Diabētiskās nefropātijas ārstēšanas klīniskās vadlīnijas. Cukura diabēta komplikāciju ārstēšana - nieru nefropātija

- specifiskas patoloģiskas izmaiņas nieru asinsvados, kas rodas abu veidu cukura diabēta gadījumā un izraisa glomerulosklerozi, nieru filtrācijas funkcijas samazināšanos un hroniskas nieru mazspējas (CRF) attīstību. Diabētiskā nefropātija klīniski izpaužas kā mikroalbuminūrija un proteīnūrija, arteriālā hipertensija, nefrotiskais sindroms, urēmijas pazīmes un hroniska nieru mazspēja. Diabētiskās nefropātijas diagnoze balstās uz albumīna līmeņa noteikšanu urīnā, endogēnā kreatinīna klīrensu, asins proteīnu un lipīdu spektru, nieru ultraskaņas datiem, nieru asinsvadu ultraskaņu. Diabētiskās nefropātijas ārstēšanā indicēta diēta, ogļhidrātu, olbaltumvielu un tauku metabolisma korekcija, AKE inhibitoru un ARA uzņemšana, detoksikācijas terapija, ja nepieciešams, hemodialīze, nieres transplantācija.

Diabētiskā nefropātija ir vēlīna komplikācija cukura diabēts 1 un 2 veidu un viens no galvenajiem nāves cēloņiem pacientiem ar šo slimību. Lielo un mazo asinsvadu bojājumi (diabētiskās makroangiopātijas un mikroangiopātijas), kas attīstās diabēta gadījumā, veicina visu orgānu un sistēmu, galvenokārt nieru, acu un nervu sistēmas, sakāvi.

Diabētiskā nefropātija tiek novērota 10-20% diabēta pacientu; nedaudz biežāk nefropātija sarežģī no insulīna atkarīgu slimības veidu. Diabētiskā nefropātija biežāk tiek atklāta vīriešiem un personām ar 1. tipa cukura diabētu, kas attīstījās pubertātes laikā. Diabētiskās nefropātijas (CKD stadija) attīstības maksimums tiek novērots ar cukura diabēta ilgumu 15-20 gadi.

Diabētiskās nefropātijas cēloņi

Diabētisko nefropātiju izraisa patoloģiskas izmaiņas nieru asinsvados un kapilāru cilpu (glomerulu) glomerulos, kas veic filtrācijas funkciju. Neskatoties uz dažādām endokrinoloģijā aplūkotajām diabētiskās nefropātijas patoģenēzes teorijām, galvenais tās attīstības faktors un izraisītājs ir hiperglikēmija. Diabētiskā nefropātija rodas ilgstošas nepietiekamas ogļhidrātu metabolisma traucējumu kompensācijas rezultātā.

Saskaņā ar diabētiskās nefropātijas vielmaiņas teoriju, pastāvīga hiperglikēmija pakāpeniski izraisa izmaiņas bioķīmiskajos procesos: nieru glomerulu proteīnu molekulu neenzimātisku glikozilāciju un to funkcionālās aktivitātes samazināšanos; ūdens-elektrolītu homeostāzes, taukskābju metabolisma, skābekļa transportēšanas samazināšanas pārkāpums; glikozes izmantošanas poliola ceļa aktivizēšana un toksiska ietekme uz nieru audiem, palielināta nieru asinsvadu caurlaidība.

Hemodinamiskā teorija diabētiskās nefropātijas attīstībā galveno lomu piešķir arteriālajai hipertensijai un intrarenālās asinsrites traucējumiem: aferento un eferento arteriolu tonusa nelīdzsvarotība un asinsspiediena paaugstināšanās glomerulos. Ilgstoša hipertensija izraisa strukturālas izmaiņas glomerulos: vispirms hiperfiltrāciju ar paātrinātu primārā urīna veidošanos un olbaltumvielu izdalīšanos, pēc tam nieru glomerulāro audu aizstāšanu ar saistaudiem (glomerulosklerozi) ar pilnīgu glomerulu oklūziju, to samazināšanos. filtrācijas spēja un hroniskas nieru mazspējas attīstība.

Ģenētiskā teorija balstās uz ģenētiski noteiktu predisponējošu faktoru klātbūtni pacientam ar diabētisko nefropātiju, kas izpaužas vielmaiņas un hemodinamikas traucējumos. Visi trīs attīstības mehānismi ir iesaistīti diabētiskās nefropātijas patoģenēzē un cieši mijiedarbojas viens ar otru.

Diabētiskās nefropātijas riska faktori ir arteriālā hipertensija, ilgstoša nekontrolēta hiperglikēmija, urīnceļu infekcijas, tauku vielmaiņas traucējumi un liekais svars, vīriešu dzimums, smēķēšana un nefrotoksisku zāļu lietošana.

Diabētiskās nefropātijas simptomi

Diabētiskā nefropātija ir lēni progresējoša slimība, tās klīniskā aina ir atkarīga no patoloģisko izmaiņu stadijas. Diabētiskās nefropātijas attīstībā izšķir mikroalbuminūrijas, proteīnūrijas stadijas un hroniskas nieru mazspējas beigu stadiju.

Ilgu laiku diabētiskā nefropātija ir asimptomātiska, bez jebkādām ārējām izpausmēm. Diabētiskās nefropātijas sākotnējā stadijā palielinās nieru glomerulu lielums (hiperfunkcionāla hipertrofija), palielinās nieru asins plūsma un palielinās tās ātrums. glomerulārā filtrācija(SKF). Dažus gadus pēc cukura diabēta sākuma tiek novērotas sākotnējās strukturālās izmaiņas nieru glomerulārajā aparātā. Tiek uzturēts augsts glomerulārās filtrācijas tilpums, albumīna izdalīšanās ar urīnu nepārsniedz normālās vērtības (

Sākotnējā diabētiskā nefropātija attīstās vairāk nekā 5 gadus pēc patoloģijas sākuma un izpaužas kā pastāvīga mikroalbuminūrija (> 30-300 mg / dienā vai 20-200 mg / ml rīta urīna daļā). Reizēm var būt pieaugums asinsspiediensīpaši fiziskas slodzes laikā. Labklājības pasliktināšanās pacientiem ar diabētisko nefropātiju tiek novērota tikai vēlākās slimības stadijās.

Klīniski izteikta diabētiskā nefropātija 1. tipa cukura diabēta gadījumā attīstās pēc 15-20 gadiem, un tai raksturīga pastāvīga proteīnūrija (olbaltumvielu līmenis urīnā -> 300 mg/dienā), kas liecina par bojājuma neatgriezeniskumu. Nieru asins plūsma un GFĀ samazinās, arteriālā hipertensija kļūst pastāvīga un grūti koriģējama. Attīstās nefrotiskais sindroms, kas izpaužas kā hipoalbuminēmija, hiperholesterinēmija, perifēra un vēdera tūska. Kreatinīna un urīnvielas līmenis asinīs ir normāls vai nedaudz paaugstināts.

Diabētiskās nefropātijas beigu stadijā krasi samazinās nieru filtrācijas un koncentrācijas funkcijas: masīva proteīnūrija, zems GFR, ievērojams urīnvielas un kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asinīs, anēmijas attīstība, izteikta tūska. . Šajā posmā var ievērojami samazināties hiperglikēmija, glikozūrija, endogēnā insulīna izdalīšanās ar urīnu, kā arī nepieciešamība pēc eksogēnā insulīna. Nefrotiskais sindroms progresē, asinsspiediens sasniedz augstus rādītājus, attīstās dispepsiskais sindroms, urēmija un hroniska nieru mazspēja ar organisma pašsaindēšanās pazīmēm ar vielmaiņas produktiem un dažādu orgānu un sistēmu bojājumiem.

Diabētiskās nefropātijas diagnostika

Diabētiskās nefropātijas agrīna diagnostika ir liela problēma. Lai noteiktu diabētiskās nefropātijas diagnozi, tiek veikta bioķīmiskā un vispārējā asins analīze, bioķīmiskā un vispārējā urīna analīze, Rēberga tests, Zimnicka tests un nieru asinsvadu ultraskaņas skenēšana.

Diabētiskās nefropātijas sākuma stadijas galvenie marķieri ir mikroalbuminūrija un glomerulārās filtrācijas ātrums. Ikgadējā cukura diabēta pacientu pārbaudē tiek pārbaudīta albumīna ikdienas izdalīšanās ar urīnu vai albumīna / kreatinīna attiecība rīta porcijā.

Diabētiskās nefropātijas pāreju uz proteīnūrijas stadiju nosaka olbaltumvielu klātbūtne vispārējā urīna analīzē vai albumīna izdalīšanās ar urīnu virs 300 mg dienā. Ir asinsspiediena paaugstināšanās, nefrotiskā sindroma pazīmes. Diabētiskās nefropātijas vēlīnā stadija nav grūti diagnosticēt: papildus masīvai proteīnūrijai un GFĀ samazināšanās (mazāk nekā 30-15 ml / min), kreatinīna un urīnvielas līmeņa paaugstināšanās asinīs (azotēmija), anēmija. , pievienojas acidoze, hipokalciēmija, hiperfosfatēmija, hiperlipidēmija, sejas tūska un viss ķermenis.

Ir svarīgi veikt diabētiskās nefropātijas diferenciāldiagnozi ar citām nieru slimībām: hronisku pielonefrītu, tuberkulozi, akūtu un hronisku glomerulonefrītu. Šim nolūkam var veikt urīna bakterioloģisko izmeklēšanu mikroflorai, nieru ultraskaņu, ekskrēcijas urogrāfiju. Dažos gadījumos (ar agrīni attīstošu un strauji pieaugošu proteīnūriju, pēkšņu nefrotiskā sindroma attīstību, noturīgu hematūriju) diagnozes precizēšanai tiek veikta nieres aspirācijas biopsija ar smalku adatu.

Diabētiskās nefropātijas ārstēšana

Diabētiskās nefropātijas ārstēšanas galvenais mērķis ir pēc iespējas novērst un aizkavēt slimības tālāku progresēšanu līdz CRF, samazināt kardiovaskulāro komplikāciju (IHD, miokarda infarkta, insulta) attīstības risku. Izplatīta dažādu stadiju diabētiskās nefropātijas ārstēšanā ir stingra cukura, asinsspiediena kontrole, kompensācija par minerālvielu, ogļhidrātu, olbaltumvielu un lipīdu metabolisma pārkāpumiem.

Pirmās izvēles zāles diabētiskās nefropātijas ārstēšanā ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori: enalaprils, ramiprils, trandolaprils un angiotenzīna receptoru antagonisti (ARA): irbesartāns, valsartāns, losartāns, kas normalizē sistēmisko un intraglomerulāro hipertensiju un palēnina asinsspiedienu. slimības progresēšana. Zāles tiek parakstītas pat ar normālu asinsspiedienu tādās devās, kas neizraisa hipotensijas attīstību.

Sākot ar mikroalbuminūrijas stadiju, ir norādīta diēta ar zemu olbaltumvielu saturu, bez sāls: dzīvnieku olbaltumvielu, kālija, fosfora un sāls uzņemšanas ierobežošana. Lai samazinātu sirds un asinsvadu slimību attīstības risku, nepieciešama dislipidēmijas korekcija, ņemot vērā zemu tauku saturu diētu un asins lipīdu spektru normalizējošu zāļu lietošanu (L-arginīns, folijskābe, statīni).

Diabētiskās nefropātijas beigu stadijā nepieciešama detoksikācijas terapija, cukura diabēta ārstēšanas korekcija, sorbentu, antiazotēmisku līdzekļu uzņemšana, hemoglobīna līmeņa normalizēšana un osteodistrofijas profilakse. Strauji pasliktinoties nieru darbībai, tiek izvirzīts jautājums par pacientu, kuram tiek veikta hemodialīze, pastāvīga peritoneālā dialīze vai ķirurģiska ārstēšana, transplantējot donora nieri.

Diabētiskās nefropātijas prognoze un profilakse

Mikroalbuminūrija ar savlaicīgu adekvātu ārstēšanu ir vienīgā atgriezeniskā diabētiskās nefropātijas stadija. Proteīnūrijas stadijā ir iespējams novērst slimības progresēšanu līdz CRF, savukārt, sasniedzot diabētiskās nefropātijas terminālo stadiju, rodas stāvoklis, kas nav savienojams ar dzīvību.

Šobrīd diabētiskā nefropātija un tās rezultātā attīstoša hroniska nieru mazspēja ir vadošās indikācijas aizstājterapijai – hemodialīzei vai nieres transplantācijai. CRF, ko izraisa diabētiskā nefropātija, izraisa 15% no visiem nāves gadījumiem pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, kas jaunāki par 50 gadiem.

Diabētiskās nefropātijas profilakse sastāv no endokrinologa-diabetologa sistemātiskas cukura diabēta pacientu novērošanas, savlaicīgas terapijas korekcijas, pastāvīgas glikēmijas līmeņa paškontroles un ārstējošā ārsta ieteikumu ievērošanas.

Ieteicams panākt ogļhidrātu metabolisma kompensāciju, lai novērstu HNS attīstību un palēninātu progresēšanu pacientiem ar cukura diabētu.

komentāri. Ogļhidrātu vielmaiņas kompensācijas sasniegšanas nozīme DN attīstības un progresēšanas novēršanā pārliecinoši pierādīta lielākajos pētījumos - DCCT (Diabetes Control and Compplications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Asinsvadu slimība — Preterax un Diamicron modificētas izdalīšanās kontrolēta novērtēšana).
Glikēmijas kontrole kļūst problemātiska HNS progresīvās stadijās vairāku iemeslu dēļ. Tas, pirmkārt, ir hipoglikēmijas risks, ko izraisa nieru glikoneoģenēzes samazināšanās un insulīna un antiglikēmisko līdzekļu un to metabolītu uzkrāšanās. Hipoglikēmijas risks var atsvērt glikēmijas kontroles priekšrocības (līdz pat dzīvībai bīstamu aritmiju attīstībai).
Turklāt glikozētā hemoglobīna (HbA1c) kā ogļhidrātu metabolisma kompensācijas indikatora ticamība šajos HNS posmos, ko bieži pavada anēmija, ir ierobežota eritrocītu pussabrukšanas perioda samazināšanās un to īpašību izmaiņu dēļ reibumā. vielmaiņas un mehāniskie faktori, kā arī terapijas ietekme. Situāciju sarežģī fakts, ka smaga hiperglikēmija, mainot eritrocītu membrānas un hemoglobīna funkcionālās īpašības un attiecīgi izraisot hipoksiju, paātrinātu sarkano asins šūnu iznīcināšanu, palielinātu to saķeri ar endotēliju, pati par sevi var veicināt eritrocītu pusperioda samazināšanās. Tomēr nepieciešamība pēc glikēmijas kontroles visos HNS posmos ir acīmredzama ar lielu rūpību tās pastiprināšanā, ņemot vērā paaugstinātu kardiovaskulārās mirstības risku atbilstoši nieru disfunkcijas smagumam. Īpaši grūti ir kontrolēt glikēmiju diabēta pacientiem, kuri saņem dialīzes terapiju. Tie ir pacienti ar plašu mikro- un makrovaskulāru komplikāciju klīnisko ainu, veģetatīvās nervu sistēmas darbības traucējumiem, kas cita starpā izpaužas nespējā atpazīt hipoglikēmiju, augstāko kopējās un kardiovaskulārās mirstības risku. Šādā sarežģītā klīniskajā situācijā, ņemot vērā esošos ierobežojumus, šķiet piemēroti pēc iespējas individuālākā pieeja, lai noteiktu glikēmijas kontroles mērķa rādītājus un pretdiabēta zāļu izvēli DM2 ārstēšanai.
Jaunākajās KDIGO vadlīnijās glikēmijas kontrole tiek uzskatīta par daļu no daudzfaktoru intervences stratēģijas, kuras mērķis ir kontrolēt asinsspiedienu un CV risku. ASV Nacionālā nieru fonda (NKF KDOQI) ieteikumi nosaka HbA1c mērķa līmeni cilvēkiem ar cukura diabētu un HNS, ņemot vērā esošos riskus:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
HbA1c mērķis nav ieteicams< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Saskaņā ar specializētās medicīniskās aprūpes algoritmiem, pacientiem ar cukura diabētu pacientiem ar smagām komplikācijām, blakusslimībām, īsu dzīves ilgumu, hipoglikēmijas risku, HbA1c mērķa vērtību.
HNS C3-C5 gadījumā ieteicama pretdiabēta zāļu/insulīna devas pielāgošana, ņemot vērā paaugstinātu hipoglikēmijas risku.
Ieteikumu A pārliecināšanas līmenis (pierādījumu līmenis - 1).
komentāri. Insulīna terapija kā visefektīvākā nodrošina vislielāko HbA1c samazināšanos. CKD 4.-5. stadijā nepieciešamība pēc insulīna var samazināties, jo palēninās tā degradācija, samazinās kateholamīnu līmenis, nieru glikoneoģenēze, mainās uztura stāvoklis ar hipoproteinēmiju, kam nepieciešama atbilstoša devas samazināšana. Ir svarīgi atzīmēt veģetatīvās neiropātijas biežumu pacientiem ar HNS, kas cita starpā izpaužas kā "hipo" neatpazīšana. Jāņem vērā, ka šai pacientu grupai priekšroka tiek dota insulīna analogiem, ņemot vērā to priekšrocības, samazinot hipoglikēmijas risku un nepieciešamību pēc glikēmijas kontroles. Mazāka uzmanība tiek pievērsta iespējai attīstīt insulīna rezistenci ar atbilstošu insulīna nepieciešamības palielināšanos smagās HNS stadijās urēmisku toksīnu, hiperparatireozes, D vitamīna deficīta, aptaukošanās, glikozes līmeņa dialīzes šķīdumos ietekmē.
Sulfonilurīnvielas atvasinājumiem ir tikpat ilga lietošanas vēsture kā metformīnam** — vairāk nekā 50 gadus. Šai grupai ir izteikta hipoglikēmiskā iedarbība, kas palielinās, ņemot vērā GFR samazināšanos aktīvo metabolītu uzkrāšanās dēļ. Citi faktori var veicināt paaugstinātu hipoglikēmijas risku - lielas devas, ogļhidrātu uzņemšanas izlaišana, nepietiekams uzturs, samazināta ēstgriba, pārmērīga alkohola lietošana, aknu darbības traucējumi, sirds mazspēja, vecāks vecums, mijiedarbība ar citām zālēm (aspirīnu**, sulfonamīdiem, gemifibrozilu, varfarīnu). ** un tā tālāk;), kas spēj izspiest sulfonilurīnvielas preparātus plazmā no to saistību ar olbaltumvielām. Attīstoties nieru patoloģijai (ieskaitot HNS 4. stadiju), ir iespējams lietot gliklazīdu**, glimepirīdu, glikvidonu samazinātā devā, ievērojot atbilstošu glikēmijas kontroli.
Glinīdu grupas pārstāvis ar stimulējošu iedarbību uz insulīna sekrēciju (mazāk izteikts nekā sulfonilurīnvielas atvasinājumi un attiecīgi ar mazāku hipoglikēmijas risku), repaglinīds **, metabolizējas galvenokārt aknās. Šo zāļu lietošana nav kontrindicēta cilvēkiem ar HNS, tostarp tiem, kam tiek veikta dialīze.
Glitazoniem ir ne tikai hipoglikēmiska iedarbība, jo palielinās jutība pret insulīnu, bet arī tieša podocitoprotektīva iedarbība, neatkarīgi no glikēmijas, kas apstiprināta eksperimentālos un klīniskos pētījumos par nieru bojājumiem, kas nav saistīti ar diabētu, kas padara tos ļoti pievilcīgus pacientiem ar cukura diabētu un HNS. . Taču konstatētās asociācijas šo zāļu lietošanā ar šķidruma aizturi, svara pieaugumu, sirds mazspējas pasliktināšanos (bieži vien kopā ar nieru patoloģiju nefrokarda sindroma ietvaros), osteoporozi, īpaši sievietēm menopauzes periodā, urīnpūšļa vēzi, sašaurina to lietošanas indikācijas. Neskatoties uz zems risks hipoglikēmija un farmakokinētika, kam nav nepieciešama devas maiņa, glitazoniem nepieciešama ļoti liela piesardzība, ja to lieto personām ar GFĀ mazāku par 60 ml/min/1,73 m2.
Alfa-glikozidāzes inhibitoriem ir ierobežota hipoglikēmiskā iedarbība, un blakusparādības (gāzu veidošanās, caureja) ierobežo to lietošanu. Šīs zāles nav ieteicamas pacientiem ar pavājinātu nieru darbību.
Mūsdienu prasībām par iedarbīgumu un drošību cilvēkiem ar HNS atbilstošu ogļhidrātu metabolisma kontroles līdzekļu meklējumi nosaka pastiprinātu interesi par inovatīvu inkretīnu sērijas medikamentu iespējām. Tie papildina klīnicista terapeitisko arsenālu, uzlabojot beta šūnu darbību, uzlabojot no glikozes atkarīgo insulīna sekrēciju ar zemu hipoglikēmijas risku, nomācot paaugstinātu glikagona sekrēciju, labvēlīgu ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmu un spēju kontrolēt ķermeņa svaru. Tie ir daudzsološi un daudzsološi vielmaiņas kontroles līdzekļi kompleksajā terapijā visgrūtākajai pacientu grupai ar DM2 un HNS. Lietojot glikagonam līdzīgo peptīdu-1 (αGLP-1) receptoru agonistus pacientiem ar HNS, īpaša uzmanība jāpievērš kuņģa-zarnu trakta problēmām (gastroparēzei, enteropātijai u.c., kas biežāk attīstās, lietojot eksenatīdu), kas samazina dzīves kvalitāti. , apgrūtina glikēmijas kontroli un ietekmē uztura stāvokli. αGLP-1 lietošana var saasināt šīs problēmas, jo var samazināties kuņģa kustība un ne tikai glikozes, bet arī tādu zāļu uzsūkšanās, kurām nepieciešama precīza koncentrācijas kontrole (imūnsupresanti nieru transplantācijas pacientiem). Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru un diurētisko līdzekļu kombinācija, kas ir nepieciešama nefroprotektīva terapija HNS pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, prasa īpašu piesardzību, parakstot eksenatīdu, jo iespējama nieru disfunkcijas saasināšanās un blakusparādību attīstība. Pacientiem ar GFĀ 30-50 ml/min/1,73 m2 nepieciešama rūpīga zāļu ievadīšana, kontrolējot nieru darbību. Personām ar GFĀ mazāku par 30 ml/min/1,73 m2, eksenatīds ir kontrindicēts. Citam αGLP-1 grupas medikamentam, liraglutīdam, kam ir 97% homoloģija ar cilvēka GLP-1, ir līdzīga iedarbība kā eksenatīdam ar mazākām blakusparādībām un ilgāku pussabrukšanas periodu, ļaujot zāles lietot vienu reizi dienā. Liraglutīda lietošana pacientiem ar HNS un ESRD (ar peritoneālo dialīzi) neuzrādīja būtisku tā iedarbības un blakusparādību riska palielināšanos. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar hipoalbuminēmiju, jo 98% zāļu saistās ar asins olbaltumvielām. Pieredze ar liraglutīdu pacientiem ar vidēji smagu nieru mazspēja kamēr ierobežots. Pašlaik zāļu lietošana pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem, tostarp ESRD, ir kontrindicēta.
Pētījums LEADER (Liraglutīda efekts un darbība diabēta gadījumā: kardiovaskulāro rezultātu novērtējums) parādīja, ka līdztekus kardiovaskulāro notikumu biežuma samazināšanās samazinās arī makroalbuminūrijas attīstība un noturība pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un augstu risku. sirds un asinsvadu slimībām liraglutīda terapijas laikā.
Dipeptidilpeptidāzes-4 inhibitori (IDPP-4) ir ieņēmuši savu likumīgo vietu starptautiskajās un vietējās vadlīnijās 2. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanai. Ir noteikta šo līdzekļu efektivitāte un drošība personām ar normālu nieru darbību. Salīdzinot ar citiem hipoglikēmiskiem līdzekļiem, IDPP-4 monoterapijā uzrāda zemāku hipoglikēmijas risku un iespējamās kuņģa-zarnu trakta blakusparādību sekas, kas padara tos ļoti pievilcīgus glikēmijas kontrolei nieru patoloģijas attīstības apstākļos. Šo zāļu lietošana nieru darbības traucējumu gadījumā ir atkarīga no HNS stadijas. Īpaši jāatzīmē, ka papildus inkretīniem DPP-4 substrāti ir vairāki peptīdi ar zināmiem kardiovaskulāriem efektiem - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, kas paver jaunas perspektīvas, papildus ietekmei uz glikēmijas kontroli. , kas saistīts ar kardio- un nefroprotektīvām īpašībām.
Publicētie pētījumi sniedz pierādījumus par pašlaik lietotā PID-4 (sitagliptīns**, vildagliptīns**, saksagliptīns**, linagliptīns**) efektivitāti un drošību kā monoterapiju un pievienojot pašreizējai pretdiabēta terapijai personām ar samazinātu GFĀ (tostarp tiem, kam tiek veikta dialīze). ), ar placebo salīdzināmu blakusparādību biežumu, kas potenciāli ir saistīti ar pašām zālēm, kā arī ar nieru darbību, sirds un asinsvadu sistēmu un hipoglikēmijas biežumu.
Starp jaunajiem medikamentiem, ko aktīvi izstrādā farmācijas uzņēmumi, ir selektīvie tubulārās glikozes reabsorbcijas inhibitori (gliflozīni). Šo zāļu lietošana ir pozicionēta ar natriurēzes palielināšanos, kam seko mērens asinsspiediena pazeminājums, iedarbojoties uz renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu (iespējams, palielinot šīs sistēmas blokādes efektivitāti) un ķermeņa masas samazināšanos. palielināta glikozūrija. Kopā ar izteiktu hipoglikēmisku efektu saskaņā ar pētījumu rezultātiem tie parāda vairākas blakusparādības, kas apgrūtina to lietošanu, galvenokārt urīnceļu un dzimumorgānu infekciju biežumu, kas ir ļoti nevēlami cilvēkiem ar cukura diabētu un nieru bojājumiem. Tajā pašā laikā EMPA-REG OUTCOME pētījums, kurā piedalījās pacienti ar augstu CVD risku, parādīja empagliflozīna terapijas ieguvumu salīdzinājumā ar placebo, lai sasniegtu kombinētu beigu punktu (kardiovaskulāra nāve, neletāls miokarda infarkts, neletāls insults ). Svarīgi, ka šie efekti bija neatkarīgi no nieru darbības – 25% dalībnieku GFR bija mazāks par 60 ml/min, un attiecīgi 28% un 11%, MAU un proteīnūrija. Līdztekus pozitīvai ietekmei uz sirds un asinsvadu sistēmu pacientiem empagliflozīna grupā novēroja albuminūrijas samazināšanos.
Ieteikumi hipoglikēmisko zāļu lietošanai atkarībā no HNS stadijas ir sniegti tabulā. 9. .
9. tabula. Hipoglikēmiskās zāles, kas ir pieņemamas lietošanai dažādās HNS stadijās.

Narkotiku	CKD stadija
Metformīns**	C1–3a
Glibenklamīds (arī mikronizēts)**	С1–2
Gliklazīds un gliklazīds MB**	С1–4
Glimepirīds	С1–4
Glikvidons	С1–4
Glipizīds un glipizīda retard	С1–4
Repaglinīds**	С1–4
Nateglinīds	С1–3
pioglitazons	С1–4
Rosiglitazons**	С1–4
Sitagliptīns**	С1–5
Vildagliptīns**	С1–5
saksagliptīns**	С1–5
Linagliptīns**	С1–5
Alogliptīns**	С1–5
Eksenatīds	С1–3
Liraglutīds	С1–3
Liksizenatīds	С1–3
Akarboze	С1–3
Dapagliflozīns**	С1–2
Empagliflozīns	C1–3a
Kanagliflozīns	C1–3a
insulīni	С1–5

Ar CKD C4 un C5 ir nepieciešama devas pielāgošana.
Metformīna** lietošanu ieteicams pārtraukt, ja GFĀ ir mazāks par 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).

komentāri. 2006. un 2009. gada ADA (Amerikas Diabēta asociācija) un EASD (Eiropas Diabēta pētījumu asociācijas) kopīgā vienprātība par T2DM slimnieku ārstēšanu. Un šī dokumenta jaunajā versijā, kas datēta ar 2012. gada aprīli, ir ierosināts izmantot metformīnu** kā izvēles medikamentu 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā, jo tā lietošana ir saistīta ar sirds un asinsvadu slimību, kopējās mirstības un insulīna rezistences riska samazināšanos. , zems hipoglikēmijas un svara pieauguma risks. Vēl nesen zāļu lietošana bija ierobežota, kad GFR nokritās zem 60 ml/min/1,73 m2 laktacidozes riska dēļ. Tomēr, kā liecina jaunākie pētījumi, šīs komplikācijas attīstības risks ir pārvērtēts un galvenokārt saistīts ar hipoksiskiem stāvokļiem. Autori, kuri analizēja 347 pētījumus, kuros piedalījās pacienti ar 2. tipa cukura diabētu, nekonstatēja pierādījumus par paaugstinātu laktacidozes attīstības risku, lietojot metformīnu** salīdzinājumā ar citām hipoglikēmiskām zālēm. Nepamatota un priekšlaicīga metformīna ** lietošanas pārtraukšana var pasliktināt glikēmijas kontroli un radīt nepieciešamību izrakstīt citus hipoglikemizējošos līdzekļus, kuriem ir savas drošības problēmas. Metformīna** lietošanas vadlīnijas ASV sāka atjaunināt 2011. gadā, un tās ir saskaņotas ar Apvienotās Karalistes Nacionālo veselības institūtu, Kanādas Diabēta asociācijas un Austrālijas Diabēta biedrības vadlīnijām. Tāpēc pašreizējie ieteikumi ir paplašinājuši metformīna** lietošanu, tostarp tiem, kam ir HNS 3. stadijā, ņemot vērā citus ierobežojumus (anēmija, sirds mazspēja, plaušu mazspēja, aknu darbības traucējumi, dehidratācija, kontrasta procedūras) un atbilstošu devas samazināšanu, kā arī nieru darbības uzraudzība. Svarīgi atzīmēt, ka nav ieteicams uzsākt metformīna** terapiju HNS 3.c stadijā.
Ieteicams sasniegt mērķa asinsspiediena līmeni, kas ir mazāks vai vienāds ar 140/85 mm Hg ar mērenu albuminūriju un mazāku vai vienādu ar 130/85 mm Hg ar nozīmīgu albuminūriju, izmantojot kombinētu antihipertensīvo terapiju.
B ieteikumu pārliecināšanas līmenis (pierādījumu līmenis - 1).
komentāri. Arteriālajai hipertensijai (AH) ir galvenā loma DN attīstībā un progresēšanā, kā arī makrovaskulārās patoloģijas attīstībā, kas prasa BP kontroles optimizāciju. Progresējot DN, vielmaiņas faktoru loma samazinās, un hemodinamisko faktoru (AH, intraglomerulārā hipertensija) loma palielinās.
2013. gada ESH/ESC starptautiskajās vadlīnijās par hipertensiju tika formulēti mērķa asinsspiediena līmeņi pacientiem ar HNS (10. tabula).
10. tabula. BP mērķi un terapeitiskās stratēģijas pacientiem ar HNS.

Ieteikumi	Ieteikuma klase	Pierādījumu līmenis
Jāņem vērā zemāks sistoliskais asinsspiediens< 140 мм	II	B
Mērķa diastoliskais BP< 90 мм для всех больных,	es	A
Acīmredzamas proteīnūrijas klātbūtnē var apsvērt sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ	II	B
RAAS blokatori ir efektīvāki par citiem antihipertensīviem līdzekļiem albuminūrijas mazināšanā, un tie ir indicēti hipertensijas pacientiem ar mikroalbuminūriju vai atklātu proteīnūriju.	es	A
Mērķa BP sasniegšanai parasti nepieciešama kombinēta terapija, RAAS blokatorus ieteicams kombinēt ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem	es	A
Divu RAAS blokatoru kombinācija, lai gan potenciāli efektīvāka proteīnūrijas mazināšanā, nav ieteicama.	III	A
Aldosterona antagonistus nevar ieteikt GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии	III	C

To pētījumu rezultātu analīze, kuros pacienti ar HNS tika randomizēti, lai sasniegtu zemāku (< 125-130 мм) и более высокого (.
Saskaņā ar Specializētās medicīniskās aprūpes algoritmiem pacientiem ar cukura diabētu asinsspiediena mērķa vērtība cukura diabēta gadījumā, tai skaitā pacientiem ar HNS, antihipertensīvās terapijas laikā ir 120-140 / 70-85.
Jaunākajās KDIGO vadlīnijās ir ierosināts individualizēt mērķa BP līmeni atkarībā no vecuma, esošās kardiovaskulārās patoloģijas, blakusslimībām, HNS progresēšanas riska, retinopātijas esamības vai neesamības (pacientiem ar DM un HNS) un terapijas tolerances.
DM 1 gadījumā AH ģenēze 80-90% ir saistīta ar DN attīstību. To novēro 35-40% pacientu ar DM 1. AH DM 1 ir atkarīga no Na un no tilpuma. Atšķirībā no pacientiem ar DM 1, pacientiem ar DM 2 BP ir paaugstināts jau pirms DN attīstības. 80% pacientu ar 2. tipa cukura diabētu slimības diagnozes laikā ambulatorā novērošana atklāj paaugstinātu asinsspiedienu vai traucētu diennakts asinsspiediena profilu (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
nātrija aizture;
pārmērīga RAAS aktivizēšana, vismaz lokāli nierēs;
simpātiska hiperaktivācija;
palēninot no endotēlija atkarīgo vazodilatāciju.
Šie mehānismi nosaka antihipertensīvo līdzekļu izvēli – AKE inhibitorus, ARB, cilpas diurētiskos līdzekļus, simpātiskos blokatorus.
Svarīga hipertensijas pazīme cukura diabēta pacientiem ir ortostatiskās hipotensijas augstais biežums, kas nosaka individuālos asinsspiediena mērķa līmeņus – zemāko asinsspiediena līmeni, pie kura pacients neizjūt šī stāvokļa sekas.
Hipertensija DM, kas ir jaunas nieru patoloģijas simptoms, vienlaikus ir spēcīgs DN progresēšanas faktors, kas nosaka albumīnūrijas palielināšanos, GFĀ samazināšanās ātrumu, sklerotisko izmaiņu smagumu nieru audos. un palielināta pacientu mirstība no urēmijas.
AKE inhibitorus vai ARB ieteicams lietot, lai ārstētu pacientes, kas nav grūtnieces ar mērenu vai nozīmīgu albuminūriju, kontrolējot kālija un kreatinīna līmeni pat normāla asinsspiediena gadījumā.

komentāri. Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) blokāde ir vissvarīgākā nieru patoloģiju ārstēšanā pacientiem ar DM, nodrošinot galveno nieru un kardioprotektīvo efektu. AKE inhibitori bija pirmās zāles, kas tika ieviestas klīniskajā praksē, lai bloķētu RAAS aktivitāti, lai novērstu DN un nediabētiskas hroniskas nieru slimības attīstību un progresēšanu. AKE inhibitoru un ARB kombinētā iedarbība ietver antihipertensīvu, antiproteīnisku iedarbību, aizkavētu ne-hemodinamisku iedarbību, ko izraisa transformējošā faktora-beta un citu citokīnu ekspresijas samazināšanās nierēs, kā arī antiaterogēnu iedarbību, samazinot cirkulējošo adhēzijas molekulu koncentrāciju.
Līdzās nepārprotamajām AKE inhibitoru terapijas priekšrocībām, to ilgstošas lietošanas pieredze liecina par vairākiem trūkumiem, kas ierobežo to lietošanu. AKE inhibitori bieži izraisa sausu klepu, angioneirotisko tūsku, jo samazinās bradikinīna un līdzīgu vazodilatējošo metabolītu sadalīšanās. Ilgstoša (vairāk nekā 25 gadus) AKE inhibitoru lietošana ir parādījusi, ka reālajā klīniskajā praksē AKE inhibitoru nefroprotektīvā iedarbība attīstās tikai 50% pacientu ar DN. Dažiem pacientiem ar DN, neraugoties uz AKE inhibitoru lietošanu, nieru funkcija turpina pakāpeniski samazināties pat tad, ja BP tiek kontrolēts ar apmierinošu līmeni. AKE inhibitoru neefektivitātes iemesli (izbēgšanas fenomens) var būt alternatīvu angiotenzīna II veidošanās ceļu aktivitāte (ko kontrolē himāze, katepsīns G, tonīns utt.), pārmērīga sāls lietošana, kā arī ģenētiski faktori. . Parādības cēloņi, mehānismi, attīstības laiks, kā arī klīniskā nozīme joprojām ir minējumi un literatūrā maz apskatīti.
Pilnīgāku un selektīvāku sistēmas bloķēšanu var nodrošināt ARB, kas darbojas kā angiotenzīna II (AII) antagonisti pret AT 1 receptoriem, kas mediē RAAS aktivācijas galvenos kardiovaskulāros un nieru efektus, vienlaikus saglabājot AT 2 receptoru darbību, nodrošinot papildu organoprotektīvs efekts. Jāatzīmē, ka ilgstošas ARB terapijas renoprotektīvais efekts atšķirībā no AKE inhibitoriem pacientiem ar cukura diabētu nav atkarīgs no AKE gēna polimorfisma (DD vai II). ARB retāk izraisa hiperkaliēmiju, samazinot kālija reabsorbciju cauruļveida formā.
AKE inhibitori vai ARB jālieto arī, lai ārstētu diabēta pacientus ar normālu asinsspiedienu un A2 un A3 albuminūriju. Šādā situācijā albumīnūrijas pakāpes samazināšanu var uzskatīt par diabētiskās nieru slimības ārstēšanas mērķi. Regulāra albumīna izdalīšanās kontrole ļaus novērtēt terapijas efektivitāti un patoloģijas progresēšanu (IIC).
Lietojot AKE inhibitorus un ARB, regulāri jākontrolē kālija un kreatinīna līmenis.
Ieteikumu pārliecināšanas līmenis C (pierādījumu līmenis - 2).
komentāri. Nieru mazspēja nav kontrindikācija AKE inhibitoru un ARB terapijai. Jāatceras, ka to nefroprotektīvās īpašības ir tieši atkarīgas no ārstēšanas ilguma, kas samazina to efektivitāti, ja tos izraksta nieru mazspējas vēlīnās stadijās, un palielina blakusparādību risku (hiperkreatininēmijas un kālija līmeņa paaugstināšanās). AKE inhibitoru un ARB parakstīšanas lietderība nieru mazspējas stadijā jāizlemj individuāli. Šādā situācijā kālija un kreatinīna līmeņa kontrole ir obligāta pirms šo zāļu izrakstīšanas, pēc 10 ārstēšanas dienām un pēc tam reizi mēnesī. Pastāvīgs kreatinīna līmeņa paaugstināšanās par 30-50% pēc zāļu devas samazināšanas vai tā palielināšanās par vairāk nekā 50% uzreiz pēc zāļu lietošanas var liecināt par nieru hemodinamikas destabilizāciju un nepieciešamību nekavējoties pārtraukt RAAS blokatoru lietošanu.
AKE inhibitoru + ARB kombinācija ir vispretrunīgākā. Veiktajos klīniskajos pētījumos nebija iespējams apstiprināt AKE inhibitoru un ARB kombinētās lietošanas drošību un efektivitāti pacientiem ar cukura diabētu.
Pēdējo divu desmitgažu sasniegumi antihipertensīvās terapijas jomā ir saistīti ar plašo AKE inhibitoru un ARB lietošanu, kas ir īpaši svarīgi pacientiem ar nieru artēriju stenozi. Monolaterālās stenozes gadījumā šo zāļu lietošana ir nepieciešama, pirmkārt, lai maksimāli aizsargātu kontralaterālo nieri, lai novērstu sekundāro glomerulāro hipertensiju neizēmiskajos nefronos un nomāktu fibroģenēzes molekulāro mediatoru veidošanos. , kā arī par zināmo pozitīvo ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmu. Pat kontralaterālās nieres bojājuma gadījumā bez nieru artērijas stenozes (hipertensīvā nefroskleroze), sākotnējais GFĀ samazinājums var stabilizēties. Totālās išēmijas gadījumā tie var izraisīt krasu GFĀ samazināšanos sakarā ar kritisku glomerulārā spiediena samazināšanos. Pirmajos divos gadījumos terapiju vēlams turpināt, ņemot vērā RAAS blokādes pozitīvo antiproliferatīvo, pretiekaisuma šūnu iedarbību, kontrolējot nieru funkcionālo stāvokli. Pēc veiksmīgas nieru revaskularizācijas RAAS blokatori ir nepieciešami ilgstošai nefroprotekcijai neatkarīgi no asinsspiediena.
AKE inhibitori un ARB nomāc aldosteronu (sistēmas galaproduktu, kas ir apstiprinājis savu lomu kā svarīgu faktoru sirds un asinsvadu un nieru slimību progresēšanā), bet dažiem pacientiem pēc sākotnējā efektīvas nomākšanas perioda tā līmenis var atkal palielināties. palielināt. Attīstās fenomens "bēgšana no aldosterona inhibīcijas" (pēc analoģijas ar AII). Šī parādība attīstās aptuveni 20% pacientu ar sirds mazspēju un aptuveni 40% ar DN. Tās attīstība ir saistīta ar nepilnīgu RAAS blokādi, nepietiekamu atbilstību, nātrija uzņemšanas un kālija homeostāzes mainīgumu, farmakoģenētiku, atšķirībām AII ražošanā audos un virsnieru jutīgumu pret AII. Aldosterona blokādes problēma joprojām ir šim nolūkam plaši izmantotā zāļu spironolaktona ** neselektivitāte, kas ļauj tai saistīties ar progesterona un androgēnu receptoriem (ginekomastija vīriešiem un menstruālā disfunkcija sievietēm). Šīs blakusparādības tiek novērstas, izmantojot selektīvus aldosterona receptoru antagonistus (eplerenonu).
Ilgstoši lietojot AKE inhibitorus vai ARB, neizbēgami palielinās plazmas renīna aktivitāte, jo samazinās AII aktivitāte un aktivizējas negatīvas atsauksmes. Lai neitralizētu plazmas renīna augsto aktivitāti, tiek veikti pētījumi par tiešo renīna blokatoru (aliskirēna) lietošanu. Tie parādīja jaunas iespējas nefroprotekcijas uzlabošanai pacientiem ar DM, tomēr ilgtermiņa prognoze, lietojot šīs zāles mūsdienās, ir jāizpēta.
Asinsspiediena mērķa līmeni lielākajai daļai DM pacientu ar DN nevar sasniegt bez citu grupu antihipertensīviem līdzekļiem. Parasti šī ir daudzkomponentu terapija ar obligātu diurētisko līdzekļu piedalīšanos.
Statīnu iecelšana ir ieteicama dislipidēmijas klātbūtnē.
B ieteikumu pārliecināšanas līmenis (pierādījumu līmenis - 1).
komentāri.Terapeitiskie pasākumi, kuru mērķis ir normalizēt lipīdu metabolismu, palīdz uzlabot nieru darbību. Terapija ar 3-hidroksi-3-metilglutārā-koenzīma A reduktāzes inhibitoriem – statīniem – lipīdu metabolisma mērķu uzturēšanai ir vislīdzvērtīgākā sirds un asinsvadu slimību profilaksei un DN progresēšanai. Līdztekus efektīvai lipīdu metabolisma korekcijai šīm zālēm ir mērens antiproteīniskais efekts, nomāc profibrogēno faktoru veidošanos. Saskaņā ar NKF-KDOQI ieteikumiem statīnu lietošana vai kombinēta terapija ar statīniem/ezitimibu samazina nopietnu aterosklerozes gadījumu risku pacientiem ar cukura diabētu un HNS, tostarp nieres transplantācijas saņēmējiem.
Nav ieteicams uzsākt statīnu terapiju pacientiem ar cukura diabētu, kuri tiek ārstēti ar HD, ja nav specifisku kardiovaskulāru indikāciju to lietošanai, kas ir ārkārtīgi reta klīniska situācija.
B ieteikumu pārliecināšanas līmenis (pierādījumu līmenis - 1).
Ieteicams. ZBL mērķa līmeņa sasniegšana pacientiem ar cukura diabētu smagās HNS stadijās - mazāk nekā 70 mg / dl (1,8 mmol / l).
Ieteikumu A pārliecināšanas līmenis (pierādījumu līmenis - 1).
Ieteicams. Prettrombocītu līdzekļu iecelšana, ja nav kontrindikāciju.
B ieteikumu pārliecināšanas līmenis (pierādījumu līmenis - 2).

Visā pasaulē diabētiskā nefropātija (DN) un tās izraisītā nieru mazspēja ir galvenais nāves cēlonis pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu (DM). Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu DN ir otrais galvenais nāves cēlonis pēc sirds un asinsvadu slimībām.

Ņemot vērā plašo DM izplatību, nepārtrauktu DM saslimstības pieaugumu, kā arī pacientu ar DM dzīves ilguma pieaugumu, tiek prognozēts būtisks DN izplatības pieaugums. Attīstītajās valstīs no 20 līdz 50% no kopējā pacientu skaita nieru aizstājterapijas (RAT) ārstēšanā ir pacienti ar cukura diabētu. Krievijā DM kā beigu stadijas nieru slimības (ESRD) cēlonis veido 11,3% no visiem nieru aizstājēj mazspējas (RFU) gadījumiem, ko var izskaidrot ar vairākiem iemesliem: dialīzes vietu trūkumu, zemu mūža ilgumu. iedzīvotāju paredzamo ilgumu un augstu kardiovaskulāro mirstību.

Progresējošas DN terapijas galvenais mērķis ir novērst ESRD attīstību un samazināt kardiovaskulāros riskus.

Terapeitiskajiem pasākumiem jāietekmē galvenie patoģenētiskie mehānismi un riska faktori, kas ietekmē DN attīstību un progresēšanu; Vislielāko efektivitāti DN progresēšanas palēnināšanā var sasniegt ar daudzfaktoru pieeju (2C).

Galvenie DN ārstēšanas principi ir ogļhidrātu metabolisma, asinsspiediena (BP), lipīdu metabolisma korekcija. Kā jau minēts, optimālas glikēmijas kompensācijas sasniegšana (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

Vēlākos nieru bojājumu posmos tiek pievienota nepieciešamība koriģēt anēmiju un fosfora-kalcija metabolismu. Sākot ar mikroalbuminūrijas stadiju, īpaša uzmanība tiek pievērsta nieru diētas ievērošanai.

Nieru diētas iezīmes

Lielākā daļa pētnieku sliecas uz proteīnu uzņemšanu līdz 1,0 g/kg/dienā DN gadījumā mikroalbuminūrijas stadijā, hroniska slimība nieres (CKD) 1-3 stadijas; līdz 0,8 g / kg / dienā ar proteīnūriju, HNS stadijas 1-4. Dzīvnieku olbaltumvielas vēlams daļēji aizstāt ar augu olbaltumvielām. Šādu ierobežojumu mērķis ir samazināt hemodinamisko slodzi uz nierēm un samazināt olbaltumvielu filtrācijas slodzi uz nierēm.

Diēta ar zemu olbaltumvielu saturu ir kontrindicēta akūtā stadijā infekcijas slimības, bērnība un pusaudža vecums, grūtniecība.

Arteriālās hipertensijas pievienošanās gadījumā svarīgs faktors ārstēšanā ir sāls ierobežošana. Pacientiem ar cukura diabētu šis ieteikums ir īpaši efektīvs, jo šie pacienti ir ļoti jutīgi pret sāli. Saskaņā ar jaunākajiem Eiropas ieteikumiem pacientiem ar cukura diabētu pat ar normālu asinsspiedienu jāierobežo sāls uzņemšana līdz 5-6 g dienā (jāatceras, ka 1 tējkarote satur 5 g galda sāls). Paaugstinoties asinsspiedienam, ierobežojumam jābūt stingrākam (līdz 3 g dienā), kas ietver gatavošanu no dabīgiem produktiem, nepievienojot sāli.

Samazinoties nieru darbībai, ir svarīgi kontrolēt kālija (ne vairāk kā 2,4 g / dienā) un fosfātu (0,8–1,0 g / dienā) uzņemšanu ar pārtiku un pietiekamu kalcija uzņemšanu, pateicoties produktiem ar to. augsts saturs.

Tabakas atmešana ir viens no nepieciešamajiem soļiem, lai mainītu cukura diabēta pacienta dzīvesveidu, jo ir noteikti pierādīts, ka šī slikts ieradums saistīta gan ar DN attīstības risku, gan tā paātrinātu progresēšanu.

Svara samazināšana ir nepieciešama, ja ĶMI >27 kg/m2.

Ilgstoša glikēmijas kontrole ar HbA1c līmeni, kas ir mazāks par 7%, var novērst un palēnināt HNS progresēšanu pacientiem ar cukura diabētu. (1A).

Uzturēt HbA1c, kas pārsniedz 7%, ir pieļaujams pacientiem ar augstu hipoglikēmijas risku (1B) un tiem, kuriem ir blakusslimības sirds un asinsvadu slimībām un ierobežots paredzamais dzīves ilgums (2C).

Ir pierādīts, ka pacientiem ar mikroalbuminūriju, kuri nesasniedza optimālu glikēmijas kontroli, attīstās smaga proteīnūrija un arteriālā hipertensija. Pacientiem ar mikroalbuminūriju, kas mazāka par 100 mg/dienā, intensīva insulīna terapija izraisīja albumīna izdalīšanos ar urīnu samazināšanos līdz normālām vērtībām.

Neskatoties uz vairuma autoru pieņēmumiem, ka proteīnūrijas stadijā patoloģiskie mehānismi nierēs noris neatkarīgi no ogļhidrātu metabolisma kompensācijas kvalitātes, tomēr glikēmijas kontrolei joprojām ir svarīga loma DN progresēšanā proteīnūrijas stadijā. . Tādējādi pētījuma rezultāti ar cukura diabēta pacientiem ar nieru bojājumiem, kuriem tika veikta aizkuņģa dziedzera transplantācija, parādīja, ka pēc 10 gadiem pēc transplantācijas un stabilas normoglikēmijas saglabāšanas tika novērota apgriezta attīstība. strukturālās izmaiņas nieres, ko apstiprina nieru biopsija.

Ogļhidrātu metabolisma normalizēšana tiek nodrošināta, izvēloties pastiprinātu insulīna terapijas režīmu, kas imitē insulīna fizioloģisko sekrēciju veseliem cilvēkiem: īslaicīgas darbības insulīna ievadīšana pirms katras ēdienreizes un ilgstošas darbības insulīna ievadīšana vienu vai divas reizes dienā.

Jāatceras, ka atšķirībā no endogēnā insulīna eksogēnais insulīns tiek izvadīts caur nierēm. Samazinoties glomerulārās filtrācijas ātrumam (GFR) līdz 20 ml / min, samazinās insulīna filtrācija un palielinās tā pusperiods. Šī parādība prasa samazināšanu dienas devu insulīnu par 25% ar GFĀ samazināšanos no 50 līdz 10 ml/min un par 50%, ja GFR ir mazāks par 10 ml/min.

Ārstējot pacientus ar 2. tipa cukura diabētu ar diabētisko nefropātiju ar perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem, jāņem vērā to farmakodinamiskās īpašības un eliminācijas ceļi.

Tādējādi pacientiem ar ilgstošu DM 2 kursu un nieru patoloģiju ir nepieciešama hipoglikēmiskās terapijas pārskatīšana un korekcija. Biguanīda preparāti ir kontrindicēti nieru mazspējas gadījumā, jo pastāv laktacidozes attīstības risks; tiazolindionus (pioglitazonu), neskatoties uz drošu farmakokinētisko profilu, neiesaka lietot nieru patoloģiju ārstēšanai, jo tiem ir blakus efektišķidruma aiztures veidā, sirds mazspējas attīstība. Tādas sulfonilurīnvielas grupas zāles kā glibenklamīds, glimepirīds nav ieteicamas pacientiem ar nieru mazspēju hipoglikēmisku stāvokļu attīstības riska dēļ.

Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ar DN un nieru mazspēju gliklazīdu, glikvidonu un repaglinīdu var lietot bez devas pielāgošanas, ja šiem pacientiem ir apmierinoša glikēmijas kontrole. Pretējā gadījumā nepieciešama pāreja uz insulīnterapiju.

Gliklazīds nodrošina zemu hipoglikēmijas epizožu risku un nefroprotektīvu efektu, kas tika apstiprināts randomizētā pētījumā. klīniskais pētījums ADVANCE, kas pabeigta 2008. gadā, kas uzrāda ievērojamu ESRD riska samazināšanos par 65%, DN attīstību vai progresēšanu par 21% un makroalbuminūriju par 30% intensīvas glikēmijas kontroles grupā (HbA1c 6,5%), lietojot modificētas darbības gliklazīdu. Šī pētījuma datu papildu analīze, kas tika prezentēta Eiropas Endokrinologu asociācijas kongresā 2010. gadā, parādīja, ka intensīva glikēmijas kontrole ne tikai būtiski samazināja proteīnūrijas attīstības risku, bet arī nodrošināja DN regresiju 57% pacientu.

Ieteikumi arteriālās hipertensijas korekcijai un albuminūrijas kontrolei

Sistoliskā asinsspiediena mērķa līmenis pacientiem ar cukura diabētu ir<140 мм рт.ст. (2В)

Diastoliskā asinsspiediena mērķa līmenis pacientiem ar cukura diabētu ir<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)

Zemāks sistoliskais asinsspiediens (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)

Antihipertensīvā terapija ir jāpielāgo individuāli un jāsamazina sistoliskais asinsspiediens<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)

Izvēles zāles hipertensijas ārstēšanā ar jebkuru DN stadiju ir zāles, kas bloķē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu (RAAS): angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE inhibitori) un angiotenzīna receptoru blokatori (ARB) (1A)

Nepanesības gadījumā AKE inhibitori un ARB ir savstarpēji aizstājami.

Otrā antihipertensīvās terapijas līnija ir salurētiskie līdzekļi, lēni kalcija kanālu blokatori (CCB), renīna inhibitori; beta blokatori, a-blokatori un centrālās darbības zāles jāuzskata par hipertensijas terapijas pēdējo posmu.

Pacientiem, kuru albumīna izdalīšanās ir lielāka par 30 mg dienā, ieteicams lietot AKE inhibitoru vai ARB (1A)

AKE inhibitoru vai ARB nav ieteicams lietot primārai diabētiskās nefropātijas profilaksei diabēta pacientiem ar normālu asinsspiedienu un albumīna izdalīšanos.<30 мг/сутки (B)

Divu RAAS blokatoru kombinācija nav ieteicama, neskatoties uz iespējamo proteīnūrijas mazināšanas efektivitāti (3A)

Aldosterona antagonistus nevar ieteikt GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)

Ja līdzekļi, kas bloķē RAS komponentus, nav pietiekami efektīvi, antiproteīnisko efektu var pastiprināt, pievienojot nedihidropiridīna CCB (2B).

Lietojot AKE inhibitorus vai ARB un diurētiskos līdzekļus, ieteicams kontrolēt kreatinīna un kālija līmeni serumā (2C).

Ieteicams nepārtraukti kontrolēt albumīna izdalīšanos ar urīnu, lai novērtētu terapijas efektivitāti un slimības progresēšanas ātrumu (2C).

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori un AT II receptoru blokatori ir ieteicami kā pirmās izvēles zāles diabētiskās nefropātijas ārstēšanai ne tikai ar asinsspiediena paaugstināšanos, bet arī ar MAU parādīšanos bez arteriālās hipertensijas.

RAAS blokatoru lietošanas iespējamību nosaka ietekme uz angiotenzīnu II - eferentās nieru arteriolas sašaurināšanās faktoru.

Klīniski RAAS blokatoru izrakstīšanas efekts jānosaka pēc (iepriekš paaugstināta) asinsspiediena pazemināšanās un olbaltumvielu izvadīšanas ar urīnu samazināšanās. Šādas dinamikas trūkums nav iemesls šīs grupas zāļu lietošanas pārtraukšanai, jo pat šajā gadījumā tā renoprotektīvā iedarbība tiks daļēji saglabāta.

Diurētiskie līdzekļi. Pacientiem ar cukura diabētu nav ieteicams lietot tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus devā, kas lielāka par 25 mg dienā, jo ir no devas atkarīga diabetogēna iedarbība. Šīs iedarbības mehānisms ir saistīts ar šo zāļu izteikto kālija izvadīšanas efektu, kas izraisa ārpusšūnu un intracelulārā kālija zudumu aizkuņģa dziedzera beta šūnās, kam seko insulīna sekrēcijas pārkāpums un hiperglikēmijas attīstība. Tomēr lielā populācijas pētījumā ARIC, kurā piedalījās vairāk nekā 12 000 cilvēku bez diabēta, tika pierādīts, ka tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu lietošana devā 12,5–25 mg dienā 6 gadus nepalielina saslimstības risku. attīstās 2. tipa cukura diabēts.

Tiazīdiem līdzīgajam diurētiskam indapamīdam, pateicoties tā minimālajai kālija izdalīšanās iedarbībai, nav diabetogēnas iedarbības un tas ir drošs pacientiem ar augstu DM attīstības risku. NESTOR pētījumā tika pierādīts, ka indapamīda retard nefroprotektīvā un kardioprotektīvā iedarbība ir salīdzināma ar enalaprila iedarbību.

Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi / indapamīds mazās devās jālieto pie GFR> 50 ml / min, pie zemākām GFR vērtībām ir indicēta cilpas diurētisko līdzekļu (furosemīda, torasemīda) lietošana.

kalcija antagonisti. Daudzi klīniskie pētījumi par kalcija antagonistu (CA) lietošanu pacientiem ar hipertensiju ir apstiprinājuši šo zāļu vielmaiņas neitralitāti. Terapeitiskās devās AA negatīvi neietekmē ogļhidrātu un lipīdu metabolismu, tāpēc tos var plaši izmantot pacientiem ar cukura diabētu hipertensijas ārstēšanai.

Dihidropiridīna AA monoterapijas veidā nav ieteicams lietot monoterapijā, jo tie nelabvēlīgi ietekmē glomerulāro hemodinamiku, tomēr tos var lietot kombinācijā ar AKE inhibitoriem/ARB, lai pastiprinātu antihipertensīvo efektu.

Gluži pretēji, antiproteinurisko efektu var uzlabot, pievienojot nedihidropiridīna AA ar nepietiekamu līdzekļu efektivitāti, kas bloķē RAS komponentus (saskaņā ar lielas metaanalīzes rezultātiem, kurā apkopoti daudzi randomizēti pētījumi par AA lietošanu šajā jomā. grupā tika novērota albumīna izdalīšanās ar urīnu samazināšanās vidēji par 30%)).

Beta blokatori. Pacientiem ar DM, kā arī personām ar augstu DM 2 attīstības risku (ar aptaukošanos vai metabolisko sindromu), ir jāņem vērā BAB metabolisko blakusparādību diapazons. Būtībā visi BAB vielmaiņas efekti ir saistīti ar beta2 adrenerģisko receptoru blokādi un ir mazāk izteikti selektīvos BAB. Tomēr jāatceras, ka β-blokatoru selektivitāte ir atkarīga no devas un izzūd, ieceļot lielas beta-selektīvo β-blokatoru devas.

Attiecībā uz GFR samazināšanās ātruma palēnināšanu DN, albumīnūrijas vai proteīnūrijas samazināšanu gandrīz visos pētījumos ir atzīmēts, ka AKE inhibitori ir efektīvāki nekā beta blokatori. Tomēr BAB grupas zālēm ar vazodilatējošu aktivitāti - nebivololam un karvedilolam - var būt papildu nefroprotektīvs efekts.

Glikozaminoglikāni un proteīnūrijas kontrole

Ir pierādīts, ka, neskatoties uz daudzfaktoru pieeju DN ārstēšanā (stingra glikēmijas kontrole, mērķa asinsspiediena uzturēšana ar RAS blokādes palīdzību, statīnu un aspirīna lietošana), albumīnūrijas attīstība ir iespējama. novērsta tikai daļai pacientu.

Zāļu sulodeksīda, kas satur glikozaminoglikānu maisījumu, lietošana nodrošina nieru filtra lādiņa selektīvās barjeras atjaunošanos un tai ir nefroprotektīva iedarbība. Di.N.A.S. pētījums parādīja, ka sulodeksīda lietošana devā 200 mg dienā 4 mēnešus samazina albumīna izdalīšanos ar urīnu par vairāk nekā 50% 60% DM pacientu ar MAU.

Papildus nefroprotektīvajai iedarbībai zālēm ir antitrombotiska un antiagregācijas iedarbība, uzlabojot hemodinamiku mikrocirkulācijas gultnē, kā arī palīdz samazināt lipīdu līmeni plazmā, jo tiek aktivizēta lipoproteīna lipāze. Saskaņā ar 2013. gada algoritmu specializētās medicīniskās aprūpes pacientiem ar cukura diabētu, glikozaminoglikānus (sulodeksīdu) var lietot albumīnūrijas A2 un A3 stadijās.

Ieteikumi dislipidēmijas ārstēšanai pacientiem ar cukura diabētu un HNS

Lipīdu līmeni pazeminoša terapija ar statīnu vai statīna/ezetimiba kombināciju ir indicēta, lai samazinātu kardiovaskulāru notikumu risku, tostarp pacientiem pēc nieres transplantācijas (1B)

Pacientiem ar DN lipīdu līmeni pazeminošas terapijas mērķis ir ZBL līmenis<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)

Nav ieteicams sākt lipīdu līmeni pazeminošu terapiju diabēta pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze, ja nav specifisku kardiovaskulāru indikāciju to lietošanai (1B)

Pacientiem ar cukura diabētu, HNS un dislipidēmiju ir vislielākais risks saslimt ar sirds un asinsvadu slimībām. Tāpēc visas starptautiskās rekomendācijas, kas nosaka asins lipīdu līmeņa mērķa vērtības DM, primāri orientē ārstus uz kardiovaskulārā riska mazināšanu.

Statīni vai to kombinācija ar ezetimibu ir izvēlēta ārstēšana, kas samazina TC, triglicerīdus un nedaudz palielina ABL. Ar GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

R.A. Nadejeva, O.N. Sigitova

Līdzīgi raksti