Vaikų ligų aktualijos šeimos gydytojo praktikoje. Kaip atpažinti sąnarių artropatiją.

Sąnarių sindromas yra klinikinis

simptomų kompleksas, kurį sukelia sąnarių anatominių struktūrų pažeidimai sergant įvairiomis ligomis.

Atliekant diferencinę sąnario sindromo diagnozę, būtina tam tikra diagnostinės paieškos seka. Pirmiausia nustatome, ar nepažeidžiami paciento sąnariai ar periartikuliniai audiniai.

Jei pažeidžiami sąnariai, tuomet išsiaiškiname, kokio pobūdžio šis pažeidimas – uždegiminis ar degeneracinis. Tada nustatome, ar tai ūmus ar lėtinis sąnarių pažeidimas. Į klinikinius pažeidimo pasireiškimus

Taws apima:

Vietiniai uždegimo požymiai (patinimas, hipertermija, hiperemija).

Skausmas ir judėjimo apribojimas aktyvių ir pasyvių judesių metu.

Deformacijos.

Sąnarių blokada, krepitas.

Šie simptomai stebimi įvairiais deriniais, priklausomai nuo sąnario pažeidimo pobūdžio, proceso aktyvumo ir ligos stadijos.

Periartikulinių audinių pažeidimo požymiai yra šie:

Skausmas atsiranda atliekant aktyvius, o ne pasyvius judesius.

Taškinis arba vietinis skausmas palpuojant.

Ribotas patinimas.

Pasyvių judesių apribojimas.

Uždegiminiai sąnarių pažeidimo požymiai yra šie:

Užsitęsęs rytinis sustingimas (daugiau nei 1 val.), kurį išprovokuoja ilgalaikis poilsis. Jis išnyksta po fizinio aktyvumo ir vartojant priešuždegiminius vaistus.

Vietiniai uždegimo požymiai.

Bendrieji uždegimo požymiai (nuovargis, karščiavimas, svorio kritimas).

Padidėjęs ESR ir CRP.

Sąnarių uždegiminiai pažeidimai atsiranda sergant šiomis ligomis: infekciniais, kristaliniais (podagra, pseudopodagra), imuniniais (reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė sklerodermija), reaktyvioji.

Apie ūmų sąnarių uždegimą reikėtų pagalvoti, jei liga trunka mažiau nei 6 savaites (pagal Tinsley R. Harrison) ir yra visiška simptomų regresija.

Ūminio sąnarių uždegimo diferencinės diagnostikos spektras apima šias ligas: infekcinį artritą, podagrą, pseudopodagra, Reiterio sindromą, reumatinė karštligė, prasidėjus reumatoidiniam artritui.

Lėtinio uždegimo požymiai bus: ligos trukmė ilgiau nei 6 savaites, sąnarių sindromui būdingas ilgalaikis progresuojantis artritas. Šiuo atveju būtina išskirti: reumatoidinį artritą, osteoartritą, psoriazinį artritą, podagrą, Reiterio sindromą.

Sustingimas, kuris atsiranda po trumpo

poilsis, trunkantis mažiau nei valandą (20

min), didinant su fizinė veikla, taip pat skausmas be vietinių, bendrųjų ir laboratorinių uždegimo požymių, sinovito nebuvimas (mažas priešuždegiminių vaistų veiksmingumas) rodo neuždegiminį sąnario pažeidimo pobūdį.

Šiuo atveju būtina atmesti šias ligas: traumą, degeneracinę (deformuojančią osteoartrozę), hiperplazinius procesus (gerybinę milžinišką ląstelių sinoviomą).

Svarbu atsižvelgti į patognomoninę sąnarių pažeidimo lokalizaciją:

Ūminis pirmojo metatarsofalanginio sąnario monoartritas pirmiausia reikalauja pašalinti podagrą.

Kryžkaulio klubinio sąnario artritas – ankilozuojantis spondilitas ar kitas seronegatyvus artritas.

Norint nustatyti sąnarių pažeidimo priežastį, naudinga nustatyti: su ja susijusių žmonių skaičių patologinis procesas sąnariai, jų įsitraukimo seka. Taigi, sergant lėtiniu monoartritu ar oligoartritu, būtina atmesti lėtinės infekcijos, psoriazinio artrito, Reiterio sindromo, jaunatvinio reumatoidinio artrito buvimą.

Lėtinis poliartritas, kai pažeidžiami daugiau nei 3 sąnariai, labiausiai būdingas reumatoidiniam artritui, sisteminei raudonajai vilkligei, sisteminei sklerodermijai, polimiozitui.

Norint nustatyti teisingą diagnozę, visada verta išanalizuoti artrito debiutus. Kai kuriuos iš jų pateikiame žemiau:

Ūminis monoartritas (septiniai pažeidimai, sinovitas, mikrokristalinis artritas).

Migruojantis artritas (reumatas, gonokokinis artritas).

Protarpinis artritas (artrito paūmėjimas po ilgos remisijos):

podagra, spondilitas, psoriazinis artritas, artritas, susijęs su žarnyno infekcija.

Deformacijos, rodančios chronišką procesą ir stebimos sergant reumatoidiniu artritu ir osteoartritu, gali padėti išsiaiškinti sąnario sindromo priežastį.

Išorinių sąnarių pažeidimų pobūdis dažnai yra raktas į teisingą diagnozę:

Tophi nuo podagros.

Reumatoidiniai mazgai sergant reuma

Akių pažeidimai seronegatyviame spon-

diloartropatijos.

Sąnarių ypatybės

sindromas su įvairiais

ligų

Reumatoidinis artritas

Reumatoidinis artritas (RA) yra sisteminė bendra

vienetinio audinio liga, kurioje vyrauja

sąnarių pažeidimas.

Amerikos diagnostikos kriterijai

reumatologų asociacija, 1987 m.

3 ar daugiau sąnarių artritas

daugiau nei 3 mėnesius;

Rankų sąnarių artritas;

Simetrinis artritas maži sąnariai;

rytinis sustingimas (mažiausiai 1 val.);

Reumatoidiniai mazgai;

(titras 1/4 ir didesnis): ankstyvosiose ligos stadijose

niya - iki 6 mėnesių - nustatoma tik in

sinovijos skystis; po 6 mėnesių – į

Rentgeno požymiai (erozijos, akių

loartikulinė osteoporozė, sąnario susiaurėjimas

įtrūkimai, ankilozė) atsiranda po 1–1,5 metų

prasidėjus ligai ir ypač sergant

penktojo piršto tawah, o paskui pirštų sąnariuose

šepečiai ir kt.

Sąnarinio sindromo klinikiniai variantai

Simetrinis poliartritas su pažeidimais

rankų sąnariai (II ir III metakarpofalanginiai ir

proksimalinis tarpfalanginis), metatarsus-fa-

lankas, kelias, riešas, kulkšnis-

Monoartritas arba oligoartritas (dažniausiai kelio

sąnarys), turintis patvarų, poūmį ir gerą

kokybiškas srautas.

Sąnarių „išimtys“ RA:

Distalinis tarpfalanginis;

Pirmojo piršto metakarpofalanginis sąnarys;

Proksimalinis tarpfalanginis V pirštas.

Retai pažeidžiamas stuburas. Gal būt

kaklo sužalojimas.

Sergant RA, uždegimas bet

jungtis su sinovijos membrana. vienas-

Tačiau dažniausiai tai būna ankstyvoje ligos stadijoje

plaštakos sąnariai yra suspausti, ne mažiau kaip 90% skausmo

nyh. P. Henchas teptuką pavadino „vizitine kortele“

taškas“ paciento, sergančio reumatoidiniu artritu.

Pėdų sąnariai pažeidžiami trečdaliui pacientų

ankstyvas ligos laikotarpis.

Tarp didžiųjų sąnarių 1 vietoje pagal dažnį

Artrito kaina yra kelio, rečiau - alkūnės ir kulkšnies, dar rečiau - pečių.

Klubo sąnarių dalyvavimas ligos pradžioje nėra būdingas.

Dažni klinikiniai sąnarių uždegimo požymiai sergant RA yra nespecifiniai: atitinkamų sąnarių patinimas, padidėjusi odos temperatūra virš jų, skausmas judant. Tuo pačiu metu Ya.A. Sigidinas pabrėžia

vienas "neigiamas" specifinis ženklas -

Oda virš uždegimo sąnario sergant RA niekada nekeičia spalvos. Dėl paraudimo ar akivaizdžios cianozės reikia peržiūrėti diagnozę arba ją patikslinti. Tik sąnario infekcija sergant RA gali sukelti jo paraudimą.

Pasak R.M. Balabanova, oda per maža

sąnariai sergant RA gali būti šiek tiek hiperemiški, o esant dideliems – padidėjusi odos temperatūra.

Plaštakos sąnariai, įskaitant riešą, laikomi kartu. Pirmiausia pažeidžiami metakarpofalanginiai ir proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai. Net ir toliau Ankstyva stadija odos ligos per proksimalinį tarpfalangą

jūsų sąnariai gali šiek tiek pigmentuoti. Pirštai įgauna fusiforminę išvaizdą dėl proksimalinių ir nepažeistų distalinių tarpfalanginių sąnarių uždegimo. Sunku suspausti šepetį į kumštį. Yra tarpkaulinių raumenų atrofija. Tolesnis RA progresavimas lemia įvairių tipų subluksacijų formavimąsi. Būdingiausias yra plaštakos alkūnkaulio nukrypimas su 1-ojo 4-ojo piršto nukrypimu link alkūnkaulio, dėl makulatofalangealinių sąnarių subluksacijų ir raumenų silpnumo. Tokia šepečio forma vadinama „walrus fin“. Gulbės kaklo deformacija

atsiranda formuojantis metakarpofalanginių sąnarių lenkimo kontraktūrai, proksimalinių sąnarių hiperekstenzijai ir distalinių tarpfalanginių sąnarių lenkimui. Sąnarių deformacija gali atrodyti kaip „mygtuko kilpa“ (boutonniere). Tuo pačiu metu tai atsitinka

nuolatinis proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimas ir distalinio tarpfalanginio sąnario pratęsimas. Retai „plaktuko“ pirštas yra nuolatinis distalinio tarpfalanginio sąnario lenkimas dėl dalinio tiesiamosios sausgyslės plyšimo.

Pėdų sąnariai. Dažniausiai pažeidžiami metatarsofalanginiai sąnariai, ypač būdingas šoninių (V, IV. III) pažeidimas. Šių sąnarių skausmas ir jų patinimas dažnai yra pirmasis simptomas.

ligų. Palyginti dažnai pažeidžiami proksimaliniai tarpfalanginiai pėdų sąnariai, esant sunkiems eksudaciniams reiškiniams, gali išsivystyti viso piršto patinimas,

suteikiant jai „dešros“ išvaizdą, labai būdingą psoriaziniam artritui. Skirtingai nuo pastarųjų, oda virš uždegusių sąnarių neturi rausvai violetinio atspalvio. Palaipsniui vystosi

pėdos deformacija nusileidus priekiniam lankui, formuojantis hallus valgus ir likusių pirštų „plaktukinė“ deformacija su metatarsofalangealinių sąnarių subluksacijomis. Metatarsų galvutės išsikiša

po oda pėdos padų pusėje, dėl ko dažnai atsiranda „kukurūzų“ ir nekrozės dėl suspaudimo.

Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV)

SRV gali debiutuoti su sąnarių sindromu, ir tik po kelių mėnesių, o kartais ir metų prisijungia visceritas ir kitos ligos apraiškos. Artralgijos pasireiškia 100% pacientų.

Yra 2 sąnarių pažeidimų tipai:

Ūminis ar poūmis migruojantis poliartritas, kuriam būdingi smulkiųjų plaštakos, rečiau – riešo, kelio ir čiurnos sąnarių pažeidimai, pasireiškia aštrūs, kartais „morfijaus“ skausmai, su nedideliu sąnario paburkimu. Kaip

Paprastai hiperemijos nėra. migruojantis poliartritas,

deformacijų nebuvimas primena poliartritą sergant reumatu.

Lėtinis recidyvuojantis poliartritas.

Primena reumatoidinį artritą: yra rytinis sustingimas, dažnai nustatomas reumatoidinis faktorius. Tačiau proceso progresas yra ne toks ryškus: retai būna sunkių deformacijų, niekada – kaulų ankilozės.

Rentgeno spindulių pakitimai yra kuklesni: retai subluksacijos ir sąnarinių paviršių lupuracija. Sergantiems SRV dažniausiai pasireiškia plaštakos alkūnkaulio nukrypimas ir pirštų gulbės kaklo deformacija (Jaccous sindromas).

Lėtinis lenkiamųjų sausgyslių tendovaginitas sukelia kontraktūrų susidarymą - dažna lokalizacija nykštysšepečiai - "vilkligės" nykštys. Skirtingai nei RA. sinovijos skystis klampus, turi LE ląstelių ir ANF.

Sisteminė sklerodermija Artritas sergant sklerodermija dažnai išryškėja, dažnai yra vienas iš pradinių ligos požymių, kartu su Raynaud sindromu ir pasireiškia šiais variantais:

Poliartritas su daugiausia eksudaciniais ir eksudaciniais-proliferaciniais pokyčiais.

Su pluoštiniais-induraciniais pokyčiais.

Jis labai panašus į RA – būna rytinis sustingimas, ankstyvos nuolatinės lenkimo kontrakūros ir subluksacijos, retai ankilozė. Rentgeno tyrimo metu būdingas osteolizės ir kalcifikacijos derinys, uzuros aptinkamos retai. Reumatoidinis faktorius dažniau būna žemo ir vidutinio titro.

Pseudoartritas (sąnario deformacija dėl periartikulinių audinių).

Podagra yra lėtinė liga, susijusi su šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimu: padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje ir šlapimo rūgšties natrio druskos (uratų) kristalų nusėdimas audiniuose, kuris kliniškai pasireiškia pasikartojančiais. ūminis artritas ir podagrinių mazgų (tofių) susidarymas.

Pirmą ir išsamų podagros aprašymą 1685 m. padarė T. Sydenhamas knygoje Traktatas apie podagrą.

Klinikinis ūminio podagrinio artrito vaizdas yra toks būdingas, kad remiantis anamneze ir paciento ištyrimu, galima nustatyti preliminarią diagnozę. Padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis serume patvirtina diagnozę, bet nėra specifinis. Patognominis podagrai yra adatos formos uratų kristalų buvimas audiniuose arba sinoviniame skystyje, kurie yra laisvi arba fagocituoti. Greitas (per 24 valandas) pasireiškęs terapinis kolchicino poveikis kažkada buvo laikomas diagnostiniu požymiu. Tačiau

dabar jie tam neteikia tokios reikšmės: paaiškėjo, kad ryškus vaisto poveikis ne visada pastebimas podagros priepuoliais. O tuo pačiu kolchicinas gali būti veiksmingas sergant pseudopodagra, kalcifikuotu sausgyslių uždegimu ir kitomis ligomis.

Tipiškais atvejais podagrai būdinga krizinė eiga, pasikartojančių ūminio monoartrito priepuolių forma.

Romos podagros diagnostikos kriterijai (1961):

Hiperurikemija > 0,42 mmol/l vyrams ir > 0,36 mmol/l moterims.

Tofi buvimas.

Uratų kristalų aptikimas sinoviniame skystyje arba audiniuose.

Ūminis artritas, lydimas stipraus skausmo, kuris prasidėjo staiga ir išnyko per 1–2 dienas.

Artritas sergant podagra.

Priepuolis išsivysto staiga, kaip žaibas iš giedro dangaus, dažniausiai antroje nakties pusėje arba ankstų rytą. Jį gali sukelti nedidelė trauma, persivalgymas ar piktnaudžiavimas alkoholiu, chirurginė operacija, ne-

nuovargis, stresas, hipotermija.

Būdingi stiprūs pulsuojantys skausmai, dažniausiai 1-ame padikaulio sąnaryje, jo paburkimas, ryški odos hiperemija, po kurios atsiranda lupimasis. Šie reiškiniai sparčiai didėja, pasiekdami maksimumą per kelias valandas, kartu su karščiavimu (kartais iki 40 °C), šaltkrėtis, leukocitoze ir ESR padidėjimu. Po 5-6 dienų uždegimo požymiai visiškai išnyksta.

Priepuolių trukmė nuo 3 dienų iki 5 mėnesių. Ūminiai priepuoliai kartojasi įvairiais intervalais, užfiksuojant vis daugiau sąnarių, išsivysto lėtinis podagrinis artritas su nuolatiniu patinimu.

tuštuma ir deformacija.

Sąnarių pažeidimo podagra tvarka:

1. Pirmiausia – smulkūs pėdų sąnariai.

2. Rankų sąnariai.

3. Alkūnės ir kelio sąnariai.

4. Klubo sąnariai (pažeidžiami retai).

Netipinės pirmojo podagros priepuolio formos.

20–40% pacientų ligos pradžioje pastebimi netipiniai podagros variantai, tokie kaip:

Reumatoidinė forma.

Pseudoflegmoninis (didelio ar vidutinio sąnario monoartritas su sunkiomis vietinėmis ir bendromis reakcijomis).

Poliartritas, panašus į reumatinį greitą atvirkštinį vystymąsi.

Poūmi forma su tipine lokalizacija pirmojo piršto sąnariuose, bet su nedideliu uždegimu.

Asteninis (mažas sąnarių skausmas be patinimo ir nežymus odos paraudimas).

Periartritinis - procesas sausgyslėse ir bursose (dažniausiai kulkšnies sausgyslėse, kai sąnariai nepažeisti).

Nepaisant netipinės pažeidimo lokalizacijos, priepuolio pobūdis daugeliu atvejų išlaiko podagrai būdingus modelius: staigi pradžia, greitas padidėjimas, ryškus vietinis uždegimas.

pokyčiai, trumpa priepuolio trukmė ir didelis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo veiksmingumas.

Lėtinio podagrinio artrito rentgeno stadijos. Ištyrus pažeistus sąnarius rentgeno spinduliais, galima pastebėti „smūgius“ subchondriniame kaule, dažniau pirmame padikaulio sąnaryje. Kad uratų nuosėdos taptų matomos rentgenogramose, jų skersmuo turi būti bent 5 mm. Šie

pokyčiai nėra specifiniai ar diagnostiškai vertingi, bet visada būna prieš poodinių tofijų atsiradimą!

I. Didelės cistos (tofiai) subchondriniame kaule ir gilesniuose sluoksniuose.

II. Didelės cistos prie sąnario ir nedidelės erozijos ant sąnarinių paviršių.

III. Didelės erozijos, ne mažiau kaip 1/3 sąnarinio paviršiaus, epifizės osteolizė, minkštųjų audinių tankinimas su kalcio nusėdimu.

Diferencinė ūminio podagros priepuolio diagnozė.

Sergant pseudopodagra, kalcio pirofosfato dihidrato kristalai, kurie taip pat sukelia ūminį sinovitą, turi teigiamą refrakciją. Be to, kalcio sankaupos radiologiškai aptinkamos sąnario kremzlėje (ypač kelių sąnariuose), liga dažniausiai būna lengvesnė nei podagra. Ūminį septinį artritą galima supainioti su ūminės podagros priepuoliu, tačiau tokiu atveju sinoviniame skystyje aptinkama bakterijų. Jauniems žmonėms podagra gali būti panaši į sąnarių pažeidimus sergant reumatu ir jaunatviniu reumatoidiniu artritu.

Tarp dažnų ligų yra palindrominis reumatas. Jai būdingi ūmūs vieno ar kelių sąnarių uždegimo priepuoliai. Dažniau serga vidutinio ar vyresnio amžiaus vyrai; artritas gali išsivystyti dar staigiau,

nei podagra, o skausmas gali būti toks pat stiprus. Traukuliai, sukelti vietinio fibrino nusėdimo, savaime ir visiškai išnyksta per 1–3 dienas. Sergant palindrominiu reumatu, dažnai nustatomas reumatoidinis faktorius kraujo serume (nors šis testas teigiamas 10 % podagra sergančių pacientų).

Seronegatyvių spondiloartropatijų grupės ligos

1. Ankilozuojantis spondilitas (Bekhterevo liga).

2. Reiterio liga.

3. Psoriazinis artritas.

4. Artritas, susijęs su žarnyno ligomis.

Seronegatyvaus spondiloartrito kriterijai:

RF nebuvimas.

Poodinių mazgelių nebuvimas.

Periferinių sąnarių artritas.

Sakroiliito rentgeno požymiai.

Klinikiniai šios grupės ligų sutapimai.

Šių ligų kaupimasis pacientų šeimose.

Asociacija su HLA-B27.

Ankilozuojantis spondilitas (liga

Bekhterev-Strumpel-Marie)

Tai lėtinis sąnarių uždegimas su vyraujančiu stuburo sąnarių pažeidimu, ribojančiu jo mobilumą dėl ankilozavimo, sindesmofitų susidarymo ir stuburo raiščių kalcifikacijos.

Atidarytas tophi su podagra: niekada

supūliuoti, nes šlapimo rūgšties druskos yra stipriausios

antiseptikas (iš skyriaus stebėjimų)

Podagrinis metatarsofalanginio sąnario artritas

dešinės pėdos didysis pirštas – matomas sąnario patinimas

(iš skyriaus pastebėjimų)

Dvišalis sakroilitas yra privalomas ligos simptomas.

Klinikinės ligos formos:

Centrinė – pažeidžiamas tik stuburas.

Rizomelic - stuburas, pečiai,

klubo sąnariai.

Periferiniai – stuburas ir periferiniai sąnariai: kelio ir čiurnos.

Skandinaviškai – stuburas, smulkūs rankų ir pėdų sąnariai.

Centrinė forma pasireiškia 46,6% pacientų. Ligos pradžia yra laipsniška ir klastinga. Stuburo pažeidimas dažniausiai yra kylantis. Atsiranda skausmas, pirmiausia kryžkaulio, tada juosmens ir

krūtinės ląstos stuburas (kaip tarpšonkaulinė neuralgija). Kaklo stuburas pažeidžiamas vėlesniuose etapuose. Pažengusioje ligos stadijoje pakinta paciento laikysena, išsivysto kifozė ir gimdos kaklelio hiperlordozė – „pareiškėjo laikysena“. Tokiu atveju aptinkamas Forestier simptomas (neįmanoma

pakaušio pritraukimas prie sienos). Kartais būna juosmens lordozės išlyginimas be kifozės, dėl to susidaro tiesi „lentą primenanti“ nugara.

Šakniastiebinė forma pasireiškia 17–18% pacientų. Šaknies sąnarių (dažnai klubo) pažeidimas yra vienpusis ir dvišalis, jis gali išsivystyti kartu su sakroilitu arba netrukus po jo. IN retais atvejais koksitas išsivysto dar prieš atsirandant maišelio požymiams.

roileitas, kuris labai apsunkina diagnozę.

Liga prasideda laipsniškai, periodiškai jaučiamas skausmas juosmens-kryžmens srityje arba šioje srityje klubų sąnarysšvitinant kirkšnį, šlaunį ir kelio sąnarį.

Kartais skausmas, spinduliuojantis į nepažeistą kelio sąnarį, yra pirmasis ligos simptomas. Palaipsniui jie tampa intensyvesni, nuolatiniai, o tai kartu su raumenų kontraktūrų formavimu lemia ankstyvą klubo judrumo apribojimą.

sąnarys iki ankilozės išsivystymo. Panašus

pakitimų (bet daug rečiau) atsiranda pečių sąnariuose. Kartu su klubo pralaimėjimu ir pečių sąnariai išsivysto ir būdingas Bechterevo ligai stuburo pažeidimo vaizdas.

Periferinei formai, be kryžkaulio sąnario ir stuburo pažeidimo, būdingas galūnių sąnarių artritas, kuris kai kuriais atvejais išsivysto dar prieš prasidedant kryžkaulio uždegimo simptomams.

Šios formos dažnis, įvairių autorių teigimu, labai skirtingas: nuo 20 iki 75% visų Bechterevo ligos atvejų. Toks platus rodiklių spektras paaiškinamas nevienodu sąnarinio sindromo vertinimu (kai kuriais atvejais buvo atsižvelgta ne tik į artritą, bet ir į artralgiją). Artrito dažnis priklauso ir nuo ligonio amžiaus: vaikams ir paaugliams jis pasireiškia daug dažniau nei suaugusiems. Iš prigimties artritas dažniausiai yra poūmis asimetrinis, daugiausia pažeidžiantis kelio ir čiurnos sąnariai t.y. vyksta pagal mono- ir oligoartrito tipą. 9 %

pacientai taip pat gali patirti pažeidimų

rankų sąnariai. Artritas dažniausiai yra nestabilus, bet pasikartojantis. Tačiau nuolatinis vieno ar dviejų sąnarių artritas palaipsniui išsivysto su deformacija, reikšmingu judrumo apribojimu ir raumenų kontraktūromis. Bechterevo liga sergantys periferiniai sąnariai gali būti pažeisti prieš pažeidimą

kryžkaulio klubinis sąnarys kelis mėnesius ar net metus.

Skandinaviškas variantas – tai savotiška periferinė forma, kai į reumatoidinį artritą panašus artritas išsivysto smulkiuose rankų ir pėdų sąnariuose, daugiausia metatarsofalanginiuose, metakarpofalanginiuose ir proksimaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose. Atpažinti ligą tokiais atvejais labai sunku, nes sakroilito simptomai gali pasireikšti ne iš karto. Tolesnėje eigoje atskleidžiamas santykinai gerybinis artrito pobūdis.

ir sakroilito požymiai, kurie palengvina teisingą diagnozę.

Ankilozuojančio spondilito rentgeno požymiai:

Dvipusis sakroilitas.

Slankstelių kūnų „kvadratavimo“ simptomas.

Priekinio išilginio raiščio kaulėjimas.

Sindesmofitų susidarymas – kaulas

tiltai tarp slankstelių.

Rentgeno apraiškos yra

Ankilozinio spondilito diagnozavimo pagrindas. Ankstyviausi pakitimai nustatomi kryžkaulio sąnariuose, kur vystosi uždegiminis procesas – sakroiliitas. Pirma, atsiranda subchondrinė osteosklerozė, pastebimas sąnarinių paviršių neryškumas ir šiurkštumas, jis nėra atsekamas.

uždarymo plokštė. Kylantys siužetai

periartikulinė osteoporozė sukelia sąnarių tarpų išsiplėtimą. Šie pokyčiai yra tarsi tirpstantis sniegas. Vėliau išsivysto erozinis procesas, kuris suteikia sąnariniams paviršiams savotišką korozijos išvaizdą. Galutinis rezultatas yra pirmas

la dalinė, vėliau visiška kryžkaulio klubinių sąnarių ankilozė. Ankiloziniam spondilitui būdingas dvišalis simetriškas sakroilitas.

Stuburo pokyčiai atsiranda vėliau. Rentgenogramose šoninėje projekcijoje galima pastebėti slankstelių kūnų formos pasikeitimą. Jo įprastas įgaubtas priekinis kontūras („slankstelio juosmuo“) išlyginamas ir išnyksta, o tai lemia „kvadratavimo“ simptomą. Ligos progresavimą lydi išorinių tarpslankstelinių diskų sluoksnių kaulėjimas, susidaro sindesmofitai. Tai kauliniai tilteliai, kurie tarsi lenkdamiesi aplink tarpslankstelinius diskus sujungia viršutinio ir apatinio slankstelių kūno paviršių kraštus. Iš pradžių sindesmofitai stebimi juosmeninėje ir apatinėje krūtinės ląstos stuburo dalyje, tačiau palaipsniui plinta į viršų ir užfiksuoja visus jo skyrius. Tiesioginėje rentgenogramoje stuburas įgauna išvaizdą, primenantį bambuko lazdelę – „bambuko“ stuburą. Bechterevo liga, skirtingai nuo kitų seroneigiamų spondiloartritų, sindesmofitai

yra ploni tvarkingi linijiniai šešėliai. Vėlesnėse ligos stadijose išsivysto dažnai ryški difuzinė stuburo kūnų osteoporozė.

Kartais būna ne tik stuburo kūnelių, bet ir tarpslankstelinių diskų uždegimo reiškiniai – spondilodiscitas. Fasetinių sąnarių pažeidimui būdingas sąnarinių paviršių neryškumas, plyšių susiaurėjimas, o vėliau jų ankilozavimas.Tai ypač aiškiai matyti stuburo kaklo šoninėse rentgenogramose.

Esant entezopatijai, būdingai Bechterevo ligai, gali būti nustatyti kaulinio audinio destrukcijos židiniai, ypač prisitvirtinimo prie kulkšnies kaulo šlaunies sausgyslės ir padų aponeurozės vietose. Peri-

osteitas ir osteosklerozės sritys gali būti stebimos šlaunikaulio sparnų, sėdmenų gumbų ir šlaunikaulio trochanterių srityje.

Pažeistuose periferiniuose sąnariuose radiologiniai pokyčiai yra nespecifiniai.

Sąnarinio sindromo diferencinės diagnostikos sunkumai.

Esant periferinei formai (periferinių sąnarių pažeidimai gali atsirasti dar nepasireiškus spondilito ir sakroilito simptomams).

Su asimetriniu apatinių galūnių sąnarių mono- arba oligoartritu.

Naudojant skandinavišką variantą, yra sunkumų atliekant diferencinę diagnozę su RA.

Diferencinė diagnostika atliekama su kitais seronegatyviais spondiloartritais (Reiterio sindromu, psoriaziniu artritu, raumenų ir kaulų sistemos pažeidimais sergant Krono liga, opiniu kolitu), kuriems būdingi atskiri radiologiniai ir klinikiniai Bechterevo ligai būdingi požymiai. Skirtingai nuo pastarųjų, šiose ligose nėra pilnos klinikinės ir radiologinės

spondiloartritas, ir nustatomi tik keli simptomai: izoliuotas sakroilitas (dažnai vienpusis arba abipusis asimetrinis), dažniau vienpusis, asimetrinis sindesmofitas per nedidelį skaičių stuburo segmentų,

klinikiniai tik vieno (dažniausiai juosmens) stuburo pažeidimo požymiai. Šios ligos dažniausiai skiriasi nuo Bechterevo ligos būdingomis klinikinėmis apraiškomis iš kitų organų ir

Bechterevo ligą svarbu atskirti nuo juosmeninės stuburo dalies osteochondrozės, kurią lydi radikulinis sindromas. Skirtumo pagrindas yra:

rentgeno tyrimas (osteochondrozei būdingas sakroiliito nebuvimas ir distrofinių stuburo pakitimų požymių buvimas), skirtingas skausmo pobūdis (su osteochondroze, skirtingai nei sergant Bechterevo liga, ramybės metu jie mažėja), duomenys objektyvūs.

ištyrimas (neapribotas krūtinės ląstos judėjimas ir abipusis stuburo lenkimas į šoną sergant osteochondroze),

neurologinis tyrimas (radikulinių sutrikimų buvimas sergant osteochondroze, komplikuota išialgiu) ir laboratoriniai duomenys (esant osteochondrozei ESR ir kiti ūminės fazės uždegimo rodikliai nepadidėja). Išoriškai panašus į toli siekiančią Bechterevo ligą, rentgeno vaizdas stebimas sergant Forestier liga, kuri būdinga vyresnio amžiaus žmonėms; tačiau pastarojoje nėra sakroilito, periferinio artrito, uždegiminio laboratorinio aktyvumo požymių, o krūtinės ląstos stuburo priekinis išilginis raištis, daugiausia (arba išimtinai) išilgai jo priekinės ir dešinės pusės, osifikuojasi.

Diferencinę diagnostinę reikšmę turi ir kitos ligos: Scheuermann-May liga, tuberkuliozinis spondilitas, ochronozė, lėtinė bruceliozė, stuburo osteoporozė.

ir tt................

Sąnarių sindromas yra sąnarių skausmo, patinimo, standumo ir ribotos funkcijos derinys.

Skausmas - pagrindinis simptomas verčiantis pacientą kreiptis į gydytoją. Jo pobūdis, dienos režimas, intensyvumas, vystymosi greitis gali turėti diferencinę diagnostinę reikšmę. Sustingimas nustatomas pagal neskausmingus sunkumus judant sąnarį po poilsio laikotarpio. Kartais aprašytas sąnarinio sindromo apraiškas lydi odos paraudimas per sąnarius.

Norint apibūdinti klinikinių situacijų, kai gydytojas susiduria su sąnarių pažeidimu, spektrą, būtina žinoti šiuolaikinę vadinamųjų reumatinių skausmų klasifikaciją, t.y. uždegiminio pobūdžio ligos, kurioms būdinga proceso lokalizacija jungiamajame audinyje ir sąnarių sindromas.

Šiuo metu gydytojai reumatologai naudoja Darbinę reumatinių ligų klasifikaciją, kurią patvirtino ir rekomendavo naudoti bei toliau tobulinti III sąjungos reumatologų kongresas (Vilnius, 1985). Pagal šią klasifikaciją visos reumatinių ligų formos skirstomos į 14 kategorijų.

I. Reumatas (390-396)

II. Difuzinės ligos jungiamasis audinys (710)

III. Sisteminis vaskulitas (446)

IV. Reumatoidinis artritas (714)

V. Jaunatvinis artritas (714.3)

VI Ankilozuojantis spondiloartritas (Bekhterevo liga) 720

VII. Su spondiloartritu susijęs artritas (711-713)

VIII. Su infekcija susijęs artritas (711)

IX. Mikrokristalinis artritas (712)

X. Osteoartritas (715)

XI. Kiti sąnarių skausmai (733)

XII Intrasąnarinių minkštųjų audinių ligos

XIII. Artropatija sergant nereumatinėmis ligomis (713)

XIV Kaulų ligos ir osteochondropatija.

I. Reumatas (reumatinė karštligė)

1.0. Reumatas aktyvioje fazėje

1.1. be širdies įsitraukimo

1.1.1. Reumatoidinis artritas arba poliartritas

1.2. Su širdies įsitraukimu

1.2.1. Pirminė reumatinė širdies liga

1.2.2. Pasikartojanti reumatinė širdies liga be širdies ligų

1.2.3. Pasikartojanti reumatinė širdies liga širdies ligų fone

1.3. Reumatinė chorėja

2.0. Reumatas neaktyvioje fazėje

II. Reumatoidinis artritas (RA)

Teigiamas reumatoidiniam faktoriui

Reumatoidinis faktorius neigiamas

1.0 Poliartritas, oligoartritas, monoartritas

2.0 Reumatoidinis artritas su sisteminėmis apraiškomis

3.0 Felty sindromas

Taigi visa tai, kas pateikta II skyriuje reumatoidinio artrito formos gali būti teigiamos arba neigiamos reumatoidiniam faktoriui.

III. Artritas, susijęs su infekcija

1.0 Infekcinis artritas

1.1. Bakterinė (stafilokokinė, gonokokinė, bruceliozė, spirochetinė – sifilinė, mikobakterinė – tuberkuliozė ir kt.)

1.1.1 Laimo liga

1.1.2 Whipple'o liga

1.2. Virusinis

1 1.2.1. Karelijos karštligė

1.3.Grybelis

2.0 Reaktyvusis artritas

2.1. Postenterokolitas (šigeliozė, jersemiozė, salmoneliozė, klebsieliozė ir kt.)

2.2. Urogenitalinė (išskyrus Reiterio ligą ir gonorėją)

2.3.Po nosiaryklės infekcijos

2.4.Po kitų infekcijų

2.5.Povakcinacija

Kai kurie autoriai, aptardami artrito ryšį su infekcija, pabrėžia tipinis infekcinis ir infekcinis artritas, kai mikrobas ir jo produktai (antigenai) randami sąnario ertmėje, postinf ioninis, kai sąnariuose randami tik antigenai, ir reaktyvusis artritas, kai žinoma procesą sukėlusi infekcija, bet nei mikrobo, nei antigeno sąnario ertmėje nerandama.

IV. Osteoartritas

1.0.pagrindinis

1.1.Poliosteoartrozė, oligo-, monoartrozė

1.2.Spondilozė, spondilartrozė

1.3 Tarpslankstelinė osteochondrozė

1.4 Kashin-Beck liga (endeminis osteoartritas)

1.5 Difuzinė idiopatinė hiperstozė (Forestier liga)

2.0. Antrinis (dėl displazijos, artrito, traumos, statinių sutrikimų, hipermobilumo sindromo ir kt.)

Diagnostiniai kriterijai ir būdingos apraiškos dažniausios reumatinės ligos.

I. Reumatas (pataisyti Joneso kriterijai)

« Didieji kriterijai «: 1) karditas, 2) poliartritas, 3) chorėja, 4) žiedinė eritema, 5) poodiniai mazgeliai.

„Maži kriterijai“: 1) buvęs reumatinis priepuolis arba reumatinė širdies liga, 2) artralgija, 3) karščiavimas, 4) ūminės fazės reakcijos: AKS, CRP, leukocitozė, 5) P-R pailgėjimas.

Be to, įrodymai, patvirtinantys ankstesnę streptokokinę infekciją (streptolizino-O ar kitų streptokokų antikūnų, A grupės streptokoko išskyrimas gerklėje, neseniai sirgusi skarlatina).

Diagnozė patikima su bet kokiu dviejų „pagrindinių“ kriterijų arba 1 „pagrindinio“ ir dviejų „mažų“ kriterijų deriniu ankstesnės streptokokinės infekcijos požymių.

II .Reumatoidinis artritas (Amerikos reumatologų asociacijos kriterijai):

1) rytinis sustingimas;

2) skausmas su spaudimu ar judesiu, kurį nustato gydytojas, bent 1 jungtis;

3) minkštųjų audinių patinimas ir (arba) gydytojo aptinkamas efuzija bent 1 Bendras;

4) patinimas dar bent 1 sąnarys (naujų sąnarių įtraukimo intervalas neturi viršyti 3 mėnesių);

5) simetriškas proksimalinių tarpfalanginių, metakarpofalanginių, metatarsofalanginių sąnarių patinimas;

6) poodinis reumatoidinis mazgeliai, kuriuos pastebėjo gydytojas;

7) RA būdingas rentgeno vaizdas; rankų ir pėdų sąnarių erozinis artritas;

8) RF nustatymas kraujo serume ir (arba) sinoviniame skystyje;

9) sinovinio skysčio pobūdis: nuosėdos, kurių sudėtyje nėra mucino;

10) reumatoidinio sinovito morfologiniai požymiai;

11) morfologiniai reumatoidinio poodinio mazgo požymiai.

Diagnozė patikima esant 7 kriterijams.

II. Pirminis deformuojantis osteoartritas:

1) sąnarių skausmas, daugiausia dienos pabaigoje ir (arba) pirmoje nakties pusėje, 2) padidėjęs skausmas po mechaninio sąnario apkrovimo, 3) sąnarių deformacija dėl kaulų išaugų, įskaitant Heberdeno mazgus, 4) rentgeno duomenys: sąnario tarpo susiaurėjimas, osteosklerozė sąnarinis paviršius, osteofitozė.

PROGRAMA

DIFERENCINĖS DIAGNOZĖS STRAIPSNIS

SINDROMAS

1 etapas– kaulų ir raumenų sistemos pažeidimo pobūdžio išaiškinimas

(pažeisti sąnarių ar periartikuliniai audiniai).

Diferencijuojantis simptomai	Artritas	Periartikulinio audinio pažeidimas (PPT)
Skausmo pobūdis	Pastovus – tiek ramybėje, tiek judėjimo metu	Periodiškai pasireiškianti per tam tikras sąnarių judesiai (pavyzdžiui, tik peties pasukimas į vidų)
Skausmo lokalizacija	Išsibarstę skausmai per visą sąnario paviršių	Vietinis skausmas, pacientas gali nurodyti didžiausio skausmo tašką
Aktyvių ir pasyvių judesių santykis	Sumažinti aktyvių ir pasyvių judesių apimtį	Aktyvių judesių apimties mažinimas išlaikant – pasyvų
Sąnario patinimo pobūdis	Apibrėžiamas sąnario išsiliejimas, sinovinis sustorėjimas	Patinimo ryšys su sinoviniais apvalkalais

Daugelyje ligų yra artrito ir PPT derinys, tačiau artritas, kaip taisyklė, dominuoja. Šiuo atžvilgiu papildoma medžiaga skirta artrito sukelto sąnarinio sindromo diferencinei diagnostikai.

II etapas - sąnarinio sindromo pobūdžio išaiškinimas.

Sąnarinio sindromo ypatybės	Diagnostinė hipotezė
Tempas sąnarių sindromo vystymasis: - didžiausias skausmo stiprumas pasiekiamas per kelias valandas - lėtas sąnarių skausmo padidėjimas savaites, mėnesius	RA, osteoartritas
Skaičius Dalyvavimas sąnarių procese: - monoartritas, oligoartritas Poliartritas	RA (retai) RA
Srautas ligos: Pasikartojantis Nuolat	Reumatoidinis artritas, RA RA
Sąnarių pažeidimo lokalizacija: -simetriškas proksimalinių tarpfalangų artritas, plaštakų metakarpofalanginiai sąnariai, smulkūs pėdų sąnariai, pirštų raumens deformacija Plaštakų distalinių tarpfalanginių sąnarių artritas, daugiaašės subluksacijos, visų vieno plaštakos piršto sąnarių artritas ("dešros pirštas") - distalinių tarpfalanginių plaštakos sąnarių pažeidimas dėl kaulų išaugų; Heberdeno mazgeliai - proksimalinių tarpfalanginių sąnarių pažeidimas dėl kaulų ataugų; Bouchardo mazgeliai - distalinių pirštų falangų pažeidimas ("laikrodžio akiniai"); (būgno lazdelės), vamzdinių kaulų skausmas - asimetrinis kojų sąnarių pažeidimas ("skaleno artritas") - klubo sąnarių pažeidimas („radikalus artritas“) - kryžkaulio sąnarių, stuburo pažeidimai -	RA Pirminis deformuojantis osteoartritas

III etapas - sisteminių ir visceralinių apraiškų nustatymas

Simptomai	Diagnostinė hipotezė
1. Odos pažeidimas: - Psoriazinės plokštelės ant alkūnių, galvos odos, sėdmenų srities raukšlės - Poodiniai reumatoidiniai mazgeliai ant alkūnių, pakaušyje - Blyškiai rožinis bėrimas ant kamieno odos, ypač ryškus su karščiavimu - Eritema ant veido drugelio pavidalu - Pirštų galiukų vaskulitas (skaitmeninis vaskulitas) - odos sustorėjimas, hiperpigmentacijos vietos - pado keratoderma - balkšvi mazgeliai (tuberkulai) - tofiai ant ausų, akių vokų, alkūnių - purpurinis akių vokų patinimas, purpurinis bėrimas ant kamieno - pirštų galiukų balinimas, kai jį išprovokuoja peršalimas, Raynaud sindromas	RA RA RA
2. Gleivinės pažeidimas - Sausos akys, burna - liežuvio, burnos gleivinės išopėjimas - deginimas šlapinimosi metu, uretritas, balanitas
3, akių pažeidimas: Konjunktyvitas Iritas, iridociklitas
1. Limfmazgių, blužnies, kepenų pažeidimai: - Limfadenopatija Splenomegalija Hepatomegalija	RA RA
2. Nervų sistemos pažeidimas: - Traukuliai, psichozė - polineuritas, neuropatija	RA
3. Širdies pažeidimas: – yda – Perikarditas Miokarditas	Reumatas RA RA
4. Plaučių pažeidimas: Pleuritas - bazinė pneumosklerozė Pneumonitas	RA RA RA
5. Sisteminės apraiškos: - Karščiavimas Mialgija	RA

Remiantis sąnarių sindromu sergančių pacientų apklausa ir ištyrimu, galima nustatyti patikimą diagnozę. toliau nurodytos ligos taikomas išplėstas klinikinis vaizdas: RA.

Norint patvirtinti diagnostinę hipotezę, remiantis paciento apklausos ir tyrimo rezultatais, būtina atlikti laboratorinį ir rentgeno tyrimą.

IV etapas – rutinos analizė laboratoriniai tyrimai (bendra analizė kraujas, šlapimo tyrimai)

V stadija – plaštakų rentgenogramų analizė su riešo sąnariais, pėdomis ir kelio sąnariai, kryžkaulio sąnariai ir vamzdiniai kaulai.

Simptomai	Klinikinė reikšmė
Ribinė epifizių kaulų erozija	Patvirtinkite RA diagnozę
Pokremzlinė osteosklerozė, osteofitozė, sąnarinio paviršiaus suplokštėjimas	Patvirtinti pirminio deformuojančio osteoartrito diagnozę

Jei atlikti diagnostikos kriterijai ir programa diferencinė diagnostika neleidžia nustatyti pagrįstos nozologinės diagnozės, pacientą reikia nukreipti į specializuotą reumatologijos ar artrologijos ligoninę.

Kontroliniai klausimai

1. Reumatas – apibrėžimas, klasifikacija, diagnozės formulavimas.

2. Reumatoidinis artritas – apibrėžimas, klasifikacija, diagnozės formulavimas

3. Infekcinis artritas - etiologija

4. Deformuojantis osteoartritas - apibrėžimas, diagnozės formulavimas.

5. Reumato diagnostikos kriterijai

6. RA diagnostikos kriterijai

7. DOA diagnostikos kriterijai

8. Sąnarinio sindromo samprata

9. Poliklinikos reumatologo vaidmuo pirminėje ir antrinėje sąnarių ligų profilaktikoje.

10. Karo gydytojo vaidmuo sąnarių ligų profilaktikoje ir gydyme

Jei didelėje karo poliklinikoje yra reumatologijos kabinetas, reumatologas atlieka medicininius tyrimus pacientams, sergantiems reumatu, reumatoidiniu artritu ir kitomis reumatinėmis ligomis. Gydytojas reumatologas atsakingas už pirminę ir antrinę reumatinių ligų profilaktiką, už hospitalizavimo savalaikiškumą. Jei poliklinikoje nėra specializuoto reumatologijos kabineto, šias užduotis atlieka bendrosios praktikos gydytojas. Kariškių pirminėje reumato profilaktikoje ypač didelis vaidmuo tenka karo gydytojui, kuris taip pat nustato kariškių reumatines ligas ir operatyviai siunčia ligonius ambulatoriniam apžiūrai ar į ligoninę.