Lékařská praxe chirurgie 4 příklad kurzu. vlevo na levé straně hrudní kosti. střední hustota, bezbolestná, mobilní
STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA ALTAI
Fakultní chirurgická klinika
DENÍK
Průmyslová praxe studenta kurzu skupiny CHIRURGIE
Místo průmyslové praxe Městská nemocnice č. 1, 2. chirurgické oddělení pro 72 lůžek
Čas exkurze:
Vedoucí praxe
Cvičení skóre
Barnaul 2009
Údaje z pasu
nemocný N.
Věk.37 let.
Místo výkonu práce. Na volné noze.
Hlavní klinická diagnóza: Šikmá tříselná kýla vlevo.
Přidružené nemoci: ne
REKLAMACE
V době kurátorství:
Stěžuje si na bolest a přítomnost herniálního výčnělku v levé tříselné oblasti; bolest bolavého charakteru, nikam nevyzařuje, zvyšuje se fyzickou námahou (zvedání těžkých věcí; prudké napětí v břiše). Herniální výběžek se objevuje při změně polohy, přepětí, překáží při chůzi.
ANAMNÉZA MORBI
Pacientka trpí kýlou asi 15 let, kdy se během vojenské služby na pozadí těžké fyzické práce objevil kýlní výběžek v levé tříselné krajině, který pacienta nijak neobtěžoval. Formace se měnila v závislosti na poloze těla: ve stoje padala do šourku, vleže byla vytahována nahoru. Postupně se kýlní výběžek zvětšoval, začal obtěžovat bolestí, provokovanou chůzí a fyzickou aktivitou.
STATUS LOCALIS
V době kurátorství:
Jazyk je světle růžový, vlhký, bez plaku. Akt polykání není narušen. Břicho je měkké, účastní se aktu dýchání. Viditelná peristaltika není detekována. Žilní kolaterály nejsou vyjádřeny. v levé tříselné krajině je patrný hruškovitý výběžek velikosti 6/4/2 cm sestupující ve stoje do dutiny šourku. V herniálním obsahu není viditelná peristaltika. Při palpaci je obsah výběžku měkké elastické konzistence, pohyblivý. Velikost tříselného prstence je 2/2 cm, při auskultaci nebylo nic slyšet. Stolice je pravidelná, formovaná, bez patologických nečistot, močení je nebolestivé 4-5x denně.
PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA
Přítomnost výčnělku v levé tříselné oblasti, který mění svou lokalizaci v závislosti na poloze těla (stojící do šourku a vleže vytažený nahoru), vzhledem k tomu, že se objevil na pozadí těžké fyzické práce, můžeme říci, že se jedná o šikmou tříselnou kýlu vlevo.
Úvodní Epikriza: Stav pacienta je uspokojivý, dechová frekvence 17/min, PS 76/min, krevní tlak 115/75, hodnoty krve a moči v mezích normy, EKG bez odchylek. Vyrobená předoperační příprava pacienta: difenhydramin 2% - 1 ml. Plánuje se herniotomie metodou Bassini (plastika zadní stěny tříselného kanálu) v lokální anestezii. Operace: hrdlo kýlního vaku bylo sešito, obvázáno, odříznuto. Pod semenným provazcem byly vnitřní šikmé a příčné svaly s fascií přišity k tříselnému vazu, provazec byl položen a okraj rectus aponeurózy byl přišit k tuberkulu stydkého a tříselnému vazu, tedy. zpevnili zadní a přední stěny.
DENNÍK MANAGEMENTU PACIENTA.
EPIKRISE
Pacient N., 37 let, byl ve 2 ohm chirurgické oddělení městské nemocnice č. 1 od 1.07.09 do 10.07.09. Přijat s následujícími stížnostmi: bolest a přítomnost herniálního výčnělku v levé tříselné oblasti. Bolest je bolavého charakteru, nikam nevyzařuje, zvyšuje se fyzickou námahou (zvedání těžkých věcí; prudké napětí v břiše). Herniální výběžek se objevuje při změně polohy, přepětí, překáží při chůzi.
Z anamnézy je známo, že herniální výčnělek se objevil v armádě na pozadí těžké fyzické práce před 15 lety.
Na základě stížností, anamnestických údajů, výsledků objektivního vyšetření byla stanovena klinická diagnóza: šikmá tříselná kýla vlevo.
Chirurgická léčba: herniotomie plánovaně, dle Bassiniho metody v lokální anestezii.
Do 8 dnů po operaci byly provedeny aseptické převazy ran, analgetický analgin 50% - 1ml a difenhydramin 1% - 1ml. 8. den mu byly odstraněny stehy a byl propuštěn z nemocnice.
F.I. O .: TO.
Stáří: 21 let
Profese: student ASAU
Zadáno: sanitkou 3.07.09
Diagnóza při příjmu: akutní apendicitida.
Hlavní:
V době léčby si stěžuje na neustálou bolestivou bolest v pravé kyčelní oblasti, střední intenzitu, střední nevolnost a slabost.
Další stížnosti:
Ze strany ostatních systémů si pacient nestěžuje.
ANAMNÉZA MORBI
Bolest se objevila asi v 16 hodin, kdy se objevily bolesti v epigastrické oblasti doprovázené středně těžkou nevolností a slabostí. Bolest byla střední intenzity, bolestivá, rozptýlená po celé epigastrické oblasti bez jasné lokalizace, konstantní. Kromě bolesti a nevolnosti se u pacienta objevila averze k jídlu, v souvislosti s níž si nechtěl dát ranní jídlo. Bolest nezmizela a nakonec (do 23 hodin) se přesunula do pravé ilické oblasti. Do 3 hodin ráno pacient zaznamenal neustálé, periodicky křečovité bolesti břicha s převládající lokalizací v pravé ilické oblasti, přetrvávala středně silná nauzea a slabost, současně se u pacienta objevila zimnice. V souvislosti se zhoršením stavu v 8.00 hod. pacient přivolal rychlou záchrannou službu.
STATUS LOCALIS
V době kontroly: stav pacienta je uspokojivý, dýchání je volné, dechová frekvence 18 za minutu, puls 78, tělesná teplota 37,9*C. Jazyk vlhký, růžový, lemovaný bílým povlakem. Akt polykání není narušen. Kůže břicha má normální barvu, břicho je symetrické, účastní se aktu dýchání. Palpační lokální hypertermie a hyperestézie v pravé ilické oblasti. V pravé ilické oblasti je mírná hypertonicita a bolest. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní, Obrazcovův, Voskresenského, Rovsingův pozitivní. Auskultační hluk střevní peristaltiky.
PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA
Přítomnost Mondorova příznaku (lokální bolest a střední hypertonicita v pravé ilické oblasti), přítomnost Kocher-Volkovichova stadia, syndrom somatické bolesti a leukocytóza 14 * 109 / l (s posunem vzorce leukocytů doleva) všechny ukazují na akutní destruktivní apendicitidu.
ÚVODNÍ EPIKRIZE
Pacientovi byla naplánována urgentní operace slepého střeva. Dechová frekvence 18 za minutu, TK 120\80, PS 82 za minutu. EKG: žádné funkce. KLA: leukocyty - 14 * 109 / l, zbytek je normální. Premedikace pacientovi: promedol, atropin a difenhydramin, antibiotická terapie. Operace byla videolaparoskopická apendektomie: vermiformní apendix byl lokalizován descendentně ilio-inguinálně, v malé pánvi byl malý výpotek. Makroproces vypadal ostře napjatě, hyperemicky, edematózně, s nádechem fibrinu.
DENNÍK MANAGEMENTU PACIENTA.
F.I. O .: TO.
Stáří: 29 let
Profese: Řidič
Zadáno: sanitkou 3.07.09
Diagnóza při příjmu: OKN
Stížnosti v době vyřízení:
Pacient si stěžuje na ostré tahavé bolesti v pravé části břicha, vyzařující do bederní oblasti, které jsou periodické, zhoršované palpací břicha. Stěžuje si také na dlouhotrvající zácpu.
ANAMNÉZA MORBI
Nemocný po dobu pěti dnů, když se večer náhle objevila bolest, pokrývající pravou stranu přední břišní stěny. Charakter bolesti je ostrý, vleklý, tahající, vyzařující do bederní oblasti, zhoršený námahou. Ozvalo se dunění. Pacient zaznamená retenci stolice po dobu 7 dnů. Dříve měla pacientka také zácpu po operaci slepého střeva, před rokem a půl, ale s pomocí projímadel se problém vyřešil. Zácpa se objevila přibližně každé dva týdny a trvala 2-4 dny, ale nebyla žádná bolest.
Dne 3. 7. 2009 byla pacientka přijata na 3. chirurgické oddělení, protože bolesti časem zesílily a neustávaly ani od užívání léků proti bolesti.
STATUS PRAESENS
Celkový stav pacienta je uspokojivý. Situace je vynucená. TK=135\85 mm Hg, puls 76 tepů za minutu. t=36,6 C. Dýchání je volné, není obtížné, dechová frekvence 16 za minutu.
Tělesná teplota 36,6*C. V pravé tříselné oblasti je jizva po apendektomii. Břicho je symetrické, není oteklé. Není viditelná peristaltika žaludku a střev.
Břicho se rovnoměrně účastní aktu dýchání, měkké, bolestivé v pravé tříselné-ilické oblasti.
Je zaznamenáno napětí svalů přední břišní stěny. V pravé ilické oblasti je stanoven pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg. Plyny neodcházejí. Nedochází k defekaci. Kerův příznak je pozitivní (bolest při tlaku na oblast pravého hypochondria při nádechu).
PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA
Přítomnost zácpy po dobu jednoho týdne v době přijetí, stejně jako jejich anamnéza, intenzivní tažné bolesti vpravo, spojující je s apendektomií před 1,5 rokem, to vše ukazuje na opakující se adhezivní střevní obstrukci.
ÚVODNÍ EPIKRIZE
Podle průzkumu Rg-mme břišních orgánů bylo zjištěno:
V levé polovině dutiny břišní jsou patra tenkého střeva typu oblouků, plyn v pravé polovině tlustého střeva. Byla předepsána konzervativní léčba.
DENNÍK MANAGEMENTU PACIENTA
Věk 28 (14.10.72)
Místo výkonu práce pekárna №3
Datum a hodina nástupu 23.06.09
Předběžná diagnóza: Žaludeční vřed komplikovaný krvácením
REKLAMACE
Pro slabost, závratě, bolest v aktuální epigastrické oblasti bolestivé povahy, černé výkaly.
HISTORIE NEMOCI
2 dny před hospitalizací, v práci, cítila silnou slabost, došlo ke ztrátě vědomí. Druhý den večer si všimla černé stolice. Slabost zesílila, docházelo k opakované ztrátě vědomí, po které způsobila SMP. 5 let nemocný, kdy se poprvé objevila slabost, závratě, bolestivé "hladové" bolesti v epigastrické oblasti, které byly sezónního charakteru a zmizely po jídle, stejně jako časté kyselé říhání. Vyšetřením byl diagnostikován žaludeční vřed. Dříve neléčeno.
VŠEOBECNÝ STAV PACIENTA
Celkový stav pacienta střední závažnosti. Dýchání je volné, dechová frekvence je 18 za minutu, puls je 78, tělesná teplota je 36,7*C. Vědomí je jasné. Poloha pacienta je pasivní. Bledost kůže je zaznamenána. Močení není narušeno.
ZAŽÍVACÍ ÚSTROJÍ
Jazyk vlhký, lehce potažený bělavým povlakem. Akt polykání není narušen. Břicho je napjaté, neúčastní se dýchání, bolestivé v epigastriu. Auskultace břicha odhalí normální peristaltické zvuky střev. Stolice je kašovitá černá, asi dvakrát denně.
ODŮVODNĚNÍ PŘEDBĚŽNÉ DIAGNOSTIKY
Přítomnost stížností na silnou slabost, ztrátu vědomí, přítomnost dehtové stolice, bolest v epigastrické oblasti a přítomnost žaludečního vředu v anamnéze, můžeme říci, že pacient peptický vředžaludek komplikovaný krvácením.
ÚVODNÍ EPIKRIZE
Konzervativní léčba byla prováděna po dobu 10 dnů, byla provedena opakovaná EGD, zjištěno pokračující krvácení, po hemostatické terapii byla indikována chirurgická intervence k zástavě krvácení a šití vředu. EKG, ultrazvuk břišní dutiny bez rysů. Rg žaludku, vřed ve střední třetině těla žaludku. FGDS z 2.07.09 chronický vřed střední třetiny žaludku, komplikovaný krvácením, nestabilní hemostáza. KLA hemoglobin 87 g/l, erytrocyty 3,4x1012 g/l od 2.7.09 jsou známky anémie (nízký obsah hemoglobinu, erytrocyty). Výkaly pro okultní krev +++.
Chirurgická léčba: Laparotomie. Gastrotomie. Šití vředu. V endotracheální anestezii.
Operační protokol od 3.07.09
Horní střední laparotomie, stěny nejsou vizuálně změněny. Palpační vřed není definován. Ve střední třetině těla žaludku je podezření na infiltrát. Příčná gastrotomie, podél menšího zakřivení: vřed o průměru 0,3x0,4 cm s hlubokým dnem, pokrytý fibrinem, na dně vředu s cévou o průměru 1 mm, bez periulcerálního infiltrovat. Nález byl považován za akutní vřed. Nejsou žádné indikace k resekci. Vřed je sešitý. Gastrotomie byla sešita 2-řadými stehy, sentinelová drenáž do foramen Winslow. Vrstvený uzávěr rány.
ZPRÁVA
O průmyslové praxi na fakultní chirurgii.
Studenti 417. skupiny na průmyslové praxi na druhém chirurgickém oddělení městské nemocnice č. 1, od 3. července do 13. července 2009.
3.07.09. Pátek.
Asistence při operacích - apendektomie.
Chodila na převazy. Vyrobeny 3 obvazy.
Byl přítomen na příjmu pacientů na pohotovosti. Účastnil se průzkumu a vyšetření pacientů.
Dohlížel na pacienty oddělení č. 1, vyplňoval anamnézy.
6.07.09. Pondělí.
Pomohl provést výplach žaludku.
Byla přítomna převazům, provedla 4 převazy.
Byla na operaci - cholecystektomie, videolaparoskopická metoda.
7.07.09. Úterý.
Asistovala při operaci - šikmá tříselná kýla vlevo s následnou její plastickou operací Bassiniho metodou.
Viděl jsem klasickou kliniku akutního zánětu slepého střeva.
Dohlížela na pacienty oddělení č. 1, vyplňovala anamnézy.
8.07.09. Středa.
Chodila na převazy. Sám jsem si vyrobil 2 dresinky
Byl na operaci - apendektomie, videolaparoskopická metoda.
Dohlížela na pacienty oddělení č. 1, vyplňovala anamnézy.
9.07.09. Čtvrtek.
Byla přítomna příjmu pacientů na ZZS. Účastnil se průzkumu a vyšetření pacientů.
Dohlížela na pacienty oddělení č. 1, vyplňovala anamnézy.
Pomohl lékaři při provádění sifonového klystýru.
10.07.09. Pátek.
Byla přítomna převazům a nastavení podklíčkového katetru.
Byla přítomna příjmu pacientů na ZZS. Účastnil se průzkumu a vyšetření pacientů.
Dohlížela na pacienty oddělení č. 1, vyplňovala anamnézy.
Byla jsem na operaci - cholecystektomii.
13.07.09. pondělí
Chodila na převazy. Sám jsem si udělal 3 obklady.
Dohlížela na pacienty oddělení č. 1, vyplňovala anamnézy.
Praktické dovednosti.
Letní deník průmyslová praxe na chirurgii.
Část pasu:
Věk: 31 let.
Profese: dělník.
Rodinný stav: ženatý
Datum přijetí na kliniku: červenec 2000
Diagnóza při příjmu: akutní pankreatitida, edematózní forma.
Klinická diagnóza:
hlavní onemocnění: akutní alkoholická pankreatitida, edematózní forma.
Stížnosti pacienta:
V době kurace si pacient stěžuje na: bolest v epigastrické oblasti, střední intenzita, tupý bolestivý charakter, stálá, na chvíli zastavená léky proti bolesti a spazmolytiky, pásový opar. Nevolnost, opakované zvracení žaludečního obsahu, hořkost v ústech, celková slabost, únava.
Zdravotní historie:
Považuje se za nemocného asi 3 dny, když poprvé po těžkém používání alkoholické nápoje a tučná jídla poznamenala vzhled silná bolest v epigastrické oblasti pásového charakteru, nevolnost a opakované zvracení nepřinášející žádnou úlevu. Pacient poté nepřijímal potravu, byl léčen léky proti bolesti a antacidy bez většího účinku. Po vyšetření službukonajícím chirurgem je podezření na útok akutní pankreatitida, pacient byl hospitalizován na chirurgickém oddělení k dalšímu vyšetření a léčbě. Dříve takové útoky nezaznamenal, nedodržoval dietu.
Životní příběh:
Tuberkulóza, cukrovka, hepatitida, AIDS, pohlavně přenosné choroby popírá. Neexistovala žádná pracovní rizika.
Minulá onemocnění: zaznamenává časté akutní respirační virové infekce, tonzilitidu. V roce 1994 byl operován pro pronikavou ránu břišní dutiny s poškozením omenta.
Špatné návyky: kouří krabičku cigaret denně po mnoho let. Alkohol užívá v množství 100-200 ml (40% alkoholu) týdně, drogová závislost, zneužívání návykových látek popírá.
Alergologická anamnéza: bez lékové intolerance, bez alergických reakcí na potravinářské látky, bez zápachu.
Zvýšená výživa, správná postava. Typ konstituce je normostenický.
Nedochází k deformacím nebo zkrácení končetin. Při palpaci, effleurage, bolest nebyla zjištěna. Deformace kloubu nebyla zjištěna, rozsah pohybu byl úplný. Svalová soustava středně vyvinutý, normální tón.
Lymfatické uzliny: týlní, příušní, submandibulární, mentální, krční přední a zadní, supra a podklíčkové, axilární, ulnární a tříselné, podkolenní nejsou prohmatány. Kůže nad lymfatickými uzlinami není změněna, bezbolestná. Slezina není hmatná. S perkusí, velikost sleziny: délka-6 cm, průměr-4 cm.
Dýchací systém:
Palpace hruď bezbolestný. Elasticita se nemění. Chvění hlasu je normální.
Srovnávací perkuse:
Topografický poklep plic: hranice plic jsou ve fyziologické normě.
Auskultace plic:
Kardiovaskulární systém:
Puls 82 tepů/min., symetrický na obě ruce, množství krevní náplně v radiálních tepnách pravé a levé ruky je stejné. Rychlost, plnění, napětí je normální, puls je rytmický. TK 160/90 mmHg
Poklep v oblasti srdce:
1. Výška bránice podél pravé středoklavikulární linie - 6. mezižeberní prostor.
2. Hranice relativní srdeční tuposti:
Auskultace srdce: srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, další hluk není auskultován.
Tepny: palpace je určena pulzací karotických, radiálních, popliteálních tepen. Krevní plnění tepen je normální, morfologické změny chybí. Nejsou žádné příznaky ischemie periferních částí končetin.
Vídeň: nedochází k otokům žil krku, hrudníku, břicha, se zadržováním dechu, namáháním, kašláním. Trofické poruchy (plešatost, pigmentace, vředy) chybí. Nejsou žádné edémy.
Trávicí systém:
Jazyk je vlhký, papily jsou dobře vyjádřené, pokryté bílým povlakem.
Kontrola břicha: tvar je správný, obě poloviny jsou symetrické. Slabě se účastní aktu dýchání. Při vyšetření břicha se nevyskytují oblasti hyperpigmentace, peristaltiky, vyrážky, kýly, žilní kolaterály, škrábání nebo krvácení. Na přední břišní stěně je pooperační jizva po střední střední laparotomii.
Povrchová přibližná palpace: Břicho je měkké, není oteklé, při palpaci bolest v epigastrické oblasti. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní. Hluboká, posuvná, metodická, topografická palpace podle metody Obraztsov-Strazhesko: hmatná sigmoidní tlusté střevo nebolestivá, válcovitá, hladká, hustá, do 2 cm v průměru, nedrncající. Slepé střevo je nebolestivé, husté, hladké, do 2,5 cm v průměru, neduní, ostatní oddělení nejsou palpována. Játra jsou při palpaci nebolestivá, povrch hladký, spodní okraj rovný, nedochází ke zvětšení velikosti. Nejsou tam žádné plomby. Žlučník není hmatný. Při poklepu na břicho dochází k otupění poklepového zvuku v epigastrické oblasti.
Při auskultaci břicha jsou slyšet obvyklé zvuky střevní peristaltiky, v oblasti renálních tepen není systolický šelest. V dutině břišní není volná tekutina.
Močový systém:
Kůže je bledá, nejsou žádné edémy, je zvýšená suchost kůže, není pastozita. Ledviny nejsou prohmatány. Při poklepání na bederní oblast je na obou stranách zaznamenána střední bolest.
Prozatímní diagnóza: Akutní alkoholická pankreatitida.
Plán vyšetření:
1. Klinický krevní test.
2. Diastáza moči.
3. Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.
4. Krev pro Wassermanovu reakci.
5. Krev na HBs, HCV antigen.
6. Biochemický krevní test: urea, kreatinin, bilirubin, o. protein, AST, ALT, PTI, fibrinogen, cukr, elektrolyty.
7. Obecná analýza moči.
8. Fluorografie hrudníku.
9. Ultrazvuk břišních orgánů.
Klinický krevní test:
Erytrocyty: 4,2 * 10 12 / l, Hemoglobin: 123 g / l, Leukocyty: 12,3 * 10 9 / l, Bazofily! %, Eozinofily 1 %, Stab: 3 %, Segmentované: 68 %, Lymfocyty: 1 % 5 %, Soe: 20 mm/h,
Závěr: leukocytóza, zrychlená ESR
Závěr:AI, Rh+
Krev na RW od: 16.07.00 - negativní
Krev na HBs, HCV antigen od: 16.07.00 - nezjištěno.
Biochemický krevní test od: 16.07.00
Bilirubin: 28,2 mmol/l, Celková bílkovina: 52 g/l, AST: 0,33, ALT: 0,33, Cukr: 4,66 mmol/l, Močovina: 9 mmol/l, Kreatinin: 80 µmol/l, Thymolový test: 1,79, Sublimát test: 2,01, PTI 80 %, K 4,2 µmol/l, Ca 2,8 µmol/l, Na 140 µmol/l, Cl 98 µmol/l
Závěr: hyperbilirubinémie, hypoproteinémie.
Diastáza moči 512 jednotek
Obecná analýza moči:
Barva: sůl/žlutá, Čistota: l/zákal, Reakce: alkalická, Specifická gravitace: 1012, Bílkoviny: 0,033‰, Cukr: ne, Leukocyty: 6-8, Dlaždicový epitel: 1-5
Závěr: hyperleukocyturie.
Fluorografie hrudních orgánů od 28.06.: orgány hrudní dutiny bez patologických změn, výpotek v pleurální dutina Ne.
EKG: sinusový rytmus, horizontální směr elektrické osy srdce, známky přetížení pravého srdce.
Ultrazvuk břišních orgánů: akutní edematózní pankreatitida.
Konečná diagnóza:
Hlavní: Akutní alkoholická pankreatitida pankreatitida, edematózní forma.
Plán a způsob léčby:
Režim: postel.
Dieta: hlad po dobu 4-5 dnů, poté, když proces odezní, předepište dietu 5p, přísné odmítnutí pití alkoholu, kouření.
Lokálně: ledový obklad v epigastrické oblasti.
Evakuace žaludečního obsahu sondou.
Lékařský:
1. Infuzní terapie: glukóza 5 % - 800,0 ml, novokain 0,25 % - 100,0 ml, vitamin C 5 % - 5 ml, inzulin 4 U, chlorid draselný 7,5 - 15 ml, chlorid vápenatý 10 % -10 ml - nitrožilní kapání.
2. Roztok elektrolytu 800,0 ml intravenózní kapka.
3. Antispasmodické léky: no-shpa 2 ml intramuskulárně 3krát denně.
4. Léky proti bolesti: analgin 50% -4 ml/m 3x denně.
5. Proteázové inhibitory: 30 000 jednotek nitrožilně denně po dobu 3-5 dnů.
6. Antisekreční léky: Kvamatel 40 mg IV bolus.
7. Antibiotická terapie pro prevenci hnisavých komplikací: ampicilin 0,5 4krát denně po dobu 5-7 dnů.
8. Po odeznění akutních jevů lze předepsat fyzioterapeutické postupy: elektroforézu vitamínů B1, B12, s novokainem, platifillinem.
Část pasu:
Celé jméno: Sanjay Kumar
Věk: 48 let.
Profese: řidič.
Rodinný stav: ženatý.
Diagnóza při příjmu: Peptický vřed, s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku, exacerbace.
Klinická diagnóza:
Komplikace: ne.
Stížnosti pacienta:
V době kurace si pacient stěžuje na: bolest v epigastrické oblasti, bez jasného ozáření, objevující se 30-60 minut po jídle, říhání vzduchem po jídle, periodická nevolnost a zvracení žaludečního obsahu, celková slabost, únava.
Zdravotní historie:
Pacientka trpí žaludečním vředem již 10 let. Téměř každý rok zaznamenává exacerbace, kvůli kterým podstoupil kurzy ústavní léčby na terapeutickém oddělení. V interiktálním období se cítí uspokojivě, drží dietu, užívá léky naplno. Tuto exacerbaci jsem zaznamenal asi před týdnem po nadměrném pití, kdy se objevily bolesti v epigastrické oblasti, užívání metacinu, fosfalugelu, baralginu útok nezastavilo. Bolest postupně zesílila, začala nabývat vleklého charakteru, objevily se dyspeptické příznaky. Po vyšetření terapeutem polikliniky byl poslán do nemocnice na kurz konzervativní léčba exacerbace.
Životní příběh:
Tuberkulózu, diabetes mellitus, AIDS, pohlavně přenosné choroby popírá. V dětství trpěl virová hepatitida A. Neexistovala žádná pracovní rizika.
Minulá onemocnění: zaznamenává časté akutní respirační virové infekce, tonzilitidu. Dějiny: chronická gastritida, typ B, antrální, se zvýšeným sekreční funkce, fáze remise.
1978 - apendektomie.
Špatné návyky: kouřil krabičku denně po dobu 20 let. Alkohol konzumuje s mírou 1-2x týdně, 100 ml 40% alkoholu, drogová závislost, zneužívání návykových látek popírá.
Rodinná anamnéza a dědičnost: příbuzní takovou patologii neměli. Alergická anamnéza: intolerance léky ne, nebyly žádné alergické reakce na potravinářské látky, pachy.
Obecná objektivní data vyšetření:
Celkový stav: čisté vědomí, aktivní chování; normální výraz obličeje, čistá bledá kůže, růžové sliznice. Tělesná teplota 37,1 C. Tepová frekvence 80 tepů/min. NPV 22 za minutu. Peklo 120/90 mmHg Na základě těchto údajů je obecný stav středně závažný. Postava je správná. Typ ústavy je astenický.
Kožní a podkožní tuk:
Chybí bledá kůže, vyrážka, krvácení, škrábání, proleženiny, vředy. Turgor je snížen, vlhkost se nemění. Sliznice jsou světle růžové barvy, nejsou žádné vyrážky a ulcerace. Edém chybí.
Muskuloskeletální systém:
Nedochází k deformacím nebo zkrácení končetin. Při palpaci, effleurage, bolest nebyla zjištěna. Nádorové formace chybí. Deformace kloubu nebyla zjištěna, rozsah pohybu byl úplný. Svalový systém je středně vyvinutý, bez bolesti, tón je normální.
Hematopoetické orgány, lymfatický systém, slezina:
Pacient nemá petechie, extravazaci, bolesti při poklepu na hrudní kost a trubicovité kosti. Lymfatické uzliny: týlní, příušní, podčelistní, bradové, cervikální přední a zadní, supra a podklíčkové, axilární, ulnární a tříselné, popliteální nehmatné. Kůže nad lymfatickými uzlinami není změněna, bezbolestná. Slezina není hmatná. S perkusí, velikost sleziny: délka-5 cm, průměr-4 cm.
Dýchací systém:
Srovnávací perkuse: symetrický poklepový zvuk čistý plicní.
Topografický poklep plic:
Výška vrcholu levé plíce: vpředu - 3 cm nad klíční kostí, vzadu - 3 cm laterálně od trnového výběžku VII krčního obratle.
Výška vrcholu pravé plíce: vpředu - 2 cm nad klíční kostí, vzadu - 3 cm laterálně od trnového výběžku VII krčního obratle.
Dolní hranice levé a pravé plíce:
|
linky |
Vlevo, odjet |
Že jo |
peristernální |
5. mezižeberní prostor | 5. mezižeberní prostor |
| střední klíční kosti | 6. mezižeberní prostor | 6. mezižeberní prostor |
| přední axilární | 7 žebra | 7 žebra |
| Střední axilární | 8 žebro | 8 žebro |
| Zadní axilární | 9 žebra | 9 žebra |
| skapulární | 10 žeber | 10 žeber |
| Perivertebrální | Na úrovni trnového výběžku sedmého krčního obratle |
Pohyblivost okraje plic při nádechu podél střední axilární linie:
Vpravo: nádech 3 cm, výdech 3 cm, celkem 6 cm.
Vlevo: nádech 3 cm, výdech 3 cm, celkem 6 cm.
Auskultace plic: nad symetrickými oblastmi plic je slyšet vezikulární dýchání, nedochází k sípání. Další zvuky dechu nejsou slyšet.
Kardiovaskulární systém:
Puls 80 tepů/min., symetrický na obě ruce, množství krve naplnění v radiálních tepnách pravé a levé ruky je stejné. Rychlost je normální, napětí je normální, puls je rytmický, plnění je normální. TK 120/90 mm Hg
Poklep v oblasti srdce:
3. Výška bránice podél pravé středoklavikulární linie - 6. mezižeberní prostor.
4. Hranice relativní srdeční tuposti: rozšířené doleva.
a) vpravo: 4. mezižeberní prostor - 1 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti.
b) vlevo: 2 cm mediálně od střední klavikulární linie v 5. mezižebří.
c) horní: 3. žebro podél levé parasternální linie.
Auskultace srdce: srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, nejsou slyšet patologické šelesty.
Tepny: Chybí „tanec karotidy“, palpace je určena pulzací karotických, radiálních, popliteálních tepen. Krevní plnění tepen je normální, morfologické změny chybí. Auskultace neodhalila žádné patologické změny. Nejsou žádné příznaky ischemie periferních částí končetin.
Vídeň: nedochází k otokům žil krku, hrudníku, břicha, se zadržováním dechu, namáháním, kašláním. Patologická pulzace žil nebyla zjištěna. Trofické poruchy (plešatost, pigmentace, vředy) chybí. Nejsou žádné edémy.
Trávicí systém:
Sliznice jsou růžové, bez patologických změn, jazyk je vlhký, papily jsou dobře vyjádřené, pokryté bílým povlakem, nejsou žádné praskliny a vředy.
Kontrola břicha: tvar je správný, obě poloviny jsou symetrické. Slabě se účastní aktu dýchání. Při vyšetření břicha se nevyskytují oblasti hyperpigmentace, peristaltiky, vyrážky, kýly, žilní kolaterály, škrábání nebo krvácení. V pravé ilické oblasti je pooperační jizva po apendektomii.
Povrchová přibližná palpace: břicho měkké, neoteklé, bolesti v epigastrické oblasti, více vlevo. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní. Divergence přímých svalů, žádné kýly.
Hluboká, posuvná, metodická, topografická palpace podle metody Obraztsov-Strazhesko: sigmoidální tlusté střevo je nebolestivé, válcovité, hladké, husté, až 2 cm v průměru, neduní. Slepé střevo je nebolestivé, husté, hladké, do 2 cm v průměru, neduní. Terminální ileum je hmatné ve formě husté hladké šňůry o průměru do 3 cm, ostatní úseky nejsou palpovány. Játra jsou při palpaci nebolestivá, povrch hladký, spodní okraj rovný, nedochází ke zvětšení velikosti. Žlučník není hmatný.
Perkuse jater (hranice podle Kurlova):
1. Na pravé střední klavikulární čáře - 10 cm.
2. Podél přední střední čáry - 8 cm.
3. Na šikmé čáře podél levého žeberního oblouku - 6 cm.
Při auskultaci břicha jsou slyšet obvyklé zvuky střevní peristaltiky. V dutině břišní není volná tekutina.
Močový systém:
Kůže je bledá, nejsou žádné edémy, není pastozita. Kontrola bederní oblasti: nejsou zde žádné deformace a výstupky. Ledviny nejsou prohmatány. Při poklepávání na bederní oblast není bolest na obou stranách.
Nervový systém, smyslové orgány:
Vědomí je jasné, řeč je normální, chůze s otevřenýma a zavřenýma očima je rovná, rovnoměrná, nedochází k vrávorání.
Rombergovo znaménko je záporné. Chybí křeče, třes, parestézie, paralýza. Citlivost (hmat, bolest, teplota) se nemění.
Reflexy: zornice, rohovka, od Achillovy šlachy, koleno - živě. Neexistují žádné patologické reflexy. Dermografismus je červený, objevuje se po 10 sekundách, přetrvávající.
Čich, zrak, sluch není zlomený.
Prozatímní diagnóza:
Peptický vřed žaludku s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku.
Plán vyšetření pacienta a data dalších výzkumných metod:
Plán vyšetření:
11. Klinický krevní test.
12. Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.
13. Krev pro Wassermanovu reakci.
14. Krev na HBs, HCV antigen, AIDS.
15. Biochemický krevní test: urea, kreatinin, bilirubin, o. protein, AST, ALT, PTI, fibrinogen, cukr, elektrolyty.
16. Obecná analýza moči.
17. Fluorografie hrudníku.
18. Rentgenový snímek břišních orgánů.
19. Fibrogastroduodenoscopy
20. Ultrazvuk břišních orgánů.
Údaje o dalších výzkumných metodách:
Klinický krevní test:
Erytrocyty: 4,2 * 10 12 / l
Hemoglobin: 124 g/l
Leukocyty: 12,3 * 10 9 / l
Pásmo: 4 %
Segmentováno: 78 %
Lymfocyty: 12 %
Monocyty: 5 %
COE: 22 mm/h
Závěr: leukocytóza, zrychlená ESR
Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru:
Závěr: InIII, Rh+
Krev na RW je negativní.
Krev na HBs, HCV antigen od: 16.07.00 - nezjištěno.
Biochemický krevní test ze dne: 16.04.00
Bilirubin: 14,0 mmol/l
Celková bílkovina: 56 g/l
Cukr: 4,3 mmol/l
Močovina: 7 mmol/l
Kreatinin: 45 µmol/l
K 4,1 umol/l
Ca 2,9 umol/l
Na 138 umol/l
Cl 100 umol/l
Závěr: hypoproteinémie.
Obecná analýza moči:
Barva: sol/žlutá
Čistota: l/opar
Reakce: kyselá
Měrná hmotnost: 1012
Bílkoviny: 0,033‰
Cukr: ne
Leukocyty: 6-8
Dlaždicový epitel: 1-2
Závěr: leukocyturie
Fluorografie hrudních orgánů od 05.05.00: bez rysů.
Rentgenový snímek břišních orgánů s baryovým kontrastem:
Závěr: Vřed menšího zakřivení žaludku o velikosti 1/2 cm.
Fibrogastroduodenoscopy: peptický vřed žaludku, s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku, akutní fáze relapsu, chronická gastritida, antrální, fáze exacerbace.
EKG: sinusový rytmus, horizontální směr elektrické osy srdce, známky přetížení levé komory.
Ultrazvuk břišních orgánů: játra, žlučník, slezina, ledviny bez viditelné patologie.
Konečná diagnóza:
hlavní onemocnění: peptický vřed, s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku, progresivní průběh, akutní fáze recidivy.
Komplikace: ne.
· doprovodné nemoci: chronická gastritida, typ B, antrální, se zvýšenou sekreční funkcí, fáze exacerbace.
Plán a způsob léčby:
1. režim: postel.
3. Dieta: prvních 5-7 dní šetříme mechanicky, tepelně a chemicky - dieta č. 1, poté s pozitivní dynamikou lze naordinovat dietu č. 5.
4. Léčba drogami podle schématu:
De-Noli 0,12 jedna tableta 4krát denně po dobu 7 dnů.
omeprazoli0,02 1 tableta ráno po dobu 30 dnů.
Amoxicillini0,5 1 tableta 4x denně po dobu 7 dnů.
Clarithromycini0,25 1 tableta 4x denně po dobu 7 dnů.
Jako blokátor histaminových receptorů H 2 ke snížení kyselosti žaludku lze místo omeprazolu použít Kvamatel 40 mg 1krát denně intravenózně nebo perorálně.
5. Užívání antacid:
Almageli 170 ml 1 odměrná lžička 3x denně 1 hodinu po jídle a na noc.
6. Normalizace evakuační funkce motoru gastrointestinální trakt: metoklopramid 10 mg 3krát denně.
7. Léky proti bolesti: analgin 50% -4 ml IM 3x denně, baralgin 2,0 IM 3x denně.
8. Fyzioterapeutická léčba při poklesu procesu: hyperbarická oxygenoterapie, aplikace parafínu, ozoceritu.
Seznámení se stavebním dělením a prací terapeutické oddělení. Přijal oddělení pacientů k léčbě. Vyšetřoval pacienty na oddělení s dohledem, dělal si poznámky do anamnézy a receptur. Zúčastnil se generálního bypassu pacientů s primářem odd.
Pacient Gupta Singh si stěžuje na bolesti hlavy, tinnitus, sníženou denní diurézu, slabé bolesti v bederní oblasti. Objektivní vyšetření celkového stavu střední závažnosti, kůže je čistá, bledá. Tělesná teplota během dne je normální - 36,7 s 0, srdeční frekvence - 18 / min, puls 82 tepů / min, krevní tlak - 170/90 mm Hg.
Poklepový zvuk nad plícemi je čistý plicní, u topografického poklepu nedochází ke změnám. Při auskultaci v plicích nejsou žádné vezikulární chrasty. Při auskultaci jsou srdeční ozvy tlumené, systolický šelest v Botkinově bodě, přízvuk 2 tóny nad aortou. Břicho není oteklé, povrchová palpace je nebolestivá, měkká. Při hluboké palpaci nejsou žádné patologické změny. Močový systém: Pasternatského symptom je pozitivní na obou stranách. Bezbolestné močení, 5x denně, oligurie.
Pacient Sanjay Kumar, 48 let, si stěžuje na bolest v epigastrické oblasti, středně silnou, nevolnost, ojedinělé zvracení žaludečního obsahu s příměsí žluči.
Celkový stav zůstává středně závažný, bez zhoršení. Kůže je čistá, bledá, v plicích vezikulární dýchání, žádné sípání. NPV 22/min. Srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, Ps 80 tepů/min, rytmické, vyhovující kvality. TK 130/80 mmHg Břicho není oteklé, při palpaci bolest v epigastrické oblasti, nejsou žádné peritoneální jevy. Diuréza je dostatečná, byla tam jediná stolice obvyklé barvy, zdobená.
Byl přítomen na RTG orgánů hrudníku u pacienta S., 45 let, s diagnózou akutní ložiskové pneumonie v dolním laloku levé plíce. Pacient byl přijat do nemocnice k ošetření.
Deník letní průmyslové praxe v chirurgii.
Část pasu:
Věk: 31 let.
Profese: dělník.
Rodinný stav: ženatý
Datum přijetí na kliniku: červenec 2000
Diagnóza při příjmu: akutní pankreatitida, edematózní forma.
Klinická diagnóza:
hlavní onemocnění: akutní alkoholická pankreatitida, edematózní forma.
Stížnosti pacienta:
V době kurace si pacient stěžuje na: bolest v epigastrické oblasti, střední intenzita, tupý bolestivý charakter, stálá, na chvíli zastavená léky proti bolesti a spazmolytiky, pásový opar. Nevolnost, opakované zvracení žaludečního obsahu, hořkost v ústech, celková slabost, únava.
Zdravotní historie:
Považuje se za nemocného asi 3 dny, kdy poprvé po silné konzumaci alkoholických nápojů a tučných jídel zaznamenal výskyt silné bolesti v epigastrické oblasti pletenového charakteru, nevolnost a opakované zvracení, které nepřineslo úlevu. Pacient poté nepřijímal potravu, byl léčen léky proti bolesti a antacidy bez většího účinku. Po vyšetření službukonajícím chirurgem bylo podezření na záchvat akutní pankreatitidy, pacient byl hospitalizován na chirurgickém oddělení k dalšímu vyšetření a léčbě. Dříve takové útoky nezaznamenal, nedodržoval dietu.
Životní příběh:
Tuberkulózu, diabetes mellitus, hepatitidu, AIDS, pohlavně přenosné choroby popírá. Neexistovala žádná pracovní rizika.
Minulá onemocnění: zaznamenává časté akutní respirační virové infekce, tonzilitidu. V roce 1994 byl operován pro pronikavou ránu břišní dutiny s poškozením omenta.
Špatné návyky: kouří krabičku cigaret denně po mnoho let. Alkohol užívá v množství 100-200 ml (40% alkoholu) týdně, drogová závislost, zneužívání návykových látek popírá.
Alergologická anamnéza: bez lékové intolerance, bez alergických reakcí na potravinářské látky, bez zápachu.
Zvýšená výživa, správná postava. Typ konstituce je normostenický.
Nedochází k deformacím nebo zkrácení končetin. Při palpaci, effleurage, bolest nebyla zjištěna. Deformace kloubu nebyla zjištěna, rozsah pohybu byl úplný. Svalový systém je středně vyvinutý, tonus je normální.
Lymfatické uzliny: týlní, příušní, submandibulární, mentální, krční přední a zadní, supra a podklíčkové, axilární, ulnární a tříselné, podkolenní nejsou hmatné. Kůže nad lymfatickými uzlinami není změněna, bezbolestná. Slezina není hmatná. S perkusí, velikost sleziny: délka-6 cm, průměr-4 cm.
Dýchací systém:
Palpace hrudník je nebolestivý. Elasticita se nemění. Chvění hlasu je normální.
Srovnávací perkuse:
Topografický poklep plic: hranice plic jsou ve fyziologické normě.
Auskultace plic:
Kardiovaskulární systém:
Puls 82 tepů/min., symetrický na obě ruce, množství krevní náplně v radiálních tepnách pravé a levé ruky je stejné. Rychlost, plnění, napětí je normální, puls je rytmický. TK 160/90 mmHg
Poklep v oblasti srdce:
1. Výška bránice podél pravé středoklavikulární linie - 6. mezižeberní prostor.
2. Hranice relativní srdeční tuposti:
Auskultace srdce: srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, další hluk není auskultován.
Tepny: palpace je určena pulzací karotických, radiálních, popliteálních tepen. Krevní plnění tepen je normální, morfologické změny chybí. Nejsou žádné příznaky ischemie periferních částí končetin.
Vídeň: nedochází k otokům žil krku, hrudníku, břicha, se zadržováním dechu, namáháním, kašláním. Trofické poruchy (plešatost, pigmentace, vředy) chybí. Nejsou žádné edémy.
Trávicí systém:
Jazyk je vlhký, papily jsou dobře vyjádřené, pokryté bílým povlakem.
Kontrola břicha: tvar je správný, obě poloviny jsou symetrické. Slabě se účastní aktu dýchání. Při vyšetření břicha se nevyskytují oblasti hyperpigmentace, peristaltiky, vyrážky, kýly, žilní kolaterály, škrábání nebo krvácení. Na přední břišní stěně je pooperační jizva po střední střední laparotomii.
Povrchová přibližná palpace: Břicho je měkké, není oteklé, při palpaci bolest v epigastrické oblasti. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní. Hluboká, posuvná, metodická, topografická palpace podle metody Obraztsov-Strazhesko: sigmoidální tračník je prohmataný, nebolestivý, válcovitý, hladký, hustý, až 2 cm v průměru, neduní. Slepé střevo je nebolestivé, husté, hladké, do 2,5 cm v průměru, neduní, ostatní oddělení nejsou palpována. Játra jsou při palpaci nebolestivá, povrch hladký, spodní okraj rovný, nedochází ke zvětšení velikosti. Nejsou tam žádné plomby. Žlučník není hmatný. Při poklepu na břicho dochází k otupění poklepového zvuku v epigastrické oblasti.
Při auskultaci břicha jsou slyšet obvyklé zvuky střevní peristaltiky, v oblasti renálních tepen není systolický šelest. V dutině břišní není volná tekutina.
Močový systém:
Kůže je bledá, nejsou žádné edémy, je zvýšená suchost kůže, není pastozita. Ledviny nejsou prohmatány. Při poklepání na bederní oblast je na obou stranách zaznamenána střední bolest.
Prozatímní diagnóza: Akutní alkoholická pankreatitida.
Plán vyšetření pacienta
Plán vyšetření:
1. Klinický krevní test.
2. Diastáza moči.
3. Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.
4. Krev pro Wassermanovu reakci.
5. Krev na HBs, HCV antigen.
6. Biochemický krevní test: urea, kreatinin, bilirubin, o. protein, AST, ALT, PTI, fibrinogen, cukr, elektrolyty.
7. Obecná analýza moči.
8. Fluorografie hrudníku.
9. Ultrazvuk břišních orgánů.
Údaje o dalších výzkumných metodách:
Klinický krevní test:
Erytrocyty: 4,2 * 10 12 / l, Hemoglobin: 123 g / l, Leukocyty: 12,3 * 10 9 / l, Bazofily! %, Eozinofily 1 %, Stab: 3 %, Segmentované: 68 %, Lymfocyty: 1 % 5 %, Soe: 20 mm/h,
Závěr: AI , Rh +
Krev na RW od: 16.07.00 - negativní
Biochemický krevní test od: 16.07.00
Bilirubin: 28,2 mmol/l, Celková bílkovina: 52 g/l, AST: 0,33, ALT: 0,33, Cukr: 4,66 mmol/l, Močovina: 9 mmol/l, Kreatinin: 80 µmol/l, Thymolový test: 1,79, Sublimát test: 2,01, PTI 80 %, K 4,2 µmol/l, Ca 2,8 µmol/l, Na 140 µmol/l, Cl 98 µmol/l
Závěr: hyperbilirubinémie, hypoproteinémie.
Diastáza moči 512 jednotek
Obecná analýza moči:
Barva: sůl/žlutá, Čistota: l/zákal, Reakce: alkalická, Specifická hmotnost: 1012, Bílkoviny: 0,033‰, Cukr: ne, Leukocyty: 6-8, Dlaždicový epitel: 1-5
Závěr: hyperleukocyturie.
Fluorografie hrudních orgánů ze dne 28.6.2000: orgány hrudní dutiny jsou bez patologických změn, v pleurální dutině není výpotek.
EKG: sinusový rytmus, horizontální směr elektrické osy srdce, známky přetížení pravého srdce.
Ultrazvuk břišních orgánů: akutní edematózní pankreatitida.
Konečná diagnóza:
Hlavní: Akutní alkoholická pankreatitida pankreatitida, edematózní forma.
Plán a způsob léčby:
Režim: postel.
Dieta: hlad po dobu 4-5 dnů, poté, když proces odezní, předepište dietu 5p, přísné odmítnutí pití alkoholu, kouření.
Lokálně: ledový obklad v epigastrické oblasti.
Evakuace žaludečního obsahu sondou.
Lékařský:
1. Infuzní terapie: glukóza 5 % - 800,0 ml, novokain 0,25 % - 100,0 ml, vitamin C 5 % - 5 ml, inzulin 4 U, chlorid draselný 7,5 - 15 ml, chlorid vápenatý 10 % -10 ml - nitrožilní kapání.
2. Roztok elektrolytu 800,0 ml intravenózní kapka.
3. Antispasmodické léky: no-shpa 2 ml intramuskulárně 3krát denně.
4. Léky proti bolesti: analgin 50% -4 ml/m 3x denně.
5. Proteázové inhibitory: 30 000 jednotek nitrožilně denně po dobu 3-5 dnů.
6. Antisekreční léky: Kvamatel 40 mg IV bolus.
7. Antibiotická terapie pro prevenci hnisavých komplikací: ampicilin 0,5 4krát denně po dobu 5-7 dnů.
8. Po odeznění akutních jevů lze předepsat fyzioterapeutické postupy: elektroforézu vitamínů B1, B12, s novokainem, platifillinem.
Část pasu:
Celé jméno: Sanjay Kumar
Věk: 48 let.
Profese: řidič.
Rodinný stav: ženatý.
Diagnóza při příjmu: Peptický vřed, s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku, exacerbace.
Klinická diagnóza:
Komplikace: ne.
Stížnosti pacienta:
V době kurace si pacient stěžuje na: bolest v epigastrické oblasti, bez jasného ozáření, objevující se 30-60 minut po jídle, říhání vzduchem po jídle, periodická nevolnost a zvracení žaludečního obsahu, celková slabost, únava.
Zdravotní historie:
Pacientka trpí žaludečním vředem již 10 let. Téměř každý rok zaznamenává exacerbace, kvůli kterým podstoupil kurzy ústavní léčby na terapeutickém oddělení. V interiktálním období se cítí uspokojivě, drží dietu, užívá léky naplno. Tuto exacerbaci jsem zaznamenal asi před týdnem po nadměrném pití, kdy se objevily bolesti v epigastrické oblasti, užívání metacinu, fosfalugelu, baralginu útok nezastavilo. Bolest postupně zesílila, začala nabývat vleklého charakteru, objevily se dyspeptické příznaky. Po vyšetření terapeutem polikliniky byl odeslán do nemocnice na konzervativní léčbu exacerbace.
Životní příběh:
Tuberkulózu, diabetes mellitus, AIDS, pohlavně přenosné choroby popírá. V dětství trpěl virovou hepatitidou A. Nehrozilo žádné pracovní nebezpečí.
Minulá onemocnění: zaznamenává časté akutní respirační virové infekce, tonzilitidu. Anamnéza: chronická gastritida, typ B, antrální, se zvýšenou sekreční funkcí, fáze remise.
1978 - apendektomie.
Špatné návyky: kouřil krabičku denně po dobu 20 let. Alkohol konzumuje s mírou 1-2x týdně, 100 ml 40% alkoholu, drogová závislost, zneužívání návykových látek popírá.
Rodinná anamnéza a dědičnost: příbuzní takovou patologii neměli. Alergologická anamnéza: bez lékové intolerance, bez alergických reakcí na potravinářské látky, bez zápachu.
Obecná objektivní data vyšetření:
Celkový stav: čisté vědomí, aktivní chování; normální výraz obličeje, čistá bledá kůže, růžové sliznice. Tělesná teplota 37,1 C. Tepová frekvence 80 tepů/min. NPV 22 za minutu. Peklo 120/90 mmHg Na základě těchto údajů je obecný stav středně závažný. Postava je správná. Typ ústavy je astenický.
Kožní a podkožní tuk:
Chybí bledá kůže, vyrážka, krvácení, škrábání, proleženiny, vředy. Turgor je snížen, vlhkost se nemění. Sliznice jsou světle růžové barvy, nejsou žádné vyrážky a ulcerace. Edém chybí.
Muskuloskeletální systém:
Nedochází k deformacím nebo zkrácení končetin. Při palpaci, effleurage, bolest nebyla zjištěna. Nádorové formace chybí. Deformace kloubu nebyla zjištěna, rozsah pohybu byl úplný. Svalový systém je středně vyvinutý, bez bolesti, tón je normální.
Hematopoetické orgány, lymfatický systém, slezina:
Pacient nemá petechie, extravazaci, bolesti při poklepu na hrudní kost a trubicovité kosti. Lymfatické uzliny: týlní, příušní, submandibulární, mentální, krční přední a zadní, supra a podklíčkové, axilární, ulnární a tříselné, podkolenní nejsou prohmatány. Kůže nad lymfatickými uzlinami není změněna, bezbolestná. Slezina není hmatná. S perkusí, velikost sleziny: délka-5 cm, průměr-4 cm.
Dýchací systém:
Srovnávací perkuse: symetrický poklepový zvuk čistý plicní.
Topografický poklep plic:
Výška vrcholu levé plíce: vpředu - 3 cm nad klíční kostí, vzadu - 3 cm laterálně od trnového výběžku VII krčního obratle.
Výška vrcholu pravé plíce: vpředu - 2 cm nad klíční kostí, vzadu - 3 cm laterálně od trnového výběžku VII krčního obratle.
Dolní hranice levé a pravé plíce:
Pohyblivost okraje plic při nádechu podél střední axilární linie:
Vpravo: nádech 3 cm, výdech 3 cm, celkem 6 cm.
Vlevo: nádech 3 cm, výdech 3 cm, celkem 6 cm.
Auskultace plic: nad symetrickými oblastmi plic je slyšet vezikulární dýchání, nedochází k sípání. Další zvuky dechu nejsou slyšet.
Kardiovaskulární systém:
Puls 80 tepů/min., symetrický na obě ruce, množství krve naplnění v radiálních tepnách pravé a levé ruky je stejné. Rychlost je normální, napětí je normální, puls je rytmický, plnění je normální. TK 120/90 mm Hg
Poklep v oblasti srdce:
3. Výška bránice podél pravé středoklavikulární linie - 6. mezižeberní prostor.
4. Hranice relativní srdeční tuposti: rozšířené doleva.
a) vpravo: 4. mezižeberní prostor - 1 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti.
b) vlevo: 2 cm mediálně od střední klavikulární linie v 5. mezižebří.
c) horní: 3. žebro podél levé parasternální linie.
Auskultace srdce: srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, nejsou slyšet patologické šelesty.
Tepny: Chybí „tanec karotidy“, palpace je určena pulzací karotických, radiálních, popliteálních tepen. Krevní plnění tepen je normální, morfologické změny chybí. Auskultace neodhalila žádné patologické změny. Nejsou žádné příznaky ischemie periferních částí končetin.
Vídeň: nedochází k otokům žil krku, hrudníku, břicha, se zadržováním dechu, namáháním, kašláním. Patologická pulzace žil nebyla zjištěna. Trofické poruchy (plešatost, pigmentace, vředy) chybí. Nejsou žádné edémy.
Trávicí systém:
Sliznice jsou růžové, bez patologických změn, jazyk je vlhký, papily jsou dobře vyjádřené, pokryté bílým povlakem, nejsou žádné praskliny a vředy.
Kontrola břicha: tvar je správný, obě poloviny jsou symetrické. Slabě se účastní aktu dýchání. Při vyšetření břicha se nevyskytují oblasti hyperpigmentace, peristaltiky, vyrážky, kýly, žilní kolaterály, škrábání nebo krvácení. V pravé ilické oblasti je pooperační jizva po apendektomii.
Povrchová přibližná palpace: břicho měkké, neoteklé, bolesti v epigastrické oblasti, více vlevo. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní. Divergence přímých svalů, žádné kýly.
Hluboká, posuvná, metodická, topografická palpace podle metody Obraztsov-Strazhesko: sigmoidální tlusté střevo je nebolestivé, válcovité, hladké, husté, až 2 cm v průměru, neduní. Slepé střevo je nebolestivé, husté, hladké, do 2 cm v průměru, neduní. Terminální ileum je hmatné ve formě husté hladké šňůry o průměru do 3 cm, ostatní úseky nejsou palpovány. Játra jsou při palpaci nebolestivá, povrch hladký, spodní okraj rovný, nedochází ke zvětšení velikosti. Žlučník není hmatný.
Perkuse jater (hranice podle Kurlova):
1. Na pravé střední klavikulární čáře - 10 cm.
2. Podél přední střední čáry - 8 cm.
3. Na šikmé čáře podél levého žeberního oblouku - 6 cm.
Při auskultaci břicha jsou slyšet obvyklé zvuky střevní peristaltiky. V dutině břišní není volná tekutina.
Močový systém:
Kůže je bledá, nejsou žádné edémy, není pastozita. Kontrola bederní oblasti: nejsou zde žádné deformace a výstupky. Ledviny nejsou prohmatány. Při poklepávání na bederní oblast není bolest na obou stranách.
Nervový systém, smyslové orgány:
Vědomí je jasné, řeč je normální, chůze s otevřenýma a zavřenýma očima je rovná, rovnoměrná, nedochází k vrávorání.
Rombergovo znaménko je záporné. Chybí křeče, třes, parestézie, paralýza. Citlivost (hmat, bolest, teplota) se nemění.
Reflexy: zornice, rohovka, od Achillovy šlachy, koleno - živě. Neexistují žádné patologické reflexy. Dermografismus je červený, objevuje se po 10 sekundách, přetrvávající.
Čich, zrak, sluch není zlomený.
Prozatímní diagnóza:
Peptický vřed žaludku s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku.
Plán vyšetření:
11. Klinický krevní test.
12. Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.
13. Krev pro Wassermanovu reakci.
14. Krev na HBs, HCV antigen, AIDS.
15. Biochemický krevní test: urea, kreatinin, bilirubin, o. protein, AST, ALT, PTI, fibrinogen, cukr, elektrolyty.
16. Obecná analýza moči.
17. Fluorografie hrudníku.
18. Rentgenový snímek břišních orgánů.
19. Fibrogastroduodenoscopy
20. Ultrazvuk břišních orgánů.
Údaje o dalších výzkumných metodách:
Klinický krevní test:
Erytrocyty: 4,2 * 10 12 / l
Hemoglobin: 124 g/l
Leukocyty: 12,3 * 10 9 / l
Pásmo: 4 %
Segmentováno: 78 %
Lymfocyty: 12 %
Monocyty: 5 %
COE: 22 mm/h
Závěr: leukocytóza, zrychlená ESR
Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru:
Závěr: In III, Rh+
Krev na RW je negativní.
Krev na HBs, HCV antigen od: 16.07.00 - nezjištěno.
Biochemický krevní test ze dne: 16.04.00
Bilirubin: 14,0 mmol/l
Celková bílkovina: 56 g/l
Cukr: 4,3 mmol/l
Močovina: 7 mmol/l
Kreatinin: 45 µmol/l
K 4,1 umol/l
Ca 2,9 umol/l
Na 138 umol/l
Cl 100 umol/l
Závěr: hypoproteinémie.
Obecná analýza moči:
Barva: sol/žlutá
Čistota: l/opar
Reakce: kyselá
Měrná hmotnost: 1012
Bílkoviny: 0,033‰
Cukr: ne
Leukocyty: 6-8
Dlaždicový epitel: 1-2
Závěr: leukocyturie
Fluorografie hrudních orgánů od 05.05.00: bez rysů.
Rentgenový snímek břišních orgánů s baryovým kontrastem:
Závěr: Vřed menšího zakřivení žaludku o velikosti 1/2 cm.
Fibrogastroduodenoscopy: peptický vřed žaludku, s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku, akutní fáze relapsu, chronická gastritida, antrální, fáze exacerbace.
EKG: sinusový rytmus, horizontální směr elektrické osy srdce, známky přetížení levé komory.
Ultrazvuk břišních orgánů: játra, žlučník, slezina, ledviny bez viditelné patologie.
Konečná diagnóza:
hlavní onemocnění: peptický vřed, s lokalizací vředu v menším zakřivení žaludku, progresivní průběh, akutní fáze recidivy.
Komplikace: ne.
Doprovodná onemocnění: chronická gastritida, typ B, antrální, se zvýšenou sekreční funkcí, fáze exacerbace.
Plán a způsob léčby:
1. režim: postel.
3. Dieta: prvních 5-7 dní šetříme mechanicky, tepelně a chemicky - dieta č. 1, poté s pozitivní dynamikou lze naordinovat dietu č. 5.
4. Lékařské ošetření podle schématu:
De-Noli 0,12 jedna tableta 4 krát denně po dobu 7 dnů.
omeprazoli 0,02 1 tableta ráno po dobu 30 dnů.
Amoxicillini 0,5 1 tableta 4x denně po dobu 7 dnů.
Clarithromycini 0,25 1 tableta 4x denně po dobu 7 dnů.
Jako blokátor histaminových receptorů H 2 ke snížení kyselosti žaludku lze místo omeprazolu použít Kvamatel 40 mg 1krát denně intravenózně nebo perorálně.
5. Užívání antacid:
Almageli 170 ml 1 odměrná lžička 3x denně 1 hodinu po jídle a na noc.
6. Normalizace motoricko-evakuační funkce gastrointestinálního traktu: metoklopramid 10 mg 3x denně.
7. Léky proti bolesti: analgin 50% -4 ml IM 3x denně, baralgin 2,0 IM 3x denně.
8. Fyzioterapeutická léčba při poklesu procesu: hyperbarická oxygenoterapie, aplikace parafínu, ozoceritu.
Seznámil se se strukturálním dělením a prací terapeutického oddělení. Přijal oddělení pacientů k léčbě. Vyšetřoval pacienty na oddělení s dohledem, dělal si poznámky do anamnézy a receptur. Zúčastnil se generálního bypassu pacientů s primářem odd.
Pacient Gupta Singh si stěžuje na bolesti hlavy, tinnitus, sníženou denní diurézu, mírné bolesti v bederní oblasti. Objektivní vyšetření celkového stavu střední závažnosti, kůže je čistá, bledá. Tělesná teplota během dne je normální - 36,7 s 0, srdeční frekvence - 18 / min, puls 82 tepů / min, krevní tlak - 170/90 mm Hg.
Poklepový zvuk nad plícemi je čistý plicní, u topografického poklepu nedochází ke změnám. Při auskultaci v plicích nejsou žádné vezikulární chrasty. Při auskultaci jsou srdeční ozvy tlumené, systolický šelest v Botkinově bodě, přízvuk 2 tóny nad aortou. Břicho není oteklé, povrchová palpace je nebolestivá, měkká. Při hluboké palpaci nejsou žádné patologické změny. Močový systém: Pasternatského symptom je pozitivní na obou stranách. Bezbolestné močení, 5x denně, oligurie.
Pacient Sanjay Kumar, 48 let, si stěžuje na bolest v epigastrické oblasti, středně silnou, nevolnost, ojedinělé zvracení žaludečního obsahu s příměsí žluči.
Celkový stav zůstává středně závažný, bez zhoršení. Kůže je čistá, bledá, v plicích vezikulární dýchání, žádné sípání. NPV 22/min. Srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, Ps 80 tepů/min, rytmické, vyhovující kvality. TK 130/80 mmHg Břicho není oteklé, při palpaci bolest v epigastrické oblasti, nejsou žádné peritoneální jevy. Diuréza je dostatečná, byla tam jediná stolice obvyklé barvy, zdobená.
Byl přítomen na RTG orgánů hrudníku u pacienta S., 45 let, s diagnózou akutní ložiskové pneumonie v dolním laloku levé plíce. Pacient byl přijat do nemocnice k ošetření.
Fakultní ___________________ kurz ____________ skupina _______________
(Celé jméno)
Místo stáže ____________________________________
(název nemocnice)
pro ___________________ lůžek
město ________________________ okres ________________________________
kraj_____________________________________________________________
Čas exkurze:
s „_____“ ________________ 20___
od "_____" ________________ 20___
FORMA DENÍKU.
(přibližné schéma vyplňování deníku na operaci)
Práce v nemocnici (denně od 8:30 do 14:30 včetně soboty)
První den deníku .
Chirurgické oddělení je dislokováno se 70 lůžky. Obsahuje 2 obvazy, ošetřovna atd. Poskytuje plánovanou a jeden den v týdnu pohotovost chirurgická péče obyvatelé města. Terapeutické a diagnostické práce provádí přednosta. oddělení Alekseev Petr Michajlovič, chirurg nejvyšší kategorie; 4 obyvatelé nemocnice. Za poslední rok bylo na oddělení přijato 2300 pacientů, propuštěno 2280 pacientů, zemřelo 20. Lůžko bylo 26700; obsazenost lůžek 380; průměrná délka pobytu na lůžku - 11,8; celková mortalita na oddělení - 1 %; operovaní pacienti - 1200; pooperační mortalita - 1,6 %; chirurgická aktivita - 58 %; pooperační komplikace - 0,8 %.
8.30-8.45 – Vyšetření těžce nemocných pacientů, pacientů po operaci a jdoucích na operaci.
8.45-9.15 – Ranní klinická konference.
9.15-12.00 – Kuratura pacientů s celým jménem, věkem a diagnózou. Údaje o destinaci. Práce v šatně: odstraněny stehy u 1 pacienta, převázáno 6 pacientů, odstraněna drenáž z dutiny břišní u 1 pacienta. Pacientovi byla provedena krevní transfuze. Uveďte celé jméno, diagnózu, indikace krevní transfuze.
12.00-13.30 – Účast na plánované operaci jako druhý asistent. CELÉ JMÉNO. pacient, diagnóza. Operace: cholecystektomie, střední laparotomie. Po revizi břišních orgánů a hepato-12-duodenálního vazu se vlévá cystický vývod do spol. žlučovod a cystická arterie, ta je podvázána. Po disekci cystického duktu byl zaveden polyethylenový katétr. Produkovaná cholangiografie. Ve společném žlučovodu nejsou žádné kameny a zúžení, kontrast volně vstupuje do duodena. Katétr byl odstraněn, cystický vývod byl podvázán, žlučník byl odstraněn z krku. Peritonizace lůžka močového měchýře. Drenáž subhepatálního prostoru s tubulární drenáží z dodatečné incize v pravém hypochondriu. Břicho drénována, rána se sešije po vrstvách. Na dálku žlučník mnoho malých kamenů. Seznam pooperačních schůzek.
13.30-14.30 – Vyplňování zdravotní dokumentace (deníky, výpisy, operační deník), sledování stavu pacienta po krevní transfuzi (měření krevního tlaku, řízená teplotní reakce, obecná analýza krev a moč).
Podpis vedoucího praxe (denně) ________________
Práce na klinice
července 2001
8.30-12.30 – Přijato 9 pacientů (uveďte celé jméno, diagnózy, provedené manipulace, schůzky).
12.30-13.00 – Pacient K., 45 let. Diagnóza: podkožní panaritium 2 prsty levé ruky. Operace: otevření abscesu. Průběh operace (stručně): v lokální anestezii dle Lukasheviche bylo laterálními řezy otevřeno podkožní panaricium 2. prstu levé ruky, rána byla drénována gumovým páskem. Byly předepsány léky proti bolesti a antibiotika.
13.00-14.30 – Spolu s chirurgem navštívil dva pacienty doma (celé jméno, věk, přesná adresa, diagnóza, provedené manipulace, schůzky). Nastudované předpisy.
Podpis vedoucího praxe ________________
Noční služba (od 15:00 do 8:30)
Datum. Uveďte celé jméno, diagnózy přijatých pacientů, provedené manipulace, operace, schůzky.
Podpis lékaře ve službě __________________________
FORMULÁŘ ZPRÁVY Z PRAXE
NA OPERACI.
student (celé jméno) _______________________ V kurz ___________ skupina,
který pracoval v ________________________ nemocnici a v _________________
poliklinika města _______________________________________________
v období od "___" ______________ 200_ do "___" ______________ 200_
| № | Seznam praktických dovedností | Hotovo | Povinné minimum |
| 1. | Práce v nemocnici | 12 dní | |
| 2. | Kurátorství pacientů v nemocnici | 8-10 | |
| 3. | Kompletace lékařské dokumentace | 8-10 | |
| 4. | Registrace propuštění pacientů | ||
| 5. | Vyplnění mailing listů pro MREK | 1-2 | |
| 6. | Počet schůzek na klinice | ||
| 7. | Příjem pacientů na klinice | ||
| 8. | Vedení rozhovorů s pacienty | ||
| 9. | Přečtěte si přednášky | ||
| 10. | Počet směn s reportem na ranní konferenci (termíny) | ||
| 11. | Účast na dopoledních konferencích | ||
| 12. | Počet obvazů čistých a hnisavé rány | ||
| 13. | Dočasné zastavení krvácení | ||
| 14. | Imobilizace transportu | ||
| 15. | Redukce dislokací | ||
| 16. | Stanovení krevní skupiny | ||
| 17. | Intravenózní injekce | ||
| 18. | Intravenózní tekutiny | ||
| 19. | Venesekce | ||
| 20. | Krevní transfúze | ||
| 21. | Torakocentéza | ||
| 22. | Laparocentéza | ||
| 23. | Výplach žaludku | ||
| 24. | Rektální vyšetření | ||
| 25. | Anoskopie | ||
| 26. | Sifonové klystýry | ||
| 27. | katetrizace Měchýř | ||
| 28. | Podávání lokální anestezie | ||
| 29. | Umělá plicní ventilace | ||
| 30. | Uzavřená masáž srdce |
25. července 2010 Zúčastnil se ranní lékařské konference
Udělal kolo v místnosti.
Pracoval v šatně. Odstraněné stehy u jednoho pacienta. Stanovila krevní skupinu pacienta M., připravila systém pro krevní transfuzi.
Účastnil se plánované operace jako druhý asistent u pacienta V., 45 let, pro chronickou kalkulózní cholecystitidu. Byla provedena cholecystektomie. Průběh operace: provedena laparotomie, přístup dle Fedorova. Po revizi hepatoduodenálního ligamenta bylo identifikováno místo soutoku cystického vývodu do společného žlučovodu a cystické tepny. Cystická arterie byla podvázána a zkřížena. Na cystický kanálek se aplikují 2 ligatury. Vršek je svázaný. Mezi nimi byl otevřen kanál a do choledochu byl zaveden tenký polyethylenový katétr. Produkovaná cholangiografie. Ve společném žlučovodu nejsou žádné kameny a zúžení. Katétr je odstraněn, potrubí je překříženo. Z krku se odstraní žlučník. Peritonizace lůžka močového měchýře. Do této oblasti je napojen pryžový odtok. Dutina břišní se sešívá po vrstvách. V odstraněném žlučníku, masa malých kamenů. Indikace k operaci potvrzeny.
Vyplněná zdravotnická dokumentace (deníky, propuštění pacientů, deník krevní transfuze).
Podpis hlavy oddělení
Porodnický cyklus Seznam praktických dovedností v porodnictví
Student musí být schopen:
1. Novinky těhotných žen a žen při porodu.
2. Vyplňovat a udržovat historii porodu.
3. Proveďte ambulantní konzultaci.
4. Rodit v nulipare.
5. Rodit vícerodou.
6. Proveďte primární toaletu novorozence.
7. Proveďte externí porodnické vyšetření.
8. Proveďte interní porodnické vyšetření: v těhotenství a při porodu.
9. Asistence při porodnických operacích.
10. Nezávisle provádět porodnické operace a benefity, včetně:
a) vyšetření děložního čípku pomocí vaginálních zrcadel po porodu,
b) šití ruptur hráze, pochvy, děložního čípku,
c) otevření amniového vaku,
d) manuální vyšetření dutiny děložní a manuální oddělení placenty,
e) opatření pro boj s děložním krvácením v časném stadiu
poporodní období,
e) opatření k oživení novorozence,
g) další porodnické výhody.
11. Nezávisle provádějte manipulace a postupy:
a) odběr krve ze žíly
b) nitrožilní infuze
c) krevní transfuze
12. Vyšetřte těhotné ženy při konzultaci.
Student musí vědět
Metody externího porodnického výzkumu.
Způsoby, jak určit délku těhotenství.
Interní porodnický výzkum u porodu.
Pravý konjugát, metody jeho stanovení.
Vlastnosti otevírání děložního osi u prvorodiček a vícerodiček.
Známky oddělení placenty.
Metody izolace placenty.
Indikace pro epiziotomii a perineotomii.
Příčiny krvácení v poporodním a časném poporodním období.
Opatření k boji proti krvácení v poporodních a časných poporodních obdobích.
Známky zralosti a zralosti plodu.
Komplexní terapie gestózy.
Primární toaleta novorozence.
Příčiny porodního traumatu; prevence, léčba.
Manuál podle Tsovyanova: podmínky, indikace, technika.
Taktika vedení těhotných žen v prenatální poradně.
Délka porodu u prvorodiček a vícerodiček podle období.
Vnější rozměry pánve, jejich měření.
Biomechanismus porodu v prezentaci předního a zadního týlního hrbolu.
