Režim tpf kemoterapije je pomjeren. Savremeni problemi nauke i obrazovanja

Ova shema uključuje korištenje dva lijeka: ciklofosfamida (alkilirajući citostatik koji pripada hloretilaminu) i Adriamicina, čiji je analog najčešće korišteni doksorubicin.

Ciklofosfamid se ubrizgava u venu u količini od 0,6 g po m² u izotonični rastvor ili rastvor glukoze. Trajanje tretmana je jednom u 21 dan.

Doksorubicin se daje u količini od 0,06 g po m² jednom u 21 dan.

Stepen mučnine (emetogenosti) tretmana je prilično visok.

Najčešći neželjeni efekti:

• napadi mučnine i povraćanja;
• ćelavost;
• neutropenija.

AC režim se prvenstveno koristi za liječenje malignih bolesti mliječnih žlijezda.

Kemoterapija po XELOX shemi (CapeOx)

Režim uključuje upotrebu kapecitabina i oksaliplatina, kombinacije antimetabolita i agensa za alkilaciju.

Predviđena je upotreba 0,085-0,13 g po m² oksaliplatina u 5% rastvoru glukoze i 1 g po m² kapecitabina (dva puta dnevno). Tretman se provodi svake 3 sedmice.

Moguće nuspojave:

• dijareja;
• napadi mučnine i povraćanja;
• neutropenija;
• sindrom nadraženih dlanova i tabana.

XELOX režim se često propisuje za kancerogene tumore crijeva i jednjaka.

Režimi hemoterapije za limfom

Za limfom, malignu leziju limfnog sistema, obično se koristi kombinovana terapija uz uvođenje kratkog kursa kemoterapije, koji se provodi prije radioterapije.

Trenutno standardna šema kod limfoma razmatraju se dva ili tri kursa ABVD protokola - ovo je kombinacija lijekova kao što su Adriamycin (0,025 g / m), Bleomycin (0,01 g / m), Vinblastin (0,006 g / m) i Dacarbazine (0,375 g / m) . Režim injekcije - 1 i 15 dana.

Moguće nuspojave:

• bol u glavi;
• ćelavost;
• downgrade krvni pritisak;
• anoreksija;
• leukocitopenija.

Kod Hodgkinovog limfoma može se propisati produženi režim kemoterapije, što je naznačeno skraćenicom BEACOPP escalated.

Proširena šema uključuje sledeće lekove: Bleomicin, Etopozid, Adriamicin, Ciklofosfamid, Vinkristin, Prokarbazin i Prednizolon. Ova kombinacija vam omogućava da povećate šanse za izlječenje i povećate stopu preživljavanja pacijenata. Međutim, prilikom uvođenja više lijekovi povećava se i stepen toksičnosti za tijelo.

FAC Chemotherapy

FAC režim se koristi u liječenju raka dojke, posebno u ranim fazama.

Protokol uključuje upotrebu sljedećih lijekova:

• Fluorouracil - 0,5 g po m dnevno intravenozno, prvog i osmog dana;
• Adriamicin - 0,05 g po m2 intravenozno prvog dana;
• Ciklofosfamid - 0,5 g po m2 intravenozno prvog dana.

Moguće nuspojave uključuju:

• ugnjetavanje hematopoetske funkcije;
• degradacija performansi probavni sustav;
• ćelavost;
• neplodnost;
• oštećenje jetre.

Kao analog, moguće je propisati zrcalne režime kemoterapije - CAF i CAF produženi.

Hemoterapija po FOLFOX shemi

Postoji nekoliko sličnih tipova FOLFOX šema, uključujući proširenu verziju protokola. Korišteni lijekovi za kemoterapiju:

• 5-fluorouracil - I dan: 1,5-2 g tokom 22 sata u rastvoru glukoze; II dan: ponoviti;
• Leucovorin - 0,5 g tokom 2 sata, ponovljeno drugog dana;
• Oksaliplatin - 0,1 g po m2 prvog dana istovremeno sa uvođenjem Leucovorina.

Kurs se održava jednom u dvije sedmice.

Shema se uglavnom koristi za liječenje malignih lezija crijeva.

Moguće nuspojave uključuju:

• dijareja
• neutropenija;
• trombocitopenija.

Trenutno se najčešće koristi režim kemoterapije FOLFOX 7, čiji je kurs predviđen za jedan dan.

Režimi hemoterapije za rak želuca

Za kemoterapiju kancerogenog tumora u želucu pogodno je nekoliko režima s različitim kombinacijama lijekova. Izbor sheme ostaje na liječniku, koji uzima u obzir karakteristike kliničkih simptoma i opće stanje pacijenta. Najčešće se koriste sljedeće kombinacije citostatika:

• ECF - kombinacija Epirubicina, Cisplatina i Fluorouracila;
• ECX - kombinacija Epirubicina, Cisplatina i Kapecitabina;
• FEMTX je kombinacija fluorouracila, epirubicina i metotreksata.

Prije operacije, kapecitabin ili Cisplatin sa 5-fluorouracilom mogu se propisati u kombinaciji sa terapijom zračenjem.

Za liječenje pacijenata sa uznapredovalim stadijima raka želuca mogu se koristiti i drugi protokoli:

• DCF - kombinacija docetaksela, cisplatina i 5-fluorouracila;
• kombinacija cisplatina i irinotekana;
• Oksaliplatin i kapecitabin.

Većina specijalista pokušava ograničiti broj kemoterapijskih lijekova u protokolima kako bi smanjili stepen nuspojava. Kao što znate, neželjene nuspojave su česta posljedica kemoterapije.

Režim hemoterapije Mayo

Mayov režim je standardni program adjuvantne hemoterapije, odnosno takvog tretmana koji se propisuje uz glavnu terapiju.

Shema uključuje upotrebu Leucovorina u količini od 0,02 g po m² od 1. do 5. dana, kao i 5-fluorouracila u količini od 0,425 g po m², od 1. do 5. dana. Kurs se menja svake 4 nedelje, a počev od trećeg kursa - 5 nedelja. Broj i nazivi lijekova koji se koriste u režimu mogu varirati, ali učestalost primjene ostaje ista.

Nuspojave predložene sheme ne razlikuju se od onih koje se mogu uočiti s drugim kombinacijama lijekova. Protokol karakteriziraju dijareja i stomatitis, inhibicija hematopoeze, dermatitis.

Zbog svoje terapeutske efikasnosti, Mayo shema se aktivno koristi u većini poznatih onkoloških klinika. Ovo je zgodan i jednostavan program koji se može koristiti za liječenje pacijenata različite faze procesi raka.

Hemoterapija po CAF shemi

CAF režim je zrcalna slika sličnog FAC programa i koristi se prvenstveno za liječenje raka dojke. Kemoterapijski lijekovi za ovaj protokol su sljedeći:

• Ciklofosfamid - 0,1 g po m² dnevno (od prvog do 14. dana);
• Adriamicin - 0,03 g po m² dnevno (prvi i 8. dan);
• 5-fluorouracil - 0,4-0,5 g po m² dnevno (prvog i 8. dana).

Ponavljati tretman - svakih 28 dana.

Druga CAF šema se također primjenjuje:

• Ciklofosfamid - 0,5 g po m² prvog dana;
• Adriamicin - 0,05 g po m² prvog dana;
• 5-fluorouracil - 0,4-0,5 g po m² prvog dana.

Ovaj kurs treba ponavljati svakih 28 dana.

Osim toga, postoji prošireni protokol visoke doze CAF dopunjen faktorom stimulacije debelog crijeva granulocita: ovaj tretman je učinkovitiji, ali predstavlja značajno opterećenje za tijelo. Stoga se liječenje visokim dozama može propisati samo pacijentima s dobrim opšti pokazatelji zdravlje.

Kemoterapija je jedna od glavnih metoda liječenja malignih onkopatologija i uključuje upotrebu posebnih antitumorskih lijekova koji uništavaju maligne tumore. ćelijske strukture ili sprečavanje njihove podjele.

Mnogi su čuli za kemoterapiju, gotovo svi znaju da ovu metodu protiv raka prate mnogi neželjene reakcije i smetnje u funkcionisanju organizma. Mnogi, plašeći se takvih posljedica, odbijaju takvo liječenje, što uopće nije ispravno, jer nije uvijek moguće izliječiti onkologiju operacijom ili zračenjem.

Kada se propisuje kemoterapija?

Ne liječe se sve maligne onkopatologije hemoterapijskim lijekovima.

Indikacije za liječenje kemoterapijom su sljedeće:

1. , čija se remisija može postići samo hemoterapijskim izlaganjem. Isto se odnosi na, ili, itd.;
2. Potreba za smanjenjem tumora kako bi se postigla njegova operativnost za naknadno uklanjanje;
3. Za sprječavanje širenja metastaza;
4. Kao dodatna terapijska metoda uz zračenje ili kiruršku terapiju.

Hemoterapeutski efekat se pokazuje kod svih kliničkih slučajeva, praćeno oštećenjem limfnih čvorova, a veličina formacija je apsolutno irelevantna.

Kontraindikacije

Onkolog nakon detaljnog pregleda pacijenta donosi zaključak o efikasnosti hemoterapije ili konstatuje da je takav tretman kontraindiciran. Šta može biti razlog za zabranu hemoterapije?

• Širenje metastaza na moždane strukture;
• Prekomjeran sadržaj bilirubina;
• Metastatske lezije u jetri;
• organska intoksikacija.

Općenito, kontraindikacije zavise od karakteristika pacijenta i njegovog tijela, lokacije malignitet, prisustvo metastaza, stadijum tumorskog procesa itd.

Vrste

Vrste kemoterapijskog liječenja u onkologiji od strane pacijenata konvencionalno se dijele prema boji. Postoji crvena, plava, žuta i bijela kemoterapija, ovisno o boji lijeka koji se primjenjuje.

1. Crveni kemoterapija se smatra najmoćnijom i najtoksičnijom za organske strukture tretman koji koristi lijekove iz grupe antaciklina, kao što su doksorubicin, idarubicin ili epirubicin. Nakon takvog tretmana uočava se neutropenija, što dovodi do smanjenja imuniteta i antiinfektivne zaštite.
2. Plava kemoterapija se provodi mitoksantronom, mitomicinom itd.
3. žuta Hemoterapija se radi žutim lijekovima. Ovaj režim uključuje lijekove protiv raka kao što su fluorouracil, metotreksat ili ciklofosfamid.
4. Na šemu bijela lijekovi za kemoterapiju uključuju lijekove kao što su Taxol ili Tacosel.

Fotografija toka hemoterapije

Obično se antitumorska kemoterapija provodi primjenom nekoliko vrsta lijekova, odnosno polikemoterapijske je prirode.

Neoadjuvantno

Neoadjuvantna (ili preoperativna) kemoterapija se daje pacijentima prije radikalnog kirurškog uklanjanja mase. T

Koji tretman kemoterapijom ima za cilj suzbijanje agresije i rast primarnog tumorskog fokusa. Također, ova tehnika može smanjiti rizik od metastaza.

Adjuvans

Ova vrsta kemoterapije se daje nakon hirurško lečenje.

U suštini, adjuvantna kemoterapija je preventivna mjera sprečavanje daljeg razvoja procesa raka. Ova vrsta liječenja koristi se za sve vrste kancerogenih tumora.

Adjuvantna kemoterapija je komplementarna glavnom liječenju. Usmjeren je na uklanjanje mogućih skrivenih ili mikrometastaza, koje se ne otkrivaju uvijek modernim dijagnostičkim metodama.

indukcija

Ova vrsta kemoterapije naziva se i terapijskom. Indukcijska kemoterapija se propisuje u onim kliničkim slučajevima kada je tumorska tvorba visoko ili umjereno osjetljiva na lijekove protiv raka, kao i kada postoje kontraindikacije za kirurško liječenje onkologije.

Indukcijska kemoterapija je propisana:

• S terapeutskom svrhom kod tumorskih procesa kao što su limfomi i leukemije, trofoblastne formacije i tumori zametnih stanica testisa;
• Kao palijativni tretman neophodan za produženje života oboljelog od karcinoma poboljšanjem njegove kvalitete i smanjenjem simptoma karcinoma (ublažavanje bolova, otklanjanje nedostatka zraka i sl.).

Ciljano

Danas je ciljana kemoterapija jedna od najmodernijih i brzo razvijajućih metoda liječenja onkoloških patologija.

Uz pomoć specijalnih antikancerogenih lijekova utječu se na molekularne genetske stanične poremećaje.

Upotreba ciljanih lijekova može značajno usporiti rast ili izazvati samouništenje stanica. Prije upotrebe ciljanih lijekova potrebna je preliminarna genetska i imunohistohemijska studija.

Hipertermično

Hipertermička ili vruća kemoterapija je terapijska metoda kompleksnog djelovanja na stanice raka, uključujući visoke temperature i lijekovi protiv raka.

Takva terapija je najefikasnija kod velikih tumora i intraorganskih metastaza.

Hipertermičkom kemoterapijom moguće je spasiti bolesnika od raka od tumora veličine 1-2 mm izlaganjem temperaturi od 41°C.

Nesumnjiva prednost takvog tretmana protiv raka je smanjenje toksičnih efekata. Osim toga, stručnjaci kažu da je u nekim slučajevima takav tretman mnogo efikasniji od tradicionalne sistemske kemoterapije.

Platinum

Platinum kemoterapija uključuje upotrebu antitumorskih lijekova na bazi platine - Cisplatin, Phenantriplatin, itd. Takva kemoterapija se propisuje u slučajevima kada su druge metode beskorisne.

Obično je tretman protiv raka platinom indiciran za i, i.

Među stanovnicima je uvriježeno mišljenje da ako je propisana kemoterapija platinom, onda je slika bolesti jako loša. Ovo je pogrešno. Samo što lijekovi platine mogu djelovati tamo gdje su drugi lijekovi protiv raka nemoćni.

Osim toga, upravo proizvodi na bazi platine u onkologiji imaju najizraženiji terapeutski učinak.

štedljiv

Štedljiva kemoterapija je tretman koji koristi lijekove protiv raka s minimalnim skupom nuspojava. Nedostatak ovog tretmana je činjenica da su takvi lijekovi manje efikasni protiv raka.

Visoka doza

Takva kemoterapija uključuje davanje visokih doza lijekova protiv karcinoma pacijentu s rakom. Obično se takav tretman koristi za različite vrste limfoma, kao što su ćelije plašta ili itd.

Upotreba visokih doza citostatika dovodi do proporcionalnog povećanja efikasnosti u liječenju malignih limfoma i izbjegava otpornost tumorskih stanica na djelovanje lijekova. Ali istovremeno se javlja i izraženiji toksični učinak na tijelo.

Palijativno

Ako nema šanse za izlječenje, tada se pacijentima propisuje palijativna kemoterapija.

Ovaj tretman ima za cilj:

1. Zaustavljanje daljeg napredovanja tumorskog procesa;
2. Blokiranje simptoma boli;
3. Produženje životnog vijeka oboljelih od raka;
4. Smanjenje težine toksičnog učinka lijekova protiv raka i aktivnosti tumora;
5. Zastoj rasta ili smanjenje tumora.

Imenovanje palijativne terapije ne ukazuje uvijek na nepovoljnu prognozu.

Naprotiv, ovakva kemoterapija je indikovana osobama koje se još uvijek mogu brinuti o sebi, njihovo stanje ne zabrinjava liječnike, a moći će izdržati kemoterapiju za ublažavanje bolova i poboljšanje kvalitete života.

Priprema

Tokom tretmana lijekovi protiv raka potrebno je što više smanjiti fizičku aktivnost. Zato onkolozi preporučuju uzimanje bolovanja ili godišnjeg odmora za vrijeme trajanja liječenja.

O loše navike nema sumnje, svaka cigareta sa onkopatologijom skraćuje životni vijek.

Prije početka liječenja kemoterapijskim lijekovima potrebno je proći premedikaciju i pripremiti organizam.

• Proći kurs liječenja komorbidnih onkoloških bolesti.
• Za čišćenje organizma od toksina nakupljenih na pozadini tumora i lijekova. Ovo je neophodno kako bi se postigao maksimalni učinak lijekova protiv raka.
• Osiguravaju zaštitu gastrointestinalnog trakta, jetrenih i bubrežnih struktura, kao i koštane srži uz pomoć lijekova.

Preporučljivo je unaprijed razgovarati o kemoterapiji sa ljudima koji su prošli takav tretman, sa psiholozima i voljenima. Takva komunikacija će pomoći u psihičkoj pripremi za kemoterapiju i pružiti opipljivu psihološku podršku.

Kako se izvodi kemoterapija?

Obično se lijekovi protiv raka daju pacijentima intravenozno infuzijom ili u obliku konvencionalne injekcije. Ali ovo nisu svi načini davanja droga.

Mogu se davati supkutano i oralno, intramuskularno i u arteriju koja opskrbljuje tumor, lokalno i u pleuru, kičmenu tekućinu, tumorska tkiva i trbušnu šupljinu.

Režimi terapije za rak

Režim kemoterapije se bira u skladu sa dijagnozom, stadijumom tumorskog procesa i međunarodnim propisima.

Danas se veliki broj kemoterapeutskih lijekova koristi u obliku monoterapije ili u raznim kombinacijama. Kombinacije se biraju u skladu sa principom minimalne dovoljnosti, uzimajući u obzir maksimalni mogući terapeutski učinak na formiranje tumora.

Općenito, sheme se propisuju pomoću takvih lijekova:

1. antraciklini;
2. Alkilacijska sredstva;
3. Antibiotski antineoplastični lijekovi;
4. Antimetaboliti;
5. Vinkalkaloidi;
6. taksani;
7. Platinasti lijekovi;
8. Epipodofilotoksini, itd.

Svaka shema ima svoje indikacije i kontraindikacije, tako da imenovanje treba obaviti samo kvalificirani onkolog.

Trajanje

Broj kurseva hemoterapije određuje isključivo lekar na individualnoj osnovi. Lijekovi se mogu uzimati dnevno (obično tablete) ili sedmično.

Broj kurseva se takođe određuje pojedinačno na osnovu analize podnošljivosti leka protiv raka. Najefikasnijom i najmanje komplikovanom hemoterapijom smatra se da se sprovodi svake dve nedelje.

To je dokazano istraživanjima, ali, nažalost, nije svaki bolesnik od raka u stanju izdržati takvo opterećenje. Ako se pojave komplikacije, liječnik je primoran smanjiti dozu, što također utiče na trajanje liječenja.

Koliko košta kurs lečenja u Moskvi?

Cijena kursa kemoterapije u moskovskim klinikama može varirati od nekoliko desetina hiljada rubalja do milion.

Najskuplji lijekovi protiv raka su vinkalkaloidi i antraciklini.

Ukupna cijena kemoterapije ovisi o vrsti tumora i njegovoj lokaciji.

Najskuplje je liječenje onkopatologija glave, krvi, gušterače.

Kako se osoba osjeća nakon hemije i kako ublažiti stanje?

Glavni nedostatak kemoterapije je kompleks nuspojava. Posljedice kemoterapije, uprkos tome, nikada nećete moći izbjeći moderne medicine nudi mnogo racionalnih šema i načina uvođenja.

Najkarakterističniji nuspojave nakon kemoterapije su:

• Znakovi mučnine i povraćanja - zaustavljaju se uzimanjem lijekova protiv mučnine i povraćanja;
• gubitak kose, pločice za nokte i promjene na koži - ove posljedice je nemoguće izbjeći. Ali nekoliko sedmica nakon završetka tretmana, sve će početi rasti, i kosa i nokti;
• Poremećaji gastrointestinalnog trakta, koji se manifestuju dijarejom, zatvorom, problemima s apetitom. Posebna dijetalna terapija pomoći će u rješavanju ovog problema.

Za vraćanje krvi i imuniteta, jetre i bubrega, za uklanjanje anemije, pacijentima se propisuju posebni lijekovi.

Koja je opasnost od takve terapije?

Komplikacije liječenja kemoterapijom se javljaju prilično često. Najopasniji od njih su:

1. Pneumonija - razvija se u pozadini patološki niskog imunološkog statusa. Pravovremenom dijagnozom i liječenjem upale pluća moguće je izbjeći smrtni ishod za oboljelog od raka;
2. Anorektalne infekcije. Oko 25-40% pacijenata umire od takve komplikacije, što je oko 8% među svim oboljelima od raka;
3. Tiflitis ili upala cekuma. Manifestira se blagim bolom u abdomenu, prilično brzo napreduje, prelazi u gangrenu i perforaciju. Smrtnost pacijenata oboljelih od raka u pozadini takvih komplikacija prilično je visoka.

Propadanje tumora

Dosta česte nakon tretmana kemoterapijom, razmatra se propadanje tumora.

Kao rezultat ovog procesa, dobrobit oboljelih od karcinoma se još više pogoršava, jer je tijelo dodatno otrovno produktima raspadanja malignih struktura i njihovim toksičnim metabolitima.

Nemoguće je jednoznačno reći da li je to dobro ili loše. Propadanje je rezultat liječenja, ali sa toksičnim posljedicama po organizam.

Jedno je jasno, u procesu propadanja, pacijentu sa rakom je potrebno hitna pomoć specijalisti.

dr med. prof. Vozny E.K.

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS

Rak dojke (BC) je najčešća onkološka dijagnoza kod žena. Iza poslednjih godina Unatoč porastu incidencije, zabilježeno je smanjenje mortaliteta od tumora ove lokalizacije, što se objašnjava, s jedne strane, identifikacijom sve većeg broja pacijenata u ranim fazama neoplazme, as druge, primjenom sistemske terapije lijekovima. Istorijat razvoja i napretka terapije lijekovima onkološke bolesti na mnogo načina - evolucija terapije lijekovima za rak dojke.

Terapija lijekovima za rak dojke

Primjena terapije lijekovima temelji se na razumijevanju činjenice da je rak dojke već uobičajen proces u ranim stadijumima bolesti, zbog rane hematogene diseminacije i udaljenih mikrometastaza, koje se danas iz tehničkih razloga ne mogu vizualizirati. Upravo su ove subkliničke metastaze osnova potencijalne progresije.

Kao što pokazuje dugogodišnje iskustvo, primjena sistemske endokrine terapije i kemoterapije u ranim fazama povećava bezrelapsno i ukupno preživljavanje pacijenata s karcinomom dojke.

Pacijenti sa rakom dojke mogu se podijeliti u 2 grupe:

1) pacijenti sa lokalno uznapredovalim resektabilnim karcinomom;

2) pacijenti sa udaljenim metastazama (diseminirani karcinom).

Na osnovu ove odredbe, ciljevi tretmana u svakoj grupi su različiti.

Za pacijente prve grupe- izlječenje bazirano na primjeni svih vrsta liječenja: operacije, zračenja i terapije lijekovima.

Za pacijente druge grupe- postizanje kliničke remisije i njeno zadržavanje u maksimalnom mogućem periodu; povećanje očekivanog životnog vijeka pacijenata i poboljšanje njegovog kvaliteta.

Od 50-ih godina. 20ti vijek Počele su prve studije o adjuvantnoj kemoterapiji pojedinačnim lijekovima u mono režimima, ali pozitivni rezultati nisu postignuti. U 60-im godinama. započete su studije o upotrebi kombinovane kemoterapije.

70-ih godina. 20ti vijek adjuvantna polikemoterapija se provodila kod pacijenata sa metastazama u limfne čvorove, a od 80-ih godina. ove studije su uključivale pacijente sa nezahvaćenim limfnim čvorovima.

Dobijeni pozitivni rezultati liječenja doprinijeli su povećanju broja klinička istraživanja o adjuvantnom liječenju pacijenata sa karcinomom dojke u svim fazama tumorskog procesa.

Studijska grupa ranim fazama Rak dojke (EBCTCG) sproveo je međunarodnu meta-analizu (Oxford Reviews) svih randomiziranih studija adjuvantne terapije za određene grupe pacijenata sa invazivnim karcinomom dojke (EBCTCG 1985, 1990, 1995 i 2000). Tako žene mlađe od 40 godina imaju maksimalno smanjenje rizika od metastaza sistemskom adjuvantnom hemoterapijom za 37%, a pacijenti starosti 60-69 godina postižu statistički značajno smanjenje rizika od recidiva za 18%.

Poslednjih decenija, u svemu starosne grupe postoji povećanje vremena prije početka smrti od raka dojke. Najveće relativno smanjenje mortaliteta uočeno je kod žena mlađih od 40 godina u poređenju sa 60-69 godina, 27 prema 8%, respektivno /1; 2/. Ovi podaci su prikazani u tabeli 1.

Tabela 1

Prednosti adjuvantne terapije u odnosu na opservaciju

Starost pacijenata, godine	Terapija	Smanjenje recidiva, %	Smanjenje mortaliteta, %
<50		45±8	32±10
50-59	Tamoksifen - 5 godina u odnosu na praćenje	37±6	11±8
60-69	Tamoksifen - 5 godina u odnosu na praćenje	54±5	33±6
<40		37±7	27±8
40-49	Polikemoterapija naspram posmatranja	35±5	27±5
50-59	Polikemoterapija naspram posmatranja	22±4	14±4
60-69	Polikemoterapija naspram posmatranja	18±4	8±4

Bonadonna je 1976. objavila rezultate studije o klasičnoj adjuvantnoj kemoterapiji CMF-a (ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil) u usporedbi s grupom praćenja od skoro 400 pacijenata s metastazama raka dojke u limfne čvorove, gdje je pokazalo smanjenje rizika recidiva i smrti. Njegovo objavljivanje 20 godina kasnije, 1995. godine, potvrdilo je ove prednosti kod istih pacijenata /3; 4/.

Pregledom podataka iz EBCTCG randomiziranih studija o upotrebi adjuvantne polikemoterapije sprovedenih 1998. godine /2/ konstatovana je njena značajna prednost u povećanju preživljavanja bez bolesti i smanjenju mortaliteta (Tabela 2).

tabela 2

Učinkovitost kombinirane kemoterapije (2)

Mode	Broj pacijenata	Smanjenje broja recidiva, %	Smanjenje mortaliteta, %
Svi načini polikemoterapije	18788	23,5±2,1 (2p<0,00001)	15,3±2,4 (2p<0,00001)
CMF	8150	24±3 (2str<0,00001)	14±4 (2str<0,00009)
CMF + dodatni citostatik	3218	20±5 (2str<0,00004)	15±5 (2str<0,003)
Drugi načini rada	7420	25±4(2p<0,00001)	17±4(2p<0,00004)

U sljedećoj fazi razvoja adjuvantne terapije pokazala se prednost režima koji sadrže antraciklin u odnosu na CMF /5; 6/.

Upotreba 6 ciklusa CAF-a (ciklofosfamid, doksorubicin, fluorouracil) daje 2% povećanje preživljavanja (p=0,03) u odnosu na CMF /5/. Upotreba epirubicina u kombinaciji sa CEF-om (ciklofosfamid, epirubicin, fluorouracil) je takođe poboljšala bezrelapsno i ukupno preživljavanje /6/.

U studiji NSABP B-15 /6/, upoređivanjem 6 kurseva CMF i 4 kursa AS (doksorubicin, ciklofosfamid), nisu dobijene razlike u preživljavanju bez recidiva i ukupnom preživljavanju između 2 grupe /7/, što trenutno omogućava korištenje AC režima u pomoćnom liječenju.

Pregled EBCTCG (1998) analizirao je 11 randomiziranih studija, uključujući 5942 pacijenta, direktno upoređujući režime koji sadrže antraciklin sa CMF /2/. Od njih, 8 je uključivalo upotrebu režima sa 3 leka, FEC (fluorouracil, epirubicin, ciklofosfamid) ili FAC (fluorouracil, doksorubicin, ciklofosfamid). Sveukupno, došlo je do proporcionalnog smanjenja rizika od recidiva za 12% i smanjenja rizika od smrti za 11%, što odgovara statistički značajnom apsolutnom povećanju 5-godišnjeg preživljavanja za 2,7%. Rezultati tri studije sa kombinacijom dva leka AC (doksorubicin, ciklofosfamid) ili EC (epirubicin, ciklofosfamid) obuhvatili su više od 50% svih pacijenata. Ove tri studije su pokazale slične rezultate u poređenju sa CMF terapijom /2/.

Ažurirani 2000. godine, podaci EBCTCG uključujući 15 studija u kojima se upoređuju režimi koji sadrže antracikline i CMF pokazuju značajnu korist režima koji sadrže antraciklin, sa 3 lijeka u poređenju sa CMF-om i korist od 6 ciklusa FAC/FEC u poređenju sa AC/EC, što može biti zbog dužeg trajanja hemoterapije i dodavanja fluorouracila u režim /8/.

Prilikom odabira adjuvantnog režima liječenja na bazi antraciklina, potrebno je uzeti u obzir potencijalne kasne komplikacije kao što su srčana disfunkcija i leukemija. Rizik od razvoja kardiomiopatije uzrokovane dozama antraciklina koji se koriste u pomoćnoj terapiji je manji od 1%. Incidencija mijelodisplazije i sekundarne leukemije raste kod pacijenata koji primaju CMF i korelira s povećanjem ukupne doze alkilirajućih sredstava (ciklofosfamida), kao i sa zračenjem. Sa standardnim dozama i režimima kemoterapije, rizik od razvoja leukemije je približno 1,5%/9; 10; jedanaest/.

Postoje kontroverze u korištenju režima koji sadrže antraciklin i CMF kod pacijenata sa prekomjernom ekspresijom onkogena. HER−2/neu. Retrospektivna analiza 3 randomizirana ispitivanja o upotrebi adjuvantne terapije, uključujući režim s doksorubicinom, pokazala je da pacijenti s prekomjernom ekspresijom HER−2/neu imaju veći učinak na terapiju doksorubicinom nego pacijenti sa HER−2/neu(-) tumori /12; 13; 14/.

Trenutna istraživanja trebala bi odgovoriti na pitanje koji citotoksični agensi se preferiraju (ako ih ima) za povećanje preživljavanja pacijenata sa HER−2neu+. Dok izraz HER−2/neu ne bi trebalo da utiče na izbor adjuvantnog režima osim tamoksifena.

Trenutno su u toku studije kako bi se razjasnila vrijednost taksana u adjuvantnoj terapiji.

Grupa za proučavanje raka i leukemije (GALGB) u studiji 9344, koja je uključivala pacijente sa metastazama u limfnim čvorovima, uporedila je 4 ciklusa AC sa različitim dozama doksorubicina (60, 75 i 90 mg/m2) sa 4 ciklusa AC nakon kojih slede 4 ciklusa monokemoterapije paklitakselom, u dozi od 175 mg/m2. Svi pacijenti sa pozitivnim hormonskim receptorima su naknadno primili tamoksifen. U prosjeku praćenja od 60 mjeseci, analiza rezultata je pokazala da je kod pacijenata liječenih paklitakselom došlo do 17% (relativno) i 5% (apsolutno) povećanja vremena do progresije. Odgovarajuće smanjenje rizika od smrti bilo je 18% i 3%. Istovremeno, pacijenti sa RE (-) su dobili najveću korist. Osim toga, studija je pokazala da povećanje pojedinačne doze doksorubicina ne utiče na petogodišnju stopu preživljavanja bez bolesti i ukupnu stopu preživljavanja, ali povećava toksičnost /15/.

U drugoj studiji sprovedenoj na M.D. Anderson, uporedio je efikasnost 8 ciklusa FAC-a i 4 ciklusa FAC-a praćenih 4 ciklusa paklitaksela (250 mg/m 2 tokom 24 h); povećanje preživljavanja bez bolesti od 3% pokazalo se u korist grupe koja je primala paklitaksel nakon 60 mjeseci praćenja (P=0,09) (Thomas et al., 2000).

U studiji NSABP B−28 Adjuvant Breast and Collon Cancer National Study Group, režim liječenja je bio gotovo identičan onom za CALGB, osim što je doza paklitaksela bila 225 mg/m 2 . Nakon 67 mjeseci praćenja, rezultati NSABP B-28 su pokazali smanjenje razlike u recidivu između grupa od 17% sa apsolutnom razlikom od 4% (p=0,008) bez značajne razlike u ukupnom preživljavanju.

Studija Međunarodne grupe za istraživanje raka dojke (BCIRG) 001 na 1491 pacijentkinji uporedila je 6 ciklusa FAC (fluorouracil 500 mg/m 2 , doksorubicin 50 mg/m 2 , ciklofosfamid 500 mg/m 2 svake 3 sedmice) i 6 ciklusa TAC terapije ( docetaksel 75 mg/m 2 , doksorubicin 50 mg/m 2 , ciklofosfamid 500 mg/m 2 svake 3 sedmice). Nakon 55 mjeseci praćenja, receptor pozitivni (ER/PR+) pacijenti liječeni TAC-om pokazali su statistički značajno povećanje vremena do progresije za 28% u poređenju s FAC-om (p = 0,0076), kod pacijenata sa negativnim na receptor (ER/PR) -) također je otkrio povećanje vremena do progresije za 31% (p=0,0297). Ukupno preživljavanje je bilo 89% i 87%, respektivno, uz smanjenje rizika od smrti od 30% (p=0,008) uz TAC terapiju. Toksične reakcije, u obliku neutropenije 3. i 4. stepena, bile su češće kod terapije TAC-om u odnosu na FAC (65 i 49,3%, respektivno, p≤0,05), osim toga, češće su bile anemija, stomatitis i astenija. Odluka o tome da li preporučiti TAC kombinaciju bit će donesena nakon konačnog utvrđivanja djelotvornosti docetaksela u ovoj kombinaciji na preživljavanje pacijenata sa ranim stadijumom raka dojke, što zahtijeva duže praćenje.

Ostaje pitanje da li će taksani biti najefikasniji u kombinaciji sa starijim agensima ili ih treba koristiti uzastopno nakon standardne kombinacije.

Poboljšanje režima doziranja, redoslijeda primjene već dobro uspostavljenih lijekova u adjuvantnoj kemoterapiji raka dojke postali su predmet velikog randomiziranog ispitivanja INT C9741 /16/.

U ovoj studiji, koja je obuhvatila 2 hiljade pacijenata, uzete su u obzir 2 odredbe:

1. Učestalost administracije. Primjena lijekova sa skraćenim intervalom između uvođenja pojedinačnih doza. Štaviše, svaki od aktivnih lijekova koristi se u obliku više ciklusa, a ne povećanjem doza. Upotreba CSF-a omogućava korištenje intervala od 2 sedmice umjesto uobičajenih 3 sedmice.

2. Slijed terapije. Lijekovi se ne koriste istovremeno, već naizmjenično, što se zasniva na hipotezi o učestalom davanju lijeka u liječenju sporo rastućih tumora, među kojima je i rak dojke.

Studija je ispitivala upotrebu uzastopne i istovremene primjene istih lijekova, sa intervalima od 3 ili 2 sedmice između kurseva. Svi pacijenti su podeljeni u četiri grupe: prva grupa je uzastopno primala doksorubicin (60 mg/m 2 , iv, svake 3 nedelje) - 4 ciklusa, zatim paklitaksel (175 mg/m 2 , iv, svaka 3 nedelje) - 4 ciklusa i zatim (600 mg / m 2, in / in, svake 3 nedelje) - 4 ciklusa; drugi - isti lijekovi, u istim dozama, ali intervali između ciklusa su bili 2 tjedna; treća grupa - istovremeno primala iste doze istih lijekova zajedno sa filgrastimom, svake 3 sedmice; četvrti - u isto vrijeme isti lijekovi i doze, ali s intervalom od 2 tjedna, plus filgrastim.

Kao rezultat toga, preživljavanje bez recidiva s čestim režimima primjene bilo je značajno bolje od onog sa režimima kemoterapije primijenjene svake 3 sedmice. 4-godišnje preživljavanje bez recidiva bilo je 82% za česte doze i 75% za druge režime. Ukupno trogodišnje preživljavanje bilo je 92% za česte doze i 90% za režime u intervalima od 3 sedmice. Dobijeni podaci ukazuju da je intenziviranje, tj. kraći intervali između ciklusa poboljšavaju kliničke ishode i da sekvencijalna kemoterapija koja koristi česte doze ima manju toksičnost i jednako je efikasna kao i režim istodobne primjene.

Što se tiče trastuzumaba (Herceptina), monoklonskog antitijela protiv HER−2/neu receptora, kada se kombinuje sa AC hemoterapijom ili paklitakselom, pokazano je povećanje preživljavanja pacijenata /17/. Četiri randomizirana ispitivanja su trenutno u toku kako bi se istražila potencijalna korist od trastuzumaba u kombinaciji s adjuvantnim režimima kemoterapije. Za sada, trastuzumab ne bi trebao biti uključen u pomoćnu terapiju izvan kliničkih ispitivanja.

Svi gore navedeni rezultati adjuvantne terapije pokazali su značajnu korist od dodatne terapije za sve pacijente - bez obzira na dob, leziju limfni čvorovi, hormonalni status, iako korist za svakog pacijenta zavisi od prognostičkih faktora za razvoj bolesti i odgovora tumora na liječenje koje je u toku.

Stoga bi sve pacijentice s operabilnim karcinomom dojke trebale dobiti dodatni tretman.

Svaki EBCTCG pregled je više puta pokazao prednosti sistemske adjuvantne hemoterapije u svim podgrupama pacijenata sa agresivnim karcinomom dojke, bez obzira na status u menopauzi, zahvaćenost aksilarnih limfnih čvorova, godine ili status receptora. Koristi za svakog pacijenta moraju se odmjeriti u odnosu na potencijalne štetne učinke kemoterapije. Jedina grupa pacijenata kod kojih rizik od kemoterapije može biti veći od koristi su pacijenti kod kojih je tumor veličine ≤1 cm sa negativnim limfnim čvorovima ili ≤3 cm veličine sa povoljnom histološkom varijantom (tubularna, papilarna, mucinozna, medularna i adenoidna). cistični karcinom) karcinoma.

Savremeni podaci o upotrebi adjuvantne kemoterapije, uklj. i domaći autori /84; 85/, ukazuju na potrebu njegove primjene kod žena sa ili bez metastaza u limfnim čvorovima, ali s visokim rizikom od recidiva bolesti.

Na osnovu rezultata dobijenih u kliničkim studijama /83/, u adjuvantnom režimu se trenutno koriste sledeći efikasni režimi hemoterapije (Tabela 3).

Tabela 3

Adjuvantni režimi kemoterapije koji se koriste u praksi

Mode	Droga	Doze	Dani upoznavanja	Ciklusi
AC	doksorubicin Ciklofosfamid	60 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v.	1 1	Svake 3 sedmice x 4
AC" Paclitaxel	AC	Vidi gore		Svake 3 sedmice x 4
	Paclitaxel	175 mg/m 2 i.v.	1	Nakon AC Svake 3 sedmice x 4
CMF (klasični)	Ciklofosfamid Metotreksat Fluorouracil	100 mg/m 2 oralno 40 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v.	1-14 1 i 8 1 i 8	Svakih 28 dana x 6
A"CMF	doksorubicin	75 mg/m 2 i.v.	1	Svake 3 sedmice x 4
	CMF (klasični)	Vidi gore		Svake 3 sedmice x 8
FAC	Fluorouracil doksorubicin Ciklofosfamid	500 mg/m 2 i.v. 50 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1 i 4 3 (72 h inf) 1	Svake 3-4 sedmice x 4-8 kurseva
FEC	Fluorouracil Epirubicin Ciklofosfamid	500 mg/m 2 i.v. 100 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1 1 1	Svakih 21 dan x 6
CEF*	Ciklofosfamid Epirubicin Fluorouracil	75 mg/m 2 oralno 60 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1-14 1 i 8 1 i 8	Svakih 28 dana x 6
CAF (GALGB)	Ciklofosfamid doksorubicin Fluorouracil	600 mg/m 2 i.v. 60 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v.	1 1 1 i 8	Svakih 28 dana x 4
CAF (SWOG)	Ciklofosfamid doksorubicin Fluorouracil	100 mg/m 2 oralno 30 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1-14 1 i 8 1 i 8	Svakih 28 dana x 6
M" F	Metotreksat Fluorouracil Leucovorin	100 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v. 15 mg/m 2 oralno	1 i 8 1 i 8 Svakih 6 sati 1. i 8. dana	Svakih 28 dana x 6

* upotreba antibiotika za prevenciju febrilne neutropenije.

Adjuvantno hormonsko liječenje raka dojke kod žena u premenopauzi

Savremeni podaci o primjeni adjuvantne endokrine terapije pokazali su mogućnost hormonskog djelovanja u različitim kliničkim situacijama.

Pregled EBCTCG (Tabela 4) objavljen 1995. godine pokazao je da su žene mlađe od 50 godina kojima su uklonjeni jajnici (operacijom ili zračenjem, bez kemoterapije) imale značajnu prednost u preživljavanju bez recidiva i ukupnom preživljavanju u poređenju sa posmatranim, (25 ±7) % smanjenja godišnje razlike u recidivu i (24±7) % smanjenja godišnje razlike u smrti /69/.

Tabela 4

Efikasnost hirurške sterilizacije, hemoterapije i terapije tamoksifenom kod žena <50 godina starosti sa ranim rakom dojke: indirektno poređenje

Izvor	preživljavanje bez bolesti, smanjenje (SD*) u poređenju sa posmatranjem, %	ukupni opstanak, smanjenje (SD) u odnosu na posmatranje, %
EBCTCG Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196	Hirurška ooforektomija (n=1.295) 25 (SD7)	Hirurška ooforektomija (n=1.295) 24 (SD7)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 352.- 930-942	Kemoterapija (n=4.540) 35 (SD 4)	Kemoterapija (n=4.540) 27 (SD 5)
EBCTCG Lancet.- 1996.- 351.- 1451-1467	Tamoxifen** 5 godina (n=1.327) 45 (SD 8)	Tamoxifen** 5 godina (n=1.327) 32 (SD 10)

*SD - standardna devijacija
** Kod žena sa EC+ tumorima

ZEBRA (Asocijacija za istraživanje ranog raka dojke), otvoreno, multicentrično, randomizirano ispitivanje na 1.640 pacijentica reproduktivne dobi mlađe od 50 godina pokazalo je da, s medijanom praćenja od 7,3 godine, luteinizirajući gonadotropin oslobađajući hormon (LHRH) )-goserelin i CMF u adjuvantnom liječenju osiguravaju isti bez recidiva (281 prema 269 slučajeva; HR = 1,05; 95% CI 0,88-1,24; p = 0,597) i ukupno preživljavanje (148 naspram 154 smrti; HR = 0,94%; CI 0,75-1,18; p=0,622) kod pacijenata sa karcinomom dojke sa zahvaćenim limfnim čvorovima i pozitivnim receptorima (ER+). Pacijenti sa negativnim receptorima (ER-) imali su niže preživljenje bez relapsa (89 naspram 66 slučajeva; HR=1,83; 95% CI 1,33-2,52; p=0,0001) i ukupno preživljavanje u LHRH grupi u poređenju sa SMF (66 prema 47 smrtnih slučajeva); HR = 1,64; 95% CI 1,13-2,39; p=0,009) /77/.

Nuspojave nakon 24 sedmice liječenja bile su tipične za kemoterapiju (ćelavost, mučnina/povraćanje i infekcije), a simptomi menopauze (suvoća vagine i valovi vrućine) zabilježeni su u LHRH grupi, koji su nakon završetka postali gotovo isti u odnosu na CMF tretmana /78/. Prema tome, kod žena reproduktivne dobi sa (ER+), preporučljivo je koristiti LHRH umjesto CMF u adjuvantnom režimu, i obrnuto kod žena sa (ER-).

Studija IBCSG (International Breast Cancer Research Group) /72/ koja upoređuje LHRH terapiju sa CMF, kao i sekvencijalnu upotrebu CMF kemoterapije i goserelina, uključivši 1063 pacijentice u premenopauzi bez metastaza u limfnim čvorovima (70% njih imalo je pozitivne ER+ receptore) sa medijan praćenja od 5,7 godina, pokazao je da pacijentice u premenopauzi bez zahvaćenih limfnih čvorova, čiji tumori imaju nizak nivo estrogenskih receptora (ER-) ili ih uopšte nemaju, imaju više koristi od hemoterapije, a pacijenti sa ER+ imaju isti procenat efekta. Također je potvrđen stav da je sekvencijalna primjena kemoterapije i LHRH superiorna u odnosu na svaku od metoda posebno. Rezultati studije prikazani su u tabeli 5.

Tabela 5

Petogodišnje preživljavanje bez bolesti (broj slučajeva/broj pacijenata)
goserelin	CMF	CMF" Goserelin
ER+ 81% (41/229) ER- 72% (31/106)	81% (49/246) 83% (21/104)	88% (36/243) 88% (16/103)
Rizik od recidiva (95% Cl) str vrijednost
CMF" Goserelin Protiv CMF-a	CMF" Goserelin Protiv Goserelina	CMF vs Goserelin
ER+ 0,73 (0,48-1,13) 0,16 ER- 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36

Tako su u nezavisnim studijama dobijeni identični rezultati.

Rezultati francuske studije FASG 06 /79/ upoređujući kombinaciju medicinskog "uklanjanja jajnika" LHRH (triptorelin) + tamoksifena sa režimima kemoterapije baziranim na antraciklinu kod pacijenata u premenopauzi sa pozitivnim hormonskim receptorima i zahvaćenim limfnim čvorovima (1-3 čvora), nakon 54 mjeseca opservacije pokazalo je visoko preživljavanje bez recidiva i ukupno preživljavanje kada su korištena oba režima (Tabela 6).

Tabela 6

Preživljavanje pacijenata nakon endokrine i kemoterapije

Preživljavanje, %	LGRG + tamoksifen	FEC	p vrijednost
Bez recidiva	91,7	80,9	0,12
Generale	97	92,9	0,18

Samo kemoterapija i zatvaranje jajnika su vrlo učinkoviti tretmani za resektabilni rak dojke kod žena u premenopauzi. Predmet naknadnog istraživanja bilo je proučavanje mogućnosti kombinovanja ove dvije metode. Treba naglasiti da je amenoreja nastala nakon terapije lijekovima jedan od povoljnih prognostičkih faktora za razvoj bolesti.

Isključivanje funkcije jajnika kod žena u premenopauzi uz kemoterapiju ima prednosti jer kemoterapija ne izaziva uvijek amenoreju. Tako je kod pacijenata mlađih od 40 godina učestalost amenoreje nakon 3 mjeseca kemoterapije 40% (95% CI36-44), osim toga, isključenje funkcije jajnika je neophodno kod bolesnica s obnavljanjem menstruacije nakon kemoterapije /80 /.

Rezultati studije međunarodne grupe za proučavanje raka dojke (IBCSG) potvrdili su ovaj stav. Kod žena u premenopauzi bez metastaza u limfnim čvorovima i sa ER/PR-, dosljedna primjena LHRH nakon terapije CMF-om rezultira smanjenim rizikom od recidiva u poređenju sa samo kemoterapijom, posebno kod mlađih pacijenata. 5-godišnje preživljavanje bez recidiva iznosilo je 88%, odnosno 62% /72/.

U analizi liječenja 3.700 pacijentica u premenopauzi (314 je bilo ispod 35 godina) liječenih različitim CMF režimima, kemoterapija, nažalost, nije adekvatno isključila funkciju jajnika. To je možda razlog zašto su mlađi pacijenti imali veći rizik od recidiva i smrti od starijih, posebno u slučaju ER+ tumora. Preživljavanje bez bolesti bilo je najkraće kod onih mladih pacijenata sa pozitivnim tumorskim receptorima (ER+) koji nisu postigli amenoreju (Tabela 7).

Tabela 7

Preživljavanje bez recidiva i rizik od recidiva kod pacijenata različitih starosnih grupa

ER+	Broj pacijenata		10-godišnje preživljavanje bez bolesti, %
	<35 лет	>35 godina	<35 лет	>35 godina	Rel. rizik (95% Cl)	str
nema amenoreje	61	320	23 (6)	38 (3)	1,67 (1,19-2,34)	0,003
Amenoreja	28	820	29 (7)	47 (2)	1,31 (0,82-2,09)	0,26

Omjer opasnosti >1 ukazuje na povećan rizik od recidiva kod mlađih (<35 лет) по сравнению со старшими (>35 godina) pacijenti.

Dakle, endokrini efekti kemoterapije sami po sebi nisu dovoljni za mlade žene, te bi ove pacijentice trebale dobiti dodatnu endokrinu terapiju (tamoksifen ili gašenje jajnika), posebno u slučaju ER+.

Multicentrična kolaborativna ECOG/SWOG/CALGB studija INT-0101 /74/, procjenjujući rezultate liječenja 1504 pacijenta, uporedila je 6 kurseva CAF-a i 6 kurseva CAF-a praćenih goserelinom tokom 5 godina, kao i 6 kurseva CAF+ uzastopni goserelin 5 godina + tamoksifen 5 godina. U tabeli 8 prikazani su podaci o 5-godišnjem preživljavanju bez recidiva i ukupnom preživljavanju.

Tabela 8

Rezultati ECOG/SWOG/CALGB studije

*CAF + goserelin naspram CAF
**CAF + goserelin + tamoksifen naspram CAF + goserelin
N / A. - nije pouzdano

Kao što se vidi iz tabele, najveći efekat se postiže kada se kemoterapija koristi u kombinaciji sa goserelinom i tamoksifenom, posebno kod žena ispod 40 godina kada se koriste uzastopno.

U studiji Mam−1 GOCSI I /76/, 466 pacijenata sa zahvaćenim limfnim čvorovima, nakon hirurškog lečenja; Pacijenti su podijeljeni u 4 uporedne grupe:

prvi je primio CMF kemoterapiju,

drugi je doksorubicin nakon čega slijedi CMF terapija,

četvrti - doksorubicin pa CMF terapija, zatim - goserelin + tamoksifen. Rezultati petogodišnjeg praćenja u obliku omjera rizika prikazani su u tabeli 9.

Tabela 9

Rezultati studije Mam-1 GOCSI I

Indeks	Omjer rizika Upoređeni antraciklini Nema antraciklina	Omjer rizika Hemoterapija + endokrina terapija naspram same kemoterapije
Ponavljanje	0,86 (p=0,42)	0,71 (p=0,04)
Preživljavanje	0,79 (p=0,31)	0,86 (p=0,52)

Analiza rezultata je vršena u zavisnosti od veličine tumora, broja zahvaćenih limfnih čvorova i EK statusa. Kada se uporedi terapija sa antraciklinima i bez antraciklina, omjer opasnosti je bio<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Adjuvantno hormonsko liječenje raka dojke kod žena u postmenopauzi

Analiza 55 studija uključujući 37.000 žena u postmenopauzi liječenih tamoksifenom u adjuvantnom režimu, objavljena 1998. godine, pokazala je povećanje preživljavanja bez bolesti i ukupnog preživljavanja pacijenata liječenih tamoksifenom 5 godina. Osim toga, postoji 50% smanjenje rizika od razvoja raka u suprotnoj žlijezdi, bez obzira na hormonski status primarnog tumora.

Za praksu je značajan povećan rizik od razvoja raka endometrijuma pri uzimanju tamoksifena, koji je najizraženiji kod žena u postmenopauzi /66/.

Posljednjih nekoliko godina pažnja istraživača bila je usmjerena na proučavanje inhibitora aromataze u adjuvantnom liječenju raka dojke. Od posebnog interesa je nedavna studija na 5187 žena u postmenopauzi, gdje je letrozol korišten u dozi od 2,5 mg dnevno sljedećih 5 godina nakon standardnog 5-godišnjeg tamoksifena. U vrijeme objavljivanja, 4-godišnje preživljavanje pacijenata nakon dodavanja letrozola bilo je 93% u poređenju sa 87% u posmatranoj grupi. Tokom liječenja letrozolom nije došlo do povećanja osteoporoze i fraktura /67/. Shodno tome, dat je odgovor na pitanje šta učiniti s pacijentima nakon 5 godina uzimanja tamoksifena - dati letrozol.

Tri režima su upoređena u multicentričnoj randomiziranoj studiji (ATAC) koja je uključivala 9366 pacijenata u postmenopauzi: anastrozol 1 mg tokom 5 godina; tamoksifen - 20 mg za 5 godina i kombinacija ovih lijekova. Objavljeni 4-godišnji rezultati pokazuju prednost u odnosu na anastrozol nad tamoksifenom u preživljavanju bez recidiva (86,9 prema 84,5%; HR=0,86; 95% CI 0,76-0,99; p=0,03), posebno kod pacijenata sa pozitivnim receptorima u tumoru (HR =0,82;95% CI 0,70-0,96;p=0,014); vrijeme do progresije (HR = 0,83; 95% CI 0,71-0,96; p=0,015); u manjoj incidenci karcinoma na suprotnoj dojci (omjer opasnosti 0,62 95% CI 0,38-1,02; p = 0,062), posebno kod pacijenata sa pozitivnim receptorima u tumoru (omjer opasnosti 0,56; 95% CI 0,32-0,98; p =0,042). Karcinom endometrijuma (p=0,0007), krvarenje iz materice (str<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Rezultati svih sprovedenih studija o adjuvantnom liječenju raka dojke redovno se diskutuju na reprezentativnoj međunarodnoj konferenciji, gdje se, nakon postizanja zajedničkog dogovora, donose preporuke za praktičnu primjenu adjuvantne terapije. Posljednja, osma konferencija održana je 2003. godine u St. Galenu, gdje su unesene neke izmjene preporuka /78/. Svi bolesnici bez metastaza u limfnim čvorovima, ovisno o prognostičkim faktorima, podijeljeni su u grupe minimalnog i umjerenog rizika od recidiva. Pacijenti sa metastazama u limfnim čvorovima su pod visokim rizikom (Tabela 10).

Tabela 10

U zavisnosti od rizične grupe, tj. skupa prognostičkih faktora za razvoj relapsa, date su preporuke o adjuvantnom liječenju za gotovo svakog konkretnog bolesnika. Istovremeno, režimi i doze lijekova u svakoj zemlji mogu biti različiti (Tabela 11).

Tabela 11

Osnovni principi adjuvantne terapije lijekovima kod pacijenata s lokalno uznapredovalim karcinomom dojke

Hormonski status	Rizik
	Minimalni rizik (bez metastaza u limfnim čvorovima)	Umjeren rizik (bez metastaza u limfnim čvorovima)	Pacijenti sa metastazama u limfnim čvorovima
Zavisna od hormona
premenopauza	tamoksifen ili ništa	LHRH analog (ili ooforektomija + tamoksifen (± kemoterapija) ili kemoterapija, zatim tamoksifen ± LHRH analog (ili ooforektomija) ili tamoksifen ili LHRH analog ili ooforektomija)	Kemoterapija praćena tamoksifenom (±LHRH analog (ili ooforektomija) ili GHRH analog (ili ooforektomija) + tamoksifen (± kemoterapija)
Postmenopauza	tamoksifen ili ništa
Nezavisna od hormona
premenopauza	br	Hemoterapija	Hemoterapija
Postmenopauza	br	Hemoterapija	Hemoterapija

Na konferenciji su navedeni opći pristupi adjuvantnoj endokrinoj terapiji:

Inhibitori aromataze, uprkos njihovoj prednosti nad tamoksifenom u postizanju bezrelapsa i ukupnog preživljavanja kod pacijenata u postmenopauzi sa EC+/RP+, mogu se koristiti za intoleranciju i kontraindikacije na tamoksifen.

Upotreba tamoksifena i analoga LHRH kod pacijenata u premenopauzi je efikasnija od upotrebe samo analoga LHRH.

Kod pacijenata sa RE-/RP- nakon kemoterapije praćene terapijom analogom LHRH, zabilježeni su viši rezultati.

Upotreba kemoterapije praćena upotrebom tamoksifena kod pacijenata u premenopauzi s pozitivnim receptorima je učinkovitija od same kemoterapije.

Trenutni standard adjuvantne terapije je upotreba oralnog tamoksifena u dozi od 20 mg tijekom 5 godina.

Supresija jajnika se postiže upotrebom analoga LHRH (goserelin) s.c. u dozi od 3,6 mg svakih 28 dana tokom 2 godine.

Preoperativna sistemska terapija lijekovima

Ciljevi preoperativne (indukcione) sistemske terapije kod pacijenata sa operabilnim karcinomom dojke:

Postizanje potpune patomorfološke remisije;

Smanjenje volumena primarnog tumora;

Smanjenje veličine i broja zahvaćenih limfnih čvorova;

Povećanje udjela konzervativnih hirurških intervencija;

Uklanjanje udaljenih metastaza;

Planiranje adekvatnog adjuvantnog tretmana na osnovu procjene remisije in vivo.

Nekoliko randomiziranih studija ispitalo je efekte prijeoperativne i adjuvantne kemoterapije u istim režimima. Najveći od njih, NSABP B−18 /19/, koji je uključivao 1523 žene koje su primale 4 ciklusa kemoterapije po AC režimu (doksorubicin 60 mg/m 2 i ciklofosfamid 600 mg/m 2 svake 3 sedmice) prije ili nakon operacije tretman.

Vrijeme kemoterapije nije utjecalo na petogodišnje stanje bez recidiva (67,3 i 66,7%) i ukupno preživljavanje (80 i 79,6%) u obje grupe pacijenata, iako je preoperativna kemoterapija omogućila izvođenje većeg broja pacijenata sa organskim bolestima. očuvajuća operacija.

Utvrđena je i jasna korelacija između potpune patomorfološke remisije tumora (odsustvo tumorskih ćelija) i preživljavanja /19/. Primjena prijeoperativne kemoterapije omogućila je postizanje 13% potpunih patomorfoloških remisija, a samo kod ovih pacijenata zabilježeno je povećanje 5-godišnjeg bezrelapsnog i ukupnog preživljavanja.

Drugo veliko randomizirano ispitivanje sličnog dizajna sproveo je EORTC /22/, koji je potvrdio rezultate studije NSABP B-18: povećava se broj operacija koje štede organe nakon preoperativne kemoterapije. Preživljavanje se povećava samo s potpunom kliničkom i morfološkom remisijom.

U bolnici M.D Anderson, nakon preoperativne kemoterapije po FAC shemi, otkriven je isti obrazac između patomorfološkog odgovora i preživljavanja u slučaju nestanka zahvaćenih limfnih čvorova /21/.

Potpuna patomorfološka remisija postala je najvažniji kriterijum u proceni efikasnosti preoperativne hemoterapije /20; 21; 87/.

Kod primjene režima koji sadrže antraciklin, bilježi se postizanje 17% potpunih patomorfoloških remisija /20-23/.

Sa povećanjem broja kurseva kemoterapije i uvođenjem taksana u režim liječenja značajno se povećava broj potpunih patomorfoloških remisija - sa 25 na 34% /24-28/

Dakle, u studiji NSABP B-27 /25/ upoređivani su režimi:

1. 4 AC ciklusa + naknadni rad + 4 AC ciklusa;

2. 4 ciklusa AC + praćenje + 4 ciklusa docetaksela;

3. 4 AS ciklusa + 4 kursa docetaksela + operacija.

Kao rezultat toga, u grupi pacijenata koji su primali AC + docetaksel, broj potpunih patomorfoloških remisija bio je dvostruko veći nego kod pacijenata koji su primali AC (26 u odnosu na 14%, respektivno). Potrebno je duže praćenje da bi se utvrdio uticaj visoke patomorfološke remisije na povećano preživljavanje nakon dosledne upotrebe taksana u preoperativnom režimu.

Status receptora utiče na efikasnost sistemske preoperativne hemoterapije. Pacijenti sa EC- tumorima su efikasniji od onih sa EC+. U uporednoj analizi podataka više od 1000 pacijenata koji su primali preoperativnu hemoterapiju, potpuna patomorfološka remisija (pCR) bila je 4 puta veća kod pacijenata sa EC-tumorima u poređenju sa EC+ pacijentima /29/.

Stoga preoperativna kemoterapija povećava postotak operacija koje štede organe, što se pokazalo u svim studijama. Postizanje potpune patomorfološke remisije doprinosi povećanju preživljavanja bez bolesti i ukupnog preživljavanja. Dakle, cilj preoperativne kemoterapije je postizanje potpune patomorfološke remisije. Za postizanje ovog cilja kod što većeg broja pacijenata potrebni su odgovori na sljedeća pitanja:

1. Koliko kurseva hemoterapije treba da postoji?

2. Da li je potrebno promijeniti režim hemoterapije?

3. Kada treba promijeniti režim kemoterapije?

4. Kada treba izvršiti konačnu procjenu antitumorskog efekta?

5. Kako treba procijeniti limfne čvorove?

6. Koje prognostičke faktore treba koristiti za odabir pacijenata?

Trenutno se proučavaju mogućnosti primjene endokrine terapije u preoperativnom liječenju bolesnica u postmenopauzi sa pozitivnim receptorima /90/. Maksimalni učinak postignut je primjenom letrozola u dozi od 2,5 mg tijekom 3 mjeseca; iznosio je 92%, što je omogućilo svim pacijentima da se podvrgnu tretmanu za očuvanje organa.

Liječenje metastatskog karcinoma dojke

Ciljevi liječenja metastatskog karcinoma dojke:

Postizanje kliničke remisije

Njegovo zadržavanje u maksimalnom periodu,

Produženje životnog vijeka i poboljšanje njegove kvalitete.

Pacijente sa višestrukim metastazama karcinoma treba svrstati u grupu pacijenata sa hroničnim tokom bolesti, jer. bolest karakteriziraju periodi progresije bolesti i periodi remisije nakon uspješne sistemske terapije lijekovima protiv raka.

U zavisnosti od vrste recidiva karcinoma dojke, postavljaju se i ciljevi za postizanje koje vrste lečenja se biraju: hirurgija, hemoterapija, endokrina terapija ili njihova kombinacija /85/. U slučaju recidiva, ako:

Loko-regionalni recidiv se ne kombinuje sa metastazama u udaljenim organima i tkivima, možemo govoriti o izlečenju;

Loko-regionalni recidiv se kombinuje sa metastazama u udaljene organe i tkiva, može se govoriti o produženju života i izuzetno retko o izlečenju;

Ako postoje visceralne metastaze, onda je potpunom regresijom moguće produžiti život, a djelomičnom regresijom može poboljšati njegovu kvalitetu.

Kemoterapija za diseminirani karcinom dojke indicirana je pacijentima:

S primarnim infiltrativno-edematoznim oblikom raka dojke;

Visceralne metastaze;

Veliki broj metastatskih tumorskih žarišta;

Negativni RE/RP receptori;

Nedostatak pretjerane ekspresije HER−2/neu;

Kratke remisije nakon radikalnog kirurškog liječenja ili prijeoperativne terapije;

Nedostatak efekta hormonske terapije.

Izbor terapije za svakog pacijenta zavisi od niza kliničkih i laboratorijskih kriterijuma: status receptora, prekomerna ekspresija HER−2/neu, trajanje perioda bez recidiva, lokalizacija metastaza i njihov broj. U zavisnosti od prisustva ili odsustva svakog od ovih faktora, predlaže se podela rizika od daljeg razvoja bolesti na visok i nizak stepen. U tabeli 12 prikazani su faktori koji određuju stepen progresije bolesti.

Tabela 12

Faktori koji određuju stepen progresije bolesti

Faktori rizika	Kratko	Visoko
Prisustvo hormonskih receptora (RE i RP) u tumoru	Da	br
prekomjerna ekspresija HER-2/neu	br	Da
Trajanje perioda bez recidiva	Preko 2 godine	Manje od 2 godine
Broj metastaza	Single	Višestruko
Lokalizacija metastaza	Koža, meka tkiva, kosti, limfni čvorovi	Visceralno
Zahvaćenost vitalnih organa	br	Da

Nepovoljni klinički prognostički faktori uključuju:

Više od 10% gubitka težine;

Opšti status ECOG 2 ili 3;

prethodno zračenje ili kemoterapija;

Visok nivo alkalne fosfataze;

Nizak nivo hemoglobina;

generalizovane metastaze.

Dugogodišnje iskustvo u primjeni kemoterapije u ovakvim situacijama pokazalo je da je polikemoterapija efikasnija od monoterapije.

U objavljenom pregledu /34/ na osnovu 15 kliničkih studija, koje su obuhvatile 2442 pacijenta, kada se uporedi objektivni efekat mono- i polikemoterapije, iznosio je 34 odnosno 48%. Također, primjenom kemoterapije zabilježeno je smanjenje rizika od smrti za 18%.

Poređenje učinaka jednog alkilirajućeg lijeka i CMF režima pokazalo je povećanje efikasnosti liječenja od 30% kada se koristi kombinacija lijekova.

Kada se uporede rezultati liječenja korištenjem samog antraciklina i kombinacija antraciklina s drugim lijekovima, učinak polikemoterapije se povećava za 12%.

Kombinacija CAF je pokazala bolju efikasnost (43-82%) u odnosu na CMF (30-62%), kao i povećanje vremena do progresije i očekivanog životnog vijeka /35/.

Mogućnosti kemoterapije za diseminirani karcinom dojke značajno su proširene uvođenjem taksana u praksu. U studiji koja je upoređivala režim FAC sa kombinacijom doksorubicina + paklitaksela /94/, stopa odgovora na terapiju kombinacijom sa taksanom bila je značajno veća nego u FAC grupi (68% prema 55%, p = 0,032), bolest -slobodno preživljavanje (8,3 mjeseca u poređenju sa 6,2 mjeseca, p=0,034) i medijan ukupnog preživljavanja (22,7 mjeseci i 18,3 mjeseci, p=0,02) je također bio duži.

Druga studija je uporedila AS režim sa kombinacijom doksorubicina + docetaksela /36/. Dobijeni rezultati su pokazali da uključivanje docetaksela u režim omogućava postizanje većeg broja registrovanih efekata (60 prema 47%, p=0,012) i povećanje vremena do progresije (1-godišnje preživljavanje bez recidiva 28 i 19% , odnosno).

Posljednjih godina kapecitabin i gemcitabin su ušli u praksu liječenja diseminiranog raka dojke. U kemoterapiji treće linije, kada se koriste sami, bili su efikasni nakon terapije antraciklinima i taksanima u više od 20% slučajeva. U kombinaciji sa antraciklinima i taksanima i vinorelbinom, efikasnost ovih lekova je značajno povećana.

Ako je pacijent napredovao manje od godinu dana nakon terapije antraciklinima, upotreba antraciklinskih režima nije preporučljiva. U takvim slučajevima može se govoriti o taksanima, vinorelbinu, kapecitabinu i drugim lijekovima koji su pokazali visoku efikasnost neantraciklinskih kombinacija. Nakon terapije antraciklinom, kombinacija kapecitabina sa docetakselom povećava medijan preživljavanja pacijenata na 14,5 mjeseci sa efektom od 42%, a sa paklitakselom - sa efektom od 51 do 62% - medijan preživljavanja je bio 16,5-29,9 mjeseci /95/ .

Trenutno postoji strategija za intenziviranje režima doziranja taksana.

Sedmično davanje taksana dovodi do tumorskih ćelija više leka po jedinici vremena i, zauzvrat, doprinosi smrti većeg broja ćelija i smanjuje vreme za nastavak rasta tumora. Takvo intenziviranje režima doziranja može pojačati citostatski učinak više od jednostavnog povećanja pojedinačne doze lijeka. Osim toga, duže izlaganje citostatiku pojačava antiangiogeno djelovanje i utiče na apoptozu tumorskih stanica.

Brojne studije su ispitale efikasnost nedeljnih taksana. Kada se paklitaksel u dozi od 80 mg/m 2 koristi kao infuzija od 1 sata prije početka progresije ili toksičnosti, dovodi do 25% objektivnog učinka u drugoj liniji terapije, au prvoj - do 33% . Postoji umjerena toksičnost i značajno smanjenje alopecije /37/.

Primjena docetaksela 40 mg/m 2 sedmično (6 sedmica) u obliku jednočasovne infuzije omogućava postizanje 41% ukupnog efekta, dok je neutropenija III stepena zabilježena kod 28% pacijenata /38/. Trenutno se ovaj režim nastavlja proučavati u kombinaciji s drugim lijekovima.

Još jedno područje koje se trenutno proučava i djelomično koristi od strane praktične onkologije je liječenje diseminiranog raka dojke monoklonskim antitijelima, posebno trastuzumabom (Herceptin).

Gen igra ključnu ulogu u razvoju rezistencije na lijekove. HER−2/neu, koji kodira transmembransku tirozin kinazu, čime utječe na receptore faktora rasta. Najčešće se to događa kod pacijenata sa slabo diferenciranim tumorima, negativnim receptorskim statusom i zahvaćenim aksilarnim limfnim čvorovima. Imaju kratak period bez recidiva i nisko ukupno preživljavanje. prekomjerna ekspresija HER−2/neu uočeno kod 25-30% pacijenata sa rakom dojke.

Stopa odgovora na liječenje trastuzumabom među HER−2/neu pozitivnih (3+) pacijenata koji nisu primali kemoterapiju za uznapredovali karcinom dojke je 30-40% i 15-20% kod prethodno liječenih pacijenata /39; 40; 41/.

ASCO (1998) prikazuje rezultate liječenja trastuzumabom kod 222 prethodno više puta liječena pacijenta, kod kojih je učinak bio 16% sa prosječnim trajanjem remisije od 9 mjeseci /42/.

Kasnije je trastuzumab proučavan u kombinaciji s raznim lijekovima protiv raka. Tabela 13 predstavlja dizajn tekućih ispitivanja koja istražuju efikasnost kemoterapije trastuzumabom kod žena sa prekomjernom ekspresijom. HER−2/neu.

Tabela 13

Učinkovitost kombinacija trastuzumaba/kemoterapije

Hemoterapeutsko sredstvo	Efikasnost, %
paklitaksel (svake 3 sedmice) (Gelmon K. et al., 2001.)	38-53
Paclitaxel (tjedno) (Seidman A.D. et al., 2001.)	69-81
Docetaksel (tjedno ili svake 3 sedmice) (Esteva F.J. et al., 2001.)	60-65
Vinorelbin (Burstein H.J. et al., 2001.)	75
Cisplatin (Pegram M.D. et al., 1998.)	25
Docetaksel u kombinaciji s platinom (Nabholtz J.M. et al., 2000.)	50-76

Randomizirane studije upoređivale su upotrebu samo kemoterapije i kemoterapije s trastuzumabom kod pacijenata s prekomjernom ekspresijom HER−2/neu/49/. Pacijenti su primali AS kemoterapiju ili paklitaksel, ovisno o adjuvantnoj terapiji, ili istu kemoterapiju sa trastuzumabom. Kada se koristi kombinacija trastuzumaba i kemoterapije, povećava se stopa odgovora, vrijeme do progresije i ukupno preživljavanje. Kombinacijom AS i trastuzumaba, 19% pacijenata je iskusilo razvoj srčanih komplikacija 3-4 stepena. Stoga je prilikom propisivanja trastuzumaba potrebno pratiti ejekcionu frakciju lijeve komore.

Vrlo zanimljivi podaci dolaze iz studije M77001, koja jasno pokazuje da rano započinjanje trastuzumaba u prvoj liniji terapije lijekovima istovremeno sa docetakselom značajno povećava medijan preživljavanja (24,1 mjesec) i ukupni učinak (61%), u poređenju sa samim docetakselom - (10,8 mjeseci i 36%, respektivno), dok je u drugoj liniji medijan preživljavanja pacijenata svega 16,4 mjeseca /91/.

Trastuzumab se obično daje sedmično, međutim, s obzirom na farmakokinetičke podatke, sadašnje preporuke podržavaju njegovu upotrebu svake 3 sedmice, što je prirodno pogodnije za praksu /50/.

Endokrina terapija za diseminirani karcinom dojke

Naučno obrazloženje za metode endokrine terapije zasniva se na poznavanju faktora koji utiču na rast i razvoj ćelija dojke. To posebno uključuje estrogen i progesteron. Stoga je glavni zadatak endokrine terapije prekinuti hormonsko djelovanje na tumorske stanice, što dovodi do odlaganja i supresije njihovog rasta. Neki dio ćelija zadržava proteine ​​estrogenskih i progesteronskih receptora i, shodno tome, njihov rast i razvoj zavise od hormonskog uticaja /51/. Takvi tumori su hormonski zavisni. Tumori koji nemaju receptore manje zavise od hormonskih uticaja. Zahvaljujući ovom otkriću možemo individualizirati pristup endokrinoj terapiji za svakog konkretnog pacijenta.

Broj RE/RP receptora zavisi od starosti pacijenta i stepena diferencijacije tumorskih ćelija, što pomaže lekaru da se snađe u lečenju kada su hormonski receptori nepoznati. Kod pacijenata starijih od 70 godina estrogenski receptori su prisutni u 73%, a progestinski receptori kod 97% žena, dok su kod 20-40-godišnjaka receptori registrovani u 23 odnosno 38,5% slučajeva /52/. Uz nizak stepen diferencijacije tumorskih ćelija, EC je registrovan u 29,4%, a RP - u 11,8% slučajeva.

Kada se hormonska terapija koristi u liječenju metastatskog karcinoma dojke, mogu se pratiti isti obrasci kao i u adjuvantnom liječenju.

Kod žena u predmenopauzi, zatvaranje jajnika može se postići kirurškom ooforektomijom, zračenjem ili terapijom lijekovima. Ovo posljednje, zbog reverzibilnosti djelovanja, poželjno je kod mladih žena koje žele sačuvati plodnost.

Meta-analiza 4 studije o efikasnosti hormonske terapije kod pacijenata u premenopauzi pokazala je da je kombinacija analoga LHRH i tamoksifena superiornija kako u pogledu efikasnosti u odnosu na monoterapiju analogom LHRH (39 i 30%), tako i u pogledu vreme do progresije - 8,7 i 5,4 meseca, respektivno (razlika je značajna).

Redoslijed endokrine terapije kod pacijenata reproduktivne dobi s pozitivnim ili nepoznatim RE/RP je sljedeći:

prva linija je gašenje funkcije jajnika (hirurško, medikamentozno, radijacijsko) + tamoksifen.

druga linija - inhibitori aromataze (anastrozol, letrozol, eksemestan)

treća linija - progestini (medroksiprogesteron, megestrol)

Komparativna studija tamoksifena i anastrozola pokazala je prednost potonjeg u preživljavanju bez recidiva kod pacijenata u postmenopauzi s pozitivnim receptorima, kao i kod manje incidencije tromboembolije i krvarenja iz maternice. Dakle, u dva velika randomizirana ispitivanja (North American 0030 i European 0027), upoređujući anastrozol 1 mg na dan sa tamoksifenom od 20 mg na dan kod pacijenata s uznapredovalim rakom dojke osjetljivih na endokrinu terapiju, povećanje srednjeg vremena do progresije u grupi koji su primali anastrozol (11,1 mjesec) u poređenju sa grupom koja je primala tamoksifen (5,6 mjeseci). Stopa objektivnog efekta je takođe bila značajno viša u grupi koja je primala anastrozol (59,1 prema 45,6%).

Druga slična studija koja je uspoređivala anastrozol 1 mg na dan i tamoksifen 40 mg na dan sa uključivanjem 238 pacijenata, sprovedena u Španiji, potvrdila je prednost anastrozola u djelotvornosti (36 i 27%) i ukupnom preživljavanju (medijan 17,4 i 16,0 mjeseci ) u poređenju sa tamoksifenom. Osim toga, pokazalo se da se anastrozol dobro podnosi s manje tromboembolije i krvarenja iz materice od tamoksifena. Stoga, anastrozol može biti alternativa tamoksifenu u prvoj liniji terapije kod pacijenata u postmenopauzi s diseminiranim karcinomom dojke. Trenutno se inhibitori aromataze sve više koriste u prvoj liniji liječenja uznapredovalog raka dojke.

Drugi inhibitor aromataze, letrozol, široko se koristi za liječenje raka dojke u dozi od 2,5 mg i pokazuje učinak od 19 do 23%. Anastrozol i letrozol su upoređeni u drugoj liniji liječenja uznapredovalog karcinoma dojke, uz uključenje 713 pacijenata u postmenopauzi. Srednje vrijeme do progresije u obje grupe bilo je 5,7 mjeseci. Jedina razlika između grupa bila je veća učestalost efekta sa letrozolom - 19,2%, u poređenju sa anastrozolom - 12,3% (p=0,014) /53/.

Objavljeni su materijali o ispitivanju selektivnog estrogenskog antagonista faslodeksa u dozi od 250 mg/m2, jednom mjesečno, kod žena s uznapredovalim rakom dojke u postmenopauzi i pozitivnim receptorima. Lijek je pokazao djelotvornost jednaku tamoksifenu, kao i sposobnost savladavanja rezistencije na tamoksifen. U pogledu kliničke efikasnosti (43,5%), faslodex barem nije inferioran u odnosu na inhibitore aromataze, posebno anastrozola (40,9%), i može se koristiti u drugoj liniji endokrine terapije /68/.

Inaktivator steroidne aromataze treće generacije je eksemestan, koji je pokazao efekat u drugoj liniji endokrine terapije kod 23,4 do 28% pacijenata, a uzimajući u obzir stabilizaciju duže od 24 nedelje - kod 47%/92; 93/.

Ne preporučuje se istovremena primjena kombinacije endokrinog liječenja i kemoterapije jer su studije pokazale da istovremena primjena obje metode ne dovodi do povećanja preživljavanja.

Više od 50 godina iskustva u primjeni terapije lijekovima protiv raka dojke za metastatski karcinom dojke pokazalo je da prilikom planiranja liječenja treba uzeti u obzir sljedeće:

Pacijenti liječeni adjuvantnom kemoterapijom mogu imati niži postotak efikasnog liječenja /57; 58/.

Hemoterapija prve linije je uvijek efikasnija od druge i narednih linija terapije.

Sekvencionalna primena hemoterapije i endokrinog lečenja je prikladnija od njihove istovremene primene /59/.

Povećanje pojedinačne doze antraciklina ili taksana ne dovodi do značajnih razlika u ukupnom preživljavanju u poređenju sa standardnom dozom /60; 61/.

Bolesnici sa objektivnim efektom imaju bolje preživljavanje od onih koji nisu odgovorili /62/.

Objektivni efekat često prati i simptomatski, što poboljšava kvalitet života pacijenata /63/.

Upotreba trastuzumaba sa hemoterapijom kod žena sa HER−2/novim(+++) metastatskim karcinomom dojke povećava preživljavanje u poređenju sa samo hemoterapijom /64/.

Efekat hemoterapije umanjuju nepovoljni prognostički faktori kao što su: loše opšte stanje, višestruke visceralne metastaze, kratak period bez recidiva, neefikasna prethodna terapija.

Dugotrajna terapija kod pacijenata koji reaguju je povezana sa produženim vremenom do progresije, ali ne i sa ukupnim preživljavanjem /65/.

Trenutno su u toku studije za proučavanje inhibitora angiogeneze, lekova koji utiču na diferencijaciju ćelija, monoklonskih antitela, dendritskih ćelija, prediktivnih markera itd.

Dostignuća moderne molekularne biologije omogućavaju nam da se nadamo dobijanju ciljanih lijekova, koji će povećati antitumorski učinak i udobnost terapije.

Književnost

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al. ...Novi engl. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. et al. ...Novi engl. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Sažetak. 2.

6 Levine M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2651.

7. Međunarodna grupa za proučavanje raka dojke. Trajanje i ponovno uvođenje adjuvantne kemoterapije za pacijente s karcinomom dojke u premenopauzi s pozitivnim čvorovima //J. Clin. Onkol.- 199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. et al. ...Novi engl. Med.- 1992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11 Tallman M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12 Paik S. et al. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. et al. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Ravdin P. i dr. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Sažetak. 374.

15 Henderson I et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16 Citron M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ...Novi engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

18 Goldhirsch et al. ...J. Clin. Onkol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al. ...Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21 Kuerer H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24 Green M. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Sažetak. 135.

25. NSABP. Efekat odgovora primarnog tumora dodavanjem sekvencijalnog taksotera adriamicinu i ciklofosfamidu ...Breast Cancer Res. Treat.−2001.- 69.- 210.- Sažetak. 5.

26 Smith et al. ...Časopis za kliničku onkologiju.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27 Gianni L. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Sažetak. 132.

28 Untch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Sažetak. 133.

29. Buzdar A. Simpozijum o raku dojke. San Antonio, 2004.

30. Mamounas E.P. et al. ...Surg. Clin. Sjeverna Amerika.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz T. et al. ...Rak J.- 2001.- 7.- 413-420.

33 Kuerer H. et al. ...Am. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34Fassati et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ...Lijekovi protiv raka.- 1996.- 7 (suppl 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37 Perez et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39 Baselga J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40 Vogel C. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41 Cobleigh M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42 Cobleigh et al. ...Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Sažetak. 271.

44. Seidman A. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Sažetak. 2019.

46. ​​Burstein H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47 Pegram M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. et al. ...Istraživanje raka dojke.- 2000.- 64.- Sažetak. 327.

49. Slamon D. et al. ... New Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Sažetak. 271.

51. McGuire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Letyagin V.P. Rak dojke. M., 1996.

53. Buzdar A. ...Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J. et al. ...Onkologija.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al. ...Semin oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57 Falkson G. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. et al. ...EUR. J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60 Winer E. et al. ...Proc. ASCO.-1998.- 17.- 101.- Sažetak. 3881.

61 Bastit P. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Sažetak. 487.

62 Greenberg P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. et al. ...N. engleski J. Med.- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Sažetak. 149.

67. Gross P. et al. ... New Engl. J. Med. - 2003. - 349 (19).

68. Bross P. et al. ...Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70 Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Sažetak. 149.

73 Baum M. et al. ...Dojka.- 2001.- 10 (Suppl. 1).- S. 32-33.- Sažetak. P64.

74 Davidson N.E. et al. ...grudi.- 1999.- 8.- 232-233.- Sažetak. 069.

75. Jakesz R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Sažetak. 104.

77. Namer M. et al. ...Ann. Oncol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.-38.- Abstr. 135P i poster.

78 Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79 Roche H.H. et al. ...Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Sažetak. 279.

80 Celio L. et al. ...Tumori.- 2000.- 86.- 191-194.

81 Baum M. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Sažetak. 103.

82. Gross P. et al. ... New Engl. J. Med.- 2003.- 349.

83. Rak dojke/Vodič za upravljanje bolestima/Physicians` desk reference.- 2002.

84. Letyagin i dr. Tumori mliječne žlijezde. M., 2000.

85. Moiseenko V.M. i dr. Savremeni medikamentozni tretman lokalno uznapredovalog i metastatskog karcinoma dojke - Sankt Peterburg, 1997.

86. Anastrozol sam ili u kombinaciji sa tamoksifenom u odnosu na sam tamoksifen za pomoćno liječenje žena u postmenopauzi s ranim stadijumom raka dojke//Cancer.- 2003.- 96.- P. 1802-1810.

87. Letyagin et al./Materijal III kongresa onkologa i radiologa CIS-a. 2004, Minsk.

88. Semiglazov et al./Materijal III kongresa onkologa i radiologa ZND. 2004, Minsk.

89 Miller et al. ... European Journal of Cancer.- 2001.- 37.

90 Extra J. et al. ...ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S et al. ... European Journal of Cancer.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. Jones S et al. ...Konferencija o raku dojke u San Antoniju, 1998.

93. Pluzzanska i dr. ...Evropski časopis za rak.- 1999.- 35.- Suppl. 4.-314a.

95 Gradishar W. et al. ...Evropski časopis za rak.- 1 (suppl 15).- Sažetak. 463.

Tabela 3 14-dnevna PCT opcija prema šemiCMF

	Droga	Jedna doza	Put administracije	Dani upoznavanja
	Cyclophos-famid			Svakodnevno ali od 1. do 14
	Metotreksat
	5-fluorouracil
Kursevi tretmana se ponavljaju svake 4 nedelje (kurs se ponavlja 29. dana, odnosno razmak između kurseva je 2 nedelje). 6 kurseva.

Za pacijente starije od 60 godina, doza metotreksata je 30 mg / m 2, 5-fluorouracil - 400 mg / m 2.

terapiju kako bi se spriječio mogući razvoj postterapijskih promjena.

Prije početka liječenja vrši se kateterizacija periferne ili centralne vene. Najracionalnija je hardverska infuzija.

PCT sa derivatima koji sadrže antraciklin (doksorubicin, epirubicin) preporučuje se pacijentima sa karcinomom dojke sa lošom prognozom. 4 kursa.

U slučaju metastatskih lezija 4 ili više regionalnih limfnih čvorova, izvode se 4 kursa PCT po EU šemi i zatim 3 kursa PCT po CMF šemi.

Provođenje PCT-a prema šemi kapa:

ciklofosfamid 500 mg/m 2 intravenozno prvog dana;

doksorubicin 50 mg/m 2 intravenozno prvog dana;

5-fluorouracil 500 mg/m 2 intravenozno prvog dana.

Interval 3 sedmice.

Pacijenti sa karcinomom dojke sa nepovoljnom prognozom, koji imaju patologiju kardiovaskularnog sistema, podležu režimima kemoterapije epirubicinom.

Izvođenje PCT-a prema EU šemi:

- epirubicin 60-90 mg/m 2 intravenozno prvog dana;

Ciklofosfamid 600 mg/m 2 intravenozno prvog dana.
Interval 3 sedmice. 4 kursa.

Izvođenje PCT-a prema AC shemi:

doksorubicin 60 mg/m 2 intravenozno prvog dana;

ciklofosfamid 600 mg/m 2 intravenozno prvog dana.
Interval 3 sedmice. 4 kursa.

HORMONOTERAPIJA

Kod žena u premenopauzi sa 8 ili više metastatskih limfnih čvorova nakon završenih 6 ciklusa kemoterapije i nastavka menstrualne funkcije, indicirana je bilateralna ooforektomija, nakon čega slijedi imenovanje tamoksifena 20 mg dnevno tijekom 5 godina. At

prestanak menstrualne funkcije nakon 6 ciklusa PCT, tamoksifen se propisuje u dozi od 20 mg dnevno tijekom 5 godina.

Svim bolesnicama sa karcinomom dojke u postmenopauzi III stadijuma sa pozitivnim statusom hormonskih receptora tumora nakon kombinovanog i kompleksnog lečenja preporučuje se uzimanje tamoksifena u dozi od 20 mg dnevno kao pomoćna hormonska terapija tokom 5 godina.

IVpozornici

Liječenje bolesnica sa očuvanom funkcijom jajnika.

Bolesnice s karcinomom dojke s ulceriranim tumorom, kompliciranim infekcijom, krvarenjem, podliježu palijativnoj mastektomiji u sanitarne svrhe. Liječenje se dopunjuje hemozračenjem. hormonska terapija.

Bolesnice sa očuvanom funkcijom jajnika podvrgavaju se bilateralnoj ooforektomiji nakon čega slijedi imenovanje tamoksifena 20 mg dnevno tijekom 5 godina ili do progresije nakon liječenja. Nakon prestanka djelovanja tamoksifena, propisuje se hormonska terapija druge, treće linije (medroksiprogesteron acetat, anastrozol, eksemestan, letrozol), a zatim se propisuju kursevi PCT.

Imenovanje drugih vrsta posebnog liječenja ovisi o lokalizaciji metastaza.

1. U slučaju karcinoma sa metastazama u kontralateralnim supraklavikularnim i cervikalnim limfnim čvorovima:

Terapija zračenjem: zrači se cijela mliječna žlijezda i sva područja regionalnih metastaza (supraklavikularno-aksilarni i parasternalni, po potrebi - cervikalni limfni čvorovi). Sve zone su snabdevene sa ROD 4 Gy, SOD 28 Gy (ekvivalentno dozi od 40 Gy u tradicionalnom načinu frakcionisanja). Nakon dvije do tri sedmice, radioterapija se nastavlja u tradicionalnom režimu frakcioniranja doze (ROD 2 Gy) do SOD 30 Gy. Za cijeli tok liječenja, SOD je ekvivalentan 60 Gy. Moguće lokalno (iz vidnog polja.

odgovara veličini rezidualnog tumora dojke) dodatno povećanje doze SOD. ekvivalentno 80 gr.

6 kurseva PCT po CMF ili CAP šemi.

U menopauzi se dodaje hormonska terapija (antiestrogeni).

Ponekad se radi palijativna mastektomija
poboljšanje efikasnosti PCT-a (sa značajnim količinama
tumori).

2. U slučaju karcinoma sa metastazama u drugim organima, po pravilu se sprovodi sistemska terapija (hemohormonska).

Istovremeno sa hormonskim tretmanom, u prisustvu metastatskih lezija kostiju sa jakim bolnim sindromom, radi se palijativna terapija zračenjem na području metastaza.

Hemoterapiju treba prekinuti kada se postigne potpuni terapijski učinak ili kada je liječenje neučinkovito.

Najprihvatljiviji načini kemoterapeutskog djelovanja kod pacijenata s karcinomom dojke s metastazama u jetri su sheme. uključujući upotrebu docetaksela i pakligaksela samih ili u kombinaciji sa doksorubicinom.

U liječenju pacijenata s karcinomom dojke s pretežnom lokalizacijom metastaza u mekim tkivima, preporučljivo je dati prednost režimu vinorelbin-5-fluorouracil.

Antitumorska efikasnost vinorelbina u obliku injekcije i za oralnu primjenu (kapsule) je ista. Međutim, doze su različite: 25 mg / m 2 i 30 mg / m 2 kada se daju intravenozno su ekvivalentne 60 mg / m "; i 80 mg / m"; kada se uzima oralno.

monoterapija:

Vinorelbin - 25-30 mg / m 2 intravenozno ili 60-80 mg / m 2
unutra jednom sedmicno.

Epirubicin - 30 mg / m 2 intravenozno 1., 8., 15. dana.

Interval 3 sedmice.

3. Kalcijum folinat 100 mg/m 2 od 1. do 5. dana.

5-fluorouracil 425 mg/m 2 intravenozno kao bolus od 1. do 5. dana. Interval 4 sedmice.

4. Mitoksantron 10-14 mg/m 2 intravenozno prvog dana (30-
minutna infuzija).

Interval 3 sedmice.

5. Docetaxel 100 mg/m 2 intravenozno prvog dana (1 sat
infuzija).

Interval 4 sedmice.

6. Paclitaxel 175 mg/m 2 (3-satna intravenska infuzija).

Interval 3 sedmice. Polikemoterapija1.CMF

ciklofosfamid 600 mg/m"; 1. i 8. dan;

metotreksat 40 mg/m 2 1. i 8. dan;

5-fluorouracil 600 mg/m 2 1. i 8. dana.
Interval od 3 sedmice (kurs se ponavlja 28. dana).

epirubicin 60-90 mg/m 2 prvog dana;

ciklofosfamid 600 mg/m 2 (8-15 min infuzije) prvog dana.
Interval 3 sedmice.

3. Vinorelbin + mitoksantron

vinorelbin 25 mg/m 2 1. i 8. dan;

mitoksantron 12 mg/m 2 prvog dana.
Interval od 3 sedmice (kurs se ponavlja 29. dana).

4. doksorubicin + docetaksel

doksorubicin 60 mg/m2 prvog dana;

docetaksel 75 mg/m 2 prvog dana, infuzija 1 sat.
Interval 3-4 sedmice.

5. doksorubicin + paklitaksel

doksorubicin 60 mg/m"; intravenozno 1. dan;

paklitaksel 175 mg/m 2 intravenozno (infuzija 3 sata) u 1.
dan.

Interval 3-4 sedmice.

5-fluorouracil 500 mg/m 2 intravenozno prvog dana;

epirubicin 50-120 mg/m"; intravenozno 1. dan;

ciklofosfamid 500 mg/m"; intravenozno prvog dana.
Interval 3-4 sedmice.

7. Vinorelbin + 5-fluorouracil

vinorelbin 30 mg/m intravenozno 1. i 5. dana;

5-fluorouracil - kontinuirana intravenska primjena
750 mg/m/dan od 1. do 5. dana.

Interval 3 sedmice.

8. Vinorelbin-doksorubicin

Vinorelbin 25 mg/m 2 1. i 8. dan;

Doksorubicin 50 mg/m 2 prvog dana.
Interval 3 sedmice.

Liječenje pacijenata u menopauzi

Liječenje bolesnica s rakom dojke u menopauzi počinje imenovanjem tamoksifena u dozi od 20 mg dnevno. Mjesec dana kasnije procjenjuju se reakcije tumora i metastaza na endokrinu terapiju. Ovisno o vrsti terapijskog učinka, određuju se varijante hormonske osjetljivosti tumora i u skladu s njima se provode ili sekvencijalni režimi hormonske terapije, ili kemohormonski tretman, ili polikemoterapija. Daljnji tretman je identičan onom kod pacijenata sa IV stadijumom raka dojke sa očuvanom funkcijom jajnika.

Uz pojavu relapsa bolesti nakon prethodne terapije, liječenje je uvijek individualno.

Rak dojke kod muškaraca

Rak dojke kod muškaraca se liječi na isti način kao i rak dojke kod žena sa centralnom lokalizacijom tumora. Treba imati na umu da se operacije očuvanja organa kod muškaraca ne izvode. U svim slučajevima radi se mastektomija.

Pagetov rak.

U nedostatku tumorskog čvora u mliječnoj žlijezdi, izvodi se samo hirurško liječenje (mastektomija po Maddenu ili Pateyu). Prihvatljivo je izvršiti široku centralnu resekciju mliječne žlijezde uz postoperativnu radioterapiju (ako žena želi da je zadrži). At

prisustvo tumora u mlečnoj žlezdi, Pagetova bolest se tretira kao karcinom odgovarajućeg stadijuma.

Edematozno-infiltrativni karcinom

1. Radioterapija po radikalnom programu (prva faza -
4 Gy 7 puta za mlečnu žlezdu i regionalne zone, drugi -
nakon 3 sedmice, 2 Gy do ukupne doze od 60-70 Gy). IN
interval između prve i druge faze može biti
U žena je urađena bilateralna ooforektomija
premenopauza (prije početka liječenja preporučuje se takvim pacijentima
izvršite biopsiju trefine radi proučavanja hormonskih receptora
status tumora).

2. Sa tumorom pozitivnim na receptor u menopauzi (ili u
premenopauza nakon ooforektomije) tamoksifen je propisan za
20 mg dnevno tokom 5 godina i 6 ciklusa PCT na CMF režimima
ili CAP, sa tumorom negativnim na receptor - 6 kurseva PCT
prema CMF ili CAP šemama.

U budućnosti - promatranje ili palijativna mastektomija (s nastavkom rasta tumora ili metastaza u limfnim čvorovima).

ZAPAŽANJE, USLOVI I OBIM ISTRAŽIVANJA

Nakon završetka specijalnog lečenja, tokom prve dve godine, pacijenti se posmatraju svaka 3 meseca, u trećoj godini - svaka 4 meseca, u 4-5 godini - jednom u šest meseci, zatim jednom godišnje.

Kada se posmatra tokom prvih 5 godina, potrebna je kompletna krvna slika svakih šest meseci, a zatim se ova studija radi jednom godišnje.

Prilikom svake posjete obavezan je pregled kod onkologa, onkoginekologa.

Rendgenski pregled pluća tokom prve 3 godine treba raditi jednom u šest meseci, zatim jednom godišnje.

RAK GRTIĆA MATERICE (C 53)

Prema Bjeloruskom registru raka (Maligne neoplazme u Bjelorusiji. Minsk, 2003.), incidencija malignih neoplazmi grlića materice u Republici Bjelorusiji je bila 14,4 na 100.000 stanovnika 1993. godine i 16,1 u 2002. godini.

Godine 1993. otkrivena su 783 nova slučaja ove patologije kod žena, a 848 u 2002. godini.

U strukturi incidencije ženske populacije u 2002. godini rak grlića materice čini 4,9% i zauzima osmo mjesto.

Među pacijentima sa rakom grlića materice preovlađuju žene starosti 40-60 godina. Prosječna starost pacijenata je 54,5 godina. Poslednjih decenija došlo je do povećanja incidencije raka grlića materice kod mladih žena. Rani oblici bolesti (rak grlića materice stadijumi I-II) dijagnostikuju se u 63,8% slučajeva, uznapredovali (stadijumi III-IV) - u 33,2%. U 3,0% slučajeva stadijum se ne može utvrditi.

Karakteristična je rana pojava metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Njihova učestalost sa veličinama tumora unutar T1 je 10-25%, T2 - 25-45%, T3 - 30-65%. Hematogene metastaze su najtipičnije za mezonefroidne, bistroćelijske i slabo diferencirane histološke tipove tumora. Kada su jajnici uključeni u patološki proces, moguć je implantacijski put metastaza.

Histološka klasifikacija raka grlića materice

(SZO, 1992.)Karcinom skvamoznih ćelija:

keratiniziranje; ne-keratinizirajući; bradavičasta; kondilomatozni; prelazna ćelija; Limfoepitelijalno.

Adenokarcinom a:

mucinozni (endocervikalni, intestinalni i krikoidni;) endometrioidni; clear cell; maligni adenom; žljezdano-papilarni; serozno; mezonefroid; Ostali epitelni tumori:

karcinom adenoskvamoznih ćelija; karcinom bistrih ćelija; adenoidni cistični karcinom; adenoidno-bazni karcinom; tumor sličan karcinoidu; karcinom malih ćelija; nediferencirani rak.

Anatomske regije

Maligne neoplazme grlića materice (C 53).

Unutrašnjost (C 53.0).

Vanjski dio (C 53.1).

Povreda grlića materice koja se proteže preko jedne i
više od gore navedenih lokalizacija (C 53.8).

Cerviks, dio nespecificiran (C 53.9).

Klasifikacije(FIGOITNM,2002)

Prevalencija raka grlića materice se trenutno utvrđuje pomoću FIGO i TNM stadija. Klasifikacija je primjenjiva samo na rak grlića materice. Treba postojati histološka potvrda dijagnoze.

Budući da se mnogi pacijenti liječe zračenjem i ne podvrgavaju se operaciji, svi pacijenti s rakom grlića materice podvrgavaju se kliničkom stadijumu. Prilikom procjene stadijuma, koristi se fizički pregled, metode snimanja i morfološka studija tkiva dobivenog biopsijom cerviksa (uključujući konusno).

Da bi se odredile kategorije T, N i M, potrebne su sljedeće procedure:

* U Tisu se cistoskopija ne radi.

FIGO inscenacija je zasnovana na hirurškom stadijumu. Ovo uključuje histološki pregled uklonjenog konusa ili amputiranog dijela cerviksa (TNM stadijumi se zasnivaju na kliničkoj i/ili patološkoj klasifikaciji).

Regionalni limfni čvorovi

Regionalni limfni čvorovi su karlični limfni čvorovi: paracervikalni, parametarski, hipogastrični (unutrašnji ilijačni, zaporni), zajednički ilijačni, eksterni ilijačni, presakralni, lateralni sakralni.

Zahvaćenost drugih limfnih čvorova, kao što su para-aortni čvorovi, klasificira se kao udaljene metastaze.