Posljedice stvaranja krvnih ugrušaka nakon trepanacije. Hirurško liječenje intracerebralnih hematoma

Hematom mozga je ograničeno područje nakupljanja krvi u šupljini lubanje. U odnosu na mozak i njegove membrane razlikuje se nekoliko vrsta hematoma. Svaka vrsta ima svoje Klinički znakovi. Formiranje hematoma nastaje kao rezultat pucanja krvnih žila koji prolaze unutar lubanje. Hematom na mozgu je vrlo opasno stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Liječenje može biti konzervativno i operativno. Iz ovog članka možete naučiti o vrstama hematoma i kako ih liječiti.

Uzroci

Hematom mozga je krvarenje koje ima relativno jasne granice. Krvarenje nastaje kao posljedica rupture žile, čiji uzroci mogu biti:

• trauma lubanje sa vaskularnim oštećenjem;
• anomalije u strukturi krvnih sudova (aneurizme, arteriovenske malformacije);
• hipertonična bolest;
• poremećaji krvarenja (na primjer, hemofilija ili leukemija, uzimanje antikoagulansa);
• vaskularne bolesti alergijske i infektivno-alergijske prirode (reumatizam, sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa i drugi);
• maligne neoplazme.

Najčešći uzroci hematoma su traume, hipertenzija i anomalije cerebralnih žila. Posebno često traumatska ozljeda mozga je praćena pojavom hematoma kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol.

Simptomi hematoma mozga

Simptomi hematoma mozga ovise o njihovoj raznolikosti. Prema mjestu nastanka razlikuju se sljedeće vrste hematoma:

• epiduralna: nalazi se između vanjske ljuske mozga (tvrde) i kostiju lubanje;
• subduralni: nalazi se ispod dura mater (između dura mater i arahnoida);
• intracerebralno: lokalizirano direktno u debljini moždanog tkiva.

Prema vremenu nastanka hematoma su:

• akutni: formiraju se i osjećaju se otprilike u prva 3 dana od trenutka kada se hematom počinje formirati (prije formiranja kapsule);
• subakutni: klinički simptomi se javljaju prilikom formiranja kapsule hematoma. Ovo je period od 4 dana do 15 dana;
• kronični: znaci hematoma se pojavljuju nakon 15 ili više dana od izlaganja uzročnom faktoru.

Po veličini hematoma (epi- i subduralni) su:

• mali: volumen krvi koja izlazi do 50 ml;
• medij: od 51 ml do 100 ml;
• velika: preko 100 ml.

Hematomi na mozgu mogu biti pojedinačni i višestruki, jednostrani i bilateralni, a kombinacije mogu biti vrlo raznolike. Na primjer, lijevostrani mali epiduralni hematom i desni srednji subduralni hematom kod istog pacijenta kao posljedica traumatske ozljede mozga.

Ako se hematom formira kao rezultat traumatske ozljede mozga, tada se može nalaziti ne samo u zoni udara, već i na suprotnoj strani - zoni protiv udara.

Epi- i subduralni hematomi vrše direktnu kompresiju mozga, što određuje simptome. Intracerebralni hematomi uzrokuju natapanje moždanog tkiva krvlju, zahvaćena područja gube funkcije, što se očituje i kliničkim znakovima.

epiduralni hematom

Ova vrsta hematoma nastaje na mjestu traumatskog faktora: udarac u glavu predmetom, pad na tvrdu površinu. Češće lokalizirane u temporalnim i parijetalnim regijama (60-70%), znatno rjeđe u okcipitalnim i frontalnim.

Budući da se između dura mater i kostiju lubanje formira epiduralni hematom, njegovo područje distribucije ograničeno je na koštane šavove na koje je pričvršćena dura mater. To su sagitalni, koronalni, lambdoidni šavovi. Zbog takvih anatomske karakteristike epiduralni hematom ima oblik bikonveksnog sočiva sa maksimalnom debljinom u sredini. "Propuštanje" krvi izvan mesta vezivanja čvrste materije meninge na kosti s jednog područja na drugo jednostavno je nemoguće, odnosno, nakon što je nastao u temporalnoj regiji s jedne strane, epiduralni hematom se ne može proširiti na drugu temporalna regija. Iz istog razloga, epiduralni hematomi se ne formiraju u bazi mozga, jer je tu dura mater čvrsto spojena s kostima lubanje.

Simptomi epiduralnog hematoma zavise od volumena i brzine razvoja krvarenja. Kod arterijskog oštećenja brzo se formira epiduralni hematom, obično velike veličine, što uzrokuje razvoj nasilnih simptoma. Ako su venske žile oštećene, tada je brzina krvarenja niska, hematom se formira sporije, stoga kliničku sliku nije tako sjajan i razvija se postepeno.

Epiduralni hematomi su pretežno akutni. Subakutni i kronični su vrlo rijetki, uglavnom kod starijih osoba s atrofičnim promjenama na mozgu koje su povezane sa starenjem.

Najkarakterističniji za sve epiduralne hematome su sljedeći znakovi:

• svjetlosni interval: vrijeme od izlaganja traumatskom agensu do pojave simptoma. Obično je povreda praćena gubitkom svijesti, koji se tada potpuno obnavlja, umjeren glavobolja, blagu vrtoglavicu, mučninu i slabost. I tada počinje progresivno pogoršanje stanja, odnosno završava se svjetlosni interval;
• na strani hematoma razvija se proširenje zenice i spuštanje kapka;
• znakovi piramidalne insuficijencije pojavljuju se na suprotnoj strani tijela (povećavaju se refleksi tetiva, patoloških simptoma prema tipu Babinsky, moguć je razvoj mišićne slabosti).

Simptomi se javljaju zbog kompresije moždanog tkiva odljevom krvi. Pritisak se vrši na neposredno susjedne strukture, dok su druga područja mozga podložna pomjeranju. Postoji hipertenzivno-dislokacijski sindrom, odnosno povećava se intrakranijalni tlak uz istovremeni pomak nekih dijelova mozga. To se manifestuje pojavom psihomotorne agitacije, koja se zamjenjuje depresijom svijesti i postupnim razvojem kome. Dok je pacijent pri svijesti, brine ga jaka glavobolja, može doći do nekontroliranog povraćanja. Postupno, kao rezultat pomaka moždanih struktura, povećava se arterijski pritisak, disanje se ubrzava, kontrakcije srca se usporavaju (bradikardija), zjenica se širi na strani lezije, a na suprotnoj se pojavljuje piramidalna insuficijencija. Povećana kompresija moždanog stabla može dovesti do teških respiratornih i cirkulatornih poremećaja, zbog čega pacijent može umrijeti.

Vrijeme od pojave prvih simptoma hematoma do kome s oštećenjem disanja i rada srca može biti vrlo različito: od nekoliko sati do nekoliko dana. Zavisi od količine prolivene krvi i lokacije.

subduralni hematom

Ova vrsta je najčešća među svim kliničkim oblicima hematoma. Za razliku od epiduralnih hematoma, subduralni hematomi nisu ograničeni u svojoj distribuciji i mogu se nalaziti na dva i tri režnja ili na cijeloj moždanoj hemisferi. Zbog svoje sposobnosti da se „širi“ kako bi izvršio pritisak na mozak, subduralni hematom mora imati veći volumen u odnosu na epiduralni. Obično ima oblik polumjeseca. Često se formiraju dva hematoma: na mjestu djelovanja traumatskog agensa i na suprotnoj strani (kao rezultat udarnog vala).

Akutni subduralni hematomi se obično formiraju bez jasnog razmaka ili mogu biti gotovo neprimjetni. Opće stanje pacijenta se postepeno pogoršava. Povećava se poremećaj svijesti, javljaju se vegetativni poremećaji u respiratornom i kardiovaskularni sistemišto ukazuje na kompresiju moždanog stabla. U početku se kod pacijenta javljaju cerebralni simptomi u vidu jake glavobolje, mučnine i ponavljanog povraćanja. Njima se pridružuju simptomi oštećenja tvari mozga: razlika u veličini zjenica, oštećenje osjetljivosti, poremećaji govora, piramidalna insuficijencija. Mogući su konvulzivni napadi zbog iritacije moždane kore hematomom. Kako se simptomi kompresije mozga povećavaju, povišen krvni tlak i ubrzano disanje, spori puls zamjenjuju se padom krvnog tlaka, nepravilnim disanjem i ubrzanjem otkucaja srca.

Subakutni subduralni hematomi se ponašaju podmuklo. U trenutku pucanja žile i izlijevanja krvi dolazi do gubitka svijesti na nekoliko minuta. Tada se svijest vraća (ili omamljuje) i nastupa svjetlosni interval, koji može trajati do 14 dana. Za to vrijeme neurološki simptomi mogu potpuno izostati, pacijenti se žale na umjerenu glavobolju, opću slabost i umor, moguće blagi porast krvnog tlaka i blago usporen rad srca. Nakon određenog vremenskog perioda, pacijent razvija psihomotornu agitaciju, pojavljuju se konvulzije s gubitkom svijesti. Možda pojava simptoma poremećaja govora, slabost mišića u ekstremitetima nasuprot žarištu lokalizacije hematoma. Na strani hematoma, zjenica se širi i prestaje reagirati na svjetlost, pojavljuje se nesavladivo povraćanje, krvni tlak raste, a puls se usporava. Dubina poremećene svijesti se povećava do kome. Ako kompresija mozga dođe do trupa, tada se mogu pojaviti respiratorni i srčani poremećaji koji su nekompatibilni sa životom, a pacijent će umrijeti.

Hronični subduralni hematomi nastaju nedeljama ili čak mesecima nakon povrede. Ovo je češće kod ljudi starijih od 50 godina. Tokom cijelog svjetlosnog perioda, pacijenti su periodično zabrinuti zbog glavobolje, slabosti i umora. Pacijenti nastavljaju da vode normalan život, idu na posao. A onda, po njihovom mišljenju, bez ikakvog razloga, postoje znaci žarišnog oštećenja mozga. To može biti kršenje snage u udovima, nečitljivost ili gubitak govora, konvulzivni napadi, koji podsjećaju na sliku. Pacijenti se možda neće ni fokusirati na činjenicu traumatske ozljede mozga zadobivene prije nekoliko sedmica. Pogoršanje stanja napreduje, dolazi do poremećaja svijesti, promjena u srčanoj aktivnosti i disanju. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka iz anamneze i dodatnih metoda istraživanja (kompjuterska tomografija ili magnetna rezonanca).

intracerebralni hematom

Ova vrsta hematoma znači nakupljanje krvi u debljini moždanog tkiva, odnosno kada je neki dio mozga zasićen krvlju. Obično oko 1/3 hematoma je tečni dio, a 2/3 su krvni ugrušci. Češće lokaliziran u temporalnom i frontalnom režnju, nešto rjeđe u parijetalnom. Imaju okrugli sferni oblik.

Traumatski hematomi se nalaze bliže cerebralnom korteksu, a vaskularna geneza (s hipertenzijom, aterosklerozom) - u dubini mozga.

Simptomi intracerebralni hematom obično se javljaju gotovo odmah nakon krvarenja, jer je nervno tkivo odmah zasićeno krvlju. To su grubi fokalni znaci: gubitak sposobnosti reprodukcije i razumijevanja govora, gubitak snage u udovima (pareza), izobličenje lica, gubitak osjetljivosti u nekom dijelu tijela, gubitak vidnih polja, oslabljen kritičnost prema vlastitom stanje, iznenadni mentalni poremećaj i oštar poremećaj koordinacije. Simptomi su određeni lokacijom hematoma, funkcija zahvaćenog nervnog tkiva opada.

Karakteristična karakteristika intracerebralnih hematoma je da čak i pri malim veličinama izazivaju kompresiju moždanog tkiva. Stoga imaju svoju klasifikaciju u pogledu veličine (mali hematom - do 20 ml, srednji - 20-50 ml, veliki - više od 50 ml).

Osim žarišnih simptoma, razvijaju se znaci povišenog intrakranijalnog tlaka i dislokacije mozga (pomicanje struktura). Pomicanje mozga prema dolje dovodi do zaglavljivanja krajnika malog mozga u foramen magnum, kompresije produžene moždine. Klinički se to manifestira nistagmusom (nehotični drhtavi pokreti). očne jabučice), dvostruki vid i strabizam, a zatim plutajući pokreti očnih jabučica, otežano gutanje, poremećaji u ritmu disanja i srčane aktivnosti.

Ako krv probije u ventrikule mozga, tada se stanje naglo pogoršava. Tjelesna temperatura raste do febrilnih brojeva (38-40°C), svijest je depresivna do kome. Postoji hormetonija - periodična konvulzivna kontrakcija mišića. Krvarenje u ventrikule mozga često dovodi do smrti pacijenta.

Dijagnostika

Dijagnoza cerebralnih hematoma se zasniva na anamnezi bolesti, kliničkih simptoma(posebnu ulogu ima prisustvo svjetlosnog intervala, nakon kojeg se razvija progresivno pogoršanje stanja) i ove dodatne metode istraživanja: ehoencefalografija, kompjuterizovana tomografija(CT), magnetna rezonanca (MRI).

Ehoencefalografija (ehoencefaloskopija) pomoću ultrazvuka može otkriti pomak srednje strukture mozga u prisustvu bilo koje vrste hematoma. CT i MRI mogu odrediti vrstu hematoma, njegovu lokaciju, volumen. Ovi podaci postaju osnovni za određivanje taktike liječenja.

Liječenje hematoma mozga

Liječenje hematoma mozga može biti konzervativno i operativno.

Hematomi male veličine podliježu konzervativnom liječenju pod uvjetom da nema kompresije moždanog tkiva i progresije hematoma u veličini, odnosno kada nema znakova povećanja intrakranijalnog tlaka i dislokacije moždanog stabla. Takvi pacijenti podležu najstrožem medicinskom nadzoru. Prvo se prijavi lijekovi, zaustavljanje krvarenja iz oštećene žile (hemostatici), a nešto kasnije - doprinoseći resorpciji hematoma. Prikazivanje diuretika (Diacarb, Lasix), uzrokujući smanjenje intrakranijalnog pritiska. Po potrebi spriječiti tromboemboliju i korigirati krvni tlak.

Ako postoje znakovi pogoršanja stanja, povećanje intrakranijalnog tlaka, pogoršanje svijesti pacijenta, preispituje se taktika liječenja u smjeru kirurške intervencije.

Hirurško liječenje je indicirano za pacijente sa srednjim i velikim hematomima, znakovima kompresije moždanog tkiva. U većini slučajeva neurohirurške operacije izvode se hitno (što je prije moguće, hitno) kako bi se pacijentu imalo vremena spasiti život i izvući ga iz patološkog stanja uz minimalne posljedice.

Vrste hirurških intervencija:

• transkranijalno uklanjanje (koristeći kraniotomiju);
• endoskopsko uklanjanje hematoma.

U hitnim stanjima češće se radi trepanacija lobanje. Može biti osteoplastična (kada se komad kosti ostavi povezan s mekim tkivom i vrati na mjesto nakon operacije) i resekcija (kada se dio kosti lubanje trajno ukloni; u ovom slučaju ostaje defekt koji može zahtijevati plastičnu operaciju u budućnosti). Nakon otvaranja kranijalne šupljine, hematom se uklanja (usisava), pregledava se rana, pronalazi krvarenje i koagulira. Štoviše, prilikom uklanjanja epiduralnog hematoma ne narušava se integritet dura mater, što smanjuje rizik od postoperativnih zaraznih komplikacija. Nakon uklanjanja krvnih ugrušaka, koristite hidrogen peroksid, hemostatsku spužvu, kako biste sigurno zaustavili krvarenje. Ostavite dren u rani.

Endoskopsko uklanjanje hematoma izvodi se kroz mali otvor na lobanji. Takve operacije zahtijevaju posebnu opremu. Takve operacije su manje traumatične i brži oporavak u odnosu na konvencionalnu tehniku ​​trepanacije. Međutim, njihova primjena nije uvijek moguća, jer je kroz malu rupu teško revidirati ranu, ukloniti sve ugruške, a još više otkriti izvor krvarenja. Taktika hirurško lečenje određuje se u svakom slučaju pojedinačno.

Efikasnost hirurškog lečenja u velikoj meri zavisi od vremena hirurške intervencije. Prisutnost produžene kompresije moždanog tkiva i njegova dislokacija značajno pogoršava prognozu, jer u takvim slučajevima uklanjanje hematoma ne dovodi do potpunog širenja moždanog tkiva podvrgnutog kompresiji. Ponekad se u zahvaćenim područjima razvijaju sekundarne ishemijske promjene koje su ireverzibilne. Stoga postoji direktna veza između rezultata liječenja i vremena operacije.

Ponekad nakon hirurškog tretmana dođe do recidiva hematoma i tada je potrebno izvršiti drugu hiruršku intervenciju.

Nakon uspješnog hirurškog liječenja, pacijentu se daje antibiotska terapija, obnavlja se terapija lijekovima, usmjeren na poboljšanje metabolizma moždanog tkiva, obnavljanje izgubljenih funkcija. Obično je za to dovoljno 3-4 sedmice. Uz pravilno i blagovremeno liječenje, to je moguće potpuni oporavak sve poremećene funkcije i oporavak bez posljedica. U suprotnom, osoba može izgubiti radnu sposobnost i postati invalid.

Dakle, hematom mozga je prilično teška neurološka bolest. Može se manifestovati različitim simptomima odmah po nastanku, a može se „skriti“ i osjetiti tek nakon nekoliko sedmica ili čak mjeseci. U većini slučajeva hematom na mozgu zahtijeva hitno hirurško liječenje, čime se pacijentu spašava život i invalidnost.

Mehanizam nastanka: mozak se nalazi u lubanji i okružen je posebnom zaštitnom tekućinom koja sprječava ozljede. Međutim, uz jake udare, cerebrospinalna tekućina nije u stanju u potpunosti zaštititi mozak. Kao rezultat toga, oštro se protrese i može udariti u zidove lubanje. U tom slučaju mogu se oštetiti i krvni sudovi koji prolaze u samom mozgu i oni koji se nalaze između njegove supstance i lubanje. Tako nastaje cerebralni hematom.

Prvi simptomi se mogu javiti odmah nakon zadobivene povrede glave, a s vremenom, pa pacijent mora biti pod nadzorom ljekara.

Odstranjivanje

Postoji nekoliko metoda za uklanjanje intracerebralnih hematoma. Izbor metode ovisi o lokaciji i veličini hematoma. Operacije se izvode u opštoj anesteziji.

direktno hirurška intervencija indikovana je uglavnom za lobarne hematome sa pogoršanjem stanja bolesnika, znacima i dislokacijom mozga, kao i za hematome malog mozga. Postoje 2 opcije za pristup hematomu.

Kod prvog načina osteoplastične trepanacije formira se mali trepanacioni otvor i encefalotomija se izvodi direktno na mjestu najbližeg prianjanja intracerebralnog hematoma na moždanu koru.

Hematom se uklanja aspiracijom i ispiranjem rane rastvorom natrijum hlorida.

Gusti krvni ugrušci mogu se ukloniti fenestriranim pincetom. Hemostaza se provodi koagulacijom krvnih žila, u šupljinu uklonjenog hematoma stavlja se hemostatska gaza ili spužva.

Pacijenti sa teškim intrakranijalna hipertenzija i cerebralnog edema, preporučljivo je odmah uraditi široku trepanaciju lubanje, a ako edem perzistira nakon uklanjanja hematoma, savjetuje se membranska plastika i uklanjanje koštanog režnja.

Stereotaktičko uklanjanje preporučljivo je za medijalne i mješovite udarce, jer je to nježnija operacija. Suština metode je uvođenje kanile malog prečnika (≤6 mm) u hematomsku šupljinu pomoću posebnih navigacionih sistema. Kod stereotaksijskog uklanjanja hematoma, temeljita hemostaza je nemoguća, pa se ponovna pojava hematoma češće javlja pri upotrebi ove metode. nego direktnim uklanjanjem.

Kod lateralnih i mješovitih moždanih udara u bolesnika s relativno stabilnim stanjem u odsustvu izražene dislokacije srednjih struktura moguće je punkcijsko-aspiracijsko uklanjanje hematoma. Tokom ove operacije, tanka kanila se ubacuje u šupljinu hematoma i vrši se aktivna aspiracija krvi iz te šupljine. Preporučuje se uklanjanje otprilike jedne trećine ili polovine volumena hematoma, što se utvrđuje intraoperativnim CT-om ili približnim proračunima. Nakon djelomičnog pražnjenja hematoma, kateter se zatvara i ostavlja u rani. Ponovljena aspiracija se izvodi u zavisnosti od CT podataka. Kateter može biti u rani 2-3 dana. Metoda punkcije-aspiracije može biti dopunjena uvođenjem fibrinolitika u šupljinu hematoma kako bi se lizirali ugrušci i olakšala aspiracija krvi.

Uvođenje fibrinolitika je najefikasnije tokom prvih 5 dana nakon moždanog udara. Istovremeno, neophodno je stalna kontrola sistem koagulacije krvi kako bi se spriječilo sistemsko izlaganje lijeku.

Izvor medsecret.net

Operacija

Liječenje hematoma često zahtijeva operaciju. Vrsta operacije ovisi o karakteristikama hematoma.

Opcije operacije:

Prekrivanje rupe za glodanje. Ako je krv lokalizirana i ne zgrušava se, liječnik može izbušiti rupu u lubanji (perforacija), a zatim ukloniti tekućinu usisavanjem.
Trepanacija. Kod ekstenzivnih hematoma može biti potrebna trepanacija (kraniotomija, kranioektomija) dijela lubanje da bi se uklonio hematom.

Neki subduralni hematomi ne zahtijevaju uklanjanje jer su mali i ne uzrokuju znakove ili simptome.

Ljekari mogu propisati lijekove, kao što su kortikosteroidi i diuretici, za kontrolu oticanja mozga nakon ozljede glave.

Izvor neurosurgery.com.ua

Posljedice

Posljedice, kada se ispod lubanje formira opsežan unutrašnji hematom glave, mogu biti fatalne. Kao rezultat formiranog zbijanja dolazi do gotovo direktnog kontakta s mozgom. Zbog čega dolazi do stiskanja krvnih sudova i kapilara, čime se povećava intrakranijalni pritisak.

Kod velikih hematoma, osoba može izgubiti govor, može biti poremećena koordinacija pokreta ili može doći do potpune imobilizacije. U stvari, posljedice mogu lišiti osobu mogućnosti da živi normalnim životom ili je pretvoriti u osobu sa invaliditetom.

Najgora stvar nakon smrti može se smatrati stanjem kome.

U pravilu se terapija cerebralnih hematoma provodi primjenom kortikosteroida i diuretika za ublažavanje cerebralnog edema.

Kao izuzetak, punkcija hematoma otvaranjem lobanje. U nekim slučajevima se vrši spajanje (klipovanje) krvnih žila kraniotomijom.

Može se razviti i astenija - to je manifestacija hronični umor, kao i povećana osjetljivost na promjene atmosferskog tlaka. Mogu se manifestirati čak i psihoze, plačljivost i razdražljivost, demencija, razne neuroze.

Ne postoji konsenzus o pitanju indikacija i kontraindikacija za uklanjanje intracerebralnih hematoma, pa stoga kirurška aktivnost u ovoj patologiji uvelike varira u različitim klinikama.

INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE

Indikacije i kontraindikacije za operaciju ovise uglavnom o veličini hematoma, njegovoj lokaciji i stanju pacijenta.

Neosporni dokazi za brzo uklanjanje Hematomi se smatraju na sljedeći način.

• Hematomi malog mozga sa kompresijom IV ventrikula, dislokacija trupa i hidrocefalus u pogoršanom stanju pacijenta.
• Lobarni i lateralni hematomi srednje i velike veličine sa pogoršanim stanjem pacijenta.

U tim slučajevima cilj operacije je spašavanje života pacijenta.

Operacija nije indicirana u sljedećim slučajevima.

• Koma sa ocenom po Glasgowu od 4 boda ili manje (sa izuzetkom cerebelarnih hematoma) - tokom operacija, smrtnost kod takvih pacijenata dostiže 100%.
• Mala veličina hematoma ili minimalni neurološki deficit - prilikom uklanjanja hematoma mogu se razviti različite intra- i postoperativne komplikacije koje nisu opravdane, jer hematom ne ugrožava život pacijenta i ne uzrokuje neurološke poremećaje.

U drugim slučajevima, odluka o radu se donosi individualno, u zavisnosti od kombinacije različitih faktora.

USLOVI RADA

Operacija uklanjanja hematoma u velikoj većini slučajeva ima za cilj spašavanje života pacijenta, odnosno, uz odgovarajuće indikacije, treba je izvesti bez odlaganja. U nekim slučajevima, operacija se može izvesti kako bi se ubrzao i poboljšao funkcionalni oporavak malih do umjerenih hematoma s jasnim neurološkim defektom. Takve operacije se izvode na planski način.

METODE UKLANJANJA HEMATA

Postoji nekoliko metoda za uklanjanje intracerebralnih hematoma. Izbor metode ovisi o lokaciji i veličini hematoma. Operacije se izvode u opštoj anesteziji.

Direktna hirurška intervencija indikovana je uglavnom kod lobarnih hematoma sa pogoršanim stanjem pacijenta, znacima i dislokacijom mozga, kao i za hematome malog mozga. Postoje 2 opcije za pristup hematomu.

Kod prvog načina osteoplastične trepanacije formira se mali trepanacioni otvor i encefalotomija se izvodi direktno na mjestu najbližeg prianjanja intracerebralnog hematoma na moždanu koru.

Hematom se uklanja aspiracijom i ispiranjem rane rastvorom natrijum hlorida.

Gusti krvni ugrušci mogu se ukloniti fenestriranim pincetom. Hemostaza se provodi koagulacijom krvnih žila, u šupljinu uklonjenog hematoma stavlja se hemostatska gaza ili spužva.

Za pacijente sa teškom intrakranijalnom hipertenzijom i cerebralnim edemom preporučljivo je odmah uraditi široku trepanaciju lubanje, a ako edem potraje nakon uklanjanja hematoma, uraditi plastičnu membranu i ukloniti koštani režanj (Sl. 19-24) .

Rice. 19-24. Uklanjanje intracerebralnog hematoma direktnim pristupom: a - CT skeniranjem dijagnosticiran je veliki mješoviti intracerebralni hematom lijeve hemisfere mozga; b - ct nakon uklanjanja hematoma.

Stereotaktičko uklanjanje preporučljivo je za medijalne i mješovite udarce, jer je to nježnija operacija. Suština metode je uvođenje kanile malog promjera u šupljinu hematoma ( ≤ 6 mm) koristeći posebne navigacijske sisteme. Kod stereotaksijskog uklanjanja hematoma, temeljita hemostaza je nemoguća, pa se ponovna pojava hematoma češće javlja pri upotrebi ove metode. nego direktnim uklanjanjem.

Kod lateralnih i mješovitih moždanih udara u bolesnika s relativno stabilnim stanjem u odsustvu izražene dislokacije srednjih struktura moguće je punkcijsko-aspiracijsko uklanjanje hematoma. Tokom ove operacije, tanka kanila se ubacuje u šupljinu hematoma i vrši se aktivna aspiracija krvi iz te šupljine. Preporučuje se uklanjanje otprilike jedne trećine ili polovine volumena hematoma, što se utvrđuje intraoperativnim CT-om ili približnim proračunima. Nakon djelomičnog pražnjenja hematoma, kateter se zatvara i ostavlja u rani. Ponovljena aspiracija se izvodi u zavisnosti od CT podataka. Kateter može biti u rani 2-3 dana. Metoda punkcije-aspiracije može biti dopunjena uvođenjem fibrinolitika u šupljinu hematoma kako bi se lizirali ugrušci i olakšala aspiracija krvi (Sl. 19-25).

Rice. 19-25. Uklanjanje intracerebralnog hematoma metodom punkcije-aspiracije: a - veliki mješoviti intracerebralni hematom 5. dan nakon krvarenja; b - 2. dan nakon operacije: smanjenje volumena hematoma nakon aspiracije se vidi na pozadini uvođenja prourokinaze (strelica pokazuje položaj drenažne cijevi); c - CT 7 dana nakon operacije.

Uvođenje fibrinolitika je najefikasnije tokom prvih 5 dana nakon moždanog udara. Istovremeno, potrebno je stalno praćenje sistema zgrušavanja krvi kako bi se spriječilo sistemsko izlaganje lijeku.

POSTOPERATIVNO ZNAČENJE

IN postoperativni period neophodno za smanjenje krvnog pritiska i njegovu stabilizaciju.

Visok krvni pritisak može izazvati nastavak ili ponovnu pojavu krvarenja. Uz smanjenje krvnog pritiska, mora se imati na umu da kod ljudi koji pate od hipertenzija, granica autoregulacije cerebralnog krvotoka je pomjerena ka višim stopama, stoga se preporučuje smanjenje krvnog tlaka na prosječnu vrijednost od 130 mm Hg. Za bolju kontrolu krvnog pritiska preporučuje se upotreba lako titrirajućih antihipertenziva. Kod smanjenja krvnog tlaka ispod preporučenih vrijednosti potrebno je uvesti izotonične ili koloidne otopine pod kontrolom centralnog venskog tlaka, koristiti vazopresore.

Glavna poteškoća u postoperativnom liječenju pacijenata je borba protiv cerebralnog edema, koji traje 1-2 sedmice nakon operacije. Preporučuje se liječenje cerebralnog edema u uvjetima kontrole intrakranijalnog tlaka pomoću ventrikularnog ili parenhimskog senzora. At intrakranijalnog pritiska više od 20 mm Hg.St. pokazuje primjenu osmodiuretika (manitol + furosemid sa osmolarnošću plazme<310 ммоль/л) , возможно использование кратковременной гипервентиляции с pCO 2 30-35 мм рт.ст. Используют также миорелаксанты и барбитураты. Применение глюкокортикоидов нецелесообразно.

Osim uklanjanja hematoma, hemoragični moždani udar može zahtijevati ventrikularnu drenažu. Nametanje vanjskih ventrikularnih drenaža indicirano je kod masivnih ventrikularnih hemoragija, u slučajevima okluzivne vodenice, uz konzervativno liječenje pacijenata sa cerebelarnim hematomima.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije operacija uklanjanja hematoma uključuju, prije svega, ponovno krvarenje nakon operacije. Uočava se u 10-20% slučajeva.

Za pacijente sa hemoragičnim moždanim udarom, koji u pravilu imaju somatski opterećenu anamnezu, tipične su različite somatske komplikacije zbog dekompenzacije postojećih bolesti.

ISHODI I PROGNOZA3

Smrtnost nakon uklanjanja intracerebralnih hematoma hipertenzivnog porijekla je u prosjeku oko 50%. Kod minimalno invazivnih intervencija mortalitet je znatno manji i iznosi 20-30%. Glavni uzroci smrti pacijenata nakon operacije su cerebralni edem, ponovljena krvarenja i somatske komplikacije.

Intrakranijalne ozljede koje su rezultat udaraca glavom ili prodornih rana mogu uzrokovati ozbiljna oštećenja mozga. Jedna od ovih povreda, koja prati potrese mozga i modrice glave, je hematom na mozgu. Razlozi za njihovu pojavu su prilično opsežni i raznoliki. Hematom, ovisno o svojoj lokaciji, može biti vrlo opasan.

Opis bolesti i njenih karakteristika

kod odraslih

Unutrašnja krvarenja kod odraslih mogu biti uzrokovana i teškim ozljedama i udarcima koji mogu izgledati blagi. Nastanku hematoma posebno su sklone starije osobe.

Tome doprinosi predispozicija krvnih žila na rupture i oštećenja, koja se s godinama povećava i izazivaju različite bolesti.

kod dece

Mala djeca, posebno mlađa od 3 godine, još nisu u stanju u potpunosti kontrolirati koordinaciju pokreta, procijeniti stepen opasnosti i pravilno apsorbirati padove. Česte modrice i povrede lobanje kod djece također su uzrokovane velikom težinom glave u odnosu na ostatak tijela.

U dječjoj traumatologiji vrlo je česta dijagnoza "potres mozga" i prateći cerebralni hematomi.

kod novorođenčadi

Lobanja bebe još nije dovoljno jaka, a njene kosti ne mogu služiti kao potpuna zaštita od ozbiljnih ozljeda. Uzrok oštećenja cerebralnih žila kod novorođenčadi je, u pravilu, težak porođaj s komplikacijama.

Povrede glave se mogu dobiti prilikom prolaska kroz porođajni kanal, kao i u trenutku izvlačenja novorođenčeta na svet.

Vrste hematoma (klasifikacija)

Subdural

Ova vrsta krvarenja nastaje kao posljedica oštećenja žila (uglavnom venskih) između moždanih ovojnica. Subduralni hematom se smatra opasnom ozljedom koja predstavlja potencijalnu prijetnju životu pacijenta.

Između dvije moždane ovojnice (u većini slučajeva između tvrde i meke) stvara se lokalna nakupina krvi. Ako se takav hematom poveća, to se izražava u progresivnom izumiranju svijesti.

Subduralni hematomi se dijele u 3 tipa:

• Akutni - najteži i najopasniji hematomi uzrokovani ozljedama glave. Manifestacije se otkrivaju odmah nakon oštećenja.
• Subakutni - simptomi se javljaju nekoliko sati nakon ozljede.
• Hronična - uzrokovana manje opasnim ozljedama glave. Krvarenje kod ove vrste hematoma je slabo, pa se manifestacije nalaze danima ili čak mjesecima nakon ozljede.

Bilo koja vrsta subduralnog hematoma (posebno, naravno, akutnog) zahtijeva hitnu medicinsku pomoć žrtve.

Medicinska praksa pokazuje da je rizik od razvoja subduralnih hematoma veći kod osoba koje redovito uzimaju lijekove koji utiču na zgrušavanje krvi (na primjer, aspirin).

Ljudi koji zloupotrebljavaju alkohol (posebno mladi i stari) također su u opasnosti.

epiduralna

Ovaj hematom nastaje kada velika žila, češće arterija, pukne između površine dura mater i lubanje. Često je krvni sud oštećen kao rezultat prijeloma lubanje. Krv koja se nakuplja između tvrdih tkiva snažno komprimira mozak i ozbiljno utiče na njegove funkcije.

Takav hematom se često dijagnosticira kod adolescenata i djece. Posljedice epiduralnog hematoma su prilično teške. Kašnjenje medicinske pomoći može dovesti do smrti.

Pacijenti mogu ostati pri svijesti neko vrijeme, ali u isto vrijeme ne mogu adekvatno percipirati stvarnost te su u letargičnom i pospanom stanju. Ponekad žrtve padaju u komu.

Intracerebral

Ovu vrstu hematoma karakterizira prodiranje krvi koja teče iz krvnih žila direktno u medulu.

Intracerebralna krvarenja izazivaju oštećenje bijele tvari mozga i prekide nervnih veza.

Posebno pate neuriti odgovorni za prijenos moždanih impulsa do organa. Time je poremećena nervna regulacija fizioloških procesa u tijelu.

Subarahnoidalni

Ovu vrstu krvarenja karakterizira prodiranje krvi u prostor između arahnoidne i jajne materije, a nastaje uglavnom zbog rupture aneurizme (stanjivanje krvnih žila). Trauma glave također može doprinijeti nastanku subarahnoidalnog hematoma.

Rjeđe je takvo krvarenje uzrokovano:

• ateroskleroza;
• vaskularne malformacije;
• hemoragijska dijateza;

Izlijevanje krvi kao rezultat subarahnoidalnog hematoma, koji je nastao iz netraumatskog uzroka, karakterizira akutni bol (obično u potiljku) - kao od udarca. Često je ova vrsta hematoma praćena prodiranjem krvi u očnu jabučicu i retinu.

Intraventrikularno

Hematom koji nastaje prodiranjem krvi u moždane komore. Uzroci - trauma ili hemoragični moždani udar. Za intraventrikularni hematom, opći cerebralni simptomi su kršenje osnovnih funkcija mozga i izraženo pogoršanje dobrobiti u obliku gubitka svijesti i kome.

Posebno teške posljedice ovog hematoma nastaju u slučaju blokiranja izlaznih puteva likvora (cerebrospinalne tekućine). Ovo može provocirati.

Hematomi se često javljaju uz glavobolje. Jedan od njih je. Saznajte o čemu se radi čitajući ovaj članak.

Najopasnije posljedice tuberkuloznog meningitisa su i klinička slika bolesti.

Kako teče postoperativni period nakon uklanjanja meningioma mozga, saznaćete na linku.

Hematom nakon moždanog udara

Sljedeći uzroci dovode do hemoragijskog krvarenja:

• hipertenzija i hipertenzivna kriza;
• ateroskleroza;
• anomalije krvnih sudova;
• akutna intoksikacija tijela zbog uzimanja alkohola;
• sunčanica;

Hematom koji nastaje uslijed moždanog udara karakterizira njegova prostranost. Vrši pritisak na okolna tkiva i uzrokuje oticanje mozga i smrt neurona.

To dovodi do ozbiljnih i najčešće nepovratnih promjena u funkcionisanju centralnog nervnog sistema. Osoba koja je doživjela moždani udar ima oštećenje pamćenja, govora (sve do potpunog gubitka sposobnosti govora) i dolazi do ozbiljnih psiho-emocionalnih transformacija.

Uzroci i faktori koji utiču na nastanak hematoma

Ljudski mozak od potresa štiti cerebrospinalna tekućina (CSF), koja ga ispire u svim smjerovima i vrši funkciju amortizacije.

Međutim, kod teških modrica i udaraca likvor nije u mogućnosti pružiti punu zaštitu, a mozak udara u zidove lubanje.

U tom slučaju može doći do pucanja krvnih žila smještenih u samom mozgu ili između njegovog tkiva i kostiju lubanje. Ove povrede su direktni uzrok hematoma.

Razlozi također uključuju:

• aneurizma ili malformacija (patološka povezanost vena i arterija);
• moždani udar (tzv. moždani udar);
• krvne patologije (hemofilija, leukemija, anemija srpastih stanica);
• autoimuni poremećaji (bolesti uzrokovane patološkim ponašanjem stanica odgovornih za eliminaciju stranih utjecaja);
• tumori i ciste mozga;
• bolest jetre;
• hronična hipertenzija (visok krvni pritisak);
• pojava hematoma je moguća pri uzimanju određenih lijekova (antikoagulansi - tvari koje utječu na zgrušavanje krvi);

Treba reći da su povrede daleko od jedinog faktora koji utiče na nastanak hematoma.

Simptomi i znaci hematoma

Ozbiljnost simptoma i vrijeme njihove pojave ovisi o težini ozljede ili bolesti koja je bila osnovni uzrok hematoma.

Najkarakterističniji znaci cerebralne hemoragije su:

• mučnina;
• pospanost;
• inhibicija psihofizičkih reakcija;
• sporost govora;
• zbunjen um;
• promjena prečnika zjenice;
• gubitak svijesti;
• slabost u rukama i nogama na jednoj strani tijela;

Kod opsežnog krvarenja u mozgu (kao posljedica teških ozljeda ili moždanog udara), simptomi mogu biti ozbiljniji:

• koma;
• konvulzije i konvulzije;
• letargija (stanje slično dubokom snu, karakterizirano usporavanjem svih procesa u tijelu);

Dijagnostika

Otkrivanje prisutnosti hematoma je prilično teško. Njihovi simptomi mogu ličiti na druge poremećaje mozga. U medicinskoj praksi općenito je prihvaćeno da je gubitak svijesti kod pacijenta nakon ozljede lubanje praćen moždanim krvarenjem. Ova dijagnoza se smatra ispravnom dok se ne dokaže suprotno.

Točna veličina i lokacija hematoma određuju se pomoću hardverskih metoda snimanja:

• Kompjuterska tomografija, koja vam omogućava da dobijete detaljnu sliku bilo kojeg dijela mozga;
• , što rezultira uzastopnim slikama (odjeljcima) mozga;

Fotografija hematoma mozga

Tretman

Bez obzira na vrstu hematoma, pacijentu je potreban medicinski nadzor i liječenje. Terapijske tehnike primjenjuju se prema indikacijama hardverske dijagnostike i zavise od veličine hematoma, njihove lokalizacije, težine simptoma i općeg stanja pacijenata.

Ako su hematomi mali i ne uzrokuju posebno pogoršanje dobrobiti pacijenta, tada:

• Prepisuju mu se lijekovi iz grupe kortikosteroida i diuretika (ovo sprječava oticanje mozga);
• Led se stavlja na glavu pacijenta i stavlja pritisnuti zavoj.
• Osim toga, propisane su i fizioterapijske procedure.

Mali hematomi ne zahtijevaju hiruršku intervenciju.

Veliki hematomi koji ozbiljno utiču na stanje pacijenta zahtevaju hirurško uklanjanje krvi iz moždanih šupljina. To se radi uz pomoć punkcije (punkcije).

Ako se krvarenje nastavi nakon vađenja krvi, kirurg vrši trepanaciju (otvaranje) lubanje, uklanja hematom i previja oštećenu žilu (ili kopče, odnosno stavlja na nju posebne medicinske kopče).

Operacija je potrebna i u slučajevima supuracije - hematom se otvara i drenira (usisava se iz šupljine lobanje). Uklanjanje hematoma mora se nužno obaviti pod kontrolom ultrazvuka ili magnetne rezonance kako bi se izbjegle nepotrebne traume mozga i kao rezultat toga pojava ozbiljnih posljedica.

Na videu, operacija uklanjanja akutnog subduralnog hematoma:

Predviđanja i posljedice, koma

Prognoza u slučaju malih hematoma ili pravovremenog vađenja krvi je povoljna. Još gore stvari stoje s hematomima nakon moždanog udara. Obnavljanje svih moždanih funkcija kod pacijenta koji je imao moždani udar možda neće nastupiti.

Posljedice cerebralnog krvarenja su izuzetno različite. Pacijenti mogu razviti astenični sindrom – stanje kroničnog umora, umora i povećane vremenske osjetljivosti.

Oštećenja kao rezultat pritiska hematoma na područja mozga manifestuju se u obliku:

• razdražljivost;
• plačljivost;
• neuroze;
• psihoze;
• demencija;

Opsežna krvarenja u mozgu mogu dovesti do kome ili čak smrti pacijenta. Zato bilo kakve povrede glave, ma koliko beznačajne izgledale samoj žrtvi, zahtijevaju obavezno liječenje u medicinskim ustanovama.

Čak i ako se zdravstveno stanje nije pogoršalo i nema vidljivih manifestacija, to ne znači da se negativne posljedice neće pojaviti u budućnosti.

Ljudski mozak je zaštićen od vanjskih oštećenja ne samo lobanjom, već i posebnom tekućinom koja okružuje meko moždano tkivo, sprječavajući moguće ozljede. Međutim, kao rezultat oštrih udaraca glavom o tvrdu podlogu, mogu doći do oštećenja krvnih sudova, kako u samom mozgu, tako i između lubanje i zaštitne tekućine. Rezultat takvog oštećenja je krvarenje s razvojem hematoma mozga. Akumulacija krvi može nastati i iz drugih razloga, na primjer, kao rezultat kršenja cerebralne cirkulacije - hemoragični moždani udar. S obzirom na opasnost od ovog stanja, osoba sa povredom glave treba da bude pod nadzorom lekara, jer se po potrebi podvrgava hitnoj operaciji uklanjanja hematoma na mozgu. Pričajmo više o ovoj hirurškoj intervenciji.

Indikacije i kontraindikacije

Da li će se izvršiti operacija uklanjanja nakupljene krvi u lobanji ili ne, odlučuje isključivo kirurg koji može realno procijeniti veličinu hematoma, njegovu lokaciju i stanje pacijenta. Međutim, postoji niz neospornih indikacija za operaciju, koje uključuju:

• bočni, kao i lobarni i medijalni hematomi velikih i srednjih veličina s pogoršanjem stanja pacijenta;
• cerebelarni hematom, praćen hidrocefalusom i ozbiljnim pogoršanjem stanja pacijenta.

Ove operacije se izvode sa jedinom svrhom spašavanja života osobe.

Naprotiv, pod nekim uvjetima operacija uklanjanja hematoma je kontraindicirana. To uključuje:

• mali hematom koji ne ugrožava život pacijenta i ne izaziva neurološke poremećaje (operacija u ovom slučaju može biti popraćena operativnim komplikacijama, koje su u takvoj situaciji potpuno neopravdane);
• koma pacijenta (4 boda na Glasgow skali). U ovom slučaju operacija u 100% slučajeva dovodi do smrti, pa se stoga ni ne izvodi.

U svim ostalim slučajevima odluku o uklanjanju hematoma treba donijeti specijalista.

Metode za uklanjanje hematoma

Postoji nekoliko metoda za uklanjanje nakupljene krvi u lobanji.

1. Direktna hirurška intervencija. Takva se operacija izvodi s lobarnim hematomom ili u slučajevima kada nakupljena krv pritiska mali mozak, a stanje pacijenta naglo se pogoršava. Istovremeno, specijalist izvodi osteoplastičnu trepanaciju, u kojoj se formira mala rupa na mjestu pričvršćivanja hematoma na lubanju. U tom slučaju krvni ugrušak se uklanja aspiracijom (usisavanje tečnosti pod uticajem sniženog pritiska). Nakon toga, šupljina rane se tretira natrijum hloridom. Ako pacijent razvije cerebralni edem i tešku intrakranijalnu hipertenziju, kirurzi pribjegavaju širokoj kraniotomiji.

2. Stereotaktička operacija. Ovom minimalno invazivnom metodom, tanka cijev (kanila) se ubacuje u šupljinu hematoma pomoću posebnog navigacijskog sistema, kroz koju se uklanja nakupljena tekućina. Nedostaci ove intervencije uključuju činjenicu da, za razliku od direktne intervencije, ova operacija ne omogućava kvalitetnu hemostazu (zaustavljanje krvarenja iz krvnih žila), što znači da se povećava vjerojatnost recidiva.

3. Ubodno-aspiralno uklanjanje. Ova metoda liječenja hematoma mozga pogodna je za nekomplicirane slučajeve, što znači da je stanje pacijenta stabilno i da nema izraženog pritiska na moždane strukture. Kroz tanak otvor na lubanji, doktor ubacuje kanilu i aspiracijom uklanja polovinu ili trećinu nakupljene tečnosti. Nakon toga se kateter ostavlja u lobanji pacijenta do sljedećeg ispumpavanja, koje se provodi nakon 2 dana. U tom periodu se u šupljinu hematoma uvode fibrinolitici koji razrjeđuju krvne ugruške i olakšavaju proces aspiracije.