Peritonito vystymosi stadijos ir klinika. Peritonitas

Poreikis objektyviai įvertinti ūminio išplitusio pūlingo peritonito problemos tyrimo rezultatus, diagnozavimo sudėtingumą ir optimalios chirurginės taktikos nustatymą gydant šią sunkiausią pacientų kategoriją, atsižvelgiant į klinikinę eigą ir pasekmes, kiti veiksniai lemia ypatingą visuotinai pripažintos peritonito klasifikacijos sukūrimo problemos reikšmę. Šiuolaikinė klinikinė klasifikacija turėtų suteikti realią pagalbą praktinei chirurgas laiku diagnozuojant ligą, medicinines priemones, įskaitant tinkamos apimties optimalios chirurginės taktikos pasirinkimas. Deja, siūlomos ir šiuo metu egzistuojančios klasifikacijos šių problemų neišsprendžia. Taigi, peritonito klasifikacija pagal etiologinį principą(sudėtiniai, stafilokokiniai, streptokokiniai ir kt.) yra itin gremėzdiški dėl daugybės patogenų ir jų asociacijų, nėra duomenų apie pažeidimo lokalizaciją, paplitimą, klinikinių apraiškų ypatumus ir kt.

V. S. Saveljevo, B. R. Gelfondo klasifikacija numato, kad skiriamos šios peritonito formos: serozinis-fibrininis, fibrininis-pūlingas, pūlingas, fekalinis, tulžies, hemoraginis, cheminis peritonitas. Ši klasifikacija patraukli dėl savo gebėjimo atskirti turinio komponentų patogenetinę ir prognostinę reikšmę. pilvo ertmė- eksudatas, pūliai, tulžis ir kt., o tai labai svarbu renkantis tinkamą chirurginį metodą.

Itin svarbus peritonito klasifikacinis požymis yra jo paplitimas. Remiantis įvairių klasifikacijų peritonito praktinės reikšmės vertinimu, buvo aiškus įsitikinimas, kad svarbiausia yra dviejų pagrindinių peritonito formų paskirstymas: vietinis ir plačiai paplitęs (Kuzin M. I., 1986; Gostishchev V. K. ir kt., 1992, ir tt). Kiti apibrėžimai – difuzinis, bendrasis, totalinis ir kt. – neturi aiškių klinikinių ir morfologinių savybių ir vartojami retai. Šis metodas yra labai svarbus nustatant chirurginę taktiką. Taigi, jei „išplitusio peritonito“ diagnozė apima plačią medianinę laparotomiją, peritonito šaltinio pašalinimą ir pilną pilvo ertmės sanitariją, tada

Ryžiai. 8.3. Pilvo zonos:

1 - regiono epigastrico; 2 - regio hypogastrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistro; (5) regio Inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7, regio Inguinalis dextro; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypogastrica dextra

vietinis peritonitas numato tik vietinio židinio sanitarijos poreikį ir galimybę. Esant plačiai paplitusiam peritonitui, dauguma chirurgų supranta, kad uždegiminiame procese dalyvauja trys ar daugiau įprastai nustatytų pilvo ertmės sričių; vietinis peritonitas, kaip taisyklė, apsiriboja infekcijos židinio ar trauminio sužalojimo sritimi, kurioje pilvo ertmės turinio nutekėjimas į kitas sritis, dažniau į dešinįjį klubą (8.3 pav.) , yra įmanoma. Tačiau vietinis peritonitas gali būti aiškiai apribotas arba neribotas, o tai yra pagrindinis nustatant chirurginę taktiką.

Dažniausiai pasitaiko klinikinė praktika gavo K. S. Simonino pasiūlyta peritonito klasifikacija pagal klinikinių apraiškų sunkumą, sukurta Skubiosios medicinos institute. N. V. Sklifosovskis, kuris numato paskirstymą reaktyviosios, toksinės ir galutinės fazės peritonitas.

Klasifikacija pagal klinikinės eigos sunkumą pasikeitė po to, kai klinikinėje praktikoje buvo pristatyta „pilvo sepsio“ sąvoka (Saveliev V.S. ir kt., 1999) ir jos klinikinė klasifikacija, priimta Čikagoje 1991 m. (Bone R.S.). Dauginio organų nepakankamumo sindromo (POIS) atsiradimas pagal šią klasifikaciją apibrėžiamas kaip sunkus sepsis ir nekontroliuojamos arterinės hipotenzijos išsivystymas žemiau 90 mm Hg. A. vertinamas kaip terminalinis sepsis – infekcinio-toksinio šoko stadija. Taigi, į pastaraisiais metais vietoj klasifikacijos pagal klinikinės eigos sunkumą, priklausomai nuo peritonito fazės (reaktyvus, toksinis, galutinis), jis tampa dominuojančiu ligos pasiskirstymas fazėmis: peritonitas be sepsio, pilvaplėvės sepsis, sunkus pilvaplėvės sepsis, toksinis šokas.

Pastaraisiais metais Vakarų medicininė literatūra vis dažnesnis peritonito pasiskirstymas, bet pirminis, antrinis ir tretinis. Pirminį peritonitą siūloma vadinti peritonitu, atsirandančiu dėl hematogeninio mikroorganizmų perkėlimo į pilvo ertmę iš kitų organų (tuberkuliozinis peritonitas, ascitas-peritonitas ir kt.). Antrinio peritonito kategorijai priskiriamos kelios jų atmainos: peritonitas, sukeltas pilvo organų perforacijos ar uždegiminio destrukcijos, pooperacinis, potrauminis peritonitas. Terminas „tretinis peritonitas“ reiškia tas vangias ligos formas, kurios atsiranda ir vystosi be ryškių. klinikiniai požymiai nusilpusiems pacientams, sergantiems antriniu peritonitu, vykstant intensyviam gydymui, paprastai kartu su imunosupresija, kuri neleidžia chirurgams taikyti aktyvios chirurginės taktikos. Sprendžiant dėl operacijos pilvo ertmėje, esant nuobodui, be ryškių uždegiminių pilvaplėvės pakitimų, atskleidžiami daugybiniai tarpkilpiniai abscesai, pūlingas ar serozinis-pūlingas eksudatas, fibrininiai sluoksniai.

Galutinis peritonito klasifikavimo požymis yra komplikuotų (vidinės pilvo komplikacijos - abscesai, retroperitoninė flegmona ir kt., ir ekstraabdominalinės, išsivystančios dėl hematogeninio infekcijos plitimo - pneumonija, bakterinis endokarditas ir kt.) ir nekomplikuotų. peritonitas.

Pastaraisiais metais praktiniam naudojimui buvo pasiūlyta patobulinta ir kiek sutrumpinta ūminio peritonito klasifikacija, priimta jungtinio probleminių komisijų „Skubiosios chirurgijos“ ir „Pūlingos chirurgijos“ komisijų M3, Maskva, 1999 m. Išskiriamas peritonitas:

I. Pagal proceso paplitimą:

1. Vietinis.
2. Dažni:

■ difuzinis (peržengia uždegimą ir tęsiasi iki gretimų sričių);

■ bendroji (taikoma reikšmingoms vietovėms arba visai pilvaplėvei).

II. Pagal eksudato pobūdį:

1. Serozinis.
2. Serozinis-fibrininis.
3. Pūlingas.

Apibendrinant klinikinė klasifikacija, skirtos pagrindiniams veiksniams susisteminti patologinis procesas su peritonitu ir daugiausia lemiančių diferencinę diagnostinę ir gydymo taktiką, gali būti:

Pagal etiologinį veiksnį:

■ pirminis(spontaninis peritonitas vaikams ir suaugusiems, specifinis);

■ antraeilis(sukeltas pilvo organų perforacijos ir destrukcijos, pooperacinės, potrauminės);

■ tretinis(patvarus, vangus).

Pagal paplitimą:

■ apribotas(infiltratas arba abscesas);

■ neribotas:

■ vietinis (užima mažiau nei B iš 9 anatominių pilvo ertmės sričių);

■ išplitęs (užima B ir daugiau anatominių pilvo ertmės sričių).

Pagal patologinio turinio pobūdį

■ pilvaplėvės ertmė:

■ serozinis;

■ serozinis-fibrininis;

■ fibrininis-pūlingas;

■ pūlingos;

■ išmatų;

■ hemoraginis;

■ cheminis.

Pagal mikrobiologinį faktorių:

■ nespecifinis – sukeltas mikroorganizmų virškinimo trakto:

■ aerobinės gramneigiamos (Escherichia arba Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

■ aerobinis gramteigiamas (stafilokokas, streptokokas);

■ anaerobiniai gramneigiami (bakteroidai, fusobakterijos); anaerobiniai gramteigiami (klostridijos, eubakterijos, laktobacilos, peptostreptokokai, leptokokai);

■ specifinis(gonokokai, hemolizinis streptokokas, tuberkuliozės mikobakterija).

Pagal bendrųjų klinikinių apraiškų sunkumą:

■ nėra sepsio požymių;

■ sepsis;

■ sunkus sepsis(daugelio organų nepakankamumo buvimas, rodantis daugelio organų disfunkcijos tūrį ir laipsnį);

■ infekcinis-toksinis šokas.

Atsižvelgiant į komplikacijų buvimą ir pobūdį:

■ intraabdominalinis;

■ žaizdos infekcija;

■ viršutinės ir apatinės dalies infekcija kvėpavimo takai(tracheobronchitas, hospitalinė pneumonija);

■ angiogeninė infekcija;

■ šlapimo takų infekcija.

Versija: ligų katalogas MedElement

Nepatikslintas peritonitas (K65.9)

Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Peritonitas - pilvaplėvės ir pilvo organų uždegimas, atsirandantis dėl infekcinių ar cheminių dirgiklių.

1 pastaba.Šioje subpozicijoje neklasifikuojamas peritonitas:

Aseptinis (T81.6);

Gerybinis paroksizminis (E85.0);

Cheminis (T81.6);

Sukeltas talko ar kitų pašalinių medžiagų (T81.6);

naujagimių (P78.0-P78.1);

Moterų dubens (N73.3-N73.5);

Pasikartojantis šeimyninis (E85.0);

Po gimdymo (O85);
- peritonitas po aborto, negimdinio ar krūminio nėštumo (O00-O07, O08.0);

Peritonitas po apendicito (K35.-);

Susijęs su divertikuline žarnyno liga (K57.-).

Užrašas 2.Į šią subpoziciją neįtraukti peritonito tipai toliau pateikiami skyriuose „Klasifikacija“ ir „Etiologija ir patogenezė“ tik siekiant aprašymo išsamumo.

klasifikacija

aš. Pagal Lopukhin Yu. M. ir Savelyev V. S. klasifikacija. peritonitas klasifikuojamas pagal šiuos kriterijus *.

1. Pagal klinikinę eigą:
- aštrus;
- lėtinis.

2. Pagal infekcijos pobūdį:
2.1. Pirminė (infekcija hematogeninė arba limfogeninė);
2.2. Antrinė (infekcija dėl traumų ir chirurginių pilvo ertmės ligų):
- pooperacinis peritonitas;
- trauminis peritonitas;
- perforacinis peritonitas;
- infekcinis-uždegiminis peritonitas.

4. Pagal eksudato pobūdį:
- serozinis;
- fibrininis;
- pūlingas;
- hemoraginis.

5.Pagal pilvaplėvės pažeidimo pobūdį:
5.1. Pagal ribą:
- neribotas - neturi aiškių ribų ir tendencijų į delimitaciją;
- ribotas peritonitas - abscesas arba infiltratas.
5.2. Pagal paplitimą:
- bendras (bendras) - bendras pilvaplėvės, 6 ar daugiau pilvo ertmės skyrių pažeidimas;
- dažnas - užima 2-5 anatomines pilvo ertmės dalis;
- vietinis (ribotas ir neribotas) - užima tik vieną anatominę pilvo ertmės dalį.

II. Vakarų medicinoje atsiradęs peritonitas, priklausomai nuo priežasties (pagrindinės patologijos), skirstomas į užkrėstas Ir sterilus. **
Sąvoka „užkrėstas peritonitas“ (intraabdominalinės infekcijos, intraabdominalinis sepsis) reiškia pilvaplėvės uždegimą (peritonitą), kurį sukelia patogeniniai mikroorganizmai ir jų atliekos. Uždegiminis procesas šiuo atveju gali būti lokalizuotas (abscesas) arba būti difuzinis.

Intraabdominalinės infekcijos(intraabdominalinis sepsis, infekcinis peritonitas) paprastai skirstomi į:

Pirminis peritonitas;

Antrinis peritonitas;

Tretinis peritonitas;

Intraabdominalinis abscesas.

III. Klasifikacija pagal Saveliev B.C., Podagin P.V., Kirienko A.I.(2009)

Pagal etiologinį veiksnį:

1. Pirminis (spontaninis peritonitas vaikams ir suaugusiems, tuberkuliozė).

2. Antrinė (sukelta pilvo organų perforacijos ir destrukcijos, pooperacinė, potrauminė).

3. Tretinis (pastovus arba vangus).

Pagal paplitimą:

1. Apribotas (infiltratas arba abscesas).

2. Neribota:

Vietinis (užima mažiau nei 3 iš 9 anatominių pilvo ertmės sričių);

Dažnas (užima 3 ar daugiau anatominių pilvo ertmės sričių).

Pagal patologinio turinio pobūdį pilvaplėvės ertmėje:

Serozinis;

Serozinis-fibrininis;

Fibrininis-pūlingas;

Pūlingas;

Išmatų;

Hemoraginis;

Cheminis.

Pagal mikrobiologinį faktorių:

1. Nespecifinis – sukelia virškinamojo trakto mikroorganizmai:

Aerobinis gramneigiamas (Escherichia arba Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

Aerobinis gramteigiamas (stafilokokas, streptokokas);

Anaerobiniai gramneigiami (bakterioidai, fusobakterijos, veillonella);

Anaerobinės gramteigiamos (klostridijos, eubakterijos, laktobacilos, peptostreptokokai, peptokokai);

2. Specifinis (gonokokas, hemolizinis streptokokas, Mycobacterium tuberculosis).

Pagal bendrųjų klinikinių apraiškų sunkumą:

Nėra sepsio požymių;

sepsis;

Sunkus sepsis (daugelio organų nepakankamumo buvimas, rodantis daugelio organų disfunkcijos tūrį ir laipsnį);

Infekcinis-toksinis šokas.

Atsižvelgiant į komplikacijų buvimą ir pobūdį:

Intraabdominalinis;

žaizdos infekcija;

Viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcija (tracheobronchitas, hospitalinė pneumonija);

angiogeninė infekcija;

Šlapimo takų infekcija.

* Išsami klasifikacija gydytojui yra pernelyg sudėtinga, todėl chirurgijoje naudojamas jos sutrumpintas variantas – žodžiai „ūmus“, „antrinis“ ir „infekcinis-nespecifinis“ dažniausiai praleidžiami.

** Šią klasifikaciją pripažįsta ne visi NVS gydytojai ir tebėra diskutuotinas klausimas, nors yra prasmės skirstyti pirminį ir tretinį peritonitą.

Etiologija ir patogenezė

Pilvaplėvė į įvairius patologinius dirgiklius reaguoja gana homogeniška uždegimine reakcija, todėl peritonito etiologija gali būti skirtinga.

Pirminis peritonitas neturi šaltinio pilvo ertmėje. Paprastai tai yra monoinfekcijos ir atsiranda:
- kaip sisteminio pasireiškimo infekcinė liga(tuberkuliozė, salmoneliozė), kai infekcija prasiskverbia pro žarnyno sienelę arba limfogeniniu keliu;
- dėl hematogeninio išplitimo iš tolimų vadinamosios „miegančios infekcijos“ židinių (odontogeninės, urogenitalinės ir kt.).
Monoinfekcija pastebima 92% SBP atvejų, polimikrobinė etiologija - 8% atvejų. Anaerobiniai mikroorganizmai išskiriami mažiau nei 5% atvejų.

Pirminio peritonito grupėje dažnai išskiriamas „spontaniškas“ vaikų pirminis peritonitas, kuris stebimas naujagimiams arba 4-5 metų vaikams, dažniausiai mergaitėms, ir „spontaninis“ suaugusiųjų peritonitas.

Spontaninis bakterinis peritonitas(SBP) gali išsivystyti kaip bet kokios ligos, atsirandančios dėl ascito (širdies nepakankamumo, Budd-Chiari sindromo, lėtinės nefrozės, komplikacija). inkstų nepakankamumas, sisteminė raudonoji vilkligė ir kt.).
Didžiausia SBP rizika stebima pacientams, sergantiems dekompensuota kepenų ciroze ir yra susijusi su mažu bendrojo plazmos baltymo kiekiu, mažu komplemento kiekiu arba pailgėjusiu protrombino laiku (PT). SBP išsivysto maždaug 10-30% pacientų, sergančių ciroze ir ascitu.

SBP išsivystymo rizika pacientams, kurių ascitiniame skystyje yra mažas baltymų kiekis (<1 г/дл) в 10 раз выше, чем у больных с уровнем белка в асцитической жидкости >1 g/dl

Daugiau nei 90% SBP atvejų sukelia monoinfekcijos. Dažniausi patogenai:
1. Gramneigiami mikroorganizmai:
- Escherichia coli (40%);
- Klebsiella pneumoniae (7 proc.);
- Skirtingos rūšys Pseudomonas, Proteus ir kiti (20 proc.).
2. Gramteigiami mikroorganizmai:
- pneumokokas (15%);
- kitų rūšių streptokokai (15%);
- įvairūs stafilokokai (3 proc.).

Kai kuriais duomenimis, gramteigiamų infekcijų procentas gali padidėti. Visų pirma, viename tyrime streptokokų išsiskyrimas SBP buvo pastebėtas 34,2% atvejų, o tai yra antrasis po enterobakterijų išskyrimo dažnumo. Viridans grupės streptokokai (žalieji streptokokai, VBS) sudarė 73,8% visų išskirtų streptokokų.

Antrinis peritonitas
1. Sunkiausi atvejai yra dėl virškinamojo trakto organų perforacijų, kurios sukelia momentinį cheminį uždegimą, lydimą greito infekcijos augimo iš virškinamojo trakto.
2. Peritonito atsiradimas gali būti bet kokios pilvo patologijos, sukeliančios ūmų uždegimą, pasekmė.
3. Priežastis, sukeliantis peritonitą, gali būti bet kokio šaltinio hemoperitoneumas (trauma, operacija, aneurizmos plyšimas, negimdinis nėštumas).
4. Polinkis į peritonitą gali būti pilvo ertmės drenažas kavalinio šuntavimo ar peritoninės dializės metu.

Antrinio peritonito priežastys

Šaltinis	Patologija
Stemplė	- Boerhaave sindromas - Piktybiniai navikai - Jatrogeninis pažeidimas
Skrandis	- skrandžio opos - Piktybiniai navikai (pvz., adenokarcinoma, limfoma, virškinimo trakto stromos navikai – VTSN) - Traumos (dažniausiai prasiskverbiančios) - Jatrogeninis pažeidimas
Dvylikapirštės žarnos	- pepsinė opa perforuotas - Jatrogeninis pažeidimas
tulžies takų	- cholecistitas, tulžies akmenligė su perforacija (tulžies pūslės arba bendrojo tulžies latako akmenligė) - piktybinės bendrojo tulžies latako cistos (retai) - Traumos (dažniausiai prasiskverbiančios) - Jatrogeninis pažeidimas
Kasa	- Pankreatitas (pavyzdžiui, dėl alkoholio, narkotikų ar tulžies akmenligė) - Trauma (bukai ir skvarbi) - Jatrogeninis pažeidimas
Plonoji žarna	- žarnyno išemija - Pasmaugta išvarža - žarnyno nepraeinamumas - Krono liga - Mekelio divertikulas - Traumos (dažniausiai prasiskverbiančios)
Storoji žarna ir apendiksas	- Išeminis žarnyno pažeidimas - Divertikulitas - Piktybiniai navikai - Opinis kolitas, Krono liga - Apendicitas - Storosios žarnos ertmė - Traumos (dažniausiai prasiskverbiančios) - Jatrogeninis pažeidimas
gimda, kiaušintakiai ir kiaušidės	- Dubens uždegiminė liga (pvz., salpingo-oophoritas, tubo-kiaušidžių abscesas, kiaušidžių cista) - piktybiniai navikai (retai) - sužalojimas (retas)

Antrinio infekcinio peritonito sukėlėjai

Tipas	Mikroorganizmas	Pasirinkimo dažnis
Aerobinis
gramas -	Escherichia coli	60%
	Enterobacter/Klebsiella	26%
	Proteusas	22%
	Pseudomonas	8%
Gramas +	Streptokokai	28%
	Enterokokai	17%
	Stafilokokai	7%
Anaerobai	Bacteroides	72%
	Eubakterijos	24%
	Klostridijos	17%
	Peptostreptokokai	14%
	Peptokokai	11%
Grybai	Candida	2%

Tretinis peritonitas laikomas „tarpiniu rezultatu“ gydant sunkų antrinį generalizuotą peritonitą. Teigiama, kad tretinis peritonitas pasireiškia tada, kai nėra teigiamos paciento būklės dinamikos praėjus 2–3 dienoms po tinkamo gydymo. chirurginė operacija, pradėti antibiotikų terapija ir intensyvi bendroji somatinė terapija.

Tretinis peritonitas yra viena iš klinikinių oportunistinės infekcijos formų, dažnai apibūdinama kaip nuolatinis arba pasikartojantis peritonitas.

Būdingos apraiškos:
- slopinama vietinė uždegiminė reakcija (pilvaplėvės simptomų nėra arba jie yra silpnai išreikšti);

Eksudate yra hospitalinės ir endogeninės mikrofloros;
- pasireiškia klinikinė Pseudomonas aeruginosa ir Candida spp.
- imuninė gynyba nepakeliamas.

Cheminis (sterilus, aseptinis) peritonitas(Žr. - " " - K65.8). Atsiradimo priežastys:
- įvairūs dirgikliai (tulžis, kraujas, skrandžio sultys, kasos sultys, šlapimas, baris ar kitos medžiagos);
- transmuralinis uždegimas Vidaus organai(pavyzdžiui, Krono liga);
- aseptinė vidaus organų nekrozė arba bet kokia kita nebakterinė inokuliacija į pilvo ertmę.
Sunkų peritonitą sukelia baris, kuris riboja jo vartojimą pacientams, kuriems įtariama virškinimo trakto perforacija.

Pilvaplėvės abscesas(žr. - " " - K65.0) apibūdinamas kaip užkrėstų skysčių rinkinių, gaubtų fibrininiu eksudatu, omentu ir (arba) gretimais vidaus organais, susidarymas. Didžioji dauguma abscesų atsiranda po septinio peritonito.
Absceso susidarymas gali būti komplikacija po operacijos. Absceso susidarymo dažnis po pilvo operacijos yra mažesnis nei 1-2%, net jei operacija atliekama ūminiam gydymui. uždegiminis procesas. Pūlinio atsiradimo rizika padidėja iki 10-30%, kai priešoperacinis tuščiavidurių organų perforavimas, didelis išmatų patekimas iš žarnyno į pilvo ertmę, žarnyno išemija, pavėluotai diagnozuoti ir gydyti pradinį peritonitą bei pakartotinę operaciją, taip pat esant imunosupresijai.
Absceso susidarymas yra pagrindinė lėtinės infekcijos ir tretinio peritonito išsivystymo priežastis.

Patogenezė
Peritonito patogenezėje sąlygiškai išskiriami 4 glaudžiai susiję aspektai:
- patologinio proceso ribų nustatymas pilvaplėvės ertmėje;
- imunogenezė;
- endotoksikozė;
- daugelio organų disfunkcija.

Epidemiologija

Paplitimo požymis: dažnas

Tikrasis peritonito paplitimas labai skiriasi priklausomai nuo ligos etiologijos ir pacientų amžiaus.

Pirminis peritonitas sudaro 1–5 % visų peritonitų. Nors etiologija ir dažnis kepenų nepakankamumas vaikams ir suaugusiems skiriasi, ascitu sergantiems pacientams spontaninio bakterinio peritonito dažnis yra maždaug vienodas.
Vaikams būdingi du spontaninio bakterinio peritonito sergamumo pikai: vienas naujagimio periodu, kitas – 5 metų amžiaus.

Antrinis peritonitas(įskaitant pilvaplėvės abscesus) sudaro didžiąją dalį peritonito – daugiau nei 80% atvejų.

Tretinis peritonitas sudaro apie 10% visų peritonitų.

Cheminis peritonitas(žr. - "" - K65.8) sudaro apie 1-2% visų peritonitų.

Veiksniai ir rizikos grupės

- vyresnio amžiaus ir ankstyva vaikystė;
- ascito buvimas Ascitas – transudato kaupimasis pilvo ertmėje
;
- imunosupresija Imunosupresija – genetiškai nulemta arba sukelta išorinis poveikis gebėjimų praradimas Imuninė sistema organizmo imuninis atsakas į tam tikrą antigeną.
;
- infekcijos židinių, galinčių plisti hematogeniškai, buvimas;
- jatrogeninis Jatrogeninis yra terminas, naudojamas apibūdinti būklę, kuri atsiranda dėl gydymo.
pilvo organų pažeidimas (pavyzdžiui, endoskopijos ar laparoskopijos metu);
- nejatrogeninės pilvo organų perforacijos dėl ligos ar sužalojimo;
- netinkama mityba.

Klinikinis vaizdas

Klinikiniai diagnozavimo kriterijai

Difuzinis pilvo skausmas, į lentą panašus pilvo raumenų įtempimas, ryškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai, priverstinė padėtis, gulima padėtis, kai kojos atkeltos į skrandį, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, tachikardija, hipertermija, liežuvio džiūvimas, liežuvio dangalas, oligurija , vėmimas išmatomis, silpnumas, troškulys, sutrikusi sąmonė, blyški oda, paaštėję veido bruožai, šaltas prakaitas

Simptomai, eiga

Plačiai paplitęs peritonitas turi įvairių klinikinės apraiškos, kurią daugiausia sudaro pagrindinės ligos simptomai ir kartu atsirandantys pilvaplėvės uždegimo, pilvo sepsio ar sepsinio šoko požymiai. Viena vertus, vietinio peritonito simptomai yra klinikinių apraiškų dalis ūminės ligos pilvo ertmės organai, kita vertus, klinikinis išplitusio pilvaplėvės uždegimo vaizdas apima šių ligų apraiškas.

Pagrindiniai dalykai, lemiantys plačiai paplitusio peritonito klinikines apraiškas:

1. Sindromas, būdingas ligai ar sužalojimui, dėl kurio išsivysto peritonitas:

Ūminė pradžia: „durklo“ skausmas dėl tuščiavidurio organo perforacijos, abscesai Abscesas – ertmė, užpildyta pūliais ir nuo aplinkinių audinių bei organų atskirta piogenine membrana
arba cistos, mezenterinės (žarnyno) kraujotakos sutrikimai, smaugimas Pasmaugimas – pažeidimas, persidengimas suspaudžiant bet kurią angą, pavyzdžiui, kvėpavimo takų, kraujagyslės ar virškinimo trakto
žarnos, traumos;

Laipsniškas vystymasis: pūlingos-destrukcinės pilvo organų ligos, pirminis peritonitas.

2. Išplitusio pilvaplėvės uždegimo sindromas:

Nuolatinis pilvo skausmas;

Pilvo raumenų įtempimas;

Pilvaplėvės dirginimo simptomai (Shchetkin-Blumberg simptomas, Voskresensky simptomas Prisikėlimo simptomas – 1. Pilvo aortos pulsacijos išnykimas epigastriniame regione, kartais stebimas sergant ūminiu pankreatitu; 2. Skausmas dešinėje klubinėje srityje per ištemptus marškinius perkeliant plaštaką iš epigastriumo į dešinę klubo sritį
, Kulenkampfo simptomas Kulenkampfo simptomas – skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas atskleidžia priekinės tiesiosios žarnos sienelės iškyšą, aštrų skausmą Douglaso erdvėje (moterų parietalinės pilvaplėvės pagilėjimas tarp gimdos žarninio paviršiaus ir priekinio tiesiosios žarnos paviršiaus)
);

Žarnyno nepakankamumo simptomai (pilvo pūtimas, peristaltikos ir tuštinimosi trūkumas, vėmimas).

3.Pilvo sepsio sindromas.

Klinikinės peritonito apraiškos priklauso nuo proceso stadijos.

Pirmas lygmuo - sepsio nėra.
Trukmė – nuo kelių valandų iki paros ar daugiau.
Pastebima uždegiminio proceso vystymosi pradžia pilvo ertmėje, išplinta vietinis peritonitas. Pilvo ertmėje – serozinis arba serofibrininis išsiliejimas Efuzija yra skysčio (eksudato arba transudato) susikaupimas serozinėje ertmėje.
.

Jei peritonitas atsirado dėl organo perforacijos, klinikinį ligos vaizdą sudaro simptomai, būdingi perforuotai opai, perforacijai. Perforacija - tuščiavidurio organo sienelės defekto atsiradimas.
tulžies pūslė ar žarnos, perforuotas apendicitas ir kt.
Skausmas iš pradžių lokalizuotas peritonito šaltinio srityje, vėliau pastebimas jo plitimas po visą pilvą; skausmas tampa nuolatinis.
Dažnas pradinės peritonito fazės, kuri išsivysto dėl perforacijos, simptomas yra staigus aštrūs skausmai skrandyje. Skausmą lydi šoko vaizdas (ryškus su perforuota opa dėl pilvaplėvės nudegimo druskos rūgštimi, mažiau ryškus su perforuotu apendicitu).
Skausmas dažnai spinduliuoja Švitinimas – plitimas skausmas už paveiktos srities ar organo ribų.
pečių arba supraclavicular srityse, tai sukelia freninių nervų galūnių sudirginimas dėl skrandžio ar žarnyno turinio, supilto į pilvo ertmę (Mussi-Georgievsky simptomas Simptomas Mussi-Georgievsky - skausmas palpuojant tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų dešinėje
).
Paprastai pacientą išpila šaltas prakaitas, jis yra visiškai sąmoningas, tačiau negali giliai kvėpuoti ir užima priverstinę padėtį (ant nugaros arba ant šono, kojos prispaustos prie pilvo). Su peritonitu, besivystančiu fone uždegiminės ligos pilvo ertmės organai, pradžia ne tokia staigi, tačiau yra gana greitas vietinio proceso progresavimas.

Be skausmo, pirmajame etape pacientai patiria šios apraiškos:
1. Pykinimas ir refleksinis vėmimas.
2. Kūno temperatūra gali būti normali, bet dažniau pakilusi.
3. Pulsas dažnas ir mažas prisipildymas, neatitinka temperatūros.
4. Kraujospūdis – normalus arba šiek tiek žemas.
5. Liežuvis padengtas baltu ir sausu sluoksniu, tačiau skruostų gleivinė drėgna.
6. Kvėpavimo veiksme nedalyvauja pilvo siena (įkvėpimo metu įsitraukia tik tarpšonkauliniai tarpai), kai kuriais atvejais jos standumas Rigidiškumas – tirpimas, standumas.
galima nustatyti vizualiai.

Antrasis etapas- pilvo sepsis.
Antrasis etapas pasireiškia praėjus 24-72 valandoms nuo ligos pradžios. Trukmė – 2-3 dienos.
Pilvo ertmėje padidėja uždegiminis procesas. Išsiskyrime atsiranda fibrinas ir pūliai, susilpnėja fagocitozė Fagocitozė – tai procesas, kurio metu specialiai sukurtos kraujo ląstelės ir kūno audiniai (fagocitai) fiksuoja ir virškina pašalines daleles, sunaikintas ląsteles, bakterijas ir kt.
. Staigiai sutrinka mezenterinė kraujotaka, dėl kurios išsivysto žarnyno nepakankamumo sindromas ir sutrinka visos žarnyno (pirmiausia barjerinės) funkcijos.

Pagrindinės apraiškos:
1. Sunki būklė. Sąmonė paprastai išsaugoma, kartais atsiranda susijaudinimas ir delyras.
2. Skundai silpnumu, troškuliu, skausmingu vėmimu, kuris vėliau įgauna regurgitacijos pobūdį. Vėmimas tamsus, rudas, nemalonaus kvapo (vėmimas išmatomis).

3. Oda drėgna, veidas blyškus, bruožai smailūs, akys įdubusios. Yra nosies galiuko, ausų skilčių ir lūpų cianozė; galūnės šąla, nagų guolis žydi.
4. Greitas paviršutiniškas kvėpavimas (kai kuriais atvejais kvėpavimas gali būti pertraukiamas ir aritmiškas).
5. Kraujospūdis žemas.
6. Tachikardija iki 120-140 per minutę, neatitinka temperatūros.
7. Pulsas švelnus (kinta iš nepastebimo į pilnesnį).
8. Širdies garsai prislopinti.
9. Išsausėja skruostų ir liežuvio gleivinė. Liežuvis padengtas tamsia danga, kurią sunku pašalinti. Dėl burnos džiūvimo pacientui sunku kalbėti.
10. Pilvas paburkęs, palpuojant vidutiniškai įsitempęs ir vidutiniškai skausmingas; aiškiai pasireiškia Shchetkin-Blumberg simptomas Shchetkin-Blumberg simptomas - staigus pilvo skausmo padidėjimas, greitai pašalinus palpuojamą ranką nuo priekinės pilvo sienos po spaudimo
. Sumažėja pilvo sienos raumenų įtampos stiprumas.
Pilvo perkusija atskleidžia vienodą aukštą timpanitą Tympanitas (būgninis mušamųjų garsų garsas) – stiprus, vidutinio tono ar aukšto perkusijos garsas, atsirandantis mušant per tuščiavidurį organą arba ertmę, kurioje yra oro.
, o nuožulniose pilvo vietose jaučiamas perkusijos garso dusulys, kuris pacientui pasisukus keičia jo lygį, o tai rodo skysčių susikaupimą.
Auskultacija atskleidžia ryškų žarnyno garsų sumažėjimą arba (dažniau) visišką nebuvimą. Dujos neišeina, kėdės nėra.
11. Tamsus šlapimas. Yra oligurija Oligurija – tai per inkstus išskiriamo šlapimo kiekio sumažėjimas. Gali būti fiziologinis (su ribotu gėrimo režimas, skysčių netekimas karštu oru su prakaitu) ir patologinis (su ilgalaikiu vėmimu ir viduriavimu, aukšta temperatūra, kraujavimu, ūminiu glomerulonefritu, edema, nėštumu)
(diurezė mažesnė nei 50 ml/val.). Dėl efuzijos susikaupimo dubens ertmėje šlapinimasis ir tyrimas per tiesiąją žarną gali būti skausmingi.

Trečias etapas - sunkus sepsis ir septinis šokas.
Trečiasis etapas pasireiškia praėjus 3 ar daugiau dienų nuo ligos pradžios (kartais vėliau).
Būdinga auganti kelių organų disfunkcija.

Pagrindinės apraiškos:
1. Paciento būklė itin sunki – sutrikusi sąmonė, kai kuriais atvejais stebima euforija. Pacientas kurį laiką gali gulėti nejudėdamas, paskui dreba, veržiasi, daro silpnus chaotiškus rankų judesius.
2. Oda blyški ir gelta, ryški cianozė Cianozė – tai melsvas odos ir gleivinių atspalvis dėl nepakankamo kraujo prisotinimo deguonimi.
.
3. Praktiškai neskauda pilvo.
4. Kvėpavimas paviršutiniškas, aritmiškas.
5. Pulsas dažnas, vos juntamas.
6. Žemas kraujospūdis (mažiau nei 90 mm Hg).
7. Oligourija arba anurija Anurija – šlapimo netekimas į šlapimo pūslę
.
8. Pilvas ištinęs, jo palpacija praktiškai neskausminga, nėra raumenų įtampos. Auskultuojant žarnyno garsų nėra.

Diagnostika

1. ultragarsu daugeliu atvejų tai sunku dėl žarnyno kilpų patinimo, tačiau kai kuriais atvejais leidžia nustatyti skysčius pilvo ertmėje, dujas po diafragma (su tuščiavidurio organo perforacija) ir atlikti diferencinę diagnostiką su kitomis ligomis. .

2. KT skenavimas laikomas patikimiausiu metodu. instrumentinė diagnostika tačiau beveik visada reikalaujama laiko investicijų, kurios nėra pateisinamos gydant pacientus, kurių simptomai greitai progresuoja.

3. Rentgeno tyrimas leidžia aptikti laisvas dujas, Cloiber dubenis Kloiber simptomas (sin. Kloiber dubuo) – buvimas pilvo rentgenogramoje (su vertikali padėtis kantrus) šešėliai, primenantys skysčio dubenėlius; skysčių ir dujų kaupimosi žarnyne požymis su jo nepraeinamumu
, aukštas diafragmos kupolų stovėjimas, jų mobilumo apribojimas dėl patinimo ar raumenų įtampos. IN sunkūs atvejai plaučiai, turintys suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo požymių Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas (sinonimas šoko plaučiams) yra nespecifinis plaučių pažeidimas, atsirandantis dėl pirminio mikrocirkuliacijos pažeidimo plaučių kraujagyslėse, po kurio pažeidžiamos alveolių sienelės, padidėja alveolių ir kapiliarų pralaidumas ir plaučių parenchimos uždegimas
.

Laboratorinė diagnostika

Peritonitas sukelia skysčių apykaitos sutrikimą pilvo ertmėje ir žarnyno motoriką, o tai sukelia sunkią dehidrataciją ir elektrolitų sutrikimus.

Charakteristika progresuojančio kepenų ir inkstų nepakankamumo požymiai:
- nekontroliuojamas baltymų kiekio sumažėjimas;
- azotemijos požymiai;
- toksinis neutrofilų granuliuotumas;
- anemija;
- acidozė.

Papildomi laboratoriniai rodikliai pilvo sepsio ir peritonito diagnozė:
1. Prokalcitonino arba C reaktyvaus baltymo koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas.
2. Krešėjimo sutrikimų nustatymas: protrombino laiko, dalinio tromboplastino laiko ir kitų rodiklių pokyčiai.
3. Galima keisti kepenų fermentų parametrus priklausomai nuo intoksikacijos lygio ir dauginio organų nepakankamumo.

4. Daugeliu atvejų nustatoma leukocitozė (> 11 x 10 9), pereinant į nesubrendusias formas. Leukocitozės gali nebūti pacientams, kuriems yra sunkus sepsis ir imunosupresija, arba kai kurių rūšių infekcija (pvz., grybeliai, citomegalovirusas).

Bendra analizė kraujas: dehidratacija gali užmaskuoti anemiją.

Bendra šlapimo analizė dėl jo yra kreipiamasi diferencinė diagnostika. Pakelti specifinė gravitacijašlapimas gali rodyti dehidrataciją.

Išmatų analizė su bakterijų kultūra atliekama, jei anamnezėje galima daryti prielaidą, kad buvo buvęs infekcinis gastroenterokolitas.

Diferencinė diagnozė

Atskirkite peritonitą ir toliau nurodytos ligos:
- ūminis miokardo infarktas;
- ligos, atsiradusios dėl nėštumo patologijos (koduojamos kitose pozicijose - O00-O07);
- ligos, pasireiškiančios sunkiais intoksikacijos simptomais, pilvo raumenų įtampa ir skausmu („ūminis pilvas“) be pilvaplėvės uždegimo požymių.

Komplikacijos

- pooperacinės žaizdos kraštų infekcija ar nukrypimas;
- žarnyno fistulės;
- pilvo skyriaus sindromas;
- sepsis;
- DIC Vartojimo koagulopatija (DIC) – sutrikęs kraujo krešėjimas dėl didelio tromboplastinių medžiagų išsiskyrimo iš audinių.
;
- ūminis inkstų nepakankamumas;
- enterinis nepakankamumas (malabsorbcijos sindromas) Malabsorbcijos sindromas (malabsorbcija) - hipovitaminozės, anemijos ir hipoproteinemijos derinys, kurį sukelia malabsorbcija plonojoje žarnoje
);
- daugybinis organų nepakankamumas;
- ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARS, ARDS).

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Bendri principai peritonito gydymas:

1. Infekcijos šaltinio kontrolė.
2. Bakterijų ir toksinų naikinimas.
3. Sistemų ir organų funkcijų palaikymas.
4. Uždegiminio proceso valdymas.

Gydymo metodai

1.Chirurginis:
- laparotomija, ankstyvas peritonito šaltinio pašalinimas arba izoliavimas;
- pilvo ertmės vidaus ir pooperacinė sanitarija;
- plonosios žarnos dekompresija.

2.Yra dažni:
- masinė sisteminė kryptingo veikimo antibiotikų terapija;
- homeostazės sutrikimų korekcija (intensyvi terapija su kvėpavimo palaikymu, hemodinamikos palaikymas, inkstų funkcijos kontrolė ir pakeitimas);
- ekstrakorporinė detoksikacija;
- tinkama mityba ir medžiagų apykaitos palaikymas;
- priešuždegiminio atsako moduliavimas.

Bendras požiūris

Ankstyva septinio šaltinio kontrolė yra privaloma ir gali būti pasiekta tiek konservatyviu, tiek operaciniu chirurginiu gydymu.

Konservatyvus metodas apima perkutaninį abscesų drenavimą ir perkutaninį endoskopinį stentavimą (esant lokalizuotam peritonitui su pūlinio susidarymu).

Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo etiologijos, proceso paplitimo, paciento amžiaus ir kitų veiksnių, o kartais nustatoma tik intraoperaciniu būdu.

Bendrieji žingsniai operacijos:

1. Prieiga internetu.

2. Novokaino refleksogeninių zonų blokada.

3. Peritonito šaltinio pašalinimas arba patikimas izoliavimas.

4. Pilvo ertmės sanitarija.

6. Pilvo ertmės drenažas.

7. Laparotominės žaizdos susiuvimas.

Peritonito ir intraabdominalinio sepsio gydymas visada pradedamas koreguojant elektrolitų ir krešėjimo sutrikimus, empiriškai skiriant plataus spektro parenteralinius antibiotikus.

Infuzinė terapija BCC koregavimui turi būti atliekama nedelsiant. Reikėtų vengti spaudimo priemonių. Skysčių terapijai reikia dažnai stebėti kraujospūdį, pulsą, šlapimą, kraujo dujas, hemoglobiną ir hematokritą, elektrolitus, rūgščių-šarmų pusiausvyrą ir inkstų funkciją.

Sisteminė antibiotikų terapija

Pirminis peritonitas

Pasirinkti vaistai: cefuroksimas + II-III kartos aminoglikozidai.

Alternatyvios schemos:
- II-III kartos aminoglikozidai + vankomicinas + metronidazolas;
- III kartos cefalosporinai + II-III kartos aminoglikozidai + metronidazolas;
- cefepimas + metronidazolas.

Išskiriant Candida genties grybus: flukonazolą arba amfotericiną B.

Antrinis peritonitas(išskyrus pooperacinį)

Pasirinkti vaistai:
- ampicilinas + II-III kartos aminoglikozidai + metronidazolas;
- II-III kartos aminoglikozidai + linkozamidai;
- III-IV kartos cefalosporinai + metronidazolas;
- tikarcilinas/klavulanatas (arba piperacilinas/tazobaktamas) + aminoglikozidas;
- cefoperazonas/sulbaktamas.

Alternatyvūs vaistai:
- karbapenemai;
- fluorochinolonai + metronidazolas.

Pooperacinis peritonitas

Pasirinkti vaistai:
- cefepimas + metronidazolas;
- amikacinas (arba netilmicinas) + metronidazolas;
- tikarcilinas/klavulanatas arba piperacilinas/tazobaktamas;
- cefoperazonas/sulbaktamas.

Alternatyvūs vaistai:
- fluorochinolonai + metronidazolas;
- tikarcilinas / klavulanatas (arba piperacilinas / tazobaktamas) + II-III kartos aminoglikozidai.

Užkrėstos kasos nekrozės formos, pankreatogeninis abscesas arba peritonitas

Pasirinkti vaistai:
- karbapenemai;
- cefepimas + metronidazolas.

Alternatyvūs vaistai:
- fluorochinolonai (ypač pefloksacinas) + metronidazolas;
- tikarcilinas/klavulanatas arba piperacilinas/tazobaktamas.

Tretinis peritonitas

Pasirinkti vaistai:
- karbapenemai;
- fluorochinolonai + II-III kartos aminoglikozidai + metronidazolas;
- cefepimas + metronidazolas;
- cefoperazonas/sulbaktamas;
- alternatyvus režimas: aztreonamas + linkozamidai;
- išskiriant meticilinui atsparius stafilokokus (MRSA), papildomai - glikopeptidą, linezolidą ar rifampiciną.

trukmės. Antibiotikų terapija atliekama iki visiško vietinių ir sisteminių uždegiminio proceso simptomų regresijos. Kartais (pavyzdžiui, sergant infekuota kasos nekroze ir jos komplikacijomis) gydymas antibiotikais gali trukti 3-4 savaites.

Supažindinimo būdai. Esant išplitusiam peritonitui ir pūlingoms-septinėms kasos nekrozės komplikacijoms (infekuota kasos nekrozė, pankreatogeninis abscesas ar peritonitas), patartina parenterinį antimikrobinių vaistų vartojimą derinti su geriamuoju selektyviu virškinamojo trakto dekontaminavimu (žr. aukščiau).

At intraabdominalinė kandidozė nepaisant fungicidinio gydymo, yra didelis mirtingumas (iki 70%).
Intraabdominalinės ir invazinės kandidozės rizikos veiksniai:
- virškinamojo trakto anastomozių nepakankamumas;
- destruktyvus pankreatitas.

Jei kuris nors iš šių veiksnių yra prevenciniais tikslais gali būti naudojamas flukonazolas.

Prognozė

Peritonito prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių ir yra labai sunki individualiai. Todėl skaičiavimas praktiškai naudojamas tik grupinės prognozės atžvilgiu.
Skaičiavimui naudojamos kelios skalės:
- APACHE II-III;
- SAPS;
- SOFA;
- MODS;
- MPI;
- TRISS.
Kai kurios iš šių svarstyklių išvardytos žemiau.

APACHE ir SAPS patartina naudoti ligonių sunkumui ir proceso dinamikai įvertinti.

SOFA ir MODS naudojamas dinamiškai įvertinti daugelio organų disfunkcijos sunkumą ir gydymo proceso efektyvumą.

MPI naudojamas intraoperaciniam pilvaplėvės ir pilvo organų pažeidimo įvertinimui.

Avarinių situacijų vertinimo skalė fiziologines funkcijas APACHE II

Parametras	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3
Rektalinė temperatūra, °C	>=41	39-40,9	-	38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9
Vidutinis kraujospūdis, mm Hg	>=160	130-159	110-129	-	70-109	-	50-69	-
širdies ritmas susitraukimai, bpm	>=180	140-179	110-139	-	70-109	-	55-69	40-54
Kvėpavimo dažnis, judesių skaičius per minutę	>=50	35-49	-	25-34	12-24	10-11	6-9	-
A-aDO esant FiO 2 -0,5	>=500	350-499	200-349	-	<200	-	-	-
A-aDO FiO 2<0,5	-	-	-	-	<70	61-70	-	55-60
pH	>=7,7	7,6-7,69	-	7,5-7,59	7,33- 7,49	-	7,25-7,32	7,15-7,24
Na+	>=180	160-179	155-159	150-154	130-149	-	120-129	111-119
K+	>=7	6,0-6,9	-	5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9	-
Kreatininas, mg/ml	>=3,5	2,0-3,4	1,5-1,9	-	0,6-1,4	-	<0,6	-
Hematokritas, %	>=60	-	50,0-59,9	46-49,9	30,0-45,9	-	20,0-29,9	-
Leukocitai, 10 9 /l	>=40	-	20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9	-	1,0-2,9	-
4
	Atsakyk ne vietoje	6
	neryškūs garsai	2
	Nėra atsakymo	1
Variklis	Vykdo komandas	5
	Nurodo skausmo vietą	4
	Fleksijos reakcija į skausmą	3
	Subkortikiniai judesiai	2
	ekstensoriaus atsakas į skausmą	1
Akis	Spontaniškas	4
	už balsą	3
	Į skausmą	2
Imunodeficitas: Vietinį imuninį atsaką mažinantis gydymas (imunosupresinė chemoterapija, terapija radiacija, ilgalaikis steroidų vartojimas, ypač didelėmis dozėmis); - ligos, kurias lydi susilpnėjęs imuninis atsakas (leukemija, piktybinė limfoma, AIDS);	1
Kepenų funkcijos sutrikimai: Histologiškai patvirtinta kepenų cirozė; - portalinė hipertenzija; - kraujavimo epizodai dėl portalinės hipertenzijos; - kepenų nepakankamumo epizodai; - buvusi encefalopatija arba koma	1
Širdies nepakankamumas IV klasė (NYHA*)	1
Kvėpavimo takų sutrikimas: Reikšmingas apribojimas fizinė veikla sukelta lėtinės ribojančios, obstrukcinės ar kraujagyslinės plaučių ligos; - dokumentuota lėtinė hipoksija, hiperkapnija, antrinė policitemija, sunki plautinė hipertenzija; priklausomybė nuo respiratoriaus	1
Lėtinė hemodializė	1
Konservatyvus gydymas	5
Chirurginis gydymas skubos tvarka	5
Operatyvus gydymas planiniu būdu	2

* NYHA – Niujorko širdies asociacija.

APACHE II dinaminė pacientų sunkumo vertinimo sistema apima:
- širdies ritmas;
- vidutinis arterinis spaudimas;
- kvėpavimo dažnis;
- kūno temperatūra;
- hematokritas;
- leukocitų kiekis;
- natrio, kalio, kreatinino arba HC0 3 koncentracija -, pO 2, pH.

APACHE II sistema turi didelę prognostinę vertę, tačiau turi ir akivaizdžių apribojimų – analizei būtinus parametrus galima gauti tik įstaigose, aprūpintos naujausia diagnostikos ir dinamiško paciento stebėjimo įranga.

APACHE II skalės balas – tai skalių, skirtų skubiai įvertinti fiziologines funkcijas, amžių ir lėtines patologijas, balų suma. Dinamiškas kasdienis paciento būklės sunkumo įvertinimas naudojant šią skalę leidžia objektyviai ir diferencijuotai pagrįsti kompleksinio pacientų gydymo tipą.

Klinikinės pilvo sepsio ypatybės(Fakulteto klinikaChirurgija, RSMU 1999-2005, Gelfand B.R. ir kt.)

Klinikinis sindromas	APACHE II	MODS	Mirtingumas
Sisteminio uždegiminio atsako sindromas 3	9,3 ± 3,3	4,3±0,4	13,3%
Sisteminio uždegiminio atsako sindromas 4	13,6 ± 2,8	6,3 ± 1,2	31,6 %
sunkus sepsis	18,4±2,1	9,1 ± 1,6	37,8%
Septinis šokas	21,2 ± 2,5	8,7 ± 1,9	61,7%

Pastaba. Mirtingumas nuo tretinio peritonito siekia 60-70 proc.

APACHE II balas yra labai specifiškas (90 %) numatant palankų rezultatą, bet mažiau jautrus (50-70 %) numatant mirtiną baigtį. Ši sistema labiau tinka rezultatams prognozuoti ir pacientų grupių, o ne atskirų pacientų būklės lyginamajai analizei. Todėl manoma, kad APACHE II skalė nerekomenduojama prognostiniam vertinimui konkretus pacientas ir negali būti sprendimų priėmimo pagrindas kasdienėje klinikinėje praktikoje.

Manheimo peritonito indekso MPI(M.Linder ir kt., 1992)

rizikos faktorius	Sunkumo balas (taškai)
Amžius virš 50 metų	5
Moteris	5
Organų nepakankamumo buvimas	7
Prieinamumas piktybinis navikas	4
Peritonito trukmė ilgiau nei 24 valandas	4
Storoji žarna kaip peritonito šaltinis	4
Difuzinis peritonitas	6
Eksudatas (tik vienas atsakymas): - skaidrus - drumstas puvimas - puvimo išmatos	Nacionalinės retų sutrikimų organizacijos „NORD vadovas retiems sutrikimams“, 2002 m Klinikinė chirurgija: nacionalinė vadovybė, 3 tomais / red. Savelieva V.S., Kirienko A.I., M.: GEOTAR-Media, 2009 m. Bendroji ir skubi chirurgija. Vadovas / red. Paterson-Brown S., vert. iš anglų kalbos. red. Gostiščeva V.K., M: GEOTAR-Media, 2010 m Raftery E. Chirurgija. Vadovas / bendrajai redakcijai Lutsevich O.I., Pushkar D.Yu., Medpress-inform, 2006 "Mezenterinis panikulitas - ką tai reiškia?" Dr Narelle Vujcich MBBS FRANZCR ARGANZ 2013 m. kovo mėn "Mezenterinis pannikulitas (literatūros apžvalga ir savo pastebėjimai)" Lukyanchenko A.B., Dolgushin B.I., Stilidi I.S., Medvedeva B.M., Medicinos vizualizacijos žurnalas, Nr. 4, 2005 m. http://www.cityfirm.ru/ Chirurgijos žodynas www.ehealthwall.com Dėmesio! Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai. MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų. Pasirinkimas vaistai ir jų dozę, reikėtų pasitarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę. „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus. MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Peritonitas - ūminis arba lėtinis pilvaplėvės uždegimas lydimas tiek vietinių, tiek bendri simptomai ligos, rimti svarbiausių organizmo organų ir sistemų funkcijų pažeidimai. Terminas "peritonitas" suprantamas kaip ūmus difuzinis procesas, kurį sukelia mikrobinė flora.

KLASIFIKACIJA.Pagal mikrofloros įsiskverbimo į pilvo ertmę pobūdį: 1) pirminis peritonitas – mikroflora patenka į pilvo ertmę hematogeniniu, limfogeniniu keliu arba per kiaušintakius. Retai matomas; 2) antrinis peritonitas - dėl mikrofloros prasiskverbimo iš uždegiminių pilvo ertmės organų, su tuščiavidurių organų perforacija, prasiskverbiančiomis pilvo žaizdomis ir sugedus anastomozių siūlėms. Jie atsiranda daugeliu atvejų. Proceso eigos fazė: 1) sepsio nebuvimas; 2) sepsis; 3) sunkus sepsis. 4) septinis šokas

Pagal efuzijos pobūdį pilvo ertmėje: 1) serozinis; 2) fibrininis; 3) fibrininis-pūlingas; 4) pūlingos; 5) hemoraginis; 6) supuvęs. Pagal uždegiminio proceso paplitimą pilvaplėvės paviršiuje: 1) ribotas peritonitas (abscesas) - aiškiai atskirtas nuo likusios pilvo ertmės sąaugomis, fibrininėmis nuosėdomis, didesniu pilvo organu ir kitais pilvo organais. Dažniausi yra periappendikuliniai, subfreniniai, subhepatiniai, tarpžarnyno ir dubens abscesai; 2) difuzinis difuzinis peritonitas - paveikia didesnį ar mažesnį pilvaplėvės plotą be aiškių anatominių ribų ir polinkio į delimitaciją: a) lokalus difuzinis peritonitas - lokalizuotas arti infekcijos šaltinio ir užima tik vieną anatominį pilvaplėvės regioną. pilvas; b) išplitęs difuzinis peritonitas – užima keletą anatominių pilvo sričių; c) bendras peritonitas - viso pilvaplėvės nugalėjimas;

Peritonito stadijos: 1. Reaktyvus (iki 24 val.), 2. Toksiškas (24-72 val.), 3. Terminalas (po 72 val.)

KLINIKINĖ NUOTRAUKA: 1. Palaipsniui didėjantis pilvo skausmas; 2. Pykinimas, vėmimas, žagsėjimas, išmatų susilaikymas, dujų susidarymas; 3. Pilvo formos pakitimas: iš pradžių įsitempęs, vėliau patinęs; 4. Teigiami simptomai: Shchetkina-Blumberg (pilvaplėvės dirginimo simptomas); Razdolsky (skausmas dešinėje klubinėje srityje); Voskresensky (aortos pulsacijos susilpnėjimas kairiajame šonkaulių kampe); Kulenkampf (Tikrinant tiesiąją žarną, nustatomas skausmas Douglaso erdvėje). 5. "Kepenų nuobodulio" (būgno garsas su metaliniu atspalviu), "mirtinos tylos" (peristaltinių garsų išnykimas), Lotteisen simptomo (auskultuojant pilvą girdimas kvėpavimo ir širdies ūžesys) sumažinimas; 6. Toksiškos žirklės: pulso padidėjimas – temperatūros sumažėjimas. Instrumentiniai diagnostikos metodai: rentgeno spinduliai, ultragarsas, CT. Laboratoriniai metodai: leukocitozė, anemija, leukocitų intoksikacijos indeksas.

GYDYMAS. Gydymo taktika: 1. Visi pacientai, sergantys ūminiu peritonitu, nukreipiami į hir. Filialas; 2. Visiškai draudžiama suleidžiami vaistai, analgetikai, antispazminiai vaistai (paveikslėlis ištrinamas). 3. priešoperacinis pasiruošimas turi būti individualus ir trukti ne ilgiau kaip 2 val., itin apleistiems ligoniams 4-6 val. Operatyvinė užduotis: 1. Peritonito priežasčių (šaltinio) šalinimas; 2. Eksudato pašalinimas ir pilvo ertmės sanitarija; 3. Žarnyno dekompresija, pilvo ertmės drenažas.

PILVO ERTĖS PŪLINIAI.

Pūlinių pūlinių lokalizacija esant pūlingam peritonitui: 1. dešinioji subdiafragminė; 2.Kairysis subdiafragminis; 3. subhepatinis; 4. Dešinės klubinės duobės abscesas; 5.dubens; 6. Pūlinys prie sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknies; 7.tarpžarnyno

Apendikulinių abscesų lokalizacija: 1. Iliac duobė; 2.Retrociklinis; 3.Dubens

Subfreninių abscesų lokalizacija:1. Subhepatinis; 2. Viršutinė subfrenija; 3.Kairysis subdiafragminis; 4. abscesas blužnies vartų srityje

Subfreninių abscesų klinika: 1.Priklauso nuo absceso vietos; 2. Skausmas pošonkaulinėje ir juosmens srityje; 3.Įtempta temperatūra; 4. Apsvaigimas; 5. Diušeno simptomas – epigastrinio regiono atsitraukimas įkvėpus ir jo išsikišimas iškvėpimo metu; 6. Litten simptomas – tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas giliai kvėpuojant; 7. Senatoriaus simptomas – stuburo nejudrumas einant; 8. Mussi-Georgievsky simptomas

Straipsnyje aptariame peritonito vystymosi etapus. Ši patologija yra difuzinis arba vietinis pilvaplėvės serozinio dangtelio uždegimas. Pagrindiniai patologijos požymiai yra pilvo skausmas, raumenų įtampa, pykinimas ir vėmimas, dujų susilaikymas, karščiavimas, sunki būklė.

apibūdinimas

Peritonito procesą lydi sunkūs simptomai, organų nepakankamumo vystymasis. Mirtingumas šiuo atveju yra maždaug 20-30%, o sunkiomis formomis siekia 50%.

Pilvaplėvę sudaro du seroziniai lakštai – parietaliniai ir visceraliniai, dengiantys vidaus organus ir ertmės sieneles. Tai pusiau pralaidi, aktyvi membrana, atliekanti daugybę funkcijų: eksudato, bakterijų, lizės produktų absorbciją, serozinio skysčio sekreciją, mechaninę ir antimikrobinę organų apsaugą ir kt. Svarbi apsauginė savybė – pilvaplėvės gebėjimas atriboti uždegimą. dėl sąaugų ir randų, taip pat humoralinių ir ląstelinių mechanizmų.

Prieš svarstydami peritonito stadijas, pakalbėkime apie ligos priežastis.

Peritonito vystymosi priežastys

Pagrindinė peritonito priežastis yra bakterinė infekcija, atstovaujama nespecifinės virškinamojo trakto mikrofloros. Tai gali būti Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa arba Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobai, eubakterijos, Peptococcus, Clostridia. 80% stebėjimų peritonitą išprovokuoja patogeninių mikrobų susivienijimas. Rečiau šis procesas atsiranda dėl specifinės mikrofloros – mikobakterijų tuberkuliozės, hemolizinio streptokoko, gonokokų, pneumokokų. Todėl renkantis racionalų peritonito gydymą, bakteriologinis pasėlis, nustatant jautrumą antibakteriniams vaistams, vaidina svarbų vaidmenį.

Toliau bus nagrinėjami peritonito eigos etapai.

Atsižvelgiant į etiologiją, išskiriamas pirminis ir antrinis peritonitas. Pirminėms bakterijoms būdingas bakterijų įsiskverbimas į pilvo ertmę hematogeniniu ar limfogeniniu keliu arba per kiaušintakius. Pilvaplėvės uždegimas gali būti susijęs su enterokolitu, salpingitu, lytinių organų ar inkstų tuberkulioze. stebimas retai.

Paskutinis peritonito etapas yra labai pavojingas.

Medicinos praktikoje jie dažniau susiduria su antriniu peritonitu, kuris išsivysto dėl destruktyvaus-uždegiminio proceso ar traumų. Dažniausiai peritonitas pasireiškia po apendicito (flegmoninio, perforinio, gangreninio), perforuotos skrandžio opos, piosalpinkso, kiaušidžių plyšimų, žarnyno nepraeinamumo, mezenterinių kraujagyslių užsikimšimo, Krono ligos, flegmoninio-gangreninio cholecistito, pankreatinio nekrozito, pankreatinio nekrozito, kitokio patologinio nekrozito.

Potrauminis peritonitas gali atsirasti dėl atviro ar uždara žala organai. Pooperacinio peritonito priežastis gali būti ligatūrų uždėjimo defektas, pilvaplėvės pažeidimas, ertmės infekcija ir kt.

Toliau pateikiama peritonito klasifikacija ir eigos etapai.

klasifikacija

Klinikinėje medicinoje išskiriamas abakterinis (toksinis-cheminis, aseptinis) ir bakterinis peritonitas. Pirmieji išsivysto dėl pilvaplėvės dirginimo neinfekcinių veiksnių (kraujo, tulžies, skrandžio ar kasos sulčių, šlapimo) poveikio. Toks peritonitas greitai įgauna bakterinės infekcijos pobūdį, nes atsiranda infekcija iš virškinamojo trakto spindžio.

Atsižvelgiant į pilvaplėvės efuzijos pobūdį, išskiriamas serozinis, hemoraginis, fibrininis, tulžies, fekalinis, pūlingas, pūlingas peritonitas.

Priklausomai nuo srauto proceso ši patologija skirstomi į ūminį ir lėtinį peritonitą. Atsižvelgiant į pažeidimų paplitimą pilvaplėvėje, išskiriami vietiniai (dubens, podiafragminiai, subhepatiniai, apendikuliniai, tarpžarnyno) ir difuziniai. Apie difuzinį peritonitą galime kalbėti tada, kai uždegimas neturi ribų ir aiškių ribų.

Peritonito stadijos

Kaip ši patologija vystosi?

Pirmoji peritonito stadija yra reaktyvi, trunkanti ne ilgiau kaip 24 valandas. Apibūdinamas stiprus skausmas pilve, verčiant pacientą užimti priverstinę padėtį – ant šono sulenktomis kojomis prie pilvo. Skausmas plinta į visą pilvo ertmę.

Reaktyviosios peritonito stadijos chirurgas apžiūri pacientą ir atskleidžia šiuos pilvaplėvės uždegimo požymius:

Blumbergo-Ščetkino simptomai - gydytojas spaudžia skrandį, 2 sekundes fiksuodamas pirštus priekinėje sienelėje. Staigus rankos trūkčiojimas sukelia stiprų skausmą peritonitu sergančiam pacientui.
Mendelio simptomai - pilvo bakstelėjimas, kuris šioje patologijoje sukelia padidėjimą skausmo sindromas ir padeda nustatyti proceso lokalizaciją.
Frenicus simptomas - spaudimas supraclavicular srityje. Panašiam simptomui būdingas freninio nervo dirginimas, atsirandantis ūminių procesų metu pilvaplėvėje, net ir pirmoje peritonito stadijoje.
- pacientui iškvepiant specialistas veja pirštus nuo šonkaulių klubo sąnario link. Padidėjęs skausmas šiuo atveju rodo pilvo ertmės dirginimą.

Šiame etape atsiranda vėmimas, pykinimas, hipertermija, padidėjęs spaudimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis.

II peritonito stadija – toksiška, trunkanti apie 2-3 dienas. Didėjanti intoksikacija vietinius simptomus nustumia į antrą planą. Pilvo skausmas ir simptomai, rodantys pilvaplėvės dirginimą, tampa ne tokie ryškūs. Kokie simptomai nustatomi toksinėje peritonito stadijoje?

IN klinikinis vaizdas vyrauja žarnyno parezė ir vidurių pūtimas su vidurių užkietėjimu, vėmalai įgauna nemalonų kvapą. Pulsas žymiai padidėja, slėgis sumažėja.

III peritonito stadija – terminalinė, kuri atsiranda po trijų dienų. Apsinuodijimas sukelia sunkią dehidrataciją. Vystosi audinių išemija, acidozė ir kraujo krešėjimo padidėjimas, dėl kurio atsiranda dauginis organų nepakankamumas. Paciento kvėpavimas tampa dažnas ir paviršutiniškas, jo spaudimas nukrenta iki kritinių lygių. Galutinėje peritonito stadijoje, vemiant, turinys išsiurbiamas stipriai ištinęs, peristaltikos negalima nustatyti net klausant fonendoskopu. Nervų sistema reaguoja į adinamijos intoksikaciją. Tuo pačiu metu pacientas gali būti euforijoje, nejausdamas skausmo. Jis turi sumišimą, kliedesį.

Sunkiausioje, galutinėje peritonito vystymosi stadijoje paciento būklė tampa itin sunki: oda ir gleivinės įgauna nesveiką cianotišką, blyškų ar gelsvą atspalvį, liežuvis išsausėja, ant jo paviršiaus atsiranda tamsi stora danga. Taip pat yra ryškus vidaus organų patinimas, dėl kurio sutrinka šlapimo išsiskyrimo procesas, atsiranda dusulys, širdies plakimas padažnėja iki kritinio lygio, pacientas periodiškai praranda sąmonę. Šis etapas laikomas itin pavojingu ir tuo pačiu prognozės labai nuviliančios. Jei negydoma, pacientas miršta per dieną. Žemiau aptariame šlapimo peritonitą, vystymosi stadijas ir kliniką.

šlapimo peritonitas

Šlapimtakio pažeidimas, perforacija Šlapimo pūslė gali sukelti vadinamąjį „šlapimo“ peritonitą, kuriam būdingas šlapimo išsiliejimas į pilvo ertmę. Tačiau tokie reiškiniai dažnai lieka neatpažinti atliekant chirurgines intervencijas – tik 4 iš 23 moterų šlapimtakio pažeidimai buvo nustatyti operacijos metu, 16 pacientų su urogenitalinėmis fistulomis – susiformavo dėl šlapimo organų pažeidimo, kuris nebuvo nustatytas operacijos metu. chirurgija. Jų žalą liudija šlapimo nutekėjimas skirtingi laikotarpiai laikas po operacijų.

Visiškas šlapimtakių dalijimasis dažniausiai baigiasi negyjančia cicatricial stenoze ir fistulėmis, kurios sukelia hidronefrozinius pokyčius ir šlapimo peritonitą.

Kai šlapimas išsilieja į periureterinį tarpą, jį gali uždengti pluoštinė kapsulė, taip susiformuojanti urinoma, kuri dažnai užima visą retroperitoninę erdvę ir gali nusileisti į dubenį. Tuo pačiu metu atsiranda negalavimas, skausmas atitinkamoje pilvo dalyje, o kartais ir ūminio pilvo simptomai. Panašus darinys, atsiradęs dėl šlapimtakio traumų, beveik kas antram pacientui sukelia rimtus destruktyvius inkstų ir šlapimo takų pokyčius.

Šlapimo peritonito vystymosi stadijoje chirurginis gydymas yra lumbotomija, kartu su urinomos ištuštėjimu.

Chirurgų veiksmai yra tokie patys kaip ir bet kurių kitų, skiriasi tik patologinio proceso simptomai ir trukmė.

Peritonito diagnozė

Pilvo palpacija padeda nustatyti teigiamus pilvaplėvės simptomus: Shchetkin-Blumberg, Medelis, Voskresensky, Bernstein. Bakstelėjimas į jį būdingas garso pojūčių blankumu, kuris rodo išsiliejimą laisvoje pilvaplėvėje; auskultacinis vaizdas rodo, kad žarnyno triukšmo sumažėjo arba visiškai nėra, girdimi „mirtinos tylos“, „purslų triukšmo“ simptomai. Makšties ir tiesiosios žarnos tyrimas šioje patologijoje leidžia įtarti mažojo dubens uždegiminį procesą (pelvioperitonitą), eksudato buvimą Douglaso erdvėje ar kraujyje.

Paprasta pilvaplėvės rentgenografija sergant peritonitu, kuris atsiranda dėl organų perforacijos, gali rodyti laisvų dujų buvimą (simptomas „pjautuvas“) po diafragma; Netiesioginis radiologinis peritonito požymis yra ribotas diafragmos iškrypimas, jos aukšta padėtis ir efuzijos buvimas pleuros sinusas. Laisvą skystį pilvaplėvėje galima nustatyti ultragarsu.

Laboratorinių kraujo tyrimų pokyčiai dėl peritonito (leukocitozė, padidėjęs AKS, neutrofilija) rodo pūlingą intoksikaciją.

Laparocentezė

Be to, diagnozuojant šią patologiją, atliekama laparocentezė, kuri yra pilvo ertmės punkcija, taip pat diagnostinė laparoskopija. Šie peritonito diagnozavimo metodai rodomi netikrumo atvejais ir leidžia nustatyti patologinio proceso priežastį ir pobūdį.

Peritonito gydymas – metodai ir vaistai

Diagnozuojant peritonitą reikia atsižvelgti ne tik į ligos simptomus. Diagnozė pagrįsta laboratoriniai tyrimai kraujas (žymi leukocitozė), pilvaplėvės ultragarsas ir rentgenas (nustatyta susikaupusių eksudatų sritis). Esant abejotiniems diagnostikos duomenims, chirurgas turėtų atlikti punkciją ir laparoskopiją.

Operacijos žingsniai

Pūlingo peritonito gydymas paprastai sumažinamas iki greito chirurginės intervencijos. Šiuo atveju operacija susideda iš šių žingsnių:

Preparatas, kurio metu atliekama anestezija ir išvalomas žarnynas.
Pagrindinės peritonito išsivystymo priežasties pašalinimas, kuris gali būti opos rezekcija, apendikso pašalinimas ir kt.
Eksudato pašalinimas iš pilvaplėvės ir plovimas antiseptinėmis priemonėmis.
Drenažo įrengimas tolesniam besikaupiančio skysčio nutekėjimui.
Be operacijos, pacientui skiriamas vaistų terapija.
Infekcijos kontrolė apima priėmimą antibakteriniai agentai("Ampicilinas", "Ceftriaksonas", "Gentamicinas").
Detoksikacija, tai yra kalcio chlorido, gemodezo, Ringerio tirpalo arba gliukozės infuzija į veną. Jei reikia, atliekama plazmaferezė ir hemosorbcija.
Atkuriamosios priemonės kraujo sudėčiai normalizuoti, kai pacientui skiriami baltyminiai vaistai ("Hidrolizinas", "Albuminas"), plazma, vitaminas K.
Tolesnio skysčių pertekliaus kaupimosi pilvo ertmėje prevencija. Tokiu atveju pacientui skiriami diuretikai ("Furosemidas", "Lasix").
Simptominis gydymas, įskaitant vėmimą mažinančių vaistų vartojimą vaistai("Cerucal"), nesteroidiniai vaistai ("Ibuprofenas"), žarnyno parezės pašalinimas ("Prozerin").

Tais atvejais dažnai atliekamos kelios chirurginės intervencijos, kol eksudacija visiškai nuslopinama. Ir nors medicinos mokslas ir praktika šiandien pasiekė gana aukštą lygį, visiškas uždegiminis procesas pilvaplėvėje išprovokuoja mirtiną baigtį beveik 50% atvejų. Esant ribotam vietiniam peritonitui, mirtis stebima tik 5% atvejų, daugiausia pacientams, kurių imunitetas yra nepakankamas ir sunkiai maitinasi.

Pooperacinis pacientų atsigavimas apima antibakterinį ir infuzinį gydymą, imunokorektorių, ozonuotų tirpalų įvedimą ir leukocitų masės perpylimą. Antimikrobiniam gydymui naudojamas aminoglikozidų, cefalosporinų ir metronidazolo derinys, kuris daro poveikį visam galimų patogenų spektrui.

Peritonito prevencija ir prognozė

Šios patologinės būklės gydymo sėkmė labai priklauso nuo chirurginės intervencijos laiko ir pooperacinio gydymo apimties. Mirtingumas plataus peritonito atvejais yra itin didelis – miršta beveik kas antras ligonis, miršta nuo sunkios pūlingos intoksikacijos ir visų organų nepakankamumo.

Kadangi didžioji peritonito dalis yra antrinė, jų prevencijai būtina nedelsiant diagnozuoti ir gydyti pagrindinę patologiją – skrandžio opas, apendicitą, cholecistitą, pankreatitą ir kt. Pooperacinio peritonito prevencija turėtų apimti tinkamą hemostazę, pilvaplėvės sanitariją, pilvaplėvės gyvybingumo įvertinimą. anastomozės.

Peritonitas- ūminis arba lėtinis pilvaplėvės uždegimas, lydimas tiek vietinių, tiek bendrų ligos simptomų, rimtų svarbiausių organizmo organų ir sistemų veiklos sutrikimų. Terminas „peritonitas“ dažniau suprantamas kaip ūmus difuzinis procesas, kurį sukelia mikrobinė flora.

Peritonito klasifikacija

Atsižvelgiant į mikrofloros prasiskverbimo į pilvo ertmę pobūdį,

Pirminis peritonitas ir
- antrinis.

Sergant pirminiu peritonitu, mikroflora į pilvo ertmę patenka hematogeniniu, limfogeniniu keliu arba per kiaušintakius. Pirminis peritonitas yra retas – maždaug 1% visų sergančiųjų peritonitu. Antrinį peritonitą sukelia mikrofloros prasiskverbimas iš uždegiminių pilvo ertmės organų (vermiforminis apendiksas, tulžies pūslė ir kt.), esant tuščiavidurių organų perforacijai, prasiskverbiančių pilvo žaizdų, anastominių siūlų, uždėtų ankstesnių operacijų metu, gedimas. pilvo organai.

Pagal klinikinės eigos pobūdį išskirti

Aštrus,
- poūmis ir
- lėtinis peritonitas.

Dažniausia forma yra ūminis peritonitas.

Pagal etiologinį faktorių peritonitą išskiria virškinamojo trakto mikroflora - Escherichia coli, stafilokokai, streptokokai, enterokokai, anaerobai, Proteus ir kt., bei su virškinamuoju traktu nesusijusios mikrofloros - gonokokų, tuberkuliozės, tuberkuliozės. pneumokokai ir kt.. Sergant virškinamojo trakto mikrofloros sukeltu peritonitu, iš pilvaplėvės eksudato sėjama mišri mikroflora, o esant peritonitui, sukeltu su virškinamuoju traktu nesusijusios mikrofloros, sėjama monokultūra.

Be mikrobinio peritonito, kurį sukelia vienos ar kitos rūšies bakterijų įsiskverbimas į pilvo ertmę, išskiriamas aseptinis (abakterinis) peritonitas, kurį sukelia įvairių neužkrėstų agentų, agresyviai veikiančių pilvaplėvę, patekimas į pilvo ertmę. kraujas, šlapimas, tulžis, kasos sultys.

Efuzijos pobūdis pilvo ertmėje paskirstyti

Serozinis,
- fibrininis,
- fibrininis-pūlingas,
- pūlingas
- hemoraginis ir
- pūlingas peritonitas.

Svarbus klinikinei praktikai peritonito klasifikacija pagal uždegiminio proceso paplitimą pilvaplėvės paviršiuje. Paskirstyti

Atribotas ir
- difuzinis (difuzinis) peritonitas.

Apribotas peritonitas (abscesas) aiškiai atskirtas nuo likusios pilvo ertmės sąaugomis, fibrininėmis nuosėdomis, didesniu omentumu ir kitais pilvo organais. Dažniausi yra periappendikuliniai, subdiafragminiai, subhepatiniai, dubens tarpžarnyno abscesai.

Difuzinis arba difuzinis peritonitas gali paveikti didesnį ar mažesnį pilvaplėvės plotą be aiškių anatominių ribų ir polinkio į delimitaciją. Difuzinis peritonitas, lokalizuotas tik arti infekcijos šaltinio, užimantis tik vieną anatominę pilvo sritį, gali būti vadinamas vietiniu. Difuzinis peritonitas, užimantis keletą anatominių pilvo sričių, vadinamas bendruoju. Viso pilvaplėvės pažeidimas vadinamas bendruoju peritonitu.

Preitonito simptomai

Peritonitas pereina keletą stadijų, kurių atribojimas grindžiamas objektyviais ligos pasireiškimais, priklausomai nuo laiko, praėjusio nuo peritonito atsiradimo, ir patofiziologinių homeostazės pokyčių laipsnio.

Yra trys peritonito stadijos:

I stadija – reaktyvi (būdinga pirmosioms valandoms nuo peritonito išsivystymo pradžios);
II stadija – toksiška;
III etapas – terminalas (daugiau nei 72 val.).

Specialios peritonito formos: karcinomatinis (su pilvaplėvės karcinomatoze, neoperuojamo vidaus organų vėžio požymis), su reumatu, fibroplastine (jei talkas ar krakmolas iš chirurgo pirštinių patenka ant pilvaplėvės) ir kt.

Dažniausiai pastebima klinikinėje praktikoje. Dažniausia jo priežastis – destruktyvus apendicitas (daugiau nei 60 % visų peritonito atvejų). Po to seka: destrukcinis cholecistitas (10 proc.), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos (opa, vėžys), komplikuotos perforacija (7 proc.), ūminis pankreatitas(3 proc.), divertikuliozė ir vėžys dvitaškis su perforacija (2%), žarnyno kraujagyslių trombozė, skvarbios pilvo žaizdos, anastominių siūlų gedimas po pilvo organų operacijų.

Patogenezė peritonitas: kompleksinis, daugiafaktorinis. Jis gali labai skirtis priklausomai nuo infekcijos šaltinio, mikrofloros pobūdžio ir virulentiškumo, ligonio organizmo reaktyvumo, patologinio proceso paplitimo pilvaplėvėje ir kt.

Remiantis tuo, vargu ar įmanoma pateikti vieną tokios sudėtingos ir įvairios ligos, žymimos terminu „difuzinis peritonitas“, patogenezės schemą.

Peritonito metu galima išskirti maždaug tris stadijas.

I etapas (reaktyvus)- organizmo reakcija į pilvo ertmės infekciją. Šis etapas aiškiai išreikštas staigiu pilvo ertmės infekcija - tuščiavidurio organo perforacija. Kontaktas su mikrobų kūnų pilvaplėve sukelia aplinkinių audinių uždegiminę reakciją su tipiniais požymiais: hiperemija, padidėjusiu kapiliarų pralaidumu, edema, eksudacija. Eksudatas iš pradžių yra serozinio pobūdžio, o jame kaupiantis bakterijoms ir leukocitams tampa pūlingas. Patologinės anatomijos eigoje išsamiai aprašomi lokalūs mikroskopiniai peritonito vystymosi pokyčiai.

Vietinės apsauginės organizmo reakcijos pasireiškimai yra edema ir netoliese esančių organų (didesnis žarnos žarnos kilpa ar jo žarnynas) infiltracija, fibrino prolapsas, prisidedantis prie organų sulipimo aplink infekcijos židinį ir jo ribų, fagocitinis aktyvumas. leukocitų ir makrofagų, skirtų mikrobų kūnų sunaikinimui, žarnyno gleivinės, pilvaplėvės, kepenų ir blužnies retikuloendotelinės sistemos barjerinei funkcijai.

Bendrieji apsauginės reakcijos mechanizmai ankstyvose peritonito eigos stadijose apima nespecifinę pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos reakciją, reaguojant į stresą. Šie poslinkiai būdingi reaktyviajai peritonito stadijai ir destruktyvūs pokyčiai pilvo organuose sergant ligomis, prieš išsivystant peritonitui.

II etapas (toksiškas)- organizmo reakcija į bendrą bakterijų gaminamų egzo-, endotoksinų ir fermentų, ląstelių irimo metu susidarančių baltymų produktų (lizosomų fermentų, proteazių, polipeptidų ir kt.), toksinių medžiagų, besikaupiančių audiniuose, patekimą į bendrą kraujotaką. dėl normalių medžiagų apykaitos procesų sutrikimo. Šio tipo organizmo reakcija vyksta su tipiškais endotoksinio šoko požymiais, daugiausia išsivysto toksinės peritonito stadijos metu. Lygiagrečiai su šiais pokyčiais tęsiasi vietinių ir bendrųjų organizmo reakcijų vystymasis, kuris prasidėjo daugiau Ankstyva stadija. Dar aktyviau įsijungia vietiniai apsauginiai mechanizmai, nuo kurių labai priklauso peritonito pasiskirstymo laipsnis ir jo atribojimo galimybė. Uždegiminio proceso lokalizaciją palengvina vietinis arba bendras žarnyno susitraukimo aktyvumo slopinimas, taip pat anatominės prielaidos: pilvo ertmės atskyrimas į du skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos aukštus ir apatinį storosios žarnos aukštą. pilvo ertmę į dešinę ir kairę plonosios žarnos mezenterijos dalis. Didelis omentumas taip pat prisideda prie infekcinio židinio atribojimo, kuris, turėdamas pakankamą dydį ir mobilumą, gali apgaubti uždegiminį organą, prie jo prilituoti, izoliuodamas pastarąjį nuo kitų pilvo ertmės dalių.

Antroje peritonito vystymosi fazėje labai suaktyvėja neatskiriama bendrųjų organizmo gynybos mechanizmų dalis – imunologinė apsauga. Imunologiniai poslinkiai, atspindintys apsauginę organizmo reakciją, atsiranda jau pirmosiomis valandomis nuo peritonito pradžios, tačiau maksimalus jų išsivystymas vyksta būtent II, toksiškoje, peritonito eigos stadijoje. Limfinis aparatas, esantis žarnyno gleivinėje, limfmazgiai mezenterija, blužnis sudaro tarsi vieną funkcinį organizmo imunologinės gynybos vienetą, gaminantį humoralinius antikūnus – imunoglobulinus.

III etapas (terminalas)- organizmo reakcija į įvairius neigiamus veiksnius, būdingus galutiniam peritonito eigos etapui, kai vyrauja septinio šoko požymiai. Vietiniai ir bendrieji apsaugos nuo infekcinės agresijos mechanizmai yra neveiksmingi.

Peritonito patogenezė

Peritonito patogenezė yra labai sudėtingas ir, žinoma, negali būti apibūdintas pagal aukščiau pateiktą schemą, kuri tik parodo organizmo reakcijų į mikrobų agresiją pobūdį. Jau ankstyvoje peritonito vystymosi stadijoje yra gyvybiškai svarbių organų ir sistemų funkcinės būklės pažeidimų.

Pačioje peritonito vystymosi pradžioje yra hemodinamikos pokyčiai būdinga organizmo reakcijai į stresą (padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs kraujospūdis, padidėjęs insultas ir širdies tūris ir kt.). Netrukus hipertenziją pakeičia hipotenzija dėl sunkios hipovolemijos. Hipovolemija yra susijusi su uždegiminė edema pilvaplėvė, eksudacija, skysčių nusėdimas pilvo ertmėje žarnyno spindyje dėl paralyžinio nepraeinamumo ir sumažėjusio vartų kraujotakos greičio. Visa tai lemia venų grįžimo į širdį sumažėjimą, tachikardijos padidėjimą ir gilius širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius. Toksiškoje ir galutinėje peritonito eigos fazėse pridedamas tiesioginis žalingas toksinių medžiagų poveikis miokardui (bakterijų egzo- ir endotoksinai). Hemodinamikos pokyčių genezėje svarbus vaidmuo tenka audinių hormonams ir biologiškai aktyvioms medžiagoms – kininams, serotininui, katecholaminams, histaminui ir kt.

Kvėpavimo sistemos pokyčiai išsivysto daugiausia vėlyvose peritonito vystymosi stadijose, jie daugiausia susiję su hemodinamikos sutrikimais (hipovolemija, sutrikusia plaučių perfuzija), su sunkiais medžiagų apykaitos sutrikimais, hipoksija. Sunkūs pokyčiai iš šono Kvėpavimo sistema atsiranda pažeidžiant mikrocirkuliaciją plaučių audinyje, atsidaro arterioveniniai šuntai, atsiranda intersticinė plaučių edema ("šoko plaučių" nuotrauka). Visi šie veiksniai skatina plaučių ar plaučių širdies ligos vystymąsi. Šiuo atžvilgiu ypač nepalanki lydinčios ligosširdis ir plaučiai (išeminė širdies liga, Lėtinis bronchitas emfizema, pneumosklerozė). Nustatyta, kad sergančiųjų peritonitu organizme atsiranda specifinių faktorių (inhibicinių faktorių), kurie selektyviai sutrikdo miokardo ir plaučių funkcijas.

Kepenų funkcijos sutrikimas galima nustatyti jau ankstyvoje peritonito stadijoje. Jie išsivysto dėl hipovolemijos ir kepenų audinio hipoksijos. Sunkėjant mikrocirkuliacijos sutrikimams, išskiriamos audinių biologinės medžiagos sukelia dar didesnę kepenų hipoksiją ir ryškius distrofinius jų parenchimos pokyčius.

Sutrikusi inkstų funkcija. Pagrindinė sutrikimų atsiradimo priežastis yra žievės sluoksnio kraujagyslių spazmas ir išemija, atsirandanti reaktyvioje peritonito eigos stadijoje dėl bendros organizmo reakcijos į stresą. Tolesnis inkstų funkcinės būklės pablogėjimas atsiranda dėl hipovolemijos, hipotenzijos. Sunkūs mikrocirkuliacijos sutrikimai, pastebėti vėlesnėse peritonito stadijose, sukelia tolesnę inksto žievės sluoksnio išemiją. Šie veiksniai gali sukelti ūminį inkstų arba ūminį kepenų ir inkstų nepakankamumą, o tai aptemdo ligos prognozę.

Virškinimo trakto motorinio aktyvumo pažeidimas pasireiškia jau pačioje peritonito vystymosi pradžioje. Atsirandanti žarnyno atonija kaip reakcija į uždegiminį židinį pilvo ertmėje yra refleksinio pobūdžio ir gali padėti apriboti patologinį procesą. Vėliau dėl toksinų poveikio žarnyno nervų ir raumenų aparatui sutriko kraujotaka jo sienelėje, medžiagų apykaitos sutrikimai. raumenų skaidulų ir žarnyno nervinių ląstelių, atsiranda nuolatinė virškinimo trakto parezė. To pasekmė – didelio skysčio kiekio nusėdimas žarnyno spindyje, hipovolemija, ryškūs vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai, rūgščių-šarmų sutrikimai. Pacientų enterinė mityba tokiomis sąlygomis yra neįmanoma. Sergant peritonitu, sutrinka baltymų ir angliavandenių apykaita, atsiranda išplitusios intravaskulinės koaguliacijos simptomai, kurie žymiai apsunkina ligos eigą ir reikalauja tinkamos korekcijos gydant peritonitą. Iš to, kas pasakyta, matyti, kad peritonitas, prasidėjęs kaip lokali liga, gana greitai sukelia ryškius visų organizmo organų ir sistemų veiklos sutrikimus.

Chirurginės ligos. Kuzin M.I., Shkrob O.S. ir kiti, 1986 m