom dobivenim genetskim inženjeringom koristeći nativnu molekulu prourokinaze - saruplazu (PASS, SESAM , COMPASS), koji je pokazao uporedivu efikasnost sa r-tPA.
Alteplaza
Tkivni aktivator plazminogena (TPA), alteplaza, je serinska proteaza s molekulskom težinom od 72 000 D, koju sintetiziraju pretežno vaskularne endotelne stanice. TPA se izlučuje u krvotok kao jednolančani molekul (molekulska masa 70.000 D), koji se pretvara u dvolančani molekul pod dejstvom plazmina, tripsina, kalikreina ili faktora Xa sistema zgrušavanja krvi. Jedinstveno svojstvo tPA je njegova vrlo visoka selektivnost za plazminogen vezan za fibrin, što osigurava njegovu preferencijalnu aktivaciju na površini fibrinskog tromba. Međutim, ova selektivnost se u velikoj mjeri gubi kada se tPA koristi u terapijskim dozama.
tPA nema antigena svojstva i nema značajan uticaj na hemodinamiku; Pirogene i alergijske reakcije kao odgovor na tPA su rijetke. Za kliničku upotrebu, tPA se proizvodi DNK rekombinantnom metodom.
Za liječenje akutnog MI, alteplaza se obično propisuje u ukupnoj dozi od 100-150 mg tokom 3 sata, s tim da se prvih 6-10 mg lijeka primjenjuje kao bolus tijekom 2 minute. Zbog činjenice da je alteplaza u ukupnoj dozi od 150 mg često izazivala hemoragijske komplikacije, a 3-satna infuzija dovela je do rekanalizacije koronarne arterije povezane s infarktom prekasno, predložena su dva nova režima primjene rekombinantnog tPA u posljednjih godina.
K. Neuhaus i dr. (1989) predložili su režim za "ubrzanu" primjenu rekombinantnog tPA: 100 mg tijekom 90 minuta, sa prvih 15 mg lijeka u obliku bolusa, zatim počinje infuzija (50 mg tijekom 30 minuta i 35 mg preko preostalih 60 minuta). minuta).
J. Puruis et al. (1994): lijek se primjenjuje kao dva bolusa od 50 mg sa intervalom između bolusa od 30 minuta. Sa dvobolusnim režimom rekombinantnog tPA, 90-minutna prohodnost koronarne arterije povezane sa infarktom uočena je kod 78 od 84 (93%) pacijenata, uz potpunu prohodnost u 88% slučajeva.
U komparativnoj procjeni efikasnosti streptokinaze i alteplaze u studiji GUSTO-I, koja je uključivala više od 41 hiljadu pacijenata, pokazalo se da je na pozadini primjene alteplaze 30-dnevni mortalitet bio 14% manji uz neznatno smanjenje veća učestalost hemoragijskih moždanih udara.
Tenecteplase
Lijek tenekteplaza, dobiven korištenjem tehnologije rekombinantne DNK, najuspješniji je pokušaj naučnika da poboljšaju prirodni ljudski tPA promjenom strukture različitih regija komplementarne DNK molekule. Kao rezultat strukturnih modifikacija, dobijen je molekul sa dužim poluživotom u plazmi, povećanom specifičnošću fibrina i većom otpornošću na inhibitor plazminogen aktivatora tipa 1 (PAI-1) u odnosu na prirodni tPA.
Rezultati multicentričnih randomiziranih studija ASSENT-I i ASSENT-II, objavljenih 1999. godine, pokazali su da su oba ova trombolitička sredstva kada se koriste kod pacijenata sa infarktom miokarda (MI) jednako visoko efikasna. Nesumnjiva prednost tenekteplaze kada se koristi kod ove kategorije pacijenata je poboljšani sigurnosni profil lijeka i mogućnost njegove primjene u jednom bolusu.
Efikasnost TLT-a snažno zavisi od vremena njegovog početka. Širenje zone nekroze kod IM se povećava poput lavine, zbog čega je tako istinita izreka: „Vrijeme je miokard“. Najveći broj života može se spasiti na početku TLT-a u roku od 1 sata od pojave simptoma IM, što čini prehospitalnu trombolizu posebno relevantnom.
Acetilsalicilna kiselina
i klopidogrel
Acetilsalicilna kiselina (ASA) inhibira agregaciju trombocita inhibicijom ciklooksigenaze i smanjenjem sinteze tromboksana A2. Do danas, efikasnost ASA kod pacijenata sa ACS sa elevacijom ST segmenta je van sumnje. Prema studiji ISIS-2, imenovanje ASA smanjilo je relativni rizik od smrti za 23%, a u kombinaciji sa trombolitičkom terapijom streptokinazom - za 42%. Treba napomenuti da je ASK pokazao istu efikasnost kao i streptokinaza kada se daje odvojeno (slika 2).
Prema metaanalizi Roux S. et al., imenovanje ASA nakon trombolitičke terapije smanjuje rizik od reokluzije (11% u grupi ASA i 25% bez nje, p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Druga meta-analiza je pokazala da upotreba ASK kao sredstva za sekundarnu prevenciju smanjuje rizik od ponovnog IM, moždanog udara i kardiovaskularne smrti za 25%.
Trenutno se može smatrati dokazanim (a to se ogleda u preporukama za liječenje AKS) da se ASK prepisuje svim pacijentima sa IM i koji nemaju kontraindikacije. ASK u dozi od 160-325 mg se preporučuje za žvakanje. U budućnosti se lijek propisuje u dozi od 75-325 mg / dan. .
Klopidogrel selektivno i nepovratno blokira vezivanje ADP za receptore trombocita, inhibira njihovu aktivaciju, smanjuje broj funkcionalnih ADP receptora (bez oštećenja), sprečava sorpciju fibrinogena i inhibira agregaciju trombocita. Klopidogrel je prolijek, koji se biotransformiše u jetri i formira aktivni metabolit.
U preporukama za dijagnostiku i liječenje AKS-a s elevacijom ST segmenta, imenovanje klopidogrela razmatrano je kao alternativa ASK-u u slučaju njegove intolerancije. Međutim, od objavljivanja ovih preporuka, sprovedene su dve velike studije: COMMIT-CCS-2 i CLARITY-TIMI-28, koje su procenjivale efikasnost dualne antitrombotičke terapije (ASA + klopidogrel) kod pacijenata sa AKS sa elevacijom ST segmenta.
Studija COMMIT-CCS-2 uključivala je 45.852 pacijenata koji su primali ASA 162 mg/dan uz početnu terapiju. 75 mg klopidogrela (bez udarne doze) u prosjeku 14,9 dana. Kombinovana krajnja tačka smrti, ponovnog MI i moždanog udara bila je 10,1% u placebo grupi i 9,2% u grupi koja je primala klopidogrel (RR 0,91; 95% CI 0,86-0,97; p= 0,002). U grupi koja je primala klopidogrel, takođe je uočeno smanjenje ukupnog mortaliteta (7,5 i 8,1%, respektivno, p = 0,03). Učestalost intrakranijalnog krvarenja i krvarenja se nije značajno razlikovala (0,55% u placebo grupi i 0,58% u grupi koja je primala klopidogrel; p = 0,59). Efekat propisivanja klopidogrela je uočen bez obzira na trombolitičku terapiju.
Studija CLARITY-TIMI-28 obuhvatila je 3491 pacijenta. Klopidogrel je primijenjen kao pojedinačna doza od 300 mg, nakon čega je slijedila doza od 75 mg/dan. Primarni krajnji cilj uključivao je okluziju arterije povezanu s infarktom prema koronarografiji, smrt i rekurentni IM. U grupi koja je primala klopidogrel, učestalost primarne krajnje tačke bila je 15%, u placebo grupi - 21,7% (RR 0,64; 95% CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Podaci iz ovih studija zahtijevali su izmjene postojećih smjernica za dijagnozu i liječenje pacijenata sa AKS sa elevacijom ST segmenta, a dodaci su objavljeni 2007. godine.
Trenutno, imenovanje klopidogrela u dozi od 75 mg / dan. preporučuje se svim pacijentima sa AKS elevacijom ST-segmenta u trajanju od najmanje 14 dana, bez obzira da li je sprovedena trombolitička terapija (klasa I, nivo A). Za pacijente mlađe od 75 godina, bez obzira na trombolitičku terapiju, preporučuje se udarna doza klopidogrela od 300 mg (klasa IIa, nivo C). Dugotrajna terapija klopidogrelom (unutar godinu dana) je razumna kod pacijenata sa AKS sa elevacijom ST segmenta, bez obzira na reperfuzijsku terapiju (klasa IIa, nivo C).
varfarin
Istorija upotrebe varfarina u IM ima više od 50 godina. Davne 1956. godine ovaj lijek je dodijeljen američkom predsjedniku D. Eisenhoweru.
Ipak, indikacije za dugotrajnu primjenu varfarina kod pacijenata sa ST-elevacijom AKS-a i danas ostaju kontroverzne.
Kombinirana terapija s niskim dozama varfarina (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
U studiji LoWASA, 1659 pacijenata je primalo 1,25 mg varfarina dnevno + 75 mg ASK. Kontrolna grupa, koja je primala ASK u dozi od 75 mg/dan, uključivala je 1641 pacijenta. Period praćenja je bio 5 godina. I u ovoj studiji, dodavanje niskih doza varfarina nije smanjilo incidencu kombinovane krajnje tačke (smrt, ponovni MI, moždani udar), koja je iznosila 28,1%, odnosno 28,8%.
Mnogo ohrabrujući rezultati uočeni su sa srednjom i intenzivnom antikoagulacijom. U studiji APRICOT II, ​​kada je varfarin davan do INR od 2,0-3,0, u kombinaciji sa 80 mg ASK u poređenju sa 80 mg ASK, postojala je niža incidencija reokluzije (15 naspram 28%, p<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Studija WARIS II obuhvatila je 3630 pacijenata koji su podijeljeni u 3 grupe: liječeni varfarinom do INR 2,8-4,2, varfarinom do INR 2,0-2,5 + ASA 75 mg i 160 mg ASA. Period praćenja je bio 4 godine. U poređenju sa ASA, kod pacijenata 1. grupe došlo je do smanjenja relativnog rizika kombinovane krajnje tačke, koja je uključivala smrt, IM i embolijski moždani udar, za 19% (p=0,001), a kod pacijenata 2. grupe - za 29% (p=0,03). Međutim, nije postignuta razlika u preživljavanju, a prednost je postignuta smanjenjem incidencije IM i moždanog udara. Osim toga, postojala je veća stopa krvarenja u grupi koja je primala varfarin i oko 35% pacijenata je prekinulo liječenje varfarinom.
ASPECT studija je bila sličnog dizajna i dala je uporedive rezultate. Učestalost kombinovane krajnje tačke (smrt, IM, moždani udar) u grupi sa antikoagulacijama visokog intenziteta (INR 3,0-4,0) bila je 5%, u grupi kombinovane terapije (INR 2,0-2,5 + ASA 81 mg) - 5% i u grupa ASA 81 mg - 9%. Međutim, kombinovana grupa imala je najveću incidencu manjih krvarenja (velika krvarenja se nisu razlikovala između grupa). Istovremeno, 20% pacijenata je prestalo da uzima varfarin, a samo 40% imalo je ciljni nivo antikoagulacije.
Iako se antikoagulacija umjerenog intenziteta s varfarinom u kombinaciji s ASK pokazala učinkovitom u smanjenju rizika od ponovnog IM i moždanog udara u gore navedenim studijama, to je postignuto povećanjem stope krvarenja. Pored toga, rezultati su dobijeni kod pacijenata mlađih od 75 godina. Drugi problem je bila visoka stopa povlačenja varfarina i teškoća u postizanju INR ciljeva.
Trenutno, imenovanje varfarina u akutnom infarktu miokarda smatra se prikladnim samo kod pacijenata s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija: s velikim prednjim infarktom, prisustvom intrakardijalne tromboze, epizodama tromboembolije u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji, u prisustvu atrijalne fibrilacije i kod pacijenata sa dubokom venskom trombozom donjih udova. Pacijentima sa ovim faktorima rizika nakon terapije heparinom za vrijeme boravka u bolnici preporučuje se nastavak liječenja varfarinom. U prisustvu intrakardijalnog tromba preporučuje se nastavak terapije varfarinom najmanje 3 mjeseca. Kod konstantnog oblika atrijalne fibrilacije, varfarin se mora uzimati stalno. INR se preporučuje da se održava na nivou od 2,0 do 3,0.
Nefrakcionisani heparin
Formiranje tromba na površini nestabilnog plaka igra ključnu ulogu u patogenezi ACS. Trombolitička terapija eliminira arterijsku okluziju otapanjem tromba, međutim, ne utječe na ponovno zgrušavanje te stoga, unatoč uspješnoj trombolizi, postoji velika šansa za reokluziju ciljne žile.
Nefrakcionisani heparin (UFH) se koristi u liječenju IM više od 40 godina. Kod pacijenata koji primaju trombolitičku terapiju, primjena UFH ovisi o vrsti lijeka koji se koristi. Nespecifični trombolitici (streptokinaza, antistreplaza i urokinaza) smanjuju koagulacijski potencijal smanjenjem koncentracije faktora V i VIII i stvaranjem velikih količina produkata razgradnje fibrina. Zbog toga, potreba za dodatnim propisivanjem antikoagulansa tokom njihove upotrebe nije toliko očigledna.
Ove teorijske pozicije potkrijepljene su podacima iz studija u kojima nije postignuta značajna korist od dodatnog propisivanja UFH. Prema meta-analizi Collins et al. Imenovanje heparina nakon sistemske trombolize sa streptokinazom spašava 5 života na 1000 liječenih pacijenata po cijeni od 3 krvarenja na 1000 pacijenata. Iako je razlika bila statistički značajna, ukupni efekat je bio mali. Stoga je prema trenutnim preporukama imenovanje UFH nakon trombolize sa streptokinazom indicirano samo za pacijente s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija (s ekstenzivnim prednjim IM, atrijalnom fibrilacijom, tromboembolijom u anamnezi ili prisustvom intrakardijalnog tromba).
Za razliku od streptokinaze, fibrin-specifični lijekovi (alteplaza i tenekteplaza) imaju mnogo manje izražen učinak na sistemsku koagulaciju, te je nakon njihove primjene potrebno imenovanje antikoagulansa. Terapija UFH počinje bolusom od 60 U/kg (ali ne više od 4.000 U) nakon čega slijedi infuzija od 12 U/kg/h (ali ne više od 1.000 U/h) kako bi se povećalo aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) za 1 5-2 puta od početne vrijednosti (do oko 50-70 s). Trajanje infuzije je najmanje 48 sati.
Kao alternativa, u slučaju intolerancije na heparin ili u slučaju razvoja heparin-indukovane trombocitopenije, može se koristiti bivalirudin, ali je ovaj lijek veoma skup i nije dostupan u našoj zemlji.
Heparini niske molekularne težine
i fondaparinuks
Potreba za dugotrajnom intravenskom infuzijom i čestim praćenjem aPTT-a čini upotrebu UFH prilično nezgodnom. Ovi nedostaci su lišeni heparina niske molekularne težine (LMWH). Reviparin i enoksaparin ili sintetički faktor Xa inhibitor fondaparinuks trenutno se predlažu kao alternative UFH. Posljednja dva lijeka dostupna su u našoj zemlji. Podaci o efikasnosti i sigurnosti lijekova prikazani su u tabeli 1.
Enoksaparin je nakon trombolize propisan uzimajući u obzir dob pacijenta i klirens kreatinina. Pacijentima mlađim od 75 godina je lijek propisan kao intravenski bolus od 30 mg nakon čega slijedi potkožna injekcija od 1 mg/kg (ne više od 120 mg) 2 puta dnevno. Kod osoba starijih od 75 godina, lijek je davan samo subkutano i to u smanjenoj dozi (0,75 mg/kg) 2 puta dnevno. Uz smanjenje klirensa kreatinina, propisivan je enoksaparin u dozi od 1 mg/kg jednom dnevno. Pacijentima sa povišenim nivoom kreatinina (muškarci preko 2,5 mg% i žene preko 2,0 mg%) ne propisuje se enoksaparin.
Fondaparinuks se propisuje pacijentima sa nivoom kreatinina ispod 3,0 mg% u dozi od 2,5 mg IV, nakon čega sledi subkutana primena od 2,5 mg 1 put dnevno. Trajanje terapije enoksaparinom i fondaparinuksom je od 2 do 8 dana. Oba lijeka se preporučuju u najnovijoj reviziji ACC/AHA smjernica, s najvišom ocjenom i nivoom dokaza (IA).
Oba lijeka su indicirana kod pacijenata sa ST-elevacijom AKS-a i u odsustvu trombolitičke terapije.
Inhibitori IIb/IIIa receptora
trombociti
Ova grupa lijekova, kako je pokazano u brojnim studijama, nema reperfuzijsku aktivnost. Ali mogu se koristiti u kombinaciji s fibrin-specifičnim tromboliticima, pri čemu se potonji koriste u pola doze. Tako je studija GUSTO-V upoređivala upotrebu pune doze reteplaze i kombinovane terapije u obliku polovine doze reteplaze i pune doze abciksimaba tokom prvih 6 sati od početka IM. Mortalitet se nije značajno razlikovao u obje podgrupe (5,6 i 5,9%, respektivno), ali je u grupi na kombinovanoj terapiji bila manja incidencija rekurentnih srčanih udara i komplikacija infarkta miokarda. Istovremeno, učestalost krvarenja značajno se povećala pri primjeni kombinirane terapije (4,6 prema 2,3%; p=0,001), posebno u grupi pacijenata starijih od 75 godina. U istoj starosnoj grupi povećana je i učestalost intrakranijalnih krvarenja. Slični rezultati su dobijeni sa kombinacijom ab-ciksimaba sa polovičnom dozom tenekteplaze u studiji ASSENT-3. Dakle, takav pristup ima pravo na postojanje kod osoba mlađih od 75 godina, posebno kod onih koji su zakazani za perkutanu koronarnu intervenciju.
U našoj zemlji ne postoje strani inhibitori IIb/IIIa receptora, ali postoji domaći lek iz ove grupe - monofram, koji su razvili stručnjaci RKNPC. Trenutno nema podataka o kombinovanoj primeni monoframa i trombolitika, ali je poznato da je lek pokazao visoku efikasnost u perkutanim intervencijama na koronarnim arterijama kod visokorizičnih pacijenata.
Zaključak
Posljednjih godina antitrombotička terapija kod pacijenata sa ST-elevacijom AKS-a postaje sve agresivnija. Tienopiridini, LMWH, fondaparinuks su uvedeni u dosadašnju kliničku praksu kao obavezni trombolitici. Raste broj intrakoronarnih intervencija, što zahtijeva posebne režime antitrombotičke terapije. Istovremeno, u našoj zemlji se još uvek nedovoljno primenjuje trombolitička terapija, koja je u ranom periodu IM po efikasnosti uporediva sa angioplastikom.
Nedaleko je pojava na tržištu novih lijekova koji utječu na hemostazu - prasugrela, indraparinuksa i, moguće, direktnih inhibitora trombina, posebno dabigatrana. Također je moguće da se u praksu uvedu oralni inhibitori faktora Xa, rivaroksaban i apiksaban. Njihova efikasnost i sigurnost su predmet budućih kliničkih ispitivanja.

Književnost
1. ACC/AHA smjernice za liječenje pacijenata sa ST-elevacijom infarkta miokarda. Tiraž, 2004;110:e82-292.
2. Indikacije za fibrinolitičku terapiju kod sumnje na akutni infarkt miokarda: kolaborativni pregled ranog mortaliteta i velikog morbiditeta rezultati svih randomiziranih studija na više od 1000 pacijenata. Kolaborativna grupa istraživača fibrinolitičke terapije (FTT). Lancet, 1994; 343:311-322.
3. Istražitelji GUSTO. Međunarodna randomizirana studija koja upoređuje četiri trombolitičke strategije za akutni infarkt miokarda N. Engl. J. Med., 1993; 329:673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. et al. Tromboliza i dodatna terapija u akutnom infarktu miokarda. Chest 2004; 126 549S-575S.
5. Grupa za saradnju ISIS-2. Randomizirano ispitivanje intravenske streptokinaze, oralnog aspirina, oboje ili nijedno od 17.187 slučajeva sumnje na akutni infarkt miokarda: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
6 Roux S. et al. Efekti aspirina na koronarnu reokluziju i rekurentnu ishemiju nakon trombolize: meta-analiza J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Saradnja antitrombotičkih ispitivača. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih studija antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara kod pacijenata s visokim rizikom. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Dodavanje klopidogrela aspirinu kod 45.852 pacijenata sa akutnim infarktom miokarda: randomizirana placebo kontrolirana studija. Lancet, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Dodatak klopidogrela aspirinu i fibrinolitičkoj terapiji infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. Fokusirano ažuriranje iz 2007. ACC/AHA 2004 smjernica za liječenje pacijenata sa ST-elevacijom infarkta miokarda. Tiraž, 2008; 117:296-329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Istraživači Randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje fiksne niske doze varfarina s aspirinom nakon infarkta miokarda. Lancet, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. et. al. Efekat fiksne niske doze varfarina dodanog aspirinu na duži rok nakon akutnog infarkta miokarda. EUR. Heart J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirin plus kumarin u odnosu na sam aspirin u prevenciji reokluzije nakon fibrinolize za akutni infarkt miokarda: rezultati ispitivanja Antitrombotici u prevenciji reokluzije kod koronarne trombolize (KARESICA)-2. Tiraž, 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Varfarin, aspirin, ili oboje nakon infarkta miokarda. N Engl J. Med, 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE za istraživačku grupu za antitrombotiku u sekundarnoj prevenciji događaja u koronarnoj trombozi-2 (ASPECT-2). Aspirin i kumadin nakon akutnih koronarnih sindroma (studija ASPECT-2): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirin, heparin i fibrinolitička terapija kod sumnje na akutni infarkt miokarda. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

Trombolitike treba primijeniti što je prije moguće nakon pojave prvih simptoma tromboze. Najbolji rezultati trombolize zapažaju se u prvih 1-4 sata od pojave kliničkih simptoma, pa se s trombolizom započinje bez čekanja na rezultate istraživanja markera nekroze miokarda, pogotovo jer rezultat može biti negativan u prvim satima. Vrijeme od trenutka dolaska pacijenta do početka trombolitičke primjene ne smije biti duže od 30 minuta.

Odluka o propisivanju trombolitika donosi se nakon pažljivog poređenja mogućih koristi i rizika takvog liječenja. Uz relativne kontraindikacije za trombolizu, ponekad je poželjna hirurška intervencija ako je moguća u kratkom vremenu.

Trombolitici se daju intravenozno bez miješanja s drugim lijekovima. Zbog kratkog poluživota, potrebna je relativno duga ili ponovljena intravenska infuzija lijeka da bi se postigao učinak. Izuzetak su lijekovi sa dužim poluživotom (anistreplaza, reteplaza, tenekteplaza), koji se mogu primijeniti kao jedan bolus, što je zgodno u prehospitalnoj fazi.

Fibrinolizu izazvanu lijekovima prati reaktivno povećanje trombogenosti krvi (uglavnom zbog aktivacije trombocita), stoga je za sprječavanje reokluzije kod AKS-a (15-20% pacijenata) potrebno istovremeno propisivati ​​antiagregacijske lijekove (ACSK + klopidogrel) i antitrombini (heparin, LMWH (enoksaparin), fondaparinuks) nekoliko dana.

Pozitivan efekat trombolize na prognozu kod AKS je mnogo jači kod težih pacijenata, povećava se proporcionalno riziku od smrti.

Kod 10-40% pacijenata sa arterijskom trombozom trombolitici mogu biti neefikasni. Mogući uzroci uključuju: netrombotičnu arterijsku okluziju (krvarenje plaka, disekcija, okluzija komada tkiva nakon PCI, jak koronarni spazam kod trovanja kokainom), loš pristup tromboliticima (poremećena perfuzija zbog kardiogenog šoka ili slab kolateralni protok krvi), neke karakteristike od tromboze.

Potrebno je stalno praćenje bolesnika najmanje 3, a najbolje 24 sata nakon početka trombolize kako bi se procijenila njena efikasnost i blagovremeno prepoznale komplikacije.

Glavna komplikacija trombolitičke terapije je krvarenje, uključujući intrakranijalno krvarenje. Streptokinazu i anistreplazu (APSAK) također karakteriziraju alergijske reakcije i rijetko - anafilaktički šok.

Indikacije za trombolizu (u nedostatku kontraindikacija):

OKS sa segmentnim podizanjem ST in tokom prvih 12 sati od pojave kliničkih simptoma, podložno porastu ST više od 1 mm u najmanje 2 susjedna grudna odvoda ili najmanje 2 odvoda ekstremiteta;

ACS unutar prvih 12 sati od pojave kliničkih simptoma sa pojavom "nove" ili vjerovatno "nove" potpune blokade bloka lijeve grane snopa.

Tromboliza je također prikladna ako:

Stražnji bazalni (pravi zadnji) infarkt miokarda unutar prvih 12 sati od pojave kliničkih simptoma (karakteriziran po

visoki zubi R u V 1-2, depresivni segment ST in V 1-3 i/ili izolovani lift ST in stražnji odvodi (V) i često visoki šiljasti zubi TV V 1-3); infarkt miokarda sa elevacijom segmenta ST(in period 12-24 sata nakon pojave simptoma) sa upornim simptomima ishemije i ST elevacijom većom od 1 mm u najmanje dva susjedna grudna koša ili najmanje dva odvoda ekstremiteta. Unatoč velikom broju fibrinolitika proučavanih u angiografskim i kliničkim studijama, u praksi se prednost daje streptokinazi, alteplazi, a pogodnije je koristiti tenekteplazu i reteplazu.