Reumatoidni artritis: kliničke smjernice. Reumatoidni artritis: kliničke situacije i algoritmi liječenja Uzroci, vrste

Drugi artritis (M13), Drugi reumatoidni artritis (M06), Seropozitivni reumatoidni artritis (M05)

Reumatologija

opće informacije

Kratki opis

Sveruska javna organizacija Udruženje reumatologa Rusije

Kliničke smjernice "Reumatoidni artritis" prošle su javnu recenziju, usaglašene i odobrene 5. oktobra 2013. godine na sjednici Plenuma Upravnog odbora RDA, održanom zajedno sa profilnom komisijom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije u specijalnost "reumatologija". (Predsjednik RRA, akademik Ruske akademije nauka - E.L. Nasonov)

reumatoidni artritis (RA)- autoimuna reumatska bolest nepoznate etiologije koju karakterizira kronični erozivni artritis (sinovitis) i sistemska lezija unutrašnje organe. Prevalencija RA među odraslom populacijom je 0,5-2% (kod žena od 65 godina oko 5%). Odnos žena i muškaraca je 2-3:1. Pogođene su sve starosne grupe, uključujući djecu i starije osobe. Vrhunac pojave bolesti je 40-55 godina. Skrining se ne vrši. RA karakteriziraju različite varijante nastanka bolesti. U većini slučajeva bolest počinje poliartritisom, rjeđe mono- i oligoartritisom, ponekad manifestacije artritisa mogu biti umjereno izražene, a artralgija, jutarnja ukočenost u zglobovima, pogoršanje općeg stanja, slabost, gubitak težine, mala temperatura , limfadenopatija, koja može prethoditi klinički izraženom oštećenju zglobova.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija RA

Klasifikacija reumatoidnog artritisa (usvojena na sastanku Plenuma Udruženja reumatologa Rusije 30. septembra 2007.)

1. Glavna dijagnoza:
1. Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8)
2. Seronegativni reumatoidni artritis (M06.0)
3. Posebni klinički oblici reumatoidnog artritisa:
- Feltyjev sindrom (M05.0)
- Stillova bolest s početkom u odraslih (M06.1)
4. Vjerovatni reumatoidni artritis (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Klinička faza:
1. Vrlo rana faza: trajanje bolesti< 6 месяцев
2. Rana faza: trajanje bolesti 6 mjeseci. - 1 godina
3. Uznapredovali stadijum: trajanje bolesti > 1 godine sa tipičnim simptomima RA
4. Kasni stadijum: trajanje bolesti je 2 godine i više + izražena destrukcija malih (III-IV radiološki stadijum) i veliki zglobovi, prisustvo komplikacija

3. Aktivnost bolesti:
1. 0 = remisija (DAS28< 2,6)
2. 1 = nisko (2.6< DAS28 <3,2)
3. 2 = srednje (DAS28 3.2 - 5.1)
4. 3 = visoko (DAS28 > 5,1)

4. Ekstraartikularne (sistemske) manifestacije:
1. reumatoidni čvorovi
2. kožni vaskulitis (nekrotizirajući ulcerozni vaskulitis, infarkti noktiju, digitalni arteritis, livedoangiitis)
3. vaskulitis drugih organa
4. neuropatija (mononeuritis, polineuropatija)
5. pleuritis (suv, izliv), perikarditis (suv, izliv)
6. Sjogrenov sindrom
7. oštećenje oka (skleritis, episkleritis, retinalni vaskulitis)

5. Instrumentalna karakteristika:
1. Prisustvo erozija (koristeći radiografiju, eventualno MRI, ultrazvuk):
- neerozivan
- Erozivno
2. Rendgenski stupanj (prema Steinbrokeru, modifikacija):
I - periartikularna osteoporoza
II - osteoporoza + suženje zglobnog prostora, mogu postojati pojedinačne erozije
III - znaci prethodne faze + višestruke erozije + subluksacije u zglobovima
IV - znaci prethodne faze + ankiloza kostiju

6. Dodatna imunološka karakteristika - anticitrulinska antitijela:
1. ACCP - pozitivan
2. ACCP - negativan

7. Funkcionalna klasa:
I - potpuno očuvan: samouslužna, neprofesionalna i profesionalna djelatnost
II - zadržano: samouslužne, profesionalne djelatnosti, ograničeno: neprofesionalne djelatnosti
III - zadržano: samoposluživanje, ograničeno: neprofesionalne i profesionalne djelatnosti
IV - ograničeno: samouslužne, neprofesionalne i profesionalne djelatnosti

8. Komplikacije:
1. sekundarna sistemska amiloidoza
2. sekundarna artroza
3. osteoporoza (sistemska)
4. osteonekroza
5. tunelski sindromi (sindrom karpalnog tunela, sindromi kompresije ulnarnog, tibijalnog živca)
6. subluksacija u atlanto-aksijalnom zglobu, uključujući i mijelopatiju, nestabilnost vratne kičme
7. ateroskleroza

Komentari na RA klasifikaciju:

1. Do naslova "Glavna dijagnoza":
Seropozitivnost i seronegativnost određuju se testom na reumatoidni faktor, koji se mora provesti pouzdanim kvantitativnim ili polukvantitativnim testom (lateks test, enzimski imunotest, imunonefelometrijska metoda).

Gde je NBS broj bolni zglobovi, NPV - broj otečenih zglobova od 28: ramena, lakta, zgloba, metakarpofalangealnog, proksimalnog interfalangealnog, kolena,
ESR - brzina sedimentacije eritrocita prema Westergren metodi,
OOSZ - opća procjena zdravstvenog stanja pacijenta u mm na vizualno analognoj skali od 100 mm

B) Prihvatljivo je koristiti druge metode za izračunavanje aktivnosti za koje je dokazana dobra uporedivost sa DAS28

2. U rubriku 5 "Instrumentalne karakteristike":
Detaljan opis radioloških faza:
1 faza. Manja periartikularna osteoporoza. Pojedinačno cistično prosvjetljenje koštanog tkiva. Blago suženje zglobnih prostora u pojedinim zglobovima.
2 stage. Umjerena (izražena) periartikularna osteoporoza. Višestruka cistična prosvetljenja koštanog tkiva. Suženje zglobnih prostora. Pojedinačne erozije zglobnih površina (1-4). Manji deformiteti kostiju.
3 stage. Umjerena (izražena) periartikularna osteoporoza. Višestruka cistična prosvetljenja koštanog tkiva. Suženje zglobnih prostora. Višestruke erozije zglobnih površina (5 ili više). Višestruko izraženi deformiteti kostiju. Subluksacije i dislokacije zglobova.
4 stage. Umjerena (izražena) periartikularna (česta) osteoporoza. Višestruka cistična prosvetljenja koštanog tkiva. Suženje zglobnih prostora. Višestruke erozije kostiju i zglobnih površina. Višestruko izraženi deformiteti kostiju. Subluksacije i dislokacije zglobova. Ankiloza pojedinačne (višestruke) kosti. Subhondralna osteoskleroza. Osteofiti na rubovima zglobnih površina.

3. U rubriku 7 - Opis karakteristika za određivanje funkcionalne klase:
· Samoposluga: oblačenje, jelo, lična njega itd.
· Neprofesionalne aktivnosti: elementi rekreacije, razonode, sporta i sl., uzimajući u obzir spol i dob
· Profesionalna djelatnost : rad, učenje, održavanje domaćinstva (za kućne radnike), uzimajući u obzir spol i godine.

Primjeri formulacije kliničkih dijagnoza:

Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8), uznapredovali stadijum, aktivnost II, erozivni (rendgenski stadijum II), sa sistemskim manifestacijama (reumatoidni noduli), ACCP (-), FC II.

Reumatoidni artritis, seronegativan (M06.0), rana faza, aktivnost III, neerozivan (rendgenski stadijum I), ACCP (+), FC I.

Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8), kasni stadijum, erozivni (rendgenski stadijum III), aktivnost II, sa sistemskim manifestacijama (reumatoidni noduli, digitalni arteritis), ACCP (? - nije proučavano), FC III, komplikacije - karpalni tunel sindrom desno, sekundarna amiloidoza sa oštećenjem bubrega.

Vjerovatni reumatoidni artritis (M06.9), seronegativan, rana faza, aktivnost II, neerozivan (rendgenski stadijum I), ACCP (+), FC I.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji i diferencijalna dijagnoza RA

Pacijenti s novonastalom upalnom bolešću zglobova uključuju:
Vrlo rani RA - stanje sa trajanjem simptoma od 3-6 mjeseci (potencijalno reverzibilno stanje)
Rani RA, ili "rani ustanovljeni RA" - prve 1-2 godine bolesti (kada se mogu utvrditi prvi znaci progresije bolesti, kao što je prisustvo ili odsustvo tipičnog erozivnog procesa u zglobovima)
Nediferencirani artritis (trenutno se koristi termin "nediferencirani periferni artritis" - NPA) - upalna lezija jednog ili zglobova koja se (trenutno) ne može pripisati nijednom specifičnom nosološkom obliku, odnosno ne ispunjava kriterije klasifikacije za RA ili bilo koje druge bolesti. Oko 1/3 NPA pacijenata razvije RA u roku od 1 godine od praćenja.

U prisustvu klasične kliničke slike, posebno kod tipične lezije šake, dijagnoza RA nije teška. Problemi rane dijagnoze RA su sljedeći:
- klasična kliničku sliku uočeno, u pravilu, kod pacijenata sa dugotrajnim RA, a na početku bolesti niz tipičnih kliničkih (na primjer, ulnarna devijacija prstiju i reumatoidni čvorovi), imunoloških (reumatoidni faktor) i radioloških (erozija kostiju). ) simptomi mogu biti odsutni;
- početak RA karakteriše izražena heterogenost simptoma;
- kod RA nema istinski patognomoničnih simptoma;

Najteža u dijagnostičkom smislu je grupa pacijenata sa LPA, jer je kod ovih pacijenata potrebno dinamičko praćenje i ponovljeni pregledi radi verifikacije dijagnoze. Na osnovu kliničku praksu, svi pacijenti sa RA i sumnjom na RA podijeljeni su u sljedeće dijagnostičke grupe (odgovarajući ICD10 kodovi su navedeni u zagradama):
Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8)
Seronegativni reumatoidni artritis (M06.0)
Vjerovatni reumatoidni artritis (M05.9, M06.4, M06.9)
Nediferencirani artritis (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

S obzirom na to da dijagnozu RA mora potvrditi reumatolog, ključni faktor u ranoj dijagnozi je što raniji upućivanje pacijenta reumatologu. Za liječnike opće prakse preporučuje se korištenje EULAR kriterija za kliničku sumnju na RA radi odabira pacijenata za konsultacije sa reumatologom (izmijenjeno):
Otok najmanje jednog perifernog zgloba koji se može pouzdano utvrditi pregledom
pozitivan simptom "kompresije" ruku i/ili stopala
Jutarnja ukočenost koja traje 30 minuta ili više.

Da bi se potvrdila dijagnoza, preporučuje se korištenje ACR/EULAR klasifikacijskih kriterija za reumatoidni artritis iz 2010 (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism klasifikacijski kriteriji reumatoidnog artritisa).
Da bi postavio dijagnozu RA po novim kriterijumima, lekar mora da ispuni tri uslova.
Utvrdite da li pacijent ima barem jedan otečen zglob prema fizičkom pregledu.
Isključite druge bolesti koje mogu biti praćene upalnim promjenama u zglobovima.
Ocenite najmanje 6 poena od 10 mogućih na 4 pozicije koje opisuju karakteristike slike bolesti kod ovog pacijenta (tabela 1).

Tabela 1. Kriterijumi klasifikacije RA ACR/EULAR 2010

	Poeni
A. Klinički znaci zahvaćenosti zglobova (otok i/ili osjetljivost pri fizičkom pregledu) (0-5 bodova) 1 veliki joint -2-10 velikih zglobova - 1-3 mala zgloba (veliki zglobovi se ne uzimaju u obzir) - 4-10 mali zglobovi(veliki zglobovi se ne uzimaju u obzir) - >10 zglobova (najmanje 1 mali zglob)	0 1 2 3 5
B. RF i ACCP testovi (0-3 boda, potreban je najmanje 1 test) -negativan - Slabo pozitivan za Rusku Federaciju ili ACCP (prekoračite gornju granicu norme, ali ne više od 3 puta) - Visoko pozitivan na RF ili ACCP (više od 3 puta iznad gornje granice normale)	0
C. Rezultati akutne faze (skor 0-1, potreban je najmanje 1 test) - Normalne vrijednosti ESR i CRP - povećanje ESR ili SRP	0 1
D. Trajanje sinovitisa (0-1 bod) < 6 недель ≥6 sedmica	0 1

RF - reumatoidni faktor
ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
CRP - C-reaktivni protein

Glavno mjesto zauzima karakteristika oštećenja zglobova. Bazira se na određivanju broja upaljenih zglobova. Istovremeno, za razliku od klasifikacijskih kriterija ACR 1987, kao znakova koji omogućavaju fiksiranje prisutnosti sinovitisa, uzima se u obzir ne samo oticanje zgloba, već i njegova bol prilikom objektivnog pregleda. Procjena statusa pacijenata u okviru novih kriterija zasniva se na identifikaciji 4 kategorije zglobova (Tabela 2).

tabela 2. Kategorije spojeva u 2010 ACR/EULAR RA kriterijumima

Posebno se ističu tri kategorije pacijenata, koji ne ispunjavaju kriterijume u trenutku pregleda, ali se kod kojih se ipak može pouzdano dijagnostikovati RA.

1. Pacijenti koji imaju erozije tipične za RA na radiografiji. Karakteristika erozivnih lezija za RA dobro je opisana u mnogim monografijama, atlasima i smjernicama, međutim, još uvijek ne postoji jednoznačna definicija “erozije tipične za RA”. Stoga, za pouzdanu dijagnozu, značajno lično iskustvo reumatolog i radiolog.

2. Pacijenti sa značajnom godinom RA koji su se prethodno susreli dijagnostički kriterijumi ovu bolest.

3. Pacijenti sa ranim stadijumom RA koji ne ispunjavaju kriterijume na početku, ali počinju da ispunjavaju kriterijume kako bolest napreduje tokom praćenja. Ako nema dovoljno bodova za dijagnozu RA, procjena se može ponoviti i kumulativna (odnosno, uzimajući u obzir sve promjene uočene tokom perioda posmatranja).

Posebnu kategoriju čine pacijenti sa LPA, koji duže vreme možda ne ispunjavaju kriterijume za RA (ili bilo koji drugi specifični nozološki oblik). U tom slučaju potrebno je procijeniti prognozu u smislu razvoja RA ili druge patologije. Glavni faktor nepovoljne prognoze za razvoj RA je otkrivanje anticitrulinskih antitijela kod pacijenta (prvenstveno antitijela na ciklički citrulinirani peptid - ACCP).

Instrumentalna dijagnostika u RA
Instrumentalne metode studije nisu uključene u kriterije za dijagnozu RA, ali se široko koriste u sljedeće svrhe:
Identifikacija ranog oštećenja konstrukcije, što omogućava pojašnjavanje dijagnoze u slučajevima kada procjena na temelju kriterija ne daje nedvosmislene rezultate
Provjera dijagnoze RA u kasnoj fazi bolesti, kada je aktivnost upalni proces mogu se spontano smanjiti i preovlađuju fenomeni razaranja kostiju i hrskavice
procjena stope progresije strukturnog oštećenja u prognostičke svrhe
Praćenje odgovora na terapiju
provjera strukturnih poremećaja prije ortopedskog i kirurškog liječenja i ortoze

Rendgen zglobova

Obični rendgenski snimci šaka i distalnih stopala (DOS) su potrebni za potvrdu dijagnoze, utvrđivanje stadija i procjenu progresije destrukcije zglobova u RA. Obični rendgenski snimci šaka i DOS se preporučuju na inicijalnom pregledu, a zatim jednom godišnje kod svih pacijenata sa RA.. Pacijenti sa uznapredovalim stadijumom RA (videti odeljak 2.5) sa Steinbrokerovim stadijumima 3 i 4 dobijaju ređe radiografiju šake i DOS, a učestalost je određena specifičnom kliničkom situacijom.

Za RA je karakteristična multiplicitnost i simetrija lezija malih zglobova šaka i DOS. Početne manifestacije bolesti treba tražiti u zglobovima tipičnim za RA:

1. Rani radiološki simptomi artritisa nalaze se: u 2. i 3. metakarpofalangealnim zglobovima; 3 proksimalna interfalangealna zgloba; u zglobovima zapešća; zglobovi zglobova; stiloidni procesi lakatne kosti; 5 metatarzofalangealnih zglobova.

2. Tipične za RA su simetrične radiografske promjene u metakarpofalangealnim zglobovima, proksimalnim interfalangealnim zglobovima; u zglobovima zapešća; metatarzofalangealni zglobovi i 1 interfalangealni zglob stopala

3. Kod izraženijih radioloških stadijuma RA (3 i 4 stadijuma po Steinbrokeru) mogu se otkriti promene u distalnim interfalangealnim zglobovima šaka i proksimalnim interfalangealnim zglobovima stopala.

4. RA ne počinje oštećenjem distalnih interfalangealnih zglobova šaka i stopala; proksimalni interfalangealni zglobovi stopala

5. Ankiloza kostiju kod RA se otkriva samo u interkarpalnim zglobovima; 2-5 karpometakarpalnih zglobova i rjeđe u zglobovima tarzusa.

Rendgenske promjene karakteristične za RA u velikim zglobovima gornjeg i donjih ekstremiteta, u zglobovima nema aksijalnog skeleta. Radiografski simptomi artritisa u ovoj grupi zglobova su nespecifični i mogu se naći kod drugih reumatskih bolesti. Zbog ovoga radiografija velikih zglobova kod RA se ne preporučuje kao rutinska metoda a provodi se samo u prisustvu specifičnih indikacija (sumnja na avaskularnu nekrozu itd.).

Za određivanje radiološkog stadija koristi se modificirana klasifikacija RA prema Steinbrokeru:

I stadij - periartikularna osteoporoza; pojedinačne ciste

II stadijum - periartikularna osteoporoza; višestruke ciste; suženje zglobnog prostora, mogu postojati pojedinačne erozije (1-4);

Faza III - simptomi II faze + višestruke erozije (5 ili više) + dislokacije ili subluksacije u zglobovima;

Stadij IV - stadijum III simptomi + ankiloza kostiju.

Oblik bolesti: neerozivan; erozivno.

Vrijeme pojave glavnih radiografskih simptoma RA:
1. Kod akutnog početka i aktivnog toka RA, periartikularna osteoporoza i pojedinačne ciste mogu se otkriti u roku od 1 mjeseca od bolesti; višestruke ciste i sužavanje zglobnih prostora od 3 do 6 mjeseci; prva erozija unutar 1 godine od bolesti
2. Tipičnije se smatra pojava prvih simptoma nakon nekoliko mjeseci (do 1 godine) od početka bolesti; erozija 2-3 godine od početka bolesti
3. Ankiloza kostiju zglobova ručnog zgloba može se otkriti nakon 10 godina ili više (u zavisnosti od toka erozivnog artritisa u zglobovima ručnog zgloba)

Karakteristike toka RA u smislu dinamike razvoja radioloških promjena:

1. U klasičnom toku RA erozije u zglobovima ne mogu prethoditi periartikularnoj osteoporozi, cistama i suženju zglobnih prostora u zglobovima šaka i DOS

2. Ankiloza kostiju kod RA ne nastaje u interfalangealnim, metakarpofalangealnim i metatarzofalangealnim zglobovima šaka i DOS, u 1. karpometakarpalnim zglobovima. RA karakterizira ankiloza interkarpalnih, karpometakarpalnih i, rjeđe, tarzalnih zglobova.

Rendgen organa prsa indiciran je svim pacijentima za otkrivanje reumatoidnih lezija respiratornog sistema i pratećih lezija pluća (npr. tuberkuloza, HOBP, itd.) na inicijalnom pregledu, a zatim jednom godišnje (češće treba opravdati kliničkom situacijom).

Kompjuterska tomografija pluća prikladno u slučaju kliničke sumnje na:
Difuzna (intersticijalna) ili fokalna (reumatoidni čvorovi) bolest pluća povezana s RA
bolesti grudnog koša, koje mogu uzrokovati oštećenje zglobova tokom diferencijalna dijagnoza RA (sarkoidoza, maligne neoplazme, itd.)
Popratna patologija koja može utjecati na izbor terapije ili je nepoželjna reakcija na liječenje (tuberkuloza, metotreksatni pneumonitis, itd.)

Magnetna rezonanca (MRI)

MRI je osjetljivija metoda za otkrivanje sinovitisa na početku RA od standardne radiografije zglobova. MR simptomi artritisa su nespecifični. Slične MRI promjene mogu biti prisutne i kod drugih upalnih bolesti zglobova i kod klinički "normalnih" zglobova. Promjene otkrivene MR (sinovitis, tenosinovitis, edem koštane srži i erozija kostiju) omogućavaju predviđanje progresije destrukcije zgloba. MRI ruku je indikovana za pacijente sa ranim RA i LPA.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) zglobova koristi se u 2 glavne varijante:
Ultrazvuk šake
UI velikih zglobova

Ultrazvukom zglobova procjenjuje se sljedeće:
Na "sivoj skali" - zadebljanje sinovijalne membrane, prisustvo izliva u zglobu, kršenje konture zglobne površine (što odgovara eroziji), promjene u periartikularnom tkivu (tenosinovitis)
· sa power Doppler studijom - lokalizacija, prevalencija i intenzitet signala, što omogućava da se proceni ozbiljnost proliferativne upale.

Ultrazvuk šake ima dijagnostičku i prognostičku vrijednost u ranom RA, a također vam omogućava procjenu dubine remisije na pozadini antireumatske terapije. Trenutno nema dovoljno podataka da više radim ultrazvuk tačna metoda nego pažljiv klinički pregled zglobova.
Upotreba MRI i ultrazvuka zglobova daje vrijedne dodatne podatke, ali procjena rezultata ovih studija nije dovoljno standardizirana, s tim u vezi, trenutno ne može se preporučiti za opravdavanje dijagnoze ili donošenje odluka o terapiji samo na osnovu podataka iz ovih studija, bez odgovarajuće kliničke i laboratorijske osnove.

Metode za procjenu aktivnosti RA
Kod RA ne postoji nijedan simptom koji može pouzdano procijeniti aktivnost bolesti. Glavna metoda objektivizacije aktivnosti upale je korištenje kompleksnih indeksa aktivnosti.

Preporučuju se sljedeći indeksi:
DAS28 -Ocena aktivnosti bolesti za 28 zglobova (modifikovana sa ESR i CRP)
SDAI - Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti
CDAI - Clinical Disease Activity Index
Svi gore navedeni indeksi temelje se na sljedećim glavnim kliničkim i laboratorijskim parametrima:
Broj otečenih zglobova (SJJ) i broj bolnih zglobova (TJJ) od 28 (uzimaju se u obzir karpalni, metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni zglobovi šake, ramena, lakta, koljena)
Opća procjena težine simptoma na horizontalnoj vizualnoj analognoj skali od 100 mm: ukupna ocjena aktivnosti liječnika (OOAV) i ukupna ocjena zdravlja pacijenta (PHA)
ESR u mm na sat (mm/h) prema Westergrenovoj metodi
CRP u krvnom serumu, određen kvantitativnom metodom.

Formula za izračunavanje DAS28:

Procjena aktivnosti bolesti pomoću DAS28:

0 = remisija (DAS28< 2,6)
- 1 = nisko (2.6< DAS28 <3,2)
- 2 = srednje (DAS28 3.2 - 5.1)
- 3 = visoko (DAS28 > 5.1)

Tabela 3. Procjena odgovora na terapiju prema DAS28 indeksu

Smanjenje DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
krajnja vrijednost DAS 28
<3,2	dobar efekat	Zadovoljavajući efekat	nema efekta
3,2-5,1	Zadovoljavajući efekat	Zadovoljavajući efekat	nema efekta
>5,1	Zadovoljavajući efekat	nema efekta	nema efekta

Formula za izračunavanje SDAI:
SDAI=NPV+NBS+OOAB+HZB+SRP
Napomene: 1) OOAB i OOZB su aproksimirane na skali od 0 do 10; 2) CRP se mjeri u mg/dL
Procjena aktivnosti i odgovora na terapiju prema SDAI:
Rezultat aktivnosti:
. Remisija ≤3.3
. Niska aktivnost 3.3-11
. Umjerena aktivnost 11.1-26
. Visoka aktivnost > 26
Procjena odgovora na terapiju:
. Umjeren odgovor - smanjenje SDAI za 7 bodova
. Značajan odgovor - smanjenje SDAI za 17 bodova

Formula za izračunavanje CDAI:

CDAI=NPV+NBS+OOAB+OOZB

Napomene: 1) OOAB i OOZB su aproksimirane na skali od 0 do 10
Visoka aktivnost > 22
Umjerena aktivnost 10 - 22
Niska aktivnost 2,8 - 10
Remisija < 2.8
Procjena odgovora na terapiju:
. Umjeren odgovor - smanjenje CDAI za 7 bodova
. Značajan odgovor - smanjenje CDAI za 17 bodova

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

1. Glavni cilj farmakoterapije RA- postizanje remisije (ili niske aktivnosti) bolesti (A) kao i smanjenje rizika od komorbidnih bolesti (WITH).
2. Lečenje pacijenata sa RA treba da sprovode reumatolozi (izuzetno, lekar opšte prakse, ali uz savetodavnu podršku reumatologa) uz angažovanje specijalista drugih medicinskih specijalnosti (ortopeda, fizioterapeuta, kardiologa, neuropatologa, psihologa itd.) i zasnivaju se na bliskoj interakciji između doktora i pacijenta (WITH).
3. Pacijente treba savjetovati da izbjegavaju faktore koji mogu izazvati pogoršanje bolesti (interkurentne infekcije, stres, itd.), da prestanu pušiti, teže održavanju normalne tjelesne težine (WITH).
4. Glavno mjesto u liječenju RA je terapija lijekovima: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), jednostavni analgetici, glukokortikoidi (GC), sintetski protuupalni lijekovi koji modificiraju bolest (DMARD) i ciljane terapije, koje su trenutno zastupljene genetski modificiranim biološkim lijekovima (GIBD) (A). Nemedikamentne terapije su dodatak medikamentima i koriste se kod određenih grupa pacijenata za specifične indikacije.
5. Za smanjenje bolova u zglobovima koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi koji imaju dobar simptomatski (analgetski) učinak, ali ne utiču na progresiju destrukcije zgloba, prognozu bolesti i mogu izazvati teške nuspojave (AR) iz gastrointestinalnog trakta. trakta i kardiovaskularnog sistema (A). Da bi se smanjio rizik od NR, upotreba NSAIL u RA treba biti što je moguće ograničena.
6. Liječenje GC-a (niske/srednje doze) se preporučuje u kombinaciji sa DMARD-ima kao komponentom kombinovane terapije za RA, za ublažavanje egzacerbacije prije razvoja efekta DMARD-a (most terapija) ili kao monoterapija u slučaju neefikasnosti (ili nemogućnost) propisivanja DMARD i GIBD; uzimanje GC je praćeno razvojem nuspojava koje zahtijevaju pažljivo praćenje (A). Primjena HA kod RA trebala bi biti ograničena na stroge indikacije i provoditi je od strane reumatologa.
7. DMARD terapiju treba provesti za sve pacijente sa RA bez izuzetka i treba je primijeniti što je prije moguće (u roku od 3-6 mjeseci od trenutka razvoja simptoma bolesti) (A)
8. U toku lečenja treba pažljivo pratiti efikasnost terapije (svaka 1-3 meseca), „odabrati“ režim lečenja u zavisnosti od aktivnosti bolesti. (A); Učinak DMARD-a i GEBA-a na progresiju destrukcije zglobova treba procjenjivati ​​svakih 6-12 mjeseci u ranom RA (IN) i svakih 12 mjeseci za uznapredovali RA i uzeti u obzir pri odabiru terapije, bez obzira na njenu kliničku efikasnost (WITH).
9. Prilikom odabira terapije za DMARD i GEBD potrebno je voditi računa o trajanju bolesti (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 mjeseci - uznapredovali stadijum) i prisustvo nepovoljnih faktora prognoze (reumatoidni čvorovi, vaskulitis, Feltyjev sindrom, pozitivni rezultati određivanja RF i ACCP, kao i povećanje ESR i CRP) (WITH).

Liječenje standardnim DMARD lijekovima
10. Metotreksat (MT) je lijek prve linije za liječenje RA s dokazanom djelotvornošću i sigurnošću (A). Kod pacijenata koji su prvi put započeli terapiju MT, odnos efikasnost/sigurnost/trošak u korist monoterapije sa MT u poređenju sa kombinovanom terapijom sa MT i drugim standardnim DMARD i monoterapijom biološkim lekovima (A).
11. Ukoliko postoje kontraindikacije (ili loša podnošljivost) za imenovanje MT, treba propisati leflunomid, sulfasalazin (A).
12. Prije propisivanja MT potrebno je procijeniti faktore rizika za neželjene reakcije (AR) (unošenje alkohola), laboratorijske parametre (AST, ALT, albumin, opšta analiza krv, kreatinin, glukoza, lipidi, test na trudnoću), markeri virusnih infekcija (HIV, hepatitis B/C) uraditi rendgenski snimak grudnog koša (C); pacijente treba informisati o prednostima terapije i mogućim neželjenim reakcijama (B)
13. Liječenje MT treba započeti s dozom od 10-15 mg/tjedno, povećavajući za 5 mg svake 2-4 sedmice do 20-30 mg/tjedno u zavisnosti od efikasnosti i podnošljivosti (IN).
14. U slučaju nedovoljne efikasnosti i podnošljivosti (ne teških nuspojava) oralnog MT, preporučljivo je propisati parenteralni (subkutani) oblik lijeka (B).
15. Tokom liječenja MT obavezno je uzimati najmanje 5 mg folne kiseline sedmično. (A)
16. Na početku liječenja ili sa povećanjem doze MT, određivanje ALT/AST, kreatinina, kompletnu krvnu sliku treba raditi svakih 1-1,5 mjeseci dok se ne postigne stabilna doza MT, zatim svakih 3 mjeseca; kliničku procjenu NR i faktora rizika treba izvršiti prilikom svake posjete pacijentu (WITH). Liječenje MT treba prekinuti kada se koncentracija ALT/AST poveća >3 gornja granica norme (VGN); nastaviti liječenje nižom dozom nakon normalizacije pokazatelja. Uz uporno povećanje nivoa AST/ALT > 3 ULN, dozu MT treba prilagoditi; uz održavanje povećanja nivoa AST/ALT > 3 ULN nakon ukidanja MT, odgovarajuće dijagnostičke procedure. (C)
17. Kod pacijenata sa ranim RA koji imaju faktore rizika za nepovoljnu prognozu, visoku aktivnost bolesti i otporni su na monoterapiju MT, preporučljivo je prepisati kombinovanu terapiju MT i drugih standardnih DMARD-a - leflunomida, sulfasalazina i hidroksihlorokina. (WITH).
18. Kombinovanu terapiju MT i LEF treba provoditi s oprezom zbog visokog rizika od razvoja neželjenih događaja (gastroenteroloških i hepatičkih) (B); kombinovana terapija MT i LEF nema prednosti u odnosu na kombinovanu terapiju MT i drugih standardnih DMARD.

Primjena GIBP-a
19. Za lečenje RA koriste se genetski modifikovani biološki preparati - GIBP (videti tabelu 4), koji uključuju TNF-a inhibitore (infliksimab - INF, adalimumab - ADA, etanercept - ETC, certolizumab pegol - CTZ, golimumab - GLM) , lijek protiv B stanica - rituksimab (RTM), blokator kostimulacije T-limfocita - abatacept (ABC) i blokator receptora interleukina 6 - tocilizumab (TCZ) (A).
20. Upotreba GEBA se preporučuje u slučajevima nedovoljne efikasnosti (umjerena/visoka aktivnost bolesti), monoterapija sa MT ili kombinovana terapija sa MT i drugim DMARD, koje treba koristiti u adekvatnim dozama ≥ 3 mjeseca. Lijekovi izbora su inhibitori TNF-a, koji imaju sličnu efikasnost i toksičnost. (nivo dokaza A-C).
21. Da bi se povećala efikasnost terapije i smanjila imunogenost niza lekova, preporučljivo je kombinovati GEBD sa upotrebom MT. (A).
22. Kod pacijenata sa intolerancijom na MT moguća je monoterapija inhibitorima TNF-a (ADA, ETC, CZP), blokatorom IL-6R (TCZ) ili kombinovana terapija sa GIBD i drugim standardnim DMARD (IN).
23. U slučaju nedovoljne efikasnosti prvog TNF-a inhibitora, preporučljivo je prepisati GEBP sa drugim mehanizmima delovanja (ABC, RTM, TCZ) (A), drugi TNF-a inhibitor ili MT (kod pacijenata koji nisu liječeni MT) (IN)
24. U slučaju nedovoljne efikasnosti 2 TNF-a inhibitora, treba propisati GEBP sa drugim mehanizmima delovanja (ABC, RTM, TTZS). (V/S).
25. Kod pacijenata rezistentnih na standardne DMARD, moguće je propisati ABC, TCZ ili RTM kao prvi GIBD, koji se po djelotvornosti i sigurnosti ne razlikuju od TNF-a inhibitora (A).
26. Preporučljivo je prepisati RTM pacijentima sa RA koji su seropozitivni na RF i/ili ACCP, koji imaju vanzglobne manifestacije RA ili su u kombinaciji sa drugim autoimunim poremećajima, ili koji imaju kontraindikacije za propisivanje inhibitora TNF-a. ; Za održavanje efekta potrebno je ponoviti kurs RTM-a 6 mjeseci nakon prethodnog kursa (IN).
27. Kod pacijenata otpornih na ABC, RTM ili TCZ, moguće su sljedeće terapijske opcije: propisivanje bilo kojeg prethodno nekorišćenog GEBA ili DMARD; upotreba novih antireumatskih lijekova. U slučajevima rezistencije na više lijekova, može se raspravljati o kombinovanoj terapiji inhibitorima RTM i TNF-a, jer RCT podaci ukazuju na efikasnost i prihvatljivu toksičnost kombinovane terapije sa RTM (u malim dozama) i TNF-a inhibitorima (ETC i ADA) (C ).
28. Nakon postizanja stabilne remisije u trajanju od najmanje 6 mjeseci, može se preporučiti postepeno ukidanje NSAIL, a zatim GC (podložno postojećim preporukama za titraciju doze). Nakon ukidanja GC-a i NSAIL-a, moguć je postupni, pažljivo kontrolirani prekid liječenja GIBD-om. Uz održavanje stabilne remisije kao zajedničku odluku reumatologa i pacijenta, moguće je smanjiti dozu i postupno ukidati DMARD. U slučaju nedovoljne stabilnosti, DMARD remisije se propisuju na neodređeno vrijeme, uključujući doživotno (B/C).

Informacije

Informacije

Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
Traži u elektronskim bazama podataka. Baza dokaza za Preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, baze podataka EMBASE i MEDLINE. Dubina pretrage 5 godina.

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
· Konsenzus eksperata;
Procjena nivoa dokaza u skladu sa rejting šemom (Tabela 2)

Nivo dokaza	Karakteristično
A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo niskom pristrasnošću koja se može generalizirati na relevantnu rusku populaciju.
	Kvalitetan pregled ili sistematski pregled kohortnih ili studija slučaj-kontrola ili Visokokvalitetna kohortna studija ili studija slučaj-kontrola sa vrlo niskom pristrasnošću ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti, čiji se rezultati mogu proširiti na relevantnu rusku populaciju.
	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskim nivoom pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu rusku populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti, čiji se rezultati ne mogu generalizirati na relevantnu rusku populaciju.
D	Opis niza slučajeva ili nekontrolisana studija ili Stručno mišljenje.

RCTs - randomizirana klinička ispitivanja

Opis metoda korištenih za analizu dokaza:
Odabir publikacije kao potencijalnog izvora informacija zasnovanih na dokazima obavljen je nakon proučavanja metodologije korišćene u radu za utvrđivanje njene validnosti i nivoa dokaza.
Razvoj CI je u skladu sa međunarodnim standardima navedenim u upitniku AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Questionnaire for the Expertise and Attestation of Guidelines) i preporukama Međunarodne mreže CI developera - Guidelines International Network (GIN).

Indikatori dobre prakse (dobropraksabodova- GPP):
GPP se zasnivaju na kliničkom iskustvu stručnjaka u radnoj grupi koja je izradila ove Smjernice.

ekonomska analiza:
Analiza troškova nije vršena, a publikacije o farmakoekonomiji nisu analizirane.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• Izbor lijekovi i njihovu dozu, treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Oko 2% svjetske radno sposobne populacije je zahvaćeno ovom bolešću. Istovremeno, reumatoidni artritis "napada" žene češće nego jaka polovina čovječanstva. Zbog tako značajne prevalencije bolesti i težine bolesti, pojavila se potreba za standardom dijagnoze i liječenja koji bi mogli koristiti reumatolozi širom svijeta. U skladu s tim, kreirane su "Kliničke smjernice". Ovo je prilično obiman dokument, koji se sastoji od nekoliko odjeljaka, koji su dizajnirani da objedine pristupe definiciji, liječenju i prevenciji bolesti.

Kod nas se ljekari oslanjaju na Federalne kliničke preporuke, koje je u oktobru 2013. godine odobrilo Udruženje ruskih reumatologa.
Preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa (RA) sastoje se od sljedećih dijelova:

• klasifikacija bolesti;
• metode za dijagnosticiranje i razlikovanje RA od drugih bolesti zglobova;
• tretman.

Pogledajmo pobliže svako od poglavlja.
Danas stručnjaci predlažu razmatranje brojnih varijanti RA. Pored seropozitivnih i seronegativnih, reumatoidni artritis uključuje i takve specifične kliničke oblike kao što su Feltyjev sindrom, Stillova bolest i vjerojatni RA. Svi oni imaju svoje indekse međunarodna klasifikacija bolesti.

Dokument razlikuje 4 klinička stadijuma toka bolesti - od vrlo ranog, koji je počeo prije manje od šest mjeseci, do kasnog, u kojem bolest traje duže, a već je zahvatila velike i male zglobove, dala komplikacije na mnogim unutrašnjim organima. .
Razmatra se i nekoliko vrsta aktivnosti bolesti - od remisije do visoke aktivnosti. Dati su pokazatelji nivoa aktivnosti procesa koji se označavaju skraćenicom DAS.
Još jedna stavka obuhvaćena odjeljkom o klasifikaciji su vanzglobne manifestacije koje pomažu razlikovati RA od drugih bolesti zglobova kao što je osteoartritis, reumatska groznica, giht, bakterijski endokarditis, reaktivni, septički, virusni i psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis.
Kliničke smjernice za detalje o reumatoidnom artritisu sistemske manifestacije bolesti u tijelu koje mogu reći liječniku o prisutnosti RA kod pacijenta. To uključuje:

• oštećenje oka;
• reumatoidni čvorovi u blizini zgloba;
• neuropatija (oštećenje živaca neupalne prirode);
• perikarditis (upala sluznice srca);
• vaskulitis (upala krvnih žila);
• pleuritis (upala pleure);
• Sjogrenov sindrom, koji zahvaća suzne i pljuvačne žlijezde.

U dokumentu se detaljno objašnjava kako je osoba sposobna za rad i samozbrinjavanje u svakoj od četiri funkcionalne klase RA, te koje su brojne komplikacije bolesti.
Ekstenzivna sekcija kliničke smjernice 2017. o reumatoidnom artritisu posvećena je nijansama dijagnoze. Ovisno o vrsti i aktivnosti bolesti (koja se izračunava pomoću posebnih formula), pacijentu se propisuju različiti testovi i dijagnostičke mjere. Naravno, u početku ga pažljivo slušaju i ispituju, u doslovnom smislu riječi, njegove zglobove. Značajna pomoć ljekar koji prisustvuje dobiva preporuke koje je razvilo Američko udruženje za reumatologiju. Predloženo je 7 tačaka prema kojima je već pri prvoj posjeti moguće postaviti odgovarajuću dijagnozu. U ovom slučaju, dovoljno je da pacijent od sebe prepozna 4 boda. To može uključivati:

• artritis tri ili više zglobova;
• ukočenost ujutro;
• otečeni zglobovi bilo koje grupe zglobova na rukama;
• prisutnost potkožnih čvorova;
• upala simetričnih zglobova;
• rezultati radiografije trebaju pokazati promjene karakteristične za bolest;
• povećan titar reumatoidnog faktora u krvi.

Za tačnu dijagnozu također je potrebno proći niz laboratorijskih testova i podvrgnuti se bilo kojoj vrsti hardverske dijagnostike. Moraćete da date krv za sledeće pretrage:

• general;
• biohemijski;
• klinički;
• imunološki.

Da biste vidjeli stanje zgloba, trebat će vam:

• radiografija;
• Doppler ultrasonografija;

Da bi se utvrdilo da li je reumatoidni artritis zahvatio druge organe, pacijent se podvrgava:

• ehokardiogram (pomoći će identificirati učinak bolesti na srce);
• CT (izgled pluća);
• biopsija (ako se sumnja na amiloidozu).

Takva sveobuhvatna dijagnoza osmišljena je kako bi se isključile slične bolesti i odredio stupanj oštećenja tijela.

Liječenje provodi reumatolog, po potrebi se uključuje okulist, kardiolog, ortoped, neuropatolog, fizioterapeut, psiholog. Njihovi napori usmjereni su na postizanje remisije i njeno održavanje što je duže moguće. Nažalost, ne postoji lijek za reumatoidni artritis.
Preporuke za reumatoidni artritis uključuju liječenje lijekovima i neliječenje.
Što se ranije osoba obrati ljekarima, veća je vjerovatnoća da će zglobove vratiti u najzdravije i najpokretnije stanje. Iako neće postati isti kao u mladosti. Međutim, odsustvo bola, upale i dobra pokretljivost također su važni faktori.
Prema indikacijama i opštem zdravstvenom stanju, osobi se može propisati:

1. nesteroidni protuupalni;
2. glukokortikosteroidi;
3. sredstva za poboljšanje stanja imuniteta.

Konkretna imena i doze određuje ljekar.

Sredstva koja nisu droga su:

• smanjenje tjelesne težine;
• odbacivanje loših navika;
• izvođenje vježbi fizikalne terapije;
• uravnoteženu ishranu;
• fizioterapijske procedure.

Samo integrirani pristup pomoći će smanjiti destruktivni učinak artritisa na zglobove i tijelo u cjelini.

Naslov: Reumatoidni artritis.

Uvod

MKB 10: M05, M06.
Godina odobrenja (učestalost revizije): 2018 (preispitivanje svakih 5 godina).
ID: KP250.
profesionalna udruženja.
Udruženje reumatologa Rusije.

Godina ažuriranja informacija

Profesionalna udruženja

Udruženje reumatologa Rusije.

Spisak skraćenica

ABC** - abatacept**.
ADA** – adalimumab**.
ALA - antitela protiv lekova.
ALT, alanin aminotransferaza.
AST, aspartat aminotransferaza.
ACB - antitijela na ciklične citrulinirane proteine.
ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid.
DMARD su osnovni protuupalni lijekovi.
VAS je vizuelna analogna skala.
HIV je virus ljudske imunodeficijencije.
GIBP - genetski modifikovani biološki preparati.
GC - glukokortikoidi.
GLM** — golimumab**.
GTT, gama-glutamil transpeptidaza.
GC** – hidroksihlorokin**.
CHF - kongestivna srčana insuficijencija.
IHD - ishemijska bolest srca.
ISL - intersticijska bolest pluća.
IL - interleukin.
IgG - imunoglobulin G.
INF** – infliksimab**.
I-TNF-α - inhibitori TNFa.
LEF** – leflunomid**.
HDL - lipoproteini velika gustoća.
LDL - lipoproteini niske gustine.
VLDL su lipoproteini vrlo niske gustine.
LFK - fizioterapijske vježbe.
MRI - magnetna rezonanca.
MT** — metotreksat**.
NDA - nediferencirani artritis.
NSAIL su nesteroidni protuupalni lijekovi.
NR je nepoželjna reakcija.
PBP je pacijentova procjena bola.
OZP - ukupna procjena bolesti od strane pacijenta.
PMS - proksimalni interfalangealni zglob.
PJF - metakarpofalangealni zglob.
PLF - metatarzofalangealni zglob.
RA - reumatoidni artritis.
RCTs - randomizirani klinička istraživanja.
RTM** – rituksimab**.
RF, reumatoidni faktor.
SIR - standardne infuzijske reakcije.
SLE je sistemski eritematozni lupus.
ESR - brzina sedimentacije eritrocita.
CRP - C-reaktivni protein.
SULF** - sulfasalazin**.
TsDMARD su ciljani sintetički DMARD.
TCZ** – tocilizumab**.
TNF, faktor tumorske nekroze.
Ultrazvuk - Ultrazvuk.
CZP** – certolizumab pegol**.
NPJ - broj bolnih zglobova.
NPV je broj otečenih zglobova.
EGDS - ezofagogastroduodenoskopija.
ET - radna terapija.
ETC** – etanercept**.
ACR - Američki koledž za reumatologiju.
CDAI - Clinical Disease Activity Index.
DAS - Indeks aktivnosti bolesti.
EULAR - Evropska liga protiv reumatizma,.
HAQ - Upitnik za procjenu zdravlja.
NICE - Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege.
SDAI - Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti.

Termini i definicije

Nediferencirani artritis (NDA). Upalna lezija jednog ili više zglobova, koja se ne može pripisati nijednom specifičnom nozološkom obliku, jer ne ispunjava kriterije klasifikacije za reumatoidni artritis (RA) ili bilo koju drugu bolest.
Rani reumatoidni artritis (RA). Trajanje kraće od 12 mjeseci (od pojave simptoma bolesti, a ne dijagnoze RA).
Prošireni RA. Trajanje duže od 12 meseci, ispunjavanje kriterijuma za klasifikaciju za RA (ACR/EULAR, 2010).
Klinička remisija RA. Odsustvo znakova aktivne upale, kriterijumi remisije - - FPS, NPV, CRP (mg/%) i VAVR manji ili jednaki 1 ili SDAI manji od 3,3 (kriterijumi ACR/EULAR, 2011).
Perzistentna remisija RA. Klinička remisija u trajanju od 6 mjeseci ili više.
Antireumatski lijekovi. Protuupalni lijekovi različite strukture, farmakološke karakteristike i mehanizmi djelovanja koji se koriste za liječenje RA i drugih reumatskih bolesti.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Grupa sintetičkih lijekova sa simptomatskim analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim učincima povezanim prvenstveno sa inhibicijom aktivnosti ciklooksigenaze, enzima koji regulira sintezu prostaglandina.
Glukokortikoidi (GC). Sintetički steroidni hormoni s prirodnim protuupalnim djelovanjem.
Male doze GC. Manje od 10 mg/dan prednizona (ili ekvivalentne doze drugog GC).
Visoke doze GC. Više od 10 mg/dan prednizolona (ili ekvivalentna doza drugog GC).
Standardni DMARD-ovi (DMARD-ovi). Grupa sintetičkih protuupalnih lijekova hemijskog porekla koji suzbijaju upalu i progresiju destrukcije zglobova.
Genetski modifikovani biološki preparati (GEBP). Grupa lijekova biološkog porijekla, uključujući monoklonska antitijela (himerna, humanizirana, potpuno ljudska) i rekombinantne proteine ​​(obično uključuju Fc fragment humanog IgG) dobivena metodama genetskog inženjeringa koje specifično suzbijaju imuno-upalni proces i usporavaju progresiju zajedničkog uništenja.
Reumatoidni faktori (RF). IgM autoantitijela, rjeđe IgA i IgG izotipovi, reagiraju sa Fc fragmentom IgG.
Antitijela na citrulinirane proteine ​​(ACP). Autoantitijela koja prepoznaju antigene determinante aminokiseline citrulin, koja nastaje tokom posttranslacijske modifikacije proteina, najčešće se otkrivaju antitijelima na ciklički citrulinirani peptid (ACCP) i antitijelima na modificirani citrulinirani vimentin (AMCV).
Neželjena reakcija na lijek (AR). Svaki neželjeni događaj koji se razvije u vrijeme kliničke upotrebe medicinski proizvod i ne odnosi se na njegove očigledno očekivane terapeutske efekte.
lipidni profil. Ovo je biohemijska analiza koja vam omogućava da objektivizirate poremećaje u metabolizmu masti u tijelu, koji uključuju kolesterol, HDL, LDL, VLDL, trigliceride, koeficijent aterogenosti.

Opis

Reumatoidni artritis (RA) je imunoinflamatorna (autoimuna) reumatska bolest nepoznate etiologije, koju karakterizira kronični erozivni artritis i sistemsko oštećenje unutrašnjih organa, što dovodi do ranog invaliditeta i smanjenog životnog vijeka pacijenata.

Uzroci

RA spada u grupu hroničnih neinfektivnih inflamatorne bolesti, čija je etiologija nepoznata. Većina istraživača je sklona multifaktorskoj etiologiji bolesti, čiji je razvoj posljedica interakcije genetskih i okolišnih faktora. Doprinos svake od komponenti može biti neznatan, a samo njihovim akumulacijom moguće je realizovati bolest. Najvjerovatnije je da je heterogenost RA posljedica varijabilnosti gena koji igraju važnu ulogu u osjetljivosti na RA. Najviše proučavana i ustanovljena povezanost za RA je sa genom HLADRB1, posebno sa alelima koji kodiraju sekvencu aminokiselina u trećem hipervarijabilnom regionu lanca DRB1, takozvanom zajedničkom epitopu (SE). Postoje dokazi o podložnosti razvoju RA u zavisnosti od broja kopija SE, što ukazuje na efekat ovisan o dozi u određenoj meri. Stanovnike evropskog regiona karakteriše asocijacija RA sa alelima DRB1*0401. Raspravlja se o ulozi hormonalnih faktora, kao što je proizvodnja polnih hormona, budući da estrogeni imaju imunostimulativno dejstvo, uključujući i u odnosu na aktivnost B-ćelija, dok androgeni imaju imunosupresivno dejstvo. Među faktorima okoline, uloga bakterijskih (stomatogenih) i virusna infekcija, igraju određenu ulogu hemikalije, stres, profesionalne opasnosti. Najpouzdanije je utvrđeno da je pušenje važan faktor životne sredine u razvoju RA.
Kao faktor pokretanja autoimunih mehanizama, uloga prekomjerne citrulinacije (zamjena normalne aminokiseline arginina atipičnom - citrulinom) proteina uočena kao odgovor na pušenje, hipoksiju, infekciju usne šupljine (parodontitis), pod utjecajem pretpostavlja se enzim peptidil arginin deaminaza. Citrulinacija proteina može pokrenuti aktivaciju imunokompetentnih ćelija (dendritične ćelije, makrofagi, T- i B-limfociti), što je povezano sa poremećenom tolerancijom na ove modifikovane proteine, usled genetskih faktora (nosenje HLA-DR4), što dovodi do neravnoteže između sinteza "proinflamatornih" citokina - faktor nekroze tumora (TNF)-α, interleukina (IL)-6, IL-1, IL-17 i protuupalnih citokina (IL-10, rastvorljivi IL1 antagonist, rastvorljivi TNFα receptori , IL4). Razvoj imunološkog odgovora na citrulinirane proteine ​​manifestira se sintezom ACB-a, ponekad mnogo prije kliničkog debija bolesti. Aktivirane ćelije proizvode proinflamatorne citokine kao što su IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivirajući T-limfocitne pomagače (Helper) tip 1 (Th1) i Th17 ćelije. Stimulirane Th1 i Th17 ćelije proizvode IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, koji izazivaju aktivaciju B-limfocita. Potonji se transformišu u plazma ćelije koje proizvode autoantitijela pretežno IgG izotipa. Istovremeno se aktiviraju mastociti koji luče medijatore upale (heparin, serotonin itd.). Kao rezultat toga nastaje eksudativno-proliferativna upala sinovijalne membrane zglobova (sinovitis), koju karakterizira stvaranje limfocitnih infiltrata, nakupljanje makrofaga, razvoj neoangiogeneze, proliferacija stanica sinovijalne membrane i fibroblasta s formiranjem agresivno tkivo - pannus. Pannus ćelije luče proteolitičke enzime koji uništavaju hrskavicu, dok se pod uticajem hiperprodukcije proinflamatornih citokina (TNF-α i dr.) aktiviraju osteoklasti, što dovodi do osteoporoze (lokalne i sistemske) i daljeg razaranja koštanog tkiva. stvaranje erozija (usur). U nastanku ekstraartikularnih manifestacija ulogu imaju isti ćelijski imuno-upalni mehanizmi, kao i pojava imunokompleksnog vaskulitisa povezanog sa proizvodnjom autoantitijela (ACB, RF).

Epidemiologija

RA je česta i jedna od najtežih imunoupalnih bolesti kod ljudi, što određuje veliki medicinski i socio-ekonomski značaj ove patologije. Prevalencija RA među odraslom populacijom u različitim geografskim područjima svijeta kreće se od 0,5 do 2%. Prema zvaničnoj statistici, u Rusiji je registrovano oko 300 hiljada pacijenata sa RA, dok prema ruskoj epidemiološkoj studiji od RA boluje oko 0,61% opšte populacije. Odnos žena i muškaraca je 3:1. Bolest se javlja kod svih starosne grupe, ali vrhunac incidencije pada na najsposobnije doba - 40-55 godina. RA uzrokuje trajni invaliditet kod polovine pacijenata tokom prvih 3-5 godina od pojave bolesti i dovodi do značajnog smanjenja očekivanog životnog vijeka, kako zbog visoke incidencije kardiovaskularnih patologija, tako i teških infekcija, onkološke bolesti, te komplikacije karakteristične za RA povezane sa sistemskim imuno-upalnim procesom - reumatoidni vaskulitis, AA amiloidoza, intersticijska bolest pluća itd.;

Rijetko razmišljamo o tome koliko rutinskog posla obavljaju naše ruke, posebno prsti. I zapravo ne primjećujemo kada pocrvene i bole. "Razmisli o tome? Proći će!” - Nažalost, mnogi od nas raspravljaju na ovaj način i to je najveća greška.

Reumatoidni artritis, koji za metu bira zglobove, uglavnom male - šake, stopala, nastaje sporo, ali je, kako kažu, istina. Pošto nije dobio dostojan odboj, može uticati i na velike zglobove - skočni zglob, lakat, rame, koljeno, kuk.

Od poznati ljudi Francuski umjetnik Renoir patio je od reumatoidnog artritisa. U početku mu je bolest imobilizirala prste, pa je slikao svoje slike držeći kist u šaci ili ga vezujući za ruku. Petnaest godina nakon pojave bolesti, 1912. godine, bolest je toliko zavladala umjetnikovim tijelom da je on uopće prestao da se kreće.

Tretman

Reumatoidni artritis ima, da tako kažem, svoju vizit kartu: zahvaća zglobove s obje strane, odnosno simetrično, na primjer, ako je zahvaćen kolenski zglob lijeve noge, nema nade da će zglob koljena desne noge ostati netaknut.

U početku će bolest signalizirati bolom. Tada će se pojaviti natečenost, crvenilo, otok zgloba, a ako se više zanemari, može se povećati i deformirati. Zglobovi su topli na dodir. Ako ih pritisnete, bol se višestruko pojačava. U tom slučaju pacijent se osjeća umorno, preopterećeno, ponekad raste tjelesna temperatura.

Najgore od svega je što se zahvaćeni zglobovi ponašaju u jutarnjim satima - u to vrijeme su ukočeni, ukočeni. To je zbog noćne stagnacije upalne tekućine. Na primjer, pacijentove ruke podsjećaju na gumene rukavice napunjene vodom i postoji neodoljiva želja da se istegnu.

Međutim, treba obratiti pažnju na trajanje takvog stanja. Ako traje samo nekoliko minuta, najvjerovatnije nema ozbiljnog razloga za uzbunu. Kod reumatoidnog artritisa ukočenost traje najmanje pola sata, a maksimalno - cijeli dan.

Za liječenje reumatoidnog artritisa liječnici koriste nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAID), čija je svrha brzo suzbijanje bola i prigušivanje upale. Među njima su ibuprofen, naproksen, diklofenak, meloksikam u kombinaciji, na primjer, s omeprazolom za zaštitu želučane sluznice.

Međutim, ni NSAIL ni analgetici nisu u stanju zaustaviti složeni upalni proces destrukcije zgloba. Za ove namjene postoje osnovni, odnosno osnovni preparati.

Pošto je reumatoidni artritis veoma kompleksna bolest, lekovi će biti veoma ozbiljni. Navešću prednosti i nedostatke tzv. osnovnih fondova. Postoji duboka zabluda da se reumatoidni artritis liječi isključivo hormonalni lekovi. Da, hormoni se koriste, ali ne uvijek?

Osnovni, osnovni, lijekovi za liječenje reumatoidnog artritisa dijele se na sintetičke i biološke. Prvi se proizvode laboratorijskom sintezom (to su metotreksat, hidroksihlorokin, sulfasalazin, leflunomid); drugi se uzgajaju na posebnim kulturama ćelija ili bakterija koristeći tehnologije genetskog inženjeringa.

Biološki lijekovi uključuju infliksimab (Remicade), adalimumab (Humira), rituksimab (MabThera) i abatacept (Orencia).

Djelovanje ovih lijekova usmjereno je na smanjenje aktivnosti imunološki sistem i samim tim zaustavljaju upalu i dalje uništavanje zglobova. Lijekovi se propisuju ovisno o agresivnosti bolesti.

Kod blagih oblika reumatoidnog artritisa u pomoć će priskočiti sulfasalazin, plaquenil; sa umjerenim kursom - metotreksat. Smanjiti nuspojave od svog djelovanja ovaj lijek se uzima zajedno sa folnom kiselinom (1 mg dnevno tokom 7 dana) ili drugim lijekovima sličnog djelovanja.

da, medicinska praksa pokazuje da se mnogi pacijenti plaše uzimati metotreksat jer se to smatra lijek protiv raka. I apsolutno uzalud. Obratite pažnju na dozu koju je propisao lekar: od 7,5 mg nedeljno sa postepenim povećanjem do 25 mg nedeljno.

U poređenju sa lečenjem onkoloških bolesti, to je mnogo manje. Ovo je prvo. I drugo, metotreksat se smatra „zlatnim standardom“ u liječenju reumatoidnog artritisa, ne samo kod nas, već i u cijelom svijetu.

Ako gore navedeni lijekovi ne pomognu, ovdje se već koriste glukokortikoidni hormoni, posebno prednizon. Ovo je također "problematični" lijek, prema kojem su pacijenti oprezni.

Vrijedi pojasniti da sam prednizolon ne liječi reumatoidni artritis, već se koristi samo u kombinaciji s drugim lijekovima, i to u niskoj dozi - 5-10 mg dnevno (to je 1-2 tablete dnevno).

Tok liječenja ovisit će o stanju pacijenta, ali ne smije biti duži od šest mjeseci. U većim dozama, prednizolon se može propisati samo na kratko uz atipičan tok bolesti. Na primjer, sa Stillovom bolešću odraslih ili reumatoidnim vaskulitisom.

Ako uzimate prednizolon duži vremenski period kako biste kontrolirali artritis, obratite se svom liječniku da preispita svoj režim liječenja ili barem dodatno smanji dozu.

Produženim nepromišljenim unosom glukokortikoida nanosi se ozbiljan udarac endokrinom sistemu, izazivajući komplikacije kao što su dijabetes melitus, hipertenzija, osteoporoza, gojaznost i pankreatitis.

I, konačno, kod najnaprednijih oblika reumatoidnog artritisa, kada, kako kažu, ništa ne pomaže, koristi se takozvana “teška artiljerija” u obliku bioloških preparata, koji su gore navedeni.

Prednost ovih lijekova je u tome što selektivno, tačkasto, djeluju na karike imunog sistema, blokirajući žarišta upale i na taj način sprječavajući dalje uništavanje zgloba.

Često biološki lijekovi djeluju na istom frontu kao i sintetički, najčešće s metotreksatom. Na primjer, koriste se sljedeći režimi liječenja: enbrel 50 mg jednom sedmično metotreksat 20 mg jednom sedmično; humira 40 mg jednom u 2 sedmice metotreksat 25 mg jednom sedmično.

Nakon takvog tretmana, pozitivan rezultat se javlja vrlo brzo, bukvalno za nekoliko dana, ali postoje dva "ali" koja ih svrstavaju u kategoriju nepopularnih: visoka cijena, desetine hiljada rubalja i posljedice pretjeranog suzbijanja imuni sistem - alergijske reakcije, infektivne komplikacije...

Da, postoji program Ministarstva zdravlja o visokotehnološkoj medicinskoj zaštiti stanovništva. I, srećom, radi. Ako imate teški reumatoidni artritis, posjetite svog reumatologa.

Uzroci

Krivac većine reumatskih bolesti je imuni sistem. Reumatoidni artritis nije izuzetak. Iz kog razloga imuni sistem svoje zglobove doživljava kao strane i pokušava ih uništiti?

Nažalost, na ovo pitanje još nema jasnog odgovora. Postoji nekoliko verzija u vezi sa atipičnim ponašanjem imunog sistema. Večina stručnjaci se zalažu za genetsku prirodu. Na primjer, ako je neko od rođaka imao slične probleme sa zglobovima, najvjerovatnije ćete ih imati i vi.

Pušači su definitivno u opasnosti. Medicinska praksa pokazuje da od reumatoidnog artritisa mnogo češće obolijevaju osobe s ovisnošću o nikotinu, a sama bolest je mnogo agresivnija u odnosu na one koji nikada nisu uzeli cigaretu u usta.

Druge naučne verzije - razni virusi, uključujući infekcije, doprinose nastanku reumatoidnog artritisa usnoj šupljini; fizičke povrede - frakture, iščašenja, pokidani ligamenti i tetive.

Inače, priča o Renoiru to potvrđuje. Neposredno prije nego što su se kod umjetnika pojavili prvi znaci bolesti 1897. godine, pao je s bicikliste i zadobio slom ruke.

RA spada u grupu hroničnih nezaraznih inflamatornih bolesti čija etiologija nije poznata. Većina istraživača je sklona multifaktorskoj etiologiji bolesti, čiji je razvoj posljedica interakcije genetskih i okolišnih faktora. Doprinos svake od komponenti može biti neznatan, a samo njihovim akumulacijom moguće je realizovati bolest.

Najvjerovatnije je da je heterogenost RA posljedica varijabilnosti gena koji igraju važnu ulogu u osjetljivosti na RA. Najviše proučavana i ustanovljena povezanost za RA je sa genom HLADRB1, posebno sa alelima koji kodiraju sekvencu aminokiselina u trećem hipervarijabilnom regionu lanca DRB1, takozvanom zajedničkom epitopu (SE).

Postoje dokazi o podložnosti razvoju RA u zavisnosti od broja kopija SE, što ukazuje na efekat ovisan o dozi u određenoj meri. Stanovnike evropskog regiona karakteriše asocijacija RA sa alelima DRB1*0401. Raspravlja se o ulozi hormonalnih faktora, kao što je proizvodnja polnih hormona, budući da estrogeni imaju imunostimulativno dejstvo, uključujući i u odnosu na aktivnost B-ćelija, dok androgeni imaju imunosupresivno dejstvo.

Među faktorima okoline govori se o ulozi bakterijskih (stomatogenih) i virusnih infekcija, a određena uloga se pripisuje hemikalijama, stresu i profesionalnim opasnostima. Najpouzdanije je utvrđeno da je pušenje važan faktor životne sredine u razvoju RA.

Kao faktor pokretanja autoimunih mehanizama, uloga prekomjerne citrulinacije (zamjena normalne aminokiseline arginina atipičnom - citrulinom) proteina uočena kao odgovor na pušenje, hipoksiju, infekciju usne šupljine (parodontitis), pod utjecajem pretpostavlja se enzim peptidil arginin deaminaza.

Citrulinacija proteina može pokrenuti aktivaciju imunokompetentnih ćelija (dendritične ćelije, makrofagi, T- i B-limfociti), što je povezano sa poremećenom tolerancijom na ove modifikovane proteine, usled genetskih faktora (nosenje HLA-DR4), što dovodi do neravnoteže između sinteza "proinflamatornih" citokina - faktor nekroze tumora (TNF)-α, interleukina (IL)-6, IL-1, IL-17 i protuupalnih citokina (IL-10, rastvorljivi IL1 antagonist, rastvorljivi TNFα receptori , IL4).

Razvoj imunološkog odgovora na citrulinirane proteine ​​manifestira se sintezom ACB-a, ponekad mnogo prije kliničkog debija bolesti. Aktivirane ćelije proizvode proinflamatorne citokine kao što su IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivirajući T-limfocitne pomagače (Helper) tip 1 (Th1) i Th17 ćelije.

Stimulirane Th1 i Th17 ćelije proizvode IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, koji izazivaju aktivaciju B-limfocita. Potonji se transformišu u plazma ćelije koje proizvode autoantitijela pretežno IgG izotipa. Istovremeno se aktiviraju mastociti koji luče medijatore upale (heparin, serotonin itd.).

Kao rezultat toga nastaje eksudativno-proliferativna upala sinovijalne membrane zglobova (sinovitis), koju karakterizira stvaranje limfocitnih infiltrata, nakupljanje makrofaga, razvoj neoangiogeneze, proliferacija stanica sinovijalne membrane i fibroblasta s formiranjem agresivno tkivo - pannus.

Pannus ćelije luče proteolitičke enzime koji uništavaju hrskavicu, dok se pod uticajem hiperprodukcije proinflamatornih citokina (TNF-α i dr.) aktiviraju osteoklasti, što dovodi do osteoporoze (lokalne i sistemske) i daljeg razaranja koštanog tkiva. stvaranje erozija (usur).

Dijagnostika

Karakterizira ga niz opcija za početak bolesti. U većini slučajeva bolest počinje poliartritisom, ređe manifestacije artritisa mogu biti umereno izražene, a artralgija, jutarnja ukočenost zglobova, pogoršanje opšteg stanja, slabost, gubitak telesne težine, slaba temperatura, limfadenopatija, koja može prethoditi klinički izraženoj preovlađuju oštećenja zglobova. Opisano je više varijanti nastanka bolesti: Simetrični poliartritis sa postepenim (tokom nekoliko meseci) pojačavanjem bola i ukočenosti, uglavnom u malim zglobovima šaka (u polovini slučajeva). Akutni poliartritis sa pretežnom lezijom zglobova šaka i stopala, jaka jutarnja ukočenost (obično praćena ranom pojavom RF u krvi). Monooligoartritis koljena ili rameni zglobovi s naknadnim brzim uključivanjem u proces malih zglobova šaka i stopala. Akutni monoartritis velikih zglobova nalik na septički ili mikrokristalni artritis. Akutni oligo- ili poliartritis sa teškim sistemskim efektima (febrilna groznica, limfadenopatija, hepatosplenomegalija), češće se opaža kod mladih pacijenata (podsjeća na Stillovu bolest kod odraslih). "Palindromski reumatizam": višestruki ponavljajući napadi akutnog simetričnog poliartritisa zglobova šaka, rjeđe zglobova koljena i lakta; traju nekoliko sati ili dana i završavaju se potpunim oporavkom. Ponavljajući burzitis i tenosinovitis, posebno u području zglobova ručnog zgloba. Akutni poliartritis u starijih osoba: višestruke lezije malih i velikih zglobova, jaka bol, difuzni edem i ograničena pokretljivost. Dobio naziv "RS3PE sindrom" (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - remitentni seronegativni simetrični sinovitis sa "pincushion" edemom). Generalizirana mijalgija: ukočenost, depresija, bilateralni sindrom karpalnog tunela, gubitak težine (obično se razvija u starijoj dobi i podsjeća na polymyalgia rheumatica); karakteristika Klinički znakovi RA se razvija kasnije. Kod značajnog dijela pacijenata, RA debituje nekarakteristično kliničke manifestacije, u vezi sa čime se dijagnoza prema postojećim kriterijumima ne može postaviti prilikom inicijalnog pregleda. Ovo stanje se obično klasifikuje kao nediferencirani artritis (UA). Među pacijentima sa LDA, najmanje 30% razvije tipičan RA u roku od 1 godine od praćenja. U praksi su najčešće sljedeće kliničke varijante NDA: Oligoartritis velikih zglobova (koleno, skočni zglob, rame, kuk). Asimetrični artritis zglobova šaka. RF seronegativni oligoartritis zglobova šaka. Nestabilan poliartritis. Terapijski pristupi za NDA su slični onima za RA. Za identifikaciju ekstraartikularnih manifestacija (Sjogrenov sindrom, neuropatija, kožni vaskulitis, intersticijska bolest pluća (ILD)) RA, preporučuje se da se ispitaju svi pacijenti s perifernim artritisom i pacijenti s utvrđenom dijagnozom RA kako bi se utvrdile tegobe karakteristične za Sjogrenovu bolest. sindrom, neuropatija, kožni vaskulitis i ILD. I I, jačina nivoa preporuke B.   Preporučuje se procjena zglobnog statusa (određivanje broja upaljenih zglobova, koja uzima u obzir i otok i osjetljivost zglobova) pacijenta sa RA od strane reumatologa za postavljanje dijagnoze, procjenu aktivnost bolesti i praćenje efikasnosti terapije. I, nivo uvjerljivosti preporuka - A.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa zasniva se na „tri stuba. Uzima se u obzir ne samo klinička slika koju sam opisao, već i rendgen zglobova, laboratorijska dijagnostika.

Rendgen će pokazati ulceraciju hrskavice, ali u ranoj fazi bolesti, on ne vidi uvijek patologiju. U tom slučaju možete koristiti magnetnu rezonancu ili ultrazvuk zglobova.

MRI i ultrazvuk mogu znatno ranije uočiti uništavanje hrskavičnog tkiva. Osim toga, ove metode pomažu da se uoči upala mekih periartikularnih tkiva.

Što se tiče laboratorijske dijagnostike, doslovno svi pacijenti s artritisom imaju promjene u krvnim parametrima: povećan ESR i C-reaktivni protein. A kod otprilike trećine pacijenata u krvi postoje posebna antitijela koja se nazivaju "reumatoidni faktor" (RF).

Postoji i nova imunološka metoda - određivanje antitijela na ciklički citrulinirani peptid (ACCP). Pomaže u identifikaciji bolesti kod 60 posto pacijenata. Istovremeno, važno je znati da nivo RF i ACCP odražava prisustvo bolesti, a ne njenu aktivnost. Međutim, što je rezultat veći, to je bolest teža.

Vjerovatno ćete se zapitati: "Ali što je s onim pacijentima koji nemaju specifične pokazatelje?" U ovom slučaju, doktor ima pravo da postavi dijagnozu na osnovu sopstvenih zapažanja. Gleda koji su zglobovi zahvaćeni, kako se bolest odvija, određuje razmjere zglobnih poremećaja od rendgenskih zraka.

Bibliografija

ABC** - abatacept**. ADA** – adalimumab**. ALA - antitela protiv lekova. ALT, alanin aminotransferaza. AST, aspartat aminotransferaza. ACB - antitijela na ciklične citrulinirane proteine. ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid. DMARD su osnovni protuupalni lijekovi.

VAS je vizuelna analogna skala. HIV je virus ljudske imunodeficijencije. GIBP - genetski modifikovani biološki preparati. GC - glukokortikoidi. GLM** — golimumab**. GTT, gama-glutamil transpeptidaza. GC** – hidroksihlorokin**. CHF - kongestivna srčana insuficijencija. IHD - ishemijska bolest srca.

ILD je intersticijska bolest pluća. IL - interleukin. IgG, imunoglobulin G. IF**, infliksimab**. I-TNF-α - inhibitori TNFa. LEF** – leflunomid**. HDL - lipoproteini visoke gustine. LDL - lipoproteini niske gustine. VLDL su lipoproteini vrlo niske gustine.

LFK - fizioterapijske vježbe. MRI - magnetna rezonanca. MT** — metotreksat**. NDA - nediferencirani artritis. NSAIL su nesteroidni protuupalni lijekovi. NR je nepoželjna reakcija. PBP je pacijentova procjena bola. OZP - ukupna procjena bolesti od strane pacijenta. PMS - proksimalni interfalangealni zglob.

PJF - metakarpofalangealni zglob. PLF - metatarzofalangealni zglob. RA - reumatoidni artritis. RCT su randomizirana klinička ispitivanja. RTM** – rituksimab**. RF, reumatoidni faktor. SIR - standardne infuzijske reakcije. SLE je sistemski eritematozni lupus. ESR - brzina sedimentacije eritrocita.

CRP - C-reaktivni protein. SULF** - sulfasalazin**. TsDMARD su ciljani sintetički DMARD. TCZ** – tocilizumab**. TNF, faktor tumorske nekroze. Ultrazvuk - Ultrazvuk. CZP** – certolizumab pegol**. NPJ - broj bolnih zglobova. NPV je broj otečenih zglobova. EGDS - ezofagogastroduodenoskopija.

ET - radna terapija. ETC** – etanercept**. ACR - Američki koledž za reumatologiju. CDAI - Clinical Disease Activity Index. DAS - Indeks aktivnosti bolesti. EULAR - Evropska liga protiv reumatizma,. HAQ - Upitnik za procjenu zdravlja. NICE - Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege. SDAI - Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti.

Fizička aktivnost

Jedno od često postavljanih pitanja: mogu li pacijenti s reumatoidnim artritisom vježbati?

Razvijanje krutih i ukočenih zglobova nije samo moguće, već i neophodno! U suprotnom će se uz njihovu produženu nepokretnost razviti trajno ograničenje pokreta, ili, ako je znanstveno, kontraktura. Međutim, počevši fizioterapijske vežbe, kako biste izbjegli nepotrebne probleme, pročitajte korisna pravila.

Prvo, ne možete trenirati zglobove ako imate hroničnu bolest zarazne bolesti ili teški problemi sa srcem. Drugo, ne biste trebali započeti fizičke vježbe u periodu teškog pogoršanja bolesti, kada se bol osjeća akutno.

Treće, ne može se uključiti u kompleks vežbe snage, što će dodatno oštetiti bolne zglobove. Četvrto, treninzi bi trebali biti redovni i sistematski.

Kao što znate, reumatoidni artritis pogađa različite zglobove - ramena, kukove, koljena, stopala i najčešće, kao što je već spomenuto, ruke. Da biste ih razvili, preporučujem sljedeće vježbe.

• Položite četke na sto jednu pored druge. Na broj "jedan-dva" okrenite ih dlanovima prema gore, na "tri-četiri" - dlanovima nadole.
• Početna pozicija je ista. Na broj "jedan-dva", podignite ruke ne dižući prste sa stola, na "tri-četiri", kao da se kotrljate, naprotiv, podižete prste i ne odvajate od osnove dlan.
• Stisnite ruke u šake, ispružite ih ispred sebe. Prvo rotirajte četke u smjeru kazaljke na satu, a zatim isti broj puta u suprotnom smjeru.
• Dodirnite svaki od prstiju lijeve i desne ruke naizmjence thumb, pritiskajući jastučiće i kao da steže nešto okruglo.
• Nakon što ste pripremili mekanu tenisku lopticu, stisnite je u ruci, kotrljajte je po površini stola, kotrljajte među dlanovima.
• Opuštajući dlanove, rotirajte ruke u zglobu ručnog zgloba. Prvo na jedan, pa na drugi način
• Stavljajući štap ispred sebe, pomičite prste kao da idete gore, a zatim se spuštate niz konopac.
• Trljajte dlanove jedan o drugi kao da palite vatru.

Svaku vježbu izvodite ovisno o vašem stanju, ali najmanje 5-7 puta. Tokom dana poželjno je cijeli kompleks ponoviti dva puta, a najbolje tri puta. To će se zvati dosljednost i pravilnost.

Termini i definicije

Nediferencirani artritis (NDA). Upalna lezija jednog ili više zglobova, koja se ne može pripisati nijednom specifičnom nozološkom obliku, jer ne ispunjava kriterije klasifikacije za reumatoidni artritis (RA) ili bilo koju drugu bolest.

Rani reumatoidni artritis (RA). Trajanje kraće od 12 mjeseci (od pojave simptoma bolesti, a ne dijagnoze RA). Prošireni RA. Trajanje duže od 12 meseci, ispunjavanje kriterijuma za klasifikaciju za RA (ACR/EULAR, 2010). Klinička remisija RA. Odsustvo znakova aktivne upale, kriterijumi remisije - - FPS, NPV, CRP (mg/%) i VAVR manji ili jednaki 1 ili SDAI manji od 3,3 (kriterijumi ACR/EULAR, 2011).

Perzistentna remisija RA. Klinička remisija u trajanju od 6 mjeseci ili više. Antireumatski lijekovi. Protuupalni lijekovi različite strukture, farmakoloških karakteristika i mehanizama djelovanja koji se koriste u liječenju RA i drugih reumatskih bolesti.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Grupa sintetičkih lijekova sa simptomatskim analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim učincima povezanim prvenstveno sa inhibicijom aktivnosti ciklooksigenaze, enzima koji regulira sintezu prostaglandina.

Glukokortikoidi (GC). Sintetički steroidni hormoni s prirodnim protuupalnim djelovanjem. Male doze GC. Manje od 10 mg/dan prednizona (ili ekvivalentne doze drugog GC). Visoke doze GC. Više od 10 mg/dan prednizolona (ili ekvivalentna doza drugog GC).

Standardni DMARD-ovi (DMARD-ovi). Grupa sintetičkih protuupalnih lijekova hemijskog porijekla koji suzbijaju upalu i progresiju destrukcije zglobova. Genetski modifikovani biološki preparati (GEBP). Grupa lijekova biološkog porijekla, uključujući monoklonska antitijela (himerna, humanizirana, potpuno ljudska) i rekombinantne proteine ​​(obično uključuju Fc fragment humanog IgG) dobivena metodama genetskog inženjeringa koje specifično suzbijaju imuno-upalni proces i usporavaju progresiju zajedničkog uništenja.

Reumatoidni faktori (RF). IgM autoantitijela, rjeđe IgA i IgG izotipovi, reagiraju sa Fc fragmentom IgG. Antitijela na citrulinirane proteine ​​(ACP). Autoantitijela koja prepoznaju antigene determinante aminokiseline citrulin, koja nastaje tokom posttranslacijske modifikacije proteina, najčešće se otkrivaju antitijelima na ciklički citrulinirani peptid (ACCP) i antitijelima na modificirani citrulinirani vimentin (AMCV).

Neželjena reakcija na lijek (AR). Svaki neželjeni događaj koji se razvije u vrijeme kliničke upotrebe lijeka i nije povezan s njegovim očito očekivanim terapijskim učincima. lipidni profil. Ovo je biohemijska analiza koja vam omogućava da objektivizirate poremećaje u metabolizmu masti u tijelu, koji uključuju kolesterol, HDL, LDL, VLDL, trigliceride, koeficijent aterogenosti.

Ishrana

Srećom, ne morate da se pridržavate posebne dijete, ali bih vam preporučio da diverzifikujete jelovnik. Budući da u tijelu postoji aktivna upala i povećava se potrošnja energije, obroci oboljelih od reumatoidnog artritisa trebaju sadržavati dovoljne količine kalcija, proteina, vitamina D3 i omega-3 masnih kiselina.

Ovi nevidljivi pomoćnici nalaze se u mesu, mlijeku, sirevima, ribi, voću, povrću, zelenilu. Ograničite se u slatki, masnoj, škrobnoj hrani. Uzimanje mnogih osnovnih lijekova provocira endokrini sistem, pa zašto ga opterećivati ​​preko svake mjere?

Nažalost, reumatoidni artritis se smatra neizlječivom bolešću. Ali obuzdati njegovu ofanzivu, prebacivši je u fazu stabilne remisije, sasvim je u našoj moći, ako postoji želja i, što je najvažnije, težnja. Čuvajte se! Video « najbolja metoda liječenje reumatoidnog artritisa

Epidemiologija

RA je česta i jedna od najtežih imunoupalnih bolesti kod ljudi, što određuje veliki medicinski i socio-ekonomski značaj ove patologije. Prevalencija RA među odraslom populacijom u različitim geografskim područjima svijeta kreće se od 0,5 do 2%.

Prema zvaničnoj statistici, u Rusiji je registrovano oko 300 hiljada pacijenata sa RA, dok prema ruskoj epidemiološkoj studiji od RA boluje oko 0,61% opšte populacije. Odnos žena i muškaraca je 3:1. Bolest se javlja u svim starosnim grupama, ali vrhunac incidencije je u najsposobnijem uzrastu - 40-55 godina.

Reumatoidni artritis (RA) je jedna od najčešćih i najtežih hroničnih imunoinflamatornih bolesti, koja dovodi do ranog invaliditeta pacijenata, postoji visok nivo prerane smrtnosti zbog RA. Samo pravovremena dijagnoza i rano aktivno liječenje pacijenata sa RA mogu poboljšati prognozu i ishode bolesti.
U članku se razmatraju kliničke situacije i algoritmi za vođenje pacijenata sa RA u različitim stadijumima bolesti (rani, uznapredovali i kasni), pristupi liječenju i prevenciji osteoporotskih prijeloma, kao i kardiovaskularnih i gastrointestinalnih komplikacija kod starijih pacijenata. Glavni cilj terapije RA je postizanje remisije ili barem niske aktivnosti bolesti. Izbor taktike lečenja određen je stadijumom RA, aktivnošću bolesti, prisustvom nepovoljnih prognostičkih faktora, komorbidnim stanjima, kao i efikasnošću prethodnog lečenja. Rani stadijum RA je najpovoljniji za efikasnu bazičnu terapiju. U skladu sa principom „Treat to target“ potrebno je pažljivo praćenje aktivnosti bolesti (mjesečno sa umjerenom i visokom aktivnošću, te svaka 3 mjeseca sa niskom aktivnošću) i pravovremena korekcija osnovne terapije. U slučaju nedovoljne efikasnosti standardne terapije osnovnim antiinflamatornim lekovima (DMARD), indikovano je imenovanje genetski modifikovanih bioloških lekova (GIBP).

Ključne riječi: reumatoidni artritis, dijagnostika, algoritmi liječenja, osteoporoza, frakture, NSAID gastropatija.

Za citiranje: Muradyants A.A., Shostak N.A. Reumatoidni artritis: kliničke situacije i algoritmi liječenja // RMJ. Reumatologija. 2016. br. 2. str. -95.

Za citiranje: Muradyants A.A., Shostak N.A. Reumatoidni artritis: kliničke situacije i algoritmi liječenja // BC. 2016. №2. str. 89-95

Reumatoidni artritis (RA) je jedna od najčešćih i najtežih hroničnih imunološki posredovanih upalnih bolesti koje rezultiraju ranom invalidnošću i visokom ranom smrtnošću. Rana dijagnoza i aktivno liječenje RA mogu poboljšati prognozu i ishode. U radu se razmatraju kliničke situacije i strategije upravljanja RA u različitim stadijumima bolesti (tj. rani, uznapredovali i kasni), algoritmi liječenja i pristupi prevenciji osteoporotskih prijeloma, kardiovaskularnih i gastrointestinalnih komplikacija kod starijih pacijenata. Glavni cilj terapije RA je postizanje remisije ili barem niske aktivnosti bolesti. Pristup liječenju zavisi od stadijuma RA, aktivnosti bolesti, faktora povezanih sa nepovoljnim ishodom, komorbiditeta i efikasnosti prethodnog lečenja. Osnovna terapija je najefikasnija u ranom RA. Pristup od tretmana do cilja preporučuje pažljivo praćenje aktivnosti RA (svakog mjeseca kod visoke aktivnosti bolesti i svaka 3 mjeseca kod niske aktivnosti bolesti) i pravilnu korekciju osnovne terapije. U slučaju niske efikasnosti standardne terapije bazičnim protuupalnim lijekovima, preporučuju se bioinženjerski lijekovi.

ključne riječi: reumatoidni artritis, dijagnostika, pristupi liječenju, osteoporoza, frakture, NSAID gastropatija.

Za citiranje: Muradyants A.A., Shostak N.A. Reumatoidni artritis: kliničke situacije i algoritmi liječenja // RMJ. Reumatologija. 2016. br. 2. str. -95.

Članak je posvećen reumatoidnom artritisu - kliničkim situacijama i algoritmima liječenja

reumatoidni artritis (RA) - hronična sistemska imunoinflamatorna bolest nepoznate etiologije, praćena razvojem simetričnog progresivnog erozivno-destruktivnog poliartritisa i ekstraartikularnih manifestacija. RA je povezan sa visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja, osteoporotskih fraktura, ranog invaliditeta i preranog mortaliteta pacijenata. Samo pravovremena dijagnoza i rano aktivno liječenje pacijenata sa RA mogu poboljšati prognozu i ishode bolesti.
Tok bolesti se sastoji od nekoliko uzastopnih faza: ranog, uznapredovalog i kasnog, svaki od njih ima svoje kliničke karakteristike i pristupe terapiji.
Osnovni principi terapije RA ("Tretat do cilja" ili "Tretman za postizanje cilja"):
1. Postizanje remisije (DAS28 (ukupni indeks (uključuje pojednostavljeni rezultat od 28 zglobova), omogućava višestruku evaluaciju aktivnosti RA i može se koristiti za praćenje njegove aktivnosti u svakodnevnoj praksi)<2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Rana aktivna terapija osnovnim antiinflamatornim lekovima (DMARD), prvenstveno metotreksatom (MT), najkasnije u prva 3 meseca. od početka bolesti.
3. Liječenje treba da bude što je moguće aktivnije, uz brzu eskalaciju doze MT i naknadnu promjenu (ako je potrebno) u režimu liječenja unutar 3 mjeseca. dok se ne postigne remisija (ili niska aktivnost) bolesti.
4. Pažljivo praćenje promjena u aktivnosti bolesti i korekcija terapije najmanje jednom u 3 mjeseca. ili mjesečno kod pacijenata sa visokom i umjerenom aktivnošću RA.
5. U slučaju nedovoljne efikasnosti standardne terapije za DMARDs, indikovano je imenovanje genetski modifikovanih bioloških lekova (GIBP).
6. Definiciju terapijske taktike treba dogovoriti sa pacijentom.
TO loši prognostički faktori (FNP) kod pacijenata sa RA uključuju:
- mladost;
- žensko;
- visoki titri reumatoidnog faktora (RF) i/ili antitela na ciklični citrulin peptid (ACCP);
- erozivni proces u zglobovima prema rendgenskom pregledu ili magnetnoj rezonanciji (MRI);
– povećani nivoi indikatora akutne faze: brzina sedimentacije eritrocita (ESR) ili C-reaktivni protein (CRP);
– visoka aktivnost bolesti prema DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) ili CDAI (Clinical Disease Activity Index);
- ekstraartikularne manifestacije (Sjögrenov sindrom, oštećenje pluća, itd.).
Procjena efikasnosti liječenja RA prema kriterijima Evropske antireumatske lige (EULAR) prikazana je u tabeli 1. Općeprihvaćena metoda za procjenu aktivnosti RA je izračunavanje indeksa DAS28, koji se može automatski generirati na web stranici www.das-score .nl.
Kriterijumi za efikasnost terapije RA:
dobar klinički odgovor (≈ ACR 70) (kriterijumi Američkog koledža za reumatologiju);
niska aktivnost bolesti (DAS28 ≤ 3,2) ili remisija (DAS28 ≤ 2,6);
poboljšanje funkcije (HAQ (Health Assessment Questionare, upitnik zdravstvenog statusa koji procjenjuje funkcionalne sposobnosti pacijenata sa RA)<1,5) и качества жизни;
sprečavanje progresije degradacije:
- usporavanje rasta radioloških indeksa (Sharp, Larsen);
- odsustvo novih erozija;
- stabilizacija ili poboljšanje stanja prema MR.
Kod pacijenata koji su u remisiji duže od 1 godine nakon prestanka uzimanja glukokortikosteroida (GCS), treba razmotriti prekid liječenja GEBA, posebno ako su korišteni u kombinaciji s DMARD. Izbor pacijenata je važan u određivanju taktike liječenja.

Razmotrimo pojedinačne kliničke situacije i pristupe terapiji RA.

I. Pacijent sa novodijagnostikovanim ranim RA
Rani stadij RA je uslovno izoliran, klinički i patogenetski stadij bolesti s aktivnim sinovitisom u trajanju do 1 godine, karakteriziran dominacijom eksudativnih promjena u zahvaćenim zglobovima, čestim atipičnim tijekom i dobrim odgovorom na tretman. Definicija pojma "rani RA" povezana je s preovlađujućim idejama o patogenezi bolesti i potrebi za ranom aktivnom terapijom RA. Rani RA može se pojaviti kao nediferencirani artritis, što zahtijeva dinamičko praćenje pacijenata i temeljitu diferencijalno dijagnostičku pretragu. U ranoj fazi RA, najinformativniji su dijagnostički kriterijumi američke i evropske reumatološke zajednice predloženi 2010. godine (Tabela 2).

Dijagnoza RA može se postaviti sa ukupnim rezultatom od najmanje 6 bodova.
Dokazano je da adekvatna bazična terapija u ranoj fazi RA može spriječiti strukturna oštećenja, što doprinosi očuvanju funkcionalne aktivnosti bolesnika i poboljšava dugoročnu prognozu. DMARD se moraju propisati najkasnije u roku od 3 mjeseca. od početka RA uz brzu eskalaciju doze za postizanje optimalnog efekta (DAS<2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности . Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
DMARD prve linije uključuju MT, leflunomid (LF) i sulfasalazin (SS) (Tabela 3), jer se pokazalo da su efikasni u prevenciji destruktivnih promjena u zglobovima (Dokaz A). Lijekovi druge linije (hidroksihlorokin, preparati zlata, itd.) koriste se kada su lijekovi prve linije nedjelotvorni ili u kombinaciji s njima.
MT je “zlatni standard” za aktivnu terapiju RA. Ako je potrebno, imenovanje MT u dozi> 15 mg / sedmično. preporučuje se parenteralni način primjene (in/m ili s/c). Takođe, kako bi se nuspojave svele na minimum, potrebno je prepisati folnu kiselinu 1 mg/dan (5 mg/tjedno), isključujući dane uzimanja MT.

Glavne strategije za liječenje ranog RA (slika 1):
1. MT monoterapija praćena zamjenom drugim DMARD (LF, SS) nakon 3-6 mjeseci. u slučaju neefikasnosti ili loše podnošljivosti).
2. Kombinirana osnovna terapija, uključujući u kombinaciji s visokom dozom GC. Kombinacije DMARD-a se koriste i u prvom redu (MT + SS ili MT + LF) i u drugom redu (MT + Plaquenil) itd.
3. Kombinovana terapija sa sintetičkim DMARD + GEBA (prvenstveno inhibitorima faktora nekroze tumora (TNF) u slučaju visoke aktivnosti RA koja traje > 3-6 mjeseci, kao iu prisustvu FNP-a. Na primjer, MT 25 mg/tjedno + infliksimab 3 mg/dan kg tjelesne težine.

II. Pacijent sa uznapredovalim RA koji ne reaguje na konvencionalne DMARD
Uznapredovali stadijum RA je bolest sa jasno izraženim simptomima i trajanjem bolesti duže od 1 godine. Zglobni sindrom ima perzistentni, simetrični i poliartikularni karakter sa pretežnom lezijom zglobova šaka i stopala, postoje znaci visoke ili umjerene laboratorijske aktivnosti, seropozitivnost prema RF, erozivni proces u zglobovima prema radiografiji. Ako se dijagnoza postavlja po prvi put, tada je strategija vođenja pacijenata ista kao kod ranog RA. U slučaju već sprovedenog tretmana sa nedovoljnim efektom ili intolerancijom na sintetičke DMARD (kako u obliku monoterapije tako i u njihovoj kombinovanoj primeni), kao i prisustva FNP, propisuju se GEBA (Sl. 2). Upotreba GIBP-a omogućava najselektivnije djelovanje na pojedinačne veze u imunopatogenezi RA i značajno poboljšava stanje pacijenata sa RA koji su rezistentni na standardne DMARD i GC. Utvrđeno je da je kombinacija tradicionalnih DMARD-a sa GEBA-om efikasnija od monoterapije.
Imenovanje GIBP-a je prikazano:
– sa dugotrajnom (> 3-6 mjeseci) visokom aktivnošću RA;
- visoka aktivnost bolesti< 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
TNF-α inhibitori su lijekovi prve linije među GEBD-ima. Ostali GEBA se propisuju pacijentima sa RA sa neadekvatnim odgovorom na blokatore TNF-α ili kada se ne mogu koristiti (tabela 4).

Kontraindikacije za imenovanje GEBA: nedostatak liječenja jednim ili više DMARD-a (prvenstveno MT) u punoj terapijskoj dozi; ublažavanje egzacerbacija; teške zarazne bolesti (sepsa, septički artritis, pijelonefritis, osteomijelitis, tuberkuloza i gljivične infekcije, virus humane imunodeficijencije), maligne neoplazme; trudnoća i dojenje.

III. Bolesnik sa kasnim RA i osteoporotičnim prijelomima
Kasni stadijum RA se definiše kao stadijum ireverzibilnih strukturnih promena (deformiteta, subluksacija) zglobova sa trajanjem bolesti > 2 godine, sa ili bez izraženih znakova aktivne upale (Sl. 3). Stalno napredovanje bolesti dovodi do formiranja razne vrste subluksacije i kontrakture zglobova, u vezi s kojima se povećava uloga rehabilitacijskih i ortopedskih mjera.

Razvoj osteoporoze (OP) i pridruženih fraktura jedna je od najtežih komplikacija RA, koja određuje nepovoljan tok i prognozu bolesti. Učestalost osteoporotskih prijeloma kod pacijenata s RA je 1,5-2,5 puta veća nego u općoj populaciji. Pretpostavlja se da razvoj OP i artikularne destrukcije kod RA ima zajedničke patogenetske mehanizme, koji se zasnivaju na citokin-ovisnoj aktivaciji osteoklastogeneze, što dovodi do povećane resorpcije kosti. Razvoj OP u RA determinisan je mnogim općim i specifičnim faktorima rizika povezanim s bolešću i liječenjem.
Faktori rizika za OP i frakture povezani sa RA:
- aktivnost upalnog procesa,
- Rendgen stadijum
- ozbiljnost funkcionalni poremećaji(HAQ > 1,25),
- trajanje bolesti
- unos GC,
- visok rizik od pada.
Kod pacijenata sa RA, glukokortikosteroidi povećavaju rizik od prijeloma kralježaka 4-5 puta i udvostručuju rizik od prijeloma kuka. Dokazano je da ne postoji sigurna doza HA. Također treba imati na umu da se razvoj prijeloma kod pacijenata koji primaju GC događa pri višim vrijednostima mineralne gustine tkiva (BMD) nego kod primarnog OP, pa antiosteoporotsku terapiju treba započeti na vrijednostima T-kriterijuma.< -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Program vođenja pacijenata sa RA i osteoporotskim prelomima uključuje kontrolu aktivnosti RA, korekciju modifikabilnih faktora rizika za OP i frakture, prevenciju padova, anti-osteoporotsku terapiju, dijetu i fizičke vežbe. Svi pacijenti sa RA trebaju izračunati apsolutni rizik od prijeloma (FRAX-algoritam) (alatka za procjenu rizika od prijeloma, 10-godišnji apsolutni rizik od prijeloma - WHO alat za procjenu rizika od prijeloma) i profilaktičku primjenu preparata kalcija i vitamina D. Anti-osteoporotik terapija se propisuje bez uzimanja u obzir podataka o BMD kod pacijenata starijih od 65 godina sa istorijom fraktura sa minimalnom traumom. Bisfosfonati (BP) i antitela na RANKL (ligand receptora aktivatora nuklearnog faktora kapa beta) sa antiresorptivnim delovanjem su lekovi prve linije u lečenju OP kod pacijenata sa RA (tabela 5). Atraktivnost BP kod RA je i u tome što, prema eksperimentalnim istraživanjima, mogu imati blagotvorno dejstvo na tok bolesti. Utvrđeno je da BPs mogu inhibirati sintezu proinflamatornih citokina i razvoj koštanih erozija u RA. Kod pacijenata sa ranim artritisom, BP u kombinaciji sa MT efikasno sprečava razvoj razaranja kostiju.

IV. Stariji pacijent sa RA i NSAID gastropatijom
RA u starijih osoba karakterizira aktivan, brzo progresivan tok, visok nivo komorbiditeta i loši ishodi. Od posebnog značaja u strukturi komorbidnih stanja kod RA su kardiovaskularne i gastrointestinalne patologije. Prema brojnim istraživanjima, kardiovaskularni morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa RA je 2-4 puta veći nego u opštoj populaciji, što diktira potrebu za pravovremenom identifikacijom i korekcijom kardiovaskularnih faktora rizika.
Preporuke za smanjenje kardiovaskularnog rizika kod pacijenata sa RA:
ASK treba uzimati ≥2 sata prije uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID).
Nemojte koristiti NSAIL 3-6 mjeseci. nakon akutnog kardiovaskularnog događaja ili procedure.
Redovno pratite krvni pritisak.
Koristite NSAIL u malim dozama s kratkim poluživotom (izbjegavajte NSAIL s produženim oslobađanjem).
NSAID gastropatija je jedna od najčešćih komplikacija dugotrajne primjene NSAIL-a, koja se manifestira kao erozivna ili ulcerozna lezija gornjeg gastrointestinalnog trakta (GIT) (uglavnom antruma i prepiloričnog želuca). Uzimanje NSAIL ne utiče na napredovanje RA, ali omogućava bolju kontrolu simptoma bolesti tokom lečenja DMARD i GEBA. Faktori rizika za gastrointestinalne i kardiovaskularne komplikacije povezani sa NSAID-om prikazani su u tabeli 6.
Stručnjaci EULAR-a razvili su „kalkulator“ za individualnu selekciju NSAIL, u zavisnosti od prisustva faktora rizika za gastrointestinalni trakt i kardiovaskularnog sistema. NSAIL sa najmanjim kardiovaskularnim rizikom uključuju naproksen, celekoksib, ketoprofen, niske doze ibuprofena (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, - ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 .
Ne tako davno pojavila se nova generacija NSAID-a koji povećavaju aktivnost dušikovog oksida (NO) u želučanoj sluznici (NO-NSAID). Kao što je poznato, NO ima gastroprotektivna svojstva: stimuliše lučenje sluzi, bikarbonata, poboljšava mikrocirkulaciju, inhibira adheziju leukocita na endotel, što određuje farmakološke prednosti ove grupe NSAIL. Jedan od predstavnika NO-NSAID-a je lijek Nizilat (amtolmetin guacil), koji uz visoko analgetsko i protuupalno djelovanje ima gastroprotektivna svojstva. U randomiziranim kliničkim ispitivanjima, dokazana je manja učestalost i težina oštećenja želučane sluznice nakon primjene amtolmetin guacila u usporedbi s onima drugih neselektivnih NSAIL (diklofenak, indometacin, piroksikam), sa uporedivom protuupalno i analgetskom djelotvornošću. Komparativna studija amtolmetin guacila 1200 mg/dan i celekoksiba 400 mg/dan kod pacijenata sa RA pokazala je ekvivalentnu efikasnost i sigurnost ovih lijekova. Terapijska doza amtolmetin guacila (Nayzilat) je 600 mg 2 puta dnevno na prazan želudac, održavanje - 600 mg / dan.

Zaključak
RA je heterogena bolest čije ishode u velikoj mjeri određuje pravovremena dijagnoza bolesti i pravilna taktika liječenja. Rani stadijum RA, posebno prva 3 meseca. od početka bolesti, najpovoljnije su za efikasnu osnovnu terapiju. Osnova za liječenje pacijenata sa RA je pažljivo praćenje aktivnosti bolesti (najmanje 1 put / 3 mjeseca) uz naknadnu korekciju terapije ako je potrebno. Izbor terapije je određen stadijumom RA, aktivnošću bolesti, prisustvom FNP, koegzistirajućim komorbidnim stanjima i efektivnošću prethodnog lečenja.

Književnost

1. Reumatologija: kliničke smjernice / ur. akad. RAMS E.L. Nasonov. M.: GEOTAR-Media, 2011. S. 90–230.
2. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. et al. EULAR za liječenje reumatoidnog artritisa sintetičkim i biološkim antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest: ažuriranje iz 2013.
3. Ann Rheum Dis. mar 2014 Vol. 73(3). R. 492–509. Doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R. et al. Liječenje reumatoidnog artritisa do cilja: ažuriranje preporuka međunarodne radne grupe za 2014. // Ann. Rheum. Dis. 2016. Vol. 75. R. 3–15.
4. Ciljano liječenje reumatskih bolesti / ur. M.H. Weisman, M.E. Weinblatt, J.S. Louie, R.F. van Vollenhoven: Objavio 2009. W.B. Saunders Company. P. 1–45.
5. Birbara C. A. Liječenje neadekvatnog odgovora na terapiju antagonistima TNF-α kod reumatoidnog artritisa: koje su opcije? // The Internet Journal of Rheumatology. 2008. Vol 5(2). R. 1–12.
6. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. Kriteriji za klasifikaciju reumatoidnog artritisa 2010: inicijativa saradnje Američkog koledža za reumatologiju/European League Against Rheumatism // Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69. R. 1580-1588.
7. Kuriya B., Arkema E., Bykerk V., Keystone E.C. Učinkovitost početne monoterapije metotreksatom u odnosu na kombiniranu terapiju s biološkim agensom u ranom reumatoidnom artritisu: meta-analiza kliničke i radiografske remisije // Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69(7). R. 1298–1304.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. liječenje ranog reumatoidnog artritisa. Nacionalna klinička smjernica. Edinburg: SIGN. 2011. 27 str. http://www. sign.ac.uk.
9. Nasonov E.L., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. Problem osteoporoze u reumatologiji. Moskva: Steen, 1997. 329 str. .
10. Goldring S.R. Učinci upalnog artritisa na remodeliranje kosti // Arthritis Res. 2005 Vol. 7 (Dodatak 1). R. 12.
11. Taskina E.A., Alekseeva L.I., Dydykina I.S. i drugi faktori rizika za nastanak osteoporoze u bolesnika s reumatoidnim artritisom // Znanstvena i praktična reumatologija. 2014. br. 52 (4). str. 393–397.
12. Romas E. Gubitak koštane mase kod inflamatornog artritisa: mehanizmi i terapijski pristupi bisfosfonatima // Najbolja praksa i istraživanje kliničke reumatologije. 2005 Vol. 19(6). R. 1065–1079.
13. Suzuki Y. Sekundarna osteoporoza. Bisfosfonati kao moguća strategija za prevenciju razaranja kostiju kod reumatoidnog artritisa // Klinički kalcij. 2007 Vol. 17(12). R. 1909–1913.
14. Friedewald V.E., Bennett J.S., Christ J.P., Pool J.L., Scheiman J., Simon L.S., Strand V., White W.B., Williams G.W., Roberts W.C. Konsenzus urednika AJC-a: Selektivni i neselektivni nesteroidni protuupalni lijekovi i kardiovaskularni rizik // Am J Cardiol, 2010. Vol. 15. P. 873–884.
15. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. et al. Odgovarajuća primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova kod reumatskih bolesti: mišljenja multidisciplinarnog europskog stručnog panela // Ann Rheum Dis. 2011 Vol. 70(5). R. 818–822.
16. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Racionalna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) u kliničkoj praksi (kliničke preporuke) // Moderna reumatologija. 2015. br. 1. S. 4–23.
17. Marcolongo R, Frediani B, Biasi G. et al. Meta-analiza podnošljivosti amtolmetin guacila, novog, učinkovitog nesteroidnog protuupalnog lijeka, u usporedbi s etabliranim lijekovima // Clin Drug Invest. 1999 Vol. 17(2). R. 89–96.
18. Jajić Z. Malaise M. Nekam K. i dr. Gastrointestinalna sigurnost amtolmetin guacila u usporedbi sa celekoksibom u bolesnika s reumatoidnim artritisom // Klinička i eksperimentalna reumatologija. 2005 Vol. 23. R. 809-818.

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest koju karakteriše prisustvo hroničnih upalnih procesa u zglobovima, poremećaji u radu svih sistema organizma. To je jedan od uzroka ranog invaliditeta: kako u odrasloj dobi, tako i u djetinjstvu. Samo pravovremena dijagnoza i liječenje mogu poboljšati posljedice bolesti.

Uzroci, vrste

Mehanizam razvoja ove bolesti nije u potpunosti shvaćen. Smatra se da je upala zglobova posljedica dugotrajnog narušavanja imunološkog sistema. Faktori koji izazivaju pojavu imunoloških patologija i razvoj reumatoidnog artritisa uključuju:

• dug boravak na hladnom;
• česti stres, emocionalna iscrpljenost;
• ozljede zglobova;
• zarazne bolesti (reumatoidni artritis može nastati nakon upale grla, gripa, prehlade).

Bolest se razvija sporo i neprimjetno za pacijenta. Može voditi svoj uobičajeni način života i osjećati se normalno, ali možda već postoje ćelije u njegovom tijelu koje uzrokuju odbacivanje njegovih vlastitih tkiva. Upala zglobova, njihova deformacija nastaje kada se u tijelu nakupi velika količina antitijela.

Postoji nekoliko oblika reumatoidnog artritisa. Klasifikacija bolesti vrši se prema sljedećim kriterijima:

Priroda toka:

• oštar;
• subakutna.

Vrsta lezije (vrste):

• sistemski artritis;
• oligo- i poliartritis.

Mjesto nastanka patoloških procesa, oblicima bolesti:

• articular;
• visceralno-zglobni (utiče na zglobove, organe).

Brzina razvoja:

• polako progresivna;
• umjereno i brzo progresivna.

Ljudi stariji od 40 godina najčešće obolijevaju od reumatoidnog artritisa. Ali razvoj bolesti je moguć i kod pacijenata mlađe dobne kategorije. Ako se kod pacijenata mlađih od 16 godina otkrije upala i destrukcija zglobova, dijagnoza je "juvenilni reumatoidni artritis". Manifestacija bolesti kod djece, kliničke preporuke za njeno liječenje su iste kao i kod odraslih.

Osobine manifestacije

Bolest se manifestuje na različite načine. Klinička slika reumatoidnog artritisa zavisi od:

• stadijumi bolesti;
• lokalizacija upalnih i destruktivnih procesa;
• ozbiljnost oštećenja zgloba;
• prisustvo komplikacija.

Uz latentni tok bolesti, pacijent se žali na:

• hronični umor;
• slabost mišića;
• brz gubitak težine;
• prekomjerno znojenje;
• nerazumno povećanje tjelesne temperature (uglavnom ujutro);

Za subakutni reumatoidni artritis karakteristična je pojava boli. Bolesnika uznemiravaju bolni bolovi u predjelu upaljenih zglobova. Njihov intenzitet je najveći u večernjim satima. Moguće je smanjiti jačinu osjećaja boli samo upotrebom nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Različiti tipovi zglobova su uključeni u upalne procese. Ali najčešće su pogođeni oni koji su odgovorni za pokretljivost koljena, prstiju i zapešća. Ponekad dolazi do upale tkiva ramena, kukova, kičmenog stuba.

Upala zglobova kod artritisa	Karakteristični simptomi
Karpalni, interfalangealni	Oticanje tetiva koje se nalazi u blizini zahvaćenih zglobova
	Poremećaj pokretljivosti šake
	Poteškoće sa stiskom pesnice
	Smanjena osetljivost prva tri prsta
Lakat, radioulnar	Bol u laktu
	Pogoršanje pokretljivosti zglobova (naročito nakon dužeg boravka u jednom položaju)
Rame	Gubitak težine, disfunkcija mišića vrata, ramena i ključne kosti
	Povišena tjelesna temperatura u leziji
	Oticanje tkiva
	Ograničenje pokretljivosti zglobova
Gležanj	Pomaknuti nožni prsti
	Bol u nogama pri hodanju, trčanju
	Promjena u hodu
koleno	Disfunkcija kvadriceps mišića
	Smanjena pokretljivost koljena
	Protruzija intraartikularne tečnosti u poplitealnu jamu
Hip	Bol se širi u prepone
	Intermitentna klaudikacija
	Nekroza femura
Zglobovi vratne kičme	Nelagoda, bol u predelu vrata, ruku i ramena
	Glavobolja
	Crunch, pomicanje vratnih pršljenova
	Ukočenost mišića vrata

Ovaj dijagram prikazuje dva zgloba - zdrav i oštećen. Pažljivo provjerite.

Kod reumatoidnog artritisa prvo su zahvaćeni zglobovi. Ali ako bolest napreduje, rad takvih tjelesnih sistema je poremećen:

digestivni. Pridruženi simptomi artritisa:

• gubitak apetita;
• nadutost;
• bol u stomaku, donjem delu stomaka.

Kardiovaskularni:

• upala perikardne vrećice;
• granulomatozne lezije srčanih zalistaka (rijetko uočene);
• ateroskleroza.

urinarni. Znakovi progresivnog reumatoidnog artritisa:

• glomerulonefritis;
• amiloidoza;
• otkazivanja bubrega.

nervozan. Reumatoidni artritis karakteriše:

• smanjena osjetljivost na mjestu ozljede;
• pojava cervikalnog mijelitisa, paralize;
• kršenje procesa prijenosa topline.

hematopoetski:

• anemija
• odstupanje parametara krvi od norme (smanjenje broja trombocita, leukocita).

Respiratorni. Manifestacije sistemske autoimune bolesti:

• oštećenje pluća sa reumatoidnim čvorovima (Kaplanov sindrom);
• bronhiolitis.

vizuelno:

• konjunktivitis;
• episkleritis;
• keratitis.

Ako primijetite znakove reumatoidnog artritisa, trebate se obratiti ljekaru. Samo stručnjak može utvrditi uzrok pogoršanja zdravlja, odabrati pravi tretman.

Dijagnoza se može potvrditi tek nakon sveobuhvatnog pregleda pacijenta. Da bi se isključila prisutnost drugih bolesti, koriste se sljedeće dijagnostičke metode:

Laboratorija. To uključuje:

• test krvi (opći, napredni);
• test za antitijela na ciklički citrulin peptid - omogućava vam da otkrijete artritis u ranoj fazi njegovog razvoja (u prisustvu bolesti u 90% slučajeva, rezultati testa su pozitivni);
• proučavanje sinovijalne tečnosti.

Instrumental. Ako se sumnja na reumatoidni artritis:

• radiografija - pomaže u određivanju stadija bolesti, procjeni opsega širenja upalnih procesa u zglobovima;
• fluorografija - izvodi se kada trebate saznati da li pacijent ima patologiju respiratornog sistema;
• MRI, CT su najinformativnije dijagnostičke metode;
• ehokardiografija - indicirana u prisustvu simptoma poremećaja srca;
• artroskopija - omogućava vam da razlikujete kliničku manifestaciju reumatoidnog artritisa od znakova osteoartritisa, vilozno-nodularnog sinovitisa, traumatskog oštećenja zglobova;
• biopsija - izvodi se ako se sumnja na amiloidozu.

Terapija bolesti treba biti sveobuhvatna i uključivati: uzimanje lijekova, korištenje pomoćnih metoda za borbu protiv patologije. Za medicinski tretman propisati:

1. Nesteroidni protuupalni lijekovi - smanjuju upalu, ublažavaju bol, ali ne utječu na prognozu bolesti. NSAIL mogu izazvati negativne reakcije probavnog sistema. Stoga je njihova upotreba kod reumatoidnog artritisa ograničena.
2. Osnovni protuupalni lijekovi - prikazani svim pacijentima. Kod reumatoidnog artritisa primenjuju se što je ranije moguće: u roku od 3 do 6 meseci od početka bolesti.
3. Glukokortikoidi - koriste se zajedno sa DMARD (prije početka efekta njihove primjene) za zaustavljanje pogoršanja bolesti. Uz nisku efikasnost protuupalnih lijekova ili nemogućnost njihove upotrebe, ovi lijekovi se propisuju kao samostalna terapija.

Liječenje reumatoidnog artritisa bez lijekova uključuje:

• terapeutske vježbe (najmanje 2 puta sedmično);
• fizioterapija (izlaganje hladnoći, toploti, laseru i ultrazvuku);
• Postupci masaže;
• banjski tretman (preporučuje se za remisiju).

Uz komplikovan tok bolesti, pribjegavaju operaciji. Indikacije za hitnu operaciju:

• subluksacija cervikalnih pršljenova, praćena neurološkim komplikacijama;
• deformiteti zglobova koji otežavaju izvođenje jednostavnih pokreta;
• rupture tetiva;
• teška ankiloza, dislokacija donje čeljusti;
• uklješteni živac na mjestu oštećenja zgloba;
• nakupljanje velike količine tečnosti u zglobnim vrećama.

Tokom perioda lečenja pacijent mora:

1. Izbjegavajte faktore koji izazivaju pogoršanje bolesti. To uključuje: zarazne bolesti, česti stres.
2. Prestanite pušiti, piti alkohol.
3. Kontrolišite tjelesnu težinu.
4. Jedite uravnoteženu prehranu. Dijeta treba uključivati ​​namirnice bogate polinezasićenim masnim kiselinama: svježe voće i povrće, maslinovo ulje, riblje ulje.

Bolesnici s reumatoidnim artritisom trebaju se pridržavati kliničkih smjernica za liječenje. U suprotnom, prijeti nastankom ateroskleroze, sekundarnog osteoartritisa i sistemske amiloidoze, nestabilnosti vratne kičme.

Uz pravovremeni tretman kod liječnika, prognoza za oporavak je povoljna. Ako je terapija pravilno odabrana, godinu dana nakon početka liječenja moguće je postići stabilnu remisiju reumatoidnog artritisa. Najznačajniji napredak se postiže u periodu od 2 do 6 godina bolesti: upalni procesi prestaju.