Koji su simptomi kolere. Ćelijske strukture Vibrio cholerae. Morfologija. tipični vibrio el tor

1. Uvod ………………………………………………………….. 3 str.

2. Istorijat širenja kolere ……………………………… 3 str.

3. Morfologija. Tipični vibrio El Tor ………… 5 str.

3.1. Morfologija ……………………………………….. 5 str.

3.2. Ćelijske strukture Vibrio cholerae …….. 6 str.

3.3. Tinktorijalna svojstva ………………………………….. 7 str.

3.4. Kulturna dobra ………………………… 7 str.

4. Rast uzročnika kolere ………………………………. 8 str.

5. Biohemijska svojstva kolere. Biovari kolere….. 9 str.

6. Patogeneza ………………………………………………………….. 11 str.

7. Toksini vibriona kolere ………………………... 11 str.

8. Kliničke manifestacije kolere ……………………………… 12 str.

9. Laboratorijska dijagnostika …………………………….. 12 str.

9.1 Ubrzane dijagnostičke metode ……………….. 13 str

9.2 Diferencijalna dijagnoza ………………… 13 str

10. Liječenje ………………………………………………………… 13 str.

11. Imunitet ……………………………………………………….. 14 str.

12. Literatura ……………………………………… 15 str

1. UVOD

Kolera je akutna crijevna infekcija uzrokovana Vibrio cholerae i karakterizira je razvoj gastroenteritisa, praćen dehidracijom organizma i poremećajem ravnoteže elektrolita acidobazne, sklone epidemijskom i pandemijskom širenju. Prema WHO, kolera je bolest koju karakteriše akutna, teška, dehidrirajuća dijareja sa stolicom od pirinčane vode.

Zbog svoje sposobnosti da za kratko vrijeme zarazi velike kontigente stanovništva, kolera je jedna od bolesti koje podliježu Međunarodnim zdravstvenim propisima kao konvencionalne, posebno opasne i karantinske infekcije.

Postoje dvije vrste epidemija kolere:

Tip 1: epidemije s jednim izvorom infekcije i putevima distribucije, koje karakterizira istovremena pojava veliki broj bolestan,

Tip 2: spore epidemije sa stalnom učestalošću malog kontingenta i teško uočljivim putevima prijenosa patogena.

2. ISTORIJA RASPRODAJA KOLERE.

Još prije naše ere opisane su karakteristične osobine ovu bolest, ukazuje na brzo širenje i visok mortalitet. Istorija kolere se konvencionalno dijeli na nekoliko perioda:

Prvi period obuhvata period od antičkih vremena do 1817. godine, tokom kojeg je bolest bila endemična za područja jugoistočne Azije, posebno Bengala, tj. delta Ganga i Brahmaputre, koja se smatra "kolijevkom kolere".

Drugi period se računa od 1817. do 1926. godine, kada je zbog ekspanzije međunarodnih ekonomskih odnosa i kolonijalnih ratova (prvenstveno kolonijalne ekspanzije Velike Britanije na Indiju i Bliski istok) postalo moguće pandemijsko širenje kolere. Tokom ovog perioda (1823-1926) Rusija je patila od kolere 57 godina. Od 1817. do 1926. godine, 4,5 miliona ljudi je bilo bolesno od kolere na planeti, od kojih je 2 miliona umrlo od kolere. U Rusiji su se za to vrijeme dogodile značajne epidemije kolere 8 puta. P. I. Čajkovski je umro od kolere.

Kolera je ušla u zapadnu Evropu i Rusiju tokom poljskog ustanka 1830-1831. Neke regije Bliskog istoka, Egipta i mediteranskih luka bile su glavne kapije za probijanje patogena u Evropu. Prvi koji je opisao uzročnika bolesti bio je Italijan Pacini i, nezavisno od njega, doktor Nedzvetsky.

U čistoj kulturi, mikrob je izolovan tokom ekspedicija u Egipat (1883-1884) od strane Roberta Kocha ("Kochov zarez"), koji je detaljno opisao njegova svojstva. U ekspedicijama su učestvovali francuski (Ru, Nokar, Strauss, Thuyet) i njemački (Koch, Gaffki, Fischer, Treskov) naučnici. Rad istraživača odvijao se u teškoj i nervoznoj atmosferi, podstaknutoj kampanjom francusko-pruskog šovinizma. Tokom istraživanja, Louis Tuyet se zarazio i umro. Robert Koch je položio vijenac na grob naučnika uz riječi: "Ovo je skroman lovorov vijenac, ali njime su ovenčani heroji."

U trećem periodu (1926-1961) patogen je lokaliziran u jugoistočnoj Aziji (Pakistan, Indija, Bangladeš). Godine 1939. na ostrvu Sulovesi (Indonezija) i nizu drugih zemalja jugoistočne Azije opisane su epidemije kolere uzrokovane posebnom biološkom varijantom Vibrio cholerae El Tor, koja je kasnije postala svetska tokom VII kolere. pandemija. Vibrio El Tor je 1906. godine izolovan u karantenskoj stanici El Tor u Egiptu od strane Gottschlichova od leševa muslimanskih hodočasnika, ali kako u to vrijeme nije bilo epidemije, uloga El Tor vibrija je ostala nedokazana.

U četvrtom istorijskom periodu kolere, koje je počelo 1961. godine, izazvali su je vibrio El Tor i O139. Serogrupa O139 je izolovana 1992. godine u južnoj Indiji, kada se bolest smatrala sličnom koleri, jer. je uzrokovan još nepoznatim vibrionom.

U SSSR je kolera prodrla iz Avganistana 1965. godine, bilo je izbijanja kolere u Karakalpakstanu, u Uzbekistanu. Rusija je ušla u VII pandemiju kolere 1970. godine, kada je bolest izbila u Astrahanskoj oblasti, Zavolžju i Odesi. Tada su se od mornara doznale informacije o približavanju zaraze, sanitarne službe su brzo reagovale na vijesti, blagovremeno su postavljene bolnice za oboljele, luke i putevi zatvoreni zbog karantina.

Početkom 1993. godine, postojali su izvještaji o izbijanju kolere u jugoistočnoj Aziji uzrokovanoj vibrionima ranije nepoznate serogrupe, označene kao serovar kolere 0139 (Bengal). Došlo je do promjene patogena sa klasičnog vibrio na vibrio El Tor. Istovremeno, bolest je počela da teče relativno benigno. Udio umrlih je smanjen.

U vezi sa rasprostranjena kolera i stalna opasnost od uvoza na teritoriju Ruska Federacija, problem ove bolesti i dalje je aktuelan. Stanje incidencije kolere u svijetu trenutno određuju epidemije i izbijanja zaraze u Africi, gdje su se formirala endemska žarišta kolere u 23 zemlje. U 2003. godini, 29 zemalja prijavilo je Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji 91.865 slučajeva kolere, od kojih je 1.485 umrlo. Velike epidemije kolere u 2003. godini zabilježene su u Liberiji (33604 pacijenata), Kongu (22768 pacijenata), Mozambiku (13758 pacijenata), Somaliji (4877 pacijenata), Ugandi (3433 pacijenata), Indiji (2025 pacijenata).

Još jedna karakteristika najnovije pandemije je da nošenje vibriona često ostaje. Registrovan na svim kontinentima. Maksimalna incidencija u poslednjih godina u zemljama Centralne i Južne Amerike. Izbijanja kolere su se produžila u vremenu – period povećane incidencije je postao duži i polako opada, nema vrhunaca incidencije.

3. MORFOLOGIJA. TIPIČNI VIBRIONI EL-TOR.

po pravilu nastaju kada se uzgajaju u nepovoljnim uslovima: na podlogama koje sadrže litijum, skrob, glikokol, imuni serum, preveliku koncentraciju natrijum hlorida itd. Vibrio cholerae ne stvara spore i kapsule, pa je njihova otpornost spoljašnje okruženje je relativno malo.

Kao što su pokazala istraživanja Folleta i Gordona (1963), Kunoa i Ogasaware (1964), Gallyua (1969), kao i ruskih autora (L.F. Zykin, 1967; L.F. Zykin i L.S. Petrova, 1967), ćelija vibrio cholerae je slična u struktura na gram-negativne bakterije: ima ćelijski zid ili membranu, citoplazmatsku membranu, citoplazmu sa inkluzijama, bičak i resice koje se protežu od vanjskog sloja membrane. Potonji je predstavljen s tri sloja prožeta tubulima kroz koje se odvijaju metabolički procesi, a posebno se oslobađaju toksične tvari koje proizvodi stanica. Prema Mieru i Srivastavi (1959, 1961), somatski antigen se nalazi u ćelijskoj membrani i citoplazmatskoj membrani, koja je uključena u procese kretanja, kao iu sintezu proteina i poliribonukleotida.

Vibrio cholerae spada u grupu aktivno pokretnih bakterija. Štaviše, čini se da su oni najbolji "trkači" od svih grupa pokretnih mikroba. Njihova pokretljivost je zbog prisustva snažnog i dugog flageluma na jednom kraju ćelije. Treba napomenuti da je određivanje pokretljivosti vibriona kolere važna dijagnostička karakteristika, stoga je proučavanje takozvane viseće ili zgnječene kapi jedan od obaveznih testova u bakteriološkoj dijagnostici kolere. Izuzetna pokretljivost vibriona kolere, kako pokazuju studije Kunoa i Ogasaware, posljedica je prisustva posebne membrane koja se proteže duž flageluma, koja podsjeća na valovitu membranu protozoa.

3.2. STANIČNE STRUKTURE VIBRIO KOLERE.

Ćelijske strukture Vibrio cholerae nisu antigenski ekvivalentne. Najimunogeniji su ljuska i bičak vibriona. Karakteristična karakteristika antigenske strukture vibriona azijske kolere, koja ih razlikuje od El Tora, kako su pokazala istraživanja Tamaoke i saradnika (1967) i Shchurkine (1969), je sadržaj faktora S3 u ćelijama El Tor, a Sb u ćelijama El Tor. vibracije azijske kolere. Nakon potvrde rezultata ovih studija, otvorit će se dodatne mogućnosti za serološko tipiziranje vibriona kolere.

3.3. TINKTORIJALNA SVOJSTVA.

Vibrio cholerae intenzivno se mrlje svim glavnim anilinskim bojama. Najrasprostranjenije bojenje preparata je razrijeđeni (1:10) Zielov karbolični fuksin, u kojem vibrioni dobivaju intenzivnu ružičastu boju.

Vibrio cholerae, kao i svi njima bliski po primarnoj lokalizaciji u zaraženom organizmu, pa prema tome, prema mehanizmu prenošenja infekcije, patogeni predstavnici intestinalne porodice pripadaju velikoj grupi gram-negativnih mikroorganizama. Drugim riječima, ne percipiraju bojenje po Gramu zbog odsustva magnezijevih soli ribonukleinske kiseline u somi njihovih stanica.

Za bojenje flageluma vibriona kolere koriste se posebne metode, u većini slučajeva uključujući "kiseljenje" organela kretanja solima teških metala (srebrenje).

3.4. KULTURNA SVOJSTVA.

Vibrio cholerae preferira aerobne uslove i brzo umire u anaerobnim uslovima. Optimalna temperatura je 37 °C. Vibrio kolera dobro raste na jednostavnim hranljivim podlogama sa visokim pH (7,6-8,0); slična halofilna svojstva se koriste u izboru elektivnih agenasa.

Na čvrstim podlogama uzročnik kolere formira male okrugle prozirne S-kolonije u obliku diska sa glatkim rubovima, plavičaste u propuštenoj svjetlosti, što ih odmah razlikuje od grubljih i zamućenih bijelih kolonija enterobakterija.

Stare kulture kolere postaju pomalo grube i poprimaju žućkasto-smeđu nijansu. Na tiosulfatu, citratu, žučnim solima i saharoznom agaru (TCBS-arap), V. cholerae fermentira potonje i formira žute kolonije. Prilikom sjetve injekcijom u želatinu, nakon 48-72 sata mikroorganizam daje ljevkastu tečnost, čiji gornji dio, gledano sa strane, izgleda kao mjehur zraka. Kasnije se ukapljivanje povećava, šupljina je ispunjena bjelkastom masom vibrija.

Vibrio cholerae takođe formira neujednačene mutne R-kolonije; bakterije, od kojih nisu osjetljive na bakteriofage, antibiotike i nisu aglutinirane O-antiserumom.

U tečnim medijima, kolera vibrio uzrokuje zamućenje i stvaranje nježnog plavkastog filma na površini, rubovi su mu podignuti duž stijenki epruvete; kada se protrese, lako se sruši i taloži na dno.

4. RAST UZROKOVANE KOLERE.

Vibrio cholerae spada u takozvanu grupu halofila, odnosno mikroorganizama koji vole alkalije. Optimalni pokazatelj koncentracije vodikovih jona u mediju za uzgoj je 7,6-8,0, međutim, dobar rast se uočava i pri pH 9,2. Ovo svojstvo vibrija kolere ima široku primenu u odabiru elektivnih hranljivih podloga za bakteriološku dijagnostiku: u visoko alkalnoj sredini (npr. u alkalnoj peptonskoj vodi), do 4-6. sata nakon setve fecesa obolelog od kolere, bilježi se obilan rast vibrija, dok se mnogi drugi članovi porodice intestinal, kako patogeni tako i komenzalni, izuzetno slabo razmnožavaju. S druge strane, halofilnost Vibrio cholerae određuje njihovu vrlo visoku osjetljivost na djelovanje kiselina, koje se mogu koristiti u dezinfekciji raznih predmeta u žarištima kolere i, što je najvažnije, u dezinfekciji vode za piće.

Na 1 alkalnu peptonsku vodu na pH 7,8, već 6-8 sati nakon sjetve, Vibrio cholerae formira osjetljiv i ne uvijek jasno vidljiv plavkasto-sivi film, čiji su rubovi podignuti duž stijenki epruvete; ostatak medija postaje samo malo difuzno zamućen. Prilikom protresanja, film se lako uništava i taloži na dno tube. Peptonska voda sa dodatkom 0,5-1% NaCl je najbolji medij za akumulaciju uzročnika kolere.

5. BIOHEMIJSKA SVOJSTVA KOLERE. BIOVARI KOLERE.

Klasični vibrio kolere (biotip kolere) i biotip kolere vibrio El Tor razlikuju se po biohemijskim svojstvima.

Vibrio cholerae ima širok spektar biohemijske aktivnosti: prisustvo skupa proteolitičkih enzima određuje njihovu sposobnost da ukapljuju želatinu i formiraju indol na medijumu sa peptonom. Vibrio cholerae razgrađuje saharozu, glukozu, maltozu, manozu, manitol, laktozu do kiseline (bez gasa), a zbog prisustva enzima dijastaze (Brieger, Fermi) razgrađuje skrob, redukuje nitrate u nitrite.

Kao što je ranije naglašeno, El Tor varijanta (biotip) ima sposobnost hemolizacije eritrocita ovaca (koza), dok klasične varijante po pravilu ne proizvode hemolitički enzim. Biohemijska svojstva vibriona kolere koriste se kako za njihovu diferencijaciju od velikog broja vodenih vibriona koji nisu patogeni za ljude, tako i za intraspecifičnu tipizaciju. Dakle, definiciju saharolitičkih enzima koristio je Heiberg (1934, 1935) da podijeli sve vibrije u 6 grupa, što se poklapa sa grupama koje su ustanovili Gardner i Venkatramen na osnovu proučavanja antigenske strukture svih mikroorganizama.

Prema Heibergu, klasični i El Tor vibriji patogeni za ljude, koji za razliku od nepatogenih vibrija imaju fermentaciju tipa I (konstantno razlažu manozu i saharozu i inertni su u odnosu na arabinozu), spadaju u I-O serološkim grupa Gardnera i Venkatramena, kao što je poznato, uključuje uzročnike kolere. Sposobnost vibriona kolere da reduciraju nitrate u nitrite i proizvode indol koristi se u takozvanoj kolerarot reakciji. Ova reakcija, koju su predložili Pel i Buidvid, vrlo je konstantna, iako nije striktno specifična za V. cholerae, i zabilježena je kao ružičasto-crvena boja kultura uzgojenih u peptonskoj vodi nakon dodavanja nekoliko kapi sumporne ili hlorovodonične kiseline. Mehanizam ove reakcije je sljedeći: dodana kiselina istiskuje dušičnu kiselinu iz nitrita redukovanih vibrionima kolere, koja se spaja s indolom i formira nitrozoindol, svijetlocrvenu supstancu.

Hemolitička svojstva El Tor vibrija, koje su prvi opisali Koch i Bitter, koriste se da ih razlikuju od klasičnog biotipa kolere. Vibrio cholerae fermentira mnoge ugljikohidrate (glukozu, saharozu, maltozu, manitol, laktozu, glikogen, škrob, itd.) uz stvaranje kiseline. Dijagnostička vrijednost je fermentacija manoze, saharoze i arabinoze (tzv. Heubergova trijada).

Prema sposobnosti razgradnje ova tri ugljikohidrata, svi vibrioni kolere podijeljeni su u 6 grupa. Vibrio cholerae razgrađuje samo manozu i saharozu i pripada 1. Heibergovoj grupi.

Bakterije kolere ove grupe imaju svojstva plazmokoagulacije (koagulacija zečje plazme) i fibrinolitička (tanki serum za zgrušavanje prema Leffleru).

Vibrio cholerae koagulira mlijeko i razlaže druge proteine ​​i njihove derivate do amonijaka i indola; H2S ne stvara, obnavlja nitrate i formira indol (ova sposobnost se uzima u obzir u reakciji nitrozoindola, poznatoj i kao reakcija kolera-usta).

Na osnovu biohemijskih i bioloških razlika, vibrio cholerae se dijeli na dva biovara - klasični (V. cholerae biovar asiaticae) i El Tor (V. cholerae biovar eltor).

Bakterije serovar O139 (Bengal) su otporne na polimiksin i ne pokazuju hemolitičku aktivnost.

Diferencijalni znaci patogena kolere

6. PATOGENEZA.

Nakon prodora kroz usta, dio vibriona u želucu umire. Ako postoje predisponirajući faktori, povećan unos tečnosti, tada vibrioni prodiru u crijeva. Tamo alkalnom okruženju i visok sadržaj peptona (mnogi proteinski molekuli i drugi nutrijenti). To doprinosi intenzivnoj reprodukciji vibrija. Oslobađanje egzotoksina i faktora permeabilnosti dovodi do glavnih kliničkih manifestacija.

Holerogen je okidač patološki proces. Djelovanje kolerogena potpomaže faktor permeabilnosti - enzimi poput neuraminidaze. Neuraminidaza razgrađuje glikoproteine. Membrana enterocita sadrži gangliozide G i M. Modifikacija ovog gangliozida i samo prisustvo kolerogena dovodi do toga da se aktivira enzim adenilat ciklaza. To dovodi do povećanja sinteze cAMP-a (koncentracija u enterocitu se povećava za desetine, stotine puta).cAMP je regulatorna supstanca koja mijenja protok tekućine. Normalno, funkcija enterocita je da apsorbuje tečnost iz lumena creva u ćeliju. Visoka koncentracija cAMP uzrokuje izlučivanje tekućine iz stanice u lumen crijeva. Proučavanje crijevnog soka u ovom slučaju pokazuje da 1 litra sadrži 5 g natrijum hlorida, 4 g natrijum bikarbonata i 1 g kalijum hlorida. Ovaj odnos je veoma važan za lečenje. Omjer elektrolita u 1 litri crijevnog soka 5 prema 4 prema 1 može se primijeniti intravenozno, ili se može davati oralno zajedno sa šećerima. Šećeri pomažu u apsorpciji elektrolita. Pošto se gubi mnogo tečnosti, razvija se hipovolemija (smanjenje BCC). Povećava se viskozitet krvi. razvija se vaskularna insuficijencija. Nedostatak kiseonika u tkivima. Zbog nedostatka kisika dolazi do metaboličkih poremećaja, razvija se acidoza. Nakon toga, teški metabolički poremećaji mogu dovesti do nekroze bubrežnih tubula. Elektroliti odlaze s vodom. Najznačajniji gubitak kalijuma. Hipokalijemija dovodi do razvoja mišićne slabosti, a pojedine mišićne grupe mogu se neusklađeno kontrahirati, što dovodi do pojave konvulzivnog sindroma.

7. TOKSINI KOLERE VIBRIZNI.

Kao odgovor na prodor bakterija kolere epitelne ćelije luče alkalnu tajnu koja služi kao idealno okruženje za razmnožavanje patogena. Glavni faktor patogenosti je sposobnost stvaranja toksina. Vibrio cholerae stvara endo- i egzotoksine.

endotoksin kolere- termostabilan LPS, sličan po strukturi i aktivnosti endotoksinima drugih gram-negativnih bakterija. Pokazuje imunogena svojstva indukujući sintezu vibriocidnih antitijela.

Međutim, ovaj toksin kolere ne igra značajnu ulogu u razvoju karakterističnih manifestacija.

egzotoksin kolere(holerogen) - termolabilni protein; njegovo formiranje je kodirano i hromozomskim i plazmidnim genima. Molekul toksina uključuje 2 komponente - A i B. Komponenta B stupa u interakciju sa receptorima epitela tankog crijeva, olakšavajući prodiranje komponente A u ćeliju. Komponenta A se sastoji od A1 podjedinice (aktivni centar) i A2 podjedinice , koji veže komponente A i B. A1 podjedinica aktivira adsnilat ciklazu, što dovodi do povećanja intracelularnog sadržaja cAMP i oslobađanja tekućine i elektrolita iz ćelija Lieberkühn žlijezda u lumen crijeva. Toksin nije u stanju ostvariti svoje djelovanje ni na jednu drugu ćeliju. Bakterije Serovar 0139 također sintetiziraju egzotoksin sličnih svojstava, ali u manjim količinama.

8. KLINIČKE MANIFESTACIJE KOLERE.

Većina zaraženih osoba s kolerom je asimptomatska i moguća je blaga dijareja. Omjer teških lezija prema broju izbrisanih manifestacija za klasičnu koleru je 1:5-10, za El Tor koleru - 1:25-100.

Za simptomatske slučajeve kolere, trajanje period inkubacije u proseku 2-3 dana. Bolest kolere manifestuje se opštom slabošću, bolovima u stomaku, povraćanjem i razvojem teške dijareje. Potonji karakterizira oslobađanje značajne količine (do 10 l / dan) vodenaste bezbojne stolice („rižina voda“). U zavisnosti od stepena intoksikacije, simptomi kolere mogu imati karakter gastroenteritisa ili enteritisa. IN teški slučajevi u bolesnika s kolerom, volumen urina naglo se smanjuje s razvojem akutnog otkazivanja bubrega. Karakterizira ga promuklost ili afonija.

Vodeći patogenetski faktori kolere su hipovolemija i teški disbalans elektrolita, što rezultira arterijskom hipotenzijom, zatajenjem srca, poremećenom svijesti i hipotermijom. Slično stanje je definirano kao kolera algid. Karakterističan znak dehidracije je „hipokratovo lice“ (facies hippocratica): upale oči, zašiljene crte lica sa oštro izbočenim jagodicama.

U nedostatku liječenja, smrtnost pacijenata u algidnoj fazi kolere dostiže 60%. Oporavak je praćen sticanjem kratkotrajnog imuniteta. Često postoje slučajevi ponovne infekcije.

9. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA.

" Glavni faktori: specifična gravitacija krvna plazma, kontrola hematokrita, elektrolita

" specifična dijagnoza:

„Mikroskopija stolice je karakteristična vrsta patogena (nalazi se paralelno u obliku jata riba, pokretnih). To vam omogućava da postavite preliminarnu dijagnozu.

„Klasična studija u prvoj fazi uključuje inokulacije u 1% alkalne peptonske vode, nakon čega slijedi uklanjanje filma i postavljanje detaljne reakcije aglutinacije sa serumom protiv kolere 0-1. Kada se dobije pozitivna reakcija sa serumom O-1 , tipična reakcija aglutinacije se izvodi sa Inaba i Agave serumima, što vam omogućava da odredite serotip.

Određivanje biotipa vibrija (klasično ili El Tor). Koriste se fagi (tipični) El Tor fag 2 i Inkerji fag 4. Klasični biotip kada se može lizirati na Inkerji fage. El Tor, kada vibrije liziraju El Tor2 fagi.

9.1. METODE UBRZANJA DIJAGNOSTIKE.

1. Vibrio metoda makroaglutinacije nakon uzgoja na peptonskoj vodi (odgovor nakon 4 sata)

2. Metoda mikroaglutinacije imobilizacije vibrija. Kada se doda serum, vibrioni gube svoju pokretljivost (imobiliziraju se). Odgovorite za nekoliko minuta.

3. Metoda fluorescentnih antitijela (u prisustvu fluorescentnog mikroskopa). Odgovor za 2 sata.

4. Serološke metode - detekcija vibrocidnih i antitoksičnih antitijela. Ove metode su od manjeg značaja.

9.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA.

Provodi se kod salmoneloze, trovanja hranom, ešerihioze, kampilobakterioze.

10. LIJEČENJE .

Izvodi se u dvije faze:

1) Nadoknada izgubljene tečnosti - rehidracija (u količini koja odgovara početnom deficitu telesne težine).

2) Korekcija tekućih gubitaka vode i elektrolita.

Može se primijeniti oralno ili parenteralno. Izbor načina davanja zavisi od težine bolesti, stepena dehidracije i prisustva povraćanja. Intravenozno mlazno davanje rastvora je apsolutno indicirano za pacijente sa III i IV stepenom dehidracije.

Etiotropna terapija:

Lijek izbora je tetraciklin. Terapija tetraciklinom počinje nakon otklanjanja poremećaja cirkulacije u dozi od 500 mg svakih 6 sati. Može se koristiti doksiciklin 300 mg jednokratno. Ovi lijekovi se ne preporučuju djeci mlađoj od 8 godina. Efikasni lekovi takođe su ciprofloksacin i eritromicin.

11. PREVENCIJA.

Prevencija unošenja infekcije iz endemskih žarišta

Poštivanje sanitarno-higijenskih mjera: dezinfekcija vode, pranje ruku, toplinska obrada hrane, dezinfekcija mjesta zajednička upotreba itd.

Rano otkrivanje, izolacija i liječenje pacijenata i vibrionosaca

Specifična profilaksa vakcinom protiv kolere i holerogen toksoidom. Vakcina protiv kolere ima kratko trajanje od 3-6 mjeseci. valjanost.

Trenutno su dostupne sljedeće oralne vakcine protiv kolere:

WC/rBS vakcina - sastoji se od ubijenih celih ćelija V. cholerae O1 sa prečišćenom rekombinantnom podjedinicom toksoida kolere B (WC/rBS) - pruža 85-90% zaštite u svim starosnim grupama tokom šest meseci nakon dve doze sa jednonedeljnom pauzom .

Modifikovana WC/rBS vakcina - ne sadrži rekombinantnu B-podjedinicu. Trebate uzeti dvije doze ove vakcine u razmaku od jedne sedmice. Vakcina je licencirana samo u Vijetnamu.

Vakcina CVD 103-HgR - sastoji se od atenuiranih živih oralnih genetski modifikovanih sojeva V. Cholerae O1 (CVD 103-HgR). Jedna doza vakcine obezbeđuje visok nivo zaštite od V. cholerae (95%). Tri mjeseca nakon vakcine, zaštita od V. cholerae El Tor iznosila je 65%.

11. IMUN.

Nakon bolesti, osoba razvija izražen imunitet, koji dugo traje, pa se ponavljaju slučajevi

kolera je izuzetno rijetka. Eksperimenti na dobrovoljcima su pokazali da su tokom 3 godine (period posmatranja) osobe koje su imale koleru kao rezultat eksperimentalne infekcije ostale otporne na reinfekcija vibrije kolere.

Glavnu ulogu u imunitetu na koleru imaju antitijela proizvedena lokalno (u crijevima), iako cirkulirajuća antitijela u visokim koncentracijama kada iz krvi prodru u lumen crijeva, što potvrđuju eksperimenti na životinjama, daju određeni doprinos zaštiti. Viši nivo zaštite uočen je uz sinergijsko djelovanje antibakterijskih i antitoksičnih antitijela u crijevima. Glavna uloga antibakterijskog SIgA je spriječiti vibrio kemotaksiju na epitelu i prianjanje na površinu crijevne sluznice blokiranjem adhezijskih struktura (liganda) na površini bakterijskih stanica. Smanjenje kolonizacije i adhezije V. cholerae doprinosi njihovom bržem uklanjanju iz crijeva tokom peristaltike i na taj način smanjuje mogućnost usađivanja patogena u crijevni trakt.

Priča

Kolera je najstarija ljudska bolest koja se proširila na mnoge zemlje svijeta, pa čak i na kontinente i odnijela milione ljudskih života. Endemsko žarište kolere bili su slivovi rijeka Gang i Brahmaputra u Indiji. Kombinacija tople klime sa obiljem padavina, geografskih karakteristika (nizak teren, mnogo poplavnih ravnica, kanala i jezera) i društveni faktori (velika gustoća stanovništva, intenzivno zagađenje vodnih tijela fekalijama, korištenje zagađene vode za piće i kućne potrebe) odredilo je ukorjenjivanje ove infekcije na ovom području.

Do 1960. godine bilo je šest poznatih pandemija kolere, iako ih praktički nisu razdvajali periodi epidemijskog prosperiteta. Prva pandemija kolere, koja je počela u Indiji 1817. godine, u narednih 8 godina donijela je Cejlon, Filipine, Kinu, Japan i Afriku, zatim Irak, Siriju i Iran, te na kraju gradove kaspijskog basena Rusije. (Astrakhan, Baku) . Druga pandemija kolere (1828-1837), koja je takođe započela u Indiji, proširila se na Kinu, odakle karavanskim putevima u Avganistan i Rusiju (Buhara, Orenburg). Drugi put za ulazak kolere u Rusiju je preko Irana, odakle se proširila na zemlje Bliskog istoka i Zakavkazja. U ovoj pandemiji, kolera je zahvatila većinu provincija Rusije, prenesena je u Zapadnu Evropu i Sjevernu Ameriku. Treća pandemija kolere (1844-1864) počela je epidemijama u Indiji, Kini, Filipinima, Afganistanu i proširila se po zemljama Centralna Azija i Iran na Kavkazu. Prodor kolere u Rusiju povezivan je s epidemijom koja je izbila u zemljama zapadne Evrope, odakle je zaraza prenesena i u Sjevernu Ameriku. Četvrta pandemija kolere (1865-1875) počela je u Indiji i, krećući se na istok (Kina, Japan) i zapad, stigla je do Evrope, Afrike i Amerike. U ovoj pandemiji, kolera je ušla u Rusiju preko Turske i sa zapada preko Pruske. Peta pandemija kolere (1883-1896), koja je zahvatila iste oblasti Azije, južne luke Evrope i Amerike, nije zaobišla ni Rusiju. Šestu pandemiju kolere (1900-1926) karakteriše naglašeni drugi uspon, koji se povezuje sa ratovima (Balkanski, Prvi svetski rat, kao i sa intervencijama i građanski rat u Rusiji).

U periodima između opisanih pandemija i nakon 1926. godine, u nekim azijskim zemljama nije bilo godine bez epidemijskog porasta incidencije. Postojeća statistika zasniva se uglavnom na broju umrlih od kolere. Dakle, u Kini je 1939.-1940. više od 50 hiljada ljudi umrlo od kolere. Prema zvaničnim Oko 10 miliona ljudi umrlo je od kolere u Indiji između 1919. i 1949. godine. Nakon 1950. godine došlo je do značajnog smanjenja širenja kolere.

Ako je od 1919. do 1949., prema generalizovanim podacima O. V. Baroyana (1970.), 350-400 hiljada ljudi godišnje umrlo od kolere, onda je u periodu od 1950. do 1954. ta brojka iznosila 77 hiljada, au narednih pet godina - otprilike 40 hiljada. Klasična kolera ostala je samo u drevnom endemskom žarištu (u Indiji) i 70-ih godina 20. stoljeća nije se manifestirala kao masovne epidemije. Pandemijsko širenje kolere ovih godina povezuje se s novim patogenom - biovarom El Tor. Izražena sposobnost El Tor biovara da izaziva epidemije kolere privukla je pažnju stručnjaka još 1937. godine, kada je u Indoneziji oko. Sulawesi je doživio epidemiju kolere uzrokovanu navedenim patogenom. Smrtnost u ovoj epidemiji bila je 50-60%.

Rasprostranjena pojava kolere El Tor počela je 1961. godine, što mnogi istraživači smatraju početkom sedme pandemije kolere. Procjenjujući trenutnu situaciju, Stručni komitet SZO (1970.) smatrao je vrlo vjerojatnim da će se kolera proširiti u bliskoj budućnosti i pojaviti se u onim dijelovima svijeta u kojima je godinama nije bilo. Uloga biovara El Tor as etiološki faktor kolera se brzo povećavala; broj bolesti uzrokovanih ovim patogenom dostigao je razmjere epidemije. Tako je 1960. godine biovar El Tor otkriven u 50%, a sljedeće godine - u više od 80% svih slučajeva kolere. Čak iu Indiji 70-ih godina 20. stoljeća biovar El Tor zauzimao je dominantan položaj.

Prema daleko od potpunih zvaničnih podataka, 1961. godine registrovane su epidemije kolere u 8-10 zemalja; u naredne četiri godine kolerom je bilo obuhvaćeno 18 zemalja, a od 1965. do početka 1970. godine 39 zemalja svijeta. Tako brzo širenje kolere u mnogim zemljama svijeta nije zabilježeno ni u jednoj od prethodnih pandemija. Istovremeno, početna pojava zaraze u mnogim zemljama nije okončana eliminacijom žarišta epidemije i uspostavljanjem potpunog epidemijskog prosperiteta. Kolera se ukorijenila u ovim zemljama. Pandemija El Tor kolere u razvoju zahvatila je i one zemlje u kojima bolest ili nije zabilježena dugi niz godina, ili je izostala kroz historiju prethodnih pandemija.

Prvo se kolera El Tor pojavila oko. Sulawesi, zatim u Makao i Hong Kong, odakle je doveden u Sarawak, a krajem 1961. i na Filipine. U naredne 4 godine, El Tor kolera se pojavila na oko. Tajvan, prodro u zemlje jugoistočne Azije, a zatim i u Južnu Koreju. 1964. godine u Južnom Vijetnamu je nastala epidemija kolere El Tor, gdje je oboljelo oko 20.000 ljudi. Do 1965. godine stigao je do Afganistana i Irana, šireći se u područjima neposredno uz granice SSSR-a. Konačna sjeverozapadna granica širenja kolere sredinom 1965. bila je epidemija u Karakalpačkoj ASSR i regiji Horezm u Uzbekistanskoj SSR. Dalji razvoj pandemije kolere El Tor karakteriše ponavljanje epidemija u zemljama jugoistočne Azije, Bliskog i Srednjeg istoka i njeno prodor na afrički kontinent. 1970. godine izbijaju epidemije kolere El Tor u Odesi, Kerču i Astrahanu.

Vrhunac sedme pandemije kolere je 1971. Ako je 1970. godine u svijetu bilo 45.011 oboljelih od kolere, onda je 1971. godine - 171.329 oboljelih, 1972. - 69.141, 1973. - 108.989, 1974. - 108.665 i 1975. godine - 8.56. Godine 1971. registrovano je 102.083 slučaja kolere u azijskim zemljama; najveća incidencija je zabilježena u Indiji, Indoneziji, Bangladešu i Filipinima. U Africi je prijavljeno 69.125 slučajeva kolere; dok je najveća incidencija bila u Gani, Nigeriji, Čadu, Nigeru, Maliju, Maroku, Kamerunu, Gornjoj Volti.

Godine 1971. El Tor kolera je registrovana i u nekim evropskim zemljama: Portugalu, Španiji, Francuskoj, Švedskoj i dr. Ozbiljno je poljuljan koncept da je kolera El Tor bolest samo zemalja u razvoju u kojima je sanitarno-higijenski standard života populacija nije dostigla optimum sprečavanja razvoja epidemije. Ovaj koncept je još više uzdrmala epidemija kolere koja je nastala 1973. godine u Napulju (Italija) - preko 400 slučajeva bolesti; epidemija je bila povezana s konzumacijom kamenica ubranih u obalnim vodama Sredozemnog mora.

U narednim godinama, epidemijski porast incidencije El Tor kolere zabilježen je u 36-48 zemalja: 1976. registrovano je 66.804 slučajeva, 1977. 58.661, 1978. 74.632 i 1979. godine 54.17.

Akumulirani podaci koji karakteriziraju karakteristike El Tor kolere ne uklapaju se u koncepte moderne epidemiologije, koja epidemijski proces smatra nizom prijelaza patogena od nosioca do zdrave osobe. U isto vrijeme, objektima okoliša (voda iz otvorenih rezervoara, kanalizacijski ispusti) dodijeljena je uloga puteva prijenosa koji dovode patogen u ljudsko tijelo. Prema ovim dobro utvrđenim idejama, osoba je jedini objekt koji održava kontinuitet epidemijski proces. Ova odredba isključuje postojanje (ne privremeno očuvanje, već razvoj i akumulaciju) uzročnika El Tor kolere u okruženju izvan ljudskog tijela. Analiza epidemijske situacije kolere koja se razvila do 1970-ih godina u raznim zemljama svijeta pokazuje da je razlika u vremenu pojave epidemija u ovim zemljama nekoliko dana, a to nije dovoljno da se formira fokus i dosljedno progresivno premeštaju koleru sa teritorije jedne zemlje na teritoriju druge. Teoretski, može se pretpostaviti da je nekada u prošlosti stanovništvo ovih zemalja (uključujući i one u kojima se kolera nije javljala kroz njihovu istoriju) istovremeno zaraženo, a pod nekim trenutno nepoznatim uslovima 1970. godine, a zatim 1971. godine, epidemije su se pojavile u njih u isto vreme. Teško je reći da li su ovi nepoznati uslovi određeni samo migracionim procesima.

Epidemijska situacija kolere u svijetu ostaje napeta. U zemljama kao što su Indija, Indonezija, Burma, Bangladeš, Malezija, Filipini, Gana, Kamerun, Niger, Nigerija, Senegal i druge, u toku su epidemije kolere sa godišnjom registracijom pacijenata od stotina do nekoliko hiljada ljudi.

Etiologija

Patogen kolera - kolera vibrio Vibrio cholerae Pacini 1854. Postoje dva biovara: klasični - Vibrio cholerae biovar cholerae i El Tor - Vibrio cholerae biovar eltor. Oba biovara čine serogrupu 01.

Uzročnik kolere prvi put je otkriven u Italiji. patolog F. Paniki 1854. u sadržaju crijeva i sluzokoži tankog crijeva ljudi umrlih od kolere u Firenci. Godine 1883. u Egiptu

R. Koch je izolovao vibrio kolere u čistoj kulturi iz fecesa oboljelih od kolere i leševa umrlih od kolere i proučavao njena svojstva. Gotschlich (F. Gotschlich) je 1906. godine u karantinskoj stanici El Tor (u Egiptu, na Sinajskom poluostrvu) izolovao iz crijeva hodočasnika vibrion po biološkim svojstvima isti kao onaj koji je izolirao R. Koch, ali se razlikuje po hemolitičkim svojstvima. Dugo se nije smatrao uzročnikom kolere. Tek 1962. godine, u vezi sa sedmom pandemijom kolere koju je izazvao vibrio El Tor, prepoznat je kao uzročnik kolere.

Tokom godina, istraživači su otkrili i opisali vibrije, od kojih su neki slični po biohemijskim svojstvima Vibrio cholerae, ali se razlikuju po somatskom O-antigenu (pogledajte kompletno znanje: Bakterije, antigeni bakterija) i nisu uzročnici od kolere. Zvali su se vibrioni slični koleri, a kasnije NAG vibriji (neaglutinirajući vibriji). Na osnovu sličnosti strukture DNK i zajedništva mnogih bioloških karakteristika, pripisuju se i vrsti V. cholerae. Tako je vrsta V. cholerae podijeljena prema strukturi somatskog O-antigena u serogrupe, od kojih je uzročnik kolere V. cholerae 01, i V. cholerae 02; 03; 04 ... do 060 i više može izazvati banalni enteritis i gastroenteritis.

V. cholerae 01 je predstavljen serotipovima (serovarima) Ogawa, Inaba i Gikoshima. Vibrio cholerae proizvodi egzoenterotoksin - kolerogen koji se dobija u čista forma i protein je s relativnim mol. težine (težine) 84.000, sastoji se od 2 imunološki različita fragmenta.

Životinje u prirodnim uslovima ne obolevaju od kolere; tokom eksperimentalne infekcije, zečevi koji sišu najosjetljiviji su na infekciju kolerom.

Mjesto razmnožavanja uzročnika kolere je ljudsko crijevo. Ipak, može opstati u okolišu određeno vrijeme, a pod povoljnim uvjetima može se i razmnožavati, što posebno vrijedi za biovar El Tor. Sugerira se da su neki atipični (ne proizvode ili slabo proizvode egzotoksin – kolerogen) El Tor vibrioni slobodnoživući mikroorganizmi.

Vibrio cholerae su mali, blago zakrivljeni ili ravni polimorfni štapići dugi 1,5-3 mikrometra, široki 0,2-0,6 mikrometara, ne formiraju spore i kapsule, imaju jedan polarno lociran bičak, 2-3 puta duži od veličine ćelije, što određuje aktivnu pokretljivost vibrija (vidi sliku). Dobro se boje anilinskim bojama i gram-negativne su. Elektronsko mikroskopsko istraživanje pokazalo je složenu ćelijsku strukturu vibrija, karakterističnu za gram-negativne bakterije. Vibrio cholerae su fakultativni anaerobi, dobro rastu na običnim hranjivim podlogama blago alkalne i alkalne reakcije, posebno ako sadrže natrijev hlorid u koncentraciji od 0,5-2%; optimalni pH 7,6-8,2. Mikrobi rastu na t° 10-40° (optimum temperature 35-38°).

U mesno-peptonskom bujonu i 1% peptonske vode, mikrob se brzo razmnožava: nakon 3-4 sata na površini se pojavljuje zamućenost, a nešto kasnije i osjetljiv film. Na alkalnom agaru, nakon 14-16 sati na t ° 37 °, Vibrio cholerae formira srednje velike, glatke, prozirne kolonije s plavičastom nijansom, površina kolonija je vlažna, sjajna, a rub je ujednačen.

Vibrio cholerae stvara oksidazu, dekarboksilira lizin i ornitin i ne razgrađuje arginin, razgrađuje glukozu u aerobnim i anaerobnim uvjetima uz stvaranje kiseline bez plina, što je karakteristično za cijeli rod Vibrio. Vibrio cholerae također fermentira manitol, maltozu, saharozu, manozu, levulozu, galaktozu, škrob i dekstrin, ne razgrađuje arabinozu, dulcitol, rafinozu, ramnozu, inozitol, salicin i sorbitol; proizvode indol iz triptofana i redukuju nitrate u nitrit. Vibrio cholerae pripada grupi I prema Heibergu (pogledajte kompletno znanje: Vibrios) - razgrađuje saharozu i manozu i ne razlaže arabinozu. Posjedujući izraženu proteolitičku aktivnost, ukapljuje želatinu, kazein, fibrin i druge proteine. Proizvodi lecitinazu, lipazu, RNKazu, mucinazu, neuraminidazu. Vibrio cholerae biovara El Tor, kada se uzgaja u Clarkovom bujonu glukoza fosfata, u pravilu formira acetilmetilkarbinol, dok Vibrio cholerae klasičnog biovara ne posjeduje takvu sposobnost. Neki sojevi biovara El Tor liziraju eritrocite ovaca i koza u tečnom hranljivom mediju.

Antigenska struktura oba biovara uzročnika kolere je ista. Sadrže termostabilan somatski antigen 01. Metodom dvostruke difuzijske precipitacije u gelu, u ekstraktu Vibrio cholerae pronađeno je 7 antigena - od α do Θ. Najviše proučavan je termostabilni lipopolisaharid a-antigen ćelijskog zida, koji određuje serološku specifičnost. Ovaj antigen također ima svojstva endotoksina i, kada se primjenjuje parenteralno, uzrokuje proizvodnju antitijela, pružajući antibakterijski imunitet. Termolabilni flagelarni H-antigen je isti kod predstavnika svih serogrupa V. cholerae.

Vibrio cholerae je osjetljiv na povećanje temperature: na t ° 56 ° umire nakon 30 minuta, a na t ° 100 ° - trenutno. Relativno dobro podnosi niske temperature, ostaje održiv na t° 1-4° najmanje 4-6 sedmica. Zapažena je visoka osjetljivost na sušenje i sunčevu svjetlost, do dezinfekciona sredstva uključujući alkohol, rastvor karbonske kiseline i posebno kiseline.

Vibrio cholerae je vrlo osjetljiv na većinu antibiotika - tetracikline, hloramfenikol, rifampicin; osjetljiv na eritromicin, aminoglikozide, polusintetičke peniciline širok raspon djelovanje, nešto manje osjetljivo na cefalosporine.

Morfološke, kulturne i biohemijske karakteristike vibriona kolere i neaglutinirajućih vibrija su iste.

Identifikacija vibriona kolere zasniva se na određivanju specifičnog somatskog 01-antigena i osjetljivosti na fage kolere: klasični biovar - na fag C i biovar El-Tor - na fag El-Tor. Biovari se takođe identifikuju po osetljivosti na polimiksin (klasični biovar - osetljiv, El Tor biovar - otporan); hemaglutinacija pilećih eritrocita (klasični biovar ne izaziva hemaglutinaciju, ali El Tor biovar); proizvodnja acetilmetilkarbinola (klasični biovar ne proizvodi, biovar El-Tor proizvodi češće).

Epidemiologija

Izvor infekcije je osoba - pacijent i vibrionosac. Kod kolere se uočava nošenje vibriola nakon bolesti, često se nalaze izbrisani i atipični oblici, kao i zdravo nošenje vibriola (pogledati kompletno znanje: Prenošenje infektivnih agenasa). Treba uzeti u obzir i izraženu otpornost El Tor vibrija na djelovanje nepovoljnih faktora okoline.

Prema preovlađujućim stavovima, osnov za pojavu epidemijskih izbijanja kolere, kao i perzistentnost uzročnika u međuepidemijskom periodu, određen je njegovom stalnom cirkulacijom među stanovništvom. Ova cirkulacija se javlja ili kao direktan prijenos patogena na zdravu osobu sa oboljelog, odnosno bolest je praćena daljim prijenosom infekcije (eventualno u nedostatku mjera za izolaciju oboljelog), ili u obliku pojavu izbrisanih oblika bolesti, kao i nosivosti, koji su karike između klinički izraženih oblika, ili kao lanac nosilaca koji ispunjava period između dva epidemijska izbijanja bolesti. Prema ovim idejama, patogen može samo privremeno opstati u okolišu, na primjer, u ledu rijeka i jezera.

Međutim, podaci dobiveni proučavanjem epidemija kolere El Tor 70-ih godina značajno su proširili razumijevanje epidemijskog procesa u ovoj infekciji. Epidemije kolere El Tor počinju u pozadini kontaminacije otvorenih vodenih tijela kontaminiranih kanalizacijom El Tor vibrioima. Pokušaji da se razjasni početak trenutne epidemijske situacije provjerom medicinske dokumentacije bolnica i klinika u cilju identifikacije prvog slučaja kolere, kao i masovnim serološkim studijama za otkrivanje antitijela na vibrione kod oboljelih u prošlosti crevni poremećaji nikada nije dao pozitivne rezultate.

Nije isključena mogućnost direktne infekcije zdrave osobe od pacijenta ili nosioca (tzv. kontaktni put), kao i kod svake crijevne infekcije. Međutim, ovaj mehanizam infekcije, uz dobro uspostavljen sistem identifikacije i hitne hospitalizacije (izolacije) oboljele osobe, gubi na vodećim značaju. Kod El Tor kolere, pojedinačni pacijenti koji nisu međusobno komunicirali često se registruju na nekom lokalitetu u isto vrijeme ili u roku od nekoliko dana (obično nakon vikenda ljeti). Ali pregled otkriva da je infekcija svih pacijenata povezana s otvorenim vodenim tijelima (kupanje, ribolov), zagađenim kanalizacijom. Postojanje vibrija El Tor, nezavisno od osobe, prvi put je utvrđeno studijama O. V. Baroyana, P. N. Burgasova (1976) i dr. Prema njihovim podacima, u Astrahanskoj oblasti. u otvorenom rezervoaru, izoliranom od stanovanja osobe i njegovih kanalizacijskih ispusta, tijekom 2 godine (period promatranja), El Tor vibrio serotipa Ogawa su konstantno otkrivani (u nedostatku bolesti povezanih s ovim serotipom u prošlosti). O ulozi životne sredine elokventno svjedoči i gore spomenuta epidemija kolere El Tor u Napulju (1973.), uzrokovana jedenjem kamenica zaraženih El Tor vibrionima. Podaci P. N. Burgasova o nalazima El Tor vibrija u hidrobiontima, o intenzivnoj reprodukciji vibrija kada se direktno unose u zagađeni prostor riječne vode ili u kanalizacijske vode kupatila daju osnove za tvrdnju da okoliš (prije svega, hidrobiont otvorenih akumulacija) možda nije mjesto privremenog boravka El Tor vibrija, već njihovo stanište, razmnožavanje i akumulacija.

Brojna zapažanja stranih i domaćih istraživača ne slažu se uvijek u procjeni vremena i epidemijskog značaja nosilaca vibriola. U određenoj mjeri, to se objašnjava činjenicom da se opservacijski podaci odnose i na klasičnu koleru i na koleru uzrokovanu biovarom El Tor. Dakle, L. V. Gromashevsky i G. M. Vaindrakh (1947), kao rezultat sažimanja velike količine materijala, primjećuju da se obično crijeva osobe koja je bolovala od kolere očišćena od vibrija kolere do 15. - 20. dana od početka. bolesti i samo u 1% slučajeva uzročnik se otkriva nakon 1 mjeseca.Slučajevi prijenosa tokom 8-9 mjeseci su izuzetno rijetki (jedan na nekoliko hiljada oboljelih od kolere). Mogućnost dugotrajnog nošenja vibriona kolere od strane zdravih ljudi L. V. Gromashevsky dovodi u pitanje. Ova presuda je u skladu sa podacima V. I. Yakovlev (1892 - 1894), S. I. Zlatogorov (1908 - 1911), G. S. Kulesha (1910) i dr. Prema ekspertima SZO Barua i Cvetanovich (D. Barua, V . Cvjetanović) , nosioci vibriona kolere predstavljaju glavnu opasnost od uvoza kolere u zemlje u kojima ona ranije nije zabilježena. Pretpostavlja se da su prenosioci ti koji zadržavaju V. cholerae u međuepidemijskom periodu. Međutim, kao rezultat jedinstvenog eksperimenta sprovedenog na teritoriji naše zemlje, kada je 3 miliona 800 hiljada zdravi ljudi(a određeni broj kontingenata je čak i ponovo pregledan), nije otkriven nijedan nosilac vibriona kolere, što je u suprotnosti sa zaključcima stručnjaka SZO.

Drugi podaci dobijeni su tokom proučavanja ove problematike 70-ih godina 20. veka u žarištima kolere El Tor. Prema materijalima koje su saželi Barua i Tsvetanović (1970), odnos broja nosilaca prema broju pacijenata kreće se od 10:1 do 100:1. Ovako upečatljiva razlika u podacima o učestalosti formiranja zdravog nosioca u epidemijskim žarištima kolere zahtijeva dodatnu i vrlo obrazloženu provjeru. Međutim, mora se uzeti u obzir da se podaci o učestalosti nošenja vibriola, koje daju Barua i Tsvetanovich, uglavnom zasnivaju na materijalima studija provedenih u granicama endemskih žarišta kolere, gdje je intenzitet epidemijskog procesa je izuzetno visoka. Također je moguće da su pacijenti sa izbrisanim oblicima bolesti često uključeni u broj nosilaca vibriola. Glavni razlozi za raširenu kontaminaciju uzročnika kolere u velikim grupama i pojavu s tim u vezi značajnog broja oboljelih od asimptomatskih oblika ili zdravih nositelja u mnogim zemljama koje su nepovoljne za koleru su nedovoljnost i ograničene mjere za bori se protiv toga. Na primjer, govoreći o umjerenoj dijareji, Mondal i Zak (Mondal, R. B. Sack, 1971) napominju da je ona od velikog epidemiološkog značaja, jer doprinosi perzistenciji uzročnika među populacijom, ali ne predstavlja klinički problem, jer često se ne prepoznaje i ne liječi.

Mehanizam prijenosa uzročnika kolere na čovjeka, kao i mehanizam prijenosa drugih crijevnih infekcija (pogledajte cjelokupno znanje: Mehanizam prijenosa infekcije), je prodiranje vibrija kolere u gastrointestinalni trakt. sa kontaminiranom vodom ili hranom. Međutim, mogućnost zaraze direktnim kontaktom sa bolesnikom, kada se uzročnik može unijeti u usta rukama kontaminiranim izlučevinama oboljelog od kolere ili vibrionosačem, kao i prenošenje uzročnika kolere muhama, je nije isključeno.

Zbog činjenice da su faktori okoline važni elementi mehanizma prenošenja patogena sa pacijenta (ili nosioca) na zdravog, od suštinskog je značaja stepen njegovog uticaja na vibrione i otpornost ovih potonjih. Ceteris paribus, vibrio El Tor ima veću sposobnost preživljavanja izvan ljudskog tijela od klasičnog vibrija kolere. Otpornost patogena ovisi o karakteristikama staništa, posebno o njegovoj kontaminaciji drugom mikroflorom, koncentraciji soli, ugljikohidrata i organskih tvari u njemu, kao i o temperaturi i pH okoliša. Sredstva za dezinfekciju koja se koriste u praksi suzbijanja vibriona kolere imaju štetan učinak na crijevne infekcije u normalnim koncentracijama. Direktna sunčeva svjetlost ima isti efekat. Studije Barue i drugih (1970) o preživljavanju vibriona kolere na različitim prehrambenim proizvodima pokazale su da su pokušaji da se vibrioni izoluju iz širokog spektra povrća i voća kupljenog na pijacama lociranim u endemskim žarištima kolere ponavljani, ali bez uspjeha.

Što se tiče preživljavanja El Tor vibrio na umjetno zasijanim proizvodima, njegov period na sobnoj temperaturi u odnosu na mesne i riblje proizvode, kao i povrće je 2-5 dana. Ovi podaci su dobijeni na Filipinima 1964. Istraživanje P. N. Burgasova i drugih (1971, 1976), sprovedeno prilikom odlučivanja o mogućnosti izvoza povrća i lubenica iz područja zahvaćenih kolerom, pokazalo je da je pri dnevnoj temperaturi vazduha od 26- 30° i Na difuznoj sunčevoj svjetlosti, paradajz i lubenica umjetno zasijani El Tor vibrioom su bili oslobođeni nakon 8 sati. Najveću opasnost od širenja kolere predstavljaju vode otvorenih zagađenih akumulacija (rijeke, jezera, akvatorije luka i plaža), kao i oštećene vodovodne cijevi i bunari.

Zapažanja preživljavanja Vibrio cholerae El Tor u otvorenim vodama kontaminiranim kanalizacijskim ispustima ukazuju na dugotrajno preživljavanje patogena u ovoj sredini, što je od velikog epidemiološkog značaja. Ovi periodi se računaju na nekoliko mjeseci, a kada temperatura padne i akumulacija zaledi, vibrioni mogu prezimiti. Kanalizacijski ispusti velikih gradova karakteriziraju optimalni temperaturni uvjeti za patogena i neutralna ili alkalna reakcija kao rezultat široke upotrebe tople vode od strane stanovništva i deterdženti. Prema P. N. Burgasovu (1976), nakon istovremenog ispuštanja kiselina u kanalizacioni sistem od strane industrijskog preduzeća, koje je promenilo reakciju kanalizacione vode na pH 5,8, dolazi do više vibrija, koji su dugo vremena pronađeni u uzetim uzorcima vode. ispod ispusta gradske kanalizacije nisu pronađeni.

Nastanak i razvoj epidemije kolere, njeni razmjeri determinirani su prisustvom bolesnika ili nositelja vibriola, uvjetima za moguću infekciju objekata iz okoliša (voda, prehrambeni proizvodi) njihovim izmetom, mogućnošću direktnog prijenosa patogena sa pacijenta (nosioca) na zdravog, kao i efikasnost epidemiološkog nadzora i blagovremenost antiepidemijskih mjera. U zavisnosti od dominacije pojedinih faktora prenošenja infektivnih agenasa, epidemije u nastajanju su osobene kako po dinamici pojave i rasta bolesti, tako i po efikasnosti protivepidemijskih mjera. Na primjer, plovni put širenja kolere karakterizira nagli (u roku od nekoliko dana) porast incidencije, što dovodi do masovne infekcije okoliša i značajnog povećanja rizika od zaraze ljudi na tom području. Naravno, isključivanje faktora vode u širenju kolere (neutralizacija vode, zabrana kupanja u rezervoarima zaraženim patogenom) zaustavlja porast incidencije, ali ostaje rep pojedinačnih bolesti zbog drugih načina prenošenja. infekcija.

Karakteristična karakteristika formiranja žarišta kolere El Tor je pojava teških oblika bolesti na pozadini dobrobiti crijevnih infekcija u tom području. Štaviše, tokom prethodnih bakterioloških pregleda objekata životne sredine i pacijenata sa crevnim poremećajima nisu otkriveni uzročnici kolere. Retrospektivne studije preživjelih od crijevnih infekcija također su isključile koleru u njihovoj povijesti.

Tokom izbijanja kolere 70-ih godina prošlog vijeka, kod nas su dominirali stariji pacijenti, a dječije bolesti su bile izuzetak. U endemskim područjima drugih zemalja svijeta oboljevaju uglavnom djeca, a ljudi starijih starosnih grupa imaju imunitet na koleru stečen tokom života na ovim područjima.

Patogeneza

Vibrio cholerae ulazi u ljudsko tijelo kroz usta zajedno sa kontaminiranom vodom ili hranom. Ako ne uginu u kiseloj sredini sadržaja želuca, tada ulaze u lumen tankog crijeva, gdje se intenzivno razmnožavaju zbog alkalne reakcije sredine i visokog sadržaja proizvodi razgradnje proteina. Proces razmnožavanja i uništavanja vibrija kolere praćen je oslobađanjem velike količine toksičnih tvari. Dakle, egzotoksin vibrija kolere (kolerogen), primijenjen na sluznicu, uzrokuje čitav niz biohemijskih promjena u stanicama; ciklus ovih promjena nije u potpunosti shvaćen. Najvažnija je aktivacija adenilat ciklaze u enterocitima tankog crijeva, što dovodi do povećanja sinteze cikličkog 3-5-adenozin monofosfata, čiji nivo određuje volumen lučenja crijevnog soka (vidi potpunu korpus znanja: crijeva). Vodeća karika u patogenezi kolere je razvoj akutne izotonične dehidracije (pogledajte cjelokupno znanje: Dehidracija tijela), praćene smanjenjem mase cirkulirajuće krvi (hipovolemija), hemodinamskim poremećajima i poremećajima metabolizma tkiva. . Hipovolemija, pad krvnog pritiska i metabolička acidoza dovode do razvoja akutnog zatajenja bubrega, poremećaja srčane aktivnosti i funkcije drugih organa, kao i procesa zgrušavanja krvi (povećanje fibrinolitičke i antikoagulantne aktivnosti krvi). Pored dehidracije, značajnu ulogu igra i gubitak esencijalnih elektrolita tokom povraćanja i dijareje, prvenstveno kalijuma (pogledajte kompletno znanje: Hipokalemija), kao i natrijuma i hlora. Gubitak kalija kod kolere može dostići 1/3 njegovog sadržaja u organizmu, a u slučaju nedovoljne nadoknade dovodi do poremećene funkcije miokarda, oštećenja bubrežnih tubula, kao i pareze crijeva i izražene mišićne slabosti.

U skladu sa kliničkom i patogenetskom klasifikacijom kolere koju su predložili V. I. Pokrovsky i V. V. Maleev (1973), postoje četiri stepena dehidracije organizma, odnosno gubitak tečnosti kao procenat telesne težine (mase): I stepen - 1- 3% ; II stepen - 4-6%; III stepen - 7-9%; IV stepen - 10% ili više. Dehidracija I stepena ne izaziva uočljive fiziološke smetnje. Dehidraciju II stepena prati pojava umjereno izraženih znakova dehidracije. Dehidraciju III stepena karakteriše prisustvo celokupnog kompleksa simptoma dehidracije i stanje nestabilne kompenzacije ravnoteže vode i elektrolita. Sa IV stepenom dehidracije (algidni period, algidni period), uočavaju se sekundarne promjene u najvažnijim sistemima i kao rezultat toga proces nadoknade ravnoteže vode i elektrolita postaje znatno komplikovaniji; u ovom slučaju, tipičan je razvoj šoka (vidi cijelo znanje) sa značajnim smanjenjem volumena cirkulirajuće plazme, oštrim kršenjem mikrocirkulacije (vidi cijelo znanje), hipoksijom tkiva (vidi cijelo tijelo znanja) i dekompenzirana metabolička acidoza (pogledajte kompletno znanje). U nedostatku adekvatne terapije, dehidracija i metabolički poremećaji postaju nepovratni.

Različiti tok bolesti (kod nekih pacijenata - obilna dijareja sa svim gore navedenim posljedicama, kod drugih - infektivni proces je ograničen na stanje vibrionoša) ne može se objasniti samo utjecajem kolerogena; očigledno veliki značaj ima stanje lokalnog i opšteg imuniteta pacijentovog organizma (pogledajte kompletno znanje: Imunitet).

patološka anatomija

Morfologiju kolere prvi je opisao N. I. Pirogov 1849. Najizrazitiji morfološki znaci bolesti utvrđeni su kod onih koji su umrli u algidnom periodu. Karakterizira ga oštro mršavljenje uzrokovano sindromom dehidracije koji se brzo razvija. Rigor mortis se javlja rano i brzo (pogledajte kompletno znanje: Postmortem promjene), koji traje 3-4 dana. Gornji i donjih udova leševi su savijeni, što mu daje osebujan izgled, koji podsjeća na pozu gladijatora. Tokom prvog sata nakon smrti pacijenta, skeletni mišići se mogu opustiti i kontrahirati, što je praćeno njihovim trzajima. Koža je suha, mlohava, naborana, posebno na prstima (ruka pralje), ponekad (u prvim satima nakon smrti) koža podsjeća na gusku. Boja kože je cijanotična sa tamnoljubičastim mrtvačkim mrljama. Sluzokoža usana je suva, cijanotična, vrh nosa i ušne školjke su cijanotični. Oči duboko upale, poluotvorene, izbočene jagodice, obrazi utonuli. Trbuh je uvučen. Prilikom otvaranja leša oboljelog od kolere nema oštrog mirisa, jer truljenje nastaje kasno. Potkožno tkivo je suvo. Karakteristične su suhoća i tamnocrvena boja skeletnih mišića. Serozne membrane su suhe s ubrizganim žilama, često imaju mat nijansu i ružičasto-žutu (breskva) boju. Na seroznoj membrani crijeva nalazi se sluzavi, ljepljivi izljev koji formira tanke niti koje se protežu između petlji tankog crijeva. Tanko crijevo je mlohavo, oštro prošireno sa zadebljanim teškim petljama. U lumenu crijeva i želuca nalazi se velika količina bezbojne, ružičaste ili žućkaste tekućine karakterističnog mirisa, koja izgleda kao pirinčana voda. Sluzokoža tankog crijeva je blijeda, sa karakterističnim odsustvom upijanja žuči. Mikroskopski se otkriva akutni serozni, rijetko serozni hemoragični enteritis (vidi cjelokupno znanje), oštar obilje sluzokože, edem submukoznog i mišićnog sloja. Kod serozno-hemoragičnog enteritisa na pojedinim mjestima na površini sluzokože, posebno ileuma, javljaju se područja intenzivne hiperemije sa manjim i većim područjima krvarenja, blagi otok Peyerovih mrlja (grupni limfni, folikulski) i pojedinačni limfni , folikuli, često sa oreolom krvarenja duž periferije. Kod akutnog seroznog enteritisa sluznica tankog crijeva je otečena, edematozna, punokrvna. U slučajevima kada je obdukcija obavljena ubrzo nakon smrti pacijenta, u razmazima sa sluzokože, obojenim razblaženim karboličnim fuksinom (videti kompletno znanje), moguće je otkriti vibrione kolere.

Edem je izražen u sluzokoži, submukoznom i mišićnom sloju tankog crijeva, javljaju se krvarenja, limfoidna i plazmacitna infiltracija. U ćelijama intramuralnih (Meissner i Auerbach) nervnih pleksusa (videti kompletno znanje: creva, anatomija), primećuje se oticanje citoplazme, kariopiknoza, karioliza, hromatoliza (videti kompletno znanje: Ćelijsko jezgro), u nekim slučajevima se opaža uništavanje nervnih ćelija sa proliferacijom elemenata neuroglije - satelita, kao i znakovi neuronofagije (pogledajte kompletno znanje).

U želucu postoji slika seroznog ili serozno-hemoragičnog gastritisa (pogledajte kompletno znanje). žučne kese rastegnuta, u njenom lumenu nalazi se svijetla vodenasta žuč (bijela žuč) ili mutni sadržaj. Sluzokoža žučne kese je hiperemična, ponekad sa malim krvarenjima. U parenhima jetre primjećuju se distrofične promjene, ponekad se nalaze područja žarišne nekroze, hemosideroza (pogledajte kompletno znanje), hiperplazija zvjezdastih retikuloendoteliocita (vidi cjelokupno znanje: Jetra, patološka anatomija), tromboflebitis male, a ponekad i velike vene (pogledajte kompletno znanje: tromboflebitis). Kod kolere je moguće i oštećenje debelog crijeva kao što je difterični kolitis (pogledajte kompletno znanje). Upalne reakcije sluznice ždrijela, larinksa, Bešika, vagina.

Slezena je obično smanjena, posebno u algidnom periodu, mlohava, sa naboranom kapsulom. Mikroskopski se često može otkriti pletora, hipoplazija limfnih čvorova, folikula, kao i umjereno izražena hemosideroza.

Promjene na bubrezima su raznovrsnije, kod kojih se mogu uočiti i anemija i pletora, te umjerene ili teške distrofične promjene u epitelu, ponekad čak i nekroza epitela uvijenih tubula. Povećava se propusnost kapilara, kao rezultat toga, granularna proteinska masa se nakuplja u kapsuli bubrežnih glomerula i u lumenu uvijenih tubula. Intersticijsko tkivo medule je edematozno. Lumeni ravnih tubula i sabirnih kanala su komprimirani edematoznom tekućinom.

Pluća su suha, kolabirana, u njima se opaža anemija i dehidracija, na čijoj pozadini se mogu otkriti žarišta bronhopneumonije i edema. U intersticijskom tkivu pluća detektuje se hemosiderin. Srčane šupljine sadrže tamnu tečnu krv i krvne ugruške. Zbog eksikoze, količina tekućine koja se nalazi u perikardijalnoj šupljini smanjuje se ili je potpuno odsutna. Površina serozne membrane je ljepljiva, češće se krvarenja nalaze u epikardu. U miokardu se primjećuje proteinska (granularna) i masna degeneracija. U provodnom sistemu srca, kao i u nervnim pleksusima tankog creva, dolazi do promena u nervnim ćelijama.

Otkriveno u mozgu venska kongestija, serozna impregnacija mekih meninge sa dijapedezom eritrocita, povećanjem količine tečnosti u komorama, degeneracijom nervnih ćelija, neuronofagijom (vidi kompletno znanje), krvarenjima. U korteksu i subkortikalnim čvorovima postoji perivaskularni edem sa zrncima i filamentima proteina koji su koagulirani tokom fiksacije. Nervne ćelije mozga su natečene, ali je moguća i njihova piknoza (vidi kompletno znanje). Uočava se hiperhromatoza pojedinačnih jezgara, često se nalaze nervne ćelije sa uništenim jezgrima i degranulacija Nissl granularnosti (pogledajte kompletno znanje: Nervna ćelija).

Oštećenje endokrinih žlijezda kod kolere nije dovoljno proučavano. U nadbubrežnim žlijezdama nalaze se područja sa seroznom impregnacijom strome, au kortikalnoj tvari - zone sa stanicama bez lipida. Postoje znakovi smanjene neurosekrecije u stražnjoj hipofizi.

Trenutno je patomorfoza kolere uočena svuda (pogledajte kompletno znanje: Patomorfoza), zbog rane hospitalizacije pacijenata, pravovremene terapije dehidracije, upotrebe antibiotika i preventivne vakcinacije (pogledajte kompletno znanje: ispod). S tim u vezi, prilikom obdukcije bolesnika umrlog od kolere, obično se ne nalaze znaci dehidracije, izraženo držanje gladijatora, suhoća, mlohavost i naboranost kože prstiju. Nejasno izražene promjene u crijevima, međutim, uočavaju se hiperemija sluznice tankog crijeva s malim krvarenjima, ljepljivost potrbušnice i slabi znaci enteritisa.

Kod onih koji su umrli od El Tor kolere sa IV stepenom dehidracije, obdukcijom se može otkriti hiperemija želučane sluznice sa malim punktatom i velikim krvarenjima. Tanko crijevo je prošireno mutnom (mliječnom) ili bezbojnom tekućinom, koja ponekad podsjeća na pirinčanu vodu, ili zbog primjesa krvi, koja izgleda kao mesne pomje. Serozna membrana tankog crijeva je hiperemična, sluznica je otečena, ružičaste boje sa tačkastim ili većim krvarenjima, često okružuju Peyerove mrlje u obliku vjenčića. Ponekad je sluznica tankog crijeva prekrivena pitirijazom. Sluzokoža debelog crijeva je blijeda. Mezenterični limfni čvorovi su otečeni, hiperplastični. At histološki pregled nalazi se površinski gastritis sa deskvamacijom epitela. U sluzokoži tankog crijeva dolazi do intenzivne deskvamacije epitela resica, posebno u njihovim apikalnim dijelovima. Istovremeno je sačuvan epitel bazalnih dijelova kripti. Povećan je broj peharastih ćelija epitela sluzokože.Pojedine resice pokazuju područja nekroze. Stroma resica je gusto infiltrirana limfocitima i plazma ćelijama, malo je segmentiranih leukocita. Kao i kod drugih crijevnih infekcija, lezije sluznice su žarišne prirode. Rezultati bakterioloških istraživanja su od vodećeg značaja u dijagnozi.

Značajne promjene u razumijevanju patogeneze i patomorfologije kolere dogodile su se kao rezultat uvođenja u medicinsku praksu aspiracijske biopsije (vidi kompletno znanje) sluznice. gastrointestinalnog trakta. Koristeći ovu metodu, Sprinz (Sprinz, 1962), V. I. Pokrovsky i N. B. Shalygina (1972), Fresh (J. W. Fresh, 1974) sa saradnicima otkrili su da epitel sluznice tankog crijeva ne samo da ne podliježe deskvamaciji, već značajno oštećenje. U prvim danima bolesti enterociti izgledaju natečeni, ali zadržavaju svoja osnovna morfološka svojstva. Najkarakterističniji je zastoj i obilje kapilara, proširenje limfnih, sinusa i krvnih sudova, oštro oticanje bazalnih membrana. Endotelne ćelije kapilara su najvećim dijelom vakuolizirane, bazalne membrane krvnih žila i epitel sluznice nisu otkriveni ili imaju izgled široke zamagljene trake. U lamina propria, kako u resicama, tako iu području kripti, postoji oštar serozni edem. Ozbiljnost edema i otoka bazalnih membrana ne ovisi o stupnju dehidracije tijela, ali je prilično jasno povezana s prirodom pražnjenja crijeva. Dakle, 6-7. dana bolesti kod pacijenata s poluformiranom ili formiranom stolicom, edem sluznice tankog crijeva je gotovo potpuno odsutan, a bazalne membrane su mnogo jasnije otkrivene; kod osoba sa kontinuiranom dijarejom sluznica izgleda skoro isto kao i 1.-2. dana bolesti.

Biopsija želučane sluznice pokazala je akutni kataralno-eksudativni ili kataralno-hemoragijski proces sa paralitičkim proširenjem kapilara, plazmoragijom, edemom i vrlo umjerenom inflamatornom infiltracijom. Postoji oštra vakuolizacija, a ponekad i smrt parijetalnih ćelija. Oticanje endotela kapilara i bazalnih membrana je izraženo kao u tankom crijevu. Debelo crijevo je mnogo manje zahvaćeno od tankog crijeva i želuca. U prvim danima bolesti uočen je edem i hipersekrecija vodene sluzi u sigmoidi i rektumu.

Vibrio cholerae se nalazi u tankom crijevu, želucu i debelom crijevu, kako kod oboljelih od kolere, tako i kod vibrionoša. Najčešće se nalazi u neposrednoj blizini resica sluzokože, rjeđe u lumenu kripti, ali se nikada ne nalazi unutar tkiva. Često se vibrioni detektuju morfološki u kasni datumi bolesti (12-20. dan), kada je ponovljena bakteriološka analiza fecesa dala negativne rezultate

Rezultati aspiracijske biopsije i promjene pronađene u crijevu na obdukciji nisu uvijek uporedivi. Aspiraciona biopsija omogućava da se za pregled dobiju samo delovi tkiva sluzokože početnih delova gastrointestinalnog trakta (želudac, duodenum), dakle, zbog, po pravilu, fokalne lezije tankog crijeva kod kolere, materijal se može uzeti sa nezahvaćenog područja. S tim u vezi, na osnovu podataka aspiracijske biopsije, nema razloga govoriti o odsustvu upale u cijelom gastrointestinalnom traktu kod kolere.

Klinička slika

Većina kliničara [M. I. Afanasiev i P. B. Vaks; S. I. Zlatogorov, N. K. Rozenberg, G. P. Rudnev, I. K. Musabaev, R. L. Pollitzer i drugi] izdvojili su različite kliničke, oblike i varijante toka kolere, međutim, klasifikacije koje su predložili nisu adekvatno odražavale vodeću kariku u patogenezi bolesti. je stupanj dehidracije (dehidracije) pacijentovog tijela, koji određuje kliničke manifestacije bolesti, njen ishod i taktiku liječenja. Kao što je već navedeno, postoji klinički tok kolere sa dehidracijom I, II, III i IV stepena i nošenjem vibriola. Klinički tok klasične kolere i El Tor kolere je sličan, iako ima neke karakteristike (pogledajte kompletno znanje: ispod).

Period inkubacije se kreće od nekoliko sati do 5 dana, češće 2-3 dana, kraći je kod osoba sa hronične bolesti gastrointestinalnog trakta, posebno sa ahlorhidrijom (videti kompletno znanje) i nakon resekcije želuca. Kod vakcinisanih se može produžiti do 9-10 dana. Bolest često počinje prodromalnim periodom u obliku malaksalosti, slabosti, vrtoglavice, blage zimice, ponekad povišene temperature do 37-38°. Prvi klinički znak kolere je dijareja, koja počinje uglavnom noću ili ujutro; ako bolest napreduje, čestoj stolici se pridružuje povraćanje.

Pacijenti s kolerom s dehidracijom stepena I obično imaju postepeni početak simptoma. U skoro 1/3 slučajeva izmet je kašaste prirode. Stolica obično do 3 puta dnevno. Međutim, čak i kada njegova učestalost dostigne 10 puta dnevno, pražnjenje crijeva nije obilno. Pristupanje povraćanju opaženo je kod manje od polovine pacijenata; obično se javlja do 3 puta dnevno. Početni gubitak tekućine ne prelazi 3% tjelesne težine pacijenta. Kao rezultat toga, simptomi dehidracije i hemodinamskih poremećaja nisu jako izraženi (pogledajte kompletno znanje: Dehidracija tijela). Sličan blagi tok kolere trenutno se opaža kod više od polovine pacijenata.

Kod kolere sa dehidracijom II stepena karakterističan je akutni početak bolesti; samo u malom broju pacijenata moguće su prodromalne pojave. Stolica brzo postaje vodenasta i kod polovine pacijenata podseća na pirinčanu vodu - mutna bela tečnost sa plutajućim ljuspicama, stolica nema miris. Stolica - od 3 do 20 ili više puta dnevno. Svakim pražnjenjem crijeva može se osloboditi 300-500 mililitara pražnjenja crijeva (ponekad i do 1 litre). Defekcija je bezbolna. Istovremeno, postoji obilno povraćanje, često fontana. Ponekad povraćanje prethodi dijareji. Karakterizira ga naglo povraćanje, odsustvo prethodne mučnine. U početku povraćanje može sadržavati ostatke hrane, primjesu žuči, ali vrlo brzo postaje vodenasto i po izgledu podsjeća na pirinčanu vodu. Dodatak povraćanja dodatno ubrzava razvoj dehidracije; gubitak tečnosti dostiže 4-6% telesne težine. Bolesnici osjećaju sve veću mišićnu slabost, bol i konvulzivne trzaje u potkoljenim i žvačnim mišićima. Često se javlja vrtoglavica, nesvjestica. Bolesnici su bledi, može se uočiti akrocijanoza (videti kompletnu informaciju), sluzokože suve. Zbog suvoće sluzokože larinksa i ždrijela, glas je oslabljen, kod nekih pacijenata promukao. Kod nekih pacijenata dolazi do smanjenja turgora kože, posebno na šakama, tahikardije (pogledajte kompletan korpus znanja), umjerene hipotenzije (pogledajte cjelokupno znanje: Arterijska hipotenzija), oligurije (pogledajte cjelokupno znanje) .

Kod pacijenata sa dehidracijom III stepena primećuje se obilna vodenasta stolica (u nekim slučajevima se ne može izbrojati broj pražnjenja) i povraćanje (kod 1/3 pacijenata - do 15-20 puta dnevno). Gubitak tečnosti iznosi 7-9% tjelesne težine pacijenta. Slabost se brzo razvija, često ustupajući mjesto adinamiji (pogledajte kompletno znanje). Pacijenti su zabrinuti zbog neutoljive žeđi, često postaju uznemireni, razdražljivi, žale se na bolovi pri crtanju i grčevi u mišićima, češće u listovima. Tjelesna temperatura, koja je na početku bolesti mogla biti povišena, progresivno se smanjuje i kod gotovo 1/3 pacijenata dostiže subnormalne brojke. Crte lica su izoštrene očne jabučice, često su oči okružene krugovima cijanotične boje (simptom tamnih naočara). Kod većine pacijenata dolazi do smanjenja turgora kože, uglavnom na ekstremitetima, često bora i bora. Izražena suhoća kože i sluzokože, akrocijanoza. Za većinu pacijenata karakteristični su govor šapatom, promuklost i promuklost glasa. Primjećuje se tahikardija. slabljenje pulsa, teška hipotenzija, oligurija.

Kolera sa dehidracijom IV stepena je najteži oblik bolesti, koji se zbog sniženja tjelesne temperature obično naziva algidni. Općenito je prihvaćeno da se algid razvija tek nakon manje ili više produženog enteritisa i gastroenteritisa. Međutim, tokom epidemija El Tor kolere, dekompenzovana dehidracija kod nekih pacijenata se brzo razvijala u prva 2-3 sata, a kod većine u roku od 12 sati. bolest. Stoga, nakon nekoliko sati od početka bolesti, ponovljena obilna vodenasta stolica i povraćanje mogu prestati. Gubitak tekućine iznosi 10% ili više tjelesne težine pacijenta. U prvom planu su hemodinamski poremećaji (vidi kompletno znanje) i fenomeni dehidracije. Koža je hladna na dodir i prekrivena ljepljivim znojem, primjećuje se akrocijanoza, kod nekih pacijenata postoji opća cijanoza ljubičasto-sive boje. Koža gubi elastičnost, naborana. Posebno je karakteristično boranje ruku - ruku pralja. Koža skupljena u nabor ponekad se ne ispravi u roku od sat vremena. Lice bolesnika je iznemoglo, crte lica su zašiljene, oči upale, pojavljuje se simptom tamnih naočala, izraz patnje (facies cholerica). Grčevi mišića su produženi; periodi opuštanja možda neće biti izraženi i stoga udovi zauzimaju prisilni položaj. Kod grčeva prstiju i šaka uočava se grč u obliku ruke akušera. Može doći do konvulzivne kontrakcije mišića trbušnog zida, što dovodi do bol kloničke konvulzije dijafragme uzrokuju bolno štucanje. Većina pacijenata nema puls. Srčani tonovi se jedva čuju, srčane kontrakcije su vrlo česte, aritmične. Disanje je ubrzano, zatim postaje površno, aritmično. Pacijenti imaju osjećaj gušenja. Često se primećuje nadutost (vidi kompletno znanje) kao rezultat pareze creva; oligurija koja prelazi u anuriju. Temperatura tijela u pazuhu je ispod 36°. Svest kod pacijenata sa kolerom ostaje jasna dugo vremena. Soporozno stanje (vidi Zapanjujuća) ili čak kolera klorhidropenična koma (pogledajte kompletno znanje) razvijaju se neposredno prije smrti i nastaju zbog nakupljanja velike količine nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tijelu i oštrog smanjenja antitoksične funkcije jetre.

Ponekad se kod pacijenata sa kolerom sa dehidracijom IV stepena uočava fulminantni tok bolesti sa naglim početkom, brzim razvojem dehidracije (možda u prvih 1-4 sata od trenutka bolesti), sa znacima meningoencefalitisa.

Karakteristika toka El Tor kolere je veća raznolikost kliničke manifestacije: češći tok bolesti sa dehidracijom I-II stepena iu vidu vibrionoša; češće dolazi do povećanja temperature, skoro polovina pacijenata ima bolan bol u abdomenu, bol u epigastriju ili u umbilikalnoj regiji.

U prethodnim epidemijama zabilježena je tzv. suha kolera, koja je tekla bez dijareje i povraćanja. Sličan tok bolesti bio je češći kod iznemoglih osoba i obično je završavao smrću u roku od nekoliko sati sa simptomima kardiopulmonalne insuficijencije. Odsustvo proljeva i povraćanja u ovom slučaju, očigledno, nastaje zbog rane pareze glatkih mišića gastrointestinalnog trakta.

U žarištima kolere asimptomatsko nošenje vibriona se otkriva kada se patogen oslobodi, a posebno često kod osoba koje su bile u kontaktu s oboljelima od kolere. V. I. Pokrovsky, V. V. Maleev (1978) smatraju da otkrivanje histomorfoloških i imunoloških promjena u tijelu kod nosilaca vibrioza tokom odgovarajućeg pregleda ukazuje na subklinički tok. infektivnog procesa, što se uočava i tokom bakterionosioca drugih patogenih mikroba crijevne grupe.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka epidemiološke anamneze (npr. kontakt sa oboljelima od kolere, upotreba nedezinficirane vode iz otvorenih rezervoara), kliničke slike i laboratorijskih rezultata.

Promjene u krvi prvenstveno su povezane s dehidracijom. Kod dehidracije 1. stupnja promjene su vrlo umjerene: smanjenje broja eritrocita i sadržaja hemoglobina uz održavanje konstantnog indeksa boje, ROE je umjereno ubrzan, moguća je leukocitoza ili leukopenija. Kod dehidracije II stepena, leukocitoza se opaža 2½ puta češće i doseže 10-103 i više po 1 mikrolitru krvi. Sa dehidracijom III-IV stepena, sadržaj hemoglobina i eritrocita je takođe, po pravilu, smanjen. Leukocitoza se opaža češće i dostiže 15-103-20-103 u 1 mikrolitru. Do povećanja broja leukocita dolazi zbog neutrofila, uz relativnu monocitopeniju, limfocitopeniju i aneozinofiliju. Karakterističan je pomak formule krvi ulijevo.

Kod početnih stupnjeva dehidracije (I i II stepen), zgrušavanje krvi obično izostaje; naprotiv, kod nekih pacijenata se opaža kompenzacijska hemodilucija - relativna gustoća i viskozitet krvi su nešto smanjeni (1,0225 - 1,0217 grama / mililitara i 4,0). U značajnom broju pacijenata sa dehidracijom III stepena, relativna gustina krvi, indeks hematokrita i viskozitet krvi su takođe na nivou gornja granica norme; kod dehidracije IV stepena zgrušavanje krvi je najviše karakteristika(gustina plazme dostiže 1,045-1,050 grama / mililitar, indeks hematokrita i viskozitet krvi, 60,0-70,0 i 9,0-10,0). Sastav elektrolita krvi tokom dehidracije I i II stepena se relativno malo menja. Kod pacijenata sa dehidracijom III stepena, poremećaji elektrolita su značajni - izražene su hipokalijemija i hipohloremija. Kod dehidracije IV stepena, pored smanjenja sadržaja kalijuma i hlora u krvi, postoji značajan nedostatak bikarbonata, dekompenzovana metabolička acidoza (videti kompletan korpus znanja) i respiratorna alkaloza (videti celokupan korpus znanja ), hipoksija (vidi kompletan korpus znanja) i ubrzanje I i II faze zgrušavanja krvi sa povećanom fibrinolizom (vidi kompletan korpus znanja) i trombocitopenija (videti celokupno znanje).

Konačna dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata bakterioloških studija.

Laboratorijska dijagnostika. Primijeniti bakteriološke i serološke metode istraživanja i otkrivanja specifičnog bakteriofaga.

Bakteriološka metoda je glavna i služi za dijagnosticiranje bolesti i identifikaciju patogena u objektima okoline. Zasniva se na izolaciji čiste kulture patogena (pogledajte kompletno znanje: Bakteriološke metode) i njegovoj identifikaciji (pogledajte kompletno znanje: Identifikacija mikroba). Selekcija kulture se vrši u fazama. Studija uključuje sijanje izmeta, povraćanja, žuči i drugih na tečne alkalne podloge s niskim sadržajem hranljivih materija (pH 8,0-8,2), kao što je 1% peptonska voda ili 1% peptonska voda sa kalijum teluritom za akumulaciju vibriona kolere, nakon čega sledi setva na guste hranljive podloge (pogledajte kompletno znanje). Takva akumulacija se vrši dva puta (I i II akumulacijski medij). Paralelno, nativni materijal se inokulira na guste hranljive podloge - jednostavne (Hottinger agar, mesno-pepton, pH 7,8-8,6) i elektivne (ACDS - diferencijalna podloga obojena agarom i druge). Usjevi se inkubiraju na t° 37° u 1% peptonskoj vodi 6-8 sati, na alkalnom agaru - 12-14 sati, u 1% peptonskoj vodi sa kalijum teluritom - 16-18 sati i na gustom elektivnom mediju - 18-24 sati. sati .

Kako rastu iz akumulacijskih medija, zasijavanje se vrši na gustim hranljivim podlogama, a u slučaju sumnje na prisustvo vibriona kolere, mikroskopija razmaza, proučavanje pokretljivosti i približne reakcije aglutinacije na staklu sa serumom kolere (vidi punu korpus znanja: aglutinacija). Sumnjive kolonije se odabiru na gustim hranljivim podlogama, sa materijalom iz njih se testiraju na oksidazu (pogledajte kompletno znanje: Oksidazne reakcije), a ostatak kolonije se pregleda na polikarbohidratnu podlogu. Ako se sumnja na koleru s materijalom iz kolonija, vrši se približni test aglutinacije sa serumom kolere 01 i serumima Ogawa i Inaba. Materijal iz aglutinirajućih kolonija se prosijava na polikarbohidratne i obične agarne podloge, iz neaglutinirajućih - samo na polikarbohidratne. Na polikarbohidratnim podlogama odabiru se kulture koje uzrokuju promjene karakteristične za vibrije. Uz pomoć identifikacionih testova (pogledajte kompletno znanje: odeljak Etiologija), određuju se rod, vrsta, biovar i serotip (serovar) čistih kultura dobijenih u različitim fazama studije.

Da bi se dobio pozitivan odgovor, dovoljna je skraćena identifikacija, uključujući detaljnu reakciju aglutinacije sa serumom kolere 01 i serumima Ogawe i Inabe, kao i testiranje na lizu sa fagom C i El Torom i određivanje Heiberg grupe. Studija traje 18-48 sati, u nekim slučajevima - do 72 sata. U detaljnom proučavanju izolovane kulture, pored utvrđivanja vrste, biovara i serotipa, utvrđuje se tip faga, virulentna i patogena svojstva. Da bi se razlikovali virulentni i avirulentni sojevi, otkriva se osjetljivost na fage kolere i provjeravaju hemolitička svojstva patogena.

Serološke metode istraživanja su dodatne i omogućavaju identifikaciju oboljelih, kao i procjenu intenziteta imuniteta kod vakcinisanih osoba određivanjem antitijela u serumu ili krvnoj plazmi i u filtratu stolice. Za to se koristi reakcija za određivanje aglutinina, vibriocidnih antitijela i antitoksina. Pored općeprihvaćene formulacije ovih reakcija, vibriocidna antitijela se određuju u krvnom serumu na osnovu fermentacije ugljikohidrata, koristi se metoda za brzo određivanje aglutinina u krvnom serumu pomoću fazno-kontrastnog mikroskopa (pogledajte cijeli tekst znanja: fazno-kontrastna mikroskopija)), metoda za detekciju antitela u krvnom serumu uz pomoć reakcije neutralizacije antigena (videti kompletno znanje: Serološke studije). Metoda enzimski obeleženih antitela takođe obećava (pogledajte kompletno znanje: Enzimsko-imunološka metoda).

Od ubrzanih metoda laboratorijske dijagnostike kolere, najširu se koristi luminescentno-serološka metoda (vidjeti kompletan korpus znanja: Imunofluorescencija) i reakcija indirektne hemaglutinacije - PHGA (vidi cijeli korpus znanja: Hemaglutinacija). Koriste se i metoda imobilizacije vibrija O-serumom kolere, reakcija aglutinacije pomoću fazno-kontrastnog mikroskopa, reakcija aglutinacije u peptonskoj vodi sa O-serumom kolere i reakcija adsorpcije faga (RAF). Sve ove metode su dodatak glavnoj bakteriološkoj metodi.

Indirektna metoda za dijagnosticiranje kolere je izolacija specifičnog bakteriofaga (pogledajte kompletno znanje: Dijagnostika faga). Da bi se otkrio fag, test materijal i mlada bujonska kultura Vibrio cholerae se unose u tečni hranljivi medij. Nakon inkubacije na t° 37° tokom 6-8 sati. filtracija se vrši kroz membranske filtere br. 1 ili br. 2, a prisustvo faga u filtratu se utvrđuje Gracia metodom (pogledajte kompletno znanje: Gracia metoda).

diferencijalna dijagnoza. Trenutno je teško razlikovati koleru od drugih akutnih crijevnih infekcija, posebno na početku izbijanja, jer se često javlja u blagom obliku (kolera sa dehidracijom I stepena). Najveća poteškoća je diferencijalna dijagnoza sa infekcijama toksičnim za hranu (pogledajte kompletno znanje: Infekcije toksične za hranu) i salmonelozom (vidite kompletno znanje). Ove bolesti, za razliku od kolere, često počinju jakom zimicama, praćene su visoke temperature tijelo, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev se pridruži kasnije. Stolica je obilna, ali zadržava fekalni karakter. ima jak smrdljiv miris. posebno teško diferencijalna dijagnoza sa rijetkim gastroenteralnim oblikom salmoneloze, koji se javlja uz ozbiljnu dehidraciju. U nekim slučajevima je nemoguće razjasniti dijagnozu bez podataka laboratorijska istraživanja. Kolera se mora razlikovati od dizenterije (vidjeti kompletno znanje), koju karakterizira bol u abdomenu, oskudna stolica s primjesom sluzi i krvi, tenezmi, lažni nagon za nuždu, povišena temperatura, bez znakova dehidracije i zadebljanja krv. Međutim, kod pacijenata s dizenterijom uzrokovanom Shigella Grigoriev-Shiga moguća je teška dehidracija i konvulzije. Po kliničkom toku podsjeća na koleru sa dehidracijom rotavirusnog gastroenteritisa I-II stepena (vidi kompletnu informaciju), javlja se u obliku epidemija i češće se bilježi u jesen-zimu. Izmet kod rotavirusnog gastroenteritisa je vodenast, pjenast, karakterizira ga grubo kruljenje u crijevima, opća slabost, hiperemija i granularnost sluznice ždrijela, ponekad krvarenja.

Kolera treba razlikovati od trovanja otrovne pečurke(vidi kompletno znanje: Pečurke, tom 29, dodatni materijali), organski i neorganski hemijski preparati ili pesticida, a posebnu pažnju treba obratiti na anamnezu. U slučaju trovanja prvi klinički znaci su mučnina, povraćanje, jak bol u abdomenu se kasnije pridruži proljev, u izmetu često ima primjesa krvi. Tjelesna temperatura, po pravilu, ostaje normalna (pogledajte kompletno znanje: Trovanje).

Tretman

Liječenje je najefikasnije u prvim satima od početka bolesti. Stoga medicinska služba i prije svega infektivne bolnice moraju biti u stalnoj pripravnosti za prijem oboljelih od kolere i imati neophodnu zalihu lijekova.

Liječenje je određeno stanjem pacijenta, prvenstveno stepenom dehidracije. Pacijentima sa dehidracijom I i II, a ponekad i III stepena obično je dovoljno uvesti tečnost kroz usta. Najbolje je da pacijent pije ili ubrizgava kroz tanku cevčicu u stomak u malim porcijama Oralit tečnost koja sadrži 3,5 grama natrijum hlorida, 2,5 grama natrijum bikarbonata, 1,5 grama kalijum hlorida i 20 grama glukoze (saharoze) u 1 litar vode. Količina popijene tečnosti treba da bude jednaka zapremini tečnosti koju organizam izgubi tokom bolesti sa izmetom, povraćanjem i urinom, što je određeno stepenom dehidracije. Istovremeno dolazi do brzog nestanka simptoma dehidracije, obnavljanja hemodinamike i funkcije bubrega. Ako je unošenjem tečnosti u želudac terapeutski efekat nedovoljan, kao i u slučajevima dehidracije III-IV stepena, u roku od 2 sata daje se rastvor kvartasola ili trisola kako bi se nadoknadili postojeći gubici tečnosti u volumen koji odgovara gubitku tjelesne težine. Quartasol sadrži 4,75 grama natrijum hlorida, 1,5 grama kalijum hlorida, 2,6 grama natrijum acetata i 1 gram natrijum bikarbonata u 1 litru vode bez pirogena. Trisol, ili rastvor 5:4:1, koji je dobio široko međunarodno priznanje, sadrži 5 grama natrijum hlorida, 4 grama natrijum bikarbonata i 1 gram kalijum hlorida u 1 litru vode bez pirogena. Otopine se daju intravenozno ili intraarterijski. Prije uvođenja treba ih zagrijati na t ° 38-40 °. Prve 2-3 litre se infundiraju brzinom od 100-120 mililitara u minuti, a zatim se brzina perfuzije postepeno smanjuje na 30-60 mililitara u minuti.

Nakon toga se ispravljaju tekući gubici tečnosti i elektrolita. Radi preciznijeg obračuna gubitaka koristi se vaga ili takozvani krevet kolere. Tokom ovog perioda, zapremina i brzina primenjene tečnosti zavise od učestalosti stolice, zapremine pražnjenja creva i količine povraćanja: što više telo gubi tečnost, to je intenzivnije treba davati. Stoga se svaka 2 sata izračunava količina izgubljene tekućine i u skladu s tim se mijenja brzina primjene otopine. Na primjer, ako je pacijent izgubio 2,5 litara u prethodna 2 sata, tada se ubrizgava 2,5 litara otopine.

Uvođenje fiziološkog rastvora se nastavlja sve dok dijareja ne prestane i potpuni oporavak funkcije bubrega, koja u prosjeku za bolesnike sa II i III stepenom dehidracije iznosi 25-30 sati. Bolesnicima sa IV stepenom dehidracije (algidni) fiziološki rastvor se primenjuje najčešće u roku od 2-4 dana.U proseku za to vreme dobijaju oko 36 litara tečnosti. Prevlast količine urina nad količinom pražnjenja crijeva omogućava nam da predvidimo vrijeme normalizacije stolice za 6-12 sati. i stani intravenozno davanje tečnost u odsustvu povraćanja. Treba imati na umu da odrasli pacijent gubi 1-1,5 litara tekućine dnevno kroz pluća i kožu, to se također mora uzeti u obzir prilikom kompenzacije njegovih dnevnih gubitaka.

Kod djece i starijih osoba, prisilna primjena tekućine može uzrokovati hiperhidrataciju (prekomerni sadržaj tekućine) sa mogućim razvojem cerebralnog i plućnog edema (pogledajte cjelokupno znanje: Edem pluća, edem i oticanje mozga), stoga intravenske infuzije u oni tokom primarne rehidracije troše sporije (preko 3-4 sata ili više).

U periodu rekonvalescencije propisuju se kalijumove soli, češće u obliku rastvora koji se sastoji od 100 grama kalijum acetata, 100 grama kalijum bikarbonata i 100 grama kalijum citrata u 1 litru vode. Ovaj rastvor pacijenti piju po 100 mililitara 3 puta dnevno.

Pacijent mora biti pažljivo zbrinut. Tokom povraćanja potrebno je pridržavati glavu pacijenta. Bolest kolere prati značajno smanjenje tjelesne temperature, stoga je potrebno poduzeti sve mjere za zagrijavanje pacijenta, na odjelima treba biti toplo. Nakon prestanka povraćanja, ishrana treba da se sastoji od sluzavih supa, tečnih žitarica, jogurta, pire krompira, želea; propisane vitamine.

Svim pacijentima i nosiocima vibriona propisuje se tetraciklin 0,3-0,5 grama svakih 6 sati tokom 5 dana. Manje pojedinačne i dnevne doze odgađaju oporavak i produžavaju vrijeme izolacije V. cholerae. Ako pacijenti ne podnose tetraciklin, mogu se koristiti levomicetin ili furazolidon.

Oboljeli od kolere se otpuštaju iz bolnice nakon nestanka svih kliničkih simptoma i negativnih rezultata tri bakteriološke studije fecesa. Bakteriološke studije se sprovode 24-36 sati nakon završetka terapije antibioticima 3 uzastopna dana. Prvo sakupljanje fecesa vrši se nakon imenovanja rekonvalescentnog fiziološkog laksativa (20-30 grama magnezijum sulfata). Bakteriološki pregled duodenalnog sadržaja vrši se jednokratno.

Prevencija

Epidemijsko blagostanje kod kolere može se postići provođenjem administrativnih, komunalnih i medicinskih mjera. U tu svrhu izrađuju i svake godine usklađuju sveobuhvatni antiepidemijski plan od strane ministarstava zdravlja saveznih i autonomnih republika, regionalnih, regionalnih, okružnih i gradskih službi za zdravstvo zajedno sa resornim zdravstvenim organima u republici, teritoriji, regionu, grad i okrug. Plan je odobren od strane Vijeća ministara Saveza i autonomnih republika, teritorijalnih, regionalnih, gradskih i okružnih izvršnih odbora Sovjeta narodnih poslanika. Planom se posebno predviđa: priprema odgovarajućih prostorija i izrada šema za raspoređivanje bolnica za bolesnike od kolere, privremenih bolnica, izolatora (vidi kompletan korpus znanja), posmatrača (videti kompletno znanje : Observation Point) i bakteriološke laboratorije (pogledajte kompletan korpus znanja); stvaranje materijalno-tehničke baze za navedene institucije; obuka zdravstvenih radnika iz epidemiologije, laboratorijska dijagnostika, klinika i liječenje kolere (diferencirano za različite kategorije pripravnika); usklađivanje raspoloživih snaga u regionu (republika, teritorija) kako bi se, po potrebi, osigurale tretmansko-profilaktičke i protivepidemijske mjere. Terapijske i profilaktičke i protivepidemijske mjere se donekle razlikuju ovisno o epidemijskoj situaciji: s prijetnjom širenja kolere, u žarištu kolere i nakon eliminacije žarišta kolere.

Mjere za opasnost od širenja kolere. Područje (oblast, kraj) se proglašava ugroženim ako su na susjednoj administrativnoj teritoriji, uključujući susjedne države, ili na teritoriji nesusjedne strane države sa kojom postoje intenzivne direktne saobraćajne veze, slučajevi kolere postali rašireni. Skup mjera za prevenciju kolere u područjima gdje postoji opasnost od unošenja ove bolesti provodi se prema unaprijed izrađenim planovima, koji se prilagođavaju specifičnoj epidemijskoj situaciji.

Opšte rukovođenje aktivnostima prevencije kolere sprovode vanredne protivepidemijske komisije (EPK) republike, regiona (teritorije), grada, okruga. U okviru hitnih protivepidemijskih komisija formira se stalno operativno tijelo - protuepidemijski štab na čelu sa načelnikom regionalnog (teritorijalnog), gradskog odjela za zdravstvo ili glavnim liječnikom okruga.

Na teritoriji gde se očekuje mogućnost unošenja kolere, pacijenti sa akutnim gastrointestinalnim oboljenjima se aktivno identifikuju i hospitalizuju u privremenim odeljenjima uz obavezni pojedinačni bakteriološki pregled na koleru; ako je potrebno, vrši se vakcinacija stanovništva (pogledajte kompletno znanje: u nastavku); lica koja dolaze iz mjesta nepovoljnih za koleru, bez potvrde o opservaciji (vidi kompletnu informaciju) u izbijanju ili sa pogrešno izdatom potvrdom, podliježu 5-dnevnom opservaciji sa jednim bakteriološkim pregledom na koleru. Zabranjena je prodaja antibiotika i sulfa preparata bez lekarskog recepta. Voda otvorenih rezervoara i izvora centralizovanog vodosnabdevanja, kao i otpadne vode iz domaćinstava, ispituju se na prisustvo vibriona kolere. Zdravstveni organi i ustanove provode desetodnevnu analizu incidencije akutnih crijevnih infekcija sa njihovom etiološkom interpretacijom. Jača se kontrola sanitarne zaštite vodoizvorišta (vidi kompletan korpus znanja: Sanitarna zaštita vodnih tijela) i režima hlorisanja vode (vidi kompletno znanje: Hloriranje vode za piće); količina zaostalog hlora u vodovodnoj mreži dovedena je do 0,3-0,4 miligrama po 1 litru. U naseljima koja nemaju centralizovano vodosnabdevanje zabranjeno je korišćenje vode za piće i kućne potrebe iz otvorenih akumulacija (reke, kanali, jezera) bez prethodne dezinfekcije (pogledati kompletno znanje: Dezinfekcija vode). Za snabdijevanje stanovništva vodom organizirana je isporuka kvalitetne vode iz česme. terenski kampovi, obrazovne ustanove, preduzeća i ustanove se snabdevaju hlorisanom ili tek prokuvanom vodom. Kontrola sanitarnog stanja naselja, javnih ugostiteljskih objekata i Prehrambena industrija. Posebna pažnja se poklanja održavanju ispravnog sanitarnog stanja na mjestima s puno ljudi (pijace, prijevoz, željezničke stanice, kampovi, hoteli i drugo) i u javnim toaletima. Borba protiv muha se provodi, posebno na mjestima njihovog mogućeg razmnožavanja. Na svim autoputevima koji vode iz područja zahvaćenih kolerom, privremene sanitarne punktove (SCP) organizuju medicinski radnici, a punktove (kontrolne punktove) organizuju policijske snage. Sanitarni punktovi su takođe organizovani na železničkim, rečnim, morskim i autobuskim stanicama, kao i na aerodromima (pogledajte kompletno znanje: Karantena, karantena).

Sanitarni kontrolni punktovi su odgovorni za identifikaciju pacijenata sa gastrointestinalnim poremećajima; identifikaciju osoba koje dolaze iz područja sklonih koleri i provjeru da li posjeduju potvrde o opservaciji. Sanitarne kontrolne tačke su takođe odgovorne za obezbeđivanje vozila dezinfekcionim sredstvima.

Bolesnici sa gastrointestinalnim smetnjama utvrđenim na sanitarnim kontrolnim punktovima šalju se u najbližu privremenu bolnicu, a sastavljaju se spiskovi za osobe koje su bile u kontaktu sa takvim pacijentima, koji dolaze iz područja sklonih koleri, a koji se prebacuju na teritorijalno (na mjesto boravka). boravište) SES za praćenje ovih osoba i njihovo ispitivanje na vibrionošenje.

Putničke vozove i brodove koji lete iz područja zahvaćenih kolerom prate timovi koji se sastoje od medicinskog radnika i predstavnika policije. Dužnosti brigada koje prate vozove i brodove su: identifikacija bolesnika sa gastrointestinalnim smetnjama i onih koji su bili u kontaktu sa njima, praćenje poštivanja sanitarnih uslova na vozilima i provođenje sanitarno-obrazovnog rada među putnicima. Pacijent sa gastrointestinalnim smetnjama utvrđenim na ruti odmah se privremeno izolira u jedan od napuštenih odjeljaka (kabina), od njega se uzima materijal za bakteriološko ispitivanje (fekalije, povraćanje), a u zajedničkim prostorijama se vrši tekuća dezinfekcija.

Administrativne i medicinske mjere za sprječavanje unošenja kolere iz stranih zemalja provode se u skladu s važećim Međunarodnim zdravstvenim propisima (pogledajte kompletno znanje) i Pravilima za sanitarnu zaštitu teritorije SSSR-a od uvoza i distribucije karantina i drugih zarazne bolesti(vidi punu šifru znanja: Sanitarna zaštita teritorije).

Aktivnosti u fokusu kolere. Fokus kolere su individualna domaćinstva, stambeno naselje (skup kuća), gradska četvrt, naselje, grad ili grupa naselja, ujedinjena industrijskom, saobraćajnom vezom, blizinom mesta gde su oboleli od kolere ili vibrionosioci. nalaze se. Kada se u velikom broju naselja otkriju bolesti (ili prenos vibriola), izvor kolere može biti cijela administrativna teritorija okruga, regiona ili teritorije.

Protivepidemijske i sanitarno-preventivne mjere usmjerene na lokalizaciju i eliminaciju žarišta kolere su: restriktivne mjere i karantena (pogledati kompletno znanje: Karantena, karantena); identifikacija i hospitalizacija pacijenata sa kolerom; identifikacija i hospitalizacija pacijenata sa akutnim gastrointestinalnim oboljenjima; identifikacija i hospitalizacija nosilaca vibriola; identifikacija i izolacija osoba u kontaktu sa pacijentima, nosiocima vibriola, kao i onih koji su bili u kontaktu sa objektima životne sredine čija je infekcija utvrđena; epidemiološko ispitivanje (vidi kompletan korpus znanja) u svakom pojedinačnom slučaju kolere; bakteriološki pregled pacijenata, vibrionosaca, osoba u kontaktu sa pacijentom, kao i objekata iz okoline; liječenje bolesnika s kolerom i vibrionosiocima; tekuća i konačna dezinfekcija (pogledati kompletno znanje); čišćenje naseljenih mesta (videti kompletno znanje), snabdevanje visokokvalitetnom vodom, sanitarno-higijenski režim u preduzećima prehrambene industrije, ugostiteljskim i trgovinskim objektima; sanitarni i obrazovni rad među stanovništvom.

Aktivnosti nakon eliminacije žarišta kolere. Za osobe koje su imale nosioce kolere i vibriona, nakon saniranja, uspostavlja se dispanzersko posmatranje na period utvrđen naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a. Glavni ljekar bolnice obavještava načelnika područnog (gradskog) odjela za zdravstvo u mjestu prebivališta otpuštenog o otpuštanju oboljelog od kolere ili vibrionosioca (na kraju saniteta). Dispanzersko posmatranje vrši Zavod za infektivne bolesti (pogledati kompletan skup znanja). Zaposleni u glavnim vodovodima, mljekarskoj industriji, mljekarama i siranama, farmama, odvodnim punktovima i slično, radnicima u proizvodnji, preradi, skladištenju, nabavci, transportu i prodaji hrane i pića, radnicima na čišćenju i pranju proizvodne opreme, inventar i kontejneri u prehrambenim preduzećima, svi zaposleni u javnim ugostiteljskim preduzećima, lica koja uslužuju sanatorije, med.-prof. i dječje ustanove, otpuštaju se na rad nakon petostrukog dnevnog bakteriološkog pregleda na vibrionošenje. Bakteriološki pregled lica ovih kategorija prije puštanja na posao počinje 36 sati nakon prestanka liječenja antibioticima.

U toku dispanzersko posmatranje posebna pažnja se poklanja bakteriološkom pregledu pacijenta. U prvom mjesecu se vrši bakteriološka studija fecesa jednom u 10 dana i jednom - žuči, u narednom periodu izmet se ispituje jednom mjesečno. Preživjeli od kolere i dezinficirani vibrionosioci uklanjaju se sa dispanzerskog nadzora nakon negativnog bakteriološkog pregleda fecesa na koleru. Skidanje sa ambulantnog upisa vrši komisija u sastavu gl. doktor poliklinike, infektolog, okružni ljekar i okružni epidemiolog.

U roku od godinu dana nakon eliminacije izbijanja kolere, vrši se aktivna identifikacija pacijenata sa akutnim gastrointestinalnim poremećajima u svim fazama pružanja medicinske pomoći stanovništvu, kao i obilaskom od vrata do vrata svakih 5-7 dana. . Identificirani pacijenti se odmah hospitaliziraju bez obzira na težinu i kliničke manifestacije bolesti. Svi hospitalizirani bolesnici se podvrgavaju trostrukom (3 uzastopna dana) pregledu na vibrionoseći, titri vibrocidnih antitijela se određuju u parnim krvnim serumima. Liječenje antibioticima i sulfa lijekovima kod ovih pacijenata može se započeti nakon postavljanja dijagnoze bolesti.

Najmanje jednom u 10 dana, uzimajući u obzir epidemijsku situaciju i sanitarno-higijensko stanje naselja, provode se bakteriološke studije vode iz izvora pijaće vode, otvorenih rezervoara, kućnih otpadnih voda na prisustvo vibriona kolere. Količina zaostalog hlora u distributivnoj vodovodnoj mreži se sistematski održava na nivou od 0,3-0,4 miligrama/l.

U javnim ugostiteljskim preduzećima, prehrambenoj industriji i trgovini hranom postoji stalna stroga kontrola poštivanja sanitarno-higijenskog režima. Strogo stalna kontrola za pravovremeno i kvalitetno čišćenje naselja, za pravilno održavanje deponija. Borba protiv muva je redovna. Sanitarno čišćenje se provodi sistematski. rad (predavanja, razgovori, govori u lokalnoj štampi, na radiju, televiziji, izdavanje letaka, letaka i dr.) na prevenciji kolere i drugih gastrointestinalnih zaraznih bolesti. Vrši se vakcinacija (revakcinacija) protiv kolere cjelokupnog stanovništva ove teritorije.

Sve navedene aktivnosti provode se u roku od 1 godine od eliminacije izbijanja kolere do kraja naredne epidemijske sezone, pod uslovom da se tokom ove godine ne otkriju novi slučajevi bolesti ili vibrionosioci.

specifična profilaksa. Pitanje preventivne imunizacije (vidjeti kompletna saznanja) različitih kontingenata i grupa stanovništva rješava se u svakoj konkretan slučaj zavisno od epidemijske situacije.

Profilaktičkom imunizacijom korpuskularnim vakcinama (videti kompletna saznanja: Vakcine) se kod približno 40-50% vakcinisanih osoba u proseku 5-6 meseci sprečavaju klinički izražene bolesti kolere. Istovremeno, naznačeni stepen i trajanje efekti profilaktičke imunizacije primećuju se tek nakon dve supkutane injekcije vakcine sa intervalom od 7 - 10 dana; nakon jedne potkožne injekcije vakcine, intenzitet i trajanje imuniteta u nastajanju su znatno manje izraženi.

Komitet SZO za međunarodni epidemiološki nadzor za zarazne bolesti decembra 1970. godine, izjavio je da trenutno vakcinacija nije efikasan metod spriječiti širenje kolere, to potvrđuje činjenica da je u grupi vakcinisanih oboljelih stopa incidencije smanjena za oko 50% u odnosu na necijepljene, ali je učinak vakcine trajao najviše 6 mjeseci. U normalnim uslovima (tj. ne u okviru posebnih eksperimenata) vakcinacija ne daje ni ovoliki stepen smanjenja incidencije kolere za populaciju zemlje u celini.

Prilikom odlučivanja o preporučljivosti provođenja masovne vakcinacije protiv kolere u slučaju epidemije kolere, potrebno je voditi računa o raspoloživosti snaga i sredstava za hospitalizaciju svih pacijenata, izolaciju onih koji su bili u kontaktu s njima, aktivnu identifikaciju i hospitalizacija svih osoba sa smetnjama u radu crijeva, kao i izolacija osoba koje su sa njima bile u kontaktu, laboratorijski pregled svih žarišta, odnosno provođenje aktivnosti koje treba da osiguraju što prije lokalizaciju i otklanjanje izbijanja. što je moguće.

Provođenje vakcinacije u kratkom vremenu velikom broju ljudi (uzimajući u obzir potkožno davanje vakcine protiv kolere) zahtijevat će ogroman broj medicinskog osoblja. Pri tome treba imati na umu da se postvakcinalni imunitet kod nekih vakcinisanih javlja najranije 20. dana od početka imunizacije; Za to vrijeme žarište epidemije može se iskorijeniti drugim mjerama protiv kolere.

Na osnovu podataka iznesenih u našoj zemlji, prepoznato je kao neprikladno korištenje vakcinacije protiv kolere kao mjere koja može u kratkom roku lokalizirati i eliminirati pojavu izbijanja kolere. Iskustvo Sovjetski savez da se eliminiše izbijanje kolere bez masovne vakcinacije na osnovu epidemiološki ispravnih mera odobrio je Stručni komitet SZO (1970), koji je primetio da ovo iskustvo treba da posluži kao primer drugim zemljama koje se suočavaju sa identičnim problemima.

Masovna imunizacija stanovništva protiv kolere u potpunosti je opravdana samo u slučajevima kada je predviđena moguća epidemija kolere ili na teritorijama koje graniče sa područjima sklonim koleri i zemljama u kojima se protivepidemijske mjere ne provode dovoljno aktivno. Potreban je u naseljima sa nezadovoljavajućim sanitarnim i komunalnim uslovima, gde je povećana incidencija crevnih infekcija, što ukazuje na mogućnost razvoja epidemije kolere u njima. U naseljima sa dobrim sanitarnim i komunalnim uslovima, kvalitetno obezbeđeno pije vodu i efikasnih postrojenja za prečišćavanje kanalizacije, teško je preporučljivo uvesti sistem imunizacije protiv kolere.

Ako postoje indikacije za imunoprofilaksiju, pre svega vakcinišu se zaposleni u javnoj ugostiteljskoj mreži, lica koja se bave proizvodnjom, skladištenjem, transportom i prodajom hrane, osoblje centralnih vodovoda i drugi.

Uz uobičajenu korpuskularnu vakcinu, poslednjih godina u SSSR-u je razvijena nova vakcina - holerogen toksoid. Sveobuhvatno istraživanje ove vakcine pokazalo je da ima imunogenu prednost u odnosu na korpuskularnu i slabo izraženu reaktogenost, međutim, epidemiološka efikasnost vakcine je još uvek nepoznata, jer se može utvrditi samo u kontrolisanom ispitivanju sprovedenom u uslovima širenja kolere na određenom području. Kolerogen-anatoksin se ubrizgava supkutano jednom godišnje, uz revakcinaciju (prema indikacijama epidemije) - ne ranije od 3 mjeseca nakon prve primjene. Za odrasle (18 godina i starije) doza lijeka za primarnu vakcinaciju i revakcinaciju je 0,5 mililitara, za djecu od 15-17 godina - 0,3 i 0,5 mililitara, u dobi od 11-14 godina - 0,2 i 0,4 mililitara, u dobi od 7-10 godina - 0,1 i 0,2 mililitara.

Uzimajući u obzir podatke epidemioloških istraživanja, podatke o epidemijskoj situaciji u našoj zemlji i inostranstvu, Ministarstvo zdravlja SSSR-a odlučuje o potrebi preventivne vakcinacije protiv kolere, utvrđuje kontingente stanovništva koje se vakciniše.

Jeste li kategorički nezadovoljni izgledom da nepovratno nestanete sa ovog svijeta? Ne želite da završite svoje životni put u obliku odvratne truleće organske mase koju proždiru grobni crvi koji se roje u njoj? Da li želite da se vratite u mladost da živite još jedan život? Početi iznova? Ispraviti greške koje ste napravili? Ispuniti neostvarene snove? Pratite ovaj link: