Dijagnoza anamneze akutnog pijelonefritisa. Potvrđivanje kliničke dijagnoze. Pregled žučne kese
Moskovska medicinska akademija. NJIH. Sechenov
Katedra za fakultetsku terapiju
ISTORIJA BOLESTI
Završeno:
Provjereno:
PASOŠ DIO
Datum i vrijeme prijema u bolnicu
PUNO IME.:
Dob: 23 godine
Porodični status: Oženjen
profesija: Doktore
lokacija: Tula
Takođe, ukoliko imate bolove u leđima, preporučljivo je da se obratite lekaru. Pogotovo ako bol može biti lokaliziran u donjim stranama, to može biti znak infekcije urinarnog trakta. Osobe s rizikom od kronične upalne bolesti zdjelice trebaju imati redovne preglede karlice, jer ponekad nema očiglednih simptoma u ranim fazama kroničnog toka. Dijabetičarima i ženama u menopauzi, dostupni su preventivni pregledi.
Međutim, pošto sve mogući simptomi akutni pijelonefritis nije uvek prisutan, potrebno je konsultovati lekara čak i ako postoji nekoliko simptoma. Diferencijalna dijagnoza slika bolesti je važna, jer pored upale bubrežnih ćelija iza simptoma mogu stajati i drugi simptomi. Kao i kod većine infekcija, najvažniji terapijski pristup je pravovremeno započinjanje uzimanja antibiotika. To, naravno, treba raditi samo pod nadzorom i vodstvom ljekara, ali nikako samoliječenjem.
Pritužbe na prijem
Bolesnik se žali na bolan bol u lumbalnoj regiji s lijeve strane, koji širi u lijevu ilijačnu regiju.
· Povišenje temperature do 38,5 0 C uz zimicu, dvostruko povraćanje.
· Slabost, osjećaj slabosti.
Anamnezamorbi
Pacijent se smatra od 14.10.2001, kada se uveče pojavio bolan bol u donjem dijelu trbuha, nije bilo disurije. Zbog smanjenja boli noću, for medicinsku njegu nije se prijavio. Ujutro 15/10/01 pojavio oštra bol u lijevoj lumbalnoj regiji, zrači u ilijačnu regiju, praćeno povećanjem temperature na 38,5 ° C, zimice. Konsultovan sa urologom na radnom mestu, akutni lijevostrani pijelonefritis. U analizi urina: leukociti: 135-200 u p/sp. S tim u vezi, hitno je hospitalizovana na klinici VMA radi daljeg pregleda i lečenja.
U pravilu se nakon dijagnosticiranja upale bubrežnih stanica primjenjuje kompleksni antibiotik koji je usmjeren protiv svih mogućih uzročnika bakterijskih patogena. Međutim, ako je određena bakterija identificirana kao uzročnik bolesti u testu urina, može se koristiti i uzorak posebno dizajniran za tu bolest.
Za uzimanje pijelonefritisa, u pravilu, pored uzimanja antibiotika, dovoljan je i dovoljan odmor u krevetu. Međutim, mogući su i teži slučajevi bolesti u kojima su uzročnici vrlo otporni i pokazuju teže simptome nego inače. Ovo često zahtijeva boravak u bolnici. U tim slučajevima preporučuje se intravenska hidratacija i antibiotici. Ako je upala bubrežne zdjelice uzrokovana okluzijom, začepljenje se ponekad mora ukloniti hirurškim umetkom.
Anamnezavitae
Pacijentica je rođena 1978. godine kao prvo dijete u porodici. Rasla je i razvijala se u skladu sa svojim godinama. U mentalnom i fizički razvoj nije zaostajao za vršnjacima. Od sedme godine sam išao u školu, učenje je bilo lako. Diplomirao nakon škole medicinsko obrazovanje. Trenutno radi kao doktor u VMA im. Sechenov.
Strogo se ne preporučuje samoliječenje upale bubrežnih stanica, koje se zasniva isključivo na kućnim lijekovima. Zbog ove procedure, rijetko hronične forme pijelonefritis. Osim toga, moguće je oštećenje tkiva i tkiva bubrega. Rezultat je zatajenje bubrega i širenje bakterija kroz sistem urinarnog trakta.
Sumnja na faktore kao što su dijabetes ili problemi s mokrenjem treba eliminirati ili liječiti ako je moguće. Upala bubrežnih ćelija se leči antibioticima; možete koristiti ili antibiotik širok raspon djelovanje, ili odrediti odgovarajući antibiotik pomoću urinokulture. Iako antibiotik širokog spektra predstavlja veliki teret za ostatak tijela, posebno za debelo crijevo, što dovodi do upotrebe krvi u pijelonefritisu, on je ipak često prije dolaska.
Porodična historija: Oženjen sa 19 godina, nema dece. Trenutno živi sa suprugom. Stambeni i materijalni uslovi pacijenta zadovoljavaju. Obroci su redovni, četiri obroka dnevno, kompletni, domaći.
Alergijska anamneza: Alergijske reakcije na lijekovi nije pronađeno.
Loše navike: Prema riječima pacijenta, ne koristi drogu, umjereno pije alkohol, ne puši.
Ima veliki značaj zbog moguće komplikacije pijelonefritis kao što je sepsa. Međutim, preporučuje se određivanje bakterijske kulture. Stoga se ciljana terapija može započeti kada je bakterijski soj poznat. Promjenom antibiotika moguć je brz uspjeh liječenja, s druge strane izbjegava se rezistencija bakterijskih sojeva. Antibiotik se obično daje u periodu od 5 dana do dvije sedmice.
Da bi se spriječio kronični razvoj akutnog pijelonefritisa, potrebno je osigurati da se infekcija urinarnog trakta potpuno izliječi i da se antibiotici ne slegnu prerano. U principu, preporučljivo je ne prestati s antibioticima bez liječničkog recepta jer dolazi do tako značajnog povećanja rizika od bakterijske mutacije, što može dovesti do opasne rezistencije na antibiotike. U fazi bolesti propisano je mirovanje u krevetu, au tom slučaju se u teškim slučajevima radi stacionarna injekcija.
Epidemiološka istorija: Nisam bolovao od sifilisa i drugih veneričnih bolesti. Nije prijavljen na dispanzeru za tuberkulozu. Malarija, abdominalna i tifus Nije bila bolesna i nije imala kontakt sa pacijentima. Nije donator. Nije imala direktne transfuzije krvi, kao ni hemotransfuzije krvi iz konzerve u proteklih šest mjeseci. U protekla 3 mjeseca nije posjetila epidemiološki ugrožena područja.
Cilj je izbaciti bakterije. Hronični pijelonefritis se javlja kao niz povlačenja, pri čemu se svaki udarac liječi antibioticima. Liječenje kronične upale bubrega određuje se uglavnom eliminacijom uzročnika. Na primjer, moguće je liječiti dijabetes, poremećaj pražnjenja mokraćne bešike ili vezanost kamena.
Proizvodi od brusnice mogu olakšati izbacivanje bakterija. Ovdje se koriste neki sastojci od brusnica, takozvani flavonoidi. Ove sekundarne biljne tvari trebale bi spriječiti vezivanje bakterija za urinarni trakt. Ovo svojstvo je posebno korisno.
Akušerska i ginekološka anamneza: menstruacija od 13 godine, 4-5 dana u 28-32 dana, redovna, bezbolna. Seksualni život od 16. godine. Nema trudnoća. Od 2000. (22 godine) - boluje od hroničnog salpingooforitisa. Liječen je antibioticima sa pozitivnom dinamikom.
Nasljednost: Otac - urolitijaza. Sestra - pijelonefritis. Niko od rođaka nije imao tuberkulozu ili hepatitis.
Kod osoba koje često imaju infekcije urinarnog trakta, dugotrajna profilaksa antibioticima. Postoji niz mjera koje se preporučuju za sprečavanje upale bubrega. Oni su detaljnije opisani u nastavku. Higijenske mjere Najvažniji pristup prevenciji upale urinarnog trakta je održavanje dobre higijene. Na kraju krajeva, ogromnu većinu infekcija uzrokuju bakterije koje ulaze u uretru, a zatim migriraju u gornji urinarni trakt i bubrege. Stoga žene treba da obrate pažnju na pravilnu higijenu toaleta.
Prethodne bolesti:
Bolovala je od sljedećih dječjih bolesti: vodenih boginja, rubeole. U djetinjstvu primjećuje česte upale krajnika.
1987 - popravka kile za ingvinalnu kilu.
1989 - apendektomija.
1997. - limfadenektomija cervikalnih limfnih čvorova desno (sumnja na limfogranulozu).
Statuspraesens
U trenutku pregleda, opšte stanje pacijenta je bilo zadovoljavajuće. Položaj u krevetu je aktivan. Svjestan, orijentisan, spreman na kontakt. Normostenička konstitucija. Tjelesna temperatura 36,7 C.
Anus i ulaz u uretru su im vrlo blizu. Kada se vagina obriše iz anusa, pod određenim okolnostima je moguć transport crijevne bakterije V urinarnog trakta. Općenito, donje rublje treba redovno mijenjati. Naročito u slučaju cijevi napravljenih od sintetičkih vlakana, mikrobi koji sadrže znoj mogu se skupiti, inficirati uretru i stvoriti osnovu za pijelonefritis.
Oprez kod seksualnog odnosa Seksualni odnos može biti uzročnik svih vrsta infekcija urinarnog trakta. Kroz razmjenu tjelesnih tekućina i znoja, moguće je da bakterije uđu u uretru. Ovo posebno važi za analni seks. To uvijek treba raditi sa kondomom. Osim toga, ne preporučuje se umetanje penisa u vaginu nakon analne penetracije. Takođe korisno ako bešike prazne nakon čina. Na ovaj način moguće klice se mogu direktno isperu.
Stanje kože
Koža i vidljive sluzokože su blijedoružičaste boje. Osip i mrlje na koži nisu otkriveni. Turgor kože je dovoljan. Postoje postoperativni ožiljci: desno, 2 cm ispod mastoidnog nastavka, duž sternokleidomastoidnog mišića, postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale; u desnoj ilijačnoj regiji nalazi se kosi postoperativni ožiljak dužine 6 cm, bez znakova upale; iznad ingvinalnog kanala desno je poprečni postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale. Nema ogrebotina, krvarenja, telangiektazija. Dermografizam bijel, nestabilan. Nokti su ovalnog oblika, nemaju delaminaciju. Vaskularna mrlja, kada se pritisne na nokat, brzo nestaje. Linija kose je ujednačena, simetrična, odgovara podu. Potkožna masnoća je umjereno razvijena, debljina kožno-masnog nabora na lopatici je 2 cm.Vizuelno se potkožne masne vene ne otkrivaju.
Upotreba antibiotika Neke žene pate od rekurentnih infekcija urinarnog trakta. Takođe mogu imati zatajenje bubrega više od tri puta godišnje. Ovdje doktor može govoriti o preventivi antibiotska terapija. Međutim, mnogi medicinski stručnjaci odbijaju ovu preventivnu upotrebu droga. Jer, kao i svaki lijek, i antibiotik ima ozbiljne posljedice nuspojave. Ovo je posebno tačno kada se uzima redovno. Na kraju, ali ne i najmanje važno, poznato je da patogeni izazivaju rezistenciju na antibiotike.
limfni sistem
Nema pritužbi. Vizuelno periferni limfni čvorovi nisu otkriveni. Okcipitalni, parotidni, submandibularni, mentalni, cervikalni, supraklavikularni, subklavijski, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, femoralni, poplitealni Limfni čvorovi nije opipljivo.
Mišićni sistem
Nema pritužbi. Mišići su razvijeni zadovoljavajuće, simetrično, tonus je očuvan. Nema atrofije ili hipertrofije pojedinih mišića.
Ovo može biti opasno pod određenim okolnostima, kao što će na kraju i biti moguće opcije tretmani za neke bolesti su smanjeni. Izbjegavajte hladnoću. Hlađenje osigurava oštećenje određenih dijelova tijela. Međutim, to se također smanjuje imunološku odbranu, a bakterije se mogu lakše širiti. Iz tog razloga, važno je održavati urinarni trakt na normalnoj tjelesnoj temperaturi. Izbjegavajte dugotrajno sjedenje na hladnoj površini.
Motociklisti su posebno osjetljivi na zatajenje bubrega. Uvijek treba nositi pojas za bubrege, koji osigurava da pokretačke sile ne ohlade bubrege i ureter. Hormonska terapija Već je napomenuto da žene češće pate od infekcija mokraćnih puteva, a samim tim i od upale bubrežne karlice. Ovo posebno važi za žene koje su u fazi hormonalnih promena. IN menopauza može se uočiti većina slučajeva pijelonefritisa. Iz tog razloga se ponekad preporučuje početak hormonska terapija koji održava ravnotežu ženskog tijela.
Skeletni sistem
Nema pritužbi. Stas je proporcionalan. Nema deformiteta kostiju. Držanje je pravilno, hod bez osobina. Zadebljanje i nepravilnosti periosta nisu otkrivene. Stopala su normalna.
Nema pritužbi. mali i veliki zglobovi nije povećana u veličini. Koža iznad njih nije hiperemična, palpacija je bezbolna. Pokret u zglobovima u potpunosti.
Na primjer, možete koristiti razne kreme koje se ubacuju u vaginu. Ali moguć je i oralni unos estrogena. Međutim, o takvim mjerama treba razgovarati sa svojim ljekarom. Oprez s kateterima Mnoge infekcije i kasnije upale bubrežne karlice mogu se pratiti do boravka u bolnici gdje je korišten kateter. Stoga, ljekari i medicinske sestre treba da obrate posebnu pažnju na ovaj aspekt. Ako je postavljen stalni kateter bešike, treba ga redovno pratiti i čistiti kako bi se spriječilo da bakterije migriraju duž uretre.
Respiratornog sistema
Nema pritužbi. Disanje kroz nos je slobodno uz učešće krila nosa. Deformacija kostiju nosa nije određena. Čin disanja se izvodi bez pomoćnih mišića, ekskurzija je ujednačena po cijelom području prsa. Brzina disanja 18 u minuti. Vrsta grudnog disanja. Palpacija interkostalnih prostora je bezbolna. Pokreti polovina grudnog koša su sinhroni. Disanje je ritmično.
Izbjegavanje bubrežnih kamenaca Bubrežni kamenac i vezikule obično se sastoje od stvrdnutog sedimenta i stvrdnutog urina. Međutim, na njima se lako mogu nakupiti i mikrobi, što zauzvrat dovodi do infekcije okolnog tkiva. Iz tog razloga, trebalo bi se uzeti zdravo za gotovo dozvoliti rukovanje kamenjem ili, ako je moguće, izbjeći ih kroz zdrav i adekvatan unos tekućine.
Upala bubrežnih stanica često je rezultat rastuće infekcije urinarnog trakta i važna je polazna točka za održavanje urinarnog trakta bez bakterija i infekcija u nastajanju. Prvi korak je obilna zaliha tečnosti i redovno pražnjenje mjehurića. Oboljeli treba da piju najmanje 2,5 litara vode ili čaja dnevno. Na taj način se pojedine bakterije koje su mogle proći kroz uretru u mokraćni mjehur mogu redovno ispirati van. Pozitivan učinak u tom kontekstu imaju i pojedini čajevi, koji, na primjer, djelomično dezinficiraju urinarni trakt.
Palpacija.
Elastičnost grudnog koša je u granicama normale. Bol u Valleovim tačkama duž l. parasternalis l. medioclavicularis. l. acillaris media l. paravertebalis je odsutan. Nema lokalne osjetljivosti i osjetljivosti duž interkostalnih prostora. Drhtanje glasa u simetričnim područjima je normalno.
Percussion.
I Comparative.
U predjelu supraklavikularnih i subklavijskih jama, u svim interkostalnim prostorima duž l. medioclavicularis l. acillars media l. scapularis, u supraskapularnoj regiji, u interskapularnoj i subskapularnoj regiji desno i lijevo - jasan plućni zvuk.
Kako bi okruženje mjehura bilo što neprivlačno za bakterije, spominje se i metionon. Ovo esencijalne aminokiselinešto je korisno preventivna mjera za infekcije urinarnog trakta. Svrha uzimanja je profilaktički zakiseljavanje urina. Suprotan koncept prevencije odnosi se na dehidraciju urina i cijelog tijela. Urin treba smanjiti na početnu vrijednost uz odgovarajuću prehranu.
br. 3 Ferrum Phosphoricus br. 4 Chloratum br. 10 Serucij br. 16 Lithium chloratum. . Tačna doza i način primjene mogu se naći u uputstvu o lijeku ili pojasniti uz pomoć odgovarajućeg naturopata. Nema naučnih dokaza koji bi sugerisali da izbegavate određenu vrstu dijete, ili tačnije tokom postojeće. inflamatorna bolest karlični bubreg može biti posebno koristan ili štetan. Međutim, važno je napomenuti da se kod bubrežne karlice i bubrega može javiti jaka mučnina i povraćanje, kao i gubitak apetita.
II Topografski
Vrh desnog i lijevog plućnog krila strši sprijeda iznad ključne kosti - 4 cm Visina vrhova od pozadi - nivo spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Širina prevlake Krenigovih polja: desno - 6 cm, lijevo - 7 cm.
Donje granice pluća
topografske linije
Desno
l. parasternalis
4. interkostalni prostor
l. medioclavicularis
l. Acillaris anterior
l. Acillaris media
l. Acillaris posterior
10. rebro
10. rebro
l. paravertebralis
Spinozni nastavak 11. torakalnog pršljena
Pokretljivost donjeg ruba pluća
topografske linije
Desno
na izdisaju
Na izdisaju
l. medioclavicularis
l. Acillaris media
Auskultacija pluća.
Uporednom auskultacijom nad plućima u simetričnim područjima utvrđuje se vezikularno disanje. Kod prisilnog disanja, bočni respiratorni zvukovi (zviždanje, kreptus, trenje pleure) se ne čuju.
Inspekcija.
1. Vratne žile:
karotidne arterije: nema "karotidnog plesa", Mussetov simptom je negativan.
jugularne vene: oticanje vena se ne opaža, ne pulsira, Pleshov simptom je negativan.
2. Pregled područja srca: nema srčanih impulsa i srčane grbe, impuls jajnika nije vizuelno određen, nema ektopične pulsacije i sistoličke retrakcije kardijalne regije, u II interkostalnom prostoru desno i lijevo, u području jugularnog zareza, pulsacije se ne detektiraju.
Palpacija regije srca.
Apeksni otkucaj se palpira 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Nema otkucaja srca. Ektopična pulsacija u predelu III interkostalnog prostora, pulsiranje plućne arterije u II interkostalnom prostoru desno, aorte u II interkostalnom prostoru levo i u jugularnoj jami nisu palpabilne. Simptom "mačjeg predenja" preko vrha srca, preko aorte, preko plućna arterija, a iznad 3-krilnog ventila nema.
Puls na radijalnoj arteriji je jasno definisan, ritmičan, dovoljnog punjenja i napetosti, frekvencija je 86 u minuti. Pulsacija na femoralnoj arteriji je čista, bez tvrde komponente. Pulsacija u arteriji dorsalis pedis dex. et sin. je jasno definisan.
Auskultacija srca.
Srčani tonovi su donekle prigušeni, ritmični. Otkucaji srca - 86 u minuti.
Vaskularna istraživanja.
Vidljive žile se ne mijenjaju. Vene vrata i udova nisu proširene, ne pulsiraju, nema otoka. Zid arterije je elastičan, simptom "turniquet", "štipanje" je negativan. Pulsacija arterija je palpabilna na arterijama dostupnim za palpaciju (zajednička karotidna, temporalna, radijalna, brahijalna, femoralna, poplitealna, stražnja tibijalna).
mjerenja krvni pritisak prema Korotkovu:
Lijeva ruka: sistolni - 110 mm. rt. Art.
puls - 40mm. rt. Art.
Desna ruka: sistolni - 110 mm. rt. Art.
dijastolni - 70 mm. rt. Art.
puls - 40mm. rt. Art.
Probavni sustav.
Usmeni ispit
Sluzokoža unutrašnje površine usnoj šupljini ružičasta boja; nema ulcerativnih osipa, miris je normalan. Desni normalne boje, ne krvare. Jezik je suv, nije obložen.
Pregled abdomena
Trbuh nije natečen, zaobljen, učestvuje u činu disanja, simetričan je. Pupčani prsten je uvučen. Safenozne vene na prednjoj površini trbuha nisu izražene. Lokalne izbočine na prednjem zidu abdomena nisu određene.
Palpacija abdomena.
Površna palpacija:
Nema simptoma peritonealne iritacije, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Sa površinskom aproksimativnom palpacijom po Obrazcovu i Stražeskom preko simetričnih područja, stomak je mekan, bezbolan. Prilikom pregleda slabih tačaka prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije abdomena, ingvinalni prstenovi), hernijalne izbočine se ne uočavaju.
Duboka metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:
Sigmoidni kolon je palpabilan u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku elastičnog cilindra, ravne površine širine 1,5 cm, pokretljiv, ne krulja, bezbolan. Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, širine 2 cm, pomičan, ne krulja, bezbolan. Poprečni kolon nije palpabilan. Stomak nije opipljiv. Jetra se palpira 1 cm ispod donjeg ruba rebarnog luka (duž desne srednje-ključne linije), rub jetre je mekan, ravan, glatke površine, blago zašiljen, lako savijen, bezbolan. žučne kese nije opipljivo. Bol pri palpaciji u tački žučne kese je odsutan. Simptomi Murphy, Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi, phrenicus su negativni. Slezena nije palpabilna.
Auskultacija abdomena.
Tokom auskultacije, crijevni motilitet je aktivan, nema zvuka prskanja.
Abdominalne perkusije
Bezbolno, nema tuposti u bočnim kanalima, slobodna tečnost unutra trbušne duplje br.
Palpacija jetre.
Rub jetre je oštar, mekan, ujednačen, glatke površine, bezbolan, ne izlazi izvan ruba obalnog luka.
Pregled žučne kese
Simptom Zakharyin
Negativno
Simptom Vasilenko
Negativno
Simptom Obrazcov - Murphy
Negativno
Simptom Ortner
Negativno
Simptom Georgievsky - Mussy
Negativno
Lokalni bol u području projekcije žučne kese, cistične tačke, epigastrične oblasti, pankreasno-holecistične tačke, holedoho-pankreasnog područja, tačke freničnog živca nije otkriven.
Perkusija slezine
Gornja granica
Zaključak
U nivou XI rebra
prednja granica
Ne ide dalje od lijeve rebrene zglobne linije
Veličina slezine 6x4 vidi Palpacija nije određena.
Palpacija pankreasa.
Palpacija pankreasa nije određena. Bol pri palpaciji u Chauffardovoj zoni i Desjardinovoj pankreasnoj tački se ne opaža. Mayo-Robsonov znak je negativan.
genitourinarnog sistema
Lumbalna regija nije vizualno promijenjena. Bubrezi se ne palpiraju, dubokom palpacijom ilijačne regije i lijeve lumbalne regije utvrđuje se bol. Bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa je slabo pozitivan na lijevoj strani, negativan na desnoj strani. Bešika se ne određuje palpacijom i perkusijom. Mokrenje bezbolno. Urin vizuelno zamućen, bez primesa krvi.
Pervagina: spoljašnji polni organi su pravilno razvijeni, spoljašnji otvor uretre nije hiperemičan, na tipičnom mestu. Vagina nije prostrana, nabor sluznice je očuvan. Grlić materice je bezbolan pri palpaciji, dodaci i tijelo materice se ne palpiraju.
Perrektum: Perianalno područje nije promijenjeno, sfinkter rektuma je toničan. Ampula rektuma je slobodna od fecesa. Do visine kažiprsta patološke formacije nije pronađeno.
Endokrini sistem
Nema pritužbi. Prilikom pregleda prednje površine vrata nisu uočene promjene. Simptomi Graefea, Kochera, Mobiusa, Dalrymplea, Stelvaga su negativni. Obim vrata na nivou štitne žlijezde ispred i spinoznog nastavka VII vratnog pršljena iza - 39 cm. Prilikom pregleda područja štitne žlijezde, asimetrija, devijacija dušnika, protruzija, promjene u venama nisu uočene. Thyroid palpacija nije određena.
Neuropsihička sfera
Pacijent je pravilno orijentisan u prostoru, vremenu, sebi. Spreman je da kontaktira doktora. Inteligencija odgovara starosti i obrazovanju. Percepcija nije poremećena, pažnja nije oslabljena. Pamćenje je očuvano, ponašanje adekvatno.
Nema pareza ili paralize. Taktilna i bolna osjetljivost lokalna i opća nije narušena. Nema meningealnih simptoma.
Plan pregleda pacijenata:
Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja:
1. Opća i biohemijska analiza krvi. Test krvi zaRW, HBs- Ag, koagulogram.
2. Opća analiza urina. Analiza urina prema Nechiporenko.
3. Zemnitsky test.
4. Urinokultura na floru sa antibmogramom.
5. Ultrazvučni pregled bubrega, bešike.
6. ekskretorna urografija.
7. Interniste konsultacije. EKG.
8. Rendgen organa grudnog koša.
9. Dinamička nefroscintigrafija.
10. Dopler ehokardiografija bubrežnih sudova.
11. Mikciona cistografija.
Klinički test krvi (15.10.01.)
Indikatori
rezultate
Jedinica mjerenja
Hemoglobin
crvena krvna zrnca
Boja. Indeks
Hematokrit
Volumen eritrocita
Sod. hemoglobin u e.
K-I hemoglobin u er.
Volumen eritrocita
Prečnik eritrocita
trombociti
Leukociti
ubod
Segmentirano
Limfociti
Monociti
Eozinofili
Test krvi za otkrivanje antitela (ELISA) iHIV(HIV) (15.10.01.)
Indikatori
Rezultat
Reakcija u ELISA testu
negativan
Krvni test - Wassermanova reakcija (15.10.01.)
Indikatori
Rezultat
Precipitacijske mikroreakcije s kardiolipinskim antigenom
negativan
Biohemijski test krvi (15.10.01.)
Indikatori
Rezultat
Jedinica mjerenja
ukupni proteini
Albumen
Kreatinin
Ukupan bilirubin
Bilirubin direktni
Bilirubin nije direktan
Inorg. fosfor
Azot uree
Mokraćna kiselina
Analiza urina (16.10.01.)
Indikatori
rezultate
Količina
slamnato žuta
Transparentnost
nepotpuno
Relativna gustina
Transparentnost
17 mmol/l
žučnih pigmenata
Nedostaje
Urobilin
epitelne ćelije
Epitelne ćelije su polimorfne
Leukociti
40-50 in p / sp.
crvena krvna zrnca
hijalinski cilindri
Cilindri granulirani
Ćelije bubrežnog epitela
Bakieria
Analiza urina prema Nechiporenko (15.10.01.)
1. porcija
2. porcija
Sl. kiselo
Količina
Količina u 1 ml. urin
Leukociti
crvena krvna zrnca
cilindri
Zimnitsky test (10/15/01)
Količina
Gustina
Diureza 1400
Ultrazvučni pregled bubrega i mokraćne bešike (15.10.01.)
desni bubreg: sa jasnom, ravnom konturom, dimenzija 11,5 x 5,5 cm.
Zdjelični sistem nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.Pokretljivost bubrega je u granicama normale.
lijevi bubreg: sa jasnom, ravnom konturom, dimenzija 12 x 5,5 cm.
Zdjelični sistem nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.U projekciji sinusa utvrđuje se tečna formacija veličine do 1,5 cm.Pokretljivost bubrega je u granicama normale.
mjehur: sa jasnom ravnom konturom, bez patoloških formacija.
Ekskretorna urografija od 15.10.01
Na preglednoj slici organa mokraćnog sistema osteoartikularna patologija nije utvrđena. Konture lumbalnih mišića su jasne, čak iu obliku skraćenog konusa. Konture bubrega nisu jasno definisane.
7. minuta: oslobađanje kontrastnog sredstva iz oba bubrega je pravovremeno. Desni bubreg ima jasne, ujednačene konture, gornji pol se nalazi na nivou poprečnog nastavka L1, donji pol je na nivou donjeg ruba L3. Određuju se sve grupe čaša (gornja, srednja, donja), veličine 0,3-0,2-0,2 cm.
Intrarenalna karlica se nalazi u nivou tela L2, dimenzija 2,2 x 2,0 cm, ureteropelvisna karlica nije promenjena. Mokraćovode su definisane u gornjoj i srednjoj trećini, prečnika 0,3-0,5 cm, respektivno.
Lijevi bubreg ima jasnu, ujednačenu konturu. Gornji pol se nalazi na nivou tela ThXII, donji pol se nalazi na nivou donje ivice LIII. Šolje nisu jasno definisane. Zdjelica se nalazi u nivou tijela LII, dimenzija 2,0 x 2,2 cm.
Mokraćovod se određuje u srednjoj i donjoj trećini od 0,4 i 0,5 cm, respektivno.
15. minuta: desno, slika odgovara sličnoj opisanoj u 7. minuti.
Na lijevoj strani, slika također odgovara gore opisanoj u 7. minuti. Mokraćovod je definisan u donjoj trećini. Mjehur je određen jasne, ujednačene konture, dimenzija 11,5 x 7,0 cm.Donja ivica se nalazi u nivou pubične simfize.
U projekciji na stomak:
Desno je slika slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve grupe čaša su jasno definisane.
Na lijevoj strani, slika je također slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve grupe čaša (gornja, srednja, donja) su jasno definisane, veličine 0,2-0,2-0,2 cm.
u bočnoj projekciji¾.
Slika je slična onoj opisanoj u 7. minuti. Na desnoj strani ureter je definiran u gornjoj i srednjoj trećini.
Rendgen grudnog koša. (25.05.01.)
Pluća bez izraženih promjena, strukturni korijeni. Pleuralni sinusi su slobodni. Dijafragma se obično nalazi. Srce i aorta nisu uvećani.
Cistoskopija mokrenja (23.10.01.)
U uslovima rendgenske sobe nakon urađenog preglednog snimka organa mokraćnog sistema; tretman spoljašnjeg otvora uretre rastvorom jodopirona, Foll kateter br. 14 Ch je uveden u bešiku. Uvodi se kroz kateter bez pritiska kontrastno sredstvo(razblaživanje 40 ml 76% rastvora urografina na 300 ml fiziološkog rastvora) u količini od 350 ml do dobrog nagona. Fotografija snimljena.
Opis: Mjehur jasne, ujednačene konture, veličine 11×10 cm, donja ivica se nalazi 0,5 cm ispod gornje ivice stidnog zgloba.
Nema podataka za pasivni refluks. Prilikom naprezanja i mokrenja nema dokaza o aktivnom refluksu.
Konsultacije ginekologa:
Pritužbe na bolne bolove u donjem dijelu trbuha periodične prirode.
Menzisa: od 11 godina do 4-7 dana nakon 28-32 dana umjerena, ponekad bolna.
Od 1999. slavi bolovi pri crtanju u donjem dijelu abdomena periodične prirode.
godina 2000 - oštrih bolova u lumbalnoj regiji, zatim premješten u donji dio trbuha, praćen povećanjem tjelesne temperature do 37,8 ºS, mučninom, povraćanjem. Liječen je antibioticima sa pozitivnom dinamikom.
vaginalni pregled: Vanjski polni organi su pravilno razvijeni. Rodnica ne rađa, roza, izraženo sklapanje. Cerviks je cilindričan, zjapi do 2,5 cm. cervikalni kanal zaobljena, oko nje su ružičasto-okrugle promjene. Iscjedak iz njega je ljigav, oskudan. Tijelo grlića materice je uvećano na 5-6 cm. Nešto je osjetljivo na palpaciju. Privjesci sa obje strane nisu određeni, bezbolni na palpaciju. Iscjedak iz vagine je sluz-bijel u umjerenim količinama.
dijagnoza: Leukoplakija grlića materice. Hronični salpingofaritis u remisiji. Adhezivni proces u maloj karlici.
1. Ultrazvuk male karlice.
2. Razmazite "C" i "V" floru.
3. Razmazi na STP infekciju (PCR).
4. Produžena kolposkopija.
Klinička dijagnoza:
Uzimajući u obzir pritužbe pacijenata, kao i fizikalni pregled i dodatne laboratorijske i instrumentalne podatke, postavio sam sljedeću kliničku dijagnozu:
Akutni lijevostrani pijelonefritis.
Potkrepljenje kliničke dijagnoze:
Dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi pacijenta: bolan bol u lumbalnoj regiji lijevo, zračenje u lijevu ilijačnu regiju, povišena temperatura do 38,5 ºS, praćena drhtavicom, povraćanjem, pogoršanjem opšteg stanja; podaci fizikalnog pregleda: bol pri dubokoj palpaciji ilijačne regije lijevo, pozitivan simptom Pasternatsky lijevo, bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa slabo pozitivan lijevo; laboratorijski pokazatelji: urin - leukociturija (40-50-vp / sp.), bakteriurija (~ 200.000 u 1 ml.). Krv - leukocitoza sa pomakom ulijevo.
tretman:
1. Fortum - 1,0 × 2 puta / in.
2. Metrogil - 1,0 × 2 puta / in.
3. Diklofenak 100 – n/n.
4. Nistatin - 2 tone × 2 puta dnevno.
Dnevnik kustosa:
Stanje je relativno zadovoljavajuće. Pritužbe na bolne bolove u lumbalnoj regiji lijevo. T - 37,3 ºS, krvni pritisak - 120/75 mm Hg, puls 82 otkucaja u minuti, ritmičan. Simptom Pasternatskog je slabo pozitivan na lijevoj strani, negativan na desnoj strani. Bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa negativan je s obje strane. Nema dizuričnih fenomena. Urin je providan.
Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,5 ºS, krvni pritisak - 100/70 mm Hg, puls 72 otkucaja u minuti, ritmičan. Trbuh je mekan, umjereno bolan u lijevoj ilijačnoj i lijevoj lumbalnoj regiji. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Mokrenje bezbolno.
Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,8 ºS, krvni pritisak - 100/70 mm Hg, puls 76 otkucaja u minuti, ritmičan. Jezik je vlažan, stomak mekan, bezbolan. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Mokrenje bezbolno.
Podaci o pasošu:
1. Semenov Evgenij Pavlovič;
2. Starost: 42 godine;
3. Pol: muški;
4. Adresa: ul. Brezov gaj, 66 kv. 40;
5. Mjesto rada: operater Elkol doo;
6. Klinička dijagnoza: hronični pijelonefritis, latentni tok, simptomatska hipertenzija.
Glavne pritužbe bolesnika: glavobolja, vrtoglavica, povišen krvni tlak do 240/140 mm Hg, tupi bolovi u donjem dijelu leđa, više desno.
Anamnesis morbi:
Sebe smatra bolesnim od 1984. godine kada je imao napad desnice bubrežne kolike. Nakon toga lečen u bolnici konzervativno liječenje stanje se popravilo. Do februara 1994. godine osjećao se zadovoljavajuće, glavobolje i bolovi u donjem dijelu leđa nisu smetali.
Od februara 1999. postoji jaka glavobolja i tupi bolovi u donjem delu leđa, krvni pritisak porastao na 240/140, s tim u vezi primljen je u bolnicu god. terapijsko odjeljenje. Uradili su ultrazvuk bubrega, intravensku urografiju, aortografiju, cistu desnog bubrega, kamen u lijevom bubregu maja 1999. godine. hirurško lečenje ciste na onkourološkom odjeljenju Regionalne kliničke bolnice i njena ekscizija.
Nakon operacije visoki krvni pritisak ostaje 170/120 mm Hg. Upućivanje nefrologu regionalna poliklinika. Preporučuje se bolničko liječenje i dodatni pregledi na odjelu nefrologije.
Anamnesis vitae:
Rođen u Voronježu, razvijen bez posebnosti u djetinjstvu, diplomirao srednja škola, VRTU. Zdravstveno stanje je dobro. Otac i majka su patili od visokog krvnog pritiska, otac je preminuo nakon drugog srčanog udara u 57. godini, a majka je umrla od moždanog udara u 63. godini.
Materijalni i životni uslovi su dobri, hrani se redovno, u potpunosti.
Od ranijih bolesti ističe rijetke akutne respiratorne bolesti u blagom stepenu, sa deset godina bolovao je od Botkinove bolesti. Nasljedne bolesti, maligne, venerične, tuberkuloza i loše navike poriče. Alergijska anamneza nije opterećena.
prezenteri statusa:
Opšte stanje je zadovoljavajuće, tjelesna temperatura 36,5 C, puls 74 otkucaja/min, frekvencija respiratorni pokreti 20 u minuti, visina 178 cm, težina 92 kg, normalne tjelesne građe, koža boje mesa, bez osipa, umjerena vlažnost kože, smanjena elastičnost. Vidljive sluzokože ružičaste, sjajne, čiste, vlažne
Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno, ravnomjerno raspoređeno
Limfni sistem: limfni čvorovi nisu uvećani.
Mišićni sistem: mišićna snaga je dovoljna. Turgor tkiva je smanjen.
Kosti i zglobovi: tokom pregleda nisu nađene patološke promjene. Štitna žlijezda nije palpabilna
Respiratorni organi: podaci pregleda, palpacije, perkusije i auskultacije organa respiratornog sistema primjereno starosti. Kardiovaskularni sistem: granice relativne tuposti srca su proširene (lijevo - 1 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije). Prilikom auskultacije srčani tonovi su ritmični, prigušeni, sistolni šum na vrhu krvnog pritiska 160/120 mm Hg, puls 78 otkucaja/min. Očuvana je elastičnost zida posude. AD -130/
Organi za varenje: usta-sluz roze, vlažna, zubi dezinficirani, bijeli premaz na jeziku, krajnici ne izlaze dalje od nepčanih lukova. Stomak ispravan oblik. Donja granica želuca nalazi se 3 cm ispod pupka. Površinska palpacija crijeva je bezbolna. Jetra ne izlazi izvan rubova desnog rebarnog luka, njena palpacija je bezbolna, rub je ujednačen, elastičan. Gušterača i slezina se ne palpiraju.
Studija nervni sistem: svest je čista, intelekt očuvan, raspoloženje dobro, govor artikulisan. Vidi, čuje, miriše.
Dodatne metode ispitivanja:
1. 08.10.98 2. 11.10.98
4. Nečiporenko test: 9.10.99
leukociti - 2 hiljade, eritrociti - 1 hiljada, hijalinski cilindri - 200,;
5. Bakteriološka analiza: 09.10.99
sjetva nije dala rast,
6. Sjetva na BC (-)
7. Uzorak prema Zimnitskom: 11.10.99
dnevna diureza 380 ml; noćna diureza 430 ml; gustina 1,010-1,015 g/cm.
8. Rehbergov test: 12.10.99
kreatinin u krvi 0,069; kreatinin u urinu 11,2; filtriranje 104 ; reapsorpcija 99,2; min. diureza 0,8 ml; ukupni proteini 72; mokraćne kiseline 375; ukupni holesterol 4,8; trigliceridi 6,2; glukoza 4,4; amilaze 4,7; ASAT 79; ALT 137 .
9. Intravenska urografija: 15.10.99
kamen u lijevom bubregu, hronični pijelonefritis lijevo, stanje nakon operacije na desni bubreg.
10. UDZG bubrežnih sudova: 15.10.99
pregled bubrežnih arterija u predelu kapije - indeks periferni otpor normalan, protok krvi je adekvatan.
11. Ultrazvuk bubrega: 15.10.99
desni bubreg je 117x62x18 mm, lijevi je 116x51x16 mm, lijevo u donjoj grupi pijelokalicealnog sistema, nalazi se kamenac od 10,6 mm sa s-sjenkom, sinus desnog bubrega je bez obilježja.
Zaključak: ultrazvučni znaci urolitijaza lijevo.
preliminarna dijagnoza.
Na osnovu pritužbi pacijenata: glavobolja, vrtoglavica, povišen krvni pritisak do 240/140 mm Hg, tupi bolovi u donjem delu leđa, više desno, pogoršana nasljednost - roditelji su bolovali od GB; podaci o trenutnom stanju: prigušeni srčani tonovi, sistolni šum na vrhu krvnog pritiska 160/120 mm Hg, puls 78 otkucaja/min; laboratorijska istraživanja: UAC: ESR 30, eritrociti 99*10, Zimnitsky test: dnevna diureza 380 ml, noćna diureza 430 ml, gustina 1,010-1,020 g/cm, Rebergov test: kreatinin u krvi 0,069, filtracija urina 9.1 creatino 2 min. diureza 0,8 ml, ukupni protein 72, mokraćna kiselina 375, intravenozna urografija: kamen u lijevom bubregu, hronični pijelonefritis lijevo, stanje nakon operacije desnog bubrega, ultrazvuk bubrega: ultrazvučni znaci urolitijaze lijevo; može se postaviti preliminarna dijagnoza: hronični pijelonefritis, latentni tok, simptomatska hipertenzija.
