Komplikacije akutnog holecistitisa nacionalne smjernice. Algoritam za vođenje pacijenata sa žučnim kamencem

Kamen u žučnoj kesi bez holecistitisa (K80.2)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIJALNOST "GASTROENTEROLOGIJA" MINISTARSTVA ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE

RUSKO GASTROENTEROLOŠKO UDRUŽENJE

KOLELITIAZA

Definicija

Bolest žučnih kamenaca (GSD, sinonim holelitijaza) - hronična bolest s genetskom predispozicijom, u kojoj se uočava stvaranje kamenca u bilijarnom traktu.

Tokom formiranja kamenca u žučne kese(ZHP) govore o "holecistolitijazi", u zajedničkom žučnom kanalu - o "holedoholitijazi", u intrahepatičnim kanalima - o "intrahepatičnoj holelitijazi" (Slika 1).

Slika 1. Moguća lokalizacija žučnih kamenaca.

Osnovni kod prema ICD-10

K80 Bolest žučnih kamenaca.

Istorija proučavanja bolesti

Detalji otkrića žučni kamenac nalazi u antičkim izvorima. Kamenje u žuči koristilo se kao ritualni ukrasi i u kultnim ceremonijama. Opisi znakova kolelitijaze dati su u djelima Hipokrata, Avicene, Celza. Postoje dokazi da su osnivači medicinska nauka antikvitete Galen, Vesalius otkrio žučni kamenac na obdukciji.

Francuski lekar Žan Fernel (J. Fernel) je u XIV veku opisao kliničku sliku kolelitijaza, a takođe je ustanovio njegovu vezu sa žuticom.
Nemački anatom A. Vater opisao je morfologiju žučnih kamenaca u 18. veku i istakao da je uzrok njihovog nastanka zgušnjavanje žuči. Hemijsko proučavanje žučnih kamenaca prvi je preduzeo D. Galeati sredinom 18. veka.
Podatke o žučnoj kamenoj bolesti prikupljene do tog vremena sažeo je njemački anatom i fiziolog A. Haller u djelima "Opuscula pathologica" i "Elementa physiologiae corporis humani" sredinom VIII vijeka.
A. Galler je podijelio sve žučne kamence u dvije klase: 1) veliki jajoliki, obično pojedinačni, koji se sastoje od "neukusne žute supstance koja se topi i gori kada se zagrije," i 2) manji, tamno obojeni, višestruki, koji se nalaze ne samo u balon, ali takođe žučnih puteva. Dakle, moderna klasifikacija žučnih kamenaca sa njihovom podjelom na kolesterolske i pigmentne zapravo je davno utemeljena.
Hallerov savremenik F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) izolovao je iz žučnih kamenaca supstancu "poput masnog voska", koju predstavljaju tanke srebrnaste ploče. Krajem 18. i početkom 19. vijeka, holesterol je izolovan čista forma A. de Fourcroy (A. de Fourcroy), a iz žuči - njemački hemičar L. Gmelin (L. Gmelin) i francuski hemičar M. Chevreul (M. Chevreul); potonji ga je nazvao holesterol (od grčkog chole - žuč, stereos - obiman).

Sredinom 19. stoljeća pojavile su se prve teorije o nastanku žučnih kamenaca, među kojima su se izdvojila dva glavna pravca:
1) osnovni uzrok stvaranja kamenaca je poremećeno stanje jetre, koja proizvodi patološki izmijenjenu žuč,
2) osnovni uzrok - patološke promjene (upala, zastoj) u žučnoj kesi.
Osnivač prvog smjera je engleski doktor G. Thudichum. Privrženik drugog bio je S. P. Botkin, koji je ukazao na značaj upalnih promjena u nastanku kolelitijaze i detaljno opisao simptome bolesti i terapijske pristupe.
Jedan od prvih eksperimentalnih modela kalkulozni holecistitis stvorio P. S. Ikonnikov 1915. godine

Krajem 19. stoljeća učinjeni su prvi pokušaji hirurško lečenje holelitijaza: 1882. godine Karl Langenbach (C. Langenbuch) je izveo prvu holecistektomiju u svijetu, au Rusiji je ovu operaciju prvi izveo 1889. Yu. F. Kosinski.
Veliki doprinos razvoju hirurgije bilijarnog trakta dali su S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Godine 1947 opisuje "postholecistektomski sindrom" koji podrazumijeva perzistenciju simptoma ili njihovu pojavu nakon uklanjanja žučne kese. Treba napomenuti značajnu kliničku heterogenost ovog koncepta, a istraživanja u ovom pravcu traju i danas.

Krajem 20. vijeka manje invazivne metode zamijenile su tradicionalnu holecistektomiju - laparoskopsku holecistektomiju (prvi put u Njemačkoj izveo E. Muguet 1985. godine i holecistektomiju iz miniaccess-a, ili "minicholecystectomy" (M. I. Prudkov, 5. 19 Prudkov, 1985, 2015). Trenutno se aktivno uvodi robotska tehnologija za laparoskopsku holecistektomiju.
Krajem XX početkom XXI napravljena su važna otkrića u oblasti proučavanja genetske predispozicije za holelitijazu. Stečeno je iskustvo u uspješnoj primjeni ursodeoksiholne kiseline u rastvaranju žučnih kamenaca. IN poslednjih godina problem kolelitijaze privlači povećanu pažnju u vezi sa „epidemijom prekomjerna težina” i povećana incidencija kamenaca kod djece i adolescenata.

Etiologija i patogeneza

Etiologija i patogeneza

Razlog za stvaranje kamenaca je prekomjerna koncentracija žuči. Postoje dvije glavne vrste kamenja (slika 2):

1) Holesterol. Sadržaj holesterola (holesterola) u njima je> 50% (pa čak i> 90% u takozvanom "čistom holesterolskom kamenju"). Oni također uključuju žučne pigmente, kalcijeve soli, matriks se sastoji od glikoproteina sluzi. Kod čisto holesterolskih kamenaca, kamenci su obično veći, pojedinačni, žućkasto-bijeli. Na površini holesterolskih kamenaca može se formirati kalcijumska ljuska.

2) Pigment. Njihov sadržaj holesterola<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Crna(sastoji se pretežno od kalcijum bilirubinata, obično višestruko, lako se mrvi, veličine<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Brown(sastoji se od kalcijevih soli nekonjugiranog bilirubina, glikoproteina mucina, holesterola, palmitata i kalcijum stearata; meki, slojeviti, rendgenski negativni). Formiranje smeđih kamenaca karakteristično je za kronični upalni proces u intra- i ekstrahepatičnim žučnim kanalima. U jezgri kamena mogu se naći inkluzije bakterijskih komponenti, što potvrđuje moguću povezanost s infekcijom.

Crtanje 2 . Vrste žučnih kamenaca: A) holesterol, B) crni pigment, C) smeđi pigment.

Kamenje veličine do 1 cm konvencionalno se označava kao "malo", 1-2 cm - "srednje" i > 2 cm - veliko, iako su prilikom provođenja instrumentalne dijagnostike moguće greške u procjeni veličine kamenja.

Mehanizmi nastanka žučnih kamenaca u prisustvu određenih faktora rizika za nastanak bilijarnog mulja i holelitijaze prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1. Faktori koji predisponiraju nastanak žučnog mulja, kolesterola i pigmentnih žučnih kamenaca.

holesterolskih kamenaca
Faktori	Mehanizmi
1. Demografski/genetski faktori: Najveća prevalencija među sjevernoameričkim Indijancima, čileanskim Indijancima, čileanskim Hispancima Veća prevalencija u sjevernoj Evropi i Sjevernoj Americi u odnosu na Aziju Najmanja prevalencija u Japanu porodična predispozicija	Izlučivanje holesterola u žuč, smanjeno lučenje PL povezano sa genetskim faktorima
2. Gojaznost, metabolički sindrom	Izlučivanje kolesterola u žuč, ↓ pokretljivost žučne kese zbog smanjene osjetljivosti na holecistokinin
3. Dijabetes tipa 2	Isto
4. Gubitak težine na niskokaloričnoj, posebno vrlo niskokaloričnoj dijeti (≤800 kcal dnevno)	Mobilizacija holesterola iz tkiva sa njegovim izlučivanjem u žuč; ↓ enterohepatična cirkulacija masnih kiselina. Estrogeni stimulišu jetrene lipoproteinske receptore, unos holesterola iz hrane i njegovo izlučivanje u žuč; ↓ pretvaranje holesterola u njegove estre; inhibiraju lučenje masnih kiselina u žuč
5. Žensko	Isto
6. Uzimanje estrogenskih lijekova	Isto
7. Starost preko 40 godina	Izlučivanje holesterola u žuč, ↓ bazen i lučenje masnih kiselina, lučenje mucina?
8. Smanjena pokretljivost žučne kese sa stvaranjem bilijarnog mulja: A. Kontinuirana totalna parenteralna ishrana B. Post B. Trudnoća D. Utjecaj lijekova (posebno oktreotida)	↓ pražnjenje žučne kese
9. Terapija klofibratom	lučenje holesterola u žuč
10. Smanjeno lučenje masnih kiselina A. Primarna bilijarna ciroza B. Defekt gena CYP7A1 B. Poraz terminalnog ileuma	↓ Sadržaj FA u žuči
11. Defekt MDR3 gena	↓ sadržaj PL u žuči
12. Mješoviti prekršaji A. Visokokalorična dijeta - bogata mastima i jednostavnim ugljikohidratima. Ovo posljednje igra glavnu ulogu B. Povreda kičmene moždine	izlučivanje holesterola u žuč ↓ Sadržaj FA u žuči ↓ pražnjenje žučne kese
pigmentno kamenje
1. Demografski/genetski faktori: Azija, ruralna područja 2. Hronična hemoliza 3. Alkoholna ciroza jetre 4. Perniciozna anemija 5. Cistična fibroza 7. Starost 8. Bolesti / resekcija ileuma, zaobilazne anastomoze	Izlučivanje mucina, imunoglobulina Dekonjugacija bilirubina Povećana apsorpcija nekonjugovanog bilirubina zbog ulaska FA u debelo crijevo

Formiranje holesterolskih kamenaca

Prema modernim konceptima, prvi korak u stvaranju kolesterolskih kamenaca je bilijarni mulj.

Holesterol (CS) je jedna od glavnih komponenti žuči; u vodenoj fazi je u suspenziji - u obliku miješanih micela ili mjehurića, uključujući kolesterol, fosfolipide (PL), žučne kiseline (FA). CS i PL se izlučuju hepatocitima u žuč u obliku jednoslojnih vezikula, koji se zatim pretvaraju u miješane micele.

U uslovima relativnog viška holesterola ("litogena žuč"), formiraju se nestabilne, holesterolom obogaćene vezikule, koje se spajaju u veće višeslojne strukture - kristalne precipitate.

Formiranje litogene žuči je najvažnija faza stvaranja kamena. Neposredni uzroci stvaranja litogene žuči:

1) povećano stvaranje holesterola:

Zbog povećane aktivnosti hidroksimetilglutaril-koenzima A (HMG-CoA) reduktaze, enzima koji određuje brzinu sinteze holesterola u

jetra
- zbog povećanog preuzimanja kolesterola u stanicama jetre iz krvotoka i njegovog prijenosa u žuč (posebno u pozadini konzumiranja visokokalorične hrane bogate ugljikohidratima i kolesterolom);

2) modifikovani odnos CS, FL, FA:

Zbog nasljednih karakteristika aktivnosti enzima koji kontrolišu sintezu i prijenos ovih komponenti (tabela 2, slika 3),

Zbog smanjenja sinteze masnih kiselina u jetri i kršenja njihove enterohepatične cirkulacije.

Glavni faktor koji određuje brzinu preuzimanja FA iz krvotoka i njihovog prijenosa u žuč je aktivnost FA transportera na kanalikularnoj membrani.

hepatocit - okrenut prema žučnom kanalu.

Tabela 2. Promjene u odnosu kolesterola, PL i FA u žuči u prisustvu genetskih promjena u aktivnosti enzima koji kontroliraju razmjenu i transport kolesterola.

Enzim i njegova aktivnost zbog genetskih karakteristika	Relativni sadržaj u žuči
Enzim i njegova aktivnost zbog genetskih karakteristika	XC	FL (lecitin)	LCD
ABCG5/G8 (članovi klase G 5, 8 superfamilije kaseta transportera koji se vezuju za ATP)		U redu	U redu
↓ CYP7A1 (podjedinica 7A1 citokroma P450)	U redu	U redu	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (protein otpornosti na više lijekova (član klase B superfamilije kaseta za transporter koji se vezuje za ATP))	U redu	↓	U redu

Slika 3 Kaseta transportera žučnih komponenti na kanalikularnoj membrani hepatocita.

Doprinos genetskih faktora ističu visoku učestalost žučnih kamenaca kod prvostepenih srodnika pacijenata sa kolelitijazom, kao i visoku prevalenciju kolelitijaze kod pojedinih nacionalnosti.

Kod pacijenata sa kolelitijazom, povećanje sadržaja holesterola u ishrani dovodi do povećanja lučenja holesterola u žuči. U odsustvu kolelitijaze, lučenje holesterola se ne povećava čak ni uz prisustvo hrane obogaćene holesterolom. Dakle, genetski faktori, zajedno sa visokokaloričnom ishranom bogatom holesterolom, stvaraju osnovu za razvoj kolelitijaze.

Uloga genetskih faktora je podržana studijama blizanaca. Kod monozigotnih blizanaca doprinos genetskih faktora može se procijeniti na 25%, uslova okoline - na 13%, individualnih karakteristika životnog stila - na 62%.

Opisan je polimorfizam gena koji kodira strukturu proteina ABCG5/G8, intrahepatičnog nosača holesterola, u kojem je povećano njegovo izlučivanje u žuč (tabela 2).

Visok rizik od kolelitijaze u nekim etničkim grupama povezan je sa karakteristikama mitohondrijalne DNK, u kojoj je smanjena brzina konverzije holesterola u masne kiseline i povećan omjer holesterol/masna kiselina u žuči.

Očigledno, u većini slučajeva kolelitijaza ima poligeno porijeklo, ali može biti slučajeva monogenog nasljeđivanja. Dakle, s mutacijom gena CYP7A1 s nedostatkom kolesterol-7-hidroksilaze, koja katalizira prvu fazu pretvorbe kolesterola u masne kiseline, uočava se relativni nedostatak masnih kiselina. Homozigotni nosioci mutiranog gena CYP7A1 uvijek razvijaju hiperholesterolemiju i kolelitijazu. Heterozigoti su samo predisponirani za ova odstupanja.

Mutacija gena MDR3 (ABCB4) koji kodira pumpu za izvoz PL na kanalikularnoj membrani hepatocita inhibira njihov transport u žuč; kao rezultat toga, uočava se hipersaturacija žučnog holesterola i stvaranje kamenca u različitim dijelovima bilijarnog sistema. Tako je višak holesterola u odnosu na FA i PL češće povezan sa hipersekrecijom CS, ali može biti i zbog nedovoljnog lučenja FA i PL.

Stanja u kojima je poremećena izmjena masnih kiselina, dodatno doprinose prezasićenju žučnog holesterola. Povećana hidroksilacija holne kiseline dovodi do zamjene njenog bazena povećanom količinom deoksiholne kiseline. Prekomjeran unos deoksiholata u žuč je praćen hipersekrecijom kolesterola.

Neophodni uslovi za stvaranje kamenca(Slika 4).

1. Prezasićenost žuči holesterolom. Ovo je neophodan, ali ne i dovoljan uslov za stvaranje kamenca. U većini slučajeva, vrijeme zadržavanja žuči u žučnoj kesi nije dovoljno dugo za taloženje i rast i rast kristala holesterola.

2. Nukleacija kristala holesterola monohidrata, koja može nastati u prisustvu provocirajućih faktora i/ili nedostatka interferirajućih faktora. Prema modernim konceptima, nukleaciju potiču mucini i ne-mucinozni glikoproteini (posebno imunoglobulini), dok apolipoproteini A-I, A-II i neki drugi glikoproteini sprečavaju. Očigledno, nukleacija kristala CS monohidrata i njegov rast se dešavaju u sloju mucin gela. Fuzija mjehurića formira tečne kristale, koji se zatim pretvaraju u čvrste kristale. Daljnji rast dolazi zbog taloženja lamelarnih struktura i mjehurića prezasićenih kolesterolom.

3. Smanjena pokretljivost žučne kese – zbog smanjenja osjetljivosti na holecistokinin i/ili autonomne neuropatije. Ako žučna kesa potpuno "izbaci" prezasićenu žuč, kamenje neće moći rasti. Kod mnogih pacijenata sa žučnim kamenom, pokretljivost žučne kese je smanjena.

Slika 4 Faze stvaranja holesterolskih kamenaca [prema N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, modificirano].

Biljarni mulj može se okarakterisati kao formiranje debelog sloja sluzavog materijala, koji se sastoji od kristala lecitin-ChS, holesterol monohidrata, kalcijum bilirubinata, mucin gela. Tokom mulja obično se formira polumjesečni sloj sedimenta u najnižem dijelu GB, koji ima karakterističan ultrazvučni izgled. Za razvoj bilijarnog mulja potrebna je neravnoteža između proizvodnje i razgradnje mucina i nukleacije žučnih komponenti u pozadini prezasićenosti kolesterola i kalcija bilirubinatom.

Bilijarni mulj se može smatrati korakom prije formiranja kolesterolskih kamenaca. Prema zapažanjima, u naredne 2 godine mulj nestaje u ≈18% slučajeva, nestaje i ponovo se pojavljuje u 60%, žučni kamenci se formiraju u 14%, a napadi bilijarne kolike se javljaju u 6% slučajeva.

Mulj se često razvija uz kršenje kontraktilne funkcije žučne kese i povezan je s gotovo istim faktorima kao i kolelitijaza (tablica 1).

Formiranje pigmentnih kamenaca

Pigmentni kamenci su češći kod ljudi azijskog porekla, ruralnog stanovništva, hronične hemolize, bakterijske kontaminacije bilijarnog trakta, bolesti sa lezijama ileuma (posebno Crohnova bolest), anastomoza, cistična fibroza, ciroza jetre, Gilbertov sindrom (vidi tabelu 1).

Kod hemolize se povećava izlučivanje konjugiranog bilirubina u žuč, a zatim podvrgava dekonjugaciji u bilijarnom traktu pod utjecajem endogene glukuronidaze.

Nastanak pigmentnih kamenaca je također olakšan poremećenom funkcijom epitela žučne kese da održi pH žuči i stvaranje soli bilirubina, kao i proizvodnja fosfolipaze A od strane bakterija, koja katalizira hidrolizu žuči PL u lizolecitin. i masne kiseline koje su uključene u formiranje matriksa pigmentnih kamenaca.

Epidemiologija

GSD karakterizira prilično visoka prevalencija u zemljama sa zapadnim načinom života (Evropa, Sjeverna Amerika, Rusija): ova bolest se bilježi sa učestalošću od ≈ 10-15%. Ovako visoka učestalost, pored doprinosa genetskih faktora, objašnjava se posebnostima prehrane, konzumacijom povećane količine jednostavnih ugljikohidrata.

U Africi, Aziji i Japanu prevalencija holelitijaze je niža - 3,5-5%.

Epidemiološka studija NANESH III uočila je značajne rasne razlike u učestalosti holelitijaze, naglašavajući važan doprinos genetskih faktora u patogenezi bolesti. Među nekim nacionalnostima, učestalost žučnih kamenaca je izuzetno visoka: kod Meksikanaca i čileanskih Indijanaca, vjerovatnoća razvoja žučnih kamenaca tokom života dostiže 45-80%.

Glavni faktori rizika za razvoj kolelitijaze:

1) starost. Incidencija žučnih kamenaca jasno je u korelaciji sa godinama. U zemljama sa zapadnim načinom života, incidencija kolelitijaze kod starijih osoba doseže 30%.

Međutim, maksimalna učestalost kliničkih manifestacija kolelitijaze bilježi se u dobi od 40-69 godina.

2) ženski rod. Rizik od razvoja kolelitijaze kod žena je otprilike 2-3 puta veći, što je povezano sa efektom estrogena na litogeni potencijal. Međutim, razlike u incidenciji muškaraca i žena se s godinama izglađuju: u starosnoj grupi od 30-39 godina, omjer rizika za razvoj kolelitijaze kod žena i muškaraca je 2,9:1, u dobi od 40-49 godina - 1,6 :1, u dobi od 50-59 godina - 1,2:1.

3) trudnoća. Rizik od razvoja kolelitijaze se povećava tokom trudnoće, posebno kod ponovljenih trudnoća (vjerovatnost stvaranja kamenca povećava se 10-11 puta). Tokom trudnoće, žučni mulj se razvija u 20-30% pacijenata, kamenje - u 5-12% slučajeva. Međutim, zabilježeni su slučajevi spontanog rastvaranja kamenaca nakon porođaja.

4) hormonska nadomjesna terapija kod žena u postmenopauzi (rizik od kolelitijaze se povećava za 3,7 puta).

5) uzimanje estrogena - kod oba pola.

6) opterećena nasljednost za holelitijazu (rizik se povećava 4-5 puta).

7) gojaznost, hipertrigliceridemija. Među osobama s metaboličkim sindromom kolelitijaza se otkriva u ≈ 20% slučajeva.

8) dijabetes melitus (rizik je povećan za 3 puta).

9) ciroza jetre (rizik je povećan 10 puta).

10) upotreba lekova koji utiču na koncentraciju holesterola u žuči, pokretljivost bilijarnog trakta ili sposobni da se kristalizuju u žuči (somatostatin, fibrati, ceftriakson).

11) brz gubitak težine, barijatrijske intervencije (vjerovatnoća razvoja holelitijaze > 30%).

12) oštećenje terminalnih dijelova ileuma.

13) dovoljno duga ukupna parenteralna ishrana.

Posljednjih decenija došlo je do povećanja učestalosti kolelitijaze kod djece i adolescenata; većina vjerovatnog uzroka ovo je "epidemija viška kilograma".

Klinička slika

Simptomi, naravno

Klinička slika

"Klasični tip" pacijenata sa kolelitijazom je žena starija od 40 godina, hiperstenične građe, povećane tjelesne težine i porođaja. Kako god, biti svjesni sve veće učestalosti morbiditeta kod mladih ljudi, pa čak i djece sa prekomjernom težinom.

GSD može biti asimptomatski. Kliničke manifestacije nastaju razvojem upale ili opstrukcije bilijarnog trakta - migracijom kamenaca u vrat žučne kese, u cistični ili zajednički žučni kanal.

Main kliničke manifestacije GSD je predstavljen napadima bilijarnih kolika i akutnog holecistitisa.

Također je moguć razvoj holangitisa, napada akutnog bilijarnog pankreatitisa. Mogućnost razvoja hroničnog bilijarnog pankreatitisa ostaje predmet rasprave.

Žučne (žučne, jetrene) kolike- najčešća i karakteristična manifestacija kolelitijaze. Uzrok razvoja kolike je zaglavljivanje kamena u vratu žučne kese ili ulazak u cistični kanal ili holedokus. Opstrukcija i refleksni spazam uzrokuju povećan intraluminalni pritisak i visceralni bol.

U tipičnim slučajevima, žučne kolike nastaju 1-1,5 sati nakon uzimanja masne, pržene hrane ili neuobičajeno velike količine hrane nakon dugotrajne restrikcije, brzo se povećavaju u intenzitetu, dostižući "plato", dok su izražene i prilično konstantne, lučne (slika 5) . Naziv "kolike", što znači jak grčeviti bol, ne odražava tačno prirodu bilijarne kolike, jer nema talasast karakter intenziviranja. U literaturi na engleskom jeziku termin "bilijarni bol" se koristi za označavanje takvih napada (vidi tabelu 5).

Pomjeranje kamena može biti izazvano i drhtavom vožnjom, nagibima trupa. Trajanje žučnih kolika može biti od nekoliko minuta do nekoliko sati. Bol je lokalizovan u epigastriju i desnom hipohondrijumu, može zračiti ispod desne lopatice, u interskapularni prostor, u nivou donjih torakalnih pršljenova, do desnog ramena i vrata desno (slika 6). Često praćeno mučninom, povraćanjem koje ne donosi olakšanje i vegetativnim manifestacijama - tahijom ili bradikardijom, promjenama krvni pritisak, simptomi intestinalne pareze ili nagona na stolicu, povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti. Pacijent se baca u krevetu. Napad se rješava uvođenjem antispazmodika ili spontano. Bol brzo prestaje, rjeđe - postepeno.

Slika 5 Razlike žučnih "kolika" od crijevnih i bubrežnih u prirodi boli.

Slika 6. Lokalizacija boli kod bolesti bilijarnog trakta i pankreasa.

Često se žučne kolike razvijaju noću, nekoliko sati nakon uspavljivanja. Prema nalazima istraživača iz Danske, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena noću je prilično specifičan za patologiju bilijarnog trakta.

Napadi žučnih kolika mogu se izbrisati i često se ponavljaju; u takvim slučajevima, dijagnoza se ponekad formuliše kao "pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa". Međutim, u mnogim slučajevima ispravnije je simptome smatrati manifestacijom ponovljenih kolika povezanih s opstrukcijom GB vrata.

Ako napad žučne kolike traje > 6 sati, treba posumnjati na akutni holecistitis (vidi dolje). Sa povećanjem bilirubina u serumu i/ili nivo alkalne fosfataze (AP) u krvnom serumu, holedohalni kamen treba isključiti. Dodatak groznice s zimicama nakon napada kolika, u pravilu, znači razvoj komplikacija - akutni holecistitis, akutni pankreatitis, holangitis.

Akutni holecistitis se obično razvija kao rezultat opstrukcije vratnog/cističnog kanala kamenom. Uz simptomatski tok bolesti žučnog kamenca, akutni kolecistitis se opaža sa učestalošću do 10%.

Upalu pokreću tri faktora:

1) mehaničko dejstvo povećanog intraluminalnog pritiska i istezanja, što dovodi do ishemije zida;

2) izlaganje hemikalijama lizolecitin, koji se oslobađa iz žučnog lecitina pod dejstvom fosfolipaze, kao i drugih faktora tkiva;

3) bakterijska infekcija, čiji se znaci jasno uočavaju kod 50-85% bolesnika (kod akutnog holecistitisa iz žučne kese najčešće se sije E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Akutni kolecistitis obično počinje kao napad bilijarnog bola, koji poprima sve jači karakter, postaje sve difuzniji, zahvatajući desni hipohondrij. Kao i kod žučnih kolika, bol se može širiti u interskapularnu regiju, desnu lopaticu ili rame (Slika 6). U 60-70% postoje indikacije o postojanju sličnih simptoma u prošlosti, koji su se spontano povukli. Postupno se pridružite znakovima iritacije peritoneuma:

Izrazitija lokalizacija i sve jači karakter boli,

Njegovo pojačanje potresom mozga i dubokim disanjem,

Fenomi ileusa (anoreksija, ponovljeno povraćanje, nadimanje, slabljenje peristaltičkih zvukova),

Karakteristični simptomi utvrđeno palpacijom (tabela 3).

Više je karakteristična groznica niske gradacije (38-39°C), međutim moguća je visoka temperatura sa zimicama. U više kasni period- sa upalom žučnih puteva i limfni čvorovi - može se pridružiti žutica. U nedostatku takve komplikacije kao što je perforacija žučne kese, znakovi difuznog peritonitisa se obično ne primjećuju.

IN opšta analiza krvi, otkriva se leukocitoza (obično unutar 10-15x1012/l sa pomakom ulijevo), biohemijskom analizom može se otkriti umjerena hiperbilirubinemija (ukupni bilirubin je obično<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Samo na osnovu kliničkih podataka, teško je precizno isključiti razvoj akutnog holecistitisa; dodatne metode istraživanja su važne (vidi dolje).

Tabela 3 Podaci palpacije abdomena kod akutnog holecistitisa.

trikovi	Podaci
Palpacija u desnom gornjem kvadrantu abdomena	Bol - kod skoro svih pacijenata (u starijoj životnoj dobi, sa dijabetesom, u fazi gangrene, bol se ne može utvrditi)
Palpacija žučne kese	Identifikacija povećane napete žučne kese kod 25-50% pacijenata
Pritiskom prstom slijedi naglo otpuštanje trbušnog zida Udaraljke u projekciji ZhP	Jaka bol (pacijent plače) - simptom Shchetkin-Blumberga
Umetanje prstiju ispod rebarnog luka u visini udaha ili pri kašljanju	Jaka bol (pacijent pravi grimasu, moguć je refleksni laringospazam) - Murphyjev simptom

Kasna dijagnoza akutnog kolecistitisa prepuna je rizika od smrti. opasne komplikacije- empiem, gangrena, perforacija žučne kese, razvoj žučnog peritonitisa. Empijem i gangrenu u razvoju karakterizira pojačan bol u desnom hipohondriju i povećanje tjelesne temperature na pozadini akutnog holecistitisa, povećanje leukocitoze > 15 x 10 9 /l sa pomakom broja leukocita ulijevo, unatoč adekvatan antibiotska terapija. Kako se stepen gangrenoznih promjena povećava, bol se može povući. Detaljna rasprava o komplikacijama je izvan okvira ovog pregleda.

Dijagnostika

Preliminarna dijagnoza kolelitijaze zasniva se na podacima ispitivanja, anamneze, pregleda, identifikacije tipičnih faktora rizika za ovu bolest (vidi tabelu 1).

Za potvrdu dijagnoze potrebno je pribjeći metodama radijacijske dijagnostike kako bi se vizualizirali kamenci i odredio oblik bolesti (tabela 6).

Ultrazvuk jetre i žučnih puteva (ultrazvuk)- metoda izbora u dijagnostici kolelitijaze zbog svoje visoke osjetljivosti u otkrivanju žučnih kamenaca, sigurnosti i široke dostupnosti. Ultrazvuk nema dovoljnu osjetljivost u dijagnozi holedoholitijaze, što je najvećim dijelom posljedica dubine terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Indirektni znak holedoholitijaze - proširenje zajedničkog žučnog kanala - nije uvijek uočen.

Ako se sumnja na kolelitijazu, potrebno je uraditi ultrazvuk (smjernice kliničke prakse klase C).

Ultrazvučni znaci akutnog holecistitisa, pogledajte više detalja u nastavku u ovom odeljku.

Uz ultrazvuk, tzv. nefunkcionalni" ZhP- sadrži minimalni iznosžuč (naborana) ili, naprotiv, rastegnuta i ne skuplja se kao odgovor na koleretski doručak.

Omogućava vam otkrivanje žučnih kamenaca s dovoljnim sadržajem kalcija u njima (ova metoda otkriva 10-15% kolesterola i oko 50% pigmentnih kamenaca). Radiografija se takođe koristi za prepoznavanje emfizematoznog holecistitisa, porculanske žučne kese, limetne žuči, pareze žučne kese.

Holecistografija sa oralnim kontrastom se danas vrlo rijetko koristi, obično za procjenu prohodnosti cističnog kanala i kontraktilnosti žučne kese.

Holangiografija sa intravenskim kontrastom također se praktično ne koristi zbog nedovoljno jasnog kontrasta bilijarnog trakta.

Perkutana transhepatična holangiografija (PTCG) predstavlja alternativna metoda kontrastiranje bilijarnog stabla u slučajevima kada druge metode (MR-CPG, ERCG) nisu primjenjive. Punkcija bilijarnog stabla se obično radi u 10. ili 11. interkostalnom prostoru (postoji opasnost od oštećenja pleure). Transvezikalni pristup nosi veći rizik od curenja žuči. Ukupna stopa teških komplikacija zahvata je 2-4%.

Endoskopska retrogradna holangiografija (ERCH)- invazivna metoda, tokom koje se kanulira glavna papila uz kontrastiranje holedohusa. Ako se otkrije kamenac u holedohusu, moguća je istovremena endoskopska papilosfinkterotomija s litoekstrakcijom. ERCG se, zbog svoje tehničke složenosti i traumatizma, danas ne koristi samo u dijagnostičke svrhe (ako se sumnja na holedoholitijazu). ERCG tokom planirane endoskopske papilosfinkterotomije kako bi se omogućio pristup papilotomu i vizualizacija procesa.

U rendgenskim studijama sa kontrastom, tzv "invalid" - nije podložan kontrastu - ZhP. Razlozi za to mogu biti:

Potpuno punjenje ZhP-a kamenjem,

Opstrukcija cističnog kanala zbog opstrukcije kamenom ili stenozom,

Skleroza, bora, kalcifikacija žučne kese.

Magnetska rezonancija holangiopankreatografija (MR-CPG) ima visoku dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju holedoholitijaze (oko 90-95%), međutim, kamenci<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Endoskopski ultrazvuk (endoskopski ultrazvuk)) pankreato-bilijarne zone ima čak nešto veću dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju holedoholitijaze (oko 98%) nego MR-CPG, jer omogućava otkrivanje vrlo sitnih kamenaca, mulja, striktura terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Ograničenja ove metode su njena invazivnost i mogućnost procene duktalnog sistema samo u predelu gde ulazi u duodenum.

CT skener ne dozvoljava sa dovoljnom sigurnošću suditi o prisutnosti kamenaca u žučnim putevima, tk. otkriva kamenje koje sadrži dovoljnu količinu kalcija i apsorbira rendgenske zrake (ne više od 50%).

Bilioscintigrafija - radioizotopska studija sa 99m Tc označenim iminodijasirćetnim kiselinama (HIDA, DIDA, DISIDA, itd.) zasniva se na brzom hvatanju radiofarmaka visoke koncentracije iz krvi i njegovom izlučivanju u žuč. Nedostatak dovoljne vizualizacije žučne kese uz normalnu vizualizaciju distalnog bilijarnog trakta može ukazivati na opstrukciju cističnih kanala, akutni ili kronični holecistitis ili prethodnu holecistektomiju.

Tabela 6 Instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze.

Dijagnostičke prednosti metode	Faktori koji ograničavaju informativnost	Komentari
Ultrazvuk žučne kese
Lako za napraviti i pristupačno	Formiranje gasa Teška gojaznost Ascites	Metoda izbora u detekciji kamena
Preciznost detekcije kamena u žuči (>95%)
Istovremeno skeniranje žučne kese, jetre, žučnih puteva, pankreasa
Studija u "realnom vremenu" koja vam omogućava da procijenite volumen i kontraktilnost žučne kese
Može se koristiti kod žutice, trudnoće
Omogućava otkrivanje čak i vrlo malih žučnih kamenaca
Obična radiografija trbušne duplje
Jeftino Dostupnost	Nedovoljna osjetljivost. Kontraindikacije tokom trudnoće	patognomoničan znaci - sa kalcificiranim kamencima, emfizematozni holecistitis, "porculanska" žučna kesa, limetova žuč, pareza žučne kese
Radioizotopsko skeniranje (HIDA, DIDA, itd.)
Precizna identifikacija opstrukcije cističnih kanala Simultana evaluacija žučnih puteva	Kontraindikacije za trudnoća. Serumski bilirubin >6-12 mg/dL. Holecistogram ima nisku rezoluciju	Indicirano za potvrdu dijagnoze sa sumnjom na akutni holecistitis; manje osjetljivi i specifični hronični holecistitis. Omogućava vam da ustanovite znakove diskinezije ("akalkulozna holecistopatija"), posebno uz uvođenje CCK u cilju procjene pražnjenja žučne kese
Magnetska rezonancija holangiopankreatografija (MR-CPG) Endoskopski ultrazvuk
Visoka osjetljivost u detekciji holedohalnih kamenaca	Preciznost MR-CPG u detekciji kamenja<3 мм недостаточная.	Metode izbora u prisustvu uvećanog holedoha prema ultrazvuku i/ili povećanim testovima jetre (sumnja na holedoholitijazu)

*GG - žučna kesa

Instrumentalne metode u dijagnostici akutnog kalkuloznog kolecistitisa

Prisutnost akutnog kolecistitisa ne može se uvjerljivo isključiti bez pribjegavanja dodatnim metodama., posebno ultrazvuk i holecistoscintigrafija (njihova osjetljivost je 88% odnosno 97%).

Znakovi akutnog kolecistitisa prema dodatnim metodama:

Ultrazvuk: jak bol tokom kompresije sondom direktno u projekciji žučne kese („ultrazvučni Murphyjev znak“), prisustvo tečnosti oko žučne kese, zadebljanje njenog zida (≥4 mm). Najspecifičniji i najpouzdaniji od ovih znakova

- "ultrazvučni Murphyjev znak", budući da zadebljanje zida i tečnost mogu biti uzrokovani drugim uzrocima (npr. ascites);

Holecistoscintigrafija: nema vizualizacije žučne kese (zbog okluzije cističnog kanala).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza bola u desnom gornjem kvadrantu abdomena, tipičnog za holelitijazu, ponekad predstavlja značajne poteškoće. U tabeli 4 prikazani su glavni nozološki oblici, između kojih treba napraviti razliku. Ovo se posebno odnosi na ishemijska bolest srca.

Tabela 4 Diferencijalna dijagnoza bola u desnom gornjem kvadrantu abdomena.

Bolest	Karakteristike bola	Dodatna istraživanja
Bol u žuči	Konstantan karakter, koji se brzo povećava u intenzitetu sa postizanjem "platoa", traje 4-6 sati, može se dati supraskapularnoj regiji sa desne strane	Ultrazvuk trbušnih organa
Akutni holecistitis	Dugotrajniji (> 6 h) bol u žuči s lokalnom osjetljivošću, zaštitnom napetošću mišića, groznicom i/ili leukocitozom	Ultrazvuk trbušnih organa i/ili bilioscintigrafija iminodijasirćetnom kiselinom
Dispepsija	Nadutost, mučnina, podrigivanje, netolerancija na masnu hranu
duodenalni ulkus	Bol 2 sata nakon jela, ublažava se hranom ili antacidima	Endoskopija gornjim divizijama gastrointestinalnog trakta
apsces jetre	Bol povezan s groznicom i zimicama; palpabilna jetra, osjetljivost i napetost mišića u desnom hipohondrijumu	Radiografija grudnog koša ćelije ( pleuralni izliv desno). Kompjuterska tomografija trbušne duplje
infarkt miokarda	Bol/nelagodnost u desnom gornjem kvadrantu ili epigastričnom regionu; može ličiti na bol u žuči	Elektrokardiografija, aktivnost kardiospecifičnih enzima u krvi. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Napad žučne kolike mora se razlikovati od manifestacija donjeg infarkta miokarda, početnog napada pankreatitisa, kao i crijevne kolike. Stoga je važan kompletan fizički pregled pacijenta sa procjenom stanja svih sistema.

Da bi se isključio infarkt miokarda, posebno kod osoba sa faktorima rizika za koronarnu bolest, preporučljivo je snimiti EKG.

Napad pankreatitisa karakterizira dodatak intenzivnog bola pojasnog karaktera, ponovljeno povraćanje.

Kod crijevnih kolika, defekacija i prolaz plinova obično dovode do ublažavanja boli.

Pritužbe na nejasno izražen bol (nelagodnost) u epigastričnoj regiji, dispeptične manifestacije, regurgitaciju, nadimanje nakon konzumiranja masne hrane ne treba mešati sa žučnim kolikama; ovi simptomi su uobičajeni kod kolelitijaze, ali nisu specifični za nju. Takvi simptomi se često nazivaju "loša tolerancija na masnu ili bogatu hranu" i povezani su sa poremećenim odgovorom na enterohormone - holecistokinin i YY-peptid.

U prisustvu tipičnog bilijarnog bola potrebno je odmah uraditi ultrazvučni pregled (ultrazvuk) trbušnih organa. Ultrazvuk ima 99% specifičnosti za otkrivanje žučnih kamenaca, to je sigurna i prilično jeftina metoda istraživanja. Međutim, kod malog dijela pacijenata, uprkos prisutnosti tipičnog bilijarnog bola, kamenci se ne mogu otkriti. Uz opravdanu sumnju na prisustvo bilijarnog bola, može se posumnjati na bilijarnu diskineziju. Diskineziju karakterizira niska frakcija kontrakcije žučne kese (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

Tabela 5 navodi neke karakteristike koje olakšavaju diferencijaciju akutnog kalkuloznog holecistitisa od drugih bolesti.

Tabela 5 Znakovi za razlikovanje akutnog kalkuloznog holecistitisa od drugih bolesti.

	Razlika od simptoma akutnog holecistitisa	Podaci o dodatnim metodama
Intestinalna opstrukcija	Grčeviti karakter bola Nekarakteristično za lokalizaciju holecistitisa Pojačana peristaltika "Buka prskanja", Valin pozitivan znak	Obična fluoroskopija trbušne šupljine: distenzija crijevnih petlji i nivo tekućine
Perforacija peptičkog ulkusa	Istorija čira Akutni početak sa "bodežom" bolom Nema povraćanja	Obična fluoroskopija abdomena: slobodni gas u abdomenu
Akutni pankreatitis	Teže opšte stanje Opasana priroda bola Oštar bol u epigastričnoj regiji i manje izražen - u desnom hipohondrijumu	Povećana aktivnost amilaze pankreasa u krvi i urinu
Upala slijepog crijeva	Opće stanje je obično slabije težak Bol je manje intenzivan Nema iradijacije desnog ramenog pojasa, nadlaktice i lopatice Jedno povraćanje	Ultrazvuk abdominalnih organa: znaci upale slijepog crijeva
Pijelonefritis, paranefritis	Dizurija Simptom Pasternatskog Urološka anamneza	Analiza urina, ekskretorna urografija, hromocistoskopija, itd.: znaci oštećenja urinarnog trakta

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Principi lečenja

Kod asimptomatskog tijeka najpoželjnije je pridržavati se taktike praćenja bolesnika bez aktivnog liječenja (klasa C kliničkih preporuka). U odsustvu simptoma, rizik od razvoja simptoma ili komplikacija koje zahtijevaju kirurško liječenje je prilično nizak (1-2% godišnje).

Način života, ishrana

Održavanje normalne tjelesne težine i racionalna prehrana pomaže u sprječavanju razvoja akutnog kolecistitisa. Kalorični sadržaj prehrane trebao bi biti umjeren, unos hrane - frakcijski (5-6 puta dnevno sa pauzama ne dužim od 4-5 sati, osim noću). Preporučljivo je pridržavati se načina ishrane obogaćenog dijetalnim vlaknima (svježe voće i povrće), žitaricama (hljeb od žitarica, zob, smeđi pirinač, proizvodi sa narezima), korisni su pasulj i sočivo, od mesnih proizvoda prednost treba dati one koje sadrže manje masti - piletina, ćuretina (bez kože), riba (ne previše masna). Bolje je odabrati kiselo-mliječne proizvode sa smanjenim sadržajem masti, a potrošnju mliječnih proizvoda svesti na minimum. Treba izbjegavati prženu hranu, dimljeno meso, peciva i hranu bogatu jednostavnim ugljikohidratima (potonji povećavaju rizik od stvaranja kamenca). Redovna fizička aktivnost pomaže u sprečavanju debljanja.

Operacija

Kolecistektomija ostaje glavna metoda kirurškog liječenja kolelitijaze koja se javlja s kliničkim simptomima. Holecistektomija ne samo da sprečava komplikacije akutnog kolecistitisa, već i dugoročno razvoj raka gušterače.

Brojne studije su pokazale da kolecistektomija nosi nizak rizik od neželjenih ishoda, a rizik od ponovnog pojavljivanja simptoma ovom metodom liječenja je najmanji. Laparoskopska tehnika ima jasne prednosti u odnosu na otvorenu operaciju na mnogo načina: manje uočljiv estetski defekt, niža cijena, raniji oporavak, manji mortalitet, manje oštećenja tkiva i bolova u postoperativnom periodu, te kraći boravak u bolnici.

Poslednjih godina razvijena je tehnika jednoportne laparoskopske holecistektomije - kroz jedan trokar pristup u paraumbikalnoj regiji, što daje minimalan kozmetički efekat. Operacija putem jednog porta pristupa je najoptimalnija u slučajevima nekompliciranog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Indikacije za holecistektomiju prikazane su u tabeli 7.

Ukoliko je potrebno izvršiti holecistektomija tokom trudnoće(u slučajevima akutnog holecistitisa, pankreatitisa ili nemogućnosti jesti adekvatne količine hrane zbog pojave simptoma) rizik od operacije za majku i fetus je najmanji u drugom trimestru.

Tabela 7. Indikacije za holecistektomiju i optimalno vrijeme za operaciju (u nedostatku kontraindikacija).

države	Vrijeme operacije
Ponavljajući napadi bilijarnih kolika	Rutinski (kliničke smjernice klase B)
bilijarna diskinezija (?)*	Kako je planirano
Kalcificirani ("porculan") GB	Kako je planirano
Akutni holecistitis (komplikovani oblici ili nedostatak poboljšanja na pozadini konzervativnog liječenja)	Hitno (u narednih 48-72 sata) (kliničke smjernice klase A)
Prošli akutni holecistitis	Planirano, optimalno - u narednih 4-6, maksimalno - 12 sedmica (klasa C kliničkih preporuka)
Holedoholitijaza	Nakon vađenja kamena iz holedoha (praktikuje se istovremena holecistektomija i ekstrakcija holedohalni kamenac)
Napad bilijarnog pankreatitisa (velika šansa za recidiv akutnog pankreatitisa)	U trenutnoj hospitalizaciji, ali nakon povlačenja fenomena pankreatitisa (kliničke preporuke klase A)

*Bilješka. U Rusiji se praksa izvođenja holecistektomije za bilijarnu diskineziju („akalkulozna holecistopatija“) još nije razvila, operacija se izvodi samo u pojedinačnim slučajevima.

Posljednjih godina, kako su se operativne tehnike poboljšale, nestale su ranije prihvaćene kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju. Konkretno, laparoskopska operacija nije kontraindicirana kod akutnog holecistitisa, kod starijih osoba, kod kronične opstruktivne bolesti pluća (isključujući teške slučajeve), kod Child-Pugh klase A i B ciroze (ali ne i kod teške dekompenzacije), kod pretilosti, u trudnoći, ako u anamnezi postoje indikacije za abdominalne intervencije.

Potreba za prelaskom na operaciju otvorenog pristupa tokom laparoskopske intervencije javlja se u 5-25% slučajeva, a najčešći razlog tome je teškoća u uspostavljanju anatomskih odnosa različitih struktura.

Prema metaanalizi, mortalitet u laparoskopskoj intervenciji je 8,6-16 na 10.000, sa otvorenim pristupom - 66-74 na 10.000 pacijenata. Istovremeno, učestalost oštećenja zajedničkog žučnog kanala tokom laparoskopije je veća - 36-47 slučajeva na 10.000 i 19-29 slučajeva na 10.000 pacijenata, respektivno.

Perkutana holecistolitotomija Izvodi se u opštoj anesteziji i pod kontrolom fluoroskopije i ultrazvuka. Nakon punkcije trbušne stijenke, u žučnoj kesi se pravi mali rez kroz koji se vrši uklanjanje ili uništavanje kamenaca kontaktnom elektrohidrauličkom ili laserskom litotripsijom. Naknadno naduvavanje katetera unutar bešike sprečava curenje žuči. Visoka učestalost recidiva formiranja kamenca. Prednosti u odnosu na holecistektomiju nisu prikazane. Intervencija se provodi samo u odabranim slučajevima.

Holecistostomija (uključujući miniholecistostomiju) Izvodi se izuzetno rijetko, samo u posebnim okolnostima - za pacijente sa vrlo visokim operativnim rizikom, kod kojih se operacija radi iz zdravstvenih razloga, pa bi trebala biti najmanje traumatična. Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Nakon postavljanja torbicnog šava, vrši se aspiracija sadržaja i uklanjanje kamenca. Značajni nedostaci intervencije su nemogućnost otkrivanja i uklanjanja impaktiranih kamenaca, vjerovatnoća izostanka početnih komplikacija - područja početne gangrene, kamenca zajedničkog žučnog kanala, holangitisa.

Koncept postholecistektomskog sindroma

Kod 10-15% pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji, različiti probavni simptomi perzistiraju ili se ponovo pojavljuju (Slika 7). Kolektivni izraz "sindrom nakon holecistektomije" ponekad se koristi za označavanje takvih stanja. S praktične točke gledišta, treba nastojati izbjeći takvu generaliziranu formulaciju, jer je u 95% slučajeva moguće identificirati specifičan uzrok pojave simptoma i, shodno tome, odabrati pravu taktiku liječenja.

Slika 7. Učestalost manifestacija poremećaja "postholecistektomije" [podaci iz članka Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Web stranica

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Razdvojite rane i odgođene oblike postholecistektomskog sindroma. Prvi uključuju rezidualne kamence cističnog ili zajedničkog žučnog kanala, holangitis, posljedice intraoperativnog oštećenja žučnih puteva i curenje žuči. Do drugog - recidiv formiranja kamena u kanalima, strikture, upala patrljaka cističnog kanala / žučne kese, stenoza Vaterove papile, diskinezija Oddijevog sfinktera, formiranje neuroma, kao i manifestacije bolesti susjednih organa (na primjer, gastroezofagealni refluks, kronični pankreatitis, sindrom iritabilnog crijeva, divertikularne bolesti, crijevna ishemija), koji se pogrešno pripisuju posljedicama operacije.

Nastanak dijareje nakon kolecistektomije može biti uzrokovan kako poremećajima inervacije zbog kirurške traume, tako i promjenom sinhronizacije unosa žučne kiseline s unosom hrane („hogena dijareja“). Kod većine pacijenata, nakon holecistektomije, vraća se normalan ritam lučenja žuči. Žučne kiseline na prazan želudac zadržavaju se u proksimalnom dijelu tankog crijeva, a nakon obroka, zbog peristaltičkih kontrakcija, prelaze u distalne dijelove, gdje se reapsorbuju.

Pored rutinskih studija, preporučljivo je uključiti u plan pregleda pacijenata sa "postholecistektomskim sindromom" savremene metode radiodijagnoze opisane gore, koje se odlikuju visokom detaljnošću slike. Kod kronične dijareje pregled se provodi prema tradicionalnom planu za ovaj sindrom.

Minimalno invazivne intervencije

Metoda kontaktne hemijske litolize- uz pomoć perkutane injekcije metil terc-butil etera u žučnu kesu, izazivajući otapanje kamenca - koristi se na odabranim univerzitetskim klinikama u Njemačkoj, Italiji i SAD uz dozvolu lokalnih etičkih komiteta. Metil terc-butil etar nije registrovan kao lijek na državnom nivou ni u inostranstvu ni u Rusiji. Njegovo uvođenje, ovisno o pristupu kamenu, nosi prilično visok rizik od komplikacija. Učestalost ponovnog stvaranja kamenca je također prilično visoka. Danas se kontaktna litoliza ne prakticira u ruskim klinikama.

Perkutana litotripsija udarnim talasom- neinvazivna metoda u kojoj lokalna primjena visokoenergetskih valova (elektro-hidrauličkih, elektromagnetnih ili piezoelektričnih) dovodi do drobljenja kamenja. Litotripsija se može koristiti ako u žučnoj kesi ima ≤ 3 kamena ukupnog prečnika<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Zbog ograničenih uslova u kojima je ova metoda efikasna, prilično visoka incidencija komplikacija (kolike, akutni holecistitis, pankreatitis, holedoholitijaza sa razvojem opstruktivne žutice, mikro- i makrohematurija, hematomi jetre, žučne kese) se koristi vrlo ograničeno. Bez dodatnog tretmana ursodeoksiholnom kiselinom, učestalost recidiva stvaranja kamenca u naredne 1-2 godine dostiže 50%.

Konzervativno liječenje kolelitijaze

Za kolelitijazu se mogu koristiti lijekovi za oralno otapanje kamenaca - preparati ursodeoksiholne kiseline (UDCA). Međutim, oni su efikasni samo u ograničenom broju pacijenata (oko 10% svih pacijenata sa kolelitijazom).

UDCA smanjuje zasićenost žuči holesterolom i čini se da stvara lamelarnu tečnu kristalnu fazu koja izvlači holesterol iz kamenaca. Doza UDCA za liječenje žučnih kamenaca je 10-15 mg/kg tjelesne težine dnevno.

Klinička efikasnost terapije žučnim kiselinama pokazuje se u prisustvu klinički manifestnih (retki napadi bilijarnog bola) rendgenski negativnih žučnih kamenaca manjih od 15 mm, uz očuvanje funkcije žučne kese (ispunjavanje kamenca bez više od 1/3). Najveća stopa rastvaranja (>70%) postiže se kod pacijenata sa malim (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Tretman UDCA provodi se pod kontrolom ultrazvuka svakih 3-6 mjeseci. Odsustvo znakova smanjenja broja i veličine kamenaca nakon 6 mjeseci liječenja ukazuje na neučinkovitost terapije.

UDCA ne može rastvoriti pigmentne kamence.

Preparati henodeoksiholne kiseline trenutno se ne koriste u Rusiji.

Za ublažavanje žučnih kolika možete koristiti antispazmodike različitih klasa, koje je, kako bi se postigao brzi učinak, preporučljivo unositi parenteralno.

Ima snažno antispazmodičko dejstvo čak i kada se uzima oralno hioscin butil bromid- antispazmodičko selektivno N-, M3-antiholinergičko djelovanje. Brojne studije su ispitivale učinak ovog lijeka u liječenju bilijarnog bola, kao i bolova u trbuhu drugog porijekla (efikasnost je potvrđena meta-analizom). Dokazano je antispazmodičko djelovanje hioscina na Oddijev sfinkter. Efekat hioscina nakon oralne primjene javlja se već u 15. minuti, što je važno za brzo ublažavanje nesnosnog bilijarnog bola. Režim doziranja: uzimanje "na zahtjev" 10-20 mg oralno ili u supozitorijama, ili tečajni tretman od 10-20 mg 3 puta dnevno prije jela 10-30 dana. Kliničke smjernice klase B u liječenju bilijarnog bola.

Za ublažavanje dispeptičkih simptoma, često povezan s kolelitijazom („slaba podnošljivost masne i obilne hrane“), antispazmodicima, protivpjenilačima, kao i himekromonom, koji ima učinak sličan holecistokininu (klasa B kliničkih preporuka za ublažavanje bilijarnog bola.

Alverin + simetikon zbog kombinovanog sastava doprinosi ne samo ublažavanju spazma i boli (alverin, selektivni antispazmodik), već zbog prisustva optimalne doze sredstva protiv pene doprinosi brzom ublažavanju nadimanja karakterističnog za pacijente sa bolesti bilijarnog trakta. Režim doziranja: prijem "na zahtjev" 1 tab. (60 mg + 300 mg) oralno uz nelagodu i nadimanje, ili kurs tretmana za 1 stol. 2-3 puta dnevno prije jela 14-30 dana ili duže (kliničke preporuke klase B za ublažavanje nadutosti).

Hymecromon- visoko selektivni antispazmodik Oddijevog sfinktera, sintetički analog umbelliferona sadržan u plodovima anisa i komorača, koji su se od davnina koristili kao antispazmodici. Hymecromon ima opuštajući efekat sličan holecistokininu na Oddijev sfinkter. U slijepim studijama, Hymecromone je pokazao značajnu efikasnost u ublažavanju bolova u žuči. Lijek nije kontraindiciran kod pacijenata sa žučnim kamencem, holecistolitijazom. Djelovanje gimekromona se ostvaruje samo na nivou bilijarnog trakta; apsorpcija u sistemsku cirkulaciju ne prelazi 3%, što u velikoj mjeri objašnjava visoku selektivnost djelovanja na Oddijev sfinkter.

Opuštajući Oddijev sfinkter i poboljšavajući odljev žuči u duodenum, himekromon može pomoći u smanjenju litogenosti žuči. Može se dodati terapiji UDCA za rastvaranje žučnih kamenaca.

Režim doziranja Hymecromona: uzimanje "na zahtjev" 200-400 mg oralno uz nelagodu, ili kurs tretmana od 200-400 mg 3 puta dnevno pola sata prije jela 14-30 dana ili duže. Kliničke smjernice klase B.

Aplikacija prokinetika(domperidon, itoprid, trimebutin), koji djeluju na gornji gastrointestinalni trakt, kod kolelitijaze opravdano je činjenicom da takvi bolesnici često imaju dispeptičke simptome, a motilitet žuči je usko povezan s pokretljivošću želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

trimebutin Kao agonist perifernih μ-, κ- i δ-opijatnih receptora, ima prokinetičko i istovremeno izrazito antispazmodičko djelovanje, što mu daje svojstva univerzalnog modulatora motiliteta u svim dijelovima probavnog trakta. Istraživanja pokazuju da trimebutin brzo (u roku od sat vremena) ublažava bolove u trbuhu i dispeptične poremećaje kod bolesti želuca (klasa C kliničkih preporuka). Režim doziranja trimebutina: kurs tretmana od 100-200 mg 3 puta dnevno, bez obzira na unos hrane, 30 dana. ili duže. Lijek se dobro podnosi.

Rizik od razvoja raka žučnog kamenca kod pacijenata sa kolelitijazom je povećan u odnosu na populaciju bez kamena u žuči. Najveći rizik (oko 20%) uočen je kod "porculanske" žučne kese, pa je, kada se ovo stanje otkrije, indicirana profilaktička kolecistektomija.

Slika 8. Prirodni tok kolelitijaze (dodavanje simptoma i razvoj komplikacija tijekom vremena).

Informacije

Izvori i literatura

Kliničke preporuke Ruske gastroenterološke asocijacije
1. 1. Ivaškin V.T., Lapina T.L., red. Gastroenterologija: nacionalno vodstvo - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 700s. 616.3 G22 6. 2. Kalinin A.V., Khazanov A.I., red. Gastroenterologija i hepatologija: dijagnoza i liječenje: vodič za liječnike. - M.: Mikloš, 2007. - 600s. 616.3 G22. 3. Ivaškin V.T., red. Kliničke smjernice. Gastroenterologija - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 182 str. 616.3 K49 12. 4. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Okhlobystin A.V., Bueverov A.O. Najčešća oboljenja gastrointestinalnog trakta i jetre: Ref. za ljekare - M.: Litterra, 2008. - 170s. 616.3 H20. 5. Racionalna farmakoterapija u hepatologiji: vodič za praktičare / ur. ed. V.T. Ivaškina, A.O. Bueverova. - M.: Litterra, 2009. - 624 str. 615.2 R27. 6. ACOG Komitet za akušersku praksu. Smjernice za dijagnostičko snimanje tokom trudnoće. Mišljenje ACOG komiteta br. 299, septembar 2004. Obstet Gynecol. 2004;104:647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Vrijeme holecistektomije za akutni bilijarni pankreatitis: ishodi holecistektomije pri prvom prijemu i nakon rekurentnog bilijarnog pankreatitisa. World J Surg. 2003;27:256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Prirodna istorija žučnih kamenaca: GREPCO iskustvo. Grupa GREPCO. hepatologija. 1995; 21:655–60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominalni simptomi: nestaju li nakon holecistektomije?. Surg Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Perkutana holecistostomija kod pacijenata sa akutnim kolecistitisom: iskustvo 45 pacijenata u referentnom centru u SAD. J Am Call Surg. 2003;197:206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Dugoročni rezultati velikih ozljeda žučnih kanala povezanih s laparoskopskom holecistektomijom. Surg Endosc. 2003;17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Odnos fizičke aktivnosti i rizika od simptomatske bolesti žučnog kamenca kod muškaraca. Ann Intern Med. 1998;128:417–25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Kamen u žuči: genetika naspram okoline. Ann Surg. 2002;235:842–9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Vrijeme holecistektomije za akutni kalkulozni holecistitis: meta-analiza. Am J Gastroenterol. 2004;99:147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Meta-analiza laparoskopske holecistektomije u bolesnika s cirozom. J Am Call Surg. 2003;197:921–6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Dugoročni obrasci težine i rizik od holecistektomije kod žena. Ann Intern Med. 1999;130:471–7. 17. Testoni RA. Akutni rekurentni pankreatitis: Etiopatogeneza, dijagnoza i liječenje. Svjetski J Gastroenterol. 7. decembra 2014.; 20(45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Sigurnost ERCP-a tokom trudnoće. Am J Gastroenterol. 2003;98:308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Da li ovaj pacijent ima akutni holecistitis? JAMA. 2003;289:80–6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: meta-analiza performansi testa kod sumnje na holedoholitijazu. Gastrointest Endosc. 2008;67:235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Simptomatska, nekomplicirana bolest kamenca u žučnoj kesi. Operacija ili posmatranje? Randomizirana klinička studija. Scand J Gastroenterol. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Dijagnoza i liječenje bolesti žučnog kamenca: sažetak NICE smjernica. BMJ 2014; 349.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE

BELORUSSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET

1. ODJEL ZA HIRURŠKE BOLESTI

S.I. Leonovich, A.I. Protasevich

KOLELITIAZA.

AKUTNO I HRONIČNO
KALKULOZA HOLECISTITIS

Recenzenti: glava. 2. odjel hirurških bolesti, dr. med. nauka, prof.
S.I. Tretyak; rano cafe vojno-poljske hirurgije, BSMU, dr. med. nauka, vanr.
S.A. Zhidkov

Odobreno od strane Naučno-metodološkog vijeća Univerziteta
kao metodološke preporuke 06/09/2004, protokol br. 8

Leonovich S.I.

L 47 Bolest žučnih kamenaca. Akutni i hronični kalkulozni holecistitis: Metod. preporuke / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Prikazana su glavna teorijska pitanja vezana za žučno-kamensku bolest. Obrađena je etiologija, patogeneza, patologija i klinička slika kolelitijaze i njenih komplikacija. Prikazane su savremene metode dijagnostike i liječenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

Tema lekcije: Holelitijaza. HRONIČNI I AKUTNI KALKULOZNI HOLECISTITIS

Ukupno vrijeme nastave: 5 sati.

Motivaciona karakteristika teme. Bolest žučnog kamenca (GSD) i njene komplikacije su od velikog teorijskog i praktičnog interesa za doktore različitih specijalnosti. Liječenje kolelitijaze i dalje je prerogativ kirurga, međutim, brojne situacije zahtijevaju zajedničko rješenje koje uključuje terapeute, endoskopiste, radiologe i druge specijaliste.

Prema podacima Nacionalnog instituta za zdravlje, kolelitijaza pogađa 10-15% odrasle populacije u svijetu. Pojava novih tehnologija u dijagnostici i liječenju ove patologije zahtijeva od liječnika da stalno usavršava svoje znanje.

Ciljevi lekcije: na osnovu prethodno dobijenih podataka o normalnoj i patološkoj anatomiji, fiziologiji i patofiziologiji jetre, žučne kese i žučnih puteva, proučiti etiologiju, patogenezu, kliniku, dijagnostiku, taktiku liječenja kolelitijaze i njenih komplikacija.

Ciljevi lekcije

Naučite normalnu i patološku anatomiju žučne kese, žučnih puteva, Oddijevog sfinktera.

Upoznati glavne etiološke faktore kolelitijaze, otkriti patogenezu kroničnog akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Naučite glavne kliničke manifestacije kolelitijaze i njene komplikacije, naučite kako prikupiti anamnezu i pritužbe na ovu patologiju.

Upoznajte se sa principima kliničkog pregleda pacijenata, naučite kako dijagnosticirati različite sindrome i simptome kolelitijaze.

Naučite procijeniti rezultate laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda za kronični i akutni kalkulozni kolecistitis, holedoholitijazu, stenozu velike duodenalne papile, holangitis.

Ovladati taktikom liječenja i vrstama liječenja žučnih kamenaca.

Uslovi za početni nivo znanja

Za uspješno i potpuno savladavanje teme potrebno je ponoviti:

normalna i topografska anatomija jetre, žučne kese, žučnih puteva;

fiziologija stvaranja žuči i lučenja žuči, sinteza i metabolizam kolesterola.

Kontrolna pitanja iz srodnih disciplina

Formiranje žuči, principi, regulacija stvaranja i lučenja žuči.

Koje su funkcije žučne kese?

Koja je struktura i funkcije holedohoduodenalnog spoja (Vaterova papila, Oddijev sfinkter)?

Kakav je morfološki i funkcionalni odnos žučne kese, žučnih puteva, gušterače i duodenuma?

Kontrolna pitanja na temu lekcije

Holelitijaza. Pojam, etiologija, epidemiologija, vrste kamenaca, patogeneza.

Kliničke manifestacije žučnog kamenca.

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnostiku kolelitijaze, indikacije i evaluacija podataka.

Liječenje kroničnog kalkuloznog holecistitisa. Vrste operacija.

Liječenje akutnog kalkuloznog holecistitisa. Vrste operacija.

Alternativne metode liječenja kolelitijaze, vrste, indikacije za upotrebu.

Holedoholitijaza, koncept, klinika, dijagnoza, mogućnosti liječenja.

Stenoza BSDK, koncept, klinika, dijagnostika i liječenje.

Holangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, principi liječenja.

Mirizzi sindrom, koncept, klinika, dijagnoza, liječenje.

Bilijarne fistule, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje.

Metode intraoperativnog pregleda žučnih puteva.

Rak žučne kese, klasifikacija, klinički oblici, klinika, dijagnoza, liječenje, prognoza.

EDUKATIVNI MATERIJAL

Nezaboravni datumi iz istorije bilijarne hirurgije

1867 - J.S. Bobbs - prva holecistomija.

1882 - C. Langenbuch - prva planirana holecistektomija.

1882 - H. Marcy - prva holedoholitotomija.

1887 - N.D. Monastyrsky - formiranje holecistojejunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinski - prva kolecistektomija u Rusiji.

1891. - R. Abbe - po prvi put u svijetu izvršio vanjsku drenažu zajedničkog žučnog kanala kroz patrljak cističnog kanala.

1900 - W.S. Halsted - korištena skrivena drenaža za zamjenu defekta zajedničkog žučnog kanala.

1931. - P.L. Mirizzi - predložio i izvršio prvu intraoperativnu holangiografiju.

1935 - P. Huard - po prvi put koristi perkutanu transhepatičnu holangiografiju.

1951 - H. Wilgegans - dizajnirao endoskop za pregled holedoha (holedohoskopija).

1968 - McCune - uvođenje endoskopske retrogradne holangiopankreatografije u praksu.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvođenje endoskopske papilosfinkterotomije u praksu.

1984 - Ph. Mouret je prva video laparoskopska kolecistektomija.

Fiziologija formiranja žuči

Do 1.000 ml žuči se neprekidno luči u jetri dnevno. Glavne komponente žuči: voda (hepatična žuč - 98%, cistična žuč - 84%), žučne soli (hepatična žuč - do 1,4 g%, cistična žuč - do 11,5 g%), holesterol (hepatična žuč - do 0,2 g%, cistična - 1,6 g%), fosfolipidi (hepatična žuč - 0,25 g%, cistična - 0,35 g%), bilirubin (hepatična žuč - do 140 mg%, cistična - do 360 mg%). Sastav žuči takođe uključuje proteine, masne kiseline, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Holesterol u žuči je prisutan u slobodnom, neesterifikovanom obliku, a u vodenom mediju žuči može se transportovati samo kada se sa žučnim kiselinama i fosfolipidima formiraju vezikule ili micele.

Žučni fosfolipidi su predstavljeni lecitinom (90%), lizolecitinom (3%), fosfatidiletanolaminom (1%). Fosfolipidi se hidroliziraju u crijevima i ne učestvuju u enterohepatičkoj cirkulaciji.

Najveći dio bilirubina (do 85%) nastaje iz hemoglobina eritrocita, manji dio se sintetizira iz hemoproteina drugih tkiva (mioglobin, citokrom, katalaza itd.). Nekonjugirani bilirubin u plazmi je vezan za albumin, koji ga prenosi do hepatocita. U reakciji konjugacije, pretvara se u bilirubin mono- i diglukuronid (tvar topljiva u vodi) i izlučuje se u žuč. Bilirubin nije uključen u enterohepatičnu cirkulaciju i pod uticajem enzima u debelom crevu pretvara se u sterkobilin i urobilinogen.

Žučne kiseline su holne i kenodeoksiholne kiseline (primarne žučne kiseline). Vežu se za glicin i taurin, razgrađuju se u crijevima do sekundarnih žučnih kiselina - deoksiholne i litoholne. Holna, henodeoksiholna, deoksiholna kiselina se apsorbuju u crevima i ulaze u jetru kroz sistem portalne vene, ponovo se izlučujući u žuč (enterohepatična cirkulacija). Samo 5-10% žučnih kiselina se izlučuje izmetom. Žučne kiseline u organizmu obavljaju sljedeće funkcije: stvaranje micela za transport tvari nerastvorljivih u vodi (holesterol, vitamini rastvorljivi u mastima), aktivacija pankreasne lipaze i stimulacija crijevne pokretljivosti.

Anatomija i fiziologija žučne kese

Žučna kesa (GB) je vrećica u obliku kruške, duga 3 do 9 cm, sposobna da zadrži oko 60-80 ml tečnosti. U njemu se izoluju dno, tijelo i vrat, koji se nastavlja u cistični kanal. Sakularna dilatacija vrata žučne kese naziva se Hartmannova vrećica. Žučna kesa ima tri sloja: serozni, mišićni i mukozni. Serozna membrana na uobičajenom mjestu žučnog mjehura pokriva samo njegovu slobodnu površinu, dio okrenut prema jetri je prekriven labavim vezivnim tkivom, sadrži takozvane Luschkeove prolaze. Luschkeovi prolazi polaze od malih intrahepatičnih žučnih kanala i dopiru do sluznice žučne kese (posljednja okolnost se mora uzeti u obzir prilikom izvođenja holecistektomije). U zidu žučne kese nalaze se i razgranate intususcepcije sluzokože, koje prodiru kroz cijeli mišićni sloj iu kontaktu sa serozom (Rokitansky-Ashoff sinusi). Oni igraju važnu ulogu u nastanku bilijarnog peritonitisa bez perforacije žučne kese.

Žučni mjehur se opskrbljuje krvlju iz cistične arterije, koja u većini slučajeva nastaje iz desne hepatične arterije. Manji krvni sudovi ulaze iz jetre kroz ležište žučne kese. Krv iz žučne kese otiče kroz cistične vene u sistem portalne vene. U sluznici žučne kese i ispod peritoneuma nalaze se limfne žile koje prolaze kroz limfni čvor na vratu žučne kese (Moscagnijev čvor) do čvorova duž zajedničkog žučnog kanala, a zatim u torakalni limfni kanal. Inervaciju žučne kese i bilijarnog trakta vrše hepatični i cistični nervni pleksusi (pleksus celijakijskog živca), kao i lijevi vagusni nerv i desni frenični mješoviti nerv, što uzrokuje zračenje bola prilikom upale u ovom području do desni rameni pojas i desna polovina vrata.

Prilikom jela žučna kesa se kontrahuje 1-2 puta, dok žuč ulazi u crevo, gde učestvuje u procesu varenja. Najznačajniji efekat ima gastrointestinalni hormon holecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), koji se formira u hromafinskim ćelijama duodenuma i, u manjoj meri, i u ileumu i jejunumu. CCK-PZ se proizvodi kada hrana uđe u duodenum i daje signal jetri i žučnoj kesi o potrebi za njenom daljnjom probavom - stimulirajući kontrakciju žučne kese, povećavajući lučenje žuči od strane jetre i opuštajući Oddijev sfinkter. Osim toga, CCK-PZ stimulira sekretornu funkciju pankreasa. Nervni podražaji manje utiču na pokretljivost žučne kese.

Bolest žučnih kamenaca (GSD)- metabolička bolest hepatobilijarnog sistema, koju karakteriše stvaranje kamenca u jetrenim žučnim kanalima (intrahepatična holelitijaza), u zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza) ili u žučnoj kesi (kolecistolitijaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Međunarodna klasifikacija bolesti - 10

Bolesti žučne kese, žučnih puteva i pankreasa (K80 - K87)

K80 Holelitijaza [holelitijaza].

K80.0 Kamen u žučnoj kesi sa akutnim holecistitisom.

K80.1 Kamen u žučnoj kesi sa drugim holecistitisom.

K80.2 Kamen u žučnoj kesi bez holecistitisa.

K80.3 Kamenje u žučnim kanalima sa holangitisom.

K80.4 Kamen u žučnom kanalu sa holecistitisom.

K80.5 Kamen u žučnim kanalima bez holangitisa ili holecistitisa.

Etiologija, epidemiologija i patogeneza žučnih kamenaca

U razvijenim zemljama žučno-kamenska bolest je jedna od najčešćih bolesti. Prema različitim autorima, u Njemačkoj se kamen u žuči javlja kod 10-15% stanovništva, u Rusiji je svakih 19 osoba u dobi od 41 do 50 godina bolesno, a svaka sedma osoba starija od 71 godine. Kod žena se kolelitijaza javlja 3-5 puta češće nego kod muškaraca.

Postoji nekoliko vrsta kamenja u zavisnosti od hemijskog sastava:

kolesterol;

pigmentirani (sadrže uglavnom bilirubin i njegove polimere);

kreč (kalcijum);

mješovito.

Teorije patogeneze kolelitijaze

Najpouzdanije teorije o stvaranju žučnih kamenaca:
1) zarazna; 2) stagnacija žuči; 3) poremećaji metabolizma lipida.

Svaka od ovih teorija odražava određeni dio procesa litogeneze.

Do stvaranja kolesterolskih kamenaca dolazi samo u prisustvu žuči prezasićene holesterolom, a značajni su i smanjenje motoričke aktivnosti žučne kese, povećanje lučenja sluzi i prisustvo infekcije. Faktori koji utiču na stvaranje holesterolskih kamenaca:

spol - žene obolijevaju 3-5 puta češće od muškaraca, što je vjerovatno zbog hormonalnih razlika (estrogeni stimulišu receptore jetre za lipoproteine, podstiču apsorpciju holesterola i njegovo izlučivanje u žuč);

genetski i etnički faktori;

starost - tokom godina rizik od kamenja je veći;

hrana - visokokalorična hrana koja sadrži značajnu količinu kolesterola, lako probavljivih ugljikohidrata, životinjskih masti;

trudnoća - smanjenje kontraktilne aktivnosti žučne kese i hormonske promjene;

bolesti terminalnog ileuma, uzimanje određenih lijekova.

Uzroci pigmentnih kamenaca su manje razumljivi. Vjeruje se da nastaju zbog:

oštećenje jetre, što dovodi do pojave pigmenta patološke strukture, koji se lako spajaju s ionima kalcija i talože;

povećano stvaranje nevezanog bilirubina (hemolitičke bolesti, bolesti jetre);

transformacija normalnih pigmenata u netopiva jedinjenja pod uticajem patoloških procesa u bilijarnom traktu (infekcije, hirurški zahvati).

Pigmentni kamenci se često formiraju u zajedničkom žučnom kanalu.

Uobičajeno je razlikovati tri stadijuma kolelitijaze: fizičko-hemijski (postoje znaci povećanja litogenosti žuči, nema kliničke, radiološke i sonografske slike bolesti), latentni (u žučnoj kesi postoje kamenci koji se ne pojavljuju klinički, ali se otkrivaju radiografski i tokom ultrazvučnog pregleda), klinički (kalkulozni holecistitis).

Kliničke manifestacije kamenca u žučnoj kesi su veoma raznolike, što je bio razlog za odabir sljedećih oblika bolesti:

latentni (pacijenti se ne žale);

hronična dispepsija (glavne tegobe su osjećaj težine u jami želuca, osjećaj pritiska u epigastričnoj regiji, žgaravica, nadutost);

kronična bol (nastaje bez izraženih napadaja boli, umjerenih bolova bolne prirode u epigastriju i desnom hipohondrijumu, pojačanih jelom);

bilijarne kolike i kronično rekurentni oblik (manifestiraju se iznenadnim i ponavljajućim napadima boli);

oblik angine pektoris (kod starijih osoba koje boluju od ishemijske bolesti srca - podsjeća na napad angine, nakon holecistektomije napadi nestaju).

Hronični kalkulozni holecistitis

U zavisnosti od jačine boli, dispeptičkih, upalnih sindroma, razlikuju se:

kronični kalkulozni holecistitis u remisiji;

hronični kalkulozni holecistitis u akutnoj fazi.

Postoje primarni hronični kalkulozni holecistitis, rezidualni hronični kalkulozni holecistitis (napad akutnog holecistitisa u anamnezi), hronični rekurentni holecistitis (ponovljeni napadi bola).

Hronični kalkulozni holecistitis manifestuje se prvenstveno sindromom bola – tupim bolom u desnom hipohondrijumu i napadima bilijarne kolike. Ostali simptomi (osećaj težine u desnom hipohondrijumu, žgaravica, mučnina, povraćanje, zatvor, netolerancija na masnu hranu) su nespecifični i mogu biti posledica drugih bolesti.

Bilijarna kolika je kompleks simptoma koji nastaje pomeranjem kamenca u predelu vrata žučne kese. Kao rezultat, dolazi do iritacije sluznice žučne kese i povećanja intravezikalnog pritiska.

Klinički, žučne kolike se manifestuju napadom intenzivne boli u desnom hipohondrijumu i epigastrijumu, zračeći u rame, vrat i desnu lopaticu. Rjeđe, bol zrači lijevo, u područje srca, simulirajući napad angine pektoris. Istovremeno s bolom javljaju se mučnina i povraćanje, što ne donosi primjetno olakšanje. Napad žučnih kolika može biti izazvan unosom masne hrane, začina, fizičkim stresom, a ponekad i emocionalnim faktorima.

O žučnim kolikama je moguće govoriti samo u slučaju kada se bolni sindrom brzo (u roku od 6 sati od početka napada) zaustavi primjenom spazmolitika i analgetika, a upalni sindrom kod pacijenta izostaje ili je blag. Ako postoji upalni sindrom, a bolni sindrom se ne zaustavi primjenom antispazmodičkih analgetika u roku od 6 sati, treba pretpostaviti da pacijent ima akutni kolecistitis ili pogoršanje kroničnog kolecistitisa.

Inspekcija. Prilikom pregleda pacijenta moguće je identificirati znakove koji omogućavaju sumnju na kolelitijazu (spol, dob, pretilost, metabolički poremećaji, znakovi kronične bolesti jetre).

Palpacija. Pregled abdomena se vrši u ležećem položaju, noge blago savijene u koljenima, ruke po šavovima. Za vrijeme napada žučne kolike moguće je nadimanje, ograničenje respiratornih pokreta. Od posebnog značaja je identifikacija boli u proučavanju određenih tačaka. Opisani su brojni simptomi karakteristični za različite oblike kolelitijaze.

Kerin simptom - bol pri udisanju tokom palpacije desnog hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - tapkanje rubom dlana po desnom rebrnom luku izaziva bol.

Boasov simptom - otkrivanje mjesta hiperestezije u lumbalnoj regiji.

Murphyjev simptom - ravnomjerno pritiskajući palac na područje žučne kese, od pacijenta se traži da duboko udahne; u isto vreme, on „oduzima“ dah i javlja se bol u ovoj oblasti.

Simptom Mussi-Georgievsky - bol pri palpaciji između nogu sternokleidomastoidnog mišića.

Laboratorijsko istraživanje

U slučaju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez pogoršanja i žučnih kolika, možda neće biti promjena u općim i biohemijskim pretragama krvi.

Ako se otkrije upalni sindrom (leukocitoza, povećanje broja ubodnih neutrofila, povećanje ESR), treba posumnjati na akutni kolecistitis.

Povećanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze i bilirubina ukazuje da pacijent ima komplikacije holelitijaze (akutni holecistitis, holedoholitijaza, holangitis itd.).

I instrumentalne dijagnostičke metode

Ultrazvučni pregled trbušna šupljina je metoda izbora u dijagnostici žučnokamenske bolesti.

Osetljivost metode za hronični nekomplicirani kalkulozni holecistitis je 95%, specifičnost 90-95%. Studija je pristupačna i sigurna za pacijenta. Znakovi kolelitijaze - otkrivanje kamenca u žučnoj kesi, koje se manifestira intenzivnim odjecima s jasnom akustičnom sjenom koja se širi i preklapa sa slikom struktura koje leže iza njih. Akutni holecistitis karakterizira prisustvo kamenaca (na vratu, ne pomaknuto) u kombinaciji sa znacima upale žučne kese (povećanje veličine, zadebljanje stijenke, pojava "slojevitosti" zida), promjena u zid žučne kese (zadebljanje). Metoda omogućava, iako sa manjom osjetljivošću i specifičnošću, procjenu stanja žučnih puteva (veličina, stanje zidova, prisustvo holangiolijataze).

Rentgenske studije žučne kese
i žučnih puteva

Za razliku od kamena u bubregu, samo 10% žučnih kamenaca se vizualizira na običnoj radiografiji. Mogućnost njihovog otkrivanja je zbog sadržaja kalcija u njima.

Rentgenska kontrastna studija (oralna i intravenozna holecistoholangiografija) temelji se na sposobnosti jetre da izlučuje tvari koje sadrže jod žuči. Studija je informativna samo u slučaju očuvane funkcije jetre i odsustva bilirubinemije, ima nizak stepen pouzdanosti rezultata i može biti praćena komplikacijama. Sve ovo u velikoj mjeri ograničava primjenu navedenih metoda.

Bilijarna scintigrafija

Tehnika se zasniva na hvatanju označenog 99m Tc ćelijama jetre i oslobađanju potonjeg sa žuči. Rezolucija bilijarne scintigrafije kod žutice je značajno lošija u odnosu na druge metode snimanja.

Kompjuterska tomografija (CT)

Standardni CT ima nisku tačnost u dijagnosticiranju kamenaca u žučnoj kesi, ali se može koristiti za razlikovanje kolesterolskih kamenaca od kamenaca koji sadrže kalcij, što je važno za odlučivanje da li pacijent treba podvrgnuti litotripsiji udarnim valovima ili litolitičkoj terapiji. CT se uglavnom koristi za procjenu stanja tkiva oko žučne kese i kanala, za utvrđivanje proširenosti žučnih puteva i stepena njihove opstrukcije, te oštećenja pankreasa. Spiralni CT vam omogućava da brzo provedete studiju (15-30 s), procijenite stanje žila jetre i kanala i dobijete trodimenzionalnu sliku.

Magnetna rezonanca (MRI)

WITH Metoda se zasniva na snimanju energije oslobođene od protona raspoređenih u magnetskom polju pri prelasku na niži energetski nivo.

Uz nedovoljnu informaciju ultrazvuka i CT-a, primjena magnetne rezonancije holangiopankreatografije (MRCP) olakšava identifikaciju proširenih žučnih kanala, masa i kamenaca. Studija je vrlo informativna za dijagnosticiranje opstrukcije žučnih puteva i utvrđivanje njenog uzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trbušnih organa pomoću optičkih instrumenata je prilično efikasna dijagnostička metoda za oštećenje jetre, žučne kese i žučnih puteva. Kod kolelitijaze, potreba za laparoskopijom se javlja najčešće u diferencijalnoj dijagnozi žutice, sumnje na tumor žučnih puteva ili žučne kese. Unatoč visokoj dijagnostičkoj vrijednosti laparoskopije, indikacije za nju moraju biti strogo opravdane, jer je potonja invazivna procedura i može biti praćena razvojem teških komplikacija.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

WITH Uz pomoć endoskopa pronalazi se velika duodenalna papila koja kanilira. Retrogradno, pod kontrolom endoskopa iu uslovima rendgenske sobe, ubrizgava se radionepropusna supstanca. Studija vam omogućava da procijenite stanje cijelog bilijarnog sistema, u nekim slučajevima, i kanala pankreasa.

Glavna indikacija je utvrđivanje uzroka opstruktivne žutice i sindroma boli kada druge metode istraživanja nisu informativne: kliničke, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP može biti praćen razvojem komplikacija tipičnih za dijagnostičku gastroduodenoskopiju - reakcija na lijekove, aspiracija, kardiopulmonalne komplikacije, perforacija šupljeg organa, kao i specifične komplikacije - pankreatitis, holangitis, krvarenje.

Perkutana transhepatična holangioharpija (PTCH)

Prvi put izvedeno 1937. (P.Huard) punkcijom proširenih žučnih kanala i injekcijom lipiodola. Prije pojave ultratankih igala tipa Chiba, postupak je bio praćen značajnim brojem komplikacija (krvarenje i protok žuči u trbušnu šupljinu).

Trenutno je PTCG, uz ERCP, metoda izbora u dijagnostici opstruktivne žutice, a kod pacijenata nakon resekcije želuca po Billroth II jedini je mogući.

Intervencija se izvodi u operacionoj sali opremljenoj rendgenskom jedinicom. Punkcija se izvodi u VIII ili IX interkostalnom prostoru desno duž srednje aksilarne linije nakon anestezije kože, potkožnog tkiva, interkostalnih mišića. Nakon što je igla ubačena, mandrina se uklanja i ubrizgava se kontrastno sredstvo. Moguće je izvršiti punkciju pod nadzorom ultrazvuka.

Pregled bolesnika s kroničnim kalkuloznim holecistitisom treba uključiti obavezni ultrazvučni pregled žučne kese, žučnih puteva, jetre i gušterače; fibrogastro-duodenoskopija (ako je nemoguće izvesti - rendgenski snimak želuca i duodenuma); EKG; opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, urea, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markeri virusnog hepatitisa), koagulogram, krvna grupa i Rh faktor. Ako sumnjate na oštećenje žučnih kanala i gušterače, potrebne su dodatne gore opisane metode za njihovo proučavanje.

Bolesnike s komorbiditetom treba pregledati kako bi se korigiralo liječenje ili utvrdile kontraindikacije za operaciju.

Diferencijalna dijagnoza

Principi liječenja žučnih kamenaca

Liječenje kamena u žučnoj kesi

Prisustvo žučnih kamenaca u žučnoj kesi zahtijeva hitno liječenje. To je zbog prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti (bol, dispeptički poremećaji itd.) i rizika od komplikacija.

U slučaju nosilaca kamenca (slučajno otkriveni kamenci, odsustvo klinike) moguća su dva pristupa: 1) hirurško lečenje minimalno invazivnim metodama radi sprečavanja mogućih komplikacija;
2) posmatranje. Opravdanije je aktivno liječenje nosača kamenca u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje.

Trenutno je glavna metoda liječenja ove patologije kirurška. Nekirurški tretmani za kolelitijazu imaju ograničene indikacije, visoku stopu recidiva i treba ih koristiti samo kod ograničenog broja pacijenata.

Taktika kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez egzacerbacije - planirana operacija. Pojava minimalno invazivnih tehnika holecistektomije i napredak u anesteziologiji i intenzivnoj njezi značajno su smanjili broj kontraindikacija za operaciju.

Bolesnike sa kliničkom slikom bilijarne kolike ili kroničnog kalkuloznog holecistitisa treba hospitalizirati na hirurškom odjeljenju, gdje im se provodi konzervativna terapija u cilju zaustavljanja napada. Tretman obuhvata: 1) obezbeđivanje odmora i stvaranje funkcionalnog odmora tela (mirovanje u krevetu, glad);
2) ublažavanje bolnog sindroma (blokada novokaina - pararenalna, okrugli ligament jetre, uvođenje nenarkotičnih analgetika, antispazmodika); 3) infuziona terapija. Postoje dokazi o djelotvornosti nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, indometacin) i antiagregacijskih sredstava (pentoksifilin). Antibakterijska terapija propisuje se kod pacijenata s komorbiditetom i visokim rizikom od razvoja akutnog kolecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ili alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Istovremeno sa liječenjem, pacijenti se podvrgavaju hitnom pregledu koji uključuje procjenu stanja kardiovaskularnog i plućnog sistema, funkcije jetre i bubrega, te korekciju liječenja komorbiditeta. Prilikom zaustavljanja napada hirurško liječenje se izvodi bez otpuštanja bolesnika iz bolnice. Ako je potrebno provesti dodatnu terapiju za prateću patologiju, operacija se izvodi nakon liječenja u terapijskoj bolnici.

Hirurško liječenje kroničnih
kalkulozni holecistitis

Tradicionalna (otvorena) holecistektomija.

Mini-pristupna holecistektomija (laparoskopski potpomognuta holecistektomija).

Videolaparoskopska holecistektomija.

Tradicionalna laparotomska kolecistektomija.

X olecistektomija uključuje uklanjanje žučne kese zajedno sa kamenjem nakon odvojene ligacije ili klipinga cistične arterije i kanala. Prvi put izveo njemački hirurg Langebuch 1882. godine, u Rusiji po prvi put Yu.F. Kosinski - 1889.

Za holecistektomiju se trenutno koriste laparotomija gornje medijane i kosi subkostalni Kocher i Fedorov pristup.

Postoje dvije opcije za izvođenje kolecistektomije: "odozdo" i "s vrata" (antegradna i retrogradna kolecistektomija).

Holecistektomija "odozdo" radi se u slučaju infiltrativno-upalnih promjena u cervikalnoj regiji, kada postoje poteškoće u identifikaciji i izolaciji cistične arterije i kanala. Kod ove varijante kolecistektomije dolazi do izraženijeg krvarenja iz tkiva žučne kese i postoji opasnost od pomicanja sitnog kamenca iz žučne kese. U ovom slučaju, međutim, manja je mogućnost oštećenja žučnih puteva.

IN Prilikom izvođenja tradicionalne kolecistektomije postoji mogućnost intraoperativne dijagnostike patologije bilijarnog trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žučnih puteva, holangiomanometrija i kolangio-debitometrija, intraoperativna holangiografija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvuk, dijagnostička holedohotomija. Završetak operacije ovisi o uočenim promjenama (vanjska drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Nedostaci operacije su značajna hirurška trauma, dug period privremene nesposobnosti, estetski nedostatak, mogućnost razvoja ranih (spuracija rane, eventracija i sl.) i kasnih (ventralna kila) postoperativnih komplikacija.

Laparoskopska holecistektomija

Prvu neabdominalnu holecistektomiju izveo je francuski hirurg Philippe Mouret 1987. godine u Lyonu.

Pod općom anestezijom, Veressova igla se ubacuje u trbušnu šupljinu i ubrizgava se ugljični dioksid (stvarajući karboksiperitoneum). Laparoskop i instrumenti se zatim ubacuju na tipične tačke. Cistični kanal i sudovi žučne kese se izoluju i klipaju. Žučna kesa se izoluje iz kreveta elektrokoagulacijom i uklanja.

Prilikom laparoskopske kolecistektomije moguća je instrumentalna palpacija zajedničkog žučnog kanala, po potrebi intraoperativna kolegrafija i holedoskopija. Prikazana je mogućnost izvođenja laparoskopske holedoholitotomije i holedohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska kolecistektomija je zlatni standard u liječenju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Međutim, postoji niz kontraindikacija za ovu hiruršku intervenciju:

teški kardiopulmonalni poremećaji;

nepopravljivi poremećaji hemostaze;

peritonitis;

kasna trudnoća;

gojaznost II-III stepena;

izražene cicatricijalno-upalne promjene na vratu žučne kese i hepatoduodenalnog ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanička žutica;

biliodigestivne i žučne fistule;

rak žučne kese;

prethodne operacije na gornjem spratu trbušne duplje.

Ove kontraindikacije nisu apsolutne. Uvođenje novih tehnologija liječenja, poput bezgasnog liftinga, proširenje mogućnosti video-laparoskopskog intraoperativnog pregleda bilijarnog trakta (holegrafija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvuk) i liječenje značajno smanjuju ovu listu.

Nesumnjive prednosti laparoskopske kolecistektomije: mala traumatizacija, dobar kozmetički učinak, značajno smanjenje mortaliteta i postoperativnih komplikacija, brza rehabilitacija i smanjenje privremene invalidnosti.

Holecistektomija iz mini pristupa

Holecistektomija ovom tehnikom se izvodi iz malog reza trbušne stijenke - 3-5 cm.Odgovarajući pristup za operaciju stvara se posebnim kompletom mini-asistentnih instrumenata (prljasti retraktor, set zrcalnih kuka i sistem rasvjete). Dodatni set instrumenata omogućava niz dijagnostičkih i terapijskih manipulacija na zajedničkom žučnom kanalu (holangiografija, holedohotomija, holedoduodenostomija, drenaža zajedničkog žučnog kanala).

Mini-pristupna holecistektomija je, prema nekim autorima, po traumatizaciji i kvaliteti života operisanih pacijenata uporediva sa LCE.

Nehirurški tretmani za žučne kamence

Oralna litolitička terapija.

Kontaktna litolitička terapija.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom praćena oralnom litolitičkom terapijom.

Oralna litolitička terapija

Metoda se zasniva na uvođenju egzogenih žučnih kiselina u tijelo pacijenta. Glavni lijekovi su ursodeoksiholna i kenodeoksiholna kiselina. Ursodeoksiholna kiselina sprečava apsorpciju holesterola u crevima i pospešuje prelazak holesterola iz kamena u žuč. Henodeoksiholna kiselina inhibira sintezu holesterola u jetri i takođe podstiče rastvaranje holesterolskih kamenaca. Najefikasniji tretman je kombinacija ovih lijekova.

Tehnika ima niz ograničenja i nedostataka:

samo kolesterolski kamenci ograničene veličine otapaju se u 60-80% slučajeva (potreba za CT je optimalni koeficijent slabljenja manji od 70 Hounsfield jedinica, promjer kamena je manji od 1,5 cm);

dugotrajno liječenje (više od 2 godine);

stopa recidiva - 50%;

treba sačuvati funkcionalnu aktivnost žučne kese (potreba za dodatnim studijama);

cijena liječenja je mnogo veća od cijene kirurškog liječenja.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom

Metoda se temelji na generiranju visokoenergetskog udarnog vala (često piezoelektričnog) i usmjeravanju na račun pod kontrolom ultrazvuka. Metoda se može koristiti kod pacijenata sa funkcionalnom žučnom kesom, pojedinačnim kamencem do 2 cm u prečniku. Osa udarnog talasa ne bi trebalo da prolazi kroz pluća. Formirani fragmenti kamenca idealno prolaze kroz cistične i zajedničke žučne kanale u duodenum. Litotripsija se trenutno obično nadopunjuje oralnom primjenom litolitičkih lijekova. Nedostaci metode su česte komplikacije žučnih puteva i gušterače, prilično visoka stopa recidiva, potreba za dugotrajnim uzimanjem lijekova (vidi gore).

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Suština metode je da se tečni lijek koji otapa direktno u žučnu kesu i kanale. U prisustvu kamenca u žučnoj kesi, pacijentu se radi perkutana transhepatična punkcija žučne kese pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom. Kateter se postavlja kroz iglu i žicu vodilicu u žučnu kesu. Metilterzbutil etar se ubrizgava kroz kateter i supstanca se odmah aspirira nazad. Trajanje tretmana je od 4 do 12 sati.

Budući da se žučna kesa ne uklanja, tada, kao i kod gore navedenih metoda, stopa recidiva doseže 50-60%. Moguće komplikacije povezane s razvojem kemijske upale žučne kese i apsorpcijom lijeka u gastrointestinalnom traktu.

Akutni kalkulozni holecistitis

Akutni kalkulozni holecistitis - akutna upala žučne kese, jedna od najčešćih komplikacija kolelitijaze, razvija se u otprilike 20-25% bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom.

Po apsolutnom broju umrlih akutni holecistitis nadmašuje akutni apendicitis, zadavljene kile, perforirane gastroduodenalne čireve, tek neznatno ustupajući akutnoj opstrukciji crijeva. Ukupni postoperativni mortalitet kreće se od 2-12%, nema tendenciju smanjenja i dostiže 20% kod starijih osoba.

Akutni akalkulozni holecistitis javlja se u praksi hitne operacije u ne više od 2-5% slučajeva - uglavnom su to vaskularne lezije žučne kese kod osoba s raširenom aterosklerozom, dijabetes melitusom, kao i akutna upala na pozadini septičke bolesti. stanje, teška trauma, itd.. P.

Patogeneza

U patogenezi akutnog kalkuloznog kolecistitisa mogu se pratiti određene promjene koje se sukcesivno razvijaju: povećanje intravezikalnog tlaka, poremećaji mikrocirkulacije, progresivna hipoksija stijenke žučne kese, infekcija, pojava morfoloških znakova upalnog procesa u stijenci mjehura različite težine. destruktivnih promena.

Općenito je prihvaćeno da je razvoj akutnog kalkuloznog holecistitisa povezan sa okluzijom cističnog kanala, koja nastaje ili zbog opstrukcije malim kamencem iznutra, ili zbog vanjske kompresije kamencem uglavljenim u Hartmannovu vrećicu, oticanjem zubnog kamenca. vrat žučne kese. Opstrukcija cističnog kanala i upala stijenke mjehura mijenjaju apsorpcijski kapacitet sluznice žučne kese, što dovodi do bilijarne hipertenzije. Bilijarna hipertenzija dovodi do arteriovenskog ranžiranja krvi u zidu mjehura i razvoja hipoksičnih promjena. Poremećaji mikrocirkulacije, zauzvrat, doprinose smanjenju otpornosti tkiva i infekciji.

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija koja uključuje patomorfološke i kliničke varijante akutnog kolecistitisa.

Razlikuju se primarni akutni holecistitis (prvi otkriveni), kada je prva klinička manifestacija kolelitijaze, i rekurentni.

Morfološka klasifikacija akutnog holecistitisa.

katarhalni - upalni proces je ograničen na mukozne i submukozne slojeve, postoji edem, blaga infiltracija zida neutrofilima.

flegmonozan - svi slojevi zida su edematozni, difuzno infiltrirani neutrofilima, postoje defekti sluznice, sudovi zida žučne kese su punokrvni, trombozirani.

Gangrena- opsežna područja nekroze svih slojeva zida žučne kese.

Perforirana.

Klinički, akutni kalkulozni holecistitis se dijeli na kompliciran i nekompliciran. Komplikacije akutnog kalkuloznog holecistitisa dijele se ovisno o:

priroda lezije žučnih puteva (holedoholitijaza, stenoza Vaterove papile, holangitis, strikture žučnih kanala);

lokalizacija patološkog procesa - empiem žučne kese, akutni opstruktivni kolecistitis, perivezikalni infiltrat, perivezični apsces, apsces jetre, vodenica žučne kese;

lezije drugih organa i sistema - akutni pankreatitis, peritonitis, apscesi jetre, bilijarna ciroza.

Klinika

Ljudi bilo koje konstitucije, pola i dobi obolijevaju, ali glavna grupa su žene od 45 godina i više. Većina pacijenata ima u anamnezi hronični kalkulozni holecistitis.

Glavni sindromi kod akutnog kalkuloznog holecistitisa:

bol (karakteristični napad sa tipičnim zračenjem);

upalni (simptomi intoksikacije i infekcije);

dispeptični;

peritonealni.

Klinički simptomi- povećana i bolna pri palpaciji žučne kese, napetost mišića u desnom hipohondrijumu, simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Bolest počinje akutno bolom u desnom hipohondriju i epigastriju, bol se obično javlja kasno uveče ili ujutro, zrače u leđa ispod ugla desne lopatice, u desno rame ili, rjeđe, u lijevo strane trupa, a može ličiti na napad angine pektoris. Napad može izazvati kasna obilna večera, masna hrana. Karakterizira ga pojačano znojenje, bol i nepomično držanje na strani sa nogama pritisnutim na stomak. Često pacijenti stavljaju jastučić za grijanje na desni hipohondrij. Tipični znaci su mučnina, povraćanje, povišena temperatura do 38°C, nadutost u trbuhu. Klinički tok akutnog kolecistitisa u određenoj mjeri odgovara prirodi morfoloških promjena u žučnoj kesi. Da, u kataralni oblik upala, opće stanje bolesnika ne trpi: tjelesna temperatura je normalna, intoksikacija nije izražena, umjerena bol u desnom hipohondriju, mučnina i nadutost. Povraćanje nije tipično. Palpacijom abdomena utvrđuje se umjerena bol u desnom hipohondriju bez simptoma peritonealne iritacije. Žučna kesa se retko palpira - 10-15% slučajeva. Flegmonozni oblik Bolest se odlikuje živopisnom kliničkom slikom u obliku sindroma intenzivnog bola sa karakterističnim zračenjem. Pacijent ima jaku slabost, groznicu, suva usta, tahikardiju do 100 otkucaja u minuti. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadimanje. Uočava se bol palpacijom abdomena u desnom hipohondrijumu i epigastrijumu, palpira se povećana bolna žučna kesa.

Najizraženije kliničke manifestacije gangrenozno i gangrenozno-perforativno oblik akutnog holecistitisa. Znakovi opće intoksikacije zauzimaju prvo mjesto: bolesnici su adinamični, dehidrirani, tahikardija više od 100 otkucaja u minuti, povišena temperatura. Objektivni pregled abdomena je bolan u svim odjelima, postoje simptomi iritacije peritoneuma.

Uz održavanje opstrukcije cističnog kanala i sterilnosti žuči u mjehuru, potonja se može apsorbirati, a šupljina žučne kese ostaje ispunjena bistrom tekućinom - vodenom mjehurom. Kada je sadržaj šupljine inficiran, nastaje empijem žučne kese, čiji tok može biti akutan ili kroničan.

X Tipičan simptom vodenice žučne kese je prisutnost pokretne, elastične, bezbolne žučne kese u odsustvu žutice, znakova upale i intoksikacije. Sa empijemom žučne kese nakon konzervativne terapije, stanje bolesnika se vraća na normalu, međutim, bol traje palpacijom u predjelu žučne kese, ostaje subfebrilna temperatura i umjeren upalni sindrom.

Karakteristike toka akutni kalkulozni kolecistitis kod starijih i senilnih pacijenata - brza progresija destruktivnih promjena u žučnoj kesi uz zahvaćenost ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u procesu, nesklad između kliničke slike i morfoloških promjena. Klinika nije uvijek izražena: temperatura može biti niska, bol i simptomi bolesti su blagi ili ih nema, prevladavaju simptomi intoksikacije. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratne patologije drugih organa i sistema, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja". Među atipičnim oblicima akutnog kolecistitisa opisan je tzv. kardijalni oblik, kod kojeg se sindrom boli manifestira u obliku bola u srcu ili iza grudne kosti (holecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najčešće se takvi bolovi uočavaju kod osoba starijih dobnih grupa.

Dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Kompletna krvna slika - leukocitoza je karakteristična s povećanjem broja ubodnih neutrofila, povećanjem ESR.

Biohemijska analiza krvi - moguće je povećati sadržaj AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obavezne laboratorijske pretrage kod pacijenata sa akutnim kalkuloznim holecistitisom: kompletna krvna slika, glukoza u krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, urea, koagulogram, test krvi na RW, krvnu grupu i Rh faktor, opća analiza i dijastaza urina, virusni hepatitis markeri.

instrumentaldijagnostika

O Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk.

Znakovi akutnog kalkuloznog holecistitisa:

povećanje veličine žučne kese (više od 10 cm u dužinu i 4 cm u širinu);

zadebljanje zida (preko 3 mm);

udvostručavanje (slojeviti) i fuzzy-koštani zidovi;

prisutnost u lumenu hiperehoične suspenzije i kamenja fiksiranih u vratu;

znaci akutnih perivezikalnih promjena;

pozitivan ultrazvučni znak Murphyja.

Dragocjena je mogućnost dinamičkog ultrazvuka za procjenu efikasnosti konzervativne terapije.

Obična radiografija abdominalnih organa u 10% slučajeva može otkriti kamenac u žučnoj kesi, opravdana je njegova primjena u slučaju nejasne kliničke slike u svrhu diferencijalne dijagnoze (akutna crijevna opstrukcija, perforacija šupljeg organa).

Primjena laparoskopije u složenim slučajevima omogućava razjašnjavanje podataka ultrazvuka, posebno u slučaju holecistopankreatitisa. Važna je mogućnost provođenja ne samo dijagnostičkih, već i terapijskih mjera (dekompresija žučne kese, saniranje trbušne šupljine).

Bilijarna scintigrafija. Ako se sumnja na akutni holecistitis, scintigrafijom se može procijeniti prohodnost cističnog kanala. Odsustvo slike žučne kese s prohodnim zajedničkim žučnim kanalom i pojava radioizotopa u crijevu s velikom vjerovatnoćom ukazuje na akutni kolecistitis.

Pregledom bolesnika sa akutnim kalkuloznim holecistitisom predviđen je obavezan ultrazvuk trbušnih organa, FGDS, radiografija organa prsa, EKG (prema indikacijama - radiografija trbušnih organa, CT).

Diferencijalna dijagnoza se sprovodi sa: 1) akutnim apendicitisom; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirani čir; 4) infarkt miokarda;
5) desna pleuropneumonija; 6) desnostrana bubrežna kolika;
7) aneurizma trbušne aorte.

Tretman

Prehospitalna faza

Dijagnoza ili opravdana pretpostavka o prisutnosti akutnog holecistitisa, posebno u slučaju utvrđene holelitijaze, indikacija je za upućivanje pacijenta u hiruršku bolnicu. Kod neriješene dijagnoze akutnog kolecistitisa kontraindicirana je upotreba lokalne topline (grijača) na trbuhu, kao i upotreba klistira i laksativa. Ukoliko pacijent odbije hospitalizaciju, on i njegova rodbina moraju biti pismeno upozoreni na moguće posljedice uz odgovarajući upis u zdravstveni karton. U slučaju neovlaštenog odlaska pacijenta sa prijemnog odeljenja hirurške bolnice pre utvrđivanja dijagnoze, lekar prijemnog odeljenja je dužan da obavesti ambulantu u mestu stanovanja pacijenta radi aktivnog pregleda od strane hirurga poliklinike. kod kuce.

Bolničko liječenje

Duž toka, akutni kalkulozni holecistitis se dijeli u tri grupe: uobičajeni (hitni), progresivni, regresirajući (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Rasprostranjen akutni kalkulozni holecistitis odgovara gangreni i (ili) perforaciji žučne kese s lokalnim peritonitisom. U ovom slučaju indikovana je hitna operacija (tradicionalna kolecistektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - vanjska drenaža bilijarnog trakta).

Ostali pacijenti su podvrgnuti intenzivnom konzervativnom tretmanu tokom prvog dana, u cilju zaustavljanja upalnog procesa i vraćanja prirodnog odliva sadržaja iz žučne kese. U pozadini ovog tretmana radi se hitni ultrazvučni pregled koji daje objektivne informacije o veličini žučne kese, stanju njenih zidova, prisutnosti i lokaciji kamenaca i perivezikalnih komplikacija.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno liječenje akutnog kalkuloznog holecistitisa uključuje dehidratacijsku infuzijsku terapiju kristaloidnim i koloidnim otopinama, analgetike (analgin, tramadol, ketanov i dr.), antispazmodike (no-shpa, papaverin, baralgin), antiholinergike (atropin), novokainsku blokadu ligament jetre, subksifoidna ili pararenalna blokada novokainom, korekcija popratne patologije. Za produženu primjenu novokaina i antibakterijskih lijekova koristi se kateterizacija okruglog ligamenta jetre.

Uzimajući u obzir reološke poremećaje, povećanje površinske napetosti krvne plazme i membrana eritrocita, kao i povećanje koagulacijske aktivnosti kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa, preporučuje se primjena lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, reopoligljukin i dr.). Postoje izvještaji o djelotvornoj primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova (indometacin, diklofenak) za liječenje akutnog kalkuloznog holecistitisa.

Primjena antibakterijskih lijekova opravdana je u slučaju sumnje na prisutnost destruktivnog (flegmanoznog ili gangrenoznog) kolecistitisa, holangitisa, ekstravezikalnih komplikacija, kao i kod pacijenata s visokim operativnim rizikom za prevenciju pioinflamatornih komplikacija. Karakteristika konzervativne terapije akutnog kalkuloznog kolecistitisa je da je potonji često preoperativna priprema.

Progresivni akutni kalkulozni holecistitis definira se u odsustvu efekta konzervativne terapije unutar 48-72 sata od početka liječenja ili u prisustvu kliničkih i ultrazvučnih znakova destruktivnog kolecistitisa i progresije lokalnih i općih simptoma upale. Takvim pacijentima je prikazano hitno hirurško liječenje (48-72 sata od trenutka prijema u bolnicu).

Sa regresirajućim akutnim kalkuloznim holecistitisom na pozadini konzervativnog liječenja, klinički simptomi se povlače, a laboratorijski parametri se vraćaju na normalu. U tom slučaju pacijenti nastavljaju podvrgnuti konzervativnom liječenju i sveobuhvatnom pregledu, uz preciziranje indikacija za odgođeno ili planirano kirurško liječenje.

O operacija selekcije u apsolutnoj većini slučajeva - tradicionalna ili laparoskopska kolecistektomija s intraoperativnom revizijom bilijarnog trakta.

Problem izbora taktike liječenja senilnih pacijenata s visokim operativnim i anestetičkim rizikom je težak. Karakteristike toka akutnog kalkuloznog kolecistitisa u starijih i senilnih bolesnika su brza progresija destruktivnih promjena u žučnoj kesi uz zahvatanje ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, neslaganje kliničke slike i morfoloških promjena. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratne patologije drugih organa i sistema, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja".

Kod takvih pacijenata moguće je liječenje u dvije faze. U prvoj fazi, ako konzervativna terapija ne uspije i postoji visok rizik od radikalnog liječenja, pacijent se podvrgava holecistostomiji, a zatim, nakon što se stanje kompenzira, radi se holecistektomija.

Komplikacije kalkuloznog holecistitisa

Holedoholitijaza- prisustvo kamenaca u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Javlja se prema različitim autorima kod 20-30% pacijenata sa kolelitijazom. Kamen u žučnim kanalima u 70-90% slučajeva je kamenac holesterola koji je migrirao iz žučne kese.

Kliničke manifestacije holedoholitijaze javljaju se kod dvije trećine pacijenata.

H najkarakterističniji: sindrom boli (lokalizacija i priroda boli se ne razlikuje od onih kod žučnih kolika), dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, nadutost itd.), upalni sindrom, sindrom kolestaze i opstruktivna žutica. Pojavu upale kanala na pozadini poremećenog protoka žuči karakteriše klasična Charcotova trijada (žutica, groznica, zimica).

Laboratorijski indikatori kod "tihih" kamenaca žučnih kanala, oni se ili ne razlikuju od norme, ili se neznatno mijenjaju. Moguća leukocitoza, povećanje nivoa bilirubina i transaminaza, povećana aktivnost enzima holestaze - alkalne fosfataze i γ-glutamil transferaze. Uz potpunu ili djelomičnu opturaciju s razvojem uzlaznog kolangitisa, uočava se izražen porast svih navedenih pokazatelja.

Instrumentalna dijagnostika

Standardni ultrazvučni pregled otkriva holedoholitijazu u 40-70% slučajeva. To je zbog male veličine kamenca, odsustva ultrazvučne sjene, preklapanja zraka i odsustva gustih eho struktura. Indirektni znak začepljenja žučnih kanala je njihovo širenje, što se otkriva tokom studije. Obećavajući smjer u dijagnostici holedoholitijaze je primjena endoskopskog ultrazvuka.

Glavne visoko informativne preoperativne metode za dijagnosticiranje holedoholitijaze: ERCP, PTCG, magnetna rezonanca holangiopankreatografija, CT.

Kamenac u žučnim kanalima, čak i u slučaju asimptomatskog toka, može izazvati brojne komplikacije, zbog čega je potrebno liječenje.

Komplikacije kamenca u žučnim kanalima

Opstrukcija žučnog kanala, opstruktivna žutica.

holestaza, holangitis.

Apsces jetre, sepsa.

Sekundarna bilijarna ciroza.

Bilijarne fistule.

Akutni pankreatitis.

Intestinalna opstrukcija.

Cholangiocarcinoma.

Tretman

IN
Izbor opcije liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa u kombinaciji s holedoholitijazom ovisit će o težini kliničkih manifestacija, vremenu postavljanja dijagnoze (prije operacije, tokom operacije) i prisutnosti drugih komplikacija (stenoza MSD, holangitis, opstruktivna žutica ).

Dvostepeni tretman

Sanacija bilijarnog trakta - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca (Dormijina korpa).

Kolecistektomija je poželjno laparoskopska.

Jednokratni tretman

Prilikom otvorene ili laparoskopske holecistektomije izvode se holedohotomija i holedoholitotomija.

Završetak holedoholitotomije.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala - povjerenje u sanitaciju bilijarnog trakta i odsustvo stenoze BSDK.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala + vanjska drenaža bilijarnog trakta po Halsted-Pikovskyju (kroz panj cističnog kanala).

Holedohoduodenoanastomoza - sa višestrukim kamencima, širokim atoničnim kanalom, anamnezom pankreatitisa, stenozom BSDK.

Vanjska drenaža na drenaži u obliku slova T (prema Keru) - promjene na zidu kanala, višestruki kamenci.

Ako se otkrije rezidualna ili rekurentna holedoholitijaza u postoperativnom periodu indikovani su EPST i saniranje hepatikoholedokusa. Ako je to nemoguće - standardna laparotomija, holedoholitotomija, holedohoduodenostomija ili vanjska drenaža holedohusa prema Pikovskom.

Stenoza velike duodenalne papile

WITH Tenoze Vaterovog soka su uglavnom sekundarne i javljaju se na pozadini kolelitijaze zbog prolaska ili klinanja kamenca. Rjeđe, uzroci stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala su upalne promjene u glavi gušterače ili duodenuma.

Kliničke manifestacije stenoze su različite i ponekad nespecifične. Tipični napadi bilijarne kolike ili boli u desnom hipohondrijumu i epigastriju, dispeptički sindrom. U slučaju kršenja odliva žuči, javljaju se znaci kolestaze, holangitisa i opstruktivne žutice.

Laboratorijske studije: leukocitoza, povišeni nivoi bilirubina i trans-aminaza, sindrom holestaze (alkalna fosfataza i γ-glutamil transferaza), moguć je porast aktivnosti amilaze i lipaze.

Instrumentalna dijagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvuk, MRI (dilatacija zajedničkog žučnog kanala, usporavanje odliva kontrasta, spore kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogućava najpotpuniju procjenu stanja BDMS-a, međutim, metoda je prilično komplicirana i nema široku primjenu.

Tretman

U prisustvu žutice i holangitisa - dvofazni: 1) EPST, rehabilitacija hepatikoholedokusa; 2) planirana holecistektomija. Moguće je izvesti tradicionalnu kolecistektomiju, holedoholitotomiju, nametanje biliodigestivne anastomoze.

Kolangitis - upala žučnih puteva

Bolest je prvi opisao J.M. Charkot (1877) u obliku trijade znakova: groznica sa zimicama, žutica i bol u gornjem dijelu trbuha. B.M. Reynolds (1959) je Charcotovoj trijadi dodao znakove toksičnog šoka u vidu zamućenja svijesti i arterijske hipotenzije koja nastaje nakupljanjem gnojne žuči u kanalima zbog opstrukcije terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala.

Najčešći uzrok kolangitisa je holedoholitijaza, rjeđe se javlja u pozadini bilijarne stenoze ili striktura. Trenutno je povećana učestalost tumorske opstrukcije kao uzroka kolangitisa.

Patofiziologija kolangitisa ima tri komponente: kolestazu, povećan duktalni pritisak i bakterijsku infekciju.

Normalno, male količine crijevnih mikroorganizama su stalno prisutne u žuči (duodenobilijarni refluks). Sa začepljenjem žučnih puteva se umnožavaju, a sa potpunom opstrukcijom koncentracija mikroorganizama u žuči približava se njihovoj koncentraciji u fecesu. Mikroflora žuči kod kolangitisa odgovara crijevnoj mikroflori.

Povećanje intraduktalnog pritiska dovodi do bilivenskog refluksa bakterija i endotoksina u centralnu cirkulaciju, uzrokujući bilijarnu sepsu.

Glavni organi zahvaćeni nastankom holangitisa su kardiovaskularni sistem (poremećaji mikrocirkulacije), bubrezi (insuficijencija zbog hipovolemije), jetra i pluća. Endotoksemija kod kolangitisa dovodi do brzog razvoja sekundarne imunodeficijencije i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septički šok se razvija u 10-30% pacijenata sa opstruktivnim gnojnim holangitisom.

Najrasprostranjeniji klasifikacija holangitisa prema kliničkom toku (E.I. Galperin, 1977): akutni oblik - Reynolds pentad, znaci sistemske reakcije, septički šok; akutni relapsirajući oblik - epizode egzacerbacija se izmjenjuju s periodima kliničke remisije; hronični oblik - klinika je nespecifična (slabost, umor, subfebrilno stanje, blaga žutica). Uobičajeno je da se holangitis dijeli u zavisnosti od morfoloških promjena u kanalima (kataralni, flegmonozni, gangrenozni itd.), prema stepenu prevalencije procesa (segmentni intrahepatični i ekstrahepatični, rasprostranjeni, totalni), prema prirodi mikroflora (aerobna, anaerobna, mješovita), po prirodi komplikacija (bez gnojnih komplikacija, s apscesima jetre, sa sindromom sistemskog upalnog odgovora, sa sepsom, s teškom sepsom, septičkim šokom).

Klinika za holangitis: sindrom bola (desni hipohondrij), Charcotova trijada, Reynoldsova pentada, moguć je razvoj višeorganske insuficijencije i DIC.

Laboratorijske studije: sindromi leukocitoze, holestaze i citolize (povećan bilirubin, transaminaze, alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza).

Potrebno je uraditi hemokulture, odrediti pokazatelje hemostaze i funkcije bubrega.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovni principi liječenja holangitisa

Pravovremena bilijarna dekompresija i obnavljanje prohodnosti bilijarnog trakta.

Provođenje intenzivne terapije usmjerene na smanjenje intoksikacije, smanjenje manifestacija zatajenja više organa i stabilizaciju stanja pacijenta.

Pravovremena adekvatna antibiotska terapija.

Bilijarna dekompresija se može izvesti pomoću EPST (papilosfikterotomija, uklanjanje kamenca Dormia korpom, postavljanje stenta, nazobilijarna drenaža) ili PPHS. Nakon obnavljanja protoka žuči, povlačenja žutice i intoksikacije, pacijent se podvrgava otvorenoj ili laparoskopskoj kolecistektomiji uz korekciju patologije žučnih puteva.

Moguća je i laparoskopska holecistektomija sa revizijom bilijarnog trakta, holedohoskopija, uklanjanje kamenca.

Ako minimalno invazivna dekompresija nije moguća (veliki kamenci koji se ne mogu ukloniti), radi se tradicionalna otvorena operacija, holedohotomija, obnavljanje odljeva žuči, vanjska drenaža žučnih puteva, nakon čega slijedi planirana kolecistektomija.

Izbor taktike zavisi od stanja pacijenta i težine kolangitisa i težine endotoksemije.

Antibakterijska terapija akutnog kolangitisa propisana je nakon prijema, izbor lijeka se provodi empirijski, moguća je daljnja korekcija uzimajući u obzir mikrofloru. Glavni uzročnici holangitisa su gram-negativna crijevna flora (E. coli i Klebsiella) i anaerobi (bakteroidi). Uzimajući u obzir sposobnost akumulacije antibiotika u žuči i minimalnu hepatotoksičnost, optimalnom se smatra primjena inhibitorima zaštićenih penicilina i cefalosporina, ureidopenicilina, cefalosporina III-IV generacije, fluorokinolona i karbapenema. Također je racionalno koristiti metronidazol.

Svim pacijentima sa umjerenom i teškom gnojnom intoksikacijom prikazana je ciljana detoksikacija. Najčešće metode su plazmafereza (uklanjanje endotoksina, citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa) i enterosorpcija (vezivanje endotoksina u crijevima, ograničavanje njegovog prodiranja u portalni krvotok). Moguća je upotreba hemosorpcije, ksenopleena itd. Istraživanja su u toku za razvoj specifičnih metoda detoksikacije, posebno, upotreba humanog antiseruma na endotoksin, antagonista endotoksina - polimiksina B, laktuloze.

Mirizzi sindrom

Argentinski hirurg P. Mirizzi je 1948. godine prvi opisao suženje zajedničkog jetrenog kanala, kao i fistulu između žučne kese i ekstrahepatičnog žučnog kanala.

Uobičajeno je razlikovati dva oblika Mirizzijevog sindroma: akutni i kronični. Prvi oblik se najčešće manifestira sužavanjem lumena hepaticocholedochusa, drugi karakterizira prisustvo fistule između žučne kese i ekstrahepatičnog žučnog kanala.

Patogeneza

U pozadini akutnog kalkuloznog kolecistitisa dolazi do kompresije ekstrahepatičnih žučnih puteva sa kamencem koji se nalazi u Hartmannovom džepu (klinički - akutni kalkulozni kolecistitis i opstruktivna žutica). Tijekom konzervativnog liječenja, akutni proces se može povući, ali kompresija i upala oko hepatikoholedohusa dovode do stvaranja suženja potonjeg (strikture). S vremenom se zidovi žučnog kanala i žučne kese približavaju i pod djelovanjem kamenca između njih dolazi do komunikacije (vezikoholedokalna fistula), u pravilu se u ovoj fazi striktura eliminira. Kroz ovu patološku formaciju, kamenci iz žučne kese izlaze u holedoh (jahački mjehur).

Dijagnostika

Kliničke manifestacije Mirizzijevog sindroma zavise od oblika bolesti. Bolesnici s akutnim oblikom imaju tegobe karakteristične za akutni kalkulozni holecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom; trajanje bolesti je obično kratko, holedoholitijaza se javlja rijetko. Kronični oblik sindroma karakterizira dug tok kolelitijaze s egzacerbacijama, holedoholitijazom, opstruktivnom žuticom.

Glavna dijagnostička metoda je ERCP.

Akutni oblik Mirizzijevog sindroma (rendgenski znaci strikture)

Proširenje žučnih kanala iznad suženja.

Simptomi "loma" kontrastnih kanala.

Devijacija deformisanog dela kanala.

Odsustvo kamenca u blizini zone suženja.

Ograničena deformacija koja ne prelazi 1 cm.

Hronični oblik Mirizzijevog sindroma (holecistoholedokalna fistula)

Kontrastiranje žučne kese kroz patološku fistulu sa hepatikoholedokusom.

Nema povećanja cističnog kanala.

Deformacija žučne kese.

Holedoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile.

Najopasnije manifestacije Mirizzijevog sindroma, koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta, su opstruktivna žutica i akutni kolecistitis.

Izbor metode operacije zavisi od intraoperativne slike, podataka intraoperativne holangiografije. U 1. obliku najčešće se radi kolecistektomija i drenaža žučnih puteva (prevencija progresije strikture) po Kehru. Ako se otkrije ireverzibilno suženje žučnih puteva, može se izvesti hepatikojejunostomija.

Ako se otkrije holecistoholedohalna fistula, moguće je izvršiti subtotalnu kolecistektomiju ili resekciju žučne kese sa zatvaranjem defekta u zoni fistule i dreniranjem hepatikoholedokusa po Keru. U slučaju značajnog razaranja zida ekstrahepatičnih kanala, operacija izbora je hepatikojejunostomija.

Bilijarne fistule

Žučna fistula je uporno, konstantno ili povremeno, potpuno ili djelomično izlučivanje žuči prema van (vanjska žučna fistula), u šuplje organe (unutrašnja žučna fistula), zaobilazeći svoj prirodni put do crijeva u cijelosti ili djelomično (Kalchenko I.I., 1966. ).

Eksterne žučne fistule može nastati zbog upalnog procesa u žučnoj kesi i proboja apscesa prema van kroz sve slojeve trbušnog zida; nakon holecistostomije i holecistektomije u prisustvu opstrukcije u terminalnom dijelu holedohusa (holedoholitijaza, stenoza BSDK, pankreatitis), sa oštećenjem žučnih puteva prilikom holecistektomije i resekcije želuca.

Kada se otkrije žučna fistula, potrebno je razjasniti njen tip (potpuna ili nepotpuna), uzroke nastanka, stanje žučnih kanala.

dijagnostika: sondiranje fistule, fistuloholangiografija, ERCP.

Tretman. U prisustvu spontane bilijarne fistule zbog perforacije žučne kese i proboja apscesa, indikovana je radikalna operacija - holecistektomija nakon saniranja fistule i apscesne šupljine.

Kod fistula uzrokovanih bilijarnom hipertenzijom potrebno je uraditi EPST i ukloniti kamenje iz kanala.

Liječenje ozljeda žučnih puteva i njihovih komplikacija (vanjska žučna fistula, posttraumatska striktura, opstruktivna žutica, holangitis) je trenutno ozbiljan medicinski i socijalni problem. Ovim pacijentima indikovana je rekonstruktivna biliodigestivna hirurgija (hepatikojejunoanastomoza na Roux-omogućenoj petlji), u nekim situacijama ugradnja bilijarnog plastičnog stenta.

Unutrašnje žučne fistule. Glavni razlog je dug tok kalkuloznog holecistitisa. Upaljena žučna kesa se zalemi na dio crijeva (obično dvanaestopalačno crijevo, rjeđe debelo crijevo), zatim se formira fistula. Žučna fistula može nastati i kao rezultat prodiranja u žučnu kesu ili kanal želuca i duodenalnog čira, kao i čir debelog crijeva kod ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti. Najčešće su biliodigestivne fistule, rijetke anatomske varijante su holecistohepatične, biliovazalne, biliperikardijalne i druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje unutrašnjih bilijarnih fistula predstavlja značajne kliničke i radiološke poteškoće. Simptomi koji omogućavaju sumnju na postojanje ove komplikacije uključuju: 1) naglo smanjenje i brzi nestanak prethodno utvrđenog infiltrata u desnom hipohondriju ili smanjenje veličine žučne kese, posebno ako je rijetka stolica pomiješana s krvlju i gnojem pojavljuju se u isto vrijeme; 2) nagli nestanak sindroma bola, visoke temperature i smanjenje žutice; 3) razvoj znakova opstrukcije creva i izlučivanje žučnih kamenaca sa izmetom većim od 1 cm; 4) znaci uporne, teče bez intenzivne žutice, holangitisa.

Fistule mogu biti asimptomatske i zatvoriti se nakon što kamenac prođe u crijevo, u kom slučaju se dijagnosticiraju tokom operacije.

Holecistokolične fistule se mogu manifestovati teškim holangitisom zbog refluksa crijevnog sadržaja. Ulazak žučnih kiselina u debelo crijevo uzrokuje dijareju i gubitak težine.

Dijagnostika. Kontrastiranje žučnih puteva je moguće oralnim kontrastom (holecistoduodenalna fistula) ili barijevom klistirkom (holecistokolna). Metoda izbora je ERCP.

Hirurško liječenje: kolecistektomija s obaveznom revizijom žučnih kanala, zatvaranje defekta crijevnog zida.

Opstrukcija žučnog kamena

Kamen u žuči prečnika većeg od 2,5 cm, koji je kroz fistulu ušao u crevo, može izazvati akutnu crevnu opstrukciju. Obturacija se obično javlja u ileumu, ali su opisani slučajevi akutne intestinalne opstrukcije uzrokovane kamenom u žuči na nivou duodenuma, sigmoida i rektuma.

Starije žene sa istorijom hroničnog kalkuloznog holecistitisa češće pate. Klinika: paroksizmalni bol, mučnina, povraćanje, nadimanje, nedostatak gasova i stolice. Dijagnoza utvrđuje se na osnovu podataka pregledne radiografije trbušne šupljine i ultrazvuka. Uz neuspjeh konzervativnog liječenja, znakove opstruktivne opstrukcije crijeva, indiciran je hirurška intervencija. Kamen se spušta u rektum i uklanja; kod fiksnih kamenaca neophodna je enterotomija.

Odluka o istovremenoj kolecistektomiji i zatvaranju bilijarne fistule donosi se individualno, ovisno o stanju pacijenta, hirurškom nalazu i kvalifikacijama kirurga, budući da eliminacija fistule prilikom operacije crijevne opstrukcije žučnog kamena značajno povećava rizik od hirurške intervencije. kod starijih i senilnih pacijenata.

rak žučne kese

WITH ostavlja od 1-7% svih malignih neoplazmi, u grupi pacijenata sa biliopankretoduodenalnom lokalizacijom - 10-14%. Histološki, adenokarcinom se otkriva u 80% slučajeva.

Učestalost kombinacije karcinoma žučne kese sa kolelitijazom dostiže, prema brojnim autorima, 75-90%, povećavajući se proporcionalno trajanju kolelitijaze.

Prekancerozne bolesti se smatraju i benignim tumorima žučne kese, dijele se na epitelne (papilomi, adenomi), neepitelne (fibromi, miomi) i mješovite (miksomi, adenomiomi itd.). Papilomi i adenomi su najčešći, malignitet je češći u formacijama prečnika većeg od 1,5 cm, učestalost maligniteta je 10-33%.

Klasifikacija. Koristi se međunarodna klasifikacija karcinoma žučne kese prema TNM kriterijumima, koja uzima u obzir lokaciju i opseg primarnog tumora, prisustvo ili odsustvo metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, prisustvo ili odsustvo udaljenih metastaza.

primarni tumor (T)

TX - Primarni tumor se ne može procijeniti.

T0 - nema znakova primarnog tumora.

Tis - intraepitelni karcinom bez širenja na submukozni sloj.

T1 - tumor se širi u mukoznim (T1a) ili mišićnim (T1b) slojevima.

T2 - tumor se proteže do perimuskularnog vezivnog tkiva, ali ne klija u serozu ili tkivo jetre.

T3 - tumor raste u seroznu membranu ili se širi do jetre do dubine od 2 cm, ili urasta u neki od okolnih organa.

T4 - tumor raste u jetru na dubinu veću od 2 cm i/ili u dva ili više susjednih organa.

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.

N0 - nema znakova oštećenja limfnih čvorova.

N1 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini cističnog i zajedničkog žučnog kanala i/ili kapije jetre.

N2 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini glave pankreasa, duodenuma, portalne vene, celijakije i/ili gornje mezenterične arterije.

Udaljene metastaze (M)

Mx - prisustvo udaljenih metastaza ne može se procijeniti.

M0 - nema udaljenih metastaza.

M1 - postoje udaljene metastaze.

Dijagnostika

Karcinom žučne kese karakteriše odsustvo patognomoničnih kliničkih znakova i značajan polimorfizam simptoma.

Klinički oblici raka žučne kese (Aliev M.A., 1986)

Pseudoholitijaza- postoje tegobe i simptomi karakteristični za kronični, rjeđe akutni kalkulozni holecistitis.

Tumor- prisustvo tumora u desnom hipohondrijumu ili tipičan sindrom "malih znakova".

ikterični - Glavni simptom je opstruktivna žutica.

Dispeptic- pacijentov doktor se žali na mučninu, povraćanje, poremećaj stolice.

Septička - uporna groznica, ponekad hektička groznica.

metastatski("tihi") - u početku se otkrivaju metastaze u jetri i drugim organima.

Simptomi raka mogu biti maskirani komplikacijama kolelitijaze ili samog tumora - akutni kolecistitis, holangitis, apscesi jetre, opstrukcija crijeva, krvarenje tokom rasta tumora.

Diferencijalna dijagnoza Rak žučne kese provodi se s kroničnim kolecistitisom, benignim tumorima žučne kese, tumorima hepatobiliopankreatoduodenalne zone.

Prije operacije, tačna dijagnoza se može postaviti u 10-45% slučajeva.

instrumentaldijagnostika

ultrazvuk. Tokom studije može se otkriti zadebljanje zida žučne kese i prisustvo tkivnih masa povezanih sa žučnom kesom. Upotreba endosonografije povećava osjetljivost i specifičnost metode.

CT se uglavnom koristi za određivanje opsega tumorskog procesa.

Laparoskopija - Omogućuje vam da postavite dijagnozu kada tumor uraste u zid organa, da izvršite ciljanu biopsiju, procijenite prevalenciju procesa i izbjegnete probnu laparotomiju.

Ako se pojavi žutica, može se koristiti ERCP ili PTCG.

Laboratorijska dijagnostika je od sekundarnog značaja i zasniva se na otkrivanju anemije, sindroma citolize, kolestaze i zatajenja jetre.

Moguće je identificirati tumorske markere bolesti jetre i bilijarnog trakta - α-fetoprotein, ugljikohidratni antigen CA19-9.

Tretman

Kod 25-30% pacijenata sa karcinomom žučne kese, kada se dijagnoza postavi, radikalno liječenje je nemoguće zbog prevalencije procesa. Samo 10-15% pacijenata sa prvobitnom dijagnozom može biti radikalno operisano.

Stadij tumora određuje taktiku i obim hirurške koristi, a uzimaju se u obzir i starost i opšte stanje pacijenta. Operacije se tradicionalno dijele na palijativne i radikalne.

radikalne operacije

Stadij I (T1) - holecistektomija sa regionalnom limfadenektomijom.

Faza II (T2) - holecistektomija, resekcija ležišta žučne kese od najmanje 2-3 cm, limfadenektomija.

III stadijum (T3) - holecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmenata jetre, limfadenektomija.

Palijativne operacije

Faza IV (T4) - operacije su usmjerene na otklanjanje komplikacija - obnavljanje odljeva žuči, rješavanje crijevne opstrukcije itd. (prosječni životni vijek nakon palijativnih operacija je 2-8 mjeseci).

Predložene su i superradikalne operacije kod pacijenata sa IV stadijumom procesa - uklanjanje žučne kese uz desnu hemihepatektomiju i pankretoduodenalnu resekciju.

Mogućnosti za kemoterapiju, radioterapiju i radioterapiju za rak žučne kese su još uvijek ograničene.

S obzirom na poteškoće rane dijagnoze i nezadovoljavajuće rezultate liječenja raka žučne kese, glavna stvar je prevencija ove strašne bolesti. Prevencija se sastoji u pravovremenom otkrivanju i liječenju žučnih kamenaca.

Zadaci za samostalan rad studenta

Kao rezultat samostalnog proučavanja književnosti, morate znati:

normalna i topografska anatomija žučne kese, žučnih puteva, duodenalne papile i pankreasa;

etiologija i patogeneza kolelitijaze i njene glavne komplikacije;

klinička slika različitih oblika kolelitijaze;

osnovne laboratorijske metode za dijagnostiku kolelitijaze;

instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze, indikacije za njihovu upotrebu;

terapijske taktike kod različitih oblika kolelitijaze.

Da biste se pripremili za lekciju potrebno vam je:

jasno se orijentirati u ciljeve i ciljeve nadolazeće lekcije;

upoznati se sa sadržajem predavanja „Holelitijaza, akutni i hronični kalkulozni holecistitis“, čitano na katedri;

upoznati se sa sadržajem ovih smjernica;

izvršiti kontrolne zadatke za provjeru rezultata samoobuke na temu lekcije.

Testovi

Komplikacije kolelitijaze mogu biti sva patološka stanja, osim: a) akutnog pankreatitisa; b) opstruktivna žutica;
c) duodenostaza, d) opstruktivna opstrukcija tankog crijeva; e) holangitis.

Za bilijarne kolike su karakteristične: 1) intenzivan bol u desnom hipohondrijumu; 2) zračenje bola u desnu lopaticu; 3) Shchetkin-Blumbergov simptom u desnom hipohondrijumu; 4) Ortnerov simptom; 5) visoka temperatura. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Kliniku akutnog holangitisa obično karakteriše: 1) hektična temperatura; 2) bol u desnom hipohondrijumu; 3) žutica; 4) bol u pojasu; 5) nadimanje i nesavladivo povraćanje. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za dijagnozu holedoholitijaze najpoželjnije je koristiti: 1) transabdominalno ultrazvučno skeniranje; 2) intravenska kolegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trbušne duplje. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najpouzdanije teorije o stvaranju kamena u žučnoj kesi su: 1) infektivne; 2) teorija stagnacije u žučnoj kesi; 3) metabolički poremećaji; 4) alergijski; 5) teorija "zaštitnih" koloida. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za dijagnostiku hroničnog kalkuloznog holecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvuk; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni opstruktivni holangitis se manifestuje: 1) žuticom; 2) drhtavica; 3) povećanje nivoa alkalne fosfataze u krvi; 4) leukocitoza;
5) povećanje jetre. Tačan odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve nije u redu.

Indikacije za intraoperativnu holangiografiju: 1) otkrivanje kamenca u holedohusu tokom palpacije; 2) sumnja na cicatricijalno suženje velike duodenalne papile; 3) prisustvo žutice pre operacije; 4) povećanje prečnika zajedničkog žučnog kanala; 5) žutica u vreme operacije. Tačan odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Svi odgovori su tačni.

Liječenje indicirano za bolesnika s napadom žučne kolike uzrokovane kamenom u žuči: a) hitna operacija; b) konzervativno liječenje; c) hitna operacija nakon zaustavljanja napada; d) antienzimska terapija; e) laparoskopska holecistostomija.

Karakteristični znaci opstruktivne žutice na pozadini holedoholitijaze biće: 1) hiperbilirubinemija; 2) leukopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija stolice na sterkobilin; 5) visok nivo alkalne fosfataze u krvi. Tačni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve nije u redu.

Za postavljanje dijagnoze opstruktivne žutice i otkrivanje njenog uzroka koristi se sve osim: a) AST i ALT studija; b) infuziona holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična holangiografija.

Kada se pronađu kamenci u žučnoj kesi, holecistektomija je indikovana u sledećim slučajevima: a) u svim slučajevima; b) sa latentnim oblikom bolesti; c) sa smanjenjem radne sposobnosti; d) operacija je kontraindikovana kod starijih i senilnih pacijenata; e) operacija je kontraindikovana kod pacijenata mlađih od 18 godina.

Za žuticu zbog holedoholitijaze nije tipična: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povećana alkalna fosfataza u krvi; d) normalna aktivnost AST i ALT; e) odsustvo sterkobilina u fecesu.

Komplikacija kolelitijaze koja zahteva hitnu hiruršku intervenciju je: a) difuzni peritonitis; b) cicatricijalna striktura zajedničkog žučnog kanala; c) holedoholitijaza; d) enterovezikalna fistula; e) žutica.

Od koje bolesti je najčešće potrebno razlikovati hronični holecistitis: a) rak želuca; b) duodenalni čir; c) hronični gastritis; d) peptički čir na želucu;
e) hronični pankreatitis?

Holecistektomija kod holelitijaze je indikovana kada: 1) nema punjenja žučne kese na holangiogramu; 2) kamenci koji izazivaju ponovljene kolike; 3) kamenci u žučnoj kesi koji izazivaju dispeptične simptome; 4) kamenci, koji često dovode do recidiva holecistitisa; 5) više od pet kamenaca na holecistogramu. Tačno će biti: a) 1, 2; b) 4; u 12; d) 3, 4, 5 sve je u redu.

Intraoperativne metode za pregled ekstrahepatičnog bilijarnog trakta ne uključuju: a) palpaciju zajedničkog žučnog kanala; b) holangiomanometrija;
c) intravenska kolegrafija; d) holedohoskopija; e) intraoperativna holangiografija.

Za hepatične kolike nisu tipične: a) bol u desnom hipohondrijumu sa zračenjem u leđa; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izražena napetost mišića i bol u desnom hipohondrijumu; e) Ortnerov simptom.

Koja od komplikacija holelitijaze zahteva hitnu hiruršku intervenciju: 1) akutni kataralni holecistitis; 2) holecistopankreatitis; 3) holedoholitijaza; 4) mehanička žutica; 5) bilijarne kolike? Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) sve je ispravno; d) sve nije u redu.

Šest mjeseci nakon holecistektomije zbog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, 50-godišnji pacijent počeo je osjećati bol u desnom hipohondrijumu, povremeno praćen žutilom sklere. Ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine nije utvrđena očigledna patologija ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Koja od sljedećih metoda je najinformativnija za dijagnozu u ovom slučaju: a) infuzijska kolegrafija; b) oralna holecistografija:
c) ERCP; d) skeniranje jetre; e) kompjuterizovana tomografija?

Koji od sljedećih znakova je najpouzdaniji u dijagnozi holelitijaze: a) pozitivan simptom Courvoisier-a; b) pozitivan Murphyjev simptom; c) prisustvo ultrazvučnih znakova kamenca; d) povećanje bilirubina u serumu iznad 30 µm/l; e) visoki nivoi ACT i ALT?

Opstruktivnu žuticu karakterišu znaci: 1) povišen direktni bilirubin u serumu; 2) povećanje indirektnog bilirubina u krvnom serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperholesterolemija; 5) povećanje sterkobilina u fecesu. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Bolest žučnih kamenaca je opasna: 1) razvoj ciroze jetre;
2) kancerogena degeneracija žučne kese; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnog holecistitisa; 5) moguća opstruktivna žutica. Ispravno će biti: a) sve je tačno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Stvaranju holesterolskih kamenaca u žučnoj kesi doprinosi: 1) trudnoća; 2) metabolički poremećaji; 3) uzimanje aspirina; 4) starost; 5) pol; 6) ustav; 7) povećana količina žučnih kiselina. Tačno će biti: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) sve je ispravno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Kod akutnog holecistitisa, diferencijalnu dijagnozu treba postaviti sa: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirani čir duodenuma; 3) akutni apendicitis; 4) desna pleuropneumonija;
5) hronični pankreatitis u akutnoj fazi. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) sve je tačno

Tačna dijagnoza akutnog kalkuloznog holecistitisa može se postaviti na osnovu: 1) pritužbi pacijenata; 2) anamneza; 3) ultrazvučno skeniranje žučne kese i pankreasa; 4) infuziona holangiografija; 5) retrogradna holangiopankreatografija. Tačni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikacije akutnog kalkuloznog holecistitisa uključuju sve osim: a) proširenih vena jednjaka; b) opstruktivna žutica; c) holangitis; d) subhepatični apsces; e) peritonitis.

Bolesniku sa gangrenoznim holecistitisom se prikazuje: a) hitna operacija; b) odloženi rad; c) konzervativno liječenje; d) operacija u odsustvu efekta konzervativne terapije; e) odluka zavisi od starosti pacijenta.

Koja je prednost izvođenja holecistektomije sa vrata: 1) stvoreni su uslovi za bekrvno uklanjanje žučne kese; 2) prekinut je put ulaska gnojne žuči u holedoh; 3) moguće je izbjeći migraciju kamena iz mokraćne bešike u holedoh; 4) omogućava uzdržavanje od holedohotomije; 5) eliminiše potrebu za intraoperativnom holangiografijom? Tačni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni holecistitis obično nastaje zbog:
1) ulazak inficirane žuči u žučnu kesu; 2) stagnacija žuči u žučnoj kesi; 3) prisustvo kamena u žučnoj kesi; 4) tromboza cistične arterije; 5) opstrukcija cističnog kanala. Tačan odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 i 5.

Kod akutnog destruktivnog holecistitisa, holecistostomija je indicirana za: a) istovremeni edematozni pankreatitis; b) stariji pacijent; c) u teškom opštem stanju pacijenta; d) prisustvo infiltrata u vratu žučne kese; e) istovremeni holangitis.

Apsolutna kontraindikacija za izvođenje laparoskopske holecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žučne kese; 2) starija i senilna dob pacijenta; 3) akutni kalkulozni holecistitis; 4) prisustvo holedoholitijaze; 5) osnovana sumnja na rak žučne kese; 6) akutni pankreatitis; 7) kasna trudnoća. Tačan odgovor: a) sve je tačno; b) sve nije u redu; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odgovori

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Situacioni zadaci

1. Pacijent star 30 godina obratio se polikliničkom terapeutu sa žaljenjem na ponavljajuće bolove u desnom hipohondrijumu. Bol nestaje sam od sebe nakon 5-20 minuta i nije praćen povišenom temperaturom i simptomima dispepsije. U trenutku pregleda nema bolova, stomak je mekan, bezbolan. Doktor je uputio pacijenta na ultrazvučni pregled (vidi sliku). Vaša pretpostavljena dijagnoza. Preporučite tretman.

2. Bolesnica stara 58 godina rođena je trećeg dana od pojave bolova u desnom hipohondrijumu, temperatura je porasla na 38 stepeni. Ranije su se ponavljali napadi takve boli, koji su trajali 5-7 dana. Opšte stanje je zadovoljavajuće. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondrijumu, gdje se palpira bolan infiltrat do 10 cm u prečniku. Nema simptoma peritonealne iritacije. Ultrazvuk: žučna kesa 120 x 50 mm, kamenac 15 mm u vratu, ne pomera se pri promeni položaja tela, zid žučne kese je do 8 mm. Postavite dijagnozu. Preporuke za liječenje.

3. Bolesnik star 60 godina rođen je sa teškom žuticom koja je počela nakon napada jakih bolova u desnom hipohondrijumu. Boluje od kamena u žuči već tri godine. Napadi boli javljaju se 3-4 puta godišnje nakon kršenja dijete. Ranije nije bilo žutice i temperature tokom napada. Sklera i koža su ikterični, trbuh mekan, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Ultrazvuk - žučna kesa 7520 mm, zid 2 mm, u lumenu ima mnogo kamenca do 8 mm; choledochus do 16 mm, prošireni su ekstra- i intrahepatični prolazi. FGDS - nema žuči u duodenumu, velika duodenalna papila nije promijenjena. Koje su se komplikacije kolelitijaze razvile u bolesnika? Koje dodatne dijagnostičke metode treba koristiti? Tretman.

4. Pacijent star 45 godina periodično se žali na bol u desnom hipohondrijumu, koji nije povezan sa jelom. Ultrazvučnim pregledom u više navrata otkriveni su polipi žučne kese do 5 mm, kamenje nije nađeno. Koja je tvoja taktika?

5. Bolesnik star 58 godina primljen je u ambulantu drugog dana bolesti sa pritužbama na bolove u desnom hipohondrijumu, mučninu, povraćanje žuči. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondrijumu, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Leukocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvučna slika akutnog kalkuloznog holecistitisa. Nakon konzervativnog tretmana, u roku od 24 sata konstatuje poboljšanje, perzistira blagi bol u desnom hipohondrijumu, leukocitoza - 910 9 /l. Koja je vaša strategija liječenja?

6. Primljen je pacijent star 48 godina sa kliničkom slikom akutnog holecistitisa. Pacijentu je propisano konzervativno liječenje. Tri sata nakon prijema, bol u abdomenu se pojačao, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg u desnom hipohondrijumu i desnoj ilijačnoj regiji. Koja se komplikacija razvila kod pacijenta? Koja je strategija liječenja?

7. Bolesnik star 57 godina primljen je sa umjerenim bolom u desnom hipohondrijumu, koji zrače u lopaticu. Ima istoriju hroničnog kalkuloznog holecistitisa. Nije bilo promjena u parametrima općeg nalaza krvi. Nema žutice. Palpacijom se utvrđuje uvećana, blago bolna žučna kesa. Temperatura je normalna. Koja je tvoja dijagnoza? Medicinska taktika.

8. Bolesnik star 56 godina, koji već duže vrijeme boluje od holelitijaze, primljen je 3. dana od početka pogoršanja bolesti. Provođenje složene konzervativne terapije nije dovelo do poboljšanja stanja pacijenta. U toku opservacije uočena je značajna nadutost, grčeviti karakter bola, ponovljeno povraćanje sa primjesom žuči. Rendgen abdomena: pneumatoza tankog crijeva, aeroholija. Predložena dijagnoza, taktika liječenja.

9. Pacijent star 80 godina pati od čestih napada kalkuloznog holecistitisa sa jakim bolovima. Ima u anamnezi dva infarkta miokarda i arterijsku hipertenziju. Prije dva mjeseca sam doživio infarkt mozga. Nema znakova peritonitisa. Koju metodu liječenja treba dati prednost?

10. Pacijent star 55 godina koji je podvrgnut kolecistektomiji prije 2 godine primljen je sa kliničkom slikom opstruktivne žutice. Prilikom izvođenja ERCP - znakovi holedoholitijaze. Koji je način liječenja indiciran za pacijenta?

11. Pacijent koji je podvrgnut endoskopskoj papilosfinkterotomiji ima intenzivan bol u epigastričnoj regiji sa zračenjem u donji dio leđa, ponovljeno povraćanje, napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Izražena leukocitoza i povećana serumska amilaza. Koja je tvoja dijagnoza? Koja je strategija liječenja?

Odgovori na situacione zadatke

1. Holelitijaza, napadi jetrene kolike. Preporučena je elektivna laparoskopska holecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni opstruktivni holecistitis. Indikovano je hitno kirurško liječenje - holecistektomija, u prisustvu kontraindikacija - dvoetapno liječenje (nametanje holecistostome u lokalnoj anesteziji).

3. Holedoholitijaza, opstruktivna žutica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, vađenje kamenca, nakon povlačenja žutice - planirana holecistektomija.

4. Rizik od razvoja raka žučne kese i prisutnost kliničkih manifestacija polipa - indikacije za hirurško liječenje - laparoskopska holecistektomija.

5. Pacijentu se nakon dodatnog pregleda pokazuje hirurško liječenje - odgođena holecistektomija.

6. Pacijent je dobio perforaciju žučne kese sa razvojem raširenog peritonitisa. Indikovana je hitna operacija - holecistektomija, sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - postavljanje tampona i vanjska drenaža bilijarnog trakta.

7. Pacijent vjerovatno ima hidrokelu žučne kese, indikovano je planirano hirurško liječenje - holecistektomija.

8. Pacijent vjerovatno ima akutnu crijevnu opstrukciju žučnog kamena, ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indikovana je hitna operacija - laparotomija, enterotomija, uklanjanje kamenca.

9. Pacijentu se pokazuje konzervativna terapija, u slučaju neefikasnosti - holecistostomija.

10. Izvođenje endoskopske papilosfikterotomije, saniranje hepatikoholedohusa upotrebom Dormia korpe, Fogarty katetera.

11. Pacijent je razvio akutni pankreatitis, indikovano je kompleksno konzervativno liječenje.

Glavna literatura

Hirurški Bolesti: Udžbenik / Ed. M.I. Rođak. - 3. izd. revidirano i dodatne - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatna literatura

Grishin I.N.. Holecistektomija: praktični vodič. – Mn.: Vysh. škola, 1989. - 198 str.

žučni kamen bolest / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. njima. NJIH. Sechenov, Ural. stanje med. akad. - M.: Izdavačka kuća. kuća Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Hitna operacija bilijarnog trakta. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

žučni kamen

bolest

Začinjeno

hronično

proračunat

holecistitis

Sažetak disertacije
... oštarproračunatholecistitis; FLOOR at hroničnoproračunatholecistitis oštarholecistitis na broj operacija hroničnoholecistitis... aktivnost u kolelitijazabolest I oštarholecistitis kao nacin...
VOLGOGRAD ORDEN RADA CRVENA ZASTAVA BYKOV Aleksandr Viktorovič SAVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I HIRURŠKOM LEČENJU HOLEITIJAZE 14
Sažetak disertacije
... oštarproračunatholecistitis; FLOOR at hroničnoproračunatholecistitis; omjer broja operacija na oštarholecistitis na broj operacija hroničnoholecistitis... aktivnost u kolelitijazabolest I oštarholecistitis kao nacin...
Klinička istorija
Dokument
17 Dijagnoza ustanove koja upućuje: žučni kamenbolest, hroničnoproračunatholecistitis. Hirurške operacije: 287 Holecistektomija... hronično. At oštarholecistitis obično početak napada nije tako nasilan kao kod. kolelitijazabolest ...

Savremene metode liječenja kolelitijaze
Savremene metode liječenja žučnih kamenaca

Standardi za liječenje kolelitijaze
Protokoli za liječenje kolelitijaze

Standardi za liječenje žučnih kamenaca
Protokoli za liječenje žučnih kamenaca

Kolelitijaza, kronični holecistitis s kolecistektomijom

profil: hirurški.
faza: bolnica.
Svrha bine: hirurško uklanjanje žučne kese.
Trajanje tretmana (dana): 10.

ICD kodovi:
K80.2 Kamen u žučnoj kesi bez holecistitisa
K80 Holelitijaza (kolelitijaza)
K81 Holecistitis.

definicija: Kolecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje zida žučne kese, stvaranje kamenca u njoj i motorno-tonične poremećaje bilijarnog sistema.

Faktori rizika: ciroza jetre, infektivne bolesti bilijarnog trakta, nasledne bolesti krvi (anemija srpastih ćelija), starost, trudnice, gojaznost, lekovi za snižavanje holesterola u krvi zapravo povećavaju nivo holesterola u žuči, brzo mršavljenje, žuč staza, hormonska nadomjesna terapija žene u postmenopauzi koje uzimaju kontracepcijske pilule.

Potvrda: planirano.

Indikacije za hospitalizaciju: kamenje u žučnoj kesi, česti napadi.

Potreban obim pregleda prije planirane hospitalizacije:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Bilirubin i njegove frakcije
4. Definicija AST
5. Definicija ALT
6. Određivanje alkalne fosfatoze
7. Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
8. Određivanje C-reaktivnog proteina
9. Određivanje holesterola u krvi
10. Određivanje amilaze u krvi
11. Određivanje šećera u krvi
12. Grupa krvi
13. Određivanje Rh faktora
14. Koprogram
15. EKG.

Dijagnostički kriterijumi: stalni bol u epigastriju koji se širi u desno rame i između lopatica, koji se pojačava i traje od 30 minuta do nekoliko sati; mučnina i povraćanje, podrigivanje, nadimanje, averzija prema masnoj hrani, žućkasta koža i bjeloočnice, subfebrilna temperatura.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Kompletna krvna slika (6 parametara)
2. Analiza urina
3. Određivanje glukoze
4. Određivanje vremena zgrušavanja kapilarne krvi
5. Određivanje krvne grupe i Rh faktora
6. EKG
7. Histološki pregled tkiva
8. Fluorografija
9. Mikroreakcija
10. HIV
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Određivanje bilirubina
13. Ultrazvuk trbušnih organa
14. Ultrazvuk jetre, žučne kese, pankreasa
15. Duodenalno sondiranje (ECHD ili druge opcije)
16. Ezofagogastroduodenoskopija
17. Kompjuterska tomografija
18. Magnetna rezonantna holangiografija
19. Holescintigrafija
20. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
21. Bakteriološko, citološko i biohemijsko ispitivanje duodenalnog sadržaja
22. Konsultacije hirurga.

Taktike lečenja: Holecistektomija, intraoperativna drenaža po Pinovskom i u postoperativnom periodu ERCP PST Antibakterijska terapija za prevenciju postoperativnih gnojnih komplikacija. Obloge. Ako se pronađu kamenci u žučnoj kesi, radi se operacija kako bi se spriječile moguće komplikacije.

Nakon pripreme pacijenta, operacija počinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se izvodi laparoskopski.

Indikacije za holecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
Hronični kalkulozni holecistitis;
Polipi i holesteroza žučne kese;
Akutni holecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti;
Hronični akalkulozni holecistitis;
Asimptomatska holecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni kanal proširen ili sadrži kamence, radi se laparotomija i klasična kolecistektomija. U postoperativnom periodu provodi se antibakterijska i simptomatska terapija.
Hitna operacija je indikovana kod simptoma peritonitisa, sa napetom uvećanom žučnom kesom.
Rana kolecistektomija u odnosu na odgođenu holecistektomiju nema značajnu razliku u pogledu komplikacija, ali rana kolecistektomija smanjuje boravak u bolnici za 6-8 dana.

Mogućnosti antibakterijskog tretmana koristeći jednu od ovih:
1. Ciprofloksacin unutra 500-750 mg 2 puta dnevno tokom 10 dana.
2. Doksiciklin iznutra ili in/in kap po kap. Prvog dana propisuje se 200 mg/dan, narednih dana 100-200 mg dnevno, u zavisnosti od težine bolesti.
Trajanje uzimanja lijeka je do 2 sedmice.
3. Eritromicin iznutra. Prva doza je 400-600 mg, zatim 200-400 mg svakih 6 sati. Tok liječenja, ovisno o težini infekcije, je 7-14 dana. Lijek se uzima 1 sat prije jela ili 2-3 sata nakon jela.
4. Za liječenje i prevenciju mikoza uz produženu masivnu antibiotsku terapiju, oralni rastvor itrakonazola 400 mg/dan 10 dana.
5. Protuupalni lijekovi 480-960 mg 2 puta dnevno sa intervalom od 12 sati. Tok tretmana je 10 dana.
6. Cefalosporini za oralnu primjenu, na primjer, cefuroksim 250-500 mg 2 puta dnevno nakon jela. Tok tretmana je 10-14 dana.

Simptomatska terapija lijekovima (koristi se prema indikacijama):
1. Cisaprid ili domperidon 10 mg 3-4 puta dnevno ili debridat 100-200 mg 3-4 puta dnevno, ili meteospasmil 1 kap. 3 puta dnevno. Trajanje kursa je najmanje 2 sedmice.
2. Hofitol 2-3 tablete. 3 puta dnevno prije jela ili allohol 2 tablete. 3-4 puta dnevno nakon jela ili drugih lijekova koji povećavaju kolerezu i holekinezu.
Trajanje kursa je najmanje 3-4 sedmice.
3. Polienzimski preparat koji se uzima 3 nedelje pre obroka, 1-2 doze tokom 2-3 nedelje. Moguće je korigirati terapiju ovisno o kliničkom efektu i rezultatima proučavanja duodenalnog sadržaja.
4. Antacidni lijek koji se uzima u jednoj dozi 1,5-2 sata nakon obroka.

Spisak esencijalnih lekova:
1. Trimepiridin hidrohlorid rastvor za injekciju u ampulama 1%, 1 ml
2. Cefuroksim 250 mg, 500 mg tab.
3. Natrijum hlorid 0,9% - 400ml
4. Rastvor glukoze za infuzije 5%, 10% u boci od 400 ml, 500 ml; rastvor 40% u ampulama od 5 ml, 10 ml
5. Itrakonazol oralna otopina 150 ml - 10 mg/ml.
6. Difenhidramin rastvor za injekcije 1% 1 ml
7. Polividon 400ml, fl
8. Aminokaproična kiselina 5% - 100ml, fl
9. Metronidazol rastvor 5mg/ml 100ml
10. Molekularna težina dekstrana oko 35000-400 ml
11. Drotaverin rastvor za injekcije 40 mg/2 ml
12. Tiamin rastvor za injekcije 5% u ampuli od 1 ml
13. Piridoksin 10 mg, 20 mg tab. rastvor za injekcije 1%, 5% u 1 ml ampule
14. Riboflavin 10 mg tab.
15. Tableta askorbinske kiseline 50 mg, 100 mg, 500 mg; rastvor za injekciju 5%, 10% u ampulama 2 ml, 5 ml
16. Uljni rastvor tokoferol acetata u ampulama od 1 ml 5%, 10%, 30% uljni rastvor 50% u kapsulama
17. Cefazolin prašak za rastvor za injekcije 1000 mg.

Spisak dodatnih lekova:
1. Plazma svježe smrznuta 0,1 l
2. Albumin rastvor za infuziju u bočici 5%, 10%, 20%

Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu: zarastanje hirurške rane, bez bola.

(GSD) - bolest u kojoj se stvaraju kamenci u žučnoj kesi (kolecistolitijaza) ili zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza), može se manifestirati napadima bola u desnom hipohondriju (hepatične kolike) kao posljedica začepljenja kanala žučne kese ili zajednički žučni kanal sa kamenom.

U razvijenim zemljama žučni kamen je jedna od najčešćih bolesti, kamen u žuči se otkriva kod 10-20% populacije. Kod žena se bolest javlja 2-3 puta češće nego kod muškaraca, a kod osoba u dobi od 60-70 godina kolelitijaza se dijagnosticira u 30-40% slučajeva.

Nastanku kolelitijaze doprinose nasledna predispozicija, prateće hronične bolesti (hronični holecistitis, holangitis), disfunkcija žučne kese i žučnih puteva, metabolički poremećaji, neredovna ishrana, sedeći način života, prekomerna težina, zastoj žuči, trudnoća itd. Metabolički poremećaji su. Nije mali značaj bilirubina i holesterola, čije povećanje koncentracije u žuči stvara uslove za stvaranje žučnih kamenaca. Kršenje metabolizma kolesterola i njegov povećani sadržaj u krvi opaža se kod pretilosti, dijabetes melitusa, ateroskleroze, hiperlipoproteinemije, gihta, uzimanja određenih lijekova (na primjer, oralnih kontraceptiva). Povećanje nivoa bilirubina u žuči i stvaranje pigmentnih kamenaca dovode do poremećene funkcije jetre kod kroničnih bolesti, hemolitičke anemije, helmintioza itd.

Od velikog značaja u razvoju kolelitijaze je neracionalna prehrana - prekomjerna konzumacija hrane bogate mastima koja sadrži kolesterol i rafinirane ugljikohidrate, jela od brašna, koja uzrokuju pomak u reakciji žuči na kiselu stranu i smanjuju topljivost kolesterola. Post, duge pauze između obroka ili preskakanje doručka, niskokalorična ishrana sa malo masti (do 600 kcal i manje od 3 g masti dnevno) takođe dovode do stvaranja žučnih kamenaca.

Čak i neznatan višak normalne tjelesne težine pretvara se u prijetnju od razvoja žučnih kamenaca, a to se posebno odnosi na žene srednjih godina s genetskom predispozicijom. Što je veća tjelesna težina, veći je rizik od holelitijaze. Žene sa prekomjernom težinom imaju 6 puta veću vjerovatnoću da pate od bolesti žučnog kamena, čak i dodatnih 10 kg udvostručuje rizik od razvoja bolesti. Fizička neaktivnost povećava rizik od stvaranja žučnih kamenaca. Istraživanja su pokazala da žene koje redovno vježbaju 2-3 sata sedmično imaju 20% manji rizik od uklanjanja žučne kese.

U većini slučajeva žučno-kamenska bolest je asimptomatska. Pojava određenih simptoma bolesti ovisi o broju kamenaca u žučnoj kesi, njihovoj veličini i lokaciji. Glavna klinička manifestacija kolelitijaze je iznenadni napad boli u desnom hipohondrijumu (hepatična kolika), koji se obično javlja nakon konzumiranja masne ili pržene hrane, fizičkog napora, nakon rada u nagnutom položaju ili drhtanja u transportu. Bol različitog intenziteta javlja se u desnom hipohondrijumu, zrače u desnu ruku, lopaticu ili desnu polovinu vrata, područje srca i može biti praćen mučninom, povraćanjem, nadimanjem, osjećajem gorčine i suhoće u ustima. U nekim slučajevima bol nestaje nakon uzimanja antispazmodika.

Ako se pojave takvi simptomi, odmah se obratite liječniku kako bi se razjasnila dijagnoza i propisao adekvatan tretman.

Bolest žučnog kamenca može se zakomplikovati razvojem akutnog kolecistitisa, začepljenjem bilijarnog trakta sa pojavom žutice, perforacijom žučne kese i razvojem peritonitisa, prodorom velikih žučnih kamenaca u crijevo s razvojem crijevne opstrukcije.

Ako napad boli traje duže od 5 sati, a istovremeno se tjelesna temperatura podigne na 38°C i više, kao i ikterična obojenost kože i očiju, tamni urin, svijetla stolica, to ukazuje na razvoj komplikacija kolelitijaze i morate se hitno prijaviti za medicinsku pomoć (pozovite hitnu pomoć).

Česte egzacerbacije žučnih kamenaca mogu dovesti do upale intrahepatičnog bilijarnog trakta - do holangitisa, kao i do upalnog procesa gušterače - pankreatitisa, poremećene crijevne mikroflore i zatvora.

Zapamtite! Pravovremena dijagnoza i sistematski tretman spriječit će napredovanje bolesti i razvoj po život opasnih komplikacija.

Ako imate dijagnozu kolelitijaze, svakako se trebate obratiti kirurgu kako biste odredili daljnju taktiku liječenja. Jasno se pridržavati odgovarajućeg načina života, prehrane, pridržavati se preporuka za uzimanje propisanih lijekova.

U cilju prevencije bolesti žučnog kamenca i usporavanja njenog napredovanja, korisne su sljedeće preporuke:

Jedite 4-5 malih obroka dnevno. Razmak između obroka manji od 8 sati smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Uzmite hranu u isto vrijeme. To doprinosi boljem odlivu žuči.
Nemojte jesti hranu čija je temperatura ispod 15°C i iznad 62°C - to može izazvati grč bilijarnog trakta i izazvati napad boli.
Jedite jela pripremljena od svježih proizvoda prirodnog porijekla, kuhana, pečena, povremeno pirjana. Nemojte jesti pržena, slana, paprena, dimljena jela. To će spriječiti pogoršanje bolesti.
Pridržavajte se režima rada i odmora, nemojte previše raditi, nemojte biti nervozni, ne dopuštajte negativne emocije. Krećite se više, vodite aktivan stil života.
Ako imate višak kilograma, preporučljivo je smanjiti energetsku vrijednost dijete na 2000-2200 kcal, smanjivši udio svih masti na 30% (ne više od 1/3 životinjskih masti, 2/3 biljne) i lako probavljivih ugljikohidrata . U potpunosti izbacite šećer. Povećajte količinu dijetalnih vlakana u ishrani, posebno kroz povrće i voće. Pazite na svoju tjelesnu težinu, ali nemojte gladovati.
Ograničite unos holesterola iz hrane izbacivanjem hrane bogate holesterolom (žumance, mozak, jetra, masno meso, riba, jagnjeća i goveđa mast, mast). Višak holesterola iz organizma uklanjaju namirnice bogate magnezijumovim solima, kao i heljda i ovsena kaša.
U prisustvu kamena u žučnoj kesi odustati od jakog stimulansa kontraktilnosti žučne kese – kafe, dekocija koleretskog bilja i ograničiti u ishrani namirnice koje podstiču kontrakcije žučne kese (biljna ulja na prazan želudac, bogato meso, riba , čorbe od pečuraka, sveža mast, meko kuvana jaja, limun).
Pomoći će spriječiti stvaranje i rast kolesterolskih kamenaca u žučnoj kesi konzumiranjem ribljeg ulja ili ribe (sadrži omega-3 masne kiseline koje sprječavaju taloženje kolesterola).
Korisno je piti vitaminske napitke, čajeve od šipka i bobica orena. Protivupalno, antispazmodičko, blago laksativ i smanjuje procese fermentacije u crijevima, čaj od plodova kima djeluje. Možete ga piti po pola čaše 3 puta dnevno ili čašu dnevno umjesto običnog čaja.
Ako uzimate lijekove koje su vam propisali drugi specijalisti za prateće bolesti, svakako o tome obavijestite svog liječnika, jer neki od njih mogu smanjiti pokretljivost žučne kese, uzrokovati zastoj žuči i stvaranje kamenca (npr. nitrati, antagonisti kalcija, oralni kontraceptivi, antidepresivi , preparati od beladone, drotaverin). U tom slučaju, Vaš liječnik će izvršiti medicinsku korekciju kako bi optimizirao terapijski učinak.
Ozbiljnu pažnju posvetiti liječenju hroničnih žarišta infekcije, upalnih bolesti trbušne šupljine i helmintičke invazije. Izbjegavajte alergenu hranu iz svoje prehrane.
Redovno posjećujte ljekara (najmanje jednom u šest mjeseci), podvrgavajte se potrebnim studijama. To će doprinijeti pravilnom odabiru lijekova, efikasnom liječenju i prevenciji komplikacija.

Preporuke za ishranu za pacijente sa žučnim kamencem

		Hrana koju treba ograničiti
	Ulja koja se lako emulgiraju - biljna (maslinovo, suncokretovo, kukuruzno) i puter do 20 g dnevno	Rafinisane biljne masti	Vatrostalna mast, mast, mast, margarin, majonez
	Vegetarijanski sa povrćem, žitaricama, rezancima, mliječnim proizvodima, voćem		Čorbe kuvane u mesu, ribi, čorbi od gljiva, kiseloj i masnoj supi od kupusa, boršču
	Nemasne sorte (govedina, teletina, zec, piletina) u obliku parnih kotleta, mesnih okruglica, quenellesa, soufflea		Masne sorte govedine i svinjetine, jagnjeće, guske, patke, iznutrice (bubrezi, jetra, mozak), masne kobasice, svinjske kobasice, kobasice. Konzervirano meso
	Nemasno (smuđ, bakalar, deverika, smuđ, navaga, srebrni oslić) kuvano ili na pari (quenelles, ćufte, sufle)		Masna riba (jesetra, som, pangasius), kao i pržena i dimljena riba
Mliječni proizvodi	Svježi svježi sir, nemasni, domaći. Kefir, kiselo mleko, acidofilno mleko. Jogurti bez masnoće	Mlijeko 6% masnoće, fermentisano pečeno mlijeko, pavlaka, masni svježi sir, masni i slani sir	Krema. Masni umaci. začinjeni sirevi
	Uglavnom za kuvanje (ne više od jednog dnevno). Proteinski omlet	Kajgana"	Jaja pržena, sirova i tvrdo kuvana. pečeno jaje"
Povrće i zelje	Svježe sirovo (mrkva, kupus, krastavci, paradajz) ili kuhano (pire krompir, pire cvekla, zeleni grašak, karfiol, tikvice). Luk samo kuvan		Kisele i slane marinade, pasulj, pečurke, grašak, pasulj. Kiselica, spanać. Beli luk, rotkvica, rotkvica (bogata eteričnim uljima)
	Razno voće i bobičasto voće (osim kiselog) sirovo i u jelima, džem od zrelih i slatkih bobica i voća, sušeno voće, kompoti, kiseli, žele, pjene	Crna i crvena ribizla	Kiselo, nezrelo voće. Orasi, bademi
Slatkiši			Čokolada, torte, peciva, kreme, sladoled
	Salate, vinaigreti, žele od ribe na želatinu, natopljene haringe (povremeno)		Ljuti začini (biber, senf, sirće, ren, majonez). Dimljeni proizvodi. Pečurke
	Bilo koja jela od različitih žitarica, posebno od heljde i zobenih pahuljica; pilav sa suvim voćem i šargarepom	Biserni ječam
Hleb i proizvodi od brašna	Hleb pšenični od brašna prvog, drugog razreda, raženog i od oljuštenog brašna (jučerašnje pečenje); pečeni posni proizvodi s kuhanim mesom, svježim sirom, jabukama; suvi keksi, krekeri	Pšenični hleb od vrhunskog brašna	Veoma svež hleb, lisnato i pecivo, pržene pite, peciva
	Slabi čaj, kafa sa mlekom, sokovi od voća, bobica i povrća	Jaki čaj	Crna kafa, kakao, hladna pića, gazirana pića
	Peršun i kopar; mala količina crvene mlevene slatke paprike, lovorov list, cimet, karanfilić, vanilin		Senf, biber, ren

Pravilna prehrana, pridržavanje režima, preporuke o ishrani i liječenju doprinose prevenciji žučnih kamenaca.

Ne pokušavajte se liječiti sami ili po savjetu rođaka ili prijatelja.

Vodite računa o svom zdravlju!

Bolest žučnih kamenaca (GSD) je jedna od najčešćih ljudskih bolesti. Među bolestima probavnog sistema zauzima vodeće mjesto, au liječenju ne učestvuju samo gastroenterolozi i terapeuti, već i doktori drugih specijalnosti, uključujući i hirurge.

Epidemiološke studije o učestalosti kolelitijaze pokazuju da se broj oboljelih u svijetu najmanje udvostručuje svake decenije. Općenito, u Europi i drugim regijama svijeta, kolelitijaza se otkriva u 10-40% populacije različite dobi. U našoj zemlji se incidencija ove bolesti kreće od 5% do 20%. Na sjeverozapadu Rusije kamen u žuči (GB) se u prosjeku otkriva kod svake pete žene i svakog desetog muškarca. Značajna prevalencija ove patologije povezana je s prisustvom velikog broja faktora rizika koji su postali relevantni u posljednje vrijeme. Najvažnije od njih su nasljedna predispozicija, anomalije u razvoju bilijarnog trakta, neadekvatna prehrana, upotreba lijekova (oralni kontraceptivi, lijekovi za normalizaciju metabolizma lipida, ceftriakson, derivati sandostatina, nikotinska kiselina), manifestacije metaboličkog sindroma ( gojaznost, dijabetes melitus, dislipoproteinemija), trudnoća, upalne bolesti crijeva, kronični zatvor, fizička neaktivnost i dr.

Treba napomenuti da se patogeneza stvaranja kamena još uvijek proučava, međutim, poznato je da je kršenje mehanizama enterohepatične cirkulacije (EHC) kolesterola i žučnih kiselina od ključnog značaja. Uzroci kršenja EHC-a su:

kršenje reologije žuči (prezasićenost kolesterolom s povećanom nukleacijom i stvaranjem kristala);
kršenje odljeva žuči povezano s promjenom pokretljivosti i prohodnosti žučnog mjehura, tankog crijeva, Oddijevog sfinktera, sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala, u kombinaciji s promjenom peristaltike crijevnog zida;
kršenje crijevne mikrobiocenoze, jer s promjenom sastava i smanjenjem količine žuči u lumenu crijeva dolazi do promjene baktericidne aktivnosti duodenalnog sadržaja s prekomjernom reprodukcijom bakterija u ileumu, praćenom ranom dekonjugacijom žučne kiseline i stvaranje duodenalne hipertenzije;
probavne smetnje i apsorpcije, jer u pozadini duodenalne hipertenzije i povećanog intraluminalnog tlaka u kanalima dolazi do oštećenja gušterače, uz smanjenje odljeva pankreasne lipaze, što narušava mehanizme emulgiranja masti i aktivacije lanca enzima pankreasa , stvarajući preduslove za bilijarni pankreatitis.

Važan nepovoljan prognostički faktor za kolelitijazu je razvoj ozbiljnih komplikacija koje utiču na tok bolesti. To uključuje akutni holecistitis, holedoholitijazu, opstruktivnu žuticu, holangitis i hronični pankreatitis (CP). Osim toga, neadekvatno odabrana taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom često dovodi do razvoja postoperativnih komplikacija, tzv. postholecistektomskog sindroma, što značajno pogoršava kvalitetu života ovih bolesnika. Osnovni razlog ovakvih okolnosti je nedostatak usklađenosti terapeuta i hirurga, dok prvi nemaju jasnu strategiju vođenja pacijenata sa kolelitijazom, a drugi su zainteresovani za široki hirurški tretman svih pacijenata ovog profila.

Uprkos dugoj istoriji ove bolesti, jedino opšte prihvaćeno klasifikaciono sredstvo ostaje trostepena podela holelitijaze na 1) fizičko-hemijski stadij, 2) asimptomatsku litijazu i 3) stadijum kliničkih simptoma i komplikacija.

Ova klasifikacija, razvijena uz direktno učešće hirurga, međutim, ne daje odgovor na čitav spisak praktičnih pitanja koja terapeut ima prilikom lečenja pacijenata ovog profila, na primer:

da li je potrebno sprovesti medikamentozno lečenje kamenca u žuči; ako postoji takva potreba, sa kojim lekovima iu uslovima odeljenja kog profila;
koji su kriterijumi za efikasnost i neefikasnost terapije lekovima;
koje su indikacije za određenog pacijenta za hirurško liječenje;
da li pacijenta nakon operacije treba pratiti, kod kojeg specijaliste, koliko dugo i kojim lijekovima provoditi postoperativno liječenje.

To jest, do danas nije razvijena općeprihvaćena taktika praćenja pacijenata s kolelitijazom.

Kao što pokazuje analiza literature, jedini algoritam za vođenje pacijenata sa ovom patologijom su međunarodne Euricterus preporuke za selekciju bolesnika sa kolelitijazom za hirurško lečenje, usvojene na kongresu hirurga 1997. godine (Tabela 1).

Od prikazanog u tabeli. Iz tabele 1 proizilazi da postoji veliki broj pacijenata sa kolelitijazom kod kojih nije indicirano hirurško liječenje, ali za njih nije određena ni dijagnostička ni terapijska taktika. Stoga, detaljan odabir kliničkih dijagnostičkih kriterija koji bi omogućili podjelu svih pacijenata s ovom patologijom u grupe može biti značajan za specijaliste.

Za to su najvažniji faktori koji se koriste u sistemu Euricterus za donošenje odluke o hirurškom lečenju. To uključuje:

prisutnost kliničkih simptoma (sindrom desnog hipohondrija ili bol u žuči, žučne kolike);
prisustvo istovremenih HP;
smanjena kontraktilna funkcija žučne kese;
prisustvo komplikacija.

Procjena karakteristika kliničkih simptoma kod bolesnika s kolelitijazom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između sindroma desnog hipohondrija zbog funkcionalnog bilijarnog poremećaja (FBI) i bilijarne (hepatične) kolike, što često uzrokuje poteškoće čak i za kvalificirane stručnjake. Istovremeno, ispravna procjena kliničke slike, a posebno uzimajući u obzir broj kolika u anamnezi, u velikoj mjeri određuju taktiku vođenja bolesnika s kolelitijazom, nakon čega slijedi izbor smjera konzervativne terapije, sfinkteropapilotomija. ili holecistektomija.

Treba napomenuti da ovi klinički fenomeni imaju fundamentalno različite mehanizme, pa je u FBI-u bol posljedica kršenja kontraktilne funkcije (grč ili istezanje) Oddijevog sfinktera ili mišića žučne kese, što onemogućava normalan odljev. žuči i sekreta pankreasa u duodenum. Dok kod žučnih kolika nastaje zbog mehaničke iritacije stijenke žučne kese kamenom, opstrukcije žučne kese, zaglavljivanja u vrat žučne kese, u zajednički žučni, jetreni ili cistični kanal. Ipak, treba naglasiti da je dio bolova kod grčeva zaslužan FBI. Za diferencijalnu dijagnozu, autori su predložili da se uzmu u obzir glavni klinički znakovi, prikazani u tabeli. 2.

Nakon procjene kliničke slike bolesnika s kolelitijazom, moguća je njihova naknadna podjela u grupe.

U 1. grupu bolesnika s kolelitijazom treba uključiti pacijente bez aktivnih tegoba i očiglednih kliničkih simptoma. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju bit će odsustvo bilijarnog bola, prisustvo žučnog mulja (ugrušaka), otkriveno ultrazvukom.

U 2. grupu spadaju bolesnici sa bilijarnim bolom (u epigastričnoj regiji i/ili desnom hipohondrijumu, karakterističan za funkcionalni bilijarni poremećaj i dispeptičke manifestacije. Dijagnostički kriterijumi u ovom slučaju su prisustvo bilijarnog/pankreasnog bola, odsustvo bilijarne kolike, prisustvo žučnog mulja ili kamenja na ultrazvuku. Rijetko može doći i do prolaznog povećanja aktivnosti transaminaza i amilaze povezanih s napadom.

Posebnu pažnju zaslužuju bolesnici sa kolelitijazom i simptomima hroničnog pankreatitisa, koji zbog kliničkih, prognostičkih i, što je najvažnije, terapijskih karakteristika, čine 3. grupu. Dijagnostički kriteriji u ovoj kategoriji pacijenata uključuju: prisutnost bolova u pankreasu, odsustvo žučnih kolika, prisutnost znakova pankreatitisa, kamenaca i/ili bilijarnog mulja metodama zračenja (ultrazvuk, CT, MRI), povećanje aktivnosti lipaze, amilaze, smanjenje elastaze-1 i prisustvo steatoreje.

Pacijenti sa žučnim kamencem sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike, koji pripadaju 4. grupi, već su pacijenti sa hirurškom patologijom. Dijagnostički kriterijumi u ovom slučaju su: prisustvo jedne ili više bilijarnih kolika, žučni kamenac, moguća prolazna žutica, povećana aktivnost ALT, AST, GGTP, nivo bilirubina povezan sa jetrenom kolikom. Treba naglasiti potrebu detaljne identifikacije žučnih kolika u anamnezi, nakon čijeg ispoljavanja mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Nakon utvrđivanja kliničkih grupa, pravci terapije pacijenata sa kolelitijazom su opšti i individualni, grupno specifični. Opći smjerovi uključuju pristupe koji poboljšavaju EHC procese i potiskuju mehanizam stvaranja kamena u žučnoj kesi. Ovi pristupi uključuju:

uticaj na faktore rizika i faktore recidiva;
poboljšanje reoloških svojstava žuči;
normalizacija motiliteta žučne kese, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala;
obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore;
normalizacija procesa probave i apsorpcije uz obnavljanje funkcioniranja gušterače.

Utjecaj na faktore rizika i faktore recidiva

Skup mjera usmjerenih na eliminaciju faktora koji doprinose nastanku kamenca uključuje ukidanje ili korekciju doze litogenih lijekova (estrogeni, cefalosporini treće generacije, lijekovi koji utiču na lipidni spektar, somatostatin, itd.), prevenciju kongestivnog bilijarnog trakta , uključujući i kod trudnica, liječenje žučnog mulja, hormonska korekcija.

Prehrana bolesnika s kolelitijazom treba biti uravnotežena u pogledu sadržaja proteina (meso, riba, svježi sir) i masti, uglavnom biljnog. Dakle, racionalan unos proteina i masti povećava koeficijent holat-holesterol i smanjuje litogenost žuči. Višestruko nezasićene masne kiseline koje su dio biljnih ulja doprinose normalizaciji metabolizma kolesterola, obnavljanju staničnih membrana, učestvuju u sintezi prostaglandina i normaliziraju kontraktilnu funkciju žučne kese. Prevencija prekomjernog pomaka pH na kiselu stranu ograničavanjem proizvoda od brašna i žitarica i prepisivanjem mliječnih proizvoda (ako se toleriraju) također smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Isključena je visokokalorična hrana i hrana bogata holesterolom. Usklađenost s prehranom pomaže u smanjenju vjerojatnosti spastične kontrakcije mišića želuca i Oddijevog sfinktera, što može uzrokovati migraciju kamenja, uključujući i male (pijesak).

U prisustvu izražene egzacerbacije CP, u prva tri dana, pacijentu se propisuje potpuna glad uz upotrebu vode. Nakon toga, obroci bi trebali biti česti, frakcijski, s izuzetkom masne, pržene, kisele, začinjene hrane i doprinijeti normalizaciji tjelesne težine pacijenta.

Poboljšanje reoloških svojstava žuči

Do danas, jedino farmakološko sredstvo s dokazanim djelovanjem na reologiju žuči je ursodeoksiholna kiselina. Naše vlastito iskustvo u liječenju pacijenata sa kolelitijazom povezano je sa Ursosanom. U pogledu određivanja indikacija za primjenu preparata ursodeoksiholne kiseline u kolelitijazi, važno je uzeti u obzir postizanje remisije pankreatitisa i odsustvo ekstrahepatične kolestaze. Terapija ovim lijekom se provodi sve dok se ne normalizuju fizikalno-hemijske i reološke osobine žuči, smanji broj mikrolita u žuči, spriječi daljnje stvaranje kamenca i rastvori kamenac. Uzimaju se u obzir i njegovi dodatni imunomodulatorni i hepatoprotektivni efekti. Ursosan se propisuje u dozi do 15 mg/kg tjelesne težine, cjelokupna doza se uzima jednom uveče, sat vremena nakon večere ili uveče. Trajanje prijema zavisi od kliničke situacije i iznosi otprilike 6-12 mjeseci. U prisustvu bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma, dozu treba titrirati, počevši od minimalno 250 mg, sat vremena nakon večere, oko 7-14 dana, uz daljnje povećanje od 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimuma efektivno. U ovom slučaju, svrsishodno je pokriti terapiju, uključujući i paralelnu primjenu selektivnog antispazmodika - Duspatalin (mebeverin).

Normalizacija motiliteta žučne kese, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala

Naknada za liječenje uključuje mjere za korekciju odljeva iz duktalnog sistema pankreasa i bilijarnog trakta pomoću endoskopije (u prisustvu organskih promjena - cicatricijalna stenoza Oddijevog sfinktera, kalcifikacije i kamenca u kanalima) i/ili uz pomoć droge. U ovom slučaju, sredstva konzervativne terapije su lijekovi koji imaju antispazmodičko i eukinetičko djelovanje.

Često korišćeni neselektivni antispazmodici (No-shpa, Papaverin) su lekovi koji nemaju dozno-zavisno dejstvo, sa niskim tropizmom za bilijarni sistem i kanale pankreasa. Mehanizam djelovanja ovih ljekovitih supstanci u cjelini svodi se na inhibiciju fosfodiesteraze ili aktivaciju adenilat ciklaze, blokadu adenozinskih receptora. Njihovi nedostaci su značajne razlike u individualnoj djelotvornosti, osim toga, nema selektivnog djelovanja na Oddijev sfinkter, postoje neželjeni efekti zbog djelovanja na glatke mišiće krvnih žila, mokraćnog sistema, gastrointestinalnog trakta.

Antiholinergici (Buscopan, Platifillin, Metatsin) takođe imaju antispazmodičko dejstvo. Antiholinergički lijekovi koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa ostvaruju svoje djelovanje blokiranjem kalcijevih kanala, zaustavljanjem prodiranja jona kalcija u citoplazmu glatkih mišićnih stanica i, kao rezultat, ublažavanjem mišićnog spazma. Međutim, njihova efikasnost je relativno niska, a širok spektar nuspojava (suha usta, retencija mokraće, tahikardija, poremećaj akomodacije, itd.) ograničava njihovu upotrebu kod ove kategorije pacijenata.

Odvojeno u ovoj seriji je antispazmodik s normalizirajućim djelovanjem na ton Oddijevog sfinktera - Duspatalin (mebeverin). Lijek ima dvostruki, eukinetički mehanizam djelovanja: smanjenje permeabilnosti glatkih mišićnih stanica za Na+, što uzrokuje antispastičko djelovanje i prevenciju hipotenzije smanjenjem odljeva K+ iz stanice. Istovremeno, Duspatalin ima tropizam za glatke mišiće kanala gušterače i crijeva. Eliminiše funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, bez izazivanja hipotenzije i bez uticaja na holinergički sistem. Lijek se obično propisuje 2 puta dnevno 20 minuta prije jela, u dozi od 400 mg / dan, do 8 sedmica.

Obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore

Važan dio u liječenju žučnih kamenaca je antibakterijska terapija. Sasvim adekvatan zahtjev je imenovanje antibiotika u slučajevima egzacerbacije kolecistitisa, kao i pratećih poremećaja crijevne mikrobiocenoze. Empirijski korišteni derivati 8-hidroksihinolina (ciprofloksacin), koji stvaraju sekundarnu koncentraciju u bilijarnom traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni u kombinaciji sa metronidazolom. Ograničenje za upotrebu ceftriaksona je stvaranje bilijarnog mulja kada se uzima. Istovremeno, brojni antibakterijski lijekovi (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) imaju toksični učinak na acinarne stanice pankreasa.

U pravilu se kod svih bolesnika s kolelitijazom, u kombinaciji sa CP, otkrivaju različiti stupnjevi ozbiljnosti poremećaja crijevne mikrobiocenoze, koji značajno utiču na tok bolesti, brzinu regresije abdominalne boli i dispeptičkih sindroma. Za njegovu korekciju koristi se antibiotik rifaksimin (Alfa-normix), koji se ne apsorbira u crijevima, koji se propisuje 3 puta dnevno, u dozi od 1200 mg/dan, tokom 7 dana.

Obavezno je kombinirati fazu crijevne sanitacije sa primjenom probiotika (žive kulture simbiotskih mikroorganizama) i prebiotika (lijekova koji ne sadrže žive mikroorganizme i stimulišu rast i aktivnost simbiotske crijevne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotičko dejstvo. Dufalac je lijek sa najvećim sadržajem laktuloze i najmanjom količinom nečistoća. Spada u sintetičke disaharide čiji je glavni mehanizam djelovanja povezan s metabolizmom bakterija debelog crijeva u kratkolančane masne kiseline koje obavljaju važne fiziološke funkcije – kako lokalne, u debelom crijevu, tako i sistemske, na razini cijelog organizma. . Klinička istraživanja su pokazala da Dufalac ima izražena prebiotička svojstva, koja se ostvaruju zbog bakterijske fermentacije disaharida i pojačanog rasta bifidusa i laktobacila, kao i fiziološkog laksativnog djelovanja.

Normalizacija procesa probave i apsorpcije

U tu svrhu koriste se puferski antacidi i polienzimski preparati. Indikacija za imenovanje puferskih antacida (Maalox, Phospholugel) kod pacijenata sa kolelitijazom je njihova sposobnost da:

vezuju organske kiseline;
povećati intraduodenalni pH;
vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretornu dijareju i njihovo štetno djelovanje na sluznicu;
smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u lumenu crijeva, pojačava antibakterijski učinak i smanjuje nuspojave.

Indikacije za polienzimske lijekove su:

oštećenje gušterače na pozadini duodenalne hipertenzije, povećan intraluminalni tlak u kanalima;
kršenje emulgiranja masti;
poremećena aktivacija lanca proteolitičkih enzima pankreasa;
kršenje vremena kontakta hrane sa crijevnim zidom na pozadini promjena u peristaltici.

Za ispravljanje ovih promjena preporučljivo je koristiti enzimske preparate s visokim sadržajem lipaze, otporne na djelovanje hlorovodonične kiseline, pepsina, sa optimalnim djelovanjem pri pH 5-7, u obliku mini-mikrosfera s maksimalnim kontaktom. površina sa himusom kreonskog tipa od 10.000-25.000 jedinica.

Uzimajući u obzir navedene pristupe liječenju holelitijaze u praksi, u određenim grupama očekuje se njihova individualizacija. Ove sheme su predstavljene u obliku postupne terapije, koja se može provoditi istovremeno i uzastopno, ovisno o kliničkoj situaciji.

Grupa 1 - pacijenti sa žučnim kamencem bez kliničkih simptoma

1. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenca: ursodeoksiholna kiselina (Ursosan) 8-15 mg/kg jednom uveče dok se mulj ne razgradi (3-6 mjeseci).

2 korak. Korekcija crijevne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu, sa prebiotičkom namjenom.

Prevencija. 1-2 puta godišnje tokom 1-3 mjeseca terapija održavanja Ursosanom u dozi od 4-6 mg/mg tjelesne težine dnevno u kombinaciji sa Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere - 4 sedmice.

Grupa 2 — pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima funkcionalnog bilijarnog/pankreasnog poremećaja ili poremećaja žučne kese

1. korak. Korekcija motorno-evakuacione funkcije i intraduodenalnog pH:

Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 4 sedmice.
Creon 10.000-25.000 jedinica 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 4 nedelje.
Antacid, 40 minuta nakon jela i prije spavanja, do 4 sedmice.

Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tokom 7 dana.
Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu sa probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: Ursosan - uzima se sa 250 mg/dan (4-6 mg/kg), zatim nedeljno povećanje doze za 250 mg, do 15 mg/kg. Lijek se uzima jednom uveče dok se mulj ne razgradi (3-6 mjeseci).

Grupa 3 - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima hroničnog pankreatitisa

1. korak. Korekcija funkcije pankreasa:

Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan na prazan želudac ujutro i u 20 sati, 4-8 sedmica.
Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 8 sedmica.
Kreon 25.000-40.000 IU 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 8 nedelja.

2. faza. Korekcija crijevne disbioze:

Alpha-normix 400 mg 3 puta dnevno tokom 7 dana.
Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu, sa probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamena: Ursosan - od 250 mg/dan (4-6 mg/kg) nakon čega slijedi povećanje doze 7-14 dana na 10-15 mg/kg tjelesne težine, u trajanju do 6 -12 meseci. Ubuduće 2 puta godišnje tokom 3 meseca ili kontinuirana terapija održavanja u dozi od 4-6 mg/kg/dan u kombinaciji sa Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta pre doručka i večere prve 4 nedelje .

4. grupa - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike

Dijeta - glad, pa individualno.
Hospitalizacija u hirurškoj bolnici, gdje se konzervativno liječenje provodi zajedno s gastroenterologom. Kod zaustavljanja kolika, pacijenti se vode kao 3. grupa. Ako to ne uspije, izvodi se laparoskopska kolecistektomija. Izbor odgovarajućeg načina liječenja kolelitijaze u velikoj mjeri je određen međusobno dogovorenom taktikom terapeuta (gastroenterologa), hirurga i pacijenta.

Indikacije za hirurško liječenje u različitim grupama su:

u 4. grupi: neefikasnost konzervativne terapije, prema hitnim indikacijama;
u 3. grupi: nakon tri faze terapije na planski način, dok je u pravilu hirurško liječenje indicirano i kod blage kliničke slike CP, kako kod pacijenata s velikim (više od 3 cm) kamencima koji stvaraju rizik dekubitusa, i malih (manje od 5 mm) sa kamencima, zbog mogućnosti njihove migracije. Treba imati na umu da uklanjanje žučne kese s kamencem ne eliminira u potpunosti faktore koji su doprinijeli razvoju i napredovanju pankreatitisa. Dakle, na pozadini poremećaja lučenja žuči, koji dovode do poremećaja probave i apsorpcije hrane (malasimilacija), prije svega zbog nedostatka enzima gušterače (primarnih, povezanih s nedovoljnom proizvodnjom, i sekundarnih, zbog njihove inaktivacije ), nakon toga kod pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji mogu se javiti teški probavni poremećaji;
u 2. grupi: uz neefikasnost konzervativne koleretske terapije, na planski način, eventualno nakon sfinkteropapilotomije.

Važan zadatak liječenja je terapijska priprema bolesnika s kolelitijazom za elektivnu operaciju, kao i njihova medicinska rehabilitacija u postoperativnom periodu. Zbog prisutnosti mehanizama koji remete normalno lučenje žuči i probavu prije i nakon operacije kolelitijaze, potrebno je provoditi terapiju modernim minimikrosfernim polienzimskim lijekovima i antispazmodicima sa eukinetičkim učinkom. Uz to, uzimanje pankreatina i Duspatalina u preoperativnom periodu je zbog potrebe postizanja potpune kliničke remisije FBI i CP. U iste svrhe indicirano je dodatno imenovanje sredstava koja ispravljaju stanje crijevne mikrobiocenoze i preparata ursodeoksiholne kiseline. Stoga, pacijentima kojima je predviđena holecistektomija potrebna je pripremna (prije operacije) i daljnja (nakon operacije) medicinska korekcija. Zapravo, opcija preoperativne pripreme uključuje iste principe i lijekove koji se koriste u planiranoj terapiji:

I stage

Dijeta.
Priprema polienzima (Creon 10.000-25.000 jedinica) 4-8 sedmica.
Sekretolitici, antacidi, 4-8 nedelja.
Korekcija motorno-evakuacionih poremećaja (Duspatalin 400 mg/dan) 4 nedelje.

II faza

Bakterijska dekontaminacija, kurs 5-14 dana (ciprofloksacin, Alfa-normix).
Prebiotska terapija (Duphalac 200-500 ml po kursu).
probiotička terapija.

III faza

Utjecaj na reologiju žuči (Ursosan 15 mg/kg jednom dnevno), ako klinička situacija dozvoljava, do 6 mjeseci.

U postoperativnom periodu, od trenutka kada je dozvoljen unos tečnosti, paralelno se propisuju:

Duspatalin 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije jela, 4 sedmice.
Kreon 25.000-40.000 jedinica, 3 puta dnevno uz obroke tokom 8 nedelja, zatim 1 kapsula uz maksimalni obrok 1 put dnevno i na zahtev tokom 4 nedelje.
Sekretolitik prema indikacijama.

Potporna njega uključuje:

Ursosan 4-10 mg/kg/dan, kursevi 2 puta godišnje tokom 1-3 meseca.
Duspatalin 400 mg / dan - 4 sedmice.
Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu.

Dispanzersko promatranje pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji provodi se najmanje 12 mjeseci i ima za cilj prevenciju i pravovremenu dijagnozu relapsa kolelitijaze i popratnih bolesti pankreasno-hepatoduodenalnog sistema. Dispanzersko praćenje treba da uključuje redovne preglede kod terapeuta i najmanje 4 puta godišnje pregled gastroenterologa uz polugodišnju kontrolu laboratorijskih parametara (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvuk trbušne organe. Prema indikacijama moguće je uraditi fibrogastrodoudenoskopiju (FGDS), MRI itd.

Nažalost, do danas ne postoji kontinuitet u liječenju pacijenata sa kolelitijazom. Ovi pacijenti u pravilu završavaju u hirurškim bolnicama bez prethodnog pregleda i pripreme lijekova, što značajno povećava rizik od hirurških i postoperativnih komplikacija. Prvi na ovoj listi je formiranje takozvanog postholecistektomskog sindroma, koji je varijanta FBI i pogoršanja CP. Ovo posebno vrijedi za pacijente s kliničkim simptomima prije kirurškog liječenja.

Naše iskustvo u posmatranju pacijenata koji su bili podvrgnuti posebnoj ambulantnoj i/ili stacionarnoj pripremi za operaciju, uključujući postupnu terapiju, dovelo je do zaključka da u slučaju kada bolesnik sa kolelitijazom nije bio podvrgnut preoperativnoj terapiji, klinički simptomi su obično pojačani nakon operacije. Pogoršanje stanja produžavalo je postoperativni period i zahtijevalo je ponovljene zahtjeve za medicinskom pomoći u najkraćem mogućem roku nakon otpuštanja pacijenta sa hirurškog odjeljenja. U onim situacijama u kojima je vršena takva priprema postoperativni tok je protekao glatko, uz minimalan broj komplikacija.

Dakle, formiranje pristupa liječenju kolelitijaze i dalje obećava, dok predloženi algoritam (vidi tabelu „Algoritam terapijskih mjera za kolelitijazu (GSD)” na strani 56) omogućava ne samo ispravnu distribuciju pacijenata u kliničke grupe, ali, uzimajući u obzir ranu i uravnoteženu upotrebu modernih farmakoterapijskih sredstava, postići efikasnu prevenciju i liječenje bolesti, uključujući potpunu rehabilitaciju nakon holecistektomije.

Književnost

Bolesti jetre i žučnih puteva: Vodič za liječnike / Ed. V. T. Ivaškina. M.: Izdavačka kuća M-Vesti doo, 2002. 416 str.
Burkov S.G. O posljedicama holecistektomije ili postholecistektomskog sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. V. 6, br. 2, str. 24-27.
Burkov S. G., Grebenev A. L. Bolest žučnih kamenaca (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodič za gastroenterologiju. U tri toma. Pod općim uredništvom F. I. Komarova i A. L. Grebeneva. T. 2. Bolesti jetre i žučnog sistema. M.: Medicina, 1995, str. 417-441.
Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Clinical gastroenterology. M.: Agencija za medicinske informacije, 2001. 693 str.
Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Holelitijaza i posljedice holecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Liječnik. 2002, broj 6, str. 26-32.
Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba za medicinskom njegom nakon hirurških intervencija na želucu i žučnoj kesi (pregled literature i vlastiti podaci) // Ter. arhiva. 2004, broj 2, str. 83-87.
Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
McNally P. R. Tajne gastroenterologije: Per. sa engleskog. M.-SPb.: Izdavačka kuća ZAO BINOM, Nevski dijalekt, 1998. 1023 str.
Petukhov VA Holelitijaza i sindrom maldigestije. M.: Vedi, 2003. 128 str.
Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Holepankreatitis. Kišinjev: Štiinca, 1978. 234 str.
Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i žučnih puteva: Prakt. ruke: Per. sa engleskog. ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicina, 1999. 864 str.
Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Hronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. Metodički priručnik za ljekare. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
Yakovenko E. P. Intrahepatična kolestaza - od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. br. 2 (13), str. 20-24.
Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, principi i praksa: istorija, morfologija, biohemija, dijagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
Rose S. (ur.). Gastrointestinalna i hepatobilijarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mekhtiev*, doktor medicinskih nauka, prof
O. A. Mekhtieva**,Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mečnikova,
*** Bolnica Svete mučenice Jelisavete, Sankt Peterburg

Slični članci

Diskusija:

Otvoreni podrum u snu. Šta je san o podrumu: Postoji mnogo tumačenja o čemu se sanja podrum. I ima veze sa...
Kako tumačiti obrnute tarot karte: Obrnute karte mogu imati različita značenja, a ponekad ih je teško razumjeti...
Zašto sanjati da ljubite muškarca: Vjerovatnoća ispunjenja snova Budući da su neki ljudi podložniji utjecaju...
Folklorna knjiga snova Šta znači ako sanjate lanac: Primarni elementi - drvo, vatra, zemlja, metal Elementi - vetar, toplota, ...

Komplikacije akutnog holecistitisa nacionalne smjernice. Algoritam za vođenje pacijenata sa žučnim kamencem

opće informacije

Kratki opis

Etiologija i patogeneza

Epidemiologija

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Tretman

Informacije

Izvori i literatura

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE

S.I. Leonovich, A.I. Protasevich

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

Anatomija i fiziologija žučne kese

Hronični kalkulozni holecistitis

Principi liječenja žučnih kamenaca

Bolničko liječenje

Jednokratni tretman

Tretman

Osnovni principi liječenja holangitisa

Opstrukcija žučnog kamena

rak žučne kese

Tretman

radikalne operacije

Palijativne operacije

VOLGOGRAD ORDEN RADA CRVENA ZASTAVA BYKOV Aleksandr Viktorovič SAVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I HIRURŠKOM LEČENJU HOLEITIJAZE 14

Klinička istorija