Slēgtas un atvērtas krūškurvja traumas. Sirds brūces, pneimotorakss, hemotorakss

■ Ar VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg novērota 15% pacientu.

■ EKG izmaiņas parasti konstatē tikai tad, kad spriedzes pneimotorakss: sirds elektriskās ass novirze pa labi vai pa kreisi, atkarībā no pneimotoraksa lokalizācijas, sprieguma samazināšanās, T viļņu saplacināšana un inversija vados V1-V3.

Krūškurvja rentgens

Lai apstiprinātu diagnozi, ir nepieciešams veikt krūškurvja rentgenu (optimālā projekcija ir anteroposterior, ar vertikālā pozīcija pacients).

Pneimotoraksa radiogrāfiskā pazīme - viscerālās pleiras plānas līnijas (mazāka par 1 mm) vizualizācija, kas atdalīta no krūškurvja (1. att.).

Pneimotorakss

att. 1. Sekundārais spontāns pneimotorakss labajā pusē pacientam ar pneimocistisko pneimoniju.

■ Bieža pneimotoraksa atradne ir videnes ēnas pārvietošanās pretējā virzienā. Tā kā videnes vide nav fiksēta struktūra, pat neliels pneimotorakss var izraisīt sirds, trahejas un citu videnes elementu pārvietošanos, tāpēc kontralaterāla videnes nobīde nav ne pneimotoraksa smaguma pazīme, ne pneimotoraksa pazīme. spriedzes pneimotorakss.

■ Apmēram 10-20% pneimotoraksu pavada neliela pleiras izsvīdums(sinusa iekšienē), un, ja pneimotorakss nav paplašināts, šķidruma daudzums var palielināties.

■ Ja nav pneimotoraksa pazīmju saskaņā ar anteroposterioro rentgenogrammu, bet ir klīniski pierādījumi par labu pneimotoraksam, rentgenogrāfija tiek norādīta sānu stāvoklī vai sānu stāvoklī uz sāniem ( decubitus lateralis), kas ļauj apstiprināt diagnozi papildus 14% gadījumu.

■ Dažas vadlīnijas iesaka sarežģītos gadījumos rentgenu veikt ne tikai ieelpas augstumā, bet arī izelpas beigās. Tomēr, kā liecina jaunākie pētījumi, izelpas attēlveidošanai nav priekšrocību salīdzinājumā ar parasto ieelpas attēlveidošanu. Turklāt spēcīga izelpošana var ievērojami pasliktināt pacienta ar pneimotoraksu stāvokli un pat izraisīt asfiksiju, īpaši ar sasprindzinājumu un divpusēju pneimotoraksu. TāpēcRentgens izelpas augstumā nav ieteicams pneimotoraksa diagnostikai.

Pneimotoraksa rentgena pazīme pacientam horizontālā stāvoklī (biežāk ar mehānisko ventilāciju) - dziļas vagas pazīme (dziļa rievas nopūta) - padziļināšanāskostofrēnisksleņķis, kas ir īpaši pamanāms, salīdzinot ar pretējo pusi (2. att.).

■ Mazo pneimotoraksu diagnosticēšanai CT ir vairāk nekā uzticama metode salīdzinot ar rentgenogrāfiju. CT jutība pneimotoraksa noteikšanā pēc transtorakālās plaušu biopsijas ir 1,6 reizes augstāka.

■ Lielu emfizematozu bullu un pneimotoraksa diferenciāldiagnozei visjutīgākā metode ir CT AR .

■ CT ir indicēta, lai noteiktu sekundāra spontāna pneimotoraksa cēloni (bulloza emfizēma, cistas, ILD utt.) D.

Pneimotoraksa izmēra noteikšana

Pneimotoraksa izmērs ir viens no lielākajiem svarīgi parametri kas nosaka izvēli medicīniskā taktika. Visplašākā

Pneimotorakss

att. 2. Pneimotorakss pacientam mehāniskās ventilācijas laikā: dziļas vagas pazīme (dziļa sulcus nopūta), baltas bultas.

Pneimotorakss

zināšanas tika iegūtas ar Gaismas formulu, balstoties uz nostāju, ka plaušu tilpums un hemitoraksa tilpums ir proporcionāli to diametru lielumam, kas pacelts līdz trešajai pakāpei. Pneimotoraksa izmēru saskaņā ar Light formulu aprēķina šādi:

pneimotoraksa tilpums (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kur DL ir plaušu diametrs, DH ir hemitoraksa diametrs krūškurvja rentgenuzņēmumā (3. att.).

Pacientiem ar PSP korelācija starp aprēķinātajiem datiem un gaisa daudzumu, kas iegūts ar vienkāršu aspirāciju, ir r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

att. 3. Laika definīcija	att. 4. Pneimotoraksa tilpuma aprēķināšanas piemērs
pneimotoraksa mērs.	pēc Gaismas formulas.
Daži samierināšanas dokumenti piedāvā vēl vairāk
vienkārša pieeja pneimotoraksa apjoma noteikšanai; piemēram, iekšā
Britu krūškurvja biedrības ceļvedis, sadalīts pneimotorakss-
Xia uz maziem un lieliem ar attālumu starp plaušām un krūtīm
siena< 2 см и >attiecīgi 2 cm.
Atkārtots pneimotorakss
■ Recidīvi, t. atkārtotu pneimotoraksu attīstība pēc
pārnestais primārais pneimotorakss ir viens no svarīgākajiem
pacientu vadības aspekti. Recidīvi parasti nav
meli traumatisku un jatrogēnu pneimotoraksu gaita.
Saskaņā ar literatūras datu analīzi recidīvu biežums
1-10 gadi pēc pārsūtītā PSP svārstās no 16 līdz
	Pneimotorakss

52%, vidēji 30%. Galvenais recidīvu skaits notiek pirmajos 0,5–2 gados pēc pirmās pneimotoraksa epizodes.

■ Pēc pneimotoraksa atkārtošanās pakāpeniski palielinās turpmāku recidīvu iespējamība: 62% pēc 2. epizodes un 83% pēc 3. pneimotoraksa.

■ Vienā no lielākajiem pētījumiem, tostarp 229 pacientiem ar RCA, recidīvu biežums bija 43%.

■ Galvenie recidīva riska faktori pacientiem ar spontānu pneimotoraksu (gan ar PSP, gan ar SSP) ir plaušu fibrozes esamība, vecums virs 60 gadiem, augsta izaugsme un zems pacientu uztura statuss. Subpleiras bultu klātbūtne nav recidīva riska faktors.

Diferenciāldiagnoze

■ Pneimonija ■ Plaušu embolija

■ Vīrusu izraisīts pleirīts ■ Akūts perikardīts

■ Akūts koronārais sindroms ■ Ribu lūzums

■ Ārstēšanas mērķi: pneimotoraksa novēršana atkārtotu pneimotoraksu (recidīvu) novēršanai.

■ Indikācijas hospitalizācijai. Hospitalizācija ir indicēta visiem pacientiem ar pneimotoraksu.

■ Ārstēšanas taktika. Šobrīd ir divi konsensa dokumenti par pacientu ar spontānu pneimotoraksu diagnostiku un ārstēšanu - Lielbritānijas Torakālo biedrības rokasgrāmata (2003) un Amerikas Krūškurvja ārstu koledžas rokasgrāmata (2001). Neskatoties uz dažām atšķirībām pacientu ārstēšanas taktikas pieejā, šīs vadlīnijas liecina par līdzīgiem posmiem pacientu ārstēšanā: novērošana un skābekļa terapija vienkārša aspirācijas uzstādīšana drenāžas caurules ķīmiskai spļaušanai.

	rodez ķirurģiska ārstēšana.
	Novērošana un skābekļa terapija
	■ Ierobežojiet sevi ar novērošanu (t.i., neveicot procedūru

Pneimotorakss	Maza apjoma PSP (mazāk nekā 15% vai ar attālumu starp
Pneimotorakss	mitorax 24 stundu laikā. Tādējādi pilnīgai
	du plaušu un krūškurvja siena ir mazāka par 2 cm, pacientiem bez izteiksmes
	aizdusa), ar VSP (ar attālumu starp plaušu un
	krūškurvja siena ir mazāka par 1 cm vai ar izolētu virsotni
	nom pneimotorakss, pacientiem bez smagas aizdusas) C . Sco-
	pneimotoraksa izšķirtspējas pieaugums ir 1,25% no tilpuma

15% pneimotoraksa atrisināšana prasīs aptuveni 8–12 dienas.

■ Visiem pacientiem, pat ar normālu arteriālo asiņu gāzes sastāvu, tiek parādīts, ka viņi ievada skābekli (10 l / min caur masku, tomēr pozitīva ietekme tiek novērota arī tad, ja skābekli ievada caur kanulām), jo skābekļa terapija var paātrināt pneimotorakss iekšā 4-6 reizesC. Skābekļa ievadīšana ir absolūti indicēta pacientiem ar hipoksēmiju, kas var rasties ar spriedzes pneimotoraksu pat pacientiem bez plaušu patoloģijas. Plkst pacientiem ar HOPS un citi hroniskas slimības plaušas, ja tiek parakstīts skābeklis, ir nepieciešama asins gāzes kontrole, jo ir iespējama hiperkapnijas palielināšanās.

■ Smagu sāpju sindroma gadījumā, pretsāpju līdzekļi, tostarp narkotiskie; ja sāpes netiek kontrolētas ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem, var veikt epidurālu vai starpribu blokādi.

Vienkārša tiekšanās

■ Vienkārša aspirācija (pleiras punkcijas ar aspi-
rācijas) tiek rādītas pacientiem ar PSP ar tilpumu vairāk nekā 15%; sāpes -
ny ar VSP (ar attālumu starp plaušām un krūškurvja sieniņu
mazāks par 2 cm, bez smagas aizdusas, jaunāki par 50 gadiem) B.
■ Vienkārša aspirācija tiek veikta ar adatu vai, vēlams,
drīzāk katetri, kas tiek ievietoti 2. starpribu telpā vidū
ne-clavicular līnija; aspirācija tiek veikta, izmantojot lielu
th šļirce (50 ml); pēc gaisa iglu evakuācijas pabeigšanas

pēc aspirācijas atstājiet katetru vietā 4 stundas.
■ Ja pirmais aspirācijas mēģinājums neizdodas (sūdzības paliek
pacients) un evakuācija mazāka par 2,5 l atkārtotiem aspirācijas mēģinājumiem
trešdaļā B gadījumu var būt veiksmīgi.
■ Ja pēc 4 litru gaisa aspirācijas nepalielinās
pretestība sistēmā, tad, domājams, ir noturīga
patoloģiskā ziņojuma tendence, tiek parādīts šāds pacients
drenāžas caurules uzstādīšana.	Pneimotorakss
pēc 7 dienām - 93 un 85%, un recidīvu skaits gada laikā -	Pneimotorakss
■ Vienkārša aspirācija izraisa plaušu paplašināšanos 59–83%
ar PSP un 33-67% - ar VSP. Saskaņā ar vienu no nesenajiem
no tiem randomizētos pētījumos, kuros piedalījās pacienti ar
pirmo reizi PSP, tūlītēja vienkārša aspira panākumi
drenāža pleiras dobums bija 59 un 64%,

26 un 27%. Tomēr, neskatoties uz abu metožu līdzīgo efektivitāti, vienkāršai aspirācijai bija svarīgas priekšrocības: procedūra ir mazāk sāpīga un to var veikt nespecializētās nodaļās (reģistratūrā, terapijas nodaļā utt.).

Pleiras dobuma drenāža

	■ Pleiras dobuma drenāža ar drenāžas cauruli
	ki ir indicēts: vienkāršas aspirācijas neveiksmes gadījumā pacientiem ar PSP;
	ar PSP recidīvu; ar VSP (ar attālumu starp plaušām un
	krūškurvja siena ir lielāka par 2 cm, pacientiem ar aizdusu un vecākiem pacientiem
	50 gadus vecs) B .
	■ Ir ļoti svarīgi izvēlēties pareizo drenāžas caurules izmēru.
	vērtība (caurules diametrs un mazākā mērā tās garums
	noteikt plūsmas ātrumu caur cauruli). Pacienti ar PSP atkārtoti
	ieteicama maza diametra cauruļu 10–14 FС uzstādīšana
	(1 franču — F = 1/3 mm). Stabili pacienti ar SVD, kas

	caurules ar diametru 16–22 F. Pacienti ar pneimotoraksu, kuriem attīstījās
	mehāniskās ventilācijas laikā, kam ir ļoti augsts veidošanās risks
	bronhopleiras fistula vai spriedzes veidošanās

	(28–36 F). Pacienti ar traumatisku pneimotoraksu (sakarā ar

	liela diametra caurules (28–36 F).
	■ Drenāžas caurules ievietošana ir sāpīgāka procedūra
	salīdzinot ar pleiras punkcijas C un konjugēts (ļoti sarkans-
	ko!) ar tādām komplikācijām kā iekļūšana plaušās, sirdī,
	kuņģis, lieli asinsvadi, pleiras dobuma infekcijas.
	Drenāžas caurules uzstādīšanas laikā ir jāveic
	Vietējo anestēzijas līdzekļu (1% lidokaīna) intrapleurāla ievadīšana
	20–25 ml) B .
	■ Pleiras dobuma drenāža izraisa plaušu paplašināšanos

	■ Sūkšanas (negatīvā spiediena avota) izmantošana nav
	obligāti, veicot pleiras sloksnes drenāžu,
Pneimotorakss	ty. Šobrīd vispieņemamākā tehnika ir piestiprināšana
Pneimotorakss	līdz - 20 cm ūdens stabs B.
	drenāžas caurule uz "ūdens slēdzeni" (dati par
	Heimliha vārsta īpašība "ūdens slūžas" priekšā nav C).

	“noplūdes” plūsma saglabājas ilgāk par 48 stundām pēc drenāžas ierīkošanas
	caurule B. Optimālais spiediena līmenis ir no -10

■ Agrīna sūkšanas izmantošana pēc drenāžas caurules ievietošanas (īpaši pacientiem ar PSP, kas notika pirms vairākām dienām) var izraisīt atkārtotu paplašināšanos ( ex vacuo) plaušu tūska. Klīniski atkārtota plaušu tūska izpaužas kā klepus un pastiprināts elpas trūkums vai sastrēguma parādīšanās krūtīs pēc drenāžas caurules ievietošanas. Krūškurvja rentgenogrammā tūskas pazīmes var redzēt ne tikai skartajā plaušās, bet arī pretējā pusē. Atkārtotas plaušu tūskas izplatība, lietojot sūkšanu, var sasniegt 14%, un tās risks ir daudz lielāks, ja pneimotorakss attīstās ilgāk par 3 dienām, pilnīgs plaušu sabrukums un jauniem pacientiem (mazāk par 30 gadiem).

■ Kad gaisa burbuļi izplūst, drenāžas caurules iespīlēšana (sasprādzēšana) ir nepieņemama, jo šāda darbība var izraisīt spriedzes pneimotoraksa attīstību. AR . Nav vienprātības par nepieciešamību saspiest cauruli, kad gaiss pārstāj plūst. Metodes pretinieki baidās no atkārtota plaušu kolapsa attīstības, un atbalstītāji runā par iespēju konstatēt nelielu gaisa “noplūdi”, ko “gaisa slēdzene” neļauj atklāt.

■ Drenāžas caurule tiek noņemta 24 stundas pēc gaisa izplūdes pārtraukšanas pa to, ja (pēc krūškurvja rentgena) tiek paplašinātas plaušas.

Ķīmiskā pleirodēze

■ Viens no vadošajiem uzdevumiem pneimotoraksa ārstēšanā ir novērst
atkārtotu pneimotoraksu (recidīvu) rotācija, bet nē
ganāmpulka aspirācija, ne arī pleiras dobuma drenāža nepalīdz
var samazināt recidīvu skaitu.
■ Ķīmiskā pleirodēze ir procedūra, kurā
pleiras dobumā injicē vielas, kas noved pie aseptikas
kam viscerālo un parietālo lapu iekaisums un adhēzija,
pleiras, kas noved pie pleiras dobuma obliterācijas.
■ Indicēta ķīmiskā pleirodēze: pacientiem ar pirmo un nākamo
mi ESP un pacientiem ar otro un nākamo PSP, kā	Pneimotorakss
intrapleiras anestēzija - ne mazāk kā 25 ml 1% šķīduma	Pneimotorakss
palīdz novērst pneimotoraksa atkārtošanos.
■ Ķīmisko pleirodēzi parasti veic, ievietojot cauri
doksiciklīna drenāžas caurule (500 mg 50 ml fizioloģiska
kāds šķīdums) vai talka suspensija (5 g 50 ml fizioloģiskā
risinājums). Pirms procedūras nepieciešams veikt atbilstošu

ra lidokaīnsS. Pēc sklerozējošā līdzekļa ievadīšanas drenāžas caurule tiek aizvērta uz 1 stundu.

Recidīvu skaits pēc tetraciklīna ievadīšanas ir 9-25%, bet pēc talka ievadīšanas - 8%. Zināmas bažas rada komplikācijas, kas var rasties, ievadot talku pleiras dobumā - akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS), empiēma, akūta elpošanas mazspēja. ARDS attīstība var būt saistīta ar lielu talka devu (vairāk nekā 5 g), kā arī ar talka daļiņu lielumu (mazākas daļiņas uzsūcas ar sekojošu sistēmiskas iekaisuma reakcijas attīstību); raksturīgi, ka ARDS gadījumi pēc talka ieviešanas reģistrēti galvenokārt ASV, kur dabiskā talka daļiņu izmērs ir daudz mazāks nekā Eiropā.

Pneimotoraksa ķirurģiska ārstēšana

	Pneimotoraksa ķirurģiskās ārstēšanas uzdevumi: bullu rezekcija
	un subpleiras pūslīši (pūtītes), plaušu defektu šūšana
	audi, pleirodēze.
	Indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai:
	plaušu paplašināšanās trūkums pēc drenāžas
	vaniya 5-7 dienu laikā;
	divpusējs spontāns pneimotorakss;
	kontralaterāls pneimotorakss;
	spontāns hemopneimotorakss;
	pneimotoraksa atkārtošanās pēc ķīmiskā pleirīta

	pneimotorakss noteiktu profesiju cilvēkiem (saistīts ar
	lidošana, niršana).
	Visas ķirurģiskās iejaukšanās var nosacīti iedalīt divās daļās
	veids: video torakoskopija (PVN) un atvērta-
	rakotomija. Daudzos centros LPTP ir galvenā ķirurģija
	pneimotoraksa terapijas metode, kas ir saistīta ar ieguvumiem
	metode (salīdzinot ar atvērtu torakotomiju): laika samazināšana
	mazāks darbības un drenāžas laiks, samazināts pēc-
	operāciju komplikācijas un nepieciešamību pēc pretsāpju līdzekļiem, samazināt
Pneimotorakss	pacientu B stacionēšanas laika samazināšanās, mazāk izteikta
Pneimotorakss	pleiras dobuma drenāžas laiks (2. tabula).
	gāzes apmaiņas traucējumi. Pneimotoraksa recidīvu skaits pēc
	PVN ir 4%, kas ir salīdzināms ar recidīvu skaitu pēc ierastā
	noa torakotomija - 1,5%. Kopumā pleirodēzes efektivitāte,
	laikā pabeigts ķirurģiskas iejaukšanās, lieliski
	nosaka laikā veiktās ķīmiskās pleirodēzes efektivitāti

2. tabula. Terapijas pretrecidīvu efektivitāte

Steidzami notikumi

Sprieguma pneimotoraksa gadījumā, tūlītēja trakocentēze(ar adatu vai kanulu venipunkcijai ne īsāku par 4,5 cm, 2. starpribu telpā vidusklavikulārā līnijā), pat ja diagnozi nav iespējams apstiprināt ar rentgenogrāfiju.

Pacientu izglītošana

■ Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientam jāizvairās fiziskā aktivitāte laikā 2-4 nedēļas un gaisa ceļojumi 2-4 nedēļu laikā.

■ Pacientam jāiesaka izvairīties no barometriskā spiediena izmaiņām (izpletņlēkšana, niršana).

■ Pacientam jāiesaka atmest smēķēšanu.

Indikācijas ekspertu konsultācijām

■ Ja ir grūtības interpretēt krūškurvja rentgena datus, ir norādīta konsultācija ar rentgena pētījumu metožu speciālistu.

■ Nepieciešama pulmonologa (vai intensīvās terapijas speciālista) un torakālā ķirurga konsultācija: veicot invazīvas procedūras (drenāžas caurules ierīkošana), nosakot indikācijas pleirodēzei, papildus pasākumiem (torakoskopija u.c.).

Tālāka vadība

■ Pēc pneimotoraksa izzušanas ieteicams veikt krūškurvja rentgenogrammu.

■ Pulmonologa konsultācija caur 7-10 dienas pēc izrakstīšanās no slimnīcas.

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013

Cits spontāns pneimotorakss (J93.1), spontāns spriedzes pneimotorakss (J93.0)

Torakālā ķirurģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts ar sēdes protokolu
Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisija
Nr.23 12.12.2013

Spontāns pneimotorakss- tas ir patoloģisks stāvoklis, kam raksturīga gaisa uzkrāšanās starp viscerālo un parietālo pleiru, kas nav saistīta ar mehānisku plaušu traumas vai krūtīs traumas vai medicīnisku manipulāciju, plaušu audu infekciozas vai audzēja destrukcijas rezultātā. .

I. IEVADS

Protokola nosaukums: Spontāns pneimotorakss
Protokola kods:

ICD-10 kods:
J 93 spontāns pneimotorakss
J 93.0 spontāna spriedzes pneimotorakss
J 93.1 cits spontāns pneimotorakss

Protokolā izmantotie saīsinājumi:
BBL - bulloza plaušu slimība
BEL - bulloza emfizēma
koronāro artēriju slimība - išēmiska slimība plaušas
CT — datortomogrāfija
SP - spontāns pneimotorakss,
CFG OGK - krūškurvja digitālā fluorogrāfija,
EKG - elektrokardiogramma,
VATS – torakoskopiskā ķirurģija ar video palīdzību

Protokola izstrādes datums: 2013. gads
Pacientu kategorija: pieaugušiem pacientiem ar pneimotoraksu
Protokola lietotāji: Slimnīcas un poliklīnikas torakālie ķirurgi, pulmonologi, terapeiti, kardiologi, ftiziatri un onkologi.

Piezīme:Šajā protokolā tiek izmantotas šādas ieteikumu klases un pierādījumu līmeņi:

Pierādījumu līmenis		Apraksts
1++		Augstas kvalitātes metaanalīzes, sistemātiski randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) pārskati vai RCT ar ļoti zems risks kļūdas.
1+		Labi veiktas metaanalīzes, sistemātiski RCT vai RCT pārskati ar zemu kļūdu risku.
1?		Metaanalīzes, sistemātiski RCT pārskati vai RCT ar augstu kļūdu risku.
2++		Augstas kvalitātes sistemātiski pārskati, gadījumu kontroles vai kohortas pētījumi vai augstas kvalitātes gadījumu izpēte d-kontroles vai kohortas pētījumi ar ļoti zemu datu kļūdu vai iespējamības risku un lielu varbūtību, ka saistība ir cēloņsakarība th.
2+		Labi veikti gadījumu kontroles vai kohortas pētījumi ar zemu neobjektivitātes un kļūdu risku dati vai iespēja, un vidējā varbūtība, ka saistība ir cēloņsakarība.
2?		Gadījumu kontroles vai augsta riska kohortas pētījumi neobjektivitāte, datu kļūda vai iespējamība un ievērojams risks m, ka saistība nav cēloņsakarība.
3		Neanalītiski pētījumi, piemēram, gadījumu ziņojumi un gadījumu sērijas.
4		Ekspertu viedoklis.
Ieteikumu pakāpe
A	Vismaz 1 metaanalīze, sistemātisks pārskats vai RCT, kas klasificēts kā 1++ un ir tieši piemērojams mērķa grupai; vai sistemātiski pārskats, RCT vai pierādījumu kopums, kas galvenokārt sastāv no pētījumiem, kas klasificēti kā 1+, kas ir tieši piemērojami mērķa grupai ne populāciju un demonstrējot kopējo rezultātu viendabīgumu.
B	Pierādījumu kopums, tostarp pētījumi , kas klasificēts kā 2++, kas ir tieši piemērojams mērķa populācijai un parāda kopējo rezultātu vai ekstrapolācijas viendabīgumu Pierādījumi no pētījumiem, kas klasificēti kā 1++ vai 1+.
C	Pierādījumu kopums, ieskaitot pētījumus testi, kas klasificēti kā 2+, kas ir tieši piemērojami mērķa populācijai un parāda kopējo rezultātu viendabīgumu vai papildus slīpēti pierādījumi no pētījumiem, kas klasificēti kā 2++.
D	Pierādījumu līmenis 3 vai 4 vai ekstrapolēti pierādījumi no pētījumiem, kas novērtēti ar 2+.

Klasifikācija

Klīniskā klasifikācija :
- Primārais (idiopātiskais) pneimotorakss
- Sekundārais (simptomātiskais) pneimotorakss
- katamenālais (menstruālais) pneimotorakss

Primārais (idiopātiskais) pneimotorakss saglabājas proporcijā 5:100 tūkstoši cilvēku: vīriešiem 7,4:100 tūkstoši, sievietēm 1,2:100 tūkstoši iedzīvotāju, visbiežāk sastopams cilvēkiem darbspējas vecumā no 20-40 gadiem.
Sekundārais (simptomātiskais) pneimotorakss ir: vīriešiem 6,3:100 tūkstoši, sievietēm 2,0:100 tūkstoši iedzīvotāju, aptver plašāku vecuma diapazonu un bieži ir viena no plaušu tuberkulozes izpausmēm.
Katamenālais (menstruālais) pneimotorakss ir reta pneimotoraksa forma, kas rodas sievietēm. Visā pasaulē ir aprakstīti vairāk nekā 230 katamenāla pneimotoraksa gadījumi.

Atkarībā no pneimotoraksa veida ir :
- Atvērts pneimotorakss.
- Slēgts pneimotorakss.
- Spriegojuma (vārstuļu) pneimotorakss.

Ar atvērtu pneimotoraksu notiek pleiras dobuma saziņa ar bronhu lūmenu un līdz ar to ar atmosfēras gaisu. Ieelpojot, gaiss iekļūst pleiras dobumā, un, izelpojot, tas atstāj caur viscerālās pleiras defektu. Šajā gadījumā plaušas sabrūk un izslēdzas no elpošanas (plaušu sabrukums).
Ar slēgtu pneimotoraksu gaiss, kas iekļuvis pleiras dobumā un izraisījis daļēju un pilnīgu plaušu sabrukumu, pēc tam zaudē kontaktu ar atmosfēras gaisu un neizraisa apdraudošu stāvokli.
Ar vārstuļu pneimotoraksu gaiss pēc iedvesmas brīvi iekļūst pleiras dobumā, bet tā izeja ir sarežģīta vārstuļa mehānisma klātbūtnes dēļ.
Pēc izplatības izšķir: pilnīgs un daļējs pneimotorakss.
Atkarībā no komplikāciju klātbūtnes: nekomplicētas un sarežģītas (asiņošana, pleirīts, videnes emfizēma).

Diagnostika

II. DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts

Galvenais:
1. Vēstures apkopošana
2. Krūškurvja apskate, auskultācija un perkusija
3. Pilnīga asins aina
4. Urīna analīze
5. Bioķīmiskās asins analīzes
6. Asinis asinsgrupai un Rh faktoram
7. Asins koagulogramma
8. Mikroreakcija
9. Asins analīzes uz hepatītu un HIV
10. Izkārnījumi uz tārpu olām
11. EKG
12. Radiogrāfija divās projekcijās

Papildus:
1. Krūškurvja datortomogrāfija spirālveida režīmā
2. Fibrobronhoskopija
3. Speciālistu konsultācijas (pēc indikācijām)

Diagnostikas taktika ambulatorajā (pirmsslimnīcas) stadijā:
- Ar pēkšņām (spontānām) sāpēm krūtīs un aizdomām par SP tiek parādīts krūškurvja orgānu rentgens (priekšējā un sānu projekcijās).
- Ja nav iespējams veikt rentgena starus, pacients jānosūta uz ķirurģisko slimnīcu.

Diagnostikas taktika vispārējā ķirurģiskajā slimnīcā.
Diagnostikas galvenais mērķis ķirurģiskajā slimnīcā ir precīzas diagnozes noteikšana un ārstēšanas un ķirurģiskās taktikas noteikšana.
- krūškurvja orgānu rentgenogrāfija tiešā un sānu projekcijā uz izelpas (tieša izpēte, sānu projekcija pneimotoraksa pusē);
- krūškurvja CT skenēšana spirālveida režīmā (papildus pēc indikācijām);
Datortomogrāfiju ieteicams izmantot pneimotoraksa un bullozas emfizēmas diferenciāldiagnozē, ja ir aizdomas par nepareizu drenāžu, kā arī gadījumos, kad plaušu rentgenogrāfijas interpretācija ir apgrūtināta zemādas emfizēmas (C pakāpes) dēļ. ).

Diagnostikas taktika torakālās nodaļas apstākļos.
Lai noskaidrotu spontāna pneimotoraksa cēloni, ieteicama krūšu segmenta CT skenēšana un, pamatojoties uz tās rezultātiem, jāpieņem lēmums par plānotās ķirurģiskās ārstēšanas veikšanu.

Diagnostikas kritēriji
SP vairumā gadījumu rodas jaunā vecumā, un to raksturo recidivējoša gaita.
SP iemesli var būt:
1. Emfizēma, bieži vien bulloza (71-95%)
2. HOPS
3. Cistiskā fibroze
4. Bronhiālā astma
5. Reimatoīdais artrīts
6. Ankilozējošais spondilīts
7. Dermatomiozīts
8. Sistēmiskā sklerodermija
9. Marfana sindroms
10. Ēlersa-Danlo sindroms
11. Idiopātisks plaušu fibroze
12. Sarkoidoze
13. Histiocitoze X
14. Limfangioleiomiomatoze
15. Plaušu endometrioze

Sūdzības un anamnēze:
IN klasiskā versija SP sākas ar šādu parādīšanos:
- pēkšņas sāpes krūtīs
- neproduktīvs klepus
- elpas trūkums.
15 - 21% gadījumu pneimotorakss ir asimptomātisks vai ar izdzēstu klīnisko ainu bez raksturīgām sūdzībām par elpošanas mazspēju. .

Fiziskā pārbaude:
Galvenās pneimotoraksa pazīmes pacienta objektīvajā pārbaudē ir:
- piespiedu stāvoklis, ādas bālums, auksti sviedri un/vai cianoze
- iespējama starpribu telpu paplašināšanās, skartās krūškurvja puses elpošanas kavēšanās, dzemdes kakla vēnu pietūkums un pulsācija, zemādas emfizēma.
- ar perkusiju, balss trīces vājināšanos vai neesamību skartajā pusē, bungu skaņu (ar šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā apakšējās daļās tiek noteikts trulums), virsotnes sitiena nobīde un sirds truluma robežas uz veseliem. pusē.
- Pavājināta elpošana auskulācijas laikā
Diagnostikas procesā un ārstēšanas taktikas izvēlē sarežģītām spontāna pneimotoraksa formām nepieciešama īpaša pieeja:
- spriedzes pneimotorakss
- hemotorakss, pastāvīga intrapleurāla asiņošana
- divpusējs pneimotorakss
- pneimomediastīns.

Laboratorijas pētījumi: nav informatīvs

Instrumentālie pētījumi:
- Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija tiešā un sānu projekcijā uz izelpas (tieša aptauja, sānu projekcija pneimotoraksa pusē): tiek noteikta sabrukusi plauša, brīva gaisa klātbūtne; :
- EKG (diferenciāldiagnozes nolūkos ar koronāro artēriju slimību);
- Krūškurvja CT skenēšana spirālveida režīmā: pneimotoraksa CT attēls, bullozas izmaiņas. :

Indikācijas ekspertu konsultācijām:
Dažāda profila speciālisti - atbilstošas blakusslimības klātbūtnē vai sekundāra un recidivējoša pneimotoraksa gadījumā plānveida hospitalizācijas laikā.
Anesteziologs: noteikt anestēzijas veidu, ja nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, kā arī vienoties par pirmsoperācijas vadīšanas taktiku.
Reanimatologs: noteikt indikācijas pacienta ārstēšanai intensīvās terapijas nodaļā, vienoties par SP pacienta vadīšanas taktiku.

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze:

Nozoloģija	Raksturīgi sindromi vai simptomi	diferencējošais tests
išēmiskā sirds slimība	akūtas sāpes aiz krūšu kaula, spiedošs, izstaro pa kreisi augšējā ekstremitāte. Stenokardijas anamnēzē vai riska faktoriem (smēķēšana, arteriālā hipertensija, cukura diabēts, aptaukošanās).	EKG - išēmijas pazīmes (ST segmenta izolīna, T-viļņa inversija, kreisās kājas blokāde)
Apakšējās daivas pneimonija	Produktīvs klepus ar drudzi, auskultatīvi - bronhiālā elpošana, krepitējoši raļļi, trulums sitaminstrumentos.	Radiogrāfija - tumšāka plaušu apakšējās daļas bojājuma pusē.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi: Pilnīga plaušu paplašināšanās pneimotoraksa pusē.

Ārstēšanas taktika

Nemedikamentoza ārstēšana
Diēta: tabulas numurs 15, gultas režīms hospitalizācijas laikā.

Medicīniskā palīdzība
Antibiotiku terapija nav galvenā konservatīva metodeārstēšana. Tās galvenais mērķis ir preventīvs un sarežģītās kopuzņēmuma formās. Terapijas ilgums ir pēcoperācijas periods ir atkarīgs no klīniskās gaitas īpašībām. Sarežģītos gadījumos to var pagarināt atbilstoši indikācijām. 24 stundu laikā nav drudža simptomu, normāls sniegums leikocītu līmenis asinīs ir izbeigšanas kritēriji antibiotiku terapija.

Citas ārstēšanas metodes

Ķirurģiska iejaukšanās

Terapeitiskā taktika ambulatorajā (pirmsslimnīcas) stadijā
Sasprindzinājuma pneimotoraksa gadījumā pneimotoraksa sānos II starpribu telpā pa vidusklavikura līniju vai krūškurvja sānu virsmu III-VII starpribu telpā ir norādīta punkcija vai drenāža, lai atspiestu pleiras dobumu.

Terapeitiskā taktika vispārējā ķirurģiskajā slimnīcā
"Neliela ķirurģija" - Pleiras dobuma drenāža: Pleiras dobums jāiztukšo ar drenu ar diametru vismaz 14 Fr -18 Fr ar aktīvu aspirāciju ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art. vai saskaņā ar Bulau. (B līmenis)
Aktīva pleiras dobuma aspirācija ar vakuuma aspiratoriem (stacionāriem un pārnēsājamiem).

Lai izlemtu par turpmāko vadības taktiku, nepieciešama torakālā ķirurga apskate.

N/B! SP ar notiekošu intrapleiras asiņošanu, spriedzes pneimotoraksu uz iztukšota pleiras dobuma fona ir norāde uz ārkārtas vai steidzamu operāciju. Pēc komplikāciju novēršanas pleiras indukcija ir obligāta. Pretrecidīva operācija nav ieteicama pacientiem ar nekomplicētu SP nespecializētā ķirurģiskajā slimnīcā.

Terapeitiskā taktika torakālās nodaļas apstākļos
- pacientam nonākot krūšu kurvja nodaļā pēc rentgena izmeklēšanas, ja nav iespējams veikt steidzamu CT skenēšanu, tiek veikta diagnostiskā torakoskopija. Atkarībā no pleiras dobuma izmaiņām procedūru var pabeigt ar pleiras dobuma drenāžu vai ar pretrecidīvu ķirurģisku ārstēšanu.
- ja pacients ar SP tiek pārvests no citas ārstniecības iestādes ar jau drenētu pleiras dobumu, nepieciešams izvērtēt drenāžas funkcijas atbilstību. Pie adekvātas drenāžas funkcionēšanas un citā ārstniecības iestādē veiktās diagnostiskās torakoskopijas atkārtotā drenāža nav nepieciešama, un lēmums par pretrecidīva operācijas nepieciešamību tiek pieņemts, pamatojoties uz konstatēto SP cēloni.
- ja gaiss turpina plūst pa drenām 72 stundas, indicēta arī torakoskopiskā ķirurģija vai video asistēta minitorakotomija. Operācijas apjoms ir atkarīgs no konkrētās intraoperatīvās atrades.
- SP recidīva gadījumā nepieciešams iztukšot pleiras dobumu, sasniedzot plaušu paplašināšanos. Operatīvā ārstēšana tiek veikta novēloti vai plānveidīgi.

N/B! Pretrecidīva ārstēšana ir ķirurģiska iejaukšanās krūškurvja dobumā, lai noteiktu un novērstu pneimotoraksa cēloni, kā arī pleiras indukcija vienā vai otrā veidā, lai novērstu pneimotoraksa atkārtošanos.

Pēc jebkuras spontāna pneimotoraksa ārstēšanas metodes, konservatīvas vai ķirurģiskas, ir iespējami recidīvi.

N/B! Ja pacients atsakās no hospitalizācijas, par to jābrīdina pacients un viņa radinieki iespējamās sekas. Situācija jādokumentē ar atbilstošu ierakstu medicīniskā karte un slimības vēsture.

Vēlams veikt pretrecidīvu operāciju maztraumatiskā veidā, izmantojot video asistētu torakoskopijas tehniku vai video asistētu tehniku (VATS). (C līmenis). Ar paredzamām tehniskām grūtībām torakoskopijas laikā ir iespējama operācija no torakotomijas vai sternotomijas piekļuves. .
Pacientiem, kuriem nepieciešama pretrecidīva ārstēšana, bet kuriem ir kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, var būt pleiras indukcija, pleirodēze, izmantojot ķīmiskos sklerozantus, kas ievadīti drenāžā vai caur trokāru.

Ķirurģiskās iejaukšanās mērķis SP:
1. Plaušu un pleiras dobuma pārskatīšana, likvidējot gaisa ieplūdes avotu, veicot:
- buļļa rezekcija
- buļļu pārsēji
- bronhopleiras fistulas sašūšana
- buļļu koagulācija
- citu defektu nesaturošu bullu izgriešana, šūšana vai sašūšana
- pleurektomija
- pleirodēze
- ekonomiska daivas rezekcija
Neatkarīgi no bullozu izmaiņu esamības vai neesamības ir nepieciešama plaušu audu biopsija.

N/B!Ķirurģiskās ārstēšanas apjomu un metodi nosaka plaušu un pleiras dobuma izmaiņu smagums un raksturs, komplikāciju klātbūtne, pacienta vecums un funkcionālais stāvoklis. Operācijas taktika intraoperatīvi var mainīties.

Preventīvie pasākumi: SP nav īpašas profilakses.

Tālāka vadība
Pēcoperācijas periodā pleiras dobums tiek drenēts ar vienu vai vairākām drenām atkarībā no operācijas veida un apjoma. Notekas ar diametru vismaz 12 Fr. Agrīnā pēcoperācijas periodā tiek parādīta aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art. (D līmenis).
Lai kontrolētu plaušu paplašināšanos, tiek veikta rentgena izmeklēšana dinamikā. To apjomu nosaka torakālais ķirurgs pēc indikācijām katram pacientam personīgi.
Kritēriji pleiras drenāžas noņemšanai ir: pilnīga plaušu izplešanās saskaņā ar rentgena pārbaudi, gaisa ieplūde caur drenāžu 24 stundas un izplūde caur pleiras drenāžu mazāk nekā 150 ml / dienā.
Pirms pleiras drenu noņemšanas pacientiem tiek parādīta profilaktiskās antibiotiku terapijas iecelšana.
Izvadīšana ar nekomplicētu pēcoperācijas perioda gaitu ir iespējama pēc pleiras drenāžas noņemšanas, ar obligātu rentgena kontroli pirms izrakstīšanas.

Protokolā aprakstīto diagnostikas un ārstēšanas metožu ārstēšanas efektivitātes un drošuma rādītāji:
- pilna plaušu paplašināšanās, noteikta rentgenogrāfiski;
- gaisa plūsmas pārtraukšana caur pleiras drenāžu 24 stundu laikā.
Neskatoties uz visu protokola punktu obligātu ieviešanu, katram pacientam ir jābūt personalizētai un individuālai pieejai, pamatojoties uz reālo klīnisko situāciju.

Ārstēšanā izmantotās zāļu grupas atbilstoši ATC

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai
Hospitalizācija ārkārtas kārtā ar rentgena apstiprinājumu SP diagnozei.

Informācija

Avoti un literatūra

Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisijas sēžu protokoli, 2013.g.
1. 1. J. Rivass de Andress, MJimeness Lopess, L. Molins Lopess - Rods, A. Peress Trulens, Dž. Toress Lanzase. Spānijas pulmonoloģijas un krūškurvja ķirurģijas biedrības (SEPAR) ieteikumi. Vadlīnijas spontāna pneimotoraksa diagnostikai un ārstēšanai. Ach. bronhoneumols. 2008. gads; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getmans V.G., Makarovs A.V. Torakoskopija krūšu kurvja ārkārtas ķirurģijā. Kijeva. "Vesels, es" 1986 - 128s. 3. Ahmeds D.Ju. Mazo pieeju ķirurģija spontāna pneimotoraksa korekcijā // Diss ... cand.-M., 2000.-102lpp. 4. Bisenkovs L.N. Torakālā ķirurģija. Rokasgrāmata ārstiem. Sanktpēterburga. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelmans M.I. Reālas problēmas torakālā ķirurģija // Ķirurģijas Annals.-1997.-№3.-9-16.lpp. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radioloģijas noslēpumi. Sanktpēterburga. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuāli jautājumi krūšu kurvja ķirurģija. Mācību līdzeklis. Almati "Alash" 2006.-147lpp. 8. Kuzins M.I., Adamjans A.A., Todua F.I. et al Datortomogrāfijas vērtība torakālajā ķirurģijā // Torakālā un sirds un asinsvadu ķirurģija. - 2002. - Nr.4. - S. 49-54. 9. Pahomovs G.A., Khayamov R.Ya. Buļļu ārstēšanas taktika, emfizēma, ko sarežģī spontāns pneimotorakss // Materiāli XIV starptautiskajā kongresā pulmonoloģijā. - M., 2004. - P. 303. 10. Putovs N.V., Fedosejevs G.B. Pulmonoloģijas ceļvedis. - L., 1978. - 385 lpp. 11. Čuhrenko D.P., Daņiļenko M.V., Bondarenko V.A., Belijs I.S. Spontāns (patoloģisks) pneimotorakss. M. Medicīna. 1973. - 296. gadi. 12. Jasnogorodskis O.O. Video asistētas intratorakālās iejaukšanās // Diss ... doc., M., 2000.- 182 lpp.

Informācija

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZATORISKIE ASPEKTI

Izstrādātāju saraksts:
Takabaev A.K. - kandidāts medicīnas zinātnes, torakālais ķirurgs, Ķirurģisko slimību katedras Nr.2 asociētais profesors FNPRIDO AS "Astana Medical University".

Recenzenti:
Turgunovs E.M. - Medicīnas zinātņu doktors, profesors, augstākās izglītības ķirurgs kvalifikācijas kategorija, Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskā valsts uzņēmuma REM "Karagandas Valsts medicīnas universitāte" Ķirurģisko slimību nodaļas Nr. 2 vadītājs, Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas neatkarīgs akreditēts eksperts .

Norāde par interešu konflikta neesamību: interešu konflikta nav.

Norāde par protokola pārskatīšanas nosacījumiem: Protokols tiek pārskatīts reizi 3 gados vai kad parādās jauni pierādīti dati par pneimotoraksa ķirurģisko ārstēšanu.

Pievienotie faili

Uzmanību!

Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādēm, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs traucē.
Izvēle zāles un to devas, jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devas var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai patvaļīgi mainītu ārsta receptes.
MedElement redaktori nav atbildīgi par kaitējumu veselībai vai materiālajiem zaudējumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Cits spontāns pneimotorakss (J93.1)

Torakālā ķirurģija, ķirurģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Definīcija:

Spontānais pneimotorakss (SP) ir sindroms, kam raksturīga gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā, kas nav saistīta ar plaušu traumu un medicīniskām manipulācijām.

ICD 10 kods: J93.1

Profilakse:
Pleirodēzes indukcija, tas ir, adhēziju veidošanās pleiras dobumā, samazina pneimotoraksa atkārtošanās risku [A].
Smēķēšanas atmešana samazina gan pneimotoraksa, gan tā atkārtošanās risku. [ C].

Pārbaude:
Skrīnings nav piemērojams primārajam pneimotoraksam.
Sekundārajā gadījumā tā mērķis ir identificēt slimības, kas provocē spontāna pneimotoraksa attīstību.

Klasifikācija

Klasifikācijas

1. tabula. Spontāna pneimotoraksa klasifikācija

Pēc etioloģijas:
1. Primārais ir pneimotorakss, kas bez redzama iemesla rodas iepriekš veseliem indivīdiem.	Izraisa primārā bulloza emfizēma
	Izraisa primārā difūzā emfizēma
	Izraisa pleiras komisāra plīsums
2. Sekundārā- pneimotorakss, kas rodas uz esošas progresējošas plaušu patoloģijas fona.	Izraisa elpceļu slimības (skatīt 2. tabulu)
	Izraisa intersticiāla plaušu slimība (skatīt 2. tabulu)
	sauca sistēmiska slimība(skat. 2. tabulu)
	Katamenijas (atkārtota SP, kas saistīta ar menstruācijām un notiek dienas laikā pirms to sākuma vai nākamo 72 stundu laikā)
	Ar ARDS pacientiem ar mehānisko ventilāciju
Saskaņā ar izglītības daudzveidību:	Pirmā epizode
Saskaņā ar izglītības daudzveidību:	recidīvs
Pēc mehānisma:	Slēgts
Pēc mehānisma:	Vārsts
Saskaņā ar plaušu kolapsa pakāpi:	Apikāls (līdz 1/6 tilpuma - gaisa sloksne, kas atrodas pleiras dobuma kupolā virs atslēgas kaula)
	Mazs (līdz 1/3 tilpuma - gaisa sloksne ne vairāk kā 2 cm parakostāli)
	Vidēja (līdz ½ tilpuma - gaisa sloksne 2-4 cm parakostāli)
	Liels (vairāk nekā ½ no tilpuma - gaisa sloksne vairāk nekā 4 cm parakostāli)
	Kopā (plaušas ir pilnībā sabrukušas)
	Norobežots (ar adhezīvu procesu pleiras dobumā)
Blakus:	Vienpusējs (labrocis, kreisais)
	Divpusējs
	Vienas plaušas pneimotorakss
Komplikāciju gadījumā:	Nesarežģīti
	Saspringts
	Elpošanas mazspēja
	Mīksto audu emfizēma
	Pneimomediastīns
	Hemopneimotorakss
	Hidropneimotorakss
	Piopneimotorakss
	Stingrs

2. tabula. Lielākā daļa izplatīti cēloņi sekundārais pneimotorakss

Piezīme: Gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā, ko izraisa plaušu audu iznīcināšanas dobumu plīsums (tuberkulozes, abscesējošas pneimonijas un dobuma formas gadījumā plaušu vēzis) nevajadzētu saistīt ar sekundāru pneimotoraksu, jo šādos gadījumos attīstās akūta pleiras empiēma.

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnostika balstās uz slimības klīniskajām izpausmēm, objektīvās un rentgena izmeklēšanas datiem.

IN klīniskā aina galveno vietu ieņem: sāpes krūtīs pneimotoraksa pusē, bieži izstaro uz plecu, elpas trūkums, sauss klepus.

Retas sūdzības - parasti parādās sarežģītās kopuzņēmuma formās. Ar pneimomediastīnu un zemādas emfizēmu rodas izmaiņas balss tembrā, apgrūtināta rīšana, palielināts kakla, krūškurvja izmērs. Ar hemopneimotoraksu priekšplānā izvirzās akūtas asins zuduma izpausmes: vājums, reibonis, ortostatisks sabrukums. Sirdsklauves, sirdsdarbības pārtraukumu sajūta (aritmija) ir raksturīgas spriedzes pneimotoraksam. Vēlīnās pneimotoraksa komplikācijas (pleirīts, empiēma) pacientam izraisa intoksikācijas simptomus un drudzi.

Sekundārā SP, pat ja tā ir neliela apjoma, atšķirībā no primārās SP ir izteiktāka klīniskā simptomatoloģija. [D].

Objektīvā pārbaudē tiek konstatēta aizkavēta elpošana pusē krūškurvja, dažreiz starpribu paplašināšanās, bungu tonis perkusijas laikā, elpošanas pavājināšanās un balss trīce vājināšanās pneimotoraksa pusē.

Sprieguma pneimotoraksam klīniskās izpausmes izteiktāks [D].

Obligāti jāveic rentgenogrammas tiešā un sānu projekcijā uz iedvesmas, kas ir pietiekamas pneimotoraksa diagnozes noteikšanai. [A]. Apšaubāmos gadījumos ir nepieciešams veikt papildu rentgenu izelpojot tiešā projekcijā.

Galvenie SP radioloģiskie simptomi ir:

plaušu attēla trūkums attiecīgā pustoraksa perifērajās daļās;
sabrukušās plaušu kontūras malas vizualizācija;

Ar izteiktu plaušu sabrukumu var konstatēt papildu radiogrāfiskus simptomus:

sabrukušu plaušu ēna;
dziļu vagu simptoms (guļošiem pacientiem);
videnes nobīde;
diafragmas stāvokļa maiņa.

Izvērtējot rentgenogrammas, jāapzinās ierobežota pneimotoraksa iespējamība, kam parasti ir apikāla, paramediastināla vai suprafrēniska lokalizācija. Šajos gadījumos ir nepieciešams veikt rentgena attēlus ieelpojot un izelpojot, kuru salīdzinājums dod pilna informācija par ierobežota pneimotoraksa klātbūtni.
Svarīgs rentgena izmeklēšanas uzdevums ir novērtēt plaušu parenhīmas stāvokli gan skartās, gan pretējās plaušas.

Izvērtējot rentgena attēlus, pneimotorakss jānošķir no milzu buļļiem, destruktīvi procesi plaušās, dobu orgānu izmežģījums no vēdera dobums iekļūst pleirā.

Pirms pleiras dobuma drenāžas nepieciešams veikt rentgenu 2 projekcijās vai polipozicionālo fluoroskopiju, lai noteiktu optimālo drenāžas punktu [D].

Krūškurvja spirālveida datortomogrāfijai (SCT) ir liela nozīme pneimotoraksa cēloņu noteikšanā un SP ar citām patoloģijām diferenciāldiagnozē. SCT jāveic pēc pleiras dobuma drenāžas un maksimāli iespējamās plaušu paplašināšanās. SCT novērtē šādas pazīmes: izmaiņu esamība vai neesamība plaušu parenhīmā, piemēram, infiltrācija, diseminēts process, intersticiālas izmaiņas; vienpusējas vai divpusējas bullozas izmaiņas; difūzā emfizēma.
Laboratorisko izmeklējumu rādītāji nekomplicēta spontāna pneimotoraksa gadījumos, kā likums, netiek mainīti.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšana:
Visi pacienti ar pneimotoraksu steidzami jāhospitalizē torakālās ķirurģijas slimnīcās un, ja tas nav iespējams, neatliekamās palīdzības ķirurģijas slimnīcās.

Spontāna pneimotoraksa ārstēšanas mērķi:

plaušu paplašināšanās;
gaisa plūsmas apturēšana pleiras dobumā;
slimības atkārtošanās novēršana;

Pneimotoraksa ķirurģiskās taktikas noteikšanas pamatpunkti ir: elpošanas un, pat lielākā mērā, hemodinamikas traucējumu klātbūtne, veidošanās biežums, plaušu kolapsa pakāpe un pneimotoraksa etioloģija. Visos gadījumos pirms operācijas ir jānoskaidro plaušu parenhīmas izmaiņu raksturs ar visām iespējamām metodēm, vislabāk - SCT.
ārkārtas ķirurģiskā aprūpe spontāna pneimotoraksa gadījumā tam primāri jābūt vērstam uz pleiras dobuma atspiešanu un elpošanas un asinsrites traucējumu novēršanu un tikai pēc tam uz radikālu operāciju.
Sprieguma pneimotorakss rodas, ja plaušu defekts funkcionē kā vārsts, savukārt intrapleiras spiediena palielināšanās izraisa pilnīgu plaušu kolapsu, progresējošu alveolārās ventilācijas samazināšanos skartajā pusē un pēc tam veselajā - izteiktu plaušu manevrēšanu. asins plūsmu, kā arī videnes nobīdi uz veselo pusi, izraisot asinsrites insulta tilpuma samazināšanos līdz pat sirds ekstraperikarda tamponādei.

Spontāna pneimotoraksa ārstēšanas metodes:

konservatīvs - dinamisks novērojums;
pleiras punkcija;
pleiras dobuma drenāža;
ķīmiskā pleirodēze caur pleiras drenāžu;
ķirurģiska iejaukšanās.

1. Dinamiskā novērošana
Konservatīvā ārstēšana ietver klīnisku un radiogrāfisku uzraudzību, kas apvienota ar terapeitisko shēmu, anestēziju, skābekļa terapiju un, ja nepieciešams, profilaktisko antibiotiku terapiju.
Novērošana kā izvēles metode ir ieteicama maziem neintensīviem primāriem SP, kas rodas bez elpošanas mazspējas. [ B].
Ar nelielu apikālu vai ierobežotu pneimotoraksu pleiras punkcijas risks pārsniedz tā terapeitisko vērtību. [ D]. Gaiss no pleiras dobuma 24 stundu laikā tiek resorbēts ar ātrumu aptuveni 1,25% no hemitoraksa tilpuma, un skābekļa ieelpošana palielina gaisa rezorbcijas ātrumu no pleiras dobuma 4 reizes.

2. Pleiras punkcija
Tas ir indicēts pacientiem līdz 50 gadu vecumam ar pirmo spontāna pneimotoraksa epizodi ar tilpumu 15-30% bez smagas aizdusas. Punkciju veic ar adatu vai, vēlams, plānu stileta katetru. Tipiska punkcijas vieta ir 2. starpribu telpa pa vidusauss līniju vai 3. - 4. starpribu telpa pa vidusauss līniju, tomēr punkcijas punkts jānosaka tikai pēc polipozicionāla rentgena pētījuma, kas ļauj precizēt saķeres un lielākās gaisa uzkrāšanās. Ir svarīgi atcerēties, ka, ja pirmā punkcija ir neefektīva, atkārtoti aspirācijas mēģinājumi ir veiksmīgi ne vairāk kā trešdaļā gadījumu. [B].
Ja pēc pleiras punkcijas plaušas neizplešas, ieteicama pleiras dobuma drenāža. [A].

3. Pleiras dobuma drenāža
Pleiras dobuma drenāža ir indicēta pleiras punkcijas neefektivitātei; ar lielu SP, ar sekundāru SP, pacientiem ar elpošanas mazspēju un pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem [B].
Drenāža jāuzstāda vietā, kas izvēlēta, pamatojoties uz rentgena izmeklēšanas rezultātiem. Ja nav līmēšanas procesa, drenāža tiek veikta 3. - 4. starpribu telpā pa vidusauss līniju vai 2. starpribu telpā pa vidusklavikulāro līniju.
Visizplatītākās pleiras dobuma drenāžas metodes pneimotoraksa gadījumā ir stileti un trokārs. Ir iespējams arī ierīkot drenāžu gar vadītāju (Seldingera metode) vai izmantojot skavu. Pleiras dobuma iztukšošanas procedūru veic aseptiskos apstākļos ģērbtuvē vai operāciju zālē.
Drenāža tiek ievadīta 2-3 cm dziļumā no pēdējās bedrītes (pārāk dziļa caurules ievietošana neļaus tai adekvāti funkcionēt, un caurumu atrašanās mīkstajos audos var izraisīt audu emfizēmas attīstību) un droši. fiksēts ar ādas šuvēm. Tūlīt pēc drenāžas drenāžu nolaiž līdz burkas apakšai ar antiseptisks šķīdums(drenāža saskaņā ar Bulau) un pēc tam savienota ar pleuroaspiratoru. Pleiras dobums tiek veikts ar aktīvu aspirāciju ar individuālu retināšanas izvēli, līdz gaisa izplūde apstājas. Jāpatur prātā, ka ar ilgstošu plaušu sabrukumu pirms hospitalizācijas palielinās reperfūzijas plaušu tūskas attīstības risks pēc tās paplašināšanās. [D].

Diagnostiskā torakoskopija (DT), tiek veikta drenāžas procesa laikā.
Ja nav iespējams veikt CT iekšā steidzami, lai noteiktu pneimotoraksa cēloni un noteiktu turpmāko taktiku, drenāžas laikā vēlams veikt diagnostisko torakoskopiju. Jāpatur prātā, ka DT nenodrošina pilnīgu iespēju atklāt intrapulmonāras izmaiņas.
Operācija tiek veikta vietējā anestēzijā pneimotoraksa pusē, pacientam guļot uz veselā sāna. Torakoporta uzstādīšanas vieta tiek izvēlēta atbilstoši rentgena izmeklēšanas rezultātiem. Pacientiem ar pilnīgu plaušu kolapsu 4. vai 5. starpribu telpā pa vidusauss līniju ievieto torakoportu.
Secīgi tiek pārbaudīts pleiras dobums (eksudāta klātbūtne, asinis, saaugumi), izmeklētas plaušas (pūslīši, bullas, fibroze, infiltratīvas, fokālās izmaiņas), sievietēm tiek novērota diafragma (rētas, caur defektiem, tumši plankumi). Makroskopiskās izmaiņas plaušu parenhīmā un pleiras dobumā, kas atklātas DT laikā, ieteicams novērtēt saskaņā ar Vanderschuren R. (1981) un Boutin C. (1991) klasifikāciju.

Pleiras dobumā un plaušu parenhīmā konstatēto morfoloģisko tipu klasifikācija pacientiem ar spontānu pneimotoraksu
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tips - nav redzes patoloģijas.
II tips - pleiras saauguma klātbūtne, ja nav izmaiņu plaušu parenhīmā.
III tips - mazi subpleiras bullas, kuru diametrs ir mazāks par 2 cm.
IV tips - lieli buļļi, kuru diametrs pārsniedz 2 cm.

Operācija beidzas ar pleiras dobuma drenāžu. Pleiras dobums tiek turēts aktīvā aspirācijā, līdz gaisa izplūde apstājas. Par optimālu tiek uzskatīta aktīva aspirācija ar 10-20 cm ūdens staba vakuumu. [ B]. Tomēr visizdevīgākā aspirācija ar minimālo vakuumu, kurā plaušas ir pilnībā iztaisnotas. Optimālās retināšanas izvēles metode ir šāda: fluoroskopijas kontrolē mēs samazinām retināšanu līdz līmenim, kad plaušas sāk sabrukt, pēc tam mēs palielinām retināšanu par 3–5 cm ūdens. Art. Sasniedzot pilnīgu plaušu izplešanos, gaisa izplūdes neesamību 24 stundas un šķidruma uzņemšanu mazāk nekā 100-150 ml, drenāža tiek noņemta. Drenas noņemšanai nav precīza laika, aspirācija jāveic, līdz plaušas pilnībā izplešas. Katru dienu tiek veikta plaušu paplašināšanās rentgena kontrole. Kad gaisa plūsma no pleiras dobuma beidzas uz 12 stundām, drenāža tiek bloķēta uz 24 stundām un pēc tam tiek veikta rentgena izmeklēšana. Ja plaušas paliek paplašinātas, drenāža tiek noņemta. Nākamajā dienā pēc drenas izņemšanas jāveic krūškurvja papildu rentgenogrāfija, kas apstiprina pneimotoraksa izzušanu.
Ja uz drenāžas fona plaušas neiztaisnojas un gaisa plūsma caur drenāžu turpinās ilgāk par 3 dienām, ir indicēta steidzama ķirurģiska ārstēšana.

4. Ķīmiskā pleirodēze
Ķīmiskā pleirodēze ir procedūra, kuras laikā vielas tiek ievadītas pleiras dobumā, izraisot aseptisku iekaisumu un saķeres veidošanos starp viscerālo un parietālo pleiru, kas noved pie pleiras dobuma obliterācijas.
Ķīmisko pleirodēzi izmanto, ja kādu iemeslu dēļ nav iespējams veikt radikālu operāciju. [B].
Visspēcīgākais sklerozējošais līdzeklis ir talks, tā ievadīšanu pleiras dobumā reti pavada respiratorā distresa sindroma un pleiras empīmas attīstība. [ A] . 35 gadus ilgs pētījums par azbestu nesaturošu, ķīmiski tīru talku pierāda, ka tas nav kancerogenisks [ A]. Pleirodēzes metode ar talku ir diezgan darbietilpīga, un pirms pleiras dobuma iztukšošanas ar īpašu smidzinātāju, kas ievietots caur trokāru, ir jāizsmidzina 3-5 grami talka.
Svarīgi atcerēties, ka talks neizraisa adhezīvu procesu, bet gan granulomatozu iekaisumu, kā rezultātā plaušu apvalka zonas parenhīma aug kopā ar krūškurvja sienas dziļajiem slāņiem, kas rada ārkārtējas grūtības turpmākai operācijai. iejaukšanās. Tādēļ indikācijas pleirodēzei ar talku ir stingri jāierobežo tikai tajos gadījumos (vecums, smagi pavadošās slimības), kad iespējamība, ka būs nepieciešama turpmāka operācija obliterētajā pleiras dobumā, ir minimāla.
Nākamās efektīvākās zāles pleirodēzei ir tetraciklīna grupas antibiotikas (doksiciklīns) un bleomicīns. Doksiciklīns jāievada 20-40 mg/kg devā, ja nepieciešams, procedūru var atkārtot nākamajā dienā. Bleomicīns tiek ievadīts 100 mg devā pirmajā dienā, un, ja nepieciešams, pleurodesis tiek atkārtots ar 200 mg bleomicīna nākamajās dienās. Sakarā ar sāpju sindroma smagumu pleirodēzes laikā ar tetraciklīnu un bleomicīnu, šīs zāles ir jāatšķaida 2% lidokaīnā un noteikti jāveic premedikācija ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem. [AR]. Pēc drenāžas zāles ievada caur drenāžu, kas ir saspiesta 1-2 stundas, vai ar pastāvīgu gaisa izdalīšanos tiek veikta pasīvā aspirācija saskaņā ar Bulau. Šajā laikā pacientam pastāvīgi jāmaina ķermeņa stāvoklis, lai šķīdums vienmērīgi sadalītos pa visu pleiras virsmu.
Ar nepaplašinātām plaušām ķīmiskā pleirodēze caur pleiras drenāžu ir neefektīva, jo pleiras loksnes nesaskaras un neveidojas saaugumi. Turklāt šajā situācijā palielinās pleiras empiēmas attīstības risks.
Neskatoties uz to, ka klīniskajā praksē tiek izmantotas arī citas vielas: nātrija bikarbonāta šķīdums, povidona jods, etilspirts, 40% glikozes šķīdums u.c., jāatceras, ka nav pierādījumu par šo zāļu efektivitāti.

5. Endobronhiālo vārstuļu un obturatoru pielietošana
Ar nepārtrauktu gaisa noplūdi un nespēju paplašināt plaušas, viena no metodēm ir bronhoskopija ar endobronhiālā vārstuļa vai obturatora uzstādīšanu. Vārsts tiek uzstādīts uz 10-14 dienām gan ar cieto bronhoskopu anestēzijā, gan ar fibrobronhoskopu vietējā anestēzijā.
Vārsts vai obturators vairumā gadījumu ļauj noblīvēt defektu un izraisa plaušu paplašināšanos.

6. Ķirurģiskā ārstēšana

Indikācijas un kontrindikācijas
Indikācijas ārkārtas un steidzamai operācijai:
1. hemopneimotorakss;
2. spriedzes pneimotorakss ar neefektīvu drenāžu.
3. nepārtraukta gaisa izdalīšana, kad nav iespējams izplatīt plaušas
4. ilgstoša ventilācija ilgāk par 72 stundām ar izstieptām plaušām

Indikācijas plānotai ķirurģiskai ārstēšanai:
1. recidivējoša, tai skaitā kontralaterāls pneimotorakss;
2. divpusējs pneimotorakss;
3. pirmā pneimotoraksa epizode, kad tiek konstatētas bullas vai saaugumi (II-IV veida izmaiņas saskaņā ar Vanderschuren R. un Boutin C.);
4. no endometriozes atkarīgs pneimotorakss;
5. aizdomas par sekundāru pneimotoraksu. Operācijai ir terapeitisks un diagnostisks raksturs;
6. profesionālās un sociālās indikācijas - pacienti, kuru darbs vai hobijs ir saistīts ar spiediena izmaiņām in elpceļi(piloti, izpletņlēcēji, ūdenslīdēji un mūziķi, kas spēlē pūšaminstrumentus).
7. stingrs pneimotorakss

Spontāna pneimotoraksa ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipi
Spontāna pneimotoraksa ķirurģiskā taktika ir šāda. Pēc fiziskas un polipozicionālas rentgena izmeklēšanas, kas ļauj novērtēt plaušu kolapsa pakāpi, saaugumu esamību, šķidrumu, videnes nobīdi, nepieciešams veikt pleiras dobuma punkciju vai drenāžu.
Pirmā pneimotoraksa epizode iespējams konservatīvas ārstēšanas mēģinājums - pleiras dobuma punkcija vai drenāža. Ja ārstēšana ir efektīva, nepieciešams veikt SCT, bet bullu, emfizēmas un intersticiālas slimības plaušu, būtu ieteicama plānveida operācija. Ja plaušu parenhīmā nav izmaiņu, kas pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai, tad var aprobežoties ar konservatīvu ārstēšanu, iesakot pacientam ievērot režīmu. fiziskā aktivitāte un SCT kontrole reizi gadā. Ja drenāža neizraisīja plaušu paplašināšanos un gaisa plūsma caur kanalizāciju tiek uzturēta 72 stundas, tiek norādīta steidzama operācija.

Ar pneimotoraksa recidīvu ir indicēta operācija, tomēr vienmēr vēlams vispirms veikt pleiras dobuma drenāžu, panākt plaušu ekspansiju, pēc tam veikt SCT, novērtēt plaušu audu stāvokli, īpašu uzmanību pievēršot difūzās emfizēmas, HOPS intersticiālu slimību un plaušu audu pazīmēm. iznīcināšanas procesi; un veiciet operāciju, kā plānots. Ieteicamā pieeja ir torakoskopiskā metode. Izņēmums paliek reti gadījumi sarežģīta pneimotoraksa gaita (turpinās masīva intrapleiras asiņošana, fiksēts plaušu kolapss), vienas plaušu ventilācijas nepanesamība.
Ķirurģiskās metodes pneimotoraksa ķirurģiskajā ārstēšanā var iedalīt trīs posmos:
audits,
ķirurģija modificētai plaušu daļai,
pleiras dobuma obliterācija.

Spontāna pneimotoraksa pārskatīšanas tehnika
Torakoskopiskā pārskatīšana ļauj ne tikai vizualizēt konkrētai slimībai raksturīgās izmaiņas plaušu audos, bet arī nepieciešamības gadījumā iegūt biopsijas materiālu diagnozes morfoloģiskai pārbaudei. Lai novērtētu emfizematozo izmaiņu smagumu parenhīmā, vēlams izmantot R.Vanderschuren klasifikāciju. Rūpīgs emfizematozo izmaiņu smaguma novērtējums ļauj prognozēt pneimotoraksa atkārtošanās risku un pieņemt apzinātu lēmumu par operācijas veidu pleiras dobuma likvidēšanai.
Operācijas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no tā, vai bija iespējams atrast un novērst gaisa ieplūdes avotu. Bieži sastopamais viedoklis, ka torakotomijas laikā ir vieglāk noteikt gaisa ieplūdes avotu, ir tikai daļēji patiess. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem gaisa ieplūdes avotu nevar noteikt 6-8% spontāna pneimotoraksa gadījumu.
Parasti šie gadījumi ir saistīti ar gaisa iekļūšanu caur neplīsuša vērša mikroporām vai rodas, ja tiek norauts plāns pleiras komisārs.
Lai noteiktu gaisa ieplūdes avotu, ieteicams izmantot šādu metodi. Pleiras dobumā ielej 250-300 ml sterila šķīduma. Ķirurgs pārmaiņus nospiež visas aizdomīgās vietas ar endoskopisko spriegotāju, iegremdējot tās šķidrumā. Anesteziologs savieno endotraheālās caurules atvērto bronhu kanālu ar Ambu maisiņu un pēc ķirurga pavēles nedaudz ieelpo. Parasti, veicot rūpīgu secīgu plaušu pārskatīšanu, ir iespējams noteikt gaisa ieplūdes avotu. Tiklīdz jūs varat redzēt burbuļu ķēdi, kas paceļas no plaušu virsmas, uzmanīgi manipulējot ar spriegotāju, pagrieziet plaušas tā, lai gaisa avots būtu pēc iespējas tuvāk sterilā šķīduma virsmai. Neizņemot plaušas no šķidruma apakšas, tās defekts jānofiksē ar atraumatisko skavu un jāpārliecinās, ka gaisa padeve ir apstājusies. Pēc tam tiek veikta pleiras dobuma drenāža un defekta šūšana vai plaušu rezekcija. Ja, neraugoties uz rūpīgu pārskatīšanu, nav izdevies atrast gaisa ieplūdes avotu, ir nepieciešams ne tikai likvidēt esošos neskartos buļļus un pūtītes, bet arī bez kavēšanās radīt apstākļus pleiras dobuma iznīcināšanai - veikt pleirodēzi vai endoskopiju. parietāla pleurektomija.

Operācijas plaušu stadija
Izvēles operācija ir izmainītā plaušu laukuma (margināla, ķīļveida) rezekcija, kas tiek veikta, izmantojot endoskopiskos skavotājus, kas nodrošina uzticamas noslēgtas mehāniskās šuves veidošanos.
Dažos gadījumos ir iespējams veikt šādas iejaukšanās:
1. Punktu elektrokoagulācija
2. Buļļu atvēršana un sašūšana
3. Bull plication bez atvēršanas
4. Anatomiskā plaušu rezekcija

Ar pūtītēm var veikt elektrokoagulāciju, var sašūt plaušu defektu vai veikt plaušu rezekciju veselos audos. Bumbas elektrokoagulācija ir vienkāršākā un, rūpīgi ievērojot tehniku, uzticama darbība. Pirms pūtītes virsmas koagulācijas rūpīgi jāsarecina tās pamatne. Pēc pamatā esošo plaušu audu koagulācijas sākas pašas pūslīšu koagulācija, un jācenšas nodrošināt, lai pūslīšu sieniņa būtu "piemetināta" ar apakšējo plaušu audiem, šim nolūkam izmantojot bezkontakta koagulācijas režīmu. Lietēšana, izmantojot Rēdera cilpu, ko veicina daudzi autori, jāuzskata par riskantu, jo ligatūra var noslīdēt plaušu atkārtotas paplašināšanās laikā. Šūšana ar EndoStitch vai manuālo endoskopisko šuvi ir daudz uzticamāka. Šuve jānovieto 0,5 cm zem pūšļa pamatnes un plaušu audi ir jāsasien no abām pusēm, pēc tam pūtīti var sarecēt vai nogriezt.
Ar buļļiem ir jāveic endoskopiskā pamatā esošās parenhīmas šūšana vai plaušu rezekcija, izmantojot endostapleru. Vērša koagulāciju nevajadzētu izmantot. Ja viens bullis ir plīsis ne vairāk kā 3 cm garumā, plaušu audus, kas balsta bullu, var sašūt ar manuālu šuvju vai EndoStitch aparātu. Ja ir vairāki pūslīši vai vienā plaušu daivā lokalizēti pūtīši, atsevišķu milzu vēršu plīsuma gadījumā, izmantojot endoskopisko skavotāju, jāveic netipiska plaušu rezekcija veselos audos. Biežāk ar bullām ir jāveic margināla rezekcija, retāk - ķīļveida. Veicot 1. un 2. segmenta ķīļveida rezekciju, ir nepieciešams maksimāli mobilizēt starplobarisko vagu un veikt rezekciju, secīgi uzliekot skavotāju no saknes līdz plaušu perifērijai gar veselu audu robežu.
Endoskopiskās lobektomijas indikācijas SP ir ļoti ierobežotas, un tā jāveic plaušu daivas cistiskās hipoplāzijas gadījumā. Šī operācija ir tehniski daudz grūtāka, un to var ieteikt tikai ķirurgi ar lielu pieredzi torakoskopiskajā ķirurģijā. Lai atvieglotu endoskopisko lobektomiju, pirms turpināt daivas saknes elementu apstrādi, ir iespējams atvērt cistas, izmantojot endoskopiskās šķēres ar koagulāciju. Pēc cistu atvēršanās proporcija samazinās, nodrošinot optimālus apstākļus manipulācijām pie plaušu saknes. Lobārās artērijas un vēnas endoskopiskā izolēšana, tāpat kā tradicionālajā ķirurģijā, jāveic saskaņā ar "Zelta pārņemšanas likumu", vispirms apstrādājot redzamo priekšējo, pēc tam sānu un tikai pēc tam kuģa aizmugurējo sienu. Izvēlētos lobar asinsvadus ir vieglāk nozibināt ar EndoGIA II Universal vai Echelon Flex ierīci ar baltu kaseti. Tajā pašā laikā to ir tehniski vieglāk novest zem kuģa "apgrieztā veidā", t.i. nevis kasete, bet plānāks ierīces līdzinieks uz leju. Bronhu vajadzētu sašūt un šķērsot ar skavotāju ar zilu vai zaļu kaseti. Ekstrakcija no plaušu daivas pleiras dobuma ar cistisko hipoplāziju, kā likums, nerada grūtības, un to var veikt, izmantojot pagarinātu trokāra injekciju.
Endoskopiskā anatomiskā plaušu rezekcija ir tehniski sarežģīta un nepieciešama liels skaits dārgi palīgmateriāli. Minipiekļuves lobektomijai ar video palīdzību nav šo trūkumu, un pēcoperācijas perioda gaita neatšķiras no endoskopiskās lobektomijas.
Ar video palīdzību veikta lobektomijas tehnika tika detalizēti izstrādāta un ieviesta klīniskā prakse T. J. Kērbijs. Metodoloģija ir šāda. Optiskā sistēma tiek ievadīta 7-8 starpribu telpā pa priekšējo paduses līniju un tiek veikta rūpīga plaušu vizuāla pārbaude. Nākamais torakoports tiek novietots 8.-9. starpribu telpā gar aizmugurējo paduses līniju. No saaugumiem tiek izolēta daiva, un tiek iznīcināta plaušu saite. Pēc tam tiek noteikta starpribu telpa, kas ir visērtākā manipulācijām ar daivas sakni, un pa to tiek veikta mini torakotomija 4-5 cm garumā, caur kuru tiek izvadīti standarta ķirurģiskie instrumenti - šķēres, plaušu skava un dissektori. . Kuģu šķērsošana tiek veikta, izmantojot ierīci UDO-38, ar obligātu kuģa centrālā celma papildu apstrādi. Bronhu rūpīgi izolē no apkārtējiem audiem un limfmezgliem, pēc tam sašuj ar UDO-38 aparātu un sakrusto.
Īpašas tehniskas grūtības rada pneimotorakss, ko izraisa difūzs emfizēma. Mēģinājumi vienkārši sašūt emfizematozo plaušu audu plīsumu, kā likums, ir veltīgi, jo katra šuve kļūst par jaunu un ļoti spēcīgu gaisa ieplūdes avotu. Šajā sakarā priekšroka jādod mūsdienīgiem skavotājiem, kas izmanto kasetes ar blīvēm – vai arī starpliku sašūšanai.
Kā starpliku var izmantot gan sintētiskos materiālus, piemēram, Gore-Tex, gan brīvos bioloģisko audu atlokus, piemēram, pleiras atloku. Labus rezultātus iegūst, nostiprinot šuvi ar Tahocomb plāksni vai BioGlue līmi.

Pleiras dobuma iznīcināšana
Grāmatā "Britu torakālo ķirurgu biedrības ieteikumi", 2010. [ A] apkopoti 1. un 2. pierādījumu līmeņa darbu rezultāti, uz kuru pamata secināts, ka plaušu rezekcija kombinācijā ar pleurektomiju ir tehnika, kas nodrošina vismazāko recidīvu procentuālo daļu (~ 1%). Torakoskopiskā rezekcija un pleurektomija ir salīdzināma ar recidīvu biežumu atklāta operācija, bet vēlams sāpju sindroma, rehabilitācijas un hospitalizācijas ilguma, funkciju atjaunošanas ziņā ārējā elpošana.

Pleiras dobuma obliterācijas metodes
Ķīmisko pleirodēzi torakoskopijas laikā veic, uzklājot uz parietālās pleiras sklerozējošu līdzekli - talku, tetraciklīna vai bleomicīna šķīdumu. Pleirodēzes priekšrocības torakoskopa kontrolē ir iespēja apstrādāt visu pleiras virsmu ar sklerozējošu līdzekli un procedūras nesāpīgums.
Mehānisko pleirodēzi var veikt, izmantojot speciālus torakoskopiskos instrumentus pleiras noberšanai vai vienkāršākā un efektīvākā variantā sterilizēta metāla sūkļa gabaliņus, ko ikdienā izmanto trauku mazgāšanai. Mehāniskā pleirodēze, ko veic, noslaukot pleiru ar tupferiem, ir neefektīva to ātrās mitrināšanas dēļ, un to nav ieteicams lietot.
Pleirodēzes fizikālās metodes arī dod labi rezultāti Tie ir vienkārši un ļoti uzticami. Starp tiem jāatzīmē parietālās pleiras ārstēšana ar elektrokoagulāciju - šajā gadījumā vēlams izmantot koagulāciju caur fizioloģiskā šķīdumā samitrinātu marles bumbiņu; šai pleirodēzes metodei ir raksturīgs lielāks trieciena laukums uz pleiru ar mazāku strāvas iespiešanās dziļumu. ērtākais un efektīvi veidi fiziskā pleirodēze ir parietālās pleiras iznīcināšana, izmantojot argona-plazmas koagulatoru vai ultraskaņas ģeneratoru.
Radikāla operācija pleiras dobuma obliterācijai ir endoskopiska pleurektomija. Šī darbība jāveic saskaņā ar šādu metodi. Izmantojot garu adatu, fizioloģiskais šķīdums tiek injicēts subpleurāli starpribu telpās no plaušu virsotnes līdz aizmugures sinusa līmenim. Gar mugurkaulu kostovertebrālo locītavu līmenī, izmantojot elektroķirurģisko āķi, tiek izgriezta parietālā pleira visā tās garumā. Pēc tam pleiru sadala pa zemāko starpribu telpu aizmugurējās diafragmas sinusa līmenī. Pleiras atloka leņķis tiek satverts ar skavu, pleiras atloks tiek nolobīts no krūškurvja sienas. Šādi nolobītā pleira tiek nogriezta ar šķērēm un izņemta caur torakoportu. Hemostāzi veic, izmantojot lodveida elektrodu. Iepriekšēja pleiras hidrauliskā sagatavošana atvieglo operāciju un padara to drošāku.

Pneimotoraksa ķirurģiskās taktikas iezīmes pacientiem ar ekstragenitālu endometriozi
Sievietēm ar SP slimības cēlonis var būt ekstragenitāla endometrioze, kas ietver endometrija implantus uz diafragmas, parietālās un viscerālās pleiras, kā arī plaušu audos. Operācijas laikā, ja tiek konstatēts diafragmas bojājums (endometrija fenestrācija un/vai implantācija), ieteicams izmantot tās cīpslas daļas rezekciju vai defektu šūšanu, diafragmas aplikāciju vai plastmasu ar sintētisku polipropilēna sietu, ko papildina piekrastes siets. pleurektomija. Lielākā daļa autoru [ B] uzskata par nepieciešamu hormonu terapija(danazols vai gonadotropīnu atbrīvojošais hormons), kura mērķis ir nomākt menstruālo funkciju un novērst pneimotoraksa atkārtošanos pēc operācijas.

Pēcoperācijas ārstēšana nekomplicētam kursam
1. Pleiras dobumu drenē ar divām drenām, kuru diametrs ir 6-8 mm. Agrīnā pēcoperācijas periodā tiek parādīta aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art.
2. Lai kontrolētu plaušu paplašināšanos, tiek veikta rentgena izmeklēšana dinamikā.
3. Pleiras drenāžas noņemšanas iespējas kritēriji ir: pilnīga plaušu izplešanās saskaņā ar rentgena izmeklējumu, gaisa un eksudāta trūkums caur drenāžu 24 stundu laikā.
4. Izvadīšana ar nekomplicētu pēcoperācijas periodu iespējama vienu dienu pēc pleiras drenāžas noņemšanas, ar obligātu rentgena kontroli pirms izrakstīšanas.

Pacientu ar SP izmeklēšanas un ārstēšanas taktika atkarībā no ārstniecības iestādes kategorijas.

1. Medicīniskās un diagnostiskās aprūpes organizēšana pirmsslimnīcas stadijā:
1. Jebkuras sāpes krūtīs prasa mērķtiecīgu spontāna pneimotoraksa izslēgšanu, izmantojot krūškurvja dobuma rentgenogrāfiju divās projekcijās, ja šis pētījums nav iespējams, pacients nekavējoties jānosūta uz ķirurģisko slimnīcu.
2. Sasprindzinājuma pneimotoraksa gadījumā par pleiras dobuma dekompresiju liecina punkcija vai drenāža pneimotoraksa pusē II starpribu telpā pa vidusklavikura līniju.

2. Diagnostiskā un terapeitiskā taktika nespecializētajā ķirurģiskajā slimnīcā.
Diagnostikas posma uzdevums ķirurģiskajā slimnīcā ir diagnozes precizēšana un turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšana. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientu identificēšanai ar sarežģītām spontāna pneimotoraksa formām.

1. Laboratorijas pētījumi:
vispārīga analīze asinis un urīns, asinsgrupa un Rh faktors.
2. Aparatūras izpēte:
- obligāti jāveic krūškurvja rentgenogramma divās projekcijās (tiešā un sānu projekcija no iespējamā pneimotoraksa puses);
- EKG.
3. Konstatētā spontāna pneimotoraksa diagnoze ir indikācija drenāžai.
4. Vēlams aktīvi aspirēt gaisu no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art.
5. Sarežģīts spontāns pneimotorakss (ar nepārtrauktas intrapleiras asiņošanas pazīmēm, spriedzes pneimotorakss uz iztukšota pleiras dobuma fona) ir indikācija ārkārtas operācijai, izmantojot torakotomijas piekļuvi. Pēc komplikāciju novēršanas obligāta pleiras dobuma likvidēšana.

7. SCT vai diagnostiskās torakoskopijas veikšanas neiespējamība, atkārtots pneimotorakss, sekundāru izmaiņu noteikšana plaušu audos, nepārtraukta gaisa noplūde un/vai plaušu nepaplašināšanās 3-4 dienas, kā arī vēlīnu komplikāciju klātbūtne ( pleiras empiēma, pastāvīgs plaušu kolapss) ir indikācijas torakālā ķirurga konsultācijai, pacienta nosūtīšanai vai pārvešanai uz specializētu slimnīcu.
8. Pretrecidīvu operācijas veikšana pacientiem ar nekomplicētu spontānu pneimotoraksu nespecializētā ķirurģiskajā slimnīcā nav ieteicama.

3. Diagnostiskā un terapeitiskā taktika specializētā (krūšu) slimnīcā.

1. Laboratorijas pētījumi.
- vispārējā asins un urīna analīze, bioķīmiskā asins analīze (kopējais proteīns, cukura līmenis asinīs, protrombīns), asinsgrupa un Rh faktors.
2. Aparatūras izpēte:
- obligāti jāveic SCT, ja tas nav iespējams - krūškurvja rentgenogramma divās projekcijās (tiešā un sānu projekcija no iespējamā pneimotoraksa puses) vai polipozicionālā fluoroskopija;
- EKG.
3. Ja pacients ar spontānu pneimotoraksu tiek pārvests no citas ārstniecības iestādes ar jau drenētu pleiras dobumu, nepieciešams izvērtēt drenāžas funkcijas atbilstību. Neadekvātas pleiras drenāžas funkcionēšanas gadījumā vēlams veikt diagnostisko torakoskopiju un atkārtotu pleiras dobuma drenāžu. Atbilstoši funkcionējošai drenāžai pārtrenēšana nav nepieciešama, un lēmums par pretrecidīva operācijas nepieciešamību tiek pieņemts, pamatojoties uz pārbaudes datiem.
4. Pleiras dobums ir drenēts, bet vēlama aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar vakuumu 20-40 cm ūdens diapazonā. Art.
5. Sarežģīts spontāns pneimotorakss (ar nepārtrauktas intrapleiras asiņošanas pazīmēm, spriedzes pneimotorakss uz iztukšota pleiras dobuma fona) ir indikācija neatliekamai operācijai. Pēc komplikāciju likvidēšanas obligāti jāveic pleirodēzes indukcija.
6. Pleiras drenāžas noņemšanas kritēriji ir: pilnīga plaušu izplešanās saskaņā ar rentgena izmeklējumu, gaisa ieplūde caur drenāžu 24 stundas un izplūde caur pleiras drenāžu.

Kļūdas un grūtības SP ārstēšanā:

Drenāžas kļūdas un grūtības:
1. Drenāžas caurule tiek ievietota dziļi pleiras dobumā, tā ir saliekta, kādēļ tā nevar izvadīt uzkrāto gaisu un iztaisnot plaušas.
2. Neuzticama drenāžas fiksācija, kamēr tā daļēji vai pilnībā iziet no pleiras dobuma.
3. Uz aktīvās aspirācijas fona saglabājas masīva gaisa izplūde un palielinās elpošanas mazspēja. Ir norādīta operācija.

Attālā pēcoperācijas perioda vadība:
Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientam jāizvairās no fiziskām aktivitātēm 4 nedēļas.
Pirmajā mēnesī pacientam jāiesaka izvairīties no barometriskā spiediena izmaiņām (lēkšana ar izpletni, niršana, gaisa satiksme).
Pacientam jāiesaka atmest smēķēšanu.
Parādīts pulmonologa novērojums, ārējās elpošanas funkcijas pētījums pēc 3 mēnešiem.

Prognoze:
Mirstība no pneimotoraksa ir zema, biežāk novērota ar sekundāru pneimotoraksu. HIV inficētiem pacientiem stacionārā mirstība pneimotoraksa attīstībā ir 25%. Mirstība pacientiem ar cistisko fibrozi ar vienpusēju pneimotoraksu ir 4%, ar divpusēju pneimotoraksu - 25%. HOPS pacientiem ar pneimotoraksa attīstību nāves risks palielinās 3,5 reizes un ir 5%.

Secinājums:
Tādējādi spontāna pneimotoraksa ķirurģiska ārstēšana ir sarežģīta un daudzpusīga problēma. Bieži vien pieredzējuši ķirurgi spontānu pneimotoraksu dēvē par "krūšu apendicītu", norādot, ka šī ir vienkāršākā plaušu slimību operācija. Šī definīcija ir divtik patiesa – tāpat kā apendektomija var būt gan vienkāršākā, gan viena no grūtākajām operācijām vēdera dobuma ķirurģijā, arī banāls pneimotorakss var radīt nepārvaramas problēmas šķietami vienkāršas operācijas laikā.
Aprakstītā ķirurģiskā taktika, kas balstīta uz vairāku vadošo torakālās ķirurģijas klīniku rezultātu analīzi un lielu kolektīvo pieredzi operāciju veikšanā gan ļoti vienkāršos, gan ļoti sarežģītos pneimotoraksa gadījumos, ļauj padarīt torakoskopisko ķirurģiju vienkāršu un uzticamu, ievērojami samazināt komplikāciju un recidīvu skaitu.

Informācija

Avoti un literatūra

Krievijas ķirurgu biedrības klīniskie ieteikumi
1. 1. Bisenkovs L.N. Torakālā ķirurģija. Rokasgrāmata ārstiem. - Sanktpēterburga: ELBI-SPb, 2004. - 927 lpp. 2. Varlamovs V.V., Ļevašovs Ju.N., Smirnovs V.M., Egorovs V.I. Jauna neķirurģiskas pleirodēzes metode pacientiem ar spontānu pneimotoraksu // Vestn.hir. - 1990. - 5.nr. - C.151-153. 3. Porhanovs V.A., Mova B.C. Torakoskopija bullozas emfizēmas ārstēšanā, ko sarežģī pneimotorakss. asinsvadu ķirurģija. - 1996. - 5.nr. - C. 47-49. 4. Pičurovs A.A., Oržeškovskis O.V., Petrunkins A.M. un citi. Spontāns pneimotorakss - 1489 gadījumu analīze // Vetn. Operējiet viņus. I.I. Grekova. - 2013. - 172. sējums - S. 82-88. 5. Perelmans M.I. Torakālās ķirurģijas aktuālās problēmas // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigals, K. G. Žestkovs, M. V. Burmistrovs un O. V. Pikins, Russ. Torakoskopiskā ķirurģija. "Grāmatu nams", Maskava, 2012.- 351 lpp. 7. Filatova A.S., Grinberga L.M. Spontāns pneimotorakss - etiopatoģenēze, patomorfoloģija (literatūras apskats) // Urāls. medus. žurnāls - 2008. - Nr.13. - S. 82-88. 8. Čučaļins A.G. Pulmonoloģija. Nacionālā vadība . Īss izdevums. GEOTAR-Media. 2013. 800. gadi. 9. Jablonskis P.K., Atjukovs M.A., Piščiks V.G., Buljaņica A.L. Ārstēšanas taktikas izvēle un recidīvu prognozēšanas iespēja pacientiem ar pirmo spontāna pneimotoraksa epizodi // Medicīna XXI gadsimts - 2005. - Nr.1. - P.38-45. 10. Alminds M., Lange P., Viskum K. Spontāns pneimotorakss: vienkāršas drenāžas, talka pleirodēzes un tetraciklīna pleirodēzes salīdzinājums // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Nr.8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., u.c. Spontāna pneimotoraksa vadība: Amerikas krūškurvja ārstu koledžas Delphi vienprātības paziņojums // Krūtis. - 2001. - Sēj. 119. - Nr.2. - 590.–602. lpp. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiskā torakoskopija / Ņujorka, Berlīne, Heidelberga: Springer-Verlag.- 1991.- 107 lpp. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, augusts suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. u.c. Salīdzinājums starp divām metodēm pneimotoraksa izmēra noteikšanai no krūškurvja rentgena stariem // Respir. Med. - 2006. - Sēj. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primārā spontāna pneimotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sēj. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Divpusēja vienpusēja torakotomija vienpusēja spontāna pneimotoraksa gadījumā ar īpašu atsauci uz operatīvo indikāciju, ņemot vērā tās kontralaterālo sastopamības biežumu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr.3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Spontāna pneimotoraksa vadība: British Thoracic Society pleiras slimību vadlīnijas 2010 // Thorax. - 2010. - Sēj. 65.- Papild. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. u.c. Eksperimentāla plaušu tūska pēc pneimotoraksa atkārtotas paplašināšanās // Am. Rev. Elpojiet. Dis. - 1973. - Sēj. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. u.c. Manuālā aspirācija pret krūškurvja caurules drenāžu primārā spontāna pneimotoraksa pirmajās epizodēs: daudzcentru, prospektīvs, randomizēts izmēģinājuma pētījums // Am. J. Respir. Krit. aprūpi. Med. - 2002. - Sēj. 165. - 9.nr. - 1240-1244 lpp. 20. Noppen M., Schramel F. Pneimotorakss // Eiropas elpošanas orgānu monogrāfija. - 2002. - Sēj. 07. - Nr.22. - 279.-296. lpp. 21. Pīrsons F.G. Torakālā ķirurģija. - Filadelfija, Pensilvānija: Čērčils Livigstons, 2002. - 1900. g. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. u.c. Vadlīnijas spontāna pneimotoraksa diagnostikai un ārstēšanai / Spānijas pulmonoloģijas un torakālās ķirurģijas biedrība // Arch. bronhoneumols. - 2008. - Sēj. 44. - Nr.8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontāns pneimotorakss // N. Engl. J. Med. - 2000. - Sēj. 342. - Nr.12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Vispārējā torakālā ķirurģija. -Ņujorka: [aizsargāts ar e-pastu], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Torakoskopiskās pleirodēzes ietekme primārajā spontānā pneimotoraksā: apikālā parietālā pleurektomija pret pleiras nobrāzumu // Korejas J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sēj. 45, Nr.5.- P. 316-319.

Informācija

Darba grupa klīnisko vadlīniju teksta sagatavošanai:

Prof. K.G.Žestkovs, asociētais profesors B.G.Barskis (Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmijas Torakālās ķirurģijas katedra, Maskava), Ph.D. M.A.Atjukovs (Intensīvās pulmonoloģijas un torakālās ķirurģijas centrs, Sanktpēterburgas Valsts veselības aprūpes iestāde "GMPB Nr. 2", Sanktpēterburga).

Ekspertu komisijas sastāvs: Prof. A.L.Akopovs (Sanktpēterburga), prof. E.A.Korimašovs (Samara), prof. V.D.Paršins (Maskava), korespondents. RAMN, prof. V.A.Porkhanovs (Krasnodara), prof. E.I.Sigals (Kazaņa), prof. A.Ju.Razumovskis (Maskava), prof. P.K.Jablonskis (Sanktpēterburga), prof. Stephen Cassivi (Ročestera, ASV), Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis prof. Gilbert Massard (Strasbūra, Francija), prof. Enriko Rufini (Torino, Itālija), prof. Gonsalo Varela (Salamanka, Spānija)

Pievienotie faili

Uzmanību!

Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādēm, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs traucē.
Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devas var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai patvaļīgi mainītu ārsta receptes.
MedElement redaktori nav atbildīgi par kaitējumu veselībai vai materiālajiem zaudējumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Terminu "spontāns pneimotorakss" (SP) (pretēji terminam "traumatisks pneimotorakss") pirmo reizi ierosināja A. Hards 1803. gadā. SP tiek diagnosticēts 5-7 cilvēkiem uz 100 000 iedzīvotāju gadā. SP pacienti ir 12% no visiem hospitalizētajiem ar akūtām krūškurvja orgānu slimībām. Netraumatisks SP var rasties dažādu slimību gadījumā, kā arī medicīnisku manipulāciju laikā (jatrogēns pneimotorakss (AP)) (1., 2. tabula). Mirstība smagas pneimotoraksa klīniskās formās sasniedz no 1,3 līdz 10,4%.

SP ārstēšanas mērķi ir pneimotoraksa atrisināšana (plaušu paplašināšanās) un atkārtotu pneimotoraksu novēršana (recidīvu novēršana). Protams, šo mērķu sasniegšanas taktika ir atkarīga no pneimotoraksa cēloņa, tā apjoma un pacienta vispārējā stāvokļa. Iespējamās pneimotoraksa ārstēšanas metodes (sakarā ar faktisku gaisa evakuāciju no pleiras dobuma):
- pleiras dobuma punkcija ar gaisa aspirāciju;
- pleiras dobuma drenāža pēc Bulau;
- pleiras dobuma drenāža ar aktīvu aspirāciju.
Papildu zāļu ievadīšana medicīniskai pleirodēzei ir vērsta uz recidīvu novēršanu.
Atvērtās operācijas, video asistētas iejaukšanās tiek izmantotas lielu plaušu audu defektu šūšanai, bullozu plaušu zonu rezekcijai, atsevišķiem lieliem bulliem uc Šajā gadījumā iespējama papildu mehāniskā, termiskā, ķīmiskā pleirodēze. Ķirurģiskas iejaukšanās laikā veiktās pleirodēzes efektivitāte ir pārāka par pleirodēzi, kas tiek veikta pleiras dobuma drenāžas laikā.

Komplikāciju biežums pēc tradicionālās SP torakotomijas var sasniegt 10,4-20%, bet mirstība - 2,3-4,3%, kas ir saistīts ar komplikāciju attīstību pēcoperācijas periodā, piemēram, pleiras empiēma, pēcoperācijas pneimonija, zaru trombembolija. plaušu artērija.

Pēdējos gados specializētajās SP slimnīcās pārsvarā tiek veiktas videooperācijas, un starp visām torakoskopiskajām operācijām SP videotorakoskopija (VTS) ir aptuveni 45%. Daudzos centros galvenā ir torakoskopija ar video palīdzību ķirurģiskā metode pneimotoraksa ārstēšana. Metodes priekšrocības salīdzinājumā ar atvērto torakotomiju ir acīmredzamas: operācijas un drenāžas laika samazināšanās, pēcoperācijas komplikāciju skaita samazināšanās, mazāk izteikta sāpju sindroms pēcoperācijas periodā kopējā gulēšanas dienu skaita samazināšanās. Saskaņā ar daudzcentru pētījumu pneimotoraksa recidīvu skaits pēc PVN ir 4%. Citi autori atzīmē vēl zemāku SP recidīvu līmeni pēc VTS ārstēšanas - 1,3%, un standarta torakotomijai raksturīgās komplikācijas netiek novērotas. PU sastopamība: ar transtorakālu smalkas adatas punkcijas biopsiju - 15-37%, vidēji - 10%; ar centrālo vēnu kateterizāciju - 1-10%; ar torakocentēzi - 5-20%; ar pleiras biopsiju - 10%; ar transbronhiālu plaušu biopsiju - 1-2%; plaušu mākslīgās ventilācijas laikā - 5-15%.

materiāli un metodes
No 1970. līdz 2013. gadam Pilsētas klīniskās slimnīcas Nr. 61 Torakālās ķirurģijas nodaļā ar pneimotoraksu ārstējās 882 pacienti (1970.-1986.gadā - 144 cilvēki, 1987.-1995.gadā - 174, 1996.-2013.gadā 564) -. Līdz 1987. gadam vienīgā klīnikā pieņemtā pneimotoraksa ārstēšanas metode bija pleiras dobuma drenāža ar aktīvu aspirāciju. Aktīvai aspirācijai tika izmantotas dažādas ierīces: no OP-1 līdz modernākām Elema-N PRO 1 un Medela.

Kopš 1987. gada papildus pleiras dobuma drenāžai tiek izmantota ārstnieciskā pleirodēze. Tetraciklīns (20 mg uz 1 kg pacienta ķermeņa svara), morfociklīns 0,3 g ( dienas devu), nesen - doksiciklīns (20 mg uz 1 kg pacienta ķermeņa svara). Medicīniskā pleirodēze tika veikta gan ķirurģiskā, gan konservatīvā pneimotoraksa ārstēšanā. Ķirurģiskās ārstēšanas laikā pleiras dobumā tika ievadīts 0,8 g (maksimālā dienas deva) doksiciklīna šķīduma 50 ml 0,9% NaCl. Kopumā no 1987. līdz 2013. gadam pneimotoraksa konservatīvās ārstēšanas procesā veiktas 250 ārstnieciskas pleurodes. Laika posmā no 1987. līdz 1995. gadam veiktas tikai 2 operācijas - netipiskas plaušu rezekcijas, izmantojot skavotājus UDO, UO, US. Operāciju laikā izmantotā pieeja - laterālā torakotomija. Ieviešot video endoskopiskās tehnoloģijas (kopš 1996. gada), operatīvā aktivitāte pneimotoraksa ārstēšanā bija 28,5%, pēdējo 3 gadu laikā šis rādītājs ir pieaudzis līdz 61,7%, attīstoties pneimotoraksam pacientiem ar bullozu plaušu slimību. No 1996. līdz 2013. gadam kopā veiktas 170 pneimotoraksa operācijas.

Endostaplerus izmanto plaušu audu bullozo zonu netipiskas rezekcijas VTS. Darbībām ar video palīdzību no mini piekļuves visbiežāk tiek izmantoti skavotāji UDO-20 un UDO-30. Termiski ķirurģiskie instrumenti tika izmantoti plaušu bullozi-fibrotisko zonu koagulācijai un lielākā mērā subpleiras pūslīšu koagulācijai un termiskai pleirodēzei.
Izvēles operācija ir VTS ar netipisku plaušu rezekciju, buļļa koagulāciju ar termoķirurģijas instrumentiem, parietālās pleiras termisko pleirolīzi ar tiem pašiem instrumentiem un zāļu pleirodēzi ar doksiciklīna šķīdumu.

rezultāti un diskusija
Veiktas 140 VTS operācijas: 114 VTS + netipiska plaušu rezekcija (81,4%), 26 VTS + bullu un/vai plaušu depleirizēto vietu koagulācija (18,5%). Visefektīvākā bija buļļu un pūslīšu koagulācija ar plazmas plūsmu. 36 pacientiem tika veikta netipiska plaušu rezekcija, izmantojot mini torakotomiju ar video palīdzību un izmantojot UDO skavotājus. Tradicionālā torakotomija tika izmantota 8 reizes, lai veiktu netipisku plaušu rezekciju.

Pēdējos gados (2003-2013) Pilsētas klīniskās slimnīcas Nr. 61 krūšu kurvja nodaļā tika novēroti 165 pacienti ar PU, no Maskavas slimnīcām pārvesti 94 pacienti un no citām slimnīcas nodaļām - 71. Galvenie PU cēloņi bija: centrālās (galvenokārt subklāvijas) vēnas kateterizācija un pleiras punkcija dažādas izcelsmes hidrotoraksam, retāk - barotrauma mehāniskās ventilācijas laikā, vēl retāk - ar transtorakālu vai transbronhiālu punkciju plaušu biopsiju. Galvenais iemesls pārcelšanai uz nodaļu no citām slimnīcām bija pneimotoraksa recidīvs pēc īslaicīgas pleiras dobuma drenāžas: drenāža tika noņemta pirmajā dienā (vai uzreiz) pēc plaušu paplašināšanās, kas prasīja atkārtotu (bieži vien). daudzkārtēja) pleiras dobuma drenāža. Agrīna drenāžas noņemšana tika skaidrota ar bailēm no pleiras dobuma infekcijas un ar to saistīto komplikāciju - pleiras empiēmas - attīstību.

Recidīvi SP ārstēšanā ar pleiras dobuma drenāžas un punkcijas metodi novēroti 21,5% gadījumu; ar drenāžu, kam seko ārstnieciska pleirodēze - 5,5%. Agrīnu recidīvu nebija (pēc drenāžas bez pleirodēzes 4,9% gadījumu attīstījās atkārtots pneimotorakss nākamo 10 dienu laikā pēc izrakstīšanas). Vienīgā pleiras dobuma drenāžas komplikācija ir zemādas emfizēma. Ar narkotiku pleirodēzi saistītu komplikāciju nebija.

Saskaņā ar valsts klīniskajām vadlīnijām SP diagnostikai un ārstēšanai, paredzamā ārstēšana ir pieņemama, ja spontāna ierobežota apikālā pneimotoraksa apjoms ir mazāks par 15% pacientiem bez aizdusas. Ja šādiem pacientiem ir bulloza slimība un nav kontrindikāciju, recidīvu novēršana būs ķirurģiska ārstēšana plaušu audu bullozo zonu rezekcijas apjomā. Ja pneimotoraksa tilpums ir līdz 30% pacientiem bez smagas aizdusas, vienu reizi var veikt pleiras punkciju ar gaisa aspirāciju. Recidīvu novēršana tiek panākta tāpat kā iepriekšējā gadījumā.
Pleiras dobuma drenāža ir indicēta pneimotoraksa tilpumam vairāk nekā 30%, pneimotoraksa recidīva, punkcijas neveiksmes gadījumā, pacientiem ar aizdusu un pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem. Galvenie punkti pareizs iestatījums drenāža: obligāta polipozicionāla rentgena izmeklēšana pirms drenāžas un drenāžas stāvokļa kontrole ar tās korekciju pēc nepieciešamības pēc manipulācijām.
Tomēr SP ārstēšanas rezultātus tikai ar punkcijām un pleiras dobuma drenāžu pacientiem ar bullozu slimību nevar uzskatīt par apmierinošu: pneimotoraksa recidīvs tiek novērots 20-45% gadījumu pleiras punkciju ārstēšanā, 12.-18. % - pēc slēgtas pleiras dobuma drenāžas. Šajā sakarā pašlaik, ja nav kontrindikāciju VTS, visiem pacientiem ar bullozu plaušu slimību tiek veiktas operācijas ar marginālu rezekciju un bullozo plaušu zonu termisko iznīcināšanu.
Operāciju noslēdz ar ārstniecisko pleirodēzi ar tetraciklīna antibiotiku šķīdumiem, lai likvidētu pleiras dobumu, kas palīdz novērst pneimotoraksu pat tad, ja bulla ir plīsusi (1.-4. att.).

PU, atšķirībā no SP, attīstās uz veselu plaušu audu fona vai plaušu parenhīmas izmaiņām, kas ir nepietiekamas spontānam plaušu plīsumam, tāpēc PU ir indikācija tikai konservatīva ārstēšana. Tajā pašā laikā ir svarīgi, lai aktīvā aspirācija turpinātos līdz plaušu pilnīgai izplešanās brīdim un vismaz 5-7 dienas pēc izplešanās, līdz pleiras dobumā veidojas saaugumi. Ar iztaisnotām plaušām nav pleiras dobuma infekcijas un pleiras empiēmas attīstības draudi, jo pašā pleirā nav dobuma.

Literatūra
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopiskā krūšu kurvja ķirurģija. Maskava: Medicīna, 2006. 392 lpp.
2. Rabedžanovs M.M. Videotorakoskopijas nozīme spontāna pneimotoraksa diagnostikā un ārstēšanas izvēlē: Darba kopsavilkums. … cand. medus. Zinātnes. M., 2007. 25 lpp.
3. Noppen M., Schramel F. Pneimotorakss // Eur Respir Mon. 2002. sēj. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontāna pneimotoraksa aktuālie aspekti // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Ārstnieciskā pleirodēze spontāna pneimotoraksa un hidrotoraksa ārstēšanā: Dis. … cand. medus. Zinātnes. M., 1993. 106 lpp.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. un citi. Subklāvijas vēnu kateterizācijas komplikācijas un neveiksmes // N Eng J Med. 1994. sēj. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikācijas, kas saistītas ar torakocentēzi. Perspektīvs, randomizēts pētījums, kurā salīdzina trīs dažādas metodes // Arch Intern Med. 1990. sēj. 150. R. 873-877.
8. Blasko L.H., Ernandess I.M.S., Garido V.V. un citi. Transbronhiālās biopsijas drošība ambulatoriem pacientiem // Krūtis. 1991. sēj. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Slēgtas pleiras biopsijas jutīgums, specifiskums un paredzamās vērtības // Arch Intern Med. 1984. sēj. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Plaušu barotrauma mehāniskajā ventilācijā. Raksti un riska faktori // Krūtis.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. un citi. Intrapleurālais tetraciklīns atkārtota spontāna pneimotoraksa profilaksei: Veterānu lietu departamenta kooperatīvā pētījuma rezultāti // JAMA. 1990. sēj. 264. R. 2224-2230.

Līdzīgi raksti

Apspriest:

Kāpēc truši sapņo par sievieti?: Trusis sapņos ir ļoti dziļš simbols. Viņš var paredzēt...
Sapņā saskaitiet papīra naudu, atrodiet un atdodiet: labāko sapņu grāmatu interpretācija: Naudas skaitīšana nakts sapņos vairumā gadījumu ir pozitīvs simbols, ...
Sapņu interpretācija: kāpēc zirgs sapņo: Zirgs sapnī vienmēr ir laba zīme, it īpaši, ja redzat sevi jājam ...
Redzi savas asaras sapnī: Sapņiem par asarām var būt divējāda interpretācija. Tāpat kā realitāte, viņi...