Sanitace průdušek doma. Technika aspirační sanitace horních cest dýchacích

Způsoby pronikání bakterií:

1. mikroaspirace orofaryngeálního sekretu;

2. aspirace obsahu jícnu/žaludku;

3. vdechnutí infikovaného aerosolu;

4. hematogenní cestou ze vzdálené infikované oblasti;

5. exogenní průnik z infikovaného místa (např. pleurální dutina); přímou infekci dýchací trakt u intubovaných pacientů z řad personálu jednotky intenzivní péče. Zvláštní pozornost by měla být věnována poslednímu bodu výše uvedeného, ​​protože. právě v případě nedodržení pravidel sanitace tracheobronchiálního stromu dochází k infekci dýchacích cest patogenní mikroflórou.

Při sanaci LBD je třeba dodržovat následující pravidla:

1. používejte pouze sterilní katétry a hroty s hladkými okraji;

2. používejte rukavice a pomocí pinzety držte proximální konec katétru na místě odsávání; průměr katétru by neměl být větší než polovina lumen tracheostomické nebo endotracheální trubice; odsávání by nemělo trvat déle než 15 s;

3. před sanitací zvyšte koncentraci kyslíku ve vdechované směsi.

cílová: udržení normálního dýchání prostřednictvím tracheostomie, sanitace tracheobronchiálního stromu

Indikace: přítomnost endotracheální trubice, tracheostomie.

Vybavení: sterilní: maska, lékařské rukavice, katetry, gázové ubrousky, slipové ubrousky, vatové tampony, závitová sonda, vnitřní tracheostomická trubice, pipety vhodné velikosti, tác, pinzeta; 0,82% roztok furacilinu, 70% alkohol, 2% roztok hydrogenuhličitanu sodného ( prášek do pečiva), Pasta Lassar, teplá teplá převařená voda, elektrické odsávání, tác na odpadní materiál, nádoba s dezinfekčním roztokem.

Sekvenční řazení:

1. Odsávací katétry musí být (sterilní a musí být na speciálním stole v antiseptickém roztoku (obvykle v roztoku furatsilinu). Každé odsávání by se mělo provádět samostatným katétrem. Po použití je třeba katétr omýt, podrobit antiseptickému ošetření a sterilizace.

2. Katétr (při ucpání hustým hlenem, krustami apod.) při odsávání omývat odsáváním pouze antiseptickým roztokem, k tomu se obvykle používá roztok furacilinu, nalitý do samostatné nádobky.

3. Po každém odsátí je vhodné vkapat do tracheostomie 1-2 ml antiseptika (roztok furatsilinu apod.)

4. V následujících 2-3 dnech po zavedení tracheostomie by měla být provedena celková profylaktická antibiotická terapie (předepisují se makrolidy, polosyntetické peniciliny apod.)

5. Přísně dodržujte způsob odsávání:

Vnější průměr sacího katétru musí být menší než polovina průměru tracheostomické trubice

Katétr by měl být polotuhý, protože tuhý katétr poškozuje sliznici a měkký katétr neumožňuje jeho zavedení do spodních částí průdušnice a do průdušek, snadno se při odsávání slepí

Délka jednoho odsávání by neměla přesáhnout 5 sekund, intervaly mezi jednotlivými odsáváními by měly být minimálně 5 sekund

Před a po odsávání je vhodné zajistit pacientovi dýchací vzduch obohacený o kyslík

Aspirační katétr by měl být zaváděn s nefunkčním sáním nebo s použitím speciálního T-kusu, jehož jeden z otvorů se otevírá v okamžiku zavedení katétru, což vylučuje vznik podtlaku v katétru, a tím odsávání jeho konce ke stěně průdušnice a průdušek, odsávání hlenu a jeho promíchání při zasouvání katétru do spodních úseků tracheobronchiálního stromu, jinými slovy, při zavádění katétru nelze odsát sputum

Odsávání by mělo být zapnuto pouze během doby aspirace a při vyjímání katétru z tracheostomie

Katétr by měl být zaváděn a vytahován z průdušnice pomalu a opatrně (atraumaticky) - při odsávání je nutné vyloučit přisávání katetru ke sliznici průdušnice a brochi, protože dochází k poškození sliznice, což zvyšuje riziko infekčních komplikací a způsobuje vznik jizev, nejmenší trauma je zajištěno použitím katétrů s laterální lokalizací otvoru a se slepým kuželovitě zakřiveným koncem (Timanovy katétry apod.)

6. V prvních 2 hodinách po zavedení tracheostomie by měla být aspirace z průdušnice a průdušek prováděna každých 20-30 minut, poté po 1-2 hodinách nebo méně (ale nezbytné).

7. Před každým odsáváním z tracheostomie by měla být provedena poklepová a vibrační masáž obtížné buňky po dobu asi 5 minut, což usnadní odstranění sputa. Za stejným účelem lze před odsáváním vstříknout do tracheostomie 10-15 ml izotonický roztok chlorid sodný.

8. Při odsávání z průdušek je nutné využít účinků posturální drenáže a technik umožňujících katétr střídavě zavádět do levé a pravé hlavní průdušky (při zavádění do levé průdušky otočit hlavu pacienta a posunout jeho průdušnice doprava, při vložení do pravého hlavního průdušku otočte hlavu a posunutí průdušnice doleva); při posturální drenáži by se měly provádět poklepy, vibrace a jiná masáž hruď.

9. Aby se předešlo infekčním komplikacím, měl by být dezinfikován také prostor nad manžetou, což umožňuje průchod tracheostomické trubice s kanálem pro aspiraci

ZPRACOVÁNÍ TRACHEOSTOMIE

Cílová: udržení normálního dýchání prostřednictvím tracheostomie, sanitace tracheobronchiálního stromu

Indikace: přítomnost tracheostomie

Zařízení: sterilní: maska, sterilní rukavice, katétry, gázové ubrousky, vatové tampony, závitová sonda, vnitřní tracheostomická trubice, pipeta vhodné velikosti, podnos, pinzeta, 0,82% roztok furatsiliny, 70% alkohol, 2% - roztok hydrogenuhličitanu sodného (pečení soda) Lassar pasta, teplá převařená voda, elektrické odsávání, zásobník na odpad, nádoba s dezinfekčním roztokem.

Sekvence akcí:

1. Umyjte si ruce, nasaďte si rukavice, masku

2. Posaďte pacienta, odstraňte špinavý obvaz a vložte jej do odpadní nádoby

3. Na závitovou sondu naviňte vatu, navlhčete ji teplou vodou

4. Vyjměte vnitřní trubici, otřete její vnitřní povrch vatou na sondě a vložte ji do odpadní nádoby

5. Postavte se na stranu pacienta

6. Do vnější zkumavky kápněte teplý sterilní roztok sody

7. Umístěte pipetu do odpadní misky

8. Vložte katétr do hadičky do hloubky 10-15 cm, zapněte elektrické odsávání a vyjměte obsah průdušnice, pomalu vytahujte katétr po dobu 15-25 sekund

9. Opakujte postup 2-3krát

10. Kůži kolem stomie ošetřete furatsilinem, sceďte ubrouskem, naneste na kůži Lassar pastu, pod tracheostomickou trubici vložte gázové kalhotky)

11. Vložte vnitřní trubku

12. Zakryjte tracheostomii navlhčeným dvouvrstvým ubrouskem navlhčeným 0,02% roztokem furacilinu, upevněným kolem krku jako zástěra)

13. Protáhněte fixační obvaz levým uchem vnější tracheostomické trubice.

14. Natáhněte dvojitou vrstvu obvazu podél zadní části krku, vložte obvaz do pravého ucha zevní tracheostomické trubice, zavažte konce obvazu na pravé straně krku.

15. Dezinfikujte předměty péče

16. Sundejte rukavice, ponořte do nádoby s dezinfekční prostředek, Umyjte si ruce.

9. MANIPULACE "ZAVEDENÍ VZDUCHOVODU"

Zavedení dýchacích cest ústy

1. Indikace:

A. Úplná nebo částečná obstrukce horních cest dýchacích. b. Sevřené čelisti u pacientů v bezvědomí nebo intubovaných.

C. Potřeba aspirace z orofaryngu.

2. Kontraindikace:

A. Zlomeniny čelistí nebo zubů.

b. Anamnéza nebo akutní epizoda bronchospasmu.

3. Anestezie: Lokální výplach 10% roztokem lidokainu k potlačení dávivého reflexu.

4. Vybavení:

A. Plastové potrubí nebo vzduchové potrubí s měkkým okrajem.

b. Tmelový nůž.

C. Elektrické odsávání.

5. Poloha: Vleže na zádech nebo na boku

6. Technika:

A. Otevřete ústa, zatlačte špachtlí na kořen jazyka a vytáhněte jazyk z krku.

b. Vzduchovod zaveďte do úst konkávní stranou k bradě tak, aby jeho distální konec směřoval, ale nedosahoval k zadní stěně orofaryngu; příruba potrubí by měla vyčnívat 1-2 cm kvůli řezákům.

C. Pomocí mandibulárního výběžku zvedněte jazyk od stěny hltanu.

d. Zatlačte na dýchací cesty a zasuňte je 2 cm do úst tak, aby jejich zakřivení dosedlo na kořen jazyka. E. Alternativně může být kanálek ​​vložen konkávní stranou směrem k patru. Poté, co jeho konec dosáhne jazyka (v tomto případě se špachtle nepoužívá); otočte vzduchový kanál o 180° a poté jej přesuňte přes jazyk. Tato metoda se nedoporučuje, pokud má pacient uvolněné zuby nebo trauma v ústech, protože otočení dýchacích cest může způsobit pohyb zubů nebo zvýšit krvácení.

7. Komplikace a jejich odstranění:

A. Rozvoj bronchospastické reakce Udržujte průchodnost dýchacích cest manévrem popsaným v části A.

b. Nevolnost nebo zvracení Otočte hlavu na stranu a aspirujte.

C. Zhoršující se obstrukce dýchacích cest v důsledku nesprávného umístění dýchacích cest Odstraňte dýchací cesty a v případě potřeby je znovu zaveďte.

Zavedení dýchacích cest nosem

1. Indikace:

A. Obstrukce horních cest dýchacích u pacientů při vědomí.

b. Trauma zubů nebo orofaryngu.

C. Nedostatečné otevření dýchacích cest po zavedení ústních dýchacích cest.

2. Kontraindikace:

A. Okluze nosní dutiny.

b. Zlomeniny nosu a spodiny lebeční.

C. Odchylka nosní přepážky.

d. Koagulopatie.

E. Únik mozkomíšního moku z nosu.

F. Transsfenoidální hypofysektomie v anamnéze. G. Vytvoření zadní faryngeální příklopky k uzavření kraniofaciálního defektu v anamnéze.

3. Anestezie:

A. Vizuálně zhodnoťte stupeň průchodnosti nosních dírek (relativní velikost, přítomnost krvácení nebo polypů) nebo proveďte následující test. Je nutné, aby pacient vydechl nosem na malé zrcátko nebo lopatku laryngoskopu. Větší kondenzační skvrna ukazuje na průchodnější nosní dírku.

b. K zajištění lokální anestezie a vazokonstrikce v nosních průchodech použijte směs s následujícím složením: 10 mg fenylefrinu v 10 ml 2% lidokainového gelu.

C. Zaveďte tampon na tyči do zvolené nosní dírky a počkejte na nástup lokální anestezie.

d. Opatrně zasunujte tampony na tyči postupně hlouběji do nosní dírky, dokud nebudou tři tampony současně na úrovni zadní stěny nosu, aniž by to pacientce způsobilo výrazné nepohodlí. E. Po použití této techniky ucpání je obvykle možné zprůchodnit nosní dutinu 7,5 mm dýchací trubici. F. Pokud není možné použít tampony, lze směs lidokainu a fenylefrinu vstříknout injekční stříkačkou přímo do nosní dutiny.

4. Vybavení:

A. Vatové tyčinky na tyči.

b. Nosní vzduchovody různých ráží (typicky 6,0 až 8,0 mm)

C. 2% lidokainový gel. d. fenylefrin. E. Elektrické odsávání. 5. Poloha: Leh na zádech, na boku, vsedě.

6. Technika:

A. Opatrně zaveďte dýchací cesty do nosu konkávní stranou směrem k tvrdému patru. b. Protáhněte vzduchový kanál do nosu pod spodním dřezem, rovnoběžně s patrem.

C. Pokud narazíte na odpor v zadním OS, opatrně otočte kanál o 60-90° a pokračujte v zavádění do OS; může také pomoci otočit vzduchový kanál o 90° proti směru hodinových ručiček a poté jej po průchodu hrdlem vrátit do původní polohy.

d. Pokud vzduchový kanál neprochází střední silou, použijte potrubí s menším průměrem.

E. Pokud se dýchací cesty neposouvají, vytáhněte je o 2 cm, protáhněte jím malý odsávací katétr a poté se pokuste vstoupit do dýchacích cest pomocí katétru jako vodítka.

Mezi všemi endoskopickými výzkumnými metodami zaujímá bronchoskopie již dlouho zvláštní místo, protože je nejen jednou z prvních diagnostických metod, ale také nejdůležitější a efektivní způsob léčba pacientů s chronickými zánětlivými a hnisavými plicními chorobami. Důsledný vývoj přímých metod pro vyšetření hrtanu, průdušnice a průdušek začal zavedením přímé laryngoskopie v roce 1884 Kirsteinem. Na základě hloubkových anatomických studií Killian dokázal, že průdušky, které mají hustou chrupavčitou kostru, jsou méně zranitelné endoskopií než měkké stěny jícnu. Spolu se svými studenty Brunningsem a Eickenem vynalezl Killian zjednodušený bronchoskopický přístroj, který byl dále výrazně vylepšen. Kromě toho podrobně rozvinuli techniku ​​a metodiku bronchoskopie (cit. Elova M. Ya.). Killianovou první bronchoskopickou intervencí bylo odstranění cizího tělesa (kousku kosti) v roce 1897. V roce 1904 napsal Jackson první monografii o tracheobronchoskopii, ve které Killiana nazývá otcem bronchoskopie. Termín "bronchoskopie" byl také vytvořen Killianem. Na základě zobecnění literárních údajů a vlastních pozorování autor zdůrazňuje roli bronchoskopie při rozpoznání a extrakci cizích těles z průdušnice a průdušek. V. D. Sokolov poskytl v roce 1911 na základě vlastního pozorování údaje o úspěšném použití bronchoskopie při léčbě pacientů s plicním abscesem.

V letech 1924-1926 také M. F. Tsitovich, V. K. Trutnev, A. G. Likhachev a další publikovali práce o využití bronchoskopie k terapeutickým účelům u různých onemocnění průdušek a plic (cit. Elova M. M.). Priorita zavedení bronchoskopie na kliniku interních nemocí tak patří ruským lékařům.

Jak ukazují dlouholeté zkušenosti s použitím endoskopie v pneumologii, jednotlivé cykly terapeutické bronchoskopie jsou účinné u pneumonie, abscesové pneumonie nebo plicního abscesu a u obstrukční plicní nemoci je nutné provádět terapeutické bronchoskopické kurzy. V roce 1956 si Soulas a Mounier-Kuhn trať rozdělili terapeutická bronchoskopie na 3 etapy. První fáze je léčba zkušební, druhá fáze je fixační léčba, třetí fáze je léčba udržovací.

Hlavními léčivými látkami, které se používají při terapeutické bronchoskopii, jsou antiseptika, antibiotika, mukolytika a imunomodulátory.

Nejlepší z antiseptik byla uznána jako draselná sůl furaginu - jedno z nejběžnějších léků řady nitrofuranů. Připraví se 0,1% roztok draselné soli furaginu v izotonickém roztoku chloridu sodného. Dioxidin je antiseptikum, derivát chinoxolinu, má výrazný antibakteriální působení. Připravte 0,1% nebo 0,2% roztok dioxidinu ve 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Dezinfekční roztok se připravuje bezprostředně před použitím. Před zavedením do bronchiálního stromu musí být zahřát na teplotu 36-37 °. Na jednu sanitaci spotřebujte 60 až 140 ml sanitační směsi.

Sanitární bronchoskopie začíná odstraněním obsahu z tracheobronchiálního stromu pomocí odsávání. Poté se nejvíce postižené průdušky promyjí antiseptickým roztokem. Současně se vstříkne maximálně 20 ml sanitační směsi a následně se odsaje pomocí odsávání. Terapeutická bronchoskopie končí zavedením mukolytika a / nebo antibiotika.

Hlen produkovaný bronchiálními buňkami se skládá z glykoproteinů, sulfomucinů a vody; obsahuje velký počet sulfhydrylové skupiny schopné tvořit mezi sebou vazby za vzniku trojrozměrné mukoidní struktury. Tyto vazby, nazývané "disulfidové můstky", jsou velmi pevné a lze je přerušit pouze redukčními činidly.

V patologických stavech se tvoří zvýšený počet disulfidových můstků, což vede ke zvýšení viskozity a elasticity bronchiálního sekretu a zvyšuje riziko infekce v akumulacích sekretu. Následně se tvoří hnisavé sputum.

Mezi první léky, které ovlivňují reologické vlastnosti bronchiálního sekretu, byly použity enzymové přípravky - trypsin, chymotrypsin, ribonukleáza, deoxyribonukleáza. Léky byly podávány ve formě inhalací nebo endobronchiálních instalací. Obvykle bylo do 5. - 7. dne léčby pozorováno výrazné zkapalnění sputa a zlepšení jeho vypouštění, průběh byl 10-15 dní. V současné době je využití proteolytických enzymů především v léčbě

pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí se jeví jako nevhodné vzhledem k možnému rozvoji bronchospasmu až astmatického stavu, zvýšení sklonu k hemoptýze, alergickým reakcím a zvýšené destrukci interalveolárních sept při deficitu alfa 1-antitrypsinu.

V současné době se při onemocněních dýchacího systému, doprovázených tvorbou velmi viskózního, obtížně oddělitelného sputa mukopurulentní nebo hnisavé povahy, používají léky známá jako mukolytika nebo bronchosekretolytická léčiva.

Jeden z nejvíce účinné léky z této skupiny je N-acetylcystein (fluimucil) - je to N-acetylový derivát přírodní aminokyseliny L-acetylcystein. Fluimucil je lék, který má přímý mukolytický účinek; působí na tvorbu hlenu přerušováním disulfidických můstků mukoproteinových makromolekul přítomných v bronchiálním sekretu. Tento farmakologický účinek v důsledku přítomnosti volné sulfhydrylové skupiny v molekule fluimucilu, což z ní činí biologicky aktivní léčivo. V důsledku expozice fluimucilu se tvoří molekuly s menší molekulovou hmotností a hlen se ztenčuje, protože léčivo snižuje jeho viskozitu. Vliv fluimucilu na viskozitu a elasticitu hlenu byl hodnocen in vitro na materiálu tracheobronchiální sekrece zvířat a také ve studiích pacientů s různými plicními chorobami pomocí různé metody. Tyto studie ukázaly, že fluimucil účinně snižuje viskozitu a elasticitu hlenu a existuje vztah mezi dávkou léčiva a časovým intervalem předcházejícím reakci. Postupné zvyšování koncentrace fluimucilu vede k výraznějšímu a rychlému poklesu viskozity. Studie s použitím mucinových modelů odhalily postupný pokles viskozity a elasticity hlenu se zaváděním zvyšujících se koncentrací fluimucilu. Aktivita řasinek epitelu dýchacího traktu závisí na stupni viskozity tajemství pokrývajícího epitel. Optimální viskozita v kombinaci s přiměřenou pohyblivostí řasinek přispívá ke správné a účinné eliminaci hlenu.

Studie na zvířatech prokázaly, že fluimucil zvyšuje mukociliární aktivitu. Tento příznivý účinek na mukociliární transport je způsoben zlepšenou aktivitou řasinek a vede k účinnější eliminaci hlenu a menší adhezi k epitelu.

Léčba fluimucilem vede k výraznému snížení aktivity elastázy – jak v bronchoalveolárním sekretu, tak v krevní plazmě – což svědčí o schopnosti tohoto léku zabránit destrukci plicního elastinu způsobené chronickým zánětlivým procesem.

Redoxní signalizace je součástí základních mechanismů zánětu, jako je indukce cytokinů, proliferace, apoptóza a genová regulace k ochraně buněk. Oxidanty fungují jako signalizační mediátory. Bylo prokázáno, že redukční činidla obsahující thiol, včetně fluimucilu, potlačují aktivaci NFkB, která řídí buněčné geny odpovědné za intracelulární adhezní molekuly v intaktních buňkách. Kromě toho bylo prokázáno, že fluimucil potlačuje expresi vaskulární buněčné adhezní molekuly-1 (VCAM-1) v lidských endoteliálních buňkách.

Přibývá důkazů, že oxidační stres hraje důležitou roli ve vývoji různé nemoci osoba. Zdroj stresu může být vnitřní (např. aktivované zánětlivé buňky, xenobiotické redoxní buňky) nebo vnější (např. kouření).

Fluimucil může mít přímý antioxidační účinek díky tomu, že je nosičem volné thiolové skupiny schopné interagovat s elektrofilními skupinami volných kyslíkových radikálů (reactive oxygen species - RCH).Interakce s RCH vede k intermediární tvorbě thiolových radikálů ; hlavním buněčným produktem je fluimucil disulfid. Fluimucil má nepřímý antioxidační účinek díky tomu, že je prekurzorem glutathionu a chrání epitel dýchacích cest před agresivním působením toxických látek, čímž zabraňuje poškození plicní tkáně. Glutathion je tripeptid složený z kyseliny glutamové, cysteinu a glycinu. Tento tripeptid je hlavním faktorem ochrany proti účinkům vnitřních toxických látek (spojených např. s aerobním buněčným dýcháním a metabolismem ve fagocytech) a vnějších látek (např. oxid dusíku, oxid síry a další složky tabákového kouře, např. stejně jako látky znečišťující ovzduší). Sulfhydrylová skupina cysteinu má na tyto látky neutralizační účinek. Toxické látky poškozují jakoukoli tkáň, ale epitel průdušek a plicních sklípků je vzhledem ke své poloze, anatomii a fyziologii zvláště náchylný k výskytu lézí způsobených toxickými látkami.

Existuje řada onemocnění (syndrom akutní respirační tísně, CHOPN, rakovina plic, intersticiální plicní onemocnění, cystická fibróza, bronchiální astma), kdy je na povrchu epitelu dýchacích cest přebytek toxických látek, což vede k nerovnováze mezi glutathionem a toxickými látkami ve směru snižování množství glutathionu. V těchto případech se rozvíjí poškození epitelu dýchacích cest, tzv. „oxidační stres“. Předpokládá se, že oxidační stres hraje důležitou roli v patogenezi různých plicních onemocnění. Nerovnováha mezi oxidanty a antioxidanty je způsobena zvýšeným množstvím oxidantů a/nebo nedostatkem antioxidačního systému. RSC jsou přítomny v plicích normálně a hrají klíčovou roli v jejich fungování. Kromě toho mají plíce vyvinutý systém intra- a extracelulárních antioxidantů. Glutathion je syntetizován především v játrech (která působí jako zásobárna glutathionu) a v plicích, ale je distribuován po celém těle. Syntéza se provádí v cytoplazmě buňky ve dvou samostatných enzymatických krocích. V první fázi se pod vlivem gama-glutamylcysteinsyntetázy kombinuje kyselina glutamová a cystein a ve druhé fázi se glycin přidává k dipeptidu gama-glutamylcysteinu působením glutathionsyntetázy za vzniku glutathionu. . Fluimucil hraje roli prekurzoru glutathionu, protože snadno proniká do buněk a snadno se deacyluje za vzniku cysteinu. Dostupnost aminokyselin pro použití při syntéze glutathionu je hlavním faktorem při regulaci syntézy glutathionu. Cystein je v buňkách obsažen v menším množství ve srovnání s kyselinou glutamovou a glycinem. Syntéza glutathionu tedy závisí na přítomnosti cysteinu. Hladinu glutathionu lze zvýšit dodatečným podáváním cysteinu. Možnost podání aktivní formy cysteinu, L-acetylcysteinu, však není možná z důvodu nízké střevní absorpce, nízké rozpustnosti ve vodě a rychlé přeměny během jaterního metabolismu.

Tyto nedostatky jsou překonány použitím fluimucilu, ve kterém je acetylový radikál spojen s aminoskupinou. Je tedy možné podávat tolik cysteinu, kolik je nutné k udržení adekvátní hladiny glutathionu v plicích.

Při terapeutické bronchoskopii se používají 2 ml 5% roztoku fluimucilu (N-acetylcystein), který se na konci sanitace vstříkne do bronchiálního stromu. Účinek léku začíná 30 minut po podání a trvá až 2-4 hodiny.Sputum zároveň zkapalňuje, odchází snadněji a ve větším množství než před sanitací, takže se zdá, že dochází k výraznému nárůstu sputa hlasitost. Ve skutečnosti fluimucil nestimuluje produkci sekrece, ale pouze ji ředí. Fluimucil má mírný zápach sirovodíku, proto by měl být používán s opatrností u pacientů s bronchiálním astmatem kvůli riziku rozvoje bronchospasmu, avšak po více než 5 letech zkušeností s lékem nebyla žádná taková komplikace zaznamenána. Fluimucil během instilací by se neměl míchat s antibiotiky, protože to způsobuje vzájemnou inaktivaci léků. Proto například jedna z firem (Zambon) vydala unikátní lék - fluimucil antibiotikum IT, které se skládá z antibiotika thiamfenikolu a N-acetylcysteinu. Droga má široký rozsah antibakteriální aktivita. Je účinný proti řadě kmenů rezistentních na beta-laktamová antibiotika, proti intracelulárním patogenům (Legionella, Chlamidia, micoplasma), dále proti kmenům Staphylococcus aureus VISA a mnoha rezistentním kmenům S. Aureus. Další výhodou antibiotika je jeho vysoká biologická dostupnost a vysoký koeficient průniku do plicní tkáně. Další důležitou vlastností je, že je to jediné antibiotikum ve třídě chloramfenikolu bez hematologické toxicity. Fluimucil IT antibiotikum tak zůstává mezi antibiotiky první volby v léčbě respiračních infekcí. Antibiotikum se podává na konci sanitační bronchoskopie v množství 500 mg, zředěné v 5 ml vody na injekci.

Z toho vyplývá, že bronchoskopie se od samého počátku své existence stala nejdůležitější lékařskou a chirurgickou endoskopická metoda u pacientů s onemocněním bronchopulmonálního systému.

Použité léky:

Sanitace bronchiálního stromu je nejúčinnější léčbou. Sanitační metody se obvykle dělí na pasivní, mezi které patří posturální (polohová) drenáž a expektorancia, a aktivní, spočívající v odsátí obsahu průdušek, jejich výplachu (výplachu) a následném zavedení léčivých látek do průdušek [Struchkov V. I. , Lokhvitsky S. V., 1972].

Polohová drenáž bronchiálního stromu, která se provádí v přísném souladu s lokalizací, musí být považována za povinnou. Při bazální bronchiektázii se sekret z průdušek odstraňuje zavěšením trupu přes okraj lůžka nebo výrazným zvednutím nožního konce lůžka; s lokalizací bronchiektázií ve IV a V segmentu - vleže na zádech se sklopeným hlavovým koncem lůžka a s polštářem umístěným pod bokem pacienta.

Posturální drenáž je povinná pro pacienty s bronchiektáziemi nejméně 2krát denně (ráno po spánku a večer před spaním). Během exacerbace onemocnění by měla být drenáž použita opakovaně, pokaždé, dokud se bronchiální strom případně zcela nezbaví obsahu.

Účinek posturální drenáže lze zvýšit jmenováním expektorantů: 3% roztok jodidu draselného, ​​infuze termopsie (0,6: 180,0), 1 polévková lžíce každého roztoku 4 - 6 - 8krát denně; bromhexin nebo bisolvon tablety 4-8 mg 3krát denně nebo ve formě inhalací; mucovista ve formě aerosolu 3 ml 20% roztoku apod. Bylo prokázáno, že posturální drenáž v kombinaci s vibromasáží a odkašláváním u pacientů s chronickými plicními chorobami zvyšuje míru nucené vitální kapacity plic.

Aktivní metody sanitace průdušek. S důrazem na důležitost pasivních metod sanitace bronchiálního stromu je však třeba poznamenat, že výrazná inhibice samočistícího reflexu průdušek u pacientů s CHOPN a zejména bronchiektáziemi neumožňuje počítat s účinným uvolňováním bronchiálního stromu z jeho obsahu pouze pomocí těchto metod.

Aktivní, druh invazivních metod drenáže bronchiektázií a postižených průdušek - mikrodrenáž průdušnice a průdušek (perkutánní mikrotracheostomie), bronchoskopická drenáž, laváž bronchiálního stromu, endobronchiální řízená katetrizace pod RTG kontrolou s odsáváním obsahu bronchiektázie a následné podávání antimikrobiálních, protizánětlivých, bronchodilatačních a dalších léků.

Důsledný vývoj přímých metod pro vyšetření hrtanu, průdušnice a průdušek začal zavedením přímé laryngoskopie v roce 1884 Kirsteinem. Na základě hloubkových anatomických studií Killian dokázal, že průdušky jsou méně zranitelné endoskopií než měkké stěny jícnu. Spolu se svými studenty Brunningsem a Eickenem vynalezl Killian bronchoskopický přístroj, který byl dále vylepšen. Kromě toho vyvinuli techniku ​​a metodiku bronchoskopie (cit. Elova M.Ya.). Killianovou první bronchoskopickou intervencí bylo odstranění cizího tělesa (kousku kosti) v roce 1897. V roce 1904 napsal Jackson první monografii o tracheobronchoskopii, ve které Killiana nazývá otcem bronchoskopie. Termín "bronchoskopie" byl také vytvořen Killianem. Na základě literárních údajů a vlastních pozorování autor zdůrazňuje roli bronchoskopie při extrakci cizích těles z průdušnice a průdušek. V.D.Sokolov v roce 1911 na základě vlastních pozorování předložil údaje o úspěšném použití bronchoskopie při léčbě plicních abscesů. V letech 1924-1926. M.F.Tsitovich, V.K.Trutnev, A.G.Likhachev a další publikovali také práce o využití bronchoskopie pro terapeutické účely u různých onemocnění průdušek a plic (cit. Elova M.M.). Bronchoskopie se tak od samého počátku své existence stala nejvýznamnější léčebnou a chirurgickou endoskopickou metodou a priorita zavedení bronchoskopie u interních onemocnění patří Rusům.

Jak ukazují naše dlouholeté zkušenosti, je nutné vést kurzy terapeutické bronchoskopie. V roce 1956 Soulas a Mounier-Kuhn rozdělili průběh terapeutické bronchoskopie do 3 etap. První fáze je léčba zkušební, druhá fáze je fixační léčba, třetí fáze je léčba udržovací.

Draselná sůl Furaginu je uznávána jako nejlepší z antiseptik - jeden z nejběžnějších přípravků řady nitrofuranů. Připravte 0,1% roztok draselné soli furaginu.

Dioxidin je antiseptikum, derivát chinoxolinu, má výrazný antibakteriální účinek. Připravte 0,1% nebo 0,2% roztok dioxidinu ve 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.

Dezinfekční roztok se připravuje bezprostředně před použitím. Před zavedením do bronchiálního stromu musí být zahřát na teplotu 36-37 °. Na jednu sanitaci se spotřebuje 60 až 140 ml směsi.

Sanitární bronchoskopie začíná odstraněním obsahu z tracheobronchiálního stromu pomocí odsávání. Poté se nejvíce postižené průdušky promyjí antiseptickým roztokem. Současně se vstříkne maximálně 20 ml sanitační směsi a následně se odsaje pomocí odsávání. Terapeutická bronchoskopie končí zavedením mukolytika a / nebo.

Hlen produkovaný bronchiálními buňkami obsahuje velké množství sulfhydrylových skupin schopných tvořit mezi sebou vazby za vzniku trojrozměrné mukoidní struktury. Tyto vazby, nazývané "disulfidové můstky", jsou velmi pevné a lze je přerušit pouze redukčními činidly.

V současné době se u onemocnění dýchacího systému, doprovázených tvorbou viskózního sputa mukopurulentní nebo purulentní povahy, používají bronchosekretolytické léky.

Jedním z účinných léků této skupiny je N-acetylcystein (fluimucil) - N-acetylový derivát přírodní aminokyseliny L-acetylcystein.

Fluimucil je lék, který má přímý mukolytický účinek; působí na tvorbu hlenu přerušováním disulfidických můstků mukoproteinových makromolekul přítomných v bronchiálním sekretu. Tento farmakologický účinek je spojen s přítomností volné sulfhydrylové skupiny v molekule fluimucilu, což z ní činí biologicky aktivní léčivo. V důsledku expozice fluimucilu se tvoří molekuly s menší molekulovou hmotností a hlen se ztenčuje, protože léčivo snižuje jeho viskozitu.

Vliv fluimucilu na viskozitu a elasticitu hlenu byl hodnocen in vitro na materiálu tracheobronchiální sekrece zvířat a také ve studiích pacientů s plicními chorobami různými metodami. Tyto studie prokázaly, že fluimucil účinně snižuje viskozitu a elasticitu hlenu a existuje vztah

mezi dávkou léčiva a časovým intervalem předcházejícím reakci. Postupné zvyšování koncentrace fluimucilu vede k výraznějšímu a rychlému poklesu viskozity. Studie s použitím mucinových modelů odhalily postupný pokles viskozity a elasticity hlenu se zaváděním zvyšujících se koncentrací fluimucilu.

Aktivita řasinek epitelu dýchacího traktu závisí na stupni viskozity tajemství pokrývajícího epitel. Optimální viskozita v kombinaci s přiměřenou pohyblivostí řasinek přispívá ke správné a účinné eliminaci hlenu. Studie na zvířatech prokázaly, že fluimucil zvyšuje mukociliární aktivitu. Tento příznivý účinek na mukociliární transport je způsoben zlepšenou aktivitou řasinek a vede k účinnější eliminaci hlenu a menší adhezi k epitelu.

Léčba fluimucilem vede k výraznému snížení aktivity elastázy – jak v bronchoalveolární sekreci, tak v krevní plazmě – což svědčí o schopnosti tohoto léku zabránit destrukci plicního elastinu způsobené chronickým zánětlivým procesem.

Redoxní signalizace je součástí základních mechanismů zánětu, jako je indukce cytokinů, proliferace, apoptóza a genová regulace k ochraně buněk. Oxidanty fungují jako signalizační mediátory. Bylo prokázáno, že redukční činidla obsahující thiol, včetně fluimucilu, potlačují aktivaci MBqB, která řídí buněčné geny odpovědné za intracelulární adhezní molekuly v intaktních buňkách. Kromě toho bylo prokázáno, že fluimucil potlačuje expresi vaskulární buněčné adhezní molekuly-1 (USLM-1) v lidských endoteliálních buňkách.

Přibývá důkazů, že oxidační stres hraje důležitou roli ve vývoji různých lidských onemocnění. Zdroj stresu může být vnitřní (např. aktivované zánětlivé buňky, xenobiotické redoxní buňky) nebo vnější (např. kouření).

Fluimucil může mít přímý antioxidační účinek díky tomu, že je nosičem volné thiolové skupiny schopné interakce s elektrofilními skupinami volných kyslíkových radikálů (reactive oxygen species - ROC).Interakce s ROC vede k

střední tvorba thiolových radikálů; hlavním buněčným produktem je fluimucil disulfid.

Fluimucil má nepřímý antioxidační účinek díky tomu, že je prekurzorem glutathionu a chrání epitel dýchacích cest před agresivním působením toxických látek, čímž zabraňuje poškození plicní tkáně. . Tento tripeptid je hlavním faktorem ochrany proti vnitřním toxickým látkám (spojeným např. s aerobním dýcháním buněk a metabolismem ve fagocytech) a vnějším látkám (např. oxid dusnatý a další složky tabákového kouře). Sulfhydrylová skupina cysteinu má na tyto látky neutralizační účinek.

Toxické látky poškozují jakoukoli tkáň, ale epitel průdušek a plicních sklípků je vzhledem ke své poloze, anatomii a fyziologii zvláště náchylný k výskytu lézí způsobených toxickými látkami. Existuje řada onemocnění (syndrom akutní respirační tísně, CHOPN, intersticiální plicní onemocnění, cystická fibróza, bronchiální astma), u kterých je na povrchu epitelu dýchacích cest přítomen nadbytek toxických látek, což vede k nerovnováze mezi glutathionem a toxické látky ve směru snižování množství glutathionu. V těchto případech se rozvíjí poškození epitelu dýchacích cest, tzv. „oxidační stres“.

Glutathion je syntetizován především v játrech (která působí jako zásobárna glutathionu) a v plicích, ale je distribuován po celém těle. Syntéza se provádí v cytoplazmě buňky ve dvou samostatných enzymatických krocích. V první fázi se pod vlivem gama-glutamylcysteinsyntetázy kombinuje kyselina glutamová a cystein a ve druhé fázi se glycin přidává k dipeptidu gama-glutamylcysteinu působením glutathionsyntetázy za vzniku glutathionu. . Fluimucil hraje roli prekurzoru glutathionu, protože snadno proniká do buněk a snadno se deacyluje za vzniku cysteinu.

Dostupnost aminokyselin pro použití při syntéze glutathionu je hlavním faktorem při regulaci syntézy glutathionu. Cystein je v buňkách obsažen v menším množství ve srovnání s kyselinou glutamovou a glycinem. Syntéza glutathionu tedy závisí na přítomnosti cysteinu. Hladinu glutathionu lze zvýšit dodatečným podáváním cysteinu. Možnost podání aktivní formy cysteinu, L-acetylcysteinu, však není možná z důvodu nízké střevní absorpce, nízké rozpustnosti ve vodě a rychlé přeměny během jaterního metabolismu. Tyto nedostatky jsou překonány použitím fluimucilu, ve kterém je acetylový radikál spojen s aminoskupinou. Je tedy možné podávat tolik cysteinu, kolik je potřeba k udržení adekvátní hladiny glutathionu v plicích.

Při terapeutické bronchoskopii se používají 2 ml 5% roztoku fluimucilu (N-acetylcystein), který se podává na konci sanitace. Účinek drogy začíná po 30 minutách a trvá až 2-4 hodiny.Sputum zároveň zkapalňuje, odchází snadněji a ve větším množství než před sanitací, takže působí dojmem výrazného zvětšení objemu sputa . Ve skutečnosti fluimucil nestimuluje produkci sekrece, ale pouze ji ředí. Fluimucil mírně zapáchá sirovodíkem, proto by se měl u pacientů s bronchiálním astmatem používat s opatrností z důvodu rizika rozvoje bronchospasmu, ale za více než 5 let zkušeností s užíváním léku jsme takovou komplikaci neměli.

Fluimucil během instilací by se neměl míchat s antibiotiky, protože to způsobuje vzájemnou inaktivaci léků. Zambon proto vydal unikátní lék - fluimucil antibiotikum IT, které se skládá z antibiotika thiamfenikolu a N-acetylcysteinu, zůstává mezi antibiotiky první volby v léčbě respiračních infekcí. Antibiotikum se podává na konci sanitační bronchoskopie v množství 500 mg, zředěné v 5 ml vody na injekci.

Až donedávna byla antibiotika instalována do lumen bronchiálního stromu na konci terapeutické bronchoskopie na pozadí výrazného kašle, který byl vyprovokován zavedením dezinfekčního prostředku, takže antibiotika byla pacientem vykašlávána ve větším množství a jejich role byla malá. V tomto ohledu jsme vyvinuli a široce implementovali v klinická praxe metoda intrabronchiální regionální antibiotické terapie.

Článek připravil a upravil: chirurg

Bronchoskopie- je to moderní diagnostická studie sliznice průdušnice a průdušek pomocí speciálního optického zařízení - bronchoskopu. Toto je jediná metoda, která umožňuje přímo posoudit vnitřní povrch průdušek, studovat jejich konfiguraci, reliéf sliznice a její vaskulární vzor, ​​a pokud je detekována patologicky změněná oblast sliznice, biopsie se provádí pro následnou morfologickou analýzu. Bronchoskopie je také nejdůležitější a nejúčinnější způsob léčby pacientů s chronickými zánětlivými a hnisavými plicními onemocněními.

Laryngoskopie je metoda vizuálního vyšetření hrtanu. Specialista vyšetří přední a zadní část hrtanu, záhyby vestibulu a pravé hlasivky. Studii nejčastěji provádí lékař ORL pomocí laryngeálního zrcátka (nepřímá laryngoskopie) nebo rigidního laryngoskopu (přímá laryngoskopie). U nádorových lézí hrtanu však může být vyšetření pevnými nástroji obtížné kvůli omezeným podmínkám vidění, hrozbě poškození nádoru a krvácení a také kvůli bolest pacienta, který tuto studii nevyhnutelně doprovází. Na endoskopickém oddělení National Medical Research Center of Oncology. N.N.Petrova, k provádění laryngoskopie a bronchoskopie se používá digitální videosystém Olympus EVIS Exera III s flexibilním videoendoskopem, jehož průměr není větší než 5 mm. To umožňuje bezpečně provést úplné vyšetření i těch nejnepřístupnějších částí hrtanu s minimálními negativními pocity u pacienta a také provést cílenou biopsii nádoru, která je nezbytná pro stanovení diagnózy.

Indikace pro elektivní bronchoskopii:

• Podezření na nádor průdušnice a průdušek
• Hemoptýza
• Podezření na cizí těleso v dýchacích cestách
• Popáleniny dolních cest dýchacích
• Zápal plic s vleklým průběhem, recidivující zápaly plic
• Destruktivní/aspirační pneumonie, plicní absces
• Chronická onemocnění průdušek a plic z nevysvětlitelné příčiny
• Známky šířeny patologické procesy na RTG (malá ložiska, cysty, dutiny)
• Prodloužená dušnost (s vyloučením bronchiálního astmatu a srdečního selhání)
• Nevysvětlitelný kašel trvající déle než 1 měsíc

Kontraindikace studie:

V současné době lékaři snižují počet kontraindikací bronchoskopie. Ale u některých patologií může vyšetření nadělat více škody než užitku.

• Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a bronchiálního astmatu (provedení zákroku v tuto chvíli může zvýšit bronchospasmus a zhoršit stav pacienta).
• Infarkt myokardu a cévní mozková příhoda mladší než 4 týdny (stres a vazospasmus a určitý nedostatek kyslíku během procedury mohou způsobit druhý případ oběhového selhání).
• nekontrolovaná arytmie
• Závažné poruchy krvácení (trombocytopenie méně než 20 000)
• aneuryzma aorty
• Duševní onemocnění, jako je schizofrenie a epilepsie (stres a snížená hladina kyslíku v krvi mohou vyvolat záchvaty)

Příprava ke studiu

• Studie se provádí přísně na lačný žaludek, příjem potravy je zcela vyloučen po dobu 8-10 hodin a tekutin po dobu 4-6 hodin před výkonem. Večer před studiem (do 18:00) - lehká večeře. V den studie byste se měli zdržet kouření.
• Zrušit perorální antikoagulancia (ředidla krve) v předvečer studie, pauza s / c podávání heparinu 4-6 hodin před zákrokem.
• Pro vyšetření musíte mít ambulantní kartu, výsledky CT hrudníku nebo popis RTG plic, ručník (protože po výkonu je možná krátkodobá hemoptýza). Pokud trpíte průduškovým astmatem, pak nezapomeňte na inhalátor.
• Během předběžného rozhovoru informujte lékaře o alergiích na léky (zejména pokud jste alergický na léky proti bolesti) a vašich chronických onemocněních (bronchiální astma, srdeční selhání).

Jak studie probíhá:

Studie se provádí v sedě. V tomto případě nemůžete natáhnout hlavu dopředu a vyklenout hrudník, aby přístroj neporanil dýchací sliznici. Pro účely lokální anestezie, bezprostředně před studií, nosní a ústní dutina 10% lidokainový sprej. Způsobuje necitlivost patra, pocit knedlíku v krku, mírné ucpání nosu. Anestezie pomáhá potlačit kašel a dávivý reflex. Během studie je sliznice hrtanu, hlasivek, průdušnice a průdušek postupně proplachována anestetikem. Oproti alarmujícím očekáváním většiny pacientů necítí při bronchoskopii vůbec žádnou bolest.

Trubice bronchoskopu má velmi malý průměr, takže nezasahuje do dýchání subjektu. Při pohybu hadičky dýchacími cestami v nich můžete cítit mírný tlak, ale nepociťujete žádné vážné nepohodlí. Pro snížení dávicího reflexu v době zavádění bronchoskopu doporučujeme dýchat mělce a co nejčastěji.

Po proceduře zůstává pocit necitlivosti půl hodiny. Po ukončení procedury se nedoporučuje kouřit a jíst 2 hodiny.

Procedura bronchoskopie, prováděná na moderním digitálním zařízení, je doprovázena fixací získaného materiálu ve formě fotografie nebo videozáznamu, což umožňuje sledovat změny ve stavu mukózních orgánů v dynamice.

Endoskopista Vás bude informovat o výsledcích vyšetření ihned po vyšetření, výsledky cytologického vyšetření budou hotové za 3-4 dny, morfologická zpráva bude hotová za 8-12 dnů

Další diagnostické a terapeutické manipulace během bronchoskopie:

• Slizniční biopsie/novotvar

Biopsie je důležitou součástí diagnostické bronchoskopie a laryngoskopie. Provádí se pro morfologické ověření procesu a stanovení jeho prevalence v bronchiálním stromu. Odběr materiálu na cytologické a histologické studie provádí se několika způsoby, z nichž každý má své vlastní indikace. Nejčastěji se biopsie provádí pomocí bioptických kleští nebo vertikutačního kartáče (kartáčová biopsie). Materiál se umístí do jednorázové označené nádoby a v případě biopsie štětcem na podložní sklíčko. Zákrok je pro pacienta bezbolestný.

• Splachování ze stěn průdušek

Materiál pro bakteriologické a cytologické studie (za účelem detekce atypických buněk na periferii rakovina plic, patogenní flóra při pneumonii a bronchitidě, stejně jako detekce Mycobacterium tuberculosis) se získávají ze stěn a lumen průdušek. Pokud je obsah bronchů špatný, pak se na začátku vstříkne malý objem (20-40 ml) izotonického roztoku chloridu sodného přes endoskopový kanál do lumen bronchů a poté se roztok smísí s obsahem bronchů. odsát do jednorázové sterilní nádoby.

• bronchoalveolární laváž

Bronchoalveolární laváž je další studií ke zjištění povahy plicního onemocnění, při které je do lumen bronchů malého kalibru injikován významný objem izotonického roztoku chloridu sodného (asi 120–240 ml). Zároveň se v lavážní tekutině získané při odsávání nacházejí buňky nejen z lumen nejmenších průdušek, ale také z alveol. Diagnostická bronchoalveolární laváž je indikována u pacientů, kteří mají na RTG hrudníku nejasné změny na plicích a také difuzní změny. Difuzní intersticiální plicní onemocnění (sarkoidóza, alergická alveolitida, idiopatická fibróza, histiocytóza X, pneumokonióza, kolagenóza, bronchiolitis obliterans) představují pro klinické lékaře největší potíže, protože jejich etiologie je často neznámá.

Nejasné změny mohou být infekční, neinfekční, maligní etiologie. I v případech, kdy laváž není diagnostická, mohou její výsledky naznačit diagnózu a poté se pozornost lékaře zaměří na další nezbytné studie. Například i v běžné lavážní tekutině je vysoká pravděpodobnost zjištění různých poruch. V budoucnu se bronchoalveolární laváž potenciálně využívá ke stanovení stupně aktivity onemocnění, ke stanovení prognózy a potřebné terapie.

• Sanitace tracheobronchiálního stromu

Sanitace tracheobronchiálního stromu je terapeutické opatření, které umožňuje eliminovat nahromadění hlenu na postižených průduškách. Hlavními úkoly sanitační bronchoskopie je ovlivnit charakter sekrece slizničních žláz, zlepšit drenážní funkci průdušek odstraněním sekretu a vést protizánětlivou terapii. Jednotlivé cykly léčebné sanační bronchoskopie jsou účinné u pneumonie, hnisající plicní cysty, plicního abscesu au chronické obstrukční plicní nemoci, chronické obstrukční bronchitidy, bronchiektázie, cystické fibrózy je nutná vícecyklová léčba.

Jaké jsou možné komplikace?

Zpravidla je tato studie pacienty dobře tolerována, ale někdy dochází ke ztrátě nebo chrapotu hlasu, bolesti v krku a v případě biopsie může být pozorována hemoptýza. Tyto jevy jsou dočasné. Varovat by vás měla dlouhotrvající hemoptýza, intenzivní neustupující bolest na hrudi, otoky v obličeji a kolem krku, nevolnost a zvracení, stejně jako horečka a zimnice. Pokud se tyto příznaky objeví, okamžitě vyhledejte lékaře.

Absolvování výkonů bronchoskopie a laryngoskopie v našem centru je možné pouze po předchozí registraci do registračního deníku (viz sekce Kontakty), pokud máte k dispozici výsledky CT hrudníku nebo popis RTG hrudníku.

Bronchoskopie a laryngoskopie se provádí VÝHRADNĚ v lokální anestezii.

V ambulantní fázi se výkon provádí za úhradu. Studovnu můžete zaplatit na recepci polikliniky centra v 1. patře.

Ke studiu není potřeba doporučení od jiných specialistů.