Kopsavilkums: gadījuma vēsture, akūts dzirdes zudums. Dzirdes pase, tās diferenciāldiagnostikas iespējas.

Dzirdes pētījums

Noskaidrojot pacienta sūdzības, uzmanība tiek pievērsta dzirdes zudumam vienā vai abās ausīs (pastāvīgs, progresējošs vai ar periodisku uzlabošanos, pasliktināšanos), dzirdes zuduma pakāpei (sarunu dzird no tuva attāluma, ir grūti sazināties ar apkārtējiem plkst. darbā, mājās vai mājās, lieto pastāvīgi, periodiski ar dzirdes aparātu, kā tas ietekmē dzirdes asumu, izmaiņas dzirdē trokšņainā vidē un ar uztraukumu), subjektīvs troksnis ausīs (periodisks, gandrīz nemainīgs, nemainīgs sāpīgs, progresē uz vienu vai abas ausis, ar kurām pacients salīdzina troksni un nogurumu no tā ), autofonijas klātbūtne, sajūta, ka ausī pārplūst šķidrums.

No anamnēzes, dzirdes zuduma un troksnis ausīs ilguma, dzirdes izmaiņām un trokšņa rakstura slimības dinamikā, dzirdes zuduma cēloņiem, blakus slimībām, kas ietekmē dzirdi (kardio- asinsvadu slimības, nieru slimības, osteohondroze dzemdes kakla mugurkauls utt.) vecuma maiņa dzirde, pielietota konservatīva un ķirurģiska dzirdes zuduma ārstēšana un tās rezultāti.

Dzirdes izpēte ar runas palīdzību.

Dzirdes asuma rādītājs ir attālums, kādā subjekts uztver čukstus un sarunvalodu. Parasti čukstus cilvēks dzird zemas skaņas vismaz 6 m attālumā, bet augstas - 20 m. Telpā, kurā tiek veikts pētījums, jābūt klusam. Slimnīcā dzirdes pārbaudi var veikt pacienta istabā. Katrs ārsts attīsta nemainīgu čukstus runas intensitāti, kas atbilst citu ārstu runas intensitātei. Lai to izdarītu, pēc mierīgas izelpas jāizrunā skaitļi vai vārdi. Ar dzirdes zudumu, lai izslēgtu lasīšanu no runātāja lūpām, pacientam nevajadzētu skatīties uz ārstu, tāpēc viņš pagriežas uz viņu uz sāniem. Pacienta pretējā auss cieši aizver rādītājpirkstu.

Praksē visbiežāk tiek izmantoti divciparu skaitļi no 21 līdz 99 pēc Bezolda ( Bezold F., 1896), kura uztveres slieksnis ir 5-6 m.Ārsts stāv 6 m attālumā no pacienta un čukst skaitļus. Priekšmetam pareizi jāatkārto trīs skaitļi pēc kārtas. Ja pacients tos nedzird, ārsts pieiet viņam vienu soli un turpina pētījumu.

Dzirdes asums tiek noteikts ar 0,5 m precizitāti un tiek atspoguļots medicīniskie dokumenti: dzirde pie SR 0,5 /6 (tiek teikts, ka darba pelnu. Uztverot čukstu runu pie auss, tiek veikts ieraksts: dzirde pie SR ad concham / 6 m Ja čukstu runa tiek uztverta attālumā, kas mazāks par 1 m, dzirde tiek pētīta sarunvalodā. Ja sarunvalodas garums ir mazāks par 1 m, tad, lai izslēgtu vienpusīgu kurlumu un pārdzirdību ar labāk dzirdošu ausi, pēdējo noslāpē Barani sprūdrata un nosaka sliktāk dzirdīgās ausis kliedziena uztveri. Dzirdes pētījuma rezultāts sarunvalodā tiek atzīmēts līdzīgi kā čukstus - dzirde uz RR 5 /  6 m, un kliedziena uztvere - Kr.  / 0. Ārstniecības iestādēs šos datus otolaringologi ieraksta slimības vēstures dzirdes pasē, bet militārajās daļās pēc otoskopiskā attēla aprakstīšanas ieraksta medicīnas grāmatā.

Pirms toņu un runas audiometrijas ieviešanas praksē, lai diferenciāldiagnoze skaņas vadīšanas un skaņas uztveres pārkāpumi, tika izmantotas speciālas basu un diskantu grupu vārdu tabulas. V. I. Vojačeka (1906) vārdu tabulas basu grupas piemērs ir vārdi: zaglis, ārā, logs un diskants - Saša, kauss, apdegums, zaķis utt.

Čukstos runas intensitāte ir 20-30 dB, sarunvalodas runas - 40-60 dB, kliedziena - 80-90 dB. Kliedzienu imunitāte tiek uzskatīta par sociālo kurlumu.

Pētījums ar kamertoniem.

Dzirdes izpēti ar kamertoniem var veikt, gan ņemot vērā to skaņas ilgumu sekundēs - kvantitatīvi, un kvalitatīvi pamatojoties uz to uztveres salīdzinājumu pēc gaisa un kaula, kā arī pacienta un ārsta.

Lai precīzi kvantitatīvi novērtētu kamertonu uztveres ilgumu, ir nepieciešams daudz laika, tāpēc militārās vienības un otolaringologu apstākļos ambulatorajā praksē viņi izmanto kvalitātes kamertoni testi . Kopā viņiem ir nozīme kā diferenciālās ekspresdiagnostikas metode skaņas vadīšanas un skaņas uztveres mehānisma pārkāpumi. Veicot šos testus (eksperimentus), tiek izmantota viena basa kamertonis C 128 vai A 105.

Vēbera pieredze pakāpe skaņas lateralizācija (Weber E., 1829) . Uzliek kamertoni pacientam uz galvas un lūdz pateikt, kurā ausī viņš dzird skaņu skaļāk. Ar vienpusēju skaņu vadošā aparāta bojājumu (sēra aizbāznis auss kanālā, vidusauss iekaisums, bungādiņas perforācija u.c.) tiek novērota skaņas lateralizācija slimajā ausī; ar divpusēju bojājumu - sliktāk dzirdīgās auss virzienā. Skaņas uztveres traucējumi izraisa skaņas sānu novirzi veselīgā vai labāk dzirdošā ausī.

Rinnes pieredze kaulu un gaisa vadītspējas uztveres ilguma salīdzinājums (Rinne A ., 1855). Zemfrekvences kamertonis ir uzstādīts ar pēdu uz mastoidālā procesa. Pēc skaņas uztveres pārtraukšanas kaulā to ar zariem nogādā auss kanālā. Parasti kamertoni pa gaisu cilvēks dzird ilgāk (Rinnes pieredze ir pozitīva). Ja skaņas uztvere ir traucēta, kaulu un gaisa vadītspēja proporcionāli pasliktinās, tāpēc Rinnes pieredze paliek pozitīva. Ja cieš skaņas vadīšana ar normālu dzirdes receptora darbību, tad skaņa caur kaulu tiek uztverta ilgāk nekā pa gaisu (Rinnes negatīvā pieredze).

Švābaha pieredze - kamertonis uztveršanas ilguma novērtējums pēc kaula (Schwabach D., 1885). Tiek salīdzināts kamertonis uztveres ilgums no mastoidālā procesa pacientam un normāli dzirdošam ārstam. Ja skaņas uztvere ir traucēta, ārsts kamertoni dzird ilgāk (Švābaha eksperimentā kaula vadītspējas saīsināšana). Skaņas vadīšanas pārkāpums rada pretēju efektu - pacients ar dzirdes traucējumiem kamertoni uztver ilgāk nekā ārsts (kaula vadīšanas pagarināšana Švābaha eksperimentā).

Vēbera, Rinnes un Švābaha eksperimenti tiek uzskatīti par klasiskiem dzirdes kvalitatīvajā kamertonis pētījumā. To rezultāti ir normāli, pārkāpjot skaņas vadīšanu un skaņas uztveri, ir norādīti tabulā. 1.2.1.

1.2.1. tabula

Kvalitatīvo kamertonu testu rezultāti

Raksturs dzirdes zaudēšana	Par pieredzi
	Vēbers	Rinne	Švābaha
Norm	Lateralizācija prombūtnē	Pozitīvi
Pārkāpums skaņas vadīšana	Slimībā (vājdzirdīga) auss	Negatīvs	Uztvere iegarena
Pārkāpums skaņas uztvere	uz veselīgu (labāka dzirde) auss	Pozitīvi	Uztvere saīsināts

Rinnes eksperimentā vēlams salīdzināt nevis kamertonis uztveres ilgumu, bet gan tās skaņas intensitāti. Tas ievērojami ietaupa izpētes laiku un ar pārliecinošu rezultātu ļauj aprobežoties tikai ar divu testu veikšanu. Pirmais no tiem ir modificēta Rinne pieredze- kamertonis uztveres intensitātes salīdzinājums no mastoidālā procesa un ārējā dzirdes kanālā, un otrā ir Vēbera pieredze, kura rezultāts tiek salīdzināts ar ultraskaņas lateralizāciju. Šāda skaņas vadīšanas un skaņas uztveres traucējumu kamertoni diferenciāldiagnostika aizņem ne vairāk kā vienu minūti.

Papildus šiem eksperimentiem ir ierosināti citi, no kuriem visbiežāk tiek izmantoti Federici un Bing eksperimenti.

Federiči pieredze(Federici F., 1933) - audu vadīšanas uztveres ilguma salīdzinājums no mastoidālā procesa un tragus ārējā dzirdes kanāla obturācijas laikā. Eksperiments tiek veikts līdzīgi kā Rinne eksperiments. Pēc tam, kad kamertonis uz mastoīda procesa beidzas, tas tiek novietots ar kāju uz tragus. Normālos apstākļos un pārkāpjot skaņas uztveri, Federiči pieredze ir pozitīva, t.i. kamertones skaņa no tragus tiek uztverta ilgāk, un, ja skaņas vadīšana ir traucēta, tā ir negatīva.

Bing pieredze(Bing A., 1891) - kaulu audu vadīšanas uztveres intensitātes salīdzinājums no mastoīda procesa ar ārējo dzirdes kanālu atvērtu un aizvērtu ar tragus. Normālos apstākļos un, pārkāpjot skaņas uztveri, ārējā dzirdes kanāla aizsprostojums izraisa kamertonis uztveres palielināšanos (Bing pozitīvā pieredze), bet tas nenotiek, ja tiek traucēta skaņas vadīšana (Bing negatīvā pieredze).

Bing eksperimentā Bing eksperimentā uzlabota kamertoni uztvere galvaskausa audos normālos apstākļos un pārkāpjot skaņas uztveri galvenokārt tāpēc, ka nav ārējā trokšņa ietekmes un skaņas rezonanses pastiprināšanas. slēgts dobums auss. Skaņas vadīšanas pārkāpums ārējā un vidusausī pats par sevi rada šķērsli skaņas enerģijas izvadīšanai uz āru, tāpēc ārējā dzirdes kanāla aizvēršana ar tragus neizraisa papildu skaņas pastiprināšanos.

Līdztekus kamertonis testiem, kas kalpo, lai atšķirtu skaņas vadīšanas un skaņas uztveres sakāvi, otosklerozes diagnosticēšanai tiek izmantota īpaša Zhelle pieredze.

Jelles pieredze(Gelle M., 1881) - kāpšļa pēdas plāksnes mobilitātes noteikšana ovālajā logā. Ārējais dzirdes kanāls ir cieši aizsprostots ar Politzer balona olīvu un ar tā palīdzību periodiski palielinās un samazinās gaisa spiediens uz bungādiņu un dzirdes kauliņiem. Maksimāli skanošā zemfrekvences kamertonis ir uzstādīts uz mastoīda procesa. Kad kāpslis ir nekustīgs ovālajā logā, skaņas skaļums nemainās spiediena izmaiņu dēļ ārējā dzirdes kanālā (Gelleta pieredze ir negatīva), savukārt parasti, palielinoties spiedienam, skaņa tiek uztverta kā klusāka (Gellet pieredze ir pozitīvs).

Kvantitatīvs dzirdes pētījums ar kamertoniem , ko ierosinājis Bezolds (Bezold F., 1897), ir paredzēts precīzākai dzirdes traucējumu diferenciāldiagnozei dažādos dzirdes sistēmas līmeņos. Tas sastāv no kamertonis skaņas uztveres laika noteikšanas. Lai veiktu detalizētu dzirdes funkcijas analīzi, ir nepieciešams pilns Bezold-Edelmann kamertonis ar Galton svilpi. Ieviešot tīro toņu audiometriju, šāda kamertonu komplekta izmantošana ir zaudējusi savu nozīmi. Šobrīd, pēc V.I.Vojačeka teiktā, klīnikā tiek izmantoti divi kamertoni. Parasti izmanto kamertoni C 128 (zems) un C 2048 (augsts) vai tuvu tiem tonī - A 105 un C 1024. Tiek noteikts diskantās kamertonis uztveršanas ilgums gaisā un basa uztveres ilgums gaisā un galvaskausa audos.

Pētot gaisa vadītspēju, tiek ievēroti vairāki noteikumi.

Kameras ierosināšana tiek veikta pēc principa “ìàêñèìàëüíîãî óäàðà”, ÷òî äîñòèãàåòñÿ óäàðîì åãî î òåíîð ëàäîíè, ëèáî sitot to ar gumijas āmuru vai saspiežot. Šajos gadījumos kamertonis sākotnējās svārstības būs vislielākās, un skaņas ilgums būs aptuveni vienāds.

Laiku skaita hronometrs no kamertonis ierosināšanas brīža.

Skanošo kamertoni tur aiz kājas ar diviem pirkstiem 1 cm attālumā no auss tā, lai žokļi svārstās auss kanāla ass plaknē.

Lai izslēgtu adaptāciju, kamertonis periodiski tiek noņemts no auss uz 3-5 sekundēm.

Kaulu un audu vadītspēju pārbauda ar basa kamertoni, novietojot to uz mastoidālā procesa pamatnes antruma projekcijas zonā. Tiek atzīmēts kamertonis uztveršanas laiks ar labo un kreiso ausi, un pēc tam kamertonis tiek atkārtoti uzbudināts, novietots galvas vainaga vidū ar zariem uz sāniem un pārbaudīta skaņas lateralizācija. .

Totona dakšu sertifikācija tiek veikta katru gadu bioloģiskā metode. Lai to izdarītu, kamertonis skaņas uztveres vidējais ilgums ir iestatīts uz desmit veseliem cilvēkiem ar normālu runu un tonālo dzirdi vecumā no 20 līdz 25 gadiem. Šie indikatori tiek uzlikti uz kamertonis kāta, piemēram, uz līmlentes sloksnes. Tiek atzīmēts arī pārbaudes mēnesis un gads.

Tiek ierakstīti kamertoni pētījuma rezultāti kopā ar runas dzirdes pētījuma rezultātiem dzirdes pase gadījumu vēsture, ko ierosināja V.I.Vojačeks un N.F.Bokhons (1935). Tajā tiek atzīmēta arī kamertonis skaņas norma, ar kuru tiek salīdzināti rādītāji pacientiem.

Saskaņā ar dzirdes pasi tiek veikta primārā diferenciāldiagnoze dažādas formas dzirdes zudums: skaņas vadīšanas, skaņas uztveres vai jaukta tipa pārkāpumi. Īpaša uzmanība tiek pievērsta tām slimībām, kuru gadījumā bungādiņa ir neskarta un bieži ar normālu izskatu (sensoneurāls dzirdes zudums, otoskleroze, Menjēra slimība, tubootīts, serozs). vidusauss iekaisums, adhezīvs vidusauss iekaisums, VIII nerva neiroma u.c.). Ar strutojošu vidusauss iekaisumu vai bungādiņas perforāciju dzirdes zuduma cēlonis ir saprotamāks.

Ja tiek traucēts skaņas vadīšanas mehānisms (1.2.2. tabula), pasliktinās uztvere par pārsvarā basu kamertoni pa gaisu. Pārbaudot kaulu vadītspēju, tas tiek dzirdams ilgāk nekā parasti, un tā skaņa tiek novirzīta slimajā ausī.

1.2.2. tabula

Dzirdes pase

(ar skaņas vadīšanas bojājumiem)

AD	Pārbaudes	AS
0,5 m 5 m Nav pētīts 50 s 60 s 70 s	ASV SR RR Kr. (sprūdrats kliedziens) A 1 05 (norma — 120 s) No 2048. gada (norma — 70 s) A līdz 1 05 (norma — 60 s) Lateralizācija	6 m > 6 m Nav pētīts 120 s 70 s 60 s

Secinājums : dzirdes zudums labajā ausī atbilstoši skaņas vadīšanas veidam.

Leģenda: SN - subjektīvs troksnis ausīs (+ klāt, 0 nē); SR - čukstu runa; RR - sarunvalodas runa; Kr. - sauciens ar pretējās auss slāpēšanu ar trešotku Barani (+ tiek uztverts, 0 nav); А 105 , С 2048 – âîçäóøíàÿ ïðîâîäèìîñòü; A līdz 105 - kaulu vadītspēja.

Skaņas uztveres mehānisma pārkāpums (1.2.3. tabula) tiek pavadīts ar izteiktu augstfrekvences kamertonis uztveres pasliktināšanos pa gaisu. Proporcionāli samazinās basa kamertonis skaņas ilgums galvaskausa gaisā un audos (to attiecība, kā parasti, ir aptuveni 2:1). Labi dzirdošajā ausī ir skaņas sānu virziens.

1.2.3. tabula

Dzirdes pase

(dzirdes zuduma gadījumā)

AD	Pārbaudes	AS
0 m 1 m 60 s 20 s 30 s	ASV SR RR Kr. (sprūdrats kliedziens) A 1 05 (norma — 120 s) No 2048. gada (norma — 70 s) A līdz 1 05 (norma — 60 s) Lateralizācija	6 m > 6 m Nav pētīts 120 s 70 s 60 s

Secinājums : dzirdes zudums labajā ausī atbilstoši skaņas uztveres veidam.

Jaukta tipa dzirdes traucējumiem (2.3. tabula) raksturo tas, ka gaisā nepārsvarā nav zemo vai augsto toņdakšu uztveres traucējumi un zemo toņdakšu uztveres ilguma normālās attiecības izmaiņas gaisā un kauls (parasti 2: 1), kā arī izplūdusi skaņas lateralizācija.

2.3. tabula

Dzirdes pase

(ar jaukta tipa dzirdes zudumu)

AD	Pārbaudes	AS
4 m > 6 m Nav pētīts 100 s 50 s 55 s	ASV SR RR Kr. (sprūdrats kliedziens) A 1 05 (norma — 120 s) No 2048. gada (norma — 70 s) A līdz 1 05 (norma — 60 s) Lateralizācija	2,5 m > 6 m Nav pētīts 80 s 40 s 50 s

Secinājums : jaukta tipa dzirdes zudums abās ausīs.

Audiometriskā izmeklēšana.

Klīniskajā otorinolaringoloģijā tiek izmantotas subjektīvas un objektīvas dzirdes zuduma audiometriskās diagnostikas metodes.

UZ subjektīvs ietver sliekšņa toņa audiometriju un dzirdes jutības noteikšanu pret ultraskaņu, kā arī virssliekšņa pārbaudes, runas, trokšņa audiometriju, dzirdes sistēmas trokšņu imunitātes izpēti, telpisko dzirdi, subjektīvā auss trokšņa spektra un intensitātes noteikšanu.

Sliekšņa toņu audiometriju var veikt paplašinātā frekvenču diapazonā, ieskaitot uztverto audio frekvenču (LHF) apakšējās robežas noteikšanu.

Izmantojot virssliekšņa toņu audiometriju, tiek pētīts: skaņas stipruma (DPS) un frekvences (DFC) uztveres diferenciālais slieksnis, apgrieztais adaptācijas laiks (BOA), neērtā skaļuma līmenis (UDG), skaņas dinamiskais diapazons. dzirdes lauks (DDSP). Viens no virssliekšņa audiometrijas uzdevumiem ir identificēt paātrinātā skaļuma palielināšanās (FUNG) fenomenu, kas raksturīgs Korti orgāna receptoru šūnu bojājumiem.

UZ objektīvs Audioloģiskās metodes dzirdes zuduma diagnosticēšanai ietver: impedances audiometriju, dzirdes izraisīto potenciālo audiometriju un otoakustisko emisiju.

Sliekšņa toņu audiometrija ir visizplatītākā audioloģiskās diagnostikas metode. Visi audioloģiskie pētījumi sākas ar tīra toņa audiometriju, tāpēc katram otolaringologam ir jāzina tās metodika un jāizvērtē rezultāti.

Toņa sliekšņa audiometrija tiek veikta, izmantojot audiometrus, kas atšķiras viens no otra pēc funkcionalitātes un vadības (1.2.6. att.). Tie nodrošina frekvenču kopu (tīri toņi) 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 un 10 000 Hz (dažiem audiometriem ir arī frekvence 12000 un 12000 Hz). Dzirdes sistēmas skaņas stimuls ir tīri toņi vai trokšņi (šaurjoslas un platjoslas), kas tiek ģenerēti audiometrā, izmantojot skaņas ģeneratoru. Lielākajā daļā audiometru stimulu intensitāte tiek pārslēgta ar 5 dB soļiem no 0 līdz 110 - 120 dB, izmantojot vājinātāju (intensitātes regulatoru).

Rīsi. 1.2.6.

Audiometri ir aprīkoti ar galvas saiti ar diviem gaisa telefoniem, kaulu vibratoru, pacienta pogu, mikrofonu un zemfrekvences ieeju magnetofona (vai CD atskaņotāja) pievienošanai runas audiometrijai.

Ideāls audiometrijas nosacījums ir skaņas slāpēta telpa (skaņas kamera), ar fona troksni līdz 30 dB. Pašlaik tiek ražotas daudzas pārnēsājamas skaņas kameras. Praksē ir iespējams veikt audiometriju parastā telpā, kuru neietekmē ārējs troksnis (staigāšana, runāšana koridoros, satiksme uz ielas utt.).

Toņa uztveres slieksnis ir minimālais skaņas spiediens, pie kura parādās dzirdes sajūta. Pētījums sākas ar labāku dzirdes ausi, un, ja nav dzirdes asimetrijas, - no labās auss. Veseliem cilvēkiem reakcijas laiks uz akustiskajiem signāliem ir 0,1 s, savukārt gados vecākiem cilvēkiem un nedzirdīgiem tas palielinās.

Pētāmais saņem īsu, precīzu un saprotamu instrukciju, un audiometrijas procesā pētnieks pastāvīgi uztur mikrofona savienojumu ar pacientu, pārliecinoties, ka tehnika ir pareizi izpildīta.

Vispirms tiek mērīta 1000 Hz toņa jutība, pēc tam augstākiem toņiem, un mērījums beidzas ar zemfrekvences toņu sliekšņu noteikšanu. Signāli tiek doti no 0 dB līdz virssliekšņa skaļumam, lai pacients novērtētu sniegtā signāla raksturu. Pēc tam skaņas skaļums tiek nekavējoties samazināts līdz nedzirdamam līmenim, pēc kura tiek noteikts slieksnis vāji dzirdama signāla līmenī, kas tiek apstiprināts trīs reizes ar 5 dB soļiem, izmantojot toņa slēdža pogu, lai novērstu adaptāciju. Katra skaņas sliekšņa vērtības tiek piemērotas audiogrammai.

Ar asimetrisku dzirdi un toņa klausīšanos ar labāku dzirdi, klīniskā maskēšana tiek veikta, izmantojot šaurjoslas troksni. Termins "maskēšana" nozīmē maskēšanas trokšņa padevi, vislabāk dzirdošu ausi, lai to izslēgtu. Ir ierosinātas daudzas maskēšanas metodes. Izmantojot gaisa vadītspējas bīdāmās maskēšanas iespēju (Lehnhardt E., 1987), tas tiek parādīts, ja starpība starp sliktāk dzirdīgās auss gaisa vadīšanas sliekšņiem un labāk dzirdīgās auss kaulu vadītspējas sliekšņiem ir 50 dB vai vairāk. Kaulu vadītspēja tiek maskēta, ja starpība starp kaula un gaisa vadītspējas sliekšņiem sliktāk dzirdošajā ausī ir 15 dB vai vairāk, un šīs auss kaulu vadītspējas sliekšņi ir par 10 dB vai vairāk augstāki nekā pretējās auss. Sākotnējai gaisa vadītspējas maskēšanai sliekšņa trokšņa intensitāte tiek palielināta par 20 dB, bet kaula vadītspējai - par 10 dB. Turpinot klausīties toni, trokšņa intensitāte palielinās par 10 dB gaisa un kaulu vadīšanai, līdz signālu uztver sliktāk dzirdošā auss. Ja tas nenotiek, tad tiek uzskatīts, ka tonis pētītajā frekvencē netiek uztverts.

Kaulu vadītspējas sliekšņu noteikšanas metode ir līdzīga iepriekš aprakstītajai. Pirmkārt, tiek atzīmēta skaņu lateralizācija pieres vai vainaga rajonā (Vēbera pieredze), kad tiek atzīmēti signāli, kas pārsniedz kaulu dzirdes sliekšņus par 10-15 dB. Vispirms tiek pārbaudīta auss, uz kuru tiek vērsta toņa laterālā daļa. Mastoidālajam procesam tiek uzlikts kaulu vibrators ar austiņām ar 500-700 g masu. Nepieciešamība pēc maskēšanas ar kaulu audiometriju rodas daudz biežāk nekā ar gaisu.

Toņu audiogrammās vertikālās līnijas (ordinātas) atspoguļo intensitāti dB, agohorizontālās (abscisas) - frekvences Hz vai kHz. Vispārpieņemts, ka gaisa vadīšanas sliekšņa līkne ir atzīmēta ar nepārtrauktu līniju, bet kaula vadītspēja ar punktētu līniju. Labās auss dati ir atzīmēti ar sarkanu krāsu, bet dati par kreiso ausu ir atzīmēti ar zilu krāsu. Gaisa vadītspējas maskēšanu labāk dzirdošajai auss norāda treknrakstā līnija, bet kaulu vadītspējas maskēšanu ar zigzaga ikonu. Šīs pazīmes ir uzrakstītas sliktāk dzirdīgās auss krāsā pie atbilstošajām maskēšanas trokšņa frekvencēm un intensitātēm uz sāniem. jo labāk dzirdošā auss (1.2.7. att.).

Rīsi. 1.2.7

Tiek ņemta vērā toņu sliekšņu novirze vidēji par ±10 dB katrā frekvencē normāli ja tuvumā atrodas gaisa un kaulu vadītspēja un nav sūdzību par dzirdes zudumu. Ar normālu dzirdes asumu gaisa un kaulu vadīšanas tonālās līknes iet tuvu nulles līnijai vai tiek uzliktas uz tās (1.2.8. att.).

att. 1.2.8

Dzirdes zudumu raksturo vairākas tipiskas audio pazīmes, kas ļauj veikt diferenciāldiagnozi starp skaņu vadošām (vadošām), skaņu uztverošām (sensoneurālām vai uztveres) un tās jauktajām formām.

Skaņas vadošās aparāta funkcijas pārkāpums (1.2.9. att.) raksturots. “âîñõîäÿùàÿ” êðèâàÿ gaisa vadītspēja, kas ir zemo toņu sliktākas dzirdamības un apmierinošas augsto toņu uztveres rezultāts. Tajā pašā laikā līkne par zemas frekvences samazinās līdz 30-50 dB. Kaulu vadīšanas līkne atrodas tuvu nulles sliekšņa līnijai un zemās frekvencēs nesamazinās par vairāk nekā 20 dB, bet augstās frekvencēs - par vairāk nekā 10 dB. Ir kaulu-gaisa intervāls - vairāk nekā 20 dB.

Rīsi. 1.2.9

Konduktīvas dzirdes zuduma progresēšana noved pie gaisa vadīšanas tonālo sliekšņu tālākas paaugstināšanās augstās frekvencēs, kā rezultātā līkne kļūst gandrīz horizontāla, bet nepārsniedz 60 dB līmeni. Attīstās jaukts dzirdes zudums, pie kura kaulu sliekšņi palielinās līdz 40 dB gan zemām, gan augstām frekvencēm, taču kaulu vadītspēja joprojām ir apmierinoša visā frekvenču diapazonā. Starp kaula un gaisa vadītspējas līknēm paliek līdz 15 dB liela atstarpe (1.2.10. att.).

Rīsi. 1.2.10

Skaņas uztveršanas aparāta funkcijas pārkāpumam tas ir raksturīgs “íèî” -ø ø ø ø ï ï ï ø ø –– Dilstošā kaula vadīšanas līkne atrodas blakus gaisa vadīšanas līknei. Zemfrekvences reģionā var novērot kaulu-gaisa intervālu līdz 10 dienām. Var būt atsauce uz atsauci uz to pašu.

att. 1.2.11

Analizējot toņu audiogrammas, tiek ņemts vērā ar vecumu saistīts dzirdes sliekšņa (presbikuzes) pieaugums gaisa un kaulu audu vadītspējai.

Darba omnia vincit.Darbs uzvar visu.

LOR orgānu izmeklēšanas un izpētes metodēm ir vairāki vispārīgi principi.

1. Objekts apsēžas tā, lai gaismas avots un instrumentu galds būtu viņam pa labi.

2. Ārsts sēž pretī subjektam, pieliek kājas pie galda; subjekta kājām jābūt uz āru.

3. Gaismas avotu novieto subjekta labās auss dobuma līmenī, 10 cm no tā.

4. Frontālā atstarotāja lietošanas noteikumi:

a) piestipriniet atstarotāju uz pieres ar frontālo pārsēju. Atstarotāja atvere ir novietota pret kreiso aci (1.1. att.).

b) atstarotājs jānoņem no pētāmā ķermeņa 25-30 cm attālumā (spoguļa fokusa attālums);

c) izmantojot atstarotāju, atstarotās gaismas stars tiek novirzīts uz subjekta degunu. Tad viņi aizver labo aci un ar kreiso skatās caur atstarotāja caurumu un pagriež to tā, lai stars būtu redzams.

Rir. 1.1. Pieres atstarotāja novietojums uz ārsta galvas

gaisma ("zaķis") uz deguna. Atveriet labo aci un turpiniet pārbaudi ar abām acīm.

1.1. DEGUNA UN PARANASĀLO GRĒKU IZPĒTES METODE

1. posms. Ārējā pārbaude un palpācija.

1) Ārējā deguna pārbaude un deguna blakusdobumu projekcijas vietas uz sejas.

2) Ārējā deguna palpācija: abu roku rādītājpirksti ir novietoti gar deguna muguru un ar vieglām masējošām kustībām sajūt deguna saknes laukumu, nogāzes, muguru un galu.

3) Frontālo deguna blakusdobumu priekšējo un apakšējo sienu palpācija: abu roku īkšķus novieto uz pieres virs uzacīm un viegli piespiež uz šīs zonas, pēc tam īkšķus pārvieto uz orbītas augšējās sienas reģionu, lai. iekšējais stūris un arī nospiests. Palpējiet pirmo zaru izejas punktus trīszaru nervs(n. oftalmicus). Parasti frontālo deguna blakusdobumu sieniņu palpācija ir nesāpīga (1.2. att.).

4) Augšžokļa deguna blakusdobumu priekšējo sienu palpācija: abu roku īkšķi tiek novietoti suņa dobuma zonā uz augšžokļa kaula priekšējās virsmas un nedaudz nospiesti. Palpējiet trīskāršā nerva otro zaru izejas punktus (n. infraorbitalis). Parasti augšžokļa sinusa priekšējās sienas palpācija ir nesāpīga.

Rīsi. 1.2. Priekšējo deguna blakusdobumu sieniņu palpācija

5) Submandibular un kakla limfmezglu palpācija: submandibular Limfmezgli palpē ar nedaudz noliektu galvu uz priekšu ar vieglām masējošām kustībām ar pirkstu falangu galiem submandibulārajā reģionā virzienā no apakšžokļa vidus līdz malai.

Dziļie dzemdes kakla limfmezgli tiek palpēti vispirms vienā pusē, tad otrā pusē. Pacienta galva ir noliekta uz priekšu (galvu noliekot uz aizmuguri, arī priekšējie kakla limfmezgli un galvenie kakla asinsvadi tiek pārvietoti uz aizmuguri, kas apgrūtina to sajūtu). Palpējot limfmezglus labajā pusē, ārsta labā roka atrodas uz subjekta vainaga, un ar kreiso roku tiek veiktas masāžas kustības ar mīkstu dziļu iegremdēšanu audos ar pirkstu falangu galiem priekšā. sternocleidomastoid muskuļa priekšējā mala. Kreisās puses limfmezglu palpācijas laikā ārsta kreisā roka atrodas uz galvas vainaga, labā roka tiek palpēta.

Parasti limfmezgli nav taustāmi (nav taustāmi).

2. posms. Priekšējā rinoskopija. Deguna dobuma pārbaude tiek veikta mākslīgā apgaismojumā (frontālais reflektors vai autonoms gaismas avots), izmantojot deguna spoguli - nazodilatatoru, kas jātur kreisajā rokā, kā parādīts attēlā. 1.3.

Rīsi. 1.3. Priekšējā rinoskopija: a - pareiza pozīcija deguna paplašinātājs rokā; b - deguna paplašinātāja stāvoklis pārbaudes laikā

Rinoskopija var būt priekšā, vidū un aizmugurē.

1) Deguna vestibila izmeklēšana (pirmā pozīcija priekšējā rinoskopijā). Ar labās rokas īkšķi paceliet deguna galu un pārbaudiet deguna vestibilu. Parasti deguna vestibils ir brīvs, ir mati.

2) Pamīšus veic priekšējo rinoskopiju - vienu un otru deguna pusi. Uz kreisās rokas atvērtās plaukstas ielieciet nazofarneksu ar knābi uz leju; kreisās rokas īkšķi novieto virs deguna paplašinātāja skrūves, rādītājpirkstu un vidējo pirkstu novieto ārpusē zem zara, IV un V jāatrodas starp deguna paplašinātāja zariem. Tādējādi II un III pirksts aizver zarus un tādējādi atver nazofarneksa knābi, bet IV un V pirksti izspiež zarus un tādējādi aizver nazofarneksa knābi.

3) Kreisās rokas elkonis ir nolaists, rokai ar deguna paplašinātāju jābūt kustīgai; labās rokas plaukstu novieto uz pacienta parietālās zonas, lai galvai piešķirtu vēlamo stāvokli.

4) Deguna paplašinātāja knābis slēgtā veidā tiek ievietots 0,5 cm pacienta deguna labās puses vestibilā. Deguna paplašinātāja knābja labajai pusei jāatrodas deguna vestibila apakšējā iekšējā stūrī, kreisajai pusei - deguna spārna augšējā trešdaļā.

5) Ar kreisās rokas rādītājpirkstu un vidējo pirkstu piespiediet deguna paplašinātāja zaru un atveriet labo deguna vestibilu, lai deguna paplašinātāja knābja gali nesaskartos ar deguna starpsienas gļotādu.

6) Deguna labā puse tiek izmeklēta ar galvu taisnā stāvoklī, gļotādas normālā krāsa ir rozā, virsma ir gluda, mitra, deguna starpsienas atrodas viduslīnijā. Parasti turbīnas nav palielinātas, kopējās, apakšējās un vidējās deguna ejas ir brīvas. Attālums starp deguna starpsienu un apakšējās turbīnas malu ir 3-4 mm.

7) Apskatiet deguna labo pusi ar nedaudz noliektu uz leju pacienta galvu. Tajā pašā laikā ir skaidri redzamas apakšējās deguna ejas priekšējās un vidējās daļas, deguna apakšdaļa. Parasti apakšējā deguna eja ir brīva.

8) Pārbaudiet deguna labo pusi ar pacienta galvu nedaudz noliektu atpakaļ un pa labi. Šajā gadījumā ir redzama vidējā deguna eja.

9) IV un V pirksti virza labo zaru prom, lai deguna paplašinātāja knābja deguns neaizveras līdz galam (un nesaspiež matiņus), un noņem deguna paplašinātāju no deguna.

10) Deguna kreisās puses pārbaude tiek veikta tādā pašā veidā: kreisā roka tur nazofarneksu, bet labā roka atrodas uz vainaga, bet nazofarneksa knābja labā puse atrodas augšējā iekšējā daļā. deguna vestibila stūris pa kreisi, bet pa kreisi - apakšējā ārējā.

III posms. Deguna elpošanas un ožas funkciju izpēte.

1) pastāv liels skaits metodes deguna elpošanas funkcijas noteikšanai. Vienkāršākā metode V.I. Voyachek, kas nosaka gaisa caurlaidības pakāpi caur degunu. Lai noteiktu elpošanu caur labo deguna pusi, kreisais deguna spārns ar labās rokas rādītājpirkstu tiek piespiests deguna starpsienai un ar kreiso roku ienes vates pūciņu labajā vestibilā. degunu un palūdziet pacientam īsi elpot un izelpot. Līdzīgi tiek noteikta deguna elpošana caur kreiso deguna pusi. Vilnas novirze novērtē deguna elpošanas funkciju. Elpošana caur katru deguna pusi var būt normāli, grūti vai prombūtnē.

2) Ožas funkcijas noteikšanu veic pārmaiņus katrai deguna pusei ar smaržīgām vielām no olfaktometriskā komplekta vai ar olfaktometra aparāta palīdzību. Lai noteiktu ožas funkciju labajā pusē, ar labās rokas rādītājpirkstu piespiež deguna kreiso spārnu deguna starpsienai, ar kreiso roku paņem pudeli ar smaržīgu vielu un ienes labajā vestibilā. no deguna, lūdziet pacientam ieelpot ar labo deguna pusi un noteikt šīs vielas smaržu. Visbiežāk tiek izmantotas vielas ar pieaugošas koncentrācijas smakām - vīna spirtu, baldriāna tinktūru, šķīdumu etiķskābe, amonjaks utt. Smaržas noteikšana caur kreiso deguna pusi tiek veikta līdzīgi, tikai ar kreisās rokas rādītājpirkstu tiek nospiests deguna labais spārns, bet smakojošā viela tiek novadīta uz kreiso deguna pusi. degunu ar labo roku. Smaržas sajūta var būt normāli(normosmija), pazemināts(hiposmija), prombūtnē(anosmija), perverss(kokasmija).

IV posms. Radiogrāfija. Tā ir viena no visizplatītākajām un informatīvākajām metodēm deguna un deguna blakusdobumu izmeklēšanai.

Klīnikā visbiežāk tiek izmantotas šādas metodes. Ar nasolabiālu projekciju (pakauša-frontālā) guļus stāvoklī pacienta galva ir novietota tā, lai piere un gals

deguns pieskārās kasetei. Iegūtajā attēlā vislabāk redzami frontālie un mazākā mērā etmoidālie un augšžokļa sinusi (1.4. att. a).

Ar deguna-zoda projekciju (pakauša-zoda) pacients guļ ar seju uz leju uz kasetes ar atvērtu muti, pieskaroties tai ar degunu un zodu. Šādā attēlā skaidri redzamas frontālās, kā arī augšžokļa deguna blakusdobumu, etmoīdā labirinta šūnas un sphenoid sinusas (1.4. att. b). Lai rentgenogrammā redzētu šķidruma līmeni deguna blakusdobumos, tiek izmantots tāds pats ieveidojums, bet pacienta vertikālā stāvoklī (sēdus).

Ar sānu (bitemporālu) vai profilu, projekciju pētāmā galva ir novietota uz kasetes tā, lai galvas sagitālā plakne būtu paralēla kasetei, rentgena stars frontālā virzienā iet nedaudz priekšā (1,5 cm) no auss kaula tragusa. Šādā attēlā ir skaidri redzami

Rīsi. 1.4. Paranasālo blakusdobumu izpētē visbiežāk izmantotie radioloģiskie izkārtojumi: a - nazofrontālie (okcipitofrontālie); b - nazo-zods (pakauša-zods);

Rīsi. 1.4. Turpinājums.

c - sānu (bitemporāls, profils); g - aksiāls (zoda-vertikāls); e - deguna blakusdobumu datortomogrāfija

to sānu attēlā ir redzami frontālie, sphenoidālie un mazākā mērā etmoīdi deguna blakusdobumi. Taču šajā projekcijā deguna blakusdobumu abās pusēs pārklājas viens ar otru un var spriest tikai par to dziļumu, un labo vai kreiso deguna blakusdobumu bojājumu diagnoze nav iespējama (1.4. att. c).

Ar aksiālu (zoda-vertikālu) projekciju pacients guļ uz muguras, atmet galvu un parietālo daļu novieto uz kasetes. Šajā pozīcijā zoda zona atrodas horizontālā stāvoklī, un rentgena stars ir vērsts stingri vertikāli uz balsenes vairogdziedzera iecirtumu. Šādā izkārtojumā sphenoid sinusas ir labi diferencētas atsevišķi viena no otras (1.4. att. d). Praksē parasti tiek izmantotas divas projekcijas: nazo-zods un nazo-frontālais, un, ja norādīts, tiek noteikts cits stils.

Pēdējā desmitgadē plaša izmantošana saņēma datortomogrāfijas (CT) un magnētiskās kodolrezonanses (MRI) metodes, kurām ir daudz lielākas izšķirtspējas iespējas.

V posms. Deguna un deguna blakusdobumu endomikroskopija. Šīs metodes ir visinformatīvākās mūsdienu diagnostikas metodes, izmantojot optiskās vizuālās kontroles sistēmas, stingrus un elastīgus endoskopus ar dažādiem skata leņķiem, mikroskopus. Šo augsto tehnoloģiju un dārgo metožu ieviešana ir ievērojami paplašinājusi LOR speciālista diagnostikas un ķirurģisko iespēju redzesloku. Detalizētu metožu aprakstu skatiet 2.8. sadaļā.

1.2. REKLES IZPĒTES METODE

1. Apskati kakla zonu, lūpu gļotādu.

2. Palpēt rīkles reģionālos limfmezglus: submandibular, in retromandibular fossae, dziļi kakla, aizmugurējā kakla, supraclavicular un subclavian fossae.

II posms. Kakla endoskopija. Oroskopija.

1. Paņemiet lāpstiņu kreisā roka tātad īkšķis atbalstīja lāpstiņu no apakšas, un rādītājpirksts un vidējais (iespējams, gredzena) pirksts bija uz augšu. Labā roka tiek novietota uz pacienta vainaga.

2. Viņi lūdz pacientam atvērt muti, ar lāpstiņu pārmaiņus saplacināt mutes kreiso un labo kaktiņu un izmeklēt mutes vestibilu: gļotādu, pieauss kaula izvadkanālus. siekalu dziedzeri kas atrodas uz vaiga virsmas augšējā premolāra līmenī.

3. Pārbauda mutes dobumu: zobus, smaganas, cietās aukslējas, mēli, sublingvālo un submandibulāro siekalu dziedzeru izvadkanālus, mutes dibenu. Mutes grīdu var pārbaudīt, palūdzot pētāmajam pacelt mēles galu vai paceļot to ar lāpstiņu.

MEZOFARINGOSKOPIJA

4. Turot lāpstiņu kreisajā rokā, ar to piespiediet mēles priekšējo 2/3 uz leju, nepieskaroties mēles saknei. Lāpstiņu ievieto caur labo mutes kaktiņu, mēli nospiež nevis ar lāpstiņas plakni, bet ar tās galu. Pieskaroties mēles saknei, nekavējoties rodas vemšana. Mīksto aukslēju kustīgumu un simetriju nosaka, lūdzot pacientam izrunāt skaņu “a”. Parasti mīkstās aukslējas ir labi kustīgas, kreisā un labā puse ir simetriskas.

5. Apskatiet mīksto aukslēju gļotādu, tās uvulu, priekšējo un aizmugurējo aukslēju velves. Parasti gļotāda ir gluda, rozā, arkas ir kontūrētas. Pārbaudi zobus un smaganas, lai noteiktu patoloģiskas izmaiņas.

Tiek noteikts palatīna mandeles izmērs, tāpēc attālums starp priekšējās palatīnas arkas mediālo malu un vertikālo līniju, kas iet caur uvulas vidu un mīkstajām aukslējām, ir garīgi sadalīts trīs daļās. Mandeles izmērs, kas izvirzīts līdz 1/3 no šī attāluma, attiecas uz I pakāpi, izvirzīts līdz 2/3 - līdz II pakāpei; izvirzīts līdz rīkles viduslīnijai - līdz III pakāpei.

6. Pārbaudi mandeles gļotādu. Parasti tas ir sārts, mitrs, tā virsma ir gluda, lakūnu mutes ir aizvērtas, tajās nav izdalījumu.

7. Nosakiet saturu mandeles kriptos. Lai to izdarītu, paņemiet divas lāpstiņas labajā un kreisajā rokā. Ar vienu lāpstiņu mēle tiek nospiesta uz leju, ar otru tās uzmanīgi piespiež caur priekšējo arku uz mandeles tās augšējās trešdaļas rajonā. Pārbaudot labo mandeles, mēle tiek izspiesta ar lāpstiņu labajā rokā, bet, izmeklējot kreiso mandeles, ar lāpstiņu kreisajā rokā. Parasti kriptos nav satura vai tas ir trūcīgs, nav strutojošs nelielu epitēlija aizbāžņu veidā.

8. Pārbaudiet rīkles aizmugurējās sienas gļotādu. Parasti tas ir rozā, mitrs, vienmērīgs, reti, līdz 1 mm liels, uz tās virsmas ir redzamas limfoīdas granulas.

EPIFARYNGOSKOPIJA (PLAKĀTA RINOSKOPIJA)

9. Nazofaringeālo spoguli fiksē rokturī, uzkarsē karstā ūdenī līdz 40-45°C, noslauka ar salveti.

10. Ar lāpstiņu, kas paņemta kreisajā rokā, nospiež mēles priekšējās 2/3. Lūdziet pacientam elpot caur degunu.

11. Nazofaringeālo spoguli paņem labajā rokā, tāpat kā rakstāmspalvu, ievieto mutes dobumā, spoguļa virsmai jābūt vērstai uz augšu. Pēc tam aiz mīkstajām aukslējām tiek ievietots spogulis, nepieskaroties mēles saknei un rīkles aizmugurējai sienai. Virziet gaismas staru no priekšējā atstarotāja uz spoguli. Nelieliem spoguļa pagriezieniem (par 1-2 mm) izmeklē nazofarneksu (1.5. att.).

12. Aizmugurējās rinoskopijas laikā nepieciešams izmeklēt: nazofarneksa velvi, hoānas, visu trīs deguna konču aizmugurējos galus, dzirdes (Eustāhija) caurulīšu rīkles atveres. Parasti nazofarneksa velve pieaugušajiem ir brīva (var būt plāns rīkles mandeles slānis), gļotāda ir sārta, hoānas ir brīvas, vomer gar

Rīsi. 1.5. Aizmugurējā rinoskopija (epifaringoskopija):

a - nazofaringijas spoguļa stāvoklis; b - nazofarneksa attēls ar aizmugurējo rinoskopiju: 1 - vomer; 2 - choanae; 3 - apakšējo, vidējo un augšējo turbīnu aizmugurējie gali; 4 - dzirdes caurules rīkles atvere; 5 - mēle; 6 - cauruļu veltnis

viduslīnija, turbīnu aizmugurējo galu gļotāda ir sārta ar gludu virsmu, turbīnu gali neizceļas no čoānas, deguna ejas ir brīvas (1.5. att. b).

Bērniem un pusaudžiem nazofaringijas forniksa aizmugurējā daļā atrodas trešā (rīkles) mandele, kas parasti neaizver choanae.

Uz nazofarneksa sānu sienām apakšējo turbīnu aizmugurējo galu līmenī ir padziļinājumi - dzirdes caurulīšu rīkles atveres, kuru priekšā ir mazas ķemmīšgliemenes - dzirdes caurulīšu priekšējo skrimšļa sienu rīkles malas. .

NOZOFARĪNA PIRKSTA IZMEKLĒŠANA

13. Pacients sēž, ārsts stāv aiz pacienta labās puses. Ar kreisās rokas rādītājpirkstu ar atvērtu muti starp zobiem maigi iespiež pacienta kreiso vaigu. Ar labās rokas rādītājpirkstu tie ātri nokļūst aiz mīkstajām aukslējām nazofarneksā un sajūt čoānu, nazofarneksa arku un sānu sienas (1.6. att.). Šajā gadījumā rīkles mandele ir jūtama rādītājpirksta aizmugures galā.

Hipofaringoskopija ir parādīta 1.3. sadaļā.

Rīsi. 1.6. Nazofarneksa pirkstu pārbaude:

a - ārsta un pacienta stāvoklis; b - ārsta pirksta novietojums nazofarneksā

1.3. LARYN IZPĒTES METODE

Es iestudēju. Ārējā pārbaude un palpācija.

1. Pārbaudiet kaklu, balsenes konfigurāciju.

2. Palpēt balseni, tās skrimšļus: cricoid, vairogdziedzera; nosakiet balsenes skrimšļa kraukšķīgumu: ar labās rokas īkšķi un rādītājpirkstu paņemiet vairogdziedzera skrimšļus un viegli novirziet to uz vienu un pēc tam uz otru pusi. Parasti balsene ir nesāpīga, pasīvi kustīga sānu virzienā.

3. Tiek palpēti balsenes reģionālie limfmezgli: submandibulari, dziļi kakla, aizmugurējā kakla, prelaringeālie, prettraheālie, paratraheālie, supraclavicular un subclavian fossae. Parasti limfmezgli nav taustāmi (nav taustāmi).

II posms. Netiešā laringoskopija (hipofaringoskopija).

1. Balsenes spoguli fiksē rokturī, karsē karstā ūdenī vai virs spirta lampas 3 s līdz 40-45°C, noslauka ar salveti. Sildīšanas pakāpi nosaka, uzliekot spoguli rokas aizmugurē.

2. Lūdziet pacientam atvērt muti, izbāzt mēli un elpot caur muti.

3. Aptiniet mēles galu no augšas un apakšas ar marles salveti, paņemiet to ar kreisās rokas pirkstiem tā, lai īkšķis atrastos uz mēles augšējās virsmas, vidējais pirksts atrodas uz mēles apakšējās virsmas. mēle, un rādītājpirksts paceļas augšlūpa. Nedaudz pavelciet mēli uz augšu un uz leju (1.7. att. a, c).

4. Balsenes spoguli ņem labajā rokā kā rakstāmspalvu, ievieto mutes dobumā ar spoguļplakni paralēli mēles plaknei, nepieskaroties mēles saknei un rīkles aizmugurējai sienai. Sasniedzot mīkstās aukslējas, paceliet mēli ar spoguļa aizmuguri un novietojiet spoguļa plakni 45 ° leņķī pret rīkles vidusasi, ja nepieciešams, varat nedaudz pacelt mīkstās aukslējas uz augšu, gaisma stars no reflektora ir vērsts tieši uz spoguli (1.7. att. b). Pacientam tiek lūgts atskaņot ilgstošu skaņu "e", "un" (šajā gadījumā epiglottis pārvietosies uz priekšu, atverot ieeju balsenes pārbaudei), pēc tam ieelpojiet. Tādējādi balsenes var redzēt divās fāzēs fizioloģiskā aktivitāte: fonēšana un ieelpošana.

Spoguļa atrašanās vietas korekcija jāveic, līdz tajā atspoguļojas balsenes attēls, taču tas tiek darīts ļoti uzmanīgi, ar ļoti plānām nelielām kustībām.

5. Noņemiet spoguli no balsenes, atdaliet to no roktura un nolaidiet to dezinfekcijas šķīdumā.

Rīsi. 1.7. Netiešā laringoskopija (hipofaringoskopija): a - balsenes spoguļa stāvoklis (skats no priekšpuses); b - balsenes spoguļa stāvoklis (skats no sāniem); c - netiešā laringoskopija; d - balsenes attēls ar netiešo laringoskopiju: 1 - epiglottis; 2 - viltus balss krokas; 3 - patiesas balss krokas; 4 - arytenoid skrimslis;

5 - interarytenoid telpa;

6 - bumbierveida kabata; 7 - epiglota bedrītes; 8 - mēles sakne;

9 - aryepiglottic kroka;

ATTĒLS AR NETIEŠO LARINGOSKOPIJU

1. Balsenes spogulī ir redzams attēls, kas atšķiras no patiesā ar to, ka spogulī balsenes priekšējie posmi atrodas augšpusē (tie parādās aiz muguras), aizmugurējie atrodas apakšā (šķiet priekšā). Balsenes labā un kreisā puse spogulī atbilst realitātei (nemainās) (1.7. att. e).

2. Balsenes spogulī, pirmkārt, ir redzama mēles sakne ar uz tās esošo mēles mandeles, tad epiglottis atlocītas ziedlapiņas veidā. Epiglottis gļotāda parasti ir gaiši rozā vai nedaudz dzeltenīgā krāsā. Starp epiglotti un mēles sakni ir redzamas divas nelielas ieplakas - epiglottis (vallekulu) bedres, ko ierobežo vidējās un sānu lingvistiskās krokas.

4. Virs balss krokām redzamas sārtas vestibulārās krokas, starp balss un vestibulārajām krokām katrā pusē ir padziļinājumi - balsenes kambari, kuru iekšpusē var būt nelieli limfoīdo audu uzkrājumi - balsenes mandeles.

5. Zemāk spogulī ir redzamas balsenes aizmugures daļas; aritenoīdus skrimšļus attēlo divi tuberkuli balsenes augšējās malas malās, tiem ir rozā krāsa ar gludu virsmu, balss kroku aizmugurējie gali ir pievienoti šo skrimšļu balss procesiem, un atrodas interarytenoid telpa. starp skrimšļu ķermeņiem.

6. Vienlaikus ar netiešo laringoskopiju tiek veikta netiešā hipofaringoskopija, savukārt spogulī ir redzams šāds attēls. No aritenoīdiem skrimšļiem uz augšu līdz epiglota daivas apakšējām sānu malām veidojas ariepiglottiskas krokas, tās ir rozā krāsā ar gludu virsmu. Sānu ariepiglotiskām krokām ir bumbierveida kabatas (sinusas) - rīkles apakšējā daļa, kuras gļotāda ir rozā, gluda. Konusveida uz leju, bumbierveida kabatas tuvojas barības vada mīkstumam.

7. Iedvesmas un fonācijas laikā tiek noteikta balss kroku un abu balsenes pusīšu simetriskā kustīgums.

8. Ieelpojot, starp balss krokām veidojas trīsstūrveida atstarpe, ko sauc par balsenes dobumu, caur kuru tiek izmeklēta balsenes apakšējā daļa - zembalss dobums; bieži ir iespējams redzēt augšējos trahejas gredzenus, kas pārklāti ar rozā gļotādu. Glottis izmērs pieaugušajiem ir 15-18 mm.

9. Pārbaudot balseni, jums jāveic vispārējs pārskats un jānovērtē tās atsevišķo daļu stāvoklis.

1.4. AUSU METODE

Es iestudēju. Ārējā pārbaude un palpācija. Pārbaude sākas ar veselīgu ausi. Tiek veikta auss kaula apskate un palpācija, auss kanāla ārējā atvere, aiz auss, auss ejas priekšpusē.

1. Lai pārbaudītu labās dzirdes kanāla ārējo atveri pieaugušajiem, ir nepieciešams vilkt auss kauliņu atpakaļ un uz augšu, ar kreisās rokas īkšķi un rādītājpirkstu turot auss kaula izliekumu. Lai pārbaudītu kreisajā pusē, auss kauls ir jāatvelk tādā pašā veidā ar labo roku. Bērniem auss kauliņš tiek ievilkts nevis uz augšu, bet gan uz leju un atpakaļ. Šādā veidā ievelkot auss kauliņu, auss kanāla kaula un membrānas skrimšļa daļas tiek pārvietotas, kas ļauj ievietot auss piltuvi kaula daļā. Piltuve notur auss kanālu iztaisnotā stāvoklī, un tas ļauj veikt otoskopiju.

2. Lai ar labo roku izmeklētu aizauss zonu, pagrieziet izmeklējamā labo auss kauliņu uz priekšu. Pievērsiet uzmanību aizauss krokai (auss kaula piestiprināšanas vietai mastoidālajam procesam), parasti tā ir labi konturēta.

3. Ar labās rokas īkšķi viegli piespiediet uz tragus. Parasti tragusa palpācija ir nesāpīga, pieaugušam cilvēkam sāpes rodas ar akūtu ārējo vidusauss iekaisumu, mazam bērnam tādas sāpes parādās arī vidēji.

4. Pēc tam ar kreisās rokas īkšķi tiek iztaustīts labais mastoidālais process trīs punktos: antruma projekcijā, sigmoidālajā sinusā un mastoidālā procesa virsotnē.

Palpējot kreiso mastoidālo procesu, ar kreiso roku velciet auss kauliņu un ar labo pirkstu palpējiet

5. Ar kreisās rokas rādītājpirkstu palpē labās auss reģionālos limfmezglus uz priekšu, uz leju, atpakaļ no ārējā dzirdes kanāla.

Ar labās rokas rādītājpirkstu tādā pašā veidā palpē kreisās auss limfmezglus. Parasti limfmezgli nav taustāmi.

II posms. Otoskopija.

1. Izvēlieties piltuvi, kuras diametrs atbilst ārējā dzirdes kanāla šķērseniskajam diametram.

2. Ar kreiso roku velciet pacienta labo auss kauliņu atpakaļ un uz augšu. Ar labās rokas īkšķi un rādītājpirkstu auss piltuve tiek ievietota ārējā dzirdes kanāla membrānas-skrimšļa daļā.

Pārbaudot kreiso ausi, ar labo roku velciet auss kauli, bet ar kreisās rokas pirkstiem ievietojiet vārnu.

3. Auss piltuve tiek ievietota auss ejas membrānas-skrimšļainajā daļā, lai saglabātu to iztaisnotā stāvoklī (pēc auss kaula vilkšanas uz augšu un atpakaļ pieaugušajiem), piltuvi nevar ievietot auss kanāla kaula daļā; jo tas izraisa sāpes. Kad piltuve ir ievietota, tās garajai asij jāsakrīt ar auss kanāla asi, pretējā gadījumā piltuve balstās pret tās sienu.

4. Viegli pārvietojiet piltuves ārējo galu, lai secīgi pārbaudītu visas bungādiņas daļas.

5. Ieviešot piltuvi, var būt klepus atkarībā no zaru galu kairinājuma. vagusa nervs auss kanāla ādā.

Otoskopisks attēls.

1. Kad otoskopija parāda, ka membrānas-skrimšļa sekcijas ādai ir apmatojums, šeit parasti ir ausu sērs. Ārējās dzirdes kaula garums ir 2,5 cm.

2. Bungplēvītei ir pelēka krāsa ar pērļu apdari.

3. Uz bungādiņas ir redzami identifikācijas punkti: īss (sānu) veidojums un vāles rokturis, priekšējās un aizmugurējās vēžveidīgās krokas, gaišs konuss (reflekss), bungādiņas naba (1.8. att.).

4. Zem priekšējās un aizmugurējās malleus krokām redzama bungādiņas izstieptā daļa, virs šīm krokām vaļīgā daļa.

5. Uz bungādiņas ir 4 kvadranti, kas iegūti no divu savstarpēji perpendikulāru līniju garīgās zīmēšanas. Viena līnija ir novilkta uz leju pa āmura rokturi, otra ir tai perpendikulāra caur bungādiņas centru (umbo) un āmura roktura apakšējo galu. Iegūtos kvadrantus sauc: anteroposterior un posterior superior, anteroinferior un posterior inferior (1.8. att.).

Rīsi. 1.8. Bungas membrānas diagramma:

I - anteroposterior kvadrants; II - anteroinferior kvadrants; III - aizmugurējais apakšējais kvadrants; IV - mugurējais augšējais kvadrants

Ārējā dzirdes kanāla tīrīšana. Tīrīšanu veic ar ķīmisko tīrīšanu vai mazgāšanu. Ķīmiskās tīrīšanas laikā uz vītņotās auss zondes tiek uztīts neliels vates gabaliņš - lai zondes gals būtu pūkains, otas veidā. Zondes vati nedaudz samitrina vazelīna eļļā, otoskopijas laikā ievada ārējā dzirdes kanālā un noņem tajā esošo ausu sēru.

Lai nomazgātu auss kanālu, Dženetas šļirci piepilda ar siltu ūdeni ķermeņa temperatūrā (lai nerastos vestibulārā aparāta kairinājums), zem pacienta auss novieto nieres formas paplāti, šļirces galu ievieto ārējās dzirdes sākotnējā daļa

eju, pēc auss kaula vilkšanas uz augšu un atpakaļ, un virziet šķidruma strūklu gar dzirdes kanāla aizmugurējo sienu. Spiedienam uz šļirces virzuli jābūt maigam. Ja skalošana ir veiksmīga, ausu sēra gabaliņi kopā ar ūdeni iekrīt paplātē.

Pēc mazgāšanas ir nepieciešams noņemt atlikušo ūdeni, tas tiek darīts, izmantojot zondi, kurai apkārt ir uzvilkts vates tampons. Ja ir aizdomas par bungādiņas perforāciju, ausu mazgāšana ir kontrindicēta, jo pastāv risks izraisīt vidusauss iekaisumu.

Dzirdes caurulīšu funkcijas izpēte. Dzirdes caurules ventilācijas funkcijas izpēte balstās uz caurules pūšanu un caur to ejošā gaisa skaņu klausīšanos. Šim nolūkam speciāla elastīga (gumijas) caurule ar ausu ieliktņiem abos galos (otoskops), gumijas bumbieris ar olīvu galā (Policera balons), dažāda izmēra ausu katetru komplekts - no 1. līdz 6. numuram.

Secīgi veiciet 5 dzirdes caurules pūšanas veidus. Iespēja veikt vienu vai otru metodi ļauj noteikt caurules caurlaidības I, II, III, IV vai V pakāpi. Veicot pētījumu, viens otoskopa gals tiek ievietots subjekta ārējā dzirdes kanālā, otrs - pie ārsta. Caur otoskopu ārsts klausās gaisa skaņu, kas iet caur dzirdes cauruli.

Tukša malka pārbaudeļauj noteikt dzirdes caurules caurlaidību, veicot rīšanas kustību. Atverot dzirdes caurules lūmenu, ārsts caur otoskopu dzird raksturīgu nelielu troksni vai sprakšķi.

Toynbee metode.Šī ir arī rīšanas kustība, tomēr subjekts to veic ar aizvērtu muti un degunu. Veicot pētījumu, ja caurule ir caurlaidīga, pacients sajūt spiedienu ausīs, un ārsts dzird raksturīgo gaisa skaņu.

Valsalvas metode. Pacientam tiek lūgts dziļi elpot un pēc tam pastiprināti izelpot (piepūst) ar cieši aizvērtu muti un degunu. Izelpotā gaisa spiedienā atveras dzirdes caurules un gaiss ar spēku ieplūst bungādiņā, ko pavada viegla krakšķēšana, ko izjūt subjekts, un ārsts caur otoskopu klausās raksturīgo troksni. Pārkāpjot dzirdes caurules caurlaidību, Valsalvas eksperimenta īstenošana neizdodas.

Rīsi. 1.9. Pūš dzirdes caurules, saskaņā ar Politzeru

Politzera metode(1.9. att.). Ausu balona olīvu ievieto deguna dobuma vestibilā labajā pusē un tur ar kreisās rokas II pirkstu, bet ar I pirkstu piespiež deguna kreiso spārnu pret deguna starpsienu. Viena otoskopa olīva tiek ievietota pacienta ārējā dzirdes kanālā, bet otra - ārsta ausī, un pacientam tiek lūgts izrunāt vārdus "tvaikonis", "viens, divi, trīs". Patskaņa skaņas izrunāšanas brīdī balons tiek saspiests ar četriem labās rokas pirkstiem, bet pirmais pirksts kalpo kā atbalsts. Pūtīšanas brīdī, izrunājot patskaņu, mīkstās aukslējas novirzās uz aizmuguri un atdala nazofarneksu. Gaiss iekļūst nazofarneksa slēgtajā dobumā un vienmērīgi nospiež uz visām sienām; daļa gaisa vienlaikus ar spēku nonāk dzirdes caurulīšu rīkles atverēs, ko nosaka raksturīgā skaņa, kas dzirdama caur otoskopu. Pēc Politzera teiktā, tādā pašā veidā, bet tikai caur kreiso deguna pusi, tiek izpūsta kreisā dzirdes caurule.

Dzirdes caurulīšu pūšana caur auss katetru. Pirmkārt, tiek veikta deguna gļotādas anestēzija ar kādu no anestēzijas līdzekļiem (10% lidokaīna šķīdums, 2% dikaīna šķīdums). Otoskopa olīvas tiek ievietotas ārsta ausī un subjekta ausī. Katetru ņem labajā rokā, piemēram, pildspalvu rakstīšanai. Ar priekšējo rinoskopiju katetru laiž gar sloksnes apakšdaļu

ty degunu ar knābi uz leju līdz nazofarneksa aizmugurējai sienai. Pēc tam katetru pagriež iekšā par 90° un velk uz sevi līdz brīdim, kad tā knābis pieskaras vomeram. Pēc tam katetra knābis tiek uzmanīgi pagriezts uz leju un pēc tam vēl par aptuveni 120° virzienā uz pētāmo ausi, lai katetra gredzens (un līdz ar to arī knābis) būtu vērsts aptuveni pret pētāmās puses acs ārējo stūri. Knābis iekļūst dzirdes caurulītes rīkles atverē, ko parasti jūt ar pirkstiem (1.10. att.). Balona olīvu ievieto katetra ligzdā un to viegli saspiež. Kad gaiss iziet cauri dzirdes caurulei, ir dzirdams troksnis.

Rīsi. 1.10. Eistāhijas caurules kateterizācija

Ja visas pārbaudes tiek veiktas ar pozitīvu rezultātu, tad dzirdes caurulītes caurlaidība tiek novērtēta ar I pakāpi, ja pozitīvu rezultātu iespējams iegūt tikai kateterizācijas laikā, caurules caurlaidība tiek novērtēta ar V pakāpi.

Līdzās dzirdes caurules ventilācijas funkcijai ir svarīgi (piemēram, lemjot, vai novērst bungādiņas defektu) drenāžas funkcija. Pēdējais tiek novērtēts pēc dažādu šķidru vielu pasīvās iekļūšanas no bungu dobuma nazofarneksā. Vielas parādīšanās nazofarneksā tiek reģistrēta dzirdes caurules rīkles atveres reģiona endoskopijas laikā (šim nolūkam tiek izmantotas krāsvielas,

piemēram, metilēnzils); pēc pacienta gaumes (tests ar saharīnu) vai dzirdes caurulītes radiopagnētiskā izmeklēšana. Ar labu dzirdes caurules drenāžas funkciju lietotā viela atrodas nazofarneksā pēc 8-10 minūtēm, ar apmierinošu - pēc 10-25 minūtēm, ar neapmierinošu - pēc vairāk nekā 25 minūtēm.

III posms. Radiācijas diagnostikas metodes. Lai diagnosticētu ausu slimības, plaši tiek izmantota īslaicīgo kaulu rentgenogrāfija; visizplatītākie ir trīs īpašie stili: saskaņā ar Schüller, Mayer un Stenvers. Tajā pašā laikā tiek veikta abu temporālo kaulu rentgenogrāfija uzreiz. Tradicionālās temporālo kaulu rentgenogrāfijas galvenais nosacījums ir attēla simetrija, kuras trūkums izraisa diagnostikas kļūdas.

Pēc Schüller teiktā, īslaicīgo kaulu sānu aptaujas radiogrāfija(1.11. att.), ļauj noteikt mastoidālā procesa struktūru. Rentgenogrammās ir skaidri redzamas alas un periantrālas šūnas, ir skaidri definēts bungādiņa jumts un sigmoidā sinusa priekšējā siena. Pēc šiem attēliem var spriest par mastoidīta procesa pneimatizācijas pakāpi, redzama mastoidītam raksturīgā kaulu tiltu iznīcināšana starp šūnām.

Aksiālā projekcija, saskaņā ar Mayer(1.12. att.), ļauj skaidrāk nekā Schüller projekcijā izcelt ārējā dzirdes kanāla kaula sienas, epitimpanisko padziļinājumu un mastoidālās šūnas. Atticoantral dobuma paplašināšanās ar skaidrām robežām norāda uz holesteatomas klātbūtni.

Slīpa projekcija, pēc Stanversa teiktā(1.13. att.). Ar tās palīdzību tiek parādīta piramīdas virsotne, labirints un iekšējā dzirdes atvere. Augstākā vērtība ir spēja novērtēt iekšējā dzirdes kanāla stāvokli. Diagnozējot vestibulokohleārā (VIII) nerva neiromu, tiek novērtēta iekšējo dzirdes kanālu simetrija, ja labās un kreisās auss sakārtojums ir identisks. Ieklāšana ir informatīva arī šķērsenisko piramīdas lūzumu diagnostikā, kas visbiežāk ir viena no galvaskausa pamatnes gareniskā lūzuma izpausmēm.

Skaidrāka struktūra pagaidu kauls un auss tiek vizualizētas, izmantojot CT un MRI.

Datortomogrāfija (CT). To veic aksiālās un frontālās projekcijās ar šķēles biezumu 1-2 mm. CT ļauj

Rīsi. 1.11. Vienkārša īslaicīgo kaulu rentgenogrāfija Schüller dēšanas gadījumā: 1 - temporomandibulārā locītava; 2 - ārējā dzirdes kaula; 3 - iekšējā dzirdes kaula; 4 - mastoīda ala; 5 - periantrālas šūnas; 6 - mastoidālā procesa virsotnes šūnas; 7 - piramīdas priekšējā virsma

Rīsi. 1.12. Vienkārša īslaicīgo kaulu rentgenogrāfija dēšanas laikā, pēc Mayer: 1 - mastoidālā procesa šūnas; 2 - antrum; 3 - auss kanāla priekšējā siena; 4 - temporomandibulāra locītava; 5 - iekšējā dzirdes kaula; 6 - labirinta kodols; 7 - sinusa robeža; 8 - mastoidālā procesa virsotne

Rīsi. 1.13. Temporālo kaulu rentgens dēšanas laikā, pēc Stanversa:

1 - iekšējā dzirdes kaula; 2 - dzirdes kauliņi; 3 - mastoīds

Rīsi. 1.14. Temporālā kaula datortomogrāfija ir normāla

noteikt gan kaulu, gan mīksto audu izmaiņas. Holesteatomas klātbūtnē šis pētījums ļauj ar lielu precizitāti noteikt tās izplatību, izveidot pusapaļa kanāla fistulu, malleus kariesu, laktu. Ausu slimību diagnostikā arvien vairāk tiek izmantota deniņu kaula CT (1.14. att.).

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas(MRI) ir priekšrocības salīdzinājumā ar datortomogrāfija mīksto audu noteikšanā

veidojumi, iekaisuma un audzēju izmaiņu diferenciāldiagnoze. Šī ir izvēles metode VIII nerva neiromas diagnostikā.

1.4.1. Dzirdes analizatora funkciju izpēte

Atkarībā no ārsta uzdevumiem veikto pētījumu apjoms var būt atšķirīgs. Informācija par dzirdes stāvokli ir nepieciešama ne tikai ausu slimību diagnosticēšanai un lemšanai par konservatīvās un ķirurģiska ārstēšana, bet arī profesionālajā atlasē, atlasē Dzirdes aparāts. Ļoti svarīga ir bērnu dzirdes izpēte, lai noteiktu agrīnu dzirdes zudumu.

Sūdzības un anamnēze. Visos gadījumos pētījums sākas ar noskaidrošanu sūdzības. Dzirdes zudums var būt vienpusējs vai divpusējs, pastāvīgs, progresējošs vai kopā ar periodisku pasliktināšanos un uzlabošanos. Pamatojoties uz sūdzībām, tiek provizoriski novērtēta dzirdes zuduma pakāpe (saziņas grūtības darbā, mājās, trokšņainā vidē, uzbudinājuma laikā), tiek noteikta subjektīvā troksnis ausīs, autofonija, zaigojoša šķidruma sajūta ausī. utt.

Anamnēze liecina par dzirdes zuduma un troksnis ausīs cēloni, dzirdes izmaiņas slimības gaitā, vienlaicīgas slimības kas ietekmē dzirdi, precizēt dzirdes zuduma konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas metodes un to efektivitāti.

Dzirdes izpēte ar runas palīdzību. Pēc sūdzību noteikšanas un anamnēzes apkopošanas tiek veikta runas dzirdes pārbaude, čukstus un sarunvalodas runas uztvere.

Pacients tiek novietots 6 m attālumā no ārsta; izmeklētā auss jāvērš pret ārstu, un asistents aizver pretējo, ar II pirkstu cieši piespiežot tragus pret ārējās dzirdes atveres atveri, bet III pirksts nedaudz berzē II, kas rada čaukstošu skaņu, kas noslīcina. ārā no šīs auss, neskaitot pārdzirdi (1.15. att.) .

Subjektam tiek paskaidrots, ka viņam skaļi jāatkārto dzirdamie vārdi. Lai izvairītos no lasīšanas no lūpām, pacients nedrīkst skatīties ārsta virzienā. Ar čukstu, izmantojot gaisu, kas paliek plaušās pēc nepiespiestas izelpas, ārsts izrunā vārdus ar zemām skaņām (skaitlis, bedre, jūra, koks, zāle, logs utt.), tad

Rīsi. 1.15. Dzirdes asuma pārbaude čukstos un sarunvalodā: a - Vēbera pieredze; b - Gelleta pieredze

vārdi ar augstām skaņām ir treble (biezis, jau, kāpostu zupa, zaķis utt.). Pacienti ar skaņu vadošā aparāta bojājumiem (vadošs dzirdes zudums) sliktāk dzird zemas skaņas. Gluži pretēji, pārkāpjot skaņas uztveri (neirosensorais dzirdes zudums), pasliktinās dzirde augstām skaņām.

Ja subjekts nedzird no 6 m attāluma, ārsts samazina attālumu par 1 m un atkārtoti pārbauda dzirdi. Šo procedūru atkārto, līdz subjekts dzird visus runātos vārdus. Parasti, pētot čukstus runas uztveri, cilvēks dzird zemas skaņas no vismaz 6 m attāluma, bet augstas skaņas - 20 m attālumā.

Sarunvalodas runas izpēte tiek veikta saskaņā ar tiem pašiem noteikumiem. Pētījuma rezultāti tiek ierakstīti dzirdes pasē.

Pētījums ar kamertoniem - nākamais solis dzirdes novērtēšanā.

Gaisa vadīšanas pētījums.Šim nolūkam tiek izmantotas kamertonis C 128 un C 2048. Pētījums sākas ar zemfrekvences kamertoni.Turot kamertoni ar diviem pirkstiem aiz kājas,

atsitoties ar zariem pret plaukstas tenoru, tie izraisa tās svārstības. Kameras dakša C 2048 tiek vibrēta, strauji saspiežot žokļus ar diviem pirkstiem vai noklikšķinot uz naglas.

Zondēšanas kamertonis tiek nogādāts subjekta ārējā dzirdes kanālā 0,5 cm attālumā un tiek turēts tā, lai žokļi svārstās dzirdes kanāla ass plaknē. Sākot atpakaļskaitīšanu no brīža, kad tiek notriekta kamertonis, hronometrs mēra laiku, kurā pacients dzird tā skaņu. Pēc tam, kad subjekts vairs nedzird skaņu, kamertonis tiek noņemts no auss un atkal tiek atvilkts atpakaļ, to atkārtoti nesatraucot. Parasti pēc šāda attāluma no kamertonis auss pacients dzird skaņu vēl dažas sekundes. Pēdējais laiks tiek atzīmēts ar pēdējo atbildi. Līdzīgi tiek veikts pētījums ar kamertoni C 2048, tiek noteikts tās skaņas uztveršanas ilgums gaisā.

Kaulu vadīšanas pētījums. Kaulu vadītspēju pārbauda ar kamertoni C 128. Tas ir saistīts ar to, ka kamertoni ar zemāku frekvenci vibrāciju izjūt āda, savukārt kamertones ar augstāku frekvenci pa gaisu dzird auss.

Skanošā kamertonis C 128 ir novietots perpendikulāri ar kāju uz mastoidālā procesa platformas. Uztveres ilgums tiek mērīts arī ar hronometru, skaitot laiku no kamertonis ierosināšanas brīža.

Skaņas vadīšanas pārkāpuma gadījumā (vadošs dzirdes zudums) pasliktinās zemas skaņas kamertonis C 128 caur gaisu; kaulu vadīšanas pētījumos skaņa tiek dzirdama ilgāk.

Augstas kamertonis C 2048 gaisa uztveres pārkāpumu galvenokārt pavada skaņas uztveres bojājums

dzirdes aparāts (neirosensorais dzirdes zudums). Proporcionāli samazinās arī C 2048 zondēšanas ilgums gaisā un kaulā, lai gan šo rādītāju attiecība saglabājas, kā parasti, 2:1.

kvalitāti kamertoni testi tiek veikta dzirdes analizatora skaņu vadošo vai skaņu uztverošo nodaļu bojājumu diferenciāldiagnostikas nolūkos. Šim nolūkam eksperimenti Rinne, Vēbers, Dželle, Federisa, kad tās tiek veiktas, tiek izmantota C 128 kamertonis.

Rinne pieredze Tas sastāv no gaisa un kaulu vadīšanas ilguma salīdzināšanas. Skanošā kamertonis C 128 tiek novietots ar kāju uz mastoidālā procesa platformas. Pēc skaņas uztveres pārtraukšanas gar kaulu kamertonis bez aizkustinājuma tiek nogādāts ārējā dzirdes kanālā. Ja subjekts turpina dzirdēt kamertona skaņu pa gaisu, Rinnes pieredze tiek uzskatīta par pozitīvu (R +). Gadījumā, ja pacients pēc toņdakšas skaņas apstāšanās mastoidālajā procesā to nedzird pie ārējā dzirdes kanāla, Rinnes pieredze ir negatīva (R-).

Ar Rinnes pozitīvo pieredzi skaņas gaisa vadītspēja ir 1,5-2 reizes augstāka nekā kaulai, ar negatīvu, otrādi. Rinnes pozitīvā pieredze vērojama normālā, negatīvā - ar skaņu vadošā aparāta bojājumiem, t.i. ar vadītspējīgu dzirdes zudumu.

Ja skaņas uztveres aparāts ir bojāts (t.i., ar sensorineirālu dzirdes zudumu), skaņu vadīšana pa gaisu, kā parasti, dominē pār kaulu vadīšanu. Tomēr skanoša kamertoni uztveršanas ilgums gan ar gaisa, gan kaulu vadītspēju ir mazāks nekā parasti, tāpēc Rinnes pieredze joprojām ir pozitīva.

Vēbera pieredze (W). Ar to jūs varat novērtēt skaņas lateralizāciju. Zondējošo kamertoni C 128 piestiprina pie subjekta vainaga tā, lai kāja būtu galvas vidū (skat. 1.15. att. a). Kameras zariem vajadzētu svārstīties frontālajā plaknē. Parasti subjekts dzird kamertonis skaņu galvas vidū vai vienādi abās ausīs (normāli<- W ->). Ar vienpusēju skaņu vadošā aparāta bojājumu skaņa tiek novirzīta skartajā ausī (piemēram, pa kreisi W -> ), ar vienpusēju skaņas uztveres aparāta bojājumu (piemēram, pa kreisi), skaņa tiek novirzīta veselā ausī (šajā gadījumā pa labi<-

Ar divpusēju vadītspējīgu dzirdes zudumu skaņa novirzīsies uz sliktāk dzirdīgo ausi, ar divpusējo neirosensorisko dzirdes zudumu - uz labāk dzirdīgo ausi.

Gelleta pieredze (G). Metode ļauj noteikt skaņas vadīšanas pārkāpumu, kas saistīts ar kāpšļa nekustīgumu vestibila logā. Šāda veida patoloģija tiek novērota, jo īpaši ar otosklerozi.

Galvas vainagam piestiprina zondējošo kamertoni un vienlaikus ar pneimatisko piltuvi tiek sabiezināts gaiss ārējā dzirdes kanālā (sk. 1.15. att. b). Kompresijas brīdī subjekts ar normālu dzirdi jutīs uztveres samazināšanos, kas ir saistīta ar skaņu vadošās sistēmas mobilitātes pasliktināšanos, jo kāpslis tiek iespiests vestibila loga nišā - Gelleta pieredze ir pozitīva. (G+).

Pie kāpšļa nekustīguma uztveres izmaiņas gaisa sabiezēšanas brīdī ārējā dzirdes kanālā nenotiks - Gelleta pieredze ir negatīva (G-).

Pieredze Federici (F). Tas sastāv no mastoidālā procesa skanošās kamertones C 128 uztveres ilguma salīdzināšanas ar tragusu, kad tā aizsprosto ārējo dzirdes kanālu. Pēc tam, kad skaņa apstājas uz mastoidālā procesa, kamertonis tiek novietots ar kāju uz tragus.

Normā un pārkāpjot skaņas uztveri, Federiči pieredze ir pozitīva; kamertonis skaņa no tragus tiek uztverta ilgāk, un, ja skaņas vadīšana ir traucēta, tā ir negatīva (F-).

Tādējādi Federici pieredze kopā ar citiem testiem ļauj atšķirt konduktīvu un sensorineirālu dzirdes zudumu.

Subjektīvā trokšņa (SN) klātbūtne un dzirdes čukstus (SHR) un sarunvalodas runas (RR), kā arī kamertonis pētījuma rezultāti tiek ievadīti dzirdes pasē. Zemāk ir dzirdes pases paraugs pacientam ar labās puses vadītspējīgu dzirdes zudumu (1.1. tabula).

Secinājums. Labajā pusē ir dzirdes zudums atkarībā no skaņas vadīšanas traucējumu veida.

Šīs metodes ļauj vispusīgi novērtēt dzirdes asumu, uztverot atsevišķus toņus (frekvences), lai noteiktu tās bojājuma raksturu un līmeni dažādās slimībās. Elektroakustisko iekārtu izmantošana dod iespēju dozēt skaņas stimula stiprumu vispārpieņemtās mērvienībās - decibelos (dB), veikt dzirdes pārbaudi pacientiem ar smagu dzirdes zudumu un izmantot diagnostikas testus.

Audiometrs ir elektrisks skaņas ģenerators, kas ļauj radīt salīdzinoši tīras skaņas (toņus) gan caur gaisu, gan caur kauliem. Dzirdes sliekšņus pārbauda ar klīnisko audiometru diapazonā no 125 līdz 8000 Hz. Šobrīd ir parādījušies audiometri, kas ļauj pētīt dzirdi paplašinātā frekvenču diapazonā – līdz 18 000-20 000 Hz. Ar to palīdzību tiek veikta audiometrija paplašinātā frekvenču diapazonā līdz 20 000 Hz gaisā. Pārveidojot vājinātāju, pielietoto skaņas signālu var pastiprināt līdz 100-120 dB gaisa izpētē un līdz 60 dB kaula vadītspējas izpētē. Skaļums parasti tiek regulēts ar 5 dB soli, atsevišķos audiometros - vairākos daļējos soļos, sākot no 1 dB.

No psihofizioloģiskā viedokļa dažādas audiometrijas metodes tiek iedalītas subjektīvs un objektīvs.

Subjektīvās audiometrijas metodes tiek plaši izmantoti klīniskajā praksē. Tie ir balstīti uz

pacienta subjektīvās sajūtas un apzināta, atkarībā no viņa gribas, reakcija. Objektīvā jeb refleksā audiometrija balstās uz subjekta refleksīvām beznosacījuma un nosacītām reakcijām, kas rodas organismā skaņas iedarbības laikā un nav atkarīgas no viņa gribas.

Ņemot vērā, kāds stimuls tiek izmantots skaņas analizatora izpētē, ir tādas subjektīvas metodes kā tonālā sliekšņa un virssliekšņa audiometrija, ultraskaņas dzirdes jutības izpētes metode un runas audiometrija.

Tīra toņa audiometrija notiek slieksnis un virsslieksnis.

Tonālā sliekšņa audiometrija veikt, lai noteiktu dažādu frekvenču skaņu uztveres sliekšņus gaisa un kaulu vadīšanas laikā. Ar gaisa un kaulu telefona palīdzību tiek noteikta dzirdes orgāna sliekšņa jutība pret dažādu frekvenču skaņu uztveri. Pētījuma rezultāti tiek ierakstīti īpašā režģa formā, ko sauc par "audiogrammu".

Audiogramma ir sliekšņa dzirdes grafisks attēlojums. Audiometrs ir paredzēts, lai parādītu dzirdes zudumu decibelos salīdzinājumā ar parasto. Normālie dzirdes sliekšņi visu frekvenču skaņām gan gaisa, gan kaulu vadīšanā ir atzīmēti ar nulles līniju. Tādējādi tonusa sliekšņa audiogramma, pirmkārt, ļauj noteikt dzirdes asumu. Pēc gaisa un kaulu vadīšanas sliekšņa līkņu rakstura un to attiecības var iegūt arī pacienta dzirdes kvalitatīvu raksturlielumu, t.i. noteikt, vai ir pārkāpums skaņas vadīšana, skaņas uztvere vai sajaukts(kombinēti) sakāvi.

Plkst skaņas vadīšanas traucējumi audiogrammā ir gaisa vadītspējas dzirdes sliekšņu paaugstināšanās, galvenokārt zemo un vidējo frekvenču diapazonā un mazākā mērā augstās frekvencēs. Dzirdes sliekšņi kaulu vadītspējai saglabājas tuvu normai, starp kaulu un gaisa vadītspējas sliekšņa līknēm ir ievērojama t.s. gaisa-kaulu plīsums(gliemežu rezervāts) (1.16. att. a).

Plkst traucēta skaņas uztvere gaisa un kaulu vadīšana cieš vienādi, kaula-gaisa plīsuma praktiski nav. Sākotnējās stadijās pārsvarā cieš augstu toņu uztvere, un nākotnē šis pārkāpums

izpaužas visās frekvencēs; tiek atzīmēti pārrāvumi sliekšņa līknēs, t.i. uztveres trūkums noteiktās frekvencēs (1.16. att. b).

Jaukti vai kombinēti, dzirdes zaudēšana ko raksturo skaņas vadīšanas un skaņas uztveres traucējumu pazīmju klātbūtne audiogrammā, bet starp tām ir gaisa-kaulu sprauga (1.16. att. c).

Toņa sliekšņa audiometrija ļauj noteikt dzirdes analizatora skaņu vadošo vai skaņu uztverošo daļu bojājumus tikai vispārīgākajā formā, bez precīzākiem.

Rīsi. 1.16. Audiogramma, pārkāpjot skaņas vadīšanu: a - vadoša dzirdes zuduma forma; b - dzirdes zuduma neirosensorā forma; c - jaukta dzirdes zuduma forma

lokalizācija. Dzirdes zuduma formas noskaidrošana tiek veikta, izmantojot papildu metodes: virsslieksnis, runas un trokšņa audiometrija.

Tonālā virssliekšņa audiometrija. Paredzēts, lai identificētu paātrināta skaļuma palielināšanās fenomenu (FUNG - vietējā literatūrā, vervēšanas fenomens, vervēšanas fenomens- ārzemju literatūrā).

Šīs parādības klātbūtne parasti norāda uz spirālveida orgāna receptoru šūnu bojājumiem, t.i. par intrakohleāru (kohleāru) dzirdes analizatora bojājumu.

Pacientam ar dzirdes traucējumiem attīstās paaugstināta jutība pret skaļām (virs sliekšņa) skaņām. Viņš atzīmē diskomfortu sāpošajā ausī, ja viņi ar viņu runā skaļi vai strauji pastiprina viņa balsi. Klīniskā pārbaudē var aizdomas par FUNG. Par to liecina pacienta sūdzības par skaļu skaņu nepanesību, īpaši ar sāpošu ausi, disociācijas klātbūtne starp čukstu uztveri.

un sarunvalodas runa. Pacients čukstu runu neuztver vispār vai uztver pie izlietnes, savukārt sarunvalodu dzird tālāk par 2 m.Vēbera eksperimenta laikā notiek skaņas lateralizācijas maiņa vai pēkšņa izzušana;

Virssliekšņa audiometrijas metodes(to ir vairāk nekā 30) ļauj tieši vai netieši noteikt FUNG. Visizplatītākās no tām ir klasiskās metodes: Lušers - skaņas intensitātes uztveres diferenciālā sliekšņa noteikšana, Faulera skaļuma izlīdzināšana(ar vienpusēju dzirdes zudumu), neliels pieauguma indekss intensitāte (IMPI, bieži saukta par SISI -pārbaude). Parasti skaņas intensitātes diferenciālais slieksnis ir 0,8-1 dB, par FUNG klātbūtni liecina tā samazināšanās zem 0,7 dB.

Pētījums par dzirdes jutību pret ultraskaņu. Parasti cilvēks uztver ultraskaņu kaulu vadīšanas laikā frekvenču diapazonā līdz 20 kHz vai vairāk. Ja dzirdes zudums nav saistīts ar gliemežnīcas bojājumiem (galvaskausa nerva VIII neirinoma, smadzeņu audzēji utt.), ultraskaņas uztvere paliek tāda pati kā parasti. Ar gliemežnīcas sakāvi palielinās ultraskaņas uztveres slieksnis.

Runas audiometrija atšķirībā no tonālās, tas ļauj noteikt konkrēta pacienta dzirdes sociālo piemērotību. Metode ir īpaši vērtīga centrālās dzirdes zuduma diagnostikā.

Runas audiometrija balstās uz runas saprotamības sliekšņu noteikšanu. Ar saprotamību saprot vērtību, kas definēta kā pareizi saprasto vārdu skaita attiecība pret kopējo dzirdēto vārdu skaitu, kas izteikta procentos. Tātad, ja pacients no 10 klausīšanai iesniegtajiem vārdiem pareizi parsēja visus 10, tā būs 100% saprotamība, ja viņš pareizi parsēja 8, 5 vai 2 vārdus, tas būs attiecīgi 80, 50 vai 20%.

Pētījums tiek veikts skaņu izolētā telpā. Pētījuma rezultāti tiek ierakstīti īpašās formās runas saprotamības līkņu veidā, savukārt runas intensitāte tiek atzīmēta uz abscisu ass, bet pareizo atbilžu procentuālā daļa ir atzīmēta uz ordinātu ass. Saprotamības līknes ir atšķirīgas dažādiem dzirdes zuduma veidiem, kam ir diferenciāldiagnostikas vērtība.

Objektīvā audiometrija. Objektīvas dzirdes izpētes metodes balstās uz beznosacījumu un nosacītiem refleksiem. Šāds pētījums ir svarīgs, lai novērtētu dzirdes stāvokli skaņas analizatora centrālo daļu bojājumu gadījumā, darba un tiesu medicīniskās apskates laikā. Ar spēcīgu pēkšņu skaņu beznosacījuma refleksi ir reakcijas paplašinātu zīlīšu veidā (kohleārais-zīlītes reflekss vai auropupillārs), plakstiņu aizvēršana (auropalpebrāls, mirgojošs reflekss).

Visbiežāk objektīvai audiometrijai tiek izmantotas galvaniskās ādas un asinsvadu reakcijas. Galvaniskais ādas reflekss izpaužas kā potenciālās atšķirības izmaiņās starp diviem ādas laukumiem, jo ​​īpaši skaņas stimulācijas ietekmē. Asinsvadu reakcija sastāv no asinsvadu tonusa izmaiņām, reaģējot uz skaņas stimulāciju, kas tiek reģistrēta, piemēram, izmantojot pletizmogrāfiju.

Maziem bērniem reakcija visbiežāk tiek reģistrēta, kad spēļu audiometrija, skaņas stimulācijas apvienošana ar attēla parādīšanos brīdī, kad bērns nospiež pogu. Sākumā dotās skaļās skaņas tiek aizstātas ar klusākām un nosaka dzirdes sliekšņus.

Mūsdienīgākā dzirdes objektīvās izmeklēšanas metode ir audiometrija ar reģistrāciju. dzirdes izraisītie potenciāli (AEP). Metodes pamatā ir smadzeņu garozā radīto potenciālu reģistrēšana ar skaņas signāliem elektroencefalogrammā (EEG). To var lietot zīdaiņiem un maziem bērniem, personām ar garīgiem traucējumiem un personām ar normālu psihi. Tā kā EEG reakcijas uz skaņas signāliem (parasti īsas - līdz 1 ms, sauktas par skaņas klikšķiem) ir ļoti mazas - mazākas par 1 μV, to reģistrēšanai tiek izmantota datora vidējā aprēķināšana.

Reģistrācija tiek izmantota plašāk īsa latentuma dzirdes izraisītie potenciāli (SEP), sniedzot priekšstatu par dzirdes analizatora subkortikālā ceļa atsevišķu veidojumu stāvokli (vestibulokohleārais nervs, kohleārie kodoli, olīvas, sānu cilpa, četrgalvu tuberkuli). Bet ABR nesniedz pilnīgu priekšstatu par reakciju uz noteiktas frekvences stimulu, jo pašam stimulam jābūt īsam. Šajā ziņā informatīvāks ilgstoša latentuma dzirdes izraisītie potenciāli (DSEP). Tie reģistrē smadzeņu garozas reakcijas uz salīdzinoši garu, t.i. skaņa ar noteiktu frekvenci

signālus, un tos var izmantot, lai paaugstinātu dzirdes jutību dažādas frekvences. Tas ir īpaši svarīgi pediatrijas praksē, kur parastā audiometrija, kuras pamatā ir pacienta apzinātas reakcijas, nav piemērojama.

Impedances audiometrija- viena no objektīva dzirdes novērtēšanas metodēm, kuras pamatā ir skaņu vadošās aparāta akustiskās pretestības mērījumi. Klīniskajā praksē tiek izmantota divu veidu akustiskā pretestība - timpanometrija un akustiskā refleksometrija.

Timpanometrija sastāv no akustiskās pretestības reģistrēšanas, ar kādu skaņas vilnis saskaras, izplatoties pa ārējās, vidējās un iekšējās auss akustisko sistēmu, mainoties gaisa spiedienam ārējā dzirdes kanālā (parasti no +200 līdz -400 mm ūdens staba). Līkni, kas atspoguļo bungu membrānas pretestības atkarību no spiediena, sauc par timpanogrammu. Dažāda veida timpanometriskās līknes atspoguļo vidusauss normālu vai patoloģisko stāvokli (1.17. att.).

Akustiskā refleksometrija balstās uz skaņu vadošās sistēmas atbilstības izmaiņu reģistrēšanu, kas rodas stapedius muskuļa kontrakcijas laikā. Nervu impulsi, ko izraisa skaņas stimuls, virzās pa dzirdes ceļiem uz augstākajiem olīvu kodoliem, kur tie pāriet uz sejas nerva motoro kodolu un nonāk stapedius muskulī. Muskuļu kontrakcija notiek abās pusēs. Ārējā dzirdes kanālā tiek ievietots sensors, kas reaģē uz spiediena (tilpuma) izmaiņām. Reaģējot uz skaņas stimulāciju, tiek ģenerēts impulss, kas iziet cauri iepriekš aprakstītajam refleksam

Rīsi. 1.17. Timpanometrisko līkņu veidi (saskaņā ar Sergeru):

a - normāls; b - ar eksudatīvu vidusauss iekaisumu; c - kad ķēde dzirdes

kauli

loka, kā rezultātā stapēdiskais muskulis saraujas un bungādiņa sāk kustēties, mainās spiediens (tilpums) ārējā dzirdes kanālā, ko fiksē sensors. Parasti kāpšļa akustiskā refleksa slieksnis ir aptuveni 80 dB virs individuālās jutības sliekšņa. Ar sensorineirālu dzirdes zudumu, ko papildina FUNG, refleksu sliekšņi ir ievērojami samazināti. Konduktīvas dzirdes zuduma, sejas nerva kodolu vai stumbra patoloģijas gadījumā bojājuma pusē nav akustiskā kāpšļa refleksa. Dzirdes trakta retrolabirinta bojājumu diferenciāldiagnozei liela nozīme ir akustiskā refleksa samazināšanās testam.

Tādējādi esošās dzirdes izpētes metodes ļauj orientēties pēc dzirdes zuduma smaguma, tā rakstura un dzirdes analizatora bojājuma lokalizācijas. Pieņemtā starptautiskā dzirdes zuduma pakāpju klasifikācija balstās uz skaņu uztveres sliekšņu vidējām vērtībām runas frekvencēs (1.2. tabula).

1.2. tabula. Starptautiskā dzirdes zuduma klasifikācija

1.4.2. Vestibulārā aparāta analizatora funkciju izpēte

Pacienta apskate vienmēr sākas ar noskaidrošanu sūdzības un anamnēze dzīvība un slimības. Raksturīgākās sūdzības ir reibonis, līdzsvara traucējumi, kas izpaužas kā gaitas un koordinācijas traucējumi, slikta dūša, vemšana, ģībonis, svīšana, ādas krāsas maiņa u.c. Šīs sūdzības var būt pastāvīgas vai parādīties periodiski, būt īslaicīgas vai ilgt vairākas stundas vai dienas. Tās var rasties spontāni, bez redzama iemesla vai reibumā

Ēdu specifiskus ārējās vides un ķermeņa faktorus: transportā, kustīgu priekšmetu ielenkumā, ar pārpūli, motora slodzi, noteiktu galvas stāvokli utt.

Parasti ar vestibulāro ģenēzi sūdzības ir noteiktas. Piemēram, kad reibonis, pacients sajūt iluzoru priekšmetu vai ķermeņa pārvietošanos, ejot, šādas sajūtas noved pie kritiena vai sastinguma. Bieži pacienti reiboni sauc par tumšāku vai mušu parādīšanos acīs, īpaši noliecoties un pārejot no horizontāla stāvokļa uz vertikālu. Šīs parādības parasti ir saistītas ar dažādiem asinsvadu sistēmas bojājumiem, pārmērīgu darbu, vispārēju ķermeņa vājumu utt.

Vestibulometrija ietver spontānu simptomu noteikšanu, vestibulāro izmeklējumu veikšanu un novērtēšanu, iegūto datu analīzi un vispārināšanu. Spontāni vestibulārie simptomi ietver spontāns nistagms, ekstremitāšu muskuļu tonusa izmaiņas, gaitas traucējumi.

Spontāns nistagms. Pacients tiek izmeklēts sēdus stāvoklī vai guļus stāvoklī, kamēr subjekts seko ārsta pirkstam, kas atrodas 60 cm attālumā no acīm; pirksts kustas secīgi horizontālā, vertikālā un diagonālā plaknē. Acu nolaupīšana nedrīkst pārsniegt 40–45 °, jo acs muskuļu pārspriegumu var pavadīt acs ābolu raustīšanās. Novērojot nistagmu, vēlams izmantot liela palielinājuma brilles (+20 dioptrijas), lai novērstu skatiena fiksācijas efektu. Otorinolaringologi šim nolūkam izmanto speciālas Frenzel vai Bartels brilles; vēl skaidrāk spontāns nistagms tiek atklāts ar elektronistagmogrāfiju.

Pārbaudot pacientu guļus stāvoklī, galvai un rumpim tiek piešķirts atšķirīgs stāvoklis, savukārt dažiem pacientiem parādās nistagms, t.s. pozicionālais nistagms(pozicionālais nistagms). Pozicionālajam nistagmam var būt centrālā izcelsme, atsevišķos gadījumos tas ir saistīts ar otolītisko receptoru darbības traucējumiem, no kuriem mazākās daļiņas atdalās un ar patoloģiskiem impulsiem no dzemdes kakla receptoriem nonāk pusloku kanālu ampulās.

Klīnikā raksturo nistagms gar lidmašīnu(horizontāli, sagitāli, rotējoši), virzienā(pa labi, pa kreisi, uz augšu, uz leju) pēc spēka(I, II vai III pakāpe), pēc vibrācijas ātruma

ķermeņa cikli(dzīvs, letarģisks) pēc amplitūdas(mazs, vidējs vai rupjš), pēc ritma(ritmisks vai neritmisks), pēc ilguma (sekundēs).

Tiek ņemts vērā nistagma stiprums 1. pakāpe ja tas notiek tikai skatoties uz ātro komponentu; II pakāpe- skatoties ne tikai uz ātro komponentu, bet arī tieši; visbeidzot, nistagms III pakāpe novērota ne tikai pirmajās divās acu pozīcijās, bet arī skatoties uz lēno komponentu. Vestibulārais nistagms parasti nemaina virzienu, t.i. jebkurā acu stāvoklī tā ātrā sastāvdaļa ir vērsta tajā pašā virzienā. Par nistagma ekstralabirintisko (centrālo) izcelsmi liecina tā viļņainais raksturs, kad nav iespējams atšķirt ātrās un lēnās fāzes. Centrālās ģenēzes traucējumiem raksturīgs vertikāls, diagonāls, daudzvirzienu (mainās virziens, skatoties dažādos virzienos), konverģents, monokulārs, asimetrisks (abām acīm nevienlīdzīgs) nistagms.

Rokas novirzīšanās tonizējošas reakcijas. Tos pārbauda, ​​veicot indeksa testus (pirksts-deguna, pirksts-pirksts), Fišera-Vodaka testus.

Indeksa paraugi. Darot pirkstu-deguna tests subjekts izpleš rokas uz sāniem un vispirms ar atvērtām acīm un pēc tam ar aizvērtām acīm mēģina pieskarties deguna galam ar vienas un pēc tam otras rokas rādītājpirkstiem. Vestibulārā analizatora normālā stāvoklī viņš uzdevumu veic bez grūtībām. Viena no labirintiem kairinājums noved pie pārtīšanas ar abām rokām pretējā virzienā (pret nistagma lēno komponentu). Kad bojājums ir lokalizēts aizmugurējā galvaskausa bedrē (piemēram, ar smadzenīšu patoloģiju), pacients ar vienu roku (slimības pusē) pietrūkst "slimajā" pusē.

Plkst pirkstu-pirkstu tests pacientam pārmaiņus ar labo un kreiso roku jāievada rādītājpirksts ārsta rādītājpirkstā, kas atrodas viņa priekšā rokas attālumā. Pārbaudi vispirms veic ar atvērtām, pēc tam aizvērtām acīm. Parasti subjekts pārliecinoši sit ārsta pirkstu ar abām rokām gan ar atvērtām, gan aizvērtām acīm.

Fišera-Vodaka tests. To veic subjektam sēžot ar aizvērtām acīm un izstieptām rokām uz priekšu. rādītājpirksti

izstiepts, pārējie savilkti dūrē. Ārsts novieto rādītājpirkstus pretī pacienta rādītājpirkstiem un tiešā to tuvumā un novēro pētāmās personas roku novirzes. Veselam cilvēkam roku novirze netiek novērota, kad tiek ietekmēts labirints, abas rokas novirzās uz lēno nistagma komponentu (t.i., uz to labirintu, no kura tiek samazināts impulss).

Stabilitātes pētījums Romberga pozīcijā. Subjekts stāv, saliekot kājas kopā, lai zeķes un papēži saskartos, rokas izstieptas uz priekšu krūšu līmenī, pirksti izplesti, acis aizvērtas (1.18. att.). Šajā stāvoklī pacients ir jānostiprina tā, lai viņš nenokristu. Ja labirinta darbība ir traucēta, pacients novirzīsies virzienā, kas ir pretējs nistagmam. Jāņem vērā, ka pat smadzenīšu patoloģijā var būt rumpja novirze bojājuma virzienā, tāpēc pētījums Romberga pozīcijā tiek papildināts ar pētāmās personas galvas pagriešanu pa labi un pa kreisi. Kad tiek ietekmēts labirints, šos pagriezienus pavada kritiena virziena maiņa, ar smadzenīšu bojājumu novirzes virziens paliek nemainīgs un nav atkarīgs no galvas pagrieziena.

Gaita taisnā līnijā un sānos:

1) pārbaudot gaitu taisnā līnijā, pacients ar aizvērtām acīm taisnā līnijā sper piecus soļus uz priekšu un tad, nepagriežoties, 5 soļus atpakaļ. Pārkāpjot vestibulārā analizatora funkciju, pacients novirzās no taisnas līnijas virzienā, kas ir pretējs nistagmam, ar smadzeņu traucējumiem - bojājuma virzienā;

Rīsi. 1.18. Stabilitātes pētījums Romberga pozīcijā

2) sānu gaitu pārbauda šādi. Subjekts noliek labo kāju pa labi, pēc tam pieliek kreiso kāju un šādā veidā veic 5 soļus, un pēc tam līdzīgi veic 5 soļus uz kreiso pusi. Ja ir traucēta vestibulārā funkcija, subjekts labi veic sānu gaitu abos virzienos, ja smadzenīšu funkcija ir traucēta, viņš to nevar veikt skartās smadzenīšu daivas virzienā.

Arī smadzenīšu un vestibulārā aparāta bojājumu diferenciāldiagnozei, adiadohokinēzes tests. Objekts to veic ar aizvērtām acīm, izstiepts uz priekšu ar abām rokām, ātri maina pronāciju un supināciju. Adiadohokinēze - strauja rokas nobīde “slimajā” pusē, pārkāpjot smadzenīšu funkciju.

VESTIBULĀRĀS PĀRBAUDES

Vestibulārie testi ļauj noteikt ne tikai analizatora funkcijas pārkāpumu esamību, bet arī sniegt to pazīmju kvalitatīvu un kvantitatīvu raksturlielumu. Šo testu būtība ir vestibulāro receptoru ierosināšana ar adekvātas vai neadekvātas dozētas iedarbības palīdzību.

Tātad ampulārajiem receptoriem leņķiskais paātrinājums ir piemērots stimuls; tas ir pamats dozētai rotācijas pārbaudei uz rotējoša krēsla. Neadekvāts stimuls tiem pašiem receptoriem ir dozēta kaloriju stimula ietekme, kad dažādas temperatūras ūdens iepludināšana ārējā dzirdes kanālā noved pie iekšējās auss šķidrās vides atdzišanas vai sasilšanas, un tas izraisa, saskaņā ar konvekcijas likums, endolimfas kustība horizontālā pusloka kanālā, kas atrodas vistuvāk vidusauss. Arī neadekvāts stimuls vestibulārajiem receptoriem ir galvaniskās strāvas ietekme.

Otolītiskajiem receptoriem atbilstošs stimuls ir taisnas līnijas paātrinājums horizontālā un vertikālā plaknē, veicot pārbaudi četru stieņu šūpolēs.

Rotācijas tests. Subjekts ir iesēdināts Barany krēslā tā, lai viņa mugura cieši pieguļ krēsla atzveltnei, viņa kājas ir novietotas uz statīva, bet rokas atrodas uz roku balstiem. Pacienta galva ir noliekta uz priekšu un uz leju par 30°, acis ir jāaizver. Rotācija tiek veikta vienmērīgi ar ātrumu

1/2 apgriezienu (vai 180°) sekundē, kopā 10 apgriezieni 20 sekundēs. Rotācijas sākumā cilvēka ķermenis piedzīvo pozitīvu paātrinājumu, beigās – negatīvu. Pagriežot pulksteņrādītāja virzienā pēc apstāšanās, endolimfas plūsma horizontālajos pusapaļajos kanālos turpināsies pa labi; tāpēc arī nistagma lēnā sastāvdaļa būs pa labi, un nistagma virziens (ātrā sastāvdaļa) būs pa kreisi. Pārejot pa labi brīdī, kad krēsls apstājas labajā ausī, endolimfas kustība būs ampulofugāla, t.i. no ampulas, un pa kreisi - ampulopetāls. Tāpēc pēcrotācijas nistagms un citas vestibulārās reakcijas (sensorās un veģetatīvās) radīsies kreisā labirinta kairinājuma dēļ, un pēcrotācijas reakcija no labās auss tiks novērota, griežot pretēji pulksteņrādītāja virzienam, t.i. pa kreisi. Kad krēsls apstājas, sākas atpakaļskaitīšana. Objekts pievērš skatienu ārsta pirkstam, vienlaikus nosakot nistagma pakāpi, pēc tam nosakot nistagma amplitūdu un dzīvīgumu, tā ilgumu, kad acis ir novietotas pret ātro komponentu.

Ja tiek pētīts priekšējo (frontālo) pusapaļo kanālu receptoru funkcionālais stāvoklis, tad subjekts sēž Barani krēslā ar galvu atgāzts par 60°; ja tiek pētīta aizmugurējo (sagitālo) kanālu funkcija, galva noliecas par 90 ° pret pretējo plecu.

Parasti nistagma ilgums sānu (horizontālo) pusloku kanālu izpētē ir 25-35 s, aizmugurējo un priekšējo kanālu izpētē - 10-15 s. Nistagma raksturs sānu kanālu stimulācijas laikā ir horizontāls, priekšējie kanāli ir rotējoši, bet aizmugurējie kanāli ir vertikāli; amplitūdā tas ir mazs vai vidējs, I-II pakāpe, dzīvs, ātri izgaist.

Kaloriju tests. Šī testa laikā tiek panākts vājāks labirinta, galvenokārt sānu pusapaļa kanāla receptoru, mākslīgais kairinājums nekā rotācijas laikā. Svarīga kaloriju testa priekšrocība ir spēja izolēti kairināt vienas puses ampulārus receptorus.

Pirms ūdens kaloriju pārbaudes veikšanas jāpārliecinās, vai pētāmās auss bungādiņā nav sausas perforācijas, jo ūdens iekļūšana bungādiņā var saasināt hronisko iekaisuma procesu. Šajā gadījumā var veikt gaisa kalorizēšanu.

Kaloriju testu veic šādi. Ārsts Janet šļircē ievelk 100 ml ūdens 20 ° C temperatūrā (ar termisko kaloriju testu ūdens temperatūra ir +42 ° C). Objekts sēž ar galvu noliektu atpakaļ par 60°; savukārt sānu pusapaļais kanāls atrodas vertikāli. Ārējā dzirdes kanālā 10 s ielej 100 ml ūdens, virzot ūdens strūklu gar tā aizmugurējo augšējo sienu. Tiek noteikts laiks no ūdens ievadīšanas ausī beigām līdz nistagma parādīšanās brīdim - tas ir latentais periods, kas parasti ir 25-30 s, pēc tam tiek reģistrēts nistagma reakcijas ilgums, kas parasti ir vienāds ar 50-70 s. Nistagma raksturojums pēc kalorizācijas tiek sniegts saskaņā ar tiem pašiem parametriem kā pēc rotācijas testa. Ar aukstuma iedarbību nistagms (tā ātrais komponents) tiek virzīts virzienā, kas ir pretējs pārbaudāmajai ausij, ar termisko kaloriizāciju - kairinātās auss virzienā (1.19. att. a, b).

Rīsi. 1.19. Kaloriju testa veikšanas metodika

Preses (pneimatiskais, fistulas) tests. To veic, lai atklātu fistulu labirinta sienas rajonā (visbiežāk sānu pusapaļa kanāla ampulas rajonā) pacientiem ar hronisku strutojošu vidusauss iekaisumu. Pārbaudi veic, sabiezinot un retinot gaisu ārējā dzirdes kanālā, vai nu ar spiedienu uz tragus, vai ar gumijas bumbiera palīdzību. Ja, reaģējot uz gaisa sabiezēšanu, rodas nistagms un citas vestibulārās reakcijas, spiediena tests tiek novērtēts kā pozitīvs. Tas norāda uz fistulas klātbūtni. Tomēr jāatzīmē, ka negatīvs tests neļauj mums pilnībā noliegt fistulas klātbūtni. Ar plašu perforāciju bungādiņā ar zondi ar aptītu vati var izdarīt tiešu spiedienu labirinta sienas daļās, kurās ir aizdomas par fistulu.

Otolīta aparāta funkcijas izpēte. To veic galvenokārt profesionālajā atlasē, klīniskajā praksē tiešās un netiešās otolitometrijas metodes netiek plaši izmantotas. Ņemot vērā analizatora otolītiskās un kupālās daļas savstarpējo atkarību un savstarpējo ietekmi, V.I. Vojačeks ierosināja paņēmienu, ko viņš sauca par "dubultās rotācijas eksperimentu" un literatūrā pazīstams kā "otolīta reakcija saskaņā ar Vojačeku".

Otolīta reakcija (OR). Objekts sēž Barani krēslā un noliec galvu kopā ar rumpi par 90° uz priekšu un uz leju. Šajā pozīcijā to pagriež 5 reizes 10 sekundes, pēc tam krēslu apstādina un nogaida 5 sekundes, pēc tam tiek ieteikts atvērt acis un iztaisnot. Šajā brīdī notiek reakcija, kas izpaužas kā rumpja un galvas slīpums uz sāniem. Otolīta aparāta funkcionālo stāvokli novērtē pēc galvas un stumbra novirzes pakāpēm no viduslīnijas uz pēdējo rotāciju. Ņem vērā arī veģetatīvo reakciju smagumu.

Tātad novirze leņķī no 0 līdz 5 ° tiek novērtēta kā reakcijas I pakāpe (vāja); novirze par 5-30 ° - II pakāpe (vidējs spēks). Visbeidzot, novirze leņķī, kas pārsniedz 30 ° - III grādu (spēcīga), kad subjekts zaudē līdzsvaru un krīt. Refleksa slīpuma leņķis šajā reakcijā ir atkarīgs no otolīta kairinājuma ietekmes pakāpes, kad ķermenis ir iztaisnots uz priekšējo pusloku kanālu darbību. Papildus somatiskajai reakcijai šajā eksperimentā tiek ņemta vērā veģetatīvās reakcijas, kas var būt arī trīs grādu: I pakāpe - sejas blanšēšana, pulsa maiņa; II pakāpe

(vidējs) - auksti sviedri, slikta dūša; III pakāpe - izmaiņas sirds un elpošanas aktivitātē, vemšana, ģībonis. Dubultās rotācijas pieredze tiek plaši izmantota veselu cilvēku izmeklēšanā profesionālās atlases nolūkos.

Izvēloties aviācijā, astronautikā, lai pētītu subjekta jutīgumu pret vestibulārā kairinājuma kumulāciju, ierosinātā K.L. Hilovs tālajā 1933. gadā. kustības slimības tehnika uz četrstieņu (divu stieņu) šūpolēm.Šūpoles platforma nesvārstās kā parastas šūpoles – lokā, bet paliek pastāvīgi paralēli grīdai. Objekts atrodas šūpošanās vietā, guļot uz muguras vai uz sāniem, izmantojot elektrookulogrāfijas tehniku, tiek fiksētas tonizējošas acu kustības. Metodes modifikācija, izmantojot nelielas šūpoles, kas dozētas pēc amplitūdas un kompensējošo acu kustību reģistrēšanas "tiešā otolitometrija".

Stabilometrija. Starp objektīvajām statiskā līdzsvara novērtēšanas metodēm, metode stabilometrija, vai posturogrāfija (stāja - poza). Metodes pamatā ir svārstību reģistrēšana pacienta ķermeņa spiediena (smaguma) centrā, kas uzstādīta uz īpašas stabilometriskas platformas.

(1.20. att.). Ķermeņa svārstības tiek reģistrētas atsevišķi sagitālajā un frontālajā plaknē, tiek aprēķināti vairāki rādītāji, kas objektīvi atspoguļo līdzsvara sistēmas funkcionālo stāvokli. Rezultātus apstrādā un apkopo dators. Kombinācijā ar funkcionālo testu komplektu datora stabilometrija ir

Rīsi. 1.20. Līdzsvara izpēte uz stabilometriskās platformas

ļoti jutīga metode un tiek izmantota, lai atklātu vestibulāros traucējumus agrīnā stadijā, kad subjektīvi tie vēl nav izpaudušies (Luchikhin L.A., 1997).

Stabilometrija tiek pielietota tādu slimību diferenciāldiagnozē, kuras pavada līdzsvara traucējumi. Piemēram, funkcionālais tests ar galvas pagriešanu (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) ļauj agrīnā stadijā atšķirt traucējumus, ko izraisa iekšējās auss bojājumi vai vertebrobazilāra nepietiekamība. Metode dod iespēju kontrolēt patoloģiskā procesa attīstības dinamiku līdzsvara funkcijas traucējumu gadījumā, objektīvi izvērtēt ārstēšanas rezultātus.

1.5. EZOFAGOSKOPIJU

Ezofagoskopija ir galvenā barības vada izmeklēšanas metode. To veic gan, lai sniegtu neatliekamo medicīnisko palīdzību, piemēram, izņemot barības vada svešķermeņus, gan izmeklētu barības vada sieniņas barības vada traumu, aizdomīgu audzēju u.c.

Pirms ezofagoskopijas tiek veikta vispārēja un īpaša pārbaude. Noskaidrot pacienta stāvokli, kontrindikācijas ezofagoskopijai. Īpaša izmeklēšana ietver balsenes, barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšanu ar kontrastmasu.

Rīki. Bryunings, Mezrin, Friedel bronhoskopi un optiskās šķiedras. Turklāt mācību telpā jābūt elektriskam sūknim, knaibles komplektam svešķermeņu noņemšanai un audu gabalu paņemšanai histoloģiskai izmeklēšanai.

Pacienta sagatavošana. Manipulāciju veic tukšā dūšā vai 5-6 stundas pēc pēdējās ēdienreizes. 30 minūtes pirms ezofagoskopijas sākuma pieaugušam pacientam subkutāni injicē 1 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma un 1 ml 2% promedola šķīduma. Noņemamās protēzes ir jānoņem.

Anestēzija. Ezofagoskopiju pieaugušajiem un vecākiem bērniem var veikt anestēzijā vai vietējā anestēzijā, maziem bērniem tikai anestēzijā.

vietējā anestēzija lieto gadījumos, kad nav lokālu un vispārēju pastiprinošu faktoru (perforācija vai brūce

barības vads, vispārējās slimības utt.). Sāpju mazināšanai pieaugušajiem izmantojiet 10% kokaīna šķīdumu vai 2% dikaīna šķīdumu, pievienojot 0,1% adrenalīna šķīdumu. Pēc dubultas rīkles izsmidzināšanas rīkles un balsenes gļotādu secīgi ieeļļo ar tādu pašu sastāvu. Anestēzija rodas, ja pacients nereaģē ar vemšanu un klepu, lai ieeļļotu balsenes un barības vada ieejas zonu.

Anestēzija. Vienmēr priekšroka dodama endotraheālajai anestēzijai, tā ir absolūti indicēta gadījumos, kad ezofagoskopija tiek veikta lokālu vai vispārēju pastiprinošu faktoru klātbūtnē. Vietējie faktori ir liels svešķermenis, barības vada sienas ievainojums vai iekaisums, asiņošana no barības vada, neveiksmīgs mēģinājums izņemt svešķermeni vietējā anestēzijā utt. Vispārējie faktori ir garīgās slimības, kurlums, sirds un asinsvadu sistēmas disfunkcija, vispārēja slimības, pārkāpjot noteiktas ķermeņa dzīvībai svarīgas funkcijas.

Rīsi. 1.21. Ezofagoskopijas tehnika

Pacienta stāvoklis. Ja ezofagoskopiju veic vietējā anestēzijā, pacients sēž uz speciāla Bruenings krēsla. Pacientam aiz muguras stāv asistents, turot galvu un plecus vēlamajā pozīcijā, ja tiek veikta anestēzija, un bērniem ezofagoskopiju veic pacientam guļot uz muguras.

Ezofagoskopijas tehnika(1.21. att.). Pirms ezofagoskopijas uzsākšanas tiek izvēlēta atbilstoša izmēra caurule (ņemot vērā barības vada bojājuma līmeni vai iestrēgušo svešķermeņu). Ja ezofagoskopiju veic vietējā anestēzijā, pacients plaši atver muti un izspiež mēli. Elpošanai jābūt vienmērīgai. Ārsts uzliek salveti uz izvirzītās mēles daļas un satver mēli ar kreisās rokas pirkstiem tāpat kā ar netiešo laringoskopiju. Ar labo roku ārsts ievada ezofagoskopa cauruli no mutes kaktiņa orofarneksā, pēc tam pārnes to uz laringofarneksu, caurules galam jābūt stingri viduslīnijā. Šajā brīdī ir jāpārbauda epiglota bedrītes. Spiežot epiglottis uz priekšu ar caurules knābi, caurule tiek virzīta aiz aritenoidālajiem skrimšļiem. Šajā vietā caurules lūmenā tiek novērota ieeja barības vadā celulozes formā. Tālāk, redzes kontrolē, pacientam tiek lūgts veikt rīšanas kustību, kas veicina barības vada mutes atvēršanos. Caurule virzās uz leju. Neaizstājams nosacījums esophagoscope turpmākai attīstībai ir caurules ass un barības vada ass sakritība.

Pārbaudot, ir redzama rozā gļotāda, kas savākta gareniskās krokās. Pareizi veicot ezofagoskopiju, barības vada lūmena sašaurināšanās un paplašināšanās tiek noteikta sinhroni ar elpošanas kustībām. Kad caurule ir iegremdēta barības vada apakšējā trešdaļā, var redzēt, ka tās lūmenis kļūst šaurs, iegūstot spraugai līdzīgu formu, ejot cauri diafragmas līmenim. Lēnām noņemiet cauruli. Tajā pašā brīdī, virzot distālo galu gar gļotādu ar apļveida kustībām, tiek veikta rūpīga pārbaude.

Ezofagoskopijai anestēzijā ir vairākas funkcijas. Vispirms ārsts ar kreisās rokas pirkstiem atver uz muguras guļošā pacienta muti. Caur mutes stūri tiek izvadīta ezofagoskopiskā caurule līdz ieejai barības vadā. Diezgan bez piepūles caurule tiek ievietota caur barības vada muti tā lūmenā, tomēr lūmena izplešanās, kā tas ir ezofagoskopijā vietējā anestēzijā, nenotiek.

1.6. TRAHEOBRONHOSKOPIJA

Trahejas un bronhu izpēte tiek veikta diagnostikas un terapeitiskos nolūkos ar tiem pašiem instrumentiem, ar kuriem pārbauda barības vadu.

Trahejas un bronhu diagnostiskā izmeklēšana ir indicēta elpošanas traucējumu gadījumos jaunveidojumu klātbūtnē; traheo-barības vada fistulas rašanās, atelektāze (jebkura lokalizācija) utt. Terapeitiskos nolūkos traheobronhoskopiju otorinolaringoloģijā izmanto galvenokārt svešķermeņu un skleromu klātbūtnē, kad zemvokālajā dobumā veidojas infiltrāti vai rētaudu membrāna. Šajā gadījumā bronhoskopiskā caurule tiek izmantota kā bugie. Terapeitiskajā un ķirurģiskajā praksē traheobronhoskopija ir viens no pasākumiem abscesa pneimonijas, plaušu abscesa ārstēšanā.

Plaušu tuberkulozes ārstēšanas praksē vienlīdz svarīga loma ir instrumentālajai plaušu izmeklēšanai. Atkarībā no caurules ievietošanas līmeņa tiek veikta augšējā un apakšējā traheobronhoskopija. Ar augšējo traheobronhoskopiju caurule tiek ievietota caur muti, rīkli un balseni, ar apakšējo - caur iepriekš izveidotu traheotomijas atveri (traheostomija). Apakšējā traheobronhoskopija tiek veikta biežāk bērniem un personām, kurām jau ir traheostomija.

Anestēzijas metode ir pelnījusi īpašu uzmanību. Pašlaik priekšroka jādod vispārējai anestēzijai (narkozei), jo īpaši tāpēc, ka ārsts ir bruņots ar īpašiem elpceļu bronhoskopiem (Frīdela sistēma). Bērniem trahejas un bronhu izmeklēšanu veic tikai anestēzijā. Saistībā ar iepriekš minēto ievadīšanu anestēzijā veic operāciju zālē pacienta stāvoklī, kas guļ uz muguras ar atmestu galvu. Vispārējās anestēzijas priekšrocības salīdzinājumā ar vietējo anestēziju ir anestēzijas uzticamība, garīgo reakciju izslēgšana subjektā, bronhu koka relaksācija utt.

Traheobronhoskopiskās caurules ievietošanas tehnika. Pacients atrodas uz operāciju galda guļus stāvoklī ar paceltu plecu jostu un atmetu galvu. Turot apakšžokli ar kreisās rokas pirkstiem ar atvērtu muti, redzes kontrolē (caur bronhoskopa cauruli), bronhoskops tiek ievietots caur mutes kaktiņu tā dobumā. Caurules distālajam galam vajadzētu

sievām jāatrodas stingri uz orofarneksa viduslīnijas. Caurule tiek lēnām virzīta uz priekšu, izspiežot mēli un epiglotti. Šajā gadījumā balss balss kļūst skaidri redzama. Pagriežot rokturi, caurules distālais gals tiek pagriezts par 45° un caur balss kauli tiek ievietots trahejā. Pārbaude sākas ar trahejas sieniņām, pēc tam tiek pārbaudīta bifurkācijas zona. Vizuāli kontrolējot, caurule tiek ievietota pārmaiņus galvenajā un pēc tam lobāra bronhos. Traheobronhiālā koka pārbaude tiek turpināta pat tad, kad caurule ir noņemta. Svešķermeņu izņemšana, audu gabalu ņemšana histoloģiskai izmeklēšanai tiek veikta, izmantojot īpašu knaibles. Sūkšanu izmanto, lai noņemtu gļotas vai strutas no bronhiem. Pēc šīs manipulācijas pacientam 2 stundas jāatrodas medicīniskā uzraudzībā, jo šajā periodā var rasties balsenes tūska un stenotiska elpošana.

(ar skaņas vadīšanas bojājumiem)

Secinājums: dzirdes zudums labajā ausī atbilstoši skaņu vadīšanas veidam.

Leģenda: SN - subjektīvs troksnis ausīs (+ klāt, 0 nē); SR - čukstu runa; RR - sarunvalodas runa; Kr. - sauciens ar pretējās auss slāpēšanu ar trešotku Barani (+ tiek uztverts, 0 nav); A 105, C 2048 - gaisa vadītspēja; Ak 105 - kaulu vadīšana.

Skaņas uztveres mehānisma pārkāpums (1.2.3. tabula) tiek pavadīts ar izteiktu augstfrekvences kamertonis uztveres pasliktināšanos pa gaisu. Proporcionāli samazinās basa kamertonis skaņas ilgums galvaskausa gaisā un audos (to attiecība, kā parasti, ir aptuveni 2:1). Labi dzirdošajā ausī ir skaņas sānu virziens.

1.2.3. tabula

Dzirdes pase

(dzirdes zuduma gadījumā)

Secinājums: dzirdes zudums labajā ausī atbilstoši skaņas uztveres veidam.

Jaukta tipa dzirdes traucējumiem (2.3. tabula) raksturo tas, ka gaisā nepārsvarā nav zemo vai augsto toņdakšu uztveres traucējumi un zemo toņdakšu uztveres ilguma normālās attiecības izmaiņas gaisā un kauls (parasti 2: 1), kā arī izplūdusi skaņas lateralizācija.

2.3. tabula

Dzirdes pase

(ar jaukta tipa dzirdes zudumu)

Secinājums: dzirdes zudums abās jaukta tipa ausīs.

Audiometriskā izmeklēšana.

Klīniskajā otorinolaringoloģijā tiek izmantotas subjektīvas un objektīvas dzirdes zuduma audiometriskās diagnostikas metodes.

UZ subjektīvs ietver sliekšņa toņa audiometriju un dzirdes jutības noteikšanu pret ultraskaņu, kā arī virssliekšņa pārbaudes, runas, trokšņa audiometriju, dzirdes sistēmas trokšņu imunitātes izpēti, telpisko dzirdi, subjektīvā auss trokšņa spektra un intensitātes noteikšanu.

Sliekšņa toņu audiometriju var veikt paplašinātā frekvenču diapazonā, ieskaitot uztverto audio frekvenču (LHF) apakšējās robežas noteikšanu.

Izmantojot virssliekšņa toņu audiometriju, tiek pētīts: skaņas stipruma (DPS) un frekvences (DFC) uztveres diferenciālais slieksnis, apgrieztais adaptācijas laiks (BOA), neērtā skaļuma līmenis (UDG), skaņas dinamiskais diapazons. dzirdes lauks (DDSP). Viens no virssliekšņa audiometrijas uzdevumiem ir identificēt paātrinātā skaļuma palielināšanās (FUNG) fenomenu, kas raksturīgs Korti orgāna receptoru šūnu bojājumiem.

UZ objektīvs Audioloģiskās metodes dzirdes zuduma diagnosticēšanai ietver: impedances audiometriju, dzirdes izraisīto potenciālo audiometriju un otoakustisko emisiju.

Sliekšņa toņu audiometrija ir visizplatītākā audioloģiskās diagnostikas metode. Visi audioloģiskie pētījumi sākas ar tīra toņa audiometriju, tāpēc katram otolaringologam ir jāzina tās metodika un jāizvērtē rezultāti.

Toņa sliekšņa audiometrija tiek veikta, izmantojot audiometrus, kas atšķiras viens no otra pēc funkcionalitātes un vadības (1.2.6. att.). Tie nodrošina frekvenču kopu (tīri toņi) 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 un 10 000 Hz (dažiem audiometriem ir arī frekvence 12000 un 12000 Hz). Dzirdes sistēmas skaņas stimuls ir tīri toņi vai trokšņi (šaurjoslas un platjoslas), kas tiek ģenerēti audiometrā, izmantojot skaņas ģeneratoru. Lielākajā daļā audiometru stimulu intensitāte tiek pārslēgta ar 5 dB soļiem no 0 līdz 110 - 120 dB, izmantojot vājinātāju (intensitātes regulatoru).

Audiometri ir aprīkoti ar galvas saiti ar diviem gaisa telefoniem, kaulu vibratoru, pacienta pogu, mikrofonu un zemfrekvences ieeju magnetofona (vai CD atskaņotāja) pievienošanai runas audiometrijai.

Ideāls audiometrijas nosacījums ir skaņas slāpēta telpa (skaņas kamera), ar fona troksni līdz 30 dB. Pašlaik tiek ražotas daudzas pārnēsājamas skaņas kameras. Praksē ir iespējams veikt audiometriju parastā telpā, kuru neietekmē ārējs troksnis (staigāšana, runāšana koridoros, satiksme uz ielas utt.).

Toņa uztveres slieksnis ir minimālais skaņas spiediens, pie kura parādās dzirdes sajūta. Pētījums sākas ar labāku dzirdes ausi, un, ja nav dzirdes asimetrijas, - no labās auss. Veseliem cilvēkiem reakcijas laiks uz akustiskajiem signāliem ir 0,1 s, savukārt gados vecākiem cilvēkiem un nedzirdīgiem tas palielinās.

Pētāmais saņem īsu, precīzu un saprotamu instrukciju, un audiometrijas procesā pētnieks pastāvīgi uztur mikrofona savienojumu ar pacientu, pārliecinoties, ka tehnika ir pareizi izpildīta.

Vispirms tiek mērīta 1000 Hz toņa jutība, pēc tam augstākiem toņiem, un mērījums beidzas ar zemfrekvences toņu sliekšņu noteikšanu. Signāli tiek doti no 0 dB līdz virssliekšņa skaļumam, lai pacients novērtētu sniegtā signāla raksturu. Pēc tam skaņas skaļums tiek nekavējoties samazināts līdz nedzirdamam līmenim, pēc kura tiek noteikts slieksnis vāji dzirdama signāla līmenī, kas tiek apstiprināts trīs reizes ar 5 dB soļiem, izmantojot toņa slēdža pogu, lai novērstu adaptāciju. Katra skaņas sliekšņa vērtības tiek piemērotas audiogrammai.

Ar asimetrisku dzirdi un toņa klausīšanos ar labāku dzirdi, klīniskā maskēšana tiek veikta, izmantojot šaurjoslas troksni. Termins "maskēšana" attiecas uz maskēšanas trokšņa padevi labāk dzirdošai ausij, lai to izslēgtu. Ir ierosinātas daudzas maskēšanas metodes. Izmantojot gaisa vadītspējas bīdāmās maskēšanas iespēju (Lehnhardt E., 1987), tas tiek parādīts, ja starpība starp sliktāk dzirdīgās auss gaisa vadīšanas sliekšņiem un labāk dzirdīgās auss kaulu vadītspējas sliekšņiem ir 50 dB vai vairāk. Kaulu vadītspēja tiek maskēta, ja starpība starp kaula un gaisa vadītspējas sliekšņiem, kas ir sliktāki par dzirdīgo ausi, ir 15 dB vai vairāk, un šīs auss kaula vadītspējas sliekšņi ir par 10 dB vai vairāk augstāki nekā pretējās auss. Sākotnējai gaisa vadītspējas maskēšanai sliekšņa trokšņa intensitāte tiek palielināta par 20 dB, bet kaula vadītspējai - par 10 dB. Turpinot klausīties toni, trokšņa intensitāte palielinās par 10 dB gaisa un kaulu vadīšanai, līdz signālu uztver sliktāk dzirdošā auss. Ja tas nenotiek, tad tiek uzskatīts, ka tonis pētītajā frekvencē netiek uztverts.

Kaulu vadītspējas sliekšņu noteikšanas metode ir līdzīga iepriekš aprakstītajai. Pirmkārt, tiek atzīmēta skaņu lateralizācija pieres vai vainaga rajonā (Vēbera pieredze), kad tiek atzīmēti signāli, kas pārsniedz kaulu dzirdes sliekšņus par 10-15 dB. Vispirms tiek pārbaudīta auss, uz kuru tiek vērsta toņa laterālā daļa. Mastoidālajam procesam tiek uzlikts kaulu vibrators ar austiņām ar 500-700 g masu. Nepieciešamība pēc maskēšanas ar kaulu audiometriju rodas daudz biežāk nekā ar gaisu.

Toņu audiogrammās vertikālās līnijas (ordinātas) apzīmē intensitāti dB, bet horizontālās līnijas (abscises) apzīmē frekvences Hz vai kHz. Ir vispārpieņemts gaisa vadītspējas sliekšņa līkni apzīmēt kā nepārtrauktu līniju un kaulu vadītspēju kā punktētu līniju. Labās auss dati ir atzīmēti ar sarkanu krāsu, bet dati par kreiso ausu ir atzīmēti ar zilu krāsu. Gaisa vadītspējas maskēšanu labāk dzirdošajai ausij norāda bieza svītriņa, bet kaula vadītspējas maskēšanu ar zigzaga ikonu. Šīs pazīmes ir rakstītas sliktāk dzirdīgās auss krāsā pie atbilstošām maskējošā trokšņa frekvencēm un intensitātēm labāk dzirdīgās auss pusē (1.2.7. att.).

Tonālo sliekšņu novirze vidēji par ± 10 dB katrā frekvencē tiek uzskatīta par normālu, ja tuvumā atrodas gaisa un kaulu vadītspēja un nav sūdzību par dzirdes zudumu. Ar normālu dzirdes asumu gaisa un kaulu vadīšanas tonālās līknes iet tuvu nulles līnijai vai tiek uzliktas uz tās (1.2.8. att.).

Dzirdes zudumu raksturo vairākas tipiskas audioloģiskas pazīmes, kas ļauj veikt diferenciāldiagnozi starp skaņu vadošām (vadošām), skaņu uztverošām (sensoneurālām vai uztveres) un tās jauktajām formām.

Skaņu vadošā aparāta disfunkcijai (1.2.9. att.) ir raksturīga “augšupejoša” gaisa vadīšanas līkne, kas ir zemo toņu sliktākas dzirdamības un augsto toņu apmierinošas uztveres rezultāts. Šajā gadījumā līkne zemās frekvencēs samazinās līdz 30-50 dB. Kaulu vadīšanas līkne atrodas tuvu nulles sliekšņa līnijai un zemās frekvencēs nesamazinās par vairāk nekā 20 dB, bet augstās frekvencēs - par vairāk nekā 10 dB. Ir kaulu-gaisa intervāls - vairāk nekā 20 dB.

Konduktīvas dzirdes zuduma progresēšana noved pie gaisa vadīšanas tonālo sliekšņu tālākas paaugstināšanās augstās frekvencēs, kā rezultātā līkne kļūst gandrīz horizontāla, bet nepārsniedz 60 dB līmeni. Attīstās jaukts dzirdes zudums, kurā kaulu sliekšņi palielinās līdz 40 dB gan zemām, gan augstām frekvencēm, bet kaulu vadītspēja saglabājas apmierinoša visā frekvenču diapazonā. Starp kaula un gaisa vadītspējas līknēm paliek līdz 15 dB liela atstarpe (1.2.10. att.).

Skaņas uztveršanas aparāta disfunkciju raksturo gaisa vadīšanas līkne "lejup", kas ir sliktākas augsto toņu uztveres rezultāts. Kaulu vadīšanas līkne uz leju ir blakus gaisa vadīšanas līknei. Zemfrekvences reģionā var novērot kaulu-gaisa intervālu līdz 10 dB. Vidējās un augstās frekvencēs kaulu un gaisa vadīšanas līknes var saplūst vai krustoties (1.2.11. att.).

Analizējot toņu audiogrammas, tiek ņemts vērā ar vecumu saistīts dzirdes sliekšņa (presbikuzes) pieaugums gaisa un kaulu audu vadītspējai.

Runas audiometrija tiek veikta, izmantojot audiometru un tam pievienotu magnetofonu vai īpašu runas audiometru. Dažādi autori ir izstrādājuši dažādu frekvenču vārdu tabulas (Voyachek V.I., Grinberg G.I. u.c.), kas tiek ievadītas pacienta ausī caur gaisa telefoniem, kaulu vibratoru vai skaļruņiem brīvā skaņas laukā.

Pētījuma mērķis ir noteikt runas jutīguma (diskriminācijas) un saprotamības sliekšņus. Runas saprotamība tiek saprasta kā pacienta pareizi nosaukto vārdu procentuālā daļa no skaita, kas viņam nosūtīts pa testa ceļu (tiek pārraidīti vismaz 30 vārdi). Lentē ierakstītās runas intensitāte tiek regulēta, izmantojot audiometru.

Runas saprotamībai ir trīs galvenie sliekšņi. Jutības slieksnis, kas atbilst zemākajai runas intensitātei, pie kuras cilvēks sāk dzirdēt sarunu, bet nesaprot nevienu vārdu un nevar to atkārtot. Palielinoties vārdu apjomam, tiek noteikti runas saprotamības sliekšņi 50% un 100%, kad pacients pareizi atkārto pusi vārdu vai visus vārdus.

Runas audiogrammā (1.2.12. att.) pa abscisu asi runas intensitātes līmeņi ir atzīmēti no 0 līdz 120 dB ar intervālu 10 dB, bet pa ordinātu asi - tās saprotamības procenti no 0 līdz 100% ar 10% intervālu. Veidlapās pēc runas audiometra kalibrēšanas obligāti tiek izmantota normālas runas saprotamības līkne, identificējot iepriekš minētos sliekšņus vismaz desmit jauniešiem (20-30 gadus veciem) ar normālu tonālo dzirdi.

Ar vadītspējīgu dzirdes zudumu runas saprotamības līkne iet paralēli parastajai līknei. Runas jutības slieksnis ir ne vairāk kā 40-50 dB no tā, salīdzinot ar normu. Atlikušos sliekšņus no tiem atbilstošajiem normālās līknes sliekšņiem atdala tie paši decibeli kā jutības slieksnis. Runas saprotamība sasniedz 100%.

Ar sensorineirālu dzirdes zudumu jutības slieksnis ir vairāk nekā 50-60 dB no normas. Audiogrammas līkne nav paralēla parastajai līknei, ir novirzīta pa labi vai tai ir āķa forma. 100% runas saprotamība bieži netiek sasniegta.

virssliekšņa toņa audiometrija klīnikā galvenokārt paredzēts, lai identificētu paātrināta skaļuma palielināšanās fenomenu - FUNG, kas slēpjas faktā, ka dzirdes sistēmas receptoru patoloģijā kopā ar dzirdes zudumu ir paaugstināta jutība pret skaļām skaņām un ātra to krampjiskā uztvere. Piemēram, cilvēks dzird 65 dB skaņu ar labo ausi un 15 dB ar kreiso ausi. Pakāpeniski palielinoties skaņas intensitātei abās ausīs par vienu un to pašu, pienāk brīdis, kad abas ausis uztver signālu kā vienlīdz skaļu, tas ir, notiek skaļuma izlīdzināšana. Taču labāk dzirdošai ausij skaņa jāpastiprina, piemēram, par 65 dB, sliktāk dzirdošai – tikai par 30 dB.

FUNG tiek noteikts, izmantojot šādus virssliekšņa testus: diferenciālā skaņas intensitātes slieksnis (DPS), neērtā skaļuma līmenis (UDG), dzirdes lauka dinamiskais diapazons (ADSP), Faulera skaļuma līdzsvars, SISI tests - jutīguma indekss pret īsiem skaņas paaugstinājumiem utt. FUNG biežāk novēro pie augstiem kaulu vadīšanas sliekšņiem (40 dB vai vairāk), normāla vai samazināta neērtā skaļuma līmeņa un dzirdes lauka dinamiskā diapazona samazināšanās, 0,2-0,7 DPS un 70-100% SISI testu. Tas norāda uz kohleārā receptora bojājumu un tiek novērots sensorineirālā un retāk jauktā dzirdes zudumā. FUNG kā receptoru dzirdes zuduma pazīmi uzskata kombinācijā ar citiem audioloģiskiem rādītājiem.

Impedances audiometrija iepazīstina ar metodi dzirdes sistēmas skaņu vadošā aparāta akustiskās pretestības mērīšanai (no latīņu valodas impedire — novērst). Tas ļauj veikt diferenciāldiagnozi vidusauss patoloģijām (serozais vidusauss iekaisums, adhezīvs vidusauss iekaisums, tubootīts, otoskleroze, kaula ķēdes plīsums), kā arī gūt priekšstatu par VII un VIII galvaskausa nervu pāru un galvaskausa nervu pāru darbību. smadzeņu stumbra dzirdes ceļi.

Izmantojot impedances audiometru (1.2.13. att.), tiek pārbaudīta skaņu vadošā aparāta atbilstība skaņas viļņu spiediena vai aparatūras gaisa spiediena izmaiņu ietekmē auss kanālā. Tam ir divas metodes: timpanometrija un kāpšļa akustiskā refleksa mērīšana. Rezultāti tiek ierakstīti instrumenta printerī vai vizuāli ar roku. Impedancemetrijas metode novērtē arī dzirdes caurules ventilācijas funkciju, kāpšļa mobilitāti ovālajā logā (Gellet gaisa tests) un spiedienu bungādiņā.

Timpanometrija sastāv no skaņu vadošās aparāta atbilstības reģistrēšanas, kad gaisa spiediens auss kanālā mainās no 0 līdz + 300 - 300 mm H 2 O. Timpanogrammās atbilstība tiek norādīta konvencionālās mērvienībās - ml vai cm 3 un augšā. līknes daļa ir vērsta uz augšu. Ir 4 galvenie timpanogrammu veidi (1.2.14. att.): A, B, C un D, ​​un parastajā timpanogrammā (A) ir šķirnes (A 1 un A 2), kuru galotnes ir samazinātas līdz 3. un 2 ml. Normālu timpanogrammu (A) raksturo pilnīga bungādiņas atbilstība (nosacīti atbilstība līdz 5 ml), līknes augsts maksimums un nulles spiediens. B tipam raksturīga zema membrānas atbilstība (atbilstība līdz 1-1,5 ml) ar plakanu augšdaļu vai tās neesamību, negatīvs spiediens vai nespēja to noteikt bungādiņā (sekrēcijas, gļotādas, adhezīvs vidusauss iekaisums, timpanoskleroze, glomus audzējs utt.). Tympanogrammu C raksturo gandrīz normāla skaņas vadošā aparāta atbilstība, bet tās virsotne vienmēr ir novirzīta uz negatīvu spiedienu (tubootīts, adenoīdi utt.). D tips izceļas ar bungādiņas hiperkomplikāciju (atbilstība vairāk nekā 5 ml), kad timpanogrammas augšdaļa nav fiksēta un veidojas plato membrānas stīvuma samazināšanās dēļ plašu lokanu rētu veidošanās dēļ. , bungādiņas atrofija vai kaulu ķēdes pārrāvums pēc iekaisuma un traumas.

Tympanogrammas A 1 un A 2 tiek novērotas otosklerozes gadījumā. Ar sensorineirālu dzirdes zudumu timpanogramma ir normāla.

Akustiskā refleksa izpēte balstās uz stapēdiskā muskuļa kontrakcijas reģistrēšanu skaņas viļņa ietekmē, kas nāk no pretestības mērītājā iebūvēta audiometra. Nervu impulsi, ko izraisa skaņas stimuls, virzās pa dzirdes ceļiem uz augšējām olīvām, kur tie pāriet uz sejas nerva motoro kodolu un sasniedz stapedius muskuļu. Muskuļu kontrakcija notiek abās pusēs. Akustisko kāpšļa refleksu var reģistrēt stimulētajā ausī (ipsilaterāli) vai pretējā ausī – kontralaterāli. Parasti kāpšļa akustiskā refleksa slieksnis ir aptuveni 80 dB virs individuālās jutības sliekšņa.

Konduktīvas dzirdes zuduma, sejas nerva kodolu vai stumbra patoloģijas gadījumā bojājuma pusē nav akustiskā kāpšļa refleksa. Ar VIII nerva neirinomu, stimulējot skarto pusi, spieķa ipsi- un kontralaterālie akustiskie refleksi izkrīt. Smadzeņu stumbra patoloģija trapecveida ķermeņa līmenī noved pie abu kontralaterālo refleksu zuduma. Tilpuma procesiem, kas ietver gan krusteniskos, gan vienu no nešķērsotajiem ceļiem, raksturīgs visu refleksu trūkums, izņemot ipsilaterālo veselīgajā pusē. Dzirdes trakta retrolabirinta bojājumu diferenciāldiagnozei liela nozīme ir akustiskā refleksa samazināšanās testam.

Dzirdes izraisītā potenciālā audiometrija. Smadzeņu dzirdes izraisītie potenciāli tiek reģistrēti, reaģējot uz virkni īsu skaņas stimulu (klikšķi, tonālie uzliesmojumi), kas atsevišķi sniedz tikai dažu mikrovoltu reakciju un nepārsniedz smadzeņu fizioloģisko procesu fona troksni. Regulāras reakcijas (izsauktos potenciālus) dators ar summēšanas metodi pastiprina ar koeficientu 100 000, un pēc tam tiek iznīcināts neregulārais "troksnis" fona EEG formā. Tā kā signāla atdalīšanai no trokšņa tiek izmantots mikroprocesors, ārstu vidū šo dzirdes izpētes metodi sauc par datora audiometriju.

Audiometrijai, kuras pamatā ir izsauktie potenciāli, tiek izmantots instrumentu bloks (1.2.15. att.), kurā ietilpst 2 elektrodi, EEG pastiprinātājs, skaņas ģenerators, kas dod īsus signālus 200 ms, laika sensors, taustiņš, summators. (mikroprocesors ar atmiņu) un ierakstītājs.

Atšķiriet garozas ilgtermiņa dzirdes izraisītos potenciālus (DSEP), cilmes īsa latentuma dzirdes izraisītos potenciālus (SEP) un vidēja latentuma dzirdes izraisītos potenciālus (SSEP), kas parādīti attēlā. 1.2.16.

DSEP atspoguļo smadzeņu temporālās garozas dzirdes centru darbību. Pētījums tiek veikts ar augstu dzirdes zuduma pakāpi, biežāk bērniem. Tas ilgst vairāk nekā stundu, ekranētā kamerā, pacienta stacionārā stāvoklī (miega laikā pēc hlorālhidrāta ievadīšanas klizmā vai citā veidā).

ABR ir saistīti ar dzirdes sistēmas stumbra funkciju: I - ar dzirdes nervu; II - ar kohleāro kodolu; III - ar augšējo olīvu; IV - ar sānu cilpu, kur krustojas dzirdes ceļi un V - ar četrgalvu tuberkuliem. No tā viņi secina, kādā līmenī tiek ietekmēta dzirdes sistēma. ABR izpēti var veikt normālā vidē bez ekranētas kameras, bērna nomodā vai fizioloģiskā miega stāvoklī. Šīs dzirdes izraisīto potenciālu klases izpētes trūkumi ietver zemas frekvences specifiku.

Daži autori uzskata primāro dzirdes garozu par SSEP avotu, savukārt citi to uzskata par galvaskausa un acu galvas ādas muskuļu kustību rezultātu. Pētījums tiek veikts nomodā vai miega stāvoklī. SSEP ir izteikta frekvences specifika, kas ļauj pietiekami droši pētīt dzirdes sliekšņus diapazonā no 500 līdz 4000 Hz.

Otoakustiskā emisija (OAE) ir pastāvīga skaņas signālu ģenerēšana kohleārajā receptorā. Tās ir ārkārtīgi vājas skaņas vibrācijas, kas tiek ierakstītas ārējā dzirdes kanālā, izmantojot ļoti jutīgu zema trokšņa mikrofonu. Svārstības ir aktīvu mehānisko procesu rezultāts ārējās matšūnās, ko pastiprina pozitīva atgriezeniskā saite, tiek pārnesta uz bazilāro membrānu, izraisot atpakaļceļošus viļņus, kas sasniedz kāpšļa pēdas plati, vibrējot dzirdes kaulas, bungādiņu un gaisu. ārējā dzirdes kanālā.

Ir spontāni un izraisīti AAE. Spontāna OAE tiek reģistrēta, ja nav skaņas stimulācijas. Inducētais AAE tiek atzīmēts, reaģējot uz skaņas stimulāciju. Reāli, reģistrējot izraisītu OAE, tiek mērītas nevis bungādiņas kustības, bet gan skaņas spiediens pēc ārējā dzirdes kanāla aizsprostošanās. Aizturētā reģistrācijai AAE izmanto ārējā dzirdes kanālā ievietotu zondi, kuras gadījumā tiek ievietots miniatūrs telefons un mikrofons. Stimuli ir platjoslas akustiskie klikšķi. Mikrofona atbildes signāls tiek pastiprināts un nosūtīts uz datoru, izmantojot analogo-digitālo pārveidotāju.

Personām ar normālu dzirdi inducētā OAE sliekšņi ir tuvi subjektīvajiem dzirdamības sliekšņiem, un dzirdes sistēmas patoloģijas gadījumā pētījuma rezultāti mainās. AAE var reģistrēt bērniem jau 3-4 dienas pēc dzimšanas, tāpēc metode ir populārāka sākumskolas un pirmsskolas vecuma bērniem ar dzirdes traucējumiem un kurlumu.

Dzirdes izpēti ar kamertoniem var veikt, gan ņemot vērā to skaņas ilgumu sekundēs - kvantitatīvi un kvalitatīvi, pamatojoties uz to uztveres salīdzinājumu gaisā un kaulos, kā arī pacienta un ārsta uztverē.

Lai precīzi kvantitatīvi novērtētu kamertonu uztveres ilgumu, nepieciešams daudz laika, tāpēc militārās vienības un otolaringologu apstākļos ambulatorajā praksē tiek izmantoti kvalitatīvi kamertoni testi. Kopumā tās ir svarīgas kā skaņas vadīšanas un skaņas uztveres mehānisma pārkāpumu diferenciāldiagnostikas metode. Veicot šos testus (eksperimentus), tiek izmantota viena C128 vai A105 basa kamertonis.

Vēbera pieredze - skaņas lateralizācijas novērtējums (Weber E., 1829). Uzliek kamertoni pacientam uz galvas un lūdz pateikt, kurā ausī viņš dzird skaņu skaļāk. Ar vienpusēju skaņu vadošā aparāta bojājumu (sēra aizbāznis auss kanālā, vidusauss iekaisums, bungādiņas perforācija u.c.) tiek novērota skaņas lateralizācija slimajā ausī; ar divpusēju bojājumu - sliktāk dzirdīgās auss virzienā. Skaņas uztveres traucējumi izraisa skaņas sānu novirzi veselīgā vai labāk dzirdošā ausī.

Rinnes pieredze ir kaulu un gaisa vadīšanas uztveres ilguma salīdzinājums (Rinne A., 1855). Zemfrekvences kamertonis ir uzstādīts ar pēdu uz mastoidālā procesa. Pēc skaņas uztveres pārtraukšanas kaulā to ar zariem nogādā auss kanālā. Parasti kamertoni pa gaisu cilvēks dzird ilgāk (Rinnes pieredze ir pozitīva). Ja skaņas uztvere ir traucēta, kaulu un gaisa vadītspēja proporcionāli pasliktinās, tāpēc Rinnes pieredze paliek pozitīva. Ja cieš skaņas vadīšana ar normālu dzirdes receptora darbību, tad skaņa caur kaulu tiek uztverta ilgāk nekā pa gaisu (Rinnes negatīvā pieredze).

Švābaha pieredze - kamertonis uz kaula uztveres ilguma novērtējums (Schwabach D., 1885). Tiek salīdzināts kamertonis uztveres ilgums no mastoidālā procesa pacientam un normāli dzirdošam ārstam. Ja skaņas uztvere ir traucēta, ārsts kamertoni dzird ilgāk (Švābaha eksperimentā kaula vadītspējas saīsināšana). Skaņas vadīšanas pārkāpums rada pretēju efektu - pacients ar dzirdes traucējumiem kamertoni uztver ilgāk nekā ārsts (kaula vadīšanas pagarināšana Švābaha eksperimentā).

Vēbera, Rinnes un Švābaha eksperimenti tiek uzskatīti par klasiskiem dzirdes kvalitatīvajā kamertonis pētījumā. To rezultāti ir normāli, pārkāpjot skaņas vadīšanu un skaņas uztveri, ir norādīti tabulā. 1.2.1.

1.2.1. tabula

Rinnes eksperimentā vēlams salīdzināt nevis kamertonis uztveres ilgumu, bet gan tās skaņas intensitāti. Tas ievērojami ietaupa izpētes laiku un ar pārliecinošu rezultātu ļauj aprobežoties tikai ar divu testu veikšanu. Pirmais no tiem ir modificētais Rinne eksperiments - kamertonis uztveres intensitātes salīdzinājums no mastoidālā procesa un ārējā dzirdes kanālā, bet otrais ir Vēbera eksperiments, kura rezultāts tiek salīdzināts ar lateralizāciju. ultraskaņa. Šāda skaņas vadīšanas un skaņas uztveres traucējumu kamertoni diferenciāldiagnostika aizņem ne vairāk kā vienu minūti.

Papildus šiem eksperimentiem ir ierosināti citi, no kuriem visbiežāk tiek izmantoti Federici un Bing eksperimenti.

Federici pieredze (Federici F., 1933) ir audu vadīšanas uztveres ilguma salīdzinājums no mastoidālā procesa un tragus ārējā dzirdes kanāla obstrukcijas laikā. Eksperiments tiek veikts līdzīgi kā Rinne eksperiments. Pēc tam, kad kamertonis uz mastoīda procesa beidzas, tas tiek novietots ar kāju uz tragus. Normālos apstākļos un pārkāpjot skaņas uztveri, Federiči pieredze ir pozitīva, t.i. kamertones skaņa no tragus tiek uztverta ilgāk, un, ja skaņas vadīšana ir traucēta, tā ir negatīva.

Binga pieredze (Bing A., 1891) ir kaulu un audu vadīšanas uztveres intensitātes salīdzinājums no mastoidālā procesa ar ārējo dzirdes kanālu, ko atver un aizver tragus. Normālos apstākļos un, pārkāpjot skaņas uztveri, ārējā dzirdes kanāla aizsprostojums izraisa kamertonis uztveres palielināšanos (Bing pozitīvā pieredze), bet tas nenotiek, ja tiek traucēta skaņas vadīšana (Bing negatīvā pieredze).

Galvaskausa audos kamertonis uztveres uzlabojums Binga eksperimentā normālā un traucētas skaņas uztveres gadījumā galvenokārt saistīts ar ārēja trokšņa ietekmes neesamību un skaņas rezonanses pastiprināšanos aizvērtajā ausī. dobumā. Skaņas vadīšanas pārkāpums ārējā un vidusausī pats par sevi rada šķērsli skaņas enerģijas izvadīšanai uz āru, tāpēc ārējā dzirdes kanāla aizvēršana ar tragus neizraisa papildu skaņas pastiprināšanos.

Līdztekus kamertonis testiem, kas kalpo, lai atšķirtu skaņas vadīšanas un skaņas uztveres sakāvi, otosklerozes diagnosticēšanai tiek izmantota īpaša Zhelle pieredze.

Gelles pieredze (Gelle M., 1881) - ii?aaaeaiea iiaae?iinoe iiaii?iie ieanoeiee no?aiaie a iaaeuiii ieia. Ārējais dzirdes kanāls ir cieši aizsprostots ar Politzer balona olīvu un ar tā palīdzību periodiski palielinās un samazinās gaisa spiediens uz bungādiņu un dzirdes kauliņiem. Maksimāli skanošā zemfrekvences kamertonis ir uzstādīts uz mastoīda procesa. Kad kāpslis ir nekustīgs ovālajā logā, skaņas skaļums nemainās spiediena izmaiņu dēļ ārējā dzirdes kanālā (Gelleta pieredze ir negatīva), savukārt parasti, palielinoties spiedienam, skaņa tiek uztverta kā klusāka (Gellet pieredze ir pozitīvs).

Bezolda (Bezold F., 1897) piedāvātais kvantitatīvs dzirdes pētījums ar kamertoni ir paredzēts precīzākai dzirdes traucējumu diferenciāldiagnozei dažādos dzirdes sistēmas līmeņos. Tas sastāv no kamertonis skaņas uztveres laika noteikšanas. Lai veiktu detalizētu dzirdes funkcijas analīzi, ir nepieciešams pilns Bezold-Edelmann kamertonis ar Galton svilpi. Ieviešot tīro toņu audiometriju, šāda kamertonu komplekta izmantošana ir zaudējusi savu nozīmi. Šobrīd, pēc V.I.Vojačeka teiktā, klīnikā tiek izmantoti divi kamertoni. Parasti izmanto kamertoni C128 (zems) un C2048 (augsts) vai tuvu tiem tonī - A105 un C1024. Tiek noteikts diskantās kamertonis uztveršanas ilgums gaisā un basa uztveres ilgums gaisā un galvaskausa audos.

Pētot gaisa vadītspēju, tiek ievēroti vairāki noteikumi.

1. kamertonis tiek ierosināts pēc principa “iaeneiaeuiiai oaa?a”, ?oi ainoeaaaony oaa?ii aai i oaii? eaaiie, eeai iesitot to ar gumijas āmuru vai saspiežot. Šajos gadījumos kamertonis sākotnējās svārstības būs vislielākās, un skaņas ilgums būs aptuveni vienāds.

2. Laiks tiek skaitīts ar hronometru no brīža, kad kamertonis ir satraukts.

3. Zondējošo kamertoni ar diviem pirkstiem notur pie kājas 1 cm attālumā no auss tā, lai žokļi svārstās auss kanāla ass plaknē.

4. Lai izslēgtu adaptāciju, kamertoni periodiski tiek izņemti no auss uz 3-5 s.

Kaulu un audu vadītspēju pārbauda ar basa kamertoni, novietojot to uz mastoidālā procesa pamatnes antruma projekcijas zonā. Tiek atzīmēts kamertonis uztveršanas laiks ar labo un kreiso ausi, un pēc tam kamertonis tiek atkārtoti uzbudināts, novietots galvas vainaga vidū ar zariem uz sāniem un pārbaudīta skaņas lateralizācija. .

Kameras dakšu sertifikācija ar bioloģisko metodi tiek veikta katru gadu. Lai to izdarītu, tiek noteikts vidējais kamertonis skaņas uztveres ilgums desmit veseliem cilvēkiem ar normālu runu un tonālo dzirdi vecumā no 20 līdz 25 gadiem. Šie indikatori tiek uzlikti uz kamertonis kāta, piemēram, uz līmlentes sloksnes. Tiek atzīmēts arī pārbaudes mēnesis un gads.

Kameras pētījuma rezultāti kopā ar dzirdes pēc runas pētījuma rezultātiem ir ierakstīti slimības vēstures dzirdes pasē, kuru ierosināja V. I. Vojačeks un N. F. Bohons (1935). Tajā tiek atzīmēta arī kamertonis skaņas norma, ar kuru tiek salīdzināti rādītāji pacientiem.

Saskaņā ar dzirdes pasi tiek veikta primārā diferenciāldiagnoze dažādām dzirdes zuduma formām: traucēta skaņas vadīšana, skaņas uztvere vai jaukts veids. Īpaša uzmanība tiek pievērsta tām slimībām, kurās bungādiņa ir neskarta un bieži ar normālu izskatu (sensoneurāls dzirdes zudums, otoskleroze, Menjēra slimība, tubootīts, serozais vidusauss iekaisums, adhezīvs vidusauss iekaisums, VIII nerva neirinoma u.c.). Ar strutojošu vidusauss iekaisumu vai bungādiņas perforāciju dzirdes zuduma cēlonis ir saprotamāks.

Ja tiek traucēts skaņas vadīšanas mehānisms (1.2.2. tabula), pasliktinās uztvere par pārsvarā basu kamertoni pa gaisu. Pārbaudot kaulu vadītspēju, tas tiek dzirdams ilgāk nekā parasti, un tā skaņa tiek novirzīta slimajā ausī.

1.2.2. tabula

Secinājums: dzirdes zudums labajā ausī atbilstoši skaņu vadīšanas veidam.

Leģenda: SN - subjektīvs troksnis ausīs (+ klāt, 0 nē); SR - čukstu runa; RR - sarunvalodas runa; Kr. - sauciens ar pretējās auss slāpēšanu ar trešotku Barani (+ tiek uztverts, 0 nav); A105, N2048 – aicaooiay i?iaiaeiinou; Ak105 - kaulu vadītspēja.

Skaņas uztveres mehānisma pārkāpums (1.2.3. tabula) tiek pavadīts ar izteiktu augstfrekvences kamertonis uztveres pasliktināšanos pa gaisu. Proporcionāli samazinās basa kamertonis skaņas ilgums galvaskausa gaisā un audos (to attiecība, kā parasti, ir aptuveni 2:1). Labi dzirdošajā ausī ir skaņas sānu virziens.

1.2.3. tabula

Secinājums: dzirdes zudums labajā ausī atbilstoši skaņas uztveres veidam.

Jaukta tipa dzirdes traucējumiem (2.3. tabula) raksturo tas, ka gaisā nepārsvarā nav zemo vai augsto toņdakšu uztveres traucējumi un zemo toņdakšu uztveres ilguma normālās attiecības izmaiņas gaisā un kauls (parasti 2: 1), kā arī izplūdusi skaņas lateralizācija.

2.3. tabula

(ar jaukta tipa dzirdes zudumu)

Secinājums: dzirdes zudums abās jaukta tipa ausīs.

Pašreizējā lapa: 40 (kopā grāmatā ir 83 lappuses)

Dzirdes pārbaude ar kamertoniem

Neskatoties uz šķietami arhaisko raksturu, dzirdes kamertonis ļauj iegūt daudz vairāk informācijas par dzirdes analizatora stāvokli nekā mūsdienu sliekšņa toņu audiometrija. Pieredzējis audiologs, izmantojot divas kamertonis (C 128 un C 2048), var veikt precīzu diferenciāldiagnozi starp perceptuālo un konduktīvo dzirdes zuduma formu, identificēt sensoneirālās dzirdes zuduma kohleārās un retrokohleārās formas, novērtēt patoloģiskā procesa dinamiku un turklāt. identificēt tādas vadošas dzirdes zuduma formas, kas nav korelē ar otoskopisko attēlu, piemēram, otosklerozi. Kamondakšu izpētes metožu pamatlicēji bija F. Bezolds, A. Edelmans, A. I. Feldmans u.c.

Pārbaudot dzirdi ar kamertoniem, ir jāievēro vairāki noteikumi. Nevajadzētu triekt kamertoni ar maksimālu spēku, jo šajā gadījumā papildus galvenajam tonim rodas papildu neharmoniskas skaņas, kas nelabvēlīgi ietekmē tīra toņa uztveri. Kameras dakša jātur aiz kājas, nepieskaroties zariem, lai neslāpētu to vibrācijas. Neaiztieciet skanošās kamertones zarus ar auss kauli, matiem un citiem priekšmetiem, kas atrodas uz subjekta galvas. Pētot kaula vadītspēju, kamertonis kātu novieto uz vainaga vai pieres pa viduslīniju (nosakot skaņas lateralizāciju) vai uz mastoidālā procesa platformas (lai noteiktu kamertona zondēšanas laiku audu vadītspējas pētījums). Kameras kāju nedrīkst pārāk spēcīgi nospiest pret galvas audiem, jo ​​sāpju sajūtas, kas rodas šajā gadījumā, novērš subjekta uzmanību no galvenā pētījuma uzdevuma, turklāt tas veicina paātrinātu vibrāciju slāpēšanu. no kamertonu zariem. Jāpatur prātā, ka skaņām, kuru frekvence ir 1000 Hz un augstāka, ir iespēja apiet šķēršļus, kas atrodas skaņas viļņa traversā (refrakcija), tāpēc ar labu dzirdi nepārbaudītā ausī rodas to “klausīšanās” fenomens. var rasties pa gaisu.

Ar kamertonu palīdzību tiek veikta virkne īpašu audiometrisku testu diferenciāldiagnozei starp uztveres un vadošiem dzirdes zuduma veidiem. Šīs pārbaudes ir ieteicamas gadījumos, kad nav pieejami līdzīgi testi toņa audiometrijai vai ja nepieciešams demonstrēt dažādas skaņas vadīšanas iespējas izglītības nolūkos.

Visas akumetriskas pārbaudes, kas tiek veiktas, izmantojot dzīvu runu un kamertoni, jāveic noteiktā secībā, un to rezultāti jāreģistrē t.s. dzirdes pase(25.1. tabula). Jāatgādina, ka tieši pazīstamais franču otorinolaringologs E. Eskats 1908. gadā piedāvāja vienkāršotu dzirdes funkciju pētījuma rezultātu sertifikācijas formu, izmantojot dzīvu runu un kamertoni, kas ietvēra dažādus Švābaha eksperimentus ar kamertoni, Rinne, Vēbers, un, pamatojoties uz to, dažādi autori vēlāk ierosināja dažādas iespējas. Tālāk mēs prezentējam dzirdes pasi ts formā akumetriskā formula V. I. Vojačeks, papildināts ar dažiem labi zināmiem testiem. Šajā formulā piedāvāto paņēmienu izpilde aizņem līdz 30 minūtēm.

Tabula 25.1. Dzirdes pase (ieskaitot kamertonis pārbaudes)

Secinājumu iespējas: dzirde labajā (kreisajā) ausī ir normāla, kreisajā (labajā) - dzirdes zudums atbilstoši skaņas vadīšanas traucējumu veidam (skaņas uztvere, jauktais tips).

"Akumetriskā formula" apvieno piecus pētījuma aspektus.

1. Dzirdes receptoru vai retrokohleāro dzirdes struktūru spontānas stimulācijas noteikšana ar testu SN (subjektīvais troksnis).

2. Dzirdes zuduma pakāpes noteikšana attiecībā pret dzīvo runu ar testiem SR (čukstu runa) Un RR (sarunvalodas runa). Ar augstu dzirdes zuduma pakāpi dzirdes drošību nosaka tests "raudāt ar sprūdratu".

3. Dzirdes orgāna jutības pret tīriem toņiem noteikšana ar kamertoni palīdzību gaisa un audu skaņas vadīšanas laikā.

4. Sakarību noteikšana starp zemo un augsto toņu uztveri gaisa un kaula skaņas vadīšanas laikā dzirdes zuduma formu diferenciāldiagnozei.

5. Skaņas lateralizācijas noteikšana ar kaulu vadīšanu, lai noteiktu dzirdes zuduma veidu sliktāk dzirdošajā ausī.

SSH tests atklāj dzirdes orgāna perifēro nervu aparāta kairinājumu vai dzirdes centru uzbudinājuma stāvokli, kas rodas skaņas analizatora perifēro un centrālo veidojumu mijiedarbības pārkāpuma vai patogēnu faktoru ietekmē.

Ar receptora aparāta kairinājumu troksnis ausīs subjektīvi tiek lokalizēts izraisītāja ausī, ar dzirdes centru kairinājumu - attiecīgajā galvas pusē vai galvā bez izteiktas lateralizācijas. Dzirdes pasē troksnis ausīs ir atzīmēts ar “+” simbolu. Analizējot trokšņa raksturu, tiek novērtēta tā kvalitāte. Tonālais troksnis vairāk raksturīgs perceptuālajam dzirdes zuduma veidam, netonāls troksnis (šņākšana, vēja troksnis, plīts gaitas u.c.) ir raksturīgāks vadītspējīgam dzirdes zudumam. Lai novērtētu subjektīvā troksnis ausīs kvalitāti un intensitāti, t.s skaņas līmeņa metode(Skatīt zemāk).

Dzīvās runas izpēte.Šis pētījums tiek veikts, ja nav sveša trokšņa. Apskatāmā auss ir vērsta uz pārbaudītāju, otra auss ir cieši noslēgta ar pirkstu. Čukstinātu runu izrunā rezerves gaisā, sarunvalodu izrunā vienmērīgā balsī, un vārdiem jābūt vienkāršiem, subjektam saprotamiem. Dzīvās runas izpētē ir iespējama "klausīšanās" parādība ar labāku dzirdes ausi.

Eksperta pārbaude: ja subjekts ar patstāvīgi aizvērtu labāk dzirdīgo ausi atkārto SR tālāk par 1 m, un, atverot labāk dzirdīgo ausi, šis attālums uz labo pusi nemainās, rezultāts tiek uzskatīts par neuzticamu, jo neizmeklēta auss nejauši vai apzināti ir brīvi aizvērta.

Pētījuma rezultāti dzīvajā runā tiek ierakstīti dzirdes pasē metros ar 0,5 reizinājumu; 0; “pie vēža”, kas nozīmē “dzirdēt pie čaumalas”; 0,5; 1; 1,5 m utt. Rezultāts tiek ierakstīts tādā attālumā, no kura subjekts atkārto septiņus no desmit nosauktajiem vārdiem. Eksaminētājs izmanto iepriekš sagatavotas vārdu tabulas. Tā kā SR sastāv galvenokārt no augstām skaņām, bet sarunvaloda ar noteiktiem vārdiem sastāv no zemām skaņām, izmantojot SR un RR testus, šajā dzirdes pārbaudes posmā ir iespējams ar lielu varbūtības pakāpi noteikt dzirdes zuduma veidu. - vadošs vai uztverošs.

Dzirdes izpētei ar kamertoniem ir jāievēro noteikti noteikumi: sitiens pa kamertonu tiek veikts ar cieti elastīgu priekšmetu, kas neatstāj iecirtumus uz zariem; trieciena spēkam jātuvojas maksimālajam; Kamoni tiek nogādāti ārējā dzirdes kanālā pa zara plakni 0,5–1 cm attālumā ar pirmo reizi 3–5 s. Dzirdes zuduma faktu konstatē gadījumos, kad skaņas uztveres laiks ir saīsināts par 5% vai vairāk attiecībā pret pases norma kamertonis. Pēdējais tiek iestatīts, pārbaudot kamertoni, kā vidējais dotās kamertona skaņas uztveres ilgums, kas reģistrēts desmit personām ar acīmredzami normālu dzirdi.

Tipiskas dzirdes pases kamertonu testu vērtēšanas kritēriji

vadošs, vai bass, dzirdes zudums: kamertonis uztveres ilguma samazināšana AR 128 ar gandrīz normālu kamertona uztveri AR 2048 .

uztveres, vai distanci, dzirdes zudums: normāls kamertona uztveres laiks AR 128 un kamertonis uztveres ilguma samazināšanās AR 2048 .

Skaņas uztveri audu (kaulu) vadīšanas laikā novērtē tikai ar kamertoni AR 128 .

Konduktīvs dzirdes zudums: normāls vai palielināts skaņas uztveres ilgums.

Uztveres dzirdes zudums: skaņas uztveres ilguma samazināšana.

Piešķirt arī jaukta tipa dzirdes zudums, pie kuriem notiek zemo (C 128) un augsto (C 2048) kamertonis uztveršanas laika saīsinājums gan gaisa, gan audu skaņas vadīšanā.

Vērtēšanas kritēriji autora kamertoni testiem

Švābaha pieredze(1885). Klasisks variants(autora): zondējošās kamertonis kāju pieliek uz pētāmā vainaga, līdz viņš pārstāj uztvert skaņu, pēc tam eksaminētājs to nekavējoties pieliek uz vainaga (tiek pieņemts, ka eksaminētājam ir normāla dzirde); ja skaņa nav dzirdama, tas norāda uz subjekta normālu dzirdi; ja skaņa joprojām tiek uztverta, subjekta kaulu vadītspēja tiek saīsināta, kas norāda uz uztveres dzirdes zudumu.

Mūsdienu versija: zondējošās kamertonis kāju pieliek mastoidālā procesa vietai un atzīmē skaņas uztveres laiku, kas tiek salīdzināts ar kamertona pases normu. Dzirdes zuduma gadījumā normāls vai pagarināts dzirdes laiks liecina par vadītspējīgu dzirdes zudumu; saīsinot skanēšanas laiku, jādomā par uztveres dzirdes zudumu, t.i., skaņas uztveres pārkāpumu. Dzirdes pasē šos datus var norādīt ar simboliem ">", "<» или «=».

Vēbera pieredze(1834)70
Eksperimentu aprakstīja anatoms un fiziologs no Leipcigas E. H. Vēbers, un tas ir pirmais kameras tonālais tests, kas nosaukts autora vārdā un iekļauts akumetrijas standartu sarakstā. 1927. gadā franču anatoms Tortuāls aprakstīja kabatas pulksteņa skaņas sānu parādību, kas piespiesta augšējiem priekšzobiem.

Skanošās kamertonis kāja tiek pielikta gar viduslīniju uz pieres vai vainaga, subjekts ziņo par skaņas lateralizācijas esamību vai neesamību. Ar normālu dzirdi vai ar tās simetrisku samazināšanos skaņa būs jūtama "vidū" vai "galvā" bez skaidras lateralizācijas. Ja skaņas vadīšana ir traucēta, skaņa tiek lateralizēta sliktāk dzirdošajā ausī, ja skaņas uztvere ir traucēta – labāk dzirdīgajā ausī. Tajā pašā laikā pirmajā gadījumā Švabaha eksperiments uzrādīs kaula vadīšanas pagarināšanos dzirdes ausī, otrajā gadījumā kaula vadīšanas saīsināšanos. Vēbera eksperimentu var veikt arī, izmantojot kaulu vibrācijas audiometru, kas skan 125 vai 250 Hz frekvencē ar skaņas intensitāti 10-20 dB virs dzirdes sliekšņa. Lietojot jaudīgu kamertoni ar spēcīgu skaņu un FUNG klātbūtni vienā no ausīm, skaņas lateralizācija var netikt uzreiz konstatēta “skaņas izlīdzināšanas” fenomena dēļ (skatīt iepriekš), taču, skaņai vājinoties, lateralizācija parādās labāk dzirdošajā ausī. Šis fakts norāda, ka sliktāk dzirdošajā ausī, kurā izpaudās FUNG, ir uztveres tipa dzirdes traucējumi. Dzirdes pasē Vēbera eksperimenta rezultāts tiek ierakstīts šādi: lateralizācijas esamība tiek atzīmēta ar simboliem "→" vai "←" un ievietota auss šūnā ar sliktāku dzirdi; ja nav lateralizācijas, abām ausīm šūnās tiek piestiprināts simbols «↓».

Rinne pieredze(1885)71
Švābaha, Vēbera, Rinnes eksperimentos noteiktie principi ir visu turpmāko autora kamertonu testu modifikāciju pamatā.

. Klasiskais variants: ar C 128 vai C 512 palīdzību nosaka kamertones zondēšanas laiku gaisa vadīšanas laikā; pēc tam nosaka tās pašas kamertones skanēšanas laiku audu vadīšanas laikā.

Mūsdienu iespējas: a) eksperiments sākas ar kamertonis skaņas ilguma mērīšanu audu vadīšanas laikā. Tad, tiklīdz subjekts vairs nedzird skaņu caur kaulu, skanošā kamertonis turpina mērīt skaņu laiku pa gaisu. Kaulu zondēšanas laika (t k) un atlikušā zondēšanas laika pa gaisu summa (t 1 ) ir kopējais skaņas laiks caur gaisu ( t V). Ja caur kaulu uztveršanas laika beigās skaņa pa gaisu netiek uztverta (t k > t V) , tad eksperimentu veic apgrieztā secībā; b) mastoidālajam procesam pārmaiņus ik pēc 3 s tiek uzlikts zondēšanas kamertonis, pēc tam zari tiek nogādāti ārējā dzirdes kanālā.

Ja uztvere caur kaulu apstājas agrāk, tiek reģistrēts laiks t lai un turpinātu mērīt laiku t V.

Ja skaņas uztvere pa gaisu apstājas agrāk, tad iestatot laiku t in, turpiniet mērīt laiku t j. Visos gadījumos tiek iegūti divi rādītāji - kamertonis skanēšanas laiks pa gaisu ( t c) un kamertonis izskanēšanas laiks caur kaulu ( t Līdz). Tieši šie rādītāji tiek izmantoti, lai analizētu Rinne eksperimenta rezultātu, kas tiek noteikts pēc attiecības t V / t j) parasti un ar sensorineirālu dzirdes zudumu, dalījuma koeficients t ieslēgts t līdz vidēji 2 vai vairāk, jo ar šāda veida dzirdes zudumu t vienmēr vairāk t j. Ja ir skaņas vadīšanas pārkāpums, tas ir mazāks par 2, jo ar šāda veida dzirdes zudumu t vienmēr vairāk t V. Kad t iekšā > t uz, viņi tā saka Rinnes pieredze ir pozitīva”, un dzirdes pasē šis fakts ir atzīmēts attiecīgajā šūnā ar simbolu “+”. Kad t V< t to teikt Rinnes pieredze ir negatīva, un simbols ir ielīmēts dzirdes pasē"-". Pozitīva "rinne" ir raksturīga normālai dzirdei ar normālu t un t uz, kas atbilst kamertonis pases datiem. Sensoneirālas dzirdes zuduma gadījumā "rinne" arī ir pozitīvs, bet ar zemākām vērtībām t un t Kam; šajā gadījumā runā par "mazo rinnu". Ja nav gaisa vadītspējas (vadošs kurlums) viņi runā par bezgalīgi negatīvu "rinn", ja nav kaulu vadītspējas viņi runā par bezgalīgi pozitīvu "rinn". Kļūdaini negatīvs "rinne" tiek atzīmēts, "klausoties" caur kaulu ar otru ausi, ja dzirde ir normāla, un izmeklētajā ausī ir asa kaula-gaisa dzirdes zudums. Šajā gadījumā, lai pētītu dzirdi, veselīga auss tiek apslāpēta ar Barani sprūdratu. Dažos gadījumos Rinne tests var noteikt FUNG, bet tikai tad, ja viena auss ir normāla, bet otrai ir viegls sensorineirāls dzirdes zudums. Šajā gadījumā subjekts atzīmē, ka eksperimenta sākumā skaņa ir skaļa un pēc tam pēkšņi tiek pārtraukta, savukārt parasti skaņas skaļums samazinās vienmērīgi un pakāpeniski. Šo parādību var noteikt tikai tad, ja tiek izmantota jaudīga toņa audiometra kamertonis vai kaula vibrators.

Bing pieredze(1891). Paredzēts operatīvai diferenciāldiagnozei starp vadošiem un uztveres dzirdes zuduma veidiem. Klasiskā pieredze: noteikt t līdz no mastoidālā procesa, vispirms ar atvērtu ārējo dzirdes kanālu, pēc tam ar slēgto. Ar normālu dzirdi un vieglu sensorineirālu dzirdes zudumu t uz saistībā ar eksperimentu ar atvērtu dzirdes eju būs vairāk. Ar vadoša veida dzirdes zudumu šis rādītājs nemainīsies. Vēl viens eksperimenta variants ir tāds, ka pēc kamertones skaņas apstājas ar atvērtu ārējo dzirdes kanālu, tas tiek aizvērts. Ja skaņa atsākas, tad var runāt par sensorineirālu dzirdes zudumu, ja neatsākas, tad notiek konduktīvs dzirdes zudums. No teiktā izriet, ka, ja, ar slēgtu dzirdes kanālu t uz vairāk nekā ar atvērtu, tad ir skaņas uztveres pārkāpums, šo rezultātu sauc Bing pozitīvā pieredze un dzirdes pasē attiecīgajā šūnā noliek simbolu "+". Ja t k nemainās, tad pieredze tiek saukta negatīvs un dzirdes pasē noliek simbolu "-".

Jelles pieredze(1881). Paredzēts kāpšļa pamatnes mobilitātes noteikšanai un galvenokārt tiek izmantots, lai noteiktu kāpšļa ankilozi vestibila logā ar otosklerozi. Galvenais nosacījums iespējai veikt šo eksperimentu ir obligāta bungādiņas un dzirdes kauliņu ķēdes integritāte. Eksperimenta pamatā ir skaņu kamertonis tilpuma samazināšanās fenomens kaula vadīšanas laikā, palielinoties spiedienam ārējā dzirdes kanālā. Šajā gadījumā spiediens uz bungādiņu caur osikulāro ķēdi tiek pārnests uz kāpšļa pamatni. Ja tas ir kustīgs, tad spiediens tiek pārnests uz vestibulārā skalas perilimfu un gliemežnīcas struktūrām, kā rezultātā samazinās galvenās plāksnes svārstību amplitūda un spirāles matu šūnu uzbudināmības līmenis. orgāns samazinās. Eksperimentam tiek izmantota masīva zemfrekvences kamertonis ar ilgu skaņas laiku un Polizer balons. 72
Politzers Ādams (1835-1920) - ievērojams Austroungārijas otitrists, viens no otiatrijas pamatlicējiem.

Ar gumijas caurulīti, kuras galā ir olīvu komplekts. Tajā cieši ievieto ārējā dzirdes kanāla izmēram pieskaņotu olīvu, un mastoidālā procesa vietā ar rokturi ievieto skanošu kamertoni. Personai ir jāziņo, vai skaņa mainās, palielinoties spiedienam ārējā dzirdes kanālā, vai paliek plakana. Ja skaņa kļūst klusāka, tad runājiet par pozitīvs Jelles pieredze, ja nemainās - apm negatīvs. Atbilstošie simboli ir ierakstīti dzirdes pasē. Gelleta negatīvā pieredze ir novērojama dzirdes kauliņu disociācijā traumas rezultātā, bungādiņas perforācijā un ausu labirinta logu aizsērēšanā. Kameras vietā var izmantot audiometra kaula telefonu.

Federisa pieredze. Izstrādāts, lai salīdzinātu gaisa un skrimšļa skaņas vadīšanu ar kaulu vadītspēju. Gaisa-skrimšļa vadītspēja rodas, piespiežot zemfrekvences zondēšanas kamertonis kāju pie tragus un iespiežot to ārējā dzirdes kanālā, vienlaikus cieši aizverot tā atveri. Vibrācija no tragus un skrimšļaudiem tiek pārnesta uz slēgtu gaisa kolonnu ārējā dzirdes kanālā un caur to uz bungādiņu un tālāk pa dzirdes kauliņu ķēdi līdz kāpšļa pamatnei. Kaulu vadīšana tiek uzsākta, piespiežot kamertonis kātu pret mastoidālo procesu. Pārmaiņus izmantojot pirmo un otro metodi, eksaminētājs no subjekta uzzina, kurā kamertoņa pozīcijā skaņa ir jūtama skaļāka. pozitīvs Federisa pieredze tiek ņemta vērā, ja skaņa no tragus tiek uztverta kā skaļāka, negatīvs- ja skaņa no mastoidālā procesa tiek uztverta skaļāk.

Lūisa pieredze. Atšķirība no Federisas pieredzes slēpjas apstāklī, ka kamertonis kāts tiek pielikts pie tragusa pamatnes, to neiespiežot auss kanālā. Eksperimenta rezultāti tiek vērtēti tāpat kā Federisas pieredzē.

Toņa sliekšņa audiometrija

Tonālā sliekšņa audiometrija ir standarta, vispārpieņemta metode, lai pētītu dzirdes jutību pret "tīriem" toņiem diapazonā 1258000 (10 000) Hz skaņas vadīšanai gaisā un diapazonā no 250-4000 Hz skaņas vadīšanai kaulos. Šim nolūkam tiek izmantoti speciāli zemfrekvences skaņas ģeneratori, kuru skalas ir kalibrētas decibelos, kas aprīkoti ar slaidu slāpētājiem frekvenču pārslēgšanai norādītajos diapazonos un slaidu slāpētājiem skaņas pastiprināšanai gaisa un kaulu vadīšanai. Mūsdienīgie daudzfunkcionālie toņu audiometri ir aprīkoti ar iebūvētu datoru, kura programmatūra ļauj ierakstīt pētījumu ar toņu audiogrammas attēlošanu displejā un tās fiksāciju “drukātā kopijā”, izmantojot printeri, norādot protokola datus. uz īpašas veidlapas.

Papildus sliekšņa toņu audiogrammai mūsdienu toņu audiometri satur programmas daudziem citiem testiem (Fowler, Luscher, SISI tests u.c.), kā arī iespēja veikt virssliekšņa testus, runas audiometriju, dzirdes pārbaudi paplašinātā frekvenču diapazonā, uc Katrs audiometrs ir aprīkots papildus ar šaurjoslas un platjoslas trokšņu spektru ģeneratoru pētījuma veikšanai ar neizpētītas auss maskēšanu. Gaisa vadītspējas izpētei tiek izmantotas austiņas, kas speciāli kalibrētas uz “mākslīgās auss” instalācijas, kaula vadīšanai tiek izmantots “kaulu telefons” vai vibrators. Lai strādātu ar tonālo audiometru, nepieciešams speciāli šim nolūkam apmācīts laborants. Dzirdes izpēte tiek veikta īpašās skaņas izolējošās kamerās, kurās troksnis attiecībā pret absolūto nulli nepārsniedz 10-15 dB.

Parastā dzirdē gaisa un kaulu vadīšanas līknes iet tuvu sliekšņa līnijai ar novirzēm dažādās frekvencēs ± 5-10 dB robežās, bet, ja līknes pakāpeniski nokrītas zem šī līmeņa, tas norāda uz dzirdes traucējumiem. Tonālajā audiogrammā ir trīs galvenie izmaiņu veidi: augošs, dilstošs Un sajaukts(25.1. att.).

Pirmais veids ir raksturīgs skaņas vadīšanas traucējumiem (sēra aizbāžņi, vidusauss iekaisums, otoskleroze), otrs veids ir skaņas uztveres traucējumi (dzirdes receptoru bojājums, dzirdes nerva neirīts), trešais veids rodas skaņas vadīšanas un skaņas uztveres gadījumā. ir traucēti. Zemāk attēlā. 25.2-25.5 ir piemēri dažādi veidi toņu audiogramma un to kombinācijas.

Automatizēta toņu audiometrija saskaņā ar Bekeshi

Lai veiktu šo dzirdes izpētes metodi, nepieciešams īpašas konstrukcijas audiometrs, kas ļauj automātiski izmeklēt dzirdi 15 minūtes, iegūstot daudz vairāk informācijas par dzirdes funkcijas stāvokli nekā ar toņu audiogrāfiju. Audiometrijas būtība pēc J. Bekesī (Bekesy G., 1947) ir šāda (25.6. att.).

Rīsi. 25.1. Galvenie toņu sliekšņa audiogrammu veidi:

es- augšupejoša; II- lejupejošs; III- jaukts; RU - gliemežu rezervāts

Sākotnējā skaņas frekvence ir 100 Hz, intensitāte ir zem dzirdes sliekšņa. Objekts nospiež pogu un tur to nospiestu; šajā laikā skaņas intensitāte noteiktā frekvencē (100 Hz) pakāpeniski palielinās (ar ātrumu 140 dB / min), kas tiek parādīta audiogrammā. Pārbaudes skaņas intensitātes palielināšana galu galā noved pie subjektīvā dzirdamības sliekšņa pārsniegšanas. Tiklīdz skaņa kļūst dzirdama, objekts atlaiž pogu, kas automātiski samazina skaņas intensitāti. Tiklīdz subjekts pārstāj dzirdēt skaņu (pārvarot dzirdes slieksni virzienā, lai izbeigtu testa skaņas subjektīvo uztveri), viņš vēlreiz nospiež pogu, un cikls tiek atkārtots 5–6 reizes, pēc kura audiometrs automātiski pārslēdzas uz nākamo frekvenci (200 Hz), nepārtraucot pārbaudes procedūru, un tā visā testēšanas frekvenču diapazonā 10–10 000 Hz. Audiogrammas zāģveida izskats ir saistīts ar to, ka skaņa pārmaiņus palielinās un samazinās atkarībā no manipulācijas ar izmeklējamo pogu, savukārt toņa intensitāte svārstās ap dzirdamības slieksni. Bekeshi audiogramma ļauj novērtēt vairākas dzirdes analizatora funkcijas:

a) sliekšņa jutīguma līmenis;

b) FUNG esamība vai neesamība;

c) atšķirt vadošo dzirdes zuduma veidu (oscilogramma A) no uztveres veida dzirdes zuduma (oscilogramma b);

d) diferenciālās intensitātes sliekšņa stāvoklis atbilstoši oscilogrammas diapazonam (mazie un biežie diapazoni norāda uz sliekšņa samazināšanos, t.i., par uztveres veida dzirdes zudumu);

e) skaļuma izlīdzināšanas fenomena stāvoklis, pakāpeniski samazinoties svārstību amplitūdai.

Rīsi. 25.2. Tīra toņa audiometrijas rezultāti ar labāku ausu maskēšanu:

A- "ēnas" sliekšņa līkne skaņas gaisa vadīšanai; b– sliekšņa līkne, maskējot labāk dzirdošu ausi; AD- labā auss AS- kreisā auss

Rīsi. 25.3. Toņu audiogrammas un to iespējamās kombinācijas:

1 ir normālas līknes; 2 - līknes, kas atspoguļo tonālās dzirdes stāvokli sākuma stadija sensorineirāls dzirdes zudums; 3 – gaisa-kaulu intervāls