Osteosyntéza ramenního kloubu a kosti: pokud je indikována, typy operací, jejich cena. Efektivita typů osteosyntézy u zlomenin humeru a jejich důsledky Umístění dlahy na humerus

zlomenina pažní kost v nedávné minulosti byl pro pacienta mimořádně vážným problémem. S takovou zlomeninou byl pacient několik měsíců zbaven možnosti sloužit v každodenním životě, protože. Jednou rukou je obtížné provádět i základní domácí práce. Dále byl pacient nucen nosit masivní sádru nebo igelitový obvaz, což ztěžuje běžné nošení oblečení, cestování v dopravě, hygienické postupy (není možné se jen tak osprchovat).

Na fotografii je ukázka obvazu aplikovaného na zlomeninu humeru podle "starých" principů léčby. Není těžké si představit, jak se pacient v takovém obvazu cítí, vzhledem k tomu, že musí být nošen minimálně 2 měsíce.

Na současné fázi rozvoje traumatologie, existují metody, které umožňují např efektivně pomáhat pacientovi, aniž by ho zatěžovaly nošením sádry nebo plastového obvazu, v nejbližší době po operaci, doslova za pár dní ho vraťte k normálnímu životnímu stylu.

Zde jsou některé klinické příklady léčby pacientů se zlomeninami různých částí humeru.

Všechny operace prováděli specialisté Ortocentra.

Zlomeniny horního ramene (proximální humerus).

Takové zlomeniny, pokud nejsou správně léčeny, mohou vést k těžkým poruchám hybnosti v ramenním kloubu, kdy pacient jednoduše nedosáhne rukou na hlavu. Chirurgická léčba takových zlomenin je obtížná a vyžaduje vysoce kvalifikované chirurgy a použití moderních technik. Za těchto podmínek je nyní možné dosáhnout prakticky plné zotavení funkcí ramenní kloub.

Příklady z praxe specialistů Ortocentra.

Pacient s těžkou zlomeninou horní části (chirurgický krček) humeru.

Rentgen před operací.

Operace byla provedena: kovová osteosyntéza humeru moderní polyaxiální LCP dlahou.

Po operaci nebyl použit sádrový obvaz, okamžitě byl povolen plný rozsah pohybu v ramenním kloubu, rozvoj kloubů. Pacientka mohla pár dní po operaci chodit do práce, plně se podporovala v běžném životě, nosila normální oblečení, tzn. se krátce po operaci vrátil do normálního života.

Výsledek po 1 měsíci. po operaci. Funkce končetiny je plně obnovena.

Pacient s velmi těžkou zlomeninou horní kosti pažní s výrazným posunem úlomků.

Rentgen před operací.

Operace byla provedena: kovová osteosyntéza humeru polyaxiální LCP dlahou.

Výsledek po 1,5 měsíci. po operaci.

Končetina se od zdravé vůbec neliší, jizva v místě operace není vidět (byl aplikován kosmetický steh). Funkce ramenního kloubu byla zcela obnovena.

Pacient s tříštivou zlomeninou horního humeru.

Rentgen před operací.

Operace byla provedena: kovová osteosyntéza humeru high-tech Targon tyčí.

Po operaci nebyl použit sádrový obvaz, ihned po operaci byla zahájena tělesná výchova pro klouby a svaly končetiny.

Výsledek 3 dny po operaci.

Stehy nejsou ještě vytaženy, jsou vidět otoky, na končetinách po zlomenině modřiny. Pacientka již může vykonávat jednoduché domácí práce, obsluhovat se bez cizí pomoci.

Zlomeniny střední části ramene (diafýza humeru).

Dříve byla operace prováděna velkým řezem (15-20 cm) pro instalaci desky. V tomto případě hrozí poškození radiálního nervu, který probíhá ve střední třetině ramene. Radiální nerv je extrémně citlivý na expozici a někdy jeho posunutí na stranu pro instalaci desky vede k zablokování vedení impulsů skrz něj na několik měsíců. Velký řez vede také k prodlouženému hojení pooperační rány, výraznému bolestivému syndromu a je nutné dlouhodobě omezovat zátěž končetiny.

V současné době s dostatečnou kvalifikací operatéra a moderním vybavením lze operaci provést malými řezy, které se po určité době po operaci stanou neviditelnými, s minimálním traumatem tkáně a minimálním rizikem komplikací.

Pacient s tříštivou zlomeninou střední části humeru.

Po operaci nebyl použit sádrový obvaz, ihned po operaci byla zahájena tělesná výchova pro klouby a svaly končetiny.

Výsledek po 4 měsících. po operaci.

Je vidět, že svaly, funkce kloubů se plně zotavily.

Pacient se zlomeninou střední části humeru.

Operace byla provedena: kovová osteosyntéza humeru pomocí tyče s uzamykatelnými šrouby zavedenou retrográdně.

Výsledek po 2 měsících. po operaci.

Funkce končetin je plně obnovena.

Intraartikulární zlomeniny dolní části (kondyly) humeru s poškozením loketního kloubu.

Takové zlomeniny jsou extrémně obtížně léčitelné, vzhledem ke složité anatomické stavbě loketního kloubu, zpravidla mnohočetnému rozpadu zlomeniny, nízké hustotě kostí v této oblasti, zejména u starších pacientů v důsledku osteoporózy. V případě nestabilní fixace po operaci je nutná sádrový obvaz, což vede ke vzniku pohybových omezení (kontrakce) v loketním kloubu, někdy se u pacientů nikdy nemůže rozvinout plný rozsah pohybu. Při nedostatečné obnově komplexní kloubní plochy loketního kloubu po operaci vzniká artróza provázená bolestí a omezením pohybu.

Úplné zotavení končetiny po zlomeninách tohoto typu vyžaduje vysoce kvalifikovaného chirurga a použití moderních chirurgických technik.

Zde jsou některé klinické příklady z osobní zkušenost specialisté Ortocentra.

Pacient s těžkou intraartikulární zlomeninou dolní části (kondyly) humeru s těžkým poškozením loketního kloubu.

Rentgen před operací.

Operace provedena: kovová osteosyntéza humeru moderními LCP dlahami, anatomie loketního kloubu byla kompletně obnovena.

Po operaci nebyl použit sádrový obvaz, okamžitě byl povolen rozvoj pohybů v kloubech končetiny. Výsledek 5 dní po operaci. Stehy nejsou ještě vytaženy, jsou vidět otoky, na končetinách po zlomenině modřiny. Dobrá funkce končetin je již viditelná.

Výsledek po 3 měsících. po operaci. Funkce končetiny je plně obnovena.

Pacient s těžkou intraartikulární zlomeninou dolní části (kondyly) humeru s poškozením loketního kloubu.

Rentgen před operací.

Operace provedena: kovová osteosyntéza humeru LCP dlahami, anatomie loketního kloubu byla kompletně obnovena. Po operaci nebyl použit sádrový obvaz, okamžitě byl povolen rozvoj pohybů v kloubech končetiny.

Nejúplnější odpovědi na otázky na téma: "osteosyntéza ramenního kloubu".

CHIRURGICKÁ TECHNIKA

PROXIMÁLNÍ PLACHTA

Nový trojrozměrný standard v osteosyntéze ramene

• Optimální anatomická stavba
• Snížené riziko subakromiálního impingementu
• 3D subchondrální podpora
• Lehký nástavec na měkké tkáně

Zjednodušená fixace měkkých tkání

• Jedinečný design ligaturních otvorů umožňuje obnovení tuberosity po fixaci hlavice humeru
• Otvory pro ligatury umožňují opakované navlékání pro silnou fixaci měkkých tkání

Technologie vedení

• Předinstalovaná jednorázová vodítka vrtáků
• Není potřeba intraoperační montáž, což šetří spoustu času
• Vodiče jsou barevně označeny pro snadnou identifikaci štítků:
  červená - vpravo
  vápno - vlevo

SYSTÉM JE VYTVOŘEN ZA ÚČELEM:

Usnadnit obnovu přirozených anatomických struktur

• Obrysy dlahy přesně kopírují komplexní reliéf proximálního humeru
• Proximální ramenní dlaha funguje jako repoziční šablona a pomáhá obnovit přirozené anatomické poměry.
• Různé 4mm subchondrální abutmentové čepy a šrouby podporují redukci zlomeniny.

Minimalizace subakromiálního impingementu

• Proximální ramenní dlaha je navržena tak, aby byla umístěna přibližně 3 cm distálně od hlavního tuberositu, aby se zabránilo subakromiálnímu impingementu.
• Anatomicky tvarovaná spodní plocha umožňuje obnovení rotace hlavice humeru

Zajištění pevnosti a stability konstrukce

• Přesné umístění kolíků pod úhlem poskytuje prostorovou subchondrální podporu pro odolnost proti varózním silám v celém rozsahu pohybu
• Proximální a distální uzamykatelné šrouby a kolíky vytvářejí silné rozhraní pro bezpečný a stabilní design
• Subchondrální podpůrné čepy s tupým koncem zlepšují stabilitu a zároveň zabraňují průniku kloubním povrchem

Získejte předvídatelné a reprodukovatelné výsledky

• Centrální vodicí kolík Kirschner pomáhá vizuálně kontrolovat polohu vložky
• Ruční vrtání tupými vrtáky poskytuje ochranu proti perforaci kloubní plochy
• Předem zahnuté kolíky poskytují rovnoměrné rozestupy v hlavě humeru

Sestavení provozního schématu

• Přístup: deltoidní prsní
• Identifikace: korakoidní a akromiální výběžky, úpon deltového svalu
• Vytvoření mezery mezi prsními a deltovými svaly
• Prodlužování řezu distálně od výběžku coracoid

Poloha pacienta

• Standardní stojan Mayo usnadňuje pitvu
• Tip: Podle uvážení chirurga může být pacient na plážovém křesle nebo v poloze na zádech.

Vstupní rentgenové vyšetření

Vyšetření zlomeniny skiaskopií

• Obrázky jsou vyžadovány v poloze vnitřní a vnější rotace a někdy v axilární projekci

Přístup

• Přístup je přes řez dlouhý 12-14 cm
• Detekce a posunutí laterálu safény ruce
• Pro zajištění viditelnosti je užitečné použít automatické navíječe.

Tip: Přístup může vyžadovat vrták 2,8 mm k instalaci desky

Disekce prsního svalu a identifikace šlachy bicepsu

• Jemně přemístěte m. coracobrachialis mediálně
• Najděte místo úponu prsního svalu na dně delto-prsního prostoru
• Mobilizujte proximální třetinu šlachy pectoralis pro přístup k bicepsu

Ukončení přístupu

Vyčistěte subakromiální prostor a mobilizujte proximální deltový sval

Tip: Použití velkého tupého depresoru hlavice humeru může usnadnit přístup

Chirurgické ošetření zóny zlomeniny

• Před repozicí odstraňte neživotaschopnou tkáň z místa zlomeniny

Přemístění fragmentů

Po chirurgické léčbě dochází k repozici fragmentů tahem a nepřímými vlivy.

12650 0

Indikace.

Když je zavřeno zlomeniny pažní kostiúspěšně se používá konzervativní způsob léčby (sádrový obvaz, lékařské dlahy atd.) A pouze v některých případech se podle vynucených indikací uchýlí k operaci. Operace se provádí, když není možné spárovat úlomky s příčnými, šroubovitými zlomeninami, což je často způsobeno interpozicí svalů mezi úlomky.

Poškození nebo porušení radiálního nervu je také indikací k revizi nervu a osteosyntéze. Osteosyntéza se používá při léčbě falešných kloubů. K upevnění úlomků se používají tyče, šrouby, desky atd.

Kontraindikace.

Vnitřní osteosyntéza není indikována u pacientů ve vážném stavu (šok, velká krevní ztráta apod.), při přítomnosti lokálních a celkových zánětlivá onemocnění, stejně jako ve všech případech, kdy není možné dosáhnout pevné fixace úlomků (mnohorozštěpené zlomeniny, těžká osteoporóza apod.).

provozní přístup.

Obnažení diafýzy humeru lze provést z anterolaterálního, zadního a vnitřního přístupu. U vnitřní osteosyntézy (dlahy, šrouby apod.) se častěji využívá přední zevní přístup.

Přední přístup.

Kožní řez je veden podél sulcus bicipitalis lateralis s pokračováním do sulcus cibitalis lateralis (obr. 35). V distální části se řezem v mezeře mezi brachialis a brachioradialis obnaží n. radialis a aniž by jej vzal na držák, je pečlivě částečně izolován, takže chirurg jasně zná jeho lokalizaci.

Bez izolace n. radialis a bez jeho vidění nelze operovat ve střední nebo dolní třetině ramene, protože je možný jeho průnik. Mezerou mezi vnější hlavou tricepsového svalu ramene a vnějším okrajem bicepsového svalu ramene se dostávají k pažní kosti. Fragmenty jsou exponovány ekonomicky subperiostálně. Je-li nutné izolovat horní třetinu humeru, lze řez prodloužit směrem nahoru v mezeře mezi okraji deltového svalu a m. pectoralis major.

Zadní přístup k diafýze humeru.

Tento přístup je vhodný pro expozici dolní třetiny humeru. Poloha pacienta je na žaludku. Řez začíná na předním okraji deltového úponu a pokračuje distálně podél střední linie zadní plochy ramene.

Při osteosyntéze fragmentů diafýzy humeru by měla být dána přednost stabilní osteosyntéze dlahami, se šroubovitými zlomeninami - šrouby, a pokud je nelze použít, fixace se provádí čepy nebo trámy.

Osteosyntéza s destičkami.

Pro osteosyntézu fragmentů ramene se používá Demyanovova kompresní dlaha a dlahy Kaplana-Antonova, Sivashe, Tkačenka atd. s odnímatelnými kontraktory. Indikace pro jejich použití jsou příčné nebo jim blízké zlomeniny podél diafýzy humeru s neúčinností konzervativní léčby.

Metodologie.

Proveďte anestezii. Poloha pacienta je na zádech. Provede se anterolaterální chirurgický řez s obnažením radiálního nervu. Přístup k fragmentům se provádí podél jejich předního nebo zadního povrchu, exfoliace periostu spolu s měkkými tkáněmi pouze v oblasti, kde je dlaha založena. Fragmenty přesně odpovídají. Deska je umístěna na přední ploše ramene tak, aby byla rovnoměrně umístěna na úlomcích.

Dosáhněte komprese mezi úlomky a nakonec dlahu zafixujte šrouby. Kost a struktura jsou pokryty svalová tkáň, na který je následně umístěn nerv. V pooperační období aplikujte imobilizaci sádrovým torakobrachiálním obvazem.

Při použití masivních Tkačenkových dlah fixovaných 7-8 šrouby (obr. 36) se imobilizace provádí zevní dlahou a pouze během prvních 2 týdnů.

Osteosyntéza pomocí šroubů.

Šroubovité a šikmé zlomeniny jsou fixovány, když je linie zlomeniny 1,5–2krát větší než průměr humeru. Typicky je přesné repozice a dostatečné fixace dosaženo pomocí dvou šroubů. V pooperačním období se po celou dobu konsolidace používá imobilizace sádrovým torakobrachiálním obvazem.

Intramedulární osteosyntéza.

Tento způsob imobilizace úlomků pažní kosti lze provést, když je zlomenina alespoň 6 cm od kloubních konců.

Technické vybavení: 1) tyčinky pro intraoseální fixaci (Bogdanov, rýhované, ze sady Osteosynthesis atd.); 2) tryska; 3) háčky s jedním hrotem; 4) malá dláta; 5) kleště.

Metodologie.

Před operací se zvolí vhodná délka a tloušťka tyčí. Délka by měla být taková, aby tyčinka zcela vyplnila dřeňovou dutinu jednoho a dalších fragmentů a vyčnívala 1–1,5 cm nad kost pro snadnější extrakci. Délka tyče, když je vložena skrz centrální fragment, by měla být o 3-4 cm menší než délka ramene a průměr by měl být 6-7 mm. Když je tyč zasunuta periferním fragmentem, její délka by měla být o 4-6 cm kratší než rameno a její průměr by měl být 6-1 mm. Tloušťka tyčinky by měla být o 1 mm menší než průměr dřeňové dutiny.

Při intramedulárním zavádění tyčinky je třeba vzít v úvahu, že dřeňová dutina humeru má největší šířku v horní třetině, v distální třetině se zužuje na 6–9 mm. V příčném řezu má dřeňová dutina oválný tvar. Při zavádění tyče proximálním fragmentem lze použít dostatečně tlustou a tuhou tyč a přes distální tyč omezené tloušťky a lamelární, takže se při zavádění může snadno ohnout.

Zavedení čepu přes proximální fragment.

Přímá metoda zavedení hřebu se provádí následovně. Fragmenty jsou vystaveny v oblasti zlomeniny, poté je určena lokalizace větší tuberkul a nad ním se provede kožní řez a podložní měkké tkáně se tupě stratifikují. Mírně za sulcus bicipitalis lateralis je vytvořen otvor s šídlem směrem k dřeňové dutině humeru. Tímto otvorem se prostrčí tyč, dokud nevystoupí z dutiny kostní dřeně. Fragmenty jsou přesně porovnány, tyčinka je posunuta do své plné délky v dutině kostní dřeně periferního fragmentu. Je nutné usilovat nejen o pevné upevnění fragmentů, ale také o úzký kontakt mezi nimi. Pokud byl radiální nerv izolován, neměl by být při šití rány v oblasti zlomeniny umístěn přímo na kost.

Retrográdní metoda zavádění hřebu se provádí následovně: úlomky se obnaží, tyčinka se zavede do dutiny kostní dřeně proximálního fragmentu, dokud se neobjeví nad kůží velkého tuberkulu. Kůže přes vyčnívající část tyčinky se vypreparuje a posune se proximálním fragmentem tak, aby její vyčnívající část nezůstala více než 1 cm. Fragmenty se porovnají a tyčinka se zarazí v celé délce dutiny kostní dřeně periferního fragmentu tak, aby stál 1 cm nad velkým tuberkulem.Sledují dosažení silné osteosyntézy a těsný kontakt mezi fragmenty.

Zavedení čepu přes distální fragment.

Odkryjte místo zlomeniny. Druhý řez o délce 5 - 6 cm je veden nad loketní jamkou přes kůži, podkoží a šlachu trojhlavého svalu. Ohněte pacientovu paži v loketním kloubu. Ustoupíme-li proximálně k hornímu okraji loketní jamky o 1-1,5 cm, do kortikální vrstvy se vyvrtá otvor tak, aby pronikl do dřeňové dutiny. Aby se usnadnilo zavedení čepu, je do kosti vyražena drážka dlátem. Tyčinka se zavede vyvrtaným otvorem do místa zlomeniny, úlomky se porovnají a tyč se posune po celé délce proximálního úlomku. V místě vpichu by tyčinka měla vyčnívat z kosti o 2 cm.

Je třeba vzít v úvahu, že při použití intraoseální osteosyntézy humeru pomocí čepu často není možné dosáhnout silné fixace fragmentů a mezi nimi se často vytváří diastáza, což je vysvětleno zvláštnostmi anatomické struktury dutiny kostní dřeně, proto je v pooperačním období nutná imobilizace sádrovým torakobrachiálním obvazem nebo lékařskou dlahou.

Osteosyntéza s paprsky.

Proveďte anestezii. Poloha pacienta je na zádech. Fragmenty se odkryjí anteroexterním chirurgickým řezem a pečlivě se porovnají. Na vnějším povrchu kosti je vytvořena rýha o 0,5–1 cm delší než trám. Konec trámu se zobákem se zasune do dutiny kostní dřeně krátkého fragmentu a poté se trám zcela zatluče do drážky. Dodatečné upevnění konstrukce se provádí závlačkami nebo šrouby. V pooperačním období se používá imobilizace sádrovým torakobrachiálním obvazem až do konsolidace zlomeniny.

Vlastnosti osteosyntézy u otevřených (střelných a nestřelných) zlomenin ramene.

Chirurgický řez je často určen povahou rány. Proveďte primární chirurgické ošetření rány. Aby se fragmenty adaptovaly, v případě potřeby se uchýlí k jejich ekonomické resekci (obr. 37). Fixace fragmentů se provádí podle jedné z výše uvedených metod. Po osteosyntéze musí být kost pokryta zdravými svaly. Rána je dobře drénována silnými hadičkami a léčena antibiotiky. V pooperačním období je indikována imobilizace sádrovým torakobrachiálním obvazem. Při příznivém průběhu procesu rány se aplikují odložené stehy.

K osteosyntéze se častěji uchyluje po zhojení ran, kdy se výrazně snižuje hrozba hnisavých komplikací.

S.S. Tkačenko

Osteosyntéza humeru je indikována v případech, kdy je spojení fragmentů inertní struktury nemožné bez chirurgického zákroku. Často je tento jev zaznamenán s interpozicí svalů mezi nimi. Pro fixaci kostních elementů se používají struktury, kterými jsou čepy, dlahy a šrouby. Rekonvalescence po operaci je dlouhá a vyžaduje rehabilitaci.

Indikace pro osteosyntézu humeru

Operace zlomeniny humeru se provádí v obtížných případech, kdy nestačí použití sádrových obvazů, dlah a fixačních ortéz. Intraartikulární porušení integrity kostní struktury, zejména distálních metaepifýz, vyžaduje také urgentní chirurgický zákrok. Poměrně často problémy s rychlou fúzí tkání doprovázejí zlomeninu krčku humeru. Sekundární důvody pro osteosyntézu ramene jsou:

• riziko poškození kostními úlomky kůže;
• komprese měkkých tkání;
• porušení nervových zakončení;
• poškození krevních cév;
• nesprávné spojení fragmentů;
• deformační změny po fúzi;
• opakované narušení integrity kosti;
• tvorba falešných kloubů;
• prodloužená fúze kostní struktury.

Jak se to provádí?

Během operace jsou fragmenty upevněny dlahou mimo kost.

Při osteosyntéze humeru je pacient uložen ve vodorovné poloze na operačním stole lícem nahoru. V tomto případě je postižená končetina umístěna na samostatném posuvném stole. Retrográdní osteosyntéza se zpravidla provádí v celkové nebo kondukční anestezii. Před implementací se ošetří pokožka ruky, hruď a lopatky. Pomocí sterilních prostěradel se končetina zvedne. Paže a oblast deltového svalu zůstávají volné.

Řez je veden tak, aby jeho střed přecházel přes samotnou zlomeninu. Při diafyzárních zlomeninách je nutně odstraněn brachiální sval a nerv je stažen na stranu. Přístup k fragmentům kostí se provádí ve dvou směrech: zadní a přední. Po jejich spojení se dlaha přikládá rovnoměrně přes prvky kostní struktury. Poté se upevní pomocí čepu nebo šroubů. Na konci operace je konstrukce zakryta svalových vláken a nervy. Intramedulární osteosyntéza se provádí častěji a používá se při zlomeninách kostí na několika kloubních koncích. Fragmenty jsou upevněny šrouby, které brání jejich otáčení.

Po osteosyntéze ramene je nutná imobilizace končetiny se spolehlivou fixací.

Co dávají?

Dlahová osteosyntéza

Velikost a modifikace dlahy závisí na místě a závažnosti zlomeniny.

Konstrukce je prezentována v několika modifikacích v závislosti na typu zlomeniny a průniku do humeru. Proto může být deska buď zakřivená nebo rovná, což je plně v souladu s anatomická struktura kostní struktura. Upevnění se provádí pomocí šroubů nebo kolíků. Jejich počet se liší v závislosti na fyziologických vlastnostech kosti. U starších lidí je v důsledku pórovitosti kostní tkáně zavedeno bezpečnější upevnění. Kostní osteosyntéza s pomocí zakládání struktury se stále častěji provádí díky I. I. Litvinovovi, který vedl vědeckou práci a prokázal bezpečnost techniky.

přišpendlení

Provádí se v mírných případech, kdy se fragment kosti neposune daleko od místa zlomeniny. Současně jsou minimalizována poranění tkáně a samotná končetina může být vystavena zátěži následující den. Samotný čep je dlouhá tyč s háčkem nebo otvorem na konci, což přispívá k bezpečné fixaci. Zavádí se do oblasti kostní dřeně v paži, přičemž kostní úlomky přivádí do jejich přirozené anatomické polohy.

Kontraindikace pro provádění

Chirurgická intervence neprovádějte v těžkých stádiích osteoporózy.

silná bolest se zlomeninou ramene mohou být doprovázeny šokovým stavem, ve kterém je chirurgický zákrok nežádoucí. A také se operace neprovádí se silným krvácením. Kontraindikacemi pro osteosyntézu jsou následující patologické abnormality:

• zlomeniny s rozsáhlým poškozením měkkých tkání;
• pronikání kontaminace do rány;
• infekce;
• nestabilita pacienta;
• komplexní vaskulární patologie;
• těžká osteoporóza;
• doprovodná onemocnění kloubů v aktivní fázi;
• dětství;
• porušení hustoty kostí v důsledku změn souvisejících s věkem.