Prolazni AV blok 2. Atrioventrikularni blok
AV blokada je srčana patologija, praćena kršenjem srčanog ritma i hemodinamike. Razvija se kao rezultat kršenja prolaza nervnih impulsa provodnim sistemom srca, što dovodi do asinhronog rada atrija i ventrikula. Najčešća i često dijagnostikovana je AV blokada 2. stepena, u kojoj dolazi do djelomične povrede provodljivosti. 1. stepen karakteriše usporavanje prolaska impulsa kroz nervna vlakna, a na 3. stepenu potpuno prestaje.
Atrioventrikularna blokada - kršenje funkcije provođenja električnog impulsa između atrija i ventrikula
Uzroci bolesti
Atrioventrikularna blokada može biti funkcionalne ili organske prirode. Organski poremećaji su direktno povezani sa srcem, a funkcionalni poremećaji nastaju u pozadini patoloških procesa u parasimpatičkom čvoru. Mogući su sljedeći razlozi:
- Noćna aktivnost vagusni nerv. Poremećaj se razvija u periodu odmora kod mladih ljudi koji se bave sportom i vode aktivan način života. U ovom slučaju, poremećaj provodljivosti je privremen i odnosi se na normalno stanje. To je zbog činjenice da noću vagusni nerv radi aktivnije nego danju.
- Srčani. Uzrok razvoja su sklerotične i idiopatske lezije provodnog sistema. Razvijaju se protiv razne bolesti srca. Na samom početku kršenje je djelomično, zatim se razvija potpuni AV blok.
Najčešće je patologija stečena
- Trovanje. Blokada se može razviti kao rezultat akutne intoksikacije tijela upotrebom lijekova i otrova.
- Oštećenje provodnog sistema srca hirurške intervencije. Operacija srca može uzrokovati oštećenje nervnih vlakana ili snopa, što uzrokuje kršenje provodljivosti srca.
- Kongenitalno. Ova patologija je rijetko. Kod dojenčadi rođene s ovom bolešću provodna područja su djelomično odsutna, što uzrokuje razvoj patologije.
Znakovi odstupanja
Intenzitet i priroda patologije ovisi o stupnju bolesti. AV blokada 1. stepena može biti potpuno asimptomatska iu tom slučaju je teško dijagnosticirati.
Bolest 1. stupnja može smanjiti kapacitet vježbanja
Sa ovom patologijom veliki značaj ima lokalizaciju procesa. Ako je u predjelu atrioventrikularnog čvora bez simptoma bradikardije, otkrijte ga kliničkih znakova nemoguće. Teški simptomi mogu se javiti kada se broj otkucaja srca smanji, a na njihovoj pozadini može se javiti letargija, slabost i otežano disanje pri fizičkom naporu. To je zbog hipoksije zbog nedovoljnog volumena izbačene krvi. Usporavanje AV provođenja može biti praćeno periodičnom vrtoglavicom, slabošću i gubitkom svijesti.
AV blokadu 2. stepena karakteriše nedostatak sinhronizacije u radu atrija i ventrikula, što rezultira osjećajem poremećaja srčanog ritma, razvijaju se aritmije.
Ako dođe do povrede 3. stepena, pacijent ima smanjen broj otkucaja srca, osjeća se slabost, može se onesvijestiti, javlja se bol u predjelu srca, sluznice i koža postaju plavkasti.
Pacijenti sa atrioventrikularnom blokadom 2. stepena često se žale na aritmiju
Vrste AV blokova
Sve atrioventrikularne blokade uvjetno se dijele na djelomične i potpune. Ovisno o prirodi patologije, mogu biti trajne ili privremene. Svi su podijeljeni u tri grupe, ovisno o lokalizaciji i intenzitetu smetnji u provođenju impulsa od atrioventrikularnog čvora u atrijskoj regiji do snopa i nogu Hisova u komorama. Karakteristike obrazaca prikazane su u tabeli.
| Prolazni AV blok 1. stepena | Patologiju karakterizira činjenica da zbog oštećenja miokarda dolazi do usporavanja intraatrijalne provodljivosti nervnog impulsa. Ovaj oblik je vrlo čest među ljudima. različite starosti ali je najčešći kod starijih osoba. Dijagnoza je komplicirana potpunim odsustvom kliničke slike ili slabim intenzitetom manifestacija. Može biti privremeno sa povećanom ekscitabilnosti vagusnog živca noću, ujutro se stanje normalizira. S razvojem na pozadini srčanih patologija, ona je trajna, pretvarajući se u drugi, a zatim i treći stupanj bolesti. |
| Atrioventrikularni blok 2 stepena | AV blok 2. stepena mobitz 1. Ovo kršenje razvija se zbog intoksikacije i srčanog udara. Karakterizira ga činjenica da se provodljivost pogoršava nakon svake kontrakcije. Kao rezultat, jedna kontrakcija ventrikula ispadne, nakon čega se provođenje vraća u normalu. Tada proces počinje ispočetka. U prvim stadijumima bolesti, odnos atrijalne i ventrikularne sistole je 3:2 ili 4:3. |
| AV blokada 2 stepena mobitz 2. Ova patologija se razvija kao rezultat ozbiljnog oštećenja miokarda, ovaj oblik često može preći u treći stepen bolesti. Karakteriše ga činjenica da tokom rada srca dolazi do prekida kontrakcije komore. Veza sa pogoršanjem provodljivosti od kontrakcije do kontrakcije nije uočena. Odsustvo ventrikularne sistole može biti ciklično ili se manifestirati haotično. | |
| AV blokada 2 do 1. Razvija se u pozadini ozbiljnog oštećenja srca. Karakterizira ga činjenica da izostaje svaka druga ventrikularna sistola. | |
| Progresivni AV blok. U ovom slučaju, srčana provodljivost je toliko poremećena da više od jedne ventrikularne kontrakcije može ispasti iz ciklusa, što ukazuje na progresiju bolesti. | |
| Kompletan poprečni blok. 3 stepen. | Karakterizira ga činjenica da nervni impuls ne može proći iz atrioventrikularnog snopa u noge Hisa zbog potpune blokade. |
Dijagnostičke metode
Dijagnoza se zasniva na anamnezi, elektrokardiogramu, auskultaciji srca i dodatnim pretragama. Povijest srčanih bolesti, trovanja ili uzimanja određenih lijekova mogu izazvati sumnju na razvoj AV bloka.
Prema rezultatima EKG-a, kardiolog može identificirati patologiju i odrediti stupanj njenog razvoja.
Kod osluškivanja srca ritam nije poremećen, ali se pojavljuju duge pauze koje ukazuju na gubitak ventrikularne sistole. Sa blokadom se detektuje izražena bradikardija i Starzheskoov topovski ton.
Najefikasnija studija u postavljanju dijagnoze je EKG, koji omogućava dijagnosticiranje AV blokade i precizno određivanje njenog tipa.
AV blokada 1. stepena na EKG-u detektuje se kao produženje intervala između kontrakcija atrija i ventrikula, dok svi ostali pokazatelji ostaju normalni. Ostali oblici patologije imaju svoje karakteristične promjene u rezultatima studije. AV blokada prvog stepena na EKG-u izgleda kao potpuni nedostatak veze sa radom atrija i ventrikula.
Ako se otkriju druge srčane patologije koje prate bolest, propisuje se ECHO srca, ultrazvuk i MRI. Za praćenje općeg stanja pacijenta propisuju se dodatni testovi krvi i urina.
Prilikom dijagnosticiranja patologije kod pacijenta, čuje se periodična pojava glasnog prvog tona.
Metode liječenja
Terapija se može provesti na sljedeće načine:
- Atrioventrikularna blokada 1. stupnja nema specifično liječenje, propisane su procedure simptomatskog liječenja kako bi se normaliziralo stanje pacijenta.
- Blokada uzrokovana intoksikacijom tijela otklanja se uz pomoć neutralizirajuće terapije.
- Pojava patologije na pozadini bolesti miokarda zahtijeva imenovanje adrenostimulatora za nastavak provođenja srčanih impulsa.
- Da bi se eliminirala patologija, može se primijeniti postupak implantacije srčanih pejsmejkera. Tehnika je radikalno rješenje problema, prikazano u dijagnozi AV blokade 3. stepena.
- S razvojem edema propisuju se diuretici, vazodilatatori i srčani glikozidi.
Ako se pronađu simptomi AV blokade, potrebno je konzultirati stručnjaka kako bi se utvrdio točan uzrok i liječio poremećaj intraatrijalne provodljivosti. Za ublažavanje napada, preporučuje se davanje Atropina pacijentu i davanje tablete izoprenalina. Nakon prestanka opasnog stanja, pacijenta treba hitno odvesti u bolnicu.
Patologija 1. stepena specijalne terapije, u pravilu, ne zahtijeva
Moguće komplikacije
AV blokada srca 1. stepena najmanje je opasna za razvoj komplikacija. 2 i 3 stepen bolesti dovode do značajnijih promjena u stanju pacijenta. Glavni problem je razvoj patologija povezanih s redovnim poremećajima srčane provodljivosti. To dovodi do razvoja zatajenja srca i njegovog pogoršanja hronične forme. Nedostatak sinhronog rada srca dovodi do činjenice da tijelo kompenzira zatajenje srca aritmijama i ventrikularnom tahikardijom.
Najopasniji je treći stepen bolesti. Tokom napada može doći do hipoksije tkiva mozga i drugih organa, što dovodi do razvoja ozbiljnih patologija. unutrašnje organe. Produženi nedostatak ishrane mozga može uzrokovati smrt neurona i smrt pacijenta. Tokom teških napada, pacijentu može biti potrebna reanimacija kako bi spasio život.
Za pacijenta sa bolešću 1. liječnici daju povoljnu prognozu
AV blokada na EKG-u manifestira se u obliku kršenja koordinacije rada srca, što može uzrokovati razvoj drugih srčanih patologija.
Prevencija patologije
Kršenje intrakardijalne provodljivosti povezano je s nizom čimbenika, a kako bi se spriječio razvoj bolesti, preporučuje se pravovremeno otkrivanje i propisivanje liječenja srčanih patologija. Ovo će izbjeći razvoj blokade.
AV blokada 1. stepena je početna faza bolesti, koja je asimptomatska. Pravovremenim otkrivanjem i propisivanjem tijeka liječenja moguće je izbjeći razvoj 2. i 3. stupnja bolesti.
Kako bi se spriječio razvoj potpune AV blokade, preporučuje se ugradnja pejsmejkera ranim fazama. Ovo će izbjeći pogoršanje patološki proces i poboljšati kvalitetu života pacijenata.
Iz videa ćete saznati više o atrioventrikularnoj blokadi, njenim znakovima i metodama liječenja:
08. oktobar 2018. Nema komentara
Atrioventrikularni (AV) blok trećeg stepena, koji se naziva i potpuni srčani blok, je poremećaj srčanog ritma koji je rezultat abnormalnosti u srčanom provodnom sistemu u kojem nema provođenja kroz atrioventrikularni čvor, što rezultira potpunom disocijacijom atrija i ventrikula. Ventrikularni izlazni mehanizam može se pojaviti bilo gdje od AV čvora do Purkinjeovog sistema.
AV blok trećeg stepena na EKG-u karakteriše:
- Regularni interval P-P
- R-R regularni interval
- Odsustvo vidljive veze između P-talasa i QRS kompleksi
- Više P talasa nego QRS kompleksa
Imajte na umu da nemaju svi pacijenti sa atrioventrikularnom disocijacijom potpuni srčani blok. Na primjer, pacijenti sa ventrikularnom tahikardijom imaju AV disocijaciju, ali ne i potpuni srčani blok; u ovom primeru, AV disocijacija je zbog toga što je ventrikularna brzina veća od unutrašnjeg intenziteta sinusa. Na elektrokardiografiji (EKG), kompletan srčani blok je predstavljen QRS kompleksima, koji se izvode na vlastitoj skali i potpuno neovisni o P-talasima.
AV blok nastaje zbog različitih patoloških stanja koja uzrokuju infiltraciju, fibrozu ili gubitak veze u dijelovima zdravog provodnog sistema. Može biti urođena ili stečena.
Početna dijagnoza pacijenata sa potpunim srčanim blokom je utvrđivanje simptoma, procjena vitalnih znakova i traženje dokaza kompromitirane periferne perfuzije. Posebno će rezultati fiziološkog pregleda pacijenata sa AV blokom trećeg stepena biti relevantni kod bradikardije, koja može biti teška.
Liječenje bloka trećeg stepena zasniva se na nivou bloka. Prvi, a ponekad i najvažniji tretman za srčani blok je uklanjanje svih potencijalno otežavajućih ili uzbudljivih lijekova. Liječenje potpunog srčanog bloka ograničeno je na pacijente s poremećajem provodljivosti atrioventrikularnog čvora.
Početni napori u liječenju treba da se fokusiraju na procjenu potrebe za privremenim pejsingom i započinjanje pejsinga. Većina pacijenata čija blokada ne reaguje na liječenje zahtijevat će postavljanje stalnog pejsmejkera ili implantabilnog kardiovertera-defibrilatora.
Patofiziologija
U srcu počinje inicijalizacija normalnog impulsa u sinusnom čvoru. Talas ekscitacije tada prolazi kroz atrijum. Za to vreme, elektrokardiografski (EKG) snimci pokazuju talas P. Nakon intraatrijalne provodljivosti do regiona donjeg interatrijalnog septuma, ovaj talasni front stiže do ulaza u atrioventrikularni čvor. AV čvor tada provodi impuls do Hisovog snopa. Hisov snop je podijeljen na desnu i lijevu nogu, koje distribuiraju ovaj impuls na komore.
Prilikom prolaska impulsa kroz atrijum, AV čvor i His-Purkinje sistem, uočava se PR segment. Srčani blok nastaje kada dođe do usporavanja ili potpune blokade ove provodljivosti. Tradicionalno, atrioventrikularni blok je klasifikovan na blok prvog, drugog i trećeg stepena.
AV blok prvog stepena
Atrioventrikularni blok prvog stepena je poremećaj u kojem postoji odnos 1:1 između P talasa i QRS kompleksa, ali je PR interval duži od 200 ms. Dakle, to predstavlja kašnjenje ili kašnjenje u provođenju. U nekim slučajevima, AV blok prvog stepena može biti povezan s drugim poremećajima provodljivosti, uključujući interventrikularni blok i fascijalne blokove (bifakularni ili trifascikularni blok).
AV blok drugog stepena
AV blok drugog stepena dijagnosticira se kada na EKG-u ima više P talasa nego QRS kompleksa, ali i dalje postoji povezanost između P talasa i QRS kompleksa. Drugim riječima, nisu svi P talasi praćeni QRS kompleksima (provedeni). Tradicionalno, ovaj tip srčanog bloka je podijeljen u dvije glavne potkategorije: Mobitz tip I (Wenckebach) i Mobitz tip II.
Kod Mobitz tipa I AV bloka, PR interval se produžava sve dok P talas ne prati QRS kompleks. U tipičnom slučaju Mobitz tipa I bloka, trajanje PR intervala je maksimalno u prvom intervalu i postepeno se smanjuje sa sljedećim intervalima. Ovo se ogleda u skraćivanju R-R intervala i povećanju ukupnog PR intervala. Osim toga, R-R interval koji obuhvata pauzu je kraći od dvostrukog trajanja prvog R-R intervala nakon pauze.
Na EKG-u, Mobitz tip I atrioventrikularni blok dovodi do karakterističnog izgleda grupiranja bitova; obrnuto, prisustvo grupisanih bitova trebalo bi da podstakne pažljivu procenu Wenckebachovih provodljivosti (iako treba napomenuti da nisu sve takve provodljivosti patološke).
Kod Mobitz II tipa 2 AV bloka, PR interval je konstantan, ali nasumični P talasi nisu praćeni QRS (neprovodljivim) kompleksima. Ponekad prvi PR interval nakon neprovodnih P-talasa može biti kratak i do 20 ms.
Za razliku između Mobitz tipa I bloka i Mobitz tipa II bloka, na elektrokardiogramu moraju biti prisutna najmanje tri uzastopna P-talasa. Ako se izvodi samo bilo koji drugi P-talas (2:1), blok drugog stepena se ne može klasifikovati ni u jednu od ovih kategorija.
Zabilježen je i AV blok koji nalikuje AV bloku drugog stepena, s iznenadnim skokovima tonusa vagalnog živca uzrokovanim kašljanjem, štucanjem, gutanjem, gaziranim pićem, bolom, mokrenjem ili manipulacijom respiratornog trakta at zdravi ljudi. Posebnost je istovremeno usporavanje brzine sinusa. Ovo stanje je paroksizmalno i benigno, ali se mora pažljivo razlikovati od pravog AV bloka drugog stepena jer je prognoza vrlo različita.
AV blok 3. stepena
Atrioventrikularni blok trećeg stepena (potpuni srčani blok) se dijagnosticira kada ima više P talasa nego QRS kompleksa, a između njih nema veze (tj. nema provodljivosti). Blok provodljivosti može biti na nivou AV čvora, Hisovog snopa ili sistema Purkinjeovih vlakana. U većini slučajeva (približno 61%), blok se javlja ispod Hisovog snopa. Blok AV čvora čini otprilike jednu petinu svih slučajeva, dok blok njegovog snopa čini nešto manje od jedne petine svih slučajeva.
Trajanje QRS kompleksa ovisi o lokaciji blokade i mjestu kršenja stimulacije ritma.
Kada je blok na nivou AV čvora, ritam obično potiče od pejsmejkera brzinom od 45-60 otkucaja u minuti. Pacijenti s ektopičnim pejsmejkerom često su hemodinamski stabilni i njihov broj otkucaja srca se povećava kao odgovor na fizičke vežbe i uzimanje atropina. Kada je blok ispod AV čvora, ritam nastaje iz snopa Hisa ili sistema Purkinje vlakana brzinom manjom od 45 otkucaja/min. Ovi pacijenti su obično hemodinamski nestabilni i njihov broj otkucaja srca ne reagira na vježbe i atropin.
Atrioventrikularna disocijacija
AV disocijacija je prisutna kada su atrijalna i ventrikularna aktivacija nezavisne jedna od druge. Ovo može biti rezultat potpunog srčanog bloka ili fiziološke refraktornosti provodnog tkiva. Do disocijacije može doći i kada je atrijalni/sinusni ritam sporiji od ventrikularnog (npr. ventrikularna tahikardija).
U nekim slučajevima, frekvencija atrija i ventrikula je toliko bliska da kardiogram ukazuje na normalno AV provođenje; samo pažljivo proučavanje dugog ritmičkog pojasa može otkriti promjenu u PR intervalu. Ovaj oblik AV disocijacije naziva se izoritmička atrioventrikularna disocijacija. Prijem lijekovi, što dovodi do ubrzanja učestalosti kontrakcija atrija / sinusa, dovest će do obnove normalne provodljivosti.
Uzroci
Atrioventrikularni blok nastaje zbog različitih patoloških stanja koja uzrokuju infiltraciju, fibrozu ili gubitak veze u područjima normalnog provodnog sistema. AV blok trećeg stepena (potpuni srčani blok) može biti urođen ili stečen.
Kongenitalni oblik potpunog srčanog bloka obično se javlja na nivou AV čvora. Pacijenti su relativno asimptomatski u mirovanju, ali kasnije razvijaju simptome jer fiksni broj otkucaja srca nije u stanju da podnese fizički napor.
Uobičajeni uzroci stečenog AV bloka su:
- Lijekovi;
- Degenerativne bolesti: Lengerova bolest (sklerogeneza koja uključuje samo provodni sistem) i Leova bolest (kalcifikacija provodnog sistema i zalistaka), kardiomiopatija bez kompromisa, sindrom patele nokta, mitohondrijalna miopatija
- Infektivni uzroci: Lajmska borelioza (posebno u endemskim područjima), infekcija tripanosomom, reumatska groznica, miokarditis, Chagasova bolest, Aspergillus miokarditis, virusna infekcija vodene kozice, apsces ventila
- Reumatske bolesti: ankilozantni spondilitis, Reiterov sindrom, relapsirajući polihondritis, reumatoidni artritis, skleroderma
- Infiltrativni procesi: amiloidoza, sarkoidoza, tumori, Hodgkinova bolest, multipli mijelom
- Neuromuskularni poremećaji: Beckerova mišićna distrofija, miotonična mišićna distrofija
- Ishemijski ili infarktni uzroci: blok AV čvora (AVN) povezan s infarktom miokarda donjeg zida, His-Purkinjeov blok povezan s prednjim zidom miokarda (vidi dolje)
- Metabolički uzroci: hipoksija, hiperkalemija, hipotireoza
- Toksini: "ludi" med (graanotoksin), srčani glikozidi (kao što je oleandrin) i drugi
- Blok faze IV (blok povezan s bradikardijom)
- Jatrogeni uzroci
infarkt miokarda
Prednji zid miokarda može uzrokovati potpuni srčani blok; ovo je teško stanje. Potpuni srčani blok se razvija u nešto manje od 10% slučajeva akutnog inferiornog IM i mnogo je manje opasan, često se rješava u roku od nekoliko sati do dana.
Istraživanja pokazuju da AV blok rijetko komplicira MI. Sa strategijom rane revaskularizacije, incidencija AV bloka se smanjila sa 5,3% na 3,7%. Okluzija svake od koronarnih arterija može dovesti do razvoja bolesti provodljivosti, unatoč prekomjernom dotoku krvi u žile AV čvora iz koronarnih arterija.
U poređenju sa pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom bez atrioventrikularnog bloka, pacijenti sa potpunim srčanim blokom su najverovatnije imali ventrikularni infarkt miokarda, kao i lošiji ishodi tokom hospitalizacije (veća incidencija kardiogenog šoka, ventrikularne aritmije, potreba za invazivnim mehanička ventilacija, smrti).
Najčešće je okluzija desne koronarne arterije praćena AV blokom. Konkretno, proksimalna okluzija ima visoku stopu AV bloka (24%) jer nije zahvaćena samo AV nodalna arterija, već i desna gornja silazna arterija, koja potiče iz najproksimalnijeg dijela desne koronarne arterije.
U većini slučajeva, AV blok se brzo kontrolira nakon revaskularizacije, ali ponekad tok traje. Općenito, prognoza je povoljna. Međutim, atrioventrikularni blok sa okluzijom lijeve prednje silazne arterije (posebno proksimalno od perfokalnog perforatora) ima lošiju prognozu i obično zahtijeva implantaciju pejsmejkera. AV blok drugog stepena zbog interventrikularne tahikardije pokazatelj je upornog pejsinga.
13. septembar 2018. Nema komentara
Atrioventrikularni (AV) blok drugog stepena ili srčani blok drugog stepena je poremećaj provodljivosti srčanog sistema u kojem je provođenje atrijalnog impulsa kroz AV čvor i/ili Hisov snop odloženo ili blokirano. Pacijenti sa srčanim blokom 2. stepena možda neće osjetiti simptome ili imati različite simptome kao što su vrtoglavica i nesvjestica. Blok tipa II Mobitz može napredovati do potpunog srčanog bloka, što dovodi do povećanog rizika od smrtnosti.
Na elektrokardiografiji, neki P-talasi nisu praćeni QRS kompleksom. AV blok može biti trajni ili privremeni, ovisno o anatomskom ili funkcionalno oštećenje u provodnom sistemu.
AV blok drugog stepena je klasifikovan kao Mobitz I ili Mobitz II blok. Dijagnoza Mobitz I i II AV bloka drugog stepena zasniva se na elektrokardiografskim (EKG) uzorcima, a ne na anatomskom mjestu bloka. Međutim, precizna lokalizacija mesta bloka u specijalizovanom provodnom sistemu je kritična za pravilno upravljanje osobama sa AV blokom drugog stepena.
Mobitz I blokadu karakteriše progresivni nastavak PR intervala. Na kraju, atrijalni impuls ne prolazi, QRS kompleks se ne stvara i nema ventrikularne kontrakcije. PR interval je najkraći na prvom taktu u ciklusu. R-R interval se skraćuje tokom Wenckebachovog ciklusa.
Mobitz II AV blok karakterizira iznenadni, nekonduktivni atrijalni impuls bez prethodnog mjerljivog produženja vremena provođenja. Dakle, intervali PR i R-R između provodnih zuba su konstantni.
Pored Mobitz I i II klasifikacije, druge klasifikacije koje se koriste za opisivanje oblika AV bloka drugog stepena su 2:1 AV blok i AV blok visokog stepena. Sam po sebi, 2:1 AV blok se ne može klasificirati kao Mobitz I ili Mobitz II jer je samo 1 PR interval dostupan za analizu prije bloka. Međutim, mogu se otkriti informacije o lokaciji provodnog bloka na traci ritma. Na primjer, prisustvo normalnog PR intervala i širokog QRS-a ukazuje na prisustvo infranodalnog bloka. I 2:1 AV blok i blok koji uključuju 2 ili više uzastopnih sinusoidnih P talasa ponekad se nazivaju visokokvalitetni AV blok. U visokokvalitetnom AV bloku, neki udarci se isporučuju, za razliku od AV bloka trećeg stepena.
Znakovi i simptomi
Kod pacijenata sa AV blokom drugog stepena, simptomi mogu značajno varirati:
- Nema simptoma (češći kod pacijenata sa blokom prvog stepena, kao što su sportisti i oni bez strukturne bolesti srca)
- vrtoglavica ili sinkopa (češće kod tipa II)
- Bol u grudima ako je srčani blok povezan s miokarditisom ili ishemijom
- Aritmija, nepravilan rad srca
- Može imati bradikardiju
- Pacijenti sa simptomima mogu imati znakove hipoperfuzije, uključujući hipotenziju.
Dijagnostika
EKG se koristi za identifikaciju prisutnosti i vrste AV bloka drugog stepena. Tipični EKG nalazi kod AV bloka Mobitz I (Wenckebach) - najčešći oblik AV bloka drugog stepena:
- Prije blokiranja sinusnog impulsa dolazi do postepenog progresivnog produženja PR intervala
- Najveće povećanje PR obično se događa između prvog i drugog bita ciklusa, postepeno se smanjuje u sljedećim bitovima.
- Do skraćivanja PR intervala dolazi nakon blokiranog sinusnog impulsa, pod uslovom da se P talas vodi u ventrikulu
- Šokovi se mogu generisati prelazom sa neprovodnim P-talasima
- Pauza se javlja nakon blokiranog vala P, koji je manji od zbira dva pogotka prije bloka
- Tokom veoma dugih sekvenci (obično >6:5) produženje PR intervala može biti neujednačeno i minimalno do poslednjeg takta ciklusa, kada naglo postaje mnogo duže
- Ubrzanje PR intervala nakon bloka ostaje kamen temeljac dijagnoze Mobitz I bloka, bez obzira da li periodičnost ima tipične ili atipične karakteristike.
- R-R intervali se skraćuju kako se PR intervali povećavaju
- Nakon uzastopnih bitova sa istim PR intervalom slijedi blokirani sinusni val P
- Nivo bloka, AV čvora ili infranodalne zone (tj. u specijalizovanom His-Purkinje provodnom sistemu) ima prognostičku vrijednost i to:
- AV nodalni blokovi ne nose rizik od direktne progresije na Mobitz II blok ili potpuni srčani blok; međutim, ako postoji temeljna strukturna bolest srca kao uzrok AV bloka, uznapredovaliji AV blok se može pojaviti u kasnijim fazama bolesti
- Infranodalni blokovi nose značajan rizik od progresije do potpunog srčanog bloka.
Tipični EKG nalazi u Mobitz II AB bloku su sljedeći:
- Uzastopne otkucaje sa istim PR intervalom praćeni su blokiranim sinusnim talasom P
- PR interval u prvom ciklusu nakon bloka sličan je PR intervalu prije AB bloka.
- Pauza koja obuhvata blokirani P talas je tačno dvostruka dužina sinusnog ciklusa
Nivo bloka, AV čvora ili u infranodalnoj zoni (tj. u specijalizovanom His-Purkinje provodnom sistemu) ima prognostičku vrijednost i to:
- AV nodalni blokovi, koji čine veliku većinu Mobitz I blokova, imaju povoljnu prognozu
- AV nodalni blokovi ne nose rizik od direktne progresije na Mobitz II blok ili potpuni srčani blok; međutim, ako postoji temeljna strukturna bolest srca kao uzrok AV bloka, uznapredovaliji AV blok se može pojaviti u kasnijim fazama bolesti
- Infranodalni blok može napredovati do potpunog srčanog bloka.
Procjena stabilnosti toka sinusa je važna jer stanja povezana s povećanim tonusom vagusa mogu dovesti do istovremenog usporavanja sinusa i AV bloka i stoga oponašaju Mobitz II blok. Osim toga, dijagnoza Mobitz II blokade u prisustvu skraćenog PR intervala nakon blokade je nemoguća.
Za postavljanje dijagnoze infranodalnog bloka potrebno je invazivno snimanje ligamenta; međutim, očitanja EKG-a u vezi s blokadom su sljedeća:
- Mobitz I blok sa uskim QRS kompleksom je gotovo uvijek u AV čvoru
- Normalan PR interval sa malim porastom kašnjenja AV provođenja može ukazivati na infranodalni Weckenbachov blok; međutim, velika povećanja AV provođenja ne isključuju nužno infranodalni Weckenbachov blok.
- U prisustvu širokog QRS kompleksa, AV blok je najčešće infranodalan.
- Povećanje PR intervala veće od 100 ms doprinosi stvaranju bloka u AV čvoru.
Dijagnostička elektrofiziološka studija može pomoći u određivanju prirode bloka i potencijalne potrebe za stalnim pejsmejkerom. Takvo testiranje je indicirano za pacijente kod kojih se sumnja na His-Purkinjeov blok, kao što su:
- Mobitz blok drugog stepena sa širokim QRS kompleksom u odsustvu simptoma
- 2:1 AV blok 2. stepena sa širokim QRS kompleksom u odsustvu simptoma
- Mobitz I blokada drugog stepena sa slučajevima sinkope nepoznatog uzroka.
Ostale indikacije za elektrofiziološka ispitivanja su:
- Prisustvo pseudo-AV bloka i prerane okultne deaktivacije, što može biti uzrok AV bloka drugog ili trećeg stepena
- Sumnja na drugu aritmiju kao uzrok simptoma (npr. oni koji ostaju simptomatični nakon postavljanja pejsmejkera) kod osoba sa AV blokom drugog ili trećeg stepena
- Međutim, u većini slučajeva, dalje praćenje (stacionarno praćenje ritma ili ambulantno praćenje EKG-a) daje adekvatne dijagnostičke informacije, tako da se elektrofiziološka studija sada retko radi samo radi procene poremećaja provodljivosti.
Laboratorijske studije za identifikaciju mogućih uzroka su sljedeće:
- Određivanje nivoa elektrolita u serumu, kalcijuma i magnezijuma
- Nivo digoksina
- Studija srčanog biomarkera kod pacijenata sa sumnjom na ishemiju miokarda
- Laboratorijske studije povezane s miokarditisom (npr. Lajmski titri, serologija HIV-a, lančana reakcija polimeraze enterovirusa [PCR], PCR adenovirusa, Chagas titri)
- Ispitivanja vezana za infekciju apscesa zalisnog prstena
- Proučavanje funkcije štitne žlijezde.
Tretman
Liječenje akutnog Mobitz AV bloka tipa 2 tipa 1 je sljedeće:
- Kod simptomatskih pacijenata ili koji imaju istovremenu akutnu ishemiju miokarda ili infarkt miokarda (MI), unos je indiciran po jedinici s kontrolom telemetrije i mogućnostima transkutanog pejsinga
- Simptomatske bolesnike treba odmah liječiti atropinom i transkutanim pejsingom nakon čega slijedi privremeni transvenski pejsing dok dalji rad ne otkrije etiologiju bolesti
- Atropin treba davati s oprezom pacijentima kod kojih se sumnja na ishemiju miokarda, jer može doći do ventrikularnih aritmija. Atropin povećava provodljivost u AV čvoru. Ako je provodni blok infranodalan (npr. ako je Mobitz II blok), povećanje AV nodalne provodljivosti atropinom samo pogoršava kašnjenje infranadularnog provođenja i povećava AV blok.
Liječenje akutnog Mobitz II AV bloka tipa 2 je kako slijedi:
- Primjena transkutane i transvenske stimulacije
- Razborita upotreba pejsmejkera za sve nove slučajeve blokade Mobitz II
- Hemodinamski nestabilni pacijenti kojima nije potrebna hitna kardiološka konsultacija treba da se podvrgnu postavljanju privremenog vodiča za transkripciju na odjelu hitna pomoć uz potvrdu pravilnog pozicioniranja rendgenskim snimkom grudnog koša.
- AV blok drugog stepena povezan s poremećajima kao što su bradikardija, zatajenje srca i asistola u trajanju od 3 sekunde ili duže dok je pacijent budan
- AV blok drugog stepena sa neuromuskularnom bolešću kao što je miotonična mišićna distrofija, Erbova distrofija i peronealna atrofija, čak i kod asimptomatskih pacijenata (progresija bloka je nepredvidiva kod ovih pacijenata); nekim od ovih pacijenata može biti potreban implantabilni kardioverter defibrilator
- Mobitz II stepen sa širokim QRS kompleksima
- Asimptomatski tip II Mobitz tip I sa intra- ili infra-nivo blokom otkrivenim elektrofiziološkim testiranjem. Neki od elektrofizioloških nalaza Int-His bloka uključuju HV interval veći od 100 ms, udvostručenje HV intervala nakon primjene prokainamida i prisustvo odvojenih dvojnih potencijala na kateteru za snimanje.
U nekim slučajevima, sljedeće upute također mogu ukazivati na potrebu za pejsmejkerom:
- Perzistentni, simptomatski AV blok drugog stepena nakon IM, posebno ako je povezan s blokom grane snopa; AV blok koji je rezultat okluzije desne koronarne arterije obično se povlači u roku od nekoliko dana nakon revaskularizacije u usporedbi s prednjom lijevom silazna arterija dovodi do trajnog AV bloka
- Visokokvalitetni AV blok nakon prednjeg infarkta miokarda.
- Perzistentni AV blok drugog stepena nakon operacije srca.
Kontinuirana stimulacija možda neće biti potrebna u sljedećim situacijama:
- Prolazni ili asimptomatski AV blok drugog stepena nakon IM, posebno nakon okluzije desne koronarne arterije
- AV blok drugog stepena kod pacijenata sa toksičnošću lijekova, lajmskom bolešću ili hipoksijom u snu
- Kad god se očekuje da će korekcija osnovne patologije riješiti AV blok drugog stepena
- AV blok može nastati nakon transkateterske implantacije aortnog ventila. Ovo je relativno nova tehnologija i nema dovoljno dokaza koji bi vodili terapiju pacijenata u ovoj situaciji. U nekim slučajevima, u zavisnosti od vrste implantiranog zalistka, osnovnih EKG karakteristika, stepena i lokacije kalcifikacije aortnog zaliska i prateće bolesti pacijenta, implantacija trajnog pejsmejkera van uobičajenih kriterijuma može biti razuman i siguran pristup.
Prognoza
Priroda blokade određuje prognozu. AV nodalni blokovi, koji čine veliku većinu Mobitz I blokova, imaju povoljnu prognozu, dok infranodalni blok, kao što su Mobitz I ili Mobitz II, može napredovati do potpunog bloka sa lošijom prognozom. Međutim, Mobitz I AV blok može biti značajno simptomatičan. Kada se Mobitz I blokada pojavi tokom akutnog infarkta miokarda, smrtnost se povećava. Blokada posredovana vagusom je obično benigna u smislu mortaliteta, ali može dovesti do vrtoglavice i sinkope.
Mobitz I AV blok drugog stepena nije povezan s povećanim rizikom od teških posljedica ili smrti u odsustvu osnovne bolesti srca. Osim toga, ne postoji rizik od napredovanja do Mobitz II bloka ili potpunog srčanog bloka. Međutim, rizik od progresije do potpunog srčanog bloka je značajan kada je nivo bloka u specifičnom His-Purkinje provodnom sistemu.
Tip II Mobitz blok nosi rizik od napredovanja do potpunog srčanog bloka i stoga je povezan sa povećanim rizikom od smrtnosti. Osim toga, povezan je s infarktom miokarda i svim povezanim rizicima. Mobitz II blokada može izazvati napade Stokes-Adams sinkope. Mobitz I blokada, lokalizovana u His-Purkinje sistemu, povezana je sa istim rizicima kao i blokovi tipa II.
Atrioventrikularna blokada 1. stupnja je patologija u kojoj je poremećena provodna funkcija srčanog mišića, što se očituje usporavanjem provođenja impulsa iz atrija u ventrikule.
AV blokada 1 stepen na EKG-u izgleda kao povećanje PR intervala za više od 0,20 sekundi. To dovodi do kršenja kretanja krvi kroz krvne žile i zatajenja srčanog ritma. Ovo stanje tijela je izuzetno opasno i, pod određenim uvjetima, može dovesti do naglog pogoršanja zdravlja pacijenta, pa čak i smrti. ICD kod 10 AV blokada 1. stepena - I44.0.
Uzrok AV blokade najčešće je povreda aduktorskog sistema srčanog mišića, koji je odgovoran za kontrakciju atrija i ventrikula.
Predisponirajući faktori mogu biti povećana fizička aktivnost ili upotreba određenih lijekova (na primjer, papaverin ili drotaverin).
Ova patologija može se pojaviti pod utjecajem sljedećih razloga:
- Sportske aktivnosti povezane sa povećanom fizička aktivnost. Kod profesionalnih sportista, AV blok prvog stepena može nastati kao rezultat povećanog tonusa vagusa.
- Miotonična distrofija.
- ishemijska bolest srca. AV blokada 1 stepena kod infarkta miokarda primećuje se kod približno 15% pacijenata koji su na terapiji.
- Infiltrativne bolesti (na primjer, sarkoidoza ili amiloidoza).
- Angina.
- Sistemska kolagenoza čiji je tok praćen vaskularnim oštećenjem.
- Neke zarazne bolesti.
- Degenerativne patologije provodnog sistema nepoznate etiologije lijekovi(Digoksin, beta-blokatori, amiodaron i niz drugih).
- Lavova bolest. Njegov tok karakterizira kalcifikacija i degenerativna fibroza srčanih struktura (baza aorte, septuma, mitralnog prstena i dr.).
Vrste
Postoje sljedeće vrste blokada:
- otporan;
- prolazna AV blokada 1. stepena (drugi naziv je prolazna AV blokada 1. stepena);
- povremeno.
Po lokalizaciji AV blokada 1. stepena može biti distalna i proksimalna, kao i kombinovana.
Simptomi
Klinička slika zavisi od stepena i vrste blokade. Nepotpunu AV blokadu 1. stepena u većini slučajeva karakterizira asimptomatski tok. Ako postoji teška bradikardija, tada se mogu pojaviti simptomi kao što su kratkoća daha i slabost (rijetko napadi angine).
Ako dođe do izrazitog smanjenja protoka krvi, moguće su vrtoglavica i nesvjestica. Kako blokada napreduje, mogu se pojaviti dodatni simptomi (aritmija, opća slabost, tamnjenje u očima).
AV blokada 1. stepena kod dece je posledica patološkog intrauterinog razvoja. Najčešće se ova bolest javlja kada je fetus zahvaćen raznim infekcijama (klamidija, stafilokok, streptokok i tako dalje). U nekim slučajevima, AV blokada je rezultat genetskog neuspjeha. Bolest se može razviti i nakon operacije srčanih mana.
Klinički, AV blokada se manifestuje kod dece gubitkom koncentracije, bolom u srcu, kratkim dahom, slabošću i glavoboljom. Ako je dijete u kritičnom stanju (što je rijetko kod AV bloka prvog stepena), indikovana je ugradnja pejsmejkera.
Dijagnostika
Glavna metoda za dijagnosticiranje ove patologije je EKG, uz pomoć kojeg se ne samo otkriva bolest, već i utvrđuje njen stupanj. Pored EKG-a, postoji niz dodatnih studija koje pomažu da se napravi precizniji kliničku sliku bolesti.
Dijagnoza AV blokade uključuje:
1. Uzimanje anamneze. Doktor intervjuiše pacijenta, sazna koje tegobe pacijent ima, da li je u prošlosti imao miokarditis ili srčani udar, da li je pacijent uzimao lekove koji remete funkciju atrioventrikularnog čvora (beta-blokatori, digitalis i drugi) .
2. Pregled pacijenta(pregled). Kod AV bloka prvog stepena, prvi srčani ton je oslabljen, ponekad se opaža nepravilan ritam i bradikardija.
3. Atrioventrikularna blokada 1. stepena na EKG-u:
- P-Q intervali su produženi (više od 0,16 sekundi kod dece i više od 0,20 sekundi kod odraslih);
- veličina intervala je konstantna, svaki P je praćen QRS kompleksom.
4. Dodatna istraživanja:
- s hiperkalemijom - određivanje sadržaja elektrolita u krvi;
- u slučaju predoziranja lijekovima koji utječu na srčani ritam - određivanje njihove koncentracije u krvi.
Liječenje AV bloka 1. stepena obično nije potrebno. Potrebno je otkloniti uzroke blokade, ispraviti metabolizam elektrolita.
Prevencija bolesti se sastoji u prolasku redovnog preventivni pregledi, posebno za starije osobe. Ako se otkrije bolest, potrebno je pridržavati se preporuka liječnika, pravilno jesti, jesti hranu koja sadrži magnezij i kalij.
nepotpuno, jer AV spoj provodi barem dio impulsa do ventrikula. At potpuni srčani blok nema prijenosa impulsa iz atrija u komore. Atrijumi i komore se kontrahuju nezavisno jedan od drugog. Atrijum još uvijek stimulira sinusni čvor. Ventrikule su stimulirane ektopičnim pejsmejkerom koji se nalazi ispod bloka na AV spoju. Ventrikularni puls u mirovanju sa potpunom blokadom može biti manji od 30 u minuti ili 50-60 u minuti. Brzina kontrakcije atrija je obično veća od one ventrikula.Primjeri potpunog srčanog bloka prikazani su na Sl. 17-5, 17-6.
Rice. 17-5. Atrioventrikularni blok III stepena. Potpuni srčani blok u sinusnom ritmu sa nezavisnom aktivnošću atrija (P talasi) i ventrikula (QRS kompleksi); atrijalni ritam je skoro uvijek brži od ventrikularnog; svi P-R intervali su različiti; sinusni P talasi se poklapaju sa T talasima, menjajući svoj oblik; kada se podudaraju sa QRS kompleksima, P talasi „nestaju“; normalna širina QRS kompleksa ukazuje da je izvor ventrikularnog ritma AV spoj; uporedi ovaj primjer sa sl. 17-6, koji prikazuje kompletan blok sa veoma širokim QRS kompleksima, budući da se izvor ritma verovatno nalazi ispod AV spoja (idioventrikularni pejsmejker).
Rice. 17-6. Atrioventrikularni blok III stepena. Primjer potpunog srčanog bloka; veoma spor idioventrikularni ritam i brži nezavisni atrijalni sinusni ritam.
Elektrokardiografski znaci atrioventrikularnih Blokada III stepeni u sinusnom ritmu:
- Prisustvo, ritam atrijalnih kontrakcija je pravilan, brži od ritma ventrikula.
- Prisustvo sa sporim (obično konstantnim) ventrikularnim pulsom.
- zubi R potpuno nepovezano sa kompleksima QRS, svi su različiti jer su kontrakcije atrija i ventrikula nepovezane.
Potpuni srčani blok može se javiti i kod pacijenata sa AFL ili AF. U ovim slučajevima, ventrikularni ritam je vrlo spor, gotovo pravilan.
Sa kompletnim srčanim blokom, širine kompleksa QRS mogu biti normalne ili su patološki uvećane (vidi sliku 17-6), kao kod. Širina kompleksa QRS ovisi dijelom o nivou bloka na AV spoju. Kod blokade njegovog gornjeg dijela (AV čvor), stimulacija ventrikula obično dolazi iz AV čvora i kompleksa QRS uski (vidi sliku 17-5) u odsustvu blokade nogu Hisovog snopa.
Sa blokadom osnovnih odjela, posebno snopa Hisa, idioventrikularni ektopigealni pejsmejker(ventrikularni pejsmejker obično se nalazi u Purkinje sistemu ili ventrikularnom miokardu) izaziva široke komplekse QRS(Pogledajte sliku 17-6). Obično potpuni srčani blok sa širokim kompleksima QRS - manje stabilno stanje nego potpuna blokada sa uskim kompleksima QRS jer je ventrikularni ektopični pejsmejker obično sporiji i manje pouzdan.
Uzroci AV bloka 3. stepena
AV blok 3. stepena može nastati iz više razloga. Najčešće se opaža kod starijih pacijenata s kroničnim degenerativnim promjenama ( skleroza ili fibroza) provodni sistem koji nije povezan sa infarktom miokarda. Kada je moguće, AV blokada nije samo II, već i III stepen. AV blokada različitog stepena, uključujući potpunu, javlja se kod lajmske bolesti. Nakon operacije može se razviti akutni AV blok 3. stepena otvoreno srce posebno na aortnom zalistku.
AV blok 3. stepena može se pojaviti akutno kao komplikacija. U ovom slučaju, prognoza i liječenje blokade uglavnom zavise od lokacije infarkta miokarda (prednja ili donja). Prolazni poremećaji AV provodljivosti obično se javljaju u akutnim slučajevima zbog općeg snabdijevanja krvlju AV čvora i donjeg zida lijeve klijetke desne koronarne arterije. Njegov poraz kod donjeg infarkta miokarda često uzrokuje kratkotrajnu ishemiju AV čvora, ponekad i potpuni srčani blok (uz to, akutni infarkt miokarda donjeg zida može dovesti do povećanja tonusa vagusa). Potpuni srčani blok kod infarkta miokarda donjeg zida lijeve komore - često reverzibilna komplikacija. Obično ne zahtijeva privremeno liječenje u odsustvu hipotenzije ili pratećih napada tahiaritmije kod pacijenta.
Prognoza za kombinaciju akutnog infarkta miokarda prednjeg zida LV i potpunog srčanog bloka je ozbiljnija. U ovom slučaju oštećenje miokarda je obično veće. Ustaje ektopični ventrikularni ritam, često spor i nestabilan. Iz tog razloga je instaliran privremeni pejsmejker ( naknadno - trajno).
Ako je ventrikularni puls prespor, srčani minutni volumen se smanjuje i pacijent može izgubiti svijest. Epizode gubitka svijesti povezane s potpunim srčanim blokom (ili drugim vrstama bradikardije) - Morgani-Adams-Stokes napadi. Neki pacijenti imaju potpuni AV blok konstantan. To se dešava i drugima prolazno a može se dijagnosticirati samo dugotrajnim praćenjem EKG-a.
