Sąnarių sindromas – sindrominė diagnozė pediatrijoje. Sąnarių sindromas: simptomai ir gydymas.

Sąnarių sindromas - beveik visuotinis reumatinių ligų pasireiškimas; jos diferencinė diagnozė yra nosologinės formos apibrėžimo pagrindas, todėl ji yra terapinio požiūrio pasirinkimo pagrindas. Pažengusiose ligos stadijose, kai yra organinių organų ir audinių pakitimų, diagnostinė problema labai supaprastėja. Debiute reikalinga rimta analizė, kurią dažnai pateikia tik artralgijos.

Pacientų apžiūra, besiskundžiantis artralgija, siekia tiksliai nustatyti, kurios raumenų ir kaulų sistemos struktūros yra skausmo ar disfunkcijos šaltinis.

Sąnariai sudaryti iš:
sąnarių kremzlių paviršiai;
kaulai;
raiščiai;
sinovinė membrana.

sąnarių kremzlė, kuris reiškia, kad sąnario tarpas yra skaidrus rentgeno spinduliams, o sunaikinimo laipsnis gali būti įvertintas radiografiškai, matuojant atstumą tarp dviejų kaulo paviršių. Kremzlė skiriasi nuo kaulo elastingesne sudėtimi, turi mažesnį trinties koeficientą ir, svarbiausia, neturi kaulo regeneracinių savybių. Todėl kremzlės pažeidimas turėtų būti vertinamas kaip negrįžtamas procesas. Kremzlės defektas arba praradimas gali atsirasti dviem būdais: (1) mechaninis dilimas, kaip pasitaiko sergant osteoartritu; (2) erozija kaip uždegiminio sinovito pasekmė, sergant reumatoidiniu artritu ar kitomis reumatinėmis ligomis.

Sinovija tęsiasi tarp osteo-kremzlinių kraštų abiejose pusėse, paprastai nedengia sąnarinės kremzlės. Jo paviršių vaizduoja vienas ar du morfologiškai prisitaikyti galinčių sinoviocitų sluoksniai, atspindintys šiuo metu ląstelės atliekamą funkciją – sintetinę arba fagocitinę. Pradinės uždegiminio sinovito stadijos histologinis vaizdas yra panašus daugumos ligų atveju.

RADIOLOGINIAI LĖTINIO NUTRAUKIAMO SINOVITO ŽENKLAI YRA :
(1) kremzlės praradimas;
(2) kaulo lupuracija greta kremzlinių plokštelių retėjimo vietų;
(3) nėra osteofitų požymių. Ligai progresuojant mažėja sinovinė kraujagyslė (palyginti su ankstesnėmis stadijomis).

DEGENERACINĖS SĄNARIŲ LIGOS CHARAKTERISTIKA :
(1) sinovito trūkumas (tai paaiškina mažą priešuždegiminių vaistų veiksmingumą sergant šia liga);
(2) kremzlės defektas yra lokalizuotas mechaninių pažeidimų vietose (dažnai yra beveik normalios kremzlės kaimynystė su vietomis, kuriose kremzlė yra visiškai susidėvėjusi);
(3) osteofitų atsiradimas kremzlės defektų zonų kaimynystėje.

Kadangi kremzlė neturi regeneracinio gebėjimo, atsiradus simptomų kompleksui ( su degeneracine liga sąnarys/-ai) linkę progresuoti. Tačiau esant normalioms buitinėms apkrovoms, kremzlės susidėvi labai palaipsniui, o pablogėjimas didėja palaipsniui, bėgant metams. Sinovito simptomai išlieka ramybėje ir tik paryškėja fizinio krūvio metu.

rytinis sustingimas , būdingas sisteminėms ligoms, dažniausiai trunka mažiausiai dvi valandas. Šis simptomas yra susijęs su fiziologiniu kortikosteroidų kiekio kraujyje sumažėjimu prieš rytą ir su citokinų kaupimu iš uždegiminio skysčio miego metu. Rytinis sustingimas sergant osteoartritu yra laikinas, trunka ne ilgiau kaip 20 minučių ir nesutampa su objektyviais simptomais. Rytinio sustingimo trukmė sergant sisteminėmis reumatinėmis ligomis tiesiogiai priklauso nuo uždegiminių reakcijų sunkumo (dažniausiai mažiausiai dvi valandas).

Sinovitas yra sisteminių ligų (išskyrus podagrą) pasireiškimas, pacientams pasireiškia generalizuoto proceso požymiai. Osteoporozė, priešingai, susidaro dėl vietinių mechaninių poveikių ir, žinoma, nėra lydima sistemiškumo.

Kai tik degeneracinė sąnarių liga pradeda reikštis kliniškai, rentgenogramoje galima aptikti būdingus jos požymius. Tuo pačiu metu pradiniai etapai sinovitas yra neigiamas rentgeno spinduliais. Kaulų panaudojimas matomas tik esant toli pažengusiam procesui.

FIZINĖS APžiūros metu sandūrose, reikia atsižvelgti į tris parametrus:
(1) skausmingumas (jautrumas);
(2) patinimas;
(3) mobilumas.

Būdingas sinovitas skausmas (jautrumas) visame sąnaryje. Jei skausmas lokalizuotas tik tam tikroje sąnario vietoje (taške), reikėtų pagalvoti apie lokalią, lokalią jo atsiradimo priežastį, pvz., bursitas, tendovaginitas ar lūžis. Kaulų krepitas ir osteofitų susidarymas yra pagrindinis degeneracinės sąnarių ligos požymis. Tuo tarpu efuzija ir sinovijos sustorėjimas yra būdingi sinovitui. Svarbu atsiminti, kad minkštųjų audinių patinimas neaptinkamas fiziškai apžiūrint ašinius sąnarius ir retai randamas proksimaliniuose sąnariuose, tokiuose kaip pečių ar klubų. Be judesių diapazono tyrimo protokolo, galima pažymėti, ar yra reikšmingas skirtumas tarp pasyvaus ir aktyvaus judesių diapazono. Šis skirtumas rodo, kad pažeidimas atsirado dėl raumenų silpnumo, sausgyslių plyšimo ar neurologinės ligos, bet ne dėl kaulo blokados.

SĄNARINIO SINDROMO DIFERENCINĖS DIAGNOSTINĖS CHARAKTERISTIKOS SERGANT OSTEOARTRITU IR SISTEMINIU SINOVITUI

SĄNARIŲ SINDROMAS SU OSTEOARTRITU :
subjektyvūs simptomai
simptomai tik esant fiziniam krūviui
vaistai nuo uždegimo yra neveiksmingi
palaipsniui progresuojantis pablogėjimas
nėra ūminio uždegimo požymių
Nr sisteminės apraiškos
nėra rytinio sustingimo
objektyvūs simptomai
daugiausia pažeidžia sąnarius, kuriems tenka apkrova pagal svorį
traškėjimas ir kaulų hipertrofija
Vietinės hiperostozės kremzlės defekto rentgeno požymiai
gydymas
chirurginis

SĄNARIŲ SINDROMAS SU SISTEMINIU SINOVITU :
subjektyvūs simptomai
simptomai pasireiškia ramybėje
padeda gydyti priešuždegiminį gydymą
srautas atakų pavidalu
paūmėjimai protrūkių forma
nuoseklumas
rytinis sustingimas
objektyvūs simptomai
vyraujantis alkūnių, rankų, metakarpofalanginių sąnarių pažeidimas
minkštųjų audinių patinimas
gali nebūti radiologinių požymių; būdingas difuzinis kremzlės praradimas ir naujų kaulų ataugų nebuvimas
gydymas
medicinos

Osteoartritas pažeidžia beveik išimtinai apkrovą patiriančius sąnarius (klubo, kelio, pirmojo padikaulio). Sinovitas dažniausiai išsivysto neapkrautuose viršutinių galūnių sąnariuose.

Su daugeliu sisteminės ligos diagnozė išryškėja tik po kelių mėnesių, susiformavus klasikiniam simptomų kompleksui. Įjungta ankstyvosios stadijos visada yra didelių diagnostikos sunkumų. Tačiau yra tam tikrų būdingų angų variantų.

BŪDINGI SISTEMINIŲ LIGŲ DEBIUTO VARIANTAI :
ūminis monoartritas - dažniausiai pasireiškia su septiniais pažeidimais ir sinovitu, su mikrokristaliniu artritu;
migruojantis artritas - atspindi situaciją, kai iš pradžių pažeistame sąnaryje uždegimas visiškai atslūgsta ir procesas atsinaujina vėlesniuose; šis variantas yra gana retas ir būdingas reumatui ir gonokokiniam artritui;
protarpinis artritas - Artrito paūmėjimai po ilgo remisijos laikotarpio atsiranda sergant podagra, spondilitu, psoriaziniu artritu ir su žarnyno infekcija;
plintantis artritas (labiausiai nespecifinis) – esant nuolatiniam uždegimui iš pradžių pažeistame sąnaryje, procese dalyvauja visi nauji sąnariai.

Diagnozuojant labai svarbu atsižvelgti į šeimos istorijos duomenis., pavyzdžiui, informacija apie Heberdeno mazgelių buvimą šeimoje, podagrą, spondilitą, sisteminę raudonąją vilkligę, hemochromatozę. Poliartrozė, kaip taisyklė, yra šeimyninė ir ją sukelia genetinis kremzlės ir raiščių aparato nepakankamumas.

DALYVAVIMO Į KONKRETĮ JUNGTINĮ PROCESĄ ANALIZĖ gali būti labai svarbūs, nes kai kurie sąnariai niekada nepažeidžiami sergant tam tikromis ligomis ir, atvirkščiai, daugeliui nozologijų yra būdingos lokalizacijos.

Temporomandibulinis sąnarys Pavyzdžiui, dažnai serga reumatoidiniu artritu, bet niekada neturi įtakos podagrai. gimdos kaklelio stuburo dažnai paveikiamas sergant reumatoidiniu artritu, spondilitu ir osteoartritu, bet niekada sergant gonokokiniu artritu ar podagra. Trečdaliu visų atvejų pažeidžiami gerklų sąnariai. reumatoidinis artritas ir itin retai esant kitokio pobūdžio uždegiminiams sąnarių pažeidimams. Būdingi simptomai gerklų sąnarių uždegimas - gerklės skausmas, lokalizuotas gerklėje ir kartu su balso pasikeitimu. Abu ženklai gali būti išreikšti tik kelias valandas ryte.

STRAIPSNIŲ IŠIMTIS Kai kurie sąnariai niekada nepažeidžiami prasidėjus reumatoidiniam artritui. Tai vadinamosios sąnarinės išimtys – distalinis tarpfalanginis, metakarpofalanginis sąnarys nykštys, penktojo rankos piršto proksimalinė tarpfalanginė dalis.

Olecranono regiono tyrinėjimas dažnai yra labai vaisingas vertinant reumatines ligas, nes čia dažniausiai lokalizuojasi reumatoidiniai mazgeliai, podagra ar psoriazinės plokštelės. Reumatoidiniai mazgeliai dažnai randami klubinėje srityje, ant ausų, išilgai stuburo ir fizinės apžiūros metu gali būti neatskiriami nuo tofio. Tačiau reumatoidiniai mazgeliai gali būti pastebėti ankstyvoje ligos stadijoje, jie yra labai būdingi pradiniam protrūkiui ir laikui bėgant jų dydis mažėja. Kita vertus, tophi dažnai atsiranda anksčiau nei kelerius metus po to, kai pacientui buvo kliniškai diagnozuota. Kartais už laikymą specifinė diagnozė kristalams identifikuoti reikalinga mazgo biopsija arba tofuso turinio aspiracija. Podagra aiškiai diagnozuojama pagal kristalų buvimą. šlapimo rūgštis sinoviniame skystyje, aspiruotame iš uždegusio sąnario. Šlapimo rūgšties kiekis serume gali rodyti tik polinkį sirgti podagra.

ATLIEKANT RENGENGINĮ TYRIMĄ, TURĖTŲ ATMINTI :
(1) osteoporozė yra nespecifinė ir dažnai atsiranda dėl nejudrumo, susijusio su skausmu;
(2) sąnario tarpo susiaurėjimas rodo kremzlės praradimą;
(3) nauji kaulai rodo osteosklerozę, yra osteofitų požymis ir sinovito nebuvimas;
(4) minkštųjų audinių edemą geriausia diagnozuoti atliekant fizinį patikrinimą.

SVARBU ATMINTI kad rentgeno spinduliai rodo kaulą, o ne kremzlę ar sinoviją, ir kadangi kremzlei reikia laiko suirti, rentgeno spinduliai paprastai kliniškai atsilieka keliomis savaitėmis. Konkretesnė informacija atsiranda po trejų ketverių metų, kai įvyksta sąnarinės kremzlės erozija (uzuracija) su granuliuojančiu jungiamuoju audiniu – pannus.

Diferencinė diagnozė sąnarių sindromas

Sąnarinis sindromas yra būdingas simptomų kompleksas, pasireiškiantis sąnarių skausmais, jų deformacija ir deformacija, sąnarių judesių apribojimais, aplinkinių raumenų sąnarių sausgyslių-raiščių aparato pokyčiais. Sąnarinio sindromo patogenezė grindžiama uždegiminiais ar degeneraciniais sąnarių ir periligmentinio aparato pokyčiais, lengvais atvejais sindromas pasireiškia tik artralgija.

Sąnarinis sindromas gali būti vyraujančio pačių sąnarių pažeidimo pasireiškimas, sisteminių organizmo pažeidimų atspindys sergant difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, sisteminiu vaskulitu. Sąnarinis sindromas yra ryškiausias didelės vadinamosios grupės pasireiškimas. reumatinės ligos (žr. bendrą schemą)

Sąnarių pažeidimo požymiai

Sąnarių skausmas, sąnarių deformacija ir deformacija, odos hipertermija virš pažeistų sąnarių, judesių apribojimas sąnariuose, sąnarių sausgyslių-raiščių aparato pokyčiai, raumenų pakitimai

Polisisteminio pažeidimo požymiai

Odos ir gleivinės pažeidimai – drugelio eritema, žiedinė eritema, daugiaformė eksudacinė eritema, mazginė eritema, vaskulitinė purpura, dilgėlinė, mazgeliai (reumatiniai, reumatoidiniai, heberdeno), podagrinė tofija, ksantomos

Akių pažeidimai - iritas, iridociklitas, uveitas, konjunktyvitas, episkleritas, skleritas

Širdies ir kraujagyslių pažeidimai – miokarditas, endokarditas, perikarditas, vaskulitas

Plaučių pažeidimai – pneumonitas, pleuritas

Šlapimo sistemos pažeidimai – glomerulonefritas, glomerulitas, amiloidozė, „tikroji inkstų sklerodermija“, uretritas, prostatitas

Pralaimėjimai virškinimo trakto- disfagija, pilvo krizės, hepatolieninis sindromas

Sąnarių sindromo klinika

Klinikiniame sąnarinio sindromo paveiksle galima išskirti subjektyvius ir objektyvius požymius.

Sąnarių skausmas yra nuolatinis reumatinių ligų simptomas. Atsiradus skausmams, jų atsiradimui įtakos turi mechaniniai veiksniai – sąnario perkrova, sausgyslių-raiščių aparato tempimas, sinovijos membranos dirginimas; mikrocirkuliacijos sutrikimai; medžiagų apykaitos sutrikimai kaulų skelete, vystosi uždegiminiai ir degeneraciniai sąnario pokyčiai. Dėl šių procesų sąnarių audiniuose kaupiasi algezinės medžiagos (audinių proteazės, kininai, prostaglandinai, histaminas, serotoninas), kurios dirgina skausmo receptorius ir sukelia skausmo reflekso lanką. Nociceptoriai randami mikrokraujagyslių adventicijoje, pluoštinėje sąnarių kapsulėje, kaulų perioste, raiščiuose ir sausgyslėse. Jų nėra sinovijos membranoje, kremzlėje ir menizuose. Būtinai išsiaiškinkite sąnarių skausmo parametrus – tikslią lokalizaciją, pobūdį, trukmę, intensyvumą, pasireiškimo laiką per dieną.

Antrasis subjektyvus simptomas yra judesių apribojimas sąnariuose. Šio simptomo sunkumas paprastai yra tiesiogiai proporcingas organinių ir funkcinių sąnarių pokyčių sunkumui.

Objektyvūs sąnarių pažeidimo požymiai yra sąnarių deformacija ir deformacija, patinimas, odos paraudimas virš sąnarių, sąnarių funkcijos sutrikimas. Sąnario (ar sąnarių) deformacija – tai sąnario formos pasikeitimas dėl uždegiminė edema sinovinė membrana ir periartikuliniai audiniai, efuzija į sąnario ertmę, sinovinės membranos hipertrofija ir fibroskleroziniai pakitimai periartikuliniuose audiniuose. Sąnario deformacija – tai nuolatinis sąnarių formos pokytis dėl kaulų pakitimų, ankilozės išsivystymo, subluksacijų. Sąnario srities patinimas gali atsirasti dėl abiejų šių sąlygų. Odos paraudimas virš pažeistų sąnarių atsiranda dėl vietinės odos temperatūros padidėjimo ir rodo aktyvų uždegiminį procesą sąnaryje.

Tiriant ir apčiuopiant pažeistus sąnarius, apytiksliai nustatomas šiam sąnariui būdingas judesių amplitudės apribojimas. Įvertinamas aktyvių ir pasyvių judesių apribojimas sąnariuose.

Jei pažeidžiamas vienas sąnarys, kalbama apie monoartritą; du ar trys sąnariai – oligoartritas, daugiau nei trys – poliartritas.

Pagrindinėse nosologinėse sąnarių patologijos formose yra sąnarinio sindromo požymių.

Reumatoidinis artritas. Rytinis sąnarių sustingimas ilgiau nei 30 minučių. Poliartritas. Rečiau – oligo- ir monoartritas. Yra nustebinti maži sąnariai rankos ir pėdos – metakarpofalanginė, proksimalinė tarpfalanginė. Paūmėjimo laikotarpiu ir ligai progresuojant yra ryški sąnarių deformacija, pažeidžiama jų funkcija. Paprastai su infekcija nėra ryšio. Reumatinis poliartritas. Sąnarių apraiškos atsiranda praėjus 2,5 - 3 savaitėms po tonzilito, faringito. Pažeidžiami dideli sąnariai, būdingas nepastovumas, pažeidimo simetrija, stulbinančiai greitas aspirino ir kitų NVNU poveikis. Sąnarių negalios nėra.

reaktyvusis artritas. Yra aiškus ryšys su infekcija – urogeninė, enterogeninė, tonzilogeninė. Sąnarių pažeidimai pagal monoartrito ar oligoartrito tipą, dažnai sakroilito požymiai. Nėra ryškios sąnarių deformacijos. Yra ryškus teigiamas antibiotikų ir NVNU poveikis.

Reiterio sindromas. Simptomų triada – poli-oligoartritas, konjunktyvitas, uretritas.

Ankilozuojantis spondilitas. Progresuojantis stuburo pažeidimas - spondilitas, gali būti pažeisti dideli sąnariai, bet be jų sąnarių negalios.

Podagra. Pasikartojantis artritas, ypač 1 metatarsofalanginis sąnarys

Specifinis infekcinis artritas. Anamnezėje yra tuberkuliozės, gonorėjos požymių. Vyrauja asimetrinis monooligoartritas. psoriazė. Tarpfalanginių, daugiausia distalinių rankų sąnarių pažeidimas (pirštai dešros ar ridikėlių pavidalu). Yra sakroilito požymių

Deformuojantis osteoartritas. Daugiausia pažeidžiami stambieji sąnariai, skausmas sustiprėja dėl krūvio. Gali būti ryški sąnarių deformacija, antra – sinovito požymiai.

Nurodant sąnarinio sindromo požymius kaip pirmines diagnostines hipotezes (PDH), galima daryti prielaidas apie tris ligų grupes: 1) tikrąją sąnarių ligą, kai klinikinėje nuotraukoje yra tik sąnarinio sindromo požymių; 2) difuzinės jungiamojo audinio ligos, kai kartu su sąnarių apraiškomis yra polisisteminio pažeidimo požymių; 3) sisteminis vaskulitas.

Papildomi tyrimo metodai Sąnarinio sindromo tyrimo metodai apima funkcinius metodus – goniometriją, indikatoriaus metodus, vaizdinius ir histomorfologinius metodus.

Goniometrija – objektyvus sąnarių motorinės funkcijos įvertinimas, kuris atliekamas matuojant tam tikrų judėjimo krypčių kampus tam tikrame sąnaryje. Tai atliekama specialiais prietaisais – goniometrais. Goniometras yra graduotas puslankis su judančiais ir fiksuotais žandikauliais, pritvirtintais prie jo pagrindo. Jie įrengiami pagal galūnių ašių projekciją, o šakoms judant sinchroniškai su judesiais sąnariuose susidaro kampai, kurių vertė matuojama laipsniais.

Indikatorių metodai apima uždegiminio proceso aktyvumo, imuninės būklės sutrikimų, objektyvaus skausmo sindromo įvertinimo, sinovinio skysčio tyrimo metodus.

Daugeliu atvejų reumatines ligas lydi uždegiminis procesas. Šiuo atžvilgiu reumatologijoje plačiai naudojami jo aktyvumo vertinimo metodai. Jų skaičius yra gana didelis, tačiau yra dažniausiai naudojamas uždegiminio proceso aktyvumo tyrimų rinkinys. Tai yra leukocitozės, leukocitų formulės ir ESR apibrėžimas klinikinė analizė kraujo. Esant aktyviam uždegimui, pastebima vidutinio sunkumo leukocitozė, neutrofilija, leukocitų formulės poslinkis į kairę ir ESR pagreitis. „Ūminės fazės indikatoriai“ arba „ūminės fazės indikatoriai“ - C reaktyvusis baltymas, fibrinogenas, sialo rūgštys, proteinograma. Pacientams, sergantiems aktyviu uždegiminis procesas C reaktyvusis baltymas randamas kraujyje (paprastai jo nėra), fibinogeno kiekis pakyla virš 0,4 g/l, virš 200 įprastinių vienetų. Pastebimas sialo rūgščių kiekis, disproteinemija, hiper-1 ir 2-globulinemija. Gana informatyvus yra seromukoido nustatymas kraujyje.

Klinikiniam imuniteto įvertinimui sergant reumatinėmis ligomis reikia ištirti keturis pagrindinius komponentus Imuninė sistema dalyvauja apsaugant organizmą ir patogenezę autoimuninės ligos: humoralinis imunitetas (B ląstelės); ląstelių sąlygotas imunitetas (T ląstelės, monocitai); retikuloendotelinės sistemos fagocitinės ląstelės (neutrofilai, makrofagai); papildyti.

Daugumos raumenų ir kaulų sistemos ligų klinikoje dominuoja skausmas. Kiekybinis skausmo ir analgezinio gydymo poveikio stiprumo įvertinimas dažniausiai atliekamas kliniškai, taip pat naudojant vizualines analogines arba verbalines analogines skales. Tačiau šios svarstyklės skausmą matuoja tik vienu parametru – intensyvumu. Skausmas, remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, priklauso kompleksinio suvokimo kategorijai, apimančiai įvairias savybes. Norėdami jį įvertinti, patartina naudoti klinikinius ir psichologinius metodus, ypač vietinę McGill skausmo klausimyno versiją, kurią Melzakas sukūrė McGill universitete. Anketa buvo sudaryta anketos forma, į kurios klausimus atsako pacientas. Jį sudaro trys skalės: jutiminė, afektinė ir vertinamoji (vertinamoji). Jutiminė skalė savo ruožtu apima 13 poskalių (1-13), kurių kiekvienoje yra aprašomieji žodžiai. Pacientas jais apibūdina savo skausmą. Tuo pačiu metu kiekvienam skalės deskriptoriui priskiriamas savas rangas, ir kuo jis aukštesnis, tuo „išraiškingesnis“ skausmo intensyvumo atitikimo požiūriu. Afektinė skalė susideda iš 6 poskalių (14-19), sukurtų tuo pačiu principu. Čia pacientas atsako į klausimą, kokie jausmai ir išgyvenimai sukelia jam skausmą. Vertinimo skalė susideda iš vienos poskalės (20). Pacientas vertina savo nuo „silpno“ iki „stipriausio“. Užpildžius anketą, apskaičiuojama eilė rodiklių, iš kurių pagrindinis yra bendrojo rango indeksas (IRO). Taip pat sudaromas grafinis paciento skausmo profilis. Anketa taip pat naudojama terapijos analgeziniam poveikiui įvertinti. Jo pagalba galima išryškinti analgezinio poveikio gradaciją, kurią kartais labai sunku įvertinti kliniškai.

Sinovinio skysčio tyrimas leidžia atskirti distrofinius ir uždegiminės ligos sąnarių, kai kuriais atvejais atskirti tam tikras nosologines formas. Sinovinis skystis gaunamas pradūrus sąnarį. Jis vertinamas pagal daugybę parametrų: spalvą, klampumą, skaidrumą, mucino krešulio pobūdį ir citologinę sudėtį.

Sąnarių rentgeno tyrimas yra vienas informatyviausių pacientų, sergančių sąnarių patologija, vaizdavimo tyrimo metodų. Šiuo atveju būtina atsižvelgti į proceso raidos etapus. Svarbiausi ir tipiškiausi radiologiniai pokyčiai sąnarių sindromai pateiktos lentelėje.

Rentgeno spindulių požymiai

Ribinė epifizių kaulų erozija. Reumatoidinis artritas

Distalinių pirštų falangų osteolizė. Psoriazinė artropatija

Pokremzlinė osteosklerozė, osteofitai. Deformuojanti artrozė

Destrukcinė artrozė, „mušimai“ Podagra

Sakroiliitas, kalcifikacija, stuburo raiščiai Ankilozuojantis spondilitas

Termografija (terminė vizualizacija) – tai audinių infraraudonosios spinduliuotės intensyvumo tyrimo metodas. Taikant šį metodą, nuotoliniu būdu matuojama sąnarių srities odos temperatūra, kuri fiksuojama ant fotopopieriaus jungties kontūrinio šešėlio pavidalu. Metodas gali būti laikomas vizualizuojančiu ir tuo pačiu indikatoriumi, nes leidžia spręsti apie uždegiminio sąnario pažeidimo aktyvumą.

Sąnarių radioizotopinė scintigrafija atliekama naudojant osteotropinius radiofarmacinius preparatus (pirofosfatą, fosfoną), paženklintus 99mTc. Šie vaistai aktyviai kaupiasi aktyvaus kaulų ir kolageno metabolizmo srityse. Jie ypač intensyviai kaupiasi uždegiminiuose sąnarių audiniuose, o tai atsispindi sąnarių scintigramos pavidalu. Radionuklidinės scintigrafijos metodas taikomas ankstyva diagnostika artritas, sąnarių pažeidimo subklinikinių fazių nustatymas, uždegiminių ir degeneracinių sąnarių pažeidimų diferencinė diagnostika.

Artroskopija yra tiesioginis vizualinis sąnario ertmės tyrimas. Tai leidžia nustatyti uždegiminius, trauminius ar degeneracinius menisko, raiščių aparato, kremzlės pažeidimus, sinovijos membraną. Tokiu atveju yra galimybė atlikti tikslinę pažeistų sąnarių sričių biopsiją.

Sinovinės membranos biopsija atliekama dviem būdais – sąnario punkcijos pagalba arba artroskopijos metu. Ateityje bus charakterizuojami įvairūs patomorfologiniai sinovijų pokyčiai, būdingi tam tikroms nosologinėms sąnarių pažeidimo formoms. At difuzinės ligos jungiamasis audinys taip pat yra odos, vidaus organų biopsija.

Ateityje diferencinė diagnozė atliekama trijose pirminių diagnostinių hipotezių grupėse

Diferencinė sąnarių ligų diagnostika

Reumatas

Reumatas apibrėžiamas kaip sisteminė uždegiminė jungiamojo audinio liga su pirminiu širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimu, kuri išsivysto dėl ūmios A-streptokokinės infekcijos polinkį turintiems asmenims. Reumato metu išskiriamos 2 fazės – aktyvioji ir neaktyvioji. Šis apibrėžimas atspindi tradicinį požiūrį į reumatą kaip į lėtinę, recidyvuojančią, kartais nuolat atsinaujinančią ligą. Tuo pat metu užsienio ir vidaus literatūroje vis dažniau vartojamas terminas „ūminis reumatinis karštligė“ (ŪR) (PSO ataskaitos, 1988). Ši liga taip pat susijusi su streptokokine infekcija, taip pat yra pirminis širdies pažeidimas. Tačiau ARF laikomas ūmia liga, kai galimas progresuojančio uždegimo variantas, trunkantis ne ilgiau kaip 6 mėnesius. Taip pat pripažįstama, kad galimi pakartotiniai ARF priepuoliai, kad pacientai yra linkę jiems. Ateityje vadovas remsis tradicinėmis idėjomis.

Reumatinis poliartritas turi tipišką kliniką. Dažniausiai pažeidžiami dideli sąnariai, jie patinsta, oda virš jų parausta, judesiai smarkiai skausmingi ir riboti. Būdingas sąnarių pažeidimo nepastovumas ir simetrija, t.y. iš pradžių pažeidžiamas vienas didelis sąnarys, paskui kitas, trečias ir visada priešingi sąnariai. Diagnostinę vertę turi natūralus teigiamas greitas gydymo aspirinu, kitais NVNU poveikis ir sąnarių negalios nebuvimas po ūmių poliartrito apraiškų (deformacijų, sąnarių sustingimo) palengvėjimo.

Sergant reumatu, širdies pažeidimas yra būtinas. Šiuo atveju pažeidžiamas miokardas ir endokardas, čia daugiausia stebimas produktyvus uždegimas. Buvo pastebėta tam tikra jo stadija - kolageno patinimas, fibrinoidinė kolageno degeneracija ir granulomų susidarymas (Ashoff-Talalaeva). Endokarditas išsivysto kaip karpinis vožtuvų uždegimas. Gijimas baigiasi fibrininiu sustorėjimu, vožtuvo lapelių sukibimu ir susiliejimu. Visa tai yra morfologinis substratas širdies ydų formavimuisi. Reumatinis perikarditas dažniausiai pasireiškia eksudaciniu uždegimu ir labai nedidelio kiekio serozinio-fibrininio eksudato išsiskyrimu. Sąnarių, odos ir nervų sistemos pažeidimams dažniausiai būdingas eksudacinis uždegimas. Gijimas nėra lydimas randų ir sąnarių deformacijos. Odos pokyčiai taip pat visiškai regresuoja.

Žiedinė eritema ant vidinio rankų ir kojų paviršiaus, pilvo, kaklo, krūtinės odos yra retas, bet patognomoninis reumato požymis. Taip pat yra mazginė eritema. Odos pažeidimai taip pat atsiranda reumatinių mazgelių pavidalu pažeistuose sąnariuose, ant dilbių ir kojų. Gydymo metu jie greitai išnyksta, jie yra reti.

Reumatui būdinga CNS pažeidimo forma yra chorėja, kuri pasireiškia vaikams, rečiau – paaugliams. Jam būdinga žiauri veido, kamieno, galūnių raumenų hiperkinezė.

Šiuolaikinėmis sąlygomis suaugusiems dažniausia ar net vienintelė reumato apraiška yra širdies pažeidimas – reumatinė širdies liga. Šis terminas suprantamas kaip kombinuotas miokardo (miokarditas) ir endokardo (endokarditas) pažeidimas. Labai sunku atskirti šias dvi sąlygas, ypač pirmojo reumato priepuolio metu; deja, pasirodžius širdies ligos požymiams, dažniau galima kalbėti apie buvusį endokarditą. Dažniausiai suaugusiųjų reumatinė širdies liga nėra sunki. Tipiniais atvejais, praėjus 2 savaitėms po gerklės skausmo ar ūminių kvėpavimo takų infekcijų (faringito), pakyla temperatūra, dažniausiai būna subfebrilis. Pacientai skundžiasi skausmu širdies srityje, širdies plakimu, dusuliu fizinio krūvio metu, silpnumu ir negalavimu. Skausmas gali būti stiprus, kai išsivysto perikarditas. Objektyviai – širdies ribos dažniausiai būna normalios (su pirmine reumatine širdies liga). Tachikardija, kartais ekstrasistolija. I tonusas susilpnėjęs, viršūnėje girdimas švelnus pučiantis sistolinis ūžesys (raumenų funkcinis ūžesys). Jei stebėjimo metu ūžesys didėja ir išlieka gydymo metu, arba jei aortoje atsiranda diastolinis ūžesys, galima galvoti apie endokarditą. Perikardo trinties trynimas yra palankus perikarditui. Vaikams ir paaugliams, kartais ir suaugusiems, reumatinės širdies ligos vaizdas gali būti sunkus; tada jame galima išskirti tris simptomų grupes – širdies apimties padidėjimą, šuolio ritmą, tachikardiją, ritmo sutrikimus ir ryškesnius kraujotakos nepakankamumo pasireiškimus. Pacientams, turintiems ilgą „reumatinę istoriją“, tiriant širdį, kaip taisyklė, išryškėja vienos ar kitos izoliuotos ar kombinuotos širdies ligos simptomai. Tokiais atvejais kalbame apie „pasikartojančią reumatinę širdies ligą“.

Laboratorinių ir instrumentinių metodų duomenys. Skiriamos dvi laboratorinių tyrimų grupės – imunologiniai tyrimai, kuriais siekiama nustatyti antistreptokokinius antikūnus; „ūminės fazės“ rodikliai – leidžiantys spręsti apie reumatinio proceso aktyvumą.

Antihialuronidazės ir antistreptokinazės titro padidėjimas daugiau nei 1:300, anti-o-streptolizino titras virš 1:250 turi diagnostinę reikšmę. Antistreptokokinių antikūnų galima aptikti sergant bet kokia streptokokine infekcija, todėl jų pokyčius reumato atveju reikėtų aiškinti kartu su kitais simptomais.

Ūminės fazės rodikliai keičiasi vykstant aktyviam procesui ir taip pat yra nespecifiniai. Gali būti leukocitozė, neutrofilija, pagreitėjęs AKS, atsiranda C reaktyvusis baltymas, padidėja sialo rūgščių, fibrinogeno kiekis, pakinta proteinograma (disproteinemija, hiper-alfa-1 ir alfa-2 globulinemija).

EKG – pakitimai nespecifiniai, turi būti vertinami pagal dinamiką. Galima galvoti apie dabartinę reumatinę širdies ligą, kai atsiranda ekstrasistolių, ypač I, rečiau II laipsnio atrioventrikulinė blokada. Pastebimi raumenų difuziniai pokyčiai.

Tam tikros informacijos gali suteikti FCG registravimas dinamikoje – tonų amplitudės pokytis, triukšmo dinamika.

EchoCG yra informatyvus širdies ydų nustatymo, miokardo susitraukimo funkcijos įvertinimo požiūriu.

Nėra ryžtingo reumato diagnozavimo metodo. Diagnozė nustatoma remiantis simptomų deriniu.

Buvo pasiūlyti Joneso reumato diagnostikos kriterijai, kuriuos 1965 m. peržiūrėjo Amerikos širdies asociacija.

Pagrindinės apraiškos: karditas, poliartritas, chorėja, žiedinė eritema, poodiniai mazgeliai.

Nedidelės apraiškos: karščiavimas, artralgija, reumatas, pagreitėjęs ESR, C reaktyvaus baltymo atsiradimas, PQ intervalo padidėjimas EKG.

Dviejų didelių ir vieno ar dviejų mažų apraiškų buvimas daro reumato diagnozę patikimą, vieną didelį ir du mažus - tikėtina, tačiau su sąlyga, kad pacientas likus dviem savaitėms iki reumato sirgo streptokokine infekcija: gerklės uždegimu, skarlatina, A grupės streptokoku. buvo pasėtas iš ryklės; buvo pastebėtas padidėjęs antistreptokokinių antikūnų titras.

Reumatoidinis artritas (RA).

Reumatoidinis artritas yra sisteminė lėtinė jungiamojo audinio liga, kurioje vyrauja sąnarių pažeidimai pagal erozinio artrito tipą. Išskirtinis reumatoidinio artrito bruožas yra sąnarių pokyčių progresavimas, vystantis nuolatinei sąnario deformacijai ir sutrikus funkcijai. Ligos eiga labai įvairi, kai kuriems ligoniams tai užtrunka labai ilgai, deformacijos vystosi lėtai; kai kuriems pacientams progresavimas įvyksta katastrofiškai greitai, todėl atsiranda nuolatinė sąnarių negalia.

Reumatoidinio artrito etiologija nėra tiksliai nustatyta. Manoma, kad liga yra virusinė, tačiau konkretus ligos sukėlėjas dar nenustatytas. Yra reumatoidinio artrito rizikos veiksnių. Tai apima lytį ir amžių – vyresnės nei 40 metų moterys dažniau serga. Yra paveldimas polinkis sirgti liga, kurios žymenys yra ŽLA sistemos antigenai – B12, B35 ir DR4. Taip pat kai kurios ligos yra prieš reumatoidinį artritą – odos alergijos, nosiaryklės infekcijos.

Sąnarių sinovinės membranos morfologiniai pokyčiai sergant reumatoidiniu artritu atsiranda dėl produktyvaus uždegimo. Sąnario ertmėje yra efuzija, kurioje gausu fibrino. Tuo pačiu metu atsiranda vidinio sinovinio sluoksnio hiperplazija. Stromoje susidaro daug kraujagyslių, susidaro perivaskuliniai ląstelių infiltratai. Panuso, granuliacinio audinio, kuriame gausu kraujagyslių ir pluoštinių elementų, atsiradimas laikomas būdingu RA. Pannus palaipsniui išauga nuo kaulo iki sąnarinės kremzlės, užpildo sąnario ertmę ir nuolat naikina kremzles ir sąnarių paviršius kaulų, sudarančių sąnarį. Atsiranda erozijos, uzuros, o progresuojant artritui, vietoj granuliacinio audinio susidaro pluoštinis audinys. Sudaromos sąlygos ankilozuoti ir stipriai deformuotis sąnariuose.

RA klinikinės ir anatominės charakteristikos: 1. Reumatoidinis artritas, sąnarinė forma – poliartritas, oligoartritas, monoartritas. 2. Reumatoidinis artritas, sąnarinė-visceralinė forma – su RES, plaučių, širdies, kraujagyslių, akių, inkstų, nervų sistemos pažeidimais. 3. Reumatoidinis artritas kartu su deformuojančiu osteoartritu, kitomis difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis. 4. Jaunatvinis artritas (įskaitant Stillo ligą).

RA – sąnarių formos klinika

Ligos pradžia gali būti ūmi arba laipsniška. Skauda vieną ar du rankų ar pėdų sąnarius, judesiai juose suvaržyti. Patys sąnariai yra edemiški, oda virš jų hiperemiška. Gali būti karščiavimas, dažniausiai lengvas. Atsiranda rytinio sąnarių sustingimo simptomas, kai pacientui reikia „pamankštinti“ pažeistus sąnarius ryte po miego 20-30 min. Iš karto atkreipia dėmesį, kad tradicinės sąnarių skausmui malšinti naudojamos priemonės (aspirinas, voltarenas, indometacinas) neduoda pakankamai greito poveikio, skausmo sindromas o sąnarių funkcijos sutrikimas trunka ilgai. Palaipsniui uždegiminis procesas nyksta, tačiau netrukus liga paūmėja. Pažeidžiami kiti, dažniausiai simetriški sąnariai. Procesas nuolat progresuoja. Kartu su sąnarių deformacija dėl periartikulinės edemos palaipsniui vystosi sąnarių deformacija, subluksacijos ir ankilozė. Būdinga raumenų, esančių šalia pažeistų sąnarių, atrofija. Kai kuriems pacientams prie sąnarių atsiranda iki 2-3 cm skersmens reumatoidinių mazgų. Paciento oda atrofuojasi, suplonėja, susiraukšlėja, lengvai pažeidžiama ir blogai atsinaujina. Reumatoidiniam artritui būdingi smulkiųjų rankų ir pėdų sąnarių, daugiausia proksimalinių tarpfalangų, taip pat riešo ir metakarpofalangų, pažeidimai. Tačiau dažnai pažeidžiami ir dideli sąnariai.

Sparčiai progresuojančiai ligos eigai būdingi dideli destruktyvūs sąnarių pokyčiai iki 3 metų nuo ligos pradžios. Jei nuolatinės deformacijos išsivysto per 7 metus, pastebima lėtai progresuojanti eiga; daugiau nei 10 metų – mažai progresuoja.

Ypač sunku atpažinti pradines reumatoidinio artrito formas, kurios prasideda kaip oligo- arba monoartritas. Tokiu atveju pažeidžiamas vienas ar du dideli sąnariai, eiga labai patvari. Kartais tik paciento stebėjimas 1-2 metus, kitų sąnarių patologijos priežasčių pašalinimas leidžia nustatyti teisingą diagnozę.

RA – sąnarinės-visceralinės formos klinika

Sąnarinės-visceralinės formos stebimos 10-15% pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, dažniausiai išsivysto jauniems žmonėms. Prognoziškai nepalankiausias yra inkstų dalyvavimas procese. Dažniausia yra amiloidozė. Pirmasis ir stabilus jos požymis yra proteinurija. Tada prisijungia inkstų koncentracijos ir azoto išskyrimo funkcijų pažeidimai, anemija ir hipertenzija. Palaipsniui atsiranda visi lėtinio inkstų nepakankamumo požymiai. Rečiau inkstų pažeidimas išsivysto kaip difuzinis glomerulonefritas, kuris vystosi palankiau nei amiloidozė.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, daugiau nei pusė reumatoidiniu artritu sergančių pacientų yra paveikti širdies, tačiau jos sutrikimų požymiai yra šiek tiek išreikšti. Būdingas perikarditas su vidutiniu efuzijos kiekiu į perikardo ertmę, rečiau galima aptikti miokardito ir endokardito simptomus.

Plaučius paveikia difuzinio fibrozinio alveolito tipas ir oligosymptominis eksudacinis pleuritas, vėliau išsivysto pleuros sąaugos.

Sergantiesiems reumatoidiniu artritu atsiranda vaskulitas, pasireiškiantis odos bėrimais, reumatoidiniais mazgeliais, lėtinėmis kojų opomis, išemine polineuropatija.

Galimi akių pažeidimai – skleritas, episkleritas, keratitas, iridociklitas.

RA – specialių formų klinika

Stillo sindromas yra savotiška reumatoidinio artrito forma, kuri pasireiškia vaikams (nepilnamečių RA), bet gali pasireikšti ir suaugusiems. Jam būdingas sunkus greitai progresuojantis sąnarių sindromas kartu su generalizuota limfadenopatija, odos bėrimais ir dideliu svorio kritimu. Greitai atsiranda vidaus organų pažeidimo požymiai - inkstai, kai išsivysto inkstų nepakankamumas, širdis, kai atsiranda širdies vožtuvų liga, serozinės membranos ir akys. Kraujyje nustatoma leukocitozė, anemija, reikšmingas ESR pagreitis.

Felty sindromas - būdingas sąnarių apraiškų derinys su splenomegalija, leukopenija, trombocitopenija. Dažnai išsivysto antrinės bakterinės komplikacijos. Ligos eiga banguota, prognozė prasta.

Sąnarinis sindromas (SS) paprastai vadinamas klinikinių simptomų kompleksu, kurį sukelia sąnarių anatominių struktūrų pažeidimai sergant įvairiomis ligomis ir patologiniais procesais. Sąnarinis sindromas pasireiškia sąnarių skausmais, jų deformacija, judesių apribojimais, sąnarių ir aplinkinių raumenų sausgyslių-raiščių aparato pokyčiais. Sąnarinio sindromo patogenezė grindžiama uždegiminiais ar degeneraciniais sąnarių ir periligmentinio aparato pokyčiais, lengvais atvejais sindromas pasireiškia tik artralgija.

Sąnarinis sindromas gali būti vyraujančio pačių sąnarių pažeidimo pasireiškimas arba atspindys sisteminiai pažeidimai organizmas ties įvairių ligų, įskaitant difuzines jungiamojo audinio ligas. Kai kuriais atvejais sąnarių pažeidimas yra pirmaujantis klinikiniame ligos paveiksle ir lemia medicininė ir socialinė prognozė(reumatoidinis artritas (RA), osteoartritas (OA)). Kitose situacijose SS yra viena iš tam tikrų ligų apraiškų, jas maskuojanti ir apsunkinanti diagnozę (ūminė virusinis hepatitas debiutuojant, nespecifinis opinis kolitas ir kt.). Kiekviename konkretus atvejis gydytojas turi turėti galimybę įvertinti SS pobūdį (lokalizaciją, pažeistų sąnarių skaičių, eigą, ekstrasąnarines apraiškas ir kt.), kad nustatytų diagnostinės paieškos kryptį, kad būtų galima nustatyti sąnario pažeidimo priežastį ir patikrinti nosologinį. diagnozė. Diagnostinė sąnarinio sindromo paieška sąlyginai gali būti pavaizduota keliais vienas po kito einančiomis etapais (1 lentelė).

1 lentelė. Etapai diferencinė diagnostika sąnarių sindromas

Sąnarių skausmo priežastys yra labai įvairios, o tai labai apsunkina diferencinę diagnostiką ir diagnozės patikrinimą. Norint jį įgyvendinti, būtina atlikti kuo daugiau pilnas tyrimas pacientas su galimų rizikos veiksnių ir jų buvimo analize gretutinės ligos, instrumentinių ir laboratorinių tyrimo metodų taikymas, taip pat prireikus susijusių specialistų įtraukimas (1 lentelė).

Anamnezės rinkinys. Pradiniame diagnostinės paieškos etape būtina įsitikinti, kad esami simptomai yra susiję būtent su sąnario patologija, t.y. patikrinkite sąnario pažeidimą (2 lentelė). Šiuo tikslu reikėtų atmesti daugybę į sindromą panašių ligų (sindromų), kurios pirmiausia nėra susijusios su artropatija. Pavyzdžiui, ekstrasąnarinės kilmės skausmas gali atsirasti dėl pirminio periartikulinių audinių (raumenų, sausgyslių-raiščių aparato), odos, kraujagyslių, periferinių nervų, kaulų struktūrų ir kitų veiksnių pažeidimo. Šios ligos apima: bursitas; tendovaginitas (tenosinovitas) ir ligamentitas, fibrositas, miozitas (mialgija), riešo kanalo sindromas, fascitas, rheumatica polymyalgia, odos ir poodinio audinio pažeidimai (celiulitas, erysipelas, mazginė eritema, minkštųjų audinių flegmona); tromboflebitas, kaulų pažeidimai (osteoporozė, osteomaliacija).

2 lentelė. Variantai nuo skausmo sąnarių, periartikulinių audinių ir ekstrasąnarinių struktūrų pažeidimai

Tyrimo rezultatai	Skausmas
	periartikulinis	sąnarinis	atsispindėjo
	Tik tam tikri judesiai yra skausmingi	Visi sąnario judesiai yra skausmingi	Skausmas nėra susijęs su judėjimu. Neaiški skausmo lokalizacija, jį gali sustiprinti trintis
Skausmas judant	Skausmas atsiranda atliekant aktyvius, o kiek mažesniu mastu pasyvius judesius tam tikromis kryptimis (aktyvūs ribojami pasirinktinai)	Tas pats pasakytina apie pasyvius ir aktyvius judesius. Atsiranda judant įvairiomis kryptimis
Judesių amplitudė	Aktyvūs judesiai gali būti apriboti dėl skausmo. Visiškai pasyvūs judesiai	Tiek aktyvūs, tiek pasyvūs judesiai gali būti vienodai riboti
Atsparumas aktyviems judesiams	Skausmas su tam tikrais judesiais
Palpacija	Skausmas periartikulinio darinio projekcijos srityje (atokiau nuo sąnario linijos). Taškinis arba vietinis skausmas palpuojant. Ribotas patinimas. Nėra vietinių uždegimo požymių	Skausmas virš sąnario linijos. Vietiniai uždegimo požymiai (patinimas, hipertermija, hiperemija). Deformacijos. Sąnarių blokada, krepitas

Reikia turėti omenyje, kad sausgyslių ir raiščių aparato pažeidimo simptomai gali būti stebimi ir sergant kai kuriomis tikrai „sąnarinėmis“ reumatinėmis ligomis (sausų uždegimas ir bursitas sergant Reiterio sindromu, mialgija sergant sistemine raudonąja vilklige (SRV) ir kt.). Tačiau daugeliu atvejų periartikulinių audinių pažeidimai yra nepriklausomos degeneracinės ar uždegiminės ligos, kurias reikia tinkamai gydyti.

Apklausus SS sergantį pacientą, turėtų būti siekiama nustatyti jo atsiradimo ir eigos ypatybes. Būtina išsiaiškinti tariamą SS atsiradimo priežastį ir laiką, taip pat galimą SS ryšį su buvusiu stresu, dideliais darbo krūviais, ilgalaikėmis ligomis, išvykimu į kitas šalis. Norint nustatyti ryšį tarp SS atsiradimo ir faktų, kurių pats pacientas gali nesureikšminti ir atitinkamai nenurodyti skunduose bei renkantis anamnezę, būtina pateikti patikslinamuosius klausimus. Pavyzdžiui, sąnario trauma yra gydytojo ortopedo-traumatologo konsultacijos pagrindas, o esant psoriazei – dermatologo konsultacija. Prieš mėnesį patirto uretrito ar enterokolito pacientas gali nesieti su esamo SS pasireiškimo faktu ir tik tikslingas klausimas apie „trigerinių“ faktorių buvimą anamnezėje gali leisti įtarti reaktyvųjį artritą (ReA). laikas. Jei pacientas praneša apie dažną reiškinį peršalimo, SARS, gripas, taip pat lėtinės infekcijos židinių buvimas ( lėtinis tonzilitas, pielonefritas, sinusitas, burnos ertmės ir urogenitalinės sferos uždegiminės ligos) būtina įtarti su infekcija susijusį artritą. Informacija apie pacientą onkologinė liga rodo paraneoplastinio artrito išsivystymą, o anksčiau diagnozuotos autoimuninės ligos ir ūminio SS išsivystymas gali rodyti galimą uždegiminio proceso paūmėjimą.

Tiriant pacientą, sergantį SS, visų pirma būtina atskirti uždegiminį sąnarių pažeidimą nuo kitų neuždegiminių SS priežasčių (3 lentelė), kurią taip pat gali lydėti pacientų skundai dėl sąnarių skausmo.

Tiriant pacientą, sergantį SS, būtina išsiaiškinti, ar pacientas neturi „tipinių“ nusiskundimų ir požymių, leidžiančių įtarti specifinė liga. „Rytinis sustingimas“ ilgiau nei 1 valandą būdingas RA, monoartritas su pirmojo metatarsofalanginio sąnario pažeidimu – podagriniam artritui. Skausmo sindromo migracinis pobūdis, jo pradžia nuo sąnarių apatines galūnes kartu su entezitu dažniau pasitaiko ReA, o judėjimo metu atsiranda „traškėjimas“ ir paspaudimai. patikimas ženklas OA.

3 lentelė. Ligos, kurias lydi sąnarių sindromas

Sąnarių uždegiminiai pažeidimai	Neuždegiminės ligos
Infekcinis artritas (infekcinis nespecifinis artritas: hepatitas, mononukleozė, toksoplazmozė, boreliozė, ŽIV, sifilis). Kristalinis artritas: podagra, pseudopodagra. Autoimuninės etiologijos artritas: reumatoidinis artritas (RA), sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), Sjögreno liga, polimiozitas, seronegatyvus spondiloartritas ir kt. Reaktyvusis artritas: reumatinė polimialgija, Reiterio sindromas	Traumos (ūminis potrauminis artritas, potrauminė artrozė, sąnarių sumušimai, sausgyslių patempimai, intraartikulinis lūžis). Degeneracinės sąnarių ligos (osteoartritas): koksartrozė, gonartrozė, smulkiųjų plaštakų ir pėdų sąnarių artrozė, kitos lokalizacijos artrozė. Hiperplastiniai procesai (gerybinė milžiniškų ląstelių sinovioma). Metastazės kauluose, parakankrotinis artritas

Pagrindinės subjektyvios sąnarinio sindromo apraiškos yra skausmas ir judrumo sutrikimas (apribojimas) (4 lentelė). Sąnario skausmas yra ankstyviausias, o kartais ir vienintelis subjektyvus jų pažeidimo simptomas, tačiau skausmo mechanizmas pažeidžiant kitokio pobūdžio sąnarius yra nevienodas.

4 lentelė. Sąnarinio sindromo simptomai

Atsiradus skausmui sąnaryje, svarbų vaidmenį atlieka mechaniniai veiksniai – mechaninė sąnario perkrova, sausgyslių-raiščių aparato tempimas, sinovijos membranos dirginimas, mikrocirkuliacijos sutrikimai, medžiagų apykaitos sutrikimai. kaulinis audinys, uždegiminių ir degeneracinių pokyčių sąnaryje vystymasis. Dėl šių procesų sąnarių audiniuose kaupiasi algezinės medžiagos (audinių proteazės, kininai, prostaglandinai, histaminas, serotoninas), kurios dirgina skausmo receptorius ir sukelia skausmo reflekso lanką. Skausmas SS dažniausiai yra nociceptinis ir atsiranda, kai audinius žalojantis dirgiklis veikia periferinius skausmo receptorius (nociceptorius). Pastarosios randamos sinovinėje membranoje, pluoštinėje sąnarių kapsulėje, kaulų perioste, mikrokraujagyslių adventicijoje, raiščiuose ir sausgyslėse. Jų nėra kremzlėse ir menizuose. Skausmo atsiradimas yra susijęs su sąnarinės kapsulės sinovinės membranos jutimo nervų galūnių sudirgimu uždegimo produktais, imuninės reakcijos, toksinai, druskų kristalai (pavyzdžiui, uratai), osteofitai ir kt.

Pagal savo fiziologinę paskirtį nocicepcinis skausmas yra įspėjamasis signalas apie atsiradusius sutrikimus ar pažeidimus organizme, todėl atlieka svarbiausius apsauginė funkcija organizme. Bet jei skausmas išlieka pasibaigus žalingam veiksniui ir gijimo laikotarpiui, jis praranda signalinę reikšmę. Lėtinis skausmas praktiškai neturi teigiamos krypties, iš signalinio simptomo virsdamas savarankiška liga. Keičiasi ir klinikinis vaizdas: skausmo nevaldo analgetikai, atsiranda kitų simptomų, mažėja darbingumas, pablogėja paciento gyvenimo kokybė.

Nocicepcinis skausmas yra labiausiai paplitęs Aštrus skausmas su visomis savo savybėmis. Šio tipo skausmams būdingas greitas jų regresas pasibaigus žalingam veiksniui ir trumpas gydymo analgetikais kursas.

Sąnarių skausmas yra nuolatinis reumatinių ligų simptomas. Pacientams, sergantiems artritu, pažeistų sąnarių skausmas yra susijęs su difuziniais uždegiminiais pokyčiais sąnario kapsulėje ir periartikuliniuose minkštuosiuose audiniuose, atsirandančiais dėl fermentinių sistemų aktyvavimo, kapsulės ir gretimų raiščių tempimo intraartikuliariniu efuzijos būdu su greitu ir reikšmingu jo kaupimu ir taip pat dėl ​​periartikulinių raumenų refleksinio spazmo (siekiant apsaugiškai apriboti skausmą sukeliančius judesius).

Sergant lėtiniu artritu, skausmo atsiradimas yra susijęs su tempimu judesių metu, fiksuotų dėl kapsulės ir raiščių fibrozės. Fibrozė taip pat sukelia nervų galūnių suspaudimą, sukuriant prielaidas kito tipo skausmui - neuropatiniam - atsirasti.

Sergant OA, skausmas atsiranda dėl sąnario kremzlės sunaikinimo, pakitimų subchondriniame kaule ir sumažėjusio sąnarinių paviršių gebėjimo atlaikyti apkrovą, dėl to padidėja spaudimas kaului ir atsiranda mikrolūžių.

Apklausiant pacientą būtinai išsiaiškinami sąnarių skausmo parametrai – tiksli lokalizacija, pobūdis, trukmė, intensyvumas, pasireiškimo laikas per dieną.

Antrasis subjektyvus SS simptomas yra ribotas judėjimas sąnariuose. Šio simptomo sunkumas paprastai yra tiesiogiai proporcingas organinių ir funkcinių sąnarių pokyčių sunkumui.

Klinikinis tyrimas. Objektyviai tiriant pacientą, sergantį SS, iš esmės svarbu vadovautis klasikiniu paciento tyrimo pagal organus ir sistemas metodu, kuris leidžia nustatyti tuos požymius ir simptomus, kurie vėliau padės suformuoti preliminarią diagnozę.

Apžiūrint pacientą, nustatomi odos pakitimai. Hiperemija, patinimas ir hipertermija sąnarių srityje rodo uždegiminį sąnario proceso pobūdį ir daugeliu atvejų leidžia pašalinti OA (išskyrus OA su antriniu sinovitu). Odos pokyčiai, eritemos buvimas, apraiškos hemoraginis sindromas, Raynaud fenomenas, aptikimas tofi, padidėjimas limfmazgiai- toli gražu ne išsamus požymių sąrašas, kurio buvimas leidžia įtarti tam tikras ligas ir ateityje ištirti pacientą su „regėjimu“, kad būtų patvirtinta arba atmesta ši preliminari diagnozė.

Norint nustatyti sąnarinio sindromo pobūdį, būtina palpacija. Tuo pačiu metu įvertinamas tiriamo sąnario sinovito buvimas ar nebuvimas, taip pat skausmo sindromo sunkumas.

Skausmas dažniausiai kiekybiškai įvertinamas kliniškai, taip pat naudojant vizualines analogines arba verbalines analogines skales (VAS). Norėdami tai padaryti, naudokite 4 arba 11 komponentų VAS, McGill skausmo klausimyną, WOMAC klausimyną. Svarbu įvertinti skausmo sindromo sunkumą, atsižvelgiant į tinkamo gydymo parinkimą analgetikas jį nusipirkti.

Objektyvūs sąnarių pažeidimo požymiai yra sąnarių deformacija ir deformacija, patinimas, odos paraudimas virš sąnarių ir sutrikusi funkcija. Sąnario (ar sąnarių) deformacija – tai sąnario formos pasikeitimas dėl uždegiminės sinovijos membranos ir periartikulinių audinių edemos, išsiliejimo į sąnario ertmę, sinovijos membranos hipertrofijos ir fibrosklerozinių periartikulinių audinių pokyčių. Sąnarių deformacija – tai nuolatinis sąnarių formos pokytis dėl kaulų pokyčiai, ankilozės, subluksacijų vystymasis. Sąnario srities patinimas gali atsirasti dėl abiejų šių sąlygų. Odos paraudimas virš pažeistų sąnarių atsiranda dėl vietinės odos temperatūros padidėjimo ir rodo aktyvų uždegiminį procesą sąnaryje.

Tiriant ir palpuojant pažeistus sąnarius, apytiksliai nustatomas šiam sąnariui būdingo judesių diapazono apribojimas. Įvertinti aktyvių ir pasyvių judesių ribotumą sąnariuose.

Jei pacientui įtariama reumatinė liga, iš pradžių būtina išskirti dvi dideles ligų grupes. Pagal nusiskundimus, ligos istoriją ir tyrimų duomenis visus ligonius galima suskirstyti į turinčius artrito požymių arba medžiagų apykaitos-distrofinių ligų požymių (5 lentelė). Pacientų suskirstymas į šias grupes leidžia supaprastinti diferencinės diagnostikos priemonių vykdymą, taip pat turi įtakos tinkamo gydymo atlikimui diagnozės patikrinimo etape. Klasikinių uždegimo požymių buvimas sąnarių srityje leidžia įtarti, kad pacientui yra viena iš uždegiminių reumatinių ligų.

5 lentelė. Diferencinė uždegiminių ir neuždegiminių sąnarių ligų diagnostika

	Uždegiminis sąnarių pažeidimas	Neuždegiminė sąnarių liga
rytinis sustingimas	Užsitęsęs (daugiau nei 1 val.), išprovokuotas ilgo poilsio	Pasirodo po trumpo poilsio, trunka mažiau nei valandą (20 minučių)
	Praeina po fizinio aktyvumo ir priešuždegiminių vaistų vartojimo	Didėja su fiziniu aktyvumu
Uždegimo požymiai	Bendrieji uždegimo požymiai (nuovargis, karščiavimas, svorio kritimas). Padidėjęs ESR ir CRP bei kiti uždegiminiai žymenys	Skausmas nėra lydimas vietinių, bendrųjų ir laboratorinių uždegimo požymių
hipertermija		Nėra
Skausmas aktyviai judant		Nėra
Minkštųjų audinių patinimas		Nėra
Sinovitas		Galima
Kaulų krepitas, osteofitų susidarymas	Dingęs	Išreikštas
Raiščių aparato susilpnėjimas	Nėra	Galima
nestabilumas	Nėra	Galima

Atliekant diferencinę SS diagnostiką, svarbu įvertinti SS eigą ir vystymosi greitį, kurį sąlyginai galima priskirti ūminiam ir lėtiniam (6 lentelė). Kai kurioms ligoms būdingas ūminis sąnarių uždegimas (ūminis podagrinis artritas, pseudopodagra) su visišku simptomų regresija, o esant kitoms ligoms SS būdingas ilgalaikis progresuojantis artritas (RA, OA).

6 lentelė Ūminio ir lėtinio sąnarių uždegimo charakteristikos

Atliekant diferencinę SS diagnostiką, taip pat svarbu įvertinti sąnarinio proceso lokalizaciją (1 pav.), simetriją, pažeistų sąnarių skaičių. Sąnariniam sindromui gali būti būdingas vieno sąnario (monoartritas), dviejų ar trijų sąnarių (oligoartritas) ir daugiau nei trijų sąnarių pažeidimas (poliartritas). Be to, nepaprastai svarbu ne tik dalyvaujančių žmonių skaičius patologinis procesas sąnarius, bet ir jų lokalizaciją (7 lentelė).

7 lentelė. Porų lokalizacijos ypatumai Sąnarių skausmas sergant įvairiomis ligomis

Svarbus diagnostinis požymis pacientams, sergantiems SS, yra ekstrasąnarinės apraiškos, kurių spektras yra gana platus ir įvairus. klinikinės apraiškos. Ekstrasąnarinių apraiškų pobūdį lemia pagrindinė liga ir kai kuriais atvejais tai gali būti raktas į SS iššifravimą (tofius sergant podagra, reumatoidiniai mazgeliai sergant reumatoidiniu artritu, iritas ir iridociklitas sergant ankilozuojančiu spondilitu ir kt.) (8 lentelė).

Lentelė 8 . Ekstrasąnarinių pažeidimų pobūdis

Liga	ženklai
	Reumatoidiniai mazgai. Rankos periartikulinių audinių pažeidimas su nuolatinių deformacijų formavimu „boutonniere“ arba „gulbės kaklo“ pavidalu.
Ankilozuojantis spondilitas	Iritas ir iridociklitas
Reiterio liga	konjunktyvitas, uretritas
Artritas sergant Krono liga ir opiniu kolitu	Mazginė eritema. Iridociklitas, uveitas. burnos opos

1 pav. Sąnarinio sindromo lokalizacija sergant įvairiomis ligomis:

1. Reumatoidinis artritas. 2. Seronegatyvios spondiloartropatijos. 3. Osteoartritas (taikiniai sąnariai yra juodos spalvos kairėje; santykinai nepažeisti sąnariai yra pilkos spalvos dešinėje)

Apžiūros metu būtina išsiaiškinti, kuriuo paros metu artritas labiausiai vargina pacientą, galimas stuburo pažeidimas ir sakroiliitas (įskaitant ir sėdmenų skausmą).

Diferencinė artrito diagnozė, priklausomai nuo vietos, paveiktų sąnarių skaičiaus ir ligos trukmės, pateikta lentelėje. 9.

9 lentelė. Diferencinė artrito diagnostika, atsižvelgiant į pažeistų sąnarių skaičių, jų vietą ir ligos trukmę

Ūminis monoartritas	· Pagrindinės priežastys: septinis artritas (2 pav.) ir kristalinis sinovitas (podagra ir pseudopodagra). Kristaliniam artritui (3 pav.) būdinga labai greita pradžia (skausmas ir patinimas – maksimalus išsivystymas per 6-24 val.), labai stiprus skausmas (dažnai apibūdinamas kaip netoleruojamas), padidėjęs odos jautrumas (pacientas dažnai negali atvykti. Patekus į pažeistą sąnarį su drabužiais ar apatiniais), sunkus sinovitas su įtemptu efuzija, minkštųjų audinių edema ir eritema (ypač podagra), savaime nutrūksta net ir be gydymo per kelias dienas ar savaites. · Reikėtų atskirti nuo potrauminio sinovito, palindrominio reumato, reaktyvaus artrito, psoriazinio artrito ir bakterinio endokardito.
Lėtinis uždegiminis monoartritas	· Pagrindinis galimos priežastys : infekcijos (brucella, tuberkuliozės mikobakterija, Laimo liga ir kt.), mono- arba oligoartikulinis poliartrito debiutas (juvenilinis idiopatinis artritas, reaktyvusis artritas, seronegatyvios spondiloartropatijos) ir svetimkūnis (pvz., augalų spyglių pažeidimas). Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama esant neuždegiminio pobūdžio ligoms (osteoartritas / osteoartritas (4 pav.), pasikartojanti hidratrozė, osteonekrozė, lėtinis regioninis skausmo sindromas (5 pav.), neuropatinė sąnarių liga (Charcot sąnariai)) ir navikai, įskaitant pigmentinį villonodulinį sinovitą
Lėtinis simetriškas ny periferinis poliartritas	Šis modelis būdingas daugeliui reumatinių ligų, ypač jungiamojo audinio ligų, tokių kaip RA (6 pav.) , SLE (7 pav.) , pirminis Sjögreno sindromas, polimiozitas ir mišrios jungiamojo audinio ligos. · Psoriazinis artritas taip pat gali pasireikšti kaip periferinis poliartritas, nors yra asimetrinio pažeidimo tendencija ir ryšys su distalinių tarpfalanginių arba kryžkaulio sąnarių pažeidimu. · OA su kalcio pirofosfato nusėdimu dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus pacientams. Generalizuotos OA su pasikartojančiais uždegiminiais epizodais istorija patvirtina šį pasiūlymą. Lėtinis poliartritas su podagra taip pat gali turėti panašų klinikinį vaizdą, tačiau prieš jį beveik visada yra buvęs monoartritas. · virusinis artritas, susijusių su parvovirusu B19, ŽIV ir hepatitu, gali būti panašios klinikinės apraiškos, tačiau jų pradžia yra ūmesnė nei RA ar kitų jungiamojo audinio ligų. Šio tipo poliartrito diferencinė diagnozė pagrįsta kruopščiu ekstrasąnarinių apraiškų įvertinimu
Lėtinis asimetrinis oligo/poliartritas	· Psoriazinis artritas (8 pav.) yra labiausiai bendra priežastisŠi artrito forma. Norint tai patvirtinti, labai svarbu turėti psoriazės anamnezę, įskaitant šeimos istoriją. Pažeidus proksimalinius ir distalinius tarpfalanginius sąnarius, gali būti alternatyvi diagnozė rankų osteoartritas (Heberden ir Bouchard mazgai), nors paprastai vystosi lėčiau, jį taip pat gali lydėti sinovito epizodai. · Lėtinė artropatija sergant sarkoidoze gali pasireikšti šio tipo artritu, jam būdingas asimetrinis sąnarių pažeidimas. Kitos seronegatyvios spondiloartropatijos, ypač ankilozuojantis spondilitas (9 pav.) taip pat gali pasireikšti šia artrito forma, bet kartu su uždegiminiu nugaros skausmu, taip pat sėdmenų skausmu (dėl sakroilito). · Reaktyvusis artritas arba artritas, susijęs su uždegimine žarnyno liga lydi šio tipo artrito išsivystymas, tačiau labiau pažeidžiami distaliniai sąnariai su jų simetriniais pažeidimais. · Kitos priežastys Lėtinis asimetrinis oligo/poliartritas apima prasidedantį reumatoidinį artritą, jaunatvinį idiopatinį artritą, podagrinį artritą, OA, kalcio pirofosfato artropatiją, Behceto ligą. Šio tipo poliartrito diferencinė diagnozė pagrįsta išsamiu ekstrasąnarinių apraiškų įvertinimu, įskaitant entezopatijos, uveito ir kt.
Proksimalinis oligoartritas	Dažniausia šio tipo artrito priežastis yra seronegatyvios spondiloartropatijos. Uždegiminis skausmas apatinėje nugaros dalyje, asmeninis arba šeimos psoriazės, uždegiminės žarnyno ligos, ankilozinio spondilito, uveito ir bet kokių infekcinė liga(infekcinis viduriavimas, infekcijos šlapimo takų) likus kelioms savaitėms iki artrito, apžiūrint pacientą reikia atsižvelgti. Kitos priežastys proksimalinis oligoartritas apima Behceto ligą, jaunatvinį idiopatinį artritą ir ankstyvą reumatoidinį artritą. Dažnai šio tipo artritas neatitinka tam tikrų klasifikavimo kriterijų ir dažnai apibūdinamas kaip idiopatinis oligoartritas.
Pečių ir juosmens juostos sąnarių artritas	Šios lokalizacijos artritui būdingas uždegiminis skausmas su dideliu peties ir juosmens diržo sustingimu. · Fizinė apžiūra nustato peties ir (arba) klubo sąnarių artrito požymius, kartais mažai pažeidžiami periferiniai sąnariai. · Reumatinė polimialgija yra labiausiai paplitęs šio tipo artrito variantas. Pacientas paprastai yra senas vyras, su skausmu ir sustingimu kaklo, pečių ir klubų srityje. Taip pat gali būti pažeisti periferiniai sąnariai. Taip pat svarbu patvirtinti, ar nėra papildomų sąnarių apraiškų - negalavimo, karščiavimo, nuovargio, apetito praradimo ir svorio.

SS diferencinė diagnozė sergant įvairiomis ligomis pateikta lentelėje. 10.

10 lentelė. Sąnarinio sindromo diferencinė diagnostika sergant įvairiomis ligomis

Reumatoidinis artritas	Simetrinis poliartritas su plaštakų sąnarių (II ir III metakarpofalangealinių ir proksimalinių tarpfalanginių), metatarsofalanginių, kelių, riešo, čiurnos sąnarių pažeidimais. Monoartritas arba oligoartritas(dažniau kelio sąnarys), kurios eiga yra nuolatinė, poūmė ir gerybinė. 3 ar daugiau sąnarių artritas, trunkantis ilgiau nei 3 mėnesius; Rankų sąnarių artritas; Simetrinis mažų sąnarių artritas; rytinis sustingimas (mažiausiai 1 valanda); reumatoidiniai mazgai; reumatoidinis faktorius kraujo serume (titras 1/4 ir didesnis); rentgeno požymiai (erozinis artritas, periartikulinė osteoporozė)
SLE	· Ūminis ar poūmis migruojantis poliartritas, panašus į reumatinę karštligę. · Pirmajame metatarsofalanginiame sąnaryje yra aštrūs, kartais „morfijaus“ skausmai, kaip podagra. Smulkių plaštakos sąnarių pažeidimai, kaip ir sergant reumatoidiniu artritu
Podagra	Priepuolis išsivysto staiga (dažniausiai naktį). Charakteristika stiprus skausmas, dažniausiai I-ajame padikaulio sąnaryje, jo paburkimas, ryški odos hiperemija, po kurios atsiranda lupimasis. Karščiavimas (kartais iki 40 laipsnių), šaltkrėtis, leukocitozė, padidėjęs ESR. · Po 5-6 dienų uždegimo požymiai visiškai išnyksta. Priepuolių trukmė yra nuo 3 dienų iki 1,5 mėnesio. Ūminiai priepuoliai kartojasi įvairiais intervalais, užfiksuojant vis daugiau sąnarių, išsivysto lėtinis podagrinis artritas su nuolatiniu patinimu ir deformacija. Dažniausiai pažeidžiami smulkūs pėdų sąnariai
Psoriazinis artritas	Lėtinė uždegiminė sąnarių liga, susijusi su psoriaze. Asimetrinis oligoartritas (70%). Asimetrija yra būdingiausias bruožas. Distalinių tarpfalanginių sąnarių artritas. Simetrinis reumatoidinis artritas. Žalojantis artritas. Psoriazinis spondilitas
Žalojantis artritas	· Sunkus destrukcinis distalinių rankų ir kojų pirštų artritas, jų osteolizė. · Yra pirštakaulių sutrumpėjimas su jų deformacija „rašiklio rašalinėje“ tipo. Yra patologinis falangų mobilumas. Dažnai susijęs su nugaros smegenų pažeidimu
Reiterio liga	Triada: artritas, konjunktyvitas, uretritas. Kai prie jų prisitvirtina odos pažeidimai ir kitos gleivinės, jie kalba apie Reiterio tetradą. Sąnarių sindromas sergant Reiterio liga: Dažniau poliartritas – 3 ir daugiau sąnarių (65 proc.). Oligoartritas (29%). Monoartritas (6%). · Ūminis ar poūmis pradžia. Dažniausiai pažeidžiami apatinių galūnių sąnariai Artritas visada yra asimetriškas, dažnai pažeidžiami didžiojo piršto sąnariai, imituojantys pseudogutijos priepuolį. Dažnai pėdų tarpfalanginių sąnarių artritas su difuziniu patinimu dešrelių pavidalu. Vienašalis sakroilitas. Tenditas ir bursitas yra labai būdingi (Achilo bursitas, subcalcaneal bursitas, kulkšnies gumbų periostitas - „laisvos kulno atšakos“). Jų aptikimas visada leidžia įtarti Reiterio ligą jauniems vyrams, net jei nėra kitų klinikinių apraiškų.
Artritas sergant Krono liga ir opiniu kolitu	Didžiųjų sąnarių (dažnai apatinių galūnių) asimetrinis mono- arba oligoartritas. Vienašalis sakroilitas, retai ankilozinio spondilito tipo ankilozuojantis spondilitas (dažniausiai pasireiškia prieš žarnyno apraiškas). Mazginė eritema. · Iridociklitas, uveitas. · Burnos opos
Infekcinis artritas	SS stebimas kartu su kitomis infekcinio ir uždegiminio proceso apraiškomis (pneumonija, sepsiu, meningitu ir kt.) ligos įkarštyje. · Jie vyksta pagal ūminio monoartrito ar oligoartrito tipą, neprogresuoja, praeina be pėdsakų, kaip taisyklė, nedeformuoja. Galimas recidyvuojantis kursas, o kai kuriais atvejais liga tęsiasi pagal lėtinio artrito tipą (chlamidinis artritas). Ūminis septinis (pūlingas) artritas dažniausiai pasireiškia kartu su bakteriemija pacientams, sergantiems pneumonija, infekciniu endokarditu, meningitu, kai kuriomis kitomis infekcijomis, taip pat atliekant intraartikulines diagnostines ir gydomąsias manipuliacijas.
tuberkuliozinis artritas	Atsiranda hematogeniškai prasiskverbus mikobakterijoms iš pirminio tuberkuliozės židinio (dažniausiai plaučiuose). Dažniausiai pažeidžiami dideli sąnariai (kelio, klubo, čiurnos). Jis vyksta pagal lėtinio monoartrito (sinovito) tipą. SS gali būti paraspecifinio pobūdžio (Poncet tuberkuliozinis reumatas), pasireikšti artralgija, poliartritu (rečiau monoartritu) ir rodyti aktyvų tuberkuliozės procesą (plaučiuose, limfmazgiuose, lytiniuose organuose).
Gonokokinis artritas	Dažniau pasireiškia moterims dėl vėlesnės gonokokinės infekcijos diagnozės ir gydymo nebuvimo dėl klinikinio vaizdo neryškumo. Būdingas mono- arba oligoartritas, debiutuojant SS gali išsivystyti poliartritas. Paprastai lydi aukšta temperatūra, šaltkrėtis, leukocitozė. Svarbus diagnozės patvirtinimas yra odos pažeidimai periartikulinių pustulių pavidalu
Laimo artritas	· Sukelia borelijos (spirochetų genties), pernešamos įkandus iksodidinėms erkėms. · Klinikinis vaizdas būdingas ūminis, dažnai pasikartojantis mono- arba oligoartritas kartu su migruojančia eritema dėmės ar papulės pavidalu, neurologiniais simptomais (meningoencefalitu), mioperikarditu. Diagnozė patvirtinama išskiriant spirochetų kultūrą arba IgG antikūnus prieš ją.
Parakankrotinis poliartritas	Asimetrinis vyresnių nei 65 metų amžiaus asmenų apatinių galūnių sąnarių artritas. Dažniau moterims, 80% atvejų, diagnozuojamas krūties vėžys. Klinikinis vaizdas gali atitikti seronegatyvaus reumatoidinio artrito kliniką
Hipertrofinė osteoartropatija ( pirminė ir antrinė)	Pirminė forma nėra susijusi su sisteminėmis ligomis. Tarp antrinių priežasčių pirmaujanti vieta priklauso piktybiniai navikai. Dažniausiai išsivysto sergant plaučių navikais, ypač sergant adenokarcinoma (12 proc. atvejų), taip pat sergant plaučių ligomis, kurias komplikuoja kvėpavimo takų sutrikimas. Be to, vystosi sergant mezoteliomu, inkstų metastazėmis, limfogranulomatoze, timoma, stemplės lejomioma, osteogenine sarkoma, fibrosarkoma, nediferencijuotu nosiaryklės naviku. Kliniškai pasireiškia pirštų ir kojų pirštų galinių falangų sustorėjimu dėl vietinio odos ir kaulinio audinio išplitimo, dėl kurio susidaro vadinamosios "būgnai", vamzdinių kaulų periostitas, oligo- arba polisinovitas.

2 pav. SU optinis artritas

3 pav. Podagrinis artritas

4 pav. Osteoartritas (Heberdeno ir Bouchard mazgai)

5 pav. Kompleksinis regioninis skausmo sindromas.

6 pav. Reumatoidinis artritas

7 pav. Artropatija sergant SRV

8 pav. Artritas sergant ankilozuojančiu spondilitu

9 pav. Psoriazinis artritas

Papildomi tyrimo metodai SS apima funkcinius (goniometrijos), laboratorinius ir papildomus instrumentinius metodus.

Goniometrija - tai objektyvus sąnarių motorinės funkcijos įvertinimas, kuris atliekamas matuojant tam tikrų judėjimo krypčių kampus tam tikroje sąnaryje specialiais prietaisais - goniometrais, kurie montuojami išilgai galūnių ašių projekcijos ir šakoms judant sinchroniškai su judesiais sąnariuose susidaro kampai, kurių reikšmė matuojama laipsniais.

KAM laboratoriniai metodai tyrimai apima uždegiminio proceso aktyvumo, imuninės būklės sutrikimų ir sinovinio skysčio tyrimo metodus.

Įprastas uždegiminio proceso aktyvumo tyrimų rinkinys apima leukocitozės, leukocitų formulės ir ESR nustatymą atliekant klinikinį kraujo tyrimą. Esant aktyviam uždegimui, pastebima vidutinio sunkumo leukocitozė, neutrofilija, leukocitų formulės poslinkis į kairę ir ESR pagreitis. Įvertinkite „ūminės fazės rodiklius“ arba „ūminės fazės rodiklius“ – C reaktyvųjį baltymą, fibrinogeną, sialo rūgštis, proteinogramą.

Pacientams, kurių kraujyje yra aktyvus uždegiminis procesas, C reaktyviojo baltymo (daugiau kaip 0,4 g / l), fibrinogeno (daugiau nei 200 įprastų vienetų), sialo rūgščių, seromukoido, disproteinemijos, hiper-1 ir 2 kiekis. - globulinemija.

Klinikiniam imuniteto įvertinimui sergant reumatinėmis ligomis būtina ištirti keturis pagrindinius imuninės sistemos komponentus, susijusius su organizmo apsauga ir autoimuninių ligų patogeneze: humoralinį imunitetą (B ląstelės), ląstelių sukeltą imunitetą (T). ląstelės, monocitai), retikuloendotelinių sistemų fagocitinės ląstelės (neutrofilai, makrofagai) ir komplementas.

Sinovinio skysčio tyrimas leidžia atskirti distrofines ir uždegimines sąnarių ligas, kai kuriais atvejais atskirti tam tikras nosologines formas. sinovijos skystis gaunamas pradūrus sąnarį ir įvertinamas pagal daugybę parametrų: spalvą, klampumą, skaidrumą, mucino krešulio pobūdį ir citologinę sudėtį.

Sąnarių rentgeno tyrimas - vienas iš svarbių pacientų, sergančių sąnarių patologija, vaizdo tyrimo metodų. Šiuo atveju būtina atsižvelgti į proceso raidos etapus. Tipiškiausi sąnarinių sindromų radiografiniai pokyčiai pateikti lentelėje. vienuolika.

11 lentelė. Radiologiniai požymiai sergant įvairiomis sąnarių ligomis

Ultragarsas – tai neinvazinis, objektyvus, gana nebrangus ir paprastas sąnarių ir minkštųjų audinių tyrimo metodas, leidžiantis diagnozuoti jų patologiją, vizualizuoti trauminius, uždegiminius ir degeneracinius žmogaus raumenų ir kaulų sistemos reiškinius, pasirinkti vietinės terapijos ir stebėjimo taktiką. jo rezultatai.

Šiandien diagnozuojant sąnarių patologiją, svarba ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT), naudojant radijo bangas ir magnetinę spinduliuotę, kuri leidžia gauti aiškų tiriamų organų ir audinių vaizdą. Kadangi MRT suteikia labai aiškų vaizdą apie minkštuosius audinius, esančius aplink kaulus, todėl jis dažnai naudojamas tiriant didelius sąnarius (kelio, peties ir kt.), stuburą ir tarpslankstelinius diskus. Magnetinio rezonanso tomografu gali būti diagnozuojami net nedideli sausgyslių, raiščių ir raumenų plyšimai, taip pat lūžiai, kurie įprastose rentgenogramose nematomi.

termografija - audinių infraraudonosios spinduliuotės intensyvumo tyrimo metodas. Taikant šį metodą, nuotoliniu būdu matuojama sąnarių srities odos temperatūra, kuri fiksuojama ant fotopopieriaus jungties kontūrinio šešėlio pavidalu. Metodas gali būti laikomas vizualizuojančiu ir tuo pačiu indikatoriumi, nes leidžia spręsti apie uždegiminio sąnario pažeidimo aktyvumą.

Radioizotopinė scintigrafija sąnarių gydymas atliekamas naudojant osteotropinius vaistus (pirofosfatą, fosfoną), paženklintus 99mTc. Šie vaistai aktyviai kaupiasi aktyvaus kaulų ir kolageno metabolizmo srityse. Jie ypač intensyviai kaupiasi uždegiminiuose sąnarių audiniuose, o tai atsispindi sąnarių scintigramos pavidalu. Radionuklidinės scintigrafijos technika naudojama ankstyvai artrito diagnostikai, subklinikinių sąnarių pažeidimo fazių nustatymui, diferencinei uždegiminių ir degeneracinių sąnarių pažeidimų diagnostikai.

Artroskopija - vizualinis sąnario ertmės tyrimas. Tai leidžia nustatyti uždegiminius, trauminius ar degeneracinius menisko, raiščių aparato, kremzlės pažeidimus, sinovijos membraną. Tokiu atveju yra galimybė atlikti tikslinę pažeistų sąnarių sričių biopsiją.

Sinovinė biopsija Tai atliekama dviem būdais - sąnario punkcija arba artroskopijos metu. Sergant difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, taip pat atliekama odos ir vidaus organų biopsija.

Pagrindiniai paciento, sergančio ūminiu SS, gydymo tikslai yra maksimaliai palengvinti jį, atsižvelgiant į etiologiją, taip pat sudaryti sąlygas visam reabilitacijos priemonių kursui. Dažniausias SS pacientų gydymas yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), kurio veiksmingumą patvirtino daugybė klinikinių tyrimų.

Pagrinde farmakologinis poveikisŠi vaistų grupė yra gebėjimas slopinti ciklooksigenazės (COX) aktyvumą – pagrindinį fermentą arachidono rūgšties – prostaglandinų pirmtako – metabolizme. Sumažėjus prostaglandinų sintezei, slopinamas edemos ir uždegimo mediatorių susidarymas, sumažėja nervų struktūrų jautrumas bradikininui, histaminui, azoto oksidui, kuris susidaro audiniuose uždegimo metu. Tuo pačiu metu NVNU nuskausminamąjį poveikį gali lemti ne tik COX aktyvumo slopinimas, bet ir kiti mechanizmai.

Centrinis NVNU veikimo mechanizmas yra susijęs su prostaglandinų, susidarančių centrinėje, sintezės slopinimu. nervų sistema ir prisideda prie skausmo signalų perdavimo. NVNU mažina skausmo receptorių jautrumą, mažina audinių patinimą uždegimo židinyje, silpnina mechaninį spaudimą nociceptoriams. Aptariami papildomi NVNU priešuždegiminio aktyvumo mechanizmai, nesusiję su COX slopinimu: neutrofilų funkcijos slopinimas ir leukocitų sąveika su kraujagyslių endoteliu, transkripcijos faktoriaus NF-kB, kuris reguliuoja priešuždegiminės medžiagos sintezę, aktyvinimas. tarpininkų ar net į opioidus panašų poveikį.

Tradicinių neselektyvių NVNU vartojimas yra susijęs su didesniu sunkių virškinimo trakto reiškinių dažniu. Literatūros duomenimis, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų paplitimas pacientams, ilgai vartojantiems NVNU, yra apie 20 proc., o sunkių šių opų komplikacijų metinis dažnis – 1-4 proc.

COX-2 selektyvūs NVNU turi palankesnį virškinamojo trakto profilį, kaip rodo per pastaruosius 15 metų atlikti klinikiniai tyrimai, tačiau yra įrodymų, kad yra daugiau nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių bei inkstų sutrikimų. šalutiniai poveikiai. Todėl kruopštus paciento gretutinių ligų tyrimas leis gydytojui pasirinkti vaistą, kuris bus veiksmingas ir saugus. Pagrindinis kriterijus renkantis vaistą yra naudos ir šalutinio poveikio rizikos santykis, o pagrindiniai reikalavimai šiuolaikiniams NVNU apima ne tik veiksmingumo, bet ir saugumo klausimus, taip pat galimybę juos vartoti kartu su kitais vaistais (lentelė). 12).

12 lentelė. Pagrindiniai NVNU pasirinkimo reikalavimai pacientams, sergantiems sąnarių sindromu

Veiksmo ypatybės nimesulidas. Iš COX-2 selektyvių vaistų labiausiai ištirtas išlieka nimesulidas (4-nitro-2-fenoksimetansulfonamidas), unikalus priešuždegiminis vaistas, teigiamai besiskiriantis nuo daugumos NVNU. Nimesulidas yra pirmasis naujos selektyvių COX-2 inhibitorių klasės atstovas, pristatytas pasaulinėje rinkoje. Jis naudojamas klinikinė praktika nuo 1985 m., kai jis pirmą kartą pasirodė Italijos farmacijos rinkoje, šiuo metu yra vaistas registruota daugiau nei 50 pasaulio šalių. Nimesulidas yra dažniausiai skiriamas NVNU Italijoje, Portugalijoje, Prancūzijoje. Vaistas turi didelį biologinį prieinamumą, greitai ir visiškai absorbuojamas iš virškinimo trakto [Barskova V.G., 2011].

Nimesulido veikimo mechanizmai. Nimesulido įtaka priklauso nuo klasės specifinių mechanizmų, būdingų daugumai NVNU, ir nimesulido poveikio. Kaip ir visi šios klasės atstovai, nimesulidas turi priešuždegiminį, analgetinį ir karščiavimą mažinantį poveikį. Vaistas sumažina trumpalaikio PGN2 koncentraciją, iš kurios, veikiant PG-izomerazei, susidaro PGE2. Sumažėjus PGE2 koncentracijai, sumažėja EP tipo prostanoidinių receptorių aktyvacijos laipsnis, kuris pasireiškia analgeziniu ir priešuždegiminiu poveikiu. Vaistas grįžtamai slopina PGE2 susidarymą ne tik uždegimo židinyje, bet ir nociceptinės sistemos kylančiuose keliuose, įskaitant skausmo impulsų perdavimo kelius. nugaros smegenys. Nimesulidas mažai veikia COX-1 ir praktiškai netrukdo PGE2 susidarymui iš arachidono rūgšties fiziologinės sąlygos, todėl sumažėja šalutinio vaisto poveikio skaičius (10 pav.).

10 pav. Nimesulido veikimo mechanizmai

Nimesulidas slopina trombocitų agregaciją, slopindamas endoperoksidų ir tromboksano A2 sintezę, slopina trombocitų agregacijos faktoriaus sintezę, slopina histamino išsiskyrimą, taip pat sumažina bronchų spazmo laipsnį, kurį sukelia histamino ir acetaldehido poveikis. Nimesulidas slopina naviko nekrozės faktoriaus α išsiskyrimą, kuris sukelia citokinų susidarymą. Įrodyta, kad nimesulidas gali slopinti interleukino-6 ir urokinazės, metaloproteinazių (elastazės, kolagenazės) sintezę, lėtina proteoglikanų ir kolageno naikinimą kremzlės audinyje. Be to, nimesulidas slopina interleukino-1β ir chondrocitų apoptozės faktoriaus veikimą [Vorobyeva O.V., 2010].

Nimesulidas pasižymi antioksidacinėmis savybėmis, slopina toksiškų deguonies skilimo produktų susidarymą, mažindamas mieloperoksidazės aktyvumą, veikia oksidacinių radikalų gamybą ir veikimą, taip pat kitus neutrofilų aktyvinimo komponentus, o tai sustiprina priešuždegiminį ir analgetinį poveikį bei sumažina tikimybę. dėl virškinimo trakto opų susidarymo. Nimesulido sąveika su GCS receptoriais ir jų aktyvinimas fosforilinant sustiprina priešuždegiminį vaisto poveikį.

Nimesulido saugumas. Nimesulidas yra gerai toleruojamas, o tai išskiria jį iš daugelio kitų NVNU grupės narių. Dauguma nimesulido šalutinių poveikių yra specifinės klasės ir tam tikru mastu priklauso nuo vaisto farmakokinetikos.

Dažniausia visos NVNU klasės komplikacija yra poveikis virškinamojo trakto (GIT) gleivinei. Šio reiškinio tyrimas yra skirtas didelis skaičius tyrimai. F. Bradbury tyrime, kurio metu buvo vertinamas virškinimo trakto komplikacijų dažnis vartojant diklofenaką (n=3553), nimesulidą (n=3807) ir ibuprofeną (n=470) realioje klinikinėje praktikoje, bendras š. patologijos vartojant nimesulidą buvo žymiai mažesnė nei vartojant diklofenaką (12,1 proc.) ir nesiskyrė nuo vartojusių ibuprofeną (8,1 ir 8,6 proc.). Italų tyrinėtojai A. Conforti ir kt. išanalizavo 10608 pranešimus apie rimtus šalutiniai poveikiai susiję su įvairių NVNU vartojimu 1988–2000 m. Paaiškėjo, kad nimesulidas 2 kartus rečiau nei kiti NVNU sukėlė tam tikrų virškinimo trakto komplikacijų. Taigi nepageidaujamų reiškinių skaičius vartojant nimesulidą buvo 10,4%, diklofenako - 21,2%, ketoprofeno - 21,7%, piroksikamo - 18,6%. Kraujavimo iš virškinimo trakto rizika vartojant nimesulidą realioje klinikinėje praktikoje buvo įvertinta J. Laporte ir kt. atliktu dideliu epidemiologiniu tyrimu. Pagal gautus rezultatus santykinė kraujavimo rizika nimesulidui buvo 3,2, diklofenako - 3,7, meloksikamo - 5,7, rofekoksibo - 7,2.

Nimesulido saugumas virškinimo trakte yra dėl to, kad jis neturi įtakos COX-1 ir cheminės savybės narkotikų. Dauguma tradicinių NVNU yra chemiškai rūgštys, turinčios žalingą poveikį viršutinės virškinamojo trakto gleivinei. Tai papildomas, nesusijęs su PG sintezės slopinimu, gastropatijos išsivystymo mechanizmas. Nimesulidas, priešingai, turi silpnų rūgščių savybių ir nesikaupia skrandžio ir žarnyno gleivinėje. Be to, nimesulidas sumažina oksidacinių radikalų ir leukotrienų gamybą, taip pat histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, o tai sukuria papildomą virškinamojo trakto gleivinės apsaugą. Daugelyje klinikiniai tyrimai sergant įvairiomis raumenų ir kaulų sistemos ligomis, įrodyta, kad didžioji dauguma nepageidaujamos reakcijos virškinamojo trakto nimesulido atveju jie yra trumpalaikiai, lengvi ir silpnai koreliuoja su opą sukeliančiu poveikiu. Dvigubai aklas tyrimas, naudojant gastroduodenoskopiją, parodė, kad 7 dienas vartojant 100 arba 200 mg nimesulido, gleivinės pokyčių, palyginti su placebu, nepakito. Taigi galima teigti, kad nimesulidas retai sukelia sunkių virškinimo trakto komplikacijų, o tai ypač svarbu vyresnio amžiaus žmonėms.

Vertinant nimesulido saugumą labai svarbi jo ilgalaikio vartojimo patirtis. Taigi, P. Locker ir kt. darbe. 199 pacientai, sergantys OA, 3 mėnesius vartojo nimesulido (200 mg) arba etodolako (600 mg). Paaiškėjo, kad nimesulido terapinis potencialas yra didesnis: 80% pacientų jo veikimą įvertino kaip "gerą" arba "puikų", o referencinį vaistą panašiai įvertino tik 68% pacientų. Tačiau, nors etodolakas yra selektyvus NVNU ir laikomas labai gerai toleruojamu, šalutinių poveikių skaičius abiejose gydymo grupėse nesiskyrė. Dideliame tyrime Huskisson ir kt. 279 pacientams, sergantiems OA, buvo paskirta nimesulido (200 mg per parą) arba diklofenako (150 mg per parą), gydymo trukmė – 6 mėnesiai. Vaistų veiksmingumas, kuris buvo įvertintas pagal pacientų savijautos dinamiką ir funkcinį Lequesne indeksą, pasirodė esąs praktiškai toks pat. Tačiau nimesulidas buvo žymiai pranašesnis už diklofenaką toleravimo požiūriu: šalutinis poveikis iš virškinimo trakto pasireiškė atitinkamai 36 ir 47% pacientų (p.<0,05). В настоящее время наиболее длительным и большим рандомизированным двойным слепым исследованием нимесулида остается работа W. Kriegel et al. В этом исследовании определялись эффективность и безопасность нимесулида (200 мг) и напроксена (750 мг) у 370 больных с ОА в течение 12 мес. Как и в работе Huskisson, эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой. Количество осложнений при использовании нимесулида также оказалось меньшим: суммарно 47,5% (54,5 % – у пациентов, получавших напроксен). Очень важно, что ни в одной из трех представленных работ не зафиксировано значимого повышения частоты кардиоваскулярных осложнений на фоне длительного приема нимесулида.

Nimesulido vartojimas yra susijęs su mažu alerginių reakcijų dažniu, nes jis taip pat turi papildomą poveikį, kuris suvokia jo hipoalergiškumą, ypač slopina fosfodiesterazę IV, sumažina histamino išsiskyrimą iš bazofilų ir putliųjų ląstelių. Šios papildomos savybės leidžia laikyti nimesulidą alternatyviu priešuždegiminiu vaistu pacientams, kuriems yra padidėjusio jautrumo reakcijų į tradicinius NVNU [Vorobeva O.V., 2010].

Taigi nimesulidas yra unikalus NVNU klasės atstovas, kuris greitai ir efektyviai sumažina skausmo stiprumą. Iki šiol nimesulido vartojimas sėkmingai išsprendžia lengvo ir vidutinio sunkumo skausmo problemą ambulatorinėje praktikoje, tačiau pastaruoju metu, ilgai gydant pacientų skausmą, vis daugiau pirmenybės teikiama kitam neselektyviniam NVNU atstovui – amtolmetinui guacilui. , kuris turi ryškų priešuždegiminį, analgezinį, karščiavimą mažinantį, desensibilizuojantį poveikį. Be to, išskirtinis šio vaisto bruožas yra tai, kad jis yra vienintelis NVNU grupės atstovas, kuris taip pat turi gastroprotekcinį poveikį.

Amtolmetino guacilas (AMG) buvo gautas į tolmetino molekulę pridedant aminorūgšties vanilino, todėl labai pasikeitė jo farmakologinės savybės. Skirtingai nei jo pirmtakas, jis įgijo gastroprotekcinių savybių, visų pirma susijusių su iNOS inhibitorių aktyvumo slopinimu, dėl ko žymiai padidėja NO koncentracija virškinimo trakto gleivinėje. Eksperimentiniai tyrimai parodė daugkartinį iNOS aktyvumo padidėjimą laboratorinių gyvūnų, gydytų AMG, virškinimo trakto gleivinėje; nei placebas, nei tolmetinas tokio poveikio neturėjo.

Tubaro E. ir kt. tyrime. Buvo įrodytas nuo dozės priklausomas AMH stimuliuojamos skrandžio sekrecijos slopinimas, todėl buvo nustatytos jo antisekrecinės savybės. Be to, AMH aiškiai padidino bikarbonato sekreciją, kuri yra skrandžio gleivinės šarminio buferio pagrindas. Be to, AMH sumažino žalingą kitų NVNU poveikį. Taigi, palyginti su placebu ar tolmetinu, AMH įvedus laboratoriniams gyvūnams, buvo nustatytas reikšmingas nuo dozės priklausomas indometacino sukeltų opų sunkumo sumažėjimas.

Po absorbcijos amtolmetino guacilą iš karto hidrolizuoja plazmos esterazės ir susidaro trys metabolitai: MED5, tolmetinas ir guakolis, kurie virsta aktyviu tolmetino metabolitu, kuris prasiskverbia į audinius ir daro farmakologinį poveikį.

Apsauginis AMH poveikis skrandžio gleivinei realizuojamas stimuliuojant kapsaicino receptorius (dar vadinamus vaniloidiniais receptoriais), esančius virškinamojo trakto sienelėse. Dėl AMH sudėtyje esančios vanilino grupės jis gali stimuliuoti kapsaicino receptorius, o tai savo ruožtu sukelia kalcitonino geno koduojamo peptido išsiskyrimą ir vėliau padidina azoto oksido (NO) gamybą. Abu šie veiksmai sukuria atsvarą neigiamam poveikiui, kurį sukelia PG kiekio sumažėjimas dėl COX slopinimo (11 pav.).

Daugybė tyrimų parodė, kad amtolmetina guacilas veiksmingai slopina uždegimą skatinančius veiksnius, mažina trombocitų agregaciją; slopina COX-1 ir COX-2, sutrikdo arachidono rūgšties apykaitą, mažina PG susidarymą (taip pat ir uždegimo židinyje), slopina eksudacinę ir proliferacinę uždegimo fazes. Mažina kapiliarų pralaidumą, stabilizuoja lizosomų membranas, slopina sintezę arba inaktyvuoja uždegimo mediatorius (PG, histaminą, bradikininus, citokinus, komplemento faktorius). Taip pat blokuoja bradikinino sąveiką su audinių receptoriais, atkuria sutrikusią mikrocirkuliaciją ir mažina skausmo jautrumą uždegimo židinyje. Amtolmetina guacilas veikia talaminius skausmo jautrumo centrus, mažina algogeninių savybių turinčių biogeninių aminų koncentraciją, padidina receptorių aparato skausmo jautrumo slenkstį. Jis pašalina arba sumažina skausmo sindromo intensyvumą, sumažina rytinį sustingimą ir patinimą, padidina pažeistų sąnarių judesių amplitudę po 4 vartojimo dienų.

11 pav. Amtolmetino guacilo gastroprotekcinio poveikio mechanizmas

1999 m. buvo paskelbta 18 RCT (n = 780), kurių trukmė 4 savaites ar ilgiau, metaanalizė. iki 6 mėnesių, kai buvo tiriamas šalutinio poveikio dažnis vartojant AMG ir tradicinius NVNU (diklofenaką, tolmetiną, piroksikamą, indometaciną). Bet kokios komplikacijos dėl AMH pasireiškė daug rečiau nei kontrolinėse grupėse - (AR = 0,2, 95% PI: 0,1-0,3; komplikacijų iš virškinimo trakto rizika buvo daugiau nei 3 kartus mažesnė - AR = 0,3, 95). % PI: 0,1-0,7). Trijuose RCT (iš viso 92 pacientai) AMH saugumas buvo įvertintas remiantis viršutinio virškinimo trakto endoskopinio vaizdo įvertinimo rezultatais. Palyginamieji preparatai buvo indometacinas, tolmetinas ir diklofenakas. Tik keliems pacientams, gydytiems AMG, pasireiškė pavieniai kraujavimai arba gleivinės erozijos, o įprasti NVNU sukėlė eroziją ir opas beveik pusei tyrimo dalyvių.

Amtolmetin guacilą gerai toleruoja pacientai, vartojantys ilgą laiką (per 6 mėnesius). Išgėrus, jis absorbuojamas greitai ir visiškai. Vaistas daugiausia koncentruojasi skrandžio ir žarnyno sienelėse, kur labai didelė jo koncentracija išlieka 2 valandas po nurijimo.

Taigi, atsižvelgiant į sąnarių sindromo įvairovę sergant įvairiomis ligomis, kai kuriais atvejais jo pasireiškimų netipiškumą ir kai kurių požymių aiškinimo dviprasmiškumą, šiuo metu diferencinė sąnario sindromo diagnozė yra sudėtinga klinikinė užduotis ir reikalauja. atsižvelgiant į daugybę anamnezinių, klinikinių ir kitų duomenų. Norint sumažinti skausmą, ypač uždegiminį, reikia naudoti NVNU, kurie turi ryškų analgezinį ir priešuždegiminį poveikį.

Saugos klausimai yra svarbūs ilgalaikiam narkotikų vartojimui. Atsižvelgiant į tai, vidutiniškai selektyvių vaistų vartojimas gali sumažinti šalutinio poveikio iš širdies ir kraujagyslių sistemos bei virškinimo trakto riziką. Sprendžiant dėl ​​ilgalaikio gydymo, pasirenkamas amtolmetino guacilo vartojimas, nes įrodytas veiksmingumas gydant šią pacientų grupę ir ryškus virškinimo trakto apsauginis poveikis.

Šiandien tarp sindromų, su kuriais susiduriama šeimos gydytojo praktikoje, sąnarių skausmai užima vieną pirmųjų vietų pasaulyje. Remiantis statistika, 80% pasaulio gyventojų jaučia vienokį ar kitokį sąnarių skausmą.

Simptomų kompleksas, kuris išsivysto, kai patologiniame procese dalyvauja vienas ar keli sąnariai, vadinamas sąnarių sindromu. Šio sindromo diagnostika šeimos gydytojo praktikoje kartais yra gana sunki užduotis. Visų pirma, tai galima paaiškinti tuo, kad egzistuoja daugybė ligų, atsirandančių dėl įvairių kaulų ir sąnarių pažeidimų, taip pat neįprastas, ištrintas klinikinis ligos vaizdas, ypač pacientams, kurie gydomi ar gydomi. vaistus, tokius kaip steroidiniai hormonai, antibiotikai dieną prieš.

Kartais diagnozę apsunkina klinikinių apraiškų trūkumas, ilga latentinė ligos eiga, monosimptominis raumenų ir kaulų sistemos pažeidimų pobūdis, dėl kurio susidaro sąlygos ligą užmaskuoti kaip kitas sąlygas. Sąnarių pažeidimai kai kuriais atvejais tam tikrą laiką lenkia tipines ekstrasąnarines ligos apraiškas. Būdingų laboratorinių pakitimų ir radiologinių požymių gali nebūti ilgą laiką. Visais šiais atvejais diferencinė sąnarių pažeidimų diagnostika trunka gana ilgą laiką (mėnesius ir net metus).

Be to, yra nemaža ligų grupė, kuri atsiranda pažeidžiant periartikulinius audinius ir kurias lydi klinikinės apraiškos, panašios į sąnarių sindromą. Šios ligos yra bursitas, tendovaginitas. Ir tik retkarčiais diagnozė atliekama pagal vieną ar kelis specifinius požymius – patognomoninius simptomus (pavyzdžiui, odos apnašas sergant psoriaziniu artritu, didelį antikūnų prieš DNR titrą sergant sistemine raudonąja vilklige). Tuo pačiu metu gydytojo kruopščiai surinkta anamnezė yra viena iš pagrindinių ir lemiančių sąnarių sindromo diferencinės diagnostikos grandžių. Anamnezėje ir objektyviame ištyrime yra 60-75% informacijos, reikalingos bendrosios praktikos gydytojui diagnozei nustatyti. Laboratoriniai metodai, rentgeno ir kiti instrumentiniai tyrimai tik kai kuriais atvejais padeda išsiaiškinti sąnario pažeidimo pobūdį. Ypač svarbus vaidmuo tarp anamnezinės informacijos diagnozuojant tenka skausmo analizei.

Pažeisto sąnario skausmas (artralgija) atsiranda dėl įvairių jo struktūrų nervų galūnėlių dirginimo, išskyrus sąnarių kremzles, kuriose nėra nervų galūnių ir kraujagyslių. Poliartralgija reiškia skausmą 5 ar daugiau sąnarių.

Skausmas dažniausiai yra susijęs su sąnarių, minkštųjų audinių ir (arba) sausgyslių prie kaulų prisitvirtinimo (entezito) uždegimo požymiais, rečiau – biomechaniniais ar neurogeniniais. Tačiau daugeliu atvejų sergant reumatinėmis ligomis skausmas vienu metu yra susijęs su keliais mechanizmais. Pavyzdžiui, sergant osteoartritu, skausmas dažnai būna ir biomechaninio, ir uždegiminio bei kraujagyslinio pobūdžio ir gali būti susijęs su psichoemociniais sutrikimais.

Apklausdamas pacientą, gydytojas turi gauti atsakymus į keletą labai svarbių klausimų: būtinai išsiaiškinti skausmo lokalizaciją, jo švitinimą, paplitimą ir gylį, nustatyti skausmo pobūdį (dūrimas, pjovimas, skausmai, deginimas, pulsuojantis ir pan.). Taip pat paaiškėja skausmo sindromo buvimo trukmė, skausmo dažnis, jo ritmas per dieną (įskaitant vadinamuosius šviesos intervalus, ty laikotarpius, kai skausmo nėra), skausmo intensyvumas. nurodomas skausmo sindromas, nuolatinis skausmas ar didėjantis skausmas. Gydytojas bando išsiaiškinti, ką pacientas sieja su skausmo atsiradimu sąnaryje. Osteoartikulinio aparato pažeidimo išsivystymo rizikos veiksniai dažniausiai yra infekcinė liga, perkelta dieną prieš (ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, salmoneliozė ir kt.), lėtinių infekcijos židinių paūmėjimas (lėtinis tonzilitas, sinusitas ir kt.), perkrova. ar sąnario pažeidimas, gliukokortikoidų vartojimas (nes jų vartojimo fone galima kaulų osteonekrozė). Sąnarinio sindromo atsiradimas po infekcinės ligos, alerginė reakcija leidžia gydytojui įtarti uždegiminį sąnarių pažeidimo pobūdį - artritą. Informacijos apie nuolatines traumas, pernelyg didelį ir ilgalaikį raumenų ir kaulų sistemos fizinį krūvį, kai nėra uždegimo (pavyzdžiui, sportininkų) buvimas anamnezėje veikiau kalba apie degeneracinį-distrofinį patologinio proceso pobūdį. Taip pat išaiškintas skausmo sindromo ryšys su tam tikrais judesiais, pavyzdžiui, lipimu ar nusileidimu laiptais. Kaulų (osalgija) ir sąnarių skausmas gali būti susijęs su pervargimu sportuojant, besikeičiančiomis oro sąlygomis ar dėl bet kokios kitos priežasties.

Turime nepamiršti gydytojo apie vadinamąją neorganinės etiologijos artralgiją.

Šeimos istorija ir informacija apie paciento paveldimumą padeda teisingai diagnozuoti skeleto-raumenų sistemos ligas, kurios gali būti paveldimos (ilgųjų kaulų generalizuotos egzostozės sindromas, metafizinė displazija, generalizuota chondrodistrofija, Ehlers-Danlos sindromas, Marfano sindromas, ir kt.) arba turite paveldimą polinkį (pvz., reumatoidinį artritą).

Pagrindiniai pacientų, sergančių sąnarių sindromu, skundai taip pat yra skundai dėl pažeisto sąnario ar sąnarių judėjimo apribojimo, rytinio sustingimo, patinimo ir sąnario konfigūracijos pokyčių, traškėjimo, spragtelėjimo judesių metu (krepitas), ir eisenos pasikeitimas. Rytinio sustingimo trukmė reiškia laiką, per kurį pacientas „ištreniruoja“ sąnarį. Esant uždegiminiam sąnarių pažeidimui rytinis sustingimas trunka ilgiau nei 1 valandą, o neuždegiminės būklės (artrozės) gali lydėti trumpalaikis, trumpalaikis rytinis sustingimas, trunkantis kelias dešimtis ar trumpiau. Daug rečiau skundžiamasi svetimkūnio, svetimkūnio pojūčiu sąnaryje (sąnarinė pelė), sergant avaskulinės nekrozės sindromu (disekcinis osteochondritas), kai išsivysto lokali sąnario kremzlės ir po jo esančio kaulinio audinio nekrozė. Tada nekrozinio kaulo fragmentas atskiriamas ir perkeliamas į sąnario ertmę. Tokiais atvejais sąnario skausmą lydi periodinė sąnario blokada. Be to, svarbūs nusiskundimai raumenų skausmais (mialgija), raiščių ir sausgyslių skausmais. Pažeistų sąnarių paraudimas rodo septinį artritą, ūminę reumatinę karštligę (reumatą), tačiau kartais tai yra piktybinio naviko požymis.

Bendrieji nusiskundimai yra kūno temperatūros padidėjimas, taip pat kiti nusiskundimai, atspindintys intoksikacijos sindromo buvimą ir sunkumą, tokie kaip silpnumas, vangumas, nemotyvuotas kaprizingumas, negalavimas, paciento elgesio pasikeitimas.

Po pokalbio ir bendro tyrimo gydytojas pradeda išsamesnį atskirų kūno dalių tyrimą.

Vizualiai nustatomos tokios jungčių charakteristikos kaip tūris, simetrija, konfigūracija. Sąnarių asimetrija dažnai atsiranda sutrumpėjus vienai iš galūnių (hemiatrofija – galūnės neišsivystymas, hemihipertrofija – vienpusis galūnės padidėjimas). Neįtraukiamas patinimas, ty sąnario tūrio padidėjimas su tam tikru jo kontūrų lygumu (dažniau tai atsitinka dėl periartikulinių audinių patinimo ar išsiliejimo į sąnario ertmę), jo deformacija - nuolatinis ir grubus sąnario formos pokytis (esant kaulo ataugoms), sąnario deformacija – netolygus konfigūracijos pokytis (dėl proliferacinių ar eksudacinių procesų). Konstatuojamas minkštųjų audinių pakitimų virš pažeisto sąnario nebuvimas/buvimas - odos blyškumas ar hiperemija, pigmentacija, fistulės. Atskleidžiama raumenų atrofija, sąnarių judrumo apribojimas, priverstinė galūnės padėtis, plokščiapėdystė.

Plokščios pėdos kaip sąnarių skausmo priežastis

Plokščiapėdystė (nėra matomų išilginių, skersinių pėdos skliautų), šleivapėdystė, aukštas pėdos skliautas („tuščiavidurė pėda“), varus ar valgus deformacija sukelia nuolatinę, artralgiją ne tik pėdos srityje, bet ir pėdos srityje. kelio ir klubo sąnariai.

Palpacija gali nustatyti vietinį temperatūros padidėjimą per pažeistą sąnarį (pavyzdžiui, sergant reumatoidiniu artritu) arba jo sumažėjimą esant trofinių sutrikimų sindromui, kraujagyslių trombozei. Paprastai odos temperatūra virš kelio sąnario yra žemesnė nei virš blauzdikaulio.

Be to, palpacija atskleidžia skausmo buvimą. Skausmas palpuojant sąnario srityje yra geriausias sinovito buvimo rodiklis.

Apžiūros metu taikomi du palpacijos tipai: a) paviršinis apčiuopimas – uždedant užpakalinę plaštakos dalį arba lengvai glostant pažeistą vietą pirštų galais; šiuo metodu nustatoma temperatūra, skausmingumas, sąnario patinimas ar nebuvimas, kaulų pokyčiai (pavyzdžiui, egzostozė); b) gilus palpacija - leidžia nustatyti efuziją sąnario ertmėje, vietinį skausmą, neaptiktą paviršinio palpacijos metu.

Palpacijos metodas padeda aptikti "rachitinius rožančius" ("rachitinį rožinį"), "apyrankes", "perlų virtines", rachitines kaukolės skliauto deformacijas ir kt. Giliai palpuojant patartina naudoti "nykštį". taisyklė“. Šiuo atveju apčiuopa atliekama taip, kad palpacijos jėga sukeltų gydytojo nykščio nagų guolio blanširavimą. Gilus palpacija kruopščiai atliekama esant stipriam pažeisto sąnario ar kaulų skausmui.

Labai svarbu ištirti sąnarių funkciją visų jų pasyvių ir aktyvių judesių metu (lenkimas ir tiesimas, pagrobimas, pritraukimas, sukimasis). Pasyviais judesiais vadinami judesiai, kuriuos gydytojas atlieka be tiriamojo pagalbos, o aktyviais – judesiais, kuriuos atlieka pats pacientas. Aiškus aktyvių ir pasyvių judesių apimties neatitikimas leidžia galvoti apie patologinio proceso lokalizaciją periartikuliniuose audiniuose, o toks pats aktyvių ir pasyvių judesių apimties apribojimas būdingas ir pačiam sąnarių patologiniam procesui.

Tyrimo metu galima nustatyti padidėjusį sąnario judrumą (hipermobilumą) – su Ehlers-Danlos sindromu, Marfano sindromu, Dauno sindromu, šeiminiu sąnarių hipermobilumu, taip pat jo mobilumo apribojimą – esant kontraktūroms, ankilozei, spazminiam. parezė ir paralyžius, įgimtas klubo išnirimas, jaunatvinė galvos klubo sąnario epifiziolizė.

Praktikoje diagnozuojant sąnarių laisvumą, naudojami keli paprasti testai – alkūnės ir kelio sąnarių hipertempimas (daugiau nei 10°), plaštakos pirmojo piršto ištiesimas, kol jis paliečia priekinį dilbio paviršių, liemens lenkimas su laisvas delnų prisilietimas prie grindų, plaštakos pirštų tiesimas, kai pirštų ašis tampa lygiagreti dilbio ašiai, pėdos nugarinis lenkimas yra daugiau nei 20° nuo stačiojo kampo tarp pėdos nugarinis paviršius ir blauzdos priekinis paviršius. Norint diagnozuoti sąnario hipermobilumo sindromą, turi būti pateikti bent 3 kriterijai. Be to, esant patologinėms būsenoms, kurias lydi jungiamojo audinio silpnumas, pastebimas teigiamas Gorlino simptomas. Tai laikoma teigiama, jei tiriamasis gali liežuviu paliesti nosies galiuką.

Kartais diagnozuoti įvairių sąnarių pažeidimus padeda ir kiti specialūs tyrimai.

Rotacijos testas – pasyvus paciento atlikimas visiškai sukant peties išorę – leidžia gydytojui abejoti, ar nėra peties sąnario patologijos.

Įtarus klubo sąnario traumą, atliekamas rąsto riedėjimo testas ir Trendelenburgo testas. Rąsto riedėjimo testas atliekamas kojos tiesimo padėtyje. Gydytojas, užfiksavęs paciento šlaunį ir blauzdą, pasuka juos į išorę. Klubo sąnarys yra sukimosi taškas. Jei dėl skausmo kirkšninėje srityje yra apribota kojos vidinio ir išorinio sukimosi amplitudė, tai patvirtina paties klubo sąnario patologiją. Paprastai pacientui, stovinčiam ant vienos kojos, susitraukus sėdmenų raumeniui nešančiosios kojos šone, pakyla priešinga dubens pusė. Galima įtarti klubo sąnario patologiją, kurioje išsivysto vidurinio sėdmens raumens silpnumas, jei šis pakilimas neįvyksta (teigiamas Trendelenburgo testas).

Efuzijos buvimą kelio sąnario ertmėje patvirtina teigiamas balsavimo simptomas. Tikrinant, ar nėra girnelės balsavimo simptomo, virš girnelės esanti sritis gydytojo iš priekio išspaudžiama, dėl to efuzinis skystis patenka į po juo esantį tarpą ir susidaro „plaukiojančios“ girnelės įspūdis. Bakstelėjus pirštų galiukais į girnelę, ji „atsitrenkiama“ į šlaunikaulio kauburėlį, o tai vertinama kaip teigiamas balsavimo simptomas. Apatinio girnelės paviršiaus pažeidimas (pavyzdžiui, sergant osteoartritu) gali būti nustatytas atlikus šlaunies ir girnelės suspaudimo testą. Paciento prašoma ištiesti kelio sąnarį, kuris yra lenkimo būsenoje.

Tokiu atveju gydytojas girnelę spaudžia link šlaunikaulio kondylių. Jei skausmas atsiranda, kai girnelė juda proksimaliai per kaulo paviršių, testas laikomas teigiamu.

Kalbant apie sąnarių sindromo diagnozės algoritmą, galima remtis tokiu svarbiu simptomu kaip skausmas:

1. Nuolatinio pobūdžio skausmas, stiprėjantis po fizinio krūvio, esant rytiniam sustingimui, būdingas daugeliui ligų, tokių kaip reumatoidinis artritas (RA), reaktyvusis artritas, psoriazinė artropatija, t.y. Uždegiminių ligų grupei. Tačiau reikia pažymėti, kad rytinis sustingimas būdingas ne tik uždegiminėms ligoms, bet ir metabolinėms-distrofinėms ligoms, todėl jis pasireiškia, įskaitant osteoartritą - pirminį ir antrinį.

2. Pradinis (mechaninis) skausmas dažniau pasireiškia sergant osteoartritu.

Skausmo sindromas pasireiškia esant didelei apkrovai sąnariui, krūvio pradžioje arba didėjant fiziniam aktyvumui dienos pabaigoje.

3. Skausmas, greitai stiprėjantis pirmojo piršto sąnariuose, su sparčiai progresuojančiu patinimu, karščiavimu, labai dažnai atsiranda prasidėjus podagros priepuoliui. Kaip bebūtų keista, tai, atrodytų, pati paprasčiausia ir ryškiausia skausmo sindromo savybė – podagra, tačiau iš visų patologinių būklių, lydinčių sąnarių sindromą, diagnozuojama prasčiausiai.

4. Paraneoplastiniam procesui būdingiausi yra pastovaus pobūdžio skausmai su lokalizacija stubure, intensyvūs, deginantys, nesikeičiantys intensyvumo.

Taigi, lėtinis skausmo sindromas sąnariuose apima visą nosologinių formų grupę, kuriai pirmiausia būdingos raumenų ir kaulų sistemos ligos. Tai uždegiminės, metabolinės-distrofinės sąnarių ligos, antriniai sąnarių pažeidimai, sąnarių pažeidimai sergant nereumatinėmis ligomis.

Uždegiminės sąnarių ligos apima reumatoidinį artritą, didelę reaktyviojo artrito grupę, psoriazinę artropatiją, spondiloartritą ir podagrinį artritą.

Metabolinės-distrofinės sąnarių ligos yra osteoartritas (osteoartritas), podagra (pirminė ir antrinė), osteoporozė, chondropatija (chondrokalcinozė), hidroksiapatitinė artropatija.

Antriniai sąnarių pažeidimai yra potrauminė artrozė ir artritas, osteoartritas pirminio artrito fone, parakankrotinis artritas, metastazuojantys stuburo pažeidimai sergant kraujo sistemos ligomis, sąnarių pažeidimai sergant avitaminoze, plaučių ligos, amiloidozė.

Kažkada buvo manoma, kad RA buvimas nenumato antros ligos, priklausančios antrinio osteoartrito grupei, papildymo šios ligos fone. Tačiau dabar žinoma, kad ji tikrai dažnai lydi uždegimines sąnarių ligas, todėl priskiriama osteoartrito grupei pirminio artrito fone.

Alerginės ligos (serumo liga, vaistų liga ir kitos alerginės būklės), medžiagų apykaitos sutrikimai (amiloidozė, okhrozė, hiperlipidemija, hemachromatozė), įgimti jungiamojo audinio metabolizmo defektai (Marfano sindromas, Ederso-Danloso sindromas, mukopolisacharidozė) sukelia antrines artropatijas ne. -reumatinės ligos., paraneoplastinės ligos, endokrininės ligos (cukrinis diabetas, akromegalija, hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas, hipotirozė), leukemija ir limfoproliferacinių ligų grupė. Sąnarinis sindromas su šiuo ligų sąrašu pasireiškia uždegiminio sąnario pažeidimo variante arba metabolinių-distrofinių ligų variante.

Kiekviena iš išvardytų nosologinių formų turi savo eigos ypatybes, tačiau jas vienija vienas ir svarbiausias simptomų kompleksas, kuriam pirmiausia atstovauja artralgija. Artralgija būtinai yra kiekvienoje iš šių ligų.

Sąnarių skausmas gali imituoti fibromialgiją. Fibromialgija yra lėtinio (trunkančio ilgiau nei 3 mėnesius), neuždegiminio ir neautoimuninio difuzinio nežinomos etiologijos skausmo sindromas su būdingais jautriais taškais, kurie nustatomi fizinės apžiūros metu. Tuo pačiu metu pacientai dažnai skundžiasi rytiniu sustingimu, nuovargiu, Raynaud fenomeno apraiškomis ir kitais subjektyviais uždegiminiam procesui būdingais požymiais. Fizinė apžiūra ir laboratoriniai duomenys nerodo sąnarių, kaulų ir minkštųjų audinių uždegimo ar degeneracinių procesų požymių. Jo vystymuisi svarbios mikrotraumos ir raumenų treniruotės trūkumas, padidėjusi medžiagos P gamyba, taip pat padidėjęs a2-adrenerginių receptorių skaičius raumenyse, pirštų kraujagyslėse, ašarų ir seilių liaukose, kuris pasireiškia raumenų skausmais dėl santykinės išemijos, Raynaud fenomeno ir kt. Nuovargį ir silpnumą sergant fibromialgija sukelia ne cirkuliuojantys citokinai, o miego sutrikimai (alfa-delta miegas).

Nuovargis ir bendras skausmas sergant fibromialgija yra nespecifiniai simptomai ir pasireiškia daugeliu sąlygų.

Trauma kaip sąnarių skausmo priežastis

Sumušimus, patempimus, rečiau išnirimus ir lūžius, ypač reguliariai sportuojantiems žmonėms, gali lydėti simptomai, kurie „maskaraduoja“ kaip tikras sąnarių sindromas. Priežastis – raumenų-sausgyslių struktūrų tempimas ir uždegimas. Sporto (futbolo, lengvosios atletikos) persitreniravimas atsiranda dėl patellofemoralinio streso sindromo atsiradimo. Ši būklė išsivysto, kai sutrinka pakartotinai sužaloto kelio sąnario tiesimo procesas ir jai būdingas lėtinis skausmo sindromas. Šią patologiją būtina atskirti nuo girnelės chondromaliacijos.

Skundai dėl „šokinėjimo“ sąnario srityje su kelio trauma gali būti tokios patologijos požymis kaip menisko, priekinio kryžminio raiščio pažeidimai, girnelės subluksacija.

Nesąnarinis alkūnės sąnario skausmas pasireiškia medialiniu alkūnės epikondilitu. Tai dažnai atsiranda dėl lenkiamojo pronatoriaus viršįtampio paduojant kamuolį, žaidžiant regbį, golfą („golfo žaidėjo alkūnė“). Tai padidina alkūnės sąnario medialinio raiščio apkrovą, kurią gali lydėti apofizės atsiskyrimas.

Šoninis alkūnės epikondilitas vadinamas "teniso alkūne" ir pasireiškia skausmu šoninio epikondilo srityje provokuojančio testo metu - pacientas suspaudžia ranką į kumštį ir laiko ją ištiesimo padėtyje. gydytojas bando sulenkti ranką, laikydamas dilbį.

Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, reiškia, kad atliekant diferencinę diagnostiką reikia ne tiek sutelkti dėmesį į sąnarių sindromą, kiek atlikti diferencinę diagnozę tarp pakankamai didelio nosologinių formų sąrašo, siekiant nustatyti, kas yra ligos pagrindas, ar sindromas yra pirminis arba antrinis procesas, lydintis visą sąrašą ligų įvairiose medicinos srityse.

Atliekant diferencinę diagnozę, kartais kai kurie laboratoriniai tyrimai padeda nustatyti artralgijos priežastį.

Sąnarių sindromo gydymas

Gydant sistemines sąnarių ligas, kurios daugiausia apima raumenų ir kaulų sistemos uždegimines ligas, yra keletas komponentų.

I. Vietinis gydymas (skausmo sindromo šalinimas): NVNU - nimesulidas (remesulidas), meloksikamas (reumoksikamas), ketoprofenas (ketonalis), diklofenakas (diklakas); grupė opioidinių analgetikų, tokių kaip tramal, tramadolis; gliukokortikoidiniai vaistai.

Dar visai neseniai buvo manoma, kad atliekant vietinę terapiją, skirtą skausmui malšinti, būtina naudoti tik NVNU grupę (diclac), arba tik tramadolio grupę. Patirtis rodo, kad abiejų grupių naudojimas tuo pačiu metu leidžia pasiekti didesnį efektą. Papildomas tramadolio paskyrimas sustiprina NVNU poveikį ir leidžia sumažinti jų dozę.

II. Pagrindiniai preparatai: citostatikai (metotreksatas, ciklofosfamidas), chinolino ir sulfanilamido preparatai, imunotropiniai preparatai (imunomoduliatoriai, anticitokininiai preparatai). Gydant metabolines-distrofines sąnarių ligas, pagrindinė terapija apima chondroprotekcinių vaistų grupę (teraflex).

III. Papildoma terapija: vietinė terapija, ekstrakorporinė detoksikacija, vitaminų terapija, fizioterapija.

Gana didelis šiandien naudojamų ekstrakorporinių gydymo metodų sąrašas turi savo ribotas indikacijas, įskaitant didelį imunouždegiminio proceso aktyvumą, įskaitant vietinį, kai vienu metu yra daugelio sąnarių pažeidimai, ir ankstesnio gydymo poveikio nebuvimą. .

Gydymo tradicine rytietiška medicina (akupresūra, manualinė terapija, akupunktūra, vaistažolių terapija, daoistinė psichoterapija ir kiti nemedikamentiniai gydymo metodai) konsultacija vyksta adresu: Sankt Peterburgas, g. Lomonosov 14, K.1 (7-10 minučių pėsčiomis nuo metro stoties "Vladimirskaya / Dostoevskaya"), su 9.00 – 21.00, be pietų ir poilsio dienų.

Jau seniai žinoma, kad geriausias efektas gydant ligas pasiekiamas kartu naudojant „vakarietišką“ ir „rytinį“ metodus. Ženkliai sutrumpina gydymo trukmę, sumažina ligos pasikartojimo tikimybę. Kadangi „rytinis“ požiūris, be technikų, skirtų gydyti pagrindinę ligą, didelį dėmesį skiria kraujo, limfos, kraujagyslių, virškinamojo trakto, minčių ir t.t. „valymui“ – dažnai tai net būtina sąlyga.

Konsultacija yra nemokama ir niekuo neįpareigoja. Ant jos labai pageidautina visi jūsų laboratorinių ir instrumentinių tyrimo metodų duomenys per pastaruosius 3-5 metus. Sugaišę vos 30-40 minučių savo laiko, sužinosite apie alternatyvius gydymo metodus, išmoksite kaip pagerinti jau paskirtos terapijos veiksmingumą ir, svarbiausia, apie tai, kaip galite patys kovoti su liga. Galite nustebti – kaip viskas bus logiškai pastatyta, ir suprasite esmę bei priežastis – pirmas žingsnis į sėkmingą problemų sprendimą!

1122 0

Sąnarių sindromas (SS) paprastai vadinamas kompleksu, kartu besivystančių raumenų ir kaulų sistemos ligų ar ligų požymių visuma.

Be to, šiam sindromui būdingas ne tik skausmas, lokalizuotas vieno ar kelių sąnarių srityje, bet ir:

• standumas, įskaitant ryte arba po poilsio laikotarpių;
• sąnario deformacija arba deformacija;
• neteisinga ar neįprasta laikysena.

Taip pat gali papildomai pasikeisti odos spalva ūminio sąnarinio sindromo srityje, galima pastebėti strigimą, mazgelių buvimą ir kitus sutrikimus.

Sąnarių sindromas yra dažna priežastis, dėl kurios žmonės kreipiasi į oficialias gydymo įstaigas. Jis pasireiškia kartu su 70 procentų visų ligų, įskaitant sąnarių ir stuburo negalavimus. Būtent skausmas verčia žmogų kreiptis pagalbos į gydytoją.

Ką liudija sąnarinis sindromas, kokia liga rodo, reikia išsiaiškinti pagal papildomus požymius, paciento ligos istoriją, jo polinkį, paveldimumą ir gretutines ligas.

Dažniausia stipraus, pagalbos ir hospitalizavimo reikalaujanti priežastis yra nesveiki procesai, vykstantys jungiamuosiuose sąnarių audiniuose, taip pat jų ligos.

Dažniausiai diagnozuojamų OSS (ūminio sąnarių sindromo) priežasčių sąrašas:

• arba gretimuose audiniuose;
• antrinė SS, kuri yra lėtinių, pasikartojančių autoimuninių ligų pasekmė;
• (tiek pirminės, tiek antrinės);
• sąnarių, raumenų ir kaulų audinių traumų pasekmės;
• stuburo medžiagų apykaitos procesų problemos;
• įgimtos sąnarių ar stuburo ligos.

Norint išsiaiškinti sąnarinio sindromo priežastis, reikalinga diferencinė diagnostika.

Diferencinė diagnozė

Atliekant tokią sudėtingą diagnozę, susijusią su sąnario sindromu ir įtarus reumatinę ligą (), diagnostikos procese susiduriama su problema, kaip atskirti šią ligą nuo mainų-distrofinio pobūdžio sutrikimų.

Kadangi diagnozuoti ir gydyti geriausia pirmaisiais ligos vystymosi metais, būtent ankstyvosiose stadijose svarbu organizuoti būtinų tyrimų atlikimą, kad būtų galima nustatyti teisingą diagnozę.

Artritas apima šias veisles:

Taip pat į šį sąrašą turėtų būti įtrauktas nepatikrintas artritas, taip pat tas, kuris atsiranda kartu su autoimuninėmis ligomis.

Savo ruožtu, metabolinės-distrofinės ligos apima visų tipų pirmines ligas, įskaitant. Kai atsiranda antrinė artrozė, dažniausiai ligos atsinaujinimo priežastis ir jos fone - sąnarių sindromas - yra uždegiminiai procesai, atsirandantys sergančio sąnario srityje.

Ir, galiausiai, dar du procesai gali sukelti SS, susijusius su medžiagų apykaitos sutrikimais - tai (tarp priepuolių) ir metabolinės-distrofinės stuburo ligos.

Siekiant padėti nustatyti teisingą diagnozę arba, pirmiausia, priskirti ligą pirmai ar antrai iš pirmiau minėtų grupių, galima naudoti papildomos informacijos apie tokį pobūdį.

Ar yra sąnarių sustingimas ryte ilgiau nei vieną valandą? Jei taip, tai yra pirmoji ligų kategorija. Kitas požymis, rodantis artrito grupę: simetriški sąnarių pažeidimai, dažnai tai yra metakarpofalanginė zona.

Reikėtų atsiminti, kad tiriant ankstyvosiose stadijose jie dar gali būti nenaudingi, nes jokioje nuotraukoje nieko nebus matoma. Kituose skausmingų pakitimų eigos etapuose, atlikus rentgeno nuotrauką, nustatomi sąnarių struktūros pokyčiai, jų poslinkis, cistos ir kiti dariniai, įskaitant erozinius.

Infekcinės šaknys

Aiškiai siejant sąnarių skausmą ir ankstesnę infekciją, nustatoma poinfekcinio artrito diagnozė. Svarbu įsitikinti, kad ūminio sąnarinio sindromo išsivystymo metu nėra infekcijos.

Iš tiesų, priešingu atveju skausmo sindromas bus tik tiesioginis pasireiškimas ir visiškai kitokia liga, o ne antrinis veiksnys, kuris atsirado tik po tam tikro laiko po pagrindinės priežasties. Kokios yra infekcinės sąnarinio sindromo „šaknys“?

Sergant podagra, labai dažna liga, yra ryšys tarp pokyčių ir skausmo atsiradimo sąnariuose.

Šios ligos ypatybė yra dažna asimetrija, pradžia kyla iš falanginės dalies, vystymasis pasireiškia kitų kūno sąnarių pažeidimu.

Jei įtariama Schönlein-Genoch liga, kitas papildomas požymis paprastai yra nedidelis taškinis bėrimas, lokalizuotas blauzdos apačioje.

Jei artritas atsiranda kitų ligų fone – pavyzdžiui, autoimuninių ligų, tai vadinama „autoimuniniu artritu“. Išskirtinis šios paciento būklės bruožas yra skundų puokštė dėl įvairių organų ir kūno dalių: širdies, inkstų, odos, raumenų.

Jei sunku diagnozuoti, jie sustoja ties laikinu ligos apibrėžimu – nediferencijuotas artritas. Po tam tikro skaičiaus reumatologo stebėjimų galima nustatyti tikslesnę diagnozę.

Kai artrozė pažeidžia atitinkamai vieną sąnarį, OSS lokalizuojasi vienoje vietoje ir liga vadinama: "" - klubo sąnariui, "" - keliui. Jei keli sąnariai "serga" vienu metu, tai yra.

Klinikinio vaizdo analizė

Kiekvienai sąnario sindromui būdingai ligai yra keletas klinikinių apraiškų, pagal kurias skiriasi konkrečios ligos eiga, nors ir ne visada:

Spondiloartritas stebimas nejudant ar nepajudant jo diskų.

Gali išsivystyti tokios ligos kaip gonorėja ir tuberkuliozė specifinis infekcinio pobūdžio artritas.

Jei pastebima deformacija, tai daugiausia pažeidžiami ir dideli kūno sąnariai.

Be išorinės būklės ir analizių bei jų medicininės interpretacijos, tyrimų rezultatai interpretuojami kartu, atsižvelgiant į nusiskundimus ir skausmo pobūdį, sąnarių sindromą. Taip pat atliekama goniometrija, naudojami vizualizacijos ir indikatorių metodai.

Instrumentiniai diagnostikos metodai

Goniometrija yra neskausmingas diagnostikos metodas, kuris įgyvendinamas matuojant kampus, kuriais galūnės ar kūno dalys gali pasisukti dėl sąnarių ir diskų. Ši sąnarių funkcijų ir galimybių diagnostika atliekama naudojant specialiai tam skirtas priemones.

Ką reiškia terminas „rodiklių“ tyrimo metodai? Tai procedūros, skirtos bet kokiu patogiu būdu parodyti informaciją apie organo ar organizmo sveikatos būklę.

Indikatorių metodai apima uždegiminio proceso buvimo ir bendrųjų jo eigos veiksnių tyrimus. Čia gydytojams padeda laboratoriniai tyrimai. Pavyzdžiui, kraujo tyrimas ir ligas atitinkančios medžiagos bei dalelės, kurios savo buvimu, nebuvimu ar kiekiu parodo, kas vyksta organizme.

Išorinės būklės įvertinimas vizualiai apžiūrint vadinamas. Šis kruopštaus detalaus ištyrimo vizualinio aparato pagalba procesas taip pat papildo sergančiojo anamnezę dideliu kiekiu informacijos.

Ankstyva uždegiminio proceso, kaip vieno iš dažnų sąnarių sindromo veiksnių, diagnostika yra vienas iš pagrindinių žingsnių teisingos diagnozės ir pasveikimo link.

Dažnai atliekant išsamų tyrimą svarbu patikrinti sąnario sinovinį skystį. Tai leidžia mums pasakyti, kas yra šio svarbaus sveiko žmogaus organizmo egzistavimo elemento dalis. Medicininės diagnostikos metu nuotraukose pastebėjus raiščių kalcifikaciją, tai rodo.

Kartais gali padėti termovizorius (termografija) – audinių tyrimo infraraudonaisiais spinduliais metodas, kai atliekami nuotoliniai temperatūros matavimai sąnario viduje arba nepasiekiamoje jo vietoje.

Žemėlapio skelete, sudarytame iš ant specialaus popieriaus uždėto temperatūros rodiklių rinkinio, jie daro išvadas apie ligos eigą arba koreguoja ir patikslina diagnozę.

Požiūris į terapiją

Iš įvairių sąnarių sindromo gydymo metodų išskiriamos dvi didelės grupės:

• pagrindinis;
• simptominis gydymas.

Pastarajai grupei priklauso vaistai nuo uždegimo, skausmą malšinantys vaistai, tiek tabletėmis, tiek injekcijomis, į kuriuos griebiamasi esant ūmiam sindromo palengvinimo poreikiui. Pirmieji yra šie: Celekoksibas, Aceclofinac, Diclovit,.

Stabdant stiprų skausmo sindromą, naudojami ir specifiniai vaistai, kurie gali būti vartojami nuo kitų ligų ir būklių, kitokio pobūdžio analgetikai.

Gliukosteroidiniai vaistai, vartojami esant sąnarių sindromui: Prednizolonas, Deksametazonas, Triamcialonas.

Kai gydytojas skiria tą ar kitą vaistą, pacientą tam tikrą laiką turi stebėti specialistas ir atlikti visus būtinus tyrimus, įskaitant analizę ir instrumentinius tyrimus.