Důsledky tvorby krevních sraženin po trepanaci. Chirurgická léčba intracerebrálních hematomů

Hematom mozku je omezená oblast akumulace krve v lebeční dutině. Ve vztahu k mozku a jeho membránám se rozlišuje několik typů hematomů. Každý druh má své Klinické příznaky. K tvorbě hematomů dochází v důsledku prasknutí krevních cév procházejících uvnitř lebky. Hematom mozku je velmi nebezpečný stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Léčba může být konzervativní a operační. Z tohoto článku se můžete dozvědět o typech hematomů a jak je léčit.

Příčiny

Hematom mozku je krvácení, které má poměrně jasné hranice. Krvácení nastává v důsledku prasknutí cévy, jehož příčiny mohou být:

• trauma lebky s poškozením cév;
• anomálie ve struktuře krevních cév (aneuryzmata, arteriovenózní malformace);
• hypertonické onemocnění;
• poruchy krvácení (například hemofilie nebo leukémie, užívání antikoagulancií);
• cévní onemocnění alergické a infekčně-alergické povahy (revmatismus, systémový lupus erythematodes, periarteritis nodosa a další);
• zhoubné novotvary.

Nejčastějšími příčinami hematomů jsou traumata, hypertenze a anomálie mozkových cév. Zvláště často je traumatické poranění mozku doprovázeno výskytem hematomu u osob, které zneužívají alkohol.

Příznaky mozkového hematomu

Příznaky mozkových hematomů závisí na jejich rozmanitosti. Podle místa výskytu se rozlišují tyto typy hematomů:

• epidurální: nachází se mezi vnějším obalem mozku (tvrdým) a kostmi lebky;
• subdurální: nachází se pod dura mater (mezi dura mater a arachnoidem);
• intracerebrální: lokalizované přímo v tloušťce mozkové tkáně.

Podle doby výskytu hematomu jsou:

• akutní: tvoří se a cítí se přibližně v prvních 3 dnech od okamžiku, kdy se začne tvořit hematom (před vytvořením pouzdra);
• subakutní: klinické příznaky se objevují během tvorby pouzdra hematomu. Jedná se o období od 4 dnů do 15 dnů;
• chronický: známky hematomu se objevují po 15 dnech nebo více po expozici příčinnému faktoru.

Podle velikosti hematomu (epi- a subdurální) jsou:

• malý: objem vytékající krve je až 50 ml;
• médium: od 51 ml do 100 ml;
• velký: přes 100 ml.

Mozkové hematomy mohou být jednoduché a mnohočetné, jednostranné a oboustranné a kombinace mohou být velmi rozmanité. Například levostranný malý epidurální hematom a pravostranný střední subdurální hematom u téhož pacienta v důsledku traumatického poranění mozku.

Pokud se hematom vytvoří v důsledku traumatického poranění mozku, pak může být umístěn nejen v nárazové zóně, ale také na opačné straně - protinárazové zóně.

Epi- a subdurální hematomy vyvíjejí přímou kompresi mozku, která určuje symptomy. Intracerebrální hematomy způsobují prosáknutí mozkové tkáně krví, postižená místa ztrácejí své funkce, což se projevuje i klinickými příznaky.

epidurální hematom

Tento typ hematomu se tvoří v místě traumatického faktoru: rána do hlavy s předmětem, pád na tvrdý povrch. Častěji lokalizovány v temporálních a parietálních oblastech (60-70%), mnohem méně často v okcipitální a frontální oblasti.

Protože se mezi tvrdou plenou a kostmi lebky tvoří epidurální hematom, je oblast jeho distribuce omezena na kostní stehy, ke kterým je tvrdou plenou připojena. Jedná se o sagitální, koronální, lambdoidní stehy. Kvůli takovým anatomické rysy epidurální hematom má tvar bikonvexní čočky s maximální tloušťkou uprostřed. "Únik" krve mimo místa uchycení pevné látky mozkových blan do kostí z jedné oblasti do druhé je prostě nemožné, to znamená, že epidurální hematom vzniklý ve spánkové oblasti na jedné straně se nemůže rozšířit na druhou časové oblasti. Ze stejného důvodu se epidurální hematomy netvoří na spodině mozku, protože tam je dura mater pevně srostlá s kostmi lebky.

Příznaky epidurálního hematomu závisí na objemu a rychlosti rozvoje krvácení. Při poškození tepen se rychle tvoří epidurální hematom, obvykle velké velikosti, což způsobuje rozvoj násilných příznaků. Pokud jsou žilní cévy poškozeny, pak je rychlost krvácení nízká, hematom se proto tvoří pomaleji klinický obraz není tak jasný a vyvíjí se postupně.

Epidurální hematomy jsou převážně akutní. Subakutní a chronické jsou velmi vzácné, hlavně u starších lidí s věkem podmíněnými atrofickými změnami v mozku.

Nejcharakterističtější pro všechny epidurální hematomy jsou následující příznaky:

• světelný interval: doba od expozice traumatickému agens do nástupu symptomů. Obvykle je zranění doprovázeno ztrátou vědomí, která je pak plně obnovena, středně těžká bolest hlavy, mírné závratě, nevolnost a slabost. A pak začíná postupné zhoršování stavu, to znamená, že světelný interval končí;
• na straně hematomu vzniká rozšíření zornice a pokles víčka;
• příznaky pyramidální insuficience se objevují na opačné straně těla (zvyšují se šlachové reflexy, patologické příznaky podle Babinského typu je možný rozvoj svalové slabosti).

Příznaky se objevují v důsledku stlačení mozkové tkáně odtokem krve. Tlak je vyvíjen na bezprostředně sousedící struktury, zatímco ostatní oblasti mozku jsou vystaveny posunu. Existuje hypertenzně-dislokační syndrom, to znamená, že se zvyšuje intrakraniální tlak se současným posunem některých částí mozku. To se projevuje výskytem psychomotorického neklidu, který je vystřídán útlumem vědomí a postupným rozvojem kómatu. Zatímco je pacient při vědomí, obává se silné bolesti hlavy, může dojít k nekontrolovatelnému zvracení. Postupně se v důsledku posunu mozkových struktur zvyšuje arteriální tlak, dýchání se zrychluje, srdeční stahy se zpomalují (bradykardie), zornice se rozšiřuje na straně léze a na opačné straně se objevuje pyramidální insuficience. Zvyšující se komprese mozkového kmene může vést k závažným poruchám dýchání a krevního oběhu, v důsledku čehož může pacient zemřít.

Doba od nástupu prvních příznaků hematomu do kómatu se zhoršeným dýcháním a srdečním tepem může být velmi různá: od několika hodin až po několik dní. Záleží na množství prolité krve a místě.

subdurální hematom

Tato odrůda je nejběžnější ze všech klinických forem hematomů. Na rozdíl od epidurálních hematomů nejsou subdurální hematomy omezeny ve své distribuci a mohou být lokalizovány přes dva a tři laloky nebo přes celou mozkovou hemisféru. Subdurální hematom musí mít díky své schopnosti „roztahování“ za účelem vyvíjení tlaku na mozek větší objem ve srovnání s epidurálním. Obvykle má tvar půlměsíce. Často se tvoří dva hematomy: v místě působení traumatického agens a na opačné straně (v důsledku rázové vlny).

Akutní subdurální hematomy se obvykle tvoří bez zřetelné mezery, nebo mohou být téměř neznatelné. Celkový stav pacienta se postupně zhoršuje. Narůstá porucha vědomí, dochází k vegetativním poruchám v dýchacích a kardiovaskulární systémy indikující kompresi mozkového kmene. Zpočátku se u pacienta rozvinou mozkové příznaky v podobě silné bolesti hlavy, nevolnosti a opakovaného zvracení. K nim se připojují příznaky poškození mozkové hmoty: rozdíl ve velikosti zornic, zhoršená citlivost, poruchy řeči, pyramidální nedostatečnost. V důsledku podráždění mozkové kůry hematomem jsou možné konvulzivní záchvaty. S nárůstem příznaků komprese mozku, zvýšeným krevním tlakem a zrychleným dýcháním je pomalý puls nahrazen poklesem krevního tlaku, nepravidelným dýcháním a zrychlením srdečního tepu.

Subakutní subdurální hematomy se chovají zákeřně. V okamžiku prasknutí cévy a výronu krve dochází na několik minut ke ztrátě vědomí. Poté se vědomí obnoví (neboli omráčí) a nastane světelný interval, který může trvat až 14 dní. Během této doby mohou zcela chybět neurologické příznaky, pacienti si stěžují na středně silné bolesti hlavy, celkovou slabost a únavu, případně mírné zvýšení krevního tlaku a mírně zpomalený tep. Po určité době se u pacienta rozvine psychomotorická agitace, objevují se křeče se ztrátou vědomí. Možná výskyt příznaků poruch řeči, svalová slabost v končetinách naproti ohnisku lokalizace hematomu. Na straně hematomu se zornice rozšiřuje a přestává reagovat na světlo, objevuje se neodbytné zvracení, stoupá krevní tlak, zpomaluje se puls. Hloubka poruchy vědomí se zvyšuje až do kómatu. Pokud komprese mozku dosáhne trupu, může dojít k poruchám dýchání a srdce neslučitelným se životem a pacient zemře.

Chronické subdurální hematomy se objevují týdny nebo dokonce měsíce po poranění. To je častější u lidí starších 50 let. Během celého světelného období se pacienti pravidelně obávají bolesti hlavy, slabosti a únavy. Pacienti nadále vedou normální život, chodí do práce. A pak se podle jejich názoru zcela bezdůvodně objevují známky fokálního poškození mozku. Může se jednat o porušení síly v končetinách, nečitelnost nebo ztrátu řeči, křečovité záchvaty, které připomínají obrázek. Pacienti se možná ani nezaměřují na skutečnost, že před několika týdny utrpěli traumatické poranění mozku. Progreduje zhoršování stavu, dochází k poruše vědomí, změnám srdeční činnosti a dýchání. Diagnóza se provádí na základě údajů o anamnéze a dalších metod výzkumu (počítačová tomografie nebo magnetická rezonance).

intracerebrální hematom

Tento typ hematomu znamená nahromadění krve v tloušťce mozkové tkáně, to znamená, když je některá část mozku nasycena krví. Obvykle asi 1/3 hematomu tvoří tekutá část a 2/3 jsou krevní sraženiny. Častěji lokalizována v temporálních a frontálních lalocích, o něco méně často v parietálním. Mají kulatý kulovitý tvar.

Traumatické hematomy jsou umístěny blíže k mozkové kůře a vaskulární geneze (s hypertenzí, aterosklerózou) - v hlubinách mozku.

Příznaky intracerebrální hematom se obvykle vyskytují téměř okamžitě po krvácení, protože nervová tkáň je okamžitě nasycena krví. Jedná se o hrubé fokální znaky: ztráta schopnosti reprodukovat a rozumět řeči, ztráta síly v končetinách (paréza), deformace obličeje, ztráta citlivosti v některé části těla, ztráta zorného pole, zhoršená kritika vlastního těla. stav, náhlá duševní porucha a prudké narušení koordinace. Příznaky jsou dány lokalizací hematomu, funkce postižené nervové tkáně vypadává.

Charakteristickým rysem intracerebrálních hematomů je, že i při malých velikostech způsobují kompresi mozkové tkáně. Proto mají svou vlastní klasifikaci, pokud jde o velikost (malý hematom - do 20 ml, střední - 20-50 ml, velký - více než 50 ml).

Kromě fokálních příznaků se rozvíjejí známky zvýšeného intrakraniálního tlaku a dislokace mozku (posunutí struktur). Posun mozku směrem dolů vede k zaklínění tonzil cerebellum do foramen magnum, stlačení prodloužené míchy. Klinicky se to projevuje nystagmem (mimovolní třesavé pohyby oční bulvy), dvojité vidění a strabismus a dále plovoucí pohyby očních bulv, potíže s polykáním, poruchy rytmu dýchání a srdeční činnosti.

Pokud krev pronikne do mozkových komor, pak se stav prudce zhorší. Tělesná teplota stoupá na febrilní čísla (38-40 °C), vědomí je v útlumu až kómatu. Existuje hormetonie - periodické konvulzivní svalové kontrakce. Krvácení do mozkových komor často vede ke smrti pacienta.

Diagnostika

Diagnóza mozkových hematomů je založena na historii onemocnění, klinické příznaky(zvláštní roli hraje přítomnost světelného intervalu, po kterém dochází k postupnému zhoršování stavu) a tyto další výzkumné metody: echoencefalografie, počítačová tomografie(CT), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

Echoencefalografie (echoencefaloskopie) pomocí ultrazvuku může detekovat posun střední struktury mozku v přítomnosti jakéhokoli druhu hematomu. CT a MRI mohou určit typ hematomu, jeho lokalizaci, objem. Tyto údaje se stávají základními pro stanovení taktiky léčby.

Léčba mozkového hematomu

Léčba mozkových hematomů může být konzervativní a operační.

Malé hematomy podléhají konzervativní léčbě za předpokladu, že nedochází ke stlačení mozkové tkáně a k progresi velikosti hematomu, to znamená, když nejsou žádné známky zvýšení intrakraniálního tlaku a dislokace mozkového kmene. Takoví pacienti podléhají nejpřísnějšímu lékařskému dohledu. Nejprve aplikujte léky, zastavení krvácení z poškozené cévy (hemostatika) a o něco později - přispívající k resorpci hematomu. Ukazující diuretika (Diacarb, Lasix), což způsobuje pokles intrakraniálního tlaku. V případě potřeby předcházet tromboembolii a upravovat krevní tlak.

Pokud se objeví známky zhoršení stavu, zvýšení intrakraniálního tlaku, zhoršení vědomí pacienta, taktika řízení se přehodnocuje ve směru chirurgické intervence.

Chirurgická léčba je indikována u pacientů se středními a velkými hematomy, známkami komprese mozkové tkáně. Ve většině případů jsou neurochirurgické operace prováděny v urgentním (co nejdříve, okamžitém) pořadí, aby byl čas zachránit život pacienta a vyvést ho z patologického stavu s minimálními následky.

Druhy chirurgických zákroků:

• transkraniální odstranění (pomocí kraniotomie);
• endoskopické odstranění hematomu.

V urgentních stavech se častěji provádí trepanace lebky. Může se jednat o osteoplastiku (kdy se kus kosti ponechá spojený s měkkými tkáněmi a po operaci je vrácen na místo) a resekci (kdy je část lebeční kosti trvale odstraněna; v tomto případě zůstává defekt, který může vyžadovat plastickou operaci v budoucnu). Po otevření lebeční dutiny se hematom odstraní (odsaje), rána se prohlédne, najde se krvácející céva a koaguluje se. Navíc při odstraňování epidurálního hematomu nedochází k narušení integrity tvrdé pleny, což snižuje riziko pooperačních infekčních komplikací. Po odstranění krevních sraženin použijte peroxid vodíku, hemostatickou houbu, abyste jistě zastavili krvácení. Nechte v ráně drenáž.

Endoskopické odstranění hematomu se provádí malým otvorem v lebce. Takové operace vyžadují speciální vybavení. Takové operace jsou méně traumatické a rychlejší v porovnání s konvenční trepanační technikou. Jejich provedení však není vždy možné, protože malým otvorem je obtížné ránu zrevidovat, odstranit všechny sraženiny a ještě více odhalit zdroj krvácení. Taktika chirurgická léčba stanoveny v každém případě individuálně.

Účinnost chirurgické léčby do značné míry závisí na načasování chirurgické intervence. Přítomnost prodloužené komprese mozkové tkáně a její dislokace výrazně zhoršuje prognózu, protože v takových případech nevede odstranění hematomu k úplné expanzi mozkové tkáně vystavené kompresi. Někdy se v postižených oblastech rozvinou sekundární ischemické změny, které jsou nevratné. Proto existuje přímý vztah mezi výsledky léčby a načasováním operací.

Někdy po chirurgické léčbě dochází k recidivě hematomu a pak je nutné provést druhý chirurgický zákrok.

Po úspěšné chirurgické léčbě je pacientovi nasazena antibiotická terapie, obnovující medikamentózní terapie, zaměřené na zlepšení metabolismu mozkové tkáně, obnovení ztracených funkcí. Obvykle na to stačí 3-4 týdny. Při správné a včasné léčbě je to možné plné zotavení všechny narušené funkce a zotavení bez následků. V opačném případě může člověk ztratit schopnost pracovat a stát se invalidním.

Hematom mozku je tedy poměrně závažné neurologické onemocnění. Může se projevit různými příznaky ihned po svém vzniku, nebo se může „skrýt“ a projevit až po několika týdnech či dokonce měsících. Ve většině případů vyžaduje hematom mozku naléhavou chirurgickou léčbu, která zachraňuje život pacienta a zachraňuje ho před invaliditou.

Mechanismus výskytu: mozek se nachází v lebce a je obklopen speciální ochrannou tekutinou, která zabraňuje poranění. Při silných nárazech však mozkomíšní mok není schopen plně chránit mozek. V důsledku toho se prudce otřese a může narazit na stěny lebky. V tomto případě mohou být poškozeny jak krevní cévy procházející v samotném mozku, tak i ty, které jsou přímo mezi jeho substancí a lebkou. Takto vzniká mozkový hematom.

První příznaky se mohou objevit ihned po obdržení poranění hlavy a časem, takže pacient musí být pod dohledem lékařů.

Odstranění

Existuje několik metod pro odstranění intracerebrálních hematomů. Výběr metody závisí na umístění a velikosti hematomu. Operace se provádějí v celkové anestezii.

Přímo chirurgický zákrok je indikován především u lobárních hematomů se zhoršujícím se stavem pacienta, známkami a dislokací mozku a dále u hematomů mozečku. Existují 2 možnosti přístupu k hematomu.

Při prvním způsobu osteoplastické trepanace se vytvoří malý trepanační otvor a provede se encefalotomie přímo v místě nejtěsnější adherence intracerebrálního hematomu k mozkové kůře.

Hematom se odstraní odsátím a promytím rány roztokem chloridu sodného.

Husté krevní sraženiny lze odstranit fenestrovanými kleštěmi. Hemostáza se provádí koagulací cév, hemostatická gáza nebo houba se umístí do dutiny odstraněného hematomu.

Pacienti s těžkým intrakraniální hypertenze a mozkového edému je vhodné ihned provést širokou trepanaci lebky a pokud edém po odstranění hematomu přetrvává, je vhodné provést membránovou plastiku a odstranit kostní lalok.

Stereotaktické odstranění je vhodné pro mediální a smíšené mrtvice, protože jde o šetrnější operaci. Podstatou metody je zavedení kanyly malého průměru (≤6 mm) do hematomové dutiny pomocí speciálních navigačních systémů. Při stereotaxickém odstranění hematomů je důkladná hemostáza nemožná, proto při použití této metody dochází častěji k recidivám hematomu. než u přímého odstranění.

Při laterálních a smíšených cévních mozkových příhodách u pacientů s relativně stabilním stavem bez výrazné dislokace středních struktur je možné punkční aspirační odstranění hematomu. Při této operaci je do dutiny hematomu zavedena tenká kanyla a aktivní odsávání krve z této dutiny. Doporučuje se odstranit přibližně jednu třetinu nebo polovinu objemu hematomu, který je stanoven intraoperačním CT nebo přibližnými výpočty. Po částečném vyprázdnění hematomu se katetr uzavře a ponechá v ráně. Opakovaná aspirace se provádí v závislosti na údajích CT. Katétr může být v ráně 2-3 dny. Punkčně-aspirační metoda může být doplněna zavedením fibrinolytik do hematomové dutiny za účelem lýzy sraženin a usnadnění aspirace krve.

Zavedení fibrinolytik je nejúčinnější během prvních 5 dnů po cévní mozkové příhodě. Přitom je to nutné neustálá kontrola systém koagulace krve, aby se zabránilo systémové expozici léku.

Zdroj medsecret.net

Úkon

Léčba hematomu často vyžaduje chirurgický zákrok. Typ operace závisí na vlastnostech hematomu.

Možnosti provozu:

Překrytí frézovacího otvoru. Pokud je krev lokalizovaná a nesráží se, může lékař vyvrtat díru do lebky (perforaci) a poté tekutinu odsát.
Trepanace. U rozsáhlých hematomů může být k odstranění hematomu nutná trepanace (kraniotomie, kranioektomie) části lebky.

Některé subdurální hematomy nevyžadují odstranění, protože jsou malé a nezpůsobují žádné známky nebo příznaky.

Lékaři mohou předepisovat léky, jako jsou kortikosteroidy a diuretika, ke kontrole otoku mozku po poranění hlavy.

Zdroj neurosurgery.com.ua

Důsledky

Následky, kdy se pod lebkou vytvoří rozsáhlý vnitřní hematom hlavy, mohou být fatální. V důsledku vytvořeného zhutnění dochází téměř k přímému kontaktu s mozkem. Kvůli tomu dochází ke stlačení krevních cév a kapilár, čímž se zvyšuje intrakraniální tlak.

Při rozsáhlých hematomech může člověk ztratit řeč, může být narušena koordinace pohybů nebo může dojít k úplné imobilizaci. Ve skutečnosti mohou následky člověka připravit o možnost žít normální život nebo z něj udělat invalidu.

Za nejhorší po smrti lze považovat stav kómatu.

Terapie mozkových hematomů se zpravidla provádí pomocí kortikosteroidů a diuretik ke zmírnění mozkového edému.

Výjimečně punkce hematomu otevřením lebky. V některých případech se provádí spojení (oříznutí) cév s kraniotomií.

Může se také vyvinout astenie - to je projev chronická únava a také zvýšená citlivost na změny atmosférického tlaku. Může se projevit i psychóza, plačtivost a podrážděnost, demence, různé neurózy.

V otázce indikací a kontraindikací pro odstranění intracerebrálních hematomů neexistuje shoda, a proto se chirurgická aktivita v této patologii na různých klinikách značně liší.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

Indikace a kontraindikace k operaci závisí především na velikosti hematomu, jeho lokalizaci a stavu pacienta.

Nezpochybnitelný důkaz pro rychlé odstranění Hematomy jsou zvažovány následovně.

• Hematomy mozečku s kompresí IV komory, luxací trupu a hydrocefalem při zhoršujícím se stavu pacienta.
• Lobární a laterální hematomy střední a velké velikosti se zhoršujícím se stavem pacienta.

V těchto případech je cílem operace zachránit život pacienta.

Provoz není indikován v následujících případech.

• Kóma s Glasgow skóre 4 body nebo méně (s výjimkou cerebelárních hematomů) - při operacích mortalita u takových pacientů dosahuje 100%.
• Malá velikost hematomu nebo minimální neurologický deficit - při odstraňování hematomu se mohou vyvinout různé intra- a pooperační komplikace, které nejsou opodstatněné, protože hematom neohrožuje život pacienta a nezpůsobuje neurologické poruchy.

V ostatních případech se o operaci rozhoduje individuálně v závislosti na kombinaci různých faktorů.

PODMÍNKY PROVOZU

Operace odstranění hematomu je v naprosté většině případů zaměřena na záchranu života pacienta, to znamená, že při vhodných indikacích by měla být provedena bez prodlení. V některých případech lze u malých až středně těžkých hematomů s jasným neurologickým defektem provést operaci k urychlení a zlepšení funkční obnovy. Takové operace se provádějí plánovaně.

METODY ODSTRANĚNÍ HEMATA

Existuje několik metod pro odstranění intracerebrálních hematomů. Výběr metody závisí na umístění a velikosti hematomu. Operace se provádějí v celkové anestezii.

Přímá chirurgická intervence je indikována především u lobárních hematomů se zhoršujícím se stavem pacienta, známkami a dislokací mozku a dále u hematomů mozečku. Existují 2 možnosti přístupu k hematomu.

Při prvním způsobu osteoplastické trepanace se vytvoří malý trepanační otvor a provede se encefalotomie přímo v místě nejtěsnější adherence intracerebrálního hematomu k mozkové kůře.

Hematom se odstraní odsátím a promytím rány roztokem chloridu sodného.

Husté krevní sraženiny lze odstranit fenestrovanými kleštěmi. Hemostáza se provádí koagulací cév, hemostatická gáza nebo houba se umístí do dutiny odstraněného hematomu.

U pacientů s těžkou intrakraniální hypertenzí a mozkovým edémem je vhodné ihned provést širokou trepanaci lebky, a pokud edém přetrvává i po odstranění hematomu, provést plastickou membránu a odstranit kostní lalok (obr. 19-24) .

Rýže. 19-24. Odstranění intracerebrálního hematomu přímým přístupem: a - CT vyšetření diagnostikovalo velký smíšený intracerebrální hematom levé hemisféry mozku; b - ct po odstranění hematomu.

Stereotaktické odstranění je vhodné pro mediální a smíšené mrtvice, protože jde o šetrnější operaci. Podstatou metody je zavedení kanyly malého průměru do hematomové dutiny ( ≤ 6 mm) pomocí speciálních navigačních systémů. Při stereotaxickém odstranění hematomů je důkladná hemostáza nemožná, proto při použití této metody dochází častěji k recidivám hematomu. než u přímého odstranění.

Při laterálních a smíšených cévních mozkových příhodách u pacientů s relativně stabilním stavem bez výrazné dislokace středních struktur je možné punkční aspirační odstranění hematomu. Při této operaci je do dutiny hematomu zavedena tenká kanyla a aktivní odsávání krve z této dutiny. Doporučuje se odstranit přibližně jednu třetinu nebo polovinu objemu hematomu, který je stanoven intraoperačním CT nebo přibližnými výpočty. Po částečném vyprázdnění hematomu se katetr uzavře a ponechá v ráně. Opakovaná aspirace se provádí v závislosti na údajích CT. Katétr může být v ráně 2-3 dny. Punkčně-aspirační metodu lze doplnit zavedením fibrinolytik do hematomové dutiny za účelem lýzy sraženin a usnadnění aspirace krve (obr. 19-25).

Rýže. 19-25. Odstranění intracerebrálního hematomu punkčně-aspirační metodou: a - velký smíšený intracerebrální hematom 5. den po krvácení; b - 2. den po operaci: snížení objemu hematomu po aspiraci je vidět na pozadí zavedení prourokinázy (šipka označuje polohu drenážní trubice); c - CT vyšetření 7 dní po operaci.

Zavedení fibrinolytik je nejúčinnější během prvních 5 dnů po cévní mozkové příhodě. Současně je nutné neustálé sledování systému srážení krve, aby se zabránilo systémové expozici léku.

POOPERAČNÍ MANAGEMENT

V pooperační období nutné ke snížení krevního tlaku a jeho stabilizaci.

Vysoký krevní tlak může vyvolat pokračování nebo recidivu krvácení. Při poklesu krevního tlaku je třeba mít na paměti, že u lidí trpících hypertenze, hranice autoregulace průtoku krve mozkem je posunuta směrem k vyšším rychlostem, proto se doporučuje snížit krevní tlak na průměrnou hodnotu 130 mm Hg. Pro lepší kontrolu krevního tlaku se doporučuje použití snadno titrovatelných antihypertenziv. Při poklesu krevního tlaku pod doporučené hodnoty je nutné zavádět izotonické nebo koloidní roztoky pod kontrolou centrálního žilního tlaku, používat vazopresory.

Hlavní úskalí v pooperačním managementu pacientů je boj s mozkovým edémem, který přetrvává 1-2 týdny po operaci. Doporučuje se léčit edém mozku za podmínek kontroly intrakraniálního tlaku pomocí komorového nebo parenchymálního senzoru. Na intrakraniálního tlaku více než 20 mm Hg.St. ukazuje použití osmodiuretik (mannitol + furosemid s osmolaritou plazmy<310 ммоль/л) , возможно использование кратковременной гипервентиляции с pCO 2 30-35 мм рт.ст. Используют также миорелаксанты и барбитураты. Применение глюкокортикоидов нецелесообразно.

Kromě odstranění hematomů může hemoragická mrtvice vyžadovat komorovou drenáž. Zavedení zevních komorových drénů je indikováno u masivního komorového krvácení, v případech okluzivní vodnatelnosti, při konzervativní léčbě pacientů s cerebelárními hematomy.

KOMPLIKACE

Mezi komplikace operací k odstranění hematomů patří především recidiva krvácení po operaci. Je pozorován v 10-20% případů.

Pro pacienty s hemoragickou cévní mozkovou příhodou, kteří mají zpravidla somaticky zatíženou anamnézu, jsou typické různé somatické komplikace v důsledku dekompenzace stávajících onemocnění.

VÝSLEDKY A PROGNÓZA 3

Úmrtnost po odstranění intracerebrálních hematomů hypertenzního původu je v průměru asi 50 %. Při minimálně invazivních intervencích je mortalita mnohem nižší a dosahuje 20–30 %. Hlavními příčinami úmrtí pacientů po operaci jsou mozkové edémy, recidivující krvácení a somatické komplikace.

Intrakraniální poranění způsobená údery hlavy nebo penetrujícími ranami mohou způsobit vážné poškození mozku. Jedním z těchto poranění, doprovázejících otřesy a pohmožděniny hlavy, je hematom mozku. Důvody jejich výskytu jsou poměrně rozsáhlé a rozmanité. Hematom, v závislosti na jeho umístění, může být velmi nebezpečný.

Popis onemocnění a jeho rysů

u dospělých

Vnitřní krvácení u dospělých může být způsobeno jak vážnými zraněními, tak i údery, které se mohou zdát mírné. Starší lidé jsou obzvláště náchylní k tvorbě hematomů.

To je usnadněno predispozicí krevních cév k prasknutí a poškození, které se zvyšuje s věkem a je provokováno různými nemocemi.

u dětí

Malé děti, zejména do 3 let, ještě nedokážou plně ovládat koordinaci pohybů, posoudit míru nebezpečí a správně absorbovat pády. Časté modřiny a poranění lebky u dětí způsobuje také velká váha hlavy vůči zbytku těla.

V dětské traumatologii je diagnóza „otřes mozku“ a doprovodné mozkové hematomy velmi častá.

u novorozenců

Lebka miminka ještě není dostatečně pevná a její kosti nemohou sloužit jako plnohodnotná ochrana před vážnými zraněními. Příčinou poškození mozkových cév u novorozenců je zpravidla obtížný porod s komplikacemi.

Poranění hlavy lze získat při průchodu porodními cestami i při extrakci novorozence na svět.

Typy hematomů (klasifikace)

Subdurální

K tomuto typu krvácení dochází v důsledku poškození cév (hlavně žilních) mezi mozkovými plenami. Subdurální hematom je považován za nebezpečné poranění, které představuje potenciální hrozbu pro život pacienta.

Mezi oběma mozkovými plenami (ve většině případů mezi tvrdým a měkkým) se tvoří lokální nahromadění krve. Pokud se takový hematom zvětší, projeví se to postupným vyhasínáním vědomí.

Subdurální hematomy se dělí na 3 typy:

• Akutní - nejzávažnější a nejnebezpečnější hematomy způsobené poraněním hlavy. Projevy se zjišťují ihned po poškození.
• Subakutní – příznaky se objevují několik hodin po poranění.
• Chronické - způsobené méně nebezpečnými poraněními hlavy. Krvácení s tímto typem hematomu je slabé, takže projevy se nacházejí dny nebo dokonce měsíce po poranění.

Jakýkoli druh subdurálního hematomu (zejména samozřejmě akutní) vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc oběti.

Lékařská praxe ukazuje, že riziko vzniku subdurálních hematomů je vyšší u lidí, kteří pravidelně užívají léky ovlivňující srážlivost krve (například aspirin).

Ohroženi jsou také lidé, kteří zneužívají alkohol (zejména mladí a staří).

epidurální

Tento hematom se objeví, když mezi povrchem tvrdé pleny a lebkou praskne velká céva, častěji tepna. Často dochází k poškození cévy v důsledku zlomeniny lebky. Krev, která se hromadí mezi tvrdými tkáněmi, silně stlačuje mozek a má vážný vliv na jeho funkce.

Takový hematom je často diagnostikován u dospívajících a dětí. Následky epidurálního hematomu jsou dosti závažné. Opožděná lékařská péče může vést ke smrti.

Pacienti mohou zůstat nějakou dobu při vědomí, ale zároveň nemohou adekvátně vnímat realitu a jsou v letargickém a ospalém stavu. Někdy oběti upadnou do kómatu.

Intracerebrální

Tento typ hematomu se vyznačuje pronikáním krve proudící z cév přímo do dřeně.

Intracerebrální krvácení vyvolává poškození bílé hmoty mozku a přerušení nervových spojení.

Trpí zejména neurity odpovědné za přenos mozkových impulsů do orgánů. Dochází tak k narušení nervové regulace fyziologických procesů v těle.

Subarachnoidální

Tento typ krvácení je charakterizován průnikem krve do prostoru mezi pavoukovec a pia mater a vzniká zejména rupturou aneuryzmatu (ztenčení cév). Poranění hlavy může také přispět ke vzniku subarachnoidálního hematomu.

Méně často je takové krvácení způsobeno:

• ateroskleróza;
• vaskulární malformace;
• hemoragická diatéza;

Výron krve v důsledku subarachnoidálního hematomu, který vznikl z netraumatické příčiny, je charakterizován akutní bolestí (obvykle v týlu) - jako při úderu. Často je tento typ hematomu doprovázen pronikáním krve do oční bulvy a sítnice.

Intraventrikulární

Hematom vznikající průnikem krve do mozkových komor. Příčiny - trauma nebo hemoragická mrtvice. U intraventrikulárního hematomu jsou obecnými cerebrálními příznaky porušení základních funkcí mozku a výrazné zhoršení pohody ve formě ztráty vědomí a kómatu.

Obzvláště závažné následky z tohoto hematomu nastávají v případě zablokování odtokových cest mozkomíšního moku (likvoru). To může vyprovokovat.

Hematomy se často projevují bolestmi hlavy. Jedním z nich je. Zjistěte, co to je, přečtením tohoto článku.

Nejnebezpečnějšími důsledky tuberkulózní meningitidy jsou také klinický obraz onemocnění.

Jak probíhá pooperační období po odstranění meningeomu mozku, najdete odkaz.

Hematom po mrtvici

Následující příčiny vedou ke hemoragickému krvácení:

• hypertenze a hypertenzní krize;
• ateroskleróza;
• anomálie krevních cév;
• akutní intoxikace těla v důsledku příjmu alkoholu;
• úpal;

Hematom vzniklý v důsledku mrtvice se vyznačuje svou rozlehlostí. Vyvíjí tlak na okolní tkáně a způsobuje otok mozku a smrt neuronů.

To vede k závažným a nejčastěji nevratným změnám ve fungování centrálního nervového systému. Osoba, která prodělala mrtvici, má zhoršenou paměť, řeč (až do úplné ztráty schopnosti mluvit) a dochází k závažným psycho-emocionálním transformacím.

Příčiny a faktory ovlivňující tvorbu hematomů

Lidský mozek před otřesy chrání mozkomíšní mok (CSF), který jej omývá všemi směry a plní funkci tlumení nárazů.

Při těžkých modřinách a úderech však mozkomíšní mok není schopen poskytnout plnou ochranu a mozek naráží na lebeční stěny.

V tomto případě může dojít k prasknutí krevních cév umístěných v samotném mozku nebo mezi jeho tkání a kostmi lebky. Tato poranění jsou přímou příčinou hematomů.

Mezi důvody patří také:

• aneuryzma nebo malformace (patologické spojení žil a tepen);
• mozková mrtvice (také znám jako mrtvice);
• krevní patologie (hemofilie, leukémie, srpkovitá anémie);
• autoimunitní poruchy (onemocnění způsobená patologickým chováním buněk odpovědných za eliminaci cizích vlivů);
• nádory a cysty mozku;
• nemoc jater;
• chronická hypertenze (vysoký krevní tlak);
• vzhled hematomů je možný při užívání některých léků (antikoagulancia - látky ovlivňující srážení krve);

Je třeba říci, že úrazy nejsou zdaleka jediným faktorem ovlivňujícím tvorbu hematomů.

Příznaky a známky hematomů

Závažnost příznaků a doba jejich výskytu závisí na závažnosti poranění nebo onemocnění, které bylo hlavní příčinou hematomu.

Nejcharakterističtější příznaky mozkového krvácení jsou:

• nevolnost;
• ospalost;
• inhibice psychofyzických reakcí;
• pomalost řeči;
• zmatená mysl;
• změna průměru zornice;
• ztráta vědomí;
• slabost v rukou a nohou na jedné straně těla;

Při rozsáhlém krvácení do mozku (v důsledku těžkých poranění nebo mrtvice) mohou být příznaky závažnější:

• kóma;
• křeče a křeče;
• letargie (stav podobný hlubokému spánku, charakterizovaný zpomalením všech procesů v těle);

Diagnostika

Odhalit přítomnost hematomů je poměrně obtížné. Jejich příznaky mohou připomínat jiné mozkové poruchy. V lékařské praxi je obecně přijímáno, že ztráta vědomí u pacienta po poranění lebky je doprovázena krvácením do mozku. Tato diagnóza je považována za správnou, dokud se neprokáže opak.

Přesná velikost a umístění hematomu se určuje pomocí hardwarových zobrazovacích metod:

• Počítačová tomografie, která vám umožní získat detailní obraz jakékoli části mozku;
• , jehož výsledkem jsou sekvenční obrazy (řezy) mozku;

Fotografie mozkového hematomu

Léčba

Bez ohledu na typ hematomu potřebuje pacient lékařský dohled a léčbu. Terapeutické techniky se aplikují podle indikací hardwarové diagnostiky a závisí na velikosti hematomů, jejich lokalizaci, závažnosti symptomů a celkovém stavu pacientů.

Pokud jsou hematomy malé a nezpůsobují zvláštní zhoršení zdravotního stavu pacienta, pak:

• Jsou mu předepsány léky ze skupiny kortikosteroidů a diuretik (předchází se tak otoku mozku);
• Na hlavu pacienta se přiloží led a přiloží se tlakový obvaz.
• Kromě toho jsou předepsány fyzioterapeutické procedury.

Malé hematomy nevyžadují chirurgický zákrok.

Velké hematomy, které vážně ovlivňují stav pacienta, vyžadují chirurgické odstranění krve z mozkových dutin. To se provádí pomocí punkce (propíchnutí).

Pokud krvácení pokračuje i po odběru krve, chirurg provede trepanaci (otevření) lebky, odstraní hematom a poškozenou cévu obváže (případně klipy, tedy nasadí speciální lékařské klipy).

Operace je nutná i v případech hnisání - hematom se otevře a vypustí (odsaje z lebeční dutiny). Odstranění hematomů musí být nutně prováděno pod kontrolou ultrazvuku nebo MRI, aby se zabránilo zbytečnému traumatu mozku a v důsledku toho vzniku vážných následků.

Na videu operace k odstranění akutního subdurálního hematomu:

Předpovědi a důsledky, kóma

Prognóza v případě malých hematomů nebo včasného odstranění krve je příznivá. Horší je to s hematomy po mrtvici. U pacienta, který prodělal mozkovou mrtvici, nemusí dojít k obnovení všech mozkových funkcí.

Následky mozkového krvácení jsou extrémně variabilní. U pacientů se může rozvinout astenický syndrom – stav chronické únavy, únavy a zvýšené citlivosti na počasí.

Poškození v důsledku tlaku hematomů na oblasti mozku se projevuje ve formě:

• podrážděnost;
• plačtivost;
• neurózy;
• psychózy;
• demence;

Rozsáhlé krvácení do mozku může vést ke kómatu nebo dokonce smrti pacienta. To je důvod, proč jakákoli zranění hlavy, bez ohledu na to, jak bezvýznamná se mohou zdát samotné oběti, vyžadují povinnou léčbu ve zdravotnických zařízeních.

I když se zdravotní stav nezhoršil a nejsou pozorovány žádné viditelné projevy, neznamená to, že v budoucnu nenastanou negativní důsledky.

Lidský mozek je před vnějším poškozením chráněn nejen mozkovnou, ale také speciální tekutinou, která obklopuje měkkou mozkovou tkáň a zabraňuje možnému poranění. V důsledku prudkých úderů do hlavy o tvrdý povrch však může dojít k poškození krevních cév, a to jak v mozku samotném, tak nacházející se mezi lebkou a ochrannou tekutinou. Výsledkem takového poškození je krvácení s rozvojem hematomu mozku. Hromadění krve se může tvořit i z jiných důvodů, například v důsledku narušení cerebrálního oběhu - hemoragické mrtvice. Vzhledem k nebezpečí tohoto stavu by měl být člověk s úrazem hlavy pod dohledem lékaře, protože v případě potřeby podstoupí nouzovou operaci k odstranění mozkového hematomu. Promluvme si více o tomto chirurgickém zákroku.

Indikace a kontraindikace

O tom, zda provést nebo neprovést operaci k odstranění nahromaděné krve uvnitř lebky, by měl rozhodnout výhradně chirurg, který dokáže realisticky posoudit velikost hematomu, jeho lokalizaci a stav pacienta. Existuje však řada nesporných indikací pro operaci, mezi které patří:

• boční, stejně jako lobární a mediální hematomy velkých a středních velikostí se zhoršením stavu pacienta;
• cerebelární hematom, doprovázený hydrocefalem a závažným zhoršením stavu pacienta.

Tyto operace jsou prováděny s jediným cílem zachránit život člověka.

Naopak za určitých podmínek je operace k odstranění hematomu kontraindikována. Tyto zahrnují:

• malý hematom, který neohrožuje život pacienta a nevyvolává neurologické poruchy (operace v tomto případě může být doprovázena provozními komplikacemi, které jsou v takové situaci zcela neopodstatněné);
• koma pacienta (4 body na stupnici Glasgow). V tomto případě operace ve 100% případů vede ke smrti, a proto se také neprovádí.

Ve všech ostatních případech by o odstranění hematomu měl rozhodnout odborník.

Metody odstraňování hematomů

Existuje několik metod pro odstranění nahromaděné krve v lebce.

1. Přímá chirurgická intervence. Taková operace se provádí s lobárním hematomem nebo v případech, kdy nahromaděná krev tlačí na mozeček, a stav pacienta se prudce zhoršuje. Specialista zároveň provádí osteoplastickou trepanaci, při které se v místě úponu hematomu na lebce vytvoří malý otvor. V tomto případě je krevní sraženina odstraněna aspirací (sáním tekutiny pod vlivem sníženého tlaku). Poté se dutina rány ošetří chloridem sodným. Pokud se u pacienta objeví edém mozku a závažná intrakraniální hypertenze, chirurgové se uchýlí k široké kraniotomii.

2. Stereotaktický provoz. Při této minimálně invazivní metodě se do dutiny hematomu pomocí speciálního navigačního systému zavede tenká hadička (kanyla), kterou se odebírá nahromaděná tekutina. Mezi nevýhody této intervence patří, že na rozdíl od přímé intervence tato operace neumožňuje kvalitní hemostázu (zastavení krvácení z cév), čímž se zvyšuje pravděpodobnost recidiv.

3. Punkčně-aspirální odstranění. Tento způsob řešení mozkového hematomu je vhodný pro nekomplikované případy, což znamená, že stav pacienta je stabilizovaný a nedochází k výraznému tlaku na mozkové struktury. Tenkým otvorem v lebce lékař zavede kanylu a aspirací odebere polovinu nebo třetinu nahromaděné tekutiny. Poté je katétr ponechán v lebce pacienta až do dalšího odčerpání, které se provede po 2 dnech. Během tohoto období se do dutiny hematomu zavádějí fibrinolytika, která ředí krevní sraženiny a usnadňují proces aspirace.