Pirminis sisteminis ir plaučių vaskulitas. CHARGE sindromas: priežastys, diagnostika, gydymas Charge-Strauss sindromo diagnozė

CHARGE sindromas yra sutrikimas, pažeidžiantis daugelį kūno vietų. CHARGE yra santrumpa, reiškianti keletą būdingų šio sutrikimo požymių: koloboma, širdies defektai, atresia choanae (taip pat žinomas kaip choanalinė atrezija), augimo sulėtėjimas, lytinių organų anomalijos ir ausų anomalijas. Asmenų, sergančių šiuo sutrikimu, apsigimimų pobūdis skiriasi, o įvairios sveikatos problemos kūdikystėje gali kelti pavojų gyvybei. Paveikti asmenys paprastai turi keletą pagrindinių savybių arba pagrindinių ir nedidelių savybių derinį.

Pagrindinės CHARGE sindromo savybės būdingos šiam sutrikimui ir rečiau pasireiškia kitais sutrikimais. Dauguma asmenų, sergančių CHARGE sindromu, turi tarpą ar skylę vienoje iš akies struktūrų (koloboma), kuri susidaro ankstyvo vystymosi metu. Koloboma gali būti vienoje arba abiejose akyse ir gali pabloginti regėjimą, atsižvelgiant į jos dydį ir vietą. Kai kurių sergančių asmenų akys taip pat yra neįprastai mažos arba neišsivysčiusios (mikroftalmija). Daugeliui žmonių, sergančių CHARGE sindromu, vienas arba abu nosies kanalai yra susiaurėję (choanalinė stenozė) arba visiškai užsikimšę (choanalinė atrezija), todėl gali pasunkėti kvėpavimas. ankstyvas vystymasis vaisiui ir turi įtakos daugeliui organų sistemų.

Santrumpa kilusi iš pirmosios dažniausiai šių vaikų pastebėtų požymių raidės:

• (C) = koloboma (dažniausiai retinochoroidinė) ir kaukolės nervo defektai (80-90%);
• (H) = širdies defektai (50-60%);
• (R) = lėtesnis augimas, vystymasis (70-80%);
• (G) = nepakankamas lytinių organų išsivystymas dėl hipogonadotropinio hipogonadizmo;
• (E) = nenormalus, jutiminis klausos praradimas (>90%).

Diagnozė pagrįsta tam tikru požymių rinkiniu. Be savo savybių, dauguma vaikų, sergančių Charge sindromu, turi būdingų veido bruožų:

• asimetrinis paralyžius veido nervas;
• lūpos ar gomurio įskilimas;
• stemplės atrezija (aklas maisto vamzdelis);
• tracheotofaginė fistulė.

Simptomai kiekvienam vaikui skiriasi. Priežastis dažniausiai yra nauja CHD7 geno mutacija arba retai – 8q12.2 chromosomos srities, kurioje yra CHD7, pakitimas.

Postnatalinis augimo sulėtėjimas ir rijimo problemos dažnai yra susijusios su kaukolės nervo disfunkcija. MRT skenavimo 3D rekonstrukcijos parodė nukrypimus laikinasis kaulas daugiau nei 85% aukų.

Sinonimai

• CHARGE asociacija;
• Hall-Hittner sindromas;
• Koloboma, choanalinė atrezija, augimo sulėtėjimas, vystymasis, reprodukcinių ir šlapimo takų anomalijos, ausų anomalijos.

Įkrovimo sindromas paveikia kelias organų sistemas, todėl gimus atsiranda daug problemų. Kitos savybės gali nepasireikšti.

Diagnozę turi atlikti gydytojas genetikas, remdamasis bent vienu pagrindiniu ir keliais nedideliais ar atsitiktiniais kriterijais.

Pagrindinis diagnostiniai kriterijai(4 C):

Koloboma yra nesugebėjimas užsidaryti akies obuolys vaisiaus vystymosi metu. Gali atsirasti statinės formos vyzdys (rainelės koloboma), tinklainės, geltonosios dėmės ar regos nervas.

Labai mažos akys (mikroftalmija) ir trūkstamos akys (anoftalmija) gali būti sunkios patologijos formos. Tinklainės arba regos nervo kolobomos sukelia didelį regėjimo praradimą, įskaitant akląsias vietas, gylio suvokimo problemas arba teisinį aklumą. Dažniausiai jis randamas tinklainėje ir yra 70-90% pacientų, sergančių CHARGE sindromu.

Dvišalės didelės retinochoroidinės kolobomos yra tipiškas oftalmologinis bruožas žmonėms, kuriems patvirtintos CHD7 mutacijos. Tačiau net ir akyse su dideliais kolobomatais gali susidaryti dėmės.

Daugelis vaikų, sergančių paprasta vaivorykšte koloboma, yra jautrūs ryškiai šviesai (fotofobija). Chirurgija negali išspręsti problemos. Akiniai padeda nuo trumparegystės ar toliaregystės. Akiniai nuo saulės o kepurė su apsauginiu skydeliu gelbsti nuo fotofobijos.

Kaukolinio nervo anomalijos

Sensinologinį (nervinį) klausos praradimą sukelia VIII kaukolės nervo anomalijos. Kaukolės KT dažnai atskleidžia hipoplastinę sraigę (81 %), kurioje nėra pusapvalių kanalų.

Klausos praradimas ir pusiausvyros sutrikimai yra dažniausiai pasitaikantys požymiai, susiję su kochlearine hipoplazija, trūkstamais puslankiais kanalais.

Įkrovimo sindromas yra susijęs su būdinga išsikišusių ausų išvaizda.

Klausos praradimas svyruoja nuo lengvo iki didelio kurtumo. Mažiems vaikams labai sunku atpažinti klausos sutrikimus. Daugelis vaikų dėl sensorineurinio kurtumo gauna kochlearinius implantus. Dauguma turi pusiausvyros problemų (vestibuliarinių anomalijų), susijusių su trūkstamais puslankiais kanalais, o tai yra pagrindinis diagnozės rodiklis.

Dauguma vaikų, sergančių krūvio sindromu, turi rijimo problemų (IX/X kaukolės nervai). Tai apima nesugebėjimą koordinuoti čiulpimo ir rijimo, dėl kurio atsiranda rijimas ir maisto aspiracija į plaučius (gali sukelti plaučių uždegimą).

Daugeliui jų reikia maitinti per gastrostominį zondą (tiesiai į skrandį per pilvo sieną), kol jie galės saugiai nuryti.

Daugelis serga asimetriniu veido paralyžiumi, pažeidžiančiu vieną veido pusę (VII kaukolės nervą). Dėl to trūksta veido išraiškos, o tai svarbu, kai vaikas dirba su mokytojais ar terapeutais.

Susilpnėja uoslė (I kaukolės nervas), todėl sunku mokytis ir normaliai maitintis. Daugumos pacientų, sergančių CHARGE sindromu, MRT nėra arba yra nenormalių uoslės lempučių, o tai rodo sumažėjusį uoslę.

Kvapo tyrimai gali numatyti hipogonadotropinio hipogonadizmo buvimą. Kvapo sutrikimo (anosmija, hiposmija) ir hipogonadotropinio hipogonadizmo (vadinamo ) derinys sukelia mažus išorinius lytinius organus. Tai labai dažnai pasitaiko su mokesčiais, todėl reikia konsultuotis su endokrinologu.

Changal atrezija

Choanae yra sritis nuo nosies galo iki gerklės, kuri leidžia kvėpuoti per nosį. Maždaug pusei visų šį sutrikimą turinčių vaikų šie kanalai yra užblokuoti (atrezija) arba susiaurėję (stenozė). Chirurgija gali ištaisyti šiuos trūkumus.

Pacientai, kuriems yra vienašalė atrezija, vėliau (nuo 6 mėnesių iki 18 metų) paprastai koreguojami 1 chirurgine procedūra. Esant dvišalei formai, reikalingos 2 intervencijos ankstyvas amžius(nuo 6 dienų iki 6 metų).

Jei pažeidžiamos abi pusės, reikia nedelsiant imtis priemonių, kad naujagimis galėtų tinkamai kvėpuoti ir užkirsti kelią kvėpavimo takų sutrikimas.

Ausis

Vaikai, turintys krūvio sindromą, turi neįprastas ausis. Tipiška ausis yra trumpa ir plati, su mažai arba visai be skilties. Spiralė (išorinė raukšlė) gali staiga baigtis viduryje. Centras (concha) dažnai yra trikampio formos. Ausys lanksčios ir išsikišusios dėl silpnos kremzlės.

CHARGE ir Kabuki yra DNR surišančio baltymo chromodomino helikazės 7 funkcinių mutacijų praradimo rezultatas. CHD7) ir lizino (K) metiltransferazės 2D ( KMT2D), atitinkamai. Nors šie du sindromai yra kliniškai skirtingi, fenotipinis reikšmingas sutapimas.

Retinoinės rūgšties epidemiologija

Labai reta būklė, kurią vaisius sukelia retinoinės rūgšties (arba izotretonino, kuriuo gydoma spuogai) poveikis nėštumo metu. Ausų defektai yra panašūs, tačiau kitos funkcijos skiriasi.

Diagnostika

Gydytojas atlieka fizinę apžiūrą dėl pagrindinių ir nedidelių aukščiau išvardytų sutrikimo požymių. Kiti panašūs pažeidimai turėtų būti neįtraukti, pavyzdžiui:

• 22q11.2 delecijos sindromas;
• Mowat-Wilson sutrikimas;
• Kabuki sindromas;
• Kallmanno sindromas;
• haplointensity EFTUD2 (dauginės įgimtos anomalijos, psichikos negalia, kuriai būdingas apatinio žandikaulio ir veido disostozės susiejimas su ausies, klausos, gomurio plyšiu, chonaline atrezija, mikrocefalija, psichikos negalia, stemplės atrezija, įgimtais širdies defektais, radialiniais defektais).

CHD7 ir KMT2D veikia tais pačiais chromatino modifikavimo mechanizmais, paaiškindami fenotipinį Kabuki ir CHARGE sindromų sutapimą.

Galimas molekulinis genetinis CHD7 mutacijų tyrimas. Jei testas neigiamas, reikia atlikti SNP, nes kartais 8q12.2 chromosomoje atsiranda submikroskopinis pokytis. Kai abu testai yra neigiami, reikia atlikti genomo pjūvį, nes kitos klaidos turi panašių klinikinių požymių.

Gydymas

Nors šie vaikai turi daug problemų, jie gali išgyventi ir tapti sveikais, laimingais piliečiais. Struktūriniai anomalijos (chelatų atrezija, širdies defektai, lūpos plyšys) koreguojami chirurginiu būdu.

Dėl maitinimo problemų ir kalbos trūkumo reikia ilgų terapijos ir kitų intervencijų. Gydytojai, kurie stebi aukas: genetikai, kardiologai, audiologai, ENT specialistai, oftalmologai, urologai, endokrinologai.

Daugiau nei 50% patiria miego sutrikimus, obstrukcinę miego apnėją. Visi įprastiniai obstrukcinės miego apnėjos gydymo būdai sumažina simptomus.

Nenormalių venų struktūrų atpažinimas atliekant otologinę operaciją yra labai svarbus siekiant išvengti galimo katastrofiško kraujavimo.

Dėl kochlearinio nepakankamumo pasekmių nervų sistema Priimant gydymo kochlearinės implantacijos sprendimus, pacientams, kuriems yra sunkus sensorineuralinis klausos praradimas, reikia įvertinti aštuntojo nervo MRT.

Pacientams, kurių vidurinės ausies anatomija yra labai nenormali, naudinga atlikti operaciją naudojant kompiuterinę tomografiją. Šiems vaikams rekomenduojamas dvikalbis požiūris. ankstyvas mokymasis, naudojant ir gestų kalbą, ir žodinę kalbą, kad būtų užtikrinti geriausi kalbos rezultatai. Kochlearinė implantacija suteikia

Reguliarios augimo hormono (GH) dozės teigiamai veikia jo trumpalaikį greitį be jokių problemų. Hormonų terapija padeda gydyti hipogonadizmo simptomus.

Gydymo specialistai yra kalbos patologai, darbo terapija, fizinė terapija ir logopedija. Pagalbos metodai ir edukacines programas turi atsižvelgti į visus suvokimo sutrikimus. Dėl įprastų klausos ir regos problemų vaikų, turinčių krūvį, intelektas dažnai neįvertinamas.

Nukentėjusiems asmenims ir jų šeimoms reikalinga genetinė konsultacija. Kitas gydymas yra simptominis ir palaikomasis. Šiems sudėtingiems vaikams reikalingas daugiadisciplinis medicininis požiūris.

Plėtros ypatumai, prognozė

Daugumos mažų vaikų, turinčių krūvio sindromą, psichofizinis vystymasis vėluoja. Taip yra visų pirma dėl jutimo sutrikimų, dažnos ligos, hospitalizacijos.

Daugelis jų vėlesnėje vaikystėje pasivys savo bendraamžius, parodydami normalius intelektinius gebėjimus. Neįmanoma numatyti galimų pokyčių. Ankstyvas kurčiųjų mokytojo įsikišimas yra svarbus norint pašalinti jutimų trūkumą ir užkirsti kelią elgesio problemoms.

Nepriklausomai nuo vidinės ausies anomalijų laipsnio ir intelektinių gebėjimų, žmonėms senstant gali kilti elgesio sunkumų.

CHARGE sindromo etiologija ir dažnis. CHARGE sindromas (MIM Nr. 214800) yra autosominė dominuojanti liga su daugybe įgimtų apsigimimų, kuriuos daugumai pacientų sukelia CHD7 geno mutacijos. Apskaičiuotas paplitimas gimimo metu yra nuo 1 iš 3 000 iki 12 000.

Tačiau išvaizda genetinis tyrimas netipiniais atvejais gali aptikti CHD7 geno mutacijas, kurios gali lemti didesnį dažnį.

CHARGE sindromo patogenezė. CHD7 genas, esantis 8ql2, yra su DNR susietos chromodomeno helikazės (CHD) genų superšeimos narys. Manoma, kad šios šeimos baltymai daro įtaką struktūrinei chromatinui ir genų ekspresijai ankstyvojo embriono vystymosi metu.

Gene CHD7 yra visur išreikštas įvairiuose vaisiaus ir suaugusiojo audiniuose, įskaitant akis, sraigę, smegenis, centrinę nervų sistemą, skrandį, žarnyną, širdį, inkstus, plaučius ir kepenis. Pacientams, sergantiems CHARGE sindromu, CHD7 geno heterozigotinės nonsense ir missense mutacijos, taip pat 8ql2 srities, susijusios su CHD7 genu, delecijos, įrodo, kad ligą sukelia geno haploinsufficiency.

Tačiau kai kurie Pacientai su CHARGE sindromu neturi aptinkamų CHD7 geno mutacijų, todėl kartais ligos priežastis gali būti mutacijos kituose lokusuose.

CHARGE sindromo fenotipas ir raida

Akronimas MOKESTIS(C – koloboma, H – širdies defektai, A – choanalinė atrezija, R – augimo ir vystymosi sulėtėjimas, G – lytinių organų anomalijos, E – ausų anomalijos), apimantys dažniausiai pasitaikančius sindromo simptomus, dismorfologai priima kaip aprašomąjį pavadinimą. dėl nežinomos etiologijos ir patogenezės anomalijų, kartu stebimų dažniau nei tikėtasi.

Su geno mutacijų atradimu CHD7 sergant CHARGE sindromu, liga buvo priskirta prie dismorfinio sindromo, t.y. būdingi priežastiniu ryšiu susijusių anomalijų rinkiniai. Šiuo metu pagrindiniai sindromo diagnostikos kriterijai yra akies koloboma (pažeidžianti rainelę, tinklainę, gyslainę ar diską, su mikroftalmu arba be jo), choanalinė atrezija (vienpusė arba dvišalė; stenozė arba atrezija), kaukolės nervo anomalijos (su arba be vienašalės ar dvišalės). veido paralyžius, sensorineurinis kurtumas ar rijimo sutrikimai) ir būdingi klausos sutrikimai (išorinė ausis deformuota, kaušelio formos, yra vidurinės ausies klausos kauliukų išsigimimas, mišrus kurtumas ir kochleariniai defektai).

Rečiau atrandama daug kitų. anomalijos, pvz., lūpos ar gomurio įskilimas, įgimtos širdies ydos, augimo sulėtėjimas, tracheo-stemplės fistulė arba stemplės atrezija. CHARGE sindromas diagnozuojamas, kai yra trys ar keturi specifiniai kriterijai arba du pagrindiniai ir trys maži kriterijai.

Perinatalinė arba ankstyva vaikystė mirtingumas(iki 6 gyvenimo mėnesių), pastebėtas maždaug pusei pacientų, koreliuoja su sunkiausiomis įgimtomis anomalijomis, įskaitant dvišalę choanalinę atreziją ir įgimtus širdies defektus. Reikšminga priežastis mirtingumas ir sergamumas – gastroezofaginis refliuksas.

Dažnai kyla problemų rijimas; iki 50 % paauglių ir suaugusiųjų reikalingas gastrostominis vamzdelis. Daugumai pacientų, sergančių CHARGE sindromu, pasireiškia elgesio sutrikimai (įskaitant hiperaktyvumą, miego sutrikimus ir kompulsinį elgesį) ir vėluoja brendimo pradžia. Fizinis ir protinis atsilikimas gali būti nuo lengvo iki sunkaus.

Nes CHD7 mutacijos tyrimas Nustačius vis daugiau asmenų, sergančių CHARGE sindromu, jo simptomai gali būti geriau suprantami, o fenotipinis spektras išsiplės.

CHARGE sindromo fenotipinių pasireiškimų ypatybės:
Rainelės, tinklainės, optinio disko ar regos nervo koloboma
Širdies defektai
Atresia Joan
Uždelstas augimas ir vystymasis
Lytinio vystymosi anomalijos
Ausų anomalijos
Veido paralyžius
Suskilusios lūpos
Tracheosofaginės fistulės

CHARGE sindromo gydymas

Jei įtariama, būtina atlikti išsamų tyrimą, kad būtų išvengta galimos (vienpusės) choanos atrezijos ar stenozės, įgimtų širdies ydų, centrinės nervų sistemos anomalijų, inkstų sutrikimų, klausos praradimo ir rijimo sunkumų. Pagalbos teikimas apima chirurginę vystymosi defektų korekciją ir rūpestingą priežiūrą. Svarbus stebėjimo komponentas yra dinaminis būklės įvertinimas. Turint galimybę ištirti CHD7 geno mutacijas, molekulinė diagnozė gali būti atlikta mažiausiai 50% pacientų.

CHARGE sindromo paveldėjimo rizika

Beveik visais atvejais CHARGE sindromas- naujų dominuojančių mutacijų pasekmė žema rizika pasikartojimų tarp tėvų. Yra žinomas vienas monozigotinių dvynių, sirgusių CHARGE sindromu, pavyzdys, taip pat viena šeima su dviem paveiktais broliais ir seserimis (vyru ir moterimi). Pastaroji situacija rodo, kad galimas seksualinis mozaikiškumas. Jei pacientas turi CHD7n geno mutaciją ir abu tėvai yra neigiami šiai mutacijai, būsimų palikuonių pasikartojimo rizika yra mažesnė nei 5%. Pacientas turi 50% pasikartojimo riziką palikuonims.

CHARGE sindromo pavyzdys. Mergaitė nekomplikuoto nėštumo metu gimė 34 metų primigravidos motinai. Gimdymo metu buvo pastebėta kaušelio formos ausies kaklelio forma dešinėje, jos sukimasis užpakalinėje pusėje. Dėl maitinimosi sunkumų mergaitė buvo perkelta į naujagimių patologijos skyrių. Bandymas įvesti nazogastrinį zondą į dešinę šnervę buvo nesėkmingas, o tai parodė vienašalę choanalinę atreziją. Genetikas įtarė CHARGE sindromą.

Toliau apžiūra buvo atlikta echokardiograma, kuri atskleidė mažą skilvelio pertvaros defektą, ir oftalmologinis tyrimas, kurio metu buvo nustatyta tinklainės koloboma kairiojoje akyje. Skilvelinės pertvaros defektas koreguotas chirurginiu būdu be komplikacijų.

Per naujagimių Atliekant atranką dėl klausos praradimo, testas buvo neigiamas, o vėliau buvo diagnozuotas sensorineurinis kurtumas. CHARGE sindromo geno CHD7 mutacijų paieška parodė, kad 26 egzone yra 5418C> G mutacija heterozigotinėje būsenoje, dėl kurios susidaro priešlaikinis stop kodonas (Tyr1806Ter). Tėvų mutacijos paieška nebuvo galutinė, o tai rodo, kad vaiko mutacija buvo de novo, todėl šeima buvo informuota apie mažą pasikartojimo riziką būsimų nėštumų metu. Sulaukusi 1 metų mergaitės motorikos ir kalbos raida vidutiniškai vėluoja, jos ūgis ir kūno svoris yra 5 procentilyje, o galvos apimtis – 10 procentilyje. Numatyti kasmetiniai patikrinimai.

- uždegiminiai-alerginiai mažų ir vidutinių kraujagyslių (kapiliarų, venulių, arteriolių) pažeidimai, atsirandantys, kai susidaro nekrozuojančios eozinofilinės granulomos. Churg-Strauss sindromui būdinga hipereozinofilija, bronchopulmoninės sistemos, širdies, virškinimo trakto, centrinės ir periferinės nervų sistemos, odos ir sąnarių pažeidimai. Churg-Strauss sindromo diagnozė grindžiama istorija, klinikiniu vaizdu, laboratoriniai tyrimai, organų rentgenografija krūtinė, plaučių biopsija. Pagrindinis Churg-Strauss sindromo gydymas yra sisteminių gliukokortikosteroidų ir citostatikų skyrimas.

Bendra informacija

Churg-Strauss sindromas yra sisteminio vaskulito tipas su granulomatiniu vidutinių ir mažų kraujagyslių uždegimu, daugiausia pažeidžiančiu kvėpavimo takus. Churg-Strauss sindromas reiškia daugiasistemius sutrikimus, dažniausiai pažeidžiančius gausiai aprūpintus krauju organus – odą, plaučius, širdį, nervų sistemą, virškinamąjį traktą, inkstus. Churg-Strauss sindromas daugeliu atžvilgių primena mazginį periarteritą, tačiau skirtingai nei jis pažeidžia ne tik mažas ir vidutinio dydžio arterijas, bet ir kapiliarus, venas ir venules; kuriems būdinga eozinofilija ir granulomatinis uždegimas, daugiausia pažeidžiantis plaučius. Reumatologijoje Churg-Strauss sindromas yra retas, metinis sergamumas 0,42 atvejo 100 tūkstančių gyventojų. Churg-Strauss sindromu serga žmonės nuo 15 iki 70 metų, vidutinis pacientų amžius – 40-50 metų; Moterims ši liga nustatoma šiek tiek dažniau nei vyrams.

Priežastys

Churg-Strauss sindromo priežastys nežinomos. Patogenezė yra susijusi su imuniniu uždegimu, proliferaciniais-destrukciniais pokyčiais ir padidėjusiu kraujagyslių sienelės pralaidumu, trombų susidarymu, kraujavimu ir išemija kraujagyslių pažeidimo srityje. Svarbų vaidmenį Churg-Strauss sindromo vystymuisi vaidina padidėjęs antineutrofilinių citoplazminių antikūnų (ANCA), kurių antigeniniai taikiniai yra neutrofilų fermentai (daugiausia proteinazė-3 ir mieloperoksidazė), titras. ANCA sukelia priešlaikinę degranuliaciją ir sutrinka aktyvuotų granulocitų transendotelinė migracija. Dėl kraujagyslių pakitimų audiniuose ir organuose atsiranda daugybė eozinofilinių infiltratų ir susidaro nekrozuojančios uždegiminės granulomos.

Plaučių pažeidimas išryškėja su Churg-Strauss sindromu. Histologinio tyrimo metu aptinkami intersticiniai ir perivaskuliniai eozinofiliniai infiltratai plaučių kapiliarų sienelėse, bronchuose, bronchiolėse ir alveolėse, perivazaliniuose ir perilimfiniuose audiniuose. Infiltratai yra įvairios formos, dažniausiai lokalizuoti keliuose plaučių segmentuose, tačiau gali išplisti į visą plaučių skiltį. Be ūminės fazės uždegiminių reakcijų, pastebimi kraujagyslės ir plaučių audinio sklerotiniai pokyčiai.

Churg-Strauss sindromo išsivystymą gali sukelti virusas arba bakterinė infekcija(pavyzdžiui, hepatitas B, stafilokokiniai nosiaryklės pažeidimai), vakcinacija, organizmo jautrinimas (alerginės ligos, vaistų netoleravimas), stresas, atšalimas, insoliacija, nėštumas ir gimdymas.

Simptomai

Vystydamas Churg-Strauss sindromas praeina tris etapus.

Prodrominis etapas gali trukti keletą metų. Įprasta Churg-Strauss sindromas prasideda nuo kvėpavimo takų pažeidimo. Atsiranda alerginis rinitas, nosies obstrukcijos simptomai, polipinės nosies gleivinės išaugos, pasikartojantis sinusitas, užsitęsęs bronchitas su astminiu komponentu, bronchinė astma.

Antrasis etapas Churg-Strauss sindromui būdingas padidėjęs eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje ir audiniuose; pasireiškia sunkiomis bronchinės astmos formomis su sunkiais kosulio priepuoliais ir iškvėpimu, hemoptize. Bronchų spazmo priepuolius lydi stiprus silpnumas, ilgalaikis karščiavimas, mialgija ir svorio kritimas. Lėtinė eozinofilinė plaučių infiltracija gali sukelti bronchektazę, eozinofilinę pneumoniją ir eozinofilinį pleuritą. Kada pleuros efuzija Kvėpuojant skauda krūtinę, padidėja dusulys.

Trečias etapas Churg-Strauss sindromui būdingas sisteminio vaskulito su daugybiniais organų pažeidimais požymių atsiradimas ir dominavimas. Apibendrinus Churg-Strauss sindromą, bronchinės astmos sunkumas mažėja. Laikotarpis nuo bronchinės astmos simptomų atsiradimo iki vaskulito yra vidutiniškai 2-3 metai (kuo trumpesnis intervalas, tuo blogesnė ligos prognozė). Yra didelė eozinofilija (35-85%). Iš širdies ir kraujagyslių sistemos gali išsivystyti miokarditas, koronaritas, konstrikcinis perikarditas, mitralinio ir trišakio vožtuvo nepakankamumas, miokardo infarktas ir parietalinis fibroplastinis Loeffler endokarditas. Koronarinių kraujagyslių pažeidimas gali sukelti staigią mirtį pacientams, sergantiems Churg-Strauss sindromu.

Nervų sistemos pažeidimams būdinga periferinė neuropatija (mononeuropatija, distalinė polineuropatija „kaip pirštinės ar kojinės“; radikulopatijos, optinė neuropatija), centrinės nervų sistemos patologija (hemoraginis insultas, epilepsijos priepuoliai, emociniai sutrikimai). Iš virškinamojo trakto pastebimas eozinofilinio gastroenterito išsivystymas (pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas), rečiau - kraujavimas, skrandžio ar žarnyno perforacija, peritonitas, žarnyno nepraeinamumas.

Sergant Churg-Strauss sindromu, polimorfiniai odos pažeidimai pasireiškia skausminga hemoragine purpura. apatinės galūnės, poodiniai mazgeliai, eritema, dilgėlinė ir nekrozinės pūslelės. Poliartralgija ir neprogresuojantis migruojantis artritas yra dažni. Inkstų pažeidimas yra retas, neišreikštas, pasireiškia segmentinio glomerulonefrito forma ir nėra lydimas lėtinio inkstų nepakankamumo.

Diagnostika

Sergantieji Churg-Strauss sindromu dažniausiai pirminės sveikatos priežiūrai kreipiasi į įvairius specialistus – otorinolaringologą, pulmonologą, alergologą, neurologą, kardiologą, gastroenterologą, vėliau atsiduria pas reumatologą. Churg-Strauss sindromo diagnozė pagrįsta klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis bei instrumentinių tyrimų rezultatais. Churg-Strauss sindromo diagnostikos kriterijai yra: hipereozinofilija (>10% viso leukocitų skaičiaus), bronchų astma, mono- ar polineuropatija, sinusitas, eozinofiliniai infiltratai plaučiuose, ekstravaskulinės nekrotizuojančios granulomos. Ne mažiau kaip 4 kriterijai patvirtina diagnozę 85% atvejų.

Su Churg-Strauss sindromu, anemija, leukocitoze, ESR padidėjimas ir bendro IgE lygį. Daugiau nei pusei Churg-Strauss sindromo atvejų būdingi perinuklearinių antikūnų, turinčių antimieloperoksidazės aktyvumą (pANCA), aptikimas.

Krūtinės ląstos organų rentgenograma sergant Churg-Strauss sindromu gali aptikti greitai išnykstančius, ribotus patamsėjimus ir židinio šešėlius plaučiuose bei pleuros efuziją. Plaučių biopsija atskleidžia granulomatinį smulkių kraujagyslių uždegimą, infiltratus į perivaskulinę erdvę, kurioje yra eozinofilų. Diferencinė Churg-Strauss sindromo diagnostika turėtų būti atliekama sergant mazginiu poliarteritu, Wegenerio granulomatoze, lėtine eozinofiline pneumonija, idiopatiniu hipereozinofiliniu sindromu, mikroskopiniu poliangitu.

Churg-Strauss sindromo gydymas

Gydymas apima ilgalaikį didelių sisteminių gliukokortikosteroidų dozių vartojimą. Pagerėjus būklei, mažinama vaistų dozė. Esant širdies ir kraujagyslių sistemos, plaučių pažeidimams, daugybiniam mononeuritui, galima taikyti pulsinę terapiją metilprednizolonu. Jei gliukokortikosteroidai neveiksmingi, naudojami citostatikai (ciklofosfamidas, azatioprinas, chlorbutinas), kurie skatina greitesnę remisiją ir mažina atkryčių riziką, tačiau sukuria didelę infekcinių komplikacijų riziką. Prieš pradedant gydymą, visi vaistai, kuriai įrodyta, kad pacientas yra jautrus.

Prognozė

Negydant Churg-Strauss sindromo prognozė yra prasta. Esant daugelio organų pažeidimams, Churg-Strauss sindromas greitai progresuoja ir yra didelė mirties nuo širdies ir plaučių sutrikimų rizika. Tinkamai gydant, 5 metų išgyvenamumas yra 60-80%.

Dėl citatos: Chuchalin A.G. Pirminis sisteminis ir plaučių vaskulitas // Krūties vėžys. 2001. Nr.21. P. 912

Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos Pulmonologijos tyrimų institutas

Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos Pulmonologijos tyrimų institutas

SU 1992 metais Chapel Hill mieste (JAV) įvyko vieša sisteminio vaskulito nomenklatūros konferencija, suvaidinusi didelį vaidmenį siekiant sutarimo dėl pirminio vaskulito klasifikavimo, diagnostikos kriterijų ir gydymo metodų. Europos ir Amerikos ekspertai aptarė histopatologinius ir imunologinius pirminio sisteminio vaskulito ypatumus, lygindami juos su klinikinių apraiškų įvairove. Rusų kalba medicininė literatūrašią temą aptarė E. M. Tarejevas ir jo mokiniai. IN pastaraisiais metais monografijoje tai aptarė E.L. Nasonova ir kt. (1999).

Šiame darbe analizuojama šiuolaikinė literatūra ir mūsų pačių klinikiniai duomenys apie plaučių vaskulito problemą, kurioje uždegiminis procesas dalyvauja maži laivai. IN speciali grupė vaskulitas, pagal reumatinių ligų nomenklatūrą išskiriamas mikroskopinis poliangitas, Wegenerio granulomatozė ir Charge-Strauss sindromas. Išplėstoje formoje klasifikacija buvo peržiūrėta ir pasiūlyta plačiai praktinis pritaikymas Amerikos reumatologų draugija (1994).

Rackemann ir Greene (1939) pirmą kartą pranešė, kad jie stebėjo pacientus, sergančius specialia mazginio poliarterito forma, kuriai buvo būdingi bronchinės astmos priepuoliai ir didelis eozinofilų kiekis. Bronchinės astmos eiga buvo sunki, o tai leido autoriams nustatyti tam tikrą klinikinį ligos variantą, rodantį nepalankią jos prognozę. 1951 metais J. Churgas ir L. Straussas į mazginio poliarterito rubriką įtraukė pacientus, sergančius bronchine astma, eozinofilija ir sisteminiu vaskulitu (Churg-Strauss sindromu). Jie aprašė pagrindinius anatominius pokyčius, pasireiškusius kraujagyslių sienelės pakitimu ir ekstravaskuliniais sisteminiais pokyčiais. Ypatingas dėmesys aprašant sisteminius audinių pažeidimus buvo skiriamas kraujagyslės sienelės nekrozei, eozinofiliniam eksudatui, fibrinoidiniams kolageno pokyčiams ir epitelio bei milžiniškų ląstelių proliferacijai formuojant granulomai. Šios anatominės ir histologinės patologinio proceso ypatybės leido autoriams nustatyti specialią sisteminių ligų grupę, kurią jie įvardijo kaip alerginę granulomą, šiais terminais pabrėždami du būdingiausius požymius. sisteminė liga: eozinofilija ir granulomatozinis procesas.

Buvo atlikta daug bandymų apibūdinti ir klasifikuoti sisteminius vaskulitus. Taigi Liebow aprašė grupę pacientų, sergančių plaučių vaskulitu ir granulomatoze. Plaučių audinio morfologiniai pokyčiai yra įvairūs, tačiau centrinę vietą užima kraujagyslių pokyčiai. Kraujagyslių sienelės yra infiltruotos neutrofilų ir eozinofilų (angitas), dėl nekrozinių ir granulomatinių procesų sutrinka plaučių parenchimos architektūra. Kitas svarbus žingsnis plėtojant sisteminio vaskulito temą buvo antineutrofilinių citoplazminių autoantikūnų (ANCA) nustatymo įvedimas į laboratorinę diagnostiką.

Chapel Hill konferencijoje buvo nustatyta pirminių sisteminių vaskulitų grupė, kurioje vyrauja kvėpavimo sistemos pažeidimai. Šiai grupei priklausė Wegenerio granulomatozė, mikroskopinis poliangitas ir Charge-Strauss sindromas. Granuliomatiniam uždegiminiam procesui būdingas mažų ir vidutinių kraujagyslių (kapiliarų, venulių, arteriolių, arterijų) įtraukimas į patologinį procesą, taip pat ANCA antikūnų nustatymas pacientams.

Jeigu rusakalbėje medicinos literatūroje pakankamai išsamiai buvo aptarta Wegenerio granulomatozė ir mikroskopinis poliangitas (E.L. Nasonovas), tai Charge-Strauss sindromas minimas kaip viena iš pirminio sisteminio vaskulito formų. Ši aplinkybė paskatino autorių, analizuojant pirminio sisteminio vaskulito formas, daugiausia dėmesio skirti Charge-Strauss sindromui.

Charge-Strausso sindromas

Klinikinių apraiškų klasifikavimo kriterijai Charge-Strauss sindromas (CSS) apima šešis pagrindinius pasireiškimus: astma, eozinofilija > 10%, mono- arba polineuropatija, lakūs plaučių infiltratai, sinusitas, ekstravaskulinio audinio eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Jei pacientui pasireiškia keturi iš šių šešių požymių, diagnostinis jautrumas viršija 85%, o specifiškumas viršija 99,7%. Centrinę vietą užima bronchinė astma, kuri leidžia gydytojui naršyti tarp kitų sisteminio vaskulito apraiškų. 1 lentelėje apibendrinta tam tikrų SES apraiškų diagnostinė reikšmė.

Morfologija

Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti. Cottin ir Cordier pateikia ribotus duomenis apie patologinius plaučių parenchimos pokyčius. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo vietos; vėlesnėse stadijose aptinkamas randų augimas jungiamasis audinys. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.

Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti. Cottin ir Cordier pateikia ribotus duomenis apie patologinius plaučių parenchimos pokyčius. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo sritys, vėlesnėse stadijose nustatomas randų jungiamojo audinio augimas. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.

Nekrotizuojanti uždegiminė granuloma yra ekstravaskuliniu būdu, kraujagyslės retai dalyvauja šiame patologiniame procese. Granuloma pasižymi nekrozinės zonos atsiradimu, kurią supa epitelio histiocitai. Šio tipo granulomai paprastai būdingas didelis eozinofilų ir Charcot-Leyden kristalų kiekis. Į sarkoidą panašios granulomos taip pat stebimos margame morfologiniame paveiksle.

Kitas esminis pirminio sisteminio vaskulito požymis sergant SSF yra morfologiniai kraujagyslių sienelių pokyčiai. Procese dalyvauja mažos arterijos ir venos, kraujagyslių sienelės yra infiltruotos ląstelėmis, eozinofilų ir milžiniškų ląstelių atsiradimas turi diferencinę diagnostinę reikšmę. Uždegiminė reakcija yra įvairiuose vystymosi etapuose, todėl, be ūminės fazės reakcijų, jų pasekmės stebimos kaip kraujagyslės ir plaučių audinio kraujagyslės sklerotiniai pokyčiai.

Morfologinį vaizdą papildo bronchų ir bronchiolių pokyčiai, būdingi bronchinei astmai. Bronchų sienelė infiltruota eozinofilų, gleivinė paburkusi, lygiųjų raumenų hipertrofija, ryški taurinių ląstelių metaplazija, pamatinė membrana gerokai sustorėjusi, galinių kvėpavimo takų spindyje susidaro gleivių kamščiai. Į intersticinį plaučių audinį, taip pat į interalveolinę erdvę, patenka limfocitai, plazmos ląstelės ir histiocitai.

Transbronchinė biopsija paprastai suteikia pakankamai medžiagos histologinis tyrimas, ir tik in retais atvejais Rekomenduojama atvira plaučių biopsija. Būdingi morfologiniai vaskulito požymiai yra ryškus eozinofilų įsiskverbimas į mažų kraujagyslių sieneles. Svarbus pirminio sisteminio vaskulito požymis yra nekrozuojančios granulomos nustatymas. Šiuos pokyčius galima aptikti ištyrus odą ir poodinį audinį.

SSS diferencinė diagnostika atliekama su Wegenerio granulomatoze, hipereozinofiliniu sindromu, mazginiu poliarteritu, mikroskopiniu poliangitu; tai nekelia jokių sunkumų, jei mes tai laikome pagrindu klinikinės apraiškos pirminis sisteminis vaskulitas. Tačiau morfologinis skirtumas kelia tam tikrų sunkumų atskiriant panašių pasireiškimų vaskulitą. Didžiausią diagnostinę reikšmę turi nekrozinis vaskulitas, eozinofilinė pneumonija ir ekstravaskulinė granulomatozė, kurios yra patognonominės SSS. Taigi, sergant Wegenerio granulomatoze, intensyvi eozinofilų infiltracija nevyksta, o aseptinės nekrozinės ertmės formavimasis labiau būdingas ankstyvosioms jos stadijoms, o sergant SSF tai įmanoma tik pažengusiose ligos stadijose. Esant mazginiam poliarteritui, ekstravaskulinė granuloma nepasireiškia, o plaučių pažeidimas nėra pagrindinis šio vaskulito pasireiškimas. Lėtinės eozinofilinės pneumonijos ir SSS diferencinė diagnozė yra sunkesnė, nes eozinofilų infiltracija į plaučius yra morfologiškai labai panaši. Užduotį apsunkina ir tai, kad sergant lėtine eozinofiline pneumonija gali būti aptiktos vidutinio sunkumo vaskulito apraiškos. Tačiau nekrozuojanti granulomatozė pasireiškia tik SSF.

Klinikinis vaizdas

Lanham ir kt. aprašyta trys SSS klinikinės eigos fazės. Natūralią ligos istoriją gali įtakoti daugelis veiksnių, ypač vaistų terapija. Tipiškais atvejais liga prasideda alerginio rinito apraiškomis, kurias dažnai komplikuoja polipinės nosies gleivinės ataugos, kartu su sinusitu ir bronchine astma. Pirmoji ligos fazė gali trukti kelerius metus, o pagrindinis klinikinis sindromas – bronchinė astma. Antrajai fazei būdingas padidėjęs eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje ir ryškus jų migravimas į audinius. Šiame etape susidaro lėtinė eozinofilinė plaučių ir virškinimo trakto infiltracija. Trečiajai ligos fazei būdingi dažni ir sunkūs bronchinės astmos priepuoliai bei sisteminio vaskulito požymių atsiradimas. Laiko intervalas tarp bronchinės astmos ir vaskulito simptomų atsiradimo yra vidutiniškai treji metai (literatūroje aprašomas atvejis, kai buvo 50 metų). Manoma, kad kuo trumpesnis šis intervalas, tuo nepalankesnė SES eigos prognozė. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau sisteminio vaskulito požymiai pasireiškia ketvirtą ar penktą gyvenimo dešimtmetį. Moterys serga tris kartus dažniau nei vyrai. Remiantis epidemiologiniais tyrimais, m klinikinė praktika Pacientai, sergantys Wegenerio granulomatoze, yra dažnesni nei pacientai, sergantys SSS.

Bronchų astma- vienas iš pagrindinių šio pirminio sisteminio vaskulito sindromų; kaip taisyklė, jos klinikinės apraiškos pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms Amžiaus grupė. Ligos eiga iš karto tampa sunki, o tai verčia gydytojus ankstyvos datos skirti sisteminių kortikosteroidų vaistų. Ligos paūmėjimai dažni, menkai kontroliuojami vartojant saikingas steroidų dozes, gydytojai priversti jas nuolat didinti. Remisijos mažėja, bronchinės astmos klinikinių apraiškų intensyvumas ir sunkumas didėja. Tokios bronchinės astmos formos aiškinamos kaip sunkios (piktybinės). Atsiradus sisteminio vaskulito požymiams, gali sumažėti bronchinės astmos sunkumas; prieš proceso apibendrinimą prasideda ilgalaikis karščiavimas, sunkus apsinuodijimas su kūno svorio sumažėjimu.

Kita klinikinis požymis bronchinės astmos eiga - plaučių infiltratų atsiradimas. Jie registruojami dviem trečdaliams pacientų, todėl Charge-Strauss sindromo diagnozė yra didesnė. Infiltratai plaučiuose gali išsivystyti įvairiose ligos stadijose: pirmųjų uždusimo priepuolių laikotarpiu arba jau susiformavus sisteminio vaskulito klinikiniam vaizdui. Diagnozuojant infiltratus, lemiamą reikšmę turi krūtinės ląstos organų tyrimo rentgeno metodai. Infiltratai yra trumpalaikio pobūdžio ir gali plisti į visą plaučių skiltį, tačiau dažniau lokalizuojami keliuose segmentuose. Paskyrus gliukokortikosteroidų vaistus, kurie gali būti naudojami SSS diagnozei nustatyti, jie greitai išnyksta. Infiltratų forma ir lokalizacija gali būti labai įvairios; Tais atvejais, kai jie yra simetriškai išsidėstę išilgai periferijos, reikia juos atskirti nuo lėtinės eozinofilinės pneumonijos. Mazginiai ir abipusiai išsidėstę infiltratai, skirtingai nei Wegenerio granulomatozė, retai komplikuojasi dėl aseptinės ertmės susidarymo. Infiltratai gali būti difuziniai, išplisti po visą plaučių intersticinį audinį; padidinti limfmazgiai retai stebimas.

Į klinikinę praktiką pradėjus taikyti kompiuterinę tomografiją, ženkliai išsiplėtė galimybės diagnozuoti plaučių vaskulitą. Tai leido vizualizuoti parenchiminius infiltratus, dažnai panašius į „šlifuoto stiklo“ reiškinį, esančius daugiausia periferijoje. Kompiuterinės tomografijos pagalba aiškiai nustatomi bronchų, kurių sienelės sustorėjusios, pakitimai; vietomis jie išsiplėtę iki bronchektazės susidarymo. Kai kuriems pacientams plaučių audinyje aptinkami mazginiai dariniai. Atkreipiamas dėmesys į kraujagyslių pokyčius, kurie geriau nustatomi didelės raiškos kompiuterinės tomografijos metu (jos atrodo išsiplėtusios, smailiais galais). Šie radiologiniai radiniai koreliuoja su eozinofiline kraujagyslių sienelių infiltracija ir jos išplitimu į intersticinį audinį.

Alerginė sloga pasireiškia daugiau nei 70% pacientų, sergančių SSS. Klinikinis ligos vaizdas dažnai prasideda rinito apraiškomis, kurias komplikuoja eozinofilų infiltruotų polipų ir eozinofilinio sinusito atsiradimas nosies gleivinėje. Tačiau skirtingai nuo Wegenerio granulomatozės, kai nekroziniai procesai nosies pertvaroje sukelia jos perforaciją ir „balno nosies“ išsivystymą, SSN tokie procesai yra gana išimtis.

Sisteminio vaskulito klinikiniam vaizdui būdingas didelis apraiškų polimorfizmas. SES atveju pastebima ypatinga ligos fazė su sisteminio vaskulito požymiais. Paprastai bronchinės astmos ir alerginio rinito pasireiškimus lydi tokie bendri simptomai kaip karščiavimas, mialgija, artralgija ir svorio kritimas. Apskritai klinikinis vaizdas SSF panašus į mazginio poliarterito pasireiškimus, tačiau inkstų pažeidimo požymių nėra. Lanham ir kt. apibendrino literatūros duomenis, kuriuose buvo nurodytos SES mirties priežastys. Pirmoje vietoje buvo širdies komplikacijos (didėjantis širdies nepakankamumas), hemoraginis insultas ir virškinimo trakto perforacija, o astma ir kitos kvėpavimo nepakankamumo apraiškos nedominavo klinikiniame paveiksle esant plačioms sisteminio vaskulito apraiškoms. Pacientų, kuriems pasireiškė požymiai, grupėje inkstų nepakankamumas, reikėjo atlikti diferencinė diagnostika su mazginiu poliarteritu.

Jei ligos pradžioje SES klinikiniame paveiksle dominuoja alerginio rinito ir bronchinės astmos pasireiškimai, tai esant komplikuotoms ligos formoms pirmiausia atsiranda stazinio širdies nepakankamumo ar smegenų insulto požymiai. Eozinofilinės granulomos gali būti lokalizuotos miokarde, dėl to sutrinka miokardo susitraukimo funkcija. Koronarinių kraujagyslių pažeidimas, atsirandantis dėl sisteminio uždegiminio proceso kraujagyslėse, gali sukelti staigią šios kategorijos pacientų mirtį. Įjungta miokardo pažeidimas jau buvo nurodyta Churg & Strauss pateiktų pastabų serijoje. Sėkmingo gydymo gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu metu širdies funkcija gali pagerėti. Literatūroje aprašomi pacientai, kuriems sėkmingai atlikta širdies transplantacija dėl sunkaus miokardo pažeidimo sergant SHS. Pacientams, sergantiems vaskulitu, rekomenduojama reguliariai atlikti elektro- ir echokardiografinius tyrimus. Jie dažnai rodo mitralinio regurgitacijos požymius; difuzinio fibrozinio proceso nustatymas miokarde turi prognostinę reikšmę. Ši diagnostinė informacija reikalinga ne tik norint nustatyti, ar miokardas dalyvauja uždegiminiame procese, bet ir atlieka svarbų vaidmenį parenkant tinkamus gydymo metodus ir sudarant individualią ligos eigos prognozę. Uždegiminiame procese gali dalyvauti perikardas, dėl kurio, pažeidžiant pleuros ertmę ir susikaupus eksudatui jos ertmėje, susidaro poliserozito vaizdas. Endokardas retai dalyvauja uždegiminiame procese, tačiau literatūroje aprašyti klinikiniai stebėjimai, kuriuose pranešama apie endokardo fibrozę.

Nervų sistemos pažeidimas pastebėta daugiau nei 60 % visų SSS sergančių pacientų. Pirmiausia atsiranda periferinė neuropatija: mononeuropatija, distalinė polineuropatija, asimetrinė polineuropatija stebima retai. Šios apraiškos yra pagrįstos epineurinių kraujagyslių įsiskverbimu limfocitais, imunoglobulinais, įskaitant IgE, taip pat komplemento komponentus ir imuninius kompleksus. Imunopatologiniai procesai epineurinėse kraujagyslėse palaiko sisteminio vaskulito sampratą. Radikulopatija ir optinė neuropatija yra rečiau. Maždaug kas ketvirtam pacientui atsiranda centrinės nervų sistemos pažeidimo požymių: dėl sutrikimų in emocinė sfera prie hemoraginio insulto, smegenų infarkto, epilepsijos reiškinių. Būtina atkreipti dėmesį į centrinės nervų sistemos nepageidaujamų reakcijų atsiradimo galimybę reaguojant į gydymą kortikosteroidais ar citostatikais, kurias kartais gali būti gana sunku atskirti nuo vaskulito simptomų.

Inkstų pažeidimas su SES nėra dažni, o jei jie atsiranda, jie, kaip taisyklė, nėra ryškūs. Taigi, sergant mazginiu poliarteritu, dominuoja nekrozinis glomerulonefritas su segmentine tromboze, nuo šių apraiškų priklauso ligonių prognozė. Sergant SSS, prognostinę reikšmę turi širdies ir smegenų kraujagyslių, bet ne inkstų pažeidimas. Tačiau net ir su šia vaskulito forma pasireiškia proteinurija, hematurija, padidėja sisteminė kraujo spaudimas ir pirminiai inkstų nepakankamumo požymiai. Šią problemą specialiai ištyrė Guillevin ir kt., jie atliko intravitalines inkstų biopsijas ir daugeliu atvejų buvo nustatytas segmentinis glomerulonefritas, kuris koreliavo su perinuklearinių antikūnų (P-ANCA) nustatymu. Pažeidus inkstus retai išsivysto eozinofilinis intersticinis infiltratas, granuloma ir inkstų kraujagyslių vaskulitas.

Virškinimo trakto pažeidimas yra gana dažnas klinikinė problema pacientams, sergantiems SHS. Vaskulitas ir eozinofilinis infiltratas gali sukelti išemiją ir vėlesnę skrandžio ar žarnyno sienelės perforaciją. Būtina dar kartą pabrėžti galimą Neigiama įtaka gydymas gliukokortikosteroidais, kurių vartojimas gali sukelti ūminės skrandžio opos susidarymą ir vėlesnį kraujavimą. Šios komplikacijos gali būti tiesioginė vaskulitu sergančių pacientų mirties priežastis.

Odos pažeidimai su SES yra gana dažni ir gali pasireikšti net ligos pradžioje. Dažniausias šios vaskulito formos odos pasireiškimas yra skausmingos purpuros atsiradimas, daugiausia lokalizuotas apatinėse galūnėse. Poodiniai mazgeliai daugiausia lokalizuoti ant galvos ir rankų. Tačiau reikia pabrėžti, kad specifiniai šios kategorijos pacientų odos pokyčiai nepastebimi. Odos simptomų polimorfizmas gali pasireikšti odos infarktu, pūsliniais, geltonosios dėmės, papuliniais ar dilgėliniais bėrimais. Įvairių formų odos pažeidimai atsiranda pažengusių klinikinių sisteminio vaskulito apraiškų fazėje.

Poliartralgija ir artritas stebimi maždaug kas antram SSS sergančiam pacientui, ypač sisteminio vaskulito įkarštyje. Poliartralgiją dažnai lydi mialgija. Jei mialgija yra gana dažnas sisteminio vaskulito pasireiškimas, polimiozitas pacientams, sergantiems SSF, praktiškai nepastebimas. Diagnozuojant ligą svarbi raumenų biopsija, kuri gali suteikti pakankamai objektyvios informacijos apie sisteminį vaskulitą.

Oftalmologinės komplikacijos su šia vaskulito forma yra reta. Literatūroje pateikiami individualūs SSS sergančių pacientų, kuriems išsivystė aklumas dėl regos nervo išemijos, stebėjimai.

Retos granulomos lokalizacijos apima urogenitalinis traktas ir prostatos, dėl kurios išsivystė anurija ir obstrukcinė uropatija. Kai kuriems pacientams autoimuniniai atvejai hemolizinė anemija ir trombozės, tromboembolijos atvejai.

IN pediatrinė praktikaši sisteminio vaskulito forma yra itin reta. Aprašyti atskiri SES vystymosi moterims nėštumo metu stebėjimai; paskirta kortikosteroidų terapija užtikrino stabilią remisiją ir sėkmingą gimdymą. Tačiau buvo aprašyti stebėjimai, kai dėl vaisiaus mirties reikėjo atlikti dirbtinį gimdymą.

Laboratorinė diagnostika

Periferinio kraujo eozinofilija yra vienas iš esminių SS požymių. Eozinofilų skaičius viršija 1,5x109/l (santykinėmis vertėmis >10%), eozinofilų procentas svyruoja nuo 11 iki 77%. Didelis eozinofilų kiekis ir klinikinis bronchinės astmos priepuolių vaizdas leidžia diagnozuoti SSS. Vartojant gliukokortikosteroidus, eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje labai greitai sumažėja iki normalus lygis, o jų padidėjimas gali būti vertinamas kaip prasidedančio sisteminio vaskulito paūmėjimo požymis. Eozinofilija taip pat nustatoma tiriant bronchoalveolinį plovimą. Gydymo gliukokortikosteroidais metu, kaip minėta aukščiau, greitas nuosmukis eozinofilų skaičius periferiniame kraujyje, taip pat eozinofilinės pneumonijos regresija, tačiau tokio tipo ląstelės ir toliau išlieka plovimo skysčio alveolinėje dalyje. Didelis eozinofilų procentas randamas ir tiriant pleuros eksudatą.

Eozinofilija

Pritraukia dėmesį didelis kiekis viso IgE, tačiau šio rodiklio specifiškumas SES yra mažas.

Ypatingas dėmesys laboratorinė diagnostika aptikimui skiriamas vaskulitas ANCA antikūnai. Padidėjęs antikūnų kiekis nustatomas daugiau nei 67% pacientų. Reikia pabrėžti, kad antineutrofiliniai citoplazminiai autoantikūnai (ANCA) yra antikūnų klasė, nukreipta prieš polimorfonuklearinių neutrofilų citoplazminius antigenus, daugiausia proteinazę-3 (PR3) ir mieloperoksidazę (MPO). Atliekant netiesioginį imunofluorescencinį tyrimą, skiriami citoplazminiai (C-ANCA) ir perinukleariniai antikūnai (P-ANCA). SSF būdingiausias yra perinuklearinių antikūnų (P-ANCA), pasižyminčių antimieloperoksidazės aktyvumu, aptikimas, o citoplazminiai antikūnai (C-ANCA) aptinkami rečiau. Sergantiems Wegenerio granulomatoze dažniau nustatomi padidėję antiproteazės specifiškumo (PR3) antikūnų titrai; sergant mikroskopiniu poliangitu, dažnai nustatoma padidėjusi perinuklearinių antikūnų (P-ANCA) koncentracija; sergant mazginiu poliarteritu jų nenustatoma. Pateikiama serologinė diagnozė didelę reikšmę ne tik atskiriant klinikines sisteminio vaskulito formas, bet ir vertinant terapijos efektyvumą.

Be kitų laboratorinių tyrimų, svarbus yra eritrocitų nusėdimo reakcijos, kuri paspartėja šios kategorijos pacientams, tyrimas, kuris kartu su hipereozinofilija ir padidėjusiu imunoglobulino E kiekiu turi diagnostinę vertę. Retai nustatoma anemija, galima nustatyti imuninius kompleksus ir reumatoidinį faktorių.

Laboratorinėje SSS diagnostikoje esminę reikšmę turi hipereozinofilijos fakto nustatymas, bendro IgE kiekio padidėjimas ir perinuklearinių antikūnų, turinčių antimieloperoksidazės aktyvumą (P-ANCA).

Diagnostika

Lanham ir kt. išvystyta SChS diagnostiniai kriterijai, kurioms priklauso bronchinė astma, hipereozinofilija > 10% ir sisteminės vaskulito apraiškos, kai patologiniame procese ekstrapulmoniškai dalyvauja du ar daugiau organų. Pastaraisiais metais šie kriterijai buvo papildyti teigiamais ANCA antikūnų tyrimais. Tačiau diagnozė, nepaisant akivaizdaus sindromo aiškumo, išlieka sudėtinga. Churg & Strauss pateikė pacientų, negydytų gliukokortikosteroidais, stebėjimus, kurie leido apibūdinti natūralią ligos eigą, kai jos klinikinių apraiškų nepakeitė hormonų terapija. Šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje bronchine astma sergantys pacientai inhaliuojamuosius kortikosteroidus gauna jau ankstyvose ligos stadijose, o sunkios ligos atveju prie šios terapijos pridedami sisteminiai kortikosteroidai. hormoniniai vaistai. Tokia pacientų valdymo taktika turi didelę įtaką SSS apraiškoms. Esant tokiai situacijai, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems sunkia bronchine astma, su jos dažni atkryčiai ir nestabili ligos eiga. Gliukokortikosteroidų nutraukimo sindromas gali išprovokuoti ligos transformaciją į sisteminių vaskulito pasireiškimų fazę ir veiksmingumo sumažėjimą. hormonų terapija atsirandantys dėl atsparumo jiems išsivystymo. Klinikinėje praktikoje aprašytos kombinuotos vaskulito formos, kurios taip pat apsunkina SSS diagnozę. Taigi, diferencinė diagnostika sunku pacientams, sergantiems kitos etiologijos hipereozinofilija.

SES priežastiniai veiksniai

Natūralu, kad kyla klausimas dėl priežastinių veiksnių, lemiančių SES vystymąsi. Visada daug dėmesio buvo skiriama ryšiui tarp ankstesnių užkrečiamos ligos ir pirminio sisteminio vaskulito išsivystymas. Infekcinės hipotezės autoriai remiasi tuo, kad virusai ir bakterijos gali prisidėti prie endotelio ląstelių pažeidimo, padidinti imuninių kompleksų gamybą ir citokinų genų, atsakingų už adhezijos molekulių gamybą, ekspresiją. Autoantigenų, tokių kaip proteinazė-3 (PR3), amplifikacijos procesas yra susijęs su bakterijų antigenais. Taigi, ANCA klasės antikūnų atsiradimas yra susijęs su autoimuniniu procesu.

Virusinė vaskulito atsiradimo teorija visada buvo dėmesio centre. Vaskulitas dažnai siejamas su nuolatiniais hepatito B ir C virusais, taip pat 1 tipo imunodeficito virusu. Sergant SSF dažnai aptinkami hepatito B viruso antikūnai, tačiau sunku spręsti apie priežastinį ryšį; labiau linkę manyti, kad tai nepriklausomi patologiniai procesai.

Plačiausiai paplitusi koncepcija pagrįsta tuo, kad buvo nustatyta padidėjusi ANCA klasės antikūnų gamyba. Ši autoantikūnų grupė yra nukreipta prieš įvairius citoplazminius antigenus. Neutrofilų citoplazmoje buvo rasti šie junginiai: mieloperoksidazė, elastazė, katepsinas G, lizosomos, laktoferinas, defenzinai, azurosidinas ir kiti junginiai. Tačiau diagnostinę reikšmę turi tik antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą (C-ANCA), perinukleariniai antikūnai (P-ANCA) ir mieloperoksidazės bei proteinazės-3 specifiškumo antikūnai. Jie yra susiję su neutrofilų membranų pralaidumo padidėjimu ir laikomi biologiniais vaskulito žymenimis. Jų susidarymo mechanizmas vis dar menkai suprantamas. Yra ryšys tarp adhezinių molekulių susidarymo, endotelio ląstelių pažeidimo, viena vertus, ir padidėjusio antineutrofilinių antikūnų (ANCA) susidarymo. Buvo sukurtas eksperimentinis modelis, atkuriantis padidintą ANCA sintezę. Silikono turintys junginiai, patekę į gyvūnų organizmą, skatina antineutrofilų antikūnų susidarymą. Manoma, kad šį procesą skatina uždegiminis neutrofilų aktyvumas. Svarbų vaidmenį vaidina genetinis polinkis formuotis kraujagyslių uždegiminėms reakcijoms, kurios atsiranda dalyvaujant antineutrofiliniams antikūnams. Taigi buvo nustatyta, kad esant tripsino inhibitoriaus trūkumui, padidėja ANCA, turinčios specifiškumą proteinazei-3, susidarymas.

Polinkis į alergines reakcijas šeimose, kuriose yra pacientų, sergančių sisteminiu vaskulitu, taip pat patvirtina paveldimo polinkio į tokio pobūdžio patologines sąlygas vaidmenį. SSF išsivystymas buvo pastebėtas po specifinės imunoterapijos ar vakcinacijos (Guillevin ir kt.). Daroma prielaida, kad nepageidaujamos reakcijos atsirado dėl antigeninio dirginimo, kurį sukėlė alergenai arba bakteriniai antigenai Imuninė sistema pacientams, sergantiems bronchine astma.

Ypatingo dėmesio nusipelno SES aprašymas pacientams, sergantiems bronchine astma ir gydytiems zafirlukastu. Leukotrieno receptorių inhibitoriai (zafirlukastas) pastaruoju metu pradėti naudoti gydant bronchinę astmą. Amerikos farmakopėja pranešė apie aštuonis pacientus, kuriems po zafirlukasto vartojimo išsivystė CSS (1999). Tačiau vaskulito pobūdis liko neaiškus, nes šį vaistą vartoję pacientai sirgo sunkia bronchine astma. Todėl natūraliai iškilo klausimas, ar šie pacientai iš pradžių nesirgo vaskulitu, kuris pasireiškė sumažinus palaikomąją sisteminio poveikio gliukokortikosteroidų dozę. Pastaruoju metu gauta pavienių pranešimų, kad sisteminio vaskulito simptomai atsirado ir pavartojus kito šios klasės vaisto (montelukasto). Šiuo metu gydytojams nerekomenduojama skirti didelių šių vaistų dozių sergant sunkia astma, ypač sergantiesiems klinikinių atvejų kai kyla įtarimas dėl SES. Analizuojant pacientų, sergančių bronchine astma, ligos istoriją nepageidaujamos reakcijos Vartojant zafirlukastą, buvo pastebėta, kad dauguma jų turėjo išsiplėtusios kardiomiopatijos požymių.

SChS gydymas ir prognozė

SSS prognozė gali būti nepalanki, jei pacientai negauna tinkamo gydymo. Visų pirma, jei gydymas sisteminiais gliukokortikosteroidais, kurie padeda greitai ir efektyviai, nėra paskirtas laiku. Pradinė dozė yra gana didelė ir yra 1 mg/kg prednizolonas per dieną, vėliau (mėnesį nuo gydymo pradžios) greitai sumažėja. Gliukokortikosteroidų terapijos kursas skirtas 9-12 mėn.

Rekomenduojama atidžiai stebėti pacientų klinikinę būklę, atsižvelgiant į tai, kad SSS yra sisteminis vaskulitas. Gydytojo dėmesys turėtų būti sutelktas į visas galimas ligos apraiškas: centrinę ir periferinę nervų sistemą, viršutinius ir apatinius kvėpavimo takus, širdies ir kraujagyslių sistema, virškinimo traktas, urogenitalinis traktas, regėjimas ir kt. Atliekami kartotiniai periferinio kraujo tyrimai, stebimas eozinofilų kiekis ir eritrocitų nusėdimo greitis. Nėra aiškių rekomendacijų dėl dinaminio ANCA lygio stebėjimo, kuris yra labai svarbus diagnozuojant vaskulitą. Stabili klinikinė remisija ir teigiami laboratoriniai parametrai leidžia pereiti prie kintamo gliukokortikosteroidų vartojimo režimo. Tačiau klinikinėje praktikoje yra pacientų, kuriems išsivysto atsparumas gydymui kortikosteroidais, o tai galiausiai sukelia ligos paūmėjimą.

Priešuždegiminį gydymą galima optimizuoti kartu vartojami gliukokortikosteroidai ir ciklofosfamidas . Pastarasis skiriamas po 2 mg/kg kūno svorio per dieną. Terapija trunka metus; Ciklofosfamido dozę reikia koreguoti atsižvelgiant į inkstų funkciją ir leukocitų skaičių.

Esant sunkiems SES paūmėjimams, rekomenduojama atlikti plazmaferezė ; jo naudojimas yra susijęs su sumažėjimu šalutiniai poveikiai kurie išsivysto vartojant dideles gliukokortikosteroidų ir ciklofosfamido dozes. Gyvybei pavojingo pirminio sisteminio vaskulito paūmėjimo atveju, pulso terapija metilprednizolonu (15 mg/kg į veną per vieną valandą 3-6 dienas). Kai kurie autoriai sėkmingai panaudojo metilprednizolono ir ciklofosfamido derinį pulso terapijos forma (Cottin, Cordier).

SES eigos ir baigties prognozinis veiksnys yra daugybinis organų pažeidimas; Prognozė ypač nepalanki, kai procese dalyvauja sisteminis širdies ir inkstų vaskulitas. Taigi, Guillevin ir kt. Nepalanki prognozė apima pacientus, kurių paros proteinurija viršija 1 g per parą, o kreatinino kiekis serume didesnis nei 140 µmol/l. Prognoziškai nepalankūs veiksniai yra centrinės nervų sistemos ir virškinamojo trakto pažeidimai. Tačiau reikia pabrėžti, kad SSS eigos ir baigties prognozė gerokai pagerėjo, kai šios kategorijos pacientai gydomi kombinuotais gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu. Pagrindinis šiuolaikinio pirminio sisteminio vaskulito gydymo principas išlieka principu ankstyva diagnostika ligų ir infekcinių bei jatrogeninių komplikacijų prevencijai. Pavojingiausia komplikacija yra pneumonijos išsivystymas, etiologinis veiksnys kuris dažniausiai pasirodo Pneumocystis carini. Pacientams, kuriems taikomas kombinuotas gydymas gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu, siekiant išvengti pneumonijos, rekomenduojama tris kartus per savaitę vartoti 960 mg trimetoprimo/sulfametoksazolo per parą.

Kitas su ANCA susijęs vaskulitas

Pacientų, sergančių SSS, gydymo metodai nedaug skiriasi nuo tų, kurie serga Wegenerio granulomatoze ir mikroskopiniu poliangitu. Tačiau kiekvienos iš šių pirminio sisteminio vaskulito formų klinikinis vaizdas turi keletą požymių.

Taigi, su Wegenerio granulomatoze Vienas iš pagrindinių požymių yra ENT organų pažeidimas. Šiai vaskulito formai būdingas „balno nosies“ vystymasis, atsirandantis dėl nekrozinio proceso, lokalizuoto kremzlinėje nosies dalyje. Granulomos aptinkamos plaučių audinyje daugiau nei 85% pacientų. Reikia pabrėžti, kad jų lokalizacija gali būti labai įvairi. Tačiau sergant Wegenerio granulomatoze, net ir tiems pacientams, kuriems yra plaučių pažeidimo požymių, bronchinė astma nepasireiškia, o tai gali būti svarbi diferencinė diagnostinė ypatybė, skirianti Wegenerio granulomatozę nuo SChS. Serologinė diagnostika yra labai svarbi diagnozuojant Wegenerio granulomatozę. Teigiami ANCA antikūnų (ypač C - ANCA / PR3 - ANCA arba P - ANCA / MPO - ANCA) testai rodo komplikuotą ligos eigą, kai yra ryškūs nekrozinio vaskulito apraiškos ir patologiniame procese dalyvauja daug organų.

Trečioji pirminio sisteminio vaskulito forma, susijusi su ANCA antikūnais, yra mikroskopinis poliangitas. Jo skirtumas