Diagnostika akutní pyelonefritidy v anamnéze. Zdůvodnění klinické diagnózy. Vyšetření žlučníku
Moskevská lékařská akademie. JIM. Sechenov
Katedra fakultní terapie
HISTORIE NEMOCI
Dokončeno:
Kontrolovány:
PASOVÁ ČÁST
Datum a čas přijetí do nemocnice
CELÉ JMÉNO.:
stáří: 23 let starý
Rodinný stav:Ženatý
profese: Doktor
umístění: Tula
Také pokud máte bolesti zad, doporučuje se poradit se s lékařem. Zejména pokud může být bolest lokalizována v dolních stranách, může to být známka infekcí močových cest. Lidé s rizikem chronického zánětlivého onemocnění pánve by měli pravidelně podstupovat vyšetření pánve, protože v raných fázích chronického průběhu někdy nejsou žádné zjevné příznaky. Pro diabetiky a ženy v menopauze jsou k dispozici preventivní prohlídky.
Nicméně od všeho možné příznaky akutní pyelonefritida není vždy přítomna, měli byste se poradit s lékařem, i když existuje několik příznaků. Diferenciální diagnostika důležitý je obraz onemocnění, neboť za příznaky mohou kromě zánětu ledvinových buněk stát i další příznaky. Jako u většiny infekcí je nejdůležitějším terapeutickým přístupem včasné nasazení antibiotik. To by se samozřejmě mělo provádět pouze pod dohledem a vedením lékaře, ale nikdy ne samoléčbou.
Stížnosti na přijetí
Pacient si stěžuje na bolestivé bolesti v bederní oblasti vlevo, vyzařující do levé ilické oblasti.
· Zvýšení teploty až na 38,5 0 C se zimnicí, dvojnásobné zvracení.
· Slabost, pocit slabosti.
Anamnézamorbi
Pacient se považuje od 14.10.2001, kdy se večer objevily bolestivé bolesti v podbřišku, bez dysurie. Vzhledem k poklesu bolesti v noci, pro zdravotní péče neplatilo. Ráno 15.10.01 se objevil ostrá bolest v levé bederní oblasti, vyzařující do iliakální oblasti, doprovázené zvýšením teploty na 38,5 ° C, zimnicí. Konzultováno urologem v místě výkonu práce, akut levostranná pyelonefritida. Při analýze moči: leukocyty: 135-200 v p / sp. V této souvislosti byla urgentně hospitalizována na klinice MMA k dalšímu vyšetření a léčbě.
Zpravidla se po diagnóze zánětu ledvinových buněk podává komplexní antibiotikum, které je namířeno proti všem pravděpodobným původcům bakteriálních patogenů. Pokud však byla při testu moči identifikována určitá bakterie jako původce onemocnění, lze také použít vzorek speciálně určený pro toto onemocnění.
K užívání pyelonefritidy je kromě užívání antibiotik zpravidla dostatečný a dostačující klid na lůžku. Jsou však možné závažnější případy onemocnění, kdy jsou patogeny velmi odolné a vykazují závažnější příznaky než obvykle. To často vyžaduje pobyt v nemocnici. V těchto případech se doporučuje nitrožilní hydratace a antibiotika. Je-li zánět ledvinné pánvičky způsoben uzávěrem, je někdy nutné blokádu odstranit chirurgickou vložkou.
Anamnézavitae
Pacientka se narodila v roce 1978 jako 1. dítě v rodině. Rostla a vyvíjela se podle svého věku. V duševní a fyzický vývoj nezaostával za vrstevníky. Od sedmi let jsem chodil do školy, studium bylo snadné. Absolvoval po škole lékařské vzdělání. V současné době působí jako lékař v MMA nich. Sechenov.
Důrazně se nedoporučuje samoléčba zánětu ledvinových buněk, která je založena výhradně na domácí léčbě. Vzhledem k tomuto postupu zřídka chronické formy pyelonefritida. Kromě toho je možné poškození tkání a tkání ledvin. Důsledkem je selhání ledvin a šíření bakterií po celém systému močových cest.
Podezřelé faktory, jako je cukrovka nebo problémy s močením, by měly být pokud možno eliminovány nebo léčeny. Zánět ledvinových buněk se léčí antibiotiky; můžete použít antibiotikum široký rozsah akci, nebo určit vhodné antibiotikum pomocí kultivace moči. I když je širokospektrální antibiotikum velkou zátěží pro zbytek těla, zejména tlusté střevo, což vede k použití krve u pyelonefritidy, je často před příchodem.
Rodinná historie: V 19 letech ženatý, bez dětí. V současné době žije se svým manželem. Bytové a materiální podmínky pacienta uspokojují. Stravování je pravidelné, čtyři jídla denně, kompletní, domácí.
Alergická anamnéza: Alergické reakce na léky nenalezeno.
Špatné návyky: Pacient podle svých slov neužívá drogy, alkohol pije střídmě, nekouří.
Má to velká důležitost kvůli možné komplikace pyelonefritida, jako je sepse. Doporučuje se však stanovit bakteriální kulturu. Cílenou terapii lze tedy zahájit, když je znám bakteriální kmen. Při záměně antibiotika je možný rychlý léčebný úspěch, na druhou stranu je zabráněno rezistenci bakteriálních kmenů. Antibiotikum se obvykle podává po dobu 5 dnů až dvou týdnů.
Aby se zabránilo chronickému rozvoji akutní pyelonefritidy, je nutné zajistit, aby byla infekce močových cest zcela vyléčena a antibiotika se neusadila příliš brzy. V zásadě se důrazně doporučuje nevysazovat antibiotika bez lékařského předpisu, protože dochází k tak výrazně zvýšenému riziku bakteriální mutace, která může vést k nebezpečné antibiotické rezistenci. Během fáze onemocnění je předepsán klid na lůžku, v tomto případě se v těžkých případech provádí stacionární výstřel.
Epidemiologická historie: Syfilis a jiné pohlavní choroby jsem netrpěl. Není registrován na ambulanci pro tuberkulózu. Malárie, břišní a tyfus Nebyla nemocná a neměla žádný kontakt s pacienty. Není to dárce. Během posledních šesti měsíců neměla žádné přímé krevní transfuze, stejně jako hemotransfúze konzervované krve. Za poslední 3 měsíce nenavštívila epidemiologicky znevýhodněné regiony.
Cílem je vyplavit bakterie. Chronická pyelonefritida se vyskytuje jako série tahů, přičemž každý zásah je léčen antibiotiky. Léčba chronického zánětu ledvin je určena především odstraněním vyvolávající příčiny. Například je možné léčit cukrovka porucha vyprazdňování močového měchýře nebo přichycení kamenů.
Produkty z brusinek mohou usnadnit vyplavování bakterií. Zde se z brusinek používají některé přísady, tzv. flavonoidy. Tyto sekundární rostlinné látky by měly bránit bakteriím v uchycení se v močových cestách. Tato vlastnost je obzvláště užitečná.
Porodnická a gynekologická anamnéza: menstruace od 13 let 4-5 dní za 28-32 dní, pravidelná, nebolestivá. Sexuální život od 16 let. Neexistují žádná těhotenství. Od roku 2000 (22 let) - trpí chronickou salpingo-ooforitidou. Byl léčen antibiotiky s pozitivní dynamikou.
Dědičnost: Otec - urolitiáza. Sestra - pyelonefritida. Žádný z příbuzných neměl tuberkulózu ani hepatitidu.
U jedinců, kteří mají často infekce močových cest, dlouhodobá profylaxe antibiotiky. Existuje řada opatření, která se doporučují k prevenci zánětu ledvin. Jsou podrobněji popsány níže. Hygienická opatření Nejdůležitějším přístupem k prevenci zánětu močových cest je dodržování správné hygieny. Jasnou většinu infekcí totiž způsobují bakterie, které se dostanou do močové trubice a poté migrují do horních močových cest a ledvin. Ženy by proto měly dbát na správnou hygienu toalety.
Prodělané nemoci:
Prodělala tyto dětské nemoci: plané neštovice, zarděnky. V dětství zaznamenává časté angíny.
1987 - oprava kýly pro tříselnou kýlu.
1989 - apendektomie.
1997 - lymfadenektomie krčních mízních uzlin vpravo (podezření na lymfogranulózu).
Postavenípraesens
V době vyšetření byl celkový stav pacientky uspokojivý. Poloha v lůžku je aktivní. Vědomý, orientovaný, ochotný navázat kontakt. Normosthenická ústava. Tělesná teplota 36,7 C.
Konec a vstup do močové trubice jsou jim velmi blízko. Při vytírání pochvy z řitního otvoru je za určitých okolností možný transport střevní bakterie PROTI močové cesty. Obecně platí, že spodní prádlo by se mělo pravidelně měnit. Zejména v případě hadic vyrobených ze syntetických vláken se pot obsahující mikroby může shromažďovat, infikovat močovou trubici a tvořit základ pro pyelonefritidu.
Opatrnost při pohlavním styku Pohlavní styk může být příčinou všech typů infekcí močových cest. Prostřednictvím výměny tělesných tekutin a potu je možné, že se bakterie dostanou do močové trubice. To platí zejména pro anální sex. To by mělo být vždy provedeno s kondomem. Kromě toho se nedoporučuje zavádět penis do vagíny po anální penetraci. Také užitečné, pokud měchýř po aktu vyprázdněna. Tímto způsobem lze případné zárodky přímo vymýt.
Stav pokožky
Kůže a viditelné sliznice jsou světle růžové barvy. Vyrážka a špinění na kůži nejsou detekovány. Kožní turgor je dostatečný. Jsou pooperační jizvy: vpravo 2 cm pod mastoidním výběžkem podél m. sternocleidomastoideus pooperační jizva 4 cm dlouhá, bez známek zánětu; v pravé ilické oblasti je šikmá pooperační jizva 6 cm dlouhá, bez známek zánětu; nad tříselným kanálem vpravo příčná pooperační jizva 4 cm dlouhá, bez známek zánětu. Nejsou žádné škrábance, krvácení, teleangiektázie. Dermografismus bílý, nestabilní. Nehty jsou oválného tvaru, nemají delaminaci. Cévní skvrna po přitlačení na nehtová lůžka rychle mizí. Vlasová linie je jednotná, symetrická, odpovídá podlaze. Podkožní tuk je středně vyvinutý, tloušťka kožní tukové řasy na lopatce je 2 cm, vizuálně podkožní tukové žíly nejsou zjištěny.
Užívání antibiotik Některé ženy trpí opakovanými infekcemi močových cest. Mohou jim také selhat ledviny častěji než třikrát do roka. Zde může lékař mluvit o prevenci antibiotická terapie. Toto preventivní užívání drog však mnoho lékařů odmítá. Protože jako každý lék má i antibiotikum vážné vedlejší efekty. To platí zejména při pravidelném užívání. V neposlední řadě je známo, že patogeny způsobují rezistenci vůči antibiotikům.
lymfatický systém
Nejsou žádné stížnosti. Vizuálně periferní lymfatické uzliny nejsou detekovány. Týlní, příušní, submandibulární, mentální, krční, supraklavikulární, podklíčkové, axilární, ulnární, tříselné, femorální, podkolenní Lymfatické uzliny není hmatatelný.
Svalová soustava
Nejsou žádné stížnosti. Svaly jsou vyvinuty uspokojivě, symetricky, tonus je zachován. Nedochází k atrofii ani hypertrofii jednotlivých svalů.
To může být za určitých okolností nebezpečné a nakonec i bude možné možnosti léčba některých nemocí je omezena. Vyhýbejte se chladu. Chlazení zajišťuje poškození určitých oblastí těla. To však také snižuje imunitní obrana a bakterie se mohou snadněji šířit. Z tohoto důvodu je důležité udržovat močové cesty na normální tělesné teplotě. Vyhněte se dlouhému sezení na studeném povrchu.
Motorkáři jsou zvláště náchylní k selhání ledvin. Vždy byste měli mít ledvinový pás, který zajistí, že hnací síly nebudou ochlazovat ledviny a močovod. Hormonální terapie Již bylo konstatováno, že ženy častěji trpí infekcemi močových cest, a tedy záněty ledvinné pánvičky. To platí zejména pro ženy, které jsou ve fázi hormonálních změn. V menopauza lze pozorovat většinu případů pyelonefritidy. Z tohoto důvodu se někdy doporučuje začít hormonální terapie která udržuje ženské tělo v rovnováze.
Kosterní soustava
Nejsou žádné stížnosti. Postava je úměrná. Nedochází k deformaci kostí. Postoj je správný, chůze bez rysů. Ztluštění a nepravidelnosti periostu nejsou detekovány. Nohy jsou normální.
Nejsou žádné stížnosti. malé a velké klouby nezvětšeno. Kůže nad nimi není hyperemická, palpace je bezbolestná. Pohyb v kloubech v plném rozsahu.
Můžete například použít různé krémy, které se vkládají do pochvy. Ale perorální příjem estrogenu je také možný. Taková opatření by však měla být projednána se svým lékařem. Opatrnost u katétrů Mnoho infekcí a následných zánětů ledvinné pánvičky lze vysledovat až k pobytu v nemocnici, kde byl katetr použit. Proto by lékaři a sestry měli věnovat tomuto aspektu zvláštní pozornost. Pokud je zaveden zavedený katétr měchýř, měla by být pravidelně monitorována a čištěna, aby se zabránilo migraci bakterií podél močové trubice.
Dýchací systém
Nejsou žádné stížnosti. Dýchání nosem je volné za účasti křídel nosu. Deformace kostí nosu není určena. Dýchací akt se provádí bez pomocných svalů, exkurze je rovnoměrná po celé ploše hruď. Frekvence dýchání 18 za minutu. Typ hrudního dýchání. Palpace mezižeberních prostor je nebolestivá. Pohyby polovin hrudníku jsou synchronní. Dýchání je rytmické.
Vyhýbání se ledvinovým kamenům Ledvinové kameny a váčky se obvykle skládají ze ztvrdlého sedimentu a ztvrdlé moči. Snadno se na nich ale mohou hromadit i mikrobi, což následně vede k infekci okolní tkáně. Z tohoto důvodu by mělo být považováno za samozřejmost umožnit manipulaci s kameny, nebo pokud je to možné, vyhnout se jim prostřednictvím zdravého a dostatečného příjmu tekutin.
Zánět ledvinových buněk je často výsledkem vzestupné infekce močových cest a je důležitým výchozím bodem pro udržení močového traktu bez bakterií a nově se objevujících infekcí. Prvním krokem je vydatný přísun tekutin a pravidelné vyprazdňování bublinek. Postižení by měli vypít alespoň 2,5 litru vody nebo čaje denně. Tímto způsobem lze pravidelně vyplavovat jednotlivé bakterie, které mohly projít močovou trubicí do močového měchýře. Pozitivně v této souvislosti působí některé čaje, které mají například částečně dezinfekční účinek na močové cesty.
Palpace.
Elasticita hrudníku je v normálním rozmezí. Bolest ve Valleho bodech podél l. parasternalis l. medioclavicularis. l. acillaris media l. paravertebalis chybí. Podél mezižeberních prostorů není žádná místní něha a něha. Chvění hlasu v symetrických oblastech je normální.
Poklep.
I Srovnávací.
V oblasti supraklavikulárních a podklíčkových jam, ve všech mezižeberních prostorech podél l. medioclavicularis l. acillars media l. scapularis, v nadlopatkové oblasti, v mezilopatkové a podlopatkové oblasti vpravo a vlevo - čistý plicní zvuk.
Aby prostředí močového měchýře bylo pro bakterie co nejméně atraktivní, je zmíněn i methionon. Tento esenciální aminokyselina což je užitečné preventivní opatření na infekce močových cest. Účelem příjmu je profylakticky okyselit moč. Opačný koncept prevence se týká dehydratace moči a celého těla. Moč by měla být snížena na výchozí hodnotu vhodnou dietou.
č. 3 Ferrum Phosphoricus č. 4 Chloratum č. 10 Serucium č. 16 Lithium chloratum. . Přesné dávkování a způsob podání najdete v příbalovém letáku nebo objasní s pomocí příslušného přírodního lékaře. Neexistují žádné vědecké důkazy, které by naznačovaly, že byste se měli vyhýbat určitému typu diety, nebo konkrétněji během té stávající. zánětlivé onemocnění pánevní ledviny mohou být zvláště prospěšné nebo škodlivé. Je však důležité poznamenat, že s ledvinnou pánvičkou a ledvinami se může objevit silná nevolnost a zvracení, stejně jako ztráta chuti k jídlu.
II Topografické
Vrcholy pravé a levé plíce vyčnívají zepředu nad klíční kost - 4 cm Výška vrcholů zezadu - úroveň trnového výběžku VII krční obratel. Šířka šíjí Krenigových polí: vpravo - 6 cm, vlevo - 7 cm.
Dolní hranice plic
topografické linie
Napravo
l. parasternalis
4. mezižeberní prostor
l. medioclavicularis
l. Acillaris anterior
l. Acillaris media
l. Acillaris posterior
10. žebro
10. žebro
l. paravertebralis
Trnový výběžek 11. hrudního obratle
Pohyblivost dolního okraje plic
topografické linie
Napravo
při výdechu
Při výdechu
l. medioclavicularis
l. Acillaris media
Auskultace plic.
Srovnávací auskultací nad plícemi v symetrických oblastech se určí vezikulární dýchání. Při nuceném dýchání nejsou slyšet boční dýchací zvuky (sípání, krepitus, pleurální tření).
Inspekce.
1. Cévy krku:
krční tepny: žádný „tanec krční tepny“, Mussetův příznak je negativní.
krční žíly: otok žil není pozorován, nepulsuje, Pleshův příznak je negativní.
2. Prohlídka srdeční oblasti: nejsou žádné srdeční vzruchy a srdeční hrbol, ovariální impulz není vizuálně určen, není ektopická pulsace a systolická retrakce srdeční oblasti, v mezižeberním prostoru II vpravo a vlevo, v oblasti jugulárního zářezu, pulzace nejsou detekovány.
Palpace oblasti srdce.
Apex beat je palpován 1,5 cm mediálně od střední klavikulární linie. Není tam žádný tep. Ektopická pulsace v oblasti III. mezižeberního prostoru, pulzace plicní tepny v II. mezižeberním prostoru vpravo, aorta v II. mezižeberním prostoru vlevo a v jugulární jámě nejsou hmatné. Symptom "kočičího předení" nad srdečním hrotem, nad aortou, nad plicní tepna a nad 3-listým ventilem chybí.
Pulz na a. radialis je jasně definován, rytmický, dostatečná náplň a napětí, frekvence je 86 za minutu. Pulzace na stehenní tepně je zřetelná, bez tvrdé složky. Pulzace v tepně dorsalis pedis dex. a hřích. je jasně definován.
Auskultace srdce.
Srdeční zvuky jsou poněkud tlumené, rytmické. Tepová frekvence - 86 za minutu.
Cévní výzkum.
Viditelné cévy se nezmění. Žíly krku a končetin nejsou rozšířené, nepulzují, nedochází k otokům. Stěna tepny je elastická, příznak „škrtidla“, „štípnutí“ je negativní. Arteriální pulsace je hmatná na tepnách přístupných pro palpaci (běžná krkavice, temporální, radiální, brachiální, femorální, popliteální, zadní tibiální).
Měření krevní tlak podle Korotkova:
Levá ruka: systolická - 110 mm. rt. Umění.
pulzní - 40 mm. rt. Umění.
Pravá ruka: systolická - 110 mm. rt. Umění.
diastolický - 70 mm. rt. Umění.
pulzní - 40 mm. rt. Umění.
Zažívací ústrojí.
Ústní zkouška
Sliznice vnitřního povrchu ústní dutina růžová barva; nejsou žádné ulcerační vyrážky, zápach je normální. Dásně normální barvy, nekrvácí. Jazyk je suchý, nepotažený.
Vyšetření břicha
Břicho není oteklé, zaoblené, účastní se aktu dýchání, je symetrické. Pupeční kroužek je zatažen. Safény na přední ploše břicha nejsou výrazné. Lokální výdutě na přední stěně břicha nejsou určeny.
Palpace břicha.
Povrchová palpace:
Nejsou žádné příznaky peritoneálního podráždění, symptom Shchetkin-Blumberg je negativní. Při povrchní přibližné palpaci podle Obraztsova a Strazheska nad symetrickými oblastmi je břicho měkké, nebolestivé. Při vyšetření slabých míst přední břišní stěny (pupeční prstenec, aponeuróza bílé linie břicha, tříselné prstence) nejsou pozorovány herniální výběžky.
Hluboká metodická palpace podle Obrazcova-Stražeska-Vasilenka:
Sigmoidální tračník je hmatný v levé ilické oblasti ve formě elastického válce, s plochým povrchem šířky 1,5 cm, pohyblivý, neduní, nebolestivý. Slepé střevo je nahmatáno na typickém místě ve tvaru válce elastické konzistence, s hladkým povrchem, 2 cm široké, pohyblivé, nedrncající, nebolestivé. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není prohmatán. Játra jsou palpována 1 cm pod spodním okrajem žeberního oblouku (podél pravé meziklíčkové čáry), okraj jater je měkký, rovný, s hladkým povrchem, mírně zahrocený, lehce složený, nebolestivý. žlučník není hmatatelný. Bolest při palpaci v bodě žlučníku chybí. Příznaky Murphy, Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi, phrenicus jsou negativní. Slezina není hmatná.
Auskultace břicha.
Při auskultaci je aktivní střevní motilita, nedochází k žádnému šplouchání.
Břišní perkuse
Bezbolestné, žádná tupost v postranních kanálcích, volná tekutina dovnitř břišní dutina Ne.
Palpace jater.
Okraj jater je ostrý, měkký, rovný, s hladkým povrchem, nebolestivý, nepřesahuje okraj žeberního oblouku.
Vyšetření žlučníku
Symptom Zakharyin
Negativní
Symptom Vasilenko
Negativní
Symptom Obraztsov - Murphy
Negativní
Symptom Ortner
Negativní
Symptom Georgievsky - Mussy
Negativní
Lokální bolest v oblasti projekce žlučníku, cystického bodu, epigastrické oblasti, pankreaticko-cholecystického bodu, choledocho-pankreatické oblasti, bodu bráničního nervu nebyla zjištěna.
Poklep na slezinu
Horní hranice
Sečteno a podtrženo
Na úrovni žebra XI
přední hranice
Nepřesahuje levou kostální kloubní linii
Velikost sleziny 6x4 viz Palpace není určena.
Palpace slinivky břišní.
Palpace pankreatu není určena. Bolest při palpaci v Chauffardově zóně a Desjardinově pankreatickém bodu není pozorována. Mayo-Robsonovo znamení je negativní.
genitourinární systém
Bederní oblast není vizuálně změněna. Ledviny nejsou hmatné, při hluboké palpaci iliakální oblasti a levé bederní oblasti se zjišťuje bolest. Bimanuální symptom akutní pyelonefritidy je vlevo slabě pozitivní, vpravo negativní. Močový měchýř není určen palpací a poklepem. Močení bez bolesti, bezbolestné. Moč vizuálně zakalená, bez příměsi krve.
Zavagina: zevní pohlavní orgány jsou vyvinuty správně, zevní ústí močové trubice není hyperemické, na typickém místě. Pochva není prostorná, skládání sliznice je zachováno. Cervix je při palpaci nebolestivý, přívěsky a tělo dělohy nejsou prohmatány.
Zakonečník: Perianální oblast není změněna, svěrač rekta je tonický. Ampule konečníku je bez výkalů. Do výšky ukazováčku patologické útvary nenalezeno.
Endokrinní systém
Nejsou žádné stížnosti. Při vyšetření předního povrchu krku nejsou zaznamenány žádné změny. Příznaky Graefe, Kocher, Mobius, Dalrymple, Stelvag jsou negativní. Obvod krku na úrovni štítná žláza vpředu a trnový výběžek VII krčního obratle za - 39 cm. Při vyšetření oblasti štítné žlázy není pozorována asymetrie, odchylka průdušnice, výčnělek, změny v žilách. Štítná žláza palpace není určena.
Neuropsychická sféra
Pacient se správně orientuje v prostoru, čase, sobě. Je ochoten kontaktovat lékaře. Inteligence odpovídá věku a vzdělání. Vnímání není narušeno, pozornost není oslabena. Paměť je zachována, chování adekvátní.
Neexistují žádné parézy nebo paralýzy. Hmat a citlivost na bolest místní a obecná není porušena. Neexistují žádné meningeální příznaky.
Plán vyšetření pacienta:
Laboratorní a instrumentální metody výzkumu:
1. Obecný a biochemický rozbor krve. Krevní test naRW, HBs- Ag, koagulogram.
2. Obecná analýza moči. Analýza moči podle Nechiporenka.
3. Zemnitského test.
4. Kultivace moči pro flóru s antibmogramem.
5. Ultrazvukové vyšetření ledvin, močového měchýře.
6. vylučovací urografie.
7. Konzultace internisty. EKG.
8. Rentgen orgánů hrudníku.
9. Dynamická nefroscintigrafie.
10. Dopplerovská echokardiografie ledvinových cév.
11. Mikční cystigrafie.
Klinický krevní test (15.10.01.)
Ukazatele
Výsledek
Jednotka Měření
Hemoglobin
červené krvinky
Barva. Index
hematokrit
Objem erytrocytů
Drn. hemoglobin v e.
K-I hemoglobin v er.
Objem erytrocytů
Průměr červených krvinek
krevní destičky
Leukocyty
bodnout
Segmentované
Lymfocyty
Monocyty
Eosinofily
Krevní test na detekci protilátek (ELISA) aHIV(HIV) (15.10.01)
Ukazatele
Výsledek
Reakce v ELISA
negativní
Krevní test – Wassermanova reakce (15.10.01)
Ukazatele
Výsledek
Precipitační mikroreakce s kardiolipinovým antigenem
negativní
Biochemický krevní test (15.10.01.)
Ukazatele
Výsledek
Jednotka Měření
celkové bílkoviny
Bílek
Kreatinin
Bilirubin celkem
Bilirubin přímo
Bilirubin není přímý
Inorg. fosfor
Močovinový dusík
Kyselina močová
Analýza moči (16.10.01)
Ukazatele
Výsledek
Množství
slámově žlutá
Průhlednost
neúplný
Relativní hustota
Průhlednost
17 mmol/l
žlučové pigmenty
Chybějící
Urobilin
epitelové buňky
Epiteliální buňky jsou polymorfní
Leukocyty
40-50 v p / sp.
červené krvinky
hyalinní válce
Válce zrnité
Buňky renálního epitelu
Bakieria
Analýza moči podle Nechiporenka (15.10.01)
1. porce
2. porce
Sl. kyselý
Množství
Množství v 1 ml. moč
Leukocyty
červené krvinky
válce
Zimnitského test (15. 10. 2001)
Množství
Hustota
Diuréza 1400
Ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře (15.10.01)
Pravá ledvina: s jasným, rovnoměrným obrysem o rozměrech 11,5 x 5,5 cm.
Pánevní systém není dilatován. Tloušťka parenchymu je 1,8 cm Pohyblivost ledviny je v mezích normy.
Levá ledvina: s jasným, rovnoměrným obrysem o rozměrech 12 x 5,5 cm.
Pánevní systém není dilatován. Tloušťka parenchymu je 1,8 cm V projekci sinusu je stanovena kapalná formace o velikosti do 1,5 cm Pohyblivost ledviny je v mezích normy.
Měchýř: s jasným rovnoměrným obrysem, bez patologických útvarů.
Vylučovací urografie od 15.10.01
Na přehledovém snímku orgánů močového systému není osteoartikulární patologie určena. Kontury bederních svalů jsou zřetelné i ve formě komolého kužele. Obrysy ledviny nejsou jasně definované.
7. minuta: uvolnění kontrastní látky oběma ledvinami je včasné. Pravá ledvina má jasné, rovnoměrné obrysy, horní pól je umístěn na úrovni příčného výběžku L1, dolní pól je na úrovni dolního okraje L3. Jsou určeny všechny skupiny košíčků (horní, střední, spodní), s velikostí 0,3-0,2-0,2 cm, resp.
Intrarenální pánvička je umístěna na úrovni těla L2 o rozměrech 2,2 x 2,0 cm, ureteropelvická pánev se nemění. Močovody jsou vymezeny v horní a střední třetině o průměru 0,3-0,5 cm.
Levá ledvina má jasný, rovnoměrný obrys. Horní pól je umístěn na úrovni těla ThXII, spodní pól je umístěn na úrovni spodního okraje LIII. Kalíšky nejsou jasně definované. Pánev je umístěna na úrovni těla LII o rozměrech 2,0 x 2,2 cm.
Ureter je stanoven ve střední a dolní třetině 0,4 a 0,5 cm.
15. minuta: obrázek vpravo odpovídá podobnému obrázku popsanému v 7. minutě.
Obrázek vlevo také odpovídá výše popsanému v 7. minutě. Ureter je definován v dolní třetině. Močový měchýř je určen s jasným, rovnoměrným obrysem o rozměrech 11,5 x 7,0 cm.Spodní okraj je umístěn na úrovni stydké symfýzy.
V projekci na břicho:
Obrázek vpravo je podobný tomu popsanému v 7. minutě. Všechny skupiny kelímků jsou jasně definované.
Obrázek vlevo je také podobný tomu popsanému v 7. minutě. Všechny skupiny košíčků (horní, střední, spodní) jsou jasně definované, o velikostech 0,2-0,2-0,2 cm, resp.
v boční projekci¾.
Obrázek je podobný tomu popsanému v 7. minutě. Vpravo je ureter vymezen v horní a střední třetině.
Rentgen hrudníku. (25.05.01)
Plíce bez výrazných změn, strukturální kořeny. Pleurální dutiny jsou volné. Membrána je obvykle umístěna. Srdce a aorta nebyly zvětšeny.
Mikční cystoskopie (23.10.01)
V podmínkách rentgenové místnosti po provedení přehledového snímku orgánů močového systému; ošetření zevního otvoru uretry roztokem jodopyronu, do močového měchýře zaveden Foll katétr č. 14 Ch. Zavádí se katétrem bez tlaku kontrastní látka(ředění 40 ml 76% roztoku urografinu na 300 ml fyziologického roztoku) v množství 350 ml až do silného nutkání. Fotka pořízena.
Popis: Močový měchýř s jasnou, rovnoměrnou konturou, rozměr 11×10 cm, spodní okraj se nachází 0,5 cm pod horním okrajem stydkého kloubu.
Neexistují žádné údaje pro pasivní reflux. Při namáhání a při močení neexistuje žádný důkaz pro aktivní reflux.
Konzultace u gynekologa:
Stížnosti na bolestivou bolest v podbřišku periodické povahy.
Mensis: od 11 let do 4-7 dnů po 28-32 dnech střední, někdy bolestivá.
Od roku 1999 slaví kreslení bolesti v podbřišku periodického charakteru.
rok 2000 - ostré bolesti v bederní oblasti, poté se přesunul do spodní části břicha, doprovázený zvýšením tělesné teploty až na 37,8 ºС, nevolností, zvracením. Byl léčen antibiotiky s pozitivní dynamikou.
Vaginální vyšetření: Vnější pohlavní orgány jsou vyvinuty správně. Pochva nerodí, růžová, výrazné skládání. Děložní čípek je válcovitý, zející až 2,5 cm. cervikální kanál zaoblené, kolem jsou růžovo-kulaté změny. Výtok z něj je slizký, skrovný. Tělo děložního čípku je zvětšené na 5-6 cm, při palpaci je poněkud citlivé. Přílohy na obou stranách nejsou určeny, bezbolestné při palpaci. Výtok z pochvy je v mírném množství bílý jako hlen.
Diagnóza: Leukoplakie děložního čípku. Chronická salpingofaryitida v remisi. Adhezivní proces v malé pánvi.
1. Ultrazvuk malé pánve.
2. Rozmazání "C" a "V" na flóru.
3. Nátěry na infekci STP (PCR).
4. Rozšířená kolposkopie.
Klinická diagnóza:
S přihlédnutím ke stížnostem pacienta, fyzikálnímu vyšetření a dalším laboratorním a přístrojovým údajům jsem stanovil následující klinickou diagnózu:
Akutní levostranná pyelonefritida.
Zdůvodnění klinické diagnózy:
Diagnóza je stanovena na základě stížností pacienta: bolestivá bolest v bederní oblasti vlevo, vyzařující do levé ilické oblasti, horečka až 38,5 ºС, doprovázená zimnicí, zvracením, zhoršením celkové pohody; údaje z fyzikálního vyšetření: Bolest při hluboké palpaci kyčelní oblasti vlevo, pozitivní Pasternatského příznak vlevo, bimanuální příznak akutní pyelonefritidy slabě pozitivní vlevo; laboratorní ukazatele: moč - leukocyturie (40-50-vp / sp.), bakteriurie (~ 200 000 v 1 ml.). Krev - leukocytóza s posunem doleva.
Léčba:
1. Fortum - 1,0 × 2 krát / palec.
2. Metrogil - 1,0 × 2 krát / palec.
3. Diclofenac100 – n/n.
4. Nystatin – 2 tuny × 2krát denně.
Kurátorský deník:
Stav je relativně uspokojivý. Stížnosti na bolestivé bolesti v bederní oblasti vlevo. T - 37,3 ºС, TK - 120/75 mm Hg, puls 82 tepů/minutu, rytmický. Pasternatského symptom je vlevo slabě pozitivní, vpravo negativní. Bimanuální symptom akutní pyelonefritidy je oboustranně negativní. Neexistují žádné dysurické jevy. Moč je průhledná.
Stav je vyhovující. Nepodává žádné stížnosti. T - 36,5 ºС, TK - 100/70 mm Hg, puls 72 tepů/minutu, rytmický. Břicho je měkké, středně bolestivé v levé ilické a levé bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Močení bez bolesti, bezbolestné.
Stav je vyhovující. Nepodává žádné stížnosti. T - 36,8 ºС, TK - 100/70 mm Hg, puls 76 tepů/minutu, rytmický. Jazyk je vlhký, břicho měkké, nebolestivé. Ledviny nejsou hmatatelné. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Močení bez bolesti, bezbolestné.
Údaje z pasu:
1. Semenov Jevgenij Pavlovič;
2. Věk: 42 let;
3. Pohlaví: muž;
4. Adresa: st. Březový háj, 66 čtverečních 40;
5. Místo výkonu práce: Provozovatel Elkol LLC;
6. Klinická diagnóza: chronická pyelonefritida, latentní průběh, symptomatická hypertenze.
Hlavní stížnosti pacienta: bolesti hlavy, závratě, zvýšený krevní tlak až 240/140 mm Hg, tupá bolestivá bolest v dolní části zad, více vpravo.
Morbiální anamnéza:
Považuje se za nemocného od roku 1984, kdy měl útok pravice ledvinová kolika. Po ošetření v nemocnici konzervativní léčba stav se zlepšil. Až do února 1994 se cítil uspokojivě, bolesti hlavy a v kříži neobtěžovaly.
Od února 1999 zde byla silná bolest hlavy a tupou bolestivou bolestí v kříži, krevní tlak zvýšený na 240/140, v souvislosti s tím byl přijat do nemocnice v r. terapeutické oddělení. Udělali mi ultrazvuk ledvin, nitrožilní urografii, aortografii, cystu pravé ledviny, kámen v levé ledvině, v květnu 1999. chirurgická léčba cysty na onkourologickém oddělení Krajské klinické nemocnice a její excize.
Po operaci zůstává vysoký krevní tlak 170/120 mm Hg. Doporučení k nefrologovi krajská poliklinika. Doporučuje se lůžková léčba a doplňující vyšetření na nefrologickém oddělení.
Anamnéza vitae:
Narozen ve Voroněži, vyvinutý bez zvláštních rysů v dětství, vystudoval střední škola, VRTU. Zdravotní stav je dobrý. Otec a matka trpěli vysokým krevním tlakem, otec zemřel po druhém infarktu v 57 letech a matka zemřela na mozkovou mrtvici v 63 letech.
Materiální a životní podmínky jsou dobré, stravuje se pravidelně, plnohodnotně.
Z minulých nemocí zaznamenává vzácná akutní respirační onemocnění v lehkém stupni, v deseti letech prodělal Botkinovu chorobu. Dědičná onemocnění, maligní, pohlavní, tuberkulóza a špatné návyky popírá. Alergická anamnéza není zatížena.
prezentující stavu:
Celkový stav je uspokojivý, tělesná teplota 36,5 C, puls 74 tepů/min, frekvence dýchací pohyby 20 za minutu, výška 178 cm, váha 92 kg, normostenická postava, tělová pleť, bez vyrážek, mírná vlhkost kůže, snížená elasticita. Viditelné sliznice růžové, lesklé, čisté, vlhké
Podkožní tuková tkáň je středně vyvinutá, rovnoměrně rozložená
Lymfatický systém: lymfatické uzliny nejsou zvětšené.
Svalový systém: svalová síla je dostatečná. Tkáňový turgor je snížen.
Kosti a klouby: při vyšetření nebyly zjištěny žádné patologické změny. Štítná žláza není hmatná
Dýchací orgány: údaje o vyšetření, palpaci, poklepu a poslechu orgánů dýchací systém věku přiměřené. Kardiovaskulární systém: hranice relativní tuposti srdce se rozšířily (vlevo - 1 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie). Při auskultaci jsou srdeční ozvy rytmické, tlumené, systolický šelest na vrcholu krevního tlaku 160/120 mm Hg, puls 78 tepů/min. Elasticita cévní stěny je zachována. AD -130/
Trávicí orgány: ústní sliznice růžové, vlhké, zuby dezinfikované, bílý povlak na jazyku, mandle nepřesahují patrové oblouky. Žaludek správná forma. Spodní okraj žaludku se nachází 3 cm pod pupkem. Povrchová palpace střeva je nebolestivá. Játra nepřesahují okraje pravého žeberního oblouku, jejich palpace je nebolestivá, okraj je rovný, elastický. Pankreas a slezina nejsou hmatatelné.
Studie nervový systém: vědomí je jasné, intelekt je zachován, nálada je dobrá, řeč je artikulovaná. Vidí, slyší, cítí.
Další vyšetřovací metody:
1. 08.10.98 2. 11.10.98
4. Nechiporenko test: 9.10.99
leukocyty - 2 tisíce, erytrocyty - 1 tisíc, hyalinní válce - 200,;
5. Bakteriologický rozbor: 09.10.99
setí nedalo růst,
6. Výsev na BC (-)
7. Ukázka podle Zimnitského: 11.10.99
denní diuréza 380 ml; noční diuréza 430 ml; hustota 1,010-1,015 g/cm.
8. Rehbergův test: 12.10.99
kreatinin v krvi 0,069; kreatinin v moči 11,2; filtrování 104; reabsorpce 99,2; min. diuréza 0,8 ml; celkový protein 72; kyselina močová 375; celkový cholesterol 4,8; triglyceridy 6,2; glukóza 4,4; amyláza 4,7; ASAT 79; ALT 137.
9. Intravenózní urografie: 15.10.99
kámen v levé ledvině, chronická pyelonefritida vlevo, stav po operaci na pravá ledvina.
10. UDZG renálních cév: 15/10/99
vyšetření renálních tepen v oblasti brány - index periferní odpor normální, průtok krve je dostatečný.
11. Ultrazvuk ledvin: 15.10.99
pravá ledvina 117x62x18 mm, levá 116x51x16 mm, vlevo v dolní skupině pyelocaliceálního systému je lokalizován zubní kámen 10,6 mm se stínem s, sinus pravé ledviny je bez rysů.
Závěr: ultrazvukové příznaky urolitiáza vlevo, odjet.
předběžná diagnóza.
Na základě stížností pacienta: bolesti hlavy, závratě, zvýšený krevní tlak až 240/140 mm Hg, tupá bolestivá bolest v kříži, více vpravo, zhoršená dědičnost - rodiče trpěli GB; údaje o současném stavu: tlumené srdeční ozvy, systolický šelest na vrcholu krevního tlaku 160/120 mm Hg, puls 78 tepů/min; laboratorní výzkum: UAC: ESR 30, erytrocyty 99 * 10, Zimnitsky test: denní diuréza 380 ml, noční diuréza 430 ml, denzita 1,010-1,020 g/cm, Rebergův test: kreatinin v krvi 0,069, resab.122. kreatinin v moči, 90,04 min. diuréza 0,8 ml, bílkoviny celkem 72, kyselina močová 375, nitrožilní urografie: kámen v levé ledvině, chronická pyelonefritida vlevo, stav po operaci na pravé ledvině, UZ ledvin: UZ známky urolitiázy vlevo; lze stanovit předběžnou diagnózu: chronická pyelonefritida, latentní průběh, symptomatická hypertenze.
