Nacionalne smjernice o komplikacijama akutnog kolecistitisa. Algoritam za vođenje bolesnika sa žučnim kamencem

Kamenje u žučnom mjehuru bez kolecistitisa (K80.2)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIJALNOST "GASTROENTEROLOGIJA" MINISTARSTVA ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE

RUSKA GASTROENTEROLOŠKA UDRUGA

KOLELITIJAZA

Definicija

Bolest žučnih kamenaca (GSD, sinonim kolelitijaza) - kronična bolest s genetskom predispozicijom, u kojoj se opaža stvaranje kamenja u bilijarnom traktu.

Tijekom stvaranja kamenaca u žučni mjehur(ZHP) govore o "kolecistolitijazi", u zajedničkom žučnom vodu - o "koledokolitijazi", u intrahepatičnim kanalima - o "intrahepatičnoj kolelitijazi" (Slika 1).

Slika 1. Moguća lokalizacija žučnih kamenaca.

Osnovni kod prema ICD-10

K80 Žučni kamenac.

Povijest proučavanja bolesti

Detalji otkrića žučni kamenci nalazimo u antičkim izvorima. Žučni kamenci su se koristili kao ritualni ukrasi iu kultnim ceremonijama. Opisi znakova kolelitijaze dani su u djelima Hipokrata, Avicene, Celsusa. Postoje dokazi da su osnivači medicinska znanost antikviteti Galen, Vesalius otkrili žučni kamenci kod obdukcije.

Francuski liječnik Jean Fernel (J. Fernel) u XIV stoljeću opisao klinička slika kolelitijaza, a također je utvrdio njegovu povezanost sa žuticom.
Njemački anatom A. Vater je u 18. stoljeću opisao morfologiju žučnih kamenaca i istaknuo da je uzrok njihova nastanka zgušnjavanje žuči. Kemijsko istraživanje žučnih kamenaca prvi je poduzeo D. Galeati sredinom 18. stoljeća.
Podatke o žučnim kamencima nakupljene do tog vremena sažeo je njemački anatom i fiziolog A. Haller u djelima "Opuscula pathologica" i "Elementa physiologiae corporis humani" sredinom VIII stoljeća.
A. Galler podijelio je sve žučne kamence u dvije klase: 1) velike jajolike, obično pojedinačne, koje se sastoje od "neukusne žute tvari koja se zagrijavanjem topi i gori", i 2) manje, tamne boje, višestruke, koji se nalaze ne samo u mjehurić, ali također žučnih vodova. Tako je suvremena klasifikacija žučnih kamenaca s njihovom podjelom na kolesterolske i pigmentne zapravo davno utemeljena.
Hallerov suvremenik F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) izolirao je iz žučnih kamenaca tvar "poput masnog voska", predstavljenu tankim srebrnastim pločama. U kasnom 18. i ranom 19. stoljeću kolesterol je izoliran u čisti oblik A. de Fourcroy (A. de Fourcroy), a od žuči - njemački kemičar L. Gmelin (L. Gmelin) i francuski kemičar M. Chevreul (M. Chevreul); potonji ga je nazvao kolesterol (od grčkog chole - žuč, stereos - voluminozan).

Sredinom 19. stoljeća pojavljuju se prve teorije o nastanku žučnih kamenaca, među kojima se ističu dva glavna pravca:
1) temeljni uzrok stvaranja kamenaca je poremećeno stanje jetre, koja proizvodi patološki promijenjenu žuč,
2) temeljni uzrok - patološke promjene (upala, zastoj) u žučnom mjehuru.
Utemeljitelj prvog smjera je engleski liječnik G. Thudichum. Pristaša drugoga bio je S. P. Botkin, koji je ukazao na važnost upalnih promjena u nastanku kolelitijaze i detaljno opisao simptome bolesti i terapijske pristupe.
Jedan od prvih eksperimentalnih modela kalkulozni kolecistitis stvorio P. S. Ikonnikov 1915. godine

Krajem 19. stoljeća dolazi do prvih pokušaja kirurško liječenje kolelitijaza: 1882. godine Karl Langenbach (C. Langenbuch) izveo je prvu kolecistektomiju u svijetu, a u Rusiji je ovu operaciju prvi izveo 1889. godine Yu. F. Kosinsky.
Veliki doprinos razvoju kirurgije bilijarnog trakta dali su S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Godine 1947 opisuje "postkolecistektomijski sindrom" koji podrazumijeva postojanost simptoma ili njihovu pojavu nakon uklanjanja žučnog mjehura. Treba istaknuti značajnu kliničku heterogenost ovog koncepta, a istraživanja u tom smjeru traju do danas.

Krajem 20. stoljeća manje invazivne metode zamjenjuju tradicionalnu kolecistektomiju - laparoskopsku kolecistektomiju (prvi je u Njemačkoj izveo E. Muguet 1985., te kolecistektomiju iz minipristupa, odnosno "minicholecystectomy" (M. I. Prudkov, 1986. Vetshev P. S. i sur., 2005.). Trenutno se aktivno uvodi robotski potpomognuta tehnologija za laparoskopsku kolecistektomiju.
Krajem XX početkom XXI došlo se do važnih otkrića u području proučavanja genetske predispozicije za kolelitijazu. Stečeno je iskustvo uspješne primjene ursodeoksikolne kiseline u otapanju žučnih kamenaca. U posljednjih godina problem kolelitijaze privlači povećanu pozornost u vezi s „epidemijom pretežak” i povećana učestalost kamenaca kod djece i adolescenata.

Etiologija i patogeneza

Etiologija i patogeneza

Razlog za stvaranje kamenaca je prekomjerna koncentracija žuči. Postoje dvije glavne vrste kamenja (slika 2):

1) Kolesterol. Sadržaj kolesterola (Kolesterola) u njima je> 50% (i čak> 90% u takozvanim "čistim kolesterolskim kamencima"). Oni također uključuju žučne pigmente, kalcijeve soli, matriks se sastoji od glikoproteina sluzi. Za čisto kolesterolske kamence, kamenci su obično veći, pojedinačni, žućkasto-bijeli. Na površini kolesterolskih kamenaca može se formirati kalcijeva ljuska.

2) Pigment. Njihov sadržaj kolesterola<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. crno(sastoji se uglavnom od kalcijevog bilirubinata, obično višestrukih, lako mrvljivih, veličine<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Smeđa(koji se sastoji od kalcijevih soli nekonjugiranog bilirubina, glikoproteina mucina, kolesterola, palmitata i kalcijevog stearata; mekani, slojeviti, rendgenski negativni). Stvaranje smeđih kamenaca karakteristično je za kronični upalni proces u intra- i ekstrahepatičnim žučnim kanalima. U jezgri kamenca mogu se naći uključci bakterijskih komponenti, što potvrđuje moguću povezanost s infekcijom.

Crtanje 2 . Vrste žučnih kamenaca: A) kolesterolski, B) crni pigment, C) smeđi pigment.

Kamenje veličine do 1 cm konvencionalno se označava kao "malo", 1-2 cm - "srednje" i > 2 cm - veliko, iako su prilikom provođenja instrumentalne dijagnostike moguće pogreške u procjeni veličine kamenja.

Mehanizmi stvaranja žučnih kamenaca u prisutnosti određenih čimbenika rizika za razvoj bilijarnog mulja i kolelitijaze prikazani su u tablici 1.

stol 1. Čimbenici predispozicije za stvaranje bilijarnog mulja, kolesterola i pigmentnih žučnih kamenaca.

kolesterolski kamenci
Čimbenici	Mehanizmi
1. Demografski/genetski čimbenici: Najveća prevalencija među sjevernoameričkim Indijancima, čileanskim Indijancima, čileanskim Hispancima Veća prevalencija u Sjevernoj Europi i Sjevernoj Americi u usporedbi s Azijom Najniža prevalencija u Japanu obiteljska predispozicija	Izlučivanje kolesterola u žuč, smanjeno izlučivanje PL povezano s genetskim čimbenicima
2. Pretilost, metabolički sindrom	Izlučivanje kolesterola u žuč, ↓ pokretljivost žučnog mjehura zbog smanjene osjetljivosti na kolecistokinin
3. Dijabetes tipa 2	Isti
4. Gubitak težine na niskokaloričnoj, posebno vrlo niskokaloričnoj dijeti (≤800 kcal dnevno)	Mobilizacija kolesterola iz tkiva s njegovim izlučivanjem u žuč; ↓ enterohepatička cirkulacija masnih kiselina. Estrogeni stimuliraju jetrene lipoproteinske receptore, unos kolesterola iz hrane i njegovo izlučivanje u žuč; ↓ pretvaranje kolesterola u njegove estere; inhibiraju izlučivanje masnih kiselina u žuč
5. Žensko	Isti
6. Uzimanje estrogenskih lijekova	Isti
7. Starost iznad 40 godina	Izlučivanje kolesterola u žuč, ↓ bazen i izlučivanje masnih kiselina, izlučivanje mucina?
8. Smanjena pokretljivost žučnog mjehura sa stvaranjem bilijarnog mulja: A. Kontinuirana totalna parenteralna prehrana B. Postiti B. Trudnoća D. Utjecaj lijekova (osobito oktreotida)	↓ pražnjenje žučnog mjehura
9. Terapija klofibratom	izlučivanje kolesterola u žuč
10. Smanjeno lučenje masnih kiselina A. Primarna bilijarna ciroza B. Defekt gena CYP7A1 B. Poraz terminalnog ileuma	↓ Sadržaj FA u žuči
11. Defekt gena MDR3	↓ sadržaj PL u žuči
12. Mješoviti prekršaji A. Visokokalorična dijeta – bogata mastima i jednostavnim ugljikohidratima. Potonji igra glavnu ulogu B. Ozljeda leđne moždine	izlučivanje kolesterola u žuč ↓ Sadržaj FA u žuči ↓ pražnjenje žučnog mjehura
pigmentni kamenci
1. Demografski/genetski čimbenici: Azija, ruralna područja 2. Kronična hemoliza 3. Alkoholna ciroza jetre 4. Perniciozna anemija 5. Cistična fibroza 7. Starost 8. Bolesti / resekcija ileuma, premosne anastomoze	Izlučevine mucina, imunoglobulina Dekonjugacija bilirubina Povećana apsorpcija nekonjugiranog bilirubina zbog ulaska FA u debelo crijevo

Stvaranje kolesterolskih kamenaca

Prema suvremenim konceptima, prvi korak u stvaranju kolesterolskih kamenaca je žučni mulj.

Kolesterol (CS) je jedna od glavnih komponenti žuči; u vodenoj fazi je u suspenziji - u obliku miješanih micela ili mjehurića, uključujući kolesterol, fosfolipide (PL), žučne kiseline (FA). CS i PL izlučuju hepatociti u žuč u obliku jednoslojnih vezikula, koje se zatim pretvaraju u miješane micele.

U uvjetima relativnog viška kolesterola ("litogena žuč") nastaju nestabilne, kolesterolom obogaćene vezikule koje se spajaju u veće višelamelarne strukture - kristalne precipitate.

Stvaranje litogene žuči najvažniji je stadij stvaranja kamenaca. Neposredni uzroci stvaranja litogene žuči:

1) povećano stvaranje kolesterola:

Zbog povećane aktivnosti hidroksimetilglutaril-koenzim A (HMG-CoA) reduktaze, enzima koji određuje brzinu sinteze kolesterola u

jetra
- zbog povećanog preuzimanja kolesterola od strane jetrenih stanica iz krvotoka i njegovog prijenosa u žuč (osobito u pozadini konzumiranja visokokalorične hrane bogate ugljikohidratima i kolesterolom);

2) modificirani omjer CS, FL, FA:

Zbog nasljednih karakteristika aktivnosti enzima koji kontroliraju sintezu i prijenos ovih komponenti (tablica 2, slika 3),

Zbog smanjenja sinteze masnih kiselina u jetri i kršenja njihove enterohepatičke cirkulacije.

Glavni čimbenik koji određuje brzinu preuzimanja FA iz krvotoka i njihov prijenos u žuč je aktivnost prijenosnika FA na kanalikularnoj membrani.

hepatocit – okrenut prema žučnom vodu.

Tablica 2. Promjene u omjeru kolesterola, PL i FA u žuči uz prisutnost genetskih promjena u aktivnosti enzima koji kontroliraju razmjenu i transport kolesterola.

Enzim i njegova aktivnost zbog genetskih karakteristika	Relativni sadržaj u žuči
Enzim i njegova aktivnost zbog genetskih karakteristika	XC	FL (lecitin)	LCD
ABCG5/G8 (klasa G članovi 5, 8 superporodice transportnih kazeta koje vežu ATP)		Fino	Fino
↓ CYP7A1 (podjedinica 7A1 citokroma P450)	Fino	Fino	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (protein rezistencije na više lijekova (član klase B superobitelji kazeta transportera koji vežu ATP))	Fino	↓	Fino

Slika 3 Kaseta prijenosnika žučnih komponenti na kanalikularnoj membrani hepatocita.

Doprinos genetskih čimbenika ističu visoku učestalost žučnih kamenaca u prvom koljenu srodnika oboljelih od kolelitijaze, kao i visoku prevalenciju kolelitijaze u pojedinim nacionalnostima.

U bolesnika s kolelitijazom, povećanje udjela kolesterola u prehrani dovodi do povećanja izlučivanja kolesterola u žuč. U nedostatku kolelitijaze, izlučivanje kolesterola se ne povećava čak ni uz prisutnost prehrane obogaćene kolesterolom. Dakle, genetski čimbenici, zajedno s visokokaloričnom i kolesterolom bogatom prehranom, stvaraju osnovu za razvoj kolelitijaze.

Ulogu genetskih čimbenika podupiru studije blizanaca. Kod monozigotnih blizanaca doprinos genetskih čimbenika može se procijeniti na 25%, okolišni uvjeti - na 13%, individualne karakteristike načina života - na 62%.

Opisan je polimorfizam gena koji kodira strukturu proteina ABCG5/G8, intrahepatičnog prijenosnika kolesterola, pri čemu je povećano njegovo izlučivanje u žuč (tablica 2).

Visoki rizik od kolelitijaze u nekim etničkim skupinama povezan je s karakteristikama mitohondrijske DNK, u kojoj je smanjena stopa pretvorbe kolesterola u masne kiseline i povećan omjer kolesterola i masnih kiselina u žuči.

Očigledno, u većini slučajeva kolelitijaza ima poligensko podrijetlo, ali mogu postojati slučajevi monogenog nasljeđivanja. Dakle, s mutacijom gena CYP7A1 s nedostatkom kolesterol-7-hidroksilaze, koja katalizira prvu fazu pretvorbe kolesterola u masne kiseline, opaža se relativni nedostatak masnih kiselina. Homozigotni nositelji mutiranog gena CYP7A1 uvijek razvijaju hiperkolesterolemiju i kolelitijazu. Heterozigoti su samo predisponirani za ova odstupanja.

Mutacija gena MDR3 (ABCB4) koji kodira PL izvoznu pumpu na kanalikularnoj membrani hepatocita inhibira njihov transport u žuč; kao rezultat toga, opaža se hipersaturacija kolesterola u žuči i stvaranje kamenaca u različitim dijelovima bilijarnog sustava. Tako je višak kolesterola u odnosu na FA i PL češće povezan s hipersekrecijom CS, ali može biti i posljedica nedovoljnog lučenja FA i PL.

Stanja u kojima je poremećena izmjena masnih kiselina, dodatno pridonose prezasićenju kolesterola u žuči. Povećana hidroksilacija kolne kiseline dovodi do zamjene njezinog pula s povećanim pulom deoksikolne kiseline. Prekomjerni unos deoksiholata u žuč prati hipersekrecija kolesterola.

Potrebni uvjeti za stvaranje kamenaca(Slika 4).

1. Prezasićenost žuči kolesterolom. To je neophodan, ali ne i dovoljan uvjet za stvaranje kamenca. U većini slučajeva, vrijeme zadržavanja žuči u žučnom mjehuru nije dovoljno dugo za taloženje i rast kristala kolesterola i rast.

2. Nukleacija kristala kolesterol monohidrata, koja se može pojaviti u prisutnosti provocirajućih čimbenika i/ili nedostatka ometajućih čimbenika. Prema suvremenim konceptima, nukleaciju potiču mucini i nemucinozni glikoproteini (osobito imunoglobulini), dok apolipoproteini A-I, A-II i neki drugi glikoproteini sprječavaju. Čini se da se nukleacija kristala CS monohidrata i njegov rast odvijaju u sloju mucinskog gela. Spajanjem mjehurića nastaju tekući kristali koji se zatim pretvaraju u čvrste kristale. Daljnji rast nastaje zbog taloženja lamelarnih struktura i mjehurića prezasićenih kolesterolom.

3. Smanjena pokretljivost žučnog mjehura - zbog smanjenja osjetljivosti na kolecistokinin i / ili autonomne neuropatije. Ako žučni mjehur potpuno "izbaci" prezasićenu žuč, kamenci neće moći rasti. U mnogih bolesnika sa žučnim kamencem smanjena je pokretljivost žučnog mjehura.

Slika 4 Faze stvaranja kolesterolskih kamenaca [prema N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, izmijenjeno].

Bilijarni mulj može se okarakterizirati kao stvaranje debelog sloja sluzavog materijala, koji se sastoji od kristala lecitina-ChS, kolesterol monohidrata, kalcijevog bilirubinata, mucinskog gela. Tijekom mulja se u najnižem dijelu GB obično formira polumjesečev sloj sedimenta koji ima karakterističan ultrazvučni izgled. Razvoj bilijarnog mulja zahtijeva neravnotežu između proizvodnje i razgradnje mucina i nukleacije žučnih komponenti u pozadini prezasićenosti kolesterola i kalcija bilirubinatom.

Bilijarni mulj se može smatrati korakom prije stvaranja kolesterolskih kamenaca. Prema opažanjima, u sljedeće 2 godine mulj nestaje u ≈18% slučajeva, nestaje i ponovno se pojavljuje u 60%, žučni kamenci nastaju u 14%, a napadi bilijarne kolike javljaju se u 6% slučajeva.

Mulj se često razvija kršenjem kontraktilne funkcije žučnog mjehura i povezan je s gotovo istim čimbenicima kao i kolelitijaza (tablica 1).

Stvaranje pigmentnih kamenaca

Pigmentni kamenci češći su kod ljudi azijskog podrijetla, ruralnog stanovništva, kronične hemolize, bakterijske kontaminacije bilijarnog trakta, bolesti s lezijama ileuma (osobito Crohnove bolesti), anastomoza, cistične fibroze, ciroze jetre, Gilbertovog sindroma. (vidi tablicu 1).

Uz hemolizu, povećava se izlučivanje konjugiranog bilirubina u žuč, zatim se podvrgava dekonjugaciji u bilijarnom traktu pod utjecajem endogene glukuronidaze.

Stvaranje pigmentnih kamenaca također je pospješeno oslabljenom funkcijom epitela žučnog mjehura za održavanje pH žuči i stvaranjem soli bilirubina, kao i proizvodnjom fosfolipaze A od strane bakterija, koja katalizira hidrolizu žučnog PL u lizolecitin. i masne kiseline koje sudjeluju u formiranju matriksa pigmentnih kamenaca.

Epidemiologija

GSD karakterizira prilično visoka prevalencija u zemljama sa zapadnjačkim stilom života (Europa, Sjeverna Amerika, Rusija): ova se bolest bilježi s učestalošću od ≈ 10-15%. Ovako visoka učestalost, osim doprinosa genetskih čimbenika, objašnjava se osobitostima prehrane, konzumiranjem povećane količine jednostavnih ugljikohidrata.

U Africi, Aziji i Japanu prevalencija kolelitijaze je niža - 3,5-5%.

Epidemiološka studija NANESH III zabilježila je značajne rasne razlike u učestalosti kolelitijaze, naglašavajući važan doprinos genetskih čimbenika u patogenezi bolesti. Među nekim nacionalnostima, učestalost žučnih kamenaca je izuzetno visoka: kod Meksikanaca i čileanskih Indijanaca vjerojatnost razvoja žučnih kamenaca tijekom života doseže 45-80%.

Glavni čimbenici rizika za razvoj kolelitijaze:

1) dob. Učestalost bolesti žučnih kamenaca jasno korelira s dobi. U zemljama sa zapadnim stilom života, učestalost kolelitijaze kod starijih osoba doseže 30%.

Međutim, najveća učestalost kliničkih manifestacija kolelitijaze zabilježena je u dobi od 40-69 godina.

2) ženski rod. Rizik od razvoja kolelitijaze kod žena je otprilike 2-3 puta veći, što je povezano s učinkom estrogena na litogenski potencijal. Međutim, razlike u incidenciji muškaraca i žena izglađuju se s dobi: u dobnoj skupini od 30-39 godina omjer rizika za razvoj kolelitijaze kod žena i muškaraca je 2,9:1, u dobi od 40-49 godina - 1,6. :1, u dobi od 50- 59 godina - 1,2:1.

3) trudnoća. Rizik od razvoja kolelitijaze povećava se tijekom trudnoće, osobito kod ponovljenih trudnoća (vjerojatnost stvaranja kamenca povećava se 10-11 puta). Tijekom trudnoće, žučni mulj se razvija u 20-30% pacijenata, kamenje - u 5-12% slučajeva. Međutim, zabilježeni su slučajevi spontanog otapanja kamenja nakon poroda.

4) hormonska nadomjesna terapija u žena u postmenopauzi (rizik od kolelitijaze povećava se 3,7 puta).

5) uzimanje estrogena – kod oba spola.

6) opterećena nasljednost za kolelitijazu (rizik se povećava 4-5 puta).

7) pretilost, hipertrigliceridemija. Kod osoba s metaboličkim sindromom kolelitijaza se otkrije u ≈ 20% slučajeva.

8) dijabetes melitus (rizik se povećava 3 puta).

9) ciroza jetre (rizik se povećava 10 puta).

10) primjena lijekova koji utječu na koncentraciju kolesterola u žuči, motilitet bilijarnog trakta ili sposobnost kristalizacije u žuči (somatostatin, fibrati, ceftriakson).

11) brzi gubitak težine, barijatrijske intervencije (vjerojatnost razvoja kolelitijaze > 30%).

12) oštećenje terminalnih dijelova ileuma.

13) dovoljno dugotrajna totalna parenteralna prehrana.

Posljednjih desetljeća bilježi se porast učestalosti kolelitijaze u djece i adolescenata; najviše vjerojatni uzrok ovo je "epidemija prekomjerne težine".

Klinička slika

Simptomi, tijek

Klinička slika

"Klasični tip" bolesnika s kolelitijazom je žena starija od 40 godina, hiperstenične tjelesne građe, povećane tjelesne težine i porođaja. Međutim, budite svjesni sve veće učestalosti morbiditeta kod mladih ljudi, pa čak i djece s prekomjernom težinom.

GSD može biti asimptomatski. Kliničke manifestacije javljaju se razvojem upale ili začepljenjem bilijarnog trakta - migracijom kamenaca u vrat žučnog mjehura, u cistični ili zajednički žučni vod.

Glavni kliničke manifestacije GSD je predstavljen napadima bilijarne kolike i akutnog kolecistitisa.

Također je moguće razviti kolangitis, napade akutnog bilijarnog pankreatitisa. Mogućnost razvoja kroničnog bilijarnog pankreatitisa ostaje predmetom rasprave.

Žučne (žučne, jetrene) kolike- najčešća i karakteristična manifestacija kolelitijaze. Uzrok razvoja kolike je uklinjavanje kamenca u vrat žučnog mjehura ili njegov ulazak u cistični kanal ili koledokus. Opstrukcija i refleksni spazam uzrokuju povećani intraluminalni tlak i visceralnu bol.

U tipičnim slučajevima, bilijarna kolika se razvija 1-1,5 sati nakon uzimanja masne, pržene hrane ili neuobičajeno velike količine hrane nakon produljenog ograničenja, brzo se pojačava, dostižući "plato", dok je izražena i prilično konstantna, lučna (slika 5) . Naziv "kolika", što znači jaka grčevita bol, ne odražava točno prirodu bilijarne kolike, budući da nema valovitog karaktera pojačavanja. U literaturi na engleskom jeziku za takve se napadaje koristi izraz "biliary pain" (vidi tablicu 5).

Pomicanje kamena također može biti izazvano klimavom vožnjom, naginjanjem trupa. Trajanje bilijarne kolike može biti od nekoliko minuta do nekoliko sati. Bol je lokalizirana u epigastriju i desnom hipohondriju, može zračiti ispod desne lopatice, u interskapularni prostor, u razini donjih prsnih kralježaka, u desno rame i vrat desno (Slika 6). Često praćena mučninom, povraćanjem koje ne donosi olakšanje i vegetativnim manifestacijama - tahijom ili bradikardijom, promjenama krvni tlak, simptomi intestinalne pareze ili nagona na stolicu, povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti. Bolesnik se prebacuje po krevetu. Napadaj se rješava uvođenjem antispazmodika ili spontano. Bol se brzo prekida, rjeđe - postupno.

Slika 5 Razlike bilijarne "kolike" od crijevne i bubrežne u prirodi boli.

Slika 6. Lokalizacija boli u bolestima bilijarnog trakta i gušterače.

Često se bilijarna kolika razvija noću, nekoliko sati nakon što zaspi. Prema nalazima istraživača iz Danske, bolovi u desnom gornjem kvadrantu trbuha noću vrlo su specifični za patologiju bilijarnog trakta.

Napadi bilijarne kolike mogu se izbrisati i često se ponavljaju; u takvim slučajevima dijagnoza se ponekad formulira kao "pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa". Međutim, u mnogim je slučajevima ispravnije simptome smatrati manifestacijom ponovljenih kolika povezanih s opstrukcijom GB vrata.

Ako napadaj bilijarne kolike traje > 6 sati, treba posumnjati na akutni kolecistitis (vidi dolje). S porastom bilirubina u serumu i/ili razine alkalne fosfataze (AP) u krvnom serumu, potrebno je isključiti koledohalni kamenac. Dodavanje vrućice s zimicom nakon napada kolike u pravilu znači razvoj komplikacija - akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, kolangitis.

Akutni kolecistitis obično se razvija kao posljedica začepljenja vrata/cističnog kanala kamencem. Uz simptomatski tijek bolesti žučnih kamenaca, akutni kolecistitis se opaža s učestalošću do 10%.

Upalu pokreću tri čimbenika:

1) mehaničko djelovanje povećanog intraluminalnog tlaka i istezanja, što dovodi do ishemije zida;

2) kemijska izloženost lizolecitin, koji se oslobađa iz žučnog lecitina pod djelovanjem fosfolipaze, kao i drugih čimbenika tkiva;

3) bakterijska infekcija, čiji su znakovi jasno otkriveni u 50-85% bolesnika (kod akutnog kolecistitisa E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. najčešće se siju iz žuči žučnog mjehura).

Akutni kolecistitis obično počinje kao napad bilijarne boli, koja poprima sve veći karakter, postaje difuznija, zahvaćajući desni hipohondrij. Kao i kod bilijarne kolike, bol može zračiti u interskapularnu regiju, desnu lopaticu ili rame (Slika 6). U 60-70% postoje pokazatelji prisutnosti sličnih simptoma u prošlosti, koji su spontano nestali. Postupno se pridružuju znakovi iritacije peritoneuma:

Izrazitija lokalizacija i sve veći karakter boli,

Njegovo pojačanje s potresom mozga i dubokim disanjem,

Fenomeni ileusa (anoreksija, opetovano povraćanje, nadutost, slabljenje peristaltičkih šumova),

Karakteristični simptomi utvrđuje se palpacijom (tablica 3).

Vrućica niskih stupnjeva (38-39 ° C) je karakterističnija, međutim, moguća je visoka vrućica s zimicom. U više kasno razdoblje- s upalom žučnih vodova i limfni čvorovi – može se pridružiti žutica. U nedostatku takve komplikacije kao što je perforacija žučnog mjehura, znakovi difuznog peritonitisa obično se ne opažaju.

U opća analiza krvi, otkriva se leukocitoza (obično unutar 10-15x1012 / l s pomakom ulijevo), u biokemijskoj analizi može se otkriti umjerena hiperbilirubinemija (ukupni bilirubin obično<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Samo na temelju kliničkih podataka teško je točno isključiti razvoj akutnog kolecistitisa; dodatne metode istraživanja su važne (vidi dolje).

Tablica 3 Podaci o palpaciji abdomena u akutnom kolecistitisu.

trikovi	Podaci
Palpacija u desnom gornjem kvadrantu abdomena	Bolnost - u gotovo svih bolesnika (u starijoj dobi, s dijabetesom, u fazi gangrene, bol se ne može odrediti)
Palpacija žučnog mjehura	Identifikacija povećanog napetog žučnog mjehura u 25-50% pacijenata
Pritiskom prstom slijedi oštro otpuštanje trbušne stijenke Udaraljke u projekciji ZhP	Jaka bol (pacijent viče) - simptom Shchetkin-Blumberga
Uvođenje prstiju ispod rebarnog luka na visini udisaja ili pri kašljanju	Jaka bol (pacijent pravi grimase, moguć je refleksni laringospazam) - Murphyjev simptom

Kasna dijagnoza akutnog kolecistitisa prepuna je rizika od smrti. opasne komplikacije- empiem, gangrena, perforacija žučnog mjehura, razvoj žučnog peritonitisa. Empijem i razvoj gangrene karakteriziraju pojačana bol u desnom hipohondriju i povećanje tjelesne temperature na pozadini akutnog kolecistitisa, povećanje leukocitoze > 15 x 10 9 / l s pomakom broja leukocita ulijevo, unatoč adekvatan antibiotska terapija. Kako se stupanj gangrenoznih promjena povećava, bol se može povući. Detaljna rasprava o komplikacijama je izvan opsega ovog pregleda.

Dijagnostika

Preliminarna dijagnoza kolelitijaze temelji se na podacima ispitivanja, anamneze, pregleda, identifikacije tipičnih čimbenika rizika za ovu bolest (vidi tablicu 1).

Za potvrdu dijagnoze potrebno je pribjeći metodama dijagnostike zračenjem kako bi se vizualizirali kamenci i odredio oblik bolesti (tablica 6).

Ultrazvuk jetre i bilijarnog trakta (ultrazvuk)- metoda izbora u dijagnostici kolelitijaze zbog visoke osjetljivosti u otkrivanju žučnih kamenaca, sigurnosti i široke dostupnosti. Ultrazvuk nema dovoljnu osjetljivost u dijagnozi koledokolitijaze, što je velikim dijelom posljedica dubine terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda. Neizravni znak koledokolitijaze - širenje zajedničkog žučnog kanala - nije uvijek promatran.

Ako se sumnja na kolelitijazu, potrebno je napraviti ultrazvuk (smjernice kliničke prakse klase C).

Ultrazvučni znakovi u akutnom kolecistitisu, pogledajte više detalja u nastavku ovog odjeljka.

Uz ultrazvuk, tzv. nefunkcioniranje" ZhP- koji sadrži minimalni iznosžuč (naborana) ili, naprotiv, rastegnuta, a ne skupljanje kao odgovor na koleretski doručak.

Omogućuje vam otkrivanje žučnih kamenaca s dovoljnim sadržajem kalcija u njima (ova metoda otkriva 10-15% kolesterola i oko 50% pigmentnih kamenaca). Radiografija se također koristi u prepoznavanju emfizematoznog kolecistitisa, porculanskog žučnog mjehura, limetne žuči, pareze žučnog mjehura.

Kolecistografija s oralnim kontrastom danas se vrlo rijetko koristi, obično za procjenu prohodnosti cističnog kanala i kontraktilnosti žučnog mjehura.

Kolangiografija s intravenskim kontrastom također se praktički ne koristi zbog nedovoljno jasnog kontrastiranja bilijarnog trakta.

Perkutana transhepatična kolangiografija (PTCG) predstavlja alternativna metoda kontrastiranje bilijarnog stabla u slučajevima kada druge metode (MR-CPG, ERCG) nisu primjenjive. Punkcija bilijarnog stabla obično se izvodi u 10. ili 11. interkostalnom prostoru (postoji opasnost od oštećenja pleure). Transvezikalni pristup nosi veći rizik od istjecanja žuči. Ukupna stopa teških komplikacija zahvata je 2-4%.

Endoskopska retrogradna kolangiografija (ERCH)- invazivna metoda, tijekom koje se velika papila kanilira uz kontrastiranje koledokusa. Ako se otkrije kamenac/kamenci u koledokusu, moguća je istovremena endoskopska papilosfinkterotomija s litoekstrakcijom. ERCG se zbog svoje tehničke složenosti i traumatičnosti danas ne koristi samo u dijagnostičke svrhe (u slučaju sumnje na koledokolitijazu). ERCG tijekom planirane endoskopske papilosfinkterotomije kako bi se omogućio pristup papilotomu i vizualizacija procesa.

U rendgenskim studijama s kontrastom, tzv "onesposobljen" - nije podložan kontrastu - ZhP. Razlozi za to mogu biti:

Potpuno punjenje ZhP kamenjem,

Začepljenje cističnog kanala zbog začepljenja kamencem ili stenozom,

Skleroza, boranje, kalcifikacija žučnog mjehura.

Kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MR-CPG) ima visoku dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju koledokolitijaze (oko 90-95%), no kamenci<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Endoskopski ultrazvuk (endoskopski ultrazvuk)) pankreatobilijarne zone ima čak nešto veću dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju koledokolitijaze (oko 98%) od MR-CPG, jer omogućuje detekciju vrlo sitnih kamenaca, mulja, striktura terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda. Ograničenja ove metode su njena invazivnost i mogućnost procjene duktalnog sustava samo u području gdje ulazi u duodenum.

CT skeniranje ne dopušta s dovoljnom sigurnošću prosuditi prisutnost kamenja u bilijarnom traktu, tk. otkriva kamenje koje sadrži dovoljnu količinu kalcija i apsorbira X-zrake (ne više od 50%).

Bilioscintigrafija – radioizotopska studija s 99m Tc obilježenim iminodioctenim kiselinama (HIDA, DIDA, DISIDA itd.) temelji se na brzom hvatanju radiofarmaka visoke koncentracije iz krvi i njegovom izlučivanju u žuč. Nedostatak dostatne vizualizacije žučnog mjehura s normalnom vizualizacijom distalnog bilijarnog trakta može ukazivati na cističnu opstrukciju kanala, akutni ili kronični kolecistitis ili prethodnu kolecistektomiju.

Tablica 6 Instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze.

Dijagnostičke prednosti metode	Čimbenici koji ograničavaju informativnost	Komentari
Ultrazvuk žučnog mjehura
Jednostavan za napraviti i pristupačan	Stvaranje plina Teška pretilost Ascites	Metoda izbora u detekciji kamena
Preciznost otkrivanja žučnog kamenca (>95%)
Simultano skeniranje žučnog mjehura, jetre, žučnih kanala, gušterače
Studija "u stvarnom vremenu" koja vam omogućuje procjenu volumena i kontraktilnosti žučnog mjehura
Može se koristiti za žuticu, trudnoću
Omogućuje otkrivanje čak i vrlo malih žučnih kamenaca
Obična radiografija trbušne šupljine
Niska cijena Dostupnost	Nedovoljna osjetljivost. Kontraindikacije tijekom trudnoće	patognomoničan znakovi - s kalcificiranim kamenjem, emfizematozni kolecistitis, "porculanski" žučni mjehur, vapnena žuč, pareza žučnog mjehura
Radioizotopsko skeniranje (HIDA, DIDA, itd.)
Točna identifikacija cistične opstrukcije kanala Simultana procjena žučnih kanala	Kontraindikacije za trudnoća. Serumski bilirubin >6-12 mg/dL. Kolecistogram ima nisku rezoluciju	Indiciran za potvrdu dijagnoze s sumnjom na akutni kolecistitis; manje osjetljiv i specifičan kronični kolecistitis. Omogućuje vam utvrđivanje znakova diskinezije ("akalkulozna kolecistopatija"), posebno s uvođenjem CCK kako bi se procijenilo pražnjenje žučnog mjehura
Kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MR-CPG) Endoskopski ultrazvuk
Visoka osjetljivost u otkrivanju koledohalnih kamenaca	Točnost MR-CPG u otkrivanju kamenaca<3 мм недостаточная.	Metode izbora u slučaju povećanog koledokusa prema ultrazvuku i/ili povišenih jetrenih testova (sumnja na koledokolitijazu)

*GG - žučni mjehur

Instrumentalne metode u dijagnostici akutnog kalkuloznog kolecistitisa

Prisutnost akutnog kolecistitisa ne može se uvjerljivo isključiti bez pribjegavanja dodatnim metodama., posebice ultrazvuk i kolecistoscintigrafija (njihova osjetljivost je 88%, odnosno 97%).

Znakovi akutnog kolecistitisa prema dodatnim metodama:

Ultrazvuk: jaka bol tijekom kompresije sonde izravno u projekciji žučnog mjehura ("ultrazvučni Murphyjev znak"), prisutnost tekućine oko žučnog mjehura, zadebljanje njegove stijenke (≥4 mm). Najspecifičniji i najpouzdaniji od ovih znakova

- "ultrazvučni Murphyjev znak", budući da zadebljanje stijenke i tekućina mogu biti posljedica drugih uzroka (npr. ascites);

Kolecistoscintigrafija: nema vizualizacije žučnog mjehura (zbog okluzije cističnog kanala).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena, tipične za kolelitijazu, ponekad predstavlja značajne poteškoće. Tablica 4 prikazuje glavne nozološke oblike, među kojima treba napraviti razliku. To se posebno odnosi na ishemijska bolest srca.

Tablica 4 Diferencijalna dijagnoza boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena.

Bolest	Karakteristike boli	Dodatna istraživanja
Bilijarna bol	Konstantan karakter, brzo povećavajući intenzitet s postizanjem "platoa", traje 4-6 sati, može se dati supraskapularnoj regiji desno	Ultrazvuk trbušnih organa
Akutni kolecistitis	Dugotrajnija (> 6 h) žučna bol s lokalnom osjetljivošću, zaštitnom napetošću mišića, vrućicom i/ili leukocitozom	Ultrazvuk trbušnih organa i/ili bilioscintigrafija s iminodiacetanom kiselinom
Dispepsija	Nadutost, mučnina, podrigivanje, netolerancija na masnu hranu
duodenalni ulkus	Bol 2 sata nakon jela, ublažava se hranom ili antacidima	Endoskopija gornje divizije gastrointestinalni trakt
apsces jetre	Bol povezana s vrućicom i zimicom; palpabilna jetra, osjetljivost i napetost mišića u desnom hipohondriju	Radiografija prsnog koša Stanice ( pleuralni izljev desno). Kompjuterizirana tomografija trbušne šupljine
infarkt miokarda	Bol/neugoda u desnom gornjem kvadrantu ili epigastričnoj regiji; može nalikovati žučnoj boli	Elektrokardiografija, aktivnost kardiospecifičnih enzima u krvi. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Napadaj bilijarne kolike treba razlikovati od manifestacija donjeg infarkta miokarda, početnog napadaja pankreatitisa, kao i crijevne kolike. Stoga je važan kompletan fizikalni pregled bolesnika s procjenom stanja svih sustava.

Kako bi se isključio infarkt miokarda, osobito kod osoba s čimbenicima rizika za koronarnu bolest, preporučljivo je snimiti EKG.

Napad pankreatitisa karakterizira dodatak intenzivne boli pojasnog karaktera, ponovljeno povraćanje.

Kod crijevnih kolika defekacija i izlazak plinova obično dovode do ublažavanja boli.

Pritužbe na nejasno izraženu lučnu bol (neugodu) u epigastričnoj regiji, dispeptičke manifestacije, regurgitaciju, nadutost nakon jela masne hrane. ne treba brkati sa žučnim kolikama; ti su simptomi česti kod kolelitijaze, ali nisu specifični za nju. Takvi se simptomi često nazivaju "loša tolerancija na masnu ili bogatu hranu" i povezani su s oslabljenim odgovorom na enterohormone - kolecistokinin i YY-peptid.

U prisutnosti tipične žučne boli, potrebno je odmah provesti ultrazvučni pregled (ultrazvuk) trbušnih organa. Ultrazvuk ima 99% specifičnost za otkrivanje žučnih kamenaca, to je sigurna i prilično jeftina metoda istraživanja. Međutim, u malog dijela bolesnika, unatoč prisutnosti tipične žučne boli, kamenci se ne mogu otkriti. Uz opravdanu sumnju na prisutnost bilijarne boli, može se posumnjati na bilijarnu diskineziju. Diskineziju karakterizira niska kontrakcijska frakcija žučnog mjehura (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

Tablica 5 navodi neke značajke koje olakšavaju razlikovanje akutnog kalkuloznog kolecistitisa od drugih bolesti.

Tablica 5 Znakovi za razlikovanje akutnog kalkuloznog kolecistitisa od drugih bolesti.

	Razlika od simptoma akutnog kolecistitisa	Podaci o dodatnim metodama
Intestinalna opstrukcija	Grčeviti karakter boli Nekarakteristično za lokalizaciju kolecistitisa Povećana peristaltika "Buka prskanja", Valin pozitivan znak	Obična fluoroskopija trbušne šupljine: distenzija crijevnih petlji i razina tekućine
Perforacija peptičkog ulkusa	Povijest ulkusa Akutni početak s "bodežnom" boli Nema povraćanja	Obična abdominalna fluoroskopija: slobodan plin u abdomenu
Akutni pankreatitis	Teže opće stanje Pojasna priroda boli Oštra bol u epigastričnoj regiji i manje izražena - u desnom hipohondriju	Povećana aktivnost pankreasne amilaze u krvi i urinu
Upala slijepog crijeva	Opće stanje je obično slabije težak Bol je manjeg intenziteta Nema zračenja u desni rameni obruč, nadlakticu i lopaticu Jednokratno povraćanje	Ultrazvuk trbušnih organa: znakovi upale slijepog crijeva
Pijelonefritis, paranefritis	Dizurija Simptom Pasternatskog Urološka anamneza	Analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistoskopija itd.: znakovi oštećenja mokraćnog sustava

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Načela liječenja

U asimptomatskom tijeku preporučljivo je pridržavati se taktike praćenja bolesnika bez aktivnog liječenja (razred C kliničkih preporuka). U nedostatku simptoma, rizik od razvoja simptoma ili komplikacija koje zahtijevaju kirurško liječenje prilično je nizak (1-2% godišnje).

Način života, prehrana

Održavanje normalne tjelesne težine i racionalna prehrana pomaže u sprječavanju razvoja akutnog kolecistitisa. Sadržaj kalorija u prehrani treba biti umjeren, unos hrane - frakcijski (5-6 puta dnevno s prekidima od najviše 4-5 sati, osim noći). Preporučljivo je pridržavati se prehrane obogaćene dijetalnim vlaknima (svježe voće i povrće), žitaricama (zrnati kruh, zob, smeđa riža, narezci), korisni su grah i leća, a od mesnih proizvoda prednost treba dati oni koji sadrže manje masti - piletina, puretina (bez kože), riba (ne previše masna). Bolje je odabrati kiselo-mliječne proizvode sa smanjenim udjelom masti, a konzumaciju mliječnih proizvoda svesti na minimum. Treba izbjegavati prženu hranu, dimljeno meso, peciva i hranu bogatu jednostavnim ugljikohidratima (potonji povećavaju rizik od stvaranja kamenca). Redovita tjelesna aktivnost pomaže u sprječavanju debljanja.

Kirurgija

Kolecistektomija ostaje glavna metoda kirurškog liječenja kolelitijaze koja se javlja s kliničkim simptomima. Kolecistektomija ne samo da sprječava komplikacije akutnog kolecistitisa, već i razvoj raka gušterače dugoročno.

Brojne studije pokazale su da kolecistektomija nosi nizak rizik od neželjenih ishoda, a rizik od ponovne pojave simptoma kod ove metode liječenja je najmanji. Laparoskopska tehnika ima jasne prednosti u odnosu na otvorenu kirurgiju u mnogočemu: manje uočljiv kozmetički nedostatak, niža cijena, raniji oporavak, manji mortalitet, manje oštećenje tkiva i bolova u postoperativnom razdoblju te kraći boravak u bolnici.

Posljednjih godina razvijena je tehnika single-port laparoskopske kolecistektomije - kroz jedan troakarski pristup u paraumbikalnoj regiji, što daje minimalan kozmetički učinak. Operacija kroz jednoportni pristup najoptimalnija je u slučajevima nekompliciranog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Indikacije za kolecistektomiju prikazane su u tablici 7.

Ako je potrebno provesti kolecistektomija tijekom trudnoće(u slučajevima akutnog kolecistitisa, pankreatitisa ili nemogućnosti uzimanja dovoljne količine hrane zbog pojave simptoma) rizik operacije za majku i fetus najmanji je u drugom tromjesečju.

Tablica 7. Indikacije za kolecistektomiju i optimalno vrijeme za operaciju (u nedostatku kontraindikacija).

Države	Vrijeme operacije
Ponavljajući napadi bilijarne kolike	Rutinski (kliničke smjernice klase B)
Bilijarna diskinezija (?)*	Kao što je planirano
Kalcificirani ("porculanski") GB	Kao što je planirano
Akutni kolecistitis (komplicirani oblici ili nedostatak poboljšanja na pozadini konzervativnog liječenja)	Hitno (u sljedećih 48-72 sata) (kliničke smjernice klase A)
Preboljeli akutni kolecistitis	Na planirani način, optimalno - u sljedećih 4-6, maksimalno - 12 tjedana (klasa C kliničkih preporuka)
Koledokolitijaza	Nakon vađenja kamenca iz koledokusa (prakticira se istovremena kolecistektomija i ekstrakcija) koledohalni kamenac)
Napadaj bilijarnog pankreatitisa (visoka mogućnost recidiva akutnog pankreatitisa)	U trenutnoj hospitalizaciji, ali nakon smirivanja fenomena pankreatitisa (klasa A kliničke preporuke)

*Bilješka. U Rusiji se praksa izvođenja kolecistektomije za bilijarnu diskineziju ("acalculous cholecystopathy") još nije razvila, operacija se izvodi samo u pojedinačnim slučajevima.

Posljednjih godina, kako su operativne tehnike napredovale, nestale su prethodno prihvaćene kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju. Konkretno, laparoskopska kirurgija nije kontraindicirana kod akutnog kolecistitisa, kod starijih osoba, kod kronične opstruktivne plućne bolesti (isključujući teške slučajeve), kod Child-Pughove ciroze klase A i B (ali ne kod teške dekompenzacije), kod pretilosti, u trudnoći, ako u anamnezi postoje indikacije za abdominalne intervencije.

Potreba za prelaskom na otvoreni pristupni kirurški zahvat tijekom laparoskopske intervencije javlja se u 5-25% slučajeva, a najčešći razlog tome je teškoća u uspostavljanju anatomskih odnosa različitih struktura.

Prema meta-analizi, smrtnost u laparoskopskoj intervenciji je 8,6-16 na 10 000, s otvorenim pristupom - 66-74 na 10 000 pacijenata. Istodobno, učestalost oštećenja zajedničkog žučnog kanala tijekom laparoskopije je veća - 36-47 slučajeva na 10.000, odnosno 19-29 slučajeva na 10.000 pacijenata.

Perkutana kolecistolitotomija Izvodi se u općoj anesteziji te pod kontrolom fluoroskopije i ultrazvuka. Nakon punkcije trbušne stijenke, napravi se mali rez u žučnom mjehuru, kroz koji se izvodi uklanjanje ili uništavanje kamenja pomoću kontaktne elektrohidrauličke ili laserske litotripsije. Naknadno napuhavanje katetera unutar mjehura sprječava istjecanje žuči. Visoka učestalost recidiva stvaranja kamenca. Prednosti u odnosu na kolecistektomiju nisu pokazane. Intervencija se provodi samo u odabranim slučajevima.

Kolecistostomija (uključujući minikolecistostomiju) izvodi se izuzetno rijetko, samo u posebnim okolnostima - za pacijente s vrlo visokim operativnim rizikom, kod kojih se operacija izvodi iz zdravstvenih razloga, pa treba biti najmanje traumatična. Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Nakon nanošenja kesičastog šava provodi se aspiracija sadržaja i uklanjanje kamenaca. Značajni nedostaci zahvata su nemogućnost otkrivanja i uklanjanja impaktiranih kamenaca, vjerojatnost izostanka početnih komplikacija - područja početne gangrene, kamenca zajedničkog žučnog voda, kolangitisa.

Pojam postkolecistektomijskog sindroma

U 10-15% bolesnika koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji, različiti probavni simptomi perzistiraju ili se ponovno pojavljuju (Slika 7). Skupni izraz "postkolecistektomijski sindrom" ponekad se koristi za označavanje takvih stanja. S praktičnog gledišta, treba nastojati izbjeći takvu generaliziranu formulaciju, jer je u 95% slučajeva moguće identificirati specifičan uzrok pojave simptoma i, sukladno tome, odabrati pravu taktiku liječenja.

Slika 7. Učestalost manifestacija poremećaja "postkolecistektomije" [podaci iz članka Jensen SW. Postkolecistektomijski sindrom. Web stranica

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Razlikuju se rani i odgođeni oblici postkolecistektomijskog sindroma. U prve spadaju rezidualni kamenci cističnog kanala ili zajedničkog žučnog voda, kolangitis, posljedice intraoperativnog oštećenja žučnih vodova i istjecanje žuči. Drugom - recidiv stvaranja kamenca u kanalima, strikture, upala cističnog kanala / žučnog mjehura, stenoza Vaterove papile, diskinezija Oddijevog sfinktera, stvaranje neuroma, kao i manifestacije bolesti susjednih organa (primjerice, gastroezofagealni refluks, kronični pankreatitis, sindrom iritabilnog crijeva, divertikularne bolesti, intestinalna ishemija), koji se pogrešno pripisuju posljedicama operacije.

Razvoj proljeva nakon kolecistektomije može biti uzrokovan i poremećajima inervacije uslijed kirurške traume i promjenom sinkronizacije unosa žučne kiseline s unosom hrane ("kologeni proljev"). U većine bolesnika nakon kolecistektomije uspostavlja se normalan ritam izlučivanja žuči. Žučne kiseline na prazan želudac zadržavaju se u proksimalnom dijelu tankog crijeva, a nakon obroka, zbog peristaltičkih kontrakcija, prelaze u distalne dijelove, gdje se reapsorbiraju.

Uz rutinske studije, preporučljivo je uključiti u plan pregleda pacijenata s "postkolecistektomijskim sindromom" gore opisane moderne metode radiodijagnostike, koje karakteriziraju visoki detalji slike. Kod kroničnog proljeva pregled se provodi prema tradicionalnom planu za ovaj sindrom.

Minimalno invazivne intervencije

Metoda kontaktne kemijske litolize- uz pomoć perkutane injekcije metil tert-butil etera u žučni mjehur, uzrokujući otapanje kamenaca - koristi se u odabranim sveučilišnim klinikama u Njemačkoj, Italiji i SAD-u uz dopuštenje lokalnih etičkih povjerenstava. Metil tert-butil eter nije registriran kao lijek na državnoj razini ni u inozemstvu ni u Rusiji. Njegovo uvođenje, ovisno o pristupu kamenu, nosi prilično visok rizik od komplikacija. Učestalost ponavljanja stvaranja kamenca također je prilično visoka. Danas se kontaktna litoliza ne prakticira u ruskim klinikama.

Perkutana litotripsija udarnim valom- neinvazivna metoda u kojoj lokalnom primjenom visokoenergetskih valova (elektrohidrauličkih, elektromagnetskih ili piezoelektričnih) dolazi do drobljenja kamenaca. Litotripsija se može koristiti ako u žučnom mjehuru postoje ≤ 3 kamenca ukupnog promjera<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Zbog ograničenih uvjeta u kojima je ova metoda učinkovita, prilično visoka učestalost komplikacija (kolike, akutni kolecistitis, pankreatitis, koledokolitijaza s razvojem opstruktivne žutice, mikro- i makrohematurija, hematomi jetre, žučni mjehur) koristi se vrlo ograničeno. Bez dodatnog liječenja ursodeoksikolnom kiselinom, učestalost ponovnog stvaranja kamenca u idućih 1-2 godine doseže 50%.

Konzervativno liječenje kolelitijaze

Kod kolelitijaze mogu se koristiti lijekovi za oralno otapanje kamenaca - pripravci ursodeoksikolne kiseline (UDCA). Međutim, učinkoviti su samo u ograničenog udjela bolesnika (oko 10% svih bolesnika s kolelitijazom).

UDCA smanjuje zasićenost žuči kolesterolom i također se čini da stvara lamelarnu tekuću kristalnu fazu koja izvlači kolesterol iz kamenaca. Doza UDCA za liječenje žučnih kamenaca je 10-15 mg/kg tjelesne težine dnevno.

Klinička učinkovitost terapije žučnim kiselinama pokazuje se kod klinički manifestnih (rijetki napadaji bilijarne boli) RTG negativnih žučnih kamenaca veličine manje od 15 mm uz očuvanu funkciju žučnog mjehura (ispunjenje kamencem bez više od 1/3). Najveća stopa otapanja (>70%) postiže se u bolesnika s malim (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Liječenje UDCA provodi se pod kontrolom ultrazvuka svakih 3-6 mjeseci. Odsutnost znakova smanjenja broja i veličine kamenaca nakon 6 mjeseci liječenja ukazuje na neučinkovitost terapije.

UDCA ne može otopiti pigmentne kamence.

Pripravci henodeoksikolne kiseline trenutno se ne koriste u Rusiji.

Za ublažavanje žučnih kolika možete koristiti antispazmodike različitih klasa, koje je, kako bi se postigao brzi učinak, preporučljivo unijeti parenteralno.

Ima snažno antispazmodičko djelovanje čak i kada se uzima oralno hioscin butil bromid- antispazmodičko selektivno N-, M3-antiholinergičko djelovanje. Brojna istraživanja ispitivala su djelovanje ovog lijeka u liječenju bolova u žuči, kao i bolova u trbuhu drugog podrijetla (učinkovitost je potvrđena u meta-analizi). Dokazano je antispazmodičko djelovanje hioscina na Oddijev sfinkter. Učinak hioscina nakon oralne primjene javlja se već u 15. minuti, što je važno za brzo ublažavanje jakih žučnih bolova. Režim doziranja: uzimanje "na zahtjev" 10-20 mg oralno ili u obliku supozitorija, ili tečaj liječenja 10-20 mg 3 puta dnevno prije jela tijekom 10-30 dana. Kliničke smjernice klase B u liječenju bilijarne boli.

Za ublažavanje dispeptičkih pojava, često povezan s kolelitijazom („loša tolerancija na masnu i obilnu hranu“), antispazmodici, sredstva protiv pjenjenja, kao i himekromon koji ima učinak sličan kolecistokininu (razred B kliničkih preporuka za ublažavanje žučne boli.

Alverin + simetikon zbog kombiniranog sastava doprinosi ne samo ublažavanju spazma i boli (alverin, selektivni antispazmodik), već zbog prisutnosti optimalne doze sredstva protiv pjenjenja pridonosi brzom ublažavanju nadutosti karakteristične za bolesnike s bolesti bilijarnog trakta. Režim doziranja: prijem "na zahtjev" 1 tab. (60 mg + 300 mg) oralno s nelagodom i nadutošću, ili tijek liječenja za 1 stol. 2-3 puta dnevno prije jela 14-30 dana ili dulje (kliničke preporuke klase B za ublažavanje nadutosti).

Hymecromon- visoko selektivni antispazmodik Oddijevog sfinktera, sintetski analog umbeliferona sadržan u plodovima anisa i komorača, koji se od davnina koriste kao antispazmodici. Himekromon ima opuštajući učinak sličan kolecistokininu na Oddijev sfinkter. U slijepim studijama Hymecromone je pokazao značajnu učinkovitost u ublažavanju žučne boli. Lijek nije kontraindiciran u bolesnika s žučnim kamencem, kolecistolitijazom. Djelovanje gimekromona ostvaruje se samo na razini bilijarnog trakta; apsorpcija u sistemsku cirkulaciju ne prelazi 3%, što uvelike objašnjava visoku selektivnost djelovanja na Oddijev sfinkter.

Opuštajući Oddijev sfinkter i poboljšavajući otjecanje žuči u dvanaesnik, himekromon može pomoći u smanjenju litogenosti žuči. Može se dodati terapiji UDCA za otapanje žučnih kamenaca.

Režim doziranja Hymecromona: uzimanje "na zahtjev" 200-400 mg oralno s nelagodom ili liječenje tečajem od 200-400 mg 3 puta dnevno pola sata prije jela tijekom 14-30 dana ili dulje. Kliničke smjernice klase B.

Primjena prokinetika(dommperidon, itoprid, trimebutin), koji djeluju na gornji dio probavnog trakta, kod kolelitijaze se opravdava činjenicom da takvi bolesnici često imaju dispeptičke simptome, a žučni motilitet je usko povezan s motilitetom želuca i dvanaesnika.

trimebutin kao agonist perifernih μ-, κ- i δ-opijatnih receptora ima prokinetički, a ujedno i izrazit spazmolitički učinak, što mu daje svojstva univerzalnog modulatora motiliteta u svim dijelovima probavnog trakta. Istraživanja pokazuju da trimebutin brzo (u roku od sat vremena) ublažava bolove u trbuhu i dispeptičke smetnje kod bolesti želuca (klasa C kliničkih preporuka). Režim doziranja trimebutina: tijek liječenja od 100-200 mg 3 puta dnevno, bez obzira na unos hrane, tijekom 30 dana. ili duže. Lijek se dobro podnosi.

Rizik od razvoja raka žučnih kamenaca u bolesnika s kolelitijazom je povećan u usporedbi s populacijom bez žučnih kamenaca. Najveći rizik (oko 20%) opažen je kod "porculanskog" žučnog mjehura, stoga je, kada se otkrije ovo stanje, indicirana profilaktička kolecistektomija.

Slika 8. Prirodni tijek kolelitijaze (dodavanje simptoma i razvoj komplikacija tijekom vremena).

Informacija

Izvori i literatura

Kliničke preporuke Ruske gastroenterološke udruge
1. 1. Ivaškin V.T., Lapina T.L., red. Gastroenterologija: nacionalno vodstvo - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 700s. 616.3 G22 6. 2. Kalinin A.V., Khazanov A.I., red. Gastroenterologija i hepatologija: dijagnoza i liječenje: vodič za liječnike. - M.: Miklosh, 2007. - 600s. 616.3 G22. 3. Ivashkin V.T., red. Kliničke smjernice. Gastroenterologija - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 182p. 616.3 K49 12. 4. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Okhlobystin A.V., Bueverov A.O. Najčešće bolesti gastrointestinalnog trakta i jetre: Ref. za liječnike koji rade - M.: Litterra, 2008. - 170s. 616,3 H20. 5. Racionalna farmakoterapija u hepatologiji: vodič za praktičare / ur. izd. V.T. Ivaškina, A.O. Bueverova. - M.: Litterra, 2009. - 624 str. 615.2 R27. 6. ACOG Odbor za opstetričku praksu. Smjernice za slikovnu dijagnostiku tijekom trudnoće. Mišljenje odbora ACOG br. 299, rujan 2004. Obstet Gynecol. 2004;104:647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Vrijeme kolecistektomije za akutni bilijarni pankreatitis: ishodi kolecistektomije pri prvom prijemu i nakon rekurentnog bilijarnog pankreatitisa. World J Surg. 2003;27:256-9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Prirodna povijest žučnih kamenaca: iskustvo GREPCO-a. Grupa GREPCO. hepatologija. 1995;21:655-60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominalni simptomi: nestaju li nakon kolecistektomije?. Surg Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Perkutana kolecistostomija u bolesnika s akutnim kolecistitisom: iskustvo 45 bolesnika u referentnom centru u SAD-u. J Am Call Surg. 2003;197:206-11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Dugoročni rezultati veće ozljede žučnog kanala povezane s laparoskopskom kolecistektomijom. Surg Endosc. 2003;17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Odnos tjelesne aktivnosti i rizika od simptomatske bolesti žučnih kamenaca kod muškaraca. Ann Intern Med. 1998;128:417-25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Žučni kamenci: genetika protiv okoliša. Ann Surg. 2002;235:842-9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Vrijeme kolecistektomije za akutni kalkulozni kolecistitis: meta-analiza. Am J Gastroenterol. 2004;99:147-55. 15. Puggioni A, Wong LL. Meta-analiza laparoskopske kolecistektomije u bolesnika s cirozom. J Am Call Surg. 2003;197:921-6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Dugoročni obrasci težine i rizik za kolecistektomiju u žena. Ann Intern Med. 1999;130:471-7. 17. Testoni RA. Akutni rekurentni pankreatitis: Etiopatogeneza, dijagnoza i liječenje. Svijet J Gastroenterol. 7. prosinca 2014.; 20 (45): 16891-16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Sigurnost ERCP tijekom trudnoće. Am J Gastroenterol. 2003;98:308-11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Ima li ovaj pacijent akutni kolecistitis? JAMA. 2003;289:80-6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: meta-analiza izvedbe testa kod sumnje na koledokolitijazu. Gastrointest Endosc. 2008;67:235-244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Simptomatska, nekomplicirana bolest kamenca u žučnom mjehuru. Operacija ili promatranje? Randomizirana klinička studija. Scand J Gastroenterol. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Dijagnoza i liječenje bolesti žučnih kamenaca: sažetak NICE smjernica. BMJ 2014.; 349.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE

BJELORUSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

1. ZAVOD ZA KIRURŠKE BOLESTI

SI. Leonovich, A.I. Protasevich

KOLELITIJAZA.

AKUTNI I KRONIČNI
KALKULOZNI KOLECISTITIS

Recenzenti: zav. 2. odjel kirurške bolesti, dr. med. znanosti, prof.
SI. Tretyak; rano kafić vojnopoljske kirurgije, BSMU, dr. sc. med. znanosti, izv. prof.
S.A. Židkov

Odobreno od strane Znanstveno-metodološkog vijeća Sveučilišta
kao metodološke preporuke 06/09/2004, protokol br. 8

Leonovich S.I.

L 47 Žučni kamenac. Akutni i kronični kalkulozni kolecistitis: Metoda. preporuke / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Prikazana su glavna teorijska pitanja vezana uz bolest žučnih kamenaca. Obrađena je etiologija, patogeneza, patologija i klinička slika kolelitijaze i njenih komplikacija. Prikazane su suvremene metode dijagnostike i liječenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

Tema lekcije: Kolelitijaza. KRONIČNI I AKUTNI KALKULOZNI KOLECISTITIS

Ukupno vrijeme lekcije: 5 sati.

Motivacijsko obilježje teme.Žučna bolest (GSD) i njezine komplikacije od velikog su teorijskog i praktičnog interesa za liječnike različitih specijalnosti. Liječenje kolelitijaze još uvijek je prerogativ kirurga, međutim, brojne situacije zahtijevaju zajedničko rješenje koje uključuje terapeute, endoskopiste, radiologe i druge stručnjake.

Prema podacima Nacionalnog instituta za zdravlje, kolelitijaza pogađa 10-15% odrasle populacije u svijetu. Pojava novih tehnologija u dijagnostici i liječenju ove patologije zahtijeva od liječnika stalno usavršavanje znanja.

Ciljevi lekcije: na temelju prethodno dobivenih podataka o normalnoj i patološkoj anatomiji, fiziologiji i patofiziologiji jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala, proučavati etiologiju, patogenezu, kliniku, dijagnozu, taktiku liječenja kolelitijaze i njenih komplikacija.

Ciljevi lekcije

Naučite normalnu i patološku anatomiju žučnog mjehura, žučnih vodova, Oddijevog sfinktera.

Upoznati glavne etiološke čimbenike kolelitijaze, saznati patogenezu kroničnog akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Naučite glavne kliničke manifestacije kolelitijaze i njezine komplikacije, naučite prikupljati anamnezu i pritužbe u ovoj patologiji.

Upoznati se s principima kliničkog pregleda bolesnika, naučiti dijagnosticirati različite sindrome i simptome kolelitijaze.

Naučiti procijeniti rezultate laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda za kronični i akutni kalkulozni kolecistitis, koledoholitijazu, stenozu velike duodenalne papile, kolangitis.

Ovladati taktikom liječenja i vrstama liječenja žučnih kamenaca.

Zahtjevi za početni stupanj znanja

Za uspješno i potpuno savladavanje teme potrebno je ponoviti:

normalna i topografska anatomija jetre, žučnog mjehura, žučnih vodova;

fiziologija stvaranja i izlučivanja žuči, sinteza i metabolizam kolesterola.

Kontrolna pitanja iz srodnih disciplina

Stvaranje žuči, principi, regulacija stvaranja i izlučivanja žuči.

Koje su funkcije žučnog mjehura?

Koja je građa i funkcija holedohoduodenalnog spoja (papila Vater, sfinkter Oddi)?

Kakav je morfološki i funkcionalni odnos žučnog mjehura, žučnih vodova, gušterače i dvanaesnika?

Kontrolna pitanja na temu lekcije

Kolelitijaza. Pojam, etiologija, epidemiologija, vrste kamenaca, patogeneza.

Kliničke manifestacije bolesti žučnih kamenaca.

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnozu kolelitijaze, indikacije i procjena podataka.

Liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Vrste operacija.

Liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Vrste operacija.

Alternativne metode liječenja kolelitijaze, vrste, indikacije za uporabu.

Koledoholitijaza, pojam, klinika, dijagnoza, mogućnosti liječenja.

Stenoza BSDK, pojam, klinika, dijagnostika i liječenje.

Kolangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, principi liječenja.

Mirizzijev sindrom, pojam, klinika, dijagnoza, liječenje.

Bilijarne fistule, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje.

Metode intraoperativnog pregleda žučnih vodova.

Rak žučnog mjehura, klasifikacija, klinički oblici, klinika, dijagnoza, liječenje, prognoza.

EDUKATIVNI MATERIJALI

Značajni datumi iz povijesti bilijarne kirurgije

1867. - J.S. Bobbs - prva kolecistoma.

1882. - C. Langenbuch - prva planirana kolecistektomija.

1882. - H. Marcy - prva koledokolitotomija.

1887. - N.D. Monastyrsky - formiranje kolecistojunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinsky - prva kolecistektomija u Rusiji.

1891. - R. Abbe - prvi put u svijetu izveo vanjsku drenažu zajedničkog žučnog voda kroz batrljak cističnog kanala.

1900. - W.S. Halsted - koristi skrivenu drenažu za nadomjestak defekta zajedničkog žučnog kanala.

1931. - P.L. Mirizzi - predložio i izveo prvu intraoperativnu kolangiografiju.

1935. - P. Huard - prvi put upotrijebio perkutanu transhepatičnu kolangiografiju.

1951. - H. Wilgegans - konstruirao endoskop za pregled koledokusa (koledohoskopija).

1968. - McCune - uvođenje u praksu endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije.

1974. - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvođenje endoskopske papilosfinkterotomije u praksu.

1984. - dr. Mouret je prva video laparoskopska kolecistektomija.

Fiziologija stvaranja žuči

U jetri se dnevno neprekidno izlučuje do 1000 ml žuči. Glavni sastojci žuči: voda (jetrena žuč - 98%, cistična žuč - 84%), žučne soli (jetrena žuč - do 1,4 g%, cistična žuč - do 11,5 g%), kolesterol (hepatična žuč - do 0,2 g%, cistična - 1,6 g%), fosfolipidi (jetrena žuč - 0,25 g%, cistična - 0,35 g%), bilirubin (jetrena žuč - do 140 mg%, cistična - do 360 mg%) . U sastav žuči također ulaze bjelančevine, masne kiseline, bikarbonati, elektroliti, mucin.

Kolesterol je u žuči prisutan u slobodnom, neesterificiranom obliku, au vodenom mediju žuči može se transportirati samo kada se sa žučnim kiselinama i fosfolipidima formiraju vezikule ili micele.

Žučni fosfolipidi su zastupljeni lecitinom (90%), lizolecitinom (3%), fosfatidiletanolaminom (1%). Fosfolipidi se hidroliziraju u crijevima i ne sudjeluju u enterohepatičkoj cirkulaciji.

Glavni dio bilirubina (do 85%) nastaje iz hemoglobina eritrocita, manji dio se sintetizira iz hemoproteina drugih tkiva (mioglobina, citokroma, katalaze itd.). Nekonjugirani bilirubin u plazmi vezan je za albumin koji ga transportira do hepatocita. U reakciji konjugacije pretvara se u bilirubin mono- i diglukuronid (tvar topljiva u vodi) i izlučuje se u žuč. Bilirubin nije uključen u enterohepatičku cirkulaciju te se pod utjecajem enzima u debelom crijevu pretvara u sterkobilin i urobilinogen.

Žučne kiseline su holna i henodeoksikolna kiselina (primarne žučne kiseline). Vežu se za glicin i taurin, razgrađuju se u crijevima na sekundarne žučne kiseline - deoksikolnu i litokolnu. Kolna, henodeoksikolna, deoksikolna kiselina se apsorbiraju u crijevima i ulaze u jetru kroz sustav portalne vene, ponovno se izlučujući u žuč (enterohepatična cirkulacija). Samo 5-10% žučnih kiselina izlučuje se izmetom. Žučne kiseline u organizmu obavljaju sljedeće funkcije: stvaranje micela za transport tvari netopivih u vodi (kolesterol, vitamini topivi u mastima), aktivaciju pankreasne lipaze i stimulaciju motiliteta crijeva.

Anatomija i fiziologija žučnog mjehura

Žučni mjehur (GB) je vrećica kruškolikog oblika, duga 3 do 9 cm, koja može primiti oko 60-80 ml tekućine. U njemu su izolirani dno, tijelo i vrat koji se nastavlja u cistični kanal. Sakularna dilatacija vrata žučnog mjehura naziva se Hartmannova vrećica. Žučni mjehur ima tri sloja: serozni, mišićni i mukozni. Serozna membrana na uobičajenom mjestu žučnog mjehura prekriva samo njegovu slobodnu površinu, dio koji je okrenut prema jetri prekriven je rahlim vezivnim tkivom, sadrži tzv. Luschkeove prolaze. Luschkeovi prolazi polaze od malih intrahepatičnih žučnih vodova i dopiru do sluznice žučnog mjehura (potonja se okolnost mora uzeti u obzir pri izvođenju kolecistektomije). U stijenci žučnog mjehura također postoje razgranate invaginacije sluznice, koje prodiru kroz cijeli mišićni sloj iu kontaktu su sa serozom (Rokitansky-Ashoff sinusi). Imaju važnu ulogu u razvoju bilijarnog peritonitisa bez perforacije žučnog mjehura.

Žučni mjehur se opskrbljuje krvlju iz arterije ciste, koja u većini slučajeva izlazi iz desne arterije jetre. Manje krvne žile ulaze iz jetre kroz ležište žučnog mjehura. Krv iz žučnog mjehura otječe kroz cistične vene u sustav portalne vene. U sluznici žučnog mjehura i ispod peritoneuma nalaze se limfne žile koje prolaze kroz limfni čvor na vratu žučnog mjehura (Moscagnijev čvor) do čvorova duž zajedničkog žučnog voda i zatim u torakalni limfni kanal. Inervaciju žučnog mjehura i bilijarnog trakta provode jetreni i cistični živčani pleksus (celijačni živčani pleksus), te lijevi živac vagus i desni frenični mješoviti živac, što uzrokuje zračenje boli tijekom upale u ovom području na desni rameni obruč i desna poluvrata.

Prilikom jela žučni mjehur se kontrahira 1-2 puta, dok žuč ulazi u crijevo, gdje sudjeluje u probavnom procesu. Najznačajniji učinak ima gastrointestinalni hormon kolecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), koji se stvara u kromafinim stanicama duodenuma i, u manjoj mjeri, također u ileumu i jejunumu. CCK-PZ nastaje kada hrana uđe u dvanaesnik i daje signal jetri i žučnom mjehuru o potrebi njezine daljnje probave - potiče kontrakciju žučnog mjehura, povećava izlučivanje žuči od strane jetre i opušta Oddijev sfinkter. Osim toga, CCK-PZ stimulira sekretornu funkciju gušterače. Živčani podražaji manje utječu na pokretljivost žučnog mjehura.

Bolest žučnih kamenaca (GSD)- metabolička bolest hepatobilijarnog sustava, karakterizirana stvaranjem kamenaca u jetrenim žučnim kanalima (intrahepatična kolelitijaza), u zajedničkom žučnom kanalu (koledokolitijaza) ili u žučnom mjehuru (kolecistolitijaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993.).

Međunarodna klasifikacija bolesti - 10

Bolesti žučnog mjehura, bilijarnog trakta i gušterače (K80 - K87)

K80 Kolelitijaza [kolelitijaza].

K80.0 Kamenci u žučnom mjehuru s akutnim kolecistitisom.

K80.1 Kamenje u žučnom mjehuru s drugim kolecistitisom.

K80.2 Kamenci u žučnom mjehuru bez kolecistitisa.

K80.3 Kamenci žučnih kanala s kolangitisom.

K80.4 Kamenje žučnog kanala s kolecistitisom.

K80.5 Kamenci žučnih vodova bez kolangitisa ili kolecistitisa.

Etiologija, epidemiologija i patogeneza žučnih kamenaca

U razvijenim zemljama žučni kamenac jedna je od najčešćih bolesti. Prema različitim autorima, u Njemačkoj se žučni kamenci javljaju kod 10-15% stanovništva, u Rusiji je bolestan svaki 19. osoba u dobi od 41 do 50 godina, a svaka sedma osoba starija od 71 godine. U žena se kolelitijaza javlja 3-5 puta češće nego u muškaraca.

Postoji nekoliko vrsta kamenja ovisno o kemijskom sastavu:

kolesterol;

pigmentirani (sadrže uglavnom bilirubin i njegove polimere);

vapno (kalcij);

mješoviti.

Teorije patogeneze kolelitijaze

Najpotkrijepljenije teorije o nastanku žučnih kamenaca:
1) zarazne; 2) stagnacija žuči; 3) poremećaji metabolizma lipida.

Svaka od ovih teorija odražava određeni dio procesa litogeneze.

Stvaranje kolesterolskih kamenaca događa se samo u prisutnosti žuči prezasićene kolesterolom, a također je važno smanjenje motoričke aktivnosti žučnog mjehura, pojačano lučenje sluzi i prisutnost infekcije. Čimbenici koji utječu na stvaranje kolesterolskih kamenaca:

spol - žene obolijevaju 3-5 puta češće od muškaraca, što je vjerojatno posljedica hormonalnih razlika (estrogeni stimuliraju jetrene receptore za lipoproteine, potiču apsorpciju kolesterola i njegovo izlučivanje u žuč);

genetski i etnički čimbenici;

dob - tijekom godina, rizik od kamenja je veći;

hrana - visokokalorična hrana koja sadrži značajnu količinu kolesterola, lako probavljive ugljikohidrate, životinjske masti;

trudnoća - smanjenje kontraktilne aktivnosti žučnog mjehura i hormonalne promjene;

bolesti terminalnog ileuma, uzimanje određenih lijekova.

Uzroci pigmentnih kamenaca su manje poznati. Vjeruje se da nastaju zbog:

oštećenje jetre, što dovodi do pojave pigmenata patološke strukture, koji se lako kombiniraju s ionima kalcija i talože;

povećano stvaranje nevezanog bilirubina (hemolitičke bolesti, bolesti jetre);

transformacija normalnih pigmenata u netopljive spojeve pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu (infekcija, kirurški zahvati).

Pigmentni kamenci često nastaju u zajedničkom žučnom kanalu.

Uobičajeno je razlikovati tri stadija kolelitijaze: fizikalno-kemijski (postoje znakovi povećanja litogenosti žuči, nema kliničke, radiološke i sonografske slike bolesti), latentni (postoje kamenci u žučnom mjehuru koji se ne pojavljuju). klinički, ali se otkrivaju radiografski i tijekom ultrazvučnog pregleda) , klinički (kalkulozni kolecistitis).

Kliničke manifestacije žučnih kamenaca vrlo su raznolike, što je bio razlog odabira sljedećih oblika bolesti:

latentna (pacijenti se ne žale);

dispeptička kronična (glavne tegobe su osjećaj težine u dnu želuca, osjećaj pritiska u epigastričnoj regiji, žgaravica, nadutost);

kronična bol (javlja se bez izraženih napadaja boli, umjerene bolne prirode u epigastriju i desnom hipohondriju, pogoršane jelom);

bilijarna kolika i kronično rekurentni oblik (manifestira se iznenadnim i ponavljajućim napadima boli);

oblik angine pektoris (kod starijih osoba oboljelih od ishemijske bolesti srca - nalikuje napadu angine, nakon kolecistektomije napadi nestaju).

Kronični kalkulozni kolecistitis

Ovisno o jačini boli, dispeptičkih, upalnih sindroma, razlikuju se:

kronični kalkulozni kolecistitis u remisiji;

kronični kalkulozni kolecistitis u akutnoj fazi.

Postoje primarni kronični kalkulozni kolecistitis, rezidualni kronični kalkulozni kolecistitis (napadaj akutnog kolecistitisa u povijesti bolesti), kronični rekurentni kolecistitis (ponovljeni napadi boli).

Kronični kalkulozni kolecistitis manifestira se prvenstveno sindromom boli - tupom boli u desnom hipohondriju i napadima bilijarne kolike. Ostali simptomi (osjećaj težine u desnom hipohondriju, žgaravica, mučnina, povraćanje, zatvor, netolerancija na masnu hranu) su nespecifični i mogu biti posljedica drugih bolesti.

Bilijarna kolika je kompleks simptoma koji nastaje zbog pomicanja kamenca u područje vrata žučnog mjehura. Posljedica toga je iritacija sluznice žučnog mjehura i povećanje intravezikalnog tlaka.

Klinički, bilijarna kolika manifestira se napadom intenzivne boli u desnom hipohondriju i epigastriju, koja se širi u rame, vrat i desnu lopaticu. Rjeđe bol zrači ulijevo, u područje srca, simulirajući napad angine pektoris. Istodobno s boli pojavljuju se mučnina i povraćanje, što ne donosi osjetno olakšanje. Napadaj bilijarne kolike može biti potaknut unosom masne hrane, začina, fizičkim stresom, a ponekad i emocionalnim čimbenicima.

Moguće je govoriti o bilijarnoj kolici samo u slučaju kada se sindrom boli brzo (u roku od 6 sati od početka napada) zaustavi primjenom antispazmodika i analgetika, a upalni sindrom u bolesnika je odsutan ili je blag. Ako postoji upalni sindrom, a bolni sindrom nije zaustavljen primjenom antispazmatskih analgetika unutar 6 sati, treba pretpostaviti da pacijent ima akutni kolecistitis ili egzacerbaciju kroničnog kolecistitisa.

Inspekcija. Prilikom pregleda bolesnika moguće je identificirati znakove koji omogućuju sumnju na kolelitijazu (spol, dob, pretilost, metabolički poremećaji, znakovi kronične bolesti jetre).

Palpacija. Ispitivanje abdomena izvodi se u ležećem položaju, noge blago savijene u koljenima, ruke na šavovima. Tijekom napada bilijarne kolike, nadutosti, moguće je ograničenje respiratornih pokreta. Od posebne je važnosti identifikacija boli u proučavanju određenih točaka. Opisan je niz simptoma karakterističnih za različite oblike kolelitijaze.

Kerin simptom - bol pri udisaju tijekom palpacije desnog hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - lupkanje rubom dlana po desnom rebrenom luku izaziva bol.

Boasov simptom - otkrivanje mjesta hiperestezije u lumbalnoj regiji.

Murphyjev simptom - ravnomjernim pritiskom palca na područje žučnog mjehura, od pacijenta se traži da duboko udahne; u isto vrijeme, on "uzima" dah i postoji bol u ovom području.

Simptom Mussi-Georgievsky - bol pri palpaciji između nogu sternokleidomastoidnog mišića.

Laboratorijska istraživanja

U slučaju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez egzacerbacije i bilijarne kolike, možda neće biti promjena u općim i biokemijskim testovima krvi.

Ako se otkrije upalni sindrom (leukocitoza, povećanje broja ubodnih neutrofila, povećanje ESR), treba posumnjati na akutni kolecistitis.

Povećanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze i bilirubina ukazuje na to da pacijent ima komplikacije kolelitijaze (akutni kolecistitis, koledokolitijaza, kolangitis itd.).

I instrumentalne dijagnostičke metode

Ultrazvučni pregled trbušne šupljine je metoda izbora u dijagnostici žučnih kamenaca.

Osjetljivost metode za kronični nekomplicirani kalkulozni kolecistitis je 95%, specifičnost je 90-95%. Studija je dostupna i sigurna za pacijenta. Znakovi kolelitijaze - otkrivanje kamenaca u žučnom mjehuru, koje se očituju intenzivnim odjecima s jasnom akustičnom sjenom koja se širi i preklapa sliku struktura koje leže iza njih. Akutni kolecistitis karakterizira prisutnost kamenaca (u vratu, bez pomaka) u kombinaciji sa znakovima upale žučnog mjehura (povećanje veličine, zadebljanje stijenke, pojava "raslojavanja" stijenke), promjena u stijenka žučnog mjehura (zadebljanje). Metoda omogućuje, iako s manjom osjetljivošću i specifičnošću, procjenu stanja žučnih vodova (veličina, stanje zidova, prisutnost kolangiolijataze).

X-ray studije žučnog mjehura
i žučnih vodova

Za razliku od bubrežnih kamenaca, samo 10% žučnih kamenaca se vidi na običnoj radiografiji. Mogućnost njihovog otkrivanja je zbog sadržaja kalcija u njima.

Kontrastna studija X-zraka (oralna i intravenska kolecistokolangiografija) temelji se na sposobnosti jetre da izlučuje tvari koje sadrže jod sa žučom. Studija je informativna samo u slučaju očuvane funkcije jetre i odsutnosti bilirubinemije, ima nizak stupanj pouzdanosti rezultata i može biti popraćena komplikacijama. Sve to uvelike ograničava primjenu gore navedenih metoda.

Bilijarna scintigrafija

Tehnika se temelji na hvatanju označenog 99m Tc stanicama jetre i otpuštanju potonjeg sa žuči. Razlučivost bilijarne scintigrafije kod žutice značajno je inferiorna u odnosu na druge slikovne metode.

Kompjuterizirana tomografija (CT)

Standardni CT ima nisku točnost u dijagnosticiranju žučnih kamenaca, ali se može koristiti za razlikovanje kolesterolskih kamenaca od kamenaca koji sadrže kalcij, što je važno za odlučivanje treba li pacijenta podvrgnuti litotripsiji udarnim valom ili litolitičkoj terapiji. CT se koristi uglavnom za procjenu stanja tkiva oko žučnog mjehura i kanala, za određivanje proširenosti žučnih vodova i stupnja njihove opstrukcije te oštećenja gušterače. Spiralni CT omogućuje vam brzo provođenje studije (15-30 s), procjenu stanja jetrenih žila i kanala i dobivanje trodimenzionalne slike.

Magnetna rezonancija (MRI)

S Metoda se temelji na bilježenju energije koju oslobađaju protoni raspoređeni u magnetskom polju pri prijelazu na nižu energetsku razinu.

Uz nedovoljnu informativnost ultrazvuka i CT-a, primjena magnetske rezonantne kolangiopankreatografije (MRCP) olakšava prepoznavanje proširenih žučnih vodova, masa i kamenaca. Studija je vrlo informativna za dijagnosticiranje opstrukcije žučnih kanala i utvrđivanje njezinog uzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trbušnih organa pomoću optičkih instrumenata prilično je učinkovita dijagnostička metoda za oštećenje jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala. Kod kolelitijaze potreba za laparoskopijom najčešće se javlja kod diferencijalne dijagnoze žutice, sumnje na tumor žučnih vodova ili žučnog mjehura. Unatoč visokoj dijagnostičkoj vrijednosti laparoskopije, indikacije za nju moraju biti strogo opravdane, budući da je potonji invazivni postupak i može biti popraćen razvojem teških komplikacija.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

S Uz pomoć endoskopa nalazi se velika duodenalna papila koja se kanilira. Retrogradno, pod kontrolom endoskopa iu uvjetima rendgenske kabine, ubrizgava se rendgenski neprozirna tvar. Studija vam omogućuje procjenu stanja cijelog bilijarnog sustava, u nekim slučajevima i kanala gušterače.

Glavna indikacija je utvrditi uzroke opstruktivne žutice i sindroma boli kada druge metode istraživanja nisu informativne: kliničke, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP može biti popraćen razvojem komplikacija tipičnih za dijagnostičku gastroduodenoskopiju - reakcija na lijekove, aspiracija, kardiopulmonalne komplikacije, perforacija šupljeg organa, kao i specifične komplikacije - pankreatitis, kolangitis, krvarenje.

Perkutana transhepatična kolangioharpija (PTCH)

Prvi put izvedeno 1937. (P.Huard) punkcijom proširenih žučnih vodova i injekcijom lipiodola. Prije pojave ultratankih igala tipa Chiba, zahvat je pratio značajan broj komplikacija (krvarenje i izljev žuči u trbušnu šupljinu).

Trenutno je PTCG, uz ERCP, metoda izbora u dijagnostici opstruktivne žutice, a u bolesnika nakon resekcije želuca po Billroth II jedina moguća.

Intervencija se izvodi u operacijskoj sali opremljenoj rendgenom. Punkcija se provodi u VIII ili IX interkostalnom prostoru desno duž srednje aksilarne linije nakon anestezije kože, potkožnog tkiva, interkostalnih mišića. Nakon uboda igle uklanja se mandrin i ubrizgava kontrastno sredstvo. Moguće je napraviti punkciju pod kontrolom ultrazvuka.

Ispitivanje bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom treba uključiti obvezni ultrazvučni pregled žučnog mjehura, žučnih vodova, jetre i gušterače; fibrogastro-duodenoskopija (ako je nemoguće izvesti - rendgenski snimak želuca i dvanaesnika); EKG; opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni protein, bilirubin, urea, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markeri virusnog hepatitisa), koagulogram, krvna grupa i Rh faktor. Ako sumnjate na prisutnost oštećenja žučnih kanala i gušterače, potrebne su dodatne gore opisane metode za njihovo proučavanje.

Bolesnike s komorbiditetima treba pregledati kako bi se ispravio tretman ili utvrdile kontraindikacije za operaciju.

Diferencijalna dijagnoza

Principi liječenja žučnih kamenaca

Liječenje kamenaca u žučnom mjehuru

Prisutnost žučnih kamenaca u žučnom mjehuru zahtijeva hitno liječenje. To je zbog prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti (bol, dispeptički poremećaji, itd.) I rizika od komplikacija.

U slučaju kamenonosaca (slučajno otkriveni kamenci, nepostojanje klinike) moguća su dva pristupa: 1) kirurško liječenje minimalno invazivnim metodama za sprječavanje mogućih komplikacija;
2) promatranje. Opravdanije je aktivno liječenje nositelja kamena u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje.

Trenutno je glavna metoda liječenja ove patologije kirurška. Nekirurški tretmani kolelitijaze imaju ograničene indikacije, visoku stopu recidiva i trebaju se koristiti samo u ograničenog broja pacijenata.

Taktika za kronični kalkulozni kolecistitis bez egzacerbacije - planirana operacija. Pojava minimalno invazivnih tehnika kolecistektomije i napredak u anesteziologiji i intenzivnoj njezi značajno su smanjili broj kontraindikacija za operaciju.

Bolesnici s kliničkom slikom bilijarne kolike ili kroničnog kalkuloznog kolecistitisa trebaju biti hospitalizirani u kirurškom odjelu, gdje se podvrgavaju konzervativnoj terapiji usmjerenoj na zaustavljanje napada. Liječenje uključuje: 1) osiguranje odmora i stvaranje funkcionalnog odmora organizma (mirovanje, gladovanje);
2) ublažavanje sindroma boli (blokada novokaina - pararenalna, okrugli ligament jetre, uvođenje ne-narkotičkih analgetika, antispazmodici); 3) infuzijska terapija. Postoje dokazi o djelotvornosti nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, indometacin) i antitrombocitnih lijekova (pentoksifilin). Antibakterijska terapija propisana je u bolesnika s komorbiditetima i visokim rizikom od razvoja akutnog kolecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ili alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Istovremeno s liječenjem, pacijenti se podvrgavaju hitnom pregledu, uključujući procjenu stanja kardiovaskularnog i plućnog sustava, funkcije jetre i bubrega te korekciju liječenja komorbiditeta. Kod zaustavljanja napadaja provodi se kirurško liječenje bez otpuštanja bolesnika iz bolnice. Ako je potrebno provesti dodatnu terapiju za popratnu patologiju, operacija se izvodi nakon liječenja u terapijskoj bolnici.

Kirurško liječenje kroničnih
kalkulozni kolecistitis

Tradicionalna (otvorena) kolecistektomija.

Mini-pristupna kolecistektomija (laparoskopski potpomognuta kolecistektomija).

Videolaparoskopska kolecistektomija.

Tradicionalna laparotomska kolecistektomija.

x olecistektomija uključuje uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima nakon odvojenog podvezivanja ili izrezivanja cistične arterije i kanala. Prvi put izveo njemački kirurg Langebuch 1882., u Rusiji prvi put Yu.F. Kosinski - 1889.

Za kolecistektomiju trenutno se koriste laparotomija gornjeg medijana i kosi subkostalni Kocherov i Fedorov pristup.

Postoje dvije mogućnosti izvođenja kolecistektomije: "odozdo" i "od vrata" (antegradna i retrogradna kolecistektomija).

Kolecistektomija "odozdo" izvodi se u slučaju infiltrativno-upalnih promjena u cervikalnoj regiji, kada postoje poteškoće u identificiranju i izolaciji cistične arterije i kanala. Kod ove varijante kolecistektomije dolazi do izraženijeg krvarenja iz tkiva žučnog mjehura i postoji opasnost od pomicanja sitnih kamenaca iz žučnog mjehura. U ovom slučaju, međutim, postoji manja vjerojatnost oštećenja žučnih vodova.

U Kod izvođenja tradicionalne kolecistektomije postoji mogućnost intraoperativne dijagnostike patologije bilijarnog trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žučnih vodova, kolangiomanometrija i kolangiodebitometrija, intraoperativna kolangiografija, koledohoskopija, intraoperativni ultrazvuk, dijagnostička koledohotomija. Završetak operacije ovisi o utvrđenim promjenama (vanjska drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Nedostaci operacije su značajna kirurška trauma, dugo razdoblje privremene nesposobnosti, kozmetički nedostatak, mogućnost razvoja ranih (nagnojavanje rane, eventtracija itd.) I kasnih (ventralna kila) postoperativnih komplikacija.

Laparoskopska kolecistektomija

Prvu neabdominalnu kolecistektomiju izveo je francuski kirurg Philippe Mouret 1987. godine u Lyonu.

Pod općom anestezijom, Veressova igla se uvodi u trbušnu šupljinu i ubrizgava ugljični dioksid (stvarajući karboksiperitoneum). Laparoskop i instrumenti se zatim umeću na tipične točke. Cistični kanal i žile žučnog mjehura su izolirani i ošišani. Žučni mjehur se izolira iz ležišta pomoću elektrokoagulacije i uklanja.

Tijekom laparoskopske kolecistektomije moguća je instrumentalna palpacija zajedničkog žučnog kanala, ako je potrebno, intraoperativna kolegrafija i koledoskopija. Prikazana je mogućnost izvođenja laparoskopske koledokolitotomije i koledohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska kolecistektomija je zlatni standard u liječenju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Međutim, postoji niz kontraindikacija za ovu kiruršku intervenciju:

teški kardiopulmonalni poremećaji;

neispravljivi poremećaji hemostaze;

peritonitis;

kasna trudnoća;

pretilost II-III stupnja;

izražene cicatricijalno-upalne promjene u vratu žučnog mjehura i hepatoduodenalnog ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanička žutica;

biliodigestivne i žučne fistule;

rak žučnog mjehura;

prethodne operacije na gornjem katu trbušne šupljine.

Ove kontraindikacije nisu apsolutne. Uvođenje novih tehnologija liječenja, kao što je metoda liftinga bez plina, proširenje mogućnosti video-laparoskopskog intraoperativnog pregleda bilijarnog trakta (kolegrafija, koledohoskopija, intraoperacijski ultrazvuk) i liječenja značajno smanjuju ovaj popis.

Nedvojbene prednosti laparoskopske kolecistektomije: mala trauma, dobar kozmetički učinak, značajno smanjenje smrtnosti i postoperativnih komplikacija, brza rehabilitacija i smanjenje privremene nesposobnosti.

Kolecistektomija iz mini-pristupa

Kolecistektomija ovom tehnikom izvodi se iz malog reza trbušne stijenke - 3-5 cm.Odgovarajući pristup za operaciju stvara se posebnim skupom mini-pomoćnih instrumenata (prstenasti retraktor, set zrcalnih kuka i sustav rasvjete). Dodatni set instrumenata omogućuje brojne dijagnostičke i terapijske manipulacije na zajedničkom žučnom vodu (kolangiografija, koledohotomija, koledoduodenostomija, drenaža zajedničkog žučnog voda).

Mini-access kolecistektomija, prema nekim autorima, usporediva je s LCE u smislu traume i kvalitete života operiranih bolesnika.

Nekirurški tretmani žučnih kamenaca

Oralna litolitička terapija.

Kontaktirajte litolitičku terapiju.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom praćena oralnom litolitičkom terapijom.

Oralna litolitička terapija

Metoda se temelji na uvođenju egzogenih žučnih kiselina u tijelo bolesnika. Glavni lijekovi su ursodeoksikolna i henodeoksikolna kiselina. Ursodeoksikolna kiselina sprječava apsorpciju kolesterola u crijevima i potiče prijelaz kolesterola iz kamenaca u žuč. Henodeoksikolna kiselina inhibira sintezu kolesterola u jetri i također potiče otapanje kolesterolskih kamenaca. Najučinkovitije liječenje je kombinacija ovih lijekova.

Tehnika ima niz ograničenja i nedostataka:

samo kolesterolski kamenci ograničene veličine otopljeni su u 60-80% slučajeva (potreba za CT je optimalni koeficijent prigušenja manji od 70 Hounsfieldovih jedinica, promjer kamena je manji od 1,5 cm);

dugotrajno liječenje (više od 2 godine);

stopa recidiva - 50%;

treba sačuvati funkcionalnu aktivnost žučnog mjehura (potreba za dodatnim studijama);

cijena liječenja mnogo je veća od one kirurškog liječenja.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom

Metoda se temelji na stvaranju visokoenergetskog udarnog vala (često piezoelektričnog) i usmjeravanju na kamenac pod kontrolom ultrazvuka. Metoda se može primijeniti u bolesnika s funkcionalnim žučnim mjehurom, pojedinačnim kamencem promjera do 2 cm. Os udarnog vala ne smije prolaziti kroz pluća. Formirani fragmenti kamenca idealno prolaze kroz cistične i zajedničke žučne kanale u dvanaesnik. Litotripsija se trenutno obično nadopunjuje oralnom primjenom litolitičkih lijekova. Nedostaci metode su česte komplikacije žučnih kanala i gušterače, prilično visoka stopa recidiva, potreba za dugotrajnim uzimanjem lijekova (vidi gore).

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Suština metode je dovođenje lijeka koji otapa tekućinu izravno u žučni mjehur i kanale. Kod prisutnosti kamenca u žučnom mjehuru, pacijentu se podvrgava perkutana transhepatična punkcija žučnog mjehura pod kontrolom RTG ili ultrazvuka. Kroz iglu i žicu vodilicu postavlja se kateter u žučni mjehur. Metilterzbutil eter se ubrizgava kroz kateter i tvar se odmah aspirira natrag. Trajanje tretmana je od 4 do 12 sati.

Budući da se žučni mjehur ne uklanja, tada, kao i kod gore navedenih metoda, stopa recidiva doseže 50-60%. Moguće komplikacije povezane s razvojem kemijske upale žučnog mjehura i apsorpcijom lijeka u gastrointestinalnom traktu.

Akutni kalkulozni kolecistitis

Akutni kalkulozni kolecistitis - akutna upala žučnog mjehura, jedna od najčešćih komplikacija kolelitijaze, razvija se u približno 20-25% bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom.

Po apsolutnom broju smrtnih slučajeva akutni kolecistitis nadmašuje akutni apendicitis, strangulirane kile, perforirane gastroduodenalne ulkuse, tek neznatno ustupajući akutnoj intestinalnoj opstrukciji. Ukupna postoperativna smrtnost kreće se od 2-12%, nema tendenciju smanjenja i doseže 20% u starijih osoba.

Akutni akalkulozni kolecistitis javlja se u praksi hitne kirurgije u ne više od 2-5% slučajeva - uglavnom su to vaskularne lezije žučnog mjehura kod osoba s raširenom aterosklerozom, dijabetes melitusom, kao i akutnom upalom na pozadini septičke bolesti. stanje, teška trauma itd. . P.

Patogeneza

U patogenezi akutnog kalkuloznog kolecistitisa mogu se pratiti određene promjene koje se sukcesivno razvijaju: povećanje intravezikalnog tlaka, mikrocirkulacijski poremećaji, progresivna hipoksija stijenke žučnog mjehura, infekcija, pojava morfoloških znakova upalnog procesa u stijenci mokraćnog mjehura različite težine. destruktivnih promjena.

Opće je prihvaćeno da je razvoj akutnog kalkuloznog kolecistitisa povezan s okluzijom cističnog kanala, koja nastaje ili zbog začepljenja malim kamencem iznutra, ili zbog vanjske kompresije kamencem uglavljenim u Hartmannovu vrećicu, oteklinom vrat žučnog mjehura. Začepljenje cističnog kanala i upala stijenke mokraćnog mjehura mijenjaju apsorpcijsku sposobnost sluznice žučnog mjehura, što dovodi do bilijarne hipertenzije. Bilijarna hipertenzija dovodi do arteriovenskog ranžiranja krvi u stijenci mjehura i razvoja hipoksičnih promjena. Kršenje mikrocirkulacije, zauzvrat, doprinosi smanjenju otpornosti tkiva i infekcije.

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija koja uključuje patomorfološke i kliničke varijante akutnog kolecistitisa.

Razlikuju se primarni akutni kolecistitis (prvi otkriveni), kada je prva klinička manifestacija kolelitijaze, i rekurentni.

Morfološka klasifikacija akutnog kolecistitisa.

kataralni - upalni proces je ograničen na mukozne i submukozne slojeve, postoji edem, blaga infiltracija stijenke neutrofilima.

flegmonozna - svi slojevi stijenke su edematozni, difuzno infiltrirani neutrofilima, postoje defekti sluznice, žile stijenke žučnog mjehura su pune, trombozirane.

Gangrenozna- opsežna područja nekroze svih slojeva stijenke žučnog mjehura.

Perforiran.

Klinički se akutni kalkulozni kolecistitis dijeli na komplicirani i nekomplicirani. Komplikacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa dijele se ovisno o:

priroda lezije žučnih kanala (koledokolitijaza, stenoza Vaterove papile, kolangitis, strikture žučnih kanala);

lokalizacija patološkog procesa - empiem žučnog mjehura, akutni opstruktivni kolecistitis, perivezikalni infiltrat, perivezikalni apsces, apsces jetre, vodena bolest žučnog mjehura;

lezije drugih organa i sustava - akutni pankreatitis, peritonitis, apscesi jetre, bilijarna ciroza.

Klinika

Obolijevaju ljudi bilo koje konstitucije, spola i dobi, ali glavna skupina su žene u dobi od 45 godina i više. Većina bolesnika u anamnezi ima kronični kalkulozni kolecistitis.

Glavni sindromi kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa:

bol (karakteristični napad s tipičnim zračenjem);

upalni (simptomi intoksikacije i infekcije);

dispeptik;

peritonealni.

Klinički simptomi- povećan i bolan na palpaciju žučnog mjehura, napetost mišića u desnom hipohondriju, simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Bolest počinje akutno bolovima u desnom hipohondriju i epigastriju, bolovi se obično javljaju kasno noću ili ujutro, zrače u leđa ispod kuta desne lopatice, u desno rame ili rjeđe u lijevo strani trupa i može nalikovati napadu angine pektoris. Napad može izazvati kasna obilna večera, masna hrana. Karakterizira ga pojačano znojenje, bol i nepomičan položaj na boku s nogama pritisnutim na trbuh. Često pacijenti stavljaju jastučić za grijanje na desni hipohondrij. Tipični znakovi su mučnina, povraćanje, temperatura do 38°C, nadutost u trbuhu. Klinički tijek akutnog kolecistitisa u određenoj mjeri odgovara prirodi morfoloških promjena u žučnom mjehuru. Da, u kataralni oblik upala, opće stanje pacijenta ne pati: tjelesna temperatura je normalna, intoksikacija nije izražena, zabilježena je umjerena bol u desnom hipohondriju, mučnina i nadutost. Povraćanje nije tipično. Pri palpaciji abdomena utvrđuje se umjerena bol u desnom hipohondriju bez simptoma iritacije peritoneuma. Žučni mjehur se rijetko palpira - 10-15% slučajeva. Flegmonski oblik Bolest je karakterizirana živopisnom kliničkom slikom u obliku intenzivnog sindroma boli s karakterističnim zračenjem. Pacijent ima jaku slabost, groznicu, suha usta, tahikardiju do 100 otkucaja u minuti. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadutost. Pri palpaciji abdomena uočava se bol u desnom hipohondriju i epigastriju, palpira se povećani bolni žučni mjehur.

Najizraženije kliničke manifestacije gangrenozne i gangrenozno-perforativne oblik akutnog kolecistitisa. Znakovi opće intoksikacije zauzimaju prvo mjesto: bolesnici su adinamični, dehidrirani, tahikardija veća od 100 otkucaja u minuti, povišena tjelesna temperatura. Objektivni pregled abdomena je bolan u svim odjelima, postoje simptomi iritacije peritoneuma.

Uz održavanje opstrukcije cističnog kanala i sterilnosti žuči u mjehuru, potonja se može apsorbirati, a šupljina žučnog mjehura ostaje ispunjena bistrom tekućinom - vodena bolest žučnog mjehura. Kod infekcije sadržaja šupljine nastaje empijem žučnog mjehura čiji tijek može biti akutan ili kroničan.

x Tipičan simptom vodene bolesti žučnog mjehura je prisutnost mobilnog, elastičnog, bezbolnog žučnog mjehura u odsutnosti žutice, znakova upale i intoksikacije. S empiemom žučnog mjehura nakon konzervativne terapije, stanje bolesnika se vraća u normalu, međutim, bol u području žučnog mjehura i dalje postoji pri palpaciji, ostaje subfebrilna temperatura i umjereni upalni sindrom.

Značajke toka akutni kalkulozni kolecistitis u starijih i senilnih bolesnika - brza progresija destruktivnih promjena u žučnom mjehuru s uključivanjem ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, neslaganje između kliničke slike i morfoloških promjena. Klinika nije uvijek izražena: temperatura može biti niska, bolovi i simptomi bolesti su blagi ili odsutni, prevladavaju simptomi intoksikacije. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratnu patologiju iz drugih organa i sustava, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja". Među atipičnim oblicima akutnog kolecistitisa opisan je takozvani srčani oblik, u kojem se sindrom boli manifestira u obliku boli u srcu ili iza prsne kosti (kolecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najčešće se takvi bolovi opažaju kod osoba starijih dobnih skupina.

Dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Kompletna krvna slika - karakteristična je leukocitoza s povećanjem broja ubodnih neutrofila, povećanjem ESR.

Biokemijska analiza krvi - moguće je povećati sadržaj AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obavezne laboratorijske pretrage u bolesnika s akutnim kalkuloznim kolecistitisom: kompletna krvna slika, glukoza u krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, urea, koagulogram, krvni test za RW, krvnu grupu i Rh faktor, opća analiza i dijastaza urina, virusni hepatitis oznake.

instrumentaldijagnostika

OKO Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk.

Znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa:

povećanje veličine žučnog mjehura (više od 10 cm duljine i 4 cm širine);

zadebljanje stijenke (preko 3 mm);

udvostručenje (raslojavanje) i nejasne koštane stijenke;

prisutnost u lumenu hiperehogene suspenzije i kamenja fiksiranih u vratu;

znakovi akutnih perivezikalnih promjena;

pozitivan Murphyjev ultrazvučni znak.

Dragocjena je mogućnost dinamičke ultrasonografije za procjenu učinkovitosti konzervativne terapije.

Pregledna radiografija trbušnih organa u 10% slučajeva može otkriti kamence u žučnom mjehuru, njegova primjena je opravdana u slučaju nejasne kliničke slike u svrhu diferencijalne dijagnoze (akutna crijevna opstrukcija, perforacija šupljeg organa).

Primjena laparoskopije u složenim slučajevima omogućuje razjašnjavanje podataka ultrazvuka, osobito u slučaju kolecistopankreatitisa. Važna je mogućnost provođenja ne samo dijagnostičkih, već i terapijskih mjera (dekompresija žučnog mjehura, sanacija trbušne šupljine).

Bilijarna scintigrafija. Ako se sumnja na akutni kolecistitis, scintigrafijom se može procijeniti prohodnost cističnog kanala. Izostanak slike žučnog mjehura s prohodnim zajedničkim žučnim kanalom i pojavom radioizotopa u crijevu s velikom vjerojatnošću ukazuje na akutni kolecistitis.

Pregled bolesnika s akutnim kalkuloznim kolecistitisom predviđa obavezni ultrazvuk trbušnih organa, FGDS, radiografiju organa. prsa, EKG (prema indikacijama - radiografija trbušnih organa, CT).

Diferencijalna dijagnoza se provodi s: 1) akutnim upalom slijepog crijeva; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirani ulkus; 4) infarkt miokarda;
5) desnostrana pleuropneumonija; 6) desnostrana bubrežna kolika;
7) aneurizma trbušne aorte.

Liječenje

Prehospitalni stadij

Dijagnoza ili opravdana pretpostavka o prisutnosti akutnog kolecistitisa, osobito u slučaju utvrđene kolelitijaze, indikacija je za upućivanje bolesnika u kiruršku bolnicu. Uz neriješenu dijagnozu akutnog kolecistitisa, kontraindicirana je uporaba lokalnog zagrijavanja (grijača) na trbuhu, kao i uporaba klistira i laksativa. Ako bolesnik odbije hospitalizaciju, on i njegova rodbina moraju biti pismeno upozoreni na moguće posljedice uz odgovarajući zapis u medicinskoj dokumentaciji. U slučaju neovlaštenog odlaska bolesnika s prijamnog odjela kirurške bolnice prije utvrđivanja dijagnoze, liječnik prijemnog odjela dužan je obavijestiti polikliniku u mjestu prebivališta bolesnika radi aktivnog pregleda od strane kirurga poliklinike. kod kuće.

Bolničko liječenje

Po tijeku, akutni kalkulozni kolecistitis dijeli se u tri skupine: uobičajeni (hitni), progresivni, regresirajući (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Široko rasprostranjen akutni kalkulozni kolecistitis odgovara gangreni i (ili) perforaciji žučnog mjehura s lokalnim peritonitisom. U tom slučaju indicirana je hitna operacija (tradicionalna kolecistektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - vanjska drenaža bilijarnog trakta).

Ostali pacijenti podvrgnuti su intenzivnom konzervativnom liječenju tijekom prvog dana, usmjerenom na zaustavljanje upalnog procesa i uspostavljanje prirodnog odljeva sadržaja iz žučnog mjehura. U pozadini ovog liječenja provodi se hitan ultrazvučni pregled koji daje objektivne podatke o veličini žučnog mjehura, stanju njegovih stijenki, prisutnosti i položaju kamenaca i perivezikalnih komplikacija.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa uključuje dehidratacijsku infuzijsku terapiju kristaloidnim i koloidnim otopinama, analgetike (analgin, tramadol, ketanov itd.), antispazmodike (no-shpa, papaverin, baralgin), antikolinergike (atropin), novokainsku blokadu okruglog crijeva. ligamenta jetre, subksifoidalne ili pararenalne blokade novokaina, korekcija popratne patologije. Za produljenu primjenu novokaina i antibakterijskih lijekova koristi se kateterizacija okruglog ligamenta jetre.

Uzimajući u obzir reološke poremećaje, povećanje površinske napetosti krvne plazme i membrane eritrocita, kao i povećanje koagulacijske aktivnosti u akutnom kalkuloznom kolecistitisu, preporučuje se primjena lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, reopoliglukin, itd.). Postoje izvješća o učinkovitoj uporabi nesteroidnih protuupalnih lijekova (indometacin, diklofenak) za liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Primjena antibakterijskih lijekova opravdana je u slučaju sumnje na prisutnost destruktivnog (flegmanoznog ili gangrenoznog) kolecistitisa, kolangitisa, ekstravezikalnih komplikacija, kao iu bolesnika s visokim operativnim rizikom za prevenciju pioupalnih komplikacija. Značajka konzervativne terapije za akutni kalkulozni kolecistitis je da je potonji često preoperativna priprema.

Progresivni akutni kalkulozni kolecistitis definira se u odsutnosti učinka konzervativne terapije unutar 48-72 sata od početka liječenja ili u prisutnosti kliničkih i ultrazvučnih znakova destruktivnog kolecistitisa i progresije lokalnih i općih simptoma upale. Takvim se pacijentima prikazuje hitno kirurško liječenje (48-72 sata od trenutka prijema u bolnicu).

S regresirajućim akutnim kalkuloznim kolecistitisom u pozadini konzervativnog liječenja, klinički simptomi se povlače, a laboratorijski parametri se vraćaju u normalu. U tom slučaju, pacijenti nastavljaju s konzervativnim liječenjem i sveobuhvatnim pregledom, uz navođenje indikacija za odgođeno ili planirano kirurško liječenje.

OKO operacija selekcije u apsolutnoj većini slučajeva - tradicionalna ili laparoskopska kolecistektomija s intraoperativnom revizijom bilijarnog trakta.

Težak je problem odabira taktike liječenja u senilnih bolesnika s visokim operativnim i anestezijskim rizikom. Značajke tijeka akutnog kalkuloznog kolecistitisa u starijih i senilnih bolesnika su brza progresija destruktivnih promjena u žučnom mjehuru uz uključivanje ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, neslaganje između kliničke slike i morfoloških promjena. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratnu patologiju iz drugih organa i sustava, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja".

U takvih bolesnika moguće je dvostupanjsko liječenje. U prvom stadiju, ako konzervativna terapija ne uspije i postoji visok rizik od radikalnog liječenja, pacijent se podvrgava kolecistostomi, a zatim, nakon kompenzacije stanja, kolecistektomija.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa

Koledokolitijaza- prisutnost kamenja u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Prema različitim autorima, javlja se u 20-30% bolesnika s kolelitijazom. Kamenci u žučnim kanalima u 70-90% slučajeva su kolesterolski kamenci koji su migrirali iz žučnog mjehura.

Kliničke manifestacije koledokolitijaze javljaju se u dvije trećine bolesnika.

H najkarakterističniji: bolni sindrom (lokalizacija i priroda boli ne razlikuju se od onih u žučnim kolikama), dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, nadutost itd.), upalni sindrom, sindrom kolestaze i opstruktivna žutica. Pojava upale kanala na pozadini oslabljenog protoka žuči karakterizira klasična Charcotova trijada (žutica, groznica, zimica).

Laboratorijski pokazatelji s "tihim" kamenjem žučnog kanala, oni se ili ne razlikuju od norme, ili se malo mijenjaju. Moguća leukocitoza, povišene razine bilirubina i transaminaza, povećana aktivnost enzima kolestaze - alkalne fosfataze i γ-glutamil transferaze. Uz potpunu ili djelomičnu obturaciju s razvojem uzlaznog kolangitisa, opaža se izraženo povećanje svih navedenih pokazatelja.

Instrumentalna dijagnostika

Standardni ultrazvučni pregled otkriva koledokolitijazu u 40-70% slučajeva. To je zbog male veličine kamenca, nepostojanja ultrazvučne sjene, zračnog sloja i nepostojanja gustih eho struktura. Neizravni znak začepljenja žučnih kanala je njihova ekspanzija, koja se otkriva tijekom studije. Obećavajući smjer u dijagnostici koledokolitijaze je uporaba endoskopskog ultrazvuka.

Glavne visoko informativne preoperativne metode za dijagnosticiranje koledokolitijaze: ERCP, PTCG, kolangiopankreatografija magnetske rezonancije, CT.

Kamenje u žučnom kanalu, čak iu slučaju asimptomatskog tijeka, može izazvati brojne komplikacije, što zahtijeva liječenje.

Komplikacije kamenaca u žučnim kanalima

Začepljenje žučnog kanala, opstruktivna žutica.

kolestaza, kolangitis.

Apsces jetre, sepsa.

Sekundarna bilijarna ciroza.

Žučne fistule.

Akutni pankreatitis.

Intestinalna opstrukcija.

Kolangiokarcinom.

Liječenje

U
Izbor mogućnosti liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa u kombinaciji s koledokolitijazom ovisit će o težini kliničkih manifestacija, vremenu postavljanja dijagnoze (prije operacije, tijekom operacije) i prisutnosti drugih komplikacija (stenoza MSD-a, kolangitis, opstruktivna žutica). ).

Dvofazni tretman

Sanacija bilijarnog trakta - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca (Dormijina košarica).

Kolecistektomija je poželjno laparoskopska.

Jednokratni tretman

Tijekom otvorene ili laparoskopske kolecistektomije izvodi se koledohotomija i koledokolitotomija.

Završetak koledokolitotomije.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala - povjerenje u sanitaciju bilijarnog trakta i odsutnost stenoze BSDK.

Slijepi šav zajedničkog žučnog voda + vanjska drenaža bilijarnog trakta po Halsted-Pikovskom (kroz batrljak cističnog kanala).

Holedohoduodenoanastomoza - s višestrukim kamencima, širokim atonskim kanalom, anamnezom pankreatitisa, stenozom BSDK.

Vanjska drenaža na drenaži u obliku slova T (po Keru) - promjene na stijenci duktusa, multipli kamenci.

Ako se otkrije rezidualna ili rekurentna koledokolitijaza u postoperativnom razdoblju indicirani su EPST i sanacija hepatikoholedokusa. Ako je nemoguće - standardna laparotomija, koledokolitotomija, koledohoduodenostomija ili vanjska drenaža koledohusa prema Pikovskom.

Stenoza velike duodenalne papile

S Tenoze Vaterovog soka, uglavnom, su sekundarne i javljaju se u pozadini kolelitijaze zbog prolaska ili zalijepljenja kamenaca. Rjeđe su uzroci stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda upalne promjene u glavi gušterače ili dvanaesniku.

Kliničke manifestacije stenoze su različite i ponekad nespecifične. Tipični napadi bilijarne kolike ili boli u desnom hipohondriju i epigastriju, dispeptički sindrom. U slučaju kršenja odljeva žuči, postoje znakovi kolestaze, kolangitisa i opstruktivne žutice.

Laboratorijske studije: leukocitoza, povišene razine bilirubina i trans-aminaza, sindrom kolestaze (alkalna fosfataza i γ-glutamil transferaza), moguće je povećanje aktivnosti amilaze i lipaze.

Instrumentalna dijagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvuk, MRI (dilatacija zajedničkog žučnog voda, usporavanje odljeva kontrasta, spore kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogućuje najcjelovitiju procjenu stanja BDMS-a, međutim, metoda je prilično komplicirana i nema široku primjenu.

Liječenje

U prisutnosti žutice i kolangitisa - dvostupanjski: 1) EPST, rehabilitacija hepaticocholedochusa; 2) planirana kolecistektomija. Moguće je izvesti tradicionalnu kolecistektomiju, koledokolitotomiju, nametanje biliodigestivne anastomoze.

Kolangitis - upala žučnih kanala

Bolest je prvi opisao J.M. Charkot (1877) u obliku trijasa znakova: vrućica s zimicom, žutica i bol u gornjem dijelu trbuha. B.M. Reynolds (1959.) je Charcotovoj trijadi dodao znakove toksičnog šoka u obliku pomućenja svijesti i arterijske hipotenzije koji nastaju nakupljanjem gnojne žuči u kanalima zbog začepljenja terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda.

Najčešći uzrok kolangitisa je koledokolitijaza, rjeđe se javlja na pozadini bilijarne stenoze ili striktura. Trenutno je povećana učestalost tumorske opstrukcije kao uzroka kolangitisa.

Patofiziologija kolangitisa ima tri komponente: kolestazu, povećani duktalni tlak i bakterijsku infekciju.

Normalno, male količine crijevnih mikroorganizama stalno su prisutne u žuči (duodenobiliarni refluks). Kod začepljenja žučnih vodova dolazi do njihovog razmnožavanja, a kod potpunog začepljenja koncentracija mikroorganizama u žuči približava se njihovoj koncentraciji u fecesu. Mikroflora žuči u kolangitisu odgovara crijevnoj mikroflori.

Povećanje intraduktalnog tlaka dovodi do bilivenoznog refluksa bakterija i endotoksina u središnju cirkulaciju, uzrokujući bilijarnu sepsu.

Glavni organi zahvaćeni razvojem kolangitisa su kardiovaskularni sustav (poremećaji mikrocirkulacije), bubrezi (insuficijencija zbog hipovolemije), jetra i pluća. Endotoksemija u kolangitisu dovodi do brzog razvoja sekundarne imunodeficijencije i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septički šok se razvija u 10-30% bolesnika s opstruktivnim gnojnim kolangitisom.

Najrašireniji klasifikacija kolangitisa prema kliničkom tijeku (E.I. Galperin, 1977): akutni oblik - Reynolds pentada, znakovi sistemske reakcije, septički šok; akutni relapsirajući oblik - epizode egzacerbacija izmjenjuju se s razdobljima kliničke remisije; kronični oblik - klinika je nespecifična (slabost, umor, subfebrilno stanje, lagana žutica). Uobičajeno je podijeliti kolangitis ovisno o morfološkim promjenama u kanalima (kataralni, flegmonozni, gangrenozni, itd.), Prema stupnju prevalencije procesa (segmentni intrahepatični i ekstrahepatični, rašireni, totalni), prema prirodi mikroflora (aerobna, anaerobna, mješovita), prema prirodi komplikacija (bez gnojnih komplikacija, s apscesima jetre, sa sindromom sustavnog upalnog odgovora, sa sepsom, s teškom sepsom, septičkim šokom).

Klinika kolangitisa: sindrom boli (desni hipohondrij), Charcotova trijada, Reynoldsova pentada, moguć je razvoj zatajenja više organa i DIC-a.

Laboratorijske studije: sindromi leukocitoze, kolestaze i citolize (povišeni bilirubin, transaminaze, alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza).

Potrebno je napraviti hemokulture, odrediti pokazatelje hemostaze i funkcije bubrega.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovni principi liječenja kolangitisa

Pravovremena bilijarna dekompresija i uspostavljanje prohodnosti bilijarnog trakta.

Provođenje intenzivne terapije usmjerene na smanjenje intoksikacije, smanjenje manifestacija zatajenja više organa i stabilizaciju stanja bolesnika.

Pravovremena adekvatna antibiotska terapija.

Bilijarna dekompresija se može izvesti EPST-om (papilosfikterotomija, uklanjanje kamenca Dormia košaricom, postavljanje stenta, nazobilijarna drenaža) ili PPHS. Nakon obnove protoka žuči, rješavanja žutice i intoksikacije, pacijent se podvrgava otvorenoj ili laparoskopskoj kolecistektomiji s korekcijom patologije žučnih kanala.

Također je moguće izvesti laparoskopsku kolecistektomiju s revizijom bilijarnog trakta, koledohoskopijom, uklanjanjem kamenaca.

Ako minimalno invazivna dekompresija nije moguća (veliki kamenci koji se ne mogu izvaditi), radi se klasična otvorena operacija, koledohotomija, uspostavljanje otjecanja žuči, vanjska drenaža žučnih vodova, a zatim planirana kolecistektomija.

Izbor taktike ovisi o stanju bolesnika i težini kolangitisa i težini endotoksemije.

Antibakterijska terapija za akutni kolangitis propisana je nakon prijema, izbor lijeka provodi se empirijski, moguća je daljnja korekcija uzimajući u obzir mikrofloru. Glavni uzročnici kolangitisa su gram-negativna crijevna flora (E. coli i Klebsiella) i anaerobi (bakteroidi). Uzimajući u obzir sposobnost akumulacije antibiotika u žuči i minimalnu hepatotoksičnost, optimalnom se smatra primjena inhibitorima zaštićenih penicilina i cefalosporina, ureidopenicilina, cefalosporina III-IV generacije, fluorokinolona i karbapenema. Također je racionalno koristiti metronidazol.

Svim pacijentima s umjerenom i teškom gnojnom intoksikacijom prikazana je ciljana detoksikacija. Najčešće metode su plazmafereza (uklanjanje endotoksina, citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa) i enterosorpcija (vezivanje endotoksina u crijevu, ograničavajući njegov prodor u portalni krvotok). Moguće je koristiti hemosorpciju, ksenoslezenu, itd. Istraživanja su u tijeku za razvoj specifičnih metoda detoksikacije, posebno, korištenje humanog antiseruma na endotoksin, antagoniste endotoksina - polimiksin B, laktulozu.

Mirizzijev sindrom

Argentinski kirurg P. Mirizzi 1948. godine prvi je opisao suženje zajedničkog jetrenog kanala, kao i fistulu između žučnog mjehura i ekstrahepatičnog žučnog voda.

Uobičajeno je razlikovati dva oblika Mirizzijevog sindroma: akutni i kronični. Prvi oblik se najčešće očituje sužavanjem lumena hepatikoholedokusa, drugi je karakteriziran prisutnošću fistule između žučnog mjehura i ekstrahepatičnog žučnog voda.

Patogeneza

U pozadini akutnog kalkuloznog kolecistitisa dolazi do kompresije ekstrahepatičnih žučnih vodova s kamencem koji se nalazi u Hartmannovom džepu (klinički - akutni kalkulozni kolecistitis i opstruktivna žutica). Tijekom konzervativnog liječenja, akutni proces se može riješiti, ali kompresija i upala oko hepatikoholedokusa dovode do stvaranja suženja potonjeg (striktura). Tijekom vremena, zidovi žučnog kanala i žučnog mjehura se približavaju i pod djelovanjem kamenca dolazi do komunikacije između njih (vezikoholedohalna fistula), u pravilu, u ovoj fazi striktura se uklanja. Kroz ovu patološku tvorbu kamenci iz žučnog mjehura izlaze u koledoh (mokraćni mjehur).

Dijagnostika

Kliničke manifestacije Mirizzijevog sindroma ovise o obliku bolesti. Bolesnici s akutnim oblikom imaju tegobe karakteristične za akutni kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom; trajanje bolesti je obično kratko, koledokolitijaza se javlja rijetko. Kronični oblik sindroma karakterizira dugi tijek kolelitijaze s egzacerbacijama, koledokolitijazom, opstruktivnom žuticom.

Glavna dijagnostička metoda je ERCP.

Akutni oblik Mirizzijevog sindroma (RTG znakovi strikture)

Proširenje žučnih kanala iznad suženja.

Simptomi "loma" kontrastnih kanala.

Odstupanje deformiranog dijela kanala.

Odsutnost kamenca u blizini zone suženja.

Ograničena deformacija koja ne prelazi 1 cm.

Kronični oblik Mirizzijevog sindroma (kolecistoholedohalna fistula)

Kontrastiranje žučnog mjehura kroz patološku fistulu s hepatikoholedokusom.

Nema poboljšanja cističnog kanala.

Deformacija žučnog mjehura.

Holedoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile.

Najopasnije manifestacije Mirizzijevog sindroma, koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta, su opstruktivna žutica i akutni kolecistitis.

Izbor metode operacije ovisi o intraoperativnoj slici, podacima intraoperativne kolangiografije. U 1. obliku najčešće se radi kolecistektomija i drenaža žučnih vodova (prevencija progresije strikture) po Kehru. Ako se otkrije ireverzibilno suženje žučnih vodova, može se izvesti hepatikojejunostomija.

Ako se otkrije kolecistokoledokalna fistula, moguće je učiniti subtotalnu kolecistektomiju ili resekciju žučnog mjehura sa zatvaranjem defekta u zoni fistule i drenažom hepatikoholedokusa po Keru. U slučaju značajne destrukcije stijenke ekstrahepatičnih duktusa, operacija izbora je hepatikojejunostomija.

Žučne fistule

Žučna fistula je trajno, stalno ili povremeno, potpuno ili djelomično izlučivanje žuči prema van (vanjska bilijarna fistula), u šuplje organe (unutarnja bilijarna fistula), zaobilazeći svoj prirodni put do crijeva u cijelosti ili djelomično (Kalchenko I.I., 1966. ).

Vanjske bilijarne fistule može nastati zbog upalnog procesa u žučnom mjehuru i proboja apscesa prema van kroz sve slojeve trbušne stijenke; nakon kolecistostomije i kolecistektomije u prisutnosti opstrukcije u završnom dijelu koledohusa (koledokolitijaza, stenoza BSDK, pankreatitis), s oštećenjem žučnih kanala tijekom kolecistektomije i resekcije želuca.

Kada se otkrije bilijarna fistula, potrebno je razjasniti njegovu vrstu (potpunu ili nepotpunu), uzroke formiranja, stanje žučnih kanala.

Dijagnostika: sondiranje fistule, fistulokolangiografija, ERCP.

Liječenje. U prisutnosti spontane bilijarne fistule zbog perforacije žučnog mjehura i proboja apscesa, indicirana je radikalna operacija - kolecistektomija nakon sanacije fistule i apscesne šupljine.

Kod fistula uzrokovanih bilijarnom hipertenzijom potrebno je učiniti EPST i odstraniti kamence iz kanalića.

Liječenje ozljeda žučnih vodova i njihovih komplikacija (vanjska žučna fistula, posttraumatska striktura, opstrukcijska žutica, kolangitis) danas je ozbiljan medicinski i društveni problem. Ovim je bolesnicima indicirana rekonstruktivna biliodigestivna kirurgija (hepatikojejunoanastomoza na Roux-enabled petlji), u nekim situacijama i postavljanje bilijarnog plastičnog stenta.

Unutarnje žučne fistule. Glavni razlog je dug tijek kalkuloznog kolecistitisa. Upaljeni žučni mjehur je zalemljen za dio crijeva (obično dvanaesnik, rjeđe debelo crijevo), zatim se formira fistula. Žučna fistula može nastati i kao posljedica prodora u žučni mjehur ili kanal čira na želucu i dvanaesniku, kao i čira na debelom crijevu kod ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti. Najčešće su biliodigestivne fistule, rijetke anatomske varijante su kolecistohepatične, biliovazalne, bilioperikardijalne i druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje unutarnjih bilijarnih fistula predstavlja značajne kliničke i radiološke poteškoće. Simptomi koji omogućuju sumnju na prisutnost ove komplikacije uključuju: 1) oštro smanjenje i brzi nestanak prethodno utvrđenog infiltrata u desnom hipohondriju ili smanjenje veličine žučnog mjehura, osobito ako je rijetka stolica pomiješana s krvlju i gnojem. pojaviti se u isto vrijeme; 2) iznenadni nestanak sindroma boli, visoka temperatura i smanjenje žutice; 3) razvoj znakova crijevne opstrukcije i ispuštanje žučnih kamenaca s izmetom većim od 1 cm; 4) znakovi uporne, teče bez intenzivne žutice, kolangitis.

Fistule mogu biti asimptomatske i zatvoriti se nakon prolaska kamenca u crijevo, au tom slučaju se dijagnosticiraju tijekom operacije.

Kolecistokoličke fistule mogu se očitovati teškim kolangitisom zbog refluksa crijevnog sadržaja. Ulazak žučnih kiselina u debelo crijevo uzrokuje proljev i gubitak težine.

Dijagnostika. Moguće je kontrastirati bilijarni trakt oralnim kontrastom (kolecistoduodenalna fistula) ili barijevim klistirom (kolecistokolik). Metoda izbora je ERCP.

Kirurško liječenje: kolecistektomija s obveznom revizijom žučnih kanala, zatvaranje defekta u crijevnom zidu.

Začepljenje žučnog kamenca

Žučni kamenac promjera većeg od 2,5 cm, koji je kroz fistulu ušao u crijevo, može uzrokovati akutnu crijevnu opstrukciju. Obturacija se obično događa u ileumu, no opisani su slučajevi akutne intestinalne opstrukcije uzrokovane žučnim kamencem na razini duodenuma, sigmoideuma i rektuma.

Češće pate starije žene s poviješću kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Klinika: paroksizmalna bol, mučnina, povraćanje, nadutost, neuspjeh plinova i stolice. Dijagnoza utvrđuje se na temelju podataka pregledne radiografije trbušne šupljine i ultrazvuka. Uz neuspjeh konzervativnog liječenja, indicirani su znakovi opstruktivne crijevne opstrukcije kirurška intervencija. Kamen se spušta u rektum i uklanja; kod fiksiranih kamenaca neophodna je enterotomija.

Odluka o istodobnom izvođenju kolecistektomije i zatvaranju bilijarne fistule donosi se individualno, ovisno o stanju bolesnika, kirurškom nalazu i stručnosti kirurga, budući da uklanjanje fistule tijekom operacije crijevne opstrukcije žučnog kamenca značajno povećava rizik od kirurške intervencije. kod starijih i senilnih bolesnika.

rak žučnog mjehura

S ostavlja od 1-7% svih malignih neoplazmi, u skupini bolesnika s biliopancretoduodenalnom lokalizacijom - 10-14%. Histološki se adenokarcinom otkrije u 80% slučajeva.

Učestalost kombinacije raka žučnog mjehura s kolelitijazom doseže, prema nizu autora, 75-90%, povećavajući se proporcionalno trajanju kolelitijaze.

Pretkanceroznim bolestima također se smatraju benigni tumori žučnog mjehura, dijele se na epitelne (papilomi, adenomi), neepitelne (fibromi, miomi) i mješovite (miksomi, adenomiomi i dr.). Najčešći su papilomi i adenomi, malignitet je češći u tvorbama promjera većeg od 1,5 cm, incidencija malignosti je 10–33%.

Klasifikacija. Koristi se Međunarodna klasifikacija raka žučnog mjehura prema TNM kriterijima, koja uzima u obzir mjesto i proširenost primarnog tumora, prisutnost ili odsutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, prisutnost ili odsutnost udaljenih metastaza.

Primarni tumor (T)

TX - Primarni tumor se ne može procijeniti.

T0 - nema znakova primarnog tumora.

Tis - intraepitelni karcinom bez širenja na submukozni sloj.

T1 - tumor se širi u slojeve sluznice (T1a) ili mišića (T1b).

T2 - tumor se proteže do perimuskularnog vezivnog tkiva, ali ne klija u serozu ili tkivo jetre.

T3 - tumor raste u seroznu membranu ili se širi u jetru do dubine od 2 cm, ili raste u neki od okolnih organa.

T4 - tumor raste u jetru do dubine veće od 2 cm i/ili u dva ili više susjednih organa.

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.

N0 - nema znakova oštećenja limfnih čvorova.

N1 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini cističnog i zajedničkog žučnog kanala i / ili vrata jetre.

N2 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini glave gušterače, duodenuma, portalne vene, celijakije i / ili gornje mezenterične arterije.

Udaljene metastaze (M)

Mx - ne može se procijeniti prisutnost udaljenih metastaza.

M0 - nema udaljenih metastaza.

M1 - postoje udaljene metastaze.

Dijagnostika

Rak žučnog mjehura karakterizira odsutnost patognomonskih kliničkih znakova i značajan polimorfizam simptoma.

Klinički oblici raka žučnog mjehura (Aliev M.A., 1986.)

Pseudokolitijaza- postoje pritužbe i simptomi karakteristični za kronični, rjeđe akutni kalkulozni kolecistitis.

Tumor- prisutnost tumora u desnom hipohondriju ili tipičan sindrom "malih znakova".

ikteričan - Glavni simptom je opstruktivna žutica.

Dispeptički- pacijentov liječnik se žali na mučninu, povraćanje, poremećaje stolice.

Septički - trajna groznica, ponekad hektična groznica.

metastatski("tihi") - u početku se otkrivaju metastaze u jetri i drugim organima.

Simptomi raka mogu biti maskirani komplikacijama kolelitijaze ili samog tumora - akutni kolecistitis, kolangitis, apscesi jetre, crijevna opstrukcija, krvarenje tijekom rasta tumora.

Diferencijalna dijagnoza rak žučnog mjehura provodi se s kroničnim kolecistitisom, benignim tumorima žučnog mjehura, tumorima hepatobiliopancreatoduodenalne zone.

Prije operacije točna dijagnoza može se postaviti u 10-45% slučajeva.

instrumentaldijagnostika

ultrazvuk. Tijekom studije može se otkriti zadebljanje stijenke žučnog mjehura i prisutnost tkivnih masa povezanih sa žučnim mjehurom. Primjenom endosonografije povećava se osjetljivost i specifičnost metode.

CT se koristi uglavnom za određivanje proširenosti tumorskog procesa.

Laparoskopija - omogućuje vam postavljanje dijagnoze kada tumor raste u stijenku organa, provođenje ciljane biopsije, procjenu prevalencije procesa i izbjegavanje probne laparotomije.

Ako se pojavi žutica, može se koristiti ERCP ili PTCG.

Laboratorijska dijagnostika je sekundarne važnosti i temelji se na otkrivanju anemije, sindroma citolize, kolestaze i zatajenja jetre.

Moguće je identificirati tumorske markere bolesti jetre i bilijarnog trakta - α-fetoprotein, ugljikohidratni antigen CA19-9.

Liječenje

U 25-30% bolesnika s rakom žučnog mjehura, kada se dijagnoza uspostavi, radikalno liječenje je nemoguće zbog prevalencije procesa. Samo 10-15% inicijalno dijagnosticiranih bolesnika može se radikalno operirati.

Stadij tumora određuje taktiku i opseg kirurške koristi, a također se uzimaju u obzir dob i opće stanje pacijenta. Operacije se tradicionalno dijele na palijativne i radikalne.

radikalne operacije

Stadij I (T1) - kolecistektomija s regionalnom limfadenektomijom.

Stadij II (T2) - kolecistektomija, resekcija ležišta žučnog mjehura od najmanje 2-3 cm, limfadenektomija.

Stadij III (T3) - kolecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmenata jetre, limfadenektomija.

Palijativne operacije

Stadij IV (T4) - operacije su usmjerene na uklanjanje komplikacija - obnavljanje odljeva žuči, rješavanje crijevne opstrukcije itd. (prosječni životni vijek nakon palijativnih operacija je 2-8 mjeseci).

Također se predlažu superradikalne operacije u bolesnika s IV stadijem procesa - uklanjanje žučnog mjehura s desnom hemihepatektomijom i pankretoduodenalnom resekcijom.

Mogućnosti kemoterapije, radioterapije i radioterapije za rak žučnog mjehura su još uvijek ograničene.

S obzirom na poteškoće rane dijagnoze i nezadovoljavajuće rezultate liječenja raka žučnog mjehura, glavna stvar je prevencija ove teške bolesti. Prevencija se sastoji u pravovremenom otkrivanju i liječenju žučnih kamenaca.

Zadaci za samostalan rad studenta

Kao rezultat samostalnog proučavanja literature, morate znati:

normalna i topografska anatomija žučnog mjehura, žučnih vodova, velike duodenalne papile i gušterače;

etiologija i patogeneza kolelitijaze i njenih glavnih komplikacija;

klinička slika različitih oblika kolelitijaze;

osnovne laboratorijske metode dijagnostike kolelitijaze;

instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze, indikacije za njihovu uporabu;

terapijske taktike u različitim oblicima kolelitijaze.

Za pripremu lekcije potrebno je:

jasno se orijentirati u ciljeve i ciljeve nadolazeće lekcije;

upoznati se sa sadržajem predavanja „Kolelitijaza, akutni i kronični kalkulozni kolecistitis“, pročitanog na katedri;

upoznati se sa sadržajem ovih smjernica;

obavljati kontrolne zadatke za provjeru rezultata samoobuke na temu lekcije.

Testovi

Komplikacije kolelitijaze mogu biti sva patološka stanja, osim: a) akutnog pankreatitisa; b) opstruktivna žutica;
c) duodenostaza, d) opstruktivna opstrukcija tankog crijeva; e) kolangitis.

Za bilijarnu koliku karakteristično je: 1) intenzivna bol u desnom hipohondriju; 2) zračenje boli u desnoj lopatici; 3) simptom Shchetkin-Blumberga u desnom hipohondriju; 4) Ortnerov simptom; 5) visoka temperatura. Odaberi točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Kliniku akutnog kolangitisa obično karakterizira: 1) hektična temperatura; 2) bol u desnom hipohondriju; 3) žutica; 4) bol u pojasu; 5) nadutost i neukrotivo povraćanje. Odaberi točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za dijagnozu koledokolitijaze najpoželjnije je koristiti: 1) transabdominalno ultrazvučno skeniranje; 2) intravenska kolegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trbušne šupljine. Izaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najpotkrijepljenije teorije o stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru su: 1) infektivne; 2) teorija stagnacije u žučnom mjehuru; 3) metabolički poremećaji; 4) alergični; 5) teorija "zaštitnih" koloida. Izaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za dijagnosticiranje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvuk; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni opstruktivni kolangitis očituje se: 1) žuticom; 2) zimica; 3) povećanje razine alkalne fosfataze u krvi; 4) leukocitoza;
5) povećanje jetre. Točan odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve je krivo.

Indikacije za intraoperativnu kolangiografiju: 1) otkrivanje kamenaca u koledokusu tijekom palpacije; 2) sumnja na cikatricijalno suženje velike duodenalne papile; 3) prisutnost žutice prije operacije; 4) povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala; 5) žutica u vrijeme operacije. Točan odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Svi su odgovori točni.

Liječenje indicirano za bolesnika s napadajem bilijarne kolike uzrokovane žučnim kamencem: a) hitan kirurški zahvat; b) konzervativno liječenje; c) hitna operacija nakon zaustavljanja napada; d) antienzimska terapija; e) laparoskopska kolecistostomija.

Karakteristični znakovi opstruktivne žutice na pozadini koledokolitijaze bit će: 1) hiperbilirubinemija; 2) leukopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija stolice na sterkobilin; 5) visoka razina alkalne fosfataze u krvi. Točni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve je krivo.

Za postavljanje dijagnoze opstruktivne žutice i otkrivanje njezina uzroka koristi se sve osim: a) studija AST i ALT; b) infuzijska holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična kolangiografija.

Kad se u žučnom mjehuru nađu kamenci, kolecistektomija je indicirana u sljedećim slučajevima: a) u svim slučajevima; b) s latentnim oblikom bolesti; c) sa smanjenjem radne sposobnosti; d) operacija je kontraindicirana kod starijih i senilnih bolesnika; e) operacija je kontraindicirana u bolesnika mlađih od 18 godina.

Za žuticu zbog koledokolitijaze nije tipično: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povišena alkalna fosfataza u krvi; d) normalna aktivnost AST i ALT; e) odsutnost sterkobilina u izmetu.

Komplikacija kolelitijaze koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju je: a) difuzni peritonitis; b) cikatricijalna striktura zajedničkog žučnog voda; c) koledokolitijaza; d) enterovezikalna fistula; e) žutica.

S kojom bolešću je najčešće potrebno razlikovati kronični kolecistitis: a) rak želuca; b) duodenalni ulkus; c) kronični gastritis; d) peptički ulkus želuca;
e) kronični pankreatitis?

Kolecistektomija za kolelitijazu je indicirana kada: 1) nema punjenja žučnog mjehura na kolangiogramu; 2) kamenci koji uzrokuju ponovljene kolike; 3) kamenci u žučnom mjehuru koji uzrokuju dispeptičke simptome; 4) kamenje, često dovodeći do recidiva kolecistitisa; 5) više od pet kamenaca na kolecistogramu. Točno će biti: a) 1, 2; b) 4; u 12; d) 3, 4, 5 sve je u redu.

Intraoperativne metode pregleda ekstrahepatičnog bilijarnog trakta ne uključuju: a) palpaciju zajedničkog žučnog voda; b) kolangiomanometrija;
c) intravenska kolegrafija; d) koledokoskopija; e) intraoperativna kolangiografija.

Za jetrenu koliku nije tipično: a) bol u desnom hipohondriju s zračenjem u leđa; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izražena napetost mišića i bol u desnom hipohondriju; e) Ortnerov simptom.

Koja od komplikacija kolelitijaze zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju: 1) akutni kataralni kolecistitis; 2) kolecistopankreatitis; 3) koledokolitijaza; 4) mehanička žutica; 5) žučne kolike? Odaberi najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) sve je ispravno; d) sve je krivo.

Šest mjeseci nakon kolecistektomije zbog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, 50-godišnji pacijent počeo je osjećati bolove u desnom hipohondriju, povremeno popraćene žutilom bjeloočnice. Ultrazvučni pregled trbušne šupljine nije otkrio nikakvu očitu patologiju ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Koja je od sljedećih metoda najinformativnija za dijagnozu u ovom slučaju: a) infuzijska kolegrafija; b) oralna kolecistografija:
c) ERCP; d) snimka jetre; e) kompjutorizirana tomografija?

Koji je od navedenih znakova najpouzdaniji u dijagnozi kolelitijaze: a) pozitivan Courvoisierov simptom; b) pozitivan Murphyjev simptom; c) prisutnost ultrazvučnih znakova kamenaca; d) povećanje bilirubina u serumu iznad 30 µm/l; e) visoke razine ACT i ALT?

Opstruktivnu žuticu karakteriziraju znakovi: 1) povišeni izravni bilirubin u serumu; 2) povećanje neizravnog bilirubina u krvnom serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperkolesterolemija; 5) povećanje sterkobilina u izmetu. Odaberi točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Gallstone bolest je opasno: 1) razvoj ciroze jetre;
2) kancerogena degeneracija žučnog mjehura; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnog kolecistitisa; 5) moguća opstruktivna žutica. Ispravno će biti: a) sve je točno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Stvaranje kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru pridonosi: 1) trudnoći; 2) metabolički poremećaji; 3) uzimanje aspirina; 4) dob; 5) spol; 6) ustav; 7) povećana količina žučnih kiselina. Točno će biti: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) sve je točno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Kod akutnog kolecistitisa treba napraviti diferencijalnu dijagnozu sa: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirani duodenalni ulkus; 3) akutni apendicitis; 4) desnostrana pleuropneumonija;
5) kronični pankreatitis u akutnoj fazi. Odaberi najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) sve je točno

Točna dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa može se postaviti na temelju: 1) pritužbi bolesnika; 2) anamneza; 3) ultrazvučno snimanje žučnog mjehura i gušterače; 4) infuzijska kolangiografija; 5) retrogradna kolangiopankreatografija. Točni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa uključuju sve osim: a) proširenih vena jednjaka; b) opstruktivna žutica; c) kolangitis; d) subhepatični apsces; e) peritonitis.

Pacijentu s gangrenoznim kolecistitisom prikazano je: a) hitna operacija; b) odgođeno djelovanje; c) konzervativno liječenje; d) operacija u nedostatku učinka konzervativne terapije; e) odluka ovisi o dobi bolesnika.

Koja je prednost izvođenja kolecistektomije s vrata: 1) stvaraju se uvjeti za beskrvno uklanjanje žučnog mjehura; 2) put ulaska gnojne žuči u koledoh je prekinut; 3) moguće je izbjeći migraciju kamenja iz mokraćnog mjehura u koledoh; 4) omogućuje suzdržavanje od koledohotomije; 5) eliminira potrebu za intraoperativnom kolangiografijom? Točni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni kolecistitis obično se razvija zbog:
1) ulazak u žučni mjehur zaražene žuči; 2) stagnacija žuči u žučnom mjehuru; 3) prisutnost kamenja u žučnom mjehuru; 4) tromboza cistične arterije; 5) začepljenje cističnog kanala. Točan odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 i 5.

U akutnom destruktivnom kolecistitisu kolecistostomija je indicirana za: a) popratni edematozni pankreatitis; b) stariji pacijent; c) u teškom općem stanju bolesnika; d) prisutnost infiltrata u vratu žučnog mjehura; e) popratni kolangitis.

Apsolutna kontraindikacija za izvođenje laparoskopske kolecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žučnog mjehura; 2) starija i senilna dob bolesnika; 3) akutni kalkulozni kolecistitis; 4) prisutnost koledokolitijaze; 5) osnovana sumnja na karcinom žučnog mjehura; 6) akutni pankreatitis; 7) kasna trudnoća. Točan odgovor: a) sve je točno; b) sve je krivo; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odgovori

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Situacijski zadaci

1. 30-godišnji pacijent obratio se polikliničkom terapeutu žaleći se na ponavljajuće bolove u desnom hipohondriju. Bol nestaje sama od sebe nakon 5-20 minuta i nije praćena temperaturom i dispeptičkim simptomima. U trenutku pregleda nema bolova, trbuh je mekan, bezbolan. Liječnik je pacijenta uputio na ultrazvučni pregled (vidi sliku). Vaša pretpostavljena dijagnoza. Preporučite liječenje.

2. 58-godišnji pacijent je dostavljen treći dan od početka boli u desnom hipohondriju, temperatura je porasla na 38 stupnjeva. Ranije su se ponavljali napadi takve boli, koji su trajali 5-7 dana. Opće stanje je zadovoljavajuće. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondriju, gdje se palpira bolni infiltrat promjera do 10 cm. Nema simptoma nadražaja peritoneuma. Ultrazvuk: žučni mjehur 120 x 50 mm, kamenac na vratu 15 mm, ne pomiče se pri promjeni položaja tijela, stijenka žučnog mjehura do 8 mm. Postavite dijagnozu. Preporuke za liječenje.

3. 60-godišnja pacijentica je rođena s teškom žuticom koja je započela nakon napada jake boli u desnom hipohondriju. Tri godine boluje od žučnih kamenaca. Napadi boli javljaju se 3-4 puta godišnje nakon kršenja dijete. Prije napadaja nije bilo žutice i temperature. Bjeloočnice i koža su ikterične, trbuh mekan, umjereno bolan u desnom hipohondriju. Ultrazvuk - žučni mjehur 7520 mm, stijenka 2 mm, u lumenu mnoštvo kamenaca do 8 mm; choledochus do 16 mm, ekstra- i intrahepatični putevi su prošireni. FGDS - u duodenumu nema žuči, velika duodenalna papila nije promijenjena. Koje su se komplikacije kolelitijaze razvile u bolesnika? Koje dodatne dijagnostičke metode treba koristiti? Liječenje.

4. Pacijent star 45 godina povremeno se žali na bolove u desnom hipohondriju, koji nisu povezani s jelom. Ultrazvučnim pregledom više puta su otkriveni polipi žučnog mjehura do 5 mm, kamenci nisu pronađeni. Koja je vaša taktika?

5. 58-godišnji pacijent primljen je u kliniku drugog dana bolesti s pritužbama na bolove u desnom hipohondriju, mučninu, povraćanje žuči. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Leukocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvučna slika akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Nakon konzervativnog liječenja, u roku od 24 sata bilježi poboljšanje, slaba bol u desnom hipohondriju traje, leukocitoza - 910 9 / l. Koja je vaša strategija liječenja?

6. Bolesnik star 48 godina primljen je s kliničkom slikom akutnog kolecistitisa. Pacijentu je propisano konzervativno liječenje. Tri sata nakon prijema pojačana je bol u trbuhu, pozitivan Ščetkin-Blumbergov simptom u desnom hipohondriju i desnom ilijačnom području. Koja se komplikacija razvila u bolesnika? Koja je strategija liječenja?

7. Bolesnik star 57 godina primljen je s umjerenom boli u desnom hipohondriju, koja se širi u lopaticu. Ima povijest kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Nije bilo promjena u parametrima općeg testa krvi. Nema žutice. Na palpaciju se utvrđuje povećani, blago bolni žučni mjehur. Temperatura je normalna. Koja je vaša dijagnoza? Medicinska taktika.

8. Bolesnik star 56 godina, koji dugo boluje od kolelitijaze, primljen je 3. dan od početka pogoršanja bolesti. Provođenje složene konzervativne terapije nije dovelo do poboljšanja stanja bolesnika. Tijekom promatranja došlo je do značajne nadutosti, grčevite prirode boli, ponovljenog povraćanja s primjesom žuči. Rtg abdomena: pneumatoza tankog crijeva, aeroholija. Vaša predložena dijagnoza, taktika liječenja.

9. Bolesnik star 80 godina ima česte napadaje kalkuloznog kolecistitisa s jakim bolovima. U anamnezi ima dva infarkta miokarda i arterijsku hipertenziju. Prije dva mjeseca doživio sam infarkt mozga. Nema znakova peritonitisa. Kojoj metodi liječenja dati prednost?

10. Bolesnik star 55 godina, koji je prije 2 godine podvrgnut kolecistektomiji, primljen je s kliničkom slikom opstruktivne žutice. Kod izvođenja ERCP - znakovi koledokolitijaze. Koja je metoda liječenja indicirana za bolesnika?

11. Bolesnik podvrgnut endoskopskoj papilosfinkterotomiji ima intenzivnu bol u epigastričnoj regiji sa iradijacijom u donji dio leđa, opetovano povraćanje, napetost mišića prednje trbušne stijenke. Izražena leukocitoza i povišena serumska amilaza. Koja je vaša dijagnoza? Koja je strategija liječenja?

Odgovori na situacijske zadatke

1. Kolelitijaza, napadi jetrene kolike. Preporučena je elektivna laparoskopska kolecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni opstruktivni kolecistitis. Indicirano je hitno kirurško liječenje - kolecistektomija, u prisutnosti kontraindikacija - dvostupanjsko liječenje (nametanje kolecistostomije u lokalnoj anesteziji).

3. Holedoholitijaza, opstruktivna žutica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca, nakon nestanka žutice - planirana kolecistektomija.

4. Rizik od razvoja raka žučnog mjehura i prisutnost kliničkih manifestacija polipa - indikacije za kirurško liječenje - laparoskopska kolecistektomija.

5. Pacijentu se nakon dodatnog pregleda prikazuje kirurško liječenje - odgođena kolecistektomija.

6. Bolesnik je razvio perforaciju žučnog mjehura s razvojem raširenog peritonitisa. Indicirana je hitna operacija - kolecistektomija, sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - postavljanje tampona i vanjska drenaža bilijarnog trakta.

7. Bolesnik, vjerojatno, ima hidrokelu žučnog mjehura, indicirano je planirano kirurško liječenje - kolecistektomija.

8. Pacijent vjerojatno ima akutnu intestinalnu opstrukciju žučnog kamenca, ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indicirana je hitna operacija - laparotomija, enterotomija, uklanjanje kamenca.

9. Pacijentu je prikazana konzervativna terapija, u slučaju neučinkovitosti - kolecistostomija.

10. Izvođenje endoskopske papilosfikterotomije, sanacija hepatikoholedokusa pomoću Dormia košarice, Fogarty katetera.

11. Pacijent je razvio akutni pankreatitis, indicirano je složeno konzervativno liječenje.

Glavna literatura

Kirurški Bolesti: udžbenik / ur. MI. Rođak. - 3. izd. revidirano i dodatni - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatna literatura

Grishin I.N.. Kolecistektomija: praktični vodič. – Mn.: Vysh. škola, 1989. - 198 str.

žučni kamen bolest / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. ih. IH. Sečenov, Ural. država med. akad. - M .: Izdavačka kuća. kuća Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Hitna kirurgija bilijarnog trakta. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

žučni kamen

bolest

Začinjeno

kronični

kalkulozan

kolecistitis

Sažetak disertacije
... akutankalkulozankolecistitis; KAT u kroničnikalkulozankolecistitis akutankolecistitis na broj operacija kroničnikolecistitis... aktivnost na kolelitijazabolest I akutankolecistitis kao način...
VOLGOGRADSKI ORDEN RADA CRVENE ZASTAVE BYKOV Aleksandr Viktorovič SUVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I KIRURŠKOM LIJEČENJU kolelitijaze 14
Sažetak disertacije
... akutankalkulozankolecistitis; KAT u kroničnikalkulozankolecistitis; omjer broja operacija pri akutankolecistitis na broj operacija kroničnikolecistitis... aktivnost na kolelitijazabolest I akutankolecistitis kao način...
Klinička povijest
Dokument
17 Dijagnoza uputne ustanove: žučni kamenbolest, kroničnikalkulozankolecistitis. Kirurški zahvati: 287 Kolecistektomija... kronični. Na akutankolecistitis obično početak napada nije tako silovit kao kod. kolelitijazabolest ...

Suvremene metode liječenja kolelitijaze
Suvremene metode liječenja žučnih kamenaca

Standardi za liječenje kolelitijaze
Protokoli liječenja kolelitijaze

Standardi za liječenje žučnih kamenaca
Protokoli za liječenje žučnih kamenaca

Kolelitijaza, kronični kolecistitis s kolecistektomijom

Profil: kirurški.
Faza: bolnica.
Svrha pozornice: kirurško uklanjanje žučnog mjehura.
Trajanje tretmana (dana): 10.

ICD kodovi:
K80.2 Kamenci u žučnom mjehuru bez kolecistitisa
K80 Kolelitijaza (kolelitijaza)
K81 Kolecistitis.

Definicija: Kolecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje stijenke žučnog mjehura, stvaranje kamenaca u njemu i motoričko-tonske poremećaje bilijarnog sustava.

Faktori rizika: ciroza jetre, zarazne bolesti bilijarnog trakta, nasljedne bolesti krvi (anemija srpastih stanica), starija dob, trudnice, pretilost, lijekovi za snižavanje kolesterola u krvi zapravo povećavaju razinu kolesterola u žuči, brzo mršavljenje, žuč zastoj, hormonska nadomjesna terapija žene u postmenopauzi koje uzimaju kontracepcijske pilule.

Priznanica: planirani.

Indikacije za hospitalizaciju: kamenje u žučnom mjehuru, česti napadi.

Potreban obim pretraga prije planirane hospitalizacije:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Bilirubin i njegove frakcije
4. Definicija AST
5. Definicija ALT-a
6. Određivanje alkalne fosfatoze
7. Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
8. Određivanje C-reaktivnog proteina
9. Određivanje kolesterola u krvi
10. Određivanje amilaze u krvi
11. Određivanje šećera u krvi
12. Određivanje krvne grupe
13. Određivanje Rh faktora
14. Koprogram
15. EKG.

Dijagnostički kriteriji: stalna epigastrična bol koja zrači u desno rame i između lopatica, koja se pojačava i traje od 30 minuta do nekoliko sati; mučnina i povraćanje, podrigivanje, nadutost, averzija prema masnoj hrani, žućkasta koža i bjeloočnice, subfebrilna temperatura.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Kompletna krvna slika (6 parametara)
2. Analiza urina
3. Određivanje glukoze
4. Određivanje vremena zgrušavanja kapilarne krvi
5. Određivanje krvne grupe i Rh faktora
6. EKG
7. Histološki pregled tkiva
8. Fluorografija
9. Mikroreakcija
10. HIV
11. HbsAg, anti-HCV
12. Određivanje bilirubina
13. Ultrazvuk trbušnih organa
14. Ultrazvuk jetre, žučnog mjehura, gušterače
15. Duodenalno sondiranje (ECHD ili druge opcije)
16. Ezofagogastroduodenoskopija
17. Kompjuterizirana tomografija
18. Kolangiografija magnetskom rezonancijom
19. Kolescintigrafija
20. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija
21. Bakteriološka, citološka i biokemijska pretraga duodenalnog sadržaja
22. Konzultacije kirurga.

Taktika liječenja: Kolecistektomija, intraoperativna drenaža po Pinovskom iu postoperativnom razdoblju ERCP PST Antibakterijska terapija za prevenciju postoperativnih gnojnih komplikacija. Oblozi. Ako se pronađu kamenci u žučnom mjehuru, radi se operacija kako bi se spriječile moguće komplikacije.

Nakon pripreme bolesnika, operacija započinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se izvodi laparoskopski.

Indikacije za kolecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
Kronični kalkulozni kolecistitis;
Polipi i kolesteroza žučnog mjehura;
Akutni kolecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti;
Kronični akalkulozni kolecistitis;
Asimptomatska kolecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni vod proširen ili sadrži kamenac, radi se laparotomija i klasična kolecistektomija. U postoperativnom razdoblju provodi se antibakterijska i simptomatska terapija.
Hitna operacija je indicirana za simptome peritonitisa, s napetim povećanim žučnim mjehurom.
Rana kolecistektomija u odnosu na odgođenu kolecistektomiju nema značajne razlike u pogledu komplikacija, ali rana kolecistektomija skraćuje boravak u bolnici za 6-8 dana.

Mogućnosti antibakterijskog liječenja pomoću jednog od ovih:
1. Ciprofloksacin unutar 500-750 mg 2 puta dnevno tijekom 10 dana.
2. Doksiciklin unutar ili in / in drip. Prvog dana propisano je 200 mg / dan, sljedećih dana 100-200 mg / dan, ovisno o težini bolesti.
Trajanje uzimanja lijeka je do 2 tjedna.
3. Eritromicin unutra. Prva doza je 400-600 mg, zatim 200-400 mg svakih 6 sati. Tijek liječenja, ovisno o težini infekcije, je 7-14 dana. Lijek se uzima 1 sat prije jela ili 2-3 sata nakon jela.
4. Za liječenje i prevenciju mikoza s produljenom masivnom antibiotskom terapijom, oralna otopina itrakonazola 400 mg / dan tijekom 10 dana.
5. Protuupalni lijekovi 480-960 mg 2 puta dnevno s intervalom od 12 sati. Tijek liječenja je 10 dana.
6. Cefalosporini za oralnu primjenu, na primjer, cefuroksim 250-500 mg 2 puta dnevno nakon jela. Tijek liječenja je 10-14 dana.

Simptomatska terapija lijekovima (primjenjuje se prema indikacijama):
1. Cisaprid ili domperidon 10 mg 3-4 puta dnevno ili debridat 100-200 mg 3-4 puta dnevno, ili meteospazmil 1 kaps. 3 puta dnevno. Trajanje tečaja je najmanje 2 tjedna.
2. Hofitol 2-3 tablete. 3 puta dnevno prije jela ili allohol 2 tablete. 3-4 puta dnevno nakon jela ili drugih lijekova koji povećavaju kolerezu i kolekinezu.
Trajanje tečaja je najmanje 3-4 tjedna.
3. Polienzimski pripravak koji se uzima 3 tjedna prije jela, 1-2 doze 2-3 tjedna. Moguće je korigirati terapiju ovisno o kliničkom učinku i rezultatima istraživanja duodenalnog sadržaja.
4. Antacidni lijek koji se uzima u jednoj dozi 1,5-2 sata nakon obroka.

Popis osnovnih lijekova:
1. Trimepiridin hidroklorid otopina za injekciju u ampulama 1%, 1 ml
2. Cefuroksim 250 mg, 500 mg tab.
3. Natrijev klorid 0,9% - 400 ml
4. Otopina glukoze za infuzije 5%, 10% u bočici od 400 ml, 500 ml; otopina 40% u ampulama 5 ml, 10 ml
5. Itrakonazol oralna otopina 150 ml - 10 mg/ml.
6. Difenhidramin otopina za injekcije 1% 1 ml
7. Polyvidone 400ml, fl
8. Aminokapronska kiselina 5% - 100ml, fl
9. Metronidazol otopina 5mg/ml 100ml
10. Molekularna težina dekstrana oko 35000-400 ml
11. Drotaverin otopina za injekcije 40 mg/2 ml
12. Tiamin otopina za injekcije 5% u 1 ml ampule
13. Piridoksin 10 mg, 20 mg tab. otopina za injekcije 1%, 5% u 1 ml ampule
14. Riboflavin 10 mg tab.
15. Askorbinska kiselina tableta 50 mg, 100 mg, 500 mg; otopina za injekcije 5%, 10% u ampulama 2 ml, 5 ml
16. Uljna otopina tokoferol acetata u ampulama od 1 ml 5%, 10%, 30% uljna otopina 50% u kapsulama.
17. Cefazolin prašak za otopinu za injekcije 1000 mg.

Popis dodatnih lijekova:
1. Plazma svježe smrznuta 0,1 l
2. Albumin otopina za infuziju u bočici 5%, 10%, 20%

Kriteriji za prelazak u sljedeću fazu: cijeljenje kirurške rane, nema boli.

(GSD) - bolest u kojoj se stvaraju kamenci u žučnom mjehuru (kolecistolitijaza) ili zajedničkom žučnom vodu (koledokolitijaza), može se očitovati napadima boli u desnom hipohondriju (hepatična kolika) kao posljedica začepljenja kanala žučnog mjehura ili zajednički žučni kanal s kamencem.

U razvijenim zemljama žučni kamenac je jedna od najčešćih bolesti, žučni kamenci se otkrivaju u 10-20% stanovništva. Kod žena se bolest javlja 2-3 puta češće nego kod muškaraca, a kod osoba u dobi od 60-70 godina kolelitijaza se dijagnosticira u 30-40% slučajeva.

Nastanku kolelitijaze pogoduje nasljedna sklonost, popratne kronične bolesti (kronični kolecistitis, kolangitis), disfunkcija žučnog mjehura i bilijarnog trakta, metabolički poremećaji, nepravilna prehrana, sjedilački način života, prekomjerna tjelesna težina, zastoj žuči, trudnoća itd. Metabolički poremećaji su od nemali značaj bilirubin i kolesterol, čije povećanje koncentracije u žuči stvara uvjete za stvaranje žučnih kamenaca. Kršenje metabolizma kolesterola i njegov povećani sadržaj u krvi opaža se kod pretilosti, dijabetesa, ateroskleroze, hiperlipoproteinemije, gihta, uzimanja određenih lijekova (na primjer, oralnih kontraceptiva). Povećanje razine bilirubina u žuči i stvaranje pigmentnih kamenaca dovodi do poremećaja funkcije jetre kod kroničnih bolesti, hemolitičke anemije, helmintijaza itd.

Od velike važnosti u razvoju kolelitijaze je iracionalna prehrana - prekomjerna konzumacija hrane bogate mastima koja sadrži kolesterol i rafinirane ugljikohidrate, jela od brašna, koja uzrokuju pomak u reakciji žuči na kiselu stranu i smanjuju topljivost kolesterola. Post, velike pauze između obroka ili preskakanje doručka, niskokalorična prehrana s malo masti (do 600 kcal i manje od 3 g masti dnevno) također dovode do stvaranja žučnih kamenaca.

Čak i blagi višak normalne tjelesne težine pretvara se u opasnost od razvoja žučnih kamenaca, a to se posebno odnosi na žene srednjih godina s genetskom predispozicijom. Što je veća tjelesna težina, to je veći rizik od kolelitijaze. Žene s prekomjernom tjelesnom težinom imaju 6 puta veću vjerojatnost da će oboljeti od žučnih kamenaca, čak i dodatnih 10 kg udvostručuje rizik od razvoja iste. Tjelesna neaktivnost povećava rizik od stvaranja žučnih kamenaca. Istraživanja su pokazala da žene koje redovito vježbaju 2-3 sata tjedno imaju 20% manji rizik od uklanjanja žučnog mjehura.

U većini slučajeva bolest žučnih kamenaca je asimptomatska. Pojava pojedinih simptoma bolesti ovisi o broju kamenaca u žučnom mjehuru, njihovoj veličini i položaju. Glavna klinička manifestacija kolelitijaze je iznenadni napad boli u desnom hipohondriju (hepatička kolika), koji se obično razvija nakon jedenja masne ili pržene hrane, tjelesnog napora, nakon rada u nagnutom položaju ili tresenja u transportu. Bolovi različitog intenziteta javljaju se u desnom hipohondriju, zrače u desnu ruku, lopaticu ili desnu polovicu vrata, područje srca i mogu biti praćeni mučninom, povraćanjem, nadutošću, osjećajem gorčine i suhoće u ustima. U nekim slučajevima bol nestaje nakon uzimanja antispazmatika.

Ako se pojave takvi simptomi, odmah se obratite liječniku kako biste razjasnili dijagnozu i propisali odgovarajuće liječenje.

Bolest žučnih kamenaca može se komplicirati razvojem akutnog kolecistitisa, začepljenjem bilijarnog trakta s pojavom žutice, perforacijom žučnog mjehura i razvojem peritonitisa, prodorom velikih žučnih kamenaca u crijevo s razvojem crijevne opstrukcije.

Ako napad boli traje više od 5 sati, a istodobno se tjelesna temperatura diže na 38 ° C i više, kao i ikterična boja kože i očiju, tamna mokraća, svijetla stolica, to ukazuje na razvoj komplikacija kolelitijaza i morate hitno zatražiti liječničku pomoć (pozvati hitnu pomoć).

Česta pogoršanja bolesti žučnih kamenaca mogu dovesti do upale intrahepatičnog bilijarnog trakta - do kolangitisa, kao i do upalnog procesa gušterače - pankreatitisa, poremećaja crijevne mikroflore i zatvora.

Zapamtiti! Pravovremena dijagnoza i sustavno liječenje spriječit će napredovanje bolesti i razvoj komplikacija opasnih po život.

Ako imate dijagnozu kolelitijaze, svakako se trebate posavjetovati s kirurgom kako biste odredili daljnju taktiku liječenja. Jasno se pridržavajte odgovarajućeg načina života, prehrane, slijedite preporuke za uzimanje propisanih lijekova.

Kako bi se spriječila bolest žučnih kamenaca i usporilo njeno napredovanje, korisne su sljedeće preporuke:

Jedite 4-5 malih obroka dnevno. Razmak između obroka manji od 8 sati smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Uzimajte hranu u isto vrijeme. To doprinosi boljem odljevu žuči.
Nemojte jesti hranu čija je temperatura ispod 15 ° C i iznad 62 ° C - to može izazvati grč bilijarnog trakta i izazvati napad boli.
Jedite jela pripremljena od svježih proizvoda prirodnog podrijetla, kuhana, pečena, povremeno pirjana. Nemojte jesti prženu, slanu, začinjenu, dimljenu hranu. To će spriječiti pogoršanje bolesti.
Pridržavajte se režima rada i odmora, nemojte pretjerano raditi, nemojte biti nervozni, nemojte dopustiti negativne emocije. Krećite se više, vodite aktivan stil života.
Ako imate prekomjernu tjelesnu težinu, preporučljivo je smanjiti energetsku vrijednost prehrane na 2000-2200 kcal, smanjujući udio svih masti na 30% (ne više od 1/3 životinjskih masti, 2/3 biljnih) i lako probavljivih ugljikohidrata. . Potpuno izbacite šećer. Povećajte količinu dijetalnih vlakana u prehrani, posebice kroz povrće i voće. Pazite na tjelesnu težinu, ali nemojte gladovati.
Ograničite unos kolesterola iz hrane izbacivanjem namirnica koje su bogate kolesterolom (žumanjak, mozak, jetra, masno meso, riba, janjeća i goveđa mast, mast). Višak kolesterola uklanjaju iz tijela namirnice bogate magnezijevim solima, kao i heljda i zobena kaša.
U prisutnosti kamenja u žučnom mjehuru, odustanite od snažnog stimulansa kontraktilnosti žučnog mjehura - kave, dekocija koleretskog bilja i ograničite hranu u prehrani koja stimulira kontrakcije žučnog mjehura (biljna ulja na prazan želudac, bogato meso, riba , juhe od gljiva, svježa mast, meko kuhana jaja, limun).
Spriječiti će nastanak i rast kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru konzumacija ribljeg ulja ili ribe (sadrži omega-3 masne kiseline koje sprječavaju taloženje kolesterola).
Korisno je piti vitaminske napitke, čaj od šipka i rowan bobica. Čaj od plodova kumina djeluje protuupalno, spazmolitički, blago laksativno i smanjuje procese fermentacije u crijevima. Možete ga piti pola čaše 3 puta dnevno ili čašu dnevno umjesto običnog čaja.
Ako uzimate lijekove koje su vam propisali drugi stručnjaci za popratne bolesti, svakako biste trebali obavijestiti svog liječnika o tome jer neki od njih mogu smanjiti pokretljivost žučnog mjehura, uzrokovati zastoj žuči i stvaranje kamenca (primjerice, nitrati, antagonisti kalcija, oralni kontraceptivi, antidepresivi). , preparati beladone, drotaverin). U tom slučaju liječnik će provesti medicinsku korekciju kako bi optimizirao terapeutski učinak.
Obratite ozbiljnu pozornost na liječenje kroničnih žarišta infekcije, upalnih bolesti trbušne šupljine i helmintičke invazije. Izbjegavajte alergene namirnice iz prehrane.
Redovito posjećujte liječnika (barem jednom svakih šest mjeseci), podvrgnite se potrebnim studijama. To će pridonijeti pravilnom odabiru lijekova, učinkovitom liječenju i prevenciji komplikacija.

Dijetetske preporuke za bolesnike sa žučnim kamencima

		Namirnice koje treba ograničiti
	Ulja koja se lako emulgiraju - biljna (maslinovo, suncokretovo, kukuruzno) i maslac do 20 g dnevno	Rafinirane biljne masti	Vatrostalna mast, mast, mast, margarin, majoneza
	Vegetarijanska s povrćem, žitaricama, rezancima, mliječnim proizvodima, voćem		Juhe od mesa, ribe, juha od gljiva, kisela i masna juha od kupusa, boršč
	Niskomasne varijante (junetina, teletina, kunić, piletina) u obliku parnih kotleta, mesnih okruglica, quenellesa, soufflea		Masne sorte govedine i svinjetine, janjetina, guska, patka, iznutrice (bubrezi, jetra, mozak), masne kobasice, svinjske kobasice, kobasice. Konzervirano meso
	Nemasni (smuđ, bakalar, deverika, smuđ, navaga, srebrni oslić) kuhani ili kuhani na pari (quenelles, mesne okruglice, soufflé)		Masna riba (jesetra, som, pangasius), kao i pržena i dimljena riba
Mliječni proizvodi	Svježi svježi sir, nemasni, domaći. Kefir, kiselo mlijeko, acidofilno mlijeko. Jogurti bez masti	Mlijeko 6% masti, fermentirano pečeno mlijeko, kiselo vrhnje, masni svježi sir, masni i slani sir	Krema. Masni umaci. pikantni sirevi
	Uglavnom za kuhanje (ne više od jednog dnevno). Proteinski omlet	Kajgana"	Jaja pečena, sirova i tvrdo kuhana. Pečeno jaje"
Povrće i zelje	Svježe sirove (mrkva, kupus, krastavci, rajčice) ili kuhane (pire krumpir, pire repa, zeleni grašak, cvjetača, tikvice). Luk samo kuhati		Ukiseljene i slane marinade, grah, gljive, grašak, grah. Sorrel, špinat. Češnjak, rotkvica, rotkvica (bogati eteričnim uljima)
	Razno voće i bobice (osim kiselog) sirovo i u jelima, džem od zrelih i slatkih bobica i voća, sušeno voće, kompoti, kiselici, želei, pjene	Crni i crveni ribiz	Kiselo, nezrelo voće. Orašasti plodovi, bademi
Slatkiši			Čokolada, torte, kolači, kreme, sladoled
	Salate, vinaigrettes, žele ribe na želatinu, natopljene haringe (povremeno)		Ljuti začini (papar, senf, ocat, hren, majoneza). Dimljeni proizvodi. gljive
	Sva jela od različitih žitarica, posebno od heljde i zobene kaše; pilav sa suhim voćem i mrkvom	Prekrupa od ječma
Kruh i proizvodi od brašna	Pšenični kruh od brašna prvog, drugog razreda, raženog i ljuštenog brašna (jučerašnje pečenje); pečeni nemasni proizvodi s kuhanim mesom, svježim sirom, jabukama; suhi keksi, krekeri	Pšenični kruh od vrhunskog brašna	Vrlo svjež kruh, lisnato tijesto, pržene pite, peciva
	Slabi čaj, kava s mlijekom, sokovi od voća, bobica i povrća	Jaki čaj	Crna kava, kakao, hladna pića, gazirana pića
	Peršin i kopar; mala količina crvene mljevene slatke paprike, lovorov list, cimet, klinčići, vanilin		Senf, papar, hren

Pravilna prehrana, pridržavanje režima, preporuke o prehrani i lijekovima doprinose prevenciji bolesti žučnih kamenaca.

Ne pokušavajte se liječiti sami ili prema savjetu rođaka ili prijatelja.

Čuvajte svoje zdravlje!

Žučni kamenac (GSD) jedna je od najčešćih bolesti ljudi. Među bolestima probavnog sustava zauzima vodeće mjesto, au njegovom liječenju sudjeluju ne samo gastroenterolozi i terapeuti, već i liječnici drugih specijalnosti, uključujući kirurge.

Epidemiološka istraživanja učestalosti kolelitijaze pokazuju da se broj oboljelih u svijetu svakog desetljeća najmanje udvostruči. Općenito, u Europi i drugim regijama svijeta kolelitijaza se otkriva u 10-40% stanovništva različite dobi. Kod nas se učestalost ove bolesti kreće od 5% do 20%. Na sjeverozapadu Rusije, žučni kamenci (GB) otkriveni su u prosjeku kod svake pete žene i svakog desetog muškarca. Značajna prevalencija ove patologije povezana je s prisutnošću velikog broja čimbenika rizika koji su postali relevantni u novije vrijeme. Najvažniji od njih su nasljedna predispozicija, anomalije u razvoju bilijarnog trakta, neadekvatna prehrana, uporaba lijekova (oralni kontraceptivi, lijekovi za normalizaciju metabolizma lipida, ceftriakson, derivati sandostatina, nikotinska kiselina), manifestacije metaboličkog sindroma ( pretilost, dijabetes melitus, dislipoproteinemija), trudnoća, upalna bolest crijeva, kronični zatvor, tjelesna neaktivnost i drugo.

Treba napomenuti da se patogeneza stvaranja kamenaca još uvijek proučava, ali poznato je da je od ključne važnosti poremećaj mehanizama enterohepatičke cirkulacije (EHC) kolesterola i žučnih kiselina. Uzroci kršenja EHC su:

kršenje reologije žuči (prezasićenost kolesterolom s povećanom nukleacijom i stvaranjem kristala);
kršenje odljeva žuči povezano s promjenom pokretljivosti i prohodnosti žučnog mjehura, tankog crijeva, Oddijevog sfinktera, sfinktera zajedničkih gušterače i žučnih kanala, u kombinaciji s promjenom peristaltike crijevne stijenke;
kršenje crijevne mikrobiocenoze, budući da s promjenom sastava i smanjenjem količine žuči u lumenu crijeva dolazi do promjene baktericidne aktivnosti duodenalnog sadržaja s prekomjernom reprodukcijom bakterija u ileumu, nakon čega slijedi rana dekonjugacija žučne kiseline i stvaranje duodenalne hipertenzije;
probavne smetnje i apsorpcija, budući da u pozadini duodenalne hipertenzije i povećanog intraluminalnog tlaka u kanalima dolazi do oštećenja gušterače, uz smanjenje odljeva pankreasne lipaze, što remeti mehanizme emulgiranja masti i aktivacije pankreasnog enzimskog lanca. , stvarajući preduvjete za bilijarni pankreatitis.

Važan nepovoljan prognostički čimbenik za kolelitijazu je razvoj ozbiljnih komplikacija koje utječu na tijek bolesti. To uključuje akutni kolecistitis, koledokolitijazu, opstruktivnu žuticu, kolangitis i kronični pankreatitis (CP). Osim toga, neadekvatno odabrana taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom često dovodi do razvoja postoperativnih komplikacija, takozvanog postkolecistektomijskog sindroma, što značajno pogoršava kvalitetu života ovih bolesnika. Glavni razlog ovakvim okolnostima je nedostatak usklađenosti između terapeuta i kirurga, pri čemu prvi nemaju jasnu strategiju vođenja bolesnika s kolelitijazom, a drugi su zainteresirani za široko kirurško liječenje svih bolesnika ovog profila.

Unatoč dugoj povijesti ove bolesti, jedino općeprihvaćeno sredstvo klasifikacije ostaje trostupanjska podjela kolelitijaze na 1) fizikalno-kemijski stadij, 2) asimptomatsku litijazu i 3) stadij kliničkih simptoma i komplikacija.

Ova klasifikacija, razvijena uz izravno sudjelovanje kirurga, međutim, ne odgovara na cijeli popis praktičnih pitanja koja terapeut ima kada liječi pacijente ovog profila, na primjer:

da li je potrebno provesti medicinsko liječenje bolesti žučnih kamenaca; ako takva potreba postoji, onda s kojim lijekovima iu uvjetima odjela kojeg profila;
koji su kriteriji učinkovitosti i neučinkovitosti terapije lijekovima;
koje su indikacije za pojedinog bolesnika za kirurško liječenje;
treba li bolesnika promatrati nakon operacije, kod kojeg specijalista, koliko dugo i kojim lijekovima provoditi postoperativno liječenje.

To jest, do danas nije razvijena općeprihvaćena taktika praćenja bolesnika s kolelitijazom.

Kao što pokazuje analiza literature, jedini algoritam za liječenje bolesnika s ovom patologijom su međunarodne Euricterus preporuke za odabir bolesnika s kolelitijazom za kirurško liječenje, usvojene na kongresu kirurga 1997. (Tablica 1).

Od prikazanih u tablici. Iz tablice 1. proizlazi da postoji velik broj bolesnika s kolelitijazom kod kojih kirurško liječenje nije indicirano, ali za njih nije određena dijagnostička niti terapijska taktika. Stoga, detaljan odabir kliničkih dijagnostičkih kriterija koji bi omogućili podjelu svih bolesnika s ovom patologijom u skupine može biti značajan za stručnjake.

Za to su najvažniji čimbenici korišteni u sustavu Euricterus za donošenje odluke o provođenju kirurškog liječenja. To uključuje:

prisutnost kliničkih simptoma (sindrom desnog hipohondrija ili bilijarna bol, bilijarna kolika);
prisutnost istodobne HP;
smanjena kontraktilna funkcija žučnog mjehura;
prisutnost komplikacija.

Procjena značajki kliničkih simptoma u bolesnika s kolelitijazom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između sindroma desnog hipohondrija zbog funkcionalnog bilijarnog poremećaja (FBI) i bilijarne (hepatične) kolike, što često uzrokuje poteškoće čak i kvalificiranim stručnjacima. Istodobno, ispravna procjena kliničke slike, a posebno uzimajući u obzir broj kolika u anamnezi, uvelike određuju taktiku liječenja bolesnika s kolelitijazom, nakon čega slijedi izbor smjera za konzervativnu terapiju, sfinkteropapilotomiju. ili kolecistektomija.

Treba napomenuti da ovi klinički fenomeni imaju bitno različite mehanizme, pa je u FBI-u bol posljedica kršenja kontraktilne funkcije (grč ili istezanje) Oddijevog sfinktera ili mišića žučnog mjehura, što sprječava normalan odljev žuči i sekreta gušterače u duodenum. Dok kod bilijarne kolike nastaje mehaničkim nadražajem stijenke žučnog mjehura kamencem, začepljenjem žučnog mjehura, uklještenjem u vrat žučnog mjehura, u zajednički žučni, jetreni ili cistični vod. Ipak, treba naglasiti da je dio boli kod kolika posljedica FBI-a. Za diferencijalnu dijagnozu, autori su predložili da se uzmu u obzir glavni klinički znakovi, prikazani u tablici. 2.

Procijenivši tako kliničku sliku bolesnika s kolelitijazom, moguća je njihova naknadna podjela u skupine.

U 1. skupinu bolesnika s kolelitijazom treba uvrstiti bolesnike bez aktivnih tegoba i očitih kliničkih simptoma. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju bit će odsutnost bilijarne boli, prisutnost bilijarnog mulja (ugrušaka), otkrivenog ultrazvukom.

2. skupina uključuje bolesnike s bilijarnom boli (u epigastričnoj regiji i/ili desnom hipohondriju, karakterističnom za funkcionalni žučni poremećaj i dispeptičkim manifestacijama. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju su prisutnost bilijarne/gušterače boli, odsutnost bilijarne kolike, prisutnost žučnog mulja ili kamenja na ultrazvuku. Rijetko može postojati i prolazno povećanje aktivnosti transaminaza i amilaze povezanih s napadom.

Posebnu pozornost zaslužuju bolesnici s kolelitijazom i simptomima kroničnog pankreatitisa, koji zbog kliničkih, prognostičkih i, što je najvažnije, terapijskih obilježja, čine 3. skupinu. Dijagnostički kriteriji u ovoj kategoriji bolesnika uključuju: prisutnost boli u gušterači, odsutnost bilijarnih kolika, prisutnost znakova pankreatitisa, kamenaca i / ili žučnog mulja s metodama zračenja (ultrazvuk, CT, MRI), povećanje aktivnosti lipaze, amilaze, smanjenje elastaze-1 i prisutnost steatoreje.

Bolesnici sa žučnim kamencem sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike, koji pripadaju 4. skupini, već su pacijenti s kirurškom patologijom. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju su: prisutnost jedne ili više bilijarnih kolika, žučnih kamenaca, moguća prolazna žutica, povećana aktivnost ALT, AST, GGTP, razina bilirubina povezana s hepatičkim kolikama. Treba istaknuti potrebu detaljne identifikacije bilijarne kolike u anamnezi, nakon čije manifestacije mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Nakon utvrđivanja kliničkih skupina, smjernice terapije bolesnika s kolelitijazom su opće i individualne, grupno specifične. Opće smjernice uključuju pristupe koji poboljšavaju EHC procese i suzbijaju mehanizam stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru. Ovi pristupi uključuju:

utjecaj na čimbenike rizika i čimbenike recidiva;
poboljšanje reoloških svojstava žuči;
normalizacija pokretljivosti žučnog mjehura, tankog crijeva i vraćanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasnog i žučnog kanala;
obnova normalnog sastava crijevne mikroflore;
normalizacija procesa probave i apsorpcije uz obnovu funkcioniranja gušterače.

Utjecaj na čimbenike rizika i čimbenike recidiva

Skup mjera usmjerenih na uklanjanje čimbenika koji pridonose stvaranju kamenca uključuje ukidanje ili korekciju doze litogenih lijekova (estrogeni, cefalosporini treće generacije, lijekovi koji utječu na lipidni spektar, somatostatin itd.), prevenciju kongestivnog žučnog trakta. , uključujući i kod trudnica, liječenje žučnog mulja, hormonska korekcija.

Prehrana bolesnika s kolelitijazom treba biti uravnotežena u pogledu sadržaja proteina (meso, riba, svježi sir) i masti, uglavnom biljnih. Dakle, racionalan unos proteina i masti povećava koeficijent holat-kolesterol i smanjuje litogenost žuči. Višestruko nezasićene masne kiseline koje ulaze u sastav biljnih ulja doprinose normalizaciji metabolizma kolesterola, obnavljanju staničnih membrana, sudjeluju u sintezi prostaglandina i normaliziraju kontraktilnu funkciju žučnog mjehura. Sprječavanje pretjeranog pomaka pH u kiselu stranu ograničavanjem brašna i proizvoda od žitarica te propisivanjem mliječnih proizvoda (ako se dobro podnose) također smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Isključena je visokokalorična hrana bogata kolesterolom. Usklađenost s prehranom pomaže smanjiti vjerojatnost spastične kontrakcije želučanih mišića i Oddijevog sfinktera, što može uzrokovati migraciju kamenja, uključujući male (pijesak).

U prisutnosti izražene egzacerbacije CP, u prva tri dana, pacijentu se propisuje potpuna glad uz upotrebu vode. Nakon toga, obroci bi trebali biti česti, frakcijski, s izuzetkom masne, pržene, kisele, začinjene hrane i pridonijeti normalizaciji tjelesne težine pacijenta.

Poboljšanje reoloških svojstava žuči

Do danas je jedino farmakološko sredstvo s dokazanim učinkom na reologiju žuči ursodeoksikolna kiselina. Naše vlastito iskustvo u liječenju bolesnika s kolelitijazom povezano je s Ursosanom. S obzirom na određivanje indikacija za uporabu pripravaka ursodeoksikolne kiseline u kolelitijazi, važno je uzeti u obzir postizanje remisije pankreatitisa i odsutnost ekstrahepatične kolestaze. Terapija ovim lijekom provodi se do normalizacije fizikalno-kemijskih i reoloških svojstava žuči, smanjenja broja mikrolita u žuči, spriječavanja daljnjeg stvaranja kamenaca i otapanja kamenca. Uzimaju se u obzir i njegovi dodatni imunomodulatorni i hepatoprotektivni učinci. Ursosan se propisuje u dozi do 15 mg / kg tjelesne težine, cijela doza se uzima jednom navečer, sat vremena nakon večere ili noću. Trajanje prijema ovisi o kliničkoj situaciji i iznosi otprilike 6-12 mjeseci. U prisutnosti bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma, dozu treba titrirati, počevši s minimalno 250 mg, sat vremena nakon večere, oko 7-14 dana, s daljnjim povećanjem od 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimuma. djelotvoran. U ovom slučaju, svrsishodno je pokriti terapiju, uključujući paralelnu primjenu selektivnog antispazmodika - Duspatalina (mebeverina).

Normalizacija motiliteta žučnog mjehura, tankog crijeva i uspostavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasnog i žučnog kanala.

Naknada za liječenje uključuje mjere za korekciju odljeva iz duktalnog sustava gušterače i bilijarnog trakta pomoću endoskopije (u prisutnosti organskih promjena - cicatricijalna stenoza Oddijevog sfinktera, kalcifikacije i kamenci u kanalima) i / ili uz pomoć droga. U ovom slučaju, sredstva konzervativne terapije su lijekovi koji imaju antispazmodični i eukinetički učinak.

Često korišteni neselektivni antispazmodici (No-shpa, Papaverin) su lijekovi koji nemaju učinak ovisan o dozi, s niskim tropizmom za bilijarni sustav i kanale gušterače. Mehanizam djelovanja ovih ljekovitih tvari u cjelini svodi se na inhibiciju fosfodiesteraze ili aktivaciju adenilat ciklaze, blokadu adenozinskih receptora. Njihovi nedostaci su značajne razlike u individualnoj učinkovitosti, osim toga, nema selektivnog učinka na Oddijev sfinkter, postoje neželjeni učinci zbog učinaka na glatke mišiće krvnih žila, mokraćnog sustava, gastrointestinalnog trakta.

Antikolinergici (Buscopan, Platifillin, Metatsin) također imaju antispazmodični učinak. Antikolinergički lijekovi koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa ostvaruju svoje djelovanje blokiranjem kalcijevih kanala, zaustavljanjem prodiranja kalcijevih iona u citoplazmu glatkih mišićnih stanica i, posljedično, ublažavanjem mišićnog spazma. Međutim, njihova je učinkovitost relativno niska, a širok raspon nuspojava (suhoća usta, retencija urina, tahikardija, poremećaj akomodacije itd.) ograničava njihovu primjenu u ovoj kategoriji bolesnika.

Zasebno u ovoj seriji je antispazmodik s normalizirajućim učinkom na ton Oddijevog sfinktera - Duspatalin (mebeverin). Lijek ima dvostruki, eukinetički mehanizam djelovanja: smanjenje propusnosti glatkih mišićnih stanica za Na +, što uzrokuje antispastični učinak i sprječavanje hipotenzije smanjenjem odljeva K + iz stanice. Istodobno, Duspatalin ima tropizam za glatke mišiće kanala gušterače i crijeva. Uklanja funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, ne izazivajući hipotenziju i ne utječući na kolinergički sustav. Lijek se obično propisuje 2 puta dnevno 20 minuta prije jela, u dozi od 400 mg / dan, do 8 tjedana.

Obnova normalnog sastava crijevne mikroflore

Važan odjeljak u liječenju bolesti žučnih kamenaca je antibakterijska terapija. Sasvim adekvatan uvjet je imenovanje antibiotika u slučajevima pogoršanja kolecistitisa, kao i popratnih poremećaja crijevne mikrobiocenoze. Empirijski korišteni derivati 8-hidroksikinolina (ciprofloksacin), stvarajući sekundarnu koncentraciju u bilijarnom traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni u kombinaciji s metronidazolom. Ograničenje za uporabu ceftriaksona je stvaranje žučnog mulja tijekom njegovog uzimanja. Istodobno, niz antibakterijskih lijekova (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) ima toksični učinak na acinarne stanice gušterače.

U pravilu, kod svih bolesnika s kolelitijazom, u kombinaciji s CP, otkrivaju se različiti stupnjevi ozbiljnosti poremećaja crijevne mikrobiocenoze, što značajno utječe na tijek bolesti, brzinu regresije bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma. Za njegovu korekciju koristi se antibiotik rifaximin (Alfa-normix), koji se ne apsorbira u crijevu, koji se propisuje 3 puta dnevno, u dozi od 1200 mg / dan, tijekom 7 dana.

Obavezno je kombinirati fazu sanacije crijeva s primjenom probiotika (žive kulture simbiotskih mikroorganizama) i prebiotika (lijekovi koji ne sadrže žive mikroorganizme, a potiču rast i aktivnost simbiotske crijevne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotičko djelovanje. Dufalac je lijek s najvećim udjelom laktuloze i najmanjom količinom nečistoća. Spada u sintetske disaharide čiji je glavni mehanizam djelovanja povezan s njihovim metabolizmom putem bakterija debelog crijeva u kratkolančane masne kiseline koje obavljaju važne fiziološke funkcije – lokalne, u debelom crijevu, i sistemske, na razini cijelog organizma. . Kliničke studije su pokazale da Dufalac ima izražena prebiotička svojstva, koja se ostvaruju zahvaljujući bakterijskoj fermentaciji disaharida i pojačanom rastu bifidusa i laktobacila, kao i fiziološki laksativni učinak.

Normalizacija procesa probave i apsorpcije

U tu svrhu koriste se puferski antacidi i polienzimski pripravci. Indikacija za imenovanje puferskih antacida (Maalox, Phospholugel) u bolesnika s kolelitijazom je njihova sposobnost da:

vežu organske kiseline;
povećati intraduodenalni pH;
vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretorni proljev i njihov štetni učinak na sluznicu;
smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u lumenu crijeva, pojačava antibakterijski učinak i smanjuje nuspojave.

Indikacije za polienzimatske lijekove su:

oštećenje gušterače na pozadini duodenalne hipertenzije, povećan intraluminalni tlak u kanalima;
kršenje emulgiranja masti;
oslabljena aktivacija lanca proteolitičkih enzima gušterače;
kršenje vremena kontakta hrane s crijevnom stijenkom na pozadini promjena peristaltike.

Za korekciju ovih promjena preporučljivo je koristiti enzimske pripravke s visokim udjelom lipaze, otporne na djelovanje klorovodične kiseline, pepsina, s optimalnim djelovanjem pri pH 5-7, u obliku mini-mikrosfera s maksimalnim kontaktom. površina s kreontovim himusom od 10 000-25 000 jedinica.

Uzimajući u obzir navedene pristupe liječenju kolelitijaze u praksi, u određenim skupinama, očekuje se njihova individualizacija. Ove sheme su prikazane u obliku postupne terapije, koja se može provoditi istovremeno i uzastopno, ovisno o kliničkoj situaciji.

1. skupina — bolesnici sa žučnim kamencem bez kliničkih simptoma

1. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: ursodeoksikolna kiselina (Ursosan) 8-15 mg/kg jednom navečer dok se mulj ne riješi (3-6 mjeseci).

2 korak. Korekcija crijevne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju, s prebiotičkom svrhom.

Prevencija. 1-2 puta godišnje tijekom 1-3 mjeseca terapije održavanja s Ursosanom u dozi od 4-6 mg / mg tjelesne težine dnevno u kombinaciji s Duspatalinom 400 mg / dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere - 4 tjedni.

Skupina 2 — bolesnici s kolelitijazom sa simptomima funkcionalnog poremećaja žuči/gušterače ili poremećaja žučnog mjehura

1. korak. Korekcija motorno-evakuacijske funkcije i intraduodenalnog pH:

Duspatalin 400 mg / dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 4 tjedna.
Creon 10 000-25 000 jedinica 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 4 tjedna.
Antacid, 40 minuta nakon jela i prije spavanja, do 4 tjedna.

Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana.
Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i sprječavanje stvaranja kamenca: Ursosan - uzima se s 250 mg / dan (4-6 mg / kg), zatim tjedno povećanje doze za 250 mg, do 15 mg / kg. Lijek se uzima jednom navečer dok se mulj ne riješi (3-6 mjeseci).

3. skupina — bolesnici s kolelitijazom sa simptomima kroničnog pankreatitisa

1. korak. Korekcija funkcije gušterače:

Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan na prazan želudac ujutro i u 20 sati, 4-8 tjedana.
Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 8 tjedana.
Creon 25 000-40 000 IU 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 8 tjedana.

2. faza. Korekcija crijevne disbioze:

Alpha-normix 400 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana.
Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju, s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: Ursosan - od 250 mg / dan (4-6 mg / kg) nakon čega slijedi povećanje doze od 7-14 dana do 10-15 mg / kg tjelesne težine, u trajanju do 6. -12 mjeseci. U budućnosti, 2 puta godišnje tijekom 3 mjeseca ili kontinuirana terapija održavanja u dozi od 4-6 mg / kg / dan u kombinaciji s Duspatalin 400 mg / dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere tijekom prva 4 tjedna. .

4. skupina - bolesnici s kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike

Dijeta - glad, pa individualno.
Hospitalizacija u kirurškoj bolnici, gdje se konzervativno liječenje provodi zajedno s gastroenterologom. Kod zaustavljanja kolika bolesnici se vode kao 3. skupina. Ako to ne uspije, izvodi se laparoskopska kolecistektomija. Izbor odgovarajuće vrste liječenja kolelitijaze uvelike je određen međusobno dogovorenom taktikom terapeuta (gastroenterologa), kirurga i pacijenta.

Indikacije za kirurško liječenje u različitim skupinama su:

u 4. skupini: neučinkovitost konzervativne terapije, prema hitnim indikacijama;
u 3. skupini: nakon tri faze terapije planski, dok je u pravilu kirurško liječenje indicirano i kod blage kliničke slike CP, kako u bolesnika s velikim (preko 3 cm) kamencima koji stvaraju rizik dekubitusa, te malih (manjih od 5 mm) s kamencima, zbog mogućnosti njihove migracije. Treba imati na umu da uklanjanje žučnog mjehura s kamencem ne uklanja u potpunosti čimbenike koji su pridonijeli razvoju i progresiji pankreatitisa. Dakle, u pozadini poremećaja lučenja žuči, što dovodi do poremećaja probave i apsorpcije hrane (malasimilacija), prvenstveno zbog nedostatka enzima gušterače (primarnog, povezanog s nedovoljnom proizvodnjom, i sekundarnog, zbog njihove inaktivacije). ), naknadno u pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji, mogu se pojaviti teški probavni poremećaji;
u 2. skupini: s neučinkovitošću konzervativne koleretske terapije, planirano, moguće nakon sfinkteropapilotomije.

Važna zadaća liječenja je terapijska priprema bolesnika s kolelitijazom za elektivnu operaciju, kao i njihova medicinska rehabilitacija u postoperativnom razdoblju. Zbog postojanja mehanizama koji remete normalno izlučivanje žuči i probavu prije i nakon operacije kolelitijaze potrebno je provoditi terapiju suvremenim minimikrosfernim polienzimskim lijekovima i antispazmodicima s eukinetičkim učinkom. Uz to, uzimanje pankreatina i Duspatalina u prijeoperativnom razdoblju je zbog potrebe postizanja potpune kliničke remisije FBI i CP. U iste svrhe prikazano je dodatno imenovanje sredstava koja ispravljaju stanje crijevne mikrobiocenoze i pripravaka ursodeoksikolne kiseline. Stoga pacijenti koji su planirani za kolecistektomiju trebaju pripremnu (prije operacije) i daljnju (nakon operacije) medicinsku korekciju. Zapravo, opcija predoperativne pripreme uključuje iste principe i lijekove koji se koriste u planiranoj terapiji:

I faza

Dijeta.
Polienzimski pripravak (Creon 10 000-25 000 jedinica) 4-8 tjedana.
Sekretolitici, antacidi, 4-8 tjedana.
Korekcija motoričko-evakuacijskih poremećaja (Duspatalin 400 mg/dan) 4 tjedna.

II faza

Bakterijska dekontaminacija, tečaj 5-14 dana (ciprofloksacin, Alfa-normix).
Prebiotička terapija (Duphalac 200-500 ml po tečaju).
probiotička terapija.

III faza

Utjecaj na reologiju žuči (Ursosan 15 mg/kg jednom dnevno), ako klinička situacija dopušta, do 6 mjeseci.

U postoperativnom razdoblju, od trenutka dopuštanja unosa tekućine, paralelno se propisuju:

Duspatalin 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije jela, 4 tjedna.
Creon 25 000-40 000 jedinica, 3 puta dnevno uz obroke 8 tjedana, zatim 1 kapsula uz najveći obrok 1 puta dnevno i na zahtjev 4 tjedna.
Sekretolitik prema indikacijama.

Potporna njega uključuje:

Ursosan 4-10 mg/kg/dan, tečajevi 2 puta godišnje 1-3 mjeseca.
Duspatalin 400 mg / dan - 4 tjedna.
Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju.

Dispanzersko promatranje pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji provodi se najmanje 12 mjeseci i ima za cilj prevenciju i pravovremenu dijagnozu relapsa kolelitijaze i popratnih bolesti pankreatično-hepatoduodenalnog sustava. Dispanzersko promatranje treba uključivati redovite preglede kod terapeuta i najmanje 4 puta godišnje pregled kod gastroenterologa uz polugodišnju kontrolu laboratorijskih parametara (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvuk trbušni organi. Prema indikacijama, moguće je provesti fibrogastrodoudenoskopiju (FGDS), MRI itd.

Nažalost, do danas nema kontinuiteta u liječenju bolesnika s kolelitijazom. Ti pacijenti u pravilu završe u kirurškim bolnicama bez prethodnog pregleda i pripreme lijekova, što značajno povećava rizik od kirurških i postoperativnih komplikacija. Prvi na ovom popisu je formiranje takozvanog postkolecistektomijskog sindroma, koji je varijanta FBI i egzacerbacije CP. To se posebno odnosi na bolesnike s kliničkim simptomima prije kirurškog liječenja.

Naše iskustvo u promatranju bolesnika koji su bili podvrgnuti posebnoj ambulantnoj i/ili bolničkoj pripremi za operaciju, uključujući i postupnu terapiju, dovelo je do zaključka da u slučaju kada bolesnik s kolelitijazom nije bio podvrgnut preoperativnoj terapiji, klinički simptomi obično se pojačavaju nakon operacije. Pogoršanje stanja produžilo je postoperativno razdoblje i zahtijevalo ponovno traženje liječničke pomoći što je prije moguće nakon otpusta bolesnika s kirurškog odjela. U onim situacijama u kojima je takva priprema provedena, postoperativni tijek bio je gladak, s minimalnim brojem komplikacija.

Dakle, formiranje pristupa liječenju kolelitijaze i dalje obećava, dok predloženi algoritam (vidi tablicu "Algoritam terapijskih mjera za kolelitijazu (GSD)" na stranici 56) omogućuje ne samo ispravnu raspodjelu pacijenata u kliničke skupine, već i ali, uzimajući u obzir ranu i uravnoteženu primjenu suvremenih farmakoterapijskih sredstava, postići učinkovitu prevenciju i liječenje bolesti, uključujući punu rehabilitaciju nakon kolecistektomije.

Književnost

Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Vodič za liječnike / Ed. V. T. Ivaškina. M.: Izdavačka kuća M-Vesti LLC, 2002. 416 str.
Burkov S.G. O posljedicama kolecistektomije ili postkolecistektomijskog sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. V. 6, br. 2, str. 24-27 (prikaz, ostalo).
Burkov S. G., Grebenev A. L. Bolest žučnih kamenaca (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodič za gastroenterologiju. U tri sveska. Pod općim uredništvom F. I. Komarova i A. L. Grebeneva. T. 2. Bolesti jetre i žučnog sustava. M.: Medicina, 1995, str. 417-441 (prikaz, ostalo).
Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Klinička gastroenterologija. M.: Medicinska informacijska agencija, 2001. 693 str.
Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitijaza i posljedice kolecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Treating Physician. 2002, broj 6, str. 26-32 (prikaz, ostalo).
Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba za medicinskom njegom nakon kirurških intervencija na želucu i žučnom mjehuru (pregled literature i vlastiti podaci) // Ter. arhiva. 2004, broj 2, str. 83-87 (prikaz, ostalo).
Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
McNally P. R. Tajne gastroenterologije: Per. s engleskog. M.-SPb.: Izdavačka kuća ZAO BINOM, Nevski dijalekt, 1998. 1023 str.
Petukhov VA Kolelitijaza i sindrom maldigestije. M.: Vedi, 2003. 128 str.
Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatitis. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 str.
Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Prakt. ruke: Per. s engleskog. izd. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicina, 1999. 864 str.
Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Kronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. Metodički priručnik za liječnike. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
Yakovenko E. P. Intrahepatična kolestaza — od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. br. 2 (13), str. 20-24 (prikaz, ostalo).
Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, Načela i praksa: povijest, morfologija, biokemija, dijagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
Rose S. (prir.). Gastrointestinalna i hepatobilijarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mehtiev*, doktor medicinskih znanosti, prof
O. A. Mehtieva**,Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mečnikova,
*** Bolnica svete mučenice Elizabete, Sankt Peterburg