Medicininės rekomendacijos atviro pneumotorakso gydymui. Spontaninis pneumotoraksas

Sąvoką „spontaniškas pneumotoraksas“ (SP) (priešingai nei terminas „trauminis pneumotoraksas“) pirmą kartą pasiūlė A. Hardas 1803 m. Per metus SP diagnozuojamas 5-7 žmonėms iš 100 000 gyventojų. SP sergantys pacientai sudaro 12% visų hospitalizuojamų ūminės ligos krūtinės ertmės organai. Netrauminis SP gali atsirasti sergant įvairiomis ligomis, taip pat atliekant medicinines manipuliacijas (jatrogeninį pneumotoraksą (AP)) (1, 2 lentelės). Mirtingumas nuo sunkių klinikinių pneumotorakso formų siekia nuo 1,3 iki 10,4%.

SP gydymo tikslai yra pneumotorakso pašalinimas (plaučių išsiplėtimas) ir pasikartojančių pneumotoraksų prevencija (atkryčių prevencija). Natūralu, kad šių tikslų įgyvendinimo taktika priklauso nuo pneumotorakso priežasties, jo apimties ir bendros paciento būklės. Į galimus pneumotorakso gydymo metodus (dėl faktinio oro pašalinimo iš pleuros ertmė) susiję:
- pleuros ertmės punkcija su oro aspiracija;
- pleuros ertmės drenažas pagal Bulau;
- pleuros ertmės drenažas su aktyvia aspiracija.
Papildomu vaistų skyrimu medicininei pleurodezei siekiama užkirsti kelią atkryčiui.
Atviros operacijos, vaizdo asistuotos intervencijos taikomos stambių plaučių audinio defektų susiuvimui, pūslinių plaučių sričių rezekcijai, pavieniams dideliems pūsleliams ir kt. Tokiu atveju galima papildoma mechaninė, terminė, cheminė pleurodezė. Chirurginių intervencijų metu atliekamos pleurodezės efektyvumas yra pranašesnis už pleurodezės, atliekamos drenuojant pleuros ertmę.

Komplikacijų dažnis po tradicinės torakotomijos dėl SP gali siekti 10,4-20%, o mirštamumas - 2,3-4,3%, o tai susiję su komplikacijų išsivystymu pooperaciniu laikotarpiu, pvz., pleuros empiema, pooperacinė pneumonija, šakos tromboembolija. plaučių arterija.

IN pastaraisiais metais specializuotose SP ligoninėse daugiausia atliekamos vaizdo asistuotos operacijos, o tarp visų torakoskopinių operacijų vaizdo torakoskopija (VTS) SP yra apie 45 proc. Daugelyje centrų pagrindinė torakoskopija yra vaizdo pagalba chirurginis metodas pneumotorakso gydymas. Metodo privalumai lyginant su atvira torakotomija yra akivaizdūs: sutrumpėja operacijos ir drenažo laikas, sumažėja pooperacinių komplikacijų skaičius, mažiau ryškus. skausmo sindromas pooperaciniu laikotarpiu bendras lovos dienų skaičiaus sumažėjimas. Daugiacentrio tyrimo duomenimis, pneumotorakso pasikartojimų skaičius po PVM yra 4 proc. Kiti autoriai pažymi dar mažesnį SP pasikartojimo lygį po VTS gydymo – 1,3 proc., o standartinei torakotomijai būdingų komplikacijų nepastebima. PU dažnis: su transtorakaline smulkiaadatine punkcijos biopsija - 15-37%, vidutiniškai - 10%; su centrinių venų kateterizavimu - 1-10%; su torakocenteze - 5-20%; su pleuros biopsija - 10%; su transbronchine plaučių biopsija - 1-2%; atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją – 5-15 proc.

medžiagos ir metodai
1970-2013 m. miesto klinikinės ligoninės Nr. 61 Krūtinės chirurgijos skyriuje nuo pneumotorakso gydyti 882 pacientai (1970-1986 m. - 144 žmonės, 1987-1995 m. - 174, 1996-2013 m. - 564). Iki 1987 m. klinikoje buvo priimtas vienintelis pneumotorakso gydymo būdas – pleuros ertmės drenavimas aktyvia aspiracija. Aktyviam aspiracijai buvo naudojami įvairūs prietaisai: nuo OP-1 iki modernesnių Elema-N PRO 1 ir Medela.

Nuo 1987 metų kartu su pleuros ertmės drenavimu taikoma ir medicininė pleurodezė. Tetraciklinas (20 mg 1 kg paciento kūno svorio), morfociklinas 0,3 g ( kasdieninė dozė), neseniai - doksiciklinas (20 mg 1 kg paciento kūno svorio). Vaistinė pleurodezė atlikta tiek chirurginiu, tiek konservatyviu pneumotorakso gydymu. Chirurginio gydymo metu į pleuros ertmę buvo suleista 0,8 g (didžiausia paros dozė) doksiciklino tirpalo 50 ml 0,9 % NaCl. Iš viso 1987–2013 metais pneumotorakso konservatyvaus gydymo procese atlikta 250 vaistinių pleurodezių. Per laikotarpį nuo 1987 iki 1995 metų buvo atliktos tik 2 operacijos - netipinės plaučių rezekcijos su segtuvais UDO, UO, US. Operacijų metu naudojama prieiga – šoninė torakotomija. Pradėjus naudoti vaizdo endoskopines technologijas (nuo 1996 m.), operatyvinis aktyvumas gydant pneumotoraksą buvo 28,5%, per pastaruosius 3 metus šis skaičius išaugo iki 61,7%, kai išsivystė pneumotoraksas pacientams, sergantiems pūsline plaučių liga. 1996–2013 metais iš viso atlikta 170 pneumotorakso operacijų.

Endostapleriai naudojami netipinei plaučių audinio pūslinių sričių rezekcijai VTS. Vaizdo pagalba atliekamoms operacijoms iš mini prieigos dažniausiai naudojami segikliai UDO-20 ir UDO-30. Termochirurginiai instrumentai buvo naudojami pūslinėms-fibrozinėms plaučių sritims koaguliuoti, o plačiau – subpleurinių pūslelių koaguliacijai ir terminei pleurodezei.
Pasirinkta operacija – VTS su netipine plaučių rezekcija, bulių koaguliacija termochirurginiais instrumentais, parietalinės pleuros terminė pleurolizė tais pačiais instrumentais ir medikamentinė pleurodezė doksiciklino tirpalu.

Rezultatai ir DISKUSIJA
Atlikta 140 VTS operacijų: 114 VTS + netipinė plaučių rezekcija (81,4%), 26 VTS + pūlių ir/ar depleurizuotų plaučių zonų koaguliacija (18,5%). Veiksmingiausias buvo bulių ir pūslių krešėjimas plazmos srautu. 36 pacientams buvo atlikta netipinė plaučių rezekcija taikant mini torakotomiją su vaizdo pagalba ir naudojant UDO segtukus. Tradicinė torakotomija buvo taikyta 8 kartus netipinei plaučių rezekcijai atlikti.

Pastaraisiais metais (2003-2013 m.) Miesto klinikinės ligoninės Nr. 61 krūtinės ląstos skyriuje buvo stebėti 165 pacientai, sergantys PU, 94 pacientai buvo perkelti iš Maskvos ligoninių ir 71 iš kitų ligoninės skyrių. Pagrindinės PU priežastys buvo: centrinės (daugiausia poraktinės) venos kateterizavimas ir pleuros punkcija dėl įvairios kilmės hidrotorakso, rečiau - barotrauma mechaninės ventiliacijos metu, dar rečiau - su transtorakaline ar transbronchine punkcine plaučių biopsija. Pagrindinė perkėlimo į skyrių iš kitų ligoninių priežastis buvo pneumotorakso pasikartojimas po trumpalaikio pleuros ertmės drenažo: pirmą dieną (arba iš karto) po plaučių išsiplėtimo buvo pašalintas drenažas, kurį reikėjo pakartotinai (dažnai). daugybinis) pleuros ertmės drenažas. Ankstyvas drenažo pašalinimas buvo paaiškintas baime užsikrėsti pleuros ertmę ir su tuo susijusių komplikacijų - pleuros empiemos - išsivystymu.

Atkryčiai gydant SP pleuros ertmės drenavimo ir punkcijos metodu pastebėti 21,5 proc. su drenažu, po kurio atliekama medicininė pleurodezė – 5,5 proc. Ankstyvųjų atkryčių nebuvo (po drenažo be pleurodezės, pasikartojantis pneumotoraksas per kitas 10 dienų po iškrovimo išsivystė 4,9 proc. atvejų). Vienintelė pleuros ertmės drenažo komplikacija yra poodinė emfizema. Su narkotikų pleurodeze susijusių komplikacijų nebuvo.

Remiantis nacionalinėmis klinikinėmis SP diagnozavimo ir gydymo gairėmis, laukiamas gydymas yra priimtinas, jei spontaninio riboto viršūninio pneumotorakso tūris yra mažesnis nei 15% pacientų, kuriems nėra dusulio. Esant pūslinei ligai tokiems pacientams ir nesant kontraindikacijų, atkryčio prevencija bus chirurginis gydymas plaučių audinio pūslinių sričių rezekcija. Kai pneumotorakso tūris yra iki 30% pacientams, kuriems nėra stipraus dusulio, vieną kartą galima atlikti pleuros punkciją su oro aspiracija. Atkryčio prevencija pasiekiama taip pat, kaip ir ankstesniu atveju.
Pleuros ertmės drenažas skiriamas esant didesniam nei 30% pneumotorakso tūriui, pneumotorakso pasikartojimui, punkcijos nepakankamumui, sergantiems dusuliu ir vyresniems nei 50 metų pacientams. Pagrindiniai klausimai teisingas nustatymas drenažas: privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas prieš drenavimą ir drenažo padėties kontrolė, prireikus koreguojant po manipuliavimo.
Tačiau SP gydymo tik punkcijomis ir pleuros ertmės drenavimu pacientų, sergančių pūsline liga, rezultatai negali būti laikomi patenkinamais: gydant pleuros punkcijas, pneumotorakso pasikartojimas stebimas 20-45 proc., 12-18 m. % – po uždaro pleuros ertmės drenažo. Atsižvelgiant į tai, šiuo metu, nesant kontraindikacijų dėl VTS, visiems pacientams, sergantiems pūsline plaučių liga, atliekamos operacijos su ribine rezekcija ir terminiu pūslinių plaučių sričių destrukcija.
Operacija užbaigiama medicinine pleurodezė tetraciklinų grupės antibiotikų tirpalais, siekiant panaikinti pleuros ertmę, kuri padeda išvengti pneumotorakso net ir pūslei plyšus (1-4 pav.).

PU, skirtingai nei SP, vystosi sveiko plaučių audinio fone arba plaučių parenchimos pakitimams, kurių nepakanka savaiminiam plaučių plyšimui, todėl PU yra tik konservatyvaus gydymo indikacija. Tuo pačiu metu svarbu, kad aktyvus aspiracija tęstųsi tol, kol plaučiai visiškai išsiplės, ir mažiausiai 5-7 dienas po išsiplėtimo, kol pleuros ertmėje atsiras sąaugų. Ištiesinus plaučius nėra pavojaus užkrėsti pleuros ertmę ir išsivystyti pleuros empiema, nes pačioje pleuros ertmėje nėra.

Literatūra
1. Shulutko A.M., Ovchinnikovas A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopinė krūtinės ląstos chirurgija. Maskva: Medicina, 2006. 392 p.
2. Rabedžanovas M.M. Videotorakoskopijos vaidmuo diagnozuojant ir pasirenkant spontaninio pneumotorakso gydymą: baigiamojo darbo santrauka. ... cand. medus. Mokslai. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraksas // Eur Respir Mon. 2002 t. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontaninio pneumotorakso aktualijos // Eur Resp J. 1997. T. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Vaistinė pleurodezė gydant spontaninį pneumotoraksą ir hidrotoraksą: Dis. ... cand. medus. Mokslai. M., 1993. 106 p.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. ir kt. Subklavinių venų kateterizavimo komplikacijos ir nesėkmės // N Eng J Med. 1994 t. 331. R. 1735-1738.
7. Groganas D.R., Irwinas R.S., Channickas R. ir kt. Komplikacijos, susijusios su torakocenteze. Perspektyvus atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginami trys skirtingi metodai // Arch Intern Med. 1990 t. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. ir kt. Transbronchinės biopsijos saugumas ambulatoriškai // Krūtinė. 1991 t. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Uždaros pleuros biopsijos jautrumas, specifiškumas ir numatomos vertės // Arch Intern Med. 1984 t. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Plaučių barotrauma mechaninėje ventiliacijoje. Pavyzdžiai ir rizikos veiksniai // Krūtinė.1992. t. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. ir kt. Intrapleurinis tetraciklinas pasikartojančio spontaninio pneumotorakso prevencijai: Veteranų reikalų departamento bendradarbiavimo tyrimo rezultatai // JAMA. 1990 t. 264. R. 2224-2230.

PROJEKTAS

Klinikinių rekomendacijų teksto rengimo darbo grupė:

Prof. , docentas (Rusijos medicinos akademijos Krūtinės chirurgijos katedra antrosios pakopos išsilavinimą, Maskva).

Draugijos: Rusijos chirurgų draugijos Nacionalinis krūtinės skyrius, Rusijos krūtinės chirurgų asociacija

Ekspertų komisijos sudėtis: Prof. (Sankt Peterburgas), prof. (Maskva), prof. (Samara), prof. (Maskva), narys korespondentas. RAMN, prof. (Krasnodaras), prof. (Kazanė), prof. (Maskva), prof. (Sankt Peterburgas)

Užsienio ekspertai: prof. Stephenas Cassivi (Ročesteris, JAV), Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas prof. Gilbert Massard (Strasbūras, Prancūzija), prof. Enrico Ruffini (Turinas, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Ispanija)

Redaguota: Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius

Įvadas: Galbūt nė viena iš skubių plaučių ligų nesukėlė tiek diskusijų apie chirurginę taktiką, kiek spontaniškas pneumotoraksas – nuo ​​grynai konservatyvaus požiūrio iki prevencinių dvišalių plaučių viršūninių segmentų rezekcijos.

Reikia pripažinti, kad po bet kokio spontaninio pneumotorakso gydymo metodo galimi atkryčiai. Pasaulinės literatūros suvestiniais duomenimis, atkryčių skaičius drenuojant yra 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); su pleurodeze 8 - 13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); su plaučių rezekcija 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); su plaučių rezekcija kartu su pleurodeze ar pleurektomija 1,5 - 2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija ir patogenezė: reikia pastebėti, kad dažniausiai „spontaniškas“ pneumotoraksas yra antrinis – tiesiog dėl daugybės aplinkybių pirminė liga, kurios komplikacija buvo pneumotoraksas, liko nediagnozuota. Pneumotoraksas yra dažna daugelio ligų komplikacija, kai kurios iš jų pateiktos 1 lentelėje.

Turint omenyje šį toli gražu ne pilną ligų sąrašą, tenka pripažinti, kad dauguma jų niekuomet nediagnozuojamos skubios chirurginės pagalbos kontekste. Todėl vertinant chirurginio gydymo veiksmingumą, atsižvelgiant į galimybę išvengti pooperacinių atkryčių, turėtų būti aišku, kad beveik visada pneumotoraksas nėra savarankiška liga, o kitų, daug sudėtingesnių plaučių audinių ir patologinių procesų pasireiškimas. , visų pirma, plaučių emfizema.

1 lentelė. Plaučių ir sisteminės ligos, kurios yra dažna antrinio pneumotorakso priežastis

Kvėpavimo takų ligos	Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
cistinė fibrozė
Intersticinė plaučių liga	Sarkoidozė
idiopatinis plaučių fibrozė
Histiocitozė X
Limfangioliomiomatozė
Infekcinės plaučių ligos	Pneumonija Pneumocystis carinii
Sisteminės jungiamojo audinio ligos
Ankilozuojantis spondilitas
Polimiozitas / dermatomiozitas
Sisteminė sklerodermija
Marfano sindromas
Ehlers-Danlos sindromas
Kita	endometriozė

Šiuo metu spontaninio pneumotorakso etiologijos ir gydymo metodų tyrimo problemos yra neatsiejamai susijusios su plaučių ligomis, sukeliančiomis pūslinę emfizemą. Buliozinė emfizema yra spontaninio pneumotorakso priežastis 71-95% atvejų.

Remiantis PSO apibrėžimu, plaučių emfizema yra „anatominis plaučių pakitimas, kuriam būdingas patologinis oro tarpų, esančių distaliau nuo galinių bronchiolių, išsiplėtimas ir kartu su destruktyviais alveolių sienelių pokyčiais“. Yra pirminė emfizema, besivystanti plaučiuose, kurios neturi jokios kitos patologijos ir yra savarankiška nosologinė forma, taip pat antrinės, komplikuojančios ligos, sukeliančios bronchų obstrukciją, pavyzdžiui, lėtinis bronchitas, bronchinė astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga.

Per pastaruosius 20 metų buvo paskelbta nemažai mokslinių straipsnių apie genetiškai nulemtą emfizemos ir spontaninio pneumotorakso pobūdį dėl paveldimo elastazės inhibitorių, tokių kaip alfa-1-antitripsinas ir alfa-2-makroglobulinas, trūkumo. Šiuo atveju plaučių elastinis karkasas sunaikinamas dėl per didelio proteolitinių fermentų, kuriuos daugiausia gamina neutrofilai ir alveolių makrofagai, kaupimosi, taip pat vyksta fermentinis tarpalveolinių pertvarų suirimas, atskirų alveolių susiliejimas į didesni pūsliniai dariniai.

Esant antrinei emfizemai, svarbų vaidmenį atlieka lėtinė uždegiminės ligos bronchų, iš kurių dažniausias yra lėtinis obstrukcinis bronchitas. Be bronchų praeinamumo pažeidimų, didelę reikšmę turi uždegiminiai mažųjų bronchų sienelių pokyčiai, besitęsiantys iki kvėpavimo bronchiolių ir alveolių. Tuo pačiu metu bronchų ir mažiausių bronchų praeinamumas su vožtuvo poveikiu pasireiškia vietinio bronchų spazmo, klampios sekrecijos kaupimosi ar stenozės forma. Jei bronchų praeinamumas sutrinka aukščiau minėtame lygyje, Conn'a poros išsiplečia ir išsilygina, todėl lėtai kaupiasi oras, nuolat ištempiami alveoliai, atrofuojasi tarp jų esančios pertvaros, susidaro plonasienės įtemptos oro ertmės. pasirodo, kurios gali pasiekti milžiniškus dydžius. Tokių ertmių susidarymas yra būdingas pūslinės emfizemos požymis; oro ertmės, kurių sienelė yra visceralinė pleuros, vadinamos pūslelėmis, o tais atvejais, kai sienelę atstoja pertempta plaučių parenchima, – buliai.

Spontaninis pneumotoraksas gali atsirasti ne tik dėl pūslės ar pūslės sienelės plyšimo. 1976 metais H. Suzuki įrodė, kad bulių sienelėje yra 10 μm skersmens mikroporų, kurios gali sukelti spontanišką pneumotoraksą be bulių plyšimo. Daugiau retos priežastys spontaninis pneumotoraksas yra plaučių parenchimos plyšimas dėl sąaugų (3–5 proc. pacientų) ir įgimtų plaučių cistų perforacija (1–3 proc.).

Paplitimas. Apskritai pneumotorakso dažnis tarp vyrų yra nuo 7,4 iki 18 atvejų 100 tūkstančių žmonių per metus ir nuo 1,2 iki 6 atvejų 100 tūkstančių moterų per metus. SSRS gyventojų bendrosios medicininės apžiūros metu gautais duomenimis, pneumotoraksas diagnozuotas 0,3% visų į gydymo įstaigas besikreipusių pulmonologinių ligonių.

Klinikinis vaizdas pneumotoraksas gana būdingas: pacientas skundžiasi lanko skausmu, dažnai spinduliuojančiu į petį, dusuliu, nuolatiniu sausu kosuliu. Fizinės apžiūros metu kvėpavimas sulėtėja per pusę krūtinė, kartais tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, timpanitas, susilpnėjęs kvėpavimas, susilpnėjęs balso drebulys ir padidėjęs širdies tonų laidumas.

Pneumotorakso diagnozė, esant tipiniam klinikiniam vaizdui, nėra sudėtinga, tačiau reikia atsiminti, kad paslėptas ir ištrintas klinikinis vaizdas pasitaiko daugiau nei 20% atvejų. Šie ligoniai turi vidutinio stiprumo radikuloneuritinio ar krūtinės anginos pobūdžio skausmus be būdingų plaučių simptomų ir dažnai nesėkmingai „gydomi“ nuo koronarinės ligos, tarpšonkaulinės neuralgijos, osteochondrozės ir panašių ligų. Tai pabrėžia būtinybę atlikti rentgeno spindulius, kai yra skundų dėl krūtinės skausmo.

Diagnostika: Galutinai pneumotorakso diagnozė nustatoma radiografiškai. Privaloma atlikti rentgenogramas priekinėje ir šoninėje projekcijoje, o abejotinais atvejais – papildomą iškvėpimo vaizdą priekinėje projekcijoje. Pagrindiniai rentgeno simptomai yra nubrėžto susitraukusio plaučio krašto vizualizacija, tarpuplaučio poslinkis, diafragmos padėties pasikeitimas, pabrėžiant šonkaulių ir kremzlių struktūrą pleuros ertmės oro fone. Vertinant rentgenogramas, būtina prisiminti riboto pneumotorakso, kuris, kaip taisyklė, yra viršūninės, paramediastininės ar suprafreninės lokalizacijos, galimybę. Tokiais atvejais būtina atlikti įkvėpimo ir iškvėpimo rentgenogramas, kurių palyginimas duoda visa informacija apie riboto pneumotorakso buvimą. Svarbus rentgeno tyrimo uždavinys – įvertinti tiek pažeisto, tiek priešingo plaučių parenchimos būklę.

Geriausias iš rentgeno metodų, suteikiančių išsamią informaciją apie plaučių parenchimo būklę, intersticines plaučių ligas, pneumotorakso lokalizaciją ir tūrį, pleuros sąaugų buvimą ir lokalizaciją, yra spiralinė kompiuterinė tomografija.

Be rentgeno tyrimo, tyrimo standartas apima klinikiniai tyrimai kraujas ir šlapimas, biocheminė kraujo analizė, kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas, taip pat kraujo dujų sudėties ir rūgščių-šarmų būklės nustatymas. Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas sergant pneumotoraksu yra nepraktiškas, jį reikėtų atlikti pašalinus pneumotoraksą.

Diferencinė diagnozė: pneumotoraksą reikia skirti nuo milžiniškų bulių, destruktyvūs procesai plaučiuose, tuščiavidurių organų išnirimas nuo pilvo ertmėį pleurą.

Klasifikacija: Spontaninio pneumotorakso chirurginės taktikos klausimams spręsti būtina jo klasifikacija, atspindinti tuos aspektus, kurie yra svarbūs priimant taktinius sprendimus. Kombinuota klasifikacija pateikta 2 lentelėje.

2 lentelė. Spontaninio pneumotorakso klasifikacija

Pagal etiologiją:	Sukelia pirminė pūslinė emfizema
Sukelia pirminė difuzinė emfizema
Sukelia kvėpavimo takų ligos
Sukeltas intersticinės plaučių ligos
paskambino sisteminė liga
Sukeltas pleuros komisūros plyšimo
Pagal išsilavinimo įvairovę:	Pirminis
Pasikartojantis
Pagal mechanizmą:	Uždaryta
Vožtuvas
Pagal plaučių kolapso laipsnį:	Viršutinis (iki 1/6 tūrio)
Mažas (iki 1/3 tūrio)
Vidutinis (iki ½ tūrio)
Didelis (daugiau nei ½ tūrio)
Iš viso (plaučiai visiškai sugriuvę)
Dėl komplikacijų:	Nesudėtingas
Įtemptas
Kvėpavimo takų sutrikimas
Minkštųjų audinių emfizema
Pneumomediastinum
Hemopneumotoraksas
Hidropneumotoraksas
Piopneumotoraksas
Kietas

Bendrieji gydymo principai. Visi pacientai, sergantys pneumotoraksu, turi būti skubiai hospitalizuoti chirurginėse ir, jei įmanoma, krūtinės chirurgijos ligoninėse.

Pasaulinėje praktikoje diagnozuojant ir gydant spontanišku pneumotoraksu sergančius pacientus naudojami du konsensuso dokumentai: British Thoracic Society rekomendacijos ir Amerikos krūtinės gydytojų koledžo gairės. Nepaisant kai kurių pacientų valdymo metodų skirtumų, šios gairės naudojamos bendras principas laipsniškai didinti intervencijos invaziškumą ir pasiūlyti panašius gydymo etapus, įskaitant:

Dinaminis stebėjimas ir deguonies terapija

· Pleuros punkcija

Pleuros ertmės drenažas

Uždara cheminė pleurodezė

· Chirurgija

Pagrindiniai punktai nustatant pneumotorakso chirurginę taktiką yra šie: kvėpavimo ir, netgi, hemodinamikos sutrikimų buvimas, formavimosi dažnis, plaučių kolapso laipsnis ir pneumotorakso etiologija. Visais atvejais prieš operaciją būtina išsiaiškinti plaučių parenchimos pakitimų pobūdį visais įmanomais metodais, geriausia – spiraline kompiuterine tomografija (SCT).

Skubus atvėjis chirurginė priežiūra spontaninio pneumotorakso atveju pirmiausia reikia dekompresuoti pleuros ertmę ir užkirsti kelią kvėpavimo bei kraujotakos sutrikimams, o tik po to atlikti radikalią operaciją.

Spontaninio pneumotorakso chirurginės taktikos pasirinkimo principai

Bendrieji chirurginės taktikos pasirinkimo principai teikiant skubi pagalba su spontaniniu pneumotoraksu, priklausomai nuo pneumotorakso susidarymo apimties ir dažnio, šie.

Dinaminis stebėjimas: apie apsiriboti tik stebėjimu be oro evakuacijos, galimas esant izoliuotam viršūniniam pneumotoraksui pacientams, kuriems nėra sunkaus dusulio arba spontaniškas nedidelio tūrio (mažiau nei 15%) pneumotoraksas. Pneumotorakso išsiskyrimo greitis yra 1,25% hemitorakso tūrio per 24 valandas. Taigi, 15% pneumotoraksui visiškai išnykti prireiks maždaug 8–12 dienų.

Pleuros punkcija su aspiracija: yra skirti jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas, kurio tūris yra 15–30%, be sunkaus dusulio. Punkcija atliekama adata arba, pageidautina, plonu stileto kateteriu. Tipiška punkcijos vieta yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės raktikaulio linijos, tačiau punkcijos tašką reikia nustatyti tik atlikus polipozicinį rentgeno tyrimą, kuris leidžia išsiaiškinti sąaugų lokalizaciją ir didžiausias oro sankaupas. Aspiracija atliekama švirkštu, pasibaigus oro pašalinimui adata arba kateteris pašalinamas. Svarbu atsiminti, kad jei pirmoji punkcija neveiksminga, pakartotiniai aspiracijos bandymai būna sėkmingi ne daugiau kaip trečdaliu atvejų.

Pleuros ertmės drenažas: Skirtas esant pneumotorakso tūriui daugiau nei 30%, kai pneumotoraksas atsinaujina, kai punkcija yra nepakankama, pacientams, sergantiems dusuliu ir vyresniems nei 50 metų pacientams. Pagrindiniai teisingo drenažo nustatymo punktai yra šie: privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas prieš drenavimą ir drenažo padėties kontrolė, prireikus koreguojant po manipuliavimo. Drenažą patartina atlikti stileto kateteriu, kuris įvedamas į fluoroskopijos nurodytą tašką (nesant sąaugų, 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje palei vidurio raktikaulio liniją), aspiracija atliekama naudojant pleuroaspiratorių su vakuumu 5–25 cm vandens. Art. Pleuros ertmės drenažas sukelia plaučių išsiplėtimą 84-97%.

Neatidėliotinos torakoskopijos tikslingumo spontaninio pneumotorakso atveju be išankstinio drenažo, plaučių išplėtimo ir plaučių audinio būklės tyrimo yra diskutuotinas.

Atlikti vienos pakopos radikalią operaciją „ex tempore“ galima esant pūslinei emfizemai, lokalizuotai vienoje skiltyje, ir pneumotoraksui, atsiradusiam dėl pleuros komisūros atsiskyrimo. Tačiau tokios taktikos taikymas yra pavojingas, nes torakoskopinės revizijos metu galima netikėtai ir pačiam nustatyti, kad pneumotorakso priežastis yra išplitusi difuzinė emfizema, cistinė hipoplazija arba viena iš intersticinės ligos plaučių, arba, dar blogiau, pneumotoraksas, išsivystęs dėl plaučių ertmės plyšimo ar absceso. Akivaizdu, kad bet kuriai iš šių situacijų prireiks visai kitokio operatyvinio vadovo, kuriam chirurgas, anesteziologas ir, svarbiausia, pacientas gali būti nepasiruošę.

Chirurginė spontaninio pneumotorakso taktika yra tokia. Atlikus fizinį ir polipozicinį rentgeno tyrimą, leidžiantį įvertinti plaučių kolapso laipsnį, sąaugų buvimą, skystį, tarpuplaučio poslinkį, būtina atlikti pleuros ertmės punkciją arba drenavimą.

Pirmasis pneumotorakso epizodas galimas konservatyvaus gydymo bandymas – punkcija arba pleuros ertmės drenažas. Jei gydymas veiksmingas, reikia atlikti SCT, o nustačius pūlių, emfizemą ir intersticinę plaučių ligą, rekomenduoti planinę operaciją. Jeigu pasikeičia plaučių parenchima, atsižvelgiant į chirurginis gydymas ne, tuomet galite apsiriboti konservatyviu gydymu, rekomenduodami pacientui laikytis režimo fizinė veikla ir SCT kontrolė kartą per metus. Išimtis yra profesinės indikacijos - pacientai, kurie savo darbą atlieka besikeičiančio išorinio slėgio sąlygomis; tokiais atvejais patartina atlikti profilaktinę operaciją – torakoskopinę pleurektomiją. Toks gydymas ypač skirtas pilotams, šuoliams parašiutu, narams ir muzikantams, grojantiems pučiamaisiais instrumentais.

Jei dėl drenažo neišsiplėtė plaučiai ir oro srautas per drenus palaikomas 72-120 valandų, nurodoma skubi torakoskopinė operacija.

Su pneumotorakso pasikartojimu, paprastai nurodoma operacija, tačiau visada pageidautina iš pradžių atlikti pleuros ertmės drenažą, pasiekti plaučių išsiplėtimą, tada atlikti SCT, įvertinti plaučių audinio būklę, ypatingą dėmesį skiriant difuzinės emfizemos, LOPL požymiams. ir plaučių audinio naikinimo procesai; ir operaciją atlikti avariniu būdu.

Spontaninio pneumotorakso chirurginės procedūros.

Pleuros ertmės drenažas esant spontaniniam pneumotoraksui. Pirmoji chirurginė pagalba sergant pneumotoraksu – pleuros ertmės dekompresija jos drenažo pagalba. Yra tiek daug klaidingų nuomonių, susijusių su šia paprasčiausia chirurgine manipuliacija, kad ji pagrįstai užima pirmąją vietą tarp "skubios krūtinės chirurgijos mitų".

Įprastas drenažo taškas yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės raktikaulio linijos. Tai galioja tik dideliam ir visiškam pneumotoraksui, kai nėra sąaugų pleuros ertmėje. Dažnai dėl anksčiau praeities ligos pleuros ir lengvi, smulkūs sužalojimai, būtent 2 šonkaulio projekcijoje susidaro ryškiausias sukibimo procesas. Bandymas atlikti „standartinį“ pleuros drenažą gali sukelti plaučių pažeidimą arba hemotoraksą.

Teisinga taktika – privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas – fluoroskopija arba rentgenografija dviem projekcijomis ir optimalaus drenažo taško nustatymas.

Kita dažna klaida yra nuomonė, kad norint išvengti plaučių pažeidimo, drenažas turėtų būti įvestas tik „kvailiu būdu“ - su spaustuku ir, be abejo, išilgai viršutinio šonkaulio krašto. Stileto kateterio įdėjimas arba drenažas per troakarą traumuoja daug mažiau, o jei laikomasi technikos, jatrogeninio pažeidimo rizika yra mažesnė nei drenuojant spaustuku. Kalbant apie galimą tarpšonkaulinės arterijos pažeidimą drenavimo metu, reikia atsiminti, kad tik priekiniame krūtinės ląstos paviršiuje ji yra paslėpta šonkaulio griovelyje, o užpakaliniame ir užpakaliniame šonkaulio paviršiuje arterija eina per vidurį. tarpšonkaulinis tarpas.

Teisingai prieš drenavimą plona adata arba dar geriau Veress adata atlikti pleuros ertmės punkciją numatytoje drenažo įrengimo vietoje, aspiracija kontroliuojant adatos eigą minkštuosiuose audiniuose. Adatai įsiskverbus į pleuros ertmę, jos giliai neišstumiant, adatos kaniule ore reikia aprašyti apskritimą. Tas pats apskritimas apibūdina adatos galą pleuros ertmėje, o jūs galite patirti aiškų pasipriešinimo ar „įbrėžimo“ jausmą, kuris rodo plaučių fiksavimą siūlomo drenažo vietoje. Jei pleuros ertmė laisva, siurbiant orą įsitikinkite, kad adata yra pleuros ertmėje, nustatykite injekcijos kryptį ir pažymėkite ant adatos gylį, į kurį reikia įvesti trokarą. Būtina padaryti pjūvį, atitinkantį troakarą, susiūti raumenų sluoksnį per pjūvio vidurį (tai pašalinus drenažą nebereikės susiūti žaizdos) ir į pleuros ertmę įkišti stileto kateterį arba troakarą. iš anksto nustatytas gylis.

Per trokarą įkišamas elastingas 5–7 mm skersmens vamzdelis. Pagrindinės klaidos, atsirandančios montuojant pleuros drenažą:

1. Drenažo vamzdelis įkišamas giliai į pleuros ertmę. Teisingai įkiškite į 2–3 cm gylį nuo paskutinės skylės.

2. nepatikimas drenažo fiksavimas, kai jis visiškai palieka pleuros ertmę arba iškrenta iš dalies. Pastaruoju atveju šoninės skylės yra poodiniame audinyje ir išsivysto poodinė emfizema.

Paplitusi klaidinga nuomonė, kad įtemptam pneumotoraksui reikia storo dreno, nes „ploni drenai negali išlaikyti oro“. Tiesą sakant, smulkūs drenažo gedimai dažniau siejami su prasta manipuliavimo technika.

Po drenažo reikia nustatyti oro aspiraciją. Čia susiduriame su priešingomis nuomonėmis: vieni chirurgai pasisako už drenažą pagal Bulau, kiti – aspiraciją su maksimaliu vakuumu, o kiti nurodo konkrečius vakuumo skaičius. Tiesa yra per vidurį: aspiracija turėtų būti atliekama esant minimaliam vakuumui, kuriame plaučiai yra visiškai išsiplėtę. Optimalaus retėjimo parinkimo būdas yra toks: kontroliuojant fluoroskopiją, sumažiname retėjimą iki tokio lygio, kai plaučiai pradeda griūti, po to retėjimą padidiname 3–5 cm vandens. Art. Patogiausias prietaisas aspiracijai yra OH-D Univak (FTO „Kaskad“). Pasiekus visišką plaučių išsiplėtimą, 24 valandas nesant oro išleidimo ir suvartojus mažiau nei 100–150 ml skysčio, drenažas pašalinamas. Tikslaus dreno pašalinimo laiko nėra, aspiracija turi būti atliekama tol, kol plaučiai visiškai išsiplės. Kasdien atliekama plaučių išsiplėtimo rentgeno kontrolė. Kai 12 valandų nutrūksta oro srautas iš pleuros ertmės, 24 valandoms užblokuojamas drenažas, o tada daroma rentgeno nuotrauka. Jei plaučiai išlieka išsiplėtę, drenažas pašalinamas. Pakartotinio plaučių kolapso atveju tęsiama aktyvi aspiracija. Valandoms nuolat išleidžiant orą, drenažas turėtų būti laikomas neveiksmingu ir turi būti nustatytos torakoskopinės operacijos indikacijos.

Pleurodezė. Jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti radikalios operacijos, po drenažo pleuros ertmei panaikinti galima atlikti pleurodezę – įvesti vaistą, sukeliantį aseptinį uždegimą ir sąaugas. Cheminei pleurodezei galima naudoti smulkius talko miltelius, tetraciklino tirpalą arba bleomiciną.

Stipriausias sklerozuojantis agentas yra talkas. Dažnai galima išgirsti nuomonę, kad talkas yra kancerogeninis, todėl jo negalima vartoti sergant pleurodeze. Taip yra todėl, kad kai kuriose talko rūšyse yra asbesto, kuris yra kancerogenas. Diriguoja C. Boutine ir kt. , P. Lange ir kt. , K. Viskum ir kt. ir Liono tarptautinės vėžio tyrimų agentūros, 35 metus trukęs chemiškai gryno talko be asbesto tyrimas nerado pleuros ar plaučių navikų atvejų. Pleurodezės su talku būdas yra gana sunkus ir prieš nusausinant pleuros ertmę specialiu purkštuvu, įkištu per trokarą, reikia išpurkšti 3-4,5 gramo talko.

Svarbu atsiminti, kad talkas sukelia ne sukibimo procesą, o granulomatinį uždegimą, dėl kurio plaučių mantijos zonos parenchima suauga kartu su giliais krūtinės ląstos sluoksniais. Anksčiau atlikta pleurodezė su talku kiekvienam sukelia didelių sunkumų. chirurginė intervencija ant krūtinės organų ateityje. Todėl talko pleurodezės indikacijos turėtų būti griežtai apribotos tik tais atvejais (senatvė, sunkus lydinčios ligos, neoperuojami navikai), kai tikimybė, kad vėliau pacientui prireiks pašalintos pleuros ertmės operacijos, yra minimali.

Kiti veiksmingiausi vaistai nuo pleurodezės yra tetraciklino ir bleomicino grupių antibiotikai. Tetraciklino reikia skirti 20-40 mg/kg doze, jei reikia, procedūrą galima kartoti kitą dieną. Pirmą dieną skiriama 100 mg bleomicino, o prireikus pleurodezė kartojama po 200 mg bleomicino kitose dienose. Dėl skausmo sindromo sunkumo pleurodezėje su tetraciklinu ir bleomicinu, šiuos vaistus reikia atskiesti 2% lidokainu ir būtinai atlikti premedikaciją narkotiniais analgetikais. Pleurodezės su šiais antibiotikais metodas yra gana paprastas. Po drenažo vaistas įšvirkščiamas per drenažą, kuris užspaudžiamas 1-2 valandoms, arba, esant nuolatiniam oro išleidimui, pasyvus aspiravimas atliekamas pagal Bulau. Per šį laiką pacientas turi nuolat keisti kūno padėtį, kad tirpalas tolygiai paskirstytų visą pleuros paviršių.

Spontaninio pneumotorakso chirurginės taktikos pasirinkimas įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu.

Didžiosios Britanijos krūtinės ląstos chirurgų draugijos 2010 m. rekomendacijose buvo apibendrinti 1 ir 2 įrodymų lygio rezultatai, kurių pagrindu buvo padaryta išvada, kad plaučių rezekcija kartu su pleurektomija yra technika, užtikrinanti mažiausią atkryčių procentą (~ 1). %). Torakoskopinės rezekcijos ir pleurektomijos pasikartojimo dažnis yra panašus į atvira operacija, bet labiau pageidautina dėl skausmo sindromo, reabilitacijos ir hospitalizacijos trukmės, kvėpavimo funkcijos atkūrimo.

Spontaninio pneumotorakso operacijos.

Taigi, torakoskopija yra pasirenkama spontaninio pneumotorakso operacija, kuri palankiai skiriasi nuo torakotomijos esant mažai traumos, lengvos eigos. pooperacinis laikotarpis, greita paciento reabilitacija ir geras kosmetinis rezultatas.

Spontaninio pneumotorakso torakoskopinė revizija turi 3 pagrindinius tikslus: diagnozuoti ligą, sukėlusią pneumotoraksą, įvertinti emfizeminių pakitimų parenchimoje sunkumą ir ieškoti oro įsiurbimo šaltinio.

Torakoskopinė revizija leidžia ne tik vizualizuoti tam tikrai ligai būdingus plaučių audinio pokyčius, bet ir prireikus gauti biopsijos medžiagą morfologiniam diagnozės patikrinimui.

Norint įvertinti parenchimos emfizeminių pokyčių sunkumą, patartina naudoti P.C.Antony klasifikaciją:

1 tipas – viena subpleurinė pūslė, mažesnė nei 1 cm skersmens;

2 tipas – daugiau nei viena subpleurinė šlapimo pūslė, esanti vienoje plaučių skiltyje;

3 tipas – daugiau nei viena subpleurinė šlapimo pūslė, esanti skirtingose ​​plaučių skiltyse.

1 tipas - viena plonasienė ertmė, kurios skersmuo didesnis nei vienas cm;

2 tipas - viena ar daugiau bulių kartu su pūsle, esančia vienoje skiltyje;

3 tipas – kombinuota (difuzinė ir pūslinė) emfizema, kelių skilčių pažeidimas.

Kruopščiai įvertinus emfizeminių pakitimų sunkumą, galima su didele tikimybe numatyti pneumotorakso pasikartojimo riziką ir priimti pagrįstą sprendimą dėl būtinybės atlikti operaciją, kuria siekiama panaikinti pleuros ertmę.

Operacijos sėkmė labiausiai priklauso nuo to, ar pavyko rasti ir pašalinti oro įsiurbimo šaltinį. Dažnai sutinkama nuomonė, kad torakotomijos metu lengviau nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, yra teisinga tik iš dalies. Išties vieno plaučio ventiliacijos sąlygomis, kuri būtina atliekant torakoskopiją, suplyšusi buožė griūva, o ją surasti tampa nelengva užduotimi.

Daugelis tyrinėtojų (, 2000; , 2000) pažymi, kad, nepaisant revizijos metodo, 6–8% spontaninio pneumotorakso atvejų nepavyksta nustatyti oro įsiurbimo šaltinio. Paprastai šie atvejai yra susiję su oro patekimu per nesuplyšusios pūslės mikroporas arba atsiranda, kai nuplyšta plona pleuros komisūra. Mūsų duomenimis, oro paėmimo šaltinį torakoskopijos metu galima nustatyti 93,7 proc., o torakotomijos metu – 91,2 proc. Taip yra dėl geresnės vizualizacijos torakoskopijos metu dėl vaizdo sistemos naudojimo ir vaizdo padidinimo 8 kartus.

Norint nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, patartina naudoti šį metodą. Į pleuros ertmę supilkite 250-300 ml sterilaus tirpalo. Chirurgas visas įtartinas vietas pakaitomis spaudžia endoskopiniu įtraukikliu, panardindamas į skystį. Tam nepatartina naudoti endoskopinių spaustukų, nes, fiksuojant plaučius, jie gali blokuoti oro tiekimą į plyšusią buožę, be to, įjungus plaučių ventiliaciją, įtraukiklis sukuria reikiamą tūrį tyrimui. Anesteziologas atvirą endotrachėjinio vamzdelio bronchų kanalą sujungia su „Ambu“ maišeliu ir, chirurgo nurodymu, šiek tiek įkvėpia. Paprastai nuodugniai nuosekliai peržiūrėjus plaučius, galima nustatyti oro įsiurbimo šaltinį. Kai tik pamatysite burbuliukų grandinę, kylančią nuo plaučių paviršiaus, atsargiai manipuliuodami įtraukikliu, pasukite plaučius taip, kad oro šaltinis būtų kuo arčiau sterilaus tirpalo paviršiaus. Neišimant plaučių iš po skysčio, jo defektą reikia užfiksuoti atraumatiniu spaustuku ir įsitikinti, kad oro tiekimas sustojo. Po to pleuros ertmė drenuojama ir defektas susiuvamas arba rezekuojamas plautis.

Jei, nepaisant nuodugnios peržiūros, nepavyko rasti oro įsiurbimo šaltinio, būtina ne tik pašalinti esamas nepažeistas pūsles ir pūsles, bet ir būtinai sudaryti sąlygas pleuros ertmei išnaikinti – atlikti pleurodezę arba endoskopiją. parietalinė pleurektomija.

Pleurodezė torakoskopijos metu atliekama ant parietinės pleuros užlašinus sklerozuojančią medžiagą – talką, tetraciklino ar bleomicino tirpalą. Pleurodezės, valdomos torakoskopu, privalumai – galimybė visą pleuros paviršių apdoroti sklerozuojančia priemone ir procedūros neskausmingumas.

Mechaninė pleurodezė gali būti atliekama naudojant specialius torakoskopinius instrumentus, skirtus krūtinės ląstos trinčiai arba, paprastesniu ir efektyvesniu variantu, sterilizuotos metalinės kempinės gabalėlius, naudojamus kasdieniame gyvenime indams plauti. Mechaninė pleurodezė, atliekama šluostant pleurą tupferiais, yra neveiksminga dėl greito jų drėkinimo, todėl nerekomenduojama naudoti.

Fiziniai pleurodezės metodai taip pat duoda gerų rezultatų Jie yra paprasti ir labai patikimi. Tarp jų reikėtų pažymėti parietalinės pleuros gydymą elektrokoaguliacija - tuo tarpu geriau koaguliaciją naudoti per fiziologiniu tirpalu sudrėkintą marlės rutulį; šiam pleurodezės metodui būdingas didesnis smūgio plotas pleuros srityje su mažesniu srovės įsiskverbimo gyliu. patogiausias ir veiksmingi būdai fizinė pleurodezė – parietalinės pleuros sunaikinimas naudojant argono-plazmos koaguliatorių arba ultragarsinį generatorių.

Radikali pleuros ertmės obliteracijos operacija yra endoskopinė pleurektomija. Ši operacija turėtų būti atliekama pagal šį metodą. Ilga endoskopine adata fiziologinis tirpalas įšvirkščiamas į tarpšonkaulinius tarpus nuo plaučių viršūnės iki užpakalinio sinuso lygio. Išilgai stuburo kostovertebralinių sąnarių lygyje elektrochirurginiu kabliu išpjaustoma parietalinė pleura per visą jos ilgį. Tada pleura išpjaustoma išilgai žemiausio tarpšonkaulinio tarpo užpakalinio diafragminio sinuso lygyje. Pleuros atvarto kampas suimamas spaustuku, pleuros atvartas nulupamas nuo krūtinės sienelės dozuotu traukimu. Tokiu būdu nušveista krūtinė nupjaunama žirklėmis ir pašalinama per krūtinės ertmę. Hemostazė atliekama naudojant rutulinį elektrodą. Išankstinis hidraulinis pleuros paruošimas palengvina operaciją ir daro ją saugesnę.

Esant akivaizdžiui oro įsiurbimo šaltiniui, norint parinkti optimalų operacijos apimtį, būtina teisingai įvertinti revizijos metu nustatytus plaučių audinio pokyčius. Norint įvertinti pleuros ertmės torakoskopinės peržiūros rezultatus ir parinkti operacijos tipą, aukščiau pateikta P.C.Antony klasifikacija yra pati sėkmingiausia.

Naudojant 1 ir 2 tipo pūsles, galima atlikti elektrokoaguliaciją, susiūti plaučių defektą arba rezekuoti plaučius sveikame audinyje. Pūslės elektrokoaguliacija yra pati paprasčiausia ir, atidžiai laikantis technikos, patikima operacija. Prieš koaguliuojant pūslės paviršių, jos pagrindas turi būti kruopščiai koaguliuojamas. Esant mažam pūslės dydžiui, spaustuku galima užfiksuoti po juo esantį plaučių audinį ir per spaustuką koaguliuoti. Esant dideliems dydžiams, būtina rutuliniu elektrodu kruopščiai koaguliuoti plaučių audinį išilgai pūslės krašto. Po apatinio plaučių audinio krešėjimo prasideda paties pūslelės krešėjimas, todėl reikia stengtis, kad pūslės sienelė būtų „suvirinta“ prie apatinio plaučių audinio, tam naudojant bekontakčio krešėjimo režimą. Perrišimas naudojant Raederio kilpą, kurį propaguoja daugelis autorių, turėtų būti laikomas rizikingu, nes ligatūra gali nuslysti plaučiams iš naujo išsiplėtus. Siuvimas EndoStitch arba rankiniu endoskopiniu siūlu yra daug patikimesnis. Siūlas turi būti dedamas 0,5 cm žemiau pūslės pagrindo, o plaučių audinys turi būti surištas iš abiejų pusių, o po to pūslelė gali būti koaguliuojama arba nupjauta.

Esant 1 ir 2 tipo buliams, reikia atlikti apatinės parenchimos endoskopinį susiuvimą arba plaučių rezekciją endostapleriu. Nereikėtų naudoti bulių koaguliacijos. Jei vienas bulius plyšo ne daugiau kaip 3 cm, plaučių audinį, laikantį buožę, galima susiūti rankiniu siūlu arba EndoStitch aparatu. Esant daugybei pūslių ar dėmių, lokalizuotų vienoje plaučių skiltyje, plyšus pavieniams milžiniškiems pūliams, reikia atlikti netipinę plaučių rezekciją sveikame audinyje naudojant endoskopinį segiklį. Dažniau su bulomis reikia atlikti kraštinę rezekciją, rečiau - pleištinę. Atliekant pleišto formos 1-ojo ir 2-ojo segmentų rezekciją, būtina kuo labiau mobilizuoti tarpslankstelinę vagą ir atlikti rezekciją, nuosekliai uždedant segtuką nuo šaknies iki plaučių periferijos išilgai sveikų audinių ribos.

Dėl cistinės plaučių skilties hipoplazijos reikia atlikti endoskopinę lobektomiją. Ši operacija yra daug sunkesnė techniškai ir ją gali rekomenduoti tik didelę torakoskopinės chirurgijos patirtį turintys chirurgai. Siekiant paprastesnio ir patogesnio endoskopinės lobektomijos atlikimo, prieš pradedant apdoroti skilties šaknies elementus, cistas galima atidaryti naudojant endoskopines žirkles su koaguliacija. Žinoma, prieš tai būtina užtikrinti atskiros intubacijos tinkamumą. Atsivėrus cistoms, jų dalis mažėja, todėl susidaro optimalios sąlygos manipuliacijoms prie plaučių šaknies. Endoskopinė skilties arterijos ir venos izoliacija, kaip ir tradicinėje chirurgijoje, turi būti atliekama vadovaujantis „Auksine ribojimo taisykle“, pirmiausia gydant matomą priekinę, paskui šoninę ir tik po to užpakalinę kraujagyslės sienelę. Norint paryškinti užpakalinę kraujagyslės sienelę, patogu naudoti EndoMiniRetract įrankį. Pasirinktas lobarines kraujagysles lengviau mirksėti naudojant EndoGIA II Universal arba Echelon Flex įrenginį su balta kasete. Tuo pačiu techniškai lengviau jį pakelti po indu „aukštyn kojomis“, t. Kraujagysles galima perrišti naudojant ligatūras su ekstrakorporiniu mazgo rišimu. Bronchą reikia susiūti ir perbraukti segtuku su mėlyna arba žalia kasete. Plaučių skilties ištraukimas iš pleuros ertmės su cistine hipoplazija, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų ir gali būti atliekamas naudojant išplėstinę trokaro injekciją.

Endoskopinė anatominė plaučių rezekcija yra techniškai sudėtinga ir reikalaujanti didelis skaičius brangios eksploatacinės medžiagos. Vaizdo pagalba minima prieiga prie lobektomijos šių trūkumų neturi, o pooperacinio laikotarpio eiga nesiskiria nuo endoskopinės lobektomijos. Be to, mini torakotomija leidžia apčiuopti plaučius ir lengvai pašalinti pašalintą skiltį.

Vaizdo pagalba sukurta lobektomijos technika buvo išsamiai sukurta ir įdiegta klinikinė praktika T. J. Kirbis. Metodika yra tokia. Optinė sistema įvedama į 7-8 tarpšonkaulinę erdvę išilgai priekinės pažasties linijos ir atliekama nuodugni plaučių vizualinė peržiūra. Kitas torakoportas dedamas į 8-9 tarpšonkaulinį tarpą išilgai užpakalinės pažasties linijos. Nuo sąaugų išskiriama skiltis ir sunaikinamas plaučių raištis. Tada nustatomas tarpšonkaulinis tarpas, kuris yra patogiausias manipuliacijoms su skilties šaknimi, o išilgai jo atliekama 4-5 cm ilgio mini torakotomija, per kurią perleidžiami standartiniai chirurginiai instrumentai - žirklės, plaučių spaustukas ir dissektoriai. . Laivų kirtimas atliekamas naudojant prietaisą UDO-38, papildomai apdailinant centrinį laivo kelmą. Bronchas kruopščiai izoliuojamas nuo aplinkinių audinių ir limfmazgių, tada susiuvamas UDO-38 aparatu ir sukryžiuojamas. Proksimalinis broncho galas papildomai susiuvamas atrauminiu siūlu. Interlobariniai plyšiai atskiriami elektrokoaguliacija arba, jei jie prastai išreikšti, UDO segtuku. Būtinai sukontroliuokite hemostazę ir aerostazę ir užbaikite operaciją drenuodami pleuros ertmę dviem drenais.

Sunkiausia problema yra chirurginis spontaninio pneumotorakso gydymas, esant plačiai paplitusiai kombinuotai (buliozinei ir difuzinei) emfizemai. Emfizeminis plaučių audinys itin lengvai pažeidžiamas atliekant bet kokias chirurgines procedūras. Ją fiksuojant atrauminiais spaustukais, susiuvant atsiranda vis daugiau naujų masinio oro išleidimo šaltinių. Be to, plaučiai, kurie nesugriūva išjungus ventiliaciją, sukelia didelių sunkumų atliekant torakoskopiją.

Atliekant spontaninio pneumotorakso operacijas pacientams, kuriems yra plačiai paplitusi kombinuota emfizema, reikia laikytis šių veikimo principų.

1. Pageidautina atlikti anatominę plaučių rezekciją – lobektomiją. Paprastai šių pacientų netipinė rezekcija pooperaciniu laikotarpiu apsunkinama dėl reikšmingo ir ilgalaikio oro išsiskyrimo, todėl padidėja pleuros empiemos atsiradimo rizika.

2. Net ir turint aiškų oro įsiurbimo šaltinį, jo pašalinimo operacija turėtų būti papildyta torakoskopine pleurektomija. Emfizeminis plaučių audinys ne tik lengvai pažeidžiamas chirurginių procedūrų metu, bet ir turi polinkį savaiminiam plyšimui esant kosulio šokui ar aktyviam aspiracijai.

3. Bandymai tiesiog susiūti emfizeminio plaučių audinio plyšimą, kaip taisyklė, yra bergždi, nes kiekvienas siūlas tampa nauju ir labai stipriu oro įsiurbimo šaltiniu. Šiuo atžvilgiu pirmenybė turėtų būti teikiama šiuolaikiniams segtukams, kuriuose naudojamos kasetės su tarpikliais - pavyzdžiui, "Duet TRS" arba tarpiklių siūlės. Kaip tarpiklis gali būti naudojamos ir sintetinės medžiagos, pavyzdžiui, Gore-Tex, ir laisvi biologinių audinių atvartai, pavyzdžiui, pleuros atvartas. Geri rezultatai pasiekiami sutvirtinus siūlę su Tahocomb plokštele arba BioGlue klijais.

Siuvant emfizeminį plaučių audinį, galima taikyti tokią techniką: plaučių audinio plyšimo kraštai apdorojami argono-plazmos koaguliatoriumi, susidaro pakankamai stiprus krešėjimo šašas, per kurį dedami siūlai. Geri rezultatai gaunami besiūlės emfizeminio plaučių audinio rezekcijos metodu LigaSure aparatu.

Taigi spontaninio pneumotorakso chirurginis gydymas yra sudėtinga ir daugialypė problema. Dažnai patyrę chirurgai spontaninį pneumotoraksą vadina „krūtinės ląstos apendicitu“, o tai reiškia, kad tai pati paprasčiausia operacija, atliekama sergant plaučių ligomis. Šis apibrėžimas yra dvigubai teisingas – kaip apendektomija gali būti ir pati paprasčiausia, ir viena sunkiausių pilvo chirurgijos operacijų, taip ir banalus pneumotoraksas gali sukelti neįveikiamų problemų per iš pažiūros nesudėtingą operaciją.

Apibūdinta chirurginė taktika, pagrįsta daugelio pirmaujančių krūtinės chirurgijos klinikų rezultatų analize ir didele kolektyvine patirtimi atliekant operacijas tiek labai paprastais, tiek labai sudėtingais pneumotorakso atvejais, leidžia padaryti torakoskopinę chirurgiją paprasta ir patikima. žymiai sumažinti komplikacijų ir atkryčių skaičių.

LITERATŪRA.

1. Ahmedas mažų prieigų spontaninio pneumotorakso korekcijoje // Diss ... cand.-M., 2000.-102p.

2. Perelmano krūtinės chirurgijos problemos // Chirurgijos metraštis.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Jasnogorodskio intratorakalinės intervencijos // Diss ... doc., M., 200p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Savaiminis pneumotoraksas: paprasto drenažo, talko pleurodezės ir tetraciklino pleurodezės palyginimas // Thorax.- 1989.- T. 44.- Nr. 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktinė torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199p.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- t. 65, rugpjūčio supl. 2.-ii 18 - ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy pirminio spontaninio pneumotorakso atveju // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- t. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Dvišalė vienalaikė torakotomija dėl vienpusio spontaninio pneumotorakso, su specialiomis nuorodomis į operacinę indikaciją, atsižvelgiant į jos kontralateralinio pasireiškimo dažnį // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ir kt. Torakoskopinės pleurodezės poveikis pirminiam spontaniniam pneumotoraksui: viršūninė parietalinė pleurektomija, palyginti su pleuros abrazija // Korėjos J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- t. 45, Nr.5.- P. 316-319.

Kitas spontaninis pneumotoraksas (J93.1)

Krūtinės chirurgija, chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Apibrėžimas:

Spontaninis pneumotoraksas (SP) – tai sindromas, kuriam būdingas oro susikaupimas pleuros ertmėje, nesusijęs su plaučių pažeidimu ir medicininėmis manipuliacijomis.

ICD 10 kodas: J93.1

Prevencija:
Pleurodezės indukcija, tai yra sąaugų susidarymas pleuros ertmėje, sumažina pneumotorakso pasikartojimo riziką [A].
Nustojus rūkyti sumažėja ir pneumotorakso, ir jo pasikartojimo rizika. [ C].

Atranka:
Pirminio pneumotorakso patikra netaikoma.
Antriniu atveju siekiama nustatyti ligas, kurios provokuoja spontaninio pneumotorakso vystymąsi.

klasifikacija

Klasifikacijos

1 lentelė. Spontaninio pneumotorakso klasifikacija

Pagal etiologiją:
1. Pirminis yra pneumotoraksas, kuris anksčiau sveikiems asmenims atsiranda be aiškios priežasties.	Sukelia pirminė pūslinė emfizema
	Sukelia pirminė difuzinė emfizema
	Sukeltas pleuros komisūros plyšimo
2. Antrinis- pneumotoraksas, atsirandantis esamos progresuojančios plaučių patologijos fone.	Sukeltas kvėpavimo takų ligos (žr. 2 lentelę)
	Sukelta intersticinės plaučių ligos (žr. 2 lentelę)
	Sukelta sisteminės ligos (žr. 2 lentelę)
	Katameninis (pasikartojantis SP, susijęs su menstruacijomis ir pasireiškiantis per dieną iki jų pradžios arba per kitas 72 valandas)
	Su ARDS pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija
Pagal išsilavinimo įvairovę:	Pirmas epizodas
	recidyvas
Pagal mechanizmą:	Uždaryta
	Vožtuvas
Pagal plaučių kolapso laipsnį:	Viršutinė (iki 1/6 tūrio - oro juostelė, esanti pleuros ertmės kupole virš raktikaulio)
	Mažas (iki 1/3 tūrio - oro juosta ne daugiau kaip 2 cm parakostališkai)
	Vidutinė (iki ½ tūrio - oro juostelė 2–4 cm parakostališkai)
	Didelis (daugiau nei ½ tūrio - oro juostelė daugiau nei 4 cm parakostaliniu požiūriu)
	Iš viso (plaučiai visiškai sugriuvę)
	Apribota (su lipniu procesu pleuros ertmėje)
Šalia:	Vienpusis (dešiniarankis, kairiarankis)
	Dvišalis
	Vieno plaučio pneumotoraksas
Dėl komplikacijų:	Nesudėtingas
	Įtemptas
	Kvėpavimo takų sutrikimas
	Minkštųjų audinių emfizema
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotoraksas
	Hidropneumotoraksas
	Piopneumotoraksas
	Kietas

2 lentelė. Dauguma dažnos priežastys antrinis pneumotoraksas

Pastaba: Oro susikaupimas pleuros ertmėje, atsirandantis dėl plaučių audinio destrukcijos ertmių plyšimo (sergant tuberkulioze, abscesine pneumonija ir plaučių vėžio ertmėmis), neturėtų būti siejama su antriniu pneumotoraksu, nes tokiais atvejais išsivysto ūmi pleuros empiema.

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnozuojama remiantis klinikinėmis ligos apraiškomis, objektyvaus ir rentgeno tyrimo duomenimis.

Klinikinėje nuotraukoje pagrindinę vietą užima: krūtinės skausmas pneumotorakso pusėje, dažnai spinduliuojantis į petį, dusulys, sausas kosulys.

Reti nusiskundimai – dažniausiai pasireiškia sudėtingomis bendros veiklos formomis. Pasikeičia balso tembras, pasunkėja rijimas, padidėja kaklo, krūtinės ląsta su pneumomediastinum ir poodine emfizema. Sergant hemopneumotoraksu, išryškėja ūminio kraujo netekimo apraiškos: silpnumas, galvos svaigimas, ortostatinis kolapsas. Įtemptam pneumotoraksui būdingas širdies plakimas, sutrikusio širdies darbo pojūtis (aritmija). Dėl vėlyvų pneumotorakso komplikacijų (pleuritas, empiema) pacientui pasireiškia intoksikacijos simptomai ir karščiavimas.

Esant antrinei SP, net jei jis yra nedidelis, yra ryškesnė klinikinė simptomatika, priešingai nei pirminis SP. [D].

Objektyvaus tyrimo metu nustatomas pusės krūtinės ląstos kvėpavimo sulėtėjimas, kartais tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, būgnų tonusas perkusijos metu, kvėpavimo susilpnėjimas ir balso drebėjimo susilpnėjimas pneumotorakso šone.

Dėl įtampos pneumotorakso klinikinės apraiškos ryškesnis [D].

Privaloma atlikti rentgenogramas tiesiogine ir šonine projekcija įkvėpus, kurių pakanka pneumotorakso diagnozei nustatyti. [A]. Abejotinais atvejais būtina atlikti papildomą rentgenogramą iškvėpus tiesioginėje projekcijoje.

Pagrindiniai SP radiologiniai simptomai yra šie:

• plaučių modelio nebuvimas atitinkamo hemitorakso periferinėse dalyse;
• sugriuvusio plaučių kontūro krašto vizualizacija;

Esant ryškiam plaučių kolapsui, gali būti aptikti papildomi radiografiniai simptomai:

• sugriuvusių plaučių šešėlis;
• gilių vagų simptomas (gulintiems pacientams);
• tarpuplaučio poslinkis;
• diafragmos padėties pasikeitimas.

Vertinant rentgenogramas, reikia žinoti riboto pneumotorakso, kuris paprastai būna viršūninės, paramediastininės ar suprafreninės lokalizacijos, galimybę. Tokiais atvejais būtina atlikti įkvėpimo ir iškvėpimo rentgenogramas, kurias palyginus gaunama visa informacija apie riboto pneumotorakso buvimą.
Svarbus rentgeno tyrimo uždavinys – įvertinti tiek pažeisto, tiek priešingo plaučių parenchimos būklę.

Vertinant rentgenogramas, pneumotoraksą reikia skirti nuo milžiniškų bulių, destruktyvių procesų plaučiuose, tuščiavidurių organų išnirimo iš pilvo ertmės į pleuros ertmę.

Prieš drenuojant pleuros ertmę, būtina atlikti rentgeno spindulius 2 projekcijomis arba polipozicinę fluoroskopiją, kad būtų nustatytas optimalus drenažo taškas [D].

Spiralinė krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (SCT) vaidina svarbų vaidmenį nustatant pneumotorakso priežastis ir diferencinę SP su kitomis patologijomis diagnozę. SCT reikia atlikti po pleuros ertmės drenažo ir maksimaliai išsiplėtus plaučius. SCT įvertina šiuos požymius: plaučių parenchimos pakitimų buvimas ar nebuvimas, pvz., infiltracija, diseminuotas procesas, intersticiniai pakitimai; vienpusiai ar dvišaliai pūsliniai pokyčiai; difuzinė emfizema.
Rodikliai laboratoriniai tyrimai nekomplikuoto spontaninio pneumotorakso atvejais, kaip taisyklė, jie nekeičiami.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymas:
Visi pacientai, sergantys pneumotoraksu, turi būti skubiai hospitalizuoti krūtinės chirurgijos ligoninėse, o jei neįmanoma, skubios pagalbos chirurgijos ligoninėse.

Spontaninio pneumotorakso gydymo tikslai:

• plaučių išsiplėtimas;
• sustabdyti oro srautą į pleuros ertmę;
• ligos pasikartojimo prevencija;

Pagrindiniai punktai nustatant pneumotorakso chirurginę taktiką yra šie: kvėpavimo ir, netgi, hemodinamikos sutrikimų buvimas, formavimosi dažnis, plaučių kolapso laipsnis ir pneumotorakso etiologija. Visais atvejais prieš operaciją būtina išsiaiškinti plaučių parenchimos pakitimų pobūdį visais įmanomais metodais, geriausia – SCT.
Spontaninio pneumotorakso skubioji chirurginė pagalba pirmiausia turėtų būti skirta pleuros ertmės dekompresijai ir kvėpavimo bei kraujotakos sutrikimų prevencijai, o tik po to atlikti radikalią operaciją.
Įtampos pneumotoraksas atsiranda, kai plaučių defektas veikia kaip vožtuvas, o padidėjęs intrapleurinis slėgis sukelia visišką plaučių kolapsą, laipsnišką alveolių ventiliacijos susilpnėjimą pažeistoje pusėje, o sveikoje – ryškų plaučių šuntavimą. kraujotaka, o taip pat tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę, dėl kurio sumažėja insulto kraujotakos tūris iki ekstraperikardo širdies tamponados.

Spontaninio pneumotorakso gydymo metodai:

• konservatyvus – dinaminis stebėjimas;
• pleuros punkcija;
• pleuros ertmės drenažas;
• cheminė pleurodezė per pleuros drenažą;
• chirurginė intervencija.

1. Dinaminis stebėjimas
Konservatyvus gydymas apima klinikinį ir radiografinį stebėjimą, derinamą su terapiniu režimu, anestezija, deguonies terapija ir, jei reikia, profilaktiniu gydymu antibiotikais.
Stebėti kaip pasirinkimo metodą rekomenduojama esant nedideliam neintensyviam pirminiam SP, kuris atsiranda be kvėpavimo nepakankamumo. [ B].
Esant mažam viršūniniam ar ribotam pneumotoraksui, pleuros punkcijos rizika viršija jos gydomąją vertę. [ D]. Oras iš pleuros ertmės rezorbuojasi maždaug 1,25% hemitorakso tūrio per 24 valandas, o įkvėpus deguonies oro rezorbcija iš pleuros ertmės padidėja 4 kartus.

2. Pleuros punkcija
Jis skirtas jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas, kurio tūris yra 15-30%, be sunkaus dusulio. Punkcija atliekama adata arba, pageidautina, plonu stileto kateteriu. Tipiška punkcijos vieta yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės raktikaulio linijos arba 3-4-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai pažasties linijos, tačiau punkcijos taškas turėtų būti nustatomas tik atlikus polipozicinį rentgeno tyrimą, kuris leidžia išsiaiškinti sukibimas ir didžiausios oro sankaupos. Svarbu atsiminti, kad jei pirmoji punkcija neveiksminga, pakartotiniai aspiracijos bandymai būna sėkmingi ne daugiau kaip trečdaliu atvejų. [B].
Jei po pleuros punkcijos plaučiai neišsiplečia, rekomenduojamas pleuros ertmės drenažas. [A].

3. Pleuros ertmės drenažas
Dėl pleuros punkcijos neveiksmingumo nurodomas pleuros ertmės drenažas; su dideliu SP, su antrine SP, pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, ir vyresniems nei 50 metų pacientams [B].
Drenažas turi būti įrengtas taške, parinktame pagal rentgeno tyrimo rezultatus. Nesant klijavimo proceso, drenažas atliekamas 3-4 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai pažasties linijos arba 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos.
Dažniausi pleuros ertmės drenavimo būdai sergant pneumotoraksu yra stiletas ir troakaras. Taip pat galima įrengti drenažą išilgai laidininko (Seldingerio metodas) arba naudojant spaustuką. Pleuros ertmės drenavimo procedūra atliekama aseptinėmis sąlygomis persirengimo kambaryje arba operacinėje.
Drenažas įvedamas 2-3 cm gyliu nuo paskutinės skylės (per giliai įkišus vamzdelį jis neleis tinkamai veikti, o dėl skylių vietos minkštuosiuose audiniuose gali išsivystyti audinių emfizema) ir saugiai tvirtinamas odos siūlais. Iš karto po drenažo drenažas nuleidžiamas į stiklainio dugną su antiseptinis tirpalas(drenažas pagal Bulau) ir vėliau prijungtas prie pleuroaspiratoriaus. Pleuros ertmė atliekama aktyviai aspiruojant, individualiai pasirenkant retėjimą, kol sustos oro išleidimas. Reikėtų nepamiršti, kad užsitęsus plaučių kolapsui prieš hospitalizavimą, padidėja reperfuzinės plaučių edemos atsiradimo rizika po jos išsiplėtimo. [D].

Diagnostinė torakoskopija (DT), atliekama drenavimo proceso metu.
Jei neįmanoma atlikti KT skubiai, siekiant nustatyti pneumotorakso priežastį ir nustatyti tolimesnę taktiką, drenažo metu patartina atlikti diagnostinę torakoskopiją. Reikėtų nepamiršti, kad DT nesuteikia visos galimybės nustatyti intrapulmoninius pokyčius.
Operacija atliekama taikant vietinę nejautrą pneumotorakso šone, pacientui gulint ant sveiko šono. Vieta torakoportui įrengti parenkama pagal rentgeno tyrimo rezultatus. Pacientams, kuriems yra visiškas plaučių kolapsas, torakoportas dedamas į 4 arba 5 tarpšonkaulinį tarpą išilgai vidurinės ašies linijos.
Paeiliui apžiūrima pleuros ertmė (ar yra eksudato, kraujo, sąaugų), tiriami plaučiai (pūslės, pūslės, fibrozė, infiltraciniai, židinio pokyčiai), moterims – diafragma (randai, per defektus, tamsios dėmės). Makroskopinius plaučių parenchimos ir pleuros ertmės pokyčius, nustatytus DT metu, patartina vertinti pagal Vanderschuren R. (1981) ir Boutin C. (1991) klasifikaciją.

Pacientų, sergančių spontaniniu pneumotoraksu, pleuros ertmėje ir plaučių parenchimoje nustatytų morfologinių tipų klasifikacija
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tipas – nėra regėjimo patologijos.
II tipas - pleuros sąaugų buvimas, kai nėra plaučių parenchimos pokyčių.
III tipas – mažos subpleurinės pūslės, kurių skersmuo mažesnis nei 2 cm.
IV tipas – stambūs buliai, didesni nei 2 cm skersmens.

Operacija baigiasi pleuros ertmės drenavimu. Pleuros ertmė palaikoma aktyvioje aspiracijoje tol, kol sustoja oro išleidimas. Aktyvus siurbimas su 10-20 cm vandens stulpelio vakuumu laikomas optimaliu. [ B]. Tačiau naudingiausia aspiracija su minimaliu vakuumu, kai plaučiai visiškai ištiesinami. Optimalaus retėjimo parinkimo būdas yra toks: kontroliuojant fluoroskopiją, sumažiname retėjimą iki tokio lygio, kai plaučiai pradeda griūti, po to retėjimą padidiname 3–5 cm vandens. Art. Pasiekus visišką plaučių išsiplėtimą, 24 valandas nesant oro išleidimo ir suvartojus mažiau nei 100–150 ml skysčio, drenažas pašalinamas. Tikslaus dreno pašalinimo laiko nėra, aspiracija turi būti atliekama tol, kol plaučiai visiškai išsiplės. Kasdien atliekama plaučių išsiplėtimo rentgeno kontrolė. Kai 12 valandų nutrūksta oro srautas iš pleuros ertmės, 24 valandoms užblokuojamas drenažas, o tada daroma rentgeno nuotrauka. Jei plaučiai išlieka išsiplėtę, drenažas pašalinamas. Kitą dieną po dreno pašalinimo reikia atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, patvirtinančią pneumotorakso pašalinimą.
Jei dėl drenažo plaučiai neišsitiesia, o oro srautas per drenažą tęsiasi ilgiau nei 3 dienas, nurodomas skubus chirurginis gydymas.

4. Cheminė pleurodezė
Cheminė pleurodezė – tai procedūra, kurios metu į pleuros ertmę įvedamos medžiagos, sukeliančios aseptinį uždegimą ir sąaugų susidarymą tarp visceralinės ir parietalinės pleuros, dėl kurių pleuros ertmė išnyksta.
Cheminė pleurodezė taikoma tada, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti radikalios operacijos. [B].
Stipriausias sklerozuojantis agentas yra talkas, jo patekimas į pleuros ertmę retai lydi kvėpavimo distreso sindromo ir pleuros empiemos išsivystymo. [ A] . 35 metus trukęs beasbesto, chemiškai gryno talko tyrimas įrodo, kad talkas nėra kancerogeniškas [ A]. Pleurodezės su talku būdas yra gana sunkus ir prieš išleidžiant pleuros ertmę, specialiu purkštuvu, įkištu per trokarą, reikia išpurkšti 3-5 gramus talko.
Svarbu atsiminti, kad talkas sukelia ne sukibimo procesą, o granulomatinį uždegimą, dėl kurio plaučių mantijos zonos parenchima suauga kartu su giliais krūtinės ląstos sluoksniais, o tai sukelia didelių sunkumų tolesnei chirurginei operacijai. intervencija. Todėl pleurodezės su talku indikacijos turėtų būti griežtai apsiribojamos tik tais atvejais (senatvė, sunkios gretutinės ligos), kai tikimybė, kad ateityje prireiks operuoti išnaikintą pleuros ertmę, yra minimali.
Kiti veiksmingiausi vaistai nuo pleurodezės yra tetraciklinų grupės antibiotikai (doksiciklinas) ir bleomicinas. Doksiciklino reikia skirti 20-40 mg/kg doze, jei reikia, procedūrą galima kartoti kitą dieną. Pirmą dieną skiriama 100 mg bleomicino, o prireikus pleurodezė kartojama po 200 mg bleomicino kitose dienose. Dėl skausmo sindromo sunkumo pleurodezės metu su tetraciklinu ir bleomicinu šiuos vaistus būtina praskiesti 2% lidokainu ir būtinai atlikti premedikaciją narkotiniais analgetikais. [SU]. Po drenažo vaistas suleidžiamas per drenažą, kuris užspaudžiamas 1-2 valandoms, arba, esant nuolatiniam oro išleidimui, pagal Bulau atliekamas pasyvus aspiravimas. Per šį laiką pacientas turi nuolat keisti kūno padėtį, kad tirpalas tolygiai paskirstytų visą pleuros paviršių.
Esant neišsiplėtusiam plaučiui, cheminė pleurodezė per pleuros drenažą yra neveiksminga, nes pleuros lakštai nesiliečia ir nesusidaro sukibimai. Be to, šioje situacijoje padidėja pleuros empiemos išsivystymo rizika.
Nepaisant to, kad klinikinėje praktikoje naudojamos ir kitos medžiagos: natrio bikarbonato tirpalas, povidono jodas, etilo alkoholis, 40 % gliukozės tirpalas ir kt., reikia atminti, kad šių vaistų veiksmingumo įrodymų nėra.

5. Endobronchinių vožtuvų ir obturatorių taikymas
Esant nuolatiniam oro nutekėjimui ir negalint išplėsti plaučių, vienas iš metodų yra bronchoskopija su endobronchinio vožtuvo arba obturatoriaus įrengimu. Vožtuvas montuojamas 10-14 dienų tiek su standžiuoju bronchoskopu taikant nejautrą, tiek su fibrobronchoskopu taikant vietinę nejautrą.
Vožtuvas arba obturatorius daugeliu atvejų leidžia užsandarinti defektą ir sukelia plaučių išsiplėtimą.

6. Chirurginis gydymas

Indikacijos ir kontraindikacijos
Indikacijos skubiai ir skubiai operacijai:
1. hemopneumotoraksas;
2. įtampos pneumotoraksas su neveiksmingu drenažu.
3. nuolatinis oro išleidimas, kai neįmanoma išplisti plaučių
4. tęsiamas vėdinimas ilgiau nei 72 valandas ištiesus plaučius

Planinio chirurginio gydymo indikacijos:
1. pasikartojantis, įskaitant kontralateralinį pneumotoraksą;
2. dvišalis pneumotoraksas;
3. pirmasis pneumotorakso epizodas, kai aptinkamos pūslės ar sąaugos (II-IV tipo pakitimai pagal Vanderschuren R. ir Boutin C.);
4. nuo endometriozės priklausomas pneumotoraksas;
5. įtarus antrinį pneumotoraksą. Operacija yra terapinio ir diagnostinio pobūdžio;
6. profesinės ir socialinės indikacijos – pacientai, kurių darbas ar pomėgis yra susijęs su kvėpavimo takų slėgio pokyčiais (pilotai, parašiutininkai, narai ir muzikantai, grojantys pučiamaisiais instrumentais).
7. standus pneumotoraksas

Pagrindiniai spontaninio pneumotorakso chirurginio gydymo principai
Chirurginė spontaninio pneumotorakso taktika yra tokia. Atlikus fizinį ir polipozicinį rentgeno tyrimą, leidžiantį įvertinti plaučių kolapso laipsnį, sąaugų buvimą, skystį, tarpuplaučio poslinkį, būtina atlikti pleuros ertmės punkciją arba drenavimą.
Pirmasis pneumotorakso epizodas galimas konservatyvaus gydymo bandymas – punkcija arba pleuros ertmės drenažas. Jei gydymas veiksmingas, reikia atlikti SCT, o nustačius pūlių, emfizemą ir intersticinę plaučių ligą, rekomenduoti planinę operaciją. Jei plaučių parenchimos pakitimų, kuriems taikomas chirurginis gydymas, nėra, konservatyvų gydymą galima apriboti, rekomenduoti pacientui kartą per metus laikytis fizinio aktyvumo režimo ir SCT kontrolės. Jei dėl drenažo neišsiplėtė plaučiai ir oro srautas per kanalizaciją palaikomas 72 valandas, nurodoma skubi operacija.

Su pneumotorakso pasikartojimu indikuotina operacija, tačiau visada pageidautina pirmiausia atlikti pleuros ertmės drenavimą, pasiekti plaučių išsiplėtimą, tada atlikti SCT, įvertinti plaučių audinio būklę, ypatingą dėmesį skiriant difuzinės emfizemos, LOPL intersticinių ligų ir plaučių audinio požymiams. naikinimo procesai; ir atlikti operaciją pagal planą. Pageidautinas metodas yra torakoskopinis. Išimtis išlieka retais atvejais komplikuota pneumotorakso eiga (tęsiasi masinis intrapleurinis kraujavimas, fiksuotas plaučių kolapsas), vieno plaučių ventiliacijos netoleravimas.
Chirurginiai pneumotorakso gydymo metodai gali būti suskirstyti į tris etapus:
auditas,
modifikuotos plaučių dalies operacija,
pleuros ertmės obliteracija.

Spontaninio pneumotorakso peržiūros technika
Torakoskopinė revizija leidžia ne tik vizualizuoti tam tikrai ligai būdingus plaučių audinio pokyčius, bet ir prireikus gauti biopsijos medžiagą morfologiniam diagnozės patikrinimui. Emfizeminių pakitimų parenchimoje sunkumui įvertinti patartina naudoti R.Vanderschuren klasifikaciją. Išsamus emfizeminių pokyčių sunkumo įvertinimas leidžia numatyti pneumotorakso pasikartojimo riziką ir priimti pagrįstą sprendimą dėl operacijos, kuria siekiama panaikinti pleuros ertmę, tipo.
Operacijos sėkmė labiausiai priklauso nuo to, ar pavyko rasti ir pašalinti oro įsiurbimo šaltinį. Dažnai sutinkama nuomonė, kad torakotomijos metu lengviau nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, yra teisinga tik iš dalies. Daugelio tyrimų duomenimis, 6–8% spontaninio pneumotorakso atvejų neįmanoma nustatyti oro įsiurbimo šaltinio.
Paprastai šie atvejai yra susiję su oro patekimu per nesuplyšusios pūslės mikroporas arba atsiranda, kai nuplyšta plona pleuros komisūra.
Norint nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, patartina naudoti šį metodą. Į pleuros ertmę supilkite 250-300 ml sterilaus tirpalo. Chirurgas visas įtartinas vietas pakaitomis spaudžia endoskopiniu įtraukikliu, panardindamas į skystį. Anesteziologas atvirą endotrachėjinio vamzdelio bronchų kanalą sujungia su „Ambu“ maišeliu ir, chirurgo nurodymu, šiek tiek įkvėpia. Paprastai nuodugniai nuosekliai peržiūrėjus plaučius, galima nustatyti oro įsiurbimo šaltinį. Kai tik pamatysite burbuliukų grandinę, kylančią nuo plaučių paviršiaus, atsargiai manipuliuodami įtraukikliu, pasukite plaučius taip, kad oro šaltinis būtų kuo arčiau sterilaus tirpalo paviršiaus. Neišimant plaučių iš po skysčio, jo defektą reikia užfiksuoti atraumatiniu spaustuku ir įsitikinti, kad oro tiekimas sustojo. Po to pleuros ertmė drenuojama ir defektas susiuvamas arba rezekuojamas plautis. Jei, nepaisant nuodugnios peržiūros, nepavyko rasti oro įsiurbimo šaltinio, būtina ne tik pašalinti esamas nepažeistas pūsles ir pūsles, bet ir būtinai sudaryti sąlygas pleuros ertmei išnaikinti – atlikti pleurodezę arba endoskopiją. parietalinė pleurektomija.

Plaučių operacijos stadija
Pasirinkta operacija – pakitusios plaučių srities (ribinės, pleišto formos) rezekcija, kuri atliekama naudojant endoskopinius segiklius, kurie užtikrina patikimo sandaraus mechaninio siūlo susidarymą.
Kai kuriais atvejais galima atlikti šias intervencijas:
1. Pūslių elektrokoaguliacija
2. Bulių atidarymas ir susiuvimas
3. Bull plication be atidarymo
4. Anatominė plaučių rezekcija

Su pūslėmis galima atlikti elektrokoaguliaciją, susiūti plaučių defektą arba atlikti plaučių rezekciją sveikame audinyje. Pūslės elektrokoaguliacija yra pati paprasčiausia ir, atidžiai laikantis technikos, patikima operacija. Prieš koaguliuojant pūslės paviršių, jos pagrindas turi būti kruopščiai koaguliuojamas. Po apatinio plaučių audinio krešėjimo prasideda paties pūslelės krešėjimas, todėl reikia stengtis, kad pūslės sienelė būtų „suvirinta“ prie apatinio plaučių audinio, tam naudojant bekontakčio krešėjimo režimą. Perrišimas naudojant Raederio kilpą, kurį propaguoja daugelis autorių, turėtų būti laikomas rizikingu, nes ligatūra gali nuslysti plaučiams iš naujo išsiplėtus. Siuvimas EndoStitch arba rankiniu endoskopiniu siūlu yra daug patikimesnis. Siūlas turi būti dedamas 0,5 cm žemiau pūslės pagrindo, o plaučių audinys turi būti surištas iš abiejų pusių, o po to pūslelė gali būti koaguliuojama arba nupjauta.
Esant buliams, reikia atlikti endoskopinį apatinės parenchimos susiuvimą arba atlikti plaučių rezekciją naudojant endostaplerį. Nereikėtų naudoti bulių koaguliacijos. Jei vienas bulius plyšo ne daugiau kaip 3 cm, plaučių audinį, laikantį buožę, galima susiūti rankiniu siūlu arba EndoStitch aparatu. Esant daugybei pūslių ar dėmių, lokalizuotų vienoje plaučių skiltyje, plyšus pavieniams milžiniškiems pūliams, reikia atlikti netipinę plaučių rezekciją sveikame audinyje naudojant endoskopinį segiklį. Dažniau su bulomis reikia atlikti kraštinę rezekciją, rečiau - pleištinę. Atliekant pleišto formos 1-ojo ir 2-ojo segmentų rezekciją, būtina kuo labiau mobilizuoti tarpslankstelinę vagą ir atlikti rezekciją, nuosekliai uždedant segtuką nuo šaknies iki plaučių periferijos išilgai sveikų audinių ribos.
Endoskopinės lobektomijos indikacijos sergant SP yra labai ribotos ir turėtų būti atliekamos esant cistinei plaučių skilties hipoplazijai. Ši operacija yra daug sunkesnė techniškai ir ją gali rekomenduoti tik didelę torakoskopinės chirurgijos patirtį turintys chirurgai. Kad būtų lengviau atlikti endoskopinę lobektomiją, prieš pradedant apdoroti skilties šaknies elementus, cistas galima atidaryti naudojant endoskopines žirkles su koaguliacija. Atsivėrus cistoms, jų dalis mažėja, todėl susidaro optimalios sąlygos manipuliacijoms prie plaučių šaknies. Endoskopinė skilties arterijos ir venos izoliacija, kaip ir tradicinėje chirurgijoje, turi būti atliekama vadovaujantis „Auksine ribojimo taisykle“, pirmiausia gydant matomą priekinę, paskui šoninę ir tik po to užpakalinę kraujagyslės sienelę. Pasirinktas lobarines kraujagysles lengviau mirksėti naudojant EndoGIA II Universal arba Echelon Flex įrenginį su balta kasete. Tuo pačiu techniškai lengviau jį pakelti po laivu „aukštyn kojom“, t.y. ne kasetė, o plonesnis įrenginio atitikmuo žemyn. Bronchą reikia susiūti ir perbraukti segtuku su mėlyna arba žalia kasete. Plaučių skilties ištraukimas iš pleuros ertmės su cistine hipoplazija, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų ir gali būti atliekamas naudojant išplėstinę trokaro injekciją.
Endoskopinė anatominė plaučių rezekcija yra techniškai sudėtinga ir reikalauja daug brangių eksploatacinių medžiagų. Vaizdo pagalba minima prieiga prie lobektomijos šių trūkumų neturi, o pooperacinio laikotarpio eiga nesiskiria nuo endoskopinės lobektomijos.
Vaizdo pagalba atliekamą lobektomijos metodą išsamiai sukūrė ir klinikinėje praktikoje pristatė T. J. Kirby. Metodika yra tokia. Optinė sistema įvedama į 7-8 tarpšonkaulinę erdvę išilgai priekinės pažasties linijos ir atliekama nuodugni plaučių vizualinė peržiūra. Kitas torakoportas dedamas į 8-9 tarpšonkaulinį tarpą išilgai užpakalinės pažasties linijos. Nuo sąaugų išskiriama skiltis ir sunaikinamas plaučių raištis. Tada nustatomas tarpšonkaulinis tarpas, kuris yra patogiausias manipuliacijoms su skilties šaknimi, o išilgai jo atliekama 4-5 cm ilgio mini torakotomija, per kurią perleidžiami standartiniai chirurginiai instrumentai - žirklės, plaučių spaustukas ir disektatoriai. . Laivų kirtimas atliekamas naudojant prietaisą UDO-38, papildomai apdailinant centrinį laivo kelmą. Bronchas kruopščiai izoliuojamas nuo aplinkinių audinių ir limfmazgių, tada susiuvamas UDO-38 aparatu ir sukryžiuojamas.
Ypatingas techninis sunkumas yra pneumotoraksas, kurį sukelia difuzinis emfizema. Bandymai tiesiog susiūti emfizeminio plaučių audinio plyšimą, kaip taisyklė, yra bergždi, nes kiekvienas siūlas tampa nauju ir labai stipriu oro įsiurbimo šaltiniu. Šiuo atžvilgiu pirmenybė turėtų būti teikiama šiuolaikiniams segtukams, kuriuose naudojamos kasetės su tarpikliais – arba tarpiklių susiuvimui.
Kaip tarpiklis gali būti naudojamos ir sintetinės medžiagos, pavyzdžiui, Gore-Tex, ir laisvi biologinių audinių atvartai, pavyzdžiui, pleuros atvartas. Geri rezultatai pasiekiami sutvirtinus siūlę su Tahocomb plokštele arba BioGlue klijais.

Pleuros ertmės sunaikinimas
„Britų krūtinės chirurgų draugijos rekomendacijose“, 2010 m. [ A] apibendrino I ir II įrodymų lygio darbų rezultatus, kuriais remiantis buvo padaryta išvada, kad plaučių rezekcija kartu su pleurektomija yra ta technika, užtikrinanti mažiausią atkryčių procentą (~ 1%). Torakoskopinė rezekcija ir pleurektomija pasikartojimo dažniu prilygsta atvirai operacijai, tačiau labiau tinka skausmo sindromui, reabilitacijos ir hospitalizacijos trukmei, kvėpavimo funkcijos atkūrimui.

Pleuros ertmės obliteracijos metodai
Cheminė pleurodezė torakoskopijos metu atliekama ant parietalinės pleuros užlašinus sklerozuojančią medžiagą – talką, tetraciklino ar bleomicino tirpalą. Pleurodezės, valdomos torakoskopu, privalumai – galimybė visą pleuros paviršių apdoroti sklerozuojančia priemone ir procedūros neskausmingumas.
Mechaninė pleurodezė gali būti atliekama naudojant specialius torakoskopinius instrumentus, skirtus krūtinės ląstos trinčiai arba, paprastesniu ir efektyvesniu variantu, sterilizuotos metalinės kempinės gabalėlius, naudojamus kasdieniame gyvenime indams plauti. Mechaninė pleurodezė, atliekama šluostant pleurą tupferiais, yra neveiksminga dėl greito jų drėkinimo, todėl nerekomenduojama naudoti.
Gerų rezultatų duoda ir fiziniai pleurodezės metodai, jie paprasti ir labai patikimi. Tarp jų reikėtų atkreipti dėmesį į parietalinės pleuros gydymą elektrokoaguliacija – šiuo atveju labiau patartina naudoti krešėjimą per fiziologiniu tirpalu sudrėkintą marlės rutulį; šiam pleurodezės metodui būdingas didesnis smūgio plotas pleuros srityje su mažesniu srovės įsiskverbimo gyliu. Patogiausias ir efektyviausias fizinės pleurodezės metodas yra parietalinės pleuros sunaikinimas naudojant argono-plazmos koaguliatorių arba ultragarso generatorių.
Radikali pleuros ertmės obliteracijos operacija yra endoskopinė pleurektomija. Ši operacija turėtų būti atliekama pagal šį metodą. Ilga adata fiziologinis fiziologinis tirpalas įšvirkščiamas į tarpšonkaulinius tarpus nuo plaučių viršūnės iki užpakalinio sinuso lygio. Išilgai stuburo kostovertebralinių sąnarių lygyje elektrochirurginiu kabliu išpjaustoma parietalinė pleura per visą jos ilgį. Tada pleura išpjaustoma išilgai žemiausio tarpšonkaulinio tarpo užpakalinio diafragminio sinuso lygyje. Pleuros atvarto kampas suimamas spaustuku, pleuros atvartas nulupamas nuo krūtinės sienelės. Tokiu būdu nušveista krūtinė nupjaunama žirklėmis ir pašalinama per krūtinės ertmę. Hemostazė atliekama naudojant rutulinį elektrodą. Išankstinis hidraulinis pleuros paruošimas palengvina operaciją ir daro ją saugesnę.

Pneumotorakso chirurginės taktikos ypatybės pacientams, sergantiems ekstragenitaline endometrioze
Moterims, sergančioms SP, ligos priežastis gali būti ekstragenitalinė endometriozė, kuri apima endometriumo implantus ant diafragmos, parietalinės ir visceralinės pleuros, taip pat plaučių audinyje. Operacijos metu, nustačius diafragmos pažeidimą (endometriumo fenestracija ir/ar implantacija), rekomenduojama naudoti jo sausgyslės rezekciją arba defektų susiuvimą, diafragmos užklijavimą ar plastiką sintetiniu polipropileno tinkleliu, papildytu šonkauliu. pleurektomija. Dauguma autorių [ B] mano, kad būtina atlikti hormonų terapiją (danazolą arba gonadotropiną atpalaiduojantį hormoną), kurios tikslas yra slopinti menstruacinę funkciją ir užkirsti kelią pneumotorakso pasikartojimui po operacijos.

Nekomplikuotos eigos pooperacinis gydymas
1. Pleuros ertmė drenuojama dviem 6-8 mm skersmens drenais. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu rodomas aktyvus oro išsiurbimas iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
2. Plaučių išsiplėtimui kontroliuoti atliekamas rentgeno tyrimas dinamikoje.
3. Galimybės pašalinti pleuros drenažą kriterijai: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, oro ir eksudato nebuvimas per drenažą per 24 val.
4. Išrašymas su nesudėtingu pooperaciniu laikotarpiu galimas praėjus vienai dienai po pleuros drenažo pašalinimo, prieš iškrovimą atliekant privalomą rentgeno kontrolę.

Sergančiųjų SP tyrimo ir gydymo taktika priklausomai nuo gydymo įstaigos kategorijos.

1. Medicininės ir diagnostinės priežiūros organizavimas ikihospitalinėje stadijoje:
1. Esant bet kokiam skausmui krūtinėje, reikia tikslingai pašalinti spontaninį pneumotoraksą, naudojant krūtinės ertmės rentgenografiją dviem projekcijomis, jei šis tyrimas neįmanomas, pacientą reikia nedelsiant nukreipti į chirurginę ligoninę.
2. Esant įtemptam pneumotoraksui, pleuros ertmės dekompresiją rodo punkcija arba drenažas pneumotorakso pusėje II tarpšonkaulinėje erdvėje palei vidurio raktikaulio liniją.

2. Diagnostinė ir terapinė taktika nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.
Diagnostinės stadijos užduotis chirurginėje ligoninėje yra patikslinti diagnozę ir nustatyti toliau medicinos taktika. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientų, sergančių komplikuotomis spontaninio pneumotorakso formomis, identifikavimui.

1. Laboratoriniai tyrimai:
bendra kraujo ir šlapimo analizė, kraujo grupės ir Rh faktoriaus analizė.
2. Techninės įrangos tyrimai:
- privaloma atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą dviem projekcijomis (tiesioginė ir šoninė projekcija iš tariamo pneumotorakso pusės);
- EKG.
3. Nustatyta spontaninio pneumotorakso diagnozė yra drenažo indikacija.
4. Orą iš pleuros ertmės patartina aktyviai siurbti 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
5. Komplikuotas spontaninis pneumotoraksas (su tebesitęsiančio intrapleurinio kraujavimo požymiais, tempimo pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone) yra indikacija skubiai operacijai per torakotomiją. Pašalinus komplikacijas, pleuros ertmės pašalinimas yra privalomas.

7. Neįmanoma atlikti SCT ar diagnostinės torakoskopijos, pasikartojantis pneumotoraksas, antrinių plaučių audinio pakitimų nustatymas, nuolatinis oro nutekėjimas ir (arba) plaučių neišsiplėtimas 3-4 dienas, taip pat vėlyvų komplikacijų buvimas ( pleuros empiema, nuolatinis plaučių kolapsas) yra indikacijos krūtinės chirurgo konsultacijai, paciento siuntimui ar pervežimui į specializuotą ligoninę.
8. Pacientams, sergantiems nekomplikuotu spontaniniu pneumotoraksu, nerekomenduojama atlikti antirecidyvinės operacijos nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.

3. Diagnostinė ir terapinė taktika specializuotoje (krūtinės) ligoninėje.

1. Laboratoriniai tyrimai.
- bendra kraujo ir šlapimo analizė, biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, cukraus kiekis kraujyje, protrombinas), kraujo grupė ir Rh faktorius.
2. Techninės įrangos tyrimai:
- privaloma atlikti SCT, jei tai neįmanoma - krūtinės ląstos rentgenograma dviem projekcijomis (tiesioginė ir šoninė projekcija iš tariamo pneumotorakso pusės) arba polipozicinė fluoroskopija;
- EKG.
3. Jei pacientas, sergantis spontaniniu pneumotoraksu, perkeliamas iš kitos gydymo įstaigos su jau drenuota pleuros ertme, būtina įvertinti drenažo funkcijos adekvatumą. Esant netinkamam pleuros drenažo funkcionavimui, patartina atlikti diagnostinę torakoskopiją ir pakartotinai drenuoti pleuros ertmę. Tinkamai veikiant drenažui, pakartotinis drenavimas nereikalingas, o sprendimas dėl operacijos prieš atkrytį būtinybės priimamas remiantis tyrimo duomenimis.
4. Pleuros ertmė drenuojama, patartina aktyvi oro aspiracija iš pleuros ertmės vakuumu 20-40 cm vandens diapazone. Art.
5. Komplikuotas spontaninis pneumotoraksas (su besitęsiančio intrapleurinio kraujavimo požymiais, įtempimo pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone) yra neatidėliotinos operacijos indikacija. Pašalinus komplikacijas, pleurodezės sukėlimas yra privalomas.
6. Kriterijai šalinant pleuros drenažą yra: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, per drenažą nepaimamas oras 24 valandas ir išskyros per pleuros drenažą.

Klaidos ir sunkumai gydant SP:

Drenažo klaidos ir sunkumai:
1. Drenažo vamzdelis įkištas giliai į pleuros ertmę, sulenktas, todėl negali išsiurbti susikaupusio oro ir ištiesinti plaučių.
2. Nepatikimas drenažo fiksavimas, kai jis iš dalies arba visiškai palieka pleuros ertmę.
3. Aktyviojo aspiracijos fone išlieka masinis oro išleidimas ir didėja kvėpavimo nepakankamumas. Nurodyta operacija.

Nuotolinio pooperacinio laikotarpio valdymas:
Po išrašymo iš ligoninės pacientas turėtų vengti fizinė veikla per 4 savaites.
Pirmąjį mėnesį pacientui reikia patarti vengti barometrinio slėgio pokyčių (šuolių su parašiutu, nardymo, kelionių lėktuvu).
Pacientui reikia patarti mesti rūkyti.
Parodytas pulmonologo stebėjimas, išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas po 3 mėn.

Prognozė:
Mirtingumas nuo pneumotorakso mažas, dažniau stebimas antrinio pneumotorakso atveju. ŽIV užsikrėtusių pacientų mirtingumas ligoninėje dėl pneumotorakso yra 25%. Pacientų, sergančių cistine fibroze ir vienpusiu pneumotoraksu, mirštamumas yra 4%, su abipusiu pneumotoraksu – 25%. At pacientų, sergančių LOPL išsivystant pneumotoraksui, mirties rizika padidėja 3,5 karto ir yra 5 proc.

Išvada:
Taigi spontaninio pneumotorakso chirurginis gydymas yra sudėtinga ir daugialypė problema. Dažnai patyrę chirurgai spontaninį pneumotoraksą vadina „krūtinės ląstos apendicitu“, o tai reiškia, kad tai yra paprasčiausia operacija, atliekama sergant plaučių ligomis. Šis apibrėžimas yra dvigubai teisingas – kaip apendektomija gali būti ir pati paprasčiausia, ir viena sunkiausių pilvo chirurgijos operacijų, taip ir banalus pneumotoraksas gali sukelti neįveikiamų problemų per iš pažiūros nesudėtingą operaciją.
Apibūdinta chirurginė taktika, pagrįsta daugelio pirmaujančių krūtinės chirurgijos klinikų rezultatų analize ir didele kolektyvine patirtimi atliekant operacijas tiek labai paprastais, tiek labai sudėtingais pneumotorakso atvejais, leidžia padaryti torakoskopinę chirurgiją paprasta ir patikima. žymiai sumažinti komplikacijų ir atkryčių skaičių.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Klinikinės gairės Rusijos chirurgų draugija
   1. 1. Bisenkovas L.N. Krūtinės chirurgija. Vadovas gydytojams. - Sankt Peterburgas: ELBI-SPb, 2004. - 927 p. 2. Varlamovas V.V., Levašovas Ju.N., Smirnovas V.M., Egorovas V.I. Naujas nechirurginės pleurodezės metodas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu // Vestn.hir. - 1990. - Nr.5. - C.151-153. 3. Porkhanovas V.A., Mova B.C. Torakoskopija gydant pūslinę emfizemą, komplikuotą pneumotoraksu. kraujagyslių chirurgija. - 1996. - Nr.5. - C. 47-49. 4. Pičurovas A.A., Oržeškovskis O.V., Petrunkinas A.M. ir kt. Spontaninis pneumotoraksas – 1489 atvejų analizė // Vetn. Operuoti juos. I.I. Grekova. - 2013. - 172 tomas. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Faktinės problemos krūtinės chirurgija // Chirurgijos metraštis.-1997.-№3.-p.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov ir O. V. Pikin, Russ. Torakoskopinė chirurgija. „Knygų namai“, Maskva, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaniškas pneumotoraksas - etiopatogenezė, patomorfologija (literatūros apžvalga) // Uralas. medus. žurnalas - 2008. - Nr. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologija. Nacionalinė vadovybė . Trumpas leidimas. GEOTAR-Media. 2013. 800-ieji. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Gydymo taktikos pasirinkimas ir galimybė prognozuoti atkryčius pacientams, kuriems yra pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas // Medicina XXI amžius - 2005. - Nr. 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Savaiminis pneumotoraksas: paprasto drenažo, talko pleurodezės ir tetraciklino pleurodezės palyginimas // Thorax.- 1989.- T. 44.- Nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. ir kt. Spontaniško pneumotorakso valdymas: Amerikos krūtinės gydytojų koledžo Delphi konsensuso pareiškimas // Krūtinė. - 2001. - T. 119. - Nr. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktinė torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- t. 65, rugpjūčio supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. ir kt. Dviejų metodų, skirtų pneumotorakso dydžiui įvertinti pagal krūtinės ląstos rentgeno spindulius, palyginimas // Respir. Med. - 2006. - T. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy pirminio spontaninio pneumotorakso atveju // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- t. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Dvišalė vienalaikė torakotomija dėl vienpusio spontaninio pneumotorakso, su specialiomis nuorodomis į operacinę indikaciją, atsižvelgiant į jos kontralateralinio pasireiškimo dažnį // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. ir kt. Spontaninio pneumotorakso valdymas: Britų krūtinės ląstos draugijos pleuros ligos gairės, 2010 m. // Krūtinė. - 2010. - T. 65.- Supl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. ir kt. Eksperimentinė plaučių edema po pakartotinio pneumotorakso išsiplėtimo // Am. Rev. Kvėpuoti. Dis. - 1973. - T. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. ir kt. Rankinė aspiracija, palyginti su krūtinės ląstos vamzdelio drenažu pirmuosiuose pirminio spontaninio pneumotorakso epizoduose: daugiacentris, perspektyvus, atsitiktinių imčių bandomasis tyrimas // Am. J. Respir. Krit. priežiūra. Med. - 2002. - T. 165. - Nr. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraksas // Europos kvėpavimo sistemos monografija. - 2002. - T. 07. - Nr. 22. - P. 279-296. 21. Pearsonas F.G. Krūtinės chirurgija. - Filadelfija, Pensilvanija: Churchill Livigstone, 2002. - 1900 m. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. ir kt. Spontaninio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo gairės / Ispanijos pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos draugija // Arch. bronchoneumolis. - 2008. - T. 44. - Nr. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaninis pneumotoraksas // N. Engl. J. Med. - 2000. - T. 342. - Nr. 12. - P. 868-874. 24. Skydai T.W. Bendroji krūtinės chirurgija. -Niujorkas: [apsaugotas el. paštas], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ir kt. Torakoskopinės pleurodezės poveikis pirminiam spontaniniam pneumotoraksui: viršūninė parietalinė pleurektomija, palyginti su pleuros abrazija // Korėjos J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- t. 45, Nr.5.- P. 316-319.

Informacija

Klinikinių rekomendacijų teksto rengimo darbo grupė:

Prof. K.G.Žestkovas, docentas B.G.Barskis (Rusijos medicinos magistrantūros akademijos krūtinės chirurgijos katedra, Maskva), mokslų daktaras. M.A.Atyukovas (Intensyvios pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos centras, Sankt Peterburgo valstybinė biudžetinė sveikatos įstaiga „GMPB Nr. 2“, Sankt Peterburgas).

Ekspertų komisijos sudėtis: Prof. A.L.Akopovas (Sankt Peterburgas), prof. E.A.Korymasovas (Samara), prof. V.D.Paršinas (Maskva), narys korespondentas. RAMN, prof. V.A.Porkhanovas (Krasnodaras), prof. E.I.Sigal (Kazanė), prof. A.Yu.Razumovskis (Maskva), prof. P.K.Jablonskis (Sankt Peterburgas), prof. Stephenas Cassivi (Ročesteris, JAV), Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas prof. Gilbert Massard (Strasbūras, Prancūzija), prof. Enrico Ruffini (Turinas, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Ispanija)

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Pasirinkimas vaistai ir jų dozę, reikėtų pasitarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Pneumotoraksu vadinamas oro patekimas į pleuros ertmę, sukeliantis dalinį (nepilną) arba absoliučią plaučių kolapsą, kurio sandarumas pažeidžiamas. Patologija yra vienpusė ar dvipusė, trauminė etiologija arba savaime atsirandanti. Ligos priežastys įvairios.Su grynu pneumotoraksu kaupiasi tik oras. Jei yra kraujo eksudato, tada išsivysto ypatinga patologinės būklės forma, vadinama hemopneumotoraksu. Esant pūliams, atsiranda piopneumotorakso būklė. Diagnozei informatyviausias metodas yra rentgeno nuotrauka, kuri aiškiai parodys pokyčius. Gydymas reikalingas nedelsiant. Laiku suteikta pirminė sveikatos priežiūra sumažina mirties riziką.

Priežastiniai ligos veiksniai

Atsižvelgiant į pneumotorakso priežastis, pažeidimo tipą ir ligos eigą, liga paprastai skirstoma į keletą veislių.

Dažniausia klasifikacija:

• Uždaras pneumotoraksas - pleuros ertmė nebendrauja su išorine aplinka, į vidų prasiskverbusio oro kiekis yra stabilus, nepriklauso nuo kvėpavimo takų
• Atviras pneumotoraksas - tarp ertmės ir supančios erdvės yra ryšys, dėl kurio oras „eina“ (į / išeina)
• Vožtuvinis pneumotoraksas - laipsniškai didėja dujų tūris, nes iškvėpimo momentu visceralinės ertmės ryšys su išorine aplinka sumažėja dėl netoliese esančių audinių poslinkio, susidaro tam tikras vožtuvas, kuris uždaro defektą ir neleidžia orui išeiti į lauką
• Spontaniškas (staigus, spontaniškas) pneumotoraksas yra netikėto, nesusijusio su trauma ar medicinine manipuliacija, dujų susikaupimo visceralinėje pleuroje pasekmė.
• Įtemptas pneumotoraksas primena uždarą pneumotoraksą, nuo kurio jis skiriasi didesniu dujų slėgio pleuros maišelyje rodikliu, išreikštu tarpuplaučio anatominių struktūrų poslinkiu.

Priklausomai nuo vožtuvo vietos, yra du pagrindiniai vožtuvo pneumotorakso tipai. Klasifikacija reiškia vidinį pneumotoraksą (vožtuvas yra pačiuose plaučiuose, pleuros susisiekia su išorine aplinka per bronchų šakas) ir išorinį vožtuvo pneumotoraksą (vožtuvas yra žaizdoje).

Spontaniškai šios patologijos rūšys nustoja veikti, kai įkvėpimo piko metu pleuros ertmėje slėgis pasiekia aplinkos slėgį. Tuo pačiu metu pleuros viduje toks slėgis prie išėjimo gali viršyti atmosferos slėgį - atsiranda įtempimo pneumotoraksas, kuris laikomas vožtuvo pasekmė.

Šios patologijos prisideda prie spontaniško (netikėto) pneumotorakso vystymosi - priežastys:

• Bulozinis plaučių audinio pažeidimas
• plaučių obstrukcija, cistinė fibrozė, astma
• Tuberkuliozė, pneumocistitas kvėpavimo organų uždegimas (pneumonija)
• Gumbų sklerozė
• Plaučių fibrozė
• Wegenerio granulomatozė, sarkoidozė
• Reumatoidinis artritas, spondilitas
• Krūtinės ląstos onkologija
• Krūtinės ląstos endometriozė
• Sisteminė sklerozė.

Spontaniškas (staigus) pneumotoraksas dažniau pasireiškia per didelio krūvio, per didelio fizinio krūvio fone. Staigus intrapulmoninio slėgio šuolis, kuris sukuria palankias sąlygas ligai vystytis. Spontaninis pirminis pneumotoraksas atsiranda pacientų, kurie anksčiau neužfiksavo plaučių patologijų, kategorijoje. Jauno amžiaus aukšti liekni žmonės yra jautresni šiai ligai. Patologinis plaučių procesas yra aktyvaus rūkymo, paveldimo polinkio rezultatas. Patologija vystosi ramybės būsenoje arba fizinės perkrovos metu. Tikėtinos šios problemos priežastys – skrydžiai į aukštį, šuoliai vandenyje.

Spontaniškas antrinis pneumotoraksas pastebimas pacientams, sergantiems plaučių patologijomis. Atsiranda užsikrėtus Pneumocystis jiroveci, plaučių parenchimos defektai. Dažniau diagnozuojama vyresnio amžiaus žmonėms.

Trauminis pneumotoraksas yra dar viena patologijos rūšis. Prieš tai yra uždari krūtinės ertmės sužalojimai (plaučių plyšimas dėl traumos, plaučių audinio sunaikinimas šonkaulių kaulų fragmentais), prasiskverbiančios žaizdos. Tokia žaizda gali būti šūvis, dūris ar pjūvis.

Jatrogeninio pneumotorakso, atsirandančio dėl įvairių diagnostinių ir terapinių procedūrų plaučiuose, priežastys yra šios:

• Pleuros ertmės punkcija
• Venų kateterių montavimas
• Endoskopija, pleuros audinio biopsijos per bronchus
• Sužalojimas plaučių ventiliacijos metu.

Anksčiau buvo taikomas specifinis kaverninės plaučių tuberkuliozės gydymo metodas – „gydomasis“ pneumotoraksas. Tuo pačiu metu oras buvo sąmoningai įvestas po pleura, kad plaučiai sugriuvo.

Simptominis vaizdas

Požymių sunkumas tiesiogiai priklauso nuo plaučių kolapso laipsnio, tarpuplaučio anatominių struktūrų suspaudimo, plaučių kolapso sunkumo ir organizmo kompensacinių gebėjimų. Nukentėjusįjį gali sutrikdyti lengvas dusulys bėgant ar greitai einant.

Jei plaučių erdvėje susikaupusių dujų kiekis yra didelis, tai liga pasireiškia stipriu krūtinės skausmu, sunkiu kvėpavimo ir širdies nepakankamumu.

Standartinėje formoje liga priskiriama skubiai kritinei būklei, kurią reikia nedelsiant gydyti.
Klasikiniai pneumotorakso požymiai:

Jei išsivystė atvira ligos forma, per žaizdos paviršių, esantį ant krūtinės, praeina oras ir išsiskiria putota medžiaga. Esant nedideliam kiekiui laisvų dujinių medžiagų, gali būti latentiniai, vangūs simptomai, o skausmo sindromas nėra intensyvus. Trauminis pneumotoraksas linkęs pasireikšti kaip oro pasklidimas į tarpą tarp raumenų ir po oda, todėl pasireiškia poodinės emfizemos simptomai – „traškėjimas“, nustatomas palpuojant, minkštųjų audinių padidėjimas. Įtempimo pneumotoraksui būdingas krūtinės ląstos patinimas.

Ligos diagnostika

Patvirtinti/atmesti patologiją informatyviausias metodas yra krūtinės ląstos rentgenograma. Paveikslėlis padeda aptikti plaučių audinio nebuvimą erdvėje tarp sugriuvusio viso organo, jo skilties ir parietalinės pleuros. Procedūra atliekama įkvėpimo momentu, pageidautina, kad paciento kūnas būtų vertikalioje padėtyje.

Tūriniam pneumotoraksui būdingas toks pokytis rentgeno nuotraukoje kaip organų, esančių tarpuplaučio srityje, trachėjoje, poslinkis. Pneumotorakso dydis matuojamas tos krūtinės dalies, kuri užpildyta oru, tūrio procentine dalimi. Šis indikatorius taip pat padeda įvertinti rentgeno nuotrauką.

Rentgenogramos pateiktus duomenis patvirtina torakoskopija.

Norint nustatyti plaučių kompresijos sindromą, atliekama pleuros ertmės punkcija. Esant pneumotoraksui, veikiant slėgiui išsiskiria dujos. Tais atvejais, kai fistulė plaučiuose buvo užsandarinta, oras sunkiai pašalinamas, plaučiai gali išsitiesinti. Hemopneumotoraksas ir hemotoraksas rodo simptomus, panašius į nepūlingą pleuros uždegimą.

Rentgeno spinduliai padeda diferencijuoti pažeidimus. Pleuros punkcija apima tolesnį gautų skysčių mėginių tyrimą laboratorijoje.

Nustatant pirminę diagnozę, atsižvelgiama į paciento skundus, taip pat į faktus:

• Apžiūra (akivaizdūs simptomai - cianozė, dermos ir gleivinių blanšavimas ir kt.)
• Perkusija arba "tapšnojimas" (girdimas dėžutės garsas, žemas, garsus)
• Auskultacija arba „klausymas“ (silpnas kvėpavimas pažeidimo pusėje, sunkiose situacijose pastebimas „tylaus“ plaučių poveikis).

Laboratoriniai tyrimai pneumotoraksų atveju neturi informacinės, autonominės reikšmės. Jis atliekamas siekiant įvertinti vėlesnes komplikacijas, bendrą organizmo būklę.

Terapinės priemonės

Sandarus tvarstis

Spontaniniam pneumotoraksui reikalingas skubus išankstinis gydymas, nes bet koks delsimas gali sukelti pavojingų pasekmių, net mirtį. Pirmąją pagalbą sergant pneumotoraksu gali suteikti net medicininio išsilavinimo neturintis žmogus. Būtina:

• Stenkitės nuraminti auką
• Suteikite patalpai deguonies
• Nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą
• Uždėkite hermetišką tvarstį (naudokite gryną polietileną, celofaną, vatą, marlę) – jei yra vieta atviram pneumotoraksui.

Greita pagalba išsaugo paciento gyvybę.

Krūtinės chirurgai yra įgudę gydyti pneumotoraksą, nurodoma skubi hospitalizacija.

Prieš darant rentgeno nuotrauką, būtina atlikti deguonies tiekimą. Tai padės pagreitinti pleuros oro reabsorbciją ir palengvinti simptomus.

Gydymas priklauso nuo ligos tipo (padeda nustatyti rentgeno nuotrauką). Besilaukiantis konservatyvus gydymas leidžiama su minimaliu, griežtai ribotu pneumotoraksu: nukentėjusiajam suteikiamas absoliutus poilsis, anestezuojamas.

Rentgeno nuotrauka rodo skaidrių dujų kaupimąsi. Pleuros ertmė nusausinama lengvai įsiurbiant, su dideliu oro susikaupimu. Procedūra apima tokį algoritmą:

• Suteikia anesteziją
• Suteikite pacientui sėdimą padėtį
• Drenažo vietos pasirinkimas (paprastai tai yra 2-oji tarpšonkaulinė erdvė priešais arba zona, po kurios tikimasi didžiausių dujų sankaupų)
• Specialios mažo kalibro adatos įvedimas į pasirinktą tašką, sluoksnį po sluoksnio impregnuojant audinius 0,5 novokaino tirpalu 20 ml.
• Odos pjūvis
• Trokaro, susidedančio iš smailaus strypo ir vamzdelio, įvedimas į pleuros ertmę
• Drenažo sistemos įrengimas ir Bobrovo bandymo prijungimas.

Iš pradžių leidžiama atsipalaidavusi aspiracija, jei ji neveiksminga, reikia atlikti aktyvų aspiraciją. Tuo tikslu sumontuotas mechanizmas tvirtinamas prie vakuuminio aspiratoriaus.

Trauminis pneumotoraksas ir jo simptomai pašalinami nedelsiant chirurginiu būdu taikant bendrąją nejautrą. Gydymas apima tokį veiksmų algoritmą:

• Esamo audinio defekto susiuvimas
• Neatidėliotinas plaučių kraujavimo gydymas
• Laipsniškas žaizdos uždarymas
• Pleuros ertmės drenažas.

Staiga pasikartojant pneumotoraksui, reikia atlikti torakoskopiją – siekiant nustatyti patologijos priežastinį veiksnį. Krūtinėje daroma punkcija, per kurią apžiūrima ertmė. Bulių buvimas yra endoskopinės operacijos indikacija. Chirurginis gydymas nurodomas tais atvejais, kai po konservatyvaus gydymo norimas rezultatas nepasiekiamas.

Svarbu

Ligos atvejais svarbų vaidmenį atlieka savalaikis kokybiškos pagalbos suteikimas – tiek ikimedicininėje stadijoje, tiek ligoninėje. Tai lems ligos baigtį, tolesnį gydymą ir komplikacijų, kurias gali sukelti uždaras pneumotoraksas ar kitos jo atmainos, tikimybę:

• Eksudacinis pleuritas
• empiema
• Plaučių standumas
• Anemija ir kt.

Žmonės, kuriems yra buvęs vožtuvų pneumotoraksas, kitos jo atmainos ir dėl jo atliktos operacijos, bent dvi savaites turėtų vengti šokinėjimo parašiutu, nardymo, kelionių lėktuvu – kad nepasikartotų.

Nors specifinius metodus nėra pneumotorakso profilaktikos, žymiai sumažina jo išsivystymo tikimybę laiku gydant įvairias plaučių patologijas, metant rūkyti. Rekomenduojama dažniau būti lauke, atlikti kvėpavimo pratimus.

RCHR ( Respublikonų centras Kazachstano Respublikos sveikatos plėtros ministerija)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2013 m.

Kitas spontaninis pneumotoraksas (J93.1), spontaniškas įtemptas pneumotoraksas (J93.0)

Krūtinės chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisija
2013-12-12 Nr.23

Spontaninis pneumotoraksas- tai patologinė būklė, kuriai būdingas oro susikaupimas tarp visceralinės ir parietalinės pleuros, nesusijęs su mechaniniu plaučių ar krūtinės pažeidimu dėl traumos ar medicininių manipuliacijų, plaučių audinio infekcinio ar naviko sunaikinimo. .

I. ĮVADAS

Protokolo pavadinimas: Spontaninis pneumotoraksas
Protokolo kodas:

TLK-10 kodas:
J 93 spontaninis pneumotoraksas
J 93.0 spontaninės įtampos pneumotoraksas
J 93.1 kitas savaiminis pneumotoraksas

Protokole naudojamos santrumpos:
BBL – pūslinė plaučių liga
BEL – pūslinė emfizema
IHD – išeminė plaučių liga
CT – kompiuterinė tomografija
SP - spontaniškas pneumotoraksas,
CFG OGK - skaitmeninė krūtinės ląstos fluorografija,
EKG - elektrokardiograma,
VATS – vaizdo pagalba atliekama torakoskopinė chirurgija

Protokolo rengimo data: 2013 metai
Paciento kategorija: suaugusiems pacientams, sergantiems pneumotoraksu
Protokolo vartotojai: Ligoninės ir poliklinikos krūtinės chirurgai, pulmonologai, terapeutai, kardiologai, ftiziatrai ir onkologai.

Pastaba:Šiame protokole naudojamos šios rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:

Įrodymų lygis		apibūdinimas
1++		Aukštos kokybės metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgos arba RCT su labai žema rizika klaidų.
1+		Gerai atlikta metaanalizė, sistemingos RCT peržiūros arba RCT su maža klaidų rizika.
1?		Metaanalizės, sistemingos RCT apžvalgos arba RCT su didele klaidų rizika.
2++		Aukštos kokybės sisteminės apžvalgos, atvejų kontrolės arba kohortos tyrimai arba aukštos kokybės atvejų tyrimai d-kontroliniai arba kohortiniai tyrimai su labai maža duomenų klaidų ar tikimybės rizika ir didele tikimybe, kad ryšys yra priežastinis th.
2+		Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su maža šališkumo, klaidų rizika duomenis arba atsitiktinumą ir vidutinę tikimybę, kad ryšys yra priežastinis.
2?		Atvejo kontrolės arba didelės rizikos kohortos tyrimai šališkumas, duomenų klaida arba atsitiktinumas ir didelė rizika m, kad ryšys nėra priežastinis.
3		Neanalitiniai tyrimai, pvz., atvejų ataskaitos ir atvejų serijos.
4		Eksperto nuomonė.
Rekomendacijų laipsnis
A	Bent 1 metaanalizė, sisteminė peržiūra arba RCT, klasifikuojama kaip 1++ ir tiesiogiai taikoma tikslinei populiacijai; arba sistemingai apžvalga, RCT arba įrodymų visuma, kurią daugiausia sudaro tyrimai, klasifikuojami kaip 1+, tiesiogiai taikomi tikslinei grupei ne populiacija ir parodyti bendrą rezultatų homogeniškumą.
B	Įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimus , klasifikuojamas kaip 2++, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir parodantis bendrą rezultatų homogeniškumą arba ekstrapoliaciją Įrodymai iš tyrimų, klasifikuojamų 1++ arba 1+.
C	Įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimus testai, klasifikuojami kaip 2+, tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir parodantys bendrą rezultatų vienodumą arba papildomi patobulinti įrodymai iš tyrimų, klasifikuojamų kaip 2++.
D	3 arba 4 įrodymų lygis arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija :
- Pirminis (idiopatinis) pneumotoraksas
- Antrinis (simptominis) pneumotoraksas
- katameninis (menstruacinis) pneumotoraksas

Pirminis (idiopatinis) pneumotoraksas išlieka 5:100 tūkst. žmonių: tarp vyrų – 7,4:100 tūkst., tarp moterų – 1,2:100 tūkst. gyventojų, dažniausiai suserga darbingo amžiaus 20-40 metų žmonės.
Antrinis (simptominis) pneumotoraksas yra: vyrų 6,3:100 tūkst., moterų 2,0:100 tūkst. gyventojų, apima platesnį amžiaus intervalą ir dažnai yra viena iš plaučių tuberkuliozės apraiškų.
Katameninis (menstruacinis) pneumotoraksas yra reta pneumotorakso forma, kuri pasireiškia moterims. Pasaulyje aprašyta daugiau nei 230 katameninio pneumotorakso atvejų.

Priklausomai nuo pneumotorakso tipo, yra :
- Atviras pneumotoraksas.
- Uždaras pneumotoraksas.
- Įtempimo (vožtuvų) pneumotoraksas.

Esant atviram pneumotoraksui, pleuros ertmė susisiekia su broncho spindžiu ir, atitinkamai, su atmosferos oru. Įkvepiant oras patenka į pleuros ertmę, o iškvepiant – per visceralinės pleuros defektą. Tokiu atveju plaučiai griūva ir išsijungia nuo kvėpavimo (plaučių kolapsas).
Esant uždaram pneumotoraksui, oras, patekęs į pleuros ertmę ir sukėlęs dalinį bei visišką plaučių kolapsą, vėliau praranda ryšį su atmosferos oru ir nesukelia grėsmingos būklės.
Esant vožtuviniam pneumotoraksui, oras įkvėpus laisvai patenka į pleuros ertmę, tačiau jo išėjimas yra sunkus dėl vožtuvo mechanizmo.
Pagal paplitimą yra: visiškas ir dalinis pneumotoraksas.
Priklausomai nuo komplikacijų buvimo: nekomplikuotos ir komplikuotos (kraujavimas, pleuritas, tarpuplaučio emfizema).

Diagnostika

II. DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Pagrindinis:
1. Istorijos rinkimas
2. Krūtinės ląstos apžiūra, auskultacija ir perkusija
3. Pilnas kraujo tyrimas
4. Šlapimo tyrimas
5. Biocheminiai kraujo tyrimai
6. Kraujas pagal kraujo grupę ir Rh faktorių
7. Kraujo koagulograma
8. Mikroreakcija
9. Kraujo tyrimas dėl hepatito ir ŽIV
10. Išmatos ant kirmėlių kiaušinėlių
11. EKG
12. Radiografija dviem projekcijomis

Papildomas:
1. Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija spiraliniu režimu
2. Fibrobronchoskopija
3. Specialistų konsultacijos (pagal indikacijas)

Diagnostikos taktika ambulatorinėje (iki ligoninės) stadijoje:
- Atsiradus staigiam (spontaniškam) skausmui krūtinėje ir įtariant SP, parodoma krūtinės ląstos organų rentgenograma (priekinėje ir šoninėje projekcijose).
- Jei neįmanoma atlikti rentgeno spindulių, pacientą būtina siųsti į chirurginę ligoninę.

Diagnostikos taktika bendrosios chirurgijos ligoninėje.
Chirurginėje ligoninėje pagrindinis diagnostikos tikslas – nustatyti tikslią diagnozę ir nustatyti gydymą bei operacijos taktiką.
- Krūtinės ląstos organų rentgenograma tiesioginėje ir šoninėje projekcijoje iškvėpus (tiesioginis tyrimas, šoninė projekcija pneumotorakso pusėje);
- krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija spiraliniu režimu (papildomai, pagal indikacijas);
Kompiuterinę tomografiją rekomenduojama naudoti pneumotorakso ir pūslinės emfizemos diferencinei diagnostikai, jei yra įtarimas dėl netinkamo drenažo, taip pat tais atvejais, kai plaučių rentgenogramą sunku išaiškinti dėl poodinės emfizemos (C laipsnio). ).

Diagnostinė taktika krūtinės ląstos skyriaus sąlygomis.
Norint nustatyti spontaninio pneumotorakso priežastį, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos segmento kompiuterinę tomografiją ir, remiantis jos rezultatais, nuspręsti dėl planuojamo chirurginio gydymo.

Diagnostikos kriterijai
SP daugeliu atvejų atsiranda jauname amžiuje ir jam būdinga recidyvuojanti eiga.
SP priežastys gali būti:
1. Emfizema, dažnai pūslinė (71-95%)
2. LOPL
3. Cistinė fibrozė
4. Bronchinė astma
5. Reumatoidinis artritas
6. Ankilozuojantis spondilitas
7. Dermatomiozitas
8. Sisteminė sklerodermija
9. Marfano sindromas
10. Ehlers-Danlo sindromas
11. Idiopatinė plaučių fibrozė
12. Sarkoidozė
13. Histiocitozė X
14. Limfangioliomiomatozė
15. Plaučių endometriozė

Skundai ir anamnezė:
Klasikinėje versijoje bendra įmonė prasideda atsiradus:
- staigus krūtinės skausmas
- neproduktyvus kosulys
- dusulys.
15-21% atvejų pneumotoraksas yra besimptomis arba su išnykusiu klinikinis vaizdas be būdingų skundų dėl kvėpavimo nepakankamumo. .

Medicininė apžiūra:
Pagrindiniai pneumotorakso požymiai objektyvaus paciento tyrimo metu yra šie:
- priverstinė padėtis, odos blyškumas, šaltas prakaitas ir (arba) cianozė
- galimas tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, pažeistos krūtinės pusės kvėpavimo atsilikimas, gimdos kaklelio venų patinimas ir pulsavimas, poodinė emfizema.
- su perkusija, balso susilpnėjimas arba nebuvimas, drebulys pažeistoje pusėje, būgnų garsas (apatinėse pleuros ertmėje susikaupus skysčiui, nustatomas nuobodulys), viršūnės plakimo poslinkis ir širdies nuobodulio ribos į sveiką. pusėje.
- Sumažėjęs kvėpavimas auskultuojant
Diagnozuojant ir pasirenkant gydymo taktiką, sudėtingoms spontaninio pneumotorakso formoms reikalingas specialus požiūris:
- įtampos pneumotoraksas
- hemotoraksas, besitęsiantis intrapleurinis kraujavimas
- dvišalis pneumotoraksas
- pneumomediastinum.

Laboratoriniai tyrimai: neinformatyvus

Instrumentiniai tyrimai:
- Krūtinės ląstos organų rentgenograma tiesioginėje ir šoninėje projekcijoje iškvepiant (tiesioginis tyrimas, šoninė projekcija pneumotorakso pusėje): nustatomas kolapsuotas plautis, laisvo oro buvimas; :
- EKG (skirta diferencinei diagnozei su vainikinių arterijų liga);
- Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija spiraliniu režimu: pneumotorakso KT vaizdas, pūsliniai pokyčiai. :

Indikacijos ekspertų patarimams:
Skirtingo profilio specialistai – esant atitinkamai gretulinei ligai arba antriniam ir pasikartojančiam pneumotoraksui planinės hospitalizacijos metu.
Anesteziologas: nustato anestezijos tipą, jei reikalinga chirurginė intervencija, taip pat susitars dėl priešoperacinio valdymo taktikos.
Reanimatologas: nustatyti indikacijas gydyti pacientą reanimacijoje, susitarti dėl paciento, sergančio SP, valdymo taktikos.

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė:

Nozologija	Būdingi sindromai ar simptomai	diferencijuojantis testas
išeminė širdies liga	ūminis skausmas už krūtinkaulio, gniuždomas, spinduliuojantis į kairę viršutinė galūnė. Angina pectoris arba rizikos veiksniai (rūkymas, arterinė hipertenzija diabetas, nutukimas).	EKG - išemijos požymiai (ST segmento izoliacija, T bangos inversija, kairės kojos blokada)
Apatinės skilties pneumonija	Produktyvus kosulys su karščiavimu, auskultinis - bronchų kvėpavimas, krepituojantis karkalavimas, nuobodu perkusija.	Radiografija - patamsėjimas apatinėse plaučių dalyse pažeidimo pusėje.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai: Visiškas plaučių išsiplėtimas pneumotorakso pusėje.

Gydymo taktika

Nemedikamentinis gydymas
Dieta: lentelės numeris 15, lovos režimas hospitalizacijos metu.

Medicininis gydymas
Antibiotikų terapija nėra pagrindinis konservatyvus gydymo metodas. Jo pagrindinis tikslas yra prevencinis ir sudėtingose ​​bendros veiklos formose. Gydymo trukmė pooperaciniu laikotarpiu priklauso nuo klinikinės eigos ypatybių. Sudėtingais atvejais jis gali būti pratęstas pagal indikacijas. per 24 valandas nėra karščiavimo simptomų, normalus veikimas leukocitų kiekis kraujyje yra nutraukimo kriterijai antibiotikų terapija.

Kiti gydymo būdai

Chirurginė intervencija

Terapinė taktika ambulatorinėje (iki ligoninės) stadijoje
Esant įtemptam pneumotoraksui, punkcija arba drenažas nurodomas pneumotorakso šone II tarpšonkauliniame ertmėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos arba išilgai krūtinės šoninio paviršiaus III-VII tarpšonkaulinėje erdvėje, siekiant dekompresuoti pleuros ertmę.

Terapinė taktika bendrojoje chirurginėje ligoninėje
"Mažoji chirurgija" - Pleuros ertmės drenažas: Pleuros ertmę reikia drenuoti ne mažesnio kaip 14 Fr -18 Fr skersmens drenu su aktyvia aspiracija su 20-40 cm vandens vakuumu. Art. arba pagal Bulau. (B lygis)
Aktyvus pleuros ertmės aspiravimas vakuuminiais aspiratoriais (stacionariais ir nešiojamaisiais).

Norint nuspręsti dėl tolimesnės valdymo taktikos, būtina atlikti krūtinės chirurgo apžiūrą.

N/B! SP su besitęsiančiu intrapleuriniu kraujavimu, įtampos pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone yra neatidėliotinos ar skubios operacijos indikacija. Pašalinus komplikacijas, pleuros indukcija yra privaloma. Antirecidyvinė chirurgija nerekomenduojama pacientams, sergantiems nekomplikuotu SP nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.

Terapinė taktika krūtinės ląstos skyriaus sąlygomis
- pacientui patekus į krūtinės ląstos skyrių po rentgeno tyrimo, jei neįmanoma atlikti skubios KT, atliekama diagnostinė torakoskopija. Priklausomai nuo pleuros ertmės pakitimų, procedūra gali būti baigta pleuros ertmės drenavimu arba antirecidyviniu chirurginiu gydymu.
- jei pacientas, sergantis SP, perkeliamas iš kitos gydymo įstaigos su jau drenuota pleuros ertme, būtina įvertinti drenažo funkcijos adekvatumą. Tinkamai funkcionuojant drenažui ir kitoje gydymo įstaigoje atlikus diagnostinę torakoskopiją, pakartotinio drenažo nereikia, o sprendimas dėl antirecidyvinės operacijos būtinumo priimamas remiantis nustatyta SP priežastimi.
- jei oras toliau teka per drenus 72 valandas, taip pat nurodoma torakoskopinė operacija arba vaizdo pagalba minitorakotomija. Operacijos apimtis priklauso nuo konkretaus intraoperacinio radinio.
- pasikartojant SP, reikia drenuoti pleuros ertmę, pasiekiant plaučių išsiplėtimą. Operatyvus gydymas atliekamas atidėtai arba planingai.

N/B! Antirecidyvinis gydymas – tai chirurginė intervencija į krūtinės ertmę, siekiant nustatyti ir pašalinti pneumotorakso priežastį, taip pat vienaip ar kitaip pleuros indukcija, siekiant išvengti pneumotorakso pasikartojimo.

Po bet kokio spontaninio pneumotorakso gydymo metodo, konservatyvaus ar chirurginio, galimi atkryčiai.

N/B! Jei pacientas atsisako hospitalizuoti, pacientą ir jo artimuosius reikia įspėti galimos pasekmės. Situacija turi būti užfiksuota atitinkamu įrašu medicininė kortelė ir ligos istorija.

Pageidautina priešatkryčio operaciją atlikti mažai traumuojančiu būdu, naudojant vaizdo asistuotą torakoskopinę techniką arba vaizdo asistuojamą techniką (VATS). (C lygis). Esant numatomiems techniniams sunkumams torakoskopijos metu, galima atlikti operaciją iš torakotomijos ar sternotomijos. .
Pacientams, kuriems reikalingas anti-recidyvinis gydymas, bet kuriems yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui, gali būti pleuros indukcija, pleurodezė naudojant cheminius sklerozantus, įvedamus į drenažą arba per troakarą.

Chirurginės intervencijos SP tikslas:
1. Plaučių ir pleuros ertmės peržiūra pašalinant oro įsiurbimo šaltinį:
- buliaus rezekcija
- bulių tvarsčiai
- broncho-pleuros fistulės susiuvimas
- bulių krešėjimas
- kitų bulių, kuriuose nėra defekto, iškirpimas, susiuvimas ar susiuvimas
- pleurektomija
- pleurodezė
- ekonomiška skilties rezekcija
Nepriklausomai nuo pūslinių pokyčių buvimo ar nebuvimo, būtina atlikti plaučių audinio biopsiją.

N/B! Chirurginio gydymo apimtis ir metodas priklauso nuo plaučių ir pleuros ertmės pokyčių sunkumo ir pobūdžio, komplikacijų buvimo, paciento amžiaus ir funkcinės būklės. Operacijos taktika gali keistis operacijos metu.

Prevenciniai veiksmai: Specialios SP profilaktikos nėra.

Tolesnis valdymas
Pooperaciniu laikotarpiu pleuros ertmė drenuojama vienu ar keliais drenais, priklausomai nuo operacijos tipo ir apimties. Drenai, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 12 Fr. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu rodomas aktyvus oro išsiurbimas iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art. (D lygis).
Norint kontroliuoti plaučių išsiplėtimą, atliekamas rentgeno tyrimas dinamikoje. Kiekį kiekvienam pacientui individualiai nustato krūtinės chirurgas pagal indikacijas.
Galimybės pašalinti pleuros drenažą kriterijai yra šie: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, oro nepatekimas per drenažą 24 valandas ir išleidimas per pleuros drenažą mažiau nei 150 ml per parą.
Prieš pašalinant pleuros kanalus, pacientams parodomas profilaktinis gydymas antibiotikais.
Išleidimas su nesudėtinga pooperacinio laikotarpio eiga galimas pašalinus pleuros drenažą, prieš išleidimą atliekant privalomą rentgeno kontrolę.

Protokole aprašytų diagnostikos ir gydymo metodų gydymo efektyvumo ir saugumo rodikliai:
- pilnas plaučių išsiplėtimas, nustatytas radiografiškai;
- oro srauto per pleuros drenažą nutrūkimas per 24 valandas.
Nepaisant privalomo visų protokolo punktų įgyvendinimo, kiekvienam pacientui turėtų būti pritaikytas individualus požiūris, pagrįstas realia klinikine situacija.

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti
Neatidėliotina hospitalizacija, rentgeno spinduliais patvirtinus SP diagnozę.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai, 2013 m.
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Ispanijos pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos draugijos (SEPAR) rekomendacijos. Spontaninio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo gairės. Ach. bronchoneumolis. 2008 m.; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getmanas V.G., Makarovas A.V. Torakoskopija skubios krūtinės chirurgijos metu. Kijevas. „Sveikas, aš“ 1986 – 128 m. 3. Ahmedas D.Yu. Mažų prieigų chirurgija koreguojant spontaninį pneumotoraksą // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Bisenkovas L.N. Krūtinės chirurgija. Vadovas gydytojams. Sankt Peterburgas. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Aktualios krūtinės chirurgijos problemos // Chirurgijos metraštis.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radiologijos paslaptys. Sankt Peterburgas. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualijos krūtinės chirurgija. Mokymo priemonė. Almata "Alash" 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. ir tt Reikšmė Kompiuterizuota tomografija krūtinės chirurgijoje // Krūtinės ir širdies ir kraujagyslių chirurgija. - 2002. - Nr.4. - S. 49-54. 9. Pakhomovas G.A., Khayamov R.Ya. Jaučių gydymo taktika, emfizema, komplikuota spontaniniu pneumotoraksu // Medžiaga XIV tarptautinis kongresas pulmonologijoje. - M., 2004. - P. 303. 10. Putovas N.V., Fedosejevas G.B. Pulmonologijos vadovas. - L., 1978. - 385 p. 11. Chukhrenko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontaninis (patologinis) pneumotoraksas. M. Medicina. 1973 – 296 m. 12. Jasnogorodskis O.O. Vaizdo pagalba atliekamos intratorakalinės intervencijos // Diss ... doc., M., 2000.- 182 p.

Informacija

III. PROTOKOLO ĮGYVENDINIMO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI

Kūrėjų sąrašas:
Takabajevas A.K. – kandidatas medicinos mokslai, krūtinės chirurgas, Chirurginių ligų katedros Nr.2 docentas FNPRIDO UAB „Astanos medicinos universitetas“.

Recenzentai:
Turgunovas E.M. - Medicinos mokslų daktaras, profesorius, aukštųjų mokyklų chirurgas kvalifikacinė kategorija, Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Respublikinės valstybės įmonės „Karagandos valstybinis medicinos universitetas“ Chirurginių ligų skyriaus Nr. 2 vadovas, nepriklausomas akredituotas Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ekspertas .

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: interesų konflikto nėra.

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: Protokolas peržiūrimas kartą per 3 metus arba kai atsiranda naujų patvirtintų duomenų apie pneumotorakso chirurginį gydymą.

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.