Nemoci pohybového aparátu a pojivové tkáně v této sekci. Smíšená onemocnění pojiva: příznaky, příčiny a léčba Terapeutická léčba systémových lézí pojivové tkáně

Smíšené onemocnění pojivové tkáně je vzácné onemocnění charakterizované současnou přítomností projevů systémového lupus erythematodes, systémová sklerodermie polymyozitida nebo dermatomyositida a revmatoidní artritida s velmi vysokými titry cirkulujících antinukleárních autoprotilátek proti ribonukleoproteinům (RNP). Charakteristický je rozvoj edému rukou, Raynaudův fenomén, polyartralgie, zánětlivá myopatie, hypotenze jícnu a zhoršená funkce plic. Diagnostika je založena na rozboru klinického obrazu onemocnění a průkazu protilátek proti RNP při absenci protilátek charakteristických pro jiná autoimunitní onemocnění. Léčba je podobná jako u systémového lupus erythematodes a zahrnuje použití glukokortikoidů u středně těžkého až těžkého onemocnění.

Smíšené onemocnění pojivové tkáně (MCTD) se vyskytuje celosvětově, u všech ras. Maximální výskyt se vyskytuje v dospívání a druhá dekáda života.

, , , , , , , ,

Klinické projevy smíšeného onemocnění pojiva

Raynaudův fenomén může o několik let předcházet jiným projevům onemocnění. První projevy smíšeného onemocnění pojivové tkáně mohou často připomínat nástup systémového lupus erythematodes, sklerodermie, revmatoidní artritidy, polymyozitidy nebo dermatomyositidy. Bez ohledu na povahu počátečních projevů onemocnění je však onemocnění náchylné k progresi a šíření se změnou charakteru. klinické projevy.

Nejčastější otoky rukou, zejména prstů, v důsledku čehož připomínají klobásy. Kožní změny se podobají změnám lupusu nebo dermatomyozitidy. Kožní léze podobné těm, které se vyskytují u dermatomyozitidy, stejně jako ischemická nekróza a ulcerace konečků prstů jsou méně časté.

Téměř všichni pacienti si stěžují na polyartralgii, 75 % má jasné známky artritida. Artritida obvykle nevede k anatomickým změnám, ale mohou se objevit eroze a deformity, jako u revmatoidní artritidy. Často je pozorována slabost proximálních svalů, a to jak s bolestí, tak bez ní.

Poškození ledvin se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů a často není vyjádřeno, ale v některých případech může vést ke komplikacím a smrti. U smíšeného onemocnění pojiva se častěji než u jiných onemocnění pojiva rozvíjí senzorická neuropatie trigeminu.

, , ,

Diagnostika smíšeného onemocnění pojivové tkáně

U všech pacientů se SLE, sklerodermií, polymyozitidou nebo RA, u kterých se rozvinou další klinické příznaky, by mělo být podezření na smíšené onemocnění pojivové tkáně. Nejprve je nutné provést studii na přítomnost antinukleárních protilátek (ARA), protilátek proti extrahovatelnému jadernému antigenu a RNP. Pokud získané výsledky odpovídají možné CTD (např. je detekován velmi vysoký titr protilátek proti RNA), studie koncentrace gamaglobulinů, komplementu, revmatoidního faktoru, protilátek proti antigenu Jo-1 (histidyl-t-RNA ) je třeba provést k vyloučení jiných onemocnění.-syntetáza), protilátky proti ribonukleáze-rezistentní složce extrahovatelného jaderného antigenu (Sm) a dvoušroubovici DNA. Plán dalšího výzkumu závisí na příznacích poškození orgánů a systémů: myositida, poškození ledvin a plic vyžadují provedení vhodných diagnostických metod (zejména MRI, elektromyografie, svalová biopsie).

Téměř všichni pacienti mají vysoké titry (často >1:1000) antinukleárních protilátek detekovaných fluorescencí. Protilátky proti extrahovatelnému jadernému antigenu jsou obvykle přítomny ve velmi vysokém titru (>1:100 000). Charakteristická je přítomnost protilátek proti RNP, zatímco protilátky proti Sm složce extrahovaného jaderného antigenu chybí.

Prognóza a léčba smíšeného onemocnění pojiva

Desetileté přežití odpovídá 80 %, ale prognóza závisí na závažnosti symptomů. Hlavními příčinami úmrtí jsou plicní hypertenze, selhání ledvin, infarkt myokardu, perforace tlustého střeva, diseminované infekce a mozkové krvácení. U některých pacientů je možné udržet dlouhodobou remisi bez jakékoli léčby.

Počáteční a udržovací léčba smíšeného onemocnění pojivové tkáně je podobná jako u systémového lupus erythematodes. Většina pacientů se středně závažným až závažným onemocněním reaguje na léčbu glukokortikoidy, zejména pokud je zahájena dostatečně včas. Mírné onemocnění je úspěšně kontrolováno salicyláty, jinými NSAID, antimalariky a v některých případech nízkými dávkami glukokortikoidů. Závažné poškození orgánů a systémů vyžaduje jmenování vysokých dávek glukokortikoidů (například prednisolon v dávce 1 mg / kg 1krát denně perorálně) nebo imunosupresiv. S rozvojem systémové sklerózy se provádí vhodná léčba.

Kapitola 24. ONEMOCNĚNÍ SPOJIVÝCH TKÁNÍ

Kapitola 24. ONEMOCNĚNÍ SPOJIVÝCH TKÁNÍ

Difuzní onemocnění pojivové tkáně zahrnují revmatoidní artritidu, juvenilní artritidu, systémový lupus erythematodes, sklerodermii, dermatomyositidu, Sjögrenův syndrom. Nejčastějšími jsou revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, jejichž etiologie není známa.

24.1. REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Revmatoidní artritida je považována za běžnou chronickou polyartritidu 1 s nespecifickým zánětem periferních kloubů, obvykle symetrickým. Často spolu s kloubním syndromem systémové projevy.

Epidemiologie. Prevalence je asi 1 %. Ženy onemocní 2-3x častěji než muži.

Patogeneze. U revmatoidní artritidy probíhají v kloubech dva vzájemně související procesy: aktivace a proliferace 2 imunokompetentních buněk (lymfocytů, makrofágů) s produkcí autoprotilátek a uvolňování zánětlivých mediátorů, stejně jako proliferace buněk synoviální membrány 3 , které tvoří agresivní granulační tkáň - pannus, která roste v kloubu a ničí chrupavku a subchondrální kost. aktivace imunitní systém považován za primární proces, který spouští proliferaci synoviálních buněk.

Při revmatoidní artritidě kapiláry prorůstají do chrupavky a podporují penetraci a destrukci pannusu. Pannovy buňky se množí, nesou na svém povrchu mnoho adhezivních molekul, vylučují proteolytické enzymy a ničí blízké okolí

1 Artritida - zánět kloubu, polyartritida - zánět několika kloubů.

2 Proliferace - proliferace tkáně tvorbou nových buněk.

3 Synoviální membrána je membrána pojivové tkáně, která pokrývá vnější stranu kloubu.

tkáně - chrupavka a subchondrální kost. Destrukce chrupavky a subchondrální kosti vede ke vzniku erozí kloubních ploch, deformitám kloubů se subluxacemi a následně k ankylozaci 1 kloubu.

Komplex symptomů revmatoidní artritidy. Onemocnění může začít akutně, se současným postižením mnoha kloubů, nebo (častěji) postupuje postupně.

Zánět v kloubu způsobuje bolest, otok a omezení pohybu. Ztuhlost a bolest v malých kloubech rukou a nohou horší ráno, po dlouhá zastávka v jedné poloze a zmizí při pohybu. Spolu s tím se objevují poruchy spánku, malátnost, denní slabost, zvýšená únava a hubnutí.

kloubní projevy. Klouby jsou deformované, nápadná je zejména deformace interfalangeálních kloubů, stávají se vřetenovitými. Typické pro revmatoidní artritidu je vychýlení prstů na ulnární stranu (ulnární deviace) a současné vyklouznutí šlach extenzorů z metakarpofalangeálních kloubů.

k systémovým projevům revmatoidní artritida zahrnuje podkožní revmatoidní noduly (husté podkožní uzlíky v oblasti kostních výběžků, v blízkosti kloubů a na extenzorových plochách), vaskulitida 2 , pleurální nebo perikardiální výpotek, Sjögrenův syndrom (suchost sliznice úst, očí a další sliznice) .

Průběh a závažnost onemocnění. Průběh onemocnění je chronický, revmatoidní artritida může začít v jakémkoli věku (obvykle ve 25-50 letech). Onemocnění může vést k progresivní destrukci jak kloubních, tak mimokloubních struktur.

Diagnostika a vyšetřovací metody. Diagnostika se opírá o obtíže pacienta (bolesti kloubů a ranní ztuhlost). Velký význam má vyšetření postižených kloubů (symetrická léze a ulnární deviace).

Hlavním sérologickým znakem revmatoidní artritidy je revmatoidní faktor, který je detekován u 80-90 % pacientů (seropozitivní revmatoidní artritida) (tab. 24-1).

1 Ankylóza - nehybnost kloubu, v důsledku rozvoje vazivových, chrupavčitých nebo kostních srůstů mezi kloubními plochami kloubních kostí.

2 Vaskulitida – zánět cév.

Typické rentgenové rysy revmatoidní artritidy:

Symetrické zvýšení objemu periartikulárních měkkých tkání;

periartikulární osteoporóza 1;

zúžení kloubní štěrbiny;

Okrajová eroze kloubů;

Absence výrazných kostních výrůstků 2 . Americká revmatologická asociace navrhla jasné diagnostická kritéria revmatoidní artritida. Diagnóza revmatoidní artritidy je považována za správnou pouze tehdy, má-li pacient alespoň 4 kritéria. Doba existence 1-4 kritérií by měla být alespoň 6 týdnů.

Diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu (Americká revmatologická asociace, revize z roku 1987):

Ranní ztuhlost trvající alespoň 1 hodinu;

Artritida alespoň tří kloubů;

Artritida kloubů ruky (zápěstí, metakarpofalangeální nebo proximální interfalangeální);

symetrie artritidy;

revmatoidní uzliny;

Detekce revmatoidního faktoru v krevním séru metodou, která nedává více než 5 % pozitivních výsledků v kontrolní skupině;

Rentgenové změny (změny na ruce - eroze nebo zjevná periartikulární osteoporóza).

24.2. JUVENILNÍ REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Juvenilní revmatoidní artritida se vyvíjí před 16. rokem věku a je v mnoha ohledech podobná revmatoidní artritidě dospělých. U juvenilní revmatoidní artritidy přetrvává poškození jednoho nebo více kloubů po dobu 3 měsíců nebo déle. Oligoartróza (50 %) a polyartritida (40 %) jsou častější. U malých dětí se onemocnění vyskytuje v těžké formě (Stillův syndrom), převážně se systémovými projevy.

1 Osteoporóza – snížená minerální hustota kostní tkáně.

2 Okrajové kostní výrůstky – osteofyty jsou typické pro další časté kloubní onemocnění – artrózu.

Epidemiologie. Prevalence je 1 případ na 1000 dětí.

Komplex symptomů juvenilní revmatoidní artritidy. Hlavním projevem (70 %) je kloubní syndrom. Na rozdíl od revmatoidní artritidy dospělých se však na patologickém procesu nejčastěji podílejí velké klouby – koleno, kyčel, kotník, zápěstí, loket. U dětí patologický proces zahrnuje krční oblasti páteře a maxilotemporálních kloubů, což má za následek rozvoj patognomické pro děti mikrognatie – „ptačí čelist“ s omezeným otevíráním úst. Zapojení kyčelních kloubů do procesu se odráží v držení těla dítěte (zvyšuje se lordóza), chůze se stává „kachnou“.

Současně s kloubním syndromem dochází k rozvoji svalové atrofie, především proximálně od postiženého kloubu. U některých dětí se závažným průběhem onemocnění (až 30 %) se mohou objevit mimokloubní projevy: déletrvající (týdny, měsíce) febrilní horečka, hlavně ráno, kožní vyrážky, zduření lymfatických uzlin, splenomegalie, poškození srdce ( myokarditida, perikarditida), poškození plic (pneumonit), poškození oka s progresivním poklesem zrakové ostrosti až do úplné slepoty.

Diagnóza juvenilní revmatoidní artritida se určuje na základě kritérií uvedených níže.

Diagnostická kritéria pro juvenilní revmatoidní artritidu (American Rheumatological Association, revize z roku 1987):

Nástup onemocnění před 16. rokem věku;

Postižení jednoho nebo více kloubů s otokem/výpotkem nebo dvěma z následujících: omezená funkce, citlivost, zvýšená místní teplota;

Doba trvání kloubních změn je minimálně 6 týdnů;

Vyloučení všech ostatních revmatických onemocnění.

24.3. systémový lupus erythematodes

Systémový lupus erythematodes je nejčastější difuzní onemocnění pojivové tkáně u dospělých. Hlavní klinické projevy jsou způsobeny vaskulitidou s převládající lézí malých cév. Až 90 % pacientů se systémovým lupus erythematodes

Používají se u kloubních projevů od přechodné artralgie po akutní polyartritidu, která se někdy vyskytuje několik let před nástupem dalších příznaků.

Epidemiologie. Prevalence je 1 případ na 1000 obyvatel. Onemocnění je častější u mladých žen (90 %) a dětí.

Patogeneze. Patologický proces se rozvíjí hlavně v hlavní látce pojivové tkáně s poškozením bazální membrány glomerulů ledvin, kůže, cév, pleury, osrdečníku a endokardu.

Pod vlivem řady faktorů (zvýšená insolace, fokální infekce, léky, genetické faktory) dochází k deficitu T-supresorů a ke kompenzačnímu zvýšení počtu B-lymfocytů. V krvi pacienta se tvoří autoantigeny k vlastní DNA. V důsledku reakce autoantigenu (vlastní DNA) s autoprotilátkami vznikají cirkulující imunitní komplexy, které se fixují na různé orgány a tkáně těla a způsobují imunitní zánět (zvýšení koncentrace prostaglandinů, leukotrienů, komplementu) . Autoimunitní mechanismy přispívají k samoudržování a kontinuální progresi patologický proces.

Tvorba imunitních komplexů, jejich ukládání na bazální membránu krevních cév vede k rozšířené vaskulitidě a poruše mikrocirkulace v různých orgánech a systémech. V důsledku ukládání fibrinu a mikrotrombózy kapilár, arteriol a venul vzniká DIC, což vede k ischemii a krvácení do orgánů. Morfologicky se to projevuje dezorganizací vaziva a vaskulitidou. Postiženy jsou téměř všechny orgány a tkáně.

Komplex symptomů. Nemoc může neočekávaně začít horečkou, která napodobuje akutní infekce nebo postupně během měsíců, let s epizodami horečky a celkové nevolnosti. Změny v jakýchkoli orgánech a systémech jsou možné.

Nejčastějším příznakem systémového lupus erythematodes je artritida (90 %) se symetrickými lézemi malých a středních kloubů. K destrukci kostí obvykle nedochází. Při dlouhém průběhu artritidy jsou možné šlachové kontraktury se sekundární deformací kloubů.

Na kůži v oblasti lícních kostí se objevuje erytém ve formě "motýlka".

Mohou se také objevit diskoidní kožní změny a erytematózní 1 husté makulopapulární 2 vyrážky na otevřených oblastech krku, horní části hruď a lokty, vředy na sliznicích. Často se uvádí opakující se zánět pohrudnice (suchá nebo exsudativní), perikarditida. U dětí a malých pacientů se často rozvíjí generalizovaná lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny), možná je splenomegalie (zvětšená slezina) (10 % případů).

Při převládajícím postižení centrálního nervového systému dominují bolesti hlavy, změny osobnosti, psychózy a epileptické křeče. Poškození ledvin může být malé nebo naopak neustále progredovat (lupus nefritida), což vede ke smrti. Nejběžnější je proteinurie.

Vyšetřovací a diagnostické metody. Na základě stížností a obecných údajů z vyšetření lze mít podezření na systémový lupus erythematodes. Pro systémový lupus erythematodes jsou protilátky proti DNA specifické. Detekce LE buněk v krvi je méně specifickým znakem onemocnění (viz tabulka 24-1). Velký význam mají krevní indikátory, které odrážejí systémovou zánětlivou odpověď – ESR a C-reaktivní protein. Tyto ukazatele jsou však nespecifické, nejsou zahrnuty v diagnostických kritériích, jejich ukazatele se mohou zvýšit s jakýmkoli zánětlivým procesem.

Při RTG vyšetření u pacientů se systémovým lupus erythematodes nejsou známky kloubní eroze stanoveny.

V současné době se při diagnostice systémového lupus erythematodes používají níže uvedená kritéria. Diagnóza je způsobilá, pokud je přítomno kterékoli ze čtyř kritérií.

Diagnostická kritéria pro systémový lupus erythematodes (Americká revmatologická asociace, revize z roku 1987):

Vyrážka v oblasti zygomatických oblouků;

diskoidní vyrážka;

Zvýšená fotosenzitivita kůže;

Vředy v ústech;

Artritida;

serozitida;

poškození ledvin;

Leukopenie méně než 440 9 /l;

1 Erytém – zarudnutí kůže.

2 Papule - hustý uzlík různých velikostí, tyčící se nad kůží.

Hemolytická anémie a/nebo trombocytopenie 10040 9 /l;

neurologické poruchy;

Protilátky proti DNA nebo Le-buňkám;

Zvýšený titr antinukleárních protilátek.

24.4. KLINICKÉ A FARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY K LÉČBĚ DIFUZNÍCH ONEMOCNĚNÍ pojivové TKÁNĚ

Základem léčby revmatoidní artritidy a systémového lupus erythematodes je kombinované podávání rychle působících protizánětlivých léků (častěji NSA, méně často glukokortikoidů) a jednoho z dlouhodobě působících (základních) léků.

Protizánětlivé léky mají nejen symptomatický, ale částečně i patogenetický účinek. Účinnost protizánětlivých léků se projeví do 1 dne po podání, ale téměř stejně rychle ustane po vysazení.

Základní přípravky ve srovnání s protizánětlivými léky hlouběji potlačují zánětlivý proces inhibicí účinku na imunitní reakce a zpomalit destruktivní změny v kloubech. Terapeutický účinek se však vyvíjí pomalu, během několika týdnů nebo měsíců.

Hlavní cíle léčby revmatoidní artritidy:

Potlačit záněty kloubů a jiných tkání;

Opravte významné poškození kloubů, abyste snížili bolest a zlepšili funkci.

V akutním období onemocnění, kdy jsou bolesti výrazné, se doporučuje krátkodobě klid na lůžku. V mírných případech postačí periodický klid na lůžku. Odnímatelné dlahy poskytují kloubu lokální odpočinek. Zpravidla se doporučuje běžná plnohodnotná výživa.

tradiční základ léčba drogami revmatoidní artritida jsou NSAID.

U pacientů s těžkým syndrom bolesti v první den léčby mohou být NSAID podávány parenterálně a následně perorálně. Běžně používané NSAID pro lokální aplikace ve formě mastí a gelů (indometacin, ketoprofen, diklo-

fenac) při léčbě revmatoidní artritidy mají pouze pomocný význam.

Glukokortikoidy mají silný a rychlý protizánětlivý účinek. Kromě toho mají výraznou imunomodulační aktivitu. Při dlouhodobé léčbě se účinnost glukokortikoidů snižuje, navíc nejsou schopny zabránit progresivní destrukci kloubů a při zrušení u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou dochází k výrazné exacerbaci. NLR glukokortikoidy s dlouhodobým užíváním jsou nuceny je předepisovat pouze při absenci terapeutického účinku NSA a u pacientů se systémovými projevy revmatoidní artritidy.

Revmatoidní uzliny a mírné senzorické neuropatie nejsou samy o sobě indikací pro glukokortikoidy. Starší pacienti (75-80 let) s revmatoidní artritidou mají tendenci snášet nízké dávky prednisolonu lépe než NSAID, která v tomto věku častěji způsobují žaludeční a dvanáctníkové vředy.

Glukokortikoidy jsou kontraindikovány u:

přecitlivělost;

Závažné infekce (kromě septického šoku a tuberkulózní meningitidy);

Imunizace živými vakcínami;

Plané neštovice.

Relativní kontraindikace ke jmenování glukokortikoidů: peptický vřed, hypertenze, diabetes, glaukom. Při dlouhodobém užívání nízkých dávek glukokortikoidů se závažné komplikace vyskytují jen zřídka a jsou dobře přístupné ke korekci i při trvalém užívání léků (kalciové přípravky na osteoporózu, omeprazol nebo ranitidin na erozivní a ulcerózní léze žaludku a dvanáctníku).

V léčbě revmatoidní artritidy je široce používáno intraartikulární podávání glukokortikoidů, které se vyhýbá jejich systémovému podávání. Délka lokálního terapeutického účinku těchto léků závisí na typu léku. Nejdelší účinek mají triamcinolon a betamethason, methylprednisolon, hydrokortison, které se podávají každých 7-14 dní. V mnoha případech může terapeutický účinek záviset na individuální odpovědi pacienta a trvat až několik měsíců.

U dětí s juvenilní revmatoidní artritidou po zavedení léků do kolenní kloubúčinek ve 40 % případů přetrvává 2 roky a déle.

Dávky léků závisí na velikosti postižených kloubů.

Opakované injekce, pokud je to nutné, se provádějí v intervalech od několika týdnů do 3-4 měsíců v závislosti na stupni a délce terapeutického účinku.

Pokud po dvou injekcích do stejného kloubu nedojde ke zlepšení, další injekce nejsou indikovány.

Kontraindikace intraartikulárního podání glukokortikoidů: infekční artritida, těžká destrukce kloubů, významná osteoporóza.

Snášenlivost intraartikulárního podání glukokortikoidů je obvykle dobrá. NLR: bolest, dočasné zhoršení zánětlivý proces, infekce, zejména u pacientů s imunosupresivní léčbou, lokální atrofie a depigmentace kůže, degenerativní změny v kloubu, tvorba píštěle, ruptury šlach, systémové účinky.

Objem glukokortikoidů injikovaných do velkého kloubu by neměl přesáhnout 2 ml, do průměrného kloubu - 1 ml, do malého kloubu - 0,5 ml. Po zavedení je nutné zajistit imobilizaci kloubu na 1-2 dny. Glukokortikoidy lze podávat současně maximálně do 3 kloubů. Intervaly mezi injekcemi do stejného kloubu by měly být co nejdelší. Nedoporučuje se aplikovat glukokortikoidy do kloubů, které jsou hlavní oporou těla, více než 3x ročně. Neaplikujte glukokortikoidy přímo do šlach.

základní ošetření. Pomalu působící léky, na rozdíl od rychle působících NSAID, zpomalují destrukci kloubů, ovlivňují imunitní procesy, období remise a díky kumulativním vlastnostem si zachovávají svůj účinek ještě několik měsíců po vysazení. Patří sem methotrexát, sloučeniny zlata, penicilamin, hydroxychlorochin, sulfasalazin. Zpravidla jsou předepisovány s nedostatečnou účinností NSAID po 3 nebo 4 měsících léčby. Při rychlé progresi onemocnění jsou tyto léky předepisovány v dřívějším termínu.

Sloučeniny zlata obvykle se předepisují navíc k NSAID, pokud významně netlumí zánět kloubů. Jejich účinek se rozvíjí po 3-4 měsících od zahájení léčby. Když je dosaženo maximálního zlepšení, dávka se postupně snižuje. Pokud je s nástupem remise lék zrušen, pak se obvykle po 3-6 měsících znovu rozvine exacerbace. Pokud budete pokračovat v zavádění udržovacích dávek, dosažené zlepšení lze udržet po několik let.

Účinnost léčby revmatoidní artritidy zlatými přípravky je srovnatelná s účinností methotrexátu. Výhodou je absence výrazné imunosuprese a rozvoj interkurentních infekcí. Preparáty zlata však způsobují mnoho NLR, které vyžadují vysazení léku.

Přípravky zlata jsou kontraindikovány při závažném porušení funkcí jater, ledvin, těhotenství a také při hematologických poruchách.

V procesu léčby zlatými přípravky je nutné provést testy moči a krve (koncentrace hemoglobinu, počet leukocytů, vzorec leukocytů a počet krevních destiček). Studie se opakují v 1. měsíci před každou injekcí léku a poté každé 1-2 týdny.

V současné době se aktivně rozvíjí nový směr v léčbě revmatoidní artritidy, tzv. biologická terapie, při které se využívají protilátky, cytokinové receptory a další imunologicky aktivní léky. Z nich jsou nejslibnější metody spojeny s blokováním aktivity zánětlivých cytokinů tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleukinu-1 (IL-1) zavedením monoklonálních protilátek, antagonistů cytokinů nebo antagonistů cytokinových receptorů. Patří mezi ně leflunomid, etanercept a infliximab.

Existují různé režimy léčby revmatoidní artritidy. Podle nejstaršího schématu léčba začíná odpočinkem a jmenováním NSAID, při absenci zlepšení se přidávají aminochinolinové léky, poté deriváty kyseliny 5-aminosalicylové nebo přípravky zlata a později glukokortikoidy, cytostatika. Při použití takového režimu však pacienti začínají dostávat účinné základní léky pozdě.

Moderní schéma sestupný můstek zahrnuje kombinované jmenování metotrexátu, zlatého přípravku, aminochinolinového přípravku (hydroxychlorochin), glukokortikoidů a cytostatik od prvních dnů. Po dosažení účinku se léky postupně ruší.

Taktika léčby systémového lupus erythematodes závisí na lokalizaci a závažnosti patologického procesu.

Při středně těžkém nebo zvlněném procesu s horečkou, artritidou, zánětem pohrudnice, perikarditidou, bolestmi hlavy nebo vyrážkou by základní terapie měla být minimální a někdy není vůbec nutná. Například artralgie dobře reaguje na léčbu NSAID. Kyselinu acetylsalicylovou můžete použít zejména se sklonem k trombóze, ale velké dávky tohoto léku u systémového lupus erythematodes mohou způsobit toxické poškození jater.

U těžkého systémového lupus erythematodes se používají glukokortikoidy. Počáteční dávka prednisolonu je: hemolytická anémie- 60 mg / den, s trombocytopenickou purpurou - 40-60 mg / den, s těžkou polyserozitidou - 20-60 mg / den, s poškozením ledvin - 20-60 mg / den (v kombinaci s imunosupresivy).

Zlepšení obvykle nastává až ve 4.–12. týdnu léčby a nemusí se zlepšit, dokud se nesníží dávka glukokortikoidů.

Při aktivním systémovém lupus erythematodes nebo lupusové nefritidě je indikována kombinovaná léčba (glukokortikoidy + imunosupresiva). Nejčastěji používanými léky jsou azathioprin v dávce 2,5 mg/kg denně nebo cyklofosfamid v dávce 2,5 mg/kg denně. Intermitentní užívání imunosupresiv je možné: například intravenózně se podává cyklofosfamid (500 mg) v intervalech závislých na údajích z krevních testů.

U akutní vaskulitidy a závažných lupusových lézí centrálního nervového systému a ledvin (lupusová nefritida, neurolupus, revmatoidní vaskulitida, systémová nekrotizující vaskulitida) se často denně používá pulzní terapie glukokortikoidy (methylprednisolon v dávce 1000 mg intravenózně po dobu 1 hodiny). 3 dny v řadě. Současně se intravenózně podává cyklofosfamid. Toto ošetření lze kombinovat s plazmaferézou.

U systémového lupus erythematodes jakékoli závažnosti, kdy je možné potlačit zánětlivý proces, se volí minimální udržovací dávky glukokortikoidů nebo jiných léků, které snižují dávku maximálně o 10 %. Intervaly mezi snižováním dávky závisí na tom, jak rychle bylo dosaženo počátečního klinického zlepšení. Výsledky léčby jsou hodnoceny dynamikou klinické příznaky a laboratorní parametry.

Glukokortikoid pro vnější použití se vybírá s ohledem na umístění a povahu léze, záleží také na lékové formě. U systémového lupus erythematodes jsou preferovány

masti se střední aktivitou a mírným, šetřícím lokálním účinkem, které prakticky nevyvolávají systémové nežádoucí účinky (hydrokortison 17-butyrát *, prednikarbát * 3, mometason furoát *).

Pulzní terapie

Na difuzní onemocnění pojivové tkáně, zejména revmatoidní artritidy, využívají pulzní terapii. Indikace pro jeho provedení jsou považovány za vysoké, refrakterní na konvenční metody léčby, aktivitu onemocnění a výrazné systémové projevy (těžká kožní vaskulitida).

Pulzní terapie spočívá v předepisování ultravysokých dávek glukokortikoidů na krátkou dobu. Častěji se používá methylprednisolon, který se podává ve formě sukcinátu v dávce 1-2 g intravenózně po dobu 30-60 minut 1x denně po dobu 3-5 dnů. Maximální koncentrace léčiva v krvi se vyvine po 1 hodině, následuje pokles během 6-7 hodin, ale v důsledku negenomického 1 mechanismu účinku je účinek zaznamenán po krátké době (několik minut). Methylprednisolon se hromadí v různých tkáních, více v zanícených než v normálních tkáních, stejně jako v erytrocytech. Pulzní terapie umožňuje dosáhnout rychlého účinku a snížit udržovací dávky glukokortikoidů pro perorální podání.

Klasická pulzní terapie revmatoidní artritidy se používá zřídka, častěji se podávají velké dávky methylprednisolonu (250-1000 mg) intravenózně v kombinaci s cytostatiky - methotrexátem v dávce 20 mg nebo cyklofosfamidem v dávce 400-1000 mg.

U systémového lupus erythematodes lze spolu s klasickým schématem pulzní terapie u starších pacientů, zejména se sklonem k hypertenzi a poškození myokardu, použít modifikované režimy (250-500 mg po dobu 4-12 dnů).

U pacientů s nejzávažnějšími formami revmatických onemocnění (lupusová nefritida, lupusová léze centrálního nervového systému, revmatoidní vaskulitida, systémová nekrotizující vaskulitida) by měla být pulzní terapie kombinována s použitím cytostatik.

1 Hlavním mechanizmem účinku glukokortikoidů je stimulace transkripce určitých genů a její provedení vyžaduje minimálně 6-24 hod. V současné době jsou tzv. negenomické účinky těchto léků, nesouvisející s vlivem na čtení genetické informace buněk, byly studovány.

24.5. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE NESTEROIDNÍCH PROTIZÁNĚTLIVÝCH

FONDY

NSAID jsou široce používány v klinické praxi.

Velká obliba NSA se vysvětluje tím, že svými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky přinášejí úlevu pacientům s příznaky (zánět, bolest, horečka), které se vyskytují u řady onemocnění.

NSAID jsou klasifikována v závislosti na závažnosti protizánětlivé aktivity a chemické struktuře (tabulka 24-2). Skupina 1 zahrnuje léky s výrazným protizánětlivým účinkem. NSAID 2. skupiny, která mají slabý, prakticky žádný klinický význam, protizánětlivý účinek, jsou často označována jako „nenarkotická analgetika“ nebo „antipyretická analgetika“.

Tabulka 24-2. Klasifikace NSAID

Z praktického hlediska je důležité, že léky stejné skupiny a dokonce i podobné chemickou strukturou se poněkud liší jak v síle účinku, tak ve frekvenci rozvoje a charakteru NLR. Klinická účinnost léku může záviset na typu a charakteristice průběhu onemocnění u konkrétního pacienta a také na jeho individuální odpovědi.

Farmakokinetika

Všechna NSAID se dobře vstřebávají v gastrointestinálním traktu. Ve velké míře (více než 90 %) se váže na plazmatický albumin, přičemž vytlačuje některá jiná léčiva a zvyšuje jejich účinky. Mnoho NSAID dobře proniká do synoviální tekutiny. NSAID procházejí biotransformací v játrech, metabolity jsou vylučovány ledvinami.

Farmakodynamika

Hlavním a společným prvkem mechanismu účinku NSA je inhibice syntézy prostaglandinů z kyseliny arachidonové inhibicí enzymu cyklooxygenázy (obr. 24-1).

Rýže. 24-1. Metabolismus kyseliny arachidonové

Prostaglandiny mají všestrannou biologickou aktivitu: působí jako zánětlivé mediátory, senzibilizují receptory na mediátory bolesti (histamin, bradykinin) a mechanické účinky, snižují práh citlivosti na bolest, zvyšují citlivost hypotalamických termoregulačních center na působení endogenních pyrogenů (IL -1), jejichž tvorbu vyvolávají mikroorganismy a toxiny.

V současné době byly izolovány dva izoenzymy cyklooxygenázy, které inhibují NSAID. První (COX-1) řídí produkci prostaglandinů, které regulují integritu gastrointestinální sliznice, funkci krevních destiček a průtok krve ledvinami. Druhá (COX-2), která se podílí na syntéze prostaglandinů při zánětu, se intenzivně tvoří pod vlivem řady tkáňových faktorů iniciujících zánětlivou odpověď (cytokiny). Předpokládá se, že protizánětlivý účinek NSAID je způsoben inhibicí COX-2 a jejich nežádoucí účinky jsou způsobeny inhibicí COX-1 a léky se liší svou selektivitou pro různé formy cyklooxygenázy, což umožňuje posoudit jejich komparativní aktivitu a toxicitu.

Výrazná selektivita pro COX-1 je tedy charakteristická pro kyselinu acetylsalicylovou, indomethacin, ketoprofen, piroxicam, sulindac®. Střední selektivitu pro COX-1 vykazují diklofenak, ibuprofen, naproxen, lornoxicam, střední selektivitu pro COX-2 - etodolac®, meloxicam, nimesulid, nabumeton®, výraznou selektivitu pro COX-2 - celekoxib.

Protizánětlivý účinek NSAID může být spojen se stabilizací lysozomálních membrán, inhibicí aktivace neutrofilů a zhoršeným uvolňováním zánětlivých mediátorů z nich. Při provádění analgetického účinku dochází k narušení vedení bolestivých impulsů na úrovni mícha(metamisol sodný) a aktivace opioidních receptorů (lornoxicam).

NSAID potlačují převážně exsudační fázi. Z hlediska protizánětlivé aktivity jsou všechna NSA horší než glukokortikoidy, které inhibicí enzymu fosfolipázy inhibují metabolismus fosfolipidů a narušují tvorbu prostaglandinů a leukotrienů, které jsou také nejdůležitějšími mediátory zánětu.

Rozvoj protizánětlivého účinku zaostává za účinkem analgetickým. Bolest ustupuje v prvních hodinách a protizánětlivý účinek nastává po 10-14 dnech pravidelného příjmu a při jmenování naproxenu nebo oxikamu ještě později - po 2-4 týdnech.

Analgetický účinek NSAID se ve větší míře projevuje bolestmi nízké a střední intenzity ve svalech, kloubech, šlachách, nervových kmenech, bolestmi hlavy nebo zubů. Při silné viscerální bolesti je většina NSAID méně účinná než narkotická analgetika (morfinová skupina). Na rozdíl od narkotických analgetik netlumí NSAID dechové centrum a nezpůsobují drogovou závislost.

Antipyretický účinek. NSAID mohou pouze snížit zvýšená teplota tělo a neovlivňují normální. Pacienti by měli být varováni, že NSAID jsou pouze symptomatická a nemají antibakteriální ani antivirovou aktivitu. Pokud horečka, bolest, zhoršení celkového stavu přetrvávají, pacienti by se měli poradit s lékařem.

antiagregační účinek. V důsledku inhibice COX-1 v krevních destičkách je potlačena syntéza endogenního proagregačního tromboxanu. Nejvýraznější antiagregační aktivitu má kyselina acetylsalicylová, která se předepisuje v nízké denní dávce (75-250 mg). Selektivní inhibitory COX-2 neovlivňují agregaci krevních destiček.

Indikace pro použití nesteroidních protizánětlivých léků

Revmatická onemocnění. revmatismus ( revmatická horečka), revmatoidní, dnavá a psoriatická artritida, ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba), Reiterův syndrom.

Nerevmatická onemocnění pohybového aparátu. Osteoartróza, myositida, tendovaginitida, trauma (domácí, sportovní).

neurologická onemocnění. Neuralgie, ischias, ischias, lumbago.

Renální, jaterní kolika.

Bolesti hlavy a zubů, pooperační bolesti.

Horečka (obvykle při tělesné teplotě nad 38,5 °C).

Prevence arteriální trombózy.

Dysmenorea (úleva od bolesti spojená se zvýšením tonusu dělohy s hyperprodukcí prostaglandinu F2a; kromě analgetického účinku se snižuje ztráta krve).

Hlavní negativní vlastností NSAID je vysoké riziko rozvoje nežádoucích reakcí z gastrointestinálního traktu. U 30-40% pacientů užívajících NSAID jsou zaznamenány dyspeptické poruchy (bolesti břicha, nevolnost, zvracení), u 10-20% - eroze a vředy žaludku a duodena, u 2-5% - krvácení a perforace.

Ulcerogenní účinek je částečně spojen s lokálním škodlivým účinkem NSAID a je způsoben především inhibicí COX-1 v důsledku systémového působení. Klinické projevy chybí téměř u 60 % pacientů, zejména u starších osob, diagnóza je v mnoha případech stanovena endoskopií. Mírně, ale neustále krvácející eroze a vředy mohou vést k systematické ztrátě krve ve stolici (2-5 ml / den) a rozvoji anémie z nedostatku železa. o něco menší gastrotoxicita lékové formy s enterosolventním povlakem.

Rizikové faktory gastrotoxicity: ženské pohlaví, věk nad 60 let, kouření, zneužívání alkoholu, rodinná anamnéza ulcerózního onemocnění, souběžné těžké kardiovaskulární onemocnění, užívání glukokortikoidů, imunosupresiv, antikoagulancií, dlouhodobá léčba NSAID, vysoké dávky nebo současné užívání dvě nebo více NSAID. Největší gastrotoxicitu má kyselina acetylsalicylová, indometacin a piroxikam.

Metody zlepšení snášenlivosti nesteroidních protizánětlivých léků

Současné podávání léků, které chrání sliznici trávicího traktu. Podle kontrolovaného klinický výzkum, syntetický analog prostaglandinu E2, misoprostol, je vysoce účinný v prevenci vzniku vředů jak v žaludku, tak v duodenum. Inhibitor protonová pumpa Omeprazol má přibližně stejnou účinnost jako misoprostol, ale je lépe snášen.

Změna taktiky používání NSAID:

Snížení dávky;

Přechod na parenterální, rektální nebo topické podávání;

Účel enterických dávkových forem; negativní vliv na gastrointestinální trakt není ani tak lokální, jako spíše systémová reakce.

Použití NSAID, které vykazují selektivitu pro COX-2, zejména u rizikových pacientů.

Vznik žaludečního vředu u pacienta vyžaduje zrušení NSAID a specifickou léčbu. Pokračování v užívání NSAID, například u revmatoidní artritidy, je možné pouze s předepsáním misoprostolu nebo omeprazolu a pravidelným endoskopickým sledováním.

Byly identifikovány dva hlavní mechanismy negativního účinku NSAID na ledviny:

Blokováním syntézy prostaglandinů v ledvinách způsobují NSAID vazokonstrikci a zhoršení průtoku krve ledvinami; to vede k rozvoji ischemických změn v ledvinách a narušení jejich funkce; v důsledku toho dochází k edému, hypernatrémii, hyperkalemii, zvýšené koncentraci kreatininu v séru, krevnímu tlaku; nejsilněji ovlivňují průtok krve ledvinami indomethacin a fenylbutazon;

Přímý účinek na renální parenchym s rozvojem intersticiální nefritidy (tzv. analgetická nefropatie) a těžkých selhání ledvin;

Rizikové faktory nefrotoxicity: věk nad 65 let, cirhóza jater, předchozí renální patologie, snížený BCC, dlouhodobé užívání NSAID, současné užívání diuretik.

Hematotoxicita je nejtypičtější pro NSA ze skupiny pyrazolidinů a pyrazolonů, zejména pro fenylbutazon. Nejzávažnějšími komplikacemi při jejich použití jsou aplastická anémie a agranulocytóza. Fenylbutazon by měl být podáván pouze jako rezervní lék a co nejkratší kúrou.

Hepatotoxicita spočívá především ve změnách aktivity transamináz a dalších enzymů. V těžkých případech se rozvíjí žloutenka, hepatitida vyvolaná léky.

Hypersenzitivní reakce - vyrážka, Quinckeho edém, anafylaktický šok, bronchospasmus. Byla popsána triáda aspirinu: kombinace polypózy nosu a/nebo vedlejších nosních dutin, astma a úplná intolerance kyseliny acetylsalicylové. Je vhodné vyhnout se předepisování tohoto léku pacientům s bronchiálním astmatem.

Neurotoxicita se projevuje bolestí hlavy, závratěmi, poruchou reflexních reakcí, nejcharakterističtějších pro indometacin.

Reyeův syndrom se vyvíjí, když je kyselina acetylsalicylová předepsána dětem s virovými infekcemi (chřipka, plané neštovice). Projevuje se těžkou encefalopatií, edémem mozku a poškozením jater bez žloutenky, ale s vysokou koncentrací cholesterolu a zvýšenou aktivitou jaterních enzymů. Úmrtnost je velmi vysoká (až 80 %). Nepoužívejte kyselinu acetylsalicylovou k virovým infekcím u dětí do 12 let.

Kontraindikace užívání nesteroidních protizánětlivých léků

NSAID jsou kontraindikovány u erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu, zejména v akutním stadiu, závažných poruchách jater a ledvin, cytopeniích, individuální nesnášenlivosti, těhotenství. V případě potřeby je nejbezpečnější použití (ne však před porodem!) Malé dávky kyseliny acetylsalicylové.

Pravidla přidělení

Pro každého pacienta nejvíce účinný lék s nejlepší tolerancí. Citlivost pacientů na nesteroidní antirevmatika i jedné chemické skupiny se může velmi lišit a neúčinnost jednoho z léků ještě nevypovídá o neúčinnosti skupiny jako celku.

Léčba by měla začít nejnižší dávkou, při dobré toleranci po 2-3 dnech ji lze zvýšit. V minulé roky byla tendence ke zvyšování jednorázových a denních dávek dobře tolerovaných léků (ibuprofen), při zachování omezení maximálních dávek kyseliny acetylsalicylové, indometacinu, piroxikamu. Je třeba mít na paměti, že protizánětlivý účinek kyseliny acetylsalicylové se projevuje pouze v dávkách nad 4 g / den.

Při dlouhodobé léčbě by se NSAID měly užívat po jídle. Pro dosažení rychlého analgetického nebo antipyretického účinku je vhodnější předepisovat léky nalačno a vypít sklenici vody. NSAID se nejrychleji vstřebávají v gastrointestinálním traktu, a proto mají rychlejší účinek [naproxen, diklofenak, ve vodě rozpustné (šumivé) formy kyseliny acetylsalicylové a paracetamol]. Pro rychlou úlevu od bolesti lze předepsat i parenterální lékové formy NSAID (diklofenak, ketorolak).

Okamžik užívání NSAID lze určit podle maximální závažnosti příznaků onemocnění (bolest, ztuhlost kloubů). Můžete se odchýlit od obecně uznávaných schémat (recepce 2-3krát denně), což obvykle umožňuje dosáhnout většího terapeutického účinku s nižší denní dávkou.

Současné použití dvou nebo více NSAID je nepraktické, protože účinnost takových kombinací nebyla objektivně prokázána (výjimkou může být jmenování paracetamolu v kombinaci

s jakýmkoli jiným NSAID ke zvýšení analgetického účinku) a zvyšuje se riziko nežádoucích účinků.

Interakce s jinými léky

Při současném jmenování NSAID může zvýšit účinek nepřímá antikoagulancia a hypoglykemická činidla. Oslabují však účinek antihypertenziv, zvyšují toxicitu aminoglykosidů, digoxinu a některých dalších léčiv, což má značný klinický význam (tab. 24-3).

Mnoho léků předepisovaných současně s NSAID může zase ovlivnit jejich farmakokinetiku a farmakodynamiku:

Antacida obsahující hliník (almagel*, maalox*) a cole-styramin ® snižují absorpci NSAID v gastrointestinálním traktu;

Glukokortikoidy a pomalu působící (základní) protizánětlivé léky (preparáty zlata) zesilují protizánětlivý účinek NSAID;

Narkotická analgetika a sedativa zvyšují analgetický účinek NSAID.

Kyselina acetylsalicylová (aspirin)

Kyselina acetylsalicylová je prvním NSAID. Při dirigování klinické testy obecně slouží jako standard, se kterým ostatní porovnávají účinnost a snášenlivost.

NSAID.

Farmakodynamika

Farmakodynamika kyseliny acetylsalicylové závisí na denní dávce: malé dávky - 30-325 mg - způsobují inhibici agregace krevních destiček; střední dávky (0,5-2 g) mají analgetický a antipyretický účinek; velké dávky (4-6 g) působí protizánětlivě. Ve vysokých dávkách (více než 4 g) stimuluje vylučování kyselina močová, což narušuje jeho reabsorpci v renálních tubulech.

Farmakokinetika

Dobře se vstřebává v gastrointestinálním traktu. Poločas kyseliny acetylsalicylové je pouze 15-20 minut. Působením esteráz žaludeční sliznice, jater a krve z ace-

kyselina tilsalicylová se odštěpuje salicylát, který má hlavní farmakologickou aktivitu. Maximální koncentrace salicylátu v krvi se vyvine 2 hodiny po užití kyseliny acetylsalicylové, její poločas je 4-6 hodin. Metabolizuje se v játrech, vylučuje se močí a se zvýšením pH moči (například v případě jmenování antacid) se vylučování zvyšuje. Při použití velkých dávek kyseliny acetylsalicylové je možné nasytit metabolizující enzymy a prodloužit poločas salicylátu až na 15-30 hodin.

Interakce

Glukokortikoidy urychlují metabolismus a vylučování kyseliny acetylsalicylové. Absorpci kyseliny acetylsalicylové v gastrointestinálním traktu zvyšují kofein a metoklopramid. Kyselina acetylsalicylová inhibuje žaludeční alkoholdehydrogenázu, což vede ke zvýšení hladiny etanolu v těle.

NLR

Kyselina acetylsalicylová může způsobit poškození žaludeční sliznice a vést k rozvoji erozí a/nebo vředů, které jsou často komplikovány výskytem krvácení, a to i při použití v nízkých dávkách - 75-300 mg / den (jako protidestičková látka) . Riziko krvácení je závislé na dávce. Zvýšené krvácení se vyvíjí v důsledku porušení agregace krevních destiček a inhibice syntézy protrombinu v játrech (druhá - s dávkou aspirinu vyšší než 5 g / den).

Při užívání kyseliny acetylsalicylové jsou možné reakce z přecitlivělosti: kožní vyrážka, bronchospasmus. Vyniká zvláštní nosologická forma - Fernand-Vidalův syndrom („aspirinová triáda“): kombinace nosní polypózy a / nebo vedlejších nosních dutin, bronchiální astma a úplná nesnášenlivost kyseliny acetylsalicylové. Proto se u pacientů s bronchiálním astmatem doporučuje používat kyselinu acetylsalicylovou a další NSAID s velkou opatrností.

Reyeův syndrom se vyvíjí, když je kyselina acetylsalicylová předepsána dětem s virovými infekcemi (chřipka, plané neštovice). Projevuje se těžkou encefalopatií, mozkovým edémem a poškozením jater, které probíhá bez žloutenky, ale s vysokou hladinou cholesterolu a jaterních enzymů. Dává velmi vysokou letalitu (až 80 %). Proto by se kyselina acetylsalicylová neměla používat u akutních respiračních virových infekcí u dětí prvních 12 let života.

Předávkování nebo otrava se v mírných případech projevuje příznaky „salicylicismu“: tinnitus (příznak „nasycení“ salicylátem), hluchota, ztráta sluchu, bolest hlavy poruchy vidění, někdy nevolnost a zvracení. Při těžké intoxikaci se rozvíjejí poruchy centrálního nervového systému a metabolismu voda-elektrolyt. Objevuje se dušnost (následkem stimulace dechového centra), acidobazické poruchy (nejprve respirační alkalóza ze ztráty oxidu uhličitého, poté metabolická acidóza z inhibice metabolismu tkání), polyurie, hypertermie, dehydratace. Zvyšuje se spotřeba kyslíku myokardem, může se vyvinout srdeční selhání, plicní edém. Nejcitlivější na toxický účinek salicylátu jsou děti do 5 let, u kterých se stejně jako u dospělých projevuje těžkými poruchami acidobazického stavu a neurologickými příznaky.

Indikace

Kyselina acetylsalicylová se používá jako analgetikum, antipyretikum a antiagregační činidlo. Kyselina acetylsalicylová je okamžitě předepsána při podezření na infarkt myokardu nebo ischemickou cévní mozkovou příhodu. Kyselina acetylsalicylová zároveň málo ovlivňuje trombózu v žilách, proto by se lék neměl používat jako prevence pooperační trombózy v chirurgii, kde je lékem volby heparin. Kyselina acetylsalicylová je jedním z léků volby pro léčbu revmatoidní artritidy, včetně juvenilní artritidy.

Diclofenac

Diklofenak je jedním z široce používaných NSAID na světě. Diklofenak kombinuje vysokou protizánětlivou aktivitu s dobrou dlouhodobou snášenlivostí a je široce používán v revmatologii. Má silný a rychlý analgetický účinek.

Farmakokinetika

Diklofenak se dobře vstřebává z gastrointestinálního traktu. Biologická dostupnost je 50–60 % díky efektu „prvního průchodu“. Maximální koncentrace v krvi se vyvine 0,5-2 hodiny po požití a 10-30 minut po intramuskulární injekci. Poločas rozpadu je 1,5-2 hodiny.

NLR

Diklofenak je obecně dobře snášen. Při dlouhodobém užívání může mít lék negativní vliv na gastrointestinální trakt a zejména na játra, proto je nutné klinické a laboratorní sledování.

Meloxicam

Meloxicam je zástupcem nové generace NSAID – selektivních inhibitorů COX-2. Díky této vlastnosti meloxikam selektivně inhibuje tvorbu prostaglandinů podílejících se na vzniku zánětu. Zároveň mnohem slaběji inhibuje COX-1, proto má menší vliv na syntézu prostaglandinů regulujících průtok krve ledvinami, tvorbu ochranného hlenu v žaludku a agregaci krevních destiček. Lék je často předepisován pacientům s revmatoidní artritidou a osteoartrózou.

Farmakokinetika

Biologická dostupnost při perorálním podání je 89 % a nezávisí na příjmu potravy. Maximální koncentrace v krvi se vyvine po 5-6 hodinách. Rovnovážná koncentrace se vytvoří za 3-5 dní. Poločas rozpadu je 20 hodin, což vám umožňuje předepisovat lék 1krát denně.

Ibuprofen

Ibuprofen je spolu s paracetamolem jedním z nejbezpečnějších NSAID doporučených pro použití, a to i u dětí. Lék se vyznačuje dobrým analgetickým a antipyretickým účinkem, protizánětlivá aktivita léku je nízká. Používá se častěji jako analgetikum, stejně jako v mírných případech revmatoidní artritidy a osteoartrózy.

Farmakokinetika

Maximální koncentrace v krvi se vyvine 1-2 hodiny po požití. Rychle se metabolizuje a vylučuje z těla. Poločas je 1,5-2,5 hodiny, díky tomu se analgetický a antipyretický účinek udržuje až 8 hodin. Výhodou léku je dobrá tolerance, vzácný vývoj nežádoucích účinků. Má nejméně škodlivý účinek na žaludeční sliznici

další NSAID.

metamizol

V Rusku a některých rozvojových zemích jsou široce používány metamizol (analgin) a látky obsahující metamizol. Ve Spojeném království, Švédsku, Norsku, Saudské Arábii, Spojených arabských emirátech, USA, Austrálii, Izraeli, Dánsku, Nizozemsku, Irsku, Německu, Singapuru a dalších zemích je metamizol zakázán z důvodu velkého počtu nežádoucích účinků léků, jako je např. útlum kostní dřeně, agranulocytóza, aplastická anémie, rozvoj komplikací z ledvin (intersticiální nefritida), jater (hepatitida), plic (alveolitida), Lyellovy syndromy, Stevens-Johnsonovy syndromy.

Paracetamol (acetaminofen)

Paracetamol inhibuje syntézu prostaglandinů v centrálním nervovém systému více než v periferních tkáních. Má tedy převážně „centrální“ analgetický a antipyretický účinek a má velmi slabou „periferní“ protizánětlivou aktivitu.

Farmakokinetika

Paracetamol se dobře vstřebává při perorálním a rektálním podání. Maximální koncentrace v krvi se vyvine 0,5-2 hodiny po požití. Lék je metabolizován v játrech ve 2 fázích: nejprve se působením cytochromu P-450 tvoří intermediární hepatotoxické metabolity, které jsou následně konjugovány s glutathionem. 3 % podaného paracetamolu se vyloučí v nezměněné podobě ledvinami. Poločas rozpadu je 2-2,5 hodiny. Doba působení - 3-4 hodiny.

Nežádoucí reakce

Paracetamol je považován za jedno z nejbezpečnějších NSAID. Při dlouhodobém užívání paracetamolu se však zvyšuje riziko rozvoje těžké nefropatie vedoucí k terminálnímu selhání ledvin. Je založen na nefrotoxickém účinku metabolitů paracetamolu, zejména para-aminofenolu. Je třeba si také uvědomit hepatotoxicitu paracetamolu, pokud je užíván ve velmi vysokých dávkách. Současný příjem v dávce vyšší než 10 g u dospělých nebo vyšší než 140 mg / kg u dětí vede k otravě doprovázené těžkým poškozením jater. Důvodem je vyčerpání zásob glutathionu a hromadění meziproduktů metabolismu paracetamolu, které působí hepatotoxicky.

Je třeba mít na paměti, že forsírovaná diuréza při otravě paracetamolem je neúčinná a dokonce nebezpečná, peritoneální dialýza a hemodialýza jsou neúčinné. Efektivní příjem sorbentů, donorů glutathionu (acetylcystein), transfuze plazmy.

Interakce

Absorpci paracetamolu v gastrointestinálním traktu zvyšují metoklopramid a kofein.

Induktory jaterních enzymů (fenytoin, barbituráty, rifampicin, fenylbutazon, tricyklická antidepresiva, etanol a některé další) urychlují rozklad paracetamolu na hepatotoxické metabolity a zvyšují riziko poškození jater.

nimesulid

Nimesulid je selektivní inhibitor COX-2. V tomto ohledu selektivně narušuje tvorbu prostaglandinů podílejících se na vzniku zánětlivé reakce a neovlivňuje tvorbu prostaglandinů, které regulují průtok krve ledvinami a celistvost gastrointestinální sliznice. Nenarušuje syntézu tromboxanu, proto neovlivňuje agregaci krevních destiček.

NLR

Při použití nimesulidu existuje riziko rozvoje zvýšení aktivity jaterních transamináz, hepatitidy, akutní selhání jater vyžadující transplantaci jater. Při užívání nimesulidu jsou možné alergické reakce, včetně Stevens-Johnsonova syndromu, Lyellova syndromu. Užívání nimesulidu může nepříznivě ovlivnit ženskou plodnost. V řadě zemí je prodej nimesulidu zakázán. evropský Lékařská agentura(EMEA) zavedla řadu omezení: režim by neměl překročit 200 mg denně; průběh přijetí by neměl přesáhnout 15 dnů.

24.6. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE GLUKOKORTIKOIDŮ

Glukokortikoidy jsou hormony produkované kůrou nadledvin. Termín také odkazuje na polosyntetické léky, jako je prednisolon, dexamethason a další léky, které jsou deriváty hydrokortizonu, nejúčinnějšího přírodního glukokortikoidu.

V kůře nadledvin jsou syntetizovány dva glukokortikoidy: kortison a hydrokortison (kortizol). Kortison je biologicky neaktivní sloučenina, která se v játrech přeměňuje na hydrokortison. Oba přírodní glukokortikoidy mají mineralokortikoidní aktivitu, ale slabší než pravé mineralokortikoidy.

Produkce glukokortikoidů je řízena systémem hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Klíčovým orgánem regulujícím syntézu glukokortikoidů je hypotalamus, který reaguje na koncentraci hydrokortizonu v plazmě v krvi a stres. Při nízké koncentraci glukokortikoidů v krvi nebo stresu (trauma, infekce, fyzický stres) produkuje hypotalamus faktor uvolňující kortikotropin (kortikoliberin), který stimuluje uvolňování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) z hypofýzy. Působením ACTH se v nadledvinách syntetizují glukokortikoidy a mineralokortikoidy. Při přebytku glukokortikoidů v krvi přestává hypotalamus produkovat faktor uvolňující kortikotropin. Systém hypotalamus-hypofýza-nadledviny tedy funguje podle mechanismu negativní zpětné vazby (obr. 24-2).

Rýže. 24-2. Regulace funkce systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny

Uvolňování glukokortikoidů z nadledvin do krve během dne neprobíhá rovnoměrně, ale ve formě 8-12 impulsů, které se řídí cirkadiánním rytmem. K maximální sekreci hydrokortizonu dochází v časných hodinách (6-8 hodin) a večer a v noci prudce klesá.

Farmakokinetika

Glukokortikoidy se dobře vstřebávají v gastrointestinálním traktu. Maximální koncentrace v krvi je pozorována po 0,5-1,5 hod. Jídlo poněkud zpomaluje rychlost absorpce, ale nesnižuje její stupeň.

Glukokortikoidy pro injekci jsou dostupné ve formě různých esterů. Sukcináty, hemisukcináty a fosfáty jsou rozpustné ve vodě, mají rychlý a relativně krátkodobý účinek. V mimořádných situacích jsou to léky první volby, podávají se nitrožilně. Při intramuskulárním podání se maximální účinek rozvíjí po 1-2 hod. Acetáty a acetonidy jsou jemně krystalické suspenze, nerozpustné ve vodě, jejichž účinek se vyvíjí pomalu (několik hodin) a trvá dlouho (několik týdnů). Jsou určeny k intraartikulárnímu a periartikulárnímu podání. Při intramuskulárním podání se pomalu vstřebávají s nástupem účinku po 1-2 dnech, s maximem po 4-8 dnech a trvajícím až 4 týdny. Nemohou být podávány intravenózně.

Metabolismus. Glukokortikoidy podléhají biotransformaci v játrech za tvorby neaktivních metabolitů a přirozené metabolity jsou rychlejší než polosyntetické. Kortison a prednison nejprve podstoupí metabolismus prvního průchodu na své aktivní formy, hydrokortison a prednison, v daném pořadí. Fluorované glukokortikoidy (triamcinolon, dexamethason, betamethason) se biotransformují pomaleji než všechny ostatní.

V krevní plazmě se glukokortikoidy váží na proteiny (trans-kortin, albuminy) a přírodní o 90% a polosyntetické - o 40-60%. Je to dáno vyšší koncentrací polosyntetických glukokortikoidů v tkáních a jejich vyšší aktivitou.

Vylučování neaktivních metabolitů glukokortikoidů se provádí ledvinami. Přírodní glukokortikoidy mají nejkratší T 1 / 2, fluorované léky - nejdelší. Při selhání ledvin se tento parametr nemění a úprava dávky není nutná.

Farmakodynamika

Po průchodu buněčnou membránou se glukokortikoidy v cytoplazmě vážou na specifický steroidní receptor. Aktivovaný komplex glukokortikoid-receptor proniká do buněčného jádra, váže se na DNA a stimuluje tvorbu messenger RNA. V důsledku translace RNA jsou na ribozomech syntetizovány různé regulační proteiny. Jedním z nejvýznamnějších je lipokortin, který inhibuje enzym fosfolipázu A 2 a tím inhibuje syntézu prostaglandinů a leukotrienů, které mají velký význam při rozvoji zánětlivé odpovědi.

Existuje také teorie negenomického působení glukokortikoidů, podle níž se účinky nerealizují pouze prostřednictvím jádra, ale prostřednictvím membránových a cytoplazmatických receptorů. V důsledku toho se některé účinky glukokortikoidů mohou vyvinout rychleji, zejména při intravenózním podání vysokých dávek. Maximální farmakologická aktivita glukokortikoidů však připadá na období, kdy jsou jejich vrcholové koncentrace v krvi již pozadu.

Rovnováha voda-elektrolyt. Léky této skupiny zpomalují vylučování sodíku a vody z těla v důsledku zvýšené reabsorpce v distálních renálních tubulech, zvyšují vylučování draslíku (mineralokortikoidní aktivita). Tyto účinky jsou typičtější pro přírodní glukokortikosteroidy (kortizon a hydrokortison), méně pro polosyntetické (prednison, prednisolon, methylprednisolon). Fluorované léky triamcinolon, dexamethason a betamethason nemají mineralokortikoidní aktivitu.

metabolismus sacharidů. Zvýšení koncentrace glukózy v krvi v důsledku stimulace glukoneogeneze v játrech, snížení propustnosti membrán pro glukózu. Může se vyvinout glykosurie a steroidní diabetes.

Výměna bílkovin. Inhibice syntézy a zvýšené procesy štěpení bílkovin, zejména v kůži, svalech a kostech. To se projevuje hubnutím, svalovou slabostí, atrofií kůže a svalů, strie, krvácením a opožděným hojením ran.

Výměna tuku. Redistribuce podkožní tukové tkáně podle typu Cushingoid (Itsenko-Cushingův syndrom: měsíčkovitý obličej, obezita hypofýzového typu, hirsutismus, zvýšený krevní tlak, dysmenorea, strie). Je to dáno tím, že v tkáních končetin převažuje lipolýza a v tkáních hrudníku, krku, obličeje a ramenního pletence převažuje lipogeneze.

výměna vápníku. Glukokortikoidy snižují vstřebávání vápníku ve střevě, podporují jeho uvolňování z kostní tkáně a zvyšují vylučování moči. V důsledku toho se může vyvinout osteoporóza, hypokalcémie a hyperkalciurie.

Kardiovaskulární systém. Glukokortikoidy zvyšují citlivost adrenoreceptorů na katecholaminy, zesilují presorický účinek angiotenzinu II. Snižují permeabilitu kapilár, udržují normální tonus arteriol a kontraktilitu myokardu. Při insuficienci nadledvin se srdeční výdej snižuje, arterioly se rozšiřují a reakce na adrenalin je oslabena. Spolu s hypovolémií způsobenou deficitem mineralokortikoidů mohou tyto změny vést k cévnímu kolapsu.

Protizánětlivé působení. Glukokortikoidy inhibují všechny fáze zánětu. V jejich protizánětlivém působení je důležitých mnoho faktorů: inhibice fosfolipázy A a s tím spojené narušení tvorby prostaglandinů a leukotrienů, stabilizace membrán lysozomů, snížení permeability kapilár, inhibice migrace neutrofilů a makrofágů do místa zánětu, inhibice proliferace fibroblastů a syntézy kolagenu, potlačení tvorby cytokinů lymfocyty a makrofágy.

Imunomodulační a antialergické působení. Glukokortikoidy inhibují proliferaci lymfoidní tkáně a buněčnou imunitu, což je základem jejich použití při transplantacích orgánů a tkání. Tyto léky inhibují tvorbu a narušují kinetiku T-lymfocytů, snižují jejich cytotoxickou aktivitu, zabraňují interakci imunoglobulinů s mastocyty, makrofágy a inhibují uvolňování biologicky aktivních látek z nich.

Krev. Glukokortikoidy způsobují lymfocytopenii, monocytopenii a eosinopenii, ale stimulují tvorbu červených krvinek a krevních destiček.

Po požití byť 1 dávky glukokortikoidů klesá počet lymfocytů, monocytů, eozinofilů, bazofilů za současného rozvoje neutrofilní leukocytózy. Maximální změny v krvi jsou zaznamenány po 4-6 hodinách, výchozí stav je obnoven po 24 hodinách.Po dokončení dlouhého průběhu glukokortikoidů mohou změny v krvi přetrvávat po dobu 1-4 týdnů.

Endokrinní systém. Zavedení glukokortikoidů je doprovázeno inhibicí systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny, což je způsobeno negativní zpětnou vazbou. Inhibice je výraznější při dlouhodobém užívání glukokortikoidů a / nebo při jmenování dlouhodobě působících léků.

Glukokortikoidy snižují produkci pohlavních hormonů v důsledku přímého potlačení jejich syntézy a snížení produkce luteinizačního hormonu hypofýzou.

Nežádoucí účinky léků

Při systémovém podávání glukokortikoidů se může vyvinout široká škála nežádoucích účinků (tabulka 24-4). Riziko jejich výskytu se zpravidla zvyšuje se zvyšujícími se dávkami a délkou podávání léku.

Imunita _já Aktivace tuberkulózy a jiných infekcí

Moderní metody užívání glukokortikoidů (například alternativní terapie), inhalace a intraartikulární aplikace mohou nejen snížit výskyt ADR, ale také zvýšit účinnost léčby. Při jakékoli léčbě je však nutné kontrolovat rozvoj NLR (sledování tělesné hmotnosti, krevního tlaku, elektrolytového složení krve, stavu trávicího traktu, pohybového aparátu, orgánů zraku, stanovení koncentrace glukózy v krve a moči, sledování vývoje infekčních komplikací).

Nejčastěji se vyskytují bakteriální infekce (obvykle ve formě zápalu plic nebo septikémie). Hlavními patogeny jsou stafylokoky a gramnegativní bakterie střevní skupiny, které je třeba vzít v úvahu při volbě empirické antibiotické terapie.

Tuberkulóza. Pacienti s pozitivním tuberkulinovým testem jsou ohroženi rozvojem těžké TBC a při dlouhodobé léčbě glukokortikoidy by měli preventivní účel užívat isoniazid.

Virové infekce. Užívání glukokortikoidů zvyšuje riziko šíření virových infekcí. Při kontaktu s pacientem s planými neštovicemi nebo pásovým oparem by měl pacient, který dříve nebyl nemocný, dostat specifický imunoglobulin do 48 hodin. Pokud průběh glukokortikoidů přesáhne 2 týdny, pak se použití živých virových vakcín nedoporučuje.

Sekundární adrenální insuficience. Mezi nejzávažnější komplikace užívání glukokortikoidů, potenciálně život ohrožující, patří sekundární adrenální insuficience – důsledek inhibice systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny při dlouhodobém užívání glukokortikoidů.

Rizikové faktory útlaku

systém hypotalamus-hypofýza-nadledviny

Dávka. Při užívání glukokortikoidů ve fyziologických dávkách (pro dospělého 2,5-5 mg / den prednisolonu nebo 10-30 mg / den hydrokortizonu) inhibice hypotalamus-hypofýza-nadledviny

systém se nevyskytuje. Při vyšších dávkách, již po 1-2 týdnech, je zaznamenáno porušení funkce kůry nadledvin a v budoucnu se může vyvinout její atrofie.

Délka průběhu léčby. V průběhu do 10 dnů (při dávce ne vyšší než 40 mg/den prednisolonu) nehrozí významná inhibice systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny; při užívání po dobu několika týdnů atrofie nadledvin kůra je možná.

Čas přijetí. Je nutné vzít v úvahu cirkadiánní rytmus tvorby glukokortikoidů (nebezpečnější je užít 5 mg prednisolonu večer než 20 mg ráno).

Druh léku. Inhibice systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny je výraznější při užívání fluorovaných glukokortikoidů - triamcinolon, dexamethason, betamethason s nejdelším účinkem.

Klinický abstinenční syndrom. Závažnost abstinenčního syndromu závisí na zachování funkce kůry nadledvin. V mírných případech se objevuje celková slabost, únava, nechutenství, bolesti svalů, exacerbace základního onemocnění, horečka. V těžkých případech (zejména při silném stresu) se může rozvinout klasická Addisonova krize se zvracením, kolapsem a křečemi. Bez zavedení glukokortikoidů pacienti rychle umírají na akutní kardiovaskulární selhání.

Opatření k prevenci sekundární nedostatečnosti nadledvin:

S výjimkou mimořádných stavů a ​​zvláštních indikací se doporučuje předepisovat glukokortikoidy v souladu s cirkadiánním rytmem;

Alternativní terapie by měla být používána v co nejširší míře;

Při léčbě delší než 10 dnů jsou glukokortikoidy zrušeny s postupným snižováním jejich dávky; režim zrušení závisí na době trvání příjmu; v průběhu několika týdnů až několika měsíců je přijatelné snížení dávky o 2,5-5 mg prednisolonu (nebo ekvivalentní množství jiného léku) každých 3-5 dní. Při delším užívání je nutné snižovat dávku pomaleji - o 2,5 mg každé 1-3 týdny;

Po vysazení glukokortikoidů užívaných 2 týdny a déle sledujte stav pacienta ve stresových situacích po dobu 1,5-2 let. V případě potřeby proveďte ochrannou terapii glukokortikoidy.

Interakce s jinými léky

Účinek glukokortikoidů se zvyšuje při současném užívání erytromycinu (zpomaluje metabolismus glukokortikoidů v játrech), salicylátů (zvýšení frakce glukokortikoidů nesouvisejících s bílkovinami), estrogenů.

Působení glukokortikoidů je oslabeno induktory mikrozomálních jaterních enzymů - fenobarbital, fenytoin, rifampicin.

Glukokortikoidy oslabují účinek antikoagulancií, antidiabetik a antihypertenziv.

Glukokortikoidy zvyšují účinek teofylinu, sympatomimetik, imunosupresiv, NSAID.

Indikace pro jmenování glukokortikoidů

Existují tři zásadně odlišná schémata předepisování glukokortikoidů.

substituční terapie. Použití glukokortikoidů ve fyziologických dávkách u adrenální insuficience jakékoli etiologie. Kortizon nebo hydrokortison se podává s přihlédnutím k cirkadiánnímu rytmu – 2/3 dávky ráno a 1/3 večer. Ostatní léky se předepisují 1krát denně ráno.

supresivní terapie. Použití glukokortikoidů u adrenogenitálního 1 syndromu ve farmakologických (překračujících fyziologických) dávkách, které vede k potlačení sekrece ACTH a následnému snížení hypersekrece androgenů kůrou nadledvin; Obvykle se podává 1/3 denní dávky kortizonu nebo hydrokortizonu ráno a 2/3 dávky večer.

farmakodynamická terapie. Nejčastější použití glukokortikoidů se dělí na systémové a lokální. V systémové terapii jsou glukokortikoidy předepisovány na základě jejich protizánětlivých, antialergických, imunosupresivních a protišokových účinků. Při systémové farmakodynamické terapii lze použít různé cesty podání a dávkovací režimy v závislosti na závažnosti stavu pacienta (tab. 24-5). Nejvýhodnějšími léky se střední dobou účinku jsou prednison, prednisolon, methylprednisolon (tab. 24-6).

1 Adrenogenitální syndrom je spojen s hypersekrecí nadledvin a pohlavních hormonů.

Tabulka 24-6. Srovnávací aktivita glukokortikoidů

Léky s dlouhodobým účinkem by měly být předepisovány v krátkém průběhu. Dexamethason má některé speciální indikace pro použití: bakteriální meningitida, mozkový edém, prevence syndromu respirační tísně u nedonošených novorozenců (dexamethason stimuluje syntézu surfaktantu v plicních sklípcích), leukémie (náhrada prednisolonu dexamethasonem u akutní lymfoblastické leukémie významně snižuje výskyt poškození CNS).

Zásady dlouhodobé léčby

Výhodné je použití střednědobě působících glukokortikoidů.

Je nutný individuální výběr dávky, více v závislosti na povaze onemocnění, pacientově odpovědi na léčbu, než na věku nebo tělesné hmotnosti.

Dávka je postupně snižována na minimum, čímž je zajištěna klinická stabilita po dosažení požadovaného účinku.

Zohlednění fyziologického cirkadiánního rytmu uvolňování glukokortikoidů: ve většině případů by měly být léky předepisovány jako jedna ranní dávka, je možné předepsat 2/3-3/4 dávky ráno a zbytek - kolem poledne. Takový režim snižuje riziko deprese systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny, protože ráno je tento systém nejméně citlivý na supresivní účinek exogenních glukokortikoidů.

Převedení pacienta na alternativní léčbu je možné až při stabilizaci stavu.

Alternativní terapie

Střídavá léčba spočívá v předepisování glukokortikoidu obden ve formě 1 dávky, která by měla být 2x větší než dávka podávaná před přechodem na alternativní léčbu.

Hlavní výhodou této metody je menší suprese systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny a tím i snížené riziko rozvoje insuficience nadledvin.

Na alternativní terapii je pacient převáděn postupně a až po stabilizaci stavu. Pro tento režim jsou vhodné pouze glukokortikoidy se středně dlouhým účinkem (prednisolon, methylprednisolon, prednison), po podání 1 dávky utlumí hypotalamo-hypofyzární-nadledvinový systém na 12-36 hod. jako při jejich jmenování i každá další den, riziko inhibice systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny neklesá.

Alternativní léčba není dostatečně účinná při léčbě hematologických onemocnění, ulcerózní kolitidy, zhoubné nádory, v těžkých podmínkách.

Pulzní terapie

Pulzní terapie spočívá v krátkodobém podávání ultravysokých dávek glukokortikoidů. Minimální mineralokortikoidní účinek methylprednisolonu, který je slabší než u prednisolonu, má vliv na gastrointestinální trakt a centrální nervový systém, a proto je lékem volby pulzní terapie. Obvykle se methylprednisolon podává v dávce 1-2 g / den intravenózně, 1krát denně po dobu 3-5 dnů.

Indikací pulzní terapie jsou závažná a život ohrožující onemocnění, především systémové kolagenózy (systémové

lupus erythematodes, vaskulitida, těžká revmatoidní artritida s viscerálními lézemi, těžká ankylozující spondylitida). Pulzní terapie se používá také u trombocytopenické purpury, akutního poranění míchy, roztroušené sklerózy.

U pacientů s nejzávažnějšími formami revmatických onemocnění (lupusová nefritida, lupusová léze centrálního nervového systému, revmatoidní vaskulitida, systémová nekrotizující vaskulitida) by měla být pulzní terapie kombinována s použitím cytostatik (cyklofosfamid).

Kontraindikace pro jmenování glukokortikoidů jsou relativní, je třeba je vzít v úvahu při plánování dlouhodobé léčby:

SD (obzvláště nebezpečné jsou fluorované glukokortikoidy);

Duševní onemocnění, epilepsie;

Peptický vřed žaludku a dvanáctníku;

Těžká osteoporóza;

Těžká AG.

V urgentních situacích se glukokortikoidy podávají bez zohlednění kontraindikací.

Glukokortikoidy dobře procházejí placentou. Přírodní a nefluorované semisyntetické léky jsou obecně pro plod bezpečné, nevedou k intrauterinnímu rozvoji Cushingova syndromu a inhibici hypotalamo-hypofýzo-nadledvinového systému. Fluorované glukokortikoidy při dlouhodobém užívání mohou způsobit nežádoucí reakce včetně deformit.

Glukokortikoidy se používají k prevenci syndromu respirační tísně u předčasně narozených dětí. Zpravidla se předepisují dlouhodobě působící léky, častěji dexamethason. Matce se podává intramuskulárně v gestačním věku do 34 týdnů 24–48 hodin před očekávaným porodem.

Rodící žena, která poslední 1,5–2 roky užívala glukokortikoidy, by si měla navíc každých 6 hodin aplikovat hydrokortison hemisukcinát * 100 mg, aby se zabránilo akutní adrenální insuficienci.

Při kojení nepředstavují nízké dávky glukokortikoidů, ekvivalentní 5 mg prednisolonu, pro dítě nebezpečí, a to z důvodu špatného pronikání do mateřského mléka. Vyšší dávky léků a jejich dlouhodobé užívání může způsobit zpomalení růstu a útlum hypotalamo-hypofyzárního-nadledvinového systému dítěte.

Lokální aplikace glukokortikoidů

Lokální aplikace glukokortikoidů umožňuje vytvořit v patologické zaměření vysoká koncentrace léčiva a významně snižují riziko nežádoucích systémových reakcí. Možnosti pro místní aplikaci:

Inhalace (do plic nebo nosní dutiny);

Intraartikulární, periartikulární;

Intradermální (v jizvách);

epidurální;

Intrakavitární (intraperikardiální, intrapleurální);

rektální;

Zevní (kůže, oči, uši).

Intraartikulární podání. Pro intraartikulární a periartikulární aplikaci se používají ve vodě nerozpustné injekční přípravky. To vytváří vysokou koncentraci glukokortikoidů v synoviální membráně a synoviální tekutině, poskytuje maximální lokální protizánětlivý účinek s minimální pravděpodobností systémových účinků.

Indikace pro intraartikulární aplikaci. Revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida, Reiterova choroba. Intraartikulární podávání se používá pro mono- nebo oligoartritidu a v případě polyartritidy - se závažným zánětem jednoho nebo více kloubů.

Délka účinku závisí na typu použitého léku a pohybuje se od 1 do 3 týdnů. V mnoha případech může terapeutický účinek záviset na individuální odpovědi pacienta a trvat až několik měsíců.

Kontraindikace. Infekční artritida, těžká destrukce kloubu, výrazná osteoporóza, intraartikulární zlomenina, periartikulární celulitida, osteomyelitida, bakteriální endokarditida, sepse, patologie srážení krve.

Periartikulární podávání glukokortikoidů výhodně u přetrvávajících, neléčitelných zánětlivých onemocnění periartikulárních tkání s bolestí a dysfunkcí kloubů.

Indikace. Kapsulitida, tendovaginitida, burzitida, epikondylitida, plantární fasciitida, syndrom tunelu předloktí.

Pro periartikulární aplikaci je žádoucí použít hydrokortison acetát * (5-25 mg), protože jeho účinek je kratší a neguje

Pozitivní vliv na metabolismus pojivové tkáně (narušení syntézy bílkovin) je méně výrazný než u jiných léků.

NLR. Bolest, dočasná exacerbace zánětlivého procesu, infekce, lokální atrofie a depigmentace kůže, degenerativní změny v kloubu, aseptická kostní nekróza, tvorba píštělí (pokud krystaly léčiva zůstávají podél jehly), poškození šlach nebo nervových kmenů .

Prevence NLR. Přísné dodržování asepse a antiseptik, použití tenké jehly, lokální anestetika, klid pro kloub 1-2 dny po výkonu, současná injekce maximálně do 3 kloubů, co nejdelší intervaly mezi injekcemi do stejného kloubu.

kortizon- přípravek přírodního glukokortikoidu, biologicky neaktivní. Aktivuje se v játrech a mění se na hydrokortison. Má krátkodobou akci. Používá se hlavně pro substituční terapie adrenální insuficience u pacientů s normální funkcí jater.

Prednisolon Syntetický glukokortikoid, nejčastěji používaný v klinické praxi a považovaný za standardní lék. Týká se glukokortikoidů s průměrnou dobou účinku.

Methylprednisolon ve srovnání s prednisolonem má mírně vyšší (20 %) glukokortikoidní aktivitu, minimální mineralokortikoidní účinek, vzácně vyvolává nežádoucí reakce (zejména změny psychiky, chuti k jídlu, ulcerogenní efekt). Ideální pro pulzní terapii.

dexamethason je fluorovaný homolog hydrokortizonu. Jeden z nejsilnějších glukokortikoidů: 7krát silnější než prednisolon, pokud jde o glukokortikoidní aktivitu. Nemá mineralokortikoidní aktivitu. Způsobuje silnou depresi systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny, výrazné poruchy metabolismu sacharidů, tuků, vápníku, psychostimulační účinek, proto se nedoporučuje předepisovat dlouhodobě. Lék má některé speciální indikace pro použití: bakteriální meningitida; otok mozku; v oftalmologii (keratitida, uveitida a další); prevence a léčba nevolnosti a zvracení během chemoterapie; léčba závažných abstinenčních příznaků u alkoholismu; prevence syndromu respirační tísně u předčasně narozených dětí (dexamethason stimuluje syntézu povrchově aktivní látky v plicních alveolách); leukémie (náhrada prednisolonu dexamethasonem v případě

akutní lymfoblastická leukémie významně snižuje výskyt poškození centrálního nervového systému).

24.7. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE LÉKŮ PRO ZÁKLADNÍ TERAPII REUMAToidní ARTRITIDY

Sloučeniny zlata

Sloučeniny zlata se obvykle předepisují navíc k NSAID, pokud významně netlumí zánět kloubů. Aurothiomalát* 3 sodný a aurothioglukóza* 3 se podávají parenterálně.

Preparáty zlata působí na T-lymfocyty, narušují jejich aktivaci a rozvoj autoimunitní reakce, podávají se intramuskulárně 1x týdně.

Účinnost léčby revmatoidní artritidy zlatými přípravky je srovnatelná s účinností methotrexátu. Výhodou je absence výrazné imunosuprese a nižší riziko rozvoje interkurentních infekcí. Preparáty zlata však způsobují mnoho nežádoucích reakcí na léky, které vyžadují jejich vysazení.

Preparáty zlata jsou kontraindikovány u těžkých poruch jater, ledvin, těhotenství a hematologických onemocnění.

V procesu léčby zlatými přípravky je nutné kontrolovat složení moči, koncentraci hemoglobinu, počet leukocytů, vzorec leukocytů a počet krevních destiček. Tyto studie se opakují měsíc před každou injekcí léku a poté každé 1-2 týdny.

NLR. Svědění, dermatitida, stomatitida, proteinurie, agranulocytóza, trombocytopenie, aplastická anémie, průjem, hepatitida, pneumonitida.

S rozvojem jakéhokoli ADR je léčba zlatými přípravky přerušena. Pokud jsou projevy NLR mírně vyjádřeny (mírné svědění nebo jednotlivé kožní vyrážky), po 2 týdnech lze léčbu opatrně obnovit.

V případě závažných komplikací se dimerkaprol (lék vázající zlato) používá v dávce 2,5 mg / kg intramuskulárně až 4-6krát denně po dobu prvních 2 dnů a poté 2krát denně po dobu 5-7 dnů. .

Při užívání aurothiomalátu * 3, zvláště při skladování na světle, je možná krátkodobá reakce: nával krve do obličeje, tachykardie, mdloby několik minut po podání. V takových případech

je nutné přejít na užívání jiné sloučeniny zlata – aurothioglukózy *, která takové reakce nevyvolává. Zlatým přípravkem pro perorální podání je auranofin®.

Penicilamin

Při špatné snášenlivosti nebo nedostatečné účinnosti preparátů zlata se předepisuje penicilamin, který je z hlediska účinnosti a snášenlivosti oproti nim výrazně horší.

Nežádoucí účinky (až 40 %), které si vynutily přerušení léčby penicilaminem, jsou zaznamenány častěji než při léčbě zlatem. Penicilamin může inhibovat hematopoézu kostní dřeně a způsobit proteinurii, nefrotický syndrom, cholestatický ikterus a další závažné komplikace (myasthenia gravis, pemfigus, Goodpastureův syndrom, polymyositida, lupus-like syndrom) kožní vyrážky a poruchy chuti. Objevení prvních příznaků těchto komplikací vyžaduje přerušení léčby. Za výjimku se považuje porucha chuti, která může spontánně přejít. Před zahájením léčby a každé 2-4 týdny během období užívání léku musíte provést test moči a krevní test s počtem krevních destiček.

U dětí se vzhledem k významným nežádoucím účinkům přípravky zlata a penicilamin příliš nepoužívají.

Deriváty kyseliny 5-aminosalicylové

Léky ze skupiny sulfonamidů (sulfasalazin, mesalazin), které se používají při léčbě nekrotizující ulcerózní enterokolitidy, jsou předepisovány také při onemocněních pojiva (revmatoidní artritida). Pokud jde o účinnost, nejsou horší než penicilamin, ale předčí ho ve snášenlivosti.

Účinek léků je spojen s antagonismem proti kyselině listové a anticytokinovým účinkem, podobně jako u methotrexátu.

NLR. Nevolnost, zvracení, neutropenie, hemolýza, hepatitida a kožní vyrážky.

Neexistují žádné významné rozdíly mezi sulfasalazinem a mesalazinem, pokud jde o účinnost a snášenlivost. Někteří pacienti však snášejí jeden z těchto léků lépe než druhý.

Aminochinolinové léky

Antimalarika (chlorochin, hydroxychlorochin) se často používají pro jejich dobrou toleranci, ale v praxi

Ve skutečnosti jsou to nejslabší mezi základními ošetřeními systémová onemocnění pojivové tkáně.

Působení léčiv je způsobeno slabou cytotoxickou vlastností a inhibicí funkce makrofágů. Mohou být použity u pacientů s minimálními příznaky kloubní syndrom, protože účinek se vyvíjí pomalu, po 3-6 měsících nepřetržitého používání.

Nežádoucí účinky jsou malé a vzácné: dermatitida, myopatie a zákal rohovky jsou obvykle reverzibilní. Při prvních stížnostech na vidění je lék zrušen. Snášenlivost hydroxychlorochinu je lepší.

24.8. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE

CYTOSTATIKA A IMUNOSUPRESIVNÍ LÉKY

Řada léků používaných k chemoterapii maligních novotvarů má imunosupresivní účinek a lze je využít v transplantologii a léčbě autoimunitních onemocnění. Cytostatika kombinují podobný mechanismus účinku a schopnost blokovat klonální aktivaci B- a T-buněk. Nejpoužívanější jsou azathioprin, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid, methotrexát. Jiná protinádorová cytostatika, jako je chlorambucil, vinkristin, vinblastin, daktinomycin, se jako imunosupresiva nepředepisují.

Pro starší cytostatika (azathioprin, cyklofosfamid, methotrexát) je charakteristický účinek na buňky řady tkání a orgánů, nové léky (misoribin *, mykofenolát mofetil, brekvinar sodný *) selektivněji ovlivňují imunokompetentní buňky.

Cyklosporin aktivuje T-lymfocyty. V současnosti je tento lék nejrozšířenější v transplantologii a při léčbě některých autoimunitních onemocnění.

Farmakokinetika. Biologická dostupnost cyklosporinu při perorálním podání je 20-50 %. Tučná jídla snižují biologickou dostupnost, když je lék užíván v měkkých želatinových kapslích a neovlivňují absorpci cyklosporinu použitého ve formě mikroemulze. Maximální koncentrace je dosaženo 1,3-4 hodiny po požití. Cyklosporin je díky své dobré rozpustnosti v tucích rovnoměrně distribuován v těle (distribuční objem -

13 l / kg), zejména v játrech, plicích, ledvinách, slinivce, slezině, tukové tkáni, lymfatické uzliny kde koncentrace léčiva převyšuje plazmu. Cyklosporin špatně proniká hematoencefalickou bariérou a do mateřského mléka, i když prochází placentární bariérou a je detekován v plodové vodě. 50-60% léčiva se akumuluje v erytrocytech, 10-20% - v leukocytech, zbytek se váže na plazmatické lipoproteiny a v menší míře na albumin. T 1 / 2 -6 h. Lék prochází biotransformací v játrech za vzniku více než 30 metabolitů, které jsou vylučovány převážně žlučí. Eliminace je snížena s poruchou funkce jater a u starších pacientů.

Farmakodynamika. Cyklosporin selektivně inhibuje aktivitu CD4 T-lymfocytů, inhibuje rané fáze buněčné odpovědi na antigeny a regulační podněty tím, že narušuje funkci proteinů podílejících se na aktivaci T-lymfocytů a expresi genů kódujících syntézu cytokinů (IL -2, IL-3, IL-4, TNF). Cyklosporin také inhibuje chemotaxi mononukleárních fagocytů, expresi antigenů třídy II hlavního histokompatibilního komplexu na membránách buněk prezentujících antigen.

Indikace. Cyklosporin zůstává hlavním lékem pro prevenci odmítnutí transplantátu (u transplantací ledvin, srdce, jater a dalších orgánů) v monoterapii nebo v kombinaci s glukokortikoidy. Předepisuje se také u autoimunitních onemocnění: Behcetův syndrom, endogenní uveitida, lupénka, atopická dermatitida, revmatoidní artritida, Crohnova choroba (typ ulcerózní kolitidy).

NLR. Cyklosporin má nefrotoxický účinek, který často způsobuje vysazení léku. Méně často se rozvíjí hypertenze, hepatotoxicita, neurotoxicita, hirsutismus, gingivální hyperplazie a dyspeptické jevy.

Interakce s jinými léky. Cyklosporin interaguje s mnoha léky ovlivněním cytochromu P-450. Koncentraci cyklosporinu snižují barbituráty, karbamazepin, rifampicin, sulfonamidy, fenytoin. Koncentrace cyklosporinu se zvyšuje při současném podávání amfotericinu B, erythromycinu, ketokonazolu, glukokortikoidů, některých antagonistů vápníku (verapamil, diltiazem), doxycyklinu. Metoklopramid zvyšuje absorpci cyklosporinu.

azathioprin

Syntetický derivát 6-merkaptopurinu. Imunosupresivní účinek azathioprinu je silnější než jeho cytotoxický účinek.

Farmakokinetika. Biologická dostupnost při perorálním podání je asi 20 %. Maximální koncentrace léčiva je dosaženo po 1-2 hodinách.Nejvyšší koncentrace se vytvářejí v tkáních jater, střev, dále v ledvinách, plicích, slezině, svalech. Lék je rychle biotransformován a má velmi variabilní poločas (v průměru asi 5 hodin). Azathioprin a jeho metabolity jsou vylučovány ledvinami.

Farmakodynamika. Azathioprin inhibuje proliferaci všech rychle se dělících buněk a T-lymfocytů ve větší míře než B-lymfocyty v důsledku poruchy syntézy DNA. Azathioprin má škodlivý účinek na buňky během mitózy, takže je účinný před i po injekci antigenu.

Indikace. Při transplantaci orgánů (především ledvin) k prevenci rejekce transplantátu v kombinaci s cyklosporinem nebo glukokortikoidy nebo jako monoterapie. Azathioprin je považován za rezervní lék pro určitá autoimunitní onemocnění (závažná revmatoidní artritida refrakterní na glukokortikoidy).

NLR.Útlum kostní dřeně (leukopenie, trombocytopenie), gastrointestinální reakce, hepatotoxicita, alopecie, zvýšená náchylnost k infekcím, mutagenita, karcinogenita.

Interakce s jinými léky. Při současném podávání alopurinolu se zvyšuje toxicita azathioprinu. V případě potřeby by současné jmenování těchto léků mělo snížit dávku azathioprinu o 25-35%.

cyklofosfamid

Farmakokinetika. Dobře se vstřebává při perorálním podání, biologická dostupnost více než 75 %. Vazba na plazmatické proteiny je nízká a metabolizuje se v játrech. Maximální koncentrace je dosaženo za 2-3 hod. T 1/2 3-12 hod. Vylučováno ledvinami převážně ve formě metabolitů, 5-25 % v nezměněné podobě.

Farmakodynamika. Cyklofosfamid inhibuje syntézu DNA proliferujících i klidových buněk, inhibuje aktivitu B- a T-lymfocytů. Ve větší míře ovlivňuje B-lymfocyty a tím i aktivitu geneze protilátek.

Indikace. Transplantace kostní dřeně. V nízkých dávkách se cyklofosfamid používá při léčbě autoimunitních onemocnění, jako je např

jako systémový lupus erythematodes, Wegenerova granulomatóza, idiopatická trombocytopenická purpura, revmatoidní artritida, dermatomyositida.

NLR. Při předepisování velkých dávek je možný rozvoj hemoragické cystitidy, kardiotoxicity, těžké pancytopenie, infekcí a toxického poškození ledvin. Vzácně se rozvíjí anémie, trombocytopenie. Extrémně vzácně se vyskytují anafylaktické reakce, hemoragická kolitida, hepatitida, stomatitida.

Interakce s jinými léky. Cyklofosfamid potencuje supresi kostní dřeně jinými myelotoxickými léky. Možná zvýšená kardiotoxicita při použití cyklofosfamidu s doxorubicinem a zvýšená hepatotoxicita při současném použití s ​​azathioprinem, chlorambucilem, glukokortikoidy, cyklosporinem.

methotrexát

Farmakokinetika. Maximální koncentrace v krvi je dosaženo 1-4 hodiny po požití a 40 minut po intravenózním podání. Biologická dostupnost je 60-70%. T 1 / 2 -10 h. Vylučuje se převážně ledvinami. Část léčiva se váže na bílkoviny a může zůstat ve tkáních až 1 měsíc.

Farmakodynamika. Použití methotrexátu ve vysokých dávkách vede k supresi enzymů závislých na folátech, syntéze purinů a v důsledku toho ke smrti proliferujících buněk - rozvíjí se převážně cytotoxický účinek.

Při předepisování v malých a středních dávkách převažuje imunosupresivní účinek léku v důsledku suprese syntézy prozánětlivých cytokinů, indukce apoptózy aktivovaných T-lymfocytů a inhibice motility neutrofilů. Methotrexát také potlačuje humorální vazbu imunitního systému a snižuje koncentraci imunoglobulinů tříd G, M a A.

Indikace. Lék druhé linie pro léčbu revmatoidní artritidy. Přiřadit v léčbě psoriázy, refrakterní na standardní terapii, psoriatická artritida, dermatomyositida.

NLR. Nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu, průjem, zvýšená aktivita transamináz. Při dlouhodobém užívání methotrexátu má 40 % pacientů na dávce závislou hepatotoxicitu s možným rozvojem fibrózy a cirhózy jater. Je možný útlum kostní dřeně, pneumonitida, anafylaxe. Má teratogenní a karcinogenní účinek.

Interakce s jinými léky. Methotrexát zvyšuje hepatotoxicitu jiných léků. Při kombinaci s fenylbutazonem se zvyšuje riziko útlumu kostní dřeně. Peniciliny a probenicid* zvyšují a fenytoin snižují plazmatickou koncentraci methotrexátu. Současné podávání pyrimetaminu, triamterenu, trimethoprimu může vést ke zvýšení toxických účinků methotrexátu.

24.9. KLINICKÁ FARMAKOLOGIE PŘÍPRAVKŮ MONOKLONÁLNÍCH PROTILÁTEK

Tradiční léčba NSAID, glukokortikoidy, klasickými imunosupresivy je u 25–50 % pacientů s revmatoidní artritidou neúčinná, nesnižuje aktivitu onemocnění a nezabraňuje progresi osteochondrální destrukce a invalidity pacientů. Klíčovým cytokinem při rozvoji onemocnění je tumor nekrotizující faktor-alfa, který je produkován monocyty, makrofágy, fibroblasty a Ti B-lymfocyty. Způsobuje rozvoj chronického zánětu, destrukci chrupavek a kostí, úbytek kostní hmoty, zprostředkovává zánětlivou odpověď a podílí se na modulaci imunitního systému. TNF-α je důležitý při rozvoji autoimunitních a zánětlivá onemocnění. Blokátory TNF-α (infliximab, adalimumab) se používají jako léky k léčbě revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy a Crohnovy choroby.

Infliximab (Remicade*) je chimérická monoklonální protilátka IgG1 složená ze 75 % lidského proteinu a 25 % myšího proteinu. Imunosupresivní činidlo, má vysokou afinitu k TNF-α.

Lék se rychle váže a tvoří stabilní sloučeninu s rozpustnými a transmembránovými formami lidského TNF-α, čímž se snižuje jeho funkční aktivita. Specifičnost infliximabu s ohledem na TNF-α je potvrzena jeho neschopností neutralizovat cytotoxický účinek lymfotoxinu-cytokinu pomocí stejných receptorů jako TNF-α.

Farmakokinetika

Farmakokinetické parametry (Cmax, distribuční objem, AUC) jsou závislé na dávce. C max po jednorázové intravenózní infuzi

zii v dávce 5 mg / kg je 118 mcg / ml, distribuční objem je 3 litry. Finální T 1 / 2 -9,5 dne. Vydáno do 6 měsíců.

Indikace pro použití

Revmatoidní artritida (s neúčinností předchozí léčby, včetně methotrexátu). Crohnova choroba (těžký průběh, s neúčinností standardní léčba včetně glukokortikoidů a/nebo imunosupresiv).

NLR

Alergické reakce (opožděný typ): myalgie a / nebo artralgie s horečkou, kopřivka, svědění, otok obličeje, rtů, rukou, dysfagie. Užívání léku 2-4 roky po poslední dávce u většiny pacientů je doprovázeno rozvojem alergických reakcí. NLR jiných orgánů a systémů: závratě, mdloby, návaly krve na kůži obličeje, zvýšení nebo snížení krevního tlaku, nevolnost, průjem, dyspepsie, anémie, leukopenie, lymfadenopatie.

Interakce s jinými léky

Methotrexát snižuje tvorbu protilátek proti infliximabu a zvyšuje jeho plazmatickou koncentraci.

adalimumab. Selektivně se váže na TNF, blokuje jeho interakci s povrchovými buněčnými p55- a p75-receptory a neutralizuje funkce TNF. Změny biologických reakcí, které jsou řízeny TNF, včetně změn adhezních molekul, které způsobují migraci leukocytů. Snižuje koncentraci C-reaktivního proteinu, ESR, sérových cytokinů

(IL-6).

Farmakokinetika

Pomalu se vstřebává. Biologická dostupnost po jedné subkutánní injekci 40 mg je 64 %. TC max - 5 dní. Distribuční objem při intravenózní podání- 4,7-6 litrů. Koncentrace v synoviální tekutině - 31-96% sérum. Vychází pomalu. Clearance - 12 ml / h; závisí na tělesné hmotnosti a přítomnosti protilátek proti adalimumabu. Clearance a T 1 / 2 se významně nemění při dávce 0,25-10 mg / kg. Věk má na clearance minimální vliv. T 1 / 2 s intravenózním a subkutánním podáním - 2 týdny

(10-20 dní).

Indikace pro použití

Exacerbace středně těžké a těžké revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy.

NLR. Bolest hlavy, závratě, parestézie, zvýšený krevní tlak, nevolnost, bolest břicha, průjem, dyspepsie, anémie, lymfopenie. Místní reakce: bolest, otok, zarudnutí, svědění v místě vpichu.

Kontraindikace

Přecitlivělost (včetně latexu), infekční onemocnění (tuberkulóza), věk do 18 let, těhotenství, kojení.

Interakce

Single a opětovné použití s methotrexátem snižuje clearance adalimumabu o 29 a 44 %, což však nevyžaduje úpravu dávky metotrexátu a adalimumabu.

Klinická farmakologie a farmakoterapie: učebnice. - 3. vyd., revidováno. a doplňkové / ed. V. G. Kukeš, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 s.: nemoc.

Co je to smíšené onemocnění pojivové tkáně

Smíšené onemocnění pojivové tkáně (MCTD)- druh klinicko-imunologického syndromu systémového zánětlivého poškození pojiva, projevující se kombinací jednotlivých známek SJS, polymyozitidy (dermatomyozitidy), SLE, protilátek proti solubilnímu jadernému ribonukleoproteinu (RNP) ve vysokých titrech; prognóza je příznivější než u nemocí, jejichž příznaky tvoří syndrom.

MCTD poprvé popsal G. G. Sharp et al. jako jakýsi „syndrom různých revmatických onemocnění“. Navzdory skutečnosti, že v následujících letech bylo hlášeno mnoho pozorování v různých zemích, podstata CTD stále není odhalena, ani nebyla obdržena jasná odpověď - zda se jedná o nezávislou nozologickou formu nebo zvláštní variantu některé z difuzních pojivových tkání. nemoci - SLE na prvním místě.

Co způsobuje smíšené onemocnění pojivové tkáně?

Při rozvoji onemocnění hrají roli svérázné poruchy imunity projevující se dlouhodobě přetrvávajícím vzestupem protilátek proti RNP, hypergamaglobulinémií, hypokomplementémií a přítomností cirkulujících imunokomplexů. Ve stěnách krevních cév svalů, glomerulech ledvin a dermoepidermální junkci dermis se nacházejí depozita TgG, IgM a komplementu, v postižených tkáních jsou lymfoidní a plazmatické buněčné infiltráty. Byly zjištěny změny v imunoregulačních funkcích T-lymfocytů. Charakteristickým rysem patogeneze CTD je rozvoj proliferačních procesů ve vnitřních a středních membránách velkých cév s klinikou plicní hypertenze a dalších cévních projevů.

Příznaky smíšeného onemocnění pojivové tkáně

Jak je uvedeno v definici CTD, kliniku onemocnění určují takové známky SJS, jako je Raynaudův syndrom, otoky rukou a hypokineze jícnu, stejně jako příznaky polymyozitidy a SLE ve formě polyartralgie nebo rekurentní polyartritidy , kožní vyrážky, ale s některými vlastními rysy.

Raynaudův syndrom je jedním z nejčastějších příznaků. Zejména podle našich materiálů byl Raynaudův syndrom zaznamenán u všech pacientů s rozpoznaným CTD. Raynaudův syndrom je nejen častý, ale často rané znamení onemocnění však na rozdíl od SJS probíhá mírněji, často jako dvoufázový typ, a vznik ischemické nekrózy či ulcerací je extrémně vzácný jev.

Raynaudův syndrom je u CTD zpravidla provázen otoky rukou až do rozvoje „klobásového“ tvaru prstů, ale toto stadium mírného otoku prakticky nekončí indurací a atrofií kůže s přetrvávající flexí kontraktury (sklerodaktylie), jako u SJS.

Velmi zvláštní svalové příznaky- V klinický obraz onemocnění dominuje bolest a svalová slabost v proximálních svalech končetin s rychlým zlepšením pod vlivem středních dávek kortikoterapie. Obsah svalových enzymů (kreatinfosfokináza, aldoláza) se mírně zvyšuje a pod vlivem hormonální terapie se rychle normalizuje. Je extrémně vzácné, že jsou pozorovány kožní léze na kloubech prstů, heliotropní zbarvení očních víček a teleangiektázie podél okraje nehtového lůžka, které jsou charakteristické pro dermatomyozitidu.

Zvláštní kloubní příznaky. Účast na patologickém procesu kloubů je pozorována téměř u všech pacientů, zejména ve formě migrující polyartralgie, a u 2/3 pacientů s polyartritidou (neerozivní a zpravidla nedeformující), i když řada u pacientů se rozvine ulnární deviace a subluxace v kloubech jednotlivých prstů. Charakteristicky zapojen do procesu velké klouby spolu s poškozením malých kloubů rukou, jako u SLE. Občas jsou erozně-destruktivní změny na kloubech rukou k nerozeznání od RA. Podobné změny byly pozorovány u pacientů i v našem ústavu.

Hypokineze jícnu U pacientů je rozpoznávána a je spojena s důkladností nejen rentgenových studií, ale i manometrických, nicméně narušení pohyblivosti jícnu zřídka dosahuje stejného stupně jako u SJS.

Poškození serózních membrán není tak častý jako u SLE, ale u MCTS byly popsány bilaterální efuzní pleuristika a perikarditida. Výrazně častěji dochází k zapojení do patologického procesu plic (poruchy ventilace, snížení vitální kapacity a při rentgenovém vyšetření - zpevnění a deformace plicního vzoru). Velkou roli přitom mohou u některých pacientů hrát plicní symptomy, které se projevují narůstající dušností a/nebo symptomy plicní hypertenze.

Zvláštností MWTP je vzácnost poškození ledvin(podle literatury u 10-15 % pacientů), ale u těch pacientů, kteří mají středně závažnou proteinurii, hematurii nebo morfologické změny v biopsii ledviny, je obvykle zaznamenán benigní průběh. Rozvoj nefrotického syndromu je extrémně vzácný. Například poškození ledvin bylo podle kliniky zaznamenáno u 2 z 21 pacientů s CTD.

Cerebrovaskulitida je také diagnostikována zřídka, nicméně mírná polyneuropatie je častým příznakem na klinice CTD.

Mezi obecnými klinickými projevy onemocnění jsou zaznamenány různé stupně závažnosti. febrilní reakce a lymfadenopatie(u 14 z 21 pacientů) a vzácně splenomegalie a hepatomegalie.

S CTD se často rozvíjí Segrenův syndrom, převážně benigní průběh, jako u SLE.

Diagnostika smíšeného onemocnění pojivové tkáně

• Laboratorní data

Obecná klinická laboratorní data pro CTD jsou nespecifická. Přibližně polovina pacientů v aktivní fázi onemocnění má středně těžkou hypochromní anémii a tendenci k leukopenii, všichni mají akcelerovanou ESR. Sérologické studie však odhalují zvýšení antinukleárního faktoru (ANF), které je zcela charakteristické pro pacienty se skvrnitým typem imunofluorescence.

U pacientů s CTD se protilátky proti jadernému ribonukleoproteinu (RNP), jednomu z rozpustných jaderných antigenů citlivých na účinky ribonukleázy a trypsinu, nacházejí ve vysokém titru. Jak se ukázalo, jsou to protilátky proti RNP a dalším rozpustným jaderným antigenům, které určují jaderný typ imunofluorescence. V podstatě tyto sérologické znaky spolu s výše uvedenými klinickými odlišnostmi od klasických nozologických forem sloužily jako základ pro izolaci syndromu CTD.

Kromě toho je často zaznamenána gipsrgamaglobulipsmie, často nadměrná, stejně jako výskyt RF. MCTD se přitom vyznačuje zejména přetrváváním a závažností těchto poruch bez ohledu na kolísání aktivity patologického procesu. Přitom v aktivní fázi onemocnění nejsou tak vzácné cirkulující imunitní komplexy a mírná hypokomplementémie.

Léčba smíšeného onemocnění pojivové tkáně

Charakteristická je na rozdíl od SJS vysoká účinnost GCS i ve středních a nízkých dávkách.

Protože v posledních letech existuje tendence k rozvoji nefropatie a plicní hypertenze, pacienti s těmito klinické příznaky někdy potřebují použití velkých dávek kortikosteroidů a cytostatik.

Prognóza onemocnění je obecně uspokojivá, byla však popsána úmrtí, ke kterým dochází zejména v důsledku selhání ledvin nebo plicní hypertenze.

Které lékaře byste měli vidět, pokud máte smíšené onemocnění pojivové tkáně

Revmatolog

Akce a speciální nabídky

lékařské novinky

14.11.2019

Odborníci se shodují, že je nutné na problémy veřejnost upozorňovat kardiovaskulární choroby. Některé z nich jsou vzácné, progresivní a obtížně diagnostikovatelné. Patří mezi ně například transtyretinová amyloidní kardiomyopatie.

14.10.2019

Ve dnech 12., 13. a 14. října Rusko pořádá rozsáhlou sociální kampaň za bezplatný test koagulace krve – „Den INR“. Akce je načasována na světový den boj s trombózou.

07.05.2019

Výskyt meningokokové infekce v Ruské federaci v roce 2018 (oproti roku 2017) vzrostl o 10 % (1). Jeden z nejčastějších způsobů prevence infekční choroby- očkování. Moderní konjugované vakcíny jsou zaměřeny na prevenci výskytu meningokokové infekce a meningokokové meningitidy u dětí (i nejv. nízký věk), teenagery a dospělé.

Téměř 5 % všech maligních nádorů jsou sarkomy. Vyznačují se vysokou agresivitou, rychlým hematogenním šířením a tendencí k relapsu po léčbě. Některé sarkomy se vyvíjejí roky, aniž by něco ukazovaly...

Viry se nejen vznášejí ve vzduchu, ale mohou se dostat i na madla, sedačky a další povrchy, přičemž si zachovávají svou aktivitu. Proto při cestování nebo na veřejných místech je vhodné nejen vyloučit komunikaci s ostatními lidmi, ale také se vyhnout ...

Vrátit se dobré vidění a navždy se rozloučit s brýlemi a kontaktními čočkami – snem mnoha lidí. Nyní se může rychle a bezpečně proměnit ve skutečnost. Nové příležitosti laserová korekce vidění se otevírá zcela bezkontaktní technikou Femto-LASIK.

Kosmetické přípravky určené k péči o naši pokožku a vlasy nemusí být ve skutečnosti tak bezpečné, jak si myslíme

JEDNOTNÁ TKÁŇ NENÍ PRIMÁRNÍ, ALE VELMI DŮLEŽITÁ

VELKÍ VĚDCI SPOJILI LIDSKOU DLOUHOVĚKOST SE STAVEM JEHO POJIVOVÉ TKÁNĚ

Pojivová tkáň je tkáň těla, která je přítomna ve všech orgánech a tvoří 60–90 % jejich hmoty. Přestože není přímo odpovědný za fungování žádného orgánu nebo orgánového systému, plní velmi důležitou roli, a to: zajišťuje podpůrné, ochranné a trofické (metabolické) funkce. Pojivová tkáň tvoří nosný rám a vnější obaly všech orgánů. Většinu tvrdé pojivové tkáně tvoří kolagenová a elastinová vlákna. Pojivová tkáň zahrnuje kosti, chrupavky, tuk a také krev a lymfu. Pojivová tkáň je tedy jediná tkáň, která je v těle přítomna ve 4 typech – vláknitá (vazy), pevná (kosti), gelovitá (chrupavka, oční čočky) a tekutá (krev, lymfa, stejně jako mezibuněčná, spinální a synoviální a další).tekutiny).

SKVĚLÝ PRACOVNÍK: ČISTIT, KRMIT, CHRÁNIT

Nositel Nobelovy ceny Ilja Mečnikov napsal, že „člověk je starý jako jeho pojivová tkáň“. Velký ukrajinský vědec světového jména, akademik Oleksandr Bogomolets, spojil otázky lidské dlouhověkosti se stavem své pojivové tkáně. Objevil nové, před ním málo známé vlastnosti pojivové tkáně a tvrdil, že plní v těle mnoho užitečných funkcí. Například stěny kapilár, kterými živiny prosakují do každé buňky všech orgánů a systémů, se skládají z endotelu – typu pojivové tkáně.
Kromě toho živiny nevstupují do buněk okamžitě a přímo z krve. Kapiláry a buňky k sobě těsně nepřilnou. Mezi nimi je mezera, jako mezera. A v mezeře jsou speciální částice, také vytvořené z pojivové tkáně a mající podobu drobných hrudek a vláken.
Zde prosakuje potrava z kapilár a hromadí se zde. A podle potřeby se z tohoto zdání skladů dostávají živiny do buněk.
Mezi krví a buňkami tedy existuje něco jako prostředník – endotel kapilár a částice vylučované pojivem. Tito prostředníci tvoří jakousi bariéru v každém orgánu. Dá se tomu říkat: krevní buněčná bariéra. Zásobování buňky potravou závisí na stavu této bariéry, na tom, zda je silná nebo slabá.
Ale význam bariéry krevních buněk není omezen na toto.
Buňka jejím prostřednictvím vyvrhuje do krve odpadní látky, svůj odpad, metabolický odpad.
Pojivová tkáň má pro tělo ještě jednu důležitou vlastnost: produkuje speciální enzym, který má schopnost rozpouštět cizí buňky: plísně, viry, bakterie, maligní buňky.
Další funkce pojivové tkáně: je to jakoby rezervoár pro ty bílé krvinky, které požírají mikroby – pro fagocyty.

JAKÉ ONEMOCNĚNÍ VZNIKU V POJIVOVÉ tkáni

Pane profesore, doktore lékařské vědy Valery Ivanchenko tvrdí, že hlavní patologické procesy a nemoci začínají v pojivové tkáni a teprve poté se přesunou do hlavních buněk. Hovoříme o zánětech, infekcích, alergiích, autoimunitních onemocněních, nádorech (mastopatie, nodulární struma, děložní myomy, adenom prostaty, cysty). Cévní onemocnění – hypertenze, ateroskleróza, Raynaudova choroba a další jsou téměř stoprocentně dány metabolickými poruchami v pojivové tkáni. Kožní onemocnění jsou také primárně spojena s poruchami v podkožní pojivové tkáni.
Následující problémy svědčí o porušení pojivové tkáně: nadměrná dráždivost nervového systému v důsledku metabolických poruch v pojivové tkáni mozku, zvýšená pohyblivost v kloubech, slabost kostní tkáně, skolióza, osteochondróza, intervertebrální kýla, artróza, myopie od dětství stařecká dalekozrakost, prolaps vnitřní orgány(žaludek, střeva, ledviny, děloha) kvůli roztažitelnosti jejich vazů, pupeční kýly, množství mateřských znamének, přítomnost výrůstků, hroty na kostech (hyperostóza), ateroskleróza cév, zejména srdce, nadbytek stařecké skvrny (névy) atd.
Provedené studie ukázaly, že v počáteční fáze výskyt porušení je ukládání metabolických produktů na elastická a kolagenní vlákna. Jen mírně snižuje metabolismus. Ve druhé fázi se „strusky“ ukládají do tukových zásob. Metabolismus je výrazně snížen. Nakonec, když bariéry pojivové tkáně neodolají, dochází k rychlému ukládání toxinů v hlavních buňkách životně důležitých orgánů s rozvojem dystrofie jater (hepatóza), ledvin (nefróza), slinivky břišní (pankreatóza) atd.

JAK "TŘESAT" A ČISTIT

To je důvod, proč čištění pojivové tkáně pomáhá zbavit se mnoha onemocnění, dokonce i některých novotvarů, jako jsou papilomy, polypy.
K očistě vaziva patří čištění krve a lymfy (o metodách čištění lymfy jsme psali v č. 2 ZID). Pokud jde o vazivové tkáně, vazivové, chrupavčité a kostní typy, lze je vyčistit „rozhýbáním“ metabolismu. V důsledku toho se toxiny nejprve dostanou do krve, lymfy a moči a odtud budou odstraněny z těla. Stimulanty metabolické procesy jsou:
- adaptogeny skupiny ženšenu: eleuterokok, magnólie réva, zlatý kořen, aralie atd.;
- hořkost: elecampan, lopuch, pampeliška, horal, čekanka obecná, řebříček, pupeny a listy břízy;
- stimulanty nadledvin: černý bez, provázek, černý rybíz (listy), přeslička, lilek hořkosladký;
- vitaminové a mikroprvkové rostliny: kopřiva, listy ořešáku, trnka, borůvky, lesní jahody, svízel;
- rostliny, které akumulují biogenní stimulanty: aloe, rozchodník;
- včelí produkty: květní pyl, mateří kašička.
Tyto rostliny lze střídavě užívat ve formě fytochemikálií, odvarů a bylinných přípravků (výměna rostliny každé 2-4 týdny).

Zde je recept na jeden z bylinných čajů profesora Ivančenka na zlepšení metabolismu a pročištění pojivové tkáně. Schisandra čínská, plody - 1 hodina, pampeliška, listy - 2 hodiny, křídlatka, tráva - 3 hodiny, pupeny břízy - 2 hodiny, přeslička rolní, tráva - 2 hodiny, černý bez, květy - 3 polévkové lžíce. l., svízel pravý, tráva - 3 hodiny, koukol obecný - 2 hodiny, mochna husa, tráva - 3 hodiny, ropucha obecná, tráva - 2 hodiny.
V této kolekci jsou z každé skupiny odebrány 2-3 zaměnitelné rostliny. Pokud tedy nejsou bylinky, použijte ty, které jsou účinkem podobné. 1,5 st. l. směs zalijte 1,5 šálky vroucí vody, sceďte, vypijte maximální množství - 2/3 šálku před snídaní, 1/2 šálku před obědem a 1/3 šálku před večeří, tento kvantitativní poměr umožňuje maximalizovat stimulaci metabolismu v den. Kurz je 10-14 dní. Paralelně jsou zapotřebí čisticí postupy: sprchy, koupele, koupele. Vhodné je propojit doplňky výživy s aloe, mateří kašičkou a tak dále.
Takové čištění je nutné zejména na konci zimy – na začátku jara, kdy je tělo nejvíce struskové.

VITAMÍNY, MIKROELEMENTY A DALŠÍ PROSTŘEDKY PRO REGENERACI

Mnoho mikrobů vylučuje speciální enzym - hyaluronidázu, která zvyšuje propustnost pojivové tkáně, zkapalňuje ji. Antioxidanty působí proti tomuto procesu: vitamíny A, E, C. V souladu s tím musíte konzumovat více vitamínů z ovoce, zeleniny, listové zeleniny, obilovin. Dobré jsou šťávy, hlavně mrkvová, citronová, pomerančová. Užitečné je jíst rakytník, šípky, černý rybíz, angrešt v syrové podobě nebo pít odvary ze sušených plodů zmíněných rostlin.
Přírodní polyfenoly také posilují pojivovou tkáň. Jsou to sloučeniny, které blokují volné radikály. Jsou bohaté na borůvky, řasu spirulinu, chlorellu, ženšen, vinnou magnólii čínskou, česnek, rozmarýn, jehličí, hloh, vojtěšku, červený jetel, velký lopuch (oddenky), zelený čaj, včelí pyl, listy a kořeny pampelišky. Také je třeba je konzumovat přidáním do jídla nebo ve formě odvarů.

Každý stres trochu změkne, oslabí pojivovou tkáň. Proto jsou žádoucí antistresové rostliny a hořčiny posilující parasympatikus nervový systém: kalamus bahenní, hodinka trojlistá, horalka, mateřídouška, jitrocel, kozlík lékařský, cyanóza, zyuznik evropský, počáteční léčivé písmeno aj. Prodávají se v lékárnách ve formě bylinných přípravků, bylinných čajů, léčivých surovin. Pohodlnou formu aplikace si vybere každý.
Dalším stabilizujícím faktorem jsou polynenasycené mastné kyseliny (PUFA): linolová, arachidonová, linolenová. V nerafinovaných je jich mnoho rostlinné oleje: slunečnice, kukuřice, olivy a především lněné semínko. Tuk severních mořských ryb je na ně bohatý.
K udržení normálního stavu pojivové tkáně je navíc potřeba pět stopových prvků: zinek (slunečnicová semínka, pšeničné klíčky, otruby), hořčík (mandle, vaječný žloutek (syrový), salát, játra, máta, čekanka, olivy, petržel , brambory, dýně, švestka, Vlašský ořech, celozrnné výrobky, žitný chléb, rajčata, otruby, fazole), měď (ořechy, vaječný žloutek, mléko, mléčné výrobky), síra (všechny druhy zelí, zelený hrášek, čočka, křen, česnek, cibule, ředkvičky, tuřín, chřest, řeřicha, dýně, mrkev, angrešt, švestky, fíky), křemík (pórek, mléčné výrobky, celer, okurky, mladé listy pampelišky, ředkvičky, semínka slunečnice, rajčata, tuřín).
Dostatek vody je stejně důležitý jako správná výživa. Bez něj tkáně vysychají, ztenčují se a trhají se.
Další důležitou podmínkou pro zachování a obnovu pojivové tkáně je pohyb. Bez toho bude atrofovat. Cvičení, tělesná výchova zlepšující zdraví a chůze jsou tedy vlastně nepostradatelnými prostředky pro udržení zdraví a dosažení dlouhověkosti.
Musíte vědět, co pojivová tkáň nemá ráda: přímé sluneční světlo a chlad. A ještě něco: starší lidé by se měli vyhýbat zvedání závaží.

PŘEDPLATNÉ NOVIN:

Jak obnovit pojivovou tkáň

Pojivová tkáň tvoří v těle více než 50 % tělesné hmotnosti, tvoří nosnou kostru (kostru) a vnější vrstvu (kůže), je nedílnou součástí všech orgánů a tkání, tvoří spolu s krví vnitřní prostředí, kterým všechny stavební prvky přijímají živiny a poskytují produktům metabolismus.

Pojivová tkáň je pro zdraví velmi důležitá

Všechny prvky této tkáně plavou ve viskózní mezibuněčné tekutině – „matrice“. Konzistencí připomíná lepkavý vaječný bílek, protože v jeho složení jsou mimo jiné sacharidovo-proteinové sloučeniny. Mezibuněčná matrice je základem pojivové tkáně. Koncentruje nejen senzory a receptory, ale dochází i k nejužší interakci imunitních, tukových a nervových buněk.

V tomto „vnitřním oceánu“ je práce v plném proudu: neutralizují se nebezpeční mikrobi a toxiny, hromadí se živiny obsahující energii a pomocí lymfy se odstraňují produkty metabolismu. Lymfatický systém a pojivová tkáň spolupracují tak úzce, že je téměř nemožné je rozlišit. Všichni účastníci biochemických procesů – enzymy, hormony a protilátky – se v tomto tekutém médiu koncentrují nebo jím procházejí, čímž tělu dodávají pružnost a posilují lidské zdraví.

Ale skutečnými vlastníky matrice jsou vysoce aktivní fibroblastové buňky. Tyto mini továrny nepřetržitě produkují proteinové řetězce, které tvoří kolagenová a elastická elastinová vlákna. A zároveň rozdělili staré, již používané konstrukce. Do sítě jsou zabudovány nové řetězce, které tvoří konfigurace pro různé účely v závislosti na funkcích okolních tkání.

Fibróza je abnormální růst pojivové tkáně

Každý lék má vedlejším účinkem. Obvykle léčivé buňky po provedené práci odumírají. Pokud však do procesu hojení zasahuje vnější faktor (například zánět nebo chronické přetížení určité části těla), pak fibroblasty nepřetržitě pokračují v produkci kolagenu.

Tento abnormální růst kolagenových vláken se nazývá fibróza. Proteinové řetězce se zamotávají do uzlů, fascie se po umytí příliš horkou vodou slepí jako zmatněná vlna. Vznikají mikro jizvy, které způsobují bolestivé napětí tkání. To je začátek mnoha onemocnění a bolestivých syndromů.

Nadprodukce fascií může zničit celé orgány zevnitř. Spekuluje se, že může způsobovat i rakovinu. V každém případě je přesně známo, že pojivová tkáň se podílí na růstu zhoubných nádorů a šíření metastáz.

Jak zastavit růst pojivové tkáně?

1. Pružné a pružné taneční pohyby jsou skvělé pro pojivovou tkáň, pokud si na ně tělo postupně zvykáte. Chůze naboso po nerovném terénu, balancování na hrazdě, lezení po skalách – to vše pomáhá překonat vnitřní stagnaci. Ale mechanické opakování téhož silových cvičení PROTI tělocvična nedělá dobrotu.

Pravidelná fyzická aktivita stimuluje pojivovou tkáň. A má na něj „antifibrotický“ účinek.

2. Nyní je Helen Langevin, profesorce neurologie na Harvard Medical School, padesátnice, ale zůstává štíhlá a mladistvá. Jejím receptem je půl hodiny protahovacích cvičení každý den. Pojivová tkáň je extrémně citlivá na mechanickou stimulaci. Možná proto se všichni savci tak rádi protahují.

Jak zastavit stárnutí pojivové tkáně?

Pojivové tkáně, vykonávající četné a velmi důležité vlastnosti, reaguje téměř na všechny fyziologické a patologické vlivy. Přitom morfologické změny v samotné pojivové tkáni jsou většinou stereotypní. Současně poškození pojivové tkáně vyvolává výskyt sekundárních poruch vnitřních orgánů a systémů, což se projevuje vývojem chronická onemocnění, které často určují prognózu základního patologického procesu. Pochopení rysů metabolismu pojivové tkáně a včasné odhalení jeho poruch může být
základ pro prevenci vzniku a progrese mnoha chronických stavů.

První změnou pojivové tkáně související s věkem je dehydratace

Je důležité pít vodu a čistou vodu. Ideálně čistou vodu v moderním městě zajišťují pouze filtry s reverzní osmózou. Ale co když nechcete pít? S největší pravděpodobností se voda neabsorbuje. Obnovit vstřebávání vody pomůže léčebný půst jednou týdně po dobu 24-36 hodin (pokud dokážete usnout nalačno, můžete začít večer a půst ukončit ráno každý druhý den).

Čištění pojivové tkáně:

• Za prvé, půst
• Zdravé stravování, která zahrnuje pitnou kamennou nebo krystalovou sůl (76),
• fyzická aktivita,
• pocení v sauně
• klimatická změna,
• hormonální změny během těhotenství
• a různé další možnosti použití cvičení nebo duchovní zlepšení, úroveň vitální energie se zvyšuje.

nicméně osvědčené postupy očisty jsou půst a konzumace syrového ovoce, ořechů a semen a syrového naklíčeného obilí používaného na 3. úrovni samostatné napájení. Po půstu se pojivová tkáň vyčistí a všechny tyto problémy odezní. I bez speciálního tréninku se zvyšuje pružnost svalů a kloubů.
Čištění pojivové tkáně se provádí prostřednictvím lymfy. Zde pomůže lékořice, taková očista by se měla dělat jednou ročně.

Kompletní výživa pojivové tkáně

Aminokyseliny:

• Glycin – nachází se v mase (hovězí, játra různých zvířat), želatině, ořeších
• Alanin – jsou bohaté na maso, sýry, vejce, mořské plody
• Prolin - rýže, žitný chléb, maso, ryby, sýr
• Valin - maso, ryby, sýr, ořechy
• Lysin - maso, sója, sýr, luštěniny

Minerály: 5 minerálů je nezbytných pro plnou tvorbu kolagenu na všech úrovních.

1. 1. Zinek. Základním prvkem při syntéze kolagenu je zinek. Je na něm postaven celý systém pojivové tkáně. Při nedostatku zinku na některých úrovních je syntéza kolagenu v těle narušena. Zinek se podílí na více než 80 % enzymatických procesů. Tito. nastartuje enzymy.
2. 2. Hořčík. Kromě alkalizujících vlastností je nedílnou součástí enzymů, které se podílejí na procesu tvorby kolagenu.
3. 3. Měď. Obsaženo v zelené zelenině, proto málokdy pociťujeme nedostatek mědi.
4. 4. Síra
5. 5. Křemík

Pokud alespoň jeden z těchto minerálů chybí, pojivová tkáň se nevytvoří.

vitamíny:

1. 1. Vitamín C. Zodpovědný za odstranění "mezer" ve stěnách krevních cév.
2. 2. Vitamín B6 (biotin). Nejvíce ze všeho jeho obsah ve spirulině.
3. 3. Vitamín A. Nezbytný pro syntézu kolagenu.
4. 4. vitamín E
5. 5. Kyselina listová.

Glukóza také hraje důležitou roli. To je energie pro tvorbu kolagenu.

Rolfing - masáž pro obnovu pojivové tkáně

Pojivová tkáň se může s věkem měnit. Některá poranění a dysfunkce orgánů vedou k tomu, že zaujímáme nepřirozenou polohu těla. Vyskytují se svorky. Mohou být dokonce vyvolány stresem. Chcete-li obnovit normální polohu pojivové tkáně, pomůže speciální masáž - Rolfing.

Jak se dělá rolfing?

1. sezení kryty většina tělo se zaměřením na břišní a prsní svaly zapojené do dýchání, stejně jako na studium stehenních svalů, které řídí pohyblivost pánve.

2. zasedání věnované studiu chodidel, svalů nohou, vyrovnání nohou.

3. sezení je zaměřena na protažení bočních svalů mezi pánví a hrudníkem.

4., 5. a 6. sezení zaměřené především na uvolnění pánve. Podle Rolfinga je oblast pánve považována za jednu z nejdůležitějších ve stavbě těla, proto je věnována zvýšená pozornost obnově její pohyblivosti.

7. zasedání věnované svalům krku a obličeje.

Další tři sezení jsou zaměřena na odstranění svorek, koordinaci práce svalů a práci s tělem jako celkem.

Co může masáž pojivové tkáně vyléčit?

Zlepšuje se práce trávicích orgánů a reprodukčního systému, zlepšuje se funkce dýchání, mizí bolesti hlavy, normalizuje se tlak. A některé neplodné pacientky, které absolvovaly kurz Rolfingu, dokázaly po mnoha neúspěšných pokusech a neúspěšné léčbě dokonce samy otěhotnět.

Rolfingovou metodou se léčí i řada dalších onemocnění: paréza lícního nervu, cervikální osteochondróza, tunelový syndrom, následky zlomenin, luxace, křečové žíly, Parkinsonova choroba. Významnou úlevu pacientova stavu přináší i u dětí s dětskou mozkovou obrnou.

Smíšené onemocnění pojiva (MCTD), nazývané také Sharpeův syndrom, je autoimunitní onemocnění pojiva projevující se kombinací jednotlivých symptomů systémových patologií jako SJS, SLE, DM, SS, RA. Jako obvykle se kombinují dva nebo tři příznaky výše uvedených onemocnění. Incidence CTD je přibližně tři případy na sto tisíc obyvatel, trpí především ženy ve zralém věku: na jednoho nemocného muže připadá deset nemocných žen. SCTD má pomalu progresivní charakter. Při absenci adekvátní terapie nastává smrt na infekční komplikace.

Navzdory skutečnosti, že příčiny onemocnění nejsou zcela jasné, je autoimunitní povaha onemocnění považována za prokázanou skutečnost. To je potvrzeno přítomností v krvi pacientů s CTD velký počet autoprotilátky proti polypeptidu asociovanému s ribonukleoproteinem (RNP) U1. Jsou považovány za markery. tuto nemoc. MCTD má dědičné určení: téměř u všech pacientů je stanovena přítomnost HLA antigenu B27. Při včasné léčbě je průběh onemocnění příznivý. Občas je CTD komplikována rozvojem hypertenze plicního oběhu a renálním selháním.

Diagnostika smíšeného onemocnění pojivové tkáně

Představuje určité obtíže, protože CTD nemá specifické klinické příznaky a má podobné rysy jako mnoho dalších autoimunitní onemocnění. Obecná klinická laboratorní data jsou také nespecifická. SCTA se však vyznačuje:

• KLA: středně těžká hypochromní anémie, leukopenie, akcelerovaná ESR.
• OAM: hematurie, proteinurie, cylindrurie.
• Biochemie krve: hyper-γ-globulinémie, výskyt RF.
• Sérologické vyšetření: zvýšení titru ANF se skvrnitým typem imunofluorescence.
• Kapilaroskopie: sklerodermatózně změněné nehtové záhyby, zástava kapilárního oběhu v prstech.
• RTG hrudníku: infiltrace plicní tkáně, hydrothorax.
• Echokardiografie: exsudativní perikarditida, patologie chlopní.
• Plicní funkční testy: plicní hypertenze.

Bezpodmínečným znakem CTD je přítomnost protilátek anti-U1-RNP v krevním séru v titru 1:600 ​​nebo více a 4 klinické příznaky.

Léčba smíšeného onemocnění pojivové tkáně

Cílem léčby je kontrola příznaků CTD, udržení funkce cílových orgánů a prevence komplikací. Pacientům se doporučuje vést aktivní životní styl a dodržovat dietní omezení. Ve většině případů se léčba provádí ambulantně. Z léky nejčastěji se používají NSAID, kortikosteroidní hormony, antimalarika a cytostatika, antagonisté vápníku, prostaglandiny, inhibitory protonové pumpy. Absence komplikací s adekvátní udržovací terapií činí prognózu onemocnění příznivou.

Základní léky

Existují kontraindikace. Je nutná konzultace specialisty.

1. (syntetický glukokortikoidní lék). Dávkovací režim: při léčbě CTD je počáteční dávka prednisonu 1 mg/kg/den. dokud není dosaženo účinku, pak pomalé (ne více než 5 mg/týden) snižování dávky na 20 mg/den. Další snížení dávky o 2,5 mg každé 2-3 týdny. až do udržovací dávky 5-10 mg (po neomezeně dlouhou dobu).
2. Imuran) je imunosupresivní léčivo, cytostatikum. Dávkovací režim: s SCTD se používá perorálně v dávce 1 mg / kg / den. Průběh léčby je dlouhý.
3. Diklofenak sodný (, Diklonat P) je nesteroidní protizánětlivé léčivo s analgetickým účinkem. Dávkovací režim: střední denní dávka diklofenaku v léčbě CTD je 150 mg, po dosažení terapeutického účinku se doporučuje snížit na minimum účinné (50-100 mg/den).
4. Hydroxychlorochin ( , ) je antimalarikum, imunosupresivum. Dávkovací režim: pro dospělé (včetně starších osob) je lék předepsán v minimální účinné dávce. Dávka by neměla překročit 6,5 mg/kg tělesné hmotnosti za den (vypočteno z ideální, nikoli skutečné tělesné hmotnosti) a může být buď 200 mg, nebo 400 mg/den. U pacientů schopných užívat 400 mg denně je počáteční dávka 400 mg denně v rozdělených dávkách. Když je dosaženo zjevného zlepšení stavu, může být dávka snížena na 200 mg. S poklesem účinnosti může být udržovací dávka zvýšena na 400 mg. Droga se užívá večer po jídle.