Akut kolesistit komplikasyonları ulusal kılavuzları. Safra taşı hastalığı olan hastaları yönetmek için algoritma

Kolesistitsiz safra kesesi taşları (K80.2)

Gastroenteroloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI "GASTROENTEROLOJİ" UZMANLIĞI PROFİL KOMİSYONU

RUS GASTROENTEROLOJİ DERNEĞİ

kolelitiazis

Tanım

Safra taşı hastalığı (GSD, eşanlamlı kolelitiazis) - kronik hastalık safra yollarında taş oluşumunun gözlendiği genetik bir yatkınlık ile.

Taşların oluşumu sırasında safra kesesi(ZHP) ortak safra kanalında "kolesistolitiazis" hakkında - intrahepatik kanallarda "koledokolitiazis" hakkında - "intrahepatik kolelitiazis" hakkında konuşurlar (Şekil 1).

Resim 1. Safra taşlarının olası lokalizasyonu.

ICD-10'a göre temel kod

K80 Safra taşı hastalığı.

Hastalık çalışmasının tarihi

Keşif Ayrıntıları safra taşları antik kaynaklarda bulunur. Safra taşları ritüel süs eşyaları olarak ve kült törenlerinde kullanılmıştır. Kolelitiazis belirtilerinin açıklamaları Hipokrat, Avicenna, Celsus'un eserlerinde verilmiştir. Kurucuların olduğuna dair kanıtlar var. tıbbi bilim eski eserler Galen, Vesalius keşfetti safra taşları otopside

XIV.Yüzyılda Fransız doktor Jean Fernel (J. Fernel) tarif edilmiştir. klinik tablo kolelitiazis ve sarılık ile bağlantısını da kurmuştur.
Alman anatomist A. Vater, 18. yüzyılda safra taşlarının morfolojisini tanımlamış ve oluşum nedeninin safranın kalınlaşması olduğuna dikkat çekmiştir. Safra taşlarının kimyasal incelemesi ilk olarak 18. yüzyılın ortalarında D. Galeati tarafından yapılmıştır.
O zamana kadar safra taşı hastalığı hakkında biriken bilgiler, Alman anatomist ve fizyolog A. Haller tarafından VIII.
A. Galler, tüm safra taşlarını iki sınıfa ayırdı: 1) "ısıtıldığında eriyen ve yanan tatsız sarı bir maddeden" oluşan, genellikle soliter, büyük oval ve 2) daha küçük, koyu renkli, çok yönlü, sadece balon ama aynı zamanda Safra Yolları. Böylece, safra taşlarının kolesterol ve pigment olanlara bölünmesiyle modern sınıflandırması aslında uzun zaman önce kanıtlanmıştır.
Haller'in çağdaş F. P. de la Salle (F. P. da la Salle), safra taşlarından ince gümüşi plakalarla temsil edilen "yağ mumu gibi" bir madde izole etti. 18. yüzyılın sonlarında ve 19. yüzyılın başlarında, kolesterol izole edildi. saf formu A. de Fourcroy (A. de Fourcroy) ve safradan - Alman kimyager L. Gmelin (L. Gmelin) ve Fransız kimyager M. Chevreul (M. Chevreul) tarafından; ikincisi buna kolesterol adını verdi (Yunan kolesinden - safra, stereolar - hacimli).

19. yüzyılın ortalarında, safra taşlarının kökenine dair ilk teoriler ortaya çıktı ve aralarında iki ana yön öne çıktı:
1) taş oluşumunun temel nedeni, patolojik olarak değiştirilmiş safra üreten karaciğerin rahatsız bir halidir;
2) kök neden - safra kesesinde patolojik değişiklikler (iltihap, staz).
İlk yönün kurucusu İngiliz doktor G. Thudichum'dur. İkincisinin savunucusu, kolelitiazis gelişiminde enflamatuar değişikliklerin önemine dikkat çeken ve hastalığın semptomlarını ve terapötik yaklaşımları ayrıntılı olarak açıklayan S. P. Botkin'di.
İlk deneysel modellerden biri taşlı kolesistit 1915'te P. S. Ikonnikov tarafından yaratıldı

19. yüzyılın sonunda ilk girişimler yapıldı. cerrahi tedavi kolelitiazis: 1882'de Karl Langenbach (C. Langenbuch) dünyanın ilk kolesistektomisini gerçekleştirdi ve Rusya'da bu operasyon ilk kez 1889'da Yu.F. Kosinsky tarafından yapıldı.
Safra yolu cerrahisinin gelişimine büyük katkı S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov tarafından yapılmıştır.
1947'de Semptomların devam etmesi veya safra kesesinin çıkarılmasından sonra ortaya çıkması anlamına gelen "postkolesistektomi sendromu"nu tanımlar. Bu kavramın önemli klinik heterojenliğine dikkat edilmelidir ve bu yöndeki araştırmalar bugüne kadar devam etmektedir.

20. yüzyılın sonunda, geleneksel kolesistektominin yerini daha az invaziv yöntemler aldı - laparoskopik kolesistektomi (ilk olarak Almanya'da 1985'te E. Muguet tarafından yapıldı ve mini erişimden kolesistektomi veya "minikolesistektomi" (M. I. Prudkov, 1986 Vetshev P. S. ve diğerleri, 2005) Şu anda, laparoskopik kolesistektomi için robot destekli teknoloji aktif olarak tanıtılmaktadır.
XX'nin sonunda erken XXI safra taşı hastalığına genetik yatkınlığın incelenmesi alanında önemli keşifler yapılmıştır. Ursodeoksikolik asidin safra taşlarının eritilmesinde başarılı kullanımı konusunda deneyim kazanılmıştır. İÇİNDE son yıllar kolelitiazis sorunu, “salgın” ile bağlantılı olarak artan ilgi çekmektedir. kilolu” ve çocuklarda ve ergenlerde artan taş insidansı.

Etiyoloji ve patogenez

Etiyoloji ve patogenez

Taş oluşumunun nedeni aşırı safra konsantrasyonudur. İki ana taş türü vardır (Şekil 2):

1) Kolesterol. İçlerindeki kolesterol (Kolesterol) içeriği>% 50 (ve hatta "saf kolesterol taşları" olarak adlandırılanlarda>% 90). Ayrıca safra pigmentlerini, kalsiyum tuzlarını içerirler, matris mukus glikoproteinlerinden oluşur. Saf kolesterol taşları için taşlar genellikle daha büyük, tek, sarımsı beyazdır. Kolesterol taşlarının yüzeyinde bir kalsiyum kabuğu oluşabilir.

2) Pigment. Kolesterol içerikleri<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

A. siyah(ağırlıklı olarak kalsiyum bilirubinattan oluşur, genellikle çoklu, kolayca ufalanan, boyut<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

B. Kahverengi(konjuge olmayan bilirubinin kalsiyum tuzları, müsin glikoproteinler, kolesterol, palmitat ve kalsiyum stearattan oluşur; yumuşak, katmanlı, X-ışını negatif). Kahverengi taşların oluşumu, intra ve ekstrahepatik safra kanallarında kronik bir inflamatuar sürecin karakteristiğidir. Taşın çekirdeğinde enfeksiyonla olası bir bağlantıyı doğrulayan bakteri bileşenlerinin kapanımları bulunabilir.

Çizim 2 . Safra taşı türleri: A) kolesterol, B) siyah pigment, C) kahverengi pigment.

1 cm'ye kadar olan taşlar geleneksel olarak "küçük", 1-2 cm - "orta" ve > 2 cm - büyük olarak adlandırılır, ancak enstrümantal teşhis yapılırken taşların boyutunu değerlendirmede hatalar mümkündür.

Safra çamuru ve kolelitiazis gelişimi için belirli risk faktörlerinin varlığında safra taşı oluşum mekanizmaları Tablo 1'de sunulmaktadır.

tablo 1. Safra çamuru, kolesterol ve pigmentli safra taşlarının oluşumuna zemin hazırlayan faktörler.

kolesterol taşları
Faktörler	Mekanizmalar
1. Demografik/genetik faktörler: Kuzey Amerika Kızılderilileri, Şili Kızılderilileri, Şili Hispanikleri arasında en yüksek yaygınlık Asya'ya kıyasla Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika'da daha yüksek yaygınlık Japonya'daki en düşük yaygınlık aile yatkınlığı	Kolesterolün safraya salgılanması, genetik faktörlerle ilişkili azalmış PL salgılanması
2. Obezite, metabolik sendrom	Safraya kolesterol salgılanması, kolesistokinin duyarlılığının azalması nedeniyle safra kesesinin ↓ motilitesi
3. Tip 2 diyabet	Aynı
4. Düşük kalorili, özellikle çok düşük kalorili bir diyetle kilo vermek (günde ≤800 kcal)	Kolesterolün safraya salgılanması ile dokulardan mobilizasyonu; ↓ yağ asitlerinin enterohepatik dolaşımı. Östrojenler, hepatik lipoprotein reseptörlerini, kolesterolün besinlerden alınmasını ve safraya salgılanmasını uyarır; ↓ kolesterolün esterlerine dönüşümü; yağ asitlerinin safraya sekresyonunu inhibe eder
5. Kadın	Aynı
6. Östrojen ilaçları almak	Aynı
7. 40 yaş üstü	Kolesterolün safraya salgılanması, ↓ havuzu ve yağ asitlerinin salgılanması, müsinlerin salgılanması?
8. Safra çamuru oluşumu ile safra kesesinin hareketliliğinin azalması: A. Sürekli total parenteral beslenme B. Oruç gebelik D. İlaçların etkisi (özellikle oktreotid)	↓ safra kesesinin boşaltılması
9. Klofibrat tedavisi	safraya kolesterol salgılanması
10. Yağ asitlerinin azaltılmış salgılanması A. Primer biliyer siroz B. CYP7A1 gen kusuru B. Terminal ileumun yenilmesi	↓ Safradaki FA içeriği
11. MDR3 gen kusuru	↓ safrada PL içeriği
12. Karma ihlaller A. Yüksek kalorili diyet - yüksek yağ ve basit karbonhidratlar. İkincisi önemli bir rol oynar B. Omurilik yaralanması	kolesterolün safraya salgılanması ↓ Safradaki FA içeriği ↓ safra kesesinin boşaltılması
pigment taşları
1. Demografik/genetik faktörler: Asya, kırsal alanlar 2. Kronik hemoliz 3. Karaciğerin alkolik sirozu 4. Zararlı anemi 5. Kistik fibroz 7. Yaş 8. İleum hastalıkları / rezeksiyonu, anastomozları baypas etme	Müsin salgıları, immünoglobulinler bilirubinin dekonjugasyonu Kolona giren FA nedeniyle konjuge olmayan bilirubinin artan emilimi

kolesterol taşlarının oluşumu

Modern kavramlara göre, kolesterol taşlarının oluşumundaki ilk adım safra çamurudur.

Kolesterol (CS), safranın ana bileşenlerinden biridir; sulu fazda, süspansiyon halindedir - kolesterol, fosfolipidler (PL), safra asitleri (FA) dahil olmak üzere karışık miseller veya kabarcıklar şeklinde. CS ve PL, hepatositler tarafından tek katmanlı veziküller şeklinde safraya salgılanır ve bunlar daha sonra karışık misellere dönüşür.

Göreceli bir kolesterol fazlalığı (“litojenik safra”) koşulları altında, daha büyük çok katmanlı yapılar - kristal çökeltiler halinde birleşen kararsız, kolesterol açısından zengin veziküller oluşur.

Litojenik safra oluşumu, taş oluşumunun en önemli aşamasıdır. Litojenik safra oluşumunun acil nedenleri:

1) artan kolesterol oluşumu:

Kolesterol sentez hızını belirleyen bir enzim olan hidroksimetilglutaril-koenzim A (HMG-CoA) redüktazın artan aktivitesi nedeniyle

karaciğer
- kan dolaşımından karaciğer hücreleri tarafından kolesterol alımının artması ve bunun safraya aktarılması nedeniyle (özellikle karbonhidrat ve kolesterol açısından zengin yüksek kalorili yiyecekler yeme arka planına karşı);

2) değiştirilmiş CS, FL, FA oranı:

Bu bileşenlerin sentezini ve transferini kontrol eden enzimlerin aktivitesinin kalıtsal özelliklerinden dolayı (tablo 2, şekil 3),

Karaciğerdeki yağ asitlerinin sentezindeki azalma ve enterohepatik dolaşımlarının ihlali nedeniyle.

Kan dolaşımından FA alımını ve safraya transferini belirleyen ana faktör, kanaliküler membran üzerindeki FA taşıyıcılarının aktivitesidir.

hepatosit - safra kanalına bakan.

Tablo 2. Kolesterol değişimini ve taşınmasını kontrol eden enzimlerin aktivitesinde genetik değişiklikler varlığında safrada kolesterol, PL ve FA oranındaki değişiklikler.

Genetik özellikler nedeniyle enzim ve aktivitesi	Safradaki bağıl içerik
Genetik özellikler nedeniyle enzim ve aktivitesi	XC	FL (lesitin)	LCD
ABCG5/G8 (ATP bağlayıcı taşıyıcı kaset üst ailesinin G Sınıfı üyeleri 5, 8)		İyi	İyi
↓ CYP7A1 (sitokrom P450'nin 7A1 alt birimi)	İyi	İyi	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (çoklu ilaca dirençli protein (ATP bağlayıcı taşıyıcı kaset süper ailesinin B sınıfı üyesi))	İyi	↓	İyi

Figür 3 Hepatositin kanaliküler zarı üzerinde safra bileşenlerinin taşıyıcılarının kaseti.

Genetik faktörlerin katkısı kolelitiazisli hastaların birinci derece akrabalarında yüksek oranda safra taşı insidansının yanı sıra bazı ülkelerde kolelitiazisin yüksek prevalansını vurgulamaktadır.

Kolelitiazisli hastalarda, diyetteki kolesterol içeriğindeki bir artış, kolesterolün safraya salgılanmasında bir artışa yol açar. Kolelitiazis yokluğunda, kolesterolden zengin beslenme varlığında bile kolesterol sekresyonu artmaz. Bu nedenle, yüksek kalorili ve kolesterol açısından zengin bir diyetle birleşen genetik faktörler, kolelitiazis gelişiminin temelini oluşturur.

Genetik faktörlerin rolü ikiz çalışmalarla desteklenmektedir. Tek yumurta ikizlerinde, genetik faktörlerin katkısı %25, çevresel koşulların - %13, bireysel yaşam tarzı özelliklerinin - %62 olduğu tahmin edilebilir.

İntrahepatik bir kolesterol taşıyıcısı olan ABCG5/G8 proteininin yapısını kodlayan genin safraya salgılanmasının arttığı bir polimorfizmi açıklanmaktadır (tablo 2).

Bazı etnik gruplarda kolelitiazis riskinin yüksek olması, kolesterolün yağ asitlerine dönüşüm hızının azaldığı ve safradaki kolesterol/yağ asidi oranının arttığı mitokondriyal DNA'nın özellikleri ile ilişkilidir.

Görünüşe göre, kolelitiazis vakalarının çoğunda poligenik bir köken vardır, ancak monogenik kalıtım vakaları olabilir. Bu nedenle, kolesterolün yağ asitlerine dönüşümünün ilk aşamasını katalize eden kolesterol-7-hidroksilaz eksikliği olan CYP7A1 geninin mutasyonu ile, göreceli bir yağ asitleri eksikliği gözlenir. Mutant CYP7A1 geninin homozigot taşıyıcıları her zaman hiperkolesterolemi ve kolelitiazis geliştirir. Heterozigotlar yalnızca bu sapmalara yatkındır.

Hepatositlerin kanaliküler zarı üzerindeki PL dışa aktarma pompasını kodlayan MDR3 (ABCB4) geninin mutasyonu, bunların safraya taşınmasını engeller; Bunun sonucunda safra kolesterolünün hipersatürasyonu ve safra sisteminin farklı yerlerinde taş oluşumu gözlenir. Bu nedenle, FA ve PL ile ilişkili olarak aşırı kolesterol, daha çok CS'nin aşırı salgılanmasıyla ilişkilidir, fakat aynı zamanda FA ve PL'nin yetersiz salgılanmasından da kaynaklanabilir.

Yağ asitlerinin değişiminin bozulduğu durumlar, ayrıca safra kolesterolünün aşırı doygunluğuna katkıda bulunur. Kolik asidin artan hidroksilasyonu, havuzunun artan bir deoksikolik asit havuzuyla değiştirilmesine yol açar. Safraya aşırı deoksikolat alımına, kolesterolün aşırı salgılanması eşlik eder.

Taş oluşumu için gerekli koşullar(Şekil 4).

1. Safranın kolesterol ile aşırı doygunluğu. Bu, taş oluşumu için gerekli ancak yeterli olmayan bir koşuldur. Çoğu durumda, safranın safra kesesinde kalma süresi, kolesterol kristallerinin birikmesi ve büyümesi ve büyümesi için yeterince uzun değildir.

2. Tetikleyici faktörlerin varlığında ve/veya engelleyici faktörlerin yokluğunda ortaya çıkabilen kolesterol monohidrat kristallerinin çekirdeklenmesi. Modern kavramlara göre, çekirdeklenme, müsinler ve müsinöz olmayan glikoproteinler (özellikle immünoglobulinler) tarafından desteklenirken, apolipoproteinler A-I, A-II ve diğer bazı glikoproteinler önler. Görünüşe göre, CS monohidrat kristalinin çekirdeklenmesi ve büyümesi müsin jel tabakasında gerçekleşir. Baloncukların füzyonu, daha sonra katı kristallere dönüşen sıvı kristalleri oluşturur. Katmanlı yapıların ve kolesterol ile aşırı doymuş kabarcıkların yerleşmesi nedeniyle daha fazla büyüme meydana gelir.

3. Safra kesesinin azalan hareketliliği - kolesistokinin ve / veya otonom nöropatiye duyarlılığın azalması nedeniyle. Safra kesesi aşırı doymuş safrayı tamamen “dışarı atarsa” taşlar büyüyemez. Safra taşı hastalığı olan birçok hastada safra kesesi motilitesi azalır.

Şekil 4 Kolesterol taşlarının oluşum aşamaları [N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, değiştirildi].

Safra çamuru lesitin-ChS kristalleri, kolesterol monohidrat, kalsiyum bilirubinat, müsin jelinden oluşan kalın bir mukoza malzemesi tabakasının oluşumu olarak karakterize edilebilir. Çamur sırasında, GB'nin en alt kısmında genellikle karakteristik bir ultrasonik görünüme sahip olan yarım ay şeklindeki bir tortu tabakası oluşur. Safra çamurunun gelişimi, müsin üretimi ve bozunması ile safra bileşenlerinin, kolesterol ve kalsiyumun bilirubinat ile aşırı doygunluğunun arka planına karşı çekirdeklenmesi arasında bir dengesizlik gerektirir.

Safra çamuru, kolesterol taşlarının oluşumundan önceki bir adım olarak kabul edilebilir. Gözlemlere göre, sonraki 2 yılda, vakaların ≈%18'inde çamur kaybolur, %60'ında kaybolur ve yeniden ortaya çıkar, %14'ünde safra taşları oluşur ve vakaların %6'sında safra kolik atakları meydana gelir.

Çamur genellikle safra kesesinin kasılma fonksiyonunu ihlal ederek gelişir ve kolelitiazis ile hemen hemen aynı faktörlerle ilişkilidir (tablo 1).

Pigment taşlarının oluşumu

Pigment taşları Asya kökenli insanlarda, kırsal nüfusta, kronik hemolizde, safra yollarının bakteriyel kontaminasyonunda, ileum lezyonlu hastalıklarda (özellikle Crohn hastalığı), anastomozlarda, kistik fibrozda, karaciğer sirozunda, Gilbert sendromunda daha yaygındır. (bkz. tablo 1 ).

Hemoliz ile konjuge bilirubinin safraya atılımı artar, ardından endojen glukuronidazın etkisi altında safra yollarında dekonjugasyona uğrar.

Pigment taşlarının oluşumu, safra kesesi epitelinin safranın pH'ını ve bilirubin tuzlarının oluşumunu korumak için işlev bozukluğunun yanı sıra safra PL'nin lizolesitine hidrolizini katalize eden bakteriler tarafından fosfolipaz A üretimi ile de kolaylaştırılır. ve pigment taşlarının matrisinin oluşumunda yer alan yağ asitleri.

epidemiyoloji

GSD, Batılı bir yaşam tarzına sahip ülkelerde (Avrupa, Kuzey Amerika, Rusya) oldukça yüksek bir yaygınlık ile karakterize edilir: bu hastalık ≈ %10-15 sıklıkta kaydedilir. Bu kadar yüksek bir sıklık, genetik faktörlerin katkısına ek olarak, beslenmenin özellikleri, artan miktarda basit karbonhidrat tüketimi ile açıklanmaktadır.

Afrika, Asya ve Japonya'da safra taşı prevalansı daha düşüktür - %3,5-5.

NANESH III epidemiyolojik çalışması, kolelitiazis insidansında önemli ırksal farklılıklar kaydetti ve hastalığın patogenezinde genetik faktörlerin önemli katkısını vurguladı. Bazı milletler arasında safra taşı hastalığının sıklığı son derece yüksektir: Meksikalılar ve Şili Kızılderililerinde yaşamları boyunca safra taşı geliştirme olasılığı %45-80'e ulaşır.

Kolelitiazis gelişimi için ana risk faktörleri:

1) yaş. Safra taşı hastalığının insidansı açıkça yaşla ilişkilidir. Batılı bir yaşam tarzına sahip ülkelerde, yaşlılarda kolelitiazis insidansı %30'a ulaşmaktadır.

Bununla birlikte, safra taşı hastalığının klinik belirtilerinin maksimum sıklığı 40-69 yaşlarında kaydedilir.

2) kadın cinsiyeti. Kadınlarda kolelitiazis gelişme riski yaklaşık 2-3 kat daha fazladır, bu da östrojenin litojenik potansiyel üzerindeki etkisiyle ilişkilidir. Bununla birlikte, erkek ve kadınların insidansındaki farklılıklar yaşla birlikte düzelir: 30-39 yaş grubunda, kadın ve erkeklerde kolelitiazis gelişme risk oranı 2,9:1, 40-49 yaşlarında - 1,6'dır. :1, 50-59 yaşında - 1.2:1.

3) hamilelik. Hamilelik sırasında, özellikle tekrarlayan gebeliklerde kolelitiazis gelişme riski artar (taş oluşumu olasılığı 10-11 kat artar). Hamilelik sırasında, hastaların% 20-30'unda safra çamuru, vakaların% 5-12'sinde taşlar gelişir. Bununla birlikte, doğumdan sonra taşların kendiliğinden erimesi vakaları kaydedilmiştir.

4) postmenopozal kadınlarda hormon replasman tedavisi (kolelitiazis riski 3,7 kat artar).

5) östrojen almak - her iki cinsiyette de.

6) kolelitiazis için yüklü kalıtım (risk 4-5 kat artar).

7) obezite, hipertrigliseridemi. Metabolik sendromlu kişiler arasında, vakaların ≈ %20'sinde kolelitiazis saptanır.

8) diabetes mellitus (risk 3 kat artar).

9) karaciğer sirozu (risk 10 kat artar).

10) safradaki kolesterol konsantrasyonunu, safra yollarının hareketliliğini etkileyen veya safrada kristalleşme yeteneğine sahip ilaçların (somatostatin, fibratlar, seftriakson) kullanımı.

11) hızlı kilo kaybı, bariatrik müdahaleler (kolelitiazis gelişme olasılığı > %30).

12) ileumun terminal kısımlarında hasar.

13) yeterince uzun toplam parenteral beslenme.

Son yıllarda, çocuklarda ve ergenlerde kolelitiazis sıklığında bir artış olmuştur; en muhtemel nedeni bu "fazla kilo salgını" dır.

Klinik tablo

Semptomlar, kurs

Klinik tablo

Kolelitiazisli bir hastanın "klasik tipi", 40 yaşın üzerinde, hiperstenik fiziği olan, vücut ağırlığı artmış ve doğum öyküsü olan bir kadındır. Fakat, gençlerde ve hatta aşırı kilolu çocuklarda artan hastalık insidansının farkında olun.

GSD asemptomatik olabilir. Klinik belirtiler, safra kesesinin boynuna, kistik veya ortak safra kanalına taşların göçüyle birlikte safra yollarının iltihaplanması veya tıkanması ile ortaya çıkar.

Ana klinik bulgular GSD, biliyer kolik ve akut kolesistit atakları ile temsil edilir.

Kolanjit, akut biliyer pankreatit atakları geliştirmek de mümkündür. Kronik biliyer pankreatit gelişme olasılığı tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Safra (safra, hepatik) kolik- kolelitiazisin en sık ve karakteristik tezahürü. Kolik gelişiminin nedeni, bir taşın safra kesesinin boynuna sıkışması veya sistik kanala veya koledokusa girmesidir. Obstrüksiyon ve refleks spazm intralüminal basıncın artmasına ve visseral ağrıya neden olur.

Tipik durumlarda, biliyer kolik, uzun süreli kısıtlamadan sonra yağlı, kızartılmış yiyecekler veya alışılmadık derecede büyük miktarda yiyecek yedikten 1-1.5 saat sonra gelişir, yoğunluğu hızla artar, belirgin ve oldukça sabitken bir "platoya" ulaşır, yaylanır (Şekil 5) . Şiddetli kramp ağrısı anlamına gelen "kolik" adı, dalga benzeri yoğunlaşan bir karaktere sahip olmadığı için safra kolikinin doğasını tam olarak yansıtmaz. İngilizce literatürde, "safra ağrısı" terimi bu tür atakları ifade etmek için kullanılır (bkz. Tablo 5).

Taşın yer değiştirmesi, sallantılı bir sürüş, gövde eğimleri ile de tetiklenebilir. Biliyer kolik süresi birkaç dakikadan birkaç saate kadar olabilir. Ağrı epigastrium ve sağ hipokondriyumda lokalizedir, sağ kürek kemiğinin altından interskapular boşluğa, alt torasik omur seviyesinden sağ omuza ve sağda boyuna yayılabilir (Şekil 6). Genellikle mide bulantısı, rahatlama getirmeyen kusma ve vejetatif belirtiler - taşya veya bradikardi, değişiklikler eşlik eder tansiyon, bağırsak parezi semptomları veya dışkılama dürtüsü, vücut ısısında subfebril değerlere bir artış. Hasta yatakta sağa sola savrulur. Saldırı, antispazmodiklerin eklenmesiyle veya kendiliğinden çözülür. Ağrı hızla, daha az sıklıkta - yavaş yavaş kesilir.

Şekil 5 Biliyer "kolik" in bağırsak ve böbreklerden ağrının doğasındaki farklılıkları.

Şekil 6. Safra yolları ve pankreas hastalıklarında ağrının lokalizasyonu.

Biliyer kolik genellikle gece uykuya daldıktan birkaç saat sonra gelişir. Danimarkalı araştırmacıların bulgularına göre geceleri karnın sağ üst kadranında oluşan ağrı, safra yollarının patolojisi için oldukça spesifiktir.

Biliyer kolik atakları silinebilir ve oldukça sık tekrarlayabilir; bu gibi durumlarda, teşhis bazen "kronik taşlı kolesistit alevlenmesi" olarak formüle edilir. Bununla birlikte, birçok durumda semptomları, GB boynunun tıkanmasıyla ilişkili tekrarlayan kolik tezahürü olarak kabul etmek daha doğrudur.

Biliyer kolik atağı 6 saatten uzun sürerse akut kolesistitten şüphelenilmelidir (aşağıya bakınız). Serum bilirubininde bir artış ile ve/veya kan serumundaki alkalen fosfataz (AP) düzeyi, koledok taşı dışlanmalıdır. Bir kolik atağından sonra titreme ile ateşin eklenmesi, kural olarak, komplikasyonların gelişmesi anlamına gelir - akut kolesistit, akut pankreatit, kolanjit.

Akut kolesistit genellikle boyun/sistik kanalın bir taş tarafından tıkanması sonucu gelişir. Safra taşı hastalığının semptomatik seyri ile,% 10'a varan bir sıklıkta akut kolesistit görülür.

Enflamasyon üç faktör tarafından tetiklenir:

1) duvar iskemisine yol açan artan intralüminal basınç ve gerilmenin mekanik etkisi;

2) Kimyasal maruz kalma diğer doku faktörlerinin yanı sıra fosfolipazın etkisi altında safra lesitininden salınan lisolesitin;

3) bakteriyel enfeksiyon, belirtileri hastaların% 50-85'inde açıkça saptanan (akut kolesistitte, E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. en sık safra kesesi safrasından ekilir).

Akut kolesistit genellikle artan bir karaktere bürünen biliyer ağrı atağı olarak başlar, daha yaygın hale gelir ve sağ hipokondriyumu yakalar. Biliyer kolikte olduğu gibi, ağrı interskapular bölgeye, sağ kürek kemiğine veya omuza yayılabilir (Şekil 6). % 60-70'inde geçmişte kendiliğinden düzelen benzer semptomların varlığına dair belirtiler vardır. Yavaş yavaş peritonun tahriş belirtilerini birleştirin:

Ağrının daha belirgin lokalizasyonu ve artan karakteri,

Beyin sarsıntısı ve derin nefes alma ile amplifikasyonu,

İleus fenomeni (iştahsızlık, tekrarlayan kusma, şişkinlik, peristaltik seslerin zayıflaması),

Karakteristik belirtiler palpasyonla belirlendi (tablo 3).

Düşük dereceli ateş (38-39 ° C) daha karakteristiktir, ancak titreme ile yüksek ateş mümkündür. Daha fazlası geç dönem- iltihaplanma ile Safra Yolları ve lenf düğümleri - sarılık katılabilir. Safra kesesinin perforasyonu gibi bir komplikasyonun yokluğunda genellikle diffüz peritonit bulguları görülmez.

İÇİNDE genel analiz kan, lökositoz tespit edilir (genellikle sola kayma ile 10-15x1012 / l içinde), biyokimyasal analizde orta derecede hiperbilirubinemi tespit edilebilir (toplam bilirubin genellikle<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Yalnızca klinik verilere dayanarak, akut kolesistit gelişimini doğru bir şekilde dışlamak zordur; ek araştırma yöntemleri önemlidir (aşağıya bakınız).

Tablo 3 Akut kolesistitte abdominal palpasyon verileri.

hileler	Veri
Karın sağ üst kadranda palpasyon	Ağrı - hemen hemen tüm hastalarda (yaşlılıkta, diyabetli, kangren aşamasında, ağrı belirlenemeyebilir)
Safra kesesinin palpasyonu	Hastaların %25-50'sinde genişlemiş gergin safra kesesinin tanımlanması
Parmakla bastırma ve ardından karın duvarının keskin bir şekilde serbest bırakılması ZhP'nin projeksiyonunda perküsyon	Şiddetli ağrı (hasta ağlar) - Shchetkin-Blumberg'in bir belirtisi
İnspirasyon yüksekliğinde veya öksürürken parmakların kostal arkın altına sokulması	Şiddetli ağrı (hasta yüzünü buruşturur, refleks laringospazm mümkündür) - Murphy semptomu

Akut kolesistitin geç teşhisi ölüm riskiyle doludur. tehlikeli komplikasyonlar- ampiyem, kangren, safra kesesinin delinmesi, safra peritoniti gelişimi. Ampiyem ve gelişmekte olan kangren, sağ hipokondriyumda artan ağrı ve akut kolesistitin arka planına karşı vücut sıcaklığındaki artış, lökosit sayısında > 15 x 109 /l'lik bir artış ve lökosit sayısının sola kayması ile karakterize edilir. yeterli antibiyotik tedavisi. Kangren değişikliklerinin derecesi arttıkça ağrı azalabilir. Komplikasyonların ayrıntılı bir tartışması bu derlemenin kapsamı dışındadır.

Teşhis

Kolelitiyazisin ön tanısı sorgulama, anamnez, muayene ve bu hastalık için tipik risk faktörlerinin tanımlanması verilerine dayanır (bkz. Tablo 1).

Teşhisi doğrulamak için taşları görselleştirmek ve hastalığın şeklini belirlemek için radyasyon teşhisi yöntemlerine başvurmak gerekir (Tablo 6).

Karaciğer ve safra yollarının ultrasonu (ultrason)- Safra taşlarının saptanmasında yüksek duyarlılığı, güvenliği ve geniş kullanılabilirliği nedeniyle kolelitiazis tanısında tercih edilen yöntem. Koledokolitiazisin tanısında ultrasonun yeterli duyarlılığı yoktur, bu büyük ölçüde ortak safra kanalının terminal bölümünün derinliğinden kaynaklanmaktadır. Dolaylı bir koledokolitiazis belirtisi - ortak safra kanalının genişlemesi - her zaman gözlenmez.

Kolelitiazis şüphesi varsa, ultrason yapılmalıdır (sınıf C klinik uygulama kılavuzları).

Akut kolesistitte ultrason bulguları, bu bölümde aşağıdaki daha fazla ayrıntıya bakın.

Ultrason ile sözde " çalışmayan" ZhP- kapsamak minimum miktar safra (buruşuk) veya tam tersine, kolleretik bir kahvaltıya yanıt olarak gerilir ve kasılmaz.

İçlerinde yeterli miktarda kalsiyum bulunan safra taşlarını tespit etmenizi sağlar (bu yöntem kolesterolün %10-15'ini ve pigment taşlarının yaklaşık %50'sini tespit eder). Amfizematöz kolesistit, porselen safra kesesi, kireç safrası, safra kesesi parezisinin tanınmasında da radyografi kullanılmaktadır.

kolesistografi oral kontrast ile artık çok nadiren kullanılmaktadır, genellikle sistik kanalın açıklığını ve safra kesesinin kontraktilitesini değerlendirmek için.

İntravenöz kontrastlı kolanjiyografi ayrıca safra yollarının yeterince net olmayan kontrastı nedeniyle pratikte kullanılmaz.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTCG) temsil etmek alternatif yöntem diğer yöntemlerin (MR-CPG, ERCG) uygulanamadığı durumlarda biliyer ağacın kontrastlanması. Safra ağacının delinmesi genellikle 10. veya 11. interkostal boşlukta yapılır (plevraya zarar verme riski vardır). Transvezikal giriş daha yüksek safra kaçağı riski taşır. Prosedürün ciddi komplikasyonlarının genel oranı %2-4'tür.

Endoskopik retrograd kolanjiyografi (ERCH)- büyük papillanın koledokus kontrastı ile kanüle edildiği invaziv bir yöntem. Koledokusta taş saptanırsa, eş zamanlı endoskopik papillosfinkterotomi ve litoekstraksiyon mümkündür. ERCG, teknik karmaşıklığı ve travması nedeniyle günümüzde sadece teşhis amaçlı kullanılmamaktadır (koledokolitiazis şüphesi varsa). Planlanan endoskopik papillosfinkterotomi sırasında ERCG, papillotom erişimini ve sürecin görselleştirilmesini sağlamak için.

Kontrastlı röntgen çalışmalarında, sözde "devre dışı" - zıtlığa uygun değil - ZhP. Bunun nedenleri şunlar olabilir:

ZhP'nin taşlarla tamamen doldurulması,

Sistik kanalın taş veya darlık nedeniyle tıkanması,

Safra kesesinde skleroz, kırışma, kireçlenme.

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MR-CPG) koledokolitiyazisi tanımada yüksek tanısal değere sahiptir (yaklaşık %90-95), ancak taşlar<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Endoskopik ultrason (endoskopik ultrason) Pankreato-biliyer bölgenin ), koledokolitiyazisi tanımada MR-CPG'den biraz daha yüksek bir tanısal değeri bile vardır (yaklaşık %98), çünkü çok küçük taşları, çamuru, ortak safra kanalının terminal kısmındaki darlıkları saptamaya olanak tanır. Bu yöntemin sınırlamaları, invaziv olması ve duktal sistemi sadece duodenuma girdiği alanda değerlendirebilmesidir.

CT tarama safra yollarında taşların varlığını yargılamak için yeterli kesinliğe izin vermez, tk. yeterli miktarda kalsiyum içeren ve X ışınlarını absorbe eden (%50'den fazla olmayan) taşları tespit eder.

Biliosintigrafi - 99m Tc etiketli iminodiasetik asitlerle (HIDA, DIDA, DISIDA, vb.) radyoizotop çalışması, yüksek konsantrasyonlu bir radyofarmasötiğin kandan hızla yakalanmasına ve bunun safraya atılmasına dayanır. Safra kesesinin distal safra yolunun normal görüntülenmesiyle birlikte yeterli görüntülenmemesi, sistik kanal tıkanıklığını, akut veya kronik kolesistit veya geçirilmiş kolesistektomiyi gösterebilir.

Tablo 6 Kolelitiazis teşhisi için enstrümantal yöntemler.

Yöntemin teşhis avantajları	Bilgilendiriciliği sınırlayan faktörler	Yorumlar
Safra kesesi ultrasonu
Yapması kolay ve uygun fiyatlı	Gaz oluşumu Şiddetli obezite asit	Taş tespitinde tercih edilen yöntem
Safra taşı algılama doğruluğu (>%95)
Safra kesesi, karaciğer, safra kanalları, pankreasın eş zamanlı taraması
Safra kesesinin hacmini ve kontraktilitesini değerlendirmenizi sağlayan "gerçek zamanlı" bir çalışma
Sarılık, hamilelik için kullanılabilir
Çok küçük safra taşlarının bile tespit edilmesini sağlar
Düz radyografi karın boşluğu
Düşük maliyetli Kullanılabilirlik	Yetersiz hassasiyet. Hamilelik sırasında kontrendikasyonlar	patognomonik işaretler - kalsifiye taşlarla, amfizemli kolesistit, "porselen" safra kesesi, kireç safrası, safra kesesi parezi
Radyoizotop taraması (HIDA, DIDA, vb.)
Sistik kanal tıkanıklığının doğru tanımlanması Safra kanallarının eş zamanlı değerlendirilmesi	için kontrendikasyonlar gebelik. Serum bilirubini >6-12 mg/dL. Kolesistogramın çözünürlüğü düşük	Teşhisi doğrulamak için belirtilmiştir akut kolesistit şüphesi ile; daha az hassas ve spesifik kronik kolesistit. Özellikle safra kesesinin boşalmasını değerlendirmek için CCK'nın tanıtılmasıyla diskinezi belirtileri ("akalkülöz kolesistopati") oluşturmanıza izin verir.
Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MR-CPG) endoskopik ultrason
Koledok taşlarının tespitinde yüksek hassasiyet	MR-CPG'nin taş tespitindeki doğruluğu<3 мм недостаточная.	Ultrason ve / veya artan karaciğer testlerine göre genişlemiş koledok varlığında tercih edilen yöntemler (koledokolitiazis şüphesi)

*GG - safra kesesi

Akut taşlı kolesistit tanısında enstrümantal yöntemler

Akut kolesistit varlığı, ek yöntemlere başvurmadan ikna edici bir şekilde göz ardı edilemez., özellikle ultrason ve kolesistosintigrafi (duyarlılıkları sırasıyla %88 ve %97'dir).

Ek yöntemlere göre akut kolesistit belirtileri:

Ultrason: dönüştürücü tarafından doğrudan safra kesesinin projeksiyonunda sıkıştırma sırasında şiddetli ağrı ("ultrason Murphy'nin işareti"), safra kesesi çevresinde sıvı varlığı, duvarının kalınlaşması (≥4 mm). Bu belirtilerden en belirgini ve güveniliri

- "ultrason Murphy bulgusu", çünkü duvar kalınlaşması ve sıvı başka nedenlere (örn. asit) bağlı olabilir;

Kolesistosintigrafi: safra kesesinin görülmemesi (sistik kanalın tıkanması nedeniyle).

Ayırıcı tanı

Kolelitiazis için tipik olan karın sağ üst kadran ağrısının ayırıcı tanısında bazen önemli zorluklar ortaya çıkar. Tablo 4, aralarında bir ayrım yapılması gereken ana nozolojik formları sunmaktadır. Bu özellikle ilgili olarak doğrudur iskemik kalp hastalığı.

Tablo 4 Karın sağ üst kadranda ağrının ayırıcı tanısı.

Hastalık	ağrının özellikleri	Ek Araştırma
biliyer ağrı	4-6 saat süren, sağda supraskapular bölgeye verilebilen, bir "plato" elde edilmesiyle yoğunluğu hızla artan sabit karakter	Karın organlarının ultrasonu
Akut kolesistit	Lokal hassasiyet, koruyucu kas gerginliği, ateş ve/veya lökositoz ile birlikte daha uzun süreli (> 6 saat) biliyer ağrı	Abdominal organların ultrasonu ve / veya iminodiasetik asit ile biliyosintigrafi
hazımsızlık	Şişkinlik, mide bulantısı, geğirme, yağlı gıdalara tahammülsüzlük
oniki parmak bağırsağı ülseri	Yemekten 2 saat sonra ağrı, yiyecek veya antiasitlerle geçer	Endoskopiüst bölümler gastrointestinal sistem
Karaciğer apsesi	Ateş ve titreme ile ilişkili ağrı; sağ hipokondriumda karaciğer, hassasiyet ve kas gerginliği	Göğüs röntgeni hücreler ( plevral efüzyon sağda). Karın boşluğunun bilgisayarlı tomografisi
miyokardiyal enfarktüs	Sağ üst kadranda veya epigastrik bölgede ağrı/rahatsızlık; biliyer ağrıya benzeyebilir	Elektrokardiyografi, kandaki kardiyospesifik enzimlerin aktivitesi. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Biliyer kolik atağı, alt miyokard enfarktüsünün tezahürlerinden, pankreatitin başlangıç atağının yanı sıra bağırsak kolikinden ayırt edilmelidir. Bu nedenle, tüm sistemlerin durumunun değerlendirilmesi ile hastanın tam bir fizik muayenesi önemlidir.

Özellikle koroner arter hastalığı için risk faktörleri olan kişilerde miyokard enfarktüsünü dışlamak için bir EKG kaydedilmesi önerilir.

Bir pankreatit atağı, kuşak karakterinin yoğun ağrısının eklenmesi, tekrarlanan kusma ile karakterizedir.

Bağırsak koliklerinde genellikle dışkılama ve gaz çıkışı ağrının geçmesine neden olur.

Epigastrik bölgede belirsiz olarak ifade edilen kemerli ağrı (rahatsızlık), dispeptik belirtiler, regürjitasyon, yağlı yiyecekler yedikten sonra şişkinlik şikayetleri biliyer kolik ile karıştırılmamalıdır; bu semptomlar safra taşı hastalığında sık görülür, ancak ona özgü değildir. Bu tür semptomlar genellikle "yağlı veya zengin gıdalara zayıf tolerans" olarak adlandırılır ve enterohormonlara - kolesistokinin ve YY-peptit - bozulmuş bir yanıtla ilişkilidir.

Tipik biliyer ağrı varlığında, karın organlarının derhal bir ultrason muayenesi (ultrason) yapılması gerekir. Ultrason safra taşlarının tespiti için %99 özgüllüğe sahiptir, güvenli ve oldukça ucuz bir araştırma yöntemidir. Ancak hastaların küçük bir kısmında tipik biliyer ağrı olmasına rağmen taş saptanamaz. Biliyer ağrının varlığından makul şüphe duyulduğunda biliyer diskineziden şüphelenilebilir. Diskinezi, safra kesesinin düşük kasılma fraksiyonu ile karakterizedir (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

Tablo 5, akut taşlı kolesistitin diğer hastalıklardan ayırt edilmesini kolaylaştıran bazı özellikleri listelemektedir.

Tablo 5 Akut taşlı kolesistiti diğer hastalıklardan ayıran işaretler.

	Akut kolesistit semptomlarından farkı	Ek yöntem verileri
Bağırsak tıkanıklığı	Ağrının kramp özelliği Kolesistit lokalizasyonu için karakteristik olmayan Artan peristaltizm "Sıçrama sesi", Val'in olumlu işareti	Karın boşluğunun düz floroskopisi: bağırsak döngülerinin ve sıvı seviyelerinin şişmesi
peptik ülser perforasyonu	ülser geçmişi "Hançer" ağrısıyla akut başlangıç kusma yok	Düz abdominal floroskopi: karında serbest gaz
Akut pankreatit	Daha şiddetli genel durum Ağrının kuşak doğası Epigastrik bölgede keskin ağrı ve daha az belirgin - sağ hipokondriumda	Kan ve idrarda pankreatik amilaz aktivitesinde artış
Apandisit	Genel durum genellikle daha azdır ağır Ağrı daha az yoğun Sağ omuz kuşağına, üst kola ve kürek kemiğine ışınlama yok Tek kusma	Karın organlarının ultrasonu: apandisit belirtileri
Piyelonefrit, paranefrit	Dizüri Pasternatsky'nin Belirtisi ürolojik tarih	İdrar tahlili, boşaltım ürografisi, kromosistoskopi, vb.: idrar yolu hasarı belirtileri

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi ilkeleri

Asemptomatik seyirde, hastayı aktif tedavi olmadan izleme taktiklerine uyulması en çok tavsiye edilir (klinik önerilerin C sınıfı). Semptom yokluğunda cerrahi tedavi gerektiren semptom veya komplikasyon gelişme riski oldukça düşüktür (yılda %1-2).

Yaşam tarzı, beslenme

Normal bir vücut ağırlığını korumak ve rasyonel bir diyet, akut kolesistit gelişimini önlemeye yardımcı olur. Diyetin kalori içeriği ılımlı, gıda alımı - kesirli (günde 5-6 kez, gece hariç 4-5 saatten fazla olmayan aralarla) olmalıdır. Diyet lifi (taze meyve ve sebzeler), tahıllar (tahıllı ekmek, yulaf, esmer pirinç, kesilmiş ürünler), fasulye ve mercimek ile zenginleştirilmiş bir diyet tarzına uyulması tavsiye edilir, et ürünleri arasında tercih edilmelidir. daha az yağ içerenler - tavuk, hindi ( derisiz), balık (çok yağlı değil). Yağ içeriği azaltılmış ekşi süt ürünlerini seçmek ve süt ürünleri tüketimini en aza indirmek daha iyidir. Kızarmış yiyecekler, tütsülenmiş etler, hamur işleri ve basit karbonhidratlardan zengin yiyeceklerden kaçınılmalıdır (ikincisi taş oluşumu riskini artırır). Düzenli fiziksel aktivite kilo alımını önlemeye yardımcı olur.

Ameliyat

Kolesistektomi, klinik semptomlarla ortaya çıkan safra taşı hastalığının cerrahi tedavisinin ana yöntemi olmaya devam etmektedir. Kolesistektomi sadece akut kolesistit komplikasyonlarını değil, aynı zamanda uzun vadede pankreas kanseri gelişimini de önler.

Çok sayıda çalışma, kolesistektominin düşük bir olumsuz sonuç riski taşıdığını ve bu tedavi yöntemiyle semptomların tekrarlama riskinin en düşük olduğunu göstermiştir. Laparoskopik tekniğin birçok açıdan açık cerrahiye göre belirgin avantajları vardır: daha az fark edilen kozmetik kusur, daha düşük maliyet, daha erken iyileşme, daha düşük mortalite, daha az doku hasarı ve ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı ve daha kısa hastanede kalış süresi.

Son yıllarda, paraumbilikal bölgede minimal kozmetik etki sağlayan bir trokar girişi yoluyla tek portlu laparoskopik kolesistektomi tekniği geliştirilmiştir. Komplike olmayan kronik taşlı kolesistit vakalarında tek port erişimi yoluyla çalıştırma en uygunudur.

Kolesistektomi endikasyonları Tablo 7'de sunulmaktadır.

yürütülmesi gerekiyorsa gebelikte kolesistektomi(akut kolesistit, pankreatit veya semptomların başlaması nedeniyle yeterli miktarda gıda yiyememe durumlarında) anne ve fetüs için ameliyat riski ikinci trimesterde en düşüktür.

Tablo 7. Kolesistektomi endikasyonları ve cerrahi için optimal zamanlama (kontrendikasyon yokluğunda).

devletler	Ameliyat zamanlaması
Tekrarlayan biliyer kolik atakları	Rutin olarak (sınıf B klinik kılavuzları)
Biliyer diskinezi (?)*	Planlandığı gibi
Kalsifiye ("porselen") GB	Planlandığı gibi
Akut kolesistit (karmaşık formlar veya konservatif tedavinin arka planında iyileşme olmaması)	Acil (sonraki 48-72 saat içinde) (A sınıfı klinik yönergeler)
Geçmiş akut kolesistit	Planlı bir şekilde, optimal olarak - sonraki 4-6, maksimum - 12 hafta (klinik öneriler C sınıfı)
Koledokolitiazis	Koledoktaki taş çıkarıldıktan sonra (eşzamanlı kolesistektomi ve ekstraksiyon da uygulanmaktadır. koledok hesabı)
Biliyer pankreatit atağı (akut pankreatitin tekrarlama olasılığı yüksektir)	Mevcut hastanede yatışta, ancak pankreatit fenomeninin azalmasından sonra (A sınıfı klinik öneriler)

*Not. Rusya'da biliyer diskinezi ("akalkülöz kolesistopati") için kolesistektomi yapma uygulaması henüz gelişmemiştir, operasyon yalnızca bireysel durumlarda gerçekleştirilir.

Son yıllarda ameliyat teknikleri geliştikçe, laparoskopik kolesistektomi için önceden kabul edilen kontrendikasyonlar ortadan kalktı. Laparoskopik cerrahi özellikle akut kolesistitte, yaşlılarda, kronik obstrüktif akciğer hastalığında (ağır vakalar hariç), Child-Pugh sınıf A ve B sirozda (ancak şiddetli dekompansasyonda değil), obezitede, gebelikte kontrendike değildir. karın müdahaleleri için endikasyon öyküsü varsa.

Laparoskopik girişim sırasında açık erişim cerrahisine geçiş ihtiyacı vakaların %5-25'inde ortaya çıkar ve bunun en yaygın nedeni çeşitli yapıların anatomik ilişkilerini kurmanın zorluğudur.

Bir meta-analize göre, laparoskopik müdahalede mortalite 10.000'de 8.6-16, açık erişimde - 10.000 hastada 66-74'tür. Aynı zamanda, laparoskopi sırasında koledokta hasar sıklığı daha yüksektir - sırasıyla 10.000 hasta başına 36-47 vaka ve 10.000 hasta başına 19-29 vaka.

Perkütan kolesistolitotomi Genel anestezi altında floroskopi ve ultrason kontrolünde yapılır. Karın duvarının delinmesinden sonra, safra kesesinde, kontak elektrohidrolik veya lazer litotripsi kullanılarak taşların çıkarılması veya yok edilmesinin gerçekleştirildiği küçük bir kesi yapılır. Kateterin mesane içinde müteakip şişirilmesi safranın sızmasını önler. Taş oluşumunun tekrarlama sıklığı yüksektir. Kolesistektomiye göre faydaları gösterilmemiştir. Müdahale sadece seçilmiş vakalarda gerçekleştirilir.

Kolesistostomi (minikolesistostomi dahil) son derece nadiren, sadece özel durumlarda - çok yüksek operasyonel riski olan ve sağlık nedenleriyle ameliyatın yapıldığı hastalar için yapılır, bu nedenle en az travmatik olmalıdır. Müdahale lokal anestezi altında yapılır. Çanta ipi sütür uygulandıktan sonra içeriğin aspirasyonu ve taşların çıkarılması gerçekleştirilir. Müdahalenin önemli dezavantajları, etkilenmiş taşların tespit edilmesinin ve çıkarılmasının imkansızlığı, başlangıç komplikasyonlarının kaçırılma olasılığı - yeni başlayan kangren alanları, ortak safra kanalı taşları, kolanjittir.

Postkolesistektomi sendromu kavramı

Kolesistektomi yapılan hastaların %10-15'inde çeşitli sindirim semptomları devam eder veya yeniden ortaya çıkar (Şekil 7). Toplu "kolesistektomi sendromu" terimi bazen bu tür durumları ifade etmek için kullanılır. Pratik bir bakış açısından, böyle genelleştirilmiş bir formülasyondan kaçınmak için çaba gösterilmelidir, çünkü vakaların% 95'inde semptomların başlamasının belirli bir nedenini belirlemek ve buna göre doğru tedavi taktiklerini seçmek mümkündür.

Şekil 7. "Postkolesistektomi" bozukluklarının tezahür sıklığı [Jensen SW makalesinden elde edilen veriler. Postkolesistektomi Sendromu. web sayfası

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Postkolesistektomi sendromunun erken ve gecikmiş formlarını ayırın. İlki, sistik kanal veya ortak safra kanalının rezidüel taşlarını, kolanjiti, safra kanallarında intraoperatif hasarın sonuçlarını ve safra sızıntısını içerir. İkincisi - kanallarda taş oluşumunun tekrarı, striktürler, sistik kanal kütüğünün / safra kesesinin iltihaplanması, Vater papilla stenozu, Oddi sfinkterinin diskinezisi, nöroma oluşumu ve komşu hastalıkların belirtileri yanlışlıkla ameliyatın sonuçlarına atfedilen organlar (örneğin, gastroözofageal reflü, kronik pankreatit, irritabl bağırsak sendromu, divertiküler hastalıklar, bağırsak iskemisi).

Kolesistektomi sonrası diyarenin gelişimi, hem cerrahi travmaya bağlı innervasyon bozukluklarından hem de safra asidi alımının gıda alımıyla senkronizasyonundaki bir değişiklikten (“kolojenik ishal”) kaynaklanabilir. Çoğu hastada kolesistektomiden sonra safra sekresyonunun normal ritmi geri yüklenir. Safra asitleri aç karnına ince bağırsağın proksimal kısmında tutulur ve yemekten sonra peristaltik kasılmalar nedeniyle distal bölümlere geçerek yeniden emilirler.

Rutin çalışmalara ek olarak, "postkolesistektomi sendromlu" hastaların muayene planına yukarıda açıklanan, yüksek görüntü detayı ile karakterize edilen modern radyodiagnoz yöntemlerinin dahil edilmesi tavsiye edilir. Kronik ishalde muayene bu sendrom için geleneksel plana göre yapılır.

Minimal invaziv müdahaleler

Temas kimyasal litoliz yöntemi- metil tert-bütil eterin safra kesesine perkütan enjeksiyonu yardımıyla taşların erimesine neden olur - Almanya, İtalya ve ABD'de seçkin üniversite kliniklerinde yerel etik kurulların izni ile kullanılmaktadır. Metil tert-bütil eter, ne yurtdışında ne de Rusya'da devlet düzeyinde bir ilaç olarak kayıtlı değildir. Taşa erişime bağlı olarak girişi, oldukça yüksek bir komplikasyon riski taşır. Taş oluşumunun tekrarlama sıklığı da oldukça yüksektir. Bugün, Rus kliniklerinde kontakt litoliz uygulanmamaktadır.

Perkütan şok dalgası litotripsi- yüksek enerjili dalgaların (elektro-hidrolik, elektro-manyetik veya piezoelektrik) lokal uygulamasının taşların kırılmasına yol açtığı invazif olmayan bir yöntem. Safra kesesinde toplam çapı ≤ 3 olan taşlar varsa litotripsi kullanılabilir.<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Bu yöntemin etkili olduğu sınırlı koşullar nedeniyle, oldukça yüksek bir komplikasyon insidansı (kolik, akut kolesistit, pankreatit, tıkanma sarılığı, mikro ve makrohematüri, karaciğer hematomları, safra kesesi gelişimi ile birlikte koledokolitiazis) çok sınırlı olarak kullanılır. Ursodeoksikolik asit ile ek tedavi olmaksızın, sonraki 1-2 yıl içinde taş oluşumunun tekrarlama sıklığı %50'ye ulaşır.

Kolelitiazisin konservatif tedavisi

Kolelitiazis için, taşların oral olarak çözülmesine yönelik ilaçlar - ursodeoksikolik asit (UDCA) preparatları kullanılabilir. Bununla birlikte, hastaların yalnızca sınırlı bir kısmında etkilidirler (kolelitiazisli tüm hastaların yaklaşık %10'u).

UDCA safra kolesterol doygunluğunu azaltır ve ayrıca kolesterolü taşlardan çıkaran katmanlı bir sıvı kristal faz yaratır gibi görünmektedir. Safra taşı hastalığının tedavisi için UDCA dozu günde 10-15 mg/kg vücut ağırlığıdır.

Safra asitleri ile tedavinin klinik etkinliği, safra kesesinin işlevinin korunması koşuluyla (hiçbir şekilde taşla dolma) 15 mm'den küçük boyutta klinik olarak belirgin (seyrek safra ağrısı atakları) X-ışını negatif safra taşlarının varlığında gösterilir. 1/3'ten fazla). En yüksek çözünme oranı (>%70) küçük hastalarda elde edilir (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

UDCA tedavisi 3-6 ayda bir ultrason kontrolünde yapılır. 6 aylık tedaviden sonra taşların sayısında ve boyutunda azalma belirtilerinin olmaması, tedavinin etkisizliğini gösterir.

Pigment taşları UDCA tarafından çözülemez.

Chenodeoksikolik asit preparatları şu anda Rusya'da kullanılmamaktadır.

Biliyer kolikten kurtulmak için hızlı bir etki elde etmek için parenteral olarak girmeniz tavsiye edilen çeşitli sınıflardan antispazmodikler kullanabilirsiniz.

Ağızdan alındığında bile güçlü bir antispazmodik etkiye sahiptir. hiyosin bütil bromür- antispazmodik seçici N-, M3-antikolinerjik etki. Çok sayıda çalışma, bu ilacın biliyer ağrının yanı sıra diğer orijinli karın ağrısının tedavisindeki etkisini incelemiştir (etkinlik bir meta-analizde doğrulanmıştır). Hyoscine'in Oddi sfinkteri üzerindeki antispazmodik etkisi kanıtlanmıştır. Oral uygulamadan sonra hiyosinin etkisi, dayanılmaz biliyer ağrının hızlı bir şekilde giderilmesi için önemli olan 15. dakikada ortaya çıkar. Dozaj rejimi: "talep üzerine" 10-20 mg oral veya fitil şeklinde almak veya 10-30 gün boyunca yemeklerden önce günde 3 kez 10-20 mg kurs tedavisi. Biliyer ağrının tedavisinde B Sınıfı klinik kılavuzlar.

Dispeptik semptomların giderilmesi için, genellikle kolelitiazis ("yağlı ve bol gıdaya zayıf tolerans"), antispazmodikler, köpük gidericiler ve ayrıca kolesistokinin benzeri bir etkiye sahip hymekromon ile ilişkilidir (safra ağrısının giderilmesinde klinik önerilerin B sınıfı.

Alverin + simetikon kombine bileşim nedeniyle, yalnızca spazm ve ağrının (alverin, seçici bir antispazmodik) giderilmesine katkıda bulunmakla kalmaz, aynı zamanda bir köpük gidericinin optimal dozunun varlığı nedeniyle, hastaların gaz karakteristik özelliğinin hızlı bir şekilde giderilmesine katkıda bulunur. safra yolu hastalıkları. Dozlama rejimi: "talep üzerine" alım 1 sekme. (60 mg + 300 mg) ağızdan rahatsızlık ve şişkinlik veya 1 tablo için bir tedavi süreci. 14-30 gün veya daha uzun süre yemeklerden önce günde 2-3 kez (gazın giderilmesinde B sınıfı klinik öneriler).

Hymekromon- eski çağlardan beri antispazmodik olarak kullanılan anason ve rezene meyvelerinde bulunan sentetik bir umbelliferon analoğu olan Oddi sfinkterinin oldukça seçici bir antispazmodik maddesi. Hymecromon, Oddi sfinkteri üzerinde kolesistokinin benzeri rahatlatıcı bir etkiye sahiptir. Kör çalışmalarda, Hymecromone biliyer ağrının giderilmesinde önemli bir etkinlik göstermiştir. İlaç, safra taşı hastalığı, kolesistolitiazis olan hastalarda kontrendike değildir. Gimekromon'un etkisi sadece safra yolu seviyesinde gerçekleştirilir; sistemik dolaşıma emilim %3'ü geçmez, bu da Oddi sfinkteri üzerindeki yüksek seçiciliği büyük ölçüde açıklar.

Hymekromon, Oddi sfinkterini gevşeterek ve safranın duodenuma çıkışını iyileştirerek safranın litojenitesini azaltmaya yardımcı olabilir. Safra taşlarını çözmek için UDCA tedavisine eklenebilir.

Hymecromon dozaj rejimi: "talep üzerine" 200-400 mg ağızdan rahatsızlık ile almak veya 14-30 gün veya daha uzun süre yemeklerden yarım saat önce günde 3 kez 200-400 mg kurs tedavisi. B sınıfı klinik yönergeler.

Başvuru prokinetik(dommperidon, itoprid, trimebutine), kolelitiyaziste üst gastrointestinal sistem üzerinde etki gösterir, bu tür hastaların sıklıkla dispeptik semptomlar yaşaması ve safra motilitesinin mide ve duodenum motilitesi ile yakından ilişkili olması gerçeğiyle doğrulanır.

trimebutin periferik μ-, κ- ve δ-opiat reseptörlerinin bir agonisti olarak, prokinetik ve aynı zamanda belirgin bir antispazmodik etkiye sahiptir, bu da ona sindirim sisteminin tüm bölümlerinde evrensel bir motilite modülatörünün özelliklerini verir. Çalışmalar, trimebutinin mide hastalıklarında karın ağrısını ve dispeptik bozuklukları hızla (bir saat içinde) hafiflettiğini göstermektedir (klinik önerilerin C sınıfı). Trimebutin dozaj rejimi: 30 gün boyunca, gıda alımından bağımsız olarak, günde 3 kez 100-200 mg'lık kurs tedavisi. ya da daha uzun. İlaç iyi tolere edilir.

Kolelitiazisli hastalarda safra taşı kanseri gelişme riski, safra taşı olmayan popülasyona kıyasla artar. En yüksek risk (yaklaşık %20) "porselen" safra kesesinde görülmektedir, bu nedenle bu durum tespit edildiğinde profilaktik kolesistektomi endikedir.

Şekil 8. Kolelitiazisin doğal seyri (semptomların eklenmesi ve zamanla komplikasyonların gelişmesi).

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

Rus Gastroenteroloji Derneği'nin klinik önerileri
1. 1. Ivashkin V.T., Lapina T.L., kırmızı. Gastroenteroloji: ulusal liderlik - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 700'ler. 616.3 G22 6. 2. Kalinin A.V., Khazanov A.I., kırmızı. Gastroenteroloji ve hepatoloji: tanı ve tedavi: doktorlar için bir rehber. - M.: Miklosh, 2007. - 600'ler. 616.3 G22. 3. Ivashkin V.T., kırmızı. Klinik yönergeler. Gastroenteroloji - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 182s. 616.3 K49 12. 4. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Okhlobystin A.V., Bueverov A.O. Gastrointestinal sistem ve karaciğerin en yaygın hastalıkları: Ref. pratisyen hekimler için - M .: Litterra, 2008. - 170s. 616.3 H20. 5. Hepatolojide akılcı farmakoterapi: uygulayıcılar için bir rehber / ed. ed. V.T. Ivashkina, A.O. Bueverova. - M.: Littera, 2009. - 624 s. 615.2 R27. 6. ACOG Obstetrik Uygulama Komitesi. Hamilelik sırasında tanısal görüntüleme için yönergeler. ACOG komitesi görüş no. 299, Eylül 2004. Obstet Gynecol. 2004;104:647–51. 7. Alimoğlu O, Özkan OV, Şahin M, Akçakaya A, Eryılmaz R, Baş G. Akut biliyer pankreatit için kolesistektominin zamanlaması: ilk başvuruda ve tekrarlayan biliyer pankreatit sonrası kolesistektominin sonuçları. Dünya J Cerrahı 2003;27:256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Safra taşlarının doğal tarihi: GREPCO deneyimi. GREPCO Grubu. hepatoloji. 1995;21:655–60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal semptomlar: kolesistektomiden sonra kaybolurlar mı? Cerrah Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Akut kolesistitli hastalarda perkütan kolesistostomi: ABD sevk merkezindeki 45 hastanın deneyimi. J Am Cerrah. 2003;197:206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Laparoskopik kolesistektomi ile ilişkili majör safra kanalı yaralanmasının uzun vadeli sonuçları. Cerrah Endosc. 2003;17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Erkeklerde semptomatik safra taşı hastalığı riski ile fiziksel aktivite ilişkisi. Anne Intern Med. 1998;128:417–25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Safra taşları: genetiğe karşı çevre. Ann Surg. 2002;235:842–9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Akut taşlı kolesistit için kolesistektominin zamanlaması: bir meta-analiz. Ben J Gastroenterol. 2004;99:147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Sirozlu hastalarda laparoskopik kolesistektominin bir meta-analizi. J Am Cerrah. 2003;197:921–6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Kadınlarda uzun vadeli kilo kalıpları ve kolesistektomi riski. Anne Intern Med. 1999;130:471–7. 17. Testoni RA. Akut tekrarlayan pankreatit: Etiyopatogenez, tanı ve tedavi. Dünya J Gastroenterol. 7 Aralık 2014; 20(45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Hamilelik sırasında ERCP'nin güvenliği. Ben J Gastroenterol. 2003;98:308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Bu hastada akut kolesistit var mı? JAMA. 2003;289:80–6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: şüpheli koledokolitiaziste test performansının bir meta-analizi. Gastrointestinal Endosc. 2008;67:235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Semptomatik, komplike olmayan safra kesesi taşı hastalığı. Operasyon mu yoksa gözlem mi? Randomize bir klinik çalışma. J Gastroenterol'ü tarayın. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Safra taşı hastalığının teşhisi ve yönetimi: NICE kılavuzunun özeti. BMJ 2014; 349.

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI

BELARUS DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ

1. CERRAHİ HASTALIKLAR BÖLÜMÜ

Sİ. Leonovich, A.I. Protaseviç

kolelitiazis.

AKUT VE KRONİK
TAŞLAR KOLESİSTİT

İnceleyenler: baş. 2. bölüm cerrahi hastalıklar, Dr. med. bilimler, Prof.
Sİ. Tretyak; erken kafe askeri saha cerrahisi, BSMU, Ph.D. Bal. Bilimler, Doç.
SA Zhidkov

Üniversite Bilimsel ve Metodolojik Konseyi tarafından onaylanmıştır.
metodolojik tavsiyeler olarak 06/09/2004, protokol No. 8

Leonovich S.I.

L 47 Safra taşı hastalığı. Akut ve kronik taşlı kolesistit: Yöntem. tavsiyeler / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 s.

Safra taşı hastalığı ile ilgili temel teorik konular yansıtılır. Kolelitiyazisin etiyolojisi, patogenezi, patolojisi ve klinik tablosu ve komplikasyonları ele alınmaktadır. Modern tanı ve tedavi yöntemleri sunulmaktadır.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

Dersin konusu: Kolelitiazis. KRONİK VE AKUT TAŞLAR KOLESİSTİT

Toplam ders süresi: saat 5.

Konunun motive edici özelliği. Safra taşı hastalığı (GSD) ve komplikasyonları, çeşitli uzmanlık alanlarından doktorlar için teorik ve pratik açıdan oldukça ilgi çekicidir. Safra taşı hastalığının tedavisi hala cerrahların ayrıcalığıdır, ancak bazı durumlar terapistler, endoskopistler, radyologlar ve diğer uzmanları içeren ortak bir çözüm gerektirir.

Ulusal Sağlık Enstitülerine göre kolelitiazis dünyadaki yetişkin nüfusun %10-15'ini etkilemektedir. Bu patolojinin tanı ve tedavisinde yeni teknolojilerin ortaya çıkması, hekimin bilgilerini sürekli geliştirmesini gerektirmektedir.

Dersin Hedefleri: karaciğer, safra kesesi ve safra yollarının normal ve patolojik anatomisi, fizyolojisi ve patofizyolojisi hakkında daha önce elde edilen verilere dayanarak kolelitiazis ve komplikasyonlarının etiyolojisi, patogenezi, kliniği, teşhisi, tedavi taktiklerini incelemek.

Dersin Hedefleri

Safra kesesi, safra kanalları, Oddi sfinkterinin normal ve patolojik anatomisini öğrenin.

Kolelitiazisin ana etiyolojik faktörlerini tanımak, kronik akut taşlı kolesistitin patogenezini bulmak.

Kolelitiazisin ana klinik belirtilerini ve komplikasyonlarını öğrenin, bu patolojide anamnez ve şikayetlerin nasıl toplanacağını öğrenin.

Hastaların klinik muayene ilkelerini öğrenin, safra taşı hastalığında çeşitli sendromları ve semptomları nasıl teşhis edeceğinizi öğrenin.

Kronik ve akut taşlı kolesistit, koledokolitiazis, majör duodenal papilla stenozu, kolanjit için laboratuvar ve enstrümantal tanı yöntemlerinin sonuçlarını değerlendirmeyi öğrenin.

Safra taşı hastalığının tedavi taktiklerine ve tedavi çeşitlerine hakim olmak.

İlk bilgi seviyesi için gereklilikler

Konuya başarılı ve eksiksiz bir şekilde hakim olmak için aşağıdakileri tekrarlamak gerekir:

karaciğer, safra kesesi, safra yollarının normal ve topografik anatomisi;

safra oluşumu ve safra salgılanmasının fizyolojisi, kolesterolün sentezi ve metabolizması.

İlgili disiplinlerden gelen kontrol soruları

Safra oluşumu, ilkeleri, safra oluşumu ve salgılanmasının düzenlenmesi.

Safra kesesinin görevleri nelerdir?

Koledokoduodenal bileşkenin (papilla Vater, Oddi sfinkteri) yapısı ve işlevleri nelerdir?

Safra kesesi, safra kanalları, pankreas ve duodenumun morfolojik ve fonksiyonel ilişkisi nedir?

Dersin konusuyla ilgili kontrol soruları

Kolelitiazis. Kavram, etiyoloji, epidemiyoloji, taş türleri, patogenez.

Safra taşı hastalığının klinik belirtileri.

Kolelitiazisin teşhisi için laboratuvar ve enstrümantal yöntemler, endikasyonlar ve verilerin değerlendirilmesi.

Kronik taşlı kolesistit tedavisi. İşlem türleri.

Akut taşlı kolesistit tedavisi. İşlem türleri.

Kolelitiazisin alternatif tedavi yöntemleri, çeşitleri, kullanım endikasyonları.

Koledokolitiazis, kavram, klinik, tanı, tedavi seçenekleri.

BSDK stenozu, kavram, klinik, teşhis ve tedavi.

Kolanjit, sınıflandırma, patogenez, klinik, tanı, tedavi ilkeleri.

Mirizzi sendromu, kavram, klinik, tanı, tedavi.

Biliyer fistüller, patogenez, klinik, tanı, tedavi.

Safra kanallarının intraoperatif muayene yöntemleri.

Safra kesesi kanseri, sınıflandırılması, klinik formları, klinik, tanı, tedavi, prognoz.

EĞİTİM MATERYALİ

Safra kesesi cerrahisi tarihinden unutulmaz tarihler

1867 - JS Bobbs - ilk kolesistomi.

1882 - C. Langenbuch - ilk planlı kolesistektomi.

1882 - H. Marcy - ilk koledokolitotomi.

1887 - N.D. Monastyrsky - kolesistojejunostomi oluşumu.

1889 - Yu.F. Kosinsky - Rusya'daki ilk kolesistektomi.

1891 - R. Abbe - dünyada ilk kez ortak safra kanalının sistik kanalın kütüğü yoluyla dış drenajını gerçekleştirdi.

1900 - B.S. Halsted - ortak safra kanalının kusurunu değiştirmek için gizli drenaj kullandı.

1931 - PL Mirizzi - ilk intraoperatif kolanjiyografiyi önerdi ve gerçekleştirdi.

1935 - P. Huard - ilk kez perkütan transhepatik kolanjiyografi kullandı.

1951 - H. Wilgegans - koledokus (koledokoskopi) incelemek için bir endoskop tasarladı.

1968 - McCune - endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin uygulamaya girişi.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - endoskopik papillosfinkterotominin uygulamaya konulması.

1984 - Doktora Mouret ilk video laparoskopik kolesistektomidir.

Safra oluşumunun fizyolojisi

Karaciğerde günde 1.000 ml'ye kadar safra sürekli olarak salgılanır. Safranın ana bileşenleri: su (hepatik safra - %98, kistik safra - %84), safra tuzları (hepatik safra - %1,4 g'a kadar, kistik safra - %11,5 g'a kadar), kolesterol (hepatik safra - en fazla %0,2 g, kistik - %1,6 g), fosfolipitler (hepatik safra - %0,25 g, kistik - %0,35 g), bilirubin (hepatik safra - %140 mg'a kadar, kistik - %360 mg'a kadar) . Safra bileşimi ayrıca proteinler, yağ asitleri, bikarbonatlar, elektrolitler, müsin içerir.

Safradaki kolesterol serbest, esterleşmemiş bir formda bulunur; safranın sulu ortamında, yalnızca safra asitleri ve fosfolipitlerle veziküller veya miseller oluştuğunda taşınabilir.

Safra fosfolipidleri lesitin (%90), lisolesitin (%3), fosfatidiletanolamin (%1) ile temsil edilir. Fosfolipitler bağırsakta hidrolize edilir ve enterohepatik dolaşıma katılmazlar.

Bilirubinin ana kısmı (% 85'e kadar) eritrosit hemoglobininden oluşur, daha küçük bir kısmı diğer dokuların hemoproteinlerinden (miyoglobin, sitokrom, katalaz vb.) sentezlenir. Plazmadaki konjuge olmayan bilirubin, onu hepatositlere taşıyan albümine bağlanır. Bir konjugasyon reaksiyonunda, bilirubin mono- ve diglukuronide (suda çözünen bir madde) dönüşür ve safraya atılır. Bilirubin enterohepatik dolaşıma dahil değildir ve kalın bağırsaktaki enzimlerin etkisi altında sterkobilin ve ürobilinojene dönüştürülür.

Safra asitleri, kolik ve kenodeoksikolik asitlerdir (birincil safra asitleri). Glisin ve taurine bağlanırlar, bağırsakta sekonder safra asitlerine ayrışırlar - deoksikolik ve litokolik. Kolik, kenodeoksikolik, deoksikolik asitler bağırsakta emilir ve portal damar sistemi yoluyla karaciğere girerek yeniden safraya (enterohepatik dolaşım) atılır. Safra asitlerinin sadece %5-10'u dışkı ile atılır. Safra asitleri vücutta aşağıdaki işlevleri yerine getirir: suda çözünmeyen maddelerin (kolesterol, yağda çözünen vitaminler) taşınması için misel oluşumu, pankreatik lipazın aktivasyonu ve bağırsak hareketliliğinin uyarılması.

Safra kesesinin anatomisi ve fizyolojisi

Safra kesesi (GB), yaklaşık 60-80 ml sıvı tutabilen, 3 ila 9 cm uzunluğunda armut biçimli bir kesedir. İçinde sistik kanala devam eden dip, gövde ve boyun izole edilir. Safra kesesi boynunun sakküler dilatasyonuna Hartmann kesesi denir. Safra kesesinin üç katmanı vardır: seröz, kaslı ve mukus. Safra kesesinin normal yerindeki seröz zar sadece serbest yüzeyini kaplar, karaciğere bakan kısım gevşek bağ dokusu ile kaplıdır, Luschke pasajlarını içerir. Luschke'nin pasajları küçük intrahepatik safra kanallarından başlar ve safra kesesi mukozasına ulaşır (son durum kolesistektomi yapılırken dikkate alınmalıdır). Safra kesesinin duvarında, tüm kas tabakasına nüfuz eden ve seroza (Rokitansky-Ashoff sinüsleri) ile temas halinde olan, dallanmış mukoza zarı invajinasyonları da vardır. Safra kesesi perforasyonu olmadan biliyer peritonit gelişiminde önemli rol oynarlar.

Safra kesesi, çoğu durumda sağ hepatik arterden çıkan sistik arterden gelen kanla beslenir. Daha küçük kan damarları safra kesesi yatağından karaciğere girer. Safra kesesinden gelen kan, kistik damarlardan portal ven sistemine akar. Safra kesesi mukozasında ve peritonun altında, safra kesesinin boynundaki lenf düğümünden (Moscagni düğümü) geçerek ortak safra kanalı boyunca düğümlere ve daha sonra torasik lenfatik kanala geçen lenfatik damarlar vardır. Safra kesesi ve safra yollarının innervasyonu, hepatik ve sistik sinir pleksusları (çölyak sinir pleksusu) ile sol vagus siniri ve bu bölgedeki iltihaplanma sırasında ağrının ışınlanmasına neden olan sağ frenik karışık sinir tarafından gerçekleştirilir. sağ omuz kuşağı ve sağ yarım boyun.

Yemek yerken safra kesesi 1-2 kez kasılırken safra bağırsağa girerek sindirim sürecine katılır. En önemli etki, duodenumun kromaffin hücrelerinde ve daha az ölçüde ileum ve jejunumda oluşan gastrointestinal hormon kolesistokinin-pankreozimin (CCK-PZ) tarafından üretilir. CCK-PZ, yiyecek duodenuma girdiğinde üretilir ve karaciğere ve safra kesesine daha fazla sindirim ihtiyacı hakkında bir sinyal verir - safra kesesinin kasılmasını uyarır, karaciğer tarafından safra salgılanmasını arttırır ve Oddi sfinkterini gevşetir. Ek olarak CCK-PZ, pankreasın salgılama fonksiyonunu uyarır. Sinir uyaranlarının safra kesesi motilitesi üzerinde daha az etkisi vardır.

Safra taşı hastalığı (GSD)- hepatik safra kanallarında (intrahepatik kolelitiazis), ortak safra kanalında (koledokolitiazis) veya safra kesesinde (kolesistolitiazis) taş oluşumu ile karakterize edilen hepatobiliyer sistemin metabolik hastalığı (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması - 10

Safra kesesi, safra yolları ve pankreas hastalıkları (K80 - K87)

K80 Kolelitiazis [kolelitiazis].

K80.0 Akut kolesistitli safra kesesi taşları.

K80.1 Safra kesesi taşları, diğer kolesistit ile birlikte.

K80.2 Safra kesesi taşları, kolesistitsiz.

K80.3 Safra kanalı taşları, kolanjit ile birlikte.

K80.4 Safra kanalı taşları, kolesistit ile birlikte.

K80.5 Safra kanalı taşları, kolanjit veya kolesistit olmadan.

Safra taşı hastalığının etiyolojisi, epidemiyolojisi ve patogenezi

Gelişmiş ülkelerde safra taşı hastalığı en sık görülen hastalıklardan biridir. Çeşitli yazarlara göre, Almanya'da nüfusun% 10-15'inde safra taşı görülüyor, Rusya'da 41 ila 50 yaşları arasındaki her 19 kişiden biri ve 71 yaşın üzerindeki her yedi kişiden biri hasta. Kadınlarda kolelitiazis erkeklerden 3-5 kat daha sık görülür.

Kimyasal bileşime bağlı olarak birkaç taş türü vardır:

kolesterol;

pigmentli (esas olarak bilirubin ve polimerlerini içerir);

kireç (kalsiyum);

karışık.

Kolelitiyazisin patogenezi teorileri

Safra taşı oluşumunun en doğrulanmış teorileri:
1) bulaşıcı; 2) safranın durgunluğu; 3) lipit metabolizması bozuklukları.

Bu teorilerin her biri, litogenez sürecinin belirli bir bölümünü yansıtır.

Kolesterol taşlarının oluşumu sadece kolesterol ile aşırı doymuş safra varlığında meydana gelirken, safra kesesinin motor aktivitesinde azalma, mukus sekresyonunda artış ve enfeksiyon varlığı da önemlidir. Kolesterol taşlarının oluşumunu etkileyen faktörler:

cinsiyet - kadınlar erkeklerden 3-5 kat daha sık hastalanır, bu muhtemelen hormonal farklılıklardan kaynaklanır (östrojenler, lipoprotein için karaciğer reseptörlerini uyarır, kolesterolün emilimini ve safraya salgılanmasını teşvik eder);

genetik ve etnik faktörler;

yaş - yıllar geçtikçe taş riski artar;

yiyecek - önemli miktarda kolesterol, kolayca sindirilebilir karbonhidratlar, hayvansal yağlar içeren yüksek kalorili yiyecekler;

gebelik - safra kesesinin kasılma aktivitesinde azalma ve hormonal değişiklikler;

bazı ilaçları alarak terminal ileum hastalıkları.

Pigment taşlarının nedenleri daha az anlaşılmıştır. Aşağıdakilerden dolayı oluştuklarına inanılmaktadır:

kalsiyum iyonları ile kolayca birleşen ve çökelen patolojik bir yapıya sahip pigmentlerin ortaya çıkmasına yol açan karaciğer hasarı;

bağlı olmayan bilirubin oluşumunda artış (hemolitik hastalıklar, karaciğer hastalıkları);

normal pigmentlerin safra yollarındaki patolojik süreçlerin (enfeksiyon, cerrahi prosedürler) etkisi altında çözünmeyen bileşiklere dönüşmesi.

Pigment taşları genellikle ortak safra kanalında oluşur.

Safra taşı hastalığının üç aşamasını ayırt etmek gelenekseldir: fizikokimyasal (safranın litojenitesinde bir artış belirtileri vardır, hastalığın klinik, radyolojik ve sonografik tablosu yoktur), gizli (safra kesesinde görünmeyen taşlar vardır) klinik olarak, ancak radyografik olarak ve ultrason muayenesi sırasında tespit edilir), klinik (taşlı kolesistit).

Safra taşı hastalığının klinik belirtileri çok çeşitlidir, bu da hastalığın aşağıdaki formlarının seçilmesinin nedeni olmuştur:

gizli (hastalar şikayet etmez);

kronik dispeptik (ana şikayetler mide çukurunda bir ağırlık hissi, epigastrik bölgede bir baskı hissi, mide ekşimesi, şişkinlik);

kronik ağrı (belirgin ağrı atakları olmadan ortaya çıkar, epigastriumda ve sağ hipokondriyumda ağrıyan nitelikte orta derecede ağrılar, yemek yeme ile şiddetlenir);

biliyer kolik ve kronik olarak tekrarlayan form (ani ve tekrarlayan ağrı atakları ile kendini gösterir);

anjina pektoris formu (iskemik kalp hastalığından muzdarip yaşlılarda - anjina krizine benzer, kolesistektomiden sonra ataklar kaybolur).

Kronik taşlı kolesistit

Ağrının şiddetine bağlı olarak, dispeptik, inflamatuar sendromlar vardır:

remisyonda kronik taşlı kolesistit;

akut aşamada kronik hesaplı kolesistit.

Birincil kronik taş kolesistit, rezidüel kronik taş kolesistit (tarihte akut kolesistit atağı), kronik tekrarlayan kolesistit (tekrarlayan ağrı atakları) vardır.

Kronik hesaplı kolesistit, öncelikle ağrı sendromu - sağ hipokondriyumda donuk ağrı ve biliyer kolik atakları ile kendini gösterir. Diğer semptomlar (sağ hipokondriyumda ağırlık hissi, mide ekşimesi, mide bulantısı, kusma, kabızlık, yağlı yiyeceklere karşı tahammülsüzlük) spesifik değildir ve başka hastalıklara bağlı olabilir.

Biliyer kolik, bir taşın safra kesesinin boyun bölgesine hareketinden kaynaklanan bir semptom kompleksidir. Bunun sonucunda safra kesesi mukozasında iritasyon ve intravezikal basınç artışı meydana gelir.

Klinik olarak biliyer kolik, sağ hipokondrium ve epigastriyumda omuz, boyun ve sağ kürek kemiğine yayılan yoğun bir ağrı atağı ile kendini gösterir. Daha az yaygın olarak, ağrı, anjina pektoris atağını simüle ederek sola, kalbin bölgesine yayılır. Ağrı ile eşzamanlı olarak mide bulantısı ve kusma görülür ve bu da gözle görülür bir rahatlama sağlamaz. Biliyer kolik atağı, yağlı yiyecekler, baharatlar, fiziksel stres ve bazen duygusal faktörlerin alınmasıyla tetiklenebilir.

Biliyer kolik hakkında sadece ağrı sendromunun antispazmodikler ve analjezikler kullanılarak hızlı bir şekilde (atağın başlangıcından itibaren 6 saat içinde) durdurulması ve hastada enflamatuar sendromun olmaması veya hafif olması durumunda konuşmak mümkündür. Enflamatuar sendrom varsa ve ağrı sendromu antispazmodik analjezikler ile 6 saat içinde durdurulamıyorsa, hastada akut kolesistit veya kronik kolesistit alevlenmesi olduğu varsayılmalıdır.

Denetleme. Bir hastayı muayene ederken, safra taşı hastalığından şüphelenmeyi mümkün kılan belirtileri (cinsiyet, yaş, obezite, metabolik bozukluklar, kronik karaciğer hastalığı belirtileri) belirlemek mümkündür.

palpasyon. Karın muayenesi sırtüstü pozisyonda, bacaklar dizlerde hafifçe bükülü, eller dikişlerde yapılır. Biliyer kolik atağı sırasında gaz, solunum hareketlerinin kısıtlanması mümkündür. Belirli noktaların çalışmasında ağrının tanımlanması özellikle önemlidir. Kolelitiazisin çeşitli biçimlerine özgü bir dizi semptom tarif edilmiştir.

Kera'nın semptomu - sağ hipokondriyumun palpasyonu sırasında solunduğunda ağrı.

Belirti Ortner-Grekov - sağ kostal arkta avuç içi kenarına hafifçe vurmak ağrıya neden olur.

Boas semptomu - lomber bölgede bir hiperestezi bölgesinin tespiti.

Murphy'nin semptomu - başparmağı safra kesesi bölgesine eşit şekilde bastırarak hastadan derin bir nefes alması istenir; aynı zamanda nefesini “alır” ve bu bölgede ağrı olur.

Belirti Mussi-Georgievsky - sternokleidomastoid kasın bacakları arasında palpasyonda ağrı.

Laboratuvar araştırması

Alevlenme ve biliyer kolik olmaksızın kronik taşlı kolesistit durumunda, genel ve biyokimyasal kan testlerinde değişiklik olmayabilir.

Enflamatuar bir sendrom tespit edilirse (lökositoz, bıçak nötrofil sayısında artış, ESR'de artış), akut kolesistitten şüphelenilmelidir.

AST, ALT, alkalin fosfataz ve bilirubin konsantrasyonundaki artış, hastanın kolelitiazis komplikasyonları (akut kolesistit, koledokolitiazis, kolanjit, vb.)

VE enstrümantal teşhis yöntemleri

ultrason muayenesi karın boşluğu safra taşı hastalığının tanısında tercih edilen yöntemdir.

Yöntemin kronik komplike olmayan taşlı kolesistit için duyarlılığı %95, özgüllüğü %90-95'tir. Çalışma hasta için erişilebilir ve güvenlidir. Kolelitiazis belirtileri - safra kesesinde, arkasında yatan yapıların görüntüsünü çoğaltan ve üst üste bindiren belirgin bir akustik gölge ile yoğun yankılarla kendini gösteren taşların tespiti. Akut kolesistit, safra kesesi iltihabı belirtileri (boyutta artış, duvarın kalınlaşması, duvarın "tabakalaşması" görünümü) ile birlikte taşların (boyunda, yer değiştirmemiş) varlığı ile karakterizedir. safra kesesi duvarı (kalınlaşma). Yöntem, daha az duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmasına rağmen, safra kanallarının durumunu (boyut, duvarların durumu, kolanjiyoliatazın varlığı) değerlendirmeye izin verir.

Safra kesesinin röntgen çalışmaları
ve safra kanalları

Böbrek taşlarından farklı olarak, safra taşlarının sadece %10'u direkt radyografide görüntülenebilir. Tespit edilme olasılıkları, içlerindeki kalsiyum içeriğinden kaynaklanmaktadır.

X-ışını kontrast çalışması (oral ve intravenöz kolesistokolanjiyografi), karaciğerin iyot içeren maddeleri safra ile atabilme yeteneğine dayanır. Çalışma, yalnızca korunmuş karaciğer fonksiyonu ve bilirubineminin olmaması durumunda bilgilendiricidir, sonuçların güvenilirliği düşüktür ve komplikasyonlar eşlik edebilir. Bütün bunlar, yukarıdaki yöntemlerin uygulanmasını büyük ölçüde sınırlar.

safra sintigrafisi

Teknik, işaretli 99m Tc'nin karaciğer hücreleri tarafından yakalanmasına ve ikincisinin safra ile salınmasına dayanmaktadır. Biliyer sintigrafinin sarılıkta rezolüsyonu diğer görüntüleme yöntemlerine göre anlamlı derecede düşüktür.

Bilgisayarlı tomografi (BT)

Standart BT'nin safra kesesi taşlarının teşhisinde düşük bir doğruluğu vardır, ancak kolesterol taşlarını kalsiyum içeren taşlardan ayırt etmek için kullanılabilir; bu, bir hastanın şok dalgasıyla litotripsi mi yoksa litolitik tedavi mi alması gerektiğine karar vermede önemlidir. BT esas olarak safra kesesi ve kanalların etrafındaki dokuların durumunu değerlendirmek, safra kanallarının genişlemesini ve tıkanıklık derecesini ve pankreas hasarını belirlemek için kullanılır. Spiral CT, hızlı bir şekilde (15–30 s) bir çalışma yapmanıza, karaciğer damarlarının ve kanalların durumunu değerlendirmenize ve üç boyutlu bir görüntü elde etmenize olanak tanır.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)

İLE Yöntem, bir manyetik alan içinde sıralanmış protonlardan daha düşük bir enerji düzeyine geçerken salınan enerjinin kaydedilmesine dayanmaktadır.

Ultrason ve BT'nin yetersiz bilgi içeriği ile manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) kullanımı dilate safra kanallarını, kitleleri ve taşları tanımlamayı kolaylaştırır. Çalışma, safra kanallarının tıkanmasını teşhis etmek ve nedenini belirlemek için oldukça bilgilendiricidir.

Laparoskopi

Karın organlarının optik aletler kullanılarak görsel olarak incelenmesi, karaciğer, safra kesesi ve safra yollarındaki hasar için oldukça etkili bir teşhis yöntemidir. Kolelitiazis ile laparoskopi ihtiyacı en sık sarılığın ayırıcı tanısında, safra kanallarında veya safra kesesinde bir tümör şüphesinde ortaya çıkar. Laparoskopinin yüksek tanısal değerine rağmen, endikasyonları kesinlikle gerekçelendirilmelidir, çünkü ikincisi invaziv bir prosedürdür ve ciddi komplikasyonların gelişmesi eşlik edebilir.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP)

İLE Bir endoskop yardımıyla kanüle olan büyük bir duodenal papilla bulunur. Retrograd, endoskop kontrolünde ve röntgen odası koşullarında radyoopak bir madde enjekte edilir. Çalışma, bazı durumlarda tüm biliyer sistemin durumunu ve pankreas kanalını değerlendirmenizi sağlar.

Ana endikasyon, diğer araştırma yöntemleri bilgilendirici olmadığında tıkanma sarılığı ve ağrı sendromunun nedenlerini belirlemektir: klinik, laboratuvar, sonografik, vb.

ERCP'ye, tanısal gastroduodenoskopiye özgü komplikasyonların gelişmesi eşlik edebilir - ilaçlara reaksiyon, aspirasyon, kardiyopulmoner komplikasyonlar, içi boş bir organın delinmesi ve ayrıca spesifik komplikasyonlar - pankreatit, kolanjit, kanama.

Perkütan transhepatik kolanjiyoharpi (PTCH)

İlk olarak 1937'de (P.Huard) genişlemiş safra kanallarının delinmesi ve lipiodol enjeksiyonu ile gerçekleştirildi. Chiba tipi ultra ince iğnelerin ortaya çıkmasından önce, prosedüre önemli sayıda komplikasyon eşlik ediyordu (kanama ve karın boşluğuna safra akışı).

Şu anda PTCG, ERCP ile birlikte tıkanma sarılığının tanısında tercih edilen yöntemdir ve hastalarda Billroth II'ye göre mide rezeksiyonu sonrası mümkün olan tek yöntemdir.

Müdahale röntgen ünitesi ile donatılmış bir ameliyathanede gerçekleştirilir. Cilt, deri altı doku, interkostal kasların anestezisinden sonra orta aksiller hat boyunca sağda VIII veya IX interkostal boşlukta ponksiyon gerçekleştirilir. İğne yerleştirildikten sonra mandrin çıkarılır ve kontrast madde enjekte edilir. Ultrason rehberliğinde delme işlemi yapmak mümkündür.

Kronik taşlı kolesistitli bir hastanın muayenesi, safra kesesi, safra kanalları, karaciğer ve pankreasın zorunlu ultrason muayenesini içermelidir; fibrogastro-duodenoskopi (gerçekleştirmek mümkün değilse - mide ve duodenum röntgeni); EKG; genel kan ve idrar analizi, biyokimyasal kan testi (total protein, bilirubin, üre, kreatinin, elektrolitler, AST, ALT, alkalin fosfataz, amilaz, viral hepatit belirteçleri), koagülogram, kan grubu ve Rh faktörü. Safra yollarında ve pankreasta hasar olduğundan şüpheleniyorsanız, çalışmaları için yukarıda açıklanan ek yöntemler gereklidir.

Komorbiditeleri olan hastalar, tedaviyi düzeltmek veya cerrahiye kontrendikasyonları belirlemek için muayene edilmelidir.

Ayırıcı tanı

Safra taşı hastalığının tedavi ilkeleri

Safra kesesi taşlarının tedavisi

Safra kesesinde safra taşlarının varlığı acil tedavi gerektirir. Bu, hastalığın klinik belirtilerinin (ağrı, dispeptik bozukluklar vb.) Varlığından ve komplikasyon riskinden kaynaklanmaktadır.

Taş taşıyıcılar durumunda (kazara taş tespiti, kliniğin olmaması), iki yaklaşım mümkündür: 1) olası komplikasyonları önlemek için minimal invaziv yöntemlerle cerrahi tedavi;
2) gözlem. Cerrahi tedaviye kontrendikasyon yokluğunda taş taşıyıcıların aktif tedavisi daha haklıdır.

Şu anda, bu patolojinin ana tedavi yöntemi cerrahidir. Kolelitiazis için cerrahi olmayan tedavilerin endikasyonları sınırlıdır, nüks oranı yüksektir ve yalnızca sınırlı sayıda hastada kullanılmalıdır.

Alevlenme olmadan kronik taşlı kolesistit için taktikler - planlı cerrahi. Minimal invaziv kolesistektomi tekniklerinin ortaya çıkışı ve anesteziyoloji ve yoğun bakımdaki gelişmeler, cerrahi kontrendikasyonların sayısını önemli ölçüde azaltmıştır.

Biliyer kolik veya kronik taşlı kolesistit klinik tablosu olan hastalar, atağı durdurmayı amaçlayan konservatif tedavi gördükleri cerrahi bölümde hastaneye yatırılmalıdır. Tedavi şunları içerir: 1) dinlenme sağlamak ve vücut için fonksiyonel dinlenme oluşturmak (yatak istirahati, açlık);
2) ağrı sendromunun giderilmesi (novokain blokajı - pararenal, karaciğerin yuvarlak bağı, narkotik olmayan analjeziklerin, antispazmodiklerin tanıtımı); 3) infüzyon tedavisi. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (diklofenak, indometasin) ve antiplatelet ajanların (pentoksifilin) etkinliğine dair kanıtlar vardır. Antibakteriyel tedavi, komorbiditeleri olan ve akut kolesistit gelişme riski yüksek olan hastalarda reçete edilir (2-3 kuşak sefalosporinler veya alternatif rejimler - florokinolon, klindamisin, amoksiklav, vb.). Tedavi ile eş zamanlı olarak hastalar, kardiyovasküler ve pulmoner sistemlerin durumunun, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve komorbiditelerin tedavisinin düzeltilmesi dahil olmak üzere acil bir muayeneye tabi tutulur. Bir saldırıyı durdururken, hasta hastaneden taburcu edilmeden cerrahi tedavi yapılır. Eşlik eden patoloji için ek tedavi yapılması gerekiyorsa, tedavi amaçlı bir hastanede tedaviden sonra operasyon gerçekleştirilir.

Kronik cerrahi tedaviler
taşlı kolesistit

Geleneksel (açık) kolesistektomi.

Mini erişimli kolesistektomi (laparoskopik yardımlı kolesistektomi).

Videolaparoskopik kolesistektomi.

Geleneksel laparotomi kolesistektomi.

X olesistektomi, sistik arter ve kanalın ayrı ayrı bağlanması veya kliplenmesinden sonra safra kesesinin taşlarla birlikte çıkarılmasını içerir. İlk kez 1882'de Alman cerrah Langebuch tarafından, Rusya'da ilk kez Yu.F. Kosinsky - 1889.

Kolesistektomi için şu anda üst median laparotomi ve oblik subkostal Kocher ve Fedorov yaklaşımları kullanılmaktadır.

Kolesistektomi yapmak için iki seçenek vardır: "alttan" ve "boyundan" (antegrad ve retrograd kolesistektomi).

Servikal bölgede infiltratif-enflamatuar değişiklikler olması durumunda, sistik arter ve kanalın tanımlanması ve izole edilmesinde zorluklar olduğunda "alttan" kolesistektomi yapılır. Bu kolesistektomi varyantı ile safra kesesi dokularından daha belirgin kanama olur ve safra kesesinden küçük taşların hareket etme riski vardır. Ancak bu durumda safra yollarının zarar görme olasılığı daha düşüktür.

İÇİNDE Geleneksel kolesistektomi yapılırken, safra yolu patolojisinin intraoperatif tanısı olasılığı vardır: muayene, ekstrahepatik safra kanallarının palpasyonu, kolanjiyomanometri ve kolanjiyo-debitometri, intraoperatif kolanjiyografi, koledokoskopi, intraoperatif ultrason, tanısal koledokotomi. Ameliyatın tamamlanması tanımlanan değişikliklere bağlıdır (dış drenaj, biliyodigestif anastomoz, transduodenal papillosfinkterotomi).

Ameliyatın dezavantajları, önemli bir cerrahi travma, uzun süreli geçici sakatlık, kozmetik bir kusur, erken gelişme olasılığı (yaranın süpürasyonu, evantrasyon vb.) ve geç (ventral herni) postoperatif komplikasyonlardır.

Laparoskopik kolesistektomi

İlk karın dışı kolesistektomi Fransız cerrah Philippe Mouret tarafından 1987 yılında Lyon'da gerçekleştirildi.

Genel anestezi altında, karın boşluğuna bir Veress iğnesi sokulur ve karbondioksit enjekte edilir (bir karboksiperiton oluşturur). Daha sonra laparoskop ve aletler tipik noktalara yerleştirilir. Safra kesesinin sistik kanalı ve damarları izole edilerek kliplenir. Safra kesesi elektrokoagülasyon kullanılarak yataktan izole edilir ve çıkarılır.

Laparoskopik kolesistektomi sırasında, gerekirse intraoperatif kolegrafi ve koledoskopi ile ortak safra kanalının enstrümantal palpasyonu mümkündür. Laparoskopik koledokolitotomi ve koledokoduodenoanastomoz yapılabileceği gösterildi.

Kronik taşlı kolesistit tedavisinde laparoskopik kolesistektomi altın standarttır.

Bununla birlikte, bu cerrahi müdahalenin bir takım kontrendikasyonları vardır:

şiddetli kardiyopulmoner bozukluklar;

düzeltilemeyen hemostaz bozuklukları;

peritonit;

geç gebelik;

obezite II-III derecesi;

safra kesesi boynunda ve hepatoduodenal bağda belirgin skatrisyel enflamatuar değişiklikler;

akut pankreatit;

mekanik sarılık;

biliodigestive ve safra fistülleri;

safra kesesi kanseri;

karın boşluğunun üst katında önceki operasyonlar.

Bu kontrendikasyonlar mutlak değildir. Gazsız kaldırma yöntemi gibi yeni tedavi teknolojilerinin tanıtılması, safra yollarının video-laparoskopik intraoperatif muayenesi (kolegrafi, koledokoskopi, intraoperatif ultrason) ve tedavi olanaklarının genişletilmesi bu listeyi önemli ölçüde azaltmıştır.

Laparoskopik kolesistektominin şüphesiz avantajları: düşük travma, iyi kozmetik etki, mortalitede ve postoperatif komplikasyonlarda önemli azalma, hızlı rehabilitasyon ve geçici sakatlığın azaltılması.

Mini erişimden kolesistektomi

Bu teknikle kolesistektomi, karın duvarının küçük bir kesisinden yapılır - 3-5 cm.Ameliyat için yeterli erişim, özel bir mini yardımcı aletler seti (halka şeklindeki ekartör, bir dizi ayna kancası ve bir aydınlatma sistemi) ile oluşturulur. Ek bir araç seti, ortak safra kanalı üzerinde bir dizi tanısal ve terapötik manipülasyona izin verir (kolanjiyografi, koledokotomi, koledoduodenostomi, ortak safra kanalının drenajı).

Bazı yazarlara göre mini erişimli kolesistektomi, ameliyat edilen hastaların yaşam kalitesi ve travma açısından LCE ile karşılaştırılabilir.

Safra taşlarının ameliyatsız tedavileri

Oral litolitik tedavi.

Temas litolitik tedavisi.

Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi ve ardından oral litolitik tedavi.

Oral litolitik tedavi

Yöntem, ekzojen safra asitlerinin hastanın vücuduna verilmesine dayanır. Ana ilaçlar ursodeoksikolik ve kenodeoksikolik asitlerdir. Ursodeoksikolik asit, kolesterolün bağırsakta emilimini engeller ve kolesterolün taşlardan safraya geçişini destekler. Chenodeoksikolik asit, karaciğerde kolesterol sentezini inhibe eder ve ayrıca kolesterol taşlarının erimesini destekler. En etkili tedavi bu ilaçların bir kombinasyonudur.

Tekniğin bir takım sınırlamaları ve dezavantajları vardır:

vakaların %60-80'inde yalnızca sınırlı boyuttaki kolesterol taşları çözülür (CT ihtiyacı, 70 Hounsfield biriminin altındaki optimal atenüasyon katsayısıdır, taş çapı 1,5 cm'den azdır);

uzun süreli tedavi (2 yıldan fazla);

tekrarlama oranı - %50;

safra kesesinin fonksiyonel aktivitesi korunmalıdır (ek çalışmalara ihtiyaç);

tedavi maliyeti cerrahi tedaviye göre çok daha yüksektir.

Ekstrakorporal şok dalgası litotripsi

Yöntem, yüksek enerjili bir şok dalgası (genellikle piezoelektrik) üretmeye ve bunu ultrason kontrolü altında analize yönlendirmeye dayanır. Yöntem, safra kesesi çalışan, çapı 2 cm'ye kadar olan tek bir taşı olan hastalarda kullanılabilir. Şok dalgasının ekseni akciğerden geçmemelidir. Diş taşının oluşan fragmanları ideal olarak kistik ve ortak safra kanallarından duodenuma geçer. Litotripsi şu anda genellikle litolitik ilaçların oral uygulamasıyla desteklenmektedir. Yöntemin dezavantajları, safra kanallarından ve pankreastan sık görülen komplikasyonlar, oldukça yüksek bir nüks oranı, uzun süre ilaç alma ihtiyacıdır (yukarıya bakın).

Safra taşlarının temasla çözülmesi

Yöntemin özü, sıvı halde çözünen bir ilacı doğrudan safra kesesi ve kanallarına getirmektir. Safra kesesinde taş varlığında, hastaya X-ışını veya ultrason kontrolü altında safra kesesinin perkütan transhepatik ponksiyonu yapılır. İğne ve kılavuz tel içinden safra kesesine bir kateter yerleştirilir. Metilterzbütil eter kateter yoluyla enjekte edilir ve madde hemen geri aspire edilir. Tedavi süresi 4 ila 12 saat arasındadır.

Safra kesesi alınmadığı için yukarıdaki yöntemlerde olduğu gibi nüks oranı %50-60'a ulaşmaktadır. Safra kesesinin kimyasal iltihabının gelişmesi ve ilacın gastrointestinal sistemde emilmesi ile ilişkili olası komplikasyonlar.

Akut taşlı kolesistit

Akut taşlı kolesistit - kolelitiazisin en yaygın komplikasyonlarından biri olan safra kesesinin akut iltihabı, kronik taşlı kolesistitli hastaların yaklaşık% 20-25'inde gelişir.

Mutlak ölüm sayısına göre, akut kolesistit, akut apandisit, boğulmuş fıtıklar, perfore gastroduodenal ülserleri geride bırakıyor ve akut bağırsak tıkanıklığına yalnızca hafifçe yol açıyor. Genel postoperatif mortalite %2-12 arasında değişir, azalma eğilimi göstermez ve yaşlılarda %20'ye ulaşır.

Akut taşsız kolesistit, acil cerrahi pratiğinde vakaların en fazla% 2-5'inde ortaya çıkar - esas olarak bunlar, yaygın ateroskleroz, diabetes mellitus ve ayrıca bir septik arka plana karşı akut iltihaplanma olan kişilerde safra kesesinin vasküler lezyonlarıdır. durum, ciddi travma, vb. P.

patogenez

Akut taşlı kolesistitin patogenezinde, art arda gelişen bazı değişiklikler izlenebilir: intravezikal basınçta bir artış, mikrodolaşım bozuklukları, safra kesesi duvarının ilerleyici hipoksisi, enfeksiyon, mesane duvarında farklı şiddette enflamatuar bir sürecin morfolojik belirtilerinin ortaya çıkışı yıkıcı değişikliklerden

Akut taşlı kolesistit gelişiminin, ya içeriden küçük bir taş tarafından tıkanması nedeniyle ya da Hartmann'ın kesesine sıkışmış bir taş tarafından dışarıdan basıya bağlı olarak meydana gelen sistik kanalın tıkanması ile ilişkili olduğu genel olarak kabul edilmektedir. safra kesesi boynu. Sistik kanalın tıkanması ve mesane duvarının iltihaplanması, safra kesesi mukozasının emme kapasitesini değiştirerek biliyer hipertansiyona yol açar. Biliyer hipertansiyon, mesane duvarında kanın arteriovenöz şantına ve hipoksik değişikliklerin gelişmesine yol açar. Mikro sirkülasyon ihlalleri de doku direncinde ve enfeksiyonda azalmaya katkıda bulunur.

sınıflandırma

Akut kolesistitin patomorfolojik ve klinik varyantlarını içeren tek bir sınıflandırma yoktur.

Primer akut kolesistit (ilk tespit edilen), kolelitiazisin ilk klinik belirtisi olduğunda ve tekrarlayan vardır.

Akut kolesistitin morfolojik sınıflandırması.

nezle - inflamatuar süreç, mukoza ve submukozal tabakalarla sınırlıdır, ödem vardır, duvarın nötrofillerle hafif sızması vardır.

balgamlı - duvarın tüm katmanları ödemli, nötrofiller ile diffüz olarak sızmış, mukozal kusurlar var, safra kesesi duvarının damarları pletorik, tromboze.

kangrenli- safra kesesi duvarının tüm katmanlarında geniş nekroz alanları.

delikli.

Klinik olarak, akut taşlı kolesistit komplike ve komplike olmayan olarak ayrılır. Akut taşlı kolesistit komplikasyonları aşağıdakilere göre ayrılır:

safra kanallarının lezyonunun doğası (koledokolitiazis, Vater papilla stenozu, kolanjit, safra kanallarının darlıkları);

patolojik sürecin lokalizasyonu - safra kesesi ampiyemi, akut obstrüktif kolesistit, perivezikal infiltrat, perivezikal apse, karaciğer apsesi, safra kesesi damlası;

diğer organ ve sistemlerin lezyonları - akut pankreatit, peritonit, karaciğer apseleri, biliyer siroz.

klinik

Hangi yapıdan, cinsiyetten ve yaştan insan hastalanır, ancak ana grup 45 yaş ve üstü kadınlardır. Hastaların çoğunda kronik taşlı kolesistit öyküsü vardır.

Başlıca Sendromlar Akut kalkülöz kolesistitte:

ağrı (tipik ışınlama ile karakteristik bir saldırı);

enflamatuar (zehirlenme ve enfeksiyon belirtileri);

dispeptik;

peritoneal.

klinik belirtiler- safra kesesinin palpasyonunda genişlemiş ve ağrılı, sağ hipokondriumda kas gerginliği, Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky semptomları.

Hastalık akut olarak sağ hipokondriyum ve epigastriumda ağrı ile başlar, ağrı genellikle gece geç saatlerde veya sabah meydana gelir, sağ omuz bıçağının açısının altında arkaya, sağ omuza veya daha az yaygın olarak sola yayılır. gövdenin yan tarafındadır ve bir anjina pektoris atağını andırabilir. Geç bir bol akşam yemeği, yağlı yiyecekler bir saldırıyı tetikleyebilir. Artan terleme, ağrı ve bacaklar mideye bastırılırken yanlarda hareketsiz bir duruş ile karakterizedir. Çoğu zaman, hastalar sağ hipokondriyuma bir ısıtma yastığı uygular. Tipik belirtiler mide bulantısı, kusma, 38°C'ye varan ateş, abdominal distansiyondur. Akut kolesistitin klinik seyri, bir dereceye kadar safra kesesindeki morfolojik değişikliklerin doğasına karşılık gelir. Evet, -de nezle formu iltihaplanma, hastanın genel durumu acı çekmez: vücut ısısı normaldir, zehirlenme belirgin değildir, sağ hipokondriyumda orta derecede ağrı, mide bulantısı ve şişkinlik görülür. Kusma tipik değildir. Karın palpasyonunda, periton tahrişi semptomları olmadan sağ hipokondriyumda orta derecede ağrı belirlenir. Safra kesesi nadiren palpe edilir - vakaların% 10-15'i. balgamlı form Hastalık, karakteristik ışınlama ile yoğun bir ağrı sendromu şeklinde canlı bir klinik tablo ile karakterizedir. Hastada şiddetli halsizlik, ateş, ağız kuruluğu, dakikada 100 atıma kadar taşikardi vardır. Dispeptik sendrom mide bulantısı, tekrarlayan kusma ve şişkinlik ile karakterizedir. Sağ hipokondriyum ve epigastriumda karın palpasyonunda ağrı not edilir, genişlemiş ağrılı bir safra kesesi palpe edilir.

En belirgin klinik belirtiler kangrenli ve kangrenli-perforatif akut kolesistit formu. Genel zehirlenme belirtileri ilk sırada yer alır: hastalar adinamik, susuz, dakikada 100 atımdan fazla taşikardi, ateş. Objektif karın muayenesi tüm bölümlerde ağrılıdır, periton tahriş belirtileri vardır.

Sistik kanalın tıkanmasını ve mesanedeki safranın sterilitesini korurken, ikincisi emilebilir ve safra kesesinin boşluğu berrak bir sıvı - safra kesesi damlası ile dolu kalır. Boşluğun içeriği enfekte olduğunda, seyri akut veya kronik olabilen safra kesesi ampiyemi gelişir.

X Safra kesesinin düşmesinin tipik bir semptomu, sarılık, iltihaplanma belirtileri ve zehirlenme belirtileri olmadan hareketli, elastik, ağrısız bir safra kesesinin varlığıdır. Konservatif tedaviden sonra safra kesesi ampiyemi ile hastanın durumu normale döner, ancak safra kesesi bölgesinde palpasyonda ağrı devam eder, subfebril sıcaklık kalır ve orta derecede bir inflamatuar sendrom.

akışın özellikleri yaşlı ve yaşlı hastalarda akut taşlı kolesistit - süreçte ekstrahepatik safra yollarının katılımı ile safra kesesinde yıkıcı değişikliklerin hızlı ilerlemesi, klinik tablo ve morfolojik değişiklikler arasında bir tutarsızlık. Klinik her zaman belirgin değildir: sıcaklık düşük olabilir, ağrı ve hastalığın semptomları ya hafiftir ya da yoktur, zehirlenme semptomları hakimdir. Bu hastalar, kural olarak, diğer organ ve sistemlerden eşlik eden patolojiye sahiptir, sıklıkla bir "karşılıklı şiddetlenme" sendromu oluşur. Akut kolesistitin atipik formları arasında, ağrı sendromunun kalpte veya sternumun arkasında (kolesistokoroner sendrom - S.P. Botkin) ağrı şeklinde kendini gösterdiği sözde kardiyak form açıklanmaktadır. Çoğu zaman, bu tür ağrılar ileri yaş gruplarındaki kişilerde görülür.

Teşhis

Laboratuvar teşhisi

Tam kan sayımı - lökositoz, bıçak nötrofillerinin sayısındaki artış, ESR'deki artış ile karakterizedir.

Kanın biyokimyasal analizi - AST, ALT, alkalin fosfataz, bilirubin içeriğini artırmak mümkündür.

Akut taşlı kolesistitli hastalarda zorunlu laboratuvar testleri: tam kan sayımı, kan şekeri, bilirubin, ALT, ACT, amilaz, kreatinin, üre, koagülogram, RW için kan testi, kan grubu ve Rh faktörü, genel analiz ve idrar diyastazı, viral hepatit işaretçiler.

enstrümantalteşhis

HAKKINDA Ana tanı yöntemi ultrasonografidir.

Akut taşlı kolesistit belirtileri:

safra kesesinin boyutunda bir artış (10 cm'den fazla uzunluk ve 4 cm genişlik);

duvar kalınlaşması (3 mm'den fazla);

ikiye katlama (katmanlama) ve tüylü kemik duvarlar;

lümende hiperekoik bir süspansiyonun ve boyuna sabitlenmiş taşların varlığı;

akut perivezik değişiklik belirtileri;

Murphy'nin pozitif ultrasonik işareti.

Değerli olan, konservatif tedavinin etkinliğini değerlendirmek için dinamik ultrasonografi olasılığıdır.

Karın organlarının düz radyografisi vakaların% 10'unda safra kesesinde taşları ortaya çıkarabilir, ayırıcı tanı amacıyla (akut bağırsak tıkanıklığı, içi boş bir organın delinmesi) net olmayan bir klinik tablo olması durumunda kullanımı haklı çıkar.

laparoskopi uygulaması karmaşık vakalarda, özellikle kolesistopankreatit durumunda, ultrasonografi verilerinin netleştirilmesine izin verir. Önemli olan, yalnızca teşhis değil, aynı zamanda terapötik önlemlerin (safra kesesinin dekompresyonu, karın boşluğunun sanitasyonu) uygulanması olasılığıdır.

Biliyer sintigrafi. Akut kolesistit şüphesi varsa, sintigrafi sistik kanalın açıklığını değerlendirebilir. Geçilebilir bir ortak safra kanalı ile safra kesesi görüntüsünün olmaması ve yüksek olasılıkla bağırsakta bir radyoizotopun ortaya çıkması akut kolesistiti gösterir.

Akut taşlı kolesistitli bir hastanın muayenesi, karın organlarının zorunlu ultrasonunu, FGDS'yi, organların radyografisini sağlar. göğüs, EKG (endikasyonlara göre - karın organlarının radyografisi, BT).

Ayırıcı tanı şu şekilde gerçekleştirilir: 1) akut apandisit; 2) akut pankreatit; 3) delikli ülser; 4) miyokard enfarktüsü;
5) sağ taraflı plöropnömoni; 6) sağ taraflı renal kolik;
7) abdominal aort anevrizması.

Tedavi

hastane öncesi aşama

Akut kolesistit mevcudiyetinin teşhisi veya makul varsayımı, özellikle yerleşik kolelitiazis durumunda, hastayı cerrahi bir hastaneye sevk etmek için bir göstergedir. Çözülmemiş bir akut kolesistit teşhisi ile, karın üzerinde lokal ısı (ısıtıcılar) ve ayrıca lavman ve müshil kullanımı kontrendikedir. Hasta hastaneye yatmayı reddederse, kendisi ve yakınları olası sonuçlar hakkında yazılı olarak uyarılmalı ve tıbbi kayıtlara uygun bir giriş yapılmalıdır. Tanı konmadan önce hastanın cerrahi hastanenin kabul bölümünden yetkisiz olarak ayrılması durumunda, kabul bölümü doktoru, poliklinik cerrahı tarafından aktif bir muayene için hastanın ikamet ettiği yerdeki kliniği bilgilendirmekle yükümlüdür. evde.

Hastane tedavisi

Kurs boyunca, akut hesaplı kolesistit üç gruba ayrılır: yaygın (acil), ilerleyici, gerileyen (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Yaygın akut taşlı kolesistit lokal peritonit ile safra kesesinin gangren ve (veya) perforasyonuna karşılık gelir. Bu durumda acil cerrahi endikedir (geleneksel kolesistektomi, endikasyonlara göre karın boşluğunun sanitasyon ve drenajı - safra yollarının dış drenajı).

Hastaların geri kalanı, ilk gün boyunca, iltihaplanma sürecini durdurmayı ve içeriğin safra kesesinden doğal çıkışını eski haline getirmeyi amaçlayan yoğun konservatif tedavi görür. Bu tedavinin arka planına karşı, safra kesesinin boyutu, duvarlarının durumu, taşların varlığı ve yeri ve perivezik komplikasyonlar hakkında objektif bilgi sağlayan acil bir ultrason muayenesi yapılır.

konservatif tedavi. Akut kalkülöz kolesistitin standart konservatif tedavisi, kristalloid ve kolloid çözeltiler, analjezikler (analgin, tramadol, ketanov, vb.), Antispazmodikler (no-shpa, papaverin, baralgin), antikolinerjikler (atropin), yuvarlak novokain blokajı ile dehidrasyon infüzyon tedavisini içerir. ligament karaciğer, subksifoidal veya pararenal novokain blokajı, eşlik eden patolojinin düzeltilmesi. Novocaine ve antibakteriyel ilaçların uzun süreli kullanımı için, karaciğerin yuvarlak bağının kateterizasyonu kullanılır.

Akut taşlı kolesistitte reolojik bozukluklar, kan plazması ve eritrosit zarlarının yüzey gerilimindeki artış ve ayrıca pıhtılaşma aktivitesindeki artış dikkate alındığında, mikrosirkülasyonu iyileştiren ilaçların (pentoksifilin, reopoliglyukin, vb.) kullanılması önerilir. Akut taşlı kolesistit tedavisinde non-steroidal antiinflamatuar ilaçların (indometasin, diklofenak) etkili kullanımına dair raporlar vardır.

Antibakteriyel ilaçların kullanımı, yıkıcı (balgamlı veya kangrenli) kolesistit, kolanjit, ekstravezikal komplikasyonların yanı sıra pyoinflamatuar komplikasyonların önlenmesi için yüksek operasyonel riski olan hastalarda şüphelenilmesi durumunda haklı çıkar. Akut taşlı kolesistit için konservatif tedavinin bir özelliği, ikincisinin genellikle ameliyat öncesi bir hazırlık olmasıdır.

Progresif akut taşlı kolesistit tedavinin başlangıcından itibaren 48-72 saat içinde konservatif tedavinin etkisinin olmaması veya yıkıcı kolesistitin klinik ve ultrason bulgularının varlığında ve lokal ve genel inflamasyon semptomlarının ilerlemesi olarak tanımlanır. Bu tür hastalara acil cerrahi tedavi gösterilir (hastaneye kabul anından itibaren 48-72 saat).

Gerileyen akut taşlı kolesistit ile konservatif tedavinin arka planına karşı klinik semptomlar çözülür ve laboratuvar parametreleri normale döner. Bu durumda hastalar, gecikmiş veya planlanan cerrahi tedavi endikasyonlarını belirtirken, konservatif tedavi ve kapsamlı bir muayeneden geçmeye devam ederler.

HAKKINDA seçim işlemi vakaların mutlak çoğunluğunda - safra yollarının intraoperatif revizyonu ile geleneksel veya laparoskopik kolesistektomi.

Operasyonel ve anestezik riski yüksek olan senil hastalarda tedavi taktiklerini seçme sorunu zordur. Yaşlı ve yaşlı hastalarda akut taşlı kolesistit seyrinin özellikleri, sürece ekstrahepatik safra yollarının dahil edilmesiyle birlikte safra kesesindeki yıkıcı değişikliklerin hızlı ilerlemesi, klinik tablo ile morfolojik değişiklikler arasındaki tutarsızlıktır. Bu hastalar, kural olarak, diğer organ ve sistemlerden eşlik eden patolojiye sahiptir, sıklıkla bir "karşılıklı şiddetlenme" sendromu oluşur.

Bu tür hastalarda iki aşamalı tedavi mümkündür. İlk aşamada konservatif tedavi başarısız olursa ve radikal tedavi riski yüksekse hastaya kolesistostomi yapılır, ardından durum kompanse edildikten sonra kolesistektomi yapılır.

Taşlı kolesistit komplikasyonları

Koledokolitiazis- ekstrahepatik safra kanallarında taşların varlığı. Farklı yazarlara göre kolelitiazisli hastaların %20-30'unda görülür. Vakaların %70-90'ında safra kanalı taşları, safra kesesinden göç eden kolesterol taşlarıdır.

Koledokolitiyazisin klinik belirtileri hastaların üçte ikisinde görülür.

H en karakteristik: ağrı sendromu (ağrının lokalizasyonu ve doğası biliyer kolikten farklı değildir), dispeptik sendrom (bulantı, kusma, şişkinlik vb.), enflamatuar sendrom, kolestaz sendromu ve tıkanma sarılığı. Bozulmuş safra akışının arka planında kanalların iltihaplanması, klasik Charcot üçlüsü (sarılık, ateş, titreme) ile karakterize edilir.

laboratuvar göstergeleri"sessiz" safra kanalı taşları ile ya normdan farklı değildirler ya da biraz değişirler. Olası lökositoz, artan bilirubin ve transaminaz seviyeleri, kolestaz enzimlerinin - alkalin fosfataz ve γ-glutamil transferaz - aktivitesinde artış. Yükselen kolanjit gelişmesiyle birlikte tam veya kısmi tıkanma ile, listelenen tüm göstergelerde belirgin bir artış gözlenir.

enstrümantal teşhis

Standart ultrason muayenesi, vakaların %40-70'inde koledokolitiazisi ortaya çıkarır. Bunun nedeni, hesabın küçük boyutu, ultrason gölgesinin olmaması, hava kaplaması ve yoğun eko yapılarının olmamasıdır. Safra kanallarının dolaylı bir tıkanma belirtisi, çalışma sırasında tespit edilen genişlemeleridir. Koledokolitiyazisin teşhisinde umut verici bir yön, endoskopik ultrason kullanılmasıdır.

Koledokolitiazis teşhisi için oldukça bilgilendirici ana ameliyat öncesi yöntemler: ERCP, PTCG, manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi, CT.

Safra yolu taşları asemptomatik seyirde bile tedavi gerektiren çok sayıda komplikasyona neden olabilir.

Safra kanalı taşlarının komplikasyonları

Safra kanalının tıkanması, tıkanma sarılığı.

kolestaz, kolanjit.

Karaciğer apsesi, sepsis.

İkincil biliyer siroz.

Biliyer fistüller.

Akut pankreatit.

Bağırsak tıkanıklığı.

Kolanjiokarsinom.

Tedavi

İÇİNDE
Koledokolitiyazis ile kombinasyon halinde kronik taşlı kolesistit için tedavi seçeneğinin seçimi, klinik belirtilerin ciddiyetine, tanı zamanına (ameliyat öncesi, ameliyat sırasında) ve diğer komplikasyonların varlığına (MSD stenozu, kolanjit, tıkanma sarılığı) bağlı olacaktır. ).

İki aşamalı tedavi

Safra yollarının sanitasyonu - ERCP, papillosfinkterotomi, taşların çıkarılması (Dormia'nın sepeti).

Kolesistektomi tercihen laparoskopiktir.

Tek seferlik tedavi

Açık veya laparoskopik kolesistektomi sırasında koledokotomi ve koledokolitotomi yapılır.

Koledokolitotominin tamamlanması.

Ortak safra kanalının kör dikişi - safra yollarının sanitasyonuna ve BSDK'nın stenozunun olmamasına güven.

Halsted-Pikovsky'ye göre ortak safra kanalının kör dikişi + safra yolunun dış drenajı (sistik kanalın kütüğü yoluyla).

Choledochoduodenoanastomosis - çoklu taş, geniş bir atonik kanal, pankreatit öyküsü, BSDK stenozu ile.

T şeklindeki bir drenajda harici drenaj (Ker'e göre) - kanal duvarındaki değişiklikler, çoklu taşlar.

Rezidüel veya tekrarlayan koledokolitiazis saptanırsa postoperatif dönemde, EPST ve hepaticocholedochus'un sanitasyonu endikedir. İmkansızsa - Pikovsky'ye göre standart bir laparotomi, koledokolitotomi, koledokoduodenostomi veya koledokusun harici drenajı.

Büyük duodenal papilla stenozu

İLE Vater suyu tenozları çoğunlukla sekonderdir ve taşların geçişi veya sıkışması nedeniyle safra taşı zemininde meydana gelir. Daha az yaygın olarak, ortak safra kanalının terminal kısmındaki stenozun nedenleri, pankreas başındaki veya duodenumdaki inflamatuar değişikliklerdir.

Stenozun klinik belirtileri çeşitlidir ve bazen spesifik değildir. Sağ hipokondriyum ve epigastriyumda tipik biliyer kolik veya ağrı atakları, dispeptik sendrom. Safra çıkışının ihlali durumunda, kolestaz, kolanjit ve tıkanma sarılığı belirtileri vardır.

Laboratuvar çalışmaları: lökositoz, bilirubin ve trans-aminaz düzeylerinde artış, kolestaz sendromu (alkalin fosfataz ve γ-glutamil transferaz), amilaz ve lipaz aktivitesinde artış mümkündür.

Enstrümantal teşhis: ERCP, endoskopik ultrason, MRI (ortak safra kanalının genişlemesi, kontrast akışının yavaşlaması, duodenal papillanın yavaş kasılmaları). Endoskopik manometri, BDMS'nin durumunun en eksiksiz değerlendirmesini sağlar, ancak yöntem oldukça karmaşıktır ve yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Tedavi

Sarılık ve kolanjit varlığında - iki aşamalı: 1) EPST, hepatocholedochus'un rehabilitasyonu; 2) planlı kolesistektomi. Geleneksel kolesistektomi, koledokolitotomi, biliyodigestif anastomoz uygulamak mümkündür.

Kolanjit - safra kanallarının iltihabı

Hastalık ilk olarak J.M. Charkot (1877) bir belirti üçlüsü şeklinde: üst karın bölgesinde titreme, sarılık ve ağrı ile ateş. BM Reynolds (1959), Charcot'un üçlü toksik şok belirtilerine, ortak safra kanalının terminal kısmının tıkanmasına bağlı olarak kanallarda pürülan safranın birikmesinden kaynaklanan bilinç bulanıklığı ve arteriyel hipotansiyonu ekledi.

Kolanjitin en yaygın nedeni koledokolitiyazistir, daha az sıklıkla biliyer stenoz veya darlıkların arka planında ortaya çıkar. Günümüzde kolanjit nedeni olarak tümör obstrüksiyonu sıklığında artış görülmektedir.

Kolanjitin patofizyolojisinin üç bileşeni vardır: kolestaz, artmış duktal basınç ve bakteriyel enfeksiyon.

Normal olarak, safrada (duodenobiliyer reflü) az miktarda bağırsak mikroorganizması sürekli olarak bulunur. Safra kanallarının tıkanmasıyla çoğalırlar ve tam tıkanma ile safradaki mikroorganizmaların konsantrasyonu dışkıdaki konsantrasyonlarına yaklaşır. Kolanjitte safra mikroflorası, bağırsak mikroflorasına karşılık gelir.

İntraduktal basınçtaki bir artış, bakterilerin ve endotoksinin bilivenöz reflüsüne yol açarak biliyer sepsise neden olur.

Kolanjit gelişiminden etkilenen ana organlar, kardiyovasküler sistem (mikrodolaşım bozuklukları), böbrekler (hipovolemi nedeniyle yetersizlik), karaciğer ve akciğerlerdir. Kolanjitte endotoksemi, sekonder immün yetmezlik ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunun hızla gelişmesine yol açar. Obstrüktif pürülan kolanjiti olan hastaların %10-30'unda septik şok gelişir.

en yaygın kolanjitin sınıflandırılması klinik gidişata göre (E.I. Galperin, 1977): akut form - Reynolds pentad, sistemik reaksiyon belirtileri, septik şok; akut tekrarlayan form - alevlenme dönemleri, klinik remisyon dönemleriyle değişir; kronik form - klinik spesifik değildir (zayıflık, yorgunluk, düşük ateşli durum, hafif sarılık). Kolanjiti, kanallardaki morfolojik değişikliklere (nezle, flegmonöz, kangren vb.), Sürecin yaygınlık derecesine (segmental intrahepatik ve ekstrahepatik, yaygın, toplam), doğasına göre bölmek gelenekseldir. mikroflora (aerobik, anaerobik, karışık), komplikasyonların doğası gereği (pürülan komplikasyonlar olmadan, karaciğer apseleri, sistemik inflamatuar yanıt sendromu, sepsis, şiddetli sepsis, septik şok).

Kolanjit Kliniği: ağrı sendromu (sağ hipokondriyum), Charcot triadı, Reynolds pentadı, çoklu organ yetmezliği ve DIC gelişimi mümkündür.

Laboratuvar çalışmaları: lökositoz, kolestaz ve sitoliz sendromları (artan bilirubin, transaminazlar, alkalin fosfataz, γ-glutamil transferaz).

Kan kültürleri yapmak, hemostaz ve böbrek fonksiyonunun göstergelerini belirlemek gerekir.

Enstrümantal yöntemler: ultrason, MRI, ERCP, ChChPKh.

Kolanjit tedavisinin temel prensipleri

Zamanında safra dekompresyonu ve safra yolu açıklığının restorasyonu.

Zehirlenmeyi azaltmayı, çoklu organ yetmezliğinin belirtilerini azaltmayı ve hastanın durumunu stabilize etmeyi amaçlayan yoğun tedavi uygulamak.

Zamanında yeterli antibiyotik tedavisi.

Biliyer dekompresyon, EPST (papillosphykterotomi, Dormia sepeti ile taşların çıkarılması, stent yerleştirilmesi, nazobilier drenaj) veya PPHS kullanılarak yapılabilir. Safra akışının restorasyonundan, sarılık ve zehirlenmenin giderilmesinden sonra hastaya safra kanallarının patolojisinin düzeltilmesi ile açık veya laparoskopik kolesistektomi yapılır.

Safra yollarının revizyonu, koledokoskopi, taşların çıkarılması ile laparoskopik kolesistektomi yapmak da mümkündür.

Minimal invaziv dekompresyon mümkün değilse (çıkarılamayan büyük taşlar), geleneksel bir açık ameliyat, koledokotomi, safra çıkışının restorasyonu, safra kanallarının dış drenajı ve ardından planlı bir kolesistektomi yapılır.

Taktik seçimi, hastanın durumuna ve kolanjitin ciddiyetine ve endotokseminin ciddiyetine bağlıdır.

Akut kolanjit için antibakteriyel tedavi, başvuru sırasında reçete edilir, ilacın seçimi ampirik olarak yapılır, mikroflora dikkate alınarak daha fazla düzeltme mümkündür. Kolanjitin ana etken maddeleri gram negatif bağırsak florası (E. coli ve Klebsiella) ve anaeroblardır (bakteroidler). Safrada antibiyotik birikme kabiliyeti ve minimal hepatotoksisite dikkate alındığında, inhibitör korumalı penisilinler ve sefalosporinler, üreidopenisilinler, III-IV kuşak sefalosporinler, florokinolonlar ve karbapenemlerin kullanımı optimal kabul edilir. Metronidazol kullanmak da mantıklıdır.

Orta ve şiddetli pürülan zehirlenmesi olan tüm hastalara hedefli detoksifikasyon gösterilmektedir. En yaygın yöntemler plazmaferez (endotoksin, sitokinler, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin uzaklaştırılması) ve enterosorpsiyondur (endotoksinin bağırsakta bağlanması, portal kan dolaşımına penetrasyonunu sınırlama). Hemosorpsiyon, ksenospleen vb. Kullanılabilir. Spesifik detoksifikasyon yöntemleri geliştirmek için araştırmalar devam etmektedir, özellikle endotoksin, endotoksin antagonistleri - polimiksin B, laktuloz için insan antiserumunun kullanımı.

Mirizzi sendromu

Arjantinli cerrah P. Mirizzi ilk olarak 1948'de ortak hepatik kanalın daralmasını ve ayrıca safra kesesi ile ekstrahepatik safra kanalı arasındaki fistülü tanımladı.

Mirizzi sendromunun iki formu arasında ayrım yapmak gelenekseldir: akut ve kronik. İlk form çoğunlukla hepatocholedochus lümeninin daralması ile kendini gösterir, ikincisi ise safra kesesi ile ekstrahepatik safra kanalı arasında bir fistülün varlığı ile karakterize edilir.

patogenez

Akut taşlı kolesistitin arka planına karşı, ekstrahepatik safra kanallarının sıkışması, Hartmann'ın cebinde bulunan bir taşla meydana gelir (klinik olarak - akut taşlı kolesistit ve tıkanma sarılığı). Konservatif tedavi sırasında, akut süreç düzelebilir, ancak hepatokoledokus çevresindeki kompresyon ve iltihaplanma, hepatikokoledokus'un daralmasına (striktür) yol açar. Zamanla safra kanalının ve safra kesesinin duvarları birbirine yaklaşır ve taşların etkisi altında aralarında bir iletişim oluşur (vezikokoledokal fistül), kural olarak bu aşamada darlık ortadan kalkar. Bu patolojik oluşum sayesinde, safra kesesindeki taşlar koledok'a (binici mesanesi) çıkar.

Teşhis

Mirizzi sendromunun klinik belirtileri, hastalığın şekline bağlıdır. Akut formu olan hastalar, tıkanma sarılığı ile komplike olan akut taşlı kolesistitin karakteristik şikayetlerini sunar; hastalık süresi genellikle kısadır, nadiren koledokolitiazis oluşur. Sendromun kronik formu, alevlenmeler, koledokolitiazis, tıkanma sarılığı ile uzun bir kolelitiazis seyri ile karakterizedir.

Ana tanı yöntemi ERCP'dir.

Mirizzi sendromunun akut formu (darlığın X-ışını belirtileri)

Safra yollarının daralmasının üzerinde genişlemesi.

Zıt kanalların "kırılması" belirtileri.

Kanalın deforme olan kısmının sapması.

Daralma bölgesinin yakınında taş olmaması.

Sınırlı, 1 cm'yi geçmeyen deformasyon.

Mirizzi sendromunun kronik formu (kolesistokoledokal fistül)

Safra kesesinin patolojik fistül ile hepatikokoledokus ile karşıtlığı.

Sistik kanalda artış yok.

Safra kesesinin deformasyonu.

Koledokolitiazis, majör duodenal papilla stenozu.

Hastanın hayatını tehdit eden Mirizzi sendromunun en tehlikeli belirtileri tıkanma sarılığı ve akut kolesistittir.

Operasyon yönteminin seçimi intraoperatif tabloya, intraoperatif kolanjiyografi verilerine bağlıdır. 1. formda, Kehr'e göre en sık kolesistektomi ve safra kanallarının drenajı (striktür ilerlemesinin önlenmesi) yapılır. Safra kanallarında geri dönüşümsüz bir daralma tespit edilirse hepatikojejunostomi yapılabilir.

Kolesistokoledok fistülü saptanırsa Ker'e göre subtotal kolesistektomi veya fistül bölgesindeki defekt kapatılarak hepatokoledokus boşaltılarak safra kesesi rezeksiyonu yapılabilir. Ekstrahepatik kanalların duvarının önemli ölçüde tahrip olması durumunda tercih edilen operasyon hepatikojejunostomidir.

biliyer fistüller

Bir biliyer fistül, safranın tamamen veya kısmen bağırsağa giden doğal yolunu atlayarak, kalıcı, sürekli veya aralıklı, tam veya kısmi bir safra salgılamasıdır (dış biliyer fistül), içi boş organlara (iç biliyer fistül) (Kalchenko I.I., 1966) ).

Dış biliyer fistüller safra kesesindeki iltihaplanma süreci ve apsenin karın duvarının tüm katmanlarından dışarı doğru çıkması nedeniyle oluşabilir; kolesistektomi ve midenin rezeksiyonu sırasında safra kanallarında hasar ile koledokusun terminal kısmında bir tıkanıklık (koledokolitiazis, BSDK stenozu, pankreatit) varlığında kolesistostomi ve kolesistektomi sonrası.

Bir biliyer fistül tespit edildiğinde, tipini (tam veya eksik), oluşum nedenlerini, safra kanallarının durumunu açıklığa kavuşturmak gerekir.

Teşhis: fistül sondalama, fistülokolanjiyografi, ERCP.

Tedavi. Safra kesesinin delinmesi ve apsenin atılması nedeniyle spontan biliyer fistül varlığında, fistül ve apse boşluğunun sanitasyonundan sonra kolesistektomi - radikal bir operasyon belirtilir.

Biliyer hipertansiyonun neden olduğu fistüllerde EPST yapmak ve kanallardan taşları çıkarmak gerekir.

Safra yolu yaralanmalarının ve komplikasyonlarının (dış safra fistülü, travma sonrası striktür, tıkanma sarılığı, kolanjit) tedavisi günümüzde ciddi bir tıbbi ve sosyal sorundur. Bu hastalar rekonstrüktif biliodigestif cerrahi (Roux özellikli döngüde hepatikojejunoanastomoz), bazı durumlarda biliyer plastik stent yerleştirilmesi için endikedir.

Dahili safra fistülleri. Ana sebep, taşlı kolesistitin uzun seyridir. İltihaplı safra kesesi bağırsağın bir kısmına (genellikle duodenum, daha az sıklıkla kolon) lehimlenir, ardından bir fistül oluşur. Bir biliyer fistül, mide ve duodenum ülserinin safra kesesine veya kanalına penetrasyonunun yanı sıra ülseratif kolit veya Crohn hastalığında kolon ülserinin bir sonucu olarak da oluşabilir. En yaygın olanları biliyodigestif fistüllerdir, nadir görülen anatomik varyantlar ise kolesistohepatik, bilovasal, bilioperikardiyal ve diğer fistüllerdir.

Klinik. Dahili biliyer fistüllerin tanınması, önemli klinik ve radyolojik zorluklar sunar. Bu komplikasyonun varlığından şüphelenmeyi mümkün kılan semptomlar şunları içerir: 1) sağ hipokondriyumda önceden belirlenmiş bir sızıntının keskin bir şekilde azalması ve hızla kaybolması veya safra kesesinin boyutunda bir azalma, özellikle gevşek dışkı kan ve irinle karışmışsa aynı anda görünür; 2) ağrı sendromunun aniden kaybolması, yüksek ateş ve sarılığın azalması; 3) bağırsak tıkanıklığı belirtilerinin gelişmesi ve safra taşlarının 1 cm'den fazla dışkı ile boşaltılması; 4) ısrarcı, yoğun sarılık olmadan akan, kolanjit belirtileri.

Fistüller asemptomatik olabilir ve taş bağırsağa geçtikten sonra kapanabilir, bu durumda ameliyat sırasında teşhis edilirler.

Kolesistokolik fistüller, bağırsak içeriğinin geri akışına bağlı olarak şiddetli kolanjit ile kendini gösterebilir. Safra asitlerinin kolona girmesi ishale ve kilo kaybına neden olur.

Teşhis. Safra yollarının oral kontrast (kolesistoduodenal fistül) veya baryum lavman (kolesistokolik) ile kontrastlanması mümkündür. Tercih edilen yöntem ERCP'dir.

Cerrahi tedavi: safra kanallarının zorunlu revizyonu ile kolesistektomi, bağırsak duvarındaki kusurun kapatılması.

safra taşı tıkanıklığı

Fistül yoluyla bağırsağa giren çapı 2,5 cm'den büyük bir safra taşı akut bağırsak tıkanıklığına neden olabilir. Tıkanma genellikle ileumda meydana gelir, ancak duodenum, sigmoid ve rektum seviyesinde bir safra taşının neden olduğu akut bağırsak tıkanıklığı vakaları tarif edilmiştir.

Kronik taşlı kolesistit öyküsü olan yaşlı kadınlar daha sık acı çeker. Klinik: paroksismal ağrı, bulantı, kusma, şişkinlik, gaz ve dışkı yetmezliği. Teşhis karın boşluğunun anket radyografisi ve ultrason verilerine dayanarak oluşturulmuştur. Konservatif tedavinin başarısız olması durumunda, obstrüktif bağırsak tıkanıklığı belirtileri belirtilir. cerrahi müdahale. Taş rektuma indirilir ve çıkarılır; sabit taşlarda enterotomi gereklidir.

Kolesistektomi yapılması ve biliyer fistülün aynı anda kapatılması kararı, hastanın durumu, cerrahi bulgular ve cerrahın niteliklerine bağlı olarak bireysel olarak verilir, çünkü safra taşı bağırsak tıkanıklığı için ameliyat sırasında fistülün ortadan kaldırılması, cerrahi müdahale riskini önemli ölçüde artırır. yaşlı ve yaşlı hastalarda.

safra kesesi kanseri

İLE biliopancretoduodenal yerleşimli hasta grubunda tüm malign neoplazmaların %1-7'sinden - %10-14'ten bırakır. Histolojik olarak, vakaların %80'inde adenokarsinom saptanır.

Safra kesesi kanseri ile kolelitiazis kombinasyonunun sıklığı, bazı yazarlara göre %75-90'a ulaşır ve safra taşı hastalığının süresiyle orantılı olarak artar.

Kanser öncesi hastalıklar da safra kesesinin iyi huylu tümörleri olarak kabul edilir, epitelyal (papillomlar, adenomlar), epitel olmayan (fibromlar, miyomlar) ve karışık (miksomalar, adenomyomlar, vb.) Ayrılırlar. Papillomlar ve adenomlar en yaygın olanıdır, çapı 1,5 cm'den büyük oluşumlarda malignite daha yaygındır, malignite insidansı% 10-33'tür.

sınıflandırma. Birincil tümörün yeri ve kapsamını, bölgesel lenf düğümlerinde metastazların varlığını veya yokluğunu, uzak metastazların varlığını veya yokluğunu dikkate alan TNM kriterlerine göre uluslararası safra kesesi kanseri sınıflandırması kullanılır.

Birincil tümör (T)

TX - Primer tümör değerlendirilemez.

T0 - birincil tümör belirtisi yok.

Tis - submukozal tabakaya yayılmayan intraepitelyal kanser.

T1 - tümör mukus (T1a) veya kas (T1b) katmanlarında yayılır.

T2 - tümör perimusküler bağ dokusuna uzanır, ancak seroza veya karaciğer dokusunu çimlendirmez.

T3 - tümör seröz zara doğru büyür veya karaciğere 2 cm derinliğe kadar yayılır veya çevredeki organlardan birine doğru büyür.

T4 - tümör karaciğerde 2 cm'den daha derine ve / veya iki veya daha fazla komşu organa doğru büyür.

Bölgesel lenf düğümleri (N)

NX - bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemez.

N0 - lenf düğümlerinde hasar belirtisi yok.

N1 - kistik ve ortak safra kanalı ve / veya karaciğer kapısının yakınında bulunan lenf düğümlerinde metastazlar.

N2 - pankreas başı, duodenum, portal ven, çölyak ve / veya superior mezenterik arterin yakınında bulunan lenf düğümlerindeki metastazlar.

Uzak metastazlar (M)

Mx - uzak metastazların varlığı değerlendirilemez.

M0 - uzak metastaz yok.

M1 - uzak metastazlar var.

Teşhis

Safra kesesi kanseri, patognomonik klinik belirtilerin yokluğu ve semptomların önemli polimorfizmi ile karakterizedir.

Safra kesesi kanserinin klinik formları (Aliev M.A., 1986)

Psödokolitiazis- kronik, daha az sıklıkla akut taşlı kolesistitin karakteristik şikayetleri ve semptomları vardır.

Tümör- sağ hipokondriyumda bir tümörün varlığı veya tipik bir "küçük belirtiler" sendromu.

sarılık - Ana semptom tıkanma sarılığıdır.

dispeptik- hastanın doktoru mide bulantısı, kusma, dışkı bozukluklarından şikayet eder.

Septik - sürekli ateş, bazen telaşlı ateş.

metastatik("sessiz") - başlangıçta karaciğerde ve diğer organlarda metastazlar tespit edilir.

Kanser semptomları, kolelitiazisin komplikasyonları veya tümörün kendisi - akut kolesistit, kolanjit, karaciğer apseleri, bağırsak tıkanıklığı, tümör büyümesi sırasında kanama ile maskelenebilir.

Ayırıcı tanı safra kesesi kanseri, kronik kolesistit, safra kesesinin iyi huylu tümörleri, hepatobiliopankreatoduodenal bölge tümörleri ile gerçekleştirilir.

Ameliyattan önce vakaların %10-45'inde doğru tanı konulabilmektedir.

enstrümantalteşhis

ultrason. Çalışma sırasında safra kesesi duvarında kalınlaşma ve safra kesesi ile ilişkili doku kitlelerinin varlığı saptanabilir. Endosonografi kullanımı, yöntemin duyarlılığını ve özgüllüğünü artırır.

BT esas olarak tümör sürecinin boyutunu belirlemek için kullanılır.

Laparoskopi - tümör organın duvarına doğru büyüdüğünde tanı koymanıza, hedefe yönelik bir biyopsi yapmanıza, sürecin yaygınlığını değerlendirmenize ve deneme laparotomisinden kaçınmanıza olanak tanır.

Sarılık oluşursa ERCP veya PTCG kullanılabilir.

Laboratuvar teşhisi ikincil öneme sahiptir ve anemi, sitoliz sendromu, kolestaz ve karaciğer yetmezliğinin saptanmasına dayanır.

Karaciğer ve safra yolları hastalıklarının tümör belirteçlerini belirlemek mümkündür - a-fetoprotein, karbonhidrat antijeni CA19-9.

Tedavi

Safra kesesi kanserli hastaların %25-30'unda tanı konulduğunda sürecin yaygınlığı nedeniyle radikal tedavi mümkün değildir. Başlangıçta teşhis konulan hastaların sadece %10-15'i radikal olarak ameliyat edilebilir.

Tümörün evresi, cerrahi yararın taktiklerini ve kapsamını belirlemekte, ayrıca hastanın yaşı ve genel durumu da dikkate alınmaktadır. Operasyonlar geleneksel olarak palyatif ve radikal olarak ayrılır.

radikal operasyonlar

Aşama I (T1) - bölgesel lenfadenektomi ile kolesistektomi.

Aşama II (T2) - kolesistektomi, safra kesesi yatağının en az 2-3 cm rezeksiyonu, lenfadenektomi.

Evre III (T3) - kolesistektomi, karaciğerin IV-V segmentlerinin anatomik rezeksiyonu, lenfadenektomi.

palyatif operasyonlar

Aşama IV (T4) - operasyonlar komplikasyonları ortadan kaldırmayı amaçlar - safra çıkışının restorasyonu, bağırsak tıkanıklığının çözülmesi vb. (palyatif operasyonlardan sonra ortalama yaşam beklentisi 2-8 aydır).

Ayrıca, sürecin IV. evresindeki hastalarda süper radikal operasyonlar da önerilmektedir - sağ taraflı hemihepatektomi ve pankretoduodenal rezeksiyon ile safra kesesinin çıkarılması.

Safra kesesi kanseri için kemoterapi, radyoterapi ve radyoterapi seçenekleri hala sınırlıdır.

Erken teşhisin zorlukları ve safra kesesi kanseri tedavisinin tatmin edici olmayan sonuçları göz önüne alındığında, asıl mesele bu zorlu hastalığın önlenmesidir. Önleme, safra taşı hastalığının zamanında tespiti ve tedavisinden oluşur.

Öğrencinin bağımsız çalışması için görevler

Bağımsız edebiyat çalışmasının bir sonucu olarak, bilmeniz gerekenler:

safra kesesi, safra kanalları, majör duodenal papilla ve pankreasın normal ve topografik anatomisi;

kolelitiazisin etiyolojisi ve patogenezi ve başlıca komplikasyonları;

çeşitli kolelitiazis formlarının klinik tablosu;

kolelitiazis tanısı için temel laboratuvar yöntemleri;

kolelitiazis teşhisi için araçsal yöntemler, kullanım endikasyonları;

çeşitli kolelitiazis formlarında terapötik taktikler.

Derse hazırlanmak için ihtiyacınız olan:

gelecek dersin amaç ve hedeflerine açıkça odaklanmak;

bölümde okunan "Kolitiazis, akut ve kronik taşlı kolesistit" dersinin içeriğini tanımak;

bu yönergelerin içeriğini öğrenin;

dersin konusuyla ilgili kendi kendine eğitimin sonuçlarını kontrol etmek için kontrol görevlerini yerine getirin.

Testler

Kolelitiazisin komplikasyonları, aşağıdakiler dışında tüm patolojik durumlar olabilir: a) akut pankreatit; b) tıkanma sarılığı;
c) duodenostaz, d) obstrüktif ince bağırsak tıkanıklığı; e) kolanjit.

Biliyer kolik için karakteristiktir: 1) sağ hipokondriyumda yoğun ağrı; 2) sağ kürek kemiğinde ağrının ışınlanması; 3) Sağ hipokondriyumda Shchetkin-Blumberg semptomu; 4) Ortner semptomu; 5) yüksek sıcaklık. Doğru cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; 2, 3, 5.

Akut kolanjit kliniği genellikle aşağıdakilerle karakterize edilir: 1) telaşlı sıcaklık; 2) sağ hipokondriyumda ağrı; 3) sarılık; 4) kuşak ağrısı; 5) şişkinlik ve yılmaz kusma. Doğru cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Koledokolitiazis teşhisi için en çok aşağıdakilerin kullanılması tavsiye edilir: 1) transabdominal ultrason taraması; 2) intravenöz kolografi; 3) ERCP; 4) duodenal sondaj; 5) karın boşluğunun anket radyografisi. En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; 2, 4, 5.

Safra kesesinde taş oluşumuna ilişkin en doğrulanmış teoriler şunlardır: 1) bulaşıcı; 2) safra kesesinde durgunluk teorisi; 3) metabolik bozukluklar; 4) alerjik; 5) "koruyucu" kolloidler teorisi. En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; 2, 4, 5.

Kronik taşlı kolesistit teşhisi için en uygun yöntem: a) ERCP; b) laparoskopi; c) ultrasonografi; d) spiral CT;
e) duodenal sondaj.

Akut obstrüktif kolanjit kendini şu şekilde gösterir: 1) sarılık; 2) titreme; 3) kandaki alkalin fosfataz seviyesinde bir artış; 4) lökositoz;
5) karaciğerde bir artış. Doğru cevap: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) her şey doğru; d) her şey yanlış.

İntraoperatif kolanjiyografi endikasyonları: 1) palpasyon sırasında koledokta taşların saptanması; 2) büyük duodenal papillada sikatrisyel daralma şüphesi; 3) ameliyat öncesi sarılık varlığı; 4) ortak safra kanalının çapında bir artış; 5) ameliyat sırasında sarılık. Doğru cevap: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Tüm cevaplar doğrudur.

Safra taşlarının neden olduğu biliyer kolik atağı olan bir hasta için belirtilen tedavi: a) acil ameliyat; b) konservatif tedavi; c) saldırıyı durdurduktan sonra acil operasyon; d) antienzimatik tedavi; e) laparoskopik kolesistostomi.

Koledokolitiyazisin arka planına karşı tıkanma sarılığının karakteristik belirtileri şunlar olacaktır: 1) hiperbilirubinemi; 2) lökopeni; 3) bilirubinüri;
4) sterkobiline pozitif dışkı reaksiyonu; 5) kanda yüksek seviyede alkalen fosfataz. Doğru cevaplar: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) her şey doğru; d) her şey yanlış.

Tıkanma sarılığı teşhisi koymak ve nedenini bulmak için aşağıdakiler dışında her şey kullanılır: a) AST ve ALT çalışmaları; b) infüzyon holografisi; c) laparoskopi; d) ERCP; e) perkütan transhepatik kolanjiyografi.

Safra kesesinde taş bulunduğunda, aşağıdaki durumlarda kolesistektomi endikedir: a) tüm vakalarda; b) hastalığın gizli bir formu ile; c) çalışma kapasitesinde azalma ile; d) operasyon yaşlı ve yaşlı hastalarda kontrendikedir; e) Ameliyat 18 yaşından küçük hastalarda kontrendikedir.

Koledokolitiyaza bağlı sarılık tipik değildir: a) bilirubinemi; b) ürobilinüri; c) kanda alkalen fosfataz artışı; d) AST ve ALT'nin normal aktivitesi; e) dışkıda stercobilin bulunmaması.

Acil cerrahi müdahale gerektiren bir kolelitiazis komplikasyonu: a) yaygın peritonit; b) ortak safra kanalının sikatrisyel darlığı; c) koledokolitiyazis; d) enterovezikal fistül; e) sarılık.

Kronik kolesistiti ayırt etmek en sık hangi hastalıkla gereklidir: a) mide kanseri; b) duodenum ülseri; c) kronik gastrit; d) midenin peptik ülseri;
e) kronik pankreatit?

Kolelitiazis için kolesistektomi şu durumlarda endikedir: 1) kolanjiyogramda safra kesesinin dolmaması; 2) tekrarlayan koliklere neden olan taşlar; 3) hazımsızlık semptomlarına neden olan safra kesesi taşları; 4) genellikle kolesistit nüksetmesine yol açan taşlar; 5) kolesistogramda beşten fazla taş. Doğru olacaktır: a) 1, 2; b) 4; 12'de; d) 3, 4, 5 her şey doğru

Ekstrahepatik safra yolunu incelemek için intraoperatif yöntemler şunları içermez: a) ortak safra kanalının palpasyonu; b) kolanjiyomanometri;
c) intravenöz kolografi; d) koledokoskopi; e) intraoperatif kolanjiyografi.

Hepatik kolik için tipik değildir: a) arkaya ışınlama ile sağ hipokondriyumda ağrı; b) frenikus semptomu; c) Murphy semptomu; d) sağ hipokondriyumda belirgin kas gerginliği ve ağrı; e) Ortner semptomu.

Kolelitiazisin komplikasyonlarından hangisi acil cerrahi müdahale gerektirir: 1) akut nezle kolesistit; 2) kolesistopankreatit; 3) koledokolitiyazis; 4) mekanik sarılık; 5) biliyer kolik? En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) her şey doğru; d) her şey yanlış.

Kronik taşlı kolesistit için kolesistektomiden altı ay sonra, 50 yaşındaki bir hasta, periyodik olarak skleranın sararmasıyla birlikte sağ hipokondriyumda ağrı yaşamaya başladı. Karın boşluğunun ultrason muayenesi, ekstrahepatik safra yollarının herhangi bir belirgin patolojisini ortaya çıkarmadı. Bu durumda tanı için aşağıdaki yöntemlerden hangisi en bilgilendiricidir: a) infüzyon kolegrafisi; b) oral kolesistografi:
c) ERCP; d) karaciğer taraması; e) bilgisayarlı tomografi?

Kolelitiazis tanısında aşağıdaki belirtilerden hangisi en güvenilirdir: a) pozitif Courvoisier semptomu; b) Murphy'nin pozitif bir semptomu; c) taşların ultrason belirtilerinin varlığı; d) serum bilirubinde 30 µm/l'nin üzerinde artış; e) yüksek ACT ve ALT seviyeleri?

Tıkanma sarılığı aşağıdaki belirtilerle karakterize edilir: 1) artmış doğrudan serum bilirubini; 2) kan serumunda indirekt bilirubinde artış; 3) bilirubinüri; 4) hiperkolesterolemi; 5) dışkıda stercobilin artışı. Doğru cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; 2, 3.

Safra taşı hastalığı tehlikelidir: 1) karaciğer sirozu gelişimi;
2) safra kesesinin kanserli dejenerasyonu; 3) ikincil pankreatit;
4) yıkıcı kolesistit gelişimi; 5) olası tıkanma sarılığı. Doğru olacaktır: a) her şey doğru; b) 3, 4, 5; c) 1.5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Safra kesesinde kolesterol taşlarının oluşumu şunlara katkıda bulunur: 1) gebelik; 2) metabolik bozukluklar; 3) aspirin almak; 4) yaş; 5) cinsiyet; 6) anayasa; 7) artan safra asitleri miktarı. Doğru: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) her şey doğru; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Akut kolesistitte ayırıcı tanı şu şekilde yapılmalıdır: 1) akut pankreatit; 2) delikli duodenum ülseri; 3) akut apandisit; 4) sağ taraflı plöropnömoni;
5) akut aşamada kronik pankreatit. En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) her şey doğru

Akut taşlı kolesistitin doğru teşhisi aşağıdakilere dayanarak yapılabilir: 1) hasta şikayetleri; 2) anamnez; 3) safra kesesi ve pankreasın ultrason taraması; 4) infüzyon kolanjiyografisi; 5) retrograd kolanjiyopankreatografi. Doğru cevaplar: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; 4, 5.

Akut taşlı kolesistitin komplikasyonları, aşağıdakiler dışında her şeyi içerir: a) yemek borusunun varisli damarları; b) tıkanma sarılığı; c) kolanjit; d) subhepatik apse; e) peritonit.

Kangrenli kolesistitli bir hasta gösterilmektedir: a) acil ameliyat; b) gecikmeli çalışma; c) konservatif tedavi; d) konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda cerrahi; e) karar hastanın yaşına bağlıdır.

Boyundan kolesistektomi yapmanın avantajı nedir: 1) safra kesesinin kansız çıkarılması için koşullar yaratılır; 2) cerahatli safranın koledok içine giriş yolu kesilir; 3) taşların mesaneden koledok içine geçmesini önlemek mümkündür; 4) koledokotomiden kaçınmaya izin verir; 5) İntraoperatif kolanjiyografi ihtiyacını ortadan kaldırıyor mu? Doğru cevaplar: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akut taşlı kolesistit genellikle aşağıdakilerden dolayı gelişir:
1) enfekte safranın safra kesesine girişi; 2) safra kesesinde safra durgunluğu; 3) safra kesesinde taş varlığı; 4) sistik arterin trombozu; 5) sistik kanalın tıkanması. Doğru cevap: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 ve 5.

Akut yıkıcı kolesistitte, kolesistostomi aşağıdakiler için endikedir: a) eşlik eden ödematöz pankreatit; b) yaşlı bir hasta; c) hastanın ciddi genel durumunda; d) safra kesesi boynunda bir sızıntının varlığı; e) eşlik eden kolanjit.

Laparoskopik kolesistektomi yapmak için mutlak kontrendikasyon: 1) safra kesesinin intrahepatik yerleşimi; 2) hastanın yaşlı ve bunak yaşı; 3) akut taşlı kolesistit; 4) koledokolitiyazisin varlığı; 5) makul safra kesesi kanseri şüphesi; 6) akut pankreatit; 7) geç gebelik. Doğru cevap: a) her şey doğru; b) her şey yanlış; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Yanıtlar

1 inç; 2-a; 3-b; 4 inç; 5B; 6 inç; 7-d; 8-d; 9-b; 10 A; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16 gün; 17 inç; 18 gr; 19-d; 20 inç; 21 inç; 22-b; 23 gün; 24 gün; 25 gün; 26-a; 27-a; 28 gr; 29 gün; 30 gün; 31 inç; 32-d.

durumsal görevler

1. 30 yaşında hasta sağ hipokondriyumda tekrarlayan ağrı şikayeti ile poliklinik terapistine başvurdu. Ağrı 5-20 dakika sonra kendiliğinden kaybolur ve ateş ve dispeptik semptomlar eşlik etmez. Muayene anında ağrı yok, karın yumuşak, ağrısız. Doktor hastayı ultrason taraması için sevk etti (şekle bakın). Varsayımsal teşhisiniz. tedavi öner.

2. 58 yaşında bir hasta, sağ hipokondriyumda ağrının başlamasından sonraki üçüncü günde ateş 38 dereceye yükseldi. Daha önce, 5-7 gün süren bu tür ağrıların tekrarlanan saldırıları vardı. Genel durum tatmin edici. Karın sağ hipokondriyumda gergin ve ağrılıdır, burada çapı 10 cm'ye kadar ağrılı bir infiltrat palpe edilir. Periton tahrişi belirtileri yoktur. Ultrason: safra kesesi 120 x 50 mm, boyunda taş 15 mm, vücudun pozisyonu değiştiğinde hareket etmez, safra kesesi duvarı 8 mm'ye kadar çıkar. Bir teşhis koy. Tedavi için öneriler.

3. 60 yaşında bir hasta, sağ hipokondriyumda şiddetli ağrı atağından sonra başlayan şiddetli sarılık ile doğurdu. Üç yıldır safra taşı hastalığından muzdarip. Diyetin ihlalinden sonra yılda 3-4 kez ağrı atakları meydana gelir. Daha önce ataklar sırasında sarılık ve ateş yoktu. Sklera ve cilt sarıdır, karın yumuşaktır, sağ hipokondriyumda orta derecede ağrılıdır. Ultrason - safra kesesi 7520 mm, duvar 2 mm, lümende 8 mm'ye kadar birçok taş var; 16 mm'ye kadar koledok, ekstra ve intrahepatik geçişler genişletilir. FGDS - duodenumda safra yoktur, majör duodenal papilla değişmez. Hastada kolelitiazisin hangi komplikasyonları gelişti? Hangi ek tanı yöntemleri kullanılmalıdır? Tedavi.

4. 45 yaşında bir hasta periyodik olarak sağ hipokondriyumda yemek yeme ile ilişkili olmayan ağrıdan şikayet ediyor. Ultrason muayenesi defalarca safra kesesinin 5 mm'ye kadar poliplerini ortaya çıkardı, taş bulunamadı. Taktiğin nedir?

5. 58 yaşında hasta hastalığının ikinci gününde sağ hipokondriyumda ağrı, bulantı, safra kusma şikayetleri ile kliniğe başvurdu. Sağ hipokondriyumda karın gergin ve ağrılıdır, Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky'nin pozitif semptomları. Lökositoz - 1510 9 / l. Akut taşlı kolesistitin ultrason resmi. Konservatif tedaviden sonra 24 saat içinde iyileşme kaydetti, sağ hipokondriyumda hafif ağrı devam etti, lökositoz - 910 9 /l. Tedavi stratejiniz nedir?

6. 48 yaşında bir hasta akut kolesistit klinik tablosu ile başvurdu. Hastaya konservatif tedavi reçete edildi. Kabulden üç saat sonra, sağ hipokondrium ve sağ iliak bölgede Shchetkin-Blumberg'in pozitif bir semptomu olan karın ağrısı yoğunlaştı. Hastada hangi komplikasyon gelişti? Tedavi stratejisi nedir?

7. 57 yaşında bir hasta sağ hipokondriyumda kürek kemiğine yayılan orta derecede ağrı şikayeti ile başvurdu. Kronik taşlı kolesistit öyküsü var. Genel kan testinin parametrelerinde herhangi bir değişiklik olmamıştır. Sarılık yok. Palpasyonda genişlemiş, hafif ağrılı bir safra kesesi belirlenir. Sıcaklık normal. Teşhisin nedir? Tıbbi taktikler.

8. Uzun süredir kolelitiazis hastası olan 56 yaşında bir hasta, hastalığın alevlenmesinin başlamasının 3. gününde başvurdu. Karmaşık konservatif tedavinin yürütülmesi, hastanın durumunda bir iyileşmeye yol açmadı. Gözlem sırasında, belirgin bir şişkinlik, ağrının kramp doğası, safra karışımı ile tekrarlanan kusma vardı. Karın röntgeni: ince bağırsağın pnömatozu, aerokoli. Önerdiğiniz teşhis, tedavi taktikleri.

9. 80 yaşında bir hasta, şiddetli ağrı ile sık sık taşlı kolesistit ataklarından muzdariptir. İki miyokard enfarktüsü ve arteriyel hipertansiyon öyküsü var. İki ay önce beyin enfarktüsü geçirdim. Peritonit belirtisi yok. Hangi tedavi yöntemi tercih edilmelidir?

10. 55 yaşında 2 yıl önce kolesistektomi geçiren hasta tıkanma sarılığı kliniği ile başvurdu. ERCP yaparken - koledokolitiazis belirtileri. Hasta için hangi tedavi yöntemi endikedir?

11. Endoskopik papillosfinkterotomi yapılan bir hasta, beline ışınlama ile epigastrik bölgede şiddetli ağrı, tekrarlayan kusma, karın ön duvarında kas gerginliği yakınıyor. Belirgin lökositoz ve artan serum amilazı. Teşhisin nedir? Tedavi stratejisi nedir?

Durumsal görevlere cevaplar

1. Safra taşı hastalığı, hepatik kolik atakları. Elektif laparoskopik kolesistektomi önerildi.

2. Akut flegmonöz taşlı obstrüktif kolesistit. Acil cerrahi tedavi endikedir - kontrendikasyonların varlığında kolesistektomi - iki aşamalı tedavi (lokal anestezi altında kolesistostomi uygulanması).

3. Koledokolitiyazis, tıkanma sarılığı. ERCP, endosonografi. Endoskopik papillosfinkterotomi, sarılığın çözülmesinden sonra taşların çıkarılması - planlı kolesistektomi.

4. Safra kesesi kanseri geliştirme riski ve poliplerin klinik belirtilerinin varlığı - cerrahi tedavi endikasyonları - laparoskopik kolesistektomi.

5. Hastaya cerrahi tedavi gösterilir - ek muayeneden sonra gecikmiş kolesistektomi.

6. Hastada yaygın peritonit gelişmesiyle birlikte safra kesesinde perforasyon gelişti. Acil bir operasyon belirtilir - endikasyonlara göre kolesistektomi, karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı - tamponların ayarlanması ve safra yollarının harici drenajı.

7. Hastada muhtemelen safra kesesinde hidrosel vardır, planlı cerrahi tedavi endikedir - kolesistektomi.

8. Hastanın muhtemelen akut safra taşı bağırsak tıkanıklığı vardır, eğer konservatif tedavi etkisiz ise, acil cerrahi endikedir - laparotomi, enterotomi, taşın çıkarılması.

9. Etkisizlik - kolesistostomi durumunda hastaya konservatif tedavi gösterilir.

10. Dormia sepeti, Fogarty kateteri kullanılarak endoskopik papillosfikterotomi, hepatikokoledokus sanitasyonu yapılması.

11. Hasta akut pankreatit geliştirdi, karmaşık konservatif tedavi endikedir.

Ana literatür

Cerrahi Hastalıklar: Ders Kitabı / Ed. Mİ. Kuzen. - 3. baskı gözden geçirilmiş ve ek - M: Tıp, 2002. - 784 s.

ek literatür

Grishin I.N.. Kolesistektomi: Pratik bir rehber. – Mn.: Vysh. okul, 1989. - 198 s.

safra taşı hastalık / S.A. Dadvani, Not: Vetshev, AM Shulutko, M.I. Prudkov; Moskova Bal. akad. onlara. ONLARA. Seçenov, Ural. durum Bal. akad. - M.: Yayınevi. ev Vidar - M, 2000. - 139 s.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Safra yollarının acil cerrahisi. - M.: Tıp, 1990. - 240 s.

safra taşı

hastalık

Baharatlı

kronik

hesaplı

kolesistit

Tez özeti
... keskinhesaplıkolesistit; KAT de kronikhesaplıkolesistit keskinkolesistit operasyon sayısına kronikkolesistit... etkinlik kolelitiazishastalık Ve keskinkolesistit yol gibi...
VOLGOGRAD DOĞUM DÜZENİ KIRMIZI BANNER BYKOV Aleksandr Viktorovich Kolelitiazisin TANI VE CERRAHİ TEDAVİSİNE MODERN YAKLAŞIMLAR 14
Tez özeti
... keskinhesaplıkolesistit; KAT de kronikhesaplıkolesistit; operasyon sayısının oranı keskinkolesistit operasyon sayısına kronikkolesistit... etkinlik kolelitiazishastalık Ve keskinkolesistit yol gibi...
Klinik Öykü
belge
17 Yönlendiren kurumun teşhisi: safra taşıhastalık, kronikhesaplıkolesistit. Cerrahi operasyonlar: 287 Kolesistektomi... kronik. -de keskinkolesistit genellikle saldırının başlangıcı olduğu kadar şiddetli değildir. kolelitiazishastalık ...

Safra taşı hastalığının modern tedavi yöntemleri
Safra taşı hastalığının modern tedavi yöntemleri

Kolelitiazis tedavisi için standartlar
Kolelitiazis tedavisi için protokoller

Safra taşı hastalığının tedavisi için standartlar
Safra taşı hastalığının tedavisi için protokoller

Kolelitiazis, kolesistektomi ile kronik kolesistit

Profil: cerrahi.
Sahne: hastane.
Aşamanın amacı: safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılması.
Tedavi süresi (gün): 10.

ICD kodları:
K80.2 Safra kesesi taşları, kolesistitsiz
K80 Kolelitiazis (safra taşı hastalığı)
K81 Kolesistit.

Tanım: Kolesistit, safra kesesi duvarında hasara, içinde taş oluşumuna ve biliyer sistemin motor-tonik bozukluklarına neden olan inflamatuar bir hastalıktır.

Risk faktörleri: karaciğer sirozu, safra yollarının bulaşıcı hastalıkları, kalıtsal kan hastalıkları (orak hücreli anemi), yaşlılık, hamileler, obezite, kandaki kolesterol düşürücü ilaçlar aslında safradaki kolesterol seviyesini yükseltir, hızlı kilo kaybı, safra staz, hormon replasman tedavisi doğum kontrol hapı alan postmenopozal kadınlar.

Fiş: planlanmış.

Hastaneye yatış endikasyonları: safra kesesi taşları, sık ataklar.

Planlanan hastaneye yatıştan önce gerekli muayene sayısı:
1. Tam kan sayımı
2. İdrar tahlili
3. Bilirubin ve fraksiyonları
4. AST'nin Tanımı
5. ALT'nin Tanımı
6. Alkali fosfatoz tayini
7. Toplam protein ve protein fraksiyonlarının belirlenmesi
8. C-reaktif protein tayini
9. Kan kolesterolünün belirlenmesi
10. Kan amilazının belirlenmesi
11. Kan şekeri tayini
12. Kan tayini
13. Rh faktörünün belirlenmesi
14. Yardımcı program
15. EKG.

Teşhis kriterleri: sağ omuza ve omuz bıçakları arasına yayılan, yoğunlaşan ve 30 dakikadan birkaç saate kadar süren sürekli epigastrik ağrı; mide bulantısı ve kusma, geğirme, şişkinlik, yağlı yiyeceklerden tiksinme, sarımsı cilt ve göz akları, düşük ateş.

Ana teşhis önlemlerinin listesi:
1. Tam kan sayımı (6 parametre)
2. İdrar tahlili
3. Glikoz tayini
4. Kılcal kanın pıhtılaşma süresinin belirlenmesi
5. Kan grubu ve Rh faktörü tayini
6. EKG
7. Dokunun histolojik incelemesi
8. Florografi
9. Mikro reaksiyon
10. HIV
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Bilirubinin belirlenmesi
13. Karın organlarının ultrasonu
14. Karaciğer, safra kesesi, pankreas ultrasonu
15. Duodenal sondaj (ECHD veya diğer seçenekler)
16. Özofagogastroduodenoskopi
17. Bilgisayarlı tomografi
18. Manyetik rezonans kolanjiyografi
19. Kolesintigrafi
20. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
21. Duodenal içeriklerin bakteriyolojik, sitolojik ve biyokimyasal incelenmesi
22. Bir cerrahın konsültasyonu.

Tedavi taktikleri: Kolesistektomi, Pinovsky'ye göre intraoperatif drenaj ve postoperatif dönemde ERCP PST Postoperatif pürülan komplikasyonların önlenmesi için antibakteriyel tedavi. pansumanlar. Safra kesesinde taş bulunursa olası komplikasyonları önlemek için ameliyat yapılır.

Hasta hazırlandıktan sonra laparoskopi ile operasyon başlar. Hepatoduodenal bölge sağlamsa ameliyat laparoskopik olarak gerçekleştirilir.

Laparoskopik teknik kullanılarak kolesistektomi endikasyonları:
Kronik taşlı kolesistit;
Safra kesesinin polipleri ve kolesterozu;
Akut kolesistit (hastalığın başlangıcından itibaren ilk 2-3 gün içinde;
Kronik taşsız kolesistit;
Asemptomatik kolesistolitiazis (büyük ve küçük taşlar).

Koledok genişlemişse veya taş içeriyorsa laparotomi ve klasik kolesistektomi yapılır. Postoperatif dönemde antibakteriyel ve semptomatik tedavi uygulanır.
Gergin, genişlemiş bir safra kesesi ile peritonit semptomları için acil bir operasyon endikedir.
Erken kolesistektominin gecikmiş kolesistektomiye göre komplikasyon açısından anlamlı bir farkı yoktur, ancak erken kolesistektomi hastanede kalış süresini 6-8 gün azaltır.

Bunlardan birini kullanarak antibakteriyel tedavi seçenekleri:
1. 10 gün boyunca günde 2 kez 500-750 mg siprofloksasin.
2. Damlama içinde veya içinde/içinde doksisiklin. 1. gün 200 mg/gün, sonraki günlerde hastalığın şiddetine göre 100-200 mg/gün reçete edilir.
İlacın alınma süresi 2 haftaya kadardır.
3. Eritromisin içeride. İlk doz 400-600 mg, ardından 6 saatte bir 200-400 mg'dır. Enfeksiyonun ciddiyetine bağlı olarak tedavi süresi 7-14 gündür. İlaç yemeklerden 1 saat önce veya yemeklerden 2-3 saat sonra alınır.
4. Uzun süreli masif antibiyotik tedavisi ile mikozun tedavisi ve önlenmesi için itrakonazol oral solüsyon 400 mg/gün 10 gün.
5. Antiinflamatuar ilaçlar 480-960 mg 12 saat ara ile günde 2 kez. Tedavi süresi 10 gündür.
6. Oral uygulama için sefalosporinler, örneğin, yemeklerden sonra günde 2 kez 250-500 mg sefuroksim. Tedavi süresi 10-14 gündür.

Semptomatik ilaç tedavisi (endikasyonlara göre kullanılır):
1. Sisaprid veya domperidon 10 mg günde 3-4 kez veya debridat 100-200 mg 3-4 kez veya meteospasmil 1 kapak. günde 3 defa Kurs süresi en az 2 haftadır.
2. Hofitol 2-3 tablet. Günde 3 kez yemeklerden önce veya allohol 2 tablet. Günde 3-4 kez yemeklerden sonra veya kollerezi ve kolekinezi artıran diğer ilaçlar.
Kursun süresi en az 3-4 haftadır.
3. Yemeklerden 3 hafta önce alınan bir polienzimatik preparat, 2-3 hafta boyunca 1-2 doz. Klinik etkiye ve duodenal içerik çalışmasının sonuçlarına bağlı olarak tedaviyi düzeltmek mümkündür.
4. Yemekten 1.5-2 saat sonra tek dozda alınan bir antasit ilacı.

Temel ilaçların listesi:
1. Enjeksiyon için trimepiridin hidroklorür solüsyonu %1, 1 ml'lik ampullerde
2. Sefuroksim 250 mg, 500 mg tab.
3. Sodyum klorür %0,9 - 400ml
4. 400 ml, 500 ml'lik bir şişede %5, %10'luk infüzyonlar için glikoz çözeltisi; 5 ml, 10 ml ampullerde %40 solüsyon
5. İtrakonazol oral solüsyon 150 ml - 10 mg/ml.
6. Difenhidramin enjeksiyonluk solüsyon %1 1 ml
7. Polividon 400ml, fl
8. Aminokaproik asit %5 - 100ml, fl
9. Metronidazol solüsyonu 5mg/ml 100ml
10. Dekstran molekül ağırlığı yaklaşık 35000-400 ml
11. Drotaverine enjeksiyonluk solüsyon 40 mg/2 ml
12. 1 ml ampulde %5 enjeksiyonluk tiamin solüsyonu
13. Piridoksin 10 mg, 20 mg tab. 1 ml ampulde %1, %5 enjeksiyonluk çözelti
14. Riboflavin 10 mg sekmesi.
15. Askorbik asit tableti 50 mg, 100 mg, 500 mg; enjeksiyon solüsyonu %5, %10 ampullerde 2 ml, 5 ml
16. Tokoferol asetat yağ solüsyonu 1 ml ampullerde %5, %10, %30 yağ solüsyonu %50 kapsüllerde
17. Enjeksiyon çözeltisi için sefazolin tozu 1000 mg.

Ek ilaçların listesi:
1. Taze donmuş plazma 0,1 l
2. %5, %10, %20 flakonda infüzyon için albümin solüsyonu

Bir sonraki aşamaya geçmek için kriterler: cerrahi yaranın iyileşmesi, ağrı yok.

(GSD) - safra kesesinde (kolesistolitiazis) veya ortak safra kanalında (koledokolitiazis) taşların oluştuğu bir hastalık, safra kesesi kanalının tıkanmasının bir sonucu olarak sağ hipokondriyumda (hepatik kolik) ağrı nöbetleri ile kendini gösterebilir veya bir taş ile ortak safra kanalı.

Gelişmiş ülkelerde safra taşı hastalığı en sık görülen hastalıklardan biridir, nüfusun %10-20'sinde safra taşı saptanır. Kadınlarda hastalık erkeklerden 2-3 kat daha sık görülür ve 60-70 yaş arası kişilerde vakaların% 30-40'ında kolelitiazis teşhis edilir.

Safra taşı hastalığının gelişimi, kalıtsal yatkınlık, eşlik eden kronik hastalıklar (kronik kolesistit, kolanjit), safra kesesi ve safra yollarının işlev bozukluğu, metabolik bozukluklar, düzensiz beslenme, hareketsiz yaşam tarzı, fazla kilo, safra stazı, gebelik vb. Safradaki konsantrasyonundaki bir artış safra taşlarının oluşumu için koşullar yaratan bilirubin ve kolesterolün önemi önemsiz değildir. Kolesterol metabolizmasının ihlali ve kandaki içeriğinin artması, obezite, diabetes mellitus, ateroskleroz, hiperlipoproteinemi, gut, belirli ilaçları (örneğin oral kontraseptifler) alırken gözlenir. Safradaki bilirubin seviyesinin artması ve pigment taşlarının oluşumu, kronik hastalıklar, hemolitik anemi, helmintiyazlar vb.

Safra taşı hastalığının gelişiminde büyük önem taşıyan irrasyonel beslenme - kolesterol ve rafine karbonhidratlar içeren yağlar açısından zengin gıdaların aşırı tüketimi, safranın asit tarafına reaksiyonunda bir kaymaya neden olan ve kolesterolün çözünürlüğünü azaltan unlu yemekler. Oruç tutmak, öğünler arasındaki uzun aralar veya kahvaltıyı atlamak, düşük kalorili, az yağlı diyet (günde 600 kcal'e kadar ve 3 g'dan az yağ) da safra taşlarının oluşumuna yol açar.

Normal vücut ağırlığının biraz fazlası bile safra taşı hastalığı geliştirme tehdidine dönüşür ve bu özellikle genetik yatkınlığı olan orta yaşlı kadınlar için geçerlidir. Vücut ağırlığı arttıkça kolelitiazis riski de artar. Fazla kilolu kadınların safra taşı hastalığına yakalanma olasılığı 6 kat daha fazladır, fazladan 10 kg bile taş geliştirme riskini ikiye katlar. Fiziksel hareketsizlik safra taşı oluşum riskini arttırır. Çalışmalar, düzenli olarak haftada 2-3 saat egzersiz yapan kadınların safra kesesi çıkarma riskinin %20 daha düşük olduğunu göstermiştir.

Çoğu durumda, safra taşı hastalığı asemptomatiktir. Hastalığın belirli semptomlarının ortaya çıkışı safra kesesindeki taşların sayısına, büyüklüklerine ve yerleşimlerine bağlıdır. Kolelitiazisin ana klinik tezahürü, genellikle yağlı veya kızartılmış yiyecekler yedikten, fiziksel efordan, eğimli bir pozisyonda çalıştıktan veya taşıma sırasında sallandıktan sonra gelişen sağ hipokondriyumda (hepatik kolik) ani bir ağrı atağıdır. Sağ hipokondriyumda değişen yoğunlukta ağrı meydana gelir, sağ kola, kürek kemiğine veya boynun sağ yarısına, kalp bölgesine yayılır ve bulantı, kusma, şişkinlik, ağızda acı ve kuruluk hissi eşlik edebilir. Bazı durumlarda, antispazmodikler alındıktan sonra ağrı kaybolur.

Bu tür belirtiler ortaya çıkarsa, teşhisi netleştirmek ve yeterli tedaviyi reçete etmek için hemen bir doktora danışmalısınız.

Safra taşı hastalığı, akut kolesistit gelişimi, sarılık oluşumu ile safra yollarının tıkanması, safra kesesinin delinmesi ve peritonit gelişimi, bağırsak tıkanıklığı gelişimi ile büyük safra taşlarının bağırsağa girmesi ile komplike hale gelebilir.

Bir ağrı atağı 5 saatten fazla sürerse ve aynı zamanda vücut ısısı 38 ° C ve üzerine çıkarsa, ayrıca ciltte ve gözlerde sarılık, koyu renkli idrar, hafif dışkı, bu komplikasyonların gelişimini gösterir. kolelitiazis ve acilen tıbbi yardım için başvurmanız gerekir (ambulans çağırın).

Safra taşı hastalığının sık alevlenmesi, intrahepatik safra yollarının iltihaplanmasına - kolanjite ve ayrıca pankreasın iltihaplanma sürecine - pankreatite, bozulmuş bağırsak mikroflorasına ve kabızlığa yol açabilir.

Hatırlamak! Zamanında tanı ve sistematik tedavi, hastalığın ilerlemesini ve hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişmesini önleyecektir.

Kolelitiazis teşhisiniz varsa, ileri tedavi taktiklerini belirlemek için mutlaka bir cerrahla görüşmelisiniz. Uygun yaşam tarzına, diyete açıkça uyun, reçete edilen ilaçları almak için tavsiyelere uyun.

Safra taşı hastalığını önlemek ve ilerlemesini yavaşlatmak için aşağıdaki öneriler yararlıdır:

Günde 4-5 küçük öğün yiyin. Öğünler arasında 8 saatten az aralık olması taş oluşum riskini azaltır. Yiyecekleri aynı anda alın. Bu, safranın daha iyi çıkışına katkıda bulunur.
Sıcaklığı 15 ° C'nin altında ve 62 ° C'nin üzerinde olan yiyecekleri yemeyin - bu, safra yollarının spazmına neden olabilir ve bir ağrı krizine neden olabilir.
Doğal kaynaklı taze ürünlerden hazırlanan, haşlanmış, fırınlanmış, ara sıra haşlanmış yemekler yiyin. Kızarmış, tuzlu, biberli, tütsülenmiş yemekler yemeyin. Bu, hastalığın alevlenmesini önleyecektir.
Çalışma ve dinlenme rejimini gözlemleyin, fazla çalışmayın, gergin olmayın, olumsuz duygulara izin vermeyin. Daha fazla hareket edin, aktif bir yaşam tarzı sürün.
Fazla kiloluysanız, diyetin enerji değerini 2000-2200 kcal'a düşürmeniz, tüm yağların oranını% 30'a düşürmeniz (en fazla 1/3 hayvansal yağ, 2/3 sebze) ve kolayca sindirilebilir karbonhidratlar tavsiye edilir. . Şekeri tamamen ortadan kaldırın. Diyetinizdeki diyet lifi miktarını, özellikle sebze ve meyveler yoluyla artırın. Vücut ağırlığınıza dikkat edin ama aç kalmayın.
Kolesterol açısından zengin gıdaları (yumurta sarısı, beyin, karaciğer, yağlı etler, balık, kuzu ve sığır yağı, domuz yağı) ortadan kaldırarak gıdalardan kolesterol alımını sınırlayın. Aşırı kolesterol, magnezyum tuzları açısından zengin besinlerin yanı sıra karabuğday ve yulaf ezmesi ile vücuttan atılır.
Safra kesesinde taşların varlığında, güçlü bir safra kesesi kasılması uyarıcısından vazgeçin - kahve, kolinerjik bitkilerin kaynatma maddeleri ve safra kesesinin kasılmalarını uyaran diyetteki yiyecekleri sınırlayın (aç karnına bitkisel yağlar, zengin et, balık). , mantar suyu, taze yağ, rafadan yumurta, limon).
Balık yağı veya balık (kolesterolün çökelmesini engelleyen omega-3 yağ asitleri içerir) yiyerek safra kesesinde kolesterol taşlarının oluşumunu ve büyümesini önlemeye yardımcı olacaktır.
Vitamin içecekleri, kuşburnu çayı ve üvez meyveleri içmek faydalıdır. Antiinflamatuar, antispazmodik, hafif müshil ve bağırsaklardaki fermantasyon süreçlerini azaltan, kimyon meyvelerinden elde edilen çayın etkileri vardır. Günde 3 kez yarım bardak veya normal çay yerine günde bir bardak içebilirsiniz.
Eşlik eden hastalıklar için başka uzmanların yazdığı ilaçları kullanıyorsanız mutlaka doktorunuza bu konuda bilgi vermelisiniz çünkü bunların bir kısmı safra kesesi motilitesini azaltabilir, safra stazına ve taş oluşumuna neden olabilir (örneğin nitratlar, kalsiyum antagonistleri, oral kontraseptifler, antidepresanlar) , belladonna müstahzarları, drotaverin). Bu durumda, doktorunuz terapötik etkiyi optimize etmek için tıbbi bir düzeltme yapacaktır.
Kronik enfeksiyon odaklarının, karın boşluğunun enflamatuar hastalıklarının ve helmint istilasının tedavisine ciddi dikkat gösterin. Diyetinizden alerjen gıdalardan kaçının.
Düzenli olarak (en az altı ayda bir) doktora gidin, gerekli tetkikleri yaptırın. Bu, doğru ilaç seçimine, etkili tedaviye ve komplikasyonların önlenmesine katkıda bulunacaktır.

Safra taşı hastalığı olan hastalar için diyet önerileri

		Kısıtlanacak yiyecekler
	Kolayca emülsifiye olabilen yağlar - bitkisel (zeytin, ayçiçeği, mısır) ve günde 20 g'a kadar tereyağı	Rafine bitkisel yağlar	Refrakter yağ, katı yağ, domuz yağı, margarin, mayonez
	Sebze, tahıl, erişte, mandıra, meyve ile vejetaryen		Ette pişirilen çorbalar, balık, mantar suyu, ekşili ve yağlı lahana çorbası, pancar çorbası
	Az yağlı çeşitler (sığır eti, dana eti, tavşan, tavuk) buharda pirzola, köfte, quenelles, sufle şeklinde		Yağlı sığır eti ve domuz eti çeşitleri, kuzu eti, kaz, ördek, sakatat (böbrekler, karaciğer, beyin), yağlı sosisler, domuz sosisleri, sosisler. Konserve et
	Az yağlı (levrek, morina, çipura, levrek, navaga, gümüş barlam balığı) haşlanmış veya buharda pişirilmiş (quenelles, köfte, sufle)		Yağlı balıklar (mersin balığı, yayın balığı, pangasius) ile kızarmış ve tütsülenmiş balıklar
Günlük	Taze süzme peynir, az yağlı, ev yapımı. Kefir, kesilmiş süt, asidofil süt. Yağsız yoğurtlar	Süt %6 yağlı, fermente pişmiş süt, ekşi krema, yağlı süzme peynir, yağlı ve tuzlu peynir	Krem. Yağ sosları. baharatlı peynirler
	Esas olarak yemek pişirmek için (günde birden fazla değil). proteinli omlet	Omlet"	Kızarmış, çiğ ve haşlanmış yumurta. Kızarmış yumurta"
Sebzeler ve yeşillikler	Taze çiğ (havuç, lahana, salatalık, domates) veya haşlanmış (patates püresi, pancar püresi, yeşil bezelye, karnabahar, kabak). Soğanlar sadece haşlanmış		Salamura ve tuzlu soslar, fasulye, mantar, bezelye, fasulye. Kuzukulağı, ıspanak. Sarımsak, turp, turp (uçucu yağlar açısından zengin)
	Çiğ ve tabaklarda çeşitli meyveler ve meyveler (ekşi olanlar hariç), olgun ve tatlı meyvelerden reçeller, kuru meyveler, kompostolar, jöleler, jöleler, muslar	Siyah ve kırmızı kuş üzümü	Ekşi, olgunlaşmamış meyveler. Fındık, badem
tatlılar			Çikolata, kek, pasta, krema, dondurma
	Salatalar, salata sosu, jelatin üzerinde jöleli balık, ıslatılmış ringa balığı (bazen)		Acı baharatlar (biber, hardal, sirke, yaban turpu, mayonez). Füme ürünler. Mantarlar
	Özellikle karabuğday ve yulaf ezmesi olmak üzere farklı tahıllardan elde edilen yemekler; kuru meyve ve havuçlu pilav	inci arpa
Ekmek ve un ürünleri	Birinci, ikinci sınıf undan, çavdardan ve soyulmuş undan (dünün pişirme) buğday ekmeği; haşlanmış et, süzme peynir, elma ile pişmiş yağsız ürünler; kuru bisküvi, kraker	Birinci sınıf undan buğday ekmeği	Çok taze ekmek, puf böreği, kızarmış turtalar, börekler
	Zayıf çay, sütlü kahve, meyve, meyve ve sebze suları	Güçlü çay	Sade kahve, kakao, soğuk içecekler, gazlı içecekler
	maydanoz ve dereotu; az miktarda kırmızı toz tatlı biber, defne yaprağı, tarçın, karanfil, vanilin		Hardal, biber, yaban turpu

Doğru beslenme, rejime bağlılık, diyet ve ilaç önerileri safra taşı hastalığının önlenmesine katkıda bulunur.

Kendinizi veya akrabalarınızın veya arkadaşlarınızın tavsiyesi üzerine tedavi etmeye çalışmayın.

Sağlığına dikkat et!

Safra taşı hastalığı (GSD), en yaygın insan hastalıklarından biridir. Sindirim sistemi hastalıkları arasında lider bir yer tutarken, tedavisine sadece gastroenterologlar ve terapistler değil, aynı zamanda cerrahlar dahil diğer uzmanlık doktorları da katılmaktadır.

Kolelitiazis insidansına ilişkin epidemiyolojik çalışmalar, dünyadaki hasta sayısının her on yılda en az iki katına çıktığını göstermektedir. Genel olarak, Avrupa'da ve dünyanın diğer bölgelerinde çeşitli yaşlardaki popülasyonun %10-40'ında kolelitiazis saptanmaktadır. Ülkemizde bu hastalığın görülme sıklığı %5 ile %20 arasında değişmektedir. Rusya'nın kuzeybatısında, ortalama olarak her beş kadından ve her on erkekten birinde safra taşı (GB) tespit edilmektedir. Bu patolojinin önemli prevalansı, son zamanlarda alakalı hale gelen çok sayıda risk faktörünün varlığı ile ilişkilidir. Bunların en önemlileri kalıtsal yatkınlık, safra yollarının gelişimindeki anomaliler, yetersiz beslenme, ilaç kullanımı (oral kontraseptifler, lipit metabolizmasını normalleştiren ilaçlar, seftriakson, sandostatin türevleri, nikotinik asit), metabolik sendrom belirtileridir ( obezite, diabetes mellitus, dislipoproteinemi), gebelik, inflamatuar barsak hastalığı, kronik kabızlık, fiziksel hareketsizlik ve diğerleri.

Taş oluşumunun patogenezinin hala araştırıldığına dikkat edilmelidir, ancak kolesterol ve safra asitlerinin enterohepatik dolaşım (EHC) mekanizmalarının ihlalinin kilit öneme sahip olduğu bilinmektedir. EHC ihlalinin nedenleri şunlardır:

safra reolojisinin ihlali (artan çekirdeklenme ve kristal oluşumu ile kolesterol ile aşırı doygunluğu);
safra kesesi, ince bağırsak, Oddi sfinkteri, ortak pankreatik ve safra kanallarının sfinkterlerinin hareketliliği ve açıklığında bir değişiklikle ilişkili safra çıkışının ihlali, bağırsak duvarının peristaltizmindeki bir değişiklikle birlikte;
Bağırsak mikrobiyosinozunun ihlali, çünkü bağırsak lümenindeki bileşimde bir değişiklik ve safra miktarında bir azalma ile, ileumda bakterilerin aşırı çoğalması ve ardından erken dekonjugasyon ile duodenal içeriğin bakterisidal aktivitesinde bir değişiklik meydana gelir. safra asitleri ve duodenal hipertansiyon oluşumu;
hazımsızlık ve emilim, çünkü duodenal hipertansiyonun arka planına ve kanallarda artan intraluminal basınca karşı, yağların emülsifikasyon mekanizmalarını ve pankreas enzim zincirinin aktivasyonunu bozan pankreatik lipazın çıkışında bir azalma ile pankreasta hasar meydana gelir. , biliyer pankreatit için ön koşullar yaratır.

Kolelitiazis için önemli bir olumsuz prognostik faktör, hastalığın seyrini etkileyen ciddi komplikasyonların gelişmesidir. Bunlar arasında akut kolesistit, koledokolitiazis, tıkanma sarılığı, kolanjit ve kronik pankreatit (CP) bulunur. Ek olarak, kolelitiazisli bir hastayı tedavi etmek için yetersiz seçilmiş taktikler sıklıkla, postkolesistektomi sendromu olarak adlandırılan ve bu hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde kötüleştiren postoperatif komplikasyonların gelişmesine yol açar. Bu koşulların ana nedeni, terapistler ve cerrahlar arasındaki uyum eksikliğidir, birincisi kolelitiazisli hastaları yönetmek için net bir stratejiye sahip değildir ve ikincisi bu profildeki tüm hastaların geniş bir cerrahi tedavisi ile ilgilenir.

Bu hastalığın uzun geçmişine rağmen, genel olarak kabul edilen tek sınıflandırma aracı, kolelitiyazisin 1) fizikokimyasal evre, 2) asemptomatik litiazis ve 3) klinik semptomlar ve komplikasyonların evresi olmak üzere üç aşamalı alt bölümü olmaya devam etmektedir.

Bununla birlikte, cerrahların doğrudan katılımıyla geliştirilen bu sınıflandırma, bir terapistin bu profildeki hastaları tedavi ederken sahip olduğu tüm pratik soruların listesini yanıtlamaz, örneğin:

safra taşı hastalığının tıbbi tedavisinin gerekli olup olmadığı; böyle bir ihtiyaç varsa hangi ilaçlarla ve hangi profildeki bölümün koşullarında;
ilaç tedavisinin etkinliği ve etkisizliği için kriterler nelerdir;
belirli bir hasta için cerrahi tedavi endikasyonları nelerdir;
Ameliyattan sonra hastanın izlenmesi gerekip gerekmediği, hangi uzman tarafından, ne kadar süreyle ve hangi ilaçlarla ameliyat sonrası tedavi uygulanacağı.

Yani, bugüne kadar kolelitiazisli hastaların izlenmesi için genel kabul gören taktikler geliştirilmemiştir.

Literatürün analizi ile kanıtlandığı gibi, bu patolojiye sahip hastaları yönetmek için tek algoritma, 1997'de cerrahlar kongresinde kabul edilen cerrahi tedavi için kolelitiazisli hastaların seçimine ilişkin uluslararası Euricterus önerileridir (Tablo 1).

Tabloda sunulanlardan. Tablo 1'den, cerrahi tedavinin endike olmadığı, ancak bunlar için ne tanısal ne de terapötik taktiklerin belirlenmediği çok sayıda safra taşı hastası olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle, bu patolojiye sahip tüm hastaları gruplara ayırmaya izin verecek ayrıntılı bir klinik tanı kriteri seçimi uzmanlar için önemli olabilir.

Bunun için cerrahi tedavi kararı vermede en önemlileri Euricterus sisteminde kullanılan faktörlerdir. Bunlar şunları içerir:

klinik semptomların varlığı (sağ hipokondrium veya biliyer ağrı sendromu, biliyer kolik);
eşlik eden HP'nin varlığı;
safra kesesinin azaltılmış kasılma fonksiyonu;
komplikasyonların varlığı.

Kolelitiazisli hastalarda klinik semptomların özelliklerinin değerlendirilmesi, fonksiyonel safra bozukluğuna (FBI) bağlı sağ hipokondriyum sendromu ile kalifiye uzmanlar için bile sıklıkla zorluklara neden olan biliyer (hepatik) kolik arasında ayırıcı tanı gerektirir. Aynı zamanda, klinik tablonun doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve özellikle anamnezdeki kolik sayısını dikkate alarak, kolelitiazisli bir hastayı tedavi etme taktiklerini büyük ölçüde belirler, ardından konservatif tedavi, sfinkteropapillotomi için yön seçimi veya kolesistektomi.

Bu klinik fenomenlerin temelde farklı mekanizmalara sahip olduğuna dikkat edilmelidir, bu nedenle FBI'da ağrı, Oddi sfinkterinin veya safra kesesi kaslarının kasılma fonksiyonunun (spazm veya gerilme) ihlalinin bir sonucudur ve bu da normal çıkışı engeller. safra ve pankreatik sekresyonların onikiparmak bağırsağına geçmesi. Biliyer kolik ise safra kesesi duvarının taş tarafından mekanik olarak tahriş edilmesi, safra kesesinin tıkanması, safra kesesi boynuna, ortak safra, hepatik veya sistik kanala sıkışması nedeniyle oluşur. Ancak kolikte ağrının bir kısmının FBI'dan kaynaklandığı vurgulanmalıdır. Ayırıcı tanı için, yazarlar Tabloda sunulan ana klinik belirtileri dikkate almayı önerdiler. 2.

Kolelitiazisli hastaların klinik tablolarını bu şekilde değerlendirdikten sonra, daha sonra gruplara ayrılmaları mümkündür.

Kolelitiazisli 1. hasta grubu, aktif şikayetleri olmayan ve belirgin klinik semptomları olmayan hastaları içermelidir. Bu durumda tanı kriterleri, ultrason ile tespit edilen biliyer ağrının olmaması, safra çamurunun (pıhtıların) varlığı olacaktır.

2. grup safra ağrısı olan hastaları içerir (epigastrik bölgede ve / veya sağ hipokondriyumda, fonksiyonel biliyer bozukluğun özelliği ve dispeptik belirtiler. Bu durumda tanı kriterleri biliyer / pankreas ağrısının varlığı, yokluğu) biliyer kolik, ultrasonda safra çamuru veya taşların varlığı. Nadiren, bir atakla ilişkili transaminaz ve amilaz aktivitesinde geçici bir artış da olabilir.

Kolelitiazis ve kronik pankreatit semptomları olan hastalar, klinik, prognostik ve en önemlisi terapötik özellikler nedeniyle 3. grubu oluşturan özel ilgiyi hak etmektedir. Bu hasta kategorisindeki tanı kriterleri şunları içerir: pankreas ağrısının varlığı, biliyer kolik olmaması, radyasyon yöntemleriyle (ultrason, CT, MRI) pankreatit belirtileri, taşlar ve / veya safra çamurunun varlığı, aktivitede artış lipaz, amilaz, elastaz-1'de azalma ve steatore varlığı.

4. gruba ait bir veya daha fazla safra kolik atağı semptomları olan safra taşı hastalığı olan hastalar zaten cerrahi patolojisi olan hastalardır. Bu durumda tanı kriterleri şunlardır: bir veya daha fazla biliyer kolik varlığı, safra taşları, olası geçici sarılık, artmış ALT, AST, GGTP aktivitesi, hepatik kolik ile ilişkili bilirubin seviyeleri. Biliyer koliklerin ortaya çıkmasından sonra aylar ve hatta yıllar geçebileceğinden, tarihte biliyer koliklerin ayrıntılı bir şekilde tanımlanması gereği vurgulanmalıdır.

Klinik grupları belirledikten sonra, kolelitiazisli hastalar için tedavi yönleri hem genel hem de bireysel, gruba özeldir. Genel yönergeler, EHC süreçlerini iyileştiren ve safra kesesinde taş oluşum mekanizmasını baskılayan yaklaşımları içerir. Bu yaklaşımlar şunları içerir:

risk faktörleri ve nüks faktörleri üzerindeki etki;
safranın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi;
safra kesesi, ince bağırsak motilitesinin normalleşmesi ve Oddi sfinkterinin açıklığının yanı sıra ortak pankreas ve safra kanallarının sfinkterlerinin restorasyonu;
bağırsak mikroflorasının normal bileşiminin restorasyonu;
pankreasın işleyişinin restorasyonu ile sindirim ve emilim süreçlerinin normalleşmesi.

Risk faktörleri ve nüks faktörleri üzerindeki etki

Taş oluşumuna katkıda bulunan faktörleri ortadan kaldırmayı amaçlayan bir dizi önlem, litojenik ilaçların (östrojenler, üçüncü kuşak sefalosporinler, lipit spektrumunu etkileyen ilaçlar, somatostatin vb.) dozunun kaldırılmasını veya düzeltilmesini, konjestif safra yollarının önlenmesini içerir. , hamile kadınlar dahil, safra çamurunun tedavisi, hormonal düzeltme.

Kolelitiazisli hastalarda diyet, protein (et, balık, süzme peynir) ve başta sebze olmak üzere yağ içeriği açısından dengelenmelidir. Bu nedenle, protein ve yağın rasyonel alımı, kolat-kolesterol katsayısını arttırır ve safranın litojenitesini azaltır. Bitkisel yağların bir parçası olan çoklu doymamış yağ asitleri, kolesterol metabolizmasının normalleşmesine, hücre zarlarının restorasyonuna katkıda bulunur, prostaglandinlerin sentezine katılır ve safra kesesinin kasılma fonksiyonunu normalleştirir. Un ve tahıl ürünlerini sınırlandırarak ve (tolere ediliyorsa) süt ürünleri reçete ederek asit tarafına aşırı pH kaymasının önlenmesi de taş oluşum riskini azaltır. Yüksek kalorili ve kolesterol açısından zengin yiyecekler hariçtir. Diyete uyum, mide kaslarının ve Oddi sfinkterinin spastik kasılma olasılığını azaltmaya yardımcı olur, bu da küçük olanlar (kum) da dahil olmak üzere taşların yer değiştirmesine neden olabilir.

CP'de belirgin bir alevlenme varlığında, ilk üç gün içinde hastaya su kullanımı ile tam açlık reçete edilir. Daha sonra, yağlı, kızartılmış, ekşi, baharatlı yiyecekler dışında öğünler sık, kesirli olmalı ve hastanın vücut ağırlığının normalleşmesine katkıda bulunmalıdır.

Safranın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi

Bugüne kadar safra reolojisi üzerinde etkisi kanıtlanmış tek farmakolojik ajan ursodeoksikolik asittir. Kolelitiazisli hastaların tedavisinde kendi deneyimimiz Ursosan ile ilişkilidir. Safra taşı hastalığında ursodeoksikolik asit preparatlarının kullanımına ilişkin endikasyonların belirlenmesi ile ilgili olarak, pankreatit remisyonunun sağlanması ve ekstrahepatik kolestazın yokluğunun dikkate alınması önemlidir. Bu ilaçla tedavi, safranın fizikokimyasal ve reolojik özellikleri normalleşene, safradaki mikrolitlerin sayısı azaltılana, daha fazla taş oluşumu önlenene ve taşlar çözülene kadar gerçekleştirilir. Ek immünomodülatör ve hepatoprotektif etkileri de dikkate alınır. Ursosan, 15 mg/kg vücut ağırlığına kadar bir dozda reçete edilir, dozun tamamı akşam bir kez, akşam yemeğinden bir saat sonra veya gece alınır. Başvuru süresi klinik duruma göre değişmekle birlikte yaklaşık 6-12 aydır. Karın ağrısı ve dispeptik sendromların varlığında doz, akşam yemeğinden bir saat sonra en az 250 mg ile başlanarak yaklaşık 7-14 gün boyunca titre edilmeli ve benzer zaman aralıklarında 250 mg'lık bir artış ile maksimuma çıkılmalıdır. etkili. Bu durumda, seçici bir antispazmodik - Duspatalin'in (mebeverin) paralel kullanımı dahil olmak üzere tedaviyi kapsamak uygundur.

Safra kesesi, ince bağırsak motilitesinin normalleşmesi ve Oddi sfinkterinin açıklığının yanı sıra ortak pankreas ve safra kanallarının sfinkterlerinin restorasyonu

Tedavi ödeneği, endoskopi (organik değişikliklerin varlığında - Oddi sfinkterinin sikatrisyel stenozu, kanallardaki kalsifikasyonlar ve taşlar) ve / veya yardımı ile pankreasın duktal sisteminden ve safra yollarından çıkışı düzeltmek için önlemleri içerir. uyuşturucu Bu durumda, konservatif tedavi araçları, antispazmodik ve ökinetik etkiye sahip ilaçlardır.

Sık kullanılan seçici olmayan antispazmodikler (No-shpa, Papaverine), doza bağlı etkisi olmayan, safra sistemi ve pankreas kanalları için düşük tropizmi olan ilaçlardır. Bu tıbbi maddelerin bir bütün olarak etki mekanizması, fosfodiesterazın inhibisyonuna veya adenozin reseptörlerinin blokajı olan adenilat siklazın aktivasyonuna indirgenir. Dezavantajları, bireysel etkinlikte önemli farklılıklar olması, ayrıca Oddi sfinkteri üzerinde seçici bir etkisinin olmaması, damarların düz kasları, üriner sistem, gastrointestinal sistem üzerindeki etkileri nedeniyle istenmeyen etkilerin olmasıdır.

Antikolinerjikler (Buscopan, Platifillin, Metatsin) ayrıca antispazmodik bir etkiye sahiptir. Hedef organların postsinaptik membranlarındaki muskarinik reseptörleri bloke eden antikolinerjik ilaçlar, etkilerini kalsiyum kanallarını bloke ederek, kalsiyum iyonlarının düz kas hücrelerinin sitoplazmasına penetrasyonunu durdurarak ve bunun sonucunda kas spazmını gidererek gerçekleştirirler. Bununla birlikte, etkinlikleri nispeten düşüktür ve çok çeşitli yan etkiler (ağız kuruluğu, idrar retansiyonu, taşikardi, akomodasyon bozukluğu vb.) bu hasta kategorisinde kullanımlarını sınırlar.

Bu seride ayrı olarak, Oddi - Duspatalin (mebeverine) sfinkterinin tonu üzerinde normalleştirici bir etkiye sahip bir antispazmodik vardır. İlacın ikili, ökinetik bir etki mekanizması vardır: düz kas hücrelerinin Na +'ya geçirgenliğinde bir azalma, bu da antispastik bir etkiye neden olur ve hücreden K + çıkışını azaltarak hipotansiyonun önlenmesi. Aynı zamanda Duspatalin, pankreas ve bağırsak kanallarının düz kasları için bir tropizme sahiptir. Hipotansiyona neden olmadan ve kolinerjik sistemi etkilemeden fonksiyonel duodenostazı, hiperperistaltizmi ortadan kaldırır. İlaç genellikle 8 haftaya kadar günde 2 defa yemeklerden 20 dakika önce 400 mg / gün dozunda reçete edilir.

Bağırsak mikroflorasının normal bileşiminin restorasyonu

Safra taşı hastalığının tedavisinde önemli bir bölüm antibakteriyel tedavidir. Oldukça yeterli bir gereklilik, kolesistit alevlenmesi durumlarında ve ayrıca bağırsak mikrobiyosenozunun eşlik eden bozukluklarında antibiyotiklerin atanmasıdır. Ampirik olarak kullanılan 8-hidroksikinolin türevleri (siprofloksasin), safra yollarında ikincil bir konsantrasyon oluşturan, imipenem, sefuroksim, sefotaksim, Ampiox, Sumamed, metronidazol ile kombinasyon halinde florokinolonlar. Seftriakson kullanımı için bir sınırlama, alındığında safra çamuru oluşumudur. Aynı zamanda bir dizi antibakteriyel ilaç (tetrasiklin, rifampisin, izoniazid, amfoterisin B) pankreas asiner hücreleri üzerinde toksik etkiye sahiptir.

Kural olarak, CP ile birlikte kolelitiazisli tüm hastalarda, hastalığın seyrini, karın ağrısının gerileme oranını ve dispeptik sendromları önemli ölçüde etkileyen çeşitli derecelerde bağırsak mikrobiyosenoz bozuklukları tespit edilir. Düzeltilmesi için 7 gün süreyle günde 3 kez 1200 mg/gün dozunda reçete edilen bağırsakta emilmeyen antibiyotik rifaximin (Alfa-normix) kullanılır.

Bağırsak sanitasyon aşamasını probiyotiklerin (simbiyotik mikroorganizmaların canlı kültürleri) ve prebiyotiklerin (canlı mikroorganizmalar içermeyen ve simbiyotik bağırsak florasının büyümesini ve aktivitesini uyaran ilaçlar) kullanımı ile birleştirmek zorunludur. Lactulose (Duphalac) kanıtlanmış bir prebiyotik etkiye sahiptir. Dufalac, laktuloz içeriği en yüksek ve safsızlık miktarı en az olan ilaçtır. Ana etki mekanizması, kolon bakterileri tarafından önemli fizyolojik işlevleri yerine getiren kısa zincirli yağ asitlerine metabolizmaları ile ilişkili olan sentetik disakkaritlere aittir - hem kolonda yerel hem de tüm organizma düzeyinde sistemik . Klinik araştırmalar, Dufalac'ın, disakkaritlerin bakteriyel fermantasyonu ve bifidus ve laktobasillerin artan büyümesi ve ayrıca fizyolojik bir müshil etkisi nedeniyle gerçekleşen belirgin prebiyotik özelliklere sahip olduğunu göstermiştir.

Sindirim ve emilim süreçlerinin normalleşmesi

Bu amaçla tampon antasitler ve polienzimatik müstahzarlar kullanılır. Kolelitiazisli hastalarda tampon antasitlerin (Maalox, Phospholugel) atanması için bir endikasyon, aşağıdakileri yapma yetenekleridir:

organik asitleri bağlamak;
intraduodenal pH'ı artırmak;
salgısal ishali ve bunların mukoza üzerindeki zararlı etkilerini azaltan dekonjuge safra asitlerini bağlar;
bağırsak lümenindeki konsantrasyonlarını artıran, antibakteriyel etkiyi artıran ve yan etkileri azaltan antibakteriyel ilaçların emilimini azaltır.

Polienzimatik ilaçlar için endikasyonlar şunlardır:

duodenal hipertansiyonun arka planına karşı pankreasta hasar, kanallarda artan intraluminal basınç;
yağların emülsifikasyonunun ihlali;
pankreatik proteolitik enzim zincirinin bozulmuş aktivasyonu;
peristaltizmdeki değişikliklerin arka planına karşı gıdanın bağırsak duvarı ile temas süresinin ihlali.

Bu değişiklikleri düzeltmek için, hidroklorik asit, pepsin etkisine dirençli, pH 5-7'de optimum etkiye sahip, maksimum temaslı mini mikroküreler şeklinde yüksek lipaz içeriğine sahip enzim preparatlarının kullanılması tavsiye edilir. 10.000-25.000 adet Kreon tipi kimuslu yüzey.

Pratikte safra taşı tedavisine yönelik yukarıdaki yaklaşımlar dikkate alındığında, belirli gruplarda bireyselleşmeleri beklenmektedir. Bu şemalar, klinik duruma bağlı olarak hem eşzamanlı hem de sıralı olarak gerçekleştirilebilen aşamalı terapi şeklinde sunulur.

Grup 1 — klinik semptomları olmayan safra taşı hastalığı olan hastalar

1. adım. Safra reolojisinin normalleştirilmesi ve taş oluşumunun önlenmesi: ursodeoksikolik asit (Ursosan) çamur çözülene kadar (3-6 ay) akşam bir kez 8-15 mg/kg.

2 adım Bağırsak disbiyozunun düzeltilmesi: Prebiyotik amaçlı Duphalac günde 2.5-5 ml, kür başına 200-500 ml.

Önleme. 1-3 ay boyunca yılda 1-2 kez idame tedavisi Ursosan ile günde 4-6 mg / mg vücut ağırlığı dozunda Duspatalin 400 mg / gün oral olarak 2 dozda kahvaltı ve akşam yemeğinden 20 dakika önce - 4 haftalar.

Grup 2 — fonksiyonel biliyer/pankreas bozukluğu veya safra kesesi bozukluğu semptomları olan kolelitiazisli hastalar

1. adım. Motor tahliye fonksiyonunun ve intraduodenal pH'ın düzeltilmesi:

Duspatalin 400 mg / gün 2 doz yemeklerden 20 dakika önce - 4 hafta.
Creon 10.000-25.000 adet 1 kapsül günde 3 kez öğünlerin başında - 4 hafta.
Antasit, yemeklerden 40 dakika sonra ve yatmadan önce, 4 haftaya kadar.

Alpha Normix 400 mg 7 gün boyunca günde 3 kez.
Duphalac 2.5-5 ml/gün 200-500 ml probiyotik ile birlikte.

3. adım. Safra reolojisinin normalleştirilmesi ve taş oluşumunun önlenmesi: Ursosan - 250 mg/gün (4-6 mg/kg) ile alınır, ardından haftalık doz 250 mg artırılarak 15 mg/kg'a kadar çıkar. İlaç, çamur çözülene kadar (3-6 ay) akşam bir kez alınır.

Grup 3 — kronik pankreatit semptomları olan kolelitiazisli hastalar

1. adım. Pankreas fonksiyonunun düzeltilmesi:

Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/gün aç karnına 4-8 hafta sabah ve akşam 20.
Duspatalin 400 mg/gün 2 doz yemeklerden 20 dakika önce - 8 hafta.
Creon 25.000-40.000 IU 1 kapsül günde 3 kez yemeklerin başında - 8 hafta.

2. aşama. Bağırsak disbiyozunun düzeltilmesi:

Alpha-normix 400 mg 7 gün boyunca günde 3 kez.
Duphalac 2.5-5 ml/gün 200-500 ml/gün, bir probiyotik ile.

3. adım. Safra reolojisinin normalleştirilmesi ve taş oluşumunun önlenmesi: Ursosan - 250 mg / gün'den (4-6 mg / kg), ardından 7-14 günlük doz artışı 10-15 mg / kg vücut ağırlığına, 6'ya kadar devam eder. -12 ay. Gelecekte 3 ay boyunca yılda 2 kez veya ilk 4 hafta kahvaltı ve akşam yemeğinden 20 dakika önce oral olarak 2 doz Duspatalin 400 mg/gün ile kombinasyon halinde 4-6 mg/kg/gün dozunda sürekli idame tedavisi .

4. grup - bir veya daha fazla safra kolik atağı semptomları olan kolelitiazisli hastalar

Diyet - açlık, sonra bireysel olarak.
Konservatif tedavinin bir gastroenterolog ile ortaklaşa yürütüldüğü bir cerrahi hastanede hastaneye yatış. Kolik durdurulurken hastalar 3. grup olarak yönetilir. Bu başarısız olursa, laparoskopik kolesistektomi yapılır. Kolelitiazis için uygun bir tedavi tipinin seçimi, büyük ölçüde terapist (gastroenterolog), cerrah ve hasta arasında karşılıklı olarak kararlaştırılan taktikler tarafından belirlenir.

Çeşitli gruplarda cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

4. grupta: acil endikasyonlara göre konservatif tedavinin etkisizliği;
3. grupta: planlı bir şekilde üç aşamalı tedaviden sonra, kural olarak, risk oluşturan büyük (3 cm'den fazla) taşları olan hastalarda, SP'nin hafif bir klinik tablosunda bile cerrahi tedavi endikedir. yatak yaraları ve küçük ( 5 mm'den az) migrasyon olasılıkları nedeniyle taşlı. Safra kesesinin taşla çıkarılmasının pankreatit gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunan faktörleri tamamen ortadan kaldırmadığı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, safra salgılama bozukluklarının arka planına karşı, her şeyden önce pankreas enzimlerinin (birincil, yetersiz üretimle ilişkili ve ikincil, inaktivasyonları nedeniyle) eksikliği nedeniyle, yiyeceklerin sindiriminin ve emiliminin bozulmasına (malasimilasyon) yol açar. ), daha sonra kolesistektomi yapılan hastalarda ciddi sindirim bozuklukları meydana gelebilir;
2. grupta: konservatif choleretic tedavisinin etkisizliği ile, planlı bir şekilde, muhtemelen sfinkteropapillotomiden sonra.

Tedavinin önemli bir görevi, kolelitiazis hastalarının elektif cerrahi için terapötik hazırlığının yanı sıra postoperatif dönemde tıbbi rehabilitasyonlarıdır. Kolelitiazis ameliyatından önce ve sonra normal safra sekresyonunu ve sindirimi bozan mekanizmaların varlığından dolayı, modern minimikrosferik polienzimatik ilaçlar ve ökinetik etkiye sahip antispazmodikler ile tedavi yapılmalıdır. Ek olarak, preoperatif dönemde pankreatin ve Duspatalin almak, FBI ve CP'nin tam bir klinik remisyonuna ulaşma ihtiyacından kaynaklanmaktadır. Aynı amaçlar için, bağırsak mikrobiyosinozu ve ursodeoksikolik asit preparatlarının durumunu düzelten ajanların ek olarak atanması belirtilir. Bu nedenle, kolesistektomi yapılması planlanan hastaların hazırlık (ameliyattan önce) ve daha fazla (ameliyattan sonra) tıbbi düzeltmeye ihtiyacı vardır. Aslında, ameliyat öncesi hazırlık seçeneği, planlı tedavide kullanılan aynı ilkeleri ve ilaçları içerir:

sahneye koyuyorum

Diyet.
Polienzim hazırlama (Creon 10.000-25.000 ünite) 4-8 hafta.
Secretolitikler, antasitler, 4-8 hafta.
Motor tahliye bozukluklarının düzeltilmesi (Duspatalin 400 mg/gün) 4 hafta.

2. aşama

Bakteriyel dekontaminasyon, kurs 5-14 gün (siprofloksasin, Alfa-normix).
Prebiyotik tedavisi (kurs başına Duphalac 200-500 ml).
probiyotik tedavisi.

3. aşama

Klinik durum izin veriyorsa, 6 aya kadar safra reolojisi üzerindeki etki (Günde bir kez Ursosan 15 mg/kg).

Ameliyat sonrası dönemde, sıvı alımına izin verildiği andan itibaren, aşağıdakiler paralel olarak reçete edilir:

Duspatalin 400 mg/gün ağızdan 2 doz yemeklerden 20 dakika önce 4 hafta.
Creon 25.000-40.000 ünite, 8 hafta boyunca günde 3 kez öğünlerle, ardından 4 hafta boyunca günde 1 kez ve talep üzerine maksimum öğünde 1 kapsül.
Endikasyonlara göre sekretolitik.

Destekleyici bakım şunları içerir:

Ursosan 4-10 mg/kg/gün, 1-3 ay boyunca yılda 2 kez kürler.
Duspatalin 400 mg/gün - 4 hafta.
Duphalac günde 2.5-5 ml, kür başına 200-500 ml.

Kolesistektomi geçirmiş hastaların dispanser gözlemi en az 12 ay boyunca gerçekleştirilir ve kolelitiazis nükslerinin ve pankreas-hepatoduodenal sistemin eşlik eden hastalıklarının önlenmesi ve zamanında teşhis edilmesi amaçlanır. Dispanser gözlemi, bir terapist tarafından düzenli muayeneleri ve yılda en az 4 kez bir gastroenterolog tarafından laboratuvar parametrelerinin (ALT, AST, bilirubin, alkalin fosfataz, GGTP, amilaz, lipaz), ultrason karın organları. Endikasyonlara göre fibrogastrodoudenoskopi (FGDS), MRI vb. Yapılabilir.

Ne yazık ki bugüne kadar kolelitiazisli hastaların tedavisinde süreklilik yoktur. Kural olarak, bu hastalar, hem cerrahi hem de postoperatif komplikasyon riskini önemli ölçüde artıran, ön muayene ve ilaç hazırlığı olmaksızın cerrahi hastanelere götürülür. Bu listedeki ilki, FBI'ın bir varyantı olan postkolesistektomi sendromunun oluşumu ve SP'nin alevlenmesidir. Bu özellikle cerrahi tedaviden önce klinik semptomları olan hastalar için geçerlidir.

Aşamalı tedavi de dahil olmak üzere ameliyat için ayaktan ve/veya yatarak özel hazırlık uygulanan hastaları gözlemleme konusundaki deneyimlerimiz, kolelitiazisli bir hastanın ameliyat öncesi tedavi görmemesi durumunda, klinik semptomların genellikle ameliyattan sonra arttığı sonucuna varmıştır. Durumun kötüleşmesi ameliyat sonrası süreyi uzattı ve hasta cerrahi bölümden taburcu edildikten sonra mümkün olan en kısa sürede tekrar tekrar tıbbi yardım istemeyi gerektirdi. Bu tür hazırlıkların yapıldığı durumlarda, ameliyat sonrası süreç minimum sayıda komplikasyonla sorunsuz geçti.

Bu nedenle, kolelitiazis tedavisine yönelik yaklaşımların oluşumu umut verici olmaya devam ederken, önerilen algoritma (bkz. ancak modern farmakoterapötik ajanların erken ve dengeli kullanımı dikkate alındığında, kolesistektomi sonrası tam rehabilitasyon da dahil olmak üzere hastalığın etkili bir şekilde önlenmesi ve tedavisinin sağlanması.

Edebiyat

Karaciğer ve safra yolları hastalıkları: Doktorlar için bir rehber / Ed. V. T. Ivashkina. M.: M-Vesti Yayınevi LLC, 2002. 416 s.
Burkov S.G. Kolesistektomi veya postkolesistektomi sendromunun sonuçları üzerine // Consilium medicum, gastroenteroloji. 2004. V. 6, No. 2, s. 24-27.
Burkov S. G., Grebenev A. L. Safra taşı hastalığı (epidemiyoloji, patogenez, klinik) // Gastroenteroloji rehberi. Üç cilt halinde. F. I. Komarov ve A. L. Grebenev'in genel editörlüğünde. T. 2. Karaciğer ve safra sistemi hastalıkları. M.: Tıp, 1995, s. 417-441.
Grigoriev P.Ya., Yakovenko A.V. Klinik gastroenteroloji. M.: Tıbbi Bilgi Kurumu, 2001. 693 s.
Grigoriev P.Ya., Soluyanova I.P., Yakovenko A.V. Kolelitiazis ve kolesistektominin sonuçları: tanı, tedavi ve önleme // Tedavi Eden Doktor. 2002, sayı 6, s. 26-32.
Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Mide ve safra kesesine yapılan cerrahi müdahalelerden sonra tıbbi bakım ihtiyacı (literatür taraması ve kendi verileri) // Ter. Arşiv. 2004, sayı 2, s. 83-87.
Leishner U. Safra yolu hastalıkları için pratik bir rehber. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 s.
McNally P. R. Gastroenterolojinin Sırları: Per. İngilizceden. M.-SPb.: ZAO BINOM Yayınevi, Nevsky Dialect, 1998. 1023 s.
Petukhov VA Kolelitiazis ve yetersiz sindirim sendromu. M.: Vedi, 2003. 128 s.
Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatit. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 s.
Sherlock S., Dooley J. Karaciğer ve safra yolları hastalıkları: Prakt. eller: Per. İngilizceden. ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskova: Geotar Medicine, 1999. 864 s.
Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Ekstrahepatik safra yollarının kronik hastalıkları. Teşhis ve tedavi. Doktorlar için metodik el kitabı. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 s.
Yakovenko E. P. İntrahepatik kolestaz — patogenezden tedaviye // Uygulayıcı. 1998. Sayı 2 (13), s. 20-24.
Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatoloji, İlkeler ve uygulama: tarih, morfoloji, biyokimya, teşhis, klinik, terapi. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 s.
Gül S. (ed). Gastrointestinal ve Hepatobilier patofizyoloji. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 s.

SN Mehtiev*, tıp bilimleri doktoru, profesör
O. A. Mehtieva**,Tıp Bilimleri Adayı, Doçent
RN Bogdanov***

* SPbGMU im. IP Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Kutsal Şehit Elizabeth Hastanesi, Sankt Petersburg

benzer makaleler

Tartışmak:

Bir rüyada kileri açın. Bodrumun rüyası nedir: Mahzenin ne hayal ettiğine dair birçok yorum var. Ve bununla ilgisi var...
Ters tarot kartları nasıl yorumlanır?: Ters kartların farklı anlamları olabilir ve bazen anlamak zordur...
Neden bir erkekle öpüşmeyi hayal ediyorsun?: Hayallerin gerçekleşme olasılığı Bazı insanlar etkiye daha duyarlı olduğundan ...
Folklor rüya kitabı Bir Zincir hayal ediyorsanız bu ne anlama geliyor?: Birincil elementler - ahşap, ateş, toprak, metal Elementler - rüzgar, ısı, ...

Akut kolesistit komplikasyonları ulusal kılavuzları. Safra taşı hastalığı olan hastaları yönetmek için algoritma

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Etiyoloji ve patogenez

epidemiyoloji

Klinik tablo

Semptomlar, kurs

Teşhis

Ayırıcı tanı

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Tedavi

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI

Sİ. Leonovich, A.I. Protaseviç

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

Safra kesesinin anatomisi ve fizyolojisi

Kronik taşlı kolesistit

Safra taşı hastalığının tedavi ilkeleri

Hastane tedavisi

Tek seferlik tedavi

Tedavi

Kolanjit tedavisinin temel prensipleri

safra taşı tıkanıklığı

safra kesesi kanseri

Tedavi

radikal operasyonlar

palyatif operasyonlar

VOLGOGRAD DOĞUM DÜZENİ KIRMIZI BANNER BYKOV Aleksandr Viktorovich Kolelitiazisin TANI VE CERRAHİ TEDAVİSİNE MODERN YAKLAŞIMLAR 14

Klinik Öykü