Zatvorene i otvorene povrede grudnog koša. Srčane rane, pneumotoraks, hemotoraks

■ Sa VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg uočeno kod 15% pacijenata.

■ EKG promjene se obično otkrivaju tek kada tenzioni pneumotoraks: devijacija električne ose srca udesno ili ulijevo, ovisno o lokalizaciji pneumotoraksa, smanjenje napona, spljoštenje i inverzija T talasa u odvodima V1-V3.

Rendgen grudnog koša

Za potvrdu dijagnoze potrebno je uraditi rendgenski snimak grudnog koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, sa vertikalni položaj pacijent).

Radiografski znak pneumotoraksa - vizualizacija tanke linije visceralne pleure (manje od 1 mm), odvojene od grudnog koša (slika 1).

Pneumotoraks

Fig. 1. Sekundarni spontani pneumotoraks desno kod bolesnika sa pneumocističnom pneumonijom.

■ Čest nalaz kod pneumotoraksa je pomicanje medijastinalne sjene u suprotnom smjeru. Kako medijastinum nije fiksna struktura, čak i mali pneumotoraks može dovesti do pomaka srca, dušnika i drugih elemenata medijastinuma, tako da kontralateralni medijastinalni pomak nije ni znak težine pneumotoraksa, niti znak tenzioni pneumotoraks.

■ Oko 10-20% pneumotoraksa je praćeno malim pleuralni izliv(unutar sinusa), a u nedostatku ekspanzije pneumotoraksa, količina tečnosti se može povećati.

■ U nedostatku znakova pneumotoraksa prema anteroposteriornoj radiografiji, ali u prisustvu kliničkih dokaza u prilog pneumotoraksa, radiografije su indicirane u bočnom ili bočnom položaju na strani ( decubitus lateralis), što omogućava potvrdu dijagnoze u dodatnih 14% slučajeva.

■ Neke smjernice preporučuju da se u teškim slučajevima radi rendgenske snimke ne samo na visini udaha, već i na kraju izdisaja. Međutim, kako su nedavne studije pokazale, snimanje izdisaja nema prednost u odnosu na konvencionalno inspiratorno snimanje. Štoviše, snažan izdisaj može značajno pogoršati stanje bolesnika s pneumotoraksom, pa čak i dovesti do gušenja, posebno kod napetosti i obostranog pneumotoraksa. Zbog togaRendgen na visini izdisaja se ne preporučuje za dijagnozu pneumotoraksa.

Rendgenski znak pneumotoraksa kod pacijenta u horizontalnom položaju (češće sa mehaničkom ventilacijom) - znak duboke brazde (duboki sulkusni uzdah) - produbljivanjecostophrenicugao, što je posebno uočljivo u poređenju sa suprotnom stranom (sl. 2).

■ Za dijagnozu malih pneumotoraksa, CT je više od pouzdana metoda u poređenju sa radiografijom. Osetljivost CT-a u otkrivanju pneumotoraksa nakon transtorakalne biopsije pluća je 1,6 puta veća.

■ Za diferencijalnu dijagnozu velikih emfizematoznih bula i pneumotoraksa, najosjetljivija metoda je CT SA .

■ CT je indiciran za utvrđivanje uzroka sekundarnog spontanog pneumotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD, itd.) D.

Određivanje veličine pneumotoraksa

Veličina pneumotoraksa je jedna od najvećih važnih parametara koji određuju izbor medicinske taktike. Najširi

Pneumotoraks

Fig. 2. Pneumotoraks kod bolesnika tokom mehaničke ventilacije: znak duboke brazde (duboki sulkusni uzdah), bijele strelice.

Pneumotoraks

saznanja su dobijena pomoću Light formule, na osnovu stava da su zapremina pluća i zapremina hemitoraksa proporcionalni veličini njihovih prečnika podignutih na treći stepen. Veličina pneumotoraksa prema Light formuli izračunava se na sljedeći način:

Volumen pneumotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

gde je DL prečnik pluća, DH je prečnik hemitoraksa na rendgenskom snimku grudnog koša (slika 3).

Kod pacijenata sa PSP, korelacija između izračunatih podataka i zapremine vazduha dobijenog jednostavnom aspiracijom je r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Fig. 3. Definicija vremena	Fig. 4. Primjer izračunavanja volumena pneumotoraksa
mjera pneumotoraksa.	prema formuli Light.
Neki dokumenti za pomirenje nude i više
jednostavan pristup određivanju volumena pneumotoraksa; na primjer, u
Vodič British Thoracic Society pneumothorax subdivided-
Xia na malom i velikom s razmakom između pluća i grudnog koša
zid< 2 см и >2 cm respektivno.
Rekurentni pneumotoraks
■ Relapsi, tj. razvoj ponovljenih pneumotoraksa nakon
preneseni primarni pneumotoraks su jedan od važnih
aspekte upravljanja pacijentima. Recidivi obično nisu
leže tijek traumatskih i jatrogenih pneumotoraksa.
Prema analizi literaturnih podataka, učestalost recidiva
1-10 godina nakon prenosa PSP kreće se od 16 do
	Pneumotoraks

52%, u prosjeku 30%. Najveći broj relapsa javlja se u prvih 0,5-2 godine nakon prve epizode pneumotoraksa.

■ Nakon recidiva pneumotoraksa, vjerovatnoća kasnijih relapsa progresivno raste: 62% nakon 2. epizode i 83% nakon 3. pneumotoraksa.

■ U jednoj od najvećih studija, uključujući 229 pacijenata sa RCA, stopa recidiva bila je 43%.

■ Glavni faktori rizika za recidiv kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom (i sa PSP i sa SSP) su prisustvo plućne fibroze, starost preko 60 godina, visok rast i nizak nutritivni status pacijenata. Prisustvo subpleuralnih bula nije faktor rizika za recidiv.

Diferencijalna dijagnoza

■ Pneumonija ■ Plućna embolija

■ Virusni pleuritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Fraktura rebra

■ Ciljevi liječenja: rješavanje pneumotoraksa prevencija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa).

■ Indikacije za hospitalizaciju. Hospitalizacija je indikovana za sve pacijente sa pneumotoraksom.

■ Taktike liječenja. Trenutno postoje dva konsenzus dokumenta o dijagnostici i liječenju pacijenata sa spontanim pneumotoraksom - vodič Britanskog torakalnog društva (2003.) i vodič Američkog koledža grudnih liječnika (2001.). Unatoč određenim razlikama u pristupima taktici vođenja pacijenata, ove smjernice predlažu slične faze u liječenju pacijenata: opservacija i terapija kisikom jednostavna aspiracija ugradnja drenažne cijevi hemijsko pljuvanje

	rodez hirurško liječenje.
	Posmatranje i terapija kiseonikom
	■ Ograničite se na posmatranje (tj. bez izvođenja procedure

Pneumotoraks	PSP male zapremine (manje od 15% ili sa rastojanjem između
Pneumotoraks	mitorax u roku od 24 sata. Dakle, za potpunu
	du pluća i grudnog koša manje od 2 cm, kod pacijenata bez ekspresije
	dispneja), sa VSP (sa razmakom između pluća i
	zid grudnog koša manji od 1 cm ili sa izolovanim vrhom
	nom pneumotoraksom, kod pacijenata bez teške dispneje) C . sko-
	rast rezolucije pneumotoraksa je 1,25% zapremine

Rešavanje pneumotoraksa od 15% će trajati otprilike 8-12 dana.

■ Svi pacijenti, čak i sa normalnim gasnim sastavom arterijske krvi, pokazuju da daju kiseonik (10 l/min kroz masku, međutim, pozitivan efekat se primećuje i kada se kiseonik daje kroz kanile), jer terapija kiseonikom može ubrzati razrešenje pneumotoraks u 4–6 putaC. Davanje kiseonika je apsolutno indicirano za pacijente sa hipoksemijom, koja se može javiti kod tenzionog pneumotoraksa čak i kod pacijenata bez osnovne plućne patologije. At pacijenata sa HOBP i drugi hronične bolesti pluća kada je propisan kiseonik, neophodna je kontrola gasova u krvi, jer je moguće povećanje hiperkapnije.

■ U slučaju jakog bolnog sindroma, analgetici, uključujući narkotike; u nedostatku kontrole boli narkotičkim analgeticima, može se izvršiti epiduralna ili interkostalna blokada.

Jednostavna težnja

■ Jednostavna aspiracija (pleuralne punkcije sa aspi-
voki-toki) prikazani su pacijentima sa PSP sa zapreminom većom od 15%; bol-
ny sa VSP (sa razmakom između pluća i zida grudnog koša
manje od 2 cm, bez izražene dispneje, mlađi od 50 godina) B.
■ Jednostavna aspiracija se radi iglom ili, po mogućnosti,
nego kateteri koji se ubacuju u 2. interkostalni prostor na sredini
ne-klavikularna linija; aspiracija se vrši pomoću velikog
ti špric (50 ml); nakon završetka evakuacije vazdušnog iglua

nakon aspiracije, ostavite kateter na mjestu 4 sata.
■ Ako prvi pokušaj aspiracije ne uspije (pritužbe ostaju
pacijent) i evakuacija manje od 2,5 l ponovljeni pokušaji aspiracije
akcije mogu biti uspješne u trećini slučajeva B.
■ Ako nakon usisavanja 4 litre vazduha nema povećanja
otpora u sistemu, onda vjerovatno postoji uporan
pokazuje se tendencija patološke poruke, takav pacijent
ugradnja odvodne cijevi.	Pneumotoraks
nakon 7 dana - 93 i 85%, a broj recidiva tokom godine -	Pneumotoraks
■ Jednostavna aspiracija uzrokuje širenje pluća u 59–83%
sa PSP-om iu 33-67% - sa VSP-om. Prema jednom od nedavnih
od njih randomizirana ispitivanja koja su uključivala pacijente sa
prvi put PSP, trenutni uspjeh jednostavne aspiracije
cija i drenaža pleuralna šupljina bili 59 i 64%,

26 i 27%. Međutim, unatoč sličnoj djelotvornosti ove dvije metode, jednostavna aspiracija je imala važne prednosti: zahvat je manje bolan i može se izvoditi na nespecijaliziranim odjeljenjima (prijemni, terapijski i sl.).

Drenaža pleuralne šupljine

	■ Drenaža pleuralne šupljine drenažnom cijevi
	ki je indicirano: u slučaju neuspjeha jednostavne aspiracije kod pacijenata sa PSP;
	sa relapsom PSP; sa VSP (sa rastojanjem između pluća i
	zid grudnog koša više od 2 cm, kod pacijenata sa dispnejom i starijih
	50 godina) B.
	■ Odabir odgovarajuće veličine odvodne cijevi je veoma važan.
	vrijednost (prečnik cijevi i, u manjoj mjeri, njena dužina
	odrediti brzinu protoka kroz cijev). Pacijenti sa PSP ponovo
	Preporučuje se ugradnja cijevi malog prečnika 10–14 FS
	(1 francuski - F = 1/3 mm). Stabilni pacijenti sa SVD koji

	cijevi prečnika 16–22 F. Pacijenti sa pneumotoraksom koji su se razvili
	tokom mehaničke ventilacije, koji imaju vrlo visok rizik od formiranja
	bronhopleuralna fistula ili formiranje napetosti

	(28–36 F). Pacijenti sa traumatskim pneumotoraksom (zbog

	cijev velikog prečnika (28–36 F).
	■ Umetanje drenažne cijevi je bolnija procedura
	u poređenju sa pleuralne punkcije C i konjugirani (veoma crveno-
	ko!) sa komplikacijama kao što su prodiranje u pluća, srce,
	želudac, velike žile, infekcije pleuralne šupljine.
	Prilikom ugradnje odvodne cijevi potrebno je izvršiti
	intrapleuralna primjena lokalnih anestetika (1% lidokain
	20–25 ml) B .
	■ Drenaža pleuralne šupljine dovodi do širenja pluća

	■ Upotreba usisavanja (izvor negativnog pritiska) nije
	obavezan prilikom drenaže pleuralne trake-
Pneumotoraks	ty. Trenutno je najprihvaćenija tehnika pričvršćivanje
Pneumotoraks	do - 20 cm vodenog stupca B.
	odvodna cijev do "vodene brave" (podaci o pred.
	svojstvo Heimlich ventila ispred "vodene brave" nije C).

	tok „curenja“ traje više od 48 sati nakon postavljanja drenaže
	cijev B. Optimalni nivo pritiska je od -10

■ Rana upotreba sukcije nakon umetanja drenažne cijevi (posebno kod pacijenata s PSP koji se dogodio prije nekoliko dana) može dovesti do razvoja reekspanzije ( ex vacuo) plućni edem. Klinički, ponovni ekspanzioni plućni edem se manifestuje kašljem i pojačanim nedostatkom daha ili pojavom kongestije u grudima nakon umetanja drenažne cijevi. Na rendgenskom snimku grudnog koša, znaci edema mogu se vidjeti ne samo u zahvaćenom plućima, već i na suprotnoj strani. Prevalencija ponovnog ekspanzijskog plućnog edema pri upotrebi sukcije može doseći 14%, a njegov rizik je znatno veći kod razvoja pneumotoraksa duže od 3 dana, potpunog kolapsa pluća i kod mladih pacijenata (manje od 30 godina).

■ Kada mjehurići zraka izađu, stezanje (stezanje) drenažne cijevi je neprihvatljivo, jer takvo djelovanje može dovesti do razvoja tenzijskog pneumotoraksa SA . Ne postoji konsenzus o potrebi stezanja cijevi kada zrak prestane da struji. Protivnici metode strahuju od razvoja ponovnog plućnog kolapsa, a pristalice govore o mogućnosti otkrivanja malog "curenja" zraka, koje "zračna brava" ne dozvoljava da otkrije.

■ Drenažna cijev se uklanja 24 sata nakon prestanka ispuštanja zraka kroz nju, ako je (prema rendgenskom snimku grudnog koša) pluća proširena.

Hemijska pleurodeza

■ Jedan od vodećih zadataka u liječenju pneumotoraksa je prevencija
rotacija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa), ali ne
aspiracija jata, niti drenaža pleuralne šupljine ne pomažu
može smanjiti broj recidiva.
■ Hemijska pleurodeza je postupak u kojem
u pleuralnu šupljinu se ubrizgavaju supstance koje dovode do aseptike
kome upala i adhezija visceralnog i parijetalnog lista-
pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
■ Hemijska pleurodeza je indikovana: za pacijente sa prvom i naknadnom
mi ESP i pacijenti sa drugim i kasnijim PSP, as	Pneumotoraks
intrapleuralna anestezija - ne manje od 25 ml 1% otopine	Pneumotoraks
pomaže u sprječavanju ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa.
■ Hemijska pleurodeza se obično izvodi umetanjem
doksiciklinska drenažna cijev (500 mg u 50 ml fiziološke
neki rastvor) ili suspenzija talka (5 g u 50 ml fiziološkog
rješenje). Prije zahvata potrebno je izvršiti adekvatnu

ra lidocaineS. Nakon uvođenja skleroznog sredstva, drenažna cijev se zatvara na 1 sat.

Broj recidiva nakon uvođenja tetraciklina je 9-25%, a nakon uvođenja talka - 8%. Određenu zabrinutost izazivaju komplikacije koje mogu nastati unošenjem talka u pleuralnu šupljinu - sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), empiem, akutni respiratorna insuficijencija. Razvoj ARDS-a može biti povezan sa visokom dozom talka (više od 5 g), kao i sa veličinom čestica talka (manje čestice se apsorbuju sa kasnijim razvojem sistemske upalne reakcije); karakteristično je da su slučajevi ARDS-a nakon uvođenja talka registrovani uglavnom u SAD, gdje je veličina čestica prirodnog talka znatno manja nego u Evropi.

Hirurško liječenje pneumotoraksa

	Zadaci hirurškog lečenja pneumotoraksa: resekcija bula
	i subpleuralne vezikule (mjehurići), šivanje plućnih defekata
	tkiva, pleurodeza.
	Indikacije za hiruršku intervenciju:
	nedostatak ekspanzije pluća nakon drenaže
	vaniya u roku od 5-7 dana;
	bilateralni spontani pneumotoraks;
	kontralateralni pneumotoraks;
	spontani hemopneumotoraks;
	recidiv pneumotoraksa nakon hemijskog pleuritisa

	pneumotoraks kod osoba određenih profesija (povezan sa
	letenje, ronjenje).
	Sve hirurške intervencije se uslovno mogu podeliti na dve
	tip: video-potpomognuta torakoskopija (PDV) i otvorena za-
	rakotomija. U mnogim centrima, BAT je glavna hirurška intervencija
	metoda terapije pneumotoraksa, koja je povezana sa prednostima
	metoda (u poređenju sa otvorenom torakotomijom): smanjenje vremena
	kraće vrijeme rada i drenaže, smanjenje broja naknadnih
	operativne komplikacije i potrebu za analgeticima, smanjiti
Pneumotoraks	smanjenje vremena hospitalizacije pacijenata B , manje izraženo
Pneumotoraks	vrijeme drenaže pleuralne šupljine (tabela 2).
	poremećaji izmjene gasova. Broj recidiva pneumotoraksa nakon
	PDV iznosi 4%, što je uporedivo sa brojem recidiva nakon uobičajenog
	noah torakotomija - 1,5%. Općenito, efikasnost pleurodeze,
	završeno tokom hirurške intervencije, odlično
	određuje efikasnost hemijske pleurodeze izvedene tokom

Tabela 2. Antirelapsna efikasnost terapije

Hitni događaji

Kod tenzionog pneumotoraksa, neposredna trakocenteza(sa iglom ili kanilom za venepunkciju ne kraćom od 4,5 cm, u 2. interkostalnom prostoru u srednjeklavikularnoj liniji), čak i ako je dijagnozu nemoguće potvrditi radiografijom.

Edukacija pacijenata

■ Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba izbjegavati fizička aktivnost tokom 2-4 sedmice i putovanje avionom u roku od 2-4 sedmice.

■ Pacijenta treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje).

■ Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.

Indikacije za savjet stručnjaka

■ Ako postoje poteškoće u tumačenju rendgenskih podataka prsnog koša, indicirana je konzultacija sa specijalistom za rendgenske metode istraživanja.

■ Neophodne su konzultacije pulmologa (ili specijaliste intenzivne njege) i torakalnog kirurga: kod izvođenja invazivnih zahvata (ugradnja drenažne cijevi), utvrđivanja indikacija za pleurodezu, dodatnih mjera (torakoskopija i sl.).

Dalje upravljanje

■ Nakon povlačenja pneumotoraksa preporučuje se rendgenski snimak grudnog koša.

■ Konsultacije pulmologa do 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), Spontani tenzioni pneumotoraks (J93.0)

Torakalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
br.23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks- ovo je patološko stanje koje karakterizira nakupljanje zraka između visceralne i parijetalne pleure, a nije povezano s mehaničkim povreda pluća ili grudi kao rezultat traume ili medicinskih manipulacija, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVOD

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

Kod po ICD-10:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzioni pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BBL - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni emfizem
koronarna arterijska bolest - ishemijska bolest pluća
CT - CT skener
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija grudnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska hirurgija

Datum izrade protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odraslih pacijenata sa pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni hirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi bolnice i ambulante.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i nivoa dokaza:

Nivo dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT-ovi s vrlo nizak rizik greške.
1+		Dobro obavljene meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa niskim rizikom od greške.
1?		Meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa visokim rizikom od greške.
2++		Sistematski pregledi visokog kvaliteta, studije slučaja-kontrole ili kohortne studije, ili visokokvalitetne studije slučaja d-kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom greške u podacima ili šansama i velikom vjerovatnoćom da je povezanost uzročna th.
2+		Dobro izvedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa niskim rizikom od pristrasnosti, grešaka podatke ili slučajnost i prosječnu vjerovatnoću da je povezanost uzročna.
2?		Slučaj-kontrola ili kohortne studije visokog rizika pristrasnost, greška u podacima ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Stručno mišljenje.
Stepen preporuka
A	Najmanje 1 metaanaliza, sistematski pregled ili RCT klasifikovan kao 1++ i direktno primenljiv na ciljnu populaciju; ili sistematski pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ direktno primjenjivih na ciljnu grupu nove populacije i demonstrirajući ukupnu homogenost rezultata.
B	Zbirka dokaza, uključujući studije , klasifikovan kao 2++ direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolacije Dokazi iz studija klasifikovanih kao 1++ ili 1+.
C	Zbirka dokaza, uključujući istraživanje testovi klasifikovani kao 2+ direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu ujednačenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasifikovanih kao 2++.
D	Nivo dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija :
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru od 5:100 hiljada ljudi: među muškarcima 7,4:100 hiljada, među ženama 1,2:100 hiljada stanovništva, javlja se najčešće kod ljudi radno sposobnog uzrasta od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 hiljada, kod žena 2,0:100 hiljada stanovništva, pokriva širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (valvularni) pneumotoraks.

Kod otvorenog pneumotoraksa postoji komunikacija pleuralne šupljine s lumenom bronha i, posljedično, s atmosferskim zrakom. Prilikom udisaja zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju izlazi iz nje kroz defekt u visceralnoj pleuri. U tom slučaju, pluća kolabiraju i isključuju se iz disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa, zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća nakon toga gubi kontakt sa atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
Kod valvularnog pneumotoraksa, zrak na inspiraciji slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu, ali je njegov izlaz otežan zbog prisustva mehanizma ventila.
Prema prevalenciji razlikuju se: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirane i komplicirane (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Glavni:
1. Uzimanje anamneze
2. Pregled, auskultacija i perkusija grudnog koša
3. Kompletna krvna slika
4. Analiza urina
5. Biohemijske analize krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi na hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima crva
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterska tomografija grudnog koša u spiralnom modu
2. Fibrobronhoskopija
3. Konsultacije specijalista (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi:
- Uz pojavu iznenadnog (spontanog) bola u grudima i sumnju na SP, prikazuje se rendgenski snimak organa grudnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ukoliko je nemoguće uraditi rendgenske snimke, potrebno je pacijenta poslati u hiruršku bolnicu.

Dijagnostička taktika u opštoj hirurškoj bolnici.
Osnovna svrha dijagnostike u hirurškoj bolnici je postavljanje tačne dijagnoze i određivanje tretmana i hirurške taktike.
- Rendgen organa grudnog koša u direktnoj i bočnoj projekciji na izdisaj (direktan pregled, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT grudnog koša u spiralnom režimu (dodatno, prema indikacijama);
Preporučuje se upotreba kompjuterske tomografije u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako postoji sumnja na nepravilnu drenažu, te u slučajevima kada je interpretacija rendgenskog snimka pluća otežana zbog prisustva potkožnog emfizema (grad C ).

Dijagnostička taktika u uslovima torakalnog odjela.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporučuje se CT torakalnog segmenta i na osnovu njegovih rezultata treba donijeti odluku o provođenju planiranog hirurškog liječenja.

Dijagnostički kriterijumi
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira je recidivirajući tok.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem, često bulozni (71-95%)
2. HOBP
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlo sindrom
11. Idiopatski plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Pritužbe i anamneza:
IN klasična verzija SP počinje pojavom:
- iznenadni bol u grudima
- neproduktivan kašalj
- kratak dah.
U 15-21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili sa izbrisanom kliničkom slikom bez karakterističnih tegoba na respiratornu insuficijenciju. .

Pregled:
Glavni znakovi pneumotoraksa u objektivnom pregledu pacijenta su:
- prisilni položaj, bljedilo kože, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zaostajanje u disanju zahvaćene polovine grudnog koša, oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- sa perkusijama, slabljenjem ili odsustvom drhtanja glasa na zahvaćenoj strani, bubnjić (sa nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđena je tupost), pomak apeksnog otkucaja i granica srčane tuposti na zdrave strana.
- Smanjeno disanje pri auskultaciji
U procesu dijagnoze i izbora taktike liječenja, složeni oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzioni pneumotoraks
- hemotoraks, kontinuirano intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijsko istraživanje: nije informativno

Instrumentalno istraživanje:
- Rendgen organa grudnog koša u direktnoj i bočnoj projekciji pri izdisaju (direktan pregled, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisustvo slobodnog vazduha; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze sa koronarnom bolešću);
- CT skener grudnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, buloznih promjena. :

Indikacije za savjet stručnjaka:
Specijalisti različitog profila - u prisustvu odgovarajućeg komorbiditeta ili kod sekundarnog i rekurentnog pneumotoraksa tokom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: utvrditi vrstu anestezije ako je neophodna hirurška intervencija, kao i dogovoriti taktiku preoperativnog zbrinjavanja.
Reanimator: utvrditi indikacije za liječenje pacijenta u jedinici intenzivne njege, dogovoriti taktiku vođenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nozologija	Karakteristični sindromi ili simptomi	diferencirajući test
ishemijska bolest srca	akutni bol iza grudne kosti, kompresivan, zrači ulijevo gornji ekstremitet. Povijest angine pektoris ili faktora rizika (pušenje, arterijska hipertenzija, dijabetes, gojaznost).	EKG - znaci ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T-talasa, blokada lijeve noge)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj sa povišenom temperaturom, auskultativno - bronhijalno disanje, crepitantni hripavi, tupost na perkusijama.	Radiografija - tamnjenje u donjim dijelovima pluća na strani lezije.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova
Ishrana: sto broj 15, odmor u krevetu tokom hospitalizacije.

Liječenje
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda tretman. Njegova osnovna namjena je preventivna iu složenim oblicima zajedničkog ulaganja. Trajanje terapije u postoperativni period zavisi od karakteristika kliničkog toka. U komplikovanim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Nema simptoma groznice u roku od 24 sata, normalne performanse leukociti u krvi su kriterijumi za prekid antibiotska terapija.

Ostali tretmani

Hirurška intervencija

Terapijske taktike u ambulantnoj (predbolničkoj) fazi
Kod tenzionog pneumotoraksa indikovana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije ili duž bočne površine grudnog koša u III-VII interkostalnom prostoru radi dekompresije pleuralne šupljine

Terapijska taktika u opštoj hirurškoj bolnici
"mala operacija" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu drenirati drenažom prečnika najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. ili prema Bulau. (nivo B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine vakuumskim aspiratorima (stacionarnim i prijenosnim).

Da bi se odlučilo o daljoj taktici vođenja, neophodan je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP sa tekućim intrapleuralnim krvarenjem, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je indukcija pleure. Operacija protiv relapsa se ne preporučuje pacijentima sa nekomplikovanim SP u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

Terapijska taktika u uslovima torakalnog odjela
- kada pacijent nakon rendgenskog pregleda uđe u torakalni odjel, ako je nemoguće uraditi hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti drenažom pleuralne šupljine ili hirurškim tretmanom protiv relapsa.
- ako je pacijent sa SP prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Uz adekvatan rad drenaže i dijagnostičku torakoskopiju urađenu u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu utvrđenog uzroka SP.
- ako vazduh nastavi da struji kroz drenaže 72 sata, takođe je indicirana torakoskopska operacija ili video-potpomognuta minitorakotomija. Obim operacije zavisi od specifičnog intraoperativnog nalaza.
- u slučaju recidiva SP-a potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu, dostižući ekspanziju pluća. Operativno liječenje se provodi odloženo ili planirano.

N/B! Liječenje protiv relapsa je hirurška intervencija u grudnoj šupljini u cilju identifikacije i otklanjanja uzroka pneumotoraksa, kao i indukcija pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativnog ili kirurškog, mogući su recidivi.

N/B! Ukoliko pacijent odbije hospitalizaciju, treba upozoriti pacijenta i njegovu rodbinu moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentovana odgovarajućim unosom medicinski karton i istoriju bolesti.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način korištenjem video-potpomognute torakoskopske tehnike ili video-asistirane tehnike (VATS). (nivo C). Uz očekivane tehničke poteškoće tokom torakoskopije, moguća je operacija iz torakotomskog ili sternotomskog pristupa. .
Pacijenti kojima je potrebno liječenje protiv recidiva, ali koji imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, mogu imati indukciju pleure, pleurodezu primjenom hemijskih sklerozanta uvedenih u drenažu ili kroz trokar.

Svrha hirurške intervencije u SP:
1. Revizija plućne i pleuralne šupljine sa eliminacijom izvora usisavanja vazduha:
- resekcija bika
- zavoji za bikove
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- koagulacija bikova
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na prisustvo ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Obim i način hirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisustvom komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem pacijenta. Operativna taktika se može promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna profilaksa za SP.

Dalje upravljanje
U postoperativnom periodu pleuralna šupljina se drenira jednim ili više drenova, u zavisnosti od vrste i obima operacije. Odvodi s promjerom od najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom periodu prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. (nivo D).
Za kontrolu širenja pluća radi se rendgenski pregled u dinamici. Količinu određuje torakalni hirurg prema indikacijama lično za svakog pacijenta.
Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez unosa vazduha kroz drenažu 24 sata, a ispuštanje kroz pleuralnu drenažu manje od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja pleuralnih drena, pacijentima je prikazano imenovanje profilaktičke antibiotske terapije.
Otpust s nekomplikovanim tokom postoperativnog perioda moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:
- puna ekspanzija pluća, utvrđena radiografski;
- prestanak protoka vazduha kroz pleuralnu drenažu u roku od 24 sata.
Uprkos obaveznoj implementaciji svih tačaka protokola, treba postojati personalizovan i individualan pristup svakom pacijentu na osnovu realne kliničke situacije.

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija uz rendgenski potvrđenu dijagnozu SP.

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španskog društva za pulmologiju i torakalnu hirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj hirurgiji. Kijev. "Zdravo, ja" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Hirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss ... kand.-M., 2000.-102str. 4. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB" 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Stvarni problemi torakalna hirurgija // Anali hirurgije.-1997.-№3.-str.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuelna pitanja torakalna hirurgija. Nastavno pomagalo. Almaty "Alash" 2006.-147str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i dr. Vrijednost kompjuterizovane tomografije u torakalnoj hirurgiji // Torakalna i kardiovaskularna hirurgija. - 2002. - br. 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bikova, emfizema kompliciranog spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV međunarodni kongres u pulmologiji. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Vodič za pulmologiju. - L., 1978. - 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss ... doc., M., 2000.- 182 str.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Spisak programera:
Takabaev A.K. - kandidat medicinske nauke, torakalni hirurg, vanredni profesor Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - Doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg VŠ kvalifikacionu kategoriju, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 Republičkog državnog preduzeća na REM "Karaganda State Medical University" Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan .

Indikacija da nema sukoba interesa: nema sukoba interesa.

Indikacija uslova za reviziju protokola: Protokol je podložan reviziji svake 3 godine, odnosno kada se pojave novi dokazani podaci o hirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
Izbor lijekovi i njihovu dozu, treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, a nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Kod ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i njegovog ponovnog pojavljivanja. [ C].

projekcija:
Skrining nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarno, usmjeren je na prepoznavanje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog uzroka kod prethodno zdravih osoba.	Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
	Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
	Uzrok rupture pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks, koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokuje bolest respiratornog trakta (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tabelu 2)
	pozvao sistemska bolest(vidi tabelu 2)
	Katamenijalni (ponavljajući SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar jednog dana prije njihovog početka ili u naredna 72 sata)
	Sa ARDS-om kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Prema brojnosti obrazovanja:	Prva epizoda
Prema brojnosti obrazovanja:	recidiv
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Po mehanizmu:	Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalna (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne više od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalno)
	Velika (više od ½ volumena - traka zraka više od 4 cm parakostalno)
	Totalno (pluća su potpuno kolabirana)
	Ograničeno (sa adhezivnim procesom u pleuralnoj šupljini)
pored:	Jednostrano (desnoruki, ljevoruki)
	Bilateralno
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Nekomplikovano
	Napeto
	Respiratorna insuficijencija
	Emfizem mekog tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Čvrsto

Tabela 2. Većina uobičajeni uzroci sekundarni pneumotoraks

Bilješka: Akumulacija zraka u pleuralnoj šupljini uzrokovana rupturom šupljina destrukcije plućnog tkiva (kod tuberkuloze, apscesirajuće pneumonije i kavitarnog oblika rak pluća) ne treba pripisivati sekundarnom pneumotoraksu, jer se u tim slučajevima razvija akutni empiem pleure.

Dijagnostika

dijagnostika:

Dijagnoza SP se zasniva na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

IN kliničku sliku glavno mjesto zauzimaju: bol u grudima na strani pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se pojavljuju u komplikovanim oblicima zajedničkog ulaganja. Kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema javlja se promjena boje glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, grudnog koša. Kod hemopneumotoraksa do izražaja dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Lupanje srca, osjećaj smetnji u radu srca (aritmija) karakteristični su za tenzioni pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod bolesnika.

U sekundarnom SP, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se kašnjenje u disanju polovice grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, ton timpanije pri perkusijama, slabljenje disanja i slabljenje drhtanja glasa na strani pneumotoraksa.

Za tenzioni pneumotoraks kliničke manifestacije izraženije [D].

Obavezno je uraditi rendgenske snimke u direktnoj i bočnoj projekciji na inspiraciju, koje su dovoljne za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa. [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatni rendgenski snimak na izdisaju u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP-a su:

odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća;

Kod izraženog kolapsa pluća mogu se otkriti dodatni radiografski simptomi:

senka kolapsa pluća;
simptom dubokih brazda (kod ležećih pacijenata);
medijastinalni pomak;
promjena položaja dijafragme.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka mora se imati na umu mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili suprafreničnu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je uraditi rendgenske snimke udisaja i izdisaja čije poređenje daje pune informacije o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiografije, pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne duplje u pleuru.

Prije dreniranja pleuralne šupljine potrebno je uraditi rendgenski snimak u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna tačka drenaže [D].

Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT) grudnog koša igra glavnu ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP sa drugim patologijama. SCT treba uraditi nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. SCT procjenjuje sljedeće znakove: prisustvo ili odsustvo promjena u plućnom parenhima, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih pretraga u slučajevima nekomplikovanog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

tretman:
Sve bolesnike s pneumotoraksom hitno treba hospitalizirati u torakalno-hirurškim bolnicama, a ako nije moguće u hitnim kirurškim bolnicama.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

proširenje pluća;
zaustavljanje protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
prevencija ponovnog pojavljivanja bolesti;

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, a najbolje - SCT.
hitan slučaj hirurška njega u slučaju spontanog pneumotoraksa treba prvenstveno biti usmjeren na dekompresiju pleuralne šupljine i sprječavanje respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje kada defekt pluća funkcioniše kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a potom i na zdravoj, do izraženog ranžiranja pluća. protok krvi, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

konzervativno - dinamičko posmatranje;
pleuralna punkcija;
drenaža pleuralne šupljine;
hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiografsko praćenje, u kombinaciji s terapijskim režimom, anestezijom, terapijom kisikom i, ako je indicirano, profilaktičkom antibiotskom terapijom.
Opservacija kao metoda izbora preporučuje se za male neintenzivne primarne SP koje se javljaju bez respiratorne insuficijencije. [ B].
Kod malog apikalnog ili ograničenog pneumotoraksa, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost. [ D]. Vazduh iz pleuralne šupljine se resorbuje brzinom od oko 1,25% zapremine hemitoraksa za 24 sata, a udisanje kiseonika povećava brzinu resorpcije vazduha iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa zapremine 15-30% bez izražene dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stajlet kateterom. Tipično mjesto punkcije je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, točku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućava da razjasnite lokalizaciju adhezije i najveće akumulacije vazduha. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva. [B].
Ako se pluća ne proširi nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Za neefikasnost pleuralne punkcije indikovana je drenaža pleuralne šupljine; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezivnog procesa, drenaža se izvodi u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešći načini drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stajlet i trokar. Također je moguće postaviti drenažu duž provodnika (Seldingerova metoda) ili pomoću obujmice. Postupak dreniranja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uslovima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se uvodi do dubine od 2-3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da adekvatno funkcionira, a lokacija rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja tkivnog emfizema) i sigurno fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno tegle sa antiseptički rastvor(drenaža prema Bulau) i naknadno spojena na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se izvodi aktivnom aspiracijom uz individualnu selekciju razrjeđivanja dok se ne zaustavi ispuštanje zraka. Treba imati na umu da se s produženim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), koja se izvodi tokom procesa drenaže.
Ako je nemoguće uraditi CT u hitno, da bi se utvrdio uzrok pneumotoraksa i odredila dalja taktika, preporučljivo je obaviti dijagnostičku torakoskopiju tokom drenaže. Treba imati na umu da DT ne pruža punu priliku za otkrivanje intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Mjesto za ugradnju torakoporta bira se prema rezultatima rendgenskog pregleda. Kod pacijenata sa potpunim kolapsom pluća, torakoport se postavlja u 4. ili 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Uzastopno se pregleda pleuralna šupljina (prisustvo eksudata, krvi, adhezija), pregleda se pluća (mehurići, bule, fibroze, infiltrativne, fokalne promjene), kod žena se vidi dijafragma (ožiljci, niz defekta, tamne mrlje). Makroskopske promene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tokom DT, preporučljivo je proceniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i parenhima pluća kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - nema patologije vida.
Tip II - prisustvo pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhima.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u prečniku.
Tip IV - velike bule, prečnika više od 2 cm.

Operacija se završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se drži na aktivnoj aspiraciji sve dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Međutim, najkorisnija je aspiracija sa minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno ispravljaju. Metoda odabira optimalne razrjeđivanja je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo razrjeđivanje na nivo kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećavamo razrjeđivanje za 3-5 cm vode. Art. Po dostizanju potpune ekspanzije pluća, izostanka pražnjenja vazduha tokom 24 sata i unosa tečnosti manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Rendgenska kontrola ekspanzije pluća vrši se svakodnevno. Kada dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane na 12 sati, drenaža se blokira na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, dren se uklanja. Sljedećeg dana nakon uklanjanja drena potrebno je napraviti kontrolni rendgenski snimak grudnog koša koji potvrđuje eliminaciju pneumotoraksa.
Ako se u pozadini drenaže pluća ne ispravi, a protok zraka kroz drenažu traje duže od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Hemijska pleurodeza
Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja adhezija između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju. [B].
Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk, njegovo uvođenje u pleuralnu šupljinu rijetko je popraćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] . 35-godišnje istraživanje o hemijski čistom talku bez azbesta dokazuje njegovu nekancerogenost [ A]. Metoda pleurodeze talkom je prilično naporna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka posebnim raspršivačem koji se ubacuje kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega parenhim zone plašta pluća raste zajedno s dubokim slojevima zida grudnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju operaciju. intervencija. Stoga indikacije za pleurodezu talkom trebaju biti striktno ograničene samo na one slučajeve (starost, teške prateće bolesti), kada je vjerovatnoća da je potrebna naknadna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske grupe (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza se ponavlja u dozi od 200 mg bleomicina narednih dana. Zbog jačine bolnog sindroma tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima. [WITH]. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz drenažu, koja se steže 1-2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela, kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.
S neraširenim plućima, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neučinkovita, jer se pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijum bikarbonata, povidon-jod, etil alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o djelotvornosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhalnih zalistaka i obturatora
Uz kontinuirano curenje zraka i nemogućnost širenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija sa ugradnjom endobronhalnog ventila ili obturatora. Ventil se ugrađuje na 10-14 dana kako krutim bronhoskopom u anesteziji tako i fibrobronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Zalistak ili obturator u većini slučajeva omogućava zaptivanje defekta i dovodi do širenja pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzioni pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3. kontinuirano oslobađanje vazduha kada je nemoguće širiti pluća
4. nastavak ventilacije duže od 72 sata sa ispruženim plućima

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
1. rekurentni, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i socijalne indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan sa promenama pritiska u respiratornog trakta(piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi hirurškog lečenja spontanog pneumotoraksa
Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tekućine, medijastinalnog pomaka, potrebno je izvršiti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ukoliko je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a kod bula, emfizema i intersticijske bolesti pluća, treba preporučiti elektivnu operaciju. Ako nema promjena na plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, tada se moguće ograničiti na konzervativno liječenje, uz preporuku da se pacijent pridržava režima. fizička aktivnost i SCT kontrola jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže se održava 72 sata, indikovana je hitna operacija.

Sa recidivom pneumotoraksa Operacija je indikovana, međutim, uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, HOBP intersticijalnih bolesti i plućnog tkiva procesi uništavanja; i izvršite operaciju prema planu. Preferirani pristup je torakoskopski. Izuzetak ostaje rijetki slučajevi komplikovan tok pneumotoraksa (nastavak masivnog intrapleuralnog krvarenja, fiksni kolaps pluća), netolerancija na ventilaciju jednim plućem.
Hirurške tehnike u hirurškom liječenju pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom dijelu pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju R.Vanderschuren. Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je predvidjeti rizik od recidiva pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o vrsti operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome da li je bilo moguće pronaći i eliminirati izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna komisura.
Da biste otkrili izvor ulaska zraka, preporučljiva je sljedeća metoda. Sipati 250-300 ml sterilnog rastvora u pleuralnu šupljinu. Hirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva područja endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na komandu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz temeljnu sekvencijalnu reviziju pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilnog rastvora. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i defekt se šije ili se vrši resekcija pluća. Ako se, uprkos temeljitoj reviziji, nije mogao pronaći izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu ili endoskopsku parijetalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija izbora je resekcija izmijenjenog područja pluća (marginalnog, klinastog), koja se izvodi endoskopskim spajalicama koje osiguravaju formiranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvršiti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Bull plication bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

Kod mjehurića se može izvršiti elektrokoagulacija, može se zašiti plućni defekt ili se može izvršiti resekcija pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehurića, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, pri čemu treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za plućno tkivo ispod, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje EndoStitch-om ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Kod bula treba izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Ne treba koristiti koagulaciju bikova. Ako se jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih gigantskih bula, potrebno je izvršiti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva endoskopskim klamericom. Češće je kod bula potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni sulkus i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u SP su izuzetno ograničene i treba ih izvesti kod cistične hipoplazije režnja pluća. Ova operacija je tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo hirurzi sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da bi se endoskopska lobektomija olakšala, prije nego što se pređe na obradu elemenata korijena režnja, moguće je otvoriti ciste endoskopskim makazama sa koagulacijom. Nakon otvaranja ciste, udio se smanjuje, pružajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivi prednji, zatim lateralni, a tek onda zadnji zid krvnog suda. Lakše je flešovati odabrane lobarne posude sa EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem sa bijelom kasetom. Istovremeno, tehnički je lakše dovesti ga ispod posude "naopako", tj. ne kaseta, već tanji pandan uređaja prema dolje. Bronhus treba zašiti i prekrižiti klamericom sa plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija iz pleuralne šupljine režnja pluća s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliki broj skupi potrošni materijal. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija je lišena ovih nedostataka, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehnika video-potpomognute lobektomije je detaljno razvijena i implementirana u kliničku praksu T. J. Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljna vizuelna revizija pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž zadnje aksilarne linije. Režanj se izoluje od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor koji je najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se provlače standardni kirurški instrumenti - makaze, plućna stezaljka i disektori. . Ukrštanje plovila vrši se pomoću uređaja UDO-38, uz obavezno dodatno previjanje središnjeg batrljka plovila. Bronh se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i ukršta.
Posebnu tehničku poteškoću predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim emfizem. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor usisavanja zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete sa brtvama - ili za šivanje brtvi.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu jačanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama britanskog društva torakalnih hirurga", 2010. [ A] sumirao je rezultate radova 1. i 2. nivoa dokaza, na osnovu kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji sa pleurektomijom tehnika koja obezbeđuje najmanji procenat relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su uporedive po stopi recidiva otvorena operacija, ali poželjniji u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, vraćanja funkcije spoljašnje disanje.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Hemijska pleurodeza tokom torakoskopije izvodi se nanošenjem sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.
Mehanička pleurodeza se može izvesti specijalnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadićima sterilizovanog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tupferima je neefikasna zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobri rezultati Jednostavni su i vrlo pouzdani. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. najudobnije i efikasne načine fizička pleurodeza je uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Pomoću duge igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se hvata stezaljkom, pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša. Ovako eksfolirana pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Značajke hirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP, uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijalne implantate na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Prilikom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i/ili implantacija endometrijuma), preporučuje se resekcija njenog tetivnog dijela ili šivanje defekta, plikacija dijafragme ili plastika sintetičkom polipropilenskom mrežicom, dopunjenom rebrnom mrežom. pleurektomija. Većina autora [ B] smatrati potrebnim hormonska terapija(danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbijanje menstrualne funkcije i sprječavanje ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekomplikovanog toka
1. Pleuralna šupljina se drenira sa dva drena prečnika 6-8 mm. U ranom postoperativnom periodu prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća radi se rendgenski pregled u dinamici.
3. Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, odsustvo vazduha i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Otpust sa nekomplikovanim postoperativnim periodom moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa SP u zavisnosti od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke nege u prehospitalnoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahteva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa uz pomoć radiografije grudnog koša u dve projekcije, ukoliko ova studija nije moguća, pacijenta treba odmah uputiti u hiruršku bolnicu.
2. U slučaju tenzionog pneumotoraksa, dekompresija pleuralne šupljine indikovana je punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije.

2. Dijagnostičko-terapijske taktike u nespecijaliziranoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja. Posebnu pažnju treba posvetiti identifikaciji pacijenata sa komplikovanim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
opšta analiza krv i urin, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (direktna i lateralna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Utvrđena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučljivo je aktivno aspirirati zrak iz pleuralne šupljine vakuumom od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima tekućeg intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju putem torakotomskog pristupa. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano curenje zraka i/ili neekspanzija pluća 3-4 dana, kao i prisustvo kasnih komplikacija ( empiem pleure, uporni kolaps pluća) su indikacije za konsultaciju torakalnog hirurga, upućivanje ili transfer pacijenta u specijalizovanu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje operacije protiv relapsa kod pacijenata sa nekomplikovanim spontanim pneumotoraksom u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

3. Dijagnostičko-terapijske taktike u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi SCT, ukoliko je to nemoguće - rendgenski snimak grudnog koša u dve projekcije (direktna i lateralna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipoziciona fluoroskopija;
- EKG.
3. Ukoliko je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. U slučaju neadekvatnog funkcionisanja pleuralne drenaže, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju i ponovno drenirati pleuralnu šupljinu. Uz adekvatan rad drenaže, redreniranje nije potrebno, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a preporuča se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine vakuumom u rasponu od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je indukcija pleurodeze.
6. Kriterijumi za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez unosa vazduha kroz drenažu 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju SP:

Greške i poteškoće odvodnje:
1. Drenažna cijev je duboko uvučena u pleuralnu šupljinu, savijena je, zbog čega ne može evakuirati nagomilani zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok ona djelimično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, opstaje masivno pražnjenje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Operacija je indikovana.

Liječenje udaljenog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 4 nedelje.
Tokom 1. mjeseca, pacijentu treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje avionom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazana je opservacija pulmologa, proučavanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet u nastanku pneumotoraksa iznosi 25%. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa KOPB sa razvojem pneumotoraksa rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi 5%.

zaključak:
Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju "torakalni apendicitis", što implicira da je ovo najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova je definicija dvostruko istinita – kao što uklanjanje slijepog crijeva može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, banalni pneumotoraks također može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

Kliničke preporuke Ruskog društva hirurga
1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške pleurodeze u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - br. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju buloznog emfizema kompliciranog pneumotoraksom. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija ih. I.I. Grekova. - 2013. - Sveska 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov, i O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska hirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Čučalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo . Kratko izdanje. GEOTAR-Mediji. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa kod pacijenata s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI vijek - 2005. - Br. 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Delphi konsenzusna izjava američkog koledža liječnika za prsa // Chest. - 2001. - Vol. 119. - br. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. Smjernica za pleuralnu bolest Britanskog torakalnog društva, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avgust supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dvije metode za procjenu veličine pneumotoraksa na rendgenskom snimku prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, sa posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br.3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: smjernice za pleuralnu bolest British Thoracic Society 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu grudnog koša u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. Crit. briga. Med. - 2002. - Vol. 165. - br. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - br. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - br. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna hirurgija. -Njujork: [email protected], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, br. 5.- P. 316-319.

Informacije

Radna grupa za izradu teksta kliničkih smjernica:

Prof. K.G. Zhestkov, vanredni profesor B.G. Barsky (Odsjek za torakalnu hirurgiju Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje, Moskva), dr. M.A.Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburg Državna zdravstvena ustanova "GMPB br. 2", Sankt Peterburg).

Sastav komisije stručnjaka: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Paršin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Termin "spontani pneumotoraks" (SP) (za razliku od izraza "traumatski pneumotoraks") prvi je predložio A. Hard 1803. SP se dijagnosticira kod 5-7 ljudi na 100.000 stanovnika godišnje. Pacijenti sa SP čine 12% svih hospitalizovanih sa akutnim oboljenjima grudnih organa. Netraumatski SP se može javiti kod različitih bolesti, kao i tokom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (AP)) (tabele 1, 2). Smrtnost kod teških kliničkih oblika pneumotoraksa iznosi od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi SP tretmana su otklanjanje pneumotoraksa (proširivanje pluća) i prevencija rekurentnih pneumotoraksa (prevencija relapsa). Naravno, taktika postizanja ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju pacijenta. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine aspiracijom vazduha;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj sprječavanje recidiva.
Otvorene operacije, video asistirane intervencije koriste se za šivanje velikih defekta plućnog tkiva, resekcije buloznih područja pluća, pojedinačnih velikih bula i sl. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, termička, hemijska pleurodeza. Efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija u odnosu na pleurodezu izvedenu tokom drenaže pleuralne šupljine.

Učestalost komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može dostići 10,4-20%, a mortalitet - 2,3-4,3%, što je povezano s razvojem komplikacija u postoperativnom periodu, kao što su empiem pleure, postoperativna pneumonija, tromboembolija grana. plućna arterija.

Poslednjih godina u specijalizovanim bolnicama za SP najčešće se izvode video-asistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama videotorakoskopija (VTS) za SP je oko 45%. U mnogim centrima, video-potpomognuta torakoskopija je glavna hirurška metoda liječenje pneumotoraksa. Prednosti metode u odnosu na otvorenu torakotomiju su očigledne: smanjenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje izražene sindrom bola u postoperativnom periodu smanjenje ukupnog broja dana u krevetu. Prema multicentričnoj studiji, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a iznosi 4%. Drugi autori primjećuju još niži nivo recidiva SP nakon VTS tretmana - 1,3%, a komplikacije koje su inherentne standardnoj torakotomiji nisu uočene. Incidencija PU: kod transtorakalne finoiglene punkcijske biopsije - 15-37%, u prosjeku - 10%; sa kateterizacijom centralnih vena - 1-10%; sa torakocentezom - 5-20%; sa biopsijom pleure - 10%; sa transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tokom vještačke ventilacije pluća - 5-15%.

materijali i metode
Od 1970. do 2013. godine na Odjelu torakalne hirurgije Gradske kliničke bolnice broj 61 liječeno je 882 bolesnika od pneumotoraksa (1970.-1986. - 144 osobe, 1987.-1995. - 174, 1996. -52). Do 1987. jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od OP-1 do modernijih Elema-N PRO 1 i Medele.

Od 1987. godine uz drenažu pleuralne šupljine koristi se i medicinska pleurodeza. Tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g ( dnevna doza), nedavno - doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza je rađena kako u kirurškom tako iu konzervativnom liječenju pneumotoraksa. Tokom hirurškog lečenja u pleuralnu šupljinu ubrizgano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) rastvora doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. godine urađeno 250 medicinskih pleurodeza u procesu konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U periodu od 1987. do 1995. godine urađene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća pomoću spajalica UDO, UO, US. Pristup koji se koristi tokom operacija - lateralna torakotomija. Uvođenjem video endoskopskih tehnologija (od 1996. godine) operativna aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, u posljednje 3 godine ova brojka je porasla na 61,7% s razvojem pneumotoraksa kod pacijenata sa buloznom bolešću pluća. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Za video-potpomognute operacije iz mini-pristupa najčešće se koriste spajalice UDO-20 i UDO-30. Termohirurški instrumenti su korišteni za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća i, u većoj mjeri, za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termičku pleurodezu.
Operacija izbora je VTS sa atipičnom resekcijom pluća, bull koagulacija termohirurškim instrumentima, termalna pleuroliza parijetalne pleure istim instrumentima i medikamentozna pleurodeza rastvorom doksiciklina.

Rezultati i diskusija
Urađeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleuriziranih područja pluća (18,5%). Najefikasnija je bila koagulacija bikova i mjehurića protokom plazme. 36 pacijenata je podvrgnuto atipičnoj resekciji pluća putem pristupa mini-torakotomiji uz video asistenciju i korištenje UDO spajalica. Tradicionalna torakotomija je korištena 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Poslednjih godina (2003-2013) na torakalnom odeljenju Gradske kliničke bolnice br. 61 posmatrano je 165 pacijenata sa PU, 94 pacijenta su prebačena iz bolnica u Moskvi i 71 iz drugih odeljenja bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija centralne (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija zbog hidrotoraksa različitog porijekla, rjeđe - barotrauma tokom mehaničke ventilacije, još rjeđe - transtorakalne ili transbronhijalne punkcijske biopsije pluća. Glavni razlog prelaska na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon proširenja pluća, što je zahtijevalo ponavljanje (često). višestruka) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvojem pratećih komplikacija - empijema pleure.

Relapsi u liječenju SP metodom drenaže i punkcije pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; sa drenažom praćenom medicinskom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih recidiva (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks se razvio u 4,9% slučajeva u narednih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medikamentoznom pleurodezom.

U skladu sa nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% kod pacijenata bez dispneje. U prisustvu bulozne bolesti kod takvih pacijenata i odsustva kontraindikacija, prevencija relapsa bit će kirurško liječenje u količini resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Sa zapreminom pneumotoraksa do 30% kod pacijenata bez teške dispneje, pleuralna punkcija sa aspiracijom vazduha može se izvršiti jednokratno. Prevencija relapsa postiže se na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kod pneumotoraksa zapremine većeg od 30%, recidiva pneumotoraksa, neuspeha punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i pacijenata starijih od 50 godina. Ključne točke ispravno podešavanje drenaža: obavezan polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže uz njenu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP-a isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine kod pacijenata s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa se uočava u 20-45% slučajeva u liječenju pleuralnih punkcija, u 12-18 % - nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. S tim u vezi, trenutno se, u nedostatku kontraindikacija za VTS, kod svih pacijenata sa buloznom bolešću pluća izvode operacije marginalne resekcije i termalne destrukcije buloznih područja pluća.
Operacija se završava medicinskom pleurodezom rastvorima tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi za prevenciju pneumotoraksa čak i ako je bula rupturirana (sl. 1-4).

PU, za razliku od SP, nastaje na pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhima koje su nedovoljne za spontanu rupturu pluća, stoga je PU indikacija samo za konzervativno liječenje. Pri tome je važno da se aktivna aspiracija nastavi sve dok se pluća potpuno ne proširi, a najmanje 5-7 dana nakon ekspanzije, do razvoja adhezija u pleuralnoj šupljini. Kod ispravljenih pluća nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer nema šupljine u samoj pleuri.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna hirurgija. Moskva: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnozi i izboru liječenja spontanog pneumotoraksa: Sažetak diplomskog rada. … cand. med. nauke. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. … cand. med. nauke. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994 Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990 Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije kod ambulantnih pacijenata // Grudni koš. 1991 Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984 Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i faktori rizika // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju rekurentnog spontanog pneumotoraksa: rezultati studije zadruge odjela za boračka pitanja // JAMA. 1990 Vol. 264. R. 2224-2230.

Slični članci

Diskusija:

Kompatibilnost znaka Vaga u ljubavi i braku: Mnogo različitih likova, uloga i slika isprepliće se u predstavniku ovog...
Kompatibilnost Riba u ljubavi i braku: Partneri koji su rođeni pod znakom zodijaka Ribe imaju mnogo toga zajedničkog...
Kavkaski rat (nakratko): Ulaskom početkom XIX vijeka. u Rusiju Zakavkaski kanati i ...
Vježbe za kičmu po Norbekovu sve: Pogledaj duboko u sebe, tu su koreni svih tvojih neuspeha, bolesti i...