Tradiční metoda léčby apendicitidy u dětí. Jak se provádí sanitace a drenáž dutiny břišní Stanovení drenáže dutiny břišní
Akutní peritonitida- jeden z nejvíce nebezpečné nemoci těla břišní dutina, což je mimořádně významný a komplexní problém v urgentní chirurgii. Proto je léčba purulentní peritonitidy pro praktickou chirurgii obtížná.
Akutní peritonitida se podle různých autorů vyskytuje u 3,1 % - 43,1 % z celkového počtu pacientů hospitalizovaných v chirurgických nemocnicích a mortalita ve vývoji různé formy akutní peritonitida zůstává na vysoké úrovni a pohybuje se od 9,2 % do 71,7 %.
V současné době základy komplexní léčba akutní peritonitida jsou následující: adekvátní předoperační příprava ke stabilizaci hemodynamických a elektrolytových poruch, vyložení horní části gastrointestinálního traktu.
Vícesložková nouzová chirurgická intervence, včetně následujících kroků:
- výběr způsobu anestezie;
- široká laparotomie, odstranění exsudátu a odstranění zdroje peritonitidy;
- důkladná sanitace břišní dutiny;
- dekomprese gastrointestinálního traktu;
- výběr způsobu dokončení operace;
- víceúčelový pooperační.
Dosud byla prokázána proveditelnost a nutnost předoperační přípravy na akutní zánět pobřišnice a není předmětem diskuse. Délka a objem předoperační přípravy závisí na příčině peritonitidy a stadiu průběhu. V případech akutní peritonitidy reaktivního stadia se používá krátkodobá příprava (1-2 hodiny), pacienti s akutní peritonitidou toxického a terminálního stadia podstupují delší předoperační přípravu (od 2 do 6 hodin i více).
Přítomnost vnitřního krvácení určuje indikace pro nouzovou pohotovostní operaci na pozadí masivní transfuze tekutin. Celý komplex předoperačních opatření u akutní peritonitidy lze rozdělit na diagnostický a léčebně-korektivní fáze.
Diagnostická fáze předoperační přípravy
Zahrnuje, kromě diagnózy zánětu pobřišnice, identifikaci doprovodné patologie a stupeň porušení vit důležité funkce(respirační, srdeční činnost, vylučování atd.), jakož i identifikace stupně narušení homeostázy. Je nutné sledovat dynamiku arteriálního a centrálního žilního tlaku a také provádět elektrokardiografii a některé hemodynamické testy (například Stange, Gencha, Motta, Baraja atd.), což je poměrně informativní studie srdeční činnosti.
Terapeutické a nápravné
Terapii v předoperačním období lze znázornit následujícím schématem:
- boj proti syndromu bolesti;
- dekomprese žaludku a pokud možno i tlustého střeva;
- odstranění metabolické acidózy;
- korekce poruch kardiovaskulární aktivity;
- korekce rovnováhy vody a elektrolytů s kompenzací nedostatku tekutin pod kontrolou diurézy;
- korekce anémie;
- odstranění poruch mikrocirkulace;
- korekce poruch bílkovin;
- antibakteriální terapie;
- terapie zaměřená na zlepšení funkcí parenchymálních orgánů (především jater a ledvin);
- antienzymatická terapie;
- přímá lékařská příprava před operací (premedikace).
těžký funkční poruchy orgány a systémy vysvětlují potřebu vážný postoj na způsob anestezie. V této situaci je preferována celková anestezie, tracheální intubace s umělou plicní ventilací a dobré svalové uvolnění břišní stěny.Epidurální anestezie je velmi účinná jak ve fázi operace, tak i během pooperační období.
V současné době, co se týče operačního přístupu u akutní peritonitidy, zastává názor naprosté většiny chirurgů jednostřední laparotomie. Během operace mohou být nutné další řezy, aby se zabránilo infekci břišní dutiny.
Po otevření břišní dutiny jedním z důležité body operace je provedení novokainové blokády reflexní zóny. U těžkých forem akutní peritonitidy se doporučuje provést celkovou prodlouženou retroperitoneální neurovegetativní blokádu podle Bensmana. Od 90. let na Ukrajině se laparoskopická metoda léčby zánětu pobřišnice používá a nachází si stále více příznivců, jejímž cílem je eliminace zdroje, dezinfekce a odvodnění dutiny břišní. U této patologie existují dva typy endoskopických intervencí: radikální laparoskopie a diagnostická laparoskopie s konverzí na laparoskopicky asistovanou minilaparotomii.
V pooperačním období se dle indikací provádějí plánované relaparoskopie a sanace dutiny břišní s odstupem 2-3 dnů.
Laparoskopické operace se staly hlavními u gynekologických a pankreatogenních zánětů pobřišnice. Poté, po vyhodnocení exsudátu, je-li množství výpotku dostatečně velké, je třeba břišní dutinu co nejvíce uvolnit od patologické tekutiny pomocí elektrického odsávání nebo gázových tamponů a teprve poté přistoupit k fázovému vyšetření orgánů k identifikaci zdroje peritonitidy.
Po identifikaci zdroje patologický proces přistoupit k jeho spolehlivému odstranění pomocí co nejméně traumatického a snadno proveditelného chirurgického zákroku. Pokud není možné odstranit zdroj zánětu pobřišnice, měl by být spolehlivě ohraničen tampony z volné dutiny břišní. Třetí možností eliminace zdroje peritonitidy je její drenáž, jejíž indikací je neodstranitelné purulentně-nekrotické ložisko v dutině břišní a šíření purulentně-nekrotického procesu do retroperitoneální tkáně.
Po odstranění zdroje peritonitidy je hlavním cílem maximální dekontaminace povrchu parietálního a viscerálního peritonea. Dosud nejběžnější a nejrozšířenější metodou intraoperační jednostupňové sanitace téměř všemi chirurgickými školami zůstává mytí břišní dutiny antiseptiky a antibiotickými roztoky. Zároveň se v literatuře objevují i negativní názory na intraoperační výplach dutiny břišní z obavy z šíření infekce přes ni. U pacientů s fekální peritonitidou se břišní dutina navíc promyje 500 ml 0,25% roztoku novokainu s přídavkem peroxidu vodíku.
Atomový kyslík vznikající při kontaktu peroxidu vodíku s pobřišnicí potlačuje anaeroby i reziduální infekci. Účinné je také použití fyzikálních metod sanitace dutiny břišní. V minulé rokyřada autorů navrhuje použití ultrazvukové nízkofrekvenční kavitace s přístrojem URSK-7N-18. Jako zvukové médium se používá roztok furatsilinu, vodný roztok chlorhexidinu, roztok furaginu nebo antibiotika. široký rozsah akce. Pozitivně působí i ultrafialové ozařování dutiny břišní, laserové ozařování dutiny břišní, evakuace dutiny břišní, tryskové ultrazvukové ošetření antiseptiky, expozice dutiny břišní pulzujícím proudem antibiotik. V poslední době zaujímá určité místo v léčbě rozšířené purulentní peritonitidy ozon. Ozonizované roztoky s koncentrací ozonu 3-4 mg/l mají baktericidní, fungicidní, virocidní účinek a zlepšují krevní oběh.
Jsou popsány i pozitivní výsledky využití fyzioterapeutického proudu argonové plazmy u akutní peritonitidy. Svého času bylo období nadšení pro detergenty za účelem mechanického ošetření dutiny břišní. Současné využití je však povrchní účinné látky uznáván jako anachronismus. Jedním z hlavních patogenetických mechanismů rozvoje endogenní intoxikace je poškození jater u běžných forem peritonitidy a zejména inhibice monooxygenázového systému (MOS) orgánu. V tomto ohledu se používají jednoduché elektrochemické systémy využívající různé přenašeče kyslíku – nepřímá elektrochemická oxidace krve. Jedním takovým nosičem kyslíku je chlornan sodný (NaClO), získaný nepřímou elektrochemickou oxidací z izotonický roztok chlorid sodný v zařízeních EDO-4, EDO-3M. Je však třeba říci, že ačkoli je u akutní peritonitidy základním prvkem léčby jednostupňová sanitace dutiny břišní na operačním stole, měla by „přejít“ do jedné z možností prodloužené sanitace.
Důležitým krokem v léčbě akutní peritonitidy je intraoperační dekomprese gastrointestinálního traktu. V různé příležitosti k tomuto účelu lze použít jak nasointestinální intubaci, tak stomii.
V současné době existuje několik možností, jak dokončit operaci akutní peritonitidy. Nejpreferovanější možností ukončení operace je podle většiny autorů zejména u pokročilých forem onemocnění peritoneostomie, která je poměrně vysoká. efektivní nástroj umožňuje dosáhnout uzdravení této extrémně obtížné kategorie pacientů. Díky peritoneostomii lze regulovat nitrobřišní tlak, snížit traumatizaci tkání operační rány, zabránit mikrocirkulaci měkkých tkání, což přispívá k prevenci hnisavých komplikací a umožňuje nepoužívat drahé materiály a přístroje . Často se používá tradiční drenáž dutiny břišní několika drény se slepou suturou laparotomické rány a masivní pooperační antibiotická terapie. Jsou popsány metody průtokové, frakční a kombinované peritoneální laváže. Prodloužená relaparotomie a hluchá sutura laparotomické rány bez drenáže se používají mnohem méně často. Existuje metoda samostatné autonomní pásové autonomní drenáže břišní dutiny mikroirigátorem, podle které musí být každá oblast, sinus, kanál a vak dutiny břišní drénována samostatně mikroirigátorem (pro následné podání dialyzátu) a široký gumový proužek (pro odtok exsudátu). V literatuře lze nalézt popis způsobu aspirační drenáže podle A.I. Generalov s appendikulární peritonitidou, podle kterého se drenáž provádí dodatečnou punkcí a těsným sešitím operační rány, čímž se zabrání hnisání hlavní rány a rozvoji eventrace.
Je popsána metoda plošné sorpční drenáže dutiny břišní dle Mikulicha-Makokha hemosorbentem VNIITU-1 v kombinaci s regionální lymfotropní terapií. Tato metoda díky efektu lymfosanace (jak dokládá benigní hyperplazie regionální lymfatické uzliny v důsledku zvětšení oblastí kortikální a medulární, kortikálních a medulárních sinusů, T- a B-dependentních zón) přispívá k tzv. aktivace lokální imunity, zvýšení drenážních, transportních a detoxikačních funkcí lymfatické oblasti a umožňuje zkrátit dobu šití dutiny břišní při jejím otevřeném vedení, zlepšit výsledky léčby a snížit mortalitu pacientů.
Víceúčelová pooperační terapie je zaměřena na úpravu homeostázy intravenózními a intraarteriálními infuzemi proteinových, elektrolytových a hemodynamických léků, antibakteriální, imunokorektivní a detoxikační terapii s využitím mimotělních detoxikačních metod (hemosorpce, lymfosorpce, plazmaferéza, oxygenace autologní krve a hyperbarická oxygenace, ultrafiltrace, ultrafialové a laserové ozařování krve, mimotělní spojení xenosleziny a xenoliter) a kvantová terapie, enterosorpce, ultrazvuk, zevní hypotermie břicha, reflexní terapie, mechanická ventilace, léčba zaměřená na obnovení funkce střev, ale i prevence pooperačních komplikací životně důležitých orgánů a systémy.
Dobré výsledky při léčbě akutní peritonitidy jsou pozorovány po zavedení antibakteriální léky přímo do lymfatických cest. Účinným způsobem úpravy poruch homeostázy u akutní peritonitidy může být komplexní terapie pomocí 400 ml 1,5% roztoku Reamberinu s přídavkem ex tempore 1 ml 0,005% roztoku imunofanu a také 10 ml pentoxifylinu. Při léčbě akutní peritonitidy lze použít laserové záření nízké intenzity. Existují dva hlavní patogenetické směry působení fotonové energie u pacientů s peritonitidou: stimulace motorické funkce gastrointestinálního traktu a optimalizace procesů reparativní regenerace pobřišnice. V klinická praxe Používají se domácí instalace infračerveného laserového záření "Uzor" a "RIKTA" s vlnovou délkou 890 nm, opakovací frekvencí pulsů 50 a 150 Hz a průměrným výkonem záření 5 a 3 mW. Nejvýhodnější podmínky pro použití laserové expozice: první nebo druhý den po operaci. Expozice pro každé pole laserové expozice je 1 minuta Ozáření se provádí ze čtyř polí: pravé ilické oblasti, pravé mezogastrické oblasti, epigastrické oblasti a levé mezogastrické oblasti. Obvykle stačí 2-3 sezení ozařování denně pro kurz laserové terapie.
I přes velký počet možností léčby akutní peritonitidy zůstává mortalita u tohoto onemocnění vysoká. Hledání nových přístupů a metod pro léčbu onemocnění peritonea je proto stále velmi aktuální a v budoucnu zlepší efektivitu terapie, zvýší frekvenci příznivých výsledků, sníží frekvenci komplikací, sníží ekonomické náklady a usnadní kontrolu léčby. .
Klinická praxe naznačuje, že v některých případech po chirurgický zákrok musí provést drenáž břišní dutiny.
Tato metoda se používá k odstranění tekutého obsahu, který se hromadí v dutých orgánech, ranách a abscesech.
Postup poskytuje vytvoření příznivých podmínek pro zotavení těla po operaci.
Účel postupu
Chirurgické metody léčby břišních orgánů jsou vždy doprovázeny rizikem závažných komplikací.
Vyhnout se negativní důsledky, je nutné se na operaci pečlivě připravit. Neméně důležitá je i pooperační péče o pacienta.
Po dokončení operace se dutina sanuje a drénuje k odtoku intraabdominální tekutiny nebo hnisu.
Drenáž je účinným prostředkem rehabilitace pacienta po chirurgická léčba hnisavý nebo fekální zánět pobřišnice, stejně jako další onemocnění.
V některých případech se tato metoda používá v preventivní účely aby se zabránilo opakování patologie.
Hromadění biologických tekutin v břišní dutině, které se nazývají výpotek nebo exsudát, je považováno za známku toho, že v těle probíhá zánětlivý proces.
Ve skutečnosti se v důsledku zánětu pobřišnice uvolňuje výpotek. Tyto tekutiny obsahují mrtvé buňky, minerály a patogenní mikroby.
Pokud nepřijmete opatření k jejich odstranění, vyvine se zánět.
K dnešnímu dni je drenáž považována za nejvíce účinná metoda, s jehož pomocí jsou vytvořeny příznivé podmínky pro hojení a zotavení těla po operaci.
Způsoby odvodnění
Sanitace břišní dutiny se provádí po jakémkoli chirurgickém zákroku. Většina efektivní způsob k tomu se počítá s drenáží.
K dnešnímu dni jsou ošetřujícímu lékaři k dispozici následující typy drenáže:
- fyziologický;
- chirurgický.
Při fyziologické drenáži břišní dutiny se používají projímadla.
Předepsané léky zvyšují motilitu střev, čímž přispívají k odstranění tekutiny z těla.
Aby zákrok přinesl očekávaný výsledek, musí být pacient v poloze na zádech.
Spodní část těla musí být zvednutá, aby se tekutina rovnoměrně rozprostřela po peritoneální oblasti.
Odborníci již dlouho vědí, že k hromadění tekutiny dochází v určitých prostorách břišní dutiny.
Pokud tato látka není odstraněna včas, bude sloužit jako základ pro rozvoj zánětu. V takových případech se používá chirurgická drenáž.
Metoda zahrnuje použití speciálních trubek, které se vkládají do dutiny a zajišťují odtok tekutiny ven.
Zároveň je nutné zajistit umístění pacienta tak, aby tekutina nestagnovala v dutinách a kapsách, ale vytékala z dutiny břišní.
Nejčastěji se jedná o polohu v polosedu, při které vzniká přebytečný vnitřní tlak.
Klinická praxe dokazuje, že drenáž by se měla provádět nejen po břišní operace ale i po laparoskopii.
V každé konkrétní případÚspěšné dokončení postupu je podmíněno následujícími podmínkami:
- drenážní metoda;
- orientace odtokové trubky;
- kvalita antibakteriálních léků.
Každý z těchto faktorů má určitý vliv na zajištění včasného a úplného odtoku exsudátu.
V nouzových situacích je povoleno dočasné použití improvizovaných prostředků, ale nemělo by se to brát jako pravidlo.
Požadavky na odvodnění
V současné době jsou technické prostředky pro drenáž břišní dutiny zastoupeny širokou škálou výrobků.
Seznam obsahuje následující položky:
- Trubky vyrobené z pryže, plastu a skla;
- absolventské rukavice vyrobené z pryže;
- katétry a měkké sondy;
- gázou a vatovými tampony.
Důležitou podmínkou postupu je zajištění sterility nástroje. Sanitace břišní dutiny zajišťuje likvidaci infekčních ložisek.
Pokud dojde k porušení sterility během instalace trubek, pak se pravděpodobnost recidivy patologie dramaticky zvýší. Nejzranitelnějším místem je v tomto ohledu místo kontaktu trubice s pokožkou.
Podle současných metod se při laparoskopii dutiny břišní doporučuje drenáž.
Po operaci k odstranění určité patologie je velmi důležité zajistit odtok hnisavých zbytků.
Praxe ukazuje, že gumové hadičky se velmi rychle ucpou hnisem a neplní své funkce.
Průměr trubky se volí v rozmezí od 5 do 8 mm v závislosti na místě instalace.
Dnes se objevila nová drenážní zařízení, která postupně nahrazují obvyklé trubky.
Instalace odvodnění
Aby drenáž dutiny břišní přinesla očekávané výsledky, je velmi důležité určit místo pro instalaci drenáže.
Místo akumulace tekutiny závisí na typu patologie a anatomické rysy nemocný. Vzhledem k těmto okolnostem vhodná oblast drenáž určuje ošetřující lékař.
V průběhu let se praktikovalo umístění trubic před spodní stěnu bránice nebo na přední stěnu žaludku.
Po určení místa instalace se provede jednoduchý, ale odpovědný postup. Místo zavedení hadičky je důkladně dezinfikováno antiseptickým roztokem.
Po antiseptickém ošetření se provede malý řez ve stěně dutiny břišní, do tohoto řezu se zavede svorka a přes svorku se do dutiny zavede drenážní hadička.
Je velmi důležité bezpečně upevnit svorku, aby při pohybu pacienta nevypadla.
Podobně se při laparoskopii zavádí drenáž. Poté je nutné zajistit účinnou drenáž.
Když trubice splní své funkce, opatrně se odstraní. Nejprve se musí vymáčknout, aby se do dutiny břišní nedostala infekce.
Indikace pro odvodnění
Postup drenáže břišní dutiny není lékařský výkon. Provádí se k zajištění rekonvalescence a rehabilitace pacienta po chirurgické léčbě.
Infekční choroby vnitřní orgány nejsou vždy přístupné terapeutickým metodám léčby.
Aby se předešlo vážným komplikacím nebo smrti, provádějí se chirurgické operace.
Zvláštností chirurgické metody léčby je to, že je eliminována základní patologie.
Zatímco zotavení a rehabilitace těla vyžadují dlouhou dobu, a to nejen čas, ale také určité akce.
Nejprve je nutné odstranit biologickou tekutinu z dutiny břišní, jejíž zbytky se nacházejí na různých místech.
Odstranění se provádí drenáží po operacích z různých důvodů. Může to být akutní zánět slepého střeva chronická pankreatitida nebo cholecystitidu.
Nejúčinněji se léčí žaludeční vřed chirurgická metoda také střevní obstrukce. V každém případě chirurgického zákroku je nutné v konečné fázi provést drenáž.
Instalovaná drenáž výrazně omezuje volnost pohybu pacienta. S tímto omezením je třeba se smířit a vydržet, aby došlo k uzdravení v souladu s prognózou.
Břišní dutina je považována za nejzranitelnější orgán Lidské tělo pro mikroby a viry.
Při vypouštění je třeba na to pamatovat a splnit všechny požadavky na sterilitu.
103. Zásady a technika drenáže dutiny břišní. Drenáž spár. Drenážní mikrozavlažovače pro zavádění léčiv.
Odvodnění může být pasivní, založené na nezávislém odtoku obsahu, a aktivní, kdy se odtok provádí působením podtlaku vytvořeného v drenážním systému.
S drenážemi by se mělo zacházet jako s pojistkou – jsou levné a snadno se instalují během operace, ale při rozvoji komplikací se velmi prodraží. Drén umístěný v blízkosti linie anastomotické sutury pomůže zabránit prosakování peritonitidy a tvorbě vnější píštěle bez operace. Drenáž, kterou neprotéká žádný výtok, by měla být odstraněna, protože slouží pouze jako vstupní brána pro infekci. Pokud drenáž funguje, je lepší ji odstranit a postupně ji utahovat, aby se drenážní kanál zevnitř zacelil. Pokud je drenáž v dutině abscesu, nemůžete ji odstranit, dokud se tato dutina nezavře. V tomto případě se doporučuje kontinuální odsávání. Drenáže, které jsou instalovány na ochranu před selháním stehů, mohou být uchovávány po dobu 7 až 10 dnů.
Drenáž se provádí jak pro evakuaci obsahu nalezeného během operace, tak pro účely profylaktické (instalace tzv. kontrolní drenáže). V druhém případě je konec drenážní trubice umístěn v blízkosti stehů umístěných na žaludku, střevě nebo jakémkoli jiném vnitřním orgánu. V případě selhání stehů se obsah dutého orgánu uvolní drenáží ven. Spolehlivá drenáž a vymezení procesu umožňují obejít se bez opakovaného chirurgického zákroku.
Při drenáži dutiny břišní je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože výrazná redukce drenáže (300 mm vodního sloupce) může způsobit poruchy prokrvení a perforaci střevní stěny. Drenáže pro odsávání obsahu dutiny břišní se odstraňují 3. - 8. den.
Drenáže umístěné pro odtok se odstraňují až po zastavení uvolňování patologického obsahu.
Kontrolní drény umístěné v oblasti švů jsou odstraněny 7. - 8. den, kdy je zřejmé, že k divergenci švů nedošlo.
V některých případech, v měkkých tkáních a dutinách těla, chirurg opouští mikroirigátory nebo drény pro zavedení léků - antibiotik nebo antiseptik.
Mikroirigátory jsou měkké trubičky vyrobené z polymerních materiálů o průměru 1 až 5 mm, jejichž vnější konce jsou svázány hedvábnou nití. Léčivé přípravky se podávají punkcí jehlou těchto zkumavek, přičemž se pečlivě dodržují pravidla asepse. Zavádění antibiotik do irigátorů pokračuje až do odeznění zánětlivého procesu, po kterém jsou irigátory odstraněny.
Drenážní trubice určené pro odtok patologického obsahu z pleurální, břišní a retroperitoneální dutiny jsou vyrobeny z elastických materiálů.
104. Drenáž dutých orgánů. Indikace Gastrointestinální a rektální sondy.
Na rozdíl od drenáže břišní a pleurální dutiny řeší drenáž gastrointestinálního traktu následující problémy:
jsou vytvořeny příznivé podmínky pro hojení anastomóz, eliminuje se intraintestinální hypertenze - obnovuje se mikrocirkulace.
osvobození gastrointestinálního traktu od toxického obsahu, organizace enterální výživy jeho prostřednictvím. Dlouhé střevní trubice se umísťují před nebo během operace k dekompresi roztaženého a přetíženého tenkého střeva, recidivující střevní obstrukci a peritoneální karcinomatóze. Pro tyto účely se používají sondy Miller-Abbott, Cantor, Johnston nebo Baker-Nelson. Sondy se instalují pouze se zachovanou peristaltikou. Aspirace dlouhou střevní sondou se provádí v přerušovaném režimu s malým podtlakem. Pro zachování průchodnosti je sonda pravidelně omývána. Vyjmutí dlouhé sondy nelze provést najednou. Každou hodinu se odstraní o 15 cm a teprve když se špička sondy dostane do žaludku, je odstraněna celá.
Drenáž dutých orgánů
Aktivní drenáž spočívá v odčerpání obsahu žaludku pomocí velké injekční stříkačky o objemu 200 cm3 (stříkačka Janet) nasazené na vnější konec sondy nebo pomocí speciálního odsávání.
V klinické praxi je poměrně často nutné uchýlit se k zavádění různých hadiček - sond, katetrů do dutých orgánů za účelem evakuace obsahu pro terapeutické nebo diagnostické účely. Sondování se zpravidla provádí přes přirozené otvory: ústa, nosní průchody, řitní otvor, močová trubice atd., méně často se provádí sondování přes umělé (chirurgické) píštěle.
Při zahájení sondování je nutné jasně porozumět cílům manipulace, anatomické struktuře a rysům fungování orgánu, předvídat možné komplikace a vědět, jak je léčit. Zvláštní pozornost by měla být věnována dokonalému dodržování pravidel antiseptik. Při provádění manipulace je třeba se pokusit způsobit pacientovi co nejmenší bolest, v některých případech se dokonce uchýlit k dodatečné anestezii.
Klystýry. Jedná se o terapeutický nebo diagnostický účinek, který spočívá v retrográdním zavedení kapalné látky do tlustého střeva.
Odstraňování plynů ze střev. Při atonii, incizi střeva, se v jeho lumen hromadí velké množství plynů, které se tvoří v důsledku probíhajících procesů rozkladu a fermentace. Nejčastěji k tomu dochází při zánětu pobřišnice a po operacích břicha. Nadměrné hromadění plynů způsobuje bolest, ztěžuje dýchání a cítíte se hůře. 08d.ru Za normálních podmínek plyny vycházejí působením peristaltiky přes řitní otvor. Po operacích dochází ke křečím svěračů a k narušení střevní motility bránící průchodu plynů. Při uvedení do řitní otvor gumová hadička, plyny unikají v důsledku zvýšeného nitrostřevního tlaku i při absenci peristaltiky. Plynová trubice se obvykle umísťuje po laxativním klystýru nebo mikroklyzéru s glycerinem.
katetrizace Měchýř . Zavedení katétru do močové trubice (uretry) se provádí pro:
evakuace moči v rozporu s nezávislým močením;
mytí močového měchýře;
získávání moči z močového měchýře pro laboratorní vyšetření.
katetrizace kontraindikováno s akutním zánětem močové trubice (nevyhnutelná infekce močového měchýře), s poškozením močové trubice, se spasmem svěrače močového měchýře. Pro katetrizaci se používají měkké (gumové nebo plastové) a tvrdé (kovové) katetry.
Žaludeční sondy:
Používá se k odsávání obsahu a výplachu žaludku a také k enterální výživě.
Zvětšené boční otvory zajišťují účinný průchod kapaliny.
V nabídce jsou sondy s vodičem (mandrinou).
Rektální sondy:
Používá se jako trubice pro výstup plynu, stejně jako pro zavedení léky a rektální drenáž. Zvětšené boční otvory zajišťují účinný průchod kapaliny.
Lumen se při kroucení nepřekrývá.
Speciálně upravený povrch snižuje potřebu lubrikantů.
Barevné trychtýřové konektory umožňují rychlou identifikaci průměru produktu a lze je použít se všemi standardními adaptéry.
Materiály: Trubky: Lékařské PVC, bez ftalátů.
Množství a kvalita drenáží je dána prevalencí a povahou peritonitidy a, co je důležité, tradicemi konkrétní chirurgické školy. Operace je zpravidla ukončena drenáží břišní dutiny protiotvory s jedno- nebo dvoulumenovými silikonovými hadičkami instalovanými do oblasti zdroje peritonitidy a do všech mělkých míst v dutině břišní. Drenáže slouží k aktivní nebo pasivní evakuaci exsudátu nebo sanitaci dutiny břišní v mezioperačním období.
Na pozadí postupné léčby jsou možné možnosti: pouze pánevní dutina nebo laterální kanály jsou drénovány dvoulumenovými aktivními drény, které jsou odstraněny přes střední ránu. V podmínkách etapovité chirurgické léčby zánětu pobřišnice je účinná drenáž ve tvaru U - souvislá perforovaná trubice o délce cca 1 m, která je instalována ve všech šikmých místech dutiny břišní. Oba konce hadičky jsou vyvedeny z dutiny břišní laparotomickou ránou nebo protiotvory. Drenáž slouží k aktivnímu odsávání exsudátu a sanitaci dutiny břišní v mezioperačním období. V případech purulentně-nekrotických lézí retroperitoneálního prostoru a s rozšířenou pankreatickou nekrózou se používají Penrosovy drény, které se mění v každé fázi sanitace.
Stanovení způsobu provedení laparostomie.
V podmínkách postupné léčby jsou technologie laparotomického managementu ran navrženy tak, aby současně řešily několik nesmírně důležitých pro úspěch léčby obecně a zdánlivě protichůdných úkolů a funkcí:
zajistit rychlý a nejméně traumatický vícenásobný přístup do břišní dutiny, vytvořit nejlepší podmínky pro úplnou revizi a sanitaci všech jejích oddělení;
K ochraně břišních orgánů a udržení jejich fyziologické intraabdominální polohy;
Uplatňovat zásadu dekomprese a dostatečné drenáže břišní dutiny;
Minimalizujte riziko rozvoje hnisavých komplikací z laparotomické rány a břišní stěny;
Co nejvíce přispět k následné kompletní rekonstrukci přední břišní stěny.
Rozsah metod navrhovaných ve světě chirurgická praxeřešení těchto problémů je poměrně široké: od úplného popření nutnosti fixace okrajů operační rány v mezioperačním období až po použití složitých speciálních přístrojů, které zajišťují programovatelný přístup do dutiny břišní. Obvykle se používají ventrofily, vakuové obvazy nebo spojovací prostředky jako "zips" nebo "lopuch", syntetické síťky s jejich fixací k okrajům aponeurózy.
V podmínkách urgentní břišní chirurgie je nejpraktičtější, rychlá a levná redukce okrajů laparotomické rány samostatnými přerušovanými stehy, lavsanem nebo prolenem. Stehy procházejí všemi vrstvami přední břišní stěny ve vzdálenosti 3-5 cm od okraje rány a 7-S cm od sebe. Za účelem dávkované dekomprese dutiny břišní se stehy utahují bez napětí. Při následujících operacích by měly být stehy prováděny na nových místech. Přes zdánlivě výraznou traumatizaci tato metoda prakticky nezpůsobuje purulentně-nekrotické léze břišní stěny ani po 7-9 etapových zásazích.
Chirurgický debridement rány během etapových intervencí by měl vyloučit rozsáhlou excizi jejích okrajů. Realizace další, ale ne finální etapové rehabilitace vyžaduje extrémně opatrný postoj do tkání; pochybnosti, které vyvstaly při posuzování jejich životaschopnosti, by neměly být řešeny ve prospěch hyperaktivních chirurgických postupů. Resekce většího omenta na pozadí etapových intervencí, totální excize okrajů rány při eliminaci laparostomie, rekonstrukce břišní stěny stehy „přes všechny vrstvy“ jsou rizikové faktory pro rozvoj těžkých pooperačních komplikací, včetně tzv. tvorba střevních píštělí.
Při použití jakýchkoli přibližovacích zařízení se před fází utahování stehů vyplní dutina rány gázovým tamponem s levomekolem*. Pokud je při peritoneální laváži vyžadována aktivní drenáž operační rány nebo dodatečná dorzoventrální drenáž, instaluje se do dutiny rány po celé délce jednolumenová drenáž. Přilehlé střevní smyčky nebo větší omentum jsou pokryty syntetickou perforovanou fólií, na kterou je, aby se zabránilo mechanickému poškození střeva, umístěna gázová ubrousek napuštěná levomekolem * nebo jinou mastí na bázi polyvinylpyrrolidonu se stehy přední břišní stěna. Používá se biologicky inertní, nezbytně měkká a nejlépe průhledná syntetická fólie o velikosti přibližně 40x40 cm s perforací 1-5 mm (jakýkoli, nezbytně měkký, sterilní plastový sáček, např. zpod operačního pláště nebo prostěradla). Jeho okraje jsou svedeny do subdiafragmatického a subhepatálního prostoru, laterálních kanálků a pánevní dutiny. Použití takového filmu umožňuje chránit omentum a přilehlé smyčky střeva před poraněním stehy břišní stěny nebo tampony (to zabraňuje výskytu střevních píštělí a erozivního krvácení). Navíc v kombinaci s drenáží ve tvaru U poskytuje univerzální drenážní komplex pro téměř celý povrch parietálního a většiny viscerálního pobřišnice, což umožňuje sanitaci dutiny břišní v mezioperačním období.
Tuberkulóza břišních orgánů, tuberkulózní peritonitida. Klinika, diagnostika, léčba.
Tuberkulóza je všudypřítomná chronická infekce s poškozením všech orgánů, ale hlavně plic.
Břišní tuberkulóza
Tuberkulóza střeva, pobřišnice a mezenterických lymfatických uzlin je vzácná.
V primární formě se infekce vyskytuje alimentární cestou, u sekundární střevní tuberkulózy se infekce rozvíjí při jejím vstupu gastrointestinální trakt patogen se sputem (plicní tuberkulóza), hematogenní a / nebo lymfogenní cestou (plicní tuberkulóza nebo jiné orgány).
V 90 % případů je postiženo ileocekální střevo (terminální ileum a cékum).
Onemocnění začíná tvorbou sliznice střevní tuberkulózní granulomy.
S progresí procesu se vyvíjejí následující formy střevní tuberkulózy: ulcerózní (mnohočetné vředy na sliznici),
hypertrofické (ztluštění stěny s rozšířením zánětu do celé tloušťky střeva, do mezenteria Lymfatické uzliny- mesadenitida)
Ulcerózní hypertrofická (kombinace obou forem).
Klinika:
Počátek onemocnění může být asymptomatický, s progresí, slabostí, nechutenstvím, hubnutím, horečkou, později se objevují křečovité bolesti břicha, plynatost, průjem střídající se se zácpou a následně střevní neprůchodnost, někdy v pravé ilické oblasti. může být hmatem konglomerát podobný tumoru.
Komplikace:
masivní střevní krvácení (zcela vzácné), perforace střeva, tvorba pseudopolypů, střevní píštěle, stenóza, akutní střevní obstrukce.
Průběh onemocnění je dlouhý, remise se střídají s recidivami.
Diagnostika obtížné kvůli absenci patognomických příznaků.
Stížnosti na rozrušenou stolici, bolesti břicha, celkové zhoršení stavu lidí s plicní tuberkulózou nebo jinými orgány, při absenci známek exacerbace, umožňují podezření na břišní tuberkulózu.
Rentgenové kontrastní vyšetření střeva a kolonoskopie. Zobrazuje se zkrácení a deformace slepých a terminálních částí ilea, ulcerózní defekty sliznice těchto částí střeva, pseudopolypy, jizvivé stenózy, píštěle.
· Laboratorní výzkum: anémie, pozitivní tuberkulinové testy, pozitivní test na skrytou krev a rozpustnou bílkovinu ve stolici.
Tuberkulóza pobřišnice (tuberkulózní peritonitida)častěji vzniká sekundárně z primárního ložiska v plicích v důsledku hematogenní diseminace nebo při šíření z břišních orgánů.
Na viscerálním a parietálním peritoneu se tvoří vyrážky ve formě specifických malých tuberkul, v břišní dutině se hromadí průhledný exsudát.
Charakterizována horečkou, nechutenstvím, slabostí, váhovým úbytkem, méně častá je difuzní bolest břicha, možná zácpa nebo průjem, zvracení, u některých pacientů je určena hepatosplenomegalie.
Diagnóza je potvrzena histologické vyšetření postižená oblast pobřišnice (biopsie během laparoskopie) a biologické vzorky.
Léčba s abdominální tuberkulózou spočívá v dlouhodobé protituberkulózní chemoterapii.
· Chirurgická operace provádí se v případě komplikací: akutní střevní obstrukce, střevní píštěle, kaseózní kaz, peritonitida.
Pokud tloušťka přední břišní stěny neumožňuje takový diagnostický vpich, použije se punkční jehla Chiba 18 G. Jehla se zpravidla prostrčí na stranu sondy, aby byl maximální výhled na její manipulaci. ve všech fázích průchodu přední stěnou břišní. Avšak v některých případech, pokud jsou střevní kličky fixovány na straně akumulace tekutiny, je možná punkce ve středu senzoru; to vyžaduje určitou dovednost, protože pozorovací úhel je mnohem menší.
V případech, kdy existují náznaky drenáže břišní dutiny, je kanálem jehly protažen měkký nebo tvrdý vodič, jehla je v případě potřeby odstraněna, punkční kanál je vybougienage a poté drenáž jakékoli dostupné modifikace a požadovaného průměru je instalován (Seldingerova technika). Všechny tyto kroky lze provádět pouze pod ultrazvukovým vedením bez použití skiaskopie.
Seldingerova technika je dobrá v tom, že pomáhá bezpečně odvádět i velmi malé vrstvy tekutiny v břišní dutině umístěné pod játry nebo mezi střevními kličkami (například při úniku žluči po operaci).
Pokud je vrstva tekutiny dostatečně velká a existují již náznaky drenáže břišní dutiny, je lepší použít komplex stylet-katétr pro jednostupňovou intervenci. Pro drenáž lze použít styletové katetry libovolné modifikace o průměru 8-12 Fr. Používáním ultrazvuk(ultrazvuk) vyberte místo největší tloušťky vrstvy tekutiny v břišní dutině (zpravidla se jedná o oblast hypogastria) a proveďte lokální infiltrační anestezii. Po disekci kůže a podkoží úzkým skalpelem do šířky 3-4 mm za stálé ultrazvukové kontroly je zaveden stylet-katétr.
Okamžik propíchnutí pobřišnice je doprovázen pocitem „selhání“, na obrazovce ultrazvukového monitoru je hrot styletu určen ve formě jasného signálu. Nejprve musíte vyjmout stylet a ujistit se, že tekutina protéká vnitřním kanálem. Pokud je tekutina pasivní nebo nebyla získána při odsávání (nepodařilo se propíchnout pobřišnici), je nutné znovu zavést stylet a punkci opakovat. Po získání tekutiny je tuhá vnitřní kanyla odstraněna a zároveň odváděna dovnitř. Drenáž je fixována stehem ve tvaru U a instalována na pasivním výtoku.
Tímto způsobem lze v břišní dutině instalovat tolik drénů, kolik je potřeba - ve všech akumulacích tekutin viditelných během ultrazvuku, aby se následně provedlo průtokové mytí a bylo možné kontrolovat množství a povahu výtoku. Tato taktika se v řadě případů vyhne dodatečné revizi břišní dutiny laparotomickou nebo laparoskopickou metodou.
Komplikace
Při správně dodržované drenážní technice prakticky nevznikají žádné komplikace. V vzácné případy může dojít k poranění jakékoli cévní větve přední břišní stěny, což povede k hemoperitoneu; s pokračujícím krvácením je pacientovi ukázána revize dutiny břišní, lépe - laparoskopicky. Poranění střeva je nepravděpodobné, protože v ascitu střevní kličky volně leží a jsou snadno posunuty, když je přední břišní stěna stlačena ultrazvukovou sondou.
