Vlastnosti lidského koronárního oběhu. Vlastnosti anatomie věnčitých tepen Co je to věnčitá tepna
Lidské tělo je záhada, kterou není tak snadné vyřešit. Velké množství cév a orgánů umožňuje člověku žít. Jedním z nejdůležitějších orgánů, bez kterého tělo nemůže existovat, je srdce. A srdce je zásobováno krví koronárními tepnami, z nichž má člověk dvě – levou a pravou.
Koronární tepny
Oběhový systém je celý organismus, díky kterému může člověk žít. Koronární oběh zajišťují dvě tepny – levá a pravá. Z pohledu chirurga se pak v chirurgii dělí na následující typy:
- Levá hlavní aorta - koronární kmen.
- Levá přední sestupná tepna.
- Větve: pravá koronární tepna a levý cirkumflex - OB.
Pokud mluvíme o koronárních cévách srdce, anatomii Lidské tělo označuje, že vytvářejí smyčku kolem hlavního orgánu. Díky tomu, že pravá věnčitá tepna a levá jsou vzájemně propletené, srdce dostává potřebné množství krve a funguje hladce. Abychom pochopili, která tepna je v práci těla důležitější a co se stane, když srdeční sval přestane dodávat krev, můžeme zvážit každou z nich samostatně.
Pravá a levá koronární céva
Pravá koronární tepna je céva, která vychází z pravého sinu a přibližuje se k atrioventrikulárnímu sulku. V místě výboje vydává první větev, díky které funguje pravá komora. Druhá žíla tvoří sinoatriální uzel.
Správný typ krevního zásobení je pozorován u 90 % lidí. Díky tomu je při poslechu pulsu jeho zvuk v člověku fixován pravá strana.
Pokud mluvíme o levé koronární tepně, stojí za to říci, že začíná od levého zadního povrchu a jde do místa, kde se nachází levý koronální sulcus. Hlavní kmen, díky kterému funguje správně, je krátký a pohybuje se od 0 do 10 mm. V závislosti na tom, jak tepna prochází, může být úhel jejího průchodu od 30 do 180 stupňů.
Srdce je hlavním orgánem, který umožňuje životu lidského těla. Proto lékaři tráví spoustu času studiem anatomie věnčitých tepen a typů krevního zásobení.
Typy krevního zásobení
Pokud se člověk dostane na operační stůl, předpokladem operace je určení typu krevního zásobení. Může být levokoronální, pravokoronální nebo jednotný, to znamená, že krevní zásobení probíhá rovnoměrně z obou stran.
Podle statistik je převaha pravé koronální aorty pozorována pouze ve 12% případů, ale 54% je průtok krve z levé strany. Dochází také k rovnoměrnému průtoku krve do srdce, což je 34 %. Pokud dominuje pravá koronární tepna, pak v tomto případě není žádný ostrý rozdíl ve vývoji dvou cév. Pokud krev v srdci pochází z pravé strany, bude poskytnuta správná výživa vyživuje se také pravá komora, síň a zadní část septa.
Když jsou živiny dodávány z levé strany, pravá aorta je nedostatečně vyvinutá a její větve zůstávají krátké. Při vyváženém oběhu fungují obě tepny stejným způsobem. Převládající typ krevního zásobení je založen na anatomická struktura srdce.
Koronární angiografie
Aby bylo možné určit typ koronárního průtoku krve, odborníci široce používají různé metody. Nejoblíbenější je rentgen. Během průzkumu se informace objevují nejen na počítači, ale jsou také zaznamenány na film. To je nezbytné pro dešifrování koronárního krevního zásobení. Angiografie je významnou studií v diagnostice ischemické choroby srdeční a je na prvním místě mezi metodami praktikujících kardiologů.
Při vyšetření se ukáže, jak zúžený je koronární systém, a také možnost vzniku onemocnění, jako je výskyt aterosklerotických plátů, trombóza. Teprve po vyšetření pacienta lze předepsat léčbu. Metody používané k léčbě onemocnění mohou být následující:
- Koronární bypass.
- Léčebná terapie.
- Zásah.
Při vyšetření se pacientovi podá lokální anestezie a prohlédne se femorální, brachiální nebo radiální aorta. Metoda není traumatická a pohodlná, proto je široce používána moderní medicína. Použití punkce vám umožní vidět vše, co se děje v těle pomocí analýzy.
Obsah předmětu "Srdce. Topografie srdce.":Koronární cévy jsou důležité pro správné fungování lidského těla. Proto je velmi důležité absolvovat pravidelná vyšetření u kardiologa, který dokáže správně posoudit práci srdce jako celku.
Pravá koronární tepna, a. coronaria dextra vystupuje z aorty do pravé semilunární chlopně aortální chlopně z pravého Valsalvova sinu a leží mezi aortou a ouškem pravé síně. Vně ucha jde kolem pravého okraje srdce podél koronárního sulku a přechází na jeho zadní plochu.
Zde pokračuje do interventrikulární větev pravé koronární tepny, ramus interventricularis posterior, který sestupuje podél sulcus interventricularis posterior k srdečnímu hrotu, kde anastomózuje s větví levé věnčité tepny.
Větve pravé koronární tepny vaskularizují pravou síň, část přední a celé zadní stěny pravé komory, malou část zadní stěny levé komory, mezisíňové septum, zadní třetinu mezikomorového septa a papilární svaly komor.
Levá koronární tepna, a. coronaria sinistra, opouštějící aortu u levé semilunární chlopně své chlopně, také leží v koronárním sulcus anterior do levé síně. Mezi kmenem plicnice a levým uchem dává dvě větve: tenčí - přední interventrikulární, ramus interventricularis anterior a větší - obal, ramus circumflexus.
První sestupuje podél přední mezikomorové rýhy k srdečnímu vrcholu, kde anastomózuje s mezikomorovou větev pravé koronární tepny. Cirkumflexní větev, pokračující v hlavním kmeni levé věnčité tepny, obepíná srdce na levé straně podél koronárního sulcus a spojuje se s pravou věnčitou tepnou.
V důsledku toho se vytvoří celý koronální sulcus arteriální prstenec, umístěný ve vodorovné rovině, z níž větve kolmo odcházejí k srdci. Prsten je funkční zařízení pro kolaterální oběh srdce.
Větve levé koronární tepny prokrvení levé síně, celé přední a většina zadní stěna levé komory, část přední stěny pravé komory a přední 2/3 mezikomorového septa.
Rozličný možnosti rozvoje koronárních tepen, v důsledku čehož existují různé poměry zásob krve. Z tohoto pohledu existují tři formy prokrvení srdce: jednotné, se stejným vývojem obou koronárních tepen, levé žíly a pravé žíly.
Vzdělávací video o krevním zásobení srdce (anatomie tepen a žil)
Koronární tepny- to jsou dva hlavní kanály, kterými krev vstupuje do srdce a jeho prvků.
Dalším běžným názvem pro tato plavidla je koronární. Obklopují kontraktilní sval zvenčí a zásobují jeho struktury kyslíkem a nezbytnými látkami.
Do srdce vedou dvě koronární tepny. Pojďme se blíže podívat na jejich anatomii. Že jo vyživuje komoru a síň umístěnou na její straně a také přivádí krev do části zadní stěny levé komory. Odchází z předního sinu Vilsava a nachází se v tloušťce tukové tkáně vpravo od plicní tepny. Dále céva obchází myokard podél atrioventrikulární rýhy a pokračuje k zadní stěně orgánu k podélné. Pravá věnčitá tepna zasahuje také do srdečního hrotu. Po celé své délce dává jednu větev pravé komoře, a to její přední, zadní stěně a papilárním svalům. Také tato céva má větve sahající do sinoarikulárního uzlu a mezikomorového septa.
Přívod krve do levé a částečně i pravé komory zajišťuje druhá koronární tepna. Odstupuje od zadního levého sinusu Valsava a směřuje k podélnému přednímu sulku, nachází se mezi plicní tepna a levé síně. Poté dosáhne srdečního vrcholu, ohne se nad ním a pokračuje po zadní ploše orgánu.
Toto plavidlo je poměrně široké, ale zároveň krátké. Jeho délka je cca 10 mm. Odchozí diagonální větve přivádějí krev na přední a boční povrch levé komory. Existuje také několik malých větví, které vyčnívají z nádoby v ostrém úhlu. Některé z nich jsou septální, umístěné na přední ploše levé komory, perforují myokard a tvoří cévní síť. 
přes téměř celou mezikomorovou přepážku. Horní část septálních větví zasahuje do pravé komory, přední stěny a do její papilární svaloviny.
Levá koronární tepna dává 3 nebo 4 velké větve, které jsou důležité. Zvažuje se hlavní přední sestupná tepna, která je pokračováním levé koronární. Zodpovědný za výživu přední stěny levé komory a části pravé, stejně jako apexu myokardu. Přední sestupná větev se táhne podél srdečního svalu a na některých místech se do něj noří a poté prochází tloušťkou tukové tkáně epikardu.
Druhá důležitá větev je cirkumflexní tepna, která je zodpovědná za vyživování zadní plochy levé komory a větev, která se od ní odděluje, vede krev do jejích bočních částí. Tato céva vychází z levé věnčité tepny na jejím samém začátku pod úhlem, leží v příčné rýze směrem k tupému okraji srdce a ohýbá se kolem ní a táhne se podél zadní stěny levé komory. Poté přechází do sestupné zadní tepny a pokračuje k apexu. Cirkumflexní tepna má několik významných větví, které přivádějí krev do papilárních svalů a také do stěn levé komory. Jedna z větví také napájí sinoarikulární uzel.
Anatomie koronárních tepen je poměrně složitá. Ústí pravé a levé cévy odcházejí přímo z aorty, která se nachází za její chlopní. Všechny srdeční žíly se spojují Koronární sinus, otvor na zadní ploše pravé síně.
Patologie tepen
Vzhledem k tomu, že koronární cévy zajišťují přívod krve do hlavního orgánu lidského těla, jejich porážka vede k rozvoji koronární onemocnění stejně jako infarkt myokardu.
Důvodem zhoršení průtoku krve těmito cévami jsou aterosklerotické pláty a krevní sraženiny, které se tvoří v lumen a zužují ho a někdy způsobují částečné nebo úplné ucpání.
Hlavní čerpací funkci tedy vykonává levá srdeční komora 
špatný průtok krve často vede k vážným komplikacím, invaliditě a dokonce smrti. V případě ucpání jedné z koronárních tepen, které ji zásobují, je povinné provést stentování nebo shunting zaměřený na obnovení průtoku krve. V závislosti na tom, která céva zásobuje levou komoru, se rozlišují následující typy krevního zásobení:
- Že jo. V této poloze přijímá zadní plocha levé komory krev z pravé koronární tepny.
- Vlevo, odjet. U tohoto typu krevního zásobení je hlavní role přiřazena levé koronární tepně.
- Vyrovnaný. Zadní stěna levé komory je rovnoměrně zásobována oběma koronárními tepnami.
Po určení typu krevního zásobení může lékař určit, která z koronárních tepen nebo jejích větví je ucpaná a je třeba ji urychleně upravit.
Aby se zabránilo rozvoji stenózy a uzávěru cév zásobujících srdce krví, je nutné pravidelně podstupovat diagnostiku a urychleně léčit onemocnění, jako je ateroskleróza.
Koronární tepny vycházejí z úst aorta, levá zásobuje levou komoru a levou síň, částečně mezikomorovou přepážku, pravá - pravou síň a pravou komoru, část mezikomorového septa a zadní stěnu levé komory. Na hrotu srdce pronikají větve různých tepen a přivádějí krev do vnitřních vrstev myokardu a papilárních svalů; kolaterály mezi větvemi pravé a levé koronární tepny jsou špatně vyvinuty. Odkysličená krev z povodí levé věnčité tepny proudí do venózního sinu (80-85% krve) a poté do pravé síně; 10-15% žilní krve vstupuje do pravé komory přes žíly Tebesia. Krev z bazénu pravé věnčité tepny proudí předními srdečními žilami do pravé síně. V klidu proteče lidskými věnčitými tepnami 200–250 ml krve za minutu, což je asi 4–6 % srdečního výdeje.
Hustota kapilární sítě myokardu je 3-4krát větší než v kosterním svalu a rovná se 3500-4000 kapilár na 1 mm 3 a celková plocha difúzního povrchu kapilár je 20 m 2 zde. Vytváří to dobré podmínky k transportu kyslíku do myocytů. Srdce spotřebuje v klidu 25-30 ml kyslíku za minutu, což je přibližně 10 % celkové spotřeby kyslíku tělem. V klidu se využívá polovina difúzní plochy kapilár srdce (to je více než v jiných tkáních), 50 % kapilár nefunguje, jsou v rezervě. Koronární průtok krve v klidu je čtvrtinový maxima, tzn. existuje rezerva pro zvýšení průtoku krve 4krát. K tomuto zvýšení dochází nejen v důsledku použití rezervních kapilár, ale také v důsledku zvýšení lineární rychlosti průtoku krve.
Prokrvení myokardu závisí na fázi srdeční cyklus, přičemž průtok krve ovlivňují dva faktory: napětí myokardu, které stlačuje arteriální cévy, a krevní tlak v aortě, který vytváří hnací sílu koronárního průtoku krve. Na začátku systoly (v období napětí) se v důsledku mechanických překážek zcela zastaví průtok krve v levé věnčité tepně (větvení tepny jsou sevřeny stahujícím svalem) a ve fázi exilu se krev průtok je částečně obnoven v důsledku vysokého krevního tlaku v aortě, který působí proti mechanické síle stlačující cévy. V pravé komoře mírně trpí průtok krve ve fázi napětí. V diastole a v klidu se koronární průtok krve zvyšuje úměrně práci vykonané v systole, aby se objem krve posunul proti tlakovým silám; to je usnadněno dobrou roztažitelností koronárních tepen. Zvýšení průtoku krve vede k akumulaci energetických rezerv ( ATP A kreatinfosfát) a usazování kyslíku myoglobin; tyto rezervy se využívají při systole, kdy je omezený přísun kyslíku.
Mozek
Je zásobován krví z vnitřního bazénu ospalý a vertebrální tepny, které tvoří kruh Willis na základně mozku. Vybíhá z něj šest mozkových větví, které jdou do kůry, subkortexu a středního mozku. Medulla oblongata, pons, cerebellum a týlní laloky mozkové kůry jsou zásobovány krví z bazilární tepny, která vzniká splynutím vertebrálních tepen. Venuly a malé žíly mozkové tkáně nemají kapacitní funkci, protože jsou neroztažitelné, protože jsou v hmotě mozku uzavřené v kostní dutině. Venózní krev odtéká z mozku krční žíly a množství žilních plexů spojených s horní dutou žílou.
Mozek je kapilarizován na jednotku objemu tkáně v podstatě stejným způsobem jako srdeční sval, ale v mozku je málo rezervních kapilár, v klidu fungují téměř všechny kapiláry. Proto je zvýšení průtoku krve v mikrocévách mozku spojeno se zvýšením lineární rychlosti průtoku krve, která se může zvýšit 2krát. Mozkové kapiláry jsou strukturně somatického (kontinuálního) typu s nízkou propustností pro vodu a ve vodě rozpustné látky; to vytváří hematoencefalickou bariéru. Lipofilní látek, kyslíku a oxidu uhličitého šířit přes celý povrch kapilár a kyslík - i přes stěnu arteriol. Vysoká kapilární propustnost pro látky rozpustné v tucích jako např ethanol, éter atd., mohou vytvářet jejich koncentrace, ve kterých je narušena nejen práce neurony, ale jsou zničeny. Ve vodě rozpustné látky nezbytné pro fungování neuronů ( glukóza, aminokyseliny) jsou transportovány z krve do CNS přes endotel kapiláry se speciálními nosiči podle koncentračního gradientu (usnadněno difuzí). Mnoho organických sloučenin kolujících v krvi, jako např katecholaminy A serotonin, nepronikají hematoencefalickou bariérou, protože jsou zničeny specifickými enzymové systémy kapilární endotel. Díky selektivní propustnosti bariéry si mozek vytváří vlastní složení vnitřního prostředí.
Energetické nároky mozku jsou vysoké a obecně relativně konstantní. Lidský mozek spotřebuje přibližně 20 % veškeré energie vynaložené tělem v klidu, i když hmotnost mozku tvoří pouze 2 % tělesné hmotnosti. Energie se vynakládá na chemickou práci při syntéze různých organických sloučenin a na provoz čerpadel pro přenos iontů navzdory koncentračnímu gradientu. V tomto ohledu je pro normální fungování mozku mimořádně důležitá stálost jeho průtoku krve. Jakákoli změna krevního zásobení, která nesouvisí s funkcí mozku, může narušit normální činnost neuronů. Úplné zastavení průtoku krve do mozku po 8-12 sekundách tedy vede ke ztrátě vědomí a po 5-7 minutách se v mozkové kůře začnou rozvíjet nevratné jevy, po 8-12 minutách odumře mnoho kortikálních neuronů.
Průtok krve cévami mozku u osoby v klidu je 50-60 ml / min na 100 g tkáně, v šedé hmotě - přibližně 100 ml / min na 100 g, v bílé - méně: 20-25 ml / min na 100 g. Prokrvení mozkem je obecně přibližně 15 % srdečního výdeje. Mozek se vyznačuje dobrou myogenní a metabolickou autoregulací průtoku krve. Autoregulace mozkového průtoku krve spočívá ve schopnosti mozkových arteriol zvětšovat svůj průměr v reakci na pokles krevního tlaku a naopak zmenšovat svůj lumen v reakci na jeho zvýšení, díky čemuž zůstává lokální průtok krve mozkem prakticky konstantní. změny v systémovém arteriálním tlaku z 50 na 160 mm Hg. . Experimentálně bylo prokázáno, že mechanismus autoregulace je založen na schopnosti mozkových arteriol udržovat stálé napětí vlastních stěn. (Podle Laplaceova zákona je napětí stěny rovno součinu poloměru cévy a intravaskulárního tlaku).
Aplikace
Fyzikální podstata pohybu krve v cévním systému. pulzní vlna
Pro udržení elektrického proudu v uzavřeném obvodu je nutný zdroj proudu, který vytváří potenciální rozdíl nutný k překonání odporu v obvodu. Podobně, aby se kapalina pohybovala v uzavřeném hydrodynamickém systému, je zapotřebí „pumpa“ k vytvoření tlakového rozdílu potřebného k překonání hydraulického odporu. V oběhovém systému hraje roli takové pumpy srdce.
Jako vizuální model srdce cévní systém zvažte uzavřený, tekutinou naplněný systém mnoha rozvětvených trubek s pružnými stěnami. K pohybu kapaliny dochází působením rytmicky pracujícího čerpadla v podobě hrušky se dvěma ventily (obr. 9.1).
Rýže. 9.1. Model cévního systému
Při stlačení hrušky (kontrakce levé komory) se otevře výstupní ventil K 1 a tekutina v něm obsažená je vytlačena do trubice A (aorty). Roztažením stěn se zvětší objem trubky a ta pojme přebytečnou kapalinu. Poté se ventil K 1 uzavře. Stěny aorty se začnou postupně stahovat a přebytečnou tekutinu vytlačují do dalšího článku v systému (tepny). Jejich stěny se nejprve také natahují, přijímají přebytečnou kapalinu, a pak se smršťují, čímž tlačí kapalinu do následujících článků systému. V konečné fázi oběhového cyklu se kapalina shromažďuje v trubici B (vena cava) a vrací se přes vstupní ventil K 2 do čerpadla. Tento model tedy kvalitativně správně popisuje schéma krevního oběhu.
Podívejme se nyní na jevy vyskytující se v systémové cirkulaci podrobněji. Srdce je rytmicky pracující pumpa, ve které se střídají pracovní fáze - systoly (kontrakce srdečního svalu) s fázemi nečinnými - diastola (uvolnění svalů). Při systole je krev obsažená v levé komoře vytlačena do aorty, načež se aortální chlopeň uzavře. Objem krve, který je vytlačen do aorty během jednoho srdečního tepu, se nazývá zdvihový objem(60-70 ml). Krev vstupující do aorty protahuje její stěny a tlak v aortě se zvyšuje. Tento tlak se nazývá systolický(SBP, P s). Zvýšený tlak se šíří podél arteriální části cévního systému. Toto rozdělení je způsobeno elasticitou stěn tepen a nazývá se pulzní vlna.
pulzní vlna - vlna zvýšeného (nad atmosférického) tlaku šířící se aortou a tepnami, způsobená výronem krve z levé komory při systole.
Pulzní vlna se šíří rychlostí v p = 5-10 m/s. Velikost rychlosti ve velkých cévách závisí na jejich velikosti a mechanických vlastnostech tkáně stěny:
kde E je modul pružnosti, h je tloušťka stěny nádoby, d je průměr nádoby, ρ je hustota látky nádoby.
Profil tepny v různých fázích vlny je schematicky znázorněn na Obr. 9.2.
Rýže. 9.2. Profil tepny při průchodu pulzní vlny
Po průchodu pulzní vlny klesne tlak v odpovídající tepně na hodnotu tzv diastolický tlak(DAD nebo R d). Změna tlaku ve velkých cévách je tedy pulzující. Obrázek 9.3 ukazuje dva cykly krevního tlaku v brachiální tepně.
Rýže. 9.3. Změna krevního tlaku v pažní tepně: T - trvání srdečního cyklu; T c ≈ 0,3T - trvání systoly; Td ≈ 0,7T - trvání diastoly; P s - maximální systolický tlak; R d - minimální diastolický tlak
Pulzní vlna bude odpovídat pulsaci rychlosti průtoku krve. U velkých tepen je to 0,3-0,5 m/s. S rozvětvením cévního systému se však cévy ztenčují a jejich hydraulický odpor se rychle zmenšuje (úměrně tomu
ale R 4) roste. To vede ke snížení rozsahu kolísání tlaku. V arteriolách i mimo ně kolísání tlaku prakticky chybí. S klesajícím větvením dochází nejen k rozsahu kolísání tlaku, ale i k jeho průměrné hodnotě. Charakter rozložení tlaku v různých částech cévního systému má podobu znázorněnou na Obr. 9.4. Zde je zobrazen přetlak nad atmosférickým tlakem.
Rýže. 9.4. Rozložení tlaku v různých částech lidského cévního systému (na ose x - relativní podíl celkového objemu krve v této oblasti)
Doba trvání lidského oběhového cyklu je přibližně 20 s a během dne krev udělá 4200 otáček.
Průřezy cév oběhového systému během dne procházejí periodickými změnami. To je způsobeno tím, že délka nádob je velmi velká (100 000 km) a 7-8 litrů krve je zjevně málo na jejich naplnění na maximum. Nejintenzivněji jsou tedy zásobovány ty orgány, které aktuálně pracují s maximální zátěží. Průřez zbývajících nádob se v tomto okamžiku zmenšuje. Takže například po jídle fungují trávicí orgány nejenergičtěji a je do nich posílána značná část krve; pro normální fungování mozku to nestačí a člověk zažívá ospalost.
Pravá koronární tepna vychází z pravého Valsalvova sinu, je dobře viditelná a snadno katetrizována v levém šikmém pohledu. V této projekci jde pravá koronární tepna v ostrém úhlu nalevo od pozorovatele na několik milimetrů, přibližuje se k hrudní kosti a poté se stáčí dolů, následuje v pravém atrioventrikulárním sulku směrem k ostré hraně srdce a bránice (obr. 3 ). Poté, co RCA dosáhne ostré hrany srdce, otočí se zpět a prochází podél zadního atrioventrikulárního sulcus směrem k srdečnímu kříži. V levém šikmém pohledu se tato změna směru jeví jako nepatrný úhel, někdy protnutý větví ostré hrany.
V pravé šikmé projekci je tento úhel ostřejší (obrázek 4).
V 84 % případů se RCA dostane do kříže srdce a pak vede k PLA, LA, AV a větvím levé komory. Ve 12 % případů nemusí RCA dosáhnout ani kříže srdce, ale, což je podstatné, jde souběžně s větví do OK. Ve zbývajících 4 % případů jsou přítomny obě PAD, jedna zprava, druhá z OV.
Z chirurgického hlediska se RCA dělí na tři segmenty: proximální segment od ústí k prominující větvi pravé komory, střední segment od větve RV k ostré hraně a distální segment od ostré hrany k v. nástup PAD. PMA je považován za čtvrtý a poslední segment RCA (obr. 5).
Normální RCA v proximálním a středním segmentu je dobře definovaná a její průměr obvykle přesahuje 2–3 mm. Ve směru od úst jsou hlavní větve RCA: kuželová větev, sinusová žíla, pravá komorová větev, akutní okrajová větev, PBV, PZVV, AV větev, levá síňová žíla.
V téměř 60 % případů je první větev RCA kuželovitá větev. Ve zbývajících 40 % začíná samostatným ústím ve vzdálenosti jednoho milimetru od ústí RCA (obr. b). Kdykoli se kužel sám od sebe rozvětví, při selektivní koronarografii se nevyplní nebo se plní špatně. Vzhledem k tomu, že otvor je malý, je katetrizace obvykle obtížná, i když možná.
Kónická větev je dosti malá cévka, která probíhá v opačném směru od RCA a prochází ventrálně kolem výtokového traktu pravé komory přibližně na úrovni chlopní plicnice.
obr.6
V pravé šikmé projekci směřuje doprava (obr. 7). Distální části této větve se mohou spojit s větvemi LCA a vytvořit Kruh Vyugence. V normálním srdci není tato síť kolaterál vždy detekována angiograficky, ale stává se viditelnou a získává velká důležitost v případě uzávěru RCA nebo léze LAD, což přispívá k zachování průtoku krve distálně od uzávěru.
obr.7
V levém šikmém pohledu se kužel jeví jako prodloužení špičky katétru, postupuje směrem k hrudní kosti, často se zakřivuje nahoru, většinou směrem k levému hornímu rohu rámu.
Ve většině případů je tato nádoba rozdělena na dvě větve a směřuje v krátkém segmentu dolů a vpravo od pozorovatele.
Velký význam má i druhá větev PCA, případně první v případě, kdy kuželová větev odchází samostatným ústím. Jedná se o větev sinusového uzlu, která se odchyluje od RCA v 59 % a ve 39 % OS.
V malém procentu případů (2 %) jsou dvě větve SU, z nichž jedna začíná od RCA, druhá od OV. Je-li větev sinusového uzlu větví RCA, obvykle odstupuje od proximálního segmentu a jde v opačném směru od větve kuželové, tedy kraniálně, dorzálně a vpravo. Sinusová větev je rozdělena na dvě nezávislé větve , které obvykle dobře kontrastují a mají relativně standardní konfiguraci a distribuci. Ta, která jde nahoru a pak tvoří smyčku, je skutečná větev sinusového uzlu (dodává ji) a větev, která jde zpět, je větev levé síně.
Směr této větve v levém šikmém průmětu je k pravému okraji rámu (obr. 9A a B).
Když je sinusová větev viditelná v levé šikmé projekci, její členění připomíná široké -U "nebo přesněji tvar beraních rohů. Roh, který je umístěn vlevo od pozorovatele, obepíná horní dutou žílu a prochází sinusovým uzlem, zatímco druhý, mířící doprava, zásobuje horní a zadní stěnu levé síně. Obrázek 9B ukazuje, jak jsou rozloženy větve arterie sinusového uzlu. Zde je také znázorněna větev kužele. lze snadno identifikovat, neboť se větví v opačném směru od tepny sinusového uzlu, tedy doleva od pozorovatele směrem k vylučovacímu traktu pravé komory a plicnice.
Větev sinusového uzlu v pravé šikmé projekci směřuje do levého horního rohu rámu (obr. 10) Tato větev se přibližuje k ústí horní duté žíly a obepíná tuto cévu ve směru nebo proti směru hodinových ručiček. Jak již bylo zmíněno, z této nádoby vycházejí větve do pravé a levé síně. Tyto větve hrají důležitou roli v případě uzávěru RCA nebo 0V, protože vedou kolaterální krevní tok do OB nebo do distální RCA.
|
Případ uvedený na Obr. 11A je příklad toho, jak sinusová větev pochází z distální RCA. V tomto případě pokračuje terminální síňová větev RCA do zadního atrioventrikulárního sulku, pak stoupá podél zadní stěny levé síně, protíná celou zadní stěnu pravé síně a dostává se do oblasti sinusového uzlu za ní.
Rýže. 11B ukazuje další případ neobvyklého původu větve sinusového uzlu, kdy odstupuje mírně distálně od větve ostré hrany, poté následuje laterální a zadní stěnu pravé síně, dosahuje sinusového uzlu a levé síně.
rýže. 11B
Na Obr. 12 ukazuje další případ, zobrazený v pravém šikmém pohledu, ve kterém větev SU vychází ze střední třetiny RCA.
Směrem k anterolaterální části atrioventrikulárního sulku, RCA dává vznik jedné nebo více větvím pravé komory, které zasahují do stěny pravé komory. Počet a velikost těchto větví je velmi různorodá. Často se dostávají do interventrikulárního sulcus a anastomózou s větvemi LAD, pokud je uzavřena. V pravé šikmé projekci odcházejí z RCA pod úhlem otevřeným doprava (obr. 13)
V levé šikmé projekci jdou k hrudní kosti, jak je znázorněno na Obr. 14. Zde, sestupující od levého okraje rámu, vidíme kuželovitou větev, první větev pravé komory, která jde nahoru a pak se stáčí dovnitř. Nakonec další dvě větve pravé komory jdou dopředu a dolů.
Další příklad větví pravé komory je uveden v levé šikmé projekci na Obr. 15. Ve většině případů lze dolní ze dvou větví pravé komory popsat jako větev akutní hrany, protože její ústí a distribuce ve stěně pravé komory jsou téměř stejné.
Akutní okrajová větev je poměrně velká a konstantní větev pravé komory, která vychází z RCA v úrovni spodní části pravé síně, od ostré hrany srdce nebo mírně níže. Tato větev jde nahoru. Rýže. 16 ukazuje variantu, kdy VOC (v levé šikmé projekci) vystupuje z RCA na úrovni ostré hrany a je reprezentována poměrně rozšířenou a velkou nádobou, která jde k základně rámu podél jeho levého okraje.
V následující příklad na Obr. 17, větev ostré hrany začíná proximálně k ní a směřuje k vrcholu pravé komory, přičemž má šikmý směr k levému dolnímu rohu rámu. Větve pravé komory, větev čípku a větev akutního okraje mohou být reprezentovány minimálně dvěma, maximálně sedmi cévami, ale obvykle jsou zastoupeny třemi až pěti.
Ve 12 % případů je RCA malá céva, která dává větve do pravé síně a přední stěny pravé komory a poté končí na ostrém okraji srdce nebo nad ním (obr. 18).
Pravá síňová tepna odstupuje přibližně na úrovni ostré hrany srdce, ale jde opačným směrem - kraniálně a směrem k pravému okraji srdce (v levé šikmé projekci - vpravo od pozorovatele a v pravá šikmá projekce doleva). K této cévě přistupují větve z tepny sinusového uzlu a v případě uzávěru proximálního segmentu RCA se jedná o bypass anastomózu.
Rýže. 19 ukazuje typický případ PKA. Je zobrazen v pravém šikmém pohledu a dává vzniknout malým konusům a větvím pravé komory.
Další příklad nedominantního RCA je znázorněn v pravém šikmém pohledu na obr.20. Po velmi krátkém segmentu se RCA rozdělí na tři malé větve přibližně stejného průměru. Horní, který směřuje k levému hornímu rohu rámu, je větev sinusového uzlu. Další dvě jsou větve pravé komory. Můžete také vidět několik dobře definovaných cév - jedna z nich je větev kužele a druhá větve pravé síně.
Z distální třetiny RCA vzniká několik větví k zadní stěně levé komory. Všimněte si charakteristické smyčky podobné obrácenému U tvořené RCA v mezikomorové rýze pod zadní mezikomorovou žílou. Tato smyčka je často vidět v předozadní a vlevo šikmé pohledy (obr. 21), i když to lze vidět pouze v pravém šikmém pohledu.
V levé šikmé projekci pokračuje RCA na zadní stěnu srdce až do bodu, kde síňový a interventrikulární sulci protínají v pravém úhlu ústí atrioventrikulární 6 (tzv. „srdeční kříž“). koronární tepna tvoří obrácené -U" a končí několika důležitými tepnami, jako je větev AV uzlu, ZMZhV, větve levé komory a levé síně. Větev AV uzlu je obvykle tenká a poměrně dlouhá céva, která ve většině případů jde vertikálně (v levé šikmé projekci) směrem ke středu srdečního stínu (obr. 22). koronární větve, není v pravých šikmých projekcích dobře patrná z důvodu jejich překrytí většími cévami – samotnou RCA nebo větvemi levé síně. Tento úsek RCA je velmi důležitým orientačním bodem, protože je snadno rozpoznatelný a může sloužit k určení převažující role RCA v prokrvení zadní části mezikomorového septa a zadní stěny levé komory.
Nejdůležitější větví RCA, začínající na úrovni srdečního kříže, častěji proximálně ke smyčce „Y“, je 3M-FA, ze které odcházejí septální tepny, které jsou jedinými tepnami zásobujícími krev. do horní části mezikomorového septa. LAD je výrazně zkrácena v levém šikmém pohledu, protože směřuje současně dolů a k pozorovateli (obr. 22 a 23).
Pro stanovení MFA je nejvhodnější pravá šikmá projekce. I když v tomto pohledu může dojít ke zmatení kvůli překrytí větví s ostrými hranami a distálních větví levé komory, PAD lze identifikovat podle krátkých větví septa, které se táhnou v pravém úhlu a směřují do tloušťky zadní horní části mezikomorového septa ( Obr. 24). Projekce, která může být užitečná při identifikaci PAD, je předozadní, možná s lehkou obstrukcí vpravo, aby se PAD oddělila od ostatních komorových větví a páteře.
Velmi užitečným způsobem, umožňující určit, že zóna interventrikulárního sulku je zásobována PAD, je prodloužený průzkum až do získání parenchymální fáze (obr. 25). Ve tvaru trojúhelníku bude zvýrazněna ta část mezikomorového septa, která je zásobována krví PAD (v pravé šikmé projekci). Základna trojúhelníku se nachází na bránici, noha přiléhá k páteři a přepona je umístěna výše a je v kontaktu s tou částí nekontrastní mezikomorové přepážky, která je zásobována LAD.
V 70 % nedosahuje PAD k srdečnímu apexu, ale pokračuje přibližně do dvou třetin zadního mezikomorového sulku. Zadní část interventrikulárního septa, přiléhající k apexu, je zásobována krví rekurentní větví LAD. Někdy je PMA velmi krátká céva, která přivádí krev pouze do zadní horní části septa (obr. 26). V tomto případě je zbytek zadní části mezikomorového septa zásobován krví větví OB nebo vzácněji distálním segmentem větve ostré hrany.
Někdy probíhají dvě cévy paralelně v zadním interventrikulárním sulku, pokud jsou jejich otvory blízko sebe. V několika případech tyto větve vycházejí z distální RCA, v polovině cesty mezi ostrou hranou a zadním mezikomorovým sulcusem (obr. 27).
Jsou-li větve dvě, proximálně vycházející PIGV směřuje pod úhlem podél zadní stěny pravé komory a dosahuje zadní interventrikulární sulcus a poté následuje směrem k apexu (obr. 28).
V takových případech je zadní horní část mezikomorového septa zásobována distálněji uloženým PAD, zatímco posteroinferiorní část mezikomorového septa je zásobována proximálním PAD (obr. 29).
V malém počtu případů – ve 3 % – se PCA ještě před dosažením ostré hrany rozdělí na dvě větve přibližně stejného průměru. Horní a neutrálnější probíhá podél atrioventrikulárního sulku, dosahuje zadní stěny srdce a dává vznik PAD. Spodní větev, probíhající diagonálně podél přední plochy pravé komory k ostrému okraji, pak přechází pod úhlem k zadní stěně pravé komory. V takových případech nejproximálnější větve koronární tepny zásobují dolní a zadní část pravé komory, zatímco větev, která probíhá podél zadního atrioventrikulárního sulcus, dává vznik PAD (obr. 30).
Spolu s PMA se distálně od kříže rozprostírají další větve, které zásobují brániční část LK. Tyto větve jsou nejlépe vidět v levém šikmém 
projekce (pod úhlem 45 stupňů) (obr. 31).
V této projekci ohyb RCA připomíná srp, jehož čepel je samotná RCA a rukojeť je PCA a větve levé komory (obr. 32).
Nejdistálnější větev RCA je obvykle větev levé síně, která následuje podél levého atrioventrikulárního sulku, vytváří smyčku nad srdečním křížem a poté pokračuje směrem nahoru a dozadu od RCA. Tato větev v levém šikmém výběžku je viditelná jako smyčka směřující nahoru k páteři v pravém horním rohu rámu (obr. 33).
Chování PCA bylo poměrně kontroverzní záležitostí. Podle řady autorů (Bianchi, Spaltehols, Schlesinger) se koronární oběh dělí na pravý a levý typ podle toho, která tepna zasahuje do srdečního kříže. Když obě tepny dosáhnou kříže srdce, typ se nazývá vyvážený. V 84 % případů je PAD větví RCA a v 70 % z nich prochází v sulcus interventricularis posterior, dosahuje jeho střední části a dokonce se rozšiřuje dále k apexu (obr. 34). Z čistě anatomického hlediska je tedy RCA dominantní v 84 %.
Ve skutečnosti na základě velký počet angiogram LCA vede k většímu počtu větví šířících se v tloušťce stěny levé komory, do většiny interventrikulárních 
septum, síň a malá část pravé komory. LCA je tedy dominantní tepnou. RCA zase vede k větvi sinusového uzlu v 59 % případů a větve k AV uzlu v 88 %, což představuje cévu zásobující vysoce diferencovaný myokard.
Z chirurgického hlediska je velmi důležité, zda RCA produkuje PAD nebo velké větve levé komory. Pokud jsou tyto větve vyjádřeny, pak v případě jejich porážky je možné obejít nejvzdálenější oblast. Pokud RCA nevede ke vzniku větví popsaných výše, pak je považována za inoperabilní tepnu.
