Darbību algoritms iekļūstot vēdera brūcēs. Vēdera dobuma vaļējas brūces Slēgtas vēdera traumas
Bibliotēkas ķirurģija Galvenās pazīmes, kas liecina par iekļūstošām vēdera brūcēmGalvenās pazīmes, kas liecina par iekļūstošām vēdera brūcēm
Galvenās iekļūstošo vēdera brūču pazīmes: paātrināta sirdsdarbība, sāpes palpējot visā vēderā, sasprindzinājums vēdera sienas muskuļos, pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms, sausa mēle, slāpes. Vēdera muskuļu sasprindzinājums dienas beigās, kad tiek traumēts vēders, pakāpeniski izzūd, un ar ievērojamu asiņošanu vēdera dobumā tas var viegli izteikties jau no paša sākuma. Vēlākajās stundās pēc traumas pirmajā vietā parādās peritonīta simptomi: biežs un virspusējs pulss, pastiprināta elpošana, vemšana, žagas, drudzis, zarnu motilitātes trūkums, izkārnījumu un gāzu aizture, leikocitoze.
Katra simptoma klātbūtne vai neesamība atsevišķi nav izšķiroša diagnozei. Pilnīgi noteikti droša zīme iekļūstoša vēdera brūce - zarnu cilpu vai omentuma prolapss brūcē vai zarnu satura vai žults izplūde no brūces.
Smagākais ir vienlaicīgs krūškurvja un vēdera dobuma bojājums (krūškurvja un vēdera dobuma ievainojums). Visbiežāk ar šādiem ievainojumiem ievainots priekšmets, kas iekļūst caur krūškurvja sieniņu, diafragmu, vienlaikus bojā krūškurvja un vēdera orgānus.
V.P. Djadičkins
"Galvenās pazīmes, kas liecina par iekļūstošām vēdera brūcēm" raksts no sadaļas
Pirmās vadlīnijas ir ievainotā pozīcija un viņa uzvedība. Upuris ar orgānu bojājumiem vēdera dobums mēģina mierīgi gulēt. Viņš cenšas nemainīt savu sākotnējo stāvokli. Biežāk ievainotais guļ uz muguras vai uz sāniem ar saliektām kājām. Pārbaude sākas ar izskata vērtējumi ievainots.
Nogurusi, ciešanu pilna seja, nemitīgs lūgums: "Dod man padzerties!".
Pirmkārt, tiek noteikta bojājuma lokalizācija. Tālāk tiek noskaidrots stāvokļa smagums, apziņas saglabāšanas līmenis un ievainoto reakcija uz vidi un ārsta iztaujāšana. Ja ievainotais ir pie samaņas, tiek noskaidrotas sūdzības un ievainojuma apstākļi. Pēc tam tiek pārbaudīts pulss, tā biežums un pildījums. Parasti tiek atzīmēta tahikardija, kas ir nozīmīgāka, jo smagāks ir ievainojums un asins zudums; noteikt frekvenci, ritmu un dziļumu elpošana.
Pēc tam viņi sāk identificēties vietējie simptomi. Ja ir vaļējs ievainojums, precizē brūces (brūču) lokalizāciju, atdali un noskaidro, vai nav prolapss iekšējie orgāni(zarnu cilpas, omentum). Ja tas tā ir, diagnoze dabiski kļūst diezgan skaidra.
Tomēr jāatzīmē, ka iekšējo orgānu prolapss ar iekļūstošām vēdera brūcēm tiek novērots tikai 11% ievainoto. Pēc tam pārbaudiet vēdera sienas līdzdalību elpošanas darbībā.
Ja ir bojāti vēdera dobuma orgāni, vēdera priekšējā siena vai nu nepiedalās elpošanas aktā, vai arī tās kustības ir ierobežotas. Šis simptoms ir ļoti svarīgs.
Tikai tad, kad tiek veiktas visas šīs darbības, sākas rūpīga palpācija.
Tajā pašā laikā tiek noskaidrota priekšējās vēdera sienas stingrības pakāpe un tās spriegums noteiktos apgabalos.
Pārbaudiet Ščetkina-Blumberga simptomu, perkusijas sāpju simptomu.
Klausieties zarnu peristaltiku (vismaz vienu minūti). Pēc tam pārejiet pie vēdera perkusijas, lai noteiktu šķidruma (asinis, eksudāta) klātbūtni vēdera dobumā, kā arī aknu blāvumu un urīnpūšļa izvirzījuma līmeni virs kaunuma. Pēc tam tiek pārbaudīta urīnpūšļa darbība (pacientam tiek piedāvāts urinēt). Ja tiek traucēta neatkarīga urinēšana, tiek veikta urīnpūšļa kateterizācija. Pievērsiet uzmanību izdalītā vai izdalītā urīna daudzumam.
Urīnu novērtē makroskopiski.
Dizūrisko parādību klātbūtne tiek novērota ne tikai ar urīnpūšļa un urīnizvadkanāla bojājumiem, bet arī ar vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānu bojājumiem.
Pacienta klīniskās izmeklēšanas pēdējais posms (slimnīcā) ir taisnās zarnas pārbaude.
Pirmās un pirmās medicīniskās palīdzības stadijā
aseptiska pārsēja uzlikšana, anestēzija, ūdens uzņemšana ir aizliegta.
Kvalificēta palīdzība: cietušajiem ar notiekošu iekšēju asiņošanu - uz operāciju zāli, apturēt iekšējo asiņošanu uz intensīvas pretšoka terapijas fona.
Primārā ķirurģiskā brūču ārstēšana - operāciju zālē.
Ķirurģija tas ir visdrošākais ar stabilu sistolisko spiedienu diapazonā no 90-100 mm Hg. un diastoliskais ne zemāks par 30 mm Hg, pulsa ātrums 100 minūtē, elpošanas ātrums līdz 25 minūtē un šoka indekss mazāks par vienu.
Laparotomiju vēlams veikt intubācijas anestēzijā, izmantojot relaksantus. Laika ziņā tam vajadzētu aizņemt 1,5-2 stundas.Šajā laikā ir nepieciešams veikt visas iejaukšanās bojātajos orgānos. Tik skarbus apstākļus nosaka īpašā situācija posmos medicīniskā aprūpe kad citi ievainotie gaida operāciju uzņemšanas un šķirošanas nodaļas pretšoka nodaļā. Vēdera sienas griezumam laparotomijas laikā jānodrošina iespēja detalizēti pārbaudīt visus vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānus. Ja nepieciešams, vidējo griezumu var paplašināt uz augšu un uz leju un papildināt ar šķērsgriezumu pa labi vai pa kreisi. Ar pilnu pārliecību, ka vēdera dobuma orgānu bojājumi ir ierobežoti līdz noteiktai zonai, tiek izmantots šķērsgriezums virs vai zem nabas ar taisnā vēdera muskuļa krustojumu. Piekrastes lokam paralēli griezumi tiek izmantoti, ja (izolētu) aknu vai liesas bojājuma diagnoze nav apšaubāma.
Ķirurģiskā iejaukšanās vēdera dobuma orgānu traumu gadījumā tiek samazināta līdz asiņošanas apturēšanai, vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas pārskatīšanai, žāvēšanas tamponu ieviešanai, faktiskai ķirurģiskai iejaukšanās orgānos, vēdera dobuma tualetei un vēdera sienas šūšanai.
Pēc vēdera dobuma atvēršanas ir jāveic secīga tā orgānu pārbaude, lai noteiktu bojājuma raksturu un sastādītu operācijas plānu.
Ja vēdera dobumā tiek konstatētas asinis, vispirms, tās noņemot ar tamponiem vai aspiratoru, jāatrod asiņošanas avots un jāaptur. .
Ja notiekošas intraabdominālas asiņošanas operācija tika uzsākta uz dekompensēta šoka fona, tad pēc tās galvenā posma pabeigšanas - asiņošanas avota un hemostāzes atrašanas - operācija ir jāpārtrauc, līdz hemodinamika tiek stabilizēta uz notiekošas masīvas infūzijas fona. transfūzijas terapija. Tikai pēc tam jūs varat turpināt un pabeigt darbību
Caurdurošas vēdera brūces pavada dobu vai parenhīmas orgānu ievainojumi, orgānu notikumi (orgānu prolapss uz āru) un reti tikai parietālās vēderplēves bojājumi.
Klīniski novēroti simptomi akūts asins zudums, traumatisks šoks, peritonīts. Šautas brūces ir ļoti smagas. Brūces klātbūtne, sāpes vēderā, stipras sāpes palpējot un muskuļu sasprindzinājums, izteikts Ščetkina-Blumberga simptoms, vēdera elpošanas trūkums un zarnu kustīgums liecina par iekļūstošu vēdera ievainojumu.
Peritonīts strauji attīstās. Mēle kļūst sausa, paaugstinās ķermeņa temperatūra, parādās vemšana, izteikta leikocitoze asinīs. Ar taisnās zarnas digitālo izmeklēšanu tiek noteiktas sāpes un vēderplēves pārkare Duglasa telpā. Urinēšana tiek aizkavēta, diurēze samazinās.
Pirmā palīdzība sastāv no aseptiska pārsēja uzlikšanas, aukstuma traumas vietā, pretšoka zāļu ievadīšanas un hospitalizācijas ķirurģijas nodaļaārkārtas operācijai. Iekšējo orgānu notikumu gadījumā ap kritušajiem orgāniem jāapliek pārsēja rullītis un virsū jāuzliek slapjš pārsējs ar sāls šķīdumu.
Ārstēšanā tiek veikta laparotomija ar iekšējo orgānu pārskatīšanu, to sašūšanu un vēdera dobuma drenāžu. Pēcoperācijas ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā. Pacientam jāatrodas daļēji sēdus stāvoklī. Pirmās dienas kuņģa dobumā ir zonde tās satura pastāvīgai izņemšanai. 5-7 dienu laikā jāparūpējas par drenāžām vēdera dobumā.
Aprūpe pacientam ar vēdera traumu
Ja vēders ir bojāts, pacientam ir stingrs gultas režīms. Pirms operācijas, uzraugot pacientu, viņam nedrīkst dot pretsāpju līdzekļus, dzert vai ēst. Pirms operācijas tiek veikta aktīvā infūzijas terapija, mērīšana asinsspiediens un ķermeņa temperatūra, pulsa skaitīšana, pētījumi vispārīga analīze asinis un urīns.
Pēcoperācijas periodā pacients tiek ievietots intensīvās terapijas nodaļā. Pēc iznākšanas no anestēzijas viņam tiek dota pussēdus pozīcija gultā. Tiek koptas drenāžas, tiek ņemts vērā caur drenām izdalītā ūdens daudzums un kvalitāte, ikdienas diurēze. Tiek veikta peritoneālā dialīze, kontrolēts pulss, asinsspiediens un ķermeņa temperatūra, pārsējs pēcoperācijas brūces zonā.
Tiek veikta pēcoperācijas trombembolijas un plaušu komplikāciju profilakse. Dienu vēlāk pacientam ir atļauts pagriezties gultā, vingrot elpošanas vingrinājums. Pirmajā dienā pacients iekļuva zondē kuņģī. Sākumā tiek veikta parenterāla barošana un 2. dienā atļauts dzert frakcionētās devās, šķidru pārtiku var ēst tikai no 3. līdz 4. dienai, atjaunojoties zarnu kustībai.
Mērķis: izpētīt vēdera traumu un slēgtu traumu biežumu, klasifikāciju, vēdera caurejošo traumu simptomus (absolūto un relatīvo). Vēdera iekļūstošo brūču papildu diagnostikas metodes. Agrīnas komplikācijas pēcoperācijas periods un to ārstēšanas principi. Pirmā palīdzība brūcēm kuņģī kaujas laukā (masu iznīcināšanas fokusā). Visparīgie principi kvalificēta organizācija ķirurģiskā aprūpe ievainots kuņģī, palīdzības apjoms medicīniskās evakuācijas posmos.
Jautājumi, lai sagatavotos nodarbībai
1. Vēdera brūču un traumu klasifikācija.
2. Vēdera šautu brūču klīniskā aina un diagnostika.
3. Slēgtu vēdera traumu klīniskā aina un diagnostika.
4. Vispārīgie principi ķirurģiska ārstēšana ar brūcēm un vēdera ievainojumiem.
5. Medicīniskās palīdzības apjoms medicīniskās evakuācijas stadijās brūču un vēdera traumu gadījumos.
Studentu sākotnējā zināšanu līmeņa pārbaudes pārbaude
1. Šāviena peritonīta ārstēšanai tiek parādīti terapeitiskie pasākumi:
a) peritonīta avota likvidēšana;
b) sanitārija, vēdera dobuma drenāža;
c) antibiotiku terapija;
d) ūdens un elektrolītu traucējumu atjaunošana;
e) zarnu dekompresija.
2. Brūces malu atšķirības un notikums pēc laparotomijas parasti ir saistītas ar:
a) izsīkums
b) kuņģa-zarnu trakta parēze;
c) ļaundabīga slimība;
d) staru terapija;
e) brūces strutošana.
3. Laparotomija vēdera šautai brūcei tiek veikta atveidošanas stadijā:
a) vispirms medicīniskā aprūpe;
b) pirmā palīdzība;
c) pirmā palīdzība;
d) kvalificēta medicīniskā aprūpe;
e) specializētā medicīniskā aprūpe.
4. Absolūtās vēdera brūces pazīmes ir:
a) tahikardija vairāk nekā 110 minūtē;
b) zarnu satura izdalīšanās no brūces;
c) zarnu cilpas prolapss caur brūci;
d) sāpes vēderā palpējot;
e) peristaltikas trūkums.
5. Vietējie vēdera caurejas brūces simptomi ir:
a) peristaltikas trūkums;
b) vēdera priekšējās sienas aizsardzība;
d) tahipnoja;
e) Ščetkina-Blumberga simptoms.
6. Ievainotajiem ar slēgtu vēdera traumu pirmās medicīniskās palīdzības sniegšanas stadijā nepieciešama:
a) veicot laparotomiju;
b) evakuācijā uz kvalificētas palīdzības stadiju;
c) evakuācijā uz skatuves specializēta aprūpe;
d) pret izolatoru;
e) veicot laparocentēzi.
7. Ievainotajiem ar iekļūstošām vēdera brūcēm bez pastāvīgas asiņošanas pazīmēm kvalificētas palīdzības stadijā nepieciešama:
a) pirmām kārtām veicot laparotomiju;
b) veicot laparotomiju otrajā kārtā;
c) pirmajā vietā ģērbtuves virzienā;
d) ģērbtuves virzienā otrajā pagriezienā;
e) viegli ievainoto evakuācijā uz slimnīcu.
8. Laparocentēzes veikšana ievainotai personai vēderā kvalificētas medicīniskās palīdzības stadijā ir indicēta:
a) zarnu cilpas prolapss no brūces;
b) žults plūsma no brūces;
c) vairākas vēdera priekšējās sienas brūces;
d) aizdomas par caururbjošu brūci bez absolūtām pazīmēm;
e) viss iepriekš minētais.
Tēmas definīcija un vispārīgie jautājumi
Vēdera brūču ķirurģiskās ārstēšanas vēsture aizsākās 19. gadsimta otrajā pusē. Tas ir saistīts ar aseptikas un antisepses attīstību. Taču ievainoto vēlās evakuācijas dēļ laparotomijas rezultāti bija tik slikti, ka daudzi ķirurgi nepārtrauca lietot konservatīvas metodesārstēšana. Tikai Pirmā pasaules kara laikā gūtā lielā pieredze ļāva pierādīt ķirurģiskās ārstēšanas priekšrocības. Viens no pirmajiem tās atbalstītājiem Krievijā bija V.A. Oppel. Lielais Tēvijas karš apstiprināja valdošo priekšstatu par aktīvo pareizību ķirurģiska ārstēšana vēdera brūces.
Pēc Otrā pasaules kara militārie konflikti izcēlās 150 pasaules reģionos. Vairāk nekā 10 miljoni cilvēku gāja bojā un 40 miljoni tika ievainoti.
Tēma balstījās uz informāciju, kas satur diagnostikas un ārstēšanas rezultātus militārpersonām, kuri bruņota konflikta laikā Čečenijas Republikā guva vēdera traumas. Aktīva helikopteru izmantošana evakuācijas laikā no kaujas pozīcijām ļāva 92,2% ievainoto nogādāt kvalificētas medicīniskās palīdzības stadijā pirmajās 3 stundās no ievainojuma brīža (Lielā Tēvijas kara laikā - 16,9%). Īpaša gravitāte ievainoti kuņģī Lielajā Tēvijas karā sasniedza 1,9-5,0%, Vjetnamas karā - 5,0%, Afganistānā - 5,0-8,32%, Čečenijā - 4,5%.
Vēdera šaušanas ievainojuma klasifikācija
Kaujas traumas gadījumā vēders ir izolēts šāviens(ložu, šrapneļu un mīnu sprādzienbīstamas brūces) un nešaujamieroči traumas - nešautas brūces (durtas, durtas, grieztas, plosītas-sasitītas) un mehānisks ievainojums(atvērtas un slēgtas vēdera traumas). Šajā gadījumā vēdera trauma var būt izolēts Un vairākas.
izolēts sauc par vēdera traumu, kurā ir viena trauma, vairākas- kurā ir bojāti vairāki vēdera dobuma orgāni (ar vienu vai vairākiem traumējošiem šāviņiem). Pilnīga vēdera traumu klasifikācija ir parādīta tabulā. 16. Vēdera brūču un ievainojumu sadalījums atkarībā no ievainojamā šāviņa veida un brūces rakstura parādīts tabulā. 17.
16. tabula Vēdera šaušanas ievainojuma klasifikācija (I.A. Eryukhin)
17. tabula Vēdera brūču un traumu sadalījums atkarībā no šāviņa veida un brūces veida,%
Necaurdurošas vēdera brūces veidoja 31%, iekļūstošas - 69%. Tajā pašā laikā caururbjošo brūču īpatsvars bija 42,1%, aklo - 57,9%. Iekļūstošo vēdera brūču īpatsvars bez iekšējo orgānu bojājumiem veidoja 9,9%, bet iekšējo orgānu un retroperitoneālās telpas orgānu bojājumi - 90,1%.
Iekšējo orgānu bojājumu biežums ar šaujamieročiem vēdera brūcēm ir atspoguļots tabulā. 18.
18. tabula Iekšējo orgānu bojājumu biežums šaujamieroču vēdera brūcēs
Mirstība no šautām brūcēm vēderā Lielā Tēvijas kara laikā bija 37-60%, bruņotos konfliktos Afganistānā - 40%, Čečenijā - 22,2%.
Vislielākais nāves gadījumu skaits tiek novērots pirmajās 10 dienās pēc operācijas. Galvenie nāves cēloņi ir šoks un
zaudējumu, kā arī strutojošu-septisku komplikāciju, starp kurām vadošo vietu ieņem peritonīts un vēdera sepse.
Vēdera brūču klīniskā aina un diagnostika, ķirurģiskā taktika
Slēgts bojājums vēdera traumas rodas sprādziena viļņa iedarbības rezultātā, krītot no augstuma, atsitoties pret vēderu, saspiežot rumpi ar smagiem priekšmetiem utt. Bojājuma smagums ir atkarīgs no trieciena spēka vai triecienviļņa pārspiediena pakāpes. Nelielas traumas var aprobežoties ar atsevišķiem sasitumiem un ievainojumiem ar vēdera sienas muskuļu un asinsvadu plīsumiem. Klīniski tiem raksturīgi nobrāzumi un sasitumi, lokālas sāpes, bieži tiek konstatēti vēderplēves kairinājuma simptomi.
Smagos ievainojumos tiek novēroti vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānu bojājumi. Klīniskā aina galvenokārt ir atkarīga no bojājuma rakstura (doba vai parenhīmas orgāna plīsums) un laika, kas pagājis pēc traumas.
Aknu, liesas, aizkuņģa dziedzera, nieru bojājumi un zarnu apzarņa plīsumi ar asinsvadiem, kas iet caur to, izpaužas kā pārsvars bieži sastopami simptomi akūts asins zudums: ādas un gļotādu bālums, progresējoša asinsspiediena pazemināšanās, paātrināta sirdsdarbība un elpošana. Vietējie simptomi asiņošanas laikā vēdera dobumā un retroperitoneālajā telpā (vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums, peritoneālie simptomi, zarnu peristaltikas trokšņu vājināšanās vai neesamība) var būt viegli, visbiežāk no tiem ir perkusiju skaņas blāvums slīpās vietās. vēders.
Atvērtas vēdera traumas visbiežāk konstatē ar šautām brūcēm. Šautas vēdera brūces iedala necaurlaidīgās un caurlaidīgās; pieskares, cauri un akli; bez bojājumiem un ar iekšējo orgānu bojājumiem. Pēdējo var novērot arī ar necaurlaidīgām brūcēm sānu trieciena spēka ietekmē.
Klīniskais attēls ir atkarīgs no traumas rakstura. Ar necaurlaidīgām izolētām aklām vai tangenciālām vēdera brūcēm ievainoto vispārējais stāvoklis ir apmierinošs, reti tiek novēroti peritoneālie simptomi un traumatiskā šoka parādības. Vietējās izmaiņas izpaužas ar pietūkumu, sasprindzinājumu
muskuļu sasprindzinājums un palpācijas jutīgums brūces zonā. Apšaubāmos gadījumos, lai precizētu diagnozi, ir nepieciešams izoperēt un rūpīgi pārskatīt brūci līdz pilnam dziļumam un gar brūces kanālu. Ja vēderplēvei nav bojājumu, operāciju pabeidz ar brūces ķirurģisku ārstēšanu. Vairāku vēdera brūču gadījumā vai, ja brūci nav iespējams pārskatīt, diagnozes precizēšanai jāveic laparocentēze vai laparoskopija. Dažkārt vēdera caurejošas brūces diagnozi var viegli noteikt, vēdera sienas brūcē ievietojot sterilu instrumentu, piemēram, Billroth skavu, kas savas masas ietekmē bez piepūles iekrīt vēdera dobumā. Ja tiek konstatēts vēderplēves bojājums, izmantojiet laparotomiju un vēdera dobuma pārskatīšanu.
Necaurlaidīgas brūces ar retroperitoneālo orgānu bojājumiem(aizkuņģa dziedzeris, nieres, urīnvadi, divpadsmitpirkstu zarnas vai resnās zarnas retroperitoneālā daļa) raksturojas ar šoka parādību pārsvaru, asiņošanas simptomiem, strauji progresējošu intoksikāciju. Kad nieres un urīnvadi ir ievainoti, urīnā tiek noteiktas asinis. Visos šajos gadījumos ir norādīta ārkārtas laparotomija.
caurejošas brūces, parasti tos pavada vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānu bojājumi, savukārt viens savainojošs šāviņš (lode, šrapnelis) var radīt vairākas brūces.
Caurdurošas brūces ar vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānu bojājumiem ir raksturīgs smags ievainotā stāvoklis, ko izraisa šoks (traumatisks, hemorāģisks, endotoksisks vai jaukta ģenēze), bet vietējie simptomi ir viegli.
Dobu orgānu bojājumiātri izraisa peritonīta attīstību, kuras galvenās pazīmes ir sāpes vēderā, sausa mēle, slāpes, smaili sejas vaibsti, tahikardija, krūškurvja elpošana, vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums, plaši izplatītas un stipras sāpes vēdera palpācijā. , pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi, zarnu peristaltikas trokšņa neesamība.
Intraabdominālo traumu atpazīšana ir sarežģīta vienlaicīgu traumu gadījumā, īpaši vienlaicīgu galvaskausa smadzeņu traumu gadījumā. Šajos gadījumos, kā arī ar mazākajām šaubām par vēdera dobuma orgānu traumatisku plīsumu klātbūtni
un retroperitoneālajā telpā vajadzētu ķerties pie laparocentēzes, labākais risinājums ir laparoskopija.
Nosakot diagnozi slēgta vēdera trauma ar iekšējo orgānu bojājumiem, nepieciešama ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās. Ar vispārēja peritonīta simptomu pārsvaru ir indicēta īslaicīga (ne vairāk kā 1,5-2 stundas) pirmsoperācijas sagatavošana, ar intraabdominālu asiņošanu, pēdējās pasākumi tiek veikti cietušā transportēšanas laikā uz operāciju zāli. un anestēzija. Operācijas atteikums ir pieļaujams tikai pirmsagonālā un agonālā stāvoklī.
Uzticamas vēdera brūces pazīmes ir:
Vēdera dobuma orgānu prolapss caur brūci;
Dobu un parenhīmas orgānu satura (zarnu satura, urīna, žults, asiņu) izolācija no brūces.
Agrīnās relatīvās vēdera ievainojuma klīniskās pazīmes ir paātrināta sirdsdarbība, slāpes, sausa mēle, sāpes vēderā, elpošana krūtīs, izkliedētas sāpes palpācijā, vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums, pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi, perkusiju trulums. skaņa slīpās vēdera zonās, bieži aknu truluma izzušana, peristaltikas trūkums.
4-6 stundas vai vairāk pēc traumas izpaužas vispārēja peritonīta simptomi (vēlīnās relatīvās pazīmes): smaga letarģija, saasināti sejas vaibsti, biežs vājš pulss, elpas trūkums, drudzis, lokālu simptomu progresēšana (vēdera uzpūšanās, stipras sāpes palpējot, pozitīva simptomi vēderplēves kairinājums, nav zarnu skaņu).
Pārbaudot ievainotos vēderā, obligāti jāveic digitālā taisnās zarnas izmeklēšana, kas ļauj konstatēt taisnās zarnas priekšējās sienas izvirzījumu (pārkares) un sāpīgumu vai noteikt asinis, veikt urīnpūšļa kateterizāciju, lai pārbaudītu urīna asins saturu.
Dažos gadījumos ar izdzēstiem klīniskiem simptomiem ir grūti diagnosticēt iekļūstošas vēdera brūces. Bieži vien ir iespējams noteikt pareizu diagnozi pēc brūču lokalizācijas un brūces kanāla virziena (ar iekļūstošām brūcēm). Jāpatur prātā, ka dažreiz tiek novērotas iekļūstošas vēdera brūces
ieejas brūces atrašanās vieta prom no peritoneālās dobuma robežām: sēžas rajonā, augšstilba augšējā trešdaļā, apakšējās daļās krūtis. Svarīgi atcerēties, ka ievainoto novērošana, arī apšaubāmos gadījumos, ir pieļaujama tikai pēc tam, kad tiek izmantotas visas šajā medicīniskās aprūpes posmā iespējamās diagnostikas metodes, tostarp laparoskopija. Svarīgākā klīniskie simptomi caurejošas vēdera brūces ir parādītas tabulā. 19.
19. tabula Klīniskie simptomi iekļūst vēdera brūcē
Pamatojoties uz kvalificētas un neatliekamās specializētās palīdzības posmu iespējām, pastāvīgo laika trūkumu, medicīniskās evakuācijas posmu pārslodzi, galvenie izejas dati diagnozes noteikšanai ir:
Klīniskās pazīmes;
Rentgena dati;
Laboratorijas dati;
Instrumentālās izmeklēšanas dati (laparocentēze, brūces pārbaude ar instrumentu, brūces progresējoša paplašināšana).
Pirmā palīdzība ievainots vēderā sastāv no aseptiska pārsēja uzlikšanas brūcei ar PPI palīdzību, anestēzijas līdzekļa ievadīšanu no šļirces caurules un ātras evakuācijas uz MPP vai tieši uz OMedB. Brūcē iekritušās iekšas netiek samazinātas, bet tiek nostiprinātas ar pārsēju pie vēdera sienas. Kuņģī ievainotajiem ir aizliegts dzert un barot.
Pirmā palīdzība ievainots vēderā ar smaga asins zuduma pazīmēm, paredz infūzijas tvertnes uzstādīšanu,
plazmu aizstājošu šķīdumu intravenoza ievadīšana, kas turpinās turpmākās transportēšanas laikā.
Pirmā palīdzība. Ievainotie ar ievainojuma pazīmēm vai slēgta vēdera ievainojuma pazīmēm tiek novirzīti uz grupu, kurai nepieciešama prioritāra evakuācija, lai saņemtu neatliekamo kvalificētu ķirurģisko aprūpi. Pirmā medicīniskā palīdzība šiem ievainotajiem tiek sniegta turpat uzņemšanas un šķirošanas teltī. Šoka un asins zuduma gadījumā šķīdumus ievada intravenozi, neaizkavējot evakuāciju. Ievainotajiem tiek ievadītas antibiotikas, pretsāpju līdzekļi, stingumkrampju toksoīds, koriģēti noklīdušie pārsēji un, ja ir akūtas urīna aiztures pazīmes, tie tiek iztukšoti. urīnpūslis. Pasākumu laikā izkritušās iekšas nekādā gadījumā nedrīkst nolikt: tās tiek pārklātas ar sterilām salvetēm, kas samitrinātas furacilīna vai vazelīna eļļas šķīdumā, aizsargātas no saspiešanas ar kokvilnas marles “donutu” un brīvi pārsienamas. Aukstajā sezonā ievainotie ir jāsasilda – jāpārklāj ar apsildes spilventiņiem, jāietin segā vai guļammaisā. Pēc palīdzības sniegšanas uzņemšanas un šķirošanas telpā ievainotie kuņģī vispirms tiek nosūtīti uz evakuācijas telpu evakuācijai uz OMedB (ja iespējams, pa gaisu). Aizliegts pārvietot ievainotos kuņģī evakuācijas posmos no nestuvēm uz nestuvēm līdz operāciju galdam.
Kvalificēta medicīniskā aprūpe. OMedB (OMO, MOSN), šķirojot ievainotos kuņģī, izšķir šādas grupas:
Ar nepārtrauktas iekšējas asiņošanas simptomiem viņi nekavējoties tiek nosūtīti uz operāciju zāli ārkārtas operācijai;
Ar klīniski izteiktiem peritonīta simptomiem viņi tiek nosūtīti uz ievainoto intensīvās terapijas nodaļu un tiek steidzami sagatavoti operācijai;
Ar iekļūstošām brūcēm un slēgtiem vēdera ievainojumiem bez asiņošanas pazīmēm tie tiek nosūtīti uz operāciju zāli otrajā vietā (saskaņā ar steidzamām indikācijām);
Ar aizdomām par iekļūstošu vēdera traumu vai slēgtu vēdera traumu viņi tiek nosūtīti uz operāciju zāli otrajā vietā diagnozes precizēšanai (brūces izmeklēšana ar instrumentu, brūces paplašināšana vai laparocentēze). Atkarībā no pētījuma rezultāta tiek veikta vēdera sienas brūces laparotomija vai PST;
Ar necaurlaidīgām vēdera brūcēm tos otrajā kārtā nosūta uz ģērbtuvi (ja nepieciešams brūces ķirurģiskai ārstēšanai) vai nosūta uz viegli ievainoto šķirošanas telpu;
Tie, kas cieš no sāpēm, tiek nosūtīti uz slimnīcas nodaļu simptomātiskai terapijai.
Liela ievainoto skaita gadījumā, kad 3-4 stundu laikā nav iespējams sniegt kvalificētu palīdzību kuņģī ievainotajiem, ir pieļaujams tos, kuriem nav iekšējas asiņošanas pazīmju, evakuēt uz tuvāko medicīnas iestādi.
Pirmsoperācijas sagatavošana atkarīgs no ievainotā vispārējā stāvokļa un traumas rakstura. Šokā II un III pakāpe veikt kompleksu pretšoka terapiju. Tā pamatā ir koloīdu un kristaloīdu šķīdumu intravenozas infūzijas ar antibiotikām. plašs diapozons darbība, asins un olbaltumvielu preparāti, glikozes, aminofilīna, hormonu šķīdumi. Lai veiktu infūzijas-transfūzijas terapiju, nepieciešama centrālo vēnu kateterizācija. Pretšoka terapiju nedrīkst turpināt līdz pilnīgai šoka izņemšanai, un tai nevajadzētu pārsniegt pirmsoperācijas sagatavošanās laiku (1,5-2 stundas), kas noteikts ievainotajiem ar vispārēju peritonītu. Ar pastāvīgu iekšēju asiņošanu vienlaikus ar operāciju jāveic intensīva pretšoka terapija.
Laparocentēzes tehnika (pēc V.E. Zakudajeva): vietējā anestēzijā vēdera viduslīnijā 2-3 cm zem nabas veic 1,5 cm garu ādas un zemādas audu griezumu.preperitoneāla hematoma. Skavas tiek pielietotas asiņošanas traukiem. Brūces augšējā stūrī ar viena zoba āķi tiek notverta vēdera baltās līnijas aponeiroze un tiek uzvilkta vēdera priekšējā siena. Pēc tam 45-60 ° leņķī vēdera siena tiek caurdurta ar rūpīgām trokāra rotācijas kustībām. Pēc stileta noņemšanas vēdera dobumā tiek ievietots caurspīdīgs polivinilhlorīda katetrs, kas tiek ievietots labajā un kreisajā hipohondrijā, gūžas reģionos un iegurņa dobumā. Šajās zonās 10-20 ml 0,25% novokaīna šķīduma vai izotonisks šķīdums nātrija hlorīds, pēc kura injicētais šķīdums tiek aspirēts ar šļirci. Asins, zarnu satura iegūšana
spiediena noteikšana, žults vai urīns apstiprina vēdera dobuma orgānu bojājuma diagnozi un ir indikācija laparotomijai.
Kontrindikācija laparocentēzes veikšanai ir vairāku rētu klātbūtne uz vēdera priekšējās sienas no iepriekš veiktām laparotomijas operācijām.
Ja laparocentēzes rezultāts ir apšaubāms, pētījums tiek papildināts ar diagnostisko peritoneālo skalošanu. Mazajā iegurnī ievietotais katetrs tiek fiksēts pie ādas. To injicē ar 800 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Pēc tam katetru izvelk caur adapteri ar drenāžas cauruli, un tā brīvo galu nolaiž traukā, lai savāktu izplūstošo šķidrumu. Dinamiskajai novērošanai katetru vienu dienu atstāj vēdera dobumā.
Laparotomija tiek veikta endotraheālā anestēzijā ar muskuļu relaksantiem. Vēdera sienas griezumam jānodrošina iespēja detalizēti pārbaudīt visas vēdera dobuma daļas. Ērtākā mediāna pieeja, jo ļauj veikt pilnīgu vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas pārskatīšanu, ja nepieciešams, var pagarināt proksimālajā vai distālajā virzienā, papildināt ar šķērseniskiem iegriezumiem.
Pirms vēdera dobuma atvēršanas caur brūci izkritušo zarnu cilpu nomazgā ar antiseptisku šķīdumu, paplašina brūci uz vēdera sienas, ievada zarnā 0,25-0,5% novokaīna šķīdumu un neskarto zarnu. tiek ievietots vēderplēves dobumā. Iedurošās brūces uz zarnu cilpas ir sašūtas, lai novērstu zarnu satura noplūdi. Bojātais prolapss ir sašūts, un, ja tas ir nekroze vai destrukcija, tiek veikta rezekcija.
Pēc vēdera dobuma atvēršanas ķirurģiskā palīdzība tiek veikta šādā secībā: apturēt asiņošanu; vēdera dobuma pārskatīšana; iejaukšanās bojātajos orgānos; peritoneālās dobuma sanitārija; tievās zarnas intubācija (pēc indikācijām); bojātās vietas drenāža, kā arī vispārēja peritonīta un mazā iegurņa klātbūtnē; laparotomiskās brūces slēgšana.
Galvenais ķirurģiskās iejaukšanās princips vēdera brūcēm ar vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānu bojājumiem ir pēc iespējas ātrāk apturēt asiņošanu. Biežākie tās avoti ir aknu (40%), liesas (28%), mezenterisko asinsvadu (10%), kā arī nieru un aizkuņģa dziedzera brūces. Vissvarīgākā hemorāģiskā šoka terapijas metode šiem ievainotajiem ir transfūzija operācijas laikā.
asinis izlijušas vēdera dobumā. Savākto asiņu refūziju veic pēc rūpīgas filtrēšanas. Dobu orgānu, nieru un urīnvadu bojājumu gadījumā vispiemērotākā ir eritrocītu masas pārliešana. Kritiskās situācijās ar smagu asins zudumu un asins rezervju neesamību kuņģa, tievās zarnas vai nieru bojājumu gadījumā ir pamatota autologo asiņu reinfūzija ar obligātu antibakteriālu profilaksi. Resnās zarnas brūču un vēdera dobuma fekāliju piesārņojuma klātbūtnē asins reinfūzija ir kontrindicēta.
Operācijas secība:
Asiņošanas avota identificēšana ar tā pagaidu vai galīgo apturēšanu;
Plānota vēdera dobuma orgānu pārskatīšana;
Iejaukšanās bojātos orgānos;
Tievās zarnas intubācija, pēc indikācijām - resnās zarnas;
Vēdera dobuma sanitārija un drenāža, atbilstoši indikācijām - retroperitoneālā telpa;
Vēdera priekšējās sienas brūces aizvēršana (ar peritonītu, tiek šūta tikai āda);
Ieejas un izejas brūču ķirurģiska ārstēšana.
Pēc laparotomijas ievainotie nav transportējami 3-5 dienas, ja evakuācija tiek veikta pa autoceļiem. Ja evakuāciju veic ar gaisa transportu, šis periods tiek samazināts līdz 1-2 dienām.
Specializētā medicīniskā aprūpe ievainotie ar caururbjošām brūcēm un slēgtiem vēdera ievainojumiem atrodas militārā lauka torakoabdominālajās slimnīcās. Ievainotie ar necaurlaidīgām vēdera sienas brūcēm tiek evakuēti uz VPGLR.
Daļa kuņģī ievainoto tiek nogādāti VPHG, apejot OMedB, tieši no kaujas lauka vai pēc pirmās palīdzības sniegšanas. Viņu ķirurģiskā ārstēšana tiek organizēta pēc kvalificētas medicīniskās palīdzības sniegšanas stadijā aprakstītajiem principiem.
Ārstēšanas pabeigšana tiem, kuri ievainoti vēderā, kuriem nepieciešama zarnu un urīnceļu fistulu slēgšana, vēdera sienas trūču likvidēšana utt. rekonstruktīvās operācijas tiek veikta Veselības ministrijas aizmugurējās slimnīcās.
Parenhīmas orgānu traumas
Aknu bojājumi
Ikdienas praksē aknu traumas (bojājuma) gadījumā tiek ievērota 4 grādu klasifikācija:
1) virspusēji parenhīmas plīsumi līdz 2 cm;
2) dziļi plīsumi ar cauruļveida konstrukciju bojājumiem;
3) parenhīmas sasmalcināšana;
4) bojājumi kaval vai portāla vārtu zonā. Ar mīnu sprādzienbīstamu ievainojumu atklājas īsu vēnu atdalīšanās
aknas, neapdraudot to integritāti. Ievainoto ar aknu bojājumiem liktenis ir atkarīgs no ķirurģiskās ārstēšanas savlaicīguma un atbilstības. Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Laparotomijas piekļuve pēc bojājuma lokalizācijas noteikšanas paplašinās vienā vai otrā virzienā. Turpinot masīvu asiņošanu, īslaicīga hemostāze tiek veikta, metot žņaugu pāri hepatoduodenālajai saitei un cieši tamponējot aknu brūci. Tas nodrošina laika rezervi asins atkārtotai ievadīšanai (20-25 minūtes).
Lai piekļūtu attāliem aknu segmentiem, priekšnoteikums ir to mobilizācija (aknu saišu aparāta sadalīšana).
Aknu traumām izmanto šādus operāciju veidus:
Aknu brūču šūšana pēc ķirurģiskas ārstēšanas;
Brūces sašūšana, aizzīmogojot kājas omentumu ar tā šķipsnu;
Netipiska aknu segmentu rezekcija;
Plaša aknu rezekcija;
hepatopeksija;
Brūces tamponāde.
Pirmos divus operāciju veidus galvenokārt izmanto I un II tipa traumām. Hepatopeksija tiek veikta ar vairākiem virspusējiem diafragmas virsmas plīsumiem. Segmentālas netipiskas aknu rezekcijas ir indicētas dziļiem plīsumiem ar traucētu asins piegādi un žults aizplūšanu no skartajām vietām, kā arī segmentu parenhīmas sasmalcināšanai.
Plaša rezekcija ir nepieciešams pasākums aknu daivas iznīcināšanas gadījumā. Ārkārtīgi nelabvēlīgos gadījumos intensīvas asiņošanas apturēšanai izmanto aknu brūces tamponādi.
Cauruļveida konstrukciju bojājumu gadījumā operācija beidzas ar žultsvadu aizplūšanu. Subhepatiskās un subdiafragmas telpas traumas pusē tiek iztukšotas ar daudzkanālu silikona caurulēm.
Tipiskākās komplikācijas šai ievainoto kategorijai:
Aknu mazspēja;
Sekundārā asiņošana, ieskaitot hemobiliju;
Subfrēnisku, subhepatisku un intrahepatisku abscesu veidošanās;
Žults peritonīts;
Ārējā žults fistula.
Liesas trauma
Galvenie ķirurģiskās iejaukšanās veidi kvalificētas un neatliekamās specializētās medicīniskās palīdzības stadijā ir splenektomija kā visdrošākais galīgās hemostāzes veids. Liesas brūču šūšana, adhezīvu kompozīciju un hemostatisko plākšņu izmantošana netiek veikta šādu iemeslu dēļ:
Ievainotā stāvoklis neļauj palielināt operācijas laiku;
Nav iespējams ilgstoši uzraudzīt ievainotos;
Nepietiekams progresīvo stadiju aprīkojums ar moderniem hemostatiskajiem līdzekļiem.
Aizkuņģa dziedzera traumas
Visbiežāk sastopamie dziedzera bojājumu veidi:
Zilumi un hematomas;
margināls kaitējums;
šķērsvirziena pārtraukumi;
Pankreatoduodenāls ievainojums.
Ievainots ar aizkuņģa dziedzera bojājumu veikt šāda veida operācijas.
Subkapsulāru hematomu atvēršana, dziedzera mobilizācija pa augšējo un apakšējo kontūru (savas vēderplēves atdalīšana), asiņošanas apturēšana, šujot un koagulējot asinsvadus. Pildījuma maisa drenāža ar divu kanālu caurulēm.
Kad aizkuņģa dziedzera galva ir ievainota, veidojas holecistostomija.
Aizkuņģa dziedzera distālā rezekcija ar splenektomiju ar obligātu atsevišķu atlikušās aizkuņģa dziedzera daļas Wirsung kanāla šūšanu.
Gastropankreatoduodenālā rezekcija ar pilnīgu aizkuņģa dziedzera iznīcināšanu, divpadsmitpirkstu zarnas, vēdera izeja.
Tipiskākās komplikācijas pēc aizkuņģa dziedzera traumām ir:
atkārtota asiņošana;
Peritonīts;
Pildījuma maisiņa un retroperitoneālās telpas abscesi;
Aizkuņģa dziedzera nekroze;
Aizkuņģa dziedzera fistula;
Cistas veidošanās.
Dobu orgānu bojājumi
Kuņģa brūces
Priekšnoteikums operācijai, kas tiek veikta ar šauteni iekļūstošas vēdera brūces ar dobu orgānu bojājumiem, ir visu orgānu un vēdera dobuma daļu pārskatīšana. Kuņģis pēc pildījuma maisiņa atvēršanas tiek pārbaudīts no visām pusēm, akcentējot lielā un mazā omentuma piestiprināšanas vietas. Subserozas hematomas obligāti tiek atvērtas ar sekojošu peritonizāciju.
Ir šādi kuņģa operāciju veidi:
Kuņģa brūču šūšana pēc to ķirurģiskās ārstēšanas (defekta šūšana ar serozi-muskuļu šuvēm 2 rindās);
Kuņģa rezekcija (distālā, proksimālā, ķīļveida, cauruļveida utt.).
Visas operācijas beidzas ar kuņģa dekompresiju un zondes ievietošanu divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļās agrīnai enterālai barošanai. Ar peritonītu tievās zarnas dekompresija ar polifunkcionālu (divu kanālu) zondi ir obligāta.
Tievās zarnas traumas
Tievās zarnas traumas bieži ir vairākas. Tievās zarnas brūču ārstēšana neatšķiras no kuņģa brūču ārstēšanas.
ka. Šuve ir uzlikta šķērsvirzienā 2 rindās. Prakse rāda, ka ievainotie zarnu rezekciju ar šautām brūcēm iztur sliktāk nekā atsevišķu brūču šūšana.
Indikācijas tievās zarnas rezekcijas veikšanai ir:
Sienas defekts vairāk nekā 2/3 no zarnu apkārtmēra;
Zarnu mezenteriskās malas vai apzarņa bojājums ar sektorāliem asinsrites traucējumiem;
Divas brūces vai plīsums mazāk nekā 5 cm attālumā viens no otra;
Vairāk nekā 2 brūces 10 cm platībā.
Šuves un anastomozi ievieto zarnā, pilnībā pārliecinoties par tās dzīvotspēju. Tas ņem vērā 4 galvenās iezīmes:
Zarnu gaiši rozā krāsa ar spīdīgu serozu membrānu;
Skaidra peristaltika;
Mezenteriskā reģiona artērijas pulsācija;
Zarnu vēnu trombozes neesamība.
Ar peritonītu pēc skartās tievās zarnas zonas rezekcijas ir iespējama beigu ileostomijas veidošanās.
Asiņošanas apturēšanai no mezenteriskajiem traukiem nepieciešama individuāla pieeja. Lielu stumbru bojājumu gadījumā ir norādīta asinsvadu sieniņas sānu defektu šūšana vai apļveida asinsvadu šuvju uzlikšana ar pilnīgu asinsvada pārtraukumu. Savienojot divas vai vairākas mezenteriskās artērijas, visos gadījumos ir jākontrolē zarnu intraparietālās cirkulācijas stāvoklis. Nekrozes attīstības gadījumā tiek veikta zarnu rezekcija.
Resnās zarnas traumas
Ņemot vērā ievērojamo vēdera dobuma bakteriālo piesārņojumu ar resnās zarnas ievainojumiem, brūces sadzīst daudz sliktāk, komplikācijas rodas biežāk.
Ievainots ar bojājumiem resnās zarnas progresīvās stadijās tiek veiktas šādas darbības.
Resnās zarnas brūces šūšana. Šāda veida operāciju veic, ja vienas brūces diametrs nepārsniedz 2 cm un no traumas brīža nav pagājušas vairāk kā 2-3 stundas.Vairāku resnās zarnas fragmentāru brūču gadījumā operāciju papildina ar šķērsvirziena vai cekostomijas veidošanās.
Resnās zarnas brūces šūšana ar sašūtās zonas ekstraperitonizāciju, kā likums, tiek veikta resnās zarnas kustīgajās daļās (šķērsvirziena resnās zarnas, sigmoīdā).
Hemikolektomija (labā vai kreisā) ar ievērojamu kreisās vai labās zarnas bojājumu.
Bojātās zarnas daļas rezekcija ar vienstobra kolostomijas veidošanos (resnās zarnas sekcijas obstruktīva rezekcija) ar vairākām zarnu sekcijas brūcēm.
Resnās zarnas bojātās vietas rezekcija ar galu noņemšanu līdz vēdera priekšējai sienai zarnu apvidus brūču un peritonīta gadījumā.
Svarīgs ķirurģiskās ārstēšanas posma punkts ir vēdera dobuma sanitārija. Piešķirt primāro un galīgo sanitāriju. Primāro veic pēc eksudāta, zarnu satura evakuācijas no vēdera dobuma, galīgo - pēc peritonīta avota likvidēšanas vai norobežošanas. Vislabākās baktericīdās īpašības ir ar skābekli piesātināts (0,06-0,09%) vai ozonēts (4-6 mg/l) izotoniskais nātrija hlorīda šķīdums, tomēr atkarībā no militārās medicīnas iestādes aprīkojuma un iespējām jebkurš sterils, labāks antiseptisks, šķīdums: furatsilīna. (1:5000), hlorheksidīna ūdens šķīdums (0,2%).
Katrai laparotomijai iekļūstoša vēdera trauma gadījumā jābeidzas ar vēdera dobuma drenāžu. Drenāžas tiek veiktas caur atsevišķiem vēdera sienas iegriezumiem (punkcijām), savukārt viens no tiem jāievieto mazā iegurņa dobumā.
Taisnās zarnas šautas brūces
Ir izolēti un kombinēti taisnās zarnas bojājumi. Taisnās zarnas ekstraperitoneālās brūces jāsadala starpenes un ampulārās (iegurņa) daļas brūcēs. Taisnās zarnas perineālās daļas brūces norit labvēlīgāk, to diagnostika nesagādā grūtības.
Taisnās zarnas ampulas brūces tiek klasificētas kā ļoti smagas. Šos ievainojumus bieži pavada šoks, iegurņa audu flegmona, anaerobā infekcija. Traumas smagums ir izskaidrojams ar saistīto traumu biežumu.
Diagnozes pamatā ir:
Brūces kanāla virzieni un brūču lokalizācija;
Asins izdalīšanās no taisnās zarnas;
Izkārnījumu un gāzu izvadīšana no brūces;
Atklāt digitālajā izmeklēšanā taisnās zarnas bojājumus tās sienā, asinis.
A.V. Meļņikovs uzsvēra bīstamību, ko rada taisnās zarnas ekstraperitoneāls ievainojums. Būtiski svarīgi ir:
Svarīgu orgānu un veidojumu tiešā tuvumā: prostatas, sēklas pūslīši, gūžas un hipogastriskie asinsvadi, gūžas locītava;
Bagātīgi taukaudi ieskauj taisno zarnu no visām pusēm un savieno retroperitoneālo šūnu telpu un ekstraiegurņa audus caur supra- un subpiriform atveri un obturatora kanāla atveri;
Plašu venozo un limfātisko savienojumu klātbūtne ar dažādiem orgāniem un sistēmām;
Augsta taisnajā zarnā mītošo mikrobu virulence, anaerobās floras klātbūtne.
Taisnās zarnas brūču gadījumā visiem ievainotajiem tiek veidota dubultstobra sigmostoma ar augstu spurtu un pararektālā telpa tiek nosusināta ar divkanālu silikona caurulēm caur presakrālu griezumu. Zarnu intraabdominālās brūces ir sašūtas ar serozi-muskuļu šuvēm 2 rindās.
Komplikācijas
Visbiežākās pēcoperācijas komplikācijas vēdera dobumā ievainotajiem ir peritonīts un intraabdominālie abscesi.
“Šautu vēdera brūču gadījumā ar dobu orgānu bojājumiem vienlaikus notiek masīvs vēdera dobuma mikrobiālais piesārņojums un tiek traucēta kompensējošo-adaptīvo procesu attīstība šautas brūces specifiskā mehānisma dēļ. Šis noteikums nosaka peritonīta pazīmes šautām vēdera brūcēm ”(Efimenko N.A., 2002).
Konstatējot peritonītu, tiek veikta steidzama relaparotomija, kuras laikā tiek likvidēts tās avots, rūpīgi sanitizēts un drenēts vēdera dobums, intubēta tievā zarna ar polifunkcionālu zondi. Dažos gadījumos pacientam ir nepieciešama vēdera dobuma sanitārā programma.
Citas komplikācijas ir:
Agrīna lipīga zarnu aizsprostojums;
notikumu norise;
Pēcoperācijas pankreatīts;
Pēcoperācijas pneimonija;
Vēdera brūču un traumu ķirurģiskās ārstēšanas vispārīgie principi
Galvenā caurejošu brūču un slēgtu vēdera traumu ar iekšējo orgānu bojājumiem ārstēšanas metode ir laparotomija. Pirmsoperācijas sagatavošana ir atkarīga no ievainotā vispārējā stāvokļa un traumas rakstura. Infūzijas-transfūzijas terapijai nepieciešama centrālās vēnas kateterizācija, kam seko kristaloīdu un koloīdu šķīdumu, eritrocītu masas, plazmas un plaša spektra antibiotiku ievadīšana. Infūzijas terapijas ilgums nedrīkst pārsniegt 2 stundas, un, turpinot asiņošanu, operācijas laikā tiek veikta intensīva terapija.
Laparotomija tiek veikta ar endotraheālu anestēziju, izmantojot muskuļu relaksantus. Griezumam jānodrošina iespēja detalizēti pārbaudīt visus vēdera dobuma departamentus un orgānus. Labākā pieeja ir mediāna laparotomija. Lai turpinātu asiņošanu, izmantojiet dažādas metodes tā apturēšana: trauka nosiešana vai sašūšana, pirksta piespiešana, kam seko galīga asiņošanas apturēšana, iznīcinātā orgāna rezekcija vai pilnīga izņemšana, tamponēšana ar marles tamponiem uc Ja kopš traumas ir pagājušas ne vairāk kā 16 stundas un ir nav zarnu bojājumu pazīmju, vēdera dobumā ielietās asinis tiek ievadītas atkārtoti.
Kuņģa vai zarnu sieniņas defekti, kas radušies auksto ieroču (nazis, finca, skrūvgriezis u.c.) vai šaujamieroču ar zemu kinētisko enerģiju (fragmenti, bultveida elementi, bumbiņas u.c.) trieciena rezultātā, tiek šūti ar serozs-muskuļu šuves 2 rindās. Ložu brūču gadījumā tiek veikta zarnu vai kuņģa sekcija, veidojot starpzarnu vai kuņģa-zarnu trakta anastomozi. Peritonīta apstākļos pēc doba orgāna rezekcijas veidojas izkraušanas gala ileo jeb kolostomija.
Jebkuram žultspūšļa ievainojumam tiek veikta holecistektomija.
Aknu un aizkuņģa dziedzera traumu gadījumā tiek šūti defekti tajās. Nestabilas hemostāzes gadījumā defekta zona tiek tamponēta ar marles salvetēm. Tur tiek atvesta arī divu kanālu silikona caurule. Ja liesa ir ievainota, tiek veikta splenektomija.
Pēc tam vēdera dobumu rūpīgi notīra un nosusina. Slīpās vietās (iegurņa dobumā, subaknu vai subdiafragmas telpā, sānu kanālos) tiek drenēta ar divu kanālu silikona caurulēm. Pēc tam ar polifunkcionālu zondi tiek veikta nazoogastrointestināla vai retrogrāda resnās zarnas intubācija. Laparotomiskā brūce tiek sašūta cieši slāņos, ar peritonītu, šuves tiek uzklātas tikai uz ādas.
Ar pastāvīgu peritonītu vēdera dobuma sanitārā programma tiek veikta pēc 24, 48, 72 stundām un pēc tam - atbilstoši indikācijām.
Torakoabdominālās brūces
Torakoabdominālās brūces- ievainojumi, ko pavada vienlaicīga krūškurvja un vēdera dobuma un diafragmas integritātes pārkāpums.
Pēc pēdējo desmitgažu vietējo konfliktu pieredzes to biežums ir 10-12%. Ievainotie ar šādām traumām ir vissmagākā kategorija, kurā letalitāte sasniedz 40%. Brūču atveres uz krūtīm visbiežāk lokalizējas zonā starp VI un X ribu. Vēdera orgānu (omentum, resnās zarnas, retāk kuņģa) pārvietošanās pleiras dobumā ar diafragmas bojājumu notiek gandrīz tikai ar kreisās puses brūcēm. No krūškurvja dobuma orgāniem visbiežāk tiek bojātas plaušas. Krūškurvja brūces pavada elpošanas un asinsrites funkciju traucējumi, ko izraisa plaušu, sirds, dobu un plaušu vēnu saspiešana ar asinīm un gaisu. Vienlaicīgi vēdera dobuma un parenhīmas orgānu bojājumi ar milzīgu asins zudumu un peritonīta attīstību ievērojami pasliktina ievainoto stāvokli. Atkarībā no iekšējo orgānu bojājuma veida un apjoma priekšplānā izvirzās krūškurvja vai vēdera orgānu pārkāpumi.
Praksē ir ieteicams izmantot A.Yu klasifikāciju. Sozons-Jaroševičs, kas izstrādāts, pamatojoties uz Lielā Tēvijas kara pieredzi:
Pēc brūces rakstura - akls, cauri, tangenciāls;
Bojājuma pusē - labās puses, kreisās puses, divpusējas;
Pēc brūces kanāla atrašanās vietas - frontālais, parasagitālais, slīpais, gareniskais;
Pēc atvērto dobumu skaita - torakoabdominālais, abdominotorakālais, torakoabdominospinālais;
Atkarībā no katra dobuma orgānu bojājuma veida:
1) krūškurvja dobums:
♦ bez krūškurvja sienas bojājumiem;
♦ ar krūškurvja sienas skeleta bojājumiem;
♦ bez plaušu un sirds bojājumiem;
♦ c plaušu traumas;
♦ ar perikarda un sirds muskuļa bojājumiem;
2) vēdera dobums:
♦ bez orgānu bojājumiem;
♦ ar bojājumiem tikai parenhīmas orgānos;
♦ tikai ar dobu orgānu bojājumiem;
♦ ar dobu un parenhīmas orgānu bojājumiem;
3) retroperitoneālā telpa:
♦ ar nieru bojājumiem;
♦ ar virsnieru dziedzera bojājumiem;
4) mugurkauls:
♦ ar skriemeļu bojājumiem;
♦ ar muguras smadzeņu traumu.
Ievainotie tiek nogādāti kvalificētas medicīniskās palīdzības stadijā nopietnā stāvoklī, bieži ar nepārtrauktu iekšēju asiņošanu.
atbilstoši traumas raksturam un patoloģiski simptomi ir trīs galvenās grupas:
1) ievainoti ar pārsvaru vēdera dobuma orgānu traumu simptomiem;
2) ievainoti ar pārsvaru krūšu dobuma orgānu bojājumu simptomiem;
3) ievainoti ar smagiem abu dobumu orgānu bojājuma simptomiem.
Ievainots 1.grupas ir izteikti parenhīmas un dobu orgānu traumu simptomi: iekšēja asiņošana, peritonīts un šoks. Fiziskā krūšu izmeklēšana parasti neatklāj
nozīmīgas patoloģiskas izmaiņas. Ieplūdes lokalizācija starp VI un X ribām ļauj aizdomām par pleiras traumu. Diafragmas defekts parasti ir neliels, un vēdera iekšējo orgānu pārvietošanās pleiras dobumā, kā likums, nenotiek.
2. grupas ievainotajiem raksturīga elpceļu un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu simptomu izplatība plaušu audu bojājumu un intrapleiras asiņošanas dēļ. Vēdera bojājumu simptomi šiem ievainotajiem tiek izdzēsti un var neparādīties.
Ievainots 3.grupas ir vissmagākā un nelabvēlīgākā prognozes kategorija. Ir skaidri izteikti elpošanas, sirds un asinsvadu darbības traucējumi, peritonīta pazīmes, asins zudums un šoks. Īpaši smags stāvoklis ievainotajiem ar traumu lokalizāciju kreisajā pusē.
Palīdzības apjoms medicīniskās evakuācijas posmos
Pie sirds draudīgs funkcionālie traucējumi ar kombinētu krūškurvja un vēdera traumu parasti ir smagi orgānu bojājumi, kurus var novērst tikai ķirurģiski. Pirmsslimnīcas posma galvenais uzdevums ir ievainoto evakuācija uz OMedB vai slimnīcu, lai sniegtu kvalificētu medicīnisko palīdzību. Ieguvums šajā posmā tiek samazināts līdz steidzamiem terapeitiskiem pasākumiem un atbilstošu medikamentu ieviešanai.
Pirmā palīdzība. Medicīnas centrā viņi koriģē vai uzliek okluzīvus pārsējus, panākot pilnīgu krūšu brūču aizzīmogošanu, ievada antibiotikas, stingumkrampju toksoīdu, pretsāpju līdzekļus un, ja norādīts, sirds zāles. Ar spriedzes pneimotoraksu tiek veikta punkcija pleiras dobums Dufo tipa adata ar piestiprināšanu pie ādas ar apmetumu un gumijas vārsta adatas piestiprināšanu no ķirurģiskā cimda pirksta pie paviljona. Ievainotie, kuriem ir aizdomas par krūškurvja un vēdera traumu, vispirms tiek evakuēti, atstājot tikai mokošos.
Kvalificēta medicīniskā aprūpe ietver ķirurģiskus pasākumus, kuru mērķis ir atjaunot elpošanas un cirkulācijas funkciju, novērst endogēno intoksikāciju un novērst infekcijas komplikācijas. Tas tiek panākts, veicot steidzamus
nih un steidzamas operācijas krūškurvja un vēdera orgānos. Ievainoto medicīniskā šķirošana ar ievērojamu vienlaicīgu uzņemšanu paredz vairāku šķirošanas grupu iedalīšanu:
Tiem, kuriem veselības apsvērumu dēļ nepieciešama neatliekama ķirurģiska palīdzība ar smagiem krūškurvja un vēdera ievainojumiem;
Smagi ievainots traumatiskā šoka stāvoklī, nav nepieciešama steidzama ķirurģiska palīdzība. Pēc pretšoka pasākumiem tiek veiktas steidzamas operācijas;
Vidēji smagi ievainoti un viegli ievainoti, kam nepieciešama dinamiska novērošana sarežģītas intensīvās terapijas fona apstākļos;
Nopietni ievainoti, nepieciešami tikai konservatīvi pasākumi.
Torakoabdominālais ievainojums ir norāde uz steidzamu ķirurģisku iejaukšanos. Sakarā ar ievainoto vispārējā stāvokļa smagumu, ja nav pastāvīgas asiņošanas, ir nepieciešama īslaicīga (1-1,5 stundas) infūzijas-transfūzijas terapija, kuras mērķis ir normalizēt dzīvībai svarīgās funkcijas.
Torakoabdominālo brūču intensīvās terapijas galvenie komponenti:
Adekvāta anestēzija un krūškurvja brūces aizzīmogošana;
Obligāta iepriekšēja pleiras dobuma drenāža, pat ar nelielu hemo- un pneimotoraksu;
Elpošanas un sirds un asinsvadu nepietiekamības likvidēšana vai samazināšana;
Asins zuduma papildināšana;
Ūdens un elektrolītu līdzsvara pārkāpumu novēršana.
Nozīmīgie simptomi ievainotajiem ar pārsvaru vēdera dobuma orgānu traumām ir saistīti ar asiņošanu un peritonītu. Viens no svarīgi punkti intensīvā terapija šajā grupā ir asinis aizstājošu šķidrumu (glikozes, poliglucīna, hemodeza šķīdumi), plazmas pārliešana, sirdsdarbības līdzekļu ievadīšana. Vēlams atkārtoti ievadīt asinis, kas evakuētas no pleiras dobuma.
Intensīvās ārstēšanas galvenais uzdevums ievainoto grupā ar pārsvaru krūškurvja traumām ir caurlaidības atjaunošana un uzturēšana. elpceļi, pilnīga pleiras dobuma drenāža. Pleiras dobuma drenāža ar caurulīti ar plašu diametru (14-15 mm) veicina ātru
plaušu izplatīšanos un ļauj kontrolēt un novērtēt asiņošanas intensitāti.
Ķirurģiskās taktikas izvēle jābalstās uz novērtējumu klīniskā aina traumas, bojājumu pazīmes katrā konkrēts gadījums un ir atkarīgs no asiņošanas pakāpes un intensitātes noteiktā dobumā. Ar nepārtrauktu intraabdominālu asiņošanu (laparocentēzei un laparoskopijai ir galvenā nozīme diagnostikā), tiek veikta laparotomija.
Ar intrapleiras asiņošanas simptomu pārsvaru (par tās klātbūtni liecina asiņošanas intensitātes samazināšanās ar 15 minūšu intervālu 1 stundu, kā arī vairāk nekā 300 ml asiņu izdalīšanās 1 stundā), operācija sākas ar torakotomiju.
Visos citos gadījumos galvenokārt tiek veikta laparotomija. Operāciju pabeidz ar diafragmas brūces sašūšanu ar divrindu šuvēm, tiek veikta ieplūdes un izejas brūču ķirurģiska ārstēšana uz krūšu un vēdera sienas.
Torakotomijas indikācijas ir papildus pastāvīgai asiņošanai, ko visbiežāk izraisa sirds un lielu asinsvadu traumas, nelabots vārstuļu pneimotorakss ar milzīgu plaušu bojājumu, barības vada ievainojums. Pleiras dobums tiek atvērts ar anterolaterālo piekļuvi, biežāk piektajā vai sestajā starpribu telpā.
Salīdzinoši nelielam skaitam upuru ir nepieciešama torakotomija pēc dažām dienām vai ilgāk. vēlie datumi pēc laparotomijas. Indikācijas tam ir receklis hemotorakss, pastāvīgi recidivējoša (atkārtota) pneimotorakss ar plaušu kolapsu, lieli svešķermeņi plaušās un pleirā, bagātīgas plaušu asiņošanas draudi, pleiras empiēma. Ja pēc laparotomijas elpošanas un asinsrites funkcija ir stabilizējusies, tad torakotomiju ievainotie parasti panes labi, pat ja nepieciešama nozīmīgas plaušu daļas rezekcija.
Dažiem ievainotajiem vienlaikus ir norādes uz torakotomiju un laparotomiju. Šādos gadījumos secīgi tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās krūškurvja un vēdera orgānos, pirmkārt, tiek veikta dominējošā traumas operācija.
Jāizvairās no torakolaparotomijas ar piekrastes arkas šķērsgriezumu, ņemot vērā intervences lielo traumu un vairākas nopietnas pēcoperācijas komplikācijas.
Pēcoperācijas ārstēšana ievainoti ar torakoabdominālajiem ievainojumiem, tā mērķis ir uzturēt adekvātu plaušu ventilāciju, novērst sāpes, iztaisnot plaušas, papildināt BCC, kā arī normalizēt ūdens un elektrolītu traucējumus. Terapija ietver antibiotikas maksimālās devās, zarnu motilitātes atjaunošanu, kuņģa un zarnu dekompresiju ar zondi un sirdsdarbības līdzekļu ievadīšanu.
Pēcoperācijas komplikācijas var rasties gan krūtīs, gan vēderā. Smagākie no tiem ir peritonīts, pleiras empiēma, vēdera abscesi. Diezgan bieži atklājas pneimonija un zarnu fistulas.
Specializētās medicīniskās aprūpes galvenais uzdevums ir topošo pēcoperācijas komplikāciju ārstēšana, kuras terapijas principi ir izklāstīti attiecīgajās nodaļās.
Tādējādi Ziemeļkaukāza federālā karaspēka grupējuma sanitāro zaudējumu apjoms un struktūra liecināja par tendenci palielināt smagu un kombinētu vairāku brūču īpatsvaru. Gaisa transporta izmantošana ievainoto evakuācijai, speciālu medicīnas komandu izvietošana galvenajās evakuācijas zonās, ko pastiprina centrālo medicīnas iestāžu un aprīkojuma speciālisti, pieeja specializētās medicīnas pirmā ešelona slimnīcu kaujas zonām. aprūpe, ļāva veiksmīgi nodrošināt savlaicīgu kvalificētu un specializētu medicīnisko aprūpi visu kategoriju ievainotajiem, izvairīties no smagām komplikācijām un būtiski samazināt pēcoperācijas mirstību.
Klīnisko problēmu risināšana
Klīniskais uzdevums Nr. 1
Privāts aviācijas bumbas sprādziena laikā tika izmests atpakaļ sprādziena vilnis. Nogādāts OMedB 2 stundas pēc traumas ar sūdzībām par vājumu, reiboni, sāpēm vēderā, ekstremitātēs, sausu muti. Pārbaudē: uz vēdera priekšējās sienas vairākas šrapneļu brūces ar diametru 0,5-1,0 cm, vidēji asiņošana. Tās pašas vairākas brūces augšējās un apakšējās ekstremitātēs. Āda ir bāla, pulss ir 128 minūtē, asinsspiediens ir 85/50 mm Hg. Elpošana ir dzirdama abās pusēs. Vēders ir saspringts, sāpīgs palpējot, zarnu peristaltikas trokšņi ir novājināti. kustības
ekstremitātes pilnībā, tiek saglabāta to atbalsta spēja, tiek noteikta pulsācija perifērajās artērijās. Vingrinājums
1. Noformulēt diagnozi.
2. Uzskaitiet nepieciešamos pirmās palīdzības pasākumus, tālākās evakuācijas virzienu.
2. klīniskais uzdevums
Seržants tika ievainots ar čaulas šķembu vēderā. Piegādāts WFP 1 stundu pēc traumas. Pārbaudē: pie samaņas, sūdzības par stipras sāpes vēderā, sausa mute, slikta dūša. Pulss 116 minūtē, BP 95/70 mm Hg. Kreisajā mezogastrālajā reģionā 9. izmēra brūce x 6 cm, caur kuru uz vēdera priekšējās sienas nokrita tievās zarnas cilpa un lielākā omentuma šķipsna. Ārēja asiņošana nenotiek, zarnu cilpa ir zilgani purpursarkanā krāsā.
Vingrinājums
1. Noformulēt diagnozi.
2. Uzskaitiet nepieciešamos pirmās palīdzības pasākumus, norādiet tālākās evakuācijas virzienu.
3. Uzskaitiet medicīniskās palīdzības šķirošanas un sniegšanas kārtību (uzskaitiet darbības) OMedB.
3. klīniskais uzdevums
1,5 stundu pēc traumas gūšanas pulka medicīnas daļā nogādāts dienesta karavīrs, kurš granātas sprādziena laikā tika ievainots ar granātas šķembu krūtīs un vēderā. Smags stāvoklis. Bāla. Zilas lūpas. Cenšas ieņemt pussēdus pozu. Asinsspiediens 90/70 mm Hg, pulss 110 minūtē. Elpošana ir virspusēja, 28 minūtē, apakšējās daļās labajā pusē netiek auskultēta. Krūškurvja labajā pusē ceturtajā starpribu telpā pa vidusauss līniju 2. izmēra brūce x 3 cm, pārklāts ar klaiņojošu pārsēju no individuāla pārsēja iepakojuma. Kreisajā hipohondrijā 1. izmēra brūce x 1 cm.Vēders saspringts, palpējot asi sāpīgs. Pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi. Asiņošana no brūcēm ir nenozīmīga.
Vingrinājums
1. Noformulēt diagnozi.
2. Pieņemt lēmumu par medicīnisko šķirošanu pulka ārstniecības iestādē.
3. Uzskaitiet nepieciešamās kvalificētās palīdzības darbības.
Klīniskais uzdevums Nr. 4
Kapteinis ievainots vēderā no granātas sprādziena. Nogādāts OMedB 2 stundas pēc traumas. Pie samaņas, sūdzības par mērenām sāpēm vēdera brūču zonā. Pulss 88 minūtē, BP 130/80 mm Hg. Uz priekšējās vēdera sienas ir vairākas (vairāk nekā 20) durtas brūces 0,3-0,6 cm diametrā. Elpošana ir vezikulāra, vēders nedaudz saspringts, peristaltika izteikta, peritoneālās kairinājuma simptomi ir apšaubāmi.
Vingrinājums
1. Noformulēt diagnozi.
2. Uzskaitiet nepieciešamos pirmās palīdzības pasākumus.
3. Uzskaitiet OMedB medicīniskās palīdzības šķirošanas un sniegšanas kārtību (uzskaitiet darbības), norādiet turpmākās evakuācijas virzienu.
5. klīniskais uzdevums
Praporščiks tika ievainots ar lodi jostas rajonā. Pēc 1,5 stundām piegādāts WFP. Smags stāvoklis. Āda ir bāla, klāta ar aukstiem lipīgiem sviedriem. Asinsspiediens 60/20 mm Hg, pulss 120 minūtē. Jostas rajonā pa labi pie XII ribas brīvās malas brūce ar izmēriem 1,0x0,8 cm.Otrā brūce ar izmēriem 3x1,5 cm atrodas uz vēdera priekšējās sienas 2 cm pa labi no nabas. No abām brūcēm praktiski nav asiņošanas. Sausa mēle. Vēders ir saspringts, nepiedalās elpošanā.
Vingrinājums
1. Noformulēt diagnozi.
2. Uzskaitiet nepieciešamos pirmās palīdzības pasākumus, norādiet tālākās evakuācijas virzienu.
3. Uzskaitiet medicīniskās palīdzības šķirošanas un sniegšanas kārtību (uzskaitiet darbības) OMedB.
Izvēlieties vienu vai vairākas pareizās atbildes. 1. Agrajam radiniekam klīniskās pazīmes Iekļūstošas vēdera brūces ietver:
a) sāpes vēderā;
b) tahikardija;
d) peristaltikas trūkums;
e) sausa mēle.
2. nosaukums instrumentālās metodes iekļūstošas vēdera brūces diagnostika pirmās medicīniskās palīdzības stadijā.
b) laparocentēze;
c) laparoskopija;
d) ultraskaņa un CT;
3. Kādas ir instrumentālās metodes, lai diagnosticētu caurejošu vēdera brūci kvalificētas palīdzības stadijā.
a) rentgena diagnostika;
b) laparocentēze;
c) laparoskopija;
d) brūces kanāla instrumentālā izmeklēšana;
e) netiek izmantota neviena no metodēm.
4. Kādas metodes vēdera iekšējo orgānu traumu diagnosticēšanai tiek izmantotas specializētās aprūpes stadijā?
a) brūces kanāla instrumentālā izmeklēšana;
b) laparocentēze;
c) vēdera dobuma orgānu aptaujas rentgenogrāfija;
d) brūces kanāla fistulogrāfija;
e) Vēdera dobuma ultraskaņa.
5. Aknu traumām izmanto šādus operāciju veidus:
a) aknu brūču šūšana;
b) hepatopeksija;
c) aknu brūču tamponāde;
d) netipiska aknu segmentu rezekcija;
e) hemihepatektomija.
6. Tipiskākās pēcoperācijas komplikācijas aknu bojājumu gadījumā:
a) subfrēnisku, subhepatisku un intrahepatisku abscesu veidošanās;
b) hematūrija;
c) ārējā žults fistula;
d) aknu mazspēja;
e) žultsceļu peritonīts.
7. Galvenais ķirurģiskās iejaukšanās veids liesas brūcēm:
a) aizbāzt liesas brūci;
b) splenektomija;
c) liesas pola rezekcija;
d) omentopeksija;
e) plīsuma (brūces) zonas drenāža.
8. Tipiskākās komplikācijas pēc aizkuņģa dziedzera traumas:
a) aizkuņģa dziedzera nekroze;
b) omentālā maisa un retroperitoneālās telpas abscesi;
c) peritonīts;
d) atkārtota asiņošana;
e) aizkuņģa dziedzera fistula.
9. Indikācijas tievās zarnas rezekcijas veikšanai:
a) sienas defekts, kas pārsniedz 2/3 no zarnu apkārtmēra;
b) vairāk nekā 2 brūces 10 cm platībā;
c) divas brūces 8 cm attālumā viena no otras;
d) divas brūces vai plīsums, kas atrodas mazāk nekā 5 cm attālumā viena no otras;
e) zarnu mezenteriskās malas bojājumi.
10. Ievainots ar resnās zarnas bojājumu veikt:
a) hemikolektomija ar stomas veidošanos;
b) resnās zarnas bojātās vietas rezekcija ar zarnu galu noņemšanu uz vēdera priekšējās sienas;
c) resnās zarnas brūces sašūšana ar sašūtās zonas ekstraperitonizāciju;
d) resnās zarnas bojātās vietas rezekcija ar anastomozes veidošanos;
e) resnās zarnas posma obstruktīva rezekcija ar gala stomas veidošanos.
11. Kādi skalošanas šķidruma rādītāji var liecināt par notiekošu asiņošanu ar slēgtu un atklātas traumas vēders?
a) žults piemaisījums;
b) hemorāģisks komponents ar trombiem;
c) zarnu satura klātbūtne;
d) urīna klātbūtne;
e) hemorāģisks raksturs.
12.Primārais Medicīniskā karte ievainotajam kuņģī to piepilda stadijā:
a) pirmā palīdzība;
b) pirmā palīdzība;
c) pirmā palīdzība;
d) kvalificēta ķirurģiskā aprūpe;
e) specializētā ķirurģiskā aprūpe.
13. Torakoabdominālie ievainojumi ietver:
a) vēdera brūces;
b) krūšu brūces;
c) krūškurvja un vēdera brūces;
d) krūškurvja, vēdera un diafragmas brūces.
14. Brūču atveres krūtīs ar torakoabdominālām brūcēm biežāk tiek lokalizētas:
a) starp V un X ribām;
b) starp VI un X ribām;
c) starp IV un X ribām;
d) starp VI un XI ribām.
15. Torakoabdominālais ievainojums ir norāde:
a) steidzama ķirurģiska iejaukšanās;
b) steidzama ķirurģiska iejaukšanās;
c) plānota ķirurģiska iejaukšanās.
16. Pleiras dobums tiek atvērts ar anterolaterālo piekļuvi:
a) piektajā vai sestajā starpribu telpā;
b) ceturtajā vai piektajā starpribu telpā;
c) sestajā vai septītajā starpribu telpā.
Atbilde uz 1. klīnisko problēmu
Diagnoze. Smaga kombinēta šauta brūce vēderā, ekstremitātēs. Vairākas iekļūstošas šrapneļu brūces vēderā ar vēdera dobuma orgānu bojājumiem, intraabdomināla asiņošana. Vairākas šrapneļa brūces mīksto audu augšējo un apakšējās ekstremitātes. Akūts masīvs asins zudums. Šoks II-III pakāpe.
taktika un ārstēšana. Pretsāpju līdzekļu ievadīšana no šļirces caurules, aseptisku pārsēju uzlikšana ekstremitāšu brūcēm un vēdera priekšējai sienai. Evakuācija, pirmkārt, uz nestuvēm uz kvalificētas (specializētas) medicīniskās palīdzības stadiju.
Cietušais ir smagi ievainots. Pirmkārt, OMedB tiek novirzīts uz operāciju zāli, kur tiek veikti pretšoka pasākumi, tiek veikta laparotomija, kuras laikā tiek apturēta intraabdomināla asiņošana, novērsti dobu orgānu bojājumi, tiek veikta vēdera dobuma dezinfekcija un drenāža, nazointestinālā intubācija tiek veikta ar polifunkcionālu zondi. Veiciet ekstremitāšu brūču tualeti. Izrakstīt antibiotikas, stingumkrampju toksoīdu. Veiciet ekstremitāšu imobilizāciju.
Atbilde uz klīnisko problēmu Nr.2
Diagnoze.Šrapneļa šrapneļa caurduršanas vēdera brūce ar vēdera dobuma orgānu bojājumiem. Intraabdomināla asiņošana. Tievās zarnas notikuma cilpa, lielākās zarnas šķipsnas. Šoks II pakāpe.
taktika un ārstēšana. Pretsāpju līdzekļu ievadīšana no šļirces caurules, aseptiska pārsēja uzlikšana uz vēdera priekšējās sienas. Šajā gadījumā prolapss zarnā un omentums netiek samazināts vēdera dobumā. Evakuācija uz nestuvēm, pirmkārt, uz kvalificētas (specializētas) medicīniskās palīdzības stadiju.
Cietušais ir smagi ievainots. Kvalificētas palīdzības stadijā viņi vispirms tiek nosūtīti uz operāciju zāli, kurā tiek veikti pretšoka pasākumi, tiek veikta laparotomija un tiek apturēta intraabdomināla asiņošana. Tiek izgriezta dzīvotnespējīga tievās zarnas cilpa un lielākā omentuma šķipsna. Vēdera dobums tiek sanitizēts un drenēts, veidojas gala ileostoma. Nazointestināla intubācija ar polifunkcionālu zondi. Tiek izrakstītas antibiotikas, tiek injicēts stingumkrampju toksoīds.
Atbilde uz 3. klīnisko problēmu
Diagnoze. Smaga kombinēta šauta brūce vēderā, krūtīs. Krūškurvja labās puses šrapneļa caurduršanas brūce ar plaušu bojājumu, labās puses hemotorakss. Šrapneļa iekļūstoša vēdera brūce ar vēdera dobuma orgānu bojājumiem, intraabdomināla asiņošana. Šoks II pakāpe.
taktika un ārstēšana. Cietušais ir smagi ievainots. Medicīnas centrā pulks vispirms tiek nosūtīts uz operāciju zāli, kurā tiek veikti pretšoka pasākumi, tiek veikta torakocentēze. Asinis evakuētas no pleiras dobuma
atkārtoti ievadīts. Nākotnē tiek veikta dinamiska ienākošo asiņu daudzuma kontrole. Veikt laparotomiju, vēdera dobuma orgānu pārskatīšanu, apturēt intraabdominālo asiņošanu. Ja dobajos orgānos nav bojājumu, tiek atkārtoti ievadītas asinis no vēdera dobuma. Vēdera dobums tiek sanitizēts un drenēts, nazointestinālā intubācija tiek veikta ar polifunkcionālu zondi. Izrakstīt antibiotikas, stingumkrampju toksoīdu.
Atbilde uz 4. klīnisko problēmu
Diagnoze. Vairākas šrapneļu necaurlaidīgas vēdera priekšējās sienas brūces.
taktika un ārstēšana. Pretsāpju līdzekļu ieviešana no šļirces caurules, aseptisku pārsēju uzlikšana uz vēdera priekšējās sienas brūcēm. Ievainotais attiecas uz viegli ievainotajiem. Viņš tiek nosūtīts uz ģērbtuvi otrajā kārtā, kurā tiek veikta brūču tualete, tiek ievadītas antibiotikas, stingumkrampju toksoīds, pretsāpju līdzekļi, tiek uzlikti aseptiski pārsēji. Ja ir aizdomas par caurejošu vēdera dobuma brūci, tiek veikta laparocentēze. Viņi tiek evakuēti uz slimnīcu otrajā līkumā viegli ievainotajiem.
Atbilde uz klīnisko problēmu 5
Diagnoze.Šaujama lode cauri vēdera labās puses brūcei ar bojājumiem labā niere, vēdera dobuma orgāni. Intraabdomināla asiņošana. Šoks III pakāpe.
taktika un ārstēšana. MPP tiek veikta intensīvā terapija, tiek pārlieti infūzijas šķīdumi un eritrocītu masa, tiek ievadīti pretsāpju līdzekļi, stingumkrampju toksoīds, antibiotikas, tiek tīrītas brūces, tiek uzlikti aseptiski pārsēji uz jostasvietas brūces un vēdera priekšējās sienas. Viņi vispirms tiek evakuēti uz kvalificētas (specializētas) medicīniskās palīdzības stadiju uz nestuvēm.
Ievainotais pieder pie smagi ievainotajiem, ir nepieciešami steidzami pasākumi. Vispirms pacients tiek nosūtīts uz operāciju zāli OMedB, kur tiek veikti pretšoka pasākumi, tiek veikta laparotomija, vēdera dobuma orgānu un labās nieres pārskatīšana un asiņošana. Vēdera dobums un perirenālie audi tiek sanitizēti un drenēti, nazointestinālā intubācija tiek veikta ar polifunkcionālu zondi. Ir parakstītas antibiotikas.
Atbilžu paraugi
15078 0
Vēdera brūces penetrējošā rakstura diagnostika nav problēmu, ja ir absolūtas iekļūstošas brūces pazīmes: vēdera dobuma orgānu brūces zudums (eventration), kuņģa vai zarnu satura, urīna vai žults aizplūšana.
Visi pārējie iekļūstoša vēdera traumas simptomi ir radinieks . Zarnu vai kuņģa brūcēm raksturīgi strauji attīstoša peritonīta simptomi, bet aknu, liesas un vēdera asinsvadu brūcēm intraperitoneālas asiņošanas dēļ klīnika. akūts asins zudums.
UZ agrīnie relatīvie simptomi vēdera priekšējās sienas sasprindzinājums, vēdera elpceļu izzušana vai strauja ierobežošana, peritoneālās kairinājuma simptomi, ādas un gļotādu bālums, tahikardija, arteriāla hipotensija. Vēlīnās relatīvās pazīmes (vēdera uzpūšanās, sausa mēle, vemšana, vītņots pulss, straujš asinsspiediena pazemināšanās) liecina par jau attīstītu peritonītu un akūtu masīvu asins zudumu.
Caurspīdīgas vēdera brūces diagnozi ir vieglāk noteikt ar iekļūstošām brūcēm, kad ieejas un izejas salīdzinājums rada priekšstatu par brūces kanāla gaitu. Grūtības rada penetrējoša rakstura diagnoze vairāku brūču gadījumā, kad ir grūti vai neiespējami noteikt ieplūdi un izplūdi, kad brūces atrodas jostas rajonā. Jāņem vērā, ka caurdurošas vēdera brūces bieži rodas, ja ieejas brūce atrodas nevis uz vēdera sienas, bet gan krūškurvja lejasdaļās, gada reģionā un augšstilba augšējā trešdaļā.
Jāpabeidz ievainotā vēdera klīniskā izmeklēšana taisnās zarnas digitālā izmeklēšana un urīnpūšļa kateterizācija.
Obligāti šautu brūču diagnostikā ir vēdera dobuma rentgens frontālās un sānu projekcijās.
Ja saglabājas aizdomas par brūces caurlaidību, instrumentālās diagnostikas metodes.
Vienkāršākā metode ir skavas brūces pārbaude . Ekspluatācijas apstākļos pēc ķirurģiskā lauka apstrādes izliekta skava (Billroth tipa) tiek rūpīgi ievietota brūcē un atbrīvota no rokas. Ja instruments bez piepūles savas masas ietekmē iekrīt vēdera dobumā, tiek izdarīts secinājums par brūces caurlaidību. Ar pretēju rezultātu tiek pārtraukta turpmāka brūces kanāla zondēšana papildu bojājumu riska dēļ.
Šajā gadījumā ts progresējoša brūces paplašināšanās ". Vietējā anestēzijā brūce tiek sadalīta slāņos, tiek izsekota brūces kanāla gaita un tiek konstatēts, vai parietālā vēderplēve ir bojāta vai nav.
Laparocentēze Lai noteiktu vēdera brūces caurejošu raksturu, ir norādīts šādos gadījumos:
- ar vairākām vēdera sienas brūcēm;
- kad brūce atrodas jostas rajonā vai pie krasta arkas, kur pakāpeniska brūces paplašināšanās ir tehniski apgrūtināta;
- apšaubāma "brūces progresīvas paplašināšanās" rezultāta gadījumā, kas bieži notiek, jo brūces kanāla gaita primāro un sekundāro noviržu dēļ var būt līkumota;
- ar necaurlaidīgām šautām vēdera brūcēm, kad ir aizdomas par vēdera dobuma orgānu bojājumiem pēc “sānu trieciena” veida.
Kontrindikācija laparocentēzei ir rētas klātbūtne uz vēdera priekšējās sienas pēc iepriekš veiktas laparotomijas. Šādos gadījumos ir alternatīva metode mikrolaparotomija (piekļuve vēdera dobumam caur 4-6 cm garu griezumu, kas izdarīts malā no pēcoperācijas rētas, parasti pa pusmēness līniju vai gūžas rajonā).
Laparocentēzes tehnika saskaņā ar V. E. Zakurdajevu(1., 2., 3. att.). Vietējā anestēzijā tiek veikts ādas un zemādas audu griezums līdz 1,5–2 cm garumā gar vēdera viduslīniju 2–3 cm zem nabas Izvairieties no stileta izlaišanas caur preperitoneālo hematomu. Lai izslēgtu kļūdaini pozitīvu rezultātu, vēdera sienas asiņošanas traukiem tiek uzliktas skavas.
Rīsi. 1. Laparocentēze (aponeirozi fiksē ar āķi)
Rīsi. 2. Lapacentēze (vēdera siena ir caurdurta ar trokāru)
Rīsi. 3. Laparocentēze (asinis tiek aspirētas caur trokāra cauruli ar katetru)
Brūces augšējā stūrī ar viena zoba āķi tiek notverta vēdera baltās līnijas aponeiroze un uzvilkta vēdera priekšējā siena. Pēc tam vēdera siena tiek caurdurta 45–60° leņķī ar rūpīgām trokāra rotācijas kustībām. Pēc stileta noņemšanas vēdera dobumā tiek ievietots caurspīdīgs polivinilhlorīda katetrs, kas secīgi tiek ievadīts labajā un kreisajā hipohondrijā, abos gūžas reģionos un iegurņa dobumā. Šajās vietās ievada 10–20 ml 0,25% novokaīna vai izotoniskā šķīduma, pēc tam ar šļirci veic aspirāciju. Asins, zarnu satura, urīna vai žults iegūšana apstiprina vēdera dobuma orgānu bojājumu diagnozi un ir indikācija laparotomijai.
Ja laparocentēzes rezultāts ir apšaubāms (asins pēdu iegūšana uz katetra, rozā šķidruma aspirācija pēc novokaīna vai izotoniskā šķīduma ievadīšanas), pētījums tiek papildināts. diagnostiskā peritoneālā skalošana. Mazajā iegurnī ievietoto katetru uz laiku piestiprina pie ādas, un caur to vēdera dobumā ievada standarta daudzumu (800 ml) izotoniskā šķīduma. Pēc tam katetru izvelk caur adapteri ar caurulīti no sistēmas šķīdumu pārliešanai, un tā brīvais gals tiek nolaists traukā, lai savāktu plūstošo šķidrumu. Jūs varat atstāt katetru vēdera dobumā uz dienu dinamiskai kontrolei.
Vēdera dobuma diagnostiskās skalošanas rezultātu lielākai objektivizācijai tiek veikta izplūstošā šķidruma mikroskopiskā izmeklēšana, bet šķidrums tiek ņemts analīzei no “vidējās daļas”. Eritrocītu saturs skalošanas šķidrumā, kas pārsniedz 10 000 × 10¹² / l, ir laparotomijas indikācija.
Ja ar citām metodēm nav iespējams izslēgt vēdera brūces iespiešanos, veiciet diagnostiskā (pētnieciskā) laparotomija. Pakāpeniskās ārstēšanas apstākļos šo operāciju pat tad, ja nav vēdera dobuma orgānu bojājumu, var pavadīt smagas intraabdominālas komplikācijas.
Citas diagnostikas metodes, kas iekļautas vēdera traumu operāciju praksē miera laikā (ultraskaņa, video laparoskopija, datortomogrāfija, selektīva angiogrāfija) joprojām ir pieejamas tikai specializētās ķirurģiskās aprūpes stadijā. Ultrasonogrāfija atklāj hemoperitoneumu. Fibroezofagogastroskopija veic, lai diagnosticētu barības vada un kuņģa bojājumus. Videolaparoskopija ļauj ne tikai noteikt hemoperitoneumu, bet (ja nenotiek asiņošana) arī pārskatīt vēdera dobumu un novērst vēdera dobuma orgānu bojājumus.
Vēdera nešautu brūču klīnika un diagnostika(durts, griezts utt.) ir līdzīgs šaujamām brūcēm.
Gumaņenko E.K.
Militārā lauka ķirurģija
