Režim chemoterapie tpf byl přeplánován. Moderní problémy vědy a vzdělávání

Toto schéma zahrnuje použití dvou léků: Cyklofosfamid (alkylační cytostatikum s chlorethylaminem) a Adriamycin, jehož analogem je běžně používaný doxorubicin.

Cyklofosfamid se injikuje do žíly v množství 0,6 g na m2 palce izotonický roztok nebo roztok glukózy. Délka léčby je jednou za 21 dní.

Doxorubicin se podává v množství 0,06 g na m² jednou za 21 dní.

Stupeň nauzey (emetogenity) léčby je poměrně vysoký.

Nejčastější nežádoucí účinky:

• záchvaty nevolnosti a zvracení;
• plešatost;
• neutropenie.

Režim AC se používá především k léčbě maligních onemocnění mléčných žláz.

Chemoterapie podle schématu XELOX (CapeOx)

Režim zahrnuje použití kapecitabinu a oxaliplatiny, což je kombinace antimetabolitu a alkylačního činidla.

Předpokládá se použití 0,085-0,13 g na m² oxaliplatiny v 5% roztoku glukózy a 1 g na m² kapecitabinu (dvakrát denně). Léčba se provádí každé 3 týdny.

Možné vedlejší účinky:

• průjem;
• záchvaty nevolnosti a zvracení;
• neutropenie;
• syndrom podrážděných dlaní a chodidel.

Režim XELOX je často předepisován pro rakovinné nádory střeva a jícnu.

Chemoterapeutické režimy pro lymfom

U lymfomu, maligního postižení lymfatického systému, se obvykle používá kombinovaná terapie se zavedením krátké chemoterapeutické kúry, která se provádí před radioterapií.

V současné době standardní schéma s lymfomem jsou zvažovány dva nebo tři cykly protokolu ABVD - jedná se o kombinaci léků jako Adriamycin (0,025 g / m), Bleomycin (0,01 g / m), Vinblastin (0,006 g / m) a Dakarbazin (0,375 g / m). Injekční režim - 1 a 15 dní.

Možné vedlejší účinky:

• bolest v hlavě;
• plešatost;
• downgrade krevní tlak;
• anorexie;
• leukocytopenie.

U Hodgkinova lymfomu lze předepsat rozšířený režim chemoterapie, který je označen zkratkou BEACOPP escalated.

Rozšířené schéma zahrnuje následující léky: Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyklofosfamid, Vinkristin, Prokarbazin a Prednisolon. Tato kombinace umožňuje zvýšit šance na vyléčení a zvýšit míru přežití pacientů. Při zavádění více léky zvyšuje se i stupeň toxicity pro tělo.

Chemoterapie FAC

Režim FAC se používá při léčbě rakoviny prsu, zejména v časných stádiích.

Protokol zahrnuje použití následujících léků:

• Fluoruracil - 0,5 g na m za den intravenózně, první a osmý den;
• Adriamycin - 0,05 g na m2 intravenózně první den;
• Cyklofosfamid - 0,5 g na m2 intravenózně první den.

Mezi možné vedlejší účinky patří:

• útlak hematopoetické funkce;
• snížení výkonu zažívací ústrojí;
• plešatost;
• neplodnost;
• poškození jater.

Jako analog je možné předepsat zrcadlové režimy chemoterapie - CAF a CAF rozšířené.

Chemoterapie podle schématu FOLFOX

Existuje několik podobných typů schémat FOLFOX, včetně rozšířené verze protokolu. Používané chemoterapeutické léky:

• 5-fluorouracil - I den: 1,5-2 g po dobu 22 hodin v roztoku glukózy; II den: opakovat;
• Leukovorin - 0,5 g po dobu 2 hodin, opakováno druhý den;
• Oxaliplatina - 0,1 g na m2 první den současně se zavedením Leucovorinu.

Kurz se koná jednou za dva týdny.

Schéma se používá hlavně pro léčbu maligních lézí střeva.

Mezi možné vedlejší účinky patří:

• průjem
• neutropenie;
• trombocytopenie.

V současnosti je nejčastěji používaným chemoterapeutickým režimem FOLFOX 7, jehož průběh je určen na jeden den.

Chemoterapeutické režimy pro rakovinu žaludku

Pro chemoterapii zhoubného nádoru v žaludku je vhodných několik režimů s různými kombinacemi léků. Volba schématu zůstává na lékaři, který bere v úvahu charakteristiky klinických příznaků a celkový stav pacienta. Nejčastěji se používají následující kombinace cytostatik:

• ECF - kombinace epirubicinu, cisplatiny a fluorouracilu;
• ECX - kombinace epirubicinu, cisplatiny a kapecitabinu;
• FEMTX je kombinací fluorouracilu, epirubicinu a methotrexátu.

Před operací lze předepsat Capecitabine nebo Cisplatinu s 5-fluorouracilem v kombinaci s radioterapií.

Pro léčbu pacientů s pokročilým stadiem rakoviny žaludku lze použít další protokoly:

• DCF - kombinace docetaxelu, cisplatiny a 5-fluorouracilu;
• kombinace cisplatiny a irinotekanu;
• Oxaliplatina a kapecitabin.

Většina specialistů se snaží omezit počet chemoterapeutických léků v protokolech, aby se snížil stupeň vedlejších účinků. Jak víte, nežádoucí vedlejší účinky jsou častým důsledkem chemoterapie.

Schéma chemoterapie Mayo

Mayův režim je standardním programem adjuvantní chemoterapie, tedy takové léčby, která je předepsána navíc k hlavní terapii.

Schéma zahrnuje použití leukovorinu v množství 0,02 g na m² od 1. do 5. dne a také 5-fluorouracilu v množství 0,425 g na m² od 1. do 5. dne. Kurz se střídá každé 4 týdny a od třetího kurzu - 5 týdnů. Počet a názvy léků používaných v režimu se mohou lišit, ale frekvence podávání zůstává stejná.

Vedlejší účinky navrhovaného schématu se neliší od těch, které lze pozorovat u jiných kombinací léků. Protokol je charakterizován průjmem a stomatitidou, inhibicí hematopoézy, dermatitidou.

Díky své terapeutické účinnosti se schéma Mayo aktivně používá ve většině známých onkologických klinik. Jedná se o pohodlný a jednoduchý program, který lze použít k léčbě pacientů různé fáze rakovinné procesy.

Chemoterapie podle schématu CAF

Režim CAF je zrcadlovým obrazem podobného programu FAC a používá se především k léčbě rakoviny prsu. Chemoterapeutické léky pro tento protokol jsou následující:

• Cyklofosfamid - 0,1 g na m² za den (od prvního do 14. dne);
• Adriamycin - 0,03 g na m² za den (první a 8. den);
• 5-fluorouracil - 0,4-0,5 g na m² za den (první a osmý den).

Opakujte léčbu - každých 28 dní.

Platí také další schéma CAF:

• Cyklofosfamid - 0,5 g na m² první den;
• Adriamycin - 0,05 g na m² první den;
• 5-fluorouracil - 0,4-0,5 g na m² první den.

Tento kurz by se měl opakovat každých 28 dní.

Kromě toho existuje rozšířený protokol CAF s vysokými dávkami doplněný o faktor stimulující granulocytární tlusté střevo: tato léčba je účinnější, ale pro organismus představuje značnou zátěž. Proto může být léčba vysokými dávkami předepsána pouze pacientům s dobrou obecné ukazatele zdraví.

Chemoterapie je jednou z hlavních metod léčby maligních onkopatologií a zahrnuje použití speciálních protinádorových léků, které ničí maligní nádory. buněčné struktury nebo brání jejich rozdělení.

Mnozí slyšeli o chemoterapii, téměř každý ví, že tuto protirakovinnou metodu provází mnoho nežádoucí reakce a poruchy fungování těla. Mnozí, kteří se obávají takových následků, odmítají takovou léčbu, což není vůbec správné, protože není vždy možné vyléčit onkologii chirurgickým zákrokem nebo zářením.

Kdy je předepsána chemoterapie?

Ne všechny maligní onkopatologie jsou léčeny chemoterapeutickými léky.

Indikace pro chemoterapii jsou následující:

1. , jehož remise lze dosáhnout pouze chemoterapeutickou expozicí. Totéž platí pro, nebo atd.;
2. Potřeba zmenšení nádoru, aby se dosáhlo jeho operability pro následné odstranění;
3. Aby se zabránilo šíření metastáz;
4. Jako doplňková terapeutická metoda k ozařování nebo chirurgické terapii.

Chemoterapeutický účinek se projevuje ve všech klinické případy, doprovázené poškozením lymfatických uzlin a velikost formací je absolutně irelevantní.

Kontraindikace

Onkolog po důkladném vyšetření pacienta učiní závěr o účinnosti chemoterapeutické léčby nebo zjistí, že taková léčba je kontraindikována. Jaký může být důvod zákazu chemoterapie?

• Šíření metastáz do mozkových struktur;
• Nadměrný obsah bilirubinu;
• Metastatické léze v játrech;
• organická intoxikace.

Obecně platí, že kontraindikace závisí na vlastnostech pacienta a jeho těle, umístění malignita, přítomnost metastáz, stádium nádorového procesu atd.

Druhy

Odrůdy chemoterapeutické léčby v onkologii pacienty jsou konvenčně rozděleny podle barev. Existuje červená, modrá, žlutá a bílá chemoterapie v závislosti na barvě podávaného léku.

1. Červené chemoterapie je považována za nejúčinnější a nejtoxičtější pro organické struktury léčba, která používá léky ze skupiny antacyklinů, jako je doxorubicin, idarubicin nebo epirubicin. Po takové léčbě je pozorována neutropenie, což vede ke snížení imunity a protiinfekční ochrany.
2. Modrý chemoterapie se provádí mitoxantronem, mitomycinem atd.
3. žlutá Chemoterapie se provádí žlutými léky. Tento režim zahrnuje protirakovinné léky, jako je fluorouracil, methotrexát nebo cyklofosfamid.
4. Ke schématu bílý chemoterapeutické léky zahrnují léky jako Taxol nebo Tacosel.

Foto průběhu chemoterapie

Obvykle se protinádorová chemoterapie provádí pomocí několika typů léků, tj. má polychemoterapeutickou povahu.

Neoadjuvantní

Neoadjuvantní (nebo předoperační) chemoterapie se podává pacientům před radikálním chirurgickým odstraněním hmoty. T

Jaká chemoterapeutická léčba je zaměřena na potlačení agrese a růstu primárního nádorového ložiska. Také tato technika může snížit riziko metastáz.

Adjuvans

Tento typ chemoterapie se podává po chirurgická léčba.

Adjuvantní chemoterapie v podstatě je preventivní opatření brání dalšímu rozvoji nádorového procesu. Tento typ léčby se používá u všech typů rakovinných nádorů.

Adjuvantní chemoterapie doplňuje hlavní léčbu. Je zaměřena na eliminaci případných skrytých či mikrometastáz, které moderní diagnostické metody ne vždy odhalí.

indukce

Tento typ chemoterapie se také nazývá terapeutická. Indukční chemoterapie je předepsána v těch klinických případech, kdy je tvorba nádoru vysoce citlivá nebo středně citlivá na protinádorové léky, a také v případech, kdy jsou kontraindikace chirurgické léčby onkologie.

Indukční chemoterapie je předepsána:

• S terapeutickým účelem u takových nádorových procesů, jako jsou lymfomy a leukémie, trofoblastické formace a nádory ze zárodečných buněk varlat;
• Jako paliativní léčba nezbytná k prodloužení života onkologického pacienta zlepšením jeho kvality a snížením symptomů rakoviny (úleva od bolesti, odstranění dušnosti atd.).

Cílené

Cílená chemoterapie je dnes jednou z nejmodernějších a rychle se rozvíjejících metod léčby onkologických patologií.

Pomocí speciálních protinádorových léků se ovlivňují molekulárně genetické buněčné poruchy.

Použití cílených léků může výrazně zpomalit růst nebo vyvolat autodestrukci buněk. Před použitím cílených léků je nutná předběžná genetická a imunohistochemická studie.

Hypertermická

Hypertermická nebo horká chemoterapie je terapeutická metoda komplexních účinků na rakovinné buňky, včetně vysoké teploty a protirakovinné léky.

Taková terapie je nejúčinnější u velkých nádorů a intraorganických metastáz.

Hypertermickou chemoterapií je možné zachránit onkologického pacienta před 1-2 mm nádorem jeho vystavením teplotě 41 °C.

Nepochybnou výhodou takové protinádorové léčby je snížení toxických účinků. Odborníci navíc tvrdí, že v některých případech je taková léčba mnohem účinnější než tradiční systémová chemoterapie.

Platina

Platinová chemoterapie zahrnuje použití protinádorových léků na bázi platiny - Cisplatina, Fenantriplatina atd. Taková chemoterapie je předepsána v případech, kdy jsou jiné metody zbytečné.

Obvykle je platinová protinádorová léčba indikována pro a, a.

Mezi obyvateli se široce věří, že pokud je předepsána platinová chemoterapie, pak je obraz nemoci velmi špatný. To je špatně. Prostě platinové léky jsou schopny působit tam, kde jsou jiné protirakovinné léky bezmocné.

Navíc jsou to právě produkty na bázi platiny v onkologii, které mají nejvýraznější terapeutický účinek.

šetřící

Šetrná chemoterapie je léčba, která využívá protinádorové léky s minimální sadou nežádoucích účinků. Nevýhodou této léčby je skutečnost, že takové léky jsou méně účinné proti rakovině.

Vysoká dávka

Taková chemoterapie zahrnuje podávání vysokých dávek protirakovinných léků pacientovi s rakovinou. Typicky se taková léčba používá pro různé typy lymfomů, jako jsou plášťové buňky atd.

Použití vysokých dávek cytostatik vede k úměrnému zvýšení účinnosti v léčbě maligních lymfomů a zamezí rezistenci nádorových buněk vůči účinkům léků. Zároveň však dochází k výraznějšímu toxickému účinku na tělo.

Zmírňující bolest

Pokud není šance na vyléčení, pak je pacientům předepsána paliativní chemoterapie.

Tato léčba je zaměřena na:

1. Zadržování další progrese nádorového procesu;
2. Blokování symptomů bolesti;
3. Zvýšení průměrné délky života pacienta s rakovinou;
4. Snížení závažnosti toxického účinku protirakovinných léků a nádorové aktivity;
5. Zastavení růstu nebo zmenšení nádoru.

Jmenování paliativní terapie ne vždy naznačuje nepříznivou prognózu.

Naopak, taková chemoterapie je indikována pro lidi, kteří se o sebe ještě dokážou postarat, u lékařů jejich stav nevyvolává obavy a chemoterapii pro zmírnění bolesti a zlepšení kvality života vydrží.

Příprava

Během léčby protirakovinné léky je nutné co nejvíce omezit fyzickou aktivitu. Proto onkologové doporučují po dobu léčby čerpat nemocenskou nebo dovolenou.

O špatné návyky nemůže být řeč, každá cigareta s onkopatologií snižuje délku života.

Před zahájením léčby chemoterapeutickými léky je nutné podstoupit premedikaci a připravit organismus.

• Absolvujte léčebný kurz pro komorbidní onkologická onemocnění.
• K čištění těla toxinů nahromaděných na pozadí nádoru a léků. To je nezbytné pro dosažení maximálního účinku protirakovinných léků.
• Zajistěte pomocí léků ochranu gastrointestinálního traktu, jaterních a ledvinových struktur a také kostní dřeně.

Doporučuje se předem mluvit o chemoterapii s lidmi, kteří takovou léčbu podstoupili, s psychology a blízkými. Taková komunikace pomůže psychicky se připravit na chemoterapii a poskytne hmatatelnou psychologickou podporu.

Jak se chemoterapie provádí?

Obvykle se protirakovinná léčiva podávají pacientům intravenózně infuzí nebo ve formě běžné injekce. Ale to nejsou všechny způsoby podávání léků.

Mohou být podávány subkutánně a perorálně, intramuskulárně a do tepny zásobující nádor, lokálně i do pohrudnice, míšního moku, nádorových tkání a břišní dutiny.

Léčebné režimy pro rakovinu

Režim chemoterapie se volí v souladu s diagnózou, stadiem nádorového procesu a mezinárodními předpisy.

Dnes se používá obrovské množství chemoterapeutických léků ve formě monoterapie nebo v různých kombinacích. Kombinace jsou vybírány v souladu se zásadou minimální dostatečnosti s ohledem na maximální možný terapeutický účinek na tvorbu nádoru.

Obecně jsou schémata předepisována pomocí těchto léků:

1. antracykliny;
2. Alkylační činidla;
3. Antibiotická antineoplastická léčiva;
4. antimetabolity;
5. vinkalkaloidy;
6. taxany;
7. Platinové léky;
8. Epipodofylotoxiny atd.

Každé schéma má své vlastní indikace a kontraindikace, takže jmenování by mělo provádět pouze kvalifikovaný onkolog.

Doba trvání

Počet cyklů chemoterapie určuje výhradně lékař individuálně. Léky lze užívat denně (obvykle tablety) nebo týdně.

Počet cyklů je také stanoven individuálně na základě analýzy snášenlivosti protinádorového léku. Za nejúčinnější a nejméně komplikovanou chemoterapii se považuje provádění každé dva týdny.

Výzkumy to prokázaly, ale bohužel ne každý onkologický pacient takovou zátěž vydrží. Pokud se objeví komplikace, je lékař nucen snížit dávkování, což také ovlivňuje délku léčby.

Kolik stojí léčebný kurz v Moskvě?

Náklady na kurz chemoterapie na moskevských klinikách se mohou lišit od několika desítek tisíc rublů až po milion.

Nejdražšími protirakovinnými léky jsou vinkalkaloidy a antracykliny.

Celková cena chemoterapie závisí na typu nádoru a jeho umístění.

Nejdražší je léčba onkopatologií hlavy, krve, slinivky břišní.

Jak se člověk cítí po chemii a jak stav zmírnit?

Hlavní nevýhodou chemoterapie je komplex nežádoucích reakcí. Následkům chemoterapie se přesto nikdy nevyhnete moderní medicína nabízí spoustu racionálních schémat a způsobů úvodu.

Nejcharakterističtější vedlejší efekty po chemoterapii jsou:

• Příznaky nauzey a zvracení - jsou zastaveny užíváním léků proti nevolnosti a antiemetik;
• ztráta vlasů, nehtové ploténky a změny na kůži – těmto následkům se nelze vyhnout. Ale pár týdnů po skončení kúry začne vše znovu růst, jak vlasy, tak nehty;
• Poruchy trávicího traktu, projevující se průjmem, zácpou, problémy s chutí k jídlu. Speciální dietní terapie pomůže vyrovnat se s tímto problémem.

K obnovení krve a imunity, jater a ledvin, k odstranění anémie jsou pacientům předepsány speciální léky.

Jaké je nebezpečí takové terapie?

Komplikace chemoterapie se vyskytují poměrně často. Nejnebezpečnější z nich jsou:

1. Pneumonie - se vyvíjí na pozadí patologicky nízkého imunitního stavu. Při včasné diagnóze a léčbě pneumonie je možné vyhnout se smrtelnému výsledku pro pacienta s rakovinou;
2. Anorektální infekce. Asi 25-40 % pacientů na takovou komplikaci zemře, což je přibližně 8 % mezi všemi pacienty s rakovinou;
3. Tyflitida nebo zánět slepého střeva. Projevuje se mírnou bolestí břicha, postupuje poměrně rychle, přechází v gangrénu a perforaci. Úmrtnost mezi pacienty s rakovinou na pozadí takových komplikací je poměrně vysoká.

Rozpad nádoru

Dost časté po léčbě chemoterapií se uvažuje o rozpadu nádoru.

V důsledku tohoto procesu se pohoda pacientů s rakovinou ještě více zhoršuje, protože tělo je navíc otráveno produkty rozpadu maligních struktur a jejich toxickými metabolity.

Nedá se jednoznačně říci, zda je to dobře nebo špatně. Hnití je důsledkem léčby, ale s toxickými důsledky pro tělo.

Jedna věc je jasná, v procesu rozkladu pacient s rakovinou potřebuje pomoc v nouzi specialisté.

MUDr., prof. Vozný E.K.

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS

Rakovina prsu (BC) je nejčastější onkologickou diagnózou u žen. Za minulé roky I přes nárůst incidence byl zaznamenán pokles úmrtnosti na nádory této lokalizace, což je na jedné straně vysvětlováno identifikací zvyšujícího se počtu pacientů v časných stadiích novotvaru a na straně druhé, pomocí systémové lékové terapie. Historie vývoje a pokroku farmakoterapie onkologická onemocnění v mnoha ohledech - vývoj lékové terapie rakoviny prsu.

Léková terapie rakoviny prsu

Využití medikamentózní terapie je založeno na pochopení skutečnosti, že karcinom prsu je již v časných stádiích onemocnění běžným procesem, a to z důvodu časné hematogenní diseminace a vzdálených mikrometastáz, které dnes z technických důvodů nelze zobrazit. Právě tyto subklinické metastázy jsou základem potenciální progrese.

Jak ukazují dlouhodobé zkušenosti, použití systémové endokrinní terapie a chemoterapie v časných stádiích zvyšuje bezrelapsové a celkové přežití pacientek s karcinomem prsu.

Pacientky s rakovinou prsu lze rozdělit do 2 skupin:

1) pacienti s lokálně pokročilým resekabilním karcinomem;

2) pacienti se vzdálenými metastázami (diseminovaná rakovina).

Na základě tohoto ustanovení jsou cíle léčby v každé skupině odlišné.

Pro pacienty první skupiny- léčba založená na použití všech typů léčby: chirurgie, ozařování a medikamentózní terapie.

Pro pacienty druhé skupiny- dosažení klinické remise a její udržení po maximální možnou dobu; prodloužení délky života pacientů a zlepšení jeho kvality.

Od 50. let. 20. století Začaly první studie adjuvantní chemoterapie s jednotlivými léky v monorežimech, ale pozitivní výsledky nebyly získány. V 60. letech. byly zahájeny studie o použití kombinované chemoterapie.

V 70. letech. 20. století adjuvantní polychemoterapie byla prováděna u pacientů s metastázami do lymfatických uzlin a od 80. let. tyto studie zahrnovaly pacienty s nepostiženými lymfatickými uzlinami.

Získané pozitivní výsledky léčby přispěly ke zvýšení počtu klinický výzkum o adjuvantní léčbě pacientek s karcinomem prsu ve všech stadiích nádorového procesu.

Studijní skupina raná stadia Rakovina prsu (EBCTCG) provedla mezinárodní metaanalýzu (Oxford Reviews) všech randomizovaných studií adjuvantní terapie u určitých skupin pacientek s invazivním karcinomem prsu (EBCTCG 1985, 1990, 1995 a 2000). U žen mladších 40 let je tedy maximální snížení rizika metastáz při systémové adjuvantní chemoterapii o 37 % a pacientky ve věku 60–69 let dosahují statisticky významného snížení rizika recidivy o 18 %.

V posledních desetiletích ve všech věkové skupiny dochází k prodloužení doby před nástupem úmrtí na rakovinu prsu. Nejvyšší relativní snížení úmrtnosti je pozorováno u žen mladších 40 let ve srovnání s 60-69 lety, 27 oproti 8 %, resp. /1; 2/. Tyto údaje jsou uvedeny v tabulce 1.

stůl 1

Výhody adjuvantní terapie versus pozorování

Věk pacientů, roky	Terapie	Snížení opakování, %	Snížení úmrtnosti, %
<50		45±8	32±10
50-59	Tamoxifen – 5 let ve srovnání se sledováním	37±6	11±8
60-69	Tamoxifen – 5 let ve srovnání se sledováním	54±5	33±6
<40		37±7	27±8
40-49	Polychemoterapie versus pozorování	35±5	27±5
50-59	Polychemoterapie versus pozorování	22±4	14±4
60-69	Polychemoterapie versus pozorování	18±4	8±4

Bonadonna v roce 1976 publikoval výsledky studie klasické adjuvantní chemoterapie CMF (cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil) ve srovnání se sledovací skupinou téměř 400 pacientek s metastázami karcinomu prsu do lymfatických uzlin, kde prokázala snížení rizika recidivy a smrti. Její zveřejnění o 20 let později, v roce 1995, potvrdilo tyto přínosy u stejných pacientů /3; 4/.

Přehled dat z randomizovaných studií EBCTCG o použití adjuvantní polychemoterapie provedené v roce 1998 /2/ konstatoval její významnou výhodu ve zvýšení přežití bez známek onemocnění a snížení mortality (tab. 2).

tabulka 2

Účinnost kombinované chemoterapie (2)

Režim	Počet pacientů	Snížení počtu recidiv, %	Snížení úmrtnosti, %
Všechny způsoby polychemoterapie	18788	23,5±2,1 (2p<0,00001)	15,3±2,4 (2p<0,00001)
CMF	8150	24±3 (2p<0,00001)	14±4 (2p<0,00009)
CMF + další cytostatikum	3218	20±5 (2p<0,00004)	15±5 (2p<0,003)
Jiné režimy	7420	25±4(2p<0,00001)	17±4(2p<0,00004)

V další fázi vývoje adjuvantní terapie se ukázala výhoda režimů obsahujících antracykliny ve srovnání s CMF /5; 6/.

Použití 6 cyklů CAF (cyklofosfamid, doxorubicin, fluorouracil) poskytuje 2% zvýšení přežití (p=0,03) ve srovnání s CMF /5/. Použití epirubicinu v kombinaci s CEF (cyklofosfamid, epirubicin, fluorouracil) také zlepšilo přežití bez relapsu a celkové přežití /6/.

Ve studii NSABP B-15 /6/ nebyly při srovnání 6 cyklů CMF a 4 cyklů AS (doxorubicin, cyklofosfamid) zjištěny rozdíly v přežití bez relapsu a v celkovém přežití mezi 2 skupinami /7/, což v současné době umožňuje použití AC režimu v adjuvantní léčbě .

Přehled EBCTCG (1998) analyzoval 11 randomizovaných studií, včetně 5 942 pacientů, přímo porovnávajících režimy obsahující antracykliny s CMF /2/. 8 z nich zahrnovalo použití 3-lékových režimů, FEC (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid) nebo FAC (fluorouracil, doxorubicin, cyklofosfamid). Celkově došlo k proporcionálnímu snížení rizika recidivy o 12 % a snížení rizika úmrtí o 11 %, což odpovídá statisticky významnému absolutnímu zvýšení 5letého přežití o 2,7 %. Výsledky tří studií s kombinací dvou léků AC (doxorubicin, cyklofosfamid) nebo EC (epirubicin, cyklofosfamid) zahrnovaly více než 50 % všech pacientů. Tyto tři studie ukázaly podobné výsledky ve srovnání s terapií CMF /2/.

Údaje EBCTCG, aktualizované v roce 2000, včetně 15 studií porovnávajících režimy obsahující antracykliny a CMF, prokazují významný přínos režimů obsahujících antracykliny se 3 léky ve srovnání s CMF a přínos 6 cyklů FAC/FEC ve srovnání s AC/EC. což může být způsobeno delší dobou chemoterapie a přidáním fluorouracilu do režimu /8/.

Při volbě režimu adjuvantní léčby na bázi antracyklinů je třeba vzít v úvahu potenciální pozdní komplikace, jako je srdeční dysfunkce a leukémie. Riziko rozvoje kardiomyopatie způsobené dávkami antracyklinů používanými v adjuvantní léčbě je menší než 1 %. Výskyt myelodysplazie a sekundární leukémie se u pacientů užívajících CMF zvyšuje a koreluje se zvýšením celkové dávky alkylačních látek (cyklofosfamid) a rovněž s ozářením. Při standardních dávkách a chemoterapeutických režimech je riziko rozvoje leukémie přibližně 1,5 %/9; 10; jedenáct/.

V používání režimů obsahujících antracyklin a CMF u pacientů s nadměrnou expresí onkogenu panuje kontroverze. HER−2/neu. Retrospektivní analýza 3 randomizovaných studií o použití adjuvantní terapie, včetně režimu s doxorubicinem, ukázala, že pacienti s nadměrnou expresí HER−2/neu mají větší účinek na léčbu doxorubicinem než pacienti s HER−2/neu(-) nádory /12; 13; 14/.

Současný výzkum by měl odpovědět na otázku, která cytotoxická činidla jsou preferována (pokud vůbec nějaká) pro zvýšení přežití pacientů HER−2neu+. Zatímco výraz HER−2/neu by neměla ovlivnit volbu jiného adjuvantního režimu než tamoxifenu.

V současné době probíhají studie, které mají objasnit hodnotu taxanů v adjuvantní léčbě.

Cancer and Leukemia Study Group (GALGB) ve studii 9344, která zahrnovala pacienty s metastázami v lymfatických uzlinách, porovnávala 4 cykly AC s různými dávkami doxorubicinu (60, 75 a 90 mg/m2) se 4 cykly AC, po kterých následovaly 4 cykly monochemoterapie paclitaxelem v dávce 175 mg/m2. Všechny pacientky s pozitivními hormonálními receptory následně dostaly tamoxifen. Při střední době sledování 60 měsíců analýza výsledků ukázala, že u pacientů léčených paklitaxelem došlo k 17% (relativní) a 5% (absolutní) prodloužení doby do progrese. Odpovídající snížení rizika úmrtí bylo 18 % a 3 %. Největší přínos přitom získali pacienti s RE (-). Studie navíc ukázala, že zvýšení jednorázové dávky doxorubicinu neovlivňuje 5letou míru přežití bez onemocnění a celkové přežití, ale zvyšuje toxicitu /15/.

V další studii provedené na M.D. Anderson porovnal účinnost 8 cyklů FAC a 4 cyklů FAC následovaných 4 cykly paclitaxelu (250 mg/m2 po dobu 24 hodin); bylo prokázáno 3% zvýšení přežití bez onemocnění ve prospěch skupiny s paklitaxelem po 60 měsících sledování (P=0,09) (Thomas et al., 2000).

Ve studii NSABP B-28 Adjuvant Breast and Colon Cancer National Study Group byl léčebný režim téměř totožný s léčebným režimem CALGB, kromě dávky paklitaxelu 225 mg/m 2 . Po 67 měsících sledování výsledky NSABP B-28 ukázaly 17% snížení rozdílu v recidivách mezi skupinami s absolutním rozdílem 4 % (p=0,008) bez signifikantního rozdílu v celkovém přežití.

Studie International Breast Cancer Research Group (BCIRG) 001 u 1491 pacientek porovnávala 6 cyklů FAC (fluorouracil 500 mg/m 2, doxorubicin 50 mg/m 2, cyklofosfamid 500 mg/m 2 každé 3 týdny) a 6 cyklů TAC terapie ( docetaxel 75 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, cyklofosfamid 500 mg/m2 každé 3 týdny). Po 55 měsících sledování vykazovali pacienti s pozitivními receptory (ER/PR+) léčení TAC statisticky významné prodloužení doby do progrese o 28 % ve srovnání s FAC (p = 0,0076), u pacientů s negativními receptory (ER/PR -) také odhalilo prodloužení doby do progrese o 31 % (p=0,0297). Celkové přežití bylo 89 %, respektive 87 %, s 30% snížením rizika úmrtí (p=0,008) při léčbě TAC. Toxické reakce ve formě neutropenie stupně 3 a 4 byly častější u terapie TAC ve srovnání s FAC (65 a 49,3 %, v tomto pořadí, p≤0,05), navíc byly častější anémie, stomatitida a astenie. Rozhodnutí o doporučení kombinace TAC padne po konečném stanovení účinnosti docetaxelu v této kombinaci na přežití pacientek s časnými stádii karcinomu prsu, což vyžaduje delší sledování.

Otázkou pro další studium také zůstává, zda budou taxany nejúčinnější v kombinaci se staršími látkami, nebo zda by měly být použity postupně po standardní kombinaci.

Zlepšení dávkovacích režimů, sekvence podávání již osvědčených léků v adjuvantní chemoterapii karcinomu prsu se staly předmětem velké randomizované studie INT C9741 /16/.

V této studii, která zahrnovala 2 tisíce pacientů, byla zvažována 2 opatření:

1. Frekvence administrace. Užívání léků se zkráceným intervalem mezi zavedením jednotlivých dávek. Kromě toho se každé z aktivních léků používá ve formě více cyklů, a nikoli ve zvyšování dávek. Použití CSF umožňuje použití 2týdenních intervalů namísto obvyklých 3 týdnů.

2. Sekvence terapie. Léky se nepoužívají současně, ale střídavě, což vychází z hypotézy o častém podávání léku při léčbě pomalu rostoucích nádorů, mezi které patří i rakovina prsu.

Studie zkoumala použití sekvenčního a současného podávání stejných léků s 3- nebo 2týdenními intervaly mezi cykly. Všichni pacienti byli rozděleni do čtyř skupin: první skupina postupně dostávala doxorubicin (60 mg/m 2, iv, každé 3 týdny) – 4 cykly, poté paklitaxel (175 mg/m 2, iv, každé 3 týdny) – 4 cykly a poté (600 mg / m2, in / in, každé 3 týdny) - 4 cykly; druhý - stejné léky, ve stejných dávkách, ale intervaly mezi cykly byly 2 týdny; třetí skupina - současně dostávala stejné dávky stejných léků spolu s filgrastimem, každé 3 týdny; čtvrtý - ve stejnou dobu stejné léky a dávky, ale s 2týdenním intervalem, plus filgrastim.

Výsledkem bylo, že přežití bez recidivy s režimy častého podávání bylo významně lepší než u režimů chemoterapie podávaných každé 3 týdny. Čtyřleté přežití bez relapsu bylo 82 % pro časté dávkování a 75 % pro jiné režimy. Celkové 3leté přežití bylo 92 % pro časté dávkování a 90 % pro režimy s 3týdenním intervalem. Získaná data naznačují, že intenzifikace, tzn. kratší intervaly mezi cykly zlepšují klinické výsledky a že sekvenční chemoterapie využívající časté dávkování má menší toxicitu a je stejně účinná jako režim souběžného podávání.

Pokud jde o trastuzumab (Herceptin), monoklonální protilátku proti HER−2/neu receptoru, při kombinaci s AC chemoterapií nebo paklitaxelem bylo prokázáno zvýšení přežití pacientů /17/. V současné době probíhají čtyři randomizované studie, které zkoumají potenciální přínos trastuzumabu v kombinaci s režimy adjuvantní chemoterapie. Trastuzumab by prozatím neměl být zařazen do adjuvantní léčby mimo klinické studie.

Všechny výše uvedené výsledky adjuvantní léčby prokázaly významný přínos doplňkové terapie pro všechny pacienty – bez ohledu na věk, léze lymfatické uzliny, hormonální stav, i když přínos pro každého pacienta závisí na prognostických faktorech rozvoje onemocnění a odpovědi nádoru na probíhající léčbu.

Všechny pacientky s operabilním karcinomem prsu by tedy měly dostat další léčbu.

Každý přehled EBCTCG opakovaně prokázal přínos systémové adjuvantní chemoterapie u všech podskupin pacientek s agresivním karcinomem prsu, bez ohledu na menopauzální stav, onemocnění axilárních lymfatických uzlin, věk nebo stav receptorů. Přínos pro každého pacienta musí být zvážen oproti potenciálním nežádoucím účinkům chemoterapie. Jedinou skupinou pacientů, u kterých mohou rizika chemoterapie převažovat nad přínosem, jsou pacienti, u kterých je nádor ≤ 1 cm s negativními lymfatickými uzlinami nebo velikost ≤ 3 cm s příznivou histologickou variantou (tubulární, papilární, mucinózní, medulární a adenoidní cystický karcinom) rakoviny.

Moderní data o použití adjuvantní chemoterapie vč. a domácích autorů /84; 85/, naznačují nutnost jeho použití u žen s metastázami do lymfatických uzlin nebo bez nich, avšak s vysokým rizikem recidivy onemocnění.

Na základě výsledků získaných v klinických studiích /83/ jsou v současnosti v adjuvantním režimu používány následující účinné chemoterapeutické režimy (tab. 3).

Tabulka 3

Režimy adjuvantní chemoterapie používané v praxi

Režim	Droga	Dávky	Úvodní dny	Cykly
AC	doxorubicin cyklofosfamid	60 mg/m2 i.v. 600 mg/m2 i.v.	1 1	Každé 3 týdny x 4
AC" paklitaxel	AC	Viz výše		Každé 3 týdny x 4
	paklitaxel	175 mg/m2 i.v.	1	Po AC Každé 3 týdny x 4
CMF (klasické)	cyklofosfamid methotrexát fluorouracil	100 mg/m2 orálně 40 mg/m2 i.v. 600 mg/m2 i.v.	1-14 1 a 8 1 a 8	Každých 28 dní x 6
A"CMF	doxorubicin	75 mg/m2 i.v.	1	Každé 3 týdny x 4
	CMF (klasické)	Viz výše		Každé 3 týdny x 8
FAC	fluorouracil doxorubicin cyklofosfamid	500 mg/m2 i.v. 50 mg/m2 i.v. 500 mg/m2 i.v.	1 a 4 3 (72 h inf) 1	Každé 3-4 týdny x 4-8 kurzů
FEC	fluorouracil epirubicin cyklofosfamid	500 mg/m2 i.v. 100 mg/m2 i.v. 500 mg/m2 i.v.	1 1 1	Každých 21 dní x 6
CEF*	cyklofosfamid epirubicin fluorouracil	75 mg/m2 orálně 60 mg/m2 i.v. 500 mg/m2 i.v.	1-14 1 a 8 1 a 8	Každých 28 dní x 6
CAF (GALGB)	cyklofosfamid doxorubicin fluorouracil	600 mg/m2 i.v. 60 mg/m2 i.v. 600 mg/m2 i.v.	1 1 1 a 8	Každých 28 dní x 4
CAF (SWOG)	cyklofosfamid doxorubicin fluorouracil	100 mg/m2 orálně 30 mg/m2 i.v. 500 mg/m2 i.v.	1-14 1 a 8 1 a 8	Každých 28 dní x 6
M" F	methotrexát fluorouracil Leukovorin	100 mg/m2 i.v. 600 mg/m2 i.v. 15 mg/m2 orálně	1 a 8 1 a 8 Každých 6 hodin ve dnech 1 a 8	Každých 28 dní x 6

* užívání antibiotik k prevenci febrilní neutropenie.

Adjuvantní hormonální léčba karcinomu prsu u premenopauzálních žen

Moderní data o použití adjuvantní endokrinní terapie prokázala možnost hormonálních účinků v různých klinických situacích.

Přehled EBCTCG (Tabulka 4) publikovaný v roce 1995 ukázal, že ženy mladší 50 let, kterým byly odstraněny vaječníky (chirurgicky nebo ozařováním, bez chemoterapie), měly významnou výhodu v přežití bez recidivy a celkovém přežití ve srovnání s pozorováním (25). ±7) % snížení ročního rozdílu v recidivách a (24±7) % snížení ročního rozdílu v úmrtí /69/.

Tabulka 4

Účinnost chirurgické kastrace, chemoterapie a terapie tamoxifenem u žen mladších 50 let s časnou rakovinou prsu: nepřímé srovnání

Zdroj	přežití bez onemocnění, snížení (SD*) ve srovnání s pozorováním, %	celkové přežití, snížení (SD) ve srovnání s pozorováním, %
EBCTCG Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196	Chirurgická ooforektomie (n=1,295) 25 (SD7)	Chirurgická ooforektomie (n=1,295) 24 (SD7)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 352.- 930-942	Chemoterapie (n=4 540) 35 (SD 4)	Chemoterapie (n=4 540) 27 (SD 5)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 351.- 1451-1467	Tamoxifen** 5 let (n=1,327) 45 (SD 8)	Tamoxifen** 5 let (n=1,327) 32 (SD 10)

*SD - standardní odchylka
** U žen s nádory EC+

ZEBRA (Early Breast Cancer Research Association), otevřená, multicentrická, randomizovaná studie s 1 640 pacienty v reprodukčním věku mladších 50 let ukázala, že při střední době sledování 7,3 roku luteinizační gonadotropin uvolňující hormon (LHRH )-goserelin a CMF v adjuvantní léčbě poskytují stejnou dobu bez relapsu (281 vs 269 případů; HR = 1,05; 95% CI 0,88-1,24; p = 0,597) a celkové přežití (148 vs. 154 úmrtí; HR = 0,94; 9 CI 0,75-1,18; p=0,622) u pacientek s karcinomem prsu s postiženými lymfatickými uzlinami a pozitivními receptory (ER+). Pacienti s negativními receptory (ER-) měli nižší dobu bez relapsu (89 oproti 66 případům; HR=1,83; 95% CI 1,33-2,52; p=0,0001) a celkové přežití ve skupině LHRH ve srovnání se SMF (66 vs 47 úmrtí; HR = 1,64, 95% CI 1,13-2,39, p = 0,009) /77/.

Nežádoucí účinky po 24 týdnech léčby byly typické pro chemoterapii (plešatost, nevolnost/zvracení a infekce) a ve skupině LHRH byly zaznamenány symptomy menopauzy (vaginální suchost a návaly horka), které se po ukončení léčby staly prakticky stejnými ve srovnání s CMF. léčby /78/. U žen v reprodukčním věku s (ER+) je tedy vhodné v adjuvantním režimu použít spíše LHRH než CMF a naopak u žen s (ER-).

Studie IBCSG (International Breast Cancer Research Group) /72/ srovnávající léčbu LHRH s CMF, stejně jako sekvenční použití chemoterapie CMF a goserelinu, zahrnující 1063 premenopauzálních pacientek bez metastáz v lymfatických uzlinách (70 % z nich mělo pozitivní ER+ receptory), s medián sledování 5,7 roku ukázal, že premenopauzální pacientky bez postižených lymfatických uzlin, jejichž nádory mají nízkou nebo žádnou hladinu estrogenových receptorů (ER-), mají z chemoterapie větší prospěch a pacienti s ER+ mají stejné procento účinku. Potvrdila také stanovisko, že sekvenční použití chemoterapie a LHRH je lepší než každá z metod samostatně. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 5.

Tabulka 5

Pětileté přežití bez onemocnění (počet případů/počet pacientů)
goserelin	CMF	CMF" Goserelin
ER+ 81 % (41/229) ER- 72 % (31/106)	81% (49/246) 83% (21/104)	88% (36/243) 88% (16/103)
Riziko recidivy (95% Cl) p hodnota
CMF" Goserelin Proti CMF	CMF" Goserelin Proti Goserelinovi	CMF vs Goserelin
ER+ 0,73 (0,48-1,13) 0,16 ER- 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36

V nezávislých studiích tedy byly získány identické výsledky.

Výsledky francouzské studie FASG 06 /79/ porovnávající kombinaci lékařského „odstranění vaječníků“ LHRH (triptorelin) + tamoxifen s režimy chemoterapie na bázi antracyklinů u premenopauzálních pacientek s pozitivními hormonálními receptory a postiženými lymfatickými uzlinami (1-3 uzliny), po 54 měsíců sledování ukázalo vysoké přežití bez relapsu a celkové přežití při použití obou režimů (tabulka 6).

Tabulka 6

Přežití pacientů po endokrinní a chemoterapii

Přežití, %	LGRG + tamoxifen	FEC	p hodnota
Bez relapsu	91,7	80,9	0,12
Všeobecné	97	92,9	0,18

Samotná chemoterapie a ovariální odstavení jsou vysoce účinné způsoby léčby resekovatelného karcinomu prsu u premenopauzálních žen. Předmětem následného výzkumu bylo studium možností kombinace těchto dvou metod. Je třeba zdůraznit, že amenorea dosažená po medikamentózní terapii je jedním z příznivých prognostických faktorů pro rozvoj onemocnění.

Vypnutí funkce vaječníků u premenopauzálních žen navíc k chemoterapii má výhody, protože chemoterapie ne vždy vyvolá amenoreu. U pacientek mladších 40 let je tedy frekvence amenorey po 3 měsících chemoterapie 40 % (95 % CI36-44), navíc je nutné vypnutí ovariální funkce u pacientek s obnovením menstruace po chemoterapii /80 /.

Výsledky studie mezinárodní skupiny pro studium rakoviny prsu (IBCSG) tento postoj potvrdily. U premenopauzálních žen bez metastáz do lymfatických uzlin a s ER/PR- vede důsledné užívání LHRH po terapii CMF ke snížení rizika recidivy ve srovnání se samotnou chemoterapií, zejména u mladších pacientek. Pětileté přežití bez relapsu bylo 88 % a 62 % /72/.

V analýze léčby 3 700 premenopauzálních pacientek (314 bylo mladších 35 let) léčených různými CMF režimy chemoterapie bohužel adekvátně nevypíná funkci vaječníků. To může být důvod, proč mladší pacienti měli vyšší riziko recidivy a úmrtí než starší, zejména v případě ER+ nádorů. Přežití bez onemocnění bylo nejkratší u těch mladých pacientek s pozitivními nádorovými receptory (ER+), které nedosáhly amenorey (tabulka 7).

Tabulka 7

Přežití bez relapsu a riziko recidivy u pacientů v různých věkových skupinách

ER+	Počet pacientů		10leté přežití bez onemocnění, %
	<35 лет	> 35 let	<35 лет	> 35 let	Rel. riziko (95 % Cl)	p
žádná amenorea	61	320	23 (6)	38 (3)	1,67 (1,19-2,34)	0,003
Amenorea	28	820	29 (7)	47 (2)	1,31 (0,82-2,09)	0,26

Poměr rizik >1 znamená zvýšené riziko recidivy u mladších (<35 лет) по сравнению со старшими (>35 let) pacientů.

Endokrinní efekty samotné chemoterapie tedy nejsou pro mladé ženy dostatečné a tyto pacientky by měly dostat doplňkovou endokrinní terapii (tamoxifen nebo ovariální vypnutí), zejména v případě ER+.

Multicentrická kolaborativní studie ECOG/SWOG/CALGB INT-0101 /74/, hodnotící výsledky léčby 1504 pacientů, porovnávala 6 cyklů CAF a 6 cyklů CAF následovaných goserelinem po dobu 5 let a také 6 cyklů CAF + konsekutivní goserelin po dobu 5 let + tamoxifen 5 let. Tabulka 8 ukazuje údaje o 5letém přežití bez relapsu a celkovém přežití.

Tabulka 8

Výsledky studie ECOG/SWOG/CALGB

*CAF + goserelin versus CAF
**CAF + goserelin + tamoxifen versus CAF + goserelin
n.a. - nespolehlivý

Jak je patrné z tabulky, největšího účinku se dosáhne při použití chemoterapie v kombinaci s goserelinem a tamoxifenem, zejména u žen do 40 let při sekvenčním použití.

Ve studii Mam−1 GOCSI I /76/ bylo 466 pacientů s postižením lymfatických uzlin po chirurgické léčbě; Pacienti byli rozděleni do 4 srovnávacích skupin:

první podstoupil chemoterapii CMF,

druhým je doxorubicin následovaný terapií CMF,

čtvrtý - doxorubicin následovaný terapií CMF, dále - goserelin + tamoxifen. Výsledky 5letého sledování ve formě rizikového poměru jsou uvedeny v tabulce 9.

Tabulka 9

Výsledky studie Mam-1 GOCSI I

Index	Poměr rizika Srovnání antracyklinů Žádné antracykliny	Poměr rizika Chemoterapie + endokrinní terapie versus samotná chemoterapie
Opakování	0,86 (p=0,42)	0,71 (p=0,04)
Přežití	0,79 (p=0,31)	0,86 (p=0,52)

Analýza výsledků byla provedena v závislosti na velikosti nádoru, počtu postižených lymfatických uzlin a stavu EC. Při srovnání terapie antracykliny a žádnými antracykliny byl poměr rizika<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Adjuvantní hormonální léčba karcinomu prsu u postmenopauzálních žen

Analýza 55 studií zahrnujících 37 000 postmenopauzálních žen léčených tamoxifenem v adjuvantním režimu, publikovaná v roce 1998, prokázala zvýšení přežití bez onemocnění a celkového přežití u pacientek léčených tamoxifenem po dobu 5 let. Navíc dochází k 50% snížení rizika vzniku rakoviny v protější žláze bez ohledu na hormonální stav primárního nádoru.

Pro praxi je důležité zvýšené riziko vzniku karcinomu endometria při užívání tamoxifenu, které je nejvýraznější u žen po menopauze /66/.

V posledních letech se pozornost vědců soustředila na studium inhibitorů aromatázy v adjuvantní léčbě rakoviny prsu. Zvláště zajímavá je nedávná studie 5187 žen po menopauze, kde byl letrozol užíván v dávce 2,5 mg denně po dobu dalších 5 let po standardním 5letém tamoxifenu. V době publikace bylo 4leté přežití pacientek po přidání letrozolu 93 % ve srovnání s 87 % ve skupině s pozorováním. Během léčby letrozolem nedošlo k nárůstu osteoporózy a zlomenin /67/. Následně byla dána odpověď na otázku, co s pacientkami po 5 letech užívání tamoxifenu – podávat letrozol.

V multicentrické randomizované studii (ATAC) zahrnující 9366 postmenopauzálních pacientek byly porovnány tři režimy: anastrozol 1 mg po dobu 5 let; tamoxifen - 20 mg po dobu 5 let a kombinace těchto léků. Publikované 4leté výsledky ukazují výhodu oproti anastrozolu oproti tamoxifenu v přežití bez relapsu (86,9 vs 84,5 %; HR=0,86; 95% CI 0,76-0,99; p=0,03 ), zejména u pacientek s pozitivními receptory v nádoru (HR = 0,82, 95 % CI 0,70-0,96, p = 0,014); čas do progrese (HR = 0,83; 95% CI 0,71-0,96; p = 0,015); v nižším výskytu karcinomu v opačném prsu (poměr rizika 0,62 95% CI 0,38-1,02; p = 0,062), zejména u pacientek s pozitivními receptory v nádoru (poměr rizika 0,56; 95% CI 0,32-0,98; p =0,042). Rakovina endometria (p=0,0007), děložní krvácení (p<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Výsledky všech provedených studií o adjuvantní léčbě karcinomu prsu jsou pravidelně diskutovány na reprezentativní mezinárodní konferenci, kde jsou po dosažení společné shody formulována doporučení pro praktické využití adjuvantní terapie. Poslední, osmá konference se konala v roce 2003 v St. Galen, kde byly provedeny některé změny doporučení /78/. Všichni pacienti bez metastáz v lymfatických uzlinách byli v závislosti na prognostických faktorech rozděleni do skupin s minimálním a středním rizikem recidivy. Pacienti s metastázami do lymfatických uzlin jsou vysoce ohroženi (tab. 10).

Tabulka 10

V závislosti na rizikové skupině, tzn. souboru prognostických faktorů pro rozvoj relapsu byla dána doporučení adjuvantní léčby téměř u každého konkrétního pacienta. Zároveň se režimy a dávky drog v jednotlivých zemích mohou lišit (tabulka 11).

Tabulka 11

Základní principy adjuvantní farmakoterapie u pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu

Hormonální stav	Riziko
	Minimální riziko (žádné metastázy do lymfatických uzlin)	Střední riziko (žádné metastázy do lymfatických uzlin)	Pacienti s metastázami v lymfatických uzlinách
Hormonálně závislý
premenopauza	tamoxifen nebo nic	analog LHRH (nebo ooforektomie + tamoxifen (± chemoterapie) nebo chemoterapie, poté tamoxifen ± analog LHRH (nebo ooforektomie) nebo tamoxifen nebo analog LHRH nebo ooforektomie)	Chemoterapie následovaná tamoxifenem (± analog LHRH (nebo ooforektomie) nebo analog GHRH (nebo ooforektomie) + tamoxifen (± chemoterapie)
Postmenopauza	tamoxifen nebo nic
Hormonálně nezávislý
premenopauza	Ne	Chemoterapie	Chemoterapie
Postmenopauza	Ne	Chemoterapie	Chemoterapie

Konference nastínila obecné přístupy k adjuvantní endokrinní terapii:

Inhibitory aromatázy, i přes jejich výhodu oproti tamoxifenu v dosažení bezrelapsu a celkového přežití u postmenopauzálních pacientek s EC+/RP+, lze použít při intoleranci a kontraindikacích tamoxifenu.

Použití tamoxifenu a analogů LHRH u premenopauzálních pacientek je účinnější než použití samotného analogu LHRH.

U pacientů s RE-/RP- po chemoterapii s následnou léčbou analogem LHRH byly zaznamenány vyšší výsledky.

Použití chemoterapie s následným použitím tamoxifenu u premenopauzálních pacientek s pozitivními receptory je účinnější než samotná chemoterapie.

Současným standardem adjuvantní terapie je užívání perorálního tamoxifenu v dávce 20 mg po dobu 5 let.

Ovariální suprese je dosaženo použitím analogů LHRH (goserelin) s.c. v dávce 3,6 mg každých 28 dní po dobu 2 let.

Předoperační systémová medikamentózní terapie

Cíle předoperační (indukční) systémové terapie u pacientek s operabilním karcinomem prsu:

Dosažení úplné patomorfologické remise;

Snížení objemu primárního nádoru;

Snížení velikosti a počtu postižených lymfatických uzlin;

Zvýšení podílu konzervativních chirurgických intervencí;

Eliminace vzdálených metastáz;

Plánování adekvátní adjuvantní léčby na základě posouzení remise in vivo.

Několik randomizovaných studií zkoumalo účinky předoperační a adjuvantní chemoterapie ve stejných režimech. Největší z nich, NSABP B−18 /19/, který zahrnoval 1523 žen, které dostaly 4 cykly chemoterapie podle AC režimu (doxorubicin 60 mg/m 2 a cyklofosfamid 600 mg/m 2 každé 3 týdny) před nebo po operaci léčba .

Načasování chemoterapie neovlivnilo 5leté bezrelaps (67,3 a 66,7 %) a celkové přežití (80 a 79,6 %) u obou skupin pacientů, i když předoperační chemoterapie umožnila provést větší počet pacientů s orgánově- konzervační chirurgie.

Jasná korelace byla nalezena také mezi kompletní patomorfologickou remisí nádoru (absence nádorových buněk) a přežitím /19/. Použití předoperační chemoterapie umožnilo získat 13 % kompletních patomorfologických remisí a pouze u těchto pacientů bylo zaznamenáno zvýšení 5letého přežití bez relapsu a celkového přežití.

Druhou velkou randomizovanou studii s podobným designem provedla EORTC /22/, která potvrdila výsledky studie NSABP B-18: zvyšuje se počet orgán šetřících operací po předoperační chemoterapii. Přežití se zvyšuje pouze s kompletní klinickou a morfologickou remisí.

V nemocnici M.D Anderson, po předoperační chemoterapii dle schématu FAC byl odhalen stejný vzorec mezi patomorfologickou odpovědí a přežitím v případě vymizení postižených lymfatických uzlin /21/.

Kompletní patomorfologická remise se stala nejdůležitějším kritériem při hodnocení účinnosti předoperační chemoterapie /20; 21; 87/.

Při použití režimů s obsahem antracyklinů je zaznamenáno dosažení 17 % kompletních patomorfologických remisí /20-23/.

S nárůstem počtu chemoterapeutických cyklů a zavedením taxanů do léčebného režimu výrazně stoupá počet kompletních patomorfologických remisí - z 25 na 34 % /24-28/

Takže ve studii NSABP B-27 /25/ byly režimy porovnány:

1. 4 AC cykly + následný provoz + 4 AC cykly;

2. 4 cykly AC + sledování + 4 cykly docetaxelu;

3. 4 cykly AS + 4 cykly docetaxelu + operace.

Výsledkem bylo, že ve skupině pacientů užívajících AC + docetaxel byl počet kompletních patomorfologických remisí dvakrát vyšší než u pacientů užívajících AC (26 ve srovnání se 14 %, v tomto pořadí). K určení vlivu vysoké patomorfologické remise na zvýšené přežití po důsledném užívání taxanů v předoperačním režimu je zapotřebí delší sledování.

Stav receptoru ovlivňuje účinnost systémové předoperační chemoterapie. Pacienti s nádory EC- jsou účinnější než pacienti s EC+. Ve srovnávací analýze dat od více než 1000 pacientů, kteří podstoupili předoperační chemoterapii, byla kompletní patomorfologická remise (pCR) 4krát vyšší u pacientů s EC-nádory ve srovnání s EC+ pacienty /29/.

Předoperační chemoterapie proto zvyšuje procento orgán šetřících operací, což bylo prokázáno ve všech studiích. Dosažení kompletní patomorfologické remise přispívá ke zvýšení přežití bez onemocnění a celkového přežití. Cílem předoperační chemoterapie je tedy dosažení kompletní patomorfologické remise. Dosažení tohoto cíle u co největšího počtu pacientů vyžaduje odpovědi na následující otázky:

1. Kolik cyklů chemoterapie by mělo být?

2. Je nutné změnit režim chemoterapie?

3. Kdy by se měl změnit režim chemoterapie?

4. Kdy by mělo být provedeno konečné posouzení protinádorového účinku?

5. Jak by se měly hodnotit lymfatické uzliny?

6. Jaké prognostické faktory by měly být použity k výběru pacientů?

V současnosti jsou studovány možnosti využití endokrinní terapie v předoperační léčbě postmenopauzálních pacientek s pozitivními receptory /90/. Maximálního účinku bylo dosaženo při užívání letrozolu v dávce 2,5 mg po dobu 3 měsíců; bylo to 92 %, což umožnilo všem pacientům podstoupit léčbu zachovávající orgány.

Léčba metastatického karcinomu prsu

Cíle léčby metastatického karcinomu prsu:

Dosáhněte klinické remise

jeho uchování po maximální dobu,

Prodloužení délky života a zlepšení jeho kvality.

Pacienti s mnohočetnými metastázami rakoviny by měli být zařazeni do skupiny pacientů s chronickým průběhem onemocnění, protože. onemocnění je charakterizováno obdobími progrese onemocnění a obdobími remise po úspěšné systémové protinádorové medikamentózní terapii.

Podle typu recidivy karcinomu prsu jsou také stanoveny cíle k dosažení toho, jaké typy léčby se volí: operace, chemoterapie, endokrinní terapie nebo jejich kombinace /85/. V případě relapsu, pokud:

Lokoregionální recidiva není kombinována s metastázami do vzdálených orgánů a tkání, lze hovořit o vyléčení;

Lokoregionální recidiva je kombinována s metastázami do vzdálených orgánů a tkání, lze hovořit o prodloužení života a velmi vzácně o vyléčení;

Pokud jsou viscerální metastázy, pak při úplné regresi je možné prodloužit život a při částečné regresi zlepšit jeho kvalitu.

Chemoterapie u diseminovaného karcinomu prsu je indikována u pacientů:

S primární infiltrativně-edematózní formou rakoviny prsu;

Viscerální metastázy;

Velké množství metastatických nádorových ložisek;

negativní RE/RP receptory;

Nedostatek nadměrné exprese HER−2/neu;

Krátké remise po radikální chirurgické léčbě nebo předoperační terapii;

Nedostatek účinku hormonální terapie.

Volba terapie pro každého pacienta závisí na řadě klinických a laboratorních kritérií: stav receptoru, nadměrná exprese HER−2/neu, délka období bez relapsu, lokalizace metastáz a jejich počet. V závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti každého z těchto faktorů se navrhuje rozdělit riziko dalšího rozvoje onemocnění na vysoký a nízký stupeň. Tabulka 12 uvádí faktory, které určují stupeň progrese onemocnění.

Tabulka 12

Faktory, které určují stupeň progrese onemocnění

Rizikové faktory	Krátký	Vysoký
Přítomnost hormonálních receptorů (RE a RP) v nádoru	Ano	Ne
nadměrná exprese HER-2/neu	Ne	Ano
Délka období bez relapsu	Přes 2 roky	Méně než 2 roky
Počet metastáz	Singl	Násobek
Lokalizace metastáz	Kůže, měkké tkáně, kosti, lymfatické uzliny	Viscerální
Postižení životně důležitých orgánů	Ne	Ano

Mezi nepříznivé klinické prognostické faktory patří:

Více než 10% ztráta hmotnosti;

Obecný stav ECOG 2 nebo 3;

předchozí ozařování nebo chemoterapie;

vysoké hladiny alkalické fosfatázy;

Nízká hladina hemoglobinu;

generalizované metastázy.

Dlouholeté zkušenosti s použitím chemoterapie v takových situacích ukázaly, že polychemoterapie je účinnější než monoterapie.

V publikovaném přehledu /34/ na základě 15 klinických studií, které zahrnovaly 2442 pacientů, to bylo při srovnání objektivního efektu mono- a polychemoterapie 34, resp. 48 %. Také při použití chemoterapie bylo zaznamenáno 18% snížení rizika úmrtí.

Srovnání účinků jednotlivého alkylačního léku a režimu CMF ukázalo 30% zvýšení účinnosti léčby při použití kombinace léků.

Při porovnání výsledků léčby samotným antracyklinem a kombinací antracyklinů s jinými léky se efekt polychemoterapie zvyšuje o 12 %.

Kombinace CAF prokázala lepší účinnost (43-82 %) ve srovnání s CMF (30-62 %), stejně jako prodloužení doby do progrese a očekávané délky života /35/.

Možnosti chemoterapie u diseminovaného karcinomu prsu se zavedením taxanů do praxe výrazně rozšířily. Ve studii porovnávající režim FAC s kombinací doxorubicin + paklitaxel /94/ byla míra odpovědi na terapii kombinací s taxanem významně vyšší než ve skupině FAC (68 % vs. 55 %, p = 0,032), onemocnění - přežití bez přerušení (8,3 měsíce ve srovnání s 6,2 měsíce, p=0,034) a medián celkového přežití (22,7 měsíce a 18,3 měsíce, p=0,02) byl také delší.

Další studie porovnávala režim AS s kombinací doxorubicin + docetaxel /36/. Získané výsledky ukázaly, že zařazení docetaxelu do režimu umožňuje získat větší počet registrovaných účinků (60 vs. 47 %, p=0,012) a prodloužit dobu do progrese (1leté přežití bez recidivy 28 a 19 % , respektive).

V posledních letech vstoupily do praxe léčby diseminované rakoviny prsu kapecitabin a gemcitabin. V chemoterapii třetí linie, pokud byly použity samostatně, byly účinné po terapii antracykliny a taxany ve více než 20 % případů. V kombinaci s antracykliny a taxany a vinorelbinem se účinnost těchto léků výrazně zvyšuje.

Pokud pacient progredoval méně než rok po léčbě antracykliny, použití antracyklinových režimů se nedoporučuje. V takových případech lze hovořit o taxanech, vinorelbinu, kapecitabinu a dalších lécích, které prokázaly vysokou účinnost neanthracyklinových kombinací. Po antracyklinové terapii zvyšuje kombinace kapecitabinu s docetaxelem medián přežití pacientů na 14,5 měsíce s efektem 42 %, u paklitaxelu - s efektem 51 až 62 % - byl medián přežití 16,5-29,9 měsíce /95/ .

V současné době existuje strategie zintenzivnění dávkovacího režimu taxanů.

Týdenní podávání taxanů dodává více léčiva za jednotku času do nádorových buněk a následně přispívá ke smrti více buněk a zkracuje dobu pro obnovení růstu nádoru. Taková intenzifikace dávkovacího režimu může zvýšit cytostatický účinek více než pouhé zvýšení jednotlivé dávky léku. Delší expozice cytostatika navíc zvyšuje antiangiogenní účinek a ovlivňuje apoptózu nádorových buněk.

Řada studií zkoumala účinnost týdenních taxanů. Při použití paklitaxelu v dávce 80 mg / m 2 jako 1-hodinová infuze před nástupem progrese nebo toxicity vede k 25% objektivního účinku ve druhé linii terapie a v první - k 33% . Dochází k mírné toxicitě a výraznému snížení alopecie /37/.

Užívání docetaxelu 40 mg/m 2 týdně (6 týdnů) ve formě jednohodinové infuze umožňuje získat 41 % celkového účinku, zatímco neutropenie III. stupně byla zaznamenána u 28 % pacientů /38/. V současné době se tento režim nadále studuje v kombinaci s jinými léky.

Další oblastí, která je v současnosti studována a částečně využívána praktickou onkologií, je léčba diseminovaného karcinomu prsu monoklonálními protilátkami, zejména trastuzumabem (Herceptin).

Gen hraje klíčovou roli ve vývoji lékové rezistence. HER−2/neu, kódující transmembránovou tyrosinkinázu, čímž ovlivňují receptory růstových faktorů. Nejčastěji k tomu dochází u pacientů se špatně diferencovanými nádory, negativním stavem receptorů a postiženými axilárními lymfatickými uzlinami. Mají krátké období bez relapsu a nízké celkové přežití. nadměrná exprese HER−2/neu pozorováno u 25–30 % pacientek s rakovinou prsu.

Míra odpovědi na léčbu trastuzumabem mezi HER−2/neu pozitivních (3+) pacientek, které nedostávaly chemoterapii pro pokročilý karcinom prsu, bylo 30-40 % a 15-20 % u dříve léčených pacientek /39; 40; 41/.

ASCO (1998) uvádí výsledky léčby trastuzumabem u 222 dříve opakovaně léčených pacientů, u kterých byl efekt 16 % s průměrnou délkou remise 9 měsíců /42/.

Později byl trastuzumab studován v kombinaci s různými protinádorovými léky. Tabulka 13 uvádí uspořádání probíhajících studií zkoumajících účinnost chemoterapie trastuzumabem u žen s nadměrnou expresí. HER−2/neu.

Tabulka 13

Účinnost kombinací trastuzumab/chemoterapie

Chemoterapeutické činidlo	Účinnost, %
Paklitaxel (každé 3 týdny) (Gelmon K. a kol., 2001)	38-53
Paclitaxel (týdně) (Seidman A.D. et al., 2001)	69-81
Docetaxel (týdně nebo každé 3 týdny) (Esteva F.J. et al., 2001)	60-65
Vinorelbin (Burstein H.J. et al., 2001)	75
Cisplatina (Pegram M.D. et al., 1998)	25
Docetaxel v kombinaci s platinou (Nabholtz J.M. et al., 2000)	50-76

Randomizované studie porovnávaly použití samotné chemoterapie a chemoterapie s trastuzumabem u pacientek s nadměrnou expresí HER−2/neu/49/. Pacienti dostávali AS chemoterapii nebo paklitaxel v závislosti na adjuvantní léčbě nebo stejnou chemoterapii s trastuzumabem. Při použití kombinace trastuzumabu a chemoterapie se zvyšuje míra odpovědi, doba do progrese a celkové přežití. Při kombinaci AS a trastuzumabu došlo u 19 % pacientů k rozvoji srdečních komplikací 3.–4. stupně. Při předepisování trastuzumabu je proto nutné sledovat ejekční frakci levé komory.

Velmi zajímavá data pocházejí ze studie M77001, která jasně ukazuje, že časné zahájení léčby trastuzumabem v lékové terapii první linie současně s docetaxelem významně zvyšuje medián přežití (24,1 měsíce) a celkový efekt (61 %), ve srovnání se samotným docetaxelem – ( 10,8 měsíce a 36 %, zatímco ve druhé linii je medián přežití pacientů pouze 16,4 měsíce /91/.

Obvykle se trastuzumab podává týdně, nicméně s ohledem na farmakokinetické údaje stávající doporučení podporují jeho užívání každé 3 týdny, což je pro praxi přirozeně pohodlnější /50/.

Endokrinní terapie u diseminovaného karcinomu prsu

Vědecké zdůvodnění metod endokrinní terapie je založeno na znalosti faktorů, které ovlivňují růst a vývoj prsních buněk. Konkrétně se jedná o estrogen a progesteron. Hlavním úkolem endokrinní terapie je proto přerušení hormonálního působení na nádorové buňky, vedoucí k oddálení a potlačení jejich růstu. Některá část buněk si zachovává proteiny estrogenových a progesteronových receptorů a jejich růst a vývoj tedy závisí na hormonálním ovlivnění /51/. Takové nádory jsou hormonálně závislé. Nádory, které nemají receptory, jsou méně závislé na hormonálních vlivech. Díky tomuto objevu můžeme individualizovat přístup k endokrinní terapii pro každého konkrétního pacienta.

Počet RE/RP receptorů závisí na věku pacienta a stupni diferenciace nádorových buněk, což pomáhá lékaři orientovat se v léčbě, když hormonální receptory nejsou známy. U pacientek starších 70 let jsou estrogenové receptory přítomny v 73 %, progestinové receptory u 97 % žen, zatímco u 20-40letých jsou receptory zaznamenány ve 23, respektive 38,5 % případů /52/. Při nízkém stupni diferenciace nádorových buněk byla EC registrována v 29,4% a RP - v 11,8% případů.

Při použití hormonální terapie v léčbě metastatického karcinomu prsu lze vysledovat stejné vzorce jako u adjuvantní léčby.

U premenopauzálních žen lze uzavření vaječníků dosáhnout chirurgickou ooforektomií, ozařováním nebo medikamentózní terapií. Poslední jmenovaný je vzhledem k reverzibilitě účinku výhodnější u mladých žen, které si chtějí zachovat plodnost.

Metaanalýza 4 studií o účinnosti hormonální terapie u premenopauzálních pacientek ukázala, že kombinace analogu LHRH a tamoxifenu byla lepší jak z hlediska účinnosti než monoterapie s analogem LHRH (39 a 30 %), tak z hlediska účinnosti doba do progrese - 8,7 resp. 5,4 měsíce (rozdíl je významný).

Sekvence endokrinní terapie u pacientů v reprodukčním věku s pozitivním nebo neznámým RE/RP je následující:

první linie je vypnutí funkce vaječníků (chirurgické, lékové, radiační) + tamoxifen.

druhá řada - inhibitory aromatázy (anastrozol, letrozol, exemestan)

třetí linie - progestiny (medroxyprogesteron, megestrol)

Srovnávací studie tamoxifenu s anastrozolem prokázala výhodu tamoxifenu s anastrozolem v přežití bez relapsu u postmenopauzálních pacientek s pozitivními receptory a také s nižším výskytem tromboembolie a děložního krvácení. Ve dvou velkých randomizovaných studiích (severoamerická 0030 a evropská 0027), srovnávajících anastrozol 1 mg denně s tamoxifenem 20 mg denně u pacientek s pokročilým karcinomem prsu citlivých na endokrinní léčbu, tedy ve skupině došlo ke zvýšení mediánu doby do progrese užívající anastrozol (11,1 měsíce) ve srovnání se skupinou tamoxifenu (5,6 měsíce). Míra objektivního účinku byla také významně vyšší ve skupině s anastrozolem (59,1 vs. 45,6 %).

Druhá podobná studie porovnávající anastrozol 1 mg denně a tamoxifen 40 mg denně se zahrnutím 238 pacientek, provedená ve Španělsku, potvrdila výhodu anastrozolu v účinnosti (36 a 27 %) a celkovém přežití (medián 17,4 a 16,0 měsíců ), respektive) ve srovnání s tamoxifenem. Navíc bylo prokázáno, že anastrozol je dobře snášen s menším tromboembolismem a děložním krvácením než tamoxifen. Proto může být anastrozol alternativou k tamoxifenu v první linii léčby u postmenopauzálních pacientek s diseminovaným karcinomem prsu. V současné době se inhibitory aromatázy stále častěji používají v první linii léčby pokročilého karcinomu prsu.

Další inhibitor aromatázy, letrozol, se široce používá k léčbě rakoviny prsu v dávce 2,5 mg a vykazuje účinek 19 až 23 %. Anastrozol a letrozol byly srovnávány ve druhé linii léčby pokročilého karcinomu prsu se zahrnutím 713 postmenopauzálních pacientek. Medián doby do progrese v obou skupinách byl 5,7 měsíce. Jediným rozdílem mezi skupinami byla vyšší frekvence účinku u letrozolu - 19,2 % ve srovnání s anastrozolem - 12,3 % (p = 0,014) /53/.

Byly publikovány materiály o studii selektivního estrogenového antagonisty faslodexu v dávce 250 mg/m jednou měsíčně u žen s pokročilým postmenopauzálním karcinomem prsu a pozitivními receptory. Lék prokázal účinnost stejnou jako tamoxifen, stejně jako schopnost překonat rezistenci na tamoxifen. Z hlediska klinické účinnosti (43,5 %) není faslodex přinejmenším horší než inhibitory aromatázy, zejména anastrozol (40,9 %), a lze jej použít v druhé linii endokrinní terapie /68/.

Inaktivátorem steroidní aromatázy třetí generace je exemestan, který prokázal efekt ve druhé linii endokrinní terapie u 23,4 až 28 % pacientů a při zohlednění stabilizace na více než 24 týdnů – u 47 % / 92; 93/.

Současné použití kombinace endokrinní léčby a chemoterapie se nedoporučuje, protože studie prokázaly, že současné použití obou metod nevede ke zvýšení přežití.

Více než 50 let zkušeností s používáním protinádorové farmakoterapie u metastatického karcinomu prsu ukazuje, že při plánování léčby je třeba vzít v úvahu následující body:

Pacienti léčení adjuvantní chemoterapií mohou mít nižší procento účinné léčby /57; 58/.

Chemoterapie první linie je vždy účinnější než druhá a další linie terapie.

Sekvenční použití chemoterapie a endokrinní léčby je vhodnější než jejich současné užívání /59/.

Zvýšení jednorázové dávky antracyklinů nebo taxanů nevede k významným rozdílům v celkovém přežití ve srovnání se standardní dávkou /60; 61/.

Pacienti s objektivním efektem mají lepší přežití ve srovnání s non-respondéry /62/.

Objektivní efekt je často doprovázen symptomatickým, který zlepšuje kvalitu života pacientů /63/.

Použití trastuzumabu s chemoterapií u žen s HER−2/novým(+++) metastatickým karcinomem prsu zvyšuje přežití ve srovnání se samotnou chemoterapií /64/.

Účinek chemoterapie je snížen takovými nepříznivými prognostickými faktory, jako jsou: špatný celkový stav, mnohočetné viscerální metastázy, krátké období bez relapsu, neúčinná předchozí terapie.

Dlouhodobá léčba u pacientů odpovídajících na léčbu je spojena s prodloužením doby do progrese, nikoli však s celkovým přežitím /65/.

V současné době probíhají studie zaměřené na studium inhibitorů angiogeneze, léků ovlivňujících buněčnou diferenciaci, monoklonálních protilátek, dendritických buněk, prediktivních markerů atd.

Úspěchy moderní molekulární biologie nám umožňují doufat v získání cílených léků, které zvýší protinádorový účinek a komfort terapie.

Literatura

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. a kol. ...New Engl. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. a kol. ...New Engl. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. a kol. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6 Levine M. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 2651.

7. International Breast Cancer Study Group. Trvání a znovuzavedení adjuvantní chemoterapie u pacientek s premenopauzálním karcinomem prsu s pozitivními uzlinami//J. Clin. Onkol.- 199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. a kol. ...New Engl. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11 Tallman M. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12 Paik S. a kol. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. a kol. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Ravdin P. a kol. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15 Henderson I a kol. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16 Citron M. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. a kol. ...New Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

18 Goldhirsch a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. a kol. ...Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21 Kuerer H. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24 Green M. a kol. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. Účinek primární odpovědi nádoru přidáním sekvenčního taxoteru k adriamycinu a cyklofosfamidu ...Breast Cancer Res. Treat.−2001.- 69.- 210.- Abstr. 5.

26 Smith a kol. ...Journal of Clinical Oncology.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27 Gianni L. a kol. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28 Untch M. a kol. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Buzdar A. Symposium o rakovině prsu. San Antonio, 2004.

30. Mamounas E.P. a kol. ...Surg. Clin. Severní Amerika.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz T. a kol. ...Rakovina J.- 2001.- 7.- 413-420.

33 Kuerer H. a kol. ...Dopoledne. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34Fassati a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. a kol. ...Protinádorové léky.- 1996.- 7 (suppl 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. a kol. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37 Perez a kol. ...Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39 Baselga J. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1996.- 14.- 737-744.

40 Vogel C. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 719-726.

41 Cobleigh M. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42 Cobleigh a kol. ...Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. a kol. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. Seidman A. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. a kol. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019.

46. ​​Burstein H. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47 Pegram M. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. a kol. ...Léčba pro výzkum rakoviny prsu.- 2000.- 64.- Abstr. 327.

49. Slamon D. a kol. ... New Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. a kol. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. McGuire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Letyagin V.P. Rakovina prsu. M., 1996.

53. Buzdar A. ...Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J. a kol. ...Onkologie.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. a kol. ...Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57 Falkson G. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. a kol. ...Eur. J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60 Winer E. a kol. ...Proc. ASCO.-1998.- 17.- 101.- Abstr. 3881.

61 Bastit P. a kol. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62 Greenberg P. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. a kol. ...N. Angličtina J. Med.- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. a kol. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. a kol. ... New Engl. J. Med., 2003, 349 (19).

68. Bross P. a kol. ...Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70 Jonat W. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. a kol. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73 Baum M. a kol. ...Prsa.- 2001.- 10 (Suppl. 1).- S. 32-33.- Abstr. P64.

74 Davidson N.E. a kol. ...Prsa.- 1999.- 8.- 232-233.- Abstr. 069.

75. Jakesz R. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. a kol. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. a kol. ...Ann. Onkol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.-38.- Abstr. 135P a plakát.

78 Jonat W. a kol. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79 Roche H.H. a kol. ...Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80 Celio L. a kol. ...Nádory.- 2000.- 86.- 191-194.

81 Baum M. a kol. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. a kol. ... New Engl. J. Med.- 2003.- 349.

83. Průvodce léčbou rakoviny prsu/nemoci/odkaz lékaře.- 2002.

84. Letyagin et al. Nádory mléčné žlázy. M., 2000.

85. Moiseenko V.M. a další.Moderní medikamentózní léčba lokálně pokročilého a metastatického karcinomu prsu.- Petrohrad, 1997.

86. Anastrozol samotný nebo v kombinaci s tamoxifenem versus tamoxifen samotný pro adjuvantní léčbu postmenopauzálních žen s rakovinou prsu v časném stadiu//Cancer.- 2003.- 96.- S. 1802-1810.

87. Letyagin et al./Materiály III. kongresu onkologů a radiologů SNS. 2004, Minsk.

88. Semiglazov et al./Materiály III. kongresu onkologů a radiologů SNS. 2004, Minsk.

89 Miller a kol. ... European Journal of cancer.- 2001.- 37.

90 Extra J. a kol. ...ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S a kol. ... European Journal of cancer.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. Jones S a kol. ...konference o rakovině prsu v San Antoniu, 1998.

93. Pluzzanska et al. ...European Journal of cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.-314a.

95 Gradishar W. a kol. ...European Journal of cancer.- 1 (suppl 15).- Abstr. 463.

Tabulka 3 14denní varianta PCT dle schématuCMF

	Droga	Jedna dávka	Cesta podání	Úvodní dny
	Cyclofos-famida			Denně, ale od 1. do 14
	methotrexát
	5-fluorouracil
Léčebné kúry se opakují každé 4 týdny (kurz se opakuje 29. den, tj. interval mezi cykly je 2 týdny). 6 kurzů.

U pacientů starších 60 let je dávka methotrexátu 30 mg / m2, 5-fluorouracil - 400 mg / m2.

terapii, aby se zabránilo možnému rozvoji postterapeutických změn.

Před zahájením léčby se provádí katetrizace periferní nebo centrální žíly. Nejracionálnější je hardwarová infuze.

U pacientek s karcinomem prsu se špatnou prognózou se doporučuje PCT s deriváty obsahujícími antracykliny (doxorubicin, epirubicin). 4 kurzy.

V případě metastatických lézí 4 a více regionálních lymfatických uzlin se provádějí 4 cykly PCT podle schématu EU a poté 3 cykly PCT podle schématu CMF.

Provádění PCT podle schématu víčko:

cyklofosfamid 500 mg/m2 intravenózně v den 1;

doxorubicin 50 mg/m2 intravenózně v den 1;

5-fluorouracil 500 mg/m 2 intravenózně 1. den.

Interval 3 týdny.

Pacientky s rakovinou prsu s nepříznivou prognózou, které mají patologii kardiovaskulárního systému, podstupují chemoterapeutické režimy s epirubicinem.

Provádění PCT podle schématu EU:

- epirubicin 60-90 mg/m2 intravenózně v den 1;

Cyklofosfamid 600 mg/m 2 intravenózně 1. den.
Interval 3 týdny. 4 kurzy.

Provádění PCT podle schématu AC:

doxorubicin 60 mg/m2 intravenózně v den 1;

cyklofosfamid 600 mg/m 2 intravenózně 1. den.
Interval 3 týdny. 4 kurzy.

HORMONOTERAPIE

U premenopauzálních žen s 8 nebo více metastázujícími lymfatickými uzlinami po absolvování 6 cyklů chemoterapie a pokračující menstruační funkci je indikována bilaterální ooforektomie s následným jmenováním tamoxifenu 20 mg denně po dobu 5 let. Na

zastavení menstruační funkce po 6 cyklech PCT, tamoxifen je předepsán v dávce 20 mg denně po dobu 5 let.

Všem pacientkám s postmenopauzálním karcinomem prsu stadia III s pozitivním stavem hormonálních receptorů nádoru po kombinované a komplexní léčbě se doporučuje užívat tamoxifen v dávce 20 mg denně jako adjuvantní hormonální terapii po dobu 5 let.

IVetapa

Léčba pacientek se zachovanou funkcí vaječníků.

Pacienti s rakovinou prsu s ulcerovaným nádorem, komplikovaným infekcí, krvácením, podstupují paliativní mastektomii z hygienických důvodů. Léčba je doplněna chemoradiací. hormonální terapie.

Pacientky se zachovanou ovariální funkcí podstupují bilaterální ooforektomii s následným jmenováním tamoxifenu 20 mg denně po dobu 5 let nebo do progrese po léčbě. Po ukončení účinku tamoxifenu je předepsána hormonální terapie druhé, třetí linie (medroxyprogesteron acetát, anastrozol, exemestan, letrozol) a poté jsou předepsány cykly PCT.

Jmenování dalších typů speciální léčby závisí na lokalizaci metastáz.

1. V případě rakoviny s metastázami v kontralaterálních supraklavikulárních a krčních lymfatických uzlinách:

Radiační terapie: ozařuje se celá mléčná žláza a všechny oblasti regionálních metastáz (supraklavikulární-axilární a parasternální, v případě potřeby - krční lymfatické uzliny). Všechny zóny jsou dodávány s ROD 4 Gy, SOD 28 Gy (odpovídá dávce 40 Gy v tradičním režimu frakcionace). Po dvou až třech týdnech pokračuje radiační terapie v tradičním dávkovém frakcionačním režimu (ROD 2 Gy) až do SOD 30 Gy. Pro celý průběh léčby je SOD ekvivalentní 60 Gy. Případně místní (z pozorovacího pole.

odpovídající velikosti reziduálního nádoru prsu) další zvýšení dávky na SOD. ekvivalent 80 gr.

6 kurzů PCT podle schématu CMF nebo CAP.

V menopauze se přidává hormonální terapie (antiestrogeny).

Někdy se provádí paliativní mastektomie
zlepšení účinnosti PCT (s významnými množstvími
nádory).

2. V případě rakoviny s metastázami v jiných orgánech se zpravidla provádí systémová terapie (chemohormonální).

Současně s hormonální léčbou se v přítomnosti metastatických kostních lézí se syndromem silné bolesti provádí paliativní radiační terapie v oblasti metastáz.

Chemoterapie by měla být přerušena, pokud je dosaženo plného terapeutického účinku nebo pokud je léčba neúčinná.

Nejpřijatelnějšími způsoby chemoterapeutických účinků u pacientů s rakovinou prsu s jaterními metastázami jsou schémata. zahrnující použití docetaxelu a pakliggaxelu samostatně nebo v kombinaci s doxorubicinem.

Při léčbě pacientek s karcinomem prsu s převažující lokalizací metastáz v měkkých tkáních je vhodné upřednostnit režim vinorelbin-5-fluorouracil.

Protinádorová účinnost vinorelbinu v injekční formě a pro perorální podání (kapsle) je stejná. Nicméně dávky jsou různé: 25 mg/m2 a 30 mg/m2 při intravenózním podání jsou ekvivalentní 60 mg/m"; a 80 mg/m"; při perorálním podání.

Monoterapie:

Vinorelbin - 25-30 mg / m 2 intravenózně nebo 60-80 mg / m 2
uvnitř jednou týdně.

Epirubicin - 30 mg / m2 intravenózně ve dnech 1, 8, 15.

Interval 3 týdny.

3. Kalciumfolinát 100 mg/m 2 od 1. do 5. dne.

5-fluorouracil 425 mg/m2 intravenózně jako bolus od 1. do 5. dne. Interval 4 týdny.

4. Mitoxantron 10-14 mg/m 2 intravenózně 1. den (30-
minutová infuze).

Interval 3 týdny.

5. Docetaxel 100 mg/m 2 intravenózně 1. den (1 hod.
infuze).

Interval 4 týdny.

6. Paklitaxel 175 mg/m 2 (3hodinová intravenózní infuze).

Interval 3 týdny. Polychemoterapie1.CMF

cyklofosfamid 600 mg/m"; 1. a 8. den;

methotrexát 40 mg/m 2 1. a 8. den;

5-fluorouracil 600 mg/m2 ve dnech 1 a 8.
Interval 3 týdnů (kurz se opakuje 28. den).

epirubicin 60-90 mg/m2 1. den;

cyklofosfamid 600 mg/m 2 (8-15 min infuze) 1. den.
Interval 3 týdny.

3. Vinorelbin + mitoxantron

vinorelbin 25 mg/m 2 1. a 8. den;

mitoxantron 12 mg/m 2 1. den.
Interval 3 týdnů (kurz se opakuje 29. den).

4. doxorubicin + docetaxel

doxorubicin 60 mg/m v den 1;

docetaxel 75 mg/m 2 1. den, infuze 1 hodina.
Interval 3-4 týdny.

5. doxorubicin + paklitaxel

doxorubicin 60 mg/m"; intravenózně 1. den;

paklitaxel 175 mg/m 2 intravenózně (infuze 3 hodiny) v 1.
den.

Interval 3-4 týdny.

5-fluorouracil 500 mg/m2 intravenózně v den 1;

epirubicin 50-120 mg/m"; intravenózně 1. den;

cyklofosfamid 500 mg/m"; intravenózně v den 1.
Interval 3-4 týdny.

7. Vinorelbin + 5-fluorouracil

vinorelbin 30 mg/m intravenózně ve dnech 1 a 5;

5-fluorouracil - kontinuální intravenózní podávání
750 mg/m/den od 1. do 5. dne.

Interval 3 týdny.

8. Vinorelbin-doxorubicin

Vinorelbin 25 mg/m 2 1. a 8. den;

Doxorubicin 50 mg/m 2 1. den.
Interval 3 týdny.

Léčba pacientek v menopauze

Léčba pacientů s rakovinou prsu v menopauze začíná jmenováním tamoxifenu v dávce 20 mg denně. O měsíc později se hodnotí reakce nádoru a metastáz na endokrinní terapii. Podle typu terapeutického efektu se stanovují varianty hormonální senzitivity nádoru a v souladu s nimi se provádějí buď sekvenční režimy hormonální terapie, nebo chemohormonální léčba, případně polychemoterapie. Další léčba je identická jako u pacientek s karcinomem prsu stadia IV se zachovanou funkcí vaječníků.

Při výskytu relapsů onemocnění po předchozí terapii je léčba vždy individuální.

Rakovina prsu u mužů

Karcinom prsu u mužů se léčí stejně jako karcinom prsu u žen s centrální lokalizací nádoru. Je třeba připomenout, že operace pro zachování orgánů u mužů se neprovádějí. Ve všech případech se provádí mastektomie.

Pagetova rakovina.

Při absenci nádorového uzlu v mléčné žláze se provádí pouze chirurgická léčba (mastektomie podle Maddena nebo Pateyho). Je přijatelné provést širokou centrální resekci s pooperační radiační terapií mléčné žlázy (pokud si ji žena chce ponechat). Na

přítomnost nádoru v mléčné žláze se Pagetova choroba léčí jako rakovina příslušného stadia.

Edematózní-infiltrativní rakovina

1. Radiační terapie podle radikálního programu (první etapa -
4 Gy 7krát pro mléčnou žlázu a regionální zóny, druhá -
po 3 týdnech 2 Gy do celkové dávky 60-70 Gy). V
interval mezi prvním a druhým stupněm může být
u žen byla provedena bilaterální ooforektomie
premenopauza (před zahájením léčby je u těchto pacientek vhodné
provést trepanovou biopsii ke studiu hormonálního receptoru
stav nádoru).

2. S receptorově pozitivním nádorem v menopauze (nebo v
premenopauza po ooforektomii) je předepisován tamoxifen
20 mg denně po dobu 5 let a 6 cyklů PCT v režimech CMF
nebo CAP, s nádorem s negativním receptorem - 6 cyklů PCT
podle schémat CMF nebo CAP.

V budoucnu - pozorování nebo paliativní mastektomie (s obnovením růstu nádoru nebo metastáz v lymfatických uzlinách).

POZOROVÁNÍ, PODMÍNKY A ROZSAH PRŮZKUMU

Po ukončení speciální léčby, během prvních dvou let, jsou pacienti sledováni každé 3 měsíce, ve třetím roce - každé 4 měsíce, ve 4-5 roce - jednou za šest měsíců, poté jednou ročně.

Při pozorování během prvních 5 let je vyžadován kompletní krevní obraz každých šest měsíců a poté se tato studie provádí jednou ročně.

Při každé návštěvě je nutné vyšetření onkologem, onkogynekologem.

Rentgenové vyšetření plic během prvních 3 let by se mělo provádět jednou za půl roku, poté jednou za rok.

RAKOVINA děložního čípku (C 53)

Podle Běloruského onkologického registru (Maligní novotvary v Bělorusku. Minsk, 2003) byla incidence zhoubných novotvarů děložního čípku v Běloruské republice v roce 1993 14,4 na 100 000 obyvatel a v roce 2002 16,1

V roce 1993 bylo zjištěno 783 nových případů této patologie u žen a 848 v roce 2002.

Ve struktuře incidence ženské populace v roce 2002 tvořila rakovina děložního čípku 4,9 % a obsadila osmé místo.

Mezi pacientkami s rakovinou děložního čípku převažují ženy ve věku 40-60 let. Průměrný věk pacientů je 54,5 let. V posledních desetiletích došlo k nárůstu výskytu rakoviny děložního čípku u mladých žen. Časné formy onemocnění (stádia rakoviny děložního čípku I-II) jsou diagnostikovány v 63,8% případů, pokročilé (stádia III-IV) - ve 33,2%. Ve 3,0 % případů nelze stadium stanovit.

Charakteristický je časný výskyt metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. Jejich frekvence s velikostí nádorů v rámci T1 je 10-25 %, T2 - 25-45 %, T3 - 30-65 %. Hematogenní metastázy jsou nejtypičtější pro mesonefroidní, světlobuněčné a málo diferencované histologické typy nádorů. Když jsou vaječníky zapojeny do patologického procesu, je možná implantační dráha metastázy.

Histologická klasifikace rakoviny děložního čípku

(WHO, 1992)Spinocelulární karcinom:

keratinizace; nekeratinizující; bradavičnatý; kondylomatózní; přechodná buňka; Lymfoepiteliální.

Adenokarcinom A:

mucinózní (endocervikální, střevní a kricoidní buňky;) endometrioidní; čistá buňka; maligní adenom; glandulární-papilární; serózní; mesonefroid; Jiné epiteliální nádory:

adenoskvamózní buněčný karcinom; jasnobuněčná rakovina; adenoidní cystická rakovina; adenoidně-bazální rakovina; nádor podobný karcinoidu; malobuněčnou rakovinu; nediferencované rakoviny.

Anatomické oblasti

Zhoubné novotvary děložního čípku (C 53).

Interiér (C 53.0).

Vnější část (C 53.1).

Cervikální poranění přesahující jeden a
více než výše uvedené lokalizace (C 53.8).

Cervix, část blíže neurčená (C 53.9).

Klasifikace(OBRATNM,2002)

Prevalence karcinomu děložního čípku se v současnosti určuje pomocí FIGO a TNM stagingu. Klasifikace je použitelná pouze pro rakovinu děložního čípku. Mělo by existovat histologické potvrzení diagnózy.

Vzhledem k tomu, že mnoho pacientek je léčeno ozařováním a nepodstoupí operaci, všechny pacientky s rakovinou děložního čípku podstupují klinický staging. Při hodnocení stadií se využívá fyzikální vyšetření, zobrazovací metody a morfologická studie tkáně získané z biopsie děložního čípku (včetně konického).

K určení kategorií T, N a M jsou nutné následující postupy:

* U Tis se cystoskopie neprovádí.

FIGO staging je založen na chirurgickém stagingu. Patří sem histologické vyšetření odstraněného kužele nebo amputované části děložního čípku (stadia TNM jsou založena na klinické a/nebo patologické klasifikaci).

Regionální lymfatické uzliny

Regionální lymfatické uzliny jsou pánevní lymfatické uzliny: paracervikální, parametrické, hypogastrické (vnitřní iliakální, obturatorní), společné ilické, zevní ilické, presakrální, laterální sakrální.

Postižení jiných lymfatických uzlin, jako jsou paraaortální uzliny, je klasifikováno jako vzdálené metastázy.