Moderní metody hodnocení účinnosti trombolýzy u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu. Moderní problémy vědy a vzdělávání Jaká by měla být taktika léčby

Kohnův syndrom, vrozená adrenální hyperplazie;

Cushingův syndrom;

nádor hypofýzy, akromegalie;

Glukokortikoidy, estrogeny;

Mineralokortikoidy;

Vyzdvihnout krevní tlak s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí:

Kohnův syndrom, vrozená adrenální hyperplazie;

Cushingův syndrom;

nádor hypofýzy, akromegalie;

Methyl - testosteron;

Příčiny izolovaného zvýšení systolického krevního tlaku jako příznak jiného onemocnění:

nedostatečnost aortální chlopně;

Stenóza aortálních chlopní;

Arteriovenózní píštěl;

tyreotoxikóza;

Pagetova choroba;

Příčiny izolovaného zvýšení systolického krevního tlaku jako nezávislého onemocnění:

tyreotoxikóza;

Pagetova choroba;

hypotyreóza;

Systolická arteriální hypertenze u mladých lidí;

Systolická arteriální hypertenze u starších osob.

Nemoci doprovázené akutním zvýšením krevního tlaku:

Psychogenní hyperventilace;

hypoglykémie;

Po operaci srdce;

respirační acidóza;

Stavy, při kterých dochází k akutnímu zvýšení krevního tlaku:

Po operaci srdce;

respirační acidóza;

encefalitida;

Migréna.

Vysoký normální krevní tlak (BP) a arteriální hypertenze (AH) „bílý plášť“ – jejich prognostická hodnota a lékařská taktika ve vztahu k nim (která z tvrzení mají vědecké důkazy):

U jedinců s vysokým normálním TK a hypertenzí „bílého pláště“ se životní prognóza neliší od těch s optimálním TK;

Mezi těmi, kteří zemřeli na onemocnění koronárních tepen, mělo přibližně 20 % během života TK v rozmezí 130–139 mm Hg a TK 180 – u 7 %;

Osoby s vysokým normálním krevním tlakem a hypertenzí „bílého pláště“ nevyžadují preventivní opatření;

Je prokázáno, že jedinci s vysokým normálním krevním tlakem absolvují kurzy antihypertenzní terapie;

Osoby s hypertenzí „bílého pláště“ mají často diastolickou dysfunkci, zvýšenou periferní vaskulární rezistenci.

U jedinců s vysokým normálním TK a hypertenzí „bílého pláště“ se životní prognóza neliší od těch s optimálním TK;

Mezi těmi, kteří zemřeli na onemocnění koronárních tepen, mělo přibližně 20 % během života TK v rozmezí 130–139 mm Hg a TK 180 – u 7 %;

Osoby s vysokým normálním krevním tlakem a hypertenzí „bílého pláště“ nevyžadují preventivní opatření;

Je prokázáno, že jedinci s vysokým normálním krevním tlakem absolvují kurzy antihypertenzní terapie;

Osoby s hypertenzí „bílého pláště“ mají často diastolickou dysfunkci, zvýšenou periferní vaskulární rezistenci.

Vysoký normální krevní tlak (BP) a arteriální hypertenze (AH) „bílý plášť“: jejich prognostická hodnota a lékařské taktiky ve vztahu k nim (která z tvrzení mají vědecké důkazy):

Osoby s hypertenzí „bílého pláště“ jsou léčeny antihypertenzivy;

Jedinci s hypertenzí „bílého pláště“ mají často obezitu, dyslipidémii, hyperinzulinémii a diabetes mellitus;

Jedinci s vysokým normálním krevním tlakem a hypertenzí bílého pláště jsou pozorováni po dobu 6 měsíců. a poskytování nefarmakologické intervence;

Přítomnost u těchto jedinců celkového rizika rozvoje ischemické choroby srdeční více než 20 % v průběhu 10 let slouží jako indikace k nemedikamentózní i medikamentózní léčbě vč. zaměřené na kontrolu krevního tlaku.

Vysoký normální krevní tlak (BP) a arteriální hypertenze (AH) „bílý plášť“: jejich prognostická hodnota a lékařské taktiky ve vztahu k nim (která z tvrzení nemají vědecké důkazy):

Osoby s hypertenzí „bílého pláště“ jsou léčeny antihypertenzivy;

Jedinci s hypertenzí „bílého pláště“ mají často obezitu, dyslipidémii, hyperinzulinémii a diabetes mellitus;

Jedinci s vysokým normálním krevním tlakem a hypertenzí bílého pláště jsou pozorováni po dobu 6 měsíců. a poskytování nefarmakologické intervence;

Přítomnost u těchto jedinců celkového rizika rozvoje ischemické choroby srdeční více než 20 % v průběhu 10 let slouží jako indikace k nemedikamentózní i medikamentózní léčbě vč. zaměřené na kontrolu krevního tlaku.

Povinné metody vyšetření pacientů s arteriální hypertenzí (AH):

Výslech pacienta včetně anamnézy, rodinné anamnézy;

Vyšetření;

Palpace a poslech karotidy, renálních tepen, aorty;

EKG, radiografie srdce;

Obecná analýza krve a moči;

Další metody vyšetření pacientů s arteriální hypertenzí (AH):

Obecná analýza krve a moči;

Protrombinový index krve;

Celkový cholesterol v krvi, triglyceridy, kreatinin, krevní cukr;

Echo KG, ultrazvuk krčních tepen, aorty, renálních tepen, ledvin;

Denní vylučování katecholaminů, aktivita reninu v krvi, obsah aldosteronu v krvi.

Metody, které stanoví přítomnost a závažnost poškození cílových orgánů u pacientů s arteriální hypertenze(AG):

MR tomografie nebo rentgenová tomografie nadledvin;

ECHO KG, ultrazvuk karotických tepen;

Ultrazvuk renálních tepen;

Ultrazvuk aorty;

Posouzení stavu fundu.

Metody pro stanovení přítomnosti onemocnění, které způsobují arteriální hypertenzi (AH):

MR tomografie nebo rentgenová tomografie nadledvin;

ECHO KG, ultrazvuk karotických tepen;

Ultrazvuk renálních tepen;

Ultrazvuk aorty;

aortografie;

Indikace k dodatečnému vyšetření pacientů s arteriální hypertenzí:

Hypertenze zjištěná u pacienta mladšího 20 let;

AH, která se vyskytla u pacienta staršího 65 let;

Refrakterní na kombinovanou terapii hypertenze;

Detekce kardiomegalie u pacienta s hypertenzí;

Výskyt komorové tachykardie.

Indikace k hospitalizaci pacientů s arteriální hypertenzí:

Hypertenze zjištěná u pacienta mladšího 20 let;

AH, která se vyskytla u pacienta staršího 65 let;

Refrakterní na kombinovanou terapii hypertenze;

Detekce kardiomegalie u pacienta s hypertenzí;

Výskyt komorové tachykardie.

U zdravých lidí je zvýšení hladiny inzulínu spojeno s jídlem;

Přibližně polovina pacientů s hypertenzí má přetrvávající hyperinzulinémii;

Všichni obézní jedinci mají hyperinzulinémii;

Výskyt hyperinzulinémie u obezity a hypertenze je částečně způsoben snížením vychytávání inzulínu v játrech;

Mezi obezitou a hyperinzulinémií neexistuje žádná souvislost.

U zdravých lidí je zvýšení hladiny inzulínu spojeno s jídlem;

Přibližně polovina pacientů s hypertenzí má přetrvávající hyperinzulinémii;

Všichni obézní jedinci mají hyperinzulinémii;

Výskyt hyperinzulinémie u obezity a hypertenze je částečně způsoben snížením vychytávání inzulínu v játrech;

Mezi obezitou a hyperinzulinémií neexistuje žádná souvislost.

Vztah mezi hyperinzulinémií v normě a u pacientů s arteriální hypertenzí (prohlášení mají důkazy):

Hyperinzulinémie u hypertenze je způsobena vznikající tkáňovou tolerancí k využití glukózy pod vlivem inzulínu a neovlivňuje přímo hladinu krevního tlaku;

Inzulin zvyšuje aktivitu sympatoadrenálního systému a může zvyšovat krevní tlak;

Inzulin neovlivňuje hladinu krevního tlaku u hypertoniků;

Vztah mezi hyperinzulinémií v normě a u pacientů s arteriální hypertenzí (prohlášení nemají důkazy):

Hyperinzulinémie u hypertenze je způsobena vznikající tkáňovou tolerancí k využití glukózy pod vlivem inzulínu a neovlivňuje přímo hladinu krevního tlaku;

Inzulin zvyšuje aktivitu sympatoadrenálního systému a může zvyšovat krevní tlak;

Inzulin neovlivňuje hladinu krevního tlaku u hypertoniků;

Inzulín způsobuje vazodilataci tím, že stimuluje tvorbu oxidu dusnatého a zabraňuje zvýšení krevního tlaku.

Prevalence RVAG u všech pacientů se zvýšeným krevním tlakem není vyšší než 1 %;

Ateroskleróza renálních tepen se jako příčina RVAG vyskytuje téměř u 2/3 pacientů;

Prevalence RVAG u všech pacientů se zvýšeným krevním tlakem není vyšší než 1 %;

Ateroskleróza renálních tepen se jako příčina RVAG vyskytuje téměř u 2/3 pacientů;

Ateroskleróza renálních tepen, jako příčina RVAG, je detekována v 10 %.

Prevalence renovaskulární arteriální hypertenze (RVAH):

Prevalence RVAG u všech dětí s vysokým krevním tlakem je vysoká;

Frekvence detekce renovaskulární arteriální hypertenze (RVAH) u vysoce rizikových skupin:

Fibromuskulární dysplazie u pacientů s RVAG je detekována v 10-15 % případů;

Fibromuskulární dysplazie u pacientů s RVAH je detekována téměř u 1/3 pacientů;

Radioizotopová renografie po testu s kaptoprilem odhalí významné snížení průtoku krve na straně léze;

Stanovení plazmatické aktivity reninu, která po testu s kaptoprilem prudce klesá;

Prevalence RVAG ve skupině pacientů s vysokým rizikem její přítomnosti dosahuje 25 %.

Diagnostické metody pro renovaskulární arteriální hypertenzi (RVAH):

Fibromuskulární dysplazie u pacientů s RVAG je detekována v 10-15 % případů;

Fibromuskulární dysplazie u pacientů s RVAH je detekována téměř u 1/3 pacientů;

Radioizotopová renografie po testu s kaptoprilem odhalí významné snížení průtoku krve na straně léze;

Stanovení plazmatické aktivity reninu, která po testu s kaptoprilem prudce klesá;

Prevalence RVAG u všech dětí s vysokým krevním tlakem je vysoká;

Příčiny arteriální hypertenze u nádorů lokalizovaných v nadledvinách:

paragangliom;

primární hyperaldosteronismus;

nádor vylučující renin;

Cushingova choroba;

Příčiny arteriální hypertenze u nádorů lokalizovaných mimo nadledvinky:

paragangliom;

primární hyperaldosteronismus;

nádor vylučující renin;

Cushingova choroba;

Cushingův syndrom (ACTH stimuluje hyperglukokortikoidismus);

Příčiny arteriální hypertenze u vrozených vad syntézy hormonů:

nádor vylučující renin;

Cushingova choroba;

Cushingův syndrom (ACTH stimuluje hyperglukokortikoidismus);

Hyperaldosteronismus v důsledku suprese syntézy dexamethasonu;

Mineralokortikoidní hyperkapnie (nedostatek enzymu 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenázy).

V epidemiologických studiích (zejména ve Framinghamu) byly stanoveny nekorelované faktory, jejichž význam pro stanovení velikosti koronárního rizika během 10 let života pacienta:

Obezita;

hyperinzulinémie;

hyperurikémie;

diabetes;

Stáří;

V epidemiologických studiích (zejména ve Framinghamu) byly zjištěny korelační faktory, jejichž význam pro stanovení velikosti koronárního rizika během 10 let života pacienta:

hyperinzulinémie;

hyperurikémie;

diabetes;

Kouření.

Stupeň zvýšení krevního tlaku (1-3 stupeň);

Muži - nad 55 let, ženy - nad 65 let;

ženy v menopauze;

Kouření;

Nadměrná tělesná hmotnost;

Muži - nad 55 let, ženy - nad 65 let;

ženy v menopauze;

Kouření;

Nadměrná tělesná hmotnost;

Zúžení tepen sítnice;

Zúžení tepen sítnice;

Dezinzerce sítnice;

Cévní mozková příhoda, přechodná cerebrovaskulární příhoda;

Na Holterově EKG detekovány bezbolestné deprese ST segmentu.

Rizikové faktory ovlivňující prognózu, které je třeba vzít v úvahu při stratifikaci rizika u pacientů s arteriální hypertenzí (doporučení WHO a International Group of Task Forces):

diabetes;

Rodinné případy rozvoje kardiovaskulárních onemocnění po 60. roce věku;

Poškození cílových orgánů ovlivňující prognózu, které je třeba vzít v úvahu při stratifikaci rizika u pacientů s arteriální hypertenzí (doporučení WHO a MTF):

Hypertrofie levé komory;

Přítomnost aterosklerotických plátů v tepnách;

městnavé srdeční selhání;

Proteinurie, koncentrace kreatininu v krvi 1,2 - 2 mg%; I. Selhání ledvin;

Souběžná onemocnění ovlivňující prognózu, která je třeba vzít v úvahu při stratifikaci rizika u pacientů s arteriální hypertenzí (doporučení WHO a ITF):

Rodinné případy rozvoje kardiovaskulárních onemocnění po 60. roce věku;

Hypertrofie levé komory;

Přítomnost aterosklerotických plátů v tepnách;

městnavé srdeční selhání;

selhání ledvin;

Disekující aneuryzma aorty, intermitentní klaudikace.

Vysoké riziko (20 - 30 %) rozvoje kardiovaskulárních komplikací v průběhu 10 let u následujících skupin pacientů s arteriální hypertenzí I. stadia. (doporučení WHO a MTF):

Muž 60 let, cholesterol - méně než 6,5 mmol/l, bez dalších rizikových faktorů, echokardiogram - tloušťka mezikomorové přepážky 13 mm;

55letá žena, cholesterol - méně než 6,5 mmol/l, průměr tepen a žil sítnice 1:3;

50letá žena, cholesterol pod 6,5 mmol/l, ultrazvukové vyšetření karotických tepen - aterosklerotické zúžení tepny vlevo o 40 %;

50letá žena, cholesterol méně než 6,5 mmol/l, bez dalších rizikových faktorů, koncentrace kreatininu v krvi 2 mg%;

Muž 45 let, námahová angína, cholesterol - 6,8 mmol/l, bez dalších rizikových faktorů;

Velmi vysoké riziko (více než 30 %) rozvoje kardiovaskulárních komplikací v průběhu 10 let u následujících skupin pacientů s arteriální hypertenzí I. stadia. (doporučení WHO a MTF):

Muž 60 let, cholesterol - méně než 6,5 mmol/l, bez dalších rizikových faktorů, echokardiogram - tloušťka mezikomorové přepážky 13 mm;

55letá žena, cholesterol - méně než 6,5 mmol/l, průměr tepen a žil sítnice 1:3;

50letá žena, cholesterol pod 6,5 mmol/l, ultrazvukové vyšetření karotických tepen - aterosklerotické zúžení tepny vlevo o 40 %;

Muž 45 let, námahová angína, cholesterol - 6,8 mmol/l, bez dalších rizikových faktorů;

50letá žena prodělala hemoragickou cévní mozkovou příhodu ve 48 letech, cholesterol - 6 mmol/l, bez dalších rizikových faktorů.

Provádění nemedikamentózní intervence v prvních 3-6 měsících. zobrazeno u pacientů s rizikem rozvoje onemocnění koronárních tepen 20 %;

Provádění nemedikamentózní intervence v prvních 3-6 měsících. zobrazeno u pacientů s rizikem rozvoje onemocnění koronárních tepen 40 %;

Medikamentózní léčba a nemedikamentózní intervence jsou zahájeny okamžitě u pacientů se stabilním zvýšením krevního tlaku (180/100 mm Hg a více).

Neléková opatření by měla být prováděna pouze u pacientů s mírným zvýšením krevního tlaku;

Provádění nemedikamentózní intervence v prvních 3-6 měsících. zobrazeno u pacientů s rizikem rozvoje onemocnění koronárních tepen 20 %;

Provádění nemedikamentózní intervence v prvních 3-6 měsících. zobrazeno u pacientů s rizikem rozvoje onemocnění koronárních tepen 40 %;

Medikamentózní léčba a nemedikamentózní intervence jsou zahájeny okamžitě u pacientů se stabilním zvýšením krevního tlaku (180/100 mm Hg a více).

Kteří pacienti s hypertenzí jsou indikováni k nelékové kontrole krevního tlaku:

Medikamentózní léčba a nemedikamentózní intervence jsou u hypertoniků s poškozením cílových orgánů zahájeny okamžitě;

Medikamentózní léčba se zahajuje u pacientů s koronárním rizikem 20 % a více při udržování krevního tlaku v rozmezí 140/90 mm Hg a více, přestože je prováděna po dobu 3 měsíců. nedrogová opatření;

Medikamentózní léčba je zahájena u pacientů s koronárním rizikem nižším než 20 % při udržování krevního tlaku nad 160/95 mm Hg i přes nemedikamentózní intervence po dobu 3 měsíců;

Nemedikamentózní opatření se provádějí u mladých pacientů s arteriální hypertenzí I st. během 6-12 měsíců.

Kteří pacienti s hypertenzí jsou indikováni k lékařské kontrole krevního tlaku:

Medikamentózní léčba a nemedikamentózní intervence jsou u hypertoniků s poškozením cílových orgánů zahájeny okamžitě;

Medikamentózní léčba se zahajuje u pacientů s koronárním rizikem 20 % a více při udržování krevního tlaku v rozmezí 140/90 mm Hg a více, přestože je prováděna po dobu 3 měsíců. nedrogová opatření;

Medikamentózní léčba je zahájena u pacientů s koronárním rizikem nižším než 20 % při udržování krevního tlaku nad 160/95 mm Hg, a to i přes nemedikamentózní opatření po dobu 3 měsíců;

Nemedikamentózní opatření se provádějí u mladých pacientů s arteriální hypertenzí I st. během 6-12 měsíců.

Antihypertenzní léčba první volby u pacientů s poruchou funkce jater:

methyl dopa;

atenolol;

nadolol, celiprolol;

verapamil, diltiazem;

skupina nifedipinu;

Druhá volba antihypertenzní terapie u pacientů s poruchou funkce jater:

methyl dopa;

atenolol;

nadolol, celiprolol;

verapamil, diltiazem;

Diuretika.

Lék první volby u pacientů s arteriální hypertenzí a poruchami rytmu (sinusová tachykardie, supraventrikulární, ventrikulární arytmie):

diuretika;

centrální antagonisté;

verapamil;

diltiazem;

Lék první volby u pacientů s arteriální hypertenzí a arytmií ( sinusová bradykardie, syndrom nemocného sinu, AV blokáda):

diuretika;

centrální antagonisté;

Nifedipin-retard a další léky této skupiny;

ACE inhibitory;

První volba antihypertenzní terapie, která by měla být prováděna dlouhodobě, u pacientů s výraznou formou dyslipidémie:

Diltiazem-retard;

verapamil-retard;

kardioselektivní beta-blokátory;

Dlouhodobě působící ACE inhibitory (enalapril);

Druhá volba antihypertenzní terapie, která by měla být prováděna dlouhodobě, u pacientů s výraznou formou dyslipidémie:

Diltiazem-retard;

verapamil-retard;

kardioselektivní beta-blokátory;

Dlouhodobě působící ACE inhibitory (enalapril);

Krátkodobě působící ACE inhibitory (kaptopril);

Léky první volby u pacientů s vysokým krevním tlakem a systolickou formou chronického srdečního selhání (CHF):

srdeční glykosidy;

dusičnany;

ACE inhibitory;

Mírná diuretika (hypothiazid, indapamid, oxodolin);

Smyčková diuretika (furosemid, uregit);

Léky druhé volby u pacientů s vysokým krevním tlakem a systolickou formou chronického srdečního selhání (CHF):

srdeční glykosidy;

dusičnany;

ACE inhibitory;

Mírná diuretika (hypothiazid, indapamid, oxodolin);

Smyčková diuretika (furosemid, uregit);

Léky, které mají nejvýraznější antihypertenzní účinek v monoterapii:

Beta-blokátory;

antagonisté vápníku;

ACE inhibitory;

Alpha1 - blokátory;

Léky, které nezhoršují kvalitu života a nejúčinněji snižují krevní tlak při monoterapii:

Beta-blokátory;

antagonisté vápníku;

ACE inhibitory;

Alpha1 - blokátory;

Léky, které nepříznivě neovlivňují další rizikové faktory rozvoje kardiovaskulárních komplikací a nejúčinněji snižují krevní tlak, jsou-li užívány samostatně:

Beta-blokátory;

antagonisté vápníku;

ACE inhibitory;

Alpha1 - blokátory;

Cíl – prostudovat vliv stadia ischemie myokardu na I. EKG u pacientů s akutním koronárním syndromem s elevací ST segmentu na účinnost trombolytické terapie a výskyt aneuryzmatu levé komory. Studie zahrnovala 114 pacientů, kteří podstoupili koronarografii k vyhodnocení účinnosti trombolýzy. U 49 pacientů bylo zjištěno 2., u 65 - 3. stadium ischemie dle Sklarovského - Birnbauma. Ve 2. stadiu byla trombolýza účinná ve 100 %, ve 3. stadiu - ve 35,4 % případů (p 0,05), nicméně aneuryzma se vyvinulo u 28,6 % pacientů se stadiu 2 a u 58,5 % pacientů se stadiu 3 (p

aneuryzma levé komory

akutní koronární syndrom

trombolytická terapie

1. Pokyny Steg G. ESC pro léčbu infarktu myokardu u pacientů s elevací ST segmentu. Pracovní skupina pro léčbu akutního infarktu myokardu Evropské kardiologické společnosti (ESC) // Eur. Srdce J. - 2012. - Sv. 33. – S.2569–2619.

2. O'Gara P.T. 2013 ACCF/AHA Guideline pro management infarktu myokardu s elevací ST // J. Am Coll. kardiol. - 2013. - Sv. 61, č.p. 4. – S. e78–140.

3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Vhodná kritéria použití pro koronární revaskularizaci u pacientů s akutními koronárními syndromy // J. Am Coll. kardiol. - 2017. - Sv. 69, č.p. 5. – S. 570–591.

4. Sklarovsky S. Elektrokardiografická klasifikace akutní ischemie myokardu // Isr. J. Med. sci. - 1990. - Sv. 26. – S. 525.

5. Děmidová M.M., Platonov P.G. Elektrokardiogram v akutním období infarktu myokardu: od závažnosti ischemie a velikosti poškození až po prognózu / M.M. Děmidov, P.G. Platonov // Kardiologie. - 2014. - č. 1. – S. 80–86.

6. Chesebro J.H. Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Fáze I: Srovnání mezi intravenózním tkáňovým aktivátorem plasminogenu a intravenózní streptokinázou. Klinické nálezy prostřednictvím propuštění z nemocnice // Cirkulace. - 1987. - Sv. 76, č.p. 1. - S. 142 - 154.

7. Lang R.M. Doporučení pro kvantifikaci srdeční komory echokardiografií u dospělých: aktualizace Americké společnosti pro echokardiografii a Evropské asociace kardiovaskulárního zobrazování // J. Am Soc. echokardiografie. - 2015. - Sv. 28.–P. 1–39.

8. Westerhout C.M. Vliv doby od nástupu příznaků a reperfuzní strategie na jednoleté přežití u infarktu myokardu s elevaci ST: souhrnná analýza časné fibrinolytické strategie versus primární perkutánní koronární intervence z CAPTIM a WEST // Am Heart J. - 2011. - Vol . 161. - S. 283-290.

9. Armstrong P. Fibrinolýza nebo primární PCI u infarktu myokardu s elevací ST segmentu // N. Engl. J. Med. - 2013. - Sv. 368. - S. 1379-1387.

10. Bonnefoy E. Srovnání primární angioplastiky a přednemocniční fibrinolýzy u akutního infarktu myokardu (CAPTIM) studie: 5leté sledování // Eur. Srdce J. - 2009. - Sv. 30. - S. 1598-1606.

11. Carrillo X. Časný infarkt myokardu s elevací ST v neschopných perkutánních koronárních intervenčních centrech: in situ fibrinolýza vs. perkutánní koronární intervenční transfer // Eur. Srdce J. - 2016. - Sv. 37, č. 13. - S. 1034-1040.

12. Huang H.D. Srovnání angiografického nálezu u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST segmentu anterosepta // Am J. Cardiol. - 2011. - Sv. 107. - S. 827.

13. Rentrop K.P. Změny plnění kolaterálního kanálu bezprostředně po řízené okluzi koronární arterie angioplastickým míčkem u lidského subjektu // J. Am Coll. kardiol. - 1985. - Sv. 5, č. 3. – S. 587–592.

Základem akutního koronárního syndromu s elevací ST segmentu na elektrokardiogramu (ACS-ST) je trombóza koronární tepny vyvolané prasknutím nestabilního aterosklerotického plátu, což vede k nekróze ischemické oblasti myokardu. Hlavním cílem léčby ACS-ST je proto co nejčasnější obnovení průtoku krve v tepně asociované s infarktem pomocí trombolytické terapie (TLT) nebo perkutánní koronární intervence (PCI). TLT je dostupnější, ale méně efektivní, protože ne vždy vede k lýze trombu a obnovení koronárního průtoku krve. V tomto ohledu se zdá relevantní hledat prediktory selhání TLT, protože u takových pacientů může oblast nekrózy omezit pouze PCI. Je možné, že stadium ischemie myokardu, hodnocené podle Sklarovského-Birnbaumovy klasifikace, na prvním elektrokardiogramu (EKG) zaznamenaném po nástupu klinické příznaky nemocí.

Cíl: porovnat účinnost TLT u ACS-ST u pacientů s různé fáze ischemie myokardu na prvním EKG.

materiály a metody

Do studie bylo zařazeno 114 pacientů s přední ACS-ST, kteří podstoupili TLT s následným posouzením její účinnosti podle koronarografie (CAG). Povinným kritériem zařazení byla přítomnost prvního zaznamenaného EKG po nástupu klinických příznaků onemocnění. Věk pacientů se pohyboval od 30 do 81 let (medián - 58,5 let, 1. a 3. kvartil - 52,0 a 65,0 let). Mezi pacienty zařazenými do studie bylo 94 (82,5 %) mužů a 20 (17,5 %) žen.

Podle prvního zaznamenaného EKG po nástupu klinických příznaků bylo stanoveno stadium ischemie podle Sklarovského-Birnbauma. Stádium 1 je charakterizováno výskytem vysokých, špičatých (koronárních) vln T, stadium 2 - elevace ST segmentu beze změn v terminální části komorového komplexu, stadium 3 - elevace ST segmentu a změny v terminální části komorového komplexu (Obr. 1).

Rýže. 1. Svod s koncovkou S vlnou (V3) at různé fáze ischémie myokardu

1. stadium ischémie je krátkodobé, a proto i na prvním EKG je vzácné. V naší studii nebyli žádní takoví pacienti. 2. stadium ischemie bylo registrováno u 49 (43,0 %) pacientů zařazených do této studie, 3. stadium u 65 (57,0 %).

Účinnost TLT byla hodnocena podle CAG. Kritériem účinnosti byla absence okluze koronární arterie s průtokem TIMI 2-3. Objem poškození myokardu levé komory a přítomnost jeho akutního aneuryzmatu byly hodnoceny podle echokardiografie, která byla provedena po CAG a PCI.

Pro kvantitativní znaky byla vypočtena střední hodnota a 95% interval spolehlivosti (95% CI). Meziskupinové rozdíly v případě normálního rozdělení byly hodnoceny Studentovým t-testem pro nesouvisející proměnné, v případě odchylky od normálního rozdělení byl použit Mann-Whitney test. Pro kvalitativní znaky byla vypočtena frakce vzorku a jeho 95% CI. Rozdíly v proporcích vzorků byly hodnoceny pomocí Fisherovy úhlové transformace.

Výsledek

Podle CAG byla TLT účinná u 72 (63,2 %) ze 114 pacientů zařazených do této studie au 42 (36,8 %) byla neúčinná. Jak vyplývá z údajů uvedených v tabulce 1, pacienti s účinnou a neúčinnou TLT byli srovnatelní ve věku, pohlaví a prevalenci souběžných hypertenze(GB) cukrovka(DM) a námahová angina pectoris, která předcházela rozvoji ST-ACS.

stůl 1

Charakteristika pacientů s ST-ACS, u kterých byla TLT účinná a neúčinná

	trombolytická terapie
	efektivní (n = 72)	neúčinné (n = 42)
Věk, roky	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
Muži, n (%)
Přidružené GB, n (%)
Souběžná DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dny	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
Zpoždění TLT, hodiny	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Počet ovlivněných segmentů
Aneuryzma, n (%)
3. stadium ischemie, n (%)

Poznámka: * - str<0,001.

Délka období preinfarktové anginy pectoris byla v obou skupinách stejná. Průměrná doba, která uplynula od nástupu prvních příznaků ST-ACS do začátku TLT (TLT zpoždění), byla také stejná. V průměrné hodnotě poškození myokardu a výskytu akutního aneuryzmatu levé komory nebyly statisticky významné rozdíly. Ischemie stadia 3 na prvním EKG však byla detekována u všech pacientů s neúčinnou trombolýzou a u méně než třetiny pacientů, u kterých byla TLT účinná. Proto je relevantní porovnat pacienty se stadiem 2 a 3 ischemie myokardu na prvním EKG (tabulka 2).

tabulka 2

Charakteristika pacientů se ST-ACS s různými stádii ischemie myokardu

	Stádium ischemie
Věk, roky	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
Muži, n (%)
Přidružené GB, n (%)
Souběžná DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dny	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
Zpoždění TLT, hodiny	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Počet ovlivněných segmentů
Aneuryzma, n (%)
Účinnost TLT, n (%)

Poznámky: * - str<0,001; ** - p <0,005.

Jak vyplývá z údajů uvedených v tabulce 2, pacienti s 2. a 3. stádiem ischémie byli srovnatelní ve většině příznaků zohledněných v této studii. Účinnost TLT se však drasticky lišila: ve 2. stadiu ischemie byla TLT účinná u všech pacientů zařazených do studie, ve 3. stadiu - v o něco více než třetině případů.

Navíc je třeba poznamenat, že i přes téměř stejné poškození myokardu se akutní aneuryzma levé komory ve 3. stadiu ischemie na I. EKG rozvinulo 2x častěji než u pacientů s 2. stadiem ischémie. Lze předpokládat, že častější rozvoj aneuryzmatu levé komory u pacientů s ischemií stadia 3 je dán nižší účinností TLT. Nicméně není. Aneuryzma levé komory se vyvinulo u 15 (65,2 %) z 23 pacientů s ischemií stadia 3, u kterých byla TLT podle CAG účinná. To je 2,3krát vyšší výskyt aneuryzmatu u pacientů s ischemií 2. stupně s účinnou trombolýzou.

Detekce ischemie myokardu stadia 3 na prvním EKG má tedy prognostickou hodnotu jak z hlediska pravděpodobnosti úspěšné trombolýzy, tak z hlediska rizika rozvoje akutního aneuryzmatu levé komory. Odds ratio (OR) pro rozvoj akutního aneuryzmatu levé komory u pacientů se ST-ACS s 3. a 2. stádiem ischemie je tedy 3,52 (1,59-7,77). Je obtížnější vypočítat poměr pravděpodobnosti selhání trombolýzy, protože jedno z polí čtyřpolní tabulky obsahuje nulovou hodnotu (neúspěšná TLT u pacientů s ischemií 2. stupně). Pokud je však tato hodnota extrapolována na obecnou populaci, pak 95% interval spolehlivosti bude 0,0–7,3 %. Na základě horní hranice intervalu spolehlivosti lze předpokládat, že ze 49 pacientů s ischemií 2. stadia by mohla být trombolýza neúčinná maximálně u 4 pacientů. V tomto případě bude OR neúčinnosti TLT u ischemie 3. a 2. stadia 20,5 (6,56-64,3).

Diskuse

Objem poškození myokardu u pacientů se STEMI s účinnou i neúčinnou trombolýzou se podle předkládané studie ukázal téměř stejný (tab. 1), což může vést k naprosto mylnému závěru o nesmyslnosti TLT v této patologii. Účinnost TLT u ACS-ST, jak z hlediska snížení oblasti nekrózy, tak z hlediska okamžité a dlouhodobé prognózy, byla prokázána v mnoha studiích, o jejichž výsledcích v současné době není pochyb.

„Paradoxní“ výsledky této studie souvisí s tím, že do ní byli zahrnuti pouze ti pacienti, kteří byli léčeni v souladu s farmakoinvazivní strategií, která zajišťuje CAG co nejdříve po dokončení TLT, bez ohledu na posouzení jejího účinnost podle kritérií EKG. Pokud byla TLT podle dat CAG neúčinná, pacienti podstoupili revaskularizaci pomocí PCI, která vyrovnala rozdíly ve velikosti poškození myokardu u pacientů s účinnou a neúčinnou trombolýzou.

Pojďme nyní k výsledkům této studie, které přímo souvisejí s jejím hlavním cílem – porovnat účinnost TLT u ACS-ST u pacientů s různými stádii ischemie myokardu na prvním EKG. Na velmi vysoké úrovni statistické významnosti (str<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Je zřejmé, že závažnost ischemického poškození myokardu, tedy stadium ischemie podle Sklarovského - Birnbauma, závisí na závažnosti a délce omezení prokrvení myokardu. U pacientů zařazených do této studie se průměrná doba od nástupu klinických příznaků do registrace prvního EKG na 2. a 3. stupni ischemie prakticky nelišila (tab. 2). To znamená, že rozdíly v závažnosti ischemického poškození myokardu byly spojeny se závažností omezení prokrvení myokardu. Co může snížit závažnost ischemie myokardu při totální okluzi koronárních tepen? Možná průtok krve do ischemické zóny přes kolaterály.

Za přítomnosti kolaterálního průtoku krve se ischemické poškození myokardu vyvíjí pomaleji než při jeho absenci. Odtud různé stupně ischemie podle Sklarovského - Birnbauma současně po propuknutí prvních příznaků onemocnění. Při absenci kolaterálního průtoku krve přichází trombolytikum s krví do trombu pouze z proximálního úseku trombotizované koronární arterie. V přítomnosti kolaterál se trombolytikum, byť v minimálním množství, dostává do trombu nejen z proximální, ale i z distálních částí trombózované tepny. V tomto případě dochází k „oboustranné“ lýze trombu, která předurčuje vysokou účinnost TLT ve 2. stádiu ischémie. Přítomnost kolaterálního prokrvení tedy na jedné straně snižuje závažnost ischemického poškození myokardu a na druhé straně vytváří příznivé podmínky pro rozpuštění trombu. To může vysvětlit vztah mezi fází ischemie myokardu a účinností TLT.

Stav kolaterálního průtoku krve může také vysvětlit skutečnost, že při stejné oblasti poškození myokardu se aneuryzma levé komory u pacientů s 3. fází ischemie myokardu vyvíjelo 2krát častěji než u pacientů s 2. Tabulka 2). Lze předpokládat, že v přítomnosti kolaterálního průtoku krve v oblasti nekrózy je zachován určitý počet životaschopných kardiomyocytů, což brání rozvoji aneuryzmatu.

Výše uvedené úvahy samozřejmě nejsou ničím jiným než hypotézami, k jejichž potvrzení jsou zapotřebí „rafinovanější“ studie, zejména srovnání stupně kolaterálního průtoku krve na Rentropově škále s účinností TLT a incidencí levých ventrikulární aneuryzma.

Závěr

U pacientů s ACS-ST přední lokalizace s 3. stadiem ischemie myokardu dle klasifikace Sklarovského-Birnbauma oproti pacientům s 2. stadiem ischemie je účinnost TLT 3x nižší a rozvoj aneuryzmatu levé komory lze očekávat 2x častěji.

Bibliografický odkaz

Mazur V.V., Mazur E.S., Rabinovich R.M., Kuznetsova N.S., Kudryashova E.A., Myasnikov K.S., Sidorenkova A.E., Ignatenko K.V. ÚČINNOST TROMBOLYTICKÉ TERAPIE U PACIENTŮ S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM ST-ELEVACE V RŮZNÝCH STÁDIÍCH ISCHÉMIE MYOKARDU // Moderní problémy vědy a vzdělávání. - 2017. - č. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (datum přístupu: 31.01.2020). Upozorňujeme na časopisy vydávané nakladatelstvím "Přírodovědná akademie"

Metoda je založena na kontinuálním monitorování 12svodového EKG u pacientů s akutním koronárním syndromem s elevací ST při trombolytické léčbě. V případě, že po podání trombolytika dojde k prudkému a rychlému (po dobu nepřesahující 10 minut od začátku zvýšení elevace) zvýšení stupně elevace ST až na 140 % a více od elevace. první s rychlou reverzní dynamikou (ne více než 15 minut), poté učinit závěr o účinné trombolytické terapii. Analýza posunu ST s kontinuálním monitorováním EKG může významně zkrátit čas potřebný k posouzení účinnosti trombolytické terapie ve srovnání s hodnocením diskrétně zaznamenaných elektrokardiogramů – méně než 90 minut u všech pacientů, méně než hodina – u téměř poloviny pacientů, což je nesmírně důležité pro včasné stanovení další léčby.taktika.

Technologie je určena pro kardiology, resuscitátory nemocnic, lékaře na pohotovosti. Úroveň využití diagnostické techniky je federální.

Organizace-vývojář:

Federální státní instituce „Federální centrum srdce, krve a endokrinologie pojmenované po N. N. V.A. Almazova Rosmedtekhnologii. Sídlo sídla: 197341, St. Petersburg, st. Akkuratová, 2.

PhD Děmidová M.M., MUDr Tichoněnko V.M., MUDr Burova N.N.

Technologie byla vydána: Federální státní instituci „Federální centrum srdce, krve a endokrinologie pojmenované po N. N. V.A. Almazova Rosmedtekhnologii.

SEZNAM ZKRATEK

ACS - akutní koronární syndrom

AMI - akutní infarkt myokardu

PCI - perkutánní intervence

EKG - elektrokardiogram

LPNG - levá noha jeho svazku

PNPG - pravá noha svazku His

LV - levá komora

ÚVOD

Akutní koronární syndrom (ACS) je jednou z hlavních příčin úmrtí a invalidity u populace v produktivním věku na celém světě. Podle mezinárodních studií se mortalita na akutní infarkt myokardu (AMI) s elevací ST segmentu během prvního měsíce pohybuje od 30 do 50 %. Významné snížení úmrtnosti je možné rychlým obnovením koronárního průtoku krve v tepně spojené s infarktem. Zavedení trombolytické terapie a koronárních intervencí do klinické praxe tak snížilo mortalitu na AIM s elevací ST z 18 % na 8,4 %.

V současné době je reperfuzní terapie hlavní strategií léčby pacientů s AIM s elevací ST segmentu. Volba metody reperfuzní terapie je dána dobou od vzniku bolestivého syndromu, prognózou pacienta, rizikem trombolytické terapie a dostupností kvalifikované laboratoře pro transluminální balónkovou angioplastiku. Provádění transluminální balónkové angioplastiky spolu s nespornými výhodami je spojeno s metodologickými obtížemi, potřebou drahého vybavení a týmu zkušených operátorů. Široké používání perkutánních intervencí u AKS v Rusku je omezeno nedostatkem dostatečného počtu RTG endovaskulárních laboratoří, které by cíleně pracovaly na akutním koronárním syndromu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Výhodou trombolytické terapie je relativní jednoduchost výkonu a větší dostupnost, a to i v přednemocničním stadiu a v nemocnicích, které nemají možnost provádět perkutánní intervence (PCI). Trombolytická terapie je proto v současnosti nejpoužívanější metodou reperfuzní terapie.

Efektivitu trombolytické terapie je možné posoudit buď hodnocením průtoku krve v infarktové tepně pomocí TIMI stupnice při koronarografii, která je v klinické praxi často obtížně proveditelná, nebo nepřímými známkami. Patří mezi ně vymizení bolestivého syndromu, obnovení hemodynamické a/nebo elektrické stability myokardu a dynamiky úseku ST podle elektrokardiogramu (EKG).

Pokyny pro léčbu pacientů s AIM s elevací ST segmentu naznačují, že pokles ST segmentu o více než 50 % oproti výchozí hodnotě u svodu s maximálním stupněm ST elevace po 180 minutách od zahájení terapie ukazuje na úspěšnou léčbu. reperfuze s 90% pravděpodobností. Podle jiných zdrojů se navrhuje považovat pokles ST za úplný, pokud byl ≥70 %, částečný - v rozmezí 30 % -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Podle moderních ruských a mezinárodních doporučení je závěr o účinnosti trombolytické terapie podle nepřímých kritérií učiněn po 90 a 180 minutách od začátku podávání léku.

V případech, kdy je trombolytická terapie neúspěšná, je opakované podávání trombolytických léků neúčinné – pacientovi je provedena transluminální balónková angioplastika. Vzhledem k tomu, že objem zachráněného myokardu úzce souvisí s dobou, která uplynula od začátku anginózního záchvatu do okamžiku obnovení koronárního průtoku krve, mělo by být rozhodnutí o provedení „záchranné PCI“ učiněno v krátké době. S ohledem na mimořádný význam včasného rozhodnutí o nutnosti chirurgické revaskularizace u pacientů s neúspěšnou trombolýzou je potřeba hledat dřívější neinvazivní markery účinnosti trombolytické terapie.

Technologie umožňuje výrazně zkrátit čas potřebný k posouzení účinnosti trombolytické terapie ve srovnání s hodnocením pomocí diskrétně zaznamenaných elektrokardiogramů. Zkrácení doby potřebné k vyhodnocení účinnosti trombolytické terapie je důležité pro včasné stanovení další léčebné taktiky, zejména rozhodnutí o odeslání pacienta na PCI po neúčinné systémové trombolýze, neboť objem zachráněného myokardu a přežití pacienta je úzce závislé. o době obnovení průtoku krve při infarktu.sdružená tepna.

INDIKACE PRO POUŽITÍ LÉKAŘSKÉ TECHNOLOGIE

Akutní koronární syndrom s elevací ST, trombolytická terapie.

KONTRAINDIKACE POUŽÍVÁNÍ LÉKAŘSKÉ TECHNOLOGIE

Neexistují žádné absolutní kontraindikace.

Relativní kontraindikace - situace, kdy je obtížné posoudit koncovou část komorového komplexu na EKG - úplná blokáda LBBB, úplná blokáda RBBB, výrazné jizvivé změny s EKG známkami aneuryzmatu LK.

LOGISTIKA A TECHNICKÁ PODPORA LÉKAŘSKÉ TECHNOLOGIE

Denní 12kanálový EKG monitor, například "Kardiotechnika - 04", Inkart, St. Petersburg. Číslo státu registrace - FS022b2004/0046-04.

POPIS LÉKAŘSKÉ TECHNOLOGIE

Provádí se u pacientů s AKS s elevací ST při trombolytické terapii s kontinuálním monitorováním 12svodového EKG.

Před zahájením trombolytické terapie jsou pacientovi přiloženy elektrody pro záznam EKG ve 12 svodech. Pokud je k záznamu EKG použit Holterův monitor, pak jsou elektrody z horních končetin přeneseny do oblasti klíční kosti vpravo a vlevo, elektrody z dolních končetin - do oblasti hřebenů kyčelních. Začne nepřetržitý záznam elektrokardiogramu. Velikost posunu ST ve standardním bodě se vypočítá - 0,08 s od bodu j pro každý ze svodů. Pro záznam EKG je pohodlnější použít zařízení, které vám to umožní automaticky. V průběhu trombolytické terapie je dynamika ST segmentu analyzována nepřetržitě po dobu 60 minut ve všech zaznamenaných svodech. V případě zvýšení elevace ST ve svodu, kde byla elevace maximální, až o 140 % nebo více původní elevace po dobu nepřesahující 10 minut od začátku zvýšení elevace a zotavení na počáteční úroveň v ne více než 15 minut, je predikováno, zda bude trombolytická terapie úspěšná.

MOŽNÉ KOMPLIKACE A ZPŮSOBY JEJICH ODSTRANĚNÍ

Nejsou žádné komplikace, protože pro monitorování elektrokardiogramu se používají hypoalergenní jednorázové elektrody.

EFEKTIVITA VYUŽITÍ LÉKAŘSKÉ TECHNOLOGIE

Pro posouzení efektivity lékařské techniky bylo vyšetřeno 30 pacientů s AIM s elevací ST ve věku 53±9 let, z toho 24 mužů. Všichni pacienti byli přijati na kliniku do 6 hodin od rozvoje příznaků infarktu myokardu, který je indikací k trombolytické léčbě, a neměli žádné kontraindikace. Po přijetí byly pacientům nasazeny elektrody a zahájeno kontinuální 12svodové EKG nahrávání. Hodnota ST byla vypočtena na počítači s lékařským ověřením a vynesením ST. Ihned po zahájení kontinuálního záznamu EKG byla provedena systémová trombolýza s prourokinázou 6 milionů jednotek dle standardního schématu. Jako kontrolu jsme použili metodu hodnocení účinnosti systémové trombolýzy podle standardních nepřímých elektrokardiografických kritérií - k tomu bylo provedeno EKG před zahájením, 90 a 180 minut po reperfuzní terapii.

Při analýze kontinuálního záznamu EKG během trombolytické terapie byl u 53 % vyšetřených 5-7 minut po zahájení podávání prourokinázy zaznamenán špičatý vrchol ST. Během 5,6±3,7 minuty došlo ke zvýšení elevace ST na 140–500 % výchozí hodnoty, poté se elevace úseku ST okamžitě snížila – 9,8±5,1 minuty před výchozími hodnotami. Podle údajů experimentálních studií dochází v době reperfuze k rychlé hyperpolarizaci buněk, ještě většímu krátkodobému zkrácení trvání akčního potenciálu oproti období ischemie, které je provázeno změnami na povrchovém EKG. ve formě posunu v pozitivním směru hladin TQ, ST a vrcholu T-vlny, což dává důvod považovat špičatý vrchol ST elevace za následek obnovení průtoku krve v tepně spojené s infarktem. Reperfuzní arytmie, reprezentované především zrychleným idioventrikulárním rytmem nebo těžkou sinusovou bradykardií, byly detekovány u 50 % těch, kteří měli charakteristický vzor ST grafu s ostrým vrcholem, byly zaznamenány v časovém intervalu blízko ST vrcholu.

V 81 % případů, kdy byl zaznamenán bodový vrchol zvýšení elevace ST, po vrcholu ST zcela poklesl a stabilizoval se na úrovni blízké izolině – po 94±52 minutách od začátku trombolýzy. Ve skupině, kde nebyl žádný specifický vrchol, byla doba poklesu ST 243±151 minut, u 3 osob nedošlo během 36 hodin k poklesu ST vůbec. Ve skupině, kde nebyl zaznamenán typický vrchol, byla doba poklesu ST k izolinii více než 140 minut u 85 % pacientů, zatímco ve skupině s vrcholem pouze u 25 % (rozdíly mezi skupinami dle Fisherova metoda p = 0,00095).

Při provádění kontinuálního monitorování EKG s analýzou vzorců změn ST bylo možné učinit závěr o účinnosti trombolytické terapie po zaznamenání špičatého vrcholu, po kterém ST začal klesat. U 46 % vyšetřených pacientů byl závěr o účinnosti trombolytické terapie učiněn do 90 minut. Při hodnocení účinnosti trombolytické terapie podle standardní metody u stejných pacientů po 90 minutách byla terapie shledána účinnou pouze u 33 % pacientů a až po 180 minutách - u 63 %. Aplikace navržené metody výrazně zkrátila čas pro hodnocení účinnosti trombolytické terapie.

BIBLIOGRAFIE

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. a kol. Přirozená historie akutních koronárních srdečních záchvatů. Komunitní studie. Br.Heart J.1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. a kol. Příspěvek trendů v míře přežití a koronárních příhod ke změnám v úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční: 10leté výsledky z 37 populací projektu WHO MONICA. Sledování trendů a determinantů kardiovaskulárních onemocnění. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. a kol. Prospektivní přehled charakteristik, léčby a výsledků pacientů s akutními koronárními syndromy v Evropě a ve Středomoří. Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
4. Pokyny ACC/AHA pro léčbu pacientů s oběhem infarktu myokardu s elevaci ST 2004;110:e82-e293.
5. Léčba akutního infarktu myokardu u pacientů s elevací ST segmentu / doporučení ESC. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
6. Diagnostika a léčba pacientů s AIM s EKG elevace ST. Ruská doporučení VNOK. Moskva 2007 152p.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Trombolýza u infarktu myokardu (TIMI) studie. Fáze I: srovnání mezi intravenózním tkáňovým aktivátorem plasminogenu a intravenózní streptokinázou. Klinické nálezy při propuštění z nemocnice. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Srovnání prediktivní hodnoty rozlišení elevace ST segmentu 90 a 180 minut po zahájení streptokinázy u akutního infarktu myokardu: podstudie Hirudinu pro zlepšení trombolýzy (HIT)-4 studie/Eur. Heart J. 1999;20:1563-1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. Rozlišení úseku ST a průchodnost a průtok tepny související s infarktem po trombolytické léčbě. Am. J. Cardiol., 2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arytmie při hodnocení reperfuze koronárních tepen po trombolytické léčbě. Hruď. říjen 1988;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. a kol. Reperfuzní arytmie: marker obnovení antegrádního průtoku během intrakoronární trombolýzy pro akutní infarkt myokardu. Am Heart J. 1983 leden;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Prediktivní hodnota ventrikulárních arytmií pro průchodnost koronární tepny související s infarktem po trombolytické terapii Br.Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC Guidelines pro perkutánní koronární intervence Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Časná trombolytická léčba akutního infarktu myokardu: přehodnocení zlaté hodiny Lancet 1996,348(9030):771-775.
15. Orlov V.N. Průvodce elektrokardiografií M., 2001.-528 s.
16. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Zkušenosti s použitím domácí trombolytické rekombinantní prourokinázy (purolázy) v léčbě pacientů s akutním infarktem myokardu. Prakt.vrach 2003, č. 2, s. 21-22.
17. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Purolase je domácí trombolytické léčivo 3. generace. Použití při akutním infarktu myokardu. Ruský lékařský časopis (kardiologie) 2004, v.12, č. 9, s.3-7.
18. Carmeliet E. Srdeční iontové proudy a akutní ischemie: od kanálů k arytmii Physiol. Rev. 1999, sv. 79(3):917-1017.

Pro citaci: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Antitrombotická léčba u akutního koronárního syndromu s elevací ST segmentu // BC. 2008. č. 11. S. 1616

V současné době je výskyt akutního koronárního syndromu (AKS) obvykle zvažován v rámci konceptu aterotrombózy. Patogeneze tohoto stavu je spojena s tvorbou nestabilního aterosklerotického plátu, jeho následnou rupturou a tvorbou trombu na ulcerovaném povrchu, který uzavírá lumen cévy. Podle koronarografie je arteriální trombóza detekována ve více než 90 % případů AKS s elevací ST segmentu. Tyto údaje určují důležitou roli léků ovlivňujících systém hemostázy v léčbě pacientů s infarktem myokardu.

Trombolytická činidla
Zkušenosti s použitím trombolytické terapie (TLT) u infarktu myokardu (IM) jsou téměř půlstoletí. V roce 1958 A. P. Fletcher jako první úspěšně podal streptokinázu pacientovi s IM. Další studie prokázaly přínos tohoto léčebného přístupu u velkého počtu pacientů.
V současnosti používané TLT léky fibrinovou sraženinu přímo neničí, ale působí na ni prostřednictvím fyziologického systému fibrinolýzy (obr. 1). Tento systém štěpí nerozpustná vlákna fibrinu na rozpustné fragmenty, což vede k lýze trombu. Fyziologický proces fibrinolýzy je zahájen tkáňovými aktivátory plazminogenu, které jsou vylučovány endoteliálními buňkami. Plazminogenové aktivátory přeměňují plasminogen na plasmin, protein, který přímo ničí fibrin hydrolýzou. Kromě fibrinu je plazmin schopen ničit další složky systému srážení krve, jako je fibrinogen, faktory V, VIII a XII a také protrombin. Zvýšení hladiny plasminu tedy nejen lýzuje trombus, ale také zpomaluje tvorbu trombu.
Trombolytické léky ovlivňují fibrinolýzu různými mechanismy. Streptokináza tedy tvoří komplex s plazminogenem, v důsledku čehož se otevírá její aktivní místo. Toto místo podporuje přechod jiných molekul plazminogenu na plazmin. To vede ke vzniku komplexů streptokináza-plasmin, které jsou odolné vůči neutralizačnímu účinku a2-antiplasminu a způsobují fibrinolytický účinek. Současně komplex streptokináza-plasminogen přibližně stejně aktivuje jak molekuly fibrinového trombu spojené s trombem, tak volné molekuly plazminogenu cirkulující v krvi.
Na rozdíl od streptokinázy jsou rekombinantní tkáňové aktivátory plasminogenu fibrin-specifická činidla, tj. přímo podporují přechod plasminogenu vázaného na fibrin na plasmin štěpením peptidové vazby.
V současné době jsou na tuzemském trhu k dispozici čtyři trombolytika: streptokináza, prourokináza, altepláza a tenektepláza.
streptokináza
Streptokináza je přímý aktivátor plazminogenu. Jedná se o jednořetězcový bezsacharidový polypeptid s molekulovou hmotností 47 000 D, který je produkován z kultury b-hemolytického streptokoka skupiny C.
Poločas streptokinázy je 15-25 minut. Streptokináza se získává z kultury bakterií, v důsledku čehož má antigenní vlastnosti. V lidské krvi se protilátky proti streptokináze nalézají vždy, což je spojeno s vysokou prevalencí streptokokových infekcí v běžné populaci. Titry antistreptokinázových protilátek se rychle zvyšují během několika dnů po jeho podání a dosahují vrcholu po několika týdnech. Tento pík může být 1000krát vyšší než počáteční titry protilátek proti streptokináze. U některých pacientů se titry antistreptokinázových protilátek vrátí na původní úroveň (před jejím podáním) po 6 měsících, v mnoha případech však zůstávají titry těchto protilátek zvýšené u pacientů, kteří dostali streptokinázu před 2-4 lety, což způsobuje rezistenci k opakovanému podávání léku, stejně jako alergické reakce.
Při léčbě akutního IM se obvykle předepisuje streptokináza v dávce 1 500 000 IU, která se zředí ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podává se po dobu 60 minut. S rychlejším zavedením 1500 000 IU léku (za 30 minut) se účinnost trombolytické terapie, hodnocená podle frekvence průchodnosti koronární tepny spojené s infarktem, zvyšuje, ale významně se zvyšuje riziko rozvoje hypotenze.
Účinnost streptokinázy byla prokázána v několika randomizovaných studiích (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 a EMERAS). Podle metaanalýzy Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group zachrání použití streptokinázy během prvních 6 hodin po nástupu IM 30 životů na 1000 pacientů, a když je lék podán během 7 až 12 hodin, 20 životů na 1000 pacientů.
Prourokináza
Prourokináza neboli jednořetězcový aktivátor plazminogenu typu urokinázy má vysokou specificitu pro plazminogen vázaný na fibrin (ve srovnání se strepto- a urokinázou) a také delší poločas. Prourokináza přednostně aktivuje plazminogen vázaný na fibrin, který má odlišnou konformaci ve srovnání s cirkulujícím plazminogenem.
První zprávu o použití prourokinázy u lidí vypracoval Van de Werf v roce 1986. V následujících letech byla provedena řada velkých klinických studií s lékem získaným genetickým inženýrstvím za použití nativní molekuly prourokinázy – saruplasy (PASS, SESAM , COMPASS), který vykazoval srovnatelnou účinnost s r-tPA.
Alteplaza
Tkáňový aktivátor plazminogenu (TPA), altepláza, je serinová proteáza s molekulovou hmotností 72 000 D, která je syntetizována převážně vaskulárními endoteliálními buňkami. TPA je vylučován do krevního řečiště jako jednovláknová molekula (molekulová hmotnost 70 000 D), která se působením plasminu, trypsinu, kalikreinu nebo faktoru Xa krevního koagulačního systému přeměňuje na dvouvláknovou molekulu. Jedinečnou vlastností tPA je jeho velmi vysoká selektivita k fibrinově vázanému plazminogenu, což zajišťuje jeho preferenční aktivaci na povrchu fibrinového trombu. Tato selektivita se však do značné míry ztrácí, když se tPA používá v terapeutických dávkách.
tPA nemá antigenní vlastnosti a nemá významný vliv na hemodynamiku; Pyrogenní a alergické reakce v reakci na tPA jsou vzácné. Pro klinické použití se tPA vyrábí metodou DNA rekombinace.
K léčbě akutního IM se altepláza obvykle předepisuje v celkové dávce 100–150 mg během 3 hodin, přičemž prvních 6–10 mg léku se podává jako bolus po dobu 2 minut. Vzhledem k tomu, že altepláza v celkové dávce 150 mg často způsobovala hemoragické komplikace a 3hodinová infuze vedla k příliš pozdní rekanalizaci koronární tepny související s infarktem, byly navrženy dva nové režimy podávání rekombinantního tPA v r. v posledních letech.
K. Neuhaus a kol. (1989) navrhli režim pro „urychlené“ podávání rekombinantního tPA: 100 mg během 90 minut, přičemž prvních 15 mg léku se podává jako bolus, poté začíná infuze (50 mg během 30 minut a 35 mg během zbývajících 60 minut). minuty).
Další schéma podávání alteplasy v akutním období IM navrhli J. Puruis et al. (1994): lék se podává jako dva bolusy po 50 mg s intervalem mezi bolusy 30 minut. Při dvoubolusovém režimu rekombinantního tPA byla pozorována 90minutová průchodnost koronární tepny související s infarktem u 78 z 84 (93 %) pacientů, úplná průchodnost v 88 % případů.
Při srovnávacím hodnocení účinnosti streptokinázy a alteplázy ve studii GUSTO-I, které se zúčastnilo více než 41 tisíc pacientů, se ukázalo, že na pozadí užívání alteplázy byla 30denní mortalita o 14 % nižší s mírně vyšší frekvence hemoragických mrtvic.
Tenecteplase
Lék tenecteplase získaný pomocí technologie rekombinantní DNA je nejúspěšnějším pokusem vědců zlepšit přirozenou lidskou tPA změnou struktury různých oblastí komplementární molekuly DNA. V důsledku strukturálních modifikací byla získána molekula s delším poločasem v plazmě, zvýšenou fibrinovou specificitou a větší odolností vůči inhibitoru aktivátoru plazminogenu typu 1 (PAI-1) ve srovnání s přirozeným tPA.
Výsledky multicentrických randomizovaných studií ASSENT-I a ASSENT-II publikovaných v roce 1999 ukázaly, že obě tato trombolytika jsou při použití u pacientů s infarktem myokardu (IM) stejně vysoce účinná. Nepochybnou výhodou tenekteplasy při použití u této kategorie pacientů je zlepšený bezpečnostní profil léku a možnost jeho jednorázového bolusového podání.
Účinnost TLT silně závisí na době jejího zahájení. Rozšíření zóny nekrózy u IM se zvětšuje jako lavina, proto je tak pravdivé rčení: "Čas je myokard." Největší počet životů lze zachránit na začátku TLT do 1 hodiny od nástupu symptomů IM, což činí přednemocniční trombolýzu obzvláště důležitou.
Kyselina acetylsalicylová
a clopidogrel
Kyselina acetylsalicylová (ASA) inhibuje agregaci krevních destiček inhibicí cyklooxygenázy a snížením syntézy tromboxanu A2. K dnešnímu dni je účinnost ASA u pacientů s AKS s elevací ST segmentu nepochybná. Podle studie ISIS-2 snížilo jmenování ASA relativní riziko úmrtí o 23% a v kombinaci s trombolytickou terapií se streptokinázou o 42%. Je třeba poznamenat, že ASA prokázala stejnou účinnost jako streptokináza při samostatném podávání (obr. 2).
Podle metaanalýzy Roux S. et al., podávání ASA po trombolytické léčbě snižuje riziko reokluze (11 % ve skupině ASA a 25 % bez ní, p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Jiná metaanalýza ukázala, že použití ASA jako prostředku sekundární prevence snižuje riziko recidivy IM, cévní mozkové příhody a kardiovaskulárního úmrtí o 25 %.
V současné době lze považovat za prokázané (a to se odráží i v doporučeních pro léčbu AKS), že ASA by měla být předepisována všem pacientům s IM a kteří nemají kontraindikace. ASA v dávce 160-325 mg se doporučuje žvýkat. V budoucnu je lék předepsán v dávce 75-325 mg / den. .
Klopidogrel selektivně a ireverzibilně blokuje vazbu ADP na destičkové receptory, inhibuje jejich aktivaci, snižuje počet funkčních ADP receptorů (bez poškození), zabraňuje sorpci fibrinogenu a inhibuje agregaci destiček. Klopidogrel je proléčivo, biotransformované v játrech za vzniku aktivního metabolitu.
V doporučeních pro diagnostiku a léčbu AKS s elevací ST segmentu bylo zvažováno jmenování klopidogrelu jako alternativy k ASA při jeho intoleranci. Od zveřejnění těchto doporučení však byly provedeny dvě velké studie: COMMIT-CCS-2 a CLARITY-TIMI-28, které hodnotily účinnost duální antitrombotické léčby (ASA + klopidogrel) u pacientů s AKS s elevací ST segmentu.
Studie COMMIT-CCS-2 zahrnovala 45 852 pacientů, kteří dostávali ASA 162 mg/den navíc k základní léčbě. 75 mg klopidogrelu (bez nasycovací dávky) po dobu průměrně 14,9 dne. Kombinovaný cílový bod úmrtí, re-IM a cévní mozkové příhody byl 10,1 % ve skupině s placebem a 9,2 % ve skupině s klopidogrelem (RR 0,91; 95% CI 0,86-0,97; p= 0,002). Ve skupině s klopidogrelem byl také pozorován pokles celkové mortality (7,5 a 8,1 %, p = 0,03). Frekvence intrakraniálního krvácení a krvácení se významně nelišila (0,55 % ve skupině s placebem a 0,58 % ve skupině s klopidogrelem; p = 0,59). Účinek předepisování klopidogrelu byl pozorován bez ohledu na trombolytickou terapii.
Studie CLARITY-TIMI-28 zahrnovala 3491 pacientů. Klopidogrel byl podáván v jedné dávce 300 mg a následně v dávce 75 mg/den. Primární cíl zahrnoval okluzi tepny související s infarktem podle koronarografie, úmrtí a recidivující IM. Ve skupině s klopidogrelem byla frekvence primárního cílového ukazatele 15 %, ve skupině s placebem - 21,7 % (RR 0,64; 95% CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Údaje z těchto studií vyžadovaly změny stávajících pokynů pro diagnostiku a léčbu pacientů s AKS s elevací ST segmentu a doplňky byly publikovány v roce 2007.
V současné době je jmenování klopidogrelu v dávce 75 mg / den. doporučeno pro všechny pacienty s AKS s elevací ST segmentu po dobu alespoň 14 dnů, bez ohledu na to, zda byla či nebyla provedena trombolytická terapie (třída I, úroveň A). U pacientů mladších 75 let se bez ohledu na trombolytickou léčbu doporučuje nasycovací dávka klopidogrelu 300 mg (třída IIa, úroveň C). Dlouhodobá léčba klopidogrelem (do jednoho roku) je u pacientů s AKS s elevací ST segmentu rozumná bez ohledu na reperfuzní terapii (třída IIa, úroveň C).
warfarin
Historie užívání warfarinu u IM má více než 50 let. V roce 1956 byl tento lék přidělen americkému prezidentovi D. Eisenhowerovi.
Indikace k dlouhodobému podávání warfarinu u pacientů s AKS s elevací ST však dnes zůstávají kontroverzní.
Kombinovaná léčba s nízkými dávkami warfarinu (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
Ve studii LoWASA dostávalo 1659 pacientů 1,25 mg warfarinu/den + 75 mg ASA. Kontrolní skupina, která dostávala ASA v dávce 75 mg/den, zahrnovala 1641 pacientů. Doba sledování byla 5 let. A v této studii přidání nízkých dávek warfarinu nesnížilo výskyt kombinovaného cílového ukazatele (úmrtí, re-IM, cévní mozková příhoda), který byl 28,1 % a 28,8 %.
Mnohem povzbudivější výsledky byly pozorovány při střední a intenzivní antikoagulaci. Ve studii APRICOT II, ​​kdy byl warfarin podáván až do INR 2,0–3,0, v kombinaci s 80 mg ASA ve srovnání s 80 mg ASA, byl nižší výskyt reokluze (15 vs 28 %, p<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Studie WARIS II zahrnovala 3630 pacientů, kteří byli rozděleni do 3 skupin: léčeni warfarinem do INR 2,8-4,2, warfarinem do INR 2,0-2,5 + ASA 75 mg a 160 mg ASA. Doba sledování byla 4 roky. Ve srovnání s ASA došlo u pacientů 1. skupiny ke snížení relativního rizika kombinovaného cílového ukazatele, který zahrnoval úmrtí, IM a embolickou cévní mozkovou příhodu, o 19 % (p=0,001) a u pacientů 2. skupiny - o 29 % (p=0,03). Nebyl však získán žádný rozdíl v přežití a výhody bylo dosaženo snížením výskytu IM a cévní mozkové příhody. Kromě toho byla ve skupině s warfarinem vyšší míra krvácení a asi 35 % pacientů vysadilo warfarin.
Studie ASPECT měla podobný design a přinesla srovnatelné výsledky. Frekvence kombinovaného cílového ukazatele (úmrtí, IM, cévní mozková příhoda) ve skupině s vysokou intenzitou antikoagulace (INR 3,0-4,0) byla 5 %, ve skupině s kombinovanou terapií (INR 2,0-2,5 + ASA 81 mg) - 5 % a v r. skupina ASA 81 mg - 9 %. Avšak skupina s kombinovanou léčbou měla nejvyšší výskyt drobného krvácení (velké krvácení se mezi skupinami nelišilo). Warfarin přitom přestalo užívat 20 % pacientů a pouze 40 % mělo cílovou hladinu antikoagulace.
Ačkoli se středně intenzivní antikoagulace s warfarinem v kombinaci s ASA ve výše uvedených studiích ukázala jako účinná při snižování rizika recidivy IM a cévní mozkové příhody, bylo toho dosaženo zvýšením četnosti krvácení. Kromě toho byly výsledky získány u pacientů mladších 75 let. Dalším problémem byla vysoká míra stažení warfarinu a obtížnost dosažení cílů INR.
V současné době je jmenování warfarinu u akutního infarktu myokardu považováno za vhodné pouze u pacientů s vysokým rizikem tromboembolických komplikací: s velkými předními infarkty, přítomností intrakardiální trombózy, epizodami tromboembolie v systémovém a plicním oběhu, v přítomnosti síní fibrilací a u pacientů s hlubokou žilní trombózou dolních končetin. Pacientům s těmito rizikovými faktory po léčbě heparinem po dobu pobytu v nemocnici se doporučuje pokračovat v léčbě warfarinem. V případě intrakardiálního trombu se doporučuje pokračovat v léčbě warfarinem alespoň 3 měsíce. Při konstantní formě fibrilace síní je třeba neustále užívat warfarin. INR se doporučuje udržovat na úrovni 2,0 až 3,0.
Nefrakcionovaný heparin
Tvorba trombu na povrchu nestabilního plátu hraje klíčovou roli v patogenezi AKS. Trombolytická terapie odstraňuje arteriální okluzi rozpuštěním trombu, neovlivňuje však resrážlivost, a proto je i přes úspěšnou trombolýzu vysoká šance na reokluzi cílové cévy.
Nefrakcionovaný heparin (UFH) se používá v léčbě IM již více než 40 let. U pacientů, kteří dostávají trombolytickou léčbu, závisí podávání UFH na typu použitého léku. Nespecifická trombolytická léčiva (streptokináza, antistreplaza a urokináza) snižují koagulační potenciál snížením koncentrace faktorů V a VIII a tvorbou velkého množství produktů degradace fibrinu. Z tohoto důvodu není potřeba dodatečného předepisování antikoagulancií během jejich užívání tak zřejmá.
Tyto teoretické pozice jsou podpořeny údaji ze studií, ve kterých nebyl získán žádný významný přínos z dodatečného předepisování UFH. Podle metaanalýzy Collins et al. jmenování heparinu po systémové trombolýze se streptokinázou zachrání 5 životů na 1000 léčených pacientů za cenu 3 krvácení na 1000 pacientů. Přestože byl rozdíl statisticky významný, celkový efekt byl malý. Proto je v současných doporučeních jmenování UFH po trombolýze se streptokinázou indikováno pouze u pacientů s vysokým rizikem tromboembolických komplikací (s rozsáhlým předním IM, fibrilací síní, tromboembolií v anamnéze nebo přítomností intrakardiálního trombu).
Na rozdíl od streptokinázy mají léky specifické pro fibrin (altepláza a tenektepláza) mnohem méně výrazný účinek na systémovou koagulaci a po jejich použití je vyžadováno jmenování antikoagulancií. Terapie UFH začíná bolusem 60 U/kg (ale ne více než 4 000 U), po kterém následuje infuze 12 U/kg/h (ale ne více než 1 000 U/h), aby se prodloužil aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) o 1 5-2 krát od počáteční hodnoty (do cca 50-70 s). Doba trvání infuze je minimálně 48 hodin.
Alternativně lze při intoleranci heparinu nebo při rozvoji heparinem indukované trombocytopenie použít bivalirudin, tento lék je však velmi drahý a u nás nedostupný.
Nízkomolekulární hepariny
a fondaparinux
Potřeba dlouhodobé intravenózní infuze a časté monitorování aPTT činí použití UFH spíše nepohodlným. Tyto nedostatky jsou zbaveny nízkomolekulárních heparinů (LMWH). Jako alternativy k UFH se v současnosti navrhuje reviparin a enoxaparin nebo syntetický inhibitor faktoru Xa fondaparinux. Poslední dva léky jsou u nás dostupné. Údaje o účinnosti a bezpečnosti léků jsou uvedeny v tabulce 1.
Enoxaparin po trombolýze byl předepsán s ohledem na věk pacienta a clearance kreatininu. Pacientům mladším než 75 let byl lék předepsán jako IV bolus 30 mg následovaný subkutánní injekcí 1 mg/kg (ne více než 120 mg) 2krát denně. U osob nad 75 let byl lék podáván pouze subkutánně a ve snížené dávce (0,75 mg/kg) 2x denně. S poklesem clearance kreatininu byl enoxaparin předepsán v dávce 1 mg/kg jednou denně. Pacientům se zvýšenou hladinou kreatininu (muži nad 2,5 mg% a ženy nad 2,0 mg%) není enoxaparin předepisován.
Fondaparinux je předepisován pacientům s hladinami kreatininu pod 3,0 mg% v dávce 2,5 mg IV s následným subkutánním podáváním 2,5 mg 1krát denně. Délka léčby enoxaparinem a fondaparinuxem je od 2 do 8 dnů. Oba léky jsou doporučeny v poslední revizi směrnic ACC/AHA s nejvyšším stupněm a úrovní důkazu (IA).
Oba léky jsou indikovány u pacientů s AKS s elevací ST a při absenci trombolytické léčby.
IIb/IIIa receptorové inhibitory
krevní destičky
Tato skupina léků, jak bylo prokázáno v řadě studií, nemá reperfuzní aktivitu. Lze je však použít v kombinaci s trombolytiky specifickými pro fibrin, přičemž posledně jmenované se používají v poloviční dávce. Studie GUSTO-V tedy porovnávala použití plné dávky reteplázy a kombinované terapie ve formě poloviční dávky reteplázy a plné dávky abciximabu během prvních 6 hodin od vzniku IM. Mortalita se v obou podskupinách významně nelišila (5,6, resp. 5,9 %), ale ve skupině s kombinovanou léčbou byl nižší výskyt recidivujících srdečních příhod a komplikací infarktu myokardu. Současně se významně zvýšila frekvence krvácení při použití kombinované terapie (4,6 vs. 2,3 %; p=0,001), a to zejména ve skupině pacientů starších 75 let. Ve stejné věkové skupině se také zvýšila frekvence intrakraniálních krvácení. Podobné výsledky byly získány s kombinací ab-ciximabu s poloviční dávkou tenekteplázy ve studii ASSENT-3. Takový přístup má tedy právo existovat u lidí mladších 75 let, zejména u těch, u kterých je plánována perkutánní koronární intervence.
Zahraniční inhibitory IIb/IIIa receptorů u nás neexistují, existuje však domácí lék z této skupiny - monofram, vyvinutý specialisty RKNPC. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o kombinovaném použití monoframu a trombolytik, ale je známo, že lék prokázal vysokou účinnost při perkutánních intervencích na koronárních tepnách u vysoce rizikových pacientů.
Závěr
V posledních letech je antitrombotická léčba u pacientů s AKS s elevací ST stále agresivnější. Thienopyridiny, LMWH, fondaparinux byly zavedeny do současné klinické praxe jako obligátní trombolytika. Roste počet intrakoronárních intervencí, což vyžaduje speciální režimy antitrombotické terapie. Zároveň je u nás stále nedostatečně využívána trombolytická terapie, která je v časném období IM účinností srovnatelná s angioplastikou.
Nedaleko se na trhu objevují nové léky ovlivňující hemostázu - prasugrel, indraparinux a případně přímé inhibitory trombinu, zejména dabigatran. Je také možné, že do praxe budou zavedeny perorální inhibitory faktoru Xa, rivaroxaban a apixaban. Jejich účinnost a bezpečnost jsou předmětem budoucích klinických studií.

Literatura
1. Směrnice ACC/AHA pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevace ST. Circulation, 2004;110:e82-292.
2. Indikace fibrinolytické terapie při podezření na akutní infarkt myokardu: společný přehled výsledků časné mortality a velké morbidity ze všech randomizovaných studií s více než 1000 pacienty. Kolaborativní skupina odborníků na fibrinolytickou terapii (FTT). Lancet, 1994; 343:311-322.
3. Vyšetřovatelé GUSTO. Mezinárodní randomizovaná studie srovnávající čtyři trombolytické strategie pro akutní infarkt myokardu N. Engl. J. Med., 1993; 329:673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. a kol. Trombolýza a doplňková léčba u akutního infarktu myokardu. Chest 2004; 126 549S-575S.
5. Kolaborativní skupina ISIS-2. Randomizovaná studie intravenózní streptokinázy, perorálního aspirinu, obou nebo žádného mezi 17 187 případy podezření na akutní infarkt myokardu: ISIS-2. Lancet 1988;2: 349-360.
6 Roux S. a kol. Účinky aspirinu na koronární reokluzi a rekurentní ischemii po trombolýze: metaanalýza J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Spolupráce antitrombotických trialistů. Kolaborativní metaanalýza randomizovaných studií protidestičkové terapie pro prevenci úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody u vysoce rizikových pacientů. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP a kol. Přidání klopidogrelu k aspirinu u 45 852 pacientů s akutním infarktem myokardu: randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Lancet, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM a kol. Přidání klopidogrelu k aspirinu a fibrinolytické léčbě infarktu myokardu s elevací ST segmentu. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. Cílená aktualizace směrnic ACC/AHA 2004 pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevace ST v roce 2007. Circulation, 2008; 117:296-329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Vyšetřovatelé Randomizovaná dvojitě zaslepená studie fixované nízké dávky warfarinu s aspirinem po infarktu myokardu. Lancet, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. et. al. Účinek fixní nízké dávky warfarinu přidané k aspirinu dlouhodobě po akutním infarktu myokardu. Eur. Heart J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirin plus kumarin versus samotný aspirin v prevenci reokluze po fibrinolýze pro akutní infarkt myokardu: výsledky studie Antitrombotika v prevenci reokluze v koronární trombolýze (APRICOT)-2. Circulation, 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin nebo oba po infarktu myokardu. N Engl J. Med, 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE pro výzkumnou skupinu antitrombotik ve sekundární prevenci příhod u koronární trombózy-2 (ASPECT-2). Aspirin a kumadin po akutních koronárních syndromech (studie ASPECT-2): randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirin, heparin a fibrinolytická terapie při podezření na akutní infarkt myokardu. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

Trombolytika by měla být nasazena co nejdříve po propuknutí prvních příznaků trombózy. Nejlepší výsledky trombolýzy jsou pozorovány během prvních 1-4 hodin od nástupu klinických příznaků, proto je trombolýza zahájena bez čekání na výsledky studií na markery nekrózy myokardu, zejména proto, že výsledek může být v prvních hodinách negativní. Doba od příchodu pacienta do zahájení podávání trombolytika by neměla přesáhnout 30 minut.

Rozhodnutí o předepsání trombolytik je učiněno po pečlivém srovnání možných přínosů a rizik takové léčby. Při relativních kontraindikacích trombolýzy je někdy výhodnější chirurgická intervence, pokud je to možné v krátké době.

Trombolytika se podávají intravenózně bez smíchání s jinými léky. Vzhledem ke krátkému poločasu je k realizaci účinku nutná relativně dlouhá nebo opakovaná intravenózní infuze léku. Výjimkou jsou léky s delším poločasem (anistreplasa, reteplasa, tenekteplasa), které lze podávat jako jednorázový bolus, což je výhodné v přednemocničním stadiu.

Polékově indukovaná fibrinolýza je doprovázena reaktivním zvýšením krevní trombogenity (zejména v důsledku aktivace krevních destiček), proto je pro prevenci reokluze u AKS (15-20 % pacientů) nutné současně předepisovat antiagregancia (ACSK + klopidogrel) a antitrombiny (heparin, LMWH (enoxaparin), fondaparinux) po dobu několika dnů.

Pozitivní vliv trombolýzy na prognózu u AKS je mnohem silnější u těžších pacientů, zvyšuje se úměrně s rizikem úmrtí.

U 10–40 % pacientů s arteriální trombózou mohou být trombolytika neúčinná. Mezi možné příčiny patří: netrombotická arteriální okluze (krvácení plaku, disekce, okluze kousku tkáně po PCI, těžký koronární spasmus při otravě kokainem), špatný přístup k trombolytikům (zhoršená perfuze v důsledku kardiogenního šoku nebo špatného kolaterálního průtoku krve), některé rysy trombózy.

Pro posouzení její účinnosti a včasného rozpoznání komplikací je nutné neustálé sledování pacienta po dobu nejméně 3, nejlépe 24 hodin po zahájení trombolýzy.

Hlavní komplikací trombolytické terapie je krvácení, včetně intrakraniálního krvácení. Streptokináza a anistrepláza (APSAK) jsou také charakterizovány alergickými reakcemi a zřídka - anafylaktickým šokem.

Indikace pro trombolýzu (při absenci kontraindikací):

OKS se segmentovým zvedáním ST v během prvních 12 hodin od nástupu klinických příznaků, s výhradou vzestupu SVATÝ více než 1 mm v alespoň 2 sousedních hrudních svodech nebo alespoň 2 končetinových svodech;

AKS během prvních 12 hodin od nástupu klinických příznaků s výskytem „nové“ nebo pravděpodobně „nové“ úplné blokády bloku levého raménka.

Trombolýza je také vhodná, pokud:

Zadní bazální (skutečný zadní) infarkt myokardu během prvních 12 hodin od nástupu klinických příznaků (charakterizované

vysoké zuby R ve V 1-2, depresivní segment ST v V 1-3 a/nebo izolovaný výtah ST v zadní vývody (V) a často vysoké špičaté zuby televize V 1-3); infarkt myokardu s elevací segmentu ST (v období 12-24 hodin po nástupu příznaků) s přetrvávajícími příznaky ischemie a ST elevace více než 1 mm v alespoň dvou sousedních hrudních nebo alespoň dvou končetinových svodech. Přes velký počet fibrinolytik studovaných v angiografických a klinických studiích je v praxi upřednostňována streptokináza, altepláza a také pohodlnější použití tenekteplázy a reteplázy.