Indikacije za pleuralnu punkciju. Pleuralna punkcija: indikacije, tehnika, video.
(kasnolat. pleuralis koji se odnosi na pleuru; sinonim za pleurocentesis, thoracocentesis) je punkcija zida grudnog koša i parijetalne pleure šupljom iglom ili trokarom u svrhu dijagnostike (dijagnostička punkcija) i (ili) liječenja (terapijska punkcija). Dijagnostički zadaci se često kombiniraju s terapijskim.Pleuralna punkcija se provodi uglavnom s eksudativnim pleuritisom, empiemom pleure, hidrotoraksom; osim toga, proizvodi se kod hemotoraksa, hilotoraksa, spontanog ili traumatskog pneumotoraksa, rjeđe uz sumnju na tumor pleure. Omogućava vam da utvrdite prisutnost eksudata, transudata, krvi, zraka u pleuralnoj šupljini, da dobijete njegov sadržaj za bakteriološke, citološke i fizičko-kemijske studije.
Uz pomoć pleuralne punkcije, isisava se patološki sadržaj pleuralne šupljine, vrši se ispiranje i u nju se ubrizgavaju različiti lijekovi (antiseptici, antibiotici, proteolitički enzimi, fibrinolitici, hormonska i antitumorska sredstva). Pleuralna punkcija se također izvodi kada se pneumotoraks primjenjuje u terapijske ili dijagnostičke svrhe.
Tehnika pleuralne punkcije:
Obično se punkcija izvodi u položaju pacijenta koji sjedi.Kada se tečnost nakuplja u pleuralnoj šupljini, glavu i trup pacijenta treba nagnuti prema naprijed, a rame na strani punkcije povući prema gore i naprijed, što omogućava proširenje međurebarnih prostora; pacijentovu glavu i ruku treba poduprijeti. Uz opsežne cicatricijalne procese u pleuri, sigurnije je izvesti pleuralnu punkciju u položaju pacijenta koji leži na zdravoj strani; vrh zavojnog ili operacionog stola je blago spušten. Ovaj položaj pomaže u sprečavanju zračne embolije cerebralnih žila u slučaju ozljede vene pluća i ulaska zraka u nju.
Pleuralna punkcija se izvodi u skladu s pravilima asepse, u pravilu, pod lokalnom anestezijom s 0,5% otopinom novokaina (10-15 ml). Za uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine, vrši se punkcija u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru između srednje aksilarne i skapularne linije; za usisavanje zraka - u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Mjesto punkcije određuje se perkusijom, auskultacijom i fluoroskopijom. Zid grudnog koša se probuši duž gornje ivice rebra kako bi se izbjeglo oštećenje interkostalnih žila i živca koji se nalazi duž njegove donje ivice.
Sadržaj pleuralne šupljine se aspirira konvencionalnim špricem, Janetovim špricem ili raznim specijalnim usisnim uređajima. Špric ili uređaj za usisavanje spojen je na iglu (trokar) u koju je umetnuta pleuralna šupljina, pomoću slavine ili gumene cijevi. Prilikom usisavanja zraka ili tekućine iz pleuralne šupljine, prije odvajanja šprica, na cijev se stavlja stezaljka ili se ventil zatvara, što pomaže u sprečavanju ulaska zraka u pleuralnu šupljinu. Kako se pleuralni sadržaj uklanja, smjer igle se ponekad neznatno mijenja. Evakuacija veliki broj zrak ili tekućinu iz pleuralne šupljine treba izvoditi polako kako se ne bi došlo do brzog pomjeranja medijastinuma. Uzorci tečnosti za laboratorijska istraživanja prikupljeni u sterilne epruvete, ostatak tečnosti - u volumetrijskoj tikvici. Rupa na koži nakon pleuralne punkcije zapečati se kolodijumom ili Novikovljevom tečnošću.
Komplikacije pleuralne punkcije:
Prilikom izvođenja pleuralne punkcije moguće su komplikacije: punkcija pluća, dijafragme, jetre, slezene, želuca, intrapleuralno krvarenje, zračna embolija cerebralnih žila.Prilikom punkcije pluća pojavljuje se kašalj, a kada se ubrizgava u plućno tkivo lijekovi njihov ukus se oseća u ustima. Ako se tijekom pleuralne punkcije pojavi intrapleuralno krvarenje, grimizna krv ulazi u špric, a u prisustvu bronhopleuralne fistule dolazi do hemoptize.
Vazdušna embolija cerebralnih sudova može se manifestovati akutnim sljepoćom na jedno ili oba oka, u više teški slučajevi- gubitak svijesti, konvulzije. Kada igla uđe u želudac kroz dijafragmu, u špricu se mogu otkriti zrak i želudačni sadržaj. Uz sve komplikacije prilikom pleuralne punkcije, potrebno je izvaditi iglu iz pleuralne šupljine, položiti pacijenta na leđa u vodoravni položaj, pozvati kirurga, a u slučaju zračne embolije cerebralnih žila neuropatologa i reanimatologa.
Prevencija komplikacija uključuje pažljivo određivanje mjesta uboda i smjera igle, striktno pridržavanje metodologije i tehnike manipulacije.
Pleuralna punkcija je najčešće dijagnostička punkcija.U njoj se po pravilu nakuplja tekućina kod raznih bolesti, na primjer, kod tumora pluća, kod srčanog edema, kod tuberkuloze ili pleuritisa. Ova činjenica je osnova za pleuralnu punkciju. Nivo tečnosti u šupljini određuje se perkusijom, radiografijom ili ultrazvukom pleuralne šupljine. Empijem, intrapleuralno krvarenje i transudat u pleuralnoj šupljini također su direktne indikacije za zahvat.
Pleuralna punkcija. Tehnika
Dijagnostička pleuralna punkcija se izvodi u svlačionici ili u bolesničkoj sobi. Pacijentu se daje novokain, a tokom postupka pacijent zauzima sedeći položaj sa položenim rukama. Svaka dijagnostička punkcija najčešće završava terapijske mjere, odnosno potpuno uklanjanje patološkog sadržaja iz kaviteta, ispiranje antiseptikom i unošenje antibakterijskih lijekova u kavitet. U slučaju hemotoraksa, drenaža se izvodi autolognim sistemom za prikupljanje krvi. Prvi deo sadržaja iz pleuralne šupljine lekar vizuelno procenjuje, a radi dobijanja potpunije, sveobuhvatnije informacije sadržaj se šalje na citološki, biohemijski i bakterijski pregled.
Pleuralna punkcija. Moguće komplikacije
Postupak zahtijeva posebne vještine od liječnika, a ipak, čak i uz kompetentan pristup, pacijent može doživjeti razne komplikacije tokom procesa manipulacije. To može biti oštar pomak medijastinuma, tahikardija, kolaps. Kako bi se izbjegle takve pojave, liječnik mora pažljivo pratiti stanje pacijenta i, tokom pleuralne punkcije, stegnuti cijev stezaljkom.
Koja je svrha pleuralne punkcije?
U pleuralnoj šupljini bilo kojeg zdrava osoba stalno je prisutno oko 50 ml tečnosti. Bolesti pluća i pleure mogu dovesti do nakupljanja edematozne ili upalne tekućine između listova pleure. Budući da uvelike pogoršava stanje pacijenta, uklanja se pleuralnom punkcijom. Ako ima malo tekućine, pacijentu se daje dijagnostička punkcija, pomaže u određivanju prisutnosti patoloških stanica i utvrđivanju prirode nakupljene tekućine.
Priprema za pleuralnu punkciju
Set za pleuralnu punkciju uključuje špric od dvadeset grama, iglu dužine 7-10 cm i prečnika 1-1,2 mm i sa oštro zakošenim vrhom spojen je na špric gumenom cevi. Kako bi se spriječilo da zrak uđe u pleuralnu šupljinu tokom postupka, na nju se stavlja posebna stezaljka. Za slanje eksudata na ispitivanje biće potreban set od dve do tri epruvete, pored njih morate imati i sterilnu tacnu sa pincetom, štapićima, vatama, kao i alkoholom, jodom, kolodijem i u slučaju nesvestice kod pacijenta.
Pleuralna punkcija za pneumotoraks
Spontani pneumotoraks je također direktna indikacija za pleuralnu punkciju. Tehnika ove manipulacije se ne razlikuje od uobičajene, osim što se u slučaju pneumotoraksa iz pleuralne punkcije isisava zrak pomoću šprice ili pleuroaspiratora. Sa razvojem, vazduh tokom inspiracije stalno ulazi u pleuralnu šupljinu. S obzirom da nema reverzne drenaže, na cijev se nakon punkcije ne stavlja stezaljka, već se ostavlja drenaža zraka. Ne zaboravite da nakon pleuralne punkcije, pacijenta treba hitno hospitalizirati na kirurškom odjelu.
Pleura je obloga pluća, koja dolazi u dva oblika. Visceralni direktno obavija organ, a parijetalni se nalazi na zidovima grudnog koša. Između njih se formira prostor u kojem se nalazi mala količina tečnosti. Potrebno je podmazati listove pleure. Kod nekih bolesti se njegov volumen povećava, što značajno pogoršava disanje i opće stanje. U tom slučaju se vrši punkcija pleuralne šupljine.
Pleuritis: sorte
Pleuritis je stanje u kojem postoji povećan sadržaj tečnosti u pleuralnoj šupljini (normalno je prisutan u minimalna količina). Razdvojite transudativne i eksudativne tipove. Često ovo stanje nije samostalna bolest, već se razvija kao komplikacija. Razlozi koji izazivaju pojavu pleuritisa prvog tipa su sljedeći: zatajenje srca, problemi s jetrom, bubrezima, maligni tumori. Eksudativni tip je karakterističan za upalu pluća, tuberkulozu, gljivične infekcije, tumore dojke, trovanja otrovnim tvarima. Postoje i infektivni i aseptični pleurisi. Prvi izazivaju stafilokoki, pneumokoki i drugi mikroorganizmi. Aseptičnost nastaje zbog drugih bolesti. Simptomi stanja kao što je pleuritis su vrlo uočljivi. Osoba ima bolove u grudima, postaje teško disati, kašlje, moguća je temperatura. Za ublažavanje stanja i uklanjanje viška tečnosti radi se pleuralna punkcija.
Priprema pacijenta
Posebna priprema za ovu manipulaciju nije potrebna. Pleuralna punkcija podrazumijeva dodatni pregled pacijenta rendgenskim snimkom. To će pomoći u određivanju količine tekućine i njene lokacije. Lekar je dužan da upozori da se tokom manipulacije ne može kretati (kao i duboko disati ili kašljati). Svi nepotrebni pokreti mogu oštetiti pluća. Priprema za pleuralnu punkciju nije potpuna bez mjerenja pritiska, pulsa, pregleda anesteziologa. Ako je linija dlake prisutna na mjestu uboda igle, tada se uklanja.
Materijali za proceduru
Komplet za pleuralnu punkciju uključuje tri igle za zahvat, vrećicu za tečnost koju treba ukloniti (1500 ml, 2000 ml), špric (zapremina 50 ml). Također uključuje kanilu i cijev za povezivanje sa rezervoarom. Moguće su neke varijacije ovih paketa sa alatima. Važno je napomenuti da je takav set za pleuralnu punkciju sterilan (tretira se etilen oksidom). Osim toga, postupak će zahtijevati sterilni zavojni materijal, pincetu, alkohol, jod, otopinu novokaina (ili lidokaina). Koriste se i sterilne cijevi (ili trosmjerni ventil) koji sprječavaju ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. 
Pacijent zauzima sjedeći položaj. Doktor dodatno pregleda mjesto nakupljanja tečnosti. Područje uboda je dezinficirano. Zatim se daje lokalna anestezija. Igla se uvodi u interkostalni prostor, spojena cijevi sa špricom, koja ima veliki volumen. Pleuralnu punkciju treba izvoditi samo iskusni stručnjak. Alat se ubacuje dok se ne osjeti takozvani slobodni prostor. Nakon što se tekućina iz pleure pojavi u špicu, igla se mijenja na dužu, štrcaljka se uklanja, kanila se spaja na specijalnu vakuum pumpu i tako se ispumpava višak vlage. Nakon svih manipulacija, dobivena tvar se šalje u laboratorij, na mjesto uboda nanosi se sterilni zavoj. Pacijent se vraća na odjel, treba mu vremena da se odmakne od primljene anestezije. Nekoliko sati zabranjena je upotreba vode i hrane. Nakon zahvata potrebno je mirovanje u krevetu, ljekar propisuje određene lijekove i fiziološke postupke. 
Analiza rezultata
Dobivena tekućina prolazi kroz potrebne faze proučavanja: procjenjuje se izgled, provode se bakteriološke i biohemijske studije. To nam omogućava da utvrdimo šta je ispred nas: eksudat ili transudat. Ako je sadržaj proteina veći od 3 grama po 1 litri, onda možemo govoriti o eksudativnom izljevu. Obično je pleuralna tečnost bistra, ima blago žućkastu nijansu. Međutim, ako ona bijele boje, nađeni su inkluzije gnoja, krvi, oštrog i neugodnog mirisa, viskozne konzistencije - tada možemo govoriti o prisutnosti razne bolesti. Na primjer, krv pronađena u ovoj tvari može ukazivati na razvoj malignih tumora o tuberkulozi. Za dijagnozu stanja bitan je i broj leukocita, eritrocita koji se nalaze u tečnosti. Sadržaj glukoze je također prilično informativan. Osim punkcije pleuralne šupljine, pregleda se i krv pacijenta. Druga metoda proučavanja pleuralne tekućine je određivanje njene acido-bazne ravnoteže. Citološki pregled ove supstance može pomoći kod sumnje na prisustvo malignih neoplazmi. 
Moguće komplikacije nakon punkcije
Pleuralna punkcija je vrsta hirurška intervencija, tako da postoji određena mogućnost razvoja razne komplikacije. Prije svega, moguća je nesvjestica ili kolaps. Uzrok mogu biti lijekovi za anesteziju ili pad pritiska. U tom slučaju potrebno je prekinuti sve manipulacije, izvući iglu. Ponekad su potrebni lijekovi protiv šoka ili lijekovi da bi srce ispravno radilo. Pneumotoraks može nastati zbog ozljede pluća (igle) ili curenja. Disanje primjetno slabi, u blizini zahvaćene strane može biti potpuno odsutno. Komplikacije uključuju i pojavu znakova gnojne intoksikacije. Ima i povreda unutrašnje organe(jetra, slezena, itd.). To je zbog pogrešnog odabira mjesta gdje je igla ubačena. U tom slučaju možete primijetiti simptome unutrašnjeg krvarenja. 
Kontraindikacije za postupak
Iako je pleuralna punkcija općenito sigurna, postoje neke kontraindikacije. Prije svega, to je pojačano krvarenje, bolesti srca, povećanje njegove desne strane. Svako oštećenje kože na mestu uboda (lišaj), pioderma su takođe faktori kod kojih je pleuralna punkcija nemoguća. Prije zahvata potrebna je konzultacija sa specijalistom tijekom trudnoće, dojenja, s velikom težinom.
Pleuralna punkcija
Tokom punkcije, pacijent sjedi na stolici, okrenut prema leđima, s rukama prekrštenim na grudima. Prije punkcije vrši se tretman alkoholnom otopinom joda i lokalna anestezija predviđenog mjesta punkcije. Punkcija se radi po zadnjoj aksilarnoj liniji u zoni maksimalne tuposti perkusionog zvuka, koja se prethodno određuje perkusijom, najčešće u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru uz gornji rub ispod rebra, jer prolaze interkostalne žile. donji rub (Sl. 26). Za probnu punkciju koristi se špric od 10 ml na koji je pričvršćena prilično debela i duga igla, a za izvlačenje velike količine tekućine koristi se Poten aparat ili električni usisni uređaj. Kada igla uđe u pleuralnu šupljinu, javlja se osjećaj "slobodnog prostora"; ponekad se tokom punkcije osjeti opstrukcija, koja je obično povezana sa zadebljanjem pleure. U dijagnostičke svrhe uzima se 50-150 ml tekućine i šalje na fizičko-hemijske, citološke i bakteriološke studije. U slučaju nakupljanja značajne količine tečnosti u pleuralnoj šupljini, u terapijske svrhe se uklanja 800-1200 ml. Uklanjanje veće količine tečnosti iz pleuralne šupljine dovodi do brzog pomeranja medijastinalnih organa na bolesnu stranu i može biti praćeno kolapsom. Nakon uklanjanja igle, mjesto uboda se podmazuje 5% alkoholnom otopinom joda.
Pregled pleuralne tečnosti. IN pleuralna šupljina zdrave osobe ima malu količinu tekućine, po sastavu slična limfi, što olakšava klizanje pleuralnih listova tijekom disanja. Volumen pleuralne tekućine može se povećati (izljev) kao da je došlo do poremećaja cirkulacije krvi i limfe u plućima - neupalni izljev, ili transudat, i kod upalnih promjena u pleuri - eksudat. Eksudat može biti klinički uzrokovan primarnom infekcijom pleure ili biti popratan s nekim uobičajenim infekcijama te s nizom bolesti pluća i medijastinuma (reumatizam, srčani udar, rak i tuberkuloza pluća, limfogranulomatoza itd.). Proučavanje pleuralne tečnosti vrši se u sledeće svrhe: 1) utvrđivanje njene prirode (transudat, eksudat, gnoj, krv, hilozna tečnost); 2) proučavanje ćelijskog sastava tečnosti, dajući informacije o prirodi patološkog procesa, a ponekad (kada se nađu tumorske ćelije) - i o dijagnozi; 3) otkrivanje u slučaju infektivne prirode lezije patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike. Analiza pleuralne tekućine sastoji se od makroskopskih, fizičko-hemijskih, mikroskopskih i, u nekim slučajevima, mikrobioloških i bioloških studija.
makroskopska studija. Izgled pleuralna tečnost zavisi uglavnom od njenog ćelijskog, a delimično i od hemijskog sastava. Postoje serozni, serozno-fibrinozni, fibrinozni, serozno-gnojni, gnojni, gnojni, hemoragični, hilozni i hilozni izljevi.
Transudat i serozni eksudat su providni ili blago opalescentni. Zamućenje eksudata je uzrokovano obiljem leukocita (seropurulentni i gnojni eksudat), eritrocita (hemoragični eksudat), masnih kapljica (hilozni eksudat), ćelijskog detritusa (hilozni eksudat). Priroda ćelija se prepoznaje mikroskopski. Hilozna priroda eksudata utvrđuje se testom sa eterom - kada se doda, zamućenje nestaje. Takav izljev može biti posljedica stagnacije limfe ili uništenja torakalnog limfnog kanala tumorom ili ozljedom. Eksudat poprima izgled čilija sa masnom degeneracijom ćelija sadržanih u obilnim količinama. U oba slučaja, salo je obojeno Sudanom III.
Boja transudat blijedo žut, serozni eksudat - od blijedo do zlatno žute, sa žuticom - do bogato žute boje. Purulentni eksudat je sivkasto-bjelkast, zelenkasto-žut, s primjesom krvi - s crvenom nijansom ili, češće, smeđkasto-sivim; truli eksudat ima istu boju. Hemoragični izljev, ovisno o količini krvi i trajanju njenog boravka u pleuri, može imati različite nijanse: od ružičaste do tamnocrvene i smeđe. Sa hemolizom, izliv poprima izgled laka. Chylous eksudat je sličan razblaženom mlijeku.
Dosljednost transudat i eksudat su obično tečni u većini slučajeva. Gnojni eksudat je gust, kremast, ponekad teško prolazi kroz punkciju. Gnoj iz starog encistiranog empijema može biti kašast, mrvičast, sa fibrinskim pahuljicama.
miris(neprijatan, smrdljiv) ima samo truli eksudat, uočen kod gangrene pluća. Ovaj miris nastaje zbog razgradnje proteina koji proizvode enzimi anaerobne flore.
U fizičko-hemijskom istraživanju pleuralne tekućine od najveće je važnosti određivanje relativne gustoće i sadržaja proteina, jer su oni glavni kriteriji za razlikovanje eksudata i transudata.
Relativna gustina pleuralna tečnost se određuje hidrometrom; obično se za ovu svrhu koristi urometar (vidi "Analiza urina"). Relativna gustina transudata je manja od 1,015, češće u rasponu od 1,006-1,012, eksudat je iznad 1,015, uglavnom 1,018-1,022.
Sadržaj proteina u transudatu je manje nego u eksudatu, i nije više od 3% (obično 0,5-2,5%), u eksudatu - 3-8%. Od metoda za određivanje u pleuralnoj tekućini, refraktometrijska je najpogodnija, ali se mogu koristiti i druge metode: biuretska, gravimetrijska, Roberts-Stolnikovova metoda (vidi. "Analiza urina") i dr. Sastav proteinskih frakcija eksudata je blizak onom u krvnom serumu; u transudatu prevladavaju albumini; fibrinogen je u njemu gotovo ili potpuno odsutan, pa se transudat ne koagulira. U eksudatu ima manje fibrinogena nego u krvi (0,05-0,1%), ali dovoljno za spontanu koagulaciju većine njih. Sadržaj ukupnog proteina u transudatu povremeno dostiže 4-5%; u takvim slučajevima se koriste dodatni testovi za razlikovanje transudata od eksudata.
Rivalta test: cilindar se napuni vodom, zakiseli sa nekoliko kapi sirćetne kiseline i u njega se ulije 1-2 kapi punktata. Kapljice eksudata, spuštajući se, ostavljaju za sobom mutan trag, sličan dimu cigarete; kapi transudata ne ostavljaju trag.
Lucherinijev test: kap punktata se dodaje u 2 ml3% rastvora vodikovog peroksida na staklo sata (na crnoj pozadini). U slučaju eksudata pojavljuje se opalescentna zamućenost. Oba testa otkrivaju prisustvo seromucin-mukopolisaharidnog kompleksa u eksudatu, kojeg nema u transudatima.
Mikroskopski pregled. Ova studija je podvrgnuta sedimentu pleuralne tečnosti dobijenom tokom njenog centrifugiranja. Eksudat se može zgrušati prije ili tokom centrifugiranja, tada je njegov sediment neprikladan za istraživanje, jer će većina ćelija biti "zarobljena" ugruškom. Da bi se spriječilo zgrušavanje, punktatu se dodaje natrijum citrat ili heparin. Ćelije sedimenta se proučavaju nekoliko metoda: nativni preparati, suvi razmazi obojeni po Romanovsky-Giemsi ili Papanicolaou; kada se traže tumorske ćelije, koristi se i fluorescentna mikroskopija, histološki pregled sedimenta utopljenog u parafin ili ćelijska kultura.
Za pripremu nativnog preparata, kap sedimenta stavlja se na stakalce i prekriva pokrovnim stakalcem. Preparat se ispituje suvim sistemom u jednostavnom ili fazno-kontrastnom mikroskopu. Procijenite broj oblikovanih elemenata (puno, umjereno, malo). Tačan broj leukocita i eritrocita nije od posebnog značaja, jer njihov broj u preparatu u velikoj meri zavisi od trajanja i brzine centrifugiranja. mala broj crvenih krvnih zrnaca može biti u bilo kojoj punkciji zbog traume tokom punkcije; mnogo ih je i u hemoragičnom eksudatu sa tumorima, traumama i hemoragijskom dijatezom. Veliki broj leukociti javlja se kod bakterijske infekcije pleure. U transudatu ima malo leukocita, ali često ima mnogo mezotelnih ćelija. Ponekad se u izljevu nalaze stanice koje su sumnjive na tumorske stanice, ali je teško precizno odrediti njihovu prirodu u nativnom preparatu. Razmazi se prave od sedimenta sa minimalnom količinom supernatanta. Bojenjem se mogu razlikovati elementi sedimenta: neutrofili, limfociti, eozinofili, monociti, makrofagi, mezotelne ćelije i tumori. Leukociti izgledaju isto kao u krvi.
mezotelne ćelije velika, zaobljena ili poligonalna, povremeno sa 2-3 jezgra. U okruglom jezgru s prilično osjetljivom kromatinskom mrežom ponekad je uočljiva nukleolus. Citoplazma je plava, često vakuolizirana. makrofagi razlikuju se od monocita po prisutnosti proizvoda fagocitoze u citoplazmi. Tumorske ćelije imaju iste karakteristike kao što je opisano u odeljku "Pregled sputuma". Njihovo određivanje u pleuralnoj tečnosti predstavlja velike poteškoće, jer mezotelne ćelije u slučaju produženih, a ponekad i akutnih pleuralnih lezija, kao i kod transudata, poprimaju mnoge karakteristike karakteristične za ćelije blastoma. Tu može pomoći luminescentna mikroskopija: kada se boje nekim fluorohromima (akridin narandžasta, rodamin), tumorske ćelije svijetle drugačije od normalnih.
U prvih 5-7 dana nakon pojave izliva bilo koje etiologije u njemu se nalaze neutrofilni leukociti, koji se kasnije kod tuberkuloznog i reumatskog pleuritisa zamjenjuju limfocitima. Izljev bogat neutrofilima se opaža kada je pleura inficirana piogenom florom. Postoje eksudati koji sadrže značajan, ponekad dominantan, broj eozinofila.
Mikrobiološka istraživanja. transudati, obično sterilan, ali se može inficirati višestrukim ubodima. Eksudati mogu biti sterilni, kao što su izljevi kod reumatske pneumonije, raka pluća. U seroznom eksudatu tuberkulozne etiologije obično nije moguće bakterioskopski otkriti mikobakterije, ali inokulacija ili inokulacija punktata zamorcima ponekad daje pozitivan rezultat. Kod pleuritisa uzrokovanog piogenom florom, često se može otkriti već bakterioskopijom razmaza obojenog po Gramu; inače je potrebno sejati. Osim pneumokoka, u eksudatu se nalaze streptokoki, stafilokoki, enterokoki, Klebsiella, Pfeiffer bacili, Escherichia coli i dr. Za ciljano liječenje bolesnika, identificirani mikroorganizmi se provjeravaju na osjetljivost na antibiotike.
Punkcija pleuralne šupljine (inače - pleuralna punkcija) je visoko informativna dijagnostika i efikasna medicinska manipulacija. Njegova suština leži u probijanju tkiva prsa do pleure, nakon čega slijedi pregled sadržaja pleuralne šupljine i njegova evakuacija (vađenje).
O slučajevima u kojima je ovaj postupak prikazan, kada se, naprotiv, ne preporučuje, kao i o tehnici punkcije, bit će riječi u našem članku.
Indikacije, kontraindikacije
Indikacije za punkciju pleuralne šupljine su prisustvo velike količine tekućine ili zraka u njoj.U svrhu dijagnoze vrši se punkcija pleuralne šupljine kada:
- prisutnost upalne tekućine u njoj - transudata ili eksudata;
- nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini - hemotoraks;
- nakupljanje limfne tečnosti u pleuralnoj šupljini - hilotoraks;
- prisustvo gnojnih masa u njemu - empiem;
- prisustvo vazduha u njemu.
Da bi se utvrdilo da li je krvarenje u pleuralnoj šupljini prestalo, radi se Revelois-Gregoire punkcijski test - prati se krv dobijena iz šupljine, a ako se formira ugrušak, krvarenje je još uvijek u toku.
Ova manipulacija je nezamjenjiva u mnogim granama medicine:
- pulmologija (s različitom prirodom, pleura i tako dalje);
- reumatologije (sa i dr sistemske bolesti vezivno tkivo);
- kardiologija (sa);
- traumatologija (sa i drugim povredama grudnog koša);
- onkologija (mnoge maligne neoplazme metastaziraju u pleuru).
U većini slučajeva dijagnostička punkcija se kombinira s terapijskom punkcijom - patološka tekućina ili zrak se evakuiraju iz pleuralne šupljine, isperu antiseptičkom ili antibiotskom otopinom. Ova manipulacija pomaže u ublažavanju stanja pacijenta, a često i spašavanju njegovog života (na primjer, kod tenzijskog pneumotoraksa).
Punkcija se ne izvodi ako su listovi pleuralne šupljine međusobno zalemljeni, odnosno dođe do njenog obliteracije.
Da li vam je potrebna priprema
Nisu potrebne nikakve posebne pripremne mjere za punkciju pleuralne šupljine. Prije zahvata pacijent se podvrgava rendgenskom snimku grudnog koša ili ultrazvuku. To je neophodno kako bi se konačno uvjerili da je manipulacija neophodna, da se utvrde granice tekućine.
Punkcija će biti što sigurnija za pacijenta, uz njegovo smireno ponašanje i ravnomjerno disanje. Zbog toga, ako je pacijent zabrinut zbog jakog kašlja ili osjeća jake bolove, preporučit će mu se uzimanje lijekova protiv bolova i/ili antitusika. To će značajno smanjiti vjerojatnost komplikacija tokom postupka.
Izvršite pleuralnu punkciju pod određenim uslovima soba za tretmane, oblačenje. Ako je pacijentovo stanje teško i ne preporučuje mu se kretanje, punkcija se vrši direktno na odjelu.
Metodologija
Tokom manipulacije, pacijent je u sjedećem položaju na stolici okrenut leđima, na koju se oslanja rukama, ili okrenut prema stolu (tada se oslanja na nju rukama). Kod pneumotoraksa pacijent može ležati na zdravoj strani i gornju ruku preuzeti glavu.
Područje uboda prekriveno je sterilnim pelenama, koža je tretirana antiseptičkim otopinama.
Izuzetno je važno pravilno odrediti mjesto uboda. Dakle, ako u pleuralnoj šupljini ima zraka, punkcija se vrši u 2. međurebarnom prostoru duž srednjeklavikularne linije (ako pacijent sjedi) ili u 5-6. međurebarnom prostoru duž srednje aksilarne linije (ako leži ). Ako postoji sumnja na tečnost između pleure, punkcija se izvodi duž zadnje aksilarne ili čak skapularne linije na nivou 7-9 interkostalnog prostora. Pacijent mora sjediti. U slučaju kada takav položaj nije moguć, probušite između ove dvije linije bliže stražnjoj aksilarni.
U slučaju kada postoji ograničeno nakupljanje tečnosti u pleuralnoj šupljini, lekar sam perkusijom određuje mesto uboda (gde je perkusioni zvuk skraćen i lociran gornja granica tečnost) uz obavezno uvažavanje rendgenskih podataka.
Prije izvođenja direktne punkcije potrebno je anestezirati tkiva u zahvaćenom području. Za to se koristi infiltracijska anestezija - anestetička otopina se postupno uvodi u tkiva (u pravilu se koristi 0,5% otopina novokaina). Doktor na špric stavlja gumenu cijev dužine oko 10 cm, na nju dugačku iglu prečnika najmanje 1 mm, uvlači anestetik u špric, lijevom rukom fiksira kožu na mjestu buduće punkcije, lagano je povlačeći prema dolje uz rebro, dok desnom rukom zabada iglu u maramice tik iznad gornje ivice rebra. Polako pomerajući iglu dublje, on pritiska klip, šaljući anestetik ispred igle. Tako ulazi u kožu, potkožno tkivo, mišiće, interkostalne živce i parijetalnu pleuru. Kada igla probode ovaj list i uđe na odredište - pleuralnu šupljinu, doktor osjeća neuspjeh, a pacijent bol.
Važno je da se punkcija vrši tačno duž gornje ivice rebra, jer duž njegovog donjeg ruba prolaze interkostalna žila i živac, koji su vrlo nepoželjni za oštećenje.
Kada je igla "upala" u šupljinu, doktor povlači klip šprica prema sebi i gleda kako sadržaj šupljine ulazi u nju. Istovremeno, on može vizualno procijeniti njegovu prirodu i već u ovoj fazi donijeti određene zaključke u smislu dijagnoze.
Sljedeći korak je evakuacija sadržaja. Kada se špric napuni tekućinom, cijev se stegne (tako da zrak ne uđe u pleuralnu šupljinu), špric se odspoji i isprazni, zatim ponovo pričvrsti i ponavlja ove korake dok se šupljina potpuno ne isprazni. Ako je zapremina tečnosti velika, koristite električnu pumpu. Postoje posebni jednokratni setovi za pleuralnu punkciju.
Tečnost se sakuplja u sterilne epruvete radi njenog naknadnog pregleda u dijagnostičkoj laboratoriji.
Kada se tečnost evakuiše, pleuralna šupljina se ispere antiseptičkim rastvorima, tamo se ubrizgava antibakterijski lek.
Na kraju ovih manipulacija, liječnik odlučnim pokretom ruke uklanja iglu, tretira mjesto uboda preparatom koji sadrži jod i zatvara ga flasterom. Nakon toga, pacijent se na kolicima odvozi na odjel i tamo je u ležećem položaju još 2-3 sata.
Tokom čitave procedure, pored doktora radi medicinska sestra. Ona pažljivo promatra stanje subjekta - prati frekvenciju njegovog disanja i pulsa, mjeri arterijski pritisak. Ako se otkriju neprihvatljive promjene, medicinska sestra o njima obavještava doktora i punkcija se prekida.
Komplikacije
Ako igla za ubod povrijedi interkostalnu arteriju, nastaje hemotoraks, a ako se ozlijedi jedan od trbušnih organa, doći će do krvarenja u trbušne duplje. Pleuralna punkcija je prilično ozbiljna manipulacija, tijekom koje se mogu razviti brojne komplikacije. U pravilu nastaju kada se doktor ne pridržava pravila asepse, tehnike punkcije ili u slučaju nepravilnog ponašanja pacijenta tokom postupka (na primjer, nagli pokreti).
Dakle, moguće komplikacije:
- povreda plućnog tkiva (zrak iz alveola ulazi u pleuralnu šupljinu - razvija se pneumotoraks);
- ozljeda krvnih žila (ako je oštećena interkostalna arterija, krv teče u istu šupljinu pleure - razvija se hemotoraks);
- ozljeda dijafragme s prodiranjem igle za ubijanje u trbušnu šupljinu (to može ozlijediti jetru, bubreg, crijeva, što će dovesti do unutrašnjeg krvarenja ili peritonitisa);
- i gubitak svijesti od strane pacijenta (kao reakcija na anestetik ili na samu punkciju);
- infekcija pleuralne šupljine (ako se ne poštuju pravila asepse).
Kojem lekaru se obratiti
Obično pleuralnu punkciju izvodi pulmolog. Međutim, koristi se u praksi traumatologa, kardiologa, reumatologa, ftizijatara i onkologa. Liječnik bilo koje od ovih specijalnosti trebao bi biti u stanju izvršiti takvu manipulaciju, uzimajući u obzir podatke ultrazvuka pleure ili rendgenskog snimka grudnog koša.
Zaključak
Pleuralna punkcija je važna dijagnostička i terapijska manipulacija, indikacije za koju su prisustvo zraka ili patološke tekućine između pleure - eksudata, transudata, gnojnih masa, krvi ili limfe. U zavisnosti od klinički slučaj izvršiti kako je planirano ili kao hitna pomoćžrtvi.
Tečnost dobijena tokom postupka sakuplja se u sterilne epruvete, a zatim se ispituje u laboratoriji (utvrđuje se njen ćelijski sastav, prisustvo određenog infektivnog agensa, osetljivost na antibakterijske lekove i sl.).
U nekim slučajevima tokom punkcije se razvijaju komplikacije koje zahtijevaju prekid manipulacije i davanje hitna pomoć. Da bi ih izbjegao, liječnik bi trebao objasniti pacijentu važnost postupka, njegove postupke tijekom njega, a također se strogo pridržavati tehnike punkcije i pravila asepse.
Specijalista klinike Moskovski doktor govori o punkciji pleuralne šupljine.
